Manual de Nursing An III

MANUAL DE NURSING
Pentru elevii anului III ai Școlilor Postliceale Sanitare

VOLUMUL III
Coordonator : Prof. Dr. Marcean Crin
Școala Postliceală Sanitară ”Fundeni” , București – Cristescu Eugenia

Școala Postliceală Sanitară , Arad – Bran Renate Liliana , Popa Elena
Grupul Școlar Sanitar , Baia Mare – Marian Lucreția , Trif Elena
Colegiul de Știinte ”Grigore Antipa” , Brașov – Oglindă Tatiana , Tiurean Lavinia
Grupul Școlar ”George Emil Palade” , Constanța – Stanciu Maria
Grupul Școlar ” Charles Laugier” , Craiova – Sima Maria
Școala Postliceală Sanitară ”Grigore Ghica Vodă” , Iași – Bucataru Mihaela ,
Cotea Maria
Grupul Școlar ” Ion Cantacuzino” , Pitesti – Gogel Ecaterina
CUPRINS
Modulul 45 : Ginecologie și nursing în ginecologie……………….. 3

Modulul 46: Obstetrică și nursing în obstetrică…………………...18
Modulul 47: Puericultură , pediatrie și nursing specific…………..73
Modulul 48: Neurologie și nursing în neurologie………………....100
Modulul 49: Psihiatrie și nursing în psihiatrie…………………….167
Modulul 50: Anestezie – terapie intensivă și nursing specific…….186
Modulul 51: Conduita în urgențe medico – chirurgicale…………..195
Modulul 52: Gerontologie , geriatrie și nursing specific…………..296
Modulul 53: Oncologie și nursing în oncologie……………………317
Modulul 54: Îngrijiri paliative……………………………………...334
Modulul 55: Nursing comunitar……………………………………346
Modulul 56: Îngrijiri la domiciliu…………………………………..383
Bibliografie…………………………………………………………..400
MODULUL 45 : GINECOLOGIE ȘI NUSING ÎN GINECOLOGIE
VULVOVAGINITELE
Definiţie: Infecţii ale vulvei şi vaginului produse de agenţi infecţioşi, chimici, mecanici.
Etiologie: bacterii (Gardnerella Vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma hominis,
bacilul Koch, Trepponema palidum, stafilococi, streptococi), fungi (Candida albicans), paraziţi
(Trichomonas Vaginalis), virusuri (virus herpes simplex, virusul varicelei, citomegalovirus), paraziţi
(Sarcoptes scabiei, Pthirus pubis), obiecte străine, substanţe chimice.
Simptomatologie:
-secreţii vaginale cu anumite caracteristici în funcţie de agentul etiologic-abundenţă, aspect, miros,
variaţii în timpul ciclului menstrual
-semne funcţionale asociate: prurit vulvar sau vaginal, senzaţie de arsură, dureri pelviene, disurie,
polakiurie, dispareunie, eritem, vezicule vulvovaginale, ulceraţii, febră, cafalee, astenie, adenopatie
Tratament:
-Tratament medicamentos specific, în funcţie de agentul etiologic
-Tratamentul medicamentos al partenerului
-Terapia comportamentală
 modificări ale stilului de viaţă
 schimbarea obiceiurilor sexuale
Nursing în vulvovaginite
Manifestări de dependenţă: leucoree (secreţie vaginală) cu anumite caracteristici în funcţie de agentul
etiologic-abundenţă, aspect, miros, variaţii în timpul ciclului menstrual, prurit vulvar sau vaginal,
senzaţie de arsură, dureri pelviene, disurie, polakiurie, dispareunie, eritem, vezicule vulvovaginale,
ulceraţii, febră, cafalee, astenie, adenopatie.
Probleme de dependenţă:
 alterarea imaginii de sine
 alterarea confortului
 risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor
 alterarea eliminărilor urinare
 risc de complicaţii acute
 risc de complicaţii cronice
 vulnerabilitate
 refuzul de a se conforma tratamentului
 refuzul de a accepta schimbarea stilului de viaţă
 deficit de cunoştinţe despre boală şi eventualele complicaţii
 alterarea vieţii sexuale
Surse de dificultate
Factori etiologi şi de risc:
-factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
-psihici: stres
-bio-fiziologici: agenţii patogeni, obiceiuri de menţinere a igienei genitale, vârsta
-sociali: relaţiile interumane, obiceiurile sexuale
-spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
-culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire
Pacienta să:
 exprime creşterea stimei de sine
 prezinte o stare de confort
 prezinte tegumente şi mucoase integre
 prezinte eliminări urinare normale
 să nu prezinte complicaţii acute
 să nu prezinte complicaţii cronice
 se simtă în siguranţă
 sa accepte şi să urmeze tratamentul
 prezinte interes faţă de schimbarea stilului de viaţă
 prezinte cunoştinţe suficiente despre boală
 să nu prezinte scurgeri
Intervenţii autonome
 Comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie,
evoluţie, importanţa tratamentului atât pentru ea cât şi pentru partener, administrarea medicamentelor,
restricţii impuse de boală
 Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diureză,
scaun
 Asigurarea condiţiilor de mediu
 Asigurarea igienei
 Alimentarea
 Hidratarea
 Asigurarea poziţiilor
 Mobilizarea
 Prevenirea complicaţiilor
 Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii,
simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului, administrarea tratamentului, importanţa igienei
genitale, importanţa recoltării secreţiilor vaginale, respectarea recomandărilor medicale
Intervenţii delegate
1. Recoltări produse biologice
 Recoltare secreţii vaginale pentru: examen microscopic, culturi pe medii
2. Administrarea medicaţiei: în funcţie de agentul etiologic incriminat se pot administra antibiotice,
antimicotice, antivirale.
FIBROMUL UTERIN
Definiţie: tumoră benignă dezvoltată la nivelul uterului
Etiologie: factorul etiologic şi factorii determinanţi nu sunt încă cunoscuţi. Teoria hormonală pare cea
mai viabilă şi susţine faptul că secreţia crescută de estrogeni ar fi o condiţie necesară creşterii
fibromului uterin.
Simptomatologie:
-hemoragia: menometroragie
-leucoreea, mai ales hidroreea intermitentă, chiar pioree în cazul unor complicaţii septice
-durerea
-creşterea în volum a abdomenului
-tulburări urinare: polakiurie, incontinenţă urinară
-tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale
-probleme în timpul sarcinii cu care se asociază
Tratament:
Terapia farmacologică este simptomatică şi se adresează tulburărilor ce însoţesc fibromul
 antiinflamatoarele nesteroidiene – reduc crampele menstruale şi sângerarile menstruale la
multe femei.
 suplimentele de fier, sunt o parte importantă în corectarea anemiei cauzate de pierderea
sangvină datorată fibromului.
 hemostatice
 uterotonice: Ergomet, Methergin, Syntocinonă
 vasoconstrictoare: Adrenostazin
 antifibrinolitice: Acid aminocaproic
 progestative de sinteză (cu rol atrofiant):
-derivaţi de 19 nortestosteron: Lynestrenol, Orgametril;
-derivaţi de 17 hidroxiprogesteron: Medroxiprogesteron, Duphastone;
-derivaţi de 19 norprogesteron: Surgestone.
 antigonadotropi:analogi de LH- RH determină o menopauză terapeutică ale cărei inconveniente
sunt bufeurile, dispareunia şi osteoporoza.
Terapia chirurgicală este terapia de elecţie şi trebuie să ţină seama de vârsta femeii, dimensiunea
fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventualele complicaţii.
Tratament balneoclimateric cu ape clorurosodice şi sulfuroase.
Metode noi de tratament: embolizarea arterei uterine, înlăturarea fibromului sau distrugerea ţesutul
fibromului folosind temperaturi reci extreme (criomioliza), laser (mioliza), sau ultrasunete focalizate
de frecvenţă înaltă.
Nursing în fibromul uterin
Manifestări de dependenţă:
-hemoragia: menometroragie
-leucoreea, mai ales hidroreea intermitentă, chiar pioree în cazul unor complicaţii septice
-durerea
-creşterea în volum a abdomenului
-tulburări urinare: polakiurie, incontinenţă urinară
-tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale
Probleme de dependenţă
 posibilă alterare a imaginii de sine
 alterarea eliminărilor urinare
 alterarea tranzitului intestinal
 alterarea confortului psihic
 durere
 vulnerabilitate
 refuzul de a accepta schimbarea stilului de viaţă
 alterarea vieţii sexuale
 cunoştinţe insuficiente despre boală
-psihici: stres
-bio-fiziologici: tulburări hormonale
-sociali: locul de muncă şi relaţiile interumane de la locul de muncă, relaţiile familiale
Pacienta să:
 prezint o imagine pozitivă despre sine
 prezinte eliminări urinare normale
 prezinte tranzit intestinal normal
 beneficieze de confort psihic
 nu prezinte durere
 accepte schimbarea stilului de viaţă
 Comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură simptomatologia, evoluţia şi complicaţiile
bolii, importanţa tratamentului
scaun
 Alimentarea
 Hidratarea
 Mobilizarea
 Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu simptomatologia şi
evoluţia bolii, importanţa tratamentului, respectarea recomandărilor medicale
1. Recoltarea de produse pentru examenul de laborator: sânge, urină, secreţii vaginale, biopsii
2. Administrarea tratamentului medicamentos
3. Pregătirea pacientei pentru investigaţii şi intervenţii ginecologice
4. Preegătirea preoperatorie
5.Îngrijiri postoperatorii
Intervenţii ale asistentului medical în cazul intervenţiilor chirurgicale pentru fibromul uterin
 Materiale necesare
 Poziţia pacientei
 Supravegherea pacientei
 Pregătire preoperatorie
 Îngrijiri postoperatorii
Investigaţii specifice în fibromul uterin
-ecografie pelvină pentru a confirma prezenţa unuia sau mai multor fibroame uterine
-histerosonograma se realizează prin umplerea uterului cu o solutie sterilă salină în timpul unei
ecografii transvaginale şi poate evidenţia cavitatea uterină deformată, un nodul care proemină în
cavitate sau un nodul intracavitar pediculat.
-laparoscopia se poate folosi pentru a confirma şi localiza fibroamele de pe peretele extern uterin
înainte de a fi extirpate (miomectomie).
CANCERUL DE COL UTERIN
Definiţie: Tumoră malignă localizată la nivelul colului uterin.
Etiologia este multifactorială:
-factori aparţinând mediului înconjurator: radiaţii, noxe
-igiena genitală şi sexuală deficitare
-anumite practici si obiceiuri rituale
-comportamentul sexual feminin: debutul precoce al vietii sexuale, vârsta la prima casatorie,
partenerii multipli
-factori virali şi bacterieni: virusul herpes simplex cu cele două tipuri: I-oral; II-genital şi virusurile
umane papylloma (în special tipurile 16 si 18), citomegalovirusurile, Mycoplasma, Chlamidia,
Trichomonas
-fumatul
-dieta
-factorii genetici
-imunosupresia
-antecedentele obstetricale
-leziunile traumatice, inflamatorii, distrofice, tumorale benigne
-comportamentul sexual masculin
Simptomatologie: scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sângerări la contactul sexual,
durere, scădere în greutate, astenie, paloare, inapetenţă
Tratament:
Tratamentul chirurgical
Radioterapia
Imunoterapia
Chimioterapia este utilizată cu titlu adjuvant:
 hidroxiuree, cisplatinium, methotrexat, plus iradiere în stadiile IIB şi III.
 Misonidazol, cu rolul de sensibilizant al celulelor tumorale la acţiunea radiaţiilor
ionizate.
Nursing în cancerul de col uterin
Manifestări de dependenţă: scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sângerări la
contactul sexual, durere, scădere în greutate, astenie, paloare, inapetenţă
 alimentaţie inadecvată în exces
 deshidratare
 intoleranţă la activitatea fizică şi intelectuală
 anxietate
 risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor
 vulnerabilitate
 refuzul de a se conforma tratamentului
 refuzul de a accepta schimbarea regimului de viaţă
 cunoştinţe insuficiente despre boală
-psihici: stres
-bio-fiziologici: predispoziţia genetică, ereditatea
-sociali: locul de muncă şi relaţiile interumane de la locul de muncă, relaţiile familiale, obiceiurile şi
tradiţiile culinare familiale
Pacienta să:
 se alimenteze în raport cu nevoile sale
 nu fie deshidratată
 îşi recapete condiţia fizică şi intelectuală
 prezinte tegumente şi mucoase integre
 nu prezinte complicaţii acute
 nu prezinte complicaţii cronice
 accepte şi să urmeze tratamentul
 prezinte interes faţă de schimbarea regimului de viaţă
 Comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie,
evoluţie, importanţa tratamentului şi regimului igienico-dietetic, a controalelor periodice
scaun
 Alimentarea
 Hidratarea
 Mobilizarea
 Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii,
simptomatologie, evoluţie, importanţa tratamentului şi regimului igienico-dietetic şi respectarea
recomandărilor medicale
1. Recoltări produse biologice
 Recoltare sânge pentru: glicemie, colesterol total, LDL, HDL, trigliceride, proteine serice,
ionogramă, acid uric, VSH,
 Recoltarea urinei pentru: examen sumar urină şi sediment urinar, proteinurie, urocultură
 Recoltarea celulelor din colul uterin pentru examenul citologic (examenul Babeş-Papanicolau)
2. Examenul colposcopic
3. Biopsia de col şi examenul histopatologic
4. Administrarea medicaţiei
Tratament specific: chirurgical
Studiu de caz
CULEGEREA DATELOR ŞI IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
Pacienta P.M., de 48 ani, internată în secţia Ginecologie cu diagnosticul „Fibrom uterin” în vederea
acordării asistenţei de specialitate.
Numele P Penumele M Sex feminin
Vârsta 48 ani Naţionalitatea română Starea civilă căsătorită
Religia ortodoxă
Ocupaţia muncitoare Nr. copii 2 Adresa mediul urban
Spitalizări anterioare - cu ocazia naşterilor
Probleme anterioare de sănătate - neagă
Intervenţii chirurgicale - neagă
Alergii cunoscute
Medicament nu reacţie nu
Aliment nu reacţie nu
Animale nu reacţie nu
Alte forme de alergie nu reacţie nu
Tratamente
Prescrise nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentaţia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, o gustare Ora de masă 6, 11, 16, 21
Compoziţia alimentaţiei
Dimineaţa ou fiert, pâin, ceai
Prânz supă de legume, carne fiartă cu legume
Cina paste făinoase cu brânză
Supliment fructe
Alimente preferate fructe, dulciuri
Alimente nedorite nu
Alimente pe care nu le poate consuma afumături, mâncare cu rântaş
Alimente interzise nu
Băuturi preferate ceai suc apa minerală apă plată compot
Altele nu
Serveşte masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu Altele
Observaţii
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500 ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Pungă colectoare nu
Nr. micţiuni 5 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenţă nu
Enurezis nu Nicturie nu Disurie nu Altele
Sediment urinar câmp plin cu hematii Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Pungă colectoare nu
Nr. scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenţă nu
Diaree nu Constipaţie uneori Meteorism nu Flatulenţă nu Clismă nu Altele
Odihna-somnul
Obişnunţe privind odihna (ore) 1-2ore în week-end
Mod de petrecere a timpului liber: cu copiii
Activităţi recreative rar Obişnuinţe privind somnul (ore) 7 ore
Somn fără medicaţie da cu medicaţie nu insomnie nu somnolenţe nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actuală
Data internării………………………. Mijlocul de transport vine singură
Motivele internării cicluri menstruale neregulate şi mai abundente şi de o săptamână
dureri lombo-abdominale însoţite de sângerare vaginală în cantitate moderată
Istoricul bolii de 9-10 luni
Manifestări prezente: dureri lombo-abdominale însoţite de sângerare vaginală în cantitate
moderată
Informaţii generale despre pacientă
Greutate 67 kg Înălţime 165 cm proteză auditivă nu dentară nu oculară nu de membru nu cardică
nu
Altele
Ochelari nu OD OS Lentile de contact nu
Alte probleme
Boli care limitează activitatea
Afecţiuni cardiace nu
Afecţiuni respiratorii nu
Afecţiuni renale nu
Alte afecţiuni nu
Comunicarea
Influenţa bolii asupra vieţii pacientei
Comportament anxioasă, neliniştită
Atitudini faţă de asistenta medicală : respectuoasă, faţă de echipa de îngrijire: respectuoasă, faţă de
familie: afectuoasă
Faţă de societate
Atitudinea faţă de pacientă a asistentei medicale : empatie, compasiune a familiei
Recţia pacientei la informaţiile primite : foarte speriată la aflarea diagnosticului şi la
vestea că singurul tratament eficace este intervenţia chirurgicală
Reacţia pacientei faţă de boală: acceptă cu resemnare boala
Preferă singurătatea da are restricţii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare orală da exprimare scrisă da mimică expresivă
Faciesul palid
Igiena personală
Toaleta zilnică singură da supravegheată nu cu ajutor nu în picioare nu aşezat nu la pat nu
Toaleta bucală singură da supravegheată nu cu ajutor nu în picioare nu aşezat nu la pat nu
Toaleta părului singură supravegheat nu cu ajutor nu în picioare nu aşezat nu la pat nu
Se îmbracă singură cu ajutor nu asistat nu
Starea tegumentelor bună
Starea generală uşor influenţată
Consumator de
Tutun nu pipă nu prizat nu alcool nu drog nu
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor palide
Aspectul cavităţii bucale
Aspectul gurii normală limbii normală dinţilor protezei
Aspectul nasului normal aspectul părului normal
Semne particulare nu are altele
Mersul (deplasarea)
Auutonomă da cu ajutor nu
susţinută nu echilibrată da dezechilibrată nu
Cu cărucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scări da
Pe loc plat da mers în pantă da probleme de deplasare nu
Analize de laborator
VSH = 12/ 27mm
Hgb = 10,8 gr%
Glicemie = 80 mg%
Uree = 26 mg%
Creatinina = 1,03 mg%
TGO = 2,1 U.I.
TGP = 2,7 U.I.
L = 6200/mm cub
Examen de urină
- albumina = absentă
- puroi = negativ
- glucoza = negativ
- leucocite = rare
- sediment = nimic patologic
Examene radiologice nu
Intervenţii chirurgicale histerectomie cu anexectomie bilaterală
Tratamente
Altele
Comentarii personale
Identificarea problemelor de îngrijire
1. hemoragie
-datorită fibromului uterin
2. posibilă alterare a stării generale
-legată de hemoragie
3. posibilă alterare a stării generale
-legată de anestezie
4. posibilă alterare a echilibrului hidric-deficit
-datorită hemoragiei
5. durere
-datorită intervenţiei chirurgicale
6. teamă
-datorită hemoragiei şi manevrelor chirurgicale
7. alterarea confortului
-datorită spitalizării
8. risc de infecţie
-datorită puncţiei venoase şi manevrelor chirurgicale
9. alterarea mobilităţii fizice
10. alterarea eliminărilor
-datorită imobilizării la pat
11. posibilă hemoragie în postoperator
12. imposibilitatea de a-şi menţine igiena
Departajarea simptomelor pe nevoi
Diagnosticul medical la internare: Fibrom uterin
Nr. crt Nevoia Dependent Independent

1. de a respira da
2. de a bea şi a mânca posibil deficit hidric
3. de a elimina alterarea eliminărilor
hemoragie
posibilă hemoragie
4. de a se mişca şi a avea a bună alterarea mobilităţii fizice
postură
5. de a dormi şi a se odihni durere
alterarea confortului
posibilă alterare a stării
generale
6. de a se îmbrăca şi dezbrăca alterarea confortului
7. de a menţine temperatura corpului da
în limitele normale
8. de a fi curat, îngrijit, de a-şi imposibilitate
proteja tegumentele şi mucoasele
9. de a comunica da
10. de a evita pericolele risc de infecţie
11. de a acţiona conform propriilor da
credinţe şi valori, de a practica
religia
12. de a se autorealiza da
13. de a se recreea posibilă alterare a stării
generale
14. de a învăţa cum să-ţi păstrezi posibilă alterare a stării
sănătatea generale
PLAN DE ÎNGRIJIRE
PENTRU PERIOADA PREOPERATORIE ŞI POSTOPERATORIE
Diagnosticul Obiective Intervenţii Evaluare
de nursing
Pacienta: -Linişteşte pacienta Obiectiv realizat în
1. Hemoragie -să înţeleagă cauza explicându-i cauza 24 de ore.
datorită hemoragiei hemoragiei şi că se va face Pacienta înţelege
fibromului -să înţeleagă necesitatea intervenţia necesara pentru cauza hemoragiei,
uterin investigaţiilor oprirea ei. începe să fie agitată
- să înţeleagă necesitatea -Informează pacienta şi îşi exprimă
efectuării anesteziei asupra tehnicii anesteziei sentimentul de frică
- să înţeleagă necesitatea şi riscurilor ei. legat de
efectuării intervenţei -Informează pacienta consecinţele
chirurgicale asupra tehnicii operaţiei şi intervenţeie
-să nu aibă hemoragie riscurilor ei. chirurgicale.
Evaluare continuă până la -Recoltează, la indicaţia Înţelege necesitatea
oprirea hemoragiei. medicului, analize de operaţiei.
laborator. Acceptă anestezia şi
-Însoţeşte pacienta la îşi dă acordul
investigaţii şi o pregăteşte pentru operaţie.
pentru ele. Pacienta îşi revine
-Administrează medicaţia, din anestezie şi cere
la indicaţia medicului. informaţii.
-Urmăreşte funcţiile vitale. Pacienta prezintă
-Urmăreşte aspectul şi metroragie
cantitatea de sânge care se fiziologică.
elimină
de nursing
-Să se prevină Obiectiv realizat.
2. Posibilă complicaţiile hemoragice. -Urmăreşte aspectul şi Funcţiile vitale în
alterare a -Să se prevină alterarea cantitatea sângelui eliminat limite normale.
stării generale stării generale. pe cale vaginală.
legată de Evaluare continuă până la -Urmăreşte funcţiile vitale.
hemoragie oprirea hemoragiei.

de nursing
-Să se prevină
3. Posibilă complicaţiile anestezice. -Urmăreşte funcţiile vitale. Obiectiv realizat.
alterare a -Să se prevină alterarea -Montează perfuzia, la Pacienta îşi revine
stării generale stării generale. indicaţia medicului, şi o din anestezie şi cere
legată de Evaluare continuă până supraveghează. informaţii. Pacienta
anestezie dispariţia efectelor prezintă metroragie
anesteziei. fiziologică. Funcţii
vitale în limite
fiziologice.

de nursing
Diagnosticul Pacienta:
Obiective -Linişteşte pacienta
Intervenţii Obiectiv realizat în
Evaluare
5.Durere
de nursing -să înţeleagă cauza durerii explicându-i că durerea 12 ore.
datorită - să înţeleagă necesitatea-Linişteşte
este normală în situaţiaObiectiv
Pacienta
intervenţiei Pacienta: pacienta realizat îneste
efectuării operaţiei dată.
6. Teama de -să-şi exprime diminuarea explicându-i că asemenea 26 ore. liniştită şi nu
chirurgicale
consecinţele -să nu prezinte durere -Administrează, la indicaţia prezintăeste
durere.
temerilor temeri sunt normale în Pacienta mai
Evaluare din oră în
hemoragiei şi -să-şi diminueze temerile oră. medicului,
situaţia dată.. medicaţia liniştită, dar pune în
manevrelor -să-şi exprime absenţa -Sfătuieşte analgezică, şi cu respectareacontinuare întrebări.
încurajează
chirurgicale temerilor dozei şisăritmului.
pacienta comunice cât
-să-şi demonstreze absenţa mai mult posibil.
Evaluare din oră în oră. -Informează pacienta în
permanenţă asupra
manevrelor chirurgicale.
-Informează pacienta
asupra tehnicii anesteziei
generale.
de nursing
Pacienta: -Realizează un climat de Obiectiv realizat în
7. Alterarea -să comunice cu echipa de linişte, calm, asigurând 24 de ore
confortului îngrijiri pe toată perioada pacienta de întreaga
datorită spitalizării disponibilitate în acordarea Se realizează o
spitalizării -să fie liniştită şi convinsă îngrijirilor. comunicare
de prezenţa personalului de -Se adresează calm eficientă cu
îngrijire şi a persoanelor pacientei, asigurând-oică pacienta atât verbal
semnificative din familie, echipa de îngrijire va face cât şi afectiv.
Diagnosticul peObiective toată perioada Intervenţii
tot posibilul pentru o Evaluare
Pacienta este
de nursing spitalizării. evoluţie bună. convinsă de
Pacienta:
Evaluare permanentă. - Informează
-Creează pacienta
condiţii optime în Obiectiv realizat.
disponibilitatea
8. Risc de - să înţeleagă necesitatea asupra necesităţii
salon, de confort recoltării
şi Pacientade îngrijirese
echipei
infecţie recoltării produselor produselor biologice
intimitate, pentru
permiţând şiexternează
se bucură că o
datorită biologice pentru analize analize persoanelor
accesul de laborator strictşi vindecată
vor putea vizita
examinărilor de laborator şi montării montării
necesare perfuziei
acordăriişi chirurgical,
copiii în zilelefără
pe cale perfuziei respectă
îngrijirilor. măsurile de semne de
următoare. contactare
vaginală, a -să înţeleagă necesitatea asepsie şipacienta
-Mângâie antisepsie
şi ola a unei
Pacienta infecţii
se simte în
puncţiei tratamentului asigură de prezenţa eişi înla
recoltarea acestora nozocomiale.
siguranţă şi este
venoase şi a -să nu contacteze nici o montarea perfuziei.
momentele dificile. orientată temporo-
manevrelor infecţie nozocomială -Pregăteşte şi asigură spaţial pe toată
chirurgicale. Evaluare din 12 în 12 ore. materialele şi instrumentele perioada
curate şi sterile necesare şi spitalizării.
ajută medicul în efectuarea
diferitelor tehnici şi
intervenţii chirurgicale, cu
respectarea măsurilor de
asepsie şi antisepsie şi a
circuitelor funcţionale.
-Efectuează, la indicaţia
medicului, tratamentul, cu
respectarea dozei şi
ritmului de administrare, a
măsurilor de asepsie şi
antisepsie necesare.
- Respectă măsurile de
asepsie şi antisepsie
necesare la efectuarea
tuşeului vaginal şi a
manevrelor chirurgicale.

de nursing
Pacienta: - Informează pacienta Obiectiv realizat în
9. Alterarea - să înţeleagă necesitatea asupra necesităţii montării 9 ore.
mobilităţii perfuziei perfuziei. Pacienta se
fizice datorită -să solicite ajutor în - Informează pacienta mobilizează cu
intervenţiei
chirurgicale mobilizare asupra necesităţii ajutor la ridicarea
-să se mobilizeze cât mai mobilizării cât mai precoce din pat şi se
precoce pentru prevenirea deplasează în salon
Evaluare din oră în oră. complicaţiilor date de însoţită de partener
imobilizarea la pat. şi apoi merge
-Ajută pacienta la singură la la grupul
mobilizarea activă şi o sanitar.
supraveghează.
de nursing
Pacienta: - Informează gravida Obiectiv realizat în
10. Alterarea - să înţeleagă necesitatea asupra necesităţii montării 9 ore.
eliminărilor perfuziei perfuziei. Pacienta se
datorită -să solicite ajutor în - Încurajează pacienta să mobilizează cu
imobilizării la eliminare comunice fără jenă în ajutor la ridicarea
pat -să elimine spontan cât mai legătură cu eliminările. din pat şi se
precoce -Ajută pacienta să utilizeze deplasează singură
Evaluare din oră în oră. plosca pentru a elimina. la grupul sanitar.
-Pregăteşte şi asigură
materialele şi instrumentele
curate şi sterile necesare
pentru efectuarea toaletei
regiunii perineale după
folosirea ploştii, cu
respectarea măsurilor de
asepsie şi antisepsie şi a
circuitelor funcţionale.
-Urmăreşte diureza.

de nursing
Să se prevină complicaţiile -Urmăreşte aspectul şi Obiectiv realizat în
11. Posibilă hemoragice din cantitatea sângelui eliminat 12 ore. Pacienta nu
hemoragie în postoperator. pe cale vaginală. prezintă metroragie.
postoperator Evaluare din 15 în 15 -Urmăreşte funcţiile vitale.
minute timp de 2 ore.

de nursing
Pacienta: -Sfătuieşte pacienta despre Obiectiv realizat în
12. - să înţeleagă necesitatea importanţa menţinerii 9 ore.
Imposibilitatea menţinerii igienei igienei. Pacienta se
de a-şi -să-şi menţină igiena - Oferă pacientei informaţii deplasează singură
menţine igiena singură despre amplasarea toaletei, şi îşi efectuează
datorită Evaluare la 1 oră . chiuvetei, duşurilor, toaleta, âşi schimbă
intervenţiei recipientelor de colectare a lenjeria de corp.
chirurgicale reziduurilor, spaţiile unde
accesul este permis pentru
pacienţi şi pentru
aparţinători.
- Realizează toaleta locală
prin raderea pilozităţii
vulvare şi abdominale,
spălarea minuţioasă şi
dezinfectarea regiunii
abdominale şi spălarea
cavităţii vaginale cu soluţii
antiseptice.
-Ajută pacienta în
schimbarea lenjeriei de pat
şi corp şi efectuarea
toaletei la pat.
Intervenţii specifice în afecţiuni ginecologice

Intervenţii ginecologice şi chirurgicale
 Materiale necesare
 Poziţia pacientei
 Supravegherea pacientei
 Pregătire preoperatorie
 Îngrijiri postoperatorii
Investigaţii specifice în afecţiuni ginecologice
Recoltări de produse patologice pentru
 Examen microscopic direct
 Culturi pe medii speciale
 Examen bacteriologic
 Examen parazitologic
 Examen citologic
 Biopsie
 Examen histopatologic
Investigaţii imagistice
 Ecografie
 CT
 RMN
MODULUL 46. OBSTETRICĂ ŞI NURSING ÎN OBSTETRICĂ
MODIFICĂRILE ORGANISMULUI ÎN TIMPUL SARCINII
Instalarea sarcinii face ca organismul femeii să sufere o serie de transformări care ilustrează o
interdependenţa dintre el şi produsul de fecundaţie.Se realizează un nou echilibru funcţional în scopul
adaptării organismului la condţiile cerute de prezenţa si oului.Aceste modificări sunt caracterizate
printr-o hiperactivitate funcţionala a tuturor aparatelor şi sistemelor sale care se menţin la limite
normale sub acţiunea unor cantităţi crescute de hormoni şi pe contul rezervei funcţionale a
organismului fapt ce se întâmpla în cazul unui organism sănătos ; când organismul este la limita
inferioară a funcţionabilităţii sale organismul sau cand organmismul este bolnav aceste modificări
depăşesc limitele fiziologice şi devin patologice. Aparatul genital în special uterul suferă cele mai
însemnate modificări deoarece aici se dezvoltă procesul de concepţie ,celelate aparate circulator ,
respirator, digestiv , endocrin , etc se modifică mai puţin nîn raport cu acesta , nu exista celulă din
organismul gravidei care să nu sufere modificări dar care sunt reversibile.
Modificările oraganismului sunt generale şi locale .
Modificări generale
Aparatul cardio-vascular. Modificările aparatului cardio-vascular sunt cele mai importante
modificări anatomice , funcţionale şi hemodinamice ele vizează inima, vasele şi sângele
Modificări ale inimii:inima face eforturi mari datorită creşterii volumului circulant și creșterii
necesităților organismului legate de evoluția sarcinii, inima are tendinţa de orizontalitate datorită
diafragmei lucru ce se accentuează spre sfârşitul sarcinii, deplasarea spre stânga a inimii face ca
unghiul dintre baza şi vasele mari ale ei să se accentueze apar uşoare sufluri sistolice în regiunea
arterei pulmonare uneori se poate auzi un suflu de insuficienţă tricuspidiană datorită creşterii tensiunii
arteriale în mica circulaţie;
Modificările vaselor:circulaţia generală este foarte activă in cursul gavidităţii ,pulsul este bine
bătut,frecvenţă uşor crescută, tensiunea arterială nu şe modifică la gravidele sănătoase , uneori
tensiune arterială minimă este coborâtă incât nu se poate măsura , iar maxima rămâne de obicei
constan, poate apărea o uşoară scădere în prima jumătate , probabil datorită vasodilatației produsă de
activitatea hormonală; o creştere peste 140/90 mm Hg este considerată patologică ;
- creşte permeabilitatea capilarelor venele işi măresc calibrul din cauza compresiunii exercitate în
uterul gravid, împiedică circulația de întoarcere şi favorizează apartiția varicelor la membrele
inferioare şi la organele genitale externe.
Modificările sângelui:la sfârșitul sarcinii cantiatea de sânge crește cu 1230 ml; inima făcând un efort
considerabil pentru a împinge sângele în circulația feto-placentară, creşterea plasmei cu aproximativ
1000 ml explica apariţia unei amenii , pot apărea globule roşii nucleate globulele albe apar progresiv
cu sarcina (10000-15000 ) scade hemoglobina crește coagulabilitatea , ceea ce predispune la
tromboză, crește VSH, crește debitul cardiac , intre şăptămânile 10-30 putănd depășii cu 50%
valoarea normală
Aparatul respirator.
În timpul sarcinii circulaţia aeriană şi vasculară a plămânului sunt mai active respiraţiile ajungând
la 24-28 respiraţii/min
 în ultimele luni de sarcină uterul gravid limitează mişcarea diafragmului , împingându-l în sus cu
aproximativ 4 cm , apare o hiperventilație constantă ca urmare a nevoilor crescute de oxigen
 scade concentrația de CO2 din sângele matern şi se uşurează trecerea acestuia de la făt la
palcentă
 în sarcina gemelară , în hidramnios numărul respirațiilor crește mai mult
Aparatul digestiv:
 prezintă modificări care se instalează precoce şi interesează toate segmentele;
 ptialismul/sialoree pot fi jenante dezhidratează gravida cu 1-2 litri /24 h;
 grețurile şi vărsăturile apar mai ales dimineața la ridicarea din pat, sunt uşoare, fără efort cu
conţinut mucos sau biliar în mod obişnuit dispart în a doua jumatate a sarcinii, vărsăturile exagerate
pot produce tulburări grave;
 pervertirea gustului ,apetitul poate fi diminuat sau crescut;
 dureri epigastrice şi arsuri retrosternale la nivelul cavității bucale: hipertrofia gingiilor ,
gingivita de sarcină datorită creşterii cantității de estrogeni ( edeme şi sângerare) şi progesteron,
lărgirea spațiului periodontal – tulburări care dispar după naștere, carii dentare mai ales la multipare ,
în a 2 a jumătate a sarcinii
 la nivelul stomacului : diminuarea secreției gastrice în primul şi în al doilea trimestru ,
diminuarea motilității şi tonusului gastric datorită acțiunii hormonilor asupra fibrelor muscualare ; la
multimapare si obeze e posibil să apară hernia hiatală
 tendinţă la constipaţie : scade peristaltismul intestinal ,şi compresiunii excercitate de uterul
gravid asupra rectului şi colonului sigmoidian (spre sfârşitul sarcinii)
 apar frecvent hemoroizi,la nivelul ficatului și vezicii biliare : ficatul îşi măreşte activitatea în
timpul sarcinii se adaptează la nevoile organismului fără să iasă din cadrul fiziologic;
Aparatul excretor.
 Rinichii sunt puțin mariți de volum si congestionaţi , au circulația mai activă , sunt supușii
unei munci suplimentare , deoarece trebuie să elimine atât substanțele provenite de la mamă , cât şi
cele de la făt; creşte diureza la 1.500 ml -1800ml/24 h, densitatea urinară scăzută, prezenţa de
albumină în aproximativ 30 %-40% din gravide cu predominenţă spre sfârşitul sarcinii nu trebuie să
depăşească 0,50 %o altfel se consideră ca este patologică , prezenţa glucozei în urină apare datorită
scăderii pragului de eliminare a zahărului şi datorită glucozei sau lactozei produse ale glandei mamare.
Polakiurie şi disurie apar datorită compresiunii exercitate pe vezică de uterul gravid şi
modificărilor vasculare care au loc în pelvis uneori poate să apară incontinenţă urinară de efort
datorită alungirii uretrei.
Hipotonia şi dialtația uretro-pielo-calicială cauzată de compresiuena exercitată de uterul gravid
după luna a 5 , produc stază urinară favorizează infecția.
Sistemul osteoarticular.
Necesităţile fetale în calciu determină o mobilizare a calciului matern ce se manifestă prin dureri la
nivelul oaselor pubiene, dinţilor, coloanei vertebrale , carii dentare etc manifestări ce apar mai frecvent
în ultimele lunii de sarcină
Relaxarea articulației bazinului şi chiar a articulațiilor intervertebrale( mai ales lombare): laxitatea
ligamentară antrenează dureri la nivelul coloanei vertebrale datorită imbibiţiei gravidice şi prin
intervenția hormonilor steroizi placentari , a relaxinei se produce relaxarea simfizei pubiene ;
Modificarea mersului si posturii este determinată de creşterea în greutate , de schimbarea centruli de
greutate se deplasează înainte şi se intalează o lordoză de compensaţie, urmată de accentuarea curburii
lombosacrate.
Tegumentele şi ţesut subcutanat: pielea este lucioasă , catifeleată, bine vascularizată , vase
turgescente; glandele sebacee şi sudoripare sunt mai active , apar transpiraţii abundente, apare o
tendinţă de pigmentare a unor regiuni a pielii la 50-75 % din gravide, apare hiperpigmentaţia pe faţa
(masca sau cloasma gravidică) , mai ales pe frunte , buza superioară nas şi pomeții obrajilor, areola
sânilor , linia sub/supraombilicala
Vergeturile abdominale sau striuri , de culoare roz la primipare şi sidefii la multipare , apar mai ales în
luna a şasea , a şaptea, nu sunt caracteristice sarcinii ele se găsesc pe orice abdomen, sân, coapse care
au suferit o distensiune exagerată şi bruscă şi sunt urmare pe de o parte a creşterii în volum a uterului
şi pe de altă parte creşterii activității adrenocorticoizilor.
Ţesutul subcutanat este infiltrat de serozitate datorită retenţei clorurii de sodiu: infiltraţie moderată în
sarcina normală şi exagerată în unele boli renale asociate sarcinii.
Peretele abdominal suferă o serie de modificări , muşchii drepţi abdominali sunt depărtaţi unul de altul
şi destinde omilicul.
Sistemul neuroendocrin.
Sistemul endocrin şi sistemul nervos sunt într-o strânsă şi continuă interdependenţă, sistemul nervos
acţionează asupra glandelor endocrine si hormonii, la randul lor asupra sistemului nervos.În timpul
sarcinii întreg sistemul neuroendocrin este modificat, in primul trimestru ar exista o diminuare a
activității cortexului şi o creştere a excitabilității subcortexului, creşte tonusul vagal , ceea ce explică
apariția greţurilor , vărsăturilor , sialoreei, pervertirea gustului şi mirosului, anxietatea , tulburarea
somnului, cele mai accentuate modificări sunt la nivelul hipofizei, tiroidei şi al glandelor
suprarenale.hipertrofia acestor galande determină crteştera cantităţii de hormoni; Creşte secreţia de
glucocorticoizo şi mineralocrticoizi, tiroida este hiperactivă , crește metabolismul bazal iar secreţi are
acţiune morfologică asupra fibrei musculare uterine, caducei, placentei, a masei fetale şi asuprea
bazinului osos matern, glanda joacă un rol important atât în menbţinerea sarcinii şi dezvoltatrea
normală a fătului; insuficienta secreţie predispune la avorturi, naşteri premature .rahitism sau
debilitatea fetală , paratiroidele trebiue să facă față metabolismului bazal, prolactina atinge un nivel
maxim chiar înainte de naștere și inhibă gonadotropii, corpul galben de sarcină înlocuieşte corpul
galben menstrual , este sursa principală a secreției de foliculină şi progesteron în primele trei luni de
sarcină , apoi funcția este preluată de placentă care secretă , pe lângă cei doi hormoni şi
somatotropină. De asemenea mai pot apărea următoarele tulburări neurologice: compresiunea pe
nervii pelvici determinată de creşterea uterului , durere lombară din cauza lordozei exagerate
tracţiunii asupra nervilor , compresiunii pe rădăcinile nervoase , senzație de furnicături în mâini
,celaee mergând până la migrena anxietate nesiguranță , vertij , ameţelii mergând până la leșin, în
prima perioadă cauzate de instabilitatea vasomotorie hipotensiunea ortostatică şi hipoglicemie
Sarcina este o situaţie specială în viaţa unei femei ce implică trăiri individuale emoţionale care
influenţează nu numai funcţiile somatice ci şi psihicul Profilaxia are drept scop diminuarea fricii
în faţa naşterii şi pregătirea gravidei pentru naştere.
Metabolismul: creşte în sarcină datorită hiperfuncţiei tiroidiene , intensificării activității cordului si
aparatului respirator;crește lipemia ( 1000-1200 mg) , care asociată cu hipercoagulabilitatea explică
riscurile flebitelor în sarcină; temperatura corpului crește ușor până în a treia lună de sarcină;gravida
are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scăderea având infulenţe negative asupra fătului;se
produce inhibiție gravidică prin retenție de apă datorită estrogenilor si hormonilor corticosuprarenali;
creşte volumul plasmatic până la şapte luni , apoi scade progresiv; se modifică metabolismul foto-
calcic, la termen o gravidă cedează în medie 30 mg calciu pe zi fătului , în săptămănile 30-40;
cantiatea de calciu scade uşor putând apărea carii dentare , fracturi; metabolismul bazal creşte în
partea a doua a sarcinii cu 20%.
Metabolismul hidro-electrolitic.
În sarcină există retenţie de apa şi sodiu.Imbibiţia gravidică se manifestă prin creştere ponderală,
impăstare tisulară, edeme.Surplusul de apă în sarcina la termen este în medie de 7 până la 8,5 litri.
Creşterea ponderală medie pe parcursul sarcinii este în general de 10-12 kg cu un plus/minus 3 kg în
medie 1- 1.5 kg pe lună şi este progresivă. Creşteriile brutale în greutate sau cele reduse (mai mici de 6
kg) sunt patologice.Edemele de sarcină, apar mai ales în ultimelşe luni de sarcină şi sunt patologice
dacă sunt masive, persistente şi extinse şi se asociază cu hipertensiunea arterială şi proteinurie
semnificativă.
Modificări locale. Glanda mamară îşi modifică din luna a - 2 - a de sarcină forma şi dimensiunile,
apare senzaţie de greutate , chiar dureri şi înţepături, mai ales la primipare; sânii cresc progresiv în
volum devin emisferici, mameloanele devin proeminente, turgestente, capătă o coloraţie brun închisă;
se poate observa dezvoltarea unei circulaţii venoase accentuată a feţei anterioare a toracelui, reţea ce
cuprinde şi suprafaţa glandelor mamare numită „reţea venoasă Haller”. Areola mamară se măreşte, se
bombează ca o sticlă de ceasornic, de împrejur apare o zonă pigmentată care alternează cu pete albe,
numită areolă secundară sau tigroidă. Glandele sebacee ale areolei primitive, dispuse circular în jurul
mamelonului(sunt în număr de 10-12), se hipertrofiază , se prezintă ca nişte proeminenţe de mărimea
unui bob de mei, numite tuberculi Montgomery.
Din luna a-3-a apare secreţia de colostru, ca urmare a intrării în acţiune a prolactinei, secreţia lactată
fiind înhibată în timpul sarcinii de către estrogen şi progesteron, produşi de placentă. După naştere,
odată cu eliminarea placentei, estrogenii dispar, şi sub influenţa prolactinei se produce secreţia lactată.
Fazele lactaţiei sunt: faza de preparare pentru lactaţie; faza de declanşare a lactaţiei şi faza de
întreţinere a lactaţiei.
Secreţia lactată este întreţinută prin reflex de sugere, de la mamelom şi reflex de golire prin eliminarea
laptelui din interiorul glandei. înaintea secreţiei lactate, sânul elimină colostrul, în primele 3-5 zile
după naştere.
Inflamaţia glandei mamare determină mastita.
Apariţia secreţiei lactate şi a colostrului în timpul sarcinii are importanţă în sarcina oprită în evolutie
Aparatul genital. Modificările uterului .
Înainte de sarcină uterul are dimensiunile unei smochine sau ale unei pere mici , volumul creşte ,
ajungând la urmatoarele diametre la termen : vertical : 32-34 cm, de la 6.5 cm ; transvers: 24 cm de la
4 cm; antero-posterior 20 – 22 cm de la 2,5 cm;
capacitatea creşte de la 4-6 ml la 4-5 l, iar în cazuri patologice putând ajunge la 10-15 l
greutatea creşte de la 50-55 g la 1000-1200 g chiar şi la 1500g;
grosimea pereților creşte în primele 2 luni de la 10 -15 mm la 19 mm, pentru ca apoi să se subţieze din
cauza distensiei; forma : piriform la începutul sarcinii, devine sferic începând cu luna a-3-a până în
luna a-5-a-6-a; şi ovoidă până la sfârşitul sarcinii, alteori dezvoltarea lui este asimetrică sau poate avea
forma unei inimii de carte de joc, uter cordiform datorat unor malformatii congenitale; consitenţa
păstos ramolit la început din cauza vascularizaţiei abundente şi îmbinaţiei gravidice, în lunile 3-4 este
elastic şi remitent după luna a 5 a din cauza lichidului amniotic; situaţia diferă în funcţie de vârsta
sarcinii, în primele luni uterul este organ intrapelvin: în luna a -3- a, se află în mijlocul distanţei dintre
ombilic simpfiza pubiană, în luna a 5 a se află la nivelul ombilicului; în luna a-7-a, se află în mijlocul
distanţei dintre apendicele xifoid şi ombilic, în luna a-8-a, este situat la nivelul coastelor false, în luna
a-8-a şi jumătate, se află la nivelul apendicelui xifoid, în luna a-9-a, se află la 2 laturi de deget sub
apendicele xifoid adică la 28-30 cm de la simfiza pubiană.
Modificările fiziologice constau în: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate, retractibilitate,
contractibilitate.
Contracţia uterină poate fi provocată şi de alţi factori: traumatisme fizice sau psihice, frigul căldura ,
agenţii mecanici sau medicamente.
Modificările colului uterin. Colul îşi schimbă consistenţa, cresc dimensiunile, orificiile rămân închise
astfel orificiul extern al colului rămâne închis la nulipare până la debutul travaliului, la multipare este
adesea deschis, orificiul intern al colului este închis,
ramolirea permite dilatarea la naştere; segemntul inferior , se formează în ultimele 3 luni de sarcină din
istmul uterin, este limitat inferior de orificiul intern al colului iar superior de inelul Banddl ( locul de
trecere dintre istm şi corp) situat la 7-8 cm de limita inferioară. În timpul travaliului segmentul
inferior, împreună cu colul şters şi dilatat formează canalul cercico-segmentar, mucusul acumulat în
cavitatea cervicală formează dopul gelatinos acesta se elimină în zilele sau orele care preced naşterea,
are aspect gelatinos, coloraţie galben maronie şi poate prezenta câteva striuri de sânge , are rol de
barieră în invaziile bacteriene.
Modificări ale vulvei ,vaginului şi perineului.
Mucoasa vaginală este bogat vascularizată capătă o coloraţie violacee,vaginul se poate alungi în
sarcină. Imbibiţia şi relaxarea gravidică asigură vaginului supleţe considerabilă;
secreţie vaginală mai abundentă în sarcină datorită transudării mucoase, aciditate crescută datorată ph
- ul vaginal care la gravidă este între 3,5 – 5, un lichid vâscos .
Regiunea vulvară bogat vascularizată este violacee, musculatura planşeului pelvi-perineal treptat se
relaxează , perineul devine suplu, elastic.
SARCINA NORMALĂ
Definiţie :
Sarcină (gestaţie / graviditate) este definită ca totalitatea fenomenelor care se desfăşoară între
fecundaţie şi naştere , este o stare fiziologică a femeii în timpul cărora embrionul apoi fătul se dezvoltă
în uterul matern cu o durată în medie de 9 luni grupate în 3 trimestre , adică 273 de zile(după unii
autori 270-280 zile) , de la data fecundaţiei sau durata fiind de 41 săptămâni de amenoree (după unii
autori 39-40 săptămâni). Naşterea se numeşte prematură dacă se produce înainte de 37 de săptămâni
de amenoree şi naştere de termen depăşit după 41 săptămâni şi 3 zile.
Supraveghere prenatală
Supravegherea medicală a sarcinii este făcută de către obstetrician într-un cabinet sau într-o
maternitate.
Consultaţia prenatală şi examenul medical general şi obstetrical trebuie să cuprindă etapele profilaxiei:
etapa primară de evitare a apariţiei imbolnavirilor , etapa secundară de a stabilii diagnosticul şi
tratamentul cât mai precoce şi corect, etapa terţială de evitare sau agravare a compilcaţiilor. Luarea în
evidenţă trebuie să se realizeze cât mai precoce, din primele săptămâni de sarcină(în primele trei luin)
şi constă.Examinările se fac lunar în primele 6 luni , în luna a 7 şi a a 8-a bilunar şi saptămânal în luna
a 9-a .Gravidele „problemă” vor fi examinate frecvent, perioadele de examinare fiind în funcţie de
natura şi evoluţia sarcinii.
Comnform indicaţiilor Ministerului Sănătăţii şi Familiei consultaţia prenatală se realizează, în mod
obojnuit, lunar între săptămânile 12 şi 28 si bilunar între săptămânile 29- 40.
OBIECTIVELE CONSULTAŢIEI PRENATALE
Consultaţia prenatală, examenul medical general şi obstetrical corect se realizează în scopul: educării
femeii gravide pentru respectarea regulilor de igienă a sarcinii,a pregătirii psihice şi fizice pentru
naştere, a educării femeii ca viitoare mamă şi a supravegherii medicale a evoluţiei sarcinii.
Obiectivele consultaţiei prenatale sunt:
- depistarea şi instituirea tratamentului precoce al complicaţiilor sarcinii( disgravidie precoce şi
tardivă, iminenţă de avort sau naştere prematură, placenta praevia, anemii , hidramnios etc.;)
- depistarea şi tratatrea bolilor concomitente sarcinii(cardiopatii, tuberculoză, diabet, sida);
-depistarea şi luarea unor măsuri corespunzătoare pentru evitarea unor complicaţii posibile în timpul
travaliului( prezentaţii distocice, sarcini multiple, disproporţii cefalopelvine;
- depistarea şi tratamentul unor boli care pot afecta fătul şi anume: incompatibilitate de grup sanguin şi
Rh, insuficienţa placentară, puericultură intrauterină pentru naşterea unui făt normal , la termen şi
eutrofic;
- depistarea unor factori de peristază, pregătire psihică şi fizică pentru naşterea şi creşterea armonioasă
a copilului
Consultaţia prenatală se aplică la doua niveluri: nivelul standard pentru toate gravidele şi nivelul
diferenţiat pentru gravide cu risc, care pe lângă supravegherea sarcinii necesită şi o colaborare strânsă
cu reţeaua de pediatrie şi cu celelalte sectoare în funcţie de riscul identificat.
Semne şi simptome
Diagnosticul de sarcină se face pe baza semnelor clinice generale şi locale şi a explorărilor
paraclinice, semnele clinice de sarcină variază în funcţie de vârsta sarcinii.
PRIMA CONSULTAŢIE PRENATALĂ

Urmăreşte verificarea diagnosticului de sarcină, stabilirea bilanţului de sănătate, cunoaşterea
condiţiilor individuale legate de locuinţă şi locul de muncă al femeii.
Se informează gravida asupra necesităţii examenului clini general şi obstetrical, se insistă asupra
importanţei lui pentru evoluţia normală a sarcinii.
Se efectuează interviul/ anamneza completându-se în foaia de observatie clinică datele abţinute la
interviu: datele referitoare la : identitate, domiciliu, profesie,condiţii de viaţa şi de muncă, antecedente
heredocolaterale, antecedente personale fiziologice(data primei menstruaţii, durata ciclului, dacă este
regulat sau neregulat, fluxul menstrual, redus/ normal/ abundent, însoţit sau nu de dureri, ritmul
cantitatea), antecedente personale patologice (boli de care a suferit gfravida şi care pot influenţa
sarcina), asigurat/ neasigurat.
Prin interviu se urmăreşte identificarea unor boli genetice în vederea unui eventual consult genetic,
depistarea în antecedente heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate , a unor malformaţii, boli
vasculorenale, flebite,obezitate, diabe.
Identificarea unor factori de risc: căsătoroie/ cuplu stabil, profesia, dacă este fumătoare, consumatoare
de alcool, sau droguri,resurse materiale.
Identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice, sterilitate primară sau secundara, tratată sau
nu, numărul naşterilor si al sarcinilor,modul de desfăsurare a acestora, anomalii de durata, prezentaţii
vicioase, avorturi,intervenţii obstetricale.
Examenul clinic cuprinde:
1) Examenul medical general care evidenţiază tipul constituţional, modificări de postură şi ale
aparatului locomotor, starea de nutriţie,creşterea în greutate nu trebuie să depăşeasca, 12-12,5 kg după
unuii autori 13 kg, se măsoară înălţimea gravoidei cu ajutorul taliometrului, înălţime sub 1,40 metri
indică un bazin chirurgical . Starea aparatului cardiovascular, tensiunea trebuie să rămână 130/80
mmHg fără să depăşească limitele maxime admise. Se cercetează aparatul digestiv, urinar şi respirator;
se efectuează examen stomatologic.
2) Examenul genital şi obstetrical identifică modificări de formă şi volum ale uteruluiîn raport cu
sarcina, starea colului,configuraţia bazinului şi a părţiilor moi.anomalii ale vulvei şi vaginului şi ale
organelor genitale interne.
Examene de laborator şi paraclinice se efectuează la început şi pe parcursul supravegherii ritmul este
stabilit de către medic în funcţie de evoluţia sarcinii:
Recoltarea sângelui pentru: hemoleucogramă, hematocrit, se repetă în săptămânile 30-32,
determinarea grupei sangvine şi Rh-ului( inclusiv pentru soţ).La femeile cu Rh negativ cu soţ Rh
pozitiv , titrul de anticorpi se determină lunar.
În săptămânile 23-24 se evaluează starea fătului prin ecografie eventual amniocenteză ( se poate face
începând cu săptămânile 16- 18 de gestaţie şi pe parcursul trimestrului 2 şi 3, întotdeauna se practică
sub control ecografic); amnioscopia ( studiază aspectul lichidului amniotic,se efectuează cu ajutorul
amnioscopului, permite mai ales supravegherea sarcinii prelungite prin examene repetate din 2 în 2
zile dar prezintă riscul declanşării premature a naşterii, ruperii acidentale a membranelor şi declanşării
unei infecţii ascendente).
Examenul serologic, pentru sifilis (VDRL, RPR – Rapid Plasma Reagin, TPHA- Treponema pallidum)
se repetă în săptămânile 28-29.
Examenul bacteriologic, parazitologic,citovaginal şi oncologic al secreţiei vaginale este obligatoriu la
luarea în evidenţă şi va fi repetat ori de cate ori va fi necesar în caz de leucoree abundentă,
simpotomatologie locală , (prurit sau arsuri), antibiogramă pentru depistarea şi tratarea
gonoreei,examenul sumar de urină pentru identificarea proteinuriei şi glucozuriei, urocultură,
determinarea gliemiei,calcemie, uree.acid uric,creatinină, teste de disproteinemie, teste serologice
pentru boli infecţioase ( toxoplasmoză, listerioză, bruceloză, citomegalovirus, rubeolă ,etc)depistarea
marcărilor hepatitei B.
După efectuarea bilanţului stării de sănătate se apreciază daca sarcina poate fi dusă la termen fără
ameninţarera sănătăţii sau a vieţii mamei sau a fătului în cazul sarcinii fiziologice sau dacă necesită
îngrijire specială fiind gravidă cu probleme.
Asistenta medicală generalistă sau moaşa trebuie să cunoască:gravidele cu risc obstetrical pentru a
asigura urmărirea şi educaţia permanentă, echilibrul şi sprijinul de care aceasta are nevoie.
PRIMUL TRIMESTRU: luarea în evidenţă / consultaţia de declarare.

Luarea în evidenţă a gravidei trebuie să se facă cât mai precoce, înainte de a -15 a săptămână de
amenoree, stabilirea corectă a vârstei sarcinii din momentul luării în evidenţă a gravidei este
obligatorie pentru a avea o supraghere eficientă a sarcinii, pentru calculul datei probabile a naşterii şi
acordarea concediului medical.
Vârsta gestaţională se calculează din momentul concepţiei, se stabileşte adăugând la data primei zile a
ultimei menstruaţii încă 10 zile.În ultimii anii, vărsta gestatională, tinde să se exprimă în săptămâni, de
la prima zi a ultimei menstruaţii, vârsta gestaţonală este egală cu durata amenoreei exprimată în
săptămânii.Alte criterii de calcul a vârstei sarcinii sunt:
- coitul fecundant (raportul sexual fecundant), dacă este unic în perioada respectiva;
- data perceperii primelor miscări fetale de către gravidă, la primipare miscările fetale se percep la 4
luni şi jumătate, la multipare, primele mişcări fetale se percep mai devreme, la 4 luni.
- înălţimea fundului uterin, este semn obiectiv, cel mai important în stabilirea vârstei sarcinii; până la 4
luni diagnosticul de vârstă a sarcinii în raport cu volumul uterului se pune numai prin tact vaginal. În
sarcinile trecute de 4 luni IFU se cercetează prin palpare sau măsurare cu panglica metrică pe
abdomenul gravidei.
Calculul datei aproximative a sarcinii – nu poate fi stabilită cu precizie datorită faptului că nu se
cunoaşte: momentul exact al fecundaţiei, s-a admis un decalaj de 20 de zile , sarcina putând să ajunga
la 300 de zile, numită sarcină prelungită, fără să fie considerată sarcină patologică
Calculul datei probabile a naşterii în raport cu data ultimei menstruaţii.se face astfel:
La prima zi a ultimei menstruaţii se adaugă 10 zile şi la data obţinută se adaugă 9 luni solare ( a 30 de
zile) sau la data obţinută se scat 3 luni şi se află data probabilă a naşterii.
Nu este edificator acest criteriu în cazul ciclurilor menstruale neregulate.
Dacă pentru calcului datei aproximativa a naşterii se foloseşte data primelor mişcări fetale, la această
dată se adugă 5 luni pentru multipare şi 4 luni şi jumătate pentru primipare.
Amenoreea este unul din primele semne al instalării gestaţiei semnifică suprimarea menstruaţiei pe o
perioadă de cel puţin 3 ciclu , la examenul ginecologic uterul este globulos( nu mai este triunghiular)
tinde spre o formă rotundă prin creşterea tuturor diametrelor sale se măreşte în volum , mărire
concordantă cu vârsta sarcinii devine moale , scade consistenţa denumit uter ramolit ,colul uterin este
violaceu şi glera cervicală este absentă.
În raport cu vârsta sarcini,volumul uterului este în luna a 1 a de mărimea unei mandarine, la sfârşitul
lunii a 2 a mărimea unui ou de gâscă sau portocală de formă sferică , la sfârşitul lunii a 3 a uterul este
de mărimea unui grapefruit, fundul uterului se poate palpa deasupra simfizei pubiene acestor două
semne esenţiale se adaugă (amenoree şi mărirea uterului) li se adaugă alte semne :
Semne digetive –inapetenţă ,ptialism , (sialoree ), pirozois, balonări sau meteorism sau
constipaţie,greţuri ,vărsături- survin mai ales dimineaţa fără efort pe nemâncate ,se repetă în cursul
zilei , dispar înainte de luna a lV a oricare ar fi abundenţa lor iniţială prezenţa lor după acest interval
poate arăta o leziune oreganică , gastrică sau veziculară sau poate să arate o disgravidie.
Semne neuropshicice- somnoleţă astenie , labilitate emonoţională irascitabilitate, fatigabilitate.
Semne urinare – polakiurie , nevoie imperioasă de a urina, creştere în greutate , creşterea temperaturii
bazale 37,1º – 37,7 º C .
Semne genito-mamare – senzație de greutate , chiar dureri şi înțepături apare reţeaua Haller, coloraţie
violacee a epiteliului vaginal şi ramolirea colului uterin.
După 8 săptămâni de amenoree se poate pune diagnosticul sigur de sarcină, se poate confirma sarcina
înainte de acest termen şi prin dozarea hormonului corionic gonadotrofic ( HCG) prezent în urină şi în
plasma sangvină a femeii gravide.
Testele de sarcină decelează prezenţa în urină de HCG şi beta-HCG încă din prima zi de întârziere a
scurgerilor menstruale . Dozarea radio-imounologică (RIA) a HCG evidenţiză sarcina de la a 7 a – a
10 a zi de la fecundaţie , metoda se numeşte dozaj imunometric se bazează pe utilizarea anticorpilor
monoclonali cu formarea unui „sandviş” între cei doi anticorpi . Ecografia permite evidenţierea
existenţei sarcinii, a viabilităţii sarcinii si vârstei sarcinii , în săptămâna a 4-5 a de amenoree se poate
evidenţia sacul ovular , din săptămâna a 6 a se reperează embrionul şi sediul sarcinii , la 7 săptămâni
este decelată activitatea cardiacă a embrionului şi la 8 săptămâni poate fi confirmată o eventuală
prezenţă a mai multor embrioni- sarcină multiplă .Pentru a stabili data probabilă naşterii cât şi vârsta
gestaţională perioada cea mai bună de efectuare a ecografiei este între a 8 a şi a 12 a săptămână de
amenoree Auscultaţia Doppler cuplată sau nu cu ecograful poate detecta activitatea cardiacă din
săptămâna a 10 a cu transductoare abdominale şi din săptămâna a 8 a cu transductoare vaginale
.Examenul radiologic este interzis până în luna a 5 a de sarcină.
NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL I

Probleme:
- alterarea stării de confort fizic în legătură cu greţurile şi vărsăturile, arsura epigastrică, senzaţie
de balonare;
- elimnare urinară inadecvată , eliminare urinară modificată cantitativ şi calitativ manifestată
prin polakiurie;
- alterarea percepţiei senzoriale manifestată prin pervertirea gustului şi sialoree;
- deficit de cunoştinţe în legătură cu evoluţia sarcinii, adaptarea, maternă la sarcină, calculul
datei probabile a naşterii, cu abuzul de substanţe toxice, inclusiv alcool, tutun , starea emoţională
modificată de sarcină, labilitate emoţională;
- alterarea comportamentului sexual;
- alterarea integrităţii pielii;
- oboseala datorată sarcinii, manifestată prin lipsă de energie , nevoie de somn sau insomnie;
- anxietate , în legătură cu preocuparea despre propria persoană , cu schimbările fizice , pe
măsură ce sarcina avansează.
Obiective :
Gravida :
- să cunoscă modificările organismului în timpul sarcinii, să înţeleagă că aceste modificări sunt
normale;
- să fie capabilă să identifice singură adaptările prin care trece organismul pe măsură ce sarcina
evoluează
- să fie capabilă să diferenţieze manifestările normale (cum ar fi greţurile,vărsăturile matinale), de cele
patologice (imposibilitatea de a se alimenta) şi atitudinea de urmat pentru ameliorarea acestora;
- să – şi exprime frica/teama ori neliniştea în legătură cu orice problemă dificilă de rezolvat;
Intervenţii :
- interviu amănunţit pentru a stabili starea de sănătate anterioară sarcinii, dacă manifestările
acuzate nu au alte cauze, precizarea antecedentelor generale, familiare, ginecologice şi obstetricale în
vederea completarii formularului de luare în evidenţă ;
- participarea la examen general şi obstetrical,
- cântărşte, măsoară tensiunea arterială, informarea privind investigaţiile care trebuie făcute în
timpul sarcinii: determinarea grupelor sanguine, a factorului Rh, reacţia serologică, examen sumar de
urină, examenul secreţiei vaginale, etc;
- efectuarea examenelor obligatorii în sarcină (de: sânge, urină, secreţie cervico – vaginală,
examene facultative (ecografia, pentru precizarea termenului);
- înformarea femeii despre modificările organismului în timpul sarcinii, oferă materiale
documentare, borşuri ,pliante etc;
- aprecierea stării de nutriţie a gravidei, o sfătuieşte să consume alimente bogate în carbonaţi,
gustări în cantităţi mici la interval de 2-3 ore ;
- să evite alimentele grase,mâncăruri cu arome puternice şi mirosuri neplăcute, prăjelile, să evite să
bea sucuri citrice, cafea, lapte sau apă dacă observă că îi fac rău,să limiteze lichidele înainte de
culcare, să evite ingestia unei cantităţi mari de cafea sau ceai sunt diuretice,să-şi golească vezica
imediat ce simte nevoia de micţiune, dacă micţiunile sunt însoţite de senzaţie de arsuri sau dureri, să
ceară sfatul medicului ;
- garavida care varsă este sfătuită să nu se ridice brusc din pat şi înainte de a se ridica să mănânce
câţiva biscuiţi, pâine prăîjită sau sărăţele;
- asigură confortul psihic prin discuţii cu soţul, atunci când este necesar;
- informarea gravidei asupra datei probabile a naşterii
- stabilirea ritmului consultaţiei prenatale ;
- instruieşte gravida privind semnele de avort, manifestări în sarcina patologică, care impun
consultaţie de urgenţă, dozarea beta- HCG şi efectuarea ecografiei.
TRIMESTRUL AL DOILEA – consult obligatoriu din a 6-a lună, presupune raportarea la vârsta de
20 săptămâni, între 14 şi 20 săptămâni.Se va urmării dacă apar: febră, disurie, durere , metroragi sau
leucoree, contracţii şi mişcări active.
Diagnosticul sarcinii este asemănător celui din trimestrul I, greţurile se atenuează apoi dispar,
prezintă apetit crescut, arsuri epigastrice , constipaţie , flatulenţă cu borborisme ,varice,
leucoree,migrene, furnicături, amorţeli ale degetelor , dureri lombo-sacrate şi pelvine ,uterul se
dezvoltă.
Abdomenul se umflă, şi sarcina devine vizibilă, sânii se măresc şi se îngreunează, prurit tegumentar,
stare de leşin , pigementaţia pielii se accentuează pe abdomen se profilează o linie închisă la culorare,
pe faţă se formează pete(mască de sarcină), se pigmentează şi faţa intrenă a coapselor, se subtiază
pielea abdomenului marcată de vergeturi creşte în greutate cu 5 kg până la 7( normal nu trebuie să
depăşească 1kg/lună maximum); după 20 săptămâni şi în general în a 2 a jumătate a sarcinii
diagnosticul se bazează pe semne de certitudine –aşa zisele semne fetale : mişcări active fetale , după
4 si ½ luni percepute la primipare şi după 4 luni la multipare , mişcările sunt percepute la început ca
frecături fine,care survin brusc se repetă neregulat, sunt neduroase şi foarte rar sunt supărătoare , se
percep prin metoda palpatorie - la palparea abdominală se pot simţi părţi mici fetale , iar din luna a 6
-a chiar cei 2 poli fetali.
Metoda auscultatorie permite ascultarea bătăile cordului fetal (BCF) , din luna a 5 - a ,cu un ritm de
120 -150 b/min; cu ajutorul stetoscopului obstetrical, bătăile sunt auscultate subombilical în plină
masă uterină, sunt comparate cu tic –tac –ul unui ceas învelit într-o pânză, nu corespund niciodată cu
pulsaţiile aortei materne , zgomotele cordului fetal sunt surde şi îndepărtate cu cât sarcina avansează
devin mai intense , se modifică focarul de auscultaţie după prezentarea şi aşezarea fătului.
Măsurarea înălţimii fundului uterin la sfărşitul lunii a-4-a, fundul uterului este la 3-4 cm subombilic
şi la 12 cm deasupra simfizei pubiene, cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană; în
luna a 5 a fundul uterului este la nivelul ombilicului, la sfârşitul lunii a-6-a fundul uterului este la 3-4
cm deasupra ombilicului sau la 20 cm de simfiza pubiană cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
apendicele xifoid. Ecografia (se determină eventualele anomalii, se supraveghează creştere şi
dezvoltarea frătului, se apreciază localizarea placentei şi a cantităţii de lichid amniotic) si ausucultaţia
Doppler sunt examinări de elecţie pentru confirmarea sarcinii şi stabilirea evoluţiei acesteia .
Ca examene complementare se mai fac: determinarea glucozuriei şi a proteinuriei, efectuarea celei de-
a doua determinări a grupului sanguin si Rh, examenul serologic pentru rubeolă şi toxoplazmoză în
caz de rezultate negative anterioare, hemoleucogramă, glicemie,practicarea unei amniocenteze şi alte
examinări în funcţie de starea gravidei. Examenul radiologic se poate folosi ca mijloc de investigaţie
după a 6 a numai în cazuri excepţionale , când salvarea mamei o cere , se foloseşte pentru evidenţierea
de făt mort, pentru aprecierea formei şi dimensiuniloor micului bazin al mamei în apropierea
termenului – radiopelvimetrie si aprecierea maturităţii fetale pentru căutarea unor puncte de osificare
fetale.
NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL II
Probleme :
- alterarea tegumentelor şi mucoaselor datorită modificării organismului în timpul sarcinii
manifestată prin prurit tegumentar , erupţii cutanate apărute sub sânii , regiune inghinală, sâgerarea
gingiilor
- alterarea imaginii de sine şi a propriei înfăţisări ,datorată modificărilor produse de sarcină
manifestată prin creşterea în volum a abdomenului , masca gravidică,
- disconfort abdominal datorată apetitului crescut manifestat prin arsuri epigastrice , flatulenţă cu
borborisme şi constipaţie
- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ şi calitattiv datorate modificărilor hormonale manifestate
prin leucoree
- durere datorată evoluţiei sarcinii manifestată prin dureri lombo-sacrate şi pelvine , migrene,
furnicături, amorţeli ale degetelor
- deficit de cunoştinţe în legătură cu pregătirea mameloanelor pentru alimentaţie naturală şi cu
evoluţia normală a sarcinii în trimestrul doi
Obiective :
Gravida :
- să cunoască schimbările fizice ce se produc în timpul sarcinii
- să primească/ prezinte informaţii despre evoluţia normală a sarcinii;
- să respecte ritmul vizitelor, să se prezinte la controale periodice;
- să cunoască factorii care pun în pericol sarcina, putând declanşa avort sau naşterea prematură ;
- să cunoască semnele de pericol ce prevestesc posibile complicaţii;
- să poarte îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvată ;
- să stimuleze formarea mameloanelor,
- să aleagă o poziţie confortabilă, să se poată odihnii ;
Intervenţii :
Asistenta :
- evaluează informaţiile şi cunoştinţele gravidei legate de sarcină, a modului cum percepe sarcina,
evoluţia fătului şi adaptarea organismului matern, pentru a veni în spijinul acesteia atunci când îl
solicită ,lămurind astfel probelemele ce o preocupă pe aceasta, încurajează gravida să pună întrebări ;
- controlul periodic constă în : cântărirea gravidei şi măsurarea înălţimii gravidei, se informează
asupra greutăţii pe care trebuie să o aibă, măsuarea tensiunii arteriale, aprecierea înălţimii fundului
uterin, ascultarea bătăilor cordului fetal, sfătuirea gravidei să repete examenul de urină;
Asistenta în intervenţiile ei pentru prevenirea naşterii premature sau a avortului spontan sfătuieşte
gravida : să evite efortul prelungit, călătoriile lungi, să evite ortostatismul prelungit, să evite efectuarea
de spălături vaginale, deoarece pot declanşa apariţia contracţiilor, care pot favoriza avortul .
În scopul combaterii unor manifestări legate de sarcină asistenta îndrumă gravida :
- să menţină igiena locală în cazul hemoroizilor prin bai călduţe de şezut, la indicaţia medicului se
pot aplica unguente sau supozitoare, aplicare de comprese astringente, sau frecarea zonei cu un cub de
gheaţă; să se prevină constipaţia, să ingere lichide suficiente mai ales apă, alimente bogate în fibre,să
efectueze exerciţii fizice în mod regulat, folosirea tampoanelor perineale dacă prezintă leucoree, dacă
aceasta devine abundentă însoţită de prurit cu miros şi culoare modificată să se prezinte la medic, nu
se fac spălături vaginale şi se intesifică ingiena personală ;
- să consume lichide, să facă mişcare(fără excese), pentru combaterea constipaţiei
- să nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracţii uterine;
- să se odihnească în decubit dorsal, cu picioarele mai sus, se evită incrucişare picioarelor când
poziţia este şezândă. Este contraindicată folosirea de jantiere sau ciorapi care strâng, se vor purta
ciorapi elastici – speciali („ suport”), dimineaţa înainte de coborârea din pat, reducerea eventualelor
edeme, varice, dureri ale membrelor inferioare. Dacă varicele sunt vulvare se recomandă ridicarea
părţii distale a patului.
Se acordă sprijin psihic emotional, relaxare conştientă, pentru a reduce tensiunea sau încordarea în
care se află gravida, se fac plimbări în aer liber, curat, mediu liniştit.
În cazul în care gravida prezintă pirozis, se vor identifica şi înlătura alimentele care produc arsuri, va
consuma 5-6 mese/zi în cantităţi mici, alimentele să le mestece bine, evită mişcările prea energice
timp de 1-2 ore după masă, să evite: alimentele grase, stimulentele înainte de culcare (cafea, ceai,
coca-cola); să efectueze plimbări scurte înainte de culcare, să doarmă cu toracele ridicat, sprijinit pe
perne pentru a favoriza respiraţia , să nu consume somnifere fără indicaţia medicului, se recomndă să
bea un pahar cu lapte călduţ înainte de culcare, să facă exerciţii de relaxare, o baie caldă, să-şi aleagă o
postura adecvată in timpul somnului ; nu va lua medicamente fără indicaţia medicului. Va evita
periajul dinţilor cu pastă de dinţi astrigentă, va consuma cuburi de zahăr sau dropsuri tari.
În cazul apariţiei hipotensiunii arteriale de decubit şi bradicardiei se impune ca gravida să-şi schimbe
încet poziţia pentru a favoriza circulaţia sangvină se recomandă schimbarea poziţiei în decubit lateral
stâng sau şezând pe un scaun cu genunchii uşor îndoiţi, se monitorizează pulsul şi tensiunea arteriala ;
Asistenta încurajează gravida să pună întrebări, să-şi exprime temerile în legătură cu sarcina, cu
naşterea, o asigură că modificările tegumentare determinate de sarcină vor dispărea la scurt timp după
naştere, în cazul apariţiei pruritului şi a transpiraţiei, la indicaţia medicului se fac băi călduţe cu adaos
de bicarbonat de sodiu, se aplică loţiuni pe piele, se schimbă săpunul întrebiunţat sau se reduce
folosirea lui, pentru creştera confortului : Pentru reducerea durerilor dorso-lombare asistenta sfătuieşte
gravida ca la ridicarea unui obiect să îndoaie genunchii, spatele să rămână drept , să evite ridicarea
obiecteleor grele, activităţile casnice să le execute în poziţie şezândă sau în genunchi, sfătuieşte
gravida să poarte îmbrăcăminte lejeră şi încălţăminte comodă, fără toc, care să nu jeneze respiraţia şi
circulaţia ;
Pentru formarea mamelonului instruieşte gravida cu privire la tehnicile de stimulare : se prinde
mamelonul între degetul mare şi arătător, ceea ce va determina, de obicei, erecţia şi mai rar, retracţia
(mamelon ombilicat).
Dacă mamelonul prezintă retracţie, învaţă gravida să plaseze doua degete la început deasupra şi
dedesuptul mamelonului, apoi lateral de-o parte şi de alta, executând un masaj blând prin împingerea
areolei spre peretele toracelui; această manevră se repetă zilnic, timp de cinci minute.
Pentru ambele tipuri de mameloane (erectil şi retractil/ombilicat) se recomandă : spălarea cu apă
călduţă pentru prevenirea blocării canalelor galactofore cu colostru uscat ; se interzice utilizarea
săpunului deoarece îndepărtează stratul protector de grăsime, care asigură elasticitate mamelonului;
după baie sau duş se tamponeză mameloanele cu un prosop aspru, cu o forţă moderată pentru a nu
produce iritaţie, expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea
strâmt
ATENŢIE ! Este contraindicată stimularea prin rularea mamelonului între degetul mare şi arătător la
gravidele care au avut în atencendente avorturi sau risc de naştere prematură.
TRIMESTRUL AL TREILEA - consult obligatoriu în lunile 8 şi 9, rolul acestuia este de a preciza

riscul prematurităţii şi prognosticul naşterii.
Examenul clinic constă în interogatoriu, examen clinic general, examenul obstetrical (măsoară
înălţimea uterului şi precizează prezentaţia fătului) tuşeu vaginal (care precizează prezenţa şi nivelul în
raport cu strâmtoarea superioară, aspectul segmentului inferior, starea colului şi a perineului,
explorează filiera pelvi-genitală, strâmtorile superioară, mijlocie şi inferioară).
Examene complementare: ecografia continuă şi confirmă observaţiile obţinute în cursul ecografiilor
din trimestrul 1 şi 2 : verifiucarea creşerii fătului, vitalitatea bună, absenţa anomaliilor morfologice,
prezenţa fătului în uter, prezentaţia, poziţia spatelui, poziţia placentei, închiderea colului uterin, studiză
cordonul ombilical, precizează sexul fătului. În cazuri particulare, ecogreafia, ghidează către anumite
manevre (amniocenteză).
Manifestările legate de sarcină arată un uter mărit de volum ce apasă la partea de jos pe vezică, BCF-
urile prezente şi mişcări active fetale preşente, înălţimea fundului uterin la 7 luni măsoare 28 cm ,la 8
luni 30 cm si la termen 32-34 cm, apasă pe vezică astefel încât tusea, strănutul , râsul pot provoca
incontinenţă urinară , în partea de sus împinge stomacul provocând arsuri, apasă pe diafragm cauzând
dispnee , prezintă dureri pelvine, lombare , articulare , datorată întinderii abdomenului , prezintă
crampe şi edeme la nivelul membrelor inferioare , edeme , modifică postura mersul , constipaţie ,
insomnie din cauza mişcărilor fetale si a micţiunilor frecvente.
Vărsta gestaţională este egală cu înălţimea fundului uterin, pe linia ombilico-xifiodiană , fundul
uterului se află la jumătatea liniei , la 8 ½ luni fundul uterului se află la nivelul apendicelui xifoid sau
la 32cm deasupra simfizei pubiene, circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului este de 92 cm,
fundul uterului coboară la sfârşitul lunii a 9- a la câteva laturi de deget sub apendicele xifoid cam la
28-30 cm de la simfiza pubiană IFU ( cm )/ 4 + 1 rezultă vârsta sarcinii în luni ( uterul creşte în
înălţime în medie 4 cm pe luna) constitue singurul semn obiectiv si cel mai important pentru stabilirea
vârstei sarcinii.
Greutatea creşte cu 4 kg pentru a ajunge la o creştere totală de 9 până la 12 kg, glanadele mamara
secretă colostru în cursul lunii a 8-a fătul se asează normal cu capul în jos, în cursul lunii a 9-a fătul se
angajează în micul bazin, uşurănd apăsarea pe diafragmă, uterul coboară sub apendicele xifoid,
uşurând respiraţia, apar contracţii uterine intermitente, nedureroase iar la gravida la termen acestea
devin ritmice şi dureroase, apariţia contracţiilor uterine din ce în ce mai puternice şi mai regulate
marchează începutul travaliului, care este prima fază a naşterii.
Sarcina este considerată la termen în preajma datei probabile a naşterii dacă data probabilă a naşterii a
depăşit cu 14-20 zile fără ca naşterea să fi avut loc „ sarcina este considerată prelungită”.Urmărirea
stării fătului, viu sau mort, se realizează prin : perceperea mişcărilor active fetale, auscultarea BCF-
urilor (normal între 120-160 bătăi pe minut; când se constată o încetinire a acestora este vorba de o
suferinţă fetală ), Doppler – ecografie (pune în evidenţă pulsaţii cardiace), în caz de dubiu se
efectueaza, dozări hormonale, examen radiologic.
Prezentaţia şi poziţia se realizează prin palparea abdominală, completată de auscultaţie obstetricală şi
tuşeu vaginal.
Starea membranelor, intacte sau rupte.
Afecţiuni care însoţesc sarcina.
Examenul gravidei la termen se face de către medic şi cuprinde : anamneza sau interogatoriul, examen
clinic generel, examenul obstetrical (inspecţie , palpare, auscultaţie, tuseu / tact vaginal, măsurarea
abdomenului şi bazinului).
NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL III ŞI GRAVIDA LA
TERMEN
Probleme :
- anxietate în legătură cu evoluţia sarcinii, cu naşterea asistenţa la naştere datorată lipsei de
cunoaştere a modului cum va decurge sarcina până la termen şi naşterea manifestată prin nelinişte,
teamă, frică ;
- frică/teamă legată de posibila traumatizare a fătului şi a mamei din cauza ruperii premature a
membranelor sau riscului de complicaţii la naştere atât pentru mamă cât şi pentru făt ;
- deficit de cunoştinţe datorate recunoaşterii semnelor de pericol ce prevestesc naşterea,
recunoaşterea semnelor travaliului manifestată prin cerere de informaţii, cunoştinţe insuficiente
asupra evoluţiei sarcinii până la termen şi a declanşării travaliului;
- circulaţie neadecvată datorată diminuării mobilitaţii, lipsei de cunoaştere a mijloacelor de
amelioarare a circulaţiei manifestată prin edeme, senzaţie de greutate la nivelul membrelor inferioare ;
- durere datorată poziţiei defectuase a corpului, a relaxării ligamentelor din centura pelvină
manifestată prin dureri articulare, pelvine, lombare, crampe în membrele inferioare ;
- postură inadecvată datorată evoluţiei sarcinii manifestată prin modificarea centrului de greutate,
modificarea de postură, modificarea mersului, dificultate de a rămâne în poziţie funcţională, dificultate
de a sta în picioare timp îndelungat
- insomnie datorată mişcărilor fetale, a polakiuriilor, micţiunilor frecvente, manifestată prin ore
insuficente de somn, somn agitat ;
- epuizare datorată alterării confortului fizic şi psihic, manifestată prin oboseală, astenie,
iritabilitate, nelinişte, descurajare;
- alterarea eliminării intestinale datorată compresiei exercitate de uterul gravid asupra intestinului
manifestată prin constipaţie ;
- alterarea comportamentului sexual datorat disconfortului specific trimestrului trei
Obiective :
Gravida :
- să fie informată asupra manifestărilor determinate de adaptarea organismului la sarcină, despre
necesitatea recunoşterii precoce a semnelor ce prevestesc posibile complicaţii ale sarcinii;
- să primească cunoştinţe suficiente asupra semnelor ce privesc naşterea prematură
- să-şi exprime frica, teama, neliniştea, anxietatea în legătură cu orice problemă considerată greu de
rezolvat.
- va fi informată despre modul cum să se îngrijească, să se adapteze perioadei.
- va primi toate datele necesare recunoaşterii: semnelor de pericol ce prevestesc naşterea, semnele
ruperii premature a membranelor, semnele adevăratului travaliu;
- să nu prezinte anxietate (să diminueze anxietatea)
- să-şi dozeze efortul fizic, pentru efectuarea activităţilor zilnice.
- să doarmă suficient pentru refacerea forţelor
- să accepte restricţiile privind comportamentul sexual , cuplul să înţeleagă necesitatea acestor
schimbări în relaţiile sexuale
- să efectueze exerciţii respiratorii care o vor ajuta şi în timpul naşterii
- să aplice tehnici de combatere/reducere a edemelor
- gravida la termen să colaboreze cu personalul medical, să cunoască etapele de desfăşurare a
naşterii
INTERVENŢII :
Asistenta discută cu gravida despre modificările normale ale corpului în trimestrul al lll lea de sarcină,
Asistenta supraveghează gravida, face educaţie continuă, informând gravida despre : --
semnele declanşării travaliului precoce, caracterul ritmic al contracţiilor, cauzele care pot declanşa
travaliul; semnele ruperii membranelor: scurgeri apoase, în cantităţi mai mari, cu miros fad
caracteristic ;
Îndrumă gravida să se prezinte la spital pentru consult, proba Zeiwang(examenul lichidului
amniotic); să se prezinte de urgenţă la medic dacă nu mai percepe mişcările fetale.
Asistenta sfătuieşte gravida: să evite ortostatismul, să se odihnească mai mult, să respecte orele de
odihnă atât ziua, cât şi noaptea , cu picioarele în poziţie ridicată, pe o pătură făcută rulou, dacă
oboseşte (să solicite ajutor la treburile gospodăreşti) să-şi găsească o poziţie bună pentru somn, în care
să respire mai bine, la nevoie sprijinită pe perne, să se odihnească cu picioarele aşezate mai sus.
Asistenta recomnadă gravidei să limiteze excesul de lichide înainte de culcare, să reducă sarea din
alimentaţie, să nu se expună la termperaturi extreme, să evite diureticele.
Asistenta monitorizează cauzele producerii durerilor lombare, informează despre lorodoză,
supraîntinderii muşchilor spatelui şi modificarea centrului de greutate pe măsură ce sarcina evoluează ;
motiveză necesitatea purtării încălţămintei cu toc jos.
Informează gravida în legătură cu raporturile sexuale, reducerea lor în ultimele luni de sarcină (pot
declanşa travaliul) ; interzicerea în caz de ameninţare de avort, iminenţă de naştere prematură, infecţii.
Controlul medical periodic constă în: măsurarea înălţimii şi a greutăţii/masei corporale, măsurarea
tensiunii arterială, repetarea analizelor. La efectuarea examenului obstetrical se apreciază dezvoltarea
sarcinii după înălţima fundului uterin, în raport cu primele mişcări fetale, se instruieşte gravida cum
să-şi îngrijească noul-născutul atât în maternitate cât şi acasă, se informeză gravida cu semnele
premergătoare declanşării travaliului.
Gravida la termen se prezintă pentru internare în vederea asistenţei la naştere acuzând semnele
declanşării travaliului (contracţii utrine dureroase, ritmice, rare, eliminarea dopului gelatinos,
modificări ale colului uterin) sau în urma sfatului medicului.
Asistenta ajută gravida să înţeleagă ca durerea nu se calmează şi că intensitatea creşte pe măsură ce
expulzia se apropie.
Pregătirea gravidei pentru internare şi naştere constă în primirea gravidei la serviciul de internări,
pregătirea psihică a acesteia - informarea gravidei asupra stării ei de sănătate, se cooperează cu
gravida învaţând-o să participe activ prin contracţia voluntară a muşchilor peretelui abdominal când i
se solicită , eforturile ei sunt utile fătului pentru naştere şi în acelaşi timp creşte tonusul ei psihic , se
încurajează pentru aşi menţine calmul şi încrederea.
Pregătirea fizică a gravidei pentru examenul clinic. Gravida(se încadrează în categoria urgenţelor),
sosită la camera de gardă prezintă actele şi i se întocmesc documentele legale de internare, se anunţă
medicul pentru examinarea gravidei şi stabilirea diagnosticului de internare.
Se face pregătirea gravidei pentru naştere: se dezbracă, se efectuează un duş călduţ, îmbracă hainele de
spital, (hainele ei se predau la magazie). Se îndepărtează lacul de pe unghii şi se taie acestea scurt. Se
aşază în poziţie ginecologică se efectuează toaleta riguroasă a organelor genitale externe(se
îndepărtează pilozităţile din regiune pubo-vulvo-perineală, cu aparat de ras individual; se spală cu apă
călduţă şi săpun, se tamponează cu o soluţie antiseptică), dacă gravida nu prezintă scaun spontan se
efectuează clismă evacuatoare, se efectuează sondaj vezical (daca nu prezintă micţiune spontană), se
notează datele de identitate în foaia de observaţie, măsurarea şi notarea funcţiilor vitale (puls,
respiraţie, tensiune arterială, temperatură înălţime greutate), se transportă gravida pe secţia de
obstetrică, se amplasează intr-un salon liniştit sau daca este cazul, la sala de naştere.
Asistenta supraveghează permanent gravida, urmăreşte evoluţia travaliului îi asigură
confortulpsihoafectiv , ascultă bătătile cordului fetal, urmăreşte ritmicitatea contracţiilor, starea
membranelor, spectul lichidului amniotic, evoluţia prezentaţie - toate observaţiile le consemnează în
partogramă(foaia specială de evoluţie a travaliului) şi informează medicul.
Pregătirea locală pentru naştere constă în efectuarea toaletei vulvoperineale şi pregătirea câmpului
operator. Se efectuează o dezinfecţie largă, cu alcool iodat, septozol, sau alte soluţii antiseptice a
regiunii suprapubiană(a porţiunii inferioare a abdomenului până la ombilic), vulvoperineală şi a feţei
posterioare a coapselor până la treimea inferioară a lor. Pe regiunile dezinfectate se aplică câmpuri
sterile, se lasă liberă regiunea vulvoperineală .
ATENTIE! Asistenta execută examenul sumar general şi obstetrical al gravidei,în lipsa medicului, cu
excepţia tuşeului vaginal.
La indicaţia medicului se administrează ser glucozat în perfuzie şi oxigen. Pregătirea psihica şi fizică a
gravidei, asigură desfăşurarea naşterii în conditiţii optime şi de asepsie perfectă .
EDUCAŢIA GRAVIDEI
Femeia gravidă străbate o perioadă în care grija/importanţa pe care o acordă sănătăţii sale duce la
asigurarea unui bun mers al sarcinii, o bună dezvoltare a copilului încă din timpul vieţii intrauterine şi
favorizarea unei naşteri normale.
În spitalele şi secţiile de obtetrică - ginecologie contactul sistematic cu grupa de populaţie deservită
creează condiţii favorabile efectuării unei munci de educaţie pentru sănătate contiunuă şi organizată,
aceste condiţii se datoresc faptului că femeia gravidă mai ales primipara, este foarte receptivă faţă de
sfaturile medicale atât din dorinţa de a evita orice complicaţii posibile, cât şi aceea de a avea o sarcină
normală şi a naşte un copil sănătos cu şanse sigure de adaptare la viaţa extrauterină realizată printr-o
dezvoltare somatică şi psihică armonioasă.
O latură a educaţiei gravidei – viitoare mamă, o reprezintă aşa – zisa „puericultură intrauterină” în care
sunt cuprinse toate regulile de igienă a sarcinii, care cuprinde totalitatea măsurilor igieno – dietetice –
medicamentoase, ce contribuie la asigurarea evoluţiei normale a sarcinii, naşterii şi lăuziei
Gravida, în interesul ei şi al copilului este datoare să cunoască tot ceea ce are de făcut în legătură cu:
igiena sarcinii, alimentaţia(atitudinea raţională de adoptat în legătură cu alcoolul şi fumatul), igiena
corporală şi vestimentară, modul de viaţă, activitatea fizică, comportamentul sexual, medicaţia în
sarcină, călătoriile, odihna, profilaxia bolilor infecţioase, igiena sistemului nervos, pregătirea prenatală
– pregăterea mameloanelor pentru alimentaţia la sân. Pentru recomandările de ordin general cât şi
pentru cele speciale legate de particularităţile organismului, ale modului de viaţă, sau anumite situaţii
ce apar în evoluţia sarcinii sau când în familie există probleme de ordin genetic sau alte boli cu
transmitere ereditară, este nevoie de sfatul medicului şi de aceea este necesar să subliniem cât de
importantă este prezentarea cu punctualitate la toate examenele clinice generale, obstetricale şi de
laborator care au ca scop supravegherea ştiinţifică a evoluţiei sarcinii şi naşterii la termen a unui copil
eutrofic şi sănătos. Riscurile la naştere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot
parcursul sarcinii, efectuate de către medicul generalist, medicul de Obstetrică-Ginecologie şi de
asistentul medical.
Contracepţia şi planificarea familială trebuie să fie cunoscute de către femei, astfel încât să evite
sarcinile nedorite şi mai ales, întreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric.
Importanţa educaţiei pentru sănătate constă în sfaturile medicului şi asistentei medicale generaliste sau
a moaşei cu ocazia fiecărei consultaţii prenatale.
Asistentele educă despre: evoluţia normală a sarcinii, prevenirea sarcinilor nedorite, planificarea
sarcinii, igienă individuală , igiena sexuală, prevenirea bolilor venerice: lues (sifilis), gonoree;
prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexuală: HIV, SIDA, Hepatita B, C.
Sarcina reprezintă o etapă deosebită în viaţa femeii, care va avea un rol în plus, acela de mamă, pe
care trebuie să şi-l asume; de aceea trebuie cunoscut faptul că sarcina înaintea vârstei de 18 ani(copiii
născuţi de femei mai înainte de 18 ani au şanse mai multe să se nască prematur, să aibă greutate mică
la naştere, naşterea poate fi mai dificilă) sau după 35 ani( riscurile pentru sănătatea femeii legate de
sarcină şi naştere încep să crească),la femei care suferă de o boală pe care sarcina o poate agrava, ori
la femei care au născut patru copii, creşte riscurile din punct de vedere al sănătăţii.
Intervalul dintre două sarcini trebuie să fie cuprins între doi şi patru ani, timp necesar pentru ca
organismul matern să se refacă fizic şi psihic, să-şi refacă forţa şi energia.
Dacă în perioada copilăriei femeia nu a fost bolnavă, scade riscul de a avea probleme în cursul sarcinii
şi al naşterii.
IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea măsurilor igienico-dietetice ce concură la o evoluţie normală a
sarcinii, a naşterii şi a lăuziei.
Igiena femeii grevide, cuprinde ansamblul de elemente ce definesc modul său de viaţă, femeia
însărcinatăeste o femeie normală, purtănd o sarcină normală deci nu este o femeie bolnavă.
Modul de viaţă nu va fi perturbat o dată cu instalarea sarcinii, gravida îşi continuă activitatea
profesională , impunându-se unele restricţii asupra cantităţii şi calităţii efortului depus, deoarece
efortul fizic are acţiune defavorabilă asupra gravidităţii prin modificarea presiunilor intrabdominale
asupra uterului gravid afectând şi circulaţia feto-placentară.Sunt interzise eforturile mari , prelungite şi
oboseala, o femeie însărcinată trebuie să fie calmă , ferită de stresuri fizice si psihio-emoţionale.
Igiena muncii. În primele 5 luni gravida poate să desfăşoare activitate profesională normală, dacă
acestea oferă o solicitare uşoară sau medie. Se va evita oboseala, în special cea prelungită. Gravidele
cu risc obstetrical crescut beneficiază de asistenţă prenatală şi condiţii de muncă adecvată.
Legislaţia ocroteşte mama şi copilul. Din articolele din codul muncii amintim:
- gravida în perioada de gestaţie nu trebuie să lucreze în mediu toxic;
- femeile gravide şi cele care alăptează nu vor putea fi folosite la locuri de muncă grele, periculoase şi
contraindicate medical; trecerea la un alt loc de muncă se face fără scăderea salariului, nu vor efectua
ore suplimentare;
- femeile gravide începând din luna a IV-a şi cele care alăptează nu vor fi repartizate în munca de
noapte;
- femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acordă concedii plătite pentru îngrijirea acestora;
- femeile cu copii în vârstă de până la 6 ani, pe care îi îngrijesc, pot lucra cu 1/2 normă.
- concediul de maternitate prenatal este plătit şi se acordă de la 7 luni şi 10 zile, iar concediul
postnatal, se acordă conform legislaţiei în vigoare, este de asemenea plătit.
Medicul poate cere încetarea activităţii gravidei sau schimbarea locului de muncă atunci când acesta
influenţează negativ sarcina.
Factori profesionali care necesită atenţie deosebită sunt: efortul fizic, ridicarea de greutăţi, prelungirea
ortostatismumi, trepidaţii puternice, locuri de muncă cu noxe,condiţii atomsferice nefavorabile,
condiţii periculoase( munca la înălţime) obligaţia de a menţine un anumit ritm de lucru (banda
rulantă), factori ce influenţează negativ starea de gestaţie. Munca în gospodărie se acceptă dar să nu fie
prea obositoare (se va întrerupe la apariţia semnelor de oboseală prin odihnă în poziţia culcată). Se vor
evita: efortul prea mare la spălatul rufelor, scuturatul covoarelor, spălarea geamurilor, urcatul pe scară
la înălţime. Sunt contraindicate: ridicarea, împingerea sau căratul greutăţilor mari.
Odihna gravidei: sunt recomandate 8 h de somn zilnic , se evită somnul de după amiază dacă gravida
prezintă insomnii în cursul nopţii şi se recomandă repaus în fotoliu sau plimbări uşoare.
Activitatea sportivă: sportul de performanţă (inclusiv gimnastica) este interzis.
Se contraindică călăria, tenisul, alpinismul, canotaj, schiul, înotul în primele luni de sarcină, mersul pe
bicicletă şi motocicletă, expunerea la soare. Se recomandă plimbare, mersul pe jos pe teren plat cel
puţin 2 ore pe zi în ultimele luni de sarcină , durata unei plimbări nu trebuie să depăşească 30 – 45
min, gimnastică medicală în încăperi bine aerisite la interval de 3 – 4 zile, are ca scop menţinerea
tonusului muscular pe perioada sarcinii, învăţarea unor tehnici de respirare şi relaxare, ameliorarea
circulaţiei periferice, creearea unui tonus psiho-emoţional adecvat momentului naşterii. În lăuzie
exerciţiile de gimnastică sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii abdominale, perineale
şi pentru evitarea tromboflebitelor.
Călătoriile sunt evitate călătoriile lungi cu trenul sau cu maşina mai ales pe drumuri accidentate, se
preferă drumuri scute, iar drumurile lungi vor fi efectuate în etape sau deplasarea cu avionul, se evită
în apropierea datei probabile a naşterii deplasarea în afara localităţii de domiciliu, mai ales în locuri
sau localităţi izolate.
Igiena corporală şi vestimentară
Îngrijirea corpului se face prin baie corporală generală de preferat cu duşul,mai ales în ultima lună de
sarcină. Se folosesc apa călduţă şi săpunul şi nu băile de abur sau apa rece ori fierbinte, ce pot produce
contracţii uterine. Organele genitale se spală zilnic cu apă şi săpun, deoarece, fiziologic, gravida poate
avea o secreţie vaginală mai abundentă - „leucoree de sarcină". Nu se fac irigaţii vaginale decât în
unele afecţiuni, folosindu-se canula scurtă şi numai la indicaţia medicului. După luna a 5-a, leucoreea
abundentă se poate trata local sau medicamentos.
Sânii se spală zilnic cu apă şi săpun, iar mameloanele se tamponează cu o pânză aspră pentru a întări
epiteliul, după care se ung cu lanolină. Pentru mamelonul puţin proeminent se poate efectua
„gimnastica mamelonului" prin apucare şi tracţiune în afară.
Dinţii se vor spăla de 2 - 3 ori/zi, iar fiecare gingie se va frecţiona 2 - 3 minute. Controlul
stomatologic ne permite profilaxia cariei dentare şi tratamentul precoce al afecţiunilor depistate. în
cazul unei alimentaţii complete şi echilibrate, mugurii dentari se formează în săptămâna 16 de gestaţie.
Îmbrăcămintea gravidei trebuie să fie lejeră şi comodă, conform anotimpului şi vârstei sarcinii, să
permită efectuarea de mişcări şi să nu producă compresiuni.
Sutienul să fie lat şi lejer şi să nu comprime sânii ,se va purta un sutien larg pentru sânii voluminoşi.
Se interzic centurile care comprimă abdomenul, purtarea jartierelor care favorizează edemele şi
varicele.Încălţămintea să fie comodă şi cu tocuri joase,se evită încălţămintea cu talpă plată.
Comportamentul sexual în sarcină
Comportamentul sexual în sarcină poate decurge normal în trimestrele I şi II; se reduce mult în
trimestrul III, este recomandat să se renunţe la ele, mai ales atunci cînd gravida prezintă contracţii
uterine dureroase sunt indicate poziţiile laterale, iar în ultimele 2 luni este bine a fi complet evitat. La
gravidele cu anumite antecedente obstetricale,gravide cu infecţii severe,avort habitual, ameninţare de
avort, iminenţă de naştere prematură se reduce activitatea sexuală din trimestrul II.
În timpul actului sexual, mai ales în ultimul trimestru, germenii ajung uşor în canalul cervical putând
infecta membranele şi lichidul amniotic expus florei microbiene din vagin.
Igiena alimentaţiei
În sarcină se asigură un regim alimentar echilibrat, diversificat, compus din alimente uşor digerabile şi
asimilabile. Nevoile calorice: necesarul caloric al gravidei este de 2200-2400 cal/ 24 h, în cazul
efectuării unei munci fizice uşoare, 2500-3000 cal / 24 h pentru gravidele care depun eforturi fizice
moderate, aport caloric redus sub 1500-2000 cal /24 h la gravidele cu obezitate preexistentă sarcinii ,
şi la cele care prezintă creşetere ponderală excesivă. Necesarul de alimente este mai crescut în
trimestrele II şi III de sarcină. Un regim corect instituit trebuie să cuprindă, pe lângă produşi
fundamentali (proteine, glucide, lipide), vitamine (în special A, D, E, F, K ,C) şi minerale, mai ales fier
– 15mg /24 h şi calciu - 30mg /zi ce poate fi asigurat din 250 ml lapte sau 30 g brânză de vaci. Acestea
sunt luate din carne, peşte, unt şi lapte, ouă, cartofi, cereale, roşii, spanac, morcovi, varză, ţelină, fructe
proaspete sau uscate.Printr-o alimentaţie echilibrată acoperă integral necesarul de magneziu , fosfor,
cupru , iod .Apa va fi folosită în cantitate mare , se evită apele minerale şi băuturile carbogazoase.
Alimentaţia gravidei trebuie să ţină cont de vârsta gravidei, climat, particularităţi somatometabolice,
vârsta sarcinii, sarcină unică sau multiplă.
Este bine ca alimentele să fie proaspete şi preparate cât mai simplu. Se vor evita conservele de carne,
pateurile, vânatul, prăjelile, rântaşul, tocăturile, mâncărurile grase, condimentele şi murăturile. De
asemenea, se vor evita băuturile alcoolice care, prin conţinutul de etanol, pot determina modificări
neuro-psihice la nou-născut şi tutunul, găsindu-se urme de nicotină la nou-născuţii proveniţi din mame
intens fumătoare. Sarea există în cantităţi suficiente în alimente, nefiind nevoie a se adăuga
suplimentar în mâncăruri, cunoscându-se faptul că gravida are tendinţa de a reţine apa în ţesuturi. Se
va evita consumul de cafea.
Se va evita constipaţia, prin mişcare, alimentaţie şi, la nevoie, prin laxative uşoare.
Se va acorda o atenţie mare gravidelor care muncesc, cărora le trebuie o alimentaţie cu valoare
calorică superioară gravidei casnice.
Alimentaţia în travaliu se reduce la minimum, fiind rezumată la lichide uşor zaharate şi vitaminizate.
Necesităţile energetice se asigură în cea mai mare parte prin administrarea parenterală de soluţii
glucozate şi vitamine. In lăuzie, solicitările alimentare cresc cu 800 - 1.000 calorii pe zi. Pentru fiecare
100 g lapte matern este necesar un aport alimentar de 120 de calorii. Aportul de lichide nu trebuie să
depăşească 1.500 - 2.000 ml, atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia necorespunzătoare determină
toxemii, anemii carenţiale şi complicaţii ca: avort, prematuritate, malformaţii.
Medicamentele şi sarcina. În timpul sarcinii se impun restricţii la medicamente, acestea pot cauza
avorturi , naşteri premature, malformaţii congenitale. Medicaţia în primele 3 luni de sarcină va fi
administrată cu multă grijă, în cazuri cu totul justificate (pentru mamă (TBC, HTA, infecţii grave,
diabet, cancer, lues, epilepsie, etc. sau făt ) respectând posologia şi contraindicaţiile. Impactul
medicamentelor cu organismul femeii gravide şi organismul fătului poate fi fatal.
Administrarea medicamentelor contraindicate în primul trimestru de sarcină poate determina
malformaţii congenitale, iar în ultimul trimestru de sarcină determină efecte nedorite în perioada
travaliului sau în post partum imediat la mamă şi făt;
Sunt contraindicate: citostaticele, produsele imunologice netestate la gravide; iodura de potasiu şi
propiltiouracilul, substanţe tireostatice, antipsihotice şi tranchilizante, diazepamul, sulfamidele,
derivaţii chininei, corticoizii, unele antibiotice (tetraciclină, streptomicină, doxiciclină) administrate în
primul trimestru de sarcină pot încetini creşterea osoasă, formarea smalţului dentar şi modificarea
culorii dinţilor; pot da surditate la copil; hormonii sexuali înlocuitorii de plasmă, adeseori folosiţi în
perioada sarcinii în travaliu sau la naştere (de exemplu dextranul), antiinflamatoriile nesteroidiene:
aspirina poate prelungi durata gestaţiei şi creşte riscul hemoragiei după naştere la mamă şi nou-născut;
anestezicele folosite sub diverse forme în practica obstetricală oferă un risc deosebit, uneori maxim,
atât mamei cât şi fătului.
Anestezia este condiţionată, în primul rând, de faptul că majoritatea intervenţiilor obstétricale se fac în
condiţii de urgenţă, pe paciente insuficient pregătite şi investigate, uneori epuizate neurofizic, după
travaliu prelungit, hiperalgic sau cu gravide având un dezechilibru volemic şi anemie severă, gravidă
şocată etc. Astfel, anestezia trebuie să rezolve şi deşocarea şi reanimarea gravidei. Anestezicele prin
supradoze pot da greaţă, vomă, paloare, agitaţie neuropsihică, hipotensiune, convulsii, deprimarea
activităţii cardio-pulmonare. Anestezia generală în obstetrică oferă un risc deosebit atât pentru mamă
cât şi pentru făt, riscul este maxim pentru persoanele neinvestigate şi nepregătite. Controlul medical
prenatal, prin examinarea periodică, atentă şi explorarea paraclinică a gravidei oferă un real folos
rezolvării cazurilor de urgenţă prin posibilitatea aprecierii „terenului gravidic", reducând riscul
operator şi anestezic. Terenul gravidic patologic preexistent, sau apărut în timpul sarcinii sau în
travaliu, indiferent de natura şi formele de manifestare ridică, risc obstétrical şi anestezic. Riscul
anestezic este foarte crescut nu numai în cazul asocierii sarcinii cu insuficienţa respiratorie, obezitate,
diabet, disgravidii severe, insuficienţă cardiacă decompensată, tulburări de coagulare, anemii severe
etc., ci şi după administrarea de oxistin sau prosta-glandine, medicamente folosite des în travaliu.
Ţinând cont de complicaţiile postoperatorii datorate anestezicelor, tehnicii propriu-zise, aparatură,
terenul gravidic, tehnica specialistului şi a cadrelor ajutătoare, accidentele intra şi postoperatorii,
gradul de risc fetal etc., se ajunge la concluzia că indicaţia operaţiei cezariene şi a oricărei intervenţii
obstétricale este numai medicală.
În general nu se vor folosi medicamente fară date complete şi actuale privind indicaţiile,
contraindicaţiile, efectele secundare la gravidă şi făt, cât şi modul de utilizare al lor. Administrarea
profilactică de medicamente, chiar preparate de fier sau vitamine la gravide cu sarcină cu indici
normali nu este indicată în prezenţa unei alimentaţii şi regim de viaţă normale.
Trebuie menţionată restricţia până la evitarea consumului de alcool etilic, care poate provoca întârziere
mentală sau sindrom de alcoolism la fat, condimente, tutun. în perioada de gestaţie, mai ales în primele
3 luni de sarcină, medicamentele se vor administra numai la indicaţia medicului, care oferă
discernământ şi responsabilitate.
Pregătirea psihologică a femeii însărcinate
Gravida trebuie să-şi păstreze modul de viaţă obişnuit, să-şi continue legătura cu familia şi cu prietenii,
să vizioneze spectacole, să asculte muzică, toate cu condiţia să nu obosească, să doarmă suficient, să
evite contactul cu persoanele bolnave.
Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii, pe timpul perioadei de gestaţie, de către cadrele
medico-sanitare, care o vor lua în evidenţă şi o vor programa pentru viitoarele controale periodice.
Cu acest prilej, gravidei i se va arăta că sarcina este un fenomen natural, cu efecte benefice asupra
organismului: femeia trebuie liniştită şi asigurată că totul va avea o evoluţie favorabilă, cu atât mai
mult trebuie să ţinem seama de labilitatea psihică din timpul sarcinii şi ulterior, al lăuziei. Gravidei
trebuie să i se îndepărteze teama de necunoscutul fenomenului de naştere, să asculte sfaturile cadrelor
medico-sanitare, să manifeste încredere în obstetricianul care îi supraveghează sarcina şi, ulterior,
naşterea, să îndepărteze „sfaturile" persoanelor neavizate.
De asemenea, i se va recomanda pregătirea din timp a trusoului personal şi al viitorului nou-născut
(aproximativ din luna a şaptea de sarcină).
Se recomandă plimbările în aer liber, cel puţin o oră pe zi şi efectuarea mişcărilor de gimnastică
învăţate, cu exerciţii uşoare, neobositoare; acestea cresc capacitatea respiratorie, tonusul musculaturii
abdominale, activează circulaţia sângelui, ameliorează starea neuropsihică a gravidei, creându-i o
senzaţie de bine, de destindere, influenţează favorabil peristaltismul intestinal.
Se interzice fumatul, care reduce greutatea nou-născuţilor, creşte riscul naşterii unor feţi morţi şi al
prematurităţii, accentuează senzaţia de greaţă şi vărsăturile.
În apropierea termenului de naştere se va evita efectuarea de călătorii, înaintea drumului fiind necesară
consultarea medicului obstetrician.
Profilaxia bolilor infecţioase: evitarea contactului cu persoane bolnave, evitarea aglomeraţiilor în
perioada epidemiilor, evitarea alimentaţiei în cazul lipsei temporare a posibilităţilor de igienizare a
alimentelor, mâinilor şi mediului.
Vaccinarea în timpul gravidităţii. Vaccinurile, prin natura lor sunt potenţial feto sau embriotoxice
prezentând risc de avort, naşteri premature sau malformaţii congenitale. Singurul vaccin recomandat
de rutină la gravidă, este vaccinul antitetanic ,bine suportat şi chiar recomandat la gravidele
nevaccinate, se efectuează cu vaccinuri inactivate sau cu anatoxină tetanică purificată şi
absorbită(ATPA), se previne un eventual tetanos neonatal.
După unii autori, se recomandă vaccinul dT(bianatoxino- diftero-tetanic). Dacă în ultimii 10 ani
gravidele nu au primit o doză de dT vor primi o doză rapel.
Gravidele parţial imunizate sau neimunizate contra tetanosului li se efectuază vaccinarea completă cu
trei doze dT, iar gravidelor cu indicaţie de vaccinare în timpul sarcinii care nu au efectuat întreaga
serie de doze dT după naştere li se va efectua întreaga serie necesară asigurării protecţiei . Vaccinul
contra hepatitei B este recomandat femeilor inclusiv gravidelor din grupa de risc înalt de infecţie cu
HBV; vaccinarea antigripală este indicată femeilor cu risc crescut de complicaţii ale gripei. Mai sunt
permise la gravide în situaţii deosebite: vaccinarea antirabică; vaccinarea antipoliomielitică cu vaccin
administrat numai parenteral , calea orală este contraindicată; vaccin antiamaril, dacă va trebui să
călătorească în zone cu risc de febră galbenă. Vaccinul antirubeolic este contraindicat în primele 3 luni
de sarcină şi trebuie evitat în lunile următoare; după naştere medicul poate recomanda vaccinarea
contra rubeolei(pentru ca la următoarele sarcini femeia să fie imună) iar dacă femeia s-a vaccinat cel
puţin 1 lună să evite sarcina.
Imunizarea pasivă cu imunoglobuline a femeilor gravide, nu prezintă riscuri pentru fetus.
NAŞTEREA - PREGĂTIREA GRAVIDEI PENTRU NAŞTERE ŞI ASISTENŢA LA

