Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NCHR Medct PDF
NCHR Medct PDF
ŞI
ORGANELE DE SIMŢ
CONFIGURAŢIE EXTERNĂ ŞI STRUCTURĂ
2
3
Autorii
4
TEHNOREDACTARE:
CARMEN CRISTESCU
PETRE VICTOR CRISTESCU
5
CUPRINS
CAP. V. DIENCEFALUL
Diencefalul 131
Generalităţi 131
Alcătuire, limite, raporturi 131
Ventriculul III 135
Talamusul 138
Configuraţia externă şi raporturile talamusului 138
Structura talamusului 139
Clasificarea anatomică şi funcţională a nucleilor talamici 141
Hipotalamusul 143
Regiunile hipotalamice 143
Nucleii hipotalamici 144
Epitalamusul 145
Subtalamusul 149
BIBLIOGRAFIE 309
8
CAPITOLUL I
9
NERVOS
A. GENERALITĂŢI
Studierea sistemului nervos poate fi abordată din mai multe puncte de vedere: anatomic,
funcţional, histologic şi descriptiv.
1. Embriologic şi anatomic
Clasic, din punct de vedere embriologic şi anatomic, sistemul nervos este alcătuit din
două componente:
-sistemul nervos central, reprezentat, din punct de vedere embriologic, din
derivatele tubului neural.
-sistemul nervos periferic., reprezentat de derivate ale crestelor neurale.
Populaţiile celulare ale tubului neural sunt reprezentate de neuroblaşti, ce vor da naştere
formaţiunilor de substanţă cenuşie şi spongioblaşti, din care derivă cea mai mare parte a celulele
gliale centrale (fig. I. 1).
Structura populaţiilor celulare ale crestelor neurale este mai eterogenă, alături de
neuroblaşti şi spongioblaşti existând şi celule de origine neuroectomezenchimală (fig. I. 2).
FIG. I. 1.
10
FIG. I. 2.
11
FIG. I. 3.
12
13
Atât în sistemul nervos central cât şi în cel periferic, în scopul stabilirii conexiunilor
interneuronale, neuroblaştii prezintă fenomenul de înmugurire neuritică, ce duce la formarea
prelungirilor neuronului.
Fibrele nervoase (prelungiri neuronale) şi celulele gliale alcătuiesc substanţa albă.
Anatomic, sistemul nervos periferic este reprezentat de nervii cranieni (III- XII), nervii
spinali, lanţurile simpatice paravertebrale, plexurile nervoase prevertebrale, hilare (din hilul
viscerelor parenchimatoase) şi cele parietale (din pereţii viscerelor cavitare).
Embriologic, sistemul nervos periferic se formează din mase celulare migrate din crestele
neurale.
2. Funcţional
Funcţional, sistemul nervos se împarte în sistem nervos somatic sau de relaţie, care
asigură recepţia senzitivo-senzorială şi activitatea motorie somatică, coordonând adaptarea
organismului la mediu ambiant şi sistemul nervos vegetativ (clasic "autonom"), ce include
acele părţi ale sistemului nervos care reglează activitatea viscerelor, contribuind alături de
sistemul endocrin şi paracrin (ce constituie împreună cel de-al III-lea sistem efector) la
menţinerea homeostaziei.
Atât sistemul nervos somatic cât şi cel vegetativ sunt subîmpărţite în componentă
centrală şi componentă periferică
Referitor la sistemul nervos vegetativ, autorii moderni tind să modifice sensul
conceptului de " autonom", în sensul deplasării acestei denumiri spre neuronul periferic,
ganglionar. Mai mult, unii autori consideră că termenul de "autonom" ar corespunde funcţional
doar neuronilor ganglionari parasimpatici.
FIG. I. 4
15
Componenta centrală efectorie parasimpatică are două segmente: unul cranial şi unul
medular, sacrat.
Componenta cranială este reprezentată de nucleii vegetativi parasimpatici din trunchiul
cerebral, la care unii autori adaugă şi nucleii supraoptici şi paraventriculari hipotalamici, ai căror
neuroni (consideraţi neuroni preganglionari) îşi trimit axonii la neurohipofiză, ale cărei celule
sunt considerate neuroni ganglionari modificaţi.
Componenta centrală efectorie parasimpatică sacrală este situată la nivel S2-S4, într-o
poziţie medială faţă de componenta centrală efeectorie simpatică.
Sistemul parasimpatic se caracterizează prin existenţa unor fibre preganglionare lungi, cu
puţine ramificaţii colaterale, care fac sinapsă cu puţini neuroni ganglionari. Datorită acestor
particularităţi structurale fectele stimulării parasimpatice sunt limitate la o zonă redusă.
Mediatorul chimic eliberat în sinapsa ganglionară (atât pentru parasimpatic cât şi pentru
simpatic) este acetilcolina, ce acţionează asupra unui receptor nicotinic (fig.I. 4).
Fibrele nervoase postganglionare sunt scurte.
Mediatorul chimic eliberat în sinapsa efectorie este tot acetilcolina, ce acţionează asupra
unui receptor colinergic.
3. Histologic
Sistemul nervos este alcătuit din celulele tip, neuronii, nevroglie (ansamblu de celule de
susţinere, fibre şi substanţă intercelulară), foarte puţin ţesut conjunctiv, mai bine reprezentat la
nivelul sistemului nervos periferic, şi o bogată reţea vasculară sangvină.
Densitatea mare a reţelei vasculare se datorează consumului mare de oxigen. Consumul
de oxigen este cu atât mai mare cu cât zona este mai activă şi celulele nervoase cu un grad mai
înalt de specializare. Astfel, emisferele cerebrale, care reprezintă aproximativ 2 % din greutatea
corporală, consumă 20 % din oxigenul primit de organism.
Schimburile metabolice ale neuronilor cu sângele şi L.C.R. sunt controlate de eficiente
bariere protectoare: hemato-encefalică şi hemato-L.C.R., la edificarea cărora participă celulele
gliale.
Existenţa acestor bariere împiedică extravazarea proteinelor plasmatice, făcând inutilă
existenţa unor vase limfatice.
Particularităţile structurale şi funcţionale ale neuronilor şi celulelor gliale constituie
obiectul altor materii. În acest capitol am considerat utilă prezentarea lor succintă,
indispensabilă înţelegerii organizării funcţionale a sistemului nervos.
Neuronul, celula tip a ţesutului nervos, este o celulă excitabilă electric, specializată pentru recepţia,
integrarea, transmiterea şi procesarea informaţiei, inclusiv stocarea şi destocarea ei.
Prezintă corp celular şi una sau mai multe prelungiri, ce conduc influxul nervos centripet (dendrite) sau
centrifug ( axonul ).
17
Prelungirile neuronale asigură legătura cu receptorii, stabilesc o serie de contacte cu alţi neuroni, edificând
reţele neuronale funcţionale de complexitate variabilă şi realizează conectarea cu efectorul.
Joncţiunile între neuroni sau între neuroni şi efectori se fac prin contiguitate, la nivelul sinapselor.
Sinapsa este o unitate morfo-funcţională complexă alcătuită din componentă presinaptică, fanta sinaptică şi
componentă postsinaptică (fig. I. 5).
Structural, după apartenenţa componentelor ce intră în structura lor, sinapsele pot fi:
- axo-dendritice
- axo-axonale
- axo-somatice
- dendro-dendritice
- somato-somatice.
Funcţional, după modul de transmitere al informaţiei, sinapsele pot fi:
- electrice (efaptice), joncţiuni interneuronale de tip gap, care permit pasajul bidirecţional al
ionilor, asigurând cuplajul electric între neuronii implicaţi. Practic, transmisia impulsului
nervos al componentei presinaptice spre componenta postsinaptică se realizează direct, fără
intervenţia unui mediator.
- chimice, în care transmisia informaţiei se realizează prin intermediul unor mediatori chimici
care acţionează în sens facilitator sau inhibitor, prin cuplarea cu receptorii membranei
postsinaptice.
În sinapsele chimice, componentele pre şi postsinaptică sunt regiuni specializate ale membranelor celulare
ce alcătuiesc sinapsele. Între cele două componente se găseşte fanta sinaptică, un spaţiul de aproximativ 400 de A
în care sunt eliberate moleculele de mediator chimic.
Membranele celulare sunt prevăzute cu canale ionice pentru Na, K, Cl, Ca şi Mg.
Diversitatea marcată a caracteristicilor input-output a neuronilor se explică prin variaţiile individuale în
combinarea tipurilor de canale, ce diferă în ceea ce priveşte selectivitatea, cinetica activării şi sensibilitatea electrică.
Componenta presinaptică este reprezentată de butonul sinaptic al axonului ( sau al unei celule gliale ), la
nivelul căruia, sub influenţa modificărilor fizico-chimice locale, se eliberează conţinutul veziculelor de mediator.
La nivelul componentei presinaptice, există o densitate mai mare a canalelor de calciu.
Studierea rolului acestor canale a dus la separarea mecanismelor ionice responsabile de apariţia
potenţialului de acţiune, dependente pompa sodiu-potasiu, de mecanismele responsabile de eliberarea
neurotransmiţătorilor, dependente de canalele de sodiu. Influxul ionilor de calciu este esenţial pentru cuplarea
potenţialului de acţiune cu eliberarea neurotransmiţătorilor. Astfel:
- scăderea concentraţiei extracelulare a calciului ionizat duce la scăderea şi, în final, chiar
blocarea transmisiei sinaptice
- chiar în prezenţa unor canale de sodiu şi potasiu blocate prin neurotoxine, influxul de calciu
produce un potenţial secretor, ce poartă numele de potenţial de acţiune regenerativ calciu-
dependent.
Canalele de calciu sunt o verigă esenţială în transducerea depolarizării într-o activitate nonelectrică
controlată de excitaţie, deoarece .ionii de calciu nu sunt simplii cărăuşi de sarcini electrice, ci sunt mesageri
intracelulari, capabili de activarea multor funcţii celulare. Lipsa sau blocarea canalelor de calciu face ca sistemul
nervos să fie lipsit de output.
Capacitatea plastică a sinapselor chimice se datorează faptului că există un dublu control al canalelor de
calciu, datorat unor factori:
- intrinseci, reprezentaţi de variaţii ale potenţialului de membrană
- extrinseci, reprezentaţi de inputul sinaptic al altor neuroni, ce determină facilitare sau inhibare
sinaptică, sau de alţi ioni, ca de exemplu Mg, care acţionează competitiv cu Ca.
Aceşti factori pot determina modificarea influxului de ioni de calciu sau acumularea calciului în
terminaţiile presinaptice.
Canalele de calciu sunt situate în apropierea situsurilor active , în care veziculele de neurotransmiţător
fuzionează cu axolema. Se pare că ionii de calciu acţionează legaţi de calmodulină.
Odată deschise canalele de calciu, influxul de calciu determină eliberarea neurotransmiţătorului în cuante.
Nivelul influxului de calciu este direct proporţional cu numărul de cuante eliberate.
Fiecare cuantă generează o unitate elementară de potenţial de mărime fixă, numit potenţial sinaptic
miniatural.
Potenţialul sinaptic este reprezentat de un număr variat de potenţiale miniaturale.
FIG. I. 5
18
19
Conceptul clasic al neuronului monotip, care eliberează în sinapsă un singur tip de mediator chimic, a fost
astăzi abandonat, cunoscându-se faptul că fiecare neuron eliberează o serie de substanţe, dintre care:
- mediatorii principali, responsabili de efectul pe componenta postsinaptică,
- mediatori auxiliari, care au rol adjuvant pe lângă mediatorii principali sau care intervin în reglarea
activităţii complexe a sinapsei.
Mediatorii chimici eliberaţi în sinapsă poartă numele generic de neurotransmiţători dar, funcţional, ei se
clasifică în:
- neurotransmiţător, moleculă nepeptidică sintetizată, stocată şi eliberată de componenta presinaptică
şi care este capabilă să producă efecte selective asupra receptorilor membranei postsinaptice. Aceste
efecte sunt reprezentate de potenţial de acţiune, dacă substanţa este cuantificată în secvenţe rapide, sau
de variaţii ale gradului de depolarizare, dacă substanţa este cuantificată în secvenţe lente.
Neurotransmiţătorii beneficiază de sisteme enzimatice de inactivare la nivelul fantei sinaptice.
Reprezintă mediatorii principali ai sinapselor şi sunt mesageri de ordinul I.
- neuromodulator, moleculă peptidică capabilă de a acţiona asupra unei celule nervoase dar care nu
este secretată după un mecanism sinaptic clasic. În general, acţiunea lor sinaptică este indirectă,
aparţinând grupei mediatorilor auxiliari.
- neuromediator, substanţă aparţinând grupei mediatorilor auxiliari, a cărei acţiune sinaptică constă în
amplificarea sau diminuarea răspunsului receptorilor membranei postsinaptice la acţiunea
neurotransmiţătorului. Din această categorie fac parte AMPc şi GMPc.
- neurohormon, substanţă secretată de neuroni hipotalamici modificaţi secretor şi care acţionează la
distanţă, după un mecanism de tip hormonal.
- controlează mediul electrolitic al neuronilor (compoziţia lichidului interstiţial) prin reglarea compoziţia
ionice a L.C.R., influenţând astfel astfel activitatea neuronală.
- prin teaca de mielină, ce constituie un izolator electric, intervine în transmisia neuronală.
- controlează activitatea sinaptică, prin conţinutul mare de colinesterază nespecifică
- asigură ghidarea creşterii neuritice în procesul de stabilire a conexiunilor în ontogeneză şi asigură
procesul de regenerare a fibrelor nervoase după leziuni, în sistemul nervos periferic.
Celulele de susţinere din structura segmentelor periferice ale analizatorilor aparţin tot acestei clase de
celule, fiind celule gliale modificate.
4. Descriptiv
Substanţa cenuşie
Este alcătuită din corpii neuronali împreună cu porţiunea iniţială şi porţiunea terminală a
prelungirilor neuronale, slab mielinizate, şi celulele gliale ale substanţei cenuşii.
Substanţa cenuşie reprezintă regiunea sinaptică a sistemului nervos.
În sistemul nervos central, substanţa cenuşie alcătuieşte nuclei şi cortexuri, asigurând
funcţia segmentară (reflexă) şi suprasegmentară (de coordonare), iar în sistemul nervos periferic
este reprezentată de ganglioni.
Substanţa albă
Este alcătuită din prelungirile neuronale, bine mielinizate, şi celule gliale. Din punct de
vedere funcţional, este zona de transmisie neuronală, ce conectează două zone de substanţă
cenuşie.
În sistemul nervos periferic alcătuieşte nervii şi fibrele interganglionare.
În sistemul nervos central, după localizare, funcţie, aspect pe piesă sau pe secţiune,
substanţa albă formează:
- funicule sau cordoane medulare, ansamblu de fibre de proiecţie şi de asociaţie
limitate de şanţurile medulare
- fascicule, termen utilizat pentru desemnarea unui mănunchi individualizat de fibre
nervoase, de regulă fibre de proiecţie ascendente sau de asociaţie
- tracturi, termen utilizat pentru desemnarea unui mănunchi individualizat de fibre de
proiecţie descendente
- lemniscuri, termen utilizat pentru desemnarea unui vast mănunchi individualizat de
fibre de proiecţie ascendente
- comisuri, termen utilizat pentru desemnarea unor formaţiuni alcătuite din fibre
nervoase ce asigură conectarea structurilor echivalente, situate de o parte şi de alta a
liniei mediane
- strii, termen ce defineşte un mic fascicol de fibre cu traiect superficial
- tenii, termen ce defineşte o bandă de substanţă albă, alcătuită din nevroglie, ce
serveşte la inserarea pânzei coroide a unui ventricul.
- bandelete
- radiaţii, termen ce defineşte un mănunchii de fibre nervoase, cu aceeaşi funcţie, dar
care nu formează un fascicol unitar, de fibre paralele. De la origine, fibrele se
răspândesc, urmând un traseu mai mult sau mai puţin complicat.
- pedunculi, ansamblu de fibre de proiecţie ce asigură legătura aparentă dintre două
segmente ale S.N.C.
- capsule, termen utilizat pentru descrierea aspectului pe secţiune al substanţei albe la
nivelul nucleilor bazali sau în jurul unor alţi nuclei.
- braţe, termen utilizat pentru descrierea segmentelor capsulei albe interne
21
Ţesut extrem de fragil, sistemul nervos central este adăpostit în cavităţi osoase, canalul
vertebral şi cutia craniană, în care este învelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce
poartă numele de meninge şi care intervin în protecţia şi nutriţia ţesutului nervos.
Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de:
- duramater
- arahnoidă
- pia mater
Planul care trece prin gaura occipitală mare reprezintă limita dintre meningele cerebrale
şi cele spinale. La acest nivel, dura mater spinală se continuă cu stratul meningeal al durei mater
cerebrale iar leptomeningele spinale se continuă cu cele cerebrale, fără o limită netă de
demarcaţie.
CAPITOLUL II
23
MĂDUVA SPINĂRII
A. LOCALIZARE
B. RELAŢII TOPOGRAFICE
FIG. II. 1
24
FIG. II. 2
25
FIG. II. 3
26
ANATOMIE APLICATĂ
Absenţa congenitală sau amputarea unui membru duce la absenţa sau ştergerea, prin degenerare retrogradă,
a intumescenţei de partea respectivă.
Degenerarea retrogradă după amputaţii este un proces complex, ce duce treptat la distrugerea tuturor
neuronilor din reţeaua funcţională implicată, până la neuronii corticali. Durata acestui proces este variabilă şi este
influenţată de factori exogeni şi endogeni. Tulburări ale acestui proces explică existenţa durerilor în " membrul
fantomă "la unii pacienţi amputaţi.
Pe faţa ventrală a măduvei spinării se găseşte un şanţ adânc, numit fisură mediană
ventrală (FMV), separată de substanţa cenuşie pritr-o lamă de substanţă albă denumită
comisura albă anterioară.
Pe faţa dorsală a măduvei spinării se află un şanţ mai puţin adânc, numit şanţ median
dorsal, de la care porneşte spre substanţa cenuşie septul median posterior, alcătuit din celule
gliale.
Lateral se descriu şanturile colaterale anterior şi posterior, corespunzătoare originilor
aparente ale rădăcinilor (anterioară şi posterioară) nervului spinal.
Superior de T6, între şanţul median posterior şi cel colateral posterior se găseşte şantul
intermediar posterior, de la care porneşte spre substanţa cenuşie septul intermediar posterior,
care separă în cadrul funiculului posterior fasciculul gracil, situat medial, de cel cuneat situat
lateral (fig. II 3).
D. 1. NOŢIUNI GENERALE
Măduva spinării este alcătuită din substanţă albă şi substanţă cenuşie( fig. II 3).
Substanţa albă este dispusă la periferie sub formă de cordoane sau funicule, astfel:
- funiculul anterior se găseşte între fisura mediană ventrală, cornul anterior şi rădăcina
anterioară a nervului spinal;
- funiculul lateral se găseşte între cornul anterior şi rădăcina anterioară a nervului spinal,
respectiv cornul posterior şi rădăcina posterioară a nervului spinal;
- funiculul posterior se găseşte între cornul posterior şi rădăcina posterioară, respectiv
septul median posterior.
Substanţa cenuşie este situată în centru şi, pe secţiune transversală, are formă de fluture
sau litera H, fiind alcătuite din:
- coarnele anteriare
- coarnele posterioare
- zona intermediară, centrată de canalul ependimar (canal central). Între C8-L2,
zona laterală prezintă o expansiune laterală triunghiulară ce poartă numele de corn
lateral.
Porţiunea mijlocie a zonei intermediare poartă numele de comisură cenuşie şi este
alcătuită din:
- substanţa cenuşie centrală (periependimară), situată în jurul canalului ependimar
- comisura cenuşie anterioară sau preependimară, situată anterior de canalul
ependimar
- comisura cenuşie posterioară sau retroependimară, situată posterior de canalul
ependimar.
Pe secţiune transversală, aspectul măduvei este diferit la diferite nivele (fig. II 2):
28
În funiculul lateral, printre fibrele substanţei albe dintre cornul lateral şi cornul posterior
se găsesc diseminaţi neuroni ce aparţin formaţiei reticulate medulare.
FIG. II. 5
Organizarea substanţei cenuşii poate fi privită din două puncte de vedere: fie al nucleilor
medulari, fie al laminaţiei Rexed..
Laminaţia Rexed se referă la divizarea substanţei cenuşii pe criterii citoarhitectonice în
10 lame aproximativ transversale, dispuse dinspre posterior spre anterior, cu excepţia lamei X
care corespunde substanţei cenuşii centrale (fig. II 5).
Lama I Rexed
Este alcătuită din neuroni mici, implicaţi în transmiterea sensibilităţii termice şi
nociceptive. Primesc aferenţe de la fibrele cele mai subţiri ale rădăcinii posterioare (situate
lateral) şi de la neuronii lamei II.
Lama II Rexed
Neuronii săi, ca şi ai lamei I, sunt implicaţi în mecanismele ce asigură transmiterea
durerii.
33
FIG. II. 6
34
Primesc ca aferenţe fibre subţiri şi groase din rădăcina posterioară şi fibre de la centrii
supramedulari. Axonii lor se termină de regulă în lamele II ale altor segmente medulare, dar
frecvent fac sinapsă şi cu neuroni din lama I sau lamele III - VI (nucleul propriu).
Unii neuroni din lama II utilizează ca neurotransmiţător enkefalina, un opioid endogen.
Axonii lor stabilesc conexiuni presinaptice pe terminaţiile sinaptice ale fibrelor aferente
nociceptive ce utilizează ca neurotransmiţător substanţa P (mediatorul chimic al transmiterii
dererii). Rolul acestor conexiuni presinaptice este de a realiza inhibiţia presinaptică a
transmisiei informaţiilor nociceptive. Aceste conexiuni asigură baza anatomică a analgeziei
opioid induse.
La rândul lor, aceşti neuroni din lama II sunt stimulaţi de către colaterale de la fibrele
cele mai groase din rădăcina posterioară şi de fibre descendente de nucleul magnus al
rafeului , ce utilizează ca neurotransmiţător 5HT (5 OH-triptamina sau serotonina).
Fibrele groase, ce conduc sensibilitate tactilă epicritică, au viteza de conducere mult mai
mare, iar impulsurile sosite pe calea lor, au rol facilitator pe neuronii din lama II, permiţând
filtrarea selectivă sau chiar blocarea pasajului informaţiei nociceptive în sinapsa din lama I (fig.
II 6 b).
Colateralele de la fibrele groase din rădăcina posterioară constituie substratul calmării
durerii prin masarea zonei dureroase.
Impulsurile de la centrii supraspinali constituie substratul calmării unei dureri
insuportabile prin stimularea substanţei cenuşii centrale (acţiune medicamentoasă).
La nivelul lamei I se formează structuri ce poartă numele de glomeruli sinaptici,
protejaţi de celule gliale. Glomerulii sinaptici sunt alcătuiţi din:
- aferenţa senzitivă nociceptivă
- n 2 nociceptiv din lama I
- aferenţele presinaptice din lama II
- interneuroni.
Lamele Rexed III-VI reprezintă regiunea cea mai întinsă a cornului posterior şi conţine
neuroni de diverse mărimi, care primesc în principal ca aferenţe fibrele mijlocii şi groase ale
rădăcinii posterioare (de fapt stabilesc conexiuni cu fibre de toate dimensiunile). În plus,
primesc fibre de control corticale pe calea tractului corticospinal lateral.
Parte din axonii lor trec în funiculul anterior şi funiculul lateral, formând fascicule
ascendente.
ZONA INTERMEDIARĂ
Reprezintă bara transversală situată între cornul posterior şi cornul anterior. Zona
intermediară corespunde lamelor Rexed VII şi X.
Lama X Rexed este zona centrală mică ce cuprinde comisurile cenuşii pre şi
retroependimare, cu nucleii comisurali.
Lama VII este situată lateral de lama X şi conţine 3 coloane celulare distincte (fig. II 7):
- nucleul toracic Stilling Clarke
- nucleul intermedio-medial
- nucleul intermedio-lateral
35
FIG. II 7. a.
36
În afară de coloanele celulare distincte, lama VII este caracterizată de existenţa unui mare
număr de interneuroni.
Are o dispoziţie transversal, în prelungirea lamei X, cu excepţia regiunilor
intumescenţelor (fig. II 6 a,b). La nivelul intumescenţelor, lama VII se prelungeşte în cornul
anterior, asigurând interneuronii grupului nuclear lateral al cornului anterior (lama VIII conţine
doar interneuronii grupului nuclear medial).
Componenta simpatică
FIG. II 7. b.
38
La acest nivel se află originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele capului şi gâtului,
precum şi originea nervilor simpatici cardiaci cervicali.
Fibrele simpatice preganglionare fac sinapsă cu neuronii ganglionari, în ganglionii
simpatici paravertebrali cervicali.
b. centrul cardioaccelerator, la nivelul mielomerelor T3-T5. La acest nivel se
află originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele toracelui, inclusiv nervii simpatici cardiaci
toracali (cordul primeşte inervaţie simparică atât din a. cât şi din b., din segmentele T1-T5).
Fibrele simpatice preganglionare fac sinapsă cu neuronii ganglionari în ganglionii simpatici
paravertebrali toracali
c. centrul splanhnic al viscerelor abdominale, nivelul mielomerelor T5-T12.
Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traversează, fără să facă sinapsă, ganglionii
simpatici paravertebrali, toracali, formând:
- nervul splanhnic mare (T5-T9)
- nervul splanhnic mic (T10-T11)
- nervul splanhnic inferior sau nervul renal Walter (T12).
Fibrele preganglionare ale nervilor splanhnici fac sinapsă cu neuronii ganglionari, în
ganglionii plexului celiac.
d. centrul splanhnic al viscerelor pelvine, la nivelul mielomerelor L1-L2 (L3).
Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traversează fără sinapsă ganglionii
simpatici paravertebrali lombari, alcătuind nervii splanhnici lombari, ce fac sinapsă cu neuronii
ganglionari în ganglionii plexului hipogastric.
Componenta parasimpatică
Are o poziţie mai medială decât coloana simpatică eferentă, deci nu proemină la
suprafaţa substanţei cenuşii (fig. 7 b.).
Axonii neuronilor preganglionari parasimpatici iau calea rădăcinii anterioare a nervilor
spinali S2-S4 şi apoi, de la nivelul plexului sacral se desprind formând nervii erigenţi, ce fac
sinapsă cu neuronii ganglionari din ganglionii previscerali şi din plexurile parietale.
Componenta vegetativă medulară lombo-sacrală controlează defecaţia, micţiunea, erecţia,
ejacularea, parturiţia.
FIG. II. 8.
40
O varietate de interneuroni din lama VII, celule Renshaw, primesc ca aferenţe colaterale
ale axonilor motoneuronilor alfa. Axonii celulelor Renshaw se termină pe neuronii alfa din
acelaşi segment sau din segmente medulare diferite, având rol inhibitor (ansa alfa).
Interneuronii din lama VIII primesc aferenţe în special de la căile descendente din
funiculul anterior (corticospinal anterior, vestibulospinal medial şi reticulospinal anterior).
Axonii lor se termină pe neuronii din grupul medial ipsilateral, dar formează şi fibre comisurale
ce se termină pe neuronii grupului medial contralateral, coordonând activitatea motorie a
muşchilor trunchiului.
Neuronii somatomotori din lama IX alcătuiesc 3 grupuri nucleare (fig. II 8)
:
1. Grupul medial. Se întinde pe toată lungimea măduvei spinării şi este subîmpărţit în
doi nuclei:
- ventro-medial - pentru musculatura antrolaterală a trunchiului (axonii iau calea
ramurii ventrale a nervului spinal)
- dorso-lateral - pentru muşchii autohtoni ai spatelui (fibrele iau calea ramurii dorsale
a nervului spinal)
2. Grupul central.. Prezintă doi nuclei: unul superior, la nivelul mielomerelor C3-C5
(nucleul nervului frenic), pentru muşchiul diafragm şi unul inferior, la nivelul mielomerelor S2-
S4, pentru muşchii diafragmelor pelvină şi urogenitală (prin intermediul nervului ruşinos).
Corespunzător ca poziţie grupului central, la nivelul mielomerelor C2-C5 se găseşte
nucleul spinal al nervului accesor. Axonii neuronilor din acest nucleu alcătuiesc rădăcina
spinală a nervului accesor, ale cărei fibre formează ramura externă, ce inervează muşchii
sternocleidomastoidian şi trapez.
E. 1. VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ
Măduva spinării are următoarele surse arteriale: artera spinală anterioară, arterele spinale
posterioare şi arterele spinale segmentare (prin arterele radiculare anterioare şi posterioare).
1. Arterele segmentare
În regiunea cervicală provin din artera vertebrală, artera cervicală ascendentă şi artera
cervicală profundă. În regiunea toracală provin din arterele intercostale posterioare, în regiunea
lombară, din arterele lombare, iar în regiunea sacrală, din arterele sacrale laterale şi medie.
Toate aceste artere dau câte o ramură spinală, ce pătrunde în canalul vertebral prin
orificiul intervertebral.
41
FIG. II. 9
42
E. 2 DRENAJUL VENOS
În pia mater se formează o reţea venoasă care drenează în şase canale dispuse astfel: unul
la nivelul fisurii mediane ventrale, unul la nivelul şanţului median dorsal, patru laterale, câte
două de fiecare parte, dorsal de cele două rădăcini ale nervului spinal (fig. II 9).
