Serban Bild Serban PDF

FIZIOLOGIE UMANA
FUNCTIILE VEGETATIVE
Ionela Lăcrămioara Serban

Walther Bild
Dragomir Nicolae Serban
EDITURA PIM
Iaşi - 2008
Prefaţă
Această carte prezintă noţiuni de bază din fiziologia umană, cu referire

la funcţiile vegetative majore: circulaţie, digestie, respiraţie şi excreţie. Ea
este destinată mai ales studenţilor de la Programul de Licenţă în Medicină şi
celor de la Colegiul Medical Universitar, dar poate fi utilizată şi de către
studenţii Facultăţilor de Biologie, ai secţiilor de Biofizică, precum şi de alţi
cititori care au cunoştinţe minime de biologie, chimie şi fizică la nivel de
liceu şi sunt interesaţi de rolurile şi mecanismele proceselor biologice din
corpul uman. Ea poate fi un instrument util şi pentru persoane implicate în
sistemul de asigurare a sănătăţii sau în cercetarea biologică şi medicală.
Ne-am propus să realizăm o descriere a funcţiilor vegetative clară,
succintă şi ilustrată echilibrat. Cuprinderea şi profunzimea informaţiilor s-a
dorit a fi în conformitate cu cerinţele pregătirii studenţilor la medicină,
pentru examenele de fiziologie şi nu numai, pentru a le oferi un instrument
de lucru eficient, cu informaţie suficientă, dar accesibil comparativ cu
tratatele de consacrate care le sunt destinate. In acest demers am pornit
tocmai de la necesitatea unui astfel de material didactic, util pentru trecerea
studenţilor de la prelegerile şi lucrările practice pe care le oferim la un
studiu mai aprofundat, la nivel de tratate, monografii, articole din reviste de
specialitate. Textul nostru se bazează pe o experienţă didactică proprie de
durată şi este în mod natural influenţat de tradiţia şcolii medicale de la Iaşi,
de tratatele de fiziologie 1 pe care ne-am sprijinit activitatea de-a lungul
timpului şi de interesele noastre de cercetare ştiinţifică.
Dedicăm modestele noastre lucrări didactice marilor dascăli care ne-au
îndrumat pe drumul cunoaşterii şi al vieţii, din şcoala primară şi până azi.
Ionela Lăcrămioarara Serban

Walther Bild
Dragomir Nicolae Serban
1
Cu puţine excepţii, cartea de faţă conţine numai informaţii de specialitate de uz comun
(publice şi bine-cunoscute, inclusiv conţinutul ilustraţiilor), care se regăsesc în diverse
forme în multe lucrări didactice (unde nu sunt citate lucrările originale în cauză), un grad de
asemănare cu aceste lucrări fiind inevitabil. In limitele impuse de acurateţea informaţiei,
textul, tabelele şi figurile din volumul de faţă sunt originale sub aspectul formei,
asigurându-se astfel respectarea proprietăţii intelectuale (indicaţii bibliografice succinte au
fost introduse numai unde a fost cazul).
CUPRINS
FIZIOLOGIA DIGESTIEI - I. L. Serban

1. Introducere în fiziologia digestiei 1
2. Digestia bucală 2
2.1. Masticaţia 2
2.2. Deglutiţia 3
2.3. Secreţia salivară 8
2.3.1. Compoziţia chimică a salivei 9
2.3.2. Mecanismul secreţiei salivare 10
2.3.3. Controlul secreţiei salivare 10
3. Digestia gastrică 13
3.1. Motilitatea gastrică 13
3.2. Sucul gastric 16
4. Digestia intestinală 19
4.1. Comportamentul contractil al intestinului subţire 19
4.2. Sucul pancreatic 21
4.3. Secreţia biliară 25
4.3.1. Anatomia funcţională a sistemului biliar 26
4.3.2. Compoziţia chimică a bilei 26
4.3.3. Formarea bilei 28
4.3.4. Evacuarea bilei în duoden 33
4.4. Sucul intestinal 34
5. Motilitatea intestinului gros 35
5.1. Controlul motilităţii colice 36
5.2. Compoziţia conţinutului colic 36
5.3. Defecaţia 37
6. Sistemul nervos enteric 39
7. Hormonii gastro-intestinali 40
8. Absorbţia nutrimentelor 45
8.1. Absorbţia glucidelor 45
8.2. Absorbţia lipidelor 47
8.3. Absorbţia proteinelor 48
8.4. Absorbţia apei 49
8.5. Absorbţia electroliţilor 49
8.6. Absorbţia medicamentelor 52
8.7. Absorbţia la nivelul colonului 52
9. Noţiuni de fiziologie hepatică 53
9.1. Circulaţia hepatică 53
9.2. Funcţiile hepatice de stocare şi filtrare a sângelui 55
9.3. Funcţia metabolică a ficatului 55
9.4. Funcţia secretorie şi excretorie a ficatului 57
10. Comportamentul alimentar 57
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI - D. N. Serban

11. Sistemul circulator 60
11.1. Organizarea funcţională a aparatului cardiovascular 61
11.2. Parametri şi legi de bază în hemodinamică 63
12. Funcţia de pompă a inimii 65
12.1. Histologia funcţională a inimii 66
12.2. Particularităţi metabolice ale miocardului 67
12.3. Generarea ritmului sinusal şi conducerea impulsurilor 70
12.3.1. Automatismul 70
12.3.2. Excitabilitatea 72
12.3.3. Conductiblitatea 74
12.3.4. Principiile electrocardiografiei 75
12.4. Contracţia şi relaxarea miocardului: ciclul cardiac 80
12.4.1. Contractilitatea 80
12.4.2. Pompa ventriculară: ciclul cardiac 82
12.4.3. Pompa ventriculară stângă: debitul cardiac 88
12.5. Controlul nervos al activităţii miocardului 90
13. Circulaţia în arterele mari şi controlul presiunii arteriale 91
13.1. Caractere şi factori determinanţi ai presiunii arteriale 91
13.2. Controlul nervos al presiunii arteriale 94
13.2.1. Inervaţia vaselor sanguine 94
13.2.2. Centrii cardiovasculari bulbo-pontini 95
13.2.3. Reflexul baroreceptor 96
13.2.4. Alte mecanisme de control pe termen scurt/mediu 98
13.3. Controlul de durată al presiunii arteriale 99
13.3.1. Importanţa aportului şi eliminării de apă şi sodiu 100
13.3.2. Hormonul antidiuretic 101
13.3.3. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron 102
13.3.4. Hipertensiunea arterială 103
14. Distribuţia tisulară a fluxului sanguin 104
14.1. Activitatea contractilă a muşchiului neted vascular 104
14.2. Modularea muşchiului neted de către endoteliu 105
14.2.1. Oxidul nitric 107
14.2.2. Prostaciclina 110
14.2.3. Factori hiperpolarizanţi derivaţi din endoteliu 110
14.2.4. Endotelinul 111
14.3. Controlul microcirculaţiei de către sistemul nervos 112
14.4. Controlul umoral al microcirculaţiei 113
14.5. Aspecte circulatorii specifice teritoriului vascular 115
14.5.1. Circulaţia coronară 115
14.5.2. Circulaţia cutanată 116
14.5.3. Circulaţia cerebrală 117
14.6. Circulaţia capilară 118
14.6.1. Organizarea funcţională a capilarelor 118
14.6.2. Curgerea sângelui in capilare 119
14.6.3. Transferul de substanţă prin peretele capilarelor 121
15. Circulaţia venoasă 128
15.1. Proprietăţile funcţionale ale venelor 129
15.2. Caracterele circulaţiei venoase 131
15.3. Presiunea venoasă 132
15.4. Factori ce determină şi influenţează circulaţia venoasă 133
16. Circulaţia limfatică 134
16.1. Capilarele şi vasele limfatice 135
16.2. Formarea limfei 135
16.3. Factori determinanţi ai circulaţiei limfatice 136
16.4. Rolul circulaţiei limfatice 137
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI - I. L. Serban, D. N. Serban

17. Introducere în fiziologia respiraţiei 138
18. Ventilaţia alveolară 138
18.1. Date de anatomie funcţională a aparatului respirator 138
18.2. Funcţiile căilor respiratorii 140
18.3. Forţe care acţionează asupra plămânului 144
18.4. Ciclul respirator 147
18.4.1. Inspirul 148
18.4.2. Expirul 149
18.4.3. Volume şi debite respiratorii 150
18.4.4. Lucrul mecanic respirator 152
18.5. Efectul ventilator alveolar al aerului vehiculat 152
18.6. Controlul ventilaţiei 155
18.6.1. Chemoreceptorii centrali 155
18.6.2. Chemoreceptorii periferici 156
18.6.3. Receptorii pulmonari 157
18.6.4. Receptorii de iritaţie din căile aeriene 158
18.6.5. Alţi receptori implicaţi în controlul ventilaţiei 159
18.6.6. Centrii nervoşi 159
18.6.7. Efectorii 162
18.6.8. Controlul integrativ al mişcarilor respiratorii 162
19. Hematoza pulmonară şi alte funcţii ale plămânului 167
19.1. Schimbul de gaze respiratorii la nivel alveolar 167
19.2. Circulaţia pulmonară 168
19.2.1. Regimul presional şi echilibrul Starling 169
19.2.2. Relaţia ventilaţie-perfuzie 172
19.3. Funcţia antitoxică a plămânului 176
19.4. Funcţiile metabolice ale plămânului 177
20. Transportul sanguin al gazelor respiratorii şi schimbul tisular 178
20.1. Transportul sanguin al oxigenului 179
20.2. Transportul sanguin al bioxidului de carbon 182
20.3. Schimbul de gaze respiratorii la nivel tisular 185
FIZIOLOGIA EXCRETIEI - W. Bild

21. Excreţia 188
21.1. Funcţiile rinichiului 188
22. Rinichii 189
23. Vascularizaţia renală 190
23.1. Microvascularizaţia 190
24. Microanatomia nefronului 191
24.1. Corpusculul renal 192
24.2. Membrana filtrantă 192
24.3. Celulele şi matricea mezangială 194
24.4.Aparatul juxtaglomerular 194
24.5. Tubul urinifer 195
24.5.1. Tubul contort proximal 195
24.5.2. Ansa Henle 195
24.5.3. Tubul contort distal 196
24.5.4. Tubul colector 196
25. Formarea urinii 197
25.1. Filtrarea glomerulară 197
25.2. Reabsorbţia tubulară 201
25.2.1. Reabsorbţia în tubul contort proximal 202
25.2.2. Reabsorbţia apei şi solviţilor la nivelul ansei Henle 206
25.2.3. Fenomenul de multiplicare contracurent 207
25.2.4. Reabsorbţia în tubul contort distal 208
25.2.5. Tubul colector medular 210
25.3. Fenomene secretorii 211
26. Homeostazia hidro-electrolitică 212
26.1. Compartimente hidrice ale organismului 214
26.2. Homeostazia hidrică 217
26.3. Mecanisme specifice în homeostazia ionilor 220
26.3.1. Reglarea renală a sodiului 220
26.3.2. Reglarea renală a potasiului 223
26.3.3. Reglarea renală a calciului 224
26.3.4. Reglarea renală a fosfatului 228
26.4. Homeostazia acido-bazică 229
26.4.1. Ecuaţia Henderson-Hasselbach 230
26.4.2. Sistemele tampon plasmatice 231
26.4.3. Participarea renală la echilibrul acido-bazic 232
26.4.4. Forme majore de alterare a echilibrului acido-bazic 234
27. Fiziologia căilor urinare 235
28. Producţia de eritropoetină 239
29. Excreţia non-renală 240
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
1. Introducere în fiziologia digestiei

Digestia reprezintă una din marile funcţii ale organismului uman. La
nivelul organismului procesele de natură digestivă sunt asigurate de un
ansamblu funcţional specializat, aparatul digestiv. Acesta este compus din
tubul digestiv (cavitate bucală, esofag, stomac, intestin subţire şi gros), care
pe lângă rolul digestiv asigură şi absorbţia nutrimentelor, şi glande anexe
(glande salivare, pancreas, ficat). Aparatul digestiv realizează procesele
mecanice, fizice şi chimice prin care alimentele sunt transformate în
compuşi suficient de simpli, care sunt absorbiţi prin peretele tubului digestiv
în sânge şi transportaţi în cea mai mare parte la nivelul ficatului, prin
circulaţia portală. Prin circulaţia sanguină substanţele absorbite sunt puse la
dispoziţia celulelor, asigurând nutriţia acestora.
Fenomenele digestive se produc independent de voinţa omului din
momentul în care bolul alimentar trece prin pasajul faringo-esofagian;
controlul conştient al digestiei se mai regăseşte numai în momentul
expulziei anale. Fenomenele motorii care asigură progresia conţinutului
digestiv sunt rezultatul activităţii musculaturii netede a tubului digestiv, sub
control nervos (local şi vegetativ) şi umoral. Digestia chimică propriu-zisă
este asigurată de enzimele din sucurile digestive (saliva, sucul gastric, sucul
intestinal, sucul pancreatic) eliberate de celulele secretoare specializate; bila
favorizează digestia lipidelor prin emulsionarea acestora.
Intestinul subţire este specializat atât pentru digestie cât şi, în mod
deosebit, pentru absorbţie. La acest nivel se absorb elemente nutritive
(nutrimente; principii alimentare), vitaminele, electroliţii şi apa. Absorbţia
intestinală cuprinde transportul acestora prin spaţiile intercelulare dar şi
transcelular şi este asigurată prin mecanisme de transport membranar
selectiv (pasiv şi activ), completate de diverse modalităţi de transformare
intracelulară. Contracţiile musculaturii intestinale segmentează şi amestecă
conţinutul luminal, favorizând contactul constituenţilor săi atât cu enzimele
din sucurile digestive şi cu mucoasa, deci absorbţia produşilor de digestie.
Desfăşurarea eşalonată a procesului digestiv, la nivelul cavităţii
bucale, stomacului, intestinului, necesită o coordonare între diferitele etaje,
între fenomenele motorii şi secretorii. Inafara elementelor de reglare
intrinsecă, activitatea tubului digestiv şi a glandelor anexe este controlată şi
de sistemul nervos central, de hormonii extradigestivi şi în mod particular
de cei digestivi.
1
2. Digestia bucală
Digestia bucală reprezintă ansamblul fenomenelor prin care alimentele
introduse în cavitatea bucală sunt supuse transformărilor mecanice, fizice şi
chimice, având ca rezultat formarea bolului alimentar; pasajul acestuia din
cavitatea bucală prin esofag în stomac se numeşte deglutiţie. Transformările
mecanice sunt reprezentate de masticaţie şi declanşarea deglutiţiei.
2.1. Masticaţia
Masticaţia este ansamblul mişcărilor coordonate, voluntare şi reflexe,
ale mandibulei, limbii, buzelor şi obrajilor, care au ca rezultat fragmentarea
alimentelor şi amestecul acestora cu saliva. Astfel sunt favorizate:
- contactul alimentelor cu enzimele salivare;
- stimularea receptorilor gustativi de către substanţe dizolvate în salivă;
- înmuierea alimentelor, în special cele care conţin celuloza şi nu pot fi
atacate enzimatic.
Fragmentarea alimentelor se realizează în principal de către dinţi prin
mişcările mandibulei asociate cu ale limbii. Predominant incisivii intervin în
tăierea alimentelor, caninii în sfâşierea acestora, iar molarii în zdrobirea lor.
In procesul de triturare a alimentelor deplasarea verticală a mandibulei
realizează predominant efecte de zdrobire, iar cea orizontală efecte de
măcinare. Limba, buzele şi obrajii contribuie la menţinerea alimentelor în
cavitatea bucală şi prin acţiunea lor coordonată asigură reintroducerea
permanentă a alimentelor între arcadele dentare în procesul de masticaţie.
Muşchii masticatori (tab. 1) sunt muşchi striaţi, a căror inervaţie
motorie este asigurată de trigemen, înafară de muşchiul geniohioidian care
este inervat de hipoglos. La om mecanica masticaţiei implică o combinaţie a
mişcărilor de coborâre şi ridicare cu cele de propulsie-retropulsie şi de
lateralitate a mandibulei; toate acestea sunt permise datorită unor caractere
speciale ale articulaţiei temporo-mandibulare.
Tab. 1. Muşchii care intervin în procesul de masticaţie
Muşchi masticatori Acţiuni asupra mandibulei
maseter şi pterigoidian intern ridicători şi propulsori
temporal ridicători şi retractori
pterigoidian intern coborâtori şi propulsori
milohioidian, geniohioidian şi digastric coborâtori şi retractori
2
Reflexe masticatorii, declanşate de prezenţa alimentelor solide şi

semisolide, cuprind: reflexul de ronţăit (ca răspuns la stimularea incisivilor),
reflexul masticator vertical (ca răspuns la stimularea mucoasei din dreptul
celui de-al doilea molar; se manifestă prin mişcări de închidere şi de
deschidere a gurii), reflexul de ruminaţie (ca urmare a stimulării molarilor
posteriori; constă în mişcări laterale de mestecare).
In mod normal gura este închisă; mandibula fiind menţinută ridicată
(împotriva forţei gravitaţionale) prin contracţia muşchilor maseter, temporal
şi pterigoidian intern. In momentul deschiderii voluntare a gurii pentru
introducerea alimentelor se declanşează un reflex miotatic provocat de
întinderea fusurilor neuro-musculare din structura muşchilor ridicători ai
mandibulei. Impulsurile proprioceptive se transmit pe calea nervului
trigemen la centrul motor pontin şi determină ridicarea mandibulei. Pe de
altă parte, comprimarea alimentelor între cele două arcade dentare
stimulează receptorii răspândiţi la nivelul dinţilor, gingiilor, palatului dur,
limbii; impulsurile sunt transmise pe cale trigeminală la punte şi determină
contracţia muşchilor care coboară mandibula. Coborârea mandibulei iniţiază
un nou reflex miotatic de ridicare. Triturarea alimentelor şi impregnarea lor
cu salivă conduce la formarea bolului alimentar.
2.2. Deglutiţia
Deglutiţia reprezintă ansamblul fenomenelor mecanice voluntare sau
involuntare prin care conţinutul din cavitatea bucală este împins prin faringe
şi esofag în stomac. Acest act complex se derulează prin punerea în acţiune,
într-o secvenţă predeterminată, a unui număr mare de muşchi striaţi de la
nivelul cavităţii bucale, faringelui şi esofagului (excepţie, muşchiul
esofagian distal care este un muşchi neted). La fătul uman, deglutiţia apare
în a 12-a săptămână de viaţă intrauterină, deşi mişcările respiratorii şi de
sucţiune apar după a 24-a săptămână de viaţă intrauterină. Deglutiţia este,
deci, o funcţie “ancestrală”, mult mai veche decât respiraţia. Deglutiţia se
desfăşoară în trei etape: timpul bucal, faringian şi esofagian.
Timpul bucal
Bolul alimentar este depus pe faţa dorsală a limbii şi dirijat posterior
către faringe. Partea anterioară a limbii se aplică pe vălul palatin, formând o
pantă pe care bolul alimentar este împins progresiv către faringe (fig. 1). In
3
acest proces voluntar sunt implicaţi muşchii limbii, palatul moale şi istmul
faringian.
Timpul faringian
Din momentul în care bolul alimentar vine în contact cu istmul
faringian, evenimentele scapă de sub controlul voluntar. Pe măsură ce bolul
alimentar pătrunde în faringe are loc stimularea zonelor receptoare de la
nivelul pilierilor amigdalieni; impulsurile de la acest nivel ajung la nivelul
trunchiului cerebral, de unde pleacă comenzi pentru iniţierea contracţiilor
musculare faringiene automate. Ca urmare, are loc contracţia întregului
perete muscular faringian, contracţie care se propagă către esofag ca o undă
peristaltică, propulsând astfel bolul alimentar în acest sens. Evenimentele
mecanice care au loc în timpul faringian al deglutiţiei sunt reprezentate de:
deplasarea în sus a palatului moale; apropierea corzilor vocale; împingerea
în sus şi înainte a laringelui, deplasarea în sus şi posterior a epiglotei peste
orificiul laringian şi relaxarea sfincterului esofagian superior, ce permite
deplasarea bolului alimentar din faringele posterior în esofagul superior.
Fig. 1. Elemente morfo-funcţionale implicate în reflexul de deglutiţie
Timpul faringian durează în medie 1-2 secunde, timp în care are loc
întreruperea respiraţiei în orice punct al ciclului respirator, datorită inhibiţiei
centrului respirator bulbar de către centrul deglutiţiei (bulbo-pontin),
permiţând desfăşurarea deglutiţiei (fig. 1).
4
Alimentele pătrunse în faringe au posibilitatea să se angajeje pe patru

căi: nazală, bucală, larigiană şi esofagiană. Procesul de deglutiţie comportă
multiple mecanisme de securitate prin care bolul trece din cavitatea bucală
numai în faringe şi esofag:
- întoarcerea bolului în cavitatea bucală este prevenită prin apropierea
pilierilor laterali ai palatului şi ridicarea porţiunii posterioare a limbii;
- pătrunderea alimentelor în fosele nazale este prevenită prin contracţia
pilierilor laterali şi ridicarea simultană a palatului moale şi a luetei;
- trecerea în laringe şi trahee este prevenită prin ridicarea laringelui,
coborârea epiglotei, contracţia corzilor vocale care închid glota şi inhibarea
ciclului respirator.
Ca urmare a acestei suite de mecanisme de blocare, esofagul rămâne
singura cale deschisă pentru bolul alimentar.
Timpul esofagian
Din momentul relaxării sfincterului esofagian superior, bolul
alimentar trece din faringele posterior în esofag şi este condus către
sfincterul esofagian inferior (cardia), ca urmare a unor unde contractile de la
acest nivel. In perioada de repaus alimentar, porţiunea superioară a
esofagului este contractată pe o distanţă de 2-4 cm datorită muşchiului
crico-faringian (realizează sfincterul esofagian superior). Odată cu ridicarea
laringelui are loc deschiderea sfincterului esofagian superior timp de o
secundă. Bolul alimentar parcurge esofagul în aproximativ 5-6 secunde
datorită undelor peristaltice care-l conduc către cardia. Tranzitul este mai
rapid (circa o secundă) în porţiunea cervicală a esofagului (care este formată
exclusiv din musculatură striată); în porţiunea toracală superioară a
esofagului (alcătuită din musculatură netedă şi striată) tranzitul durează
aproximativ 2 secunde; iar în porţiunea inferioară a esofagului (alcătuit
numai din fibre musculare netede) tranzitul durează 3 secunde. Este un timp
involuntar. Astfel, se descriu trei tipuri de unde de contracţie esofagiană:
Undele primare (unde propulsive principale) iau naştere sub sfincterul
superior al esofagului atunci când are loc înghiţirea alimentelor sau a salivei.
Propulsia bolului alimentar de-a lungul faringelui până în esofagul superior
determină apariţia acestor unde primare. Propagarea lor este de tip
peristaltic; contracţie în amonte şi relaxare în aval de bol. Durata tranzitului
esofagian variază în funcţie de consistenţa alimentelor (lichidele putând
5
parcurge esofagul în 2 secunde).

Undele secundare sunt unde peristaltice cu frecvenţă de 3/minut şi
viteză de deplasare de 3-5 cm/secundă, declanşate de distensia esofagului
superior prin prezenţa bolului alimentar sau prin reflux gastro-esofagian (în
esofagul inferior). Ele sunt asemănătoare cu undele primare; persistă mult
timp când alimentele staţionează în esofag şi pe lângă rolul lor propulsiv au
şi rol de curăţire a esofagului.
Undele terţiare nu sunt propulsive. Ele reprezintă contracţii simultane
şi spontane ale muşchilor netezi. Ele apar rar la subiecţii tineri sănătoşi, dar
şi la subiecţii în vârstă (când se pot opune deglutiţiei).
Joncţiunea eso-gastrică
Esofagul se termină printr-o porţiune de aproximativ 2-5 cm situată
deasupra joncţiunii cu stomacul, unde musculatura circulară a esofagului
este îngroşată, realizând sfincterul esofagian inferior (cardia). In mod
normal acest sfincter prezintă o contracţie tonică, spre deosebire de
porţiunile mijlocii şi superioare ale esofagului, care sunt relaxate. Unda de
relaxare care precede peristaltica esofagiană relaxează şi cardia permiţând
pătrunderea bolului alimentar în stomac. Odată cu bolul alimentar mai
pătrund în stomac şi mici cantităţi de aer. La relaxarea sfincterului esofagian
inferior participă fibrele vagale, iar secretina şi progesteronul reduc tonusul
sfincterului. Menţinerea cardiei închise previne refluxul conţinutului gastric
protejând mucoasa esofagiană de agresiunea acidă a sucului gastric. In
timpul creşterii presiunii intraabdominale (tuse, strănut, ridicare de greutăţi)
presiunea gastrică tinde să depăşească tonusul cardial, ducând la refluarea
conţinutului gastric în esofag. Acest lucru este împiedicat prin valva care se
crează la nivelul segmentului abdominal al esofagului odată cu creşterea
presiunii abdominale.
Reglarea deglutiţiei
Calea aferentă a reflexului de deglutiţie este constituită din fibrele
senzitive ale următorilor nervi micşti: trigemen, glosofaringian şi vag.
Impulsurile sunt conduse la nivelul tractului solitar. La nivelul bulbului şi a
porţiunii inferioare a punţii se găsesc neuronii motori care controlează
deglutiţia. Calea eferentă este reprezentată de fibrele motorii ale nervilor
trigemen, facial, glosofaringian, vag şi hipoglos. Prima porţiune a esofagului
6
primeşte fibre eferente din nucleul ambiguu, restul esofagului din nucleul
motor dorsal al vagului. După stimularea centrului deglutiţiei din trunchiul
cerebral, deglutiţia se produce involuntar pe baza unui program central,
responsabil pentru derularea secvenţelor motorii.
Voma
Voma reprezintă procesul de evacuare rapidă a conţinutului gastric
prin esofag şi cavitatea bucală. Inainte de declanşarea vomei apare o
senzaţie de greaţă intensă, asociată cu o reacţie simpatică exteriorizată prin
midriază, paloare, transpiraţie, tahicardie, accelerarea ritmului respirator şi o
reacţie parasimpatică cu hipersalivaţie, lăcrimare, contracţii antiperistaltice
duodenale, gastrice şi esofagiene şi relaxarea sfincterelor esofagian inferior
şi superior.
Reflexul de vomă începe cu
câteva inspiraţii profunde după
care respiraţia se opreşte, laringele
se ridică determinând închiderea
glotei şi deschiderea sfincterului
esofagian superior. Nazofaringele
este blocat prin ridicarea palatului
moale. In acelaşi timp se produce o
relaxare a corpului şi fundusului
gastric, esofagului şi contracţia
antrumului piloric, alături de
Fig. 2. Efectele stimulării centrului vomei
contracţia puternică a musculaturii
abdominale.
Evacuarea conţinutului gastric în cursul vomei se datoreşte presiunii
exercitate asupra lui de la exterior şi mai puţin contracţiilor proprii. Voma
este un act reflex declanşat de stimularea receptorilor răspândiţi în diferite
organe (stomac, apendice, colecist, intestin, pancreas, căi renale, uter, cord).
Fibrele aferente ale arcului reflex cu punct de plecare gastric sau abdominal
sunt ataşate nervilor vagi şi simpatici.
Centrii reflexului de vomă (fig. 2) sunt situaţi în regiunea dorso-
laterală a formaţiunii reticulate din bulb. In apropierea centrului vomei s-a
descris o zonă chemoreceptoare a cărei excitare declanşează voma. Această
zonă chemoreceptoare este o bandă de ţesut nervos în formă de V situată pe
7
pereţii laterali ai ventriculului IV. Substanţele emetizante acţionează fie prin

iritarea mucoasei gastrice, fie prin influenţarea zonei chemoreceptoare. De
la centri, impulsurile sunt conduse prin nervii frenici, vagi, simpatici, spinali
la musculatura abdominală.
2.3. Secreţia salivară

Fenomenele chimice sunt reprezentate de acţiunea enzimelor din
salivă. Saliva este produsă de un grup heterogen de glande: glande salivare
principale (parotide, sublinguale şi submaxilare) şi accesorii, diseminate în
cavitatea bucală.
Saliva are următoarele roluri.
a. Digestiv: prin enzimele pe care le conţine (amilaza şi lipaza salivară);
amilaza salivară degradează polizaharidele, iar lipaza salivară degradează
trigliceridele (mai ales la nou-născut).
b. Gustativ: apa din compoziţia salivei dizolvă substanţele sapide
favorizând contactul acestora cu mugurii gustativi.
c. Protector:
- saliva realizează lubrefierea şi înmuierea alimentelor protejând mucoasa
bucală şi esofagul de escoriaţii.
- saliva are o capacitate limitată de a neutraliza acizii conţinuţi în alimente;
- umectarea mucoasei bucale contribuie la meţinerea integrităţii acesteia,
indispensabilă ca barieră antimicrobiană;
- un debit salivar normal realizează îndepărtarea prin efect mecanic de
spălare a agenţilor cu potenţial patogen de pe suprafaţa mucoasei bucale;
- imunoglobulinele A, lizozimul prezente în salivă au efecte antibacteriene.
d. Excretor: prin salivă are loc excreţia de metaboliţi (uree, acid uric),
virusuri (poliomielitic şi rabic), substanţe toxice (plumb, mercur, iod,
bismut), medicamente.
e. In vorbire: saliva menţine umedă cavitatea bucală; uscăciunea
mucoasei bucale face dificilă pronunţarea cuvintelor.
f. Reparator: se realizează datorită prezenţei în salivă a factorilor de
creştere epidermică şi a factorilor procoagulanţi.
g. In homeostazia hidro-electrolitică: în deshidratare se reduce secreţia
salivară ceea ce declanşează, prin intermediul hipotalamusului, senzaţia de
sete şi stimularea secreţiei de ADH.
8
2.3.1. Compoziţia chimică a salivei

Saliva este un lichid transparent, filant (datorită mucinei din
compoziţia sa), uşor opalescent (datorită celulelor epiteliale descuamate şi a
leucocitelor). Are densitate cuprinsă între 1003-1008 (hipotonă în
comparaţie cu plasma); pH-ul este cuprins între 7,4 şi 7,8. La om, cantitatea
de salivă secretată pe zi este 1000-1500 ml. Debitul secretor salivar creşte
de 8-20 ori în timpul digestiei bucale; în perioadele interdigestive este de 0,5
ml/min. Contribuţia glandelor submandibulare la secreţia salivară de repaus
este de 69%, a glandelor parotide este de 26%, iar a glandelor sublinguale
este de 5%. Saliva conţine 99,4% apă şi 0,6% reziduu uscat, format din
0,2% substanţe anorganice şi 0,4% substanţe organice. Substanţele
anorganice sunt reprezentate de cloruri, bicarbonaţi şi fosfaţi de sodiu,
potasiu sau calciu.
In salivă sunt prezente următoarele substanţe organice.
a. Enzime cu rol digestiv:
- ptialina (amilaza salivară) acţionează asupra amidonului fiert sau copt, pe
care-l descompune în maltoză, maltotrioză şi dextrine; îşi continuă acţiunea
în stomac până când bolul alimentar devine acid (pH < 4,5).
- lipaza salivară (secretată de glandele Ebner de pe faţa dorsală a limbii)
acţionează în stomac (pH optim 4) asupra trigliceridelor ce conţin acizi graşi
cu lanţ mediu (din lapte); este importantă la nou-născut, unde secreţia de
lipază pancreatică este redusă.
b. Lactoferina fixează fierul necesar metabolismului bacterian, având
efect bacteriostatic.
c. Imunoglobulinele A au rol în apărarea antimicrobiană specifică la
nivelul mucoasei bucale.
d. Muramidaza (lizozimul) descompune capsula glicozidică a unor
bacterii (stafilococ, streptococ), determinând distrugerea lor.
e. Factorul de creştere epidermic stimulează erupţia dentară, calcifierea
precoce a incisivilor, vindecarea mucoasei după escoriaţii sau ulceraţii.
f. Aglutinogenii sistemului ABO sunt prezenţi în salivă la aproximativ
80% din populaţie.
g. Mucusul este un produs în special de glandele sublinguale şi
submaxilare; determină vâscozitatea salivei, participă la formarea bolului
alimentar şi protecţia mucoasei bucale;
h. Substanţe azotate neproteice: uree, acid uric, creatinină;
9
i. Substanţe neazotate: acid lactic, alcool etilic (în concentraţie similară

cu cea din sânge; test pentru aprecierea alcoolemiei util în medicina legală).
2.3.2. Mecanismul secreţiei salivare

Mecanismul secretor al ionilor din salivă
Un rol important în formarea salivei finale îl au atât acinii glandulari
cât şi ductele salivare. Acinii glandulari elaborează saliva primară, a cărei
compoziţie ionică este asemănătoare cu cea din plasmă. Pe măsură ce saliva
primară străbate ductele salivare se formează saliva finală. In acest proces
are loc o reabsorbţie activă a Na+ şi o secreţie activă de K+, creându-se o
electronegativitate de -70 mV în interiorul ductului salivar, ceea ce
favorizează reabsorbţia pasivă de Cl-. Ionul bicarbonic este secretat activ în
porţiunea iniţială a ductului salivar, la schimb cu Cl-. Ca urmare a
permeabilităţii reduse a pereţilor ductelor salivare pentru apă, pe măsură ce
saliva primară le străbate devine hipotonă (fig. 3).
Mecanismul secretor al amilazei salivare

La nivelul polului apical, celulele seroase acinare prezintă granule de
zimogen care conţin amilaza salivară. Formarea granulelor de zimogen
parcurge mai multe etape:
- enzima este sintetizată la nivelul ribozomilor reticulului endoplasmic
şi intră în cisternele acestuia;
- veziculele cu enzimă sintetizată se mişcă către aparatul Golgi unde
enzima este încapsulată în vacuole;
- vacuolele sunt dispuse la polul bazal al celulei.
Când secreţia glandulară este stimulată, granulele de zimogen
fuzionează cu membrana celulelor acinare iar conţinutul este eliberat în
lumenul acinar prin exocitoză.
2.3.3. Controlul secreţiei salivare

Secreţia salivară este continuă, atât în perioadele digestive cât şi
interdigestive. Intensificarea secreţiei salivare se face pe cale nervoasă şi
umorală. Mecanismul nervos al intensificării secreţiei salivare este reflex
necondiţionat şi condiţionat. Ca pentru orice reflex se descriu: receptor,
calea aferentă, centru nervos şi calea eferentă. Receptorii din cavitatea
bucală sunt reprezentaţi de mugurii gustativi, receptori termici şi dureroşi.
10
Fig. 3. Mecanismul secretor al ionilor din salivă
Calea aferentă: excitaţiile de la mugurii gustativi din cele 2/3

anterioare ale limbii sunt culese de nervul coarda timpanului care are corpul
neuronal în ganglionul geniculat. Impulsurile sunt transmise mai departe
spre centrul salivator superior din punte pe calea nervului intermediar
Wrisberg. Excitaţiile de la mugurii gustativi din 1/3 posterioară a limbii se
transmit pe calea nervului glosofaringian la nucleul salivator inferior din
bulb. Sensibilitatea nespecifică a mucoasei bucale este transmisă pe calea
nervului lingual (ram al nervului trigemen) la ambii centri salivari. Centrii
nervoşi: centrul salivator superior se găseşte în punte, iar centrul salivator
inferior în bulb.
11
Căile eferente de la centrii salivari la glandele salivare conţin fibre

simpatice şi parasimpatice. Eferenţele parasimpatice pentru glanda parotidă:
de la nucleul salivar inferior din bulb pleacă fibre eferente pe traseul
nervului glosofaringian, la nivelul găurii jugulare se separă de nervul
glosofaringian şi pătrund în nervul Jacobson, apoi ajung în ganglionul otic
unde fac sinapsă cu fibrele postganglionare. Acestea urmează traiectul
nervului auriculo-temporal (ram al trigemenului) până la glanda parotidă.
Eferenţele parasimpatice pentru glandele sublinguală şi submaxilară:
de la nucleul salivar superior din punte, pe calea nervului intermediar al lui
Wrisberg, trec prin ganglionul geniculat al facialului şi coboară pe traiectul
acestuia până în nervul coarda timpanului care, în apropiere de cavitatea
bucală se uneşte cu nervul lingual. De aici, se distribuie la nivelul glandei
submaxilare şi sublinguale.
Eferenţele simpatice. Pentru toate glandele salivare fibrele eferente
pornesc de la nivelul măduvei toracale (T1-T2; coarnele laterale), părăsesc
rădăcinile anterioare, merg prin ramuri comunicante în ganglionul cervical
superior unde fac sinapsă şi de unde pornesc fibre postganglionare pentru
parenchimul glandular pe traiectul adventicei carotidei şi a ramurilor sale.
Mecanismul reflex necondiţionat de intensificare a secreţiei salivare
este cel mai important. Este declanşat de acţiunea stimulatoare a alimentelor
asupra receptorilor gustativi. Masticaţia contribuie la întreţinerea secreţiei
salivare. Mecanismul reflex condiţionat se realizează prin intermediul
receptorilor vizuali, tactili, olfactivi, prin mecanisme psihice; secreţia
salivară putând fi intensificată înainte de pătrunderea alimentelor în
cavitatea bucală.
Secreţia prin mecanism central este excepţională; ea se produce în
asfixie, în cursul căruia centrii salivari sunt excitaţi de sângele încărcat cu
bioxid de carbon. Mecanismul intercentral este, de asemenea, prezent în
diverse circumstanţe: greaţă însoţită de hipersalivaţie, emoţiile însoţite de
uscăciunea gurii. Ca mecanisme umorale suplimentare de reglare a secreţiei
salivare, aldosteronul stimulează reabsorbţia de Na+ şi eliminarea de K+ la
nivelul ductelor salivare, iar hormonul antidiuretic diminuă pierderile de apă
prin salivă. Secreţia salivară bazală poate fi diminuată în efortul fizic şi în
stări emoţionale (în special datorită reducerii irigaţiei) şi accentuată în
primul trimestru de sarcină, precum şi în cazul cariilor, al ulceraţiilor şi
tumorilor bucale.
12
3. Digestia gastrică
Digestia gastrică reprezintă totalitatea proceselor mecanice şi chimice
de la nivelul stomacului, prin care alimentele sunt amestecate cu sucul
gastric şi supuse acţiunii enzimatice a acestuia. Digestia gastrică reprezintă
o împletire a activităţii mecanice cu cea secretorii. Stomacul, segmentul care
primeşte alimentele, îndeplineşte următoarele funcţii:
- acumularea alimentelor care pot fi ingerate la o singură masă;
segmentul responsabil este porţiunea proximală a stomacului (fundus şi corp
gastric); rolul de rezervor se explică prin relaxarea musculară a acestei
porţiuni, ce permite creşterea de volum fără creşterea presiunii gastrice;
- fragmentarea alimentelor în particule mici şi amestecarea lor cu sucul
gastric, rezultând chimul gastric, proces ce are loc la nivelul porţiunii distale
a stomacului (antrum);
- absorbţia de apă şi substanţe liposolubile;
- acţiunea antibacteriană, prin lizozimul salivar şi mai ales prin
aciditatea sucului gastric;
- secreţia unor hormoni care au printre altele rolul de a adapta funcţia
motorie şi secretorie gastrică la conţinutul gastric.
3.1. Motilitatea gastrică

Umplerea gastrică
Pe măsură ce alimentele pătrund în stomac prin orificiul cardia, ele se
dispun cât mai aproape de pereţii gastrici de la nivelul fundusului şi corpului
gastric, astfel că ultimele alimente ingerate sunt dispuse spre cardia.
Stomacul poate primi un volum de aproximativ 1,5 l fără o creştere marcată
a presiunii intragastrice, fenomen datorat proprietăţii corpului şi fundusului
gastric de a-şi adapta volumul la conţinut numită destindere receptivă.
Destinderea receptivă are loc şi prin inhibiţia reflexă a musculaturii netede
gastrice asociată cu actul deglutiţiei; reflex mediat pe cale vagală.
Amestecarea conţinutului gastric cu sucul gastric şi evacuarea gastrică
La nivelul fundusului şi corpului gastric contracţiile sunt foarte slabe
şi ca urmare a acestui fapt conţinutul gastric de la acest nivel tinde să se
dispună în straturi în funcţie de densitate. Astfel, grăsimile se vor dispune la
suprafaţa celorlalte componente alimentare (ele vor părăsi ultimele
stomacul), iar lichidele se vor găsi între masa de alimente ingerate (vor
părăsi primele stomacul).
13
Contracţiile gastrice încep la

mijlocul corpului gastric şi se
deplasează către pilor. Activitatea
majoră de amestecare a conţinutului
gastric cu sucul gastric are loc la
nivelul antrumului (fig. 4).
Porţiunea terminală a antrului
şi pilorul se contractă simultan.
Unda peristaltică împinge apoi
conţinutul antral prin pilor, după
care acesta se contractă. Conţinutul
gastric care găseşte pilorul închis se Fig. 4. Amestecul conţinutului gastric
întoarce la nivelul antrumului unde
este supus proceselor de amestecare
cu sucul gastric şi de fărmiţare a
componentelor alimentare.
Contracţiile antrale durează
10-20 minute după care urmează o
perioadă de linişte de 1-2 ore. In
perioada de activitate, contracţiile
antrumului sunt urmate de relaxarea
pilorului; o parte din chimul gastric
trece prin pilor (diametru < 0,25
mm), apoi pilorul se închide. Acest
comportament contractil ciclic se
numeşte complex migrator mio-
electric (fig. 5). Fig. 5. Evacuarea gastrică
Reglarea evacuării gastrice

Mucoasa duodenală şi jejunală prezintă receptori pentru aciditate,
presiune osmotică şi conţinutul în grăsimi al chimului gastric.
Prezenţa acizilor graşi şi monogliceridelor în duoden scade ritmul
evacuării gastrice prin menţinerea închisă pentru mai mult timp a pilorului.
Totodată, prezenţa acizilor graşi în duoden determină eliberarea de
colecistokinină (CCK) şi peptid inhibitor gastric (GIP) care vor stimula
contracţia pilorului.
14
Chimul care pătrunde în duoden este hiperton, iar hipertonicitatea

reduce evacuarea gastrică. Conţinutul duodenal cu un pH mai mic de 3,5
întârzie evacuarea gastrică. De asemeni, prezenţa acidului în duoden
determină eliberarea de secretină care diminuă ritmul evacuării gastrice prin
inhibarea contracţiilor antrale şi stimularea contracţiilor pilorice. Prezenţa
aminoacizilor şi peptidelor în duoden încetineşte golirea gastrică prin
eliberarea de gastrină care determină creşterea frecvenţei contracţiilor
antrale şi a sfincterului piloric.
In concluzie, se poate spune că:
- grăsimile nu sunt evacuate din stomac decât atunci când pot fi
procesate în duoden;
- acizii sunt evacuaţi în duoden numai când există suficient suc
pancreatic pentru a-i neutraliza;
- ritmul cu care alţi compuşi ai chimului trec în duoden corespunde
ritmului cu care duodenul şi jejunul procesează aceşti compuşi (fig. 6).
SISTEM NERVOS CENTRAL
Simpatic Parasimpatic
PLEXURI
SCADEREA UMPLERII
NERVOASE
GASTRICE
INTRINSECI
Secretină CCK, GIP
DUODEN
CHIM ACID GRASIMI

Fig. 6. Factorii nervoşi şi umorali care intervin în golirea gastrică
Joncţiunea gastro-duodenală (sfincterul piloric)

Pilorul separă antrumul gastric de prima porţiune a duodenului.
Funcţiile esenţiale a acestei joncţiuni gastro-duodenale sunt: (1) de a asigura
15
o evacuare gastrică la un ritm în concordanţă cu capacitatea duodenului de a

procesa chimul gastric şi (2) de a preveni regurgitarea conţinutului duodenal
în stomac. Reglarea activităţii acestei joncţiuni se realizează nervos şi
umoral. Pilorul este bogat inervat atât de fibre vagale cât şi de fibre nervoase
simpatice. Fibrele simpatice postganglionare eliberează noradrenalină care
acţionează asupra receptorilor alfa-adrenergici care vor determina creşterea
gradului de constricţie a sfincterului. Fibrele vagale sunt atât excitatorii cât
şi inhibitorii a musculaturii netede pilorice. Fibrele vagale colinergice
stimulează constricţia sfincterului; pe când fibrele vagale inhibitorii
eliberează neurotransmiţători cum ar fi VIP care determină relaxarea
sfincterului. Hormoni cum ar fi: CCK, gastrina, GIP, secretina produc
constricţia sfincterului piloric.
3.2. Sucul gastric

Produsul de secreţie al glandelor gastrice (cardiale, fundice, pilorice)
este reprezentat de sucul gastric. Acesta este un lichid incolor, clar sau uşor
opalescent, acid (pH de 1-1,5), densitate 1002-1009. La om se secretă
aproximativ 1500 ml de suc gastric în 24 ore; debitul secretor creşte în
perioadele digestive şi este aproape nul în perioadele interdigestive.
Sucul gastric conţine 99% apă şi 1% reziduu uscat, format din 0,6%
substanţe anorganice şi 0,4% substanţe organice. Cea mai importantă
substanţă anorganică este acidul clorhidric; alături de care se mai găsesc
NaCl, KCl, fosfaţi, bicarbonaţi. Pe lângă efectul antibacterian menţionat,
HCl din sucul gastric este esenţial implicat în digestie, prin determinarea
acidităţii sucului gastric. Aceasta favorizează dispersia particulelor solide şi
în general procesele de hidroliză. O importanţă aparte prezintă hidroliza
acidă a legăturilor peptidice din structura proteinelor. La acestea se adaugă
acţiunea particulară de activare (prin proteoliză parţială) a pepsinogenului
precum şi cea de asigurare a unui pH optim pentru acţiunea proteolitică a
pepsinei astfel rezultate.
Substanţele organice sunt reprezentate de enzime, mucină, labferment,
factor intrinsec Castle.
Cea mai importantă enzimă a sucului gastric este pepsina. Ea este
secretată de celulele principale ale glandelor gastrice sub formă inactivă, de
pepsinogen. Transformarea pepsinogenului în pepsină se face sub influenţa
HCl care iniţiază scindarea pepsinogenului, iar pepsina formată întreţine
16
procesul autocatalitic. Pepsina hidrolizează legăturile peptidice ale

proteinelor rezultând polipeptide mai mici.
Labfermentul determină coagularea laptelui în stomac (transformarea
cazeinogenului solubil în cazeină insolubilă în prezenţa ionului de calciu)
permiţând separarea laptelui într-o fracţiune solidă care rămâne în stomac şi
una lichidă evacuată rapid în duoden. Este important la sugar, acesta putând
să primească o cantitate apreciabilă de lapte în 24 de ore în raport cu
volumul său gastric redus.
Factorul intrinsec Castle este o glicoproteină secretată de către celulele
parietale ale stomacului. Este necesar pentru absorbţia vitaminei B12.
Vitamina B12 se leagă de factorul intrinsec formând un complex rezistent la
digestie permiţând absorbţia ei la nivelul ileonului.
Mucusul este secretat de către celulele mucoase ale epiteliului gastric.
Se dispune într-un strat subţire la suprafaţa celulelor epiteliale gastrice
având următoarele roluri: lubrefiant pentru particulele alimentare în pasajul
lor către duoden; împiedică acţiunea pepsinei şi a acidului clorhidric asupra
celulelor epiteliale gastrice. Mai mult, aceste celule sunt capabile să secrete
cantităţi reduse de bicarbonat realizând astfel o dublă protecţie. Acest
mecanism de protecţie constituie bariera de mucus-bicarbonat.
Mecanismul secretor al HCl

HCl este secretat activ de către
celulele oxintice ale glandelor fundice.
H+ din HCl provine din ionizarea apei în
celulă (H2O → H+ + OH-) sau din
dehidrogenarea glucozei. Ionul de H+
astfel format este secretat în lumenul
canalicular prin mecanisme active care
necesită consum de ATP (furnizat de
glicoliza anaerobă şi fosforilarea
oxidativă). La nivelul polului apical al
celulelor parietale se găseşte o ATP-ază
specifică care transportă activ H+ în
lumenul canaliculelor intracitoplasmatice
reţinând K+ în celulă. Fig. 7. Mecanismul secretor al HCl
17
Sursa ionilor de clor este NaCl din plasmă. Clorul trece pasiv în celula
parietală datorită gradientului de concentraţie. Prin intermediul ATP-azei de
Cl-, acesta este pompat în lumenul canaliculelor intracitoplasmatice. Ionii de
H+ şi Cl- se vor reuni în reticulul endoplasmic şi vor forma HCl (fig. 7). In
interiorul celulelor oxintice, OH- rămas în urma procesului de disociere a
apei, este neutralizat de H+ rezultat din disocierea H2CO3 (acesta se
sintetizează permanent în celulă prin hidratarea CO2 sub acţiunea anhidrazei
carbonice). Anionul HCO3- format din disocierea acidului carbonic va
difuza în plasmă unde se va lega de Na+ formând bicarbonatul de sodiu care
va alcaliniza sângele (aşa se explică de ce după alimentaţie pH-ul sângelui
circulant creşte).
Reglarea secreţiei gastrice

Reglarea secreţiei de suc gastric se realizează prin mecanisme intricate
neuro-umorale. Reglarea nervoasă este reprezentată de acţiunea directă a
simpaticului asupra celulelor parietale şi indirectă asupra celulelor antrale
stimulând activitatea celulelor G de secreţie a gastrinei. Reglarea umorală se
realizează în principal de către gastrină şi histamină.
Legat de ingestia de alimente, reglarea secreţiei gastrice se realizează
în trei faze: cefalică, gastrică şi intestinală.
a. Faza cefalică este iniţiată de reflexe necondiţionate şi condiţionate.
Stimularea receptorilor gustativi de către alimente determină
impulsuri care ajung la nucleul gastro-secretor din bulb de unde pe calea
nervului vag se descarcă impulsuri secretorii pentru glandele gastrice
(mecanism reflex necondiţionat). Mecanismul reflex condiţionat este
declanşat de excitaţii vizuale, auditive, olfactive privind alimentele,
cronologia orelor de masă, obiceiuri alimentare. In cursul acestei faze
domină mecanismul nervos vagal şi mai puţin cel umoral prin gastrină.
Secreţia gastrică din timpul acestei faze durează aproximativ 1 oră şi se
eliberează 500 ml de suc gastric pe oră; secreţia este bogată în HCl şi
pepsină. Această fază este importantă pentru că bolul alimentar ajuns în
stomac găseşte o cantitate de suc gastric care va acţiona în procesul de
digestie eliberându-se produşi de degradare enzimatică care vor contribui la
stimularea secreţiei gastrice în faza următoare.
b. Faza gastrică începe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, are
o perioadă de latenţă de 30-60 minute; durată de 4-5 ore, secretându-se un
18
suc gastric puternic acid şi cu putere peptică mare. Din nou, mecanismul de
secreţie este dublu, nervos (vagal) şi umoral (gastrină, histamină).
Mecanismul nervos este declanşat de către destinderea pereţilor gastrici de
către alimente. Distensia antrumului determină stimularea secreţiei gastrice
prin activarea reflexelor vago-vagale şi prin eliberare de gastrină.
Mecanismul umoral este reprezentat de eliberarea de gastrină. Gastrina
determină stimularea secreţiei gastrice, creşterea fluxului sanguin la nivelul
mucoasei gastrice, stimularea tonusului şi motilităţii gastrice etc. In
mecanismul umoral al secreţiei gastrice intervine şi histamina care are
acţiune puternic excitantă asupra celulelor oxintice.
c. Faza intestinală a secreţiei gastrice: începe odată cu pătrunderea
chimului în duoden care presupune atât acţiuni stimulatoare cât şi
inhibitoare ale secreţiei gastrice. Stimularea secreţiei gastrice se face prin
mecanism nervos şi umoral. Mecanismul nervos se declanşează de către
distensia mecanică a duodenului, iar mecanismul umoral stimulator este
reprezentat de gastrina eliberată în primele porţiuni ale duodenului.
Mecanismele umorale inhibitoare au un rol însemnat în această fază.
Enterogastronul este un hormon eliberat din celulele mucoasei duodenale la
contactul cu produşi de digestie gastrică; acesta ajunge în sânge şi de aici la
celulele secretoare gastrice determinând inhibarea secreţiei de HCl şi
pepsină pentru 1-5 ore şi a motilităţii gastrice pentru 30 de minute. Alte
mecanisme inhibitorii a secreţiei gastrice în această fază sunt: acidifierea
duodenului; secretina, GIP, VIP, enteroglucagon.
4. Digestia intestinală
Digestia intestinală cuprinde ansamblul fenomenelor:
- chimice, prin care produşii nedigeraţi sau parţial digeraţi până la acest
nivel sunt supuşi acţiunii enzimelor din sucurile intestinale;
- mecanice, prin care chimul intestinal este amestecat cu sucurile
intestinale, propagat de-a lungul intestinului, pus în contact cu suprafaţa
absorbtivă a microvilozităţilor.
4.1. Comportamentul contractil al intestinului subţire

In intestinul subţire se disting mişcări: segmentare şi peristaltice.
Mişcările segmentare sunt cel mai frecvent tip de mişcări la nivelul
intestinului subţire. Se caracterizează prin contracţii localizate ale inelelor
19
de muşchi neted circular; aceste contracţii împart conţinutul intestinului

subţire în segmente ovale. Când un segment se relaxează, segmentul vecin
se contractă. Segmentaţia are loc cu o frecvenţă de 11-12 contracţii/minut în
duoden şi 8-9 contracţii/minut în ileon. Are rolul de a amesteca conţinutul
intestinal cu secreţiile intestinale şi facilitează absorbţia.
Mişcările peristaltice apar ca urmare a contracţiilor muşchilor
intestinali longitudinali şi au rolul de a propulsa conţinutul intestinal către
colon. Contracţia peristaltică înaintează cu o viteză de 1-5 cm/sec şi
parcurge o distanţă de 4-5 cm. Ritmul lent de propulsie a conţinutului
intestinal lasă timp pentru digestie şi absorbţie (fig. 8 ).
Fig. 8. Tipuri de mişcări intestinale
Comportamentul contractil al intestinului subţire se declanşează după

ingestia alimentară şi se caracterizează prin contracţii separate de perioade
de linişte. Acest tip de activitate contractilă se numeşte complex motor
migrator (CMM) şi se propagă de la nivelul stomacului la ileonul terminal.
Lungimea de intestin pe care se manifestă CMM se numeşte front de
activitate. Perioada digestivă (2-3 ore de la ingestie) se caracterizează iniţial
prin contracţii segmentare urmate de contracţii peristaltice. Se mai descrie şi
un alt tip de motilitate numită propulsie în masă. Aceasta se caracterizează
prin contracţii migratoare gigante care se propagă pe distanţe mari de
intestin. Ele se pot propaga şi retrograd în cadrul vomei. Se pot asocia cu
dureri abdominale (crampe) şi diaree. Asigură fiziologic propulsia în masă
(în special în intestinul gros) şi îndepărtarea stimulilor nocivi.
Reglarea motricităţii intestinului subţire

a. Reglarea nervoasă
Controlul motilitaţii intestinale se realizează direct şi predominant de
sistemul nervos mienteric, o reţea neuronală organizată la nivelul peretelui
20
intestinal (vezi cap. 6), care asigură medierea efectelor neurovegetative la

acest nivel. Când conţinutul intestinal se găseşte la nivelul intestinului
subţire, intestinul se contractă în amonte de bol şi se relaxează în aval
propulsând conţinutul către colon. Acest fenomen se numeşte legea
intestinului. Supradistensia unui segment de intestin determină şi relaxarea
segmentelor vecine; acest răspuns se numeşte reflexul intestino-intestinal.
Stomacul şi porţiunea terminală a ileonului interacţionează reflex. Astfel,
distensia ileonului determină reducerea motilităţii gastrice; răspuns numit
reflex ileo-gastric. De asemeni, creşterea activităţii secretorii şi motorii a
stomacului determină creşterea motilităţii ileonului terminal; răspuns numit
reflex gastro-ileal.
b. Reglarea umorală
Tranzitul intestinal poate fi încetinit de enteroglucagon, neurotensină,
endorfine, enkefaline. Tranzitul poate fi accelerat de serotonină, VIP etc.
Sfincterul ileo-cecal
Sfincterul ileo-cecal separă porţiunea terminală a ileonului de cecum.
In mod normal sfincterul este închis dar peristaltica lentă a porţiunii
terminale a ileonului produce relaxarea sfincterului şi deplasează mari
cantităţi de chim în cec. Distensia ileonului terminal relaxează reflex
sfincterul. Distensia cecului produce contracţia sfincterului şi previne
golirea suplimentară a ileonului. Rolul sfincterului ileo-cecal este de a
asigura accesul conţinutului ileal la nivelul colonului cu un ritm
corespunzător necesităţilor de procesare a acestuia (absorbţia apei şi sării).
4.2. Sucul pancreatic

Pancreasul uman cântăreşte aproximativ 100 g; în fiecare zi se produc
aproximativ 1000 – 1500 ml de suc pancreatic. Pancreasul are funcţie
endocrină şi exocrină. Secreţia endocrină a pancreasului este reprezentată de
insulină şi glucagon, iar cea exocrină de sucul pancreatic.
Compoziţia chimică a sucului pancreatic

Sucul pancreatic este un lichid clar, uşor vâscos, cu pH alcalin;
conţine 98,5% apă şi 1,5 % reziduu uscat alcătuit din substanţe anorganice
şi substanţe organice. Substanţele anorganice sunt reprezentate de cationi de
Na+, K+, Ca++, Mg++ în concentraţii egale cu cele din plasmă şi ioni de
21
bicarbonat în concentraţii mai mari decât cele plasmatice. Dintre aceste

substanţe anorganice cel mai important este anionul bicarbonat care conferă
alcalinitatea sucului pancreatic. Substanţele organice ale sucului pancreatic
sunt reprezentate de enzime: proteaze, lipaze, amilază.
a. Proteazele sucului pancreatic sunt reprezentate de tripsină,
chimotripsină, elastază, carboxipeptidază. Ele sunt sintetizate sub formă
inactivă în celulele glandulare.
Tripsina este secretată sub formă inactivă de tripsinogen care este
activat în intestin sub influenţa enterokinazei. Tripsina este o endopeptidază
care scindează legăturile peptidice care implică gruparea carboxil a unor
aminoacizi bazici (lizina, arginina) şi activează celelalte proteaze
pancreatice (inclusiv tripsinogenul printr-un proces autocatalitic).
Chimotripsina este secretată sub formă inactivă de chimotripsinogen,
care în prezenţa tripsinei pierde 15 aminoacizi din moleculă, devenind
chimotripsină. Aceasta acţionează şi ea ca o endopeptidază care scindează
legăturile peptidice în care sunt angajate grupările carboxilice ale
aminoacizilor aromatici (fenilalanină, tirozină, triptofan).
Elastaza este secretată ca proelastază care apoi trece în forma activă
sub influenţa tripsinei. Este o endopeptidază care scindează legătura
peptidică ce implică gruparea carboxil a aminoacizilor alifatici nearomatici
(alanina, valina, glicina).
Carboxipeptidaza este o exopeptidază care are capacitatea de a scinda
din lanţul polipeptidic câte un aminoacid cu grupare carboxilică terminală.
Este sintetizată sub formă de procarboxipeptidază, devenind activă în
intestin sub influenţa tripsinei.
b. Lipazele pancreatice sunt reprezentate de lipază şi fosfolipază.
Lipaza pancreatică se secretă sub formă activă, capacitatea ei
enzimatică fiind crescută de sărurile biliare şi ionii de calciu. Lipaza
pancreatică nu poate acţiona asupra grăsimilor decât dacă acestea sunt
emulsionate (proces care se realizează în prezenţa sărurilor biliare).
Colipaza pancreatică (enzimă secretată de pancreas şi activată de tripsină) se
fixează pe grăsimile emulsionate, dislocă agenţii emulsionanţi şi ancorează
lipaza pancreatică. Rezultatul acţiunii lipazei pancreatice este producerea de
monogliceride şi acizi graşi.
Fosfolipazele hidrolizează legăturile esterice ale fosfogliceridelor. In
sucul pancreatic există fosfolipaza A2 (fosfatidil-acil-hidrolaza) care
22
descompune lecitina într-un lizofosfolipid şi un acid nesaturat.

c. Amilaza pancreatică este secretată sub formă activă şi hidrolizează
amidonul nefiert sau copt.
d. Ribonucleaza şi dezoxiribonucleaza scindează acizii nucleici în
nucleotide.
Mecanismul secreţiei pancreatice

a. Mecanismul de secreţie al bicarbonatului
La nivelul celulelor ductelor pancreatice mici, CO2 rezultat din
metabolismul celular împreună cu apa şi în prezenţa anhidrazei carbonice
conduce la formarea de acid carbonic, care disociază rapid în anion
bicarbonic şi ioni de hidrogen. Anionii bicarbonat vor difuza liber în
lumenul ductelor mici. Membrana luminală a celulelor care alcătuiesc
ductele de calibru mare reabsorb bicarbonatul la schimb cu ionul de clor.
Clorul din sucul pancreatic provine din lichidul secretat de celulele ductului
prin canalele de clor din membrana apicală. Pătrunderea Na+ din lichidul
interstiţial în lumenul ductului se face prin gradient electrochimic. Ionii de
H+ sunt expulzaţi din celule prin membrana bazo-laterală datorită
antiportului Na+/H+. Gradientul de Na+ este menţinut de ATP-aza Na+- K+;
pătrund 2 ioni de K+ la schimb cu 3 ioni de Na+ (fig. 9). Schimburile de ioni
descrise face ca sângele care părăseşte pancreasul să aibă un pH mai acid
decât al sângelui arterial.
b. Mecanismul secreţiei de enzime pancreatice
Enzimele pancreatice sunt
sintetizate sub formă inactivă la
nivelul ribozomilor celulelor
acinare. După sinteză ele sunt
concentrate la nivelul reticulului
endoplasmic rugos, apoi sunt
încapsulate şi transportate la
nivelul aparatului Golgi unde
sunt împachetate în vezicule
secretorii. Acestea sunt dispuse
la nivelul polului apical al
celulei acinare, iar când sunt Fig. 9. Mecanismul secretor al electroliţilor la
stimulate veziculele secretorii nivelul celulelor ductale pancreatice
23
vor fuziona cu membrana celulei acinare şi vor elibera conţinutul prin

exocitoză. Activarea enzimelor are loc apoi în lumenul intestinal (fig. 10).
Fig. 10. Activarea proenzimelor pancreatice
Reglarea secreţiei exocrine pancreatice

Reglarea secreţiei pancreatice se realizează atât nervos cât şi umoral.
In cursul reglării se disting, ca şi în cazul controlului secreţiei gastrice, trei
faze: cefalică, gastrică, intestinală. Reflexele locale, secretina şi
colecistokinina (CCK) stimulează secreţia intestinală. Secretina stimulează
secreţia pancreatică şi biliară. CCK determină o secreţie pancreatică bogată
enzimatic şi stimulează eliberarea din vezica biliară a bilei.
Faza cefalică este predominant nervoasă. Excitanţii conditionaţi şi
neconditionaţi, similari cu cei care declanşează secreţia salivară şi gastrică,
intervin şi în această fază stimulând secreţia pancreatică. Vagul prezintă
fibre destinate pancreasului şi a căror stimulare determină o secreţie
pancreatică bogată în enzime. Controlul umoral este reprezentat de gastrină
care stimulează direct secreţia pancreatică, dar acţionează şi indirect, prin
stimularea secreţiei acide gastrice, deoarece prezenţa ulterior a chimului
acid în duoden intensifică secreţia de HCO3- de către celulele canaliculare.
Faza gastrică a secreţiei pancreatice este declanşată de prezenţa
alimentelor în stomac. Distensia peretelui gastric determină, prin reflex
vago-vagal, secreţia de suc pancreatic bogat în enzime. Controlul umoral în
aceasta fază se realizează de gastrină, cu efect sinergic cu cel vagal.
In faza intestinală diverşi componenţi ai chimului prezent în duoden şi
în jejunul superior stimulează secreţia pancreatică; sucul pancreatic secretat
în cursul acestei faze este adecvat gradului de aciditate şi constituenţilor
24
chimului gastric. Controlul umoral în faza intestinală se realizează de către

secretină (eliberată de mucoasa duodenală); secretina stimulează direct
celulele ductale să secrete componenta apoasă bicarbonatată a sucului
pancreatic. De asemeni un rol important îl are şi CCK eliberată de celulele
duodenale şi jejunale superioare ca răspuns la produşii de digestie gastrică.
Acest hormon stimulează direct celulele acinare să elibereze conţinutul
granulelor de zimogen (fig. 11).
Fig. 11. Factorii şi mecanismul secretor al secreţiei pancreatice
4.3. Secreţia biliară

Bila reprezintă produsul de secreţie al hepatocitelor; ea intervine în
emulsionarea şi absorbţia lipidelor. Ficatul secretă aproximativ 500 ml de
bilă în 24 ore. Capacitatea maximă de depozitare a veziculei biliare fiind de
aproximativ 50-70 ml; bila se va concentra în vezicula biliară prin absorbţia
apei din compoziţia sa (bila veziculară este de 5-10 ori mai concentrată
decât cea hepatică).
Bila are următoarele roluri:
- intervine în absorbţia grăsimilor favorizând emulsionarea lor şi
absorbţia acizilor graşi;
25
- intervine în absorbţia vitaminelor liposolubile;

- constituie calea de excreţie a unor substanţe (Zn, Mg, colesterol, etc.);
- are efecte laxative prin stimularea motricităţii intestinale.
4.3.1. Anatomia funcţională a sistemului biliar

Peretele muscular al vezicii biliare este constituit dintr-un singur strat
de fibre musculare. Stratul muscular este mai dens şi mai gros la nivelul
canalului cistic decât la nivelul peretelui vezicii biliare. Peretele canalului
hepatic şi al ductului comun conţine fibre musculare longitudinale şi
circulare. Condensarea fibrelor
circulare în porţiunea distală a
canalului comun care pătrunde
în peretele duodenal constituie
sfincterul Oddi (fig. 12).
Plexurile ganglionare se
întind în peretele vezicii biliare
şi a canalelor biliare precum şi
în interiorul şi exteriorul
stratului muscular circular de la
nivelul sfincterului Oddi.
Ganglionii sunt foarte mici şi
plexurile sunt împrăştiate, în
Fig. 12. Căile biliare extrahepatice
comparaţie cu cele de la nivel
intestinal. Nervii extrinseci însoţesc aceste organe, ambii din plexul hepatic
format din ramuri vagale şi din ganglioni prevertebrali.
4.3.2. Compoziţia chimică a bilei

Bila conţine apă şi reziduu uscat reprezentat de acizi biliari, bilirubină,
lecitină, proteine, ioni: Na, K, Cl, bicarbonat.
a. Acizii biliari sunt principalii produşi de secreţie exocrină hepatică şi
reprezintă derivaţi hidrosolubili ai colesterolului. Ficatul produce doi acizi
biliari primari: colic şi chenodezoxicolic, care în interiorul hepatocitului se
conjugă cu glicocolul sau cu taurina rezultând acidul glicocolic şi, respectiv
taurocolic, secretaţi printr-un proces activ în canaliculul biliar. Prin fixarea
Na+ sau K+ pe acizii biliari conjugaţi rezultă sărurile biliare (glicocolaţii şi
taurocolaţii de Na+ şi K+). In intestin, o parte din acizii biliari primari pot fi
26
deconjugaţi şi dehidroxilaţi de către enzimele bacteriilor anaerobe rezultând

acizi biliari secundari: acidul deoxicolic şi acidul litocolic. Acizii biliari au
rol în digestia grăsimilor. Datorită proprietăţii lor tensioactive, emulsionează
grăsimile împreună cu lecitina şi favorizează absorbţia acizilor graşi,
monogliceridelor şi colesterolului.
b. Pigmenţii biliari reprezintă 15-20% din reziduul uscat al bilei şi
constituie produsul de secreţie hepatic care rezultă din descompunerea
hemoglobinei (fig. 13).
Fig. 13. Metabolismul pigmenţilor biliari
Eritrocitele hemolizate (mai ales în sistemul reticulo-endotelial)

eliberează circa 8 g de hemoglobină din care rezultă 300 mg de pigmenţi
biliari. La nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial are loc ruperea
inelului protoporfirinic al hemoglobinei cu producerea unui produs
intermediar de culoare verde: coleglobina care, prin pierderea fierului, trece
în biliverdinglobină. După detaşarea globinei de pe molecula de
biliverdinglobină rezultă biliverdina (de culoare verde). Biliverdina este
redusă în bilirubină (culoare galben-aurie). Fiind o substanţă insolubilă în
apă, bilirubina circulă în sânge legată de albumină. Ajunsă la ficat, este
27
desprinsă de pe albumină, iar în interiorul hepatocitului este conjugată cu

acidul glucuronic care va trece în canaliculele biliare împotriva unui
gradient de concentraţie, printr-un mecanism de transport activ. O mică
parte din bilirubina conjugată pătrunde în sânge şi se excretă prin urină.
Bilirubina conjugată ajunge prin căile biliare în intestinul subţire, unde se
absoarbe foarte puţin. In colon, flora microbiană produce deconjugarea
bilirubinei conjugate, de aceea în sânge trece şi o cantitate foarte mică de
bilirubină neconjugată. Sub influenţa reducătoare a enzimelor secretate de
bacterii, bilirubina se transformă în mezobilirubină, apoi în
mezobilirubinogen sau urobilinogen şi, în final, în stercobilinogen care
conferă culoarea brună a materiilor fecale.
c. Colesterolul reprezintă un simplu produs secundar al fabricării
acizilor biliari; aproximativ 1/10 din colesterolul sintetizat sau captat de
hepatocite se secretă în bilă (aproximativ 1-2 g).
4.3.3. Formarea bilei

