Capitolul l

Noțiuni de anatomie și fiziologie a aparatului

excretor
1.Noțiuni de anatomie a aparatului excretor
Aparatul excretor este format din :
A : Rinichi
B : Căile urinare
A .Rinichii:
În mod normal se găsesc doi rinichi, drept si stâng.
Situația topografica. Rinichii sunt situați în regiune cea mai profunda a cavitații
abdominale, de o parte si de alta a coloanei vertebrale, proiectându-se pe o zona cuprinsa
între ultimele două vertebre toracice și primele 3 vertebre lombare.
Rinichiul stâng este situat cu o jumătate de corp de vertebra mai sus decât cel drept.
Sunt organe retroperitoneale si ocupa un spațiu numit loja renala.

Fig1.1 Structura internă a rinichiul

Configurația externă
Rinichiul are o lungime de 11 – 12 cm, o lățime de 5 – 6 cm, grosimea de 3 – 4 cm.
El prezintă:

-două fețe:- fața anterioară;

-fața posterioară;
-două margini :- o margine laterală convexă;

1
 -o margine medială concavă;
-două extremității: - o extremitate superioară numită polul superior;
- o extremitate inferioară numită polul inferior.

Fața anterioară a rinichiului drept, vine în raport cu lobul drept al ficatului si cu

unghiul colic drept, iar fața anterioară a rinichiului stâng vine în raport cu pancreasul, splina,
stomacul prin bursa omentală. Prin fețele posterioare rinichii vin în raport cu diafragma, cu
coasta a 12-a, mușchiul psoas, mușchiul pătrat lombar și o parte din nervii plexului lombar.
Pe marginea medială se află hilul renal, o despicătură alungită în axul rinichiului în
care se găsesc elementele pediculului renal (vase, nervi, căi urinare). Hilul se prelungește în
interiorul rinichiului printr-o scobitură numită sinusul renal, în care se găsesc: țesut
conjunctiv gras, ramificațiile și porțiunile inițiale ale căilor urinale.
Structura internă a rinichiului

În structura internă a rinichiului se delimitează:

--capsula renală – formațiune conjunctivă care învelește rinichiul și este ușor detașabilă;
---parenchimul renal sau substanța proprie constituie o parte esențială a rinichiului.
El este alcătuit din două zone: -o zonă periferică cu grosimea de 7-8 mm și o zonă centrală
.
Aceste două zone se întrepătrund, neexistând o delimitare netă între ele.

Fig.1.2. Vascularizație

Secțiune longitudinală prin rinichi

La nivelul zonei medulare se observă un număr de 15-18 formațiuni, asemănătoare unor
piramide, fapt pentru care au fost numite piramidele Malpighi, care prezintă striații radiale
determinate de tubii renali colectori și de vasele sanguine. Aceste piramide Malpighi sunt
separate prin cordoanele Bertin. Vârful fiecărei piramide are o suprafață convexă, numită
papila renală, pe suprafața căreia predomină 15-20 orificii numite pori urinari, care reprezintă

