PATOLOGIA CHIRURGICALA A GLANDELOR SUPRARENALE

I. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA GLANDELOR SUPRARENALE

Suprarenala (adrenala sau capsula suprarenală) este o glandă endocrină
pereche, situată retroperitoneal profund, simetric paravertebral, aproximativ în
dreptul vertebrei toracice XI. Din punct de vedere embriologic, histologic ş i
funcţ ional, cele două zone care alcătuiesc glandele suprarenale – corticală ş i
medulară – prezintă paricularităţ i care le diferenţ iază. Corticala
(corticosuprarenala sau cortexul glandei suprarenale) secreta hormoni steroizi
(glucorticoizi, mineralocorticoizii ş i hormoni androgeni suprarenali), iar
medulosuprarenala secretă catecolamine (adrenalină, noradrenalină,
dopamină).
Glandele suprarenale îmbracă marginea medială a polului superior al
fiecărui rinichi, fiind conţ inute în loja renală. Foiţ ele anterioară ş i posterioară
ale fasciei perirenale (Gerota) depăş esc glanda cranial ş i se ataş ează de
diafragm. În interiorul lojei, separaţ ia dintre rinichi ş i glandă este realizată de
către fascia sau septul reno- suprarenalian, baraj eficient care blochează
extensia proceselor patologice renale (supurative sau tumorale) către glanda
suprarenală [5]. În plus, fascia suprareno-renală împreună cu celelalte mijloace
de fixare ale glandei (pediculii vasculo- nervoş i, ligamentele perivasculare,
fascia perirenală, peritoneul parietal ş i presiunea abdominală) menţ ine poziţ ia
glandei, aceasta neurmând nici miş cările respiratorii ş i nici deplasările
rinichilor în cazul nefroptozelor [6]. Fiecare glandă prezintă o fascie proprie,
intim aderentă la ţ esutul suprarenal ş i care este străbătută de structurile
vasculo-nervoase de conexiune. Între cele două foiţ e – adevărată ş i Gerota –
este dispus ţ esut adipos aparţ inând grăsimii perirenale.
O glandă suprarenală normală cântăreş te între 3,5 ş i 5g ş i măsoară, în
medie 3×5×0,5cm [7]. Aceste valori pot varia în funcţ ie de vârstă, greutate ş i
sex. Consistenţ a glandei este moale, friabilă, iar culoarea galben-cărămizie sau
auriu- intens este specifică. Pe fondul de galben-deschis al ţ esutului adipos
înconjurător, aspectul caracteristic al suprarenalei permite identificarea precisă
a ţ esutului glandular în cursul manevrelor de disecţ ie. Glandele suprarenale
beneficiază de o irigaţ ie sanguină bogată, fiind unul dintre cel mai bine
vascularizate organe ale corpului omenesc. Afluxul sanguin suprarenal se
realizează prin intermediul a trei surse arteriale (fig. 29.1):

– arterele suprarenale superioare, provin din artera frenică inferioară care, în

drumul său spre diafragm, abordează glanda la polul ei superior emiţ ând mai
multe ramuri sub forma unei reţ ele în „dinţ i de pieptene”;

– artera suprarenală medie, emerge direct din aortă, imediat cranial faţ ă de
artera renală corespunzătoare. Artera medie stângă este mai scurtă, iar cea
dreapta mai lungă având un traiect retrocav.

– artera suprarenală inferioară, provine din artera renală ipsilaterală fiind unică
sau dublu reprezentată [6, 7].
Ajunse în parenchim, unele artere se capilarizează, devin sinusoide,
radiind între coloanele zonei fasciculate, iar altele – arterele lungi – trec prin
corticală ş i se capilarizează la nivelul medularei.
Reţeaua venoasă a glandei prezintă drept colector principal câte o vena
centrală suprarenală. Prin intermediul acesteia sângele venos este drenat în
vena cavă inferioară ş i respectiv, în vena renală stângă. Având un calibru
relativ important (3– 5 mm), vena centrală marchează hilul glandei suprarenale
respective ş i constituie un important reper în cursul disecţ iei chirurgicale a
glandei. La nivelul marginii superioare a glandei, corespunzător ramurilor
arteriale, sunt prezente venele suprarenale superioare care drenează în vena
diafragmatică inferioară respectivă.

