ANCHETA SOCIALĂ

(model 1)

I.DATE PRIVIND SITUAŢIA COPILULUI

Numele şi prenumele:
C.N.P. _____________________________________
Certificat de naştere/Carte de identitate
Seria: ______________________ Nr: ___________________
Nu are acte de identitate __________________________
Înregistrarea naşterii este pe rol _____________________
Data naşterii: . . Locul naşterii: _______________________________________
Sexul: Naţionalitatea: _____________________________ Religia:
_________________________________________

Situaţia juridică a copilului în raport cu fiecare dintre părinţi:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––
Domiciliul copilului este :
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––
Copilul locuieşte efectiv la următoarea adresă: (în cazul în care domiciliul nu corespunde cu
adresa actuală a copilului):
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––
II. ISTORICUL FAMILIEI

Tatăl Mama
Numele şi prenumele

C.N.P.
Data şi locul naşterii
Domiciliul/ Ultimul
domiciliu cunoscut
Reşedinţa
(adresa actuală)
Studiile / Profesia
Ocupaţia
Numele şi adresa
locului de muncă
Venitul (precizaţi
cuantumul şi sursele)
Naţionalitate
Religie
Antecedente penale
(date relevante despre părinţi şi copil care au condus la separarea copilului de familia
sa):
Părinţii :
Nr. copiilor aflaţi în îngrijire: _____ din care minori (nume, prenume şi vârsta):
Aflaţi în grija părinţilor: Aflaţi în instituţii de ocrotire:
1___________________________________ 1___________________________________
2___________________________________ 2___________________________________
3___________________________________ 3___________________________________
4___________________________________ 4___________________________________
5___________________________________ 5___________________________________

Părinţii :

Sunt: ______________________ Căsătoriţi Divorţaţi Separaţi Cuplu

necăsătorit

Suferă de o boală care îi împiedică să-şi exercite îndatoririle de părinţi _____________

mama/tata

Alte situaţii:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––
Climatul familial:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––
Locuinţa:
Proprietatea mamei Închiriată
Proprietatea tatălui Alte situaţii precizaţi :
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––
 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––
Nr. de camere locuibile Nr. persoanelor care locuiesc
Apă curentă Da Nu
Încălzire Da Nu
Alte informaţii:
_____________________________________________________________
Condiţii de locuit (igienă, curăţenie, dificultăţi):
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––--------------------------------------
---------------
Sănătatea părinţilor:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––

III. DATE DESPRE COPIL:

Istoricul copilului:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––
Situaţia şcolară a copilului (conform actelor eliberate de unitatea de învăţământ):
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––
Starea de sănătate:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––
Conform adeverinţei medicale nr. ________ din ___/___/______, copilul este:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––
Măsuri de protecţie anterioare:

Măsura nr. şi data hotărâre:

 1.------------------------------------------------------------------------------------------
2.------------------------------------------------------------------------------------------
3.----------------------------------------------------------------------------------
Temeiul legal :
1.------------------------------------------------------------------------------------------
2.------------------------------------------------------------------------------------------
3.------------------------------------------------------------------------------------------
Instituţii frecventate :
1.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---
2.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---
3.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---
În cazul unei instituţii/AMP/familie de plasament:
Numele şi adresa :
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––
Relaţiile copilului cu personalul/AMP/familie de plasament:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––
Relaţiile copilului cu alţi copii:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––
Relaţiile copilului cu familia sa:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––
vizitat în ultimele 6 luni nevizitat în ultimele 6 luni nu este cazul

Demersuri efectuate la rude de gradul IV

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––
IV.CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI
Concluzii:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––––
Recomandări:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
––––––

Numele şi prenumele persoanei care a completat ancheta :

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Instituţia: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Funcţia: ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Data: . . Semnătura: –––––––––––––––––––––

Ancheta socială va cuprinde Genograma familiei şi Ecomapa relaţiilor comunitare.

ANCHETĂ SOCIALĂ
(model 2)

Data evaluării: ________________ Asistent social: __________________________

Scopul efectuării anchetei sociale: _____________________________________________

I. PERSOANA EVALUATĂ
Nume, prenume
Adresă
Telefon
Profesie
Ocupaţie
Studii
Act identitate: serie, nr., eliberat la data,
valabil până
CNP
Certificat de încadrare în grad de handicap
(anterior) nr., din, gradul, codul handicapului,
valabilitatea certificatului, data de revizuire
Starea civilă
Medic de familie
Adresa medicului de familie
Medic curant

COPII:
Numele - Prenumele C.N.P. Adresa Telefonul

II. REPREZENTANT LEGAL

Nume, prenume
Calitatea [soţ/soţie; fiu/fiică; rudă], relaţia de
rudenie; alte persoane
Locul şi data naşterii
Adresa
Telefon
E-mail

