NODULII LIMFATICI ÎN PATOLOGIA

HEMATOLOGICĂ

Definiţie
Nodulii limfatici sunt organe de consistenţă moale, de formă ovoidă, de dimensiuni
variabile între 3–15mm, situate de-a lungul marilor vase, coloanei vertebrale, în mezenter,
mediastin, hiluri pulmonare.

Generalităţi
Nodulii limfatici constituie staţii situate pe traiectul vaselor limfatice, reprezentând
cea mai mare parte a sistemului limfoid al organismului care la rândul său reprezintă 5%
din greutatea corpului.
Tot din sistemul limfatic fac parte şi formaţiile limfoide din corion sau submucoasa
diferitelor organe tubulare ca: sistemul MALT (ţesut limfatic anexat mucoaselor: BALT la
mucoasa bronşică şi GALT la mucoasa tubului digestiv), formaţiunile limfoide din
cavitatea bucală şi faringe (amigdale palatine, linguale şi cercul limfatic Waldayer).
Căile urinare, bazinetul, ureterul, vezica urinară şi uretra posedă de asemenea
formaţiuni limfoide, situate tot în corion şi submucoasă.
Toate aceste formaţiuni limfoide, submucoase sunt formaţiuni de apărare locală.
Din punct de vedere structural nodulii limfatici sunt formaţi din zona corticală,
paracorticală şi medulară. În zona corticală se găsesc foliculii limfatici dotaţi cu limfocite
B care asigură apărarea umorală. În zona paracorticală sunt aglomerate limfocitele T care
au în supraveghere apărarea de tip celular. Zona medulară este alcătuită din septuri
limfatice, prin care circulă limfocitele B, T şi macrofagele.
Nodulii limfatici fiind populaţi cu limfocite şi macrofage, care fac parte din sistemul
imunocompetent, au rol important în apărarea organismului împotriva invaziei bacteriilor,
virusurilor şi toxinelor.
Adenopatiile pot fi:
1) Interne (profunde):
▪ cei mai mulţi noduli limfatici sunt situaţi în profunzime, în pachete sau
solitari;
▪ adenopatiile interne nu sunt accesibile examenului clinic şi sunt depistate
prin mijloace tehnice.
2) Externe (superficiale):
▪ un număr mai scăzut de noduli limfatici este situat superfical, subcutanat;
▪ în condiţii normale, sunt dificil de palpat (dimensiuni mici, consistenţă
moale, înconjuraţi de ţesut adipos);
▪ la copii şi la adulţii slabi ei se pot palpa.
Apariţia unei adenopatii poate fi sesizată de:
▪ bolnav – direct prin palparea unei tumefacţii anormale în timpul toaletei;
▪ anturaj – care îl atenţionează asupra modificării morfologice survenite;
▪ medic – cu ocazia unui examen motivat de un sindrom general (cu alură
infecţioasă sau cu caracter imprecis) sau în cursul unui control de sănătate
periodic.
 Clasificarea adenopatiilor după criteriul etiologic
1. Adenopatiile inflamatorii sunt de două feluri:
a) Specifice:
▪ adenopatia tuberculoasă;
▪ adenopatia luetică.
b) Nespecifice:
▪ virale în adenoviroze: mononucleoză, din bolile eruptive ale copilului
(rujeolă, rubeolă), hepatita virală, SIDA;
▪ bacteriene secundare unui focar dentar, angine acute, unui panariţiu, plăgi
tăiate şi infectate ale membrelor;
▪ micotice – histoplasmoză;
▪ cu chlamidii – limfogranulomatoza veneriană;
▪ cu spirochete – leptospiroza.
2. Adenopatiile neoplazice sunt primare sau secundare (metastatice):
a) Primare în: leucemia acută limfoblastică, leucemia limfatică cronică, boala
Waldenström, mielomul multiplu.
b) Secundare sau metastatice în:
▪ adenopatia supraclaviculară din cancerul gastric;
▪ adenopatia axilară din cancerul mamar sau bronhopulmonar;
▪ adenopatia inghinală din cancerul anorectal şi genital extern;
▪ metastaze ganglionare în melanom, sarcom Kaposi, neuroblastom, seminom,
tumori ale prostatei, capului, gâtului, tractului gastrointestinal, rinichilor etc.
3. Adenopatiile imunoalergice întâlnite în: lupus eritematos sistemic, poliartrită
reumatoidă, sindrom Felty, dermatomiozită, sindrom Sjögren, boala serului, ciroza biliară
primitivă şi alte afecţiuni hepatice cronice, reacţii medicamentoase (fenitoină, hidralazină,
allopurinol), limfadenita angioimunoblastică.
4. Adenopatiile din bolile endocrine întâlnite în:
▪ hipertiroidism (hiperplazie limfoidă);
▪ tezaurizmoze lipidice (boala Gaucher, boala Niemann- Pick).
5. Adenopatii în alte boli: sarcoidoză, limfadenita dermatopatică, amilodoza, boala
Castleman (hiperplazia limfoganglionară angiofoliculară), boala Kawasaki (sindrom
limfatic cutaneo- mucos).
Din prezentarea de mai sus observăm că adenopatiile pot fi determinate de o
multitudine de afecţiuni pentru care constituie un semn clinic obiectiv.
Mărirea de volum a nodulilor limfatici reprezintă totdeauna un fenomen patologic.