2
deschiderea tubiilor colectori urinari în calice. De la baza piramidelor Malpighi pătrund în
substanța corticală, formațiuni de substanță medulară cu aspect triunghiular (în secțiune) sau
conic (în spațiu) în număr de 400-500 de fiecare piramidă, numite striații medulare
/piramidale Ferrein.. Zona corticală care pătrunde între piramidele Ferrein constituie așa
numitul labirint format din vase sanguine, corpusculi renali și tubi contorți cu direcții variate .
Din punct de vedere morfo-funcțional, rinichiul se compune din lobi și lobuli.
Un lob renal este format dintr-o piramidă Malpighi cu toate formațiunile care se află
deasupra ei până la capsula fibroasă (piramide Ferrein, labirint ). Numărul lobilor este egal
cu numărul piramidelor Malpighi.
Un lob renal este format dintr-o piramidă Ferrein și din substanța corticală care o
înconjoară (labirintul). Numărul lobilor este egal cu numărul piramidelor Ferrein.
Unitatea structurală și funcțională a lobilor și lobulilor este nefronul. Numărul nefronilor
este de 2.600.000 pentru ambii rinichi. În alcătuirea nefronului intră:
- corpuscul renal;
- tubul urinifer.
Corpuscul renal – formațiune sferică de culoare roșiatică, care se găsește numai în
substanța corticală din labirint.
Un corpuscul renal se compune din:-capsula Bowmann;
-glomerul vascular.
Tubul urinifer – este alcătuit din trei segmente:
-segmentul proximal ce continuă capsula Bowmann și are o porțiune inițială mai lungă și
încolăcită numită tubul contort proximal și o porțiune mai scurtă fără sinozități. Segmentul
proximal este cea mai lungă porțiune a tubului urinifer (cca 14 mm), este situat în labirint,
porțiunea lui încolăcită înconjurând corpusculul renal;
-segmentul subțire ce continuă segmentul proximal, el nu are sinozități și este căptușit cu
un epiteliu format din celule turtite fără margine, în perie. Segmentul subțire și porțiunea ne
încolăcită a segmentului distal formează o structură în formă de U numită ansa lui Henle;
- segmentul distal este format dintr-o porțiune ne încolăcită, continuarea segmentului
subțire și o porțiune încolăcită numită tubul contort distal.
Fiecare nefron se deschide prin segmentul distal în tubii colectori care prin fuzionarea mai
multora canale exceretoare ce se deschid în calicele mici de la suprafaţa papilelor prin porii
uriniferi.
Vascularizația și inervația rinichiului
Rinichiul este vascularizat de:
a) Arterele renale (stânga, dreapta) - ramuri directe în aorta. Artera stânga este mai scurta
decât cea dreapta.
Aceasta se divide în interiorul rinichiului, ajungând în final la nivelul glomerulului renal. Aici
se divide într-o vasta rețea capilara care hrănește tubii contorți după care se varsă în venele
renale.
b) Venele – debutează în corticala rinichiului numite vene stelare . Aceste vene stelare se
grupează în vene lobulare (între piramidele Ferrein), se varsă în vene arcuate ce au traseu
invers arterei arcuate.
c) Circulația limfatica - apariția ganglionilor limfatici;
Inervația rinichilor se realizează prin nervi vegetativi (simpatici și parasimpatici) ,care au
acțiune vasomotorie ,care reglează debitul sanguin intrarenal

3
 Fig.1.3. Căile urinare

B. Căile urinare.
Căile urinale sunt alcătuite din:
- calicele renale;
- bazinet;
- ureter;
- vezica urinară;
- uretra.
Calicele renale – reprezintă porțiunea inițială a căilor urinale şi sunt de două feluri:
- calicele mici;
- calicele mari.
Calicele mici sunt formațiuni cu aspect de cupă, care se află în jurul uneia sau mai multor
papile renale. Calicele mari sunt rezultate din unirea celor 6-12 calice mici și sunt în număr
de trei: superior, mijlociu, inferior.
Bazinetul sau pelvisul renal este un organ cavitar de formă de pâlnie, rezultând din
unirea calicelor mari. El formează împreună cu artera renală, cu limfaticele și cu nervii renali
pediculul renal. Bazinetul se află parțial în sinusul renal (porțiunea intrarenală) şi parțial în
hilul renal (porțiunea extrarenală).
Ureterele sunt două organe tubulare musculo-membranoase cu lungime de 25-30 cm
Ele iau naștere din pelvisul renal și se deschid în vezica urinară în trigonul vezical . Ele
prezintă o porțiune abdominală, ce se întinde de la bazinet până la intrarea în micul bazin, și o
porțiune pelviană care se întinde de la micul bazin până al vezica urinară. Ureterul prezintă
un calibru inegal, cu două regiuni mai înguste:
-una situată imediat sub bazinet;
-alta la intrarea în micul bazin.
Pătrunderea ureterului în vezică este oblică, pe o distanță de 1-2 cm, aceasta formând cu
peretele vezicii urinare o ascuțită conformație ce explică de ce în timpul contracției vezica
urinară nu este împinsă înapoi în ureter (capătul ureterului din peretele vezicii este comprimat
și orificiul lui se închide).

