Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cele 67 Subiecte Rezolvate Ortopedie
Cele 67 Subiecte Rezolvate Ortopedie
7. Clasificarea osteomielitelor
Osteomielita acuta a adolescentului
Se produce frecvent la varste cuprinse intre 5-15 ani, avand ca agent etiologic
stafilococul auriu sau alti germeni. Poarta de intrare este de obicei cutanata
(furuncul, plaga), otica, amigdaliana, digestiva, urinara, respiratorie. Se
produce o bacteriemie cu localizare in metafizele oaselor lungi unde circulatia
sangvina este lenta, frecvent aproape de genunchi.
Osteomielita acuta a adultului
Osteomielita cronica
20. Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora cu mieloplaxe,
displazia fibroasa
Tumora cu mieloplaxe=se situeaza in zona de tranzitie a tumorilor maligne si benigne.
Poate avea carácter benign (dupa excizie un apar recidive), forma agresiva (tumori cu
cateva atipii nucleare, apar recidive dupa excizie si metastaze pulmonare benigne), forma
maligna; are punct de plecare epifizar;
Pe radiografie: zona litica, epifizara, situata excentric care reduce corticala la
o dunga fina, formele inactive au imagini septate, cu aspect de fagure de
miere sau bule de sapun cu respectarea corticalei, in formele maligne
septurile dispar, determina reactie periostala.
Osteocondrom= cea mai frecventa tumora benigna, provine din noduli ai cartilajelor de
crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au tendinta la crestere pana la
pubertate, maturizarea scheletului se insoteste de oprirea in crestere a tumorii
Sediul este metafizar
Clinic este asimtomatic, rar se manifesta prin durere sau prin senzatia de
acrosaj in miscare, radiografia conventionala pune in evidenta o formatiune
tumorala care este in prelungirea corticalei osoase, fara reactie periostala si
fara afectarea tesuturilor din jur
Tratamentul se poate efectual la sfarsitul perioadei de crestere si consta in
excizia marginala a tumorii(tumora cu baza de implantare)
Interventia va fi motivata de criteriile: jena estetica, suspiciunea de
transformare maligna
Encondrom: formatiune tumorala benigna situata la nivelul diafizei in special a oaselor
mici, determina largirea circumferintei osului si fragilizarea corticalei, determinand un risc
crescut de fractura
Tratamentul consta in excizia formatiunii cu chiuretaj si plombarea cavitatii
restante cu allogrefa din creasta iliaca
Displazie fibroasa: este o formatiune pseudo-tumorala,pcu aspect de fagure de miere, cu
punct de plecare metafizar, radiografic se identifica o lacuna osoasa care sufla si impinge
corticala, subtind-o fara a o rupe, fara reactie periostala si cu aspect normal a osului vecin;
poate determina fracturi patologice.
Tumorile maligne
La ora actuală, clasificarea stadială clinică, asigură, în mare, în practica curentă,
posibilitatea stabilirii unui prognostic şi a unei strategii terapeutice coerente.
Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea în totalitate a celulelor tumorale,
oricare ar fi localizarea lor.
În acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local,
regional şi general.
Indiferent de secvenţele tratamentului, două principii vor fi respectate cu stricteţe:
- tratamentul cât mai precoce şi cât mai intens al diseminării metastatice
infraclinice;
- prezervarea integrităţii şi continuităţii membrului afectat cu asigurarea
vindecării definitive a tumorii.
Principalele modalităţi terapeutice care pot asigura succesul în acest dificil domeniu
sunt:
o chimioterapia,
o radioterapia şi
o chirurgia, care joacă diverse roluri într-o acţiune terapeutică multidisciplinară.
Chimioterapia
- Considerată până de curând ca un tratament adjuvant, reprezintă actualmente unul din
pivoţii centrali ai terapiei în tumori.
- Polichimioterapie secvenţială de lungă durată în secvenţa următoare: 3-4 zile de
tratament în fiecare lună timp de 6-12 luni.
- Dozele, produsele şi detaliile de administrare sunt variabile în timp şi în funcţie de şcoală
sau experienţă în domeniu.
- Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
o adriamicina (produs intercalant),
o cis-platina,
o ciclofosfamidul (produse alkilante),
o metrotrexatul (produs antimetabolic).
Această chimioterapie va încadra tratamentul local: una sau două cure înainte, reluate apoi
pentru mai multe luni.
Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de:
o aparitia unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina);
o noi modalităţi de administrare:
în perfuzie continuă, cu dozaj plasmatic;
în perfuzie localizată, pe cale intraarterială;
încapsulate în lipozomi termolabili.
Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce în ce mai eficiente au contribuit
la ameliorarea substanţială a controlului local în anumite tumori şi la prevenirea apariţiei de
metastaze, cu ameliorarea evidentă a speranţei de viaţă şi supravieţuire.
Radioterapia
- Reprezintă un alt pilon de bază în trepiedul terapeutic al tumorilor maligne.
- Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferită şi poate fi astfel
sistematizată:
o tumori maligne foarte radiosensibile, în care, prin definiţie, radioterapia ocupă
un loc foarte important în tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian
(reticulo-sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul
Ewing;
o tumori maligne de radiosensibilitate „intermediară”, cum sunt: osteosarcomul,
tumorile cu celule gigante;
o tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.
o Radioterapia în tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase)
este absolut esenţial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere şi de decompresie
medulară.
o Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele după tumoră de sân,
prostată, plămân.
o Tumorile benigne beneficiază prin excelenţă de chirurgie, dar radioterapia îşi
poate găsi uneori locul în tratamentul anumitor forme şi localizări: angiomul
vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile şi în unele
tumori cu celule gigante, benigne.
Tratamentul chirurgical
- Este diferenţiat, în raport direct cu limitele tumorale.
- Enneking propune o codificare în patru tipuri de chirurgie ţinând cont, în primul rând, de
extensia tumorii.
Chirurgie intralezională
- In care planul de clivaj se situează în contact intim cu tumora putând lăsa aici resturi
macroscopice şi constă în exereză simplă şi chiuretaj, cu sau fără umplerea cavităţii
vidate de conţinut.
Chirurgie tumorală marginală
- In care planul de clivaj se găseşte în ţesutul reacţional peritumoral, cu risc de a lăsa aici
câteva mici insule microscopice de celule tumorale.
- Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecţia marginală a unui osteom osteoid, a
unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puţin agresivă;
Chirurgia tumorală largă
- In care planul de exereză trece la distanţă de tumoră, în ţesut sănătos, dar rămâne
intracompartimentală.
- Se ridică tumora „în bloc”, adică întreg fragmentul osos în care s-a dezvoltat tumora,
zona adiacentă de părţi moi invadate şi cicatricea cutanată cu zona de biopsie şi
ţesuturile din jur.
- Riscul este de a lăsa pe loc aşa-numitele skip metastaze;
- Este tehnica cea mai clasică pentru tratamentul osteosarcoamelor şi a
condrosarcoamelor care au avut în prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de
reconstrucţie articulară, adesea foarte dificile.
Chirurgia tumorală radicala
- In care leziunea tumorală, pseudocapsula sa şi zona periferică, precum şi osul invadat
tumoral, sunt ridicate în bloc.
Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaţia membrului respectiv
- Indicaţia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, ţine cont de
clasificarea stadială a lui Enneking care are la bază trei criterii: grad de malignitate,
situaţia anatomică şi putere metastazantă.
Restul stagiu!!!!!!!!!!
Ocronoza
Cauze:
O deficienţă ereditară a oxidazei acidului homogentizinic se întâlneşte în boala
cunoscută ca alcaptonurie.
Prezenţa acidului homogentizinic nemetabolizat determină colorarea urinei în brun
închis, de unde numele bolii.
Termenul de ocronoză descrie condiţia clinică în care acidul homogentizinic este
depozitat în ţesutul conjunctiv, manifestată prin pigmentare în albastru închis a pielii,
urechilor, sclerelor şi cartilajului.