Tablou clinic Examene paraclinice Diagnostic diferenţial

Istoricul adenopatiei interesează în mod deosebit în ceea ce priveşte:
▪ debutul acut sau cronic;
▪ evoluţia în timp a adenopatiei;
▪ asocierea sau nu cu simptome generale, scădere ponderală, febră, transpiraţii,
prurit.
Datorită poziţiei lor anatomice nodulii limfatici sunt accesibili examenului clinic în
mod inegal. Astfel, dacă cei superficiali sunt uşor de palpat, iar cei subaponevrotici şi
subfasciali se explorează cu oarecare dificultate, cei profunzi nu pot fi decelaţi prin
metodele examenului clinic obiectiv.
Examenul obiectiv trebuie să fie un examen complet adresându-se tuturor regiunilor
în care se găsesc nodulii limfatici cât şi zonelor drenate de nodulii respectivi.
Inspecţia:
▪ permite constatarea nodulilor limfatici măriţi de volum care proemină sub
piele şi localizarea lor;
▪ precizează modificările tegumentelor supraiacente (roşeaţă, fistulă).
Palparea reprezintă metoda principală de evidenţiere a unei adenopatii şi de
precizare a caracterelor ei:
▪ dimensiuni;
▪ consistenţă;
▪ mobilitate faţă de tegumente şi planurile profunde;
▪ sensibilitate.
După cum am văzut anterior cauzele adenopatiilor sunt variate, cele mai frecvente
fiind de origine inflamatorie şi tumorală, fiecare cuprinzând un număr mare de afecţiuni la
care se adaugă câteva cauze posibile mai rare.
Caracterele principale ale adenopatiilor inflamatorii sunt:
▪ nodulii limfatici sunt dureroşi spontan, dar mai ales la palpare;
▪ uneori la palpare sunt bine individualizaţi; alteori se palpează o masă
tumorală prin reacţie inflamatorie perinodală;
▪ consistenţă elastică renitentă sau moale, alteori fluctuenţi cu tendinţă de
fistulizare;
▪ tegumentele supraiacente sunt roşii şi calde;
▪ cu sau fără aderenţă la ţesuturile profunde şi / sau piele.
Caracterele principale ale adenopatiilor tumorale sunt:
▪ nodulii limfatici sunt duri, izolaţi, nedureroşi, neaderenţi, uşor mobilizabili
pe planurile profunde şi superficiale;
▪ în perioadele avansate pot fi reuniţi într-un bloc ganglionar care creşte repede
şi comprimă.
Pentru evaluarea semnificaţiei adenopatiilor sunt importante următoarele elemente:
▪ localizarea şi caracteristicile adenopatiei;
▪ vârsta pacientului;
▪ tabloul clinic asociat.
Adenopatia la pacienţii sub 30 de ani se datorează unei cauze benigne în aproximativ
80% din cazuri, în timp ce la cei peste 50 de ani, procentul unei cauze benigne este de 40%.
Contextul clinic este important în evaluarea adenopatiilor. Astfel:
▪ La un tânăr cu febră şi adenopatii recent apărute trebuie avută în vedere
mononucleoza infecţioasă.
▪ Coexistenţa febrei nu este de natură a aduce lămuriri sau orientări valoroase pentru
că febra poate exista atât în procesele inflamatorii – infecţioase cât şi în cele neoplazice.
De ajutor pentru orientare este tocmai lipsa febrei care trebuie să limiteze câmpul ipotezelor
diagnostice la procese neoplazice (îndepărtând în general infecţiile generale dintre care
doar sifilisul primar poate prezenta adenopatie regională neînsoţită de febră).
▪ Asocierea cu febră ondulantă, prurit, scădere în greutate trebuie să ridice
suspiciunea unei boli Hodgkin.
 ▪ Apariţia pe tegumente a unor erupţii sau infiltrate trebuie să suscite ideea unor
boli ca:
- erizipelul – când este vorba de o placă cu caractere speciale acestei boli;
- rubeola – erupţie caracteristică iar nodulii limfatici sunt grupaţi mai ales
cervical;
- sifilisul secundar – erupţie maculoasă – rozacee ce cuprinde mai ales pielea
abdomenului;
- leucemia limfatică cronică – infiltrate circumscrise, moi, proeminente, de tip
tumoral;
- boala serului – erupţia este de tip urticarian pruriginoasă iar bolnavul a primit
anterior ser antitetanic.
