HEMOFILIA (Boala CHRISTMAS)

Generalitati

Hemofilia este o boala hematologica genetica care afecteaza cu precadere

barbatii. Aceasta apare cand sunt mosteniti factori ai coagularii anormali,
facandu-i inacapabili sa functioneze normal. Factorii coagularii sunt utili in oprirea
sangerarii in urma unui traumatism si in prevenirea hemoragiei spontane. Gena
hemofiliei poate sa prezinta mai multe erori, care pot produce diferite
anormalitati ale factorilor coagularii.
Exista doua tipuri majore de hemofilie:
- hemofilia A care este cauzata de un deficit de factorul VIII activat al coagularii.
Aproximativ 80% din populatia hemofilica prezinta forma A, iar majoritatea
acestor cazuri sunt severe. Aproximativ 1 la 5000 de baieti este nascut cu
hemofilia A
- hemofilia B (boala Christmas) care este cauzata de o lipsa a factorului IX al
coagularii. Apare mai rar, doar 1 la 30000 de baieti.
Hemofilia este, de obicei, clasificata in functie de severitatea sa. Exista 3
grade de severitate, desi se poate trece din unul in altul.
Severitatea bolii se stabileste in functie de cantitatea de factor al coagularii
produsa si tipul de situatii in care apare mai frecvent sangerarea:
- forma usoara: Cantitatea de factor VIII si IX este de 5% din normal sau mai mult.
Aceasta forma poate sa nu fie diagnosticata decat dupa un traumatism sau o
interventie chirurgicala majora care determina o sangerare masiva
- forma moderata: Cantitatea de factor VIII sau IX este intre 1-5% fata de normal.
Sangerarea apare in urma unei luxatii sau entorse.
- forma severa: Cantitatea de factor VIII sau IX este mai mica de 1% fata de
normal. Sangerarea apare o data sau de mai multe ori pe saptamana fara nici un
motiv aparent (spontan).
Procentul de factor de coagulare ramane aproximativ la fel pe toata durata
vietii. Totii membrii aceleasi familii cu hemofilie vor avea forme similare.
In cazuri rare, apare o forma de hemofilie, numita hemofilie dobandita, care nu
este mostenita. Daca apare aceasta forma, in organism exista anticorpi impotriva
factorilor coagularii, care fac ca acestia sa nu mai functioneze normal.

Cauze

Hemofiliile A si B sunt cauzate de un defect mostenit al unei perechi de

cromozomi. Hemofilia este o boala genetica transmisa X-linkat. Este numita astfel
pentru ca defectul este situat pe cromozomul X. Tatii transmit gena defecta la
fiice nu si la fii, iar mamele sunt purtatoare.
Hemofilia apare aproape intotdeauna la baieti. Baietii fac boala prin mostenirea
genei defecte de la mama. La fete, apare foarte rar, intrucat ele necesita
mostenirea genei defecte de la ambii parinti.
Defectul genetic afecteaza cantitatea factorului coagularii si functia acestuia. Cu
cat exista o cantitate mai mare de factor anormal al coagularii, cu atat este mai
severa hemofilia.
Desi hemofilia este o boala genetica, aproape o treime
din populatia cu hemofilie nu are istoric familial de
boala. In aceste cazuri, hemofilia apare spontan, in
momentul in care un cromozom normal dezvolta o
anomalie (mutatie) care afecteaza gena ce determina
productia de factori ai coagularii. Un copil nascut cu o
astfel de mutatie poate prezenta boala sau poate fi
purtator sanatos. Doar femeile sunt purtatoare.
Factori de risc

Hemofilia este o boala ereditara, transmisa genetic. Riscul aparitiei hemofiliei la

un copil depinde de materialul genetic al parintilor.
Uneori, un copil se naste cu hemofilie datorita mutatiilor care se produc la
nivelul cromozomilor de la nivelul ovulelor sau spermatozoizilor de la unul sau
ambii parinti. Cercetatorii nu cunosc motivele de ce apar aceste mutatii la unii
oameni.

Simptome

Simptomele bolii sunt observate in timpul copilariei. Persoanele cu forme

minore de boala, pot sa nu prezinte simptome pana tarziu in timpul vietii. Desi
exista mai multe tipuri de hemofilie, simptomele sunt aceleasi.

Exista semne care pot fi observate la scurt timp dupa nastere:

- sangerare intramusculara, rezultand un hematom profund dupa administrarea
vitaminei K de rutina
- sangerarea prelungita dupa circumcizie la baieti
- in cazuri rare, sangerare prelungita dupa taierea cordonului ombilical.

