Noțiuni generale

1. N. Pirogov – fondatorul chirurgiei operatorii si anatomiei topografice

(contributiile principale).
Savant rus, anatomist. (1810-1881). A facut facultatatea de medicina a Universitatii din
Moscova. Activitatea de mai departe a lui N.I. Pirogov in mare masura a fost influentata de
scoala ruseasca a anatomistilor si chirurgilor, fondata deja in acel timp. Dupa absolvirea
universitatii in 1828, N.I.Pirogov a fost trimis peste hotare pentru a obtine titlul de profesor.
Lucrind in Derpt (azi Tartu) la profesorul I.E.Moier, el a pregatit disertatia “Oare lingatura aortei
abdominale in anevrismul regiunii inghinale este o interventie usoara realizabila si
nepericuloasa?” Patru ani mai tirziu, dupa sustinerea tezei (1832), a fost numit professor de
chirurgie teoretica si practica a universitatii din Derpt.
Lucrind in Derpt, N.I.Pirogov a editat cartea “Anale ale sectiei chirurgicale la clinica imperiala a
Universitatii din Derpt”. El analizeaza foile de observatie clinica si descrie greselile comise la
diagnosticarea si tratarea pacientilor, mentionind ca a acceptat drept lege a nu masca nimic de
la discipolii sai, a dezvaluit imediat greseala comisa. Pina la N.I.Pirogov nici unul din chirurgic n-
a avut indrazneala de a recunoaste greselile sale. In 1838 apare cartea lui N.I.Pirogov “Anatomia
chirurgicala a trunchiurilor arteriale si fasciilor”, unde se descrie structura tecilor fasciale si
topografia pachetelor vasculonervoase ale extremitatilor.
In 1841, N.I.Pirogov a obtinut titlul de profesor al Academiei Medico-Chirurgicale din
Petersburg si a prezidat clinica chirurgicala cu sectia respective a spitalului militar terestru nr2.
Pe parcursul a 15 ani lucrati in Petersburg (1841-1856), N.I.Pirogov a disecat si cercetat 12 mii
de cadavre si a scris multe lucrari. Pe baza materialelor obtinute, in timpul epidemiei de holera
la Petersburg, el a editat mografia “Anatomia patologica a holerei asiatice”.
In iulie-augsut 1847 N.I.Pirogov, activind in Campania caucaziana de actiuni militare, pentru
prima data a folosit eterul ca substanta narcotic pe campul de munca.
N.I.Pirogov, ca participant permanent al tuturor razboaielor duse de Rusia in acea perioada sau
ca paricipanta la ele, a fondat un sir de principia in medicina militara (rolul administratiei in
acordarea ajutorului ranitilor si bolnavilor in conditii de razboi, clasificarea medicala, evacuarea
ranitilor pe etape, introducerea intitutului surorilor de caritate, stiinta despre imobilizatie, soc,
etc.) si chirurgia medico-militara de campanie (operatii chirurgicale noi – amputatia
conusocirculara in trei momente la antebrat si femur, amputatia oseoplastica, caile de acces
catre arterele iliace comuna si externa, catre vasele gitului s.a.) care nu si-au pierdut
actualitatea si in prezent.

2. Actul chirurgical – notiune, etape, cerinte dupa N.Burdenko

3. Clasificarea operatiilor chirurgicale
I.Timpul:
1. Planificate – efectuate dupa un control clinic detaliat si o pregatire respective
anteoperatirue a bolnavului.
2. Urgente – scopul de a acorda asistenta imediata.
II. 1. Singerinde
2. Nesingerinde
III.Dupa caracterul lor:
1. radicale – cand focarul pathologic este extirpat complet
2. paliative – scop de a usurra suferintele bolnavului, micsora pericolul pentru
viata lui, dar nu si vindercarea lui
IV.

4. Transplantarea tesuturilor – tipuri de grefoane, recoltarea si conservarea lor.

5. Metode de conservare a organelor

Regiunea capului
1. Repere si regiuni topografice in portiunea cerebrala a capului
Limita: Capul se delimiteaza de fit prin linia ce porneste de la marginea inferioara a mandibulei
si unghiul ei, pana la conductul auditiv extern, apoi de la virful apofizei mastoidiene spre linia
nucala superioara pina la proieminenta occipital externa.
Punctele repere:
Pterion– la jonctiunea scuamei os frontal, parietal, aripa mare a sfenoid si scoama
temporalului.
Gonion – punctul cel mai proieminent de pe unghiul mandibulei.
Asterion – la jonctiunea os parietal, scoama os temporal, scuama os occipital
Glabela – anter. punct de linia mediosagitala in zona intersprincenoasa
Nasion – radacina nasului, sutura internazala si frontonazala
Bregma – intersectia suturii coronare cu sagitala
Lambda – intersectia suturii sagitala cu lambdoida
Inion – protuberanta occipital externa
Basion – punctul median al marginii posterioare gaurii mari a os occipital
Regiunile:
1.Reg frontoparietooccipitala
2.Reg temporala
3.Reg mastoidiana, ce face parte din baza craniului, dar se descrie aici din consideratii practice.

2. Particularitarile de varsta in structura portiunii cerebrale a capului

Craniu la nou-nascut/copil – mai eslastic fata de adulti => fontale:
F.anterioara – forma de romb, locul incrucisarii suturii sagitale, coronara, frontal, se inchide la 2
ani.
F.posterioara – intre s. saginatala si lambdoida, dispare in luna 2 dupa nastere
F. laterale – mai mici, pereche, cate 2 pe ambele parti – anterioara : Sfenoidala
– posterioara: Mastoidiana
RAR: F. frontala, F. nazofrontala (glabela), F. Interparietala.
Importanta: la nastere permit micsorarea dimesiunilor boltii craniene, acomodarea craniana
forma si dimens lui.
Baza craniului creste mai lent ca bolta craniului.
Glabela, arcurile superciliare, sinusurile frontale – LIPSESC.
Volumul craniului: nou nascut (385-450cm3), 6 luni (x2 ori), 2 ani (x3 ori), adult (x4 ori)
Raportul cr cerebral/facial: nou nascut (1:8), 2 ani (1:6), 10 ani(1:3), adult: femei (1:2.5)
barbat(1:2)

3. Stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale

1.Pielea, cu exceptia fruntii, este acoperita cu par si contine un numar mare de glande
sudoripare si sebacee, Datorita acestui fapt, in aceasta regiune frecvent pot aparea furuncule si
ateroame
2.Tesut subcutanat, strabatut si divizat in cellule separate de septuri conjuctive – calota
aponevrotica. La septuri adera si tunica adventitiala a vaselor => hemoragii. Calota
aponevrotica- o placa aponevrotica, situata intre venterul frontal si occipital al m.
occipitofrontal. In partile laterale devine subtire si continua cu fascia superficiala a reg
temporale. Pielea tesutului subcutanat si calota sunt strins legate intre ele prin septuri
conjunctive. Sub aponevroza- tes subtire, lax, lipsit de septuri
3. Periostul adera lax la oase, cu exceptia suturilor
4. Tes celular subperiostal – bine dezv => periostul se decoleaza usor (colectiile purulente- in
limitele osului)
5. Oasele boltii craniene – plate, formate din lama externa si interna (subst spongioasa-
diploea). Lamele sunt incovoiate => cea interna- o raza de curbura mai mica- lama vitroasa.
Substanta spongioasa- bine pronuntata, contine vv. Diploice.

4. Spatii de tesut celuloadipos si difuzarea purulentilor si hematoamelor in

regiunea frontoparietooccipitala.
Stratul celuloadipos subcutanat contine o cantitate mica de tesut cellular adipos si este
strabatuta de numeroase travee conjunctive, ce urmeaza de la piele la galea aponevrotica, si-l
divizeaza in numeroase areole separate (faguri de miere).
Tesutul celular adipos in regiunea frontal se prelungeste direct in tesutul lax al pleoapelor
superioare, acoperite de o piele elastic si fina. De aceea, hemoragiile subcutanate cu sediul in
segmentele anterioare ale boltii craniului, usor se extind in regiunile palpebrale, cu aparitia
echimozelor sub forma unor pete cianotice (simptomul “ochelari”).

5. Sistemul venos al portiunii cerebrale a capului, anastamozele si

insemnatatea lor practica.
I Etaj – venele situate in stratul celular adipos subcutanat, ce insotesc arterele respective
II Etaj – venele diploice amplasate in substanta spongioasa a oaselor craniene.
Printre ele deosebim urmatoarele vene diploice
a) v. frontalace trece pe linia mediana a fruntii si comunica cu v. faciala si cu sinusul
sagital superior.
b) v. temporala anterioara colecteaza single din venele temporale profunde, si se varsa in vena
retromandibulara.
c) v. temporala posterioara, prin vena emisara mastoidiana comunica cu sinusul
transvers si vena occipital.
 d) v. occipital prin vena emisara occipital comunica cu sinusurile occipital si cu confluent
sinusala.
III Etaj – sinusurile pahimeningelui encefalic.

6. Particularitatile de vascularizare a tesuturilor epicraniene.

1. Toate vasele au directie radial – de jos in sus.
2. Vasele tesuturilor moi a boltii craniene sunt situate, spre deosebire de alte regiuni, in
stratul de tesut celular adipos subcutanat.
3. Toate vasele in regiunea data sunt unite prin multiple anastomose intra- si extra-
sistemice, vascularizarea fiind atit din artera carotida externa (aa temporales
duperficiales si aa occipitale), cat si din artera carotida interna (aa supratrochleares si aa
supraorbitales).
4. Adventitia vaselor este concrescuta cu septurile din tesut conjunctiv ce pornesc de pe
piele spre galea aponevrotica. Datorita acestui fapt, in caz de leziuni, vasele nu se
colabeaza, prezentind un pericol de hemoragii masive.
!! Primul ajutor in stoparea provizorie a hemoragiilor este in presarea digitala a vasului de os.

7. Stratigrafia regiunii temporale.

1. Pielea: in portiunea sup- groasa, inf- mai subtire, poate fi usor pieta deoarece nu este legata
prin septuri fibroasa, de straturile subiacente.
2. Stratul celucoadiposeste slab dezvoltat. Sunt situate vase si nervi. Arterele temporale
superficiale trec la distanta de 1-1,5 cm anterior de tragusul urechii si se divid in ramurile
frontale si parietale. Alaturi este situate nervul auricolotemporal (ram n. madib).
N.zigomaticotemporal (de la n zigomatic) – paraseste craniul prin orif zygomaticotemporal,
ramificandu-se in portiunea anterioara a reg temporale. In 1/3 anter a arcadei zigomatice – sit
ram frontal de la n facial.
3. Fascia superficialaeste o prelungire a aponevrozei epicraniene
4. Fascia proprie destul de densa. Cu 3-4 cm mai sus de arc zygomatic se dubleaza in 2 lamele:
externa si interna.
5. Spatiul interaponevrotic se afla intre acele 2 lamele. !! In caz de osteomielita a madibulei in
acest spatiu se poate acumula puroi, care datorita grosimii aponevrozei temporale foarte greu
se raspindeste la suprafata.
6. Spatiul de tesut celular adipos subaponevrotic, localiz sub lamella profunda a aponevrozei
temporale si supraf externa a m. temporal.
7. Muschiul temporal
8. Strat subtire de tesut celular lax mai bine pronuntat in portiunea inferioara. Fosa
temporala se largeste de sus in jos.
9. Periostu, mai subtire decit in alte zone ale craniului, adera strins la scuama temporala, cu
exceptia portiunii inferioare a reg. Scoama se deosebeste prin fragilitate si finite. Pe fata
internaa ei trece un sant in care se afla a. meningee medie.

8. Caile de difuzare ale hematoamelor si colectiilor purulente din regiunea

temporala.
In aprox jumate din cazuri, santul prezinta in portiunea lui initiala un canal osos, ceea ce face
sa creasca frecventa leziunii vasului in fractura osului temporal. Hemoragia din artera
meningeea medie duce la formarea unui hematom epidural considerabil si la compresiunea
creierului din care cosiderent necesita o interventie chirurgicala de urgenta.
Deci in reg temporala spre deosebire de reg frontoparietooccipitala deosebil 4 straturi de
tesut celular adipos: subcutanat, interaponevrotic, interfascial, subaponevrotic si temporal
profund.
Hematoamele si purulentele reg temporale difuzeaza in jos si anume in fosa subtemporala si
reg jugala si in portiunile profunde ale fetei. Tumorile maligne din cav orbitei, prin fisura orbital
inferioara, pot invada in fosa infratemporala.

