INTOLERANŢA LA GLUTEN

Boala celiacă

1
 1. INTRODUCERE:

Enteropatia glutenică cunoscută ca boala celiacă sau intoleranţa la gluten reprezintă

o cauză importantă a întârzierii în creşterea ponderală, staturală şi în dezvoltarea copilului.
Datorită prezenţei sindromului de malabsorbţie şi prin complicaţiile de la vârsta de
adult, boala celiacă este una dintre afecţiunile digestive cronice importante ale copilului
care a fost intens studiată în ultimele două decade.
Progresele înregistrate vizează patogenia (în mod special mecanismele imunologice
implicate în apariţia bolii), modificările histologice ale intestinului subţire, identificarea
formelor clinice atât la adult cât şi la copil.

Definiţie:

Clasic, boala celiacă a fost definită ca o intoleranţă permanentă la gluten (proteină

din grâu, orz, ovăz, secară) ce se manifestă prin semne de malabsorbţie globală sau
relativă, substratul histologic fiind atrofia vilozitară subtotală sau totală.
Dieta fără gluten produce regresie clinică şi histologică, iar la reintroducerea
acestuia în alimentaţie se înregistrează recidivă (în maxim doi ani).
Actual se consideră că celiachia este o dezordine genetică declanşată de un factor de
mediu (gliadina – componentă a glutenului cu efect „toxic” pe mucoasa intestinală) ce
produce enteropatie cronică la indivizii genetic predispuşi (a fost demonstrată contribuţia
genelor HLA bolnavii exprimând molecula DQ2 şi DQ8 pe suprafaţa celulelor prezentatoare
de antigen). [6]

Epidemiologie:

Există mare diferenţă între incidenţa şi prevalenţa bolii celiace raportată de diverse
centre din lume. Boala este subdiagnosticată în zonele în care raportarea se face doar pentru
formele clasice de boală (incidenţa este de 2-13/100000/an).
Prevalenţa celiachiei în Europa este estimată a fi de la 1:300 la 1:5000 persoane. În
Irlanda de Vest este de 1:300, în Suedia 1:267, în Danemarca 1:1000. În Rusia nu s-au
efectuat studii de epidemiologie, incidenţa este presupusă 1:1000.
Afecţiunea este considerată extrem de rară printre locuitorii din Africa, Japonia,
China.
Studii recente de screening populaţional sugerează că prevalenţa poate fi mai
crescută (1:100), mai frecventă la pacienţii cu boli autoimune.
În anii 90 un studiu efectuat în Italia pe 20000 studenţi, studiu care a inclus
anticorpii antigliadină IgA şi IgG au arătat incidenţa de 1:200.

2
 În SUA prevalenţa este de 1:333 luându-se în considerare şi partea nevăzută a
iceberg-ului enteropatiei glutenice (descris de Richard Logan în 1991) care cuprinde
formele silenţioase şi atipice de boală cum ar fi:
 Retard staturo – ponderal
 Osteopenie sau artralgii
 Anemia feriprivă
 Dermatita herpetiformă (care va fi dezvoltată într-un capitol ulterior al
acestui referat)
Screeningul serologic a făcut să crească incidenţa bolii. [2]

2. CLINICA AFECŢIUNII:

Enteropatia glutenică este heterogenă din punct de vedere clinic având un spectru
foarte larg de simptome, mai ales după perioada de copil mic. Frecvenţa maximă a
debutului bolii este între 6 luni - 2 ani pentru formele tipice. După această perioadă sunt tot
mai evidente consecinţele nutriţionale ale sindromului de malabsorbţie.
Clasic, debutul bolii se instalează în medie după vârsta de 6 luni, după introducerea
făinosului ce conţine gluten în alimentaţie. Debutul poate fi precipitat de un episod
infecţios intestinal sau respirator. După un interval de timp mai mic sau mai mare
(săptămâni, luni) scaunele copilului devin diareice, steatoreice (grăsoase), însoţite de
distensie abdominală instalată lent, staţionare sau scădere ponderală urmată de încetinirea
creşterii staturale. Pot apare iritabilitate, vărsături, anorexie; sunt evidente semnele de
malnutriţie şi malabsorbţie (copil gracil, cu abdomenul bombat, masele musculare topite,
palid, tulburări trofice ale pielii şi fanerelor, semne evidente de rahitism explicate prin
malabsorbţia vitaminelor liposolubile, etc). [1]
La copilul preşcolar (2-7 ani) boala celiacă este prima cauză de diaree cronică. Toţi
copiii care prezintă un episod diareic cu o durată mai mare de 6 săptămâni ar trebui
investigaţi pentru boala celiacă (într-un studiu s-a evidenţiat că 6,5 % dintre copiii cu
diaree mai mult de 6 săptămâni au fost diagnosticaţi cu celiachie).
Declinul ponderal sau întârzierea în creşterea ponderală, distensia abdominală,
sindromul dureros abdominal sunt motive de prezentare la medic.
Simptomatologia la această categorie de vârstă include meteorismul, anorexia,
constipaţia (care poate lua locul diareei cu cât vârsta copilului este mai mare). Constipaţia
este considerată ca făcând parte din simptomatologia digestivă atipică la copilul preşcolar
şi şcolar.
La copilul peste 6-7 ani, nediagnosticat şi netratat frapează retardul statural şi
ponderal; acesta prezintă abdomen dureros recurent, mărirea de volum de abdomenului,
retard pubertar cu amenoree primară, anemie feriprivă (rezistentă la tratament), artralgii sau
semne de artrită. Formele cu debut tardiv sunt numeroase şi factorii declanşatori sunt
necunoscuţi.
Prin studiile şi cercetările efectuate în ultimele două decade au fost identificate
forme atipice de boală, pacienţii prezentând simptomatologie nondigestivă. [6]