Aceste canale venoase comunică superior cu venele cerebrale şi cu sinusurile venoase ale
durei mater, iar transversal cu plexul venos vertebral şi prin acesta cu venele segmentare.
Legătura între plexul venos peridural şi venele lombare reprezintă o cale de anastomoză
cavo-cavă.
43
FIG. II. 10
44
F. NERVII SPINALI
Rădăcina anterioară are origine aparentă la nivelul şanţului colateral anterior (fig. II
10).
Este alcătuită din aproximativ 115000 de fibre somatice şi vegetative preganglionare
simpatice şi parasimpatice (S2-S4), mielinizate, axonii neuronilor radiculari somatici (alfa,
beta, gama) şi vegetativi (din coloana intermedio-laterală).
ANATOMIE APLICATĂ
1 Leziuni radiculare
Secţionarea rădăcinilor dorsale ale nervilor spinali afectează toate tipurile de aferenţele medulare şi se
însoţeşte de tulburări de sensibilitate ipsilaterale şi abolirea reflexelor, în teritoriile nervilor afectaţi, prin lezarea
componentei aferente a arcului reflex medular.
Tulburările de sensibilitate sunt evidente doar în cazul lezării mai multor rădăcini posterioare deoarece
dermatoamele Head sunt deservite de două rădăcini.
În cazul secţionării unei singure rădăcini tulburările de sensibilitate sunt mascate prin fenomenul de
overlaping.
Contracţia voluntară a muşchilor nu este afectată, calea motorie fiind intactă.
Consecutiv secţionării rădăcinilor posterioare, se produce degenerarea:
- neuronilor medulari ( în special din lamele I-VI şi selectiv din lamele VII şi VIII),
- cordoanelor posterioare
- neuronilor din nucleii gracil şi cuneat din bulb.
Leziunile iritative ale fibrelor vegetative din rădăcina posterioară produc cauzalgia, durere cu caracter de
arsură, ce apare în special în teritoriul nervilor cu componentă vegetativă importantă (trigemen, median, tibial)
Secţionarea rădăcinilor anterioare ale nervilor spinali produce paralizia unităţilor motorii interesate
însoţită de amiotrofie şi tulburări neurovegetative. De asemenea sunt abolite reflexele mono şi polisinaptice în
teritoriul motor afectat.
Sindromul cozii de cal, asemănător unei secţiuni medulare totale inferioare, se caracterizează prin:
- tulburări motorii la nivelul musculaturii membrelor inferioare (paraplegie totală cu hipotonie, areflexie
rotuliană şi achiliană, amiotrofie) şi al sfincterelor striate vezical şi rectal
- tulburări senzitive la nivelul tegumentelor membrelor inferioare şi al perineului (inclusiv al organelor
genitale externe)
- tulburări vegetative manifestate prin tulburări în funcţia vezicii urinare, rectului şi organelor genitale.
FIG. II. 11
48
Transmiterea potenţialelor de acţiune în fibrele nervoase poate fi blocată printr-o serie de mecanisme,
rezultând diferite grade de anestezie / paralizie. Substanţele chimice utilizate în anestezia locală acţionează prin
blocarea transportului ionilor prin membrana plasmatică.
Susceptibilitatea fibrelor nervoase la anestezice variază în funcţie de diametrul fibrelor.
Primele fibre ce răspund la anestezie sunt cele cu diametru mic, slab mielinizate. Iniţial, are loc blocarea
potenţialelor de acţiune la nivelul nodurilor Ranvier. Ulterior conducerea este blocată şi în restul fibrelor
amielinice.
Conducerea în fibrele cu diametru mare (cu teacă de mielină bine dezvoltată) este blocată doar de
concentraţii mari de agenţi anestezianţi.
Consecinţe:
- la concentraţii mici de anestezic se realizează blocarea transmiterii durerii (condusă prin fibre de
diametru mic) în timp ce sensibilitatea tactilă epicritică şi contracţia musculară (deservite de fibre
nervoase cu diametru mare, bine mielinizate) nu sunt afectate.
- la concentraţii mari de anestezic dispare transmisia tuturor modalităţilor senzitive şi se instalează
paralizia musculară.
Fibrele nervoase slab mielinizate sunt mai rezistente la anoxie decât fibrele nervoase groase. De aceea, în
hipoxia produsă prin compresie, conducerea este blocată mai întâi în fibrele groase. Apare astfel o disociaţie
caracterizată prin perceperea durerii în timp ce sensibilitatea tactilă epicritică şi contractilitatea musculară sunt
abolite.
49
FIG. II. 12
50
Restabilirea funcţionalităţii nervilor periferici în urma unei leziuni este dependentă de tipul injuriei.
a. În situaţia în care s-a produs lezarea axonului şi a tecii de mielină, distal de leziune se produce
degenerarea. Dacă endonervul este intact, regenerarea fibrei nervoase se realizează prin înmugurirea distală a
porţiunii de axon situată proximal de leziune. Axonul creşte de-a lungul tubului reprezentat de endonerv,
realizându-se o recuperare completă.
b. Dacă între cele două porţiuni ale axonului lezat (împreună cu endonervul) există un interval sau
decalaj de câţiva milimetri, refacerea este dificilă şi în general parţială. Între cele două capete se formează o
cicatrice conjunctivo-glială (neurinom traumatic), ce determină senzaţii neplăcute de tipul paresteziilor sau a
durerilor în membrul fantomă, necesitând o intervenţie de microchirurgie pentru excizarea cicatricii şi apoziţia celor
două extremităţi ale fibrei.
Odată ce se realizează continuitatea axonului, mugurele axonal creşte cu o rată de 2-5 mm/zi.
După conectarea cu organul ţintă începe remielinizarea axonului (frecvent cu reducerea distanţei
internodale, ceea ce duce la încetinirea transmisiei).
Dacă distanţa parcursă de regenerarea axonului este foarte mare, în timp se poate instala degenerarea
organului ţintă, ceea ce împiedică recuperarea integrală a funcţionalităţii complexului fibră eferentă - efector.
Regenerarea fibrelor senzitive este mai precoce pentru cele ce conduc sensibilitate tactilă protopatică decât
pentru cele ce conduc sensibilitate dureroasă şi termică. Tardiv şi incomplet, se regenerează şi fibrele ce conduc
sensibilitatea tactilă epicritică.
G. MENINGELE SPINALE
G. 1. DURA MATER SPINALĂ, spre deosebire de dura mater craniană, este alcătuită
dintr-un singur strat (vertebrele prezentând periost propriu).
Dura mater spinală are structură conjunctivă, fiind alcătuită din ţesut conjunctiv fibros,
cu multe fibre de colagen şi foarte puţine fibre elastice, slab vascularizată.
Fibrele de colagen sunt dispuse în reţele suprapuse ce alcătuiesc o mecanostructură
aproape inextensibilă. Această organizare îi conferă rezistenţă crescută, dura mater având rol de
protecţie mecanică.
Dura mater spinală alcătuieşte o tunică cilindrică ce se întinde de la planul orizontal ce
trece prin gaura occipitală mare până la planul orizontal ce trece prin vertebra S2 (fig. II 12).
Superior aderă la gaura occipitală mare, unde continuă cu stratul meningeal al durei
mater cerebrale, şi la faţa posterioară a corpurilor vertebrale C2-C3.
Pe toată lungimea este întărită de tracturi fibroase provenite din ligamentul longitudinal
posterior al coloanei corpurilor vertebrale.
Caudal de S2 formează împreună cu filum terminale ligamentul coccigian ce se inseră pe
faţa posterioară a corpului vertebrei coccigiene 2.
În plan frontal trimite expansiuni ce formează teci durale rădăcinilor nervilor spinali. La
nivelul găurilor intervertebrale teaca durală a trunchiului nervului spinal se continuă cu
epinervul. În regiunea cervicală, joncţiunea dura mater-epinerv aderă la periostul găurilor
intervertebrale (fig. II 12 a).
Această dispoziţie determină scăderea mobilităţii durei mater şi respectiv a măduvei în
sens vertical şi orizontal, asigurând protecţia măduvei spinării faţă de şocuri.
Dura mater spinală este separată de periostul vertebral prin spaţiul epidural ce conţine
ţesut conjunctiv adipos areolar în care se află componenta internă a plexului venos vertebral.
Între dura mater şi arahnoidă se găseşte un spaţiu virtual, spaţiul subdural ce conţine o
lamă fină de lichid.
51
ANATOMIE APLICATĂ
2. a. Rahianestezia reprezintă anestezia nervilor rahidieni la ieşirea lor din măduvă prin introducerea
unui anestezic local în spaţiul subarahnoidian. Metoda a fost imaginată de August Bier în 1899 şi a fost introdusă la
noi în ţară de către Thoma Ionescu.
Principiul metodei
Substanţa anestezică introdusă în spaţiul subarahnoidian difuzează în LCR, venind în contact cu rădăcinile
nervilor spinali. Se obţine:
52
- analgezie, prin paralizia rădăcinii posterioare, şi totodată protecţie împotriva reflexelor neurovegetative
provocate de durere prin interceptarea fibrelor interoceptive din rădăcina posterioară;
- relaxare musculară prin blocarea conducerii prin rădăcina anterioară a nervului spinal;
- vasodilataţie, oprirea sudoraţiei în teritoriul cutanat respectiv (şi ridicarea temperaturii prin aceste
mecanisme) prin anestezia fibrelor simpatice preganglionare; ramurile comunicante cenuşii sunt de asemenea
blocate (efectul se datorează difuzării anestezicului prin găurile intervertebrale de-a lungul nervului spinal, pe o
lungime de aproximativ 2cm); anestezia rahidiană joasă (sub L2) nu provoacă modificări circulatorii;
- paralizia parasimpaticului sacrat.
În cursul rahianesteziei fibrele simpatice sunt primele anesteziate, apoi urmează cele senzitive şi de-abia în
final cele motorii (intervenţia chirurgicală începe în momentul pierderii controlului voluntar al musculaturii).
Dacă substanţa anesteziantă folosită are densitatea mai mică decât a LCR-ului, imediat după rahianestezie
bolnavul trebuie aşezat în poziţie Trendelenburg (cu capul uşor inferior faţă de membrele inferioare) pentru a
împiedica difuzarea superioară a substanţei anestezice spre bulb (risc de stop cardio-respirator).
Rahianestezia este cu atât mai întinsă cu cât puncţia se efectuează la un nivel mai înalt. Pentru a evita
riscul paraliziei nervilor intercostali, limita superioară admisă este procesul spinos T11, maxim T10.
În general, puncţia se face:
- în spaţiul 4 lombar pentru intervenţii pe perineu şi membru inferior;
- în spaţiul 3 lombar pentru intervenţii pe etajul abdominal inferior;
- în spaţiul T12- L1 pentru intervenţii pe etajul abdominal superior.
2. b. Anestezia peridurală - constă în introducerea unui anestezic local în spaţiul epidural (întins până
la nivelul vertebrei S2).
Anestezia astfel obţinută are o dispoziţie topografică în centură şi determină concomitent atonie musculară
(nu paralizie ca în anestezie).
Anestezicul introdus străbate teaca durală subţire a nervului, acţionând asupra rădăcinilor nervului spinal.
Tehnica anesteziei peridurale se bazează pe existenţa presiunii negative din spaţiul epidural. Puncţionarea
se realizează cu un ac lung, ataşat unei seringi cu ser fiziologic. După ce acul a strabătut pielea, întâmpină
rezistenţa ligamentului interspinos şi apoi a ligamentului galben.
Concomitent cu progresia acului se exercită o uşoară presiune pe pistonul seringii. În timp ce acul strabate
ligamentul galben, injectarea lichidului se face dificil sau deloc. Când vârful pătrunde în spaţiul peridural, în care
presiunea este negativă, injectarea se face cu uşurinţă
Se verifică dacă pe ac nu se scurge LCR (semnifică intrarea în spaţiul subarahnoidian) şi abia apoi se
adaptează seringa cu anestezic.
Nivelele de puncţie sunt:
- T7-T8 pentru etajul abdominal superior
- T11-T12 pentru etajul abdominal inferior
- L1 pentru perineu şi membrele inferioare.
2. c. Anestezia epidurală se realizează prin injectarea substanţei anestezice la nivelul hiatusului sacral.
Se obţine anestezia nervilor cozii de cal.
Tehnica este mult utilizată în intevenţii pe perineu şi asistarea naşterii.
53
CAPITOLUL III
54
TRUNCHIUL CEREBRAL
A. GENERALITĂŢI
Trunchiul cerebral este adăpostit în loja posterioară a endobazei, având faţa antero-laterală
în raport cu clivusul părţii bazilare a occipitalului şi faţa dorsală acoperită de cerebel.
Are direcţie oblică şi o lungime de aproximativ 7,5 cm.
Se întinde între planul găurii occipitale mari, la nivelul căreia se continuă cu măduva
spinării şi gaura ovală mare, delimitată între incizura cortului cerebelului şi dorsum sellae, la
nivelul căreia se continuă cu diencefalul.
Cortul cerebelului este un sept transvers al durei mater cerebrale ce separă loja
posterioară de restul cutiei craniene, respectiv faţa superioară a cerebelului de faţa bazală a
emisferelor cerebrale (partea posterioară a lobului occipito-temporal).
La nivelul trunchiului cerebral se găsesc originile aparente ale ultimelor 10 perechi de
nervi cranieni.
Pe criterii embriologice şi din punct de vedere descriptiv, trunchiul cerebral este împărţit
în trei segmente bulb, puntea lui Varolio şi mezencefal, ale căror limite sunt mai bine vizibile pe
faţa ventrală.
Structural, nu există limite întrucât trunchiul cerebral reprezintă o regiune de tranzit
pentru majoritatea căilor de proiecţie, iar nuclei ai trunchiului se prelungesc în regiunile
învecinate. Astfel, substanţa cenuşie medulară se continuă la nivelul trunchiului cerebral prin
coloanele nucleilor echivalenţi, iar unii nuclei proprii se prelungesc în regiunea subtalamică
(nucleul roşu şi substanţa neagră).
Funcţional, trunchiul cerebral reprezintă un centru erarhic superior măduvei deoarece, pe
lângă funcţia segmentară (funcţia reflexă), asigurată de nucleii echivalenţi, are şi funcţie
suprasegmentară asigurată de plusul de substanţă cenuşie, nucleii proprii şi nucleii formaţiei
reticulate (centrii supranucleari).
Trunchiul cerebral prezintă spre descriere: o faţă antero-laterală şi o faţă posterioară sau
dorsală.
a. Etajul bulbar
Pe linia mediană se află şanţul median ventral, continuarea fisurii mediene ventrale de
la nivel medular.
În partea inferioară, şanţul median ventral este întrerupt de decusaţia fibrelor ce vor
alcătui tractul cortico-spinal lateral (piramidal încrucişat), iar superior, la nivelul intersectării cu
şanţul bulbo-pontin, se lărgeşte formând o depresiune triunghiulară, cu vârful inferior, foseta
mediană (foramen caecum Vicq d'Azyr).
De o parte şi de alta a şanţului median ventral se găsesc funiculele anterioare bulbare,
continuarea celor medulare, limitate lateral de şanţul lateral anterior (colateral anterior).
Cordoanele anterioare bulbare se lăţesc progresiv spre şanţul bulbo-pontin, formând o
proeminenţă care poartă numele de piramidă bulbară. În profunzimea piramidei bulbare trec
fibrele tractului cortico-spinal, denumit din acest motiv şi tract piramidal.
Lateral, între şanţul colateral anterior şi şanţul colateral posterior, se găseşte, de fiecare
parte, funiculul lateral bulbar.
În partea superioară a funiculului lateral se găseşte o proeminenţă ovoidală, cu diametrul
vertical de 12-15 mm. şi cel orizontal de 4-6 mm., numită oliva bulbară. Proeminenţa se
datorează nucleului olivar bulbar, înconjurat de fibrele tractului central al tegmentului, care
formează amiculum olivei.
Polul inferior al olivei este intersectat de striile olivare. Termenul de strie defineşte un
contingent mic de fibre nervoase cu traect superficial.
Striile olivare aparţin sistemului fibrelor arcuate ale trunchiului cerebral fiind fibre
arcuate externe ventrale directe. Au originea în nucleul arcuat şi se îndreaptă, superficial, spre
pedunculul cerebelos inferior ipsilateral (fibre arcuo-cerebeloase).
Medial şi lateral, oliva bulbară este limitată de două şanţuri:
- şanţul preolivar, segmentul superior al şanţului lateral anterior,
- şanţul retroolivar, şanţ scurt, al cărui traiect nu depăşeşte inferior oliva.
La nivelul şanţului preolivar se află originea aparentă a nervului hipoglos (XII), prin
7-15 filete nervoase ce se reunesc într-un trunchi superior şi unul inferior.
Dinspre superior spre inferior, la nivelul şanţului retroolivar se află originile aparente
ale nervilor glosofaringian (IX), vag şi accesor (IX). Originea aparentă a nervului accesor este
reprezentată de rădăcina bulbară a accesorului, care, datorită relaţiilor strânse cu nervul vag, se
numeşte şi "nervul accesor al vagului".
Între şanţul retroolivar şi şanţul lateral posterior trece fascicolul spinocerebelos ventral.
În partea superioară a bulbului, la intersecţia şanţului bulbo-pontin cu proeminenţele
cordoanelor bulbare şi şanţurile verticale de pe faţa sa ventrală se delimitează următoarele fosete:
- foseta mediană, descrisă anterior.
- foseta medială, situată superior de piramida bulbară. La nivelul fosetei
mediale se află originea aparentă a nervului abducens (VI).
- foseta supraolivară, situată superior de oliva bulbară. La nivelul fosetei
supraolivare se află originea aparentă a nervului facial (VII), inclusiv componenta sa
vegetativă, nervul intermediar Wrisberg.
- foseta laterală, situată lateral de şanţul retroolivar. La nivelul fosetei laterale se
află originea aparentă a nervului acustico-vestibular (VIII), cu cele două componente:
acustică şi vestibulară.
b. Etajul pontin
Pe linie mediană se găseşte şanţul a. bazilare (formată prin unirea celor două artere
vertebrale).
Lateral de şanţ se află câte o proeminenţă ce poartă numele de piramidă pontină (în
profunzimea căreia trec fibrele fasciculului cortico-spinal).
Mai lateral se află originea aparentă a nervului trigemen, prin două rădăcini:
- medială, mai mică, motorie
- laterală, voluminoasă, senzitivă.
Originea aparentă a nervului trigemen constituie limita între piramida pontină şi braţul
punţii (PCM), care leagă puntea de cerebel.
c. Etajul peduncular
a. Etajul bulbar
FIG. III. 2
60
Fosa romboidă, aşa cum sugerează şi numele ei, are formă de romb, prezentând un ax
vertical de aproxiamtiv 30mm şi un ax orizontal de aproximativ 16-18mm.
Axul vertical este reprezentat de şanţul median al ventriculului IV, diferit de şanţul
median posterior al etajului bulbar (se află în planuri diferite).
Axul orizontal corespunde şanţului bulbo-pontin de pe faţa antero-laterală şi împarte fosa
romboidă într-un trigon bulbar, mai mic, cu vârful în jos, şi un trigon pontin, mai mare, cu
vârful în sus.
De o parte şi de alta a şanţului median al ventriculului IV se află câte o proeminenţă
alungită, ce poartă numele de eminenţă medială, în profunzimea căreia se găsesc nuclei motori.
Eminenţa medială este limitată lateral de şanţul limitant, care separă formaţiunile
motorii (derivate din placa bazală), situate medial de cele senzitive (derivate din placa alară),
situate lateral.
Şanţul limitant se întinde între două mici depresiuni alie planşeului foveea rostrală,
situată superior, şi foveea caudală, situată la baza trigonului vagului.
Trigonul bulbar
- superior (Bechterew)
- lateral (Deiters)
- inferior (Roller)
- medial (Schwalbe)
Aripa albă externă depăşeşte zona trigonului bulbar, prelungindu-se cranial în trigonul
pontin.
Astfel, nucleul vestibular superior corespunde trigonului pontin, nucleul vestibular
inferior corespunde trigonului bulbar, iar nucleii medial şi lateral corespund atât porţiunii
bnulbare cât şi porţiunii pontine a ariei vestibulare.
Trigonul pontin
Numele coliculului provine de la faptul că, la acest nivel, fibrele nervului VII înconjură
în traiectul lor nucleul nervului VI, formând genunchiul intern al facialului.
Superior, în profunzimea foveei rostralis se găseşte nucleul motor al nervului trigemen
(nucleul masticator).
Superior şi lateral de foveea rostralis se află locus coeruleus, în profunzimea căruia se
află nucleul omonim. Acest nucleu este foarte bogat în catecolamine, a căror autooxidare
generează substanţe din clasa melaninelor. Pigmentarea nucleului situat în profunzimea
locusului coeruleus determină culoarea cenuşie a acestei regiuni (de unde şi numele ei).
Inferior şi lateral, la nivelul recesului lateral al ventriculului IV, se găseşte o proeminenţă
ce poartă numele de tubercul acustic, în profunzimea căruia se află nucleul cohlear dorsal.
Aparent de la tuberculul acustic spre şantul median, pornesc nişte fibre ce proemină pe
planşeu şi poartă numele de strii medulare ale ventriculului IV. În realitate, aceste fibre au
direcţie inversă, spre pedunculul cerebelos inferior, aparţin sistemului fibrelor arcuate şi sunt
fibre arcuate externe dorsale încrucişate.
Vechii anatomişti descriau complexul format de tuberculul acustic, striile medulare şi
şanţul median sub numele de calamus scriptorius (pana de gâscă).
Între cei doi pedunculi cerebeloşi superiori se găseşte vălul medular superior care se
prelungeşte până în segmentul inferior al şanţului cruciform prin frâul vălului medular superior.
c. Etajul peduncular
Este reprezentat de tectumul mezencefalic sau lama cvadrigemina, alcătuită din doi
coliculi superiori, mai voluminoşi, şi doi inferiori.
Între cei patru coliculi există două şanţuri: unul vertical şi unul orizontal, care în
amsamblu alcătuiesc şanţul cruciform.
În segmentul superior al şanţului cruciform proemină glada epifiză, iar în segmentul
inferior se află frâul vălului medular superior.
Coliculul superior este legat de corpul geniculat lateral din metatalamus prin braţul
coliculului superior.
Coliculul inferior este legat de corpul geniculat medial din metatalamus prin braţul
coliculului inferior.
Între cele două braţe ipsilaterale se află şanţul interbrahial (continuarea componentei
transverse a şanţului cruciform)
Sub coliculul inferior se află originea aparentă a nervului trohlear IV, singurul nerv
cranian cu originea aparentă pe faţa posterioară a trunchiului cerebral şi singurul care se
încrucişează. Încrucişarea fibrelor nervilor trohleari are loc în vălul medular superior.
După încrucişare, nervul IV ocoleşte pedunculul cerebral, ajungând pe faţa antero-
laterală a trunchiului cerebral, superior de şanţul ponto-peduncular, între artera cerebeloasă
superioară şi artera cerebrală posterioară.
- 5 recesuri
- 5 comunicări
- organe circumventriculare
FIG. III. 3.
63
- 3 orificii :
64
- 2 orificii laterale Luschka, orificii prin care pătrund vasele plexului coroid
- 1 orificiu median caudal Magendie.
e. Comunicările ventriculului IV
FIG. III. 4.
65
D. 1. GENERALITĂŢI
Structural, trunchiul cerebral este alcătuit din substanţă albă şi substanţă cenuşie.
Substanţa albă a trunchiului cerebral este reprezentată de fibre nervoase orizontale şi
verticale. Fibrele orizontale sunt reprezentate de sistemul fibrelor arcuate şi fibrele radiculare
ale nervilor cranieni iar fibrele nervoase verticale sunt reprezentate de fibrele de proiecţie
ascendente şi descendente şi fibrele de asociaţie ale trunchiului cerebral.
Atestând nivelul ierarhic superior, substanţa cenuşie a trunchiului cerebral este
reprezentată de nuclei echivalenţi substanţei cenuşii medulare, care deservesc funcţia reflexă
(segmentară), şi nuclei proprii, ce deservesc funcţia suprasegmentară a trunchiului cerebral.
Organizarea structurală a trunchiului cerebral diferă de cea medulară, deosebirile fiind
evidente în special la nivelul substanţei cenuşii, care este organizaţă în nuclei.
Clasic, modificările structurale ale trunchiului cerebral se datorează (fig. III 4):
- existenţei unui surplus de substanţă cenuşie, ce alcătuieşte nucleii proprii ai
trunchiului
-. fragmentării în nuclei a coloanelor de substanţă cenuşie, situată în prelungirea celei
medulare, de către fascicule de substanţă albă
-. deplasării coloanelor nucleare, consecinţă a formării ventriculului IV.
Astfel:
- decusaţia fibrelor corticospinale (decusaţia motorie) împarte coloana cenuşie
anterioară (placa bazală) în două coloane longitudinale motorii:
- una situată ventral, în prelungirea capului cornului anterior medular
- una situată dorsal, în prelungirea bazei cornului anterior medular.
- decusaţia lemniscală (decusaţia senzitivă) împarte coloana cenuşie posterioară
(placa alară) în două coloane longitudinale senzitive:
- una situată ventral, echivalentă capului cornului posterior medular
- una situată dorsal, echivalentă bazei cornului posterior medular.
- între coloanele motorii şi senzitive, ce prelungesc cornul medular anterior şi cel
posterior, se găsesc coloanele vegetative parasimpatice, echivalente componentei
vegetative medulare.
- fibrele arcuate interne ale trunchiului fragmentează coloanele longitudinale de
substanţă cenuşie în nuclei echivalenţi de origine, respectiv terminali ai nervilor
cranieni.
- apariţia cudurii pontine şi, consecutiv, formarea ventricolului IV, al cărui planşeu
este reprezentat de fosa romboidă, duce la deplasarea coloanelor nucleare formate:
- coloanele derivate din placa bazală rămân situate medial, de o parte şi de
alta a şanţului median al ventricolului IV, în profunzimea eminenţei mediale.
Nucleii coloanei motorii dorsale, ce prelungeşte baza cornului anterior
proemină la nivelul planşeului ventriculului IV (trigonul hipoglosului,
coliculul facialului) iar cei ai coloanei motorii ventrale, ce prelungeşte capul
cornului anterior, rămân în profunzime.
- coloanele derivate din placa alară sunt situate lateral de şanţul limitant.
Nucleii coloanei senzitive ce prelungeşte baza cornului posterior proemină la
nivelul planşeului ventriculului IV( trigonul vestibular, tuberculul acustic) iar
cei ai coloanei senzitive ce prelungeşte capul cornului posterior, rămân în
profunzime.
Teoriile moderne precizează faptul că individualizarea nucleilor echivalenţi ai
trunchiului cerebral depinde de factori filo şi ontogenetici. Apariţia nucleilor echivalenţi este
FIG. III. 5
67
68
- fibre eferente
1. fibre somatoeferente generale (somatomotorii), inervează muşchii derivaţi din
mezodermul somitelor. Se găsesc în structura nervilor III, IV, VI, XII.
2. fibre visceroeferente speciale (branhiomotorii), inervează muşchii derivaţi din
mezenchimul arcurilor branhiale. Se găsesc în structura nervilor V, VII, IX, X, XI.
3. fibre visceroeferente generale (parasimpatice preganglionare), care intră în structura
nervilor III, VII bis (intermediar Wrisberg), IX, X.
4. fibre eferente somatice speciale, descrise de autori moderni şi care se găsesc în
structura nervului VIII (probabil şi II) şi sunt reprezentate de fibre de control ale recepţiei.
- fibre aferente
1. fibre somatoaferente generale, care se găsesc în structura nervului V şi conduc
sensibilitatea proprioceptivă şi exteroceptivă ( termică, tactilă, dureroasă şi de presiune ) de la
nivelul feţei. Asemenea fibre se găsesc şi în structura nervilor VII, IX, X şi conduc sensibilitatea
exteroceptivă din zona Ramsay Hunt (situată la nivelul pavilionului urechii şi de la nivelul
meatului acustic extern. Nervii VII, IX, X, nu au însă nuclei senzitivi exteroceptivi în trunchiul
cerebral, astfel încât aceste fibre fac sinapsă cu deutoneuronul, tot în nucleul tractului spinal al
nervului V ( situat la nivelul bulbului ).
2. fibre somatoaferente speciale, care conduc sensibilitatea acustico-vestibulară şi se
găsesc în structura nervului VIII.
3. fibre visceroaferente generale (interoceptive), care conduc sensibilitatea viscerală şi
se găsesc în structura nervilor IX si X.
4. fibre visceroaferente speciale (gustative), care conduc sensibilitatea gustativă şi se
găsesc în structura nervilor VII, IX, X.
69
FIG. III. 6.
Conţin neuroni motori alfa şi gama, interneuroni şi celule aparţinând ţesutului glial.
Reprezintă centrii reflecşi ai trunchiului cerebral.
Principalele aferenţe ale nucleilor somatomotori si branhiomotori din trunchiul cerebral
sunt reprezentate de aferenţele corticale, ca de exemplu tractul corticonuclear. Tractul
corticonuclear conţine în special fibre contralaterale ce se termină, în majoritatea cazurilor, pe
interneuronii nucleilor motori. Conţine puţine fibre ipsilaterale şi puţine fibre care se termină
direct pe neuronii motori ai acestor nuclei.