9. Anatomia chirurgicala a regiunii mastoidiene.

10.Triunghiul de trepanare si “patratul de atac” pe apofiza mastoidiana.

Limite: superioara – linia orizontala care prezinta prelungirea arc zigomatic.
anterioara – linia trasata posterior de conductul auditiv extern spre virful apofizei mastoide
posterioara – marginea anterioara a crestei apofizei mastoide.
In cazul unei otite medii supurate, puroiul patrunde in celulele mastoidiene cu aparitia
mastoiditei purulente, ce necesita interv chirurgicala de urgenta – trepanatia apof mastoidiene.
Daca divizam apofiza msatoidiana in 4 cadrane, atunci trepanatia ei, in caz de necesitate, se
efectuiaza in cadranul anterior superior, unde, la adincimea de 1.5-2.5 cm se patrunde in
antrumul mastoidian. In cadranul posterior superior se proiecteaza fosa craniana medie
(tegmen timpani), in cel posterior inferior – sinusul sigmoid si in cel anterior inferior la o
adincime de 1.5-2 cm trece canalul nervului facial (portiunea lui veritcala).
!! Deci, in cazul trepanatiei apofizei mastoidiene, este pericolul lezarii sinusului sigmoid,
canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene medii, din care cauza trepanatia se
efectuiaza in cadranul anterior superior (patrulaterul de atac Chipault)

11.Anatomia topografica a meningelor encefalului.

12.Sdf
13.Sdf
14.Sf
15.Sfd
16.Sdf
17.Sdf

18.Topografia n. facial
Trece prin canalul n. facial, iese prin orificiul stilomastoid din cavitatea craniana. Aici de la el
pornesc n. auricular posterior ce inerveaza m. occipital si m.auricular posterior; r. digastrica ce
inerveaza venterul posterior al m. digastric si m. stilohioid si apoi patrunde in grosimea glandei
parotide divizindu-se in ramuri, formind plexul parotid.
Deosebil urmatoarele ramuri:
a) rr. temporalis
 b) rr. zygomatici
c) rr. bucalis
d) rr. marginalis madibulae
e) rr. coli

19.Proiectia orificiilor de iesire a ramurilor terminale ale n. trigemen

N. oftalmic – fisura orbital superioara
N. maxilar – orif rotund
N. mandibular – orif oval

20.Topografia n. maxilar
N. Senzitiv.
Iese prin orif rotund, cea mai mare ramura este n. infraorbital ce patrunde prin fisura orbital
inferioara in cavitatea orbitei pe suprafata ei inferioare, unde se aseaza in fisura orbital
inferioara, apoi pe santul orbital inferior, intrind in canalul infraorbital si prin orificiul
infraorbital iese la suprafata unde se imparte in mai multe ramuri, formand asa numita “pes
anserinus minor”.
Ramuri: n. alveolaris superior inerveaza dintii max si sinusul max, dau raumuri: anterioare,
medii si posterioare.

21.Topografia n. mandibular
Nerv mixt
Dup ace paraseste cavitatea craniului prin orif oval se divide in ramuri. Dupa din aceste ramuri
(cele mai importante) nervul alveolar inferior si nervul lingual, merge in jos si ies de sub
marginea postero-inferioara a muschiului pterigoidiam lateral pe fata externa a m pterigoidian
medial.

22.Stratigrafia regiunii geniene

1.Pielea este fina, foarte mobile, cotine multe glande sebacee si sudoripare.
2.Testul celular sucutanat- bine dezvoltat, present corpul adipos al obrazului. Sunt dispuse
cateva straturi de m. mimici
3.Fascia bucofaringiana – inveleste m. buccinators. Muschiul este strabatut de canalul
excretor al gl salivare parotide. Din interior muschiul este tapetat de tunica mucoasa-
prelungirea mucoasei vestibulului cav bucale. Aici se gasesc papilla canalului glandei parotide si
orificiul de deschide.

23.Stratigrafia regiunii parotidomaseterice

1.Pielea este fina si mobila, la barbati acoperita cu par
2.Tesutul celular adipos subcutanat – situate multiple ramuri ale nervului facial care merg
spre muschii mimici
3.Fascia proprie (parotidomaseterica) reprezinta o lamela destul de densa, care ajungind la
marginea posterioara a glandei parotide se imparte in 2 lamele: superficiala si profunda ce se
contopesc la marginea anterioara a glandei.
4.Tot fascia parotidomaseterica formeaza teaca pt urmatorul strat- muschiul maseter.
24.Loja si teaca glandei parotide
Fosa retromandibulara:
Limite: anterioara- ram mandibulei si de la m pterygoid medial
posterior- de apofiza mastoid, de inceputul m. SCM si venterul posterior m. digastric
superior- conductul auditiv extern
In afara de gl parotida aici mai sunt: nervi, vase si tesut celular.
Fascia proprie a glandei parotide:
Acopera glanda din toate partile, for p tea o capsula fasciala, trimite in grosimea glandei
septuri conjunctive interlobulare.
Fascia devine mai groasa pe fata ext si inf ale gl, pe portiunile aderate de ram mandibulei, si
m. maseter, in reg posterioara.
Capsula fasciala – slab dezv pe f superioar, unde este in raport cu canalul auditiv extern, si pe
partea medial in reg prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunica cu spatial
parafaringian.

25.Formatiunile anatomice situate in glanda parotid

A. carotida externa si ramurile ei terminale
V. retromandibulara
N. auriculotemporal
N.facial
Ganglionii limfatici parotidieni superficiali si profunzi

26.Regiunea profunda a fetei

Poate fi accesata dupa inlaturarea ramurii mandibulei, m. maseter, arc zigomatic.
Limite: exterior- de ramura montana a mandibulei,
anterior- de tuberozitatea maxilarului
medial- de apofiza pterigoida a os sfenoid
superior- baza craniului
Spatiul contine muschi, tesut celuloadipos, vase si nervi.
Muschi: pterigoidieni lateral si medial, m. temporal – segmental de insertie a lui la apofiza
coronoida a madibulei. Intre m pterigoidieni este o placa conjunctiva sau aponevrotica
interpterigoidiana—separa muschii dati.

27.Spatiile celuloadipoase temporopterigoidian, interpterigoidian,

pterigomandibular – delimitarea, continutul.
Sp. temporopterigoidian
Limite: intre m. pterigoidian lateral si temporal, asptect de fisura sagitale
Comunicari: cu corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina
orif rotund – cavitatea craniana
fis orbitara inferioara – cav orbitei
orif sfenopalatin – cav nazala
canal palatin – cav bucala
Continut: tesut conj lax
a. maxilara cu ramurile ei + numeroase vene = plexul venos pterigoidian
Sp. interpterigoidian
Limite: intre m. pterigoidian lateral si medial , aspect de fisura triunghiulara
Comunicari: cu sp. temporopterigoidian si parafaringian
orif spinos si oval – cav craniana
pe parcursul n lingual – planseul cav bucal
Continut: tes conj lax
plexul venos, a maxilara si ramurile ei
nervi: ram n. mandibular: lingual si alveolar inferior

Sp. pterigomadibular

28.Topografia planseului bucal

Planesul bucalse extinde de la osul hyoid spre mandibular, esteformat din limba si muschii
scheletici ai limbii: genioglos, stiloglos, hioglos si diafragmul oral – m. milohioidian.
Deasupradiafragmului oras: m. geniohioidian, sub: mm digastric, stilohioidian.
In stratul submucosa al planseului bucal se gasesc spatiile sublinguale de tesut celuloadipos.
Sunt 3 spatii principale.
Doua laterale, delimitate:inferior- m. milohioidian
interior- m. limbii
exterior- mandibular
superior- mucoasa cav bucale intre limba si gingie
Aceste spatii sunt loje pt glandele salivare sublinguale.
Alt spatiu par, delimitat: intre m. genioglos si geniohioidian.
Deasupra diafragmei bucale este un spatiu impar, situate intre m. genioglos.
Spatiul intermuscular interneste o formatiune impara dispusa intre cei doi muschi genioglosi.
Spatiile intermusculare externe sunt formatiuni pare situate intre m. genioglos si hioglos.
Aceste spatii celulare se localizeaza mai sus de diafragmul bucal. Sub diafragm sint localizare
spatiile celulare (pare) submandibulare, unde se gasesc glandele omonime si spatiul
intermuscular impar inferior, situat intre m. milohioidian si venterul anterior al m. digastric.

29.Caile de difuzare ale colectiilor purulente din regiunea profunda a fetei

Spatiul temporopterigoidian comunica cu: corpul adipos al regiunii geniene cu fosa
pterigopalatina, iar prin intermediul orif rotund cu cav craniana, prin fisura orbital inferioara cu
cav orbitei, cu cav nazala prin orif sfeopalatin si cu cu cav bucala prin canalul palatin.
Spatiul interpterigoidian comunica cu spatiile temporopterigoidian si parafaringian, cu cav
craniana, cu planseul cav bucale pe parcursul nervului lingual.
In raspindirea infectiei purulente un rol important il joaca sistemul venos al fetei, ce consta
din 2 retele: superficiala: rept de 2 vene- facial si retromandibulara
profunda: plex pterigoidian.
Reiesind din legatura abundenta venoasa a fetei, inflamatiile purulente si hematoamele din
regiunea profunda a fetei pot adduce la compicatii a sinusurilor durei mater.

30.Caile de difuzare ale puroiului din planseul bucal

31.Topografia peretelui lateral al cavitatii nazale
Format din oasele: nazal, lacrimal, labirintul etmoidal, fata nazala a corpului maxilar, apofiza lui
frontala, lama perpendicular a os palatin, lama medial apof pterigoide a os sfenoid.
Pe perete sunt dispuse 3 cornete: superior, mediu si inferior (atirna liber in cav nazala). Cele 2
cornete superioare sunt apofizele os etmoid, iar cel inferior- os independent.
Cornetele nazale delimitneaza 3 meaturi nazale: superior, mediu si inferior.
Superior: dispus intre cornetele superior si mediu (cel mai scurt). In el se deschidsinusul sfenoid
si cll posterioare ale os etomoid
Mediu:intre cornetele nazale mediu si inferior. In el se deschidcll anterioare si medii ale osului
etmoid, orificiile sinusurilor frontal si maxilar.
Inferior: (cel mai lung), intre cornetul nazal inferior si partea inferioara a planseului cavitatii
nasului. In el se deschide orificiul canalului nasolacrimal.

32.Comunicarile orbitei cu aregiunile adiacente

1. Cav craniu: canal optic, fis orbitala superioara, orif etmoidal anterior
2. Cav nazala: canalul nasolacrimal, orif etmoidal posterior
3. Fosa infratemporala, pterigopalatinala: can/orif infraorbital
4. Suprafata anterioara a maxilei: orif zigomatico-orbital
5. Orbita: fata laterala a os zigomatic

33. Corpul grasos Bichat, valoarea lui clinica

In tesutul celular subcutanat al reg laterale a fetei se afla corpul adipos al obrazului.
Reprezinta: acumulare de tesut grasos, inglobat intr-o capsula fasciala densa. Bula grasoasa a
obrazului e dispusa intre m maseter si buccinators. Ea poseda prelungirile temporala, orbital,
pterigopalatina, care prelungesc om regiunile respective.
Procesele inflamatorii in acest corp adipos au un character limitat, iar in caz de liza purulenta
a tecii fasciale puroiul se difuzeaza in regiunile limitrofe.

34.Topografia n. oftalmic
N. senzitiv
Inainte de a patrunde in cavitatea orbitei prin fisura orbital superioara se divide in 3 ramuri: n.
frontalis, n. lacrimalis, n. nazociliaris.

35. Topografia arterei maxilare

Artera maxilara topographic este impartita in 3 portiuni:

Portiuna mandibulara care ocoleste colul mandibulei. De la ea pleaca urmatoarele ramuri:

-a.auriculara profunda-vascularizeaza ATM, pvilionul urechii cu conductul audititiv extern si membrane

timpanica.

