SCHIZO

skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit

Definiţie: “Tulburare mintală care durează cel puţin

şase luni şi presupune pentru cel puţin o lună existenţa
unei faze active de boală (adică existenţa a două sau
mai multe simptome dintre următoarele: idei
delirante, halucinaţii, dezorganizarea vorbirii,
comportament profund dezorganizat sau catatonic,
simptome negative)”. DSM IV
 SCHIZO
Esenţa schizofreniei
Iniţial denumită "demenţa precoce“ (Kraepelin)
Produce incapacitate severă-demenţă
În mod tipic începe în adolescenţa-precoce
Distruge coeziunea internă a personalităţii, distruge unitatea
conştiinţei şi personalităţii
Pierde contactul vital cu realitatea (Minkowski)
Tragedia schizofreniei
O boala catastrofică
Are o mare probabilitate să rămână cronică
10% rată de suicid
Frecvenţă importantă - 0.5-1% din populaţie
"Cancerul bolilor mintale"
 CONCEPTE ISTORICE
KRAEPELIN: EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

A separat “DEMENTIA PRAECOX” de boala

maniaco-depresivă unde există restitutio ad
integro
Debut timpuriu EMIL KRAEPELIN
Deteriorare marcată 1855-1926

Evoluţie cronică
Diversitatea semnelor şi a simptomelor
Importanţa voliţiei şi a afectului
 CONCEPTE ISTORICE
BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE
A renumit boala SCHIZOFRENIE
S-a concentrat pe simptomele caracteristice
A subliniat fragmentarea gândirii
Posibila revenire parţială
Inexistenţa “restitutiom ad integrum”
Un concept mai lărgit
Heterogenitate: grupul schizofreniilor
EUGEN BLEULER
Simptomele fundamentale ale lui Bleuler 1857-1939
 Asociaţii patologice
 Afectivitate tocită
 Abulie
 Autism
 Ambivalenţă
 Atenţie tulburată
 CONCEPTE ISTORICE
SCHNEIDER: Experienţa psihotică

 Interesat în simptomele patognomonice

 “Simptome de primul rang” (ex. voci
comentative, voci care se ceartă, influenţa
asupra gândirii)
KURT SCHNEIDER
(1887-1967)
 Implică o pierdere a autonomiei EU-lui
(selfului) –se pierd “graniţele Eu-lui”
 Importanţa fenomenelor discrete--clar
patologice sau “bizare”
 Discontinuitate faţă de normalitate
 CONCEPTE ISTORICE
CRITERIILE LUI KURT SCHNEIDER
A) Simptome de prim rang
a) Sonorizarea propriilor gânduri
b) Halucinaţii auditive, ambivalente, contradictorii, imperative
c) Halucinaţii auditive cu caracter comentativ
d) Halucinaţii somatice interoceptive
e) Acţiune de influenţă asupra gândurilor
f) Influenţa asupra sentimentelor şi trăirilor emoţionale
g) Acţiune de influenţă asupra impulsiunilor şi motivaţiilor
h) Influenţa asupra acţiunilor şi atitudinilor
i) Descoperirea gândurilor cu fenomene de ghicire sau citire ale acestora
j) Întreruperea fluxului ideativ (baraj mintal)
k) Delir senzitiv de relaţie şi percepţia delirantă (percepţiile par bolnavului “a fi
făcute” şi au semnificaţii speciale)

B) Simptome de rangul al doilea

a) tulburări de asociaţie: idei, judecăţi, raţionamente
b) tocire şi aplatizare afectivă
c) alte tipuri de delir şi halucinaţii dacă sunt suficient de bine exprimate clinic şi
dacă sunt constante
 EPIDEMIOLOGIE