Alte simptome ale hemofiliei includ:

- sangerare intraarticulara sau
intramusculara care cauzeaza dureri si
edeme
- sangerare anormala dupa o accidentare sau
o interventie chirurgicala
- echimoze (invinetiri) usor aparute
- epistaxis (sangerare pe nas) frecvent
- hematurie (sange in urina)
- sangerare dupa o interventie stomatologica

Simptomele hemartrozei (sangerari in interiorul articulatiilor) sunt:

- caldura locala si prurit (mancarime) in articulatii la debutul hemartrozei. Aceasta
se numeste aura. Daca sangerarea nu se trateaza, disconfortul minor poate sa
progreseze catre o durere majora
- edem si inflamatie a articulatiei, cauzate de episoade frecvente de sangerare.
Daca aceste episoade continua pot duce la durere cronica si distructie articulara
- ezitarea miscarii bratului sau piciorului intr-o articulatie afectata ce poate fi
observata la primii pasi ai sugarului .

Simptomele cauzate de catre sangerarile intramusculare sunt:

- echimoza
- edem
- rigiditate musculara
- sensibilitate
- durere, mai ales cand sunt afectate grupele musculare mari
Uneori sangerarea intramusculara la nivelul anumitor grupe musculare (la
nivelul antebratului si coapsei sau gambei) exercita o presiune suficient de mare
pentru a comprima artere si nervi, cauzand complicatii numite sindrom de
compartiment. Sindromul de compartiment este o urgenta medicala care necesita
un tratament rapid, pentru a preveni distrugeri permanente musculare, osoase
sau ale altor tesuturi.
Simptomele sindromului de compartiment sunt:
- slabiciunea si paloarea extremitatilor
- edem si parestezii
- durere severa la mers
- incapacitatea miscarii extremitatilor (paralizie).
Mecanism fiziopatologic

In hemofilie, sangele nu se coaguleaza eficient. Odata ce incepe sangerarea,

aceasta se opreste mult mai greu decat la o persoana fara probleme de coagulare.
Un episod de sangerare, de obicei, debuteaza dupa un traumatism. Injuriile
minore nu cauzeaza intotdeauna sangerari excesive. Cele mai severe sau cele de
la nivelul cavitatii bucale produc sangerari excesive mult mai frecvent si necesita
un tratament de urgenta.
Sangerarea de la nivelul articulatiilor (hemartroza), de cele mai multe ori fara
o accidentare precedenta reprezinta problema cea mai frecventa la persoanele cu
hemofilie, forma severa. Hemartroza se produce la o singura articulatie o data. Se
poate intalni la nivelul oricarei articulatii, dar cele mai afectate sunt articulatia
genunchiului, cotului si gleznei. Uneori, o singura articulatie, numita articulatia
tinta, sangereaza cel mai des.

Un alt simptom frecvent al hemofiliei este sangerarea intramusculara

(hematom), care poate fi de la usoara la severa. Sangerarea musculara profunda
produce dureri atroce si cicatrizare.
Sangerarea intracerebrala poate cauza distrugeri cerebrale severe si posibil
deces. Din aceste motive, o persoana cu hemofilie care prezinta o leziune la
nivelul capului necesita tratament urgent cu factori ai coagularii.
Chiar si cu tratament, sangerarea este greu de controlat. Episoadele
frecvente de sangerare sau accidentarile serioase pot produce complicatii si
pierderi excesive de sange.
Odata cu folosirea concentratelor de factori ai coagularii pentru a trata
hemofilia, persoanele afectate de aceasta boala pot avea o speranta normala de
viata.
Investigatii

Hemofilia in forma severa este usor de diagnosticat in prima copilarie sau in

primul an de viata. Cu toate acestea, formele usoare pot fi diagnosticate doar la
varsta de adult. Daca se suspecteaza o problema de coagulare, se fac urmatoarele
teste dintr-o singura proba de sange, care pot ajuta la punerea diagnosticului de
hemofilie, tipul sau si severitatea:

- timpul de protrombina (PT), care masoara alti factori ai coagularii, altii decat cei
pentru hemofilie. Majoritatea persoanelor cu hemofilie au rezultate normale la
acest test. PT poate fi anormal in alta afectiune care cauzeaza sangerarea
- timpul partial activat de tromboplastina (APTT) ce masoara factorii VIII si IX ai
coagularii, care sunt absenti sau nu functioneaza adecvat la persoanele cu
hemofilie. Acest test nu poate determina ce tip de hemofilie este (A sau B) sau
daca defectul este la nivelul factorului VIII sau IX. O persoana cu hemofilie are un
rezultat anormal al APTT-lui
- testul probarii factorului coagularii, care determina severitatea hemofiliei prin
masurarea activitatii nivelurilor de factor VIII si IX in sange, care indica calitatea
factorilor coagularii si functionarea lor:
- hemofilia minora: Nivelul de factori VIII si IX este 5% din normal sau mai mult.
Aceasta forma poate sa nu fie recunoscuta pana la aparitia unei sangerari
excesive dupa o trauma majora sau tratament chirurgical
- hemofilia moderata: Nivelul de factori VIII si IX este intre 1-5% din normal.
Sangerarea apare dupa o luxatie sau entorsa
- hemofilia severa: Nivelul de factori VIII si IX este sub 1% fata de normal.
Sangerarea apare de mai multe ori pe saptamana fara un motiv aparent
- teste mixte de coagulare in care plasma recoltata este amestecata cu plasma
normala pentru a se observa daca atinge un nivel normal de factori de coagulare.
Daca nu ajunge la un nivel normal, in plasma recoltata exista inhibitori ai
factorilor de coagulare VIII si IX. In acest caz, vorbim despre hemofilie dobandita.
Screening

Daca se cunosc in familie cazuri de hemofilie, se vor face teste genetice

pentru depistarea defectelor ce produc boala, pentru a se evidentia purtatorii
(doar femeile sunt purtatoare) in cazul in care sunt planificati copii. Acest lucru
ajuta la luarea unor decizii despre sarcina si ingrijirea prenatala.
In timpul sarcinii, se fac amniocenteze si se recolteaza probe de biopsie din
corionul vitelin pentru a se testa fatul pentru defecte genetice, ce produc
hemofilia. Daca se descopera ca fatul are hemofilie, se va lua decizie daca se
intrerupe sau nu sarcina. Daca se va continua sarcina, medicul curent si medicul
specialist in genetica vor face cunoscute parintilor problemele pe care le vor
intampina dupa nasterea copilului si cum va fi acesta afectat de boala. Folosindu-
se terapii moderne si cu o ingrijire corespunzatoare pentru a preveni sangerarea,
persoanele cu hemofilie au o speranta buna de viata.
Copilul va fi testat dupa nastere pentru hemofilia A, dintr-o proba de sange
luata din cordonul ombilical. Testarea pentru hemofilia B la nou nascuti nu este
eficienta intrucat nou nascutii au un nivel scazut de factor IX. Testarea pentru
factorul IX al coagularii este mai eficienta dupa ce copilul a implinit 6 luni.

De retinut!

Exista
multe
tipuri
de boli
ce
prezinta o diateza hemoragica, ce rezulta in urma unui deficit al factorilor
coagularii, unele dintre ele fiind foarte rare. Boala von Willebrand este cea mai
frecventa dintre bolile ereditare hematologice. Ca si in hemofilie, defectul este tot
la nivelul factorului VIII al coagularii. Simptomele sunt identice, dar printr-un
mecanism diferit, afectand atat barbatii cat si femeile.

Tratament

Tratamentul hemofiliei se stabileste in functie de severitatea bolii. Intrucat

hemofilia este o boala genetica, tratamentul se incepe de cele mai multe ori de la
nastere. Hemofilia se tratateaza, in principiu, prin inlocuirea factorilor coagularii
anormali pentru a preveni pierderile severe de sange si complicatiile sangerarii.

Virusii pot fi transmisi prin sangele de la donatori, desi acest lucru se

intampla destul de rar. Inca din 1985, produsele de sange, cum ar fi concentratele
de factori de coagulare, au fost testate pentru boli virale produse de virusuri ca
virusul imunodeficientei umane (HIV), virusul hepatitei B si hepatitei C. Sangele
suspectat de astfel de virusuri nu va fi utilizat. Majoritatea procedurilor de
purificare ale sangelui distrug majoritatea virusurilor care nu sunt detectati la
examenul screening uzual. Unele virusuri inca raman in sange cum ar fi virusul
hepatitei A si parvovirusurile, care sunt greu de detectat datorita structurii lor
moleculare. Drept urmare, in unele cazuri destul de rare, virusurile se pot
transmite prin plasma ce contine factorii coagularii, lucru care poate produce
complicatii. Concentratele de plasma produse in laborator (folosind tehnica ADN-
ului recombinat) nu transmit virusuri.
 Tratament initial