3
 Dintre formele atipice de boală menţionăm dermatita herpetiformă, care este
considerată de unii autori un stadiu diferit al aceleiaşi boli. Ea reprezintă un exemplu unic
al frecventei existenţe a unei boli celiace „silenţioase” din punct de vedere
gastroenterologic, însă active din punct de vedere dermatologic.
Prima menţiune în literatură a dermatitei herpetiforme datează din 1884 şi aparţine
lui Duhring. Conexiunea cu proteinele din grâu a fost făcută pentru prima oară în 1941
(Dicke, Olanda).
Boala este caracterizată prin apariţia de plăci urticariene şi bule mici în special pe
suprafeţele de extensie (coate, fese, genunchi), însă pot fi afectate şi alte regiuni.
Erupţia are tendinţa la persistenţă: numai 10-15% din pacienţi au prezentat
remisiuni spontane pe o perioadă de urmărire cu durata de 25 ani.
Caracteristica bolii este prezenţa depozitelor de IgA în dermul superior al
tegumentului intact, diagnosticul neputând fi pus în absenţa acestor depozite.
Două treimi dintre pacienţii cu dermatită herpetiformă prezintă o enteropatie a
intestinului subţire, cu atrofie vilozitară, identică cu cea din boala celiacă. [3]
Alte forme atipice:
 Stomatita recurentă aftoasă afectează 5% din cazurile cu celiachie.
 Manifestări neuropsihice: Diverse studii identifică asocieri puternice între
enteropatia glutenică şi manifestări neuropsihice variate: ataxia cerebeloasă (2-
16,7%), adesea însoţită de afectarea nervilor periferici, epilepsia (3,5%-5,5%), boli
neuromusculare (sindromul hipoton). În caz de calcificări intracerebrale date de
deficitul de folaţi, celiachia trebuie diferenţiată de epilepsie.
 Cefaleea este mai puţin întâlnită, la fel ca şi sindromul ADHD (deficit de atenţie cu
hiperkinezie) a cărui legătură cu enteropatia glutenică a născut numeroase
controverse.
 Anorexia nervoasă şi bulimia (ca dezordini ale apetitului) sunt o expresie a
implicaţiilor psihopatologice ale bolii [5]

3. CE ŞTIM DESPRE GLUTEN?

Seminţele de cereale sunt constituite din amidon, un polizaharid, şi dintr-un amestec

complex de proteine.
Glutenul este masa de proteine restantă după extracţia amidonului din grâu.
Ulterior, utilizarea acestui termen a fost extinsă la toate gramineele (orz, secară, ovăz,
porumb, orez, sorg, trestie de zahăr etc.) pentru a desemna masa de proteine prezentă în
seminţele acestora.
Glutenul este cel care conferă făinii calităţile elastice indispensabile pentru
fabricarea pâinii; practic glutenul este cel care face pâinea să crească. Din acest motiv,
speciile de grâu bogate în gluten au fost progresiv selecţionate de om în
cursul evoluţiei. Este vorba deci de un amestec dintr-un număr mare de proteine, încadrate
în două familii: prolaminele şi gluteninele.