O parte a fibrelor tractului corticonuclear ajunge la nucleii formaţiei reticulate din
trunchiul cerebral, unde fac staţie, şi apoi, prin eferenţele formaţiei reticulate, se îndreaptă spre
nucleii motori ai trunchiului cerebral, spre cerebel si maduvă. Prin intermediul formaţiei
reticulate, este exercitat şi controlul cerebelului şi al nucleilor bazali asupra activităţii neuronilor
motori.
Aferenţe ale nucleilor motori sunt reprezentate şi de fibre ale fasciculelor de asociaţie
din trunchiul cerebral, în special FLM şi FLD, care asigură legătura dintre nucleii motori ce
acţionează în sinergism sau legătura dintre nucleii motori şi cei senzitivi.
Practic, activitatea neuronilor motori din structura nucleilor este controlată de reţele
premotorii ce converg în nucleii paramediani ai formaţiei reticulate a trunchiului cerebral.
Eferenţele nucleilor motori se distribuie în teritoriul motor al nervilor cranieni, formând
componenta motorie a acestor nervi.
1. NUCLEII SOMATOMOTORI
Este situat în bulb şi proemină pe planşeul ventriculului IV (la nivelul zonei mediale a
trigonului hipoglosului).
Are o lungime de aproximativ 2 cm, ajungând până în apropierea punţii.
Prezintă următoarele raporturi:
- medial, cu nucleul paramedian
- lateral, cu nucleul intercalat Staderini, care-l desparte de nucleul dorsal al nervului X
71
FIG. III. 7.
72
- ventral şi cranial, cu nucleii complexul perihipoglosal, din care face parte şi nucleul
prepositus hipoglosi.
Aferenţele nucleului motor al nervului XII provin de la:
- scoarţa cerebrală, fibre corticonucleare contralaterale
- hipotalamus, prin FLD
- formaţia reticulată
- nucleul senzitiv al nervului V, fibre care asigură mişcările reflexe ale limbii în
masticaţie şi deglutiţie, ca răspuns la stimularea mucoasei linguale
- nucleul tractului solitar.
ANATOMIE APLICATĂ
Leziunile nucleului motor al nervului XII (de regulă asociate leziunilor celorlalţi nuclei bulbari, în cadrul
sindromului bulbar) , produc următoarea simptomatologie:
- atrofie linguală ipsilaterală
- fasciculaţii ale mm limbii
- dizartrie cu dificultate în pronunţia consoanelor linguale
- devierea vârfului limbii de partea leziunii, la proiecţia anterioară a limbii
FIG. III. 8.
74
FIG. III. 9.
76
Nucleul motor al nervului III este conectat cu nucleul tractului mezencefalic al nervului
V, unde ajung informaţiile proprioceptive de la muşchii extrinseci ai globilor oculari, şi cu
nucleii nervilor IV şi VI.
Axonii neuronilor din nucleul motor al nervului III (24000 de fibre) se alătură celor
parasimpatice preganglionare (cu originea în nucleul accesor) şi alcătuiesc nervul III.
Fibrele radiculare ale nervului III străbat FLD, tegmentul mezencefalic, medial sau
prin polul inferior al nucleului roşu şi extremitatea medială a substanţei negre.
Originea aparentă se află în şanţul medial, de pe faţa medială a pedunculului cerebral,
în fosa interpedunculară.
Aici, nervul se găseşte între artera cerebeloasă superioară şi artera cerebrală posterioară,
în spaţiul subarahnoidian al cisternei interpedunculare, fiind înconjurat de o teacă a piei mater.
Trece peste marginea laterală a lamei patrulatere a osului sfenoid şi marginea superioară
a stâncii temporalului, venind în raport cu sinusul pietros superior.
Pătrunde în peretele lateral al sinusului cavernos, unde se împarte în două ramuri:
superioară şi inferioară. La acest nivel, are raporturi cu ramurile nervului oftalmic şi nervul IV,
care se găsesc în dedublări ale peretelui lateral, dispuşi astfel în sens cranio-caudal:
- nervul IV
- ramura frontală a nervului oftalmic
- ramura lacrimală a nervului oftalmic
- ramura superioară a nervului III
- ramura nazociliară a nervului oftalmic
- ramura inferioară a nervului III.
Medial, are raporturi cu artera carotidă internă. Între peretele lateral al sinusului
cavernos şi artera carotidă internă, trece nervul VI (fig. 7. b)
Ramura maxilară a nervului V este situată inferior şi lateral, într-o dedublare a durei
mater din loja medie a endobazei.
În dreptul fisurii orbitale superioare, nervul III pătrunde în orbită prin
compartimentul medial (inelul Zinn).
Teritoriul său motor este reprezentat de muşchii: drept superior, drept medial, drept
inferior, oblic inferior şi ridicător al pleoapei superioare.
Aplicaţii
1. Mişcările conjugate ale globilor oculari răspund legilor fiziologice Herring (influxurile nervoase sunt
transmise egal la ambii ochi) şi Scherington (contracţia unui muşchi este simultană cu relaxarea antagonistului său).
Controlul mişcărilor coordonate se realizează de către centrii supranucleari din formaţia reticulată
paramediană (centrul fiziologic perihipoglosal, nucleul paramedian pontin, nucleul comisural Darkschewitsch,
nucleii comisurii şi nucleul interstiţial Cajal) şi se află sub controlul:
- cortexului cerebral, ariile vizuale senzoriale 17, 18, 19 şi aria vizuală frontală motorie 8, prin fibre
cortico-reticulate şi cortico-nucleare ipsi şi contralaterale
77
2. Leziunile nucleilor sau ale nervilor III, IV, VI (paralizii oculomotorii de origine neurologică) sunt
cel mai frecvent consecinţa unui accident vascular interesând trunchiul cerebral şi se manifestă prin:
- devierea ochiului din poziţia primară (devierea globului ocular în direcţie opusă mişcării muşchiului
paralizat)
- limitarea mişcării globului ocular în direcţia muşchiului paralizat
- diplopie homonimă sau heteronimă (perceperea unei imagini dublate, la privirea în direcţia de acţiune a
muşchiului afectat)
Alcătuiesc o coloană întinsă în bulb şi punte, situată ventral faţă de coloana nucleilor
somatomotori, în prelungirea capului cornului anterior medular. Această coloană este alcătuită
din nuclei de origine ai fibrelor motorii ce inervează muşchi derivaţi din mezenchimul arcurilor
branhiale.
Din această coloană fac parte :
- nucleul motor al nervului V, situat în punte
- nucleul motor al nervului VII, situat în punte
- nucleul ambiguu, situat în bulb
Teritoriul său motor este reprezentat de muşchii derivaţi din mezenchimul arcului
branhial I :
- muşchii masticatori
- muşchiul digastric (pântece anterior)
- muşchiul milohioidian
- muşchiul tensor al timpanului (muşchiul ciocanului)
Aplicaţii
Datorită migrării spre ventral şi lateral a nucleilor branhiomotori, fibrele radiculare ale
nervului VII descriu un arc convex dorsal, ce înconjoară nucleul nervului VI, formând
genunchiul intern al nervului VII (fig. 7 a).
Apoi, fibrele se îndreaptă ventro-lateral, străbat tegmentul pontin şi fibrele transverse ale
punţii, ajungând la originea aparentă, în sanţul bulbo-pontin, foseta supraolivară.
De la acest nivel, nervul VII se îndreaptă superior şi lateral şi, împreună cu nervul VIII,
pătrunde în meatul acustic intern. Străbate meatul şi ajunge în canalul facialului din stânca
temporalului, unde vine în raport cu urechea internă şi urechea medie (vezi Cap. IX). Iese
din craniu prin orificiul stilomastoidian.
Teritoriul motor al nervului VII este reprezentat de muşchii derivaţi din mezenchimul
arcului branhial II:
- muşchii mimicii şi muşchiul platysma colli
- muşchii intrinseci ai pavilionului urechii
- muşchiul digastric (pântece posterior)
- muşchiul stilohioidian
- muşchiul scăriţei
Aplicaţii
În paralizia facială de tip central (supranucleară), prin leziuni ale tractului cortico-nuclear de o parte, nu
este afectat etajul superior al feţei (care primeşte şi fibre contralaterale), paralizia existând doar în jumătatea
inferioară (teritoriul trunchiului cervico-facial ) de aceeaşi parte. Paraliziile faciale de tip periferic pot fi nucleare
sau infranucleare.
În leziunile nucleare, apare paralizia facială însoţită de hemiplegie corporală alternă(de partea opusă
paraliziei faciale şi a leziunii), prin afectarea concomitentă a tractului corticospinal.
În leziunile infranucleare, cea mai frecventă fiind paralizia "à frigore" (paralizia Bell), se produce doar
paralizia facială.
Nivelul leziunii se poate stabili cu ajutorul unor investigaţii speciale:
- afectarea asociată a nerilor V, VI, VIII, sindrom de unghi ponto-cerebelos
- alterarea testului lăcrimării Schermer atestă afectarea concomitentă a n VII bis
- afectarea reflexelor muşchiului stapedius şi alterarea sensibilităţii gustative, semnifică afectarea nervului
VII inferior, în canalul facialului, sau imediat înaintea desprinderii nervului coarda timpanului.
inervează muşchii derivaţi din mezenchimul arcului branhial VI: muşchii intrinseci ai
laringelui (muşchii cricoaritenoidieni posterior şi lateral, muşchiul interaritenoidian, muşchiul
vocal ).
Leziunile nucleului ambiguu produc tulburări ale deglutiţiei şi ale fonaţiei.
Este situat în partea superioară a punţii, dorsal de nucleul motor al nervului VII şi
medial de nucleul tractului spinal al nervului V (fig. III 1, 5, 6, 11)
Fibrele parasimpatice preganglionare cu origine în nucleul lacrimo-muco-nazal iau calea
nervului VII bis, care are originea aparentă în şanţul bulbo-pontin, între nrevul VII şi nevul
VIII.
Din traiectul nervului facial prin stânca temporalului, se desprind ca nerv pietros mare,
care părăseşte stânca prin hiatusul nevului pietros mare.
Nervul pietros mare se uneşte cu nervul pietros profund, care aduce componenta
simpatică (originea fibrelor simpatice preganglionare se află în centrul ciliospinal Budge C8-T2.
Sinapsa cu neuronii simpatici postganglionari se face în ganglionul simpatic cervical superior.
Fibrele simpatice postganglionare pătrund în craniu ca plex pericarotic intern, din care se
desprinde nervul pietros profund).
Prin unirea nervului pietros mare cu nervul pietros profund, se formează nervul
canalului pterigoidian ( nervul vidian ), care prin canalul pterigoidian, ajunge în fosa
pterigopalatină, la ganglionul pterigopalatin, unde fibrele parasimpatice preganglionare
fac sinapsă cu neuronii ganglionari.
Fibrele postganglionare iau mai multe căi:
- pe calea nervilor pterigopalatini (2-3) ajung în nervul maxilar, apoi trec în ramura
sa, nervul zigomatic. Acesta pătrunde în orbită prin fisura orbitală superioară. În orbită, se
desprinde ramura comunicantă cu nervul lacrimal, prin care fibrele parasimpatice
postganglionare trec în nervul lacrimal şi ajung la glanda lacrimală, pe care o inervează
secretor.
Secreţia lacrimală este permanentă, la un nivel bazal, ea asigurând nutriţia şi transparenţa
corneei, mecanismele de protecţie fizică, chimică şi bacteriologică ale polului anterior.
Nivelul secreţiei lacrimale creşte în prezenţa stimulilor nociceptivi. Ea depăşeşte
capacitatea de adaptare a căilor lacrimale şi se scurge pe obraz (epiforă ).
Creşterea secreţiei lacrimale ca răspuns la stimulii emoţionali se datorează controlului
efectuat de hipotalamus prin FLD.
În leziunile nucleului lacrimo-muco-nazal, prin refacerea aberantă a fibrelor
parasimpatice, se produce sindromul lacrimilor de crocodil, care constă într-o abundentă secreţie
lacrimală, ce apare în cursul actului masticaţiei şi imediat după alimentaţie. Rezolvarea acestui
sindrom este chirurgicală, prin intervenţii ce exclud fibrele disdirecţionate.
- prin ramuri nazale postero-supero-mediale, care pătrund în fosa nazală prin gaura
sfenopalatină, ajung la glandele mucoasei septului nazal.
Dintre ramurile nazale postero-supero-mediale, cea mai importantă este nervul
nazopalatin Scarpa. Nervul Scarpa coboară oblic spre anterior şi inferior, pătrunde în orificiul
canalului incisiv şi ajunge în partea anterioară a palatului dur, continuându-se ca nerv palatin
anterior, ce asigură inervaţia secretorie a glandelor palatine anterioare.
FIG. III. 11.
83
84
- prin ramurile nazale postero-supero-laterale, care pătrund în fosa nazală tot prin
gaura sfenopalatină, ajung la glandele mucoasei nazale a peretelui lateral, în dreptul
cornetelor superior şi mijlociu.
- prin nervului palatin mare, ajungând cu el sau cu ramurile sale, nervii paltini mici, la
glandele palatine posterioare.
Din nervul palatin mare, în traiectul său, se desprind şi ramuri nazale postero-infero-
laterale, ce asigură inervaţia secretorie a glandelor mucoasei nazale din dreptul cornetului
nazal inferior.
- alte fibre parasimpatice postganglionare iau calea ramurilor pentru plexul faringian
Bock, ce asigură inervaţia secretorie a glandelor mucoasei fornixului faringian
- o ultimă categorie de fibre formează ramura orbitară, ce pătrunde în orbită prin fisura
orbitală inferioară şi se distribuie glandelor lacrimare accesorii conjunctivale.
O altă parte a fibrelor parasimpatice preganglionare din nucleul salivator inferior trec în
ramurile linguale ale nervului IX, ajungând la limbă, unde fac sinapsă în microganglionii de la
86
Aplicaţii
Denervarea sino-carotică aboleşte aproape tonusul vagal, demonstrând că neuronii din nucleul motor al
nervului vag nu sunt activi decât în prezenţa influenţelor aferenţiale, din acest punct de vedere diferind de centrul
cardio-vasomotor, care posedă o activitate tonică permanentă, intensificată chiar prin denervarea sino-aortică.
Bradicardia reflexă, iniţiată de creşterea presiunii sanguine sistemice, se datoreşte probabil stimulării
centrului inhibitor vagal, în timp ce tahicardia produsă în caz de hipotensiune este rezultatul scăderii tonusului vagal
şi al intensificării descărcărilor în centrul cardio-vaso-motor (aria presoare).
2. spre plexul bronhopulmonar, situat în hilul pulmonar, la nivelul căruia fac sinapsă cu
neuronii ganglionari. La nivel pulmonar, fibrele parasimpaticepostganglionare ale nervului X
determină bronhoconstricţie. Ele intervin şi în reflexul de tuse.
3. spre tubul digestiv; fibrele parasimpatice preganglionare fac sinapsă cu neuronii
ganglionari situaţi în plexurile submucos Meissner şi mienteric Auerbach.
Fibrele parasimpatice postganglionare asigură inervaţia tubului digestiv până la unghiul
splenic al colonului. Ele stimulează secreţia şi motricitatea tubului digestiv. Aceste fibre
intervin şi în reflexul de vomă.
Aplicaţii
Limita inferioară a acestui nucleu este al nivelul măduvei cervicale (C2), iar limita
superioară este la nivelul punţii, inferior de nucleul senzitiv pontin.
Nucleul tractului spinal reprezintă continuarea în bulb a substanţei gelatinoase
Rolando de la nivelul măduvei.
Este îmbrăcat pe faţa dorso-laterală de fibrele tractului spinal al nervului V, care-l separă
de suprafaţa bulbului ( tuber cinereum bulbare).
La acest nucleu ajung fibrele tractului spinal, cu traiect descendent de la nivel pontin.
Aceste fibre sunt :
- fibre descendente nebifurcate, care conduc sensibilitatea termică şi dureroasă
- fibre bifurcate descendente, care conduc sensibilitatea tactilă epicritică.
Nucleul are 3 subnuclei:
- subnucleu oral (pars oralis), care se întinde de la un plan ce trece prin jumătatea olivei
bulbare, până la nivelul nucleului senzitiv principal al nervului V (locul unde intră rădăcina
senzitivă a nervului V în punte). În această parte ajung informaţiile tactile mai ales de la nivelul
capului.
- subnucleul intermediar (pars interpolaris), care se întinde de la polul superior al
nucleului cuneat accesor până la un plan ce trece prin mijlocul olivei. Studii recente sugerează
că în această parte sosesc, pe lângă informaţii tactile, şi informaţii proprioceptive care sunt
redirecţionate spre cerebel, prin PCI.
- subnucleu caudal (pars caudalis), care se întinde de la C 2 până la polul superior al
nucleului cuneat accesor (sau un plan transversal prin decusaţia piramidală).
Această parte caudală este citoarhitectonic, farmacologic şi funcţional asemănătoare cu
lamele I-IV din cornul posterior. Recepţionează sensibilitatea termoalgezică nociceptivă şi
tactilă protopatică de la nivelul capului. Aici fac sinapsă fibrele somato-aferente exteroceptive
ale nervilor VII, IX, X, care vin de la zona Ramsay Hunt şi nervii cervicali superiori.
Eferenţele nucleului se îndreaptă spre talamus (nc. VPM), prin fibre care decusează, se
alătură fibrelor din nc. senzitiv superior şi formează tractul trigeminotalamic ventral (component
al lemniscului trigeminal), care urcă prin bulb, punte, mezencefal, împreună cu LM. Din
talamus, informaţia este proiectată pe cortexul senzorimotor (aria I).
Conduce sensibilitatea termoalgezică şi tactilă.
Aplicaţii
1. Leziuni ale tractului sau ale nucleului duc la piederea sensibilităţii termoalgezice în jumătatea ipsilaterală
a feţei şi a frunţii
2. Leziuni parţiale ale tractului se fac chirurgical pentru a produce scăderi ale unor dureri localizate la cap.
3. În leziuni ale părţii caudale a nucleului se produce pierderea sensibilităţii numai în partea de sus a feţei.
Dacă leziunea se extinde, ultima parte afectată va fi regiunea periorală.
Este situat în mezencefal, lateral de substanţa cenuşie centrală. Este format din
neuroni mari, globuloşi sau veziculoşi, aşezaţi în lamele. Aceşti neuroni sunt caracteristici
coloanei nucleilor proprioceptivi, din care fac parte şi nc. cuneat accesor şi nc. toracic.
Nucleul primeşte sensibilitatea proprioceptivă de la mm. masticatori, mm. mimicii, mm.
extrinseci ai globului ocular, articulaţia temporo-mandibulară, mm. limbii.
Sunt reprezentaţi de nc. cohleari şi nc. vestibulari, nuclei ce conţin deutoneuronii cailor
acustică şi vestibulară.
a. Nucleii vestibulari
92
Nucleii vestibulari aparţin căii vestibulare, fiind alcătuiţi din deutoneuronii acestei căi.
Alcătuiesc un complex ce proemină la nivelul aripii albe externe de pe planşeul
ventriculului lV şi sunt reprezentaţi de (fig. III. 14):
- nucleul vestibular superior (Bechterew), care:
- este cel mai mic
- ocupă regiunea pontină a ariei vestibulare (cranial de nc. medial şi lateral)
- are, central, neuroni stelaţi, înconjuraţi de neuroni mari şi mijlocii.
- nucleul vestibular lateral (Deiters), care:
- se prelungeşte inferior cu nc. vestibular inferior
- ajunge, superior, până în dreptul nc. n. abducens
- are neuroni multipolari giganţi.
- nucleul vestibular inferior (Roller), care:
- este situat infero-lateral de nc. medial
- ajunge, inferior, până în dreptul polului superior al nc. gracil
- are neuroni de toate mărimile
- este fragmentat de fibrele tractului vestibulospinal lateral.
- nucleul vestibular medial (Schwalbe), care:
- este cel mai mare, ocupând regiunea medială a ariei vestibulare
- este intersectat de striile medulare ale ventriculului lV
- este situat dorso-lateral de nc. dorsal al vagului
- are neuroni mici, mijlocii şi giganţi (puţini).
Aplicaţii
b. Nucleii cohleari
Nucleii cohleari aparţin căii acustice, fiind alcătuiţi din deutoneuronii acestei căi.
Sunt reprezentaţi de (fig. III. 15):
- nc. cohlear ventral, care:
- este situat pe faţa antero-laterală a P.C.I.
- prezintă organizare tonotopică.
- primeşte fibre aferente groase ce aduc informaţii de la vârful cohleei.
- nc. cohlear dorsal (considerat nc. de releu), care:
- este situat pe faţa dorsală a P.C.I., unde proemină ca tubercul acustic
- are stuctură laminată
- prezintă organizare tonotopică (dorsal se proiectează fibrele ce conduc
impulsuri declanşate de sunete acute, iar ventral, cele ce conduc impulsuri declanşate de sunetele
grave).
- primeşte puţine fibre aferente aferente acustice primare. Majoritatea
aferenţelor sunt fibre acustice secundare, de la nc. cohlear ventral.
Eferenţele nc. cohleari traversează tegmentul pontin, formând striile acustice:
- ventrală, cu originea în partea ventrală a nc.cohlear ventral, conţine fibre ce se
decusează, intersectează lemniscul medial şi formează corpul trapezoid. Fibrele striei ventrale
95
trec în lemniscul lateral opus, terminându-se în nc. lemniscului lateral şi în coliculul inferior. O
parte a fibrelor striei acustice ventrale se opresc în:
- formaţia reticulată pontină
- nc. corpului trapezoid ( ipsi şi contralateral )
- nc. complexului olivar superior.
- intermediară, cu originea în partea dorsală a nc. cohlear ventral,conţine fibre
ce se decusează ventral de F.L.M. Fibrele striei acustice intermediare trec în lemniscul lateral
opus, terminându-se în nc. lemniscului lateral şi în coliculul inferior. O parte a fibrelor se opresc
în formaţia reticulată, constituind calea reflexă cohleo-reticulară, importantă în reacţia de trezire
declanşată de sunetele puternice.
- dorsală, cu originea în regiunea dorsală a nc. cohlear dorsal, conţine fibre ce
înconjură faţa dorsală a P.C.I., se decusează şi intră în lemniscul lateral opus, terminându-se în
nc. lemniscului lateral şi în coliculul inferior.
3. NUCLEUL VISCEROSENZITIV
Acest nucleu, care corespunde bazei cornului posterior al măduvei, numit nc. tractului
solitar, este situat în bulb, antero-lateral de nc. dorsal al nevului X.
Are o direcţie oblică dinspre superior şi lateral spre inferior şi medial şi prezintă două
componente:
- supero-laterală, în care fac sinapsă fibrele viscero-aferente speciale (gustative)
- infero-medială, la nivelul căreia fac sinapsă fibrele viscero-aferente generale
(interoceptive)
a. Subnucleu supero-lateral este numit nc. gustativ Nageotte
Acest subnucleu este alcătuit din deutoneuronii căii gustative. El prezintă 3 porţiuni:
- o porţiune superioară, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. geniculat al n.
VII. Aceşti axoni conduc sensibilitatea gustativă de la nivelul corpului limbii.
De la nivelul mugurilor gustativi de pe faţa dorsală a limbii, pleacă dendrite ale
neuronilor din ggl. geniculat, care pătrund iniţial în n. lingual, apoi îl părăsesc prin n. coarda
timpanului şi trec în n. VII bis, pe traiectul căruia ajung la ggl. geniculat.
- o porţiune mijlocie, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n. IX.
Dendritele acestor neuroni culeg sensibilitatea gustativă de la nivelul rădăcinii limbii.
- o porţiune inferioară, la care ajung axoni ai neuronilor din ggl. inferior al n. X.
Dendritele acestor neuroni culeg sensibilitatea gustativă de la regiunea valeculelor.
Axonii neuronilor din nc. gustativ formează fasciculele gustative ascendente, care au
traiect ascendent şi ajung la nc. VPM talamic, unde se află al III-lea neuron al căii gustative.
Axonii neuronului III se proiectează în aria gustativă (câmp 43), situată la piciorul
circumvoluţiei postcentrale, în apropierea ariei somestezice I a feţei.
Este situat dorso-lateral de piramida bulbară. Cranial se întinde până în apropierea punţii.
Are formă de pungă de tutun, prezentând un hil deschis postero-medial.
Este format, ca şi paraolivele, din neuroni mari, rotunzi sau stelaţi.
Este înconjurat de o capsulă de fibre nervoase mielinice, numită amiculum, formată din
terminaţiile tractului central al tegmentului.
Raporturi:
- dorsal:
- nc. tractului spinal al n.V
- paraoliva dorsală
- lemniscul spinal
- dorso-medial, tractul central al tegmentului TCT
- medial
- paraoliva medială
- lemniscul medial
- anterior
- fasciculul piramidal
- nc. arcuat
Embriologic, derivă din placa alară. Paraoliva medială coboară mai mult în sens caudal
faţă de cea dorsală şi oliva bulbară ( este vizibilă pe secţiuni orizontale inferioare ale bulbului).
Paraoliva medială are următoarele raporturi:
- medial, cu lemniscul medial
- lateral, cu oliva bulbară
- ventral, cu fasciculul piramidal.
Paraoliva dorsală are următoarele raporturi:
- dorsal, cu nc. tractului spinal al n.V
- ventral, cu porţiunea medială a olivei
- medial, cu lemniscul spinal
- b. descendente:
- fibre cortico-olivare –ai căror neuroni de origine se află în tot cortex. Sunt fibre
directe şi încrucişate. Se proiectează punct cu punct şi bilateral pe lama ventrală a
olivei principale; unele fibre fac releu în FR. Intervin în controlul olivei bulbare.
- fibre aduse de TCT, şi anume :
- talamo-olivare
- palido-olivare, de la globus pallidus, prin ansa lenticulară
- - strio-olivare
- rubro-olivare
- tecto-olivare, de la substanţa cenuşie centrală din vecinătatea CCS
- fibre cerebelo-olivare (dentoolivare) decusate
- fibre interstiţio-olivare, de la nc. interstiţial Cajal
- fibre comisuro-olivare, de la nc. comisural Darschiewitz
- fibre trigemino-olivare, de la nc. tractului spinal al n.V
- fibre vestibulo-olivare, de la nc. vestibulari medial şi inferior.
2. NUCLEII ARCUAŢI
Este situat în bulb, dorso-lateral faţă de nc. cuneat şi posterior fată de oliva bulbară. Are
caracteristicile coloanei proprioceptive, fiind format din nuclei mari, veziculoşi.
Aferenţe
Pe calea fasciculului cuneat, primeşte sensibilitatea proprioceptivă din partea superioară
a trunchiului şi membrul superior şi fibre ale sensibilităţii exteroceptive (tact şi presiune),
provenite din segmentele C1 - T7.
Eferenţe
Axonii acestui nucleu formează fasciculul cuneocerebelos (fibre arcuate externe dorsale
directe), care, pe calea PCI ipsilateral, ajunge în cerebel, în regiunile anterioară şi posterioare ale
vermisului ipsilateral (aria de proiecţie a membrului superior).
Fasciculul cuneocerebelos este considerat ca o continuare a tractului spinocerebelos
dorsal. Are rol în coordonarea activităţii membrelor.
Alţi axoni ai neuronilor din acest nucleu formează fibre arcuate externe încrucişate,
care străbat bulbul spre posterior şi iau parte la formarea striilor medulare. Aceste fibre, prin
PCI contraleteral, ajung la lobul flocculo-nodular.
100
Este alcătuită din neuroni apolari şi unipolari, astroglii şi o densă reţea de capilare
fenestrate.
Aria postremă aparţine organelor circumventriculare şi este centru chemoreceptor
sensibil la apomorfină şi glicozoizi digitalici administraţi i.v.
Are rol de trigger pentru reflexe vagale.
Aferenţe : de la măduva spinării şi nucleul tractului solitar solitar (componenta
interoceptivă).
Eferenţe :
- la nc. tractului solitar (la partea infero-medială, interoceptivă)
- la nc. dorsal al n. X
1. NUCLEII PONTINI
2. CORPUL PONTO-BULBAR
Este un nucleu format din neuroni pontini migraţi în direcţia bulbului, ce se opresc pe
faţa dorsală a PCI.
Aferenţele sunt reprezentate de fibre cortico-pontine.
Eferenţele sunt fibre ponto- cerebeloase aberante (intră în alcătuirea striilor medulare ale
ventriculului IV), care ajung prin PCI la cerebel.
Sunt nuclei interpuşi pe calea acustică (pentru detalii vezi calea acustică).
Se găsesc în partea superioară a punţii, lateral de corpului trapezoid, pe faţa medială a
lemniscului lateral lemniscul lateral (fig. III 15).
Aferenţele sunt reprezentate de fibrele lemniscale şi colateralele lor
Eferenţe :
- majoritatea rămânîn lemniscul lateral
- o parte se alătură lemniscului medial
101
- o mică parte trec contralateral, terminându-se în nc. lemniscului lateral opus şi în CCI
contralateral. La nivelul CI fibrele lemniscale formează o capsulă de substanţă albă.
Aparţin grupei nucleilor interpuşi pe calea acustică (pentru detalii vezi calea acustică).