-a,timpanica anterioara-vscularizeaza mucoasa cavitatii timpanice

-a.alveolara inferioara- vascularizeaza dintii si gingiile arcadei dentare inferioare, deasemenea si

muschiul milohioidin si pielea regiunii mentoniere.
-a.meningea media- patrunde in craniul prin orificiul spinos si vascularizeaza pahimenngele encefalului.

-a.maseterica

-a,temporal profunda

-a.bucala cre vascularizeaza m. buccinator si mucoasa obrazului.

-a.alveolara superioara posterioara vscularizeaza dintii si gingiie arcadei dentare superioare.

Portiunea pterigopalatina- ptrunde in fosa pterigopalatina da ramurile:

-a.infraorbitala –vascularizeaza muschii mimici.dintii si gingiile arcadei superioare.Prin fisura orbital inf.-
cavitatea orbitei-santul cananlului infraorbital-orifi.infraorbital-spre fosa canina-a.alveolara sup.ant

-a.palatina descendenta- trece prin canalul palatin mare.Vascularizeaza palatal moale si dur.

-a.sfenopalatina- trece prin orificul omonim-peretele lateral al nasului-a.nasala posterioara lateral a.

36.Topografia limbii.

1)Scheletul:
-alc din:os hiod,membr hioglosiana,de la osul hioid pana in profunz radac lb si septul lingual
,sagital intre cele 2 ½ ale lb

2)Muschii extrinseci
-orig pe oasele sau org vecine
-genioglos:in evantai de la hioid pana la vf lb
-hioglos:poz sagitala,lat de genioglos
-stiloglos:de-a lg marg corpului lb pana la vf
-palatoglos:se confunda cu stiloglosul in marg lb
-faringoglos:fascicul din constrictorul sup al faringelui
3)Muschii intrinseci:
-longitudinalul sup:sub muc fetei dorsale a corpului lb
-longit inf:intre genioglos si hioglos
-m transvers:transversal in toata masa corpului
-m vertical:de la fata dorsala la cea inf a lb
4)Mucoasa linguala:
-se cont cu muc buco-faringiana ;pe fata dorsala prez papilele linguale
-papilele valate sau caliciforme,disp sub forma V-ului lingual,inaintea santului terminal
-papilele fungiforme:pe toata fata dorsala
-papilele foliate :in special in partea post a fetei dorsale

Fata faringiana a radacinii lb,foarte neregulata,prez foliculi limf linguali care alcatuiesc tonsila
linguala

Arterele:a. linguala,ram din a. palatina ascendenta si faringiana ascendenta

Venele:tributare lingualei
Limfaticele:converg spre nodurile submentoniere,submandibulare si spre limfonodurile
cervicale lat prof
Nervii:-facial si hipoglos

37.Topografia vestibulului cavitatii bucale.

• Delimitat in exterior de buze si obraji si in interior de dinți si gingii. In poziție de ocluzie

comunica cu cav. Bucala propriu-zisă prin spațiile interdentare si retromolare. În locurile trecerii
 mucoasei de pe buze pe obraji-pe apofizele alveolare se formeaza fornixurile vestibulului cav.
Bucale. În vestibul se deschid canalele glandelor salivare mici si a gl.parotide.

38. Topografia palatului dur si moale a cavitatii bucale.

• Delimitat in exterior de buze si obraji si in interior de dinți si gingii. In poziție de ocluzie

comunica cu cav. Bucala propriu-zisă prin spațiile interdentare si retromolare. În locurile
trecerii mucoasei de pe buze pe obraji-pe apofizele alveolare se formeaza fornixurile
vestibulului cav. Bucale. În vestibul se deschid canalele glandelor salivare mici si a gl.parotide.

• Mucoasa- in portiune anterioara formeaza citeva pliuri transversale, iar in regiunea orificiului
incisiv-proeminenta papilei incisive. Parte posterioara neteda. Mucoasa aderă de periost,
submucoasa-lipseste. Între periost si mucoasa gl.mucoase si mixte + țesut conjuctiv.

• Palatul moale- Prelungire a palatului dur care conține o carcasa fibroasa-tapetata de mucoasa,
desparțita de planul glandelor mucoase printr-o submucoasa de țesut conjunctiv lax.

• Muschii: levator al valului palatin

palatofaringian

palatoglos

m.uvulei

inervatie:nervul palatin mare si nervul nazopalatin.

Interventii chirurgicale
1.Toaleta chirurgicala a plagilor in regiunea craiocerebrala.

Sarcinile principale in toaleta chirurgicala a plagii sunt hemostaza,eliminarea corpurilor estrogene si a

tuturor tesuturilor neviabile, deschiderea receselor suplimentare, excizia marginilor plagii, aplicarea
suturilor si drenarea minutioasa a plagii, este posibila o suturare precoce a plagii sau aplicarea
autodermoplastiei. La internrea pacientului in sectia chirurgicala in sectia chirurgicala, in primul rind, se
lichideaza pericolul celor mai grele urmari ale traumei – socul si hemoragia, tinind cont de si de profiaxia
tetanusului. Dupa aceasta se face toaleta plagii.

Se efectuaza sub anestezie locala infiltrativa u slutie de novocain 0.5% sau tronculara –novocaina 2%.
Prevede excizia tesuturilor moi si si dure neviabile , se efectueaza econnom, iar incizia moderat.Trebuie
de evitat lezarea nervilor, a vaselor mari si a ductului gl.parotide, apoi de efectuat o hemostaza
minutioasa. In cazul leziunilor ascutite , mai intii se prelucreaza tesutul osos, se extrage echitele osoase
lipsite de periost , corpurile straine aflate libere in plagi, se indeparteaza si dintii luxati si radacinile celor
cazuti. Eschitele osoase atasate de periost si tesuturile adiacente nu se inlatureaza- se aseaza la loc si
apoi se fixeaza prin diferite procedee. Marginile osoase ascutite se ciupesc, plagile care comunica cu
cavitatea bucala se izoleaza prin suturi.In toaleta chirurgicala din regiunea nasului , buzelor, pleoapelor ,
ranile sunt suturate etans. Plagile limbii sunt suturate cu fire de catgut rare. In cazu plagii din regiunea
planseului cav. Bucale , radacinii limbii si gl. Parotide se aplica suturi etans.

2. Incizii rationale in zona craniocerebrala.

Pentru tratamentul chirurgical se face cu folosirea metodelor de diagostic, ci de acces si procedee
operatorii specifice:

Pneupocefalografia- introdcerea dozata a 30-40cm de O2 in spatul medular, ocupat de LCR prin puctie in
regiunea lombara. Stind cu capul putin ridicat, se delimiteza sptiul subarahnoidean si ventriculele.

Ventrerulografia- modul de inntroducere aerului\ sol. Uleioase hidrosolubile de iod in coarnele

poserioare a ventriculelor laterale.

Angiografia cerebrala- in patul sanguin cerebral se introduc sol. Uleioase de iod -> trecerea lor prin
circuit -> e coreleaza modificari organice si functionale. Se introduce in artera carotida comuna.

Scentografia cerebrala-capacitatea tesuturilor, tumorilor creierului de a acumula in mod diferit

substante radioactive.

T:C- se pot diagnostica tumorile si hemtoamele , hidrocefaleea adesiva, atrofia diafizei, metastazele
tumorilor.

Metode noi: microchirurgia cu folosirea microscopului de operatie, a lupei binoculare,

electrocoagularea.

3. Procedee de hemostaza din tesuturile epicraniene.

-In cazul lezarii pielii, marginile se vor comprima la oasele craniului, pe vasele lezate se vor aplica pense
hemostatice sau clame speciale, fixind totodata aponevroza epicraniana.

-pentru hemostaza arahnoidei sau peretilor sinusurilor durei mater se recurge la tamponarea
temporara cu tifon si burete hemostatic.

4. Metode hemostatice in hemoragii din oasele craniului

- hemoragia din vasele introosoase se va opri prin chituirea marginii osoase cu ceara.

5.Hemostaza in lezarea a.meningine medii

-pentru hemostaza durei mater , vasele ei se fixeaza cu clame speciale sau se ligatureaza, ramurile
principale a a. Meningiale medii

6.Metode de hemostaza in leziunile sinusurilor durei mater.

-in lezarea masiva a sinusurilor, ele se ligatureaza prin 2 legaturi de matase aplicate la o distnta de 1-2
cm de la ambele margini ale plagii.

-hemostaza vaselor creierului- cu burete hemostattic , tampoane de ttifon umectate in peroxid de

hidrogen 3% si + electrocuagularea, inlaturarea singelui si LCR –aspiratrul electric.

7. Trepanatia craniului- notiune ,indicatii, procedee.

Trepanatie- cale de acces operator spre creier si meninge in scopul efectuarii uneii interventii
chirurgicale. Caile de trepantie: osteoplstica si rezectionala.

Indicatii: defect osos, tumori, edeme progresive, inflamatii purulente

8.Trepanatia osteoplastica a creierului.

Se efectueza dupa metoda Oliveron:

-incizia pielii-> subcutanata->calota aponeurtic

-crearea lamboului cutanoaponevrotic

-modelarea separata a lamboului osteoperiostal

- pe lmbou se aplica o compresie de tifon umeda, iar hemostaza se face prin electrocuagulare si
aplicarea suturii de matase

-periostul se incizeaza cu bisturiul 0.50 cm intern de lini sectionarii pielii. Cu decolatorul se detaseaza in
ambee directii la o distanta de 1cm.

-pe osul eliberat se fac 5-6 orificii, cu trepanl electric sau cu trepanul de mana

-ferestraul de sirma trece dintr-un orficiu in altul cu ajutorul conductorului Polenov. Capatul liber are
menirea de a separa dura ater , prevenind lezarea ei.

-apoi se taie portiunile intermediare osoase sub un unghi din interior spre exterior pentru ca lamboul
asezat dupa operatie sa nu se infunde.

-portiunea dintre orificiile inferioare nu se va sectiona complet,dar se va fractura astfel laboul osos va fi
sustinut de periost si muschi.

-sectionam dura mater in forma de cruce sau potcoava

-dupa inlaturararea defectului , plaga se utureaza pe etape

-lamboul se aseaza la loc si se fixeaza cu suturi

-pe rind se vor sutura tesuturile moi, in tesutul aponeurotic se va fixa un dren pentru evacuarea
puroiului.

9. Trepanatia decompensiva a craniului

Se efectueaza tunci cind avem tumori, edem progresiv etc.

Se inlatura o parte din os si se sectioneaza dur mater. Acoperind orificiu numai cu tesuturi moi.
Corespunzator in m. Temporal se face o incizie in forma de otcoava cu baza orientata spre arcada
zigomatica . Lambul cutanata se separa de fascia temporala subiacenta si se lasa in jos. Se face
hemostaza si in directie verticala se incizeaza musciul si fascia temporala. Cu decalatorul se detaseaza
periostul pe o distanta de 8-10 cm, se face un orificiu cu freza care apoi se largeste cu pensa . o portiune
a orificiului de trepanatie trebuie sa fie acoperita cu arcada zigomatica. Dura mater se incizeaza ub foma
de cruce si se elimina defectul. Apoi suturam minutios tesuturile moi, cu execptia durei mater.

10.Cranioplastia –notiune , indicatii, tipuri de materiale plastice

Este o interventie chirurgicala prin care se refac defectele craniului , rezutate dupa diferite traumatisme
sau alte tipuri de leziuni craniene su pierderi de substante osoase.Cranioplastia se efectueaza cu
materiale biocompatibile care pot fi modelate fie intraoperator , fie din materiale performate si
primodelate, anterir intervenitiei. Se mai pot efectua si dupa interventii neurochirurgicale la care a fost
necesara efectuarea de volete decompensive. Rezultatele estetice si functionale sunt satisfacatore,
marea majoritate a pacientilor tolereaza implantele efectuate.

12. Antrotomia-indicatii, etapele operatorii complicatii.

13. Incizii rationale in regiunea faciala.

14. Particularitati in toleta plagilor maxilofaciale

15. Punctia sinusului maxilar.

Se efectueaza in scop diagnostic si curativ . Se efecteaza cu un ac special sau cu un trocar. Mucoasa
nasului se badijoneaza cu solutie de 2-3% dicaina . Se face prin meatull nazal inferior cu 1,5-2 cm mai
posterior de capatul anterior al cornetului naza inferior-> se spala cu solutie.