NAŞTERE
Definiţie:
Naşterea cuprinde un asamblu de fenomene funcţionale şi mecanice care duc progresiv la expulzia
spntană a fătului în afara căilor genitale materne , la sfârşitul gestaţiei,fără complicaţii materne sau
fetale. După OMS naşterea este „ expulzia sau extracţia completă din corpul mamei,independent de
durata gestaţiei, a unui produs de concepţie care după această separare , resipră sau manifestă oricare
alt semn de viaţă , ca bătaie a inimii , pulsaţia cordonului ombilical, sau contacţia efectivă a unui
muşchi supus acţiunii voinţei , fie că a fost sau nu tăiat cordonul ombilical şi fie că placenta a rămas
sau nu ataşată”.
Naşterea poate fi:
- normală (eutocică): se realizează pe căi naturale, în prezentaţie longitudinală, craniană flectată
sau pelviană,cu făt la termen are loc intre a 38-42 a săptămână de amonoree
- anormală (distocică) sau patologică datorită unor distocii mecanice sau dinamice , vicii de
prezentaţie , malformaţii fetale sau suferinţă fetală ce necesită intervenţie medicamentoasă ,
obstetricală sau chirurgicală pentru terminarea actului naşterii; datorită unor anomalii de durată:
naşterea prematură ( se produce intre a 28 -37 a săptămână de amenoree ), naştere în cazul sarcinii cu
termen prelungit (depăşeşte cu 14 zile durata normală gestaţională de 40 săptămâni)
Naşterea spontană este atunci când se declanşează de la sine , naşterea provocată atunci când este
consecutivă unei intervenţii exterioare (medicală , chirurgicală, criminală) .
- unică (cu un singur făt) sau multiplă,(gemelară tertiară etc)
- pe căi naturale sau chirurgicală (cezariană)
EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN. PREGĂTIREA PROPRIU-ZISĂ PENTRU
NAŞTERE.
Naşterea este anunţată de unele semne premonitorii/semnele pretravaliului:(CUD, mai ales
noaptea;eliminarea dopului gelatinos, uneori pătat de sânge;colul este moale, se scurtează şi devine
permeabil la deget), ce determină gravida să se prezinte la maternitate de urgenţă. Începerea travaliului
este anunţată de unele semne principale( se consideră că travaliul începe, când există col şters, o
dilataţie a orificiului colului uterin de 2cm şi contracţii uterine sistematizate – ritmice şi progresive) şi
semne secundare. Gravida ajunge la maternitate, fiind alertată de unul dintre semnele principale
prezentate mai jos. La internare se efectuează un examen clinic riguros al gravidei, în urma căruia se
decide fie internarea direct în sala de travaliu; internarea în secţia de obstetrică, în aşteptarea
travaliului; prognosticul desfăşurării naşterii; necesitatea unei intervenţii adecvate.
Examenul gravidei pentru internare şi asistenţă la naştere cuprinde: anamneza sau interogatoriul,
examen medical generel, examenul obstetrical (inspecţie , palpare, auscultaţie, tuseu / tact vaginal,
măsurarea abdomenului şi bazinului).
Anamneza sau interogatoriul precizează:
- contracţii uterine dureroase: momentul apariţiei, intensitatea, frecvenţa;
- pierderea lichidului amniotic: da/nu, dacă da de cât timp.
- se studiază documentele gravidei, carnet sau caiet, se completează antecedentele personale
fiziologice, patologice, familiare; antecedentele obstetricale( număr de sarcini, evoluţia acestora,
naşteri anterioare, avorturi;
- evoluţia sarcinii actuale, se precizează: DPM, DPN, afecţiuni care au însoţit sarcina, examinări
paraclinice deosebite, tratamente urmate pe parcursul sarcinii.
Examenul medical general: măsurarea greutăţii, înălţimii, temperatura, tensiunea arterială,
determinarea albuminei şi a glucozei în urină.
Examinarea rapidă a aparatelor respirator şi cardio-vascular a pacientelor care nu s-au prezentat la nici
o consultaţie prenatală , se verifică grupa sanguină şi Rh-ul dacă nu sunt trecute în carnetul gravidei.
Pregătirea gravidei pentru examenul obstetrical constă în: dezbrăcarea femeii, aşezarea în poziţie
ginecologică se efectuează toaleta externa a vulvei, se îndepartează pilozităţile (pentru naştere), se
spală cu apă călduţă fără substanţe antiseptice, se efectuează clisme evacuatoare.
Examenul obstetrical:
Se măsoară diametrele bazinului cu ajutorul pelvimetrului – pelvimetria externă aplicând vârfurile
butonate ale pelvimetrului pe reperele anatomice se citeşte pe cadran distanţa în cm: diametrul
bispinos 23-24cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bitrohanterial 31-32 cm, diametrul antero-
posterior extern (Baudeluque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul antero-posterior la nivelul
stramtorii inferioare 9-9,5 cm si creşte până la 11-12. Se măsoară diametrul utilizabil obstetrical sau
pelvimetria internă prin efectuarea tuşeului vaginal cu respectarea strictă a normelor de asepsie.Se
îmbracă manuşa sterilă, se introduc degetele index si mediu in vagin până în fundul de sac posterior al
vaginului, se ia contactul cu sacul, se urmareste concavitatea sacrată în sus până se atinge
promontoriul. Cu cealaltă mână se apasă pe mâna examinatoare la nivelul unde aceasta atinge
marginea inferioară a simfizei pubiene. Se scot degetele din vagin şi se măsoară cu pelvimetrul sau cu
panglica de la vârful degetului examinator(medius) până la locul marcat de unghie rezultând conjugata
diagonală din care se scade grosimea simfizei 1,5-2cm, se obţine conjugata vera, diametrul utilizabil
obstetrical. Normal este 10,5 pana la 11 cm. Tuşeul vaginal furnizează informaţii despre colul uterin,
starea membranelor(rupte-degetul ce trece prin colul înmuiat ia contact cu prezentaţia, se scurge lichid
amniotic; intacte-degetul întânleşte bombarea elastică a pungii apelor, nu se elimină lichid amniotic),
prezentaţia(tipul, eventualele prezentaţii distocice, raportul cu strâmtoarea superioară-
mobilă,aplicată,fixată,coborâtă), starea bazinului osos si bazinului moale.
Inspecţia apreciază volumul uterului şi forma sa.
Măsurarea înălţimii fundului uterin(IFU),cu centimetrul, la termen măsoară 32-34cm, care permite să
se facă şi o apreciere asupra fătului, măsurarea circumferinţei abdominale la nivelul ombilicului la
termen este de 92-95cm.
Palparea, dă informaţii asupra: poziţiei fătului(longitudinală, transversală), prezentaţiei
fătului(craniană, pelviană, transversă), poziţia spatelui fetal, surprinderea întăriri muşchiului
uterin(contracţia uterului-semn obiectiv )prin examinarea cu mâna pe uter.
Auscultaţia BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrical sau cu eco-Doppler.
La debutul travaliului este recomandată efectuarea monitorizării electronice continuă, cu
cardiotocograful, care înregistrează concomitent contracţiile uterine dureroase(CUD) şi bătăile
cordului fetal(BCF), aprecierea efectului contracţiilor asupra BCF-urilor.
După terminarea examenului se poate aprecia dacă gravida este în pretravaliu, travaliu sau fals
travaliu, se dă prognosticul naşterii: tipul prezentaţiei, volumul fătului, calitatea CUD, starea bazinului
şi a colului uterin, în funcţie de care se stabileşte calea de naştere: joasă sau înaltă, sau prin cezariană.
SEMNELE DECLANŞĂRII TRAVALIULUI:
Semnele principale:
-Contracţii uterine ritmice şi dureroase – este semnul cel mai frecvent întâlnit al debutului travaliului;
la început sediul durerilor este lombo – abdominal, apoi cu timpul se localizează la nivelul uterului. La
debut CUDapar la interval de 30 sau la 20 devin progresiv mai frecvente şi mai intense, la15, la
10,apoi la 5( încetează odată cu naşterea copilului), uneori CUD sunt distanţate de la 20 la 5, ceea ce
impune plecarea la maternitate pentru internare.
- Eliminarea(pierderea) dopului gelatinos. La nivelul vulvei apar secreţii(glere) muco-gelatinoase cu
striuri de sânge, semn ce precede întrarea în travaliu cu câteva ore înainte, dar acest interval se poate
prelungi până la câteva zile.
- Ruptura membranelor(ruptura pungii apelor/pierderea apelor) – constă în scurgere de lichid
amniotic. Pierderea este spontană, imprevizibilă şi nedureroasă, poate fi abundentă sau doar zemuindă
şi determină spitalizare imediată a gravidei deoarece cavitatea uterină comunică direct cu exteriorul şi
există riscul infecţiei(copilul nu mai este atât de bine protejat); ruperea membranelor expune la riscul
procidenţei de cordon.
- Deschiderea colului – sub efectul contracţiilor, colul se scurtează(se şterge), apoi se dilată progresiv
până atinge un diametrul de 10cm.
Semnele auxiliare:
Dureri discrete localizate în hipogastru şi lombo-abdominal, postura ortostatică şi mersul devin
greoaie, dificile, apare „mersul legănat, de raţă”, acesta indică angajarea capului fătului; polakiurie,
respiraţia femeii devine uşoară, ca rezultat al coborârii fundului uterului, colul se inmoaie şi mai mult
şi se scurtează.
ASISTAREA NAŞTERII
Naşterea normală se desfăşoară de-a lungul unor procese succesive numite „perioadele" sau „fazele"
naşterii. După unii autori aceste perioade bine delimitate, sunt în număr de trei:1 perioada de
dilataţie/travaliul normal, 2. perioada de expulzie a fătului, 3. perioada de expulzie a placentei
(delivrenţa) şi a anexelor fetale; iar după alţi autori perioadele sunt în număr de patru, la cele trei se
adaugă cea de a 4-a perioada sau perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a
hemostazei( perioadă admisă numai de unii autori).
Travaliul normal pentru primipare este de 8 - 10 ore, iar pentru multipare este de 5 - 8 ore. Travaliul
propriu-zis este precedat de pretravaliu ce prezintă următoarele simptome: contracţii uterine dureroase,
neregulate, mai ales noaptea; presiunea scade în etajul abdominal superior şi creşte în pelvis;
eliminarea, a dopului gelatinos, uneori pătat de sânge; colul, moale, se scurtează şi devine permeabil la
deget.
Travaliul propriu-zis începe odată cu apariţia contracţiilor uterine dureroase(CUD), sistematizare care
modifică colul.
Semnele clinice ce anunţă începutul naşterii sunt: contracţiile uterine sistematizate, cu caracter
progresiv şi cu modificări ale colului uterin; eliminarea dopului gelatinos; bombarea membranelor ce
solicită orificiul uterin.
Debut de travaliu se consideră atunci când există col şters şi o dilataţie a orificiului uterin de 2 cm, cu
contracţii ritmice şi progresive (sistematizate).
1.Perioada întâi sau de dilataţie cervicală durează 8 - 10 ore la primípare şi 6 - 8 ore la
multipare/secundípare, până la 10 ore fiind considerată o durată normală. Această perioadă nu trebuie
să depăşească 11-12 ore.
Conduita de urmat în perioada de dilataţie.
Aducerea pacientei în sala de travaliu, instalarea unui cardiotocograf pentru aprecierea calităţii
contracţiilor, se va realiza un tuşeu vaginal pentru aprecierea: gradului de dilataţie, a nivelului de
angajare a fătului, a poziţiei şi tipului de prezentaţie.
Montarea unei perfuzii intravenoasă periferică, cu soluţie Ringer sau glucoză 5%. Măsurarea cu
reguralitate a TA şi a pulsului mamei.
Pentru supravegherea eficientă a travaliului, moaşa /asistenta medicală trebuie să urmărească cu
atenţie şi să noteze în partogramă(act medico-legal, în caz de accidente la naştere) toate observaţiile
asupra travaliului în evoluţie: dinamica CUD respectând regula „din ce în ce”: mai dese, mai lungi,
mai dureroase; BCF: aprecierea ritmicităţii şi intensităţii lor; starea generală a mamei; evoluţia
dilataţiei colului: supleţea marginilor colului; progresiunea prezentaţiei: mobilă, aplicată, fixată,
coborâtă; starea membranelor, iar după ruperea lor în prezentaţiile craniene, la dilataţie de 6cm se
apreciază volumul şi aspectul lichidului amniotic.
Verificarea dilataţiei colului la 2-3 ore, fără să se depăşească 4 ore, se face prin tact vaginal sau rectal,
de către medicul obstretician care dirijează travaliul, iar după ruperea membranelor, tactul vaginal se
face numai de 2-3 ori, în perfecte condiţii de asepsie şi antisepsie, existând risc crescut de infecţie.În
timpul travaliului BCF vor fi ascultate la interval de 30 minute - în cazul membranelor intacte şi la
interval de15 minute - după ce membranele s-au rupt; în expulzie se ascultă mai des, uneori chiar după
fiecare CUD. Modificarea dinamicii uterine şi a BCF, va fi adusă imediat la cunoştinţă medicului
obstetrician.
Contracţiile uterine, dureroase, iniţial la 10 - 15 minute, cresc progresiv în frecvenţă, durată şi
intensitate, producând nelinişte, anxietate, agitaţie, sunt greu suportate de gravida nevrotică sau
fricoasă. Eficacitatea contracţiilor uterine dureroase, este dată de ştergerea şi dilatarea colului
uterin(colul se înmoaie, se scurtează, apoi se şterge), progresiunea prezentaţiei şi eliminarea dopului
gelatinos cu striuri sangvine. Pereţii colului sunt înglobaţi în segmentul inferior, formând canalul
segmento-cervical, ce se destinde pasiv în urma contracţiilor uterine dureroase, puternice; cavitatea
uterina se continuă astfel cu canalul vaginal, formând canalul de naştere. Marginile orificiului uterin se
subţiază, se întind, dilataţia orificiului creşte până la 10 cm, formând dilatada completă, aceasta
marchează sfârşitul perioadei de dilataţie. „Punga apelor" bombează şi membranele se rup la o
dilataţie de 6 - 7 cm.
Ruperea membranelor se face spontan sau artificial. Într-o naştere normală membranele(punga apelor)
se rup la o dilataţie aproape completă 7-8 cm, sau 4-5 degete, presiunea uterină este mare, membranele
cedează şi se rup. Ruperea membranelor se face: normal/spontan(explicat mai sus); se pot rupe
prematur, înainte de debutul CUD gravida nu este intrată în travaliu; precoce ruperea se produce în
cursul travaliului, la o dilatare incompletă; ruperea tardivă o dată cu degajarea prezentaţiei; artificială,
membranele se rup de către medic- intervenţie medicală, când dilataţia colului este peste 6 cm, sau in
caz de intervenţie criminală. După 6 ore de la ruperea membranelor, infecţia amniotică este probabilă,
iar la 18-24 ore este sigură. Cunoaşterea integrităţii membranelor este de mare valoare pentru persoana
care supraveghează şi dirijează travaliul, deoarece de ea depinde conduita în continuare. După ruperea
spontană a membranelor, prezentaţia fătului coboară, intră în contact cu canalul segmentocervical, pe
care îl destinde, iar descărcarea unei noi cantităţi de ocitocină se produce reflex. Se dublează,
probabilitatea de mortalitate fetală dacă perioada de dilataţie depăşeşte 12 h la primipare şi 8 h la
secundipare.În această perioadă femeia poate deveni agitată.
2. Perioada a doua sau de expulzie a fătului - Conduita în expulzia fătului.
Perioada de expulzie a fătului începe când prezentaţia apare la vulvă. Când apar primele contracţii
expulzive, pacienta se transportă în sala de expulzie, se aşază, pe masa ginecologică.
Se efectuează toaleta vulvoperineală şi se pregăteşte câmpul operator, realizând o dezinfecţie largă
suprapubiană, vulvoperineală şi dezinfecţia feţei posterioare a coapselor, până la 1/3 inferioară a lor
prin badijonare cu alcool iodat, septozol, sau alte antiseptice. Se izolează zona vulvoperineală cu
câmpuri sterile. Persoana care asistă naşterea îşi dezinfectează mâinile şi îmbracă echipament
steril(halalt, mască şi mănuşi). Se explică gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea
presei abdominale, relaxarea între contracţii. La apariţia contracţiei uterine, parturienta va inspira
profund de 2 - 3 ori, urmându-i un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2 - 3 ori în
cursul fiecărei contracţii. In pauzele dintre contracţii i se administrează oxigen. Expulzia va fi
moderată, pentru a se cruţa integritatea ţesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, se degajă
uşor, după infiltrare cu novocaină 1% (60 - 80 ml) a perineului. Când se indică epiziotomia, se
decoronează craniul de perineu, se face incizie atât cât este necesar.
Perioada de expulzie a fătului durează 30 - 45 minute la primipare şi 15-20 minute la multipare,
începe odată cu dilataţia completă, când prezentaţia(coboară în medie cu 1cm/oră la primipare şi
2cm /oră la multipare) este coborâtă pe planşeul pelviperineal, cu sau fără ruperea membranelor.
Filiera pelvigenitală, ce trebuie străbătută de produsul de concepţie, prezintă: strâmtoarea superioară
(sau intrarea în pelvisul mic), excavaţia (sau conductul), strâmtoarea inferioară sau ieşirea din pelvis.
Pentru a trece prin această filieră osoasă, prezentaţia execută trei timpi principali sau timpii naşterii;
angajarea, coborârea şi degajarea prezentaţiei; fătul execută şi unele mişcări suplimenare de
orientare, flexie, rotaţie internă şi externă şi înclinare laterală. Mişcările craniului şi ale trunchiului
sunt asociate, trunchiul repetând mişcările craniului. Cea mai frecventă prezentaţie este cea
longitudinală craniană (96%).
Prezentaţia poate fi: prezentaţie occipito-iliacă stângă anterioară(OISA)- cea mai frecventă; prezentaţie
facială, care permite naşterea pe cale joasă, dar este mai delicată şi mai prelungită; prezentaţia pelvină,
reprezintă 3-4% din prezentaţii, se depistează la consultaţiile din lunile a-8-a , a -9-a şi la ecograf,
majoritatea obstetricienilor indică cezariană; prezentaţia frontală, permite în general naşterea pe cale
joasă.
Contracţiile uterine se succed, la 2 - 3 minute, durând 40 - 50 de secunde, devin mai puternice şi cu
eficienţă mai mare. După un timp, ele vor fi însoţite şi de contracţii reflexe ale muşchilor abdominali şi
diafragmei, apărând astfel contracţiile uterine expulzive. Expulzia fătului în prezentaţie cefalică, se
derulează în felul următor: fătul este împins, prin canalul de naştere, caudal, până la introitul vulvar.
În această perioadă presiunea abdominală, combinată cu forţa contracţiilor uterine determină expulzia
fătului. Expulzia trebuie ajutată cu mâna, pentru a obţine o naştere controlată, nici prea rapidă, nici
prea lentă şi să se evite pe cât posibil ruptura perineului. În timpul expulziei unele naşteri se anunţă
dificile, parturienta poate fi ajutată dacă se impune prin efectuarea epiziotomiei(incizie mediană a
perineului), prin aplicarea forcepsului în expulzia fătului, sau a ventuzei, sau necesită operaţie
cezariană.
Presiunea exercitată pe planşeul pelviperineal induce reflexul de screamăt(ducând la expulzia fătului
în afara canalului de naştere occiputul se deflectează dedesubtul simfizei; după expulzia capului
copilului, se efectuează o mişcare de rotaţie, umerii se vor plasa în poziţie anteroposterioară, apoi se
coboară capul şi se degajă umărul anterior, după care se ridică uşor capul, apoi se degajă umărul
posterior; apoi corpul şi membrele se degajă fără probleme. La apariţia feţei, aspirăm sau ştergem
secreţiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiraţia lor. Expulzia se termină după o dublă
clampare/pensare a cordonului ombilical după care se efectuează secţionarea acestuia. După expulzie
se aşează fătul pe un scutec călduţ se tamponează tegumentele, scutecul ud se îndepărtează. Pe masa
pregătită special în imediata apropiere a mesei ginecologice se acordă nou-născutului primele
îngrijiri : se face dezobstrucţia căilor respiratorii superioare, se pensează cordonul ombilical cu
două pense Pean, una la 10-15 cm de la inserţia abdominală a ombilicului, cealaltă pensă înspre vulva
parturientei, se secţionează cordonul ombilical între cele două pense, cu foarfecele chirurgical.
Se ligaturează/clampează cordonul ombilical după încetarea pulsaţiilor arterei ombilicale, iar în
cazul nou-născuţilor în stare de asfixie, ligaturarea cordonului ombilical se face imediat după naştere ,
se secţionează la 1 cm deasupra ligaturii cu foarfecele chirurgical curb steril. Se face un nod dublu cu
cele două capete de fir libere, un nod de siguranţă peste suprafaţa bontului, apoi se secţionează firele –
„ligatura în dop de şampanie”, sau face un fel de capişon. Suprafaţa secţionată a bontului se
tamponează cu o soluţie antiseptică (tinctură de iod, alcool iodat, septozol), apoi se observă dacă mai
sângerează. Cordonul mai gros se leagă mai sus, astfel ca, în caz de secţionare, să putem face o a doua
legătură.
Se pansează bontul cu comprese sterile stropite cu alcool de 70ºC, crestate pe una din laturi până la
jumătate, iar deasupra punem un strat de vată sau mai multe comprese se fixează cu o faşă, nu se va
folosi leucoplast, irită pielea; după unii autori se aplică pe bontul ombilical un pansament steril uscat
peste care tragem o faşă. Asistenta va controla frecvent în primele 24 ore pansamentul ombilical
pentru a depista la timp o eventuală hemoragie.
Se arată copilul mamei, se are grijă ca aceasta să verifice sexul.
Se stabileşte identitatea, se pune o brăţară/cartonaş cu un număr la mâna copilului, identic cu cel dat
mamei, numele mamei, data, ora naşterii, sexul şi greutatea copilului, pentru a evita confuziile cu alţi
nou născuţi de acelaşi sex.
Examenul clinic al nou.născutului se efectuează complet şi rapid, este de preferat ca examinarea să
se facă încă de la naştere, de cel care a asistat naşterea, se cercetează integritatea organismului pentru a
depista eventualele malformaţii congenitale
Se apreciază starea nou-născutului după criteriile Virginiei Apgar. Evaluarea se face la 1, 2, 5 şi la
10 minute. Fiecare parametru este notat cu un punctaj(0,1,2), suma lor reprezintă scorul Apgar. Un
scor Apgar 10, 9, 8, corespunde unei stări clinice bune, scorul 7 se poate echivala cu apneea
tranzitorie, scorul 6,5,4 cu asfixia albastră,iar scorul 3,2,1 se apreciază ca fiind corespondentul asfixiei
albe.
Profilaxia oftalmiei gonococice şi a vulvitei(la fetiţe). Oftalmia purulentă a nou născutului poate
duce la orbire. Profilaxia se face imediat după expulzia capului, ochii nn se curăţă de secreţiile
palpebrale şi oculare potenţial infectate din vaginul mamei, cu un tampon înmuiat în apă sterilă sau ser
fiziologic steril. Glandele lacrimale ale copilului nu funcţionează şi din această cauză nu există funcţia
antiseptică protectoare a lacrimilor. Se intilează în sacul conjuctival după metoda Crede(pleoapele larg
deschise), în fiecare ochi 1-2 picături de nitrat de argint 0,75%-1%, sau dintr-un colir antibiotic; se
îndepărtează excesul apoi se masează uşor pleoapele în sens circular, apoi se şterg ochi cu ser
fiziologic steril. Soluţia trebuie să fie proaspătă, păstrată în recipiente de culoare închisă. Profilaxia
vulvitei la fetiţe, se îndepărtează labiile şi se pun 1- 2 picături de nitrat de argint soluţie 0,75-1%.
Se cântăreşte şi se măsoară lungimea şi perimetrele nou-născutului, se înfăşă, se arată mamei,
după care se trimite în secţia de pediatrie.
3. Perioada a treia sau de expulzie a placentei (delivrenţa) şi a anexelor fetale corespunde
perioadei cuprinse între sfîrşitul expulziei nou-născutului şi expulzia placentei, durează 15-20 de
minute.Această perioadă cuprinde trei faze:- o mică perioadă de repaus fiziologic imediat după
expulzie, care durează 5-10-15 minute;- dezlipirea sau decolarea placentei; în această fază reapar
contracţiile uterine durează 10-20-30 de minute;- faza a- III-a, de expulzie a placentei din vagin şi a
membranelor, în a afara canalului genital, aceasta durează 1-5 minute. Expulzia placentei poate fi
normală(fiziologică) sau anormală(patologică) când apar complicaţii.
DE REŢINUT! Expulzia normală a placentei se realizează în trei timpi constă în dezlipirea placentei ,
coborârea în vagin şi expulzia placentei şi a membranelor.
Conduita în perioada de expulzie/delivrenţă a placentei.
Placenta după expulzie este atent examinată: formă, culoare, integritatea lobilor şi a membranelor,
locul de inserţie a cordonului ombilical, prezenţa infarctelor etc. Se face controlul manual al cavităţii
uterine, pentru a extrage cheagurile de sânge şi eventual resturile de membrane şi de cotiledoane. De
reţinut! Extracţia manuală a placentei este indicată în cazul în care: delivrenţa depăşeşte 30 de minute;
sîngerarea vaginală este peste 500 ml; intervenţii obstetricale. Se face suturarea eventualei epiziotomii.
Mama se menţine încă 2 ore în sala de travaliu, se supraveghează funcţiile vitale şi vegetative,
comportamentul, starea generală etc. Dacă aceasta doreşte, i se aduce copilul la sân ,numai după ce a
fost complet examinat.
4. Perioada de postpartum imediat/perioada de consolidare a hemostazei. Perioada a patra sau de
postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore după naştere şi delivrenţa, când se consolidează
hemostaza. În această perioadă contracţia uterului determină obstruarea vaselor uterine din stratul
plexiform(ligaturile vii), iar vasele din miometru se vor tromboza. Supravegherea lăuzei este
obligatorie. Travaliul se termină odată cu expulzia placentei şi consolidarea hemostazei. În cazul
prezenţei unei hemoragii, asistenta anunţă imediat medicul.
NURSINGUL GRAVIDEI ÎN TRAVALIU – ASISTAREA NAŞTERII

CULEGEREA INFORMAŢIILOR:
- vârsta sarcinii: ultima consultaţie, ultima ecografie; numărul sarcinilor, cum au decurs, tipul naşterii
precedente; prezentaţie anormală sau sarcină multiplă;
- timpul scurs de la ruperea membranelor;
- la tuşeul vaginal: prezentaţia dacă este normală sau nu;
- integritatea membranelor; contracţii, senzaţia de împingere; suflu cord fetal; culoarea lichidului
amniotic;
- se observă semnele de gravitate: suferinţă fetală: lichid amniotic colorat, modificări BCF,
hemoragie, procidenţa de cordon;
- prezentaţie oblică sau transversală;
- prematuritate.
PROBLEME:
Anxietate posibil cauzată de:
- anticipării evenimentelor negative;
- schimbările fizice pe măsură ce travaliul se instalează;
- labilitatea emoţională;
- apariţia nou născutului.
Durere datorată lipsei de cunoaştere a metodelor de control al durerii, manifestată prin: facies crispat,
plâns, geamăt, ţipăt, CUD;
Disconfort datorită:
- evenimentelor ameninţătoare: spitalizarea , travaliu
- contracţiilor uterine dureroase;
- urgenţei / necesităţii imperioase de a urina şi frecvenţei micţiunilor;
Deficit de cunoştinţe în legătură cu:
- evoluţia sarcinii, naşterea şi îngrijirea copilului;
- declanşarea travaliului ;
- autoîngrijirea în perioada lăuziei;
- recunoaşterea semnelor de pericol ce prevestesc naşterea;
Epuizare cauzată de:
- efortul de la naştere;
- dificultatea în a stăpâni stresul legat de modul cum va decurge naşterea;
Cunoştinţe insuficiente în legătură cu comportamentul în timpul travaliului datorită lipsei de informare
Probabilitatea atingerii integrităţii fizice datorată oboselii, agitaţiei, pierderii de sânge în timpul
travalului: manifestată prin risc de complicaţii ;
Alterarea confortului în legătură cu apariţia hemoroizilor, varicelor, eventuala epiziotomie
OBIECTIVE :
Gravida :
- să-şi exprime teama, neliniştea în legătură cu modul cum va decurge travaliul sau orice altă
problemă ce o frământă;
- să colaboreze cu asistenta/moaşa şi medicul să atenueze starea de anxietate legată de evenimentele
ameninţătoare: ruperea precoce a membranelor, modificarea BCF, sau a mişcărilor fetale, circulară de
cordon, naştere prematură etc.
- să nu prezinte modificări de dinamică uterină;
- naşterea să se producă fără incidente majore;
- să nu se instaleze suferinţe fetale;
- să cunoască metodele nonfarmacologice de control al durerii
- să se prevină accidentele ce pot apare în timpul travaliului şi după acesta.
INTERVENŢII :
Asistenta : primeşte parturienta în sala de naştere cu amabilitate, o linişteştepe ea şi pe aparţinători, se
informează despre paritate, desfăşurarea naşterilor precedente, frecvenţa CUD, pierderea lichidului
amniotic: ora, culoarea, abundenţa; verifică carnetul de muncă şi grupa sanguină şi Rh-ul. Anunţă
moaşa sau medicul obstetrician . Pegăteşte materialul necesar pentru examenul obstetrical: mănuşi,
antiseptice, stetoscopul obstetrical sau cu ultrasunete, tensiometru.
Pregăteşte patul pentru parturientă prevăzut cu muşama, aleză; măsoară temperatura, TA,
pulsul;determină albumina în urină, la indicaţia medicului efectuează sondaj vezical dacă golirea
vezicii nu se produce spontan şi clisma evacuatoare, dacă nu prezintă scaun.
Ajută parturienta să se aşeze pe masa ginecologică sau în pat pentru examinare, după care transportă
pacienta la sală de travaliu dacă medicul indică, transportul se face în poziţie de decubit,dacă
membranele sunt rupte.
În sala de travaliu se urmăreşte evoluţia travaliului după:
- situaţia dilataţiei colului uterin (progresia dilataţiei); starea membranelor amniotice;
evoluţia prezentaţiei (raportul faţă de strâmtoarea superioară);aspectul lichidului amniotic;
dinamica uterina; bătăile cordului fetal.
Totul se consemnează în foaia specială de evoluţie a travaliului (partograma). Abaterile de la
parametrii normali constituie capitolul de intervenţie activă a medicului.
Intervenţiile asistentei medicale în sala de travaliu.
Stă lângă gravidă asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranţă. Asigură toaleta şi
igiena femeilor care nu se pot ajuta singure. Supraveghează şi ajută pacientele în stare gravă şi pe cele
agitate.
Urmăreşte TA, temperatura, CUD, BCF-urile şi, în general, evoluţia travaliului.
Execută examenul sumar general şi obstetrical în lipsa medicului (exceptând tuşeul vaginal).
Urmăreşte dinamica uterina şi BCF-urile cu cardiotocograful, notând ritmul, durata şi intensitatea
CUD în foaia de observaţie.
Semnalează imediat medicului anomaliile de dinamică uterina sau modificările BCF-urilor.
-supraveghează bătăile cordului fertal la inteval de 30 de minute la început, apoi la 15 minute ,
urmăreşte succesiunea contracţiilor uterine, durata
- consemnează, la indicaţia medicului, modificarea colului, starea membranelor în foaia anexă
obstetricală
- semnalează apariţia unor fenomene (tulburări de dinamică, suferinţă fetală), realizează corectarea
medicamentoasă conform prescripţiei medicale ;
- supraveghează starea gravidei prin măsurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii; urmăreşte
comportamentul şi reactivitatea generală
- urmăreşte aspectul lichidului amniotic, raportează asupra modificărilor de culoare, cantitate ;
- Pregăteşte materialele necesare pentru asistenţa la naştere: câmpuri sterile, mănuşi sterile, materiale
de dezinfecţie, pense, foarfeci sterile, aţă pentru cordonul ombilical, materiale pentru prevenirea
oftalmiei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului,
În sală - colţ de reanimare fetală, în care se găsesc: sonde de cauciuc şi aspirator pentru dezobstruarea
căilor respiratorii superioare, oxigen, medicamente.
Asistenta medicală pregăteşte trusa cu instrumente de asistat, care cuprinde: valve late, sondă vezicală,
2 pense KOCHER, 1 foarfece, pensă anatomică cu dinţi, 2 pense MUSEAUX, ace curbe
HAGEDORN, portac; aţă sterilă groasă pentru legarea cordonului ombilical sau clemă ombilicală, aţă
sterilă subţire sau medie, catgut, sorţ de cauciuc şi casoletă cu halat şi câmpuri sterile. De asemenea,
trebuie să mai existe în sală şi casolete cu comprese, tampoane de vată şi mănuşi sterile, seringă
sterilă, septozol, alcool, tinctură de iod, apă oxigenată, substanţe analgezice pentru anestezie locală -
xilină, novocaină (a se face test de toleranţă).
În sală trebuie să mai existe: stetoscop obstétrical, ploscă plată, irigator prevăzut cu tub de cauciuc şi
canulă sterilă, 3 perii sterile sau soluţie antiseptică pentru aseptizarea mâinilor operatorului, sondă de
aspiraţie a mucozităţilor din C.R.S. ale fătului, sistem de aspiraţie în funcţiune, soluţie protargol 2%
sau nitrat de argint.
Dulapul pentru medicamente trebuie să conţină: antispastice (Papaverină, Scobutil); tranchilizante
(Diazepam); opiacee (Morfină), ocitocice (Oxistin, Ocitocină, Sandopart), glucoza 33% şi 5%, ser
fiziologic, vitamine (Bi, B6, C).
De asemenea, instalaţia de 02 trebuie să fie în funcţiune,etc.
În expulzie asistenta colaborează permanent cu gravida, sfătuind-o cum să respire şi să-şi prelungească
voluntar contracţiile; ajută femeia să”împingă”bine în efortul expulziv din timpul CUD, îi explică că
atunci când începe contracţia uterină dureroasă, femeia să-şi golească plămânii, apoi să-i umple cu aer,
să-şi blocheze toracele în inspiraţie, să împingă în jos(ca pentru defecaţie) trăgând cu mâinile de
suporturile metalice verticale ale mesei ginecologice, care susţin picioarele, bărbia este în piept, gura
închisă, să-şi menţină toracele blocat şi efortul expulziv cât maimult timp. Dacă contracţia durează, să
expire rapid şi să reia efortul expulsiv. Asistenta verifică abordul venos, la cerere oferă stetoscopul
obstetrical pentru consult, şterge faţa parturientei de transpiraţii, stropeşte cu apă faţa pacientei, îi
umezeşte buzele. LA apariţia crampelor musculare dureroase, masează moletul şi dorsoflexia
piciorului
Supravegheză perineul în timpul expulziei, anunţă medicul pentru perinectomie sau epiziotomie în
cazul în care opune rezistenţă
Atribuţiile asistentei medicale.
Asistă expulzia respectând timpii . Când partea prezentată începe să întindă perineul, aşează
gravida pe masa ginecologică.
Pregăteşte câmpul operator după ce face o dezinfecţie largă suprapubiană, vulvoperineală şi a feţelor
posterointeme ale coapselor, cu o soluţie de alcool iodat, septozol etc.Aşază câmpurile sterile, izolând
regiunea vulvoperineală. Explică gravidei modul de execuţie al efortului susţinut. Ajută pe medic la
naşterea pe care o asistă.
Dacă i se va încredinţa să asiste la naştere, va respecta întocmai regulile de aspsie, astfel: îşi spală
mâinile cu trei perii sterile, cu apă sterilă şi săpun timp de 5 minute pentru fiecare perie, prima
folosind-o până la două laturi de deget de plică cotului, a doua până la jumătatea antebraţului iar cu a
treia va spăla numai mâna. Va avea grijă să nu se atingă de obiectele din jur (care sunt nesterile), apa
să nu curgă puternic pentru a stropi mâna sterilă, iar apa de pe mâini să se scurgă spre cot şi nu invers.
După aceasta, mâinile se freacă cu o soluţie diluată de alcool iodat, septozol şi alcool 70°. Va îmbrăca
bluza şi masca sterile.
Naşterile fiziologice indicate le asistă numai sub supravegherea medicului, respectând întocmai cele
mai sus menţionate.
Acordă îngrijiri nou născutului, imediat după expulzie trebuie reanimat, stabilizat din punct de vedere
al funcţiilor vitale şi examinat sumar. Respiraţia NN sănătos, este amplă cu un ritm regulat şi prezintă
plâns viguros. Coloraţia este roz uniform, poate fi prezentă cianoză palmeo-plantară; zgomotele
cardiace sunt bine bătute, ritmice şi se percep pe partea stângă a sternului
Dezobstruează căile respiratorii ale nou-născutului, pensează, secţionează, ligaturează, pansează
cordonul ombilical şi acordă celelalte îngrijiri descrise mai sus.
In momentul când aşteaptă dezlipirea placentei supraveghează atent parturienta, urmărind starea
generală, cantitatea de sânge pierdut este (maximum 300 ml), fiind pregătită pentru o eventuală
extracţie manuală a placentei.
Observă semne de dezlipire a placentei prin apăsare cu mâna deasupra simfizei pubiene (manevra
Küstner); pierderi mici de sânge, contracţii uterine slabe, coborârea fundului uterin sub ombilic şi a
cordonului restant, uter dur contractat, apăsarea deasupra simfizei pubiene nu determină ridicarea
cordonului restant
Se prinde placenta cu palmele făcute căuş, răsuceşte membranele pentru evitarea ruperii şi rămânerii
acestora în cavitate, placenta se prinde într-un recipient steril.
Verifică integritatea placentei pe ambele feţe, acordă atenţie deosebită cotiledoanelor aberante, verifică
integritatea ţesuturilor moi materne (col,perineu), colaborează cu medicul în vederea suturării. La
indicaţia medicului se administrează un uterotonic: Ergomet, Methergin, pentru a asigura retracţia
uterină. Se controlează sângerarea prin orificiul vulvar, apoi asistenta efectuează toaleta vulvo-
vaginală cu apă sterilă, cu sau fără lichid antiseptic.După curăţirea epiziorafiei cu Rivanol,
Mercurocrom, se fixeaxă vulvo-perineal, un torşon steril. Lauza este ajutată să coboare de pe masa
ginecologică, i se schimbă eventual cămaşa se aduce la pat, se acoperă cu o pătură este supravegheată
permanent., poate prezenta: o reacţie nervoasă, cu frisoane şi tremurături – se linişteşte mama. Se
măsoară pulsul, tensiunea arteriale şi se notează în F.O.
LĂUZIA FIZIOLOGICĂ
Definiţie: Lăuzia este perioada de timp, 6 - 8 săptămâni, după expulzia placentei, în care se
realizează retrocedarea modificărilor sistemice produse de sarcină până la revenirea la starea
morfofiziologică dinainte de concepţie, practic lăuzia fiind terminată în momentul în care aparatul
genital este apt pentru a relua un nou ciclu gestational.
Clasificare:
1. Lăuzia imediată: durează 1 0 - 1 2 zile. Cuprinde:
a) perioada a patra sau de postpartum imediat (primele 24 ore imediat după delivrenţă);
b) lăuzia imediată propriu-zisă, care durează 1 0 - 1 2 zile.
2. Lăuzia tardivă: durează din ziua 10 până în ziua 42 - 48 din postpartum.
Modificările sistemice în lăuzie interesează aparatele cardiovascular, pulmo-
nar, renal, genital şi tabloul hematologic, care revine la normal în primele săptămâni.
Perioada a patra sau de postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore după naştere şi delivrenţa,
când se consolidează hemostaza. Supravegherea lăuzei este obligatorie. Travaliul se termină odată cu
expulzia placentei şi consolidarea hemostazei.
După delivrenţă, uterul contractat are marginea superioară (rundul uterin) la nivelul cicatricii
ombilicale. După unii autori „lăuzia este perioada care urmează naşterii fătului, începe odată cu
terminarea perioadei a lV a naşterii şi durează 6 săptămâni , are 3 perioade:
I-a lăuzia imediată primele 24 ore de la naştere; a-2-a lăuzia secundară primele 10-12 zile de la
naştere; a-3-a lăuzia tardivă pănă la 6 săptămâni
Modificările organelor genitale
Involuția începe la 2 zile de la naştere; la 2 săptămâni de la naştere uterul devine organ pelvin şi nu
poate fi palpat deasupra simfizei. Imediat după naştere uterul căntâreşte aproximativ 1 kg, după 1
săptămână el cântăreşteaproximativ 500 g, la sfârşitul săptămânii a 2 a de la naştere cântăreşte 300 g.
Involuția uterului se datorează dispariţiei edemului interstiţial , revenirii fibrelor care s-au hipertrofiat
la dimensiunile din afara gestaţiei.
La 2-3 zile de la naştere decidua se va diferenţia în două straturi: stratul superficial,şi stratul bazal
care conţine fundul glandelor endometriale şi care rămâne intact. Stratul bazal este refăcut in a 3-4 a
săptămână de la naştere.
Imediat după delivrenţă zona de inserţie placentară este de dimensiunile palmei mâinii. La sfârşitul
celei de-a doua săptămâni aria de inserţiei este de 3-4 cm în diametru. Colul uterin la câteva zile de la
naştere permite pătrunderea a două degete, pentru ca la sfarşitul primei săptămâni să fie permeabil la
pulpa indexului. La 2 săptămâni de la naştere orificiul intern este inchis, iar cel extern întredeschis.
Vaginul rareori îşi reia dimensiunile dinainte de naştere . Inelul himenal reprezintă carunculii
mirtiformi. Mucoasa îşi reduce dimensiunile.
Lohiile reprezintă scurgeri vaginale în care îşi au originea: liza cheagurilor formate în cursul
hemostazei , caduca necrozată , transudatul uterin.
Mirosul lohiilor este fad.Inițial până în ziua a 4-5 a , aspectul este sanguinolent datorită hematiilor ,
apoi până în ziua a 15 a sunt seroase , iar până la 4 săptămâni sunt albe.
Modificările aparatului si sistemelor
Imediat după naştere apare o creştere a rezistenţei vasculare periferice , dartorită îndepărtării
circulaţiei uteroplacentare. Debitul cardiac rămâne crescut timp de 48 ore după naştere, iar travaliul
cardiac şi volumul plasmatic vor reveni gradat la normal în timpul primelor 2 săptămâni de la naştere.
Îin lăuzia imediată apare o poliurie transitorie datorită eliminării surplusului de apă din sectorul
interstiţial. Hipotonia vezicii urinare este frecventă în primele zile după naştere, apoi dispare.
Este destul de frecventă situaţia în care în primele zile de la naştere lăuza prezintă o stare depresivă,
probabil datorită unor factori hormonali şi emoţionali.
Imediat după naştere se menţine o leucocitoză cu creşterea predominantă a granulocitelor, limfopenie
şi eozinopenie.
Trombocitele cresc imediat după naştere;fibrinogenul scade lent, revine la valorile normale în 3-4
săptămâni. Steroizii placentari scad rapid, gonadotrofienle hipofizare revin la valorile dinaintea
sarcinii, PSH –ul mai rapid decât LH-ul.
La femeile care nu alăptează estrogenii cresc incapând cu sfârşitul primei săptămâni de lăuzie.
La femeile care alăptează estrogenii ajung la nivelurile dinainte de sarcină in aproximativ 2 săptămâni.
Nivelul progesteronului se menţine scăzut până înaintea reluării ciclurilor. Prolactina scade imediat
după naştere, iar după 4-6 săptămâni nivelul prolactinei este asemănător celui din afara lăuziei.
Restabilirea ciclului menstrual la femeia care nu alăptează apare la 6-8 săptămâni de la naştere. Primul
ciclu este de obicei anovulatoriu . Dacă femeia alăptează reluarea menstrelor are loc mai târziu,
primele două cicluri fiind anovulatorii.
Aspectele clinice ale lăuzei
Elementele clinice care se urmăresc în lăuzie sunt:
temperatura,aspectul sânilor, TA , pulsul , aspectul lohiilor, involuția uterului, cicatrizarea plăgii de
epiziotomie.
Temperatura curba termică - temperatura poate creşte până la 37 - 38°C în primele 5 zile, ca rezultat al
tulburărilor de tranzit intestinal, sau datorită instalării „furiei laptelui"; dacă temperatura este peste
38°C şi persistă mai mult de 24 h, în primele două săptămâni, se etichetează înainte de toate ca o febră
puerperală;
Orice stare febrilă în lăuzie este considerată expresia unei infecţii, trebuind să fie tratată ca atare atâta
timp cât nu se infirmă.
Tensiunea arterială şi pulsul sunt stabile, şi trebuie urmărite în special în perioada lăuziei imediate.
Sarcina normală este asociată cu cerşterea apei extracelulare , iar creşterea diurezei puerperale este un
proces fiziologic , ocazional poate apărea în urină , în cursul primei săptămâni după naştere lactoză
care nu este detectată la examenul paraclinici obişnuit
Uterul regresează progresiv : în ziua a-2-a uterul se află la nivelul ombilicului, în ziua a-6- a se află a
jumatea distanţei dintre pubis şi ombilic , în ziua a -12 a se află la nivelul simfizei pubiene. La 6-8
săpămânni de la naştere are dimensiunile dinaintea naşteri, colul se închide treptat. Lohiile vor avea
aspectul deschis anterior .Microscopic în constitușia lohiilor se găsesc:
eritrocite , fragmente de deciudă , celule epiteliale , bacterii.
Microorganismele se găsesc chiar și în lohiile recolatate direct din cavitatea uterină. Plaga perineală
în mod normal se prezintă suplă cu tegumente nemodificate , nedureroasă.La 3-4 săptămâni de la
naştere apare o mică sângerare care dureză 2-3 zile. La 6-8 săptămâni, dacă femeia nu alăpteză apare
menstruaţia . Uneori menstruţia poate să nu apară atâta timp cât femeia alăptează. Amenoreea în
timpul lactaţiei se datorează unui deficit de stimulare ovariană de către gonadotrofinele hipofizare.
Lăuzia tardivă este dominată de lactaţie.
Atitudinea în lăuzie
În prima oră dupa naştere TA şi pulsul se măsoară la un interval de 15 minute. Cantitatea şi caracterul
pierderilor de sânge trebuie apreciată împreună cu dimensiunile şi consistenţa fundului uterin, pentru a
putea depista o eventuală atonie uterină, se palpează frecvent fundul uterului în primele ore
postpartum.
Mobilizarea precoce în primele 24 ore este obligatorie pentru a preveni complicaţiile uterine,
constipaţia şi tromboembolică . Încă din prima zi se recomandă mobilizarea din a 2 şi a-3-a zi, se
recomandă, gimnastică medicală pentru ameliorea tonusului musculaturii abdominale şi a altor grupe
muscualare. Bandajul abdominal nu se mai recomandă pentru refacerea tonusului peretelui abdominal.
Deasemenea se realizează suprevegherea involuţiei uterului care trebuie să corespundă datelor
menţionate mai sus.
Toaleta vulvoperineală se face cu soluţii antiseptice de 2 ori pe zi. Femeia trebuie educată să-şi
realizeze singură toaleta regiunii vulvare dinspre anterior spre posterior, o pungă cu gheaţă poate fi
aplicată în regiunea perineală în primele ore după naştere pentru a reduce edemul şi disconfortul
apărute după epiziorafie. Se urmăreşte evoluţia plăgii de epiziorafie iar firele vor fi suprimate în a 4a
zi de la naştere, tratarea hemoroizilor apăruți destul de frecvent în sarcină se impune.Sensibilitatea
vezicii urinare la presiunea intravezicală şi capacitatea vezicii de a se goli spontan poate fi diminuată
de analigezice de conducţie ca de altfel şi de leziunile dureroase ale tractului genital. Retenţia urinară
cu distenisa vezicii urinare este o complicaţie frecventă a lăuziei imediate, aceasta impune o observare
atentă pentru a fi siguri că nu apare retenţia de urină.
Prima micţiune apare în primele 4 ore de la naştere, dacă în primele 4 ore nu a urinat se impune
administrarea de Miostin sau cateterismul vezicii urinare. Tranzitul intestinal se reia mai greu, primul
scaun apărând la 24-36 ore de la naştere, administrearea unor laxative este obligatorie la 48 ore de la
naştere dacă lăuza nu a avut scaun şi la cele cu epiziorafie.
Disconfortul produs de contracţia uterului, mai ales în momentul alăptării poate fi diminuat prin
administrarea de analgezice.
Frecvent în primele zile de la naştere femeia poate prezenta o stare depresivă, datorată mai multor
factori: declinul emoţional care urmează după naştere, disconfortul ce apare în lăuzia
imediată,oboseală ce urmează după travaliu, anxietate generată de îndoieli cu privire la capacităţile ei
de a putea avea grijă de copil după ieşirea din spital, teama de a deveni mai puţin atrăgătoare pentru
soţul ei.
Această stare depresivă dispare fără nici un tratament după 2-3 zile cu toate că uneori poate persista
până la 10 zile, dacă persită sau se agravează atunci se impune consultul prishologic.
Dieta trebuie să fie cât mai completă , fără restricţii pentru femeile care au născut pe cale vaginală. În
prima zi se recomandă o alimentație hidrică , în ziua a 2 se poate trece la o alimentaţie completă. Dacă
la femeia care alăptează comparativ cu dieta din timpul sarcinii trebuie să fie bogată în calorii şi
proteine. Îngrijirea sânilor la lăuza care alăptează constă în : spălarea mamelonului şi areolei cu săpun
şi apă înainte şi după alăptare, evacuarea sânului trebuie făcută periodic , prin supt la 4 ore , iar dacă
prezintă fisuri mamelonare sânul nu mai trebuie alăptat pentru maximum 24 ore, în această perioadă
fiind golit prin muls artificial. Punerea copilului la sân se va face cât mai precoce , în primele 12 ore
de la naştere, durata suptului va fi de 20 -30 minute pt fiecare sân , iar în zilele următoare câte 15-20
min pentru fiecare sân . Poziţia mamei în timpul alăptatului este în şezut pe scaun. Furia laptelui poate
fi rezolvată prin administrarea de analgezice comprese reci, retenţie hidrică iar pentru golirea sânului
se administrează oxitocin – im sau sandopart.
Lactaţia. Prin procesul de mamogeneză, glanda mamară se dezvoltă mult în sarcină. La sfârşitul
sarcinii, sub influenţa secreţiei hipofizare de prolactină, glanda mamară secretă doar colostru. După
naştere, secreţia de colostru se înlocuieşte în 2 - 3 zile cu cea lactată.
Secreţia abundentă de lapte ce stagnează la nivelul sânului face ca acesta să devină ferm, dur, cu
tegumente calde, uneori dureros şi însoţit de o uşoară febră (37,5°C) - „furia laptelui".
Reluarea actului sexual este bine să se realizeze după cel puţin 2 săpămâni de la naştere pentru că
înainte de această perioadă pe de o parte riscul infecţiei iar pe de altă parte este dureros datorită
involuţiei uterine şi cicatrizării incomplete a epiziotomiei sau a secreţiilor vaginale, la femeile cu
epiziorafie constactul sexual se poate relua după 2 luni de la naştere la cele fără epiziorafie la 6
săptămâni. Femeia trebuie avertizată asupra faptului că alăptarea , determinând o supresie prelungită a
secreţiei de estrogeni, generează atrofia vaginală şi scăderea lubrifierii vaginale în timpul contactului
sexual.
Externarea, dacă nu apar complicaţii puerperale se poate face în a -3 -4- a zi de la naştere.
Recomandări la externare: menţinerea unei igiene generaleşi locale , controlul temperaturii axilare în
prima săptămână , în fiecare zi, igiena sânilor, evitarea constipației.
SUPRAVEGHEREA LĂUZEI ÎN PRIMELE 2 ORE DUPĂ NAŞTERE - ÎNGRIJIRI

ACORDATE
CULEGEREA DATELOR: lăuză este obosită, adinamică, somnolentă, din cauza efortului intens din
travaliu şi din expulzie; febrilă din cauza efortului fizic, suprasolicitării şi deshidratării,
bradicardie( durează 2-3 zile), apar manifestări importante în lăuzia fiziologică legate de modificările
generale şi modificările locale–genitale, ale organismului
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracţia uterului,epiziotomie sauoperaţie cezariană;
- oboseală/epuizare datorată efortului din timpul travaliului;
-posibilă deshidratare datorată transpiraţiilor, sângerării
- frica/teama de a deveni mai puțin atrăgătoare pentru soțul ei;
- circulaţie inadecvată datorată pierderilor de sânge;
- risc de complicaţii.
OBIECTIVE :
- lăuza să colaboreze, să înţeleagă că somnul produce relaxarea musculaturii uterine şi favorizează
hemoragia
- supravegherea riguroasă a lăuzei în primele 2 ore după naştere.
- prevenirea complicaţiilor în primele 2 ore după naştere.
- evitarea accidentelor cauzate de starea de lipotimie.
INTERVENŢII :
Asistenta : supraveghează continuu lăuza, care după naştere este menţinută în observaţie în sala de
naştere pentru supraveghere şi control uterin, în scopul prevenirii unei hemoragii uterine; uneori apare
o hemoragie secundară insidioasă, nezgomotoasă şi foarte gravă. De reţinut că hemoragia se produce
mai intâi în uter, îl umple cu cheaguri, înainte de a apărea la vulvă; se poate instala o anemie gravă.
Asistenta trebuie să practice o supraveghere constantă şi să aibă în vedere:
- scurgerea sanguină la vulvă, deoarece poate exista şi o ruptură vaginală necunoscută;
- volumul uterului şi consistenţa sa,exprimând uterul cu mâna-cum am apăsa un burete;
- globul de securitate ,,siguranţă” trebuie să formeze o masă regulată dură, de dimensiunea unui
pepene mic, şi să nu fie cheaguri exteriorizate prin manevra de exprimare. Creşterea de volum,
ramolirea uterului, expulzia abundentă de cheaguri, semnalează o hemoragie intrauterină, se anunţă
imediat medicul.
- efectuează masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retracţiei şi formării globului de siguranţă
-controlează sângerarea, anunţă medicul în cazul în care este crescută, nu apare globul de siguranţă
- supravegheză: faciesul, aspectul general, senzaţia de frig, comportamentul lăuzei
- antrenează lăuza în discuţii pentru a nu adormi
- administrează ceai şi limonadă ;
- controlează funcţiile vitale la interval de 15 minute: respiraţia, puls, tensiune arterială, temperatură,
depisteză semnele şocului hipovolemic ;
După naştere în prima oră tensiunea arterială şi pulsul sunt stabile, trebuie măsurate la interval de 15
minute.Se observă comportamentul şi reactivitatea generală - stare depresivă dispare fără nici un
tratament după 2-3 zile cu toate că uneori poate persista până la 10 zile.
Cantitatea şi caracterul pierderilor de sânge pe cale vaginală se apreciată împreună cu dimensiunile şi
consistenţa fundului uterin, pentru a putea depista o eventuală atonie uterină, se palpează frecvent
fundul uterului în decursul primelor ore postpartum.
- transportă lăuza în salon numai cu căruciorul, chiar dacă starea generală este bună
- în caz de lipotimie, se menţine lăuza în poziţie orizontală până la revenirea stării de conştienţă, se
continuă supravegherea în salon.
NURSING ÎN LĂUZIA FIZIOLOGICĂ

În culegerea informaţiilor, se obţin date despre: involuţia uterului,scurgerea lohiilor, instalarea
secreţiei lactate, modificările funcţiilor vitale(puls uşor bradicardic, pulsul tahicardic indică o
hemoragie sau o infecţie puerperală) şi vegetative(subfebrilă, poliurie, posibilă retenţie de urină,
constipaţie).
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracţia uterului,epiziotomie, operaţie cezariană sau instalării secreţiei
lactate
- stare depresivă datorată declinului emoţional care urmează după naştere;
- anxietate generată de îndoieli cu privire la capacitățile ei de a putea avea grijă de copil după
ieșirea din spital;
- circulaţie inadecvată datorată pierderilor de sânge;
- posibilă circulaţie inadecvată datorată pierderilor de sânge, tromboflebitei post partum;
- cunoştinţe insuficiente asupra evoluţiei ulterioare, alimentaţiei în perioada lăuziei, alăptării copilului,
igienei sânilor;
- constipaţie datorată atoniei intestinale;
- posibilă retenţie de urină;
- probabilitatea atingerii integrităţii fizice şi psihice.
OBIECTIVE :
Lăuza :
să-şi acorde îngrijiri de igienă; să-şi îngrijească sânii;
să se prevină complicaţiile hemoragice şi infecţiile puerperale;
să cunoască semnele instalării secreţiei lactate, a “furiei laptelui“ ;
să prezinte eliminări urinare şi fecale adecvate cantitativ şi calitativ.
INTERVENŢII :
Asistenta amplasează lăuza într-o cameră spaţioasă, luminoasă şi aerisită. Lăuza se mobilizează în
primele 24 ore, atunci când naşterea a decurs fară complicaţii majore. Asistenta stimulează mobilizarea
precoce a lăuzei pentru prevenirea complicaţiilor.
.Se supraveghează starea generală a lăuzei, faciesul, comportamentul nervos, funcţiile vitale şi
vegetative. Starea lăuzei este variabilă în funcţie de: durata travaliului, felul naşterii: spontană sau prin
intervenţie chirurgicală; cantitatea de sînge pierdută.
În lăuzia imediată asistenta supraveghează femeia permanentmodificările pulsului, dimineaţa şi seara;
secreţia lactată şi starea sânilor; involuţia uterului; eliminarea lohiilor; starea perineului în cazul
perineorafiei.
- Verifică pansamentul vulvar-cantitatea şi ritmul pierderilor de sânge; tonusul uterului prin palpare;
măsoară şi notează temperatura de 2ori /zi-în primele zile se înregistrează o ascensiune febrilă;
tranzitul intestinal este de obicei încetinit se corectează prin administrare de laxative uşoare sau
efectuarea de clismă evacuatorie, regim alimentar adecvat, mobilizarea precoce,gimnastică medicală;
- supraveghează diureza, prima micţiune apare în 48 h în primele zile diureza este mai crescută până la
2 l/24 ore, observă revenirea la normal a tegumentelor edemaţiate; - efectuează sondaj vezical în caz
de retenţie urinară în primele zile după naştere
- tranzitul intestinal se reia după 24 - 36 h; dacă după 48 h nu s-a reluat, se face o clismă evacuatoare
sau se administrează laxative uşoare. La femeile cu epiziotomie se administrează un laxativ în a treia
zi;
Supravegherea funcţiilor vitale: se măsoară şi notează pulsul de 2ori/zi-fiziologic prezintă uşoară
bradicardie, este amplu, bine bătut; în caz de complicaţii hemoragice sau infecţii puerperale, pulsul
devine tahicardic; tensiunea arterială revine la normal la câteva ore după naştere, se modifică numai
dacă există afecţiuni organice; respiraţia este suplă, amplă.
Îngrijirea igienică şi urmărirea evoluţiei aparatului genital
- explică lăuzei importanţa îngrijirilor igienice pentru prevenirea infecţiilor puerperale,
efectuează toaleta externă vulvo-perineală de cel puţin 2ori pe zi,
- observă aspectul plăgi perineale, pentru evitarea infectării acestora, se face toaleta cu soluţii
antiseptice(apă oxigenată,permanganat de potasiu1/4000,soluţie rivanol 1%o, apă iodată), cu apă
sterilă şi săpun în cazul perineului intact, se usucă regiunea perineală de sus în jos cu comprese sterile,
se aplică un tampon de vată hidrofilă sterilizat, se aplică un bandaj în formă de ,,T  pentru protejarea
regiunii şi absorţiei lohiilor. Anunţă medicul în caz de modificări. Instruieşte gravida să se
autoîngrijească.
- Controlează involuţia uterină ( scade nivelul fundului uterin cu 1-1,5cm/zi), devenind organ
intrapelvin după 12 zile
Observă lohiile: scurgeri ale organelor genitale, apar după naştere, durează tot timpul
lăuziei(compoziţia: sînge,ser, resturi de caducă,cheaguri, grăsimi); în primele 2-3 zile sunt
sanguinolente, serosangvine la sfîrşitul primei săptămîni, seroase în zilele 6-10, iar după ziua a 10-a
devin gălbui, după 3 săptămâni de la naştere, se reduc cantitativ până la dispariţie, au aspect alb lăptos
sau apoasă- lăptoasă , coincide cu refacerea endometrului. Între zilele 20-25 de lăuzie apare o pierdere
puţin abundentă, durează 3zile, nu necesită îngrijire. Datorită condiţiilor de termostat ale mediului
intern, ele sunt un mediu de cultură bun pentru agenţii patogeni, fapt care impune îndepărtarea
minuţioasă prin efectuarea zilnică de 4-5 ori/zi a toaletei vulvo-vaginale şi perineale, dimineaţa, seara
şi după fiecare emisie de scaun şi urină. Cantitatea este variabilă de la caz la caz , în medie 1400-
1500g. Mirosul, sunt inodore, apariţia mirosului este semn de infecţie puerperală.
Îngrijirea sânilor şi urmărirea secreţiei lactate. Lăuza se instruieşte cum să-şi menţină igiena sânilor;
instruieşte lăuza să-şi spele mâinile, să le dezinfecteze înainte şi dupa supt;
Să spele sânii înainte şi dupa supt; ştergerea cu un prosop curat, ungerea mameloanelor după fiecare
supt cu Lanolină, Bepanten, Vaselină, sau un unguent cu foliculină.
Se evită prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariţia ragadelor.
În primele 2-3zile glanda mamară secretă colostrul-lichid gălbui, cu conţinut crescut de minerale,
proteine şi scăzut de lipide şi glucide, conţine anticorpi,cu rol în imunizarea pasivă a nou-născutului,
în zilele următoare se stabileşte secreţia lactată propriu-zise. Instalarea secreţiei lactate, a “furiei
laptelui“ manifestată prin semne locale: sâni congestivi,duri, uneori dureroşi şi semne generale:
cefalee, insomnie, puls accelerat, creşterea temperaturii până la 37,5 °C indispoziţie generală. După
încetarea fenomenelor congestive se instalează secreţia lactată-lichid opalin, miros caracteristic foarte
slab gust dulceag.
Încurajează creşterea cantităţii de lichide din alimentaţie.
Alimentaţia, variată şi apetisantă, include o cantitate mare de lichide; se creşte procentul de proteine,
calorii şi vitamine. Lăuzele care nu alăptează au o dietă normală.
Externarea din spital, în cazul unui făt la termen( cu evoluţie normală în travaliu, naştere şi lăuzie), se
face după cicatrizarea soluţiilor de continuitate şi scoaterea firelor aplicate la tegument .
Atenţionează lăuza :
- să nu consume băuturi alcoolice,excitante(cafea,ciocolată,cacao,ceai rsă evite alimentele flatulente
- să nu consume alimente cu fibre în cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaţie
Instruieşte lăuza la externare :
- să-şi menţină o bună igienă locală, să folosească tampoane vulvare sterile
- să evite raporturi sexuale sase-opt săptămâni
- să nu ia medicamente fără recomandare medicală deparece unele se elimină prin secreţia lactată
- sfătuieşte familia să ajute mama în îngrijirea copilului, precum şi în plan emoţional, pentru a se
adapta noului rol.
- sfătueşte lăuza cu operaţie cezariană ca să evite o nouă sarcină cel puţin doi ani.
În îngrijirea lăuzei cu operaţie cazariană, asistenta acordă îngrijiri ca şi în intervenţiile pe abdomen,
ţinând cont de particularităţile de îngrijire ale lăuzei operate şi de manifestările fiziologice ce apar în
perioadele lăuziei.
NURSING ÎN LĂUZIA PATOLOGICĂ

- hemoragii cauzate de resturi placentare, de inerţia uterină, asistenta anunţă medicul, nu părăseşte
lăuza, acţionează conform indicaţiilor prescrise de medic;
- febră, tahicardie, subinvoluţie uterină, dureri, modificarea aspectului şi mirosului lohiilor cazate de
infecţia puerperală ;
- fisuri sau ragade mamelonare care neîngrijite corespunzător produc: limfangita, galactoforita, abcesul
sânului etc -
Intervenţii pentru prevenirea şi depistarea infecţiilor:
- respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
- igienă riguroasă post partum
- pansamente aseptice
- verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor
tromboembolice în caz de tromboflebite
- controlul temperaturii şi a pulsului; observarea discordanţei dintre acestea
- izolarea lăuzei bolnave
- la indicaţia medicului administrează antibiotice .
În caz de fisuri/ragade mamelonare, femeia nu alăptează 24 h, laptele se extrage prin mulgere, iar pe sâni se
aplică comprese decongestionante, de 2-3 ori/zi se badijonează cu soluţie de nitrat de argint 3%,se
aplică unguente bactericide, se expun la raze ultraviolete.
În caz de operaţie cezariană sau perineorafie se inspectează plaga suturată, dacă este infectată se
tratează ca o plagă septică.
Pentru profilaxia infecţiei puerperale, tot materialul întrebuinţat va fi sterilizat.
PRIMELE ÎNGRIJIRI ACORDATE NOU NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAŞTERE
După expulzie, nou-născutul este aşezat pe un câmp steril cald, între coapsele mamei şi este acoperit
cu un alt câmp cald.
Primele îngrijiri ce se acordă nou-născutului sunt:
-permeabilizarea căilor respiratorii superioare: se introduce în cavitatea buco-faringiană o sondă
Nelaton nr 12-14 sau un cateter de polietilenă nr 8 sau 10, cu balonaş; se aspiră secreţiile buco-
faringiene înainte de instalarea primei respiraţii.
-legarea secţionarea cordonului ombilical: se aplică două pense hemostatice, prima la 10-15 cm de la
inserţia abdominală a ombilicului, iar a doua înspre vulva parturientei; se secţionează cordonul
ombilical cu foarfecele chirurgical, între cele două pense; se ligaturează cordonul la 2 cm deasupra
inserţiei abdominale a cordonului, după care se face secţionarea cordonului la 1 cm distanţă de
ligatură; se face nodul, iar apoi se aplică un pansament steril şi se tamponează bontul ombilical cu
tinctură de iod.
-aprecierea stării fătului la naştere (scorul APGAR): se vor urmări şi evalua cele cinci simptome ale
scorului Apgar, notându-se cu zero, unu sau două puncte: ritmul cardiac, respiraţia, tonusul muscular,
reflexele de iritabilitate, culoarea tegumentelor şi mucoaselor. Nou-născutul cu scorul sub 7 necesită
măsuri de reanimare (suma cifrelor acordate pentru fiecare simptom = scor Apgar).
-profilaxia oftalmiei gonococice: se îndepărtează secreţiile palpebrale şi oculare cu ajutorul
compreselor sterile umezite cu infuzie de muşeţel; se instilează în fundurile de sac conjunctivale,
picături de soluţie proaspătă de nitrat de argint 1%. După instilare, pleoapele sunt uşor masate, în sens
circular, după care se şterg ochii cu ser fiziologic steril.
-observarea aspectului, comportamentului şi eventualelor malformaţii: se cercetează integritatea
organismului pentru descoperirea eventualelor malformaţii vizibile.
-stabilirea sexului: se stabileşte sexul.
-măsurarea şi cântărirea: se măsoară cu pediometrul lungimea copilului; cu banda metrică se măsoară
circumferinţa capului, toracelui şi abdomenului; se cântăreşte copilul.
-stabilirea identităţii: se fixează nou-născutului o brăţară, ca mijloc de identificare, pe care se înscriu
datele de identitate (numele mamei).
-îngrijirea tegumentelor: se usucă tegumentele prin tamponarea cu un câmp steril cald, pentru a
îndepărta surplusul de „vernix caseosa”, acesta având rolul unui înveliş protector împotriva infecţiilor
şi a pierderilor de căldură.
-înfăşarea; se înfaşă nou-născutul în scutece sterile, încălzite.
-transportul în secţia de nou-născuţi: se transportă cu blândeţe, în condiţii de protecţie termică.
-aşezarea nou-născutului în pat: se aşează în pat, în salonul de nou-născuţi.
STUDIU DE CAZ
CULEGEREA INFORMAŢIILOR
INFORMAŢII SOCIALE
Nume: M Prenume: G Vârsta: 25 ani

Data naşterii: 17.10.1985
Domiciliul: Loc. Piteşti, Jud. Argeş Bl. - Sc. - Apt.-
Ocupaţia: salariată la Farmacia Catena
Starea familială: căsătorită, o fetiţă de 4 ani și un nou născut;
Religie: ortodoxă
C.I.: seria …. nr….
Condiţii de viaţă şi muncă: locuieşte împreună cu soţul şi copiii, într-un apartament cu 3 camere,
confort I decomandat, cu toate utilităţile.
Obişnuinţe: consum de: - alcool: nu
-tutun: nu
-cafea: da; 100 ml/zi
-droguri: nu
Data internării: 12.06.2011; ora:21.15
Data externării: 17.06.2011; ora: 13.30
Motivele internării: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-9micţ/zi, tahipnee
22resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi, treziri frecvente,
abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri,
pigmentarea areolei mamare la nivelul sânilor;
Diagnostic la internare: sarcină de 39 săpt., prezentaţie craniană (pr.cr.), membrane intacte (M.I.).
Diagnostic la externare: lehuzie fiziologică
Medicul care îngrijește: B. M.
Istoricul bolii: Pacienta M.G., s-a internat în data de 12.06.2010 cu diagnostic, sarcină 39 săpt., M.I.,
pr. cr. A fost luată în evidenţă la medicul de familie din trim. II de sarcină şi a fost la control periodic la
medicul specialist; de aproximativ 6 ore, prezintă eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte,
tahipnee 22resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete,ţipete, mers greoi, motiv pentru
care se internează pe secţia Obstetrică-Ginecologie.
Antecedente heredo-colaterale:
Mama: 47 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaţia: salariată la Alprom; sarcini: 6; nasteri: 2;
avorturi: 4; starea sănătăţii: afirmativ sănătoasă
Tata: 49 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaţia: salariat la Arpechim; starea sănătăţii: sănătos
Fraţi/surori: un frate; 27 ani; preg. prof. 12 clase; ocupaţia: muncitor; starea sănătăţii: afirmativ
sănătos;
Neagă: tbc, sifilis, sida, în familie şi contacţi
Antecedente personale – fiziologice: menarha la 12 ani, ciclu regulat, durata 4-5 zile, flux moderat,
nedureros; sarcini 2; nasteri 2; avorturi 0; U.M. 27 septembrie 2009.
Antecedente personale – patologice:
rujeolă la 4 ani
conjunctivită la 6 ½ ani
varicelă la 11 ani
apendicită la 16 ani
Impresii de la spitalizările anterioare: se declară mulțumită.
INFORMAŢII FIZICE
Greutate: 71 kg Înălțime: 1,70 m
Aspectul şi culoarea tegumentelor: normal colorate;
Aspectul şi culoarea gurii: buze uscate;
Aspectul şi culoarea nasului: fose nazale libere;
Aspectul dinților: alb-gălbui, îngrijiţi;
Aspectul părului: păr tuns mediu, îngrijit;
Probleme vizuale: nu;
Probleme auditive: nu;
TRUNCHI
Aspectul şi culoarea tegumentelor: normal colorate; la inspecţia sânilor se constată pigmentarea
areolei mamare, iar la nivelul abdomenului se constată mărirea sa în volum, linia mediană pigmentată
şi prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri.
Semne particulare: cicatrice în fosa iliacă dreaptă în urma intervenţiei de apendicectomie;
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate şi murmur vezicular prezent bilateral; respiraţii
ample, tahipnee 22/min.
Aparat cardio – vascular: cord în limite normale; şoc apexian în spatiul V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară stângă; zgomote cardiace ritmice; T.A. 110/70 mm Hg; AV=86 bătăi/min., puls
tahicardic.
Aparat digestiv şi glande anexe: apetit păstrat, masticatie eficace; reflex de deglutiţie păstrat;
abdomen destins în volum, normal pentru o sarcină la termen; tranzit intestinal încetinit, constipaţie,
1scaun/3 zile, miros fecaloid, culoare închisă, aspect uscat, cantitate ~100gr/zi.
Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase; micţiuni frecvente, polakiurie, 8-9/zi miros
caracteristic, culoare galben închis, aspect tulbure, cantitate 1600ml./zi; cresc volumul, greutatea şi
capacitatea uterului; colul uterin îşi schimbă consistenţa; apare o scurgere vaginală;
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
Ţesut adipos subcutanat: normal, bine reprezentat;
Sistem osteo – articular: dureri lombare;
SNC: teamă, stare de nelinişte;
ROT: prezente;
MEMBRE
Aspectul și culoarea tegumentelor: normal colorate;
Semne particulare: nevi;
Mobilitatea articulatiilor: bună;
Se scoală singur: da; ajutat: nu;
Probleme în legătură cu mersul: nu;
Stângaci: nu; dreptaci: da;
ELEMENTE DE ALIMENTAȚIE
Regim: da; regim hidrozaharat și lactat, alimentar,
Apetit: păstrat;
Nr. de mese: 3/zi + 2 gustări; orele: 8.30 13.30 18.30
Alimente preferate: fructe, murături și dulciuri;
Băuturi preferate: sucuri naturale, berea;
Alimente pe care nu le poate consuma: grăsimi; varză, fasole, ceapă, usturoi,
Regimul a fost înțeles: da; urmat: da;
Servește singur masa: da; în salon: da; în sala de mese: nu;
OBICEIURI DE IGIENA PERSONALĂ
Toaleta: da; singur: da; ajutat: nu;

-se spală pe dinți: da;
-se piaptănă: da;
-se rade: da;
-se îmbracă: da;
-se dezbracă: da;
OBICEIURI ÎN LEGĂTURĂ CU ELIMINĂRILE
Scaun: Urina:
-frecvența: 1scaun/3zile -frecvența: 8-9/zi
-aspect: uscat -aspect: tulbure
-culoare: închisă -culoare: galben închis
-miros: fecaloid -miros: caracteristic
-cantitate: ~100 gr./zi -cantitate: 1600 ml/zi
OBICEIURI PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul: da; somn agitat, treziri frecvente; 5-6 ore/noapte
Utilizează sedative: nu;
Activitate fizică: redusă;
Modul de a petrece timpul liber: plimbări cu soțul și copiii; ascultă muzică, TV;
Activitate sexuală: absentă pe perioada spitalizării și a lăuziei;
COMPORTAMENT
Îi place să fie singur: nu; cu alții: da, cu familia;
Atitudinea persoanei în timpul culegerii de date: pacienta este o fire comunicativă și cooperantă;
Atitudinea familiei față de bolnav: o vizitează, o ajută și o încurajează pe perioada spitalizării;
INFORMAȚII MEDICALE
Grupa sanguina: B III Rh: +
Alergii: -alimente: nu prezintă;
-medicamente: nu prezintă;
-animale: nu prezintă;
-altele: nu prezintă;
Tratament prescris înaintea spitalizării: Fe. 1/zi; Ca 1-2/zi; Magne B6 1/zi;
Urmat: da; înțeles: da;
Tratament actual: descris în planul de îngrijire la rol delegat;
Urmat: da înțeles: da
Diverse probleme ce se pun la persoana spitalizată: probleme legate de starea psihică
Asteptările sale: restabilire;
ANALIZA SITUAŢIEI
Manifestări de dependență: Diagnostic de nursing:
-contracții uterine dureroase Durere, datorită declanşării travaliului

manifestată prin contracții uterine
dureroase.
-risc de complicații Probabilitatea atingerii integritatii fizice și

psihice, datorită lipsei de îngrijire
manifestată prin risc de complicații.
-somn agitat; Insomnie, datorită stării de anxietate,

-treziri frecvente; manifestată prin somn agitat și treziri
frecvente;
-absenta scaunelor mai multe zile: 1 scaun Constipaţie, datorită tranzitului intestinal
la 3 zile; încetinit, manifestată prin absenţa scaunelor
-dificultate în a defeca mai multe zile; 1 la 3zile şi dificultate în a
defeca;
-polakiurie, 8-9 micț./zi; Eliminare urinară inadecvată cantitativ,

datorită presiunii uterului gravid asupra
vezicii urinare, manifestată prin polakiurie,
8-9 micţ./zi.
transpiraţii abundente; Diaforeză, datorită efortului fizic din timpul

naşterii, manifestată prin transpirații
abundente.
-puls tahicardic, 86 bătăi/min. Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei,

datorită durerii, manifestată prin puls
tahicardic, 86 bătăi/min.
-tahipnee, Dispnee, datorită durerilor, manifestată prin

22 resp./min.; tahipnee, 22 resp./min.
-mers greoi; Imobilitate, datorită sarcinii la termen,

-ameteli; manifestată prin mers greoi şi amețeli.
-inactivitate; Dificultate de a îndeplini activități

recreative datorită spitalizării şi
tratamentului administrat, manifestată prin
inactivitate.
Obiective de realizat:
1. M.G. să nu mai prezinte dureri în termen de 6 ore.
2. M.G. să nu prezinte risc de complicații în termen de 3 zile.
3. M.G.. să beneficieze de somn odihnitor, în timp de 2 zile;
4. M.G. să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice, în termen de 2 zile;
5. M.G.. să nu mai prezinte polakiurie, în termen de 2 zile;
6. M.G. să nu mai prezinte transpiraţii, în termen de 3 ore.
7. M.G. să prezinte puls în limite normale, în termen de 1 zi.
8. M.G. să prezinte o bună respiraţie, în termen de 3 ore.
9. M.G. să aibă forța musculară păstrată, în termen de 1 zi.
10. M.G. să participe la activități recreative, în termen de 2 zile;
Resurse: - ale pacientului: persoană cu dependență majoră;

- ale serviciului: bune;
- ale familiei: bune;
ANALIZA SITUAŢIEI PE NEVOI FUNDAMENTALE
Nevoia fundamentală Manifestarea de Manifestarea de Sursa de

independență dependență dificultate
1. A respira şi a avea o - tahipnee, - contractii uterine
bună circulație . 22 resp./min; dureroase;
- tahicardie, - efortul la naștere;
86 bătăi/min.; - nașterea;
- amplitudine
respiratorie profundă;
2. A comunica. - facies crispat; - durerile;
- țipete; - astenia;
- gemete; - spitalizarea
- despartire de
persoanele apropiate;
- mesaj deformat;
3. A se mişca şi a avea - mers greoi; - sarcina la termen;

o bună postură. - amețeli; - efortul la naștere;
- limitarea mişcărilor; - epuizarea;
- oboseală; - durerile;
4. A se îmbrăca şi - capacitate neuro - sarcina;
dezbrăca. musculară diminuată; - epuizarea;
- imposibilitate de a -spitalizarea;
purta haine personale;
5. A fi curat, îngrijit , a - vergeturi; - distensia ţesuturilor;
proteja tegumentele şi - norme de igienă - spitalizarea;
mucoasele. perturbate;
6. A menţine - transpiraţii - efortul la naştere;

temperatura corpului în abundente;
limite normale.
7. A bea şi a - digestie lentă; - încetinirea tranzitului
mânca. - regim alimentar; intestinal;;
- alegerea alimentelor - alaptarea;
perturbată; - spitalizarea;
8. A elimina. - 1 scaun la 3 zile; - constipaţia;
- 8-9 micţ/zi; - polakiuria;
- transpirații - efortul fizic din
abundente; timpul naşterii;
- orar modificat; - spitalizarea;
9. A evita pericolele. - risc de complicatii; - nasterea;
- CUD; - declanşarea
- expresia durerii; travaliului;
- perfuzii, i.m., i.v., - spitalizarea;
10. A dormi şi a se - treziri frecvente; - stare de anxietate;
odihni. - insomnie; - teamă;
- somn agitat; - dureri;
11. A acţiona conform - nu poate merge la -spitalizarea;

propriilor convingeri şi biserică; - naşterea;
valori, a practica - tratament: i.m., i.v.; - starea generală a
religia. sănătății;
12. A fi preocupat în - dificultate în a lua - naşterea;
vederea realizării. decizii şi a controla - epuizarea;
evenimentele; - starea generală
- incapacitate de a alterată;
face ceea ce doreşte - spitalizarea;
să facă;
13. A se recrea - astenie; - efort la naştere;
- incapabil să - spitalizare;
îndeplinească
activități preferate;
14. A învăţa, cum să -ţi -cunoştinţe - stresul;
păstrezi sănătatea insuficiente în ce - anxietatea;
priveşte travaliul, - naşterea;
momentul naşterii; - spitalizarea;
GRILA DE EVALUARE
Nr. Nevoia Ziua1 Nivel Ziua 2 Nivel Ziua 3 Nivel

Crt. fundamentală Depend Depend Depend
N1 N2 N3 N4 Total N1 N2 N3 N4 Total N1 N2 N3 N4 Total
punctaj punctaj punctaj
1 A respira x x x
2 A bea și a mânca x x x
3 A elimina x x x
4 A se mișca x x x
5 A dormi x x x
6 A se îmbrăca şi x x x
dezbrăca 39 36 24
7 A menține x Pct. x Pct. x Pct.
temperatura normală
8 De a fi curat, îngrijit x x x
9 De a evita pericolele x x x
10 De a comunica x x x
11 De acţiona după x x x
credinţe
12 De a fi preocupat în x x x
vederea realizării
13 De a se recreea x x x
14 De a învăţa x x x
N1 = persoană independetă ( 14 p ) N3 = persoană cu dependenţă majoră ( 29 – 42 p )
N2 = persoană cu dependență moderată ( 15 – 28 p ) N4 = persoană cu dependenţă totală ( 43 – 56 p )
INTERVENŢII
NEVOIA DIAGNOSTIC EVALUARE
FUNDAMENTALĂ. DE OBIECTIVE INTERVENŢII DELEGATE
MANIFESTĂRI DE NURSING INTERVENŢII INVESTIGAŢII TRATAMENT
DEPENDENŢĂ. PROPRII
1.A evita pericolele Durere, datorită M.G. să nu mai -observ durerea, Creatinina: 1,14 Glucoză 10% -M.G. declară
-contracţii uterine declanșării prezinte dureri în lombară, de intensitate mg/dl; I flacon; ameliorarea
dureroase travaliului termen de 6 ore. când crescută, când Glicemie:100mg/dl; durerilor;
manifestată prin redusă; Hemoleucograma Oxitocin 6 fiole,
contracţii uterine -îi asigur confortul și completa: 2f/zi, 1f/12 ore;
dureroase. îndepărtez factorii (WBC; 14.7 10/ul,
agravanți; NEU: 12.4, Ketonal 2 fiole,
-o aşez într-o poziție LYM:1.68, MONO: 4ml/zi, i.m.;
corespunzătoare 0.560, EOS: 0.018,
instalând parturienta în BASO: 0.055, Xilină 1%,
pat sau pe masa RBC: 5.23 10/ul, 1 fiolă;
ginecologică; HGB: 11.1g%,
-monitorizez HCT: 38.8%, MCV: Ca lactic 4
contracţiile şi dilataţia 74.1fL, MCH: 21.2 comprimate/zi,
colului şi o încurajez la pg, MCHC: 1compr./6 ore,
orice progres obținut; 28.6g/dl, RDW: per os;
-o învăţ tehnici de 11.7%, PLT: 268
relaxare; 10/ul, MPV: 8.60 fl, Administrare de
PCT: 0.231%, O2;
-risc de complicaţii PDW: 18.6, NEU
Probabilitatea M.G. să nu prezinte -observ starea generală %: 84.3%, LYM%: Spălături locale -M.G. nu
atingerii risc de complicații a parturientei; 11.4%, MONO%: cu sol. de prezintă risc de
integritatii fizice în termen de 3 zile. -aplic măsuri de 3.80%, EOS%: permanganat de complicaţii, în
și psihice, prevenire a 0.121%, BASO%: potasiu; termenul propus;
datorită lipsei de complicațiilor 0.372%); Uree
îngrijire -asigur un mediu de serica: 18 mg/dl.
manifestată prin protecţie psihică VDRL: negativ
risc de adecvat stării sale, prin Ex. urină –
complicaţii. înlăturarea excitanților albumină urme
psihici; fine.
-aplic psihoterapia;
-o încurajez pe M.G. să
comunice cu cei din jur,
să-şi exprime emoțiile,
frica, opiniile;
-o încurajez pe M.G.
cu privire la starea de
sănătate, punând-o în
legătură cu parturiente
care au trecut prin
aceleai momente şi sunt
bine;
2.A dormi, a se Insomnie, M.G.. să -observ somnul: somn -M.G.
odihni datorită stării de beneficieze de agitat, 5-6 ore pe beneficiază de
-somn agitat; anxietate, somn odihnitor, în noapte; somn odihnitor,
-treziri frecvente; manifestată prin timp de 2 zile; -întocmesc un program în timpul
somn agitat şi de odihnă propus;
treziri frecvente; corespunzător
organismului şi
identific cauza
anxietăţii;
-creez o senzaţie de
bine lui M.G., prin
discuțiile purtate;
-aplic tehnici de
îngrijire curentă,
necesare obţinerii stării
de satisfacţie;
3.A elimina Constipaţie, M.G. să aibă tranzit -observ şi notez în F.O. -M.G. prezintă
-absenta scaunelor datorită intestinal în limite frecvenţa şi consistenţa tranzit intestinal
mai multe zile: 1 tranzitului fiziologice, în scaunelor : 1 scaun la 3 în limite
scaun la 3 zile; intestinal termen de 2 zile; zile, cantitate aprox. normale, în
-dificultate în a încetinit, 100gr., consistență termenul de 2
defeca manifestată prin uscată, miros fecaloid, zile;
absența culoare închisă;
scaunelor mai -o determin pe M.G. să
multe zile; 1 la ingere o cantitate
3zile şi suficientă de lichide;
dificultate în a -stabilesc împreună cu
defeca; M.G. un orar regulat de
eliminare, în funcţie de
activităţile sale;
o determin pe M.G. să
urmeze o alimentație
fracţionată, uşor
digerabilă;
-polakiurie, 8-9
micț./zi; M.G.. să nu mai -observ, măsor şi notez
Eliminare urinară prezinte polakiurie, în FO cantitatea şi -M.G. nu mai
inadecvată în termen de 2 zile; calitatea urinei: prezintă
cantitativ, polakiurie, 8-9 micţ/zi, polakiurie, în
datorită presiunii culoare galben închis, termen de 2 zile;
uterului gravid aspect tulbure, miros
asupra vezicii caracteristic, 1600ml/zi;
urinare, -fac zilnic bilanțul
manifestată prin hidric, măsurând
polakiurie, 8-9 ingestia şi excreţia;
micț./zi. -recoltez urina pentru
examene chimice și
bacteriologice;
-asigur o atmosferă
caldă şi răspund prompt
la solicitările şi
chemările pacientei;
-asigur igiena corporală
riguroasă;
-schimb lenjeria de pat
şi de corp ori de câte ori
este nevoie;
-încurajez pacienta să–
și exprime gândurile și
sentimentele în legătură
cu problema sa;
-transpiraţii
abundente; M.G. să nu mai -observ starea de -M.G. nu mai
Diaforeză, prezinte sănătate a pacientei; prezintă
datorită efortului transpirații, în -ajut şi menţin transpiraţii in
fizic din timpul termen de 3 ore. tegumentele pacientei termenul propus.
naşterii, curate şi uscate;
manifestată prin -şterg tegumentele ori
transpiraţii de câte ori este necesar;
abundente. -schimb lenjeria de
corp;
-menţin igiena
riguroasă a plicilor şi
spaţiilor interdigitale;
-asigur îmbrăcăminte
uşoară şi lejeră;
-cu tact şi cu blândeţe,
solicit pacientei să se
spele;
4.A respira şi a avea o Alterarea M.G. să prezinte -observ, măsor și notez -M.G. nu mai
bună circulație ritmului cardiac puls în limite funcțiile vitale în F.O.: prezintă puls
-puls tahicardic, 86 şi a circulației, normale, în termen AV=86bătăi/min., tahicardic în
bătăi/min. datorită durerii, de 1 zi. T.A.=110/70mmHg; termenul propus.
manifestată prin -educ pacienta să poarte
puls tahicardic, îmbrăcăminte lejeră,
86 bătăi/min. care să nu stânjenească
circulaţia sângelui;
-o învăţ să aibă
alimentaţie bogată în
fructe, zarzavaturi;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic și
urmăresc efectul
acesteia
-aplic tehnici de
favorizare a circulaţiei:
exerciţii active, pasive,
masaje.
-tahipnee, Dispnee, datorită M.G. să prezinte o -observ, măsor şi notez -M.G. prezintă
22 resp./min.; durerilor, bună respirație, în respiraţiile în FO: 22 respiraţie
manifestată prin termen de 3 ore. resp./min., tahipnee; normală, în
tahipnee, 22 -umezesc aerul din termenul propus;
resp./min. încăpere şi îi recomand
parturientei repaus
vocal;
-îi asigur o poziție
corespunzătoare;
-pregatesc psihic
parturienta, în vederea
aplicării tehnicilor de
relaxare între contracţii;
-stau lângă parturientă,
îi ofer confortul
psihoafectiv de care are
nevoie, oferindu-i
siguranţă;
5.A se mişca şi a avea Imobilitate, M.G. să aibă forţa -observ starea generală -M.G.. prezintă
o bună postură datorită sarcinii musculară păstrată, a sănătăţii, a lui M.G.; forţă musculară
-mers greoi; la termen, în termen de 1 zi. -planific un program de în termen de 1
-ameteli; manifestată prin exerciţii, în funcţie de zi;
mers greoi și cauza imobilizării;
ameţeli. -o sfătuiesc pe M.G. să-
şi schimbe poziţia în
pat, pentru a evita
apariţia escarelor;
-o pregătesc pe
M.G.psihic, în vederea
oricarei tehnici de
îngrijire;
-îi redau încrederea că
această imobilitate, este
o stare trecătoare;
-la nevoie, o servesc la
pat cu cele necesare;
6.A se recreea. Dificultate de a M.G. să participe la -observ starea -M.G. participă

-inactivitate; îndeplini activități pacientei; la activități
activități recreative, în -explorez activitățile recreative în
recreative termen de 2 zile; recreative care i-ar termen de 2 zile;
datorită putea produce plăcere;
spitalizării și -analizez şi stabilesc
tratamentului dacă acestea sunt în
administrat, concordanţă cu starea
manifestată prin sa psihică şi fizică;
inactivitate. -împreună cu pacienta,
planific activităţi
recreative;
-asigur mediul
corespunzător și
condiţii optime pentru
aceste activităţi;
-la nevoie, amenajez
camere de recreere:
audiţii muzicale,
vizionări de filme, TV;
-o ajut să execute
tehnici de relaxare şi
observ modul cum le
realizează;
-apreciez impactul
activităților recreative
asupra pacientei;
SPITALUL JUDEŢEAN ARGEŞ
SECŢIA: OBSTETRICĂ – GINECOLOGIE
NR. F.O. 12743
SCRISOARE MEDICALĂ
NUME: M PRENUME: G
VARSTA: 25 ani SEX: feminin
ADRESA: Loc. Piteşti, Jud. Argeş, Str - Bl. - Sc. -, Apt. -.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: lehuzie fiziologică;
Doamna M.G.,în vârstă de 25 ani, născută la data de 17.10.1985, domiciliată în, Loc. Piteşti, Jud.
Argeş, Str. Aleea Nicolae Gane, Bl. P6a, Sc. A, Apt. 13, de profesie salariat, asigurată la CJAS ARGES,
s-a prezentat de urgenţă în secţia OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE, în data de 12/06/2010 până la
17/06/2010, având următoarele motive:
eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-9micț/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraţii
abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi, ameţeli, treziri frecvente, abdomen mărit în volum
cu linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse și flancuri, pigmentarea areolei mamare la
nivelul sânilor;
Se internează în secţia Maternitate I, cu diagnostic de sarcină de 39 săpt., prezentaţție craniană
(pr.cr.), membrane intacte (M.I.).; naşte spontan un făt viu de sex masculin, de 3.400 kg.
În cursul internării, s-au efectuat următoarele investigaţii: Creatinina: 1,14 mg/dl;
Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68, MONO:
0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL, MCH:
21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6, NEU
%: 84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18 mg/dl.
S-a efectuat următorul tratament: Glucoză 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12 ore; Ketonal
2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilină 1%, 1 fiolă; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os; Administrare
de O2; Spălături locale cu sol. de permanganat de potasiu;
Se externează cu lehuzie fiziologică.