Corpul trapezoid este reprezentat de decusaţia fibnrelor striilor acustice. De fiecare parte
a liniei mediene, prezintă doi nc., unul ventral şi unul dorsal, în care fac staţie unele din fibrle
de la nucleii cohleari (fig. III 15).
În partea inferioră al punţii, corpul trapezoid constituie limita dintre baza punţii, situată
ventral, şi tegmentul pontin, situat dorsal.
În partea superioară a punţii, limita dintre baza punţii şi tegmentul pontin este
reprezentată de lemniscul medial, dorsal de care se află corpul trapezoid.
Corpul trapezoid este situat medial de complexul olivar superior.
Aceşti nuclei primesc aferenţe de la nc. cohleari şi trimit eferenţe prin lemniscul
lateral de aceeaşi parte.
Unele fibre iau calea FLM, prin care ajung la nc. nervilor III, IV, VI (mediază reflexe
oculare cu punct de plecare acustic) şi la nc. nervilor V şi VII (mediază reflexe ce asigură
protecţia structurilor urechii internen prin contracţia mm intrinseci ai urechii, m tensor al
timpanului şi m. scăriţei).
Este situat lateral de nc. corpului trapezoid, între nc. motori ai nervilor V şi VII. Este
compus din mai multe grupe celulare (fig. III 15):
- grup lateral, dispus în formă de "S "culcat, reprezintă nc. de origine al fibrelor
directe de control (FESS) a transmisiei la nivelul receptorului
- grup medial, bine dezvoltat la om, cu rol în localizarea sunetelor
- grup retroolivar, în care au originea fibrele eferente încrucişate (FESS) ce
controlează transmisia la nivelul receptorului.
Aferenţe: de la nc cohleari
Eferenţele : intră în alcătuirea lemniscului lateral de aceeaşi parte.
1. NUCLEUL INTERPEDUNCULAR
Aferenţe :
- de la corpul striat, fibre strio-interstiţiale (fibre palido-interstiţiale), prin ansa
lenticulară)
- de la nc cerebelului, fibre cerebelo-intestiţiale
- de la nc. vestibular lateral (prin FLM), fibre vestibulo-intestiţiale
- de la CCS, fibre tecto-interstiţiale. Conţine de fapt fibre de la CGL; care trec prin
tectum fără să facă staţie şi ajung la nc. pretectali, unde fac sinapsă. De aici, merg la
nc. interstiţial şi apoi la nc. accesor al nervului III
- de la substanţa neagră, fibre nigro-interstiţiale
Aferenţe:
- de la nc. striat, fibre strio-comisurale
- de la cerebel, fibre cerebelo-comisurale
- de la CCS, fibre tecto-comisurale
- de la nc. vestibulari, fibre vestibulo-comisurale
Eferenţe :
- fibre încrucişate ce merg spre comisura posterioară
- fibre directe care merg spre oliva bulbară.
Este cea mai mare masă nucleară din mezencefal, ce separă calota (tegmentul) de
pedunculii cerebrali. Este situat dorsal faţă de pedunculi şi ventral faţă de nucleul roşu şi
lemniscuri.
Se întinde de la limita superioară a punţii până la nc. subtalamic Luys.
Are formă de virgulă cu extremitatea mai voluminoasă plasată medial, strabătută de
fibrele n. III, care străbat şi polul inferior al nc. roşu.
Faţa ventrală, convexă, este orientată spre pedunculul cerebral.
104
2. Pars reticulata este bogată în fibre şi săracă în neuroni. Neuronii, de talie mică, nu
conţin pigment melanic, dar conţin Fe.
În pars reticulata există, ca mediatori, substanţa P (cu rol facilitator pe sinapsele
interneuronale) şi serotonina.
Aferenţele Ajung în special la pars reticulata, ai cărei neuroni au rol receptor. Sunt
reprezentate de fibre:
- strio-nigrice, de la neostriat (nc. caudat, putamen). Fibrele se termină
somatotopic în substanţa neagră, cele de la nc. caudat, rostral, iar cele de la putamen, cranial.
Neuromediatorii acestor fibre sunt :GABA, cu rol inhibitor, şi substanţa P, cu rol facilitator.
Aparţin circuitului cortico-strio-nigric
- fibre pallido-nigrice, care sosesc de la paleostriat
- fibre subtalamo-nigrice, care provin de la subtalamus
- fibre tegmento-nigrice, de la rafeul tegmental pontin şi mezencefalic şi ajung
atât la pars reticulata, cât şi la pars compacta
- fibre cortico-nigrice, de la câmpurile 4-6.
Eferenţe:
- de la pars compacta pleacă fibre nigro-striate, spre nc. caudat şi putamen, depozitând
dopamină la acest nivel. Aparţin circuitului strio-nigro-striat, conexiune reciprocă de tip feed-
back.
- de la pars reticulata :
105
- fibre nigro-talamice, spre talamus (nc. ventral anterior, ventral lateral şi dorso-
medial)
- fibre nigro-tectale, spre coliculii cvadrigemeni superiori
- fibre nigro-tegmentale, spre nc. rafeului tegmental pontin şi mezencefalic
- fibre nigro-spinale, care formează fasciculul omonim, localizat în cordonul
lateral al măduvei, în vecinătatea fasciculului rubrospinal
- fibre spre nc. subtalamic şi nucleii câmpului prerubric
În boala somnului (encefalita letargică transmisă de musca tse-tse) există leziuni
constante în substanţa neagră şi în tot sistemul melanic (se pare că această boală este produsă de
leziunile sistemului melanic).
Substanţa negră asigură controlul mişcărilor asociate :de exemplu, mişcarea braţelor în
timpul mersului, modificarea expresiei feţei în timpul vorbirii.
5. NUCLEUL ROŞU
Raporturi :
- anterior, cu substanţa neagră
- posterior, cu tractul central al tegmentului
- postero-medial, cu FLM şi FLD,apeductul cerebral Sylvius, substanţa grisea
centralis şi nc. motor al n. III
- postero-lateral, cu LM, LT, LS, LL
- medial, cu nc. rafeului tegmentului mezencefalic.
Structural, este format din două părţi distincte :
- porţiunea magnocelulară (paleorubrum), mai veche filogenetic. Este formată
din neuroni mari (cu diametrul corpului de 70), dar şi din rari neuroni mici (cu diametrul de 10-
15). Această porţiune este redusă la om, ocupând partea dorsală şi inferioară a nc. roşu.
- porţiunea parvocelulară (neorubrum) - este mai nouă filogenetic. Este mai
întinsă la om, unde ocupă partea ventrală şi superioară a nc. roşu. Are în structură neuroni medii
(cu diametrul de 20-30) şi neuroni mici (cu diametrul de 10-15).
Este formată din cei doi coliculi superiori (CCS) şi doi inferiori (CCI). Între ei există
două şanţuri, unul longitudinal şi unul transversal, care formează împreună şanţul cruciform.
CCS sunt legaţi de CGL prin braţele CCS, iar CCI sunt legaţi de CGM prin braţele CCI.
CCS
Are o structură laminată, ca şi CGL. Este format din 7 lame, cele cenuşii (3) alternând cu
cele albe (4). De la exterior spre interior, lamele sunt:
- stratul zonal, de substanţă albă, reprezentat de fibrele cortico-tectale de la
scoarţa cerebrală occipitală (ariile 17,18,19)
- stratul cenuşiu extern, care conţine neuroni de talie mică, ce îşi trimit
dendritele spre stratul zonal, iar axonii spre straturile profunde. Pe aceşti neuroni se termină
unele din fibrele cortico-tectale.
- stratul optic, reprezentat de fibrele retino-tectale, din tractul optic ipsilateral.
Unele fibre retiniene, care nu fac sinapsă în CGL, străbat CCS şi ajung la nc. pretectali, pentru a
asigura reflexele de mioză şi midriază.
Tot aici sosesc o parte din fibrele cortico-tectale.
- stratul cenuşiu intermediar (griseum intermedium), format din neuroni mari,
ale căror dendrite merg spre straturile superficiale, iar axonii intră în eferenţele CCS. Aici se
termină fibrele cortico-tectale şi fibrele retino-tectale ipsi şi controlaterale.
- stratul lemniscal primeşte fibre din mai multe direcţii :
- de la LM şi LL
- de la fasciculul spino-tectal
- de la nc. tractului spinal al n. V
- de la formaţiuni aparţinând trunchiului cerebral:
- fibre rubrotectale
- fibre nigrotectale
FIG. III. 18
107
- fibre vestibulotectale
108
- fibre reticulotectale
- fibre tectotectale de la CCI
- fibre de la talamus
- fibre de la subtalamus
- fibre de la cerebel
- fibre de la nc. habenular
- stratul cenuşiu intern (griseum profund) este format din neuroni mari, care-şi
trimit dendritele în stratul superficial, iar axonii în eferenţele CCS.
- stratul medular intern, reprezentat de eferenţele CCS.
CCI
Realizează legătura dintre nucleii corelaţi funcţional (în special cei motori) şi între
aceştia şi centrii supranucleari.
Sunt reprezentate de (fig. III. 7, 8, 16, 17, 18):
- Fascicolul longitudinal medial (FLM)
- Fascicolul longitudinal dorsal Schütz (FLD).
- Fascicolul central al tegmentului Forel (FCT sau TCT sau TCC)
- Fasciculul mamilo-tegmental.
Li se alătură fibre de la nc. VI pentru nc. III contralateral, componenta pentru dreptul
medial ( x ).
2. de la nc. F.L.M. spre nc. III, IV, VI..
3. de la nc. proabducens (centru supranuclear al F.R.pontine, situat în apropierea
nc. VI, centru al mişcărilor de lateralitate) spre nc. III contralateral ( x ).
4. de la nc. dorsal al corpului trapezoid spre:
- nc. V (m. cicanului) şi nc. VII (m. scăriţei), deservind reflexe de
protecţie pentru urechea internă.
- nc. III IV, VI, deservind reflexe de întoarcere a privirii în direcţia
excitantului acustic.
4. de la nc. dinţat spre nc. III (singurul caz de conexiune directă a unui nc. al
cerebelului cu un nc. inferior d.p.d.v. funcţional.)
Funcţiile F.L.M.
1. Mediază mişcările conjugate ale globilor oculari (oculogire) şi combinarea lor cu ale
capului (cefalogire) şi chiar ale trunchiului, ca răspuns la stimuli vestibulari.
2. Coordonează mişcările limbei şi ale buzelor în vorbire, prin conexiuni VII - XII.
3. Intervine în reflexe ststo-kinetice.
4. Prin colaterale de la nc. vestibulari spre F.R.T.C., nc. dorsal al X şi nc. solitar, mediază
reflexe vegetative cu punct de plecare vestibular (greaţă, vomă, extrasistole, reflexe vasomotorii,
transpiraţii) ce apar în sindromul Meniere, manifestare a leziunilor aparatului vestibular.
5. Mediază reflexele de protecţie ale urechii interne.
6. Asigură conexiunile între:
- nc. III, IV şi VI
- nc. vestibulari şi nc. III, IV şi VI
- centrii supranuclearii
- centrii supranuclearii şi nc. III, IV şi VI
Prin conexiunile pe care le stabileşte, F.L.M. este considerat ca principala regiune
nistagmogenă
Clasic se considera că aceste conexiuni se fac direct, prin fibre ce iau calea F.L.M.
Studiile recente au demonstrat că fiecare tip de miscare oculară este controlată de câte o reţea premotorie
independentă. Reţelele premotorii converg la nivelul motoneuronilor din nucleii motori ai mm. extrinseci ai
globului ocular şi asigură controlul centrilor nervoşi superiori prin intermediul centrilor supranucleari.
Centrii supranucleari de control ai motilităţii oculare sunt:
a) complexul perihipoglosal, situat între nc. motor al n. XII şi nc. n. VI, alcătuit din nucleul
intercalat Staderini (nc. interpositus al rafeului), nc. prepositus hipoglosi şi nc. Roller.
Nc. prepositus hipoglosi controlează mişcările de verticalitate stimulând grupul medial al subnucleilor n.
oculomotor, ce acţioneaxă pe m.D.S. şi m.O.I.
Nc. interpositus al rafeului este alcătuit dintr - un tip special de neuroni - pauză. Ei au rată înaltă de
descărcare spontană, iar suprimarea activităţii lor determină apariţia mişcărilor sacadice, indiferent de direcţie,
motiv pentru care se numesc neuroni omni - pauză.
Modul lor de acţiune sugerează că au conexiuni cu toţi nucleii motori ai muşchilor extrinseci (ipsi şi
contralaterali) şi reprezintă un trigger al mişcărilor sacadice.
b) nc. proabducens
Axonii neuronilor din nc. proabducens proiectează direct pe nc. VI, în care există două populaţii neuronale:
motoneuronii pentru m.D.L. ipsilateral şi neuroni internucleari, ai căror axoni urcă în F.L.M. opus pentru a se
termina în nc. III contra lateral, unde controlează grupul nuclear pentru m.D.M. .
O leziune a F.L.M. duce la paralizia m.D.M. pentru toate mişcările rapide (sacadice), dar lasă intactă
convergenţa (controlată prin altă reţea premotorie). De asemeni, leziunea nc. VI duce nu numai la paralizia m.D.L.
ipsilateral ci şi la blocarea mişcărilor rapide ale m.D.M. contralateral.
c) nc. interstiţial rostral al F.L.M., implicat în miscările verticale (privirea în jos), prin controlul
motoneuronilor pentru m.D.I. din nucleul III ( posibil şi motoneuronii din nc.IV pentru m.O.S.).
Rolul nc. interstiţial Cajal, situat imediat inferior de precedentul, nu este clar dar se pare că intervine în
mişcarile verticale şi giratorii.
111
FIG. III. 19
112
T.C.T. Forel
Este situat în regiunea centrală a tegmentului (calotă) şi străbate grupul central al nc.
formaţiei reticulate, pe care-i împarte în parte laterală şi parte medială.
Se termină în jurul olivei bulbare căreia îi formează amiculum.
Conţine fibre ascendenteşi descendente:
- fibre ascendente, reticulate, iau parte la formarea sistemului reticulat activator
ascendent ( vezi curs ).
- fibre descendente ajung la olivă de la:
- talamus.
- paleo şi neostriat.
- nc. roşu.
- substanţa cenuşie centrală mezencefalică.
F. mamilotegmental Gudden
Are originea în nc. hipotalamici mamilari şi se termină în nc. tegmentului mezencefalic.
Prin intermediul nc. reticulaţi mediază reflexe olfactivo-somatice.
F.M.T. este cale de legătură ventrală în sistemul limbic mezencefalic, descris de Nauta.
FIG. IV. 1.
CAPITOLUL IV
114
CEREBELUL
A. GENERALITĂŢI
FIG. IV. 2.
115
FIG. IV. 3.
116
FIG. IV. 4.
117
118
Suprafaţă cerebelului (faţa superioară şi cea inferioară) este împărţită de cinci fisuri
principale şi o serie de şanţuri, mai mult sau mai puţin adânci, în lobi şi lobuli (fig. IV. 4, 5).
Principalele fisuri ale cerebelului sunt:
- fisura primară;
- fisura orizontală (cea mai adâncă, separă faţa superioară de faţa inferioară a
cerebelului);
- fisura postero-laterală.
Aceste fisuri delimitează trei lobi (fig. IV 5):
- lobul anterior, situat anterior de fisura primară;
- lobul posterior, situat între fisura primară şi fisura postero-laterală
- lobul floculo-nodular, situat posterior de fisura postero-laterală.
La rândul lor, lobii sunt împărţiţi în lobuli.
Lobulaţia vermisul este cheia înţelegerii organizării macroscopice a cerebelului.
Vermisul este împărţit, prin fisuri şi şanţuri, în lobuli, fiecărui lobul pe vermis
corespunzându-i un lobul pe emisferă. Excepţie face lobulul tuber, căruia îi corespund de fapt
doi lobuli pe emisferă: lobulul semilunar inferior, situat anterior şi lobulul gracil, situat posterior.
Dinspre anterior spre posterior, vermisul prezintă următorii lobuli (fig. IV 4, 5):
FIG. IV. 5.
119
C. STRUCTURA CEREBELULUI
120
C. 1. PEDUNCULII CEREBELOŞI
Fibre aferente:
1. fasciculul spino-cerebelos dorsal direct
2. fasciculul cuneo-cerebelos (de la nucleul cuneat accesor din bulb)
3. fasciculul olivo-cerebelos cu fibre de la nucleul olivar principal bulbar şi de la
nucleii olivari accesori dorsal şi medial
4. fibre reticulo-cerebeloase (de la nucleii formaţiei reticualte din bulb)
5. aferenţe vestibulare primare şi secundare, ce alcătuiesc calea vestibulară
cerebeloasă
6. fibre trigemino-cerebeloase (de la pars interpolaris a nucleului tractului spinal
al n. trigemen).
Fibre eferente:
1. cerebelo-vestibulare.
2. fibre cerebelo-spinale
Este cel mai masiv; are direcţie transversală şi limita sa medială este reprezentată de
planul sagital care trece prin originea aparentă a nervului trigemen.
Conţine în majoritate fibre aferente reprezentăte de:
1. fibre ponto-cerebeloase, contingentul principal (de la nucleii proprii ai punţii)
2. fibre reticulo-cerebeloase de la nucleii reticulaţi pontini.
Fibre eferente:
1. fibre cerebelo-pontine
Au direcţie divergentă. La extremitatea mezencefalică, cei doi PCS sunt uniţi de vălul
medular superior.
Fibrele PCS se decusează în tegmentul mezencefalic (decusaţia PCS).
FIG. IV. 6.
121
Fibre aferente:
122
1. fasciculul spino-cerebelos ventral încrucişat (fibrele sale vin de fapt prin vălul
medular superior şi apoi înconjură PCS, determinând apariţia unui şanţ,
strogulus).
2. fasciculul tecto-cerebelos cu fibre directe şi încrucişate (în vălul medular
superior).
3. fibre de la locus coeruleus.
4. fibre reticulo-cerebeloase (de la nucleii F.R. ponto-mezencefalice)
5. fibre trigemino-cerebeloase de la nucleul tractului mezencefalic al n. V.
Fibre eferente, de la nucleii cerebeloşi ipsilaterali (dinţat, globoşi şi emboliformi) la:
1. nucleul roşu, de unde continuă cu fasciculul extrapiramidal rubro-spinal.
2. talamus, în nucleii specifici (mai ales în nucleul ventral lateral) şi în nucleii
nespecifici (intralaminari şi centromedian).
3. la formaţia reticulată a trunchiului cerebral, de unde continuă cu fasciculele
reticulo-spinal medial şi reticulospinal lateral.
4. la complexul olivar bulbar şi nucleii motori ai nervilor cranieni. Aceste fibre se
desprind la intrarea PCS în mezencefal şi alcătuiesc pediculul descendent al PCS.
C. 2. SUBSTANŢA CENUŞIE
a. Scoarţa cerebeloasă
Scoarţa cerebeloasă prezintă 3 straturi. Dinspre exterior spre interior, sunt (fig. IV. 6):
- stratul molecular (rol asociativ)
- stratul intermediar, al celulelor Purkinje (rol efector)
- stratul granular (rol receptor), cu celule granulare şi neuroni Golgi II
(pentru detalii, vezi curs)
b. Nucleii cerebelului
1. Nucleul dinţat, situat în centrul emisferei cerebeloase, are formă de pungă de tutun
golită, cu hilul orientat medial.
2. Nucleii emboliformi, situaţi medial de hilul nucleului dinţat. Numele lor provine de
la aspectul lor, par mici fragmente "embolizate" din nucleul dinţat.
3. Nucleii globoşi, puţin mai mari decât cei emboliformi şi situaţi medial de ei.
4. Nucleul fastigial, situat la nivelul vermisului în tavanul ventriculului IV (nucleul
tavanului). Numele provine de la fastigium, recesul median dorsal al ventriculului IV.
Din punct de vedere filogenetic, clasificarea nucleilor cerebelului corespunde concepţiei
clasice privind împărţirea cerebelului. Astfel :
D. Vascularizaţia cerebelului
Continuă apoi traiectul între bulb şi cerebel, în raport cu flocculus, ajungând pe faţa
inferioară a cerebelului, unde descrie o buclă ce intersectează polul inferior al tonsilei, pătrunde
în valeculă, unde dă naştere ramurilor terminale ce se anastomozează cu a. cerebeloasă antero-
inferioară şi a. cerebeloasă superioară.
Ramuri:
1. colaterale:
- în zona bulbară, arterele circumferenţiale scurte ale bulbului, pentru regiunea
retroolivară bulbară. Uneori de aici pleacă şi artera spinală posterioară.
- în regiunea tonsilară:
- ramură pentru plexul coroid al ventriculului IV
- ramură pentru tonsilă
- artera inferioară a nucleului dinţat
2. ramuri teminale:
a) artera tonsilo-emisferică, pentru zona externă a tonsilei şi zona postero-laterală a feţei
inferioare a emisferei cerebeloase. Se anastomozează cu a. cerebeloasă antero-inferioară şi a.
cerebrală superioară.
b) artera paravermiană inferioară, care irigă vermisul inferior; se anastomozează cu cea
contralaterală prin ramuri transversale şi cu artera paravermiană din a. cerebeloasă superioară.
Vascularizaţia intrinsecă
Drenajul venos
Anatomie aplicată
Leziunile cerebelului sunt cu atât mai evidente, cu cât procesul patologic evoluează mai rapid (în situaţia în
care leziunea se instalează lent apar fenomene de compensare). Leziunile cerebelului se manifestă prin:
- hipotonie musculară, prin leziuni ale paleocerebelului
- bradikinezie - mişcări lente (prin lipsa de control cerebelos)
- tremurătura de tip cerebelos (tremurătura intenţională) - se datorează tulburărilor tonusului muscular şi a
coordonării mişcărilor (lipsa de coordonare între agonişti şi antagonişti)
- mersul este oscilant, ataxic
- vorbirea este tărăgănată, sacadată, explozivă
- nistagmus (mişcare pendulară a globilor oculari, ce prezintă o fază rapidă, de deviere, şi una lentă, de
revenire la poziţia iniţială; se datorează leziunilor aparatului vestibular, a FLM şi a arhicerebelului, care este
conectat cu aparatul vestibular).
Sunt descrise două mari sindroame cerebeloase:
a) Sindromul arhicerebelos (de lob flocculo-nodular), caracterizat prin ataxie (lipsa de coordonare a
trunchiului cu membrele în mers), tulburări de echilibru, adoptarea unei poziţii cu baza de susţinere lărgită, tendinţa
de a cădea pe spate
b) Sindromul neocerebelos (apare în leziuni interesând emisferele cerebeloase şi nucleii dinţaţi)
caracterizat prin hipotonia muşchilor proximali, tulburări ale mişcărilor voluntare caracterizate prin dismetrie,
asinergie, lentoare şi tremurătură intenţională.
128
FIG. V. 1.
129
CAPITOLUL V
130
DIENCEFALUL
A. 1. GENERALITĂŢI
Diencefalul reprezintă segmentul sistemului nervos central situat între trunchiul cerebral,
pe care îl depăşeşte cranial şi rostral, şi telencefal, de care este acoperit.
Diencefalul este un complex de mase nucleare, dezvoltat din pereţii veziculei
diencefalice. Pe toată întinderea sa, în centrul diencefalului se găseşte o cavitate ependimară în
formă de pâlnie, ce constituie ventriculul III.
Filogenetic, diencefalul şi paleostriatul alcătuiesc paleoencefalul (vezi Cap. I,
Dezvoltarea SNC).
La vertebratele superioare (mamifere) şi în special la om, prin dezvoltarea accentuată a
veziculelor telencefalice, diencefalul este împins în profunzime, neputând fi examinat complet
decât prin secţionarea corpului calos şi, eventual, prin disecţia emisferelor cerebrale sau pe
secţiuni.
Diencefalul este alcătuit din:
- talamus, situat lateral şi superior, separat de hipotalamus prin şanţul hipotalamic
- metatalamus, subdiviziune talamică bine dezvoltată la om, destinată căilor senzoriale
optică şi acustică, reprezentat de corpii geniculaţi, situaţi ventro-lateral de pulvinarul
talamic
- hipotalamus, situat inferior
- epitalamus, situat posterior
- subtalamusul sau regiunea diencefalo-mezencefalică, situată postero-inferior, în
continuarea mezencefalului.
FEŢELE LATERALE
Sunt acoperite de emisferele cerebrale. Faţa laterală a diencefalului vine în raport cu
nucleii bazali:
- supero-lateral, cu corpul nucleului caudat
- lateral, prin intermediul braţului posterior al capsulei albe interne, porţiunea talamo-
lenticulară, cu nucleul lenticular.
FAŢA BAZALĂ
Este alcătuită din hipotalamus şi subtalamus.
Parţial, este vizibilă pe faţa bazală a creierului, la nivelul spaţiului opto-peduncular (fig.
V. 1).
FIG. V 2.
131
B. VENTRICULUL III
Este format de lama terminală, lamă de substanţă cenuşie formată prin obliterarea
neuroporului anterior, ce se întinde între rostrumul corpului calos şi chiasma optică, limita dintre
peretele anterior şi cel inferior.
Pe peretele anterior se găsesc următoarele formaţiuni:
- columnele fornicale (pars libera), cu direcţie inferior divergentă
- comisura albă anterioară.
Între cele două columne fornicale şi comisura albă anterioară se delimitează recesul
triangular al ventriculului III, iar între comisura albă anterioară şi chiasma optică, recesul
suprachiasmatic al ventriculului III.
Fornixul aparţine formaţiunilor comisurale ale telencefalului şi este alcătuit din fibre comisurale şi fibre de
asociaţie în cadrul sistemului limbic. Segmentul anterior al fornixului poartă numele de columne fornicale. Pars
135
libera a columnelor fornicale participă, împreună cu rostrumul talamic, la delimitarea orificiilor interventriculare,
apoi, în traiectul lor spre corpii mamilari, columnele fornicale pătrund în grosimea peretelui lateral (pars tecta)
5. Peretele inferior
Este alcătuit din formaţiuni hipotalamice şi subtalamice.
La nivelul eminenţei mediale a tuber cinereum-ului se găseşte recesul infundinbular,
care se prelungeşte în infundibul.
6. Peretele posterior
Este alcătuit, în sens cranio-caudal, din:
- comisura habenulară
- lama dorsală a pediculului glandei pineale
- glanda pineală
- lama ventrală a pediculului glandei pineale
- comisura posterioară.
Între pânza coroidă a ventriculului III şi comisura habenulară se află recesul suprapineal
al ventriculului III, iar între lamele pediculului glandei pineale, recesul pineal al ventriculului
III.
1. Recesul triangular
2. Recesul suprachiasmatic (optic)
3. Recesul infundibular
4. Recesul suprapineal
5. Recesul pineal
(6,7 Recesurile laterale)
În strânsă relaţie cu sistemul ventricular (în special la nivelul ventriculului III) se găsesc
structuri anatomo-funcţionale complexe, organele circumventriculare, care intervin direct sau
indirect în reglarea compoziţiei şi presiunii sângelui şi L.C.R., datorită faptului că la nivelul
acestor formaţiuni lipseşte bariera hemato-nervoasă.
Organele circumventriculare au în structură neuroni cu capacitate secretoare şi /sau
receptoare (chemoreceptoare, osmoreceptoare, baroreceptoare), celule gliale şi o densă
reţea de capilare fenestrate, permeabile la proteine şi peptide.
136
D. TALAMUSUL
137
Este cea mai voluminoasă regiune a diencefalului, reprezentând aproximativ 80% din
volumul său..
Numele său provine din limba greacă (thalamos-anticameră) şi sugerează funcţia sa de
"anticameră" pentru majoritatea căilor senzitive şi senzoriale (metatalamusul fiind
considerat o subregiune specializată a talamusului).
Este reprezentat de două mase nucleare situate în pereţii laterali ai ventriculului III,
superior de şanţul hipotalamic. Uzual, termenul de talamus este utilizat şi pentru una din masele
nucleare talamice.
Fiecare masă nucleară talamică are formă ovalară, cu axul mare (2,5 cm.) dispus antero-
posterior. Axele celor două mase nucleare talamice au o direcţie divergentă spre posterior.
Prezintă spre descriere patru feţe (dorsală, laterală, ventrală şi medială) şi două
extremităţi (polul anterior şi polul posterior).
Feţele talamusului
Embriologic, lamina affixa derivă din porţiunea laterală a tavanului ventriculului III,
careaderă la masa nucleară talamică datorită dezvoltării telencefalului şi închiderii fisurii
coroide,
Faţa medială, reprezintă 2/3 superioare din peretele lateral al ventriculului III şi este
limitată:
- superior, de stria habenulară
- inferior, de şanţul hipotalamic
Pe faţa medială a talamusului se găseşte adeziunea intertalamică, ce uneşte cele două
mase talamice (întrerupând la acest nivel ventriculul III) fară a conţine însă fibre comisurale. La
unele persoane lipseşte, fără ca acest fapt să aibă semnificaţii funcţionale.
C. 2. STRUCTURA TALAMUSULUI
Structural, talamusul este format din substanţă albă şi substanţă cenuşie (fig. V. 4).
SUBSTANŢA ALBĂ
Lama medulară internă are, pe secţiuni, forma literei "Y", cu deschiderea spre
anterior, şi împarte substanţa cenuşie în trei mari grupe nucleare: grup anterior, grup lateral şi
grup medial. Conţine nucleii intralaminari.
