Anatomia piramidei si foselor nazale

Nasul reprezinta intaiul segment ce vine in contact cu aerul. Este situat in partea mediana
a masivului facial mijlociu, deasupra cavitatii bucale si contine partea superioara a cailor
aeriene. Piramida nazala, fosele nazale si cavitatile anexe (sinusuri paranazale) intra in
componenta nasului care pe langa rolul olfactiv si respirator mai are si un rol estetic.

Piramida nazala

Proeminenta anterioara ce acopera fosele nazale pe care le si protejeaza. Reprezinta

nasul propriu- zis si i se descriu urmatoarele componente:

1. O baza inferioara sub forma de triunghi isoscel, plan care poate fi

orizontal, oblic in sus, oblic in jos in functie de tipul nasului, separat de buza
superioara de santul nazo-labial. Pe aceasta baza a triunghiului se afla subcloazonul
columela, o proeminenta ingrosata orientata posterior si foarte discret inferior cu o
inaltime de cca. 5 mm care variaza in functie de tipurile etnice. Santul subcloazonului
sau „philtrum” se afla sub proeminenta acestuia si este marginit lateral de doua
creste care delimiteaza, jos, pe buza superioara, tuberculul median. Orificiile narinare
nu sunt identice iar in lateral sunt marginite de aripile nazale.

2. Varful sau radacina nasului este infipta osul frontal prin sutura nazo-
frontala.

3. Fata posterioara, virtuala, constituita de un plan frontal ce trece prin

extremitatea anterioara a cornetelot anterioare.

4. Doua fete laterale orientate in jos si in afara, fixe in portiunea

superioara si mobile in cea inferioara.

5. Doua margini laterale ce separa piramida nazala de regiunile invecinate

si care de sus in jos sunt: santul nazo-palpebral, santul nazo-genian ce se termina in
santul alar.
 6. Dorsum nazi, marginea ventrala, ce rezulta din unirea anterioara a celor
doua fete laterale ale piramidei, margine ce este delimitata superior de regiunea
subglabelara (nasion) si inferior de proeminenta anterioara a bazei.

Structura piramidei nazale

Piramidei nazale i se descriu trei planuri: superficial, format din piele, tesut celular
subcutanat si strat muscular, plan profund, de sustinere, scheletic si un plan intern constituit
din mucoasa.

Planul superficial este format din piele, care ia forma piramidei nazale. Mai subtire
spre varf si usor mobilizabila de pe planurile subiacente si mai groasa spre baza cu multiple
glande sebacee, sudoripare si foliculi pilosi. La baza se continua cu pielea buzei superioare, in
lateral cu pielea obrajilor iar la varf cu pielea fruntii.

Tesutul celular subcutanat este foarte slab reprezentat in zona osoasa si aproape
inexistent in segmentul fibro-cartilaginos, fapt ce contribuie la aderenta marcata din aceasta
zona pe planurile subiacente

Stratul muscular este format din muschi cu rol in mimica si respiratie.

1. Muschiul piramidal al nasului se insera superior, prin planul sau profund,

pe pielea fruntii imediat sub muschiul frontal, pe care se pare ca-l continua, iar inferor,
pe marginea inferioara a osului propriu nazal. Este alungit vertical si acopera osul
piramidei nazale atat dosul atat si fetele laterale. Prin planul superficial acesta se
insera superior pe pielea intersprancenoasa iar inferio pe cartilajul triunghiular. Fiind
un antagonist al muschiului frontal trage in jos pielea regiunii intersprancenoase pe
care o pliseaza tranversal.

2. Partea cartilaginoasa a nasului este acoperita de catre muschiul

transvers. Fibrele sale se amestecandu-se cu cele ale muschiului controlateral, se
insera sus si inainte pe aponevroza dosului nazal. Fibrele muschiului coboara in jos si
inapoi, inconjurand aripa nazala care prin fasciculul anterior se insera pe fata profunda
a regiunii iar prin cel posterior deasupra proeminentei alveolare a craniului. Rolul
fasciculului posterior este acela de a cobori aripa nazala si totodata a-i micsora
lumenul iar rolul celui anterior este de a forma ridurile verticale.

3. Muschiul mirtiform se insera inferior pe osul maxilar, deasupra

proeminentei alveolare a incisivilor laterali si a caninilor iar superior se insera prin trei
fascicule din care: cel median, pe sub cloazon, cel mijlociu pe marginea posteroara a
aripei nazale iar cel lateral se pierde in fasciculul posterior al muschiului transvers. In
 ansamblus sau muschiul este socotit ca un coborator al aripilor nazale, desi rolul
fasciculului lateral este de hemisfincter al orificiului narinar.

4. Muschiul dilatator al narinelor are rolul de a largi transversal orificiul

narinar. Se insera anterior pe fata profunda a pielii rebordului lateral al narinei iar
posterior pe marginea poserioara a aripilor nazale.

5. Muschiul dilatator comun al aripilor nazale si al buzei superioare se

intinde de la unghiul intern al ochiului pana la buza superioara. Insertia superioara se
face pe apofiza ascendenta a maxilarului superior, pe apofiza orbitara interna a
frontalului si pe osul propriu nazal iar inferior, dupa un traiect prin santul nazo-genian
se insera prin fasciculul median pe pielea marginei dorsale a aripei nasului, iar prin cel
lateral coboara pana la pielea bazei superioare, aproape de marginea sa libera. Are rol
in respiratie si in mimica, ridicand aripa nazala si buza superioara

6. Muschiul depresor al septului se insera, superior, pe columela, pe spina

nazala anterioara, osul intermaxilar si prin cateva filete pe fata anterioara a apofizei
palatine a maxilarului superior in dreptul radacinilor dintilor incisivi, iar inferior este
strans unit de muschiul orbicular al buzelor.

Inervatia acestui strat muscular o asigura nervul facial prin ramuri motoare. Toti
acesti muschi, exceptand muschiul piramidal, actioneaza asupra aripei nazale, ingustand
sau largind orificiile narinare, regland astfel debitul de aer.

Planul profund, de sustinere, scheletic, este constituit de: schelet osos, cartilaginos
si structura fibroasa.

Scheletul osos se formeaza din oasele proprii nazale si osul maxilar superior.

Doua la numar, oasele proprii nazale se reunesc pe linia mediana si constituie saua
nazala. Sunt oase plate ingrosate si mai inguste superior, subtiri si mai late in portiunea
inferioara. Li se descriu doua fete si patru margini.

Fata externa este neteda iar in jumatatea superioara este concava si convexa in
jumatatea inferioara.

Fata interna, mult mai ingusta, este foarte rugoasa in treimea superioara, unde
raspunde rugozitatilor fetei anterioare a spinei nazale a frontalului si este neteda in cele
doua treimi inferioare, avand uneori incrustat un sant pentru nervul nazo-lobar.

Marginea interna este ingrosata superior, se articuleaza solid pe linia mediana cu

osul controlateral, printr-o dintatura profunda. Spina nazala a frontalului intareste si mai
mult aceasta unire.

Marginea externa este mai subtire, avand o taietura oblica si se uneste de

marginea anterioara a ramurei montate corespunzatoare a osului maxilar superior.
 Marginea inferioara, larga, subtire, zimtata, intra in contact cu marginea
superioara a cartilajului triunghiular. Marginea prezinta o scobitura pentru nervul nazo-
lobar.

Marginea superioara este groasa si scurta, se uneste solid cu spina nazala a osului
frontal.

Osul maxilar superior formeaza partea de baza a stresinii nazale. In portiunea

superioara se articuleaza cu frontalul, inferior cu osul lacrimal. Apofiza palatina a
maxilarului si ramura ascendenta a maxilarului sunt cele doua parti ale osului maxilar ce
intereseaza scheletul piramidei nazale.

Apofiza palatina sau partea anterioara, subalveolara a maxilarului superior, este

cea care asigura forma pragului narinar. Marginea sa anterioara, orizontala, este
denumita creasta maxilara a lui Poll, ea marcand limita dintre planseul foselor nazale si
fata alveolara a maxilarului superior. Spina nazala anterioara se formeaza din unirea
apofizei din dreapta cu cea din stanga, care termina inainte creasta incisiva.

Arcul partii laterale a piramidei nazale este formata din ramura ascendenta a
osului maxilar superior.

Marginea superioara se articuleaza intim cu partea laterala a rascroielii nazale a

osului frontal.

Marginea posterioara se articuleaza cu marginea anterioara a osului lacrimal.

Fata externa a ramurei montate este divizata in doua parti inegaale: anterioara
mai larga si posterioara mai stramta, care se separa prin creasta lacrimala anterioara.

Scheletul cartilaginos prelungeste scheletul osos si este situat intre osul propriu si
aripa nazala.

Cartilajul triunghiular mai poarta denumirea si de cartilaj lateral si se intinde de la

osul proriu pana la aripa nazala. Prezinta doua fete si trei margini.

Marginea superioara este unita de marginea inferioara a osului propriu nazal

printr-o membrana fibroasa, dura.

Marginea inferioara este oblica in jos si inainte iar ea corespunde marginii

superioare a segmentului lateral extern al cartilajului alar.

Marginea interna, situata pe dosul nasului, pe care il formeaza la acest nivel

impreuna cu marginea interna a cartilajului triunghiular opus. Aceste doua margini
controlaterale sunt unite printr-o banda fibroasa paricondrala, care trece ca o punte
inaintea marginii anterioare a cartilajului septal.

Cartilajul alar da forma bazei nasului. In forma de potcoava, constituie reazimul

antero-intern al orificiilor narinare. Fiecarui cartilaj alar i se descriu trei portiuni.
 O portiune laterala care formeaza scheletul cartilaginos a portiunii anterioare a
aripei nazale, dandu-i rigiditate care permite mentinerea deschiderii orificiului narinar.

O parte mediala incurbata inapoi iar piesele din dreapta si stanga se apropie pe
linia mediana formand subcloazonul nazal.

O portiune centrala care este locul de unire a portiunii laterale cu cea mediala si
care formeaza la acest nivel domul varfului nasului.

Cartulajele accesorii, mici, inconstante, izolate sunt continute in membrana

fibroasa care leaga intre ele cartilajele mai sus amintite.

Membrana fibroasa se afla in spatiile dintre cartilaje pe care le uneste intre ele
dar si cu oasele vecine. Membrana este foarte rezistenta fiind, dupa unii autori, o
continuare a periostului si a pericondrului care invelesc cartilajele si oasele nazale.

Planul intern este format din pielea care contine glande si vibrize, anterior spre
orificiul narinar iar spre posterior din mucoasa de tip respirator si olfactiv.

Vascularizatia piramidei nazale

Vascularizatia arteriala este asigurata de artera faciala (maxilara externa) care

provine din carotida externa. Se ramifica si da nastere arterei coronare a buzelor din care
se desprinde artera subcloazonului apoi urca si da nastere arterei aripii nazale care iriga
lobul nasului. Urcand, prin santul nazo-genian, se termina in artera angulara care este o
ramura a arterei oftalmice.

Artera oftalmica da un ram nazal, apoi perforeaza peretele orbitar deasupra si

inauntrul ligamentului palpebral, iar ulterior trimite o ramura ce vascularizeaza sacul
lacrimal si alte artetiole ce se anastomozeaza cu ramuri ale arterei infraorbitare ce provin
din artera maxilara interna.

Intoarcerea venoasa este reprezentata de doua colectoare: vena faciala si

sistemul oftalmic.

Vena faciala ia nastere in unghiul intern al orbitei sub denumirea de vena

preparata si colecteaza sange din venele supraorbitare, dorsale ale nasului iar mergand pe
traiectul ei descendent primeste vena lobului nazal. Coboara in santul ce separa obrazul
de aripa nasului primind numele de vena angulara. De la nivelul comisurii bucale primeste
numele de vena faciala si primeste colaterale de la nas prin intermediul venei aripei
nazale.

Mai departe vena faciala se continua cu vena oftalmica care duce sangele in
sinusul cavernos dupa ce primeste colaterale de la venele etmoidale anterioare si
posterioare, de la venele fetei, foselor nazale si plexurilor pterigoidiene.
 Se descriu trei feluri de vase limfatice: superioare, mijlocii si inferioare. Limfaticele
superioare au originea la radacina nasului, trec pe marginea libera a pleoapei superioare
si se varsa in limfonodulii parotidieni superiori. Cele mijlocii au originea in portiunea
superioara a nasului, trec prin pleoapa inferioara, apoi prin fata externa a maseterului si
se varsa fie in limfonodulii parotidieni inferiori, fie in cei submandibulari. Limfaticele
inferioare se varsa in limfonodulii submandibulari si iau nastere la nivelul lobului si aripei
nazale.

Inervatia piramidei nazale

Nervul nazal extern inerveaza senzitiv partea superioara a piramidei nazale dar
aceasta portiune mai este inervata si de catre nervul supraorbitar.

Regiunea alara este inervata de catre nervul nazal intern prin ramura nazo-lobara
dar si de nervul suborbitar

Fosele nazale

In structura foselor nazale intra vestibulul nazal, peretele intern, extern, inferior,
superior si coanele.

Vestibulul nazal reprezinta partea anterioara a fosei nazale. Orificiul exterior al fosei
reprezinta limita inferioara iar cea superioara este reprezentat de orificiul care face
comunicarea intre vestibul si fosele nazale propriu-zise. Relativ stramt, acest orificiu in
forma de fanta are marginea interna dreapta iar cea externa descrie o curbura cu o
concavitate interioara. Perimetrul sau (limen nasi) are rol in dirijarea curentului de aer
inspirat spre etajul superior al foselor.

Ca si configuratie, peretele intern masoara 10-15 mm. Este marginit superior de

cartilajul septal iar inferior de marginea interna a cartilajului alar. Peretele are o forma
concava, este rugos si prezinta vibrize in ¼ sa anterioara. Peretele extern este marginit in
cea mai mare parte de cartilajul alar (aripa externa) si formeaza in ansamblul sau o mica
bolta cu concavitatea privind in jos si inapoi. Vibrizele acopera doar jumatatea inferioara a
acetui perete care are o lungime de 16-18 mm si inaltime de 15-20 mm. Vibrizele acopra
extremitatea posterioara care este ceva mai larga si putin rotunjita. Eztremitatea
anterioara se prelungeste in lob aub forma unei mici cavitati de fund de sac care este
denumita uneori „ventricul al lobului nazal”.

Narinele prezinta mai multe invelisuri: cutanat, subcutanat, muscular si cartilaginos.

Invelisul cutanat este continuarea pileii ce acopera nasul si buza superioara. Aceasta
contine peri, glande sebacee si sudoripare. Foarte subtire, invelisul subcutanat adera
intim la cartilaje. Stratul muscular este reprezentat de muschii mirtiform si dilatator
propriu al narinelor iar stratul cartilaginos este format de cartilajul alar.
 In momentul in care pielea narinelor se termina si incepe mucoasa nazala vibrizele si
tesutul adipos dispare impreuna cu glandele sebacee iar glandele sudoripare se modifica
in glande mucoase. Proeminentei subcloazonului ii urmeaza pe buza superioara o
depresiune – jgheabul subnazal – limitat lateral de doua creste care pleaca divergent de
pe subcloazon.

Irigarea arteriala se realizeaza prin arterele narinare care provin sin arterele
etmoidale, sfenopalatina si din artera subcloazonului. Drenajul venos se realizeaza prin
vena faciala iar cel limfatic prin ggl. submaxilari. Nervii provin din nervul trigemen prin
intermediul nervului nazal intern.

Peretele intern al foselor nazale este format din scheletul osos, etmoid (lama
verticala) si osul vomer, si scheletul cartilaginos reprezentat de cartilajul septal.

Etmoidului i se descriu: lama verticala, lama orizontala, si doua mase laterale.

Lama verticala, ajuta la formarea peretelui intern al fosei nazale, prin portiunea sa
inferioara, cunoscuta si sub denumirea de lama perpendiculara a etmoidului. Acesteia i se
descriu doua fete si patru margini.

Fetele separa fosele iar pe suprafata lor prezinta santuri fine pentru vase si nervi
care sunt destinati mucoasei nazale.

Marginea superioara vine in contact cu lama ciuruita cu care face corp comun.

Marginea antero-superioara orientata oblic in jos si inainte, raspunde crestei

posterioare a spinei nazale a frontalului iar atunci cand coboara mai jos, raspunde si liniei
de unire a celor doua oase proprii nazale din jumatatea lor superioara.

Marginea antero-inferioara este orientata oblic in jos si inapoi. In jumatatea sa

anterioara, cel mai adesea prezinta o formatiune ca un jgheab unde vine in contact cu
marginea posterioara a cartilajului septal iar in jumatatea posterioara este neteda, unde
ajunge jgheabul pe care vomerul il fomeaza la acest nivel.

Marginea posterioara este verticala si se articuleaza cu creasta sfenoidala

anterioara.

Vomerul este un os impar si median si reprezinta partea posterioara a peretelui

intern al foselor. Prezinta doua fete si patru margini. Fetele sunt ori plane ori deformate
convex, concav, cu creste, etc. , si prezinta santuri mici pentru adapostirea vaselor si
nervilor, printre care si pasajul nervului sfeno-palatin intern. Marginea anterioara,
orientata oblic in jos si inainte, prezinta un jgheab unde in partea posterioara primeste
marginea inferioara a lamei perpendiculare a etmoidului iar in cea anterioara marginea
inferioara a cartilajului septal. Marginea inferioara se articuleaza cu creasta nazala a
planseului foselor nazale, formata din cele doua portiuni orizontale ale palatului si din
apofizele palatine ale osului maxilar superior. Marginea posterioara este libera si separa
cele doua orificii posterioare ale foselor nazale. Marginea superioara se leaga de corpul
sfenoidului prin cele doua aripi ale vomerului, constituin canalul sfeno-vomerian pentru
arteriola care ajunge la corpul sfenoidului si la cartilajul septal.
 Septul cartilaginos prelungeste inainte, peretele intern al foselor pe care le si
separa. Este format din cartilajul patrulater situat median. Prezinta la randul lui doua fete
si patru margini. Marginea postero-superioara care se uneste cu lama perpendiculara a
etmoidului, marginea postero-inferioara care se articuleaza cu marginea antero-
superioara a vomerului, marginea antero-superioara care intra in contact cu oasele proprii
nazale in partea superioara iar inferior formeaza dorsum nasi, marginea antero-inferioara
care continua marginea antero-superioara ptrintr-un unghi rotunjit, orientata in jos si
inapoi unde se termina la spina nazala a maxilarului superior si marginea etmoidala care,
ca si cea vomeriana contine celule cartilaginoase.

Peretele extern constituit de un ansamblu de oase, are un rol important in fiziologia

respiratiei.

Stratul osos contine doua etaje. Superior, raspunzand partii interne a orbitei si
format din fata interna a ramurei ascendente a maxilarului superior, osul lacrimal, fata
interna a masei laterale a etmoidului, apofiza orbitara a osului palatin, corpul sfenoidului.
Inferior, maxilar raspunzand dinainte inapoi urmatoarelor formatiuni: fetei interne a
maxilarului superior, fetei interne a portiunii verticale a osului palatin si ramurii interne a
apofizei pterigoide a sfenoidului. Etajul inferior prezinta marele orificiu al sinusuli maxilar,
pe langa elementele substratului osos. Acest orificiu se invecineaza superior cu fata
inferioara a masei laterale a etmoidului, inapoi cu lama verticala a palatinului si inferior cu
cu cornetul inferior. Orificiul este impartit in trei, odata de apofiza unciforma care se
detaseaza din etmoid si inca odata de apofiza etmoidala.

Cornetele nazale sunt in numar de trei: cornetul maxilar inferior si cornetele

etmoidale, mijlociu si superior. Cornetul inferior este format dintr-un os propriu, izolat iar
forma sa poate varia de la un individ la altul. I se descriu doua fete, doua margini si doua
extremitati.

De pe marginea superioara care este orientata oblic in jos si inapoi, pleaca trei
apofize: maxilara, lacrimala si etmoidala. Apofiza maxilara are o forma triunghiulara cu
baza intinsa pe toata largimea hiatusului osului maxilar apoi urca vertical pe fata externa a
cornetului si umland toata partea hiatusului maxilar. Apofiza lacrimala se formeaza la
unirea ¼ anterioare cu cele ¾ posterioare ale osului cornetului. Forma patrulatera
completeaza inauntru 1/3 inferioara a jgheabului lacrimal pentru a forma canalul lacrimal.
Apofiza etmoidala este inconstanta, se formeaza in portiunea mijlocie si se indreapta spre
apofiza unciforma a etmoidului.

Marginea inferioara este libera, in portiunea anterioara fiind mai subtire fata de cea
posterioara care este mai groasa. Incurbarea marginii inferioare difera de la un individ la
altul.

Fata interna este convexa si prezinta o portiune neregulat, accidentata.

Fata externa este concava si ceva mai neteda decat fata interna.

Capul cornetului inferior este situat la 2-3 mm de orificiul piriform si este placat de
apofiza ascendenta a maxilarului. Insertia anterioara a cornetului este la aproximativ 10
mm de planseul fosei nazale.
 Coada cornetului merge spre posterior si depaseste insertia cu osul palatin, fiind
libera si proemina la niveul coanei iar in cele din urma ajunge la 6-8 mm fata de orificiul
tubar.

Cornetul mijlociu este situat deasupra celui inferior, este mai scurt si prezinta o
forma de romb alungit cu o curbura variabila. Ocupa toata intinderea masei laterale a
etmoidului si i se descriu doua margini, doua fete si doua capete.

Marginea superioara este inclinata in jos si inainte in cincimea anterioara, pana pe

creasta turbinala superioara a ramurei ascendente a maxilarului, in dreptul ridicaturii
agger nasi. Inapoi, marginea superioara se fixeaza pe creasta turbinala a palatinului.

Marginea inferioara este orizontala, ea fiind libera.

Fata interna se prezinta rugoasa si convexa.

Capul cornetului este liber, fiind uneori bulos datorita celulelor etmoidale care
uneori se pot infiltra pana la acest nivel.

Coada cornetului adera la peretele extern, care prezinta la acest nivel gaura sfeno-
palatina.

Cornetul superior sau cornetul lui Morgagni are forma de triunghi cu baza anterior si
este mai mic decat cornetul mijlociu.

Mai apar si cornete inconstante, Santorini si Zuckerklandl. Cornetul Santorini apare

ca o mica lamela osoasa etmoidala, in timp ce cornetul Zuckerklandl este foarte
rudimentar, ca o infima excrescenta.

Fiecare cornet, in traiectul sau, da nastere unor cavitati numite meaturi. Datorita
celor trei cornete constante exista si trei meaturi constante: inferior, mijlociu si superior.

Meatul inferior are o forma de palnie si este deschis inapoi si in jos, de-a lungul
planseului nazal si inchis inainte. Orificiul inferior al canalului lacrimal, care are o largime
de 2-4 mm masurata direct pe os si mai redus cand este acoperit de mucoasa care contine
si un tesut erectil, este situat la 1 cm de la capul cornetului inferior

Meatul mijlociu are de asemenea forma de palnie, prezinta o deschizatura atat in

jos cat si anterior si i se descriu patru elemente.

1. Apofiza unciforma are un volum variabil, apare ca o lama osoasa in

forma de iatagan, mai lata superior se mai ingusta inferior prezinta un traiect oblic
in jos si inapoi

2. Jgheabul uncibular este situat imdediat dupa apofiza unciforma si are

acelasi traiect oblic in jos si inapoi.

3. In spatele jgheabului este situata bula etmoidala care prezinta in

constructia ei una sau mai multe celule etmoidale.
 4. Jgheabul retrobular care se intinde inapoi si in sus pana la locul de
insertie a cornetului mijlociu.

La acest nivel sunt prezente numeroase orificii de comunicare, unul dintre ele fiind
situat in partea superioara a jgheabului uncibular sau inauntrul apofizei uncifome sau in
santul retrobular. Un orificiu inconstant este orificiul canalului nazo-frontal aflat in
extremitatea superioara a jgheabuilui uncibular in partea postero-inferioara se afla marea
comunicare intre sinusul maxilar si fosa nazala.

Meatul superior este cel mai scurt iar aici celulele etmoidale isi au locul de
deschidere iar gaura sfeno-palatina se deschide in portiunea posterioara. Pe aici trece
artera sfeno-palatina impreuna cu ramurile ei, ramurile venoase si ganglionul sfeno-
palatin.

Meatele inconstante datorate cornetelor inconstante sunt lipsite de importanta

anatomo-patologica.

Peretele inferor al foselor este constituit din apofiza palatina a maxilarului superior
si din portiunea orizontala a osului palatin. Acest perete inclinat dinainte-inapoi si de sus
in jos prezinta o concavitate usoara in sens transversal si fiind plan in sens antero-
posterior.

Apofiza palatina a maxilarului superior prezinta doua fete si patru margini. Se

intinde de pe fata interna a maxilarului si are forma patrulatera. In timp ce fata superioara
ajuta la formarea planseului foselor nazale, fata inferioara intra in componenta palatului
bucal.

Marginea interna, prin prelungirea ei anterioara formeaza spina nazala anterioara.

Ea se articuleaza cu marginea interna a apofizei omonime opuse. Marginea externa se
confunda cu osul maxilar iar marginea anterioara ajuta la formarea orificiului anterior al
foselor nazale. Marginea posterioara se articuleaza cu marginea anterioara a portiunii
orizontale a osului palatin.

Portiunea orizontala a osului palatin are forma patrulatera si prezinta doua fete si
patru margini. In timp ce fata superioara este parte a planseului fosei, fata inferioara
reprezinta cea mai posterioara parte a palatului bucal. Marginea interna se uneste cu
marginea omoloaga iar la locul de unire se formeaza un sant unde osul vomer se
articuleaza. Marginea externa se confunda cu marginea inferioara a portiunii verticale,
marginea anterioara se articuleaza cu marginea posterioara a apofizei palatine a
maxilarului iar marginea posterioara da insertie valului palatin.

Peretele superior sau bolta foselor nazale are forma de streasina si i se descriu 5
parti din care este alcatuita. Zona anterioara, formata din fata posterioara a osului nazal si
fata laterala a cartilajului septal, zona frontala formata din partile laterale ale spinei
nazale a frontalului iar zona etmoidala formata de lama ciuruita orizontala a etmoidului.
Zona sfenoidala anterioara se formeaza din procesul etmoidal al corpului sfenoid si de
fata anterioara si zona sfenoidala inferioara formata de fata inferioara a corpului sfenoid.
 Deschiderea posterioara a foselor nazale se realizeaza prin cone care reprezinta un
scurt canal cilindric cu patru pereti regulati.

1. Peretele posterior este format din corpul osului sfenoid si este dublat in
partea interna de catre aripile vomerului

2. Peretele inferior este format din portiunea orizontala a osului palatin

3. Peretele extern prezinta in conpunerea sa doar aripa interna a apofizei

pterigoide

4. Peretele intern este format din marginea posterioara a vomerului.

Mucoasa nazala

Atat organul olfactiv cat si aparatul respirator se regasesc in mucoasa nazala dar fara a
se confunda. Remarcam deci doua regiuni: una senzoriala ce ocupa partea superioara a
cavitatii nazale si o regiune respiratorie situata in partea inferioara. Peretii foselor cat si
anfactuozitatile acestora sunt acoperite de mucoasa nazala de tip respirator. Grosimea acestui
tip de mucoasa nu este uniforma si reproduce aproape perfect toate excrescentele si
depresiunile osoase. Datorita contactului indelungat si mai direct cu aerul in anumite portiuni,
mucoasa poate atinge grosimea de 4-5 mm., fata de meaturi unde pituitara este mult mai
subtire. Culoarea mucoasei nazale este roza, cu o nuanta usor gri pe marginea inferioara si pe
coada cornetelor, iar in meaturi, o culoare albicioasa.

Pentru ca descrierea mucoasei sa fie completa, mentionam aici cateva elemente de

histologie.

Un strat profund numit corion format din diverse elemente de tesut conjunctiv, mai ales
celule si materie amorfa. Este format din doua straturi, unul profund si unul superficial, care
constituie baza pentru epiteliu.

Stratul de suprafata, epiteliul, contine celule bazale rotund-ovalare, asezate pe corion si

celule epiteliale situate deasupra celor bazle, cu forma cilindrica si care prezinta o multime de
cili vibratili.

Glandele mucoasei sunt raspandite pe intreg epiteliul si secreta fie ser, fie mucus iar
impreuna cu celulele caliciforme contribuie la formarea stratului de mucus si de lichid necesar
saturarii celor aproximativ 15.000 l de aer inspirat in 24 de ore.

Mucoasa nazala de tip senzorial este mucoasa olfactiva. Acoperind doar zona superioara
a foselor, ea se intinde pe cornetul superior, septul nazal in portiunea corespunzatoare
cornetului si in treimea mijlocie a peretelui superior al fosei nazale. Cu o suprafata de
aproximativ 250 mm2 in fiecare fosa, mucoasa adera intim de stratul subiacent acoperind
toate perforatiile lamei ciuruite a etmoidului ca si vasele si filetele nervoase. Culoarea
pituitarei la acest nivel este diferita, avand o nuanta galbuie iar epiteliul acestei mucoase
contine trei tipuri de celule.
 - bazale, de forma unor conuri turtite, se ridica foarte putin deasupra corionului. Ele se
pot transforma in celule de sprijin, in cazul in care acestea ar fi distruse;

- de sprijin, cilindrice, formeaza un strat continuu, cu exceptia unor mici brese, unde se
adapostesc veziculele olfactive. Pigmentul galben se gaseste in citoplasma acestor celule;

- nervoase (senzoriale), celulele Schultze, bipolare, reprezinta structurile principale ale

organului de simt olfactiv. Axonii pornesc de la polul profund, strabat corionul mucoasei, se
unesc intre ei si formeaza filetele olfactive, in numar de aproximativ 20. Acestea patrund prin
lama ciuruita si se termina in bulbul olfactiv. Dendritele vin spre suprafata, patrund prin bresa
celulelor de sprijin, unde formeaza vezicula olfactiva ce are intre 6-8 prelungirii
protoplasmatice, sub forma de cili care balanseaza liberi in cavitatea nazala. In afara de aceste
celule, epiteliul olfactiv mai contine, in corionul mucoasei si glande tip tubulo-alveolar
(glandele lui Bowmann ). Ele secreta un lichid seros care umezeste suprafata epiteliala, avand
si rol de solvent pentru substantele mirositoare. Este de notat faptul ca, in nici o alta regiune a
corpului uman sistemul nervos nu vine in contact direct cu exteriorul, asa cum se intampla cu
cilii nervosi din pituitara ariei olfactive.

Vascularizatia foselor nazale

Pituitara foselor nazale prezinta o neasemuit de mare bogatie vasculara. Se disting trei
retele vasculare: o retea intramucoasa, o vascularizatie arteriala si drenajul venos. Tot aici
vom aminti si sistemul limfatic.

Sistemul sangvin

1) Reteaua intramucoasa este situata, in genere, mai profund, la nivelul corionului si va

fi tratata detaliat in capitolul de histologie si ultrastructura. Mentionam aici, ca se compune
din urmatoarele retele:

- reteaua arteriala din profunzime, constituita din ramurile diferitelor artere nazale si
reteaua arteriala din stratul mediu al mucoasei. Deasupra lor se afla reteaua din stratul
superficial si din cel subepitelial;

- reteaua capilara, cu o dantelatura foarte bogata in stratul subepitelial si in jurul

glandelor;

- reteaua venoasa, mult mai dezvoltata, este constituita dintr-un strat subepitelial si un
strat mai profund periostic.

Elemente particulare: tesutul cavernos, situat la nivelul cornetului inferior, pe marginea

inferioara a cornetului mijlociu, pe coada cornetului superior si in jurul gaurii sfenopalatine; se
delimiteaza astfel zonele erectile ale pituitarei, care au doua straturi, superficial si
profund; dispozitive in bloc: ingrosari ale peretilor vasculari in detrimentul mediei sau intimei,
mansoane sau pernite pediculate; anastomoze arterio-venoase, fie direct, fie printr-un
segment intermediar.
 2) Vascularizatia arteriala provine din cele doua mari sisteme cranio-cefalice: carotida
externa si carotida interna.

Sistemul carotidei interne da nastere la doua artere: maxilara externa sau faciala si
maxilara interna sau sfenopalatina. Maxilara externa are un rol limitat. Singura ramura
importanta este artera subseptala, care iriga partea interioara a septului nazal si lobul nasului
prin ramurile vestibulare.

Maxilara interna iese din gaura sfenopalatina si da nastere la doua ramuri: ramura

externa a arterei sfenopalatine si ramura interna a arterei sfenopalatine. Prima, care se mai
numeste si artera cornetelor, va forma: artera cornetului inferior cu terminatiile: superioara,
mijlocie si inferioara si artera cornetului mijlociu, cu ramurile superioara si terminale (interna
si externa). A doua, care se mai numeste si artera septului sau nazo-palatina, se indreapta
spre marginea antero-inferioara a corpului sfenoid, atinge septul, descinde in jgheabul
nervului nazopalatin si se angajeaza in canalul palatin anterior, dand nastere la: artera
cornetului superior (artera nazala anterioara) si arterele septale numeroase, in evantai.

Sistemul carotidei interne da nastere arterei oftalmice, din care se desprind: artera

etmoidala anterioara, care se divide in doua ramuri: meningeala si nazala. Ramura nazala
patrunde printr-un orificiu al lamei ciuruite in fosa nazala si da ramuri terminale interne
pentru regiunea olfactiva si pentru regiunea anterioara a septului, si ramuri terminale externe
care iriga cornetul superior, celulele etmoidale anterioare si sinusul frontal; artera etmoidala
posterioara, mai fragila si mai lunga, patrunde prin lama ciuruita in zona foselor, unde da
nastere ramurilor nazale, destinate regiunii olfactive si celulelor etmoidale posterioare. Prin
anastomozele care exista intre ramificatiile arterei oftalmice cu cele ale ramurilor arterei
sfenopalatine, se realizeaza legatura intre cele doua sisteme carotidiene.Pata
vasculara KISSELBACH, situata la nivelul portiunii antero-inferioare a septului cartilaginos, la
circa 1 cm deasupra spinei nazale, este o retea foarte fina de arteriole. La formarea acestei
retele anastomotice participa ramificatiile terminale ale arterelor nazopalatine, etmoidale
anterioare, palatinei anterioare si ale arterei subcloazonului. Aceasta zona vasculara este
sediul marii majoritati a sangerarilor nazale.

3) Drenajul venos al foselor nazale sufera mari variatii topografice. Venele care emana
din mucoasa nazala, urmeaza trei cai diferite:

- calea grupului anterior, colecteaza sangele din vestibul, il varsa in vena angulara si in
continuare in vena faciala;

- calea grupului posterior, colecteaza din partea posterioara a foselor nazale si, dupa ce
traverseaza gaura sfenopalatina, se varsa in plexul maxilarei interne;

- calea grupului superior, colecteaza din zona superioara a fosei nazale, se reuneste in
doua trunchiuri ce constituie venele etmoidale anterioare si posterioare, care urmeaza un
sens invers traiectului arterelor etmoidale si, trecand de lama ciuruita, se vor termina invena
oftalmica.

Sistemul limfatic
 1) Reteaua de origine. Limfaticele formeaza in stratul cel mai superficial al corionului
mucos o retea de extrema finete, ce este dezvoltata pe toata intinderea pituitarei, cu
predilectie insa in portiunea ei posterioara, si mai ales, la nivelul cozilor cornetelor inferioare.
Limfaticele celor doua fose nazale comunica intre ele la nivelul marginii posterioare a septului.
Aceasta retea este in legatura cu reteaua limfatica a boltii palatine, prin intermediul canalului
palatin inferior.

2) Limfaticele aferente. Acestea urmeaza o cale dubla de colectare: anterioara si

posterioara. Prin calea anterioara limfaticele se dirijeaza spre limfonodulii submaxilari. Calea
posterioara se dirijeaza spre trompa lui Eustache (veritabila raspantie regionala), de unde se
indreapta spre locul de colectare prin trei grupe:

- grupul superior, are originea in cornetul superior, trece pe deasupra pavilionului

trompei lui Eustache, pe peretele lateral si apoi posterior al faringelui si se varsa in unul sau
doi ganglioni retrofaringieni, aflati inaintea vertebrei axis;

- grupul mijlociu are originea din cornetul mijlociu, cornetul inferior, meatul inferior si
partea externa a planseului. Trece pe sub pavilionul trompei, apoi pe peretele lateral si
posterior al faringelui si se varsa intr-un limfonodul voluminos langa osul hioid;

- grupul inferior colecteaza de pe sept si de pe planseu. Coboara oblic pe fata

posterioara a valului palatin, se anastomozeaza cu limfaticele amigdalei si, dupa ce perforeaza
peretele lateral al faringelui, se varsa in unul sau doi limfonodulii de la nivelul bifurcatiei
carotidei comune.

Inervatia foselor nazale.

Se descriu trei tipuri de inervatie: a sensibilitatii generale (cerebro-spinala), vegetativa

(simpatica si parasimpatica) si inervatia senzoriala (nervul olfactiv).

Inervatia sensibilitatii generale. Nervii provin din nervul trigemen prin intermediul a cinci

ramuri.

1) nervul nazal intern este o ramura a nervului oftalmic, care ia nastere din ganglionul lui
Gasser. Se angajeaza in grosimea peretelui extern al sinusului cavernos, atinge fanta
sfenoidala, si intra in orbita. Inainte de a patrunde in fanta, se divide in trei ramuri: interna
(nervul nazal), mijlocie (nervul frontal), externa (nervul lacrimal). Ramura interna traverseaza
fanta sfenoidala, trecand prin inelul lui Zinn. In orbita incruciseaza fata superioara a nervului
optic. La nivelul gaurii orbitale interne anterioare se bifurca in nerv nazal extern si nerv nazal
intern. Nervul nazal intern se indoaie la bifurcatie inauntru si se angajeaza in conductul orbital
intern anterior, pe care-l parcurge. Iese, ajungand la lama ciuruita a etmoidului. Coboara in
fosa nazala corespunzatoare prin gaura etmoidala de pe partea anterioara a lamei ciuruite si
se divide in doua ramuri:

- interna, se distribuie pe partea anterioara a septului nazal;

 - externa, se distribuie pe mucoasa preturbinala a peretelui extern al foselor nazale si pe
capul cornetelor inferioare si mijlocii, unul din filete merge pe fata posterioara a osului
propriu nazal, spre a se termina in pielea aripii nazale (nervul nazo-lobar).

2) nervul sfenopalatin extern, ramura din nervul sfenopalatin, care ia nastere din nervul
maxilar superior care porneste tot din ganglionul Gasser, de pe partea convexa. Nervul
sfenopalatin se detaseaza de nervul maxilar superior, in momentul in care acesta din urma
patrunde in fosa pterigo-maxilara, si este divizat inca de la origine in 3-4 ramuri. Nervul
sfenopalatin extern, dupa cativa milimetri de la emergenta din nervul maxilar superior, atinge
ganglionul sfenopalatin si lasa aici cateva filete, numite radacini ale ganglionului lui Meckel.
Dupa ganglion, da ramuri terminale exclusiv pentru fosele nazale. La iesirea din gaura
sfenopalatina, da filete ce tapeteaza cornetele superior si mijlociu.

3) nervul sfenopalatin intern (nazo-palatin). Iese din gaura sfenopalatina pe fata

anterioara a corpului sfenoid, ajunge pe partea posterioara a septului foselor nazale, superior.
Parcurge septul in diagonala si se angajeaza in orificiul conductului palatin anterior,
distribuind filete ale partii anterioare a boltii palatine.

4) nervul nazal posterior strabate gaura sfenopalatina, intra in canalul palatin posterior,

traversandu-l, da o ramura colaterala pentru mucoasa cornetului inferior. Se termina la bolta
palatina prin doua filete: posterior pentru mucoasa valului palatului si anterior (mucoasa
gingivala si bolta palatina).

Inervatia vegetativa. Extrem de bogata. Filetele nervoase ale sistemului vegetativ sunt in
parte, intim intricate cu ramurile nazale ale nervului sfenopalatin, realizandu-se complexul
trigemino-simpatic.

1) Portiunea simpatica. Apartine simpaticului cervical, prin ganglionul cervical superior,

situat la baza craniului. Din polul superior al ganglionului se desprinde o ramura voluminoasa
care se angajeaza in canalul carotidian, unde formeaza plexul carotidian. Acest plex se
prelungeste in sinusul cavernos, unde formeaza plexul cavernos. Din plexul carotidian se
desprinde o ramura care merge la ganglionul sfenopalatin, de aici pe calea nervului pietros
profund, apoi nervul vidian, si apoi prin ramura palatina a ganglionului sfenopalatin, ajung
fibre simpatice la nivelul foselor nazale.

2) Portiunea parasimpatica. Fibrele parasimpatice ce intereseaza fosele nazale, isi au

originea in nucleul bulbar, apoi parasesc trunchiul cerebral prin nervii facial, glosofaringian si
vag. Prin nervul pietros mare superficial si nervul vidian, aceste fibre se indreapta spre
ganglionul sfenopalatin. Fibrele postganglionare merg pe calea ramurilor oftalmice si ale
nervului maxilar superior, trec prin lama ciuruita si ganglionul sfenopalatin si ajung la mucoasa
nazala

Inervatia senzoriala. Nervul olfactiv este alcatuit din ansamblul fibrelor nervoase, care i-
au nastere in portiunea olfactiva a pituitarei, si se termina in bulbul olfactiv. Originea aparenta
a nervului olfactiv este pe fata inferioara a bulbului olfactiv, care este situat pe lama ciuruita a
etmoidului, de fiecare parte a apofizei crista galli. Nervii olfactivi, plecand din bulb, urmeaza o
cale descendenta, traverseaza gaurile lamei ciuruite, invelite fiecare printr-o prelungire a durei
mater si ajung in portiunea superioara a foselor nazale. Aici se imparte in doua grupuri:
 - un grup extern, in numar de 12-20 ramuri, formeaza un plex ce se distribuie la nivelul
fetei superioare a cornetului superior.

- un grup intern, in numar de 12-16 ramuri, ce se distribuie sub forma de evantai, dand
nastere unui plex pentru portiunea superioara a mucoasei septale. Calea de la mucoasa nazala
la bulbul olfactiv constituie calea periferica. Calea olfactiva centrala este constituita de fibrele
nervoase ce ies din bulbul olfactiv, strabat tractul olfactiv, si prin radacinile olfactive patrund
in tuberculul olfactiv si in substanta perforata anterioara, de aici ajung in partea anterioara a
hipocampului, a regiunii temporo-occipitale, in cornul lui Amon si lobul orbital, toti centri
corticali olfactivi.

Anatomia sinusurilor paranazale

Sinusurile fetei sunt cavitati ingropate in grosimea osului maxilar superior, in osul
frontal, in sfenoid si in etmoid. In total 8 sinusuri, cate patru in fiecare parte. Sinusurile
maxilare, frontale si celulele etmoidale anterioare formeaza sinusurile anterioare, care isi ai
orificiul de comunicare cu fosa nazala in meatul mijlociu. Sinusurile sfenoidale impreuna cu
celulele etmoidale formeaza sinusurile nazale posterioare, ce se deschid la nivelul meatului
superior.

Sinusurile maxilare

In numar de doua, drept si stang, numite si antrele lui Highmore, sunt cavitati
pneumatice, care ocupa partea centrala a celor doua maxilare superioare. Ele sunt anexate
foselor nazale cu care comunica printr-un orificiu numit ostium maxilar ce se deschide in
meatul mijlociu, la partea postero-inferioara a santului uncibular.

Embriologic, aceste sinusuri apar in luna a-IV-a de viata intrauterina printr-o invaginatie
a meatului mijlociu primitiv, la nivelul infundibilului embrionar, spre deosebire de sinusurile
frontale si sfenoidale ce apar mult mai tarziu.

Se dezvolta pana la doi ani in sens antero-posterior iar la varsta de trei ani iau forma
unei piramide. Cresterea continua pana la cinsprezece ani si depinde de dezvoltarea arcadei
dentare. Astfel extremitatea postero-inferioara a sinusuli ajunge la forma definitiva abia dupa
eruptia maselelor de minte.

Ca dimensiuni, unele sinusuri maxilare sunt foarte voluminoase si prezinta prelungiri

importante: in grosimea boltii palatine, in grosimea apofizei orbitare a palatului, in jurul
alveolelor dentare care proemina in planseul sinusului, in apofiza ascendenta a maxilarului
superior si in apofiza zigomatica. Alte sinusuri sunt mici, cu pereti grosi, datorita
proeminentei, in lumenul sinusului fosei canine sau a peretelui nazal. Peretii sinusului sunt in
numar de patru: anterior sau jugal, posterior sau pterigomaxilar, superior sau orbitar si
peretele intern nazal sau baza piramidei.

1. Peretele anterior sau jugal are forma patrulatera. In partea superioara

este marginit de marginea orbitara inferioara, inferior de marginea alveolara, de la
canin la al doilea premolar, inauntru de marginea anterioara a maxilarului superior si in
afara de osul maxilar. Pe acest perete se afla fosa canina si gaura suborbitara. In
 dreptul premolarilor, inapoia bosei canine, se afla fosa canina. La 5-10 mm sub
marginea suborbitara inferioara se afla gaura suborbitara. prin aceasta gaura ies vasele
suborbitare, inauntru si nervul suborbitar in afara. Peretele prezinta numeroase
canalicul osoase pentru nervi si vase. Canaliculul nervului dentar inferior se formeaza
in partea inferioara a gaurii suborbitare si prin el trec nervul si artera omonima.
Inconstant, nervul dentar mijlociu strabate canalul in afara precedentului si se termina
la nivelul primului premolar. Foarte dezvoltat la copii, canalul vascular Parinaud se
intinde de la alveola canalului pana la unghiul infer-intern al orbitei si contine ramura
maxilo-antrala a arterei unghiulare, anastomoza intre a. faciala si oftalmica. Fata
anterioara este impartita in doua zone, una inferioara gingivo-bucala, tapetata de
muco-periostul gingiei. Zona superioara, jugala, este acoperita de periost putin
aderent si de un plan muscular format din muschiul canin si din ridicatorul superficial
al aripei nazale si al buzei superioare, care acopera ridicatorul profund. Pe deasupra
stratului muscular trec elementele vasculare, astfel incat artera faciala se indreapta
spre unghiul intern al orbitei, devenind artera unghiulara pentru a se anastomoza cu
artera oftalmica. Vena faciala se afla inapoia arterei. Limfaticele dreneaza in ganglionii
submaxilari si parotidieni iar pozitia lor nu este variabila. Nervii senzitivi provin din
ramurile nervului suborbitar, iar cei motori din ramurile facialului pentru muscii pielosi
ai fetei.

2. Peretele superior sau orbitar este subtire si formeaza o mare parte din
planseul orbitei. Prezinta o forma triunghiulara, avand raport anterior cu marginea
orbitara inferioara, in treimea anterioara cu sutura maxilo-malara, fanta sfeno-
maxilara in cele doua treimi posterioare, si cu marginea inferioara a osului plan ce este
incadrata de unghius inainte si de apofiza orbitara a palatinului inapoi.
Nervul suborbitar strabate acest perete printr-un conduct suborbitar si un sant. Nervul
se separa de mucoasa sinusului printr-o lamea papiracee care uneori este dehiscenta, fapt ce
explica durerile suborbitare in inflamatiile sinusului.
3. Peretele posterior sau pterigo-maxilar este format din tuberozitatea
maxilaruui superior care separa sinusul maxilar de fosa pterigo-maxilara. In cele doua
treimi interne este convex, iar in treimea externa concav. Tuberozitatea maxilarului
este strabatuta de canalul nervului dentar superior, ce ia nastere din maxilarul
superior si inerveaza cel de-al doilea premolar si molarii. Canalul palatin posterior
situat ceva mai inauntru, prin care trec nervul palatin anterior artera palatina
descendenta. Mai sunt canale palatine accesorii, pentru nervii palatini posteriori si
mijlociu.

Raporturile peretelui posterior, in regiunea de trecere de la vestibulul bucal la regiunea

pterigo-maxilara, sunt constituite de muschiul buccinator, inainte, bula groasa a lui Bichat,
inapoi si mai in afara, muschiul maseter. Partea interna a peretelui posterior formeaza
peretele anterior al fosei pterigo-maxilare.

Artera maxilara interna strabate fosa pterigomaxilara si are un traiect variabil dar in
dreptul tuberozitatii maxilarului face o curba cu convexitatea anterioara. Da artera alveolara
care coboara lipita de tuberozitate si se distribuie la sinus si la radacinile molarilor.

Nervul maxilar superior reprezinta cel de-al doilea element important ce strabate fosa
pterigomaxilara care dupa ce iese din gaura rotunda mare intra in santul suborbitar.
 Venele anastomotice cu plexul pterigoidian reprezinta cel de-al treilea element
important ce se afla la acest nivel.

4. Peretele intern sau baza piramidei prezinta o forma patrulatera cu un

schelet foarte complex. Acest perete este gros inainte si subtire inapoi iar in centru
prezinta o scobitura triunghiulara cu baza superior.aplicata pe fata interna a
maxilarului superior se afla lama verticala a palatinului. Aceasta lama se prelungeste in
jos si inainte prin apofiza maxilara a palatinului, care se insinueaza in sinus prin fisura
palatina.

Superior, baza scobiturii este inchisa de marginea infero-externa a masei laterale

a etmoidului si anterior de marginea inferioara a unghiusului. Astfel delimitata,
scobitura centrala este barata inauntru de marginea superioara a cornetului inferior,
care se articuleaza inainte cu apofiza ascendenta a maxilarului superior si inapoi cu
lama verticala a palatinului. Astfel, insertia cornetului inferior taie in diagonala
peretele intern al sinusului si emite in jos, la nivelul hiatusului, o lama subtire,
triunghiulara si anume apofiza maxilara a cornetului inferior, care inchide hiatusul de
sub marginea superioara a cornetului.

Pe peretele intern al sinusului maxilar se intalnesc uneori fontanelele nazo-sinusale,

regiuni cu o mica rezistenta. La acest nivel, mucoasa nazala si sinusala sunt in contact direct,
fara interpunere osoasa.

Canalul lacrimal este format, in afara, de jgheabul lacrimal ala maxilarului superior, pe
care se aplica inauntru de unghius, in partea de sus si de apofiza lacrimala a cornetului
inferior, in partea de jos. Acest jgheab lacrimal determina un relief important in cavitatea
sinusului, in partea antero-superioara a peretelui intern. Canalul lacrimo-nazal se deschide, de
obicei, la 1 cm de extremitatea anterioara a meatului inferior, astfel ca punctia sinusului
trebuie sa se faca la 2 cm de extremitatea anterioara a meatului, unde se afla apofiza maxilara
subtire a cornetului inferior.

Triunghiul postero-superior corespunde meatului mijlociu, zona a peretelui intern a

sinusului, intinsa deasupra si inapoia marginii superioare a cornetului inferior. Aceasta zona
prezinta un mare orificiu, delimitat inainte de unghius, inapoi de lama verticala a palatinului,
in jos de cornetul inferior si in sus de masa laterala a etmoidului. Aceasta apofiza ca o lama
sagitala care se incolaceste in jurul propriului ax, are o directe in jos si inapoi si se termina prin
trei extremitati, una indreptata in sus, spre bula etmoidala, alta in jos, spre cornetul inferior si
a treia inapoi, spre palatin.

Aceste extremitati delimiteaza la randul lor trei orificii secundare. Apofiza unciforma, si
bula etmoidala sunt cornete rudimentare, eversate si inversate, astfel ca meatul fiecareia, in
loc sa se gaseasca sub si inaintea acestor cornete rudimentare, se afla inapoa si deasupra bulei
si apofizei unciforme. Astfel, meatul apofizei unciforme este reprezentat de jgheabul uncibular
si meatul bulei, de jgheabul bular.

Mucoasa nazala si cea sinuzala, captusesc pe ambele fete peretele intern al sinusului,
lasand libere ostium-ul maxilar si orificiile accesorii ale lui Giraldes.
 Intre peretele superior si intern se face contactul intre labirintul etmoidal si sinusul
maxilar si tot aici se afla ostium-ul maxilar. Inaintea fosetei ovale aceasta zona este foarte
stramta, largindu-se inapoia fosetei. Are forma triunghiulara, cu baza posterioara, situata intre
planseul orbitei si osul plan. Spre inferior si interior se afla peretele inter-sinuso-nazal iar
inapoi, apofiza orbitara a palatinului unde se gaseste prelungirea unei celule etmoidale a
sinusului sfenoida, la granita dintre cele trei sinusuri, maxilar-etmoidal-sfenoidal.

Artera sfeno-palatina trece pe sub baza axestui triunghi si traverseaza orificiul sfeno-
palatin care este situat in partea superioara a peretelui intern al fosei pterigo-maxilare.

Suprafata de contact etmoido-maxilara variaza ca intindre si grosime de la un caz la

altul. Aceasta suprafata este calea descoperita de Laurens in 1899 pentru etmoido-
sfenoidotomia transmaxilara, interventie executata prima data de catre Pietrantoni si De
Lima.

Ostium maxilar este situat la unirea treimii anterioare cu cea mijlocie a zonei cuprinsa
intre peretii superior si intern ai sinusului maxilar. Acest canal are o lungime de 6-8 mm si o
largime de 3-5 mm. Este situat intre unghius, apofiza unciforma is cornetul inferior. Are doua
orificii, unul in meatul mijlociu, orificiul meatic, si orificiul extern, in sinus, foseta ovala. Orificul
meatic se afla la extremitatea inferioara a jgheabului unci-bular, acoperit de cornetul mijlociu
si apofiza unciforma. Deasupra acestui orificiu, tot in jgheabul unci-bular se deschid cele mai
multe orificii ale celulelor etmoidale anterioare si canalul fronto-nazal. Astfel, sinusurile
maxilar, etmoidal anterior si frontal au aceeasi zona de drenaj. Orificiul sinusal al ostiumului
nu se deschide direct in sinus, ci intr-o depresiune in forma de palnie care se numeste foseta
ovala a lui Vilar-Fiol. Varful acestei fosete ovale este exact in spatele reliefului canalului
lacrimo-nazal. Spre posteriorul ei se deschide ostiumul, inconstant, conductul etmoido-
maxilar al lui Vilar-Fiol, in care dreneaza mai multe celule etmoidale anterioare.

Cavitatea sinusului este plina cu aer iar planseul cavitatii este situat putin sub planseul
fosei nazale. Alveolele dentare formeaza ridicaturi pe planseu, mai mult sau mai putin
accentuate. La adult, al doilea premolar si primii doi molari vin in contact cu sinusul.
Radacinile acestora proemina in sinus de care sunt separate de un strat de tesut spongios,
care uneori lipseste iar in acest caz mucoasa sinusului acopera direct radacinile dentare.

In cavitatea sinusului se intalnesc foarte des despartitoare, complete sau incomplete,

formate din lamele osoase sau fibroase, detasate de pe peretii sinusului. In cazul unei
despartiri complete, cele doua cavitati ale sinusului se deschid separat in fosa nazala.

Mucoasa adera la periost si vine in continuarea pituitarei, fiind ceva mai subtire. In caz
de edem inflamator alergic, formeaza pliuri la nivelul ostiumului, pe care il obstrueaza. Poate
ajunge pana la grosimea de 1 cm datorita inflamatiilor repetate.

Epiteliul in trei straturi este cilindric ciliat. Stratul superficial este format din celule ciliate
si celule caliciforme apoi urmeaza un strat intermediar iar apoi cel bazal. Corionul este format
din doua straturi, unul superficial, subepitelial unde sunt localizate glandele de tip sero-mucos
si unul profund, care se continua cu fibrele periostului. Glandele mucoase din interiorul ei pot
da nastere la chisturi intra-sinusale. Cavitate sinusala se poate continua in oasele vecine, cel
mai des in osul malar, apoi in apofiza ascendenta a maxilarului superior si chiar in grosimea
boltii palatine, apoi in jurul reliefului alveolelor dentare, care proemina in cavitatea sinusului.
 Irigarea este realizata de catre ramuri care provin din artera sfeno-palatina, din arterele
faciala, palatina si alveolara, ramura din maxilara interna. Venele insotesc ramurile arteriale si
ajung in plexul pterigo-maxilar si, prin intermediul venei faciale, in vena oftalmica. Limfaticele
se confunda cu cele ale pituitarei si dreneaza in plexurile pretubare. Nervii provin din din
filetele suborbitare, nervii dentari din ganglionul sfeno-palatin. Ganglionul sfeno-palatin, locul
unde se termina nervul vidian, asigura inervatia de tip simpatic. Fibrele simpatice si
parasimpatece, intim unite, intra in nervul sfeno-palatin si se distribuie la sinusul maxilar, la
partea posterioara a labirintului etmoidal si la sinusul sfenoidal. Snusurile frontale si
etmoidale anterioare primesc inervatia vasomotorie si secretorie din plexul carotidian prin
intermediul oftalmicului lui Willis si din nervul nazal.

Sinusurile frontale

Sunt doua cavitati pneumatice, dezvoltate in grosimea osului frontal, de o parte se de

alta a liniei mediane, separate intre ele printr-un sept osos. Fiecare sinus se deschide in fosa
nazala corespunzatoare, printr-un canal fronto-nazal. Embriologic, fiecare sinus frontal se
dezvolta dintr-o celula etmoidala anterioara, care se extinde intre cele doua table ale osului
frontal. Sinusul frontal nu exista la embrion. Celula de origine este asezata la extremitatea
superioara a jgheabului unci-bular. Uneori, alte celule etmoidale se pot hipertrofia si pot sa
bombeze in planseul sinusului frontal, ajungand uneori la volumul unor sinusuri frontale
suplimentare. Diferentierea sinusului frontal fata de celelalte celule etmoidale se produce
dupa varsta de 5-6 ani si abia de la 6-8 ani poate fi vizibil radiologic. Dezvoltarea lor se termina
abia dupa 15 ani.

Sinusul situat deasupra orbitei si fosei nazale, de o parte si de alta, are forma unei
piramide cu baza in jos. Astfel, i se descriu o fata anterioara, cutanata, un perete posterior
cranian si un perete inferior, orbito-nazal.

Peretele anterior, cutanat, este convex, mai ales la nivelul arcadei sprancenoase. Are
forma tringhiulara, delimitat inauntru de sutura medio-frontala, in jos de arcada sprancenoasa
si radacina nasului, iar in afara si in sus de o linie curba cu concavitatea in jos, ce se intinde de
la mijlocul arcadei orbitare la sutura medio-frontala, la 2-3 cm deasupra radacinii nasului.
Acest perete cutanat este cel mai gros, avand o grosime de 3-5 mm, si este constituit din doua
lame de os compact cu os spongios intre ele. Proeminenta osoasa de la radacina nasului, care
separa cele doua orbite, bosa nazala si glabela, este cu atat mai accentuata cu cat sinusurile
frontale sunt mai dezvoltate. Glabela este mai dezvoltata la barbat fata de femeie si copil.

Pe acest perete anterior, se afla, dinainte-inapoi, pielea groasa si aderenta de stratul

muscular, acoperita in parte de spranceana, apoi tesutul celular subcutanat cu multe travee
conjunctive, stratul muscular cu un plan superficial, format din fibrele verticale ale muschiului
frontal si un plan alcatuit din muschiul sprancenos orizontal, apoi un strat de tesut celular de
alunecare, in care se afla artera supraorbitara si artera frontala interna, cu vena si nervul
omonim. Ele trec prin scobitura arcadei suprasprancenoase corespunzatoare si urca pentru a
se anastomoza cu ramuri din artera temporala superficiala. Venele se indreapta catre vena
oftalmica si limfaticele ajung in limfonodulii parotidieni si submaxilari. Nervii au ramurile
motorii din facial pentru muschii frontali sprancenosi si orbiculari. Ramurile senzitive provin
din trigemen si sunt satelite ale arterelor. Periostul este decolabil la nivelul osului frontal si
aderent la nivelul suturii nazo-frontale.
 Peretele posterior este format din doua parti: un segment antero-superior, vertical si un
segment postero-inferior, orizontal. Segmentul vertical din dreapta se uneste cu cel din stanga
si formeaza creasta frontala interna, pe care se insera coasa creierului. Segmentele orizontale
sunt separate pe linia mediana de scobitura etmoidala a frontalului, in care se incadreaza cele
doua lame ciuruite ale etmoidului, separate de apofiza crista galli.

Peretele posterior este format dintr-o lama osoasa compacta, subtire de 1-2 mm, uneori
dehiscenta. El este strabatut de gauri vasculare, prin care trec anastomoze intre reteaua
venoasa intrasinuzala si plexul venos extradural. Peretele vine in contact cu dura mater
frontala, sub care se afla cele doua circumvolutii frontale si care este decolabila, cu exceptia
liniei mediane, unde dura formeaza coasa creierului, in care se afla sinusul venos longitudinal
superior.
Peretele inferior sau planseul cuprinde doua segmente: extern, orbitar si intern,
etmoido-nazal. Partea antero-interna a boltii orbitare o constituie segmentul extern. Acest
perete inferior are forma triunghiulara foarte subtire si este traversat de orificii vasculare fine,
prin care se propaga usor infectiile spre orbita. Peretele este separat de continutul orbitar
printr-un periost rezistent, decolabil pe tot planul orbitei, cu exceptia rebordului orbitar si a
septului, unde este aderent. Doi muschi sunt un raport cu sinusul frontal, marele oblic si
dreptul intern. Scripetele marelui oblic este un inel fibros foarte aderent de os, implantat in
foseta trohleara, la nivelul apofizei orbitare interne a frontalului, deasupra unghiusului si
inapoia arcadei cu 5 mm.
Segmentul etmoido-nazal, de forma cvadriunghiulara, de 5 mm, este delimitat in afara
de segmentul orbitar, inerior de septl intrasinusal, anterior de radacina nasului si posterior de
scobitura etmoidala a frontalului. Are forma unui sant transversal, marginit anterior de un
masiv osos dens si gros si posterior de o lama osoasa, oblica inainte si in jos, care atarna
deasupra masei laterale a etmoidului inafara si a lamei ciuruite inauntru. In punctul cel mai
decliv al acestui sant transversal se afla orificiul superior al canalului fronto-nazal.
In interiorul orificiului, planseul se afla deasupra portiunii anterioare a plafonului fosei
nazale. Celulele etmoidale anerioare formeaza ridicaturi pe planseu. Inaintea orificiului
canalului fronto-nazal, ridicaturile numite bulle frontale sunt ceva mai dezvoltate si imping
acest orificiu inapoi. Celulele dinapoia orificiului canalului fronto-nazal sunt mai rare si ele
separa orificiul de lama ciuruita.
Canalul fronto-nazal asigura ventilatia si drenajul sinusului in fosa nazala. Traiectul si
orificiile canalului depind de celula etmoidala de origine si de dezvoltarea celorlalte celule
etmoidale.
Orificiul superior se afla la 1 cm de linia mediana, in punctul cel mai declival segmentului
etmoido-nazal al planseului sinusului si putin in afara fosei nazale. Acest orificiu superior
poate fi larg, in forma de palnie sau ca o fanta, comprimat de proeminenta celulelor
etmoidale. In acest caz trebuie sa utilizam lupa sau microscopul chirurgical pentru a pune in
evidenta orificiul in forma de fanta, in vederea largirii lui chirurgicale.
Orificiul inferior este situat obisnuit la extremitatea superioara a jgheabului unci-bular.
Se poate deschide inauntrul apofizei unciforme sau in santul retrobular, daca sinusul provine
dintr-o celula a bulei. In 2-8% din cazuri se poate deschide in foseta ovala a sinusului maxilar.
Acest canal descris prima data de catre Vilar-Fiol in 1928 apoi de Mangabeira-Alberanz
in 1973. El se intinde de la planseul sinusului frontal la foseta ovala a lui Vilar-Fiol de pe
peretele intern al sinusului maxilar. Oblic in jos si inapoi el traverseaza etmoidul anterior, care
este turtit transversal. Lung de 2 cm si larg de aproximativ 2-4 mm, canalul poate lipsi cand
varful meatului mijlociu se ridica in sus in masa laterala a etmoidului. Traiectul canalului este
neregulat, turit prin compresiunea celulelor etmoidale. El traverseaza etmoidul anterior,
urmand o directie oblica in jos si inapoi. Canalul este scurt si larg atunci cand ia nastere dintr-o
celula a grupului bular. Calibrul sau neregulat explica drenajul si ventilatia sa defectuasa.
Septul intersinuzal, foarte subtire, este situat intre cele doua sinusuri. Poate fi median
si deviat in partea superioara, prin dezvoltarea inegala a celor doua sinusuri. Poate fi si foarte
inclinat pana la acoperirea unuia dintre sinsuri sau poate fi perforat. In 31% din cazuri femeile
au sinusurile mici, iar acestea se confunda cu o celula etmoidala, ca si cum sinusurile ar fi
absente. Aceste mici sinusuri sunt localizate la nivelul apofizei orbitare interne, fara sa mai
ajunga la portiunea verticala a frontalului. Cavitatea este de marimea unui bob de mazare,
infundata in unghiul supero-intern al orbitei unde se si deschid deasupra unghiusului. Lipsa
totala a sinusului, unilateral sau bilateral, este exceptionala.
Vascularizatia arteriala este asigurata de artera etmoidala si de arterele meatului
mijlociu. Venele ajung pe cale transosoasa i venele subcutanate si, in jos, in venele orbitare,
apoi in venele intraorbitare si in sinusul longitudinal superior. Limfaticele dreneaza spre fosele
nazale si spre meninge. Inervatia depinde de ramurile nervului oftalmic.

Sinusurile etmoidale

Doua la numar, formate dintr-o serie de celule etmoidale, cavitati pneumatice sapate in
masele laterae ale etmoidului si care se deschid in meaturile mijlociu si superior.
Osul etmoid este format dinntr-o lama verticala, o lama orizontala si doua mase laterale,
este situat la baza craniului, inaintea sfenoidului, in scobitura frontalului.
Lama verticala situata median, contine apofiza crista gali, de forma triunghiulara, pe
care se insera coasa creierului si o portiune inferioara, lama perpendiculara, care face parte
din septul nazal si se articuleaza cu vomerul, sfenoidul, cu oasele proprii ale nasului, cu
frontalul si cu cartilajul septului.
Lama orizontala, ciuruita, face parte din peretele superior al boltii nazale. Este perforata
de numeroase orificii prin care trec filetele olfactive.
Masele laterale ale etmoidului sunt suspendate de marginea laterala a lamei orizontale,
de o parte si de alta. Pe fata interna, masele laterale prezinta doua lame rasucite, subtiri,
cornetele superior si mijlociu, care delimiteaza spatiile numite meaturi. Aceste mase lterale
sunt turtite lateral, mai inguste anterior si mai largi posterior. Lungimea este de 3-4 cm iar
inaltimea de 2,5 cm. Fetele laterale ale etmoidului sunt in numar de 6.
1. Fata interna are raport cu fosa nazala prin cornetele mijlociu si superior. Cornetul
mijlociu se intinde de la apofiza descendenta a maxilarului superior pana la lama
verticala a palatinului. Prezinta o lungime medie de 4-5 cm si o inaltime de 1 cm. Are
forma de opercul, iarincurbarea marginii inferioare libere inspre meat cuprinde mai
multe lojete. Una este situata la capul cornetului formandu-se o masa pneumatica care
poate comprima elementele vecine si care poarta numele de conca buloasa.
Forma meatului este de palnie turtita transversal. Peretele intern al meatului este
constituit din fata meatica a cornetului iar peretele extern prezinta in segmentul mijlociu
doua proeminente: apofiza unciforma si bula etmoidala. Intre aceste doua proeminente
apare un jgheab unciform, sau infundibilul, denumit si hiatusul semilunar. Jgheabul are o
lungime de 2 cm si o largime de 2-3 mm, cu o progunzime de pana la 1 cm. In partea
anterosuperioara a jgheabului unciform se deschid canalul sinusului frontal si 2-3 celule
etmoidale. In partea de jos si inapoi se deschide ostiumul maxilar.
Cornetul superior, nu poate fi explorat la rinoscopia anterioara, acesta fiind mic si avand o
largime de 3-4 mm. Coada cornetului poate fi observat la rinoscopia posterioara deoarece
vine incontact cu marginea superioara a coanei. In meatul superior se deschid cateva
celule etmoidale posterioare, iar gaura sfeno-palatina se afla in partea posterioara. Pe fata
interna a meatului apare mucoasa olfactiva. Se mai descrie al patrulea cornet reprezentat
de o creasta de 2-3 mm si un meat in care rar se deschide o celula etmoidala posterioara.
2. Fata externa a masei laterale a etmoidului este constituita din osul plan sau lama
papiracee. Aceasta lama separa labirintul etmoidal de orbita, ea fiind subtire si
verticala.
3. Fata superioara vine in raport in partea anterioara cu planseul sinusuluifrontal si inapoi
cu aripa mica a sfenoidului ci cavitatea craniana.