Procesul primar de formare a bilei canaliculare
Bila canaliculară este formată ca răspuns la efectul osmotic al
anionilor acizi (şi a cationilor care-i însoţesc) din componenţa bilei. Anionii
acizilor biliari prezenţi în plasma sinusoidală trec prin fenestraţiile celulelor
endoteliale, difuzează prin spaţiile Disse şi sunt preluaţi activ de-a lungul
membranei sinusoidale a hepatocitelor printr-un sistem de co-transport
cuplat cu sodiul. In timpul transportului lor intracelular, ei sunt legaţi de
proteine specifice din citosol şi apoi sunt secretaţi activ de-a lungul
membranei canaliculare în canaliculii biliari. Există un potenţial membranar
de-a lungul membranei canaliculare (aproximativ 30 mV); lumenul
canalicular fiind pozitiv; acestă diferenţă de potenţial contribuie şi la
transportul anionilor acizilor biliari.
Transportul este extrem de concentrativ (de 20 - 200 ori). Concentraţia
acizilor biliari în hepatocit nu este cunoscută, dar se estimează a fi în jur de
10 - 50 μM; concentraţia anionilor acizilor biliari în canaliculi este de
aproape 2000 μM. Joncţiunile paracelulare (joncţiunile strânse) care separă
lumenul canalicular de spaţiul Disse sunt prea mici pentru a permite
pătrunderea moleculelelor mari de acizi biliari. Apa din compoziţia plasmei
trece prin joncţiunile strânse şi se restabileşte izotonicitatea în canaliculul
biliar. Astfel, se formează bila canaliculară. Acizii biliari sunt cei care
28
determină şi contracţia canaliculară; rezultatul este secreţia activă a bilei

canaliculare. Bila canaliculară conţine substanţe dizolvate primare, care
induc formarea bilei şi substanţe dizolvate secundare (electroliţi plasmatici,
monozaharide, aminoacizi şi acizi organici), care intră în lumenul
canalicular ca răspuns la efectul osmotic determinat de soluţiile primare.
Stimularea parasimpaticului creşte secreţia biliară primară, iar cea a
simpaticului o inhibă. Secretina este hormonul principal care măreşte
secreţia biliară.
Excreţia de colesterol şi pigmenţi biliari

Bila reprezintă o cale excretorie esenţială pentru o diversitate de
substanţe care nu pot fi eliminate prin urină. In general, aceste substanţe
sunt organice, au o greutate moleculară de peste 300 kDa, sunt hidrofobe şi,
de obicei sunt transportate în sânge legate de albumină. Exemple de astfel
de substanţe sunt bilirubina neconjugată şi colesterolul (transportat sub
formă de lipoproteine).
Colesterolul este un solid cristalin (la temperatura corpului) şi pentru a
fi dispersat sub formă veziculară el trebuie să fie prezent alături de un alt
lipid. Acizii biliari sunt secretaţi la polul apical al celulelor membranei
apicale prin transport activ secundar. Odată secretaţi ei induc secreţia de
către hepatocite a unor vezicule lipidice ce conţin în special colesterol şi
fosfolipide (în raport molar 1:3). Aceste vezicule de dimensiuni mari sunt
fragmentate printr-un proces de emulsionare, în care acizii biliari (ca
molecule izolate sau sub formă de micelii simple) se inseră printre
moleculele lipidice şi duc la formarea de vezicule de dimensiuni mult mai
mici, numite şi micelii mixte (fig. 14, după Costanzo L. S.). Intr-un miceliu
sunt ~7 molecule de acizi biliari pentru fiecare 2-3 molecule de fosfolipid şi
0,5-1 molecule de colesterol. In perioadele interdigestive producţia acizilor
biliari este redusă şi veziculele au un raport mai mare colesterol / fosfolipid.
Hemul, provenit din distrugerea hematiilor, este convertit în bilirubină
la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Bilirubina, în formă neconjugată, de
la nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial, intră în circulaţia portală şi
se leagă de albumină. Preluarea hepatocitară nu este eficientă (la prima
trecere se pierd 20%), astfel încât bilirubina neconjugată va fi întotdeauna
prezentă în plasmă. Apoi, bilirubina este transportată în hepatocite legată de
o proteină citosolică hidrofobă numită ligandin. In cursul tranzitului său,
29
bilirubina este esterificată cu o moleculă de acid glucuronic la fiecare capăt

acidic al său formând diglicuronid biliriubina; reacţie catalizată de o enzimă
microsomală numită bilirubin-glucuronil-transferaza.
Fig. 14. Emulsionarea lipidelor
Glucuronidarea este necesară pentru secreţia canaliculară eficientă de

bilirubină. Transportorul canalicular implicat în excreţia în canaliculul biliar
al diglucuronid bilirubinei diferă de cel implicat în transportul acizilor
biliari. Sunt implicaţi cel puţin doi transportori de anioni organici din
membrana canaliculară. Secreţia bilirubinei conjugate la nivel canalicular
este eficientă astfel încât concentraţia bilirubinei conjugate în plasmă este
30
extrem de redusă. Creşterea concentraţiei bilirubinei conjugate în plasmă

reprezintă un semn definitoriu al afectării hepatice sau biliare.
Procesarea ductală şi vaziculară a bilei

Compoziţia bilei se modifică pe măsură ce parcurge arborele biliar.
Aceste modificări nu sunt extrem de importante la om deoarece nu sunt
influenţate cele două funcţii importante ale bilei: transportul de acizi biliari
în intestinul subţire şi excreţia de colesterol, acizi biliari şi bilirubină.
Absorbţia ductală a unor substanţe din plasmă are rol foarte important.
Glucoza şi aminoacizii, care pătrund pasiv în canaliculul biliar sunt
absorbite eficient; nu este cunoscută utilitatea acestei absorbţii în organism
deoarece aceste substanţe ar putea fi absorbite eficient şi la nivelul
intestinului subţire. O explicaţie a acestei absorbţii ar fi că aceste substanţe
servesc la apărarea antimicrobiană a bilei veziculare. Secretina determină
creşterea secreţiei de apă şi de bicarbonat în bilă, iar somatostatinul
determină inhibarea secreţiei ductale de apă şi de bicarbonat.
Vezicula biliară concentrează, acidifică, stochează şi eliberează bila.
Concentrarea bilei în perioadele interdigestive permite stocarea unei
cantităţi crescute de acizi biliari într-un volum constant de bilă. Cu cât este
mai mare perioada interdigestivă cu atât este mai mare cantitatea de acizi
biliari responsabili pentru susţinerea digestiei. Joncţiunile paracelulare de la
nivelul epiteliului vezicii biliare sunt permeabile pentru electroliţi
anorganici din bilă. Astfel, bila este concentrată prin îndepărtarea ionilor de
sodiu şi de clor. Lipidele din compoziţia bilei sunt prezente sub formă de
agregate (micelii şi vezicule), iar bila veziculară rămâne izotonică cu toate
că concentraţia ionilor de sodiu creşte peste 300 mM după o perioadă
interdigestivă. Epiteliul biliar îndepărtează sodiul din compoziţia bilei la
schimb cu ionii de hidrogen. Aceştia din urmă se combină cu anionul
bicarbonic formând acid carbonic care va disocia în bioxid de carbon şi apă.
La nivelul membranei bazolaterale a epiteliului vezicii biliare se găseşte o
ATP-ază Na +/K+ care pompează sodiul către plasmă. Ionii de clor trec
paracelular în sânge pentru a menţine neutralitatea electrică. Mai sunt
absorbiţi şi ioni de calciu, dar concentraţia calciului în vezicula biliară este
mai mare decât în plasmă deoarece distribuţia ionilor de calciu este
determinată conform echilibrului Donnan-Gibbs.
31
Circuitul hepato-entero-hepatic
Din toţi constituenţii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o funcţie
utilă şi numai aceştia participă la
circuitul hepato-entero-hepatic.
Circuitul este util deoarece
furnizează hepatocitului cantităţi
mari din acizii biliari secretaţi
anterior. Acizii biliari conjugaţi,
constituienţi majori ai bilei, nu
sunt absorbiţi în porţiunea
proximală a intestinului deoarece
ei sunt prea polari şi au o moleculă
prea mare pentru a trece prin
joncţiunile paracelulare; ei sunt
eficient reabsorbiţi la nivelul
ileonului distal printr-un mecanism Fig. 15. Circuitul hepato-entero-hepatic
de transport activ. De aici ei sunt transportaţi prin sângele portal la ficat,
unde sunt re-extraşi şi secretaţi în bilă şi apoi ajung din nou în intestin,
realizând circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor biliari (fig. 15).
La persoanele sănătoase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg
continuu circuitul hepato-entero-hepatic; circulaţia este crescută în cursul
perioadelor digestive. Numărul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de
acizii biliari este în funcţie de cantitatea de alimente ingerate şi de frecvenţa
lor. Ingestia unei cantităţi medii de alimente face ca circuitul (fig. 15) să fie
parcurs de două ori. Acizii biliari sunt absorbiţi prin transport activ la
nivelul ileonului terminal; absorbţia este foarte eficientă (aproximativ 90% /
cantitate de alimente ingerate). Acizii biliari sunt transportaţi către ficat prin
sângele portal; 60 - 80% din conjugatele de acid colic şi 99% din
conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt legate de albumină. Prima
extracţie de către ficat este extrem de eficientă (70 - 90%). Acei acizi biliari
care nu au fost extraşi ajung în circulaţia sistemică.
Deoarece prima extracţie hepatică nu este identică pentru toţi acizii
biliari se constată concentraţii diferite între acizii biliari din vezicula biliară
şi cei plasmatici. Plasma va fi bogată în acei acizi biliari a căror extracţie
hepatică este mică. Extracţia hepatică fracţionată rămâne constantă în timpul
perioadelor interdigestive şi în cursul perioadelor digestive. O cantitate
32
foarte mică de acizi biliari nelegaţi de albumină intră în filtratul glomerular;

cu toate acestea acizii biliari conjugaţi sunt absorbiţi activ la nivel tubular
renal astfel încât pierderea urinară de acizi biliari este neglijabilă.
4.3.4. Evacuarea bilei în duoden

Aproximativ 1 litru de bilă produsă zilnic de către ficat intră în canalul
hepatic la presiune scăzută (<10 cm H2O); sistemul de flux mic. La
persoanele care nu au ingerat alimente, aproximativ ¾ din bila produsă intră
în vezicula biliară, iar restul trece direct în duoden. Rata eliberării de bilă în
intestin fluctuează cu perioadele interdigestive ale motilităţii gastro-
intestinale. In cursul ingestiei alimentare şi după ingestie activitatea motorie
a vezicii biliare determină eliberarea bilei în duoden (tab. 2).
Tab. 2. Factori ce intervin în formarea bilei şi în evacuarea sa în duoden

Faza digestiei Stimul Factori care mediază Răspuns
Cefalică Gustul sau mirosul Impulsuri pe calea Evacuarea veziculei
alimentelor ; prezenţa nervului vag biliare
lor în cavitatea bucală
Gastrică Distensie gastrică Impulsuri pe calea Evacuarea veziculei
nervului vag biliare
Intestinală Produşi de digestie CCK Evacuarea veziculei
lipidică în duoden biliare şi sinteză
crescută de acizi
biliari
Prezenţa în duoden a Secretina Creşterea secreţiei
chimului acid alcaline biliare
Absorbţia acizilor Concentraţie crescută Stimularea secreţiei
biliari în porţiunea de acizi biliari în de acizi biliari şi
distală a duodenului sângele portal inhibarea sintezei
de acizi biliari
Perioada Eliberarea redusă a Concentraţie scăzută de Stimularea sintezei
interdigestivă bilei în duoden acizi biliari în sângele de acizi biliari şi
portal inhibarea secreţiei
de acizi biliari
In perioadele interdigestive au loc contracţii scurte ale vezicii biliare

în acelaşi ritm cu complexele motoare migratoare. In cursul ingestiei de
alimente, vezica biliară se contractă un timp mai îndelungat, iar volumul să
scade cu aproximativ 50% la 30-60 minute după ingestia alimentară. Ritmul
golirii vezicii este controlat mai mult de ritmul şi forţa de contracţie a
vezicii biliare decât de rezistenţa la curgere prin canalele biliare. In perioada
33
interdigestivă sfincterul Oddi este contractat tonic; produce o rezistenţă la

curgere care este mică dar suficientă pentru a devia bila secretată în vezicula
biliară. In cursul golirii vezicii biliare are loc o reducere a tonusului
sfincterului Oddi şi o contracţie peristaltică ritmică ce urcă până la sfincterul
Oddi. Au loc contracţii peristaltice anterograde şi retrograde. Astfel,
sfincterul Oddi poate modifica curgerea bilei în duoden atât prin
modificarea tonusului său cât şi prin modificări ale peristaltismului său
ritmic care serveşte la pomparea bilei în duoden.
Evacuarea bilei este controlată prin mecanism nervos şi umoral. Vagul
determină contracţia veziculei biliare şi relaxarea sfincterului Oddi, iar
simpaticul are efecte inverse. Factorul umoral responsabil de evacuarea bilei
este colecistokinina (are acţiune stimulatoare directă asupra musculaturii
veziculare şi reduce rezistenţa sfincterului Oddi). Bombezina intensifică şi
ea motilitatea veziculei biliare. Un alt hormon cu acţiune asupra veziculei
biliare este polipeptidul pancreatic (secretat de pancreasul endocrin) care are
efecte opuse CCK. Substanţe coleretice sunt substanţe care măresc secreţia
biliară. Substanţe colagoge sunt substanţe care produc evacuarea bilei (sulfat
de magneziu, gălbenuş de ou, frică, smântână).
4.4. Sucul intestinal

Sucul intestinal este un lichid tulbure, secretat de celulele imature ale
glandelor Lieberkuhn în cantitate de 1-3 l/24 ore; are un pH alcalin (7,6-8) şi
o densitate de 1010.
Compoziţia chimică a sucului intestinal.
Sucul intestinal conţine apă şi reziduu uscat din care fac parte ioni şi
fermenţi. Enzimele din sucul intestinal fac parte din cele trei tipuri
principale: proteolitice, amilolitice şi lipolitice.
Enzimele proteolitice sunt reprezentate de:
- aminopeptidaza şi dipeptidaza, care împreună cu proteazele
pancreatice constituie complexul enzimatic numit erepsină; aceasta
degradează polipeptidele şi dipeptidele până la aminoacizi;
- enterokinaza, ce activează tripsinogenul şi acţionează asupra
polipeptidelor scindându-le în peptide mai mici;
- leucinaminopeptidaza, ce acţionează asupra polipeptidelor care conţin
în structura lor prolină;
- arginaza, ce acţionează asupra argininei scindând-o în uree şi creatină;
34
- polinucleotidaza, ce acţionează asupra acizilor nucleici rezultaţi din

degradarea nucleoproteinelor.
Enzimele glicolitice sunt dizaharidazele, care acţionează asupra
dizaharidelor transformându-le în monozaharide. Maltaza descompune
maltoza în 2 molecule de glucoză; lactaza descompune lactoza într-o
moleculă de glucoză şi una de galactoză; zaharaza desface zahărul într-o
moleculă de glucoză şi una de fructoză.
Enzimele lipolitice sunt:
- lipaza intestinală, care descompune grăsimile neutre nedigerate în
glicerol şi acizi graşi;
- lecitinaza, ce desface lecitina în glicerol, acizi graşi, fosfat şi colină;
- fosfataza, ce eliberează fosfatul din glicero-fosfaţi.
Reglarea secreţiei de suc intestinal

a. Reglarea nervoasă
Stimulii locali mecanici (destinderea anselor intestinale) declanşează
secreţia glandelor intestinale prin mecanisme reflexe locale. ”Centrii”
acestor reflexe locale sunt plexurile intrinseci Meissner şi Auerbach.
Inervaţia vegetativă extrinsecă are o influenţă redusă asupra secreţiei;
stimularea vagului are un efect excitator asupra secreţiei de suc intestinal,
iar stimularea simpaticului inhibă secreţia.
b. Reglarea umorală
Enterocrinina este un hormon care stimulează secreţia de suc
intestinal. Aceasta, eliberat la nivelul mucoasei duodenale în timpul
digestiei, ajunge pe cale sanguină la intestin stimulând secreţia glandelor
Lieberkuhn. De asemeni şi secretina stimulează secreţia de suc intestinal.
5. Motilitatea intestinului gros

Colonul primeşte ~1500 ml/zi de conţinut intestinal din ileon. La nivel
colic este absorbită cea mai mare cantitate de apă şi sare, prin fecale
eliminându-se zilnic numai 50-100 ml de apă. Contracţiile colice amestecă
conţinutul luminal şi îl transportă de-a lungul colonului. Când conţinutul
devine semisolid, acest amestec este un proces de frământare. Progresia
conţinutului colic este lentă (~5-10 cm/h). De aproximativ 1-3 ori/zi se
produce o undă de contracţie numită “contracţie în masă” care are rolul de a
împinge conţinutul colic pe o lungime semnificativă în sens aboral.
35
a. Motilitatea cecumului şi a porţiunii proximale a colonului

Cea mai mare parte a contracţiilor cecumului şi a porţiunii proximale
a intestinului gros sunt segmentare; ele au rolul de a amesteca conţinutul
colic. Contracţiile segmentare localizate împart colonul în haustre (segmente
ovoidale învecinate); haustrele apar ca urmare a contracţiilor combinate ale
musculaturii circulare şi longitudinale de la nivelul colonului.
b. Motilitatea porţiunii centrale şi distale a colonului
Mişcarea conţinutului spre colonul transvers are loc foarte lent.
Mişcările de la nivelul colonului transvers şi descendent nu sunt propulsive,
la acest nivel predominând haustrele. Haustrele determină frământarea
conţinutului intestinal şi un transport ortograd lent care determină formarea
fecalelor, care vor deveni din ce în ce mai solide pe măsură ce coboară în
colon datorită absorbţiei apei.
5.1. Controlul motilităţii colice

Plexurile intramurale controlează comportamentul contractil al
colonului, iar nervii autonomi extrinseci modulează această funcţie. Vagul
stimulează activitatea colică, iar simpaticul o inhibă. Distensia unei porţiuni
din colon determină relaxarea reflexă a unei alte părţi din colon. Acest
reflex se numeşte reflexul colo-colic şi este determinat parţial de fibrele
simpatice care inervează colonul. Motilitatea colonului proximal şi distal
creşte reflex după pătrunderea alimentelor în stomac; reflexul gastro-colic.
5.2. Compoziţia conţinutului colic

Conţinutul colic este reprezentat de materii fecale şi gaze intestinale.
a. Materiile fecale conţin 80% apă şi 20% reziduu uscat format din
microorganisme, substanţe anorganice (săruri de calciu şi fosfaţi), fibre
vegetale nedigerate, grăsimi, ţesut conjunctiv nedigerat, celule epiteliale
descuamate, mucus. Fibrele vegetale nedigerate (celuloza, hemiceluloza)
stimulează motilitatea colonului. Un regim bogat în fibre vegetale scade
incidenţa cancerului de colon. Dintre grăsimi în fecale se găsesc trigliceride,
fosfolipide, steroli şi acizi graşi. Trigliceridele şi fosfolipidele derivă din
resturile celulare şi microbiene. Sterolii din fecale sunt reprezentaţi de
colesterol, coprosterol, derivaţii acizilor biliari şi sterolii vegetali
neabsorbiţi. Regimul alimentar afectează în mică măsură compoziţia masei
fecale deoarece aceasta are în mare parte origine nealimentară.
36
b. Gazele intestinale
Gazele intestinale cuprind hidrogen, metan, bioxid de carbon şi azot,
care sunt inodore; mirosul neplăcut al gazelor îl imprimă amoniacul,
hidrogenul sulfurat, indolul, scatolul, mercaptanul. Gazele intestinale provin
din următoarele surse: aerul înghiţit; formare la nivel intestinal prin
neutralizarea acizilor şi metabolismul microbian; difuziune din sânge în
lumenul intestinal (în proporţie redusă).
Dintre gazele amintite, hidrogenul rezultă din fermentaţia bacteriană a
unor oligozaharide nedigerate şi neabsorbite din fasole, linte etc. Glucidele
din ceapă, varză, varză de Bruxelles, prune, nuci generează mari cantităţi de
gaze. Metanul provine din acţiunea bacteriilor anaerobe asupra celulozei.
Bioxidul de carbon provine din procesele de fermentaţie intestinală.
5.3. Defecaţia
Defecaţia reprezintă eliminarea materiilor fecale, care se produce
printr-un mecanism reflex medular controlat la adult de scoarţa cerebrală.
Declanşarea reflexului de defecaţie are loc prin stimularea mecanică a
mucoasei rectului care, în mod obişnuit, este lipsit de materii fecale. Rectul
este menţinut gol datorită unui tonus mai ridicat al musculaturii netede
rectale ce dezvoltă o presiune intraluminală superioară celei din colonul
sigmoid. In plus, joncţiunea dintre colonul sigmoid şi rect prezintă o
angulaţie care se opune trecerii cu uşurinţă a materiilor fecale în rect.
Creşterea presiunii intraluminale în rect cauzată de pătrunderea
materiilor fecale determină excitarea mecanoreceptorilor. Impulsurile
aferente sunt răspândite prin plexurile intramurale şi transmise spre măduva
spinării sacrată pe calea nervilor parasimpatici. Semnalele ascendente
medulare care ajung la nivel cortical dau naştere senzaţiei de necesitate de
defecaţie. Fibrele parasimpaticului sacrat conduc şi comenzile efectoare care
declanşează unde peristaltice în colonul descendent, sigmoid şi rect, având
drept rezultat împingerea fecalelor spre anus. Sfincterul anal intern se
contractă sub influenţa impulsurilor simpatice, pe când cele parasimpatice
exercită un efect relaxant.
Controlul asupra sfincterului anal extern se exercită prin intermediul
nervilor rusinoşi. Distensia rectului determină relaxarea sfincterului anal
intern, deplasarea materiilor fecale spre anus şi contracţia instantanee a
sfincterului anal extern care opreşte defecaţia. Prin controlul voluntar al
37
sfincterului anal extern se decide asupra trecerii gazelor sau fecalelor.

Controlul voluntar asupra defecaţiei se câştigă în primii doi ani de viaţă.
Defecaţia deşi este un reflex spinal, poate fi inhibată voluntar, prin
menţinerea contractat a sfincterului anal extern sau facilitată voluntar, prin
relaxarea sfincterului şi contracţia musculaturii abdominale. Inhibarea
voluntară a defecaţiei determină dispariţia senzaţiei de necesitate şi a
reflexului de defecaţie, reapariţia lui fiind semnalată peste câteva ore când
materiile fecale revin în rect (fig. 16). Defecaţia poate fi iniţiată voluntar
prin creşterea presiunii intraabdominale, care forţează trecerea conţinutului
fecal în rect şi declanşează reflexul. La adult, obiceiurile şi factorii culturali
au rol însemnat în determinarea momentului apariţiei reflexului de defecaţie.
Fig. 16. Conexiunile stimulatoare şi inhibitoare implicate în reflexul de defecaţie
Constipaţia
Eliminarea întârziată a materiilor fecale la intervale de peste 48 de ore
reprezintă constipaţia. Multe persoane normale evacuează un scaun la 2-3
zile, deşi majoritatea prezintă câte un scaun zilnic, iar unii chiar de 2-3
ori/zi. Simptomele cauzate de constipaţie sunt puţin alarmante: oboseală,
cefalee, insomnii, uşoară anorexie, disconfort abdominal, senzaţie de
plenitudine. Cauza constipaţiei ar putea fi întreruperea peristaltismului în
regiunea fără plexuri intrinseci; materiile fecale trec pe aici cu dificultate.
38
Diareea
Eliminarea frecventă de scaune neformate care conţin resturi
alimentare nedigerate reprezintă diareea. Ea apare din cauza tranzitului
accelerat din intestinul subţire şi gros. Prin scaunele diareice sunt eliminate
din intestinul subţire şi colon mari cantităţi de apă, Na+, K+ producând
deshidratare, hipovolemie, hiponatremie, hipokaliemie.
6. Sistemul nervos enteric

Aşa cum am arătat, activitatea musculaturii netede intestinale descrisă
mai sus (cap. 4.1 şi 5) este controlată direct şi permanent de o reţea
neuronală locală, numită sistem nervos enteric. Sunt descrise două reţele
majore de fibre nervoase care se găsesc intrinsec tractului gastro-intestinal:
plexul nervos mienteric (plexul Auerbach), dispus între porţiunea externă a
stratului muscular longitudinal şi porţiunea mijlocie a stratului muscular
circular şi plexul submucos (plexul Meissner) între porţiunea mijlocie a
stratului circular şi mucoasă. Plexurile sunt interconectate; conţin celule
nervoase cu prelungiri care au originea la nivelul receptorilor din peretele
intestinal sau în mucoasa intestinală, precum şi numeroşi interneuroni.
Receptorii de la nivelul mucoasei intestinale sunt mecanoreceptori
care detectează gradul de întindere a a fibrelor musculare netede din peretele
intestinal şi chemoreceptori sensibili la modificările de compoziţie chimică
a conţinutului intestinal. Celulele nervoase inervează celulele secretoare de
hormoni locali şi ambele (celulele nervoase şi cele endocrine) controlează
muşchii netezi intestinali. Sistemul nervos enteric cuprinde aproximativ 1
milion de astfel de celule. Ele eliberează nu numai acetilcolină şi
noradrenalină ci şi serotonină, polipeptid intestinal vasoactiv (VIP),
substanţa P, somatostatin, enkefaline, colecistokinină, peptid eliberator de
gastrină (GRP), neurotensină şi angiotensină II. Plexurile nervoase sunt
responsabile de toate tipurile de mişcări de la nivel intestinal.
Intestinul primeşte o inervaţie extrinsecă dublă: de la sistemul nervos
autonom, cu activitate parasimpatică colinergică care determină o activitate
crescută a muşchiului neted intestinal şi activitate simpatică noradrenergică
are efecte inverse asupra muşchiului neted intestinal, dar produce contracţia
sfincteriană. Fibrele preganglionare parasimpatice trimit aproximativ 2000
de aferenţe vagale precum şi alte eferenţe prin nervii sacraţi. In general, ele
fac sinapsă cu neuronii colinergici din plexurile mienteric şi submucos.
39
Fibrele simpatice sunt postganglionare; multe din ele se termină pe neuronii

postganglionari colinergici, unde inhibă secreţia de acetilcolină (fig. 17).
Fig. 17. Sistemul nervos enteric (după Costanzo L. S.)
7. Hormonii gastro-intestinali
Hormonii gastro-intestinali au un rol deosebit în reglarea secreţiei şi
motilităţii gastro-intestinale şi se împart în două categorii: hormoni
gastrinici, din care fac parte gastrina şi colecistokinina (CCK) şi hormoni
secretinici, din care fac parte secretina, glucagon, glicentin, VIP şi GIP.
Gastrina
Gastrina este un hormon gastro-intestinal produs de celulele G din
porţiunea antrală a mucoasei gastrice; celulele G au formă piramidală şi
40
prezintă la bază granulele de gastrină, iar vârful lor prezintă microvili şi se

găseşte în apropierea suprafeţei mucoasei. Receptorii care mediază
răspunsurile gastrinice ca urmare a modificării conţinutului gastric sunt
prezenţi la nivelul microvililor. Ca şi alte celule din organism care preiau
precursori aminici pe care îi decarboxilează, celulele G se mai numesc şi
celule APUD (amine precursor uptake and decarboxilation). Inafara
celulelor G producătoare de gastrină, la nivelul stomacului şi intestinului se
mai găsesc şi celulele TG care conţin G34 şi cantităţi mici de G17. Alte
localizări ale gastrinei: insulele pancreatice (în cursul vieţii fetale), lobul
anterior şi intermediar hipofizar, hipotalamus şi în bulb; funcţiile sale în
aceste teritorii nu sunt încă bine cunoscute.
Gastrina este un hormon polipeptidic tipic care prezintă macro- şi
microheterogenitate; macroheterogenitatea se referă la variabilitatea de
lungime a lanţului polipeptidic, iar microheterogenitatea se referă la
diferenţele de structură primară prin modificarea unui singur reziduu
aminoacidic. Din preprogastrină rezultă trei forme principale de gastrină
care conţin 34, 17 şi 14 reziduuri aminoacidice cu aceeaşi configuraţie C-
terminală care sunt cunoscute sub numele de gastrina G34, gastrina G17 şi
gastrina G14. Ca urmare a acestei heterogenităţi structurale se descriu
diferenţe în mecanismele de acţiune; se poate spune că G17 este forma
principală responsabilă de secreţia gastrică acidă. G14 şi G 34 prezintă toate
activităţile gastrinei, dar numai 10% din puterea G17.
Rolul fiziologic al gastrinei se bazează pe efecte de stimulare a
următoarelor: secreţia acidă gastrică, secreţia de pepsină; creşterea mucoasei
gastrice; motilitatea gastrică; contracţia musculaturii care include joncţiunea
gastro-esofagiană; secreţia de insulină (şi secreţia de glucagon, dar numai
după un prânz bogat în proteine şi nu după un prânz bogat în glucide).
Secreţia de gastrină este modificată în funcţie de conţinutul gastric,
rata de descărcare în nervii vagi şi de factori sanguini (tab. 3). Secreţia de
gastrină este crescută ca urmare a prezenţei produşilor de digestie proteică
din stomac, în special aminoacizi, care acţionează direct asupra celulelor G
(fenilalanina şi triptofanul sunt cei mai eficienţi stimulatori ai secreţiei de
gastrină). Prezenţa acidului în antrum inhibă secreţia de gastrină şi stă la
baza reglării secreţiei prin mecanism de feed-back negativ. Creşterea
secreţiei de hormon determină creşterea secreţiei acide gastrice, iar acidul,
prin feed-back negativ inhibă secreţia ulterioară de gastrină.
41
Tab. 3. Stimulii care intervin în secreţia de gastrină

Factori luminali Factori nervoşi Factori sanguini
Creşterea Peptide Descărcare Calciu, Adrenalină
secreţiei Distensie gastrică vagală
Scăderea Chimul acid Secretina, GIP, VIP, Glucagon
secreţiei
Colecistokinina-Pancreozimina
Este cunoscut faptul că hormonul numit colecistokinina (CCK)
determină contracţia musculaturii netede din pereţii veziculei biliare, pe
când pancreozimina (PZ) determină creşterea secreţiei de suc pancreatic
bogat enzimatic. De asemenea, este cunoscut faptul că celulele mucoasei
intestinului subţire secretă un hormon cu ambele acţiuni descrise mai sus;
acest hormon se numeşte colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ).
Ca şi gastrina, CCK prezintă atât macro- cât şi microheterogenitate.
PreproCCK este procesată în mai multe fragmente: cu 58 (CCK58), 39
(CCK39), 33 (CCK33), 12 (CCK12) şi cu 8 aminoacizi (CCK8). Toate
aceste forme prezintă aceeaşi 5 aminoacizi la capătul C-terminal.
Inafara celulelor endocrine de la nivelul intestinului subţire, CCK se
mai găseşte în structurile nervoase de nivelul ileonului distal şi a colonului.
De asemenea, neuronii de la nivelul cortexului cerebral secretă CCK. CCK
secretată la nivelul duodenului şi jejunului este CCK8 şi CCK12; CCK58 şi
CCK8 se găsesc la nivelul creierului.
Rolurile CCK:
- determină contracţia veziculei biliare şi secreţia de suc pancreatic
bogat în conţinut enzimatic;
- amplifică stimularea secreţiei pancreatice alcaline de către secretină;
- inhibă evacuarea gastrică;
- exercită un efect trofic asupra pancreasului;
- creşte secreţia de enterokinază;
- creşte motilitatea intestinului subţire şi a colonului;
- alături de secretină, CCK creşte tonusul sfincterului piloric, prevenind
astfel refluxul conţinutului duodenal în stomac;
- gastrina şi CCK stimulează secreţia de glucagon.
Secreţia de CCK este stimulată la contactul mucoasei intestinale cu
produşi de digestie, în special peptide şi aminoacizi precum şi de prezenţa în
duoden a acizilor graşi cu peste 10 atomi de carbon. Produşii de digestie
42
proteică şi lipidică stimulează la rândul lor secreţia de CCK, mecanism de

feed-back pozitiv care operează pentru controlul secreţiei acestui hormon.
Secretina
Secretina este secretată de celulele localizate în profunzimea glandelor
mucoase din porţiunea superioară a intestinului subţire. Are o structură
similară cu cea a glucagonului, GLI, VIP, GIP. Rolurile secretinei:
determină stimularea secreţiei de bicarbonat de către celulele ductale ale
pancreasului şi a tractului biliar, stimulează secreţia apoasă a sucului
pancreatic, scade secreţia de suc gastric, poate determina contracţia
sfincterului piloric. Secreţia de secretină este stimulată de produşii de
digestie proteică şi de concentraţia de acid de la nivelul porţiunii superioare
a intestinului subţire. Eliberarea de secretină în momentul prezenţei acidului
în jejun reprezintă un alt exemplu de feed-back; secretina stimulează
eliberarea sucului pancreatic puternic alcalin, care neutralizează aciditatea.
Polipeptidul gastro-intestinal (GIP)

GIP conţine 43 de reziduuri aminoacidice ; se găseşte în mucoasa
duodenului şi jejunului. Secreţia sa este stimulată de prezenţa glucozei şi a
grăsimilor în duoden. Rolurile GIP: inhibă secreţia şi motilitatea gastrică,
stimulează secreţia de insulină, acţionează integrat cu gastrina, CCK şi
secretina pentru facilitarea digestiei şi absorbţia nutrimentelor (fig. 18).
Polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP)

VIP conţine 28 de aminoacizi; se găseşte în structurile nervoase
gastro-intestinale, în creier şi în multe structuri nervoase autonome.
PreproVIP conţine VIP şi un polipeptid apropiat numit PHM-27. Rolurile
VIP: stimulează secreţia intestinală de apă şi electroliţi, inhibă secreţia
gastrică acidă, potenţează acţiunile acetilcolinei la nivelul glandelor salivare.
Alţi hormoni gastro-intestinali

Motilinul este un polipeptid care conţine 22 de aminoacizi; a fost
extras din mucoasa duodenală. Are rol în stimularea secreţiei acide gastrice.
Substanţa P se găseşte la nivelul celulelor endocrine ale tractului
gastro-intestinal; stimulează motilitatea intestinului subţire.
43
Peptidul eliberator de gastrină (GRP) conţine 27 de aminoacizi, iar

primii 10 aminoacizi C-terminal sunt identici cu bombezina. Este prezent în
terminaţiile nervoase vagale de la nivelul celulelor G; funcţionează ca un
neurotransmiţător care mediază pe cale vagală secreţia crescută de gastrină.
Alimente în stomac
Secreţia gastrică
Creşterea secreţiei Creşterea motilităţii

acide
Chim acid în duoden
Secreţie de CCK şi secretină Secreţie GIP
Secreţie de insulină
Secreţie pancreatică
Digestie intestinală a alimentelor
Fig. 18. Acţiunea hormonilor gastro-intestinali în reglarea digestiei
Somatostatinul este secretat de către celulele D insulare pancreatice şi

de către celulele D similare de la nivelul mucoasei gastro-intestinale.
Secreţia sa este stimulată de prezenţa chimului acid în lumen; acţionează
‘’paracrin’’ prin sucul gastric în medierea inhibării secreţiei de gastrină
44
produsă de acid. De asemenea, mai inhibă secreţia exocrină pancreatică,

secreţia acidă gastrică, contracţia veziculei biliare şi absorbţia glucozei,
aminoacizilor şi trigliceridelor.
8. Absorbţia nutrimentelor
Pătrunderea chimului în duoden determină contracţii ritmice care
segmentează şi amestecă conţinutul luminal, favorizând contactul
constituenţilor cu enzimele din sucurile digestive şi cu mucoasa, deci
absorbţia produşilor de digestie. Suprafaţa mucoasei este crescută prin
prezenţa pliurilor (x3), vilozităţilor (x30), marginii “în perie” (x600).
Circulaţia intestinală prezintă de asemeni o organizare specială la
nivelul vilozităţilor (fig. 19), adaptată pentru procesul fiziologic de absorbţie
a nutrimentelor. Intestinul este alimentat cu sânge prin circulaţia dispusă în
paralel a arterelor mezenterice superioare şi
inferioare. Există anastomoze extinse între
aceste vase. Debitul sanguin de la nivelul
mucoasei este mai mare decât cel din restul
limfatic
central peretelui intestinal şi răspunde la
modificările activităţii metabolice. Astfel,
capilare debitul sanguin al intestinului subţire (şi cel
sanguine din vena portă) se dublează după ingestia de
alimente şi se menţine crescut timp de trei
ore. Circulaţia intestinală este capabilă de un
proces extins de autoreglare. La baza
pliurilor arteriolele dau naştere unei bogate
Fig. 19. Vilozitatea intestinală
reţele capilare anastomotice care ajunge
până la vârful vilozităţilor. Sângele capilar este colectat prin venule care se
reunesc formând vene mezenterice, ca punct de plecare al venei porte,
permiţând ca mare parte din sângele încărcat cu substanţe absorbite la nivel
intestinal să se îndrepte direct spre ficat (vezi cap. 9.1.). O circulaţie
limfatică bogată ia naştere din capilarele limfatice centrale din vilozităţi şi
are rolul de a duce în circulaţie o mare parte din lipidele absorbite.
8.1. Absorbţia glucidelor

Glucidele alimentare (mono-, di-, oligo- şi polizaharide) sunt absorbite
sub formă de monozaharide. Monozaharidele sunt reprezentate de glucoză şi
45
alte hexoze (galactoză, fructoză, sorbitol). Galactoza este prezentă în

alimentaţie sub forma lactozei din lactate. Fructoza este prezentă în fructe şi
miere. Sorbitolul rezultă din glucoză (se absoarbe mai lent, susţinând
glicemia pentru un timp mai lung la aceeaşi masă ingerată). Principalele
dizaharide alimentare sunt zaharoza (fructoza + glucoza), lactoza (galactoza
+ glucoza) şi maltoza (glucoza + glucoza), iar polizaharidele sunt amidonul
(amiloza şi amilopectine), dextrinele şi glicogenul. Amidonul este supus
iniţial acţiunii digestive a amilazei salivare (ptialinei), care îl degradează
până la stadiul de maltoză, maltotrioză şi oligozaharide. Ulterior amilaza
pancreatică este cea care acţionează asupra glucidelor rămase neatacate
enzimatic, degradându-le până la stadiul de dizaharide. Dizaharidele sunt
scindate în monozaharide de către dizaharidazele marginii în perie (fig. 20).
Monozaharidele sunt
absorbite de enterocite prin
transport activ secundar sau
prin difuziune facilitată.
Glucoza şi galactoza sunt
absorbite prin simport cu
sodiul. Glucidele se
acumulează în celulă în
concentraţii mai mari decât
în plasmă şi părăsesc
enterocitul prin membrana
bazolaterală, prin difuziune
Fig. 20. Digestia şi absorbţia glucidelor
simplă sau transport facilitat
Na+-independent.
Transportul fructozei la polul apical este mai lent decât al glucozei şi
se realizează prin difuziune facilitată Na+-independentă. Glucidele absorbite
sunt transportate de sângele portal la ficat unde sunt transformate în
glicogen sau lăsate să treacă în circulaţie. După ingestia de alimente
glicemia creşte, atingând un maxim la 30 - 60 minute. Enterocitele nu
folosesc drept combustibil glucoza ci preferă glutamina (fig. 21). Glucidele
nedigerabile (celuloză, hemiceluloză, pectine) determină volumul fecalelor
şi au un rol important în motilitatea intestinală. Pectina absoarbe rapid apa
formând un gel ce creşte peristaltica intestinală (utilitate terapeutică).
46
Regimul bogat în
fibre vegetale scade
incidenţa cancerului colic
prin accelerarea tranzitului
cu scăderea formării de
acid litocolic cancerigen şi
tot astfel contribuie la
scăderea colesterolemiei
prin scăderea reabsorbţiei
acizilor biliari. Fig. 19. Mecanisme de absorbţie pentru glucide
8.2. Absorbţia lipidelor

Lipidele sunt forme de energie concentrată. Ele sunt esenţiale pentru
funcţionarea normală a organismului; intră în compoziţia membranelor
celulare. Organismul uman este capabil de a sintetiza lipidelor necesare, cu
excepţia acizilor graşi (AG) esenţiali (linoleic şi arahidonic). Lipidele sunt
în general insolubile în apă şi solubile în solvenţi organici. Trigliceridele
reprezintă 90% din ingestia zilnică de lipide. Bila reprezintă o sursă
endogenă pentru absorbţia intestinală a lipidelor.
Lipidele sunt supuse acţiunii digestive a lipazelor pancreatice
reprezentate de triacilglicerol-hidrolaza, colesterol-esteraza şi fosfolipaza
A2. Triacilglicerol-hidrolaza acţionează asupra trigliceridelor scindând
specific legătura esterică din poziţia 1,1’ şi eliberează doi acizi graşi liberi.
Colesterol-hidrolaza acţionează asupra esterilor colesterolici cu producere
de colesterol şi acizi graşi liberi. Fosfolipaza A2 scindează legăturile esterice
ale AG cu producere de AG liberi şi 1-lizofosfatide. In stomacul sugarului
acţionează lipaza linguală (secretată de glandele Ebner din cavitatea bucală;
devine activă numai în stomac la un pH de 5,5) care scindează lipidele din
lapte, eliberând AG cu lanţ mediu şi gliceride parţiale. Primul pas în digestia
lipidelor este fragmentarea globulelor de grăsime în picături mici, pentru ca
lipazele să poată acţiona asupra acestora. Acest proces se numeşte
emulsionare şi se produce sub acţiunea sărurilor biliare (fig. 14, 22).
Suprafaţa mucoasei intestinale este acoperită de un strat apos; pentru
a-l străbate lipidele sunt solubilizate de către sărurile biliare şi pot fi astfel
absorbite pasiv. Sărurile biliare formează micelii simple, iar atunci când
încorporează lipide, formează micelii mixte, încărcate negativ şi
47
hidrosolubile (grupările polare ale miceliilor

mixte proemină la exterior).
Când miceliile mixte vin în contact cu
microvilii enterocitelor, lipidele difuzează în
celulă şi are loc eliberarea sărurilor biliare.
In enterocite lipidele trec în reticulul
endoplasmic (AG sunt transportaţi legaţi de
o proteină), unde se refac trigliceridele şi
fosfolipidele. Colesterolul este eliberat în
plasmă ca atare sau esterificat. In general
lipidele sunt eliberate din enterocite
împachetate ca lipoproteine (chilomicroni).
Lipoproteinele formate în reticul sunt Fig. 22. Absorbţia lipidelor
încorporate în vezicule în aparatul Golgi şi apoi eliberate prin exocitoză în
interstiţiu, de unde trec pasiv în vasul chilifer central (prânzul lipidic are
efect limfagog). Acizii graşi (mai ales cei cu 8-12 atomi de carbon) pot fi
transportaţi în sânge legaţi de serumalbumină. Deficitul de lipază
pancreatică sau de săruri biliare duce la malabsorbţia lipidelor, cu prezenţa
lor în cantităţi crescute (până la 50 g/zi faţă de 5 g/zi normal) în materiile
fecale (steatoree).
8.3. Absorbţia proteinelor

Proteinele formează structuri fundamentale celulare şi reprezintă clasa
cea mai abundentă de compuşi organici din organism. Enzimele şi unii
hormoni sunt de asemeni proteine. Proteinele conţin peste 20 de aminoacizi
diferiţi legaţi prin legături peptidice şi au mase molare până la sute de kDa.
Aminoacizii sunt esenţiali (Ala, Arg, Asp, Cit, Glu, Gly, Pro, Ser, Tyr, etc.)
şi neesenţiali. Se numesc proteine complete cele alimentare care aduc
cantităţi suficiente din toţi aminoacizii esenţiali pentru creştere şi dezvoltare
normală (ouă, peşte etc.). Aportul alimentar zilnic minim necesar este de 0,8
g/kgc (56 g pentru adultul mediu); cu 20-30 g mai mult la gravide şi în
perioada de lactaţie (pierdere zilnică de 12-15 g); 2g/kgc la copil. Sursele
endogene (150-180 g/zi) de proteine luminale sunt secreţiile digestive şi
enterocitele exfoliate.
Digestia proteică începe în stomac sub acţiunea pepsinei şi este
desăvârşită în intestin sub acţiunea proteazelor din sucul pancreatic (tripsina,
48
chimotripsina, carboxipeptidaze), rezultând aminoacizi şi oligopeptide (fig.

23). Aminoacizii sunt preluaţi de enterocite prin transport activ secundar
(Na+). Există transportori speciali pentru aminoacizi dibazici, dicarboxilici,
neutri şi pentru iminoacizi/glicină. Transportorul peptidic preferă di- şi
tripeptide cu resturi Gly sau Lys. Proteinele nedigerate se absorb ca atare în
cantităţi neglijabile (degradate lisosomal) cu excepţia nou-născutului
(important la mamifere pentru absorbţia anticorpilor din laptele matern);
absorbţia exagerată la adult poate produce şoc anafilactic.
Fig. 23. Digestia şi absorbţia proteinelor
8.4. Absorbţia apei

Aportul zilnic de apă este ~2l. Absorbţia sa se face pasiv (la nivelul
colonului), cu o rată dependentă de locul absorbţiei şi de osmolaritatea
conţinutului luminal. Prin fecale se pierd doar ~100 ml zilnic.
Sursele de apă intraluminală (litri/zi): alimente 2; salivă 1; bilă 1; suc
gastric 2; suc pancreatic 1; suc intestinal 2. Absorbţia la diferite nivele
(litri/zi): duoden şi jejun 4,0; ileon 3,5; colon 1,5.
8.5. Absorbţia electroliţilor

Când conţinutul luminal este hipoton, apa cu electroliţi şi alte
substanţe dizolvate pătrunde prin spaţiile intercelulare; este vorba de
fenomenul de atracţie a solventului.
49
Sodiul
Zilnic pătrund în tractul
gastro-intestinal 25 - 35 g de Na+,
din care 5 - 8 g de origine alimentară
şi restul din diverse secreţii
digestive; numai 0,5 % se pierde
prin fecale. In jejun sodiul este
absorbit pasiv la schimb (antiport)
cu H+ (acesta este neutralizat de
bicarbonat rezultând CO2 şi apă) sau
împreună cu glucoza sau aminoacizii Fig. 24. Absorbţia sodiului
(simport). Concentraţia intracelulară
scăzută a sodiului este permanent menţinută prin pompa de Na+ (fig. 24).
Potasiul
Organismul preia zilnic din alimente ~4 g de potasiu. In intestinul
subţire absorbţia se face pasiv prin spaţiile intercelulare. In colon, potasiul
este absorbit sau eliminat în funcţie de concentraţia sa luminală; pierderi
importante de potasiu se produc în diaree (risc major de aritmii cardiace).
Clorul şi Bicarbonatul
Din 2-3 g clor prezent zilnic în tubul digestiv numai 0,1-0,2 g clor este
eliminat. Clorul se absoarbe în jejun pasiv prin spaţiile intercelulare, iar în
ileon este preluat de enterocite la schimb cu bicarbonatul.
Bicarbonatul este absorbit în jejun împreună cu sodiul; absorbţia de
HCO3- antrenează absorbţia de Na+ şi apă. Bicarbonatul reacţionează cu H+
(secretat luminal la schimb cu Na+) formând H2CO3 ce disociază în apă şi
CO2; acesta difuzează în enterocit, unde sub acţiunea anhidrazei carbonice
duce la bicarbonat, ce difuzează în sânge.
Calciul
Din ~1g zilnic ~1/2 din calciul luminal provine din alimentaţie şi ~
40% este absorbit, mai ales în duoden şi jejun. Calciul este mai întâi legat de
o proteină specifică (CaBP) prezentă la nivelul marginii în perie în cantitate
reglată de 1,25 dihidroxicolecalciferol. In această formă calciul este
sechestrat în reticulul endoplasmic şi aparatul Golgi din enterocite. La polul
50
bazal Ca2+ este expulzat de pompa de calciu. Absorbţia intestinală a

calciului este reglată de calcemie prin intermediul parathormonului, care
stimulează conversia renală a vitaminei D în 1,25 D3, ce stimulează sinteza
de CaBP şi Ca - ATPază.
Zincul şi Magneziul
Zincul este important pentru activitatea unor enzime: anhidraza
carbonică, fosfataza alcalină, lactic dehidrogenaza. Din ingestia zilnică de
10-15 mg zinc ~1/2 este absorbită intestinal (în ileon, activ); este stocat în
enterocite sau eliberat în circulaţie. Aportul zilnic de Mg este 0,4-0,5 g.
Absorbţia magneziului are loc pasiv, în tot intestinul subţire.
Fierul
Aportul zilnic de fier este de 12-15 g. Fierul intră în componenţa
hemului şi participă la numeroase reacţii enzimatice. Fierul se absoarbe
preponderent în duoden şi porţiunea superioară a jejunului. Sunt două forme
de fier, hemic (absorbit intact) şi non-hemic (absorbit dependent de
concentraţie şi pH). La pH 7
numai Fe2+ este solubil; Fe3+
insolubil sau chelat de fitaţi şi
acid tanic nu este absorbit.
Absorbţia se realizează de
către un transportor activ situat
la nivelul marginii în perie. In
enterocite, fierul hemic este
eliberat sub acţiunea xantin-
oxidazei; fierul liber este stocat
sub formă de feritină şi în sânge
este transportat de transferină
(β-globulină plasmatică de
origine hepatică).
Absorbţia fierului este
Fig. 25. Absorbţia fierului
reglată de stocurile de fier din
enterocit şi de sideremie. Datorită descuamării permanente feritina din
enterocite se pierde; mecanism suplimentar de limitare a absorbţiei fierului
când sideremia este crescută (fig. 25).
51
8.6. Absorbţia medicamentelor

Cel mai important eveniment la nivel intraluminal este reprezentat de
disoluţia fazei solide. Moleculele de medicament vor fi dizolvate într-o
forma nanomerică sau vor fi asociate cu miceliile mixte. Transportul
intestinal implică permeabilitate pasivă prin partiţia în domenii lipidice la
nivelul membranei marginii în perie. Mecanismele de transport activ sunt
rar utilizate. Pentru medicamente cu greutate moleculară scăzută, absorbţia
paracelulară este importantă. Nu se cunosc mecanismele de transport
implicate în transportul medicamentelor din enterocit în sângele portal.
Medicamentele încapsulate au un timp prelungit de disoluţie şi adesea trec
în colon înainte de a fi absorbite complet. In colon, absorbţia este mai puţin
eficientă şi are loc de asemenea degradarea şi/sau absorbţia reziduului solid.
8.7. Absorbţia la nivelul colonului

Mucoasa intestinului gros are o mare capacitate de absorbţie. La acest
nivel se absorb electroliţi, vitamine, glucoză, acizi graşi cu lanţ scurt de
atomi de carbon, aminoacizi şi apă. Glucidele complexe din fructe şi legume
care n-au fost digerate, se transformă sub acţiunea bacteriilor în AG cu
lanţuri scurte, care constituie componenta anionică majoră a materiilor
fecale. AG cu lanţuri scurte, volatili stimulează creşterea mucoasei
colonului fie prin acţiune trofică directă asupra epiteliului, fie prin scăderea
pH-ului luminal.
Lichidul care trece din ileon în colon este aproape izoton, având
concentraţia ionilor de sodiu de 100-120 mEq/l, a ionilor de clor de 60-70
mEq/l, a ionilor de bicarbonat de 60 mEq/l. In materiile fecale, concentraţia
de sodiu scade la 20-30 mEq/l, iar cea a potasiului la 100-120 mEq/l.
Mucoasa colonului absoarbe în mod activ ionii de sodiu, fără a fi cuplaţi cu
glucoza sau cu aminoacizii şi îi secretă pe cei de potasiu. Tot în mucoasa
colonului există un sistem de schimb între clor şi bicarbonat.
Colonul unei persoane adulte este capabil să absoarbă 1 l de apă
împreună cu electroliţii amintiţi. Când în ileon trec cantităţi mari de lichid se
pot absorbi până la 3 l de apă în 24 de ore. Nu sunt absorbite din colon
glucidele, proteinele, grăsimile nescindate şi calciul. Datorită posibilităţilor
de absorbţie a colonului, prin instilaţiile rectale sau supozitoare se
administrează multe medicamente. Calea de absorbţie rectală are avantajul
că ocoleşte enzimele digestive şi ficatul.
52
9. Noţiuni de fiziologie hepatică

Ficatul este cel mai mare organ al corpului (2,5 % din greutate la
adult) şi primeşte 25 % din debitul cardiac prin artera hepatică şi vena portă.
Aceasta aduce nutrimente absorbite în intestin la ficat, care este implicat în
prelucrarea, stocarea şi distribuţia lor precum şi a vitaminelor.
Principalele funcţii ale ficatului se împart în trei categorii:
- funcţii vasculare de stocare şi filtrare a sângelui;
- funcţii metabolice;
- funcţii excretorii şi secretorii.
9.1. Circulaţia hepatică

Ramurile intrahepatice ale arterei hepatice şi venei porte converg în
capilare sinusoide, care se varsă în venele centro-lobulare (fig. 26), ce
converg prin venele hepatice în vena cavă inferioară. In fiecare minut ~1100
ml de sânge trec prin vena portă spre sinusoidele hepatice şi aproximativ
~350 ml trec prin artera hepatică către sinusoide, ajungându-se astfel la un
total de 1450 ml/min, adică ~25 % din debitul cardiac de repaus.
Presiunea în vena portă la intrarea în ficat este de 9-10 mm Hg, iar
presiunea în vena hepatică la ieşirea din ficat către vena portă este practic de
0 mm Hg. Această diferenţă mică de presiune subliniază faptul că rezistenţa
la fluxul sanguin în sinusoidele hepatice este în mod normal foarte mică.
Presiunea medie în ramurile arterei hepatice este de 90 mm Hg, dar
presiunea din sinusoide este mai mică decât presiunea venoasă portală, deci
există o scădere marcată de presiune de-a lungul arteriolelor hepatice.
Această cădere de presiune este ajustată astfel încât există o relaţie inversă
între fluxul arterial hepatic şi cel venos portal. Relaţia respectivă implică
activarea simpatică a receptorilor α-adrenergici din sectorul arteriolar
hepatic, răspunsuri miogene intrinseci ale muşchiului neted vascular şi
producerea de către ficat a metaboliţilor vasodilatatori atunci când debitul
sanguin este redus.
La nivel hepatic nu există inervaţie vasodilatatoare, ci numai
simpatică vasoconstrictoare (noradrenergică, cu efect bazat pe α
adrenoceptorii din muşchiul neted vascular). Inervaţia simpatică provine din
plexul hepatic pentru artera hepatică şi din nervii splahnici pentru ramurile
intrahepatice ale venei porte. Circulaţia în porţiunile periferice ale ficatului
este lentă (sludge) şi numai o porţiune din organ este perfuzată activ. Când
53
presiunea venoasă sistemică creşte, ramurile venei porte sunt dilatate pasiv
şi cantitatea de sânge prezentă în ficat creşte; congestia venoasă hepatică
poate fi foarte mare în insuficienţa cardiacă. Invers, când presiunea
sistemică scade, ramurile portale intrahepatice se contractă şi presiunea
portală creşte, astfel că debitul sanguin prin ficat este foarte redus, şuntând
cea mai mare parte din organ. Constricţia arteriolelor mezenterice reduce
debitul portal. In şocul sever debitul hepatic poate fi redus în asemenea
măsură încât poate determina necroză hepatică.
Fig. 26. Principalele elemente structurale hepatice

Endoteliul sinusoidelor hepatice este mult mai permeabil la proteine
decât endoteliul capilarelor din oricare alt sector. Deoarece porii
sinusoidelor hepatice sunt extrem de permeabili şi permit trecerea rapidă
atât a lichidelor cât şi a proteinelor prin spaţiile Disse, limfa drenată din ficat
are o concentraţie proteică de aproximativ 6 g/dl, concentraţie puţin mai
mică decât cea plasmatică. De asemenea, permeabilitatea mare a
sinusoidelor hepatice determină formarea unei mari cantităţi de limfă.
Aproximativ ½ din limfa formată în organism în repaus provine de la ficat.
54
9.2. Funcţiile hepatice de stocare şi filtrare a sângelui

Sistemul vascular hepatic adăposteşte aproximativ 450 ml de sânge,
iar în condiţii patologice un volum suplimentar de 500 - 1000 ml. Ficatul
este un organ mare, extensibil, un organ venos capabil să acţioneze ca un
redutabil rezervor de sânge şi este capabil să suplimenteze sânge atunci când
volumul sanguin circulant este diminuat.
Funcţia de filtrare şi purificare a sângelui revine celulelor Kupffer care
captează particulele străine ajunse din intestin în circulaţia portală. Celulele
Kupffer reprezintă macrofage cu mare capacitate fagocitară care tapetează
sinusurile hepatice; aceste celule pot curăţa sângele foarte eficient la
trecerea lui prin sinusuri; când celulele Kupffer vin în contact cu bacterii
acestea trec în mai puţin de 0,01 s în interiorul celulelor Kupffer unde sunt
digerate; sub 1% din bacteriile care pătrund în sângele portal din intestin
ajung în circulaţia sistemică.
In perioada embrionară, ficatul îndeplineşte o funcţie hematopoetică;
la adult participă la distrucţia eritrocitelor îmbătrânite şi la sinteza de
eritropoetină.
Ficatul inactivează substanţele toxice, medicamentele şi unii hormoni
din sângele circulant, fenomen cunoscut sub numele de funcţia antitoxică a
ficatului. Intr-o primă fază, majoritatea substanţelor amintite suferă un
proces de oxidare, reducere sau hidroliză şi, în a doua fază, sunt conjugaţi cu
acidul glicuronic sau sulfatul. Enzimele oxidative care participă la proces
pot fi activate prin administrarea de lungă durată a unor medicamente
(barbiturice) sau a etanolului.
Schimbarea structurii unor medicamente nu determină întotdeauna
inactivarea lor; uneori are loc chiar potenţarea activităţii acestora. De
exemplu, prednisonul se transformă hepatic în prednisolon (compus mai
activ). Dintre hormoni, ficatul inactivează insulina, glucagonul, cortizolul,
aldosteronul, testosteronul, estrogenul, hormonii tiroidieni.
Un rol important are şi funcţia ureogenetică a ficatului. Amoniacul
rezultat din metabolismul proteic este toxic pentru organism. Hepatocitele
sintetizează din amoniac ureea, substanţă cu toxicitate redusă. Sinteza
hepatică zilnică de uree depăşeşte excreţia urinară cu 20%.
9.3. Funcţia metabolică a ficatului

Un rol esenţial revine ficatului în metabolismul glucidelor,
55
proteinelor, lipidelor, vitaminelor şi mineralelor.
Rolul ficatului în metabolismul glucidic

Metabolismul glucidic este influenţat pe mai multe căi la nivel
hepatic, începând cu depunerea glicogenului, conversia galactozei şi
fructozei în glucoză şi sfârşind cu gluconeogeneza şi formarea diverşilor
compuşi de metabolism intermediar. Glicogenul este cel mai important
depozit glucidic hepatic, reprezentând 7-10 % din masa ficatului normal.
Reglarea acestor procese se realizează de către insulină prin stimularea
glicogenogenezei şi inhibarea glicogenolizei şi gluconeogenezei; adrenalina
stimulează glicogenoliza, iar glucagonul glicogenoliza şi gluconeogeneza.
Gluconeogeneza este sinteza de glucoză din piruvat provenind din alte
surse: lipide, aminoacizi, acid lactic. Are loc în special în ficat şi rinichi;
este stimulată de glucagon şi adrenalină şi inhibată de insulină; este
importantă pentru menţinerea glicemiei în inaniţie.
Rolul ficatului în metabolismul proteinelor

Intervenţia ficatului în metabolismul proteic constă în primul rând în
sinteza proteinelor plasmatice, cu excepţia imunoglobulinelor. Producţia
hepatică de proteine este apreciată la 150-200 mg/zi/kgc, adică 10-14 g/zi la
o persoană de 70 kg. Aproximativ 6-10 % din albuminele plasmatice se
degradează zilnic.
Ficatul produce proteine plasmatice cu rol în transportul lipidelor,
hormonilor etc. Lipoproteinele plasmatice se formează în ficat. Dintre
proteinele transportoare de hormoni amintim: proteina transportoare a
tiroxinei, globulina transportoare de hormoni sexuali, transcortina (proteina
transportoare de glicocorticoizi). Pentru transportul fierului, ficatul produce
transferina (beta1-globulină), iar pentru transportul cuprului produce
ceruloplasmina (alfa2-globulină). Hepatocitele eliberează în circulaţie
factorii coagulării I, II, V, VII, IX, şi X precum şi factorii fibrinolizei.
Aminoacizii pot fi convertiţi în glucide şi lipide şi utilizaţi ca surse de
energie numai după dezaminare. Amoniacul rezultat în urma dezaminării
aminoacizilor este înlăturat tot de către hepatocite, transformându-se în uree
(funcţia ureogenetică). Ficatul are rol şi în sinteza aminoacizilor neesenţiali.
Hepatocitele efectuează interconversia aminoacizilor (a fenilalaninei în
tirozină, a metioninei în cisteină).
56
Metabolismul hepatic al lipidelor

Pe lângă glicogen, în ficat se depozitează şi mici cantităţi de grăsimi
neutre. Ficatul îndepărtează din circulaţie chilomicronii rezultaţi în urma
absorbţiei grăsimilor digerate în intestin. Sub acţiunea unei lipaze hepatice,
grăsimile neutre din sânge sau ficat sunt descompuse în glicerol şi acizi
graşi. Glicerolul intră în calea metabolică a glucidelor. Lanţurile lungi ale
acizilor graşi suferă în ficat un proces de beta-oxidare, fiind scindate în
fragmente ce conţin câte doi atomi de carbon (radicali acetici), fragmente
care se combină cu CoA dând naştere la acetil CoA. Acetilul intră în ciclul
acidului citric şi este oxidat până la CO2 şi H2O. Ficatul nu poate folosi toată
cantitatea de acetil CoA formată, în schimb prin condensarea a două
molecule de acetil CoA se ajunge la acidul acetilacetic, fenomen numit
cetogeneză. Acidul acetilacetic, extrem de solubil în apă, trece în lichidul
extracelular şi în ţesuturi. Tesuturile extrahepatice transformă acidul
acetilacetic în acetil-CoA, prin oxidarea căreia rezultă CO2, H2O şi energie.
Majoritatea lipoproteinelor se formează în ficat (VLDL). Hepatocitele
sintetizează mari cantităţi de colesterol şi fosfolipide. Tot în ficat are loc
conversia glucidelor în grăsimi şi proteine.
Rolul ficatului în metabolismul mineralelor şi vitaminelor

Ficatul depozitează vitaminele A, D, K, B2, B6, B12, PP şi acidul folic.
Carotenii sunt transformaţi în ficat în vitamina A în prezenţa hormonilor
tiroidieni. Cantităţile de vitamina B12 înmagazinate intrahepatic acoperă
necesităţile pentru cel puţin un an. Dintre minerale, ficatul deţine o rezervă
de cupru şi de fier.
9.4. Funcţia secretorie şi excretorie a ficatului

Ficatul participă la excreţie prin eliminarea pe cale biliară a
pigmenţilor biliari, colesterolului, a unor metale grele, etc., precum şi prin
transformarea unor metaboliţi şi xenobiotice în sensul creşterii
hidrosolubilităţii şi deci al favorizării excreţiei acestora pe cale renală.
Funcţia secretorie a ficatului constă în formarea bilei (vezi cap. 4.3).
10. Comportamentul alimentar

Comportamentul alimentar depinde în special de prezenţa senzaţiilor
de foame şi de saţietate. Foamea reprezintă o senzaţie subiectivă, vagă şi
57
dezagrabilă, localizată mai mult sau mai puţin în epigastru care naşte dorinţa
de a ingera alimente. Senzaţia se însoţeşte de apariţia contracţiilor gastrice
“de foame”, contracţii peristaltice ritmice, care nu apar mai devreme de 12-
24 ore de la ultima ingestie de alimente. Consumul de alimente în cantităţi
suficiente potoleşte foamea şi o înlocuieşte cu senzaţia de saţietate, o
senzaţie de satisfacţie (euforizantă) vagă, imposibil de localizat. Consecinţa
saţietăţii este oprirea alimentaţiei, măsură preventivă care nu permite
depăşirea posibilităţilor digestive şi metabolice ale organismului.
Pofta de mâncare precede foamea şi se defineşte ca plăcere de a ingera
alimente. Termenul de apetit se referă mai ales la dorinţa de a mânca un
anumit aliment. Diversele preferinţe alimentare se stabilesc în legătură cu
experienţa personală.
Centrii nervoşi care reglează ingestia de alimente

a. Centrul saţietăţii se găseşte la nivelul nucleilor hipotalamici;
stimularea electrică a acestei zone la animalul de experienţă determină
saţietate şi oprirea ingestiei de alimente.
b. Centrul foamei se găseşte la nivelul hipotalamusului lateral;
stimularea electrică a acestei zone la animalul de experienţă determină
intensificarea ingestiei de alimente şi secreţia unor cantităţi importante de
insulină. Centrii nervoşi situaţi deasupra hipotalamusului (nucleii
amigdalieni şi ariile corticale ale sistemului limbic) au rol important în
declanşarea senzaţiei de foame şi de saţietate. Leziunile nucleilor
amigdalieni produc hiperfagie moderată cu pierderea capacităţii de selectare
a alimentelor. Excitarea receptorilor alfa-2 adrenergici din hipotalamusul
medial determină ingerarea de alimente, iar a receptorilor beta-adrenergici,
dopaminergici, colinergici, serotoninergici din hipotalamusul lateral
determină anorexie (fig. 27).
Factorii care reglează ingestia de alimente

Nutriţia la om este în aşa fel reglată încât greutatea lui corporală să nu
se modifice perioade lungi de timp. Sunt cunoscuţi mai mulţi stimuli
fiziologici care pot să influenţeze centrii hipotalamici.
Creşterea temperaturii ambientale activează centrul saţietăţii; iar
scăderea acesteia stimulează centrul foamei. Glicemia are un rol major în
controlul consumului de alimente.
58
Fig. 27 Factorii care controlează apetitul
Nucleul ventro-median hipotalamic funcţionează şi ca un glicostat

care decelează nivelul glucozei sanguine şi ajustează consumul de alimente
la variaţiile glicemiei. Ori de câte ori glicemia scade apare senzaţia de
foame. Creşterea concentraţiei aminoacizilor sanguini reduce consumul de
alimente, dar în măsură mai mică decât glucoza. Ingestia de alimente este
controlată şi de metaboliţii lipidici, în special acizii graşi. Funcţia principală
a nucleului ventro-medial este de a stabiliza depozitele de grăsime ale
organismului acţionând ca un lipostat, jucând rol în reglarea de lungă durată
a aportului alimentar.
Alimentele ajunse în tubul digestiv eliberează hormoni care acţionează
asupra hipotalamusului şi inhibă ingestia de alimente, de exemplu
glucagonul, CCK, somatostatinul. Efectele CCK se datorează interacţiunii
cu receptorii viscerali de tip A şi cu cei din creier de tip B. CCK eliberată în
timpul mesei constituie un semnal de saţietate.
59
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
11. Sistemul circulator

Circulaţia sângelui în corpul uman este realizată de către un sistem
funcţional specializat, numit aparat cardiovascular. Scopul său funcţional
final este de a asigura un aport adecvat de oxigen şi nutrimente pentru toate
celulele organismului şi de a îndepărta produşii finali de catabolism de la
nivel tisular. In acest scop există două circuite vasculare (fig. 28), conectate
în serie la nivel cardiac: circuitul sistemic (marea circulaţie) şi cel pulmonar
(mica circulaţie). La nivel pulmonar sângele preia oxigen din aer şi
eliberează bioxid de carbon în aer; circulaţia pulmonară este discutată în
detaliu la capitolul de fiziologie a respiraţiei.
Fig. 28. Circulaţia sistemică/pulmonară

AD = atriul drept;
AS= atriul stâng
VD = ventriculul drept
VS = ventriculul stâng
Ø = curgerea unidirecţională a sângelui
prin valvele AV
Inima pompează ritmic sânge în artere în cadrul unui ciclu funcţional

de contracţie (sistolă) şi relaxare (diastolă), numit ciclu cardiac (revoluţie
cardiacă). Activitatea ritmică permanentă a inimii este susţinută de
metabolismul celulelor miocardice, care prezintă numeroase aspecte
particulare. Stimulul natural, fiziologic, pentru activitatea inimii este
potenţialul de acţiune generat ritmic de celule specializate din nodulul
sinoatrial şi condus în întreg sinciţiul miocardic.
Curgerea sângelui în cadrul sistemului circulator (hemodinamica) are
loc conform legilor fizicii referitoare la mişcarea lichidelor (hidrodinamica).
Ca urmare, parametrii principali ai hemodinamicii arteriale, adică debitul
cardiac, presiunea arterială şi rezistenţa la curgere, sunt în interdependenţă
strictă. In cadrul homeostaziei generale a organismului şi pentru asigurarea
necesităţilor funcţionale variabile, aceşti parametri sunt supuşi permanent
acţiunilor reglatoare exercitate de multiple mecanisme de control, care
acţionează în paralel cu mecanismele de control local al debitului sanguin.
60
Arterele mici şi arteriolele asigură şi reglează distribuţia tisulară a

fluxului sanguin. Circulaţia capilară este adaptată pentru schimbul de
substanţe între sânge şi ţesuturi. Fiecare din cele două circuite vasculare se
închide prin retur venos, iar circulaţia limfatică este o cale de revenire a
fluidului interstiţial în circuitul sanguin.
11.1. Organizarea funcţională a aparatului cardiovascular