16. Trepanatia sinusului maxilar.

Indicatii :inflamatii purulente a sinusului, tumori, chisturi, corpi staini.

Se indeparteaza buza si face incizia l fund de sac vestibular, se detaseaza cu razusa lamboul
mucoperiostal. Sinusul se deschide cu dalta, freza conica fisurata. Se fac un sir de orificii perforante si se
unesc intre ele. In caz de osteomielita se largeste bolta superioara a cavitatii sechestrate, la fel se
procedeaza si in cazul defectului de bolta sinusului maxilar ca urmare a invadarii unui chist dentar,
orificiul se largeste ca sa poate fi examinat minutios sinusul , sa se inlatre puroiul si sa se chiureteze
toata mucoasa deteriorata de polipi.Sinusul trebuie deschis in asa mod ca sa nu se lezeze osul in
apropierea radacinii dintilor. In peretele sinusului medial se face un orificiu pentru asigurarea
drenajului. In operatii radicale uneori treuie de deschis celulele etmoidale cu clestele fenestrate sau
nazale prin sinus, se deschide partea superioare a peretelui sinusal medil, se distrug celulele se inlatura
tesuturile patologice-> se dreneaza cu tuburi din polidorvinil, sol antiseptice + AB, lamboul se sutureaza.

17. Anestezia plexului nervos dentar.

18. Anestezia tuberala

Anesteia tuberala-pentru anetezia ram. Poserioare ale n. Alveolar superior, extraoral. Palpind cu
degetul mare si aratator se determin creasta zigomaticoalveolara. Injectia se face pina la os linga
unghiul format de marginea inferiora a osului zigomatic si creasta zigomaticoalveolara, profunzimea 2
cm antero-posterior.

19.Anestezia infraorbitala

Pentru ramura anterioara a nervilor alveolari superiori , la inceput se determina pe piele proectia
orificiului infraorbital si se face punctia tesuturilor moi pina la os 0,5 cm mai jos si mai anterior de
punctul de proiectie. Se introduce in canal la o adincime de 0,6-0,8 cm antero-posterior.

20. Anestezie palatina.

Pentru anestezia n. Palatin mare in orificiul palatin. Bolnavul deschide larg gura , punctia a ultimul molar,
la 0,5-1cm in interirul arcadei dentare si la 1 cm anterior de orificiul palatin. Acul din anterior in
posterior si de jos in sus, se ajnge pina la os 0,5-1 ml.

21. Anestezie incisiva.

Nervul nazopalatin. Se determina localizarea orificiului incisiv- pe linia mediana a palatului dur, la 0,7-0,8
cm la incisivii centrali. Injectia la 0,3-0,5 cm anterior de orificiu, orientind acul din anterior in posterior ,
din inferior in superior, 0,5 ml se badijoneaza papila cu dicaina.

22.Anestezie pterigopalatina pentru analgezia n.maxilar

Se efectueaza prin 4 cai:

Calea infrazigomaticopterigoidena- punctia la mijlocul liniei tragoorbitale linga marginea inferioara a

arcului zigomatic, acul se introduce pina la lamina laterala a apofizei pterigoide a osului sfenoid.

Calea tuberala-capul intors in partea opusa procedeului. Cu degetul aratator si mare se repereaza
cresta zigomaticoalveolara. Pe linia de proectie a muchiei crestei e puncteaza tesuturile moi, nmerind
pe uprafat ei posterioara, directia acului – din anterior in posterior din inferior in superior si din exern
in intern. Lunecind cu virful acului pe os se ocoleste tberul maxilar si se ajunge in fosa pterigopalatina.
Calea palatina- bolnavul deschide larg gura , injectia in regiunea ultimului molar 0,5-1 cm intern de
marginea alveolara si cu un cm mai in fata de orificul palatin mare. Acul oblic din partea anterioara in
cea posterioara si in sus. In canal cu adincimea de 2,5-3 cm -1,5-2 ml sol.

Calea orbitala- cu degetul aratator se determina marginea orbitala. Injectia- mijlocul marginii
infraorbitale , apoi alunecind pe peretele inferior al orbitei acul se introduce in profunzime de 3-3, cm.

23.Anestezie la nivelul orificiului oval pentru analgezia n.mandibular

Sunt 2 cai:

Clea infrazigomatica- mijlocul liniei tragorbitale la marginea inferioar a arcului zigomatic se introduce in
profunzime pina la lama laterala a apofize pterigoide.apoi se extrage acul in exterior pina la tesutul
subcutanat si din nou se introduce cu o deviere posterior de 1 cm.

24.Anestezie mandibulara.

Prin palpare se determina unghiul mandibular si al marginii inferioare a mandibulei si se face injectia cu
1,5 cm din partea inf. Mao interior de unghiul ei. 2-3 ml.

25.Anestezie tronculara periferica a mandibulei.

N. alveolar inferior a n. Mandibular la orificiul mandibular. Se determina unghiul madibular si din partea
interna a marginii inferioare a mandibulei , la 1,5 cm anterior de unghi se face punctia. Acul pe fata
interna a ramurii mandibulare , paralele cu marginea ei posterioara, la o adincime de 4,5 cm in contact
cu osul, 2-3ml sol.

26. Anestezie torusala.

27.Operatii chirurgicale in fisuri congenitale ale buzelor{heiloplastica}

Indicatii:neconsolidarea congenitala uni si bi laterala a buzei.

In fisurile unilaterale partiale ale buzei superioare- procedeul Limberg. Pentru a lichida defectul avem 3
puncte de repere.

I – pe linia mediala la nivelul proeminentei cutanate a tuberculului buzei superioare.

II- pe locul flexurii liniei de limita {limita dinntre piele si marg. Rosie a buzelor}

III- in partea opusa de la punctul central la o distanta egala intre I si II. Esterior de fisura , pe flexura liniei
de limita IV.

Inciziile intre III si IV. Dupa sectionarea pielii, a tesutului subcutanat, a muschiulu orbicular al gurii si a
tunicii mucoase se formeaza un lambou triunghiular-> se rasuceste in jos si se sutureaza in incize la
bordura rosie pe portiunea medie a buzei. Pe fornixu vestibulului cav. Bucale- o incizie pina la os cu
lung de 1-1,5 cm -> se detaseaza periostul buzei, aripii nazale pentru al stramuta in pozitie pentru al
stramuta in pozitie normala. Se sutureaza muchii ,marginea pielii de la baza narii spre marginea buzei,
apoi marginea mucoasei.

Operatia in fisura completa a buzei superioare- se formeaza din ambele parti cite un lambou
triunghiular pentru a forma plnseul cav. Nazale. Se foloseste in fisuri unilaterale in scopul de a mari
inaltimea buzei si pentru a le deplasa respectiv. Linga marginea superioara esterna a fisurii se croieste
un lambou, triunghi care se eplaseaza printr-o rasucire de 90 grade in partea opusa in incizia de la bara
septului nazal, iar in locul unghiului format pe exterior a defectului se deplaseaza lamboul de la
marginea septului-> se produce deplasarea unul in intiminarea altuia, a doua lamburi triunghiul de 90 si
30 grade.
28.Operatii chirurgicale in fisura congenitala a palatului dur.

Indicatii-neconsolidaritatea concenitala a palatului dur . Operatia se efectueaza prin anestezie locala.

Scopuri:

-inlaturarea fisurilor palatului dur

- alungirea palatului moale

-ingustarea portiunii medii a faringelui

Tehnica –marginile se incizeaza cu un bisturiu in limitele palatului dur se face o marire in fisie tunicii
mucase cu latimea de 3-4 mm. Pe suprafata interna a apofizei alveolare se mai face o marire pina la os
2-3 mm de la marginea gingiei.

Regiunea cervicala
1. Repere si triunghiuri topografice in regiunea cervicala.

Limitile:

●superior: marginea inf a corpului mandibulei, unghiul mandibulei, marginea inf canalului auditiv
extern, apofiza mastoidiană, linia nucală superioară.

●inferior: marginile superioare a claviculelor, vîrful acromionului, pina la apofiza spinoasă a vert C7.

Gîtul este imparțit in 2 regiuni mari: anterioară și posterioară, care se împart prin linia trasată de la
apof.mastoidiană pina la vîrful acromionului. Regiunea posterioară se numește – occipitală sau
nucală. Constă din mm.lung al gîtului, lung al capului, drepți laterali ai capului, acoperiți de
m.splenius al gîtului și m.trapezoid. Regiunea anterioara conține organe, vase și nervi. Regiunea este
separată in triunghiuri.

Punctele de reper:

• Marginea inf. a mandibulei

• Gl. Submandibularã

• Corpul osului hyoid

• Cartilajul tiroid

• Traheea

• M. Sternocleidomastoidian

• Marginele ant. m. Trapez

• Incizura jugularã

• Procesele acromiale

Triunghiul medial: (par) limitele:

●posterior este conturat de muşchiul sternocleidomastoidian,

●anterior – de linia medianăa gâtului,

● superior – de marginea inferioară a mandibulei. În limitele acestui triunghi, prin intermediul
venterului superior al omohioidului şi venterelor digastricului, se formează trei triunghiuri mici:
omotraheal, carotid şi submandibular.

Triunghiu omotraheal delimitat

●postero-inferior de muşchiul sternocleidomastoidian,

●postero-superior – de venterul superior al omohioidului,

●anterior – de trahee

Triunghiul carotid delimitat

●posterior - muşchiul sternocleidomastoidian,

●antero-inferior de venterul superior al muşchiului omohioid,

●antero-superior de venterul posterior al muşchiului digastric.

Triunghiul cervical lateral (par) Limitele:

●anterior de muşchiul sternocleidomastoidian,

● posterior de muşchiul trapez

●inferior de claviculă. Prin intermediul omohioidului, care trece oblic de sus în jos şi înapoi, acest
triunghi se împarte în două triunghiuri: omotrapezoid şi omoclavicular.

Triunghiul omotrapezoid Limitele:

●anterior de muşchiul sternocleidomastoidian,

●posterior – de muşchiul trapez

● inferior – de venterul inferior al muşchiului omohioid. ●Δ omoclavicular Limitele: ● inferior de

claviculă

● superior de venterul inferior al omohioidului

● anterior de marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

2. Fasciile cervical dupa V.Sevkunenko

1. Fascia superficială – este situat între derm și fascia cervicală a pielii; formeză teacă pt m.platisma,
n.plexului cervical, facial(r.cervical), vase sangvine si limfatice.

2. Lamela superficială a fasciei cervicale proprii – formează teacă pentru muşchii

sternocleidomastoidian, trapez, pentru glanda submandibulară si parotidă. Inserția: superior – linia
nucală superioară, apofiza mastoidiană, arcul zigomatic, marginea inferioară mandibulei; Inferior:
perțile anterioare a manumbruilui, clavuculei si acromionului.

3. Lamela profundă a fasciei cervicale proprii – formează teci pt m.infrahioidieni. Inserția: superior
- osul hioid; lateral - muşchii omohioidieni; inferior - marginea postero-superioară a manumbriului şi
claviculelor.

4. Fascia endocervicală - constituită din lamela viscerală, care acoperă trahea, g.tiroidă, faringele și
esofagul; Inserția: superior – cartilaj tiroid, cricoid și o.hioid. Inferior – fuzionează cu pericardul. - şi
 lamea parietală care formează teacă pentru pachetul vasculonervos – a.carotidă comună, v,jugulară
internă, n.vag. Inserția: superior – baza craniului; inferior – mediastinul superior.

5. Fascia prevertebrală - formează teaca pentru muşchii lungi ai capului şi gâtului, muşchii scaleni.
Se întinde de la baza craniului pina la vertebra T3; inferior trece în fascia endotoracică

3.Spatiile celuloadipoase ale regiunii cervical.

1. Spaţiul interaponeurotic suprasternal – situat deasupra incizurii jugulare a sternului, se formeazã

de dedublarea fasciei II cu fascia III care respectiv se fixeazã de marginea anterioarã si postrioarã a
manumbriului și claviculelor.