▪ O splenomegalie coexistentă semnalează că este vorba de o stare patologică care
afectează amplu, difuz sistemul limfatic.
Precizarea cauzei adenopatiei se face numai cu ajutorul investigaţiilor paraclinice.
În acest sens se vor efectua:
• hemograma
- este primul examen care trebuie solicitat;
- aduce argumentul diagnostic hotărâtor în leucemii şi în mononucleoza
infecţioasă prin modificări sanguine caracteristice;
- limfopenia şi eozinofilia pun problema unei boli Hodgkin (atunci când
adenopatia are o desfăşurare cronică).
• mielograma
- când nu s-a putut exclude o leucemie în urma examinării frotiului de sânge
periferic;
• examen serologic pentru lues;
• testul HIV;
• reacţii serologice speciale – reacţia Paul-Bunell-Hăngănuţiu când se urmăreşte
precizarea diagnosticului de mononucleoză infecţioasă;
• biopsia unui nodul limfatic urmată de examenul histopatologic este examenul de
supremă valoare.
Pentru depistarea adenopatiilor interne se vor efectua:
• radiografie toraco-pulmonară;
• tomografie axială computerizată;
• echografie abdominală;
• limfografie.
În practica curentă sunt examinate şi investigate următoarele regiuni:
A. Regiunea cervicală
Adenopatiile din hemopatiile maligne întâlnite în această regiune sunt unice sau
multiple (adesea bilaterale).
Boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin, leucemia limfatică cronică şi boala
Waldenström sunt cele mai frecvente hemopatii maligne în care întâlnim adenopatii
cervicale.
Hemograma completă este primordială atât pentru diagnosticul pozitiv cât şi pentru
cel diferenţial.
Biopsia unui nodul limfatic este indispensabilă pentru diagnosticul de certitudine în
cazul limfoamelor.
 Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Adenopatii infecţioase şi inflamatorii
Pentru a exclude etiologia infecţioasă a adenopatiei se va insista asupra examenului
atent al: tegumentului feţei şi cel al cefei, pielii capului, nasului, buzelor, urechilor, glandei
tiroide, cavităţii bucale, faringelui.
În ultima perioadă se remarcă o recrudescenţă marcată a tuberculozei ganglionare.
2. Metastaze ale unor neoplasme
Cel mai adesea se pune problema unei metastaze de carcinom epidermoid al căilor
aeriene şi digestive superioare.
Examenul clinic este esenţial în căutarea tumorii primitive: buze, obraji, baza limbii,
regiunea amigdaliană, cavum.
Examenul atent ORL este necesar în cazul fiecărui bolnav cu adenopatie cervicală,
deoarece adenopatia poate constitui primul semn al unui neoplasm de cavum.
De asemenea o adenopatie în această regiune poate ridica suspiciunea de a fi
metastaza unui neoplasm de tiroidă chiar dacă la palpare corpul glandei este normal.
Nu orice formaţiune situată în regiunea cervicală înseamnă adenopatie. Diagnosticul
lor este complex datorită numărului mare de elemente anatomice situate aici.
Confuzii şi erori posibile cu: chist sebaceu, apofiză transversă mult dezvoltată, nodul
tiroidian, tumoră parotidiană, tumoră mastoidiană, mastoidită, hipertrofia glandelor
submaxilare, sublinguale, tumori ale glandelor salivare.
În ciuda acestui fapt un examen clinic complet ajută la stabilirea unui diagnostic de
organ.
Elemente esenţiale de reţinut:
La adultul tânăr, adenopatia cervicală este mai frecvent inflamatorie: focare de
infecţie, mononucleoză infecţioasă, tuberculoză ganglionară, etc.
Dintre hemopatiile maligne, intră în discuţie îndeosebi boala Hodgkin şi limfomul
non-Hodgkin.
La persoanele peste 50 de ani, este mai frecventă adenopatia metastatică (tumori
maligne faringiene, epiteliom al limbii, buzelor, obrajilor, carcinom tiroidian) şi leucemia
limfatică cronică.
În cazul suspiciunii de TBC, limfom, cancer este obligatorie biopsia nodulului
limfatic.

