GRIGORAȘ IOANA-ANDREEA

MD III, GRUPA 4
journal homepage: www.elsevier.com/locate/jns
Jurnalul de Științe Neurologice

Tratamentul blefarospasmului cu apraclonidină

Dhanya Vijayakumar, MD, Subhashie Wijemanne, MD, Joseph Jankovic, MD ⁎

Parkinson's Disease Center and Movement Disorder Clinic, Department of Neurology, Baylor
College of Medicine, Houston, TX, United States

1.REZUMAT

Obiective: descrierea îmbunătățirii tratamentului blefarospasmului cu

apraclonidină.
Istoric: Blefarospasmul este o distonie focală care implică în principal mușchii
orbiculari și mușchii perioculari ducând la închiderea involuntară a pleoapei.
Injectarea cu toxină botulinică este baza principală a tratamentului și asigură o
îmbunătățire semnificativă la peste 85% dintre pacienți, dar efectele se elimină
adesea în 3–4 luni. Apraclonidina este un agonist al receptorilor adrenergici alfa-2,
care provoacă contracția mușchiului tarsal superior (Müller) care poate
îmbunătățește închiderea pleoapelor legate de blefarospasm. Propunem că
apraclonidina poate fi utilă ca tratament pe termen scurt la pacienții cu blefarospasm,
în special în timpul uzării injecției de toxină botulinică.
Metode: Pacienții care prezintă rezistență la injecția cu toxină botulinică au
fost evaluați înainte și după administrarea a 2 picături de apraclonidină 0,5% -1%
soluție la fiecare ochi. Au fost înregistrate impresii ale pacientului și impresia
examinatorului pre și post-apraclonidină.
Rezultate: Studiul nostru a cuprins 7 pacienți (4 bărbați) cu vârsta medie de 61
de ani și durata medie a blefarospasmului de 3,6 ani. A existat o îmbunătățire
subiectivă, deși tranzitorie (aproximativ 2-4 h) a blefarospasmului raportată de toți
pacienți și de către examinator. Media scorurilor de severitate, pe baza evaluărilor
video, a arătat o reducere de la de 3,4 preadministrari la 2,3 post-administrari de
apraclonidină (p b 0,025). Nu s-au observat efecte adverse.
Concluzii: Apraclonidina este un medicament potențial util pentru gestionarea
pe termen scurt a blefarospasmului simptome în așteptarea injecției de toxină
botulinică.

2.INTRODUCERE

Blefarospasmul este o formă de distonie focală care afectează mușchiul orbiular al

