PATOLOGIE FARINGIANA SI A CAVITATII BUCALE

Asist Univ. Dr. Sonia Patricia Vonica

ANATOMIA FARINGELUI

Faringele reprezintă al 2-lea segment al tubului digestiv și se întinde de la baza

craniului până în dreptul marginii inferioare a cartilajului cricoid situat anterior, repectiv
până la nivelul discului dintre vertebrele cervicale C6 – C7 situat posterior lui, nivel la care
se continuă cu esofagul. Anterior comunică de sus în jos cu: fosele nazale - prin orificiile
choanale, cavitatea bucală - prin istmul gâtului, laringele - la nivelul orificiului superior al
acestuia. Posterior vine în raport cu aponevroza prevertebrală și mușchii prevertebrali care îl
separă de coloana vertebrală cervicală.(Fig. 1)

Figura 1: Secţiune sagitală prin cavitatea bucală şi faringe

Endofaringele poate fi împărțit de sus în jos în 3 etaje: rinofaringe, orofaringe și hipofaringe.

( Figura 2)

Structura faringelui cuprinde, dinăuntru în afară: mucoasa, aponevroza faringiană, stratul

muscular și adventicea.(Fig. 3)

In afara pereților laterali ai faringelui se găsesc spațiile parafaringiene care se întind de la

baza craniului până la baza gâtului unde se continuă cu mediastinul. Spațiul parafaringian
este împărțit în spațiul prestilian și în spațiul retrostilian.
Figura 2: Etajele faringelui

Inelul limfatic Waldeyer cuprinde țesut limfatic difuz, foliculi limfatici și amigdalele
faringiană, tubare, palatine și linguală. El reprezintă prima linie de apărare imunologică.
(Figura 4)

Vascularizația

 Arterială – provine din ramurile colaterale ale A. carotide externe.

 Venoasă - venele care provin din plexurile faringiene superficiale și profunde se

varsă în vena jugulară internă.

 Limfaticele:

- Rinofaringelui - merg la ganglionii retrofaringieni și la cei jugulari interni

- Orofaringelui – merg la ganglionii cervicali profunzi
- Hipofaringelui – merg la ganglionii jugulari superiori și mijlocii.

Inervația senzitivă și motorie este asigurată de ramuri din nervii IX și X.

Fig. 3

Figura 4
 FUNCȚIILE FARINGELUI

Faringele are următoarele funcții: de deglutiție, respiratorie, fonatorie, auditivă și de apărare.

METODE DE EXAMINARE A FARINGELUI

A. EXAMENUL CLINIC
a. Bucofaringoscopia sau orofaringoscopia care permite examinarea cavității
bucale şi orofaringelui.(Figura 5)

b. Rinoscopia posterioară se excută pentru vizualizarea

rinofaringelui(epifaringoscopia) (3) cu ajutorul oglinzii de rinoscopie
posterioară, încălzită în prealabil, și a spatulei linguale, după realizarea unei
anestezii de contact prin pulverizare de spray cu lidocaină la pacienții
reflexogeni. (Figura 6)

c. Laringoscopia indirectă executata de asemenea sub anestezie de contact, cu

o oglindă mai mare încălzită ținută în mâna dreaptă și o compresă înfășurată
în jurul vârfului limbii care este tracționat de examinator cu mâna stângă.

Figura 5: Bucofaringoscopia
Figura 6:Rinoscopia posterioară

B. EXAMENUL ENDOSCOPIC
Se realizează cu endoscoape cu tub rigid sau flexibil, util în cazul examinării
clinice dificile a rinofaringelui și hipofaringelui, permițând și prelevarea de
biopsii. Pentru examinarea hipofaringelui se mai poate recurge și la
examenul laringoscopic în suspensie.(Figura 7)

Figura 7: Endoscopia cu tub flexibil(fibroscopia)

INFLAMAȚIILE FARINGELUI

ANGINELE ACUTE

Clasificare.

 Etiologică:
 Angine virale
 Angine bacteriene
 Angine din afecțiunile hematologice
 Anatomo-clinică:
 Angine eritematoase
 Angine eritemato-pultacee
 Angine cu false membrane
 Angine cu ulcerații superficiale (angine veziculare)
- Herpangina(Fig. 10)
- Angina herpetică
- Angina aftoasă(Fig. 11)
- Zona zoster faringiană
- Pemfigusul bulos
 Angine cu ulcerații profunde (angine ulcero-necrotice)
- Angina cu fusospirili sau angina Plaut Vincent(Fig. 12)
- Mononucleoza infecțioasă(Fig. 13)

- Anginele din bolile de sânge

Manifestări clinice

Debutul este brusc în anginele bacteriene prin disfagie înaltă intensă și

dureroasă(odinofagie), febră 38o – 39o C, frisoane, otalgii reflexe, astenie, iar la copii se pot
însoți și de manifestări digestive: vărsături, dureri abdominale. În cazul anginelor virale
debutul poate fi insidios cu subfebrilități, disfagia ușoară sau moderată, însoțită de
obstrucție nazală, rinoree seroasă sau sero-mucoasă, tuse iritativă, disfonie.

