REFERATE GENERALE

9
ANGINELE ACUTE

Prof. Dr. Valeriu Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
Articolul prezint anginele i faringitele acute - infecii ale regiunii orofaringiene - cu: diferenierea (didactic) dintre angine i faringite, clinica [formele clinice ale anginelor: eritematoase, eritemato-pultacee, ulceroase i ulcero-necrotice, flegmonoase, pseudomembranoase, veziculoase (herpangina)], etiologia (bacterian-predominant cu streptococul grup A -, virale), examenele paraclinice i atitudinea terapeutic. Cuvinte cheie: Angine acute; faringite; forme clinice; etiologie; tratament

RSUM
Lauteur prsente: dfinition; dmarche diagnostique [angine streptococcique, angines virales, angine rythmateuse, angine rythmato-pultace, angine pseudo-membraneuses, angines ulcro-ncrotiques, angines phlegmoneuses, angines vsiculeuses [lherpangine]; lexamen bactriologique; complications des angines streptococciques; traitement. Mots cl: Angines et pharyngites; formes cliniques; agents tiologiques; traitement.

Anginele sunt infecii ale regiunii orofaringiene. n mod obinuit, anginele se difereniaz de faringite, dar aceast distincie este greu de stabilit la cei mai muli copii. n practica pediatric angina este o infecie predominant a amigdalelor (amigdalita acut), iar faringita este o infecie mai difuz, extins la toat mucoasa faringian. La un copil amigadalectomizat trebuie s se vorbeasc numai de faringit. Anginele se manifest de la vrsta de 4 luni, frecvena lor maxim fiind la vrsta colar i la adolescen. Diagnosticul unei angine este de obicei uor, fiind sugerat de durerile spontane sau provocate la deglutiie (disfagie). Se asociaz: febra, modificarea strii generale, uneori vrsturi. La examenul cavitii bucale se precizeaz aspectul anginei, sediul (uni sau bilateral), extensia (pilieri, luet, vlul palatin, peretele posterior al faringelui), precum i alte semne asociate (gingivit, stomatit, purpur etc). Examenul regional pune n eviden adenopatii cervicale i subangulomandibulare; se apreciaz volumul, fermitatea i mobilitatea ganglionilor afectai. Se cerceteaz, de asemenea, starea mucoaselor nazale i conjunctivale, aspectul timpanelor. Examenul general urmrete prezena eventual a altor adenopatii periferice, a unei hepatosplenomegalii, erupii cutanate, a semnelor meningeale. n practica pediatric este obinuit s se diferenieze anginele asociate cu alte semne ale sferei respiratorii (rinit, bronit sau pneumonie), care evoc n primul rnd o etiologie viral, de anginele izolate, care sunt de obicei de etiologie bacterian. Dup aspectul anatomo-clinic, anginele se clasific n:
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 2, AN 2008

Angine eritematoase. Acestea se caracterizeaz prin gt rou, intens, uniform, cu amigdale mrite n volum, edem (inconstant) al pilierilor, vlului i luetei. Angine eritemato-pultacee. Acestea se caracterizeaz prin prezena pe mucoasa orofaringian eritematoas a unui exsudat alb-cremos, cu dispoziie punctiform pe amigdale; exsudatul este decolat uor, iar subiacent se remarc o mucoas hiperemic. Angine ulceroase i ulcero-necrotice. Se caracterizeaz prin ulceraii pe vlul palatin i amigdale, cu un aspect hemoragic i fetiditatea halenei. n acest cadru se disting: angina Vincent, datorit asocierii a doi germeni (Fusobacterian necrophorum i un spirochet din genul Borrelia) i angina ulcero-necrotic. Angine flegmatoase. Acestea sunt aspecte neltoare ale unor angine bacteriene caracterizate prin amigdale mult hipertrofiate, uneori unilateral i care trebuie difereniate de flegmonul adevrat al amigdalei, care este o supuraie bacterian. Angine pseudomembranoase. Se caracterizeaz prin prezena de false membrane albe, sidefii sau cenuii, foarte aderente, ce invadeaz rapid amigdalele, pilierii i lueta. Acest aspect este evocator pentru difterie sau mononucleoza infecioas. Angine veziculoase. Sunt mai rare. Herpangina esta mai mult o faringit dect o angin; se caracterizeaz prin prezena de vezicule i ulceraii minime pe pilierii anteriori, vl, luet, peretele posterior al faringelui i faa intern a amigdalelor. Acest aspect poate fi precedat de prezena de elemente peteiale ce evoc o infecie viral (diferite tipuri de virus Coxsackie A).
129