B. Regiunea supraclaviculară
Boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin, leucemia limfatică cronică şi lucemia
acută limfoblastică sunt cele mai frecvente hemopatii maligne în care întâlnim adenopatii
cervicale.
Hemograma completă şi biopsia unui nodul limfatic sunt esenţiale pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Adenopatii inflamatorii
Pentru acest tip de adenopatii punctele de plecare pot fi infecţii ca: faringite,
amigdalite, tiroidite, esofagite, etc. De asemenea destul de frecvent în ultimul timp se
întâlneşte adenopatia TBC.
2. Metastaze ale unor neoplasme
 Adenopatia supraclaviculară stângă izolată, pledează pentru metastaza unui cancer
primitiv gastric (semnul Virchow- Troisier) sau a unui cancer de pancreas, colon, rect,
testicul, prostată, glandă suprarenală, ovare.
Adenopatia supraclaviculară dreaptă izolată, pledează pentru metastaza unui cancer
esofagian sau hepatic primitiv.
Nu orice formaţiune situată în regiunea supraclaviculară înseamnă adenopatie.
Confuzii şi erori posibile cu: diverticul faringo-esofagian, neurinom de plex brahial,
lipom local, celulită, tumoră claviculară, neoplasm invadant al vârfului pulmonului
respectiv.
Elemente esenţiale de reţinut:
În caz de adenopatie supraclaviculară sunt necesare:
• explorarea atentă regională (gât, mediastin, esofag, faringe) pentru cancer, iar a
plămânului pentru cancer şi TBC;
• explorarea tubului digestiv, rinichi, organe genitale;
• biopsia nodulului limfatic.

C. Regiunea axilară şi epitrohleană

Boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin, leucemia limfatică cronică şi leucemia
acută limfoblastică sunt cele mai frecvente hemopatii maligne în care întâlnim adenopatii
axilare.
Hemograma completă şi biopsia unui nodul limfatic sunt esenţiale pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Adenopatii inflamatorii de la focare septice ale mâinii, antebraţului, braţului,
umărului, toracelui, herpes zoster situat deasupra regiunii supraombilicale, sifilis secundar
(adenopatia este bilaterală), sarcoidoză, poliartrită reumatoidă.
Adenopatia unilaterală epitrohleară se datorează de obicei unei infecţii a mâinii iar
cea bilaterală apare în sarcoidoză, tularemie şi sifilis.
2. Metastaze ale unor neoplasme de sân, bronhopulmonar sau sarcom digital.
Adenopatia axilară unilaterală apare în carcinomul de sân, neoplasmul pulmonar,
limfoame, infecţii ale membrului superior, bruceloză.
Nu orice formaţiune situată în această regiune înseamnă adenopatie.
Confuzii şi erori posibile cu: hidrosadenită, chisturi sebacee, anevrism local, celulită
nodulară.
Elemente esenţiale de reţinut:
În caz de adenopatie în aceste regiuni sunt necesare:
• examinarea atentă a membrului superior, a peretelui toracic şi a sânului;
• examinarea completă a plămânului şi a părţii supraombilicale a peretelui abdominal;
• examinarea organelor genitale pentru lues;
• RBW;
• biopsia unui nodul limfatic la nevoie.