Aparatul cardiovascular realizează circulaţia sângelui pentru a asigura
aportul de O2 şi nutrimente la nivel tisular şi pentru a îndepărta de aici CO2
şi alţi produşi finali de catabolism, precum şi pentru a transporta molecule
cu rol în semnalizare de la locurile de producere la celulele ţintă. Sistemul
circulator este alcătuit din inimă şi vase: artere ce primesc sângele pompat
de ventricule, vene ce aduc sângele la atrii şi capilare ce asigură legătura
dintre arteriole şi venule, precum şi schimburile sanguino-tisulare (tab. 4).
Tab. 4. Specializarea funcţională a cicuitului cardiovascular
structură funcţie
ventricul stâng pompa ciculaţiei sistemice
aorta…ramuri…arteriole vase de distribuţie
capilare sistemice schimb sanguino-tisular
venule…vene… vene cave vase de retur, rezervor controlat
atriu drept cameră de admisie pentru ventriculul drept
ventricul drept pompa ciculaţiei pulmonare
artere pulmonare …arteriole vase de distribuţie
capilare pulmonare schimb sanguino-alveolar
venule…vene… vene pulmonare vase de retur
atriu stâng cameră de admisie pentru ventriculul stâng
Ca sistem funcţional major al corpului uman, sistemul circulator este

specializat pentru livrarea de substanţe către ţesuturi şi preluarea deşeurilor
de la acestea. Dacă cele două procese ar avea loc numai prin difuzie, în
special aportul de oxigen, ele nu ar putea susţine activitatea metabolică
intensă a celulelor umane. De aici necesitatea unui flux de lichid cu un debit
adecvat, în imediata apropiere a celulelor. Acest scop este atins prin
existenţa unui arbore vascular foarte ramificat, în care ventriculul stâng
pompează sânge la o presiune suficientă pentru a învinge rezistenţa la
curgere şi pentru a asigura un debit suficient pentru toate ţesuturile.
Sistemul cardiovascular este un circuit închis, în care sângele circulă
unidirecţional (fig. 28), datorită celor patru valve ale inimii: atrio-
61
ventriculare (stângă (bicuspidă, mitrală) şi dreaptă (tricuspidă)) şi sigmoide

(ale aortei şi ale trunchiului arterial pulmonar). Toate vasele sanguine
asigură curgerea sângelui, dar diversele tipuri de vase prezintă particularităţi
morfo-funcţionale (tab. 5).
Tab. 5. Parametri vasculari; distribuţia şi presiunea sângelui circulant

sector diametru grosime perete total secţiune volum presiunea
2
circulator mm mm cm % mm Hg
inimă 8 10 – 120b
aortă 25 2 4 10 80 – 120b
artere mici <1 1 20 70 - 90b
arteriole 0,03 - 0,2 0,02 700
capilare 0,004 - 0,02 0,001 4000 4 35...10c
venule 0,01 - 0,1 0,002 3000 70 0 - 10
vene mici 5 0,5 100 0-5
vene cave 30 1,5 10 0-2
pulmonar 8 8 - 25
a
în clinostastism; binterval presional sistolo-diastolic; cvalori medii la capătul arterial,
respectiv venos al capilarelor
Metabolismul celular necesită un aport permanent de oxigen. Pentru

aceasta sângele este oxigenat în plămâni, iar circulaţia pulmonară (ventricul
drept - plămâni - atriu stâng) este conectată în serie cu cea sistemică
(ventricul stâng - ţesuturi - atriu drept) la nivelul valvelor atrioventriculare
(fig. 28). Fiecare din cele două circuite circulatorii are propria pompă
ventriculară (tab. 4), iar atriile sunt camere de admisie ce se contractă pentru
a adăuga un volum suplimentar de sânge la umplerea ventriculară pasivă.
Legile fizice care guvernează curgerea sângelui sunt prezentate mai
jos. Pe scurt, în aortă şi arterele mari sângele curge rapid, sub presiune mare
şi oscilantă, iar în capilare curge lent, sub presiune joasă şi ne-oscilantă. In
vene presiunea continuă să scadă, dar viteza de curgere creşte (faţă de
capilare) pe măsura scăderii secţiunii vasculare totale. Stratul de muşchi
neted din peretele arterial permite efectuarea modificărilor de diametru ce
reglează distribuţia debitului sanguin şi presiunea arterială. Toate acestea
sunt în mare măsură similare în circuitul pulmonar, dar acolo presiunile sunt
mult mai mici; datorită rezistenţei totale mici faţă de curgere, în comparaţie
cu circulaţia sistemică, nu este necesară o presiune de intrare atât de mare
pentru a se asigura o perfuzie adecvată.
62
Circulaţia sângelui este esenţială pentru schimbul de substanţe cu

mediul extern, la nivelul structurilor specializate funcţional în acest sens
(intestin, rinichi, plămân) şi pentru menţinerea unor parametri biologici în
cadrul unui domeniu restrâns de variaţie, aspect denumit generic
homeostazie. Sângele circulant permite de asemeni transmiterea unor
mesaje chimice către ţesuturi prin diverse categorii de substanţe (mai ales
prin hormoni). Circulaţia sângelui este supusă permanent reglării pentru
ajustarea aportului de oxigen şi nutrimente la necesarul particular şi variabil
al fiecărei celule, dar într-un mod integrat, bazat pe priorităţi.
11.2. Parametri şi legi de bază în hemodinamică

Debitul este volumul de lichid care curge prin secţiunea transversală a
vasului în unitatea de timp; Q = ΔV/Δt. Viteza de curgere este debitul
volumic definit anterior (Q) raportat la aria secţiunii transversale (S), v =
d/Δt = ΔV/SΔt = Q/S (d este o lungimea de tub ce conţine volumul ΔV; d =
ΔV/S). Diferenţa de presiune determină curgerea; Q = ΔP/R (legea lui
Ohm), unde R este rezistenţa la curgere, iar ΔP este diferenţa (căderea de
presiune). Altfel spus, curgerea se însoţeşte de scăderea presiunii: ΔP = QR.
De fapt energia potenţială (diferenţă de presiune) se transformă în energie
kinetică (debit). Presiunile fluidului în curgere sunt: totală = hidrostatică +
dinamică + kinetică (legea lui Bernoulli).
Rezistenţa la curgere (fig. 29) este proporţională cu lungimea tubului
(l) şi invers proporţională cu puterea a patra a razei tubului (r); R = 8ηl/πr4,
unde η este coeficientul de vâscozitate (legea lui Poisseuille). Factorul
major care determină vâscozitatea sângelui este hematocritul, dar influenţa
sa este redusă în vasele mici datorită prezenţei unui strat plasmatic extern
fără celule, fapt ce duce şi la o aparentă scădere a hematocritului la periferie.
Unitatea de rezistenţă periferică (URP) corespunde unui debit de 1 ml/s cu o
cădere de presiune de 1 mm Hg. Pentru adultul normal rezistenţa periferică
totală este ~1 URP (0,2 - 4 URP), în timp ce rezistenţa pulmonară este mult
mai mică, de numai ~0,14 URP.
Curgerea cu debit constant printr-un tub lung cu pereţi netezi este
laminară şi are un profil de viteză parabolic, datorită diferenţelor dintre
forţele de adeziune (ale lichidului la peretele vasului) şi cele de coeziune
(din interiorul lichidului). Mai ales la viteze mari, neregularităţile tubului
determină curgere turbulentă, însoţită de creşterea rezistenţei la curgere.
63
Fig. 29. Efectul lungimii şi razei vasului asupra debitului (la aceeaşi presiune)
Tendinţa de apariţie a turbulenţei se exprimă ca Re = vdρ/η (numărul lui

Reynolds), unde v este viteza de curgere, d este diametrul vasului, ρ este
densitatea lichidului, iar η este coeficientul său de vâscozitate. Curgerea
devine turbulentă chiar în tuburi drepte cu perete neted dacă Re > 2000.
Pentru incinte sferice şi tubulare tensiunea parietală T este direct
proporţională cu presiunea luminală (P) şi cu inversul razei (r); T = P/2r
(legea lui Laplace). Dacă un tub este distensibil (nu este rigid), complianţa
sa este raportul dintre creşterea de volum şi creşterea de presiune care a
produs-o; C = ΔV/ΔP, iar distensibilitatea (complianţa unitară sau specifică)
este complianţa raportată la volumul de referinţă; C0 = C/V0. In mod evident
parametrii de mai sus reprezintă o exprimare inversă faţă de cei care descriu
elasticitatea. Astfel o incintă cu perete elastic (modul de elasticitate mare,
până la rigiditate) are complianţă mică, fiind necesare creşteri presionale
mari pentru mici modificări de volum. Incintele cu perete mai puţin elastic
(modul de elasticitate mic, până la deformabilitate plastică) au complianţă
mare; sunt uşor destinse şi acumulează volume mari cu modificări mici de
tensiune parietală şi deci de presiune internă. Venele sunt în ansamblu de 6-
10 ori mai distensibile decât arterele şi de ~24 ori mai compliante.
Complianţa întârziată (stres-relaxarea muşchiului neted vascular) permite
modificări şi mai mari de volum cu modificări mici de presiune.
64
Presiunea sanguină se exprimă uzual în mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm

apă; 1 atm = 760 mm Hg). Pentru evaluare pot fi folosite metode directe:
sângerânde manometrice sau ne-sângerânde mecano-electrice (traductori
capacitivi, inductivi, rezistivi). Metodele uzuale sunt indirecte: tensiometrică
(palpatorie şi ascultatorie) şi oscilometrică (detalii la capitolul respectiv).
Pentru determinarea in vivo a debitului sanguin la om sunt utilizabile
debitmetre electromagnetice şi ultrasonice Doppler, precum şi metode
pletismografice. In cazul debitmetrelor electromagnetice este generată o
tensiune electrică proporţională cu viteza de curgere a sângelui prin vasul
plasat în câmp magnetic puternic (axa derivaţiei de culegere este
perpendiculară pe vas şi pe planul principal al câmpului magnetic). Metoda
Doppler se bazează pe faptul că ultrasunetele cu frecvenţe în domeniul MHz
trimise în aval sunt reflectate de hematii cu o modificare a lungimii de undă
în funcţie de viteza lor de deplasare. Metodele pletismografice sunt metode
simple şi ieftine care permit urmărirea in vivo a variaţiilor locale de debit
sanguin. Pletismografia directă este înregistrarea variaţiilor în timp ale
volumului unui segment corporal (metoda directă presupune includerea
acelui segment într-o camera etanşă şi detectarea directă sau manometrică a
variaţiilor de volum). Prin pletismografia indirectă se înregistrează variaţii
temporale ale unei caracteristici fizice (rezistenţă electrică, transmisie de
ultrasunete sau de radiaţii electromagnetice) pentru structurile plasate între
generatorul de semnal şi detectorul corespunzator (reo-, ultrasono-, foto-
pletismografie). Toţi parametrii de tip pletismografic prezintă variaţii
corespunzătoare cu fluctuaţiile cantităţii de sânge prezente în structura
explorată, deci urmăresc variaţiile debitului sanguin regional. Prin
pletismografie se pot înregistra modificările sistolo-diastolice ale debitului
sanguin, precum şi variaţii de debit determinate de modificările presiunii
arteriale sau ale rezistenţei la curgere în teritoriul respectiv (de exemplu prin
administrarea locală a unei substanţe vasoactive).
12. Funcţia de pompă a inimii

Cordul uman are aproape exclusiv rolul de a pompa ritmic sânge în
cadrul aparatului circulator. Fiecare din cele două circuite, sistemic şi
pulmonar, este deservit de propria pompă, adică ventriculul stâng, respectiv
ventriculul drept. Fiecare din atrii funcţionează ca o cameră de admisie
pentru ventriculul corespunzător, iar unidirecţionalitatea curgerii este
65
asigurată de sistemul valvular. Sistola atrială o precede pe cea ventriculară,

fiind astfel realizată o mai bună umplere cu sânge a ventriculelor.
Există o terminologie clasică privind activitatea cardiacă, bazată pe
aşa-numitele funcţii ale miocardului (care se referă de fapt la proprietăţi
funcţionale): batmotropă (excitabilitate), cronotropă (ritmicitate), dromo-
tropă (conductibilitate), inotropă (contractilitate), tonotropă (tonicitate).
Astfel, despre factori care scad frecvenţa cardiacă se spune că au efect
cronotrop negativ, iar cei care cresc forţa contracţiei sunt inotrop pozitivi.
12.1. Histologia funcţională a inimii

Cordul uman este tetracavitar, format din două atrii şi două ventricule,
cu comunicare numai la nivelul orificiilor atrio-ventriculare (AV), prevăzute
cu valve (fig. 30). Cavităţile sunt căptuşite de endocard (epiteliu pavimentos
unistratificat). Epicardul este stratul de celule epiteliale ce acoperă aderent
suprafaţa externă a cordului, reprezentând de fapt foiţa viscerală a
pericardului, separată de foiţa parietală printr-o cantitate mică de lichid
pericardic. Cordul prezintă un schelet fibros, format din porţiunea
conjunctivă a peretelui AV, cu extensiile sale de la nivelul valvelor AV.
Miocardul, ţesutul muscular al inimii, este organizat în structuri specializate
pentru contracţie, miocardul contractil atrial şi ventricular, respectiv pentru
generarea şi conducerea excitaţiei electrice, sistemul excito-conductor
(nodulul sino-atrial, nodul AV, fasciculul His şi reţeaua Purkinje; fig. 30).
Fig. 30. Organizarea funcţională a inimii
66
Cardiomiocitele contractile au un diametru de 10-15 μm, o lungime de

~50 μm şi multe din ele sunt ramificate. Extremităţile realizează ataşarea
reciprocă sub forma discurilor intercalare, ce reprezintă substratul
sinciţialităţii funcţionale. Astfel, cardiomiocitele sunt conectate electric prin
joncţiuni comunicante (gap junctions, nexus), ce permit trecerea de ioni şi
molecule mici de la o celulă la alta şi mecanic prin structuri de aderenţă
intercelulare (macula şi zonula adherens/occludens, desmozomi). In
ansamblu se realizează două sinciţii funcţionale, atrial şi ventricular,
conectate electric la nivelul nodului atrio-ventricular.
Cardiomiocitele au aspect
striat (fig. 31), datorită organizării
sarcomerice a miofibrilelor (~50 %
din volumul celular). Comparativ
cu fibrele musculare scheletice
reticulul sarcoplasmic este mai
slab reprezentat (2% din volumul
celular), astfel că de obicei o
singură cisternă terminală însoţeşte
un tub în T (diadă); tubii în T
corespund membranelor Z din
structura miofibrilelor. Nucleul
cardiomiocitului este ovalar, situat
Fig. 31. Histologia miocardului; ID = disc central, iar mitocondriele sunt
intercalar; M = mitocondrie, MF = numeroase (reprezintă 30-40 %
miofibrile; A = bandă întunecată
din volumul celular).
12.2. Particularităţi metabolice ale miocardului

In cardiomiocite producerea ATP are loc predominant pe cale aerobă
(fosforilare oxidativă la nivel mitocondrial), de aici şi numărul mare de
mitocondrii (cu aspect dens electronomicroscopic), precum şi consumul şi
necesarul mare de oxigen. Acizii graşi liberi din plasma sanguină reprezintă
principala sursă de energie, prin β-oxidare. Enzimele glicolitice au activitate
redusă, iar conţinutul de mioglobină este mare. Glucoza este preluată activ,
insulino-dependent. Izoenzima cardiacă a LDH favorizează conversia de
lactat în piruvat. Rezervele de glicogen sunt mici şi pot fi mobilizate sub
acţiunea catecolaminelor. Efectele hormonale asupra metabolismului
67
miocardic includ stimularea captării de glucoză de către insulină, stimularea

glicogenolizei şi glicolizei de către adrenalină, stimularea sintezei proteice
de către tiroxină.
Reacţiile anabolice sunt în mod normal limitate la reînoirea
permanentă a proteinelor. Hipertrofia miocardului se bazează pe creşterea
sintezei proteice, probabil ca rezultat al acţiunii poliaminelor produse de
ornitin-decarboxilază când aceasta este dezinhibată prin scăderea ATP.
Evenimentul iniţial în cadrul hipertrofiei este ceşterea ARN ribozomal (ore),
apoi creşte preluarea de aminoacizi (zile), iar sinteza de proteine
mitocondriale este deosebit de intensă.
Pe lângă consumul relativ mic de ATP pentru sinteza proteică, ~90%
din consumul de ATP susţine activitatea contractilă, iar restul de ~10% este
necesar pentru diversele procese de transport activ membranar. Energia
pentru contracţie, sub formă de ATP, este furnizată 99% pe cale aerobă
(vezi mai sus). In condiţii bazale 35% provine din glucide, 5% din corpi
cetonici şi aminoacizi şi 60% (chiar mai mult în inaniţie) din lipide (50%
din ATP este rezultat din catabolismul acizilor graşi liberi preluaţi din
plasma sanguină). Acest tablou al metabolismului energetic implică o
corelaţie foarte puternică a aportului sanguin cu necesarul de oxigen, dat
fiind că extracţia tisulară a oxigenului arterial este aproape completă în
condiţii bazale (oxigen foarte redus în sinusul coronar; diferenţă arterio-
venoasă mare). Acest fapt permite folosirea consumului de oxigen ca
indicator adecvat pentru evaluarea lucrului mecanic cardiac, deoarece
consumul de oxigen este proporţional cu produsul forţă-timp (tension-time
index). Tensiunea parietală, contractilitatea şi frecvenţa cardiacă (mai ales
prin efectul său asupra forţei) determină consumul de oxigen al miocardului.
In general costul metabolic al încărcării presionale este mai mare decât al
încărcării de volum (de exemplu hipoxia se instalează mai uşor în stenoza
aortică decât în insuficienţa aortică).
In hipoxie poate fi produs maximum 10% din necesarul de ATP. Mai
mult, un aport crescut de oxigen, cerut de activitatea intensificată a
miocardului, poate fi asigurat doar prin creşterea debitului arterial
coronarian, prin vasodilataţie la acest nivel. Mecanismul implică acţiunea
relaxantă exercitată asupra muşchiului neted arterial de către adenozina
produsă din ATP în cardiomiocite şi eliberată de aici în interstiţiu. Statusul
hipoxic al miocardului nu se referă la presiunea parţială scăzută a
68
oxigenului, ci la un aport de O2 insuficient faţă de necesar. In cardiomiocitul

hipoxic au loc multiple modificări metabolice corelate (fig. 32).
In primul rând inhibarea
retrogradă a lanţului respirator
scade gradientul protonic prezent
între spaţiul inter-membranar şi
matricea mitocondrială şi astfel
scade activitatea ATP-sintazei
din membrana mitocondrială
internă, care funcţionează pe
baza acestui gradient. Inhibarea
lanţului respirator determină şi
scăderea capacităţii de folosire a
echivalenţilor respiratori (NAD
şi FAD) în formă redusă şi
inhibarea retrogradă a proceselor
furnizoare, adică ciclul Krebs şi
mai ales β-oxidarea. In acest caz
Fig. 32. Modificări în metabolismul
cardiac ce apar în statusul hipoxic acizii graşi nu pot fi metabolizaţi
pentru susţinerea fosforilării
oxidative şi sunt folosiţi la resinteza trigliceridelor. Fosfofructokinaza este
reglată alosteric de ATP şi ADP, astfel că scăderea ATP şi creşterea ADP în
hipoxie determină activarea acestei enzime şi a întregii căi glicolitice
(anaerobă), care însă nu poate compensa decât în foarte mică măsură
scăderea producţiei de ATP prin fosforilare oxidativă. Energia metabolică
fiind acumulată sub formă de creatin-fosfat, scăderea nivelului acestuia
reprezintă unul din primele semne de hipoxie. Scăderea nivelului de ATP în
urma inhibării fosforilării oxidative mai determină şi acumularea de ADP şi
adenozină (cu efect coronaro-dilatator ce permite creşterea aportului de
oxigen), precum şi acidifiere intracelulară prin NADH+, acizi graşi liberi şi
lactat, care duce şi la scăderea pH-ului extracelular.
Acidifierea intracelulară şi acţiunea detergentă a acizilor graşi liberi
sunt două din procesele ce duc la leziuni plasmalemale, cu pierdere de H+,
K+, fosfat şi chiar enzime. Alterarea contractilităţii în hipoxie este iniţial
determinată de modificări la nivel membranar, nu de insuficienţa ATP
pentru mecanismul contractil.
69
12.3. Generarea ritmului sinusal şi conducerea impulsurilor

Cardiomiocitele prezintă un potenţial electric de repaus, cu polaritate
electrică negativă în compartimentul intracelular faţă de cel extracelular şi
cu o încărcare electrică corespunzătoare a feţelor membranei celulare, care
se comportă ca un izolator electric. Ecuaţia Goldman stabileşte cu precizie
modul în care potenţialul transmembranar, într-o arie membranară şi la un
moment dat, este strict determinat de valorile în acel moment pentru
concentraţiile ionice locale intra şi extracelular şi pentru permeabilitatea
zonei membranare respective pentru fiecare din ioni.
Existenţa diverselor canale ionice voltaj-dependente în sarcolemă
permite producerea de potenţiale de acţiune, cu caracteristici variate în
diferitele tipuri de cardiomiocite. Potenţialul de acţiune este prin definiţie o
depolarizare tranzitorie ce se propagă non-decremenţial. Contracţia ritmică a
miocardului este rezultatul generării ritmice de potenţiale de acţiune în
celulele specializate din nodulul sino-atrial. Acestea sunt conduse prin restul
sitemului excitoconductor şi prin miocardul contractil, trecând de la o celulă
la alta datorită prezenţei joncţiunilor comunicante. Sistemul excito-
conductor cardiac cuprinde nodulul sino-atrial, nodul atrioventricular,
fasciculul His cu ramurile sale şi reţeaua Purkinje (fig. 30). Toate celulele
din cadrul acestuia sunt capabile de desărcare spontană, dar nodulul sino-
atrial deţine controlul, deoarece are cea mai mare rată de descărcare. In
diverse condiţii patologice leziunea miocardică poate fi însoţită de
depolarizare, cu creşterea probabilităţii de descărcare spontană de potenţiale
de acţiune, eventual cu frecvenţă mai mare decât cea sino-atrială. Datorită
constituţiei conjunctive a peretelui atrioventricular, comunicarea electrică
dintre atrii şi ventricule are loc numai prin nodul atrio-ventricular, unde
propagarea lentă asigură o întârziere a sistolei ventriculare, care este
necesară pentru ca sistola atrială să ajute la umplerea ventriculară.
12.3.1. Automatismul: generarea spontană şi ritmică de potenţiale

de acţiune în celulele pacemaker din nodulul sino-atrial
Automatismul este capacitatea inimii de a se autoexcita. Contracţia
ritmică a miocardului este determinată de activitatea electrică a nodulului
sino-atrial. Acesta este constituit dintr-un grup elipsoidal (1/3/15 mm) de
celule (3-5 μm diametru) localizat în peretele atrial, inferior şi extern faţă de
deschiderea venei cave superioare. Celulele sistemului excito-conductor nu
70
pot menţine un potenţial membranar de repaus constant. Dintre ele, celulele

sino-atriale P (pacemaker = generator de ritm) se depolarizează spontan cel
mai rapid, astfel că generează potenţiale de acţiune cu cea mai mare
frecvenţă. Potenţialul de acţiune în celulele P (fig. 33) durează ~200 ms,
prezintă o fază de depolarizare (d) şi una de repolarizare (e) şi apare la un
prag de potenţial (c; pragul de deschidere a canalelor de calciu de tip L 1 , de
cca. -55 mV), care este atins printr-o depolarizare spontană treptată (b;
depolarizarea diastolică lentă, cu durata de ~600 ms), pornind de la un
maxim de polarizare membranară (a; potenţialul maxim diastolic, de cca. -
65 mV). In cadrul potenţialului de acţiune propriu-zis depolarizarea (d) este
mai lentă decât în fibrele
K+ ventriculare contractile, cu sau fără
depăşirea valorii zero (overshoot),
Na+ dar fără repolarizare rapidă parţială
(spike = vârf) şi fără platou distinct.
In faza de depolarizare lentă
diastolică mecanismul principal este
inactivarea lentă a unor canale de
a potasiu (canalele care în cadrul
b c d e a’….b’…
potenţialului de acţiune anterior au
Fig. 33. Potenţialul de acţiune în celulele determinat repolarizarea, împreună
pacemaker din nodulul sinoatrial cu închiderea canalelor de tip L), în
timp ce permeabilitatea bazală pentru sodiu este mare şi cvasiconstantă.
Există totuşi o populaţie particulară de canale lente de sodiu ce se deschid
tranzitoriu în această perioadă. Modificarea ratei de descărcare se poate
produce prin trei mecanisme diferite. Astfel, bradicardia poate fi
determinată de un potenţial maxim diastolic mai negativ, o pantă mai mică a
depolarizării diastolice, un prag crescut pentru declanşarea potenţialului de
acţiune. Subliniem ne-implicarea canalelor de sodiu rapide în depolarizarea
din cadrul potenţialului de acţiune declanşat de aceste celule pacemaker
(canalele rapide de sodiu nici nu sunt exprimate de către aceste celule).
Aceasta duce la denumirea de potenţial de acţiune de tip lent. Orice alt sediu
pentru generarea impulsului se numeşte pacemaker ectopic, iar
depolarizarea consecutivă a sinciţiului miocardic se numeşte "extrasistolă"
1
Canale de calciu voltaj-dependente, denumite în trecut canale lente de sodiu şi calciu;
încadrate în prezent (www.iuphar.org/) în clasa Cav1 (tipurile Cav1.2 şi Cav1.3)
71
electrică (ce duce la extrasistola propriu-zisă, mecanică), dacă este izolată

sau în serie scurtă de două-trei extrasistole grupate, sau poate fi parte dintr-o
alterare de ritm persistentă.
12.3.2. Excitabilitatea: caractere şi mecanisme ale potenţialelor de

acţiune în diversele tipuri de cadiomiocite
Aşadar, pentru miocard stimulul fiziologic este potenţialul de acţiune
generat ritmic de celulele P sinoatriale, iar răspunsul este contracţia. Aceasta
este indusă în fiecare cardiomiocit contractil de către prezenţa potenţialului
de acţiune la nivelul sarcolemei acestuia. Potenţialul de acţiune pentru
celulele P a fost descris anterior. Pentru celelalte tipuri de cardiomiocite este
convenabil ca descrierea să fie făcută în comparaţie cu cele ventriculare
contractile. Potenţialul de acţiune de la nivelul fibrelor miocardului
ventricular contractil are următoarele caractere: amplitudine 90-105 mV,
potenţial de repaus aproximativ -80 mV, prag de declanşare între -70 şi -60
mV, durată de ~300ms (scade cu creşterea frecvenţei de descărcare; ~150
ms la 200 bătăi pe minut).
K+ REFRACTAR
+
Na
absolut relativ
2+
Ca
Fig. 34. Potenţialul de acţiune în miocardul ventricular contractil (stânga: faze şi

modificări de permeabilitate ionică); modificări de excitabilitate (dreapta)
Principalele modificări de permeabilitate ionică ce stau la baza acestui

tip de potenţial sunt următoarele. In faza 0 deschiderea canalelor de sodiu
voltaj-dependent rapide determină depolarizare rapidă sub forma unui
potenţial-vârf (spike potential) ce depăşeşte valoarea de zero (overshoot).
72
In faza 1 inactivarea acestor canale permite o repolarizare rapidă pe

baza deschiderii tranzitorii a unor canale de potasiu (transient outward
current, Ito). In faza 2 repolarizarea se întrerupe şi apare un platou, datorită
activităţii canalelor de tip L (prag de deschidere între -30 şi -40 mV).
Potenţialul de acţiune are un platou mai lung în miocardul ventricular
profund faţă de cel sub-epicardic pentru că astfel este împiedicată
conducerea retrogradă a excitaţiei în regiunile depolarizate anterior (re-
intrare). Apariţia în condiţii
NODUL SINUSAL ATRIU
patologice a unor circuite de re-
intrare duce la aritmii severe. In
faza 3 deschiderea altor tipuri de
canale de potasiu 2 (IK1, IKr, IKo)
NOD A-V FASC. HIS
determină repolarizare completă
şi relativ rapidă, pe măsură ce
canalele lente de tip L se închid.
In sfârşit, în faza 4 se re-
instalează potenţialul de repaus
şi se restabileşte şi asimetria
FB. PURKINJE VENTRICUL ionică în regiunea sarcolemală
respectivă, prin acţiunea intensă
a pompei Na/K. In miocitele
atriale contractile potenţialul de
acţiune seamănă cu cel din
Fig. 35. Aspectul potenţialulului de ventricul, dar are platou scurt şi
acţiune în diverse cardiomiocite
cu aspect descendent fig. 35).
Pe parcursul potenţialului de acţiune excitabilitatea se modifică
corespunzător (fig. 34). Similar cu fibra musculară scheletică, depolarizarea
se însoţeşte de incapacitatea de a răspunde la stimuli, deoarece toate
canalele de sodiu rapide sunt deschise. Aspectul continuă şi în fazele 1 şi 2,
când canalele rapide de sodiu sunt inactivate, iar cele de calciu de tip L sunt
deschise. Astfel, de la declanşarea PA şi până la începutul fazei 3 se întinde
perioada refractară absolută, caracterizată prin inexcitabilitate. Apoi, până
spre sfârşitul potenţialului de acţiune, inexcitabilitatea este relativă,
deoarece stimuli puternici pot să inducă potenţiale de acţiune de tip lent,
2
Canale de K conform IUPHAR: Ito (Kv4), IK1 (Kir2), IKr (HERG), IKo (Kv7), IKp (TWIK)
73
bazate pe activarea canalelor de tip L, mai ample pe măsură ce stimulul

acţionează mai târziu în faza 3. Spre sfârşitul fazei 3 repolarizarea este
aproape completă, astfel că se produce trecerea canalelor rapide din starea
inactivat în starea închis, din care pot fi deschise de către stimuli
depolarizanţi. Ca urmare, membrana iese din starea refractară relativă,
pentru că se pot declanşa potenţiale de aspect similar cu cel obişnuit (cel
apărut prin propagarea potenţialului de la nivelul nodului sino-atrial).
Perioada refractară absolută, împreună cu cea relativă, formează perioada
refractară totală. Aceste modificări de excitabilitate sunt importante pentru
posibilitatea de apariţie a extrasistolelor; numai înafara perioadei refractare
absolute. La nivel de sinciţiu miocardic se defineşte perioada refractară
funcţională, care este de 0,15 s pentru atrii şi de 0,25 - 0,30 s pentru
ventricule. Existenţa unei perioade refractare lungi, de ordinul zecimii de
secundă, duce la imposibilitatea tetanizării miocardului. Repercusiunile
extrasistolei sunt variabile în funcţie de momentul de apariţie în cadrul
ciclului cardiac normal. Forţa extrasistolei este de obicei mai mică, dar
poate fi identică sau chiar mai mare decât cea din cursul sistolei regulate.
12.3.3. Conductiblitatea: propagarea potenţialelor de acţiune în

sinciţiul miocardic
După cum am arătat, potenţialul de acţiune se propagă în sinciţiul
miocardic datorită joncţiunilor comunicante, deoarece acestea permit
trecerea ionilor de la o celulă la alta. Ca urmare a difuziei cationilor pătrunşi
în celulă 3 poate avea loc o modificare locală a concentraţiei lor
submembranare în “următoarea” celulă, cu depolarizare şi cu posibilitatea
apariţiei unui potenţial de acţiune aici, dacă se atinge pragul pentru
deschiderea canalelor voltaj-dependente rapide sau lente. Acest fenomen
este absolut similar cu propagarea potenţialului de acţiune în membrana unei
singure celule, prin auto-regenerare bazată pe depolarizarea indusă de
difuzia laterală a ionilor în imediata vecinătate a plasmalemei.
Viteza de conducere depinde de caracteristicile potenţialului de
acţiune (amplitudine şi panta depolarizarii) şi de densitatea căilor
transmembranare cu rezistenţă electrică scăzută: canale ionice şi alte căi
3
Si difuzia laterală a ionilor extracelulari în imediata vecinătate a plasmalemei contribuie la
propagarea de tip electrotonic ce poate conduce la autoregenerarea potenţialului de acţiune
în arii plasmalemale învecinate.
74
hidrofile ce permit trecerea ionilor. Viteza de propagare a impulsului variază

mult în ansamblul miocardului şi este cel mai bine descrisă de imaginea
globală a diagramei spaţiale a latenţei (deplasarea frontului de depolarizare,
de la declanşarea impulsului în nodulul sino-atrial; vezi 12.3.4). Se poate
considera că viteza de conducere este în medie 0,8-1 m/s la nivelul atriilor
(10-20 ms întârziere interatrială), 0,01-1 m/s în nodul atrio-ventricular (0,01
m/s în fibrele joncţionale, 0,1 m/s în cele nodale; 100 ms întârziere atrio-
ventriculară), 1,5-4 m/s în fibrele Purkinje (maxim 5 m/s; 30 ms întârziere),
0,5 m/s în miocardul ventricular contractil. Pentru comparaţie menţionăm că
viteza de propagare a potenţialului de acţiune poate fi mai mare de 100 m/s
în fibre nervoase groase şi este de ordinul câtorva m/s în muşchiul scheletic.
Excitaţia se propagă în ventricule dinspre endocard spre epicard, în
ordinea generală sept, vârf, bază. Viteza de conducere în diversele structuri
miocardice este setată în aşa fel încât asigură contracţia coordonată pentru
dezvoltarea eficientă a presiunii. Conducerea între nodul sino-atrial şi cel
atrio-ventricular se realizează prin masa miocardului atrial, dar sunt descrise
şi căi preferenţiale: banda internodală anterioră sau căile internodale
anterioră, mijlocie şi posterioară. Conducerea în nodul atrio-ventricular
implică o întârziere totală de 0,13 s, ce corespunde anatomic pentru 0,09 s în
nodul propriu-zis (superior faţă de septul atrio-ventricular; din care 0,03 s la
nivelul fibrelor joncţionale), la care se adaugă 0,04 s în porţiunea penetrantă
(zona nodală inferioară, ce străbate septul conjunctiv şi pătrunde în
miocardul venricular, continuându-se cu faciculul His). Viteza de propagare
mai scăzută în diversele porţiuni ale nodului atrioventricular se explică prin
rezistenţă crescută (mai puţine joncţiuni comunicante) şi potenţial generator
redus (amplitudinea potenţialului de acţiune este mai mică datorită
polarizării mai puţin accentuate a plasmalemei în repaus).
12.3.4. Principiile electrocardiografiei

Contracţia ritmică a atriilor şi ventriculelor este deci iniţiată de
prezenţa potenţialelor de acţiune în plasmalema fibrelor miocardice
contractile. După cum am detaliat mai sus, aceste potenţiale sunt produse de
către generatorul de ritm (pacemaker, reprezentat fiziologic în cadrul
cordului uman de celulele P din nodulul sinoatrial) şi se autopropagă în
membrana sinciţiului miocardic. In acest context funcţional, activitatea
cardiacă poate fi explorată pe baza modificărilor electrice care survin în
75
cursul ciclului cardiac. Această explorare, numită electrocardiografie, se

realizează în mod obişnuit cu electrozi plasaţi la suprafaţa tegumentului.
Distribuţia neuniformă a sarcinilor electrice într-un spaţiu (volum
conductor) produce un câmp electric, caracterizat prin mărimea vectorială
numită intensitatea câmpului electric (E). O mărime scalară derivată, ce
caracterizează această realitate fizică, este diferenţa de potenţial electric
(tensiune electrică sau voltaj, ΔP = U = |E|/d, unde d este distanţa).
Potenţialul de acţiune reprezintă o succesiune de depolarizare şi repolarizare
a sarcolemei, astfel că în timpul propagării sale diversele arii sarcolemale
prezintă diverse diferenţe de potenţial între interiorul şi exteriorul celulei.
Ele corespund potenţialului de repaus sau diverselor momente din cursul
potenţialului de acţiune şi sunt însoţite de încărcarea electrică respectivă a
feţelor membranei. Fiind un bun izolator electric, membrana funcţionează ca
un condensator (supuse potenţialului transmembranar, feţele membranei se
încarcă precum plăcile condensatorului pe care se aplică o tensiune
electrică). Astfel apare o adevărată hartă sinoptică a distribuţiei sarcinilor
electrice pe faţa externă a sarcolemei, care se modifică permanent în cursul
activităţii ciclice a miocardului în funcţie de “geografia” zonelor în repaus,
depolarizate, şi în curs de repolarizare, conform propagării potenţialului de
acţiune. Aceasta înseamnă de fapt o distribuţie neuniformă şi în schimbare a
sarcinilor electrice din volumul conductor reprezentat de spaţiul extracelular
miocardic. Ca urmare, acest fenomen poate fi caracterizat prin vectorul
câmp electric respectiv, adică vectorul electric global al cordului, mai
cunoscut sub denumirea de dipol cardiac (reprezentarea câmpului electric
cardiac global cu centre de sarcină şi linii de câmp). Dipolul cardiac poate fi
evidenţiat, cu măsurarea voltajului respectiv, iar modificările sale în timp
pot fi înregistrate; în aceasta constă metoda electrocardiografică (ECG).
Electrozii exploratori pot fi plasaţi direct pe cord, dar uzual sunt
plasaţi la distanţă, pe tegument. Ei sunt conectaţi prin intermediul unor etaje
de amplificare şi filtrare la un osciloscop sau la un inscriptor potenţiometric
sau print-un convertor analog-digital la un computer.. De obicei se foloseşte
un dispozitiv integrat (electrocardiograf), care include toate componentele
necesare: electrozi, fire de legătură, circuite de amplificare şi filtrare,
sistemul de vizualizare / înregistrare. O derivaţie (de culegere şi înregistrare
a diferenţei de potenţial electric) este alcătuită din volumul conductor
explorat, electrozii de culegere, firele de legătură şi dispozitivul de
76
măsurare, afişare, înregistrare (inclusiv amplificatoare şi filtre). Culegerea

poate fi bipolară (doi electrozi de culegere activi) sau unipolară (un electrod
activ şi unul de referinţă). Dreapta ce trece prin “punctele” de aplicare a
electrozilor este numită axa derivaţiei. Principiul metodei ECG constă de
fapt în evaluarea caracterelor spaţio-temporale ale vectorului global cardiac
(câmp electric), folosind diverse derivaţii de culegere, bazat pe faptul că
prin înregistrarea diferenţei de potenţial se urmăreşte modificarea în timp a
proiecţiei acestui vector pe axa derivaţiei respective. Amplitudinea absolută
poate fi determinată prin standardizare (de obicei amplificarea asigură o
deflexie de 1 mm per mV de variaţie a potenţialului). Aspectul înregistrării
este diferit în diferite derivaţii, tocmai datorită faptului că valoarea
diferenţei de potenţial înregistrate în fiecare moment reflectă poziţionarea
(fig. 36. B) aceluiaşi vector electric global faţă de diferite axe de proiecţie
(axele derivaţiilor respective).
Derivaţiile uzuale (fig. 36. A) sunt următoarele: derivaţii bipolare
standard (DI, DII, DIII), derivaţii unipolare amplificate ale membrelor
(aVR, aVL, aVF) şi derivaţii unipolare toracice (V1-V6). Inregistrările ECG
uzuale prezintă înregistrarea simultană a şase derivaţii cu axele în plan
vertical (prima şi a doua categorie de mai sus) şi alte şase cu axele în plan
orizontal (ultima categorie de mai sus). Pentru derivaţiile cu axa în plan
frontal există un cod al culorilor (pentru suportul electrodului): dreapta =
roşu, stânga = galben, picior = verde, împământare = negru.
A. B.
Fig. 36. Plasarea electrozilor pentru principalele derivaţii ECG cu axa în plan
frintal (A) şi orizontal (B); aspectul traseului depinde de axa derivaţiei (B).
77
Condiţiile tehnice obligatorii pentru înregistrarea electrocardiogramei

sunt următoarele: rezistenţă electrică minimă între tegument şi electrozi
(asigurată prin pastă adezivă şi conductivă sau tifon impregnat cu soluţie
salină), contact ferm al electrozilor cu pielea (benzi elastice sau faşă de tifon
când nu se foloseşte pastă adezivă), repaus fizic şi psihic (pentru a evita
mişcarea electrozilor în raport cu pielea, activitatea bioelectrică a
musculaturii scheletice în zonele de amplasare a electrozilor şi impactul
stărilor emoţionale asupra activităţii cardiace), inerţie minimă a sistemului
de înregistrare (asigurată din construcţie; practic nulă în cazul
electrocardiografelor computerizate), împământare adecvată (pacientul, cu
întregul sistem de explorare, poate fi plasat în cuşcă Faraday pentru
ecranarea perturbaţiilor din mediu).
R O porţiune din traseul ECG
care nu prezintă deflexiuni (linie
T izoelectrică) se numeşte segment.
P Deflexiunile sunt numite tradiţional
unde (în ordine P, Q, R, S, T, U), iar
Q S porţiunea de traseu ECG ce cuprinde
cel puţin o undă şi un segment se
Fig. 37. Schiţa traseului ECG normal
numeşte interval (fig. 37).
Unda P corespunde depolarizării atriale, iar complexul QRS celei
ventriculare, în timp ce unda T reprezintă depolarizarea ventriculară. Unda
U este prezentă inconstant şi corespunde repolarizării fibrelor Purkinje.
Analiza ECG cuprinde următoarele elemente (preferabil în această
ordine): ritm, frecvenţă, axă electrică, aspect (morfologie). Ritmul normal al
cordului este ritmul sinusal, adică generat de descărcarea spontană şi ritmică
de potenţiale de acţiune în nodulul sino-atrial. In acest caz pe
electrocardiogramă toate complexele QRS sunt precedate de o undă P unică
şi de aspect normal (aspecte patologice : ascuţit - P "pulmonar", plat-
prelungit – P "mitral"). Un singur complex QRS care nu este precedat de
unda P unică obişnuită reprezintă o extrasistolă (atrială, nodală sau
ventriculară), iar o serie de mai mult de trei asemenea complexe reprezintă
deja ritmul respectiv, diferit de cel normal. descărcarea din focarul ectopic
poate fi suprimată prin aplicarea pentru scurt timp a unui stimul electric
exogen cu frecvenţă mai mare (overdrive supression). Prelungirea
segmentului PQ indică o întârziere în conducerea atrio-ventriculară.
78
Frecvenţa cardiacă (frecvenţa medie F; a nu se confunda cu ritmul) se

determină ca raport între numărul (n) de evenimente identice (de exemplu
unde R) şi timpul (t) în care acestea se produc (F = n/t); frecvenţa
momentană este inversul perioadei (f = 1/T). Timpul este evaluat ca t = d/v,
unde d este lungimea porţiunii respective de traseu electrocardiografic, iar v
este viteza de derulare a hârtiei (respectiv viteza spotului pe ecranul
osciloscopului), de obicei 25 sau 50 mm/s. Frecvenţa cardiacă normală în
repaus este ~70/min; valori peste 100/min înseamnă tahicardie, iar sub
60/min reprezintă bradicardie (pentru intervalul 80-100/min se poate folosi
expresia “frecvenţă (moderat) crescută”). Dacă ritmul nu este sinusal,
vorbim de tahi- sau bradi-aritmiile respective.
Inţelegerea metodei pentru o analiză competentă a traseului ECG
necesită cunoştinţe de teorie vectorială, respectiv a operaţiei de proiecţie şi
reconstituire a vectorilor (complet diferită de cea de compunere şi
descompunere). Prin definiţie axa electrică a inimii este axa vectorului
electric global în timpul depolarizării ventriculare. Ea poate fi determinată
prin reconstituirea acestui vector, pe baza proiecţiilor sale în oricare două
derivaţii din planul frontal (fig. 38), luându-se în calcul suma algebrică
pentru vârful undelor R şi S (pentru rapiditate se poate simplu folosi doar
unda R; iar determinarea precisă necesită calcul diferenţial computerizat).
Rezultatul se exprimă în grade
trigonometrice, sau simplificat prin
aVR aVL expresia “axă electrică deviată” (la
stânga sau la dreapta, în comparaţie
o o
cu intervalul de normalitate (45-60o,
±180 EI 0 DI
o
90
sau extins 0-90o, adică primul
cadran = stâng inferior). Deviaţii
EII E fiziologice ale axei electrice a inimii
150 o
)90
o
30 o spre dreapta (cord verticalizat) pot
să apară la persoanele înalte şi
DIII DII suple, iar spre stânga (cord
aVF orizontalizat) la persoane scunde şi
Fig. 38. Axele derivaţiilor standard şi la gravide. Principalele situaţii
unipolare ale membrelor; reconstituirea patologice însoţite de modificări de
unui vector (E) pe baza a două proiecţii
(EI şi EII) pentru determinarea axei axă electrică sunt hipertrofiile
electrice şi exprimarea trigonometrică ventriculare şi blocurile de ram (al
79
fasciculului His). Obezitatea presupune o modificare de poziţie a cordului

care se manifestă prin axă electrică deviată spre stânga. Studiul detaliat al
complexului QRS (de fapt al oricărei unde) se poate face prin analiză
vectorială. Metoda este identică cu cea folosită pentru determinarea axei
electrice, dar este luat în considerare un număr oarecare de momente din
cursul fenomenului (puncte de traseu ECG).
Analiza morfologică a traseului ECG presupune identificarea corectă a
componentelor sale (unde şi segmente), determinarea duratelor şi
compararea lor cu valorile normale. Sunt evaluate amplitudinea şi aspectul
undelor (cursa de timp); pentru segmente este identificată orice deflexiune
suplimentară (suprapusă), pozitivă sau negativă. In scop diagnostic
compararea cu trasee patologice 4 tipice poate fi deosebit de eficace.
12.4. Contracţia şi relaxarea miocardului: ciclul cardiac

Inima ca organ este specializată exclusiv pentru punerea în mişcare a
sângelui (funcţie de pompă). Energia mecanică potenţială necesară apare
sub formă de tensiune parietală activă a miocardului ventricular în timpul
contracţiei sale (sistolă). Atriile funcţionează ca şi camere de admisie pentru
fiecare pompă ventriculară şi contribuie activ la umplerea ventriculară prin
sistola atrială. Din punct de vedere strict fiziologic generarea potenţialului
de acţiune la nivel sinoatrial reprezintă debutul fiecărui ciclu cardiac
(revoluţie cardiacă). Ciclul cardiac poate fi descris sub aspect global, sau
separat pentru cele două sinciţii conexe, atrial şi ventricular. Sub aspect
clinic ciclul cardiac se referă la succesiunea sistolă-diastolă la nivel
ventricular şi are ca repere zgomotele cardiace. Revoluţia atrială este bine
descrisă sub aspect mecanic de variaţiile presiunii venoase centrale.
12.4.1. Contractilitatea: cuplarea excitaţie-contracţie şi inter-

acţiunea actină-miozină în cardiomiocite
Au fost prezentate mai sus evenimentele electrice la nivel de
sarcolemă şi în ansamblul sinciţiului miocardic. Potenţialul de acţiune este
condus de-a lungul membranei sinciţiului miocardic până la fiecare
4
Tulburări majore în activitatea electrică a inimii sunt blocul atrio-ventricular, blocurile de
ram al fasciculului His, sindromul de pre-excitare (Wolf-Parkinson-White), flutter-ul şi
fibrilaţia atrială, fibrilaţia ventriculară. Segmentul ST poate suferi modificări cunoscute sub
diverse denumiri, de exemplu “curent de leziune”.
80
cardiomiocit contractil, inclusiv la nivelul membranei tubilor în T. In fiecare

celulă contracţia debutează imediat după apariţia potenţialului de acţiune şi
durează până la cca. 50 ms după repolarizarea completă (fig. 39).
Inregistrarea simultană a electrocardiogramei şi a diverselor mecanograme
relevă corespondenţa temporală globală între fenomene electrice şi
mecanice (fig. 40).
Contracţia se produce prin alunecarea reciprocă a filamentelor de
actină şi miozină (ca în muşchiul scheletic), ca rezultat al ataşării şi detaşării
ciclice a punţilor transversale, prin legarea reversibilă a capetelor miozinei
de situsuri active successive pe filamentul de actină. Astfel, scurtarea
fibrelor miocardice (deci a muşchiului striat cardiac) este rezultatul scurtării
sarcomerelor (~1 μm), cu menţinerea constantă a lungimii benzilor A.
Sursele de calciu activator pentru
contracţia miocardului sunt mediul
extracelular (30%) şi rezervele intra-
celulare (70%). Potenţialul de acţiune
induce creşterea calciului citosolic de la
valorile sub-micromolare din repaus la
~10-5 M, prin două mecanisme: influx
din exterior prin canale de tip L şi
eliberare din reticulul sarcoplasmic,
indusă de însuşi calciul crescut
extravezicular (calcium-induced calcium Fig. 39. Potenţialul de acţiune şi forţa
release; CICR). de contracţie în miocardul ventricular
La nivelul diadei are loc de fapt un fenomen esenţial de activare a
CICR, cu participarea subunităţii α1 a canalului de tip L din membrana
tubului în T (care joacă rol de senzor de voltaj şi permite influx de calciu) şi
a canalelor de calciu din membrana cisternei terminale (receptori pentru
ryanodină de tip 2). Calciul citosolic crescut îndepărtează efectul inhibitor
exercitat de complexul troponină-tropomiozină asupra interacţiunii actină-
miozină. Relaţia dintre calciul citosolic şi forţa de contracţie arată creşterea
forţei de la zero la maxim pentru creşterea calciului de la 10-7 M la 10-5 M,
cu o dependenţă abruptă în zona 10-6 M, unde forţa este ~50%.
Relaxarea are loc datorită revenirii calciului citosolic la valorile de
repaus, ca urmare a faptului că repolarizarea sarcolemei întrerupe influxul
de calciu şi astfel CICR se stinge treptat, pe măsură ce calciul suplimentar
81
este expulzat din citosol, prin activitatea pompelor de calciu (sarcolemală şi

reticulară), la care se adaugă antiportul Na/Ca sarcolemal (3:1, transport
activ secundar bazat pe gradientul de sodiu menţinut de pompa de sodiu).
Inhibarea pompei de sodiu de către agnţi cardiotonici din clasa digitalice
duce la creşterea nivelelelor de calciu activator, cu efect inotrop pozitiv.
12.4.2. Pompa ventriculară: relaţia presiune-volum şi evenimen-

tele valvulare în cursul ciclului cardiac
Ciclul cardiac (0,8 s la 75 bătăi/min) constă din sistolă (contracţie, 0,5
s) şi diastolă (relaxare, 0,3 s), cu modificări corelate de presiune şi volum
pentru fiecare din camere (fig. 40).
In cadrul sinciţiului miocardic celulele "se inseră" una pe alta. Ca
urmare, contracţia lor duce la cresterea tensiunii parietale, cu creşterea
presiunii intracavitare (conform legii Laplace). Presiunea ventriculară o
depăşeşte imediat pe cea atrială şi se închide valva AV, trecându-se în faza
de sistolă izovolumică (30-50 ms), în care valvele atrioventriculare şi
semilunare sunt închise. Această contracţie nu este perfect izometrică; axa
apex-bază se scurtează, iar circumferinţa creşte.
Presiunea intraventriculară o depăşeşte rapid pe cea din artera
respectivă, astfel că valvele semilunare se deschid şi are loc ejectia sângelui,
cu scurtarea fibrelor musculare şi la o presiune intraventriculară menţinută
la valorile mari caracteristice sistolei. Fracţia de ejecţie este ~2/3 şi
reprezintă raportul dintre volumul sistolic (expulzat) şi cel telesistolic
(remanent). Aproximativ 70% din volumul respectiv de sânge este expulzat
din ventricul în prima treime a fazei de ejecţie (perioada de ejecţie rapidă,
250 ms), iar restul de 30 % în timpul dublu rămas (perioada de ejecţie lentă).
Pe parcursul ejecţiei presiunea ventriculară se menţine la valori crescute
(120-140 mm Hg în ventriculul stâng şi 15-20 mm Hg în cel drept).
Volumul de sânge expulzat de un ventricul în cursul unei sistole poate fi
numit volum sistolic sau debit sistolic (volum-bătaie sau debit-bătaie). In
cursul ejecţiei se efectuează un lucru mecanic, lucrul sistolic, egal cu
produsul dintre volumul sistolic şi presiunea medie de ejecţie.
Debutul relaxării duce la o scădere rapidă a presiunii ventriculare
(protodiastolă), sub nivelul celei arteriale, deci la închiderea valvelor
semilunare, după o perioadă de ejecţie pur inerţială, în care presiunea din
ventricul este cvasi-egală cu cea din arteră sau chiar ceva mai mică. Altfel
82
spus, apare acest aspect de diastasis, pe perioada de latenţă dintre inversarea

presiunii efective şi momentul propriu-zis al închiderii sigmoidelor.
Diastola continuă cu faza izovolumică, până când presiunea
intraventriculară devine atât de joasă încât este depăşită de cea atrială şi se
deschid valvele atrioventriculare. Aceasta permite derularea fazei de
umplere ventriculară pasivă. In mezodiastolă umplerea este lentă (datorită
egalării treptate a presiunii sângelui din atriu cu cea din ventricul, până când
curgerea este practic oprită; perioadă de diastazis).
In telediastola ventriculară are loc sistola atrială (0,1s), care adaugă
25% din ceea ce va deveni astfel volumul ventricular telediastolic. Refluarea
sângelui în vene în timpul sistolei atriale este prevenită de inerţie şi de
îngustarea ostiilor venoase din peretele atrial prin simpla compresiune a
acestora în cursul contracţiei atriale. Ciclul următor debutează cu o nouă
sistolă ventriculară, ce va ridica din nou presiunea, cu închiderea imediată a
valvelor atrioventriculare.
1 2 2’ 3 4 4’ 4’’
Fig. 40. Reperele ciclului cardiac pe poligramă: sistola izovolumică (1), ejecţia
(2, diastazis 2’), relaxarea izovolumică (3), umplerea (rapidă 4, lentă 4’)
83
Evident că valvele sunt închise sau deschise în funcţie de presiunea

ventriculară de o parte şi de cea atrială sau arterială de cealaltă parte a valvei
respective. Toate cele patru valve ale cordului sunt constituite din valvule
(cuspi) inserate pe inele fibroase ce sunt parte componentă a scheletului
fibros al cordului. Valvele atrioventriculare nu se răsfrâng spre atrii (nici la
presiune ventriculară maximă), deoarece sunt ancorate de muşchii papilari,
prin cordaje tendinoase. Muşchii papilari se contractă simultan cu miocardul
ventricular parietal şi astfel tensionează suplimentar cordajele tendinoase.
Valvele pot fi afectate de insuficienţă (nu se închid bine şi sângele
refluează) sau stenoză (nu se deschid bine şi sângele nu trece cu uşurinţă
prin orificiul îngustat). Derularea sistolei şi diastolei atriale poate fi
observată pe graficul presiunii atriale sau al presiunii venoase (fig. 40).
Există unele întârzieri între evenimente similare pentru inima dreapta
şi cea stângă, în acord cu secvenţa depolarizării: atriul drept se contractă
primul, iar ventriculul drept se contractă mai târziu decât cel stâng, dar
ejecţia începe mai devreme datorită post-sarcinii mai mici şi durează mai
mult în inspir. Asincronismul contracţiei ventriculare (stânga-dreapta) este
decelabil la copil şi adolescent (dedublarea zgomotului II). In ansamblu se
oferă mai mult timp ventriculului drept să expulzeze sângele, deoarece forţa
sa de contracţie nu este la fel de mare ca a celui stâng. Astfel, valva
tricuspidă se închide mai târziu decât mitrala, valva pulmonară se deschide
mai devreme decât a aortei, contracţia izovolumetrică a ventriculului drept
este mai scurtă decât a celui stâng (ca şi relaxarea izovolumică de altfel), iar
perioada de ejecţie este mai lungă (valva pulmonară se închide mai târziu şi
nu se disting două faze de ejecţie).
Durata componentelor ciclului cardiac se modifică diferit cu frecvenţa
cardiacă. Ca urmare scurtarea excesivă a diastolei la frecvenţe foarte mari
poate impieta asupra umplerii ventriculare adecvate. Ventriculele pot
răspunde prin contracţii sinergice la stimuli cu frecvenţe de până la 400 /min
dar nodul atrioventricular poate conduce numai stimuli cu frecvenţă sub 230
/min. Frecvenţa crescută determină scurtarea tuturor fazelor revoluţiei
cardiace, dar se scurtează mai mult diastola, pe seama diastazisului. Sistola
reprezintă 40% din revoluţia cardiacă în condiţii de frecvenţă de 70/min. La
frecvenţă crescută (200/min) sistola reprezintă 65% din revoluţia cardiacă.
Faza de ejecţie este de 0,35 s la frecvenţă de 60/min şi de 0,1 s la frecvenţă
de 200/min, iar umplerea ventriculară durează 0,6 s la frecvenţă de 60/min şi
84
0,1 s la frecvenţă de 200/min. Se constată că la frecvenţe mari scurtarea

perioadei de umplere poate compromite umplerea ventriculară (şi perfuzia
coronară) şi astfel este limitată creşterea suplimentară a debitului cardiac
datorată creşterii frecvenţei. Duratele standard cu utilitate clinică 5 includ:
sistola electromecanică totală (QS2) de la debutul complexului QRS până la
închiderea valvei aortice, timpul de ejecţie al ventriculului stâng (LVET) de
la debutul creşterii presiunii arteriale până la unda dicrotă şi perioada de pre-
ejecţie (PEP), reprezentată de diferenţa dintre cele două perioade de mai sus
(normal PEP / LVET = 0.35).
Tab. 6. Relaţia dintre frecvenţa cardiacă şi fazele ciclului cardiac
frecvenţa potenţialul p. refractară p. refractară durata durata durata
cardiacă de acţiune absolută relativă ciclului sistolei diastolei
0,25 0,20 0,05 0,8 0,27 0,53
0,15 0,13 0,02 0,3 0,16 0,14
Zgomotele cardiace
Unele evenimente din cursul ciclului cardiac sunt însoţite de vibraţii
mecanice audibile. Ascultarea lor se poate face direct, plasând urechea pe
toracele pacientului în ariile de ascultaţie, sau indirect, folosind un
stetoscop. Inregistrarea grafică a zgomotelor cardiace (fonocardiograma)
necesită un microfon (plasat pe suprafaţa toracică sau intracardiac prin
cateterism), un amplificator cu sisteme de filtrare a semnalului electric şi un
inscriptor potenţiometric cu inerţie mică (sau sistem computerizat de
stocare). Se poate realiza o analiză precisă şi standardizată a zgomotelor
cardiace pe baza înregistrării separate (prin filtre de frecvenţă) a vibraţiilor
din anumite domenii de frecvenţă: joasă (15-100 Hz), medie (25-300 Hz) şi
înaltă (200-700 Hz).
Ascultatoriu se disting două zgomote de origine cardiacă, având
următoarele caracteristici de intensitate, frecvenţă şi durată: unul din ele
(zgomotul I, sitolic) este mai puternic, mai grav (35-100 Hz) şi prelung
(0,08-0,15 s) iar celălalt (zgomotul II, diastolic) este comparativ mai slab,
mai acuţit, (100-150 Hz) şi mai scurt (0,07-0,10 s). Mai mult, zgomotul I are
timbru înfundat, faţă de zgomotul II, care este clar, lovit. Ariile de ascultaţie
sunt porţiuni din suprafaţa toracică unde aceste sunete sunt cel mai bine
percepute (amplitudine maximă). Zomotul I se aude mai bine în spaţiul V
5
QS2 = Q to sound 2, LVET = left ventricle ejection time; PEP = pre-ejection period
85
intercostal stâng pe linia medioclaviculară pentru valva mitrală şi respectiv

la baza apendicelui xifoid pentru tricuspidă. Zgomotul II se aude mai bine
parasternal în spaţiul II intercostal, la stânga pentru artera pulmonară şi la
dreapta pentru aortă. Fonocardiografic se disting încă două zgomote (III şi
IV). Intervalul dintre zgomotele I şi II se numeşte mica tăcere (0,25 s), iar
până la următorul zgomot I se întinde marea tăcere (0,5 s).
Zgomotele cardiace sunt unde mecanice produse de-a lungul ciclului
cardiac, ce provin din multiple surse de vibraţie. Acestea sunt, după
structura cardiacă unde apare vibraţia, sanguine şi parietale (miocardice,
valvulare, vasculare), iar după mecanism sunt determinate de: contracţie
(cele miocardice), turbulenţă (cele sanguine), mişcare (cele valvulare),
impact şi frecare (toate).
Astfel, zgomotul I este produs de contracţia ventriculară, închiderea
valvelor atrioventriculare, impactul sângelui asupra peretelui ventricular,
turbulenţă. Similar, zgomotul II este produs de închiderea valvelor
semilunare şi turbulenţă. Zgomotul III (protodiastolic) este produs de
deschiderea valvelor atrioventriculare şi curgerea turbulentă a sângelui în
faza iniţială de umplere ventriculară rapidă, iar zgomotul IV este dat de
contracţia atrială şi de turbulenţa ce însoţeşte modificările bruşte de presiune
(ca în cazul zgomotului III). Ascultaţia zgomotelor cardiace este deosebit de
importantă pentru identificarea şi diagnosticul clinic al posibilelor leziuni
valvulare. Percepţia stetacustică a zgomotelor III şi/sau IV (torace subţire
sau insuficienţă cardiacă) crează aspectul sonor de galop.
Ingustarea patologică a orificiilor valvulare duce la creşterea vitezei de
curgere (v = Q/S), cu acentuarea turbulenţei şi apariţia unor zgomote
patologice suplimentare numite sufluri. Ruperea cordajelor tendinoase sau
paralizia muşchilor papilari determină insuficienţă valvulară şi modificări de
hemodinamică. De asemeni, în anemie scăderea vâscozităţii favorizează
turbulenţa şi apariţia suflurilor. De exemplu, pentru inima stângă suflurile
diastolice apar în stenoza mitrală şi insuficienţa aortică, iar cele sistolice în
insuficienţa mitrală şi stenoza aortică, cu focarele şi caracteristicile
ascultatorii corespunzătoare. Stenoza mitrală reduce umplerea ventriculară,
insuficienţa mitrală şi stenoza aortică afectează direct ejecţia, iar insuficienţa
aortică permite refluarea sângelui în ventricul în diastolă. Leziunile
valvulare au efecte negative asupra perfuziei coronariene.
86
Legea inimii
Similar cu muşchiul scheletic, relaţia lungime-forţă la nivel de
ventricul şi cardiomiocit se bazează pe existenţa unei astfel de determinări la
nivelul fiecărui sarcomer, ce duce la acel interval optim de lungime pentru
dezvoltarea forţei maxime, explicabil prin gradul optim de suprapunere a
filamentelor de actină şi miozină.
La sfârşitul diastolei în ventricul se află un volum maxim de sânge
(volum telediastolic, de 120-130 ml, care poate să crească până la 200-250
ml), iar la sfâşitul sistolei un volum minim (volumul telesistolic, de 50-60
ml, care poate să scadă la 10-20 ml în caz de contracţie foarte puternică).
Presiunea telediastolică este dată de volumul telediastolic şi de complianţa
ventriculului relaxat (capacitatea cavităţii de a se umple cu sânge fără
creşteri mari presionale). Presiunea telediastolică poate creşte sub acţiunea
unor factori ce determină scăderea complianţei ventriculare, ca în distensia
ventriculară excesivă, hipertrofie sau pericardită. O modalitate adecvată de
evaluare a contractilităţii miocardului in vivo este reprezentată de curba
derivată a presiunii ventriculare (dP/dt).
Gradul de umplere ventriculară (volum telediastolic, presarcină)
determină lungimea efectivă a fibrelor musculare şi deci forţa activă ce
poate fi dezvoltată, în conformitate cu relaţia lungime-forţă, care în cazul
unei cavităţi poate fi descrisă de diagrama presiune-volum (fig. 41).
PRESIUNE Această dependenţă a forţei
p. maximă izovolumică
de contracţie a miocardului de
gradul de întindere se mai numeşte
reglare heterometrică (intrinsecă),
în opoziţie cu reglarea homo-
p. maximă sub post-sarcină metrică (extrinsecă) de către
v. maxim izobar numeroşi factori neuro-umorali.
Ca urmare, legea fundamentală a
2
inimii (Frank-Starling) stabileşte
3 1 p. diastolică că ventriculul este capabil, în
limite fiziologice, să pompeze tot
4
VOLUM sângele pe care îl primeşte.
Diagrama presiune-volum este
Fig. 41. Ciclul funcţional ventricular:
sistolă izovolumică (1), ejecţie (2), diastolă conceptual similară cu diagrama
izovolumică (3), umplere (4). forţă-lungime discutată în cazul
87
muşchiului scheletic, cu cele două curbe care descriu tensiunea mecanică de

repaus şi pe cea totală la diverse lungimi ale muşchiului. In cazul de faţă
curba diastolică este obţinută măsurând presiunea telediastolică la diverse
încărcări de volum, iar curba sistolică este de fapt expresia relaţiei maximale
forţă-lungime, fiind obţinută prin măsurarea vârfului de presiune sistolică
obţinut la încărcările de volum menţionate şi fără ejecţie (valvele sigmoide
sunt permanent închise prin aplicarea unei presiuni mari pe faţa arterială.
Ciclul cardiac (fig. 41) se descrie între două verticale (sistolă şi
diastolă izovolumică), legate printr-o fază de umplere (diastolică) şi o fază
de ejecţie, care uneşte punctul de deschidere a sigmoidelor (situat pe sistola
izovolumică şi determinat de valoarea presiunii arteriale, care reprezintă
post-sarcina împotriva căreia ventriculul pompează sângele) cu punctul de
închidere a acestora (situat la intersecţia diastolei izovolumice cu curba
presiunii maxime cu post-sarcină). Această prezentare grafică poate fi
utilizată pentru a urmări modul în care ventriculul se adaptează la creşterea
pre-sarcinii (încărcare de volum, adică prelungirea spre dreapta a umplerii),
a post-sarcinii (încărcare de presiune, adică ridicarea nivelului pe sistola
izovolumică la care se pot deschide sigmoidele) şi respectiv a contractilităţii
(efect inotrop pozitiv, adică o curbă amplificată a presiunii maxime
izovolumice). Determinarea presiunii telediastolice la om poate fi utilă în
cadrul explorării insuficienţei cardiace.
12.4.3. Pompa ventriculară stângă: debitul cardiac şi factorii săi

determinanţi (volumul sistolic şi frecvenţa)
Ventriculul stâng expulzează în aortă 70-90 ml de sânge cu fiecare
sistolă (volum-bătaie, volum sistolic, debit sistolic, 65% din volumul
ventricular telediastolic). Acest volum înmulţit cu frecvenţa cardiacă
reprezintă debitul cardiac (~5,5 l/min). Debitul cardiac poate fi evaluat ca
raport între consumul de oxigen al organismului şi diferenţa arterio-venoasă
a concentraţiei de oxigen (pornind de la principiul lui Fick) sau prin metoda
diluţiei indicatorului. Se numeşte index cardiac raportul dintre debitul
cardiac şi suprafaţa corporală (sau masa corporală). In mod evident debitul
cardiac este determinat de factorii care influenţează frecvenţa cardiacă (mai
ales raportul dintre influenţa simpatică şi parasimpatică) şi volumul sistolic
(reglare homometrică prin modificări de contractilitate sub control nervos şi
umoral şi reglare heterometrică de către pre-sarcină şi post-sarcină).
88
Numeroase condiţii fiziologice pot determina mari creşteri ale debitului

cardiac: postprandial (30%), emoţii (50-100%), efort (până la 700%),
temperatură crescută a mediului, sarcină.
Influenţa frecvenţei cardiace asupra debitului cardiac este un fenomen
complex. Proporţionalitatea este valabilă numai la prima vedere, deoarece
relaţia menţionată se bazează pe presupunerea că cele două variabile,
frecvenţa cardiacă şi debitul sistolic, sunt independente. In realitate
frecvenţa cardiacă are o influenţă asupra volumului sistolic, după cum
urmează. In condiţii de pacemaker artificial debitul cardiac are valori
maxime pentru frecvenţe între 100 şi 150 bătăi pe minut, iar în condiţii de
stimulare simpatică maximul de debit se înregistrează la frecvenţe de 120-
170/min. In ambele cazuri debitul cardiac înregistrează o scădere la
frecvenţe mai mari, deoarece scurtarea diastolei ajunge să afecteze umplerea
ventriculară, cu scăderea consecutivă a debitului sistolic. In cazul stimulării
simpatice intervalul de frecvenţă la care debitul este maxim se găseşte la
frecvenţe ceva mai mari decât în caz de stimulare electrică artificială
datorită efectului inotrop pozitiv şi a scurtării mai puţin pronunţate a
diastolei, în condiţiile în care şi sistola se scurtează (ca urmare a scurtării
potenţialului de acţiune prin efect simpatic).
Controlul debitului cardiac în efort este integrat şi deosebit de
complex. Mecanismul central este creşterea activităţii simpatice, iar la
subiecţii obişnuiţi efectul pozitiv cronotrop apare ca dominant, cu o relativ
mică creştere a debitului sistolic. Contribuie şi legea fundamentală a inimii,
fapt clar demonstrat la pacienţi cu transplant cardiac, unde creşterea
debitului cardiac în efort nu poate fi asigurată prin mecanism nervos, dar ea
există, deşi mai lentă şi mai puţin amplă. La persoane cu antrenament fizic
efectul se suprapune pe valori bazale crescute pentru volumul sistolic şi
telediastolic şi scăzute pentru frecvenţa cardiacă, fapt ce asigură o creştere
mai eficientă a debitului cardiac la aceeaşi modificare relativă a frecvenţei.
Lucrul mecanic extern al cordului poate fi cuantificat ca produs
integrat presiune-volum, care reprezintă de fapt aria ciclului cardiac pe
diagrama presiune-volum, dacă ne referim la un singur ciclu, lucrul-bătaie.
Acesta înmulţit cu frecvenţa cardiacă (în bătăi pe minut) reprezintă lucrul-
minut. De fapt puterea medie poate fi definită, ca pentru orice motor, ca
raportul dintre lucrul mecanic şi timp sau produs între lucrul per ciclu şi
frecvenţă. In condiţii normale lucrul mecanic efectuat pentru a produce
89
energe cinetică (mv2/2) este neglijabil (<1%) dar poate creşte mult în
stenoza aortică (chiar până la 50%), datorită vitezei crescute de curgere a
sângelui care însoţeşte această situaţie.
12.5. Controlul nervos al activităţii miocardului