• Prevalenţa = 0,2 - 2% (nr. de persoane bolnave

la un moment dat într-o populaţie). Nu diferă în
raport cu zona geografică cu excepţia ţărilor
nordice
• Prevalenţa pe viaţă = 0,5 - 1% (o persoană dintr-o
sută poate face schizofrenie la un moment dat)
• Incidenţa = 1/10 000 (nr. de îmbolnăviri noi pe an)
• Debutul majoritar între 20-35 de ani. Vârsta de
debut mai mică la barbaţi
 EPIDEMIOLOGIE
• Raportul bărbaţi / femei = 1
• Femeile dezvoltă mai mult simptomatologie afectivă,
halucinaţii auditive şi mult mai rar simptome
negative
• Prevalenţa la populaţii specifice:
• generală 1%
• fraţi ne-gemeni ai unui pacient schizofrenic 8%
• copil cu un părinte schizofrenic 12%
• gemeni dizigoţi ai unui pacient schizofrenic 12%
• copil cu doi părinşi schizofrenici 40%
• gemeni monozigoţi ai unui pacient schizofrenic 47%
 ETIOPATOGENIE

•Mecanismele de producere a bolii rămân necunoscute

•Posibil o heterogenitate etiologică
•Multiple ipoteze:
–TEORII BIOLOGICE
- neuropatologie:
 ariile majore implicate –sistemul limbic, lobii
frontali, ganglionii bazali
 scăderea volumului cerebral, reducerea
densităţii axonilor, dendritelor şi sinapselor care
mediază funcţiile asociative (dovezi imagistice,
disfuncţia mişcărilor oculare)
 ETIOPATOGENIE
- ipoteza neurotransmiţătorilor, dopaminei:
activitatea dopaminergică considerată mult crescută
dovedită de eficienţa neurolepticelor care sunt
antagonişti dopaminergici D2.
- teoria psiho-neuroimunologică
- teoria neuro-endocrinologică
- teorii psihosociale:
 teorii psihanalitice – simptomele au un înţeles
simbiolic pentru pacienţi
 teorii psihodinamice – importanţa factorilor de
mediu şi a factorilor psihologici în dezvoltare
 teorii familiale
 teorii sociale
 factori genetici
 GENETICA
• Date recente despre riscul de morbiditate:
– 4%- 8% din rudele de gradul I vs. 1% în populaţia
generală
• Studiul schizofreniei pe gemeni
– Concordanţa ratei schizofreniei la gemenii monozigoţi nu
este 100%
– Acest lucru indică faptul că factorii de mediu joacă un rol
crucial
• Studii de adopţie la schizofrenie
– Copiii cu părinţi schizofrenici au risc crescut de
schizofrenie atunci când sunt crescuţi de părinţi adoptivi
neschizofrenici
– Copiii biologici ai părinţilor neschizofrenici nu au risc
crescut de schizofrenie atunci când sunt crescuţi de părinţi
adoptivi schizofreni
– Stadiul actual
 GENETICA

– Modul de transmisie în schizofrenie nu este cunoscut -

un model multifactorial sau un model mixt, heterogen
pot fi posibile, dar fac foarte dificile cercetările
mecanismelor genetice
– Rezultate contradictorii (implicarea cromozomilor 6,
11, 21, X, gene pentru receptorii de D2, D3, D4), eşecul
în detectarea lincajului probabil datorită mostrelor
mici
– Limitele expresiei fenotipice reprezintă de asemenea o
problemă
– Heterogenitatea fenotipică face dificilă elucidarea
mecanismelor genetice
 SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI
Complexitatea schizofreniei
Nu are o singură trăsătură definitorie
Simptome caracteristice multiple
Simptome din domenii multiple: emoţie, personalitate,
cogniţie, activitate motorie
Probabil o boală multisistem

Simplificarea complexităţii schizofreniei

Diviziunea simptomelor în grupuri largi

Pozitive: distorsiuni sau exagerări ale funcţiilor normale
Negative: Diminuarea funcţiilor normale
 SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI
Simptome pozitive
Simptome Funcţia deteriorată
halucinaţii percepţie
idei delirante gândirea
vorbire dezorganizată gândire/limbaj
comportament bizar comportament

Simptome negative
Simptome Funcţia deteriorată
alogie fluenţa vorbirii/gândirii
aplatizarea afectului expresia emoţională
abulie voinţă şi pulsiune
anhedonie capacitate hedonică