La examenul bucofaringoscopic se constată congestia amigdalelor palatine care sunt

mărite de volum(anginele eritematoase –angine virale sau bacteriene la debut Figura 8) și
prezența unui exudat pultaceu în cripte și/sau pe suprafața amigdalelor palatine (anginele
eritemato-pultacee; sunt întotdeauna bacteriene – Figura 9). Aspecte particulare se pot
observa în funcție de forma clinică.
Figura 8: Angina eritematoasă

Figura 9: Angina eritemato-pultacee

 Tratament.

Anginele virale se vor trata simptomatic. Anginele bacteriene se vor trata cu antibiotice timp
de 10 zile.

Figura 10: Herpangina

Figura 11: Angina aftoasă Figura 12: Angina Plaut Vincent

Figura 13: Mononucleoza infecțioasă

COMPLICAȚIILE ANGINELOR

A. Complicațiile supurative sunt:

a. Complicații locale:
1. Flegmonul periamigdalian(Fig. 14)
b. Complicații loco-regionale:
1. Flegmoanele spațiilor parafaringiene
- anterior sau prestilian
- posterior sau retrostilian
2. Flegmonul spațiului retrofaringian
3. Adenoflegmonul laterocervical(vezi inflamațiile acute cervicale)
4. Celulita cervicală sau fasciita necrozantă(vezi inflamațiile acute cervicale)
5. Angina Ludwig
c. Complicații sistemice
1. Septicemia

Figura 14: Flegmonul periamigdalian

 B. Complicațiile nesupurative
a.reumatismul articular acut( cardita reumatismală)
b.glomerulonefrita acută

AMIGDALITA CRONICĂ

Amigdalita cronică este inflamaţia cronică a amigdalelor palatine ca urmare a

inflamaţiilor acute recidivante sau a unei inflamaţii subacute.

Amigdalele palatine pot fi hipertrofiate la copii şi tineri(Figura 15) sau sclero-atrofice la

adulţi.

Figura 15: Amigdalita cronică hipertrofică

Indicaţiile amigdalectomiei

a. absolute:
- complicaţiile supurative sau nesupurative ale anginelor acute
- angine acute recidivante la pacienţi cu afecţiuni valvulare cardiace sau convulsii
febrile
- hipertrofia amigdaliană care determină obstrucţie respiratorie severă, sleep-apneea,
disfagie severă sau tulburări cardio-pulmonare
 - în scop biopsic în hipertrofia amigdaliană tumorală

b. relative:

- anginele acute recidivante – peste 6 episoade în ultimul an sau 4 -5episoade/an în

ultimii 2 ani
- amigdalita cronică cu halitoză, tonsiloliţi şi adenopatii laterocervicale
- amigdalita cronică sau recidivantă la purtătorul cronic de streptococ beta-hemolitic
care nu răspunde la tratament cu antibiotice active pe germeni secretori de beta-
lactamaze

ADENOIDITA

Adenoidita este inflamația acută sau cronică a amigdalei faringiene a lui Luschka. Se
întâlnește la copii, amigdala faringiana involuând treptat începând de la pubertate.

ADENOIDITA ACUTĂ

Manifestari clinice Sunt asemănătoare unei infecţii respiratorii acute : obstrucție nazală
bilaterală, rinoree muco-purulentă anterioară, rinoree posterioară(sugerează diagnosticul),
febră și otită medie acută la un copil mic.

Tratamentul antibiotic este similar celui din angina acută.

ADENOIDITA CRONICĂ

Manifestari clinice Rinoree anterioară și posterioară mucoasă sau muco-purulentă

persistentă, halitoza, congestia nazală și faringiană persistentă, coexistența unei otite medii și
eventual a unei rino-sinuzite caracterizează adenoidita cronică. Dacă se asociază obstrucția
nazală bilaterală persistentă, respirația orală, sforăitul și rinolalia închisă, atunci adenoidita
cronică este hipertrofică (Figura 16) Aceasta se însoțește de faciesul adenoidian, paloare,
somnolență, deficit staturo-ponderal(sindromul adenoidian).
Figura 16: Adenoidita cronică hipertrofică – aspect la rinoscopia posterioară

Tratamentul este chirurgical reprezentat de adenoidectomie.