I se recomandă: - repaus fizic si sexual 6 săptămâni;
- toaleta sânilor zilnic;
- igienă locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizarii regiunii genitale cu săpunuri tari;
- alimentaţie bogată în vitamine;
- evitarea aglomeraţiilor și contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate după 6 săptămâni.
Va reveni la control, după 6 săptămâni.
Medic curant:
DIALOG LA EXTERNARE
Data externării: 17.06.2011
Destinaţia la externare: domiciliu, Piteşti, Argeş.
Mijloc de transport: maşina personală a familiei;
Situaţia familiară: bună;
Capacitatea de a-şi acorda îngrijiri: da
Recomandări la externare:
- repaus fizic şi sexual 6 săptămâni;
- igiena locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizării regiunii genitale cu săpunuri tari;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
Impresii de la spitalizare: s-au asigurat îngrijiri necesare corespunzătoare şi se declară mulţumită;
Au fost atinse scopurile: da, pacienta se externează cu stare generală bună.
EVALUAREA CAZULUI
Pacienta M.G., în vârstă de 25 ani, de sex feminin, născută la data de 17.10.1985, spitalizată de la
data 12.06.2010 până la 17.06.2010, pentru următoarele motive: eliminarea dopului gelatinos, CUD,
nelinişte, polakiurie 8-9micț/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete,
ţipete, mers greoi, ameţeli, treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi
prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul sânilor;
Pe baza examenului clinic general: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-
9micț/zi, tahipnee 22resp./min., transpiraţții abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi, ameţeli,
treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse
şi flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul sânilor şi a examenului paraclinic : Creatinina: 1,14
mg/dl; Glicemie:100mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14.7 10/ul, NEU: 12.4, LYM:1.68,
MONO: 0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1fL,
MCH: 21.2 pg, MCHC: 28.6g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6,
NEU%: 84.3%, LYM%: 11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18
mg/dl, s-a confirmat diagnosticul medical: sarcină de 39 săpt., prezentaţie craniană (pr.cr.), membrane
intacte (M.I.) și următoarele diagnostice de nursing:
1. Durere, datorită declanşării travaliului manifestată prin contracţii uterine dureroase.
2. Probabilitatea atingerii integritatii fizice şi psihice, datorită lipsei de îngrijire manifestată prin risc de
complicații.
3. Insomnie, datorită stării de anxietate, manifestată prin somn agitat şi treziri frecvente;
4. Constipaşie, datorită tranzitului intestinal încetinit, manifestată prin absenţa scaunelor mai multe zile;
1 la 3zile și dificultate în a defeca;
5. Eliminare urinară inadecvată cantitativ, datorită presiunii uterului gravid asupra vezicii urinare,
manifestată prin polakiurie, 8-9 micț./zi.
6. Diaforeză, datorită efortului fizic din timpul naşterii, manifestată prin transpiraţii abundente.
7. Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei, datorită durerii, manifestată prin puls tahicardic, 86
bătăi/min.
8. Dispnee, datorită durerilor, manifestată prin tahipnee, 22 resp./min.
9. Imobilitate, datorită sarcinii la termen, manifestată prin mers greoi și ameţeli.
10. Dificultate de a îndeplini activităţi recreative datorită spitalizării şi tratamentului administrat,
manifestată prin inactivitate.
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Glucoză 10% I flacon; Oxitocin 6 fiole, 2f/zi, 1f/12
ore; Ketonal 2 fiole, 4ml/zi, i.m.; Xilină 1%, 1 fiolă; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1compr./6 ore, per os;
Administrare de O2; Spălături locale cu sol. de permanganat de potasiu;
I-am acordat următoarele îngrijiri de nursing:
-observ durerea, lombară, de intensitate când crescută, când redusă;
-îi asigur confortul şi îndepărtez factorii agravanţi;
-o aşez într-o poziţie corespunzătoare instalând parturienta în pat sau pe masa ginecologică;
-monitorizez contracțiile şi dilataţia colului şi o încurajez la orice progres obţinut;
-o învăţ tehnici de relaxare;
-observ starea generală a parturientei;
-aplic măsuri de prevenire a complicaţiilor
-asigur un mediu de protecţie psihică adecvat stării sale, prin înlăturarea excitanţilor psihici;
-aplic psihoterapia;
-o încurajez pe M.G. să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, frica, opiniile;
-o încurajez pe M.G. cu privire la starea de sănătate, punând-o în legătură cu parturiente care au trecut
prin aceleaşi momente şi sunt bine;
-observ somnul: somn agitat, 5-6 ore pe noapte;
-întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului şi identific cauza anxietăţii;
-creez o senzaţie de bine lui M.G., prin discuţiile purtate;
-aplic tehnici de îngrijire curentă, necesare obţinerii stării de satisfacţie;
-observ şi notez în F.O. frecveţa şi consistenşa scaunelor : 1 scaun la 3 zile, cantitate aprox. 100gr.,
consistenţă uscată, miros fecaloid, culoare închisă;
-o determin pe M.G. să ingere o cantitate suficientă de lichide;
-stabilesc împreună cu M.G. un orar regulat de eliminare, în funcţie de activităţile sale;
-o determin pe M.G. să urmeze o alimentaţie fracţionată, uşor digerabilă;
-observ, măsor și notez în FO cantitatea şi calitatea urinei: polakiurie, 8-9 micț/zi, culoare galben închis,
aspect tulbure, miros caracteristic, 1600ml/zi;
-fac zilnic bilanţul hidric, măsurând ingestia şi excreţia;
-recoltez urina pentru examene chimice şi bacteriologice;
-asigur o atmosferă caldă și răspund prompt la solicitările şi chemările pacientei;
-asigur igiena corporală riguroasă;
-schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
-încurajez pacienta să–şi exprime gândurile şi sentimentele în legătură cu problema sa;
-observ starea de sănătate a pacientei;
-ajut şi menţin tegumentele pacientei curate şi uscate;
-şterg tegumentele ori de câte ori este necesar;
-schimb lenjeria de corp;
-menţin igiena riguroasă a plicilor şi spaţiilor interdigitale;
-asigur îmbrăcăminte uşoară şi lejeră;
-cu tact şi cu blândeţe, solicit pacientei să se spele;
-observ, măsor şi notez funcţiile vitale în F.O.: AV=86bătăi/min., T.A.=110/70mmHg;
-educ pacienta să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulația sângelui;
-o învăţ să aibă alimentație bogată în fructe, zarzavaturi;
-administrez medicaţia prescrisă de medic şi urmăresc efectul acesteia
-aplic tehnici de favorizare a circulației: exerciţii active, pasive, masaje.
-observ, măsor şi notez respiraţile în FO: 22 resp./min., tahipnee;
-umezesc aerul din încăpere şi îi recomand parturientei repaus vocal;
-îi asigur o poziție corespunzătoare;
-pregatesc psihic parturienta, în vederea aplicării tehnicilor de relaxare între contracţii;
-stau lângă parturientă, îi ofer confortul psihoafectiv de care are nevoie, oferindu-i siguranţă;
-observ starea generală a sănătăţii, a lui M.G.;
-planific un program de exerciţii, în funcţie de cauza imobilizării;
-o sfătuiesc pe M.G. să-şi schimbe poziţia în pat, pentru a evita apariţia escarelor;
-o pregătesc pe M.G.psihic, în vederea oricarei tehnici de îngrijire;
-îi redau încrederea că această imobilitate, este o stare trecătoare;
-la nevoie, o servesc la pat cu cele necesare;
-observ starea pacientei;
-explorez activităţile recreative care i-ar putea produce plăcere;
-analizez şi stabilesc dacă acestea sunt în concordanţă cu starea sa psihică şi fizică;
-împreună cu pacienta, planific activităţi recreative;
-asigur mediul corespunzător şi condiţii optime pentru aceste activităţi;
-la nevoie, amenajez camere de recreere: audiţii muzicale, vizionări de filme, TV;
-o ajut să execute tehnici de relaxare şi observ modul cum le realizează;
-apreciez impactul activităţilor recreative asupra pacientei;
După 5 zile de spitalizare, se externează cu lehuzie fiziologică şi următoarele recomandări:
- repaus fizic şi sexual 6 săptămâni;
- igiena locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizarii regiunii genitale cu săpunuri tari;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
MODULUL 47. PUERICULTURĂ ,PEDIATRIE ȘI NURSING SPECIFIC

ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI ȘI A SUGARULUI
Caractere antropometrice .Greutatea medie normală la naştere este de 3.000-
3.500 g. Cei născuţi cu o greutate între 2.500-3.000 g se numesc nou-născuți
subponderali. Sub greutatea de 2.500 g la naştere se situează prematurii şi
dismaturii (copii cu greutate mică pentru vârsta de sarcină la care au ajuns). Peste
4.000 g la naştere se numesc feţi giganţi (macrosomi).
Lungimea este la naştere în medie de 48-52 cm. Sub 47 de cm se situează
prematurii.
Perimetrele sau circumferinţele corpului se măsoară cu un centimetru-panglică (de
croitorie). Perimetrul cranian normal este în medie de 34 cm, cu 3 cm mai mare
decât cel toracic care măsoară 31 cm. Aceasta este singura perioadă de viaţă când
diferenţa dintre cele două perimetre este atât de mare în favoarea celui cranian. În
decursul primului an de viaţă această diferenţă se mişcorează treptat, astfel încât la
vârsta de 1 an cele două perimetre devin egale. Ulterior perimetrul toracic va creşte
mult mai rapid depăşindu-l considerabil pe cel cranian. Un perimetru cranian mărit
la naştere sugerează posibilitatea de hidrocefalie congenitală ( acumularea de lichid
cefalo-rahidian în exces în cavitatea craniană) ca urmare a unor boli din perioada
intrauterină (toxoplasmoza congenitală); un perimetru cranian prea mic semnifică
microcefalie, simptom care prezintă riscul unor tulburări neuropsihice ulterioare
(întârziere psihomotorie, epilepsie). Un perimetru abdominal care depăşeşte pe cel
toracic poate indica exces de gaze în intestin (meteorism abdominal, balonare) sau
lichid în cavitatea peritoneală (ascită).
Lungimea totală a capului este de ¼ din lungimea totală a corpului. În decursul
anilor următori, acest raport se micşorează treptat, astfel încât la vârsta adultă
capul ajunge să reprezinte doar 1/8 din lungimea totală a corpului.
Caractere morfologice și fiziologice . Culoarea pielii este la început roză sau
roşcată. Prezenţa unor zone de cianoză are semnificaţie patologică , la fel şi
paloarea. După 2-3 zile de la naştere, la aproximativ 75% din nou-născuţi culoarea
pielii virează spre galben datorită apariției icterului fiziologic alnou-născutului, fără
să aibă semnificaţie de boală.
La naştere pe piele se constată prezența unor depozite albe-gălbui. Este vernix
caseosa, o substanţă grasă depusă pe tegumente şi destul de aderentă, care se
resoarbe singură în decurs de câteva zile.
Tot pe piele se constată existența, mai ales pe umeri şi în regiunea dorsală a
toracelui, peri fini, care se numesc lanugo şi se detaşează singuri în următoarele
zile.
Tesutul celulo-adipos subcutanat nu este încă dezvoltat, cu excepţia feţei care
prezintă bula de grăsime şi din această cauză este rotunjoară. Lipsa ţesutului gras
protector face ca nou – născutul să fie foarte sensibil la frig.
Sistemul limfatic nu este dezvoltat şi deci ganglionii limfatici nu sunt în mod normal
palpabili la această vârstă. Prezenţa ganglionilor are semnificaţie patologică.
La craniu se constată că osificarea calotei este incompletă. Există o zonă moale, de
formă rombică, cu dimensiunile 4x3 cm, situată pe linia mediană, între osul frontal
şi cele două oase parietale: este fontanela anterioară sau fontanela bregmatică. Ea
se închide în mod normal după vârsta de un an. În hidrocefalie fontanela este mult
mai mare; în microcefalie mult mai mică. Celelalte fontanele ale nou – născutului la
termen sănătos sunt de obicei închise la naştere. Suturile dintre oasele calotei
craniene sunt şi ele închise în mod normal.
Unghiile nou – născutului la termen ajung până la marginea falangetelor.
Pavilioanele urechilor au scheletul cartilaginos format. La băieţi testiculii sunt
coborâţi în scrot. La fetiţe labiile mari le acoperă pe cele mici.
La această vârstă există reflexe care dispar în lunile următoare şi nu mai reapar
decât în situaţii patologice; sunt reflexele tranzitorii (arhaice) ale nou – născutului :
- reflexul de supt;
- reflexul de îmbrăţişare Moro-Freudenberg: la o excitaţie
puternică, deschide larg braţele în abducţie apoi le apropie într-o mişcare ca de
îmbrăţişare;
- reflexul de apucare (prehensiune); gâdilat cu un deget în
podul palmei, nou – născutul închide palma tinzând să apuce degetul care îl excită;
- reflexul de păşire automată: ţinut de axile şi proptit cu tălpile de
masă, nou – născutul tinde să schiţeze un pas mic;
- reflexul de triplă retracţie: ciupit uşor de plantă, nou – născutul
flectează coapsa, gamba şi piciorul.
Absenţa sau asimetria acestor reflexe în perioada neonatală indică posibilitatea
unor leziuni ale sistemului nervos central. Persistenţa unora dintre ele peste vârsta
de 6-9 luni se observă în encefalopatiile cronice infantile .
PRIMELE ÎNGIJIRI ACORDATE NOU- NĂSCUTULUI LA TERMEN SĂNĂTOS
IMEDIAT DUPĂ NAŞTERE
1. Se începe cu dezobstruarea căilor respiratorii superioare. Aceasta se realizează
prin aspiraţia făcută cu o sondă Nelaton sau cu o sondă din material plastic de
mărime adecvată. Capătul distal al sondei se introduce în cavitatea bucală a nou –
născutului şi se aspiră conţinutul din ea (secreţii vaginale pătrunse în gura nou –
născutului, cheaguri de sânge, lichid amniotic, suc gastric regurgitat); apoi se
împinge sonda până în faringe şi se aspiră şi de acolo; în final se aspiră conţinutul
celor două fose nazale. Aspiraţia se poate face:
- fie prin conectarea sondei la un aspirator electric (sau la un aspirator cu jet de
aer) care lucrează cu o presiune mică de aspiraţie;
- fie cu gura. În acest caz, la capătul unde se aspiră trebuie pusă o compresă sterilă,
ca nu cumva conţinutul sondei să ajungă în gura persoanei care aspiră. Se poate
intercala, între două tuburi de cauciuc o pipetă de sticlă prevăzută cu "capcană": o
bulă care reţine produsele aspirate.
2. Se pensează cordonul ombilical cu două pense Pean şi se secţionează între
acestea cu o foarfecă. Pensarea are ca scop evitarea unei hemoragii, fie dinspre
mamă, fie dinspre copil, deoarece cordonul ombilical conţine vasele importante
care hrănesc fătul în timpul sarcinii: două artere ombilicale şi o venă ombilicală.
3. Fiind astfel detaşat de mamă, nou – născutul este pus pe măsuţa de îngrijiri
imediate, acoperită cu scutece sterile şi situată sub o lampă radiantă.
4. Urmează ligatura bontului ombilical, care se face cu aţă sterilă la circa 3-4 cm
distanţă de piele. Aceasta este o distanţă de siguranţă, necesară în cazul unei
hemoragii de cordon, dacă trebuie făcută o ligatură suplimentară. Cu foarfeca se
secţionează restul bontului de deasupra ligaturii, se tamponează suprafaţa
secţionată cu tinctură de iod şi se completează ligatura în "dop de şampanie", prin
care se asigură o hemostază completă.
5. Se face apoi curăţirea tegumentelor (acestea pot fi acoperite cu cheaguri de
sânge, secreţii, lichid amniotic). Se procedează cu blândeţe, folosind comprese
sterile înmuiate în ser fiziologic călduţ, cu care se şterge pielea fără a o freca până
la iritare. Nu este necesar să se îndepărteze vernix caseosa, deoarece acesta are şi
un rol protector şi se va resorbi singur în zilele următoare.
6. Profilaxia oftalmiei gonococice este obligatorie şi se face prin metoda Crede: se
instilează din soluţia de nitrat de argint 1% câte o picătură în fundurile de sac
conjunctivale. Acestea se pun în evidenţă prin tragerea pleoapelor (în sus cele
superioare, în jos cele inferioare).
Determinarea scorului Apgar
Acest scor stabileşte starea funcţiilor mai importante ale organismului la naştere. Se
determină la circa 1 minut după expulzia fătului şi se repetă la 5 minute, paralel cu
manevrele de îngrijire imediată. Dacă valorile constatate nu sunt satisfăcătoare,
scorul se repetă din 5 în 5 minute, până când nou – născutul îşi revine la normal.
După cum reiese din tabel scorul constă din 5 criterii la care se acordă note (2,1 şi
0) în funcţie de starea constatată la fiecare.
Scorul Apgar
Criteriul Nota 2 Nota 1 Nota 0
Culoarea Roz Roz dar cu Cianoză
tegumentelor cianoză la generalizată
extremităţi sau paloare
Respiraţia Regulată, cu o Neregulată, Absentă
frecvenţă de rară sau
circa 40/minut supinoasă
Reflexul de Reacţie Schiţează Nu are nici o
iritaţie (la generală: NN işi numai o reacţie
introducerea mişcă toate grimasă de
sondei de membrele, nemulţumire
aspiraţie în agitat
fosele nazale)
Tonusul Tonus muscular Îşi mişcă doar Nu se observă
muscular şi bun: mişcări extremităţile nici o mişcare
motilitatea active din toate (mâini, degete,
membrele picioare)
Bătăile cordului Clare, ritmice, Asurzite, Nu se percep
(constatate cu cu o frecvenţă neregulate, bătăi la cord
stetoscopul) de 120- frecventă sub
140/minut 100/minut
Din însumarea notelor rezultă scorul care poate fi maximum 10 (stare funcţională
foarte bună) şi minimum 0 (moarte clinică, fără a exclude totuşi posibilităţile de
resuscitare). Scorul Apgar normal trebuie să fie cel puţin 8. Sub această valoare,
nou – născutul necesită îngrijiri speciale şi determinarea repetată a scorului până la
normalizarea sa.
Îngrijiri acordate după naștere
1. Se face un examen clinic rapid dar complet al nou – născutului, pentru a depista
eventuale malformaţii congenitale (osoase, cardiace, ale cavităţii bucale, etc.)
2. Se face cântărirea, măsurarea lungimii şi a perimetrelor.
3.Se leagă de mâna nou-născutului un cartonaş de identitate cu un număr
corespunzând cu cel dat mamei .
4. Se face pansamentul bontului ombilical cu comprese sterile crestate, înmuiate în
alcool de 700 şi deasupra se trage o faşă circulară de susţinere în jurul abdomenului
.În unele maternităţi bontul este lăsat liber, să se usuce mai repede.
5. Se înfaşă nou – născutul în scutece sterile făcându-i-se şi o "glugă" deoarece are
păr puţin ca să-i protejeze capul şi este dus fie în salonul de nou-născuţi, fie în
camera (rezerva) unde va sta cu mama lui.
6. Se controlează de câteva ori pansamentul ombilical, ca nu cumva să existe vreo
sângerare la nivelul ligaturii.
7. Se urmăreşte ca nou – născutul să urineze în cel mult o oră de la naştere.
Absenţa micţiunilor poate însemna o malformaţie congenitală pe căile urinare:
imperforaţia uretrei, fistule ale vezicii urinare cu deschidere în organe învecinate.
8. În decurs de maximum 24 de ore de la naştere, nou – născutul trebuie să elimine
un scaun cu caractere speciale, numit meconiu. Acesta se prezintă ca o masă
verzuie-negricioasă şi este alcătuit din mucus, secreţii interstinale, bilă, epitelii
descuamate. Absenţa eliminării de meconiu poate fi produsă de o malformaţie
congenitală a tubului digestiv: stenoză intestinală, atrezie (lipsa formării)
anorectală, imperforaţie anală.
9. Se întocmeşte foaia de observaţie a nou – născutului, cu toate datele constatate,
cu scorul Apgar etc.
Îngrijirile ulterioare din perioada neonatală
1. Zilnic, cât timp se află în maternitate, nou – născutului va fi examinat clinic, i se
va controla temperatura, va fi cântărit, se vor nota scaunele, toate datele fiind
înregistrate în foaia de observaţie şi graficul anexat acesteia.
2. Pansamentul ombilical (dacă a fost pansat) se schimbă zilnic, iar pentru fixarea
lui se foloseşte tot faşă circulară.
3. Nou – născutul va fi spălat după fiecare scaun în regiunea ano-perineală şi uns cu
un unguent protector (sau chiar cu ulei fiert şi apoi răcit) pentru a se preveni
apariţia eritemului fesier (zonă roşie iritativă, produsă de scaune numeroase şi
acide). Prima baie generală se va face însă de abia la 24 de ore după detaşarea
bontului ombilical.
4. În primele zile de viaţă se face vaccinarea împotriva hepatitei acute virale tip B
(vaccin Engerix).
5. Înainte de externarea din maternitate se face vaccinarea B.C.G. (bacil Calmette-
Guerin) împotriva tuberculozei.
Alimentația nou – născutului la termen sănătos
Fiind vorba de un nou – născut fără probleme, alimentaţia se începe precoce, la 3-6
ore după naştere. Există mai multe alternative, în funcţie de mamă şi de
posibilităţile ei.
a) Alimentaţia ideală la această vârstă este cea naturală, adică cu lapte matern
exclusiv. Dacă mama poate alăpta direct, NN va fi pus la sân şi va suge singur. Dacă
nu poate alăpta direct se va mulge cu pompiţa într-o cană sterilă şi va hrăni copilul
cu linguriţa.
Pentru suptul direct sunt două posibilităţi:
- să fie pus la sân din 3 în 3 ore, în total 7-8 supturi în 24 h;
- să fie pus la sân ori de câte ori NN ţipă şi vrea să sugă.
Şi într-un caz şi în celălalt, durata supturilor va fi progresivă, începând cu 1-2
minute în prima zi şi crescând treptat, astfel încât la o săptămână un supt să dureze
15-20 minute. Trebuie să se dea dintr-un singur sân la fiecare supt şi să se schimbe
cu celălalt sân la suptul următor, astfel încât să fie stimulată secreţia lactată la
ambii şi să nu se producă iritaţia vreunuia din ei. Înainte de fiecare supt, mama îşi
va spăla sânul cu apă şi săpun şi apoi îl va clăti şi şterge bine.
În cazul când nu se poate pune nou – născutul la sân să sugă, el va fi alimentat cu
linguriţa. Cantitatea de lapte matern administrat va creşte progresiv de la o zi la
alta, potrivit unei formule valabilă pentru primele 8 -10 zile de viaţă şi anume:
Lz = (z – 1) x 70 sau 80
În această formulă:
Lz = cantitatea de lapte matern in ml. necesară în ziua z (de la I-a la a VIII-X-a zi de
la naştere)
70 = coeficient pentru nou – născutul cu greutatea la naştere sub 3.250 g
80 = coeficient folosit pentru nou – născutul cu greutatea la naştere peste 3.250 g
Cantitatea totală astfel aflată se împarte la 7 mese, la câte 3 ore interval.
b) Dacă mama nu are deloc lapte pentru nou – născut se poate institui alimentaţia
artificială, adică exclusiv cu alte tipuri de lapte în afara celui matern. Pentru
perioada neo-natală sunt indicate:
- preparate industriale de lapte adaptat: Similac, Humana 1;
- preparate industriale de lapte semiadaptat: Milupa Milumil, Milupa Aptamil,
Morinaga, Bebelac nr.1, Nan, Snow, Sunny Baby.
Toate aceste produse au câte o mensură de plastic în ambalaj, se reconstituie în
apă fiartă şi răcită, fără nici un alt adaos, conform instrucţiunilor de pe etichetă.
Numărul de mese este de 6 – 7 în 24 ore, iar cantitatea zilnică este de 150-200
ml/kgcorp.
Mai poate fi utilizat laptele praf integral (tip Rarău) însă preparat într-o concentraţie
mai slabă şi anume 8% şi cu un adaos de 5% zahăr. Deci pentru o porţie de 200 g
se folosesc 190 ml apă fiartă şi răcită, 3 linguriţe cu vârf de praf de lapte (cca 15 g)
şi 2 linguriţe rase de zahăr (10 g).
Laptele de vacă nu este indicat la aceasăt vârstă. Dacă însă nu există alta
posibilitate, se va utiliza lapte de vacă bine fiert, diluat ½ cu ceai şi zaharat 5 g%.
În aceste două ultime situaţii, numărul de mese este de 7 în 24 ore iar cantitatea
zilnică de lapte diluat este de 150-180 ml/kgcorp.
Incidentele fiziologice din perioada de acomodare a nou – născutului

În perioada de trecere de la viaţa intrauterină la viaţa extrauterină au loc o serie de
modificări adaptative ale organismului nou – născutului. Ele trebuie cunoscute
pentru a nu fi interpretate ca fenomene patologice ci ca fenomene fiziologice, fără
vreo implicaţie nocivă pentru copil.
a) INVOLUŢIA BONTULUI OMBILICAL este datorată
uscării treptate a acestuia (mumificare, necroză aseptică) deoarece nu este
vascularizat. Bontul devine negru, dur, începe să se separe de piele şi în final se
detaşează în ziua 7-10 de la naştere. Nu este permis să se exercite nici un fel de
tracţiuni asupra lui deoarece se desprinde singur. Până la desprindere va fi pansat
zilnic cu comprese sterile în alcool de 70 0 (dacă s-a utilizat procedeul cu
pansament). După căderea bontului, la 24 de ore, când plaga a început să se
epitelieze, urmează prima baie generală.
b) SCĂDEREA FIZIOLOGICĂ ÎN GREUTATE se produce
din cauza eliminării meconiului acumulat în intestin şi a aportului alimentar redus
din primele zile. Nou – născutul scade în greutate până în ziua a 4-5-a de la naştere,
pierzând 5-10% din greutatea iniţială ( dacă la naştere a avut 3.000 g, ajunge la
2.850-2.700 g). O zi-două greutatea rămâne constantă, apoi începe să crească,
ajungând în ziua a 8-10-a la greutatea de la naştere. De la această dată creşte zilnic
în mod constant, câştigând în prima lună 750 g.
c) ICTERUL FIZIOLOGIC apare la 2-3 zile de la naştere,
manifestându-se prin coloraţia galbenă a pielii, fără ca mucoasele să fie icterice.
Este un icter cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată), datorită hemolizei
fiziologice din primele zile, dar mai ales unui deficit tranzitoriu al enzimei hepatice
numită glicuronil-transferaza. Această enzimă are rolul de a conjuga bilirubina
indirectă din ser, transformând-o în bilirubină directă (conjugată). Absenţa ei
temporară împiedică acest proces. Icterul fiziologic nu este însoţit de tulburări
digestive, urina şi scaunele sunt normal colorate, ficatul şi splina sunt în limite
normale. Nu necesită investigaţii, nici tratament. Durata medie este de o
săptămână, după care regresează spontan. Durata maximă admisă pentru icter
fiziologic este de 21 zile. Peste acest termen, icterul este considerat patologic şi
necesită investigaţii, diagnostic diferenţial şi tratament.
d) CRIZA GENITALĂ a nou – născutului este produsă de hormonii
materni care au ajuns în circulaţia fetală în ultima perioadă a vieţii intrauterine. La
băieţi se manifestă prin tumefierea testiculelor şi mic hidrocel , iar la fetiţe printr-o
secreţie vaginală rozată, în cantitate mică. La ambele sexe are lor o tumefacţie a
sânilor însoţită de câte o picătură de secreţie. Sânii nu trebuie storşi în nici un caz.
Nu este necesar tratament.
e) ERITEMUL ALERGIC al nou – născutului constă într-o erupţie
maculopapuloasă care apare pe piele în prima sau a doua zi de la naştere. Este
datorită albuminelor plancentare ajunse în sângele fetal. Nu necesită tratament.
f) FEBRA TRANZITORIE a nou – născutului este o ascensiune termică
până la 38 grade Celsius, de scurtă durată, produsă de hidratarea redusă din
primele zile de viaţă. Neavând cauză infecţioasă nu necesită tratament
medicamentos, ci numai un adaos suplimentar de ceai slab zaharat sau soluţie
glucoză 5% pe cale orală, sub care temperatura corporală revine la normal.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR NECESARE

NOU-NĂSCUTULUI SĂNĂTOS
Asistentei medicale îi revin sarcini multiple în acest moment, atât de important în
viaţa unei familii.
1. Pregătirea tuturor materialelor şi instrumentarului necesar pentru primirea şi
îngrijirea nou- născutului:
- aleze sterile pentru acoperirea măsuţei unde se acordă
primele îngrijiri;
- lampă iradiantă deasupra măsuţei, pentru a asigura
încălzirea nou – născutului şi o bună vizibilitate asupra lui;
- pense Pean şi Kocher, foarfeci, aţă sterilă;
- comprese sterile şi feşi;
- alcool de 700 şi tinctură de iod sau betatină;
- ser fiziologic steril;
- soluţie de nitrat de argint 1% pentru profilaxia oftalmiei
gonococice;
- cântar pentru sugari, pediometru, centimetru-panglică, ceas
cu secundar;
- tăviţe renale;
- eprubete pentru recoltarea eventuală a unor probe de sânge
de la mamă sau de la nou – născut;
- mănuşi chirurgicale;
- seringi de unică folosinţă de diferite mărimi cu ace de unică
folosinţă;
- scutece sterile pentru înfăşarea nou – născutului;
- formulare pentru foaia de observaţie a nou – născutului (se
completează ulterior de către medic sau asistenta medicală)
- plăcuţe de carton sau din material plastic cu numere pentru
identificarea nou – născutului.
2. Efectuarea unor manevre:
- pensarea, secţionarea şi ligatura cordonului ombilical;
ulterior pansarea lui cu comprese sterile;
- curăţirea tegumentelor nou – născutului;
- cântărirea şi măsurătorile menţionate;
- înfăşarea nou – născutului după terminarea îngrijirilor imediate;
- transportul nou – născutului în salon.
3. Sarcini în supravegherea nou – născutului:
- controlul pansamentului şi al ligaturii ombilicale;
- controlul primei micţiuni şi al eliminării de meconiu;
- în zilele următoare: toaleta regiunii perianale a nou – născutului,
schimbarea zilnică a pansamentului ombilical, măsurarea temperaturii şi greutăţii
corporale şi notarea lor în graficul foii de observaţie;
- urmărirea modului cum se desfăşoară alimentaţia la sân sau
cu biberonul (linguriţa) a nou – născutului.
4.Educația pentru mame :
- va arăta mamelor (mai ales celor primipare) poziţia corectă
pentru alăptare: în primele zile ale lăuziei, culcată; ulterior pe un scaun ținând unul
din picioare sprijinit pe un scăunel pentru a păstra o poziţie cât mai comodă. De
subliniat pericolul pe care îl reprezintă o mamă care adoarme cu sugarul alături,
riscând să se întoarcă peste el şi să-l asfixieze
- va indica regulile de igienă a sânului, durata corectă a
alăptării;
- dacă este cazul, va arăta cum se procedează pentru
mulgerea laptelui şi administrarea lui cu biberonul sau cu linguriţa.
5. Sarcini profilactice: efectuarea vaccinării împotriva
hepatitei acute virale tip B şi a vaccinării BCG.
ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUŢILOR CU RISC CRESCUT

Din această categorie fac parte nou-născuţii care fără a fi propriu-zis bolnavi, sunt
mai vulnerabili din cauza unor particularităţi genetice, morfofuncţionale sau de
desfăşurare a sarcinii, fiind predispuşi mai uşor la o evoluţie nefavorabilă şi chiar la
unele îmbolnăviri. Există:
a) Riscuri legate de starea mamei:
- vârsta înaintată a mamei: risc de boala Langdon-Down
(trisomia 21);
- rubeola contactată în primul trimestru de sarcină: risc de
cardiopatie congenitală, surditate, tulburări oculare sau neuropsihice;
- mamă cu diabet zaharat: risc de boala membranelor hialine.
b) Riscuri legate de desfăşurarea sarcinii:
- sarcină toxică, disgravidii, prematuritate;
- sarcina gemelară: anemia unuia dintre feţi, care se
comportă ca geamăn transfuzor, celălalt cu eritrocite şi Hb normală fiind geamănul
transfuzat.
c) Riscuri legate de actul obstetrical cu naştere prelungită,
laborioasă, cu administrarea de analgezice mamei: risc de hipoxie neonatală
(encefalopatia hipoxic-ischemică a nou – născutului), de șoc neo-natal.
d) Riscuri legate de starea nou-născutului:
- scor Apgar mic: risc de encefalopatie hipoxic - ischemică,
de hemoragie cerebro-meningeală;
- prematuritate: risc de crize de apnee şi cianoză, de boala
membranelor hialine;
- dismaturitate (nou – născutul cu greutatea mică pentru vârsta
gestaţională , născut la termen sau în apropierea termenului dar cu greutatea la
naştere egală sau sub 2.500 g): risc de hipoglicemie, hipocalcemie, policitemie;
- postmaturitate (sarcină cu durata peste 42 săptămâni): risc
de encefalopatie hipoxic-ischemică, de aspiraţie de meconiu, de fracturi
obstetricale, de paralizie a plexului brahial, de hipoglicemie, de policitemie.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA NOU – NĂSCUTULUI CU RISC
CRESCUT
Ţinând seama de numeroasele categorii care oferă riscuri pentru un nou născut
precum şi de diversitatea acestor riscuri, nu se poate stabili o atitudine unică de
îngrijire. Există totuşi o măsură comună pentru prevenirea transformării riscurilor în
boli ca şi pentru depistarea precoce a acestora: supravegherea continuă şi atentă a
acestor nou-născuţi pentru a surprinde cele mai precoce manifestări. Mai mult
decât atât: mamele pot fi instruite şi pregătite să sesizeze chiar ele apariţia unor
fenomene anormale la copii şi să le transmită imediat personalului medico-sanitar.
Manifestările care trebuie să atragă atenţia asistentei medicale sau unei mame
instruite în acest sens sunt:
- apariţia cianozei în jurul gurii şi nasului şi la extremităţi
(unghii);
- modificări ale ritmului respirator;
- răcirea extremităţilor sau hipotermia (scăderea temperaturii
corporale sub 360);
- paloarea tegumentelor şi a mucoaselor (conjunctive, buze);
- absenţa mişcărilor sau diminuarea lor vizibilă la un
membru;
- mişcări anormale: contracţii musculare repetate
generalizate sau la un singur membru;
- lipsa reactivităţii minime la excitaţii exterioare;
- fixitatea privirii;
- sughiţ repetat, prelungit;
- ţipete şi semne de suferinţă la mobilizări minime;
- vărsături repetate.
ÎNGRIJIREA PREMATURULUI
Prematurul este nou-născutul dintr-o sarcină care a durat mai puţin de 37
săptămâni. Prin convenţie, deoarece uneori vârsta gestaţională nu poate fi
determinată cu exactitate, se admite ca fiind prematur, nou-născutul care are la
naştere greutatea egală cu sau sub 2.500 g şi lungimea sub 47 cm.
Dismatur este copilul cu greutatea mică pentru vârsta gestaţională, nou-născut
dintr-o sarcină dusă până la termen sau în apropierea termenului dar cu greutatea
egală cu sau sub 2.500 g la naştere și lungimea depăşeşte 47 cm.
Clasificarea prematurității
Prematuritate gradul I sau uşoară : copilul are la naştere greutatea 2.500-2.000 g.
Prematuritate gradul II sau medie : greutatea la naştere este între 2.000-1.500 g.
Prematuritate gradul III sau gravă : greutatea la naştere este între 1.500-1.000 g.
Prematuritate gradul IV : greutatea la naştere sub 1.000 g.
Cauzele prematurității se clasifică în 4 mari grupe:
1. Cauze mecanice, de pe urma cărora se nasc prematuri "sănătoşi", fiind vorba
doar de întreruperea înainte de termen a sarcinii.
a) Cauze mecanice materne:
- excitabilitate uterină crescută;
- diferite traumatisme suferite de mamă: trepidaţii, căzături,
lovituri, eforturi fizice raporturi sexuale în ultimele luni de sarcină, intervenţii
chirurgicale pe abdomen;
- traumatisme psihice: conflicte familiale, "sperietură";
- afecţiuni locale ale uterului şi anexelor: hipoplazie uterină,
versiune a uterului, fibromioame sau alte tumori uterine, endometrioză,
metroanexite şi sechelele lor.
b) Cauze mecanice anexiale: hidramnios; deslipire prematură a placentei; anomalii
ale cordonului ombilical (implantare vicioasă,
compresiuni); placenta praevia; apoplexie uteroplacentară; ruperea precoce a
membranelor.
c) Cauze mecanice ovulare (fetale): sarcina gemelara; prezentaţie transversă a
fătului; unele malformaţii congenitale ale fătului.
2. Cauze morbide, de pe urma cărora rezultă prematuri suferinzi și dismaturi:
a) Cauze morbide materne:
- boli infecţioase acute: gripa, hepatita acută virală,
scarlatina, rujeola, febra tifoidă, septicemia, rubeola, toxoplasmoza, pneumoniile;
- boli infecţioase cronice: tuberculoza, sifilisul, malaria,SIDA;
- boli interne: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, ictere de
diferite etiologii, cancere cu diferite localizări şi de diferite tipuri, anemii diverse,
leucemii, glomerulonefrita acută difuză, insuficienţa renală;
- boli endocrine: hipertiroidismul; metroragii endocrine;
- boli obstetricale: disgravidiile (sarcină toxică), metroragii
de diferite cauze, bazin cu conformaţie vicioasă.
- Intoxicaţii cronice şi toxicomanii: alcoolism, tabagism,
saturnism (intoxicaţia cronică cu plumb), morfinomanie, cocainomanie şi alte
consumuri de droguri.
b) Cauze morbide anexiale: leziuni degenerative placentare; infarcte
placentare.
c) Cauze morbide fetale: nanism intrauterin; trisomie 21 (boala
Langdon Down), trisomie 18 (sindrom Edwards).
3. Cauze carenţiale, de pe urma cărora se nasc mai ales dismaturi:
- starea de subnutriţie a mamei; carenţe proteice;
- hipo- şi avitaminoze materne;
- surmenaj.
4. Cauze de mediu, care au rol favorizant şi nu determinant al prematurităţii şi
dismaturităţii:
- nivel economic scăzut al familiei;
- grad de cultură redus;
- igienă deficitară;
- ambianţă familială nefavorabilă;
- locuinţă insalubră;
- nelegitimitatea copilului.
Caractere morfologice.Pielea este roşiatică, subţire; prin grosimea ei se văd
venele superficiale.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este absent în totalitate, inclusiv bula de grăsime
a obrajilor. Din această cauză faţa are forma unui triunghi cu vârful în jos, bărbia
este ascuţită, fruntea încreţită aproape zbârcită.
La craniu fontanela anterioară este larg deschisă. Apare însă şi altă fontanelă
deschisă, situată între oasele parietale şi occipital. Aceasta are forma triunghiulară
şi se numeşte fontanela posterioară sau lambdoidă. Unghiile nu ajung la marginea
falangelor. Pavilioanele urechilor nu au scheletul cartilaginos format şi, din cauza
structurii membranoase, nu au reliefurile întâlnite la adult şi sunt uşor pliabile,
revenindu-şi foarte lent.
La băieţi testiculele nu sunt coborâte în scrot. La fetiţe, labiile mari nu ajung să le
acopere pe cele mici. Prematurii prezintă frecvent hernii (hernie ombilicală, hernii
inghinale).
Marile deficiențe funcționale ale prematurilor
Naşterea înainte de termen are drept consecinţe deficite în apariţia şi maturizarea
unor funcţii importante.
Deficienţele funcţionale ale aparatului respirator:
- ventilaţia pulmonară redusă ceea ce înseamnă o oxigenare
defectuoasă a ţesuturilor şi organelor;
- lipsa de maturitate a centrilor respiratori bulbo-pontini,
ceea ce duce adesea, la prematurii gravi, la întreruperea respiraţiei (crize de apnee
şi cianoză) care le poate pune în pericol viaţa;
- deficitul de surfactant, substanţa care căptuşeşte pereţii
alveolari şi asigură forma sferică a alveolelor pulmonare, împiedicând colabarea lor.
În absenţa surfactantului, alveolele pulmonare se pot colaba, rezultând în plămâni
zone neaerate (atelectazie pulmonară), unde se pot grefa cu uşurinţă infecţii
bacteriene;
- absenţa reflexului de tuse face ca lichidele şi corpii străini
aspiraţi în căile respiratorii să nu poată fi eliminate, ceea ce poate duce la asfixie
sau la bronhopneumonie de aspiraţie.
Deficienţele funcţionale ale aparatului cardiovascular:
- tensiunea arterială cu tendinţa de scădere: face uşor colaps
vascular, stare de şoc;
- fragilitate capilară: face uşor hemoragii.
Deficienţele funcţionale ale aparatului digestiv:
- reflex de supt slab, la prematurii gravi chiar absent;
- reflex de deglutiţie defectuos la prematurii gravi
chiar absent;
- capacitate gastrică redusă
- toleranţă scăzută la lipide
Deficienţele de termoreglare:
- lipsa ţesutului adipos protector, lipsa activităţii musculare şi
suprafaţa corporală relativ mare pentru o greutate atât de mică, îl fac pe prematur
foarte vulnerabil la frig;
- lipsa transpiraţiei şi a altor mecanisme de termoliză sîl face sensibil
la supraîncălzire;
- lipsa de dezvoltare a centrilor termici din hipotalamus determină o
termolabilitate a prematurului;
Deficienţele imunitare îl fac pe prematur foarte vulnerabil în faţa infecţiilor prin :
- absenţa sistemului limfatic;
- absenţa anticorpilor prin incapacitate de sinteză a lor;
- lipsa complementului seric (grup de factori care participă la
reacţiile antigen-anticorp şi pot distruge un antigen străin pătruns în corp);
- activitate fagocitară redusă a leucocitelor.
ÎNGRIJIRILE SPECIALE NECESARE PREMATURILOR

În afara primelor îngrijiri necesare imediat după naştere, valabile pentru toate
categoriile de nou născuţi , există o serie de măsuri speciale de îngrijire care se
acordă prematurilor, în special celor gravi. Aceste măsuri tind să supleeze marile
deficienţe funcţionale, care pot pune în pericol viaţa prematurului.
Trebuie ca prematurii să aibă un salon special al lor, cu personal sanitar degrevat de
alte atribuţii. Vor exista halate separate pentru accesul în salon, iar portul unei
măşti pe faţă este obligatoriu pentru toate persoanele care vin în contact cu
prematurii, chiar dacă sunt perfect sănătoase.
Îngrijirea corectă a unui prematur grav se face prin instalarea lui într-un incubator
conectat la reţeaua electrică şi la o sursă de oxigen. Incubatorul asigură astfel:
1. Izolare faţă de mediul ambiant şi deci faţă de încărcătura bacteriană care poate
exista în încăpere. Manipularea prematurului se poate face fără ridicarea capacului
incubatorului, deoarece există două ferestre mici, rotunde (ca hublourile) în
peretele lateral al capotei. Deschiderea lor permite introducerea mâinilor pentru
manevre.
2. Observarea permanentă a prematurului, deoarece acesta poate fi aşezat complet
dezbrăcat în incubator, la temperatura de 36 – 37 grade C. Se pot urmări astfel
mişcările respiratorii, culoarea tegumentelor, eventualele contracturi ale
membrelor.
3. Menținerea unei temperaturi optime, necesară prematurului reglată şi controlată
printr-un termometru fixat în interiorul incubatorului.
4. Umiditatea din interiorul incubatorului este reglabilă .Prematurul are nevoie de o
umiditate foarte ridicată (70-80%), în lipsa acesteia apar dificultăţi în respiraţie prin
uscăciunea mucoaselor.
5. Oxigenarea se realizează în incubator de la o sursă de oxigen; nu este permisă o
concentraţie mai mare de 40%, timp de prea multe ore, existând riscul apariţiei
unei boli de ochi (fibroplazia retrolentală, retinopatia prematurului) care poate duce
la pierderea vederii.
6. Eliminarea bioxidului de carbon produs prin expiraţia prematurului se face prin
nişte orificii mici, situate la baza capotei incubatorului.
7. Există incubatoare computerizate unde, prin intermediul unor senzori fixaţi pe
pielea prematurului, se afişează permanent pe un monitor: temperatura corporală a
copilului , frecvenţa respiratorie, alura ventriculară, traseul ECG, saturaţia sângelui
în oxigen .
Alimentația prematurilor
Trebuie să ţină seama de marile deficienţe funcţionale ale aparatului digestiv,
astfel:
- la prematurii care au reflex de supt destul de puternic (prematurii de gradul I)
alimentaţia se poate realiza prin supt la sân sau la biberon;
- la prematurii care nu au reflexul de supt suficient de format dar pot înghiţi
(prematurii de gradul II), se foloseşte alimentaţia cu linguriţa sau cu pipeta;
- la prematurii care nu au nici putere să sugă, nici reflex de deglutiţie, alimentaţia
se face prin gavaj cu sondă "a demeure" (care rămâne pe loc). Sonda de polietilen,
având un căpăcel pentru închidere la partea superioară, se introduce prin nas, fiind
umezită în prealabil cu ser fiziologic. Ea trebuie să alunece pe peretele posterior al
faringelui pentru ca să nu intre în laringe . Adâncimea de pătrundere a sondei,
pentru a ajunge în stomac, trebuie să fie egală cu distanţa de la glabelă (articulaţia
dintre oasele nazale şi osul frontal) până la apendicele xifoid (situat la extremitatea
inferioară a sternului) plus încă 3-4 cm. Sonda se solidarizează de obraz cu o fâşie
de leucoplast. Cantitatea de lapte calculată pentru o masă se introduce cu seringa,
treptat, prin sondă. La sfârşit se introduce puţină soluţie glucoză 5% pentru a nu
rămâne lapte pe pereţii sondei şi se pune căpăcelul ca să nu regurgiteze din lapte
înapoi în afară. La 24-48 de ore se schimbă sonda şi nara pe care a fost introdusă,
pentru ca să nu se producă ulceraţii ale mucoasei nazale.
Alimentaţia prematurilor începe la 6-12 ore de la naştere cu administrarea de
soluţie de glucoză 5% cu linguriţa, cu pipeta sau pe sonda . După alte 6-12 ore se
trece la alimentaţia propriu-zisă, cu lapte. Laptele ideal îl reprezintă cel matern.
Numai în lipsa lui se vor utiliza alte preparate, dintre care menţionăm ca fiind
indicate la prematuri: Similac (preparat industrial adaptat); Pregalia (produs
destinat special prematurilor); Prebeba; Preaptamil; Robolact (toate cu indicaţie
pentru prematuri).
Numărul de mese va fi pentru un prematur de gradul I sau II de 7-8 în 24 ore, la
câte 3 ore interval. Un prematur de gradul III sau IV primeşte 10 mese în 24 ore, la
câte 2 ore interval.
Cantitatea totală de lapte necesară pentru o zi la un prematur se calculează după
următoarea formulă valabilă în primele 10-15 zile de viaţă:
Cv = 0,02 x V x G formulă în care:
Cv = cantitatea de lapte necesară în ziua V de viaţă, exprimată în grame;
V = ziua de viaţă (vârsta în zile)
G = greutatea la naştere exprimată în grame.
Cantitatea obţinută se împarte în mod egal la numărul de mese.
Exemplu: un prematur născut cu 2.000 g, cu reflex de supt insuficient dar cu o
deglutiţie bună, va primi în a 8-a zi de viaţă o cantitate totală de lapte de 0,02 x 8
x 2.000 = 320 g. Această cantitate se împarte la 8 mese la câte 3 ore interval,
revenind la fiecare masă 40 g, administrate cu linguriţa sau cu pipeta.
Complicațiile prematurității
Prematurii, categorie de nou – născuți cu risc crescut, pot crea adevărate surprize
în evoluţia lor, prin apariţia bruscă sau treptată a unor tulburări care trebuie
cunoscute.
1. Crizele de apnee şi cianoză apar în special la prematurii gravi. Se caracterizează
prin oprirea completă a respiraţiei, oprire care poate dura de la câteva secunde
până la un minut şi care este insoţită de cianoza feţei şi extremităţilor. Crizele pot
apărea spontan sau pot fi declanşate de alimentaţie sau de o manevrare mai bruscă
a copilului; pot fi însă revelatoare pentru o infecţie respiratorie sau o hemoragie
cerebro-meningeală. De regulă, respiraţia se reia spontan dar, dacă este o cauză
organică, criza se poate solda cu moartea prematurului. Tratamentul de urgenţă
constă din uşoare stimulări (excitaţii) tactile pe tegumente; oxigen pe mască,
administrat cu o Fi (fracţie inspiratorie, care se stabileşte prin calculator) sub 0,40;
Miofilin 5 mg i.v., urmat apoi la câte 6 ore de doza de întreţinere de 1 mg/kgcorp;
eventual cofeină s.c. În final, dacă manevrele eşuează, ventilaţie mecanică.
2. Hemoragia cerebro-meningeală este datorită fragilităţii capilare a prematurilor ,
dar şi traumatismului obstretical , la care se asociază hipoxia fetală ce însoţeşte o
naştere prelungită şi laborioasă. Se poate manifesta sub două forme:
a) hemoragia cerebro-meningeală precoce, la care manifestările apar chiar de la
naştere: întârziere în declanşarea primei respiraţii, tip de asfixie albă sau asfixie
albastră, cu Apgar foarte scăzut ;
b) hemoragia cerebro-meningeală tardivă, la care tulburările apar după un interval
liber de câteva ore sau chiar zile după naştere. Manifestările acestei forme sunt:
- convulsii (contracturi musculare involuntare) de diferite
tipuri;
- stare de hipertonie sau hipotonie a musculaturii;
- paralizii ale membrelor sau ale nervilor cranieni (paralizie
facială, paralizii ale globilor oculari);
- dispariţia reflexelor arhaice;
- crize de apnee şi cianoză sau alte tulburări respiratorii;
- stare de comă (dispariţia completă a sensibilităţii, a
reactivităţii şi a motilităţii voluntare);
- febră fără a exista vreo infecţie.
Pentru confirmarea diagnosticului de hemoragie cerebro-meningeală sunt necesare
unele investigaţii şi anume;
- puncţia lombară care poate extrage lichid cefalo-
rahidian sanguinolent sau xantocrom (gălbui). La microscop se constată prezenţa
de numeroase hematii vechi, modificate;
- echografia transfontanelară dă date imagistice despre
focarul hemoragic;
- tomografia computerizată (CT) este cel mai sigur examen,
arătând sediul şi mărimea focarului hemoragic endocranian.
Tratamentul hemoragiei cerebro-meningeale a prematurului este complex şi dificil,
cu rezultate nesigure. El constă din:
a) asigurarea funcţiilor vitale (respiraţie, activitate cardiacă) cu monitorizarea lor şi ,
la nevoie , instituirea ventilaţiei mecanice;
b) montarea unei linii de perfuzie endovenoasă continuă pentru hidratare şi nutriţie
endovenoasă totală. Se administrează soluţie glucoză 5% si 10%, soluţii electrolitice
(de clorură de sodiu, clorură de potasiu, bicarbonat de sodiu), soluţii de aminoacizi,
soluţie de albumină umană;
c) medicaţie hemostatică: Adrenostazin şi Etamsilat i.v., plasmă proaspătă
congelată în perfuzie;
d) Manitol soluţie 10% i.v. pentru combaterea edemului cerebral care însoţeşte de
regulă focarul hemoragic;
e) corticosteroizi: hemisusccinat de hidrocortizon i.v. în perioada iniţială, apoi
prednison per os;
f) combaterea convulsiilor cu Diazepam i.v.;
g) în cazul formării unui hematom endocranian poate fi necesară intervenţia
neurochirurgicală pentru abordarea şi evacuarea lui;
h) antibiotice pentru protejare împotriva infecţiilor intercurente care complică boala.
3. Boala membranelor hialine (detresa respiratorie) constă în formarea unei
membrane care căptuşeşte bronhiile terminale şi alveolele pulmonare, împiedicând
schimburile gazoase Rezultă o insuficienţă respiratorie acută prin tulburarea
difuziunii gazelor. Cauza principală o reprezintă deficitul de surfactant, deficit
caracteristic prematurului, dar boala are şi cauze favorizante: hipotermia, hipoxia,
acidoza.
Manifestările bolii încep la 2-4 ore de la naştere şi constau în dispnee cu polipnee,
cianoză , chiar dacă prematurul respiră în atmosferă de oxigen pur , alterarea stării
generale. Letalitatea este ridicată. Tratamentul este de urgenţă şi constă din:
- instilarea în trahee de surfactant natural sau sintetic. Acesta reprezintă
tratamentul substitutiv, adică de înlocuire a substanţei care este deficitară;
- oxigen pe mască sau prin cateter endonazal;
- perfuzii cu soluţie glucoză 5% şi 10% şi cu soluţie de bicarbonat de sodiu
(împotriva acidozei care însoţeşte boala).
- nutriţie endovenoasă totală cu soluţii de aminoacizi şi albumină umană;
- în caz de anemie, transfuzii cu concentrat eritrocitar izogrup, izo-Rh;
- antibiotice de protecţie împotriva suprainfectării bacteriene;
- în caz de eşec, se instituie ventilaţie mecanică;
- pe toată durata bolii se menţine monitorizarea gazelor sanguine, în funcţie de
care se ajustează administrarea oxigenului: presiunea parţială arterială a
oxigenului, saturaţia sângelui în oxigen, presiunea parţială arterială a bioxidului de
carbon, pH-ul sanguin.
4. Anemia prematurului este datorată în principal zestrei reduse de fier cu care
acesta vine pe lume, dar în apariţia ei mai intervin şi alte mecanisme. Este totuşi în
primul rând o anemie carenţială feriprivă, în care cea mai scăzută este hemoglobina
sanguină. Se instalează la câteva săptămâni de la naştere şi se manifestă prin
paloare, polipnee fără vreo cauză pulmonară, lipsa creşterii în greutate, tahicardie,
anorexie . Profilaxia şi tratamentul constau în administrarea precoce de fier pe cale
orală, începând de la vârsta de o lună, utilizând una din următoarele soluţii:
- picături din soluţia de Ferrum Haussmann care conţine complex polimaltozat de
hidroxid de fier;
- picături de fiole care conţine gluconat feros + gluconat de mangan + gluconat de
cupru;
- picături din soluţia de Fer-sol care conţine citrat de fier colină.
Nu se dau la vârste atât de mici siropuri, capsule sau drajeuri cu fier.
Dozele se calculează astfel încât să revină 5 mg/kgcorp/zi de fier elementar.
Picăturile se administrează într-o linguriţă de lapte, înaintea meselor, iar cantitatea
din întreaga zi va fi fracţionată în 3 prize. În caz de vărsături, diaree sau semne care
indică apariţia de colici abdominale intense după preparatul de fier, administrarea
acestuia se suspendă. Se recomandă asocierea şi cu vitamina C, care se va da din
fiole şi anume câte 1-2 ml, tot într-o linguriţă de lapte. În anumite cazuri poate fi
necesară şi vitamina E.
Formele mai grave de anemie au uneori indicaţie de tratament cu eritropoietină
umană recombinantă (rHuEpo) care se administrează s.c. sau i.v. în doza de 400
u/kgcorp de 3 ori pe săptămână.
Formele cele mai severe, în care hemoglobina sanguină scade sub 6g/dl, necesită
transfuzii cu concentrat eritrocitar în doza totală de 10-15 ml. Această doză se
introduce însă fracţionat, în ritm de 2-3 ml/kgcorp/oră.
5. Rahitismul carenţial se manifestă mai devreme la prematuri decât la nou-născuții
la termen, prin apariţia la 1-2 luni a cranio-tabesului (înmuierea oaselor calotei
craniene în zona parieto-occipitală). Profilaxia rahitismului carenţial trebuie să fie
precoce, din primele săptămâni de la naştere. Vitamina D se administrează sub
forma de picături din soluţii sau de comprimate bine fărâmate (pot fi diverse
preparate: Sterogyl, Vigantol, Vigantolette). Acestea se dau într-o linguriţă de lapte
şi doza se calculează astfel încât să revină 400 u/kgcorp/zi. Administrarea se face în
fiecare zi, dar se întrerupe dacă apar vărsături sau diaree.
6. Fibroplazia retrolentală (retinopatia prematurului) este o afecţiune oculară care
duce la dezlipirea de retină şi la cecitate (orbire) completă. Se datorează mai multor
factori printre care hiperoxia (supradozarea oxigenului administrat). Profilaxia bolii
constă în supravegherea permanentă a concentraţiei oxigenului din incubator şi
administrare de vitamina E. Tratamentul bolii odată constituite este de specialitate,
cu folosirea laserului.
7. Pneumonia interstiţială plasmocelulară este denumită astfel din cauza apariţiei în
interstiţiul pulmonar a numeroase plasmocite. Este produsă de un protozoar parazit,
Pneumocystis carinii, care se grefează pe organismele cu rezistenţă antiinfecţioasă
scăzută . Boala are o incubaţie de câteva săptămâni, astfel încât nu apare imediat
după naştere, ci uneori după vârsta de 3-4 luni. Se manifestă prin dispnee intensă
cu polipnee uneori peste 100 respiraţii/minut, tiraj intercostal, supra - şi substernal,
cianoză perioronazală, bătăi ale aripioarelor nazale. De notat că tusea este foarte
rară, iar febra lipseşte. Diagnosticul este uneori dificil, examenul radiologic
pulmonar necaracteristic şi doar decelarea parazitului în exsudatul traheal permite
afirmarea cu certitudine a etiologiei .Boala are mortalitate ridicată. Tratamentul se
face fie cu cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol, preparatul românesc are
denumirea Tagremin), fie cu pentamidină (Lomidin) sub forma injectabilă.
8. Infecţia cu Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) este posibilă prin
contaminare în incubator, din barbotoarele pentru oxigen, de pe mâinile
personalului de îngrijire, de pe catetere, băiţele pentru copii, etc. Bacilul poate
produce leziuni cutanate cu escare, otită externă cu necroză, infecţii oculare,
bronhopneumonie, tulburări gastrointestinale, septicemie. Profilaxia este deosebit
de importantă prin respectarea riguroasă a igienei. Tratamentul se face cu
cefalosporine din generaţia a III-a (Ceftriaxon, Ceftazidim) şi gentamicină.
9. Sindromul morţii subite se întîlneşte mai frecvent la prematuri decât la nou –
născuții la termen. Cauzele sunt încă incerte, poate fi un stop respirator ireversibil
prin lipsa de maturitate a centrilor respiratori sau o displazie (formare defectuoasă
a structurilor) bronhopulmonară.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIALE
NECESARE PREMATURILOR
În cazul prematurilor, intervențiile asistentei medicale sunt mai complexe şi mai
numeroase decât în cazul nou –născuților la termen .
1. Intervenții în domeniul igienei:.
- controlul curăţeniei riguroase în secţia de prematuri. Va supraveghea efectuarea
dezinfecţiei curente a pereţilor, pavimentului şi mobilierului cu Actisept sau
Surfanios (sunt detergenţi dezinfectanţi care nu degajă vapori toxici);
- intrarea în secţie numai cu halat al secţiei, încălţăminte separată;
- portul măştii pe faţă obligatoriu, chiar de către persoane sănătoase;
- spălarea mâinilor cu apă şi săpun înainte de manipularea prematurilor;
- curăţirea incubatorului după fiecare ocupant şi aseptizarea lui cu unul dintre
detergenţii menţionaţi. Se va usca însă bine interiorul incubatorului prin ştergere şi
aerisire, ca nu cumva să rămână particule de detergent care sunt foarte iritante
pentru piele şi mucoase;
- schimbarea frecventă a apei distilate din barbotoarele pentru oxigen, care trebuie
şi ele periodic dezinfectate.
- toaleta prematurului în regiunea perineală şi fesieră, unde , din cauza unor scaune
numeroase, poate apărea eritemul fesier, uneori eroziv. După spălarea cu blândeţe,
regiunea se va unge cu Jecozinc, soluţie uleioasă de vitamina A sau, dacă există un
eritem fesier deja format, unguente cu hidrocortizon: Fluocinolon, Neopreol, pivalat
de flumetazon;
- biberoanele, tetinele, linguriţele, pipetele, cateterele nazogastrice, căniţele şi
toate materialele folosite pentru alimentaţia prematurilor trebuie perfect sterilizate;
- va interzice accesul vizitatorilor şi al persoanelor străine în secţia de prematuri.
2. Intervențiile în domeniul supravegherii continue a prematurilor:
- se va urmări apariția primei micţiuni şi prima eliminare a meconiului;
- existând riscul crizelor de apnee şi cianoză şi chiar al morţii subite, prematurii, în
special cei gravi, trebuie monitorizaţi permanent. Aşezaţi dezbrăcaţi în incubator,
ei pot fi bine observaţi. Se va acorda atenţie culorii tegumentelor, frecvenţei şi
amplitudinii mişcărilor respiratorii, eventualelor mişcări anormale ale membrelor,
vărsăturilor ;
- cântărirea zilnică, măsurarea temperaturii corporale, controlul regiunii perineale şi
fesiere pentru a surprinde un eritem fesier în faza incipientă;
- urmărirea modului de funcţionare a incubatorului şi reglarea parametrilor de
funcţionare la cotele indicate în funcţie de gravitatea prematurităţii: temperatura
din interior, umiditatea, debitul şi concentraţia oxigenului, umidifierea corectă a
oxigenului prin barbotor, completarea apei distilate din barbotor până la nivelul
marcat pe cilindrul barbotorului, asigurarea conectării perfecte a tubulaturii
incubatorului , închiderea corectă şi completă a capotei şi a ”hublourilor”,
menţinerea permeabilităţii orificiilor pe care se evacuează bioxidul de carbon. La
incubatoarele cu instalaţie de alarmă, aceasta trebuie să fie în perfectă stare de
funcţionare şi să fie reglată pentru a se declanşa la depăşirea unei anumite valori a
temperaturii interioare.
3. Intervențiile privind alimentaţia prematurilor sunt deosebit de importante, dată
fiind tehnica diferenţiată şi dificilă în alimentaţia prematurilor gravi:
- acolo unde este nevoie, la prematurii fără reflex de supt şi nici de deglutiţie,
alimentaţia se va face prin gavaj. Este indicată sonda de unică folosinţă, schimbată
la 24-48 de ore, când noua sondă se introduce pe cealaltă nară.
- asistenta medicală va învăţa mama să-şi mulgă sânul manual sau cu pompiţa şi, la
început, va administra ea personal cu seringa cantitatea de lapte necesară. Ulterior
poate fi învăţată mama să facă această operaţiune, indicându-i-se în fiecare zi
cantitatea de lapte pentru fiecare masă şi manipularea în condiţii de strictă
curăţenie a tuturor materialelor;
- nu trebuie omisă, la sfârşitul mesei, introducerea pe sondă a unei mici cantităţi (1-
2 ml) de soluţie glucoză 5% pentru curăţirea sondei precum şi închiderea capătului
ei exterior cu căpăcelul care împiedică regurgitarea laptelui din stomac;
- la prematurii alimentaţi cu pipeta sau cu linguriţa, după stabilirea zilnică a
cantităţii de lapte pentru fiecare masă, asistenta medicală va administra personal
alimentaţia la început; apoi va instrui mama cum să procedeze ulterior;
- la prematurii care pot fi alăptaţi direct la sân (prematuritate uşoară), va
supraveghea dacă mama respectă regulile de igienă a alăptării şi durata ei maximă
(15 minute);
- se atrage atenţia că o alimentaţie intempestivă, în grabă, sau cu lapte fie în
cantitate inadecvată, fie administrat la o temperatură necorespunzătoare, poate
provoca incidente sau chiar accidente: colici abdominale, vărsături, crize de apnee
şi cianoză.
4. Intervenții pregătitoare înaintea naşterii:
- pregătirea din timp a tuturor materialelor şi instrumentelor necesare în momentul
naşterii;
- verificarea bunei funcţionări a incubatorului şi a instalaţiei de oxigen;
ÎNGRIJIREA NOU – NĂSCUTULUI ȘI SUGARULUI
Primele îngrijiri ale nou-născutului
- așezarea nou-născutului pe un câmp steril imediat după expulzie
- aspirarea secrețiilor din cavitatea bucală și nazală
- legarea și secționarea cordonului ombilical
- pensarea cordonului ombilical cu două pense hemostatice la 10 – 15 cm de inserția abrominală
- secționarea cordonului între cele două pense
- efectuarea ligaturii la 2 cm de inserția abdominală
- secționarea cordonului la 1 cm distanță de ligatură
- efectuarea nodului
- aplicarea unui pansament steril peste bontul ombilical
- evaluarea stării clinice (scor APGAR)
- ritm cardiac
- respirație
- tonus muscular
- reflex de iritabilitate
- culoarea tegumentelor și mucoaselor
- acordarea îngrijirilor în caz de apnee tranzitorie, asfixie alba, asfixie albastra
- aplicarea măsurilor de prevenire a oftalmiei gonococice
- examinarea nou-născutului în vederea decelării unor malformații congenitale vizibile
- stabilirea sexului, identității
- cântărirea, măsurarea înălțimii și perimetrelor (cap, torace, abdomen)
- uscarea tegumentelor prin tamponarea cu câmp steril cald, pentru a îndepărta surplusul de “vernix
caseosa”
- înfășarea
- transport în secția de nou-născuți
- așezarea nou-născutului în pat
Îngrijiri până la externarea din maternitate

- asigurarea microclimatului corespunzător (temperatură, umiditate, luminozitate)
- supravegherea nou-născutului
- funcții vitale și vegetative
- culoarea tegumentelor șI mucoaselor
- reacția la stimuli senzoriali
- apariția și evoluția modificărilor fiziologice (icterul fiziologic, scăderea ponderală, criza hormonală)
- observarea apariției unor simptome care denotă sindrom neurovascular, boala hemolitică sau infecții
ale aparatului respirator, digestive
- efectuarea îngrijirilor igienice
- până la căderea bontului ombilical tegumentele vor fi spălate zilnic (toaleta parțială) cu apă șI săpun,
apoi uscate prin tamponare
- pe regiunea fesiera se va aplica un unguent protector
- schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de câte ori este nevoie
- îngrijirea plăgii ombilicale
- alimentația nou-născutului
- în primele 12 ore ceai neîndulcit
- după 12 ore este pus la sân, mărind progresiv intervalul dintre mese, durata suptului și alternând
sânii
- asigurarea condițiilor de igienă
- pregătirea fizică a mamei (halat de protecție, mască, spălarea mamelonului)
- asigurarea poziției pentru alăptare (la început în pat, apoi șezând pe un scaun)
- instruirea mamei asupra modului de alăptare la sân
- educația mamei privind regimul de viață și alimentația pe perioada alăptării, importanța alimentației
naturale pentru dezvoltarea copilului, îngrijiri necesare a fi acordate la domiciliu
- vaccinarea B.C.G.
Intervenții la domiciliu
- asigurarea condițiilor de mediu
- cameră separată, călduroasă, mobilier limitat strict la necesitățile copilului, lumină corespunzătoare,
temperatură optimă, curățenie
- alimentația
- să se facă la aceleași ore
- stimularea participării active a copilului: să țină biberonul, apoi cana, să bea singur din cană, să țină
în mână un biscuit, iar la 1 an să folosească lingurița
- calcularea corectă a rației alimentare, în funcție de vârstă
- respectarea principiilor diversificării alimentației (vârstă, stare de sănătate, ordinea introducerii
alimentelor noi, introducerea treptată din punct de vedere cantitativ, urmărirea toleranței digestive)
- igiena corporală – baia
- zilnic la aceeași oră, de preferința seara
- vănița va fi utilizată numai în acest scop
- temperatura camerei 22 - 24º C
- temperatura apei 37º C
- durata nu va depăși 5 – 8 minute
- nivelul apei să nu depășească umerii copilului
- lângă văniță vor fi pregatite cele necesare îmbrăcării
- după baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare
- ștergerea ochilor se va face cu o compresă sterilă, dinspre unghiul exterior spre cel interior
- orificiile nazale și auditive se vor curăța cu tampoane de vată
- somnul
- respectarea orelor de somn în funcție de vârstă
- asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea încăperii, fără excitanți optici sau acustici
- regimul de viață
- trebuie să țină cont de particularitățile fiecărui copil, va fi individualizat în funcșie de vârstă, starea
de sănătate
- se vor alterna regulat perioadele de somn, alimentație, veghe
- se va evita prelungirea stării de veghe care poate determina plâns, agitație, întârzierea adormirii la
ora de somn
- îmbrăcămintea
- lenjeria de corp va fi confecționată din bumbac, de culoare deschisă
- va fi adecvată vârstei și anotimpului
- ușor de manevrat
- spălat zilnic, fiartă și călcată
- educarea sfincterelor
- după vârsta de 5 – 6 luni copilul va fi așezat cu regularitate pe oli ță, la acelea și ore, după alimenta ție
sau când se trezește
- aprecierea dezvoltării fizice
- greutatea, înălțimea și perimetrele vor fi măsurate periodic
- se va aprecia funcționalitatea diferitelor organe (maturitatea)
- se va urmări erupția dentară
- aprecierea dezvoltării psiho-motorii
- constituie criteriul în aprecierea gradului de maturitate al sistemului nervos
- aprecierea cuprinde: motricitate, postură, coordonare, dezvoltare senzorială, comportament, limbaj
- contribuția părinților la o dezvoltare psiho-motorie adecvată se realizează prin: masaj cu blândețe,
gimnastică (gradată, progresiv, continuu, efectuând mișcări de extensie, flexie, abducție, adducție) joc
(contribuie la dezvoltarea atenției, imaginației, capacității intelectuale; se pot oferi după varsta de 3 luni
jucarii viu colorate, din material plastic, lavabil), comunicare permanentă, anturaj plăcut
- aprecierea gradului de nutriție
- elemente de referință: țesutul adipos, turgor, tegumente și mucoase
- climatul familial
- părinții vor asigura un climat de afectivitate, protecție, calm
- se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictivă sau de respingere care poate influența negativ
dezvoltarea copilului
- călirea organismului
- factorii utilizați: apă, aer, soare
- se începe de la 2 – 3 luni
- de preferat utilizarea mai multor factori o dată, în funcție de vârstă; aplicați treptat și progresiv
- imunizările active
- contribuie la creșterea rezistenței specifice organismului față de infecții
- se fac după calendarul stabilit de MS
- principalele vaccinări sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomielitică, antirujeolică, antigripală, antihepatică
- prevenirea accidentelor
- supravegherea atentă și constantă de către adulți
- să se evite plasarea copilului pe scaun
- să nu se ofere jucării din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici
- să se măsoare temperatura apei de baie și a alimentelor lichide
- să se indepărteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse în gură și apoi aspirate:
nasturi, butoni, monede, ace
- alimentarea să se facă corespunzător: cu răbrade, în poziție adecvată, alimentele tăiate în bucăți mici
- să nu se plaseze pături și perne în exces, în patul copilului
- să nu se lase la îndemâna copiilor medicamente
- să se țină copilul în brațe cu ambele mâini
- să se protejeze prizele electrice
- să se îndepărteze obiectele tăioase, ascuțite
- în timpul somnului să se ridice barele laterale ale patului
- în timpul transportului cu mașina să se imobilizeze copilul în hamuri
Cu ocazia vizitelor la domiciliul nou-născutului și sugarului, asistenta medicală trebuie:

- să instruiască mama în vederea efectuării îngrijirilor necesare
- să verifice înțelegerea informațiilor
- să motiveze importanța acestor îngrijiri
- să evalueze starea de sănătate a copilului, gradul de creștere, dezvoltare și maturitate.
Aspecte ale îngrijirii copilului spitalizat

Pentru un copil spitalizarea și boala sunt experiențe stresante deoarece este despărțit de mediul său
obisnuit, de persoanele care-i sunt dragi și din cauza alterării stării de sănătate.
Reacția copilului la spitalizare și boala depinde de vârstă, de experiențele anterioare într-un spital,
de susținerea de care poate beneficia, de capacitățile de adaptare și gravitatea afecțiunii.
ASTMUL BRONȘIC INFANTIL

Definiție. Este o afecțiune respiratorie de natură alergică ,manifestată prin crize de dispnee expiratorie
paroxistică. Apare în forma tipică după vârsta de 2 ani, la copii sub această vârstă se descrie bron șita
astmatiformă recurentă.
Etiologie.
Cauza determinantă : inhalarea particulelor dintr-un pneumoalergen:praful de casă,păr de animale
domestice,lână,blănuri,sporii de ciuperci,polen și particule de plante,pulberi de făină,țesături de bumbac
sau de in, fulgi sau puf de păsări,fragmente din trupul acarienilor din pături sau cărți,produse
cosmetice.Un rol important îl pot avea alergenele bacteriene din focarele de infecție din
organism:hipertrofia amigdaliană sau vegetațiile adenoide.
Cauze favorizante :sezonul rece, infecțiile acute ale căilor respiratorii superioare, fumul, praful, efortul
fizic,labilitatea emoțională a unor copii.
Simptomatologie. Boala se manifestă prin crize paroxistice cu o durată de 12 – 48 ore,separate prin
perioade de acalmie, de la câteva săptămâni la câteva luni, când nu apare nici un simptom.
- Debutul crizei este brusc,deseori în timpul nopții ,cu dispnee de tip expirator : copilul se ridică în
șezut și se sprijină în mâini; expirația este însoțită de wheezing perceptibil de la distanță.
- Tusea este seacă la inceput, apoi devine productivă; copii mari pot elimina o secreție
vâscoasă,albicioasă.
- În formele prelungite, grave , apare cianoza perioronazală.
- Febra apare în formele cu etiologie infecțioasă sau în formele severe.
- Sfârșitul crizei este brusc ca și debutul, în formele comune.
Tratamentul crizei de astm bronșic.
- Miofilin intravenos lent 4 mg/kg corp, apoi per os 3 mg/kg corp la 6 ore
- Corticosteroizi intravenos, prin spray-uri sau per oral
- Bronhodilatatoare simpaticomimetice cu acțiune beta-2 selectivă, sub formă inhalatorie sau,pentru
copii de vârstă mică, comprimate sau suspensii orale
- Antibiotice în caz de infecții acute sau cronice reactivare
- Siropurile expectorante, preparatele cu romergan și efedrină au indicații restrânse
- Oxigenoterapie în formele severe,cu cianozăși fenomene de insuficiență respiratorie acută.
- În starea de rău astmatic se adaugă tonicardiace digitalice,perfuzii cu soluție de
glucoză,bicarbonat de sodiu,reechilibrare hidroelectrolitică.
Tratamentul astmului bronșic între crize.
- Preparate de corticosteroizi inhalabile
- Desensibilizante nespecifice
- Desensibilizare specifică la alergenul/alergenii la care copilul a fost găsit sensibil
- Asanarea focarelor de infecție : vegetații adenoide, amigdale hipertrofiate, otită medie recidivantă
- Psihoterapie cu încurajarea copilului și a familiei
- Balneofizioterapie la mare (helioterpie) sau în stațiuni profilate pe afecțiune : Govora, Slănic
Moldova, Slănic Prahova.
Unele cazuri de astm bronșic, chiar rebele la tratamentele efectuate, s-au vindecat spontan odată cu
instalarea pubertății.
BRONHOPNEUMONIA
Definiție. Este o afecțiune pulmonară acută,gravă, întâlnită până la vârsta de 3 ani, de regulă,carcterizată
de apariția multiplelor focare de condensare, centrate pe o bronhie lobulară și , cel mai adesea, prezente
în ambii plămâni.
Etiologie.
Cauza determinantă : infecția pulmonară aerogenă sau hematogenă cu pneumococ, Haemophilus
influentzae, Klebsiella pneumoniae ,sau , mai rar alți germeni bacterieni.
Cauze favorizante : sezonul rece,vârsta mică,rezistența scăzută la infecții.
Simptomatologie.
- Debut brusc în plină sănătate sau în urma unei infecții acute a căilor aeriene superioare;
- Febră foarte ridicată, uneori peste 40 grade Celsius;
- Dispnee marcată cu polipnee,geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nazale care ritmează
mișcările respiratorii, tiraj intercostal,cianoză perioronazală;
- Tusea este frecventă, obositoare
- Starea generală a sugarului sau copilului mic este profund alterată, reactivitatea scăzută, privirea
anxioasă, facies suferind, anorexie manifestată prin refuzul sânului sau al biberonului; în formele grave se
poate instala coma hipoxică;
- Deseori se asociază manifestări de insuficiență cardiacă: tahicardie extremă, jugulare turgescente,
edeme periferice chiar și la față.
Investigații paraclinice : examenul radiologic pulmonar ,hemoleucograma, gazometria sanguină,
examen bacteriologic din secreția traheală, urmat de antibiogramă.
Complicații posibile : insuficiența cardiacă , convulsiile febrile, meningita bacteriană, diareea însoțită de
vărsături.
Evoluție și pronostic.
Netratată , bronhopneumonia determină în aproape toate cazurile moartea copilului. Sub tratament
corespunzător, instituit precoce, sunt multe șanse de vindecare, cu o durată a bolii de 7-15 zile.
INSUFICIENȚA CARDIACĂ
Definiția. Este incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar organelor și țesuturilor
corpului.
Există, în funcție de sediul de producere:
- insuficiență cardiacă stângă;
- insuficiență cardiacă dreaptă;
- insuficiență cardiacă globală, interesând ambele părți ale inimii.
Etiologie
a. Cauze cardiace:
- unele cardiopatii congenitale;
- endocardite, miocardite și pericardite exudative sau constrictive;
- valvulopatiile inimii în stadiile avansate de evoluție;
- aritmiile grave.
b. Cauze vasculare:
- hipertensiunea arterială din glomerulonefritele severe;
- fistulele arterio-venoase periferice.
c. Cauze pulmonare și pleurale:
- pneumopatii grave: bronhopneumonie, pneumonii interstițiale severe, pneumonii lobare întinse;
- pleurezii de mare cavitate cu cantități importante de lichid; pneumotorax; evacuări bruște și în
cantități mari ale unui revărsat pleural masiv;
- hipertensiune arterială pulmonară.
d. Cauze endocrine:
- hipertiroidismul avansat până la tireotoxicoză;
- feocromocitom.
e. Cauze sanguine:
- anemii severe;
- supraîncărcarea circulatorie cu lichide perfuzate endovenos în exces.
Simptomatologia diferă după sediul insuficienței cardiace.
Insuficiența cardiacă stângă :
- Dispnee: inițial de efort, apoi apare și în decubit și sub formă de crize de intensificare nocturnă care
obligă pe bolnav la ortopnee.
- Tuse seacă, apoi productivă (tuse cardiacă).
- Cianoză perioronazală.
- Scăderea tensiunii arteriale.
- Oligurie, prin scăderea debitului sanguin renal.
- Tahicardie.
- Apariția edemului pulmonar acut cardiogen.
Insuficiența cardiacă dreaptă:
- turgescența venelor jugulare;
- edeme declive (la gambe) uneori și ale organelor genitale externe. În formele grave și ascită;
- hepatomegalie dureroasă la palpare (hepatomegalie congestivă);
- vărsături;
- oligurie;
- tahicardie;
- scăderea ternsiunii arteriale.
Insuficiența cardiacă globală reunește simptomatologia ambelor tipuri descrise mai sus. De obicei
succesiunea apariției simptomelor este de la cele din insuficiența cardiacă stângă la cea dreaptă.
Investigații paraclinice necesare în insuficiența cardiac:
- Examenul radiologic
- Electrocardiograma
- Echocardiografia
- Presiunea venoasă centrală (PVC)
- Hemoleucograma
Tratamentul insuficienței cardiac :
1. Repaus strict la pat; poziția optimă este cea semișezândă, care ușurează respirația și cu membrele
inferioare atârnânde, pentru a scădea fluxul de sânge către plămân. La sugari salteaua se așează pe un
plan înclinat, astfel încât capul să fie la un nivel superior.
2. Digoxin
3. Furosemid
4. Un antibiotic de protecție
5. Oxigenul se administrează în cazul apariției cianozei și al dispneei foarte intense. Se poate dă pe
mască, cateter nazal, clopot semietanș. Oxigenul trebuie umidificat prin trecere printr-un barbotor cu apă
distilată și, în sezonul cald, răcit prin trecere prin vas cu gheață.
6. Colecțiile de lichid pleurale sau pericardice trebuie neapărat evacuate.
7. În edemul pulmonar acut, tratamentul trebuie să fie mai rapid și mai intens: o sângerare prin punc ție
venoasă cu un ac mai gros (procedeu utilizat astăzi foarte rar și numai în situații extreme); punerea de
garouri care să împiedice întoarcerea venoasă a sângelui la rădăcinile a trei dintre cele patru membre, cu
slăbirea și rotarea lor la câte un sfert de oră interval; aspirația secrețiilor abundente care vin din căile
respiratorii inferioare în faringe și cavitatea bucală.
8. Reducerea consumului de lichide și a lichidelor perfuzabile.
9. Alimentația redusă, inițial, la regim hidrozaharat apoi lacto-făinos vegetarian fără sare, în cantități
mici și repetate.
ÎNGRIJIREA COPILULUI MARE CU GASTROENTERITĂ ACUTĂ ȘI ENTEROCOLITĂ

ACUTĂ
Definiția. Se folosește termenul de gastroenterită acută dacă există asocierea de scaune diareice cu
vărsături numeroase, până la intoleranță gastrică, pentru o perioadă de timp limitată și relativ scurtă: 1 – 3
săptămâni.
Simptomatologie:
- Scaune modificate, semilichide sau lichide, uneori mucosanghinolente, în număr variabil, în funție
de gravitate.
- Vărsături absente, rare sau numeroase, în funcție de componenta gastrică.
- Apetit dispărut în majoritatea cazurilor; în formele ușoare însă, el poate fi păstrat.
- Colici abdominale, în special în enterocolite.
- Febră, uneori foarte ridicată, în funcție de germenul infecțios în cauză.
- Stare generală bună în formele ușoare; în formele grave poate fi profund alterată.
- Pierdere în greutate, după intensitatea și durata manifestărilor bolii.
- Colaps prin hipovolemie și de cauză infecțioasă în formele grave.
- Semne de deshidratare acută (mai puțin pregnante ca la sugar și copilul mic): uscăciunea
tegumentelor și a mucoaselor este intensă, oligurie.
Probe de laborator :
- Coprocultura.
- Hemoleucograma.
- Ionograma serică în formele grave, urmărind stabilirea pierderilor hidroelectrolitice și echilibrul
acido-bazic.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea copilului mare cu gastroenterită sau enterocolită acută:
1. Urmărirea evoluției manifestărilor digestive: numărul și aspectul scaunelor, vărsăturile. Durerile
abdominale și totodată modificările în starea generală a bolnavului, apariția sau scăderea febrei, etc.
Cântărirea la intervale scurte a copilului.
2. Stabilirea planului de realimentare progresivă cu alimente permise și controlarea respectării lor de
către micul bolnav și de către familia acestuia.
3. Recoltarea probelor de laborator menționate (coprocultură, hemogramă, ionogramă serică) și
înregsitrarea rezultatelor.
4. La indicația medicului, montarea unei perfuzii endovenoase de rehidratare, urmărirea ritmului în
care aceasta se desfășoară și cum este tolerată.
5. Efectuarea tratamentului și urmărirea modului cum acesta este tolerat. Eventualele reacții secundare
de semnalat.
6. Pentru o perioadă de timp variabilă, va recomanda abținerea de la alimentele „cu risc”: prune,
porumb, pepene, pere, caise verzi, ceapă, usturoi, semințe, varză, fasole uscată, salată de vinete,
conopidă, sucuri, sosuri grase, lapte bătut, înghețată, crème de cofetărie și torturi, etc.
INFECȚIILE TRACTULUI URINAR (ITU)

Pot exista infecții înalte ale tractului urinar (pielonefrita acută și cronică) și infecții joase
(pielocistite, cistite). La copil însă, cel mai adeseori tractul urinar este afectat în totalitate.
Etiologie :
Cauza determinantă: pătrunderea germenilor bacterieni pe căile urinare: Escherichia coli, bacilul
Proteus, enterococ, Klebsiella, stafilococ, Pseudomonas aeruginosa (bacil piocianic).
Cauze favorizante:
- malformații congenitale ale aparatului urinar: hidronefroza congenitală, stenoza ureterală,
dedublarea pielo-ureterală, anomalii ale joncțiunii pielo-ureterale, rinichi ectopic;
- refluxul vezico-ureteral;
- sexul: sunt mai frecvente la fetițe;
- frigul, în special la membrele inferioare și în regiunea lombară;
- litiaza urinară care se poate suprainfecta;
- compresii asupra tractului urinar, produse de vreo formație tumorală de vecinătate;
- infecții intestinale repetate sau prelungite (se propagă pe cale limfatică sau sanguină).
Simptomatologie :
- Febra apare în perioadele de acutizare, putând fi ridicată și prelungită.În perioadele de latență,
copilul este afebril.
- Durerile repetate au sediul fie în regiunea lombară, fie abdominal, necaracteristic. Ele sunt variabile
ca intensitate, uneori devin colicative.
- Tulburări digestive (anorexie, vărsături, diaree) la sugari și copii mici.
- Fenomenele vezicale: usturimi la micțiune, disurie, polakiurie, tenesme vezicale.
- Urina este tulbure, uneori cu flocoane care sugerează prezența puroiului (piurie). Mai rar apare
hematurie macroscopică.
- Poate apare enurezis la copiii care până atunci aveau controlul asupra sfincterului vezical.
Investigații:
- Examenul de urină.
- Probele de numărare a elementelor figurate din urină (Addis-Hamburger și Stansfeld-Webb).
- Urocultura este proba cheie care indică germenele cauzal.
- Hemoleucograma.
- VSH.
- Echografia de rinichi și căi urinare poate pune în evidență:
- malformații congenitale;
- modificări de volum ale rinichilor și ale căilor urinare;
- modificările sistemelor pielocaliceale;
- calculii existenți în căile urinare.
- Radiografia renală simplă și urografia cu substanță de contrats (Odiston).
- Uretrocistografia micțională.
Tratament :
1. Nu este necesară nici o dietă, exceptând cazurile ajunse în stadiul de insuficiență renală cronică cu
azotermie fixă. Se recomandă multe lichide.
2. Chimioterapice și antibiotice în cure alternative, câte 10 zile, in funcție de antibiogramă.
Tratamentul se efectuează sub controlul uroculturii, pentru a i se verifica eficiența.
3. În cazul infecțiilor joase ale tractului urinar (cistite) pot fi utile și băile fierbinți de șezut, cu o soluție
slabă de permanganat de potasiu, dar numai seara, înainte de culcare, pentru a putea imediat să se intre în
pat, la căldură, riscând altfel să agraveze fenomenele.
4. Tratamentul chirurgical urologic este necesar în cazul unor malformații obstructive ale tractului
urinar; în refluxul vezico-ureteral accentuat.
5. În litiaza renală dă rezultate bune metoda neinvazivă de litotripsie extracorporeală.
GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ

Definiție.Este o afecțiune în care streptococul beta-hemolitic acționează de la distanță (dintr-un
focar de infecție, de obicei amigdalian) prin antigene și toxine asupra rinichiului, determinând leziuni de
tip glomerular.
Etiologie :
• Cauza determinantă: infecția cu streptococ beta-hemolitic; se poate produce:
- dintr-un focar cronic de infecție amigdaliană (amigdalită cronică hipertrofică):
- de la un focar de otită medie supurată cu streptococ;
- de la un erizipel (denumită streptococică circumscrisă nesupurată);
- după scarlatină;
- dupa pneumonie sau pleurezie purulentă cu streptococ;
- în cursul unei septicemii streptococice.
• Cauze favorizante:
- vârsta peste 3 ani;
- frigul;
- anginele repetate, în special cele pultacee.
Simptomatologie. Inițial există o infecție strptococică (amigdalită pultacee, impetigo etc.).
Urmează un interval liber (fără nici un simptom) de cca 2 – 3 săptămâni. Apoi brusc, debutează
glomerulonefrita acută poststrptococică:
- copilul se scoală dimineața cu edeme palpebrale și ale gambelor;
- urina are aspectul spălăturii de carne (hematurie macroscopică);
- urinează în cantitate mică și la intervale rare (oligurie);
- uneori acuză cefalee, grețuri și dureri lombare;
- controlul tensiunii arteriale arată hipertensiune, uneori mult peste valorile normale.
Investigații de laborator:
- Examenul sumar de urină;
- Numărarea elementelor figurate din urină (proba Addis-Hamburger și proba Stansfeld-Webb);
- Urocultura este sterilă. Streptococul rămâne cantonat la sediul infecției (amigdale, focar otic, leziuni
cutanate), acționând de la distanță;
- Hemoleucograma;
- VSH;
- Titrul ASLO este crescut, dovadă a infecției strptococice;
- Uneori exsudatul faringean poate pune în evidență streptococul beta-hemolitic;
- Echografia renală.
Complicații posibile:
- Insufieciența renală acută se caracterizează prin apariția anuriei, respirație acidotică Kussmaul,
tulburări digestive (anorexie, greață, vărsături, uneori și diaree) și modificări importante ale probelor de
biochimie sanguină.
- Encefalopatia hipertensivă se manifestă prin creșteri importante ale tensiunii arteriale, cefalee,
tulburări de vedere, uneori convulsii tonico-clonice.
- Edemul pulmonar acut. Apare dispnee tot mai accentuată, tuse spastică, respirație încărcată cu
secreții, spută aerată rozată în jurul gurii, cianoză, senzație de sufocație.
Tratament :
1. Repaus la pat pe toată perioada cât se mențin simptomele clinice și ureea crescută. Apoi repausul va
fi menținut în casă. Se va evita frigul.
2. Dietă de cruțare renală, desodată, cu realimentare progresivă astfel:
- primele 2 – 3 zile regim hidrozaharat (ceai, miere, dulceață), cu restricția lichidelor în caz de
hipertensiune arterială importantă;
- urmează introducerea fructelor și a zarzavaturilor: salată verde, roșii (tomate), mere, struguri,
pepene; supe de zarzavat.
- după alte 2 – 3 zile: cartofi în supă, fierți sau copți, orez bine fiert.
- după alte 2 – 3 zile: unt, produse făinoase diverse (macaroane, paste, tăiței) introduse în supă cau
consumate cu dulceață; pâine fără sare;
- o dată cu normalizarea ureei sanguine se introduc primele proteine de origine animală: brânza de
vaci;
- urmează carnea slabă, sub formă de rasol; ouă fierte; smântână;
- laptele se administrează în finalul dietei.
În convalescență se poate trece de la regimul sever desodat la un regim hiposodat, evitându-se doar
excesul de sare. Regimul alimentar se îmbogățește rapid.
3. Antibioticoterapia antistreptococică.
4. Împotriva hipertensiunii arteriale.
5. Insuficiența renală acută.
6. În encefalopatia hipertensivă: antihipertensive în mod susținut.
7. În edemul pulmonar acut: poziție semișezândă de confort respirator: punerea de garouri la rădăcinile
a trei din cele patru membre, cu rotarea lor câte 10 – 15 minute, astfel încât să nu se prelungească lipsa de
irigare a nici unuia peste ½ oră; antihipertensive; hemodializă.
ÎNGRIJIREA COPILULUI CU CONVULSII