130

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 2, AN 2008

Agenii etiologici principali ai anginelor acute sunt bacteriile (streptococul grup A, streptococul C, G, meningococul, Hemophilus influenzae, anaerobi, b. difteric, Mycoplasma pneumoniae) i virusurile (rhinovirusurile, coronavirusurile, adenovirusurile, virusurile gripale, virusurile paragripale, virusul sinciial respirator, enterovirusurile - ECHO i Coxsackie - i virusul herpes simplex). Agenii patogeni ai anginelor acute se asociaz cu manifestri evocatoare astfel: bacteriile: streptococul grup A se asociaz cu angin eritemato-pultacee sau angin eritematoas, totdeauna cu disfagie; streptococii C i G cu angin eritematoas; meningococul cu faringit; Hemophilus influenzae cu faringit; anaerobii (asociaia fuso-spirilar) cu angina Vincent, ulceroas, unilateral; bacilul difteric cu angin pseudomembranoas; Mycoplasma pneumoniae cu asociere de semne bronice i/sau pulmonare; virusurile: rhinovirusurile cu rinit asociat frecvent cu alte semne respiratorii; coronavirusurile cu rinit asociat frecvent cu alte semne respiratorii; adenovirusurile cu conjunctivit evocatoare; virusurile gripale cu mialgii, tuse; virusurile paragripale cu faringit, rinit, tuse (pneumopatie); virusul sinciial respirator cu rinofaringit; enterovirusurile (ECHO, Coxsackie) cu herpangin, virusul herpes simplex cu leziuni de gingivo-stomatit. Anginele ulceroase i/sau necrotice se constat mai ales la debutul leucemiilor limfoblastice acute. Problema principal n practica pediatric este de a diferenia anginele de cauz viral de cele streptococice. Anginele virale sunt mult mai frecvente, dar importana lor epidemiologic este minor, deoarece consecinele terapeutice sunt nule. Anginele streptococice constituie una din infeciile bacteriene cele mai frecvente ale copilului. Incidena anginei streptococice este maxim iarna i la nceputul primverii; vrsta de elecie este ntre 3 i 18 ani. Dup o incubaie scurt de 2-4 zile,
BIBLIOGRAFIE
1. Arion C - Anginele acute (faringite, amigdalite). n: Popescu V (ed); Algoritm diagnostic i terapeutic, vol 1, seciunea a III-a, p. 177-183, Ed. Amaltea, Bucureti, 1999. Bgu P - Angines et pharyngitis In: Bgu P, Astruc J (eds): Pathologie infectieuse de lenfant, ch. 38, pp. 303-304, MdecineSciences, Flammarion, Paris, 1998. Bgu P - Angines non streptococciques, In: Bgu P, Astruc J (eds): Pathologie infectieuse de lenfant, ch. 38, pp. 304-305, Mdecine-Science, Flammarion, Paris, 1998.

angina streptococic debuteaz, de obicei, brusc, cu febr mare, disfagie i cefalee, vrsturi, dureri abdominale. Amigdalele sunt mrite n volum, congestionate sau eritemato-pultacee. Vlul palatin i lueta sunt hiperemice i edemaiate, cu elemente peteiale purpurice. n mod tipic, angina streptococic nu se nsoeste de coriz, nici de conjunctivit, nici de tuse, nici de laringit. n absena complicaiilor, angina streptococic se vindec spontan n 4-6 zile, iar amigdalele i ganglionii cervicali i subangulomandibulari rmn mrii n volum timp de nc cteva sptmni. Angina este nsoit de leucocitoz cu polinucleoz. Originea streptococic este afirmat prin examenul exsudatului faringian. Rspunsul imunitar serologic se dezvolt n urmtoarele 2 sptmni ce urmeaz anginei streptococice; concentraia ASLO (antistreptolizinelor 0) crete peste 300 u.i./ ml la 50-60% dintre bolnavi. Tratamentul anginei streptococice vizeaz eradicarea streptococului din faringe, n scopul limitrii riscurilor de contaminare a anturajului i mai ales a prevenirii, la bolnavii n vrst de peste 3 ani, a RAA (reumatismului articular acut), din fericire cu totul excepional n prezent. Prevenirea RAA este asigurat dac tratamentul antibiotic este ntreprins n primele 7-8 zile ale infeciei faringiene i dac se obine eradicarea germenului cauzal. Se va institui un tratament cu penicilin timp de 10 zile; se utilizeaz fie penicilin V 100.000 u.i./kg, n trei prize pe zi, pe cale oral, cu eficacitate ns nesigur, fie penicilin G 50.000 - 100.000 u.i./kg, n 3 prize pe zi, pe cale intramuscular, fie o singur injecie intramuscular de benzathin penicilin (Extencilline), 600.000 u.i. la copiii cu greutate sub 30 kg i 1.200.000 u.i. la copiii peste 30 kg. n caz de alergie la penicilin se administreaz eritromicin per os, 50 mgkg/zi, n 2 prize, n cursul meselor. Tratamentul corect al anginelor streptococice a fost urmat de diminuarea marcat a complicaiilor nesupurative (reumatismul articular acut, glomerulonefrita acut poststreptococic) i a complicaiilor supurative (flegmonul periamigdalian, abcesul retrofaringian, sinuzita acut, otita medie supurat, otomastoidita acut, meningita acut).

4.

2.

5. 6. 7. 8.

3.

Bgu P - Angines non streptococciques. In: Bgu P, Astruc J (eds): Pathologie infectieuse de lenfant, ch.38, pp. 306, MdecineScience, Flammarion, Paris, 1998. Bass J et al - Streptococcal pharyngitis in children. J Am Ped Dis, 1976, 235, 1112. Glezen PW et al - Group A streptococci, Mycoplasma and virus assiciated with acute pharyngitis. J Am Med Ass, 1997, 262, 455. Popescu V - Anginele. n: Popescu V.(ed): Patologia aparatului respirator la copil, cap. 9.6, pp 139-142, Ed Teora, Bucuresti, 1999. Voiculescu M - Angine. n: Voiculescu M. (ed): Boli infecioase, vol I, cap.16, pp 311-323, Editura Medical, Bucureti, 1989.