4
 Vezica urinară este un organ muscular cavitar pelvin ,fiind cel mai dilatat organ al
căilor urinare ,în care se acumulează urina venită continu prin uretere de la cei doi rinichii,
pe care o elimină prin uretră . Ea este numai în parte învelită în peritoneu. Vezica urinară este
fixată în loja ei printr-un ligament peritoneal și prin continuitatea cu uretra și ureterele. Are o
formă ovoidă variabilă, în funcție de cantitatea de urină care se găsește în interiorul ei.
Capacitatea vezicii urinare este de 250-300 ml. Din punct de vedere al configurației externe,
vezica urinară prezintă un fund, un corp și un vârf.
Fundul vezicii urinare este situat inferior. La nivelul fundului se găsesc cele două
orificii ale ureterelor şi orificiul intern al uretrei. Corpul vezicii urinare prezintă o față
anterioară, două fețe laterale și o față posterioară. Vârful vezicii urinare situat superior, este
învelit, ca și fața posterioară a corpului vezicii, de peritoneul pelvian. El vine în raport cu
ansele intestinale.
Uretra
Uretra este un canal musculo-membranos care are rol de a transporta urina de la vizica
urinară către exterior ea diferă în raport cu sexul.
Uretra masculină – canal musculo-membranos, lung de 15-20 cm, cu un traiect și un
calibru neuniform prezentând patru segmente:
- neprostatic ;
-prostatic;
- membranos
- și spongios.
Uretra începe de la fundul vezicii urinare și se termină la capătul penisului printr-un orificiu
numit meatul urinar. Uretra are rol dublu la bărbat: eliminarea urinei și a lichidului spermatic.
Uretra feminină – canal musculo-membranos, lung de 4-5 cm, care începe de la
fundul vezicii urinare și se termină în vestibulul vaginului. Ea are un calibru mai mare decât
uretra masculină. Rolul ei fiziologic se rezumă în exclusivitate la eliminarea urinei din vezica
urinară .Uretra la femei are două sfinctere unul neted intern vezical și unul striat extern care
aparține diafragmei uro-genitale ,orificiu extern al uretrei sau meantu urinar extern este
localizat la nivelul vestibulului vaginal.

2.Noțiuni de fiziologie a aparatului excretor

Rolul principal al aparatului urinar este formarea și eliminarea urinei .Formarea urinei se
face la nivelul rinichilor iar eliminarea lor se face prin căile urinare .Rinichii sunt organe de
o importanță vitală, îndepărtarea lor fiind incompatibilă cu viața
Formând urina, rinichiul, alături de celelalte elemente ce alcătuiesc aparatul excretor,
îndeplinește o serie de funcții ce pot fi structurate astfel:
- elimină substanțele inutile și toxice rezultate din metabolismul proteinelor ce nu pot
fi oxidate până la stadiul de CO2 și H2O cum ar fi:
- substanțe azotate ca: uree, creatinină, acid uric:
- fosfați organici rezultați din acizi nucleici;
- sulfați proveniți din oxidarea sulfului din compoziția acizilor sulfurați.
- menține constanța PH-ului care variază foarte puțin (7,35-7,45) în timp ce PH-ul
urinei are variații foarte largi (4,7-8,2);
- menține constanța presiunii osmotice a sângelui datorită capacității rinichiului de a
elimina atât apa cât și sărurile în exces din organism;
- menține concentrația relativă și absolută a constituienților normali ai plasmei
sanguine prin funcția de reabsorbție selectivă a substanțelor cu prag: glucoză, acizi grași,
vitamine.
- menține funcția endocrină, secreția de renină în stările de ischemie renală care pune
în joc mecanismul presor . Este corectată cu ajutorul aparatului Jonxta glomerular.
Prin rolul lui de a elabora și elimina urina, aparatul excretor menține constantă
cantitatea de apă (izohidria), concentrația diferiților cationi (izoionia), presiunea osmotică a
plasmei (izoosmia). Tot prin urină se elimină unele substanțe introduse în organism, ca de