1. AUTONOMIA ŞI STATUTUL FUNCŢIONAL AL PERSOANEI:

ACTIVITĂŢI ZILNICE:
Igiena corporală fără ajutor
necesită îngrijire/ajutor parţial
necesită îngrijire/ajutor integral
incontinenţă ocazională
Îmbrăcat/ dezbrăcat autonomă
dependent de altă persoană parţial
dependent de altă persoană integral
Servire şi hrănire singură
necesită ajutor parţial
necesită ajutor integral
Mobilizarea singură
necesită ajutor parţial
necesită ajutor permanent
Dispozitive utilizate la fără dispozitive
deplasare baston
cadru
scaun rulant
altele
Deplasare în interiorul singură
locuinţei necesită ajutor
 imobilizată la pat
Deplasare în exteriorul singură
locuinţei necesită ajutor parţial
depinde de alţii
Utilizarea mijloacelor de singură
comunicare necesită ajutor
depinde de alţii (telefon/alarmă/sonerie)

ACTIVITĂŢI INSTRUMENTALE:
Prepararea hranei / Hrănirea singură
necesită ajutor
depinde de alţii la preparare
depinde de alţii la servire
Activităţi gospodăreşti singură
la activităţi uşoare de descurcă
este incapabilă (curăţenie cameră, spălat haine,
vase, etc.) total
este incapabilă (curăţenie cameră, spălat haine,
vase, etc.) parţial
Gestionarea propriilor venituri ştie
necesită ajutor
este incapabilă
Efectuarea cumpărăturilor singură
necesită ajutor
depinde de alţii
Conformarea la recomandările singură
medicale necesită dozare şi pregătire
depinde de alţii
Utilizare mijloace de transport singură
numai însoţită
Participare la activităţi pe timp spontan
liber (ascultă radio, vizionează antrenat
TV, citeşte, etc.) nu poate/este indiferentă
Mod de realizare a îşi poate aduce aminte şi poate îndeplini o
instrucţiunilor secvenţă de instrucţiuni (o listă de cumpărături,
etc.)
îşi poate aduce aminte instrucţiunile şi le poate
îndeplini mai târziu (un mesaj de la locul de
muncă)
poate urma o instrucţiune simplă care poate fi
îndeplinită atunci şi în acel loc

2. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL ŞI PSOHOAFECTIV AL PERSOANEI

Acuitate vizuală acuitate vizuală completă
distinge feţe şi obiecte de dimensiuni mari
cecitate relativă (se poate orienta, evita obstacolele)
cecitate absolută (vede numai umbre şi lumini)
Comunicarea vorbeşte bine şi inteligibil, foloseşte un limbaj care poate fi
înţeles
capabil să ofere informaţii exacte
unele dificultăţi în vorbire; lipsa clarităţii şi a fluenţei dar
foloseşte un limbaj care poate fi înţeles
dificultăţi în vorbire, este înţeles de cei care îl cunosc bine
se foloseşte de gesturi atunci când vrea să comunice
nu răspunde când i se vorbeşte, cu excepţia propriului său
nume
Orientarea fără probleme
dezorientare în spaţiu
dezorientare în timp
dezorientare faţă de alte persoane
Memorie păstrată
afectată parţial
afectată în totalitate
Probleme persoana evaluată se răneşte singură
comportamentale agresiune faţă de alţii
acţiuni exagerate
distruge obiecte
are nevoie de mai multă atenţie

III. EVALUARE SOCIALĂ

A. LOCUINŢA
Casă Apartament de bloc Alte situaţii
Situaţia juridică a locuinţei (proprietate personală, etc.)
Situată la parter La etaj Acces lift
Număr de camere Bucătărie Baie Duş
WC situat în interior WC situat în exterior
Fără încălzire Încălzire centrală Încălzire cu lemne Cu
gaze Altceva
Apă curentă rece Apă curentă caldă Alte situaţii
Luminozitate adecvată Luminozitate neadecvată
Umiditate adecvată Umiditate neadecvată
Igienă adecvată Igienă neadecvată
Aragaz Frigider Maşină de spălat Radio TV Aspirator
Concluzii privind riscul ambiental

B. REŢEA DE FAMILIE:
Persoanele cu care trăieşte
Una dintre persoanele cu Una dintre persoanele cu Una dintre persoanele cu
care locuieşte este bolnavă care locuieşte este cu care locuieşte este
dizabilităţi/ handicap dependentă de alcool
Este ajutat de familie cu Este ajutat de familie cu Este ajutat de familie
bani mâncare activităţi de menaj
Relaţiile cu Relaţiile cu familia Fără Există risc Există risc
familia sunt bune sunt cu probleme relaţii de neglijare de abuz
Nume, prenume Grad de rudenie Adresa Telefon

C. REŢEA DE PRIETENI, VECINI:

are relaţii cu prietenii, vecinii
relaţii de întrajutorare
relaţiile sunt permanente/ocazionale
participă la activităţi ale
comunităţii/recreative
comunitatea îi oferă un anumit suport

D. EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE:

pensie pentru agricultori pensie I.O.V.R. pensie de urmaş alte venituri
pensie de asigurări indemnizaţie alocaţie de stat bunuri mobile şi
sociale de stat persoană handicap pentru copii imobile în posesie

E. REZULTATELE EVALUĂRII:
Tratamentul şi îngrijirea socio-medicală se
pot realiza la domiciliul persoanei
Nevoile identificate
Oferta locală de servicii poate acoperi
următoarele nevoi identificate

CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI: