Nervul vag

Nervul vag, nerv mixt, senzitiv şi motor, este cel mai lung şi cel mai
important dintre toţi nervii cranieni. Traiectul său se întinde de la bulb
până inferior de diafragm, distribuindu–se viscerelor gâtului, traversând
gâtul, toracelui şi abdomenului.
Origine aparentă
Nervul vag emerge la nivelul bulbului prin 8–10 rădăcini, inferior de
originea aparentă a nervului glosofaringian, în şanţul dintre oliva bulbară
şi pedunculul cerebelos inferior, rădăcini care converg şi formează un
trunchiu nervos.
Origine reală
Originea reală a nervului vag este la nivelul a 4 nuclei bulbari:
nucleul dorsal, nucleul ambiguu, nucleul tractului solitar, nucleul
trigeminal spinal.
Nucleul dorsal, cel mai mare nucleu parasimpatic, este un nucleu
eferent visceral general; 85% din neuroni dau naştere fibrelor
preganglionare parasimpatice, iar restul sunt interneuroni sau sunt
proiecţii centrale. Nucleul dorsal este situat în substanţa cenuşie a părţii
bulbare dorsomediale, în apropierea planşeului ventriculului IV. Limita sa
caudală este reprezentată de primul segment spinal cervical, iar cea
rostrală de partea deschisă a bulbului, sub triunghiul vagal, separat de
nucleul hipoglos prin nucleul intercalat. Fibrele motorii se distribuie
musculaturii netede ale viscerelor toracale (inimă, bronhii, plămâni,
esofag) şi abdominale (stomac, ficat, pancreas, splina, intestin subţire,
partea proximală a colonului).
Nucleul ambiguu. Inferior originii fibrelor care se alătură traiectului
nervului glosofaringian, neuronii nucleului ambiguu trimit axoni care
asigurặ inervaţia musculaturii striate: constrictorii faringieni, muşchii
intrinseci ai laringelui, muşchii striaţi ai esofagului şi muşchii părţii
superioare a palatului. Nucleul este conectat de nucleii centrali prin
tracturi corticonucleare bilaterale. Nucleul ambiguu dorsal este organizat
topografic: muşchii laringelui sunt inervaţi din grupuri de fibre provenite
din zonele caudale, muşchii faringelui din grupuri intermediare, iar cei ai
esofagului şi palatului moale din grupuri situate rostral.
Nucleul tractului solitar primeşte aferenţe gustative viscerale, de la
nervii facial, glosofaringian şi vag care se termină viscerotopic
predominent în regiunea rostrală. Fibrele din 2/3 anterioare ale limbii şi
plafonul cavităţii orale (prin nervul coarda timpanului şi ramuri din nervul
pietros mare superficial) se termină în partea rostrală a complexului
solitar. Fibrele de la nivelul papilelor circumvalate şi foliate din 1/3
posterioară ale limbii, tonsilelor, faringelui, palatului (prin ramul lingual al
nervului glosofaringian) se distribuie -prin extensia rostrocaudală a
nucleului tractului solitar- spre partea rostrală a obexului, în timp ce
aferenţele gustative de la nivelul laringelui şi epiglotei trec prin ramul
laringeu superior al vagului şi se distribuie controlateral.
Aferenţele vagale gastrointestinale ajung în nucleii comisurali
laterali şi mediali din partea caudală a nucleului solitar. Subnucleii ventrali
şi interstiţiali primesc aferenţe laringeale, traheale şi pulmonare, şi
intervin în controlul respiraţiei şi în general aritmicităţii ei.
Nucleul trigeminal spinal Vagul primeşte aferenţe somatice de la
pielea conchală şi de la meningele fosei posterioare şi foramen magnum,
care se termină în pars caudalis a nucleului trigeminal spinal, împreună cu
fibrele aferenţei dureroase viscerale laringiene.
 După ce nervul părăseşte foramen magnum prezintă pe traiectul
său două dilataţii: ganglionul superior, mic şi rotund, şi ganglionul inferior,
mai mare.
Ganglionul superior (jugular), mic, sferic, de culoare gri, 4 mm în
diametru, este conectat cu rădăcina craniană a nervului accesor,
ganglionul glosofaringian inferior şi trunchiul simpatic printr–un filament
provenit de la ganglionul cervical superior. Ganglionul superior este
somatic, majoritatea fibrelor sale fiind aberante provenind de la nucleul
palatal, faringian, laringian şi musculatura esofagiană superioară prin
nervul vag. La ieşirea din ganglionul superior nervul auricular dă un ram
ascendent spre nervul facial.