Este alcătuită din fibre ce constituie aferenţe ale nucleilor talamici.
Eferenţele corticale ale nucleilor talamici părăsesc talamusul, constituie cea mai mare
parte a fibrelor corticopete din structura coroanei radiate şi, în funcţie de zona de proiecţie
corticală, sunt organizate în:
- peduncul talamic anterior
- peduncul talamic superor
- peduncul talamic posterior
- pedunculul talamic inferior
( pentru detalii, vezi Capsula internă)
FIG. V. 4.
139
SUBSTANŢA CENUŞIE
140
D. HIPOTALAMUSUL
142
D. 2. STRUCTURA HIPOTALAMUSULUI
Fibrele columnei fornicale, pars tecta, în traiectul lor spre nucleii mamilari, împart
hipotalamusul în două arii:
- aria hipotalamică laterală
- aria hipotalamică medială
Unii autori adaugă şi o zonă periventriculară, reprezentată de substanţa cenuşie centrală
periventriculară.
Anterior de chiasma optică se află aria preoptică, care nu aparţine hipotalamusului,
dar care este studiată împreună cu hipotalamusul, datorită conexiunilor funcţionale foarte
strânse ale acesteia cu hipotalamusul.
1. Partea supraoptică
Conţine 4 nuclei:
- nc. supraoptic - secretă ADH
- nc. paraventricular - secretă ocitocină şi puţin ADH
- nc. anterior
- nc. suprachiasmatic
a. Nc. Supraoptic
- este situat pe tractul optic
- este alcătuit din neuroni bipolari şi multipolari
- este foarte bine vascularizat
- secretă ADH
b. Nc. Paraventricular
- este situat în vecinătatea ventriculului III
- este alcătuit din neuroni mari, medii şi mici, ce conţin în citoplasmă granulaţii
de produşi de secreţie
- este bine vascularizat
- secretă ocitocină şi ADH (în cantităţi mai mici)
Nc. supraoptic şi nc. paraventricular constituie glanda diencefalică.
c. Nc. anterior - este situat anterior de chiasma optică. Se prelungeşte în aria preoptică.
d. Nc. Suprachiasmatic
- este situat înapoia chiasmei optice
- este importantă legătura sa cu retina (explică migrarea păsărilor în sezonul
rece)
2. Partea tuberală
144
3. Partea mamilară
E. EPITALAMUSUL
1. Stria habenulară bandă de substanţă albă, situată la limita dintre faţa dorsală şi faţa
medială a talamusului şi care se lăţeşte posterior, formând trigonul habenulei.
Este alcătuită din aferenţele nucleilor habenulari.
.
2. Comisura habenulară uneşte cele două trigoane habenulare şi este formată din
aferenţe contralaterale ale nucleilor habenulari şi fibre comisurale ce leagă nucleii habenulari.
FIG. V. 6.
145
146
-
fibre strio-habenulare, cu originea în globus pallidus. O parte din fibre se
termină în nucleului lateral ipsilateral, restul fibrelor pătrund în comisura
posterioară şi ajung la nucleul habenular contralateral
- fibre talamo-habenulare, de la nucleii grupului talamic anterior.
Nucleul medial primeşte , prin stria habenulară, aferenţe de la aria septală ipsilaterală.
Aria septală cuprinde :
- parte corticală, reprezentată de girii subcalosal şi paraterminal
- parte nucleară, reprezentată de nucleii septali, medial şi lateral, ce trimit eferenţe spre nucleii
habenulari omonimi.
La rândul său, aria septală primeşte aferenţe de la
- formaţia hipocampică şi complexul amigdalian, prin intermediul striei
terminale
- sistemul olfactiv (strii olfactive, tubercul olfactiv, substanţa perforată
anterioară), în special prin stria olfactivă medială. Informaţiile olfactive codificate în nucleii
septali sunt conduse spre nucleii habenulari unde se închid reflexe olfactivo-somatice/
vegetative.
Mijloace de fixare :
- pia mater, care înveleşte corpul pineal, iar anterior de epifiză ia parte la
formarea peretelui superior al ventriculului III. Între peretele superior al ventriculului III şi faţa
superioară a epifizei, se delimitează recesul suprapineal al ventriculului III.
- baza epifizei este fixată prin prelungiri numite pedunculi, de talamus, comisura
habenulară şi comisura albă posterioară:
-. pedunculii anteriori ( habenule sau striile medulare ale talamusului) au
origine în lama superioară a bazei. Delimitează iniţial trigonurile habenulare, apoi se îndreaptă
anterior, separând feţele medială şi superioară ale talamusului. Anterior de talamus, pătrund în
columnele fornixului
147
Raporturile epifizei
- antero-lateral, cu pulvinarul talamic
- postero-lateral, cu coliculii superiori
- superior, cu splenium corpului calos şi marea venă cerebrală
Structura epifizei
Fibrele simpatice:
- în partea superioară se găsesc fibre simpatice postganglionare de la gg. simpatic
cervical superior, de unde pleacă pe calea plexurilor perivasculare. În apropierea glandei, fibrele
se unesc formând nervul conarii, pătrund în glandă şi se ramifică printre pinealocite. Fibrele
simpatice postganglionare din gg. simpatic cervical superior intră în glandă şi pe calea vaselor
(dar aceste fibre au doar acţiune vasomotorie).
- în partea inferioară, doar la făt, există nervul pineal, care se pare că au rol în
inducţia proliferării pinealocitelor.
Rolul epifizei
F. SUBTALAMUSUL
148
Aferenţe:
- de la cortexul ipsilateral, aria motorie 4 şi aria premotorie 6
- de la nc. subtalamic ipsilateral
Eferenţe la:
- nc. roşu
- coliculul superior
- aria pretectală
Aferenţe:
- cortico-subtalamice (câmpurile 4,6)
- reticulo-subtalamice
- subtalamo-subtalamice
- rubro- subtalamice
- pallido-subtalamice ( de la globus pallidus ipsilateral )
Eferenţe, spre:
- globus pallidus ipsilateral
- spre globus pallidus contralateral
- spre substanţa neagră
- spre zona incerta
- spre nc. subtalamic contralateral
FIG. V. 7.
149
FIG. V. 8.
150
FIG. V. 9.
151
FIG. VI. 1.
153
CAPITOLUL VI
154
EMISFERELE CEREBRALE
Emisferele cerebrale, dezvoltate din veziculele telencefalice ale tubului neural, reprezintă
porţiunea cea mai voluminoasă a S.N.C..
Prin elementele lor structurale, emisferele cerebrale sunt responsabile de percepţia
conştientă, motilitatea voluntară şi semiautomată, comportament, personalitate, memorie şi
gândire.
Împreună cu diencefalul, emisferele cerebrale ocupă lojele anterioară şi mijlocie ale cutiei
craniene. Datorită acestui fapt, la nivelul lojelor anterioară şi mijlocie ale cutiei craniene se
observă:
- şanţuri
- eminenţe mamilare
- impresiuni digitiforme,
determinate de giraţia şi fisuraţia emisferelor cerebrale.
Prezintă patru şanţuri principale, ce delimitează lobii feţei superolaterale. La rândul lor,
lobii prezintă şanţuri, mai puţin adânci, ce delimitează girii ( fig. VI. 2 ).
1. Lobul frontal
Este situat anterior de şanţul central şi superior de sanţul lateral, având o mare dezvoltare
la om.
Partea sa anterioară poartă numele de pol frontal.
La nivelul său se află trei şanţuri ce delimitează patru giri principali.
Şanţurile sunt reprezentate de:
- şanţul frontal superior, cu direcţie orizontală
- şanţul frontal inferior, cu direcţie orizontală
- şanţul precentral, cu direcţie verticală. Se formează din ramurile, ascendentă
şi descendentă, de bifurcare posterioară a şanţurilor precedente.
Girii sunt reprezentaţi de:
- girul frontal superior, situat superior de şanţul frontal superior. Se continuă,
pe faţa medială a emisferei, cu girul frontal medial.
- girul frontal mijlociu, situat între şanţul frontal superior şi cel inferior.
- girul frontal inferior, situat inferior de şanţul frontal inferior.
La nivelul girului frontal inferior se găseşte operculul frontal, alcătuit din:
- pars orbitalis, situată inferior de ramura orizontală a scizurii
laterale
- pars triangularis, situată intre ramura orizontală şi cea ascendentă
a scizurii laterale
- pars opercularis, situată intre ramura ascendentă şi cea
posterioară a scizurii laterale
- girul precentral, situat între şanţul precentral şi şanţul central .
Girul precentral se continuă cu girul postcentral atât la nivelul feţei superolaterale a
emisferei cerebrale, unde sunt legaţi prin operculul fronto-parital sau gir rolandic, cât şi la
nivelul feţei mediale a emisferei cerebrale, la nivelul lobulului paracentral.
La nivelul girului precentral se află aria motorie primară, câmpul 4 Brodmann.
Reprezentarea schemei motorii a corpului, ce poartă numele de homunculus motor, este
răsturnată şi distorsionată, proporţională cu importanţa funcţională (au suprafeţe mai mari zonele
corespunzătoare mm. mâinii, ai limbii, ai laringelui şi ai globilor oculari). Zonele
corespunzătoare pelvisului şi membrului inferior sunt situate pe faţa medială a emisferei
cerebrale.
Ramura frontală a arterei meningee medii trece anterior şi paralel cu şanţul central.
Datorită acestui raport, hematomul extradural, produs de ruptura acestei ramuri,
determină tulburări ale motilităţii voluntare în jumătatea superioară a corpului, contralateral.
2. Lobul parietal
Este situat posterior de şanţul central, anterior de şanţul parieto-occipital şi superior de
ramura posterioară a şanţului lateral.
La nivelul său se află două şanţuri:
- şanţul intraparietal, cu direcţie orizontală.
- şanţul postcentral, cu direcţie verticală. Se formează din ramurile, ascendentă
şi descendentă, de bifurcare anterioară a şanţului intraparietal.
Şanţurile delimitează:
- lobulul parital superior, situat superior de şanţul intraparietal. Se
continuă, pe faţa medială a emisferei cerebrale cu lobulul precuneus.
Conţine câmpurile Brodmann 5 şi 7.
157
FIG. VI. 2.
158
2. Lobul occipital
Este situat între şanţul parieto-occipital şi incizura preoccipitală. Partea sa posterioară
poartă numele de pol occipital.
Clasic, la nivelul lobului occipital se descriu:
- un şanţ vertical, inconstant, şanţul lunat
- două şanţuri transversale, şanţurile occipitale laterale
- trei giri occipitali laterali, superior, mijlociu şi inferior, delimitaţi de şanţurile
occipitale laterale.
Aceste elemente nu sunt recunoscute de Nomina Anatomica.
3. Lobul temporal
Este situat inferior de şanţul lateral şi anterior de incizura preoccipitală. Partea sa
anterioară poartă numele de pol temporal.
La nivelul său se află două şanţuri orizontale ce delimitează trei giri.
Şanţurile sunt reprezentate de:
- şanţul temporal superior
- şanţul temporal inferior
Girii sunt reprezentaţi de:
- girul temporal superior, situat între şanţul lateral şi şanţul temporal superior.
Este unit cu lobulul parietal inferior , prin intermediul girului supramarginal, şi cu girul temporal
mijlociu, prin intermediul girului angular.
Girul temporal superior constituie buza inferioară a şanţului lateral Sylvius. Pe faţa sa
superioară se observă doi giri dispuşi medio-lateral, girii transverşi Heschl, la nivelul cărora se
află aria de proiecţie a sensibilităţii acustice, câmpurile 41 şi 42 Brodmann.
- girul temporal mijlociu, situat între şanţurile temporale
- girul temporal inferior, situat inferior de şanţul temporal inferior. Se continuă,
pe faţa bazală a emisferei cerebrale, cu girul occipitotemporal lateral.
FIG. VI. 3.
160
Lobul insulei are formă de piramidă, cu vârful situat antero-inferior, la limen insulae, iar
baza orientată spre posterior.
De la limen insulae porneşte şanţul central, cu direcţie antero-posterioară, ce separă
girul lung al insulei, situat postero-inferior de şanţ, de girii scurţi, situaţi antero-superior de
şanţul central al insulei (fig. VI. 3)
Girii scurţi ai insulei, în număr de 3-5, sunt delimitaţi de şanţuri scurte, cu direcţie oblică
spre superior şi posterior.
Funcţiile cotexului insular nu sunt încă bine cunoscute.
Datorită vecinătăţii cu aria gustativă şi ariile viscero-senzitive şi viscero-motorii, s-a
sugerat faptul că insula ar fi implicată în controlul activităţii sistemului nervos vegetativ şi, pe
această cale, în controlul activităţii tubului digestiv, a respiraţiei, a activităţii cardio-vasculare,
etc.
Limen insulae este considerat cortex olfactiv, în structura insulei existând fibre olfactive
(de exemplu fascicolul uncinat), ce conectează cortexul orbito-frontal de cortexul temporal
anterior.
Faţa bazală a emisferei cerebrale (fig. VI 4) este împărţită de originea şanţului lateral, în:
- parte orbitală ( pars orbitalis ), situată anterior de şanţul lateral
- parte occipito-temporală ( pars occipitotemporalis ), situată posterior de şanţul
lateral.
FIG. VI. 4.
162
FIG. VI. 5.
164
B. 1. SUBSTANŢA CENUŞIE
SCOARŢA CEREBRALĂ
a. GENERALITĂŢI
Scoarţa cerebrală are o suprafaţă de aproximativ 2500 de cm. Mărimea suprafeţei sale
se datorează fisuraţiei şi giraţiei. De altfel, aproape jumătate din suprafaţa scoarţei cerebrale se
află şanţurile şi fisurile ce brăzdează suprafaţa emisferelor.
Grosimea scoarţei cerebrale variază între 1,5-4,5 mm., fiind mai groasă la nivelul girilor
şi mai subţire la nivelul şanţurilor.
Scoarţa cerebrală este alcătuită din neuroni, celule gliale (astrocite, microglii şi
oligodendroglii) şi fibre nervoase (verticale şi orizontale).
Vascularizaţia scoarţei cerbrale este foarte bogată, ţesutul nervos necesitând un aport
crescut de sânge oxigenat deoarece are o activitate metabolică intensă şi rezerve minime. Astfel,
deşi reprezintă 2% din greutatea corporală, creierul consumă 20% din aportul de oxigen al
organismului.
Vascularizaţia creierului este de tip terminal, neexistând anastomoze decât între vasele
mari. O altă caracterisică a vascularizaţiei cerebrale o constituie existenţa barierei hemato-
encefalice.
Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce corelează necesităţile cu
aportul, celulele cu un înalt grad de complexitate şi cu activitate intensă beneficiind de un debit
crescut. Reversul medaliei îl constituie sensibilitatea acestor celule la privarea de oxigen. Cei
mai sensibili sunt neuronii corticali, la nivelul cărora apar leziuni definitive după 4-5 minute de
la întreruperea circulaţiei.
Scoarţa cerebrală are o structură laminată, neuronii săi fiind dispuşi în lame celulele
intersectate de benzi de fibre transversale.
Stuctura scoarţei cerebrale poate fi abordată din punctul de vedere al citoarhitectonicii
(tipul de neuroni şi dispoziţia lor), mieloarhitectonicii (dispoziţia fibrelor nervoase) sau al
angioarhitectonicii (distribuţia şi densitatea reţelelor capilare).
Pe criterii de cito şi mieloarhitectonică, scoarţa cerebrală este împărţită în trei mari tipuri
de cortex: allocortex, izocortex şi mezocortex.
1. Neuronii piramidali
Sunt neuroni de formă piramidală, dispuşi cu vârful spre suprafaţa scoarţei. În
funcţie de dimensiuni, se împart în neuroni piramidali mici, medii, mari şi giganţi De la
vârful şi de pe laturile neuronilor pornesc dendrite iar de la bază porneşte axonul
neuronului piramidal.
Axonul neuronilor piramidali poate urma un traiect intracortical, rămânând în
straturile profunde ale scoarţei cerebrale, sau poate părăsi scoarţa, formând:
- fibre de proiecţie descendente, ce se termină, la nivel medular, pe
interneuronii din lamele Rexed VI, VII şi VIII şi la nivelul trunchiului
cerebral, pe interneuronii din nucleii branhio şi somatomotori
- fibre de asociaţie, intraemisferice
- fibre comisurale, interemisferice.
În traiectul său, axonul dă colaterale ce merg la alţi neuroni piramidali, la neuroni
granulari sau la dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi.
O situaţie particulară au neuronii piramidali giganţi, care se găsesc doar în lama
ganglionară ( stratul V ) de la nivelul ariei motorii primare, câmpul 4 Brodmann. Axonii
lor se termină direct pe neuronii somatomotori alfa şi pe neuronii branhiomotori.
2. Neuronii granulari ( stelaţi )
Sunt neuroni de formă poligonală, cu numeroase dendrite, îndreptate în toate
direcţiile şi cu un axon scurt şi ramificat. Se găsesc mai ales lama corpusculară (stratul
II) şi în lama granulară (stratul IV).
3. Neuronii fuziformi
Axonul lor poate urma un traiect intracortical, rămânând în straturile profunde ale
scoarţei cerebrale, sau poate părăsi scoarţa, formând:
- fibre de asociaţie, intraemisferice
- fibre comisurale, interemisferice.
Se găsesc în lama piramidală (str. III), lama ganglionară (str. V) şi lama multiformă
(str. VI).
4. Neuronii Cajal, cu axon orizontal
Sunt neuroni fuziformi particulari, ale căror ramificaţii se dispun orizontal şi care
se găsesc doar în lama marginală sau zonală (str. I). Dendritele lor, scurte, rămân în
stratul superficial, iar axonul, tangent la suprafaţa scoarţei, stabileşte sinapse cu
dendritele ascendente ale neuronilor fuziformi şi cu cele ale neuronilor piramidali.
5. Neuronii Martinotti, cu axon ascendent
Se găsesc în lama piramidală (str. III), lama ganglionară (str. V) şi lama
multiformă (str. VI) şi sunt singurii neuroni corticali cu axon ascendent.
FIG. VI. 7.
170
La nivelul lamelor există benzi sau strii alcătuite din fibre transversale:
1. lama tangenţială, dispusă în lama marginală
2. lama disfibroasă, dispusă în lama corpusculară
3. lama suprastriată sau stria Kaes, dispusă în lama piramidală
4. stria Baillarger externă, dispusă în lama granulară
5. lama interstriată, dispusă superficial, şi stria Baillarger internă, dispusă
profund, în lama ganglionară
6. lama infrastriată, dispusă în lama multiformă.
Pe criterii de cito şi mieloarhitectonică scoarţa cerbrală este alcătuită din trei tipiri de
cortex, succesiv apărute din punct de vedere filogenetic (fig. VI. 7)
I. Allocortex
II. Mezocortex
III. Izocortex
Este cel mai nou, din punct de vedere filogenetic, şi este alcătuit din şase straturi:
- I. Lamă marginală sau strat zonal ( molecular )
Conţine puţini neuroni Cajal, cu prelungirile lor, dendritele ascendente ale neuronilor
fuziformi şi ale neuronilor piramidali şi axonii celulelor Martinotti.
- II. Lamă corpusculară
Este alcătuită din foarte mulţi neuroni granulari mici, dar are şi neuroni piramidali mici şi
mijlocii. Axonii lor au traiect intracortical, mergând în lamele III, V, I (colaterale) sau părăsesc
cortexul, fibre de asociaţie sau comisurale.
- III. Lamă piramidală
Este alcătuită din neuroni piramidali (cei mai mulţi), granulari, fuziformi şi neuroni
Marinotti. Neuronii piramidali sunt dispuşi în funcţie de mărime, cei mai mari fiind dispuşi
profund.
Dendritele lor apicale ajung în lama I, cele laterale rămân în lama III, iar axonul părăseşte
scoarţa, intrând în structura eferenţelor. Axonul dă colaterale în lamele IV, V şi II, prin
recurente.
- IV. Lamă granulară
Are mulţi neuroni granulari mici, cu funcţie receptoare, dar şi neuroni piramidali mici şi
medii.
- V. Lamă ganglionară
172
Este formată, în special, din neuroni piramidali de talie mare (de ex. neuroni Betz), ai
căror axon părăseşte cortexul, intrând în structura eferenţelor.
- VI. Lamă multiformă
Are neuroni de toate tipurile. Predomină neuronii fuziformi mari şi mici, ale căror
dendrite primesc aferenţe din lama piramidală. Axonii lor părăsesc cortexul, formănd fibre de
asociaţie şi comisurale. Axonii celulelor Martinotti urcă în lama I, dând colaterale lamelor II-V.
Arii eferente
FIG. VI. 8.
174
175
Aplicaţii
Tulburările anatomo-funcţionale ale sistemului olfactiv pot determina tulburări, tranzitorii sau definitive,
cantitative sau calitative, ale simţului olfactiv.
Tulburările cantitative sunt reprezentate de scăderea (hiposmie), până la dispariţie (anosmie), respectiv
creşterea (hiperosmie) sensibilităţii olfactive.
Tulburările calitative ale simţului olfactiv sunt reprezentate de:disosmii, interpretarea eronată a mirosurilor,
manifestate prin:
- halucinaţii olfactive, senzaţii apărute în absenţa unui excitant olfactiv.
- cacosmia, perceperea oricărui stimul olfactiv sub forma unui miros neplăcut.
- parosmia, confundarea unui miros plăcut cu unul neplăcut.
- daltonismul olfactiv sau olfacţia colorată, perceperea de culori în prezenţa unor stimuli olfativi
(prin iradierea anormală a excitaţiei).
Frecvent, tulburările olfactive se asociază tulburărilor gustative.
176
b. Aria gustativă primară se află în partea inferioară a girului postcentral, câmpul 43.
Există şi o arie secundară, situată în partea anterioară a ariei somestezice secundare,
în apropierea lobului insulei.
Aplicaţii
c. Cortexul auditiv primar (ariile 41, 42 şi, parţial, 52 Brodmann) este localizat la
nivelul girilor transverşi temporali Heschl, de pe buza inferioară a şanţului lateral Sylvius
(aria este mai mare în emisfera dominantă). Aria auditivă primară prezintă o organizare
tonotopică:
- frecvenţele înalte se proiectează postero-medial
- frecvenţele joase se proiectează antero-lateral.
În jurul ariei primare, la nivelul girului temporal superior (aria 22 Brodmann), se află
ariile auditive de asociaţie.
Cortexul auditiv
- trimite fibre eferente:
- cortico-talamice
- cortico-geniculate
- cortico-tectale
- este conectat cu ariile similare ale emisferei contralaterale prin fibre
comisurale ale corpului calos.
- este conectat cu ariile corticale ale limbajului (în 90% din cazuri, mai
dezvoltate în emisfera dominantă):
- aria posterioară a limbajului (centrul Wernicke) include zone ale
girilor temporali (superior şi mijlociu) şi ale girului parietal inferior (aria 39). Primeşte
aferenţe de la cortexul auditiv, de la ariile de asociaţie, 5 şi 7, şi de la pulvinarul talamic. Asigură
perceperea şi înţelegerea limbajului vorbit. Lezarea acestei arii determină afazia senzorială:
pacientul poate vorbi (poate citi cu voce tare, datorită conexiunilor cu ariile vizuale), dar
nepercepând sensul unei comunicari verbale, nu poate răspunde.
- aria anterioară a limbajului (centrul Broca), situată la nivelul girului
frontal inferior, ariile 44, 45 (centrul vorbirii) şi aria 46 (centrul scrierii). Primeşte aferenţe
de la nc. dorsal medial al talamusului şi de la centrul posterior al limbajului. Lezarea ariilor 44,
45 determină afazia motorie centrală caracterizată prin disartrie, vorbire incoerentă, confuzii
gramaticale, iar lezarea ariei 46 produce agrafia, incapacitatea de a scrie după dictare.
Datorită bogatelor conexiuni, o leziune mică poate determina manifestări senzori-motorii.
Leziunile sistemului acustic determină perturbări ale acuităţii acustice (mai severe, dacă leziunile sunt
bilaterale).
Tulburările acuităţii acustice sunt cantitative şi calitative.
Tulburările cantitative se referă la:
- hipoacuzie (surditate), pierderea parţială sau totală a acuităţii acustice, uni sau bilaterală. În funcţie de
sediul leziunii, surditatea poate fi:
- de transmisie (otogenă), în leziuni ale urechii externe sau ale urechii medii. Surditatea nu e
totală deoarece vibraţiile se propagă şi prin oasele craniului.
- de recepţie (neurogenă), prin leziuni ale urechii interne sau ale căii acustice.
- centrală, prin leziuni ale cortexului auditiv.
- hiperacuzie, perceperea exagerată a sunetelor, apare în migrene, nevroze, paralizii ale m. tensor al
timpanului şi/ sau scăriţei.
177
d. Cortexul vizual
Ocupă scoarţa lobului occipital prelungindu-se şi în lobii temporal şi parietal.
Aria vizuală principală occipitală este reprezentată de :
- aria 17 (striată) situată în pereţii şi pe marginile scizurii calcarine (gir cuneus şi
lingual). Se întinde şi pe faţa laterală a emisferei, până la şanţul lunat.
Numele provine de la banda Baillarger internă (sau stria Gennari sau stria Vicq d’Azyr)
bine dezvoltată, vizibilă cu ochiul liber.
- aria 18 (parastriatră)
- aria 19 (peristriată)
Ariile 17, 18 şi 19 sunt bogat interconectate şi au numeroase conexiuni :
- intralobare (intraoccipitale)
- interlobare, prin fasciculele :
- occipito- frontal
- longitudinal inferior
- longitudinal superior
- interemisferice, comisurale, prin corpul calos.
Fibrele radiaţiei optice se termină în aria 17 pe neuronii monoculari din stratul VI.
Aceştia se conectează cu neuronii binoculari ai celorlalte straturi (neuroni ce primesc informaţii
din puncte retiniene echivalente), realizându-se integrarea informaţiilor, adică vedere binoculară.
La nivelul ariilor corticale vizuale are loc procesarea informaţiei, trăsăturile
stimulului vizual crescând în complexitate de la centru (aria 17) spre periferie (zonele de
asociaţie).
Ariile 18 şi 19 primesc în special aferenţe de la aria 17. Aria 18 intervine în
interpretarea localizării spaţiale a obiectului. În aria 19 au fost identificaţi o serie de centrii de
procesare a informaţiei vizuale ( de exemplu culoarea ).
Ariile vizuale corticale au organizare retinotropică, proiecţia retinei făcându- se punct cu
punct superior de scizură ( partea inferioară a retinei ) şi inferior de scizură ( partea superioară a
retinei ). Macula se proiectează în partea posterioară a scizurii, la nivelul polului occipital.
Ariile de asociaţie (girul angular, girul supramarginal, etc.) intervin în stabilirea
trasăturilor obiectului.
Ariile de asociaţie sunt centrii complecşi de procesare a informaţiilor.
La nivelul lor are loc stocarea şi destocarea informaţiei vizuale (sunt centrii ai
memoriei de lungă durată).
De asemenea, în ariile de asociaţie se realizează şi recunoaşterea imaginii recepţionate
(sunt centrii de evocare-comparare-decizie). Există centrii diferiţi pentru recunoaşterea
diferitelor categorii de imagini, de exemplu : a persoanelor, a animalelor, a literelor, a cifrelor, a
notelor muzicale, etc. Acest fapt explică de ce există pacienţi ce pot vedea obiectul dar nu îl pot
denumi şi chiar mai mult, pot recunoaşte imaginile unor obiecte dar nu recunosc literele.
Având în vedere complexitatea structurală şi funcţională a analizatorului vizual, leziunile sistemului vizual
sunt extrem de variate şi au implicaţii deosebite.
Trebuie precizat că vederea nu este un simţ ci o sumă de simţuri (simţ luminos, simţ cromatic, simţul
formei, etc.) ce pot fi afectate simultan sau independent.
- scotoame
- halucinaţii vizuale
- etc
Topografic, leziunile sistemului vizual se împart în:
- leziuni prereceptorale
- leziuni receptorale
- leziuni postreceptorale
Leziunile ariilor vizuale primare corticale determină cecitatea corticală.
Leziunile ariilor 18, 19 şi de asociaţie determină agnozii vizuale (bolnavul vede dar nu recunoaşte
imaginea).
Arii de asociaţie
Nucleii situaţi în profunzimea emisferei cerebrale sunt reprezentaţi de (fig. VI. 9, 10, 11,
12):
- nucleul amigdaloid
- substanţa nenumită Reichert
- nucleii septali
- nucleul accumbens septi
- nucleii bazali.
1. Nucleul amigdaloid
Este situat în polul temporal, medial şi anterior de uncusul hippocampului, anterior de
coada nc. caudat şi cornul temporal al ventriculului lateral.
În concepţia clasică se considera că aparţine grupei nucleilor bazali, constituind
arhistriatul.
În concepţia modernă este considerat ca formaţiune ce aparţine sistemului limbic
telencefalic (vezi Sistemul limbic).
2. Substanţa nenumită Reichert
Este situată între faţa bazală a nc. lenticular şi substanţa perforată anterioară şi se
continuă, posterior, cu regiunea preoptică a hipotalamusului. La acest nivel se găsesc diseminaţi
neuroni mari, ce constituie împreună aşa numitul nucleu magnocelular Meynert.