2. Spaţiul previsceral (pretraheal) – delimitat de foițele fasciei endocervicale. Conţine: ganglioni

limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar.

3. Spaţiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de jos în

sus, de la stern şi claviculă spre apofiza mastoidiană.

4. Spaţiul submandibular (sacul hiomandibular) – este format din dedublarea laminei superficiale a
fasciei cervicale proprii. Conţine: glanda salivară submandibulară, ganglioni limfatici, a.v.facilă.

5. Spaţiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conţine: a. carotidă, v.

jugulară internă, n. vag, ganglioni limfatici.

6. Spaţiul retrovisceral (retrofaringean în partea superioară) – delimitat de fasciilie endocervicale și

prevertebrale, posterior de faringe și esofag, comunică cu mediastenul. Conţine: ganglioni limfatici şi
plexul venos retrofaringean.

7. Spaţiul parafaringean. Este limitat de baza craniului și o.hioid. Conține: carotidă internă; v.
jugulară internă; nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos; ganglionii lifmatici.

8. Spaţiul prevertebral (cervical profund). Delimitat de fascia prevertebrala si vertebrele cervicale, se

extinde pină la vertebra T3. Conţine: muşchii lungi ai capului şi gâtului, trunchiul simpatic.

9. Spaţiul superficial al triunghiului lateral al gâtului - Situat între fascia proprie şi fascia
prevertebrală. Conţine: ganglioni limfatici, a. cervicală superficială, a. suprascapulară, n. accesor.

10. Spaţiul profund al triunghiului lateral al gâtului. (amplasat posterior de fascia prevertebrală).
Conţine: a. şi v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervicală transversală, ganglioni limfatici.

11. Teaca fascialã a bulei (glomus) adipoase a gîtului – limitatã de fascia II si V, este apmlasatã în Δ
lateral al gîtului între m. sternocleidomastoidian si trapez.

12. Spaţiul antescalen. Conţine: v. subclaviculară, n. frenic, aa.cervicale ascendentă şi superficială, a.

suprascapulară, ramificările terminale ale ductul toracic (din stânga) şi ductul limfatic drept (din
dreapta).

13. Spaţiul interscalen. Conţine: a. subclaviculară, fasciculele plexului brahial, a.transversală

cervicală.

4. Toografia vaselor si nervilor superficiali cervical.

VENA JUGULARA EXTERNA:

 Origine: Se formeaza prin unirea ramurii posterioare a venei retromandibulare cu vena auriculara
posterioara in interiorul glandei parotide sau inferior de aceasta. Uneori vena jugulara externa se
formeaza prin jonctiunea venelor occipitala si auriculara posterioara.

Traiect si raporturi:

a) regiunea parotidiana – vena jugulara externa se formeaza de cele mai multe ori in interiorul glandei
parotide fiind situata in planul mijlociu (venos), intre planurile arterial si nervos. Vena emerge din glanda
formand unul dintre cei doi pediculi vasculari inferiori.

b) regiunea sternocleidomastoidiana (2/3 superioara) este strabatuta de vena jugulara externa.

Raporturi:

- superficiale: tegumentul, tesutul celular subcutanat, muschiul platisma, nervul supraclavicular medial

- postero-lateral: nervul auricular mare care are un traiect paralel cu jumatatea superioara a venei

- profund: nervul transvers al gatului , fascia cervicala superficiala si muschiul sternocleidomastoidian

c) trigonul omoclavicular: vena jugulara externa face o curba in raport cu marginea laterala a
muschiului SCM, trece pe la nivelul fasciilor cervicala superioara si pretraheala ajungand din nou in
regiunea SCM

d) regiunea SCM (1/3 inferioara) – vena are un traiect profund de capatul clavicular al muschiului
SCM si se varsa la nivelul venei subclavii sau unghiul venos jugulo-subclavicular

Afluenti:

- vena jugulara posterioara, vena cervicala transversa, vena suprascapulara, ramura anastomotica cu
vena jugulara interna, vena occipitala, ramura anastomotica cu vena jugulara anterioara.

VENA JUGULARA ANTERIOARA

Origine: Se formeaza prin unirea venelor submandibulare superficiale in regiunea submentala.

Traiect si raporturi

a) regiunea submentala in care cele doua vene coboara paralel cu linia mediana in aria formata de
pantecele anterioare ale muschilor digastrici pe muschiul milohioidian. Apoi venele jugulare anterioare
trec superficial de hioid in regiunea infrahioidiana.

b) regiunea infrahioidiana fiecare vena coboara anterior de fascia cervicala superficiala, de-a lungul
marginii mediale a muschiului sternohioidian. In partea inferioara a regiunii face o curba spre lateral si
trece printr-un hiatus de la nivelul fasciilor cervicala superficiala si pretraheala si ajunge profund de
muschiul SCM.

c) regiunea sternocleidomastoidiana (1/3). Vena jugulara anterioara are un traiect orizontal, profund
de capetele de origine ale muschiului SCM si se varsa fie in vena subclavie, fie in vena jugulara externa.

Afluenti si anastomoze:

- arcul venos jugular, anastomoza cu vena jugulara externa, anastomoza cu trunchiul venos tireo-linguo-
facial, venele laringiene, vene tiroidiene

Nervul vag

Traiect
 Nervul vag strabate urmatoarele regiuni: fosa craniana posterioara, spatiul retrostilian, trigonul
carotic, 1/3 inferioara a regiunii SCM, mediastinul superior, mediastinul posterior si etajul
supramezocolic al abdomenului. La nivelul gatului, nervul vag impreuna cu vena jugulara interna si cu
artera carotida comuna formeaza manunchiul vasculo-nervos al gatului.

1. N vag in spatiul retrostilian

Raporturi:

- artera carotida interna- este situata antero-medial

- vena jugulara interna- este situata postero-lateral

- nervul IX – trece intre nervul vag si artera carotida interna

- ramura interna a nervului XI patrunde in ganglionul inferior al nervului vag, ramura externa a nervului
XI se afla lateral de nervul X

- nervul XII – trece intre nervul vag si vena jugulara interna

2. N vag in trigonul carotic

Raporturi:

- artera carotida interna – este situata antero-medial

- vena jugulara interna – este situata antero-lateral

- nevul XII – trece intre vena jugulara interna si nervul vag

- lantul simpatic cervical si muschii prevertebrali se afla posterior

3. N vag in regiunea SCM

Raporturi:

- nervul vag drept – incruciseaza fata laterala a arterei carotide comune drepte, apoi trece intre
portiunea prescalenica a arterei subclaviculare si jonctiunea dintre vena jugulara interna si vena
subclavie. Prezinta raporturi posterioare cu artera vetrebrala, trunchiul tireocervical. Nervul frenic si
ansa subclavie se afla lateral de nervul vag.

- nervul vag stang – artera subclavie stanga este situata postero-lateral de nervul vag cate in traiectul
sau descendent incruciseaza fata laterala a arterei carotide comune stangi.

5.Topografia nervilor frenici in regiunea cervical.

Se formeaza in principal din cel de-al patrulea ram ventral cervical, insa primeste fibre si din C3 si C5 De
la origine, din partea superioara a margini laterale a scalenului anterior, descinde aproape vertical anterior
de muschiul scalen anterior si posterior de fascia prevertebrala coboara posterior de
sternocleidomastoidian, burta inferioara a muschiului omohioidean ,vena jugulara interna arterele
cervicala transversa si suprascapulara si ductul toracic situat la stanga Nervul frenic patrunde in torace
trecand medial peste artera toracica interna

5. NERVUL FRENIC- ORIGINE, TRAIECT TORACIC, RAPORTURI, TERITORIU DE INERVAŢIE

 Origine:

Nervul este format din 1 -3 rădăcini care cuprind fibre somatice şi vegetative; rădăcină principală şi constanta provine din
ramura ventrală C4. Celelalte două rădăcini îşi au originea în ramurile ventrale C3, respectiv C5

Traiect:

La intrarea în torace - nervul frenic trece între vena şi artera subclaviculară , unde dă un filet anastomotic pentru
simpaticul cervical; medial, se găseşte ansa stelo-stelată a lui Vieussens şi nervul vag; anastomoza prevenoasă dintre nervul
frenic şi al muşchiului subclavicular se găseşte în partea sa laterală

Raporturi:

La dreapta nv. frenic se plasează lateral de trunchiul venos brahiocefalic şi de vena cavă superioară; faţă de hilul pulmonar
drept trece anterior şi apoi lateral de pericard până la diafragmă

La stângă, nervul coboară pe faţa anterolaterală a crosei aortei, trece anterior pediculului pulmonar stâng şi ajunge la
diafragm

Teritoriu de inervatie

Nervul frenic drept pătrunde în centrul tendinos al diafragmului, lateral de orificiul venei cave inferioare, unde se împarte
în 3-4 ramuri :

 Ram pentru vena cavă inferioară şi atriul drept

 Ram cu direcţie oblică şi laterală şi se distribuie fasciculelor musculare costale ale diafragmului
 Ramurile frenico-abdominale se anastomozează cu plexul solear
 Ramuri pentru stâlpii diafragmului, peritoneu şi filete anstomotice cu nervul de partea opusă
Nervul frenic stâng se distribuie ca şi nervul frenic drept, împărţindu-se (trecând prin partea sternală corespunzătoare
foliolei stângi.)

 ramură anterioară ( care se distribuie fasciculelor sternale şi costale anterioare şi se anastomozează – retroxifoidian - cu
nervul frenic drept)
 ramuri laterale
 ramuri frenicoabdominale.

7.SPATIUL CELULO-ADIPOS PREVISCERAL AL GITULUI –DELIMITARE, CONTINUT,DEFUZAREA PUROIULUI.

Spatiul previsceral este amplasat intre foitele fasciei endocervicale. Se extinde de la nivelul osului hiod pina la manubriul
sterna. O parte a acestiu spatiu, mai jos de istmul glandei tiroide anterior de trahee, se evidentiaza ca spatiu pretraheal.Aici
in tesutul cellular lax se afla ganglionii limfatici , venele care duc single de la regiunea istmului glandei tiroide, o mare parte
din plexul venos tiroid impar, artera tiroidea ima. Acest spatiu este limitat de tesutul cellular mediastinal numai prin septul
fascial format la nivelul manubriului sterna, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in viscerala

8. REGIUNEA STERNOCLEIDOMASTOIDIANĂ A GÂTULUI – TOPOGRAFIE ŞI STRATIGRAFIE

Limite

Anterior si posterior – marginile corespunzatoare ale SCM

Superior – baza procesului mastoidian

Inferior – clavicula si articulatia sternoclaviculara

In profunzime - lama prevertebrala a fasciei cervicale

Stratigrafie

a) Pielea – fina si foarte mobila in partea inferioara, mai groasa si acoperita cu peri in partea superioara

b) Planul subcutanat – in partea superioara este dens, in cea mai mare parte este lax

- m platisma, vena jugulara externa , nodurile limfatice cervicale laterale

 superficiale, nervii auricular mare si transvers ai gatului

c) Planul fascial – reprezentat de lama superficiala a fasciei cervicale

d) Planul profund – alcatuit din mai multe straturi

- M sternocleidomastoidian, intins oblic de la manubriul sternal, clavicula si articulatia sternoclaviculara, pana la fata
laterala a procesului mastoidian si la linia nuchala superioara.Intre fasciculul sternal si cel clavicular este delimitat triunghiul
supraclavicular mic.

- Stratul fascial submuscular, este constituit din foita profunda a tecii muschiului din foita profunda a tecii muschiului
sternocleidomastoidian.

- Stratul musculo –fascial profund, consta in partea inferioara din portiunea initiala sternocleidomastoidianului,
pantecele inferior si tendonul intermediar al omohioidianului.De aceasta este fixata lama pretraheala a fasciei cervicale. Aici
se afla vena jugulara interna.