Ganglionul inferior (nodos, plexiform), mai mare decât cel superior,
alungit, cilindric, cu L=25 mm şi l=5 mm, este conectat cu nervul
hipoglos, cu ansa cervicală dintre primul şi al doilea nerv spinal cervical,
cu ganglionul simpatic cervical superior.
Rădăcina cranială a nervului accesor trece superior de ganglionul inferior
de care este conectat doar prin ţesut fibros, pentru ca inferior de ganglion
să se alăture nervului vag, fibrele sale distribuindu–se ramurilor faringiene
şi laringiene recurente.
Ganglionul inferior conţine neuroni aferentaţi sensibilităţii viscerale
cardiace, laringiene, pulmonare, digestive, faringelui, colonului transvers.
Unele fibre transmit impulsuri legate de gust de la nivelul valeculei şi a
epiglotei.
Neuronii din ganglionul nodos pot avea dispoziţie topografică.
Ganglionii vagali, prin excelenţă senzitivi, conţin neuroni unipolari ai
aferenţelor somatice viscerale speciale şi generale.
Nervul laringeu superior conţine aproximativ 15000 de fibre din
care 30% sunt aferenţe mielinizate. Nervul laringeu recurent conţine doar
3% fibre aferente. Nervul vag abdominal conţine doar fibre nemielinizate.
Traiect
Intracranian
Nervul vag prezintă aceleaşi raporturi ca şi nervul glosofaringian
(situat anterior de vag): coboară între peretele osos şi floculus într–o teacă
arahnoidiană comună cu a glosofaringianului, până la gaura ruptă
posterioară.
In gaura ruptă posterioară nervul este situat posterior de glosofaringian, şi
anterior de accesor şi de vena jugulară internă
La nivelul gâtului Nervul vag coboară vertical la nivelul gâtului, în
teaca carotidiană, în spaţiul angular dintre vena jugulară internă şi artera
carotidă internă, până la marginea superioară a cartilajului tiroid; apoi
trece printre venă şi artera carotidă comună la rădăcina gâtului, până la
orificiul superior al toracelui, unde raporturile sunt diferite la dreapta şi la
stânga.
Această asimetrie a traiectului nervului vag este consecinţa
asimetriei anatomice a trunchiurilor arteriale ale acestei regiuni, la
dreapta trunchiul brahiocefalic dând naştere arterelor subclaviculare şi
carotidă.
Traiectul nervului vag drept
Nervul vag drept coboară posterior de vena jugulară internă,
încrucişează vertical prima parte a feţei anterioare a arterei
subclaviculare, pătrunde în torace, coboară prin mediastinul superior,
iniţial posterior de vena brahiocefalică dreaptă, apoi la dreapta şi
posteromedial de vena brahiocefalică dreaptă, superior de vena cavă.
Superolateral se află plămânul şi pleura dreaptă, de care este despărţit
prin vena azygos (care se arcuează anterior peste hilul pulmonar drept).
Nervul trece spre faţa posterioară a hilului drept, posterior de bronhia
principală dreaptă, şi se împarte în ramuri pulmonare (bronhice)
posterioare care se unesc cu ramuri provenite din primii şase ganglioni
simpatici toracici, formând plexul pulmonar posterior drept. De pe faţa
dorsală a esofagului şi din partea caudală a plexului esofagian se desprind
2–3 ramuri care se anastomozează cu un ram din vagul stâng formând
plexul esofagian posterior, din care se desprinde un trunchi care
traversează deschiderea esofagiană a diafragmului.
Intraabdominal trunchiul vagal posterior se împarte în două ramuri:
una mică, pentru faţa gastrică posteroinferioară, cu excepţia canalului
piloric, şi un ram mai mare, celiac, care formează plexul celiac şi se
distribuie splinei, rinichiului, glandelor suprarenale, ficatului şi plexului
mezenteric superior.
