CAZURI CLINICE

ÎNDRUMĂTOR MODUL:
S.L. DR. DANIELA ABABEI
Managementul durerii

 Un bărbat de 52 de ani a fost internat la spital cu un revărsat pleural de etiologie

necunoscută.
 A fost amplasat un dren toracic în timpul spitalizării și acum se plânge de
durere moderată în jurul peretelui toracic, după introducerea drenului.
 Antecedentele sale medicale au inclus boala de ulcer peptic cu două sângerări
gastrointestinale superioare anterioare.
 Medicamentele sale obișnuite includ omeprazol 40 mg dimineața și seara
 Cerințe:
1. Pacientul solicită analgezie,
dar refuză paracetamolul
deoarece consideră că acesta „nu
este suficient de puternic”. Ce ar
trebui să-i se prescrie?

• 2. Pacientul solicită naproxen, deoarece a

auzit de la un alt pacient din secție că acesta
este un bun analgezic. Este aceasta o alegere
adecvată de analgezie?
 EXAMINARE ȘI REZULTATE

La examinare, pacientul pare confortabil în repaus și nu există tahipnee sau dispnee

evidentă.

Există o intrare redusă de aer la baza plămânului drept, care este, de asemenea,
plictisitoare la percuție. Nivelul lichidului pleural crește și scade odată cu
inspirația și, respectiv, expirația.

Radiografia toracică, efectuată la scurt timp după examinarea de mai sus, arată un
mic revărsat pleural rezidual fără pneumotorax.
 Răspunsuri:

1. Agențiide primă linie din scara analgezică tradițională sunt analgezice simple, cum ar
fi paracetamolul.

Acesta poate fi prescris în mod regulat la pacienții cu durere moderată până la severă.

Opioidele slabe, cum ar fi fosfatul de codeină și dihidrocodeina, sunt de obicei

prescrise ca analgezice de linia a doua pentru durerea moderată până la severă.

Opioide mai puternice, precum morfina, sunt prescrise pentru dureri severe. În cazurile de durere
neuropatică, agenți precum gabapentina (un gabapentinoid), pregabalinul (un gabapentinoid) și
amitriptilina (un antidepresiv triciclic) pot fi benefice.

Există dovezi bune în literatura medicală care susțin utilizarea paracetamolului în durerea moderată până la
severă, deoarece paracetamolul obișnuit (de patru ori pe zi) poate oferi efecte analgezice „de fundal”. Mai multe
studii arată că combinația de paracetamol și opioide produce un efect analgezic aditiv, iar acestui pacient ar trebui
să i se administreze inițial paracetamol în mod regulat, împreună cu un opioid slab, după cum este necesar.
 Răspunsuri:

2. Pacientul are antecedente medicale care includ hemoragii ale tractului gastro-intestinal superior.

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt agenți analgezici și antipiretici eficienți, dar pot
avea efecte adverse semnificative.

AINS inhibă enzima ciclo-oxigenază (COX), ceea ce duce la o reducere a sintezei de prostaglandine.

Prostaglandinele au multe funcții biologice, inclusiv inhibarea secreției de acid din celulele parietale gastrice și
creșterea secreției de mucus gastrointestinal.

AINS, cum ar fi diclofenacul, pot crește, prin urmare, riscul de sângerare gastrointestinală și trebuie evitate la
pacienții cu antecedente de gastrită sau ulcer peptic, acolo unde este posibil.
CAZ CLINIC NR. 2.

 Un bărbat de 72 de ani s-a prezentat la medicul său de familie plângându-se de constipație.

 El a raportat dificultăți tot mai mari în ultimele 3 săptămâni.
 La fiecare 1-2 zile, avea scaun de culoare maro, de consistență tare
 Nu era prezent sânge sau mucus și nu a avut probleme intestinale în antecedente.
 El a fost supus unei examinări a medicamentelor pe care le-a primit în urmă cu 4 săptămâni .
 El a negat că a suferit pierderi în greutate, dureri de spate sau dureri abdominale.
 • Examinarea sistemelor a identificat un
abdomen moale, dar ușor întins, fără
Examinare sensibilitate la palpare.
• Examinarea rectală digitală a găsit
scaun maro dur la nivelul rectului.

Întrebare:

Dintre medicamentele de mai jos, două dintre ele sunt

cunoscute că, cauzează frecvent constipație
Amitriptilină
Amoxicillin
Paracetamol
Verapamil
Warfarină
 Răspunsuri:

Greața, diareea și constipația sunt printre cele mai frecvent

raportate reacții adverse la medicamente.