Importanta simptomelor negative

Deteriorează capacitatea de a funcţiona zilnic: să ai un serviciu, să frecventezi şcoala,
să-ţi formezi prietenii, să ai relaţii intime familiale
SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI
TIPURI DE HALUCINAŢII
ŞI PSEUDOHALUCINAŢII
AUDITIVE
VIZUALE
TACTILE
OLFACTIVE
KINESTEZICE

TIPURI DE IDEI DELIRANTE

DE PERSECUŢIE
DE GRANDOARE
MISTICE
DE GELOZIE
SOMATICE
 SIMPTOMATOLOGIA SCHIZOFRENIEI

Psihismul pacientului pare rupt-frânt, DISOCIAT.

Disociere între:
•- ins şi ambianţă, pacientul este cufundat în lumea
propriilor gânduri se rupe de realitate
•- disociere intrapsihică - între principalele funcţii şi
procese psihice.
Psihismul îşi pierde unitatea iar diferitele aspecte
ale psihismului reflectă în mod individual aspectele
realităţii
“Un suflet frânt care reflectă realitatea ca o oglindă
spartă, fiecare fragment arată alt aspect al realităţii”.
 FORME CLINICE (SUBTIPURI) ÎN SCHIZOFRENIE
Subtipuri tradiţionale
Divid pacienţii bazându-se pe simptomele prezente proeminente
Folositoare pentru predicţia prognosticului funcţionalităţii
sociale şi ocupaţionale şi a răspunsului la tratament

Fiecare subtip (forma clinică) PREZINTĂ SIMPTOMELE TIPICE ALE

SCHIZOFRENIEI la care se adaugă mai ales:

1. Dezorganizat - dezorganizare ideativă masivă

- dezorganizare comportamentală
- dispoziţie detaşată, acontextuală, amuzată
- neologisme active şi pasive

2. Catatonic - stereotipii
- negativisme active
pasive
- sugestibilitate
FORME CLINICE (SUBTIPURI) ÎN SCHIZOFRENIE

Fiecare subtip (forma clinică) PREZINTĂ SIMPTOMELE TIPICE ALE

SCHIZOFRENIEI la care se adaugă mai ales:

3. Paranoid - ideaţie delirantă

- manifestări psihosenzoriale psihotice
- aplatizare şi inversiune afectivă
- scăderea iniţiativei şi apragmatismul

4. Nediferenţiat (caracterizată de simptome negative)

- scăderea capacităţii voliţionale
- scădere a rezonanţei afective
- scăderea initiativelor
- scăderea activităţii generale
- detaşare, însingurare, izolare

5. Rezidual
 Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie
Simptome caracteristice pentru o lună
Disfuncţie socială/ocupaţională
Durata totală > 6 luni
Neatribuibile unei tulburări de afect
Neatribuibile consumului unei substanţe sau unei condiţii somatice

Criteriile A: Simptome caracteristice

Cel puţin două din următoarele, fiecare fiind prezentă pentru o
durată semnificativă de timp pe durata unei luni ( sau mai puţin
dacă este tratată cu succes)
idei delirante
halucinaţii
vorbire dezorganizată (frecvent delirantă sau incoerentă)
comportament puternic dezorganizat sau catatonic
simptome negative cum ar fi: aplatizare afectivă, alogie sau
abulie
 Criteriile DSM -IV pentru schizofrenie
Simptome caracteristice pentru o lună
Disfuncţie socială/ocupaţională
Durata totală > 6 luni
Neatribuibile unei tulburări de afect
Neatribuibile consumului unei substanţe sau unei condiţii somatice

Criteriile B: Disfuncţionalitate socială/ocupaţională

Pentru o perioadă semnificativă de la debut una din ariile
majore de funcţionalitate cum ar fi munca, relaţiile
interpersonale sau autoîngrijirea sunt important reduse faţă de
nivelul premorbid
SAU când debutul este în copilărie sau adolescenţă,
incapacitatea de a atinge rezultatele aşteptate în funcţionarea
şcolară sau ocupaţională sau în ceea ce priveşte relaţiile
interpersonale.
 Criteriile C: Durata totală
Semne continue de tulburare persistă pentru cel puţin 6 luni
Perioada de 6 luni trebuie să includă cel puţin o lună de simptome care întrunesc
criteriile A şi poate include perioade de simptome reziduale sau prodromale
În timpul acestor perioade prodromale sau reziduale, tulburările se pot manifesta
doar prin simptome negative sau prin două au mai multe simptome cuprinse în
citeriul A, dar prezente într-o formă atenuată