Traiectul nervului vag stâng. Nervul vag stâng pătrunde în
torace între artera carotidă comună stângă şi arterele subclaviculare,
posterior de vena brahiocefalică. Coboară prin mediastinul superior,
încricişează partea stângă a arcului aortic şi trece posterior de hilul
pulmonar stâng. Deasupra arcului aortic este încrucişat de nervul frenic
stâng şi de vena intercostală stângă superioară. Posterior de hil se împarte
în ramuri pulmonare posterioare (bronhice), care se anastomozează cu
ramuri din ganglionii simpatici toracici 2–4, formând plexul pulmonar
posterior stâng. Din plexul pulmonar superior stâng se desprind 2 ramuri
care coboară anterior de esofag, se anastomozează cu un ram din plexul
pulmonar posterior drept, formând plexul esofagian anterior. Acesta va
trimite prin deschiderea esofagiană a diafragmului un trunchi
intraabdominal
Trunchiul vagal anterior inervează antrul cardiac gastric după care
se divide în două ramuri drept şi stâng.
 ramul stâng de diviziune urmează curbura mică gastrică şi
inervează faţa anterosuperioară a stomacului.
 ramul drept prezintă trei ramuri principale:
1. primul ram, uneori dublu, este dispus între foiţele
omentului mic spre porta hepatică şi se divide în ramuri
superioare (intraportale) şi ramuri inferioare care se distribuie
canalului piloric, pilorului, părţillot superioară şi descendentă
ale duodenului, capului pancreasului.
2. al doilea ram se distribuie feţei anterosuperioare a corpului
stomacului
3. al treilea ram urmează curbura mică gastricặ spre incizura
angulară
Anastomoze
 nervul accesor
 nervul facial
 nervul glosofaringian
 nervul hipoglos
 primii nervi spinali

Ramuri de distribuţie
Ramul meningeal are originea în ganglionul vagal superior şi se
distribuie durei mater din fosa craniană mijlocie.
Ramul auricular are originea din ganglionul vagal superior şi se
alătură unui ram din ganglionul inferior al nervului glosofaringian. Trece
posterior de vena jugulară internă şi pătrunde în canaliculul mastoidian de
pe peretele lateral al fosei jugulare. Traversează osul temporal,
încrucişează canalul facial la 4 mm de gaura stilomastoidiană şi dă un ram
ascendent pentru nervul facial. Ramul auricular traversează fisura
timpanomastoidiană, şi se împarte în două ramuri: una se alătură nervului
auricular posterior, iar cealaltă se distribuie unei părţi din pielea feţei
auriculare craniene, peretelui posterior şi planşeului meatului acustic
extern şi părţii adiacente a membranei timpanice. Ramul auricular al
vagului conţine fibre aferente somatice care se termină probabil în nucleul
trigeminal.
Ramul faringian, nervul motor al faringelui, are originea în partea
superioară a ganglionului vagal inferior şi este format din filamente ale
rădăcinii craniale ale nervului accesor. Trece printre arterele carotide
internă şi externă spre marginea superioară a constrictorului mijlociu al
faringelui, şi se împarte în numeroase filamente care se anastomozează cu
ramuri ale trunchiului simpatic, glosofaringianului şi nervului laringeu
extern formând plexul faringian, prin care fibrele vagale se distribuie
muşchilor faringieni şi palatali cu excepţia tensor veli palatini. Un ram
subţire, ramul lingual se alătură nervului hipoglos la trecerea sa în jurul
arterei occipitale.
Ramurile pentru corpul carotidian, variabile ca număr, iau
naştere fie din ganglionul inferior, fie se alătură ramului faringian sau
nervului laringeu recurent; formează un plex împreună cu ramuri din
glosofaringian şi din trunchiul simpatic cervical.
Nervul laringeu superior, cel mai mare ram al nervului vag, îşi
are originea în partea mijlocie a ganglionului inferior vagal şi primeşte un
ram din ganglionul simpatic cervical superior; coboară de–a lungul
faringelui, iniţial posterior, apoi medial de artera carotidă internă şi se
împarte în nervii laringei extern şi intern.
 Nervul laringeu extern, mai mic, coboară împreună cu artera
tiroidiană superioară posterior de sternotiroidian, dar pe un plan
mai profund; se aflặ iniţial pe constrictorul faringian inferior, pe care
îl perforează, se încurbează în jurul tuberculului tiroidian inferior şi
inervează cricotiroidianul; inervează totodată plexul faringian şi
constrictorul inferior; posterior de artera carotidă comună se
anastomozează cu nervul cardiac superior şi cu ganglionul simpatic
cervical superior.