Urmare a dezvoltării embrionare, nodulul sinoatrial este inervat de
vagul drept, iar nodul atrioventricular de vagul stâng. Inervaţia simpatică
provine din ganglionii cervicali, prin nervii cardiaci. In condiţii bazale există
un oarecare tonus de stimulare smpatică a inimii şi o puternică inhibiţie
vagală, astfel că întreruperea influenţei vagale duce la creşterea frecvenţei
cardiace la 150 bătăi pe minut, în comparaţie cu frecvenţa de 100 bătăi pe
minut ce rezultă prin denervare completă.
Stimularea simpatică are efect pozitiv cronotrop şi inotrop, cu
intensificarea metabolismului miocardic şi a consumului de oxigen, fiind
astfel asigurat un debit cardiac şi un lucru mecanic crescut. Efectele
simpatice sunt mediate de noradrenalină. Creşterea contractilităţii
miocardului (efect inotrop pozitiv) de către catecolamine este mediată de β1
adrenoceptori post-sinaptici, care cresc cAMP, cu creşterea influxului de
calciu în timpul potenţialului de acţiune. Foforilarea PKA-dependentă a
fosfolambanului înlătură efectul tonic al acestuia de inhibare a pompei
reticulare de calciu, ducând la scurtarea sistolei prin creşterea captării
calciului de către reticulul sarcoplasmic. Creşterea adrenergică a frecvenţei
de descărcare a impulsurilor la nivelul nodului sinoatrial (efect cronotrop
pozitiv) este de asemeni mediată
0 1 2 3 de către β1 adrenoceptori şi
prag declanşare
implică o mai rapidă scădere a
potenţal de acţiune permeabilităţii pentru K în cursul
fazei de depolarizare diastolică
spontană. Tot stimularea simpatică
depolarizare
lentă diastolică
produce şi creşterea excitabilităţii
şi vitezei de conducere în miocard
potenţial
maxim diastolic (batmotrop/dromotrop pozitiv).
Fig. 42. Scăderea frecvenţei Acetilcolina eliberată din
de descărcare în celulele P (fig. 33) prin: terminaţiile nervoase vagale scade
creşterea pragului (1), scăderea pantei
depolarizării diastolice (2), accentuarea frecvenţa de descărcare (fig. 42) la
potenţialului maxim diastolic (3) nivel sinoatrial (efect cronotrop
90
negativ), prin creşterea permeabilităţii pentru potasiu a sarcolemei, mediată

de activarea receptorilor muscarinici, care determină şi o scădere a
permeabilităţii pentru calciu. Creşterea efluxului de potasiu duce la
hiperpolarizare, cu amplificarea polarizării maxime diastolice şi scăderea
pantei depolarizării spontane diastolice, ambele conducând la o întârziere în
atingerea pragului de declanşare a potenţialului de acţiune. Stimularea
muscarinică determină şi scăderea excitabilităţii fibrelor joncţionale din
nodul AV, crescând şi mai mult întârzierea la acest nivel.
Centrii nervoşi şi reflexele implicate în reglarea activităţii cardiace
sunt parte integrată din mecanismele nervoase de control a presiunii
arteriale. Hormonii tiroidieni potenţează efectele cardiace ale
catecolaminelor. Dacă stimularea simpatică nu este cauzată de scăderea
presiunii arteriale, efectul cardioacelerator simpatic este mascat de
bradicardia reflexă mediată vagal. Tahicardia inspiratorie se produce prin
inhibarea ariei cardioinhibitorii de către aferenţe de la nivel pulmonar şi prin
iradierea impulsurilor de la nivelul centrilor respiratori, cu activarea
descărcărilor simpatice. Bradicardia atleţilor se bazează pe inhibiţia vagală a
nodului sinoatrial. Glicozidele digitalice cardiotonice cresc contractilitatea
miocardului prin inhibarea pompei de sodiu. Sodiul nu se acumulează în
celulă, deoarece poate fi eliminat de către antiportul Na/Ca funcţinând în
mod invers, fapt ce duce la creşterea nivelelor de calciu citosolic. Prin
inhibarea pompei de sodiu se explică şi efectul inhibitor al acestor substanţe
asupra nodului atrioventricular.
13. Circulaţia în arterele mari şi controlul presiunii arteriale

Aorta şi ramurile sale sunt artere tipice de conducere, care asigură
distribuţia sângelui spre diversele organe ale corpului. Acest sector arterial
nu opune o rezistenţă mare faţă de curgerea sângelui. Pomparea ritmică de
sânge de către ventriculul stâng în aortă determină anumite valoari pentru
debitul sanguin şi presiunea arterială, conform legii lui Ohm.
13.1. Caractere şi factori determinanţi ai presiunii arteriale

Ventriculul stâng trebuie să pompeze sânge sub presiune mare, pentru
a asigura perfuzia tisulară adecvată (debitul sanguin), împotriva unei
rezistenţe periferice mari. Este frecvent folosit termenul de "tensiune"
arterială pentru a desemna presiunea arterială, adică presiunea sângelui în
91
arterele circulaţiei sistemice. Pomparea ritmică determină variaţii ale

presiunii arteriale conform cu fazele ciclului cardiac (fig. 40), astfel că apare
un puls presional determinat de expulzia sângelui în aortă în timpul sistolei.
Diferenţa dintre valoarea maximă (sistolică, Ps) de ~120 mm Hg şi valoarea
minimă (diastolică, Pd) de ~80 mm Hg este presiunea pulsului (diferenţială),
de ~40 mm Hg. Presiunea arterială medie este mai apropiată de valorile
diastolice ~(2Pd + Ps)/3~100 mm Hg, deoarece pe parcursul ciclului cardiac
valoarea presiunii este mai mult timp la nivelul diastolic sau apropiată de
acesta (fig. 40, 43). Atenuarea pulsului de la aortă spre periferie se datorează
căderii de presiune (ce însoţeşte curgerea împotriva unei rezistenţe
considerabile), precum şi complianţei vasculare.
Arterele mari (aorta şi ramurile sale) şi arterele cu diametru mai mare
de câţiva mm sunt numit artere de conducere, ca semnificaţie hemodinamică
opusă faţă de arterele mici (de rezistenţă) şi arteriole, ce contribuie mult mai
mult la rezistenţa periferică totală. Arterele de conducere au un perete de tip
elastic (ţesut conjunctiv bine reprezentat), în timp ce ţesutul muscular neted
este prin comparaţie mai bine reprezentat în peretele arterelor mici, numite
şi artere musculare, tocmai din acest motiv. Complianţa arterelor de
conducere este optimă pentru funcţia acestora de a acumula tensiune
mecanică în timpul sistolei şi de a o elibera asupra conţinutului sanguin în
diastolă (windkessel). Ele contribuie astfel în mod esenţial la amortizarea
fluctuaţiilor sistolo-diastolice de presiune şi debit. Calculul energetic
demonstrează că pentru acelaşi debit sanguin mediu lucrul de pompă
necesar este dublu în cazul unui circuit format din vase rigide faţă de cazul
vaselor elastice, în care lucrul mecanic se apropie de valoarea minimă
necesară, cea care corespunde unui regim de pompare în flux continuu şi cu
debit constant.
Presiunea arterială poate fi măsurată direct (metode sângerânde) prin
conectarea unui manometru cu lumenul vascular (direct sau prin intermediul
unei membrane). Metodele indirecte se bazează pe aplicarea unei presiuni
externe (controlabilă şi măsurabilă) asupra peretelui arterial şi observarea
pulsaţiilor arteriale sau a zgomotelor Korotkof distal faţă de zona de
compresie. Tensiometrul clasic este format dintr-un manşon pneumatic
prevăzut cu o pompa aspiro-respingatoare (pară de cauciuc) şi un
manometru cu mercur sau cu capsulă aneroidă (cu cadran). Tensiometrele
moderne au construcţie similară, dar folosesc un traductor de presiune şi
92
afişaj numeric. Pulsaţiile arteriale pot fi detectate palpator, prin compresia

uşoară a arterei pe planul dur subiacent. Distensia ritmică astfel percepută
(pulsul arterial) este produsă de expulzia sângelui din ventriculul stâng în
aortă. Ea este transmisă în peretele arterial cu o viteză de cca. 5 m/s (3 - 5
m/s în aortă, 7 - 10 m/s în arterele mari şi 15 - 35 m/s în arteriole), spre
deosebire de variaţia de flux sanguin arterial, care are loc tot datorită ejecţiei
ventriculare ritmice, dar se propagă în masa sanguină, cu o viteza de 0,5
m/s. Zgomotele Korotkof sunt produse la trecerea sângelui prin segmentul
arterial comprimat cu manşeta pneumatică. In cazul metodei ascultatorii
presiunea arterială maximă (sistolică) corespunde primelor zgomote
detectate, iar cea minimă (diastolică) corespunde scăderii bruşte a
amplitudinii acestora (ambele sunt decelate în cursul scăderii treptate a
presiunii externe aplicate). Prin metoda palpatorie se determină în mod
similar presiunea maximă, corespunzătoare reapariţiei pulsului arterial
(distal faţă de compresie) în cursul decompresiei lente. Dacă dispozitivul
manometric este conectat la un sistem de înscriere directă sau la un
ansamblu format din traductor de presiune şi inscriptor potenţiometric se
obţine înregistrarea variaţiei presionale în timp (tensiograma sau
"oscilograma"). Metoda oscilometrică (Pachon) foloseşte un dispozitiv
manometric special, care permite măsurarea directă a oscilaţiilor presionale;
acestea sunt maxime când presiunea externă corespunde presiunii arteriale
medii, de aproximativ (Ps + 2Pd)/3; indicele oscilometric (Pachon) este
numărul de diviziuni corespunzător acestor oscilaţii maxime.
Pulsul arterial este de fapt pulsul presiunii arteriale, poate fi detectat
prin palpare şi permite determinarea non-instrumentală a frecvenţei cardiace
(de fapt frecvenţa sistolelor ventriculare
eficace). Dacă la locul de palpare a
pulsului se aplică un traductor piezo-
electric conectat la un sistem de
înregistrare, se obţine sfigmograma (fig.
43), cu aspect similar tensiogramei; a c a c
oscilaţiile acesteia corespund temporal Fig. 43. Fluctuaţiile sistolo-diastolice
aproape perfect celor presionale, fiind ale presiunii arteriale pot fi observate
determinate de propagarea în lungul pe sfigmogramă, grafic ce prezintă o
porţiune ascendentă (anacrotă) şi una
pereţilor arteriali a distensiei aortei din descendentă (catacrotă), cu o incizură
cursul ejecţiei sângelui din ventriculul (dicrotă) la închiderea sigmoidelor.
93
stâng. Pulsul arterial prezintă diverse aspecte în funcţie de artera explorată şi

este modificat caracteristic în anumite situaţii patologice.
Presiunea arterială prezintă variaţii în timp corespunzătoare ciclului
cardiac (cca 70/min), dar şi alte variaţii periodice, de exemplu cele
corespuzătoare ciclului respirator (~0,25 Hz) sau activităţii oscilante a
centrilor vasomotori (~0,1 Hz). Valori considerate normale sunt de 90
mmHg - minima şi 120 mm Hg - maxima (pentru variaţia datorată vârstei se
aplică corecţii: Ps = 100 mmHg + vârsta în ani, Pd = Ps/2 + 15 mm Hg).
Presiunea arterială şi debitul sanguin sunt în strictă interdependenţă; Q
= ΔP/R (unde R este rezistenta la curgere; R = 8ηl/πr4, η = coeficient de
vâscozitate, l = lungimea vasului, r = raza secţiunii transversale). Astfel,
presiunea arterială este condiţionată de factori cardiaci (debitul cardiac),
vasculari (rezistenţă periferică, distensibilitate) şi sanguini (volemie,
vâscozitate). Aşa cum am văzut anterior, debitul cardiac este la rândul lui
condiţionat de frecvenţa cardiacă şi debitul sistolic, iar acesta depinde de
forţa de contracţie ventriculară, adică de contractilitatea miocardică,
presarcină (volum telediastolic) şi postsarcină (rezistenţa periferică).
13.2. Controlul nervos al presiunii arteriale

Prin mecanisme nervoase reflexe este asigurată ajustarea rapidă a
factorilor ce influenţează presiunea arterială, adică debitul cardiac,
determinat de frecvenţa şi forţa contracţiilor (inclusiv o mai bună umplere
ventriculară prin redistribuirea volumului pe sectoare, adică mobilizarea
sângelui din diversele rezervoare) şi respectiv rezistenţa periferică (inclusiv
redistribuţii majore de debit). Rapiditatea acestor mecanisme este evidentă
în următorul exemplu: presiunea arterială normală poate fi restabilită de la
jumătatea sa în 5 - 15 s şi de la dublul său în 10 - 40 s.
13.2.1. Inervaţia vaselor sanguine

Fibrele preganglionare simpatice (T1-L2) fac sinapsă în lanţul
ganglionar paravertebral, iar fibrele postganglionare formează nervi
simpatici pentru viscere (inclusiv cordul) sau se alătură nervilor somatici
pentru a inerva vasele sanguine din piele, musculatura scheletică, etc.
Simpatectomia determină o presiune arterială scăzută, mai ales datorită
vasodilataţiei periferice, fapt ce reliefează existenţa unui important tonus
smpatic vasoconstrictor în condiţii bazale. Fibrele simpatice postganglionare
94
eliberează noradrenalină (ce induce contracţia muşchiului neted vascular

prin stimularea α adrenoceptorilor), precum şi doi co-transmiţători majori
vasoconstrictori, ATP şi neuropeptidul Y (NPY). Constricţia arteriolară prin
stimulare simpatică este însoţită de constricţie venoasă, ce scade capacitanţa
(complianţa) venelor şi duce la mobilizarea sângelui din rezervorul venos,
de fapt la o creştere a returului venos, rezultând o redistribuire de volum
sanguin în favoarea arterelor. Impulsurile simpatice către vase sunt obişnuit
însoţite de stimularea medulosuprarenalei, ducând la eliberare susţinută de
adrenalină şi noradrenalină, care asigură un efect prelungit şi modulat.
Fibrele simpatice vasodilatatoare inervează vasele din muşchiul
scheletic şi sunt colinergice la pisică şi adrenergice (β adrenoceptori post-
sinaptici) la primate, fiind implicate în vasodilataţia ce însoţeşte debutul
efortului şi sincopa. Aceste fibre constituie sectorul periferic al unui sistem
integrat de origine corticală, cu releu hipotalamic şi mezencefalic, ce poate
contribui la fenomenul vasodilatator ce însoţeşte declanşarea efortului fizic.
In efort (ca şi în reacţia de alarmă) debitul sanguin crescut la nivelul
muşchilor scheletici este asigurat de vasodilataţia locală şi de creşterea
presiunii arteriale, astfel că o creştere presională de numai 30-40 % asigură
o dublare a debitului în acest sector.
Vasele sanguine umane sunt lipsite de inervaţie parasimpatică, cu
excepţii notabile (creier, tubul digestiv, glande salivare, organe genitale).
Terminaţiile parasimpatice folosesc ca mediator principal acetilcolina, cu
efect vasodilatator dependent de endoteliu, dar nervii perivasculari conţin şi
neuroni nitrergici şi peptidergici, astfel încât vasodilataţia neurogenă este
mediată şi de oxidul nitric şi de diverse peptide, cum ar fi peptidul intestinal
vasoactiv (vasoactive intestinal peptide, VIP).
13.2.2. Centrii cardiovasculari bulbo-pontini

Centrii nervoşi esenţiali pentru controlul presiunii arteriale sunt bulbo-
pontini, iar organizarea funcţională complicată a acestor populaţii neuronale
este descrisă în diverse moduri. O descriere clasică prezintă aceşti centri
cardio-vasculari sub denumirea de centru vasomotor (fig. 44), situat în
substanţa reticulată din bulb şi din treimea inferioară a punţii, cu trei arii
vasomotorii (nuclei): aria vasoconstrictoare C1, aria vasodilatatoare A1, aria
senzitivă A2, la care se adaugă aria cardio-moderatoare (CM, situată medial,
în apropierea nucleului ambiguu, lângă nucleul dorsal al vagului). Aria
95
vasoconstrictoare C1, localizată în bulb anterolateral şi superior 6 , conţine

neuroni ce trimit axonul descendent spre cornul lateral al substanţei cenuşii
spinale şi folosesc noradrenalină ca mediator, unii din ei descărcând
impulsuri automat cu o frecvenţă bazală de 0,5-2 Hz. Aceşti neuroni sunt cei
care determină practic nivelul activităţii simpatice cu impact cardiovascular.
Aria vasodilatatoare A1, situată anterolateral inferior în bulb, inhibă direct
aria C1. Aria senzitivă A2, situată posterolateral în bulb şi pontin inferior (în
vecinătatea nucleului tractului solitar), trimite impulsuri de la nervii IX şi X
spre ariile C1 şi A1. Aferenţele spre centrii cardiovasculari bulbo-pontini
provin de la periferie şi de la structuri nervoase superioare. Hipotalamusul
modulează centrii bulbo-pontini pentru integrare în răspunsuri mai
complexe. Hipotalamusul posterolateral are efect excitator asupra ariei C1,
iar cel anterior inhibă C1 şi stimulează neuroni vasodilatatori.
A2
n. IX n. Hering
C1
NTS
CM
A1 = baroreceptori carotidieni =
auto-limitarea
tonusului simpatic
= aferenţe vagale =
cronotrop şi
inotrop pozitiv
× debit cardiac
neuroni motori simpatici × presiune arterială
× rezistenţă periferică
vasoconstricţie
Fig. 44. Schema centrilor cardiovasculari bulbo-pontini şi a reflexului baroreceptor
13.2.3. Reflexul baroreceptor

Creşterea presiunii arteriale stimulează baroreceptorii, alcătuiţi din
terminaţii nervoase în buchet prezente în peretele arterelor mari, în special la
nivelul sinusului carotidian. In acest caz calea aferentă urmează traiectul
nervilor Hering şi glosofaringian şi ajunge în tractul solitar, de unde fibre
6
Constituie zona esenţială de control vascular, la care se face referire frecvent prin
termenul de zonă bulbară superioară ventro-laterală (RVLM, rostral ventro-lateral medulla)
96
inhibitorii sunt proiectate în aria vasomotorie. In cadrul acestui reflex sunt

utilizate ca efectori cordul şi vasele, în regim de feedback negativ, pentru a
tampona variaţiile presiunii arteriale. Astfel, chiar fluctuaţiile sistolo-
diastolice sunt puternic tamponate, fapt demonstrat de efectul secţionării
aferenţelor respective la câine : trecerea de la variaţiile normale între 85 şi
115 mm Hg la diferenţe sistolo-diastolice mai mult decât triple, între 50 şi
160 mm Hg. Frecvenţa de
descărcare a impulsurilor din
baroreceptori este zero dacă
presiunea este < 60 mm Hg
şi maximă la ~180 mm Hg,
este afectată de modificările
Fig. 45. Frecvenţa de descărcare a impulsurilor presionale rapide (posturale,
din terminaţiile nervoase baroreceptoare sino- sistolo-diastolice) şi depinde
carotidiene (jos) se modifică în raport cu dinamica de sensul şi viteza de variaţie
sistolo-diastolică a presiunii arteriale (sus).
presională (fig. 45).
Baroreceptorii sunt un exemplu tipic de receptori cu adaptare rapidă şi
completă (resetare), astfel că acest mecanism de control nu poate fi utilizat
decât în reglarea pe termen foarte scurt a presiunii arteriale. Altfel spus,
activitatea în arcul reflex baroreceptor depinde mai mult de modificarea
presiunii arteriale şi de viteza acestei modificări decât de valoarea absolută
presională. Pentru o modificare presională similară descărcarea baro-
receptorilor se poate dubla în cazul creşterii presiunii, dar se reduce de 5 ori
dacă presiunea scade. Acest aspect reliefează faptul că reflexul baroreceptor
funcţionează preferenţial pentru a contracara căderile de presiune.
Stimularea baroceptorilor reduce descărcarea tonică de la nivelul ariei
C1 şi deci al nervilor vasoconstrictori şi stimulează activitatea centrului
cardiomoderator (fig. 44). Diverşi neurotransmiţători sunt utilizaţi în
sinapsele din cadrul acestui reflex. Stimularea baroceptorilor are şi un slab
efect de inhibare a respiraţiei. Corpusculii Pacini mezenterici pot funcţiona
ca baroreceptori pentru controlul reflex local al debitului sanguin.
O modalitate simplă de evidenţiere a reflexului baroceptor este un
scurt expir forţat cu glota închisă (manevra Valsalva). Rezultatul este o
creştere a presiunii arteriale prin simpla adăugare a presiunii toracice
crescute, cu restabilire imediată, datorată returului venos scăzut ce
determină reducerea volumului sistolic. Scăderea presiunii pulsului
97
activează reflexul baroreceptor. La deschiderea glotei se restabilieşte

presiunea toracică normală şi debitul cardiac, dar de data aceasta împotriva
unei rezistenţe periferice crescute; ca urmare presiunea arterială crescută
scade activitatea baroreceptorilor, conducând la bradicardie şi vasodilataţie,
tocmai în scopul normalizării presiunii arteriale.
13.2.4. Alte reflexe şi mecanisme de control pe termen scurt/mediu
Reflexul chemoreceptor
Receptorii sunt reprezentaţi de celule chemosensibile din corpusculul
carotidian şi din formaţiuni similare aortice. Terminaţiile senzitive de la
nivelul chemoreceptorilor descarcă la valori ale presiunii arteriale mai mici
de 80 mm Hg. Calea aferentă este similară cu cea pentru reflexul
baroreceptor. Aceste formaţiuni cu vascularizaţie deosebit de intensă
răspund la scăderea O2 şi la creşterea CO2 şi H+, fiind mai importante în
controlul respiraţiei. In controlul funcţiei cardiovasculare activarea acestui
reflex determină vasoconstricţie şi bradicardie, dar rezultatul final este
tahicardia, prin fenomenul de hiperpnee de cauză hipoxică şi prin creşterea
secreţiei de catecolamine din medulosuprarenală. Reflexul chemoreceptor ar
putea fi implicat în undele Mayer (25-50 mHz) observate în hipotensiune.
Reflexul voloreceptor
Reflexul voloreceptor se bazează pe receptori de presiune joasă (de
întindere), care sunt localizaţi în atrii şi arterele pulmonare şi detectează
nivelul tensiunii parietale pentru a regla presiunea venoasă şi returul venos.
Receptorii atriali sunt de tip A, ce descarcă mai ales în sistola atrială, şi de
tip B, ce descarcă mai ales în telediastolă, la umplerea atrială maximă.
Efectele activării voloreceptorilor sunt vasodilataţia şi tahicardia uşoară, cu
scăderea presiunii arteriale, la care se adaugă inhibarea secreţiei de ACTH şi
ADH. Diureza crescută ce rezultă permite reducerea distensiei venoase.
Fenomenul Bainbridge
Controlul atrial al frecventei cardiace (Bainbridge) include o
componentă directă locală, reprezentată de întinderea nodulului sinusal (ce
permite creşterea frecvenţei cu 15%) şi o componentă reflexă (ce poate
creşte frecvenţa cu încă 50%), mai slabă la frecvenţă cardiacă mare.
98
Răspunsul ischemic central şi răspunsuri la stimuli nocivi

Deficitul nutritiv al centrului vasomotor (presiune arterială sub 60 mm
Hg) induce activarea neuronilor vasoconstrictori (maximă la ~20 mm Hg;
probabil prin acumularea CO2, oricum prin aciditate) şi creşterea marcată a
presiunii: 250 mm Hg pentru 10 min. Acest fenomen reprezintă un
mecanism de urgenţă (de exemplu reacţia Cushing de creştere a presiunii
LCR până la compresiunea arterială) şi este urmat de o depresie completă a
activităţii simpatice în caz de prelungire (3-10 min). In cursul răspunsului
ischemic central, reflexul baroreceptor activat determină bradicardie. Când
aerul inspirat este bogat în CO2 vasoconstricţia simpatică activată prin
răspuns ischemic central contracarează chiar şi vasodilaţia directă produsă
de hipoxie şi hipercapnee, în toate regiunile cu excepţia creierului şi pielii.
Hiperventilaţia este cea care compensează modificările de concentraţie a
gazelor respiratorii şi permite normalizarea presiunii arteriale şi a
distribuţiei debitului sanguin.
Un reflex vagal ce produce bradicardie, hipotensiune şi apnee poate fi
activat în condiţii patologice prin stimularea chimică a ventriculului stâng
sau a receptorilor coronarieni (şi a unora similari din circulaţia pulmonară),
de exemplu cu veratridină sau nicotină (reflexul Bezold-Jarisch).
Un mecanism particular de control nervos al arteriolelor este reflexul
de axon de la nivel cutanat. Impulsurile din fibrele senzitive sunt conduse
prin ramuri colaterale speciale înapoi la vase, unde duc la eliberarea de
substanţă P, care determină vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii
peretelui capilarelor.
Mecanismul nervos al oscilaţiilor presiunii arteriale

Undele respiratorii (~5 mm Hg; 0,2 Hz) se explică prin influenţa
centrului respirator asupra celui vasomotor şi prin expansiune vasculară
inspiratorie cu efect mecanic direct şi reflex. Undele vasomotorii (max. 20-
40 mm Hg; 0,05-0,1 Hz) derivă din oscilaţii ale reflexelor baro-receptor şi
chemo-receptor (sau chiar ale răspunsului ischemic central).
13.3. Controlul de durată al presiunii arteriale

Controlul rapid al presiunii arteriale se realizează în special prin reflex
baroreceptor, care este mai sensibil faţă de modificări decât faţă de valoarea
propriu zisă a presiunii arteriale şi se resetează rapid. In general orice
99
mecanisme nervoase de control presional sunt eficace pe termen scurt şi

mediu. Pe termen mediu şi mai ales lung presiunea arterială este reglată prin
controlul lichidelor corpului, mecanismele efectoare principale fiind ingestia
de apă şi sare şi excreţia lor renală. Pentru controlul pe termen lung al
presiunii arteriale mecanismul principal este reglarea excreţiei renale de apă,
prin fenomenul de diureză presională (asociat obligatoriu, în condiţii
fiziologice, cu natriureză presională).
13.3.1. Importanţa aportului şi eliminării de apă şi sodiu

Emisia zilnică de urină (diureza)
depinde de rata de filtrare glomerulară şi de volum 1 2
cea de reabsorbţie tubulară a apei, ambele
fiind influenţate de presiunea arterială. In
mod normal curba funcţiei renale arată (fig.
46), în funcţie de presiunea arterială medie, b E'
un debit de urină finală nul la ~50 mm Hg,

a E E''
diureză normală la ~100 mm Hg, dublă la
~130 mm Hg şi o creştere abruptă la valori presiune
mai mari (de 8 ori la ~200 mm Hg). Fig. 46. Echilibrul hidric (E),
Intersecţia curbei presionale a eliminării de realizat în condiţii de aport normal
(a) şi diureză presională normală
apă cu orizontala aportului normal de apă (1), necesită presiune mai mare
defineşte un anumit punct de echilibru. (E') dacă este crescut aportul
Modificarea cronică a aportului de apă nu hidric (b) şi de asemeni (E'') dacă
este afectată funcţia renală (2).
duce la modificarea curbei de diureză
presională, ci la schimbarea punctului de echilibru. Modificări ale funcţiei
renale se reflectă pe diagrama excreţiei renale de apă, astfel că se redefineşte
valoarea presiunii arteriale la care nu există câştig sau pierdere netă de apă.
Din această analiză rezultă faptul esenţial că modificările rezistenţei
periferice nu afectează presiunea arterială pe termen lung, decât dacă sunt
afectate funcţia renală sau ingestia de apă.
Supraîncarcarea hidrică a organismului creşte volumul extracelular,
inclusiv volemia, fapt ce duce la retur venos crescut, cu creşterea debitului
cardiac şi deci a presiunii arteriale (fig. 47). La această secvenţă cauzală se
adaugă o buclă bazată pe creştere de rezistenţă periferică prin fenomen
generalizat de autoreglare tisulară a debitului sanguin local. In ce priveşte
ingestia, sarea are efect mai puternic decât apa, deoarece creşterea ingestiei
100
saline determină osmolaritate crescută, care pe de o parte stimulează

ingestia de apă prin acţiune asupra centrului setei, iar pe de altă parte creşte
reabsorbţia renală de apă, datorită secreţiei crescute de hormon antidiuretic
(ADH) determinate de stimularea osmoreceptorilor hipotalamici. Ambele
căi duc la supraîncărcare hidrică a organismului. Contribuţia renală la
reglarea presiunii arteriale se bazează pe funcţia excretorie, dar implică
numeroase mecansime umorale intricate, cum sunt cele ce urmează.
aport hidric centrul setei osmolaritate = aport salin =
volum extracelular reabsorbţie ADH
buclă hipertensivă
reflex voloreceptor
debit local vasoconstricţie
Fig. 47. Efectul aportului hidro-salin excesiv asupra presiunii arteriale
13.3.2. Hormonul antidiuretic

Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresină), secretat în hipofiza
posterioară, este eliberat de neuroni hipotalamici ca răspuns la stimularea
osmoreceptorilor hipotalamici, ca în deshidratare sau în ingestia salină
excesivă (fig. 47). Acestea determină şi senzaţie de sete, stimulând ingestia
de apă, după cum am menţionat. ADH determină retenţia de apă (emisia de
volume mici de urină concentrată), prin creşterea reabsorţiei apei în tubii
distali şi colectori, datorată formării (cAMP-mediată) de pori în membrana
apicală a celulelor epiteliale (prin inserţia de noi molecule de aquaporină).
Dacă mecanismul este activat de ingestia salină crescută, retenţia
hidrică poate duce în timp la hipertensiune arterială. In caz de ingestie
hidrică crescută, fără exces de sare, secreţia de ADH scade sub valorile
101
bazale, permitând re-echilibrarea hidrică, nu numai prin diureză presională,

ci şi prin scăderea reabsorbţiei de apă. Creşterea volemiei stimulează
voloreceptorii atriali (de fapt baroceptori de joasă presiune), determinând
inhibiţia reflexă a secreţiei de ADH. In efortul prelungit, în special la
temperatură crescută, sudoraţia intensă cu scop termoreglator determină
pierdere de apă şi sodiu, deci hipovolemie cu osmolaritate normală. Aceasta
nu este bine compensată prin ingestie de apă, deoarece setea şi secreţia de
ADH nu sunt stimulate suficient, iar apa ingerată este mai ales pierdută prin
urină. Procedeul adecvat constă în ingestia programată de lichide sărate şi
dulci, pentru prevenirea deshidratării şi menţinerea performanţei generale
(circulatorie şi fizică, somatică).
13.3.3. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron

Renina este o enzimă secretată de aparatul juxtaglomerular renal
(miocite netede modificate din peretele arteriolei aferente) la scăderea
presiunii arteriale, de fapt la scăderea debitului şi presiunii în arteriola
aferentă. Ea transformă angiotensinogenul plasmatic în angiotensină I
(decapeptid slab vasoconstrictor), care sub acţiunea unei enzime de
conversie (din endoteliul vaselor pulmonare) se transformă în angiotensina
II (octapeptid puternic vasoconstrictor), rapid inactivată de angiotensinaze.
Angiotensina II scade eliminarea urinară de apă şi sodiu prin: efect
direct asupra epiteliului tubilor uriniferi, scăderea ultrafiltrării glomerulare
datorită vasoconstricţiei (reducerea presiunii efective de filtrare), creşterea
reabsorbţiei (prin scăderea presiunii în vasele peritubulare), creşterea
reabsorbţiei de sodiu prin intermediul aldosteronului.
Angiotensina II este un puternic vasoconstrictor, cu acţiune directă
asupra miocitelor netede vasculare şi indirectă, prin stimularea eliberării de
noradrenalină din terminaţiile simpatice postganglionare de la nivelul
peretelui arterial. De asemeni, angiotensina II stimulează centrul setei,
ingestia crescută de apă fiind încă un mecanism ce favorizează creşterea
presiunii arteriale.
Acţiunile majore ale angiotensinei II sunt mediate de receptori
specifici de tip AT1. In ultimul timp s-au acumulat numeroase date noi 7
privind metabolismul angiotensinelor şi mecanismul lor de acţiune.
7
http://jra.sagepub.com/cgi/reprint/6/3/121
102
Aldosteronul este un hormon clasic, din categoria steroizilor, fiind

secretat de glandele corticosuprarenale sub controlul angiotensinei II.
Aldosteronul acţionează la nivelul tubilor uriniferi, unde stimulează
reabsorbţia sodiului la schimb cu potasiul. Secreţia de aldosteron este
reglată prin mecanisme de feedback negativ de către natremie şi kaliemie.
Excesul de aldosteron poate fi un factor important în mecanismul de
producere al hipertensiunii arteriale.
Factorul atrial natriuretic, eliberat la nivelului endocardului atrial ca
răspuns la creşterea cronică a presiunii atriale, este un vasodilatator şi un
diuretic endogen important, care poate media natriureza aldosteron-
independentă de compensare a hipervolemiei.
13.3.4. Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială ca situaţie patologică a suferit numeroase
redefiniri de-a lungul timpului, în prezent fiind stabilite repere diagnostice
detaliate, acceptate internaţional, care sunt subiect de permanentă analiză
critică în funcţie de rezultatul cercetărilor din domeniu. Nu orice creştere a
presiunii arteriale peste valorile normale constituie hipertensiune arterială.
In esenţă se poate considera că hipertensiunea arterială reprezintă prezenţa
pe termen lung a unor valori presionale de peste 135 mm Hg sistolic şi 90
mm Hg diastolic.
Se poate considera că hipertensiunea arterială nu este o boală în sine,
ci o condiţie patologică ce evoluează spre complicaţii grave, însoţite de
speranţă de viaţă scăzută, dintre care menţionăm insuficienţa cardiacă,
cardiopatia ischemică şi rupturile vasculare (ce conduc la hemoragie şi
infarct, cu importanţă deosebită în termeni de morbiditate, complicaţii şi
mortalitate, atunci când se produc la nivel cerebral şi renal).
Una din metodele clasice folosite pentru inducerea experimentală a
hipertensiunii arteriale, ce arată clar importanţa echilibrului volemic şi a
implicării renale în controlul presiunii petermen lung, este descrisă mai jos.
Scăderea masei renale funcţionale cu 70% duce la o creştere mică de
presiune arterială, doar de 6 mm Hg. In asemenea condiţii impunerea pentru
două săptămâni a unui regim hidric cu soluţie salină în loc de apă potabilă
duce la supraîncărcare hidrică însoţită de o creştere presională mare, de 40
mm Hg. Revenirea la ingestia de apă potabilă duce la restabilirea rapidă
(două zile) a valorilor presionale normale.
103
14. Distribuţia tisulară a fluxului sanguin

Există o distribuţie cantitativă de fond, în repaus, a debitului cardiac
spre organe şi segmentele acestora (tab. 7). Aceasta însă este modificată
puternic în funcţie de necesităţile funcţionale variabile, prin modificări de
secţiune transversală a arterelor. Arteriolele şi arterele mici (diametru sub
0,1 mm) reprezintă componenta majoră a rezistenţei periferice. Reţeaua
vasculară este foarte ramificată (de 8-13 ori), pentru a asigura proximitatea
celulelor faţă de sursa de oxigen şi nutrimente, adică minimalizarea distanţei
de difuzie (max. 25 μm de la o celulă oarecare la cel mai apropiat capilar),
prin 1010 capilare (sistemice) în Tab. 7. Distribuţia debitului sanguin
întregul organism. Capilarele au organ % ml/min ml/min/100g
următorii parametri morfologici: 4-9 cord 4 200 70
μm diametru, 0,5 μm grosimea creier 14 700 50
2 rinichi 22 1100 360
peretelui, ~500 m suprafaţă totală a
ficat 27 1350
peretelui, fante parietale largi de 7 portal 21 1050 95
nm. Ultimele ramificaţii arteriale arterial 6 300
sunt metarteriolele, care împreună musculatură 15 750 4
cu sfincterul precapilar reprezintă oase 5 250 3
tegument 6 300 3
ultimul etaj care asigură distribuţia tiroidă 1 50 160
fluxului sanguin şi reglarea acesteia; suprarenale 0.5 25 300
datorită vasomoţiei circulaţia prin altele 5.5 275
fiecare capilar este intermitentă. total 100 5000
14.1. Activitatea contractilă a muşchiului neted vascular

In celulele musculare netede cuplarea dintre excitaţie şi contracţie este
asigurată de creşteri ale concentraţiei citosolice de calciu. Spre deosebire de
muşchiul scheletic 8 , agenţii contractanţi şi relaxanţi ai muşchiului neted
utilizează mecanisme sensibilizante, respectiv desensibilizate ale aparatului
contractil faţă de calciu. O diferenţă majoră faţă de muşchiul striat constă în
faptul că, în muşchiul neted interacţiunea actină-miozină este activată de
creşterea calciului citosolic printr-un mecanism dependent de filamentele
groase. Pentru a interacţiona cu actina în muşchiul neted miozina trebuie
activată prin fosforilarea lanţurilor uşoare de către o kinază specifică
(MLCK), care este activată de complexul calciu-calmodulină (fig. 48).
8
Fziologia muşchiului neted este de obicei prezentată în manualele şi tratatele de fiziologie
alături de cea a muşchiului striat (scheletic), într-o secţiune dedicată fiziologiei musculare.
104
Fig. 48. (după Somlyo A. P.) Cuplarea excitaţie-contracţie în muşchiul neted: NA

= noradrenalina, Ang II = angiotensina II, ET1 = endotelin 1, IP3 = inozitol-
trifosfat, DG = diacilglicerol, PKC = protein kinaza C, RhoGEF = factori de
schimb nucleotidic al proteinelor Rho, CaM = calmodulina, MLC = lanţul uşor al
miozinei, MLCP = MLC fosforilat, MLCK = kinaza lanţului uşor al miozinei.
14.2. Modularea funcţională a muşchiului neted de către endoteliu

Endoteliul vascular, un strat de celule plate dispuse pe suprafaţa
internă a vaselor sanguine, prezintă variate roluri funcţionale. Endoteliul
capilar este esenţial în schimburile de substanţe dintre sânge şi ţesuturi.
Endoteliul oferă vaselor sanguine o suprafaţă internă netedă, necesară pentru
prevenirea trombozelor. Celulele endoteliale secretă factori de creştere,
macromolecule ale matricei extracelulare şi sunt implicate în metabolismul
lipoproteinelor circulante. Endoteliul influenţează tonusul vascular direct
prin factorii vasoactivi secretaţi şi indirect, prin preluarea şi metabolismul
substanţelor vasoactive (catecolamine, nucleotide adeninice, etc.).
Celulele endoteliale sunt capabile să secrete factori relaxanţi şi
contractanţi, ca răspuns la diverşi stimuli. Acesta este poate cel mai bun
exemplu de secreţie paracrină specializată. Factorii relaxanţi derivaţi din
endoteliu (EDRF) descrişi până în prezent sunt: oxidul nitric (NO),
prostaciclina (PGI2) şi factorul hiperpolarizant derivat din endoteliu
(EDHF), a cărui natură chimică nu este cunoscută. In inflamaţie endoteliul
este şi o sursă de factor de activare plachetară. Dintre factorii vaso-
105
constrictori de origine endotelială, peptidul endotelin este reprezentativ.

Astăzi implicaţiile endoteliului în hemodinamică prin controlul
calibrului vascular sunt din ce în ce mai mult privite prin prisma unităţii
morfo-funcţionale pe care acesta o realizează cu muşchiul neted vascular şi
cu elementele de inervaţie prezente la nivel parietal. In acest context
importanţa factorilor derivaţi din endoteliu în geneza şi evoluţia unei largi
varietăţi de boli este recunoscută şi intens investigată, atenuarea eliberării de
EDRF fiind asociată cu evoluţia ateroslerozei, diabetului, cancerului, etc.
Un rol funcţional important al endoteliului este implicarea sa în
coordonarea fenomenelor vasomotorii. Arterele mici, cu diametrul de
ordinul a câtorva zecimi de milimetru sunt cele care prin variaţii de calibru
realizează controlul distribuţiei fluxului sanguin la nivel tisular şi contribuie
major la determinarea rezistenţei periferice.
In sectorul de rezistenţă proximal semnalele pentru dilataţie
metabolică nu acţionează direct; corelaţia funcţională cu vasele din aval este
asigurată prin relaxare dependentă de debit şi prin conducere în amonte a
perturbărilor de potenţial membranar prin joncţiuni comunicante. Celulele
endoteliale sunt cuplate prin astfel de joncţiuni comunicante (fig.49),
precum şi hetero-celular cu miocitele netede, asigurându-se astfel un flux de
informaţie bidirecţional.
Cu excepţia arteriolelor mici,
cu strat muscular mai redus,
potenţialul membranar al celulelor
endoteliale este puternic influenţat
de potenţialul miocitelor netede, în
timp ce potenţialul miocitelor
netede este relativ insensibil faţă
de modificările de potenţial de la
nivel endotelial.
Pentru a se determina rolul
Fig. 49. Se descriu patru moduri precis al unităţii reglatoare mio-
fundamentale de transmitere a mesajelor
prin joncţiunile comunicante: difuziunea endoteliale în reglarea metabolică
pasivă de mesageri secunzi; unda de a debitului local s-au realizat o
calciu regenerativă; conducerea electro- multitudine de studii privind
tonică a unor modificări de potenţial
membranar şi potenţialul de acţiune
celulele endoteliale, reactivitatea
regenerativ (în celule electric excitabile). vasculară şi perfuzia tisulară.
106
In acord cu acest concept al reglării metabolice intrinseci,

vasodilataţia în ţesuturile cu o rată metabolică relativ mare este în
competiţie cu tonusul simpatic vasoconstrictor, prin aceasta ajustându-se
balanţa între cererea şi aportul de oxigen la nivel tisular. Cu toate că
structurile oxigen-sensibile ce acţionează la nivel tisular local nu sunt
complet înţelese, celulele endoteliale în contact direct cu sângele au anumite
proprietăţi care le conferă posibilitatea de a acţiona ca un veritabil senzor de
oxigen. Detecţia nivelului de oxigen implică depolarizarea şi
hiperpolarizarea celulelor endoteliale, iar comunicarea este realizată prin
propagarea electronică prin joncţiunile comunicante intercelulare dintre
endoteliu şi muşchiul neted. In timpul hipoxiei capacitatea ţesutului de a
extrage oxigenul şi de a minimiza aria de şunt (cu rată de perfuzie relativ
ridicată faţă de preluarea tisulară de oxigen) poate fi considerat un test
integrativ al funcţiei endoteliale şi coordonării microcirculaţiei. Celulele
endoteliale par a juca un rol central în coordonarea sistemului
microcirculator şi în favorizarea perfuziei tisulare şi a ofertei de oxigen. In
unele situaţii patologice cuplarea celulară inter-endotelială anormală şi
perturbarea răspunsului arteriolar propagat pot explica afectarea perfuziei
tisulare şi extracţia anormală de oxigen.
14.2.1. Oxidul nitric

Dintre factorii relaxanţi derivaţi din endoteliu cel mai cunoscut este
oxidul nitric. Oxidul nitric (NO) este o moleculă-semnal cu multiple funcţii
în diverse ţesuturi. NO este produs, alături de citrulină, din L-arginină sub
acţiunea catalitică exercitată de nitric-oxid sintază (NOS).
NOS este prezentă în endoteliul vascular, muşchiul neted şi cardiac,
neuroni şi multe alte tipuri de celule. Ea poate fi constitutivă (cNOS) sau
inductibilă (iNOS; NOS tip II). Forma iNOS nu este calciu-dependentă,
fiind activată de citokine (factorul de necroză tumorală, interleukine) şi de
endotoxine bacteriene lipopolizaharidice, cu posibile implicaţii în
inflamaţie. Efectul asupra expresiei genice este manifest după câteva ore, iar
nivelul de producţie a NO poate fi de mii de ori mai ridicat decât la
stimularea cNOS. NO este produs continuu prin activitatea cNOS. In
condiţii fiziologice cNOS din celulele endoteliale este reprezentată
predominant de forma caracteristică, endotelială (eNOS; NOS tip III),
diferită de cea neuronală (cerebrală, nNOS, NOS tip I).
107
Activitatea cNOS este stimulată de diverse substanţe ce acţionează la

nivelul receptorilor plasmalemali (acetilcolina, adrenalina şi noradrenalina,
bradikinina, histamina, serotonina, ATP, ADP, insulina, trombina,
vasopresina, oxitocina, substanţa P, peptidul corelat cu gena calcitoninei
(CGRP), peptidul vasoactiv intestinal). Ca urmare se produce o creştere a
calciului citosolic, prin influx şi eliberare reticulară. La fel ca în multe alte
linii de semnalizare intra-
celulară, calciul formează un
complex cu calmodulina, care
asigură activarea NOS. NOS
necesită cel puţin cinci co-
factori pentru acţiune optimă:
NADPH, tetrahidrobiopterina,
FAD, FMN şi o grupare
Fig. 50. Complexul enzimatic al NO-sintazei
heminică (protoporfirina IX).
Funcţiile NO la nivelul aparatului cardiovascular includ: vasodilataţia
dependentă de debit, vasodilataţia indusă de diverse molecule semnal
(inclusiv efectul moderator faţă de acţiuni vasoconstrictoare), rolul
antitrombotic prin inhibarea aderării plachetare şi anti-inflamator prin
inhibarea aderării leucocitare, efectul antiproliferativ, precum şi o
participare complexă în tabloul radicalilor liberi. Interacţiunea NO cu
endoteliul vascular determină creşterea permeabilităţii celulare şi
favorizează pătrunderea, în şi prin intimă, a unor componente intravasculare.
Una din cele mai importante implicaţii funcţionale pentru NO este
vasodilataţia determinată de debit, unde o creştere a debitului creşte forţa de
forfecare (stres tangenţial), producând vasodilataţie NO-dependentă.
Reducerea producţiei de NO în cadrul disfuncţiei endoteliale poate contribui
la mecanismele patogene din spasmul coronarian, hipertensiunea arterială,
tromboze, inflamaţii. Diminuarea eliberării endoteliale de NO e corelată cu:
vârsta înaintată, dislipidemiile, ateroscleroza, diabetul zaharat, obezitatea.
Un mecanism implicat în multe din acţiunile menţionate ale NO este
creşterea nivelului de cGMP în celulele ţintă, prin activarea intracelulară
directă a guanilat ciclazei solubile. NO induce acumularea de cGMP atât în
miocitele netede cât şi în celulele endoteliale. In miocitele netede această
acumulare iniţiază o secvenţă de evenimente care au ca rezultat
defosforilarea lanţului uşor al miozinei, cu relaxare vasculară consecutivă.
108
Mecanismele dependente de cGMP cuprind şi hiperpolarizarea prin

activarea canalelor de potasiu, iar NO are şi efect direct de activare a
canalelor de potasiu dependente de calciu (KCa).
Deşi mecanismele prin care cGMP promovează relaxarea muşchiului
neted sunt încă discutate, linia de acţiune acceptată include activarea PKG şi
fosforilările prin care aceasta determină scăderea calciului citosolic (prin
diminuarea influxului şi stimularea extruziei), precum şi scăderea
sensibilităţii la calciu a aparatului contractil. Acestea sunt reflectate în
ultimă instanţă prin scăderea fosforilării lanţului uşor al miozinei, clasic
datorită scăderii activităţii kinazei specifice (MLCK), dar posibil şi prin
activarea fosfatazei corespunzătoare (MLCP). Printr-un mecanism similar
de activare a guanilat ciclazei, cu formare de cGMP şi efectele consecutive,
se produce în mare măsură acţiunea vasculară a compuşilor ce aparţin clasei
numite generic nitro-derivaţi vasodilatatoari (nitroglicerină, nitroprusiat de
sodiu, nitraţi şi nitriţi organici şi anorganici).
Fig. 51. (după Tanaka Y.) Factori relaxanţi de origine endotelială şi mecanisme de
acţiune: SOCCs = canale de calciu operate de rezerve, PLA2 = fosfolipaza A2, CaM =
calmodulina, COX = ciclooxigenaza, L-Arg = l-arginina, eNOS = notric oxid sintetaza
endotelială, PGI2 = prostaciclina, NO = oxidul nitric, EDHF = factorul hiperpolarizant
derivat din endoteliu, IPR = receptori pentru izoprostani, K Ch = canale de potasiu,
MaxiK = canale de potasiu cu conductanţă mare activate de calciu, Kv = canale de
potasiu voltaj-dependente, Kir = cnale de potasiu cu rectificare spre interior, KATP =
canale de potasiu activate de scăderea ATP), MHP = hiperpolarizare membranară.
109
14.2.2. Prostaciclina
PGI2 este generată de către microzomii vaselor sanguine; capacitatea
peretelui vaselor mari de a sintetiza PGI2 este mai mare la nivelul intimei şi
scade progresiv către adventice. PGI2 este cel mai puternic inhibitor
cunoscut al agregării plachetare şi un vasodilatator al tuturor paturilor
vasculare testate, find un agent hipotensor puternic. In numeroase teritorii
vasculare o parte din relaxarea şi hiperpolarizarea endotelio-dependentă a
muşchiului neted vascular este mediată de prostaciclina de origine
endotelială. Prostanoizii vasodilatatori induc relaxare prin stimularea
sintezei de cAMP; acesta stimulează extruzia calciului din citosol şi scade
sensibilitatea la calciu a aparatului contractil. PGI2 determină şi activarea
canalelor de potasiu dependente de ATP (KATP) din celula musculară netedă,
tot prin creşterea cAMP. Atât NO cât şi PGI2 sunt agenţi capabili să activeze
canalele de K+ cu rectificare întârziată (Kdr) din miocitele netede vasculare.
14.2.3. Factori hiperpolarizanţi derivaţi din endoteliu

Pentru a putea explica pe deplin modalitatea prin care endoteliul
intervine în modularea activităţii musculaturii netede vasculare, mulţi autori
au descris existenţa unui factor difuzibil hiperpolarizant, numit EDHF, care
acţionează predominant prin activarea canalelor de potasiu dependente de
calciu (KCa), iar hiperpolarizarea rezultată determină relaxarea miocitelor
netede vasculare, datorită efectului de scădere a influxului de calciu voltaj-
dependent. Natura chimică a EDHF nu a fost încă stabilită, candidaţii fiind
reprezentaţi de acizi epoxi-eicosa-trienoici (EET; metaboliţi ai acidului
arahidonic produşi pe calea citocrom P-450 monooxidazei), anandamidă
(canabinoid endogen), apa oxigenată, peptidul atrial natriuretic de tip C,
potasiul extracelular uşor crescut. Există diferenţe considerabile între
diferite teritorii privind contribuţia relativă a factorilor relaxanţi de origine
endotelială la fenomenul de vasodilataţie dependentă de endoteliu.
Apa oxigenată poate fi produsă la nivel endotelial sub acţiunea NOS
(printr-o subunitate specială sau în condiţiile decuplării dintre acţiunea sa
enzimatică asupra argininei de producerea de NO. Orice efect de activare a
efluzului de K+ poate duce la o uşoară creştere locală a concentraţiei sale
extracelulare, cu efect hiperpolarizant prin activarea pompei Na/K. Există
un număr de teritorii vasculare la diverse mamifere unde K+ de origine
endotelială poate fi considerat EDHF.
110
14.2.4. Endotelinul
Endotelinele (ET) sunt peptide vasoconstrictoare de origine
endotelială; celulele endoteliale produc numai ET1. Producţia de ET1 este
reglată de numeroşi factori: forţele tangenţiale datorate fluxului sanguin şi
întinderea peretelui vascular prin presiunea sanguină. Producţia de ET este
stimulată de diverşi mediatori: adrenalină, angiotensină II, vasopresină,
trombină, interleukina 1.
ET produce o varietate de efecte în organism: vasoconstricţie prin
acţiune directă asupra muşchiului neted, dar şi vasodilataţie endotelio-
dependentă (autocrin), efecte inotrop pozitive, cronotrop pozitive, bronho-
constrictoare. ET este un foarte puternic constrictor al muşchiului neted, dar
induce şi proliferarea acestui tip de celule. Efectele vasoconstrictoare ale
endotelinului sunt dublate de natriureză, ca urmare a inhibiţiei transportului
activ de sodiu la nivelul tubilor uriniferi. In felul acesta endotelinul pare să
participe la reglarea presiunii arteriale pe cale dublă, vasculară şi volemică.
ET1 este compus din 21 de aminoacizi (2492 Da) şi este sintetizat
iniţial ca un precursor peptidic lung, pre-pro-endotelin. ET1 final se
formează din precursorul polipeptidic (203 aa) pe o cale proteolică (endo- şi
carboxi-peptidaze) specifică pentru ET1 şi izopeptide, ce conduce mai întâi
la un intermediar de 39 aminoacizi (big ET1). Astfel, după îndepărtarea
semnalului peptidic rezultă pro-ET1, procesat de o convertază pentru a
produce big ET1. Acesta este clivat de o endopeptidază (enzima de
conversie a ET, o protează neobişnuită, care poate fi o metaloproteinază
neutră asociată cu plasmalema), rezultând ET1.
Receptorii pentru ET fac parte din familia receptorilor cuplaţi cu
proteine G şi prezintă două tipuri. Primul (ETA; A de la aortă) are o afinitate
mai mare pentru ET1 şi ET2 decât pentru ET3, iar al doilea (ETB; B de la
bronhii) are aceeaşi afinitate pentru diferitele ET. In patul vascular ETA de
la nivelul celulelor musculare netede mediază contracţia, pe când ETB există
în celulele endoteliale şi mediază eliberarea de factori relaxanţi cum ar fi
NO şi PGI2. Ulterior s-a constata că de fapt subtipul ETB1 se găseşte la
nivelul endoteliului şi mediază eliberarea de factori relaxanţi, iar subtipul
ETB2 se găseşte la nivelul muşchiului neted şi mediază contracţia. Un alt tip
de receptor pentru ET (ETC) are afinitate mare pentru ET3 dar redusă pentru
ET1 şi 2 şi nu a fost detectat în ţesuturile de mamifer.
111
14.3. Controlul microcirculaţiei de către sistemul nervos vegetativ

Arterele prezintă la nivelul adventicei un plex “perivascular” (mai slab
reprezentat în peretele venos), format din fibre subţiri ne-mielinizate, cu
numeroase varicozităţi, sediul eliberării de neuro-transmiţători. Cu toate că
nu există o membrană post-sinaptică propriu-zisă (bine delimitată,
specializată) în cazul acestei joncţiuni neuro-efectoare, termenul de sinapsă
şi cele derivate sunt folosite în descrierea controlului nervos al muşchiului
neted vascular la acest nivel. Fibrele menţionate sunt terminaţii axonale ale
neuronilor simpatici cu corpul celular plasat în ganglionii paravertebrali.
Vasele sanguine mai posedă şi inervaţie senzitivă, iar în unele teritorii fibre
motorii parasimpatice determină vasodilataţie. Alte fibre motorii sunt cele
vasodilatatoare simpatice şi cele non-adrenergice non-cholinergice (NANC).
Dintre cele două componente ale sistemului nervos vegetativ, cea
simpatică este mult mai bine reprezentată şi mai activă la nivel vascular.
Există un puternic tonus simpatic vasoconstrictor; vasodilataţia neurogenă
poate fi determinată prin inhibiţie presinaptică. Noradrenalina ca mediator
principal şi cotransmiţătorii (ATP şi neuropeptidul Y) acţionează sinergic,
prin intermediul receptorilor corespunzători din membrana miocitului neted
vascular, pentru a asigura cotransmisia în această joncţiune neuro-efectoare
simpatică. Vasoconstricţia simpatică este mediată mai ales de adrenoceptori
postsinaptici α1 (uneori şi α2) şi de purinoceptori P2x în oarecare măsură.
Contracţia neurogenă a muşchiului neted vascular este determinată de
influxul de calciu prin ROC controlate direct de receptori P2x şi de activarea
eliberării de calciu IP3-dependentă de către α1 adrenoceptori, cu o
contribuţie majoră a canalelor de tip L, ca rezultat al depolarizării.
Eliberarea mediatorilor din terminaţiile simpatice este inhibată de
noradrenalină (prin acţiune pe adrenoceptori α2 presinaptici), NO de origine
neuronală (fibre de tip NANC) şi endotelială, acetilcolină ce acţionează
direct asupra receptorilor presinaptici muscarinici sau prin stimularea
eliberării endoteliale de NO, ca şi de factori implicaţi în autoreglarea
metabolică şi inflamaţie. Aceste mecanisme sunt funcţional importante,
realizând eficienţa vasodilataţiei asupra tonusului simpatic. Eliberarea poate
fi crescută de noradrenalină (adrenoceptori β presinaptici) şi angiotensina II.
Controlul nervos este important pentru reglarea presiunii arteriale,
distribuţia debitului sanguin, ca şi pentru ajustarea presiunii capilare de către
balanţa dintre contracţia sfincterelor pre- şi post-capilare.
112
14.4. Controlul umoral al microcirculaţiei

Aportul sanguin este eficient adaptat mai multor necesităţi tisulare:
- aport de oxigen şi nutrimente (glucoză, acizi graşi, aminoacizi),
- îndepărtarea bioxidului de carbon şi ionilor de hidrogen,
- aducerea la celulele ţintă a diverselor substanţe bioactive,
- limitarea variaţiilor concentraţiilor ionice în interstiţiu.
In multe organe funcţii speciale depind direct de o perfuzie sanguină
adecvată. Astfel sunt termoliza cutanată si excreţia renală.
Controlul pe termen scurt (secunde, minute) este realizat prin
modificarea diametrului arterial ca rezultat al modificării tonusului
muşchiului neted. O creştere de opt ori a activităţii metabolice poate duce la
nivelul muşchiului scheletic la o creştere de patru ori a debitului sanguin, în
timp ce o scădere a aportului de oxigen la 25% determină triplarea debitului
Substanţele vasodilatatoare de origine locală implicate în controlul
metabolic al debitului sanguin includ: adenozina, ATP, CO2, acidul lactic,
ionii de potasiu. Vasomoţia este constricţia periodică a metarteriolelor şi
sfincterelor precapilare.
Hiperemie reactivă înseamnă vasodilataţie
post-ischemică tranzitorie compensatorie (fig.
52). Hiperemie activă (funcţională) înseamnă
debit bazal
vasodilataţie ce se produce concomitent cu o
creştere a activităţii tisulare. Autoreglarea, prin
debit nul
mecanisme metabolice şi miogene, constă în
Fig. 52. Variaţia debitului menţinerea debitului sanguin bazal în condiţiile
în hiperemia reactivă unor modificăril de presiune (fig. 53). Intervalul
de autoreglare (75 - 175 mm Hg), ca şi eficienţa acesteia, variază
considerabil de la un ţesut la altul. Am
arătat mai sus implicarea NO în medierea debit
vasodilataţiei de răspuns la semnale

chimice şi stress de forfecare. Termenul
de contracţie miogenă se referă de obicei
la vasoconstricţia (reducere de diametru) presiune
indusă de creşterea presiunii luminale.
Fig. 53. Fenomenul de autoreglare
Controlul pe termen lung (zile,
luni) implică modificări de morfologie vasculară, care se produc mai rapid
la vârste tinere. Aici se încadrează de exemplu angiogeneza ca răspuns la
113
ischemie, activitate crescută, creştere, toate fiind însoţite de un deficit relativ

al aportului de oxigen. Factorii de creştere sunt extrem de numeroşi,
reprezentaţi de diverse oligopeptide 9 Hormonii steroidieni se opun acţiunii
lor. Angiogeneza este stimulată de heparină şi inhibată de protamină.
Deschiderea vaselor colaterale se produce în decurs de minute iar creşterea
vasculară are loc în interval de câteva zile (coronare). Proliferarea începe
prin înmugurire la nivelul venulelor, cu disoluţia membranei bazale şi
proliferarea celulelor endoteliale şi continuă cu formarea chemotactică a
unor extensii de tip cordon celular, urmată de plierea acestora în formă de
tub şi conectarea lor în anse de diferite lungimi. Uneori are loc şi invazia cu
miocite netede a acestor structuri.
Factori umorali vasoactivi

Noradrenalina şi adrenalina sunt eliberate din medulosuprarenale şi au
efecte de tip hormonal mediate de α şi β adrenoceptori. Noradrenalina este
şi transmiţător principal în joncţiunea neuro-efectoare simpatică din
muşchiul neted vascular. Efectele vasculare variază în funcţie de teritoriu,
vasoconstricţia fiind în general predominantă, dar o vasodilataţie uşoară este
posibilă dacă predomină receptorii β. Angiotensina determină o arteriolo-
constricţie puternică (efectivă în domeniul picomolar), mai ales prin
stimularea eliberării de noradrenalină, cu creşterea rezistenţei vasculare
periferice. Vasopresina (ADH), secretată de neuroni hipotalamici în sângele
de la nivelul hipofizei posterioare, nu are efecte vasculare în domeniul
normal de concentraţie plasmatică.
Bradikinina şi alte kinine relaxează muşchiul neted vascular,
producând o foarte puternică arteriolodilataţie, ce poate duce la scăderea
presiunii arteriale, dar au ca efect şi creşterea permeabilităţii capilare,
atragerea leucocitelor şi contracţia muşchiului neted visceral. Kininele sunt
implicate în inflamaţie, în hiperemia activă de la nivelul glandelor exocrine
(sudoripare, salivare, pancreatice) şi în controlul debitului sanguin cutanat.
Producerea lor este inhibată de glucocorticoizi. Kininele plasmatice sunt
bradikinina şi lizin-bradikinina, formate sub acţiunea kalikreinei plasmatice
şi tisulare din kininogen cu masă moleculară mare sau mică. Prekalikreina
este activată de factorul XII al coagulării activat (formare promovată de
9
Angiogenină şi factori de creştere (GF = growth factor): ECGF (endothelial cell GF),
FGF (fibroblast GF), EGF (epidermal), TGF (transforming GF)
114
plasmină) şi de kalikreină. Kininele sunt inactivate de kininazele I

(carboxipeptidază) şi II (enzima de conversie a angiotensinei).
Serotonina, eliberată de celulele enterocromafine şi de plachetele
sanguine, induces vasodilataţie sau vasoconstricţie, în funcţie de receptorii
ce predomină în membrana miocitelor netede vasculare din teritoriul
respectiv şi nu are un rol bine definit în controlul local al debitului sanguin.
Histamina, eliberată de bazofile şi mastocite, un mediator al reacţiilor
alergice, produce arteriolo-dilataţie şi permeabilizarea peretelui capilar.
14.5. Aspecte circulatorii specifice teritoriului vascular

Fiecare ţesut şi organ prezintă particularităţi circulatorii. Cele mai
multe sunt prezentate la capitolele respective, deoarece sunt esenţiale pentru
înţelegerea funcţiilor specifice (schimburile de gaze în plămâni, formarea
urinei de către rinichi, secreţia hipofizară, absorbţia intestinală, formarea
bilei, ciclul menstrual şi sarcina). Rămân astfel doar trei exemple majore:
miocardul, tegumentul şi sistemul nervos central. Particularităţile principale
circulatorii în muşchiul scheletic sunt legate de activitatea musculară şi sunt
prezentate cu prilejul descrierii modificărilor circulatorii din efortul fizic.
14.5.1. Circulaţia coronară

Cele două artere coronare iau naştere din aortă imediat după valva
aortică (orificiile sunt menţinute deschise în ejecţia ventriculară prin curenţi
turbionari). Debitul este mai mare în coronara stângă la 20% din subiecţi şi
în cea dreaptă la 50%. Sângele din peretele ventricular stâng este drenat de
sistemul venos superficial spre sinusul coronar şi venele cardiace anterioare,
iar din restul miocardului direct în cavităţile cardiace, prin sistemul venos
profund (vasele arteriosinusoidale şi arterioluminale) şi venele thebesiene.
Anastomozele arteriolare sunt rare şi cu diametru intern sub 40 μm, dar
numărul şi dimensiunile lor cresc în cardiopatia ischemică. Datorită
presiunii extravasculare mari în sistolă perfuzia zonei subendocardice a
ventriculului stâng se realizează numai în diastolă; poate fi afectată de
scurtarea diastolei în tahicardie sau de presiunea ventriculară crescută în
stenoza aortică (în condiţii de nevoie crescută de oxigen).
Debitul coronar total (metoda diferenţei arteriovenoase de N2O; Kety)
este ~250 ml/min, reprezentând ~5% din debitul cardiac. Distribuţia
regională a fluxului sanguin poate fi monitorizată prin captarea miocardică
115
de 201Tl, eliminarea de 133Xe, captarea de 99Tc pirofosfat stanos în regiunile

ischemice. Extracţia de oxigen este 70-80% în repaus, deci aportul adecvat
de oxigen la creşterea necesarului este asigurată mai ales de creşterea
debitului prin vasodilataţie coronariană.
Curba presiune-debit arată un interval clar de autoreglare, iar
hiperemia activă (funcţională) şi reactivă (post-ischemică) sunt marcante.
Vasodilataţia determinată de dezechilibrul dintre aportul şi necesarul de
oxigen poate implica diverşi factori locali, pe lângă scăderea oxigenului:
CO2, aciditatea, lactatul, adenozina, prostaglandinele.
Miocitele din arterele coronare posedă adrenoceptori α şi β, ce
mediază contracţia, respectiv relaxarea. La stimulare simpatică efectele
pozitive inotrop şi cronotrop sunt însoţite de vasodilataţie. Dacă receptorii β
sunt blocaţi predomină vasoconstricţia. Stimularea vagală a inimii este de
asemeni însoţită de coronarodilataţie.
14.5.2. Circulaţia cutanată

Tegumentul, pe lângă alte funcţii, este sediul a multiple mecanisme
pentru pierderea de căldură. Toate depind de debitul sanguin local, ce poate
varia ca răspuns la mecanisme de termoreglare de la 1 la 150 ml/min/100g.
Astfel de variaţii extreme au loc mai ales în regiunile expuse (mâini, degete,
urechi), unde pot fi explicate parţial prin prezenţa de anastomoze arterio-
venoase bine inervate. Un reflex particular cutanat este reacţia albă; desenul
uşor pe tegument determină o linie albă în ~15 s; stimularea mecanică
induce contracţia sfincterelor precapilare. Dacă stimularea este suficient de
puternică apare răspunsul triplu: eritem în 10 s (dilataţie capilară ca răspuns
direct la presiune), edem şi papulă în 10 min. (edem datorat creşterii
permeabilităţii parietale, parţial mediată de receptori histaminergici H1 şi
arteriolo-dilataţie prin reflex de axon). Acest reflex este de tip nociceptiv,
determinat de stimularea terminaţiilor nervoase amielinice. Impulsurile din
fibrele senzitive sunt conduse prin ramificaţii speciale înapoi la vase, unde
eliberează substanţa P, histamină şi adenozină, ce determină vasodilaţie si
creşterea permeabilităţii capilare. In plus, vasoconstricţia generală cutanată
noradrenergică se poate produce ca rezultat stimulării dureroase. Hiperemia
reactivă este direct vizibilă la nivelul pielii. Răspunsul simpatic în circulaţia
cutanată este constricţia; ne-existând inervaţie cunoscută cu efect opus,
vasodilataţia pare a fi simplul rezultat al scăderii tonusului simpatic. In efort
116
apare vasodilataţie cutanată datorită prevalenţei controlului hipotalamic

asupra altor activităţi reflexe.
14.5.3. Circulaţia cerebrală

Sângele ajunge la creier prin cele două artere vertebrale ce se unesc
pentru a forma artera bazilară şi prin cele două carotide interne (sursa
majoră la om), care laolaltă formează un inel anastomotic (poligonul sau
cercul arterial Willis; cu importanţă funcţională în condiţii normale) din care
trei perechi de artere mari se distribuie la nivel cerebral. Anastomozele
precapilare sunt în general insuficiente pentru a preveni infarctul. Sângele
cerebral este drenat din venele profunde şi sinusurile durale mai ales prin
venele jugulare dar şi prin venele paravertebrale, oftalmice, emisare şi
plexurile venoase pterigoidale.
Inervaţia vasculară este reprezentată de neuroni postganglionari
simpatici vasoconstrictori din ganglionii cervicali superiori (care eliberează
noradrenalină şi NPY), neuroni postganglionari parasimpatici vasodilatatori
din ganglionul sfenopalatin (care eliberează acetilcolină şi VIP) şi neuroni
senzoriali din ganglionii trigeminali (care eliberează peptide vasodilatatoare:
SP, CGRP, VIP).
Lichidul cefalorahidian are o compoziţie similară cu lichidul
extracelular cerebral şi este format jumătate în plexurile coroide, jumătate
periventricular şi perivascular, fiind absorbit prin vilii arachnoidieni în
sinusurile venoase cerebrale, cu un turnover de 4 ori pe zi. O caracteristică
proeminentă a circulaţiei cerebrale este permeabilitatea redusă a capilarelor
pentru pentru molecule mari (bariera hemato-encefalică), datorită spaţiilor
intercelulare deosebit de reduse endoteliale (joncţiuni strânse) şi ratei reduse
de transcitoză. Capilarele sunt acoperite de proiecţii astrocitare, aplicate
strâns pe membrana bazală, separate de spaţii de ~20 nm. Asemenea
proiecţii acoperă şi sinapsele, probabil cu rol izolator. Deci, rata de difuzie
pentru molecule polare şi ioni este mai mică decât în alte teritorii vasculare
şi scade cu creşterea masei moleculare. Rolul fiziologic al acestei bariere ar
putea fi unul protector, de exemplu faţă de toxine, sau menţinerea extremei
homeostazii ionice de la nivelul lichidului extracelular cerebral. Un alt rol
poate fi de a preveni scurgerea sanguină a neuromediatorilor.
Debitul sanguin cerebral poate fi evaluat pe baza principiului Fick,
prin măsurarea concentraţiei arteriale şi venoase de N2O după inhalarea de
117
cantităţi subanestezice (metoda Kety). Debitul global este 54 ml/100g/min,

necorelat cu activitatea nervoasă. Debitul regional poate fi determinat in
vivo, prin captarea 133Xe sau PET (18F 2-deoxiglucoză), rezultând valori în
domeniul 10-200 ml/100g/min.
Factorii mecanici care influenţează debitul sanguin cerebral sunt
similari cu cei din alte teritorii, adăugându-se influenţa compresivă a
presiunii tisulare (intracraniană), în cavitate rigidă, de unde influenţa
deosebită a modificărilor presiunii venoase. La creşterea presiunii
intracraniene peste 33 mm Hg, debitul sanguin scade, iar ischemia
stimulează centrul vasomotor, cu creşterea compensatoare a presiunii
arteriale (fenomen Cushing). Controlul local este similar cu alte ţesuturi, dar
cu o contribuţie proeminentă a CO2 (pH-mediată) şi o autoreglare
importantă. Creşterea simpatică a presiunii arteriale este însoţită de
vasoconstricţia noradrenergică a arterelor piale, pentru prevenirea unei
presiuni de intrare excesive, ce poate duce la rupturi vasculare, cu
hemoragie intracerebrală şi infarct.
14.6. Circulaţia capilară

Sistemul arterial se ramifică repetat, rezultând mai mult de 40 de
miliarde de capilare. Capilarele reprezintă un sistem de legătură între
circulaţia arterială şi cea venoasă şi fac parte din sistemul vascular de joasă
presiune, alături de circulaţia venoasă, pulmonară şi limfatică. Pe lângă
asigurarea schimburilor nutritive, în condiţii bazale şi de activitate, rolul
circulaţiei capilare cuprinde şi aspecte particulare, cum ar fi implicarea în
termoreglare. Capilarele circulaţiei sistemice conţin 5-7 % din volumul
sanguin total. Transferul de substanţă prin peretele capilarelor asigură
aportul de oxigen şi nutrimente, precum şi îndepărtarea produşilor finali de
metabolism. Capilarele permit schimbul permanent de apă şi ioni între
spaţiul intravascular şi cel interstiţial, având un rol esenţial în mecanismele
homeostaziei hidro-electrolitice.
14.6.1. Organizarea funcţională a capilarelor

Particularităţile morfo-funcţionale ale circulaţiei capilare sunt
subordonate funcţiei de transfer de substanţe. Astfel, la o lungime
individuală de ~0,6 mm şi un diametru de 5-20 μm (mai subţiri la capătul
arterial), suprafaţa totală de secţiune la nivel capilar este de ~4000 cm2, iar
118
suprafaţa totală a peretelui capilar (1 μm grosime) este de ~6300 m2.