D. Regiunea inghinală şi poplitee

Boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin şi leucemia limfatică cronică sunt cele mai
frecvente hemopatii maligne care au adenopatii în aceste regiuni.
Hemograma completă şi biopsia unui nodul limfatic sunt esenţiale pentru diagnostic.
 Nodulii limfatici inghinali sunt palpabili la nivelul triunghiului Scarpa şi drenează
limfa din membrele inferioare, organele genitale externe, partea subombilicală a peretelui
abdominal, fese, anus.
În urma numeroaselor agresiuni infecţioase ale teritoriilor drenate, nodulii limfatici
inghinali pot fi chiar şi în mod normal uşor măriţi de volum.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Adenopatii inflamatorii în infecţii acute sau cronice ale pielii abdomenului sub
ombilic, ale membrelor inferioare, ale organelor genitale externe, boala Nicolas-Favre,
sifilis.
2. Metastaze ale carcinomului anal sau vulvar.
Nu orice formaţiune situată în această regiune înseamnă adenopatie.
Confuzii şi erori posibile cu: hernie inghinală sau crurală, lipom sau miom, chist al
canalului inghinal, chist sinovial, chist sebaceu, tumoră conjunctivă malignă sau chiar o
simplă celulită nodulară.
Elemente esenţiale de reţinut:
În caz de adenopatie în aceste regiuni sunt necesare:
• examinarea membrului inferior (excoriaţii, flebite profunde);
• examinarea genitală şi anală;
• examinarea subombilicală a peretelui abdominal;
• RBW;
• biopsia unui nodul limfatic la nevoie.

Afecţiuni hematologice care evoluează cu adenopatie

Adenopatiile din leucemia limfatică cronică

Adenopatiile din leucemia limfatică cronică constituie expresia clinică a hiperplaziei
limfoide sistematizate, reprezentând una din manifestările clinice definitorii ale bolii.
Hiperplazia limfoidă interesează, în afara nodulilor limfatici, splina, formaţiunile
limfatice ale tubului digestiv, amigdale, glande salivare şi lacrimale, ficat, rinichi, organe
de simţ, piele, măduva osoasă.
Adenopatiile apar, în general, odată cu debutul bolii şi evoluează paralel cu aceasta.
Unii autori consideră chiar că, manifestările clinice generale din cursul LLC ca, astenia,
pierderea ponderală, transpiraţiile şi febra sunt în funcţie de gradul hipertrofiei nodulilor
limfatici şi a limfocitozei. Astfel s-a emis ipoteza că simptomatologia generală se datorează
exacerbării metabolismului acizilor nucleici care, la rândul său este consecinţa
limfopoiezei şi limfocitolizei.
Adenopatiile sunt nedureroase, consistenţa lor este de la normală până la fermă,
mobile fără periadenită, bilaterale adesea simetrice, difuze, de mărime variabilă(0,5-5cm).
Pot forma uneori pachete voluminoase laterocervical şi supraclavicular. Nodulii limfatici
hipertrofiaţi şi edemul limfatic pe care îl produc prin compresiune pot realiza aspectul
caracteristic de “gât proconsular”.
Adenopatiile nu au tendinţă la abcedare sau fistulizare.
În multe cazuri adenopatiei superficiale i se asociază şi cea profundă în teritoriul
corespunzător (axilar-mediastinal, inghinal-abdominal). Astfel, pot apare frecvent
adenopatii abdominale de dimensiuni mari cu suferinţe mecanice locale: balonări, senzaţie
de plenitudine, constipaţie.
 Diagnosticul pozitiv al bolii se pune pe: limfocitoză periferică 10.000/mmc şi
limfocitoză medulară  30% cu sau fără organomegalie (vezi LLC).

Adenopatiile din leucemia acută limfoblastică

În LAL adenopatiile sunt prezente în 76% din cazuri, în general cu volum moderat.
La copii în peste 30% din cazuri au un aspect tumoral.
Adenopatia mediastinală se întâlneşte atât în LAL-T cât şi în LAL-B şi poate
determina compresia venei cave superioare, a traheei, etc.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de prezenţa celor trei sindroame: anemic, infecţios
şi hemoragipar (vezi leucemiile acute) şi este confirmat de prezenţa blaştilor leucemici la
examenul frotiului de sânge periferic şi al măduvei osoase hematogene.