 Nervul laringeu intern asigură inervaţia senzitivă a mucoasei
laringelui până la pliurile vocale. Conţine fibre aferente de la
receptorii neuromusculari laringieni; coboară pe membrana
tirohioidiană, o perforază deasupra arterei laringee superioare şi se
împarte într–un ram superior şi unul inferior: ramul superior este
orizontal şi inervează mucoasa faringiană, epiglota, valecula şi
vestibulul laringian. Ramul inferior coboară pe peretele medial al
recessus-ului piriform inervând pliul ariepigloric, mucoasa părţii
posterioare a cartilajului aritenoid şi prin una sau două ramuri
muşchiului aritenoid. Nervul laringeu inferior se termină la nivelul
muşchiului constrictor inferior unde se anastomozează cu un ram
ascendent din nervul laringeu recurent. In traiectul său ascendent
prin gât dă numeroase ramuri stângi pentru mucoasa şi tunica
musculara a esofagului, traheii şi constrictorul inferior.

Nervul laringeu recurent are originea şi traiectul diferite pe dreapta

faţă de stânga.
Nervul laringeu recurent drept ia naştere din vag, anterior de prima parte
a arterei subclaviculare, se încurbează posterior, iar apoi urcă oblic pe
marginea traheii, posterior de artera carotidă comună. Lângă polul inferior
al lobului lateral tiroidian se dispune anterior, posterior sau între ramurile
arterei tiroidiene inferioare.
Nervul laringeu recurent stâng ia naştere pe partea stângă a arcului aortic,
se încurbează inferior, posterior de inserţia ligmentului arteriosum de
concavitatea arcului, şi urcă pe marginea traheii.
Nervul laringeu recurent, bilateral, urcă într–un şanţ dispus între traheee şi
esofag şi este în raport cu faţa medială a glandei tiroide înainte de a trece
sub marginea inferioară a constrictorului inferior pentru a pătrunde în
laringe posterior de articulaţia crocotiroidiană inferioară.
Inervează toţi muşchii laringelui cu excepţia cricotiroidianului; se
anastomozează cu nervul laringeu intern, inervând prin fibre senzitive
mucoasa laringeală de sub pliurile vocale. Conţine fibre aferente de la
receptorii laringieni. Datorită trecerii nervului în jurul arterei subclaviculare
sau a arcului aortic, dă filamente plexului cardiac profund.
Rapoartele variate ale nervului în traiectul său faţă de laringe sunt
importante în chirurgia tiroidiană. Nervul nu se află întotdeauna într–o
poziţie protejată în şanţul traheo–esofagian, putând fi dispus uşor antero
sau laterotraheal, la acelaşi nivel cu partea inferioară a glandei tiroide.
Nervul vag drept este adesea anterior, posterior sau între ramurile arterei
tiroidiene inferioare, în timp ce vagul stâng este dispus de obicei posterior
de arteră şi doar ocazional anterior.
Ramuri cardiace, în număr de 2–3, au originea de la nivele
cervicale superioare şi inferioare. Ramurile superioare mici se
anastomozează cu ramuri cardiace simpatice şi ajung în plexul cardiac
profund. Ramurile inferioare nasc la rădăcinii gâtului: cele de pe partea
dreaptă trec anterior sau pe marginile arterei brahiocefalice spre plexul
cardiac profund; cele stângi coboară de–a lungul marginii stângi a arcului
aortic şi se anastomozează cu plexul cardiac superficial.
Ramuri pulmonare profunde, în număr de 2–3, mici, ajung pe faţa
anterioară a hilului pulmonar formând prin anastomoză cu ramuri
simpatice plexul pulmonar anterior.
Ramuri esofagiene iau naştere deasupra şi posterior de cele
pulmonare, fiind numeroase şi mari. Formează plexul esofagian care
inervează esofagul şi partea posterioară a pericardului.
Ramuri gastrice inervează faţa anterosuperioară (vagul stâng) şi
faţa posteroinferioară (vagul drept) a stomacului. Nervii gastrici drept şi
stâng se află în ligamentul gastrohepatic, respectiv anterior şi posterior de
nervii periarteriali care înconjură artera gastrică stângă.
Ramuri celiace care nasc din trunchiul vagal posterior şi participă
la formarea plexului celiac.
Ramuri hepatice care provin din ambii vagi, participă la formarea
plexului hepatic.
Ramuri renale provenite din ambii nervi participă la formarea
plexului renal.