Definiție.Convulsiile sunt contracturi musculare involuntare, intense, tonice și clonice, care apar în
crize și sunt, cel mai adesea, însoțite de pierderea cunoștinței.
Descrierea unei crize de convulsii tipice, generalizate, arată că parcurge următoarele faze:
I. Debutul brusc, care poate fi în plină sănătate sau în cursul unei boli. Copilul rămâne dintr-odata
imobil, cu privirea fixă, își pierde cunoștința și poate cădea jos, dacă era în picioare.
II. Faza tonică: imediat, întreaga musculatură a corpului intră într-o contractură tonică (părinții descriu:
“a devenit țeapăn ca o scândură”). Din cauza acestei contracturi, trunchiul și membrele sunt rigide, capul
dat pe spate, globii oculari proiectați în sus (plafonează) “ochii sunt dați peste cap”, maxilarele sunt
încleștate. Însăși musculatura respiratorie este contractată, astfel încât respirația este oprită pentru scurt
timp și fața poate deveni cianotică. Această fază durează 30 – 60 secunde.
III. Faza clonică o succede imediat: urmează o serie de contracturi musculare scurte, sacadate, ritmice,
repetate care cuprind toate grupele musculare:
- capul se clatină ritmic în aceeași direcție (lateral sau în extensie);
- la față, schițează o serie de grimase prin contracțiile musculaturii mimicii;
- la pleoape, se observă cum acestea palpită ritmic;
- globii oculari sunt și ei animați de mișcări;
- mandibula se încleștează și se descleștează în același tempo;
- limba este propulsată și retrasă succesiv, astfel încât poate fi prinsă între dinți și mușcată;
- umerii se ridică și se coboară ritmic;
- antebrațele se flectează pe brațe prin mișcări repetate;
- pumnii se incleștează și se descleștează în aceeasi succesiune;
- membrele inferioare fac mișcările cu o amplitudine mai mică dar lovesc și ele ritmic planul pe care
se află;
- respirația este zgomotoasă, prin faptul că musculatura toracică se află angrenată în același timp de
contracturi.
Alte tulburări sunt:
- secreție salivară abundentă („face spume la gură”), iar dacă limba este mușcată în cursul mișcărilor
descries, sputa devine sanghinolentă;
- pierderea de urină și, mai rar, de materii fecale este posibilă, mai ales în crizele de mare rău
epileptic;
- se produce tahicardie și deseori febră;
- în cazul unor contracturi foarte violente se pot produce fracturi osoase sau accidentări prin lovirea de
corpuri dure.
Durata fazei clonice este variabilă, de la 5 minute la 30 de minute și ea se poate repeta.
IV. Faza de rezoluție. Contracturile musculare încetează, musculatura devine flască, copilul își revine
parțial, este însă dezorientat și chiar obnubilat, acuză o senzație de oboseală extremă, cade rapid într-un
somn profund și de durată, uneori într-o adevărată comă postconvulsivă (sau postepileptică).
Alte tipuri de convulsii:
- Convulsii localizate la o jumătate de corp (hemiconvulsii) sau chiar la un singur membru (convulsii
localizate, de tip jacksonian). Acestea de obicei nu sunt însoțite de pierderea cunoștinței.
- Convulsii care nu sunt formate decât din faza tonică, fiind deci de o durată mai scurtă.
- Convulsii în care contracturile musculare sunt înlocuite de o stare de pierdere a tonusului muscular:
se numesc convulsii atone.
Etiologie . Convulsiile la copil recunosc un număr mare de cauze determinante care se clasifică în cinci
grupe principale:
a. Convulsii febrile. Acestea apar la copiii între 3 luni și 5 ani, cu ocazia unor stări febrile care
depășesc 38º.
b. Convulsii organice. Acestea țin de boli organice ale sistemului nervos central și au un caracter mai
mare de gravitate. Pot apare în:
- meningite, în special în cele purulente și în meningita TBC;
- encefalite de toate tipurile;
- traumatisme cranio-cerebrale;
- tumori cerebrale și alte neoformații endocraniene: chisturi, tuberculoame, etc.;
- hemoragii cerebromeningeale netraumatice (în hemofilie, purpura trombocitopenică, leucemii
acute);
- tromboflebita sinusurilor endocraniene;
- vasculitele cerebrale din colagenoză (lupus eritematos sistemic);
- unele encefalopatii cronice infantile cu leziuni corticale;
- boli maligne (spre exemplu leucemii acute) cu localizare în SNC;
- edemul cerebral acut care poate fi traumatic, infecțios, prin hiperhidratare: prin substanțe toxice etc.;
- encefalopatia hipertensivă din unele boli renale glomerurale;
- unele cazuri de hidrocefalie;
- insolație.
Pentru fiecare dintre aceste boli, simptomatologia clinică și probele de laborator modificate sunt
caracteristice.
c. Convulsii metabolice. Au drept cauză modificările biochimice din plasmă. Includ următoarele stări
patologice:
- hipocalcemia, întâlnită cel mai frecvent în tetania rahitigenă și în hipoparatiroidism;
- hipoglicemia, întâlnită la prematur și în caz de supradozare a insulinei în cursul tratamentului
diabetului zaharat;
- hipoxia, întâlnită în bolile respiratorii grave (bronhopneumonie, în asfixie, în crizele hipoxice din
cardiopatiile congenitale cianogene);
- alcaloza, întâlnită în crizele de “hohot de plâns” (convulsii afective);
- hiponatremia din boala diareică acută gravă cu sindrom de deshidratare acută;
- hipomagnezemia din diareile prelungite cu stări carențiale.
d. Convulsiile toxice apar în intoxicațiile acute accidentale și în cazul unor medicamente supradozate
sau rău tolerate.
e. Convulsiile epileptice.
Cauzele favorizante ale convulsiilor sunt:
- vârsta mică: pragul convulsivant este cu atât mai coborât cu cât copilul este mai mic;
- predispoziția familială: se citează în special în cazul convulsiilor febrile și al convulsiilor epileptice;
- rahitismul florid, predispunând la convulsii în cadrul tetaniei rahitigene;
- accidentele cu implicarea craniului, în care se pot produce hemoragii intracraniene, hematoame sau
edem cerebral acut posttraumatic.
Investigații în crizele de convulsii :
- hemoleucograma, utilă în infecții;
- puncția lombară în caz de suspiciune de meningită sau hemoragie cerebro-meningeală;
- examen de fund de ochi;
- probe biochimice de sânge: calcemie totală si calciu ionizat, glicemie, fosfatemie, magnezemie,
ionograma serică;
- radiografie craniană sau tomografie computerizată craniană;
- electroencefalograma (EEG).
Tratamentul crizei de convulsii :

1. Un medicament anticonvulsivant, administrat pe cale injectabilă;
2. Poziționarea copilului în așa fel încât să nu se accidenteze căzând din pat sau lovind vreun obiect dur
sau fierbinte. Pentru a evita căderea limbii în faringe precum și aspirarea eventualelor vărsături care pot
surveni, se recomandă poziție în decubit lateral, nu în decubit dorsal, cum există tendința;
3. Împotriva febrei, supozitoare antitermice; eventual baie călduță răcită treptat;
4. Puncție lombară decompresivă în convulsiile care nu cedează la nici un tratament sau sunt suspecte
de etiologie meningitică;
5. Oxigen în caz de tulburări respiratorii;
6. În timpul crizei este strict interzisă administrarea orală de lichide și de orice medicament.
Profilaxia convulsiilor. Este destul de greu de realizat, dată fiind varietatea mare a cauzelor.
Totuși, unele măsuri pot avea rezultat în prevenirea unor crize:
- Combaterea febrei, imediat ce apare, în special la copilul mic prin mijloacele cunoscute: supozitoare
antitermice, sirop cu paracetamol, eventual baie călduță răcită treptat.
- La copiii cu convulsii febrile în antecedente este indicat tratament sistematic zilnic.
- La copiii diagnosticați cu epilepsie cea mai sigură profilaxie o reprezintă tratamentul antiepileptic de
fond, pe cale orală, administrat zilnic, în dozele stabilite de medicul de specialitate.
- La copiii rahitici, tratamentul rahitismului și asigurarea unui aport de calciu pe cale orală chiar și în
lunile când nu primesc vitamina D, cel puțin câte două săptămâni pe lună.
- La copiii diabetici, dozarea corectă a insulinei.
Rolul asistentei medicale în îngijirea copilului cu convulsii :
1. În criză, intevenția de urgență cu tratamentul anticonvulsivant (dozele fiind stabilite de medic, ca și
ritmul de administrare) plus celelalte măsuri (poziția de siguranță, pentru evitarea accidentelor, controlul
limbii și al respirației, combaterea febrei, etc.). Atenție la manevrele contraindicate și să nu se
administreze nimic pe gură.
2. Între crize, pentru profilaxia unor alte manifestări convulsivante în colaborare cu familia, să asigure
respectarea medicației prescrise și măsurile preventive în caz de febră, în special la sugari și copiii mici.
DIABETUL ZAHARAT
Definiție. Diabetul zaharat este boala metabolică datorită deficitului primar de insulină, hormon
secretat de celulele tip B din insulele Langerhans situate în zona endocrină a pancreasului, adică în coada
acestui organ.
Etiologie
- Cauze genetice, care explică apariția mai multor cazuri în aceeași familie.
- Unele viroze care au acțiune directă sau indirectă asupra celulelor producătoare de insulină: virusul
urlian (agentul parotiditei epidemice), mixovirus influenzae (virusul gripal), virusuri Coxsackie, virusul
Epstein-Barr.
- Unele substanțe toxice.
- Unele medicamente:
- Factori serologici.
Stadializarea diabetului zaharat infantile :
I. Stadiul prediabetic: suspiciune pe baza datelor familiale, cu prezența unor cazuri, rude de gradul I
cu copilul.
II. Diabet zaharat latent, asimptomatic: fără manifestări clinice, cu hiperglicemie postprandială
persistentă și glicozurie.
III. Diabet zaharat manifest, compensat: hiperglicemie și glicozurie permanentă.
IV. Apariția acidocetozei diabetice, uneori ca primă exprimare a bolii, ale cărei semne anterioare nu au
fost sesizate; alteori în urma neglijării tratamentului. Se manifestă sub formă de comă diabetică.
Simptomatologia diabetului zaharat infantil compensate :
- Debut insidios cu polifagie, polidipsie, poliurie progresivă.
- Ulterior poliuria devine atât de intensă încât apare și enurezis.
- Stare de oboseală.
- În pofida consumului crescut de alimente, copilul slăbește.
- Uneori apar piodermite (furunculoză) cu caracter recidivant.
- Neglijat și netratat, apar la un moment dat simptomele de acidocetoză diabetică cu declanșarea
comei.
Investigații de laborator :
- Glicemia este constant crescută;
- Examenul de urină: glicozuria este constant prezentă. Valoarea glicozuriei poate depăși 200 g
glucoză/24 ore;
- Testul toleranței orale la glucoză este recomandabil numai în perioada de latență, asimptomatică a
diabetului.
- Colesterolemia are valori crescute la acești copii. La fel și lipidemia totală.
Tratament: dietoterapia în diabetul zaharat de tip I infantil :
Sunt interzise din alimentație următoarele alimente, prea bogate în mono- sau în zaharide: zahărul
(zaharoza) și toate produsele zaharoase de cofetărie, adică prăjiturile preparate cu zahăr, ciocolata,
rahatul, bomboanele, înghețata, biscuiții preparați cu zahăr, cozonacul, coliva. Dintre fructe, se interzic
strugurii, perele dulci, curmalele, stafidele, prunele uscate, pepenele galben, caisele dulci, smochinele.
Dintre băuturi sunt interzise siropurile, mustul, berea.
Sunt permise, dar într-o cantitate bine determinată și măsurată, următoarele produse cu un conținut
mai bogat în glucide: pâinea, mămăliga, cartofii, pastele făinoase, grișul, orezul, fasolea, mazărea uscată,
sfecla, morcovii (legumele trebuie să fie cântărite, curățate și fierte, pentru a avea un rezultat exact al
compoziției lor), laptele, iaurtul, cașul, urda, brânza de vaci, unele fructe (mere, zmeură, căpșuni, fragi,
piersici, portocale, cireșe, vișine, banane).
Alimentele sărace în glucide și care sunt permise fără restricție sunt reprezentate prin carne sub
toate formele și preparatele, peștele, șunca, unele mezeluri, brânză telemea, brânză topită, cașcaval, unt,
smântână, uleiuri vegetale, prin legume sărace în glucide cum sunt roșiile (tomatele), pătlăgelele, vinete,
salata, varza, conopida, spanacul, dovleceii, ardeii grași, ridichiile, fasolea verde, bamele, ciupercile
comestibile, castraveții, loboda, ștevia, urzicile.
Toate aceste produse vor fi repartizate în mod echilibrat la 3 mese și 2 gustări pe zi, astfel încât să
nu existe vreo masă cu exces de glucide în detrimentul alteia, aproape total lipsită de hidrați de carbon.
Regimurile alimentare se alcătuiesc ținând seama de vârsta copilului, de greutatea sa, de toleran ța
digestivă (de regulă foarte bună!) și chiar de preferințele sale. Regimurile trebuie să evite monotonia și
excesele cu vreun produs alimentar anume.
Tratamentul cu insulină
Poate fi administrată o singură dată pe zi, cu o oră înaintea mesei principale, dacă se folose ște o
insulină mixtă sau cu acțiune intermediară. Dacă se folosește insulina cu acțiune rapidă, cantitatea se
fracționează în 3 injecții, fiecare cu câte ½ oră înaintea meselor. Dozele nu vor fi egale, cea mai mare
administrându-se înaintea mesei celei mai bogate, adică la prânz. Injecțiile cu insulină se fac subcutanat,
folosindu-se, în mod succesiv regiunile deltoidiene stângă și dreaptă, apoi fața externă a coapselor, stângă
și draptă, apo regiunile paraombilicale ale peretelui abdominal anterior, stângă și draptă. Nu se va folosi
dezinfectarea locală cu alcool înainte de injecție, deoarece contactul cu alcoolul inactivează insulina.
Doza se ajustează mereu, în funcție de nivelul glicemiei. Obiectivul urmărit este menținerea unei glicemii
pe nemâncate cuprinsă între 80 – 150 mg/dl. Valorile mai mari impun mărirea dozei de insulină, existând
riscul apariției acidocetozei. Valorile mai mici necesită reducerea dozei de insulină, pentru a preveni
pericolul hipoglicemiei.
NURSINGUL ÎN AFECȚIUNILE PEDIATRICE

Manifestări de dependență
- vârsta
- dezvoltarea fizică
- dezvoltarea psihomotorie
- reacția la spitalizare : neliniște , frică , plans , agresivitate fizică și verbală
- antecedente medicale
- se va aprecia gravitatea problemelor anterioare și repercusiunile lor asupra obișnuințelor și
posibilităților de creștere și dezvoltare
- spitalizări și experiențe anterioare
- reacția la spitalizările anterioare , mod de adaptare
- efectele spitalizării asupra comportamentului ulterior
- susținerea de care poate beneficia , în ce măsură familia poate vizita copilul, dorește să o faca și să
participe la îngrijiri
- manifestări ale afecțiunii prezente
Probleme de îngrijire
- potențial de alterare a nutriției: deficit – cauze posibile : refuz de a se alimenta ,durere ,reac ție la
spitalizare
- potențial de infecție - cauze posibile : deficiența sistemului imunitar , necunoașterea măsurilor de
protecție împotriva agenților patogeni
- potențial de accidentare - cauze posibile: mediu necunoscut , constrângeri fizice , deplasare nesigură
- perturbarea somnului - cauze posibile: mediu necunoscut , lipsa părinților , durere , intervenții,
tratamente
- anxietate - cauze posibile: mediu necunoscut , tratamente injectabile , despărțire de părinți
- alte probleme legate de afecțiunea pentru care a fost spitalizat.
- asigurarea condițiilor de mediu
- diminuarea neliniștii
- reducerea durerii fizice
- diminuarea manifestărilor de dependența legate de boală
- promovarea creșterii și dezvoltării
- prevenirea complicațiilor
- prevenirea accidentelor
Interventiile proprii și delegate ale asistentei medicale

- asigurarea condițiilor de mediu - microclimat corespunzător (temperatură, luminozitate, umiditate) ,
mediu securitar (plasarea patului la distanță de surse de căldură, plasarea de bare laterale sau plase la
paturi, îndepărtarea obiectelor tăioase) ,lenjerie de pat și de corp curată , jucării în funcție de vârstă
- abordarea copilului cu calm, blândețe, răbdare
- asigurarea unui regim de viața echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentație în func ție
de vârstă
- pregătirea copilului pentru intervenții și tratamente - explicarea tehnicilor pe înțelesul copilului ( în
funcție de vârstă ) , va fi lăsat să manevreze anumite aparate și instrumente (fără a exista pericolul
desterilizării) și să le utilizeze ca pe o jucărie , pe cât posibil se vor evita măsurile de constrângere , va fi
felicitat și recompensat pentru comportamentul din timpul intervenției
- permiterea punerii în practică a abilităților dobândite: mers, îmbrăcat, dezbrăcat, alimentat singur (în
măsura permisă de boală și sub supraveghere)
- oferirea de activități de destindere utilizând materiale care pot fi aduse de părinți: jocuri, cărți, casete
audio cu muzică sau povești, casete video cu desene animate
- încurajarea comunicării cu ceilalți copii din salon
- asigurarea îngrijirilor igienice - îndrumarea și supravegherea în cazul copiilor mari , efectuarea
acestora în cazul copiilor mici
- supravegherea copilului - măsurarea funcțiilor vitale și vegetative , observarea tegumentelor și
mucoaselor , observarea stării generale , aprecierea comportamentului
- recoltarea produselor bilogice și patologice
- asigurarea alimentării copilului - verificarea alimentelor primite de la bucătăria dietetică (dacă
corespund regimului și dacă au temperatura corespunzătoare) ,supraveghează alimentația celor care se
autoservesc ,alimentează sau ajută în alimentație copiii mici ,se acordă timp suficient alimentării , se
observă apetitul, cantitatea de alimente consumată și apariția unor simptome după alimentație (greața,
vărsături, diaree)
- administrarea tratamentului prescris
- aplicarea măsurilor de prevenire a infecțiilor nosocomiale - curățenie, dezinfecție, sterilizare,
izolare , purtarea echipamentului de protecție , interzicerea vizitelor persoanelor străine ,respectarea
circuitelor funcționale
- participarea la examinarea medicală a copilului
- prevenirea accidentelor - nu se lor lăsa medicamente la îndemâna copiilor , se va verifica
temperatura alimentelor și lichidelor ce urmeaza a fi oferite , supraveghere atentă , trierea jucăriilor
- educația mamei privind îngrijirile ulterioare la domiciliu
STUDIU DE CAZ - COPIL FEBRIL
Numele : B.
Prenumele: A.
Vârsta: 3 ani şi 8 luni
Domiciliul: Bucureşti / Sector 1
Mama: B. V. - ocupaţia: casnică; vârsta: 25 ani
Tatăl: B. N. – ocupaţia: şomer; vârsta: 28 ani
Pe data de ………………………se internează în secţia Pediatrie a Spitalului Elias cu diagnosticul de
Angină pultacee.
La internare copilul prezintă:
- febră ridicată 39,9 grade C;
- vărsături;
- anorexie;
- disfagie;
- sete;
- dispnee = 40 R /min.;
- tahicardie = 135 P / mm;
Copilul acuză dureri abdominale, cefalee.
La examenul clinic al copilului se constată:
- limba saburală, prezintă halenă fetidă;
- amigdalele sunt roşii, acoperite de un depozit alburiu.
Nr. Diagnostic de
Nevoia Obiective Intervenţii Evaluare
crt nursing
1 Nevoia de Hipertermie Ora 09.30. Pacientul -Împachetez bolnavul cu Ora 10.00.
a menţine manifestată prin să nu mai prezinte cearceafuri umede. Pacientul n
temperatur febră datorită febră în următoarele -Administrez un medicament mai prezint
a corpului procesului 30 de min. antitermic (algocalmin, febră
în limite infecţios paracetamol, supozitoare) la
normale indicaţia medicului
2 Nevoia de Dificultate în Ora 10.00. Pacientul -Ajut şi aşez bolnavul intr-o Ora 10.30.
ca respira respiraţie şi să prezinte respiraţie poziţie care sa-i favorizeze Pacientul şi-
şi a avea o circulaţie îmbunătăţită în respiraţia, poziţia îmbunătăţit
circulaţie manifestată prin decurs de 30 de min. semişezândă. respiraţia
adecvată tahipnee şi -Administrez tratament
tahicardie, medicamentos la indicaţia
datorită medicului.
hipertermiei - Administrez oxigen prin
mască.
3 Nevoia de Incapacitatea de a Ora 11.00. Pacientul - susţin fizic bolnavul, îl aşez Ora 14.00
a bea şi de bea şi de a mânca să fie echilibrat in poziţie semişezânda. aduc Bolnavul s
a mânca manifestată prin nutriţional alimentele şi lichidele la hidratează ş
disfagie datorită patul pacientului, ajut copilul mănâncă
procesului să mănânce alimente corespunzăto
infecţios semisolide (piure de legume, r calitativ ş
iaurt şi fructe bine coapte). cantitativ
vârstei sale.
4 Nevoia de Deshidratarea Ora 13.00. Pacientul - Susţin fizic bolnavul, aşez Ora 15.00.
a elimina manifestată prin să fie capabil să nu pacientul în decubit lateral cu După 2 or
vărsături datorită mai prezinte capul într-o parte şi aduc bolnavul n
procesului deshidratare în 2 ore tăviţa renală lângă gură, mai prezint
infecţios - Îi administrez lichide: ceai semne s
de tei, apă minerală la deshidratare.
temperatura camerei.
- La indicaţia medicului
administrez o fiolă de
metoclopramid.
5 Nevoia de Postura Ora 16.00 Pacientul -Aerisesc camera Ora 17.00
a se mişca inadecvată să se poată mişca pacientului; la indicaţia Pacientul s
manifestată prin adecvat vârstei sale în medicului administrez mişcă
dificultatea de a decurs de o oră. calmante, ajut copilul să se corespunzăto
se mişca datorită mişte câţiva paşi. r vârstei sale
cefaleii
- ganglionii submaxilari, la palpare şi de pe laturile gâtului sunt inflamaţi, înduraţi, sensibili şi
dureroşi.
MODULUL 48 . NEUROLOGIE ŞI NURSING ÎN NEUROLOGIE
I. PRINCIPALELE AFECȚIUNI CARDIOVASCULARE
1) SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC

Ansamblul de simptome şi semne provocate de leziunea neuronului motor periferic pe traiectul său
medular, radicular sau trunchiular se numeşte sindrom de neuron motor periferic. Sindromul apare în
leziunea corpului celular sau a fibrelor acestuia. Leziunea poate fi situată deci la nivelul corpului
celular (pericarion), în coarnele anterioare ale măduvei (poliomielită, scleroză laterală amiotrofică,
siringomielie), şi constă în compresiuni tumorale la nivelul rădăcinii anterioare (radiculite), la nivelul
plexurilor nervoase (plexite) sau al nervilor periferici (paralizii izolate - nevrite şi paralizii bilaterale şi
simetrice - polinevrite). Sindromul de neuron motor periferic, cu tulburări de sensibilitate importante,
apar şi în poliradiculonevrite şi în "sindromul de coadă de cal". Neuronul motor periferic, situat în
coarnele anterioare ale măduvei spinării şi în nucleii motori ai nervilor cranieni, este singura cale prin
care diferitele structuri ale sistemului nervos central acţionează asupra muşchilor; de aceea ea se
numeşte calea finală comună. Această acţiune se realizează prin intermediul axonilor neuronilor
motori care formează nervii cranieni şi nervii spinali.
Deficitul motor sau paralizia este cel mai important dintre simptoamele acestui sindrom. Paralizia este
totală, adică interesează atât motilitatea voluntară cât şi motilitatea automată şi reflexă. Paralizia poate
fi parcelară sau poate fi limitată la un grup de muşchi.
Tonusul muscular este scăzut sau complet dispărut pe întreg teritoriul paralizat. Muşchii nu mai au
reliefurile normale, la palpare sunt moi, lipsiţi de consistenţa normală, iar mişcările pasive sunt foarte
ample.
Amiotrofia este o scădere mai mult sau mai puţin accentuată a masei muşchiului paralizat. Atrofia
musculară apare destul de repede în sindromul de neuron motor periferic şi este limitată strict la
teritoriul muscular paralizat.
Reflexele osteotendinoase sunt fie diminuate, fie abolite, în funcţie de gravitatea leziunii componentei
centrifuge a arcului reflex.
Fasciculaţiile sunt contracţii izolate ale unor grupe de fibre musculare fără deplasarea segmentelor
membrelor respective. Apar în cazul distrugerii lente a corpului neuronului motor periferic.
LEZAREA PERICARIONULUI (corpul celular al neuronului motor periferic)

Poliomielita anterioară acută sau maladia Heine Medin este o boală virală care atinge celulele
motorii din coarnele anterioare ale măduvei spinării, manifestându-se clinic prin paralizii flaşte ale
unor grupe musculare. Survine fie sub forma unor mici epidemii, fie în cazuri sporadice. Apare mai
ales vara sau toamna, afectând cu predilecţie copii şi tineri. Se transmite pe cale digestivă şi, secundar,
pe care respiratorie. Forma cea mai comună este forma paralitică. După o incubaţie tăcută, boala
evoluează în patru perioade: o primă perioadă, infecţioasă, cu febră şi rinofaringită, cu tulburări
digestive (greţuri, vărsături şi dureri abdominale); ulterior apare un sindrom meningian (redoare a
cefei şi contractară membrelor inferioare); după 1-5 zile apare perioada paralitică; paraliziile sunt
flaşte, cu atrofie musculară precoce şi abolirea reflexelor tendinoase; nu există nici o tulburare de
sensibilitate; după câteva zile, paraliziile încep să regreseze; perioada de regresiune durează mai multe
săptămâni; după câteva luni apar ultima perioadă - aceea a sechelelor. În cazurile severe, paralizia este
gravă, afectând toate grupurile musculare, cu atrofie importantă. În cazurile uşoare, regresiunea este
totală. Se mai descriu forme clinice cu tulburări respiratorii (adeseori mortale), forme digestive (diaree
izolate), catarale (rinofaringite obişnuite, febrile).
Diagnosticul diferenţial trebuie să elimine meningita acută (prin puncţie lombară), mielita, polinevrita
etc.
Tratament. În perioada paralitică, spitalizarea este obligatorie. În cazul formelor respiratorii, se
recomandă protezare respiratorie. În absenţa formelor respiratorii se recomandă repaus complet pe un
pat tare, analgezice şi sedative, aplicaţii de comprese umede calde, masaje, mobilizări alternând cu
mişcări pasive. Tratamentul formelor abortive constă în repaus complet la pat. Prevenirea
poliomielitei se face prin vaccinare.
Poliomielita anterioară cronică este o afecţiune degenerativă simetrică a cornului medular anterior,
caracterizată prin atrofii musculare simetrice, care încep cu porţiunea distală a membrelor superioare,
şi paralizii. Tratamentul ei este similar cu cel al sclerozei laterale amiotrofice.
Siringomielia este o boală cronică şi progresivă, caracterizată prin formarea în porţiunea centrală a
măduvei sau a bulbului a unor cavităţi. Debutul este insidios, de obicei între 15 - 30 de ani. În funcţie
de teritoriile atinse, pot apărea tulburări motorii senzitive, vegetative şi trofice. Cea mai frecventă
localizare este cervicală. Şi aici apar semne de suferinţă ale neuronului motor periferic şi ale
neuronului motor central (fascicul piramidal). Semnele de neuron motor periferic se caracterizează
prin atrofii ale membrului superior - segmentul distal. Atrofia progresează, dând aspectul de gheară.
Frecvent se constată şi atrofia pielii, abolirea reflexelor tendinoase la membrele superioare
completează tabloul sindromului de neuron motor periferic. Sindromul piramidal apare sub nivelul
leziunii, este mai tardiv şi se caracterizează printr-o paralizie spasmodică, cu exagerarea reflexelor
osteotendinoase la membrele inferioare şi semnul Babinski. Sindromul senzitiv este foarte
caracteristic: anestezie a sensibilităţii termice, cu păstrarea sensibilităţii tactile, ceea ce constituie
disociaţia siringomielică a sensibilităţii. Tratamentul constă în roentgenterapie.
Lezarea rădăcinii anterioare. Aceasta produce, de asemenea, un sindrom de neuron motor periferic
(radicular). Frecvent, tulburările motorii sunt însoţite de tulburări de sensibilitate datorite vecinătăţii
rădăcinilor anterioare cu cele posterioare. Cauzele radiculitelor sunt reprezentate de factori inflamatori
(infecţii bacteriene, virotice, îndeosebi sifilis), compresivi (neurinoame, morbul Pott, tumori ale
meningelor, ale coloanei vertebrale etc.) sau traumatici. O formă deosebită de suferinţă radiculară este
"sindromul cozii de cal". Formată din rădăcinile lombo-sacrale L2-S5, lezarea cozii de cal se
caracterizează prin paralizia flască a membrelor inferioare, cu reflexe abolite, atrofii şi tulburări de
sensibilitate, tulburări sfincteriene şi genitale. Cauzele sunt variate (hernii de disc, tumori primitive
sau metastazice, de natură infecţioasă, traumatice).
O altă formă clinică este poliradiculonevrita caracterizată printr-un sindrom senzitivo-motor bilateral
şi simetric, cu aspecte polinevritic, dominat de tulburări de tip radicular. Tulburările motorii şi atrofia
musculară predomină la rădăcinile membrelor superior şi inferior. Din această cauză, bolnavul nu se
poate ridica din pat şi nu poate merge, deşi îşi poate mişca degetele, mâinile şi picioarele. Alteori
paralizia este globală. Tulburările de sensibilitate au caracter radicular. Nervii cranieni, îndeosebi cei
motori, sunt adesea afectaţi. Apar modificări ale lichidului cefalorahidian (disociaţia albumino-
citologică). Cauzele sunt virotice sau alergice. Evoluţia este favorabilă în 2 - 6 săptămâni. Tratamentul
este asemănător celui din polinevritele infecţioase.
Lezarea plexurilor (plexite). Se caracterizează printr-un sindrom de neuron motor periferic,
la care se asociază adesea tulburări de sensibilitate. Formele clinice depind de localizare. În leziunea
plexului cervical apar tulburări de mişcare, flexie, rotaţie, înclinare laterală a capului şi gâtului şi
tulburări respiratorii prin paralizii ale diafragmului. Interesarea plexului brahial determină paralizii în
teritoriul nervilor median, radial sau cubital. Afectarea plexului lombar şi a celui sacrat produce
semne caracteristice suferinţei diverselor ramuri terminale sau colaterale.
2) SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL (sindromul piramidal)

Neuronul motor central (pericarionul) este situat în stratul V al scoarţei cerebrale, în special în
circumvoluţiunea frontală ascendentă. Axonii acestui neuron formează fasciculul piramidal. O parte
din fibrele acestui fascicul stabilesc sinapse cu neuronii motori din nucleii nervilor cranieni, iar
cealaltă parte, cu neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei. 75 % din fibre se încrucişează
în bulbul rahidian transmiţând astfel fluxul nervos de la o emisferă cerebrală la motoneuronii din
coarnele anterioare spinale din partea opusă. Astfel se explică de ce o leziune a sferei stângi (aria
motorie) provoacă paralizia jumătăţii drepte a corpului (hemiplegie dreaptă) şi invers. Lezarea
neuronului motor central la nivel cortical sau pe traiectul său descendent, intracerebral sau intraspinal,
provoacă tulburări reunite sub denumirea de sindrom de neuron motor central.
Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome
provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul său encefalic sau medular.
Deficitul motor este mai întins decât în cazul sindromului de neuron motor periferic şi se manifestă
sub formă de paralizie sau pareză (paralizie incompletă, mai uşoară), cuprinzând în majoritatea
cazurilor o jumătate de corp (hemiplegie, hemipareză), mai rar membrele inferioare (paraplegie,
parapareză) sau numai unul din membre (monoplegie, monopareză). Deficitul motor este mai
evident la extremităţile membrelor, el interesând în special mişcările voluntare ale degetelor mâinii şi
piciorului. La cap, musculatura jumătăţii inferioare a feţei (paralizie facială de tip central).
Hemiplegia cu comă: bolnavul este inconştient, membrele, ridicate pasiv şi lăsate să cadă, cad mai
brusc şi mai inert pe partea hemiplegică. Hemifaţa paralizată este mai atonă, apărând semne de
paralizie, comisura bucală de partea paralizată coborâtă şanţul naso-labial şters, reflexul cornean
abolit de partea hemiplegiei. Frecvent există o deviaţie conjugată a capului şi ochilor. Semnul
Babinski este prezent. Apar modificări de tonus şi reflex.
Hemiplegia flască se caracterizează prin semne de paralizie facială, iar la nivelul membrelor inferior
şi superior hemiplegice, forţa musculară este abolită, hipotonie şi reflexe osteotendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.
Hemiplegia spasmodică apare după perioada de hemiplegie flască. Se caracterizează prin forţă
musculară de obicei diminuată mult, contractură şi reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar
sincinezii.
Sindromul paraplegic: paraplegia este paralizia celor două membre inferioare. Când deficitul motor
este incomplet, se numeşte parapareză. Paraplegia apare fie în leziunea neuronului motor central
(traiectul intramedular), când sunt prezente tulburările sfincteriene (retenţie de urină şi fecale) şi
semnul Babinski bilateral, fie în cea a neuronului motor periferic, când' aceste tulburări nu se ivesc.
Semnul clinic comun este deficitul motor (dispariţia sau diminuarea forţei musculare la nivelul
membrelor inferioare). Paraplegia poate fi flască sau spastică. Paraplegia flască este produsă fie de
lezarea neuronului motor central (forma centrală), fie de lezarea neuronului periferic (forma
periferică). Semnele comune sunt deficitul motor (paraplegie), dispariţia reflexelor şi diminuarea
tonusului muscular. Forma periferică se caracterizează prin absenţă semnului Babinski şi a
tulburărilor sfincteriene şi prin apariţia rapidă a atrofiilor musculare. Apare în poliomielită
poliradiculonevrite polinevrite şi tumori "de coadă de cal" (deficit motor, mers în stepat, tulburări
sfincteriene, urinare şi genitale). Forma centrală, se caracterizează prin mari tulburări sfincteriene
prezenţa semnului Babinski absenţa atrofiilor musculare. Poate evolua către paraplegia spastică.
Apare în fracturile de rahis şi mielita transversă. Această ultimă afecţiune se caracterizează prin deficit
motor total al membrelor inferioare, hipotonie, prezenţa semnului Babinski, reflexe osteotendinoase
abolite, tulburări sfincteriene (incontinenţă sau retenţie de urină), tulburări trofice precoce (escare) şi
hipo- sau anestezie. Etiologia este infecţioasă (luetică, streptococică, stafilococică, virotică), alergică.
Evoluează fie către exitus, prin escare sau infecţie urinară, fie către ameliorare progresivă, fie către
forme spastice. Paraplegia spastică este datorată, întotdeauna, lezării neuronului motor central.
Semnele clinice sunt: diminuarea forţei musculare la nivelul membrelor inferioare, hipotonie, reflexe
osteotendinoase exagerate, semnul Babinski prezent, tulburări sfincteriene. Se întâlneşte în morbul
Pott, cancerul vertebral, tumori medulare, scleroză în plăci, scleroza laterală amiotrofică,
siringomielie, sindroame neuro-anemice, ca şi în meningioamele paracentrale.
Tonusul muscular poate fi diminuat în perioada imediat următoare lezării neuronului. Treptat, însă,
tonusul creşte şi se instalează hipertonia de tip piramidal (spasticitate piramidală), elastică „în lamă de
briceag”. Hipertonia este caracteristică, şi anume predomină în muşchii flexori ai membrului superior
şi la muşchii extensori ai membrului inferior.
Reflexele osteotendinoase diminuate într-o primă perioadă, devin apoi odată cu creşterea tonusului
muscular bruşte, ample, realizând fenomenul de hiperreflectivitate osteotendinoasă. Reflexele
cutanate sunt diminuate sau abolite de partea paralizată. Reflexe patologice. Dintre acestea cel mai
important este semnul Babinski, semn de certitudine în diagnosticul leziunilor piramidale.
Atrofiile musculare lipsesc în sindromul de neuron motor central, apar numai după un interval
îndelungat de la instalarea paraliziei şi nu sunt consecinţa leziunii nervoase propriu-zise.
Etiologia sindromului de neuron motor este variată → poate fi provocat de accidente vasculare
cerebrale (cel mai frecvent), de traumatisme craniocerebrale şi vertebro-medulare, de tumori
cerebrale, mielite, fracturi de rahis, tumori medulare, scleroză laterală amiotrofică etc.
3) SINDROM MENINGEAN
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestărilor provocate de iritaţia sau inflamaţia
meningelor.
Etiologie: meningite, hemoragii meningiene, edem cerebro-meningian, unele tumori intracraniene,
azotemie etc.
Simptomatologie. Simptome funcţionale - cefalee difuză, permanentă, exagerată de zgomot, lumină
şi mişcări; vărsături; constipaţie; bradicardie. Semne fizice - caracterizate în principal prin contracturi,
uneori evidente şi vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamând anumite manevre pentru a fi
evidenţiate. Un prim semn este redoarea cefei, care constă într-o rezistenţă la încercarea de a flecta
lent ceafa bolnavului. Foarte important este şi semnul Kerning: imposibilitatea de a ridica în unghi
drept pe trunchi membrele inferioare ale bolnavului, aşezat în poziţie întinsă. Dintre semnele citate,
cefaleea şi contractura sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat decât examinând lichidul
cefalorahidian, prelevat prin puncţie lombară, care arată modificări de aspect, tensiune, citologie şi
compoziţie chimică.
4) PATOLOGIA MUSCULARĂ (MIASTENIA, POLIOMIOZITELE)

MIASTENIA GRAVIS (Boala Erb-Goldflam)
Definiție. Afecțiune autoimună datorată afectării transmisiei neuromusculare printr-un bloc
neuromuscular post sinaptic determinat de scăderea numărului de receptori pentru acetilcolină. Apare
astfel un deficit motor la efort dar care este ameliorat prin repaus, corectat mai mult sau mai puţin de
medicaţie anticolinesterazică (blochează activitatea colinesterazei ce degradează acetilcolina ajunsă la
nivelul fantei sinaptice).
Epidemiologie. Poate să apară la toate vârstele. Media de debut a bolii este între 20-30 de ani. Mai
frecventă la femei decât la bărbați– raport 2:1 la adultul tânăr, pentru ca după vârsta de 50 de ani
raportul să se inverseze.
Fiziopatologie. Acetilcolina se sintetizeazã la nivelul butonului presinaptic ºi este stocatã în vezicule.
Potenþialul de acþiune permite deschiderea canalelor de Ca – Ca intrã în celule – cu eliberarea
acetilcolinei în fanta sinapticã. În miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei
postsinaptice va fi scăzut → scade efectul contractil ºi recrutarea unui numãr din ce în ce mai mic de
fibre musculare în contracþie - contracție ineficientă.
Etiopatogenie. Susceptibilitatea geneticã - sugeratã de faptul cã cei care fac boala au anumite
genotipuri HLA. Timusul participă și el la aceste tulburări imune: aici existã celule mioide
(pseudomusculare) ce exprimã pe suprafaþã receptori pentru acetilcolinã - în miastenie se produce
ruptura toleranþei imunitare, cu recrutare de LyTh (limfocit T helper), ce vor stimula producţia de
anticorpi antireceptori de acetilcolinã. Tot la nivelul timusului pot apare tumori timice → forme
severe de miastenie cu apariþie tardivã fãrã sã existe un sex prevalent.
Simptomatologie. Debutul este favorizat de factorii infecțioși, toxici, traumatici, endocrini. În
perioada de stare se manifestă fenomenul miastenic → oboseală musculară excesivă la efort, care se
ameliorează la repaus, dar se agravează dacă efortul continuă. Deficitul se agravează de asemenea la
sfârșitul zilei, la căldură şi emoții. Deficitul poate fi localizat la: musculatura oculo-palpebrală unde
se manifestă ptoza palpebrală bilaterală, strabism, diplopie + scăderea forței de închidere a ochilor;
deficit al musculaturii faciale. Deficitul poate apărea şi la musculatura faringelui şi laringelui -
tulburări de fonaţie (voce nazonată, disfonă, stinsă şi “pe nas”) + tulburări la înghițirea lichidelor
(lichidele vin înapoi pe nas) și pentru alimente solide; deficit la mestecat; deficit la nivelul membrelor,
predominant la nivelul centurilor; deficit al mușchilor cefei cu căderea capului; deficit al mu șchilor
abdominali, intercostali, diafragmatici cu apariția tulburărilor respiratorii.
Probe clinice in miastenie. Proba la efort →bolnavul este rugat să închidă şi să deschidă ochii de mai
multe ori sau să ridice şi să coboare braţele, să se ghemuiască şi să se ridice de mai multe ori. Se
constată că mişcarea se face tot mai greu. Proba gheții → se pune o bucată de gheaţă pe pleoapa
închisă timp de 3-4 minute şi ptoza palpebrală dispare (pentru puțin timp).
Nu există în miastenie: tulburări de sensibilitate, modificări de reflexe, fasciculații, amiotrofii,
tulburări sfincteriene.
Evoluție. Este prelungită, în pusee, cu posibilitatea agravării bolii şi apariţia crizelor respiratorii.
Crizele respiratorii în miastenie pot fi de două tipuri: criza miastenică = toate semnele bolii se
agravează, apare dispnee, cianoza, hipoxie, hipercapnie; criza colinergică = prin excesul
medicamentelor anticolinesterazice, apar tulburări respiratorii + semne muscarinice şi nicotinice de
intoxicație (fasciculații, greață, vărsături, diaree, colici, hipersalivaţie, transpirații, mioză,
bradicardie).
Formele clinice de miastenie. După tabloul clinic: miastenie oculară, miastenie generalizata fără
atingerea mușchilor faringieni, cu atingerea mușchilor faringieni, miastenie cu risc de crize
respiratorii, miastenie secundară agravată (care are inițial tablou clinic ca în formele de mai sus şi
apoi se agravează). După vârstă: miastenia neonatala = la un nou născut din mamă miastenică (se
vindecă), miastenia juvenilă = apare la copil, miastenia la vârstnic.
Explorări paraclinice. Testul la Miostin → se administrează 1,5 mg Prostigmin intramuscular + un
sfert de mg de atropină și după 15 minute se constată ca simptomele bolii se ameliorează. Examenul
electric → se stimulează electric repetitiv nervul şi se culeg potențiale evocate în muşchi şi se
constată decrementul (adică potenţialul de acţiune mai mic cu 20% decât amplitudinea primului
potenţial obținut). Biopsia neuromusculară → relevă prezenţa de infiltrații limfocitare în muşchi.
Ajută la diagnosticul diferențial. Examene biologice → depistarea anticorpilor antiacetilcolină.
Radiografie toracică şi computertomografie de mediastin → pentru depistarea unui eventual
timom. RMN.
Diagnostic diferențial se face cu sindroamele miastenice. Sindromul Lambert-Eaton – apare tot un
bloc neuromuscular, dar presinaptic prin anticorpi anticanale de calciu presinaptice. Acest sindrom
apare în cancerul bronşic, limfoame. La examenul electric potențialul de acțiune al mușchiului creşte
după stimularea repetată. Sindroame miastenice iatrogene - prin administrarea de curara, neomicină,
streptomicină, Kanamicină. Intoxicaţia botulinică (Clostridium botulinum) când neurotoxina
blochează eliberarea acetilcolinei din terminațiile presinaptice. Alte boli: miopatia oculară, alte
miopatii, Scleroza laterală amiotrofică - prin tulburările de deglutiţie şi deficitul motor SPA,
sindroame bulbare cu tulburări de fonaţie şi deglutiţie.
Tratament. Tratamentul blocului neuro-muscular → Anticolinesterazice – Miostin, Mestinon. →
Imunosupresoare – Corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile - mai ales în formele cu atingere oculară, sau
preoperator sau dacã pacientul nu rãspunde la timectomie. Azatioprinã (Imuran) → 2,5 mg/kgc/zi. →
Plasmaferezã - îndepărtarea din sânge a anticorpilor antireceptor, se utilizeazã în situaţii critice:
pacient deosebit de astenic, tulburãri respiratorii, etc. → Administrarea de Ig - blochează anticorpii
antireceptor. →Tratament chirurgical – timectomie
MIOPATIA
Definiție. Miopatia este o boală heredo-familială cu determinism genetic, apărând de obicei în
copilărie sau adolescenţă, caracterizată prin slăbiciune progresivă, atrofii musculare bilaterale şi
simetrice, interesând în principal muşchii de la rădăcina membrelor. Deficitul motor apare şi se
accentuează paralel cu atrofia musculară. Evoluţia este lentă şi progresivă, ducând la imobilizarea
bolnavului la pat. Tratamentul constă în administrarea de Glicocol, vitamine din grupul B şi E,
Fosfobion, Madiol, fizioterapie etc.
MIOTONIA. Miotonia este o afecţiune de obicei congenitală, caracterizată prin dificultatea de a
decontracta muşchii. Decontracţia se face lent şi cu efort. Când bolnavul execută o mişcare, muşchii
rămân contractaţi câteva secunde. Tulburarea este mai mare după repausul muscular şi se reduce pe
măsură ce mişcarea se repetă. Apare în copilărie şi este mai frecventă la bărbaţi. Muşchii sunt uneori
proeminenţi, dând bolnavului un aspect atletic, dar forţa musculară este scăzută. Tratamentul este
simptomatic: chinină, Procainamidă, L-Dopa.
POLIMIOZITELE (PM). Sunt boli musculare câștigate, considerate ca miopatii inflamatorii cu
origine necunoscută, probabil imună (cu excepția fenomenelor secundare, virale sau parazitare).
Clasificare: PM primitive, PM secundare, PM forme asociate
POLIMIOZITELE PRIMITIVE. Vârsta de debut este cuprinsă, în general, între 40-60 de ani, sexul
feminin fiind mai frecvent interesat. Simptomatologia. Debutul este de obicei subacut, tulburările
instalându-se în câteva săptămâni sau chiar luni. Manifestările musculare de tipul deficitului motor
sunt pe primul plan. Interesează preferențial musculatura proximală a membrelor inferioare. Este
acompaniat de un deficit al mușchilor cefei și deficit al sterno-cleido-mastoidianului. Mușchii distali
sunt relativ cruțați, iar oculomotorii nu sunt niciodată atinși. Atingerea musculaturii faringo-
esofagiene (semn de prognostic sever) antrenează o disfagie la care contribuie uneori și atingerea
musculaturii linguale împiedicând deglutiția normală. Interesarea musculaturii respiratorii este rară,
dar posibilă și periculoasă. Mialgiile au intensitate variabila (de la dureri moderate de tip curbatură
sau crampe, la dureri foarte intense). Amiotrofiile apar tardiv si sunt moderate. Manifestările
cutanate sunt caracteristice dermatomiozitelor și urmează cel mai adesea deficitul motor.
Manifestările articulare – iau aspectul artritelor inflamatorii ale degetelor și pumnului sau numai
simple artralgii. Pot precede semnele musculare în aproximativ 25% din cazuri. Manifestările
cardiace (mai puțin de 10% din cazuri) constau în tulburări de ritm sau de conducere, mai rar
insuficiență cardiacă congestivă. La examenele biologice se constată creșterea VSH-ului,
hipergammaglobulinemie, creşterea nivelului enzimelor musculare serice, în principal CPK, creșterea
transaminazelor și a LDH-ului, EMG- aspect modificat. Biopsia muscular – posibil infiltrate
limfocitar. Diagnostic pozitiv este posibil prin reunirea semnelor clinice cu cele paraclinice, iar un
răspuns favorabil, rapid, la o scurtă cură de corticoterapie poate fi considerată ca un veritabil test de
diagnostic.
POLIMIOZITE SECUNDARE. Formele paraneoplazice – toate cancerele pot fi incriminate , dar
mai frecvent, la bărbați, este cancerul bronșic, gastric sau de prostată, iar la femei cancerul mamar și
de ovar. Manifestările PM, pot fi inaugurale, dar exereza neoplasmului nu aduce întotdeauna
ameliorarea atingerii musculaturii. Formele medicamentoase –sunt excepționale, putând apare în
cursul tratamentului prelungit cu D – Penicilamină sau Cimentină. Formele infecțioase. Excluzând
retrovirusurile și parazitozele, rolul agenților infecțioși în producerea PM este încă incert.
Tratamentul polimiozitelor. Corticoterapie 1 mg/kg/zi la adult, 2 mg/kg/zi la copil (asociat cu aport
de potasiu, protectoare gastrice, calciu şi regim alimentar desodat şi hiperprotidic) până la dispariţia
semnelor clinice şi normalizarea CPK (aprox. 4-6 săptămâni). În formele rezistente la corticoterapie
se poate recurge la Azathioprină, Ciclofosfamidă sau Methotrexat. Plasmaferaza este recomandată în
formele acute, grave, în special la copil. Kinetoterapia pasivă este indicată în formele prelungite
5) PATOLOGIA NERVILOR PERIFERICI
(POLINEVRITE, NEVRALGIA SCIATICĂ, PARALIZII PERIFERICE IZOLATE)
PARALIZIILE DE PLEX BRANHIAL. Plexul branhial se formează prin unirea ramurilor
anterioare ale nervilor rahidieni C5 – T1: C1 se unește cu C5 şi se formează trunchiul primar superior.
Rădăcina anterioară a lui C2 formează trunchiul primar mijlociu. C1 se uneşte cu T1 şi formează
trunchiul primar inferior. Trunchiurile primare se divid în ramuri anterioare şi posterioare care se
unesc şi formează: trunchiul secundar antero-intern (din ramurile anterioare ale trunchiului primar
inferior) care va da naştere apoi rădăcinii interne a nervului median şi nervului cubital şi trunchiul
secundar posterior (din unirea ramurilor posterioare ale trunchiurilor primare) care va da naştere apoi
nervului radial. Paralizia plexului branhial poate fi: totală a trunchiurilor primare şi a trunchiurilor
secundare.
Cauzele paraliziei de plex branhial. Cauze generale sunt infecţiile virale (care determină plexită =
infecţia şi inflamaţia plexului branhial); seroterapia (afectarea plexului branhial prin mecanism imun
şi inflamator după tratament cu diverse seruri pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex branhial
după seroterapie antitetanică), vaccinoterapia (afectarea plexului branhial prin mecanism imun şi
inflamator după vaccinare pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex branhial după vaccinare
antitifică). Cauze locale: traumatisme directe: plăgi laterocervicale sau supraclaviculare, fracturi de
claviculă, intervenţii chirurgicale laterocervicale; traumatisme indirecte: elongaţia (întinderea)
plexului branhial prin luxaţii ale umărului. Neoplazii locale care infiltrează plexul branhial: vârf de
plămân (sindrom pancoast–tobias), mamar. Sindrom de defileu cervico-axial (compresiunea plexului
branhial datorată unor modificări osoase sau musculare locale). Coasta cervicală = malformaţie
constând în prezenţa unei coaste suplimentare, rudimentare – uni sau bilaterală – situată pe apofiza
transversă a vertebrei C7.Megaapofiza transversă C7. Calus vicios clavicular (după o fractură de
claviculă calusul format pe os este prea mare şi apasă pe plexul branhial). Mărirea muşchiului scalenic
(este un muşchi pe lângă care trec rădăcinile plexului branhial şi care dacă se măreşte apasă pe plexul
branhial). Cauze obstetricale = apare o paralizie de plex branhial la nou născut în cazul în care
naşterea este grea şi durează mult. Paralizia apare prin tragerea de mâini a copilului sau prin
compresiunea prin instrumentarul folosit la naştere.
Simptomatologie. Paralizia de plex branhial se caracterizează clinic prin tulburări motorii (cu
caracterele leziunii de neuron motor periferic: hipotonie, abolirea reflexelor osteotendinoase, atrofie
musculara), tulburări senzitive, tulburări trofice, tulburări vegetative.
PARALIZIA TOTALĂ DE PLEX BRANHIAL (C5-T1) - Atitudine: umăr în “epolet”, în “limbă
de clopot”. Tulburări motorii: abolirea (absenţa) tuturor mişcărilor membrului superior (nu se poate
face nici o mişcare cu membrul superior). Toţi muşchii membrului superior sunt hipotoni şi atrofiaţi.
Tulburări de sensibilitate. Subiectiv = dureri, parestezii (amorţeli). Obiectiv = hipoestezie, anestezie
pe tot membrul superior. Tulburări vegetative şi trofice: edem, cianoză, scăderea temperaturii pielii,
modificarea transpiraţiei la tegumentele membrului superior. Sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză
+ enoftalmie + micşorarea fantei palpebrale) la ochiul de aceeaşi parte (prin afectarea simpaticului).
PARALIZIA DE TRUNCHI PRIMAR SUPERIOR (Duchenne ERB C5 –C6) - Tulburări
motorii: abolirea mişcărilor din articulaţia umărului, absenţa flexiei antebraţului pe braţ. Hipotonia şi
atrofia muşchilor umărului şi bicepsului. Abolirea reflexelor bicipital şi stiloradial. Tulburări
senzitive: bandă de anestezie pe marginea laterală a membrului superior. Teste de punere în evidenţă
a paraliziei = la flexia contra rezistenţei antebraţului pe braţ coarda lungului supinator lipseşte.
PARALIZIA TRUNCHIULUI PRIMAR MIJLOCIU (Remack C7) - Atitudine – mână în “gât de
lebădă”. Tulburări motorii: absenţa extensiei antebraţului, mâinii, policelui, atrofia şi hipotonia
tricepsului şi a muşchilor extensori de la antebraţ, absenţa reflexului tricipital. Tulburări senzitive:
tulburări de sensibilitate pe dermatomul C7. Teste de punere în evidenţă a paraliziei = păstrarea
corzii lungului supinator.
PARALIZIA TRUNCHIULUI PRIMAR INFERIOR (C8 – D1) - Atitudine: grifă (“mână de
maimuţă” = toţi muşchii mâinii sunt atrofiaţi). Tulburări motorii: absenţa flexiei mâinii pe antebraţ,
abolirea adducţiei şi opoziţiei policelui, abolirea flexiei primei falange şi extensiei falangelor 2 şi 3 la
ultimele 4 degete, abolirea reflexului cubito-pronator. Tulburări senzitive: tulburări de sensibilitate
pe marginea internă a mâinii şi antebraţului. Tulburări vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner.
Investigaţii. În orice paralizie de plex se fac o serie de explorări: EMG (electromiografie = examen
electric), radiografii (de coloana cervicală) / Computer tomografie, examene biologice (VSH,
hemoleucogramă). Evoluţia unei paralizii este în funcţie de cauza care a determinat această paralizie.
Tratamentul paraliziei de plex brahial urmărește: tratament profilactic aplicabil la paraliziile
iatrogene cum ar fi cele obstetricale sau administrarea medicamentelor. Tratament curativ: etiologic
→ vizează îndepărtarea factorului compresiv, reducerea unei luxaţii etc., simptomatic → se pot
administra medicamente din grupa vitaminelor B, E, Fosfobion sau anabolizante, recuperator → se
pot utiliza electroterapia sau kinetoterapia.
PARALIZIA NERVUL RADIAL. Nervul radial = nervul extensiei şi supinaţiei la membrul superior.
Se formează din trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Inervează motor - la braţ – muşchiul
triceps, la antebraţ muşchii regiunii posterioare (care sunt muşchi extensori ai degetelor, extensorii
carpului, lungul supinator), la mână: abductorul lung al policelui. Inervează senzitiv: 1/3 mijlocie a
feţei posterioare a braţului şi antebraţului, 2/3 laterale a feţei dorsale a mâinii, faţa posterioară a
policelui şi a primei falange a degetului II şi III şi jumătatea laterală a inelarului . Are puţine fibre
vegetative
Etiologie. Cauzele paraliziei de nerv radial: traumatisme – plăgi, fracturi ale humerusului, radiusului,
calus vicios de humerus sau radius; compresiune – prin dormitul cu capul pe braţ sau cu mâna sub
cap (după consum de alcool), la şoferi, după sprijinirea braţului pe marginea geamului, anevrism de
artera axilară; iatrogen – aplicarea de garou sau injecţii pe faţa posterioară a braţului; cauze generale –
diabet, intoxicaţii (plumb şi alcool), infecţii (lepra).
Simptomatologie. Clinic paralizia totală a nervului se caracterizează prin deficit motor, abolirea
muşchilor de extensie a antebraţului, mâinii şi primei falange a degetelor, abolirea mişcărilor de
supinaţie a antebraţului, abolirea mişcărilor de extensie şi abducţie a policelui, amiotrofie şi
hipotonie pe muşchii posteriori ai braţului şi antebraţului, abolirea reflexului stiloradial şi tricipital,
atitudine : în “gât de lebădă”, tulburări de sensibilitate: hipoestezie în teritoriul de investigaţie.
Probe de evidenţiere a paraliziei. Proba salutului militar = pacientul nu poate întinde mâna când
execută salutul militar. Tendoanele extensorilor nu se evidenţiază pe faţa dorsală a mâinii când se
face mişcarea de abducţie forţată a degetelor. Semnul corzii lungului supinator = la mişcarea de
flexie forţată a antebraţului → contrarezistenţă, nu apare relieful muşchiului lungului supinator
încordat. Semnul vipuştii = pacientul nu poate să aşeze marginea medială a mâinii pe cusătura
laterală a pantalonului.
PARALIZIA NERVULUI MEDIAN. Nervul median este nervul flexiei şi al pronaţiei la membrul
superior. Se formează din unirea rădăcinii externe (care provine din trunchiul secundar antero-extern)
cu rădăcina internă (care provine din trunchiul secundar antero-intern). Coboară la braţ pe faţa
internă, coboară apoi la antebraț şi trece prin canalul carpian pe sub ligamentul inelar al carpului
ajungând la pumn. Inervează motor la antebraţ: muşchii pronatori, muşchii palmari, flexorul comun
superficial, cele două fascicule externe ale flexorului profund comun, flexorul policelui. La mână
muşchii eminenţei tenare (fără adductorul policelui), primii doi muşchi lombricali. Inervează senzitiv:
pe faţa palmară 2/3 ale lateralii mâinii + degetele I, II, III şi ½ laterală a ultimilor falange ale
inelarului. Are numeroase fibre vegetative.
Simptomatologie. Clinic paralizia totală a nervului se caracterizează prin deficit motor: abolirea
pronaţiei antebraţului şi mâinii, abolirea flexiei pumnului, paralizia flexiei, abducţiei şi opoziţiei
policelui, paralizia flexiei falangei II şi III a indicelui şi mediusului, amiotrofie şi hipotonie pe
eminenţa tenară, abolirea reflexului cubito-pronator, atitudine de mână simiană (de maimuţă).
Tulburări de sensibilitate = anestezie în interiorul de intervenţie al nervului. Subiectiv apare cauzalgia
= senzaţie de arsură provocată de orice atingere a pielii, calmată de aplicare de comprese umede şi
reci. Tulburări vaso-motorii, secretorii şi trofice – piele roşie, netede, caldă şi umedă sau uscată şi
pigmentată, unghii care se rup uşor. Sindromul de canal carpian = afectare a nervului median prin
leziuni în canalul carpian, apar dureri, amorţeli şi arsură la mână şi degete, mai ales noaptea, edem şi
transpiraţii la mână, deficit de forţă şi amiotrofii la mână. La examenul electric se constată scăderea
vitezei de conducere sub pumn comparativ cu zona de deasupra pumnului. Probe de evidenţiere a
paraliziei de nerv median: semnul pumnului - la mişcarea de închidere a pumnului policele şi
indicele nu pot fi strânse în pumn şi rămân întinse (aspect de “mână care binecuvântează”); semnul
pensei digitale – opoziţia police index nu se poate realiza şi este înlocuită cu adducţia policelui lângă
indice (aspect de “cioc de raţă”); semnul unghiei – bolnavul nu poate zgâria cu unghia indicelui o
suprafaţă plană.
PARALIZIA NERVULUI CUBITAL. Nervul cubital se mai numeşte şi ulnar şi este nervul
prehensiunii la membrul superior. Se formează din trunchiul secundar anterior al plexului brahial.
Trece la cot prin șanțul epitrochleoolecranian intern pe marginea cubitală a antebraţului şi trece la
pumn prin canalul Guyon, (canal osteo-fibros). Inervează motor la antebraţ fascicule interne ale
flexorului comun profund, cubitalul posterior; la mână muşchii eminenţei hipotenare, muşchii
interosoşi,muşchii lombricali, adductorul policelui, flexorul policelui. Inervează senzitiv 1/3 medială
a mâinii, degetul mic şi ½ medial a inelarului pe faţa palmară şi dorsală. Are puţine fibre vegetative.
Etiologie. Cauzele pot fi clasificate astfel: traumatisme → plăgi, calus vicios, fracturi de cubitus,
compresiune la cot (sindrom de canal cubital) sau la pumn (sindrom de canal Guyon), dormitul cu
capul pe antebraţ. La mineri, biciclişti (compresia prin ciocan, ghidon) Cauze generale: diabet,
infecţii, intoxicaţii.
Simptomatologie. Clinic paralizia nervului cubital se caracterizează prin deficit motor → diminuarea
flexiei şi adducţiei mâinii, paralizia adducţie şi abducţiei degetului, paralizia adducţie şi opoziţiei
degetului mic, paralizia flexiei primei falange, paralizia extensiei falangelor II şi III la degetele III şi
V. Amiotrofii şi hipotemie pe eminenţa hipotenară şi interosoşi, atitudine în grifă, tulburări de
sensibilitate pe marginea cubitală a mâinii, tulburări vegetative uşoare.
Probe de evidențiere a paralizie. Semnul ziarului: pacientul ţine între primele două degete o foaie de
hârtie şi trage de ea în lateral, pe partea cu paralizia scapă hârtia. Testul evantaiului: pacientul nu
poate îndepărta degetele când ţine mâna pe o suprafaţă. Testul zgârierii: pacientul nu poate zgâria cu
degetele IV şi V o suprafaţă plană. Investigaţii complementare pentru diagnosticarea afecţiunilor
nervilor periferici: electromiografie de detecţie, examene biologice uzuale – care să ajute la precizarea
cauzei care produce leziunea, examene radiologice: - radiografii standard, radiculografii, computer
tomograf, IRM, Examen Doppler al vaselor cervicale.
Tratamentul afecţiunilor nervilor periferici. Tratament profilactic – are în vedere prevenirea
cauzelor locale şi generale ce pot induce suferinţa trunchiurilor nervoase. Local se va avea în vedere
prevenirea atitudinilor vicioase, mai ales în actul profesional, prevenirea accidentelor iatrogene (prin
injecţii, aplicări de garou, fixare pe masa de operaţie etc.), manevre blânde în reducerea luxaţiilor.
General se urmăreşte tratamentul corect al bolilor metabolice, infecţioase, evitarea abuzului etanolic
etc. Tratamentul curativ cuprinde tratamentul etiologic şi cel simptomatic. Etiologic, se poate aplica
tratament pentru neuropatiile de cauză compresivă, constând în înlăturarea factorului compresiv prin
intervenţii chirurgicale, reducerea luxaţiilor, sau medicaţie citostatică. Simptomatic, se vizează
combaterea durerii cu: analgezice uzuale, antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, fenilbutazonă
etc.), antiepileptice (carbamazepină), sau unele substanţe anestezice ce pot fi folosite pentru infiltraţii
locale (Xilină). Tratament recuperator - de o importanţă foarte mare în tratamentul afecţiunilor
nervilor periferici se bazează pe fiziobalneoterapie cuprinzând hidroterapia, electroterapia,
chinetoterapia (pasivă şi cea activă) şi balneoterapia.
PARALIZIA NERVULUI CRURAL. Se formează din ramurile anterioare L2 şi L4 ale plexului
lombar; trece pe lângă muşchiul psoas în bazin şi iese pe sub arcada crurală. Inervează motor
muşchiul psoas, muşchiul qvadriceps, muşchiul croitor, muşchiul pectineu, muşchiul adductor
mijlociu. Inervează senzitiv regiunea antero-medială a coapsei, faţa internă a genunchiului, gambei
şi piciorului.
Etiologie. Patologia discală ocupă cel mai mare număr al cazurilor, compresiunile tumorale
intrarahidiene şi rahidiene; diabetul este cea mai frecventă cauză.
Simptomatologie. Clinic se caracterizează prin deficit motor: abolirea flexiei coapsei pe abdomen,
abolirea extensiei gambei pe coapse. Tulburări de mers şi ortostatism: bolnavul nu poate sta sau sări
pe membrul inferior bolnav, nu poate urca sau coborî scările, nu poate sta ghemuit. Mersul cu spatele
înainte este mai uşor decât mersul normal. Amiotrofie şi hipotonie a qvadricepsului, abolirea
reflexului rotulian. Deficit senzitiv: dureri şi hipotonie pe teritoriul cutanat al nervului. Probe de
evidenţiere a paraliziei: urcarea şi coborârea scărilor se face cu dificultate, bolnavul ridicând coapsa
cu mâna
PARALIZIA NERVULUI MARE SCIATIC. Se formează ca ram terminal al plexului lombosacrat
L4 –S3. Iese din bazin prin scobitura ischiatică, coboară pe faţa posterioară a coapsei, se divide în
spaţiul popliteu în SPE (sciatic popliteu extern) şi SPI (sciatic popliteu intern). Inervează motor
muşchii din loja posterioară a coapsei, muşchii gambei piciorului. Inervează senzitiv gamba, piciorul
şi degetele cu excepția feţei mediale.
Etiologie. Traumatisme: plăgi, fracturi de femur sau bazin, luxaţii coxo-femurale. Compresie: tumori.
Iatrogen: injecţii greşite în fesă. Cauze generale: intoxicaţii cu plumb, alcool, diabetul, infecţiile
virale.
Simptomatologie. Paralizia nervului sciatic se caracterizează prin deficit motor - paralizii in teritoriul
SPE si SPI şi a mușchilor din regiunea posterioara a coapsei (“picior balant”), paralizia mișcărilor
degetelor şi piciorului, greutate la flexia gambei pe coapsă. Bolnavul merge stepat, nu poate ridica
călcâiul sau vârful de pe sol, nu poate sta pe vârf sau calcai. Atrofie şi hipotonie pe mu șchii gambei şi
piciorului. Abolirea reflexului achilean şi medioplantar. Tulburări de sensibilitate: dureri sub forma de
arsură = cauzalgie, anestezie pe teritoriul de inervație a nervului. Tulburări trofice şi vegetative: edem,
piele uscată, modificări ale unghiilor, ulcer trofic.
Probe de evidențiere a paraliziei: piciorul este balant, ortostaţiunea pe vârful sau pe călcâiul bolnav
nu este posibilă.
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU INTERN (SPI). Nervul sciatic popliteu intern
este un ram terminal al nervului mare sciatic. Inervează motor: mușchii lojei posterioare a gambei
(triceps, flexorul degetelor, flexorul halucelui), mușchii mici ai piciorului. Inervează senzitiv:
regiunea tendonului lui Ahile, planta piciorului, marginea externa a piciorului
Etiopatogenie. Traumatism – fracturi, plăgi. Compresie în canalul tarsian (pe faţa internă a gleznei
nervul sciatic popliteu intern trece printr-un canal osteo-fibros şi ligamentar). Cauze generale:
intoxicaţii, alcool, diabet.
Simptomatologie. Clinic paralizia SPI se caracterizează prin: deficit motor – abolirea flexiei piciorului
, abolirea flexiei, abducției şi adducţiei degetelor , abolirea flexiei primei falange şi a extensiei
celorlalte două. Atrofii în regiunea posterioară a gambei şi la picior. Atitudine: picior valgus (calcă pe
marginea internă), degete de ciocan, îndoite. Abolirea reflexelor achilean şi medioplantar. Tulburări
senzitive – dureri sub formă de arsură (cauzalgie), dureri în teritoriul cutanat. Tulburări vegetative şi
trofice – edem, tegumente roşii, tulburări ale transpiraţiei , unghii care se rup uşor, ulcer trofic.
Probe de evidențiere a paraliziei. Imposibilitatea de a ridica călcâiul dacă vârful piciorului rămâne pe
sol. În poziție bipedă tendonul lui Ahile și mușchii posteriori ai gambei nu se reliefează sub
tegumente.
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU EXTERN (SPE). Este un ram terminal al
nervului sciatic. Inervează motor: mușchiul gambier extern, mușchii peronieri, mușchiul pedios.
Senzitiv: faţa antero-externa a gambei, 2/3 externe a feţei posterioare a gambei, faţa dorsală a
piciorului, faţa dorsala a primei falange a degetelor.
Etiologie. Traumatisme - fractura de peroneu, plagă la gâtul peroneului. Compresiune - menținerea
poziției picior peste picior timp îndelungat, poziția ghemuit → parchetari, culegători de cartofi.
Cauze generale: intoxicații,alcool, diabet.
Simptomatologie. Clinic paralizia SPE se caracterizează prin deficit motor - abolirea flexiei dorsale a
piciorului şi a degetelor, abolirea abducției şi ridicării marginii laterale ale piciorului, nu poate bate
tactul cu vârful piciorului bolnav. Tulburare de mers - mers stepat (ridică mult genunchiul şi gamba de
partea bolnavă şi piciorul loveşte solul întâi cu vârful când se sprijină), nu poate merge pe călcâi.
Atitudine: picior în picătură. Atrofii în loja antero-externa a gambei. Tulburări senzitive: anestezie în
teritoriul cutanat al nervului.
Probe de evidențiere a paraliziei - nu poate bate măsura / tactul cu piciorul afectat.
PARALIZIA NERVULUI FACIAL. Este un nerv mixt (cu ramuri senzitive, motorii, senzoriale şi
vegetative). Cauzele paraliziei nervului VII: leziune supranucleară - AVG ischemice sau hemoragice,
tumori, traumatisme, infecții. Leziuni trans sau infranucleare. Leziuni de unghii pontocerebelos -
tumori (neurinom de acustic), meningite, polineuropatii infecțioase (Lues). Leziuni în apeduct –
tumori, osteite, infecția herpes – Zoster a ganglionului geniculat, a frigore Bell. Extracranian tumori
şi infecţii ale parotidei. Alte boli în care apare paralizia de facial diabet, poliradiculonevrită,
miastenie şi miopatii (în aceste ultime boli apare aspect de paralizie facial, dar nu prin leziune pe
nerv).
Simptomatologie. Afectarea funcției motorii în repaus asimetria feţei cu ștergerea pliurilor, lărgirea
fantei palpebrale (lagoftalmie), coborârea comisurii bucale, scurgerea lacrimilor pe obraz (epiphora).
În mișcare se accentuează toate aceste semne - pacientul nu poate arăta dinţii, fruntea, nu închide
ochiul. La închiderea ochiului acesta deviază în sus şi în afară (semnul Charle-Bell). Nu poate fluiera.
Pronunția literelor (consoane pentru care se folosesc buzele = b, p, m) este dificilă. Abolire de reflexe
→ nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean, afectarea funcției senzoriale -
tulburări de auz (hiperacuzie dureroasa), tulburări de gust în 2/3 anterioare ale limbii. Afectarea
funcției senzitive: subiectiv - dureri în conca urechii, obiectiv - hipoestezie în zona Ramsay-Hunt.
Afectarea funcției parasimpatice - diminuarea secreției lacrimare, salivare, nazale.
Investigații paraclinice. Examenul electric clasic, EMG (electromiografia), electrogustometria
(aprecierea tulburărilor de gust la stimularea electrică în 2/3 a limbii - în mod normal se simte un gust
metalic). Testul de apreciere a secreției lacrimale cu hârtie de filtru.
Forme clinice. Paralizia facială centrală → leziune supranucleară, deficit motor limitat la etajul
inferior, hemiplegie de aceiaşi parte, dar de partea opusă leziunii, examen electric normal. Paralizia
facial periferică → leziune nucleară, radiculară, tronculară (este cea descrisă, poate asocia hemiplegie,
dar de partea opusă leziunii pontine). Cea mai frecventă paralizie facial periferică este paralizia
idiopatică Bell, probabil datorată unui proces viral şi autoimun, cu inflamația nervului și edemațierea
nervului în apeduct, dar cu evoluție favorabilă. Interesează ambele sexe, decompensările apărând mai
frecvent toamna și primăvara.
Complicațiile paraliziei faciale - conjunctivite şi ulcerații corneene. Sindromul “lacrimilor de
crocodil” → când pacientul mănâncă îi curg lacrimile, (în paralizia facialului se produce o regenerare
a fibrelor nervoase, dar care iau o cale greșită - ganglionul geniculat, prin marele nerv pietros
superficial către ganglionul sfenopalatin). Hemispasmul facial postparalitic → apare după 3-4
săptămâni de la instalarea paraliziei pe care o însoțește; contracțiile involuntare sunt tonice sau
clonice la musculatura facială dând impresia instalării unei paralizii pe partea opusă.
Tratament medical - administrare de Prednison 1mg/kgc timp de 5 zile apoi se scade doza.
Antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales atunci când cele steroidiene sunt contraindicate timp de 7
zile în asociere cu oricare de mai sus se pot administra neuroprotectoare (vitamine din grupul B,
Piracetam) și vasoactive în doze moderate. Pentru complicațiile ocular se recomandă coliruri
antiseptic, instilații etc. Pentru hemispasm se administrează decontracturante sau alcoolizare.
Tratament chirurgical. Mastoidectomie, efectuată în scopul decompresiunii nervului. În sindromul
”lacrimilor de crocodil” se recomandă secțiunea ramului timpanic al nervului IX.
Tratament fizioterapic - masaje faciale, ultrasunete, curenți diadinamici, ionizări.
6) SINDROMUL SENZITIV
Tulburările de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentând senzaţiile pe care le
descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Există şi tulburări obiective de sensibilitate, în care deficitul
sensibilităţii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. În cadrul tulburărilor
subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaleea, migrena şi unele nevralgii.
CEFALEEA sau durerea de cap este un simptom care apare în foarte multe afecţiuni. Poate fi
provocată de atingerea unor formaţiuni care pot deveni dureroase şi care sunt situate fie în interiorul
cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la
baza creierului, sinusurile venoase), fie în exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele
extracraniene, în special artera temporală, cavităţile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe,
urechi etc.). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arterială, insuficienţa renală, nevrozele,
intoxicaţiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburările oculare (de refracţie), afecţiunile oto-rino-
laringologice (otite, sinuzite), spondiloza cervicală etc. Tratamentul cefaleei este în primul rând
etiologic. Simptomatic, se administrează sedative, analgezice, recomandându-se în completare repaus
psihic şi fizic, psihoterapie.
O formă clinică specială de cefalee este MIGRENA. Aceasta este o afecţiune caracterizată prin crize
de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburări vizuale şi digestive asociate. Are un caracter familial şi
se întâlneşte mai des la femei, începând din perioada pubertară. Este provocată de obicei de un
surmenaj intelectual, emoţii, abuz de tutun sau alcool, perioada premenstruală. Criza dureroasă este
precedată de un stadiu prodromal, care durează ore sau zile, caracterizat prin iritabilitate, greţuri,
vărsături, somnolenţă, anorexie etc. Criza debutează prin tulburări vizuale, de obicei scotoame
scânteietoare (puncte luminoase în câmpul vizual). Cefaleea apare după câteva minute, este strict
unilaterală - de obicei fronto-orbitară - cu o intensitate care devine repede intolerabilă, cu caracter
pulsatil, însoţită de greţuri, vărsături, paloare a feţei, hiperlacrimaţie. Este agravată de lumină şi
zgomot şi calmată parţial de linişte, întuneric şi comprese reci. Tratamentul este profilactic:
psihoterapie, regim igienic de viaţă, reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei constă în
administrarea de Acid Acetilsalicilic. Aminofenazonă, cu cafeina şi codeină, tartrat de ergotamină
(Cofedol, Cofergot), infiltraţii cu novocaină în jurul arterei temporale superficiale.
NEVRALGIA TRIGEMINALĂ este un sindrom dureros localizat pe teritoriul de distribuţie a
nervului trigemen. Se caracterizează prin dureri paroxistice, de obicei fără prodroame, localizate
unilateral la nivelul regiunii supraorbitare şi suborbitare sau mandibulare, atroce, cu caracter de
descărcări electrice, însoţite de spasm al muşchilor feţei. Durează câteva zecimi de secundă sau câteva
minute şi se termină brusc. Între crize, durerea este absentă. Se deosebeşte o formă esenţială de
origine necunoscută - care apare mai ales la femei şi care prezintă tabloul clinic descris mai sus - şi o
formă secundară sau simptomatică provocată de factori locali, care comprimă sau irită nervul
trigemen (focare infecţioase, sinuzale sau dentare, glaucom cronic, tumori cerebrale, meningite
cronice etc.). Forma simptomatică se caracterizează prin dureri continue, discrete, pe fondul cărora
apar paroxisme dureroase, şi prin tulburări de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului cornean
etc. Tratamentul este etiologic în nevralgia secundară → asanarea focarelor de infecţie (dentare sau
sinuzale), intervenţie neurochirurgicală în cazul unei tumori etc. În nevralgia esenţială se prescriu:
Carbamazepina, Levomepromazin etc. În formele rezistente se poate încerca infiltraţia cu alcool a
ramurilor terminale ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (secţiunea rădăcinii senzitive a
ramurilor trigemenale înapoia ganglionului Gasser).
NEVRALGIA OCCIPITALĂ SAU NEVRALGIA ARNOLD este caracterizată prin dureri
persistente, uneori de foarte mare intensitate, în regiunea occipitală, iradiate spre creştetul capului,
adesea bilaterale. Presiunea digitală la jumătatea distanţei mastoidă şi protuberanta occipitală externă
sub occiput provoacă o durere violentă. Boala este datorită unui proces inflamator local, determinat de
frig, umezeală, infecţii de focar (dentar, amigdalian), spondiloze cervicale etc. Tratamentul se face cu
analgezice, antireumatice, ultrascurte şi, în formele rebele, cu infiltraţii locale cu Xilină 1% asociată
cu hidrocortizon.
NEVRALGIA INTERCOSTALĂ este provocată de suferinţele iritative ale nervilor intercostali.
Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente. Cauze mai
frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona Zoster, tumorile vertebrale etc. Tratamentul este în
primul rând etiologic. Tratamentul simptomatic constă în Amino-fenazonă, Algocalmin, infiltraţii cu
novocaină sau Xilină etc.
NEVRALGIA SCIATICĂ este un sindrom dureros localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea
mai frecventă este hernia discală, caracterizată prin hernia posterioară a nucleului pulpos, care
presează inelul fibros şi, împreună cu acesta, apasă pe rădăcinile nervului sciatic, producând durerea
radiculară caracteristică. Cauze mai rare sunt: artroza vertebrală, morbul Pott, cancerul vertebral
secundar, spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injecţii intrafesiere cu substanţe iritative
etc. Durerea este simptomul caracteristic; are sediul în regiunea lombo-sacrată şi iradiază în regiunea
fesieră, faţa posterioară a coapsei, şi, în funcţie de rădăcina afectată, fie pe faţa antero-externă a
gambei, dosul piciorului, haluce (L4-L5), pe faţa postero-externă a gambei, călcâi, planta piciorului
(S]). Are caracter de furnicătură, uneori de junghi sau de senzaţie de sfâşietură. Intensitatea este
variabilă: uneori marcată, împiedicând somnul, alteori mai puţin vie. În general este exacerbată de
tuse, strănut, defecaţie. Când durerea este vie, bolnavul caută s-o reducă prezentând o poziţie vicioasă
a trunchiului, aplecându-l lateral, spre a evita întinderea nervului suferind, iar mersul este prudent şi
şchiopătat, sprijinindu-se pe membrul inferior sănătos. De obicei durerea este unilaterală. Durerea
bilaterală se observă în cancerele vertebrale şi infiltratele neoplazice din micul bazin. Durerea poate fi
provocată şi prin diferite manevre. Cea mai cunoscută este manevra Lasegue (bolnavul fiind culcat
pe spate, flectarea membrului inferior, în extensie, pe bazin, provoacă apariţia durerii). Durerea
mai poate fi declanşată şi prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului sciatic: porţiunea
mijlocie a fesei, faţa posterioară a coapsei, faţa externă a capului peroneului. Bolnavul prezintă uneori
hipoestezia teritoriului afectat, cu diminuarea sau abolirea reflexului achilian. În formele prelungite
apare hipotonia musculaturii, evidentă la nivelul regiunii fesiere, în care pliul inferior este coborât de
partea bolnavă. Tratament –prima măsură este imobilizarea la pat, cu genunchii flectaţi. Tratamentul
simptomatic constă în: repaus pe pat tare, cu pernă sub cap şi genunchi, Fenilbutazonă 7 -l0 zile (2-3
comprimate sau supozitoare/zi), decontracturante (Clorzoxazonă, Paraflex), infiltraţii radiculare cu
novocaină, Xilină sau hidrocortizon, rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, curenţi
diadinamici). În formele paralizante sau în cele în care persistă dureri vii, după mai multe săptămâni
de imobilizare se pune problema intervenţiei chirurgicale.
7) PATOLOGIA SPINALĂ
HERNIA DISCALĂ. Coloana vertebrală umană cu ele două funcţii ale sale (asigurarea stațiunii
verticale a corpului și protecția măduvei spinării), suferă cu trecerea timpului și supunerea la
solicitările continui, impuse de locomoție și efectuarea activităților zilnice, un proces continuu de
uzură. Discurile intervertebrale sunt cele care asigură amortizarea sarcinilor impuse coloanei de
verticalitate și sunt alcătuite din: inel fibros – porţiunea externă, fibroasă,dură, nucleu pulpos – la
interior. În timp apar modificări degenerative - fisurarea inelului fibros şi hernierea nucleului pulpos,
de aici apărând hernii anterioare sau postero-laterale (situație în care hernia întâlneşte măduva şi
rădăcinile nervoase). Localizări ale herniilor: mai ales la nivel L4-L5 şi L5-S1. Nivel cervical -
determină frecvent suferinţă radiculară şi mielinică. La nivel toracal - localizare rară - suferinţă
mielinică până la sindrom de transsecţiune medulară. La nivel lombar - manifestată ca sindrom de
coadă de cal.
Simptomatologie. Hernie unilaterală monoradiculară - debut cu dureri care pot iradia bilateral,
puternice, uneori invalidante, blochează bolnavul în poziţie antalgică. În timp apare iradierea tipică a
durerii în funcţie de rădăcina afectată. Sindrom vertebral: durere, contractură musculară
( paravertebrală uni- sau bilaterală la hernia lombară), scolioză antalgică ( în cazul localizărilor
lombare), limitarea mişcărilor de antero- şi lateroflexie ale coloanei, durerea la palparea sau percuţia
apofizei spinoase aflate deasupra discului afectat. Sindrom radicular - depinde de rădăcina afectată:
rădăcina L5 - afectarea discului L4-L5, durere cu iradiere pe faţa posterioară a coapsei, faţa antero-
laterală a gambei, faţa dorsală a piciorului până la nivelul halucelui, hipoestezie situată în teritoriul de
distribuţie a durerii - faţa antero-laterală a gambei, faţa dorsală a piciorului, haluce, deget II; rar
hiperestezie, pareză de sciatic popliteu extern, musculatura lojei antero-laterale a gambei,
imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului - bolnavul nu poate merge pe călcâie, reflectivitatea
păstrată, tulburări trofice - atrofie musculară (se instalează după un timp îndelungat); rădăcina S1-
afectarea discului L5-S1- dureri şi parestezii pe faţa posterioară a coapsei, faţa posterioară a gambei,
tendo-achilean, călcâi, plantă, ultimele degete, hipoestezie în acelaşi teritoriu, rar hiperestezie, pareză
de sciatic popliteu intern, imposibilitatea flexiei plantare a piciorului, nu poate merge pe vârfuri,
reflex achilean abolit; rădăcina C7 - afectarea discului C6-C7 - iradierea simptomelor este de obicei
către degetul medius al mâinii, dar pot fi interesate și degetele vecine, adeseori forța tricepsului poate
fi diminuată, reflexul tricipital - de obicei absent. Rădăcina C8 - afectarea discului C7-T1.
Simptomele pot iradia către eminența hipotenară și degetele IV-V.
Investigații paraclinice – rx. simplã de coloanã vertebralã, mielografie , mielo-CT, RMN.
Tratament. Tratament conservator: repaus – total la pat, timp de 2-3 săptămâni reprezintă circa 80%
din eficiența tratamentului conservator, antalgice uzuale, antiinflamatoare nesteroidiene sau
steroidiene, sedative - de utilizat cu prudență și de scurtă durată, fizioterapie. Tratament chirurgical:
ablaþia herniei distale, discectomia pentru a preveni reapariția herniei de disc
8) EPILEPSIA (DEFINIŢIE, MANIFESTĂRI, PRINCIPII DE TRATAMENT)

Definiţie. Epilepsia este o boală caracterizată prin crize de alterare a stării de conștiență, asociind
manifestări motorii, senzitive sau senzoriale și datorate unor descărcări paroxistice și sincrone ale
unor populații neuronale mai mult sau mai puțin extinse.
Etiologie. În ordinea frecvenţei, principalele cauze sunt: traumatismul craniocerebral, când epilepsia
poate apărea imediat (prin edem cerebral precoce) după un interval de câteva ore (hematom sau edem
cerebral) sau tardiv, după luni sau ani; neoformaţiile intracraniene, în care crizele sunt la început
limitate şi se însoţesc de semne de hipertensiune intracraniană. Tulburările vasculare cerebrale
(ramolisment, encefalopatie hipertensivă, hemoragie meningiană, tromboflebite cerebrale, embolii)
etc. Epilepsia esenţială, în care nu se găseşte nici o etiologie sau leziune care să justifice boala. În
acest caz crizele sunt generalizate şi apar încă din copilărie. Alte cauze mai rare sunt: traumatisme
obstetricale, intoxicaţii cu alcool, oxid de carbon, tulburări metabolice (uremie, hipoglicemie),
procese infecţioase cerebrale (encefalite etc.).
Clasificare. După criteriul clinic și electroencefalografic , crizele de epilepsie se împart în: crize
parțiale = crize care au debut focal, fiind determinate de o descărcare neuronală paroxistică pornind
de la un singur emisfer; crize parțiale, cu simptomatologie elementară - crize cu simptomatologie
motorie (somato-motorie, adversivă, afazică, jacksoniană, posturală, fonatorie), crize cu
simptomatologie senzitivă sau senzorială (somato-senzitive, vizuale, auditive, olfactive, gustative,
vertiginoase), crize cu simptomatologie vegetativă; crize parțiale cu simptomatologie complexă:
crize cu alterarea izolată a conștiinței, crize dismnezice, crize ideatorii, crize cu simptomatologie
instinctiv-afectivă, crize iluzionale, crize halucinatorii etc. Crize generalizate = crize determinate de
descărcări paroxistice din ambele emisfere cerebrale nonconvulsive = absența (petit mal), absențe
atipice, crize mioclonice, atonice, tonice, convulsive = tonico-clonice (grand-mal), tonice, clonice,
crize inclasabile. Crize unilaterale = sunt mai caracteristice copilului și au simptomatologie
comparabilă cu grupele precedente, având ca particularitate faptul că semnele clinice sunt prezente la
un hemicorp, iar semnele encefalografice la emisferul opus.
După simptomatologie și etiopatogenie se împart în: epilepsie idiopatică (fără leziune cerebrala, fără
anomalii neurologice clinice şi paraclinice, factorul etiologic principal fiind predispoziția ereditară);
epilepsii simptomatice (prin leziuni structurale ale sistemului nervos, evidențiată paraclinic).
Simptomatologia crizelor generalizate.
Absențele. Absența simplă = alterarea paroxistică a stării de conștiență, oprirea din activitate timp de
câteva secunde, amnezia totală a episodului (pacientul nu-şi aduce aminte de criză), pe EEG apar
complexe vârf-undă cu frecvența de 3 cicli/secundă, generalizate bilateral. Absențe complexe = la
alterarea conștiinței se asociază și fenomene motorii (ale membrelor, diferite gesturi de frecare a
mâinilor, de încheiere și descheiere a nasturilor) sau vegetative (manifestări vasomotorii, pupilare,
cardiace, respiratorii).
Criza grand-mal = evoluează în mai multe faze: debut prin strigăt. Faza tonică (10-20 de secunde)
apare contracția generalizată tonică, constând din contracția puternică a măselelor, membrelor
superioare în abducție, cele inferioare în adducție și rotație internă, mușcarea limbii, apnee, cianoză.
Faza clonică (30-40 secunde) apar convulsii generalizate, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale.
Faza stertoroasă (postcritică) cu respirație stertoroasă, relaxare sfincteriană și emisie involuntară de
urină. Faza de somn postcritic (care poate lipsi) sau confuzie postcritică - după criză pacientul are
cefalee, mialgii, amnezia totală a crizei.
STAREA DE RĂU EPILEPTIC se caracterizează prin crize de epilepsie care se repetă la intervale
atât de scurte încât bolnavul nu își mai recapătă starea de conștienţă între două accese. Se asociază cu
stare de comă și tulburări vegetative importante care pot fi fatale pentru pacient (tulburări ale ritmului
respirator, hipersecreție traheobronșică, edem pulmonar acut, inițial creșterea tensiunii arteriale apoi
hipotensiune si colaps, hipertermie). Condiții de apariție: întreruperea bruscă a tratamentului
antiepileptic, administrarea unor medicamente cu potențial convulsivant, ingestia de alcool, infecții
intercurente sau alte bolii (encefalite, AVC, tumori). Poate apărea în contextul crizelor epileptice
generalizate (grand mal sau petit mal) sau al crizelor parțiale.
Investigații paraclinice. Tomografia axialã computerizatã oferã informaþii certe în cazul
formaþiunilor înlocuitoare de spaþiu, a atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaþiilor. Dacã se
foloseºte ºi substanþã de contrast pot fi evidenþiate malformaþiile arterio-venoase care vor trebui
confirmate angiografic. Rezonanþa magneticã nuclearã furnizeazã nu numai detalii anatomice, ci ºi
identificã cu mare fidelitate leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm. Electroencefalografia
poate evidenþia modificãrile din timpul crizei, cele postcritice ºi intercritice. Criteriile EEG
caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic ºi modificãrile morfologice ale grafoelementelor,
descãrcãrile ritmice unilaterale sunt evocatoare pentru crizele focalizate. Manifestãrile sincrone
bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
Tratamentul în epilepsie. Epilepsia trebuie considerată o condiție benignă în majoritatea cazurilor.
Dintre pacienții diagnosticați cu epilepsie, aproximativ 60-70% nu vor mai avea crize după ce au fost
tratați corect cu medicamente antiepileptice (MAE). În majoritatea acestor cazuri, medicația
antiepileptică poate fi oprită după o perioadă de timp rezonabilă (3-5 ani de la ultima criză).
Tratamentul adecvat cu medicamente antiepileptice implică utilizarea acestora de preferat în
monoterapie. Dacă monoterapia nu are succes, o combinație de două sau mai multe medicamente
poate fi încercată. Tratament medicamentos: Carbamezapina în doze de aproximativ 20 mg/kg corp
este cea mai folosită în crizele parțiale, jacksoniene, dar și în crizele generalizate grand mal;
Valproatul de sodiu sau acidul valproic (preparate comerciale: Depakine, Orfiril etc.) sunt folosite în
toate tipurile de crize (inclusiv în cele în care Carbamezapina nu este eficientă) în doze de 20-50
mg/kg corp. Etosuximidul (preparate comerciale: Suxilep) doze de 20 mg/kg corp în crizele petit mal.
Medicație alternativă: acetazolamida, clonazepamul, fenobarbitalul. Fenitoin doze de 3-5 mg/kg
corp, în epilepsiile generalizate sau mai rar în cele parțiale care nu răspund la Carbamezapina sau
valproat. Diazepam 0,5 mg/kg corp; în starea de rău epileptic se administrează i.v. iar la copii
intrarectal. Există și antiepileptice moderne: Lamotrigină (Lamictal), Vigabatrin, Gabapentin,
Tiagabină, Topiramat etc. Tratamentul chirurgical: se efectuează intervenții funcționale, de
întrerupere a transmiterii excitației de la focarul epileptic, sau de stimulare electrică prin implantarea
unor electrozi în structurile nervoase inhibitorii (nucleul caudat, nuclei talamici) și intervenții cauzale
constând în extirparea unui focar epileptic.
Tratamentul stării de rău epileptic. Măsuri de ordin general: așezarea pacientului în decubit dorsal,
asigurarea eliberării căilor respiratorii, introducerea între arcadele dentare a unui obiect moale din
cauciuc, imobilizarea bolnavului pentru a preveni eventualele loviri în timpul crizei, după criză se
verifică permeabilitatea căilor respiratorii, aspirarea secrețiilor bronșice, eventual intubare,
stabilirea unei căi venoase. Tratamentul crizelor: Diazepam i.v. lent 5-10 mg/minut, repetat din 30 in
30 de minute. Se poate administra și în perfuzie (maxim 100 mg/zi), Clonazepam i.v. lent 1 mg repetat
pana la maxim 8 mg /zi, Fenitoin 15-20 mg/kg corp, Midazolam 0,2 mg/kg corp. Dacă crizele nu
cedează la acest tratament se recomandă anestezia generală în secția ATI – măsuri de combatere a
edemului cerebral cu Manitol 20% și Furosemid și urmărire strictă a funcțiilor vitale.
9) PATOLOGIA VASCULARĂ CEREBRALĂ