Densitatea capilarelor este variabilă în funcţie de ţesut (6000/mm3 în
plămân, creier, glande endocrine; 5000/mm3 în miocard; 400-3000/mm3 în
muşchi scheletic şi piele), dar în general fiecare celulă se găseşte la distanţă
maximă de 60-80 μm faţă de cel mai apropiat capilar.
Mai multe capilare rezultă
dintr-o metarteriolă şi sunt colectate
de o venulă, în multe ţesuturi
capilarele având aspect de reţea
anastomotică. Peretele muscular al
metarteriolei este discontinuu, iar la
emergenţa unui capilar poate exista
un inel muscular ce se comportă ca
un sfincter precapilar (poartă de
intrare). Venulele sunt vase mai
largi decât arteriolele, cu perete
muscular continuu. In cadrul reţelei
capilare există capilare adevărate,
care prezintă sfincter precapilar şi
canale preferenţiale, ce sunt lipsite
de sfincter precapilar (fig. 54). Fig. 54. Organizarea reţelei capilare
Aceste canale diferă de anastomozele arteriovenoase (şunturi), care au
perete muscular. Anastomoze arterio-venoase, cu efect de scurtcircuitare a
patului capilar, sunt prezente în pielea extremităţilor, tubul digestiv, plămân.
In unele ţesuturi (muşchi scheletic) nu sunt evidente căile de şunt, dar acest
tip de circulaţie poate fi demonstrată, fiind numită şunt fiziologic. Cu alte
cuvinte, sângele poate curge permanent din arteriolă spre venulă în
perioadele de activitate metabolică redusă, când multe sfinctere precapilare
sunt închise, reprezentând o sursă imediată de sânge în caz de necesitate.
Circulaţia prin capilarele adevărate fiind subordonată necesităţilor
metabolice tisulare, mai este numită şi circulaţie nutritivă, în opoziţie cu cea
numită non-nutritivă, care şuntează patul capilar.
14.6.2. Curgerea sângelui in capilare

Curgerea sângelui printr-un capilar este determinată de presiunea
arterială şi de controlul debitului local, dar în ultimă instanţă de sfincterul
119
precapilar. Doar 5-10% din capilare sunt deschise în muşchiul scheletic în

repaus. In general, în comparaţie cu arterele, curgerea în capilare este lentă,
nu prezintă fluctuaţii sistolo-diastolice de presiune şi debit, şi este separată
într-un şir central de hematii şi un strat circular periferic de plasmă.
Intermitenţa perfuziei unui anumit capilar este determinată de
vasomoţia de la nivel arteriolar, care condiţionează tonusul sfincterului
precapilar. Datorită proceselor de vasomoţie are loc o închidere şi
deschidere ritmică a capilarelor, astfel încât numărul de capilare deschise
(irigate) depinde de activitatea ţesutului perfuzat, cu o repartiţie diferenţiată
în acelaşi organ. Aceste modificări în debitul sanguin capilar sunt aparent
distribuite neregulat, dar sunt ritmice şi organizate. La nivelul muşchiului
scheletic în repaus densitatea capilarelor deschise este de 200-300/mm3, iar
în activitate poate deveni de 10 ori mai mare.
Vasomoţia metarteriolară este legată de curgerea în ansamblul
teritoriului deservit, nefiind niciodată suficient de intensă pentru a opri
complet curgerea sângelui în porţiunea respectivă de ţesut, pe când
vasomoţia sfincterului precapilar poate opri complet perfuzia capilarului
respectiv. Modificările presiunii transmurale condiţionează statusul
contractil al vaselor precapilare, astfel perfuzia capilarelor fiind corelată cu
fenomenul de autoreglare, mai precis cu mecanismele sale miogene.
In sectorul capilar viteza de circulaţie este redusă (0,5-0,8 mm/s),
datorită suprafeţei totale de secţiune foarte mari în comparaţie cu sectoarele
din amonte. Viteza mică facilitează schimburile transparietale. Rezistenţa
mare la curgere (ramuri multiple, calibru foarte redus) determină o
importantă cădere de presiune în acest sector. Presiunea intracapilară este în
segmentul arterial 35-36 mm Hg, în cel intermediar 25 mm Hg, iar în cel
venos 10-12 mm Hg (valori determinate prin cateterism, metode izovolu-
metrice, sau metode izogravimetrice).
Curgerea sângelui continuă să fie slab pulsatilă în segmentul arterial al
capilarului (puls capilar), dar este continuă în capilarul propriu-zis şi
segmentul venos. In ce priveşte presiunea capilară efectivă, când sfincterul
capilar este închis presiunea este influenţată de suprafaţa mare de secţiune a
versantului venos (mai multe capilare “venoase” decât “arteriale”).
In condiţii bazale (repaus tisular; metabolism redus) capilarele se
închid şi se deschid ritmic, cu o frecvenţă mare (6-12/min). Umplerea
diferită a capilarelor cu sânge a fost numită tonus capilar (stare de
120
semidistensie permanentă a capilarului). Acesta suferă modificări pasive, în

funcţie de distensibilitatea peretelui capilar şi este influenţat de modificările
de presiune şi flux în metarteriole, venule, anastomoze arterio-venoase.
Mecanismele nervoase de control al debitului în capilare includ reacţii
generale (eritem pudic, paloare, congestie după emoţii) şi reacţii locale prin
reflexul de axon. Hiperemia reactivă postischemică datorată ionilor de H+ se
însoţeşte de creşterea permeabilităţii capilare. Mecanismele umorale implică
efectele unor factori umorali vasoconstrictori (adrenalină, noradrenalină,
angiotensină II) şi vasodilatatori (histamină, plasmakinină).
14.6.3. Transferul de substanţă prin peretele capilarelor

Schimburile transcapilare de substanţe (fig. 55) se pot realiza prin:
difuziune, filtrare şi reabsorbţie, transcitoză. Procesele de difuziune
interesează mai ales porii în cazul apei şi substanţelor hidrofile şi se
realizează transmembranar în cazul substanţelor lipofile. Prin diapedeză
elementele figurate pot trece din lumenul capilar în interstiţiu, precum şi din
locul de formare în capilare. In mod normal mişcarea prin peretele capilar a
apei şi substanţelor dizolvate se face în mică măsură prin filtrare şi absorbţie
(~ 0,06 ml/100g/min) şi în cea mai mare parte prin difuziune (~ 300
ml/100g/min).
Fig. 55. Modalităţi ale transferului de substanţă prin peretele capilar
Structura peretelui capilarelor

Peretele capilar este alcătuit dintr-un epiteliu unistratificat pavimentos
(celule plate aşezate pe o membrană bazală). Faţa luminală (vasculară) a
121
endoteliului capilar prezintă un glicokalix membranar dezvoltat (un strat de

polizaharide gros de 50 nm, ce se continuă şi la nivelul porilor transcelulari).
Această căptuşeală glicoproteică are efect asupra permeabilităţii peretelui
capilar, conţinutului veziculelor de pinocitoză, precum şi asupra hemo-
dinamicii capilare. Ea deţine de asemeni un rol proeminent în fenomenele de
aderare a elementelor figurate la peretele capilar.
Grosimea foarte redusă a peretelui permite difuziunea într-un timp
scurt, favorizând schimburile. Datorită suprafeţei toale de secţiune foarte
mari, viteza de circulaţie a sângelui este scăzută. Astfel se asigură o durată
mare de contact al sângelui cu celulele endoteliale (~ 3 s), care facilitează
schimburile transparietale. Există fibre contractile intracelulare, a căror
contracţie determină modificarea formei şi volumului celulelor endoteliale,
dar nu există dovezi privind implicarea acestor fenomene în reglarea
fluxului sanguin la nivel capilar, ci doar a permeabilităţii peretelui capilar.
Membrana bazală este o matrice mucopolizaharidică amorfă, ce conţine
colagen nefibrilar şi prezintă un aspect poros.
Stratul endotelial poate fi continuu, fără pori intercelulari, ca în
sistemul nervos central, sau poate prezenta pori cu diametru de ~4 nm (max.
10 nm) (muşchi, ţesutul adipos, plamân). In capilarele “fenestrate” (rinichi,
intestin, glande endocrine, ficat) porii transcelulari sunt largi, de 20-100 nm
(600 - 3000 nm în ficat), acoperiţi cu membrană mucoproteică (continuă sau
cu pori centrali ce prezintă radiaţii). In unele organe (ficat, maduvă
hematogenă, splină) porii sunt atât de largi încât capilarele au aspect
sinusoid. Capilarele se pot clasifica pe baza discontinuităţilor endoteliale şi
acoperirii cu membrană bazală şi structuri perivasculare (tab. 8).
Tab. 8. Caractere morfologice ale peretelui capilar în diverse ţesuturi

pori endoteliali membrană bazală înveliş pericapilar
muşchi scheletic, cord, înguşti continuă, bogat
pulmon, tegument bine reprezentată
intestin largi continuă, redus
slab reprezentată
ficat, splină, largi discontinuă, nesemnificativ
măduvă osoasă slab reprezentată
O varietate de substanţe intervin în dinamica porilor transcapilari:

calciul, bradikinina, histamina, etc. Permeabilitatea peretelui capilar, privit
122
ca o membrană filtrantă, poate fi cuantificată ca şi conductanţă hidraulică,

prezentând variaţii considerabile de la un ţesut la altul (tab. 9).
Tab. 9. Conductanţa hidraulică a peretelui capilar

Creier Piele Muşchi Plămân Cord Mucoasă Glomerul
scheletic intestinală renal
3 100 250 340 860 13000 15000
Transcitoza prin peretele capilarelor

Microscopia electronică evidenţiază o abundenţă de vezicule de 50-80
nm la nivelul endoteliului, multe fiind ataşate de invaginaţii membranare cu
diametru de până la 40 nm. Aceste vezicule de pinocitoză sunt implicate în
schimbul de substanţe lipofobe cu moleculă mare (>30 nm), de tipul
albuminei şi fibrinogenului, conţinutul vezicular fiind parţial determinat de
pelicula mucoproteică de pe faţa luminală a endoteliului. Veziculele de
pinocitoză formate pe versantul luminal traversează celula şi deversează
conţinutul pe versantul bazal. Vezicula nu este afectată pe acest parcurs, iar
fenomenul poate avea loc şi invers, înspre lumenul capilarului.
Difuziunea prin peretele capilarelor

Difuziunea este mecanismul principal pentru transferul de substanţe
între plasma sanguină şi lichidul interstiţial, prin peretele capilar foarte
subţire, care are şi o enormă suprafaţă datorită ramificării. Rata transferului
prin difuzie este de 80 de ori mai mare decât debitul plasmatic (capilar
sistemic). Substanţele lipofile trec direct prin bistratul fosfolipidic al
membranei celulelor endoteliale, la polul lor bazal şi luminal. Substanţele
hidrofile trec prin pori (localizaţi în spaţiile intercelulare sau transcelulari) si
căi transmembranare apoase (mai mici şi mai selective). Pentru fiecare
compus rata de schimb depinde de coeficientul de permeabilitate. Complet
diferit de procesul de difuzie, cuplul filtrare-reabsorbţie reprezintă un
mecanism de mişcare în masă a lichidului prin peretele capilar în funcţie de
gradientul presional şi se realizează exclusiv la nivelul porilor.
Pentru o anumită substanţă factorii determinanţi ai ratei de difuzie prin
peretele capilarului sunt reprezentaţi de: suprafaţa de schimb, grosimea
peretelui, diferenţa de concentraţie (între plasma sanguină din capilarele
respective şi lichidul interstiţial), coeficientul de permeabilitate al substanţei
(prin peretele capilarului), la care se adaugă dinamica unor procese
123
metabolice (de exemplu consumul de O2 sau producţia de CO2. Astfel,

ecuaţia Fick aplicată pentru difuzia prin peretele capilar (în absenţa unui
flux net de solvent transparietal) are forma PAs/t, unde P = coeficientul de
permeabilitate, A = suprafaţa de schimb, s = diferenţa de concentratie, t =
grosimea membranei. Factorii majori de care depinde difuzibilitatea sunt
mărimea moleculei şi liposolubilitatea sa.
Difuziunea este sever limitată pentru mase moleculare peste 60 kDa.
Aşadar, pentru molecule mici singura limitare a ratei de difuzie este nivelul
aportului sanguin (debitul). Difuzia prin peretele capilar este în acest caz
"limitată de perfuzie", în cazul moleculelor mari schimburile fiind,
dimpotrivă, "limitate de difuzie". Nu trebuie uitat faptul că difuzia este un
mecanism de transport la nivel molecular, bazat pe gradientul de
concentraţie, nefiind influenţată de filtrare sau reabsorbţie.
Substanţele liposolubile trec uşor prin plasmalemă (coeficientul de
partiţie ulei/plasmă este un bun indicator pentru rata de difuzie). Acesta este
şi cazul gazelor respiratorii. Astfel, aportul de O2 la nivel celular nu este
limitat de difuzie sau de numărul de capilare deschise. De altfel, în multe
ţesuturi conţinutul de O2 al sângelui este deja scăzut la 80% la intrarea în
capilar, ca urmare a difuziei acestuia în ţesut la nivel arteriolar. Acest fapt
nu reflectă numai deplasarea O2 către destinaţia mitocondrială, ci şi un
fenomen de contracurent cu venulele din vecinătatea arteriolelor, precum şi
consumul de O2 la nivelul peretelui vascular. In consecinţă, fenomenul de
şunt arteriovenos prin difuzia O2 poate deveni un factor limitant pentru
aportul de O2 la nivel tisular în condiţii de debit sanguin redus.
Filtrarea şi reabsorbţia prin peretele capilarelor

La nivelul peretelui capilar rata totală de transport net al apei prin
filtrare este de 16 ml/min, mult mai mică decât 240 l/min prin difuziune.
Coeficientul mediu de filtrare este 6,67 ml/min/mmHg, sau raportat la masa
tisulară 0,1 ml/min/mmHg/kg. Valoarea medie a filtrării reprezintă ~0,5 %
din volumul plasmei, cu valori infime în creier şi valori mari în ficat.
Factorii presionali implicaţi în procesul de filtrare-reabsorbţie

Echilibrul Starling (tab. 10) descrie presiunile hidrostatice (h) şi
coloidosmotice (o) care se sumează algebric, determinând presiunea efectivă
pentru filtrarea lichidului din plasma sanguină în interstiţiu în sectorul
124
arterial al capilarelor şi absorbţia acestuia înapoi în plasmă în sectorul venos

(fig. 56). De menţionat că toate presiunile participante rămân relativ
constante de-a lungul capilarului, cu excepţia presiunii hidrostatice
intraluminale, care scade de la capătul arterial spre cel venos, ca rezultat al
curgerii sângelui împotriva unei rezistenţe (legea lui Ohm).
Tab. 10. Echilibrul Starling

presiune (mm Hg) zona arterială zona intermediară zona venoasă
luminală (h) + 30 + 17.3 + 10
interstiţială (h) +3 +3 +3
luminală (o) - 28 - 28 - 28
interstiţială (o) +8 +8 +8
total + 13 + 0.3 -7
Filtrarea este foarte variabilă în diversele teritorii vasculare şi condiţii

fiziologice locale, datorită diferenţelor de coeficient de filtrare, determinate
de caracteristicile peretelui capilar, precum şi datorită diferitelor presiuni de
intrare, determinate de căderea de presiune respectivă în amonte. Dacă
sfincterul precapilar închide capilarul presiunea intracapilară este dictată de
cea venoasă. Creşterea rezistenţei în aval duce la creşterea presiunii
intracapilare.
Fig. 56. Diagrama filtrării şi reabsorbţiei de-a lungul capilarului în funcţie de

suma algebrică a presiunilor hidrostatice şi oncotice indicată prin săgeţi, care se
modifică pe măsura scăderii presiunii hidrostatice luminale de la 30 mm Hg la
capătul arterial la 10 mm Hg la capătul venos al capilarului
In segmentul arterial mişcarea soluţiei spre interstiţiu este favorizată

de o presiune însumată de 41 mm Hg, la care se opune o presiune de 28 mm
Hg (Po luminală), iar presiunea rezultantă este pozitivă (13 mm Hg),
determinând filtrare. In segmentul venos mişcarea lichidului interstiţial spre
125
capilar este dată de o presiune de 28 mm Hg (Po luminală), la care se opune

o presiune însumată de 21 mm Hg, iar presiunea rezultantă este negativă (7
mm Hg), determinând reabsorbţie, ce reprezintă 9/10 din lichidul filtrat,
restul de 1/10 revenind în circulaţie prin intermediul vaselor limfatice.
Presiunea hidrostatică la nivelul capilarului depinde de presiunile
arterială şi venoasă, precum şi de rezistenţele pre şi post-capilară, astfel că o
creştere a presiunii venoase influenţează mai puternic presiunea în capilar
decât o creştere similară a presiunii arteriale, datorită rezistenţei scăzute în
sectorul venos, care face ca ~ 80% din creşterea de presiune venoasă să se
transmită la nivel capilar. In mod normal raportul celor două rezistenţe este
~4. Cu diferenţe considerabile de la un pat vascular la altul, se poate
considera că în medie presiunea hidrostatică la nivel capilar este de 30-32
mm Hg la capătul arterial şi de 10-12 mm Hg la cel venos, cu o medie pe
întreg patul capilar de ~17 mm Hg (excluzând efectul diferenţelor date de
poziţia faţă de cord). La intrarea în capilar presiunea hidrostatică este
suficient de mare pentru a determina un efect de fitrare a plasmei prin
peretele capilar, în condiţiile în care presiunea hidrostatică din interstiţiu
este în mod normal nulă sau uşor negativă. Astfel, când sfincterul capilar
este închis hemodinamica este influenţată de presiunea venoasă şi
predomină fenomenul de absorbţie (Pcap = Pven), iar când sfincterul
precapilar este deschis predomină fenomenul de filtrare (fig. 57).
Fig. 57. Efectul închiderii sfincterului precapilar asupra proceselor de

filtrare şi reabsorbţie prin peretele capilar
126
Acestei tendinţe filtrante i se opune factorul coloidosmotic. Astfel,

concentraţia proteică mare a plasmei în comparaţie cu interstiţiul are un
efect de retenţie a apei în lumenul capilar. Presiunea coloid-osmotică a
plasmei este de 28 mmHg; 19 mm Hg datorită proteinelor (60-80 g/l) şi 9
mm Hg datorită cationilor suplimentari. Dintre proteinele plasmatice,
albumina este cea mai importantă în determinarea presiunii oncotice.
Tab. 11. Contribuţia albuminei la presiunea oncotică a plasmei
Proteina Masa moleculară (kDa) Concentraţia (g/dl) %
Albumina 69 3.5-5.0 65
Globuline 80 - 200 1.5-2.5 15
Fibrinogen 350 - 400 0.2-0.4
Prin interstiţiu se realizează schimburile dintre sânge şi celule. Acest

spaţiu se caracterizează prin: conductanţă mare pentru apă (în funcţie de
conţinutul în polizaharide), presiune hidrostatică şi coloid osmotică cu
implicaţii în mişcarea apei şi în schimbul de substanţe, rol de sită
moleculară. Presiunea lichidului interstiţial se poate determina direct cu
dificultate datorită spaţiului deosebit de restrâns (sub 1 μm); se utilizează
capsule perforate sau micropipete. Mult timp s-a considerat că presiunea
hidrostatică interstiţială este la nivelul de referinţă al presiunii atmosferice,
dar se pare că există valori negative de 1-2 mmHg (maxim 6-7 mm Hg).
Deci în interstiţiu se dezvoltă o presiune negativă cu efect de atragere a apei
şi a substanţelor solvite din sânge. Presiunea negativă interstiţială este
realizată de drenajul limfatic permanent şi este rezultatul inter-relaţiei
forţelor ce se exercită de o parte şi de alta a peretelui capilar. Presiunea
interstiţială într-un ţesut depinde de volumul spaţiului interstiţial şi de
complianţa acestui compartiment. Ea este redusă în condiţii normale de
încărcare cu lichid, astfel că scăderea volumului determină o scădere
imediată de presiune, ce accentuează fenomenele de filtrare şi reduce
drenajul limfatic, cu restabilirea parametrilor iniţiali. Fenomenul invers se
produce în cazul unei mici creşteri de volum. La creşteri mari de volum, mai
ales în ţesuturi distensibile, când presiunea depăşeşte 0 mm Hg complianţa
favorizează edemul (acumularea de lichid cu creşteri mici de presiune).
Dinamica procesului de filtrare-reabsorbţie

Debitul de filtrare este Q = kΔP, unde k = constanta de filtrare a
membranei capilare, iar ΔP = suma algebrică a factorilor presionali. Dacă
127
valoarea este pozitivă se produce fenomenul de filtrare, iar dacă este

negativă cel opus, de reabsorbţie (fig. 56). In unele capilare, cum sunt cele
din glomerulii renali, filtrarea se produce pe întreaga lor lungime, iar în
altele, cum sunt cele din mucoasa gastrică sau cele peritubulare renale, se
produce numai absorbţie. Mişcarea apei prin peretele capilar fiind relativ
nerestricţionată, procesele de filtrare şi reabsorbţie se produc sub acţiunea
unor presiuni cumulate relativ mici. Din debitul plasmatic intracapilar
numai ~2% suferă filtrare, reabsorbţia făcându-se în proporţie de ~85% prin
capilarele sanguine şi restul prin cele limfatice. In circulaţia pulmonară se
produce absorbţie pe tot parcursul capilarului, iar limfa se formează la acest
nivel sub acţiunea unei cantităţi de proteine plasmatice ce trece în interstiţiu.
Coeficientul de filtrare capilară este factorul de proporţionalitate k din
formula debitului de filtrare Q = kSΔP/ηd, unde S = aria de perete capilar
disponibil pentru filtrare, d = grosimea peretelui capilar, η = vâscozitatea
filtratului. Grosimea peretelui capilar şi vâscozitatea filtratului fiind relativ
constante pot fi incluse în constanta de filtrare a membranei. Aria
membranei filtrante fiind necunoscută, se exprimă rata de filtrare raportată
la masa tisulară. Indiferent de ţesut, coeficientul de filtrare nu este influenţat
de modificări fiziologice ale presiunii arteriolare sau venoase, ori de variaţii
de pH sau de presiune parţială a oxigenului sau bioxidului de carbon.
Condiţii patologice în care apar astfel de modificări se însoţesc şi de leziuni
la nivelul peretelui capilar şi astfel se explică asocierea lor cu creşterea
permeabilităţii capilare. Coeficientul de filtrare poate fi utilizat pentru
calcularea fracţiei de capilare deschise; creşterea filtrării se bazează pe
fenomenul de recrutare a capilarelor.
15. Circulaţia venoasă

Venele sunt vase transportoare de sânge neoxigenat, cu deşeuri
metabolice, în marea circulaţie şi de sânge oxigenat în mica circulaţie.
Circulaţia venoasă reprezintă un rezervor sanguin, ce conţine 60-70 % din
masa sanguină, unele teritorii având un rol special în acest sens (splină,
ficat, plexuri subpapilare), datorită volumului mare de sânge prezent şi a
posibilităţii de mobilizare a acestuia prin venoconstricţie.
Termenii de retur venos sau întoarcere venoasă se folosesc pentru a
desemna fenomenul propriu-zis de revenire a sângelui din ţesuturi în atriul
drept dar mai frecvent pentru a desemna debitul global corespunzător. Dacă
128
se neglijează fluctuaţiile de volum ale rezervorului venos se poate considera

că returul venos este egal cu debitul cardiac. Similar cu circulaţia arterială
curgerea sângelui în vene respectă legea lui Ohm şi este deci influenţată de
presiunea la nivel capilar şi venos central, precum şi de rezistenţa la curgere,
influenţată la rândul ei de diverşi factori.
70-75% din sânge se află în venele marii circulaţii (din care 50-80% în
vene cu diametru sub 1 mm). Punctul hidrostatic indiferent este reprezentat
de atriul drept, existând variaţii de presiune şi de distribuţie a sângelui în
funcţie de poziţia corpului. Marile sectoare ale circulaţiei venoase sistemice
sunt: supradiafragmatic, abdominal şi al membrelor inferioare. In
ortostatism sectorul supradiafragmatic se caracterizează presiune redusă,
care scade cu înalţimea. Venele intracraniene (sinusuri venoase), acoperite
de dura mater, prezintă calibru invariabil, iar fluctuaţiile de presiune sunt
legate de presiunea lichidului celfalo-rahidian. In sectorul venos intratoracic
au loc variaţii ale presiunii corespunzătoare ciclului respirator şi
modificărilor de poziţie. In sectorul abdominal: volumul sanguin nu se
modifică la schimbarea poziţiei. La trecerea din clinostatism în ortostatism
la nivelul membrelor inferioare are loc o acumulare de 500 ml sânge, cu
scăderea volumului în sectorul supradiafragmatic. Ca urmare a creşterii de
presiune hidrostatică, debitul de filtrare capilar devine mai mare decât
reabsorbţia capilară, determinând reducerea cu 5% a volumului plasmatic şi
cresterea corespunzătoare a hematocritului.
15.1. Proprietăţile funcţionale ale venelor

Venele sunt structuri tubulare cu 3 tunici: adventice (ţesut conjunctiv,
cu un conţinut de fibre elastice mai mic decât în artere), medie (ţesut
muscular neted, absentă la venele mici) şi intimă (endoteliu). Inervaţia este
reprezentată de fibre simpatice vasoconstrictoare (mediator noradrenalina,
vezi 14.3). Venele membrelor prezintă valvule (în cuib de rândunică), cu rol
în direcţionarea coloanei de sânge. Ele se opun refluării sângelui spre
periferie, defectele ducând la stază venoasă şi varice.
Venele reprezintă un important rezervor sanguin, care poate face faţă
unor pierderi hemoragice de pâna la 20%. Fiind vase compliante (cu pereţi
supli), venele permit variaţii mari de calibru în funcţie de presiune.
Presiunea transmurală determină volumul venos, astfel încât variaţii mici ale
presiunii (până la 10 cm H2O) determină variaţii mari de volum.
129
Distensibilitatea venelor este de 6-10 ori mai mare decât a arterelor.

Volumul total al venelor fiind de 3 ori mai mare decât al arterelor,
complianţa sectorului venos (volum x distensibilitate) este de 24 de ori mai
mare decât cea a sectorului arterial. Relaţia volum-presiune este diferită în
funcţie de sensul de variaţie. Curba presiune-volum (fig. 58) evidenţiază
fenomenul de histerezis (o parte din energie este înmagazinată în timpul
distensiei şi nu este recuperată în timpul revenirii venelor la dimensiunile
iniţiale). In cazul unei creşteri de volum rapide presiunea înregistrează o
creştere iniţială, urmată de o scădere fără modificarea volumului, aspect
numit fenomen de recuperare. In cazul distensiei venoase la presiune
constantă creşte volumul, aspect numit fenomen de fluaj. Aceste fenomene
pot fi observate în cazul perfuziei cu viteză mare şi al modificării bruşte de
poziţie. Curba presiune-volum in vivo are aspect diferit pentru injectarea de
fluid şi aspirarea de fluid. Intreruperea injecţiei are drept consecinţă fie
scăderea presiunii (fenomen de recuperare), fie creşterea volumului (fluaj).
B.
B
A.
AFig. 58. Complianţa venoasă arată:

variaţii mari prin modificări de
formă (A), histerezis (B), fenomene
de fluaj şi recuperare (C). C.
C
Dacă presiunea externă este mai mare decât presiunea luminală, vena
este aplatizată, curgerea făcându-se prin cele două porţiuni laterale cu aspect
tubular rămase deschise. Pe măsura creşterii presiunii transmurale forma
secţiunii transversale se modifică spre elipsă şi cerc, cu creşterea ariei
corespunzătoare. Acest fenomen se reflectă în porţiunea plată a relaţiei
presiune-volum. La creşteri ulterioare de presiune transmurală (>10 cm
130
H2O), tensiunea parietală urmează legea Laplace pentru secţiune circulară,

iar panta curbei presiune-volum este mult mai mare. De fapt complianţa
venelor este mult mai mare la presiuni mici datorită modificărilor descrise
privind forma secţiunii.
Contractilitatea venelor este asigurată prin prezenţa de muşchi neted şi
inervaţia simpatică (tonus venos) şi are rol în depozitarea şi mobilizarea de
sânge în funcţie de necesităţi. Conductanţa venoasă variabilă permite variaţii
de debit sanguin în funcţie de diametrul venos. Tonusul musculaturii netede
influenţează şi distensibilitatea peretelui venos. Relaţia dintre volumul
venos şi presiunea venoasă evidenţiază deplasarea curbei presiune-volum
spre stânga pentru domeniul de presiune redusă, dar la valori mari curbele se
reunesc. Astfel, pentru aceeaşi presiune se observă diferenţe de încărcare cu
sânge a sectorului venos mai ales în partea medie a curbelor, adică pentru
aceeaşi presiune cantitatea de sânge este net superioară în vasele cu perete
relaxat. Pe de altă parte, constricţia venelor destinse are un efect evident mai
important privind variaţia de volum, adică mobilizarea sângelui (în limitele
de funcţionare eficace a muşchiului neted).
15.2. Caracterele circulaţiei venoase

In fiziologia circulaţiei venele nu reprezintă doar simple căi de
întoarcere. Având o complianţă mare, sectorul venos realizează o stocare şi
furnizare de sânge variabilă, returul venos influenţând debitul cardiac (fig.
47). Legea inimii descrie reglarea intrinsecă, heterometrică, a forţei de
contracţie ventriculare de către presarcină (volumul telediastolic), ce
depinde la rândul său de întoarcerea venoasă. Circulaţia venoasă face parte
din sistemul de joasă presiune, alături de circulaţia capilară, circulaţia
pulmonară şi circulaţia limfatică. In sectorul venos calibrul vascular creşte
progresiv dinspre periferie spre cord, iar suprafaţa totală de secţiune scade
progresiv. Ca urmare viteza de circulaţie înregistrează o creştere progresivă
(10-25 cm/s în vena cavă inferioară; 7-10 cm/s în vena cavă superioară).
Viteza de curgere este mai mica decât în artere, deoarece la acelaşi debit
total (debit cardiac = retur venos) în vene secţiunea totală este mai mare de
~3 ori. In sfârşit, tot în comparaţie cu arterele, curgerea sângelui în vene este
non-pulsatilă şi non-turbulentă. Volumul de sânge prezent la nivelul venelor
este net superior celui din sectorul arterial. Rezistenţa la curgere este mică,
astfel că pierderea de energie de-a lungul venelor mai mică decât la nivelul
131
arterelor. Presiunea este scazută; de acea sunt semnificative influenţele

exercitate de presiuni relativ mici, determinate de compresii, diferenţe şi
modificări de nivel.
15.3. Presiunea venoasă

In decubit dorsal toate venele sunt aproximativ la nivelul atriului drept
şi presiunea este egală. In marea circulaţie ea scade de la 12 mm Hg în
capilarele venoase la 7-8 mm Hg în venele mici, 3-4 mm Hg în venele
mijlocii, până la 0-2 mm Hg în venele mari, unde prezintă variaţii
determinate de fluctuaţiile de presiune din atriul drept în cursul ciclului
cardiac, precum şi variaţii legate de ciclul respirator, ce poate determina şi
fenomene de aspiraţie, presiunea putând coborî în inspirul forţat până la -4
mm Hg. Presiunea venoasă este în general scăzută; de aceea sunt
semnificative influenţele exercitate de presiuni relativ mici, determinate de
exemplu de compresii sau de diferenţe şi modificări de nivel, date de
modificările posturale. In mica circulaţie presiunea scade de la 6-8 mm Hg
în capilarele pulmonare până la 4-5 mm Hg în atriul stâng. Presiunea
venoasă poate fi determinată (măsurată şi înregistrată) direct, atât la nivelul
venelor superficiale (presiune venoasă periferică, 4-12 cm apă), cât şi în
venele intratoracice (presiune venoasă centrală, 6-16 cm apă). Determinarea
directă necesită punerea în contact a lumenului venei cu un dispozitiv
manometric sau cu un traductor de presiune; flebomanometria prin metoda
sângerândă foloseşte manometrul cu apă. Variaţiile presiunii venoase pot fi
înregistrate (de exemplu jugulograma) prin plasarea unui traductor
piezoelectirc pe tegumentul suprajacent unei vene suficient superficiale.
Presiunea venoasă este mai scazută în inspir şi creşte în efort. Variaţii
fiziologice apar în efort fizic, stări emoţionale, modificări posturale. In
ortostatism la nivelul membrelor inferioare presiunea venoasă este 90 mm
Hg, în timp ce la jugulară este 0 mm Hg. Creşteri patologice se înregistrează
în insuficienţa cardiacă dreaptă, pericardite, compresiune venoasă, şunt
arterio-venos. Scăderi patologice apar în colaps, şoc, varice.
Jugulograma reprezintă deci înregistrarea presiunii venoase sistemice
“centrale” (presiunea din atriul drept reflectată ca modificări de calibru la
nivel jugular, captate cu traductor piezoelectric). In cursul ciclului cardiac
apar trei deflexiuni pozitive (a, c, v) şi două negative (x, y), care corespund
modificărilor de presiune în atriul drept determinate de următoarele:
132
a - sistola atrială,
c - bombarea planşeului AV spre atriu în sistola ventriculară isovolumică,
x - coborârea imediată a planşeului atrioventricular în timpul ejecţiei,
v - restabilirea poziţiei iniţiale a planşeului în diastola ventriculară izovo-
lumică, în paralel cu acumularea sanguină atrială prin retur venos,
y - evacuarea rapidă a atriului în ventricul la începutul umplerii ventriculare.
Diverse condiţii patologice
sunt însoţite de modificări ale
jugulogramei. In fibrilaţia atrială
dispare unda a datorită absenţei
unei sistole atriale eficace. In
insuficienţa tricuspidiană unda a
pare mai redusă, iar depresiunea x
este redusă, dispare sau este
înlocuită de unda pozitivă R (de
regurgitare), unda v fiind mai
amplă; undele c, R, v se pot
contopi într-o amplă undă pozitivă
sincronă cu sistola ventriculară, iar
Fig. 59. Variaţiile presiunii venoase depresiunea y este mai profundă
centrale în cursul ciclului cardiac decât în mod normal.
In stenoza tricuspidiană unda a este mai amplă, unda c este mai
scurtă, iar depresiunea y diminuă pâna la dispariţie. In pericardita
constrictivă unda a este mai amplă iar depresiunea y este mai profundă şi
mai rapidă. In insuficienţa cardiacă dreaptă şi în cea globală unda a creşte
foarte mult, iar depresiunea y diminuă.
15.4. Factori ce determină şi influenţează circulaţia venoasă

Energia necesară pentru returul venos este furnizată de activitatea
inimii, mişcările respiratorii, contracţia muşchilor membrelor. Activitatea de
pompă a inimii este factorul determinant major. Intoarcerea venoasă este
rezultatul diferenţei de presiune dintre capilare şi atriul de destinaţie,
curgerea sângelui în vene spre cord fiind deci în ultimă instanţă determinată
de pompa ventriculară din circuitul respectiv (ventriculul stâng pompează
sângele prin arterele, capilarele şi venele din circulaţia sistemică, până în
atriul drept). Astfel, sistola ventriculului stâng determină un gradient
133
presional (capilare arteriale 30-45 mm Hg, capilare venoase 10-15 mm Hg,

vene 5-7 mm Hg, atriu 0 mm Hg). Factorii care contribuie la întoarcerea
venoasă sau o influenţează includ condiţiile care determină presiunea
sanguină la nivel capilar, adică volemia, debitul cardiac şi rezistenţa
periferică. La aceştia se adaugă diverşi alţi factori: complianţa şi statusul
contractil venos (venoconstricţia simpatică scade complianţa şi creşte
presiunea venoasă), presiunea hidrostatică şi valvele venoase, compresiunea
tisulară (contracţia muşchiului scheletic), efectul de aspiraţie al ventriculului
drept, pulsaţiile arterelor învecinate, modificările presiunii abdominale şi
toracice (aspiraţia toracică, determinată de presiunea negativă intratoracică
în inspir; se amplifică în efort şi este eliminată în respiraţia artificială).
Contracţia muşchiului scheletic poate determina o presiune externă de
100-150 mm Hg, în cazul mersului realizând o adevărată pompă periferică.
Tonusul capilar menţine gradientul presional. Presiunea hidrostatică
favorizează circulaţia venoasă deasupra nivelului cordului şi are efect invers
pentru zonele inferioare. Refluxul sângelui spre capilare este prevenit de
valve. Gradul general de umplere a patului vascular (volemia) şi întoarcerea
venoasă determină gradul de umplere ventriculară şi astfel debitul sistolic
(legea Frank-Starling). Complianţa mare a venelor permite acumularea
sângelui în acest sector (normal 60-70 % din volemie) fără mari creşteri de
presiune. Rezistenţa la curgere în sectorul venos este mult mai mică decât în
cel arterial, dar suficientă pentru a determina o cădere de presiune de la ~10
mm Hg în venule până aproape de zero (presiunea atmosferică) în atrii.
16. Circulaţia limfatică

Sistemul limfatic este o cale derivată de drenaj a lichidului interstiţial,
care este în relaţie de schimb cu plasma la nivelul capilarelor sanguine, prin
difuziune dar şi în masă, conform echilibrului Starling (filtrare la nivelul
capilarelor arteriale şi reabsorbţie la nivelul capilarelor venoase).
Elementele componente sunt: vasele limfatice (capilare, vene, colectoare
limfatice) şi ganglioni limfatici. Limfa se formeaza din lichidul interstiţial la
nivelul capilarelor limfatice şi este drenată prin vase de calibru din ce în ce
mai mare pâna în venele subclaviculare (la joncţiunea cu jugulara internă
corespunzatoare); dreapta pentru canalul limfatic drept, ce transportă limfa
din membrul superior drept şi jumătatea dreaptă a capului, gâtului şi
toracelui (parţial); stânga pentru canalul toracic, ce transportă limfa din
134
restul corpului. Sunt lipsite de circulaţie limfatică ţesuturile epitelial, osos,

cartilaginos, precum şi sistemul nervos central. Jumătate din debitul de
formare a limfei revine în circulaţia sanguină la nivelul ganglionilor.
16.1. Capilarele şi vasele limfatice

Situate în apropiere de capilarele venoase, capilarele limfatice au
aspect incipient în fund de sac, au diametru de 20-30 μm, mai mare decât
capilarele sanguine, şi sunt în număr mai mic decât acestea. Celulele
endoteliale care formează peretele capilarului limfatic prezintă filamente
citoplasmatice contractile, sunt conectate prin rare joncţiuni intercelulare de
tip aderent, dar nu prezintă joncţiuni strânse şi sunt dispuse parţial
suprapuse (fig. 60), cu spaţii
intercelulare de ordinul μm,
realizând structuri de tip
valvular, în care marginea
celulei externe este ancorată
în ţesutul înconjurător prin
legături cu fibrele de colagen.
Această structură explică
particularităţile funcţionale. Fig. 60. Schema structurii capilarelor limfatice
Ea permite drenarea de lichid interstiţial şi asigură permeabilitatea
pentru moleculele mari. Dispozitivul valvular descris favorizează formarea
limfei, fiind deschis când ţesutul este destins prin acumularea de lichid
interstiţial şi închis când presiunea din capilarul limfatic este superioară
celei interstiţiale. Muşchiul neted din peretele vaselor limfatice asigură prin
contractilitatea sa modificări de calibru şi de presiune luminală, datorită
prezenţei de valvule (apropiate la vasele mici, depărtate la vasele mari), ce
împiedică refluxul limfatic. La traversarea ganglionilor limfaticele prezintă
numeroase anastomoze.
16.2. Formarea limfei

Compoziţia limfei prezintă caracteristici regionale în ce priveşte
concentraţia proteică, aceasta fiind în medie de 20 g/l, cu valori crescute în
ficat (60g/l) şi intestin (30-50 g/l). Concentraţia de lipide este de 1-2% la
nivel de canal toracic. Valorile pentru debitul limfatic de repaus sunt
următoarele: canal toracic 100 ml/h; alte colectoare 20 ml/h; total 120 ml/h;
135
1/100 din debitul de filtrare la nivelul capilarelor arteriale; ~ 3,5 l/24 h

(echivalent cu volumul plasmei sanguine). Factorii care determină
variabilitatea debitului limfatic includ: presiunea hidrostatică interstiţială
(debitul limfatic creşte de 10 ori pentru variaţia acestei presiuni de la -6,3
mm Hg la 0 mm Hg), creşterea presiunii sângelui capilar, scăderea presiunii
oncotice a plasmei, creşterea presiunii oncotice interstiţiale, creşterea
permeabilităţii capilare. Rata de formare a limfei într-un ţesut poate creşte
de 10-15 ori în condiţiile în care se modifică raportul dintre presiunile
transparietale la nivelul capilarelor sanguine sau coeficientul de filtrare al
peretelui, dar limfa este diferită în cele două cazuri, având concentraţie mai
mică decât de obicei în primul caz şi mai mare în al doilea caz.
16.3. Factori determinanţi ai circulaţiei limfatice

Circulaţia limfatică este determinată de rata de formare a limfei din
lichid interstiţial, adică de pătrunderea lichidului interstiţial în interiorul
capilarelor limfatice, fenomen guvernat de presiunile ce se exercită la acest
nivel. La acestea se adaugă funcţionarea capilarelor limfatice ca o pompă,
prin cuplul funcţional dintre fibrele mioendoteliale şi dispoziţia valvulară.
Lichidul interstiţial pătrunde printre celulele peretelui capilar limfatic
conform diferenţei de presiune. Celulele endoteliale sunt ataşate la ţesutul
înconjurator prin filamente de ancorare şi nu sunt solidare între ele;
marginile se suprapun, funcţionând ca microvalve. Debitul limfatic total, de
~120 ml/h reprezintă ~10% din totalul ratei de filtrare capilară a plasmei
sanguine (1/100 din difuziunea plasmei prin peretele capilar); în efort
debitul limfatic creşte de 10-30 ori. Debitul limfatic este determinat de
presiunea interstiţială; la câine creşte de 12 de ori între -6 si 0 mm Hg şi de
înca 7 ori între 0 şi 1 mm Hg, atingând valoarea maximă la ~2 mm Hg
(datorită compresiei tisulare asupra vaselor limfatice). Creşteri de presiune
interstiţială sunt determinate de creşteri ale presiunii capilare, ale
permeabilităţii peretelui capilar, ale presiunii coloidosmotice interstiţiale,
precum şi de scăderea acesteia intracapilar.
Vasele limfatice acţionează ca pompe segmentare (presiunea
dezvoltată este de până la 25-50 mm Hg), pe baza contracţiei muşchiului
neted parietal (miogenă, determinată de distensie) şi a valvelor prezente (la
distanţe de câţiva mm în vasele mari şi chiar mai aproape în cele mici).
Contracţia segmentară a vaselor limfatice se produce la intervale neregulate
136
de timp (de câteva ori pe minut), frecvenţa crescând cu creşterea presiunii.

Prezenţa valvelor determină unidirecţionalitatea fluxului limfatic (fig. 61) şi
asigură coordonarea contracţiilor miogene; contracţia unui segment este
urmată de distensia segmentului din aval, ce determină contracţia acestuia.
Presiunea medie creşte de la periferie spre centru, atingând 10 cm H2O în
limfaticele mari. Similar cu circulaţia venoasă, circulaţia limfatică este
ajutată de diverşi factori: contracţia musculaturii scheletice şi mişcările
corpului, pulsaţiile arterelor vecine, compresii locale, ciclul respirator.
Fig. 61. Funcţionarea vaselor limfatice ca pompă segmentară
16.4. Rolul circulaţiei limfatice

Circulaţia limfatică asigură drenajul lichidului interstiţial, cu reglarea
presiunii interstiţiale, precum şi recuperarea de proteine, cu menţinerea unei
concentraţii proteice scăzute în interstiţiu. Fluxul limfatic este în funcţie de
proteinele filtrate. Insuficienţa funcţională a circulaţiei limfatice se traduce
prin edem (alb, moale, nedureros, generalizat). In ganglionii limfatici se
filtrează particule mari (bacterii). Funcţia principală a circulaţiei limfatice
este de readucere în circulaţie a excesului de lichid interstiţial şi de transport
al particulelor voluminoase (proteine: ~2 g/dl periferic, ~6 g/dl hepatic, ~4
g/dl central) din interstiţiu în sânge; acestea nu pot intra în sânge direct prin
peretele capilarelor sanguine. In intestin capilarele limfatice participă la
absorbţia nutrimentelor, mai ales a lipidelor. ~25% din proteinele plasmatice
ajung în sânge pe cale limfatică. Circulaţia limfatică este un factor de
control al lichidului interstiţial privind conţinutul de proteine, volumul şi
presiunea sa. De fapt rolul de drenaj al lichidului interstiţial şi cel de
recuperare a proteinelor din interstiţiu sunt interdependente; menţinerea unei
presiuni oncotice reduse în interstiţiu limitează excesul de fluid filtrat din
capilarele sanguine, ce ar trebui readus în circulaţie pe cale limfatică.
137
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
17. Introducere în fiziologia respiraţiei

Rolul homeostatic principal al aparatului respirator este de a menţine
în limite constante pH-ul şi nivelele de oxigen şi bioxid de carbon în sângele
arterial sistemic care apoi este distribuit la ţesuturi prin intermediul
circulaţiei. Omul şi alte animale superioare preiau oxigen din aer şi
eliberează bioxid de carbon în vederea satisfacerii nevoilor metabolice ale
ţesuturilor, fenomen care se numeşte schimb de gaze şi care reprezintă
esenţa fiziologiei respiratorii.
Se descriu următoarele procese implicate în schimbul gazos:
- ventilaţia alveolară, procesul prin care aerul alveolar este permanent
împrospătat cu aer de provenienţă atmosferică, permiţând aducerea unor noi
cantităţi de oxigen şi îndepărtarea bioxidului de carbon produs de organism;
- difuzia gazelor respiratorii (oxigen şi bioxid de carbon) prin peretele
alveolelor pulmonare, de fapt schimbul de gaze respiratorii între aerul
alveolar şi sângele din capilarele pulmonare, prin “bariera alveolo-capilară”;
- transportul gazelor respiratorii de câtre sângele circulant ;
- transferul de gaze respiratorii între capilarele sistemice şi celule;
- respiraţia celulară, adică utilizarea oxigenului de către celule şi
producera de bioxid de carbon de către acestea.
Aşa-zisul aparat respirator asigură, în mod pasiv, numai primele două
procese, adică ventilaţia şi schimbul de gaze la nivel alveolar.
18. Ventilaţia alveolară

Mecanica ventilaţiei se referă la forţele care intervin în menţinerea
plămânilor solidarizaţi de cutia toracică şi mişcarea acesteia în cursul
ventilaţiei în vederea asigurării schimburilor gazoase între mediul extern şi
aerul alveolar.
18.1. Date de anatomie funcţională a aparatului respirator

In inspir aerul pătrunde prin fosele nazale (în mod obişnuit) şi faringe
până la nivelul laringelui şi de aici la nivelul traheei. Traheea se bifurcă în
bronhiile principale dreaptă şi stângă; căile aeriene continuă să se bifurce
ajungând la diametre din ce în ce mai mici. Bronhiile principale prezintă la
nivelul peretelui lor inele cartilaginoase, iar bronhiolele nu posedă astfel de
structuri cartilaginoase, putând uşor să se colabeze. Bronhiolele finale,
numite şi respiratorii, se ramifică în scurte canale fără perete muscular,
138
canalele alveolare (fig. 62);

fiecare canal comunică direct cu
un număr de alveole pulmonare,
locul unde are loc schimbul de
Fig. 62. gaze respiratorii. Prezenţa
Schema comunicării mucusului şi cililor la nivelul
bronhiolo-alveolare; bronhiilor şi bronhiolelor conferă
secţiune transversală prin
bronhiola respiratorie
protecţie plămânilor faţă de
agresiunile externe (vezi mai jos).
Alveolele prezintă un perete epitelial foarte subţire acoperit cu un strat fin
de lichid alveolar (surfactant pulmonar).
Plămânii sunt acoperiţi la exterior de o membrană cunoscută sub
numele de pleura viscerală care este separată de pleura parietală (care
tapetează peretele intern al cutiei toracice) de un strat subţire de lichid
pleural. Deoarece lichidul pleural nu poate fi comprimat sau expansionat
cele două foiţe pleurale rămân strâns solidarizate una de cealaltă. Orice
mişcare a diafragmului şi a peretelui toracic atrage după sine creşterea sau
scăderea volumului de aer din plămân.
Funcţia esenţială a plămânului este schimbul de gaze respiratorii; în
acest context este foarte important de discutat despre bariera care separă
sângele din capilarele pulmonare de aerul alveolar. Această barieră are o
grosime mai mică de ½ µm şi este alcătuită din celule epiteliale alveolare
(acoperite de surfactant), spaţiu interstiţial şi celule endoteliale capilare.
Sângele ajunge la acest nivel de la inima dreaptă prin arterele
pulmonare; acestea se ramifică până la capilarele pulmonare. Capilarele se
întind de-a lungul peretelui alveolar şi formează o reţea densă de vase
interconectate; de fapt sângele formează un strat aproape continuu la nivelul
peretelui alveolar. La presiune capilară normală nu toate capilarele sunt
deschise, dar deschiderea capilarelor are loc când presiunea creşte (de
exemplu, în cursul efortului). Când toate capilarele sunt deschise, mai mult
de 80% din aria alveolară este practic disponibilă pentru schimb de gaze.
Plămânul are şi o irigaţie sanguină de provenienţă sistemică (arterele
bronşice, care iau naştere din aortă), care se distribuie de fapt la nivelul
arborelui bronşic; fluxul sanguin prin arterele bronşice este de ~100 ori mai
mic în comparaţie cu circulaţia pulmonară. Există şi un flux limfatic mic la
nivel pulmonar, vasele limfatice soţesc căile aeriene mari şi vasele de sânge.
139
18.2. Funcţiile căilor respiratorii

Căile respiratorii au funcţia de: conducere a aerului, la care se adaugă
funcţiile de filtrare, încălzire şi umidifiere a aerului inspirat. Filtrarea aerului
inspirat constă în captarea şi înlăturarea particulelor inhalate; captarea
particulelor mari inhalate (10 µm) se face de către firele de păr din nas;
particulele mici (2 – 10 µm) care trec acest filtru primar sunt reţinute în
stratul de mucus care tapetează căile aeriene. Mucoasa căilor respiratorii
prezintă cili cu mişcări continue dinspre interior spre exterior cu rol de
deplasare a mucusului încărcat cu particule până la nivelul faringelui, de
unde poate fi expectorat sau înghiţit. La trecerea sa prin căile respiratorii,
aerul este încălzit şi umezit; aerul este complet saturat cu vapori de apă
înainte de a ajunge la alveole.
Conducerea aerului
Căile aeriene sunt conducte de legătură între exterior şi alveole.
Debitul de aer prin căile respiratorii depinde de gradientul de presiune între
alveole şi aerul atmosferic şi de rezistenţa căilor aeriene (fig. 63).
Fig. 63
Factorii de care
depinde debitul de aer
prin căile respiratorii
Fluxul de aer prin tuburi

Aerul trece printr-un tub numai dacă există o diferenţă de presiune
între cele două capete ale tubului (fig. 64). Debitul de aer depinde de
diferenţa de presiune, dar şi de modul de curgere a aerului. La un flux aerian
redus, particulele au un traiect liniar, paralel cu peretele tubului (A) ;
curgere laminară. Dacă fluxul aerian este crescut are loc o curgere
140
dezorganizată a particulelor, curgerea

turbulentă (C). Când tubul se ramifică
apar turbulenţe locale; curgerea
tranziţională (B).
In sistemul de tuburi de la
nivelul arborelui bronşic, cu multe
ramificaţii şi modificări ale calibrului
căilor aeriene, curgerea laminară are
loc numai prin căile aeriene foarte
mici; în restul arborelui bronşic,
curgerea este tranziţională (B), iar în
trahee curgerea este turbulentă (în
special în cursul efortului, când viteza
curgerii aerului este mai mare).
Ascultaţia pulmonară
Turbulenţele produse la trecerea
aerului prin conductele tubului
respirator generează două zgomote
caracteristice, zgomotul laringo-
traheal şi murmurul vezicular. La
nivelul orificiului glotei diametrul
căilor aeriene se îngustează şi apoi se
lărgeşte brusc (traheea); aici se Fig. 64. Modalităţi de curgere a aerului
produce zgomotul laringo-traheal.
Acest zgomot se percepe anterior în dreptul sternului (în apropierea traheei)
şi posterior în spaţiul interscapular. Durata şi intensitatea sunt mai mari în
expir, iar tonalitatea este mai ridicată în inspir. Este un zgomot grav,
puternic şi cu caracter suflant.
La nivelul bronhiolei supralobulare există de asemeni o îngustare a
tubului aerifer urmată de lărgire bruscă (lobulul cu alveole pulmonare); aici
se produce murmurul vezicular care se percepe numai dacă atât alveolele
pulmonare cât şi bronhiolele sunt permeabile. Acest zgomot se ascultă atât
în inspir cât şi în expir, pe întreaga suprafaţă toracică; este un zgomot slab,
cu timbru dulce aspirativ. Cunoaşterea caracterelor normale a zgomotelor
respiratorii precum şi modificările lor în diverse circumstanţe patologice
sunt obligatorii pentru diagnosticarea afecţiunilor aparatului respirator.
Ascultarea zgomotului laringo-traheal înafara zonelor specifice de ascultaţie
141
(la nivelul parenchimului pulmonar) poartă numele de suflu tubar şi este

caracteristic proceselor de condensare pulmonară (pneumonie, bronho-
pneumonie). Murmurul vezicular îşi modifică caracterele ascultatorii în
procese inflamatorii alveolare şi este diminuat în procese pleurale cu
acumulare de lichid în cavitatea pleurală.
Rezistenţa căilor aeriene

In mod normal rezistenţa la trecerea aerului este foarte mică, astfel
încât pentru a mobiliza aerul în cursul procesului de ventilaţie este necesară
o diferenţă de presiune de doar 1-2 cm H2O. S-a observat că presiunea
aerului scade în căile aeriene peste generaţia a 7-a; mai puţin 20% din
această scădere este prezentă la nivelul căilor aeriene cu diametru sub 2 mm.
Cu alte cuvinte, rezistenţa fiecărei căi aeriene este relativ mare dar sunt
foarte multe căi aeriene dispuse în paralel, cu rezistenţă combinată mică.
Volumul pulmonar are un efect important asupra rezistenţei căilor
aeriene; bronhiile care pătrund în parenchimul pulmonar sunt comprimate
de ţesutul pulmonar din jur, calibrul lor este crescut când plămânul este
expansionat în cursul inspirului. Când volumul pulmonar este redus,
rezistenţa căilor aeriene creşte (relaţia este liniară). Este important de
monitorizat aceşti parametri la pacienţii cu rezistenţă mare a căilor aeriene
(de exemplu, în astmul bronşic).
Un alt factor determinant al calibrului căilor aeriene este tonusul
muşchiului neted bronşic; acesta este sub control vegetativ. Stimularea
simpatică produce dilataţie, pe când activitatea parasimpatică produce
constricţie bronşică. O scădere a PCO2 alveolar are ca rezultat hiperventilaţie
sau o reducere locală a fluxului sanguin pulmonar care, de asemenea,
produce bronhoconstricţie, probabil prin acţiune directă asupra muşchilor
netezi ai căilor aeriene. Constricţia bronşică are loc reflex prin stimularea
receptorilor de la nivel traheal şi a bronhiilor mari de către factori iritanţi
cum ar fi fumul de ţigară, aerul rece şi gazele toxice. Inervaţia motorie este
dată de nervul vag.
Densitatea şi vâscozitatea gazelor inspirate afectează puţin presiunea
de-a lungul căilor aeriene datorită faptului că fluxul este tranziţional în cele
mai multe regiuni ale arborelui bronşic. In cazul scufundătorilor, unde
densitatea gazului este foarte crescută sunt necesare presiuni mari pentru a
mişca gazul; dar dacă se înlocuieşte gazul cu un amestec de heliu şi oxigen,
presiunea va scade considerabil.
142
Compresiunea dinamică a căilor respiratorii

Compresiunea exercitată de căile respiratorii limitează debitul (fig.
65). Inainte de inspir (A), presiunea intrapleurală este de –5 cm H2O, nu
există flux de aer, iar presiunea din căile aeriene este egală cu cea
atmosferică. Dacă presupunem că
presiunea înafara căilor aeriene mari
este egală cu cea intrapleurală,
presiunea transmurală de-a lungul
acestor căi aeriene este de 5 cm H2O
şi are tendinţa de a le menţine
deschise. In B, la începultul
inspirului, presiunea intrapleurală
scade la -7 cm H2O şi presiunea
alveolară scade la – 2 cm H2O. Se
presupune că în acest moment există
modificări neglijabile ale volumului
pulmonar astfel încât diferenţa de
presiune dintre spaţiile intrapulmonar
şi alveolar rămâne la valoarea de 5 cm
H2O. Există totuşi o presiune mică de-
a lungul căilor aeriene datorită
rezistenţei la fluxul de aer; valoarea Fig. 65. Modaliatea prin care aerul este
comprimat în cursul expirului forţat
acestei presiuni este de -1 cm H2O. In
acest loc observăm că presiunea transmurală care menţine căile aeriene
deschise este acum de 6 cm H2O. Punctul C arată situaţia de la sfârşitul
inspirului. Presiunea intrapleurală este de -8 cm H2O şi, deşi aerul nu se mai
mişcă, presiunea din interiorul căilor aeriene este similară cu presiunea
atmosferică. Acum este necesară o presiune de 8 cm H2O pentru a menţine
deschise căile aeriene.
Se descriu modificări importante la începutul inspirului forţat (D).
Presiunea intrapleurală creşte foarte mult, ajungând la aproximativ la 30 cm
H2O. Diferenţa de presiune dintre spaţiile intrapleural şi alveolar este tot de
8 cm H2O deoarece volumul pulmonar s-a modificat prin cantităţi
neglijabile la începutul inspirului. Astfel, presiunea alveolară este acum 38
cm H2O. Din nou este o presiune de-a lungul căilor aeriene datorită
rezistenţei acestora la flux care are o valoare de 19 cm H2O. Se mai observă
143
că la o presiune de 11 cm H2O la
nivelul căilor aeriene există tendinţa de
a le închide; căile aeriene sunt
comprimate şi parţial închise. In aceste
condiţii, fluxul este independent de
presiunea din aval, fiind determinată
numai de diferenţa dintre presiunea din
amonte şi presiunea din afara tubului
colabat. In cazul plămanului, acesta
devine presiunea alveolară minus
presiunea intrapleurală.
Putem trage două concluzii
importante. Nu are importanţă cât de
puternic este expirul, debitul nu poate
fi crescut, deoarece, atunci când creşte
presiunea intrapleurală creşte şi
presiunea alveolară. Presiunea de
conducere (presiunea alveolară minus
Fig. 66. Forţe care acţionează intrapleurală) rămâne constantă ;
la nivelul plămânului aceasta explică de ce debitul este
independent de efort. Debitul maxim
poate fi determinat parţial de forţa de recul elastic a plămânului; aceasta este
generată de diferenţa dintre presiunile alveolară şi intrapleurală. Această
forţă de recul elastic va scade când volumul pulmonar devine mic şi aceasta
este unul din motive pentru care debitul maxim scade când volumul
pulmonar scade. Un alt motiv este că rezistenţa căilor aeriene periferice
creşte cu cât volumul pulmonar se reduce.
18.3. Forţe care acţionează asupra plămânului

In cursul respiraţiei obişnuite la nivelul plămânilor acţionează trei
forţe; două dintre ele au tendinţa de a determina colabarea plămânilor iar cea
de-a treia are tendinţa de a-i destinde.
Tesutul elastic al plămânului este întins în condiţii fiziologice, iar
tensiunea rezultată din această întindere acţionează ca o forţă elastică ce
determină colabarea plămânului prin tragerea spre interior a pleurei
viscerale (fig. 66). Tensiunea superficială este cea de-a doua forţă care are
144
tendinţa de a colaba plămânul; se referă la forţa generată de pelicula de

lichid care tapetează alveolele şi are tendinţa de a le colaba trăgând de ele
spre interior, departe de peretele toracic.
Presiunea negativă intra-pleurală acţionează în sens opus. Efectele
forţei elastice şi ale tensiunii superficiale sunt contracarate de efectul de
destindere produs de presiunea negativă (subatmosferică) din spaţiul
intrapleural (presiune intrapleurală). Aceasta se dezvoltă ca urmare a tragerii
spre exterior a pleurei parietale, solidară cu peretele toracic şi diafragmul.
Astfel, asupra celor două foiţe pleurale acţionează forţe de sens contrar şi ca
urmare se dezvoltă o presiune negativă în lichidul pleural. Presiunea intra-
alveolară ar trebui să fie egală cu cea atmosferică datorită comunicării
alveolelor cu exteriorul prin căile aeriene. Dar presiunea intra-alveolară este
mai mare decât cea extrapleurală. Presiunea transmurală rezultată este cea
care menţine plămânii plini cu aer (presiune de destindere). Apariţia unei
rupturi la nivelul căilor aeriene sau al peretelui toracic determină
pătrunderea aerului în cavitatea pleurală (pneumotorax). In această situaţie
presiunea intrapleurală creşte până la valoarea zero (presiune atmosferică) şi
chiar peste această valoare, având ca efect colabarea plămânilor.
Surfactantul pulmonar
Tensiunea superficială dată de lichidul care tapetează alveolele
reprezintă un factor important în menţinerea plămânilor plini cu aer. Această
peliculă de lichid împiedică contactul epiteliului alveolar direct cu aerul şi
astfel menţine viabilitatea şi funcţia celulelor respective. Cantitatea de lichid
intra-alveolar (sub forma acestei pelicule) este dictată de echilibrul Starling
la nivelul capilarelor pulmonare şi de o balanţă similară între surfactant şi
lcihidul interstiţial, separate prin epiteliul alveolar. Dacă alveolele ar fi
acoperite cu un lichid cu compoziţie similară cu cea din spaţiul interstiţial
acest lcihid ar fi o simplă soluţie apoasă, cu tensiune superficială mare,
determinând o tendinţă accentuată a alveolelor de a se colaba. Surfactantul
pulmonar conţine substanţe tensio-active (în special palmitoil-
fosfatidilcolină); secretate de celulele epiteliale specializate din peretele
alveolar, numite pneumocite de tip II (fig. 67). In ansamblul mecanic toraco-
pulmonar tensiunea superficială redusă a surfactantului favorizează
menţinerea plămânilor într-o stare expandată. Mult mai important este însă
rolul surfactantului în prevenirea instabilităţii alveolare, după cum urmează.
145
Fig. 67. Structura peretelui alveolar

Conform legii Laplace, presiunea transmurală (de destindere, ΔP) este
proporţională cu tensiunea parietală şi invers proporţională cu raza (r); ΔP =
T/r. Când raza scade componenta elastică a tensiunii parietale scade şi ea,
relativ uniform pentru toate alveolele (parenchimul pulmonar este relativ
uniform din punct de vedere elastic). Rămâne problema cuantumului de
tensiune parietală determinat de tensiunea superficială. Instabilitatea
alveolară este determinată de tendinţa crescândă a alveolelor de a se colaba
pe măsură ce îşi micşorează diametrul şi s-ar putea manifesta efectiv
datorită neomogenităţii dimensiunilor alveolare. Cu alte cuvinte, alveolele
care sunt mai mici, sau mai puţin destinse la un moment dat, ar avea o
tendinţă mai mare de a se colaba dacă tensiunea superficială ar rămâne
constantă, deoarece la o rază mai mică aceeaşi tensiune superficială s-ar
reflecta într-o presiune alveolară crescută, cu împingerea aerului spre
alveole mai mari. Compoziţia surfactantului împiedică acest fenomen,
deoarece pe măsura micşorării alveolei numărul de molecule tensioactive
care se găsesc pe unitatea de suprafaţă lichidiană creşte şi ca urmare
tensiunea superficială nu rămâne constantă, ci scade.
Complianţa pulmonară
Ca pentru orice incintă, complianţa pulmonară indică uşurinţa cu care
plămânul poate fi destins, pe baza raportului dintre creşterea de volum şi
146
creşterea de presiune care o

cauzează. Această relaţie poate
fi examinată (fig. 68) pentru un
ciclu respirator de repaus (deci
cu referire la volumul curent;
vezi mai jos) şi se poate defini
complianţa pulmonară de
repaus prin cantitatea de aer
care poate pătrunde în plămân
în stare de repaus. Relaţia
volum-presiune este diferită în
funcţie de sensul de variaţie
(histerezis), iar distensibilitatea
(complianţa relativă; C/V0;
Fig. 68. Relaţia dintre volumul
panta curbei volum-presiune)
pulmonar şi presiunea intrapleurală
variază considerabil chiar pe
acest interval de numai 500 ml. Evident că aici ca şi în mod uzual, termenul
de complianţă pulmonară se referă de fapt la complianţa plămânului in vivo,
adică practic la complianţa ansamblului toraco-pulmonar. Aceasta poate fi
scăzută atât în boli pulmonare (fibroze pulmonare), cât şi în unele anomalii
ale peretelui toracic.
18.4. Ciclul respirator

Ciclul respirator (frecvenţă de repaus de 12-16 / min) este alcătuit din
inspir, când aerul intră în plămân, şi expir, când aerul iese din plămân.
Ambele procese sunt datorate modificărilor presiunii intra-alvelolare faţă de
presiunea atmosferică. Inspirul se produce prin expansiunea cutiei toracice
(datorată contracţiei muşchilor inspiratori), iar expirul se produce prin
revenirea elastică a ansamblului toraco-pulmonar la dimensiunea iniţială
(proces care poate fi ajutat şi suplimentat prin contracţia muşchilor
expiratori). Aşadar, în inspir volumul cutiei toracice creşte şi presiunea
intrapulmonară scade (conform legilor gazelor). Dacă accesul aerului
atmosferic este permis la nivel glotic, acesta pătrunde în plămân datorită
diferenţei de presiune astfel create. Fenomenul se produce invers în expir:
volumul cutiei toracice scade şi presiunea intrapulmonară creşte,
determinând flux de aer dinspre alveole spre exterior.
147
18.4.1. Inspirul
Din punct de vedere al activităţii muşchilor repiratori inspirul este
întotdeauna un proces activ. Muşchii inspiratori sunt cei care expandează
cutia toracică faţă de poziţia de echilibru mecanic, după cum urmează.
Se poate spune că cel mai important muşchi inspirator este
diafragmul. Paralizia selectivă a muşchilor intercostali prin transecţia
măduvei în regiunile cervicale inferioare nu afectează prea mult respiraţia
deoarece diafragmul nu este afectat. Diafragmul se inseră pe coastele
inferioare, stern şi coloana vertebrală; este inervat de nervii frenici stâng şi
drept, câte unul pentru fiecare jumătate de diafragm (fibrele nervoase provin
din măduva cervicală, C3 – C4). In respiraţia obişnuită (bazală, de repaus)
domul diafragmatic se mişcă cu ~1 cm, dar în cursul inspirului sau a
expirului forţat excursia diafragmului poate ajunge la 10 cm. Când
diafragmul se contractă el îşi micşorează curbura (în plam frontal şi sagital),
adică se aplatizează spre cavitatea abdominală şi astfel creşte diametrul
vertical al toracelui, în timp ce conţinutul abdominal este împins în jos. (fig.
69). In acelaşi timp marginile coastelor se mişcă în sus şi înafară datorită
contracţiei muşchilor intercostali, astfel încât are loc (împotriva contracţiei
diafragmului, care aducţionează rebordul costal) creşterea diametrului
transversal al cutiei toracice. Dacă un hemidiafragm este paralizat datorită
unor leziuni a nervului frenic, acestă porţiune a diafragmului se mişcă mai
mult în sus decât în jos în cursul inspirului atunci când presiunea
intratoracică scade; aceasta se numeşte mişcare paradoxală a diafragmului.
Fig. 69. Inspirul
La fel de importanţi pentru procesul normal de inspir sunt muşchii

intercostali externi (inspiratori), inervaţi de nervii intercostali care pleacă de
la măduvă cam de la acelaşi nivel. Inserţia lor anterior pe coasta inferioară şi
148
posterior pe coasta superioară determină efectul de ridicare a ansamblului

costo-sternal (fig. 70), cu ridicarea, proiecţia anterioară şi rotaţia coastelor
înafară, fapt ce determină creşterea diametrului antero-posterior al toracelui
şi a celui transversal. Aparent punctul fix faţă de care se realizează această
mişcare este la nivelul articulaţiilor costovertebrale, dar se consideră că de
fapt coastele sunt elementul dur, care formează un fel de mâner de găleată,
articulându-se relativ mobil atât cu vertebrele cât şi cu sternul. Mişcarea
efectivă a coastelor atunci când muşchii intercostali externi se contractă
depinde de stabilitatea relativă a coastelor adiacente. In mod particular
coastele superioare sunt susţinute de umeri, astfel încât contracţia muşchilor
intercostali externi tinde să crească volumul întregii cutii toracice.
Fig. 70. Mecanismul inspirului