Criteriile D: Se exclud tulburarea schizoafectivă şi tulburările de dispoziţie:

nici un EDM sau episod maniacal nu au apărut în timpul fazei active; sau dacă
aceste episoade au apărut în timpul fazei active a simptomelor, durata lor totală
a fost scurtă relativ la durata perioadelor active

Criteriile E: Excluderea conditiilor somatice si a celorgenerate de substante

Tulburarea nu se datoreaza efectelor directe ale consumului unei substanţe (ex.

droguri, medicamente) sau o condiţie medicală generală
• DSM IV: Subtipuri

• Paranoid
• Dezorganizat
• Catatonic
• Nediferenţiat
• Rezidual
 SCHIZOFRENIA PARANOIDĂ
• Se caracterizează prin simptomatologia obişnuită a
shizofreniei, din care se desprinde IDEAŢIA
DELIRANTĂ ca element clinic central şi
caracteristic;

• IDEI DELIRANTE:
– slab sistematizate, uneori nesistematizate
– inconsistent argumentate
– după tematică pot fi:
– idei delirante plauzibile (non bizare)
– idei implauzibile (bizare)
 SCHIZOFRENIA PARANOIDĂ
• Manifestări senzoriale psihotice = HALUCINAŢII
ŞI PSEUDOHALUCINAŢII
• Ele pot întreţine ideaţia delirantă şi uneori o pot chiar
determina

• APLATIZARE AFECTIVĂ ŞI INVERSIUNE

AFECTIVĂ

• SCĂDEREA INIŢIATIVEI PÂNĂ LA ANULARE

• APRAGMATISM
 SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATĂ

• apare la adolescenţă/la oamenii foarte tineri

• este mai frecventă la bărbaţi
• debutul în general brusc/relativ brusc – printr-o schimbare frapantă a
comportamentului, care devine dezorganizat
• DEZORGANIZARE IDEATIVĂ MASIVĂ - manifestată prin incoerenţă
(pacientul trece brusc de la o idee la alta, nu se înţelege ce vrea să spună;
uneori incoerenţa nu este doar între idei ci şi între cuvinte, care par spuse
la întâmplare, fără nici o legătură).
• DEZORGANIZARE A COMPORTAMENTULUI (pacientul se află într-o
continuă mişcare, cu gesturi incoerente, ca şi cum ar căuta permanent
ceva)
• DISPOZIŢIE DETAŞATĂ, INADECVATĂ APLATIZATĂ SAU
AMUZATĂ (adesea pacientul are o bună dispoziţie suprinzătoare,
acontextuală, clasicii o denumeau “euforie natângă”).
• VORBIRE DEZORGANIZATĂ – neologisme active şi neologisme pasive.
 SCHIZOFRENIA CATATONICĂ
• TULBURĂRI PSIHOMOTORII
– Imobilitate motorie prin CATALEPSIE (incluzând FLEXIBILITATEA
CEROASĂ
– STEREOTIPIILE
• Stereotipii motorii
• Stereotipii de poziţie
• Stereotipii verbale

• NEGATIVISMUL
• Este un fenomen incomprehensibil, ca halucinaţiile/delirul
• Depăşeste disponibilitatea voliţională a persoanei; pacientul nu poate da
curs solicitărilor interlocutorului (nu se opune); nici un mijloc de
convingere/constrângere, nu poate da rezultate.
– Negativism activ/pasiv
– Negativism verbal, alimentar, intern
 SCHIZOFRENIA CATATONICĂ

•SUGESTIBILITATEA
• Semnul Kraepelin a demonstrat incapacitatea
pacientului de a se opune comenzii primite
– Ecolalie
– Ecomimie
– Ecopraxie
*Conştiinţa poate să fie clară sau stupor
*Pericol vital prin negativismul alimentar
 SCHIZOFRENIA NEDIFERENŢIATĂ

• Se întrunesc criteriile generale pentru

schizofrenie (criteriul A)
• Nu se întrunesc criteriile pentru forma
paranoidă, dezorganizată sau catatonică.