Adenopatiile din leucemia granulocitară cronică

Transformarea blastică a LGC poate fi medulară sau extramedulară cu apariţia de
tumori localizate (pseudocloroame). Acestea pot avea diferite localizări: vertebrală, noduli
limfatici, pleură, cutanată.
Transformarea poate fi mieloblastică (60%) şi limfoblastică (25%) cu un răspuns
terapeutic şi un prognostic mai bun. În această ultimă situaţie se însoţeşte de adenopatii
externe.

Adenopatiile din boala Hodgkin

În BH afectarea nodulilor limfatici constituie manifestarea clinică dominantă.
În aproximativ 75% din cazuri localizarea primară a adenopatiei este în jumătatea
superioară a corpului din care 1/3 este laterocervicală stângă.
Debutul este de obicei la nivelul unui nodul limfatic. Caracteristică este afectarea
nodală localizată cu extensie progresivă.
Adenopatiile revelatoare se situează în patru teritorii principale:
▪ supraclaviculară care foarte frecvent se însoţeşte şi de adenopatii mediastinale;
▪ cervicală înaltă care este mai rară la adulţi şi mai obişnuită la copii;
▪ axilară care este rareori izolată; de obicei se asociază cu afectare mediastinală
şi/sau supraclaviculară;
▪ inghinală care este de obicei asociată cu alte localizări – mediastinală (radiografie
toracică) şi abdominală (ECHO + TAC).
Indiferent de sediu, nodulii limfatici au următoarele particularităţi semiologice:
▪ asimetrici;
▪ dimensiuni diferite (de la 1-2cm până la 4-5cm), variabile în cadrul aceluiaşi
grup şi de la un grup la altul;
▪ nedureroşi la palpare (rar ingestia de alcool provoacă dureri la nivelul nodulilor
limfatici afectaţi);
▪ consistenţa este iniţial normală dar pe măsură ce boala evoluează, creşte,
ajungând la fermitate cartilaginoasă;
▪ mobili.
Adenopatiile din BH nu abcedează şi nu fistulizează.
În literatură sunt citate cazuri de adenopatii cu evoluţie supurativă. În aceste situaţii
este foarte probabil să se fi supraadăugat proliferării maligne un factor infecţios.
 În evoluţie nodulii limfatici cresc în volum şi determină mase tumorale de dimensiuni
mari. Astfel, adenopatiile cervicale pot da aspectul de “gât proconsular” iar cele axilare pot
împiedica apropierea braţelor de torace.
În general sunt interesate şi grupele de noduli limfatici profunde: mediastinale,
retroperitoneale, mezenterice, paraaortice. Astfel se impune cercetarea lor prin metode
paraclinice. Aceasta este necesară atât pentru interpretarea corectă a manifestărilor clinice
ale bolnavului, cât şi pentru stabilirea atitudinii terapeutice.
Adenopatia mediastinală poate fi localizare unică de debut şi poate să nu dea nici o
simptomatologie, sau se poate manifesta prin: tuse seacă, dispnee de tip inspirator, sindrom
de venă cavă superioară. Determinarea mediastinală, dar mai ales mărimea ei reprezintă un
factor de prognostic agravant.
În cazurile cu debut la nivelul nodulilor limfatici abdominali sunt interesaţi: nodulii
limfatici paraaortici, mezenterici, din hilul hepatic sau splenic.
În adenopatiile abdominale voluminoase pot apărea fenomene ocluzive intestinale şi
fenomene de compresiune pe vena portă sau vena cavă. Prinderea nodulilor limfatici din
hilul hepatic poate produce icter prin compresie pe căile biliare.
Boala Hodgkin rar debutează în alte organe: plămân, stomac, intestin, ficat, tiroidă.
În evoluţie, BH poate afecta şi alte organe în afara celor limfatice.
Splina este cel mai frecvent organ extranodal afectat însă prinderea primitivă a sa
este foarte rară.
Măduva osoasă este frecvent interesată. Leziunile de la acest nivel sunt puse în
evidenţă prin biopsie osoasă.
În afara simptomelor şi semnelor clinice de localizare, BH poate prezenta simptome
şi semne generale care formează aşa numitele “simptome B”(vezi BH).
Biopsia unui nodul limfatic este singura metodă care tranşează diagnosticul, inclusiv
tipul histologic.