Primeşte aferenţe de la :
- FRTC
- cortexul şi formaţiunile subcorticale ale sistemului limbic
- nucleii bazali.
Trimite eferenţe (fibre colinergice) spre toate ariile corticale. Datorită acestor eferenţe,
pare să aparţină sistemului activator ascendent. Integritatea sa este foarte impotantă pentru o
funcţie de memorizare normală.
3. Nucleii septali se găsesc în regiunea septală, formaţiune aparţinând sistemului limbic
telencefalic (vezi Sistemul limbic).
4.Nucleul accumbens septi
Este situat infero-lateral de nucleii septali, în profunzimea girului paraterminal. Este
conectat cu nucleii bazali şi cu sistemul limbic, având rol în motivaţie
5.Nucleii bazali, sau corpii striaţi
Numele de corpi striaţi provine de la faptul că sunt separaţi prin benzi de substanţă albă
(capsule), ce le comferă, pe secţiuni, un aspect caracteristic.
Din punct de vedere filogenetic, se împart în:
- arhistriat, reprezentat de claustrum
- paleostriat, reprezentat de globus pallidus
- neostriat, reprezentat de putamen şi nucleul caudat.
Histologic, globus pallidus are neuroni mari şi constituie porţiunea efectorie a striatului,
iar putamenul şi nc. caudat au neuroni mici şi constituie porţiunea receptoare a striatului.
a. Claustrum
Este situat lateral de nucleul lenticular, de care este separat prin capsula albă externă şi
medial de lobul insulei, de scoarţa căruia este separat prin capsula albă extremă. Anterior şi
inferior are raporturi cu nc. amigdaloid.
b. Nucleul lenticular
Are formă triunghiulară, atât pe secţiuni frontale cât şi pe secţiuni transversale,
prezentând trei feţe:
- faţă laterală, separată de claustrum prin capsula albă externă
- faţă medială, ce este împărţită în două segmente:
FIG. VI. 9
180
1. Fibre cortico-striate
Provin de la întregul cortex ipsilateral şi de la cortexul senzori-motor contralateral şi sunt
fibre ce au ca mediator chomic glutamatul, cu rol stimulator. Ele ajung la nc. caudat, prin
intermediul corpului calos şi al fascicolului subcalosal (fascicolul occipito-frontal superior), şi la
putamen, prin capsula albă externă.
2. Fibre talamo-striate
Nucleii nespecifici intralaminari talamici reprezintă cea mai importantă sursă
subcorticală a aferenţelor neostriatului. Fibrele au ca mediator chimic acetilcolina, cu rol
stimulator, şi merg de la nc. centromedian şi parafascicular la putamen, respectiv, de la ceilalţi
nuclei intralaminari, la nc. caudat.
3. Fibre nigro-striate
Pornesc de la pars compacta substanţei negre şi se termină în nc. caudat şi putamen.
Utilizează ca mediator chimic dopamina, cu rol inhibitor, pe care o depozitează în striat. În lipsa
dopaminei apare boala Parkinson.
Prin autooxidarea neenzimatică a dopaminei, serotoninei şi a compuşilor adrenergici se
sintetizează pigment melanic, ceea ce explică pigmentarea mai intensă a neostriatului. Procesul
de pigmentare începe în jurul vârstei de doi ani şi continuă toată viaţa, acumularea de pigment
fiind responsabilă de procesele degenerative senile.
186
FIG. VI. 14
187
Aferenţele paleostriatului
Eferenţele neostriatului
B. 2. SUBSTANŢA ALBĂ
Substanţa albă este dispusă in interiorul emisferelor cerebrale, între scoarţa cerebrală,
nucleii bazali şi faţa laterală a talamusului, având pe secţiuni un aspect omogen.
Este alcătuită din fibre nervoase mielinizate, care, din punct de vedere funcţional, sunt:
- fibre de proiecţie.
- fibre de asociaţie, intraemisferice. Realizează conexiuni ipsilaterale,
alcătuind fasciculele de asociaţie.
- fibre comisurale, interemisferice. Conectează regiuni ale unei
emisfer cu regiuni echivalente din emisfera contralaterală, alcătuind
comisurile cerebrale.
Din punct de vedere descriptiv, pe secţiunile orizontale efectuate superior de nucleii
bazali, substanţa albă este reprezentată de centrul semioval Flechsig, în alcătuirea căruia intră
fibre de proiecţie, fibre de asociaţie şi fibre comisurale. Pe secţiuni frontale, superior de nucleii
bazali, substanţa albă este reprezentată de centrul oval Flechsig.
188
La nivelul nucleilor bazali, substanţa albă formează capsulele albe internă, externă şi
extremă, ce le conferă un aspect caracteristic pe secţiuni, de unde şi numele de corpi striaţi.
FIBRELE DE PROIECŢIE
Este reprezentată de o lamă de substanţă albă alcătuită, în cea mai mare parte, din fibre
cortico-fuge lungi şi fibre corticopete senzoriale, axoni ai nucleilor de releu metatalamici.
Este situată între talamus şi nucleii bazali. Superior, fibrele sale intră în coroana radiată,
iar inferior, se continuă cu pedunculul cerebral.
Pe secţiuni orizontale, efectuate la nivelul nucleilor bazali, capsula albă internă, cu o
lăţime de aproximativ 1 cm., descrie un unghi de 80 – 90 de grade, deschis spre lateral, ce
cuprinde în concavitatea sa nucleul lentiform. Acelaşi aspect apare şi pe secţiunile frontale,
efectuate posterior de comisura albă anterioară.
Datorită acestui aspect, capsulei albe i se descriu (fig. V 10, 11, 12):
- braţ anterior sau braţ lenticulo-caudat, dispus între capul nucleului
caudat şi nucleul lentiform. Este fragmentat de benzi de substanţă
cenuşie ce leagă capul nucleului caudat de putamen.
- braţ posterior, cu trei segmente:
- porţiune talamo-lenticulară, dispusă între talamus şi nucleul
lentiform,
- porţiune sublenticulară, dispusă inferior de nucleul lentiform,
posterior de comisura albă anterioară.
- porţiune retrolenticulară, situată posterior de nucleul lentiform.
- genunchi, situat la unirea celor două braţe.
Este evident faptul că ansamblul celor trei elemente ale capsulei interne este vizibil doar
pe secţiuni orizontale. Secţiunile sagitale intersectează cele două braţe (eventual doar
genunchiul), iar secţiunile frontale intersectează doar un element:
- braţul anterior, cele efectuate anterior de orificiul interventricular.
- genunchiul, cele efectuate la nivelul orificiului interventricular
- braţul posterior, cele efectuate posterior de orificiul interventricular.
Componenţă fibrilară
Poziţia fasciculelor de fibrelor în capsula albă internă este determinată poziţia zonei
corticale de proiecţie.
Prin braţul anterior trec:
189
FIBRELE DE ASOCIAŢIE
FIG. VI 15
191
FIBRELE COMISURALE
FIG. VI 16
193
- agnozie
- apraxie
C. VENTRICULII LATERALI
ale corpului calos, inferior de care se află fasciculul subcalosal, iar peretele inferior are un
segment
FIG. VI. 20.
199
C. 2 Cornul frontal
Se găseşte la nivelul lobului frontal, între planul frontal tangent la faţa posterioară a
genunchiului corpului calos şi planul frontal ce trece prin orificiul interventricular.
Pe secţiune frontală, are formă triunghiulară, prezentând următorii pereţi ( fig. V 19):
- superior, reprezentat de faţa inferioară a rtunchiului corpului calos.
- medial, reprezentat de septul pellucid, ce-l separă de cornul frontal contralateral.
Septul pellucid este alcătuit din două lame subţiri de substanţă albă, dispuse sagital, între
care se află cavitatea septului pellucid. În partea superioară a fiecărei lame , se găsesc diseminaţi
neuroni aparţinând regiunii septale, iar inferior, columna fornicală.
Raportul de vecinătate cu cornul frontal opus, permite restabilirea circulaţiei
interventriculare a L.C.R., în cazul obstruării orificiului interventricular, prin perforarea septului
pellucid.
- lateral, reprezentat de capul nucleului caudat, ce proemină în cornul frontal.
Limita anterioară a cornului frontal, numită şi perete anterior, este reprezentată de
fibrele comisurale ce se răspândesc din genunchiul şi rostrumul corpului calos.
C. 3. Cornul occipital
C. 4. Cornul temporal
C. 5. Aplicaţii
Studiul intravital al ventriculilor I-IV se realizează cu ajutorul tomografiei computerizate sau prin
ventriculografie.
Ventriculografia reprezintă metoda ce permite vizualizarea radiologică a ventricululor prin introducerea
unei substanţe de contrast.
Cea mai uşoară tehnică presupune introducerea de aer în spaţiul subarahnoidian al cisternei lombare. Aerul
difuzeză în L.C.R. şi, prin apertura mediană a vantriculului IV, cea mai mare parte pătrunde în sistemul ventricular,
determinând apariţia de zone radiotransparente, corspunzătoare ventriculilor.
Astfel se pot determina: poziţia, configuraţia, dimensiunile şi eventualele anomalii ale ventriculilor,
determinate de cauze intrinseci sau datorate unor cauze extrinsci, de exemplu compresii exercitate de procese
expansive.
202
FIG. VII. 1.
CAPITOLUL VII
203
VASCULARIZAŢIA CREIERULUI
A. GENERALITĂŢI
Ţesutul nervos necesită un aport crescut de sânge oxigenat pentru menţinerea unei funcţii
normale, deoarece prezintă o activitate metabolică intensă şi rezerve minime de oxigen şi
glucoză. Deşi reprezintă 2% din greutatea corporală, creierul consumă 20% din totalul de
oxigen necesar organismului.
Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce coreleaza necesităţile cu
aportul, astfel încât zonele cu activitate neuronală intensă beneficiează de un debit vascular
crescut.
La nivelul creierului, principalul mecanism de control este cel al autoreglării locale,
arteriolele cerebrale raspunzând prompt la modificari ale PCO2, PO2, Ph şi ale presiunii
sanguine.
De asemenea, fluxul sangvin cerebral este controlat şi nervos:
- direct, prin stimularea terminaţiilor simpatice din plexurile perivasculare
- indirect, efectul fiind imediat de o serie de neuropeptide sau neurotransmiţători
monoaminergici.
Întreruperea circulaţiei spre creier poate determina:
- pierderea cunoştinţei, dacă durata întreruperii nu depăşeşte câteva secunde
- instalarea unor leziuni nervoase definitive (infarct cerebral), dacă întreruperea
circulaţiei durează câteva minute.
Intervalul de timp, necesar instalării unor leziuni neuronale definitive, variază în funcţie
de gradul de complexitate al celulei, cele mai sensibile celule fiind neuronii din scoarta
cerebrală, la care leziunile definitive apar dupa 4-5 minute.
Dacă circulaţia se restabileşte după acest interval de timp, la nivelul zonei infarctizate au
loc o serie de remanieri morfologice şi funcţionale, ce presupun apariţia unei cicatrici gliale,
formarea de noi conexiuni sinaptice şi elaborarea unor noi scheme conceptuale şi motorii.
Totuşi, în majoritatea cazurilor de accidente vasculare cerebrale apărute la pacienţi de vârstă
medie, se produc pierderi definitive ale funcţiei.
Deşi teoriile clasice susţin imposibilitatea regenarării neuronilor prin diviziune celulară la
adult, cercetari actuale (efectuate în laborator pe şobolani) sugerează posibilitatea multiplicării
neuronilor sub actiunea NGF (nervous growing factor), fenomen influenţat favorabil de
testosteron, ceea ce deschide noi perspective neurologiei.
1. Toate vasele intracraniene (cu exceptia sinusurilor venoase ale durei mater) au pereţii
mai subţiri decât ai vaselor extracraniene, ele fiind conţinute într-o cavitate închisă, ce le
asigură protecţia. Astfel:.
- a. venele cerebrale, chiar şi cele mari, au pereţi atât de subţiri încât sunt greu de
observat şi identificat dacă nu sunt pline cu sânge. Având pereţi subţiri, sunt uşor
de destins, astfel incât blocarea venei jugulare interne prin compresie, duce la
stagnarea sângelui în vene şi la creşterea presiunii intracraniene. Acest fenomen
este utilizat în clinică pentru confirmarea continuitaţii spaţiului subarahnoidian
cerebral cu cel spinal (test Queckenstedt), prin introducerea în cisterna lombară a
unui ac ataşat la un manometru, în scopul înregistrării valorilor presionale.
- b. adventicea şi media arterelor sunt mai subţiri, ceea ce predispune la formarea
de anevrisme şi plăci de aterom (cu toate complicatiile lor: hipoperfuzie, tromboze
şi embolii, rupturi etc.), în special la nivelul zonelor de ramificăre, unde curgerea
204
A. 2. BARIERA HEMATO-ENCEFALICĂ
Vasele mari ale creierului se găsesc în spaţiul subarahnoidian, având ca suport trabecule
conjunctive aranhoidiene, care se continuă cu adventicea vaselor
Pătrunse în ţesutul nervos, vasele mari sunt însoţite de leptomeninge şi spatiul
subarahnoidian, care formează împreună o “intecuire” vasculară. După un scurt traiect, cele
două foiţe meningeale fuzionează.
Între pia mater şi vase se află spaţiul subpial, în care pătrund picioruşele astrocitelor.
Acest spaţiu persistă la nivelul capilarelor, chiar şi după epuizarea stratului pial.
Anumite regiuni ale creierului, dispuse în special în jurul ventriculilor, nu sunt protejate
de bariera hemato-encefalică.
Aceste regiuni alcătuiesc organele circumventriculare, zone intens vascularizate, cu
funcţie secretoare şi/sau receptoare (chemo şi baroreceptoare). Capilarele lor sunt de tip
fenestrat (celulele endoteliale prezintă pori prevăzuţi cu diafragme subţiri, ce favorizează
schimburile), iar celulele ependimare din zonele corespunzătoare sunt modificate (tanicite).
Datorită caracteristicilor structurale, funcţia organelor circumventriculare este influenţată
de compoziţia şi presiunea sângelui şi a lichidului cefalorahidian.
(Pentru detalii, vezi organele circumventriculare ale ventriculului III).
B. CIRCULAŢIA ARTERIALĂ
Provine din cele două artere vertebrale şi din cele două artere carotide interne.
Prin unirea celor două artere vertebrale se formează artera bazilară. Teritoriul
vascularizat de arterele vertebrale şi artera bazilară este numit teritoriul vertebro-bazilar şi este
reprezentat de trunchiul cerebral, cerebel, partea posterioară a diencefalului şi partea posterioară
şi inferioară a emisferelor cerebrale.
Teritoriul vascularizat de cele artere carotide interne poartă numele de teritoriu carotidian
şi este reprezentat de cea mai mare parte din diencefal şi din emisferele cerebrale.
Cele doua teritorii sunt interconectate, astfel încât la baza creierului se formează
poligonul arterial Willis, alcătuit din (fig. VI 1):
- anterior, cele două artere cerebrale anterioare (ramuri din aa. carotide interne),
legate prin artera comunicantă anterioară
- lateral, cele două artere carotide interne cu ramurile lor, arterele comunicante
posterioare
- posterior, artera bazilară cu ramurile sale terminale, arterele cerebrale
posterioare, cu care se anastomozează arterele comunicante posterioare.
De fapt, arterele comunicante sunt variabile ca număr şi mărime, astfel încât la 10% din
populaţie poligonul arterial este incomplet anterior sau lateral.
1. ARTERA VERTEBRALĂ
Este una din ramurile importante ale arterei subclaviculare. Are origine pe faţa
superioară a porţiunii prescalenice a arterei subclaviculare şi traiect vertical până la baza
craniului.
În porţiunea iniţială (până la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6, cel mai
frecvent) are următoarele raporturi:
- posterior, cu:
- ggl.simpatic cervical inferior
- faşcia prevertebrală
- muschii prevertebrali
- nervii spinali C8 şi T1
- procesul transvers al vertebrei cervicale 7
- anterior, cu:
- artera tiroidiană inferioară
FIG. VII. 2.
206
2. ARTERA BAZILARĂ
Se formează prin unirea celor două artere vertebrale, în apropierea şanţului bulbo-pontin.
Este situată în şanţul arterei bazilare de pe faţa antero-laterală a punţii, într-o dilatare a
spaţiului subarahnoidian, numită cisterna pontină.
Se termină în apropierea şantului ponto-peduncular, prin bifurcarea în cele două ramuri
terminale, arterele cerebrale posterioare, situate la nivelul cisternei interpedunculare.
208
FIG. VII 3
209
Ramuri colaterale:
1. ramuri paramediane, circumferenţiale scurte şi lungi pontine (vezi vascularizaţia
trunchiului cerebral).
2. arterele labirintice, în numar de până la 3-4, au originea pe faţa laterală a arterei
bazilare, au traiect inferior şi lateral, spre porul acustic intern, pătrund în meatul acustic intern
împreună cu nervii VII şi VIII. Vascularizează structurile urecheii interne.
3. arterele cerebeloase antero-inferioare
4. arterele cerebeloase superioare (vezi vascularizaţia cerebelului)
Ramuri terminale :
Sunt reprezentate de cele două artere cerebrale posterioare. Fiecare înconjura
pedunculul cerebral de aceeaşi parte, trecând superior de nervii III şi IV, şi inferior de tractul
optic.
Se anastomozează cu artera comunicantă posterioară (ramură din a. carotida internă),
înainte de a ajunge pe faţa bazală a emisferei cerebrale.
La gât, ACI se întinde între marginea superioară a cartilajului tiroid şi orificiul inferior al
canalului carotic, fiind conţinută în vagina carotică.
Are un calibru uniform şi traiect aproape rectiliniu, străbătând regiunea trigonului carotic
şi regiunea retrostiliană.
În trigonul carotic se află relativ superficial, fiind situată iniţial postero-lateral faţă de
artera carotidă externă, pe care o încrucişează posterior, în unghi ascuţit, ajungând astfel medial
de ea (fig. VI 4 a).
Anatomie aplicată
În trigonul carotic, la nivelul trigonului Farabeuf, (delimitat între vena jugulară internă, artera carotidă
externă şi trunchiul venos tiro-lingo-facial), este locul de elecţie pentru descoperirea arterei carotide interne.
La nivelul trigonului carotic, ACI are urmatoarele raporturi:
- posterior, cu:
- lantul şimpatic cervical
- fascia prevertebrală
- muschii prevertebrali
- procesele transverse cervicale
- medial, cu nervul laringeu superior şi artera faringiană ascendentă, care o separă de
muschii constrictori superior şi mijlociu ai faringelui
- lateral, cu vena jugulară internă. În unghiul posterior dintre ele se află nervul vag.
Cele trei elemente constituie mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, superior de
bifurcaţia arterei carotide comune
- anterior, cu:
- trunchiul venos tiro-lingo-facial
- nervul hipoglos
- lama superficială a fasciei cervicale
- m.platysma colli
- piele
Trecând pe sub pântecele posterior al m. digastric, ACI ajunge în regiunea retrostiliană,
unde se află profund şi are raporturi cu (fig. VI 4 b)
- pereţii regiunii:
- lateral, cu insertia pe procesul mastoidian a m.SCM şi a pântecelui posterior al
m. digastric
- medial, cu peretele lateral al faringelui şi aripioara faringelui
- posterior, cu:
- fascia prevertebrală
- muschii prevertebrali şi originea muschilor scaleni
- primii nervi spinali
- procesele transverse ale primelor vertebre cervicale
- anterior, cu muşchii diafragmei stiliane
- continutul regiunii:
- lanţul simpatic paravertebral cervical (ggl. simpatic cervical superior), aflat în
dedublarea fasciei cervicale. Este situat posterior de ACI, de care este legat prin
ramuri ce intră în alcătuirea plexului carotic intern
- nervii IX, X şi XI, care ies din craniu prin partea medială a găuri jugulare,
posterior şi lateral de orificiul lateral al canalului carotic.
Aceşti nervi stabilesc urmatoarele raporturi cu ACI:
- nervul glosofaringian trece printre nervul vag (şituat lateral) şi artera
carotida internă (şituata medial) şi se aşează pe faţa profundă a
muschilor stiloglos şi stilofaringian
FIG. VII. 4. b
212
213
FIG. VII. 5.
215
Participă la vascularizaţia :
- hipotalamusului
- pedunculului cerebral
- tractului optic
- corpului geniculat lateral
- caspulei interne, portiunile retro- şi sublenticulare
- nucleilor bazali
- lobului temporal (polul temporal şi partea medială din complexul amigdalian, uncus
şi gir parahippocampic).
2. Artera comunicantă posterioară
Are origine pe faţa posterioară a ACI, se îndreaptă posterior, pe marginea diafragmei
sellare şi se anastomazează cu artera cerebrală posterioară
3. Artera cerebrala anterioară (fig. VII 5)
Are traiect spre anterior, superior de nervul optic, în cisterna suprachiasmatică. La
origine, se poate anastomoza cu artera cerebrala medie şi\sau posterioară.
Artera cerebrală anterioară pătrunde în fisura interemisferică, unde se anastomozează cu
cea opusă prin artera comunicanta anterioară. Ocoleşte genunchiul şi trunchiul corpului calos, ca
artera pericalosală şi apoi patrunde în şantul cinguli
Ramuri:
a. orbitale sau frontale bazale
b. artera caloso-marginală
c. artera fronto-polară
d. artera frontală medie
e. artera paracentrală
f. artera precuneală
g. ramuri centrale anterioare mediale, ce strabat substanţa perforată anterioară,
vascularizând substanţa nenumită Reichert, partea inferioară a nucleilor bazali, braţul anterior al
capsulei albe interne, regiunea septală şi columnele fornicale. Dintre aceste ramuri, cea mai
constantă este artera medio-striată sau ramura centrala lunga Heubner.
Prin ramurile sale, vascularizează cortexul şi substanţa albă adiacentă feţei mediale a
emisferei cerebrale şi partea superioară a fetei laterale a emisferei cerebrale corespunzatoare
ariilor motorii şi senzitive pentru regiunea membrelor inferioare şi perineului.
Anatomie aplicată
În obstrucţii ale arterei cerebrale anterioare se produc anestezie şi monoplegie contralaterale. Dacă
leziunea este situata la nivelul emisferei dominante, atunci este afectat şi centrul anterior al vorbirii, producandu-se
afazie centrala.
În 25% din cazuri, există o singura artera cerebrala anterioară, care dă ramuri pentru ambele emisfere (în
obstrucţii, prognosticul este rezervat ).
FIG. VII. 6.
217
Anatomie aplicată
În obstrucţii ale arterei cerebrale medii, se produc anestezii şi pareze contralaterale la nivelul membrelor
superioare şi a fetei, afazie mixtă centrală şi periferică, surditate centrală şi tulburari de interpretare a imaginilor.
.
C. DRENAJUL VENOS AL CREIERULUI
Venele mici, care drenează ţesutul nervos al creierului, formează un plex venos pial, din
care pleacă vene mai mari, situate în spaţiul subarahnoidian. Acestea se varsă în sinusurile
venoase ale durei mater, prin intermediul cărora sângele venos ajunge în vena jugulară internă (o
mică parte a sangelui venos drenează prin colaterale în venele externe).
FIG. VII. 7
219
D. ANATOMIE APLICATĂ
FIG. VII. 8
221
Timpul venos evidenţiază venele cerebrale superficiale şi profunde, precum şi sinusurile venoase ale durei
mater. Timpul venos conferă şi date utile în evaluarea structurilor profunde ale creierului (la nivelul cărora nu
există artere mari).
3. Scintigrafia reprezintă imaginea obţinută cu ajutorul camerei de scintilaţie convenţională, interfaţată cu
un calculator specializat pentru medicina nucleară. Acest echipament complex produce imagini scintigrafice
bidimensionale statice sau în dinamică.
Este cel mai vechi procedeu imagistic de vizualizare a organelor interne (primele imagini scintigrafice cu
aplicabilitate clinică datează din 1951).
Principiul scintigrafiei constă în detectarea radiaţiei gamma emise în urma injectării unui produs
radiofarmaceutic cu tropism pentru un anumit organ, proces sau leziune. Convertirea fotonilor gamma emişi în
semnale electrice realizează, prin procedee de prelucrare şi reconstrucţie, imaginea scintigrafică statică sau în
dinamică. Distribuţia radiotrasorului oferă informaţii despre morfologia, funcţia organului investigat, precum şi date
hemodinamice şi de perfuzie.
4. Ultrasonografia Doppler se bazează pe aplicarea clinică a efectului Doppler. Efectul Doppler se
defineşte ca fiind variaţia frecvenţei ecourilor ultrasunetelor, atunci când există o mişcare relativă între
transductor şi reflector (globulele roşii, în cazul sângelui circulant).
Prin plasarea unei surse vibratorii în contact cu ţesuturile, undele rezultate se propagă, se atenuează, se
împraştie şi se reflectă, în raport cu proprietăţile ţesuturilor şi caracteristicile ultrasunetelor.
Astfel, recepţia semnalelor reflectate furnizează informaţii asupra proprietăţilor acustice ale ţesuturilor
întâlnite şi asupra mişcărilor structurilor din mediul cercetat.
Ultrasonografia se poate folosi pentru determinarea vitezei de deplasare a sângelui intr-un unghi de 60o faţă
de lumenul arterial, prin unde continue sau pulsatile.
Pentru vasele mici şi superficiale, aparatul Doppler operează cu frecvenţe de 8 - 10 Mhz, pentru cele
profunde cu o frecvenţă de 2 Mhz, iar pentru arterele gâtului cu o frcvenţă de 4 Mhz.
Undele de presiune arterială se propagă de-a lungul arborelui arterial cu fiecare contracţie a cordului.
Variaţia pulsatilă şi energia fiecărui ciclu cardiac se manifesta ca o undă de presiune. Amplitudinea şi forma acestei
unde depind de un complex factorial, ce include volumul sistolic, rezistenţa periferică şi gradul de elasticitate al
pereţilor arteriali.
Criteriile diagnostice pentru tulburările circulatorii pot fi studiate după diverşi parametrii, care definesc, pe
lângă diferenţa între presiunea sistolică şi diastolică, o serie întreagă de aspecte caracteristice circulaţiei sangvine
intracraniene.
Căile de abord pentru arterele celor doua sisteme cerebrale, carotidian şi vertebro- bazilar, sunt
reprezentate de zone cu ţesut osos mai subţire:
a. fereastra transtemporală, care permite aprecierea vitezei fluxului în :
- segmentul terminal al arterei carotide interne
- artera cerebrală laterală
- artera cerebrală anterioară
- artera comunicantă anterioară
- artera comunicantă posterioară
- artera cerebrală posterioară
- artera cerebeloasă superioară
b. fereastra transorbitară, care permite studiul fluxului sangvin în:
- portiunea terminală a arterei carotide interne
- artera oftalmică
- artera cerebrală anterioară
- artera cerebrală posterioară
c. fereastra suboccipital-transnucală, care permite examinarea fluxului sangvin în:
- segmentele terminale ale arterei vertebrale
- arterele cerebeloase posterioare
- trunchiul bazilar
Din punct de vedere filogenetic, la nivelul creierului exista doua teritorii vasculare:
- teritoriul vertebro-bazilar, mai vechi filogenetic, care la om asigură, în principiu,
vascularizaţia trunchiului cerebral, a cerebelului şi a unei porţiuni mici din diencefal
şi emisferele cerebrale.
222
FIG. VII. 9
223
- teritoriul carotidian, mai nou filogenetic, care la om vascularizează cea mai mare
parte din diencefal şi emisferele cerebrale, dezvoltandu-se pe scara filogenetică în paralel cu
dezvoltarea acestor structuri. De aceea, variantele şi malformaţiile sunt relativ mai frecvente la
nivelul teritoriilor anterioare şi a poligonului arterial, ce uneşte cele două teritorii vasculare.
Dupa Zolog ( 1994), sunt posibile trei criterii de clasificare a variantelor anatomice, şi
anume:
a. după criteriul tipologic se împart în:
- anomalii de calibru (cele mai importante)
- anomalii de lungime
- anomalii de traiect
- anomalii de număr, care pot fi în plus (dedublări şi triplări ale vaselor) sau în
minus (reunirea a două trunchiuri arteriale sau absenţa unei anumite artere).
b. criteriul de frecvenţă
c. criteriul topografic. Din acest punct de vedere, sunt relativ frecvente variantele şi anomaliile
poligonului arterial Willis. Zolog propune un sistem de algoritmizare al anomaliilor, bazat pe doua postulate:
1. În segmentul anterior al poligonului Willis, poate să existe o singură arteră nefunctională, fie una din
cele doua artere cerebrale anterioare, fie artera comunicantă anterioară.
2. În segmentul posterior al poligonului Willis, pot să existe două artere nefunctionale, cu condiţia ca ele sa
nu fie situate ipsilateral. Aşadar, pot fi nefunctionale: ambele artere cerebrale posterioare, ambele artere
comunicante posterioare sau o arteră cerebrală posterioară şi o arteră comunicantă posterioară de partea opusă.
Corolar: în poligonul Willis, pot exista maxim trei artere nefunctionale.