Semnificaţ ia anatomică a drenajului limfatic al glandelor suprarenale

constă în conexiunile cu alte organe. Capilarele limfatice ale
corticosuprarenalei corespund traseului reţelei arteriale, în timp ce limfaticele
medularei urmează traseul ramurilor venoase. Limfa glandulară drenează în
special spre ganglionii paraaortici. De asemenea, trebuie menţ ionate legăturile
directe dintre limfaticele suprarenalei ş i ganglionii mediastinali posteriori
situaţ ie care explică implicaţ iile suprarenalei în tuberculoză ş i metastazarea
cancerului pulmonar [7].
Inervaţ ia e asigurată de fibre ce provin din ganglionul semilunar, nervul
splanhic mare ş i nervul frenic, care trimit fibre mielinice preganglionare în
medulară, unde fac sinapsă. De asemenea, la suprafaţ a glandei este descris un
plexul nervos suprarenal. Glanda suprarenală dreaptă are formă piramidală,
turtită antero-posterior ş i coafează polul superior al rinichiului drept.
Topografic este situată posterior de lobul drept hepatic ş i anterior faţ ă de
diafragm ş i corespunde vertebrelor T11-T12. Faţ a anterioară a suprarenalei
drepte vine în contact cu areea nudă a lobului drept hepatic. Uneori, când
inserţ ia ligamentul triunghiular hepatic este mai înaltă, faţ a anterioară este
acoperită de peritoneul parietal posterior în adâncimea spaţ iului paracolic drept
(punga lui Morisson). Faţ a posterioară are raporturi cu diafragmul, în partea
superioară, respectiv cu polul superior renal în partea inferioară. Marginea
medială intră în raporturi intime cu vena cavă inferioară, prezentând chiar o
prelungire situată posterior de aceasta, fapt care îngreunează disecţ ia
chirurgicală a glandei ş i creează riscuri de accidente hemoragice majore [4].

Figura 29.1. Anatomia glandelor suprarenale. Distribuţ ia pediculilor vasculari.

Hilul suprarenal drept este orientat anteromedial. De aici emerge vena

centrală dreaptă care prezintă de cele mai multe ori un traseu scurt ş i larg către
vena cavă inferioară. Evidenţ ierea acestui important element vascular nu este
posibilă fără o mobilizare suficientă a glandei suprarenale drepte. Disecţ ia
adecvată a venei centrale face posibilă identificarea unor variante anatomice
particulare. Relativ frecvent (în 22% din cazuri) vena centrală suprarenală
confluează cu o venă hepatică accesorie (uneori cu două vene accesorii),
trunchiul comun rezultat vărsându-se, după un scurt traiect, în vena cavă
inferioară [8]. De asemenea, există posibilitatea duplicaţ iei venei centrale
astfel: o venă confluează cu o venă accesorie hepatică, iar cealaltă drenează
direct în vena cavă inferioară. Pe de altă parte, în 15% din cazuri, drenajul
venos central este realizat ş i printr-o venă centrală accesorie care se varsă în
vena cavă inferioară, în vena renală sau dispare în parenchimul hepatic [7].
Aceste variaţ ii anatomice trebuie recunoscute intraoperator ş i tratate adecvat.
În caz contrar, există riscul unor hemoragii venoase ample, greu de stăpânit [8].
Glanda suprarenală stângă are o formă semilunară, concavitatea fiind în
raport cu marginea medială a polului superior renal, corespunzător vertebrei
L1. Uneori glanda este situată mai degrabă medial decât deasupra rinichiului,
polul glandular inferior venind în contact cu faţ a anteromedială a pediculului
renal stâng. Faţ a anterioară a suprarenalei stângi prezintă două regiuni: una
superioară, acoperită de peritoneul bursei omentale – prin intermediul căreia
vine în contact cu peretele posterior gastric – ş i o parte inferioară, neacoperită
de peritoneu, care vine în contact direct cu pancreasul ş i cu pediculul splenic
[4]. Faţ a posterioară vine în contact cu pilierul stâng diafragmatic ş i cu polul
superior renal respectiv. Marginea medială a glandei are raporturi mediate cu
aorta abdominală, fiind situată la 1–2 cm de aceasta [4]. Hilul glandei
suprarenale stângi este situat la extremitatea inferioară a marginii mediale a
glandei ş i este orientat antero-caudal. De aici emerge vena centrală suprarenală
stângă, mai lungă decât cea din dreapta (2–3 cm), având un traseu oblic în jos
ş i medial. Vena centrală stângă drenează în vena renală ipsilaterală, pe
marginea ei superioară, separat sau în trunchi comun cu vena diafragmatică
stângă inferioară. Sunt posibile de asemenea ş i alte variate anatomice, vena
centrală stâgă drenând în vena spermatică stângă sau într-o vena lombară.

PATOLOGIA GLANDELOR SUPRARENALE

HIPERALDOSTERONISM PRIMAR (sindromul Conn) se datorează
producerii excesive de aldosteron de către zona glomerulară a
corticosuprarenalei, ceea ce are drept rezultat retenţ ie de sodiu, depleţ ie de
potasiu, alcaloză hipokalemică ş i hipertensiune arterială. Adenomul solitar
secretant de aldosteron este cel mai frecvent factor determinant de
hiperaldosteronism ş i apare în aproximativ 65% din cazuri. Leziunile produse
au de obicei un diametru mai mic de 2 cm, ceea ce le face greu de vizualizat.
Hiperaldosteronismul idiopatic -hiperplazia idiopatică (hiperplazia
suprarenală bilaterală) este cauza pentru aproximativ 30% din cazurile de
hiperaldosteronism primar. Carcinomul suprarenalian este o cauza foarte rară
de hiperaldosteronism primar. Spre deosebire de adenom, tumora are
dimensiuni foarte mari la momentul diagnosticării (aproximativ 6 cm).
Aldosteronismul remediabil prin glucocorticoizi (GRA) este un sindrom
autozomal dominant responsabil pentru mai putin de 3% din cazuri.