Adenopatiile din limfomul non Hodgkin

Debutul poate fi la nivel nodal dar şi extranodal.
Debutul la nivelul nodulilor limfatici poate fi unic sau multiplu supra sau
subdiafragmatic. Orice regiune poate fi afectată dar următoarele localizări apar aproape
exclusiv în limfoamele nehodgkiniene: retroauricular, epitrohlear, popliteu, triunghiul
Scarpa.
Debutul extranodal este mai frecvent decât în boala Hodgkin. Localizările primare
extranodale în acest tip de limfoame sunt: cutanate, cerebrale, pulmonare, gastro-
intestinale, hepatice, splenice, osoase, vezica urinară, testicule, ovare, sân.
Simptomele şi semnele de ordin general (simptome “B”) sunt la fel ca în BH (vezi
capitolul limfoame).
Nici una din investigaţiile curente nu au valoare diagnostică.
Biopsia unui nodul limfatic este obligatorie pentru diagnostic. Ea precizează aspectul
histologic caracteristic şi are valoare atât în strategia terapeutică cât şi pentru prognosticul
bolii.

Adenopatiile din limfosarcom

Limfosarcomul apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei interesând în egală
măsură toate vârstele.
 În limfosarcom interesarea nodulilor limfatici este concomitentă în mai multe grupuri
şi se datorează proliferării maligne a ţesutului limfoid de tip imunologic B. Masa tumorală
invadează ţesuturile vecine, formând un bloc, care aderă de planurile profunde şi
superficiale.
Interesarea nodulilor limfatici este necaracteristică, putând interesa grupele
cervicale, axilare sau inghinale. De asemenea pot fi interesate şi grupele profunde inducând
diferite tulburări clinice.
Localizată sau generalizată adenopatia din limfosarcom este nedureroasă spontan sau
la palpare, are consistenţă dură şi nu are tendinţă la abcedare sau fistulizare.
Nodulii limfatici sunt aderenţi la planurile supra- şi subiacente.
Biopsia unui nodul limfatic este cea care tranşează diagnosticul.
Histologic, se constată invadarea nodulului limfatic de către celulele limfoide aflate
în grade diferite de diferenţiere, ceea ce duce la dislocarea structurii foliculare, infiltrarea
capsulei şi a ţesuturilor perinodale.
Aspectul histologic definitor al caracterului malign al bolii este infiltrarea capsulei.
Celulele limfoide din acest infiltrat aparţin sistemului celulelor B care, aflate în diverse
stadii de diferenţiere, au capacitate scăzută de sinteză a imunoglobulinelor. Acestea pot
avea însă proprietatea de producere monoclonală de imunoglobuline în cantităţi crescute,
ceea ce conduce la dereglări importante în procesul imunologic. În prezent, se tinde la
diferenţierea a două forme histopatologice: difuză şi nodulară cu prognostic diferit. Astfel
forma nodulară are un prognostic mai bun.

Adenopatiile din reticulosarcom

Aceste adenopatii, din punct de vedere al examenului obiectiv, sunt foarte
asemănătoare cu cele din limfosarcom, diferenţierea făcându-se numai histopatologic.
Astfel în limfosarcom proliferarea este monomorfă de tip limfoid, pe când în
reticulosarcom este monomorfă de tip reticulohistiocitar.
Adenopatia este mai frecvent localizată inghinal, rămânând un timp izolată şi chiar
ca unic semn al bolii.
Ţesutul limfoid fiind mai puţin afectat, consecinţele pe plan imunologic ale
adenopatiilor şi ale modificărilor histologice din reticulosarcom sunt mai puţin importante
decât acelea din limfosarcom. Ele sunt caracterizate prin tulburări ale imunităţii umorale:
hipergamaglobulinemie de tip policlonal şi mai rar, de tip monoclonal IgM.