Conform celor două postulate şi corolarului de mai sus, există trei criterii de clasificare a variantelor:
- după sectorul afectat, se clasifică în: anterioare, posterioare, mixte
- după numărul arterelor aplazice/ hipoplazice, se clasifică în:
- poligon arterial cu o arteră aplazică
- poligon arterial cu 2 artere aplazice
- poligon arterial cu 3 artere aplazice
- după simetrie se clasifică în variante simetrice şi asimetrice
CAPITOLUL VIII
MENINGELE CEREBRALE
Ţesut extrem de fragil, sistemul nervos central este adăpostit în cavităţi osoase, canalul
vertebral şi cutia craniană, în care este învelit de un sistem de trei membrane conjunctive ce
poartă numele de meninge şi care intervin în protecţia şi nutriţia ţesutului nervos.
Dinspre exterior spre interior, cele tei membrane meningeale sunt reprezentate de:
- duramater
- arahnoidă
- pia mater
Planul care trece prin gaura occipitală mare reprezintă limita dintre meningele cerebrale
şi cele spinale. La acest nivel, dura mater spinală se continuă cu stratul meningeal al durei mater
cerebrale, iar leptomeningele spinale se continuă cu cele cerebrale fără o limită netă de
demarcaţie.
Embriologic, structural şi funcţional meningele se clasifică în pahimeninge şi
leptomeninge.
Pahimeningele sau meningele gros, aşa cum sugerează numele, este reprezentat de dura
mater, iar leptomeningele, meningele subţiri, de arahnoidă şi pia mater.
Pahimeningele este o structură de origine mezodermală iar leptomeningele, de origine
neuroectomezenchimală
FIG. VIII. 1
228
Sinusurile venoase ale durei mater sunt canale venoase fără pereţi proprii, delimitate între
stratul endostal şi cel meningeal şi care drenează sângele venos al creierului şi al cutiei craniene.
Prin intermediul venelor emisare, sinusurile venoase stabilesc conexiuni cu vasele
scalpului exobazei şi feţei.
Clasic, sinusurile venoase ale durei mater (fig. VIII 1, 2) sunt împărţite într-un grup
antero-superior şi un grup postero-inferior.
a. Grupul antero-superior, din care fac parte:
1. Sinusul cavernos, voluminos, prezintă un perete medial, reprezentat de stratul
endostal ce acoperă peretele lateral al corpului sfenoidului şi un perete lateral, reprezentat de
stratul meningeal al durei mater. În peretele lateral al sinusului trec nervii III, IV, V oftalmic,
care dă cele trei ramuri ale sale: frontală, nazociliară şi lacrimală (fig. VIII 3).
Interiorul sinusului este compartimentat de travee conjunctive .
Prin sinus trec artera carotidă internă, în raport cu şanţul de pe faţa laterală a corpului
sfenoidului, şi nervul VI, între arteră şi peretele lateral al sinusului..
FIG. VIII. 2.
230
- sinusul sfeno-parietal
- v. cerebrală superficială mijlocie, în dreptul şanţului Sylvius.
Posterior, sinusul cavernos este legat de sinusul transvers prin sinusul pietros superior şi
cu vena jugulară internă prin sinusul pietros inferior.
Prin venele emisare, sinusul cavernos este legat de plexul venos pterigoidian
pterigoidian.
Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagării unei infecţii relativ
benigne din teritoriul de drenaj al sinusului, este o afecţiune severă, ce pune în pericol viaţa
pacientului
2. Sinusul intercavernos leagă anterior cele două sinusuri cavernoase, trecând anterior
sau posterior de fosa hipofizară
3. Sinusul sfeno-parietal este situat la nivelul şanţului de pe marginea posterioară a
aripii mici a sfenoidului. Are ca afluenţi vene. diploice şi meningeale (în special vena
meningeală medie) şi se varsă în sinusul cavernos.
4. Sinusul pietros superior este situat la nivelul şanţului de pe marginea superioară a
stăncii temporalului şi uneşte sinusurile cavernos şi transvers. Primeşte sânge venos de la:
- v. cerebeloasă superioară
- v. cerebeloasă inferioară
- vv. trunchiului cerebral.
5. Sinusul sagital superior începe la nivelul apofizei crista-galli, se continuă în
marginea aderentă a coasei creierului şi, posterior, în dreptul protuberanţei occipitale interne, se
continuă cu sinusul transvers drept.
Afluenţii săi sunt reprezentaţi de:
- vene diploice
- vene cerebrale superioare (anterioară, mijlocie, inferioară)
Venele cerebrale superioare se varsă în sinusul sagital superior în unghi ascuţit. La locul
de vărsare prezintă dilatări (lacuri sangvine) în care pătrund vilozităţile arahnoidiene. La acest
nivel are loc fenomenul de filtrare a LCR; care se varsă în sistemul venos.
Ocazional poate exista o venă emisară, care leagă sinusul sagital superior de venele
mucoasei nazale trecând prin foramen caecum. În această situaţie, creşterea tensiunii arteriale
poate determina o hemoragie nazală (epistaxis), salvatoare pentru pacient, evitându-se astfel o
hemoragie cerebrală.
6. Sinusul sagital inferior, localizat în marginea liberă a coasei creierului. Primeşte
sângele venos al coasei creierului şi venele. de pe faţa medială a emisferei cerebrale.
În partea posterioară, unde coasa creierului se continuă cu cortul cerebelului, se uneşte cu
marea venă cerebrală şi formează sinusul drept.
7. Vena meningee medie, impropriu numită astfel, însoţeşte artera meningee medie. Se
varsă în sinusul cavernos.
FIG. VIII 4
233
FIG. VIII. 5
234
11. Sinusul sigmoid este aşezat la nivelul şanţului omonim. Iese din craniu prin
compartimentul lateral al găurii jugulare şi, prin unirea cu sinusul pietros inferior, formează
235
bulbul venei jugulare interne. Este legat de venele exobazei printr-o venă emisară care trece prin
gaura mastoidiană sau canalul condilar.
12. Sinusul occipital se află la nivelul şanţului omonim, situat inferior de protuberanţa
occipitală internă. Pe laturile găurii occipitale, comunică cu plexul bazilar prin sinusurile
marginale.
13. Plexul bazilar este localizat la nivelul clivusului. Comunică posterior, cu sinusul
occipital prin sinusurile marginale, lareral, cu sinusul pietros inferior şi anterior, cu sinusurile
pietros superior şi cavernos.
14. Sinusurile marginale fac legătura între plexul bazilar şi sinusul occipital.
B. Arahnoida
Vasele care străbat spaţiul subarahnoidian ajung în ţesutul nervos şi sunt înconjurate de
teaca arahnoidiană şi pială; pe măsură ce se ramifică, aceste teci fuzionează. La nivelul
capilarelor dispare şi teaca pială.
Între vase şi pia mater se găseşte spaţiul subpial Virchow-Robin, în care pătrund
picioruşele astrocitelor. Astfel se formează bariera hemato-encefalică, alcătuită din endoteliu
capilar, membrana bazală a capilarului şi stratul glial.
Bariera hemato-encefalică are permeabilitate selectivă.
La nivelul plexurilor coroide, pia mater intervine în procesul de filtrare ce are ca rol
formarea LCR (fig. VIII 4 b):
Prin structura sa, pia mater are rol de protecţie fizică, chimică şi biologică şi rol trofic
Proprietăţi şi compoziţie:
- LCR este un lichid clar, incolor, limpede ca apa de izvor
- densitatea sa variază între 1,006 - 1,009
- pH-ul LCR este de 7,4- 7,5
- conţine 99% apă şi 1% substanţe solide:
- NaCl 700-750 mg%
- glucoză 45-75mg%
- proteine (albumine şi globuline) 18-28 mg%.
- calciu 4,5-5,5 mg% (jumătate faţă de cel plasmatic).
- fosforul organic, tot aproximativ 1/2 faţă de cel plasmatic.
- Na: 300-345 mg%, mai mult decât cel plasmatic
- Mg: 2-3,5 mg%, mai mult decât în plasmă.
În LCR se mai află şi azot neproteic, creatinină, acid uric, bicarbonaţi. Nu conţine, în
mod normal, colesterol.
237
LCR nu conţine elemente figurate ale sângelui, cu excepţia unui număr foarte mic de
limfocite: 1-3 limfocite pe mm3.
LCR din ventriculi este mai sărac în celule şi proteine, decât cel din spaţiul
subarahnoidian şi din cisterne. Deci în spaţiul subarahnoidian i se adaugă un plus de proteine şi
celule.
LCR: se recoltează pentru analize, în mod curent prin puncţie lombară, mai rar
suboccipitală şi excepţional (cu indicaţii bine precizate) prin trepanaţie craniană şi puncţie
ventriculară, ca de exemplu pentru evacuarea unui hematom intraventricular.
În mod normal LCR recoltat într-o eprubetă este clar. Dacă se agită eprubeta, face spumă
puţină.
Prezenţa unei cantităţi crescute de proteine (în meningite) face să se formeze o spumă abundentă la agitare.
Când cantitatea de proteine este foarte mare, lichidul xantocrom poate coagula spontan în eprubetă (sindrom Froin).
În laborator efectuează exanem chimic, citologic, bacteriologic şi serologic al LCR. În caz de hemoragie
cerebrală, consecinţa unui traumatism acut recent, prin centrifugare se poate separa LCR de elementele figurate din
sânge.
Dacă traumatismul este mai vechi, şi lichidul recoltat conţine şi elemente figurate sanguine (hematii), se
constată că lichidul sanguinolent nu coagulează în eprubetă, datorită amestecului cu LCR.
După un timp, elementele figurate se depun la fundul eprubetei, iar lichidul supraiacent rămâne colorat în
galben (xantocromic).
B. Funcţiile L.C.R.
Astfel, când conţinutul de sânge intracranian sau volumul creierului creşte (edem
cerebral), scade cantitatea de LCR, şi astfel se menţine constantă presiunea intracraniană.
239
FIG. IX. A 1.
240
CAPITOLUL IX
241
ORGANE DE SIMŢ
A. ANALIZATORUL OLFACTIV
A. 1. Generalităţi
Se găsesc la nivelul epiteliului senzorial olfactiv, pata galbenă, ce ocupă 2-3 cm.2 din
tavanul cavităţii nazale.
Epiteliul olfactiv corespunde lamei ciuruite a etmoidului şi se prelungeşte medial, în
partea superioară a septului, şi lateral, în dreptul cornetului nazal superior.
Această localizare are două consecinţe :
- mucoasa olfactivă este protejată de: aer rece, praf, uscăciune, vapori iritanţi
(factori ce pot influenţa negativ recepţia olfactivă).
- olfacţia este intermitentă, ciclică,având loc, în general, doar în cursul mişcărilor
inspiratorii forţate scurte, de amuşinare, care dirijează aerul inspirat spre mucoasa olfactivă.
Epiteliul olfactiv prezintă 3 tipuri de celule: receptoare, bazale şi de susţinere. Printre
celulele olfactive se găsesc glande acinoase Bowmann, ce secretă un mucus cu înalt conţinut
lipidic. De asemenea, alături de celulele de susţinere, aceste celule secretă un pigment galben, cu
structură lipidică, ce dă numele regiunii (pata galbenă).
A. 3. Aplicaţii
243
Tulburările anatomo-funcţionale ale sistemului olfactiv pot determina tulburări, tranzitorii sau definitive,
cantitative sau calitative, ale simţului olfactiv.
Tulburările cantitative sunt reprezentate de scăderea (hiposmie) până la disparitie (anosmie), respectiv
creşterea (hiperosmie ) sensibilităţii olfactive.
Tulburările calitative ale simţului olfactiv sunt reprezentate de:disosmii, interpretarea eronată a mirosurilor,
manifestate prin:
- halucinaţii olfactive, senzaţii apărute în absenţa unui excitant olfactiv.
- cacosmia, perceperea oricărui stimul olfactiv sub forma unui miros neplăcut.
- parosmia, confundarea unui miros plăcut cu unul neplăcut.
- daltonismul olfactiv sau olfacţia colorată, perceperea de culori în prezenţa unor stimuli olfativi
(prin iradierea anormală a excitaţiei).
Frecvent, tulburările olfactive se asociază tulburărilor gustative.
B. ANALIZATORUL GUSTATIV
B.1. Generalităţi
B. 2. Receptorul
Mugurii gustativi se găsesc in special la nivelul mucoasei linguale, deşi unele senzaţii
gustative se percep şi prin stimularea mugurilor din restul mucoasei buco-faringiene (de la
nivelul vestibulului, palatului, amigdalelor palatine, epiglotei şi faringelui).
Mugurii gustativi linguali sunt dispuşi la nivelul papilelor mucoasei linguale. Mucoasa
linguală prezintă 10-12000 de papile linguale, proeminenţe formate dintr-un ax conjunctiv,
provenit din lamina proprie a mucoasei, acoperit de epiteliul acesteia.
După caracteristicile morfo-funcţionale, se împart în ( fig. IX B 1, 2 ):
1. Papile filiforme ( fără rol gustativ ) :
- au formă cilindrică sau conică
- prezintă,la extremitatea liberă, mici prelungiri filiforme
- sunt cele mai numeroase
- sunt situate pe faţa dorsală a limbii
- dau aspect catifelat limbii
- nu au muguri gustativi ci doar celule exteroceptive, având rol de exteroceptori
2. Papile fungiforme:
- au extemitatea liberă mai lăţită (formă de ciupercă)
- sunt în număr de aproximativ 200
- sunt situate pe vârful, marginile şi faţa dorsală a corpului limbii
- prezinta 3-5 muguri gustativi /papilă
- au rol mecanic şi gustativ (redus)
3. Papilele foliate (rudimentare la om ):
- fiecare papilă e alcătuită din 5-8 plici paralele, cu aspect de foi de carte, separate de
şanţuri în care se găsesc mugurii gustativi
FIG. IX. B. 1
244
FIG. IX. B. 2
247
Aplicaţii
În cazul unor modificări genetice (ex. absenţa mugurilor gustativi în disautonomia familială, sindromul
Rilei- Day ), a unor procese patologice locale (ex. glosite) sau generale (tulburări endocrine sau intoxicaţii), precum
şi în cazul lezării căilor sau a centrilor gustativi, apar tulburări ale percepţiei gustative.
Senzaţiile gustative pot prezenta tulburări cantitative şi/sau calitative.
Tulburările cantitative constă în scăderea (hipogeuzie) până la dispariţia (ageuzie) gustului.
Tulburările cantitative constă în:
- disgeuzie şi parageuzie, caracterizate de confundarea sau deformarea percepţiilor gustative
elementare.
- halucinaţia gustativă, reprezentată de senzaţia subiectivă apărută în absenţa unui stimul gustativ.
248
FIG. IX. C. 1
C. ANALIZATORUL VIZUAL
249
GENERALITĂŢI
C. 1. REGIUNEA PALPEBRALĂ
251
C. 1 A. PLEOAPELE
FIG. IX. C. 3. c, d
254
- tarsul superior
- tarsul inferior
- septul orbitar
Tarsul superior: este convex, are formă de semilună, cu lungimea de 3 cm.şi lăţimea
(central) de 1 cm.
Tarsul inferior: este convex, cu formă dreptunghiulară, are lungimea de 3 cm.şi lăţimea
maximă de 0,5 cm.
Fiecare tars prezintă: margine liberă sau ciliară şi margine aderentă sau orbitară, pe care
se inseră septul orbitar.
Cele două tarsuri sunt legate între ele (fig. 3 c):
- medial, de unde pleacă ligamentul palpebral medial, cu două componente:
- tendonul direct al orbicularului, inserat pe creasta lacrimală anterioară.
- tendonul reflectat al orbicularului, inserat pe creasta lacrimală
posterioară.
- lateral, de unde pleacă ligamentul palpebral lateral ce se inseră pe marginea
laterală a aditusului orbitei, pe tuberculul Withnall.
Histologic, tarsul este o structură particulară, alcătuită din celule cartilaginoase şi fibre
elastice.
În grosimea tarsului se află circa 25-30 de gld. tubulo-acinoase tarsale Meibomius, gld.
de tip sebaceu, a căror secreţie participă la formarea filmului lacrimal.
Septul orbitar ( ligamentele late ale orbitei ) - se întinde de la marginea aderentă a celor
două tarsuri până la aditusul orbitar, unde se continuă cu periostul.
Lateral se inseră pe ligamentul palpebral lateral,iar medial, pe creasta lacrimală
posterioară şi pe tendonul reflectat al orbicularului.
Anatomic, septul separă continuţul orbitei de structurile pleoapei. Dată fiind inserţia sa
medială, căile lacrimale (cu exceptia canalului lacrimo-nazal) aparţin regiunii palpebrale.
Partea superioară a septului este stăbătută de lama superficiala a aponevrozei m. ridicator
al pleoapei superioare şi de mănunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar, supratrohlear şi
infratrohlear (fig. 3 d).
6. Stratul muscular neted, reprezentat de muşchii tarsali (superior şi inferior). Muşchii
tarsali sunt mm. netezi, reprezentaţi de câte un mănunchi de fibre cu originea:
- pe faţa inf. a aponevrozei ridicatorului (m. tarsal sup.)
- pe expansiunea m. drept inferior (m. tarsal inf.)
Inserţia mm. tarsali se face pe tarsul şi fundul de sac conjunctival respectiv.
Inervaţia mm. tarsali este vegetativa simpatică.
Prin contracţie, asigură ridicarea fundurilor de sac conjunctivale, în timpul mişcărilor
globului ocular şi intervin în ridicarea pleoapei sup., respectiv coborârea pleoapei inferioare .
7. Stratul mucos, reprezentat de conjunctiva palpebrală.
Conjunctiva este o membrană mucoasă subţire, transparentă, bine vascularizată, ce
tapetează faţa posterioară a pleoapelor şi se reflectă pe G.O., pe care îl acoperă până la limb.
I se descriu:
- porţiune palpebrală (stratul mucos al pleoapei)
- funduri de sac (fornixuri): superiorşi inferior
- porţiune bulbară.
În unghiul medial al ochiului, conjunctiva bulbară formează:
- plica semilunară, repliu dispus vertical, ce reprezintă vestigiul membranei nictitante
şi constituie materialul de rezervă necesar în abducţia globului ocular. Plica lacrimală
şi porţiunile lacrimale ale celor două pleoape delimitează lacul lacrimal.
FIG. IX. C. 4
256
257
Vascularizaţia arterială a regiunii palpebrale provine din ramuri ale arterelor oftalmică,
infraorbitală, facială şi temporală superficială.
Venele stabilesc conexiuni între teritoriul extracranian, ce drenează în V.J.I. şi teritoriul
intracranian, ce drenează în sinusul cavernos.
259
Limfa regiunii palpebrale atât din teritoriile superficiale (piele şi orbicular) cât şi din
teritoriul profund (până la conjunctivă) drenează în nodulii limfatici preauricilari (zona laterală a
regiunii) şi nodulii submandibulari (zona medială a regiunii).
Inervaţia motorie a muşchilor pleoapei este asigurată de nervul III şi VII .
Inervaţia senzituvă este asigurată de ramurile oftalmică şi maxilară ale trigemenului.
Inervaţia secretorie a glandei lacrimale este asigurată de fibrele parasimpatice ale
nervului facial.
Globul ocular este un sistem optic centrat ce asigură formarea , în focarul imagine, a unei
imagini reale, răsturnate şi mai mici decât obiectul, prin intermediul unui aparat dioptric alcătuit
din: cornee, umoare apoasă, cristalin şi corp vitros.
În funcţie de relaţia dintre focarul imagine şi retină, globul ocular este:
- emetrop, la care focarul imagine se găseşte pe retină (razele incidente paralele converg
pe retină).
- ametrop, la care pe retină nu se găseşte focarul imagine ci un cerc de difuziune,
imaginea fiind neclară. Dacă focarul imagine este:
- situat anterior de retină, globul ocular este miop
- situat posterior de retină, globul ocular este hipermetrop
- înlocuit de două drepte focale, ochiul este astigmat
Globul ocular este situat în orbită, mai aproape de pereţii superior şi lateral, astfel încât,
planul care trece prin marginile superioară şi inferioară a aditusului orbitei, este tangent la polul
anterior al corneei. ( fig. 1 )
Poziţia şi menţinerea globului ocular în orbită sunt asigurate de:
- aparatul muscular extrinsec şi aponevroza orbitară Tenon
- corpul adipos al orbitei, ce împiedică deplasarea posterioară a G.O.
- pleoapele, nn. şi vasele retrobulbare, ce împiedică deplasarea anterioară a G.O.
Situaţia în care G.O. depăşeşte planul aditusului orbitei poartă numele de exoftalmie, iar
situaţia inversă poartă numele de enoftalmie.
G.O. normal, emetrop, este aproximativ sferic, având diametrul antero-posterior de 25 de
mm., diametrul vertical de 24 de mm. iar cel transvers de 23 de mm.
Dacă refringenţa G.O. este normală, variaţiile diametrului antero-posterior duc la
tulburări ale formării imaginii pe retină (miopie / hipermetropie axială ).
Globului ocular i se descriu (fig. 5 a. şi b):
- doi poli, anterior şi posterior.
- ecuatorul, a cărui plan trece la distanţă egală de cei doi poli.
- meridiane.
Structural, G.O. este alcătuit din perete şi conţinut.
Peretele G.O. este alcătuit din trei tunici dispuse concentric:
- tunica fibroasă, reprezentată de scleră, completată anterior de cornee.
- tunica vasculară, tractul uveal, subîmpărţit în trei componente: coroidă, corp ciliar şi
iris.
- tunica nervoasă, retina, subîmpărţită în retină vizuală şi retină oarbă, ciliară şi iriană
Cavitatea globului ocular este împărţită de cristalin şi zonulă în:
- compartiment precristalinian
- compartiment retrocristalinian, ce reprezintă 2/3 posterioare a cavităţii G.O.
La rândul său, compartimentul precristalinian este împărţit de diafragmul irian în:
- cameră anterioară, cuprinsă între cornee şi faţa anterioară a irisului.
- cameră posterioară, cuprinsă între faţa posterioară a irisului şi cristalin şi zonulă.
Cele două camere comunică prin pupilă.
260
FIG. IX. C. 5
261
2. Corneea
Reprezintă partea anterioară a tunicii fibroase. Este bombată, având raza de curbură mai
mică decât a sclerei (8 mm) şi grosimea de 1 mm.
Prezintă o faţă anterioară, convexă, şi o faţă posterioară, concavă. Sfericitatea feţelor este
perfectă, pentru a permite focalizarea razelor într-un singur punct pe retină. Neregularităţile duc
la apariţia astigmatismului.
Corneea face parte din mediile refringente ale G.O. Transparenţa sa depinde de
organizarea perfect regulată a structurii sale conjunctive şi de menţinerea stării de deturgeşcenţă.
Orice modificare, în plus sau în minus, a cantităţii de apă conţinute sau a organizării
conjunctive, duce la opacifierea corneei, cu afectarea acuităţii vizuale.
Structural, corneea prezintă cinci straturi :
- strat epitelial, pluristratificat, situat pe membrana bazală,
- lama elastică anterioară, membrana Bowmann, foarte importantă în menţinerea
deturgeşcenţei corneei,
- ţesutul propriu, ce reprezintă 9/ 10 din grosime şi este reprezentat de fibre de colagen
ce alcătuiesc lamele cu o dispoziţie foarte regulată. Între lamele se găsesc celule fixe, keratocite,
şi celule mobile. Legate prin cimentul interfibrilar, lamelele alcătuiesc fascicule de trei tipuri :
meridiane, ecuatoriale şi oblice. Un important fascicul ecuatorial se găseşte la periferia corneei
şi intervine în menţinerea curburii acesteia.
- lama elastică posterioară, membrana Descemet. Pe faţa sa profundă, periferic,
prezintă o condensare ce poartă numele de inel tendinos Dollinger, determinat de inserţia fibrelor
radiare ale muşchiului ciliar.
262
FIG. IX. C. 6
263
1. Coroida se întinde posterior de ora serrata retiniană, linie festonată ce constituie limita
între coroidă şi corpul ciliar.
Structural, coroidei i se descriu următoarele straturi :
- stratul pigmentar exterior, sau lamina fusca, ce leagă coroida de scleră, este
echivalentă arahnoidei cerebrale.
- stratul vaselor mari, prezentând un plan superficial, planul venos, din care se
formează, în final, cele patru vene vorticoase şi un strat profund, arterial, format din ramurile
arterelor ciliare scurte posterioare. Preecuatorial, se găsesc şi ramuri retrograde din marele cerc
arterial al irisului (format de arterele ciliare anterioare) şi ramuri din arterele ciliare lungi
posterioare.
- stratul coriocapilar (al vaselor mici), ce asigură schimburile metabolice ale
segmentului extern al retinei,
- membrana vitroasă Bruch, structură anhistă, bogată în M.P.Z., ce separă coroida de
epiteliul pigmentar retinian.
2. Corpul ciliar
Se întinde între ora serrata şi rădăcina irisului şi este alcătuit din muşchiul ciliar şi
procesele ciliare ( fig. 5 c. ).
Pe secţiune are formă triunghiulară, aspect accentuat de procesul de acomodaţie. Faţa
posterioară este căptuşită de retina ciliară şi este împărţită în două regiuni :
- pars plicata sau corona ciliaris, situată anterior. Are aspect plicaturat datorat părţii
anterioare, proeminente, a proceselor ciliare,
- pars plana, situată între pars plicata şi ora serrata.
De la nivelul feţei posterioare a corpului ciliar, pleacă fibrele zonulei Zinn (ligamentul
suspensor al cristalinului ).
a. Muşchiul ciliar are două componente ce diferă ca origine embriologică şi structură :
- fibrele radiare, alcătuiesc m. Brücke sau m. tensor al coroidei. Este situat în planul
superficial al regiunii ciliare. Fibrele sale au originea pe inelul tendinos Dollinger şi pintenele
264
scleral şi se inseră pe lamelele spracoroidiene. Luând punct fix anterior, tracţionează coroida,
permiţând contracţia fibrelor circulare.
- fibrele circulare m. Rouget- Muller, este situat profund de fibrele radiare.
Muşchiul ciliar este inervat vegetativ parasimpatic, de fibre cu originea în partea dorso-
cranială a nucleului accesor al nervului III. Acţionând sinergic, cele două componente intervin
în acomodaţie.
Acomodaţia reprezintă capacitatea ochiului de a forma pe retină imaginea clară a unui
obiect ce se mişcă între infinit şi ochi.
Punctul cel mai îndepărtat care poate fi văzut clar, fără acomodaţie, poartă numele de
punctul remotum, iar punctul cel mai apropiat, văzut clar prin folosirea maximului de
acomodaţie poartă numele de punct proxim. Distanţa între cele două puncte poartă numele de
parcursul acomodaţiei.
Amplitudinea acomodativă variază de asemenea cu vârsta, datorită pierderii progresive a
elasticitaţii cristalinului, ducând la instalarea presbiopiei.
Acomodaţia se produce prin participarea a trei elemente, cristalin, corp ciliar şi zonulă.
Prin contracţia m ciliar, zonula se relaxează, detensionând capsula cristaliniană.
Modificările de curbură ale cristalinului se produc în regiunea centrală. Datorită creşterii
diametrului antero-posterior, se produce o creştere a indicelui de refracţie a cristalinului
acomodat, determinată de structura sa lamelară.
Concomitent cu acomodaţia, pentru ca vederea să fie clară, intervin ca fenomene asociate
convergenţa şi mioza.
Cele trei reflexe, de acomodaţie, de convergenţă şi de mioză, depind toate de aceeaşi
inervaţie parasimpatică.
b. Procesele ciliare reprezentate de 70-80 de formaţiuni de formă piramidală
triunghiulară, dispuse meridional.
Procesele ciliare au baza anterior, în apropierea rădăcinii irisului, şi vârful posterior, la
ora serată.
Prezintă o faţă aderentă, în raport cu muşchiul ciliar, şi două feţe laterale. Între procesele
ciliare se află văile ciliare.
În structura proceselor ciliare se află un ax conjunctivo-vascular, cu capilare fenestrate,
acoperit de un epiteliu bistratificat, reprezentat de retina ciliară.
Procesele ciliare, echivalente plexurilor coroide cerebrale, intervin în formarea umorii
apoase, lichid cu o compoziţie asemănătoare L.C.R.- ului
Umoarea apoasă este secretată în camera posterioară şi trece, prin pupilă, în camera ante-
rioară de unde se filtreză în canalul Schlemm, străbătând trabeculul
La nivelul unghiului irido-cornean, circulaţia lichidului se face în mod normal din camera
anterioara spre canalul Schlemm, pentru că presiunea intraoculara este superioară presiunii
venoase episclerale.
Condiţiile patologice care duc la împiedicarea evacuării umorii apoase, determină apariţia
hipertensiunii oculare, glaucomul, principala cauză de orbire la ora actuală.
Umoarea apoasă asigură nutriţia cristalinului şi a corneei, formaţiuni avasculare.
3. Irisul
Segmentul cel mai anterior al tunicii vasculare, este dispus în plan frontal separând
camera anterioară de cea posterioară. Central are orificiul pupilar şi funcţionează ca o diafragmă
ce reglează cantitalea de lumină ce ajunge la retină.
Prezintă :
- faţă anterioară, uşor convexă, a cărei coloraţie depinde de cantitatea de pigment pe care
o conţine.
- faţă posterioară, de culoare neagră, indiferent de pigmentaţia feţei anterioare,
- circumferinţă mare, rădăcina irisului,
265
Artera centrală se împarte în ramură superioară şi ramură inferioară, fiecare dintre ele
dând naştere câte unei ramuri nazale şi temporale.