BOLILE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
Vascularizaţia cerebrală este asigurată de un sistem arterial provenit din ramuri ale arterelor carotide
interne şi vertebrale, care se anastomozează la baza creierului şi formează poligonul Willis. Se asigură
astfel un larg sistem de supleantă, indispensabil circulaţiei cerebrale, deoarece neuronii cerebrali nu
rezistă la lipsa de oxigen timp îndelungat (după 3 minute de anoxie apar leziuni ireversibile). Scăderea
T.A. sub limita de 70 mm Hg duce la leziuni cerebrale ischemice; totuşi sistemul arterial cerebral are
o capacitate mare de supleare. Dovadă este faptul că jumătate din numărul necropsiilor la bătrâni arată
tromboze unilaterale sau chiar bilaterale, fără ca aceştia să fi prezentat semne de suferinţă în timpul
vieţii. Patologia circulaţiei cerebrale este dominată de tulburările de circulaţie arterială. În raport cu
teritoriul şi importanţa modificărilor vasculare, apar sindroame clinice variabile.
Se disting două tipuri de sindroame: Insuficienţa circulatorie cronică, cu simptomatologie discretă.
Insuficienţa circulatorie acută, cu simptomatologie de focar, uneori dramatică, manifestările fiind
cunoscute sub denumirea generică de accidente vasculare cerebrale.
Ischemia cerebrală este consecința scăderii debitului sanguin într-o arteră iar acest fapt se exprimă
clinic prin semne ce traduc suferința totală sau parțială a teritoriului cerebral a cărui irigație a fost
compromisă. Dacă ischemia este durabilă și severă ea conduce la necroza celulară – infarctul
cerebral (realizat printr-un atac ischemic în evoluție sau printr-un atac constituit). Dacă însă ischemia
este puțin severă și de durată scurtă, neuronii își pot recupera toate funcțiile și semnele clinice de
deficit dispar într-un interval de până la 24 de ore, realizându-se aspectul de atac ischemic
tranzitoriu.
INFARCT CEREBRAL
Definiție. Este o necroză a țesutului cerebral provocată print-un deficit metabolic și energetic – în
special pe baza consumului de glucoză și oxigen - datorat unui aport sanguin insuficient.
Etiopatogenie. În producerea infarctului cerebral – două mecanisme: mecanismul ocluziv-
tromboembolic, mecanismul hemodinamic. Acestora li se adaugă factori de risc, ce au fost menționați
mai sus.
Morfopatologie. Macroscopic zona de necroză tisulară este în primele 6 ore imposibil de recunoscut.
După primele 8 ore post infarct, zona devine palidă și mai moale decât țesutul din jur În timp limitele
dintre substanța gris și cea albă se estompează prin edem și se poate remarca o congestive vasculară
periferică.
Simptomatologie. Tabloul clinic va depinde de sediul ischemiei, astfel încât vom descrie mai departe
câteva astfel de situații clinice:
Infarctele teritoriului carotidian. Sindroamele axului carotidian sunt în cea mai mare parte a cazurilor
generate de leziunile de ateroscleroză; tabloul clinic cuprinde: semne neurologice, semne oculare și
semne de ischemie cranio-facială.
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare. Clinic asociază hemiplegie, predominând la membrul
inferior sau cuprinzându-l numai pe acesta, cu hemihipoestezie cu aceeași distribuție, afazie motorie
(dacă leziunea este stângă), tulburări ale funcțiilor superioare, tulburări de comportament și ale
funcțiilor instinctual etc.
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Infarctul Sylvian superficial total - manifestat clinic:
hemiplegie cu predominanța facio-brahială, hemihipoestezie, astereognozie, hemianopsie homonimă
lateral, afazie Broca sau afazie totală, apraxie ideo-motorie etc. Infarctul anterior – manifestat clinic:
hemiplegie controlaterală, tulburări senzitive controlaterale (tactilă) cu aceeași topografie, paralizia
mișcărilor conjugate a ochilor spre partea opusă, afazie predominant motorie (tip Broca - în leziunea
emisferică stângă). Infarctul posterior – manifestat clinic: hemianopsie laterală homonimă
controlaterală, în leziunea emisferului dominant poate apărea afazie senzorială Wernicke, apraxie
ideo-motorie, apraxie constructivă, alexie, agrafie, acalculie etc.
Infarctele teritoriului vertebro-bazilar. Infarctele bulbare – instalate brusc, cu un vertij intens,
vărsături, tulburări de echilibru, sughiț, parestezii într-o hemifaţă etc. Infarct bulbar paramedian -
determină de partea leziunii o paralizie de hipoglos, iar de partea opusă, o hemiplegie, respectând fața,
asociată cu tulburări de sensibilitate proprioceptivă conștientă.
Infarctele cerebeloase - tabloul clinic se prezintă cu: cefalee posterioară, vertij intens, vărsături,
disartrie, ataxie cerebeloasă și nistagmus.
Investigații paraclinice. Formula sanguină și în plus hematocrit, dozarea colesterolului și a
lipoproteinelor serice etc.) Examenul fundului de ochi. Cercetarea tensiunii în artera centrală a retinei.
Examen cardiovascular complet (ECG, ascultarea vaselor cervico-cerebrale, TA bilateral la ambele
membre superioare etc.). Examen ultrasonic Doppler. Arteriografia. Examenul CT. Examenul IRM.
Scintigrafia cerebrală dinamică. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET), sau tomografia prin
emisie simplă de fotoni (SPECT).
Tratamentul infarctului cerebral. Tratamentul preventiv → primar (la pacienții care nu au avut
AVC) = lupta împotriva factorilor de risc (HTA, diabet zaharat, dislipidemii, hematocrit crescut,
obezitate, alcool, tutun, contraceptive orele, cardiopatiile); secundar (la pacienții care au avut deja
AVC, pentru a evita repetarea). Antiagregante plachetare (aspirină 250 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi).
Anticoagulante (inițial heparină, apoi dicumarinice) la pacienții cu cardiopatii emboligene.
Tratamentul ischemiei generale. Masuri generale → menținerea pacientului la pat cu capul la 10 –
20o pentru a menține o perfuzie cerebrală adecvată, prevenirea complicațiilor de decubit (igiena
tegumentelor, schimbarea repetată a poziției în pat, kinetoterapie pasivă precoce, sondă urinară,
aspirarea secrețiilor bucofaringiene), asigurarea echilibrului hidroelectrolitic și caloric chiar și pe cale
venoasă, controlul TA (sub 200/100 mm Hg nu se tratează agresiv). Măsuri specifice → Tratament
anticoagulant. În emboliile cu punct de plecare cordul și în infarctul cerebral în evoluție se poate
folosi tratament anticoagulant - heparină 5000 u i.v. la 4 sau 6 ore sub controlul timpului de coagulare
(N: 6-12 minute) sau al timpului Howell (N: 70-100 secunde). Se continuă cu anticoagulante orale
(derivați dicumarinice - Trombostop 2-6 mg/zi) sub controlul timpului Quick (N: 12-14 secunde). Este
bine ca tratamentul anticoagulant să se administreze după primele 48 de ore (când e riscul mare de
transformare hemoragică) și numai după examenul CT. Ameliorarea perfuziei locale - revascularizare
chirurgicală - pentru dezobstrucția ocluziei carotidiene - se efectuează în primele 6 ore (riscant).
Trombolitice - streptokinaza, activatorul tisular al plasminogenului (rTPA) - administrate pentru
lizarea cheagului. Hemodiluția - administrare de Dextran. Antiagregante plachetare (aspirină,
ticlopidina, dipiridamol) – administrate pentru a inhiba agregarea plachetară postischemică.
Vasodilatatoare cerebrale - în faza acută ar putea determina un sindrom de furt pentru că acționează pe
zonele sănătoase. Sunt utile in ischemia cronică (Sermion, Pentoxifilin, Cinarizin etc.). Limitarea
leziunilor tisulare: Blocanți ai receptorilor pentru calciu, combaterea hiperglicemiei, stimulante ale
metabolismului neuronal (Piracetam, Piritinol, vitamine din grupul B). Combaterea edemului
cerebral: soluții hiperosmolare - Manitol 20% , Glicerol 2g/kg/24 ore, diuretice - Furosemid 80-120
mg/zi, glucocorticoizi. Tratament chirurgical - recomandat doar în infarctul cerebelos masiv.
Tratament recuperator trebuie instituit din primele zile după accident si trebuie să vizeze
recuperarea motorie dar și recuperarea vorbirii la pacienții afazici.
INSUFICIENŢA CIRCULATORIE CRONICĂ
Insuficienţa circulatorie cronică cuprinde mai multe forme clinice. Cauzele sunt multiple, dar cea
mai frecventă este ateroscleroza cerebrală. Pseudoneurastenia aterosclerotică este cea mai des
întâlnită. Apare de obicei după 45 de ani, în special la hipertensivii moderaţi. Tulburările sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie şi astenie fizică şi intelectuală). Cefaleea este mai intensă dimineaţa la
deşteptare, insomnia persistentă şi penibilă, bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputând
dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameţelile sunt frecvente. Evoluţia este oscilantă, cu tendinţă
la agravare. Tratamentul adecvat antiaterosclerotic igieno-dietetic şi medicamentos - poate aduce
remisiuni durabile, împiedicând şi apariţia unor tulburări mai grave.
INSUFICIENŢA CIRCULATORIE TRANZITORIE
Insuficienţa circulatorie tranzitorie este o altă formă clinică, întâlnită tot la aterosclerotici, sub
aspectul unor fenomene de deficit în raport cu zona arterială la nivelul căreia s-a produs tulburarea. Se
caracterizează prin tulburări de vorbire, hemianopsii, pareze trecătoare şi ameţeli. După câteva ore,
fenomenele cedează rapid, persistând mici semne clinice. Uneori, aceste tulburări precedă şi anunţă
instalarea unui accident vascular major. Tratamentul trebuie să fie energic şi continuu: vasodilatatoare
(vitamina PP, B1 B6, Complamin, Papaverină), sedative, Clofibrat, Heparină. Repausul la pat este
obligatoriu, cel puţin două săptămâni.
Sindromul pseudobulbar este o manifestare gravă, care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale
(lacune), datorită unor accidente vasculare mici, repetate şi adesea neglijate. Se instalează treptat după
vârsta de 50 de ani. Vasele cerebrale prezintă leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici şi
diseminate bilateral în emisferele cerebrale. Datorită întreruperii căilor piramidale bilateral, apar
tulburări de deglutiţie şi fonaţie, tetrapareze şi tulburări sfincteriene. De obicei bolnavul este un vechi
aterosclerotic, hipertensiv. Faţa este inexpresivă, labilitatea emotivă pronunţată (plânge şi râde uşor),
atenţia şi memoria sunt diminuate, tulburările de mers sunt caracteristice (paşi mici, târâţi pe sol,
mişcări lente). Reflexele sunt exagerate, vocea slabă, cu disartrie. Evoluţia este progresivă, fiecare
nou puseu (microictus) agravând tulburările prin scoaterea din funcţiune a unor noi teritorii cerebrale.
Tratamentul vizează ateroscleroza cerebrală. O atenţie specială trebuie acordată măsurilor de igienă şi
alimentaţie a bolnavului.
ATACUL ISCHEMIC TRANZITORIU (AIT)
Definiție. Accident vascular presupus ischemic, caracterizat printr-un deficit neurologic focal, cu o
durată de maxim 24 de ore și care se remite complet, fără sechele și fără infarct.
Mecanismul de producere. Ocluzia embolitică → embolus ajunge în arteră, este friabil și se
dezagregă rapid astfel că artera se repermeabilizează. Ocluzia neembolică (în stările de
hipercoagulabilitate, în angiopatii etc.). Hemodinamic → prin scăderea debitului și a presiunii de
perfuzie, prin tulburări generale sau localizate (rotația capului, compresia arterelor cervical etc.).
Criterii de diagnostic. Existența unui deficit focal la nivelul sistemului nervos. Instalarea sa
instantanee sau în câteva secunde. Durata sub 24 de ore (în general câteva minute). Reversibilitate
completă a deficitului. Lipsa semnelor de hipertensiune intracraniană.
Simptomatologia la nivelul sistemului vertebro-bazilar: paralizii în basculă (când pe dreapta când pe
stânga) la unul sau mai multe membre sau tetraplegia, parestezii ale feței, membrelor, în bascule sau
bilaterale, hemianopsia homonimă laterală, tulburări de vedere, bilaterale, totale sau parțiale,
fenomene de drop-attacks (pacientul cade brusc în genunchi), ataxia cu tulburări de echilibru,
diplopie, vertij, disartrie (asociate între ele sau la unul din simptomele precedente).
Diagnosticul diferențial. Scurtele pierderi de cunoştință din sincope. Tumori. Malformațiile
vasculare. Crizele hipoglicemice. Hiponatremia și hipercalcemia. Epilepsia focală (crize jacksoniene
senzitive sau motorii). Migrena cu aură.
Explorări paraclinice şi tratament → ca în infarctul cerebral
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (AVC)
Insuficienţa circulatorie cerebrală acută
Definiţie. Accidentul vascular cerebral este un deficit neurologic focal, instalat brusc, la un pacient cu
factori de risc vascular. Există numeroase clasificări ale bolilor vasculare cerebrale dar cea mai utilă
clinic este cea care diferențiază bolile vasculare cerebrale ischemice de cele hemoragice.
Etiologie generală. Ateroscleroza cerebrală. Bolile cardiace emboligene (fibrilația atrială, stenoza
mitrală, infarctul de miocard, cardiomiopatiile) care determina AVC ischemic. Hipertensiunea
arteriala – poate determina atât AVC ischemic cât și hemoragic, malformațiile vasculare cerebrale
( pot determina hemoragii cerebrale). Există o serie de factori de risc pentru AVC (factori care poate fi
îndepărtați, determinând prevenția eficace a unui AVC). HTA. Diabetul zaharat. Fumatul. Consumul
de alcool. Dislipidemii. Creșterea hematocritului. Obezitatea. Alți factori cu rol incert: hiperuricemia,
sedentarismul, anumite obiceiuri alimentare.
Diagnostic. Etapele diagnosticului unui AVC → Recunoașterea unui AVC pe baza criteriilor clinice:
instalarea rapidă (secunde, minute, ore) a unui deficit neurologic focal, evoluția tulburărilor spre
stabilizare sau regresie, prezența factorilor de risc vascular. Stabilirea caracterului ischemic sau
hemoragic al AVC (în baza criteriilor clinice, ce nu sunt absolute, investigațiile paraclinice - CT sau
RMN - făcând diferențierea clară). Pentru AVC ischemic pledează următoarele aspecte: fenomene
neurologice ce se instalează mai frecvent în cursul nopții, la un pacient cu vârsta în general cuprinsă
între 55 – 60 de ani, semnele neurologice se grupează într-un sindrom caracteristic ce evocă o
suferință cerebrală sistematizată după teritoriul unei artere cerebrale, deficitul neurologic se
instalează lent (ore, zile) și poate fi precedat de atacuri ischemice tranzitorii în antecedente,
păstrarea stării de conștiență, absența tulburărilor vegetative, absența redorii de ceafă, prezența
suflurilor la nivelul vaselor cervicale, prezența cardiopatiilor emboligene sau a tulburărilor de ritm.
Pentru AVC hemoragic pledează: vârsta pacientului până în 55 – 60 de ani, instalarea deficitului
neurologic se produce brusc sau rapid progresiv (< 2 ore) în cursul zilei după efort fizic, cu cefalee și
vărsături, pot să apară starea de comă și/sau tulburări vegetative importante, redoare de ceafă poate fi
prezentă. Aprecierea profilului evolutiv și încadrarea accidentului vascular în una din categoriile:
Accident tranzitoriu = deficit neurologic focal, spontan și total reversibil (în mai puțin de 24 de ore),
datorat unei ischemii simple fără lezarea parenchimului cerebral. Accident în evoluție = agravarea
deficitului în mai multe ore, acest deficit durând > 24 de ore. Această situa ție se realizează prin
continuarea sângerării sau extinderea trombozei, sau prin agravarea edemului cerebral din jurul
infarctului sau hemoragiei. Accident constituit = deficitul atinge intensitatea maximă în mai puțin de
o oră și durează > de 24 de ore. Stabilirea diagnosticului etiologic: prin anamneză şi examene
paraclinice.
RAMOLISMENT CERECBRAL
Ramolismentul cerebral este un accident vascular acut care duce la necroza ischemică a unui
teritoriu din parenchimul cerebral. Cauzele cele mai frecvente sunt trombozele, emboliile şi
insuficienţa circulatorie fără obstrucţie.
EMBOLIA CEREBRALĂ
Embolia cerebrală este o altă formă clinică a ramolismentului cerebral. Este datorită stenozei
mitrale, endocarditei lente, infarctului de miocard şi, excepţional, unei embolii grăsoase. Aspectul
clinic este asemănător celui din tromboza, dar debutul este brusc, uneori dramatic, adesea fără comă
profundă. Reşutele sunt frecvente, observându-se embolii şi în alte viscere. Diagnosticul se bazează
pe instalarea brutală a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie, amauroză etc.), la un
bolnav care prezintă o cardiopatie emboligenă. Tratamentul constă în vasodilatatoare (Papaverină, 2-4
fiole, i.m.), combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. Lent) sau soluţie glucozată
33% (50 -l00 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50 - 100 mg/24 de ore, în perfuzie i.v.),
tratament anticoagulant cu Heparină (200 - 300 mg/zi), în 4 prize.
TROMBOZA CEREBRALĂ
Tromboza cerebrală este produsă de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale şi, mai rar, de sifilis,
poliglobulie, intoxicaţia saturnină cronică. Uneori tromboza este favorizată de spasme vasculare
prelungite şi de prăbuşirea tensiunii arteriale. Obstrucţia arterei cerebrale determină ischemia în
ţesutul înconjurător. Ischemia nu este totală decât în regiunea vecină obliterării, unde ţesutul este
definitiv pierdut din punct de vedere funcţional. În zonele învecinate însă, edemul şi vasodilataţia,
uneori cu mici zone de infarct, retrocedează în timp, explicând evoluţia clinică adesea favorabilă a
unor ramolismente trombotice. Accidentul vascular poate fi uneori anunţat, cu câteva ore sau zile, de
cefalee, astenie accentuată, parestezii, ameţeli. Debutul este de regulă brutal, semnul revelator fiind de
obicei coma, deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie) sau criza convulsivă. Coma nu este
obligatorie. Dacă accidentul vascular apare noaptea bolnavul se trezeşte dimineaţa sau este găsit în
stare de comă. Durata comei este variabilă. Dacă depăşeşte 48 de ore, prognosticul este rezervat. Faţa
este congestionată, pupilele nu reacţionează la lumină, reflexul cornean este absent, iar respiraţia este
stertoroasă. Semnul caracteristic al diagnosticului este prezenţa hemiplegiei. Aceasta evoluează în
trei stadii: stadiul de hemiplegie flască, ce durează câteva ore sau zile, apoi cel de hemiplegie
spasmodică, fază în care unele mişcări devin posibile şi stadiul de schelete definitive. Chiar şi în
ultima fază, recuperarea funcţională parţială este posibilă. Tromboza cerebrală se deosebeşte de
embolia şi hemoragia cerebrală prin debutul său mai puţin brusc, uneori chiar progresiv, cu semne
prodromale, prin paraliziile care apar lent, prin posibilă absenţă a comei şi a hipertensiunii arteriale şi
prin prognosticul mai bun decât în hemoragie, deşi paraliziile persistă adeseori. Tratamentul este în
principal profilactic, adresându-se aterosclerozei. Tratamentul curativ constă în repaus la pat,
sondajul vezicii urinare - dacă este necesar - schimbarea poziţiei bolnavului pentru evitarea escarelor
şi a pneumoniei hipostatice. Se mai administrează sedative, vasodilatatoare (Papaverină, Miofilin,
vitamina PP), anticoagulante (Heparină, Trombostop), antibiotice profilactice, pentru evitarea
infecţiilor, glucoza 33%. Tratamentul sechelelor se face prin masaje şi mişcări pasive ale muşchilor
paralizaţi şi antrenarea bolnavului pentru a executa mişcări cât mai precoce.
HEMORAGIA CEREBRALĂ
Definiție. Hemoragia cerebrală reprezintă o extravazare a sângelui în parenchimul cerebral cu
infiltrarea și dilacerarea acestuia sau dislocarea și comprimarea țesutului cerebral. Hemoragia se
produce de obicei prin diapedeză şi, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de predilecţie
al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii, cel mai adesea pe stânga. Întinderea leziunii
este amplificată în faza acută de edemul perifocal.
Etiopatogenie. Factori de risc pentru hemoragia cerebrală. Hipertensiunea arteriala (HTA) în general
dar și creșterea acută a presiunii în arteriolele sau capilarele cerebrale la pacienții nehipertensivi
(eclampsie, durere severă). Malformațiile vasculare: malformații arteriale, venoase (cavernoame,
telangiectazii etc.) anevrisme micotice din endocarditele infecțioase etc. Angiopatia amiloidă.
Tulburări de coagulare: hemopatiile (leucemii acute, cronice), tratament anticoagulant rău controlat,
anomalii de hemostază, congenitale sau câștigate (hemofilii, drepanocitoză, insuficiență hepatică).
Alte cauze: droguri, tumori cerebrale, alcool, angeite.
Simptomatologie – diferită, funcție de localizare. Hemoragiile supratectoriale – în funcție de debut și
evoluție avem trei forme clinice: hemoragia cerebrală supraacută - cu comă inaugurală sau
precedată cu câteva secunde de cefalee violentă, tulburări respiratorii, bradicardie sau tahicardie
însoțind hipertermia, pupile midriatice și areactive. Tensiunea arterială este crescută, incontinență
sfincteriană; forma acută – semnele prodromale sunt mai frecvent întâlnite: cefaleea precede cu
câteva minute instalarea unei come mai puțin profunde, cu semne vegetative de mai mică gravitate și
semne neurologice manifeste. Evoluția poate fi sper agravare și exitus în 3-5 zile sau spre revenirea
stării de conștiință, dispariția fenomenelor vegetative, cu supraviețuire, dar cu sechele neurologice
importante; hemoragia cerebrală subacută – debutează prin fenomene prodromale – cefalee, vertij,
parestezii urmate de instalarea unei hemipareze progresive și o stare de comă superficială.
Hemoragiile subtectoriale. Hemoragiile de trunchi cerebral – sunt mai rare – interesează în special
calota pontină. Tablou clinic dramatic: comă cu tetraplegie și rigiditate prin decerebrare, pupile
punctiforme cu reflex fotomotor abolit. Hemoragiile cerebeloase. În forme grave apar tulburările de
ritm cardiac, respirator, febră mare şi transpiraţii profuze. Respiraţia este zgomotoasă, faţa bolnavului
este inexpresivă, apare deviaţia conjugală a capului şi a ochilor, membrele de partea paralizată cad
inerte când sunt ridicate, obrazul de partea paralizată bombează în timpul respiraţiei, aerul fiind
expulzat în vecinătatea comisurii bucale de aceeaşi parte ("semnul pipei"). Lichidul cefalorahidian
este de obicei hemoragie. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evoluează în aceleaşi stadii ca
la tromboză (hemiplegia flască, spastică, sechele definitive). Evoluţia este variabilă. Unii bolnavi mor
în ziua ictusului, alţii în a treia sau a patra zi şi unii se pot vindeca, cu sechele definitive. Riscul unei
noi hemoragii în lunile sau anii care urmează este obişnuit.
Forme clinice. Hemoragia cerebro-meningiană este o hemoragie iniţial cerebrală, care cuprinde
apoi ventriculii şi spaţiile subarahnoidiene. Coma este profundă, febra ridicată, sindromul meningian
prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evoluţia de obicei mortală în 24 -48 de ore. Hemoragia
cortico-meningiană este o altă formă clinică, mai benignă, în care hemoragia este iniţial meningiană,
atingând ulterior o mică porţiune din cortex. Hematomul intracerebral este o hemoragie cerebrală
circumscrisă.
Investigații paraclinice - Examenul CT, examen IRM, EEG, fund de ochi, examenul LCR,
arteriografia, investigații biologice.
Tratament profilactic: tratarea HTA, chirurgia anevrismelor și a malformațiilor, supravegherea
anticoagulării. Tratament medical: măsuri generale (asemănătoare celor prezentate la ischemie),
tratamentul hipertensiunii arteriale - realizat cu prudență, tratamentul edemului cerebral: soluții
hiperosmolare (Manitol, glicerol), diuretice (Furosemid), combaterea sângerării prin hemostatice
(vitamina K), antibioticele se recomandă pentru prevenirea infecţiilor, asocierea sedativelor este
indicată la bolnavii agitaţi (de preferinţă Fenobarbital). Tratament chirurgical în hemoragiile lobare şi
hematomul cerebelos. Tratament recuperator. După ieşirea din starea de comă, bolnavul prezintă
semnele leziunii cerebrale - în general o hemiplegie. În acest stadiu se continuă tratamentul etiologic
(ateroscleroză, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune), ca şi regimul alimentar indicat. Se adaugă
vasodilatatoare şi sedative. Se reduce contractura cu Clorzoxazonă (3 tablete/zi). Se fac ionizări cu
clorură de calciu 1 %, 15 - 20 de şedinţe transcerebrale. De o deosebită importanţă sunt mişcările
pasive, care trebuie făcute permanent bolnavului la membrele paralitice, şi masajele, pentru a
împiedica blocarea articulaţiilor. Imediat ce este posibil se încep gradat cultura fizică medicală şi
reeducarea mersului.
HEMORAGIA MENINGEANĂ este un accident vascular cerebral relativ frecvent, apărând la orice
vârstă, dar îndeosebi după 40 de ani. Cele mai întâlnite cauze sunt: malformaţiile vasculare
(anevrism, angioame), ateroscleroza vaselor cerebrale, cu sau fără hipertensiune arterială,
traumatismele, discraziile sanguine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tifice sau
luetice etc. Debutul este brusc, de obicei, în plină activitate, în urma unui efort, cu cefalee intensă,
exacerbată de zgomot sau lumină şi cu semne de sindrom meningean: cefalee difuză, fotofobie,
vărsături facile provocate de schimbarea de poziţie, redoarea cefei (rezistenţă la flectarea cefei),
semnul Kerning (poziţia şezând în pat este imposibilă fără flexia membrelor inferioare). Bolnavul este
agitat, hipertermic, uneori confuz, rar delirant, adesea prezentând o stare de comă care de obicei nu
este profundă. Lichidul cefalorahidian este hemoragie. Când suferinţa este şi corticală, apar semne de
iritaţie piramidală (Babinski, hiperreflectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv,
cu cefalee, ameţeli, obnubilare, vărsături. În general, prognosticul este favorabil, bolnavul
vindecându-se fără sechele. Pericolul recidivelor este însă mare. Tratamentul este similar celui aplicat
în hemoragiile cerebrale.
MALFORMAŢII ARTERIOVENOASE → angioame. Malformaţiile arteriovenoase sunt
congenitale şi se transmit autosomal dominant. Se prezintă ca o masă tortuoasă de vase, cu persistenţa
comunicării directe între artere şi vene şi absenţa reţelei capilare. Peste 90% sunt localizate
supratectorial. Evoluţie este lentă, în timp absenţa reţelei capilare ducând la scăderea rezistenţei
vasculare şi dilatare vasculară progresivă. Locurile în care se face comunicarea arteriovenoasă sunt de
maximă fragilitate, favorizând rupturile şi trombozele la acest nivel.
Clinic. Înainte de apariţia complicaţiilor (ruptură sau tromboză), pot fi prezente: cefalee (hemicranie),
auscultaţia vaselor de la baza gâtului – suflu sistolic continuu, crize epileptice, uneori semne
neurologice,  tulburări psihice. Ruptura survine în ¾ din cazuri, poate surveni oricând, dar e mai
frecventă la pacienţi în decada a patra de viaţă. În funcţie de sediu se manifestă clinic în cadrul unei
hemoragii cerebro-meningiene
Paraclinic. CT, RMN, arteriografie – pot confirma diagnosticul.
Tratament. Intervenţie chirurgicală. Dacă localizarea şi dimensiunea corespund, se poate face
radioterapie stereotaxică sau embolizarea originii vaselor implicate.
Pronostic mai bun decât în cazul anevrismelor.
10) BOALA PARKINSON

Definiție. Este patologia caracterizată prin asocierea unor tulburări de tonus sub formă de rigiditate,
tremurături și dificultate în inițierea mișcărilor voluntare, ca rezultat al unor leziuni degenerative ale
neuronilor dopaminergici din substanța neagră a trunchiului cerebral.
Epidemiologie. Boala este răspândită pe tot globul, în toate regiunile geografice, în toate populaţiile.
Debutează în jurul vârstei de 55 de ani. Prezentă mai frecvent la rasa albă și la persoanele de sex
masculin.
Etiologie. În această afecțiune se produce degenerarea neuronilor dopaminergici din substanța neagră,
dar cauza bolii este necunoscută. S-a presupus implicarea unor factori genetici, având în vedere
existența unor cazuri de boală Parkinson familiară (cu transmitere autosomal dominantă sau
autosomal recesivă). A fost suspicionată implicarea unor factori toxici din mediu, care ar determina
distrugerea selectivă a neuronilor dopaminergici. Factorii imunologici par a fi implica ți și ei în
producerea bolii, pornind de la identificarea în sângele parkinsonienilor a unor anticorpi antineuronali.
Teoria stresului oxidativ = distrugerea neuronilor din substanța neagră s-ar face sub acțiunea unor
radicali liberi care rezultă dintr-o tulburare a metabolismului dopaminei sub acțiunea
monoaminoxidazei B.
Histopatologie. Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o pondere de
peste 60%. Degenerarea se produce în: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral, sistemul nervos
autonom (vegetativ). Prezenţa corpilor Levy, markeri genuini (veritabili) ai bolii Parkinson; sunt
incluziuni intracitoplasmatice eozinofile.
Simptomatologie. Pacientul cu boală Parkinson prezintă akinezie + rigiditate + tremor. Tremorul
este de repaus sau postură, cu debut la extremități, pseudogestuală (imită anumite gesturi cum ar fi -
aspect de numărare a banilor la membrul superior și de pedalare, la cel inferior). La nivelul
extremității cefalice poate interesa bărbia, mandibula, limba și excepțional capul. Dispare/ diminuă la
în timpul mișcărilor voluntare, în somn, sau după tratament și se poate accentua la emo ții și în
perioadele de oboseală. Akinezia întârzie inițierea mișcărilor și este însoţită de bradikinezie
(încetinirea inițierii mișcării). Se reduc toate formele de mișcare (voluntare, spontane, automate).
Bolnavul este imobil, cu facies inexpresiv, clipit rar, mers lent cu pași mici, abolirea mișcărilor
asociate ale membrelor superioare, orice obstacol poate duce la blocarea pacientului (akinezie
paradoxală). Rigiditatea este dată de hipertonia extrapiramidală pe toate grupele musculare, cu
semnul roții dințate, semnul Noica, exagerarea reflexului de postură, atitudine în semiflexie, semnul
pernei psihice (capul bolnavului cade lent și după o perioadă de timp pe pat, după ce i se ia perna de
sub cap). Se mai asociază depresie, tulburări cognitive, tulburări vegetative (hipersialoreeee,
hipersecreție sebacee, hipersudorație, hipotensiune ortostatica), tulburări trofice, tulburări de
sensibilitate etc.
Investigaţii paraclinice. CT cerebrală nu evidenţiază modificări specifice ale substanţei negre. Poate
totuşi arăta atrofia cerebrală în evoluţie. RMN poate releva diminuarea de volum a substanţei negre
(pars compacta). PET → se utilizează fluoro-dezoxiglucoza, evidenţiindu-se o scădere cu peste 50% a
captării în nucleii bazali.
Evoluție. Boala este lent progresivă în mod cert spre agravare.
Tratamentul este individualizat. Trebuie să ţină cont de profesie, vârstă, angrenare socială şi starea
emoţională. În principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor şi de gradul de
disabilitate funcţională, să se controleze adecvat simptomele şi semnele, să se evite cât mai bine
efectele secundare, să fie eficient un timp cât mai îndelungat.
Măsuri igieno-dietetice. Dieta bogată în legume, fructe, aminoacizii de origine animală, resorbiţi
intestinal în cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa, fiind astfel puțin recomanda ți în dieta
acestor pacienți. Activitate fizică adaptată posibilităţilor, dar constantă.
Tratament medicamentos → se utilizează două clase de medicamente în tratamentul bolii Parkinson.
Medicamente activatoare ale transmisiei dopaminergice sunt L-Dopa şi agonişti dopaminergici. L-
Dopa este precursor al dopaminei, care străbate bariera hematoencefalică şi este metabolizată în
dopamină. Se folosește în asociere cu alte substanțe ca benserazida sau carbiodopa. Preparate:
Madopar (L-Dopa + benserazida), Sinemet (L-Dopa + cardiodopa). Dozele se cresc progresiv,
administrare in 3-4 prize pe zi. Efectele secundare ale acestor medicamente sunt destul de importante.
Agonişti dopaminergici sunt Bromocriptina 5 pana la 50 mg/zi singura sau asociata cu L-Dopa
pentru a permite scăderea dozelor acesteia, Lisuridele, Pergolidele. Inhibitori de monoaminoxidază
B – medicamente care inhiba enzima ce degradează dopamina, determina creșterea concentrației de
dopamină. Preparate: Selegilin (Deprelyn) 10 mg /zi se asociază cu L-Dopa sau agonist
dopaminergici, Amantadina - stimulează receptorii dopaminergici și are efect anticolinergic (mai
ales pe akinezie şi rigiditate). Preparate: Viregyt, Mantadix. Medicamente blocante ale transmisiei
colinergice (anticolinergice) acționează mai ales pe tremor. Preparate: Romparkin.
Tratament chirurgical. Intervenții stereotaxice (lezarea palidumului intern sau a nucleului ventro-
lateral al talamusului), implantarea unui microelectrod în talamus, grefe cerebrale de țesut
dopaminergic fetal implantate în nucleul caudat.
Alte tratamente – Kinetoterapia, Psihoterapia.
SINDROAMELE PARKINSONIENE
Afecțiuni degenerative, altele decât boala Parkinson. Afecțiunile multisistemice regrupează boli
caracterizate prin pierderi neuronale la nivelul unor structuri cerebrale: complexul strio-nigric
(leziunile neuronale nu se însoțesc de corpi Lewy și nici de fusuri neuro-fibrilare), olivo-ponto-
cerebelos, coloana intermedio-laterală a măduvei, diverse alte sisteme cerebrale, medulare sau
periferice. Boala Steele-Richardson-Olzevski (oftalmoplegia supranucleară progresivă) se
caracterizează anatomic prin leziuni de depopulare neuronală și glioză asociată unei degenerescențe
neurofibrilare care ating electiv trunchiul cerebral, regiunile subtalamice și palidumul. Clinic, o
distonie axială care debutează și predomină pe ceafă, se extinde la trunchi și se agravează la mers →
se asociază cu alte manifestări extrapiramidale.
Sindromul Parkinson din demența asociată sclerozelor laterale amiotrofice.
Sindroame parkinsoniene iatrogene. Cele mai frecvente sindroame parkinsoniene iatrogene apar
după utilizarea neurolepticelor (sunt utilizate pentru tratamentul unor stări psihotice), a unor
antiemetice, antivertiginoase. Apar în zilele sau săptămânile ce urmează introducerii neurolepticului și
cedează în general după întreruperea drogului. Nu sunt influențate de medicația dopaminergică ci doar
de medicamentația anticolinergică.
Sindroame parkinsoniene toxice. Sindromul parkinsonian oxicarbonic – după intoxicația acută cu
CO, fie imediat, fie după un interval liber de 8-20 zile. Sindromul parkinsonian manganic –
provocat de intoxicațiile acute sau cronice cu mangan sau sărurile acestuia.
Sindroame parkinsoniene de origine metabolică se întâlnește în cursul degenerescenței hepato-
lenticulare.
Sindromul parkinsonian post-encefalic – descris în cursul pandemiilor de encefalită letargică, fiind
considerat ca un stadiu cronic al acesteia. Astăzi, rareori se mai descriu sindroame parkinsoniene după
episoade encefalice.
Sindroame parkinsoniene posttraumatice - traumatismele craniene repetate, cu pierderi de
conștiență (cum este cazul boxerilor) sau traumatismele craniene importante pot fi urmate, după câțiva
ani, de instalarea unui sindrom parkinsonian.
Sindromul parkinsonian tumoral – se poate întâlni prin localizarea tumorilor la nivelul ganglionilor
bazali, precum și la nivel frontal, septal, ventricul III, parasagital.
Sindroame parkinsoniene vasculare. Ateroscleroza, arterioscleroza sau hipertensiunea arterială nu
par a fi responsabile de geneza sindroamelor parkinsoniene. Boala Parkinson, survenind la un bolnav
vascular poate avea aspect atipic, cu elemente piramidale, semn Babinski.
11) PROCESE EXPANSIVE CEREBREALE

PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE (PEIC). Ținând seama de unele particularități cu
privire la etiopatogenie, PEIC se vor manifesta pe plan clinic prin două categorii de semne:
sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC) și sindroame neurologice de localizare
(precizează sediul leziunii).
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ (HIC) Presiunea intracerebrală medie
se admite a fi egala cu 10 ± 2 mmHg şi apare ca fiind rezultanta presiunii exercitate de con ținutul apei
din spațiul intra şi extracelular, sânge şi LCR, asupra conţinătorului rigid (dura inextensibilă şi
craniu).
Fiziopatologie. Până la un anumit nivel între constituenții conținutului intracranian se poate realiza un
fenomen de acomodare compensare. În caz de epuizare a mecanismelor compensatorii la presiuni de
peste 15 mmHg apare sindromul de HIC. Mecanismele fiziopatologice de realizare a HIC sunt:
creșterea volumului intracranian, acumularea de LCR, tulburarea circulației sanguine cerebrale.
Simptomatologie. HIC este evocată de triada simptomatică: cefalee + tulburări digestive +
tulburări oculare. Cefaleea apare ca urmare a presiunii exercitate de creier asupra durei (bogat
inervată). Tulburări digestive – vărsătura survine neașteptat în special dimineața în jet, fără greață,
fără efort. Antiemeticele au efect îndoielnic. Constipația se întâlnește inconstant. Durerile abdominale
apar în special în tumorile de fosă posterioară. Semnele oculare apar progresiv ca urmare a accentuării
sindromului de HIC.
În evoluție semnele menționate se accentuează și apar noi semne traduse prin: tulburări
neurosenzoriale – sindrom cohleo-vestibular de tip iritativ, crize jacksoniene ce se pot ulterior
generaliza, tulburări neurovegetative ce constau în bradicardie, variații tensionale, tulburări
respiratorii, tulburări psihice sesizabile de familie sau anturaj.
Diagnosticul. Sindromului HIC este suspectat de triada: cefalee, vomă, tulburări vizuale și confirmat
de examenul fundului de ochi. Se contraindică efectuarea puncției lombare pentru studiul LCR,
etiologia sindromului fiind precizată de examenul clinic general și neurologic la care se adaugă
examene complementare: EEG, CT, RMN, angiografie.
TUMORILE CEREBRALE pot fi secundare sau primitive. Tumorile secundare sunt metastaze ale
unui cancer visceral. La bărbat este vorba de obicei de un cancer bronşic, iar la femei de un cancer la
sân. Cele mai frecvente sunt glioamele (tumori ale ţesutului nervos), care recidivează adesea după
operaţie, meningioamele (tumori ale meningelor), neurinoamele acustice, tumorile congenitale,
vasculare (angioame), glandulare (adenoame hipofizare). După localizarea tumorii se deosebesc:
tumori prefrontale, caracterizate prin euforie, puerilism, pierderea simţului autocritic, tulburări de
mers (ataxie frontală), apariţia reflexelor de apucare forţată; tumorile regiunii frontale ascendente se
manifestă prin crize de epilepsie jacksoniană; tumorile parietale se manifestă prin tulburări senzitive,
imposibilitatea efectuării mişcărilor adecvate unui scop; tumorile occipitale, prin halucinaţii vizuale şi
hemianopsii; tumorile temporale; epilepsie temporală, afazie.
ABCESUL CEREBRAL - cauza cea mai frecventă este otita netratată, dar apare şi după meningite
purulente, traumatisme craniene, supuraţii la distanţă (abces pulmonar, bronșectazie, flegmon
perinefretic) etc. Sindromul de hipertensiune intracraniană este însoţit de slăbire rapidă, febră,
hiperleucocitoză sanguină. Alte cauze sunt tuberculoamele, hematoamele, encefalopatia hipertensivă,
toxice, accidentele alergice etc.
Tratamentul vizează două aspecte: tratamentul etiologic și cel simptomatic. Tratamentul etiologic -
înlăturarea cauzei într-un interval de timp minim. Se vor folosi în acest scop metode
neurochirurgicale, oncologice sau medicale. Tratamentul simptomatic - se va institui concomitent cu
precedentul și va avea în vedere tratamentul edemului cerebral și al hidrocefaliei cu: soluții hipertone,
Manitol, ser glucozat, glicerol, diuretice, glucocorticoizi, hiperventilație pasivă etc.
SINDROAME NEUROLOGICE DE LOCALIZARE → TUMORILE CEREBRALE
Tumorile SNC reprezintă 5% din totalitatea neoplasmelor.
Clasificarea tumorilor cerebrale se poate face ținând cont de diverse criterii. Următoarea clasificare
topografică este utilă în practică. Tumori extracerebrale (extracerebrale și/sau interemisferice):
tumori cerebrale supratentoriale - corticale (frontale, parietale, temporale, occipitale), profunde (de
nuclei bazali), mediene (hipofizare, chiasma); tumori cerebrale subtentoriale: de cerebel, de trunchi
cerebral, de unghi ponto-cerebelos. Tumori intracerebrale. Tumori cerebrale “călare”: pe cortul
cerebelului, pe gaura occipitală. Tumori intraventriculare: de ventriculi laterali, ventricul III, IV.
Simptomatologia este variată, funcție de localizarea tumorii și de stadiul evolutiv.
Tratamentul chirurgical – atunci când se vizează extirparea tumorii. Radioterapie – mai ales atunci
când extirparea chirurgicală a fost incompletă
12) COME
Definiție.
Definiție. Coma este o stare patologică caracterizată de diminuarea/suprimarea
perceptibilităţii şi reactivităţii subiectului, în care se modifică natura (adaptarea)
răspunsului faţă de excitanţii din afară şi sunt afectate funcţiile vegetative,
constantele hidroelectrolitice şi umorale.
Patogenie. Deprimarea de duratã a tonusului cortical primarã cu afectarea
difuzã a scoarþei cerebrale, stãri anoxice / hipoxice de duratã (stop cardiac, boli
degenerative). deprimarea secundarã
secundarã - lezarea limitată determinând suferinþe
de trunchi cerebral: primare:
primare: infarcte/hemoragii pontine sau secundare:
compresiune. Afectare concomitentã corticalã ºi a trunchiului cerebral - în
encefalopatii metabolice ºi toxice.
Comele neurologice sunt determinate de accidente vasculare cerebrale
(ischemice sau hemoragice), tromboflebite, traumatisme, afecţiuni tumorale şi
infecţioase. Toate aceste leziuni pot fi situate intracerebral, subdural, extradural
sau subarahnoidian simptomatologia presupunând suferinţe neurologice
localizate cu caracteristici în funcţie de etiologia leziunii şi semne de implicare a
formaţiunilor de vecinătate sau chiar a întregului encefal.
Gradarea comelor. Confirmarea stării de comă şi a gradului de profunzime
recurge la prezenţa unor reacţii adecvate, la alterarea percepţiei, la scăderea
reactivităţii şi la apariţia unor disfuncţii vegetative (tensiune, puls, respiraţie).
Suferinţa bulbară caracteristică comelor profunde este însoţită de tulburări ale
ritmului respirator. După această fază urmează coma depăşită în care respiraţia
este asistată mecanic, iar tensiunea arterială este susţinută farmacologic. În
funcţie de extinderea leziunilor trunchiului cerebral în sens pedunculo-bulbar,
Arseni descrie 5 grade ale comei: Gradul I – obnubilarea – sunt prezente
reacţiile de apărare, reflexul de deglutiţie, pupilele sunt normale sau midriatice
cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. Bolnavul este inconştient. În această
situaţie leziunea este localizată rostral. Gradul II - conştienţa pierdută, funcţii
vegetative moderat perturbate, timpul labial al deglutiţiei abolit, reflexe de
apărare abolite, reflexe de automatism conservate; leziunea este situată medio-
pontin. Gradul III - bolnav inconştient, cu grave tulburări vegetative. Timpul
întâi al deglutiţiei abolit iar cel de al doilea întârziat. Gradul IV - pacient
inconştient, areactiv, deglutiţia abolită, cu reflex de tuse prezent, întârziat sau
abolit. Midriază fixă, reflex fotomotor şi cornean abolit. Tulburări de ritm ale
respiraţiei. Leziunea este situată în porţiunea superioară a bulbului. Gradul V -
corespunde comei depăşite (coma (coma carus sau coma profundă), profundă), termen
introdus de Molaret şi Goulon. În această fază este necesară protezare
respiratorie, administrarea continuă de vasopresoare. Bolnavul este hipoton,
areflexic.
Clasificare Glasgow.
Glasgow. Recurge la 3 parametri: deschiderea ochilor (E),
întreţinerea unei conversații verbale (V), efectuarea unor acte motorii la
comandă (M). Fiecare dintre aceşti parametri are o serie de diviziuni după cum
urmează:
1 2 3 4 5 6
E Răspuns vizual La stimuli
La ordin Spontan - -
(eye) absent dureroși
V Răspuns verbal Cuvinte de Cuvinte Orientat
Confuz -
(verbal) absent neînțeles nepotrivite corect
M Răspuns motor Localizează La
Decerebrare Decorticare În flexie
(motor) absent stimulii ordin
Investigaţii. Oftalmoscopie. Examenul LCR. EEG. CT. RMN. Angiografie cerebralã.

Diagnosticul pozitiv. Bolnavul în stare de comă profundă este imobil, inconştient, cu musculatura
relaxată. Nu răspunde la întrebări, nu reacţionează la excitanţi, iar reflexele sunt abolite (tendinoase,
cornean, de deglutiţie). Bolnavul respiră însă, pulsul este prezent, în funcţiile secretoare în general
normale.
Diagnosticul etiologic. Are o importanţă fundamentală, deoarece în funcţie de el se stabileşte
tratamentul. Pentru aceasta sunt necesare o anamneză amănunţită, un examen clinic aprofundat şi
unele examene paraclinice. Interogatoriul care se adresează anturajului bolnavului trebuie să
stabilească antecedentele bolnavului (boli, tratamente urmate), circumstanţele în care s-a produs coma
(traumatisme, insolaţie, ingestie de alcool sau diferite substanţe, debutul brusc sau progresiv).
Examenul clinic nu trebuie să omită nici un amănunt: faciesul congestionat sugerează o comă
alcoolică sau o hemoragie cerebrală; faciesul rozat sugerează o comă prin CO; faciesul icteric
sugerează o comă hepatică; asimetria facială sugerează o hemiplegie; prezenţa sângelui şi a spumei la
gură sugerează epilepsie; bătăile frecvente ale pleoapelor sugerează isteria etc.; mirosul aerului expirat
este amoniacal-urinos în coma uremică, acetonic (de mere) în diabet, alcoolic în coma alcoolică;
respiraţia este lentă în comele provocate de barbiturice, opiacee, hipertensiunea intracraniană şi
rapidă în coma uremică sau diabetică; tensiunea arterială este ridicată în hemoragia cerebrală şi
encefalopatia hipertensivă şi coborâtă în comele toxice, infecţioase, diabetice etc. Prezenţa unor
sindroame neurologice este revelatoare pentru diagnostic: sindromul piramidal (pareze, paralizii,
hemiplegii) sugerează un accident vascular cerebral, sindromul de hipertensiune intracraniană
(cefalee, vărsături, stază papilară) sugerează o tumoare, un abces sau un hematom cerebral sau o
encefalopatie hipertensivă, sindromul meningian (cefalee, vărsături, redoare a cefei, semnul Kerning,
modificări ale lichidului cefalorahidian) indică o meningită sau hemoragie meningiană.
Examenele paraclinice: sânge (uree, glicemie, rezervă alcalină), urină (albumină, glucoza, corpi
cetonici), lichidul cefalorahidian, în vărsături etc.
Diagnostic diferenþial. Cu alte stãri patologice ce produc tulburãri ale stãrii de conºtienþã, ale
funcþiilor de relaþie ºi ale funcþiilor vegetative. Sincopa - pierdere de scurtã duratã ce apare brusc
prin mecanism vascular/respirator. Lipotimia sau leşinul (formă minoră a sincopei) caracterizată prin
pierderea incompletă, uşoară, a cunoştinţei, cu menţinerea circulaţiei şi a respiraţiei. Colapsul
circulator este un sindrom în care funcţiile vegetative (circulaţie, respiraţie etc.) Sunt mult diminuate
şi odată cu ele şi funcţiile de relaţie, dar cunoştinţa bolnavului este păstrată. Narcolepsia - somn
irezistibil de duratã variabilã, fãrã tulburãri ale funcþiilor de relaþie intercritic sau tulburãri vegetative.
Stupoarea - somnolenþã, iritabilitate la excitanþi externi, melancolie, schizofrenie, isterie. Mutism
akinetic - bolnav inert, ochi deschiºi cu oarecare mobilitate, nu rãspund, leziune frontalã +/- leziunea
formaþiunii reticulate ascendente. Coma istericã apare într-un anume context, intenþie, interes, la
excitanþi duri aplicaþi prin surprindere reacþioneazã prompt, reacþie de apărare palpebrală - percuþia
spaþiului intersprâncenos.
COME NEUROLOGICE
Come însoţite de hemiplegie: hemoragia, tromboza şi embolia cerebrală. Hemoragia cerebrală se
caracterizează prin debut brutal, comă profundă, hipertensiune arterială, hipertermie, respiraţie
stertoroasă, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezintă un debut mai puţin brutal, apare de
obicei la vârstnici este precedată de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are
un debut brusc şi apare la tineri sau adulţi cu stenoză mitrală, fibrilaţie atrială, infarct miocardic.
Come cu sindrom meningean: apare fie într-o hemoragie meningeană (lichid cefalorahidian
hemoragie), fie la un bolnav cu meningită acută.
Coma prin hipertensiune intracraniană se întâlneşte în tumori sau abcese intracerebrale şi în
encefalopatia hipertensivă (comă cu crize convulsive şi hipertensiune arterială).
Coma postepileptică, caracterizată prin incontinenţă de urină, semne de muşcare a limbii, convulsii
tonico-clonice etc.
Coma prin traumatism cranian, caracterizată prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian
prin nas sau urechi. Este indispensabilă precizarea dacă coma a fost datorită traumatismului sau dacă
coma a determinat căderea bolnavului şi traumatismul.
COME INFECŢIOASE. Orice boală infecţioasă poate ajunge la comă, deşi astăzi, datorită
antibioticelor, această situaţie este mult mai rară. Coma este precedată de starea infecţioasă respectivă
(septicemii, pneumonii etc.).
COME METABOLICE
Coma uremică apare în cursul nefropatiilor acute sau cronice şi se caracterizează prin mirosul
amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-gălbui, respiraţie Cheyne-Stokes, creşterea ureei
în sânge, anemie, albuminurie.
Coma hepatică apare fie în cursul unei ciroze, fie în cursul unei hepatite virale, de obicei precedată
de o hemoragie sau puncţie ascitică. Se însoţeşte de icter, ascită, respiraţie fetidă, uneori manifestări
hemoragice.
Coma diabetică: piele uscată, miros de acetonă, respiraţie Küssmaul, hiperglicemie, glicozurie,
cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
Coma hipoglicemică apare de obicei ca urmare a supradozării de insulina. Este mai puţin profundă,
progresivă, precedată de transpiraţii abundente şi tremurături, însoţită de convulsii, piele umedă şi
caldă. Diagnosticul se bazează pe hipoglicemie şi cedarea fenomenelor după administrarea de soluţie
glucozată.
COME TOXICE
Coma alcoolică: facies vulturos, congestionat, hipotensiune arterială şi hipotermie, miros de alcool,
alcoolemie crescută.
Coma barbiturică este datorată ingestiei de barbiturice în scopul sinuciderii. Este profundă, calmă,
cu hipotensiune arterială şi hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenţa barbituricelor în
urină şi în lichidul de spălătură gastrică.
Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculară
accentuată, faciesul palid şi areflexie osteotendinoasă.
Coma atropinică se însoţeşte de midriază, uscăciune a buzelor, tahicardie, hipotensiune.
Coma oxicarbonoasă se însoţeşte de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterială coborâtă şi
temperatura crescută.
Tratament. Mãsuri imediate - asigurarea căii respiratorii - intubaþie/ventilaþie artificialã. Instituirea
unui abord venos – cateter. Recoltãri de urgenþã de parametrii metabolici, hidro-electrolitici, acido-
bazici, determinãri toxicologice. Sondã vezicalã.
Tratamentul edemului cerebral: cap ridicat la 45˚. Se evitã soluþiile hipotonice. Hiperventilaţie -
hipocapnee şi alcaloză respiratorie. Agenþi hiperosmolari → Manitol 20% - 1-1.5 g/kgc/zi, Glicerol
10% - 1.2 mg/kgc/zi în 2 perfuzii intravenoase de 250 ml într-un amestec de ser glucozã ºi ser
fiziologic 0.9%. Steroizi - Dexametazonã 10 mg i.v. Rapid + 4-6 mg i.v. La 6 h Metilprednisolon .
Terapie chirurgicală - craniectomii largi bifrontale.
Îngrijiri igienice. În comă, deplasarea bolnavului este interzisă, iar îngrijirile igienice vor fi practicate
cu maximă atenţie. Se vor asigura drenajul vezical şi cel rectal. Se va menţine o perfectă igienă bucală
şi a pielii, pentru evitarea escarelor. Părţile expuse contactului prelungit cu patul vor fi deosebit de
atent curăţate cu alcool, pudrate cu talc şi protejate prin colaci de cauciuc (bandajaţi). Aşternutul şi
lenjeria vor fi mereu schimbate şi întinse, pentru a evita cutele care pot duce la escare. După caz, se
mai urmăresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice şi perfuzii de sânge, prevenirea complicaţiilor
septice, prin antibiotice, tratamentul insuficienţei respiratorii acute, prevenirea colapsului, spălaturi
gastrice în cazul intoxicaţiilor recente etc.
SCURTE PIERDERI DE CUNOŞTINŢĂ
Sincopa comună are o derulare caracteristică. Iniţial apare senzaţia de slăbiciune, stare de greaţă,
paloarea, hipersudoraţia, vedere neclară, perceperea distorsionată a sunetelor, după care apare
suspendarea conștiinței. Sincopa comună survine în poziţia aşezat sau în ortostaţiune. Pierderea
conștiinței poate fi evitată în cazul în care, la apariţia semnelor vegetative de debut, pacientul poate fi
plasat în decubit dorsal. Mecanismele sincopale sunt consecinţa fie a reflexelor cardioinhibitorii, fie a
unui dezechilibru dintre sistemul simpatic şi parasimpatic.
Sincopa la tuse survine la bronşiticii cronici după câteva accese de tuse. Asupra mecanismelor de
declanşare s-au emis mai multe ipoteze printre care se numără: manevra Valsalva spontană, iritaţia
vagală prin stimularea laringelui superior sau declanşarea unui reflex cardioinhibitor.
Sincopa la deglutiţie poate avea aceleaşi mecanisme de declanşare.
În rândul sincopelor reflexe, confirmate prin perturbarea răspunsului oculo-cardiac se înscriu şi
scurtele pierderi de conştienţă din cadrul traumatismelor. Sincopa se datorează şocului sau
emoţiilor legate de traumatism şi se poate însoţi uneori de emisia de urină.
Sincopa sino-carotidiană survine în ortostaţiune doar în condiţiile excitării baroreceptorilor ce se
află în sinusul carotidian (regiunea cervicală). Excitaţia se poate produce în cazul rotaţiei capului şi
compresiei sinusului prin intermediul unei cămăşi sau cravate strânse în jurul gâtului. În aproape 80%
din cazuri sincopa este de tip cardio-inhibitor, iar la 5-10% din bolnavi mecanismul este vaso-
depresiv. Sinusul carotidian conţine baroreceptori a căror excitare declanşează impulsuri care, prin
intermediul nervului glosofaringian, ajung la centrii cardio-modelatori din planşeul ventriculului IV
sau la centrii cardio-acceleratori şi vasomotori din tractul intermediolateral al măduvei spinării.
Sincopa se poate repeta în condiţii identice şi poate fi responsabilă de unele morţi subite. În cele mai
multe cazuri pierderea de conştienţă durează câteva minute. Diagnosticul este precizat prin masajul
sinusului carotidian timp în care se urmăreşte înregistrarea electrocardiogramei sau modificarea
frecvenţei pulsului periferic. Stimularea sinusului carotidian declanşează un răspuns cardioinhibitor cu
apariţia bradicardiei sau a unei pauze cardiace de peste 3 secunde. Concomitent se poate constata
scăderea importantă a tensiunii arteriale. Lipsa de "sensibilitate" a sinusului carotidian după injectarea
atropinei este un argument în favoarea etiologiei reflexe a scurtei pierderi de conştienţă. Prevenirea
unor astfel de crize se poate face prin recomandarea de a limita rotaţia amplă a capului şi de a evita
îmbrăcămintea cu gulerul strâns. În cazul sincopelor cardio-inhibitorii, cel mai bun tratament constă în
implantarea unei pacemaker.
Sincopa din hipotensiunea ortostatică apare la o anumită categorie de bolnavi, în cazul ridicării bruşte
sau a ortostaţiunii prelungite. În condiţii normale ortostaţiunea determină iniţial o cădere minoră a
tensiunii arteriale, urmată în scurt timp de o creştere a valorii tensionale peste nivelul iniţial. Scăderea
cu 20-40 mmHg a tensiunii arteriale sistolice şi cu 10-20 a tensiunii arteriale diastolice, după 4-5
minute de ortostaţiune definesc hipotensiunea ortostatică, declanşând tulburări de reglare a presiunii
sanguine. Hipotensiunea ortostatică poate fi datorată unei boli Shy-Drager, unei anemii, unei boli
Addison, unor polineuropatii (diabetice, etilice) precum şi în cazul prescrierii unei medicaţii
vasodilatatoare.
Sincopele de origine cardiacă sunt consecinţa scăderii debitului cardiac şi a instalării rapide a unei
ischemii cerebrale. Pierderile de cunoştinţă survin brutal atât în decubit cât şi în ortostatism în timpul
unei crize anginoase, a unui infarct miocardic, a unui bloc atrioventricular sau de ram. Printre
afecţiunile cardiace care generează scurte pierderi de cunoştinţă se numără: sindroamele Adams-
Stokes, tahicardiile paroxistice şi stenozele aortice. Sindromul Adams-Stokes se caracterizează prin
stop cardiac, bradicardie sau tahicardie. Tahicardia paroxistică atrială sau ventriculară, fibrilaţia atrială
paroxistică şi salvele de extrasistole produc o insuficienţă de debit arterial ce va genera scăderea
volumului de sânge cerebral. Bolnavii cu stenoză aortică fac într-o proporţie importantă (30%)
sincope. În lanţul fiziopatologic intervine scăderea volumului de sânge expulzat de cord.
PIERDERI SCURTE DE CONŞTIENŢĂ DE CAUZĂ METABOLICĂ.
Hiperventilaţia prelungită poate produce sincope prin scăderea debitelor cerebrale datorită tendinţei
de depozitare a sângelui circulant în periferie. Această variantă de sincopă are o frecvenţă mai mare la
femei care au afecţiuni cardio-vasculare şi gastro-intestinale. Vârstele cele mai afectate sunt între 20 şi
40 ani, iar durata pierderii de conştienţă se situează în jurul a 20 secunde.
Hipoglicemia produce o serie de manifestări neurologice incluzând şi pierderile de conştienţă, fie de
tip sincopal, fie comatos. Manifestările care preced pierderea conştienţei sunt datorate hipersecreţiei
de adrenalină şi disfuncţiilor cerebrale cauzate de hipoglicemie. Hipersecreţia de adrenalină determină
transpiraţii, oboseală, paloare sau eritem facial, greaţă, tremurături. Manifestările cerebrale constau în
senzaţia de foame, cefalee, bradipsihie şi, uneori, convulsii. Hipersudoraţia şi reacţia favorabilă la
glucoză sunt manifestări clinice care susţin diagnosticul.
13) NEUROINFECŢII
Importanța evaluării atente a infecțiilor sistemului nervos rezidă din morbiditatea și mortalitatea
crescută a acestor afecțiuni. Neuroinfecţiile sunt boli determinate de agenţi infecţioşi variaţi: bacterii
(meningococ, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene
(tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, metazoare, fungi dar de cele mai multe
ori sunt datorite neuroinfecţiilor virotice.
După sediu neuroinfecţiile se grupează în: MENINGITE (afecţiuni inflamatorii ale meningelor),
ENCEFALITE (afecţiuni inflamatorii ale encefalului), MIELITE (afecţiuni inflamatorii ale
măduvei), FORME COMPLEXE, cu atingere şi a sistemului nervos periferic (encefalo-mielo-
radiculo-nevrite).
Când procesul infecţios predomină pe substanţa albă, afecţiunea se numeşte leuconevraxită; când
predomină pe substanţa cenuşie se numeşte polinevraxită; când este difuz este vorba de o
pannevraxită.
NEUROINFECŢII NONVIRALE
Modul de acțiune: prin acțiunea directă a agentului microbian, prin toxine, prin mecanism complex
infecto-alergic. Simptomele clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem
subdural, abces extradural, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase, aseptice, în
funcție de condiția etiologică. Debutul și evoluția pot fi: acute, subacute sau cronice.
NEUROINFECŢII VIRALE ȘI PRESUPUSE VIRALE
Sunt produse de picornavirusuri, togavirusuri, arenavirusuri, retrovirusuri, adenovirusuri, virusuri
hepatice, prioni etc. Modul de acțiune: prin acțiunea directă a virusului pe sistemul nervos (virus
neurotropic) sau prin acțiunea directă și concomitentă a virusului asupra viscerelor și pe sistemul
nervos (virus pantropic) sau prin acțiunea secundară a virusului pe sistemul nervos și primară într-un
anumit viscer (virus viscerotrop). Simptomele clinice pot îmbrăca aspectul unei meningite, encefalite,
meningo-encefalite, encefalopatii, nevrite, poliradiculonevrite, meningo-radiculite. Debutul și evoluția
pot fi acute, subacute sau cornice.
INFECȚII NONVIRALE ALE SISTEMULUI NERVOS
Cele mai frecvente dintre infecțiile nonvirale sunt cele bacteriene. Bacteriile se pot localiza în creier
prin două mecanisme: pe cale hematogenă (bacteriemie) sau prin contiguitate de la un focar
juxtanevraxial (otic, sinusal, osteomielite, fracturi etc.). Forme frecvent întâlnite sunt: Empiemul
subdural. Abcesul. Meningo-encefalite TBC. Neuroluesul. Coreea acută (Coreea Syndenham)
considerată actualmente de majoritatea autorilor, ca o complicație encefalitică a reumatismului
poliarticular acut Bouillaud, manifestându-se clinic printr-o triadă simptomatică caracterizată prin:
mișcări coreice, hipotonie musculară, labilitate emoțională; etiologia infecțioasă streptococică este
admisă în toate cazurile cu antecedente reumatismale, cardio-reumatismale, infecție amigdaliană cu
streptococ β-hemolitic precum și la cei cu efect bun la terapia infecției de focar și antireumatismală,
ca și la amigdalectomizați. Tratament - se va trata boala de fond reumatismală iar concomitent se va
institui un tratament simptomatic al hiperchineziilor coreice.
NEUROINFECŢII CAUZATE DE PROTOZOARE
Toxoplasmoza cerebrală. Malaria.
NEUROINFECŢII CAUZATE DE METAZOARE
Cisticercoza cerebrală. Echinococoza. Trichinoza.
MENINGITE, ENCEFALITE - neuroinfecţii virale, presupus virale
Neuroinfecţii virale acute sunt meningita acută virală, encefalite primitive, rabia, encefalite
produse prin “ARBOVIRUS” etc. Encefalite secundare determinate de: entero-virusuri
(poliomielitic, Echo, coxachie), alte virusuri (gripal, urlian), encefalite postvirale postvaccinale,
după febre eruptive.
Encefalitele virale primitive. Caractere generale: sunt de etiologie virală și reprezintă boli autonome
ale sistemului nervos; frecvent boala este transmisă de la animal. Rabia. Etiologie. Virusul rabic poate
fi transmis la om prin mușcătura de câine, lup, zgârietura de vulpe etc. Contaminarea interumană este
foarte rară. Incubația durează 40 de zile. Simptomatologie. La debut apare cefaleea, febra moderată,
insomnia, neliniștea, anxietatea, ulterior tulburări de deglutiție, de respirație, spume la gură, convulsii
ce se accentuează la curenții de aer (aerofobie), la încercarea de a bea apa (hidrofobie) sau la stimuli
auditivi și vizuali. Mai târziu, pe un fond de agitație psiho-motorie cu delir și halucinații apar paralizii,
tulburări sfincteriene. Tratamentul este doar simptomatic și constă în administrarea de sedative.
Encefalitele postvirale. Caractere generale: în mai toate cazurile virusul nu este prezent la nivel de
sistem nervos, mecanismul de producere părând a fi imun; este afectată predominant substanța albă,
cu infiltrații limfo-plasmocitare perivenoase, cu demielinizare secundara și proliferare glială. Clinic
manifestările apar după un interval fix de la debutul bolii de baza și se traduc printr-un sindrom
encefalitic post viral. Encefalitele postvaccinale: frecvența este de 0,15 – 3 / 10000 de vaccinări.
Manifestările encefalitice apar după 4-14 zile de la vaccinare. Encefalitele de acest tip dau sechele
importante. Encefalitele după febre eruptive, se pot întâlni după rujeolă în a 4-5-a zi, prognostic bun,
varicelă în a 2-9-a zi, frecvent forma ataxică, rubeolă in 2-5-a zi, scarlatină (encefalita cu sindrom
malign).
Neuroinfecţii virale persistente. Infecția zonatoasă se produce mai frecvent la persoanele în vârstă, cu
neoplasme. Simptomele se traduc prin dureri radiculare, erupții cutanate în teritoriul radicular
respectiv. Cele mai frecvente forme sunt Zona-Zoster oftalmică, cu dureri și erupții în teritoriul
cutanat al nervului V, cu riscul producerii de ulcere corneene și oftalmoplegii, Zona-Zoster
geniculată (sindrom Ramsay-Hunt), în care apar: vezicule în conca urechii și pe vârful limbii,
paralizie facială, tulburări de auz, vertij. Evoluție în 1-4 săptămâni, durerea putând persista multă
vreme.
Tratament. Aciclovir administrat imediat - scurtează perioada dureroasă și grăbește vindecarea
veziculelor, dar nu previne nevralgia post herpetică. Prednison - la persoane fără contraindicații, poate
grăbi vindecarea și scade incidența nevralgiei. Carbamezapina și antidepresivele triclice (amitriptilina)
se pot folosi pentru a reduce nevralgia postherpetică.
ENCEFALITA EPIDEMICĂ – encefalita letargică → boala Von Economo. Este o neuroinfecţie
virotică din grupul polioencefalitelor, care efectuează în special nucleii extrapiramidali din
mezencefal şi diencefal. Este mai frecventă la tineri şi evoluează în două stadii: un stadiu acut şi un
stadiu cronic (parkinsonismul postencefalitic). Episodul acut apare după o incubaţie de 1 - 3
săptămâni (infecţia se transmite pe cale nazofaringiană) şi are un debut cu aspect gripal (febră, frison,
cefalee, vărsături). Mai rar debutul este insidios sau inaparent. Debutul infecţios este urmat de
semnele caracteristice bolii: stare de somnolenţă prelungită, uneori inversarea ritmului somn-veghe
(hipersomnie diurnă, insomnie nocturnă), paralizii oculare (ptoză palpebrală, strabism, diplopie),
tulburări vegetative (hipersalivaţie, crize sudorale) şi mişcări involuntare. După o perioadă (de, luni
sau ani) se instalează treptat stadiul cronic (parkinsonismul postencefalitic). Acest stadiu este
caracterizat prin hipertonie (rigiditate), facies inexpresiv, mers cu paşi mici, tremurături, în special la
cap şi mâini. Tratamentul în stadiul acut se face cu antibiotice, corticoterapice şi ganglioplegige. În
stadiul de parkinsonism, cu Romparkin, tranchilizante, vitamine din grupa B şi dopamină. Azi nu mai
întâlnim forma acută de encefalită letargică.
COREEA ACUTĂ SYNDENHAM este o encefalită acută infecţioasă, alergo-reumatismală, cu
focare lezionale în corpii striaţi, întâlnită mai ales între 5-l6 ani la copii cu focare amigdaliene şi
reumatism poliarticular. Debutul bolii este lent, cu nervozitate şi astenie. Ulterior apar mişcări
involuntare bruşte, dezordonate, afectând toate grupele musculare. Membrele superioare sunt aruncate
dezordonat, degetele nu pot păstra o poziţie dată. Trunchiul şi membrele inferioare prezintă tresăriri
continue. Vorbirea este profund tulburată, explozivă, iar vocea stinsă. Prognosticul este în general
bun, boala fiind curabilă în 1 - 3 luni. Tratamentul constă în eliminarea focarului de infecţie,
antibiotice, Penicilină, instituirea terapiei antireumatice cu Acid Acetilsalicilic (2-4 g/zi), neuroleptice
majore (Clordelazin, Majeptil), Prednison (70 - 80 mg/zi). Coreea cronică (Huntington) apare la
adulţi şi este o boală degenerativă ereditară. Leziunile interesează corpii striaţi, cortexul şi cerebelul.
Deşi mişcările sunt asemănătoare cu cele din coreea acută, sindromul psihic merge progresiv spre
demenţă, alături de persistenţa şi agravarea mişcărilor coreice. Tratamentul cu psiholeptice şi
tranchilizante este numai relativ activ.
SIFILISUL SISTEMULUI NERVOS. Etiologia se datorează microorganismului Treponema
pallidum care, datorită unui tratament insuficient, după 10-l5 ani invadează sistemul nervos,
producând manifestări severe. Simptomatologie: boala debutează printr-un şancru sifilitic cu zeci de
ani înaintea manifestărilor nervoase. În toate manifestările, modificările pupilare sunt aproape
constante. Un semn caracteristic este semnul Argyll-Robertson: inegalitatea pupilară, cu
neregularitatea conturului pupilar şi lipsa contractării la lumină (abolirea reflexului fotomotor).
Adesea se însoţeşte de localizări cardio-vasculare: insuficienţă aortică şi anevrism aortic.
Diagnosticul se bazează pe reacţiile serologice de sifilis în sânge, dar mai ales în lichidul
cefalorahidian.
MIELITA SIFILITICĂ este localizarea sifilisului la nivelul măduvei. Există o formă acută şi una
cronică. Forma acută apare cam la 4 ani de la ivirea şancrului, brusc, cu paraplegie flască, cu
tulburări sfincteriene (retenţie de fecale şi urină) şi genitale, cu abolirea reflexelor osteotendinoase,
semnul Babinski şi cu anestezie sub nivelul lezional. În 15 - 20 de zile paraplegia devine spastică, în
contractară. Sub influenţa tratamentului se obţin ameliorări evidente, dar persistă unele tulburări. O
formă deosebită o constituie paraplegia Erb - paraplegie spasmodică progresivă, cu tulburări
sfincteriene şi genitale şi tulburări senzitive discrete. Evoluţia clinică este îndelungată, în această
formă terapia este mai puţin activă.
TABESUL este o afecţiune de natură sifilitică, caracterizată prin atingerea cordoanelor şi rădăcinilor
posterioare ale măduvei (meningoradiculită posterioară, care ulterior se extinde şi la cordoanele
posterioare ale măduvei). Boala apare după 5 - 20 de ani de la infecţie, insidios şi progresiv. Semnele
caracteristice sunt următoarele:tulburări de sensibilitate constând în dureri cu caracter de fulgerături
în membrele inferioare, în special nocturne, şi în disociaţia tabetică: abolirea sensibilităţii profunde,
cu conservarea sensibilităţii termice şi dureroase şi diminuarea celei tactile, tulburări de mers, care
constituie ataxia tabetică şi se caracterizează prin tulburări de mers exagerate la închiderea ochilor
(mers ezitant, controlat permanent cu privirea, lovind pământul cu călcâiul); şi proba Romberg care
este pozitivă (bolnavul în picioare, cu călcâiele alăturate şi ochii închişi, oscilează şi cade). Forţa
musculară, este normală, reflexele osteotendinoase sunt abolite şi hipotonia pronunţată. Nervii
cranieni sunt frecvent prinşi, cea mai gravă fiind interesarea nervului optic, care poate duce la atrofia
optică tabetică, cu pierderea vederii. Semnul Argyll-Robertson este constant. În unele forme de tabes
apar complicaţii: crize viscerale (gastrică, intestinală, faringiană, laringiană) şi tulburări trofice. Cea
mai obişnuită criză viscerală este criza gastrică tabetică, caracterizată prin dureri epigastrice atroce, cu
debut şi dispariţie bruscă, cu vărsături şi deshidratare mare, durând ore sau zile şi neinfluenţate de
alcaline sau antispastice. Tulburările trofice constau în fracturi spontane, nedureroase, mai ales la
nivelul membrelor inferioare, ulceraţii cronice atone (ulcerul perforant plantar) şi artropatii
nedureroase, localizate în special la genunchi, cu deformări mari, tumefieri nedureroase. Tratamentul
sifilisului nervos utilizează Penicilina în doze masive (2,4 mii. U.I. la 24 de ore, 24 mii. U.I. Pe cură)
şi piretoterapia (malarioterapia), în unele cazuri.
II. NURSING ÎN AFECȚIUNI NEUROLOGICE
1) Culegerea datelor
Investigarea unui pacient cu afecţiune neurologică va cuprinde interogatoriu – anamneză, examinarea
stării prezente → examen general, examen neurologic propriu-zis, examene complementare, examene
paraclinice.
Interogatoriul unui pacient cu afecţiune neurologică va urmări cercetarea sistematică a simptomelor
pe care le acuză bolnavul → durere, tulburări de mers, tulburări sfincteriene, tulburări de limbaj,
tulburări psihice (afectivitate, atenţie, raţionament, voinţă, memorie, orientare în timp şi spaţiu,
comportament). Anamneza cuprinde toate datele obţinute de la bolnav cu privire la datele personale,
datele heredocolaterale şi sociale, istoricul bolii.
Datele personale privesc numele, prenumele, vârsta, sexul, starea civilă, profesia, locul de muncă,
domiciliu → dau relaţii cu privire la apariţia bolii şi ajută în stabilirea diagnosticului.
INTERVIUL BOLNAVULUI NEUROLOGIC
Motivele internării – cefalee, ameţeli, tulburări de vorbire, tulburări de vedere, tulburări de auz,
scăderea forţei musculare, crize de pierderea cunoştinţei, tremurături etc.
Vârsta → miopatia – apare în copilărie sau adolescenţă, excepţional la adult. Poliomielita
anterioară acută (paralizia infantilă) o întâlnim la copii. Poliomielita anterioară subacută şi
cronică o întâlnim la adult. Hemiplegia prin arterită luetică şi prin embolie cerebrală de natură
cardiacă – apare mai frecvent între 20 şi 40 de ani. Hemiplegia de origine hipertensivă este mai
frecvenţă între 40 şi 60 de ani, peste 60 de ani cauza hemiplegiei poate fi ateroscleroza.
Sexul → La bărbaţi apare mai frecvent: distrofia musculară, tabesul, paralizia generală progresivă.
La femei se observă mai ales miastenia.
Istoricul bolii → Data de la care bolnavul a constatat apariţia problemelor de dependenţă (primelor
semne – manifestări de boală, debutul bolii): scleroza în plăci are debut lent, poliomielita anterioară
acută are debut brusc. Modul în care a evoluat boala - evoluţie în puseuri cu perioade de remisiune
în scleroza în plăci, evoluţie continuă. Tratamentele pe care bolnavul le-a urmat şi efectele
tratamentelor aplicate.
Antecedente heredocolaterale → boli neuropsihice de care au suferit membrii familiei sau rude
apropiate → epilepsie, demenţe, miopatii, sifilis, alcoolism, tuberculoză etc.
Antecedente personale → boli de care a suferit bolnavul şi care au provocat tulburări neuropsihice
→ meningite, encefalite, gripe grave, hipertensiune arterială, sifilis, traumatisme cranio-cerebrale.
Modul în care a decurs sarcina şi dacă au fost incidente / accidente la naştere (aplicare de forceps,
asfixia fătului) → în cazul copiilor.
Antecedente sociale → condiţiile de locuit, alimentaţia, mediu toxic, orarul de muncă, relaţiile
familiale şi sociale.
Condiţiile de viaţă şi de muncă → Consumator de alcool → vin, votcă, ţuică, bere, coniac etc.,
cantitatea zilnică. Fumător - se va specifica cantitatea zilnică. Obiceiuri alimentare nesănătoase -
consum exagerat de dulciuri, grăsimi, sare, cafea etc. Activitate profesională în mediu toxic - plumb,
mercur, sulfuri de carbon. Activităţi prelungite în mediu umed, în frig. Muncitorii care lucrează în
tipografii, turnătorii, industria ceramică → sunt predispuşi la nevrite, polinevrite, encefalite
saturniene. Sindromul parkinsonian la un muncitor din mine de mangan → sugerează intoxicaţia cu
mangan. Intelectualii, contabilii, studenţii → sunt predispuşi prin suprasolicitare la nevroze astenice,
patologia coloanei vertebrale. Activităţi care impun poziţii incomode → statul în genunchi, cu
picioarele încrucişate etc. Crampa profesională poate apărea la scriitor, pianist, violonist, înotător etc.
Clima rece şi umedă favorizează apariţia neurovirozelor.
Examinarea stării prezente la un pacient cu afecţiune neurologică cuprinde examenul general, se vor
nota → talia, greutatea, starea tegumentelor, țesutul celular subcutanat, sistemul ganglionar, sistemul
osteoarticular, examenul neurologic propriu-zis, examene complementare.
EXAMEN GENERAL
Talia (statura). Poate fi modificată în raport cu diferite tulburări ale sistemului hipofizo-diencefalic →
gigantism, acromegalie, nanism.
Tegumente şi mucoase. Paloare → în sindrom neuroanemic. Pete brune şi celule vasculare, icter →
degenerescenţă hepatică. Erupţii veziculare pe traiectul unui nerv → zona Zoster. Răul perforant
plantar (mal perforant) = ulceraţie trofică frecvent plantară, dar şi cu posibilă localizare la palme sau
bolta palatină → în tabes, nevrite sciatice, de nerv median sau de trigemen. Escare în regiunea
sacrată, trohanteriană, genunchi, maleole etc. → în paralizii, mielite, compresiuni medulare. Edem
angioneurotic la nivelul extremităţilor → hemiplegii, mielite, nevrite, polinevrite. Unghii
sfărâmicioase, striate →în nevrite, polinevrite. Mici tumorete + noduli fibromatoşi de-a lungul
nervilor, cu pete pigmentare → neurofibromatoză (boala Recklinghausen). Cicatrici după arsuri,
căderi, răniri → siringomielită, epilepsie.
Ţesutul celular subcutanat. Poate fi modificat prin exces sau deficit. Caşexia hipofizară, sindromul
adipozogenital, stare caşectică în tabes.
Sistem ganglionar limfatic. Modificări ganglionare → mononucleoza infecţioasă, sifilis,
tuberculoză, limfogranulomatoză. Mase tumorale ganglionare → metastaze tumorale nervoase.
Sistemul osteo-articular. Modificările sistemului osteoarticular pot determina leziuni nervoase.
Traumatisme craniene → sindroame neurologice cerebrale sau de nervi cranieni. Macrocefalia (prin
distensia ventriculilor laterali datorită prezenţei unei cantităţi mari de lichid cefalorahidian =
hidrocefalie sau microcefalie → encefalopatii infantile. Modificări la nivelul coloanei vertebrale →
morbul Pott, cancer vertebral, osteomielită de coloană, spina bifidă. Traumatisme de coloană,
fracturi, luxaţii, hernii de disc → sindroame radiculare, compresiuni medulare. Scolioză
(concavitatea lateral) → siringomielită. Lordoză accentuată → miopatii. Modificări osteoarticulare
ale membrelor → artropatia tabetică la articulaţiile mari – genunchi, cot, umăr. Fracturi spontane,
luxaţii nedureroase → tabes.
EXAMENUL PE APARATE
Între sistemul nervos central şi organele interne se stabilesc relaţii reciproce. Tulburările funcţionale
ale scoarţei cerebrale (nevroze) au răsunet în unele organe dând tulburări ale organului respectiv →
cardiovascular, respirator, digestiv etc.
Aparat respirator. Poliradiculonevrita, compresiunea cervicală → interesează nervul frenic. Scleroza
laterală amiotrofică, sindroamele bulbare → interesează centri respiratori bulbari. Tuberculoza
pulmonară poate fi locul de plecare a unei meningite tuberculoase, tuberculom cerebral, morbul Pott
etc. Cancerul pulmonar dă frecvent metastaze cerebrale.
Aparatul cardiovascular. Modificările cardiovasculare pot da informaţii cu privire la etiologia unor
accidente vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterială poate da accidente hemoragice, ramolismente
cerebrale, insuficienţă circulatorie cerebrală tranzitorie, encefalopatie hipertensivă. Arterita luetică,
luesul meningo-vascular dau leziuni nervoase, accidente cerebrale grave, meningomielite. Aortita
luetică se asociază cu tabes. Stenoza mitrală, boala mitrală, fibrilaţia atrială pot duce la embolii
cerebrale. Insuficienţa cardiacă dă ischemie şi hipoxie cerebrală cu urmări grave. Tulburări
vasomotorii periferice se întâlnesc în sindroame bulbare, diencefalice, nevroze.
Aparatul digestiv. Constipaţia rebelă se întâlneşte în pareze intestinale.
Aparatul genito-urinar. Tulburări urinare → în paraplegii prin mielite, compresiuni medulare, tabes,
scleroză în plăci - ceea ce impune maximă atenţie în efectuarea sondajelor vezicale pentru a împiedica
infecţiile urinare, care se pot complica cu paraplegie şi decesul pacientului. Neoplasmul de prostată dă
metastaze cerebrale şi vertebrale. Tabesul, scleroza în plăci, mielitele, nevrozele prezintă ca semn
precoce tulburări ale potenţei sexuale.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic este efectuat de către medic. Asistentul medical are rolul de a ajuta pacientul în
timpul examinării, de a servi medicul cu materialele necesare, de a pregătii mediul şi aparatura
pentru examinare, de a asigura condiții optime examinării.
Inspecţia. Atitudini caracteristice → devierea capului, devierea ochilor, încovoierea corpului,
lordoza, scolioza etc.
Cercetarea semnelor meningeale. Cefalee, vărsături în jet, fără efort, fotofobie, redoarea
(înţepenirea) cefei, prezenţa semnelor Kerning, Brudzinski.
Echilibrul static, Rezultă din coordonarea sistemului nervos central cu sistemul vestibular,
sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Schimbarea poziţiei capului determină senzaţii neplăcute; când leziunea este distructivă pacientul
are tendinţa de a cădea de partea bolnavului.
Echilibru dinamic. Ortostaţiunea reprezintă menţinerea corpului în poziţie verticală. Mersul este un
act complex în efectuarea căruia participă calea piramidală, sistemul extrapiramidal, sistemul
vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul muscular. În hemiplegia
spastică → membru afectat este mai lung. În paraplegia spastică gravă mersul este imposibil. În
leziunile extrapiramidale tulburările de mers apar în legătură cu modificările de tonus şi mişcările
involuntare. La examinarea mersului se va urmări: mărimea bazei de susţinere, amplitudinea flexiei
şi extensiei membrului inferior, mişcările pendulare asociate ale membrelor superioare, mărimea
pasului, modul aplicării şi desprinderii plantei de pe sol, direcţia de mers, raportul dintre trunchi şi
membre, trunchi şi cap, oprirea şi întoarcerea din mers.
Motilitatea activă (voluntară). Mişcările voluntare sunt executate conştient, bazate pe o activitate
condiţionată, legate de analizatorul motor cortical şi dependente de calea cortico-piramidală.
Examinarea motilităţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor prin studiul mişcărilor active
şi al forţei musculare segmentare. La examinarea unei mişcări active se va ţine seama de trei elemente
principale: amplitudinea mişcării (limita), viteza de execuţie (rapiditatea), forţa musculară. Se cere
pacientului executarea de mişcări active (flexie, extensie, abducţie, adducţie, rotaţie) în diverse
articulaţii şi în toate sensurile → se examinează mişcările active la membrele superioare şi inferioare,
mişcările trunchiului – urmărind comparativ mişcările la membrul sănătos cu cel bolnav.
Determinarea forţei musculare se face opunându-ne mişcării pe care o execută bolnavul → pentru
aprecieri corecte se foloseşte dinamometru. Pentru cercetarea deficitelor piramidale uşoare se execută
proba Barré, proba Mingazzini, proba Vasilescu. Aprecierea tulburărilor de motilitate se face
ţinând cont şi de celelalte manifestări neurologice. Tulburările de motilitate activă se notează după
intensitatea lor: uşor diminuate, diminuate, foarte diminuate, limitate, schiţate.
Coordonarea mişcărilor. Mișcările coordonate se realizează prin conlucrarea armonioasă dintre mai
multe grupe musculare. De la nivelul formaţiunilor profunde (muşchi, articulaţii, ligamente, tendoane)
pleacă excitaţii proprioceptive pe două căi: pentru sensibilitatea profundă conştientă către scoarţa
cerebrală, pentru sensibilitatea profundă inconştientă către cerebel. Excitaţiile proprioceptive ajung la
analizatorul motor din scoarţă de unde prin mecanism reflex condiţionat se produc mişcări active. Rol
în coordonarea mişcărilor au aparatul labirintic, analizatorul vizual. Tulburările de coordonare ale
mişcărilor duc la ataxie: ataxie de tip cerebelos → dismetrie cu hipermetrie, asinergie,
adiadocokinezia (imposibilitatea executării mişcării repezi, simultane şi de sens contrar), tremurătură
cerebeloasă, tulburări ale tonusului muscular. ataxie de tip tabetic → mers talonat cu baza largă,
Romberg pozitiv, fenomene ce se accentuează sau apar numai cu ochii închişi. Pentru cercetarea
ataxiei cerebeloase se execută proba indice-nas, proba călcâi-genunchi, proba liniilor orizontale,
proba asimetriei tonice dinamice. Pentru cercetarea asinergiei se execută 3 probe descrise de
Babinski – proba în mers, proba aplecării pe spate, proba ridicării din decubit dorsal. Pentru
cercetarea adiadococineziei se execută proba marionetelor, proba închiderii şi deschiderii
pumnului, proba moriştii. Tremurătura cerebeloasă statică apare în mers şi dispare în decubit.
Tremurătura cerebeloasă intenţională apare în mişcarea voluntară şi poate fi pusă în evidenţă prin
probe indice-nas şi călcâi-genunchi.
Tonusul muscular reprezintă starea de contracţie uşoară a muşchilor care asigură postura normală a
corpului. Examinarea motilităţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor prin studiul
mişcărilor active şi al forţei musculare segmentare. Poate fi pus în evidenţă cu ocazia mişcărilor
pasive în toate articulaţiile şi în toate sensurile, musculatura membrelor fiind în relaxare completă.
Examinarea tonusului musculare: tonus de repaus → palparea consistenţei muşchiului, aprecierea
extensibilităţii şi rezistenţei la mobilizarea pasivă, tonus postural → cercetarea reflexelor de postură,
tonus de acţiune → urmărirea tonusului în timpul execuţiei mişcărilor voluntare. În hipotonie → se
fac mişcări cu uşurinţă, amplitudine mărită, peste limitele fiziologice. În hipertonie → mişcările
pasive se fac cu dificultate şi sunt limitate.
Contracţii şi mişcări involuntare. Mişcări autonome fiziologice: clipitul, pendularea membrelor în
mers etc. Contracţii şi mişcări involuntare patologice(diskinezii): tremurături → parkinson,
Basedow, degenerescenţe, scleroză în plăci, contracturi → tetanie, tumori cerebrale, tetanos,
mioclonii → mişcări involuntare dezordonate, bruşte, rapide ale unui muşchi sau grup de muşchi,
mişcări coreice → mişcări involuntare dezordonate, bruşte şi rapide în coree, mişcări atetozice →
mişcări involuntare, lente, care se schimbă fără încetare în leziuni extrapiramidale, convulsii tonico-
clonice → crize epileptice, ticuri → contracţia neaşteptată şi repetată a unor grupe de muşchi ce pot
imita anumite gesturi obişnuite cum ar fi închiderea ochilor, extensia capului, încreţirea nasului etc.
Bolnavul se poate controla voluntar, dar numai pentru scurt timp.
Reflexul este un răspuns motor, secretor sau vasomotor (vegetativ) la o excitaţie → un anumit stimul
din mediul intern sau extern. După I. P. Pavlov reflexele se împart în: reflexe condiţionate → sunt
temporare, căpătate în timpul vieţii, reflexe necondiţionate → sunt înnăscute, permanente. Clinic sunt
cercetate în mod curent reflexele necondiţionate. Orice act reflex are ca substrat anatomo-fiziologic.
ARCUL REFLEX. Arcul reflex elementar este alcătuit din: neuron senzitiv (aferent) şi neuron
motor (eferent). Arcurile reflexe complexe sunt polisinaptice. Între neuronul aferent şi cel eferent se
interpun neuroni intercalari dând posibilitatea unor răspunsuri mai complexe. Reflexe somatice
elementare: reflexul de extensie (miotatic) → răspuns sub formă de contracţie musculară la
întinderea exercitată de o excitaţie asupra tendonului, reflexul de flexie, reflexul de extensie
încrucişată. În mecanismul reflexelor osteotendinoase percuţia tendonului determină alungirea bruscă
a muşchiului. Reflexul de postură apare ca o contracție tonică musculară prin descărcări asincrone ale
motoneuronilor somatici cu extinderea lentă a muşchiului. La o persoană normală când se modifică
poziţia segmentelor din articulaţie se produce o contracţie musculară tonică la sfârşitul mişcării. În
funcţie de locul de aplicare a excitantului reflexele se împart în: reflexe osteotendinoase (ROT),
reflexe cutanate
Troficitatea. Examenul troficităţii permite obţinerea de informaţii importante. Atrofiile musculare
sunt în general de origine periferică (poliomielită). Când atrofiile se însoţesc de fibrilaţii musculare,
sunt de natură medulară (scleroză laterală amiotrofică). Alte tulburări trofice de natură nervoasă se pot
întâlni la articulaţii (tabes) sau tegumente, piele subţire, lucioasă (leziunile nervilor periferici) etc.
Escare cutanate. Anchiloză articulară.
Limbajul. Examinarea limbajului constă în punerea în evidenţă a tulburărilor de vorbire. Tulburările
de vorbire pot interesa: înţelegerea limbajului, afazie (imposibilitatea exprimării şi înţelegerii
cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie, anartria), pronunţarea cuvintelor - disfazia (bâlbâială),
dislalia (imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete), afonie → pierderea patologică a glasului
putând merge până la lipsa totală a vocii.
Tulburări ale stării de conştienţă. Tulburări cantitative: obtuzie, habetitudine, torpoare,
obnubilare → percepţie întârziată prin ↑ pragurilor senzoriale, lentoare, dificultatea procesului
asociativ, stupoare, sopor, comă → reducerea până la suprimare a perceptivităţii şi reactivităţii. Se
modifică natura răspunsului faţă de excitanţi. Sunt afectate funcţiile vegetative, constantele
hidroelectrolitice şi umorale.
Tulburări calitative de tip delirant → dezorientare alopsihică, temporală, tulburări de percepţie
(halucinaţii). Starea oneiroidă → confuzie, dezorientare, îndepărtare de lumea reală, reprezentări
senzoriale fantastice. Starea amentivă → dezorientare auto-alopsihică şi temporală totală, absenţa
conştiinţei propriului eu, incoerenţa gândirii, vorbirii, îndepărtarea totală de lumea reală. Starea
crepusculară → doar automatisme motorii ce pot determina desfăşurarea unui comportament
ordonat, coerent. Halucinaţii, idei delirante → automatism comportamental.
Tulburări sfincteriene. Retenţie urinară şi/sau fecală, incontinenţă urinară şi/sau fecală. Tulburările
sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de micţiune şi de
defecaţie sau de abolirea acestor reflexe.
2) Manifestări de independenţă
Pacientul este conştient, cu mobilitate bună, păstrată, orientat în timp şi spaţiu. Comunicarea este
coerentă, eficientă. Semnele vitale (respiraţie, puls,tensiune arterială, temperatură) sunt în limite
normale. Somn şi odihna sunt corespunzătoare.
3) Manifestări de dependenţă
ATITUDINI PARTICULARE
Boala Parkinson →atitudine rigidă, corp anteflectat, cap, antebraţe şi genunchi uşor flectaţi,
mimică inexpresivă
Meningită → Poziţie „cocoş de puşcă”
Paralizie radiculară → Mână în „gât de lebădă”
Hemiplegie infantilă → Antebraţ în adducţie şi semipronaţie, flectat în unghi drept pe braţ. Cotul
depărtat de trunchi. Mâna în flexie exagerată din articulaţia pumnului. Picior în varus equin.
Hemiplegia flască → Bolnavul în decubit cu membrele paralizate inerte, nu mişcă decât membrele
de partea sănătoasă.
Hemiplegie în fază spastică → Membrul superior cu braţul în uşoară abducţie, antebraţul flectat pe
braţ cu uşoară pronaţie, degetele flectate peste degetul mare. Membrul inferior în extensie, piciorul
în flexie plantară şi rotaţie internă, degetele flectate, halucele uneori în extensie pronunţată →
reflex Babinski spontan. Asimetrie facială, devierea gurii de partea sănătoasă, pliuri şterse.
Paraplegia spastică → Extensia puternică a membrelor inferioare
Coree → Bolnavul este animat continuu de mişcări involuntare bruşte şi dezordonate care dau o
instabilitate în atitudine, diverse grimase şi gesturi bizare.
Monoplegia brahială → Braţul atârnă inert pe lângă corp, umărul este coborât
Nevralgii → Atitudini antalgice → lordoze, scolioze
Miopatii primitive → Lordoză accentuată, picioare depărtate, „omoplaţi înaripaţi”,
retracţia tendonului lui Ahile – bolnavul se sprijină pe vârfuri
Comă → Pierderea cunoştinţei, a motilităţii voluntare şi a sensibilităţii cu păstrarea relativă a
funcţiilor vegetative
Letargie → Aspectul unui individ cufundat într-un somn profund din care poate fi trezit, hrănit,
apoi adoarme din nou.
ECHILIBRUL DINAMIC → tulburări de mers
Mers cosit - bolnavul duce membrul inferior în lateral cu mişcări în semicerc → Sindrom piramidal
în faza spasticã (sechelarã)
Mers stepat - piciorul cade balant pe talpă → paralizia nervului sciatic extern, leziuni ale nervului
motor periferic, polinevrite
Mers ebrios (cerebelos) - mers nesigur, cu bază largă de susţinere cu tendinþã de deviere în toate
direcþiile „pe două cărări” → Leziuni cerebeloase
Mers dansant, ţopăit - miºcãri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului → coree
Mers legănat - ca de „raţă” cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas → distrofii
musculare progresive
Mers spasmodic - mers rigid, greoi, cu picioarele târâte → scleroza în plăci
Mers târât - bolnavul trage piciorul → parapareze
Mers rigid – cu paşi mici, cu corpul aplecat înainte → Parkinson
Mers talonat - ridică membrele inferioare mai sus decât ar trebui şi calcă pe călcâie (mers de paradă)
→ tabes
Ataxia statică - tulburare de echilibru stând în picioare, cu risc de cădere → ataxia→ tulburare de
coordonare a mişcărilor
Ataxia locomotorie (kinetică) → tulburări de echilibru în mers.
Mers spastic, greoi, încet → paraplegia spastică
Mers „forfecat”, genunchii se freacă se freacă în mers, piciorul raclează solul → diplegia
spastică Little
ECHILIBRU STATIC – staţiunea verticală (ortostatică)
Parkinson, Polinevrite → echilibru static influenţat, Romberg pozitiv
Tabes → echilibru static influenţat – pacientul stă cu picioarele depărtate şi-şi controlează cu
privirea membrele inferioare (chiar numai închiderea ochilor determină pierderea echilibrului).
Când tulburările sunt accentuate menţinerea echilibrului static este imposibilă.
Sindrom vestibular → Romberg pozitiv, greaţă, vărsături, vertij, staţiune ortostatică imposibilă când
leziunea este gravă
Sindrom cerebelos → Romberg pozitiv (bolnavul tinde să cadă de partea lezată). Staţiunea
ortostatică este imposibilă în leziuni accentuate
MOTILITATE ACTIVĂ (mişcarea voluntară)
Caractere: mişcări spontane, ample, viteză /rapiditate în mişcări, mişcări simetrice (dreapta-
stânga).
Tulburări de motilitatate. Deficit muscular parţial → pareză = diminuarea forţei musculare. Deficit
motor total → paralizie = absenţa completă a forţei musculare. Hemiplegie → paralizia unei jumătăţi
de corp. Paraplegie → paralizia părţii inferioare a corpului. Diplegie → paralizia părţilor simetrice
ale jumătăţii corpului. Monoplegie → paralizia unui singur membru. Tetraplegie → paralizia celor
patru membre.
Deficit de forþã muscularã. Paralizie (plegie) → deficit total, nu se poate face nici o miºcare cu
grupul muscular afectat. Paraliziile se datoresc fie leziunii cãii piramidale a neuronului motor
periferic. Parezã → deficit parþial, cu diminuarea în grade diferite a forþei de contracþie.
Scala de gradare a intensitãþii deficitului de forþã muscularã:
0 – deficit total (fãrã contracþie)
1 – contracþie fãrã deplasarea segmentului
2 – deplasare numai în plan orizontal
3 – deplasare posibilã ºi pe verticalã (învinge gravitaþia)
4 – posibilitatea unei contracþii împotriva rezistenþei examinatorului
5 – forþã muscularã normalã
MOTILITATEA PASIVĂ (tonusul muscular)
Tonus muscular. O stare permanentă (inclusiv în repaus) de tensiune a muşchiului striat, datorată unei
contracţii uşoare, involuntare. Examinare. Tonus de repaus: palparea consistenţei muşchiului,
aprecierea extensibilităţii şi rezistenţei la mobilizarea pasivă. Tonus postural: cercetarea reflexelor de
postură. Tonus de acţiune: urmărirea tonusului în timpul mişcărilor voluntare.
Modificări de tonus muscular. Hipertonie → contractură musculară (exagerarea tonusului).
Hipotonie musculară → diminuarea tonusului. Tulburări de tonus muscular asociate cu paralizia:
hipertonia + paralizia = paralizie spastică; hipotonia + paralizia =paralizie flască.
Hipotonia – atonia musculară. Scăderea până la abolire a tonusului muscular; mişcările pasive se fac
foarte uşor, senzaţie de mobilitate articulară exagerată, rezistenţă mică la mobilizare, relief muscular
pierdut, masă musculară flască la palpare. Se întâlneşte în: întreruperea arcului reflex în orice punct,
neuropatii, polineuropatii, poliradiculoneuropatii, Zona Zoster, tabes, poliomielita anterioară
acută /subacută /cronică, afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalenţa structurilor inhibitorii,
leziuni cerebeloase, coree, atetoză, leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc, afecţiuni
musculare care merg cu atrofii, afecţiuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie), intoxicaţii
medicamentoase, afecţiuni congenitale - amiotonia oppenheim, malformaţii cerebrale/spinale,
hiperlaxităţi congenitale, trisomia 21.
Hipertonia → exagerarea tonusului muscular, muşchi induraţi, tendoane în tensiune, mişcări pasive
limitate.
Tipuri de hipertonie. Hipertonie piramidală (contractură, spasticitate piramidală) → celulele Betz îşi
exercită stimulii de motilitate activă asupra unităţilor motorii albe din muşchii ce efectuează mai ales
motilitatea voluntară, ectromielică (predomină distal), electivă (interesează predominant flexorii şi
pronatorii la membrul superior şi extensorii şi adductorii la membrul inferior), elastică (contractura
poate fi învinsă prin mobilizări pasive succesive; aceasta cedează cu fenomenul lamei de briceag),
hemiplegie → atitudine Wernicke-Mann, accentuată de frig, oboseală, emoţii, stricnină, atenuată în
anestezie generală, somn, barbiturice. Hipertonie extrapiramidală (rigiditatea extrapiramidală),
caracteristică sindromului hipertonhipokinetic: rizomielică (predomină proximal), globală
(interesează flexorii şi extensorii în aceeaşi măsură), plastică, ceroasă (segmentul de membru
păstrează poziţia care i se imprimă). Cedează sacadat:semnul roţii dinţate (Negro): senzaţia de cedare
în trepte la flexia/extensia pasivă a articulaţiei pumnului (se poate obţine şi la alte articulaţii), semnul
Noica: mişcările de ridicare – coborâre a membrului superior contralateral sau a celui inferior
omolateral produc o accentuare a fenomenului roţii dinţate la nivelul articulaţiei pumnului, atenuată
de mişcările active, scopolamină, substanţe de tip atropinic, dopaminergice; dispare în somn,
accentuată de frig, emoţii. Rigiditatea prin decerebrare (observată mai ales la comatoşi) → apare în
leziunile căilor motorii şi reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifestă
prin criza de decerebrare: antebraţe şi braţe în extensie, mâinile flectate şi pronate, criza poate fi
declanşată de excitaţii dureroase, capul se aşează în hiperextensie. Rigiditatea de decorticare: braţe
în adducţie, antebraţe în flexie. Hipertonia din miotonii → persistenţa contracţiei îndelungate cu
relaxare lentă. Contractura reflexă locală → artrite, iritaţii meningiene, alte leziuni iritative.
MIŞCĂRI INVOLUNTARE (dischinezii)
Tremurăturile. Oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine, ale extremităţilor sau ale întregului
organism. La membre, cele subtile se pot evidenţia prin extinderea şi ridicarea braţelor la nivelul
umerilor, cu palmele în jos; se poate pune o coală de hârtie pe mâini. De urmărit: intensitate, ritm,
distribuţie, mod de desfăşurare, influenţele pe care le au anumite stări asupra lor.
Tremurătura parkinsoniană:amplitudine moderată, frecvenţă de 4-6 / secundă, posturală, accentuată
de emoţii, atenuată de mişcările active, poate imita numărarea banilor, afirmaţie/negaţie, pedalarea.
Tremurătura cerebeloasă: amplitudine mai mare, frecvenţă mai mică (3-5 / secundă), tremurătură de
acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor active), mai ales la sfârşitul mişcării.
Tremurătura senilă: amplitudine mare, frecvenţă mică (2-3 / secundă), mai ales a capului,
mandibulei, mâinilor.
Tremurătura alcoolică: amplitudine mică, frecvenţă mare (8-10 / secundă), posturală şi de acţiune,
mai exprimată la degetele membrului superior, accentuată matinal, atenuată de ingestia de alcool. În
delirium tremens este foarte amplă, asociată cu delir, halucinaţii terifiante, agitaţie psihomotorie.
Tremurătura Basedowiană: fină, rapidă (8-12 / secundă), mai evidentă la membrul superior.
Tremurătura familială: fină, mai ales la extremităţile membrul superior, dispare la ingestia de alcool.
Datorată unei anomalii constituţionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor).
Tremurătura dento-rubrică: apare în afecţiuni cerebelo-extrapiramidale, asociată cu tremurătura
parkinsoniană şi tremurătura cerebeloasă şi cu spasm opoziţional (bolnavul pare că se opune chiar
mişcării pe care o iniţiază).
Tremurătura din nevroza astenică: fină, la extremităţile membrelor, atenuată de repaus.
Tremurătura isterică (pitiatică): izolată de alte manifestări ale vreunei afectări neurologice, poate
imita orice tip.
ALTE MIŞCĂRI INVOLUNTARE
Mişcările coreice. Rapide, de amplitudine variabilă, pe orice grup muscular, în repaus sau acţiune,
dezordonate, bruşte. La nivelul feţei dau naştere la grimase. Produc mersul dansant. Apar în coreea
sydenheim (coree acută, coreea minor), coreea huntington (cronică), coreea senilă, coreea gravidică.
Dispar în somn şi se intensifică la emoţii, apar în leziuni ale neostriatului.
Mişcările atetozice. Apar în leziuni ale neostriatului. Amplitudine scăzută, lente, vermiculare,
aritmice, ectromielice, mai frecvente la membrul superior, se intensifică la emoţii, dispar în
somn.
Hemibalismul. Miºcare amplã, violentã, bruscã, intereseazã un membru în întregime; poate
dezechilibra corpul, rare, cu semnificație gravã. Se datoreazã leziunii corpului lui Louis.
Miocloniile. Bruºte, de scurtã duratã, mobilizeazã segmentul interesat, pe un (grup de) muºchi. De
regulã sunt aritmice; forme ritmice se întâlnesc mai des la musculatura velo-palatinã ºi
diafragmaticã (sughiþ). Apar în leziuni extrapiramidale,intoxicaþii,epilepsia mioclonicã.
Fasciculaþiile. Contracþii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se
pot evidenþia prin percuþia muºchiului,prin excitaþii electrice,prin fricþionarea tegumentului.
Nu dispar în somn. Identificarea lor e importantã, pentru cã pot denota o iritaþie persistentã a
motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar în scleroza lateralã amiotroficã,
siringomielie, poliomielitã anterioarã cronicã
Spasmele. Spasmele sunt contracþii tonice, discontinue, relativ persistente ºi bine delimitate,
interesând un grup muscular; se reproduc în acelaºi loc. Crampele: intereseazã grupe musculare
funcþionale; sunt însoþite de dureri (e.g. Crampa scriitorului,croitorului,bãrbierului).
Torticolisul spasmodic: diskinezie tonicã, clonicã sau tonico-clonicã cu caracter intermitent,
localizatã la muºchii gâtului ºi cefei, mai ales la sternocleidomastoidian ºi trapez. Spasmul de
torsiune: intereseazã muºchii efectori ºi pe cei sinergici, suprapunându-se peste miºcãrile
voluntare; se intensificã pe mãsura desfãºurãrii acestor miºcãri.
Ticurile sunt miºcãri clonice; pot avea caracter semiconºtient, dar de obicei survin brusc, inconºtient:
pot reproduce un gest, sunt stereotipe (mereu aceleaºi), dar se pot modifica în timp,
unice/multiple. atenuate în somn, accentuate de emoþii, pot fi puþin aparente: esofagiene, de
fonaþie etc., existã într-o mare varietate → tuse, strãnut, ridicãri din umeri.
Convulsiile. Convulsiile sunt contracþii musculare bruºte, neregulate, intermitente ºi variate, ce pot
produce deplasãri ale segmentelor de membre ºi ale trunchiului. Funcþie de extindere, sunt localizate
sau generalizate. Caracterizeazã patologia epilepticã (primarã sau secundarã). Sub aspectul gravitãþii,
o convulsie tonicã poate avea aceeaºi semnificaþiei cu una tonico-clonicã, iar o convulsie focalã,
localizatã poate avea semnificaþia uneia generalizate. În funcþie de caracter sunt: tonice: rigiditate
muscularã prin contracþie prelungitã,violentã, clonice: secuse mai mult sau mai puþin intense sau
regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluþie
muscularã, tonico-clonice (mixte). Pot apãrea ºi în stãri uremice, tumori cerebrale, encefalite,
posttraumatic.
COORDONAREA MIºCÃRILOR
Ataxia Tulburare de coordonare; se pune în discuþie dupã (!) excluderea: unui deficit motor,
tulburãrilor de tonus, dischineziilor.
Ataxii. Ataxia tabeticã (senzitivã, proprioceptivã, de fibre lungi). Ataxie staticã: imposibilitatea
menþinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii închiºi), datoritã lipsei de informaþie
proprioceptivã. Se examineazã cu proba Romberg sau pacientul în decubit dorsal ridicã membrul
inferior pânã la un anumit punct. Ataxie dinamicã: evidenþiatã cu ocazia diverselor miºcãri (latentã
→ doar la anumite probe - probe Fournier sau specificã, manifestã → paºi inegali ca amplitudine,
picioare azvârlite). Ataxia cerebeloasã. Principalele funcţii ale cerebelului sunt: coordonarea
mişcărilor şi reglarea echilibrului şi a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoacă mai ales
tulburări de echilibru (ataxie cerebeloasă), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburări de coordonare
a mişcărilor. Tulburările de tonus. Scăderea tonusului muscular se pune în evidenţă făcând mişcări
pasive cu membrele bolnavului. Bolnavul prezintă hipotonie musculară, membrul de partea atinsă
cade inert când se ridică şi se lasă brusc. Amplitudinea mişcărilor depăşeşte limita fiziologică
(genunchiul atinge cu uşurinţă toracele). Tulburările de echilibru. Ortostaţiunea este posibilă numai
cu bază de susţinere lărgită (picioarele depărtate), iar în leziunile cerebeloase grave, bolnavul nu poate
sta în picioare (astazie). Tulburările de echilibru nu sunt exagerate de închiderea ochilor, spre
deosebire de tabes şi sindromul vestibular. Mersul. Bolnavul merge, de asemenea, cu baza de susţinere
largă, cu paşi nesiguri, inegali, cu devieri într-o parte sau alta – mers ca de beţiv (ebrios). Hipermetria
sau disimetria, adică depăşirea de către mişcarea elementară a scopului propus, cu imposibilitatea
efectuării mişcărilor mai fine. Se pune în evidenţă prin proba indice-nas sau călcâi-genunchi, indice-
ureche etc. Se constată că bolnavul este incapabil să efectueze mişcarea cu precizie, fie depăşind ţinta,
fie oprindu-se înainte. O probă întrebuinţată mai este şi încheiatul şi descheiatul nasturilor, care se
efectuează cu multă greutate. Asinergia sau descompunerea mişcării complexe în mai mulţi timpi,
bolnavul fiind incapabil să execute mişcări combinate. Se pune în evidenţă prin proba flectării
genunchiului pe abdomen. Bolnavul nu poate executa sincron mişcarea de flexie a genunchiului şi a
coapsei, flectând întâi coapsa pe abdomen cu membrul inferior extins şi după aceea gamba pe coapsă.
Asinergia se mai cercetează şi prin proba lăsării pe spate, bolnavul cu leziuni cerebeloase fiind
incapabil să efectueze concomitent flexia genunchilor; lăsându-se pe spate, se dezechilibrează.
Adiadocokinezia (a=lipsit de, diadochos=succesiv, kinesis=mişcare) - bolnavul nu poate face mişcări
alternative; mişcările succesive rapide, ca de exemplu: supinaţia şi pronaţia mâinilor, nu pot fi
executate rapid, membrul de partea leziunii întârziind şi nefiind capabil să urmeze ritmul celuilalt.
Executarea cu întârziere a actelor voluntare. Tremurătura intenţională se manifestă sub forma unei
serii de oscilaţii care apar la sfârşitul unei mişcări voluntare. Se pune în evidenţă tot prin probele de
hipermetrie. De exemplu, în proba indice-nas, în momentul în care indexul este aproape de vârful
nasului se observă o serie de oscilaţii care fac ca degetul să nu-şi mai atingă ţinta. Tremurătura,
semn important în bolile cerebelului, lipseşte în repaus şi apare în mişcările voluntare. De aceea se
numeşte tremurătura intenţională. Oscilaţiile sunt ample şi neregulate. Nistagmusul - mişcări ritmice
şi simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legăturii strânse a cerebelului cu sistemul
vestibular. Ataxia frontalã: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociatã mai ales
leziunilor frontale, manifestatã printr-o tulburare a echilibrului trunchiului, fãrã dismetrie, fãrã
tulburãri de coordonare segmentarã. Latero-pulsiuni de partea leziunii ºi retro-pulsiuni ce apar atât în
staþiune cât ºi în mers.
SENSIBILITATEA OBIECTIVÃ (provocatã)
Sensibilitate superficialã. Sensibilitatea tactilã → se aplicã pe tegumente un stimul tactil (bucatã de
vatã), normo/ hiper/ hipo/ anestezie. Sensibilitatea termicã → se examineazã cu 2 eprubete (la 4 ºi 27
grade), normo/hiper/hipo/anestezie termicã, pervertirea simþului termic. Sensibilitatea dureroasã →
se înþeapã uºor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuþit - normo/hiper/hipo/analgezie.
Sensibilitate profundã. Sensibilitatea proprioceptivã (mioartrokineticã, simþul articulo-muscular,
simþul atitudinilor segmentare). Miºcãri uºoare ale diferitelor segmente ale membrelor, bolnavul cu
ochii închiºi trebuie sã spunã ce miºcare i s-a imprimat sau sã le reproducã cu membrul opus. Simþul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea vibratorie (simþ vibrator) → se aplicã un diapazon pe
proeminenþele osoase (creasta tibiei, rotula, maleole, creasta iliacã, clavicula, olecranul). Simþul
poate fi diminuat sau abolit. Sensibilitatea barestezicã → obiecte de aceeaºi formã, mãrime, cu
greutate diferitã.
SENSIBILITATEA SUBIECTIVÃ (spontanã)
Parestezii, disestezii. Amorþealã, furnicãturi, cârcei, cald, rece etc. În loc de senzaþiile
corespunzãtoare stimulului. Parestezii viscerale → cenestopatii. Durerea. Senzaþie penibilã,
neplãcutã, de intensitate mult mai mare decât paresteziile. Se urmãresc modul de debut, caracterul,
durata, intensitatea, teritoriul, evoluþia. Nevralgia → durere cu localizare pe traiectul unui nerv
(median, ulnar, sciatic etc.) se datoreºte lezãrii nervului periferic. Cauzalgia → senzaþie dureroasã
resimþitã ca arsurã continuã,insuportabilã; apare când sunt afectate ºi fibrele vegetative ale nervilor
periferici. Dureri radiculare (radiculalgii) → pe dermatoame, de-a lungul membrelor, la nivelul
trunchiului: caracter de sãgetãturã/fulgerãturã, propagate de la proximal la distal, frecvent crize
dureroase, dar durerile pot fi continue cu exacerbãri paroxistice, accentuate de tuse, strãnut, efort fizic,
apar în inflamaþii acute/subacute ale rãdãcinilor rahidiene, cauze de vecinãtate → tumori medulare,
arahnoidite, morb Pott, hernii de disc. Dureri cordonale → surde, imprecise, pe un teritoriu mare,
de obicei asociate cu tulburãri de sensibilitate obiectivã pe un hemicorp sau cu “nivel” la un anumit
segment medular. Datorate lezãrii cordoanelor laterale sau posterioare ale mãduvei spinãrii,
fasciculele spino-talamice. Durerea talamicã → pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la membrul
superior ºi faþã; asociatã cu o puternicã tonalitate afectivã negativã. Este asociatã cu modificãri
obiective, mai ales în privinþa sensibilitãþii proprioceptive. Aspecte: hiperalgezia: percepþie
dureroasã excesivã, ↓ pragului dureros astfel încât un stimul de intensitate nedureroasã produce
durere; hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectivã neplãcutã + tulburãri de sensibilitate obiectivã;
durerea e accentuatã de stãri afective plãcute sau neplãcute. Durerea visceralã → durere legatã de
suferinþa nemijlocitã a formaþiilor receptoare de la nivelul organelor, durere proiectatã la nivelul
tegumentelor → expresia trecerii excitaþiilor patologice de pe cãile vegetative pe cãile sensibilitãþii
somatice ºi proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunzãtor; aceste teritorii se numesc zone
„head” (pe aceastã corespondenþã se bazeazã acupunctura), crize gastrice tabetice → dureri violente
epigastrice instalate brusc + vãrsãturi persistente,neritmate de alimentaþie, crize faringiene ºi
esofagiene → spasme dureroase, crize testiculare,urinare,laringiene. Cefaleea. Migrena.
4) Probleme de dependenţă în afecţiuni neurologice

COMUNICARE INEFICIENTĂ LA NIVEL SENZORIAL ŞI MOTOR
Este dificultatea individului de a capta mesaje din exterior prin intermediul simţurilor şi de a le
transmite în acelaşi timp, prin intermediul sistemului locomotor sau prin sunete.
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă Intervenţii
~ Alcoolism. ~ Dificultate de a auzi. ~ Linişteşte pacientul
~ Anxietate sau stres. ~ Dificultate de a vorbi. ~ Îi explică toate tehnicile şi intervenţiile.
~ Afectare ~ Dificultate de a vedea. ~ Familiarizează pacientul cu mediul.
neurologică. ~ Afazie. ~ Asigură securitatea mediului şi liniştea.
~ Constrângeri fizice. ~ Bâlbâială. ~ Administrează medicaţia recomandată.
~ Deficit auditiv, ~ Disartrie. ~ Cercetează posibilităţile de comunicare
vizual. ~ Incapacitatea de a ale pacientului.
~ Dispnee. percepe prin pipăit. ~ Furnizează mijloace de comunicare şi
~ Edentaţie ~ Incapacitatea de a învaţă bolnavul cum să le folosească.
~ Paralizie. vorbi. ~ Asigură îngrijiri în funcţie de afectarea
~ Singurătate, senzoro-motorie a bolnavului.
promiscuitate. ~ Efectuează exerciţii pasive şi active
~ Frică exprimată faţă pentru prevenirea complicaţiilor musculare
de ceva. sau articulare.
~ Tulburări de ~ Pregăteşte pacientul pentru examinări
gândire, confuzie, delir, diverse şi acordă îngrijiri după examinare.
dezorientare,
hiperactivitate.
COMUNICARE INEFICIENTĂ LA NIVEL INTELECTUAL

Este dificultatea de a înţelege stimuli primiţi, de a-şi utiliza judecata, imaginaţia, memoria. O atingere
a cortexului sau o funcţie inadecvată a facultăţilor intelectuale perturbă individul în modul său de a
combina informaţiile pe care le primeşte de la alţii şi de ia mediu.
~ Alcoolism. ~ Dificultate de a-şi ~ Ajută pacientul
~ Anxietate sau stres. exprima ideile şi să se orienteze în
~ Deficit auditiv, vizual. părerile. timp şi spaţiu;
~ Dezechilibre electrolitice, ~ Dificultate de a se ~ Sugerează
metabolice. concentra. pacientului ţinerea
~ Efecte secundare medicamentoase. ~ Dificultate de a unui jurnal
~ Anturaj şi mediu necunoscute. înţelege. personal şi-l ajută
~ Epuizare. ~ Incoerenţă în la completarea lui.
~ Evenimente ameninţătoare – barieră asocierea ideilor. ~ Ajută pacientul
lingvistică, spitalizare, boală, ~ Inabilitate în să-şi recunoască
tratament. formularea frazelor. capacităţile şi
~ Slăbiciune, oboseală. ~ Limbaj incoerent. preferinţele,
~ Izolare. ~ Logoree. încurajând orice
~ Lipsa cunoaşterii mijloacelor de activitate proprie.
comunicare.
~ Suprasolicitare nervoasă.
~ Tulburări de gândire – agitaţie, agresivitate,
confuzie, delir, halucinaţii, hiperactivitate,
iritabilitate, manie, obsesie, afazie.
SOMNOLENŢĂ
Surse de
Manifestări de dependenţă Intervenţii
dificultate
~ Afecţiuni ~ Somn perturbat → peste Pacientul sã beneficieze de un numãr de
cerebrale 10 ore de somn nocturn la ore de somn corespunzãtor vârstei
~ Dezechilibre adult şi peste 12 ore de ~ Identificã, prin discuþiile cu pacientul
~ Situaţii de somn nocturn la copil ( se sau familia, cauza somnolenþei
criză exclud situaţiile particulare ~ Creeazã un climat de încredere,
~ Surmenaj de oboseală după eforturi încurajeazã ºi liniºteºte pacientul pentru a-ºi
~ Anxietate excesive, convalescenţă – recãpãta echilibrul psihic
care necesită recuperare ~ Observã ºi noteazã toate schimbãrile care
prin somn). survin în starea pacientului
~ Aţipiri frecvente în timpul ~ Administreazã tratamentul medicamentos
zilei Pacientul sã fie activ, cooperant
~ Stare de oboseală ~ Identificã care sunt activitãþile agreate
~ Ochi încercănaţi de pacient
~ Vorbire tremurată ~ Elaboreazã împreunã cu pacientul un
~ Comportament verbal şi program de activitate, care sã corespundã
nonverbal lent, greoi. stãrii pacientului ºi posibilitãþilor
~ Somnolenţa poate dura organismului
zile, săptămâni şi poate fi ~ Observã somnul, calitatea acestuia,
urmată de inversări ale raportul între starea de veghe ºi somn
ritmului nictemeral.
~ Inactivitate
~ Stare de epuizare
muscularã ºi nervoasã, pe
care bolnavul o acuzã.
OBNUBILARE, CONFUZIE
~ Absenţa persoanelor semnificative. ~ Absenţa sau ~ Ajută bolnavul
~ Alcoolism. diminuarea să se orienteze în
~ Anxietate, stres. interacţiunii cu timp şi spaţiu;
~ Afectare neurologică. anturajul. ~ Asigură
~ Atitudine ostilă a anturajului. ~ Dificultatea de a legătura cu
~ Deficit senzorial. recunoaşte persoane, mediul.
~ Dezechilibre electrolitice şi de a percepe timpul, ~ Ajută bolnavul
metabolice. spaţiul. să recunoască
~ Deshidratare ~ Pierderea controlului persoanele din
~ Lipsa stimulării senzoriale asupra mediului fizic şi anturaj.
~ Efecte secundare medicamentoase. uman
~ Depresie, febră.
~ Izolare, singurătate, doliu, divorţ.
~ Tulburări de gândire – iluzii,
halucinaţii, delir.
CIRCULAŢIE PERIFERICĂ DEFICITARĂ

Surse de
Manifestări de dependenţă Intervenţii
dificultate
~ Diminuarea ~ Bradicardie ~ Să prezinte puls periferic bine bătut în termen
mobilităţii ~ Edeme ale ţesuturilor – de…zile
~ Lipsa de localizare, caracteristici ~ Să prezinte extremităţi calde în termen de … zile
cunoaştere a ~ Palpitaţii ~ Să-şi exprime diminuarea durerii în termen de …
mijloacelor de ~ Piele rece sau piele caldă zile
ameliorare a ~ Cianoză, paloare sau ~ Să-şi diminueze edemele membrelor inferioare cu
circulaţiei eritem … cm în termen de … zile
~ Furnicături şi amorţirea ~ Să-şi exprime absenţa durerii în termen de … zile
extremităţilor ~ Să-şi exprime diminuarea senzaţiei de greutate şi
~ Tahicardie de inconfort în termen de … zile
IMOBILITATE
Imobilitatea reprezintă o diminuare sau o restricţie a mişcării, fiind recomandată, adesea, ca metodă
terapeutică sau poate fi cauzată de traumatisme şi boli organice sau funcţionale
Manifestări de
Surse de dificultate Intervenţii
dependenţă
~ Alterarea centrilor nervoşi ~ Dificultate ~ Planifică un program de exerciţii, în funcţie
(accident vascular cerebral) de deplasare de cauza imobilizării şi de capacitatea
~ Alterarea integrităţii ~ Diminuarea pacientului
aparatului locomotor sau absenţa ~ Schimbă poziţia pacientului la fiecare 2 ore
(fracturi, entorse, luxaţii) mişcării ~ Masează regiunile predispuse la escare,
~ Traumatisme ~ Atonia pudrează cu talc
~ Piedici ale mişcării musculară ~ Efectuează exerciţii pasive, la fiecare 2 ore
(pansamente, aparat gipsat, ~ Atrofie ~ Învaţă pacientul care este postura adecvată şi
extensie continuă) musculară cum să efectueze exerciţii musculare active
~ Dezechilibre ~ Hipertrofie ~ Învaţă pacientul: să facă exerciţii de
~ Durere musculară respiraţie profunde, Să tuşească şi să
~ Tulburările de gândire ~ Contractură îndepărteze secreţiile
~ Anxietate musculară ~ Administrează medicaţia prescrisă de medic
~ Stres ~ Râs ~ Pregăteşte psihic pacientul, în vederea oricărei
~ Pierderea, separarea sardonic tehnici de îngrijire
~ Eşec ~ Anchiloză ~ Redă încrederea pacientului că imobilitatea
~ Izolare ~ Crampă sa este o stare trecătoare şi că îşi va putea relua
~ Condiţii de muncă ~ Escara de mersul
inadecvate decubit ~ Suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor
~ Diminuarea sale
interesului ~ Serveşte pacientul la pat cu cele necesare
DIMINUAREA MIŞCĂRII SAU ABSENŢA MIŞCĂRII

~ Durere ~ Dificultatea de a trece din poziţia în picioare ~ Să stea aşezat fără
~ Oboseală/slăbiciune în poziţia şezând ajutor... minute... ore
~ Lipsa de cunoaştere ~ Dificultate sau incapacitate de a se spăla, a ~ Să se ridice singur...
a tehnicilor se aşeza, a merge minute... ore,
mobilizării ~ Tremurături ale capului ~ Să meargă singur cu
~ Restricţia ~ Tremurături ale membrelor ajutorul: unui baston...
mobilizării ~ Necoordonarea mişcărilor minute... ore; unei cârje...
~ Limitarea ~ Imobilitate minute... ore; unui
amplitudinii mişcării ~ Crampe musculare cadru... minute... ore
~ Absenţa activităților fizice
POSTURĂ INADECVATĂ
Postura inadecvată este reprezentată de orice poziţie care nu respectă principiile poziţiei anatomice a
corpului şi care predispune individul la diferite deformări.
~ Lezări ale oaselor ~ Reducerea temporare a ~ Instalează pacientul în pat, respectând
şi muşchilor capacităţii funcţionale poziţiile anatomice ale diferitelor segmente
~ Defecte de muşchiului, consecinţă a ale corpului
structură osoasă activităţii excesive, ~ foloseşte utilajele auxiliare şi de confort,
~ Durere prelungite. pentru menţinerea poziţiei anatomice
~ Dispnee ~ Cifoză (deviaţia coloanei ~ Instalează, de urgenţă, pacientul cu tulburări
~ Orice împiedică vertebrale, cu o convexitate respiratorii (dispnee) în poziţie semişezând
mobilizarea posterioară) ~ Instalează, de urgenţă, pacientul cu
(aparate, atele etc.) ~ Lordoză (accentuarea anemie acută posthemoragică → poziţie
~ Anxietate curburii lombare a coloanei Trendelenburg
~ Stres vertebrale) ~ Instalează pacientul cu secreţie bronşică, în
~ Situaţii de criză ~ Scolioză (deviaţia laterală poziţie de drenaj postural
~ Tulburări de a coloanei vertebrale) ~ Foloseşte utilaje pentru confortul
gândire ~ Deformări ale membrelor pacientului, în aceste poziţii
~ Condiţii de muncă inferioare ~ Schimbă poziţia pacientului la interval de 2
inadecvate ~ Deformări ale şoldurilor ore
~ Insuficienta ~ Dificultate de schimbare a ~ Verifică pielea în regiunile cu proeminenţe
cunoaştere de sine şi poziţiei osoase, odată cu schimbarea poziţiei
a celorlalţi ~ Torticolis - Înclinarea ~ Masează punctele de presiune la fiecare
capului într-o parte, schimbare a poziţiei
datorită contracturii ~ Asigură igiena tegumentelor şi a lenjeriei de
musculaturii gâtului pat şi de corp
~ Efectuează exerciţii pasive şi active (după
caz)
~ Învaţă pacientul care este poziţia adecvată
ESCARA DE DECUBIT
Escara este o leziune profundã a þesuturilor produsã prin irigarea insuficientã datoritã
compresiunilor îndelungate, între proeminenþele osoase ºi un plan dur.
Manifestări de
Surse de dificultate Intervenţii
dependenţă
Cauze generale: piele uscatã ºi ~ Durere ~ Asistenta intervine în evitarea apariþiei.
subþire, irigare insuficientã, ~ Roşeaţă ~ În profilaxia ºi tratamentul escarelor,
subnutriþia. locală a regiunii rãmâne programul rotaþiei continue care
Cauze locale: umezealã, cãldurã respective presupune îngrijire continuã.
excesivã, cutele lenjeriei, resturi ~ Tumefacţie ~ Alimentaþia trebuie sã fie bogatã în
alimentare sau de aparat gipsat. ~ Căldură proteine ºi vitamine.
Cauze favorizante: imobilizarea locală ~ Hidratarea se va face cu 1,5-2 litri zilnic.
prelungitã, compresiune ~ Agitaţie ~ Se evitã contactul direct al pielii cu
îndelungatã, lipsa igienei. ~ Iritaţie suprafeþe de cauciuc.
Cauze predispozante: bolnavi ~ Frică ~ Diminuarea presiunii planurilor dure.
imobilizaþi, adinamici, ~ Îndepãrtarea detritusurilor necrotice.
inconºtienþã, comatoºi, caºectici, ~ Se combat infecþiile cu soluþii
cu tulburãri circulatorii (edeme), dezinfectante → soluþie alcoolicã 1% sau
cu afecþiuni ale coloanei rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete,
vertebrale sau ale mãduvei pudrã, îndepãrtarea puroiului, administrare
spinãrii, paralizaþi, cu operaþii de Gentamicinã.
ortopedice etc. ~ Escara constituitã se trateazã ca orice
plagã!
RISC DE ACCIDENTE
~ Lipsa de ~ Neatenţia poate fi responsabilă de ~ Să aibă mereu pielea
cunoaºtere a accidente rutiere, de muncă sau alţi agenţi intactă
mijloacelor de traumatici, fizici, chimici ~ Să nu se rănească
prevenire ~ Tegumentele pot fi lezate prin contact ~ Să-şi exprime
~ Confuzie prelungit cu substanţe iritante, corozive, în înţelegerea măsurilor de
~ Dezechilibre lipsa echipamentului de protecţie securitate în termen de... zile
~ Durere ~ Apariţia de leziuni la nivelul spaţiilor ~ Sã utilizeze corect
~ Surmenaj interdigitale, plici datorate umezelii, căldurii, aparatele care îl ajutã în
~ Deficit îmbrăcăminte neadecvată termen de... zile
senzorial ~ Deshidratarea, edemaþierea
~ Deficit motor predispun tegumentele la lezare.
5) Surse de dificultate
~ Surse fizice → pareze, paralizii
~ Surse psihice → stres, solicitare intelectuală
~ Surse sociale → izolare, sărăcie
~ Lipsa cunoașterii mijloacelor de susţinere a funcţiilor sistemului nervos central şi periferic
6) Obiective de îngrijire
Intervenţii proprii şi delegate

Obiectiv de îngrijire Pregătirea Priorităţi de
Resurse materiale Intervenţii
pacientului îngrijire
Caractere: Instrumente: Pregătirea  Supravegherea Intervenţii proprii
 Specificitate  Ciocan de reflex psihică: funcţiilor vitale şi (autonome)
(cine?)  Oxigen, mască de  Informare reflective  Comunicare
 Performanţă oxigen  Explicaţii  Supravegherea  Hidratare
(ce?)  Sonde de aspiraţie  Asigurare stării de conștienţă  Alimentare
 Implicare  Sonde vezicale, a confortului  Prevenirea  Igienă
(cum?)  Trocare, psihic complicaţiilor  Mobilizare
 Realism (în ce  Eprubete  Transport
fel?)  Pense  Educaţie
 Observabilitat  Tensiometru
e (când?)  Oftalmoscop
 Oftalmodinamometr
u
 Irigator.
 Obiective pe Materiale: Pregătirea fizică: Intervenţii delegate
termen lung  Garou  Asigurare  Pregătirea
 Dezinfectante a confortului pentru investigaţii şi
 Perfuzor optim analize
 Obiective pe  Soluţii perfuzabile  Poziţia  Pregătirea
termen mediu  Soluţie oftalmică adecvată pentru puncţie
 Uleiuri  Igiena. rahidiană
 Scutece de unică  Îngrijire
 Obiective pe folosinţă  Administrarea
termen scurt  Muşama şi aleză tratamentului local şi
 Analgezice general.
 Seringi, ace,
 Termometru
Ca obiective de îngrijire asistentul medical va avea în vedere când îngrijeºte un pacient cu afecþiuni
neurologice: asigurarea regimului igieno-dietetic, prevenirea recidivelor, prevenirea complicaþiilor,
respectarea indicaþiilor terapeutice, administrarea medicaþiei recomandate, profilaxia infecþiilor,
oxigenoterapie, controlul electroencefalografic, educaþie pentru sãnãtate neurologicã,
monitorizarea funcþiilor vitale ºi vegetative
7) Priorităţi de îngrijire
~ Supravegherea funcţiilor vitale şi reflective
~ Supravegherea stării de conştienţă
~ Prevenirea complicaţiilor
8) Intervenţii autonome
a) Comunicare
Culegerea datelor subiective / obiective de la un pacient cu afecţiuni neurologice se va face prin
interviu direct / indirect, cu întrebări deschise, observaţie clinică, cercetarea documentelor medicale:
foaia de observaţie clinică, bilete de internare / ieşire din spital, bilete de trimitere, scrisori medicale,
carnet de sănătate, reţete medicale, discuţii cu membrii echipei de îngrijire, discuţii cu familia sau
aparţinătorii, examen fizic. Interviul unui bolnav cu afecţiune neurologică poate releva în
antecedentele personale - existenţa unor crize comiţiale, pierderi scurte de cunoştinţă, boli cu afectare
neurologică etc. În antecedentele heredocolaterale - existenţa unor boli cu răsunet neurologic la
descendenţi → epilepsie, paralizia spastică ereditară
b) Alimentarea, hidratarea
Este bine ca pacientul sã fie încurajat sã se hrãneascã singur daca starea lui generalã o permite. În
general, în cazul pacienþilor cu afecþiuni neurologice alimentaþia activã este imposibilã, asistentul
trebuind sã-i alimenteze ºi sã-i hidrateze pasiv sau chiar artificial. Se recomandã mese dese, în
cantitãþi mici. Se evitã alimentele excitante, cafeaua, bãuturile fierbinþi sau prea reci. Se evitã
încãrcarea stomacului pentru a evita apariþia vãrsãturilor. Se evitã alimentele care genereazã
meteorism sau care determinã constipaþie. Alimentaţia pe cale digestivă, pe sondă nazogastrică se
foloseşte în situaţiile când bolnavul prezintă tulburări de deglutiţie. Se face bilanţul hidric, precum şi
determinări electrolitice, determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sanguine, în vederea reechilibrării
hidroelectrolitice. Se face hidratare parenterală cu soluţii de glucoză, hidrolizate şi concentrate
proteice.
c) Asigurarea condiţiilor de mediu, poziţii, mobilizare
Repausul la pat este important pentru accelerarea vindecãrii. Imobilizarea prelungitã poate determina
apariþia complicaþiilor. Activitãþile cotidiene pot pune probleme pacientului care devine dependent în
satisfacerea nevoilor de ajutorul ºi îngrijirile asistentului medical. Este important sã încurajãm
pacientul sã fie cât mai independent posibil pentru a avea cât mai multa încredere în sine. Activitãþile
de îngrijire vor fi modificate ºi adaptate la nevoile individului. Pacienþii vor vi plasaþi în saloane bine
aerisite, cu temperaturã constantã, fãrã curenþi de aer. Patul va fi curat, prevãzut cu apãrãtori laterale
pentru pacienþii agitaþi. Bolnavii vor vi aºezaþi în poziþii de decubit dorsal fãrã pernã cu capul
înclinat în lateral sau decubit lateral. Dacã nu existã contraindicaþii pot fi aºezaþi ºi în poziþie
semiºezând.
d) Asigurarea igienei
Din prima zi de boalã trebuie asiguratã igiena pacientului. De multe ori se impune realizarea toaletei
pe regiuni la patul bolnavului. Pacienþii imobilizaþi vor beneficia de toaletã la pat. Dupã spãlare se
fricþioneazã tegumentele cu alcool mentolat sau camforat ºi se pudreazã cu talc regiunile predispuse
escarelor de decubit. Asistentul medical are obligaþia de a se interesa asupra preferinþelor pacientului
privind asigurarea igienei. Pacientul imobilizat la pat va fi servit, la nevoie, cu bazinet ºi/sau urinar
pentru asigurarea ritmicã a eliminãrilor. Este important ca pentru asigurarea eliminãrilor sã se poatã
asigura o poziþie cât mai naturalã care sã faciliteze efortul de defecaþie. Igiena cavitãþii bucale la
bolnavul imobilizat la pat, paralizat sau inconºtient se va face prin îndepãrtarea mucozitãþilor de
câteva ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vatã îmbibate în glicerinã boraxatã. Se recomandã
îndepãrtarea protezei mobile la pacienþii inconºtienþi.
e) Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
Se asigură permeabilizarea căilor respiratorii prin aspirarea secreţiilor traheobronşice prin canulă
faringiană sau prin sonda de intubaţie oro-traheală. Conform recomandărilor se va administra oxigen
cu intermitenţă. Tapotajul toracic facilitează eliminarea secreţiilor bronşice.
Sunt măsurate şi notate periodic pulsul, tensiunea arterială, respiraţia şi temperatura. În cazul apariţiei
vărsăturilor, capul pacientului va fi aşezat pe o parte, iar resturile alimentare vor fi îndepărtate,
eventual aspirate. La pacienţii cu tulburări sfincteriene se poziţionează o sondă urinară permanentă,
iar pentru incontinenţa de materii fecale se pot folosii absorbante sau chiloţi de unică întrebuinţare –
de tip pampers. Se recomandă zilnic, la pacienţii cu sondă urinară, spălătură vezicală. În caz de
constipaţie se poate efectua clismă evacuatoare simplă.
f) Prevenirea complicaţiilor
Se face masajul extremităţilor şi mişcări pasive pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice.
Pentru combaterea complicaţiilor infecţioase bronhopulmonare se administrează antibiotice cu spectru
larg, instituindu-se o terapie susţinută după ce se constată apariţia primelor semne de infecţie
pulmonară. Prevenirea escarelor se face prin schimbarea poziţiei bolnavului din 2 în 2 ore, masarea
uşoară a zonelor care vin mai mult în contact cu planul patului. Se vor folosi colaci de cauciuc
înveliţi. Cearşaful trebuie menţinut în permanenţă curat, neted şi uscat. Se fac pudrări cu talc la
nivelul regiunilor declive. Dacă apar escarele trebuie tratate cu atenţie prin pansamente aseptice.
g) Educarea pacientului pentru prevenirea afecţiunilor cardiace
Educația terapeutică a pacientului, proces continuu, integrat în asistenţa medicală şi centrat pe pacient,
cuprinde activităţi organizate de sensibilizare, informare, instrucţie şi acompaniament psiho-social
privitor la boală, la tratamentul prescris, la îngrijiri şi vizează să ajute pacientul şi anturajul: să
înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în
asistenţa medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil, să-şi menţină/amelioreze
calitatea vieţii. Asistentul medical trebuie să-şi desfăşoare activitatea educaţional-sanitară, în aşa fel
încât să constituie un factor de influenţă pozitivă asupra psihicului bolnavului, să constituie la crearea
unor emoţii pozitive, care urmăresc optimismul şi încrederea bolnavului în medic şi asistentul medical
şi în eficacitatea măsurilor terapeutice. Trebuie să dezvoltăm încrederea bolnavului în vindecarea sau
ameliorarea stării lui, dacă va respecta conştiincios şi riguros prescripţiile şi recomandările medicale.
Toţi membrii echipei de îngrijire trebuie să sensibilizeze familia şi anturajul pacientului în legătura cu
evoluţie şi cu particularităţile etapei terapeutice recuperatorii. Readaptarea bolnavului la noul stil de
viaţă, depinde în mare parte şi de familia care îl îngrijeşte.
h) Reducerea stresului şi anxietăţii
O ambianþã calmã, o atmosferã plinã de optimism poate reduce stresul. Echipa de îngrijire trebuie sã
facã dovada eficacitãþii ºi competenþei profesionale atunci când acordã îngrijiri. Pacientului i se va
asigura un mediu care sã reducã la minim starea de stres ºi anxietate. În unele cazuri pacienþii
beneficiazã ºi de administrarea unui sedativ, la nevoie.
9) Intervenții delegate
Tratamente locale ºi generale. Se va asigura somn regulat, evitarea stresului şi surmenajului repaus
la pat obligatoriu. Se recomandă evitarea oricărui efort fizic şi intelectual, evitarea frigului şi a
umezelii. Se suprimă iniţial alimentaţia şi hidratarea orală, până la încetarea vărsăturilor şi stabilizarea
stării generale, apoi se reia treptat alimentaţia echilibrată, bogată în vitamine. Sunt interzise drogurile,
fumatul.
Stimularea metabolismului şi ameliorarea suferinţelor tisulare. Se face prin vitaminoterapie:
vitaminele din grupul B (B,B6) 2 fiole pe zi, vitamina C 2 fiole pe zi, Fosfobion 2 fiole pe zi.
Antibioterapie: Cloramfenicol 2-3 g/zi Kanamicină 1 g/zi Gentamicină 2-3 fiole pe zi. În cazul
bolnavilor comatoşi, pentru a preveni infecţii secundare (bronhopulmonare, urinare).
Combaterea cefaleei se face prin administrare de preparate antalgice: Algocalmin 2 fiole i.v. pe zi.
Piafen 2-3 tb sau fiole pe zi.
Combaterea vărsăturilor: se face prin administrarea de Torecan, Plegomazin fiole administrare i.m.
ori de câte ori este nevoie.
Combaterea hipertermiei se face prin administrare de antitermice: Paracetamol. Aspirină 4 tb pe zi.
Oral. Algocalmin 2 fiole pe zi i.v.
Corectarea şi menţinerea echilibrului hidroelectrolitic constă în administrarea de electroliţi în
funcţie de: Ionogramă. Rezervă alcalină.
10) Intervenții specifice în afecţiuni neurologice

INTERVENŢII ÎN CRIZA EPILEPTICĂ
Epilepsia este un sindrom clinic paroxistic, cronic, cu debut şi sfârşit brusc, caracterizat prin pierderea
cunoştinţei şi însoţit de convulsii tonico-clonice care se manifestă prin: convulsii tonico-clonice,
pierderea cunoştinţei, tulburări respiratorii, tulburări sfincteriene, automuşcarea limbii – se observă
spută cu sânge în jurul gurii, oboseală, dezorientare.
Etapele crizei epileptice: aura epileptică – totdeauna aceleaşi semne prevestitoare, faza de pierdere
a cunoştinţei – faza de convulsii, faza de post-criză.
Intervenţii în timpul crizei.
Faza de pierdere a cunoştinţei este o fază cu două perioade – o perioadă tonică urmată de o
perioadă clonică. Bolnavul strigă, îşi pierde brusc cunoştinţa şi cade, putându-se accidenta.
Musculatura se contractă, capul se răsuceşte pe o parte, ochi sunt ieşiţi din orbite, faciesul
cianotic, respiraţia spasmodică, zgomotoasă. Criza durează 2-3 minute. Bolnavul intră în contracţie
tonică generală,iniţial în flexie,ulterior în extensie,cu durata de 30-40 secunde, bolnavul fiind şi în
apnee, urmează faza clonică în care apar clonisme generalizate care includ şi musculatura
feţei;durează 20-30-40 secunde; pacientul este cianotic,↑ TA,tahicardie,↑ secreţiile salivare şi bronşice
cu scurgerea prin gură a unui lichid aerat cu sau fără sânge (rezultat din muşcătura
obrajilor,buzei,limbii sau prin sufuziuni sanguine prin stază);pot apare peteşii la nivelul feţei,ochilor.
Bolnavul îşi poate muşca limba → apare secreţie de salivă cu sânge. Pierde urina şi scaunul → prin
relaxarea musculaturii. Bolnavul este în fază de comă cu sensibilitatea şi starea de conştienţă
absente. Se îndepărtează curioşii. Se urmăreşte prevenirea accidentării. Se aşează pacientul pe plan
orizontal – drept. Se îndepărtează corpurile contondente. Pentru evitarea traumatizării limbii şi
buzelor (automuşcare) se aşează între arcade un obiect moale din cauciuc sau material textil. Eventual
se îndepărtează protezele dentare. Se anunţă medicul specialist printr-o terţă persoană. Nu se părăseşte
bolnavul.
Faza de comă postcritică (1-2 minute) se caracterizează prin oprirea mişcărilor, flasciditate, relaxarea
sfincterelor şi respiraţie stertoroasă prin relaxarea musculaturii velo-palatine şi prin hipersecreţii.
Faza postcritică este caracterizată prin revenirea treptată a conştienţei în câteva minute după care
urmează somnul postcritic care durează minute sau ore. La trezire pacientul prezintă cefalee şi dureri
musculare (stare de febră musculară);nu ştie ce s-a întâmplat cu el dar poate recunoaşte faza
postcritică anterioară.
Fiecărei faze îi corespunde un anumit tablou electric (EEG): la copilul mic şi la sugar imaturitatea
creierului nu permite parcurgerea acestor etape;astfel apare “corespondentul crizei majore” (doar un
fragment din criza grand mal->criză tonică/clonică/ mioclonică).
Intervenţii după criză → este faza de post-criză care urmează fazei de convulsii, caracterizată prin
revenirea treptată printr-o stare de torpoare după care bolnavul adoarme adânc câteva ore (cca. 2 ore).
Bolnavul se poate trezi dezorientat şi agresiv. Se schimbă lenjeria – în timpul crizei are loc
descărcarea involuntară a vezicii urinare şi a rectului. Leziunile traumatice în urma autotraumatizării,
sunt tratate corespunzător. Tusea prezentă după acces este explicată de saliva aspirată în căile
respiratorii. Alte intervenţii: - rehidratare – oral şi/sau, în cazuri speciale, parenteral, psihoterapie,
liniştirea bolnavului.
Tratament: fenobarbital 3-10 mg/kgc, medicamente aparţinând grupului acidului valproic 20-40
mg/kgc, carbamazepină. Terapia monodrog bine aleasă şi în doze adecvate poate fi eficientă pentru
80-90% din bolnavi. Politerapia nu conferă avantaje faţă de o monoterapie corectă. Tratamentul se
începe atunci când diagnosticul clinic este cert şi este confirmat electroencefalografic. Astfel:
epilepsia generalizată primar cu crize mioclonice sau tonico-clonice se tratează cu acid valproic;
absenţele petit mal tipice cu etosuximide sau cu acid valproic; crizele generalizate convulsive şi
crizele parţiale simple cu Fenobarbital sau Carbamazepină; crizele parţiale complexe cu
Carbamazepină sau Hidantoine. Oprirea tratamentului este recomandabilă la copii şi adolescenţi în
anumite condiţii. În cazul crizelor generalizate tratamentul poate fi oprit după 3-4 ani în care nu a fost
nici un acces convulsivant. La copii cu petit mal medicaţia specifică poate fi oprită la 18-24 luni fără
crize recomandându-se prescrierea de acid valproic sau Fenobarbital până la 18-20 ani. Oprirea
medicamentaţiei anticonvulsivante la adult chiar în absenţa crizelor pare a fi hazardantă. Tratamentul
neurochirurgical. În cazul unor malformaţii arterio-venoase, a neoformaţiilor, a altor procese
înlocuitoare de spaţiu, intervenţia neurochirurgicală se impune. În situaţia unei epilepsii rebele la
tratament medicamentos cu focar abordabil neurochirurgical şi delimitat prin stereoencefalografie,
ablaţia zonei corticale respective este indicată. Eficienţa acestor intervenţii au condus la înfiinţarea
unor centre neurochirurgicale specializate.
Observaţii! Nu se face mobilizare forţată în timpul crizei. Există riscul producerii de fracturi.
Transportul la spital se va face numai după terminarea crizei. La trezire bolnavul nu îşi aminteşte
nimic.
STATUSUL EPILEPTIC
Apare dacă criza este prelungită peste 30 minute sau dacă crizele sunt repetate la un interval foarte
scurt de timp şi bolnavul nu-şi mai recapătă conştienţa. Dacă nu este asistat bolnavul poate să moară.
Se asigură protejarea bolnavului ca să nu se lovească - bolnavul este întors cu capul lateral pentru a
elimina secreţiile şi vărsăturile; se eliberează căilor nazale. Se administrează Diazepam i.v.0.5 mg/kgc
încet (produce inhibiţia centrilor respiratori) sau Diazepam Desitin tub rectal 5,10 mg;efectul
Diazepamului este de 20 minute după care se administrează fenobarbital i.m.10 mg/kgc/24 h în 2
prize. Tratamentul depletiv al edemului cerebral se administrează Manitol, dexametazonă. După ce
iese din status se administrează medicamentul antiepileptic cel mai potrivit.
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN EPILEPSIE
Tomografia axială computerizată oferă informaţii certe în cazul formaţiunilor înlocuitoare de spaţiu,
a atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaţiilor. Dacă se foloseşte şi substanţă de contrast pot fi
evidenţiate malformaţiile arterio-venoase care vor trebui să fie confirmate angiografic.
Rezonanţa magnetică nucleară furnizează nu numai detalii anatomice, ci şi identifică cu mare
fidelitate leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm.
Electroencefalografia poate evidenţia modificările din timpul crizei, cele postcritice şi intercritice.
Criteriile EEG caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic şi modificările morfologice ale
grafoelementelor. Descărcările ritmice unilaterale sunt evocatoare pentru crizele focalizate, în timp ce
manifestările sincrone bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
PROBLEME MEDICALE ALE BOLNAVULUI EPILEPTIC
Regimul de viaţă al bolnavului epileptic, cu tendinţe limitative este condiţionat în cea mai mare
măsură de eficacitatea tratamentului. Cu toate succesele terapeutice obţinute sunt obligatorii cel puţin
în anumite momente, unele măsuri care să prevină apariţia unor crize ce pot induce un risc vital. În
cazul gravidităţii există riscul unor efecte teratogene ale medicaţiei antiepileptice mai ales din clasa
hidantoinelor. În plus, mortalitatea perinatală pare uşor crescută fiind legată de unele tulburări ale
hemostazei induse de barbiturice, hidantoine, ethosuximide. O anestezie generală poate fi
recomandată după informarea specialistului ATI cu date despre medicaţia antiepileptică folosită,
dozele zilnice, eficacitatea lor, etc. Vaccinările care se însoţesc de creşteri ale temperaturilor corpului
(antivariolică, antirujeolică) pot fi efectuate asociindu-se în perioada de febrilitate antitermicele
uzuale. Conducerea automobilului la bolnavul epileptic sub tratament este interzisă. Există şi unele
ţări care autorizează conducerea autovehiculelor de către bolnavii epileptici echilibraţi, supravegheaţi
şi controlaţi la intervale scurte. Alte ţări permit reluarea conducerii vehiculelor la 2 ani după
întreruperea tratamentului anticonvulsivant cu condiţia dispariţiei crizelor. Conducerea nocturnă poate
predispune la crize convulsive în condiţiile stimulării luminoase fluctuante. Sportul de performanţă
nu poate fi practicat, contraindicându-se scufundările, ascensiunile, înotul nesupravegheat,
etc. Bolnavul epileptic nu trebuie să consume alcool, să lucreze la înălţime, în apropierea unor utilaje
în mişcare, a unor surse de foc, în armată, etc. Speranţa de viaţă şi mortalitatea depind de tipul de
crize şi de eficacitatea tratamentului, semnalându-se faţă de persoanele sănătoase, o uşoară creştere a
riscului de moarte subită.
ÎNGRIJIRI GENERALE ACORDATE BOLNAVILOR COMATOŞI

Bolnavii vor fi plasaţi în saloane bine aerisite cu temperatură constantă. Se aşează comod în pat,
aceasta fiind prevăzut cu apărători laterale pentru bolnavii agitaţi.
Asigurarea poziţiei corespunzătoare: decubit dorsal, fără pernă cu capul îndreptat spre suprafaţa
patului, decubit lateral cu faţa spre suprafaţa patului, semişezând dacă nu există contraindicaţii.
Permeabilizarea căilor respiratorii şi asigurarea respiraţiei se face prin: aspiraţia secreţiilor
traheobronşice pe canulă faringiană de tip Gueddel sau pe sonda de intubaţie, administrarea
intermitentă de oxigen, tapotaj toracic pentru facilitatea eliminării secreţiilor bronşice.
Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative: puls, tensiunea arterială, respiraţie, temperatură. În caz
de vărsături capul pacientului se întoarce pe o parte, se aspiră eventualele resturi alimentare. Se
recomandă aplicarea unei sonde vezicale à demeure în cazul tulburărilor sfincteriene. Se fac
spălături vezicale zilnic cu soluţii dezinfectante şi se administrează antibiotice. În caz de constipaţie
se face clismă evacuatoare. Vezica urinară trebuie golită prin sondare. Intestinul trebuie evacuat la
2-3 zile.
Asigurarea igienei corporale: toaleta zilnică pe regiuni la pat, după spălare se fricţionează
tegumentele cu alcool mentolat şi se pudrează cu talc.
Igiena cavităţii bucale: se îndepărtează proteza dentară, se curăţi cavitatea bucală de mucozităţi de
2-3 ori pe zi cu ajutorul unor tampoane de vată îmbibate cu glicerină boraxată.
Prevenirea uscării corneei: se fac instilaţii conjunctivale cu acid boric 4% şi aplicaţii de unguente
oftalmice.
Prevenirea escarelor: schimbarea poziţiei bolnavului din 2 în 2 ore, masarea uşoară a zonelor care
vin mai mult în contact cu planul patului, se vor folosi colaci de cauciuc înveliţi, cearşaful trebuie
menţinut în permanenţă curat, neted şi uscat, pudrări cu talc a regiunilor declive, dacă apar escarele
trebuie tratate cu atenţie prin pansamente aseptice.
Asigurarea alimentaţiei. Hidratarea parenterală cu soluţii de glucoză, hidrolizate şi concentrate
proteice. Alimentaţia pe cale digestivă, pe sondă nazogastrică se foloseşte în situaţiile când bolnavul
prezintă tulburări de deglutiţie. Se face bilanţul hidric, precum şi determinări electrolitice,
determinarea ph-ului, a glicemiei, ureei sanguine, în vederea reechilibrării hidroelectrolitice.
Prevenirea complicaţiilor. Se face masajul extremităţilor şi mişcări pasive pentru prevenirea
complicaţiilor tromboembolice. Pentru combaterea complicaţiilor infecţioase bronhopulmonare se
administrează antibiotice cu spectru larg, instituindu-se o terapie susţinută după ce se constată
apariţia primelor semne de infecţie pulmonară.
INTERVENŢII DE URGENŢĂ ÎN CAZUL PIERDERII CUNOŞTINŢEI
Pierderea cunoştinţei poate fi: de scurtă durată şi de lungă durată → ore, zile, săptămâni etc.
(sincopa, coma). Stări clinice cu pierderea cunoştinţei sunt isteria, comoţia cerebrală, comele → se
îngrijesc numai în spital.
ISTERIA este o criză caracterizată prin pierderea cunoştinţei, cădere, convulsii, dar fără muşcarea
limbii. Faciesul este normal colorat. Lipseşte somnul post-criză. Aspectul este teatral. Intervenţii
specifice: izolarea curioşilor, medicaţie capabilă să impresioneze bolnavul, administrare de Ca i.v.,
şocuri electrice uşoare.
COMOŢIA CEREBRALĂ este un sindrom caracterizat prin pierderea bruscă a cunoştinţei
consecutivă unui traumatism cranian. Durata pierderii cunoştinţei este de obicei scurtă, alteori mai
lungă. La trezire se manifestă amnezia lacunară anterogradă. În raport cu intensitatea manifestărilor se
deosebesc mai multe grade de comoţie cerebrală: gradul I → cefalee, greaţă, vomă, agitaţie,
tahicardie, paliditate; gradul II → obnubilare accentuată, cu tulburări de orientare temporo-spaţială,
alături de semnele specifice gradului I; gradul II → confuzie severă, incoerenţă, abolirea sensibilităţii
şi reflexelor osteo-tendinoase. gradul IV → comă de intensitate variabilă – de la uşoară la comă
profundă.
11) Intervenții preoperatorii şi postoperatorii în neurochirurgie

Pregătirea preoperatorie diferă de la caz la caz, aceasta fiind dictată de natura bolii şi de terenul pe
care evoluează afecţiunea, o particularitate deosebită constituind-o pregătirea preoperatorii a
bolnavilor ce necesită intervenţii chirurgicale de urgenţă. Intervenţiile s-ar putea clasifica în funcţie de
timpul pe care-l avem la dispoziţie pentru pregătirea bolnavului, deci caracterul de urgenţă sau nu al
operaţiei (A) şi în funcţie de terenul pe care evoluează afecţiunea (B). Pregătirea preoperatorie se
acordă bolnavilor pentru asigurarea condiţiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni în
cursul intervenţiilor chirurgicale sau în perioada postoperatorie imediată.
PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregãtirea preoperatorie constã într-o pregãtire generalã ºi o pregãtire
localã,
localã, bolnavii care prezintã operator primind îngrijiri suplimentare speciale.
Pregãtirea preoperatorie urmãreºte: testarea sensibilităţii la anestezic,
igiena tegumentelor, suprimarea dietei, evacuarea conţinutului intestinal prin
aspiraþie nazogastricã ºi clismã evacuatoare înaintea intervenþiei. Pregãtirea
generalã preoperatorie: examen clinic efectuat de medicul chirurg, chirurg,
examenul paraclinic obligatoriu – mãsurarea funcþiilor vitale, radiografie
pulmonarã, electrocardiografie, TS, TC, glicemie, uree, examen sumar
de urinã, grup sangvin ºi Rh. La aceste examinãri se pot recomanda ºi alte
analize specifice care sã evalueze mai exact starea bolnavului.
Pregãtirea psihicã. Bolnavul este informat despre necesitatea efectuãrii
operaþiei. Bolnavul este înconjurat cu atenþie ºi solicitudine. Se suprimã toþi
factorii care pot genera o stare de neliniºte ºi anxietate. Se acordã sprijin
psihologic pentru pacient ºi familie. Se asigurã confortul psihic încurajând
bolnavul privind modul de desfãºurare al actului operator, precum ºi al evoluþiei
postoperatorii. Informarea este deosebit de importantã pentru a se îndepãrta
teama de necunoscut ºi surprizele neplãcute, dureroase. Se obþine acordul scris
cerut de neurochirurg.
Pregãtirea fizicã. Clisma nu se face de rutinã, pacientul cu tranzit regulat nu o
necesitã. Excepþii fac bolnavii care vor suferi intervenþii pe colon, rect, anus ºi în
general, intervenþii pe abdomen, care în mod normal sunt urmate de un ileus
paralitic. Deci, bolnavii constipaþi sau cu intervenþii abdominale vor primi o
clismã cu 8-12 ore înaintea intervenþiei. A nu se omite golirea vezicii urinare
înaintea operaþiei, mai ales când aceasta se efectueazã pe micul bazin. Dieta.
Se suprimã alimentele solide cu 12 ore înainte de intervenþie, iar cele
lichide cu 6 ore. Recomandãri speciale se fac la copil ºi diabetic.
Pregãtirea tegumentelor. În afarã de baie generalã, folosind sãpunul care
reprezintã un antiseptic slab ºi neiritant, bolnavului chirurgical trebuie sã i se
facã o pregãtire preoperatorie localã în funcþie de regiunea ce trebuie operatã.
Se cerceteazã prezenþa eventualelor stafilococii cutanate ce pot determina
temporizarea intervenþiei. Regiunile cu pilozitãþi se rad cu grijã în dimineaþa
examenului – cel mult cu câteva ore înainte de intervenþie pentru a nu produce
leziuni cutanate.
Premedicaþia – anestezia. Se administreazã de cãtre anestezist. Anestezia
ocupã un loc important în pregãtirea preoperatorie a bolnavului. Riscul anestezic
se stabileºte þinând cont de o serie de factori: reacþia organismului la
agresiunea actului operator, existenþa altor afecþiuni, tipul intervenþiei, calea de
administrare a anestezicului. În scara Moore care cuprinde 10 timpi se are în
vedere mai ales intensitatea reacþiilor post agresiune în funcþie de
complexitatea intervenþiei chirurgicale: 1-2 – mici traumatisme superficiale. 3 –
apendicectomie, cura herniilor. 4 – colecistectomii. 5 – chirurgia de exerezã
digestivã ºi pulmonarã. 6 – adenomul de prostatã. 7-9 – plãgi penetrante toracice
ºi abdominale. 10 – arsuri de gradul III ºi IV. Anestezia se clasificã în raport de
acþiunea pe care o are asupra sistemului nervos central pe care o are asupra
sistemului nervos central sau periferic. În raport de aceasta deosebim: anestezie
generalã – narcoza, care are acþiune asupra sistemului nervos central cu
abolirea senzaþiilor dureroase completã, relaxarea muscularã, prevenirea ºocului
ºi pierderea controlatã a stãrii de conºtienþã; anestezia regionalã – de
conducere, produce întreruperea temporarã a excitabilitãþii ºi conductibilitãþii
nervoase, acþionând asupra plexurilor sau trunchiurilor nervoase; anestezia
localã – suprimã percepþia durerii prin blocarea directã a receptorilor nervoºi de
cãtre substanþe anestezice.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII constau din supravegherea T.A., puls, respiraþie,
temperaturã, diurezã, notarea în foaia de observaþie. Pansarea plãgii operatorii,
transfuzii de sânge izo-grup, izo-Rh, perfuzii de soluþii cu ser glucozat, calmante.
Îngrijirile postoperatorii presupun din partea echipei de îngrijire o atenþie
deosebitã în supravegherea ºi tratarea operatului, la timp ºi corect, observarea
eventualelor complicaþii ce pot sã aparã, aceastã perioadã este caracterizatã
printr-o serie de reacþii din partea organismului care a suferit intervenþia
chirurgicalã. Perioada postoperatorie evolueazã în douã faze: prima fazã –
numitã catabolizantã – dureazã 3-4 zile ºi este dominatã de simpatic ºi
secreþia de adrenalinã ºi de cortizon; a doua fazã – anabolizantã – se
caracterizeazã prin dominaþii vagale ºi prin evoluþie spre vindecare. Îngrijirile
postoperatorii se adreseazã condiþiilor materiale, menþinerii constantelor
fiziologice în limitele normale ºi prevenirii sau tratãrii eventualelor complicaþii
care pot sã aparã. În acest sens perioada postoperatorie poate evolua simplu sau
poate necesita îngrijiri deosebite datoritã tarelor existente complexitãþii actului
operator sau apariþiei unor complicaþii. Postoperatoriu se continuã tratamentul
de reechilibrare hemodinamicã ºi de remontare a stãrii generale, pânã la
atingerea constantelor normale, îmbunãtãþirea stãrii generale ºi reluarea
tranzitului intestinal. Tratamentul operatoriu este obligatoriu ºi constã în
înlãturarea obstacolului prin manevre variate de tehnicã operatorie.
Transportul.
Transportul. Bolnavul este transportat în salon imediat dupã operaþie,
indiferent de tipul anesteziei aplicate. Când operaþia a fost executatã cu
anestezie localã sau dupã narcozã numai atunci când a ajuns în faza de narcozã
cu reflexe. Bolnavii cu risc mare operator vor fi transportaþi ºi urmãriþi în
perioada imediat postoperatorie în serviciul de terapie intensivã. Transportul se
face cu cãruciorul sau patul rulant pentru a evita eventualele lipotimii sau
complicaþii. În timpul transportului, bolnavul va fi bine acoperit ºi ferit de frig ºi
curenþi de aer.
Reîntoarcerea în salonul.
salonul. Camera ºi patul bolnavului trebuie pregãtite.
Temperatura camerei sã nu fie prea ridicatã sã nu favorizeazã transpiraþiile ºi
deshidratarea; temperatura optimã este de 20 0 C. Patul va fi curat ºi încãlzit
pentru a evita schimbãrile bruºte de temperaturã. Încãlzirea se va face cu
termofoare sau sticle cu apã caldã sau perne electrice, evitând contactul direct
cu bolnavul pentru a evita apariþia eventualelor arsuri. Instalarea în pat se va
face cu blândeþe, evitând manevrele bruºte sau traumatizarea regiunii operate.
Poziþia bolnavului în pat este în funcţie de perioada postoperatorie.
Dacã bolnavul este încã în stare de somn, dupã narcozã, este bine sã fie aºezat
în decubit lateral cu faþa spre luminã. Braþul dinspre pat aºezat înapoia
trunchiului. Membrul inferior care se aflã pe planul patului este îndoit, iar celãlalt
întins. În aceastã poziþie limba nu mai poate cãdea înapoi, iar mucozitãþile sau
lichidul de vãrsãturã se eliminã uºor.
Supravegherea ºi medicaþia. În continuare, trebuie riguros urmãriþi ºi
consemnaþi parametri vitali: tensiune arterialã, puls, respiraþie, diurezã, febrã.
Semnele clinice ce anunþã apariþia complicaþiilor sunt paloarea faciesului,
respiraþia superficialã, pulsul accelerat ºi slab, transpiraþiile reci, hipotensiunea
arterialã, cianozã.
cianozã. Dupã ce efectul anesteziei a trecut, în afara unor indicaþii
speciale, bolnavul va fi aºezat într-o poziþie comodã, semiºezând cel mai des,
care sã-i permitã sã se odihneascã ºi sã se mobilizeze mai uºor. Mobilizarea
bolnavului trebuie fãcutã, pe cât posibil cât mai timpuriu. Se va începe
mobilizarea în pat, se vor mobiliza membrele, se vor executa respiraþii profunde
ºi regulate. Durerea postoperatorie se accentueazã pe mãsura dispariþiei
anesteziei, creºte progresiv cãtre seara zilei în care a fost operat bolnavul ºi
culmineazã în noaptea ce urmeazã operaþiei pentru ca în ziua urmãtoare sã
scadã în intensitate ºi sã disparã aproape complet dupã 36-48 ore. Intensificarea
ei poate fi cauza apariþiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluþiei
bolnavului. De aceea ea trebuie combãtutã imediat cu ajutorul analgezicului
(Algocalmin, Novalgin, Midocalm, Fortral, Mialgin).
Mialgin). Analgezicele care au la bazã
opiacee se vor utiliza numai în caz de dureri puternice ºi nu mai mult de 24 de
ore postoperator deoarece produc parezã intestinalã ce mascheazã evoluþia
unor complicaþii. În cazul persistenþei durerilor mari, dupã acest interval de timp
va trebui sã controlãm plaga care poate prezenta diverse grade de inflamaþie. În
afarã de durere, vãrsãturile post anestezice ºi stare de neliniºte,neliniºte, bolnavul
prezintã ºi senzaþia de sete datoritã pierderilor de lichide din timpul actului
operator sau unei rehidratãrii incorecte. Toate aceste elemente caracterizeazã
prima zi postoperatorie. Monitorizarea postoperatorie are în vedere 3 obiective:
bolnavii operaţi vor fi monitorizaţi urmărindu-li-se funcţiile vitale şi vegetative, se
vor examina constantele biologice,se va observa starea generală a bolnavului şi
prin culoarea tegumentelor. Pentru corectarea creșterii tensiunii intracraniene –
perfuzie ( glucoză, sulfat de magneziu) se verifică hipotensiunea posturală.
Dieta.
Dieta. Bolnavul va primi chiar la câteva ore dupã intervenþie o dietã hidricã.
Dupã reluarea tranzitului, în condiþiile unei evoluþii obiºnuite se trece la
alimentaþia completã. Dieta să fie cât mai bogată, cu aport caloric mai
mare2100-2600 cal/zi, hipoproteic. Se vor da mese mici şi dese. Sunt
contraindicate alimentele grase, conservele, prãjelile, condimentele, alcoolul,
tutunul.
Pansamentul.
Pansamentul. Dacã nu apar semnele unei complicaþii locale sau dacã plaga nu
este drenatã se schimbã pansamentul dupã 5-6 zile. Se controlează zilnic plaga
operatorie şi se consideră o evoluţie normală când este suplă, nedureroasă, cu
pansament curat schimbat zilnic sau de mai multe ori pe zi. Plăgile drenate în
timpul operaţiei vor fi controlate mai des pentru a urmări eficacitatea şi calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului şi cantitatea secreţiilor drenate. În cazul unei
evoluţii nefavorabile a plãgii poate apãrea un puseu febril 38-39 0c şi senzaţia de
durere, usturime şi tensiune la nivelul plăgii. Când secreţiile se reduc tuburile vor
fi mobilizate ºi scurtate pânã ce se vor putea extrage definitiv.
Complicaþiile postoperatorii pot fi legate de intervenþia chirurgicalã sau de
tulburãrile preexistente ºi precipitate de tratament chirurgical. Hemoragia
postoperatorie are cea mai frecventã sursã – linia de suturã; apare precoce sau
la o sãptãmânã dupã intervenþie. Infecþia constituie complicaþia cea mai
frecventã în evoluþia postoperatorie a unui bolnav operat - supuraþia sau
dehiscenþa plãgii,
plãgii, insuficienþa respiratorie dupã operaþia se poate dezvolta în
urma hipovolemiei, a intubaþiei prelungite sau a unei peritonite, cu stare de ºoc
toxico-septic; uneori se dezvoltã un sindrom respirator, caracterizat prin hipoxie,
hipercapnee ºi acidozã respiratorie. Dintre complicaþiile urinare, infecþia urinarã
apare cu incidenþã maximã explicatã prin cateterismul vezical postoperator,
efectuat în condiþii precare, la bolnavii vârstnici.
V. INVESTIGAȚII SPECIFICE ÎN AFECÞIUNI NEUROLOGICE
1) Recoltări de sânge:
Examene hematologice. Recoltarea VSH-ului. Pentru viteza de sedimentare a hematiilor se
recoltează fără garou 1,6 ml sânge, în vacutainer cu 0,4 ml de citrat de Na 3,8%. Amestecul se scurge
într-o eprubetă şi se omogenizează uşor. Eprubeta se etichetează citeţ Se aspiră cu pipeta Westergreen
sânge din eprubetă până la gradaţia zero Se aşează în stativ în poziţie strict verticală, în repaus, timp
de 1 oră. V.S.H. – valori normale: bărbaţi 1-10 mm / h ; 7-15 mm / 2h, femei 2-13 mm / h ; 12-17
mm / 2h. Hemoleucograma. Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin
înţeparea pulpei degetului. Valorile normale sunt: Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm³ sânge la bărbaţi,
= 4,2-4,8 milioane / mm³ sânge la femei, Reticulocite = 10-15 ‰, Hemoglobina = 15 ± 2 g % ml la
bărbaţi = 13 ± 2 g % ml la femei, Leucocite = 4200-8000 / mm³. Formula leucocitară: Polinucleare
neutrofile nesegmentate 0-5% Polinucleare neutrofile segmentate 45-70 %, Eozinofile = 1-3%
Bazofile = 0-1 % Limfocite = 20-40 % Monocite = 4-8 %, Trombocite = 150-400 mii / mm³ Timpul
de sângerare (TS) - Se recoltează sânge prin puncţie capilară – puncţia pulpei degetului – se şterge
prima picătură de sânge şi se cronometrează din momentul apariţiei următoare picături. Din 30 în 30
secunde se şterge cu hârtie de filtru şi se opreşte cronometrul când încetează sângerarea. Valoarea
normală = 2-4 minute. Timpul de coagulare (TC) - se recoltează 2 ml sânge fără anticoagulant care
se introduc în două eprubete şi se menţin în baie de apă la 37 0C. Se cronometrează apariţia cheagului
înclinând eprubetele din minut în minut. Valoarea normală = 8-10 minute. Hematocrit - se recoltează
prin puncţie venoasă 2-3 ml pe heparină. VN = ± 45%.
Examene biochimice. Ureea sanguină → se recoltează 3-5 ml sânge prin puncţie venoasă cu sau
fără anticoagulant. Valoare normală = 20 – 40 mg%. Glicemia → se recoltează 3 ml sânge prin
puncţie venoasă cu cristale de fluorură de Na sau fără anticoagulant. Valoarea normală = 60 – 110 mg
%. Rezerva alcalină - se recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă cu heparină. Valoarea
normală = 25-27 mEq/l. Proteinemia - se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără anticoagulant.
Valoarea normală = 7,8 g %. Ionogramă - se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă din
care se fac determinări de ioni: Calcemia = 9 – 11 mg% (4,5-5,5 mEq/l). Fosfatemia = 3,5 – 4,5 mg%.
Fibrinogen: se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normală = 200-
400 mg %.
Recoltări de urină. Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan sau recoltată prin
sondaj vezical. Înaintea recoltării se practică toaleta regiunii genito-urinare. Valoarea normală –
albumină absent, glucoză absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.
Explorări funcţionale. Acestea sunt strict individualizate. În mai toate cazurile sunt utile glicemia,
probe biologico-funcţionale, examinări cardiologice, explorarea radiologică, examinarea toxicologică.
2) Oftalmoscopie
Oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) F.O. se examinează interiorul ochiului cu ajutorul
oftalmoscopului - aparat cu sursa proprie de lumină, care prezintă o oglindă cu orificiu în centru prin
care se priveşte interiorul ochiului. Aparatul este prevăzut cu lentile ce neutralizează viciile de
refracţie ale ochilor examinaţi. Cu ajutorul oftalmoscopului se examinează fundul de ochi, nervul
optic (pata oarbă), vasele sanguine, retina, corpul vitros. Indicaţiile oftalmoscopice: afecţiuni
vasculare, HTA sistemică, afecţiuni encefalice, afecţiuni oculare, afecţiuni retiniene, hipertensiune
intracraniană. Examinarea se face în cameră obscură, se măresc elementele observate de 15–20 ori.
Pregătirea bolnavului este necesară pentru ca pupila să fie dilatată în timpul examenului; cu 30
minute înaintea examinării se face instilaţie cu 1–2 pic de homatropină 1% sau mydrium în sacul
conjunctival (este contraindicată instilarea de atropină sau mydrium în glaucom). Oftalmoscopia
directă = când imaginea fundului de ochi se vede direct prin apropierea oftalmoscopului de ochi.
Oftalmoscopia indirectă = fundul de ochi este văzut răsturnat. Oftalmoscopul este ţinut la 40 cm
distanţă de bolnav şi în faţa ochiului examinat se aşează o lentilă biconvexă de 20D → imaginea apare
aeriană şi răsturnată.
Schema unui fund de ochi. Papila nervului optic este galben-portocalie net conturată. Apar
modificări patologice în hipertensiunea intracraniană, marginile papilei şterse, edem papilo-retinian,
vene dilatate, sinuase, hemoragii oculare, A.V. scăzută, C.V. îngustat; în scleroză în plăci se modifică
culoarea şi conturul n. optic, papila roşie, vene dilatate, scotoame, margini papilare şterse, dureri
oculare la palpare. Pata galbenă (macula lutea) - aspect fiziologic - este partea cea mai sensibilă a
retinei, are rol în vederea de fixaţie, are culoare roşie mai intensă decât restul retinei, nu prezintă vase.
Vasele retinei: arteriolele au formă de cordoane roşii deschis, înguste cu reflex strălucitor, cu lumen
uniform, cu pereţi subţiri, venulele sunt mai mari decât arteriolele, colorate roşu mai închis, reflexe
mai şterse, pereţi subţiri, lumen uniform. Retina: aspectul fiziologic are culoare roşie-roz mai închisă
la bruneţi şi mai deschisă la blonzi, la tineri este roză fragedă cu reflexe vii, lărgită, la bătrâni este mai
ştearsă.
3) Măsurarea tensiunii în artera centrală a retinei (TACR)

Se măsoară tensiunea arterei oftalmice. Examinarea se mai numeşte oftalmodinamometrie, tonoscopie
retiniană. Se execută sub controlul oftalmoscopului imediat după examenul de fund de ochi.
Pregătirea este comună pentru ambele examinări. Valori normale: TACR maximă este 60 – 70
mmHg, TACR minimă este 35 ± 10 mmHg. În practică se urmăreşte valoarea minimă mai stabilă.
FO şi TACR au importanţă în diagnosticul precoce al HTA esenţiale, urmărirea evoluţiei oricărei
HTA, tratamentul individualizat al HTA, evaluarea prognosticului HTA, boli cardiovasculare, boli
renale (cu sau fără HTA), boli pulmonare (BPOC, sindrom mediastinal), diabet zaharat, homeopatii
maligne (leucemii), disproteinemii, colagenoze maligne, tumori cerebrale, boli neurologice, boli
oculare, cefalee, ameţeli etc. Observaţie: modificările FO nu sunt specifice, ci similare mai multor
afecţiuni cu ajutorul oftalmoscopiei nu se poate pune diagnostic de boală.
Modificările FO şi TACR în hipertensiunea arterială. Stadiul I → calibrul arterelor neregulat,
reflex lărgit, traiect vascular sinuos, TACR creşte intermitent, adesea precede creşterile TA sistemice.
Stadiul II → modificări arteriale mai pronunţate, semnul încrucişării evident, edem peripapilar discret,
hemoragii mici, liniare, perivasculare. Stadiul III → angioscleroză retiniană, artere îngustate,
filiforme, neregulate, margini papilare şterse, edem papilo-retinian, hemoragii şi exsudate numeroase
şi extinse, TACR este crescută concordantă cu TA sistemică. Stadiul IV → angioscleroză
retiniană pronunţată, vase obliterare, edem retinian (eventual întreaga retină), hemoragii şi exsudate
diseminate pe întreaga retină, TACR are tendinţă la scădere.
4) Puncţia rahidiană
Definiţie. Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac subţire în spaţiul subarahnoidian, printre
vertebre.
Scop: explorator → recoltarea lichidului pentru examen macroscopic şi de laborator, măsurarea
presiunii lichidului cefalorahidian (LCR), injectarea substanţelor radioopace pentru examenul
măduvei (mielografie); anestezic → introducerea substanţelor anestezice în spaţiul subarahnoidian –
rahianestezia; terapeutic → evacuarea LCR pentru decomprimare în cazul sindromului de
hipertensiune cefalorahidiană, administrarea de medicamente.
Indicaţii: boli inflamatorii ale sistemului nervos central – meningită, encefalită, scleroză multiplă,
hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale, intervenţii chirurgicale – cu scop anestezic.
Locul puncţiei: Puncţia lombară → D 12-L1 sau L4-L5.; Puncţie dorsală → D6-D7.; Puncţie
suboccipitală.
Materiale necesare: ace subţiri, cu mandrin, lungi de 3-10 cm, seringi sterile de 2-5-20 ml, alcool,
tinctură de iod, câmpuri sterile, tampoane, comprese, muşama şi aleză mănuşi de cauciuc,
manometru Claude, tăviţă renală, material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei, paravan –
pentru izolarea patului în salon. Medicamente – soluţii anestezice, antibiotice, hormoni, seruri,
substanţe de contrast. Materiale necesare pentru recoltări → eprubete sterile gradate, uscate,
etichetate, medii de cultură.
Pregătirea bolnavului. Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează. Se dezbracă
pacientul. Se spală şi se dezinfectează locul ales de medic pentru puncţie. Se badijonează cu tinctură
de iod. Se asigură poziţia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu coapsele flectate pe
abdomen, bărbia în piept → poziţia cocoş de puşcă sau poziţie şezând cu bărbia în piept, braţele
încrucişate pe umeri, spatele arcuat → poziţie spate de pisică. O asistentă exercită o presiune
moderată înapoi, cu pumnul, la nivelul regiunii epigastrice, concomitent cu apăsarea regiunii
occipitale pentru aducerea bărbiei în piept → când pacientul stă în poziţie spate de pisică, sau susţine
ceafa şi coapsele → când pacientul stă în poziţie cocoş de puşcă. Se acoperă bolnavul cu câmpuri
sterile lăsând descoperit numai locul puncţiei.
Execuţia puncţiei. Puncţia se execută de către medic cu ajutorul a 1-2 asistente medicale. Se spală şi
se dezinfectează mâinile. Se îmbracă mănuşi sterile. Se dezinfectează din nou locul puncţiei cu
tinctură de iod, pe o suprafaţă de 10x10cm. Medicul execută puncţia şi îndepărtează mandrinul care
va fi menţinut steril (pe o compresă) pe toata durata puncţiei. Medicul adaptează la ac manometrul
Claude → pentru măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian. Se continuă puncţia în funcţie de
scop. Se fac recoltări de LCR direct în eprubetă (scop explorator). După evacuarea unei cantităţi
echivalente de LCR, se introduc pe ac soluţiile medicamentoase pregătite în seringă sterilă (scop
terapeutic), substanţe de contrast (scop explorator) sau soluţii anestezice (scop anestezic →
rahianestezie). După terminarea tehnicii medicul extrage acul.
Rolul asistentei în efectuarea puncţiei. Protejează lenjeria de pat şi de corp. Asigură poziţia şi
susţine bolnavului. Dezinfectează locul puncţiei. Testează sensibilitatea pacientului la anestezic!
Pregăteşte materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul funcţie de scopul urmărit.
Supraveghează pacientul în timpul tehnicii. Serveşte manometrul Claude. Completează buletinele de
analiză şi preia pentru laborator produsele recoltate. Aplică un pansament la locul puncţiei. Notează
puncţia executată, cantitatea de lichid extrasă, aspectul, eventualele incidente şi accidente.
Îngrijiri după tehnică. După extragerea acului se badijonează din nou locul puncţiei. Se aplică un
pansament steril fixat cu benzi de leucoplast. Se transportă pacientul la pat pe cărucior – în poziţie
decubit dorsal fără pernă. Se asigură repaus la pat 24 ore în poziţie decubit dorsal fără pernă 6
ore. După 6 ore pacientul se poate alimenta şi hidrata la pat. Hidratarea se poate face, la indicaţia
medicului, cu soluţii hipotone sau soluţii izotone. Uneori medicul poate recomanda administrarea de
medicamente hipertensive. Se supraveghează funcţiile vitale. Se informează medicul în cazul
apariţiei de vărsături, greţuri, cefalee.
Examinarea LCR. Presiunea LCR. Se determina prin puncție lombară şi
depinde de presiunea din venele jugulare şi vertebrale. Valori normale: 50-180
mm H2O în decubit lateral şi se modifică semnificativ în funcţie de poziţia
subiectului (clino- sau ortostatism).
ortostatism). Creşteri ale presiunii LCR se asociază cu
tumori sau abcese intracerebrale, procese inflamatorii ale meningelui;
hipoosmolalitatea determinată de dializă, edem cerebral, insuficienţă cardiacă
congestivă.
congestivă. Scăderi ale presiunii LCR se notează în colaps circulator,
deshidratări severe, pierderi de LCR, LCR, blocaj subarahnoidian complet. Volumul =
90-150 ml la adult şi 60-100 ml la copil. Lichidul cefalorahidian este rezultatul
secreţiei plexurilor coroide şi al filtrării plasmei prin bariera hemato-encefalică.
Zilnic se formează circa 500 ml LCR (0,3 ml/ min), cu o rată de înlocuire de 3/zi.
Densitate = 1006-1008. Osmolaritate = 280-290 mOsm/kg, pH = 7,30-7,40.
Nivelul clorului în LCR este mai mare (1-1,2ori) decât în plasmă. Orice factor
care modifică nivelul plasmatic al clorului va avea o acțiune similară asupra LCR. LCR.
Valori normale: 118- 132 mEq/ l (adult), 111- 130 mEq/ l (copil). Valori scăzute
se asociază cu meningita tbc, meningita bacteriană. Nivelul glucozei în LCR
reprezintă 60-70% din nivelul plasmatic. Orice modificare în concentraţia
sanguină se reflectă la nivelul LCR după 1-3 ore. Testul este util pentru
urmărirea tulburărilor de transport al glucozei din plasma în LCR sau pentru
depistarea situaţiilor care evoluează cu consum crescut de glucoza din LCR. LCR.
Valori normale: 40- 70 mg/ dl (adult), 60- 80 mg/ dl (copil). Valori scăzute se
asociază cu: infecţii piogene, tbc sau fungice, limfom, leucemie cu diseminare
meningeală, meningoencefalita virală, hipoglicemie. Valori crescute apar de
obicei în diabetul zaharat. Proteine totale. Conţinutul în proteine al LCR este
mai mic decât cel al plasmei, deoarece majoritatea proteinelor plasmatice au
dimensiuni care nu le permit să difuzeze prin bariera hemato-encefalică. Din
acest motiv şi raportul albumine/globuline este mai mare în LCR decât în plasmă.
Alterarea permeabilităţii filtrului hemato-encefalic (infecţii) modifică aceste
raporturi. Valori normale: 15- 45 mg/ dl (LCR (LCR lombar), 15- 25 mg/ dl (LCR (LCR
cisternal), 5- 15 mg/ dl (lichid ventricular). Cele mai multe situaţii în care
apar creşterea proteinelor totale şi alterarea raportului albumine/globuline sunt
reprezentate de: creşterea permeabilităţii barierei hematoencefalice, obstrucţii
în circulaţia LCR,
LCR, creşterea sintezei de proteine în SNC, degenerări tisulare (ca în
sindromul Guillan-Barre).
Incidente şi accidente. Sindrom postpuncţional – ameţeli, tulburări vizuale,
cefalee, greaţă, vărsături, tuse, rahialgii – datorat hipotensiunii lichidiene
provocate de puncţie. Hemoragii pe ac în timpul puncţiei – fără importanţă.
Dureri violente în membrele inferioare, determinate de atingerea ramificaţiilor
cozii de cal sau măduvei spinării, cu vârful acului. Contractura feţei, gâtului sau
a unui membru prin atingerea măduvei cervicale când s-a executat puncţia sub
occipital. Şoc reflex – poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar.
Observaţii. Materialele se aleg în funcţie de scopul puncţiei. Asistenta menţine pacientul în poziţie în
timpul puncţiei. Examinarea macroscopică se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul,
presiunea lichidului – normal lichidul este limpede, clar ca apa de stâncă, se scurge picătură cu
picătură. În stări patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragic, purulent, iar viteza sa de
scurgere poate creşte. După câteva picături de sânge apare lichidul clar din care se recoltează pentru
examene citologice, biochimice, bacteriologice (fără a-l suprainfecta). Nu se evacuează cantităţi
mari de lichid. În cazul evacuărilor mari de lichid - se aşează în poziţie Trendelenburg pentru câteva
ore. Nerespectarea poziţiei decubit dorsal fără pernă (după puncţia rahidiană lombară) poate da
naştere la tulburări postpuncţionale. Puncţia occipitală se poate executa şi în ambulator. Nu se
modifică poziţia bolnavului în timpul tehnicii → pericol de rupere a acului sau traumatizare a
substanţei nervoasă. Materialele refolosibile se dezinfectează, se spală şi se pregătesc pentru
sterilizare. Se pregăteşte produsul recoltat în eprubete etichetate pentru laborator. Se completează
buletinul de analize.
5) Explorarea radiologică în neurologie

Pregătirea psihică a bolnavului. Se anunţă bolnavul explicându-i-se condiţiile în care se face
examinarea – cameră în semiobscuritate. Bolnavul va fi condus în serviciul de radiologie. Se explică
bolnavului cum trebuie să se comporte în timpul expunerii filmului – va efectua câteva mişcări de
respiraţie, iar radiografia se va face în apnee, după un inspir profund.
Pregătirea fizică a bolnavului: Se dezbracă complet regiunea toracică – părul ling al femeilor se
leagă pe creştetul capului. Se îndepărtează obiectele radioopace – lănţişoare etc. Se aşează bolnavul
în poziţie ortostatică, cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte – fără să se ridice umerii – în
spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul. Când poziţia verticală
este contraindicată, se aşează bolnavul în poziţie şezând sau în decubit.
Executarea examenului radiologic. În timpul examenului radiologic se ajută bolnavul să ia poziţii
cerute de medic: incidenţa PA cu faţa spre ecran, incidenţa AP cu spatele spre ecran, incidenţa OAD
cu faţa spre ecran, în unghi de 300 şi umărul drept înainte, incidenţa OAS cu faţa spre ecran, în unghi
de 300 şi umărul stâng înainte, incidenţa OPD, cu spatele la ecran, în unghi de 30 0 şi umărul drept
spre examinator, Incidenţa OPS cu spatele la ecran, în unghi de 300 şi umărul stâng spre examinator,
incidenţele laterale dreaptă şi stângă – mâinile vor fi ţinute deasupra capului, incidenţa în lordoză.
Sugarii şi copiii mici se fixează prin înfăşurare pe un suport de scândură sau se suspendă în hamuri –
pentru a nu se iradia persoana care-l susţine.
Îngrijirea bolnavului după examen. Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace. După terminarea
examenului radiologic va fi condus la pat. Se notează în foaia de observaţie examenul radiologic
efectuat, data şi rezultatul.
METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAÞIE
Radioscopia – dă o imagine dinamică asupra organelor examinate la ecran.
Radiografia – fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat.
Imaginea fiind fotografiată, ea se pretează la controale ulterioare mai
amănunţite, putând fi interpretată şi de mai mulţi specialişti. Radiografia este o
metodă statică de examinare.
Tomografia computerizata (CT) este o varianta de examen radiologic care
permite vizualizarea tridimensionala (axial, frontal sau sagital) pe secțiuni
("slices") a structurilor anatomice cerebrale (craniu, substanța cerebrala, LCR). LCR).
Principiul metodei consta în obţinerea unei imagini rezultată în urma atenuării
unui fascicol omogen de raze X , care baleiază zona examinată. Prin absorbţia
inegală a fascicolului de raze X (în funcţie de structura ţesutului străbătut),
înregistrarea acesteia de către un detector şi transmisia acestei informaţii
memoriei unui ordinator, se obţine o imagine alb – negru pe un tub catodic,
imagine care apoi poate fi înscrisă pe film sau hârtie polaroidă. Metoda de
examinare poate folosi şi substanţă de contrast (iodul). Datorită valorii
informaţiilor pe care le oferă, această tehnică tinde să fie utilizată cu valoare de
test - screening al celei mai frecvente patologii SNC (neoplasme, inflamaţii,
hematoame, infarcte, infecții, edem). edem). Actualmente înlocuieşte alte metode
de investigare: pneumoencefalografia, angiografia, scintigrafie, radiografie
clasica,
clasica, explorarea propriu-zisă durând doar câteva minute, doza de iradiere fiind
foarte mică şi neprezentând nici un risc.
Mielografia. Este o variantă de examen radiologic în care se injectează în
spaţiul subarahnoidian o substanţă de contrast iodată. Vizualizarea traseului
permite individualizarea rădăcinilor nervilor spinali şi a oricărei modificări a durei-
mater. Investigația este indicată în orice situaţie în care se suspectează
compresia formaţiunilor nervoase spinale.
Ecoencefalografie. Examenul se bazează pe proprietatea structurilor craniene
şi cerebrale de a reflecta ultrasunetele, pe baza diferenţelor de impedanţă
acustică. Cele mai utile indicaţii sunt reprezentate de traumatismele şi tumorile
cranio-cerebrale.
Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN). Metoda imagistica de explorare, care
se bazează pe plasarea unui corp într-un câmp magnetic puternic (ce va alinia
protonii în câmp) şi aplicarea unui alt câmp electromagnetic oscilant de radio-
frecvenţă (care perturbă acest echilibru) pentru a crea un “semnal RMN“, RMN“, ce va
fi ulterior supus înregistrării , prelucrării computerizate şi redării sub formă de
imagine. Intensitatea semnalului depinde esenţial de timpul T1 de relaxare “
spin-reţea“ (ce traduce mobilitatea nucleului în mediu); timpul T2 de relaxare
“spin-spin“ (ce exprimă revenirea la valoarea iniţială a câmpului protonic
perturbant) şi, fluxul atomilor excitaţi. Fiecare intensitate este reprezentată de o
nuanţă de gri, timpilor celor mai lungi corespunzându-le nuanţele cele mai negre,
iar celor mai scurţi, imaginile albe. Informaţiile furnizate sunt de 2 categorii:
informaţii morfologice (de calitate superioară celor obţinute la CT) şi informaţii
legate de compoziţia chimică a ţesuturilor. Magnetoencefalograma se va
efectua în scopul înregistrării activităţii magnetice cerebrale. Tehnicile
stereotaxice sunt utilizate în scopul abordării formaţiunilor profunde ale SNC
(formaţiuni intracraniene şi din canalul rahidian). Faţă de tomografia axială
computerizată, imaginea prin rezonanţă magnetică este superioară, existând
posibilitatea de a efectua secţiuni în sens longitudinal, transversal sau oblic dacă
este nevoie.
6) Explorarea scintigrafică
Definiţie. Scintigrafia este suma semnalelor produse de cãtre emisia radioactivã detectatã ºi înscrisã în
formã graficã. Orice organ poate fi investigat utilizând anumiþi izotopi radioactivi care sunt captaþi în
mod selectiv de acel organ. Tumorile nu capteazã substanþa radioactivã ºi atunci vor apare ca arii
reci , uneori însã pot capta mai mult decât þesutul înconjurãtor ºi vor apare ca arii calde. Scanner-ele
liniare sunt înlocuite aproape în totalitate de gamma camere care vizualizeazã un câmp mai larg ºi în
plus au capacitatea de stocare a informaþiilor, utilã pentru a obþine date despre activitatea acelui
organ.
SCINTIGRAFIA CREIERULUI (Brain Scan Imaging) (99mTc). Este un mod mai puþin sigur de a
exclude metastazele cerebrale – astãzi înlocuite de CR scan ºi RMN. Folosirea izotopilor radioactivi
care se fixeazã în organul examinat determinând o hartã a organului. Scop: stabilirea diagnosticului,
observarea modificãrilor anatomice, observarea evoluþiei organului. Materiale necesare: mãnuºi,
ºorþ de protecþie, halat, rezervoare de Pb, pipete automate, mãºti cu fibre speciale, 99mTc. Pregãtirea
bolnavului. Bolnavul va fi pregãtit din punct de vedere psihic înlãturând emoþia ºi neliniºtea care pot
falsifica rezultatul. Pregãtirea fizicã - cu 3 zile înainte de examinare bolnavul primeºte regim sãrac în
proteine, se va odihni mult, evitând efortul fizic, va fi ferit de emoþii, nu va lua medicamente sedative
sau excitante, iar în sera zilei din ajunul examenului nu va consuma nimic ºi nu va fuma. Somnul din
noaptea dinaintea examenului trebuie sã fie liniºtit. Transportul bolnavului la sala examinare se va
face cu cãruciorul. Bolnavul va sta 30 minute în repaus (decubit dorsal) înainte de probã. Bolnavii
ambulatorii vor sta în repaus cel puþin 1 orã. Îngrijiri dupã tehnicã: bolnavul va fi ajutat sã se
îmbrace, va fi condus la salon ºi instalat comod în pat. Se noteazã examenul în foaia de observaþie.
Interpretarea rezultatelor: imaginea obþinutã în densitãþi de semne, linii ºi puncte pe hârtie sau film
scintigrafic. Incidente ºi accidente. Lipsa de fixare a substanþei datoritã unor leziuni distructive sau
înlocuirea þesutului normal, realizeazã imagini lacunare în abces, chist sau tumori.
7) Electroencefalograma (EEG)
Definiţie: Electroencefalograma reprezintă metoda paraclinică de investigare a
bolilor psihice, care culege, înregistrează şi analizează activitatea bioelectrică
transcraniană a generatorilor cerebrali. Reprezintă expresia variaţiilor lente de
potenţial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.
Pregătirea bolnavului. Cu 3 zile înaintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un
medicament care ar putea influenţa rezultatele. Bolnavul trebuie să fie odihnit şi liniştit în dimineaţa
examenului. Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinării respective şi i se va face
pregătire psihică adecvată. Poziţia bolnavului din timpul examinărilor – va sta fie într-un fotoliu,
comod, cu capul fixat pe un rezemător, fie în decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea
patului fixat pe o pernă.
Tehnica propriu-zisă. Asistentul medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plăcuţe de
metal argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizează prin degresarea
părului şi a pielii păroase a capului cu un amestec de alcool – eter – acetonă, sau prin utilizarea unei
paste de contact, bună conducătoare de electricitate. Contactul electric dintre electrozi şi piele trebuie
să fie perfect. Electrozii se fixează în derivaţii bipolare pe toata suprafaţa craniului, la distanţe
aproximativ egale, în mod simetric de la stânga la dreapta liniei mediane, după cum urmează: 2
electrozi în regiunea frontală, 2 electrozi la mijlocul distanţei dintre tragus şi sutura craniană (zona
motorie), 2 electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. După
înregistrarea acestor derivaţii clasice, electrozii vor fi grupaţi după indicaţia medicului, în zonele în
care înregistrarea anterioară a ridicat suspiciunea unor focare cu reacţii patologice. Tulburările latente
pot fi puse în evidenţă pe EEG prin înregistrări efectuate în condiţii speciale: înregistrarea în cursul
hiperpneei (20-25 respiraţii pe minut), înregistrarea în cursul somnului natural sau medicamentos,
înregistrarea cu ajutorul stimulării luminoase intermitente.
Interpretarea rezultatelor. EEG în repaus fizic şi psihic comportă urmărirea sistemului alfa, beta,
delta, teta. Ritmul alfa prezintă unde regulate cu frecvenţe de 8-12 cicli pe secundă, are amplitudine
medie de 20-50mv, are topografie parieto-occipitală, simetrică. Ritmul beta prezintă unde cu
frecvenţă de 25-30 cicli pe secundă, are amplitudinea medie de 5-20mv, are topografie rolandică,
simetrică. Ritmul delta prezintă o frecvenţă de 0,5-3,5 cicli pe secundă, are o amplitudine variabilă,
apare în stare de veghe în cazuri patologice, în stare normală apare numai în anumite faze ale
somnului (somn profund). Ritmul teta prezintă o frecvenţă de 0,5-3,5 cicli pe secundă, amplitudine
medie de 30-70mv, topografie temporală, mai accentuat în somnul profund.
Metode de activare a EEG permit evidenþierea unor modificãri EEG subclinice, care nu apar la
examenul standard în repaus. Modificãri EEG apar ºi la subiecþi normali, interpretarea datelor va þine
cont de diferenþele de prag între normal ºi patologic (ex. nivel diferit de concentraþie a unui drog).
Mecanismele de activare constau în procese care au loc la nivelul membranei neuronale (modificarea
excitabilitãþii sau a perioadei refractare, complexului neuronal (modificarea numãrului de neuroni
capabili de a rãspunde la un anumit stimul, organului de stimulare (ne) specificã corticalã,
organismului pH, aciditate/alcalinitate, pCO2 sau O2, somn (fiziologic sau indus farmacologic).
Hipoventilaþia (apnee) determina creºterea pCO2 care depolarizeazã neuronii intercalãri ºi
moduleazã descãrcãrile neuronale. Hiperventilaþia are efect contrar, legat direct de scãderea pCO2.
La subiecþi normali modificãrile apar în primul minut de hiperpnee, ating maximul dupã 2-3 minute ºi
dispar la 1-2 minute dupã încetarea probei. Modificãrile instalate depind de vârsta subiectului, fiind
mai evidente la copii: scãderea frecvenþei ritmului de bazã cu apariþia undelor theta ºi delta
generalizate sau predominant temporo-occipital. Stimularea luminoasa intermitenta (SLI). Permite
evidenþierea fotosensibilitãþii subiectului. Fotosensibilitatea se întâlneºte la 15% dintre subiecþii
normali ºi la 40% dintre epileptici ºi rudele consanguine. Manifestarea clinicã epilepticã indusã de SLI
pare a fi legatã de factori genetici ºi nu este însoþit de alte modificãri EEG de tip centrecefalic.
Stimularea auditivã, proprioceptivã sau dureroasã - vezi potenþiale evocate.
Îngrijirea bolnavului după EEG. Bolnavul nu necesită îngrijiri speciale după acest examen
paraclinic. Asistenta medicală va avea grijă ca ridicarea bolnavului de pe scaun după examinare să nu
se facă brusc, pentru că în caz contrar, bolnavul poate prezenta ameţeli. Asistenta medicală va
conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.
VI. STUDIU DE CAZ
Pacientul cu STARE DE INCONºTIENÞÃ prezintã absenþa funcþiei cerebrale manifestatã prin

stupoare pânã la comã. În stare de stupoare pacientul reacþioneazã la zgomote sau la stimuli
dezagreabili externi, îºi poate miºca mâinile, prezintã grimase diverse ºi emite sunete inteligibile. În
coma profundã nu mai rãspunde adecvat la nici un stimul extern. Starea de inconºtienþã poate fi
asociatã cu o leziune nervoasã traumaticã, accident vascular cerebral, hipotensiune sau tulburãri
metabolice cu dezechilibre importante hepatice sau renale, ingestie de alcool sau supradozaj de
medicamente. Se apreciazã nivelul de reacþie al pacientului urmãrind deschiderea ochilor,
rãspunsurile verbale ºi reacþiile motorii la comandã sau la stimuli dureroºi. Se apreciazã de asemenea,
diametrele pupilelor, inegalitatea pupilarã, reacþia pupilarã la luminã. Se mai observã simetria facialã,
reflexul de deglutiþie, ºi reflexele osteotendinoase
Problemele pacientului cu stare de inconºtienþã:
1) Căi respiratorii ineficiente din cauza acumulării de secreţii
2) Carenţă nutriţională cauzată de incapacitatea de a ingera alimente şi lichide
3) Perturbarea eliminării urinare – incontinenţă urinară
4) Perturbarea eliminării intestinale – incontinenţă fecală
5) Posibilitatea producerii escarelor prin imobilizare prelungită la pat
6) Deficit de autoîngrijire – igienă bucală, toaletă, alimentaţia – în funcţie de starea de inconştienţă
a pacientului
Obiective de îngrijire:
 Menţinerea căilor respiratorii libere pentru asigurarea respiraţiei şi circulaţiei
 Evaluarea nivelului de reacţie la stimuli diverşi
 Evaluarea evolutivă a semnelor vitale
 Asigurarea unei nutriţii adecvate
 Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic
 Suplinirea continenţei de urină şi fecale
 Prevenirea escarelor de decubit
 Susţinerea pacientului în funcţie de necesităţi în raport cu starea generală a pacientului
Intervenþii:
Pentru asigurarea unor cãi respiratorii libere, permeabile, pentru o respiraþie ºi o circulaþie adecvate,
pacientul este aºezat în poziþia decubit lateral cu capul întors într-o parte – dacã nu prezintã
hipertensiune intracranianã când se ridicã, la recomandarea medicului, capul patului. O poziþie
înclinatã previne obstrucþia cãilor respiratorii ºi favorizeazã drenarea secreþiilor favorizând
schimburile gazoase. Cãile respiratorii încãrcate, zgomotoase cresc tensiunea intracranianã. Când
limba este paralizatã ºi obstrueazã cãile respiratorii se impune introducerea unei canule orale. La
nevoie, se pregãteºte introducerea unei canule endotrahealã care permite un schimb gazos eficient, o
ventilaþie cu presiune pozitivã.. balonaºul sondei endotrahealã închide ermetic tubul digestiv
prevenind aspiraþia ºi totodatã permite aspiraþia eficientã a secreþiilor traheobronºice.
Totodatã se instituie oxigenoterapia deoarece pacientul este predispus insuficienþei respiratorii prin
ventilaþie insuficientã ºi schimburi gazoase ineficace. Atunci când reflexele sunt abolite aproape
complet sau complet, existã riscul ca secreþiile sã se acumuleze rapid în faringele posterior ºi în
traheea superioarã, putând apãrea complicaþii fatale. Asistentul medical trebuie sã supravegheze
extremitatea liberã a cateterului ºi sã aplice procedurile de aspiraþie ºi menþinere a permeabilitã ții lui.
Evaluarea pulsului se face prin mãsurare radial, carotidian, apical sau pedios. La nevoie se poate
introducere o sondã nazo-gastricã pentru aspiraþia secreþiei gastrice sau pentru crearea unei cãi de
alimentaþie.
Pentru prevenirea complicaþiilor infecþioase se instituie, la recomandare, tratamentul cu antibiotice.
Precizarea diagnosticului impune recoltãri de sânge ºi urinã pentru examinãri hematologice ºi
biochimice (de exemplu hipoglicemia poate determina coma).
Evaluarea nivelului de conºtienþã a pacientului se face în funcþie de reacþiile sale starea de
inconºtienþã se poate deteriora rapid, pacientul neputând cere ajutor. Trebuie înregistrate corect ºi
exact toate reacþiile pacientului – miºcãrile, comunicarea verbalã, deschiderea ochilor, rãspunsurile
orale – reacþiile la stimuli diverºi, reacþia pupilarã, rãspunsul motor autonom sau stimulat. Absenþa
reacþiilor de rãspuns se considerã un semn clinic defavorabil.
Menþinerea echilibrului hidro-electrolitic se face prin administrare intravenoasã de soluþii
perfuzabile. Alimentaþia se poate face prin sondã gastricã sau pe cale intravenoasã – prin perfuzie.
Echilibrul electrolitic ºi proteic este asigurat prin absorbþie selectivã. La un pacient inconºtient sonda
nazo-gastricã ajutã la decomprimarea gastricã prin aspiraþia continuã a secreþiilor. Un pacient
inconºtient are nevoie de cca. 2000-2500 ml lichid pe zi, deoarece nivelul ridicat de proteine perfuzat
poate stimul aºi creºte diureza determinând o deshidratare ºi o comã hiperosmolarã dacã hidratarea nu
este suficientã. Febra, transpiraþiile excesive pot fi alte surse de pierde de lichide ceea ce impune un
bilanþ hidric corect ºi permanent.
Pacientul cu stare de inconºtienþã are nevoie de susþinere ºi supraveghere permanentã. Uneori poate
prezenta o stare de agitaþie ca semn de hipoxie cerebralã sau datoritã obstruãrii parþiale a cãilor
respiratorii, distensiei vezicii urinare, hemoragie digestivã etc. cauze care pot fi manifestãrile unei
leziuni cerebrale. Asistentul medical va asigura luminozitate redusã, difuzã pentru a prevenii
halucinaþiile ce pot apãrea la un pacient care-ºi recapãtã conºtienþa. Se va vorbi calm cu pacientul,
fiind întotdeauna apelat pe numele sãu.
Pacienþii comatoºi sunt predispuºi escarelor de decubit. Asistentul medical va aplica toate
intervenþiile specifice pentru prevenirea escarelor. Se va lubrifia pielea cu loþiuni emoliente pentru a
preveni iritarea tegumentelor. Periodic sunt examinate punctele de presiune pentru a observa la timp
apariþia escarelor. Pentru a evita excoriaþiile se vor tãia corect ºi se vor pili unghiile pacientului. Se
vor face exerciþii pasive cu membrele de 4 ori pe zi pentru a preveni deformaþiile dureroase sau
apariþia anchilozelor.
Când pacientul este inconºtient se recomandã poziþionarea unei sonde urinare permanente pentru
drenarea urinei ºi asigurarea unei eliminãri urinare controlate. Totodatã se supravegheazã constipaþia
sau diareea. Constipaþia este cauzatã de imobilizarea la pat, dar ºi de lipsa fibrelor alimentare. Diareea
poate apãrea din cauza unei infecþii, din cauza antibioticelor sau unei alimentaþii hiperosmolare.
Pentru protejarea corneei se fac instilaþii oculare cu soluþie salinã sterilã (ser fiziologic). În caz de
convulsii pacientul va fi protejat împotriva rãnirii. Un pacient cu traumatism cranian poate face
oricând crize convulsive. Asistentul medical va supraveghea permanent apariþia complicaþiilor –
complicaþii respiratorii (infecþii, aspiraþie, obstrucþie, atelectazie), dezechilibre hidro-electrolitice,
infecþii (urinare, nervoase, plãgi), distensia vezicalã, crize convulsive, hemoragii digestive.
Se va asigura comunicarea, încurajând familia sã vorbeascã cu pacientul. Se va excita pacientul prin
atingere, prin stimularea simþurilor. Când pacientul devine conºtient i se va relata tot ce s-a petrecut
pe toatã perioada de inconștiențã, i se va permite sã punã întrebãri ºi i se vor va rãspunsuri complete,
pe înþelesul lui.
Evaluarea intervenþiilor aplicate
Menþinerea cãilor respiratorii libere se evalueazã prin absenþa secreþiilor respiratorii, absenþa
ralurilor respiratorii. O bunã stare de nutriþie presupune un reflex de deglutiþie bun, fãrã semne de
deshidratare, cu valori serice de electroliþi normale, fãrã scãdere ponderalã. Pentru a nu se produce
distensia vezicii urinare se încearcã stimularea diurezei la intervale regulate sau se poziþioneazã o
sondã permanentã. Evaluarea tegumentelor la intervenþii igienice corect aplicate relevã absenþa
plãgilor tegumentare, absenþa escarelor sau a altor probleme cutanate.
Odatã cu revenirea stãrii de conºtienþã pacientul este stimulat sã participe la igiena bucalã, la
efectuarea toaletei, va fi întrebat când are nevoie de urinar sau bazinet. Totodatã va participa la
exerciþii de refacere a forþei musculare.
ABREVIERI
LCR  Lichid cefalorahidian SNC  Sistem nervos central

ROT  Reflex osteotendinos ACTH  Adenocorticotrophormon
C1 C2  Vertebre cervicale TA  Tensiune arterială
C5C6 C7
T1/ D1  Vertebre toracale / dorsale SPECT  Tomografie cu emisie simplă
de fotoni
L2 L4 L5  Vertebre lombare MAE  Medicamente antiepileptice
EMG  Electromiografie HTA  Hipertensiune arterială
VSH  Viteza de sedimentare a i.v.  Intravenos
hematiilor
S3  Vertebra 3 sciatică AIT  Atac ischemic tranzitoriu
SPE  Sciatic popliteu extern HIC  Hipertensiune intracraniană
SPI  Sciatic popliteu intern PEIC  Procese expansive
intracraniene
SIDA  Sindromul Rx  Radioscopie
imunodeficienţei dobândite
HLA  human leukocyte antigen CO  Oxid de carbon
RMN /  Rezonanţă magnetică D  Densitate
IRM nucleară
SPA  Spondiloză anchilozantă H2O  Apă
PM  Polimiozite TS  Timp de sângerare
CPK  Creatinfosfokinaza TC  Timp de coagulare
LDH  Lactat dehidrogenază TQ  Timp Quick
SLA  Scleroză laterală CK  Creatinkinaza
amiotrofică
GM  Grand mal epileptic ECoG  Electrocorticograma
CT  Computer tomograf ENG  Electroneurograma
s.c  Subcutanat DTPA  Acid dietilamid
triaminopentaacetic
p.o.  Per os FO  Fund de ochi
i.m.  Intramuscular TACR  Tensiunea arterei centrale
retiniene
PET  Tomografia cu emisie de BPOC  Bronhopneumonie cronică
pozitroni obstructivă
EEG  Electroencefalograma R  Respiraţie
AVC  Accident vascular cerebral P  Puls
AINS  Antiinflamatoare ATI  Anestezie Terapie Intensivă
nesteroidiene
U.I.  Unităţi internaţionale
MODULUL 49. PSIHIATRIE ȘI NURSING ÎN PSIHIATRIE
Evaluarea funcțiilor psihice
Nivelul de conștiență :
- un pacient conștient răspunde prompt la întrebări și percepe ceea ce se întâmplă în jurul său
- pe măsură ce conștiența sa se diminuează, este mai puțin capabil de a se concentra și mai putin
cooperant
- pentru evaluarea nivelului de conștiență se poate utiliza scara Glasgow
Comportament și înfățișare:
- se vor observa atitudinile și reacțiile pacientului în timpul examenului fizic
- aspectul său reflectă modul cu care se percepe (se va observa dacă veșmintele sunt potrivite
locului și sezonului)
Vorbire, limbaj
- se va cere pacientului să numească obiecte care-i sunt arătate și să citească cu voce tare fraze
simple
Capacitatea de a înțelege și rezolva problem se evaluează prin teste, convorbiri
Orientare: pacientul să redea corect locul unde se află, de când, data prezentă
Învățare: de exemplu pacientul să demonstreze modul de efectuare a igienei cavității bucale
Memorie (imediată, recentă, trecută):
- se va cere pacientului să repete o serie de numere, crescând progresiv numărul cifrelor
- se va cere pacientului să-și amintească evenimentele produse în ziua respectivă
- se va cere pacientului să numească antecedente medicale sau familiale; să-si spună data nașterii
Gândire: se va cere pacientului să interpreteze, să explice fraze simple
Judecată: pacientul va fi pus să explice ce va face în anumite situații (de exemplu ce va face dacă s-ar
îmbolnăvi și este singur acasă)
Funcția senzorială și de percepție :
- se vor folosi diverși stimuli (luminoși, auditivi, olfactivi, tactili) și se va observa modul de reacție al
pacientului
Afectivitatea se evaluează prin observarea pacientului (trist, anxios, agresiv)
După aprecierea funcțiilor psihice, se vor culege informații referitoare la:
- habitat: aspectul locuinței și starea de igienă, aranjament interior, decorațiuni interioare
- familie: rolul pacientului în familie, calitatea relațiilor, existența unor conflicte trenante (având în
vedere subiectivismul familiei, se pot cere relații și de la prietenii apropiați, vecini)
- loc de muncă: încadrare afectivă în colectiv, randament profesional, stări conflictuale și motivele
acestora, aspecte antisociale
- starea de igienă a tegumentelor, aspectul vestimentației
- comportament în trecut
- modul de dezvoltare a personalității
- starea morfo-funcțională a diferitelor organe și aparate
Examinări paraclinice :
- radiologice: radiografie craniană, arteriografie, tomografie computerizată, mielografie
- electroencefalogramă
- examen genetic : examene citogenetice (cariotipul, testul Barr) , examinări morfologice
(dermatoglifele palmare)
- examinări de laborator : sânge (V.S.H., glicemie, uree, acid uric, creatinină, colesterol, V.D.R.L.,
probe de disproteinemie) ; urină ( sumar) ; L.C.R.
- examen psihologic : teste de personalitate ; teste de investigare a atenției, memoriei
Psihopatiile
Noțiunea a fost introdusă de către Babinski în 1884. Termenul de psihopatie tinde să fie înlocuit
cu cel de personalitate structurată dizarmonic; aceasta permite menținerea în afara patologicului, în
zona de trecere dintre normal și anormal.
Caracteristicile psihopatiilor:
- se cristalizează în adolescență;
- persistă toată viața;
- se manifestă pe plan comportamental;
- determină tulburări de adaptare și integrare armonioasă în societate, datorită controlului
incomplet al sferelor afectiv-voliționale și instinctuale.
Dizarmoniile personalității pot fi clasificate și caracterizate astfel:
1. Psihopatia astenică:
- subiecții obosesc ușor la eforturi obișnuite;
- sunt impresionabili, emotivi;
- au capacitate de muncă și randament scăzute.
2. Psihopatia de tip exploziv:
- subiecții au înclinare spre manifestări violente, explozive;
- comportamentul este inegal;
- fondul dispozițional este disforic, subiectul fiind iritabil, irascibil;
- această dizarmonie devine mai evidentă în adolescență, andropauză, menopauză, senilitate și
după unele afecțiuni somatice.
3. Psihopatia isterică:
- subiecții sunt lipsiți de rezistență la frustrare;
- teatralism în exprimare și comportament;
- egocentrism;
- pe acest fundal timic survin frecvent crize isterice.
4. Psihopatia paranoidă:
- personalitate dizarmonică, bănuitoare, suspicioasă, interpretativă;
- orgoliu excesiv;
- profund interesați de putere și titluri, geloși și invidioși pe cei cu statut social ridicat;
- psihorigiditate și perseverare inflexibilă în propriile convingeri eronate;
- ajung la procese, scandaluri, reclamații (inclusiv față de îngrijirile medicale);
- pe acest fond evoluează de obicei paranoia.
5. Psihopatia afectivă cu varietățile:
a. afectivul euphoric excitat afectiv, optimist, vesel, volubil, hiperactiv, predispus la excese erotice
și toxice (alcoolism, droguri);
b. afectivul depresiv posac, indispus, cu tendință de izolare socială, pesimist, sceptic, dezgustat de
viață; capacitatea de conclucrare în colectiv este redusă;
c. afectivul ciclotimic caracterizat prin oscilații timice între euforie și depresie.
6. Personalitatea structurată dizarmonic de tip schizoid:
- incapacitatea subiecților de a stabili relații sociale, izolare, retragere în sine;
- indiferență și răceală afectivă;
- insuficiență pulsională;
- bărbații, din lipsa abilității sociale, reușesc cu greu să se căsătorească;
- funcționalitatea socială este sever limitată;
- înclinați spre speculații abstracte, dar lipsiți de creativitate;
- bizarerii în gândire și tendință de a adera la convingeri excentrice religioase;
- se consideră acest tip de personalitate ca o fază prodromală a psihozei.
7. Personalitatea structurată dizarmonic de tip antisocial și pervers sexual:
- lipsă de adaptare constantă la normele sociomorale ale societății (conflict direct cu societatea);
- afectivitate primitivă, cu tulburări instinctuale și reacții brutale;
- debutează sub vârsta de 18 ani prin chiul, exmatriculări, fugi de acasă, delincvență juvenilă,
minciună persistentă, vandalism;
- ca adult, absentează de la locul de muncă și are ocupații ilegale: prostituție, furturi, vânzare de
droguri;
- perversiunile sexuale sunt frecvent practicate; sunt frecvent predispuși la infectare cu HIV.
Tratament, asistență socială și medicală
Frecventele conflicte survenite în mediul social (școală, familie, loc de muncă) pot avea
implicații medico-legale. Se încearcă prin metode pedagogice, educaționale, psihologice sau chiar
coercitive, să se armonizeze reacțiile și tendințele impulsive (în școli speciale și instituții de
reeducare). Educația sanitară pentru o viața echilibrată și asigurarea igienei mentale poate contribui la
profilaxia decompensărilor.
În decompensări cu agresivitate crescută se pot administra neuroleptice sedative. În intervalul
dintre decompensări, solicitările medicale sunt inexistente.
Alcoolismul
Definiție. Dependența de alcool și ansamblul manifestărilor patologice datorate acestei dependențe
sau pierderea libertății de a se abține de la alcool ( P. Fouquet )
Abuzul de alcool este o problemă larg răspândită, în continuă creștere în multe societă ți.
Modifică dispoziția afectivă și gândirea, în unele țări fiind drogul cel mai răspândit. Crește rata
criminalității, numărul accidentelor rutiere precum și rata sinuciderilor. Indivizii și familiile sunt
distruse, pe măsură ce abuzul de alcool afectează sănătatea fizică, sănătatea psihică,relațiile cu ceilalți
și productivitatea muncii.
Ca un depresor al sistemului nervos central, alcoolul are o uzanță socială în foarte multe cazuri :
pentru a favoriza relaxarea și sărbătorirea diferitelor evenimente și participarea la ritualuri sacre. Când
este folosit în mod responsabil și cu moderație, alcoolul poate fi plăcut, inofensiv și uneori benefic.
Dependența de alcool este considerată o boală de mari proporții. O deteriorare clinică sau o
stare de suferință profundă este evidentă pe măsură ce indivizii se angajează într-un tipar al
consumului abuziv de alcool. Având nevoie să consume cantități mari de alcool pentru a se produce
efectul dorit, individul este preocupat cum să-și procure substanța. După o perioadă de timp, eșecul în
a menține nivelul de alcool în sânge și în țesuturi duce la renunțare – abstinență. Aceasta este o stare
marcată de mult disconfort și schimbări psihologice și comportamentale manifestate prin neadaptare.
Există însă o puternică componentă compulsivă, care se manifestă prin tendința de a consuma cantități
de alcool mai mari decât dorește individul și prin frecventele tentative nereușite de a reduce sau a
regla consumul de alcool. El își dedică perioade excesive de timp pentru obținerea și consumul
alcoolului și pentru refacere după utilizarea acestuia. Abuzul de alcool este definit ca
folosirea repetată a alcoolului care duce la consecințe dăunătoare. Intoxicația alcoolică este o stare
reversibilă caracterizată prin tulburări comportamentale sau psihologice induse de efectul alcoolului
asupra sistemului nervos central al individului. Tulburările includ modificări ale percepției, atenției,
judecății, dispoziției afective, ale gândirii, ale ciclului somn-veghe, precum și ale comportamentului
interpersonal și psihomotor. Modificările comportamentale sau psihologice manifestate clinic,
datorate efectului alcoolului asupra sistemului nervos central sunt: agresivitate, labilitate afectivă,
tulburări cognitive, deteriorarea relațiilor sociale și de muncă. Ele apar în timpul sau imediat după
folosirea alcoolului. Aceste simptome nu sunt datorate unei boli medicale și nici nu sunt generate de o
tulburare psihică. Dozele excesiv de mari de alcool pot deprima centrii respiratori, cauzând moartea.
Abstinența alcoolica este micșorarea sau stoparea consumului regulat și masiv de alcool. Abstinența
se manifestă prin tulburări în funcțiile comportamentale, cognitive și fiziologice ale organismului,
afectând nefavorabil și domeniile de activitate sociale.
Simptome clinice frecvent asociate dependenței de alcool :
Simptome psihologice: iritabilitate, instabilitate afectivă, scăderea duratei de concentrare a
atenției, vorbire cu glas tare, scăderea inhibiției, tulburări de memorie.
Simptome fizice: dificultăți în vorbire, lipsa coordonării, pierdere de cunoștință, scăderea duratei
de somn, facies hiperemic, scăderea funcțiilor psihomotorii, deces datorat depresiei respiratorii.
Simptome de abstinență: greață și vomă, anxietate, stare depresivă sau iritabilitate, indispoziție
sau slăbiciune, tahicardie, transpirații, hipertensiune arterială, hipotensiune ortostatică, tremor
accentuat al mâinilor, limbii și pleoapelor, convulsii și moarte. Simptomele ușoare de abstinență sunt
prezente cu o intensitate scăzută după 12 – 14 ore de la întreruperea aportului de alcool și pot dura
până la 48 – 72 ore. Simptomele majore de abstinență apar după 2-3 zile de la întreruperea aportului
de alcool și pot dura 3-5 zile.
Particularități de îngrijire a pacientului în abstinență de alcool :
- se măsoară funcțiile vitale;
- se monitorizează echilibrul hidroelectrolitic al pacientului;
- se efectuează rehidratarea orală sau parenterală intravenoasă la indicația medicului;
- se administrează sulfat de magneziu pentru scăderea iritabilității și prevenirea convulsiilor;
- pentru tratarea deficitului nutrițional se aplică vitaminoterapia, în special vitamina B 1, și se asigură
aportul de principii nutritive;
- regimul alimentar va fi bogat în proteine, jumătate din necesarul de calorii va fi asigurat de glucide,
în funcție de toleranța pacientului;
- se administrează medicația prescrisă în funcție de protocolul tratamentului de dezintoxicare;
- se testează frecvent orientarea temporo-spațială;
- se orientează, după nevoi, pacientul asupra cadrului temporospațial și a persoanelor din jur;
- se asigură luminozitate corespunzătoare în cameră;
- se explică îngrijirile și tratamentul care se aplică pentru a obține colaborarea pacientului;
- se evită zgomotele puternice sau alți stimuli neplăcuți;
- se discută cu pacientul, se încurajează și se calmează;
- se implică familia să rămână în preajma pacientului;
- se previn accidentele ce se pot solda cu leziuni ale pacientului și ale altora;
- se tratează toate bolile cronice cauzate de consumul de alcool : afecțiuni respiratorii, cardiace și
inflamatorii;
- se realizează reabilitarea socială a pacientului alcoolic
- se asigură o relație de încredere, acceptare și ajutor, evitând tendința de a judeca, a respinge sau a
disprețui pacientul;
- se stabilesc, de comun acord cu pacientul obiective clare care să contureze responsabilitatea acestuia
față de problemele identificate. Se ajută pacientul pentru soluționarea lor.
Pacientul și familia sa sunt instruiți cu privire la simptomele biologice, sociale și psihologice
precum și la consecințele abuzului de alcool (reacțiile adverse ale alcoolului, evoluția dependenței și a
consumui cronic, rata recăderilor, efectul asupra relațiilor maritale, familiei, simptomele, tratamentul
etc.)
Pacientul este îndrumat să participe la reuniunile diferitelor grupuri de psihoterapie (de exemplu
alcoolicii anonimi) care creează o atmosferă de încredere și respect:
- se încurajează pacientul să-și exprime sentimentele;
- se încurajează autoanaliza gândirii și sentimentelor defectuoase și a celorlalte comportamente de
inadaptare;
- se ajută pacientul în indentificarea și în întărirea punctelor forte personale și în învățarea unor noi
modalități de gândire, de simțire și de acțiune;
- se îndrumă pacientul să își dezvolte capacități psihice ce îi vor permite afirmarea, ca și adaptarea în
societate.
Se apelează la terapia individuală, de familie sau prin diferite grupuri de întrajutorare pentru
promovarea și menținerea abstinenței.
Toxicomaniile
Definiție : Intoxicația cu doze crescute de droguri (opioide, cocaina, amfetamină). Dozele crescute de
opioide apar în urma folosirii heroinei și sunt cele mai frecvent accidentale, iar în anumite situații sunt
folosite în scop suicidar.
Decesul survenit în urma folosirii heroinei apare când:
- indivizii folosesc heroină mai concentrată decât în mod obișnuit;
- nu există experiența folosirii drogului, toleranța la drog fiind scăzută;
- folosirea drogului se face după scurte perioade de abstinență, toleranța la drog este scăzută,
subiectul decedând prin depresie a centrilor respiratori.
Manifestări ale toxicității sunt respirația superficială sau apneea , în foarte puține cazuri apar
hipotensiune și tahicardie. Temperatura corpului este normală, febra sugerând prezența unei infecții
prin seringă nesterilă. Pacientul este stuporos sau comatos. Pupilele sunt miotice, pielea cianotică,
observându-se locul de injectare intravenoasă a drogului. Pot apărea zgomote pulmonare anormale,
orientând medicul asupra unui edem pulmonar necardiogen sau a prezenței unei pneumonii
bacteriene. Terapia constă în administrarea de Naloxonă, un antagonist opioid puternic, care se
administrează în cantitate de 2 mg în bolus. În edem pulmonar se adminstrează oxigen sub presiune.
Pneumonia de aspirație este tratată cu antibiotice. Cocaina și amfetamina sunt
droguri psihostimulante ale sistemului nervos. Cocaina sub formă de sare hidroclorică
este folosită intranazal prin aspirare sau prin injecții intravenoase. Cocaina numită “crak”, foarte
puternică, este fumată. Cele mai multe cazuri de supradozare apar în urma fumatului sau prin
administrarea intravenoasă.
Amfetamina este folosită oral, intravenos sau fumată. Doza letală este de 20 – 25 mg/kg/corp.
Terapia constă în:
- evitarea supradozării drogurilor, dacă aceasta s-a făcut prin ingestie, se produce voma;
- pentru amfetamine, se forțează eliminarea renală prin acidifierea urinei;
- crizele de agitație psihomotorie severă sunt tratate cu diazepam sau lorazepam intravenos, dacă nu
cedează se administrează fenitoin;
- hiperpirexia se tratează cu clorpromazin 10 mg intramuscular la șase ore, împachetare în cearșafuri
umede;
- tahiaritmia produsă de cocaină și amfetamină răspunde la propanolol 2 mg/kg corp pe zi;
- hipertensiunea arterială se tratează cu fentolamină sau nitroprusiat de sodiu;
- agitația extremă trebuie tratată cu benzodiazepine, iar dacă se adaugă simptome psihotice se asociază
haloperidol 5 mg oral.
Patologia psihiatrică secundară unor boli
În general, orice boalã somaticã determinã un grad diferit de modificãri psihice, în orice moment
al evoluției. Ele au la origine disfuncția cerebralã secundarã modificãrilor morfologice și/sau
embolice.
În scop didactic se poate sistematiza patologia psihicã secundarã astfel:
1. Manifestãri psihice din perioada puerperalã: graviditate; postpartum (precoce, tardiv);
postabortum.
2. Manifestãri psihice în boli generale: boli infecțioase; boli endocrine.
3. Manifestãri psihice în boli cu localizare encefalicã: traumatisme cranio-cerebrale (TCC); tumori
cerebrale; lues cerebral; boli neurologice degenerative; epilepsii.
Perioada de sarcinã și lãuzie
Un climat psihic negativ, atitudinea nefavorabilã fațã de produsul de concepție și femeia
însãrcinatã au un rãsunet puternic, datã fiind perioada specialã pe care o strãbate femeia gravidã.
Condițiile de stres pentru gravidã rezultã din:
1. Proasta organizare a serviciilor medicale în cursul sarcinii, nașterii sau avorului.
Momentul nașterii, ca și actul sexual, implicã intimitatea, de aceea o ambianțã psihicã neglijentã din
partea personalului poate constitui un factor de stres suplimentar.
2. Deficiențele sociale și economice care perturbã mesajul de împlinire din cursul nașterii și
postpartum.
Suferințele apãrute în cursul avortului trebuie înțelese ca trãiri psihice negative, relatate
simptomatic ca durere de cãtre pacientã. Un avort spontan,survenit în cursul unei sarcini dorite, poate
fi declanșat nu numai de cauze ginecologice, ci mai ales de cauze psihice.
Cele mai multe avorturi spontane sunt declanșate de cauze psihologice, datoritã sensibilitãții
receptorilor uterini la neuromediatorii simpato-adrenergici, descãrcați în condiții de stres. Un conflict
psihic poate determina contracții uterine și avort spontan. Ulterior, pacienta poate dezvolta o stare
depresiv-anxioasã.
Lãuzia poate fi asimilatã unei „mici menopauze” (în condițiile modificãrii brutale a paletei
endocrine) și determinã, la toate femeile, o stare de depresie psihicã de duratã variabilã (dar nu de
intensitate psihoticã). În postpartumul precoce (pânã la 42 de zile), se pot instala stãri anxioase,
confuzionale, chiar delirante, apãrute fãrã o perioadã premonitorie și în absența simptomatologiei
infecțioase. Modul de producere pare a fi dezechilibrul hidroelectrolitic, hormonal și efortul secretor
al laptelui. De cele mai multe ori, prognosticul este favorabil.
Uneori, un episod confuzional sau delirant poate precede chiar instalarea unei stãri psihotice
afective, ca, de exemplu, depresia. Incidența depresiei postnatale variazã între 5 și 10% dintre lãuze.
Pe fundalul timic negativ (durere moralã, inhibiție, inerție psihomotorie, tulburãri de somn) pot apãrea
idei delirante cu conținut centrat pe maternitate și produsul de concepție: idee de culpabilitate,
autoacuzare, teama de a nu-și pierde copilul. O gravitate extremã prezintã ideile de autolizã, de
infanticid și tendințã de suicid în doi. Tot în postpartum se pot instala stãri schizofreniforme,
determinând un comportament autist, rãcealã afectivã, agresivitate, idei delirante de persecuție,
gelozie.
La etilicele cronice pot surveni sindromul de sevraj și delirium tremens, în perioada postpartum,
dupã 12 – 48 ore de la ultima ingestie. Alcoolismul cronic duce la malnutriție maternã (în special
deficit de acid folic), infecții, boli hepatice.
Tulburãrile survenite în postpartumul tardiv , 42 zile – 1 an, sunt mult mai rare. De obicei apar
tulburãrile nevrotice, declanșate de suprasolicitãrile fizice și psihice la care este supus organismul
femeii. Pot apãrea anxietate, dezinteres pentru copil sau sentimentul incapacitãții în fața exigențelor
impuse de îngrijirea acestuia.
Bolile infecto-contagioase, febrile determinã modificãri psihice în grade variate, atât în
perioada prodromalã, cât și în perioada de stare. Aceste manifestãri sunt și mai evidente, dacã
procesul patologic are ca țintã encefalul.
A. Sindromul prodromal infecțios constã în cefalee , astenie, hipoprosexie (diminuarea capacitãții
de concentrare și a interesului), hipomnezie de fixare, irascibilitate, labilitate afectivã, anxietate,
tulburãri de somn.
B. Delirul febril se caracterizeazã prin somn neliniștit cu coșmaruri, este reversibil, fenomenele
psihice dispãrând dupã vindecarea bolii febrile.
Afecțiunile infecțioase cerebrale (meningite, encefalite, supurații cerebrale – abcesul cerebral
și tromboflebitele cerebrale) induc tulburãri psihice în tabloul clinic.
A. Meningitele virale. Tulburãrile psihice grave sunt determinate de meningitele purulente produse
de meningococ, pneumococ, bacilul Koch. În perioada de stare, alãturi de sindromul meningeal și
modificãrile LCR , apare un sindrom confuzional marcat.
B. Encefalitele determinã un tablou clinic complex numit sindromul encefalitic: cefalee,
obnubilare, confuzie, stare de comã (uneori), tulburãri ale ritmului nictemeral (somn-veghe).
De cele mai multe ori encefalitele determinã sechele neuropsihice postinfecțioase: sindrom
cerebrastenic , sindrom psihoorganic deteriorativ (demență) , pareze, plegii , focare epileptogene.
Encefalita subacutã poate apãrea la aproximativ 1/3 din pacienții cu SIDA. Debuteaza printr-o
stare confuzionalã acuta, precedatã de febrã. O altã modalitate de debut mimeazã depresia psihicã.
Treptat se modificã profund funcțiile cognitive, comportamentale, motorii. Deteriorarea neuropsihicã
a pacientului duce la demențã severã, tulburãri de mers (instabilitate, paraparezã progresivã,
hipokinezie generalã), incontinențã sfincterianã.
Studii longitudinale (limitate prin decesul rapid al pacienților) au demonstrat cã aproximativ
50% din pacienții cu SIDA dezvoltã tulburãri psihice severe.
Modificãrile psihice în bolile endocrine. Hipotiroidia duce la conturarea unor tablouri nevrotice.
Hipertiroidia determinã iritabilitate, anxietate, oscilații mari ale dispoziției. Se contureazã tablouri de
tip maniacal.
În concluzie, sub “masca” unor acuze somatice anodine se pot ascunde urgențe psihiatrice
majore, dupã cum, afecțiuni grave, care pot periclita viața bolnavului, pot prezenta la debut tulburãri
psihice acute. De exemplu:
- bolnav cu infarct miocardic, trimis la psihiatrie pentru crizã de anxietate sau de agitație psihomotorie
- bolnav cu hepatitã anictericã, internat pentru sindrom depresiv sau neurastenic;
- diabet zaharat decompensat generând crize “epileptice” sau sindrom confuzional;
- pacient cu pancreatitã acutã, internat cu crize “epileptice” sau agitație psihomotorie;
- perforația gastricã sau duodenalã genereaza agitație psihomotorie;
- bolnav cu tumorã cerebralã sau hematom cerebral, internat cu stare de agitație psihomotorie, sindrom
confuzional, stare delirant-halucinatorie, sindrom depresiv;
- porfiria acutã intermitentã poate sã se manifeste sub forma unui sindrom confuzional, unei stãri
delirant-halucinatorie, sindrom depresiv sau maniacal;
- bolnav cu maladie Addison, internat pentru sindrom depresiv;
- accident vascular cerebral, determinând afazie sau dezorientare temporo-spațialã, poate fi considerat,
eronat, drept caz psihiatric.
Ignorarea problemelor neuropsihiatrice duce la erori de diagnostic la bolnavii cu psihoze sau
nervroze. Acuzele subiective ale pacientului depresiv se pot referi la orice organ sau sistem (depresia
mascatã). Riscul îl constituie cazurile de sinucidere în serviciile de medicinã, chirurgie etc.
Tulburãri psihice în traumatismele cranio-cerebrale
În traumatismele cranio-cerebrale se pot întâlni tulburãri psihice acute și cronice sechelare. Pe
prim plan se situeazã pierderea stãrii de conștențã cu duratã variabilã și intensitate de la obnubilare la
comã. La ieșirea din comã sau chiar în comoțiile mai ușoare se poate instala o stare de confuzie
mintalã și agitație psihomotorie, uneori delir traumatic cu halucinații vizuale. Dupã delirul traumatic
poate urma sindromul Korsakov, caracterizat prin tulburãri de memorie și confabulație. Acesta se
poate vindeca în 2 – 3 sãptãmâni ori se poate croniciza.
Tulburãrile psihice tardive posttraumatice sunt: cerebrastenia posttraumaticã (sindromul
subiectiv al traumatizatului cranian), demența posttraumaticã, epilepsia posttraumaticã.
Tulburãrile psihice în tumorile cerebrale
Tumorile frontale determina tulburãri ale:
a. comportamentului : dezinhibat, necenzurat, lipsit de simțul autocritic, reacții inadecvate mediului
social;
b. funcțiilor de cunoaștere : dezorientare temporo-spațialã, confuzie mintalã;
c. intelectului : amnezie de fixare cu uitarea faptelor recente;
d. activitãții : apatie, pierde inițiativa, lipsã de interes și finalizare;
e. afectivitãții : bulimie, hipererotism, sindrom moriatic, constând în euforie puerilã, nãtângã,
calambururi inadecvate, obscene.
Tumorile temporale pot determina epilepsie cu crize paroxistice, constând în stãri crepusculare
(stare de vis cu tulburarea percepției prezentului, fenomene de “jamais vu” și „deja vu”), survin
halucinații gustative, olfactive, halucinații auditive, vizuale.
Tumorile parietale sunt însoțite de tulburãri de sensibilitate, halucinații kinestezice (mișcarea
membrelor paretice, membru supranumerar). Lezarea emisferei dominante determinã apraxie
( tulburare a activitãții gestuale fãrã paralizie motorie sau de coordonare, și fãrã deficit intelectual).
Tumorile occipitale pot determina halucinații vizuale; bolnavul nu recunoaște figurile cele mai
familiare și nici nu se poate identifica într-o fotografie de grup sau izolat.
NEVROZELE
Definiție. Reprezintă un grup de afecțiuni cu determinare psihogenă, exprimate clinic printr-o
simptomatologie cu debut insidios și intensitate redusă, resimțită neplăcut de bolnav. Nevroticul nu
are halucinații, este orientat temporo-spațial și la propria persoană.
Simptomatologia nu alterează inserția pacientului în real, ci îi provoacă dificultăți de adaptare
la mediu. Majoritatea nevroticilor își pot desfășura activitățile socio-profesionale și familiale la un
nivel apropiat de cel obișnuit. Suferința nevrotică este trăită conștient și penibil de către bolnav.
Personalitatea premorbidă, dizarmonică, predispune în mod particular la dezvoltarea nevrozelor.
Tulburările apar în condițiile suprasolicitării psihice. De obicei, ele sunt reversibile.
Clasificarea formelor clinice de nevroze:
1. nediferențiate (neurastenia, nevroza depresivă și anxioasă)
2. diferențiate (nevroza fobică, obsesivo-fobică, isterică, nevroza cu exprimare motorie).
Nevroza astenică
Cauza o reprezintă suprasolicitarea îndelungată, care duce la epuizare, la oboseală patologică a
funcțiilor psihice. Neurastenia este reversibilă numai după un tratament adecvat și scoaterea din
mediul psiho-traumatizant.
Trepiedul simptomatic al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie.
Fatigabilitatea este rapidă, fără legătură cu efortul, pacienții nu se pot concentra, atenția slăbe ște
rapid, nu mai pot achiziționa noțiuni noi, nu mai pot citi o carte. Deseori, izbucnesc în plâns sau
ofteaza.
Somnul este neodihnitor, superficial, apar insomnii (de adormire, readormire sau insomnie
totală). La trezire, neurastenicul este mai obosit decât s-a culcat.
Cefaleea are caracterul unei dureri “în cască”, cu punct de plecare occipital. Cefaleea este
rezistentă la antialgicele obișnuite.
Neurastenia este însoțită de hiperestezie polisenzorială: îl supără foșnetul foilor de ziar,
scârțâitul ușii, robinetul ce picură.
Pacientul are o serie de tulburări funcționale ale aparatelor cardiovascular și respirator, precum
și cenestezii. Îl deranjează contactul hainelor cu pielea, acuză parestezii ale extremităților (furnicături,
amorțeli). Alte echivalențe somatice funcționale constau în senzații de sufocare, de “nod în gât”,
„constricție faringeană”. Pacienții au valuri de căldura, alternând cu senzație de frig, palpitații
(tahicardie), extremități reci, transpirații, vertij, diaree (colon iritabil), polachiurie.
Uneori starea psihică dominantă este de anxietate (iminența unui pericol nedeterminat).
Tratament
1. Profilaxia neurasteniei constă într-un program rațional de muncă și relaxare (odihnă, activitate
fizică, plimbări , drumeții).
2. Tratamentul curativ vizează:
a. restabilirea somnului, folosind hipnotice
b. reducerea anxietății, a stării de tensiune psihică; se utilizează tranchilizante
c. în nevroza depresivă se folosesc antidepresive
d. în combaterea asteniei se utilizează psihotonice
Cura sanatorială, cu program de odihnă activă, psihoterapie, metodele de relaxare și ergoterapia

(ocupații plăcute, ca pictura, lucrul de mână) întregesc tratamentul nevrozelor.
Nevroza obsesivo-fobică (psihastenia) se caracterizează printr-o serie de simptome funcționale
reversibile, dar foarte neplăcute. În câmpul ideativ al bolnavilor apar obsesii și fobii, față de care
bolnavul are atitudine critică și luptă împotriva lor. Pacientul este frământat de amintiri obsesive, de
imagini lipsite de semnificație ce revin obsesiv.
Tratamentul nevrozei obsesivo-fobice este individualizat, diferențiat de la caz la caz. Chimioterapia
cuprinde anxiolitice, sedative, antidepresive, tranchilizante. Psihoterapia trebuie condusă cu răbdare și
perseverență.
Nevrozele motorii sunt forme clinice de nevroză, caracterizate prin manifestări mixte, de tip
neurastenic și motor: nevroza ticurilor, crampa profesională, logonevroza (balbismul sau bâlbâiala).
Factorii favorizanți în etiologia lor sunt stările conflictuale existente în familie și particularitățile
temperamentului (structuri psihice labile, imaturitate psihică).
Isteria (nevroza isterică)
A fost descrisă la începutul acestui secol de Charcot și Babinski.
Crizele isterice se dezlănțuie secundar unor condiții stresante. Aceste crize survin la
personalitatea structurată dizarmonic, caracterizată de: imaturitate afectivă, infantilism al gândirii și
labilitate emoțională; egocentrism; dependență afectivă, “sugativă afectivă”; teatralism, excesivă
dramatizare, erotizarea raporturilor sociale și exhibiționism.
Tratamentul crizei de isterie:
- Nu se susține bolnavul.
- Nu se crează agitație în jurul lui, se îndepărteaza publicul spectator.
- Se transportă bolnavul într-o cameră liniștită.
- Se administreaza sedative injectabil (Clorpromazin, Diazepam).
- Se poate injecta și apă distilată, intradermic, perimamelonar (neindicat) sau suprapubian, în
scopul creării unei alte dominante corticale.
- Se sustrage atenția pacientului de la preocuparea sa asupra crizei.
Trebuie evitată accentuarea simptomelor prin:
- reducerea situațiilor generatoare de conflict și anxietate din jurul pacientului;
- centrarea pe trăirea sufletească și nu pe simptomele somatice;
- distragerea atenției de la acuzele somatice;
- antrenarea pacientului în activități relaxante;
- abordarea bolii psihice cu calm și blândețe.
Tulburarea de personalitate de tip paranoid
Indivizii care aparțin acestei grupe sunt exagerat de suspicioși și neîncrezători, preocupați de a
nu fi manipulați, înșelați. Ei sunt secretoși în legătură cu existența lor, prudenți, interpretativi.
Persoana paranoidă deseori devine certăreață și critică față de celalți pentru a menține distanța din
jurul ei, evită să-și exteriorizeze sentimentele, cu excepția celor impulsive, de furie. Acești indivizi nu
se pot relaxa, deoarece ei se află în mod constant într-o stare de tensiune, temându-se că alții ar putea
să le controleze activitățile.
Așteptându-se să fie jigniți de ceilalți, ei se îndoiesc de loialitatea și devotamentul prietenilor și
familiei.
Particularități de îngrijire :
- se abordează pacientul într-o manieră bazată pe blândețe, neagresivitate și interes;
- se respectă intimitatea pacientului;
- se analizează factorii care au contribuit la sentimentul de suspiciune, neîncredere etc.;
- se ajută pacientul să se aprecieze în mod realist și să-și fixeze idealuri bazate pe realitate;
- se încurajează pacientul să-și examineze comportamentul, stările afective nemulțumitoare și
percepția asupra eu-lui;
- se încurajeaza pacientul să-și structureze experiențele pozitive și aducătoare de satisfacții în
contrast cu cele bazate pe neîncredere și nefericire;
- nu se contrazice pacientul în afirmațiile și credințele sale iraționale, se specifică însă că
asistenta medicală nu împărtășește aceste vederi sau convingeri;
- se va supraveghea pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale;
- în activitatea desfășurată asistenta medicală trebuie să fie calmă, fără să impună un anumit
comportament, să fie gata să ofere ajutor în fiecare ședință de terapie individuală sau de grup;
- pacientul va fi consultat întotdeauna înainte de formularea unui plan de tratament.
Depresia
Definiție. Depresia psihotică este o stare afectivă de intensă încărcătură negativă,trăită de bolnav ca o
durere morală profundă
Pacientul cu depresie prezintă o privire stinsă, lipsită de strălucire, mimica ștearsă, expresia feței
trădează tristețe, îndurerare, tegumentele pot fi uscate din cauza deshidratării.
Vestimentația poate fi în dezordine, murdară sau necălcată, întotdeauna în culori închise,
sumbre. Stabilește cu dificultate un contact verbal, vorbește monoton cu voce stinsă, atenția este
redusă, se concentreaza cu greu asupra discuției.
Principalele sindroame diagnosticate cu tulburări afective sunt depresia majoră (tulburare
unipolară) și boala maniaco-depresivă (tulburare bipolară). Multe simptome afective sunt secundare
bolilor somatice, cum ar fi: boli cardio-vasculare, neurologice (AVC, Parkinson) boli infecțioase,
cancere etc.
În depresia majoră cel puțin cinci dintre următoarele simptome trebuie să fie prezente pentru cel
puțin două săptămâni și să demonstreze fie o schimbare de activitate, fie pierderea interesului sau a
plăcerii.
Aceste simptome sunt:
 Depresia prezentă pe toată durata zilei , aproape în fiecare zi ,semnalată de subiect sau
observată de ceilalți;
 Pierderea în greutate în absența unui regim adecvat (scăderea cu 5% a greutății corporale pe
lună) sau creșterea apetitului și a greutății;
 Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
 Agitație psihomotorie sau reducerea activității de fiecare zi;
 Oboseala sau pierderea energiei, prezentă pe parcursul zilei;
 Sentimente de lipsă a respectului față de sine sau culpabilitate excesivă;
 Scăderea capacității de gândire, de concentrare sau de decizie;
 Gânduri obsesive despre moarte, dar nu teama de moarte, fără tentative de suicid.
Nu se poate stabili prezența unui factor organic care să inițieze și să mențină sindromul depresiv.
A. Menținerea stării de sănătate a pacientului :
 Supravegherea intensivă a pacientului;
 Se înlătură de la pacient obiectele ascuțite (lame de ras, obiecte tăioase) etc.;
 Se încurajează pacientul să-și exprime sentimentele;
 În mod repetat, se evaluează riscul de suicid.
B. Se aplică măsuri pentru îmbunătățirea încrederii în sine :
 Se încearcă sustragerea pacientului de la preocupări negative;
 Implicarea pacientului în activități recreative, de petrecerea timpului în mod plăcut;
 Se instruiește pacientul să aplice autodisciplina;
 Se ajută pacientul să-și evalueze controlul și procesele emoționale astfel încât să apară
sentimente de mulțumire;
 Recunoașterea îndeplinirii obiectivelor prin considerații pozitive, concrete;
 Se ajută pacienții în identificarea și notarea punctelor forte personale: se acceptă
sentimentele negative ale pacientului, dar se limiteaza timpul alocat pentru rememorarea impresiilor
negative;
 Se instruiește pacientul să aplice diferite moduri de a refuza, pentru a-i împiedica pe alții
să-l manipuleze sau să profite de pe urma lui;
 Se acordă pacientului responsabilități în îngrijire. Nu trebuie să se instituie o dependență
inutilă în îngrijirea sa față de membrii echipei de îngrijire;
 Se lucrează activ cu pacientul pentru stabilirea controlului relațiilor sale interumane în
viața sa cotidiană (în afara spitalului). Scopul major este de a ajuta pacientul să-și îmbunătățească
controlul asupra vieții proprii;
 Educarea și sfătuirea familiei pentru a participa la îngrijirea pacientului. Este important să
înțeleagă rolul stresului și găsirea unor modalități de a-i face față;
 Se încurajează exprimarea verbală și non-verbală a sentimentelor pacientului, se evită
discuția în contradictoriu și orice atitudine ce ar putea leza sentimentele pacientului;
 Se vor dezvolta relațiile interpersonale, pacienții fiind încurajați să participe la activități
de grup. Se vor crea condiții pentru ca pacienții să învețe regulile sociale și să le exerseze într-un
mediu protejat;
 Adesea pacienții depresivi suferă de un deficit de aport alimentar și lichidian. Trebuie
luate măsuri de combatere a constipației generată de lipsa de activitate și de aportul insuficient de
lichide;
 Restabilirea ritmului circadian. Adesea, noaptea sporesc sentimentele de deznădejde ale
pacientului, conducând la o perioadă de insomnie, în care pacientul gândește mult asupra problemelor
sale;
 Administrarea tratamentului;
 Supravegherea efectelor tratamentului prescris.
Episodul maniacal este caracterizat prin următoarele semne:
 O perioadă de timp definită, cu afectivitate exaltată, expansivă sau iritabilă într-o manieră
anormală, persistând o perioadă de cel puțin o săptămână;
 În cursul perioadei de modificare a afectivității, trebuie să fie prezente cel pu țin trei dintre
următoarele simptome:
- Creșterea stimei față de sine, cu idei de grandoare;
- Reducerea nevoii de somn (2 - 3 ore din 24);
- Dorința de a vorbi tot timpul;
- Fuga de idei, prezența agitației psihomotorii;
- Creșterea activității orientate spre un scop social, profesional, școlar.
Obiective speciale în îngrijirea maniei.

Riscul de rănire, hiperactivitatea, agitația, impulsivitatea, tendința către izbucnirile ostile îi
expun pe pacienți riscului de a se răni singuri. De aceea este important să se promoveze siguran ța
pacientului.
Se va asigura o alimentație și un aport lichidian adecvat pe o perioadă lungă de timp. Pacientul
hiperactiv va consuma cu predilecție mici gustări care nu asigură necesarul energetic al organismului.
Optimismul nejustificat și judecata alterată sunt datorate unei percepții inadecvate a mediului
înconjurător al pacientului. Asistenta medicală trebuie să facă tot ceea ce este posibil pentru a forma o
gândire bazată pe realitate. Realitatea trebuie prezentată în cursul discuțiilor cu pacientul. Pacienții
vor fi implicați în activități concrete de îngrijire.
Tulburările de somn, ritmul somn-veghe poate deveni atât de neregulat, încât poate avea ca
urmare o epuizare potențial letală. Asistenta medicală trebuie să supravegheze semnele de oboseală și
de epuizare pentru o evaluare corectă a satisfacerii nevoii de a dormi și a se odihni.
Se va reduce intensitatea stimulilor din mediul înconjurător înainte de culcare. De asemenea se
vor introduce norme de igienă a somnului atunci când este necesar. Dorința pacienților de a-
i manipula pe ceilalți conform dorințelor și nevoilor lor constituie principala barieră în stabilirea de
relații normale putând apărea reacții de ostilitate și respingere. Echipa de îngrijire trebuie să
stabilească limite și să asigure în mod constant respectarea lor.
Schizofrenia
Definiție. Schizofrenia este o boală psihică caracterizată prin două sau mai multe simptome,
fiecare din ele dureaza cel puțin o lună. Aceste simptome sunt: idei delirante, halucina ții, vorbire
dezorganizată (incoerență, întrerupere bruscă în exprimarea unei idei), simptome negative (aplatizarea
afectivă, alogie).
Simptomele caracteristice schizofreniei trebuie să fie însoțite de o incapacitate de adaptare
socială și ocupațională pentru o perioadă importantă de timp, bolnavul prezentând relații
interpersonale alterate (neînțelegeri la serviciu și în familie) sau să aibă în timpul copilăriei sau
adolescenței un comportament modificat.
 Scăderea anxietății pacientului;
 Încurajarea participării sale la activitățile din mediul înconjurător;
 Diminuarea comportamentului defensiv;
 Creșterea respectului față de sine;
 Stabilirea unei relații pacient – echipa de îngrijire bazată pe cinste și încredere;
 Acordarea de îngrijire adecvate necesităților;
 Asigurarea securității pacientului; ascultarea cu atenție a mesajului pacientului pentru a
înțelege elementele reale și simbolice din acesta;
 Dacă pacientul are tulburări de percepție distorsionate (idei delirante și halucinații) nu se fac
discuții în contradictoriu. Examinatorul va relata propria sa percepție asupra realității fără a discredita
pacientul, explicând că nu trece prin experiențele percepute de el;
 Se va pune accent în relația cu pacientul pe păstrarea demnității sale;
 Se ajută pacientul în dobândirea și menținerea unei igiene personale corespunzătoare precum
și a unei ținute vestimentare adecvate;
 Îndrumarea pacientului către activități simple, lipsite de pericole, într-o limită
corespunzătoare stării sale;
 Încurajarea pacientului să reducă izolarea prin angajarea de discuții și încercarea de noi
comportamente în cadrul relațiilor sociale;
 Structurarea activității, astfel încât să fie implicat pacientul, terapeutul și alte persoane;
 Socializarea pacientului prin introducerea într-un grup care desfășoară activități sociale
esențiale;
 Protejarea pacientului de agresiuni fizice atunci când acesta are tulburări de percepție, care îi
determină un comportament agresiv sau frică;
 Ajutarea pacienților să distingă tulburările halucinatorii sau delirante de realitate;
 Asistenta medicală va nota orice pierdere a coerenței în conținutul mesajului verbal al
pacientului;
 Familia trebuie implicată în tratamentul pacientului, programele de educație psihologică
familială trebuie să combine educația cu necesitatea de sprijin reciproc;
 Administrarea medicației prescrise de medic;
 Observarea efectelor tratamentului și înregistrarea reacțiilor adverse medicamentoase;
 Evaluarea atitudinii pacienților față de tratament și de continuarea aplicării tratamentului
medicamentos;
 Stabilirea unei comunicări adecvate.
Demența
Definiția. Demența este o tulburare organică caracterizată prin deteriorări care includ deficiențe
de judecată, de memorie și o gândire abstractă, marcată prin schimbări de personalitate.
Observată cel mai frecvent la adulții mai în vârstă, această tulburare cronică, progresivă distruge
conștiința și sărăcește personalitatea.
Simptomele frecvente sunt: pierderea memoriei, a orientării, a controlului asupra impulsurilor și
emoțiilor, pierderea capacității de abstractizare, pierderea capacității de a rezolva eficient problemele
cotidiene, tulburări de vorbire, incapacitatea de a executa activități motorii, schimbarea de
personalitate.
- se va supraveghea permanent orientarea pacientului prin: folosirea de ceasuri, calendare,
aparate radio, la nevoie aparate auditive sau ochelari de vedere;
- se orientează pacientul verbal prin discuții la intervale relativ scurte;
- se scrie citeț pe ușa camerei numele pacientului;
- se etichetează obiectele din cameră;
- se furnizează reviste și ziare pacientului pentru a se informa;
- se ajută pacientul să-și păstreze obiectele personale în camera sa;
- se stimulează memoria pacientului, folosind indicatoare de orientare, etc.;
- se folosește o abordare înțelegătoare față de pacient și de familia sa;
- se asigură o atmosferă bazată pe siguranță, bunăvoință și libertate;
- se comunică frecvent cu pacientul;
- comunicarea verbală trebuie să fie clară și concisă;
- se folosesc întrebări la care răspunsul este “da” sau “nu”;
- se evită folosirea cuvintelor care se înțeleg greu;
- asistenta medicală se asigură că ceea ce spune este în concordanță cu comportamentul său;
- se caută moduri de a ajuta și sprijini pacientul în îngrijirea sa;
- se promovează implicarea în activitățile zilnice, folosind frecvent creșterea încrederii în sine;
- se include pacientul în viața de familie;
- se explică în mod clar ceea ce se așteaptă din partea pacientului;
- se implică pacientul în autoîngrijire de câte ori este posibil;
- se ajută pacientul să-și limiteze puterea lui de decizie la un nivel căruia îi poate face față;
- se face un program zilnic și săptămânal de activități;
- se acordă atenție schimbărilor rapide ale dispoziției afective a pacientului, se evită atingerea
sa când acesta este agitat;
- se încurajează familia să se implice în tratamentul pacientului și să accepte boala sa;
- se aplică tratamentul conform prescrpiției medicale.
NURSINGUL PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI PSIHIATRICE

În timpul interviului, pentru a putea obține informații pertinente, este necesar să se câștige
încrederea pacientului prin:
- ascultare atentă
- examinare fără prezența altor persoane
- utilizarea unui vocabular accesibil
- evitarea comentariilor față de pacient
- neîntreruperea expunerii
Circumstanțe de apariție sau factori de risc :
- condiții nefavorabile ale mediului extern (calamități naturale, război)
- factori genetici
- afecțiuni în timpul sarcinii : lues, rubeolă
- traumatisme obstetricale
- traumatisme și infecții care produc leziuni ale creierului
- stări conflictuale, tensionate în familie, la locul de muncă
- evenimente pe parcursul vieții : decesul persoanelor dragi, divorț, schimbarea locului de muncă,
pensionare, șomaj
- profesii cu responsabilități crescute, desfășurate în zgomot și încordare psihică
- surmenaj intelectual, ore de somn insuficiente
- perioade critice ale vieții : pubertate, sarcină, lactație, menopauză
- boli metabolice, endocrine, neurologice, infecțioase, intoxicații
- consum de alcool, droguri
Manifestări de dependența (semne și simptome posibile) :
Tulburări ale stării de conștiență : pacientul nu reacționează la stimuli ; reacționează doar prin
aplicarea diverșilor stimuli asupra sa ; manifestă dezinteres față de lumea exterioară : înțelege cu
dificultate ce se întâmplă în jurul său ; este dezorientat ; este confuz.
Aceste manifestări diferă în funcție de gradul alterării conștienței: somnolență, obnubilare, sopor,
comă.
Tulburări de percepție : hiperestezie , hipoestezie , iluzii , halucinații (auditive, tactile, olfactive).
Tulburări de gândire:
- idei delirante legate de persoana sa (sentiment de vinovăție față de cei din jur; se consideră
deosebit de ceilalți; se consideră foarte bolnav) sau de mediul înconjurător (este convins că semenii au
ceva cu el, că vor să-i facă rău, că este supravegheat și observat permanent, că este înșelat, amenințat)
- fuga de idei (manie, isterie)
- idei prevalente (nevroze, psihopatii)
- idei obsesive (stări depresive, nevroze)
- lipsa coerenței în vorbire
- oprire bruscă în timpul expunerii
Tulburări de memorie : hipomnezia sau amnezia (pot avea drept consecința dezorientarea în timp,
spațiu, față de propria-i persoană și confabulația)
Tulburări ale dispoziției : depresie, euforie nejustificată, cu un comportament agitat, haotic , stare de
spirit schimbătoare
Tulburări afective : furie ,agresivitate , violența ,apatie , labilitate emoțională (plâns).
Tulburări de voință : dificultate în luarea unei decizii , activități nefinalizate , însușirea cu ușurință a
convingerilor celor din jur
Tulburări de activitate (cantitativă sau calitativă) :
- diminuarea sau accelerarea mișcărilor
- epuizare rapidă după activități relativ ușoare
- efectuarea mai multor activități în același timp
- agitație psihomotorie
- catalepsie (rigiditate musculară specială)
- catatonie (pierdere a spontaneității și inițiativeimotorii, prin inerție și negativism)
- negativism , cleptomanie , piromanie , stereotipie
Tulburări de comunicare (verbală sau scrisă) :
- logoree , mutism , bâlbâiala , eroare verbala
- utilizarea unui ton prea ridicat sau prea monoton
- graforee (hiperproductivitate grafică)
- refuzul scrisului
- deficiențe de caligrafie, dispunere în pagină, utilizarea unor semne personale
Tulburări de comportament instinctual :
- exagerarea sau diminuarea instinctului alimentar (bulimie sau anorexie nervoasă)
- perversiuni sexuale
- exagerarea sau scăderea instinctului matern
Diminuarea instinctului de conservare : tentativă de autoagresiune, suicid
Tulburări organice : în abuz de alcool, droguri.
Problemele de îngrijire ale pacientului :
Alterarea nutriției prin deficit (actuală sau potențială) – cauze posibile:
- refuz de alimentație (psihoze)
- aport insuficient față de necesități (agitație psihomotorie)
- anorexie nervoasă (tulburări nevrotice)
Alterarea nutriției prin exces (actuală sau potențială) - cauze posibile:
- aport excesiv față de necisități (comportament maniacal, bulimie nervoasă)
Diminuarea interesului față de efectuarea activităților cotidiene - cauze posibile:
- stare depresivă
- comportament psihotic
- comportament maniacal
Alterarea respirației : dispnee - cauze posibile:
- anxietate
- tulburări nevrotice
Potențial de alterare a integrității fizice (suicid, autotraumatizare) - cauze posibile:
- depresie
- stare maniacală
- demență
Alterarea comunicării : prezența ideilor delirante - cauze posibile:
- halucinații
Alterarea somnului: insomnie, nevoie redusă de somn - cauze posibile:
- depresie
- comportament maniacal
Deficit de autoîngrijire - cauze posibile:
- demența
Anxietate - cauze posibile:
- incapacitate de adaptare la mediu
- dificultate de exprimare a nevoilor
- stres excesiv
Obiective de îngrijire :
- liniștirea pacientului
- diminuarea manifestărilor comportamentale
- asigurarea unui aport alimentar în funcție de necesități
- asigurarea unui somn corespunzător din punct de vedere cantitativ și calitativ
- prevenirea accidentării
- prevenirea complicațiilor imobilizării voluntare
- redobândirea interesului pentru desfășurarea unor activități
- reluarea relațiilor interpersonale
Intervențiile proprii și delegate ale asistentei medicale :
Asigurarea microclimatului corespunzător - să ofere siguranță, contact cu realitatea ; cameră liniștită,
lipsită de excitanți, temperatură optimă, posibilități de a asigura semiobscuritatea
Utilizarea comunicării terapeutice :
- mesajul verbal să fie clar
- pacientul să fie ascultat atent, să fie lăsat să-și exprime sentimentele, să spună ce-l preocupă
- să fie încurajat pentru comunicarea cu alții (familie, ceilalți pacienți)
- să se mențină pacientul la subiectul discuției , să nu intre și mai mult în confuzie
- dacă nu vrea să vorbească, i se va oferi alt moment
- în timpul discuției, se va ține cont de starea pacientului : pentru cei depresivi se va folosi un
dialog încurajator.
Orientarea permanentă în timp și spațiu.
Supravegherea atentă a pacientului pentru a observa apariția unor modificări de comportament sau
modificări fiziologice: crearea stărilor de tensiune în relația cu ceilalți pacienți, apariția intențiilor de
agresiune sau a tentativelor de suicid , apariția stării de depresie , tulburări digestive: vărsături,
constipație.
Asigurarea alimentației în funcție de necesitățile și preferințele pacientului ; se va stimula apetitul ; se
vor oferi cantități mici de alimente, la intervale scurte de timp ; în caz de agitație psihomotorie se va
recurge la alimentație prin sondă ; în caz de refuz alimentar, se utilizeaza alimentația parenterala ; se
vor corecta carențele vitaminice .
Supravegherea somnului în vederea asigurării perioadelor de repaus reconfortant:
- nu va fi lăsat în timpul zilei să se odihnească prea mult timp
- la nevoie, i se vor administra medicamentele prescrise de medic (sedative, somnifere) și se va
urmări efectul terapeutic al acestora
- se vor afla de la pacient motivele neliniștii din timpul nopții
- vor fi înlăturați factorii iritanți
Asigurarea îngrijirilor igienice:
- se va stimula pacientul să se spele, să se îmbrace, acordându-i-se timp suficient
- va fi îndrumat în efectuarea îngrijirilor igienice (la nevoie, va fi ajutat)
- se va schimba lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie
În caz de agitație psihomotorie :
- imobilizarea pacientului (manuală, cu cearceafuri, chingi)
- montarea de apărători sau plase pe lateralele patului
- protejarea împotriva lezării prin așezarea de pături, perne în jurul pacientului
- hidratarea pacientului ținând cont de pierderile de lichide prin transpirație, tahipnee
Stimularea pacientului în efectuarea unor activități :
- se va stabili un program de activități agreate de pacient, pentru a preveni plictiseala
- activitatea va fi dozată conform cu posibilitățile pacientului
- se vor evita elementele competiționale în activitate
- se va începe cu activități individuale, apoi, treptat, se va trece la activități în grup
- pacientul va fi recompensat prin laude
Prevenirea izolării prin stimularea relațiilor interpersonale :
- organizarea de activități recreative în grup
- să se intervină atunci când pacientul are senzația că nu este acceptat de ceilalți pacienți
În caz de agresivitate când pacientul devine periculos pentru el și pentru ceilalți pacienți :
- identificarea cauzei care a determinat schimbarea comportamentului
- liniștirea pacientului
- izolare temporară, dacă situația devine amenințătoare
Urmărirea funcțiilor vitale și vegetative :
- puls, T.A., temperatură, respirație
- pierderile de lichide prin diureză, transpirație, tahipnee
- tranzitul intestinal (combaterea constipației)
Aplicarea măsurilor de prevenire a complicațiilor imobilizării voluntare (escare, hipotensiune
ortostatică, constipație, tromboflebite etc.)
Participarea la măsurile terapeutice aplicate:
- insulinoterapie , șoc electric , somnoterapie
- psihoterapie (individuală, în grup, meloterapie, ergoterapie)
Administrarea tratamentului medicamentos (neuroleptice, antidepresive, tranchilizante, hipnotice) :
- se va explica pacientului necesitatea tratamentului și cooperării
- se va manifesta răbdare și blândețe
- se va urmari dacă pacientul ia tratamentul oral (pot stoca medicamentele în scop suicidar)
Menținerea legăturii cu familia și încurajarea familiei pentru a se implica în suportul emoțional al
pacientului, vizite cât mai frecvente.
Educația pentru sănătate pentru prevenirea bolilor psihice:

- igiena sarcinii: femeile însărcinate vor evita traumele psihice, stările tensionale, alcoolul, tutunul,
medicamentele, drogurile
- asigurarea unui climat familial cald, afectuos, echilibrat, pentru o bună dezvoltare psihică a
copilului
- abordarea adolescentului cu înțelegere și sfaturi compentente în timp util, pentru a evita
deprinderile neigienice, dăunătoare dezvoltării psihice (alcool, droguri)
- asigurarea unei atmosfere de înțelegere și respect în familie și la locul de muncă; evitarea
conflictelor relaționale, a stărilor tensionale
- informarea tinerilor căsătoriți asupra cerințelor vieții de familie, pentru a evita traumele psihice
ulterioare (divorț)
- orientarea profesională conform aptitudinilor și dorințelor individului, pentru a evita traumele
legate de schimbarea locului de muncă sau recalificare
- pregătirea pentru schimbările fiziologice sau evenimentele din viață (pensionare, menopauză),
pentru a evita stările depresive, sentimentul de inutilitate, nervozitate
- evitarea surmenajului psihic
- regim de viață echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus, activitate
reconfortantă, recreativă
- evitarea consumului de alcool, droguri, cafea în exces, condimente
- tratarea precoce a afecțiunilor organice (endocrine, metabolice, renale, cardiace, neurologice)
STUDIU DE CAZ
Pacient cu comportament depresiv
D.E. de 53 de ani, de profesie lăcătuș cu domiciliu în mediu rural. Căsătorit de 30 de ani, cu 2
copii, un băiat de 28 ani și o fată de 30 ani. Locuiește cu soția, socrul, fiul și nora. Fără antecedente de
natură psihiatrică.
Este adus la internare de familie. La examenul clinic prezintă severă inhibiție psihomotorie cu
extremă latență în răspunsuri, în marea lor majoritate monosilabice, privire foarte anxioasă, evitând
privirea interlocutorului, mimică depresivă. Stare avansată de deshidratare, constipație cronică,
scădere ponderală în ultimele 10 – 14 zile.
Soția relatează că primele modificări comportamentale pe care le-a observat au început cu o
neliniște crescândă cu aproximativ 4 luni în urmă legată de pregătirile pentru nunta fiului lor. În tot
acest interval de timp nu mai dormea bine și nu se mai alimenta ca înainte. În timpul nun ții a fost tot
timpul încordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zâmbit. Nici după nuntă , care a avut loc cu 3 săptămâni în
urmă, el nu s-a relaxat deloc, era foarte tăcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este cauza pentru care se
comportă astfel, nu mai dormea aproape de loc, se plimba toată noaptea prin curte și șoptea ceva de
neînțeles.În urmă cu aproximativ o săptămână nu a mai vorbit deloc cu membrii familiei, iar medicul
de familie le-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie explicându-le că este singura soluție pentru el.
Manifestări de dependență :
- inapetența, scădere ponderală, deshidratare, constipația cronică, insomnie, agitație, pacientul are
gânduri și sentimente depresive.
Probleme de îngrijire:
1. Alimentație inadecvată prin deficit
Obiectivul nursing: Pacientul să consume alimente și lichide în conformitate cu necesitățile
organismului.
Intervențiile proprii ale asistentei medicale :
- Se oferă pacientului cantități mici de alimente și lichide de mai multe ori pe zi;
- Se explorează gustul pacientului;
- Se controlează săptămânal greutatea pacientului;
- Servirea alimentelor se face într-un mod cât mai atractiv pentru pacient;
- Se hidratează pacientul cu aproximativ 2 l/zi.
2. Eliminări inadecvate - Constipație
Obiectivul nursing : Pacientul să aibă un ritm zilnic de eliminare a materiilor fecale.
- Se instituie un program de mișcare zilnic;
- Alimentație bogată în celuloză, legume, fructe și o cantitate crescută de lichide;
- Clismă și medicație laxativă la prescripția medicului.
3. Insomnia
Obiectivul nursing: Pacientul să poată dormi 8 ore, somnul să fie odihnitor, fără întreruperi.
- se explorează obiceiurile pacientului de inducere a somnului;
- se elaborează un program de activități, pentru ca pacientul să stea cât mai puțin în pat în timpul
zilei;
- se apelează la diverse terapii : terapia prin muzică, creativă, etc.;
- se administrează somnifere sub prescripție medicală.
4. Comunicare ineficientă la nivel afectiv - depresie
Obiectivul nursing: Pacientul să se poată concentra asupra activităților sale fără să-și
manifeste sentimentele și ideile depresive.
Intervențiile proprii ale asistentei medicale :
- să se întocmească un program de activități zilnice împreună cu pacientul;
- să se discute cu pacientul despre ideile și sentimentele sale numai dacă dânsul simte nevoia;
- pacientul va fi stimulat pentru a desfășura activități concrete;
- se îndrumă pacientul în activitățile sale zilnice.
Modulul 50 : ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVĂ ȘI

NURSING SPECIFIC
Anestezie înseamnă :hipnoză ,analgezie, relaxare musculară și reducerea reflexelor vegetative.
Este o metodă medicală prin care se obține pierderea temporară a sensibilității dureroase,grație unor
reacții complet reversibile.Anumite metode de anestezie generală aduc pacientul într-o stare pasageră
de suprimare a conștienței și analgezie. Pentru protecția pacientului sunt suprimate reflexele
vegetative , iar miorelaxarea completează condițiile optime de realizare a intervenției.
Serviciile de Anestezie și Terapie Intensivă (ATI) sunt secții în cadrul Spitalelor Municipale unde
sunt aduși pacienții critici. Acești pacienți prezintă o insuficiență a unui organ vital care le pune in
pericol imediat viața.
Serviciul de ATI cuprinde –staționarul de Terapie Intensivă (saloane pentru pacienți )
-departamentul de Anestezie (cuprinde medici speciali ști ATI și
asistente specializate ATI, ce -și desfășoară activitatea la blocurile operatorii ale diverselor servicii de
chirurgie .)Blocul operator trebuie să aibă un medic anestezist și o asistentă de anestezie.
Ambele sunt deservite de personal medical specializat în domeniul ATI.
O sală de operație trebuie să beneficieze de dotare minimă obligatorie pentru anestezie și TI astfel :
-aparat de anestezie ;
-trusa de anestezie cuprinde –drogurile anestezice :hipnotice, analgezice relaxante musculare,
anestezice volatile etc.
-lichidele perfuzabile :sol NaCl 0,9%, Ringer, glucoză 5%,10%, plasmă expander (Dextran).
-droguri pentru resuscitare :adrenalină,atropină, noradrenalină, ca gluconic ,efedrină,insulină.
- alte materiale pentru anestezie și terapie intensivă : -laringoscop, bronhoscop, măști de ventilație,
pipe Gueddel, sonde de aspirație digestivă, seringi și truse de perfuzie, sonde vezicale, defibrilator.
Pe lângă blocul operator să funcționeze un salon de supraveghere postanestezie ( cameră de
trezire.)
Departamentul de Terapie Intensivă este sectorul unde sunt admise cazurile medico-chirurgicale cele
mai grave și complexe care necesită implicare terapeutică multidisciplinară. O astfel de secție trebuie
să fie dotată cu :
-ventilatoare și monitoare performante la fiecare pat;
- defibrilatoare electrice ,
-echipament de dializă , hemofiltrare ,
-ecograf, EEG , Rx., portabil
-microlaborator pentru analize.
-truse de droguri specifice pentru TI;antibiotice, diuretice, anticoagulante etc.
-punct propriu de transfuzie.
- posibilități de izolare a pacienților cu TBC, HIV, etc.
Asistenta medicală care lucrează în serviciul ATI , trebuie să identifice problemele acute legate de
fiecare caz reacțiile particulare ale pacientului la tratament, să comunice medicului orice modificare
apărută în evoluția bolii. Asistenta trebuie să monitorizeze permanent : -starea generală a bolnavului
( neurologic, respirator, cardiovascular, digestiv, renal.)
-regimul igieno-dietetic și cum este aplicat zilnic;
- bilanțul intrări /ieșiri
- temperatura
-orarul somn/veghe;
- administrarea medicației prescrise de medic și a soluțiilor perfuzabile.
-recoltarea analizelor de laborator prescrise de medic ,
-efectuarea explorărilor recomandate de medic.
De profesionalismul și seriozitatea asistentelor medicale depinde confortul fizic și psihic al
bolnavului , acomodarea lui cu mediul spitalicesc precum și evoluția bolii.
În secția Terapie Intensivă asistenta medicală se va ocupa de :
- poziția bolnavului în pat : decubit dorsal ,cu capul ridicat la 15 gr. față de planul patului.
-decubit lateral –dacă există riscul aspirării de secreții în căile aeriene.
-abordul vascular –montarea de catetere periferice sau centrale în funcție de necesarul perfuzional.
Asistenta va verifica periodic funcționarea acestora. Prin intermediul cateterelor se hidratează
bolnavul, se recoltează sânge pentru analizele de laborator.
- montarea de sonde vezicale pacienților pentru a măsura diureza cantitativ și calitativ. De asemeni
asistenta va monta sondă nazogastrică pentru aspirație digestiva și pentru alimentație.
-toaleta canulei traheale - o va face asistenta ori de câte ori este nevoie prin aspirare blândă după
introducerea a 5-10 ml NaCl 0,9%, călduț și va schimba pansamentul în jurul canulei.
- toaleta zilnică – a pacienților imobilizați la pat cuprinde toaleta ochilor, a feței,toaleta cavității
bucale , toaleta trunchiului și membrelor.După toaletă se fac tapotări și mobilizări pasive și active
ale membrelor și masajul regiunilor predispuse la escare.
-îngrijirea aparaturii medicale cu care lucrează ( spălarea aparatelor de ventilație,a filtrelor,
curățirea ecranelor,monitoarelor, aparatelor de dializă,îngrijirea truselor pentru intubație, a truselor de
medicamente.)
-măsurarea și notarea în foaia de temperatură a curbelor biologice : temperatură, puls, respirație,
TA, diureză,greutate.
- notează în foaia de observație rezultatele analizelor de laborator.
Semne și simptome specifice

Determinate de hipoxie și hipercapnee
-dispnee =respirație dificilă sau cu efort; 8-10 r /min. Peste 12-16 r/min=polipnee, sub 8-10 r/min
=bradipnee.
-apnee =oprirea respirației.
- cianoza =perinazală ,a buzelor ,a extremităților, a vârfului urechilor.A pare atunci când concentrația
de Hb neoxigenată este peste 50 gr./l.
- stridorul = o formă de respirație șuierată,determinată de o obstrucție la nivelul glotei sau laringelui
(în inspir ) sau traheei (în expir ), prin edem, corpi străini , secreții vâscoase, și aderente , procese
patologice .
-tirajul =depresia spațiilor supra și subclaviculare și a spațiilor intercostale , ănj cursul inspirului ,
pentru compensarea unei respirații ineficiente.
Semne ce însoțesc disfuncția respiratorie :- agitația psihomotorie,mișcări sacadate ale
membrelor,clonii la nivelul buzelor și pleoapelor,obnubilare până la comă,semne cardio-vasculare
:tahicardie, HTA,bradicardie și colaps.
-hipotensiune =tensiune arterială anormal de scăzută
-bătăile aripilor nazale = un reflex arhaic ce traduce hipoxemia.
ÎNGRIJIRI NURSING ÎN INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE

Insuficiența respiratorie =incapacitatea plămânilor de a face față schimburilor normale de gaze ,în
condiții de repaus și efort.
Cauze – bronhopulmonare :stenoze funcționale și organice ale căilor aeriene superioare, (laringe
,trahee),corpi străini, edem Quinche, laringite acute, crup difteric, neoplasme, bronhoalveolite de
aspirație, crize de astm,pleurezie masivă,emfizem pulmonar,BPOC.acuta.
-extrapulmonare :alterarea funcției centrului respirator( intoxicații cu barbiturice, opiacee),
anemii, cauze cardiovasculare, afecțiuni spastice ale mușchilor respiratori,afecțiuni nervoase , come.
Manevre de eliberare a căilor aeriene
În obstrucții ale căilor respiratorii superioare prin aspirare de corpi străini ( alimente, lichide, obiecte
din metal sau plastic ) este obligatorie îndepărtarea acestora pentru ca pacientul să respire eficient.
1. Manevra Heimlich : în condiții de aspirare de corpi străini în căile respiratorii superioare , sau de
înec, cu pacientul conștient , salvatorul se așează in spatele victimei pe care o cuprinde cu ambele
brațe la nivelul bezei toracelui,cu pumnul în epigastru și realizează 4-5 compresiuni bruște în sens
intern și cranian. Pentru stimularea tusei și expectorare a corpului str[in se pot administra 4-5 lovituri
cu palma ]n regiunea interscapulară.
Dacă victima este inconștientă ,va fi întinsă în decubit dorsal iar salvatorul se va plasa deasupra
victimei , efectuând aceeași compresie la baza toracelui , în sens cranian pentru evacuarea corpului
străin și reluarea respirației spontane. După reușita manevrei , bolnavul va fi așezat în poziție laterală
de siguranță.
2. Poziția laterală de siguranță este indicată pacienților inconștienți , dar cu funcția respiratorie
conservată. Avantajele acestei poziții : nu permite limbii să cadă spre posterior
menținând astfel deschise căile aeriene superioare și reduce riscul aspirării conținutului gastric în
căile respiratorii supeioare în cazul unei eventuale regurgitări. În cazul pacienților traumatizați nu se
aplică poziția laterală de siguranță.
3. Intubația orotraheală
Materiale necesare :laringoscop , sonda de intubație ,aspiratorul, sursa de oxigen, manuși de cauciuc ,
medicamente anestezice locale .
-spșlare pe mâini cu apă și săpun și îmbrăcarea mănușilor de protecție;
-pregătirea materialelor necesare, lângă patul bolnavului;
- bolnavul este în poziție de decubit dorsal , cu capul în hiperextensie; se îndepărtează proteza
dentară dacă are.
-se aspiră secrețiile din cavitatea bucală;
- se aplică anestezic pe sonda de intubație și în faringe;
-asistenta pregătește laringoscopul și-l înmânează medicului care îl introduce în cavitatea bucală
până în faringe. Asistenta sprijină bolnavul în poziția indicată și ajută medicul cu instrumente si
medicamente.
-la indicația medicului asistenta comprimă extremitatea inferioară a laringelui și traheei către
coloana vertebrală , închizând astfel esofagul și reducând riscul aspirației conținutului gastric în căile
aeriene .Manevra este obligatorie până la umflarea balonașului sondei de intubație.
- sonda de intubație se ține în mâna dreaptă cu concavitatea în sus și se introduce până când
balonașul depășește corzile vocale.
- asistenta retrage încet mandrenul ,iar medicul înaintează cu sonda de intubație până când
balonașul nu se mai vizualizează.
-se umflă balonașul sondei în funcție de indicație .
- se verifică corectitudinea poziției sondei :se ventilează pacientul și se ascultă toracele (vârf, mijloc,
bază).
-se fixează sonda de intubație cu benzi de leucoplast.
La nevoie se poate utiliza pipa Guedel, mărimea ei să fie egală cu distanța dintre colțul gurii și tragus.
Se introduce cu concavitatea în sus până când vârful atinge palatul ,apoi se răsucește 180 grade și se
introduce până când inelul pipei este la nivelul buzelor.
Complicații
* traumatisme ale cavitații bucale, ale dinților, glotei.
* intubația în esofag;
*rupturi ale corzilor vocale, spasm al corzilor vocale.
*detubarea accidentală și pierderea aerului din balonaș.
4.Traheotomia
Este un procedeu chirurgical de eliberare a căilor aeriene superioare, ce cuprinde incizia traheei și
introducerea unei canule speciale prin care se poate ventila bolnavul.
Indicații :-obstrucția căilor aeriene superioare;
-imposibilitatea intubației orotraheale;
-secreții traheobronșice ce nu pot fi eliminate prin alte metode;
-intubație traheală prelungită, peste 72 ore.
- urgențe, când se practică crico-tiroidotomia.
Materiale necesare :sondă de traheostomă de diferite mărimi,bisturiu steril , aspirator, soluții
dezinfectante pentru tegumente, cămpuri sterile în casolete,casolete cu comprese sterile, mănuși
sterile, electrocauter, trusă ghirurgicală,balon de ventilație, sursă de oxigen.
Pacientul este sedat și relaxat. Se poate efectua și cu anestezie locală.
Rolul asistentei medicale :
1. pregătește materialele necesare ;
2. pregătește psihic pacientul explicându-i tehnica și solicitând cooperarea sa.
3. pregăteste fizic pacientul așezându-l în poziție de decubit dorsal cu capul în hiperextensie .
4. realizează câmpul operator :dezinfecția cu alcool iodat a regiunii cervicale, anterior și lateral;
5. servirea medicului cu instrumentele necesare efectuării anesteziei locale și inciziei.
6. fixează canula , după introducere,cu benzi în jurul gâtului
Canula introdusă introdusă corect în trahee va avea ca efect :
-apariția fluxului aerian zgomotos prin canulă,
- afonie
-apariția de cele mai multe ori a tusei,
-ameliorarea insuficienței respiratorii.
Incizia se practică în regiunea cervicală , la 2 cm sub cartilajul cricoid.Se puncționează traheea sub
nivelul inelului 2, după care se introduce struna de ghidaj și se efectuează dilatarea progresivă a
orificiului traheal.Se introduce apoi canula traheală sub control fibroscopic și se cuplează la
ventilator.
Complicații:
*ieșirea canulei
*obstrucția canulei cu dopuri de sânge și secreții
*dezumflarea balonașului
* hemoragie la locul inciziei, dacă nu se oprește după 2 h , se reevaluează chirurgical pacientul.
* emfizem subcutanat;
*necroza tesuturilor ,
*infectarea plăgii.
Îngrijiri după traheostomie
Îngrijirea propriu –zisă a canulei constă în aspirația sterilă a canulei , frecventă dar nu în exces pentru
a nu produce iritațiea mucoaselor căilor aeriene.Pot fi administrați aerosoli.
-supravegherea permeabilității canulei
-toaleta plăgii –cu mare grijă să nu se introducă soluțiile antiseptice în orificiu.Sghimbarea
pansamentelor.
- umidifierea aerului inspirat.
-schimbarea canulei la intervale stabilite de medic.
-efectuarea toaletei cavității bucale de 3 ori /zi.
-piesa interioară a canulei va fi curățată frecvent cu soluții.
- instruirea pacientului și familiei cu privire la îngrijirile ladomiciliu.
Decanularea –durează aproximativ o săptămână.Scoaterea canulei se face progresiv, timp de căteva
ore pe zi,pacientul fiind supravegheat atent. Dacă apar semne de hipoventilație, se reintroduce,iar în
următoarele zile se prelungește perioada fără canulă.Pacientul trebuie pregătit psihic , deoarece s-a
dezobișnuit să respire pe nas și are teamă de asfixie , mai ales noaptea.
5. Aspirația traheo-bronșică reprezintă aspirarea secrețiilor traheobronșice din trahee și bronhiile
principale . Este indicată în :
- menținerea permeabilității căilor aeriene inferioare prin aspirarea secrețiilor,
-declanșarea unei tuse intense,
-recoltarea sputei pentru analiză,
-pervenirea infecției pulmonare determinată de stagnarea secrețiilor ,
- prevenirea aspirației sângelui și a conținutului gastric în plămâni.
Materiale necesare :
- sondă de aspirație endobronșică sterilă ;
- mănuși sterile
- pensă sterilă
- ser fiziologic steril
- aspirator
- tub de conexiune pentru aspirator
- lubrifiant hidrosolubil
- medicamente în ser fiziologic (Cloramfenicol, Gentamicină, Colistin ) 3 ml.
- sursă de oxigen.
Tehnica :
* Se pregătesc materialele necesare .
* Se pregătește psihic și fizic pacientul ( poziție semișezândă dacă nu este contraindicată.)
*Se pornește aspiratorul ,reglând vidul adecvat (-120 mmHg pentru adult )
*Se pregătește sonda de aspirație de mărime adecvată ( 12-16 French-adulți, 6-10 French copii )
* Se ventilează pacientul 1 min cu O-100%.
* Se umectează sonda ce urmează a fi introdusă prin canulă, și se introduce cu blândețe prin orificiul
canulei.
* Se aspiră secrețiile timp de cel mult 10 sec.(pentru a nu produce hipoxie.)..
* Se pregătește recipientul cu soluția de spălare sterilă ( apă sau ser fiziologic 100 ml)
* Se pregătește seringa cu antibiotic .
* Se reoxigenează pacientul.
* Se spală sonda de aspirație introducând-o în soluția de spălare pregătită în timp ce se aspiră.
*Se reoxigenează pacientul.
* Pentru fluidifierea secrețiilor se poate introduce pe canula de intubație 1ml ser fiziologic steril cu
antibiotic, se ventilează de 3 ori pacientul și se repetă aspirarea secrețiilor din căile aeriene
inferioare.
*Se reoxigenează pacientul min cu O-100% .
* Se curăță canula de traheostomie după terminarea procedurii.
Complicații ce pot să apară în timpul manevrei :hipoxie, reflex vagal,iritația mucoasei căilor aeriene
cu tuse excesivă,infecție iatrogenă,obstrucția canulei cu cheag de sânge sau secreții.
6. Oxigenoterapia
Creșterea concentrației oxigenului în aerul inspirat în condițiile în care ventilația spontană sau
artificială nu asigură oxigenarea normală a tesuturilor. Se aplică în stările de hipoxie, de cauză
pulmonară sau extrapulmonară.
Metode de administrare a O :
a. prin sondă nazală ,
b. prin mască,
c. ochelari pentru oxigen,
d. cortul de oxigen .
Intervențiile asistentei :
- pregătirea fizică și psihică a pacientului ;așezarea în poziție semișezândă ,care favorizează
expansiunea pulmonară.
-asamblarea echipamentului;
-dezobstruarea căilor respiratorii,
-măsurarea lungimii sondei , de la nară la tragus.
-umectarea sondei cu apă sterilă pentru a nu leza mucoasa la introducere.
-introducerea sondei în nară și fixarea ei pe obraz cu benzi adezive.
- dacă se utilizează masca de oxigen , aceasta va acoperi nasul și gura pacientului și se va fixa cu o
curea în jurul capului.
-fixarea debitului de administrare a O, în funcție de prescripția medicului.
-observarea culorii tegumentelor,măsurarea respirației,și a pulsului.
-supravegherea pacientului pentru observarea unor complicații.
-mobilizarea periodică a sondei , scoaterea ei o dată pe zi și introducerea în cealaltă nară.
-acordarea suportului psihic al pacientului în timpul oxigenoterapiei.
- curățirea echipamentului la terminarea tehnicii.
Incidente : -iritare a mucoasei,
-congestie și edem alveolar,
-atelectazie.
Drenajul toracic
Reprezintă drenarea lichidelor ,sângelui sau aerului din cavitatea pleurală și restabilirea unei presiuni
negative care să faciliteze expansiunea plămânului.
Sistemul de drenaj poate fi : -cu un flacon de drenaj—este cel mai simplu ; funcționalitatea
drenajului este atestată de apariția bulelor de aer în lichidul din flacon.
-cu 2 flacoane de drenaj –are avantajul că măsoară cantitatea de
secreții provenite din drenul toracic;
- cu 3 flacoane de drenaj.
Nu se ridică flaconul plin cu secreții fară să se penseze tubulatura ,deoarece lichidele pot fi
reintroduse în cavitatea pleurală.
Intervenții pentru mobilizarea secrețiilor .
Kinetoterapia respiratorie.
-hidratarea
-umidifierea
-tapotamentul : lovirea peretelui toracic , cu mâna , ritmic pe toată suprafața, 1-2 min.
-vibrația : în timpul expirației bolnavului, se aplică cu mâna pe peretele toracic, o presiune ușoară și
oscilatorie.După 5 expirații pacientul este rugat să tușească și să expectoreze.
-drenajul postural: procedeu prin care se elimină secrețiile, datorită poziției în care este așezat
bolnavul;poziția se modifică la 20-30 min.De aceea bolnavul va fi așezat în următoarele poziții :--
decubit ventral cu o perna sub abdomen,
-- decubit ventral cu patul înclinat la 20 grade,
-- decubit lateral dr. și stg.
-- decubit dorsal cu capul întors lateral
-- pozișia șezândă.
Manevra este contraindicată la pacienții cu : hipertensiune craniană, fracturi de coloană cervicală,și
în primele 2ore după masă.
Incidente : vărsătură, cianoză, dispnee, aritmii, hemoptizii.
Pacienții ventilați mecanic au o îngrijire specială și anume :
- verificarea poziției sondei de intubație orotraheală ;
-verificarea permeabilității canulei traheale,
- auscultația toracelui din oră în oră,
-verificarea umidificatorului ventilatorului și a temperaturii acestuia,
-monotorizarea presiunii de insuflație
-aspirația pe sondă sau canulă și lavaj cu soluție salină pentru îndepărtarea secrețiilor vâscoase.
Se va avea în vedere sedarea bolnavului pentru a tolera sonda sau canula , hidratarea
corespunzătoare , aplicarea tratamentului medicamentos indicat de medic , asigurarea unei nutriții
corespunzătoare ( pe sondă nazogastrică , parenterală sau mixtă ) , mobilizare periodică ( la 2 ore )
pentru evitarea disconfortului și a escarelor, menținerea diurezei și a tranzitului intestinal .
ÎNGRIJIRI NURSING ALE BOLNAVULUI CRITIC CU DISFUNCțIE

CARDIO-VASCULARĂ
Îngrijirea bolnavului critic cardio-vascular necesită cunoștințe specifice în ce privește pregătirea
asistentelor medicale ce lucrează în această secție . Mai multe noțiuni de anatomie și fiziologie a
aparatului cardiovascular,recunoașterea manifestărilor de dependență ale afecțiunilor specifice
cardiace,efectuarea explorărilor funcționale și recunoașterea modificărilor majore de ritm și E.K.G. ,
cunoașterea tehnicilor de monitorizare și de tratament, cunoștințe farmacologice.
Supravegherea bolnavilor internați în ATI este permanentă și intensivă, monitorizarea clinică și
paraclinică fiind indispensabilă. Aceasta vizează :
-evaluarea frecvenței și amplitudinii pulsului periferic sau central.
-palparea șocului apexian în spațiul 4-5 intercostal stg. pe linia medioclaviculară
-auscultația cordului –pentru diagnosticarea de sufluri de stenoză, zgomote cardiace aritmice.
-evaluarea electrocardiogramei obligatorie la orice pacient peste 40 ani și dacă se suspicionează o
interesare cardiovasculară într-o afecțiune.
- observația clinică generală urmarește aspectul tegumentelor, mucoaselor și unghiilor, existența
dispneii, prezența edemelor generalizate sau la membrele inferioare, temperatura, diureza.
-masurarea tensiunii arteriale
- abordul vascular în terapie intensivă – se realizează prin :
a. abord venos periferic = cateterizarea unei vene periferice în scopul administrării lichidelor și a
drogurilor și recoltarea sângelui pentru examene de laborator.Se cateterizează în special venele
membrului superior ,cele antecubitale.Pentru puncție se folosesc canule venoase.
b. abordul venos central =introducerea unui cateter până la nivelul atriului drept sau venelor cave.
c.puncția și cateterizarea arterială =introducerea unei canule arteriale la nivelul arterelor : *radială
*femurală
*brahială
Puncția se efectuează asemănător cu puncția venoasă dar este efectuată de către medic . Asistenta
pregătește bolnavul și materialele necesare pentru puncție și ajută medicul în timpul efectuării
puncției. Servește medicul steril cu instrumentele necesare , efectuează dezinfecția tegumentelor de
la locul puncției, preia materialul recoltat și-l pregătește pentru laborator , pregătește seringa cu
medicamentele indicate de medic. Menține pacientul în poziția dată și-l supraveghează. După
retragerea acului de puncție ,asistenta aplică un tampon compresiv pe care îl ține cu pensa
porttampon 5 min. Aplică pansament uscat pe care îl comprimă cu un săculeț de nisip ,în funcție de
arteră.
Bolnavul va sta în repaus la pat 4-6 ore, în funcție de artera puncționată. Se controlează pansamentul
și se măsoară pulsul, TA. ,R ,se apreciază culoarea și temperatura locală a tegumentelor.
Pentru analiza gazelor sanguine ,produsul va fi ferit de contactul cu aerul, se etichetează și se trimit
imediat la laborator.
Complicații :-hemoragii
- puncționarea altor formațiuni (vase,nervi )
- injectare periarterială
-hematoame cu compresiunea tesuturilor.
Prin puncția arterială ,sepoate introduce un cateter în vederea unor explorări ale parametrilor
sângelui arterial.
Cel mai des se cateterizează artera radială și cea femurală .După introducerea canulei se retrage
acul ,se adaptează canula la sistemul de măsurare a presiunii invazive ,apoi se fixează canula la piele
prin intermediul a două fire, pentru evitarea ieșirii accidentale a canulei. Se efectuează pansament
local cu comprese sterile.Schimbarea pansamentului să se facă la 48 ore cu aseptizarea tegumentului.
Prevenirea trombozării cateterelor venoase și arteriale se realizează prin heparinizarea cateterului
în perioadele când nu este folosit.Se introduce 1ml ser heparinizat pe cateter și închiderea cu un dop
steril a capătului cateterului.
Înainte de utilizare se scoate dopul , se aspiră cu o
seringă pentru avedea dacă este permeabil sau nu. Dacă nu se aspiră sânge înseamnă ca este trombozat
cateterul și se schimbă.
Cateterele intraarteriale pot fi ținute 14 zile, când se recomandă schimbarea poziției lor.
Cateterizarea arterială trebuie să devină o metodă de rutină în monotorizarea pacienților critici din
unitățile de terapie intensivă, atât din punct de vedere hemodinamic cât și al echilibrului acido-bazic
și a gazelor sanguine.
PUNCȚIA PERICARDICĂ
Reprezintă pătrunderea cu un ac în cavitatea pericardică , care se transformă din spațiu virtual în
cavitate reală prin acumulare de sânge sau lichid de transsudație.
Scop :explorator
terapeutic
Indicată în caz de urgență , când se acumulează lichid între foițele pericardului și îngreunează
activitatea inimii care se manifestă prin dispnee accentuată, hipotensiune arterială.
Locul puncției : -spațiul V intercostal stg la 6 cm de marginea sternului -p. exploratorie.
-spațiul VI--VII la jumătatea distanței dintre linia axilară anterioară și cea
medioclaviculară stg. –când cantitatea de lichid este mare ( după ex. radiologic. )
- la extremitatea apendicelui xifoid , cu bolnavul în poziție semișezândă—p.
evacuatoare.
Asistenta pregătește materialele necesare sterile pe măsuța de tratament acoperită cu un câmp steril .
Pregătește psihic și fizic pacientul;îl încurajază și îl așează în poziția necesară scopului puncției.
Medicul execută puncția ajutat de asistenta medicală.După extragerea acului depuncție de către medic
asistenta efectuează pansament steril la locul puncției și așează bolnavul în poziție de decubit dorsal
cu toracele ridicat ușor. Asigură repaus fizic și psihic pacientului. Monitorizează pulsul, tensiunea
arterială și respirația temperaturapacientului. Administrează la indicația medicului toni-cardiace.
Aplica pungă cu gheață pe regiunea precordială dacă se presupune o hemoragie.
Accidente ! –pătrunderea acului în miocard (apar mișcări ale acului sincrone cu mișcările inimii) se
retrage acul.
-- fenomene de insuficiență cardiacă în urma decomprimării bruște a cavității
pericardice. Medicul recomandă medicație tonicardiacă.
--șoc pericardic –se previne prin anestezie , iar dacă apare se efectuează reanimare
cardiorespiratorie.
- infecții ale mediastinului dacă conținutul pericardic este septic.
MODULUL 51. CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE
I. PRINCIPALELE URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE
A) INSUFICIENŢA RESPIRATORIE (ACUTĂ SAU CRONICĂ, PERMANENTĂ SAU