5
exemplu: medicamentele.
Majoritatea acestor funcții sunt îndeplinite prin procesul de formare a urinei
Formarea urinei
Urina se formează prin trei mecanisme :filtrarea glomerulară ,reabsorbția tubulară și
secreția tubulară .
Filtrarea glomerulară –este un proces fizic activ ,care constă în trecerea tuturor
componentelor plasmei, în afară de proteinele cu greutate moleculară mare, din capilarele
glomerulare în capsula lui Bowmann. Ea se realizează prin procesul fizic de ultrafiltrare.
Plasma astfel filtrată care se găsește în capsula lui Bowmann, poartă numele de urină
primară sau filtrat glomerular. Urina primară conține toate componentele plasmei
sanguine, în afară de proteine. În 24 h, la nivelul ambilor rinichi se formează 170-180 litri
de urină primară din filtrarea a1800 l.de sânge . Din această cantitate mare de urină
primară se elimină sub formă de urină definitivă mai puțin de 1/10. această diferență se
datorează activității tubilor renali care reabsorb 99 % din urina primară pe care o redau
circuitului sanguin.
Reabsorbția tubulară -se desfășoară la nivelul tubilor contorți priximalii și distalii ;a ansei
Henlei; și a tubilur colectori. Prin reabsorbție celulele tubilor uriniferi selectează și rețin din
urina primară toate substanțele necesare organismului (glucide, lipide ,aminoacizi, peptide,
săruri minerale, apă, vitamine etc.) și lasă să treacă substanțele toxice și nefolositoare.
Mecanismele de reabsorbție sunt pasive și active.
Substanțele utile sunt substanțe cu prag care sunt eliminate prin urină numai când
concentrația lor depășește limitele fiziologice. Substanțele toxice sunt fără prag, eliminarea
lor prin urină făcându-se imediat ce apar în sânge.
Ca urmare a reabsorbției tubulare urina primară suportă modificări calitative și
cantitative rezultând urina definitivă care se elimină in cantitate de 1,5l/24h
Secreția tubulară: are loc la nivelul tubilor contorți distali și completează compoziția
urinei finale .După cantitatea de apă aflată la dispoziție, rinichi secretă activ unele
substanțe (toxice ;(amoniac ,creatinina);uni ioni( K+; H+);precum și unele medicamente),
într-o cantitate mai mare sau mai mică, rezultând o urină cu densitate variabilă.
Urina definitivă-diureza se depozitează in vezica urinară, de unde când se acumulează
250ml-300ml de urină se elimină, prin procesul de micțiune.
Micțiunea– act reflex aflat sub control cortical .Actul micțiunii este declanșat 5-6 ori/zi
de către creșterea presiunii intravezicale. Pe măsură ce urina se acumulează în vezică,
volumul ei crește fără ca presiunea intravezicală să depășească 10-15 cm 3 de H2O. Când
cantitatea de urină acumulată în vezică atinge 250-300ml presiunea intravezicală crește
brusc, ajungând la 18-20 cm3 de H2O. În acest moment presiunea exercitată asupra
pereților vezicali excită inter-receptorii și apare senzația de micțiune.

6
 Capitolul ll
Insuficiența renală acută
Definiție
Insuficiența renală acută se caracterizează prin suprimarea bruscă a funcției renale de
excreție ,ducând la acumularea de produși metabolici în sânge și de lichid extracelular.
Suprimarea funcției renale survine ca urmare a:
 reducerii filtratului glomerular
 reducerii permeabilității glomerulare
 obstrucției lumenului tubular
 creșterii reabsorbției tubulare
În acest caz rinichiul nu poate elabora urina în cantitate și concentrație corespunzătoare
,iar produsele rezultate din metabolism rămân în sânge și provoacă intoxicați. Diureza este
scăzută (oligurie) sub 400ml de urină pe zi sau absență (anurie),sub 50 ml de urină pe zi .
Insuficiența renală acută spre deosebire de Insuficienta renală cronică este în general
reversibilă și se vindecă deseori fără sechele.
Factorii de risc
Insuficiența renală acută survine deseori la pacienți spitalizați și în mod deosebit la cei
internați la terapie intensivă, în urma unei intervenți chirurgicale complexe, administrări unor
medicamente ,unui traumatism sau când aportul de sânge de la nivelul rinichilor este redus.