Se face planning familial inaintea posibilei sarcini, in cazul in care exista istoric
de hemofilie in familie. Diagnosticul poate fi pus de la nastere. Uneori, mamele nu
stiu ca sunt purtatoare de hemofilie, iar in aceste cazuri se descopera ca fiul are
hemofilie in momentul in care vor fi evidente echimoze sau sangerari dupa
accidentari. Se vor face teste care sa determine daca este vorba de hemofilie sau
care este severitatea acesteia.
Copiii si adulti cu o forma usoara de hemofilie, nu necesita tratament cu
concentrate de factori de coagulare, cu exceptia momentelor in care este nevoie
de o interventie medicala sau stomatologica sau dupa o accidentare. Pentru o
forma severa de hemofilie, se administreaza concentrate intravenos. Un copil mai
mare de 10 ani poate invata sa-si administreze singur aceste concentrate, ce
inlocuiesc factorii sai de coagulare anormali.

Tratament de intretinere

Factorii coagularii sunt inlocuiti prin injectarea intravenoasa de noi factori

de coagulare. Severitatea bolii detemina cantitatea de factori de coagulare care
vor fi inlocuiti.
- in formele severe de hemofilie se vor inlocui factorii coagularii la perioade
regulate de timp (profilaxie) pentru a preveni sangerarea sau in conditiile
necesitatii acestora dupa aparitia simptomelor de sangerare sau in urma unor
activitati care produc hemoragie
- in forme mai putin severe de hemofilie, factorii coagularii sunt inlocuiti in
urmatoarele conditii:
- sangerare dupa o accidentare
- se prevede sangerare inainte de o interventie chirurgicala
- cand se practica activitati care pot provoca sangerare, cum ar fi sporturi de
contact intre persoane.

De retinut!

Tratamentul medicamentos poate fi folosit pentru a creste sinteza factorilor

de coagulare, mai ales in cazul unor interventii medicale sau stomatologice.
Acestea sunt eficiente doar in formele usoare de boala. Sunt administrate in
asociere cu factori ai coagularii, daca exista o forma mai severa de boala.
Majoritatea complicatiilor sunt tinute sub control prin injectarea de factori
de coagulare. Complicatiile pot sa apara si in urma tratamentului cu factori de
coagulare.
Durerea cronica de la nivelul articulatiilor apare la persoanele cu hemofilie
care au unul sau mai multe episoade de sangerare severa la nivelul articulatiilor in
fiecare an. Narcoticele sunt tratamentul cel mai eficient pentru a ameliora
durerea de la nivelul articulatiilor asociata hemofiliei. In unele cazuri se
recomanda proteza articulara.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Tratamentul ambulator pentru hemofilie se refera la educarea pacientului

pentru a recunoaste cand incepe sangerarea, administrarea de factori ai
coagularii, un regim alimentar sanatos si exercitiu fizic regulat. Autoingrijirea sau
ingrijirea unui copil cu hemofilie la domiciliu poate conduce la o calitate mai buna
a vietii.
Exista anumiti pasi care imbunatatesc starea de sanatate si previn episoadele de
sangerare.

Este important, in mod special, sa se previna sangerarea in articulatii,

intrucat acest lucru poate conduce la incapacitati motorii severe:
- mentinerea unei greutati normale corporale. La supraponderali, stresul in plus
asupra articulatiilor poate declansa sangerare
- exercitii fizice cu prudenta. Efortul fizic cum ar fi cel de la inot, ce nu pune un
stres in plus asupra articulatiilor, este recomandat
- nu se administreaza medicamente neprescrise decat daca sunt recomandate de
medic. Se evita AINS (antiinflamatoare nestoidiene), cum sunt Aspirina,
Ibuprofen, care pot afecta coagularea sangelui
- se previn accidentarile din activitatile casnice
- se vor recunoaste episoadele de sangerare, astfel incat la aparitia acestora dupa
o accidentare sau spontan aparute, sa se poata administra un tratament imediat.

Se trateaza hemofilia la domiciliu prin injectarea de factori ai coagularii. Se

discuta acest lucru cu medicul curant.