• FORMA REZIDUALĂ
A. Criteriile generale (A) pentru schizofrenie au
fost întrunite în trecut dar nu mai sunt prezente
–( faza acută) nu mai există
 SCHIZOFRENIA NEDIFERENŢIATĂ
FORMA REZIDUALĂ
B. Se evidenţiază evoluţia continuă a bolii indicată de
simptome negative
- încetinire psihomotorie
- apaltizare afectivă
- pasivitate şi lipsa iniţiativei
- sărăcirea limbajului
- slabă comunicare non-verbală
- relaţii sociale reduse şi îngrijire de sine deficitară
• sau două sau mai multe simptome din grupul A,
manifeste într-o formă atenuată:
– convingeri ciudate
– experienţe perceptuale neobişnuite
 SCHIZOFRENIA SIMPLĂ
• Descrisă de Kraepelin şi Bleuler
• Prezentă în clasificarea ICD-10
A. Evoluţia lentă dar progresivă pentru o eprioadă de
cel puţin un an a 3 din următoarele simptome:
1. cu o modificare semnificativă şi stabilă a comportamentului
global al persoanei şi a calităţii vieţii sale, manifestată prin
scăderea interesului şi motivaţiilor, inactivitate,
preocupare crescută pentru sine şi izolare socială
2. apariţia treptată şi cu intensitate crescândă a simptomelor
negative cum ar fi: apatie marcată, sărăcirea vorbirii,
inactivitate, tocire afectivă, pasivitate şi lipsa iniţiativei şi
comunicare non verbală săracă (prin mimică, privire,
modularea vocii, aspect general şi atitudine)
3. declin semnificativ în ceea ce priveşte performanţele
socială, şcolară sau ocupaţională
 SCHIZOFRENIA SIMPLĂ

A. Pe toată perioada bolii nu apar simptome

caracteristice fazei acute de boală nici
halucinaţii nici idei delirante; nu se întrunesc
criteriile pentru nici un alt tip de schizofrenie
sau pentru orice altă tulburare psihotică
B. C. Nu se evidenţiază alte tulburări psihice
organice sau demenţă
 EVOLUŢIE
• UN SINGUR EPISOD
a. cu remisiune parţială (de specificat simptomele de tip
negativ)
b. remisiune aparent completă (defect pur)
• EPISODICĂ
a. cu simptome reziduale interepisodice:
(defect progresiv) (de specificat dacă simptomele interepisodice
sunt de tip negativ)
b. cu simptome persistente dar neprogresive (defect stabil)
c. cu remisiuni aproape complete
• CONTINUĂ - cu fenomene psihotice proeminente
– de specificat dacă sunt simptome de tip negativ
 Pozitiv vs. negativ
CRITERII DE PROGNOSTIC
POZITIVE NEGATIVE
Personalitate adaptata izolată
Factori prezenti absenţi
precipitanţi
Ereditate cu boli afective cu alte psihoze
Debut debut brusc debut insidios ţi/sau
la vârstă tânără
Simptomatologie simptome pozitive simptome negative
dominante
Subtip catatonic, paranoid dezorganizată,
nediferenţiată
Cogniţia cognitie intacta cogniţie deteriorată
Afectivitate prezenţa depresiei afectivitate aplatizată
Tratament răspuns bun la răspuns slab la tratament
tratament
Strategie completă, integrată, întârziată, discontinuă,
terapeutică graduală punctuală
Atitudinea cooperantă indiferentă
familiei
 Pozitiv vs. negativ
CRITERII DE PROGNOSTIC

“Schizofrenia cu prognostic bun”