- Manunchiul vasculo-nervos al gatului reprezinta ultimul strat al regiunii. El este format de carotida interna, jugulara
interna, nervul vag. Cele trei elemente sunt reunite intr-o teaca celulo-fibroasa, numita teaca carotidiana. Carotida comuna
patrunde in regiune la nivelul articulatiei sternoclaviculare si este continuata de carotida interna. Bifutcarea carotidei comune
are loc in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, in triunghiul carotidian. In aria triunghiului se gaseste sinusul
carotidian, originea carotidelor interna si externa. Partea inferioara a planului profund este traversata de portiunea
prescalenica a vaselor subclaviculare.Nervul hipoglos trece prin partea superioara a regiunii, incrucisand vasele mari

9.Proectia,component si sintopia pachetului vasculonervos medial al gitului.

10. Topografia triunghiului submandibular.

Δ submandibular (par) – marginea inferioarã a mandibulei si laturile m. digastric. În acest Δ se gaseste gl. submandibularã.
Conține: - glanda submandibulară; - triunghiul lingval (Pirogov); - patrulaterul Beclard.
Straturile:
1. Pielea,
2. Ţesutul adipos subcutan,
3. Fascia superficială cu muşchiul platisma,
4–Fascia proprie se împarte în două foiţe: superficială – ce acoperă glanda din exterior şi profundă – ce tapetează glanda din
interior şi se inseră pe linia milohioidă a mandibulei, formând capsulă pentru glanda submandibulară. Fascia înconjoară
glanda liber, fără a trimite septuri în ţesutul glandei. Între glanda submandibulară şi capsula ei, este un strat de ţesut celular.
Ganglionii limfatici sunt situaţi în jurul şi în grosimea ei.
5. Planşeul trigonului submandibular – m. milohioid şi m. hioglos. Între ei trece ductul glandei submandibulare, n. hipoglos, v.
lingvală, şi mai superior, n. lingval. Artera lingvală este situată mai profund de m. hioglos în triunghiul Pirogov, care este
delimitat: superior – n. hipoglos, inferior – tendonul intermediar al m. digastric, medial – marginea m. milohioid, iar m.
hioglos constituie planşeul triunghiului Pirogov.
Artera şi vena faciale sînt situate la nivelulu polului posterior a glandei submandibulare. Vena trece sub foiţa superficială, iar
artera – sub foiţa profundă a fasciei proprie.

11.Triunghiul Pirogov

Δ lingual (Pirogov):
Limetele:
●anterior: marginea posterioară a m. milohioidian;
●posterior: venterul posterior al m. digastric;
●superior: n.hipoglos.
Conține: a.sublinguală.

12. Topografia triunghiului carotidian

Limitele:
●posterior - muşchiul sternocleidomastoidian,
●antero - inferior de venterul superior al muşchiului omohioid,
 ●antero - superior de venterul posterior al muşchiului digastric.
Straturile:
1. Pielea.
2. Ţesut adipos subcutan.
3. Fascia superficială cu m. platysma. Sub ea–ramura cervicală a nervului facial, nervul transversal al gâtului din plexul cervical
şi vena jugulară anterioară.
4. Fascia proprie, concreşte pe linia mediană formând linia albă.
5. Lamela parietală a fasciei endocervicale care face teacă pentru fascicolul neurovascular principal al gâtului: vena jugulară
internă, artera carotidă comună, posterior şi între ele nervul vag, împreună cu ganglionii limfatici.
Proiecţia a. carotide comune–bisectoarea unghiului dintre muşchiul sternocleidomastoidian şi omohioidian.
Mai superficial de artera carotidă comună din superior se află rădăcina superioară a ansei cervicale (din n. hypoglossus), iar
inferior rădăcina inferioară (din plexul cervical), ambele formează ansa cervicală, care inervează muşchii situaţi inferior de
osul hyoid (pretraheali) .
Mai profund de acest pachet neurovascular se găseşte trunchiul simpatic (în grosimea fasciei prevertebrale). Trunchiul
simpatic este situat pe muşchii lungi ai capului şi gâtului.
Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia prevertebrală, medial de nervul vag, la
nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale II –III. De la el se ramifică nervul carotic, care împreună cu artera
carotidă internă pătrunde în cavitatea craniană.
13 .Semnele distinctive dintre aa.carotida externa si interna.

14.Topografia triunghiului scalenovertebral.

Δ scalenovertebral
Limitele:
superior - apofiza tranversală a vertebrei C.VI;
inferior - cupola pleurei;
lateral - m.scalen anterior;
medial - muşchiul lung al gâtului.
Conține:
• 1-N.vag
• 2-n.frenic
• 3-tr.tireocervical
• 4-n.laringeu recurent

15. REGIUNEA LATERALĂ A GÂTULUI - TOPOGRAFIE ŞI STRATIGRAFIE

- regiune pereche, forma triunghiulara, s.n si regiunea supraclaviculara, fiind situata intre regiunea SCM si cea nuchala.

Limite:

Anterior – marginea posterioara a SCM

Posterior – marginea laterala a trapezului

Inferior – fata superioara a corpului claviculei

Superior – marginile celor doi muschi se intalnesc dedesubtul liniei nuchale superioare, formand varful

In profunzime – se intinde pana la regiunea prevertebrala.

Stratigrafia:

a) Pielea – este fina, mobila, permite utilizarea ei in grefe

b) Planul subcutanat – contine m platisma in jumatatea sa inferioara; vena jugulara externa care se varsa in vena
subclaviculara; ramuri nervoase supraclaviculare din plexul cervical; nervul occipital mic

c) Planul fascial – reprezentat de lama superficiala a fasciei cervicale, care se dedubleaza la marginile regiunii pentru a
forma tecile muschilor SCM si trapez, iar inferior se continua cu fascia pectorala
 d) Planul musculo-fascial al omohioidianului – pantecele m omohioidian patrunde in regiunea carotidiana. Datorita
traiectului regiunea se imparte in doua triunghiuri. Triunghiul superior (omotrapezian) este delimitat intre omohioidian,
marginea posterioara a SCM si marginea laterala a trapezului. Triunghiul inferior (omoclavicular sau fosa supraclaviculara
mare) este mai mic si este cuprins intre omohioidian, marginea posterioara a SCM si clavicula.

e) Planul profund – este reprezentat de loja supraclaviculara.

Loja supraclaviculara

Aceasta loja este o cavitate foarte neregulata. Pe aici trec o serie de formatiuni ce patrund sau ies din cavitatea toracica,
axila sau regiunea SCM. Loja are forma unei piramide triunghiulare.

Peretii lojei sunt :

 Peretele lateral , reprezentat de planurile superficiale ale regiunii.

 Peretele posterior, format de o serie de muschi (spleniul gatului, ridicatorul scapulei, scalenul
posterior si scalenul mijlociu) inserati pe coloana cervicala.

 Peretele medial este alcatuit din muschiul scalenul anterior. Acest perete prezinta hiatul anterior
(spatiul prescalenic).Este delimitat intre scalenul anterior si SCM. Prin el loja supraclaviculara comunica cu regiunea
carotidiana si cu planurile superficiale ale mediastinului superior. Prin acest hiat trec vena subclaviculara, artera
suprascapulara si nervul frenic. Intre scalenul anterior si cel mijlociu exista un hiat posterior (spatiul interscalenic), prin care
loja comunica cu planurile profunde ale mediastinului superior. Pe aici trec artera subclaviculara si plexul brahial.

 Varful lojei respunde punctului de intersectie a SCM, trapezului, ridicatorul scapulei si spleniul.
 Baza lojei are forma triunghiulara. Marginea antero-laterala
- clavicula; Marginea posterioara – marginea superioara a
scapulei; Marginea mediala – linia conventionala ce uneste marginea posterioara a intersectiei SCM cu procesul transvers al
vertebrei C7.
Continutul lojei:

- A subclaviculara; trei dintre ramurile acestei artere, care au luat nastere in segmentul prescalenic, ajung in loja
supraclaviculara (cervicala ascendenta, cervicala superficiala, artera suprascapulara); ramura transversa (interscalenica)
ajunge in regiunea scapulara.

- V subclaviculara

- Plexul cervical

- Plexul brahial – ramurile colaterale : n subclavicular si nervii pectorali lateral si medial, nervii dorsali al scapulei, toracic
lung si suprascapular, nervul toracodorsal

La nivelul portiunii mediale a bazei lojei supraclaviculare se insinueaza dinspre cavitatea toracica, varful plamanului
acoperit de cupola pleurala.

17. Topografia spaţiului antiscalen.

Spatiula ntiscalen se afla intre m scalen aneterior si m sternocleidomastoidian, in care trece vena subclaviculara si nervul
frenic. In portiunea inferioara a acestui spatiu se unesc venele jugulare externa si interna si vena subclaviculara, formind
unghiurile venoase drept si sting. In <venos sting se varsa canalul thoracic, iar in drept ductul limfatic, format de trunchiurile
jugulare sublcaviculare si bronhomediastinale.

18. Topografia spaţiului interscalenic.

Spatiu situate intre muschii scanel anterior si mediu. Aici se afla artera subclaviculara si plexul brachial.

19.Topografia glandelor tiroida si paratiroide.

Glanda tiroidă
Este formată din doi lobi şi istm, capsulă de la care pornesc septuri şi o împart în lobuli mici. Spre exterior de capsulă, se
situează teacă fascială din foiţa viscerală a fasciei endocervicale.
În spaţiul celular limitat de capsulă şi teacă, sunt situate a.,v.,n., şi glandele paratiroide. La acest nivel fascia endocervicală
cedează nişte fibre mai groase, care au caracter de ligamente şi trec de pe glandă spre alte organe (ligamentele median şi
laterali).
Istmul glandei tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 – 4). Părţile laterale aderă la trahee, laringe,
faringe, esofag şi acoperă circumferinţa medială a aa. carotide comune.
La glandă din posterior aderă n. laringeu recurent. Din anterior tiroida este acoperită de mm. sternohioid, sternotiroid şi
omohioid.
• Vascularizaţia: aa. tiroidiene superioare şi inferioare şi rareori – a. thyreoidea ima. Arterele tiroidiene formează două
sisteme: intraorganică (din contul arterelor tiroidiene) şi extraorganică (din contul arterelor organelor vecine). Venele
formează plexuri pe istm şi partea laterală.
Inervaţia: trunchiurile simpatice şi nervii laringieni.
Glandele paratiroide
• Formaţiuni pare, situate pe suprafaţa posterioară a lobilor glandei tiroide între capsula proprie şi fascia endocervicală.
• Vascularizatia – rr. paratiroidiene de la
a.tiroidiene.
• Drenajul venos – vv. tiroidiene sup. si inf.
• Inervatia – nn. laringeu superior si inferior si rr.
simpatice.

23. Zona reflexogenă carotidiană

Zona reflexogenă carotidiană este amplasată la nivelul bifurcaţiei arterei carotide comune. Structural este formată din mai
multe părţi componente, ce joacă un rol mare în reglarea activităţii sistemului cardiovascular:
1. Sinus caroticus (o dilatare care trece şi pe artera carotidă internă).
2. Glomus caroticus (pe partea posterioară a a. carotide comune - chemoreceptori şi baroreceptori).
3. Nervii glosofaringieni.
4. Nerii vagi.
5. Nervii simpatici.
Spre deosebire de artera carotidă internă (ce nu dă ramuri pe gât), artera carotidă externă (se află mai medial şi mai anterior
decât cea internă) dând următoarele ramuri:
1. Artera tiroidiană superioară, de la care se porneşte artera laringiană superioară.
2. Artera linguală. 3. Artera facială. 4. Artera occipitală. 5. Ramuri sternocleidomastoidiene. 6. Arterele auriculare posterioare
şi stylomastoidiene. 7. Artera
faringeană ascendentă.