Optiuni de medicamente

Medicamentele se pot folosi in situatii speciale sau combinate cu inlocuitori

ai factorilor coagularii pentru a se trata hemofilia.
 Agentii antifibrinolitici previn distrugerea trombului (cheag de sange) format
de catre agentii chimici. Acest tip de tratament este folosit inaintea unei
interventii stomatologice si pentru tratarea epistaxisului (sangerarea nazala),
intrucat apare sangerare la nivelul membranei mucoasei. Se fololosesc in asociere
cu factori ai coagularii.
Agentii aderenti la fibrina ajuta la oprirea sangerarii in ranile tegumentare
usoare la persoanele cu hemofilie A. Se folosesc frecvent in procedurile dentare.
Acetatul de desmopresina se foloseste, desi destul de rar, pentru a trata
formele usoare de hemofilie A. Acest produs elibereaza factorul VIII al coagularii
care nu este folosit din celulele sanguine, crescand astfel cantitatea de factor VIII
circulant in sange. De obicei, desmopresin acetatul este folosit alaturi de
inlocuitori de factori de coagulare. In formele minore de hemofilie, poate fi folosit
in locul inlocuitorilor de factori de coagulare.

De retinut!

Desmopresina, agenti antifibrinolitici si cei aderenti de fibrina nu inlocuiesc

factorii coagularii, fiind un tratament major al hemofiliei.

Tratament chirurgical

Nu exista tratament chirurgical pentru hemofilie. Cu toate acestea,

complicatiile bolii, cum ar fi problemele articulare, sangerarile pericerebrale sau
edemele care fac sa creasca tensiunea la nivelul bratelor sau membrelor
inferioare (sindrom de compartiment), pot necesita tratament chirurgical.
Inlocuitorii de factori de coagulare sunt necesari inainte, in timpul si dupa
tratamentul chirurgical, inclusiv proceduri dentare.
Persoanelor cu forme minore de hemofilie li se pot administra agenti
antifibrinolitici sau desmopresin acetat inaintea interventiei stomatologice.
Factori ai coagularii, agenti antifibrinolitici sau cei aderenti la fibrina si posibil,
desmopresin acetatul sunt de obicei folositi in combinatie pentru controlul
sangerarii intrabucale.

Alte tratamente

Problemele in urma sangerarii cauzate de hemofilie, pot fi prevenite si

tratate cu inlocuitori ai factorilor de coagulare. Factorii de coagulare se obtin de la
donatori (factori ai coagularii derivati din plasma) sau sunt produsi in laborator
(inginerie genetica a ADN-ului recombinat). Cantitatea de factori ai coagularii
necesari este determinata de severitatea hemofiliei si/sau locul sangerarii. Este
nevoie de o cantitate mai mare de factori ai coagularii pentru interventia
chirurgicala sau sangerare intracerebrala, decat pentru situatiile mai putin
serioase, cum ar fi o interventie dentara.

In functie de severitatea bolii, se pot alege urmatoarele tipuri de terapii:

- injectari regulate de factori de coagulare pentru prevenirea sangerarii
- administrarea de factori ai coagularii dupa inceperea sangerarii sau inaintea
unor activitati care pot cauza hemoragie.

Profilaxie

Deoarece este o boala ereditara, hemofilia nu poate fi prevenita. Daca unii

dintre membrii apropiati ai familiei au hemofilie sau sunt purtatori sanatosi, se va
cere sfatul genetic al unui specialist in bolile transmise genetic (genetician
medical), in cazul in care se doreste un copil, inainte de aparitia sarcinii. Un
consilier pe probleme genetice va spune cat de probabil este sa se nasca un copil
cu hemofilie si cat de severa va fi aceasta.
Daca aceasta boala exista deja, se va mentine o stare cat mai buna de
sanatate, o greutate constanta, limitarea stresului in articulatii, lucru care poate
produce hemartroza. De asemenea, se va consulta medicul specialist in crearea
unui model de exercitii fizice pentru persoanele cu hemofilie. Exercitiul fizic zilnic
creste forta musculara si ajuta la prevenirea hemoragiei.
Este importanta prevenirea sangerarii articulare intrucat poate conduce la
incapacitati severe.

SPERANTE DE VIITOR
 Cercetatorii estimeaza ca terapia
genica va putea in cele din urma sa
determine producerea
de factori ai coagularii.
Intrucat majoritatea
populatiei nu are acces
la aceasta terapie
eficienta, studiilor nu li
se acorda o mare
importanta. Dezvoltarea genica s-a facut in asa fel incat,
acestea adiministrate la animale de laborator, induc
producerea de factori de coagulare pe o perioada scurta de timp (2-3
saptamani). Acesti cercetatori studiaza in prezent o metoda pentru a
determina organismul uman sa produca factori de coagulare pe o
perioada mai lunga de timp. In prezent se fac studii de terapie genica.