4
Cereale Prolamine Procentul de prolamine
din totalul proteinelor
Grâu α-gliadina (gliadina) 69%
Secară Secalina 30 – 50 %
Ovăz Avenina 16%
Orz Hordeina 46 – 52%
Porumb Zenina 55%
Orez Orzenina 5%
Tabelul 3.1

Gramineele:

Denumirea ştiinţifică a grâului din care se face făina pentru pâine este Triticum
aestivum (Triticum reprezintă genul, iar aestivum – specia).
Toate speciile aparţinând genului Triticum, fără excepţie (inclusiv cele prezentate ca
fiind sărace în gluten, chiar fără gluten) conţin prolamine de tipul α-gliadinei. Este în
special cazul speciilor spelta (Triticum spelta), grâului polonez sau kamut (Triticum
polonicum) şi einkorn (Triticum monococum).
Acestora li se adaugă triticalul, care este un hibrid de grâu şi secară realizat prin
inginerie genetică.
Componentele „toxice” în boala celiaca sunt unele dintre prolamine, prezente în
cantităţi importante în toate speciile de grâu, orz, secară şi tritical (hibrid de biosinteză între
grâu şi secară).
Secara (Secale cereale) şi orzul (Hordeum vulgare), chiar dacă sunt mai în
depărtate din punct de vedere genetic de Triticum aestivum decât spelta sau kamut, conţin
proteine cu structuri apropiate de cea a α-gliadinei (secalina pentru secara, hordeina pentru
orz), cu o toxicitate indiscutabilă.
Toxicitatea ovăzului în intoleranţa la gluten a fost evocată în acelaşi timp cu cea a
grâului, orzului şi secarei, de către pediatrul olandez Dicke, în anii 1950. Actualmente
pare însă dovedit faptul că ovăzul nu se află la originea nici unei reacţii intestinale. Acest
lucru este de altfel în acord cu faptul că ovăzul este genetic mai apropiat de porumb şi de
orez (cereale sănătoase pentru bolnavii cu boala celiacă si dermatita herpetiformă) decât de
grâu.
Totuşi, din cauza fenomenului de rotaţie a culturilor (culturi de grâu şi ovăz, în
alternanţă, pe aceleaşi terenuri), din cauza utilizării aceloraşi materiale la recoltare şi
stocare, este imposibil să se garanteze absenţa contaminării ovăzului cu grâu, chiar dacă
aceasta este probabil minimă.
Pe de altă parte, conform anumitor studii, prolaminele din ovăz (avenine) s-ar putea
afla la originea unei activări anormale a unor celule imunitare (limfocitele T) prezente în
mucoasa intestinală, la pacienţii cu boală celică şi/sau dermatita herpetiformă. Aceasta
conduce la excluderea ovăzului din dietă.

5
Alte graminee:

Porumbul şi orezul
Absenţa toxicităţii acestora în boala celiacă este demonstrată şi admisă de toţi
autorii. Produsele derivate din aceste cereale (făinuri..., etc.) constituie excelente soluţii de
substituţie. [7]

4. DIETA FĂRĂ GLUTEN:

Ingestia unor mici cantităţi de gluten de către indivizii cu intoleranţă poate conduce
la modificări morfologice la nivel intestinal, ce pot creşte riscul de instalare a limfomului
intestinal, a altor forme de cancer şi a demineralizării osoase. Boala celiacă şi dermatita
herpetică sunt principalele maladii tratate cu ajutorul dietei fără gluten (GFD, gluten-free
diet).
Conform nivelului actual de cunoştinţe, absenţa completă a glutenului din
alimentaţie permite indivizilor cu intoleranţă la gluten să aibă mai multe şanse de a evita
pericolele grave pentru sănătate pe termen lung.
În scopul protejării acestor pacienţi, toate Asociaţiile de Studiu a Bolii Celiace din
lume recomandă în continuare cu putere reconsiderarea limitei de 200 ppm gluten în
alimentele aşa-zis „fără gluten”, propusă în trecut, şi înlocuirea acesteia cu absenţa
completă din alimentaţie a oricăror urme de grâu, orz, secară, ovăz, triticale sau părţi ale
acestora.
Date recente arată că prevalenţa bolii celiace este mult mai mare decât se credea
anterior, şi că sechelele acesteia sunt mai grave, chiar dacă mulţi pacienţi nu acuză
simptome manifeste.
Mai jos vor fi trecute în revistă mai multe cercetări recente privind importanţa unei
GFD stricte la persoanele cu intoleranţă la gluten. [5]
Troncone, într-un studiu referitor la efectul unor mici cantităţi de gliadină la copiii
cu boala celiacă, a semnalat creşteri semnificative ale numărului de limfocite intraepiteliale
şi scăderea lungimii vililor mucoasei, ambele semne precoce ale leziunilor intestinale. Ei au
concluzionat că ingestia cronică a unor mici cantităţi de gluten provoacă leziuni ale
mucoasei intestinale, direct proporţionale cu dozele ingerate.
Rezultate similare au fost consemnate şi de Lovik, care au constatat prezenţa de
modificări morfologice ale mucoasei intestinale la adolescenţii cu forme asimptomatice de
boala celiacă, care ingerau mici cantităţi de gluten. S-a arătat că incidenţa limfomului
intestinal este mai mare la pacienţii cu această afecţiune. Totuşi, această incidenţă scade
după aderarea la GFD.
Lewis şi Reunala au condus un studiu retrospectiv pe 487 pacienţi cu dermatită
herpetică, consemnând apariţia unui limfom la 8 dintre aceştia, incidenţa aşteptată fiind de
0,21. Toate limfoamele au apărut la pacienţi a căror boală fusese controlată fără GFD, sau
care fuseseră trataţi prin GFD timp de mai puţin de 5 ani. Aceste rezultate sugerează rolul