ochiui și mușchii periorbitali care au ca rezultat o frecvență crescutăde clipire și închidere
involuntară a pleoapei. Pe lângă imposibilitatea închiderea pleoapelor, majoritatea pacienților
cu blefarospasm dezvoltă, de asemenea, contracții anormale ale altor mușchi faciali, maxilar
și gât. Blefarospasmul a fost primul indiciu pentru care BoNT a fost aprobat de Administrația
SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) în 1989. Rata de reacție a simptomelor de
blefarospasm la BoNT este de N90%. Efectul maxim este de obicei observat după
aproximativ 5 zile, dar uneori poate fi amânată cu 1-2 săptămâni. Efectele BoNT durează 3–
4 lunila majoritatea pacienților, dar pot varia între câteva săptămâni până la 6 luni. Sondajele
efectuate asupra pacienților care au primit BoNT terapeutic au indicat că aproximativ
jumătate dintre pacienți preferă să fie injectați mai frecvent pentru a preveni un efect de
rezistență. În prezent,
nu există nicio modalitate de tratament utilizată în timp ce pacienții sunt în așteptare
să beneficieze de BoNT sau după ce efectele s-au epuizat, prin urmare rezultând simptome
supărătoare similare cu starea netratată din bolnavi de blefarospasm.
Tratamentul la alegere pentru blefarospasm este injecția locală cu toxina botulinică
(BoNT). Folosind diferite măsuri de rezultat, inclusiv scala Jankovic Rating (JRS) și
blefarospasm handicap Index, câteva studii au arătat că tratamentul cu BoNT a dus la o
îmbunătățire semnificativă a blefarospasmului lor. Studiul incobotulinumtoxineiA la 102
pacienți cu blefarospasm a constatat că cele mai frecvente evenimente adverse au fost
ptoza pleaopei (31,4%) și simptomele ochilor uscați (17,6%). Efecte secundare similare au
fost raportate în alte studii asupra BoNT la pacienții cu blefarospasm. Mai mult, mulți pacienți
prezintă reapariția blefarospasmul cuprins între 2 și 3 luni, adesea înainte de următoarele
vizita de tratament.
Apraclonidină, soluție oftalmologică aprobată în prezent de către FDA pentru
utilizarea pe termen scurt în scăderea presiunii intraoculare (IOP), acționează ca efecte [3].
Apraclonidina are acțiunea sa de a reduce IOP la o oră de la administrare și efectele sale
maxime sunt între 3 și 5 ore; prin urmare, este de obicei prescris ca o doză de trei ori pe zi.
În plusla reducerea presiunii intraoculare, apraclonidina, prin activitatea sa alfa-2
adrenergică, duce, de asemenea, la contracția mușchiului tarsal superior sau Müller, un
mușchi neted inervat de nervii simpatici și ridică pleoapa, de obicei cu 1–3 mm [17]. Există
rapoarte de utilizare apraclonidină pentru tratarea ptozei în sindromul Horner și toxina
botulinică pentru ptoză indusă [5,9,17]. Există, de asemenea, rapoarte despre utilizarea
inhibitorului de acetilcolinesterază, clorură de edrofoniu, pentru a ameliora simptomele
blefarospasmul [14], dar lipsa eficacității și a efectelor secundare potențiale constante, cum
ar fi bradicardie, transpirație, lacrimare și salivare limitează această utilitate. Ipotezăm o
nouă utilizare potențială a apraclonidinei este pentru ameliorarea închiderii pleoapelor
asociate cu blefarospasm. Contracția mușchiului Müller după administrarea de apraclonidină
este probabil responsabilă pentru acest efect. Descriem aici rezultatele unui studiu pilot de
apraclonidină în tratamentul blefarospasmului.

3.METODE

Pacienții cu blefarospasm au fost urmăriți de către Parkinson's Disease Center and

Movement Disorder clinic (PDCMDC) at Baylor College of Medicine. Medicamentul a fost
evaluat înainte și după administrarea soluție oftalmică apraclonidină în ochii lor. Pacienții
incluși în acest studiu s-au confruntat cu uz de efect BoNT și recurență blefarospasmul lor
sau așteptau aprobarea asigurării pentru prima injecție BoNT. Au fost înregistrate video în
conformitate cu un standardizat protocol utilizat la PDCMDC și evaluat înainte și 20-30 min
după administrarea a 2 picături de apraclonidină 0,5% -1% soluție la fiecare ochi. Segmente
individuale de videoclipuri pre și post au fost etichetate cu paisprezece numerele și aceste
segmente numerotate au fost trimise unui evaluator orb.
Pe baza duratei de închidere a ochilor și a frecvenței de clipire, o notă de ansamblu a
fost observată de către raterul orbit și severitatea a fost marcată de un JRS modificat pe o
scară de la 0 la 4:
1 = ușoară creștere în clipire
2 = fluturarea ușoară a pleoapelor fără spasme reale ale pleoapei,
3 = spasme ale pleoapelor moderate, vizibile, dar nu spasme susținute
4 = spasme definite, susținute ale pleoapelor.
Au fost apoi întrebați pacienții despre impresia lor despre simptomele lor înainte și
după administrare. Impresia subiectivă a examinatorului pre și post-apraclonidină
administrarea a fost, de asemenea, înregistrată odată cu gradul de îmbunătățire
evaluat ca
0 = nicio îmbunătățire
1 = îmbunătățire ușoară
2 = îmbunătățire moderată
3 = îmbunătățire marcată
4 = rezoluție completă.
Un evaluator „orb” a evaluat videoclipurile care au fost prezentate la întâmplare
pentru a oferi o evaluare independentă a gravității simptomelor înainte de administrare.
Testul nepereche a fost utilizat pentru a determina semnificația statistică pentru diferențele
observate în date.