Interventii chirugicale
1.Incizii rationale in flegmonul pachetului vasculonervos medial al gitului
Se va tine cont de formele variabile individuale ale gitului, de mobilitatea usoara a organelor, de
pericolul lezarii vaselor gitului. De asta la toaleta chirugicala a plagii este necesara fixarea imediata a
venelor lezate cu pense hemostatice si ligaturarea lor. La inciziile in regiunea medial a gitului capul
bolnavului se mentine pe linia meiana. Inciziile vor fi longitudinale si combinate.Flegmoanele de regula
se dezvolta in urma discompunerii purulente a nodulilor limfatici profunzi in caz de limfadinite, cind in
process se implica tesutul cellular ce inconjoara nodulii limfatici. Incizia trebuie sa fie strict pe
straturi.Dupa incizia pielii e de dorit utilizarea instrumentelor boante, pentru a nu se deteriora vasele
sangvine modificate de procesul pathologic.
2.Incizii rationale in flegmonul suprasternal, stratigrafia complicatii.
Se face incizia trnsversala a pielii cu 1,5-1cm mai sus de incizia sternului.Stratigrafic se incizeaza pilea
fascia superficiala a gitului cu m platisma ce o acopera. Apoi pe sonda canelata se diseca fascia proprie a
gitului ce formeaza peretele anterior al spațiului interaponeurotic suprasternal.Se inlatura puroiul si se
inspecteaza cu degetul.In caz de prezenta a buzunarelor laterale Gruber acestea se vor drena prin
aceeasi incizie.
3.Incizii rationale pe git in caz de fllegmon retrovisceral
Incizie dea lungul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian.In caz de abces retrofaringian
incizie prin gura
4.Particularitati in toaleta chirurgicala primara a plagilor gitului
Plagile gitului se caracterizeaza prin 4 simptome:
1-canalul plagii este sinuos din cauza plasarii organelor gitului, generate de prezenta spatiilor
fasciocelulare bine dezvoltate in regiunea cervicala
2-leziunile coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii adesea sint insotite si de lezarea tesuturilor moi
ale gitului.Deosebit de periculoase sunt plagile gitului provocate in plan sagittal si parasagittal.
3-Lezarea arterelor carotid se intilneste in 13% de cazuri la ranirea gitului.Acestea de regula sint lezari
grave care deseori au sfirsit letal. Ligaturarea arterei carotid commune si celei interne poate sa complice
cu o paralizie central unilaterala (hemiplegie)
4-plagile gitului se caracterizeaza prin gradul de impurificare. Plagile laringelui, traheei mai ales ale
esofagului de regula devin infectate si sint insotite de dezvoltarea flegmoanelor si abceselor.Uneori
procesele purulente ale gitului se complica cu mediastinite.
3 zone de lezare a gitului:
1-de la marg inf a mandibulei pina la osul hyoid
2-de la osul hyoid pin la cartilaj cricoid
3-de la cartilaj cricoid pina la incizia jugulara a sternului
Cu cit zona lezarii este mai joasa cu atit este mai periculos, deoarece se deschid spatiile de tesut cellular
interfasciale.Trec vase mar ice patrund in mediastin superios si es din el, lezarea lor provoaca hemoragii
massive, accese dificile la locul lezat.
Canalele plagii inguste si intortocheate se largeste corespunzator topografiei regiunii in care se
prelucreaza plaga.
In triunghiul submandibular-se largeste parallel marginii inferioare a mandibulei
In triunghiul lateral-se largesc parallel claviculei
In reg m. sternocleido-paralel marginii ant sau post a acestui muschi
-Tesuturile moi neviabile se excizeaza se inlatura corpii strainihematoamele interfasciale se largesc
spatiile spatiile interfasciale afectate.
-Fisurile interfasciale intacte de obiectul vulnerat nu se deschid
-Plagile trebuie bine drenate
-Corpii straini se inlatura daca provoaca complicatii grave sau este un risc pentru viata bolnavului.
-Daca eschila(corpu strain?) este situata profund in tesuturi si nu provoaca complicatii deobicei nu se
atinge ea se incapsuleaza si ramine in tesuturi.
-Daca eschila incapsulata se deplaseaza apropiinduse de vasele mari de singe ea trebuie inlaturata.

5.Blocajul vagosimpatic pe git (a.Visnevski)

Leziuni traumatice ale toracelui cu pneumothorax inchis si deschis, insotite de soc pleuropulmonar, plagi
associate ale organelor cavitatilor toracica si abdominala, intreruperea impulsurilor dureroase din
regiunile lezate. Bolnavul e culcat pe spate cu un sul sub omoplati. Capul este retropulsat si intors in
partea opusa interventiei chirurgicale. Punct de reper pentru introducerea acului serveste unghiul
intersectiei venei jugulare externe cu marginea posterioara a m.sternocleidomastoidian (la nivel de os
hyoid).In locul punctiei m.sternocleido impreuna cu pachetul vasculonervos se deplaseaza cu degetul
aratator inaintesi medial (aceasta se realizeaza apasind cu degetul pe tesuturile moi imediat dupa
intersectia elementelor mentionate, pina nu se va simti suprafata ant a portiunii cervicale a coloanei
vertebrale).Fara a micsoara presiunea la falanga superioara a degetului aratator chirurgul formeaza un
nodul de novocaina. Apoi se introduce acul si se avanseaza lent conform degetului in directia suprafetei
anterioare a coloanei vertebrale. Acul se propulseaza orientindul din jos in sus din exterior in interior
pina la suprafata anterioara a vertebrelor cervicale. Cind acul ajunge in coloana se inceteaza
presiunea.Retragem acul cu 0,5 cm de la vertebra si introducem in tesutul cellular posterior de teaca
pachetului vasculonervos 40-50 ml sol 0,25% novocaina. Raspindinduse sub forma de infiltrate pe fascia
prevertebrala, sol de 0,25% novocaina. Raspindinduse sub forma de infiltrate pe fascia prevertebrala sol
de novocaina intra in contact cu nervul vag si nervul frenic. Dupa extragerea acului se studiaza daca este
present in singe.La efectuarea corecta a blocajului apare hyperemia pielii fetei si a sclerelor pe partea
blocajului.Apare sindromul Claude-Bernar _Horner ingustarea pupilei fantei palpebrale, enoftalmia.
6.Ligaturarea arterei carotid externe
Bolnavul culcat pe spate, capul intors in partea opusa interventiei chirurgicale. Printro incizie de 5-6cm
de la unghiul mandibulei prelungita dea lungul marginii ant a m. sternocleido denudam strat cu strat
teaca pachetului vasculonervos.Vena jugulara externa din straturile superficiala se deplaseaza in sus si in
exterior sau se ligatureaza si se sectioneaza.Ligaturarea arterei carotide externe se aplica mai sus de
locul ramificarii arterei tiroide superioare.Daca artera isi ia inceputul aproape de bifurcatia arterei
carotid commune, artera carotida externa se ligatureaza mai sus de locul de plecare a arterei linguale.
In caz de ligaturare joasa la nivelul bifurcatiei arterei carotid commune poate aparea tromboza
lumenului arterei carotid interne adica practice va fi obturata si artera carotida comuna.

7.Accesul cirugical in abordarea ductului thoracic pe git

Calea de acces. Se secţionează pielea şi ţesutul adipos subcutan, orizontal paralel claviculei cu 1cm mai
sus de ea, de la linia mediană a gîtului spre stînga pînă la marginea posterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian. Se ajunge stratigrafic pînă la fascia a treia, sub care se localizează segmentul
inferior al venei jugulare interne. După ce se vizualizează peretele venei, se trece la indentificarea
porţiunii terminale a ductului limfatic, ce se varsă în unghiul venos stîng din posterioar. În cazul cînd
ductul limfatic este identificat, se mobilizează şi se trage lateral, iar vena jugulară – medial. Apoi se
fixează şi se introduce drenajul în lumenul ductului. Intervenţia se termină prin suturarea etanşă sau
strat cu strat.După finisarea drenării.efectuăm extubaţia. Se trage de dren uşor, iar înainte de acest gest,
se astupă drenul, pe cel puţin 24 de ore, pentru a obţine staza limfei cu formarea ulterioară a trombului
în dren şi în porţiunea terminală a ductului limfatic.

8.Ligaturarea a.linguale-indicatii accesul zona preferata

Ligatura chirurgicala a vasului – se face numai dupa expunerea sa in mai multe moduri:
cele doua capete se penseaza cu o pensa Pean si se ligatureaza;
ligatura vasului se face dupa trecerea in jurul acestuia a unui ac Deschamps;
sutura se face in masa, cu vasul identificat sau nu.
Artera linguala se descopera in patrulaterul Beclard, delimitat dupa cum urmeaza: superior – nervul
hipoglos, anterior – pantecele posterior al digastricului, inferior – cornul mare al hioidului; posterior –
marginea posterioara a muschiului hioglos. Artera linguala se mai poate descoperi si in triunghiul lui
Pirogov delimitat astfel: superior – nervul hipoglos, anterior – marginea posterioara a muschiului
milohioidian, postero-inferior – tendonul intermediar al digastricului.
9.Denudarea esofagului pe git
?

10.Tehnica traheostomiei superioare

Incizia se începe la nivelul cartilajul tiroid inferior, de 4 – 6cm. Stratigrafic: pielea, ţesut adipos
subcutan, fascia superficială, linia albă şi apoi se denudează muşchii sternohioid şi sternotiroid bilateral.
Aceşti muşchi, se dau la o parte, se găseşte cartilajul cricoid, iar sub el istmul glandei tiroide.
Fig. 14.Etapele traheostomiei (shemă).Se incizează fascia endocervicală în direcţie transversală, şi
se delimitează istmul glandei tiroide de la trahee şi vizualizăm inelele superioare ale traheei. Se fixează
laringele şi cu bisturiul se face o incizie în direcţie craniană (de la istm) a inelului traheal trei
sau patru. La pătrunderea aerului în trahee survine apnee. Apoi selărgeşte plaga traheotomică şi se
întroduce canula traheostomică, la început cu pavilionul paralel planului sagital al corpului, apoi
avansând canula în trahee, o rotim în jurul axei sale şi o transferăm în plan frontal. Plaga se suturează
strat cu strat (fig. 14).Avantaje: situarea superficială a traheei, în aria
manipulaţiilor lipsesc vase mari. Dezavantaje: incizia este în
apropierea cartilajului cricoid şi coardele vocale.

11.Tehnica traheostomiei inferioare

Incizia începe la nivelul cartilajul cricoid până la incizura jugulară. După incizia fasciilor pătrundem în
spaţiul interaponeurotic suprasternal, unde pe cale bontă găsim arcul venos jugular pe care îl tracţionăm
inferior. Muşchii sunt deplasaţi spre stînga şi dreapta, mai profund se incizează fascia endocervicală şi se
pătrunde în spaţiul pretraheal, unde este localizat plexul venos tiroidean, iar uneori în 12% din cazuri –
a. thiroidea ima. Vasele se ligaturează, iar istmul se tracţionează în sus.Se eliberează traheea şi
secţionăm inelul traheal patru sau cinci. Direcţia bisturiului este de la incizura jugulară spre istm, pentru
a nu leza trunchiul brahiocefalic venos stîng.
Avantajele: rar se dezvoltă stenoza şi traunmatizmul coardelor vocale.
Dezavantajele: pericolul traumatizării trunchiului brahiocefalic venos stîng.

10-11Complicaţii în traheostomie
I. Intraoperatorii
1. Hemoragii, cu sau fără aspirarea sîngelui în căile respiratorii.
2. Lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar a esofagului.
3. Întroducerea canulei în spaţiul submucos.
4. Dereglări hipoxice şi reflectorii cardiace, respiratorii în timpul traheotomiei,
5. Rupturi ale inelelor traheale în timpul întroducerii canulei.
II. Postoperatorii
1. Complicaţii din partea canulei (pătrunderea în spaţiul pretraheal, obliterarea ş.a.).
2. Complicaţii din partea stomei şi traheei (procese inflamatorii, hemoragii, necroza inelelor traheale,
stenoza traheală, fistule traheoesofagiene).
3. Alte complicaţii (emfizema subcutană, mediastinală, pneumotorace, atelectazie, pneumonia de
aspiraţie).

11 Traheostomia inferioara –indicatii ,tehnica ,complicatii

Incizia incepe la nivelul cartilajului cricoid pina la incizura jugulara .Dupa inciza fasciilor patrundem in spatula interaponeurotic
suprasternal ,unde pe cale bonta gasim arcul venos jugular pe care il tractionam inferior .Muschii sunt deplasati spre stinga si
dreapta ,ma profund se incizeaza fascia endocervicala si se patrunde in spatial pretraheal ,unde este localizat plexul venos
tiroidean .Vasele se ligatureaza ,iar istmul se tractioneaza in sus .Se elibireaza traheea si sectionam inelul traheal patru sau cinci
.Directia bisturiului este de la incizura jugulara pre istm ,pentru a nu le leza brahiocefalic venos sting .

Avantaje – rar se dezvolta stenoza si traumatismul coardelor vocale .

Dezavantaje – pericolul traumatizarii trunchiului brahiocefalic venos sting .

Complicatiile intraoperatorii – 1Hemoragii ,cu sau fara aspirarea singelui in caile respiratorii.

2 Lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar a esofagului .3 Introducerea canulei in spatial submucos .4 Rupturi ale inelelor
traheale in timpul introducerii canulei

Complicatii postoperatorii -1 Complicatii din partea canulei (patrunderea in spatial pretraheal ). 2 Complicatii din prtea stromei
si traheei (procese inflamatorii ,hemoragii ,necroza inelelor traheale )3 Alte complicatii (emfizema subcutana ,mediastinala
,pneumotorace .

12 Conicotomia –indicatii ,tehnica .

Deschiderea laringelui prin inciza cartilajului cricoids si a membrane cricotiroidiene (ligamentul conic )Interventia se efectuiaza
in stari urgent cind nu avem tmp pentru traheostomie .

Tehnica : pe linia mediana ,mai jos de cartilajul tiroid ,stratigrafic ,vertical incizam cartilajul cricoids si membrane cricotiroidea
unimomentan.In plaga formata se introduce pensa si se deschid bransele .Aceasta manevra permite patrunderea aerului in
caile respiratorii .Dupa instalarea unei respiratii satisfacatoare se efectuiaza traheostomia din cauza ca crico-conicotomia se
poate complica cu condropericondrita ,care mai apoi traumatizeaza aparatul vocal si formeaza o stenoza laringiana .

13. Punctia venei subclaviculare .

Vena subclavie este o prelungire a venei axilare ,limita dintre ele este marginea inferioara a coastei . Vena subclavie are unele
particularitati : nu se deplaseaza la miscarea membrului superior ,este foarte bine concrescuta cu periostul claviculei si al
coastei 1 ,de aceea chiar si la hemoragii mari ,vena nu se colabeaza .
Este justficata punctia inferior de clavicula din urmatoarele considerente :1 In peretele superior confluiaza mai multe vene si
ductul limfatic .2 Superior de clavicula ea este in apropierea cupolei pleurei ,pe cind mai inferior sunt despartite de coasta .3
Medial vena subclavie cu marginea sa superioara acopera artera ,iar lateral aceste formatiuni sint despartite de catre muschiul
scalen anterior .

Tehnica : Clavicula conventional se imparte in 3 parti .Cel mai comod este puntul Aubaniac ,ce se afla cu 1 cm mai jos de
clavicula la limita dintre treimea interna sic ea medial .Dupa strapungerea pelii ,acul se introduce sub clavicula se indreapta mai
profund ,medial si superios spre mijlocul piciorusului lateral al muschiului sternoclidomastoidian .Se patrunde in portiunea
terminal a venei ,sau in segmental initial al venei brahiocefalice .Incetam introducerea acului la aparitia singelui (si dupa proba
de aspiratie ) Apoi ,se introduce un conductor cu ajutorul caruia montam si cateterul .

14 Incizii si particularitati anatomo-chirurgicale in flegmonul submandibular .

Surse de infectie : focare odontogene din regiunea premolarilor si molarilor inferiori ,raspindirea procesului pe traiect din
regiunile sublinguala ,sub submentala ,parotidomasterica ,pteriogomandibular ,cale limfogena .

Acces extern in regiunea submandibulara se face prin incizie de 6-7 cm in tragere cu 2 cm de la marginea inferioara .Stratigrafic
se diseca pielea ,tesutul cellular in plastic si fascia superficiala a fasciei proprii .Folosind pensa Bilrot cu bransele inchise bond se
separa gl submandibulara de la supr interna a corpului mandibulei si se avanseaza pe marginea posterioara a m. milohioid in
adincimea spatiului triunghiului submandibular ,efectuind revizia acestuia .Puroiul se dreneaza

Caile posibile de raspindire a infectiei : in reg .sublinguala si submentala ,fosa retro mandibulara ,spatiul parafaringian ,in teaca
fasciala a pachetului neurovascular al triunghiului medial .

In cazul situarii bilateral transversale a abcesului se face incizia pielii ,fasciei in reg submentala .Abscesele si flegmoanele
paramandibulare cel mai des se localizeaza in reg triunghiului submandibular

Sursele de infectie a regiunii – premolarii si molarii inf .Dezvoltarea procesului inflamator se incepe cel mai des de la glanda
submandibulara ,mai rar – ca rezultat a raspindirii din alte zone sau osteomielita mandibulei .

Raspindirea flegmonului in reg triunghiului submandibular se efectueaza in 7 directii : * Reg retromandibulara ,Spatiul
parafaringian si mediastinul posterior ,Triunghiul submental si in continuare in triunghiul submandibular pe partea opusa ,La
baza radacinii limbii ,Spatiul pterigopalatin ,In loja pachetului vasculonervos al triunghiului medial si apoi in mediastinul
anterior .

La efectuarea izolata a reg triunghiului submandibular se utilizeaza se utilizeaza accesul extern prin incizie de 6 -7 cm de-a
lungul marginii inferioare a mandibulei ,in retragere cu 1,5-2 cm inferior de ea .Prin aceasta se prevede lezarea ramurei
marinale a mandibulei .Se incizeaza stratigrafic pielea ,fascia superficial cu platisma .Apoi pe sonda canulara se diseca fascia
proprie o gitului si bont cu degetul se patrunde intre marinea inf a mandibulei sig l submandibulara .

In caz de flegmon retromandibular incizia se face pe marginea anterioara a SCM IN 1/3 SA SUPERIOARA .Se incizeaza pielea
,fascia superficial cu platysma .Apoi desupra sondei canulare se diseca fascia proprie si degetul bont se separa tes cellular ,se
deschide si dreneaza puroiul .

Manual :

Flegmoanele si abcesele in regiunea gitului deseori apar ca urmare a complicatiilor limfodenitelor ,cind in process se implica
tesutul cellular lax care inconjoara ganglionii limfatici .Procesele purulente din spatiile de tesut previsceral si vasculonervos se
raspindesc in mediastinul anterior ,din cel retrovisceral –in mediasinul posterior ,cauzind mediastinele purulente .Procesele
purulente tirziu diagnostigate uneori cauzeaza liza purulenta a peretilor vasculari si in consecinta o hemoragie abundenta
incizind pielea ,tesutul cellular subcutanat si fascia superficial a gitului ,patundem in profunzime cu ajutorul instrumentelor cu
virf bont ,pentru a nu leza vasele .In acest caz se iau in consideratie situarea venelor ,concresterea lor cu fasciile .Lezarea
venelor mari .

Operatii pe vase si nervi pe cap si git

1 .Tehnica venepunctiei

Venepunctiea este introducerea prin piele in lumenul venei a acului pentru expragerea singelui sau
introducerea sol medicamentoase,singelui si substituientii acestuia, solutii Rx contrastante, .Pentru
venepunctii se aleg vene ce au relativ lumen amre, trec supeficial, relativ nu se deplaseaza.Pentru
infuziile de durata se face cateterizarea punctata a venelor magistrale subclaviculara, safena, jugulara
externa, jugulara interna

2.Tehnica venesectiei
 Deschiderea venei cu scopul introducerii in aceasta a acului, canulei sau cateterului pentru terapia de infuzie sau cu
scop diagnostic .venesectia se utilizeaza:Micsorarea venelor superficiale din cauza hipovolemiei.Diametrul mic al
venelor. De obicei se fac pe vv. Cephalica et basilica, saphena magna

Venepunctia se face in 3 etape: unghi 15 -30 s e p u n c t e a z a p i e l e a . P u n c t i a p e r e t e l u i a n t e r i o r al

v e n e i . C a p a t u l a c u l u i s e a v a n s e a z a i n l u m e n singele ce vine prin ac confirma pozitia corecta a acului in vena

Etapele venesectiei:- incizia pe linia de proiectie a venei, a pielii si tes celular subcutan cu lungimea
de 2-3 cm . E l i m i n e a r e a v e n e i d i n t e s a d i p o s s u b c u t a n p e o l u n g i m e d e 1 . 5 - 2 c m c u
m i s c a r i l o n g i t u d i n a l e a l e s o n d e i canulate.Rducerea cu ajutorul acului de ligatura Desan sau cu
pensa hemostatica curba a ligaturilor de matase sau catgut.
Legarea ligaturii distale si tensionarea acesteia pentru fixarea venei
Executarea venesectiei cu b isturiul si foarfece vascular

3.Denudarea si legaturarea arterelor (faciala ,maxilara si lingvala )

Ligaturare arterei carotid externe -se va face pe sectorul intre arterele ce pleaca de la ea:
tiroidiana si linguala 4mai rar survine tromboza a.carotide interne.
Dacă artera tiroidiana işi ia inceputul aproape de bifurcaţia arterei carotide comune, artera carotidă externă se ligaturarea
mai sus de locul de plecare a arterei lingual
.
Complicaţiile. in caz de ligaturare joasă a arterei carotide externe, la nivelul bifurcaţi- ei
arterei carotide comune, poateapărea trombom a lumenului arterei carotide interne, adică, practic, va fi obturată şi
artera carotidă comună.

Indicatii - leziunile vasului, plăgile imense ale feţei asociate cu hemoragie din artera maxilară,
extirparea maxilei şi a glandei parotide in caz de tumori maligne.

A.maxilara in caz de epistaxis abundent, pseudoanevrisme ale a. maxilare (17 cazuri in lume )Pentru ligaturarea
arterei maxilare se deschide sinusul maxilar prin accesul classic prin peretele facial. Acesta e rezectat pe o
portiune semnificativa pentru deschiderea larga catre peretele posterior. Apoi se inlatura 2/3 interne
ale peretelui sinusului, obtinind acces la tes celular al spatiului retromandibular si fosei pterigopalatine. Aici
palpator se gaseste vasul care pulseaza si se ligatureaza.

A.linguala
Indicatii : plagi ale limbii ,preintimpinare hemoragiilor in timpul operatiilor pentru cancer lingval Tejnica : incizie de
5-6 cm de la unghiul mandibulei ,parallel marginii mandibulei la mijlocul distantei intre marginea mandibulei si
cornul mare al hioidului .Strat cu strat se diseca ,fascia superficiala cu platysma ,pe sonda canulata se deschide
teaca gl,submandibulare ,evitind lezarea v. faciale.Dupa rotirea glandei catre superior si interior pentru evitarea
lezarii ductului ,se va distinge triunghiul lingual .In limitele triunghiului bont se desface m.hioglos imediat sub
aceasta se afla a.linguala.

A.faciala

Tehnica : incizie 5 cm ,un pic mai inferior si parallel marginii mandibulei ,incepind cu 1 cm inaintea unghiului
mandibulei .Stratigrafic se diseca tes moi ,fascia superficial cu platysma .Artera se gaseste la marginea anterioara a
m.maseter

4 Circulatiacolaterala in legaturarea arterelor (facial ,maxilara si lingvala )

5 Legaturarea ,suturarea si plastia vaselor .Operatii pe nervi (neurorafia ,neuroliza ,neurotomia

,plastia vaselor )

Operatii pe oasele maxilei si mandibulei

1 Notiune despre osteotomie ,osteosinteza ,osteoplastie ,rezectie osoasa si trepanatie .
OSTEOTOMÍE -. secționare chirugicală a unui os, în scop terapeutic sau pentru remedierea unei
diformități.
OSTEOSINTÉZĂ- Intervenție chirurgicală care constă în reunirea și imobilizarea fragmentelor
unui os fracturat cu ajutorul unor plăci sau fire metalice.
OSTEOPLASTÍE- Operație de înlocuire a unui fragment de os sau a unui os întreg cu bucăți
corespunzătoare de os, de metal sau de material plastic.
Rezectie oasoasa –indepartarea pe cale chirurgicala a unui os ,partial sau total .
TREPANÁȚIE- Operație care constă în executarea cu ajutorul trepanului a unei deschideri în
oasele cutiei craniene, practicată în cazul extirpării anumitor tumori cerebrale, a scoaterii unor
cheaguri de sânge

2 Plastia defectelor osoase