Există şi un grup de muşchi accesori ai inspiraţiei, cu o contribuţie
mică în cursul respiraţiei obişnuite, dar pregnantă în cursul efortului sau al
manevrelor de respiraţie forţată. Din această categorie fac parte muşchii
scaleni, care ridică primele două coaste şi sternocleidomastoidienii care se
inseră în regiunea superioară a sternului.
18.4.2. Expirul
In cursul unei respiraţii obişnuite (bazală, de repaus) expirul este
pasiv. In cursul efortului şi al manevrelor respiratorii forţate are loc
contracţia muşchilor expiratori. Cei mai importanţi sunt muşchii peretelui
149
abdominal (drept abdominal, oblic intern şi extern, transvers abdominal);

când ei se contractă presiunea intra-abdominală creşte şi diafragmul este
împins în sus către cutia toracică reducându-se astfel volumul acesteia (fig.
69). Aceşti muşchi se contractă puternic în timpul tusei, vomei şi defecaţiei.
Alţi muşchi expiratori sunt muşchii intercostali interni. Acţiunea lor este
opusă muşchilor intercostali externi (datorită inserţiei inverse); când se
scurtează coastele sunt împinse în jos, în spate şi spre interior, ducând la
scăderea diametrelor toracice antero-posterior şi lateral.
18.4.3. Volume şi debite respiratorii

Prin tehnica spirografică se pot înregistra grafic volumele de aer
vehiculate prin căile aeriene în diferite condiţii (fig. 71). Volumele
pulmonare reprezintă cantităţile de aer care pătruns şi ies din plămân în
cursul excursiei cutiei toracice între diferitele sale poziţii ventilatorii.
Fig. 71. Volume şi capacităţi pulmonare
Volumul curent (VC) reprezintă volumul de aer vehiculat la fiecare

inspir şi expir obişnuit (de repaus) şi are o valoare de aproximativ 500 ml.
Volumul inspirator de rezervă (VIR) reprezintă volumul de aer maxim
care poate fi introdus suplimentar în plămân după un inspir obişnuit şi are
valori cuprinse între 1500 şi 2000 ml.
Volumul expirator de rezervă (VER) reprezintă volumul maxim de aer
150
care poate fi expirat după un expir obişnuit (de repaus) şi are valori cuprinse
între 800 – 1500 ml de aer.
Volumul rezidual (VR) reprezintă volumul de aer care rămâne în
plămân după un expir forţat şi; are valori cuprinse între 1000 – 1500 ml de
aer. Acest volum are utilitate în medicina legală (proba docimaziei).
Capacităţile pulmonare sunt însumări cu relevanţă funcţională ale
volumelor respiratorii descrise mai sus, după cum urmează.
Capacitatea vitală (CV = VC + VIR + VER) reprezintă cantitatea de
aer care poate fi expulzată din plămâni printr-un expir forţat care urmează
unui inspir maxim şi are valori cuprinse între 3500 şi 4500 ml
Capacitatea inspiratorie (CI = VC + VIR) reprezintă cantitatea
maximă de aer care poate fi introdusă în plămâni după un expir obişnuit
Capacitatea reziduală funcţională (CRF = VER + VR) reprezintă
volumul de aer care rămâne în plămâni după un expir obişnuit.
Capacitatea pulmonară totală (CPT = CV + VR) reprezintă volumul de
aer conţinut în plămân la sfârşitul unui inspir maxim.
Volumele şi capacităţile care includ volumul rezidual (VR, CRF,
CPT) nu pot fi determinate spirometric / spirografic, deoarece plămânul nu
poate fi golit complet de aer în urma expiraţiei maxime. Determinarea lor se
face prin metoda diluţiei heliului în circuit închis (măsoară volumul de gaz
ventilat). sau prin pletismografie corporală. (măsoară volumul total de gaz
din plămân, inclusiv cel care se găseşte la nivelul căilor aeriene închise).
Debitele ventilatorii reprezintă volumele de aer venilate în unitatea de
timp. Se descriu mai multe astfel de
debite dar o importanţă exploratorie
paraclinică deosebită are debitul
(volumul) expirator maxim pe secundă
(VEMS). VEMS (fig. 72) reprezintă
volumul care poate fi expirat forţat şi
maxim în prima secundă ce urmează
după un inspir maxim şi se calculează
pe expirograma forţată. Cu ajutorul
VEMS putem calcula indicele de
permeabilitate bronşică (indice
Tiffeneau), după formula IPB = VEMS
x 100/CV. Fig. 72. Măsurarea VEMS
151
18.4.4. Lucrul mecanic respirator

Se descriu trei elemente care contribuie la lucrul mecanic respirator:
- rezistenţa elastică şi de tensiune superficială care se opune expansiunii
pulmonare;
- rezistenţa la fluxul de aer a căilor aeriene, cu valoare foarte scăzută,
dar care poate creşte mult în afecţiuni pulmonare;
- rezistenţa tisulară care rezultă din forţele de frecare care se opun
mişcării unui strat de ţesut pulmonar şi pleural peste altul în cursul
expansiunii pulmonare.
In condiţii normale prima componentă este net predominantă faţă de
celelalte două, rezistenţa tisulară fiind cea mai puţin importantă. Expirul
fiind pasiv în mod obişnuit, practic lucrul mecanic respirator se efectuează
numai în cursul inspirului. In orice condiţii care necesită contracţia
muşchilor expiratori, o componentă expiratorie se adaugă la valoarea
lucrului mecanic, cum este cazul în expir forţat, tahipnee, rezistenţă crescută
a căilor respiratorii sau complianţă toraco-pulmonară diminuată.
18.5. Efectul ventilator alveolar al aerului vehiculat

Ventilaţia totală şi alveolară
Presupunând că volumul de aer expirat este de ~500 ml, iar frecvenţa
respiratorie este de 15 respiraţii/minut putem calcula volumul total de aer
care părăseşte plămânul în fiecare minut (7500 ml/minut). Acest volum este
cunoscut sub numele de ventilaţie totală sau volum – minut. Volumul de aer
care intră în plămân este puţin mai mare; nu toată cantitatea de aer care
pătrunde până la nivel alveolar participă la schimburile gazoase de la acest
nivel. Din cantitatea de 500 ml de aer inspirată, aproximativ 150 ml rămâne
în spaţiul mort anatomic. Acesta cuprinde aerul care nu participă la
schimburile gazoase alveolo-capilare, adică volumul de aer prezent la
nivelul căilor aeriene de conducere.
Acest volum depinde de înălţimea subiectului şi creşte în cazul
inspirului profund datorită tracţiunii exercitate asupra bronhiilor de către
parenchimul pulmonar înconjurător. Astfel, volumul de aer proaspăt care
ajunge în zona respiratorie în fiecare minut este (500 – 150) x 15 = 5250
ml/minut şi poartă numele de ventilaţie alveolară; are o importanţă deosebită
deoarece reprezintă cantitatea de aer proaspăt inspirat disponibil pentru
schimburile gazoase.
152
Fluxul de aer şi difuzia la nivelul căilor aeriene

Sistemul de căi aeriene care participă la ventilaţie se bifurcă succesiv
în ramuri de dimensiuni din ce în ce mai mici. Folosind datele Weibel se
poate calcula aria de secţiune pentru fiecare generaţie de căi aeriene.
Generaţia 0 este reprezentată de trahee cu o arie de secţiune de 2,5 cm2;
generaţia 1 este reprezentată de bronhia principală dreaptă şi stângă cu o
suprafaţă totală de secţiune de 2,3 cm2. Modificările ariei cresc către
regiunea bronhiolelor terminale (sfârşitul căilor aeriene de conducere).
Această geometrie are o importanţă deosebită în mecanica ventilatorie. La
nivelul căilor aeriene mai jos de bronhiolele terminale aerul se mişcă
predominant prin flux global (în masă) sau convecţie. Deşi acelaşi volum de
gaz traversează fiecare generaţie de căi aeriene se constată că viteza aerului
inspirat scade rapid când aerul pătrunde în zona respiratorie. Acest fenomen
reprezintă difuzia gazoasă datorată mişcării aleatorii a moleculelor de gaz.
Rata de difuzie a moleculelor este suficient de mare, iar distanţa pe care o
parcurge gazul este suficient de mică (numai de câţiva mm) astfel încât
diferenţele de concentraţie de-a lungul căilor aeriene terminale sunt
estompate într-o secundă.
Diferenţe topografice la nivel pulmonar

S-a constatat că ventilaţia / unitate de volum este mai mare la baza
plămânului şi devine din ce în ce mai mică către vârful lui (când subiectul
examinat se află în poziţie şezândă). Măsurătorile efectuate la un subiect în
poziţie de supinaţie arată că aceste diferenţe dispar; ventilaţia la vârful şi la
baza plămânului sunt similare. In această poziţie, ventilaţia în regiunea
posterioară a plămânului este mai mare decât în regiunea anterioară. La fel,
în poziţia decubit lateral, plămânul de partea opusă este mai bine ventilat.
Cauza acestor diferenţe topografice în procesul de ventilaţie apar
datorită distorsiunilor care se produc la nivel pulmonar ca o consecinţă a
greutăţii sale. Presiunea intrapleurală este mai puţin negativă la baza
plămânului în comparaţie cu cea de la vârful plămânului (fig. 73). Pentru a
învinge forţa gravitaţională este necesară o presiune mai mare în porţiunea
pulmonară inferioară decât în partea superioară şi, în consecinţă, presiunea
de la baza plămânului este mai mare (mai puţin negativă) decât la vârf.
Presiunea din interiorul plămânului este egală cu cea atmoferică. Presiunea
de expansiune la baza plămânului este mai mică; această regiune are un
153
volum de repaus mic, iar apexul

pulmonar are o presiune de
expansiune mare, un volum de
repaus mare şi modificări reduse ale
volumului în cursul inspirului.
Diferenţele regionale ale
ventilaţiei constau în modificări ale
volumului per unitate de volum
rezidual. Se observă (fig. 73) că la
baza plămânului are loc un volum de
schimb mai mare şi există un volum
de repaus mai mic decât la vârf; în
consecinţă ventilaţia la baza
plămânului este mai mare. De
observat paradoxul: cu toate că baza
Fig. 73. Cauza diferenţelor plămânului este relativ puţin
regionale de ventilaţie expansionată în comparaţie cu
apexul, ea este mai bine ventilată. Aceeaşi explicaţie este dată şi pentru
ventilaţia mai bogată a plămânului când subiectul este în poziţie de supinaţie
sau decubit lateral.
O schimbare importantă a
distribuţiei ventilaţiei are loc la
volume mici (fig. 74). După un expir
maxim volumul pulmonar se află în
domeniul volumului rezidual. In
această situaţie, presiunile intra-
pleurale sunt mai puţin negative
deoarece plămânul nu este atât de
bine expansionat şi forţele de recul
elastic sunt mai mici. Diferenţele de
presiune dintre apex şi baza
plămânului sunt manifeste datorită
Fig. 74. Diferenţele regionale de
greutăţii plămânului; presiunea intra- ventilaţie la volume mici
pleurală la baza plămânului depăşeşte
acum presiunea din căile aeriene (atmosferică). In aceste condiţii, plămânul
la bază nu va fi expansionat ci comprimat şi ventilaţia este imposibilă până
154
când presiunea locală intrapleurală nu scade sub presiunea atmosferică. Spre

deosebire de baza plămânului, apexul este bine ventilat. Aşadar la volume
mici distribuţia normală a ventilaţiei este inversată, regiunile superioare ale
plămânului fiind mai bine ventilate decât cele inferioare.
18.6. Controlul ventilaţiei

Funcţia principală a plămânului este de schimb de oxigen şi bioxid de
carbon între sânge şi ţesuturi şi astfel se menţin nivelele normale ale pO2 şi
pCO2 în sângele arterial (sânge oxigenat, din arterele circulaţiei sistemice).
Acestea sunt menţinute în mod normal în limite foarte strânse prin reglarea
schimbului de gaze, care este
posibilă printr-un control strict al
ventilaţiei. Sistemul de control al
ventilaţiei (fig. 75) are arhitectura
clasică a arcului reflex, în care
receptorii primesc informaţia şi o
transmit la centrul de control din
creier, care procesează informaţia şi Fig. 75. Sistemul de control al ventilaţiei
trimite impulsuri către efectori
(muşchii respiratori). O creştere a activităţii efectorilor va determina o
scădere a informaţiei către creier, de exemplu prin scăderea pCO2 în sângele
arterial; acesta este un exemplu de feedback negativ.
18.6.1. Chemoreceptorii centrali

In general chemoreceptorii sesizează modificări de compoziţie
chimică în lichidul cu care vin în contact (interstiţial sau intracavitar), care
în unele cazuri reflectă nemijlocit modificări de la nivel sanguin.
Cei mai importanţi chemoreceptori centrali implicaţi în controlul
permanent al ventilaţiei sunt cei situaţi lângă suprafaţa ventrală a bulbului,
în vecinătatea ieşirii nervilor IX şi X. Chemoreceptorii centrali răspund la
modificări ale concentraţiei H+ din lichidul extracelular; creşterea
concentraţiei H+ stimulează ventilaţia, pe când scăderea sa o inhibă.
Compoziţia lichidului extracelular din jurul receptorului este influenţată de
lichidul cefalo-rahidian (LCR), fluxul sanguin local şi metabolismul local.
Dintre aceştia LCR are o importanţă specială. El este separat de sânge prin
bariera hemato-encefalică, care este relativ impermeabilă la H+ şi HCO3-, pe
155
când CO2 difuzează cu uşurinţă prin aceasta. Modalitatea prin care nivelul
de bioxid de carbon din sânge
reglează ventilaţia în principal
prin efectul său asupra pH-ului
LCR implică creşterea pCO2
în sânge; CO2 difuzează din
vasele cerebrale în LCR unde
eliberează H+, care stimulează
chemoreceptorii. Ca urmare a
acestui fenomen se produce
hiperventilaţie, care reduce
pCO2 în sânge, în consecinţă
Fig. 76. Stimularea chemoreceptorilor centrali
şi în LCR (fig. 76).
Vasodilataţia cerebrală care însoţeşte creşterea pCO2 în sângele
arterial creşte rata de difuziune a bioxidului de carbon în LCR şi în lichidul
extracelular de la nivelul creierului. LCR conţine mult mai puţine proteine
decât sângele, deci are o capacitate de tamponare mult mai mică. In
condiţiile în care pH-ul normal al LCR este de 7,32, modificările pH-ului
LCR determinate de modificările pCO2 sunt comparativ mai mari decât în
sânge. Dacă pH-ul LCR este modificat pentru o perioadă mai lungă, au loc
modificări compensatorii ale HCO3- ca rezultat al transportului de-a lungul
barierei hemato-encefalice. Modificarea pH-ului în LCR are loc mult mai
prompt decât a pH-ului în sângele arterial prin mecanism compensator renal,
proces care durează câteva zile. Resetarea parţială a pH-ului în LCR în
comparaţie cu pH-ul sanguin se realizează prin influenţa sa predominantă
asupra ventilaţiei şi a CO2 arterial.
18.6.2. Chemoreceptorii periferici

Principalii chemoreceptorii periferici sunt cei carotidieni şi aortici. La
nivelul sinusului carotidian se găseşte o structură hiper-specializată numită
glomus (corpuscul carotidian), cu o densitate capilară foarte mare. Celulele
proprii ale glomusului (două sau mai multe tipuri) sunt bogate în dopamină
şi sunt considerate chemoreceptori. Ele ar putea funcţiona şi ca interneuroni
inhibitori pentru terminaţiile neuronale de la nivelul sinusului carotidian
(nervul Hering, ram al nervului glosofaringian). Conform acestei teorii
există un feed-back negativ local: impulsurile generate la nivelul
156
terminaţiilor nervoase respective eliberează un transmiţător excitator pentru

celulele glomusului, determinând eliberarea de dopamină, cu acţiune
inhibitorie asupra terminaţiei nervoase care a determinat de fapt activarea
iniţială a acestui mecanism.
Chemoreceptorii periferici răspund la scăderi ale pO2 în sângele
arterial, precum şi la scăderi de pH şi la creşteri de pCO2 în sângele arterial.
Aceşti receptori sunt unici în organism şi sunt sensibili în special la
modificările pO2 în jurul valorii de 500 mm Hg. Corpusculii carotidieni
primesc un flux mare de sânge în comparaţie cu dimensiunile lor (20
ml/min/g), de unde rezultă o diferenţă arterio-venoasă a oxigenului foarte
mică. In consecinţă ei sunt influenţaţi numai de pO2 din sângele arterial,
deoarece practic nu vin în contact cu sânge venos (sânge din venele
sistemice, care faţă de cel “arterial’ conţine puţin O2 şi mult CO2).
Răspunsul acestor receptori poate fi foarte rapid, rata lor de descărcare
putând urmări chiar şi micile modificări ale gazelor respiratorii din sânge în
cursul ciclului respirator. Chemoreceptorii periferici sunt responsabili pentru
toate creşterile ventilaţiei care au loc în organism ca răspuns la hipoxemie;
în absenţa acestor receptori hipoxemia severă deprimă centrii respiratori
prin efect direct asupra centrilor respiratori. Reacţia chemoreceptorilor
periferici la variaţiile pCO2 este mai puţin importantă decât cea a
chemoreceptorilor centrali. De exemplu, când unui subiect normal i se
administrează un amestec gazos de bioxid de carbon în oxigen, mai puţin de
20 % din răspunsul ventilator poate fi atribuit chemoreceptorilor periferici.
Totuşi, răspunsul lor este mult mai rapid şi sunt utili pentru a adapta
ventilaţia la modificări bruşte ale pCO2. La om corpusculii carotidieni (dar
nu şi cei din arcul aortic) răspund la scăderi ale pH-ului arterial diferit în
funcţie de cauza respiratorie sau metabolică a modificărilor de pH.
Activarea chemoreceptorilor prin scăderea pO2 arterial este potenţată de
creşterea pCO2 (scăderea de pH la nivelul corpusculului carotidian).
18.6.3. Receptorii pulmonari

Receptorii pulmonari de întindere.
Receptorii pulmonari de întindere se găsesc la nivelul musculaturii
netede a căilor aeriene. Ei sunt activaţi (descarcă impulsuri) ca răspuns la
distensia plămânului şi activitatea lor este susţinută când plămânul este
umplut cu aer (prezintă o adaptare redusă). Impulsurile merg pe calea
157
nervului vag prin fibre groase mielinizate. Principalul efect reflex al

stimulării acestor receptori este reducerea frecvenţei respiratorii ca urmare a
unei creşteri a duratei expirului (reflexul Hering-Breuer, fig. 77). Umplerea
cu aer a plămânului are tendinţa de a inhiba activitatea muşchilor inspiratori
şi invers, golirea de aer a plămânului are tendinţa de a iniţia activitatea
muşchilor inspiratori. Aceste reflexe au un mecanism propriu de reglare sau
mecanism de feed-back negativ.
Reflexul Hering-Breuer are un rol
major în ventilaţie prin determinarea
frecvenţei şi profunzimii respiraţiei.
Aceasta se poate realiza prin utilizarea
informaţiei de la aceşti receptori de
întindere şi modularea mecanismului
“închis-deschis” din bulb. Se pare că
Fig. 77. Reflexul Hering-Breuer.
In cazul A, apneea are loc la
acest reflex este mai important la nou-
sfârşitul inspirului, iar în cazul născut decât la adult. Blocarea tranzitorie
B la sfârşitul expirului bilaterală a nervilor vagi prin anestezie
locală la pacienţii conştienţi nu determină modificări ale volumului
respirator sau ale frecvenţei respiratorii.
Receptorii J
Receptorii “juxtacapilari” (receptori J) se găsesc în peretele alveolar
lângă capilare. Impulsurile care pleacă de la aceşti receptori merg pe calea
nervului vag, lent (prin fibre nemielinizate) şi determină respiraţie rapidă,
superficială; stimularea lor intensă produce apnee. Distensia capilarelor
pulmonare şi creşterea volumului lichidului interstiţial activează aceşti
receptori. Receptorii J au un rol important în dispneea asociată cu
insuficienţă cardiacă stângă, pneumonie şi microembolism. De asemenea,
receptorii J contribuie la creşterea frecvenţei ventilaţiei din cursul efortului.
18.6.4. Receptorii de iritaţie din căile aeriene

Receptorii de iritaţie se găsesc la nivelul celulelor epiteliale ale căilor
aeriene şi sunt stimulaţi de gaze toxice, fumul de ţigară, pulberi inhalate şi
aerul rece. Impulsurile pleacă pe calea nervului vag (fibre mielinizate);
efectul reflex include bronhoconstricţie şi hiperpnee. Dacă stimulul este
menţinut activitatea receptorilor se reduce (sunt receptori cu adaptare
158
rapidă). Este posibil ca receptorii de iritaţie să joace un rol important în

bronhoconstricţia din criza de astm ca rezultat a răspunsului lor la eliberarea
de histamină.
Fosele nazale, rino-faringele, laringele şi traheea conţin receptori care
răspund la stimuli mecanici şi chimici. Răspunsurile reflexe sunt variate:
tuse, strănut şi bronhoconstricţie. Dacă laringele este iritat mecanic (de
exemplu în cursul introducerii unui tub endo-traheal în cursul anesteziei
locale). poate să apară spasmul laringeal.
18.6.5. Alţi receptori implicaţi în controlul ventilaţiei

Impulsurile provenite de la receptori articulari şi musculari de la
nivelul membrelor în cursul mişcării participă la stimularea ventilaţiei în
timpul efortului, în special în stadiile incipiente.
Orice muşchi scheletic este controlat prin sistemul gamma, baza
reflexului miotatic (osteotendinos). Acest reflex este evident implicat şi în
controlul muşchilor respiratori. Cu alte cuvinte, muşchii intercostali şi
diafragmul conţin fusuri neuromusculare care sunt sensibile la alungirea
muşchiului. Informaţia plecată de la nivelul fusurilor neuro-musculare este
utilizată pentru a controla reflex contracţia. Aceşti receptori pot fi implicaţi
în senzaţia de dispnee care apare când sunt necesare eforturi respiratorii
mari neuzuale pentru a mişca plămânul şi peretele toracic (de exemplu, în
obstrucţia căilor aeriene).
Creşterea presiunii arteriale poate produce reflex hipoventilaţie sau
apnee prin stimularea baroreceptorilor aortici şi din sinusul carotidian.
Invers, o scădere a presiunii arteriale poate determina hiperventilaţie. Un
avantaj posibil a acestui reflex este creşterea întoarcerii venoase ce urmează
după hemoragii severe; durata acestui reflex este foarte scurtă.
Stimularea altor aferenţe nervoase poate determina modificări ale
respiraţiei. Astfel, durerea poate induce o perioadă de apnee urmată de
hiperventilaţie, iar încălzirea pielii determină hiperventilaţie (diferită de
creşterea ventilaţiei observată în cazul febrei, care este parte a răspunsului
global la stimularea termoreceptorilor hipotalamici).
18.6.6. Centrii nervoşi

Ciclul respirator este o alternanţă inspir-expir, care asigură ventilaţia
alveolară şi care se bazează în esenţă pe automatismul centrului inspirator
159
bulbar. Acesta este permanent controlat de alţi nuclei respiratori bulbo-

pontini şi influenţat de diverse structuri nervoase corticale şi subcorticale,
care permit integrarea vegetativ-emoţională. Controlul voluntar al inspirului
şi expirului se bazează pe comenzi de la cortexul cerebral transmise
motoneuronilor alfa ce inervează muşchii respiratori, în paralel cu
comenzile adecvate către centrii respiratori bulbo-pontini.
.
Centrii respiratori din trunchiul cerebral
Periodicitatea inspirului şi expirului este controlată de neuroni
localizaţi în punte şi bulb; aceştia constituie centrii respiratori, ce cuprind
patru grupuri principale de neuroni, după cum urmează.
.Centrul respirator bulbar din formaţiunea reticulată cuprinde două arii
majore diferentiate morfo-funcţional. Un grup de neuroni din regiunea
dorsală a bulbului (grupul respirator dorsal) este asociat în principal cu
inspirul, iar un alt grup, din zona ventrală (grupul respirator ventral), este
asociat în principal cu expirul. Se pare că neuronii din aria inspiratorie sunt
responsabili pentru ritmul de bază al ventilaţiei, pe baza activităţii automate
a acestui centru (descărcarea periodică de impulsuri cu caracteristici
temporale prestabilite; descărcarea în rampă; fig. 78). Când toţi stimulii
aferenţi cunoscuţi sunt aboliţi, aceşti neuroni descarcăr repetitiv potenţiale
de acţiune care vor avea ca efect impulsuri nervoase eferente către diafragm
şi alţi muşchi inspiratori.
descărcarea de
impulsuri din
neuronii
inspiratori
pneumograma
ciclul
inspir expir inspir expir respirator
Fig. 78. Activitatea centrului inspirator şi mişcările respiratorii bazale
160
Ritmul intrinsec al ariilor inspiratorii începe cu o perioadă de latenţă

de câteva secunde în timpul căreia nu există nici o activitate. Apoi încep să
apară potenţialele de acţiune crescând progresiv în următoarele câteva
secunde; moment în care activitatea muşchilor inspiratori devine din ce în ce
mai puternică. In final, descărcarea de potenţiale de acţiune inspiratorii se
întrerupe, iar tonusul muşchilor inspiratori scade până la nivelul lor
preinspirator (fig. 78). Tonusul muşchilor inspiratori poate fi redus prematur
prin impulsurile inhibitoare venite de la centrul pneumotaxic (vezi mai jos).
In această situaţie inspiraţia este scurtată şi în consecinţă creşte frecvenţa
respiratorie. Stimulii plecaţi de la neuronii inspiratori sunt ulterior modulaţi
de impulsurile provenite de la nervii vag şi glosofaringian; ramurile acestor
nervi se termină în tractul solitar, situat foarte aproape de aria inspiratorie.
Aria expiratorie este “tăcută” în timpul respiraţiei obişnuite deoarece
ventilaţia este datorată contracţiei active a muşchilor inspiratori (în special
diafragm), urmată de relaxare, cu revenirea pasivă a peretelui toracic la
poziţia iniţială (de echilibru mecanic). In cursul respiraţiei forţate (de
exemplu în timpul efortului) expirul devine un proces activ ca rezultat al
activităţii neuronilor expiratori.
Centrul apneustic se găseşte în partea partea inferioară a punţii.
Această arie se numeşte astfel deoarece dacă este secţionat creierul la
animalele de experienţă chiar în această zonă, se produce un inspir prelungit
întretăiat de eforturi expiratorii tranzitorii. Impulsurile de la acest centru au
un efect excitator asupra ariei inspiratorii din bulb, având tendinţa de a
prelungi rampa descărcării de potenţiale de acţiune.
Centrul pneumotaxic se găseşte în porţiunea superioară a punţii.
Această populaţie de neuroni are rolul de a termina sau de a inhiba inspirul
şi astfel reglează volumul inspirator şi secundar frecvenţa respiratorie. Rolul
acestui centru este doar de regla fin ritmul respirator, deoarece un ritm
normal poate exista şi în absenţa acestui centru.
Cortexul şi alte zone ale creierului

Respiraţia este sub control voluntar; cortexul poate controla activitatea
centrilor respiratori din trunchiul cerebral între anumite limite. Prin
hiperventilaţie voluntară pCO2 în sângele arterial poate fi redusă la jumătate,
dar alcaloza consecutivă poate produce tetanie cu contracţia muşchilor de la
mâni şi picioare (spasm carpopedal). Hipoventilaţia voluntară este mult mai
161
dificilă. Durata apneei voluntare este limitată de diverşi factori, inclusiv

nivelul arterial de O2 şi CO2. O perioadă iniţială de hiperventilaţie creşte
durata posibilă de apnee voluntară, în special dacă se respiră oxigen pur.
Alte zone ale creierului cum ar fi sistemul limbic şi hipotalamusul pot afecta
ritmicitatea respiraţiei, de exemplu, în stări afective de frică sau furie.
18.6.7. Efectorii
Muşchii respiratori includ diafragmul, muşchii intercostali, muşchii
abdominali şi muşchii respiratori accesori reprezentaţi mai ales de muşchiul
sternocleidomastoidian. Acţiunile acestor muşchi au fost descrise mai sus.
In ceea ce priveşte controlul ventilaţiei este foarte important ca aceste grupe
musculare să lucreze coordonat, iar acest lucru este responsabilitatea
sistemului nervos. Aceasta se poate observa la nou-născut, în special la
prematuri, care prezintă o activitate necoordonată a muşchilor respiratori, în
special în cursul somnului (de exemplu, muşchii toracici încearcă să
realizeze inspirul pe când muşchii abdominali realizează expirul). Aceasta
poate fi o cauză a morţii subite la copil.
18.6.8. Controlul integrativ al mişcarilor respiratorii

Mecanismele reflexe având substratul morfo-funcţional reflex descris
mai sus sunt utilizate în primul rând în procese complexe de adaptare a ratei
de ventilaţie alveolară la necesităţile organismului privind aportul de O2 şi
eliminarea de CO2, dar pot fi integrate într-o multitudine de alte activităţi:
reflexe de apărare, efort fizic, fonaţie şi limbaj articulat, etc.
Răspunsul la bioxidul de carbon şi la pH

Cel mai important factor în controlul ventilaţiei în condiţii normale
este pCO2 din sângele arterial. Sensibilitatea acestui sistem de control este
remarcabilă. In cursul activităţii zilnice, cu perioade de odihnă şi de efort,
pCO2 arterială este menţinută la valoarea de 3 mm Hg (puţin mai în timpul
somnului). După cum am văzut, semnalul principal de creştere a ventilaţiei
atunci când creşte pCO2 vine de la chemoreceptorii centrali, care răspund la
concentraţia de H+ crescută din LCR. Chemoreceptorii centrali cresc
ventilaţia pentru a menţine pCO2 arterială constantă printr-un puternic feed-
back negativ, dar un semnal suplimentar vine de la chemoreceptoriii
periferici, atât în cazul creşterii pCO2 arterial cât şi al scăderii pH-ului.
162
Reducerea pH-ului din sângele arterial stimulează ventilaţia. In

practică este adesea dificil de a separa răspunsul ventilator care provine din
scăderea pH-ului de cel produs de o creştere a pCO2. Pacienţii cu acidoză
metabolică parţial compensată (cum ar fi în diabetul zaharat), care au un pH
scăzut şi pCO2 scăzută, prezintă creşteri ale ventilaţiei. Locul principal de
acţiune al pH-ului scăzut este la nivelul chemoreceptorilor, în special din
corpusculul carotidian. Este posibil ca şi chemoreceptorii centrali sau chiar
centrii respiratori să fie afectaţi de modificările pH-ului sanguin.
Răspunsul la oxigen
Calea prin care reducerea pO2 arterial stimulează ventilaţia poate fi
studiată pe un subiect care respiră un amestec hipoxic de gaze. Se măsoară
pO2 şi pCO2 în volumul curent. Creşterea pCO2 (prin modificarea
amestecului inspirat) creşte ventilaţia indiferent de pO2. Când pCO2
alveolară este menţinută la 36 mm Hg, pO2 alveolară poate fi redusă până
aproape de 50 mm Hg fără vreo creştere apreciabilă a ventilaţiei, iar când
pCO2 este crescută, reducerea pO2 sub 100 mm Hg produce o oarecare
stimulare a ventilaţiei. Astfel, efectele combinate ale ambilor stimuli
depăşesc suma fiecărui stimul luat separat.
Sunt utilizaţi diverşi indici ai sensibilităţii hipoxice. Unul dintre
aceştia este creşterea ventilaţiei când pO2 arterială (sau alveolară) este
redusă de la 100 mm Hg la 40 mm Hg (aşa numitul V40). Valoarea medie la
un subiect normal este de ~ 35 l/minut. Un alt indice care este uneori folosit
în laboratoarele de testare a funcţiei respiratorii se bazează pe faptul că
există o relaţie aproape liniară între saturaţia arterială cu O2 şi ventilaţia
când pO2 în aerul inspirat este redusă.
Se înregistrează diferenţe mari de la individ la individ în răspunsul
ventilator hipoxic, parţial determinate genetic. Sensibilitatea la hipoxie este
mult redusă la persoanele care au fost hipoxemice de la naştere, cum ar fi
naşterea la mare altitudine sau la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
congenitală cianotică (“copii albaştri”). La pacienţii cu afectare pulmonară
severă, comanda hipoxică a ventilaţiei devine foarte importantă. La aceşti
pacienţi cu retenţie cronică de bioxid de carbon, pH-ul LCR are o valoare
aproape de normal în ciuda pCO2 crescut. Scăderea pH-ului sanguin este
aproape integral compensată prin mecanisme renale, ducând la o stimulare
redusă a chemoreceptorilor periferici de către pH. Deci, hipoxemia
163
stimulează reflex ventilaţia prin acţiunea sa asupra chemoreceptorilor din

sinusul carotidian şi arcul aortic. Nu are nici o acţiune asupra
chemoreceptorilor centrali; în absenţa funcţiei normale a chemoreceptorilor
periferici hipoxemia deprimă ventilaţia. Hipoxemia prelungită poate însă
duce la acidoză cerebrală uşoară, care va stimula ventilaţia.
Răspunsul la efort
In cursul efortului ventilaţia creşte prompt, iar în timpul efortului
susţinut poate ajunge la nivele foarte înalte. O persoană sănătoasă
normoponderală, care prezintă un consum maxim de oxigen de 4 l/min poate
avea o ventilaţie totală de 120 l/min, ceea ce reprezintă de aproximativ 15
ori mai mult decât în condiţii de repaus. Această creştere a ventilaţiei este
strâns legată de creşterea aportului de oxigen conform necesarului crescut,
dar şi de creşterea eliberării de bioxid de carbon. In cursul majorităţii
formelor de efort pCO2 arterială nu creşte; în timpul efortului sever aceasta
scade lent. In mod obişnuit pO2 arterială creşte lent, deşi ar putea să scadă la
un efort exagerat. pH-ul arterial rămâne constant la efort moderat, iar în
timpul efortului intens scade datorită eliberării de acid lactic prin
metabolism anaerob; ventilaţia este stimulată prin creşterea concentraţiei de
H+. Este evident că nici unul din mecanismele descrise până acum nu pot să
explice pe deplin creşterea ventilaţiei din cursul efortului uşor şi moderat.
Mai intervin şi alţi stimuli, după cum urmează. Chiar şi mişcarea pasivă a
membrelor stimulează ventilaţia; acesta este un reflex cu receptori localizaţi
la nivelul articulaţiilor sau muşchilor, receptori care pot fi responsabili de
creşterea bruscă a ventilaţiei care are loc în cursul primelor secunde de efort.
Oscilaţiile pO2 şi pCO2 în sângele arterial pot stimula chemoreceptorii
periferici chiar în condiţiile în care nivelul mediu rămâne neschimbat.
Aceste fluctuaţii sunt produse de natura periodică a ventilaţiei şi cresc dacă
volumul curent creşte, ca în cursul efortului. Creşterea temperaturii corpului
în efort stimulează ventilaţia. In ultimă instanţă “bombardarea” centrilor
respiratori cu impulsuri de la cortexul motor sau de la hipotalamus este
responsabilă de corelarea ventilaţiei cu activitatea musculară în efortul fizic.
Reflexe respiratorii de apărare.

Reflexele respiratorii de apărare reprezintă modalităţi de eliminare a
unor agenţi străini pătrunşi în arborele bronşic. Ele sunt declanşate prin
164
stimularea diverşilor receptori care se găsesc la acest nivel (mecanici,

chimici, termici, dureroşi).
Tusea este un reflex de apărare apărut ca urmare a stimulării
mecanice, chimice sau termice a receptorilor de la nivelul căilor respiratorii
şi din afara lor (pleură, diafragm, conduct auditiv extern, intestinal, genital
etc). Tusea constă într-o inspiraţie forţată urmată de o închidere a rino- şi
oro-faringelui de către palatul moale, închiderea glotei, contracţia muşchilor
expiratori, şi în final deschidera glotei, cu expulzia puternică a aerului,
însoţită de un zgomot caracteristic. Aerul are o viteză maximă în trahee şi
bronhii şi antrenează particulele străine din căile respiratorii alături de
cantităţi importante de mucus. Acest reflex poate fi declanşat şi voluntar
prin influnţe provenite de la nivelul scoarţei cerebrale.
Strănutul este un reflex de apărare declanşat de excitarea receptorilor
oro-faringieni. Constă dintr-o inspiraţie obişnuită urmată de o fază de
blocare a aerului de către vălul palatin şi o expiraţie explozivă prin cavitatea
bucală şi fosele nazale. Se îndepărtează factorii iritativi şi pe o distanţă de
aproximativ 5 m se pot împrăştia mici picături de lichid.
Sughiţul este un reflex de apărare care constă dintr-un inspir scurt şi
brusc, când glota se închide rapid, ceea ce generează un zgomot
caracteristic. Este declanşat de excitarea receptorilor diafragmatici şi a unor
recptori centrali ceea ce are ca răspuns contracţia spastică a diafragmului.
Fonaţia
Fonaţia este o consecinţă a vibraţiei corzilor vocale atunci când aerul
expirat trece sub presiune prin glota închisă. Acest proces complex care stă
la baza vocii umane, cuprinde doua procese distincte: emiterea sunetelor şi
articularea acestora.
Emiterea sunetelor se realizează cu ajutorul atât a laringelui (organul
fonator) cât şi cu ajutorul corzilor vocale (rol vibrator). In cursul inpirului
participă la fonaţie muşchii abductori sau dilatatori ai glotei (muşchii crico-
aritenoidieni posteriori) care, prin contracţie îndepărtează corzile vocale şi
împing posterior cartilagiile aritenoide. In expir participă muşchii adductori
sau constrictori ai glotei care apropie corzile vocale. De asemeni, tensiunea
în corzile vocale este asigurată de către muşchii tiro-aritenoidieni interni şi
tiro-cricoidieni; aceşti muşchi controlează forma corzilor vocale şi diferitele
tipuri de fonaţie. Vibraţia corzilor vocale este întreţinută de către presiunea
165
subglotică; supraglotic au loc vârtejuri de aer care vibrează şi care vor

genera sunetul laringian primar. Energia sonoră va pune în vibraţie aerul
din cavităţile de rezonanţă (spaţiul aerian faringo-buco-nazal, inclusiv
sinusurile paranazale). Mecanismul fonaţiei cuprinde următoarele faze:
pregătirea pentru expir (îndepărtarea corzilor vocale, consecutiv începutului
contracţiei muşchilor vocali); expansiunea glotei (corzile vocale prezintă cea
mai mare expansiune, dar inconstantă); constricţia glotei (se produce ca
urmare a apropierii corzilor vocale) şi închiderea completă a glotei. La
început glota este închisă sau uşor întredeschisă; presiunea subglotică creşte
progresiv (de la 4-6 cm H2O în mod normal la peste 20 cm H2O) în urma
scăderii volumului cutiei toracice in expir ceea ce are drept consecinţă
împingerea laterală a corzilor vocale. Aerul expirat trece astfel, cu o viteză
mare prin glota îngustată determinând vibraţia corzilor vocale. Trecerea
rapidă a aerului determină o presiune negativă iar glota se va reînchide;
procesul de vibraţie a corzilor vocale va reîncepe odată cu creşterea
presiunii subglotice.
Articularea sunetelor reprezintă modificările suferite de acestea la
nivel supraglotic; sediul articulării sunetelor este cavitatea bucală cu
participarea buzelor, limbii şi palatului moale. Pentru fiecare articulare
există o poziţie caracteristică a obrajilor, dinţilor şi vălului palatin. Vălul
palatin permite unei părţi din aerul fonator să treacă prin fosele nazale
determinând gradul de nazalizare a vocalelor. Vibraţiile corzilor vocale,
amplificate în rezonatorul cavităţii bucale, sunt modificate în mod diferit de
modul de mişcare a limbii. Dinţii şi buzele au rol în adăugarea unor
caracteristici personale ale vocii: formarea sunetelor dentale, labiale şi
labiodentale. Sunetul articulat se aude atunci când cavităţile sunt rezonante;
fenomenul de rezonanţă este factorul esenţial în articularea sunetelor.
Respiraţia verbală descrie funcţia respiratorie în raport cu fonaţia,
proces ce nu apare la surzi sau hipoacuzici. Se caracterizează prin modificări
importante ale ciclului respirator (frecvenţa respiratorie şi volumele
ventilate), fiind caracteristică prelungirea expirului, cu interpunerea unor
scurte perioade de apnee pe parcursul acestuia. In cursul vorbirii raportul
inspir/expir este de 1/5-1/8; prelungirea expirului în cursul respiraţiei
verbale se face pe seama redistribuirii aerului între cele două faze ale
ventilaţiei şi prin prelungirea întregului ciclu respirator.
166
19. Hematoza pulmonară şi alte funcţii ale plămânului

Sângele de tip venos, sărac în oxigen şi bogat în bioxid de carbon, este
adus prin arterele pulmonare şi ramurile lor până în capilarele pulmonare,
unde se realizează schimbul de gaze între sânge şi aerul alveolar (hematoza
pulmonară), fapt ce asigură eliminarea de CO2 din organism şi saturarea cu
O2 a sângelui ce va ajunge prin venele pulmonare în atriul stâng şi va fi apoi
pompat de ventriculul stâng spre întregul organism. Pe lângă această funcţie
respiratorie esenţială, parenchimul pulmonar mai îndeplineşte pentru
organism şi funcţii de apărare antitoxică şi antimicrobiană, precum şi funcţii
metabolice speciale.
19.1. Schimbul de gaze respiratorii la nivel alveolar

Oxigenul conţinut în
aerul alveolar difuzează
continuu în sânge, iar bioxidul
de carbon din sânge trece în
alveole, conform diferenţelor
de presiune parţială (fig. 79).
Aerul inspirat se
amestecă cu aerul alveolar
înlocuind oxigenul care a
intrat în sânge şi diluând
bioxidul de carbon care a
intrat în alveole. O parte din
acest amestec este expirat.
Apoi, conţinutul de oxigen din
amestecul alveolar scade, iar
conţinutul în bioxid de carbon
creşte până la următorul Fig. 79. Presiunile parţiale ale gazelor respiratorii
inspir. Deoarece volumul de (mm Hg) în sistemul respirator şi circulator
aer din alveole este de aproximativ 2 l la sfârşitul fiecărui expir (capacitatea
reziduală funcţională), fiecare creştere cu 350 ml a aerului inspirat sau
expirat modifică pO2 şi pCO2 foarte puţin. Intr-adevăr, compoziţia aerului
alveolar rămâne aproape constantă nu numai în repaus ci şi într-o
multitudine de alte condiţii fiziologice.
167
Teoretic, primii 150 ml de aer expirat reprezintă aerul alveolar, dar

întotdeauna se produce un amestec la interfaţa dintre aerul care se găseşte în
spaţiul mort anatomic şi aerul alveolar. Pentru evaluarea compoziţiei aerului
alveolar se colectează şi se analizează ultimii 10 ml de aer expiraţi în cursul
unei respiraţii obişnuite, valorile fiind comparate cu cu cele din aerul
inspirat şi expirat (fig. 79).
Capacitatea de difuzie a gazelor respiratorii

O2 trece prin membrana alveolo-capilară, din alveole în sângele
capilar; pO2 a aerului alveolar este de 100 mm Hg iar în artera pulmonară
este de 40 mm Hg. Mişcarea oxigenului se realizează strict prin difuzie, în
sensul gradientului presional. Difuzia asigură în condiţii normale o creştere
a pO2 în sânge până la 97 mm Hg, o valoare apropiată de cea a pO2
alveolare. Această valoare scade la 95 mm Hg în aortă din cauza şuntului
fiziologic. Capacitatea de difuzie a plămânilor pentru oxigen reprezintă
cantitatea de oxigen care străbate membrana alveolo-capilară per minut per
diferenţă de pO2 (mm Hg) între aerul alveolar şi sângele din capilarele
pulmonare. Are o valoare de 20-30 (ml/min/mmHg) în repaus; exprimată ca
STPD (volume de aer corectate conform condiţiilor standard de măsurare: 00
C; 760 mm Hg; aer uscat). In cursul efortului capacitatea pulmonară de
difuzie pentru O2 poate ajunge la o valoare 65 datorită dilataţiei capilare şi a
creşterii numărului de capilare active. Capacitatea de difuzie a oxigenului
este scăzută în boli care determină fibroză a peretelui alveolar, cu blocaj
alveolo-capilar.(sarcoidoză, intoxicaţie cu beriliu, etc.)
In sângele venos pCO2 este 46 mm Hg iar în aerul alveolar este de 40
mmHg ; bioxidul de carbon difuzează din sânge în alveole în sensul acestui
gradient. pCO2 din sângele care părăseşte plămânul este de 40 mm Hg. Este
cunoscut faptul că bioxidul de carbon trece prin toate membranele biologice
cu mare uşurinţă, iar capacitatea de difuzie pulmonară pentru bioxid de
carbon este mult mai mare decât pentru oxigen. Retenţia de bioxid de
carbon este rar o problemă la pacienţii cu blocaj alveolo-capilar, chiar când
reducerea capacităţii de difuzie pentru oxigen este severă.
19.2. Circulaţia pulmonară

Circulaţia pulmonară începe cu trunchiul pulmonar, care primeşte
sânge venos pompat de către ventricul drept. Această arteră se ramifică
168
succesiv ca şi căile aeriene; arterele pulmonare însoţesc bronhiile până la

nivelul lobulilor secundari; apoi se divid în capilare pulmonare localizate în
peretele alveolar. In peretele alveolar capilarele pulmonare formează o reţea
densă care participă la schimbul de gaze respiratorii. Sângele oxigenat este
colectat de la nivelul patului capilar în vene pulmonare mici care se află pe
lângă lobulii pulmonari şi se unesc formând patru vene pulmonare mari care
se varsă în atriul stâng.
Funcţia principală a circulaţiei pulmonare este de a asigura curgerea
sângelui spre bariera alveolo-capilară pentru a se realiza schimbul gazos, şi
apoi returul venos al sângelui oxigenat spre atriul stâng. Totuşi circulaţia
pulmonară mai are şi alte funcţii importante. Una dintre acestea este de
rezervor de sânge. Volumul sanguin de la nivel pulmonar poate creşte foarte
mult fără creşteri presionale semnificative, datorită complianţei mari din
acest sector circulator, la care se adaugă mecanismul de recrutare şi
distensie capilară. O altă funcţie este cea de filtru sanguin. Trombii sanguini
mici eventual formaţi în sectorul venos sistemic sunt îndepărtaţi din
circulaţie înainte ca ei să ajungă la creier sau la alte organe vitale. De
asemenea, s-a constatat că multe leucocite sunt reţinute de către plămân.
19.2.1. Regimul presional şi echilibrul Starling la nivel pulmonar

Presiunile hidrostatice şi coloid-osmotice din ansamblul funcţional
bronho-pulmonar au valori ce permit corelaţia funcţională dintre ventilaţia
alveolară şi perfuzia cu sânge a patului capilar pulmonar.
Presiunile din vasele sanguine pulmonare

Presiunile sunt foarte
mici în circulaţia pulmonară.
Presiunea medie în artera
pulmonară este de aproximativ
15 mm Hg; presiunile sistolice
şi diastolice sunt de 25 mm Hg
şi respectiv, 8 mm Hg (fig. 80).
Pentru menţinerea unei presiuni
scăzute arteră pulmonară şi
ramurilor sale au pereţi foarte
Fig. 80. Regimul presional (mm Hg)
în circulaţia sistemică şi pulmonară subţiri, ce conţin relativ puţin
169
muşchi neted. Aceasta este în opoziţie majoră faţă de circulaţia sistemică,

unde arterele au un perete gros şi arteriolele au un strat muscular bine
reprezentat. Motivul acestor diferenţe devine clar când comparăm cele două
tipuri de circulaţie (pulmonară şi sistemică).
Circulaţia sistemică asigură necesarul de sânge la organe; inclusiv la
cele aflate la distanţă mare de inimă. Dimpotrivă, plămânul primeşte
întregul debit cardiac în acelaşi timp. Se întâmplă rar o direcţionare a
sângelui dintr-o regiune pulmonară către alta (hipoxia alveolară localizată);
în această situaţie are loc o reducere a presiunii menţinând în activitate
inima dreaptă pentru a asigura schimbul gazos pulmonar.
Presiunea în capilarele pulmonare este variabilă; ea se situează la ~ ½
din presiunea arterială şi venoasă pulmonară; mai mult presiunea se reduce
în patul capilar pulmonar. Cu certitudine presiunea de-a lungul circulaţiei
pulmonare este de departe mai simetrică decât în circulaţia sistemică. In
plus, presiunea în capilarele pulmonare variază considerabil datorită
efectelor hidrostatice.
Presiunea din jurul vaselor sanguine pulmonare

Capilarele pulmonare sunt unice; ele sunt înconjurate de un strat foarte
subţire de celule epiteliale care tapetează alveolele la contactul cu aerul.
Astfel capilarele au un suport mecanic extern uşor deformabil şi se destind
sau se colabează în funcţie de presiunile din interiorul lor şi din jur.
Presiunea din afara capilarelor se numeşte presiune alveolară şi este aproape
de presiunea atmosferică în timpul respiraţiei normale; în apnee cu glota
deschisă cele două presiuni sunt identice. In mod obişnuit presiunea efectivă
din jurul capilarelor este presiunea alveolară; creşterea acesteia peste
presiunea intracapilară colabează capilarele. Diferenţa de presiune dintre
interiorul şi exteriorul vasului este numită presiune transmurală.
Presiunea din jurul arterelor şi venelor pulmonare poate fi considerabil
mai mică decât presiunea alveolară. Când plămânii se umplu cu aer, aceste
vase sanguine mari sunt menţinute deschise prin tracţiunea radială a
parenchimului elastic pulmonar care le înconjoară. Presiunea efectivă din
jurul lor este scăzută, putând fi chiar mai mică decât presiunea din jurul
întregului plămân (presiunea intrapleurală), datorită faptului că structura
relativ rigidă a vaselor sanguine (ca şi în cazul bronhiilor) este înconjurată
de parenchimul pulmonar mai uşor distensibil. Prin tracţiunea radială
170
exercitată de parenchim arterele şi venele sunt destinse în cursul expansiunii

toraco-pulmonare.
Comportamentul capilarelor şi a vaselor mari de sânge este diferit în
ceea ce priveşte vasele alveolare şi extra-alveolare (fig. 81). Vasele
alveolare sunt expuse la presiunea alveolară şi includ capilarele şi vasele
mari din colţul pereţilor alveolari. Calibrul lor este determinat de relaţia
dintre presiunea alveolară şi
presiunea din interiorul lor.
Vasele extra-alveolare includ
toate arterele şi venele care irigă
întreg parenchimul pulmonar.
Calibrul lor este afectat major de
către volumul pulmonar (efectul
Fig. 81. Vase alveolare şi extraalveolare
de distensie descris mai sus).
Vasele pulmonare foarte mari din vecinătatea hilului se găsesc înafara
parenchimului pulmonar, fiind de fapt expuse la presiunea intrapleurală.
Balanţa hidrică de la nivel pulmonar

Deşi numai 0,5 μm de ţesut separă sângele din capilare de aerul din
alveolele pulmonare, problema menţinerii alveolelor libere de lichid este
critică. Schimbul de lichide de-a lungul peretelui capilar se realizează
conform echilibrului Starling. Forţa care are tendinţa de a împinge afară
lichidul din capilare este presiunea hidrostatică capilară minus presiunea
hidrostatică a lichidului interstiţial (Pc – Pi). Forţa care are tendinţa de a
introduce lichid în capilar este presiunea coloid osmotică a proteinelor din
sânge minus presiunea coloid osmotică a proteinelor din lichidul interstiţial
(ψc – ψi). Mărimea acestei forţe depinde de coeficientul de reflexie (δ) care
indică eficacitatea peretelui capilar în prevenirea trecerii proteinelor prin el.
Astfel, ieşirea netă de lichid este K [(Pc – Pi) – δ(ψc – ψi)], unde K =
coeficient de filtrare. Utilizarea practică a acestei ecuaţii este limitată
datorită ignoranţei noastre asupra multor valori. Presiunea coloid osmotică
din interiorul capilarului este de 28 mm Hg. Presiunea hidrostatică capilară
este aproape de media dintre presiunea arterială şi venoasă, dar este mult
mai mare la baza plămânului în comparaţie cu cea de la vârf. Presiunea
coloidosmotică din spaţiul interstiţial nu este cunoscută, dar este aproape 20
mm Hg în limfa pulmonară. Totuşi, această valoare poate fi mult mai mare
171
decât în lichidul interstiţial din jurul capilarelor. Presiunea hidrostatică

interstiţială este necunoscută, dar pare a fi net sub presiunea atmosferică.
Presiunea netă conform
ecuaţiei Starling este pozitivă,
producând astfel un flux net de
limfă de ~ 20 ml/h la om în condiţii
normale. Lichidul care părăseşte
capilarele (fig. 82) trece prin
interstiţiul peretelui alveolar către
spaţiul perivascular şi peribronşic,
unde presiunea hidrostatică este şi
mai mică (vezi mai sus) şi unde se
Fig. 82. Drenarea lichidului filtrat
găsesc numeroase limfatice, care
la nivelul capilarelor pulmonare preiau lichidul în exces.
19.2.2. Relaţia ventilaţie-perfuzie

Eficienţa schimbului de gaze prin bariera alveolo-capilară este
condiţionată de împrospătarea aerului alveolar prin ventilaţie în cadrul
ciclului respirator, dar şi de distribuţia debitului sanguin pulmonar.
Rezistenţa vasculară pulmonară

Legea lui Ohm (debit = cădere de presiune / rezistenţă la curgere)
aplicată la circulaţia pulmonară evidenţiază faptul că rezistenţa vasculară
este foarte mică în acest sector. Presiunea medie sistolo-diastolică în artera
pulmonară este de numai 10 mm Hg, în comparaţie cu 100 mm Hg în
circulaţia sistemică. Debitul sanguin prin cele două circulaţii fiind aproape
identic, rezultă că rezistenţa vasculară pulmonară este numai de 1/10 din cea
sistemică. Debitul sanguin pulmonar este 6 l/min, astfel că rezistenţa
vasculară pulmonară este ~1,7 mm Hg/l/minut. La această prezentare
hemodinamică ideală se adaugă multiple alte elemente, după cum urmează.
In condiţii normale, unele capilare sunt închise sau deschise fără debit
sanguin. Când presiunea creşte prin aceste vase începe să treacă sânge,
astfel scade rezistenţa. Acest fenomen de recrutare este mecanismul
principal pentru scăderea rezistenţei vasculare pulmonare (fig. 83). Motivul
pentru care unele vase sunt neperfuzate în condiţii de presiune scăzută nu
este pe deplin cunoscut, dar probabil aceasta este produsă prin diferenţele de
172
geometrie de reţea şi prin

prezenţa canalelor prefe-
renţiale de curgere a sângelui.
Pe lângă deschiderea capila-
relor, creşterea presiunii intra-
vasculare poate duce la o
creştere a calibrului. Distensia
capilară pare a fi mecanismul
principal pentru scăderea
rezistenţei vasculare pulmo-
Fig. 83. Recrutarea şi distensia vaselor pulmonare nare produse de o presiune
intra-vasculară crescută. Rezistenţa vasculară a circulaţiei sistemice este
crescută în condiţii bazale şi prin constricţia arteriolelor musculare datorită
tonusului simpatic. Circulaţia pulmonară nu prezintă acest mecanism de
creştere a rezistenţei la curgere prin modificări de calibru arteriolar.
Aşa cum am văzut, vasele intra- şi extra-alveolare (fig. 81) sunt
supuse unor condiţii mecanice diferite, astfel încât volumul pulmonar şi
presiunile din cadrul ansamblului toraco-pulmonar influenţează în mod
deosebit de complex vasele pulmonare, mai ales în condiţiile în care
presiunea intra-vasculară este atât de mică, la aceasta adăugându-se şi
diferenţele presionale regionale determinate de postură prin efect
hidrostatic. In esenţă creşterea presiunii extra-vasculare poate reduce
calibrul vascular prin efect de compresie. Când volumul pulmonar este mic,
creşterea rezistenţei vasculare este favorizată de faptul că efectul de
tracţiune radială a vaselor extra-alveolare este redus. Odată cu distensia
toraco-pulmonară tracţiunea radială mare favorizează o rezistenţă vasculară
redusă, dar la volume mari acest efect este limitat prin aplatizarea vaselor
intra-alveolare datorită întinderii pereţilor alveolari. Mai mult, în cazul unui
inspir profund presiunea intra-vasculară pulmonară scade prin efectul
scăderii presiunii intra-pleurale asupra performanţei ventriculului drept.
Substanţele care produc contracţia muşchiului neted (serotonina,
histamina, noradrenalina, etc.) cresc rezistenţa vasculară pulmonară, dar
vasoconstricţia este eficientă mai ales când volumul pulmonar este mic
(forţa de expansiune exercitată asupra vaselor este slabă). Există diverse
substanţe care pot relaxa muşchiul neted din vasele pulmonare (acetilcolină,
isoproterenol, etc.), dar în mod normal, tonusul vascular este redus în
173
circulaţia pulmonară, astfel încât efectul vasodilatator este redus sau absent.
Distribuţia debitului sanguin

Există inegalităţi considerabile ale debitului sanguin la nivelul
plămânului. In partea superioară a plămânului drept debitul sanguin scade
aproape liniar faţă de partea inferioară, înregistrând valori foarte scăzute
către apex. Această distribuţie este afectată la modificări de postură şi la
efort. Când subiectul este în decubit dorsal debitul sanguin în zona apicală
creşte, iar cel din zona bazală rămâne neschimbat astfel că distribuţia
debitului sanguin între apexul şi baza plămânului devine aproape uniformă.
Totuşi, în această poziţie debitul sanguin în regiunile posterioare ale
plămânului depăşeşte cu mult debitul din regiunile anterioare. Distribuţia
inegală a debitului sanguin poate fi explicată prin diferenţele de presiune
hidrostatică în vasele de sânge. Dacă considerăm sistemul arterial pulmonar
ca o coloană continuă de sânge, diferenţa de presiune între vârf şi baza
plămânului (30 cm) este de aproape 30 cm H2O ~ 23 mm Hg. Aceasta este o
diferenţă mare de presiune pentru un sistem circulator de joasă presiune cum
este circulaţia pulmonară şi efectele asupra debitului regional sunt puternice
(fig. 84, după West D. J.).
La vârful plămânului
(zona 1) presiunea arterială
pulmonară este sub presiunea
alveolară (capilarele se închid
la presiune atmosferică). Dacă
acest fenomen ar avea loc
capilarele ar fi turtite şi nu ar
fi perfuzate; această zonă 1 nu
există în condiţii normale,
deoarece presiunea arterială
pulmonară e suficientă pentru
Fig. 84. Distribuţia debitului sanguin
a ridica sângele până la vârful pulmonar în funcţie de presiunea capilară
plămânului. Ea poate să apară
dacă presiunea arterială este redusă (după hemoragii severe) sau dacă
presiunea alveolară este crescută (în cursul presiunii pozitive de ventilaţie).
Această zonă ventilată dar neperfuzată este inutilă pentru schimbul gazos;
spaţiu mort alveolar.
174
In zona 2 presiunea arterială pulmonară este crescută datorită efectului

hidrostatic şi depăşeste presiunea alveolară. Totuşi, presiunea venoasă este
încă foarte scăzută şi este mai mică decât presiunea alveolară; aceasta
conduce la caracteristici importante presiune-debit. In aceste condiţii,
debitul sanguin este determinat de diferenţa dintre presiuea arterială şi cea
alveolară (nu obişnuita diferenţă arterio-venoasă). Intr-adevăr, presiunea
venoasă nu influenţează debitul decât dacă depăşeşte presiunea alveolară.
In zona 3 presiunea venoasă depăşeşte presiunea alveolară şi debitul
este determinat în mod normal prin diferenţa presională arterio-venoasă.
Creşterea debitului sanguin în această regiune pulmonară este produsă în
principal de distensia capilară. Presiunea din interiorul capilarelor (situată
între cea arterială şi venoasă) creşte în partea inferioară a acestei zone, cu
toate că presiunea din afară (alveolară) rămâne constantă. Recrutarea de
vase în prealabil închise poate de asemeni juca un rol important în creşterea
debitului sanguin în partea inferioară a acestei zone.
La volum pulmonar redus, rezistenţa vaselor extra-alveolare devine
importantă datorită reducerii efectului de tracţiune radială, astfel că se
constată o reducere a debitului sanguin regional începând cu baza
plămânului, unde parenchimul este cel mai expandat.
Vasoconstricţia pulmonară hipoxică

Am văzut că factorii pasivi au o influenţă importantă asupra
rezistenţei vasculare şi asupra distribuţiei debitului în vasele pulmonare în
condiţii normale. Când pO2 este scăzută în aerul alveolar are loc un răspuns
activ extrem de important, ce constă în contracţia muşchiului neted din
peretele arteriolelor mici din regiunea hipoxică. Mecanismul precis al
acestui răspuns nu este pe deplin elucidat, dar s-a constatat că are loc şi în
plămânul izolat (excizat), deci nu depinde de conexiunile nervoase centrale.
Chiar şi segmentele izolate de arteră pulmonară se contractă dacă mediul în
care se găsesc este hipoxic, deci explicaţia poate fi acţiunea locală a hipoxiei
asupra arterei însăşi. Se pare că celulele din ţesuturile perivasculare
eliberează unele substanţe vasoconstrictoare ca răspuns la hipoxie.
Interesant este că pO2 din aerul alveolar şi nu din sângele arterial pulmonar,
este determinantul principal al acestui răspuns, în condiţiile în care spaţiul
de difuzie este restrâns, arterele pulmonare mici fiind foarte aproape de
alveole. Curba stimul – răspuns a acestei constricţii este neliniară; la valori
175
apropiate de 100 mm Hg se observă modificări mici de rezistenţă vasculară,

dar sub 70 mm Hg are loc o vasoconstricţie marcată, fluxul sanguin fiind
aproape abolit la pO2 foarte scăzută. Această vasoconstricţie are drept scop
direcţionarea fluxului sanguin spre zonele pulmonare suficient de bine
ventilate. Zonele hipoxice pot apare ca urmare a obstrucţiei bronşice. La
altitudine mare are loc o vasoconstricţie pulmonară generalizată conducând
la o creştere importantă a presiunii arteriale pulmonare, cu creşterea lucrului
mecanic al inimii drepte.
Probabil că cea mai importantă situaţie unde intervine acest mecanism
este naşterea. In cursul vieţii fetale, rezistenţa vasculară pulmonară este
foarte mare, parţial datorită vasoconstricţiei hipoxice, astfel încât numai
15% din întoarcerea venoasă merge către plămâni. Când are loc prima
respiraţie, rezistenţa vasculară scade dramatic datorită relaxării muşchiului
neted vascular şi astfel, debitul sanguin pulmonar creşte enorm. S-au mai
descris şi alte răspunsuri active ale circulaţiei pulmonare. pH-ul scăzut al
plasmei produce vasoconstricţie; în special când hipoxia alveolară este
prezentă. De asemenea, sistemul nervos autonom exercită un control slab.
19.3. Funcţia antitoxică a plămânului

Aparatul respirator realizează o apărare generală împotriva
agresiunilor aerogene (particule solide de diverse dimensiuni), o apărare
antimicrobiană (detectarea şi atacul asupra agenţilo microbieni şi altor
substanţe cu proprietăţi antigenice, stimularea funcţiei fagocitare a
macrofagelor), epurarea substanţelor volatile din sânge, dar permite şi
absorbţia prin difuziune a unor substanţe prezente în aerul inhalat (fapt
extrem de important în administrarea de medicamente sub formă de
aerosoli). Epurarea substanţelor volatile din sânge este posibilă datorită
permeabilităţii membranei alveolo-capilare pentru aceaste substanţe. Este
cunoscut faptul că halena respiratorie constituie o modalitate de diagnostic
clinic a unor afecţiuni (miros acetonic în coma diabetică, miros caracteristic
în coma hepatică, halenă amoniacală în coma uremică). De asemenea,
alcoolul se elimină prin respiraţie; test folosit în medicina legală pentru
determinarea alcoolemiei.
Plămânul prezintă un sistem complex de apărare împotriva unei
potenţiale agresiuni din partea particulelor inhalate, sistem care include
fenomene de dizolvare, emulsionare, eliminare odată cu mucusul, atac
chimic, fagocitoză, mecanisme de apărare specifică. Particulele cu
176
dimensiuni mai mari de 10 µm sunt reţinute în rinofaringe, cele de 3-10 µm

sunt reţinute de către mucoasa traheo-bronşică, iar particulele sub 3 µm
depăşesc bariera traheo-bronşică şi ajung în alveole. Particulele ce se depun
pe peretele traheo-bronşic sunt eliminate prin sistemul de transport muco-
ciliar asigurat de epiteliul căilor aeriene. Particulele ajunse până la nivel
bronhiolo-alveolar sunt epurate de sistemul format din surfactantul
pulmonar şi macrofagele alveolare. Surfactantul este antrenat spre exterior
împreună cu particulele depuse la nivel alveolar, dar cea mai mare parte din
particulele depuse la acest nivel sunt captate de macrofage, cu rol de epurare
a particulelor prin fagocitoză. Ca mijloace de apărare suplimentare, la
nivelul secreţiilor bronşice şi în surfactant există compuşi cu acţiune
nespecifică asupra microorganismelor inhalate (lizozimul, esterazele,
kalicreina, interferonul), precum şi anticorpi sintetizaţi de către celulele
imunocompetente din această arie ; plămânul este capabil să secrete
imunoglobuline în mucusul bronşic (în special IgA); cu rol important în
fenomenele de apărare antimicrobiană.
19.4. Funcţiile metabolice ale plămânului

Plămânul are importante funcţii metabolice înafara schimbului de gaze
respiratorii. Una din cele mai importante funcţii metabolice este sinteza
fosfolipidelor, cum ar fi dipalmitoilfosfatidilcolina, care este un component
important al surfactantului pulmonar. Sinteza de proteine este de asemenea
foarte importantă; colagenul şi elastina formează reţeaua structurală a
plămânului. In condiţii anormale, proteazele eliberate de leucocitele sau
macrofagele pulmonare produc scindarea acestor proteine, cu producere de
emfizem pulmonar. Rolul în metabolismul glucidic constă în special în
elaborarea de mucopolizaharide care constituie mucusul bronşic.
In plămân sunt metabolizate mai multe substanţe vasoactive. Deoarece
plămânul este unicul organ, cu excepţia inimii, care primeşte întreaga
circulaţie, are un rol important în modificarea substanţelor care se găsesc în
sânge. O fracţiune substanţială din toate celulele endoteliale vasculare este
localizată în plămân. Singurul exemplu cunoscut al activării biologice ca
urmare a trecerii prin circulaţia pulmonară este conversia angiotensinei I (un
polipeptid relativ inactiv) în angiotensină II (un vasoconstrictor puternic) de
către enzima de conversie a angiotensinei (ECA), care se găseşte la nivelul
caveolelor celulelor endoteliale capilare. Multe substanţe vasoactive sunt
177
complet sau parţial inactivate în cursul trecerii lor prin plămân. Bradikinina
este puternic inactivată (peste 80%), iar enzima responsabilă este ECA.
Plămânul este locul de inactivare a serotoninei, dar acestă inactivare nu este
o degradare enzimatică, ci reprezintă un proces de preluare şi stocare a
substanţei. O parte din serotonină poate fi transferată la nivelul plachetelor
sanguine din plămân sau este stocată în alte locuri şi poate fi eliberată în
timpul anafilaxiei. Prostaglandinele E1, E2, şi F2α sunt şi ele inactivate în
plămân, unde se găsesc o multitudine de enzime responsabile pentru acest
proces. Noradrenalina este degradată în plămân în procent de peste 30%.
Histamina pare a nu fi afectată la trecerea prin plămân. Unele substanţe
vasoactive trec prin plămân fără a câştiga sau a pierde din acţiunile lor
(adrenalina, prostaglandinele A1 şi A2, angiotensina II şi vasopresina).
O importanţă particulară au metaboliţii acidului arahidonic, implicaţi
în modularea tonusului vascular, bronhoconstricţie, inflamaţie, patogenia
astmului bronşic. Acidul arahidonic, format prin acţiunea fosfolipazei A2
asupra fosfolipidelor plasmalemale, poate urma două căi metabolice majore:
calea ciclo-oxigenazei, cu formare de prostaglandine şi calea lipo-
oxigenazei, cu formare de leucotriene. Prostaglandinele pot fi vaso-
constrictoare sau vasodilatatoare; PGE2 are un rol important în cursul
perioadei perinatale deoarece ajută la constricţia ductului arterial. De
asemenea, prostaglandinele influenţează agregarea plachetară, sunt
implicate în bronhoconstricţia din astm şi sunt active în alte sisteme, cum ar
fi cascada kalicreină-kinină. Leucotrienele produc constricţia căilor aeriene
şi au un rol important în răspunsurile inflamatorii şi în astm.
Plămânul are rol şi în mecanismele coagulării sângelui în condiţii
normale şi patologice. De exemplu, la acest nivel există un număr mare de
mastocite care conţin heparină.
20. Transportul sanguin al gazelor respiratorii şi schimbul tisular

Finalitatea funcţiei respiratorii la nivel de organism constă în aportul
de O2 la nivel celular şi îndepărtarea CO2 produs de celule, ambele fiind
asigurate prin circulaţia sanguină. Sângele prezintă mecanisme biochimice
care cresc mult capacitatea de încărcare cu O2 şi CO2 faţă de nivelul foarte
redus al concentraţiilor sanguine de gaze respiratorii dizolvate fizic în sânge
(corespunzător presiunilor parţiale existente la nivel tisular şi alveolar şi
coeficienţilor mici de solubilitate în apă).
178
20.1. Transportul sanguin al oxigenului