Indicațiile adenoidectomiei

a. Absolute:
- Obstrucția nazală severă însoțită de tulburări respiratorii, sleep apnea,
cordpulmonar cronic, tulburări de somn
- Faciesul adenoidian
b. Relative:
- Complicații banale de vecinătate – otite medii, sinuzite, faringite cronice
- Adenoidita cronică cu adenopatii cervicale persistente, halitoză
- Adenoidite acute recidivante(după aceleași criterii ca în cazul anginelor acute
recidivante)
- Tulburări de deglutiție fără alte cauze
 TUMORILE FARINGELUI

I. TUMORILE RINOFARINGELUI

A. TUMORILE BENIGNE
1. Angiofibromul
Apare mai ales la copii și tineri, predominent la sexul masculin.

Manifestări clinice: obstrucție nazală și epistaxisuri anterioare sau posterioare

repetate, uneori severe.

La rinoscopia posterioară se observă tumora de culoare roșie-violacee sau cenușie, cu

suprafața netedă, alteori lobată asemănătoare vegetațiilor adenoide. La palpare prin
tușeu rinofaringian consistența este dură și sângeră foarte ușor.

Tratamentul este chirurgical – ablația tumorii pe diverse căi de abord.

B. TUMORILE MALIGNE
Cea mai frecventă formă histopatologică o reprezintă carcinoamele.

Debutul aparent clinc poate fi:

 Adenopatic: adenopatie laterocervicală înaltă, subdigastrică sau spinală

superioară(grupele II, V )dură, ”lemnoasă”, nedureroasă
 Otic (datorat obstrucției tubare determinată de tumoră): hipoacuzie de transmisie
unilaterală, otite medii unilaterale trenante(seroase, catarale, supurate), vertij
 Rinologic: obstrucție nazală, epistaxisuri recidivante, rinoree muco-purulentă
unilaterală uneori cu striuri sanguinolente
 Neurologic: cefalee tenace, paralizii de nervi cranieni – oculomotorii VI și apoi III și
IV(manifestate prin diplopie), ramul motor al nervului V sau nervii ce ies prin gaura
ruptă posterioară – IX, X, XI, precum și XII.

Tratamentul este reprezentat de radioterapie și chimioterapie, în timp ce tratamentul

chirurgical este rezervat recidivelor ganglionare.

II.TUMORILE OROFARINGELUI
.
A. TUMORILE BENIGNE: papilomul, hemangiomul, tumori ale organelor învecinate.
B. TUMORILE MALIGNE
Cea mai frecventă formă o reprezintă carcinomul scuamocelular bine diferențiat și cel
moderat diferențiat, mai rar întâlnindu-se forme slab diferențiate. Se mai pot dezvolta
limfoame, adenocarcinoame(cu punct de plecare glandele salivare minore de la nivelul
vălului), sarcoame, metastaze ale unor carcioame situate la distanță(de ex. renale).

Primele simptome pot fi:

 Disfagia înaltă de la simpla senzație de ”corp străin”, parestezii faringiene, până

la disfagia moderată sau intensă
 Adenopatia submandibulară sau jugulară superioară dură, nedureroasă

Tratamentul se alege în funcție de stadiul tumorii în momentul diagnosticului și de forma

histopatologică(formele slab diferențiate sunt radiosensibile).

În stadiile I și II este unimodal: fie chirurgical, fie radioterapie externă.

În stadiile III și IV tratamentul este multimodal, combinat – chirurgical și radioterapie
externă, eventual radiochimioterapie.

III. TUMORILE HIPOFARINGELUI

A. TUMORILE BENIGNE. Sunt rar întâlnite, observate mai ales la nivelul sinusurilor
piriforme sau al peretelui posterior.

B. TUMORILE MALIGNE
Formele cele mai frecvente sunt carcinoamele scuamocelulare și cele slab
diferențiate.

Simptomatologia este reprezentată de disfagie înaltă progresivă cu diverse intensități(de la

senzația de ”nod în gât” până la disfagia severă însoțită de odinofagie), otalgie reflexă,
adenopatie jugulară superioară dură, nedureroasă, adesea ca unică manifestare, scădere
ponderală, disfonie și/sau dispnee inspiratorie când s-a produs extensia laringiană.

Tratament

In stadiile I și II se recurge la o singură modalitate de tratament: fie chirurgical, fie

radioterapie externă(mai frecvent aleasă).

În stadiile III și IV tratamentul este combinat(multimodal) – chimioradioterapie și exereze

largi faringo-laringiene cu diverse tipuri de reconstrucție faringiană(pull-up gastric, transfer
liber de ansa jejunala).
Cancerul hipofaringelui are supraviețuirea cea mai redusă dintre neoplasmele sferei ORL.