Adenopatiile din limfomul gigantofolicular Brill- Symmers

În acest tip de limfom sunt interesate mai multe grupe de noduli limfatici, mai
frecvent fiind afectaţi cei laterocervicali şi axilari şi mai rar cei inghinali. Pe parcursul
evoluţiei bolii se hipertrofiază şi nodulii limfatici profunzi, în special cei abdominali care
pot lua aspect tumoral.
Nodulii limfatici cresc progresiv în volum putând ajunge la dimensiuni mari, au
consistenţă elastică, sunt neaderenţi de planurile supra- şi subiacente şi iniţial nu
confluează. Pe măsură ce boala evoluează nodulii limfatici încep să conglomereze între ei,
consistenţa creşte până devine dură şi iau aspect pseudotumoral. Chiar şi în aceste faze
avansate, nodulii limfatici nu au tendinţă la supuraţie, nu au periadenită şi nu infiltrează
organele din jur. Staza limfatică şi compresiunea organelor vecine pot accentua
modificările locale date de hipertrofia nodulilor limfatici.
 La examenul anatomopatologic, capsula apare destinsă, iar suprafaţa de secţiune
albicioasă, cu multe proieminenţe care, microscopic se dovedesc a fi foliculi mari,
diseminaţi atât în corticală cât şi în medulară.

Adenopatiile din macroglobulinemia Waldenström

Macroglobulinemia Waldenström este o neoplazie monoclonală a celulelor limfoide
secretoare de imunoglobulină M în care maturaţia limfocitului B se opreşte mai devreme,
la nivel de limfoplasmocit.
Celulele maligne provin din transformarea unor populaţii limfoide dotate cu
capacitatea de mobilizare şi de recirculaţie. Ele reţin aceste proprietăţi. Deplasarea
celulelor maligne prin circulaţia sistemică explică extinderea procesului patologic în
diferite teritorii: noduli limfatici, splină, ficat, rinichi, tub digestiv, sistem nervos.
Această entitate clinică se caracterizează prin mărirea moderată de volum atât a
nodulilor limfatici superficiali cât şi a celor profunzi, cu consistenţă normală sau uşor
crescută. Nodulii limfatici îşi păstrează totuşi elasticitatea, sunt nedureroşi, neaderenţi de
planurile profunde şi superficiale, fără tendinţă la supuraţie.
Examenul histopatologic al unui nodul limfatic evidenţiază infiltrat bogat în celule
limfoide şi plasmocite.
Consecinţa pe plan imunologic a modificarilor citologice din MW este producerea în
exces de imunoglobuline M.

Adenopatiile din mielomul multiplu

În mielomul multiplu adenopatiile sunt rar întâlnite în practică. Proliferarea invazivă,
tumorală a plasmocitelor se face în principal în măduva osoasă şi numai în mică măsură în
nodulii limfatici.
Tipuri de mielom care asociază adenopatii
Mielomul tip IgD
Acest tip de mielom are următoarele particularităţi:
▪ asociază limfadenopatii, hepatomegalie, splenomegalie, leziuni
extramedulare;
▪ proteina monoclonală are valori scăzute, uneori dificil de depistat pe
electroforeză;
▪ proteinuria Bence-Jones, în majoritatea cazurilor de tip lambda, este cvasi-
constantă;
▪ este diagnosticat tardiv;
▪ se complică frecvent cu insuficienţă renală şi amiloidoză;
▪ prognosticul este prost, supravieţuirea fiind inferioară celorlalte forme.
Mielomul osteosclerotic (sindromul POEMS) se caracterizează prin asocierea:
Polineuropatie cu deficit predominant motor;
Organomegalie reprezentată de adenopatii, hepatomegalie, splenomegalie şi rinichi
măriţi de volum;
Endocrinopatii de tip disfuncţie gonadică, intoleranţă la glucoză, hipotiroidism;
M- proteina monoclonală este prezentă în majoritatea cazurilor, cu predominanţa IgA
şi a lanţului lambda;
Skin- modificări cutanate: hiperpigmentare, îngroşare de tip sclerodermie prin
scleroză hialină a dermului papilar, hipertricoză, sindrom Raynaud.
 Leucemia cu plasmocite
În MM cu descărcare periferică de plasmocite (în majoritatea lor atipice) se constată
adenopatii periferice.
Plasmocitomul extramedular
Tumorile plasmocitare se dezvoltă mai rar în alte teritorii decât măduva osoasă
hematoformatoare.
Majoritatea localizărilor extramedulare sunt situate la nivelul tractului respirator
superior: cavitatea nazală, nazofaringe, sinusuri, laringe.
Alte localizări pot fi: nodulii limfatici, tubul digestiv, sistemul nervos, tiroida, sânul,
testiculele, vezica urinară.