7
Un risc crescut de a face Insuficiență renală acută îl au persoanele învârstră sau care suferă de
afecțiuni ca:
- existența unei boli a rinichilor sau a ficatului( Sindromul nefrotic; Ciroza hepatică)
- Diabetul zaharat
- Insuficiența cardiacă
- Hipertensiunea arterială
- Obezitatea

Semne și simptome ale Insuficienței renale acute

Semnul principal în Insuficiența renală acută este oliguria până la anurie .Există cazuri în
care diureza este păstrată fiind însă deficitară din punct de vedere calitativ; hipostenurie,
izostenurie (concentrația ,respectiv densitatea scăzută)
Paralel apar tulburării ;
- Tulburări cardiovasculare :tahicardie, aritmii, hipertensiune arterială
- Tulburări respiratorii: polipnee( prin acidoză), dispnee, tahipnee ,respirație
Kussmaulsau sau Cheyene-Stockes
- Tulburări gastro-intestinale: vărsături, greață ,anorexie
- Tulburări neuropsihice :astenie, somnolență, stări de confuzie, comă
- Tulburări hematologice: mici hemoragii cutanate și la nivelul mucoaselor
- Tulburări electrolitice: ureea sanguină, acid uric, creatinina sanguină, hiprtcalemia,
hiponatriemia, hipocalcemia, hipofosfatemie
- Tulburări acido-bazice :acidoza metabolică
- Dezechilibre hidrice: hiperhidratare intracelulară, hiperhidratare extracelulară
Gruparea simptomelor se face în funcție de stadiul Insuficienței renale acute.
Etiologia
Există mai mulți factorii care determină Insuficiența renală acută, în funcție de tipul
afecțiuni se pot distinge următori factorii; prerenali, intrarenali și postrenali
Insuficiența renală acută din cauză prerenală, aceasta este secundară unei scăderi
importante a volumului sanguin circulant ,însoțit de o scădere a presiuni ,arteriale si deci a
cantități de sânge ce ajunge la nivelul rinichilor. Reducerea fluxului sanguin renal este însoțit
de ischemie renală consecutivă și oprirea secreției de urină.
Insuficiența renală acută de cauză prerenală se întâlnește in:
 stări de șoc(hipovolemic ,hemoragic, traumatic, obstretical, infarct miocardic
,abdomen acut, etc.)
 stări de deshidratare(vărsături, diaree, transpirații abundente)
 insuficiență periferică acută (septicemii, avort septic, șoc anafilactic etc.)

8
 Insuficiență renală de cauză renală este secundară distrugeri unuia dintre constituienți
rinichiului ce asigură filtrarea sângelui .Agenții etiologici acționează directasulra
parenchimului renal(tubi, glomeruli, vase sanguine ,interstiți) producând leziuni anatomice.
Insuficiența renală acută de cauză renală se întâlnește în;
 necroze tubulare determinate de toate cauzele care dau insuficiență prerenală , expuse
anterior ,de hemoliză intravasculară(transfuzie de sânge incompatibil),șoc prelungit,
arsuri grave, nefrotoxine(substanțe chimice, medicamente)
 boli renale parenchimoase (glomerulonefrite de etiologie poststreptococică, nefrite
interstițiale)
 boli vasculare ale rinichiului(ocluzia arterei renale-infarct renal ,ocluzia venei renale)
Insuficiență renală acută din cauze postrenale apare ca urmarea unui obstacol mecanic pe
căile excretorii ce împiedică eliminarea normală a urinei Ea apare în
 calculoză uretrală bilaterală
 tumori de vecinătate afectând ambele uretere
 procese uretrale inflamatorii etc.
Mecanismul esențial și constant prezent la aproape toate formele de insuficiența renală
acută funcțională este determinat în principal de scăderea fluxului sanguin renal, care duce
la scăderea presiunii de filtrare glomerulară.

Tabloul clinic
Insuficiența renală acută are cinci faze:

1. Faza preanureică (latentă; de agresiune renală) :durează ,în funcție de cauză 1-6 zile
De exemplu la socul hemoragic are durată scurtă, iar toxicitatea prin amonoglucozide
are durată prelungită

Faza de oligoanurie are durată de 8-10 zile

9
10