Oxigenul molecular este preluat de sânge din aerul alveolar şi este pus
la dispoziţia tuturor celulelor din organism. El se află în sânge sub două
forme: dizolvat şi combinat reversibil cu hemoglobina. Transportul de O2
sub formă dizolvată se realizează conform legii lui Henry (cantitatea
dizolvată este proporţională cu presiunea parţială). Cu alte cuvinte, când
presiunea arterială este de 100 mmHg în 100 ml sânge se găsesc doar 0,3 ml
O2. In cursul efortului, când debitul cardiac este de maxim 25 l/min;
cantitatea totală de O2 care poate fi transportată la ţesuturi în acest mod este
de numai 75 ml O2/min. Consumul maximal de O2 în cursul efortului fiind
de ~3000 ml/min, transportul se poate realiza numai printr-un mecanism ce
permite o încărcare suficientă cu O2 a sângelui, dizolvarea fizică fiind
departe de a asigura chiar şi necesarul bazal de O2 al celulelor
Oxigenul molecular formează cu uşurinţă o combinaţie reversibilă cu
hemoglobina rezultând oxihemoglobina: O2 + Hb ↔ HbO2. Această reacţie
determină capacitatea de încărcare cu O2 a sângelui în funcţie de presiunea
parţială; de fapt curba de încărcare a Hb.cu O2 sau curba de disociere a
HbO2 (fig. 85). Cantitatea de O2 transportată de Hb creşte până la pO2~50
mm Hg, iar pentru valori mai mari ale pO2 creşte doar cantitatea de O2
dizolvată fizic, deoarece Hb este deja saturată cu O2.
Forma curbei de disociere a Hb are câteva avantaje fiziologice.
Aproape de porţiunea superioară a curbei se produce difuzia O2 prin bariera
sânge-gaz din plămân şi astfel încărcarea O2 pe molecula de Hb. In plus,
scăderi mici ale pO2 din aerul alveolar nu pot afecta puternic conţinutul în
oxigen al sângelui arterial şi cantitatea de oxigen disponibilă la ţesuturi.
Porţiunea inferioară a curbei are o pantă mare şi arată că ţesuturile pot
extrage cantităţi mari de O2 pentru fiecare mică scădere a pO2 capilară.
Cantitatea maximă de O2 care poate fi combinată cu Hb se numeşte
capacitatea Hb de legare a O2. Un gram de Hb pură poate lega 1,39 ml O2.
Deoarece sângele normal conţine Hb în cantitate de ~15 g/dl, capacitatea sa
maximă de încărcare cu O2 sub formă de HbO2 este de 20,8 ml O2 per dl
sânge. Incărcarea efectivă cu O2 se exprimă procentual faţă de această
valoare maximă, ca grad de saturare cu O2 (fig. 85B). In realitate sângele
arterial (pO2 ~ 100 mm Hg) are un grad de saturare cu O2 de ~97,5%, iar
sângele venos (pO2 ~ 40 mm Hg) o saturare de ~75%. Este foarte important
să înţelegem relaţia dintre pO2 şi realul conţinut de O2 al sângelui, fiind un
179
exemplu relevant pacientul cu

anemie severă (Hb = 7,5 g/dl), la
care funcţia pulmonară nu este
afectată şi pO2 arterială este de
100 mm Hg. Saturaţia oxigenului
în acest caz va fi de 97,5% (la
valori normale de pH, pO2 şi
temperatură), dar cantitatea de O2
legat cu Hb prezentă efectiv în
sânge este de numai 10,4 ml/dl.
O2 dizolvat contribuie cu 0,3 ml,
dând un conţinut total de oxigen
de 10,7 ml/dl. Concentraţia O2 în
sânge (exprimată în ml O2 / dl
sânge) este dată de formula: (1,39
x Hb x sat/100) + 0,003 x pO2, cu
Hb = concentraţia hemoglobinei
(g/dl), Sat = saturaţia Hb cu O2
(exprimată procentual), pO2 =
presiunea parţială a O2 exprimată
în mm Hg.
HbO2 are o culoare roşu
aprins, iar Hb redusă este de
culoare roşu închis; o saturaţie
mică a oxigenului arterial produce
cianoză (culoare cenuşiu-albăstrie
Fig. 85. Incărcarea cu O2 a sângelui a pielii). Cianoza nu este un semn
în funcţie de presiunea parţială a O2 clinic absolut pentru saturaţie
redusă cu O2 a sângelui arterial;
recunoaşterea sa depinde de multe variabile cum ar fi luminozitatea şi
pigmentarea pielii. Deşi cantitatea de hemoglobină redusă este importantă,
cianoza este adesea marcată în caz de policitemie şi poate fi dificil de
detectat la pacienţii anemici.
Factorii principali care pot determina deplasarea curbei de disociere a
hemoglobinei sunt: pH-ul şi temperatura sângelui şi concentraţia fosfaţilor
organici din hematii. Scăderea pH-ului, creşterea pCO2 şi creşterea
180
temperaturii deplasează curba către dreapta; deci scad afinitatea

hemoglobinei pentru oxigen. Modificări inverse deplasează curba către
stânga. Cea mai mare parte din efectul pCO2, cunoscut sub numele de efect
Bohr, poate fi atribuit acţiunii prin intermediul pH-ului. O creştere a
concentraţiei H+ modifică uşor configuraţia moleculei de Hb şi astfel reduce
accesibilitatea oxigenului pentru gruparea hem. Creşterea fosfaţilor organici,
în special 2,3-difosfoglicerat (2,3-DPG) din hematii, deplasează curba de
disociere a hemoglobinei către dreapta şi astfel asistăm la disocierea
oxigenului. Creşterea 2,3-DPG în hematii în cazul hipoxiei cronice (de
exemplu, după două zile de ascensiune la o altitudine de 4500 m) se
datorează în principal alcalozei respiratorii. Ca rezultat al deplasării curbei
de disociere creşte cantitatea de oxigen eliberată din sânge cu aproximativ
10%. Aceasta poate fi o trăsătură utilă a aclimatizării la altitudine moderat
înaltă, cu toate că este mult mai puţin importantă decât alţi factori cum ar fi
hiperventilaţia. La altitudini mult mai înalte avantajul creşterii 2,3-DPG
dispare deoarece eliberarea oxigenului în capilarele pulmonare este afectată
de deplasarea la dreapta. Alte exemple de status hipoxic în care este utilă
creşterea 2,3-DPG sunt bolile pulmonare cronice, cardiopatiile cianogene şi
anemiile severe. Rezultatul este creşterea eliberării de oxigen în ţesuturi, ce
poate fi explicată ca un mecanism adaptativ intrinsec ca răspuns la
hipoxemie. In sângele folosit pentru transfuzii are loc o uşoară scădere a
2,3-DPG care conduce la o creştere a afinităţii Hb pentru oxigen, cu
afectarea livrării oxigenului la nivel tisular, acest inconvenient poate fi
diminuat prin adăugarea de inozină în sângele pentru transfuzie.
O măsurătoare utilă privind curba de disociere a oxihemoglobinei este
pO2 pentru 50% din saturaţia oxigenului (P50). Valoarea normală pentru
sângele uman este de aproximativ 26 mm Hg la pCO2 de 40 mm Hg, pH 7,4
şi temperatură de 370C. P50 diferă între speciile animale, adesea fiind vizibil
mai mică la animalele cu greutate corporală mare (de exemplu, maimuţele
mici şi gorilele au valori ale P50 de 32 şi respectiv, 25 mm Hg). Modificări
ale P50 pot fi explicate prin variaţii ale compoziţiei porţiunii moleculare a
globinei. Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen este adesea crescută la
animalele care trăiesc la altitudini mari (lama din America de Sud) sau în
medii hipoxice (peştii din apele stătătoare). Diverse strategii pentru creşterea
afinităţii includ modificări ale concentraţiei fosfaţilor organici şi modificări
ale efectului Bohr.
181
Monoxidul de carbon (CO) interferă cu funcţia de transport a

oxigenului prin combinarea stabilă cu hemoglobina cu formarea
carboxihemoglobinei (COHb). CO are afinitate de 250 ori mai mare pentru
hemoglobină decât oxigenul; aceasta înseamnă că CO se va combina cu
aceeaşi cantitate de Hb ca şi oxigenul când presiunea parţială a CO este de
250 ori mai mică. De exemplu, la o PCO de 0,16 mm Hg 75% din Hb este
combinată cu CO sub formă de carboxihemoglobină. Afinitatea mare a CO
pentru hemoglobină înseamnă că oamenii expuşi la concentraţii mici de CO
în aer (de exemplu, în cazul incendiilor de clădiri) pot avea o proporţie mare
din hemoglobina lor sub formă de COHb şi astfel hemoglobina este
indisponibilă pentru transportul oxigenului. In acest caz concentraţia
hemoglobinei şi pO2 din sânge pot fi normale, dar conţinutul sanguin de
oxigen este puternic redus. Cantităţi mici de CO deplasează curba de
disociere a oxigenului la stânga făcând dificil ca sângele să preia oxigenul
pe care trebuie să-l transporte.
20.2. Transportul sanguin al bioxidului de carbon

Bioxidul de carbon este transportat în sânge dizolvat, sub formă de
bicarbonat şi în combinaţie cu proteine sub formă de compuşi carbaminici.
Ca şi oxigenul, bioxidul de carbon dizolvat se supune legii Henry, dar
deoarece bioxidul de carbon este de aproximativ 20 de ori mai solubil decât
oxigenul, forma dizolvată are un rol semnificativ în transportul normal al
bioxidului de carbon în sânge (aproximativ 10% din CO2 se găseşte sub
formă dizolvată în cazul sângelui venos). Bicarbonatul se formează în sânge
prin următoarea secvenţă: CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
Prima reacţie este foarte lentă în plasmă dar este foarte rapidă în
hematii datorită prezenţei la acest nivel a unei enzime (anhidraza carbonică).
Anhidraza carbonică este o Zn-proteină prezentă în concentraţii mari în
hematii dar nu şi în plasmă. Se găseşte şi în alte ţesuturi: mucoasa gastrică şi
intestinală, cortexul renal şi muşchi. Ionizarea acidului carbonic din hematii
are loc rapid şi nu necesită prezenţa vreunei enzime. Când concentraţia
hidrogenului şi a ionilor bicarbonat din celulă creşte, ionul bicarbonat
difuzează rapid afară, dar H+ nu se mişcă afară atât de uşor deoarece
membrana celulară este relativ impermeabilă la cationi. Astfel, în vederea
neutralităţii electrice, ionii de clor difuzează în celulă din plasmă. Mişcarea
clorului are loc în acord cu echilibrul Gibbs-Donnan. Unii din ionii de H+
182
care sunt eliberaţi sunt legaţi de Hb: H+ + HbO2 ↔ H-Hb + O2

Această reacţie are loc deoarece hemoglobina redusă este mai bun
acceptor de protoni în comparaţie cu HbO2. Astfel, prezenţa hemoglobinei
reduse în sângele periferic ajută la încărcarea cu bioxid de carbon, iar
oxigenarea care are loc în capilarele pulmonare participă la eliberarea
bioxidului de carbon. De fapt, de-oxigenarea sângelui creşte capacitatea sa
de a transporta bioxid de carbon (efect Haldane). Aceste evenimente
asociate cu preluarea de bioxid de carbon din sânge creşte conţinutul
osmolar al hematiilor şi, concomitent apa intră în celulă, crescând astfel
volumul hematiei. Când hematiile trec prin plămân, ele se micşorează puţin.
Fig. 86. Reprezentarea schematică a

conversiei bioxidului de carbon în anion
bicarbonic în prezenţa anhidrazei
carbonice (AC) la nivelul hematiilor
Compuşii carbaminici sunt formaţi prin combinarea bioxidului de

carbon cu grupări amino-terminale ale proteinelor din sânge. Cea mai
importantă proteină este globina din componenţa Hb; reacţia de legare a
CO2 la molecula de Hb poate fi reprezentată astfel :
CO2 + Hb-NH2 ↔ Hb-NH-COOH ↔ Hb-NH-COO + H+
183
Reacţia are loc foarte repede fără prezenţa unei enzime; cea mai mare
parte din acidul carbamilic este sub formă ionizată. Hb ne-oxigenată
(redusă) poate lega mai mult
CO2 decât HbO2. Astfel,
descărcarea O2 în capilarele
periferice creşte încărcarea
cu CO2, iar legarea O2 creşte
descărcarea CO2 la nivel
pulmonar (efect Haldane, fig.
87). Efectul Haldane poate fi
explicat printr-o mai bună
capacitate a hemoglobinei
reduse de a prelua ionii de
H+ produşi atunci când
acidul carbonic disociază şi
prin facilitatea crescută a
hemoglobinei reduse de a
Fig. 87. Efectul Haldane forma COHb. Indiferent de
modificările care au loc când
CO2 este încărcat sau descărcat din sânge, cea mai mare parte din cantitatea
de CO2 se găseşte în sânge sub formă de bicarbonat, faţă de cantitatea relativ
redusă care se găseşte dizolvat ca atare sau cea combinată sub formă de
carbaminohemoglobină. Din diferenţa totală arterio-venoasă (adică CO2 cae
este încărcat suplimentar în ţesuturi şi eliminat în plămâni), aproximativ
60% este atribuită bicarbonatului, 30% compuşilor carbaminici şi 10%
formei dizolvate.
Relaţia dintre pCO2 şi conţinutul total de bioxid de carbon în sânge se
observă în fig. 88. In domeniul fiziologic de presiune parţială pentru CO2
curba bioxidului de carbon este mult mai liniară şi mai abruptă decât curba
de încărcare cu oxigen. De exemplu, la 40 – 50 mm Hg, conţinutul de bioxid
de carbon schimbat este de 4,7 ml/100ml comparativ cu schimbul de oxigen
de numai 1,7 ml/100ml.
O cale utilă de evidenţiere a interacţiunilor dintre curbele oxigenului şi
bioxidului de carbon este diagrama compusă oxigen-bioxid de carbon. In
această diagramă, axele X şi Y arată presiunile parţiale ale oxigenului şi
bioxidului de carbon în probele de sânge studiate şi se observă că liniile ce
184
reprezintă conţinutul de
oxigen şi de bioxid de
carbon nu sunt drepte şi
paralele cu axele, cum
ar fi dacă conţinutul lor
ar fi proporţional cu
presiunile lor parţiale.
Evenimentele implicate
în transportul bioxidului
de carbon în sânge au
efect foarte important
asupra statusului acido-
Fig. 88. Curba încărcării sângelui cu CO2 bazic din organism.
20.3. Schimbul de gaze respiratorii la nivel tisular

Oxigenul şi bioxidul de carbon se deplasează între sângele capilar şi
ţesuturi prin difuziune din regiunile cu presiuni mari în zonele cu presiuni
mici (tab. 12). Principiul care guvernează difuziunea este legea Fick; trebuie
subliniat că distanţa care va fi acoperită prin difuziune în ţesuturile
periferice este considerabil mai mare decât în plămân. De exemplu, distanţa
între capilarele deschise în muşchiul în repaus este de 50 μm, pe când
grosimea barierei sânge-gaz în plămân este numai de 1/100 din aceasta. Pe
de altă parte, în timpul efortului, când consumul de oxigen din ţesutul
muscular este crescut, creşterea numărului de capilare deschise reduce
distanţa de difuziune şi creşte suprafaţa parietală capilară disponibilă pentru
difuziune. Bioxidul de carbon difuzează de ~ 20 ori mai rapid decât
oxigenul în ţesut, eliminarea bioxidului de carbon reprezintă o problemă
minoră în comparaţie cu eliberarea de oxigen.
Tab. 12. Presiunile gazelor respiratorii în circulaţia sistemică şi ţesuturi

Presiuni parţiale (mm Hg) Gradient capilar-interstiţiu (mm Hg)
Oxigen Sânge arterial 95 – 100 55 -60
Intracelular 5 – 40
Sânge venos 37 - 40
Bioxid de carbon Sânge arterial 40 5-6
Intracelular 45 - 46
Sânge venos 46
185
Măsurători in vitro sugerează că mişcarea oxigenului prin anumite

ţesuturi este prea rapidă pentru a fi atribuită difuziunii pasive simple; este
posibil să fie implicat, în anumite condiţii, procesul de difuziune facilitată;
în miocite un transportor ar putea fi mioglobina. Alte posibilităţi sunt
procesele convective (de amestec) care au loc la scară redusă.
Schimbul de gaze are loc la nivelul capilarelor tisulare (fig. 89, după
West D. J.), după cum urmează: sângele arterial cedează O2 necesar
activităţilor celulare şi preia bioxidul de carbon rezultat în urma
metabolismului celular. Schimbul tisular de gaze la se desfăşoară prin
peretele capilar, lichidul interstiţial şi membrana celulară şi constă în
procese fizice de difuziune a gazelor respiratorii ca urmare a gradientelor de
presiune parţială între sectoarele traversate. Factorii de care depinde rata de
difuziune (D) sunt cuprinşi în ecuaţia Fick, D = kA(p1 – p2)/d, unde: A =
aria de difuziune; d = grosimea stratului prin care difuzează; k = constanta
de difuziune; p1, p2 = presiunea gazului de o parte şi de alta a membranei.
Schimbul gazos al O2
depinde de viteza de transport
a O2 din sânge spre ţesuturi şi
de inensitatea proceselor de
utilizare a acestuia. Gradientul
mare de presiune capilar –
interstiţiu (55 – 60 mm Hg)
determina difuziunea rapidă a
O2. Schimburile gazoase se
realizează extrem de rapid
pentru CO2 în comparaţie cu
oxigenul, cu toate că gradientul
de presiune dintre capilar şi
interstiţiu este de numai 5 – 6
mm Hg, datorită difuzibilităţii
mari a bioxidului de carbon.
Valoarea pCO2 depinde
de debitul sanguin şi de
Fig. 89. Schimbul de gaze dintre sânge şi ţesuturi
intensitatea proceselor metabo-
lice tisulare: pCO2 creşte dacă scade debitul şi/sau creşte intensitatea
proceselor metabolice.
186
Disponibilul tisular de oxigen poate fi exprimat ca aport sau debit de

oxigen (QaO2), deci ca produs între debitul sanguin (Q) şi concentraţia de
oxigen în sângele arterial (CaO2); QO2 = Q x CaO2. Similar, consumul tisular
de oxigen (CtO2) este produsul dintre debitul sanguin (Q) şi diferenţa de
concentraţie a oxigenului între sângele arterial (CaO2) şi cel venos (CvO2),
numită diferenţă arteriovenoasă; Ct = QaO2 - QvO2 = Q (CaO2 - CvO2).
Raportul între oxigenul consumat şi cel disponibil se numeşte utilizarea
oxigenului şi este egal cu raportul dintre diferenţa arterio-venoasă şi
oxigenul arterial; CtO2/QaO2 = (CaO2 - CvO2)/CaO2 = 1 - CvO2/CaO2.
Utilizarea variază puternic de la organ la organ fiind de 10% în rinichi,
60% în circulaţia coronară şi peste 90% în muşchiul scheletic în activitate.
In restul organismului, consumul de oxigen are o valoare de 25%, crescând
la 75% în efortul sever. In cele mai multe tipuri de hipoxie, utilizarea
oxigenului este crescută. Se descriu mai multe variante de status hipoxic:
- “hipoxia hipoxemică” când pO2 din sângele arterial este scăzută; de
exemplu, în boli pulmonare;
- “hipoxemia anemică” când capacitatea de transport a oxigenului este
redusă, ca în anemii sau intoxicaţii cu monoxid de carbon;
- “hipoxia circulatorie” când debitul sanguin tisular este redus (şoc sau
obstrucţie locală);
- ”hipoxia histotoxică” în intoxicaţia cu cianuri, când diferenţa arterio-
venoasă şi utilizarea oxigenului sunt foarte mici.
Organismul are un depozit mic de oxigen care poate fi utilizat în
timpul anoxiei complete sau asfixiei. Depozitul total este de 1500 ml de
oxigen, suficient pentru menţinerea în viaţă ~ 6 minute dacă este distribuit
corespunzător. Tesuturile diferă considerabil unele faţă de altele prin
capacitatea lor de a supravieţui la privarea de oxigen în funcţie de uşurinţa
utilizării glicolizei anaerobe. Cortexul cerebral şi miocardul sunt cele mai
vulnerabile la anoxie; la om întreruperea debitului sanguin cerebral
determină alterări funcţionale în 4-6 secunde, cu pierderea conştienţei după
10-20 secunde şi modificări ireversibile în 3 – 5 minute. Noi-născuţii sunt
mult mai vulnerabili la hipoxie decât adulţii.
187
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
21. Excreţia
Reprezintă funcţia de eliminare a substanţelor nedorite, produse de
procesele metabolice. Are loc la mai multe nivele. La nivel cutanat pentru
apă, săruri, substanţe toxice, la nivel digestiv pentru deşeuri solide, compuşi
nedigerabili, produşi de degradare ai hemoglobinei, xenobiotice
liposolubile, la nivel respirator pentru dioxidul de carbon şi apa obţinute din
reacţiile metabolice şi la nivel renal pentru apă, acizi, xenobiotice
hidrosolubile, şi produşi ai metabolismului azotat. Generarea de energie şi
sinteza de componente biologice are ca rezultate şi substanţe-deşeu
(cataboliţi finali). Metabolismul glucidelor produce dioxid de carbon şi apă,
metabolismul lipidic are aceiaşi cataboliţi, dar fenomenele de transformare a
aminoacizilor în glucide şi lipide necesită reacţii de dezaminare enzimatică.
In urma acestor procese se obţine un metabolit extrem de periculos,
amoniacul. Un precept fundamental în biochimia azotului este că amoniacul
este toxic. Un om moare într-o atmosferă cu 500 ppm amoniac în 60 de
minute, iar în 16 ore un şobolan de laborator moare în atmosferă cu 1000
ppm amoniac. Toxicitatea amoniacului se datorează efectelor generale
asupra pH-ului (NH3 neprotonat obţinut din reacţiile biochimice atrage H+,
ceea ce va produce alcalinizarea mediului intracelular) şi inhibării de către
NH4+ a formării de ATP, prin abolirea gradientului de protoni necesar
pentru fosforilarea oxidativă. Detoxifierea amoniacului produce uree,
principalul metabolit al azotului. Ureea este hidrosolubilă, şi astfel apare
nevoia unui sistem de eliminarea substanţelor azotate hidrosolubile, dintre
care mai fac parte şi creatinina şi acidul uric.
Pe lângă funcţia primordială de eliminare a deşeurilor metabolismului
azotat, rinichiul mai îndeplineşte o multitudine de funcţii vitale.
21.1. Funcţiile rinichiului

Funcţii excretorii
a. Excreţia produşilor metabolismului azotat precum ureea (principalul
catabolit azotat al metabolismului proteinelor la om), acidul uric
(catabolitul principal al metabolismului bazelor purinice) şi creatinina
(produsul final al metabolismului muscular).
b. Excreţia de xenobiotice.
c. Sinteza de amoniac.
188
Funcţii reglatoare
a. Reglează osmolaritatea - prin excreţia de urină cu osmolaritate crescută
sau scăzută, în funcţie de necesităţi.
b. Păstrează în limite fiziologice volumul lichidului extracelular al
organismului prin controlul excreţiei de apă şi sodiu.
c. Reglează echilibrul electrolitic (concentraţia substanţelor ionizate în
plasmă - electroliţi).
d. Participă la echilibrul acido-bazic prin eliminarea de H+ în condiţii de
hiperaciditate sau de HCO3- în condiţii de alcalinitate plasmatică.
e. Contribuie într-o măsură esenţială la menţinerea presiunii arteriale.
f. Degradează o serie de hormoni peptidici, precum insulina, glucagonul şi
parathormonul.
Producţia de hormoni
Rinichiul secretă renină, bradikinină, prostaglandine, 1,25-dihidroxi-
vitamina D3, eritropoietină, kallikreină.
22. Rinichii
Sunt o pereche de organe situate retroperitoneal, în greutate de
aproximativ 150 de grame, având o formă caracteristică şi dimensiunea unui
pumn. In secţiune transversală se pot observa mai multe regiuni (fig. 91).
Zona externă (corticală) are culoare roşcată şi aspect granulat şi conţine
glomerulii renali, tubii contorţi şi ducturile colectoare corticale. Zona
internă (medulară) este deschisă
la culoare, cu aspect striat,
datorat anselor Henle paralele,
ducturile colectoare şi vasele
medulare. Zona medulară poate
fi împărţită în porţiune externă,
mai apropiată de cortex şi
porţiune internă. Rinichiul uman
este organizat în lobi, de obicei
8-10. Fiecare lob este alcătuit
dintr-o piramidă de ţesut
medular şi din corticala de la
bază. Intre piramide se descriu
coloanele renale. Vârful unei Fig. 91. Secţiune transversală prin rinichi
189
piramide formează o papilă renală. Fiecare papilă drenează urina într-un

calice mic. Calicele mici se unesc pentru a forma un calice mare. Urina apoi
coboară în bazinetul renal (pelvis). Din pelvis, ureterele coboară până la
vezica urinară.
23. Vascularizaţia renală

La cea mai mare parte dintre organe, dispunerea arterelor, venelor şi
capilarelor serveşte la distribuirea uniformă a sângelui prin organ. La nivel
renal însă, aranjamentul vaselor de sânge are o semnificaţie funcţională
aparte, de aceea trebuie prezentată într-un grad mai mare de detaliu (fig. 92).
Artera renală se divide în
mai multe artere interlobare, ce
urcă printre lobi de la nivelul
bazinetului către cortex, trecând
prin zona medulară. Vasele
interlobare emit arterele arcuate,
care au o traiectorie curbă la
limita dintre zona medulară şi
zona corticală, dar nu se extind
către zona corticală. Perpendicular
pe arterele arcuate ies arterele
interlobulare, ce intră în zona
corticală până la nivelul capsulei.
Venele renale urmează
riguros acelaşi traseu şi acelaşi
model de ramificare. Venele
interlobulare primesc sângele
drenat de la nefroni, se unesc în
venele arcuate, apoi formează
venele interlobare ce se vor uni în Fig. 92. Vascularizaţia renală
vena renală.
23.1. Microvascularizaţia
Rinichiul are trei reţele capilare distincte, fiecare cu o funcţie aparte.
Arteriolele aferente şi capilarele glomerulare.
Fiecare glomerul primeşte sânge de la o arteriolă aferentă, ce-şi are
190
originea în arterele interlobulare. Peretele arteriolei aferente prezintă celule

musculare netede specializate, care împreună cu macula densa ce aparţine
de tubul distal vor forma aparatul juxtaglomerular.
Arteriolele eferente şi capilarele peritubulare
Sângele părăseşte glomerulul printr-o arteriolă scurtă, numită eferentă,
din care apar capilarele peritubulare sau drenează direct în vasa recta.
Aceste capilare înconjoară toţi tubii contorţi corticali şi recuperează toate
substanţele reabsorbite la nivel tubular, pe care le întorc în circulaţia
generală prin intermediul venelor interlobulare.
Vasa recta
"Vasele drepte" sunt fascicule de vase subţiri, dar în general mai mari
decât capilarele peritubulare, derivate din vasele arcuate, care transportă
sângele în şi din zona medulară. Agregarea paralelă a fluxului arterial şi
venos creează un sistem de schimb în contra-curent în aşa fel încât fluxul
sanguin să nu îndepărteze gradientul osmotic al zonei medulare.
24. Microanatomia nefronului

Unitatea de bază structurală şi funcţională a rinichiului este nefronul.
Fiecare tub renal şi glomerulul său reprezintă o unitate funcţională (nefron).
Dimensiunea rinichilor este în mare parte dependentă de numărul nefronilor
pe care-i conţine. Există aproximativ 1-1,5 milioane de nefroni în fiecare
rinichi uman (fig. 93).
Nefronul prezintă toate componentele
esenţiale ale unei glande, cu unităţi
secretorii cu modificări foarte importante si
cu tuburi excretoare de înaltă specializare.
Cea mai mare parte a unei glande este
alcătuită din celulele secretorii, de origine
epitelială. Unităţile secretorii renale, numite
corpusculi renali, reprezintă doar o mică
parte din masa renală. Cea mai mare parte a
rinichiului este alcătuită din tubii renali,
formaţiuni înalt specializate ce corespund
ductelor excretorii ale glandelor. Impreună,
un corpuscul renal şi cu tubul asociat
formează o unitate numită nefron. Fig. 93. Aspectul unui nefron cortical
191
Intr-o glandă exocrină tipică, fiecare acin foloseşte materia primă

extrasă din sânge pentru a sintetiza un produs de secreţie. Pe măsură ce
produsul este eliminat, el poate fi supus concentrării printr-un duct striat. La
nivel renal, fiecare corpuscul este în principiu un acin secretor foarte
modificat. Fiecare corpuscul produce un filtrat plasmatic, care apoi drenează
în tubul asociat.
24.1. Corpusculul renal

Corpusculul renal (fig. 94) are un diametru de aproximativ 200 de
μm, se formează prin colonizarea unei invaginări a capătului în „deget de
mănuşă” a tubului renal de către un ghem de capilare ce provin din arteriola
aferentă renală. Capătul tubului este dilatat şi răsfrânt, realizând o
formaţiune caliciformă denumită capsula Bowman, ce se continuă cu tubul
renal. Intre cele doi pereţi ai
capsulei se creează o cavitate
virtuală, plină cu lichid de
filtrare. Peretele extern al
capsulei este alcătuit dintr-un
epiteliu pavimentos simplu,
ce se continuă cu epiteliul
tubular cilindric caracteristic,
iar peretele dinspre glomerul
este alcătuit din celule înalt
specializate, numite podocite,
care alcătuiesc un strat al
Fig. 94. Structura internă a unui glomerul
membranei glomerulare.
24.2. Membrana filtrantă

Glomerulul este alcătuit din numeroase capilare, derivate din arteriola
aferentă. Capilare sunt alcătuite din celule endoteliale cu perforaţii, numite
fenestraţii, care reţin celulele sanguine dar permit filtrarea plasmei. Fiecare
celulă endotelială are aspectul unui disc turtit, cu foarte multe perforaţii,
rulat în formă cilindrică pentru a forma peretele capilar. Capilarele
glomerulare sunt foarte permeabile, permiţând unei procent mare din plasmă
să fie filtrată către spaţiul capsular (fig. 95). Acoperind la exterior endoteliul
capilar este membrana bazală. Aceasta reprezintă fuzionarea dintre
192
membrana bazală endotelială şi cea a

epiteliului glomerular şi este alcătuită
dintr-o reţea tridimensională laxă de
colagen şi fibrile proteoglicanice,
prin orificiile căreia se filtrează mari
cantităţi de apă şi solviţi cu masă
moleculară mică. Electronomicro-
scopic are aspect trilaminar, cu o
zonă centrală mai densă, numită
lamina densa (colagen), iar zonele
Fig. 95. Structura membranei filtrante adiacente membranelor celulare sunt
mai clare şi se numesc lamina rara
(proteoglicani). Membrana bazală are şi un rol activ în respingerea
proteinelor plasmatice, datorită puternicei încărcări electronegative a
proteoglicanilor (acid sialic, sialoproteine şi heparan-sulfat). Diametrul
molecular al albuminelor plasmatice este de numai 6 nanometri, în vreme ce
porii membranei glomerulare depăşesc 8 nanometri (80 angstromi). Totuşi,
albumina nu se filtrează datorită încărcării sale negative şi a respingerii
electrostatice exercitate de proteoglicanii membranei bazale. Pe specimenele
histologice colorate cu hematoxilin-eozină membrana bazală nu este
aparentă, dar se poate colora cu PAS sau coloraţie argentică. Cea mai bună
modalitate de vizualizare este microscopia electronică.
Podocitele ("celule cu picioruşe")
sunt celule epiteliale care alcătuiesc
componenta capsulară a membranei
filtrante. Fiecare podocit este alcătuit
dintr-un corp celular şi o multitudine de
prelungiri ramificate, numite pedicele,
ce se sprijină pe membrana bazală (fig.
96). Pedicelele creează un strat foarte
compact, ce prezintă o serie de fisuri
longitudinale, numite „fante de filtrare”.
Fantele de filtrare au aprox. 20 nm şi
sunt acoperite de o diafragmă alcătuită
dintr-o proteină numită nefronă, care Fig. 96. Aspectul electronomicroscopic
formează o structură ca un fermoar. al membranei podocitare
193
Podocitele sunt celule epiteliale, deşi natura lor este greu de identificat în
nefronii maturi, totuşi, în cursul dezvoltării embrionare, se observă că
acestea evoluează din stratul extern al capsulei Bowman. Fantele de filtrare
permit trecerea unor molecule cu greutate moleculară < 40 kDa – mai
redusă decât cele mai mici proteine plasmatice – albuminele şi a
substanţelor neutre cu diametre moleculare de până la 4 nm. Aria totală a
membranei filtrante glomerulare umane este de aproximativ 0,8 m2.
24.3. Celulele şi matricea mezangială

Intre capilarele glomerulare există spaţii, care sunt pline cu un ţesut de
sprijin şi nutriţie, numit generic mezangiu (mezo – între, angio – vase)
alcătuit din celule stelate, ce se concentrează către polul vascular al
glomerulului. Sunt similare cu celulele numite pericite, care se găsesc în
pereţii capilarelor din întregul corp. Aceste celule produc matricea
mezangială şi contribuie la întreţinerea membranei filtrante. Celulele
mezangiale sunt contractile şi joacă un rol în reglarea filtrării glomerulare şi
de asemeni secretă o serie de substanţe (prostaglandine mai ales),
fagocitează complexele imune şi sunt o ţintă frecventă a proceselor
patologice la nivel glomerular. Mezangiul se extinde şi extra-glomerular sub
forma lacisului (celulele Goormaghtigh), ocupând spaţiul dintre glomerul şi
macula densa tubului distal.
24.4.Aparatul juxtaglomerular
Fiecare nefron formează o ansă,
iar ramul ascendent gros (porţiunea
iniţială a tubului contort distal) atinge
polul vascular al glomerulului. Aici
există aparatul juxtaglomerular, o
regiune compusă din macula densa,
celulele mezangiale extraglomerulare
şi celulele granulare (fig. 97).
Macula densa este alcătuită din
celule epiteliale tubulare aglomerate
pe partea dinspre glomerul, adiacentă
arteriolei aferente. Această structură Fig. 97. Dispoziţia mezangiului, aparatului
funcţionează ca senzor de osmolaritate juxtaglomerular şi maculei densa
194
şi de concentraţie ionică, monitorizând compoziţia lichidului din lumenul

tubular. Celulele granulare (juxtaglomerulare sau JG) sunt celule musculare
netede vasculare cu aspect epitelioid, localizate mai ales în arteriolele
aferente. Funcţia lor este de a sintetiza renină, prin intermediul căreia se
reglează presiunea arterială, în cadrul sistemului renină-angiotensină, cu
efecte ulterioare asupra fluxului filtrării glomerulare.
24.5. Tubul urinifer

Tubii renali sunt alcătuiţi dintr-un singur strat de celule epiteliale,
înconjurate de interstiţiu şi în direct contact cu capilarele peritubulare,
derivate din arteriola eferentă. Tubul renal primeşte ultrafiltratul glomerular
şi îl procesează până la stadiul de urină finală. Tubul renal este împărţit în
mai multe segmente, la nivelul cărora se realizează diversele aspecte ale
fenomenelor de reabsorbţie. Diferenţele funcţionale ale diverselor segmente
tubulare sunt asociate cu variaţii ale structurii celulelor epiteliului tubular,
identificabile microscopic.
24.5.1. Tubul contort proximal

Tubii proximali corticali reabsorb cea mai mare parte a elementelor
minerale şi a altor nutrienţi din fluidul tubular şi le trec în sângele din
capilarele peritubulare. Este căptuşit cu un epiteliu cilindric unistratificat, cu
diferenţe între polii celulari. Polul apical (luminal) al fiecărei celule prezintă
o margine în perie cu microvili, ceea ce furnizează o suprafaţă crescută
pentru numărul mare de canale şi transportori membranari necesari pentru
reabsorbţia moleculelor. Celulele prezintă un număr mare de mitocondrii în
citoplasma, ceea ce denotă o activitate biologică intensă. Membranele
plasmatice ale celulelor tubului proximal sunt prezintă un grad semnificativ
de interdigitare, ceea ce creşte suprafaţa membranei polului bazal
disponibilă pentru pomparea moleculelor în afara celulei. Ca o consecinţă,
limitele dintre celulele adiacente nu sunt foarte vizibile.
24.5.2. Ansa Henle

Ansa Henle este un aspect remarcabil al tubului urinifer, pe care se
bazează funcţia medularei renale în conservarea apei. In principiu ansa
foloseşte la instalarea unui mediu salin hiperton în medulară, care permite
recuperarea osmotică a apei din ductele colectoare (concentrarea urinii).
195
Ansa Henle este alcătuită dintr-un braţ descendent, ce prezintă un

segment iniţial scurt şi gros, urmat de un segment lung şi subţire, şi un braţ
ascendent alcătuit dintre-un segment subţire şi unul gros. Segmentul
descendent gros este alcătuit dintr-un epiteliu cilindric unistratificat similar
din punct de vedere structural cu tubul contort proximal, al cărui continuare
este. Uneori este denumit pars recta (porţiunea dreaptă) în contrast cu pars
convoluta – partea răsucită). Segmentul subţire descendent şi ascendent sunt
alcătuite dintr-un epiteliu pavimentos unistratificat, în vreme ce partea
groasă a braţului ascendent este alcătuită dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat, similar din punct de vedere histologic cu tubul contort distal.
24.5.3. Tubul contort distal

Tubul distal este continuarea în
zona corticală a braţului ascendent al
ansei Henle. La fel ca şi tubul proximal,
este denumit „contort” deoarece este
răsucit. Fiecare tub distal se întoarce
către polul vascular al corpusculului
renal. La acest nivel, peretele tubului
distal ce intră în contact cu celulele
aparatului juxtaglomerular formează Fig. 98. Complexul juxtaglomerular
macula densa („pata densă”), numită astfel datorită agregării nucleilor
celulelor epiteliale în peretele tubului distal. Tubii distali sunt de obicei mai
scurţi decât cei proximali (fig. 98).
Pereţii tubului distal sunt alcătuiţi dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat, ale cărui celule prezintă câteva trăsături caracteristice. Spre
deosebire de tubul proximal, membrana polului apical nu prezintă margine
în perie, deşi pot apărea câţiva microvili izolaţi. Membranele celulare
prezintă de asemeni un grad de interdigitare extinsă, la fel ca la tubul
proximal, iar limitele intercelulare sunt neclare.
24.5.4. Tubul colector

Tubii colectori sunt alcătuiţi din epiteliu cilindric unistratificat, ce pare
mai puţin specializat decât cel al tubilor distali. Citoplasma este clară iar
limitele celulare sunt distincte. Ducturile colectoare se unesc şi devin din ce
în ce mai mari pe măsură ce coboară prin zona medulară. Epiteliul tuburilor
196
colectoare are caracteristica aparte de permeabilitate variabilă pentru apă,

sub controlul hormonului retrohipofizar ADH. Tubii colectori se unesc şi
formează ductele papilare, numite şi canalele lui Bellini. Acestea transportă
urina finală până la nivelul papilelor, situate în vârful piramidelor renale.
Acestea se deschid la nivelul calicelor mici.
25. Formarea urinii

Urina se formează prin cumularea a trei procese fundamentale:
ultrafiltrarea glomerulară, reabsorbţia tubulară, secreţia tubulară.
25.1. Filtrarea glomerulară

Filtrarea glomerulară implică ultrafiltrarea plasmei. Termenul de
ultrafiltrare reflectă faptul că membrana filtrantă este un filtru molecular
extrem de fin, ce permite filtrarea apei şi a moleculelor mici, dar reduce
trecerea macromoleculelor.
Membrana glomerulară este o barieră filtrantă cu trei componente:
- peretele endoteliului capilar, ale cărui fenestraţii permit trecerea
plasmei, dar reţin elementele figurate,
- membrana bazală glomerulară, filtru electrostatic, cu pori ce reţin
particulele mai mari de 6-8 nm,
- fantele de filtrare dintre pedicelele podocitelor, echipate cu nefronă,
ce reduc dimensiunea particulelor filtrate sub 4 nm.
Ca urmare a acestor caracteristici ale filtrului glomerular, toate
moleculele cu o greutate moleculară mai mică de 10000 daltoni sunt
filtrabile liber. Moleculele foarte mari nu se filtrează deloc (majoritatea
proteinelor plasmatice). Gradul de legare al moleculelor mici de proteinele
plasmatice va afecta şi trecerea acestora prin filtrul glomerular. Cu cât
substanţa este mai aderentă la proteinele plasmatice, cu atât persistenţa sa în
circulaţie va fi mai îndelungată. Studiile de dinamică moleculară au
demonstrat că eficienţa membranei filtrante este aceea a unui filtru cu pori
cilindrici de 4,5 – 7 nm în diametru. Stratul cel mai important pentru
selectivitatea membranei este membrana bazală, urmată de diafragma
fantelor de filtrare.
Filtrarea glomerulară depinde de echilibrul dintre presiunile
hidrostatice şi osmotice ce acţionează pe membrana filtrantă, denumite
generic forţele Starling. Presiunea din capilarele glomerulare este mai mare
197
decât cea din alte paturi capilare, deoarece arteriolele aferente sunt scurte şi
drepte, iar vasele din avalul glomerulului, arteriolele eferente, prezintă o
rezistenţă relativ mare. Presiunea hidrostatică medie într-un capilar
glomerular este mult mai mare (55 vs.
25 mm Hg) decât într-un capilar din alte
organe, de exemplu muşchiul scheletic.
Presiunea hidrostatică capilară scade
puţin (1-2 mm Hg) de-a lungul
capilarului glomerular, deoarece există
mai multe anse capilare în paralel (30-
50), ceea ce face ca rezistenţa la curgere
să fie extrem de redusă. Presiunea
intracapilară depinde în ultimă instanţă
de presiunea arterială sistemică. Fig. 99. Presiunea efectivă de filtrare
Presiunii hidrostatice de la nivelul capilarelor (PH) i se opune
presiunea hidrostatică din capsula Bowman (PIC) precum şi gradientul
presional osmotic dintre sângele din capilarele glomerulare şi ultrafiltratul
din spaţiul capsular. Acesta practic nu are proteine; diferenţa de presiune
este egală cu presiunea oncotică (coloid-osmotică) a plasmei (PCO) (fig. 99).
Ca urmare presiunea efectivă de filtrare (PEF) este PEF = PH – PIC – PCO.
Având în vedere că: PH = 55 mm Hg, PIC = 15 mm Hg, PCO = 25-30 mm Hg,
gradientul presional de ultrafiltrare este PEF = 10-15 mm Hg.
Presiunea hidrostatică în capilarul glomerular (PH) este principala
forţă a filtrării şi depinde de presiunea arterială. Sub o PA de 80 mm Hg
presiunea scade, iar sub 50 mm Hg PA filtrarea se opreşte (insuficienţă
renală acută, IRA). Presiunea hidrostatică din capsula Bowman depinde de
intrarea filtratului glomerular şi de rata de îndepărtare a acestui fluid de
către tub. Această presiune se opune filtrării şi oferă forţa motorie pentru
eliminarea urinei prin tubi. Dacă apare o obstrucţie de-a lungul tractului
urinar (ca în litiază, obstrucţii ureterale sau hipertrofii de prostată) se
produce retenţie de urină şi se opreşte filtrarea glomerulară datorită presiunii
retrograde. Presiunea coloid-osmotică din capilar se opune filtrării.
Reducerea concentraţiei proteinelor plasmatice scade presiunea coloid-
osmotică şi creşte filtrarea.
Rata filtrării glomerulare (GFR) depinde de variaţiile diverşilor
termeni din ecuaţia anterioară. Coeficientul de Ultrafiltrare Glomerulară
198
(CUG) depinde de conductivitatea hidraulică (permeabilitatea pentru fluide)

şi suprafaţa membranei filtrante. Raportul dintre GFR şi fluxul plasmatic
renal (RPF), numit şi fracţia de filtrare, este în mod normal de 0,16-0,20.
Variaţiile factorilor prezentaţi au efecte predictibile asupra GFR. Există
mecanisme de reglare ce încearcă să stabilizeze presiunea de filtrare, dar
GFR scade pronunţat când presiunea arterială medie scade sub 90 mm Hg.
Fluxul sanguin renal

La o persoană medie în greutate de 70 kg, fluxul sanguin combinat
renal este de 1100 ml/min, ceea ce reprezintă 22% din debitul cardiac.
Având în vedere că greutatea totală a celor 2 rinichi nu depăşeşte 0,4% din
greutatea corporală, se observă că aceste organe primesc o cantitate foarte
mare de sânge în raport cu alte organe. Fluxul sanguin la alte organe este
suficient pentru a le aproviziona cu nutrienţi şi oxigen şi pentru a elimină
cataboliţii, dar fluxul sanguin renal depăşeşte foarte mult aceste nevoi.
Fluxul foarte mare de sânge se datorează necesităţii de aprovizionare cu
plasmă pentru menţinerea fluxului glomerular, care ajunge la 180 l/zi.
Reglarea GFR
Deşi presiunea arterială variază permanent, presiunea hidrostatică la
nivelul capilarelor glomerulare nu se modifică în mod semnificativ. Aceasta
are doi determinanţi: presiunea din arteriola eferentă şi presiunea din
arteriola eferentă. Vasodilataţia arteriolei aferente creşte fluxul sanguin la
glomerul, ceea ce va creşte GFR. Vasoconstricţia arteriolei aferente va
reduce fluxul glomerular, ceea ce va reduce filtrarea. Vasoconstricţia
arteriolei eferente creşte presiunea glomerulară şi creşte filtrarea, în vreme
ce vasodilataţia acesteia va reduce presiunea capilară glomerulară şi va
reduce GFR. Efectele la nivelul arteriolei eferente sunt însă de mică
amploare. Modificările de diametru al arteriolelor aferente pot apărea ca
urmare atât a mecanismelor extrinseci de reglare (inervaţie simpatică) sau
prin mecanismele intrinseci, ce realizează fenomenul de autoreglare.
Reglarea simpatică
Tubii proximali şi distali şi ramul ascendent gros al ansei Henle
prezintă o inervaţie simpatică bogată. Noradrenalina are efecte
vasoconstrictoare puternice, atât pe arterele interlobulare cât şi pe cele
199
aferente. Efectul se realizează prin stimularea receptorilor α-adrenergici

vasculari, prin stimularea receptorilor β1-adrenergici de la nivelul celulelor
sistemului juxtaglomerular şi creşte reabsorbţia de Na+ prin efect direct
asupra celulelor tubular. Stimularea simpatică face parte din reacţia de stres
şi reduce eliminările de apă şi Na+ pentru a păstra un volum circulant optim.
Controlul hormonal şi prin autacoizi al circulaţiei renale

Pe lângă noradrenalină şi adrenalină, endotelinul eliberat de endoteliul
vascular are efect vasoconstrictor, reducând GFR în condiţii traumatice şi
patologice. Angiotensina II are efecte constrictoare mai ales asupra
arteriolelor eferente, crescând presiunea hidrostatică glomerulară şi în
acelaşi timp reducând fluxul sanguin renal. Oxidul nitric derivat din
endoteliu scade rezistenţa vasculară renală şi creşte GFR. Prostaglandinele
(PGE2 and PGI2) şi bradikinina sunt substanţe vasodilatatoare, care deşi nu
sunt de importanţă majoră în reglarea fluxului sanguin renal, ar putea fi
implicaţi în contracararea unor efecte adrenergice prea puternice, prevenind
reduceri excesive ale GFR în condiţii de stres excesiv sau prelungit.
Autoreglarea renală
In condiţiile denervării experimentale, se observă o păstrare deosebit
de bună a GFR, chiar dacă apar variaţii majore ale presiunii arteriale.
Capacitatea rinichilor de a păstra o GFR relativ constantă în faţa presiunii
sanguine fluctuante este denumită autoreglare renală. Acest fenomen se
produce prin reacţiile miogene ale musculaturii netede arteriale de la nivelul
mai ales al arteriolelor aferente. Când presiunea arterială sistemică scade
către o medie de 70 mmHg, arteriolele aferente se dilată, iar când presiunea
creşte, se contractă. Fenomenul este mediat prin stresul parietal al arterelor,
şi de asemeni şi NO endotelial pare a avea o contribuţie în această situaţie.
Feedback tubuloglomerular
Autoreglarea se realizează şi printr-o relaţie de feedback negativ între
arteriolele aferente şi volumul de lichid filtrat. Macula densa de la nivelul
porţiunii groase a braţului anterior se află în contact direct cu aparatul
juxtaglomerular. Când fluxul de filtrat este prea redus, se iniţiază un semnal
de la macula densa care acţionează pe două căi: produce vasodilataţie la
nivelul arterelor aferente, ceea ce creşte presiunea hidrostatică glomerulară
200
şi readuce GFR la normal şi eliberează renină de la nivelul granulelor de

depozit din lacis, astfel crescând producţia locală şi sistemică de
angiotensină II, cu efecte hipertensive şi de creştere a GFR.
Măsurarea GFR
Se calculează măsurând excreţia şi nivelele plasmatice ale unei
substanţe ce se filtrează liber şi nu secretă nici nu se reabsoarbe la nivel
tubular. Substanţa trebuie să fie netoxică şi să nu intre în metabolism. Cel
mai frecvent folosită astfel de substanţă este inulina, un polimer de fructoză
cu o masă moleculară de 5200. Parametrul folosit pentru estimarea gradului
de epurare de numeşte clearance (C) şi se calculează astfel: dacă se
cunoaşte cantitatea de inulină în urină pe unitate de timp, atunci GFR este
concentraţia urinară a substanţei (U), înmulţită cu fluxul urinar pe unitate de
timp (V) împărţită la nivelul plasmatic de substanţă P: C= U x V / P.
O altă modalitate de măsurare a epurării este de a folosi o substanţă
marker endogenă, precum creatinina. La om, o mică proporţie de creatinină
este secretată şi alta reabsorbită, dar există suficiente considerente practice
pentru a se continua folosirea metodei. Pe de altă parte, rezultatele obţinute
sunt suficient de apropiate de clearance-ul cu inulină pentru ca metoda să fie
folosită ca testare de rutină sau pentru screening. Pe de altă parte, în
momentul când este nevoie de măsurători precise ale GFR este preferabilă
folosirea metodei cu inulină.
GFR la o persoană de dimensiuni normale este de aproximativ 125
ml/min. Valoarea se corelează destul de bine cu suprafaţa corporală, iar
valorile la femei sunt cu 10% mai scăzute, chiar după corecţia pentru
suprafaţa corporală.
25.2. Reabsorbţia tubulară

Deşi se produc 10 litri de ultrafiltrat glomerular în fiecare zi, cantitatea
de urină eliminată în aceeaşi perioadă nu depăşeşte, în condiţii normale, 1-2
litri. Astfel, 99% din filtrat trebuie readus în circulaţie, în vreme ce se
elimină numai 1%.
Oricum, volumul urinar variază în funcţie de necesităţile biologice.
Dacă o persoană cu hidratare normală ingeră 1 litru de apă, filtrarea creşte la
16 ml/min (echivalentul a 23 litri pe zi), în vreme ce în condiţii de
deshidratare severă, fluxul urinar scade la 0,3 ml/minut, adică 400 ml/zi.
201
Această cantitate se numeşte pierdere obligatorie de apă. Nu numai apa

trebuie recuperată din plasma filtrată. Există cantităţi importante de glucoză,
aminoacizi, ioni care trebuiesc readuşi în circulaţie, pentru a nu se
dezechilibra homeostazia.
Procesul de ultrafiltrare glomerulară are o selectivitate redusă,
deoarece el reţine doar elementele figurate şi proteinele. Toate celelalte
molecule dizolvate în plasmă trec liber în ultrafiltrat, în aşa fel încât
ultrafiltratul este izoosmotic cu plasma. Spre deosebire de ultrafiltrare,
reabsorbţia este un fenomen foarte selectiv, prin aceea că fiecare substanţă
este transportată printr-un mecanism propriu. Unele substanţe sunt
reabsorbite, altele secretate, unele atât reabsorbite cât şi secretate.
25.2.1. Reabsorbţia în tubul contort proximal

Tubul contort proximal alcătuieşte aproximativ 60% din lungimea
totală a tubului urinifer. Acesta este responsabil pentru reabsorbţia întregii
cantităţi de glucoză şi aminoacizi, a celei mai mari părţi din Na+, K+, Ca2+,
Cl-, HCO3- şi apei şi pentru secreţia de diverşi anioni şi cationi organici.
Procesul de reabsorbţie implică: filtratul (toate fluidele şi solviţii trec
în capsulă), urina (reprezintă filtratul minus substanţele reabsorbite +
substanţele secretate), calea de reabsorbţie (proces transepitelial).
Compartimentele implicate în procesul de absorbţie sunt: lumenul tubular
(membrana apicală), epiteliul tubular (membrana bazolaterală), interstiţiul
renal (între celulele tubulare şi endoteliul capilarelor peritubulare).
Suprafaţa luminală a celulelor tubulare este foarte mare datorită
marginii în perie cu care este dotată. La acest nivel există o multitudine de
canale ionice şi transportori proteici care asigură trecerea substanţelor
hidrosolubile din lumenul tubular în celula tubulară. Ea prezintă o serie de
joncţiuni strânse în zona periapicală, în aşa fel încât epiteliul tubular este
relativ impermeabil pentru apă şi solviţi.
Mecanismul principal care asigură forţa motrice a reabsorbţiei
tubulare este transportul activ secundar (fig. 100). Membrana bazolaterală
este invaginată şi conţine multe ATP-aze Na+/K+, iar celula tubulară
prezintă o abundenţă de mitocondrii. La acest nivel există un eflux de sodiu
foarte puternic, cuplat cu un influx echivalent de potasiu (transport activ
primar). Rezultatul acestor fenomene este o concentraţie citosolică redusă de
Na, o concentraţie înaltă de K şi un potenţial membranar (-70 mV).
202
Membrana apicală a
celulei tubulare proximale
prezintă numeroase canale
de Na permanent deschise,
iar concentraţia de Na din
ultrafiltrat este mare (140
mEq/l), aşa încât gradientul
foarte mare de concentraţie a
Na între lumenul tubular şi
celula tubulară va produce
un influx masiv de Na în
celula tubulară, care este
favorizat şi de gradientul
electric. Gradientul de Na
fiind realizat prin ATP-aza
Na/K din membrana bazo-
laterală, transportul Na prin
membrana apicală este un Fig. 100. Schema transportului tubular proximal
transport activ secundar.
Aceeaşi forţă motrice este folosită şi pentru reabsorbţia altor molecule,
precum glucoza şi aminoacizii, care vor penetra prin membrana apicală a
celulei tubulare doar împreună cu Na, prin cotransportori dedicaţi.
Doi anioni de importanţă majoră însoţesc Na în tranzitul său: Cl- şi
HCO3-. HCO3- se reabsoarbe preferenţial în tubul proximal şi va fi apoi
eliminat din celula tubulară în interstiţiu printr-un antiport electrogen ce
transportă trei HCO3- pentru fiecare Na. Cl- rămâne în urmă; pe măsură ce se
reabsoarbe apa, concentraţia Cl- creşte. Rezultatul va fi un gradient de
concentraţie la nivelul porţiunii terminale a tubului contort proximal care
favorizează difuzia clorului în afara lumenului tubular şi în celula tubulară.
De asemeni, o parte semnificativă din clor trece în interstiţiu pe cale
paracelulară, în virtutea gradientului electric pozitiv creat de reabsorbţia de
sodiu. Clorul va părăsi celula tubulară cu ajutorul unui co-transportor K+/Cl-
neutru din punct de vedere electric. Concentraţia K se modifică foarte puţin
de-a lungul tubului contort proximal. Ionii de H+ se elimină printr-un
antiport Na+/H+, bazat de asemeni de transportul activ secundar al sodiului,
mecanism esenţial în acidificarea urinei şi homeostazia acido-bazic.
203
Şi ureea este reabsorbită pasiv la nivel tubular, dar într-o măsură mult
mai mică decât ionii de clor. Pe măsură ce se reabsoarbe apa din tub,
concentraţia de uree creşte, ceea ce va crea un gradient de concentraţie
îndreptat către celula tubulară, ceea ce permite un oarecare grad de
reabsorbţie a acesteia. Totuşi, de vreme ce permeabilitatea membranei
tubulare este mult mai mică pentru uree (molecula de uree este mult mai
mare) decât pentru apă, mai puţin de jumătate din ureea filtrată este
reabsorbită tubular, în vreme ce restul se elimină. Celălalt produs de
catabolism, creatinina, are o moleculă şi mai mare decât ureea şi practic nu
trece prin membrană, ceea ce face ca virtual toată creatinina filtrată să se
elimine în urină.
Apa este reabsorbită în virtutea unui gradient osmotic ce apare între
lumenul tubular şi celula tubulară datorită influxului de Na. Permeabilitatea
pentru apă a tubului este foarte mare, în aşa fel încât un gradient de câţiva
mOsm este suficient pentru a se crea un flux de apă suficient pentru
reabsorbţia a 65-70% din apa filtrată la nivelul tubului proximal. Apa
traversează membranele celulelor tubulare prin canale pentru apă
(aquaporin-1), dar o mare parte a fluxului osmotic trece prin aşa-numitele
„joncţiuni strânse” dintre celulele epiteliale. Fenomenul este deosebit de
important mai ales la nivelul tubului proximal şi este însoţit şi de o
reabsorbţie semnificativă pe cale paracelulară a substanţelor solvite, prin
aşa-numitul fenomen de „solvent drag”. Odată ajunsă în interstiţiu, apa se
reabsoarbe extrem de rapid prin capilarele peritubulare, deoarece sângele de
la acest nivel este acelaşi sânge care a trecut prin glomerul şi care are o
presiune osmotică crescută datorită rămânerii în lumenul capilar a
proteinelor plasmatice ce nu au putut trece prin filtrul glomerular.
Glucoza şi substanţele înrudite precum acetoacetaţii, acidul ascorbic,
β-hidroxi-butiratul, carboxilatul, lactatul, piruvatul, precum şi aminoacizii şi
vitaminele se reabsorb în aceeaşi manieră, printr-un transport activ secundar
al cărui sursă de energie este gradientul de sodiu. Reabsorbţia glucozei are
loc numai la nivelul tubului proximal şi mai ales în prima sa porţiune, unde
se reabsoarbe 90% din glucoză. Reabsorbţia glucozei reprezintă exemplul
clasic de sistem cu transport maximal. La nivelul marginii în perie a celulei
tubulare există o mare densitate de transportori de glucoză de tip SGLT1.
Numărul acestora este limitat, ceea ce conferă tubului proximal o capacitate
maximă de reabsorbţie, numită transport maximal (Tm) (fig. 101).
204
Fig. 101. Variaţia reabsorbţiei glucozei în funcţie de concentraţia plasmatică
Transportul maximal al glucozei este de circa 375 mg/min. In

condiţiile în care concentraţia plasmatică a glucozei este de cca. 100 mg/dL
(1,0 mg/ml) iar GFR normal este în jurul de 120 ml/min, sarcina de
reabsorbţie este de aproximativ 120 mg/min, mult sub valoarea pragului de
transport. In aceste condiţii, în urina finală nu se regăseşte glucoză iar
clearance-ul său este zero. Pragul de apariţie al glucozei în urină apare la o
glicemie de 8,3 mM sau 150 mg%). Acesta nu este pragul efectiv la care toţi
transportorii de la toţi nefronii sunt saturaţi, ci când primii nefroni şi-au
depăşit capacitatea de transport şi glucoza apare în urină. Pragul real de
saturaţie este punctul în care toţi nefronii sunt saturaţi cu glucoză este mult
mai înalt (peste 13,3 mM; 180-200 mg/dl). Când glucoza plasmatică
depăşeşte aceste valori (diabet zaharat decompensat), glucoza se regăseşte în
urină, producând fenomenul de glucozurie.
Aceleaşi fenomene se regăsesc la reabsorbţia aminoacizilor sau
vitaminelor, care se realizează prin mecanisme similare. Până la capătul
distal al tubului proximal, în urină nu se mai regăsesc aminoacizi sau
vitamine hidrosolubile.
Tubul proximal nu are funcţie exclusiv reabsorbtivă. La nivelul său se
realizează şi procese de secreţie, prin care o importantă serie de anioni şi
cationi organici sunt eliminaţi în urină. Cea mai mare parte a acestor
substanţe sunt reprezentate de compuşi endogeni, medicamente sau toxine.
205
Cationii organici sunt în principal carboxilaţi şi sulfonaţi cu sarcină

negativă. Alţi anioni organici secretaţi în tubul proximal sunt penicilina şi
PAH (acidul para-aminohipuric). Cationii organici principali sunt compuşi
aminaţi sau de amoniu şi sunt secretate şi de alţi transportori. Intrarea în
celulă se face prin intermediul unei proteine numită OCT (Organic Cation
Tansporter), iar eliminarea la nivel tubular se face printr-un antiporter de tip
cation organic/H+ şi este motivată de gradientul de protoni stabilit de către
schimbul Na+/H+. Cinetica transportului depinde de pH-ul urinar.
25.2.2. Reabsorbţia apei şi solviţilor la nivelul ansei Henle

Ansa Henle este alcătuită din trei segmente cu funcţionalitate
distinctă: segmentul descendent subţire, segmentul ascendent subţire şi
segmentul ascendent gros. Funcţia acestora este de a crea un gradient
osmotic de-a lungul ansei, dinspre corticală spre medulară.
Segmentele subţiri prezintă membrane epiteliale subţiri cu ţesut
pavimentos unistratificat, fără margine în perie, cu puţine mitocondrii şi
activitate metabolică redusă. Segmentul descendent este foarte permeabil
pentru apă şi practic impermeabil
pentru solviţi. Pe măsură ce
filtratul coboară spre vârful ansei,
apa trece din tub în interstiţiu prin
osmoză (fig. 102). La vârful ansei
filtratul este izoton cu mediul, la
valoarea de 1200 mOsm/l. Partea
inferioară a ramului ascendent al
ansei are permeabilitate mare
pentru Na şi Cl, moderată pentru
uree şi este practic impermeabilă
pentru apă. Pe măsură ce urcă spre
regiunile mai puţin concentrate ale
medularei, Na+ şi Cl- vor difuza
pasiv prin membrană.
Segmentul gros al ansei, care
începe cam la jumătatea superioară
a ansei şi se continuă cu tubul Fig. 102. Variaţia osmolarităţii şi
contort distal este alcătuit dintr-un permeabilităţii de-a lungul ansei Henle
206
epiteliu cilindric unistratificat cu activitate metabolică înaltă şi care prezintă

reabsorbţie activă de sodiu, clor şi potasiu. Această reabsorbţie se datorează
cotransportorului ne-electrogen Na+/K+/2Cl- (inactivat de diureticele numite
„de ansă”, precum bumetanidul şi furosemidul). Cl- părăseşte celula tubulară
printr-un canal de clor, ceea ce creează un uşor gradient electronegativ (6
mV) ce va stimula efluxul şi altor ioni pozitici, precum calciul şi magneziul
şi ionul amoniu. Aproximativ 25% din ionii filtraţi sunt reabsorbiţi la acest
nivel, împreună cu cantităţi considerabile de alţi ioni, precum calciul,
bicarbonatul şi magneziul. Acest eflux electrolitic major menţine gradientul
osmotic medular. Apa şi solviţii reabsorbiţi la nivelul ansei sunt îndepărtaţi
prin trecerea în sângele din vasa recta, care drenează direct în vasele
arcuate.
Lichidul tubular care intră în ansa Henle este izoosmotic cu plasma,
dar la ieşire este clar hipoton (100 mOsm/l), deoarece la nivelul ramului
ascendent se reabsorb mai mulţi solviţi decât apă.
25.2.3. Fenomenul de multiplicare contracurent

Curgerea în direcţii opuse în
ramurile descendent şi ascendent al
ansei şi proximitatea celor două braţe
permite interacţiunea între acestea. Se
crează un fenomen de feedback pozitiv,
determinat fenomenele ce au loc la
acest nivel. Cu cât mai mulţi electroliţi
elimină ramul ascendent, cu atât va
creşte osmolaritatea interstiţiului, care
va permite un eflux şi mai mare de apă
şi cu atât mai concentrat va fi lichidul
ce va ajunge la nivelul ramului
ascendent. Acest fenomen de feedback
pozitiv multiplică astfel capacitatea de
concentrare a ansei, şi de aceea se
numeşte fenomenul de multiplicare, iar
deoarece direcţia fluxului de lichid
tubulară este opusă, se numeşte în
contracurent (fig. 103). Fig. 103. Fenomenul de contracurent
207
Pentru ca fenomenul de multiplicare să fie eficient, cea mai mare parte

a electroliţilor extraşi din urină trebuie să rămână la nivelul lichidului
interstiţial al zonei medulare. Aceasta se realizează cu ajutorul vasa recta,
vase lungi, ce coboară de la limita între corticală şi medulară şi merg în
paralel cu ansele. Aceste sunt atât arteriole cât şi venule. Vasa recta
ascendente sunt capilare fenestrate, iar cele descendente au un endoteliu
continuu, cu proteine transportori pentru uree şi aquaporine.
Vasa recta menţin hipertonicitatea cu ajutorul unui mecanism numit
schimb în contracurent. Electroliţii şi alţi solviţi, mai ales ureea, cere sunt
prezenţi în concentraţii mari în medulară, difuzează în vasa recta
descendente, deoarece acestea sunt permeabile pentru ioni şi apă. Apoi,
aceiaşi electroliţi şi uree vor difuza din vasele ascendente înapoi în
interstiţiu, păstrând apa în sânge, datorită presiunii coloid-osmotice date de
proteinele plasmatice, care nu pot trece prin peretele capilar. Astfel,
electroliţii rămân captivi în medulară, iar apa este recuperată în circulaţie.
Ansa Henle este un component esenţial al nefronului deoarece permite
concentrarea urinii (creşterea osmolarităţii acesteia peste osmolaritatea
plasmatică). Cu cât necesităţile speciei cer o mai mare economie de apă, cu
atât ansele sunt mai lungi (la animalele de deşert coboară de la corticală
până la limita inferioară a medularei, cu un gradient cortico-medular foarte
mare), în timp ce la animalele acvatice practic nu există sau sunt foarte mici.
25.2.4. Reabsorbţia în tubul contort distal

Tubul distal este un segment mai mic decât cel proximal, iar cantităţile
de Na şi apă reabsorbite la acest nivel sunt mult mai mici, apropiindu-se de
9-10% din totalul urinei primare. Epiteliul tubului distal este impermeabil,
spre deosebire de cel al tubului proximal, ceea ce-i permite tubului distal să
“disocieze” reabsorbţia de Na şi cea de apă, astfel, reuşind să adapteze
eliminările de apă şi sodiu în funcţie de necesităţile organismului.
Porţiunea iniţială a tubului distal formează parţial complexul
juxtaglomerular, furnizând celulele-senzor ale maculei densa şi participând
la fenomenul de feed-back tubulo-glomerular. Partea următoare este foarte
răsucită, are mecanisme foarte eficiente de reabsorbţie a electroliţilor şi este
practic impermeabil pentru apă şi uree. Mai est denumit şi segmentul de
diluţie, deoarece diluează urina prin îndepărtarea ionilor. Celulele tubului
distal prezintă un cotransportor de Na/Cl, care reabsoarbe sodiul din
208
lumenul tubular, apoi acesta fiind eliminat pe la polul bazolateral de către

ATP-azele Na/K. Clorul difuzează în afara celulei tubulare prin canalele de
clor prezente la nivelul mebranei bazo-laterale. Diureticele tiazidice inhibă
acest co-transportor Na/Cl.
Porţiunea terminală a
tubului contort distal şi cea
iniţială a tubului colector
sunt funcţional similare. La
acest nivel se disting două
tipuri de celule, principale şi
intercalare. Funcţia celulelor
principale e de a reabsorbi
sodiu şi apă din lumen şi de
a secreta ionii de potasiu în
lumen. Această funcţie se
realizează cu ajutorul ATP-
azei Na/K de la nivelul Fig. 104. Mediaţia efectului tubular al ADH
membranei bazolaterale. Această pompă menţine o concentraţie scăzută a
sodiului în celulă şi o concentraţie mare a potasiului, care face ca acesta să
iasă din celulă în lumen în virtutea gradientului de concentraţie. Celulele
principale sunt supuse reglării prin intermediul aldosteronului, ale cărui
efecte genomice stimulează sinteza de ATP-aze de la acest nivel şi activează
schimbul Na-K, având efecte antidiuretice. Aceste celule principale sunt
ţinta diureticelor „economizatoare de potasiu” de tip spironolactonă,
eplerenonă, amilorid şi triamteren. Antagoniştii de aldosteron de tip
spironolactonă şi eplerenonă intră în competiţie cu aldosteronul pentru
siturile receptoare din celulele principale şi astfel inhibă efectele
antidiuretice ale acestuia. Inhibitorii de canale de Na de tip triamteren sau
inhibitorul de antiport Na/H de tip amilorid reduc traficul sodiului prin
canalele de sodiu şi antiportul Na/H, astfel inhibând reabsorbţia de sodiu şi
deci având efect diuretic.
Celulele intercalare reabsorb ionii de potasiu şi elimină ionii de
hidrogen. Secreţia de protoni este mediată de o hidrogen-ATPază (pompă de
protoni). Hidrogenul este generat în celulă prin acţiunea anhidrazei
carbonice, care catalizează formarea acidului carbonic din apă şi CO2 şi apoi
catalizează disocierea acestuia în protoni şi ion bicarbonat. Protonii sunt
209
apoi eliminaţi în lumenul tubular, sub formă de „aciditate titrabilă”, şi, în

acelaşi timp, un ion bicarbonat devine disponibil pentru reabsorbţia în
sânge. Celulele intercalare pot de asemeni reabsorbi ionii de K+ (fig. 104).
Permeabilitatea pentru apă a porţiunii terminale a tubului distal şi a
întregului tub colector este determinată de reglarea hormonală prin
intermediul arginin-vasopresinei, denumită şi hormon antidiuretic sau ADH.
În prezenţa unei secreţii bazale de ADH de către nucleii hipotalamici, aceste
segmente tubulare sunt permeabile pentru apă, dar în absenţa acestuia, sunt
practic impermeabile.
25.2.5. Tubul colector medular