269
Arterele sunt însoţite de vene omonime, de culoare mai închisă. Starea vaselor retiniene
este identică cu a vaselor cerebrale, deci oftalmoscopia este mijlocul cel mai simplu de
investigare a circulaţiei cerebrale.
Circulaţia retiniană este de tip terminal, obstrucţia unei artere ducând la leziuni definitive,
cu afectarea severă a acuităţii vizuale.
Inferior şi lateral de discul optic se află macula lutea, centrată de fovee, zona în care
retina are cea mai mică grosime, prin împingerea laterală a straturilor retinei. La acest nivel
există numai celule cu con, a căror conexiuni nu suferă proces de convergenţă, de aceea asigură
acuitatea vizuală maximă.
1 Cristalinul
C. 3. REGIUNEA RETROBULBARĂ
- vase şi nervi.
l. Capsula Tenon
Aparţine aponevrozei orbitare Tenon, sistem aponevrotic alcătuit din :
- capsula Tenon
- tecile musculare
- expansiuni aponevrotice.
Capsula Tenon acoperă toată partea sclerală a globului. Se continuă la nivelul inserţiilor
sclerale ale mm. extrinseci cu tecile lor musculare.
Capsula Tenon este albă, suplă, mai groasă la nivelul ecuatorului şi mai subţire anterior şi
posterior. Prezintă o faţă internă, legată de scleră prin ţesutul conjunctiv lax al episclerei, şi o
faţă externă. Faţa externă este acoperită, anterior, de conjunctiva bulbară, iar posterior are
raporturi cu corpul adipos al orbitei.
Tecile musculare ale muşchilor extrinseci sunt mai subţiri posterior, unde aderă de
muschi, şi mai groase anterior, unde sunt separate de muşchi prin ţesut conjunctiv lax.
Tecile celor patru mm. drepţi sunt legate prin membrane intermusculare, astfel globul
este cuprins într-un con musculo-aponevrotic.
Expansiunile aponevrotice leagă capsula Tenon şi tecile musculare de fundurile de sac
conjunctivale, de stratul fibros al pleoapelor şi de rebordul orbitar.
Sunt reprezentaţi de patru mm. drepţi (superior, medial, inferior şi lateral) şi doi mm.
oblici (superior şi inferior).
Mm. drepţi au lungime de 4 cm., direcţie postero-anterioară şi formează, împreună cu
tecile lor, conul musculo-aponevrotic.
Au origine posterioară comună, printr-un tendon scurt şi gros, tendonul Zinn, ce se inseră
pe partea medială a fisurii orbitare superioare, pe tuberculul supraoptic şi în jurul canalului optic.
Anterior, tendonul se lăţeşte şi se împarte în patru bandelete ( fig. 8 a ).
Bandeleta supero-medială prezintă un orificiu, corespunzător canalului optic. La acest
nivel fibrele sale aderă la teaca durală a n. optic.
Bandeleta supero-externă prezintă un orificiu, inelul Zinn, ce corespunde părţii mediale a
fisurii orbitare superioare. Prin inel trec:
- nervii lll, Vl şi nazociliar
- rădăcina simpatică a ggl. ciliar
- vena oftalmică
Prin compartimentul lateral al fisurii orbitare superioare trec nn. lV, frontal şi lacrimal.
Între bandelete se află porţiunea cărnoasă a mm. drepţi.
Anterior, mm. drepţi se inseră, prin câte o lamelă fibroasă, pe scleră, la 6-8 mm. de
limbul sclero-cornean.
M. oblic superior, cel mai lung (6 cm.) este un muşchi digastric . Are originea superior
şi medial de orificiul canalului optic. De la acest nivel, se îndreaptă anterior şi medial, spre
spina trohleară pe care se reflectă tendonul său intermediar , schimbându-şi direcţia spre
posterior şi lateral. Trece pe sub dreptul superior şi se inseră în partea posterioară a cadranului
supero-lateral al globului.
M. oblic inferior, cel mai mic (3,7 mm.) este singurul mm. extrinsec ce nu are originea
la vârful orbitei ci lateral de orificiul superior al canalului lacrimo-nazal. Trece inferior de m.
drept inferior şi se inseră în cadranul infero-lateral al globului.
Inervaţia muşchilor striaţi din orbită este asigurată de fibrele somatice ale nervilor
cranieni III, IV şi VI.
FIG. IX. C. 8. c
272
Este reprezentat de tesutul celulo-adipos ce umple spaţiile dintre celelalte elemente, fiind
mai bine reprezentat în interiorul conului muscular, unde are şi rol în menţinerea poziţiei
globului ocular.
Artera oftalmică
Artera oftalmică se desprinde din A.C.I. la nivelul apofizei clinoide anterioare, imediat ce
A.C.I. străbate tavanul sinusului cavernos şi arahnoida.
Traiectul arterei oftalmice cuprinde un segment intracranian, un segment canalicular şi un
segment orbitar.
În segmentul intracranian, a. oftalmică străbate spaţiul subarahnoidian (cisterna
suprachiasmatică), îndreptându- se anterior şi lateral pentru a pătrunde în canalul optic. În acest
traiect este situată inferior de nervul optic, care o separă de a. cerebrală anterioară.
În interiorul canalului optic, a. oftalmică este situată infero-lateral de nervul optic, într-o
teacă durală comună, dar separată de nerv printr- un sept transvers de origine durală. Ocazional
artera este însoţită de o venulă.
La vârful orbitei, a. oftalmică pătrunde în conul muscular prin porţiunea infero-laterală a
orificiului din bandeleta supero-medială a tendonului Zinn.
274
FIG. IX. C. 9
Situată iniţial infero- lateral, a. oftalmică descrie un traiect spiralat în jurul n. optic
trecând dinspre inferior şi lateral spre superior şi medial. Are iniţial o porţiune latero-optică,
apoi urcă pe faţa superioară a n. optic (porţiune supraoptică), trecând inferior de m. drept sup.
275
Toate ramurile colaterale ale a. oftalmice au originea pe faţa laterală a arterei (excepţie
fac aa. etmoidale, care au originea pe faţa medială).
Ramurile colaterale pot fi sistematizate după :
- segmentul de traiect unde au originea :
- în porţiunea latero- optică : a. centrala a retinei şi a. lacrimală
- în posţiunea supra- optică : aa. ciliare posterioare scurte şi lungi,
aa. musculare şi a. supraorbitară.
- în porţiunea medio- optică : aa. etmoidale şi aa. palpebrale
mediale
- distribuţie :
- ramuri pentru globul ocular
- ramuri pentru anexele globului ocular.
a. Artera centrală a retinei. Se desprinde din a. oftalmică, imediat după intrarea ei în
conul muscular. Perforează tunicile n. optic şi pătrunde între fibrele sale, la 1 cm. în spatele
globului ocular.
După ce dă ramuri pentri tunicile şi fibrele n. optic, artera străbate discul optic şi se
împarte în două ramuri terminale, superioară şi inferioară. La rândul lor, fiecare ramură
terminală dă câte o ramură nazală (mai scurtă) şi temporală (mai lungă).
Asigură vascularizaţia straturilor interne ale retinei. Straturile externe ale retinei
(epiteliul pigmentar şi celulele receptoare) sunt vascularizate din coriocapilară. Datorită
structurii particulare a maculei, ramurile a. centrale a retinei nu dau ramuri maculare.
Ramurile arterei centrale a retinei sunt de tip terminal, de aceea obliterarea lor are
repercursiuni serioase asupra vederii ( scotom în sectorul de câmp vizual corespunzător).
b Artera lacrimală. Originea sa reprezintă limita dintre porţiunile latero-optică şi supra-
optică. Se îndreaptă lateral, trecând pe marginea superioară a m. drept lateral, şi este însoţită de
vena şi nervul lacrimal.
Pătrunde în glanda lacrimală (prin hilul glandei), pe care o străbate şi se termină
bifurcându- se în cele două artere palpebrale laterale, superioară şi inferioară.
În traiectul său dă următoarele ramuri colaterale :
- r. meningeală (ocazional are originea în a. oftalmică), ce are traiect retrograd,
iese din orbită prin fisura orbitară superioară şi vascularizează meningele din loja medie a
endobazei. Se anastomozează cu a. meningee medie.
- ramurile zigomatico-temporală şi zigomatico-facială, ce însoţesc ramurile
omonime ale n. zigomatic.
- ramuri musculare pentru m. drept lateral.
- ramuri glandulare pentru glanda lacrimală.
- rterele palpebrale laterale se anastomozează pretarsal cu aa. palpebrale mediale,
formând arcurile arteriale palpebrale, superior şi inferior, din care sunt vascularizate pleoapele
(inclusiv conjunctiva palpebrală).
c. Arterele ciliare posterioare scurte, reprezentate de un grup de 4-6 artere ce se
desprind din porţiunea supra-optica a arterei oftalmice.
FIG. IX. C. 10
276
spaţiul supra- corodian. Participă la formarea stratului vaselor mari, constituind principala sursă
arterială a coroidei.
d. Arterele ciliare posterioare lungi, în număr de două, se îndreaptă anterior, trecând
lateral şi medial de nervul optic. Perforează sclera şi străbat spaţiul supracoroidian, până în
dreptul corpului ciliar, unde se termină printr- o ramură superioară şi una inferioară.
Prin anastomozarea ramurilor se formează marele cerc arterial al irisului (situat la
nivelul coroanei ciliare), din care pleacă ramuri retrograde, pentru corpul ciliar şi coroidă, şi
ramuri anterograde, pentru iris (prin anastomozarea acestora, se formează micul cerc arterial al
irisului).
e. Arterele ciliare anterioare. Au originea (câte două) în ramurile musculare ale arterei
oftalmice. Arterele ciliare anterioare dau ramuri conjunctivale anterioare, apoi perforează sclera,
în apropierea inserţiilor musculare şi dau ramuri ce se anastomozează cu arterele ciliare
posterioare lungi, participând la formarea marelui cerc arterial al irisului.
f. Ramurile musculare sunt variabile ca dispoziţie, în general existând o ramură
superioară, ce vascularizează mm. superiori şi medial, şi o ramură inferioară, ce vascularizează
mm. inferiori şi lateral.
g. Artera supraorbitară. Ocoleşte marginea medială a m. ridicător al pleoapei
superioare, ajungând pe faţa sa superioară. Se îndreaptă anterior împreună cu nervul şi vena
omonime, şi iese din orbită prin gaura supraorbitară. Dă ramuri pentru pleoapa superioară şi
regiunea frontală.
h. Artera etmoidală posterioară. Are originea pe faţa medială a arterei oftalmice,
însoţeşte nervul omonim în canalul etmoidal posterior şi asigură vascularizaţia celulelor
etmoidale posterioare, şi a mucoasei sinusului sfenoidal.
i. Artera etmoidală anterioară. Are originea pe faţa medială a arterei oftalmice,
însoţeşte nervul omonim în canalul etmoidal anterior. La nivelul lamei ciuruite a etmoidului dă
o ramură meningee anterioară apoi pătrunde în fosa nazală şi asigură vascularizaţia mucoasei
tavanului fosei nazale.
j. Arterele palpebrale mediale, superioară şi inferioară. Se desprind din artera
oftalmică, după ce perforează septul orbitar. Se anastomozează cu arterele palpebrale laterale,
formând cercurile arteriale palpebrale, superior şi inferior.
Ramurile terminale.
Artera infraorbitară
Drenajul venos al structurilor din regiunea orbitară este asigurat de venele oftalmice
(superioară şi inferioară) şi de vena infraorbitară.
Are originea într- un plex venos situat în partea anterioară a peretelui inferior al orbitei.
Are traiect spre posterior, fiind situată iniţial pe faţa superioară a m. drept inferior şi apoi pe m.
orbitar.
La acest nivel se anastomozează cu venele plexului pterigoidian, prin ramuri ce străbat
m. orbitar.
Iese din orbită prin sau inferior de inelul tendunos Zinn şi se varsă în sinusul cavernos.
Primeşte ca tributare vene musculare, vene de la sacul lacrimal şi pleoapa inferioară.
Vena infraorbitară
Trece prin fisura orbitară iferioară şi se varsă în venele plexului pterigoidian. În orbită,
se anastomozează cu vena oftalmică inferioară, iar la nivelul feţei, cu vena facială.
Prin tributarele lor, venele din orbită leagă sinusul cavernos cu vene de la nivelul feţei, al
fosei infratemporale şi al fosei pterigopalatine.
Limfaticele orbitare
Nervul optic
FIG. IX. D. 1
280
D. ANALIZATORUL ACUSTICO-VESTIBULAR
281
Urechea este organul de simţ al auzului şi echilibrului şi este alcatuită din 3 componente:
- urechea externă (U.E.)
- urechea medie ( U.M. )
- urechea internă ( U.I. )
Topografic, U.I., U.M. şi parţial urechea externă sunt situate în porţiunea pietroasă a
osului temporal.
Din punct de vedere embriologic, au origini diferite:
U.E. se dezvoltă din porţiunea dorso-cranială a primelor două arcuri branhiale şi
regiunea postbranhială (pavilion), precum şi din prima pungă branhială externă (meatul acustic
extern).
U.M. se dezvoltă din prelungirea posterioară a primelor două pungi branhiale
interne. Limita dintre U.E. şi U.M. o constituie timpanul, care are dublă origine embriologică.
U.I. se dezvoltă prin evoluţia placodelor auditive, ce apar în saptămâna a patra, în
dreptul rombencefalului. Structurile osoase apar prin condensarea mezodermului cefalic în jurul
derivatelor veziculei otice.
D. 1. URECHEA EXTERNĂ
a. PAVILIONUL URECHII
Prezintă :
- în centru, o depresiune ce poartă numele de chonca auriculară
- pe margine, o proeminenţă helicoidală care circumscrie pavilionul şi se numeşte helix.
Helixul este alcătuit din rădăcină, ramură ascendentă, ramură descendentă şi coadă.
Rădacina helixului se află la nivelul choncăi, pe care o împarte în cymba choncăi, situată
superior, şi cavum choncăi, situat inferior şi care se continuă medial cu meatul acustic extern.
La joncţiunea rădăcina şi ramura ascendentă se află o proeminenţă ce se numeşte spina
helixului.
La joncţiunea dintre ramura ascendentă şi cea descendentă se află o proeminenţă ce se
numeşte tubercul Darwin (corespunde vârfului urechii la unele specii de maimuţă), a cărui
dezvoltare exagerată constituie un caracter atavic.
Coada helixului se termină superior de lobul şi este separată de proeminenţa
antitragusului prin şanţul antitrago-helical.
Anterior de helix şi paralel cu el se află o proeminentă ce poartă numele de antehelix.
FIG. IX. D. 2
282
283
Antehelixul începe prin două rădăcini, una superioară şi una inferioară. Ele se află între
rădăcină şi ramura ascendentă a helixului.
Între cele două rădăcini ale antehelixului se află o depresiune ce se numeşte foseta
triangulară.
Inferior, antehelixul se termină la o proeminenţă, antitragus, de care este separat printr-
un şanţ, şanţul auricular posterior.
Între helix şi antehelix se află un şanţ semicircular ce se numeşte scafă.
Anterior şi medial de choncă se află o proeminenţă, în general bituberculată, ce poartă
numele de tragus.
Tuberculul superior al tragusului se numeşte tubercul supratragic, iar tuberculul inferior
este separat de antitragus prin incizura intertragică.
Cartilajul tragusului se continuă cu portiunea cartilaginoasa a meatului acustic extern.
Pe faţa medială a tragusului, la bărbaţi, se află peri groşi numiţi tragi.
Între tragus şi rădăcina helixului se află şanţul auricular anterior.
La nivelul ei se descriu:
- eminenţa triangulară
- eminenţa choncăi
- eminenţa scafei
- fosa antehelixului
Pavilionul urechii este fixat de craniu prin ligamentele auriculare:
- anterior (se inseră pe arcul zigomatic )
- superior (se inseră pe fascia temporală )
- posterior (se inseră pe procesul mastoid )
Pavilionul urechii prezintă muşchi:
- extrinseci, aparţinând muşchilor mimicii, reprezentaţi de muşchii auriculari anterior,
superior şi posterior.
- intrinseci, atrofiaţi la om, reprezentaţi de fascicule fine de fibre musculare striate
dispuse între proeminenţele pavilionului (m. mare al helixului, m. mic al helixului, m. incizurii
helixului, m. tragusului, m. antitragusului, m. oblic şi m. transvers)
Este un conduct sinuos ce face legătura între pavilionul urechii, unde începe printr-o
porţiune îngustată ce se numeşte istm, şi urechea medie, de care este separat prin timpan.
În plan frontal, M.A.E. prezintă o curbură cu concavitatea spre inferior (limita dintre
cele două pante o constituie porul acustic extern), astfel încât cele 2/3 laterale ale M.A.E. au
direcţie aproape orizontală, iar 1/3 medială are direcţie oblică spre anterior, medial şi inferior.
În plan transversal prezintă două curburi ce-i conferă forma literei "S":
Cele trei segmente sunt orientate astfel:
- segmentul lateral - spre anterior şi medial
- segmentul intermediar - spre posterior şi medial
- segmentul medial - spre anterior şi medial (fig. 2).
Portiunea fibro- cartilaginoasă este alcatuită din cartilajul meatului acustic extern., care
continuă cartilajul pavilionului şi constituie 1/2 inferioară a conductului, completat superior o de
membrană conjunctivă fibroasă.
Extremitatea medială a porţiunii cartilaginoase prezintă incizurile Santorini în care
pătrunde ţesut fibros ce solidarizează cartilajul de portiunea osoasă a meatului.
Porţiunea osoasă a M.A.E. este alcatuită din:
- osul timpanal - situat anterior, inferior şi posterior (se dezvoltă după naştere);
- scoama frontalului - limitează superior porul acustic extern şi prezintă la acest
nivel spina suprameatum.
M.A.E. este căptuşit de unepiteliu pluristratificat pavimentos keratinizat, ce prezintă
peri (tragi) ce au anexate glande sebacee simple şi glande sebacee modificate, glande
ceruminoase, a căror secreţie amestecată cu celulele descuamate alcătuieşte cerumenul.
Este asigurată de nervii occipital mic şi auricular mare, din plexul cervical, ramura
auriculară a nervului auriculotemporal şi ramuri din nervii VII, IX şi X (ce deservesc un teritoriu
cutanat restrâns, zona Ramsay Hunt).
Fibrele vagale explică reacţiile vegetative (greaţă, vomă, tuse, bradicardie) cu punct de
plecare în meatul acustic extern.
D. 2. URECHEA MEDIE
În scop didactic U.M. este asimilată unui cub, căruia i se descriu 6 pereţi (fig.3, 4):
- superior, sau tegmental
- lateral, sau timpanal
- inferior, sau jugular
- anterior, sau carotic
- posterior, sau mastoidian
- medial, sau labirintic.
FIG. IX. D. 3
287
FIG. IX. D. 5
290
291
Pereţii şi conţinutul U.M. sunt acoperiţi de o mucoasă a cărui epiteliu este de tip
cilindric ciliat. Acest epiteliu îşi modifică caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la
nivelul antrului şi celulelor mastoidiene.
D. 3. URECHEA INTERNĂ
Este alcatuită dintr-o serie de cavităţi osoase, sapate în stânca temporalului, ce alcătuiesc
labirintul osos, care adaposteşte labirintul membranos.
Între pereţii labirintului osos şi labirintul membranos se află perilimfa, lichid cu o
compoziţie asemănătoare celei a L.C R..
Labirintul osos comunică cu spaţiul subarahnoidian prin canaliculul cohlear, ce se
deschide pe faţa posterioară a stâncii temporalului şi asigură drenajul perilimfei. Mecanismele
de formare a perilimfei şi de drenaj nu sunt încă elucidate.
În interiorul labirintului membranos se găseşte endolimfa, lichid cu compoziţie
asemănătoare celei a lichidului intracelular (bogată în potasiu ).
Modul de formare al endolimfei nu este, încă, cunoscut.
În ceea ce priveşte drenajul endolimfei , se pare că un rol important revine plexului venos
ce însoţeşte canaliculul endolimfatic şi sacul endolimfatic în canalul osos ce se deschide pe faţa
posterioară a stâncii temporalului. Prin intermediul acestui plex venos, endolimfa este filtrată în
spatiul subarahnoidian.
LABIRINTUL OSOS
293
COMPONENTA VESTIBULARĂ
a. Vestibulul osos (fig. 6) reprezintă partea centrală a labirintului osos şi are o formă
ovoidală neregulată, care, pentru simplificare, este asimilata unui cub căruia i se descriu şase
pereţi: lateral, superior, posterior, inferior, anterior şi medial.
4. Peretele inferior este incomplet, fiind constituit dintr-o lamă osoasă subţire, originea
lamelei spirale a cohleii, a cărei margine laterală este liberă. Prin hiatusul limitat de această
lamă osoasă, vestibulul comunică inferior şi lateral cu rampa timpanică. Pe craniul cu părţi
moi, hiatusul este obturat de inserţia membranei bazilare..
La limita dintre pereţii inferior şi lateral se află fereastra rotundă, obturată de timpanul
secundar.
5. Peretele anterior
- în partea superioară are raporturi cu prima porţiune a canalului facialului.
- în partea mijlocie are raporturi cu cohleea.
- în partea inferioară se află orificiu semilunar, ce realizează comunicarea rampei
vestibulare cu vestibulul.
Peretele recesului eliptic este reprezentat de o lamă osoasă cribriformă, prin orificiile
căreia trec filetele utriculo-ampulare ale n. vestibular.
FIG. IX. D. 7
297
Canalul cohlear
- un tub osos, terminat în fund de sac (cupula), răsucit de 2,5 ori în jurul
columelei. Spiralarea este în sens orar pentru urechea dreaptă şi în sens antiorar la
urechea stangă.
- începe la nivelul vestibulului printr-o portiune neâncolăcită
- este situat anterior de vestibul
Columela (modiol)
Este un ax conic osos a cărei bază concavă, foseta cohleară, este orientată spre posterior
şi corespunde jumătăţii anterioare a meatului acustic intern.
În columeleă se găsesc o serie de canale dispuse paralel cu axul columelei, care se
deschid la nivelul bazei columelei printr-un dublu şir de orificii dispuse în spirală. Aceste
canale conţin prelungirea centrală a neuronilor din ganglionul spiral Corti
Lama spirală
Începe la nivelul planşeului vestibulului osos şi se termină superior, la nivelul cupulei,
sub forma unui carlig, ce delimitează helicotrema.
Prezintă o margine axială, aderentă la columelă şi o margine liberă, care proemină în
canalul cohlear şi îl împarte incomplet în :
- rampă vestibulară, dispusă superior şi care comunică cu vestibulul osos
prin orificiul semilunar
- rampă timpanică, ce se termină inferior de vestibul şi determină
proeminenţa promontoriului pe peretele medial al U.M.. Rampa timpanică
comunică cu:
- U.M., prin fereastra rotundă, prevăzută cu timpanul secundar (pe craniu cu
părţi moi)
- endobază, prin canaliculul cohleei
Melcul membranos completează separarea celor două rampe, care comunică doar la
nivelul helicotremei.
În lama spirală se găsesc canalicule dispuse paralel cu axul lamei şi care conţin
prelungirea periferică a neuronilor din ganglionul spiral Corti
Canalul spiral
Este un canal osos îngust, cu traiect spiralat, situat la joncţiunea lamei spirale cu
modiolul.
Canalul spiral adăposteşte ggl. spiral Corti şi comunică cu canaliculele lamei spirale,
care conţin prelungirea periferică a neuronilor din ganglionul spiral Corti, şi cu canaliculele
modiolului, care conţin prelungirea centrală a neuronilor din ganglionul spiral Corti
FIG. IX. D. 8
299
1. Utricula este:
- mai mare
- alungită antero- posterior
- dispusă superior
În utriculă se deschid, prin 5 orificii, canalele semicirculare membranoase.
Prin peretele medial, utricula corespunde recesului eliptic, iar prin peretele lateral,
ferestrei ovale. Pe peretele inferior al utriculei se află macula utriculară.
2. Sacula este:
- mai mică
- dispusă inferior
Prin peretele lateral, sacula este în raport cu recesul hemisferic. Pe peretele anterior
prezintă macula saculară.
Din utriculă şi saculă pornesc două prelungiri ce se unesc alcatuind canalul
endolimfatic, ce se termină printr-o porţiune dilatată, sac endolimfatic.
Utricula este legată de porţiunea incipientă a melcului membranos prin canalul
reuniens. Astfel, toate componentele labirintului membranos comunică între ele.
La polul apical, celulele senzoriale prezintă două tipuri de cili: stereocili şi kinocili, în proporţie de 70/1.
Kinocilul are originea într-un corpuscul bazal, este mai lung şi are poziţie diferită în funcţie de localizarea
celulelor senzoriale:
- la celulele receptoare din crestele ampulare, kinocilul este dispus excentric, iar stereocilii sunt
dispuşi în şiruri paralele, de înălţime descrescătoare, pe măsură ce se îndepărtează de kinocil.
- la celulele receptoare din macule, kinocilul este dispus central, înconjurat de ste-reocili dispuşi
în şiruri concentrice, de înălţimi descrescătoare, pe măsură ce se îndepărtează de kinocil.
Prin apropierea stereocililor de kinocil se produce depolarizarea iar prin îndepărtarea lor de kinocil,
hiperpolarizarea (inhibiţia) celulei receptoare.
Celulele receptoare vestibulare aparţin mecanoceptorilor, stimulul natural ce produce depolarizarea fiind
presiunea exercitată de curentul lichidian endolimfatic.
În cursul mişcărilor capului, endolimfa prezintă o întârziere inerţială ce duce la creşterea presiunii pe
structurile receptoare. Intensitatea excitaţiei este direct proporţională cu intensitatea mişcării endolimfei.
Crestele ampulare sunt adaptate pentru perceperea componentei dinamice a mişcării de rotaţie a
capului în jurul axului canalului semicircular respectiv ( acceleraţia angulară ).
Dacă viteza de rotaţie este constantă (acceleraţia = 0) efectul inerţial este nul. Datorită propriei elasticităţi,
cupula revine la poziţia de repaos, descărcările de impulsuri, din celulele receptoare, revin la rata bazală şi senzaţia
de rotaţie se atenuează.
Creasta ampulară a C.S.L., canal negravitaţional, informează asupra mişcărilor rotatorii accelerate în
jurul axului vertical.
Crestele ampulare ale canalelor gravitaţionale informează asupra mişcărilor rotatorii accelerate în
jurul axelor orizontale: transversal (C.S.A.), respectiv antero-posterior (C.S.P).
Maculele sunt organe receptoare statice, ce răspund la acceleraţia liniară şi forţa gravitaţională,
aplicate lent şi progresiv. (De fapt, funcţia maculei saculare nu este încă elucidată. Este stimulată şI de vibraţii cu
frcvenţa de 500 de Hz. ).
Macula utriculară este principalul organ receptor gravitaţional. Când capul este în poziţie verticală,
maculele utriculare sunt situate orizontal iar membranele otolitice exercită o presiune uniformă, egală, ce duce la un
echilibru între ratele de descărcare bazală.
Acceleraţia liniară şi gravitaţia determină deplasarea inerţială a membranei otolitice, în sens opus,
producând distorsiunea cililor şi creşterea consecutivă a ratei de descărcare a impulsurilor.
Deviaţia, chiar de amplitudine mică, a capului de la poziţia de echilibru determină un dezechilibru între
ratele de descărcare a impulsurilor de la receptorii celor două labirinte membranoase. Dezechilibrul este accentuat
de faptul că, pe cupluri de receptori paraleli (C.S.A dr.-CS.P.stg., CS.P. dr.-C.S.A. stg., C.S.L. dr.-C.S.L. stg.,
maculele dr.-maculele stg.), modificările sunt complementare.
Interpretarea mişcării este rezultatul vectorial al informaţiilor sosite de la cele şase creste ampulare,
combinate cu cele provenite de la macule.
b. COMPONENTA COHLEARĂ
Melcul membranos are forma unui tub prismatic triunghiular, dispus între lama spirală
şi peretele melcului osos, astfel încât, separă complet rampa vestibulară de cea timpanică.
Pe secţiune prezintă:
- perete timpanic, membrană bazilară, care-l separă de rampa timpanică
- perete vestibular, membrana Reissner, care- l separă de rampa vestibulară
- perete extern, periostul cohleii osoase.
301
Receptorul acustic.
Unda sonoră, transmisă la nivelul ferestrei vestibulare, comprimă perilimfa din rampa vestibulară. Unda
presională se propagă, prin helicotrmă, la perilimfa din rampa timpanică, provocând vibraţii în membrana bazilară.
Energia reziduală se disipează la nivelul memranei timpanice secundare, ce obturează fereastra rotundă.
Celulele senzoriale sunt ridicate, odată cu membrana bazilară, în cursul mişcărilor vibratorii, cilii lor fiind
comprimaţi pe membrana tectoria. Distorsiunea cililor declanşează potenţiale de receptor propagate , sub formă de
impuls nervos, în fibrele aferente de la baza celulelor receptoare.
302
FIG. IX. D. 9
303
FIG. IX. D. 10
305
FIG. IX. D. 11
306
FIG. X.
307
CAPITOLUL X
308
BIBLIOGRAFIE
310