4.REZULTATE

Șapte pacienți (4 bărbați), vârsta medie 58 (interval: 48-71) ani și durata medie a
blefarospasmului 3,6 (interval: 1 până la 8) ani, au fost incluși în studiu. Toți pacienții se
confruntă cu o rezistență la preparatele injectabile bont la momentul includerii în studiul
apraclonidine. Îmbunătățirea blefarospasmul a fost observat la toți pacienții de examinator.
A existat o îmbunătățire subiectivă raportată de toți pacienții, de durată aproximativ 2–4 ore.
La 4 din 7 pacienți s-a înregistrat o îmbunătățire ușoară (evaluarea de 1), 2 au avut o
îmbunătățire moderată (rating 2) și unul au marcat ameliorare (rating 3). Durata medie a
videoclipurilor pre-apraclonidină administrare a fost de 34 s și administrarea post-
apraclonidine a fost 40 s. S-au afișat scorurile medii de severitate, pe baza evaluărilor video
o reducere de la o medie de 3,4 scor JRS preadministrare la 2,3 postadministrare de
apraclonidină (p b 0,025) (Vezi Tabelul 1). Nu s-au observat efecte adverse la niciunul dintre
pacienți în perioada de administrare imediată imediată și nici nu s-au raportat în cele două
săptămâni că acest medicament a fost utilizat la această populație de studiu.

5.CONCLUZII

A fost asociată administrarea intraoculară de apraclonidină cu îmbunătățirea

blefarospasmului la toate cele 7 pacienți. Aceste date pilot oferă suport pentru concluzia că
administrarea de apraclonidină poate atenua blefarospasmul, dar un proces prospectiv mai
mare, dublu-orb, controlat cu placebo este justificat. Nu au fost raportate efecte adverse de
către pacienții din această cohortă în cele două săptămâni în care a fost utilizat acest
medicament. Reacțiile adverse potențiale includ disconfort ocular local, roșeață, mâncărime,
vedere încețoșată, conjunctivita foliculara si dermatita de contact. Studii anterioare au
raportat un risc de aproximativ 36% în dezvoltarea unei reacții alergice la utilizarea acestui
medicament timp de trei luni.
Apraclonidina este un agent cu acțiune periferică care nu traversează bariera
creierului sanguin, ceea ce face ca efectele secundare sistemice să fie foarte rare, dar ele
poate include gură uscată, nas uscat, aritmie cardiacă, dureri în piept, greață și mialgie [20].
Utilizarea pe termen lung a apraclonidinei a fost asociată cu o pierdere de acuitate,
conjunctivită alergică, vedere încețoșată, ochi disconfort și hiperemie, dar atunci când este
utilizat doar ≤4 săptămâni riscul a efectelor secundare este foarte mică [2]. Pe lângă aceste
efecte secundare văzute
cu utilizarea cronică de apraclonidină, există și un potențial de tachyphylaxis, așa cum a fost
observat în timpul utilizării sale în tratamentul glaucomului care descurajează în continuare
utilizarea cronică a acestui agent [1]. Acest lucru ar putea fi un scurt modalitate de tratament
intermediar pentru utilizare rară la pacienții care se confruntă cu uzura prematură a efectelor
injectabile BoNT. Desi răspunsul observat aici este modest, acest lucru poate fi benefic la
pacienții cu blefarospasm sever care își limitează activitățile de viață de zi cu zi.
Concluzionăm că apraclonidina poate fi benefică la pacienții cu blefarospasm, dar
studii mai mari și randomizate, controlate cu placebo sunt necesare înainte de a putea fi
recomandat ca tratament de rutină pentru pacienții cu blefarospasm netratat sau la pacienții
care prezintă rezistență la bont.
 7.BIBLIOGRAFIE

[1] I. Apatachioae, D. Chiselita, Alpha-2 adrenergic agonists in the treatment of glaucoma,