Deşi tubii colectori medulari reabsorb mai puţin de 10% din apă, la
nivelul lor se realizează procesarea finală şi de aceea au un rol de maximă
importanţă în determinarea cantităţii finale de urină.
Celulele epiteliale sunt aproximativ cuboidale ca formă, un aspect
neted, relativ puţine mitocondrii şi prezintă o serie de caracteristici speciale:
sensibilitatea la ADH, permeabilitatea pentru uree, secreţia de protoni.
Când osmolaritatea plasmatică este crescută, se elimină în circulaţie o
cantitate crescută de ADH de către hipofiza posterioară. Hormonul circulant
se cuplează cu un receptor membranar de pe celulele tubilor colectori, numit
V2. Acesta este un receptor cuplat cu proteina Gs care activează adenilat
ciclaza, crescând concentraţia intracelulară de AMPc. APMc activează
protein-kinaza A (PKA) care fosforilează alte proteine, ceea ce va duce, pe
de o parte, la exocitarea veziculelor ce conţin canale de apă (aquaporin-2) la
nivelul membranei luminale a celulei, ceea ce va duce la creşterea
permeabilităţii acesteia pentru apă. Pe de altă parte, PKA activează şi
transcripţia genică a aquaporinelor, ceea ce va stimula sinteza de astfel de
proteine şi va prelungi efectul.
Spre deosebire de ductul colector cortical, celulele tubului colector
medular sunt permeabile pentru uree, ceea ce permite reabsorbţia unor
cantităţi de uree, apoi creşterea în continuare a osmolarităţii interstiţiului
medular, ceea ce va duce la capacitate crescută de reabsorbţie a apei.
Celulele ductului medular sunt capabile să secrete ioni de hidrogen în
cantităţi crescute, chiar împotriva unui gradient înalt de concentraţie, ceea le
acordă o importanţă deosebită în reglarea metabolismului acido-bazic.
210
25.3. Fenomene secretorii

Secreţia tubulară reprezintă transferul de material din capilarele
peritubulare către lumenul tubular renal. Ea poate avea loc la toate nivelele
tubului urinifer. Mecanismul principal prin care se realizează este
transportul activ. De obicei, doar câteva substanţe sunt secretate, ele fiind
prezente în plasmă în cantităţi foarte mari, sau sunt substanţe toxice. Când o
substanţă se secretă activ în urină, clearance-ul său plasmatic este mai mare
decât GFR. Cea mai mare parte a xenobioticelor (medicamente, etc.) se
elimină prin secreţie tubulară. Secreţia implică de cele mai multe ori
transportul activ secundar prin contra-transport cu ionii de sodiu. Cel mai
cunoscut sistem antiport este secreţia activă a ionilor de hidrogen cuplată cu
reabsorbţia de sodiu. Substanţele ce se secretă precum PAH (acidul para-
amino-hipuric) constituie familia secretorie sau familia PAH (fig. 105).
Fig. 105. (după Berkhin si Humphreys) Căi implicate în transportul de anioni organici
de către celulele tubulare proximale: A - pompa Na+/K+; B - OAT; C - calea PAH; D –
difuziune facilitată; E - schimbătorul de anioni; F - Mrp2. Hormonii şi transmiţătorii
(1) inhibă transportul mediat prin OAT şi Mrp2. Hormonii steroizi cresc sinteza de
proteine transportor (2). Inhibitorii de Na+,K+-ATPază (3) reduc gradientul de Na+.
Inhibitorii de Mrp2 (4) inhibă secreţia substanţelor de tip PAH.
211
Acizi şi bazele organice secretate la nivelul tubilor proximali includ

substanţe endogene (săruri biliare, adrenalină, AMPc, creatinină, dopamină,
hipuraţi, noradrenalină, oxalaţi, prostaglandine, steroizi şi uraţi), precum şi
medicamente (penicilina, sulfonamidele, etc.), secreţia fiind deseori
competitivă. Toate acest substanţe au afinitate variabilă dar înaltă pentru un
sistem secretor acido-bazic organic din tubul proximal, ce prezintă o
cinetică de saturaţie cu maximum de transport (Tmax). Secreţia cationilor
organici este analogă cu cea a anionilor. ATPaza Na+/K+ menţine gradientul
de Na+ şi interiorul celulei negativ faţă de exterior. Na+ intră în celulă la
polul apical datorită gradientului electrochimic împreună cu α-cetoglutaratul
(αCG). αCG este schimbat prin membrana bazală cu anionii organici (de tip
PAH) prin Transportorul de Anioni Organici (OAT), după care reia ciclul
spre interiorul celulei. PAH- intră în vezicule citoplasmice sau traversează
celula până la polul apical, unde este secretat în lichidul tubular prin difuzie
facilitată de proteina Mrp2 (multi-drug resistance associated protein 2).
Secreţia tubulară a uraţilor

Secreţia activă se realizează din plasmă în fluidul tubular de către
sistemul secretor al bazelor şi acizilor organici, cu capacitate excretorie
redusă pentru uraţi. Astfel se explică incapacitatea de eliminare integrală a
acidului uric la nivel renal, ce va duce la precipitarea acestuia sub forma de
cristale de acid uric, mai ales la nivelul articulaţiilor (artrita urică sau gută).
Secreţia tubulară a creatininei

Practic toată creatinina din filtratul glomerular trece în urina finală,
deoarece molecula sa este mai mare decât a ureei, şi nu există transportor
pentru reabsorbţia sa. Totuşi, clearance-ul de creatinină este mai mare decât
filtrarea sa glomerulară (de mai mult de 100 de ori), ceea ce denotă că există
o secreţie la nivel tubular a acesteia. Creatinina este secretată în celula
tubulară în aceeaşi manieră ca şi celelalte substanţe din familia PAH.
26. Homeostazia hidro-electrolitică

Celulele fiecărui organ din corpul omenesc trăiesc şi funcţionează într-
un mediu intern lichidian, numit lichidul extracelular (LEC), ale cărui
volum şi compoziţie se păstrează relativ constante în ciuda unor largi
fluctuaţii în mediul extern.
212
Conceptul de stabilitate a parametrilor mediului intern a fost folosit

pentru prima dată de către fiziologul francez Claude Bernard în 1857. Mai
târziu el a extins acest concept postulând existenţa unor mecanisme
compensatorii ce intră în acţiune în momentul în care aceşti parametri sunt
dezechilibraţi. Fiziologul american Walter Cannon a introdus termenul de
homeostazie pentru a descrie constanţa compoziţiei şi volumului mediului
intern. Funcţia primară a rinichiului este de a menţine homeostazia hidrică şi
electrolitică a organismului (fig. 106).
Inerent în ideea de homeostazie este conceptul de echilibru. Pentru a
menţine homeostazia, aportul unei substanţe ingerate sau generate metabolic
trebuie să fie riguros egal, pe perioade mai lungi de timp, cu ieşirile din
aceeaşi substanţă. Când aportul depăşeşte eliminările, atunci este vorba de
un dezechilibru pozitiv, iar când pierderile depăşesc aportul este vorba de un
dezechilibru negativ.
Fig. 106. Homeostazia: menţinerea compoziţiei mediului intern şi intracelular
213
26.1. Compartimente hidrice ale organismului

Apa este constituentul major al tuturor componentelor organismului.
Cantitatea totală de apă corporală este în medie de aproximativ 60% din
greutatea corporală la bărbaţii adulţi şi aproximativ 50% la femeile tinere.
Diferenţele înregistrate se datorează distribuţiei diferite a ţesutului adipos,
care conţine o cantitate minimă de apă (10%). Pe măsură ce persoanele
avansează în vârstă, au tendinţa de a acumula grăsime şi de a pierde masă
musculară, de aceea conţinutul lor hidric se reduce cu vârsta (fig. 107).
Fig. 107. Distribuţia apei în compartimentele lichidiene ale organismului
Apa corporală totală este distribuită în două compartimente majore:

compartimentul intracelular (LIC) şi compartimentul extracelular (LEC). La
o persoană adultă, două treimi din apa corporală sunt în LIC şi o treime în
LEC. LIC reprezintă suma lichidului din trilioanele de celule ce alcătuiesc
corpul uman, iar LEC este reprezentat de totalitatea lichidelor extracelulare.
Din punct de vedere al compoziţiei, aceste două compartimente sunt foarte
deosebite. LEC se poate împărţi din nou în două subcompartimente majore,
separate de endoteliul vascular. Plasma sângelui şi limfei este LEC circulant
din sistemul cardio-vascular, reprezentând ~25% din LEC (fig. 108).
Lichidul interstiţial (LI) este lichidul extracelular care scaldă toate
celulele ţesuturilor şi prin intermediul căruia se realizează toate schimburile
214
între celule şi sânge. Insumând ¾ din LEC, este foarte dificil de diferenţiat
de limfă, de aceea sunt considerate ca făcând parte din aceeaşi unitate. Din
punct de vedere electrolitic şi al solviţilor, lichidul interstiţial, limfa şi
plasma au o compoziţie foarte apropiată, cu excepţia proteinelor aflate în
cantitate mare în plasmă.
Un component adiţional al LEC, de dimensiuni reduse dar important
din punct de vedere fiziologic este lichidul transcelular (LTC), care variază
de la 1 la 3% din greutatea corporală. Lichidele transcelulare includ lichidul
cefalo-rahidian, umoarea apoasă a ochiului, secreţiile din tubul digestiv şi
ale organelor asociate, lichidul sinovial şi altele. Lichidele transcelulare au
compoziţie ionică modificată şi sunt lipsite de proteine.
Măsurarea compartimentelor lichidiene

Măsurarea volumului total de apă se realizează prin metoda diluţiilor,
folosind o cantitate cunoscută dintr-un indicator care se distribuie în mod
omogen între compartimentele de explorat. Cel mai frecvent sunt folosite
apa grea (oxidul de deuteriu) sau apa tritiată (HTO), deoarece se distribuie
între compartimente la fel ca apa obişnuită şi pot fi apoi identificate cu
uşurinţă şi precizie.
Se administrează o cantitate cunoscută de apă grea sau tritiată unei
persoane, se lasă o perioadă de câteva ore pentru a se omogeniza
concentraţiile lichidiene, se calculează pierderile prin transpiraţie,
respiratorii şi urinare din acea perioadă şi apoi se prelevă o probă de sânge
în care se dozează deuteriul sau tritiul. In funcţie de gradul de diluţie, se
poate apoi calcula cantitatea totală de apă în care s-a diluat indicatorul, adică
apa corporală totală, care apoi se raportează la greutatea corporală. Calculul
LEC este mai dificil de realizat deoarece ar fi nevoie de o substanţă care să
rămână cantonată în LEC, fără a intra în nici un fel în schimburi cu celulele.
O astfel de substanţă nu există, dar se pot realiza estimări destul de corecte
folosind sulfaţi radioactivi sau zaharuri inerte, de tip inulină sau manitol.
Compoziţia lichidelor corporale este diferită în funcţie de
compartiment. Aceste conţin cantităţi semnificative de moleculă fără sarcină
electrică, dar, din punct de vedere cantitativ, substanţele ionizate (numite
generic electroliţi) contribuie cel mai mult la concentraţia totală a solviţilor
sau osmolaritatea lichidelor corporale. Osmolaritatea plasmei, măsurabilă cu
osmometrul sau calculată este de 290-300 mOsm/l.
215
Tab. 13 – Diferenţele de compoziţie între plasmă şi lichidul intracelular
Ion Plasma (mmol/L) Lichidul Intra celular(mmol/L)
Na+ 143 9
K+ 5 135
Ca2+ 1,3 <0,8
Mg2+ 0.9 25
Cl- 103 9
HCO3- 24 9
HPO42- 0,4 74
-
Sulfaţi 0,4 19
-
Proteinaţi 1,14 64
După cum se poate observa din tabelul de mai sus, există diferenţe
semnificative în compoziţia LIC şi LEC. Celulele au o concentraţie mai
mare de potasiu, magneziu şi proteine decât mediul extracelular, care la
rândul său are mai mult sodiu, clor, bicarbonat şi calciu. Diferenţele foarte
marcate de concentraţie ale sodiului şi potasiului sunt consecinţele activităţii
ATP-azelor membranare ale tuturor celulelor vii. Concentraţia scăzută de
clor şi bicarbonat se datorează potenţialului electric negativ al interiorului
celular, care produce un eflux de ioni negativi, iar calciul intracelular este
sechestrat în organite, şi concentraţia lui citosolică este foarte mică, 10-7 M.
In condiţii obişnuite, lichidele intracelular şi extracelular se află în
echilibru osmotic, ceea ce înseamnă că presiunea osmotică de o parte şi de
alta a membranei celulare este similară, chiar dacă este menţinută de alţi
ioni şi solviţi. Acest echilibru osmotic este necesar, deoarece membranele
celulare sunt permeabile pentru apă, deoarece prezintă o multitudine de
canale pentru apă ce permit influxul sau efluxul de apă guvernat osmotic.
Dacă unul dintre compartimente îşi modifică presiunea osmotică, apa se
mişcă în sau din celălalt compartiment pentru a restabili echilibrul.
Aceste mişcări compensatorii nu pot însă restabili echilibrul decât pe
scurte perioade, după care intervin tulburări în funcţionalitatea celulelor şi
organelor, de aceea există un sistem special conceput pentru menţinerea
acestei homeostazii, rinichiul.
216
26.2. Homeostazia hidrică

Homeostazia hidroelectrolitică necesită echilibrarea permanentă şi
exactă a intrărilor şi ieşirilor de apă din organism, la care se adaugă sinteza
apei metabolice. Există trei modalităţi de reglare a echilibrului apei în
organism: hormonul antidiuretic (ADH), eliminările de apă renale şi setea
reală sau habituală (comportamente învăţate sau obişnuinţe) (fig. 108).
Aporturile hidrice sunt reprezentate de:
• apa metabolică, rezultată din oxidările metabolice (oxidarea unui mol de
glucoză produce 6 moli de apă) – 400 ml
• apa conţinută în alimente indiferent de dietă, o parte importantă a
produselor alimentare conţin mai multă sau mai puţină apă – 500 ml
• apa ingerată poate să varieze extrem de mult în cursul unei zile, în funcţie
de temperatură, starea de hidratare preexistentă a organismului, efortul
fizic precum şi aspecte sociale ce presupun reducerea aporturilor sau
creşterea acestora. În condiţii normale, aportul zilnic de apă al unei
persoane obişnuite este de aprox. 1500 ml.
Fig. 108. Balanţa hidrică
Pierderile pot fi şi ele extrem de variabile, în funcţie de condiţii. In

condiţii normale, prin materiile fecale se pierd cantităţi reduse de apă (100
ml), dar în condiţii patologice (vomă, diaree) se pot pierde cantităţi foarte
217
mari de apă şi electroliţi, care pot duce foarte repede la dezechilibre

periculoase sau chiar fatale. Pierderile respiratorii sunt determinate de
eliminarea vaporilor de apă prin aerul expirat. Reprezintă aproximativ 400
ml/zi şi nu pot fi reduse sau crescute în mod semnificativ.
Pierderile cutanate sunt reprezentate de evaporarea prin convecţie la
suprafaţa pielii (perspiraţie insensibilă) sau prin transpiraţie (perspiraţie
sensibilă). Transpiraţia face parte din mecanismele de termoreglare şi prin
intermediul ei se pot realiza pierderi foarte semnificative, la care se adaugă
şi pierderile de sodiu care se elimină o dată cu transpiraţia. In condiţii de
echilibru termic, pierderile cutanate se reduc la 400 ml/zi.
Pierderile renale sunt reprezentate de cantităţile de apă eliminate prin
urină. În cursul a 24 de ore, toate cantităţile de apă ingerate ar trebui să fie
eliminate complet, până la echilibru. Volumul urinar normal poate varia de
la 400 ml (minim) până la valori foarte mari (5-6 litri/zi) în funcţie de aport.
În condiţii normale, este de 1500 ml/zi.
Hormonul antidiuretic (ADH) este un nonapeptid sintetizat de neuroni
hipotalamici, localizaţi în nucleii supraoptici şi paraventriculari, apoi
transportat în hipofiza posterioară şi eliberat la depolarizările axonilor din
nucleii respectivi. Eliberarea ADH-ului este modulată de o multitudine de
factori şi situaţii, printre care durerea, traumele, stresul, anestezicele,
nicotina, morfina, angiotensina. Etanolul şi ANF-ul inhibă eliberarea de
ADH şi produc eliminarea unor cantităţi mari de urină diluată. Dar factorul
esenţial ce controlează eliberarea de ADH este osmolaritatea plasmatică.
Când osmolaritatea plasmatică creşte, un grup de neuroni osmoreceptori,
situaţi în hipotalamusul anterior sunt stimulaţi şi la rândul lor vor stimula
neuronii secretori de ADH din nucleii supraoptici şi paraventriculari, care
vor elibera ADH în circulaţie, reducând diureza. În condiţii obişnuite,
osmolaritatea plasmatică variază de la 280 la 295 mOsm/l, cu inhibiţia
maximală a secreţiei de aldosteron la 285 mOsm/l.
Deşi mecanismele ce controlează echilibrul Na+ sunt principalele
modalităţi de protejare a volumului LEC, există şi un control volumic al
eliminărilor hidrice. Stimulii volumici sunt prioritari chiar faţă de stimulii
osmotici. Datorită poziţiei cheie a Na+ în homeostazia volumică, nu este
surprinzător că există mai mult de un singur mecanism care a evoluat în
controlul excreţiei acestui ion. Când volumul LEC scade, scade şi presiunea
arterială, producând scăderea presiunii hidrostatice glomerulare şi scăderea
218
GFR, deci şi scăderea eliminărilor de Na+. Reabsorbţia tubulară creşte,

parţial datorită creşterii secreţiei de aldosteron, controlată de un sistem de
feedback activat de scăderea presiunii arteriale medii, ce implică şi sistemul
renină-angiotensină. Pe lângă efectul pe care-l are asupra reabsorbţiei apei,
creşterea importantă a concentraţiei ADH-ului produce şi vasoconstricţie
periferică, prin acţiunea asupra unor receptori specifici de la nivelul
musculaturii netede arteriale. Această vasoconstricţie este îndreptată către
restaurarea presiunii arteriale şi a restabilirii GFR.
Setea şi apetitul pentru sare sunt mecanismele prin care sistemele de
reglare ale volemiei şi osmolarităţii controlează aportul. Dacă există un
deficit de apă sau de sodiu, acestea vor trebui până la urmă compensate prin
aport extern, deoarece rinichii nu pot crea noi ioni de sodiu sau molecule de
apă, ci pot doar să-i economisească pe cei deja prezenţi. Comportamentul
dipsogen (comportament de căutare a apei) - senzaţia subiectivă de sete –
este stimulată atât de scăderea volumului de LEC cât mai ales de creşterea
osmolarităţii plasmatice. Osmoreceptorii şi baroreceptorii ce controlează
eliberarea de ADH sunt identici cu aceia ce generează senzaţia de sete.
Nucleii subcorticali ce generează acest comportament sunt localizaţi tot în
hipotalamus, în imediata vecinătate a nucleilor ce secretă ADH. Un alt
factor de maximă importanţă în generarea comportamentului dipsogen este
angiotensina II, care stimulează setea prin efect direct asupra creierului.
Pe lângă aceste mecanisme, mai există o serie de alte influenţe asupra
senzaţiei de sete. Uscăciunea mucoasei bucale şi faringiene produce sete
profundă, şi de asemeni se pare că există un sistem de control şi la nivel
gastro-duodenal, deoarece un individ însetat consumă atâta apă cât este
necesară pentru a-şi reface osmolaritatea şi nu mai mult, deşi apa se găseşte
încă în stomac şi intestine şi nu s-a absorbit încă, pentru a reduce stimularea
asupra baro- sau osmoreceptorilor. Bazele acestui fenomen nu sunt
cunoscute, dar este foarte eficientă în prevenirea hiperhidratării.
Analogul setei pentru sodiu, apetitul pentru sare, este o parte
importantă a homeostaziei sodiului la majoritatea mamiferelor. Este alcătuit
din două componente comportamentale: apetitul hedonic (legat de
satisfacerea unei plăceri) şi apetitul reglator. Apetitul hedonic este prezent
şi la animale, cărora “le place” sarea şi o consumă când au posibilitatea,
indiferent dacă au sau nu deficienţă de sodiu şi, pe de altă parte, motivaţia
de căutare a sării este crescută atunci când există o deficienţă de sodiu. La
219
om, apetitul hedonic este foarte important – un individ mediu consumă

zilnic 10-15 grame de sare, deşi i-ar fi suficient 0,5 grame. Pe de altă parte,
omul are un apetit reglator foarte puţin dezvoltat, apare doar în momentul
existenţei unei hiponatremii semnificative.
26.3. Mecanisme specifice în homeostazia ionilor

Toţi ionii de importanţă fiziologică au domenii de concentraţie bine
definite, menţinute de mecanisme speciale reglatorii, la fel ca şi nivelele de
glucoză şi alte substanţe non-ionice din LEC.
26.3.1. Reglarea renală a sodiului

Mecanismele ce reglează excreţia sodiului sunt atât de precise încât
sodiul corporal total variază cu doar câteva procente, în ciuda faptului că
variaţiile de aport pot fi extrem de mari.
Sodiul se filtrează liber prin membrana filtrantă şi se reabsoarbe, dar
nu se secretă. Acest ion este aproape exclusiv singurul determinat al
presiunii osmotice din LEC, în aşa fel încât orice fel de modificare a
concentraţiei sodiului corporal modifică în mod semnificativ volumul total
al LEC, stimulând în mod corespunzător baroreceptorii care sunt
responsabili cu reglarea presiunii cardiovasculare. Această modulare este
atât de fină şi de bine adaptată, încât reglarea presiunii cardiovasculare de
către baroreceptori realizează simultan şi reglarea sodiului corporal total.
Controlul GFR
Scăderea presiunii arteriale la nivel glomerular este o consecinţă a
hipovolemie, care produce scăderea GFR, deci reducerea fluxului tubular şi
scăderea vitezei de tranzit a fluidului tubular. Ca urmare, creşte reabsorbţia
Na+ şi apei şi scade pierderile de apă – efect antidiuretic. Invers, creşterea
presiunii arteriale prin retenţie hidro-salină creşte GFR şi are efect de
creştere a diurezei.
Aldosteronul şi Sistemul Renină-Angiotensină

Secreţia de aldosteron la nivelul zonei granuloase a corticosupra-
renalei funcţionează ca un sistem de acord fin al eliminărilor de sodiu,
deoarece la nivelul tubului distal şi colector cea mai mare parte a sodiului a
fost deja reabsorbit. În absenţa totală a aldosteronului, cca 2% din sodiul
220
filtrat (35 g Na/zi) nu se mai reabsoarbe, ci este eliminat urinar, împreună cu

o cantitate echivalentă de apă. In condiţiile în care secreţia de aldosteron
este înaltă, practic tot sodiul ajuns la nivelul tubilor colectori este reabsorbit.
Acţiunea aldosteronului este genomică, el acţionând asupra unor receptori
nucleari şi stimulând sinteza de pompe şi canale la nivelul celulelor
tubulare. Prin acelaşi mecanism, aldosteronul induce reabsorbţia de sodiu şi
la nivelul tractului digestiv şi al tubilor excretori ai glandelor salivare şi
sudoripare, ceea ce reduce cantitatea de sodiu pierdută prin materii fecale şi
transpiraţie. Secreţia de aldosteron este controlată de efectele directe ale
concentraţiei de potasiu ale celulelor corticosuprarenale, dar şi indirect, prin
intermediul hormonului angiotensină II, care acţionează direct asupra
celulelor cortico-suprarenale şi stimulează secreţia de aldosteron (fig. 109).
Fig. 109. Intervenţia sistemului renină-angiotensină-aldosteron în reglarea

presiunii arteriale şi a volumului circulant
Complexul hormonal renină-angiotensină
Renina este o enzimă secretată şi stocată în celulele granulare ale
aparatului juxtaglomerular (celule musculare netede vasculare cu aspect
epitelioid, localizate mai ales în arteriolele aferente). Eliberată în circulaţie,
renina clivează un polipeptid mic, numit angiotensină I dintr-o proteină
plasmatică numită angiotensinogen, sintetizată în ficat (fig.110).
221
Sub influenţa unei enzime

endoteliale, numită enzimă de
conversie a angiotensinei, cel mai
abundentă la nivelul capilarelor
pulmonare, angiotensina I va fi
convertită într-un peptid cu 8
Fig. 110. Sinteza angiotensinelor bioactive aminoacizi, ce acţionează asupra
unor receptori membranari numiţi AT1 şi AT2. Stimularea acestora este
asociată cu multiple efecte biologice, dintre care cele mai importante sunt
vasoconstricţia arteriolară şi stimularea secreţiei de aldosteron.
Principala verigă de control a secreţiei de angiotensină este rata
secreţiei de renină din rinichi. Scăderea presiunii arteriale reduce presiunea
glomerulară, ceea ce reduce filtrarea glomerulară, ceea ce modifică
caracteristicile osmotice şi saline ale fluidului tubular la intrarea în tubul
proximal. Aceste modificări sunt percepute de celulele baroreceptoare din
capilarele glomerulare, care sunt chiar celulele granulare, celule musculare
netede modificate pentru secreţia de renină, precum şi de celulele din
macula densa care percep variaţiile concentraţiei de sodiu şi clor. Cel de-al
treilea mecanism care poate modifica secreţia de renină este inervaţia
simpatică directă a celulelor juxtaglomerulare.
Sistemul renină angiotensină are trei modalităţi de modificare a
presiunii arteriale: 1. Creşterea presiunii sistemice prin intermediul
angiotensinelor vasoconstrictoare; 2. Creşterea răspunsului la mediatorii
sistemului vegetativ simpatic; 3. Creşterea secreţiei de aldosteron.
Factorul (peptidul) natriuretic atrial (ANF, ANP)

ANF este un hormon peptidic ce este sintetizat şi secretat de către
celulele miocardului atrial. Este un peptid cu 28 de aminoacizi ce prezintă
un inel cu 17 aminoacizi în mijlocul moleculei. ANP se înrudeşte
îndeaproape cu BNP (peptidul natriuretic cerebral) şi CNP (peptidul
natriuretic de tip C), care prezintă acelaşi tip de inel. ANP acţionează asupra
tubilor renali pentru inhibiţia reabsorbţiei de sodiu (fig. 111).
Există mai mulţi declanşatori ai secreţiei de ANP, dintre care mai
importanţi sunt distensia atrială şi tensionarea vaselor mari, la care se
adaugă: stimularea β−adrenoceptorilor, hipernatremia, angiotensina II,
endotelinele (puternici vasoconstrictori de origine endotelială).
222
Există trei tipuri de

receptori membranari care au
fost identificaţi până la ora
actuală, desemnaţi ANPA,
ANPB şi ANPC. Receptorii
ANPA şi ANPB sunt cuplaţi
cu guanilat-ciclaza şi îşi
mediază efectele biologice
prin intermediul GMPc. Fig. 111. Sinteza peptidului natriuretic atrial
Receptorul ANPC este mai degrabă un receptor de colectare ce
cuplează şi îndepărtează ANP şi toate celelalte peptide natriuretice din
circulaţie. ANP şi BNP acţionează prin intermediul receptorului ANPA iar
CNP acţionează prin intermediul receptorului de tip ANPB. Efectele
stimulării receptorilor de ANPA şi ANPB sunt următoarele:
• Dilată arteriola aferentă şi contractă arteriola eferentă, relaxează celulele
mezangiale. Aceste evenimente cresc presiunea la nivelul capilarelor
glomerulare şi cresc GFR, ducând la o filtrare crescută a apei şi sodiului.
• Scade reabsorbţia sodiului la nivelul tubului contort distal şi a ductului
colector cortical prin fosforilarea cGMP-dependentă a ENaC (canalul de
sodiu epitelial, numit canalul de sodiu sensibil la amilorid (ASSC) sau
canalul de sodiu non-neuronal de tip 1 (SCNN1).
• Inhibă secreţia de renină.
• Reduce secreţia de aldosteron de către corticosuprarenală.
26.3.2. Reglarea renală a potasiului

Potasiul este cel mai abundent ion intracelular. In LEC există doar 2%
din totalitatea potasiului din organism. Cu toate acestea, este extrem de
important pentru supravieţuirea organismelor. Potenţialul de repaus al
tuturor celulelor este dependent în mod direct de concentraţia extracelulară
de potasiu. Variaţii anormale ale potasemiei vor produce tulburări de
excitabilitate cardiacă (aritmii) şi tulburări ale contractilităţii muşchiului
scheletic, precum şi ale excitabilităţii neuronale. Balanţa potasică este
redusă, pierderile zilnice extrarenale (transpiraţie şi fecale) fiind foarte mici.
Principalul mecanism prin care se reglează potasiului este cel renal. Potasiul
se filtrează liber prin membrana filtrantă. În condiţii normale, cea mai mare
parte a potasiului este reabsorbită, în aşa fel încât doar foarte mici cantităţi
223
apar în urină. Pe de altă parte, tubii colectori corticali secretă potasiu, şi cea
mai mare parte din potasiul eliminat urinar este produs pe această cale.
Secreţia de potasiu se face prin canale de potasiu de la nivelul
membranei apicale a tubilor corticali şi depinde în totalitate de balanţa
potasică corporală (fig. 112).
Fig. 112. Interrelaţii între homeostazia potasiului, reglarea volemică şi

sistemul renină-angiotensină-aldosteron
Cel de-al doilea factor de importanţă majoră este hormonul aldosteron.

Acesta stimulează reabsorbţia de sodiu şi eliminările tubulare de potasiu.
Mecanismul de control prin care balanţa potasică controlează producerea de
aldosteron este complet diferit faţă de cel care implică sistemul renină-
angiotensină. Celulele corticosuprarenale (zona glomerulosa) ce secretă
aldosteron sunt sensibile la concentraţia în potasiu a lichidului interstiţial.
Creşterea potasemiei duce la creşterea concentraţiei de potasiu în LEC, ceea
ce creşte sinteza şi eliberarea de aldosteron, care, prin efectul său asupra
tubilor colectori, va elimina excesul de potasiu iar o scădere a potasiului va
produce efecte inverse.
26.3.3. Reglarea renală a calciului

Concentraţia extracelulară a calciului este păstrată constantă, deoarece
acest ion este implicat într-o multitudine de funcţii celulare de importanţă
vitală şi orice variaţii importante ale concentraţiei sale plasmatice ar fi
cauzatoare de tulburări majore.
224
O scădere importantă a concentraţiei extracelulare de calciu produce

creşterea excitabilităţii neuromusculare, producând spasme ale musculaturii
scheletice. O concentraţie crescută a calciului extracelular va duce la
scăderea excitabilităţii neuromusculare, la astenie musculară, aritmii
cardiace şi alte tulburări, datorate mai ales capacităţii calciului de a se cupla
cu proteinele-canal, alterând fluxurile ionice transmembranare şi astfel
potenţialele celulare. Homeostazia calcică depinde de aportul alimentar şi de
capacitatea tractului gastro-intestinal de a-l absorbi, de capacitatea osului de
a-l stoca şi elibera şi în final, de capacitatea rinichiului de a-l elimina sau
recupera în funcţie de necesităţi. Aproximativ 60% din calciul circulant este
liber în plasmă şi poate fi filtrat la nivel glomerular, restul fiind cuplat cu
proteinele plasmatice. La nivel renal, calciul filtrat este reabsorbit în măsură
variabilă, dar nu există secreţie tubulară de calciu.
Controlul eliminărilor renale de calciu se realizează mai ales la nivelul
reabsorbţiei tubulare, care creşte în condiţii de hipocalcemie sau scade în
situaţia în care calciul plasmatici este crescut. Pe de altă parte, şi gestionarea
renală a ionilor fosfaţi joacă un rol în reglarea calciului extracelular (fig.
113). Cei doi hormoni de importanţă majoră ce sunt implicaţi în reglarea
concentraţiei plasmatice a calciului sunt hormonul paratiroid şi 1,25-
dihidroxivitamina D3, la care se adaugă calcitonina.
Fig. 113. Balanţa calciului
225
Secreţia de hormon paratiroid este realizată de glandele paratiroidiene,

în număr de 4, situate pe faţa posterioară a glandei tiroidiene. Aceste celule
sunt sensibile la concentraţia extracelulară a calciului prin intermediul unei
proteine-receptor membranare. Celulele principale (celule C) produc un
hormon pre-proparatiroid, care este apoi redus în reticulul endoplasmic la
hormonul proparatiroid, care la rândul său va fi clivat în aparatul Golgi la
hormonul paratiroid (PTH). PTH este un peptid monocatenar cu o greutate
moleculară de 9500 Da. PTH este hidrosolubil şi se cuplează la receptorii
săi membranari, care prezintă şapte domenii transmembranare, un domeniu
extracelular foarte mare şi sunt cuplaţi cu proteine G din familia GPCR3,
familie din care mai fac parte şi receptorii glutamatergici şi de tip GABA-B.
Activarea acestor receptori produce ca mesageri secunzi atât Ca2+
intracelular cât şi AMP ciclic.
Efectele majore ale PTH se realizează asupra a trei organe ţintă; la
nivel osos, intestinal şi renal. La nivel osos PTH accelerează eliberarea de
fosfat şi Ca2+ din os – osteoliză, resorbţie osoasă de către osteoclaste. La
nivel intestinal acţiunea parathormonului este indirectă. PTH stimulează
producţia renală de vitamină-D (1,25-dihidroxi-vitamina D; calcitriol) activă
din punct de vedere biologic, ceea ce stimulează absorbţia activă a Ca2+ şi
fosfatului prin mucoasa intestinală, şi potenţează acţiunea PTH asupra
resorbţiei osoase. La nivel renal parathormonul reduce reabsorbţia Ca2+ şi
fosfatului din tubii proximali şi creşte reabsorbţia de Ca2+ din tubii distali,
producând creşterea pierderii urinare de Ca2+. PTH se cuplează la membrana
bazolaterală a celulei tubulare şi stimulează AMPc, care la rândul său
difuzează prin celula către membrana luminală, unde activează un canal de
reabsorbţie a Ca2+. Fluxul total zilnic de Ca2+ în ultrafiltratul glomerular este
de aproximativ 239 sau 10 000 mg. 67% din acest calciu este reabsorbit la
nivelul tubului contort proximal, iar echilibrarea la nivelul tubilor distali se
reglează de către PTH. Excreţia reală zilnică este de 100-200 mg pe zi (sau
2,5-5 mmol/zi) la nivel urinar şi de 50 mg sau 1,1 mmol la nivel cutanat,
deci o pierdere zilnică maximă de 250 mg (sau 6 mmol) de Ca2+ (fig. 113).
1,25-Dihidroxivitamina D3
Termenul de vitamină D este folosit pentru un grup de compuşi strâns
înrudiţi. Unul dintre aceştia, numit vitamina D3 se formează prin acţiunea
radiaţiei ultraviolete (de origine solară) asupra unui derivat de colesterol (7-
226
dehidrocolesterol) din piele. O altă formă,

foarte similară cu vitamina D3 poate fi
găsită în alimentaţie, mai ales de origine
vegetală. Ambele forme pot fi găsite şi în
produsele farmaceutice şi suplimentele
alimentare cu vitamina D. Indiferent de
provenienţă, vitamina D şi forme înrudite
sunt metabolizate prin hidroxilare, la
nivel hepatic şi apoi în anumite celule
tubulare. Rezultatul acestor modificări
biochimice este calcitriolul (fig. 114),
forma activă a vitaminei, 1,25-(OH)2D3. Fig. 114. 1,25-dihidroxivitamina D3
De vreme ce sinteza finală a vitaminei D are loc în corp, din
precursori de origine alimentară, calcitriolul nu întruneşte toate condiţiile
pentru a fi considerat o vitamină, ci este mai degrabă un hormon. Acţiunea
principală a acestei substanţe este de a stimula absorbţia calciului la nivel
intestinal, făcând ca orice deficienţă de vitamina D să producă o scădere a
calciului plasmatic.
Concentraţia calcitriolului este supusă controlului fiziologic, iar
punctul esenţial de control este cea de-a doua etapă de hidroxilare, cea care
are loc la nivel renal. Enzima ce catalizează această etapă este supusă
reglării de către parathormon. Deci, o concentraţie scăzută plasmatică de
calciu activează sinteza şi eliberarea de parathormon, care la rândul său
activează sinteza de 1,25-(OH)2D3, iar ambii hormoni vor contribui la
restaurarea nivelelor plasmatice de calciu către nivelele normale.
Calcitonina
Calcitonina este un hormon peptidic secretat de celulele parafoliculare
C, distribuite printre foliculii tiroidieni, dar distincte de celulele tiroidiene.
Este secretată ca răspuns la nivelele mari de calciului plasmatic. Reduce
nivelele de calciu plasmatic prin inhibiţia eliberării acestuia de la nivel osos
(are acţiune antagonică parathormonului la acest nivel) dar nu modifică
absorbţia sau excreţia urinară de calciu. Este de asemeni implicată în
modularea durerii şi i s-au demonstrat efecte analgezice (reducerea
percepţiei dureroase), precum şi în producerea recalcificării osoase.
227
26.3.4. Reglarea renală a fosfatului

Necesarul zilnic de fosfat este de 18 mmol. Organismul uman conţine
25 de moli de fosfor (31 Da) sub formă de fosfaţi. 20 moli sunt localizaţi în
oase şi cca 4 moli în muşchi şi alte ţesuturi moi.
Un aport zilnic de 46 mmoli de fosfaţi (egal cu aportul de Ca2+) cu o
secreţie de 3 mmoli şi o absorbţie intestinală de 39 mmol, face necesară o
excreţie zilnică de 46 mmoli/zi. Concentraţia plasmatică normală a fosfaţilor
este de 1 mM. Filtrarea zilnică este de aproximativ 180 mmoli, din care cea
mai mare parte este reabsorbită. Cea mai mare parte a reabsorbţiei fosfaţilor
are loc la nivelul tubilor proximali, unde parathormonul poate inhiba
reabsorbţia lor. Scăderea fosfatului plasmatic poate duce la slăbiciune a
muşchilor scheletici şi cardiac, precum şi la apariţia de ţesut osos patologic.
Cuplarea parathormonului cu receptorul său membranar activează
adenilat-ciclaza şi creşte nivelele intracelulare de AMPc, ceea ce stimulează
PKA (ProteinKinaza A), care va cataliza fosforilarea proteinelor-efector.
Efectele parathormonului sunt de a răspunde la hipocalcemie, crescând
calciul plasmatic şi scăzând fosfaţii plasmatici (fig. 115).
Fig. 115. Balanţa fosfaţilor
228
26.4. Homeostazia acido-bazică

Mecanismele ce reglează compoziţia LEC sunt deosebit de sensibile
în ceea priveşte acest ion aparte, deoarece funcţionarea tuturor celulelor
organismului este foarte sensibilă în ceea ce priveşte concentraţia acestui
ion. Concentraţia protonilor este diferită în mediul intracelular faţă de cea
din mediul extracelular, iar această diferenţă este menţinută prin mecanisme
aparte, dar variaţiile din LEC pot afecta în mod semnificativ conţinutul
celulei. Rinichii corectează dezechilibrele metabolice ce rezultă din aportul
alimentar sau datorat tulburărilor metabolice ale organismului. În mod
normal, o populaţie a cărei dietă conţine cantităţi semnificative de proteine
animale, va avea un surplus de aproximativ 1 mEq de acid pentru fiecare
kilogram de greutate corporală, în fiecare zi. Rinichii pot de asemeni
compensa şi pentru dezechilibrele respiratorii care modifică ventilaţia
pulmonară şi presiunea dioxidului de carbon (PCO2) în lichidele corporale.
Oricare ar fi natura tulburării, rinichii vor produce o urină cu exces sau
deficit de acid, şi aceasta va încerca readucerea pH-ului plasmatic la valorile
normale. Mecanismele implicate în această funcţie sunt:
• procesele ce secretă protoni în lichidul tubular
• secreţia de bicarbonat (HCO3) de către tubii colectori
• producerea şi transportul amoniului
• sistemele tampon din lichidul tubular care reacţionează cu protonii
secretaţi: HCO3-/H2CO3, HPO42-/H2PO4- şi NH3/NH4+.
Concentraţia ionilor de hidrogen se notează sub forma noţiunii de pH.
pH-ul reprezintă logaritmul cu semn schimbat al concentraţiei ionilor de H+,
care în cazul LEC este de 0,00004 mEq/l, deci pH este 7,4.
pH-ul plasmei arteriale este de 7,40 iar cel al plasmei venoase uşor
mai coborât. Terminologic, în situaţiile în care pH-ul este sub 7,4 există un
fenomen de acidoză, iar creşterile peste 7,4 definesc fenomenul de alcaloză,
deşi variaţii de până la 0,05 sunt suportabile fără efecte importante. Sursele
majore de protoni în organism sunt prezentate mai jos.
Gluconeogeneza hepatică produce amoniac (NH3) prin dezaminarea
aminoacizilor. Acest amoniac se cuplează imediat cu H+, producând NH4+ şi
HCO3-. Ionul amoniu va fi apoi încorporat în uree, producând protoni liberi.
Metabolizarea aminoacizilor ce conţin grupări cu sulf produce mici cantităţi
de acid sulfuric (H2SO4), în vreme ce catabolismul unor aminoacizi
fosforilaţi precum fosfoserina produce acid fosforic (H3PO4). Aceşti acizi
229
tari reprezintă o sarcină mare asupra sistemelor tampon prezente la nivel

plasmatic. Încărcarea cu protoni datorată metabolismului aminoacizilor este
de cca 50 mEq/zi. CO2 format prin metabolism în ţesuturi este în mare parte
transformat în acid carbonic (H2CO3), iar încărcarea totală de protoni din
această sursă este de departe cea mai mare din tot organismul, de
aproximativ 12,500 mEq/zi. Totuşi, cea mai mare parte din CO2 este
eliminată de către plămâni, şi numai mici cantităţi de H+ rămân să fie
eliminaţi de către rinichi.
Sursele cele mai obişnuite de încărcare suplimentară cu acid sunt
efortul fizic îndelungat (prin formare de acid lactic), cetoacidoza diabetică
(acid acetoacetic şi acid β-hidroxibutiric), ingestia de săruri acidificatoare
precum NH4Cl sau CaCl2 (săruri ale acizilor tari cu baze slabe, care la
disociere vor contribui la sinteza de HCl), precum şi insuficienţa renală –
incapacitatea rinichilor de a elimina acidul.
Sursele alimentare cele mai importante de baze sunt fructele şi
legumele. Acestea conţin sărurile de sodiu sau potasiu ale unor acizi
organici slabi (citric şi oxalic). Anionii acestor săruri sunt metabolizaţi la
CO2, care va fi eliminat respirator, lăsând în LEC NaHCO3 şi KHCO3. Alte
surse pot fi ingestia în mari cantităţi de săruri alcaline precum NaHCO3, dar
cea mai frecventă cauză de alcaloză este pierderea prin vomismente a unor
cantităţi mari de suc gastric bogat în HCl.
26.4.1. Ecuaţia Henderson-Hasselbach

Ecuaţia generală pentru un sistem tampon este HA ↔ H+ + A- , unde
A- reprezintă anionul, iar HA acidul nedisociat. Dacă la soluţie se adaugă un
acid mai tare decât HA, echilibrul va fi deviat către stânga, „capturând”
astfel protonii în formarea unei cantităţi crescute de HA şi astfel creşterea
concentraţiei lor este mai redusă. Invers, dacă o bază tare ar fi adăugată
sistemului, atunci H+ şi OH- ar reacţiona pentru a forma H2O, reducând
scăderea pH-ului. Prin legea conservării masei, produsul concentraţiei
produşilor de reacţie împărţit la produsul concentraţiei reactanţilor la
echilibru este o constantă: [H+] x [A-] / [HA] = K. Dacă ecuaţia este
rezolvată pentru H+ şi făcută conversia la pH, ecuaţia rezultată este cea
obţinută de Henderson şi Hasselbalch pentru a descrie modificările de pH ce
apar la adăugarea de H+ sau OH- la oricare sistem tampon (ecuaţia
Henderson-Hasselbach): pH = pK + log ([A-] / [HA])
230
Se observă din ecuaţiile de mai sus că posibilităţile de tamponare ale

unui sistem sunt maxime atunci când cantitatea de anion liber este egală cu
cantitatea de acid nedisociat, în aşa fel încât [A-]/[HA] = 1, iar log [A-
]/[HA] = 0 şi pH = pK. De aceea, cele mai eficiente sisteme tampon din
LEC vor fi acelea care au pK apropiate de pH-ul la care operează.
26.4.2. Sistemele tampon plasmatice

Tamponarea reprezintă fenomenul de menţinere a pH-ului local prin
intermediul unor sisteme ce acţionează ca baze pentru acizi sau acizi pentru
baze (sisteme tampon). Există sisteme tampon chimice (proteine,
hemoglobină, fosfaţi) şi sisteme tampon volatile (dioxid de carbon-acid
carbonic). In plasmă, proteinele sunt tampoane eficiente deoarece atât
grupurile carboxil cât şi cele amino pot disocia, ca atare creşterile de pH
sunt tamponate de carboxil, iar scăderile de grupările amino.
Un sistem tampon important este cel furnizat de disocierea grupărilor
imidazol ale reziduurilor de histidină din hemoglobină. In domeniul de pH
de 7,0-7,7, grupările carboxilice şi aminice ale hemoglobinei nu contribuie
prea mult la capacitatea sa de tamponare. Totuşi, molecula de hemoglobină
conţine 38 de reziduuri de histidină şi datorită acestui lucru, hemoglobina
are de 6 ori capacitatea de tamponare a proteinelor plasmatice. In plus,
acţiunea hemoglobinei este unică deoarece grupurile imidazolice ale
hemoglobinei disociază mai puţin decât acelea ale oxihemoglobinei, făcând
ca hemoglobina redusă să fie un acid mai slab şi deci un tampon mai bun
decât oxihemoglobina.
Sistemul H2PO4- ↔ H+ + HPO42- are un pK de 6,8. In plasmă,
concentraţia fosfaţilor nu este suficient de mare pentru a fi un tampon
important din punct de vedere cantitativ, dar este important în menţinerea
pH-ului intracelular şi poate avea un rol important în variaţiile de pH urinar.
Cel de-al treilea sistem tampon major din sânge este sistemul acidului
carbonic-bicarbonat. pK-ul acestui sistem este destul de scăzut faţă de pH-ul
sângelui, dar este totuşi cel mai eficient sistem din organism deoarece
cantitatea de CO2 dizolvată este controlată de către respiraţie. In plus,
concentraţia plasmatică a HCO3- este reglată de către rinichi. Când creşte
concentraţia de H+ din sânge, HCO3- scade pe măsură ce se formează mai
mult H2CO3. In acelaşi timp, acidul carbonic ajuns la plămâni se
descompune în CO2 şi H2O, iar CO2 este eliminat pe cale respiratorie.
231
Acidoza are efecte stimulatoare asupra respiraţiei, în aşa fel încât cu cât
scade pH-ul, cu atât mai mult CO2 se elimină.
Reacţia CO2 + H2O ↔ H2CO3 este catalizată de prezenţa anhidrazei
carbonice din hematii, celulele oxintice gastrice şi celulele tubulare renale.
Enzima are masă moleculară de 60 kD, conţine zinc în centrul activ şi este
inhibată de cianuri, azide, nitriţi şi sulfiţi.
Tamponarea variaţiilor pH are loc în toate lichidele biologice (tab. 14)
Tab. 14. Principalele sisteme tampon din lichidele organismului
Plasma Proteine plasmatice
Tampon hemoglobină
Tampon acid carbonic-bicarbonat
Lichid interstiţial Tampon acid carbonic-bicarbonat
LIC Tampon proteic
Tampon fosfat
La nivelul lichidului cefalo-rahidian şi al urinei principalele sisteme

tampon sunt bicarbonatul şi fosfatul. In cazul acidozei metabolice, numai
15-20% din încărcarea acidă este tamponată de sistemul H2CO3-HCO3- şi
majoritatea restului este tamponat în interiorul celulelor. In cazul alcalozei
metabolice, aproximativ 30-35% din încărcarea cu OH- este tamponată în
interiorul celulelor, în vreme ce în cazul variaţiilor de pH respirator, aproape
toată tamponarea este extracelulară.
La nivelul celulelor, principalii reglatori ai pH-ului intracelular sunt
transportorii de HCO3-. Până la ora actuală au fost identificaţi antiporterul
Cl-/HCO3-, trei cotransportori Na+/HCO3- şi un cotransportor K+/HCO3-.
26.4.3. Participarea renală la echilibrul acido-bazic

Când se adaugă o cantitate importantă de protoni în sânge (acidoză),
reacţiile sistemelor tampon sunt deviate către stânga. Nivelele anionilor
celor trei sisteme tampon scad, ca urmare a consumului. Anionii acidului
generator de acidoză se filtrează la nivelul tubilor renali, fiind însoţiţi de
cationi, de obicei de Na+, pentru menţinerea echilibrului electric. Apoi, tubii
schimbă Na+ cu H+ cu ajutorul antiportului tubular şi în cursul acestei
acţiuni reabsorb cantităţi echimolare de Na+ şi HCO3-, astfel conservând
cationii, eliminând acidul şi recuperând rezervele de anioni tampon.
Schimbul renal de protoni şi anioni bicarbonat este principala
modalitate prin care celulele tubulare renale menţin neschimbat pH-ul:
232
eliminarea unui ion bicarbonat în urină creşte concentraţia plasmatică a

protonilor ca şi cum ar fi fost adăugat un proton, iar reabsorbţia unui ion
bicarbonat scade concentraţia de protoni ca şi cum ar fi fost îndepărtat un
proton. Deci, alcaloza produce eliminarea de cantităţi mari de bicarbonat, iar
în cazul acidozei, celulele tubulare produc noi cantităţi de bicarbonat şi-l
adaugă plasmei, astfel ridicând pH-ul la normal.
Bicarbonatul se filtrează liber la nivelul corpusculilor şi este
reabsorbit în toate segmentele tubului urinifer (tubul proximal, ramul
ascendent al ansei Henle, tubii colectori corticali). La nivelul tubilor
colectori, el poate fi şi secretat. Reabsorbţia sa este un proces activ, dar nu
se realizează în acelaşi mod ca şi a altor ioni, ci este produsă ca urmare a
unor procese mai complicate. Nu există o pompă sau un canal de bicarbonat
la nivelul membranelor celulelor tubulare. Sub influenţa anhidrazei
carbonice, CO2 se combină cu apa, producând H2CO3, care disociază
imediat în H+ şi bicarbonat (HCO3-). Bicarbonatul iese prin membrana
bazolaterală a celulei în virtutea gradientului de concentraţie şi este
îndepărtat de către fluxul sanguin (fig. 116).
Fig. 116. Generarea bicarbonatului la nivelul celulei tubulare
Protonii sunt eliminaţi în lumenul tubular, în funcţie de segmentul la

care are loc secreţia, cu ajutorul unei pompe de protoni, a unei ATP-aze
H+/K+ sau a unor antiporturi Na+/H+. Dar protonii secretaţi nu vor fi
eliminaţi, ci se combină cu bicarbonatul filtrat la nivel glomerular, se
transformă în acid carbonic, disociază în apă şi CO2, care vor difuza înapoi
233
în celulă şi vor fi folosiţi pentru un alt ciclu de generare a protonilor. Deci,

nu este vorba de o reală reabsorbţie, de vreme ce bicarbonatul ce apare în
plasma peritubulară nu este acelaşi care a fost filtrat, dar principial, se
produce o îndepărtare a ionilor bicarbonat din urină. În condiţii normale,
rinichii reabsorb tot bicarbonatul filtrat glomerular prin această metodă.
Există un al doilea mecanism prin
care se poate crea cantităţi suplimentare
de bicarbonat în plasmă. Acesta implică
generarea şi secreţia ionului de amoniu
(NH4). Celulele tubulare preiau glutamina
atât din filtratul glomerular cât şi din
capilarele peritubulare şi îl metabolizează
formând amoniac. Amoniacul liber nu
poate rămâne solvit, şi atunci preia un
proton din mediu, creând NH4, care apoi
va fi eliminat prin antiport NH4+/Na+.
Eliminarea fiecărui ion de amoniu în
lumenul tubular va avea ca rezultat net
Fig. 117. Producerea renală de NH4+.
crearea unui nou anion bicarbonat, care PDG– Glutaminaza PO4-dependentă;
va fi eliminat către plasmă (fig. 117). GDH – Glutamat dehidrogenaza
26.4.4. Forme majore de alterare a echilibrului acido-bazic
Acidoza respiratorie
Hipoventilaţia va produce retenţia de CO2, cea ce va scădea pH-ul
plasmatic. Creşterea concentraţiei de CO2 în sânge şi deci în celulele
tubulare stimulează secreţia de protoni, ceea ce va creşte rata reabsorbţiei
bicarbonatului la nivelul tubului proximal şi titrarea tampoanelor fosfat şi
amoniu în tubul distal. Dacă tulburarea respiratorie persistă, va creşte şi rata
producţiei de amoniu în celulele tubulare, îndreptând echilibrul acidobazic
dezechilibrat de o cantitate prea mare de CO2.
Acidoza metabolică
Reprezintă scăderea pH-ului plasmatic datorită ingestiei de substanţe
acide sau producerii metabolice în cantităţi crescute a acestora, ca urmare a
alterării unor procese biochimice din organism (sinteza de corpi cetonici în
234
diabetul zaharat, sinteza de metaboliţi acizi în dietele hiperproteice, etc.).

Răspunsul renal este similar cu cel din acidoza respiratorie, la care se
adaugă şi funcţia reglatorie a pH-ului pe care o are plămânul.
Alcaloza metabolică
Este o condiţie ce poate rezulta din ingestia cronică de substanţe
bazice sau prin pierderea cronică de acizi prin vărsături. Concentraţia de
bicarbonat din plasmă creşte şi neutralizează protonii, în aşa fel încât pH-ul
creşte. Aparatul respirator va reacţiona la creşterea pH-ului prin
hipoventilaţie şi reducerea eliminării de CO2, care reduce pH-ul plasmatic.
Creşterea concentraţiei plasmatice de bicarbonat va creşte accesul cantitatea
acestuia filtrată glomerular, ceea ce va creşte reabsorbţia, dar şi concentraţia
din urina primară. Parte din bicarbonat este neutralizat de protonii
preexistenţi, parte de sistemele fosfatului şi amoniului, în aşa fel încât se
extrage bicarbonat din plasmă, se formează o urină alcalină iar pH-ul
plasmatic coboară către normal.
Alcaloza respiratorie
Este o condiţie tranzitorie, datorată hiperventilaţiei, care elimină mai
mult CO2 din sânge decât este necesar. Nu poate evolua către o situaţie
patologică, deoarece hiperventilaţia voluntară poate fi menţinută doar atâta
vreme cât persoana este conştientă. Pierderea cunoştinţei determinată de
alcaloză readuce frecvenţa respiratorie la normal iar alcaloza dispare.
27. Fiziologia căilor urinare

La nivelul porţiunii medulare a tubului colector, urina nu mai suferă
nici un fel de modificări de compoziţie, alcătuind ceea ce se numeşte urina
finală. De la acest nivel, trebuie condusă până la exteriorul corpului printr-
un ansamblu de conducte musculo-membranoase care alcătuiesc căile
urinare. Din punct de vedere a poziţionării lor anatomice, căile urinare sunt
împărţite în căi urinare intrarenale (ductele papilare (canalele Bellini),
calicele mici, calicele mari, pelvisul renal (bazinet)) şi căi urinare
extrarenale (uretere, vezica urinară, uretra). Funcţia căilor urinare
intrarenale este de a conduce urina finală către bazinet, de unde va fi
preluată de uretere şi condusă la vezică.
235
Tuburile drepte sau colectoare apar în zona radiată a cortexului renal,

de unde primesc capetele tubilor contorţi distali ai nefronilor. La intervale
scurte se unesc între ele, crescând şi în calibru, în aşa fel încât vor forma
piramidele renale. In zona medulară tubii fiecărei piramide converg pentru a
se uni într-un tub central, numit ductul Bellini sau ductul papilar care se
deschide în vârful uneia dintre papilele renale iar conţinutul este eliminat în
calicele minore. Calicele mici sunt formaţiuni cu aspect de cupă, care apar
din unirea vârfurilor mai multor piramide renale şi care se vor uni pentru a
forma calicele mari. Fiecare calice mare este alcătuit din 2-3 calice mici.
Calicele mari sunt formaţiuni similare celor mici, care se reunesc câte 2-3
pentru a forma zona colectoare renală – pelvisul renal, numit şi bazinet.
Mucoasa căilor urinare este alcătuită din epiteliu tranziţional (mai este
denumit şi uroteliu), aşezat pe o lamina propria laxă. Celulele sunt tipice
pentru uroteliu, în formă de “umbrelă” sau “paraşută”, prezentând
microfilamente sau “vezicule” cu aspect de lentilă, care sunt de fapt
buzunare, al cărui lumen se deschide către suprafaţă. Când epiteliul este
tensionat, celulele devin plate, iar “veziculele” se depliază şi cresc suprafaţa
acoperită de mucoasă. Nu există membrană submucoasă sau glande.
Tunica musculară este alcătuită din muşchi neted, al cărui aranjament
variază în funcţie de etajul căilor urinare. La nivelul calicelor fibrele
musculare sunt dispuse circular sau spiral, în primele 2/3 superioare ale
ureterelor există un strat intern longitudinal şi un strat extern circular în
treimea inferioară a ureterului, mai apare un al treilea strat muscular, cu
orientare longitudinală.
Ureterele sunt conducte musculo-membranoase ce pornesc de la
bazinet şi se îndreaptă retroperitoneal către vezica urinară. Funcţia lor este
de a genera unde peristaltice, ce ajută la deplasarea urinei de la calice la
vezică. Ureterele perforează peretele vezical în direcţie oblică, creând o
valvă funcţională antireflux pe măsură ce vezica se destinde.
Vezica este alcătuită din aceleaşi trei tunici care alcătuiesc întreg
tractul urinar, dar membrana bazală a uroteliului său separă epiteliul de un
strat suburotelial ce conţine vase de sânge, fibre nervoase mielinizate şi
nemielinizate şi un sinciţiu de miofibroblaste. Şi stratul muscular are o serie
de caracteristici funcţionale aparte. Este alcătuit dintr-o serie de benzi de
muşchi întreţesute într-un ansamblu muscular numit detrusor (fig. 118).
236
Fig. 118. (după Fry şi Roosen) Straturile peretelui vezicii urinare
Inervaţia corpului vezicii este diferită faţă de cea a colului. Corpul

prezintă o multitudine de receptori β-adrenergici, ce pot fi stimulaţi de către
componentul simpatic al sistemului nervos vegetativ. Nervul hipogastric, ce
inervează corpul vezical, conţine fibre simpatice ce inervează corpul vezicii
şi a căror stimulare inhibă contracţia detrusorului vezical. Pe de altă parte,
stimularea parasimpatică, ce este realizată prin intermediul nervilor pelvini,
produc contracţia muşchiului detrusor. Stimularea simpatică are loc
predominat în cursul umplerii vezicale, în vreme ce stimularea
parasimpatică are loc în timpul micţiunii.
Colul vezical prezintă două sfinctere. Sfincterul intern este alcătuit din
fibre musculare netede, la fel ca şi detrusorul şi se extinde către colul
vezical. Ca şi detrusorul, sfincterul intern este controlat de către sistemul
nervos vegetativ şi este de obicei închis. Cei mai mulţi receptori de la
nivelul acestor fibre musculare sunt α-adrenergici, iar stimularea lor, la fel
ca şi a detrusorilor, prin intermediul fibrelor nervului hipogastric, contribuie
la continenţa urinară. Sfincterul extern este diferit din punct de vedere
histologic de detrusor şi de sfincterul intern, fiind alcătuit din muşchi striat
şi aflându-se sub control voluntar. Inervaţia sa îşi are originea în coarnele
anterioare ale măduvei spinării lombo-sacrate şi este distribuită prin
237
intermediul nervilor ruşinoşi. In

timpul micţiunii, centrii supra-
spinali blochează stimularea de
către nervii hipogastrici şi ruşinoşi.
Se produce relaxarea sfincterelor
intern şi extern şi îndepărtează
inhibiţia simpatică a receptorilor
parasimpatici. Aceasta va produce
trecerea prin colul vezical a urinei,
propulsată de presiunea internă
generată de contracţia reflexă a
detrusorului la care se adaugă şi
presiunea abdominală (fig. 119).
Relaxarea adaptativă (prin
plasticitate), reprezintă capacitatea
vezicii urinare a-şi mări volumul
fără a creşte presiunea interioară (în Fig. 119. Inervaţia vezicii urinare
limite fiziologice). Acest fenomen permite umplerea vezicii până aproape de
capacitatea maximă fără a creşte presiunea asupra sfincterelor şi a risca
eventualele creşteri externe de presiune din abdomen (contracţie abdominală
brutală, tuse, strănut, etc.) să producă leziuni la nivel vezical sau să creeze
reflux vezico-ureteral.
Măsurarea presiunii intravezicale (cistomanometrie) oferă informaţii
asupra funcţionalităţii musculaturii vezicale şi a inervaţiei. Pierderea acestei
capacităţi de relaxare adaptativă indică fenomene patologice, de obicei de
origine neurologică. Presiunea creşte uşor până la aprox 5 mm H2O, unde se
stabilizează, deşi volumul creşte până la o capacitate vezicală maximă, de
300-350 ml (fig. 120). Abia după ce s-a atins limita superioară a
distensibilităţii vezicale, presiunea începe să crească, alertând receptorii de
la nivelul colului vezical şi anunţând iminenţa micţiunii.
Continenţa reprezintă capacitatea de a inhiba reflexul de micţiune şi
de a nu declanşa evacuarea urinei până când condiţiile nu o permit. Căile
descendente medulare pot influenţa reflexul de micţiune, determinând
capacitatea de a opri sau iniţia micţiunea în mod voluntar. Pe măsură ce
vezica se destinde, impulsurile de la receptorii vezicali transmit, de-a lungul
căilor ascendente medulo-corticale, o senzaţie de plenitudine şi nevoia de a
238
urina. Dar, ca răspuns, micţiunea

pot fi oprită temporar prin activarea
căilor descendente care stimulează
inervaţia simpatică a sfincterului
uretral intern şi nervii motori
somatici ce inervează sfincterul
extern. La fel, micţiunea poate fi
iniţiată, chiar dacă vezica nu este
plină la capacitatea maximă, prin
intermediul căilor descendente, ce
stimulează motoneuronii medulari Fig. 120. Variaţia presiunii intravezicale în
adecvaţi. funcţie de volumul intravezical
28. Producţia de eritropoetină

Eritropoietina este un hormon glicoproteic ce controlează eritopoeza,
sau producerea de eritrocite. Este o citokină care ţinteşte precursorii
hematiilor din măduva roşie hematogenă. Numită şi hemopoietin, este
produsă de către rinichi şi în mici cantităţi, de către ficat. Pe lângă funcţia de
reglare a eritropoezei, mai are şi alte funcţii biologice, de exemplu în
procesele de vindecare sau în răspunsul cerebral la leziunile neuronale.
Eritropoetina este o moleculă glicoproteică alcătuită din 165 de
aminoacizi şi patru grupări glucidice. Aproximativ 60% din molecula de
eritropoetină este proteină şi restul este carbohidrat. Fiecare dintre grupurile
hidrocarbonice este alcătuit din câteva catene ramificate de zaharuri, unele
dintre ele terminându-se în acid sialic.
Eritropoetina este produsă mai ales de către fibroblastele peritubulare
din cortexul renal, şi o foarte mică cantitate mai este produsă şi în ficat.
Reglarea secreţiei sale este probabil dependentă de un mecanism de feed-
back condiţionat de oxigenarea sanguină. Fibroblastele peritubulare secretă
nişte factori de transcripţie pentru eritopoetină, numiţi factori induşi de
hipoxie (HIF). Aceştia sunt inactivaţi prin hidroxilare şi apoi sunt digeraţi în
proteosomi în prezenţa oxigenului. Lipsa acestuia le creşte concentraţia, şi
prin efect autocrin stimulează secreţia de eritropoetină.
Eritopoetina se cuplează cu receptorul pentru eritropoetină (EpoR) de
pe suprafaţa celulelor precursoare medulare este un peptid de 66 kDa,
membru al familiei de receptori pentru citokine. Receptorul este cuplat cu
239
tirozin-kinaza, şi activează pe calea JAK2 mai multe căi intracelulare,

printre care kinaza Ras/MAP kinase, IP3-kinaza şi factorii transcripţionali
din familia STAT. Acest receptor poate fi de asemeni găsit şi pe un mare
număr de alte tipuri celulare, ce includ celule medulare, limfocite, neuroni
periferici şi centrali. Eritropoetina ajută la proliferarea şi supravieţuirea unui
mare număr de celule non-eritroide, printre care celulele de neo-
vascularizaţie, creier, ovar, oviduct, uter şi testicule.
29. Excreţia non-renală

Transpiraţia conţine uree, în concentraţii cam de 130 de ori mai reduse
decât în urină, de vreme ce excreţia cutanată este mai mult un fenomen
secundar termoreglării. Mai ales în situaţiile în care există cantităţi mari de
azot ca rezultat al unui metabolism crescut, acesta poate fi eliminat sub
formă de azot liber în aerul expirat şi în gazele intestinale precum şi sub
formă de uree în transpiraţie. Transpiraţiile abundente, produse de efortul
fizic intens sau de origine termică, produc o considerabilă eliminare de
material azotat prin piele, împreună cu cantităţi semnificative de sodiu şi
clor, uneori putând duce la fenomene de hiponatremie. Se poate ajunge până
la un gram de azot ureic eliminate prin piele pe zi. Ficatul secretă 0,25 până
la 1 L/zi de bilă. Substanţele liposolubile pot fi eliminate pe cale biliară, mai
ales drogurile şi metaboliţii lor, mai ales dacă dimensiunea molecule
depăşeşte 300 daltoni, cu un optim secretor la 500 Da. Xenobioticele cu
molecule mai mici pot fi eliminate mai eficient dacă li se măreşte molecula
prin glucuronoconjugare. Secreţia activă are o proporţie bilă/plasmă ce
poate ajunge la 50/1. Bila este de asemeni unica modalitate de excreţie a
produşilor de metabolism ai hemoglobinei. Deficitele de secreţie sau
eliminare a bilei produc acumularea acestor produşi în ţesuturi. Plămânul
este organ esenţial în excreţia gazelor respiratorii, precum şi a substanţelor
gazoase şi volatile, precum anestezicele gazoase, corpii cetonici sau alcoolii.
Excreţia salivară nu este o formă reală de excreţie, pentru că de obicei
substanţele eliminate prin salivă sunt înghiţite. Excreţia este dependentă de
pH-ul salivar şi de gradul de legare cu proteinele plasmatice. Tubii excretori
ai glandelor salivare excretă apă şi săruri şi sunt sensibili la reglarea
eliminării prin aldosteron. Eliminarea salivară a substanţelor este folositoare
pentru monitorizarea nivelelor plasmatice ale anumitor droguri sau
medicamente. Este de asemeni o cale de eliminare pentru virusuri şi bacterii.
240

Serban Bild Serban PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Serban Bild Serban PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FIZIOLOGIE UMANA

Ionela Lăcrămioara Serban

Această carte prezintă noţiuni de bază din fiziologia umană, cu referire

Ionela Lăcrămioarara Serban

FIZIOLOGIA DIGESTIEI - I. L. Serban

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI - D. N. Serban

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI - I. L. Serban, D. N. Serban

FIZIOLOGIA EXCRETIEI - W. Bild

1. Introducere în fiziologia digestiei

Reflexe masticatorii, declanşate de prezenţa alimentelor solide şi

Fig. 1. Elemente morfo-funcţionale implicate în reflexul de deglutiţie

Alimentele pătrunse în faringe au posibilitatea să se angajeje pe patru

parcurge esofagul în 2 secunde).

pereţii laterali ai ventriculului IV. Substanţele emetizante acţionează fie prin

2.3. Secreţia salivară

2.3.1. Compoziţia chimică a salivei

i. Substanţe neazotate: acid lactic, alcool etilic (în concentraţie similară

2.3.2. Mecanismul secreţiei salivare

Mecanismul secretor al amilazei salivare

2.3.3. Controlul secreţiei salivare

Fig. 3. Mecanismul secretor al ionilor din salivă

Calea aferentă: excitaţiile de la mugurii gustativi din cele 2/3

Căile eferente de la centrii salivari la glandele salivare conţin fibre

3.1. Motilitatea gastrică

Contracţiile gastrice încep la

Reglarea evacuării gastrice

Chimul care pătrunde în duoden este hiperton, iar hipertonicitatea

CHIM ACID GRASIMI

Joncţiunea gastro-duodenală (sfincterul piloric)

o evacuare gastrică la un ritm în concordanţă cu capacitatea duodenului de a

3.2. Sucul gastric

procesul autocatalitic. Pepsina hidrolizează legăturile peptidice ale

Mecanismul secretor al HCl

Reglarea secreţiei gastrice

4.1. Comportamentul contractil al intestinului subţire

de muşchi neted circular; aceste contracţii împart conţinutul intestinului

Fig. 8. Tipuri de mişcări intestinale

Comportamentul contractil al intestinului subţire se declanşează după

Reglarea motricităţii intestinului subţire

intestinal (vezi cap. 6), care asigură medierea efectelor neurovegetative la

4.2. Sucul pancreatic

Compoziţia chimică a sucului pancreatic

bicarbonat în concentraţii mai mari decât cele plasmatice. Dintre aceste

descompune lecitina într-un lizofosfolipid şi un acid nesaturat.

Mecanismul secreţiei pancreatice

vor fuziona cu membrana celulei acinare şi vor elibera conţinutul prin

Fig. 10. Activarea proenzimelor pancreatice

Reglarea secreţiei exocrine pancreatice

chimului gastric. Controlul umoral în faza intestinală se realizează de către

Fig. 11. Factorii şi mecanismul secretor al secreţiei pancreatice

4.3. Secreţia biliară

- intervine în absorbţia vitaminelor liposolubile;

4.3.1. Anatomia funcţională a sistemului biliar

4.3.2. Compoziţia chimică a bilei

deconjugaţi şi dehidroxilaţi de către enzimele bacteriilor anaerobe rezultând

Fig. 13. Metabolismul pigmenţilor biliari

Eritrocitele hemolizate (mai ales în sistemul reticulo-endotelial)

desprinsă de pe albumină, iar în interiorul hepatocitului este conjugată cu

4.3.3. Formarea bilei

determină şi contracţia canaliculară; rezultatul este secreţia activă a bilei

Excreţia de colesterol şi pigmenţi biliari

bilirubina este esterificată cu o moleculă de acid glucuronic la fiecare capăt

Fig. 14. Emulsionarea lipidelor