Din punct de vedere fiziopatologic excesul de aldosteron va duce la:

– retenţ ie de sodiu prin acţ iunea la nivelul tubului renal distal, ceea ce va
determina hipernatremie ş i expansiunea volumului lichidelor extracelulare cu
hipertensiune arterială consecutivă; 


– depleţ ie potasică prin creş terea eliminării urinare de potasiu cu hipokalemie;

asocierea hipokalemiei cu hiperkaliurie reprezintă un criteriu sigur de
hiperaldosteronism (în absenţ a tratamentului prelungit cu diuretice sau
laxative); 

– stimularea directă a secreţ iei de ioni de H+ care, asociată acumulării
intracelulare de H+ în locul K+ pierdut, determină alcaloza metabolică cu
creş terea pH-ului plasmatic, a bicarbonaţ ilor ş i rezervei alcaline; 


– creş terea excreţ iei de magneziu; 


– deprimarea sistemului renină – angiotensină. 


Tabloul clinic se caracterizează prin asocierea a trei grupe de

semne ş i simptome: cardiovasculare ( HTA), neuromusculare (astenie
musculara, jena la deglutitie, ptoza palpebrala bilaterala) ş i renourinare
(poliurie, nicturie, polidipsie compensatoare, nefropatie kaliopenica).


 Diagnosticul pozitiv este sugerat de clinică, este confirmat de datele de

laborator (hipokalemie cu hiperkaliurie, mineralocorticoizi crescuţ i cu
activitatea reninei plasmatice scăzută) ş i imagistice. Teste de screening ş i
confirmare sunt utile la pacienţ i hipertensivi cu hipokalemie spontană ş i uş or
provocabilă. Principalul test screening este evidenţ ierea unui raport între
concentraţ ia plasmatică a aldosteronului ş i ARP crescut. Confirmarea
diagnosticului implică evidenţ ierea concomitentă a trei elemente: –
Aldosteron crescut ş i nesupresibil
 – ARP scăzută
 – Secreţ ia de
glucocorticoizi normală . Următoarea etapă o reprezintă încadrarea în forme
clinice cu ajutorul investigaţ iilor imagistice (tomografie computerizată,
echigrafie, scintigramă). Cateterizarea venelor suprarenale cu dozarea
aldosteronului poate diferenţ ia formele unilaterale (adenom) de cele bilaterale
(hiperplazie).
Tratament chirurgical. În adenomul glomerular se practică
adenomectomie sau suprarenalectomie subtotală sau totală, iar în hiperplazia
suprarenală bilaterală se indică suprarenalectomia bilaterală totală sau
subtotală.
SINDROMUL CUSHING
Sindromul Cushing (hipercorticismul) reprezintă totalitatea
manifestărilor clinico-paraclinice, viscero-metabolice ş i endocrine determinate
de excesul de glucocorticoizi, indiferent de sursa acestora. Manifestările clinice
ale sindromului Cushing sunt consecinţ a acţ iunilor viscero-metabolice ale
cortizolului în exces. Debutul este insidios ş i necaracteristic, semnele ş i
simptomele caracteristice instalându-se în perioada de stare (obezitate, tulb
osteo-articulare, musculare etc).
 Terapia sindromului Cushing are ca obiective înlăturarea cauzelor ce duc
la excesul corticosteroid, mijloacele fiind chirurgicale, radice sau
medicamentose. Terapia chirurgicală : a. Hipofizară: adenomectomia selectivă
hipofizară transfenoidală este terapia de elecţ ie a bolii Cushing. Complicaţ iile
postoperatorii pot fi: imediate – echimoze periorbitare, cefalee, congestie
nazală, rinoree cu LCR, diabet insipid – sau pe termen lung:
panhipopituitarism, diabet insipid, tulburări vizuale. b. Suprarenală: –
Suprarenalectomia- de elecţ ie în cazul tumorilor suprarenale. În perioada
postoperatorie, datorită faptului că suprarenala controlaterală este supresată, ca
urmare a inhibării ACTH-ului de către glucocorticoizii secretaţ i în exces de
tumoră, se instalează un status de insuficienţ ă suprarenală cută. Din acest
motiv, pre-, intra- ş i postoperator se impune substituţ ie glucocorticoidă.
Suprarenalectomia bilaterală reprezintă metoda terapeutică de elecţ ie în
displazia micronodulară corticosuprarenală bilaterală dar ş i o metodă eficace
în terapia bolii Cushing – în care se practică suprarenalectomia bilaterală
subtotală largă în doi timpi cu iradiere hipofizară între cei doi timpi operatori.
Complicaţ iile suprarenalectomiei bilaterale sunt reprezentate de: persistenţ a
ş i/sau recidiva hipercortizolismului, insuficienţ a suprarenală cronică iatrogenă,
(necesitând terapie de substituţ ie) ş i sindromul Nelson; acest sindrom este
reprezentat de creş terea adenomului hipofizar cu transformarea lui într-un
macroadenom cu expansiune supraselară ş i se manifestă clinic prin sindrom de
chiasmă optică, hiperpigmentare ş i insuficienţ ă corticosuprarenală cronică.