Oftalmologia 47 (1999) 35–40.
[2] S.V. Araujo, J.B. Bond, R.P. Wilson, M.R. Moster, C.M. Schmidt Jr., G.L. Spaeth, Long term effect of
apraclonidine, Br. J. Ophthalmol. 79 (1995) 1098–1101.
[3] S.M. Brown, R. Aouchiche, K.A. Freedman, The utility of 0.5% apraclonidine in the diagnosis of
horner syndrome, Arch. Ophthalmol. 121 (2003) 1201–1203.
[4] P. Butler, M. Mannschreck, S. Lin, I. Hwang, J. Alvarado, Clinical experience with the long-term use
of 1% apraclonidine, Incidence of allergic reactions. Archives of ophthalmology 113 (1995) 293–296.
[5] E.A. Chu, P.J. Byrne, Pharmacologic reversal of Horner's syndrome-related ptosis with
apraclonidine, Ear Nose Throat J. 86 (270) (2007) 273.
[6] K. Dashtipour, J.J. Chen, K. Frei, F. Nahab, M. Tagliati, Systematic Literature Review of
AbobotulinumtoxinA in Clinical Trials for Blepharospasm and Hemifacial Spasm. Tremor and Other
Hyperkinetic Movements(New York, NY) 5, 2015 338.
[7] J.J. Dutton, A.M. Fowler, Botulinum toxin in ophthalmology, Surv. Ophthalmol. 52 (2007) 13–31.
[8] V.G. Evidente, D. Truong, J. Jankovic, C.L. Comella, S. Grafe, A. Hanschmann, IncobotulinumtoxinA
(Xeomin(R)) injected for blepharospasm or cervical dystonia according to patient needs is well
tolerated, J. Neurol. Sci. 346 (2014) 116–120.
[9] D.C. Garibaldi, H.B. Hindman, M.P. Grant, N.T. Iliff, S.L. Merbs, Effect of 0.5% apraclonidine on
ptosis in Horner syndrome, Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 22 (2006) 53–55.
[10] M. Hallett, A. Albanese, D. Dressler, K.R. Segal, D.M. Simpson, D. Truong, J. Jankovic, Evidence-
based review and assessment of botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders,
Toxicon 67 (2013) 94–114.
[11] J. Jankovic, Blepharospasm, Medlink Neurology, In, 2016.
[12] J. Jankovic, C. Kenney, S. Grafe, R. Goertelmeyer, G. Comes, Relationship between various clinical
outcome assessments in patients with blepharospasm, Movement disorders : official journal of the
Movement Disorder Society 24 (2009) 407–413.
[13] K. Kollewe, B. Mohammadi, S. Kohler, H. Pickenbrock, R. Dengler, D. Dressler, Blepharospasm:
long-term treatment with either Botox(R), Xeomin(R) or Dysport(R), J. Neural Transm. 122 (2015)
427–431.
[14] S. Matsumoto, N. Murakami, H. Koizumi, M. Takahashi, Y. Izumi, R. Kaji, Edrophonium challenge
test for blepharospasm, Front. Neurosci. 10 (2016) 226.
[15] S. Nagasubramanian, R.A. Hitchings, P. Demailly, M. Chuniaud, M.R. Pannarale, J. Pecori-Giraldi,
R. Stodtmeister, D.G. Parsons, Comparison of apraclonidine and timolol in chronic open-angle
glaucoma, A three-month study. Ophthalmology 100 (1993) 1318–1323.
[16] J. Ramirez-Castaneda, J. Jankovic, Long-term efficacy, safety, and side effect profile of botulinum
toxin in dystonia: a 20-year follow-up, Toxicon 90 (2014) 344–348.
[17] N. Scheinfeld, The use of apraclonidine eyedrops to treat ptosis after the administration of
botulinum toxin to the upper face, Dermatology online journal 11 (2005).
[18] K.D. Sethi, R. Rodriguez, B. Olayinka, Satisfaction with botulinum toxin treatment: a cross-
sectional survey of patients with cervical dystonia, J. Med. Econ. 15 (2012) 419–423.
[19] E.M. Weiss, T. Hershey, M. Karimi, B. Racette, S.D. Tabbal, J.W. Mink, R.C. Paniello, J.S.
Perlmutter, Relative risk of spread of symptoms among the focal onset primary dystonias, Movement
disorders : official journal of the Movement Disorder Society 21 (2006) 1175–1181.
[20] B. Yazici, U. Beden, Use of 0.5% apraclonidine solution in evaluation of blepharoptosis, Ophthal.
Plast. Reconstr. Surg. 24 (2008) 299–301.