Asocierea dintre opioide și constipație este binecunoscută, dar este

important să îi sfătuim pe pacienți că pot experimenta o schimbare
a obiceiului intestinal atunci când încep terapia cu alte
medicamente.

Antagoniştii canalelor de calciu, în special verapamilul, sunt

asociaţi cu motilitate gastrointestinală redusă.

Atât antidepresivele triciclice, cât și cele selective cu inhibitori ai

recaptării serotoninei, precum și medicamentele anticolinergice, cum
ar fi difenhidramina și oxibutinina, pot încetini, de asemenea,
tranzitul intestinal.
 CAZ CLINIC NR. 4.
O tânără de 19 ani s-a prezentat la spital
plângându-se de dificultăți de respirație și tuse

Ea s-a simțit rău cu dificultăți tot mai mari de a

respira în ultimele 6 ore

Ea se simțise de altfel bine recent, în afară de o

accidentare la încheietura mâinii pe care a suferit-o
acum 24 de ore jucând badminton

Ea reușise acest lucru cu pachete de gheață și

analgezie simplă

Trecutul ei istoricul medical a fost semnificativ

pentru astm

Nu avea alergii cunoscute la medicamente și

numai eamedicamentul a fost un inhalator de
salbutamol care a fost folosit „la nevoie”.
Pacienta studia filosozofie la universitate,
nu fuma și bea aproximativ 14 unități de alcool
pe săptămână
EXAMINARE:

La examinare, pacienta era vizibil

dispneică

A existat o experiență polifonică larg

răspândită, șuierătoare rațională, auzită
în pieptul ei

Frecvența ei respiratorie a fost de 20 de

respirații pe minut iar saturațiile ei
periferice de oxigen (SpO2) au fost 100%
pe aerul camerei

• Radiografia toracică: câmpuri pulmonare clare,

Rezultate:
fără semne de consolidare sau colaps

1. Care dintre
medicamentele de mai
jos ar trebui să fie inițial
prescrise pacientei în
cadrul Serviciului de
urgență?
2. Care dintre
medicamente este cel
mai probabil să fi
precipitat apariția
simptomelor la această
pacientă?
CERINȚE
 Beclometazonă 200 µg INH ◻ ◻
 Hidrocortizon 200 mg IV ◻◻
 Ibuprofen 400 mg PO ◻◻
 Bromură de ipratropiu 500 µg NEB ◻◻
 Paracetamol 1 g PO ◻◻
 Prednisolon 40 mg PO ◻◻
 Salbutamol 2 pufuri INH ◻◻
 Salbutamol 2,5 mg NEB ◻◻
 Beclometazonă 200 μg INH ◻ ◻
 Hidrocortizon 200 mg IV X ◻
 Ibuprofen 400 mg PO X ◻
 Bromură de ipratropiu 500 μg NEB X ◻
 Paracetamol 1 g PO
◻◻
 Prednisolon 40 mg PO ◻◻
 Salbutamol 2 pufuri INH ◻ ◻
 Salbutamol 2,5 mg NEB X ◻
 RĂSPUNSURI:
1. În faza inițială a managementului, pacientul trebuie tratat cu agonistul β2 adrenergic, salbutamol

Acest medicament induce bronhodilatația provocând relaxarea mușchilor netezi din jurul căilor respiratoria

Calea de administrare prin nebulizare este o modalitate mai eficientă de administrare a salbutamolului decât prin inhalatoare

De asemenea, trebuie prescrisă bromură de ipratropiu nebulizată

Acesta este un agent antimuscarinic care acționează asupra receptorilor muscarinici ai căilor respiratorii pentru a reduce contracția mușchilor
netezi ai căilor respiratorii, inducând astfel bronhodilatația

În cele din urmă, trebuie prescris un corticosteroid

Steroizii acționează pentru a suprima răspunsul imun și astfel reduc inflamația căilor respiratoria

Terapia intravenoasă este, în general, considerată a fi preferabilă, deși nu este clar că aceasta este mai eficientă decât calea de administrare orală la
pacienții care pot lua medicamente p.o.

Hidrocortizonul intravenos este utilizat în mod obișnuit pentru a trata exacerbările acute ale astmului bronșic.
RĂSPUNSURI:

2. Medicamentele care pot declanșa bronhoconstricția, inclusiv beta-blocante, adenozină și

antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) trebuie evitate, acolo unde este posibil, la pacienții cu astm
bronșic

Acest pacient a suferit recent o leziune la încheietura mâinii și s-a automedicat cu analgezie simplă

Ibuprofenul este un AINS și medicamente din această clasă pot declanșa respirația șuierătoare până
la 20% dintre pacienții cu astm bronșic.