Predomină simptomele afective

Debut brusc
Istoric familial de boală afectivă
Funcţionalitate premorbidă bună
Prezenţa criticii bolii
• SCHIZOFRENIA DE TIP I
– Simptome pozitive
– Structuri cerebrale normale (CT)
– Răspuns relativ bun la tratament
• SCHIZOFRENIA DE TIP II
– Domină simptomele negative
– Anomalii structurale cerebrale
– Răspuns slab la tratament
• SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATĂ
– Dezorganizarea vorbirii (şi a gândirii)
– Comportament dezorganizat
– Tulburări cognitive
– Tulburări de atenţie
 Strategii terapeutice
• Tratament farmacologic

• Terapii psiho-sociale
 STRATEGII TERAPEUTICE
Sinteza privind terapia biologică
 Neurolepticele reprezintă principalul tratament al
schizofreniei
 Efectele sunt mai degrabă antipsihotice decât
antischizofrenice
 Majoritatea pacienţilor ar trebui să primească cea mai mică
doză posibilă
 Eficacitatea dozei este în mod tipic stabilită empiric
 Majoritatea pacienţilor vor beneficia de medicaţie continuă

În ultimul deceniu o nouă clasă de antipsihotice “atipice”

(neurolepticele NOVEL) au adus o rază de speranţă prin calităţile
lor: puterea antipsihotică, mai puţine efecte secundare fără efecte
extrapiramidale, active în cazurile refractare şi cu
simptomatologie negativă (Clozapina, Risperidona, Olanzapina).
 TRATAMENTUL CU NEUROLEPTICE CLASICE
SCALA P. LAMBERT – P.RÉVOL
• Această scală este didactică şi orientativă în prezentarea activităţii
neurolepticelor.
• Înscrierea neurolepticelor pe această scală se face conform
principiilor:
• stânga – dreapta = în ordinea incisivitaţii lor, a acţiunii antipsihotice
• stânga – dreapta = în ordinea efectelor extrapiramidale,
• dreapta – stânga = în ordinea acţiunii lor sedative;
• dreapta – stânga = in ordinea acţiunii lor hipnotice

Levomepromazina
Tioridazina
Clorpromazina (Clordelazin (Rom)
Propericiazina
Flufenazina
Trifluoperazina
Haloperidol
Tioxantene
 CURA NEUROLEPTICĂ
• Se instituie treptat, pornindu-se cu doze mai mici,
ajungându-se la o doza optimă cu care se continuă pe tot
parcursul manifestarilor clinice
• Doza neuroleptică de atac este întrucâtva concordantă cu
amploarea simptomatologiei clinice, iar dozele se scad treptat
pe masura ameliorarii simptomelor
• Durata curei
– variabilă de la un pacient la altul;’:
– unii pacienţi cu foarte bună responsivitate la tratementul
neuroleptic, înregistrează foarte bune remisiuni chiar
după scurt timp
– altii au o mai slabă responsivitate;
– unii (puţini) sunt rezistenţi la tratament (Se atrage atenţia
asupra acestui fapt în sensul ca aşa zisa rezistenţă la tratament evocă
adesea o neinspirată alegere a neurolepticului.uneori dacă se schimbă
neurolepticul, se constata că şi aceşti pacienţi răspund bine
tratament)
 Tratament de întreţinere
Necesitatea tratamentului de întreţinere are
actualmente o valoare axiomatică, indiscutabilă.
• Dozele se apreciază la aproximativ 1/3 din doza
administrată în timpul tratamentului propriu-
zis.
• Preparate depot injectabile:
Flupentixol -Fluanxol Depôt
Flufenazina -Modecat
Haldol depôt
• Preparate depôt orale:
Orap, Semap
 STRATEGII TERAPEUTICE

Strategii de tratament psihosocial

 Detecţie timpurie şi intervenţie
 Facilitarea farmacoterapiei
 Intervenţii cognitiv-comportamentale
 Tehnici educaţionale şi terapie familială
 Case Management
 Managementul stresului îngrijitorului
 Învăţarea aptitudinilor traiului zilnic
 Managementul cazurilor sociale
 Managementul stresului îngrijitorului
 Terapie individuală şi de grup