6
protector al regimului faţă de instalarea limfomului intestinal la pacienţii cu dermatită
herpetică şi susţin încă o data necesitatea ca pacienţii să adere la o GFD strictă pe toată
durata vieţii. Demineralizarea osoasă severă a fost de asemenea consemnata ca fiind o altă
gravă complicaţie a bolii celiace şi dermatitei herpetice netratate – chiar şi la pacienţii
adulţi cu boală celiacă asimptomatică . Noncomplianţa la GFD creşte atât incidenţa
neoplaziilor, cât şi pe cea a osteopatiilor, confirmând astfel necesitatea eliminării
glutenului.
Marsh a subliniat nevoia de a trata şi de a preveni osteopatiile severe, asociate cu
intoleranţa la gluten, printr-un diagnostic precoce şi o GFD strictă. Este evident că GFD
strictă este necesară şi pentru a scădea riscul de instalare a unor cardiopatii grave, potenţial
preventibile, la indivizii cu intoleranţă la gluten. [ 4]

5. CONCLUZII:

Datele ştiinţifice cunoscute, referitoare la boala celiacă, proteinele aflate la originea

problemei, şi cerealele care conţin aceste proteine, se află într-o continuă amplificare şi
dezvoltare.
Chiar dacă mai rămân multe lucruri de făcut, de-a lungul anilor s-au înregistrat
progrese constante. Dieta fără gluten pe toată durata vieţii reprezintă tratamentul confirmat
pentru pacienţii cu boală celiacă şi/sau dermatita herpetică. Actualmente excluse din GFD
sunt atât grâul, orzul şi secara, cât şi ovăzul.
În ultimele decenii, tabloul clinic al acestei boli s-a modificat, ca urmare a
îmbunătăţirii uneltelor de diagnostic. Studii clinice controlate din ultimii ani arată că unii
pacienţi pot tolera mici cantităţi de ovăz în dietă. În consecinţă, pacienţii se pot simţi
derutaţi în privinţa recomandărilor dietetice în boala lor.
Complianţa la GFD este esenţială pentru menţinerea creşterii şi dezvoltării, a stării
generale, fertilităţii, densităţii osoase, precum şi a unui risc scăzut de deficite nutriţionale şi
neoplazii. Consensul privind tratamentul dietetic este esenţial. Medicul care pune
diagnosticul este cel responsabil de iniţierea şi urmărirea adecvată a GFD, iar tot personalul
medical implicat în îngrijirea pacienţilor trebuie să dea sfaturi clare, precise şi
necontradictorii în timp.
Dat fiind că efectele nocive ale glutenului din grâu sunt de lungă durată, indiferent
de vârsta debutului sau de forma de manifestare a bolii, necesitatea GFD la pacienţii cu
boală celiacă şi/sau dermatita herpetică se menţine pe durata întregii vieţi.
Sursele din literatură sunt unanime în a afirma că, nedispunând de mijloace de a
prevedea viitoarele răspunsuri la gluten, cea mai sigură strategie terapeutică este ca aceşti
pacienţii să adere la GFD pe termen indefinite.

7
 6. BIBLIOGRAFIE:

[ 1 ] Andreoli T., Bennett C., Carpenter C., Plum F., Cecil – Esenţialul în medicină,
1999, Bucureşti, Editura M.A.S.T; p. 263 – 267

[ 2 ] Berejnaia I.V., Yarahova I.N., Caravina N.A., Celiachia – Posibilităţi de

diagnostic şi tratament la copii, Jurnalul Medical Rusesc, Numărul 3, 2005, p.790 – 792;

[ 3 ] Demoulins – Giaces N., Gagey V., Teillac – Hamol D., Dermatitis

herpetiformis in patient with infantile celiac disease, arch. Pediatr., 1996;p. 541 – 548

[ 4 ] Marsh M.N., Celiac Sprue: Gluten, MHC and intestinal immunopathy, N. Engl.
J Med ., 1991, p. 102- 333;

[ 5 ] Smirnova N., Algoritm de diagnostic al celiachiei, Revista “Laboratorul

Medical”, Numărul 5, 2002, Moscova;p. 31-33

[ 6 ] Stănescu – Popp A., Diagnostic în boala celiacă la copil, Bucureşti, Cartea

Universitară, 2006; p. 3 - 8

[ 7 ] Trum – Hunter B., Gluten Intolerance, Keats Publishing, USA, 1987, p 2-3;