Diagnosticul este pus când este prezentă triada:
o urină închisă la culoare,
o artrită degenerativă,
o pigmentare anormală.
Urina proaspăt recoltată este de culoare normală, însă se închide la culoare când se
oxidează.
Spondiloza este frecvent întâlnită, ca şi afectări ale genunchiului, şoldului şi umărului.
Epidemiologie
Transmiterea alcaptonuriei se face în mod autosomal recesiv.
Imagistică
Spondiloza este întâlnită, cu calcifierea discurilor intervertebrale cu puţine osteofite.
Afectarea articulară este asemănătoare ca aspect cu artroza degenerativă, cu excepţia
protruziei acetabulare.
Alcaptonuria – aspect radiografic caracteristic:
a – artrită degenerativă a articulaţiilor proximale ale degetelor;
b – calcificarea discurilor intervertebrale dar fără
osteofitoză masivă
Clasificarea Steinberg
Stadiul 0 – Rx, S, CT, RMN : negative
Stadiul I – Rx negativ, S, CT, RMN : pozitive
Stadiul II – Rx : scleroza si imagine pseudochistica a capului
Stadiul III – Rx : colaps subcondral si imagine « in coaja de ou », cu sfericitatea capului pastrata
Stadiul IV – Rx : deformarea capului fara atingere cotiloidiana
Stadiul V - Rx : deformarea capului cu pensare superioara si atingere cotiloidiana
Stadiul VI – Rx : aspect distructiv, degenerativ de coxartroza avansata
Tratament:
Posibilitati:
- mobilizarea imediata permite eliminarea hematomului intracapsular evitand organizarea lui sub
forma unor adrente intraarticulare
- imobilizarea gipsata pune ligamentul in repaus dar influenteaza negativ nutritia cartilajului
- reparatia chirurgicala conduce in timo la rezultate similare cu cele din cicatrizarea spontana
Indicatii
Entorse usoare
- se combate durerea, se blocheaza reactia vasomotorie si se mobilizeaza imediat articulatia
- daca durerile sunt mai importante, calmarea lor se obtine prin imobilizarea articulatiei pentru 3-
10 zile
Entorse medii
- se combate durerea prin omobilizare cu aparat gipsat pentru o perioada de 3-5 saptamani
(clasic)
- mobilizare imediata sub protectia unui aparat gipsat articular (modern)
Entorsele grave
- la tanar tratamentul este de preferinta chirurgical (sutura ligamentelor)
- la varstnici: imobilizare gipsata
Diagnostic
- semnele clinice sunt zgomotoase si tipice diferitelor tipuri de luxatie
- radiografia standard va fi facuta din doua incidente
- nu se va omite examinarea atenta a vascularizatiei si inervatiei
- in situatiile in care pacientul se prezinta la consultatie cu luxatia redusa se va proceda la
efectuarea “testului de teama” : articulatia testata este fortata in directia in care banuiam ca a
avut loc luxatia: testul este pozitiv atunci cand pacientul se opune manipularii
Tratament
Reducerea ortopedica
- trebuie sa fie facuta de urgenta si cu anestezie (elimina durerea si contractura musculara.
Usurand manevrele de reducere)
- pentru fiecare articulatie exista cateva manevre de reducere, dar toate cauta, in principiu, ca
extremitatea luxata sa urmeze drumul invers aceluia parcurs in timpul producerii luxatiei
Tratamentul chirurgical
Indicatii: - luxatii ireductibile de la inceput prin interpozitie (tendon, os), reducere instabila,
luxatii vechi, ireductibile
- in luxatiile vechi se elibereaza extremitatea luxata si se goleste cavitatea articulara pentru a face
posibila reducerea
- luxatiile instabile se stabilizeaza prin osteosinteza, plastie, brosaj sau metode ortopedice
- in luxatiile ireductibile se indeparteaza interpozitia.
Sef Disciplina
Prof. Dr. Paul Botez