INTERMITENTĂ)
i) Definiție
Insuficienţa respiratorie acută reprezintă incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor
gazoase, în condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţită de hipoxemie (scăderea oxigenului din
sânge) asociată sau nu de hipercapnie (creşterea concentraţiei CO2 în sânge).
ii) Etiologie
Cauze bronhopulmonare: stenoze funcþionale ºi organice ale cãilor aeriene superioare (laringe,
trahee) prin prezenþa de corpi strãini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme,
traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaþii corozive), traumatisme chimice, afecþiuni
neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiþie prin regurgitarea conþinutului gastric în cãile aeriene;
crize de astm bronºic; reducerea acutã a câmpului respirator în pneumotorax spontan, pleurezie
masivã hipertoxicã, bronhopneumonie, tuberculozã miliarã, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia
obstructivã cronicã (BPOC).
Cauze de origine cardiacã: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embolie pulmonarã,
cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapulmonarã: alterarea funcþiei centrului respirator în intoxicaþii acute
(intoxicaþii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaþii cu medicaþie sau toxice
deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidozã metabolicã (coma
diabeticã, coma uremicã), alcaloza metabolicã, oxigenoterapie iraþionalã, meningite,
meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afecțiuni paretice sau spastice
ale muºchilor respiratori – tetanos, poliomielitã, poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come
grave, rahianestezie înaltã, narcozã profundã, hipokaliemie, hiperkaliemie severã; boli ale cutiei
toracice – defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaþii pe torace,
traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului nervos (traumatisme
cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de hipertensiune cranianã); afecþiuni
abdominale (ascite masive acute, peritonite acute, operaþii laborioase pe abdomen); anemii,
obezitate, trichinozã, stare de ºoc.
iii) Simptomatologie
Dispneea poate apãrea sub formã de bradipnee inspiratorie însoþitã de tiraj (retracþia spaþiilor
intercostale), cornaj (inspiraþie lentã ºi zgomotoasã), bradicardie expiratorie (întâlnitã în astmul
bronºic), bradipnee (în intoxicaþii cu deprimante ale sistemului nervos central), polipnee, respiraþie
Kussmaul (respiraþie în 4 timpi: inspir, pauzã, expir, pauzã – întâlnitã în acidoza metabolicã),
respiraþia Cheyne-Stokes (respiraþie cu amplitudini crescute pânã la maxim, apoi scãzute pânã la
apnee de 10-20 secunde – întâlnitã în hipertensiunea intracranianã, hipoxemia centrilor nervoºi,
arterioscleroza cerebralã).
Cianoza exprimã scãderea concentraþiei oxigenului în sângele arterial concomitent cu creºterea
hemoglobinei în sânge ºi se manifestã la nivelul buzelor, unghiilor, pavilionului urechi sau
generalizat. Cianoza lipseºte în anemii, ºoc hipovolemic, intoxicaþii cu CO, intoxicaþii cu cianuri,
alcalozã.
Modificãri ale amplitudinii miºcãrilor respiratorii. Miºcãrile respiratorii modificate pot fi rare,
ample, frecvente sau superficiale, la un singur hemitorace (în paralizia musculaturii unui hemitorace,
colecþii purulente abundente, pneumonie masivã, obstruarea unei bronhii principale, pneumotorax
spontan, hemitorace bolnav). Respiraþia paradoxalã manifestatã prin turtirea plãmânului în inspir ºi
reexpansiunea lui în expir se întâlneºte pleuro-pulmonare, volet costal.
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
Alte semne clinice apar în funcþie de cauza care determinã insuficienþa respiratorie: durerea
toracicã cu localizare precordialã, la baza hemitoracelui, cu caracter constrictiv, intens sau sub formã
de junghi toracic violent, tegumente calde, cu transpiraþii abundente , hipersalivaþie,
hipersonoritate pulmonarã sau matitate , raluri crepitante, sibilante, subcrepitante, ronflante,
anxietate, somnolenþã, confuzie, delir.
iv) Conduita de urgenţă
Controlul ºi asigurarea permeabilitãþii cãilor aeriene. În obstrucþiile supraglotice prin cãderea
limbii, prin pãtrunderea lichidului de vãrsãturã sau regurgitaþie în cãile aeriene, acumulare de
cheaguri de sânge, secreþii, corpi strãini se controleazã vizual ºi se aplicã manevre cunoscute de
eliberare a cãilor respiratorii. Se aºeazã pacientul în decubit dorsal cu capul în hiperextenie ºi se
împinge anterior mandibula. Când cãile aeriene sunt inundate de secreþii se înclinã capul lateral.
Curãþarea orofaringelui de secreþii sau vãrsãturi se face cu ajutorul degetelor înfãºurate în tifon, cu
tampoane pe porttampon sau prin aspiraþie orofaringianã sau nazofaringianã. Uneori este
recomandatã aºezarea pacientului în poziþie semiventral aplecat înainte ºi tapotarea uºoarã, repetatã la
nivelul regiunii interscapulovertebrale, dupã care se continuã încercãrile de îndepãrtare a corpilor
strãini prin introducerea degetelor în cavitatea buco-faringianã. Tracþiunea limbii se poate face cu
mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaþia orofaringianã cu canula Guedel împiedicã
alunecarea posterioarã a limbii.
Permeabilizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se asigură

pacientului poziţie de drenaj postural – decubit ventral (cu un sul de pături sub
regiunea inghinală) sau decubit lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi – poziţie
schimbată la interval de 20-30 minute. Secreţiile care nu se elimină prin drenaj
postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de
oxigen. Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de obstrucţii cu alimente sau alţi
corpi străini) se mai poate face prin apăsarea diafragmului de jos în sus,
provocarea de tuse artificială. În cazul obstrucţiilor laringo-traheale severe medicul
practică intubaţia orotraheală sau traheostomia – la ambele se racordează sonde
de aspiraţie. În unele cazuri, în funcţie de sediul sau natura obstrucţiei, este necesară practicarea
laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgenţă.
Respiraţie artificială. Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat la respiraţie artificială
folosind metoda „gură la gură”, „gură la nas”, cu trusă de ventilaţie Ruben, cu dispozitiv de
respiraţie artificială cu burduf. Sunt metode de respiraţie artificială recomandate la domiciliu, la
locul accidentului, în timpul transportului, in serviciile de primire urgenţe şi, la nevoie, înaintea
instituirii ventilaţiei mecanice.
Oxigenoterapie. Se recomandă în toate formele de insuficienţă respiratorie acută. În prealabil se
asigură permeabilitatea căilor respiratorii. Se administrează oxigen umidificat (2/3 apă + 1/3 alcool)
prin sondă nazală, introdusă în faringe, cu o lungime egală cu distanţa de la nas la lobul urechii. Se va
asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte măsuri terapeutice. Se evacuează prin puncţii revărsatele pleurale sau peritoneale. Se evacuează
aerul în caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat
de sodiu 14,5‰. Se administrează bronhodilatatoare cu acţiune moderată (sulfat de magneziu),
calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz de spasm glotic, ser antidifteric în crup difteric.
Se combate spasmul bronşic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. În cazurile cu edem laringian alergic,
laringite edematoase, intoxicaţie cu corozive, bronhoalveolite de deglutiţie se administrează
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, în perfuzie. Se mai poate administra calciu
clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administrează morfină, derivate de morfină sau
barbiturice care pot deprima respiraţia!
B) CRIZA ASTMATICĂ
i) Definiție
Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabilă şi reversibilă, a calibrului bronhiilor,
cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea paroxistică este consecinţa a
trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreţia şi spasmul mucoasei bronşice. Primele
două componente sunt fixe, ultima fiind labilă.
ii) Etiologie
Astmul bronşic este un sindrom, care durează toată viaţa și are o evoluţie îndelungată, discontinuă,
capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopic –
alergic, de obicei predispus ereditar) şi un factor local (hipersensibilitatea bronşică).
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Cele mai obişnuite alergene
sunt: polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene
alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina,
Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele induc formarea de imunoglobuline; în cazul
astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi
ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celulă bazofilă
bronşică – declanşează reacţia alergică, cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori
(acetilcolină, histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde
tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Hipersensibilitatea bronşică la doze minime de mediatori chimici, incapabili să provoace criza de
astm la individul normal provoacă criza de astm (boală a betareceptorilor adrenergici, incapabili să
răspundă cu bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La început
criza paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali,
climaterici, reflecşi. În toate tipurile însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal,
bronhoconstrictor.
La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere; mai târziu, în intervalele
dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfizemului, cu dispnee mai mult sau mai puţin
evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte,
prurit şi hipersecreţie bronşică; alteori este anunţată de prodroame. Dispneea devine paroxistica,
bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră,
pradă setei de aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii
injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente = ortopnee. În timpul crizei, toracele este imobil, în
inspiraţie forţată. La percuţie se determina exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în
special sibilante, diseminate bilateral. La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare ,cu spută
vâscoasă, perlată, bogată în eozinofile, cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Criza se
termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului.
O criza severă de astm reprezintă o urgenţă din cauza posibilităţii de soldare cu deces necesitând
îngrijire medicală de specialitate imediată. Dacă nu este tratată adecvat în timp util, criza de astm
poate conduce la deces. Pacienții cu astm sunt de obicei capabili să trateze majoritatea crizelor fără
ajutorul unui medic, utilizând un inhalator pentru administrarea unei doze de agonist beta-adrenergic
cu durată scurtă de acţiune, simultan cu evitarea fumului de ţigara şi a altor factori iritanţi şi cu
întreruperea activităţii fizice. Se poate administra şi un preparat cortizonic inhalator asociat cu
agonistul beta-adrenergic, crizele dispărând de obicei după 5-10 minute. În cazul în care criza persista
mai mult de 15 minute, se impune tratament suplimentar administrat sub supraveghere medicală. La
pacienţii cu astm sever, nivelul oxigenului în sânge este unul relativ scăzut, în consecinţă se impune
monitorizarea acestui parametru folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de
sânge arterial prelevate. În timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, însă în
timpul crizelor severe pe lângă oxigenoterapie se impune şi monitorizarea nivelului dioxidului de
carbon din sânge coroborate cu evaluarea funcţiei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau al unui
fluxmetru. La pacienţii aflaţi în criza severă de astm poate fi necesară chiar intubarea şi cuplarea la un
aparat pentru ventilaţie mecanică. În general, pacienţii cu astm sever sunt internaţi în spital dacă
funcţia pulmonară nu se ameliorează după administrarea unui agonist-beta adrenergic şi a agenţilor
corticosteroidieni sau dacă valorile oxigenului sanguin sunt scăzute coroborat cu valori ridicate ale
dioxidului de carbon din sânge. Pentru a corecta dezechilibrele hidroelectrolitice poate fi necesară
administrarea intravenoasă de lichide şi electroliţi. Dacă se suspectează prezenţa unei infecţii
pulmonare, se administrează antibiotice, de obicei aceste infecţii sunt provocate de virusuri, situaţie în
care nu există tratament specific. Medicamentele folosite în criza de astm bronşic se împart în:
agonişti beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) - Albuterol (cu durata de acţiune scurtă), Salmeterol
(cu durată lungă de acţiune), Salbutamol. Metilxantine: Teofilina. Anticolinergice: Ipratropium.
Corticosteroizi (pe cale inhalatorie): Beclometazona, Budesonida, Flunisolida, Fluticazona,
C) STAREA DE RĂU ASTMATIC

i) Definiție
Starea de rău astmatic reprezintă stadiul clinic cel mai sever al astmului bronşic. Poate să dureze şi
peste 24 de ore. În cazul acestei afecţiuni, plămânii nu mai pot asigura transferul în sânge al unor
cantităţi suficiente de oxigen şi eliminarea din organism a dioxidului de carbon produs. În absenţa
oxigenului este alterată funcţionarea a numeroase organe. Acumularea de dioxid de carbon conduce la
acidoza care afectează funcţionarea aproape a tuturor organelor.
ii) Etiologie
Starea de rău astmatic se declanşează atunci când astmul bronşic se decompensează. Decompensarea
poate fi dată de: infecţia bronşică (bacteriană, virală), reacţii alergice imediate, provocate de medica-
mente, de prafuri alergizante din atmosferă etc., abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare,
medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului respirator, suprimarea
brutală a corticoterapiei, utilizarea necorespunzătoare a oxigenului.
Bolnavul stă în poziţie şezândă, cu toracele împins înainte, cu faţa anxioasă şi semne de insuficienţă
respiratorie accentuată. Prezintă polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj, cianoză. Transpiraţiile
profuze chinuiesc bolnavul, care este „lac de apă". Tusea şi expectoraţia sunt absente. La auscultaţie
se remarcă diminuarea extremă a murmurului vezicular, raluri bronşice.
Orice bolnav în stare de rău astmatic trebuie internat de urgenţă în spital. În cazurile de gravitate
extremă, se transferă în secţia de terapie intensivă, unde pot fi practicate intubaţia traheală, aspiraţia
bronşică şi ventilaţia mecanică. Medicaţia - aceeaşi ca în criza de astm bronşic. Tratamentul de fond
(între crize) indicat de medic, cuprinde: înlăturarea cauzei care a determinat, prevenirea şi tratamentul
infecţiei bronşice, viaţă liniştită în aer uscat, gimnastică respiratorie, cure balneoclimaterice în
staţiunile recomandate de medic.
D) PNEUMOTORAX
i) Definiție
Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea şi prezenţa aerului în cavitatea pleurală, datorită perforării
pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezintă un accident acut şi constă în efracţia pleurei viscerale şi
pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea pleurală.
ii) Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaţia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare preexistente
de natura congenitală sau dobândită. Se împarte în două mari grupe: pneumotoraxul spontan primitiv,
pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afectează tinerii între 20-35 de ani longilini (înalţi şi
slabi). Caracteristic pentru această formă benignă sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei
viscerale..
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienţii cu afecţiuni bronhopulmonare preexistente:
tuberculoză, supuraţii bronhopulmonare, astm bronşic, BPOC, pneumonie, infarct pulmonar,
carcinom bronşic, tumoră pleurală sau bronhopleurală, sarcoidoză, silicoză, histiocitoză, cancer
esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneumotoraxului secundar:
bronhoscopia, intubaţia traheală, infiltraţii toracice sau la baza gâtului.
Factorii favorizanţi ai pneumotoraxului sunt efortul fizic mare, strănutul, tusea, efortul de defecaţie.
Apariţia pneumotoraxului spontan la sedentari arată că efortul fizic depus este unul de intensitate
obişnuită. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroză pulmonară tabagică.
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violentă sau fără cauză
aparentă, se caracterizează prin: junghi atroce, localizat submamelonar şi iradiind în umăr şi
abdomen, urmează imediat dispneea progresivă, intensă şi tuse uscată, chinuitoare, apar rapid
semne de şoc sau asfixie, faţă palidă, apoi cianozată, respiraţie rapidă şi superficială, puls mic,
tahicardie, tensiune arterială coborâtă, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea instalării,
volumul pneumotoraxului, starea funcţiei respiratorii. În pneumotoraxul traumatic se poate acumula
aer în piele la nivelul leziunii sau la locul puncției (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) se manifestă cu dispnee paroxistică. Ritmul cardiac crește
(tahicardie), iar datorită perturbării circulației scade tensiunea arterială. Sângele stagnează în vene, cu
risc de insuficienţă respiratorie, șoc şi chiar deces.
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natură.
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) şi antitusive
(codeină). Combaterea anxietăţii pacientului (diazepam, bromazepam). Oxigenoterapie 2-6 l/ minut.
Dacă după 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleurală persistă, se asigură drenaj aspirativ
pleural, cu presiune negativă. Tratamentul chirurgical propriu-zis se practică atunci când există
pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile) şi constă în toracotomie cu drenaj de aer (axilară, postero-
laterală, antero-laterală) sau sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive
(chirurgie toracoscopică).
E) HEMOPTIZIA GRAVĂ
i) Definiție
Hemoptizia gravă este hemoragia care provine din arborele traheobronşic şi/sau parenchimul
pulmonar în cursul efortului de tuse, consta în eliminarea unei cantităţi cuprinse între 200-500 ml de
sânge roşu, aerat, proaspăt şi constituie urgenţă medico-chirurgicală.
ii) Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de producere: efort fizic
mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii arteriale, modificarea bruscă a
presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate apărea şi în următoarele afecţiuni: tuberculoză pulmonară, cancer bronhopulmonar,
inflamaţii acute şi cronice ale traheii şi bronhiilor, infarct pulmonar, corp străin în bronhii sau trahee,
stenoză mitrală şi stenoză pulmonară din insuficienţa cardiacă, anevrism aortic, traumatisme toracice
şi pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoidă, tifosul exantematic, varicelă,
intoxicaţiile acute cu fosfor sau arsenic.
Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: senzaţie de căldură
retrosternală, anxietate, cefalee, apărute brusc; tensiune toracică dureroasă; apariţia gustului
metalic, senzaţie de gâdilare a laringelui, sângele expectorat are culoare roşu aprins, cu aspect aerat
spumos, poate fi amestecat cu mucus sau expectoraţie muco-purulentă; bolnavul este palid, anxios,
prezintă transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic,
iar valoarea tensiunii arteriale variază în funcţie de cantitatea hemoptiziei, în hemoptizia mare şi
mijlocie pacientul tinde să fie hipotensiv.
Se indică repaus absolut, în poziţie semişezândă, în cameră bine aerisită şi repaus vocal. Se dă
bolnavului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate. Se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea
sternală sau asupra zonei presupus sângerândă, ca şi pe zona genitală (testicule sau vulvă - reflex
vaso-constrictor). Se combate tusea medicamentos, la indicația medicului, cu Codeină. Ca medicaţie
hemostatică se recomandă vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de sânge proaspăt şi
perfuzii cu soluţii izotone sau hipertone; se face igiena corporală reducând la minimum mobilizarea
bolnavului. Tratamentul chirurgical este indicat în: traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arteriale,
varice bronşice, tuberculoză pulmonară, chist hidatic, cancer bronşic
14) URGENŢE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
A) EDEM PULMONAR ACUT

i) Definiție
Edemul pulmonar acut (EPA) este o formă paroxistică de dispnee severă datorată acumulării excesive
de lichid interstiţial şi pătrunderii sale în alveole, ca urmare a mişcării unei cantităţi mai mari de lichid
din vase în interstiţiul pulmonar şi alveole, depăşind cantitatea de lichid drenată prin limfaticele
pulmonare. Inundarea cu lichid a alveolelor pulmonare rezultă fie prin creşterea excesivă a presiunii
hidrostatice în capilarele pulmonare (EPA cardiogen), fie prin alterarea permeabilităţii membranei
pulmonare(EPA noncardiogen).
ii) Etiologie
Debutul edemului pulmonar acut hemodinamic se produce cel mai des noaptea, în somn, apărând
brusc la o persoană cunoscută sau nu cu patologie cardiacă. Se disting doua cauze majore ale
edemului pulmonar acut: cauză noncardiogenă şi cauză cardiogenă.
EPA de cauză noncardiogenă, poate fi declanşat de: pneumonii, inhalare sau inoculare de toxice (ca
urmare a acţiunii veninurilor, endotoxinelor bacteriene, intoxicaţiilor cu pesticide); în urma
aspiraţiei pulmonare a lichidului gastric, şoc traumatic,pancreatită acută, după ascensionarea
bruscă la mare altitudine, embolie pulmonară, eclampsie.
EPA de cauză cardiogenă apare când presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare, care în mod
normal este de aproximativ 8 mmHg, creşte la o valoare care depăşeşte presiunea coloidosmotică,
care este de aproximativ 28 mmHg. Există astfel o zonă de siguranţă de aproximativ 20 mmHg care
previne apariţia edemului pulmonar acut. Hipoalbuminuria, prin reducerea presiunii coloidosmotice,
diminuă zona de siguranţă care protejează plămânul de apariţia edemului alveolar, acesta putând
apărea ca urmare a unor creşteri mai puţin importante ale presiunii hidrostatice în capilarele
pulmonare.
Insuficienţa ventriculară stângă acută produsă de infarct miocardic acut, ischemie prelungită cu
disfuncţie postischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute mitrale sau
aortice, creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză mitrală - când
hipertensiunea venoasă excesivă şi apariţia edemului pulmonar sunt favorizate de efort, încărcări
volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecţii respiratorii acute. Mixomul atrial stâng, tromboza
masivă de atriu stâng pot fi cauze rare de edem pulmonar. Pierderea pompei atriale în fibrilaţia
atrială este adesea momentul declanşării EPA. Tulburările de ritm cu frecvenţă ventriculară rapidă,
pot favoriza apariţia EPA numai în prezenţa unei cardiopatii preexistente (valvulopatie, ischemie sau
necroză miocardică, hipertrofie ventriculară importantă).
Dispneea cu ortopnee, cu instalare acută este simptomul dominant. Bolnavul are senzaţia de sufocare,
cu sete intensă de aer, este anxios şi nu tolerează decubitul dorsal. De regulă sunt folosiţi muşchii
respiratori accesorii şi se produce o retracţie inspiratorie a foselor supraclaviculare şi a spaţiilor
intercostale, ca urmare a negativităţii marcate a presiunii intrapleurale. Diureza tinde spre oligoanurie
severă. Tusea iritativă apare la scurt timp după instalarea dispneei, devine repede productivă,
bolnavul eliminând o spută abundentă, aerată, spumoasă, frecvent rozată. Anxietate, agitaţie,
transpiraţii profuze, tegumente palide, reci, cianoza extremităţilor şi buzelor apar ca urmare a
hiperreactivităţii simpatice şi tulburării schimburilor gazoase la nivel pulmonar. Hipertensiunea
arterială apare cu condiţia ca pacientul să nu fie în şoc cardiogen, ca urmare a anxietăţii şi activităţii
simpatice. Durerea precordiala şi semne electrocardiografice sugestive de necroză miocardică
apare dacă edemul pulmonar se datorează unui infarct miocardic acut. Auscultaţia pulmonară este
zgomotoasă, cu raluri umede (subcrepitante), wheesing şi raluri sibilante, determinate de calibrul
bronşic micşorat prin edemul interstiţial. Ralurile subcrepitante fine, alveolare, apar iniţial la bazele
pulmonare apoi urcă spre vârfuri, pe măsura agravării edemului pulmonar. Auscultaţia cordului este
dificilă, datorită respiraţiei zgomotoase, putând relevă o tahiaritmie.
Pacientul este aşezat în poziţie șezând, cu picioarele atârnate la marginea patului. Se administrează
oxigen pe mască sau endonazal, cu debitul de 4-8 l/min. pe cale venoasă, se administrează succesiv
Furosemid 40-80 mg i.v. – ceea ce reduce prompt presiunea hidrostatică în capilarul pulmonar înainte
de a apărea efectul diuretic, prin vasodilataţie pulmonară; nitroglicerină sau nitroprusiat de sodiu în
perfuzie venoasă, pentru corecţia hipertensiunii arteriale şi pentru reducerea prin vasodilataţie a
întoarcerii venoase; nitroprusiatul de sodiu se administrează în doză iniţială de 40-80 µg/min, care
poate fi crescută cu câte 5 µg/min la fiecare 5 minute până când edemul se remite sau TA scade sub
100 mmHg. Nitroglicerina se administrează începând cu doza de 5 µg/min, care se suplimentează cu
câte 5 µg/min din 3 în 3 minute, până la aceleaşi limite fiziologice ca şi nitroprusiatul; Digoxin,
administrat în doza de 0,5 mg intravenos la pacientul nedigitalizat, util mai ales la pacientul cu
fibrilaţie atrială sau cu tahicardie paroxistică supraventriculară şi la pacienţii cu cardiomegalie, chiar
dacă sunt în ritm sinusal. Aminofilinul i.v. combate bronhospasmul dat de edemul peribronşic şi
potenţează acţiunea diuretică a furosemidului. În lipsa răspunsului la măsurile menţionate trebuie
administrată dopamină, în asociere cu vasodilatatoare, nitroprusiat sau nitroglicerină în perfuzie
intravenoasă
B) EMBOLIA PULMONARĂ
i) Definiție
Sistemul circulator poartă sângele în tot corpul, printr-o reţea complexă de artere şi vene. Sistemul
venos este o secţiune a sistemului circulator care utilizează venele pentru a readuce sângele folosit sau
dezoxigenat, la inimă şi plămâni. Uneori, nereguli în peretele venei (în special în zonele cu flux lent,
cum ar fi zona din jurul valvelor venoase) pot forma cheaguri de sânge sau trombus. Odată format,
depozitele suplimentare de fibrină şi celule roşii, provoacă dezvoltarea cheagurilor de sânge în
interiorul venei. Pe lângă inflamarea venei şi blocarea fluxului sanguin, există un risc semnificativ ca
tot cheagul sau doar o parte din el să se spargă şi să străbată circulaţia sangvină. Aceste cheaguri
mobile pot ajunge până la inima şi eventual să se depună în vase mici de sânge din plămâni. Cheagul,
numit embolie pulmonară, poate compromite fluxul sanguin al plămânilor.
ii) Etiologie
Embolismul pulmonar este determinat de obstrucţia unei artere pulmonare. Cauza principală a acestei
obstrucţii o reprezintă un embol care se formează într-o venă profundă de la nivelul membrelor
inferioare şi care circulă până la nivelul plămânului unde rămâne blocat la nivelul unei artere
pulmonare mai mici. Peste 95% dintre embolii care cauzează embolismul pulmonar se formează la
nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare, pelvisului, membrelor superioare. Numai 20%
dintre embolii de la nivelul coapsei cresc în dimensiuni, se desprind şi se deplasează spre zone mai
proximale. Rareori se formează embolii în venele superficiale → cauze rare ale trombembolismului
pulmonar. În cazuri excepţionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substanţe decât trombii:
tumori rezultate prin creşterea rapidă a celulelor canceroase, aeroembolisme (bule de aer în sânge)
rezultate în urmă unor traumatisme sau manopere chirurgicale, grăsime care poate ajunge în
circuitul sangvin în urma unor fracturi, operaţii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte
afecţiuni, substanţe străine cum ar fi ace de cateter (care se pot rupe în timpul unei opera ții),
bumbac.
Simptomele în embolismul pulmonar masiv includ durere toracică violentă localizată retrosternal
sau precordial, mimând durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constrictiv sever, cu iradiere
către gât şi membrele superioare, însoţită de cele mai multe ori de anxietate, senza ție de moarte
iminentă, dispnee severă cu caracter persistent şi frecvenţă respiratorie peste 30 respiraţii/ minut,
însoţită de cianoză extremităţilor şi transpiraţii reci;sincopa ca urmare a scăderii bruşte a tensiunii
arteriale şi a debitului cardiac sau în urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare;hipoxemie, stare
de şoc precedată sau nu de sincopă, oligurie spre anurie. Embolismul pulmonar poate fi dificil de
diagnosticat deoarece simptomele sale pot fi identice sau similare cu cele ale altor afecțiuni cum ar fi
infarctul miocardic, atacul de panică sau pneumonia. De asemenea, unii pacienți cu trombembolism
pulmonar nu prezintă nici un simptom.
Conduita terapeutică este întotdeauna individualizată şi constă în tratamentul medical, tratamentul
general şi tratamentul chirurgical. Tratamentul medical va fi instituit în serviciul de terapie intensivă
şi va fi bazat pe tratament anticoagulant – anticoagulantul de elecţie este Heparina sodică,
tratamentul fiind instituit de urgenţă, evaluându-se riscul de hemoragie; schema administrării
Heparinei este următoarea în bolus inițial de 5.000-10.000 u.i. – intravenos; administrare continuă
(24-48h) pe injectomat de 400-500 u.i./kg corp/24h. Administrare discontinua în funcție de testele de
coagulare. Tratamentul trombolitic – care realizează liza cheagurilor recent constituite, reduce
hipertensiunea pulmonară şi previne recurența emboliilor; schema de tratament este următoarea:
Streptokinaza – 250.000 u.i în 30 minute, urmată de o perfuzie continuă cu 100.000 u.i. in 24 de ore,
Urokinaza 4000u.i./kg corp timp de 15 min, apoi aceeaşi cantitate pe kg corp /ora pentru 12-24 ore.
Activator tisular de plasminogen – doză fixă de 100 mg în perfuzie continuă pe 24 ore. Tratamentul
general se face prin: oxigenoterapie, controlul diurezei, reechilibrare hidroelectrolitică, combaterea
anxietăţii, combaterea durerii, administrare de bronhodilatatoare în caz de bronhospasm.
Tratamentul chirurgical presupune întreruperea căii venoase cave inferioare la cei cu embolii
recurente; embolectomie – la cei cu deteriorare cardio-respiratorie masivă; tromboendorectomie
pulmonară după confirmarea angiografică.
C) INFARCTUL MIOCARDIC ACUT – atacul de cord

i) Definiție
Infarctul miocardic acut este o urgenţă majoră în cardiologie, fiind determinat de obstrucţia completă
a unei artere coronare, ceea ce conduce la necroza (moartea) ţesutului inimii vascularizat de artera
respectivă. Este o complicaţia a bolii cardiace ischemice şi survine frecvent la cei care reprezintă deja
stenoze coronariene (îngustări coronariene) datorate aterosclerozei.
ii) Etiologie
Aspectele etiologice ale I.M.A. cuprind factori determinanţi şi declanşatori. Factori
determinanţi: în peste 95% din cazuri obstrucţia coronariană ca rezultat al evoluţiei arterosclerozei
coronariene favorizată de dislipidemii, vârstă şi sexul (după menopauză cazurile de infarct la femei
sunt mai des întâlnite), factorul genetic, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, sedentarismul.
Factori declanşatori sunt poliartrita reumatoidă, prolaps de valvă mitrală, lues, TBC, infecţii acute
ale tractului respirator, intervenții chirurgicale (de exemplu în disecţiile coronariene), consum de
alcool, droguri, fumat, anxietate, tensiune nervoasă, stres psihosocial, şocul hipovolemic.
Infarctul miocardic poate surveni în orice moment al zilei sau nopţii, dar frecvenţa este mai mare
dimineaţa, în primele ore după trezire. Debutul poate fi brusc, lipsind manifestările prodromale, apărut
în repaus sau la efort minim → infarct silenţios sau cu manifestări prodromale, denumit iminenţă de
infarct manifestat prin astenie marcată cu slăbiciune musculară generalizată, crize anginoase apărute
la eforturi minimale sau chiar în repaus însoţite de transpiraţii. Are efect negativ la administrare de
nitroglicerină, senzaţie acută de anxietate, ameţeli, palpitaţii, dispnee la eforturi mici. Manifestări
clinice în perioada de debut: durere, hipotensiune arterială, dispnee, febră, fenomene digestive,
aritmii, manifestări neurologice, frecătură pericardică. Durerea este percepută ca pe o senzaţie de
constricţie, strivire, gheară, care apasă si strânge inima, este profundă şi viscerală; uneori este
percepută ca senzaţie de arsură sau junghi. Localizarea durerii este în majoritatea cazurilor regiunea
retrosternală, rareori extratoracic (epigastru, abdomen), poate iradia în umărul şi membrul superior
stâng sau în regiunea epigastrică şi abdomenul superior, confundându-se cu afecţiuni dureroase
abdominale acute. Poate iradia şi în ambii umeri, ambele braţe, coate sau pumn, la baza gâtului
(senzaţii de strangulare), maxilar, mandibulă, ceafă. Intensitatea durerii variază de la un pacient la
altul având caracter maxim de nesuportat în 70% din cazuri, în rest fiind o intensitate medie sau doar
o jenă retrosternală. Durerea dispare după administrarea de analgetice, opiacee, cu menţiunea că
efectul acestora este temporar, nu dispare la administrarea de nitraţi şi este înso țită de anxietate
extremă şi senzaţie de moarte iminentă, transpiraţii profuze reci. Hipotensiunea arterială apare în
80% din cazuri, dar nu are un caracter sever sau persistent; în plin acces dureros valorile tensiunii
arteriale cresc cu 20-40 mmHg, însă creşterea este de scurtă durată, valorile scăzând cu 10-15 mm Hg;
scăderea brutală a tensiunii arteriale indică iminenţa şocului cardiogen însă hipotensiunea arterială
poate fi datorată şi de administrarea în exces de Furosemid, nitraţi. Dispneea este simptom important
care marchează instalarea infarctului miocardic complicat cu disfuncţie de pompă. Febra apare în
primele 8-10 ore de la instalarea infarctului miocardic cu valori maxime între a 3-a sau în a 6-a zi şi
persistă 6-8 zile. Valorile temperaturii sunt în majoritatea cazurilor de 37,5°C-38°C. modificările sunt
provocate de necroza miocardică însoţită de procesele inflamatorii caracteristice. Fenomenele
digestive: sughit persistent, rezistent la tratament, greaţă, vărsături, diaree. Aritmiile sunt
reprezentate atât prin tahiaritmii, cât şi prin bradiaritmii, aritmiile ventriculare sunt foarte periculoase,
reprezentând principala cauză de deces în IMA. Manifestări neurologice: ameţeală, vertij, stare de
torpoare, stare confuzională, sincopă, embolie cerebrală, accident vascular cerebral.
Măsurile abordate în faza de prespital sunt: poziţionarea pacientului în decubit dorsal şi interzicerea
oricărui efort, abord venos periferic; calmarea anxietăţii şi durerii cu Algocalmin, Piafen, Diazepam,
iar în caz de ineficienţă, după 5-10 min, Fortral, Morfina, Mialgin. Administrarea de Nitroglicerina
(0,5mg) sublingual la fiecare 15 min reduce staza pulmonară şi ameliorează perfuzia coronariană. Se
administrează oxigen pe sonda nazo-faringiană sau mască (6-10 l/min), tratament antiaritmic,
măsurarea parametrilor vitali şi ţinerea lor sub control, monitorizarea electrocardiografică - permite
evaluarea tulburărilor de ritm şi de conducere din infarct; dinamica modificărilor EKG, relevă cele 3
tipuri principale de suferinţă miocardică cauzate de scăderea/oprirea fluxului coronarian: ischemia,
leziunea, necroza. Unde T negative , ample, ascuţite relevă ischemia zonei; supradenivelarea
segmentului ST confirmă leziunea miocardului; unda Q adâncă şi largă confirmă necroza
miocardului.
Tratament în spital. Se asigură instalarea de urgenţă într-un pat de terapie intensivă, asigurând astfel
transport, resuscitare, mobilizare, monitorizare, administrare de oxigen, monitorizarea traseului EKG,
a T.A, a pulsului, a respiraţiei şi saturaţia sângelui arterial; se recoltează de urgenţă analize standard:
markeri serici cardiaci reprezentaţi de: creatinfosfokinaza (CK) → creşte în 4-8 h şi în general
revine la normal după 48-72h, izoenzima MB a CK → în mod considerabil mai specifică. Troponina
T cardiac-specifică (cTnT) şi troponina I cardiac-specifică (cTnl) → pot creşte după infarctul
miocardic la niveluri de peste 20 de ori mai mari decât valoarea de repaus; nivelurile de cTnl pot
rămâne crescute timp de 7-10 zile după infarctul miocardic şi nivelurile de cTnT pot rămâne crescute
pentru 10-14 zile. Mioglobina este eliberată în sânge doar în câteva ore de la debutul infarctului
miocardic, nivelurile sanguine revin la valoarea normală în 24 de ore. Leucocitoza
polimorfonucleară - apare în câteva ore de la debutul durerii, persistă timp de 3-7 zile şi atinge
adeseori niveluri de 12.000-15.000 de leucocite pe mm 3. Hiperglicemia (150mg%) apare în primele
zile. Creşterea VSH-ului (60-100 mm/h), apare la 2-3zile şi este datorat reacţiei inflamatorii ce
însoţeşte necroza. Creşterea fibrinogenului (pana 1000mg%) poate dura 30 zile. Prezenţa proteinei C
reactive (CRP prezent). Echocardiografia bidimensională este cea mai frecventă modalitate de
imagistică folosită la pacienţii cu infarct miocardic acut. Estimarea ecocardiografică a funcţiei
ventriculului stâng este utilă din punct de vedere prognostic; evidenţierea funcţiei reduse serveşte ca
indicator pentru terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Ecocardiografia poate
identifica, de asemenea, prezenţa infarctului ventriculului drept, anevrismului ventricular, revărsatului
pericardic şi a trombusului ventriculului stâng, în plus, ecocardiografia Doppler este utilă în detecţia şi
cuantificarea defectului septal ventricular şi a regurgitării mitrale, două complicaţii serioase ale
infarctului miocardic acut. Angioplastia coronariana transluminala percutanată (PTCA) are
avantajul că poate fi aplicată la pacienţii care prezintă contraindicaţii pentru terapia trombolitică, dar
altfel ar fi consideraţi candidaţi corespunzători pentru reperfuzie. Subgrupele de pacienţi la care
PTCA directă poate asigura un beneficiu special faţă de terapia trombolitică includ pacienţii cu şoc
cardiogen şi alţii aflaţi la risc înalt datorită vârstei avansate (> 70 de ani) sau compromiterii
hemodinamice (presiunea arterială sistolică > 100 mmHg). By-pass-ul coronarian se practică de
urgenţă.
D) ANGINA PECTORALĂ (angorul pectoral)
i) Definiție
Angina pectorală reprezintă durerea localizata retrosternal sau în regiunea precardiacă, fiind expresia
clinică a cardiopatiei ischemice (angina= durere, pectoris= piept).
ii) Etiologie
Principala cauză este ateroscleroza coronară care determină micşorarea fluxului coronar prin
îngustarea importantă a lumenului arterial; miocardul suferă prin aport insuficient de oxigen. Alte
cauze pot fi: cardiopatiile valvulare (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza mitrală), cardiopatia
hipertrofică obstructivă, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul, arteritele arterelor coronare,
afecţiuni inflamatorii (artrita reumatoidă, lupus eritematos diseminat), diabet zaharat, hipertensiune
arteriala, administrarea unor hipotensoare majore, extracte tiroidiene, vasodilatatoare periferice
pacienţilor cu ateroscleroză coronariană. Circumstanţe de apariţie: efectuarea de efort fizic (mers în
pas viu, urcarea treptelor), factori psihoemoţionali (anxietate, emoţii, frică), expunerea la frig,
inhalarea de aer rece, vreme umedă, altitudini înalte, mese copioase, hipoglicemiile prin injectarea de
insulină şi foamea impusă, efortul de defecare sau micţiune la pacienţii constipaţi sau cu adenom de
prostată, efortul sexual, consum de cafea, consum de droguri, consum de alcool, fumat.
Durerea anginoasă reprezintă simptomul principal, caracterizată prin sediu în regiunea retrosternală
medie sau inferioară, iradiere stereotipă în umărul stâng, braţul şi antebraţul stâng (faţa internă) până
în palma şi ultimele doua degete ale mâinii stângi sau poate iradia în sus până la nivelul mandibulei,
maxilarului, iar în jos până la nivelul ombilicului; nu coboară niciodată sub ombilic; accesul dureros
durează 3-5 minute, cu debut gradat, cu un maximum de intensitate medie şi dispariţia spontană sau
după încetarea efortului, administrare sublingual de nitroglicerină sau puff-uri de spray de
nitroglicerină; dacă durata trece de 30 min trebuie suspectat un infarct miocardic acut; accesul dureros
durează practic cât ţine efortul, iar între crize pacienţii nu acuză nici un fel de simptom.
Repaus, cu întreruperea oricărui efort fizic, administrarea de Nitroglicerina sublingual sau
nitroglicerina spray bucal. Efectul prompt de dispariţie al durerii anginoase la administrarea de nitriţi
reprezintă un test diagnostic patognomonic; în caz de evoluţie fără ameliorare, administrare de
perfuzie cu Nitroglicerină 1 fiola 50mg în 50ml NaCl, cu fluxul perfuziei de 1-6ml/h; dacă
simptomatologia persistă spre agravare, se va lua în calcul infarctul de miocard acut, iar pacientul va
fi transferat în secţia de terapie intensivă. Tratament de revascularizare: chirurgia de by-pass aorto-
coronarian, angioplastia transluminala percutană coronară (PTCA), angioplastia cu laser, stent-urile
intracoronare (protezele).
E) ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ (hipertensiunea arterială – criza hipertensivă)

i) Definiție
Criza hipertensivă reprezintă creşterea bruscă a tensiunii arteriale la valori la care pot produce leziuni
ale organelor ţintă (cord, rinichi, creier, retina). Valoarea TA sistolice depăşeşte 180 mm Hg, în timp
ce TA diastolică depăşeşte 110 mm Hg. Criza hipertensivă este data de bruscheţea cu care TA creşte.
Pacienţii hipertensivi pot tolera chiar şi creşteri severe ale TA, cu riscuri minore sau fără risc de
leziuni organice, faţă de pacienţii normotensivi, la care o creştere mult mai puţin importantă poate fi
fatală pentru organele ţintă. În funcţie de severitate şi de consecinţele pe are le pot avea crizele
hipertensive se împart în: crize hipertensive → valorile tensiunii arteriale sunt crescute la limita la
care se pot produce leziuni neurologice, cardiovasculare, retiniene şi renale. Se impune scăderea
tensiunii arteriale în cel mult 60 minute, leziunile organelor ţintă fiind cu risc fatal pentru pacient pot
fi: cerebrovasculare – encefalopatia hipertensivă, hemoragii subarahnoidiene, AVC hemoragic,
cardiovasculare – edem pulmonar acut, disecţie de aortă, angină instabilă, IMA, renale – nefropatia
hipertensivă, insuficienţă renală progresivă, retiniene – hemoragii retiniene, la gravide –
preeclampsia, eclampsia, la pacienţii peri/postoperator – hemoragii postoperatorii. Urgente
hipertensive sunt situaţii în care apare o creştere bruscă, severă, a tensiunii arteriale fără leziuni
acute ale organelor ţintă.
ii) Etiologie
Majoritatea pacienţilor ce prezintă criză hipertensivă au fost anterior diagnosticaţi ca hipertensivi şi au
avut un control inadecvat al tensiunii arteriale. Riscul maxim îl prezintă pacienţii hipertensivi între 40-
60 de ani. Incidenţa crizei hipertensive postoperatorii variază şi este raportată la scurt timp după
intervenţia chirurgicală. Din punct de vedere fiziopatologic creşterea TA duce la vasoconstricţie
sistemică pentru a menţine constant debitul cardiac. Când TA medie ajunge la 180 mmHg se pierde
capacitatea de vasoconstricţie, producându-se vasodilataţie cerebrală bruscă şi creşterea fluxului
sangvin cerebral şi a filtrării de plasmă. Astfel se ajunge la edem cerebral cu apariţia encefalopatiei
hipertensive, la leziuni arteriolare renale cu eliberarea crescută de renină. Leziunile arteriolare la
nivelul creierului şi rinichiului pot merge până la necroza fibrinoidă reversibilă doar dacă TA este
scăzută rapid (în maxim 1oră).
În criza hipertensivă simptomele sunt cele ale disfuncţiei de organe interesate. Trebuie menţionat că
nivelul absolut al tensiunii arteriale nu este atât de important, ci rata de creştere. De exemplu pacienţii
cu o HTA ce evoluează de multă vreme, pot tolera bine o presiune sistolică de 200 mm Hg sau o
presiune diastolică de 150 mm Hg fără să dezvolte o encefalopatie hipertensivă în timp ce tinerii sau
femeile însărcinate pot dezvolta encefalopatie la o presiune diastolică de cca 100 mm Hg. Cefaleea,
vărsăturile, tulburările de vedere, sincopa sunt manifestări clinice clasice ale encefalopatiei
hipertensive. Retinopatia avansată cu modificări arteriolare, hemoragii şi exsudate, edem cerebral, se
observă la examenul fundului de ochi la pacienţii cu encefalopatie hipertensivă. Decompensarea
cardiacă se manifestă prin durere “în gheară”, dispnee, ortopnee, oligoanurie, anxietate,
diagnosticându-se ca şi complicaţie edem pulmonar acut, criză anginoasă sau chiar infarct de
miocard. Leziuni severe ale rinichiului pot conduce la insuficienţă renală cu oligurie sau hematurie.
Un sindrom care necesită o consideraţie specială este disecţia de aortă. Propagarea disecţiei este
dependentă nu numai de creşterea tensiunii arteriale însăşi, dar şi de rata de creştere a undei de
presiune a ejecţiei ventriculare stângi. De aceea, în aceste cazuri, terapia specifică urmăreşte doua
ţinte: tensiunea arteriala şi rata de creştere a presiunii.
Cheia succesului tratamentului la pacienţii cu creştere severă a tensiunii arteriale este de a diferenţia o
criză hipertensivă de o urgenţă hipertensivă. Aceasta este îndeplinită printr-o corectă examinare a
antecedentelor, un examen fizic complet şi evaluare a datelor de laborator. Trebuie evaluat ce a
precedat criza hipertensivă, valorile tensiunii arteriale , medicaţia antihipertensivă prescrisă.
Tensiunea arteriala trebuie măsurată la toate membrele. Fundul de ochi este obligatoriu examinat în
toate cazurile pentru a detecta prezenţa edemului papilar. Trebuie obţinute analizele hematologice,
chimia sângelui incluzând electroliţii, ureea sanguină şi creatinina, analiza completă de urină. Se
urmăresc, de asemenea, radiografia pulmonara, EKG (spre a evalua funcţia ventriculară stângă şi a
evidenţa hipertrofii ventriculare). În majoritatea cazurilor toate aceste teste se fac simultan cu
iniţierea terapiei antihipertensive. Pacienţii cu urgenţă hipertensivă necesită un control rapid al
presiunii sanguine nu atât spre a reduce tensiunea arteriala la valori normale cât pentru a stopa
consecinţele lezionale pe organele ţintă. La un pacient care vine cu HTA în urgenţă, presiunea
sanguină poate fi scăzută gradat în 24-48 ore cu medicaţie orală. Spre deosebire, creşterea presiunii
sanguine la pacienţii cu criză hipertensivă necesită imediat tratament controlat în terapie intensivă, iar
presiunea arterială trebuie monitorizată prin cateter intra-arterial. Utilizarea sublinguală a Nifedipinei
în aceste cazuri este contraindicată, ea poate duce la o scădere necontrolată a tensiunii arteriale cu
consecinţe dezastruoase. De asemenea utilizarea intravenos a Hidralazinei poate avea ca rezultat o
hipotensiune prelungită necontrolată. Reducerea rapidă, necontrolată a tensiunii arteriale poate avea
ca rezultat o ischemie acută cerebrală sau renală (sau chiar infarct). Ţinta imediată a terapiei
intravenoase este de a reduce presiunea sanguină diastolică cu 10-15%. Aceasta se poate obţine în 30-
60 min, iar la pacienţii cu anevrism disecant, cât de urgent posibil. Odată obţinută această valoare,
poate fi începută terapia orală. Câteva medicamente antihipertensive: diuretice de ansa: Furosemid,
diuretice care economisesc potasiu – spironolactonă, blocante adrenergice: alfa blocante – terazozin,
beta-blocante - atenolol, metoprolol, timolol, propanolol, alfa-beta blocante: carvedilol, labetanol,
antagonişti centrali ai receptorilor alfa - Clonidina, Metildopa.
F) DISECŢIA DE AORTĂ
i) Definiție
Disecţia de aortă este o tulburare rară, dar potenţial fatală, care apare atunci când sângele pătrunde
prin leziunea creată în tunica internă şi se inseră între aceasta şi tunica medie (musculară).Se creează
astfel două canale: unul adevărat prin care sângele curge în condiţii normale şi unul fals, produs prin
disecţia peretelui arterial.
ii) Etiologie
Procesul începe de regulă pe crosa aortică printr-o fisură transversală şi progresează mai mult sau mai
puţin către periferie. Canalul astfel format este în tensiune, iar adventicea se destinde, devine fragilă şi
nu poate asigura decât un baraj provizoriu, iar la un moment dat se poate rupe determinând exitus. În
celelalte zone adventicea este mai rezistentă astfel ca disecţia se poate opri în “fund de sac”, sângele
coagulând şi formând un hematom important. Un alt mecanism ce poate provoca producerea disecţiei
aortice îl reprezintă hemoragiile ce pot să apară la nivelul tunicii medii a peretelui aortic, atunci când
sângele acumulat produce ruperea tunicii interne. Prin leziunea produsă, sângele pătrunde din lumenul
aortei în spaţiul dintre cele două tunici. Se disting două mari categorii de cauze care favorizează
apariţia disecţiei acute de aortă: creşterea presiunii exercitate asupra peretelui aortic, scăderea
rezistenţei peretelui aortic, în special în boli ale ţesutului elastic - sindromul Marfan, sindromul
Ehlers-Danlos, grup de afecţiuni moştenite caracterizate prin hiperlaxitate articulară, tegumente
hiperelastice care formează uşor vânătăi şi vase sanguine uşor afectate. Boala anucloectaziantă a
rădăcinii aortice poate fi o condiție anatomică preexistentă unei disecţii de aortă, necroza mediei - se
găseşte în 20% din cazurile de disecţie aortică. Ateromatoza aortică este mai puțin incriminată. Alte
cauze, mai rare ar putea fi cardiopatiile congenitale - bicuspidia aortica, coarctaţia de aortă, breşe
intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice închise. Etiologia iatrogenă: în
urma cateterismelor arteriale şi cardiace, instalarea unui balon de contrapulsaţie intraaortică, canularea
aortei, clamparea aortică, în intervenţiile cu circulaţie extracorporeală, sarcină - disecţia survine, de
obicei, în trimestrul al II-lea sau în cursul travaliului; subiecţi cocainomani, halterofili hipertensivi sau
consumatori de anabolizante, anomalii în formarea inimii apărute în cursul dezvoltării fetale.
Debutul disecției de aortã este brutal, dramatic. Durerea este simptomul principal ce trebuie analizat
privind debutul, intensitatea, localizarea, iradierea; durerea poate fi bruscă toracică, localizată de
obicei la nivel toracic, anterior sau posterior, în regiunea interscapulară, migrând tipic cu propagarea
disecției, poate fi uşoară, frecvent confundată cu afecţiune musculo-scheletală; unii pacienţi nu
prezintă durere deloc. Durerea la nivelul gâtului sau mandibulei apare în disecţia arcului aortic, pe
când durerea interscapulară este o manifestare a disecţiei aortei descendente. Manifestări
neurologice: sunt prezente la 20% din cazuri, incluzând sincopa - prezentă în 5% din cazuri, fiind
rezultatul creşterii tonusului vagal, hipovolemiei sau aritmiei, accidentul cerebrovascular – manifestat
clinic prin hemianestezie şi hemipareză sau hemiplegie, statusul mental alterat, răguşeală prin
compromiterea nervului recurent laringian. Manifestări cardiovasculare: insuficienţă cardiacă
congestivă - secundară regurgitării aortice severe acute, având ca manifestări tahicardie, uneori
hipertensiune arterială, hipotensiune arterială ca urmare a tonusului vagal excesiv, tamponadei
cardiace sau hipovolemiei prin ruptura disecţiei; auscultatoriu sunt prezente sufluri diastolice,
frecătura pericardică datorită pericarditei; sindromul de venă cavă superioară poate rezulta prin
compresia venei cave superioare de o aortă largă, distorsionată; se raportează puls larg şi asimetric;
infarct miocardic acut dacă disecţie se afla la nivel de coronară dreaptă. Manifestãri respiratorii:
dispnee cu ortopnee, crepitante bibazale pulmonare, hemoptizie dacã disecþia se rupe în pleurã sau
dacã s-a instalat obstrucþia trahealã sau bronºicã; hemotorax dacã disecþia se rupe în pleurã.
Manifestări gastrointestinale: disfagia - prin compresia pe esofag; durerea în flanc - dacă este
afectată artera renală; durerea abdominală - dacă este implicată aorta abdominală. Disecþia aorticã
reprezintã una din entitãþile patologice cu cel mai sever prognostic, cu o mortalitate de 35% în
primele 24 de ore, de 50% în primele 48 de ore ºi de 70% în prima sãptãmânã. Totuşi pacienţii care
supravieţuiesc îndeajuns pentru a fi spitalizaţi şi care nu au comorbidităţi semnificative
supravieţuiesc.
Conduita de urgenţă consta în prinderea a doua linii venoase mari, administrare de oxigen,
monitorizare respiratorie, monitorizare cardiacă (puls,TA, EKG), monitorizarea diurezei; în cazul
pacienţilor instabili hemodinamici atitudinea imediată este intubarea şi ventilarea mecanică a acestora;
efectuarea ecografiei abdominale, ecografiei transesofagiene şi radiografiei toracice confirmă
diagnosticul. Se va urmări permanent statusul mental, eventuale modificări neurologice sau vasculare
periferice şi progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale. Tratamentul
medical este limitat şi are drept scop calmarea durerii, administrarea de vasodilatatoare, betablocante
( Propranolul, Metoprolol etc.). Se urmăreşte scăderea tensiunii arteriale până la nivelul minim
necesar menţinerii perfuziei organelor vitale. Tratamentul chirurgical se stabileşte în raport cu
sediul, întinderea şi hemodinamica disecţiei. În disecţia acută a aortei proximale, singurul tratament
eficace este cel chirurgical şi constă în excizia leziunii orificiale a intimei şi reconstrucţia aortei, cu
sau fără proteză; disecţia aortei ascendente necesită înlocuiri valvulare; în disecţia distală
progresivă, cu semne de ruptură iminentă, înlocuirea segmentului aortic afectat cu proteză, este cea
mai bună metodă. Cazurile cu evoluţie spre cronicitate beneficiază de tratament medical hipotensor.
Intervenţia chirurgicală este rezervată cazurilor extensive şi în iminenţa de ruptură.
G) TULBURĂRI DE RITM CARDIAC - DISRITMII SEVERE

i) Tulburări în formarea stimulilor:
În miocard există un ţesut (ţesutul excito-conductor al inimii) care conduce impulsurile, ce în mod
normal iau naştere în nodulul sinuzal (Keith-Flack). Acest ţesut este autoexcitabil, bun conducător al
impulsurilor şi asigură automatismul cardiac. Alcătuirea ţesutului excito-conductor: nodul sinoatrial
(Keith-Flack) - situat în peretele atriului drept, pace-makerul natural al inimii; nodul atrio-
ventricular(Aschoff-Tawara) – situat la baza peretelui care desparte cele două atrii (septul
interatrial), aproape de ventriculi; fasciculul Hiss – pleacă de la nodul atrio-ventricular şi pătrunde în
septul interventricular, de unde se ramifică alcătuind reţeaua Purkinje. În mod normal impulsul ia
naştere în nodul sino-atrial, care emite stimuli cu o frecvenţă de 60-80 pe min. De aici stimulul pleacă
la nodul atrio-ventricular, de unde trece prin fasciculul Hiss şi reţeaua Purkinje la întreaga masă
ventriculară, determinând astfel ritmul sinuzal.
Aritmiile - reprezintă cazuri patologice în care impulsurile pot porni din alte locuri ale ţesutului
excito-conductor (nodul atrio-ventricular, fasciculul Hiss sau chiar din diferite zone ale miocardului).
Aceste ritmuri de origine extrasinuzale sunt denumite ritmuri ectopice. Aritmiile reprezintă deci
tulburări în formarea stimulilor, iar în funcţie de sediul de formare a impulsurilor ele se clasifică în:
aritmii atriale şi aritmii ventriculare.
ii) Aritmii atriale
Aritmiile atriale sunt tulburări de ritm ale inimii în care mecanismul de producere a acestora
acţionează în atrii. Aritmiile atriale pot avea drept cauze bolile cardiovasculare (cardiomiopatii
ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii, boli congenitale, boli ale pericardului, tumori şi
traumatisme ale inimii) şi boli extracardiace (boli infecţioase, digestive, pulmonare, neuropsihice,
endocrine - hipertiroidism). Aritmiile pot apărea la subiecţii sănătoşi în următoarele cazuri, intoxicaţii
cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi factorilor de stres.
În aritmii atriale pot apărea următoarele manifestări: palpitaţii, dispnee, ameţeli, lipotimii, dureri
precordiale, jenă retrosternală, tulburări de vedere, mioză, midriază, tulburări de auz, semne de
excitaţie neuro-psihică şi alte semne necaracteristice (cefalee, greţuri, vărsături, diaree,
transpiraţii, sughiţ). Aceste simptome depind de natura şi severitatea aritmiei, de gradul tulburărilor
hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vârsta şi sensibilitatea bolnavului. Aceste
simptome şi semne pe care le provoacă aritmiile atriale variază de la simple palpitaţii până la sincopă
şi sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebrală acută ajungând până la pierderea conştienţei). În
general pot să apară: tulburări de irigaţie cerebrală (anxietate, ameţeli, lipotimie, sincopă), tulburări
de irigaţie coronariană (dureri anginoase), tulburări de irigaţie mezenterică (greţuri, vărsături,
distensia abdominală), tulburări de irigaţie renală (oligurie, poliurie.)
Pacientul va informa medicul de existenţa altor boli, administrarea de medicamente, spitalizări
anterioare, intervenţii chirurgicale, consumul de tutun, alcool sau alte substanţe nocive, precum şi
practicarea unui sport. La femei este important şi ciclul menstrual. După efectuarea anamnezei se fac
o serie de examene medicale: EKG de repaus, EKG ambulatorie (monitorizarea Holter EKG 24-48 de
ore), EKG de efort, radiografiile, ecocardiografiile, rezonanţă magnetică – permit cunoaşterea
mărimii inimii şi mişcările sale, precum şi observarea funcţionării valvelor şi rapiditatea debitului
sanguin. Explorarea electrofiziologică este utilizată pentru clarificarea situaţiilor mai complexe,
permite localizarea precisă a problemei cauzatoare de tulburări de ritm. După efectuarea anesteziei
sunt introduse în vene (din antebraț sau din zona inghinala) mici catetere prevăzute cu electrozi care
pot fi plasați în diferite zone ale inimii. În funcţie de locul de producere, aritmiile atriale se împart în 2
mari categorii: aritmii sinuzale şi aritmii extrasinuzale.
Aritmii atriale sinusale se produc în nodulul sinusal şi sunt de două feluri: tahicardia sinusală şi
bradicardie sinusală.
III) TAHICARDIA SINUSALĂ
Tahicardia sinuzală este în general bine suportată reprezintă accelerarea ritmului cardiac peste 90-
100 bătăi/minut, ajungând până la 200 bătăi/minut, cu frecvenţă regulată. Tahicardia poate fi
fiziologică: apare la efort, emoţii, în timpul digestiei sau patologică: intoxicaţii cu tutun, cafea,
alcool, medicamente, stări febrile, hemoragii, stări nevrotice. Tratamentul cauzal suspendă alcoolul,
cafeaua, tutunul. Tahicardia sinusală nu se tratează ca o aritmie primară, de vreme ce ea reprezintă
aproape întotdeauna un răspuns fiziologic al cordului; tratamentul trebuie adresat bolii primare; acest
lucru poate însemna administrarea digitalei şi/sau a unui diuretic în cazul insuficienţei cardiace şi de
oxigen în cazul hipoxemiei, tratamentul specific al tireotoxicozei, refacere volemică, antitermice în
cazul febrei sau tranchilizante în cazul emoţiilor.
IV) BRADICARDIA SINUSALĂ
Bradicardia sinuzală – scăderea ritmului sub 60 pulsaţii/min, cu frecvenţă regulată. Bradicardia
poate fi fiziologică la sportivi bine antrenaţi, la tineri, în somn, în sarcină şi la vârstnici şi bradicardie
patologică în hipertensiune intracraniană, icter, febră tifoidă, mixedem, intoxicaţii cu digitală,
saturnism (intoxicaţia cu plumb). Se tratează afecţiunea care a provocat bradicardia; în stările
fiziologice nu se face tratament.
Aritmii atriale ectopice – extrasinusale - se produc într-un focar ectopic, situat în afara nodului
sinuzal şi deci comandă inimii este preluată de centrul ectopic pentru o perioadă oarecare sau
definitiv. Cele mai frecvente aritmii extrasinuzale sunt:
V) EXTRASISTOLIA ATRIALĂ
Extrasistolele atriale – sunt contracţii premature ale inimii, declanşate de impulsuri pornite din
focare ectopice situate în pereţii atriilor. Pot să apară la indivizii sănătoşi (emoţii, efort, tulburări
digestive, după abuz de cafea, tutun) şi la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă sau în alte boli.
Obiectiv, la palparea pulsului se constată o pulsaţie de amplitudine mică, urmată de o pauză lungă -
compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (la 1-2/min sau la câteva minute) sau
sistematizate: bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, când 2, 3 sau 4 extrasistole alternează cu un
ciclu normal.
Extrasistola sporadică Trigeminism:
Tratamentul este cauzal urmăreşte suprimarea toxicelor, administrarea de sedative şi tranchilizante

(bromuri, barbiturice, diazepam), reducerea sau întreruperea administrării dozelor de digitală
cauzatoare de extrasistolie, tratament cu betablocante (Propranolol, metoprolol, atenolol).
VI) TAHICARDIA ATRIALĂ PAROXISTICĂ
Tahicardia atrială paroxistică – este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice atriale,
caracterizată printr-un ritm cardiac rapid, 150-200 bătăi/min, regulat, cu debut şi sfârşit brusc. Poate
să apară adesea pe o inimă normală (emoţii, oboseală, cafea, tutun, tulburări digestive), dar poate
reprezenta şi un răspuns fiziologic la o varietate de factori cum ar fi febra, depleţia volumică,
anxietatea, efortul, tireotoxicoza, hipoxemia, hipotensiune, insuficienţa cardiacă congestivă. Se vor
efectua următoarele tratamente. Stimularea vagală (manevre vagale) se poate obţine prin
compresiunea sau masajul sinusului carotidian drept. Bolnavul este aşezat în clinostatism, cu capul
rotat puțin lateral. Imediat sub unghiul mandibulei şi pe o lungime de 2-3 cm se comprimă artera şi
sinusul carotidian în direcţie posterioară timp de 10-20 de secunde şi se repetă după 20-30 secunde pe
aceeaşi parte şi numai în lipsă de rezultat favorabil se încearcă şi la sinusul carotidian stâng, dar
niciodată simultan (pericol de sincopă). Manevra nu se recomandă la vârstnici şi nici în infarctul de
miocard acut datorită riscului desprinderii ateroamelor; compresiune pe globii oculari bilaterali,
subcornean (nu pe cornee) timp de 20-30 de secunde; manevra Valsalva - expiraţie forţată cu glota
închisă, după o inspiraţie profundă; înghiţirea unui bol alimentar solid; provocarea de vărsături prin
excitarea mecanică a peretelui posterior al faringelui; extensia forţată a capului. Tratamentul
medicamentos se face cu digitalice. Şocul electric extern are indicaţie majoră şi de urgenţă şi trebuie
să preceadă administrarea digitalicelor.
VII) FLUTTERUL ATRIAL
Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat şi foarte rapid 250-300/min. Se întâlneşte rar la
indivizi sănătoşi. De obicei apare în valvulopatii, cardiopatie ischemică, miocardite, HTA şi este
foarte frecvent întâlnit în prima săptămână după operaţiile pe cord deschis. Deoarece nu toţi stimulii
atriali se transmit ventriculilor, frecvenţa ventriculară poate fi 100-150/min. Clasic, undele de flutter
apar pe ECG sub forma unor dinţi de fierăstrău regulaţi, reprezentând activitatea atrială.
În formele severe, când atacul survine la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă, aceştia vor fi internaţi
de urgenţă în unităţi de specialitate pentru tratamentul de elecţie: cardioversia electrică, sub o sedare
uşoară. Pacienţii care dezvoltă flutter atrial după operaţiile pe cord deschis, mai ales dacă se aflau în
tratament cu digitală, pot fi trataţi prin stimulare atrială (folosind sonde de stimulare temporară
implantate în timpul operaţiei). Beta-blocanţi, blocanţi ai canalelor de calciu sau digitală; digitala
este cea mai puţin eficientă şi poate uneori converti flutterul atrial în fibrilaţie atrială. După
încetinirea conducerii impulsului prin nodul AV folosind oricare dintre aceste medicamente se poate
încerca conversia flutterului la ritm sinusal folosind Amiodaronă (Cordarone).
VIII) FIBRILAŢIA ATRIALĂ
Fibrilația atrială este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-
500/min, neregulate. Nu toţi stimulii pot să ajungă la ventriculi, astfel că ritmul ventricular poate fi
120-200/min, neregulat. Este aritmia cardiacă cea mai frecventă, urmând imediat după aritmia
extrasistolică. Se mai numeşte şi “delir cardiac” sau “aritmie completă”. Fibrilaţia atrială se poate
manifesta sub 2 forme: paroxistică şi permanentă. Pe EKG lipseşte unda P. În fibrilaţia atrială acută
trebuie căutaţi factorii precipitanţi, cum ar fi febra, pneumonia, intoxicaţia alcoolică, tireotoxicoza,
embolismul pulmonar, insuficienţa cardiacă congestivă sau pericardita. Dacă un astfel de factor este
prezent, se face în primul rând tratamentul acestuia. În situaţiile în care starea clinică a pacientului
este sever alterată se va folosi: cardioversia electrică, betablocante şi antagonişti ai canalelor de
calciu pentru rărirea ritmului ventricular, preparatele digitalice sunt mai puţin eficiente, acţionând
mai lent.
În cazul în care fibrilaţia atrială nu poate fi convertită în ritm sinusal, scopul tratamentului este de a
controla răspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digitală, beta-blocante sau blocanţi ai
canalelor de calciu, singuri sau în asociere. Dacă tentativa de cardioversie nu a reuşit sau fibrilaţia
atrială are mare probabilitate de a reveni pacientul rămâne în fibrilaţie atrială, controlând alura
ventriculară cu blocanţi ai canalelor de calciu, beta-blocanţi sau digitală. Aceşti pacienţi necesită
tratament anticoagulant cronic, mai ales în cazul unei boli cardiace organice, având în vedere riscul
permanent al emboliilor sistemice; incidenţa emboliilor la pacienţii cu fibrilaţia atrială, în absenţa unei
boli cardiace valvulare, scade prin tratament anticoagulant cronic cu agenţi asemănători warfarinei;
aspirina poate fi si ea eficientă în acest scop.
IX) ARITMII VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare sunt tulburări de ritm ale inimii, în care mecanismul de producere al acestora se
află în ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot apărea atât pe cord sănătos, cât mai ales,
pe cord patologic (ischemie miocardică, postinfarct de miocard, cardiomiopatii, hipertrofie
ventriculară, insuficienţă cardiacă, prolaps de valvulă mitrală). Factorii extracardiaci care pot duce la
aritmii ventriculare sunt: afecţiuni ale sistemului nervos central, traumatisme craniocerebrale, stări
depresiv-anxioase, stări hipoxice, dezechilibre acido-bazice, hipetiroidism, feocromocitom,
hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaţia cu medicamente psihotrope – antidepresive triciclice –
intervenţii chirurgicale, boli infecţioase. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, în
funcţie de tipul aritmiei ventriculare ameţeli, lipotimie, durere precordială, dispnee, tulburări de
vedere şi de auz, semne de excitaţie neuro-psihică care merg până la alterarea stării psihice,
sincopă, semne nespecifice (greaţă, vărsături, diaree), stop cardiac, moarte subită. Se pot aplica
următoarele metode de examinare neinvazive: electrocardiograma de efort, înregistrarea
electrocardiografică cu monitorizare de lungă durată, electrocardiograma Holter (ambulatorie prin
aparate portabile 24 sau 48 h), electrocardiograma de mare amplificare (vizualizarea potenţialelor
electrice de amplitudine mică). Ca metodă invazivă se foloseşte explorare electrofiziologică
endocavitară (cateterismul inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este diferenţiată în raport cu contextul clinic. În aritmiile care apar pe fondul unui
aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie depistaţi şi
eliminaţi factorii precipitanţi: stările de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul, tulburările
neuroumorale cum sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburările digestive (constipaţia, colon iritabil,
hernie hiatală, reflux gastro-esofagian, meteorism abdominal), sedentarismul, obezitatea. În toate
aceste împrejurări, se va căuta eliminarea sau atenuarea factorilor favorizanţi în general se va pune
accentul pe o igienă a vieţii cu echilibru între activitatea lucrativă, odihnă, deconectare, activitate
fizică sistematică, alimentaţie corespunzătoare nevoilor calorice, evitarea creşterii în greutate, mese la
ore regulate, evitarea alimentelor care necesită o digestie laborioasă; psihoterapia poate avea un rol
hotărâtor. Pentru profilaxia aritmiilor survenite la cardiaci, în primul rând se va trata corect boala de
bază (cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială etc.), iar în cazul când aritmiile sunt prezente, în
funcţie de natura şi mecanismul lor se va recurge la antiaritmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventriculară, tahicardia ventriculară
paroxistică, fibrilaţia ventriculară.
X) EXTRASISTOLIA VENTRICULARĂ
Extrasistole ventriculare sunt bătăi premature provocate de stimuli care iau naştere în ventriculi,
care se produc înaintea unei bătăi cardiace normale. Pot să apară la persoane cu inima sănătoasă, caz
în care nu au nici o semnificaţie patologică (exces de cafea, tutun, alcool, stări emotive, după
folosirea medicamentelor împotriva răcelii şi febrei ce conţin pseudoefedrină, medicament ce
stimulează inima) sau pot să apară la persoane cu afecţiuni cardiacă ischemică sau insuficienţă
valvulară şi boli valvulare. Extrasistolele pot să apară izolate sau cu o anumită regularitate. Dintre
cele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul şi trigeminismul. Bigeminismul ventricular
consta într-o bătaie prematură care urmează după fiecare bătaie normală. Trigeminismul ventricular
constă într-o bătaie normală şi 2 bătăi premature (este deci o grupare de 3 bătăi sau o bătaie
prematură urmată de 2 normale). Extrasistolele ventriculare izolate au efect foarte slab asupra funcţiei
de pompă a inimii şi nu produc simptome decât atunci când sunt foarte frecvente. Simptomul
principal este perceperea unei bătăi cardiace foarte puternice sau perceperea lipsei unei bătăi cardiace.
La persoanele sănătoase, la care extrasistolele ventriculare apar sporadic singurele măsuri care se
impun sunt scăderea stresului, evitarea cafeinei, a alcoolului, evitarea medicamentelor pentru
răceala şi febră ce conţin pseudoefedrină. Dacă devin supărătoare beta-blocantele reprezintă prima
opţiune. Antiaritmicele trebuie evitate pe cât posibil datorită faptului că prezintă risc major de aritmii
cardiace.
XI) TAHICARDIA VENTRICULARĂ PAROXISTICĂ

Tahicardia ventriculară paroxistică este o tulburare de ritm generată de impulsuri de origine
ventriculară cu o frecvenţă de 100-250/min (mai des 160-180/min), regulată, cu debut şi sfârşit brusc.
Durează de la câteva minute la câteva ore şi, excepţional, câteva săptămâni sau luni. Apare la bolnavi
cu afecţiuni organice ale inimii; mai poate surveni în intoxicaţia digitalică, intoxicaţii cu chinidină şi
alte antiaritmice. Pacienţii resimt palpitaţii, tensiune arterială scade şi se instalează insuficienţa
cardiacă, toate aceste din cauza că ventriculii nu se umplu corespunzător şi nu pot pompa sângele.
Tahicardia ventriculară susţinută devine periculoasă deoarece se poate agrava, degenerând în fibrilaţie
ventriculară. Tahicardia ventriculară paroxistică susţinută necesită tratament de urgenţă. Dacă
tahicardia ventriculară apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliemii, aceste tulburări
electrolitice trebuie corectate imediat prin administrare de blocante ale canalelor de calciu
(Lidocaina, Procainamida Fenitoina), administrare de blocante ale canalelor de potasiu
(Amiodarona), ablaţia cu radio – administrare de energii cu o anumită frecvenţă prin intermediul unui
electrod introdus în cord prin cateterizare. Implantarea unui defibrilator automat –dispozitiv ce
depistează aritmia şi care declanșează un şoc electric pentru a o opri. Nu cedează la manevrele
vagale!
XII) FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ
Fibrilaţia ventriculară este cea mai gravă tulburare de ritm cardiac, provocată de descărcarea
repetitivă a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecvenţă de 300-400 impulsuri/min,
complet neregulate şi ineficiente. Când frecvenţa stimulilor este mai mică (sub 300/min) şi ritmul
regulat, tulburarea de ritm se numeşte flutter ventricular. Şi într-un caz şi în altul, contracţiile
ventriculare sunt abolite, sângele nu este pompat din inima şi nu există sistole ventriculare eficiente,
circulaţia fiind practic absentă. Fibrilaţia ventriculară survine cel mai frecvent la bolnavi cu afecţiuni
organice ale inimii şi în multe boli necardiace severe, precum şi în cazul unor accidente
(electrocutare), traumatisme. Manifestările clinice constau în simptomele şi semnele opririi circulaţiei,
tabloul clinic echivalând cu cel al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid, fără puls
şi TA măsurabile şi fără zgomote cardiace perceptibile. Fibrilaţia ventriculară este o urgenţă
extremă, resuscitarea cardio-respiratorie trebuie începută imediat. Va fi urmată de defibrilare şi de
medicaţie antiaritmică, implantare de defibrilator automat. Important de reţinut este faptul ca fibrilaţia
ventriculară este ritm defibrilabil, în timp ce asistolia, nu! În caz de asistolie se va încercă prin masaj
cardiac extern aducerea inimii în fibrilaţie ventriculară şi abia apoi se va trece la defibrilare.
XIII) TULBURĂRI DE CONDUCERE
În condiţii normale, funcţia de pacemaker a inimii se bazează pe activitatea nodulului sinoatrial (SA).
După ce impulsul iese din nodului sinusal şi ţesutul perinodal, traversează atriul, ajungând la nivelul
nodulului atrioventricular (AV). Nodului sinusal, atriul şi nodului AV sunt influenţate în mod
semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenţele vagale scad automatismul nodulului sinusal,
încetinesc conducerea şi alungesc perioada refractară a ţesutului din jurul nodulului sinusal; alungesc
conducerea la nivelul nodulului AV şi perioada refractară a acestuia. Simpaticul produce un efect
opus.
XIV) BLOCURI SINOATRIALE
Disfuncţia nodulului sinusal. Nodului sinusal este, pacemaker-ul dominant al cordului, deoarece
viteza sa de depolarizare este cea mai mare dintre toate celulele cardiace cu automatism. La adulţi,
frecvenţa sinusală este de 60-100 bătăi pe minut. Atleţii antrenaţi prezintă adesea, în repaus, o
frecvenţă sinusală mai mică de 50 bătăi pe minut, datorită tonusului vagal crescut. Vârstnicii au,
bradicardie sinusală în repaus.
Etiologie. Disfuncţia de nodul sinusal se întâlneşte adesea la vârstnici, ca fenomen izolat Deşi
întreruperea irigaţiei nodulului sinusal poate duce la disfuncţia acestuia, totuşi corelaţia dintre
obstrucţia arterei nodulului sinusal şi evidenţierea clinică a disfuncţiei nodului sinusal este rară. O
serie de afecţiuni se asociază cu disfuncţia nodulului sinusal, cum ar fi amiloidoza la vârstnici sau alte
boli asociate, cu infiltrarea miocardul atrial. Bradicardia sinusală se asociază cu hipotiroidism, bolile
hepatice avansate, hipotermia, febra tifoidă şi bruceloza; ea survine în timpul episoadelor de
hipervagotonie (sincopa vasovagală), hipoxie severă, hipercapnie, acidemie şi hipertensiune acută.
Manifestări. Chiar dacă bradicardia sinusală marcată (< 50 bătăi pe minut) poate produce oboseală şi
alte simptome datorate unui debit cardiac inadecvat, cel mai frecvent disfuncţia nodului sinusal se
manifestă prin ameţeli, presincope sau sincope. La unii pacienţi, pot apărea şi tulburări de
conducere AV. Concomitent cu absenţa activităţii atriale, pacemaker-ii mai jos situaţi nu reuşesc să
intervină în timpul pauzei sinusale, rezultând perioade de asistolie ventriculară şi sincope. Ocazional,
disfuncţia de nodul sinusal se poate manifesta printr-o accelerare inadecvată a ritmului sinusal ca
răspuns la stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii pacienţi, manifestările apar la administrarea unor
medicamente cu acţiune asupra cordului, ca glicozide tonicardiace, beta-blocante, Verapamil,
chinidină sau alte medicamente antiaritmice. Sindromul sinusului bolnav se referă la o combinaţie
de simptome (ameţeli, confuzie, oboseală, sincope şi insuficienţă cardiacă congestivă) cauzate de
disfuncţia nodulului sinusal şi se manifestă prin bradicardie sinusală severă, bloc sinoatrial sau
oprire sinusală. Tahiaritmiile atriale, cum ar fi fibrilaţia atrială, flutter-ul atrial sau tahicardia atrială
se pot însoţi de disfuncţia nodulului sinusal. Sindromul bradicardie-tahicardie se referă la o aritmie
atrială paroxistică, urmată după oprire de pauze sinusale lungi sau la o aritmie în care există perioade
alternative de tahiaritmie şi bradiartimie. Sincopele sau presincopele se produc când nodului sinusal
este incapabil să-si reia funcţia de automatism după întreruperea tahiaritmiei atriale. Blocul sinoatrial
de ieşire de grad l înseamnă o alungire a timpului de conducere de la un nodului sinusal la ţesutul
atrial înconjurător. Blocul sinoatrial de ieşire de grad II înseamnă o blocare intermitentă a unui
impuls sinusal în trecerea sa spre ţesutul atrial; se manifestă prin absenţa intermitentă a undelor P.
Blocul sinoatrial de ieşire de grad III sau complet se caracterizează prin absenţa activităţii atriale sau
prin apariţia unui pacemaker atrial ectopic.
Monitorizarea Holter ambulatorie rămâne esenţială în evaluarea funcţiei nodului sinusal, dar multe
episoade sincopale survin paroxistic şi imprevizibil, astfel că una sau mai multe monitorizări Holter
de 24 h nu reuşesc întotdeauna să înregistreze un episod simptomatic. La toţi pacienţii este important
să se realizeze corelaţia dintre simptome şi datele de ECG. Alte teste noninvazive ale funcţiei nodului
sinusal sunt utilizarea agenţilor farmacologici, pentru a aprecia influenţa simpaticului şi a
parasimpaticului asupra activităţii nodulului sinusal. Se pot aplica unele manevre fiziologice sau
farmacologice (singure sau în combinaţie), cu efect vagomimetic (manevra Valsalva sau
hipertensiunea indusă cu fenilefrină), vagolitic (atropină), simpatomimetic (isoprotenerol sau
hipotensiune indusă cu nitroprusiat) sau simpatolitic (blocanţi beta-adrenergici). Timpul de
recuperare a nodulului sinusal se măsoară urmărind răspunsul nodulului sinusal la stimulare atrială
rapidă. La oprirea stimulării atriale se produce o pauză înainte de reluarea spontană a ritmului sinusal,
numită timp de recuperare a nodulului sinusal (TRNS). Atunci când TRNS este prelungit, el mimează
pauza sinusală prelungită întâlnită în sindromul bradicardie-tahicardie, după oprirea tahiaritmiei
atriale. La pacienţii cu disfuncţie de nodul sinusal simptomatică se observă alungirea timpului de
recuperare a nodulului sinusal. Timpul de conducere sino-atrial. Măsurarea timpului de conducere a
impulsului de la nodului sinusal la atriu permite diferenţierea tulburărilor de conducere sino-atriale de
tulburările de formare a impulsului la nivelul nodulului sinusal. Timpul de conducere reprezintă
jumătate din diferenţa dintre pauza care urmează la întreruperea unei scurte perioade de stimulare şi
lungimea ciclului sinusal.
Tratament. Cardiostimularea permanentă prin pacemaker reprezintă tratamentul principal al
pacienţilor cu disfuncţie simptomatică de nod sinusal. Pacienţii cu episoade intermitente de
bradicardie sau de oprire sinusală şi cei cu forma cardioinhibitorie a sindromului de sinus carotidian
hipersensibil beneficiază de implantarea unui pacemaker ventricular permanent.
XV) BLOC ATRIOVENTRICULAR (incomplet şi complet)
Tulburări de conducere atrio-ventriculare a impulsului sinusal la ventriculi pot anunţa instalarea
unui bloc cardiac care, la rândul său, poate duce la sincope sau la oprirea cordului, în vederea
evaluării semnificaţiei clinice a tulburărilor de conducere. Medicul precizează sediul tulburării de
conducere, riscul de evoluţie spre bloc total şi existenţa unui ritm de scăpare distal de localizarea
blocului, ce apare în cazul blocului nodal AV şi se află de obicei la nivelul fasciculului His care are în
general o frecvenţă stabilă de 40-60 bătăi pe minut asociindu-se cu un complex QRS cu durată
normală. Spre deosebire de acesta, ritmul de scăpare cu sediul distal în sistemul His-Purkinje prezintă
o frecvenţă intrinsecă scăzută (25-45 bătăi pe minut), complexe QRS largi cu durată prelungită şi are
o mare instabilitate.
Etiologie. O serie de afecţiuni pot influenţa, de asemenea, conducerea AV nodală: infarctul miocardic
acut (în special cel inferior), spasmul coronarian (de obicei la nivelul coroanei drepte), intoxicaţia
digitalică, excesul de beta-blocanţi sau de blocanţi ai canalelor de calciu, miocarditele virale, febra
reumatică acută, mononucleoza infecţioasă, boala Lyme, sarcoidoza, amiloidoza şi neoplasmele,
mezoteliomul cardiac. Blocul AV nodal poate fi şi congenital.
Blocul AV - grad I, denumit conducere AV prelungită, se caracterizează printr-un interval PR > 0,20 s.
Prelungirea conducerii la nivelul sistemului His-Purkinje se însoţeşte întotdeauna de prelungirea
duratei complexului QRS, alături de prelungirea intervalului PR. Totuşi, locul precis al întârzierii
poate fi stabilit numai prin înregistrări intracardiace.
Blocul AV de grad II (bloc AV intermitent) constă în lipsa de transmitere la ventriculi a unora dintre
impulsurile atriale. Se caracterizează prin alungirea progresivă a intervalului PR, până la blocarea
unui impuls atrial şi se asociază cu un complex QRS cu durată normală. Este întâlnit mai ales ca o
anomalie tranzitorie în infarctul miocardic inferior sau în intoxicaţia medicamentoasă cu digitală, cu
beta-blocante şi, ocazional, cu blocanţi ai canalelor de calciu. Atitudinea terapeutică depinde de
răspunsul ventricular şi de simptomatologia pacientului. Dacă frecvenţa ventriculară este adecvată, iar
pacientul este asimptomatic, observarea tulburării de conducere este suficientă.
Blocul AV de grad II (de grad înalt) constă în blocarea bruscă, neaşteptată a unor unde P fără
modificări anterioare ale intervalului PR. Se datorează afectării sistemului His-Purkinje şi se asociază
adesea cu alungirea duratei complexului QRS. Apare în infarctul anteroseptal sau în bolile primare sau
secundare, sclerodegenerative sau calcifiante ale scheletului fibros al inimii.
Blocul AV de grad III constă în lipsa totală de transmitere a impulsurilor atriale spre ventriculi.
Blocul AV complet congenital este de obicei localizat la nivelul nodului AV. Dacă complexul QRS al
ritmului de scăpare este larg şi se însoţeşte de o frecvenţă < 40 bătăi pe minut, sediul blocului este de
obicei la nivelul sau distal de fasciculul His, iar pacientul necesită implantarea unui pacemaker
bicameral care elimină această problemă.
Metode de diagnostic şi tratament. Principala decizie terapeutică la pacienţii cu tulburări ale
conducerii AV este necesitatea de a implanta sau nu un pacemaker permanent şi există o serie de
circumstanţe în care electrocardiografia fasciculului His poate fi o metodă de diagnostic utilă pe care
să se bazeze această decizie. Pacienţii simptomatici cu bloc AV grad II sau III au indicaţie de
cardiostimulare permanentă. Terapia farmacologică este rezervată situaţiilor acute. Atropină (0,5-2
mg i.v.) şi Izoproterenolul sunt utile pentru creşterea frecvenţei cardiace şi ameliorarea simptomelor la
pacienţii cu bradicardie sinusală sau bloc AV cu sediul la nivelul nodului AV. De asemenea,
mineralocorticoizii, efedrina şi teofilina pot fi utile la unii pacienţi. Cel mai bun tratament pe termen
lung al bradiartimiilor este cardiostimularea. Pacemakerele sunt surse externe de energie ce pot fi
utilizate pentru a stimula cordul, atunci când anumite tulburări în formarea şi/sau conducerea
impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi aplicaţi la nivelul atriilor şi/sau
ventriculilor. Cardiostimularea temporară se aplică de obicei pentru a stabiliza pacientul înaintea
cardiostimulării permanente, sau atunci când bradicardia se instalează brusc printr-o cauză care poate
fi reversibilă, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoasă. Pacemakerul permanent se
introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalică şi se poziţionează la nivelul auriculului drept, în
cazul stimulării atriale şi la apexul ventriculului drept, în cazul stimulării ventriculare. Sonda se
conectează apoi la generatorul de puls care se plasează la nivelul unui buzunar subcutanat plasat în
zona subclaviculară.
XVI) BLOC DE RAMURĂ
Blocul de ramură reprezintă o tulburare cardiacă de conducere a impulsurilor nervoase la nivelul
ramurilor (drept şi stâng) ale fasciculului His. Există o întârziere sau chiar o întrerupere în conducerea
impulsurilor nervoase către unul din cele două ventricule. Aceasta încetinire a impulsului nervos
provoacă o întârziere a contracţiei unuia din ventricule în raport cu celalalt. Activitatea electrică a
inimii îşi are originea în nodulul sinoatrial situat în partea superioară a atriului drept, apoi se distribuie
spre ambele atrii, spre nodulul atrioventricular. De la nivelul nodulului atrioventricular impulsul
electric ajunge la nivelul ventriculelor prin intermediul fasciculului His. Ramurile drept şi stâng ale
fasciculului His trimit impulsul electric spre ventricul drept şi stâng. când funcţionează normal şi
ventriculele drept şi stâng se contractă aproape simultan. Blocul de ramură se produce atunci când la
nivelul unui din ramurile fasciculului His impulsul electric este încetinit, adică este "blocată". Efectul
blocului de ramură este perturbarea distribuţiei normale, coordonate şi simultane a impulsului electric
la cele două ventricule. În majoritatea cazurilor blocul de ramură este asimptomatic. Manifestările
clinice sunt consecutive scăderii debitului cardiac (inima nu pompează suficient sânge pentru a
acoperi nevoile organismului). Simptomele blocului de ramură sunt următoarele: sincopa care
conduce la pierderea echilibrului şi prăbuşirea corpului, datorită scăderii fluxului de sânge la nivelul
creierului ceea ce duce la reducerea aportului de oxigen şi substanţe nutritive la nivelul creierului,
ameţeli, confuzie, palpitaţii, durere sau angină pectorală, dispnee, scăderea toleranţei la efort
(apariţia oboselii la eforturi mici).
H) BOLI CARDIACE PRIMARE:
I) Boala cardiacă ischemică
Boala cardiacă ischemică este o afecțiune funcțională caracterizată printr-un dezechilibru între aportul
şi necesarul de oxigen al miocardului. Este cea mai frecventă cauză de deces la nivel mondial.
Incidenţa bolii este de aproximativ 1/5 persoane. Boala cardiacă ischemică reprezintă principala cauză
de deces prin infarct de miocard, fiind cea mai frecventă boală la adulţii peste 40 de ani. Boala
afectează mult mai frecvent bărbaţii decât femeile. Principala cauză (peste 90%) este ateroscleroza,
care se manifestă sub formă de îngustări sau obstrucţii în arterele inimii (coronare) producând zone de
necroză în muşchiul inimii (miocard). Alte cauze cum ar fi anomalii congenitale coronare, coronarite
(lues, R.A.A.), embolii etc., reprezintă cauze mult mai rare. Factorii favorizanţi sau factorii de risc cei
mai importanţi sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială, fumatul, diabetul zaharat,
obezitatea, hipotiroidismul, stresurile şi ereditatea. Asocierea mai multor factori măreşte riscul de
apariţie a bolii cardiace ischemice şi în special a infarctul miocardic.
Boala cardiacă ischemică are mai multe forme clinice de exprimare: forme dureroase acute:
sindroame coronariene acute → angina instabilă (cunoscut ca şi preinfarct), infarct miocardic acut,
forme dureroase cronice: angina stabilă; forme nedureroase: ischemie silențioasă, insuficientă
cardiacă ischemică, moarte subită coronariană. Forma dureroasa a boli este caracterizată prin crize
dureroase, apărute brusc, cu sediu în piept, care apar la efort sau la emoţii, durează câteva minute şi
dispar la încetarea cauzei sau la administrarea de Nitroglicerină. Uneori durerea apare în repaus sau
nocturn fără un factor declanşator şi se datoreşte unei crize tahicardice, hipertensive, stări psiho-
nevrotice sau anunţă un infarct. Durerea numită şi angor sau angină pectorală este ca o gheară,
arsură sau sufocare şi este însoţită de teamă. Sediul durerii este în dreptul inimii sau în spatele
sternului şi iradiază în umărul şi membrul superior stâng până la ultimele două degete. Iradierile nu
sunt obligatorii; durata durerii este de 1-3 minute, rar 10-15, iar frecvenţa crizelor este variabilă.
Durerea apare în anumite condiţii: efort fizic, de obicei la mers, abuz de tutun, crize tahicardice,
emoţii, mese copioase, frig sau vânt etc. Cedează prompt la repaus şi la 1-2 minute după administrarea
de Nitroglicerină. Criza dureroasă este însoţită uneori de palpitaţii, transpiraţii, paloare, lipotimie,
lipsă de aer, eructaţii. Forma nedureroasă prezintă numai semne electrocardiografice şi/sau manifestări
nespecifice tardive (insuficienţă cardiacă, aritmii şi blocuri, moarte subită). Examenul clinic, analizele
laborator şi electrocardiograma permit precizarea diagnosticului. Uneori examenul fizic nu
evidenţiază diagnosticul, dar apar semnele bolii de bază: ateroscleroza (sufluri, insuficienţă cardiacă,
aritmii, artere rigide). Electrocardiograma precizează diagnosticul, iar coronarografia este încă o
metodă de excepţie. Criza dureroasă din boala cardiacă ischemică este deosebită de durerile din
nevrozele anxio-depresive, în care durerea este precis delimitată, mai ales la vârful inimii cu durată de
ore sau chiar zile, nu au legătură cu efortul, nu cedează la Nitroglicerină. Durerile din infarct sau din
sindromul intermediar sunt, de obicei mai puternice şi durează mai mult. Evoluţia bolii fără tratament
şi regim este progresivă, în tulburări de ritm şi de conducere sau insuficienţă cardiacă şi sfârşindu-se
fie prin moarte subită, fie prin infarct miocardic. Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate
încărcată, infarct în antecedente, diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburări de ritm etc.
Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declanşatoare şi administrare
de Nitroglicerină (1 comprimat sfărâmat între dinţi sau 2-3 picături de soluţie), sublingual.
Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Dacă durerea nu cedează în 10-20 de
minute, se suspectează un sindrom intermediar (preinfarct) sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se
administrează şi preventiv, când bolnavul urmează să facă un efort, pentru prevenirea crizelor. Trebuie
combătute obezitatea, sedentarismul, fumatul, stresul, cu alte cuvinte toţi factorii de risc şi deoarece
majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronare, tratamentul bolii de fond - ateroscleroza –
presupune reducerea din alimentaţie a grăsimilor animale şi a zaharurilor rafinate şi administrarea de
medicamente pentru reducerea colesterolului. Repausul la pat are indicaţii speciale: crize frecvente, de
durată, intense şi rezistente la Nitroglicerină. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea şi 1 oră după
amiază. Se vor evita mesele copioase şi după fiecare masă bolnavul va sta în repaus 60-90 minute.
După caz se tratează insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, anemia,
hipoxemia, hipertiroidia şi aritmiile. Se combat balonările intestinale şi constipaţia. Se utilizează
sedative şi tranchilizante la nevoie. Tratament medicamentos: cu nitraţi (nitroglicerină pentru
tratamentul crizelor, Izosorbid mono- şi dinitrat pentru prevenirea crizelor), beta-blocante
(metoprolol, atenolol, Propranolol), blocante de calciu, hipolipemiante, antiagregante plachetare.
Tratament chirurgical: angioplastie transluminală coronariană percutană, stent coronarian, by-pass
aorto-coronarian chirurgical.
II) Cardiomiopatia
Cardiomiopatia este o boala gravă în care se produce modificarea muşchiului inimii şi acesta nu mai
funcţionează aşa cum trebuie. Cardiomiopatia dilatativă (congestivă) este cea mai frecventă formă de
cardiomiopatie. Cavitatea inimii se lărgeşte (dilataţie cardiacă) în contrast cu ceea ce se întâmplă în
forma hipertrofică. În această boală muşchii ventriculului stâng se măresc sau se "hipertrofiază". Într-
o formă a bolii, peretele dintre cei doi ventriculi se lărgeşte şi împiedică fluxul sângelui către
ventriculul stâng. Sindromul este cunoscut sub numele de cardiomiopatie hipertrofică obstructivă sau
hipertrofie asimetrică septală. Miocardul ventriculelor devine excesiv de rigid, fiind mai greu pentru
ventricule să asigure plinul de sânge între bătăi. Boala poate avea multe cauze, printre care şi infecţiile
virale. Cardiomiopatia primară poate fi atribuită unei cauze specifice, cum ar fi: hipertensiunea, bolile
valvelor inimii, boli ale arterelor sau defecte congenitale ale inimii. Semnele şi simptomele frecvente
includ: modificarea respirației, durere în zona pieptului sau disconfort,jenă precordială, palpitaţii sau
ritm neobişnuit al inimii, umflături ale picioarelor (edeme) slăbiciune şi oboseală, leşin, tuse, lipsa
poftei de mâncare şi pierderi în greutatea corporală, învineţirea pielii (cianoza), un anumit sunet al
inimii, care poate fi auzit cu un stetoscop, vene jugulare mărite, ficat mărit. Simptomele
cardiomiopatiei hipertrofice includ: scurtarea duratei respiraţiei în timpul exerciţiului, ameţeli, leşin
şi angina pectorală (durere în piept). Unele persoane au aritmie cardiacă (ritm anormal al inimii) care,
în unele cazuri, poate duce la moarte instantanee. O persoană care are cardiomiopatie poate suferi de
prezenţa unor cheaguri în vene înainte de apariţia oricărui alt simptom al cardiomiopatiei, fiind
necesară terapia cu medicamente anticoagulante. Aritmia trebuie tratată cu medicamente antiaritmice.
Mai rar, poate apărea un blocaj al inimii, care necesită un aparat artificial (pacemaker) pentru
păstrarea ritmului inimii.
III) Valvulopatii:
Inima are 4 valve ( aortică, mitrală, pulmonară şi transcupidiană), care funcţionează ca nişte supape:
se deschid pentru a permite curgerea sângelui într-o direcţie şi apoi se închid pentru a împiedica
refluxul acestuia. Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua tipuri de afectare
valvulară. Stenoza valvulară constă în diminuarea deschiderii valvei respective şi îngustarea
orificiului prin care trece sângele (de exemplu stenoza aortică). Insuficienţa valvulară constă în
închiderea incompletă a valvei respective şi refluarea (regurgitarea) sângelui (de exemplu insuficienţă
aortică).De multe ori aceeaşi valvă poate avea ambele leziuni: stenoză şi insuficienţă, situaţie în care
vorbim de boala valvulară (de exemplu boala aortică).De asemenea un pacient poate avea simultan
mai multe valve afectate. Stenoza aortică poate avea cauze diverse: poate fi congenitală la copii şi
tineri, reumatismală la adulţi, degenerativă la vârstnici. Simptomele principale sunt: sincopa,
dispneea de efort, angină de efort. Tratamentul cu medicamente ajută doar la ameliorarea
simptomelor. Pentru a opri evoluţia bolii, tratamentul este chirurgical. În absenţa operaţiei stenoza
aortică determină insuficienţa cardiacă şi deces. De asemenea, pacienţii cu stenoză aortică au risc de
moarte subită prin aritmii ventriculare. Insuficienţa aortică poate avea multe cauze şi poate fi
prezentă la toate categoriile de vârstă. Mult timp insuficienţa aortică poate fi asimptomatică, dar
refluxul sângelui din aorta în ventriculul stâng determină dilatarea acestuia şi alterarea ireversibilă a
funcţiei de contracţie. De aceea operaţia poate fi necesară, chiar în absenţa simptomelor, când
ventriculul stâng se dilată peste o anumită limită. Semnele şi simptomele cele mai frecvente sunt:
dispneea, angina, palpitaţiile, creşterea tensiunii arteriale etc. Tratamentul cu medicamente este
necesar pentru a întârzia evoluţia bolii. Când boala are un anumit grad de severitate indicat atât de
simptome, cât şi de anumiţi parametri măsuraţi prin ecocardiografie, tratamentul este chirurgical.
Stenoza mitrală este cea mai frecventă cauză este reumatismul articular acut; incidenţa este mai mare
la femei. Simptomele principale sunt: dispneea, palpitaţiile, stenoza mitrală. Care determină
dilatarea atriului stâng şi din această cauză ritmul sinusal este înlocuit pe parcursul evoluţiei bolii cu
fibrilaţia atrială, emboliile periferice → din cauza dilatării atriului stâng şi a fibrilaţiei atriale sângele
stagnează în atriul stâng şi se formează cheaguri care pot migra în diverse teritorii, hemoptizii.
Tratamentul medical are rolul de a ameliora simptomele şi de a preveni emboliile la pacienţii cu
stenoză mitrală şi fibrilaţie atrială. Când stenoza mitrală întruneşte anumite criterii de gravitate,
evaluate atât pe baza simptomelor cât si a unor parametri ecocardiografici, se impune tratamentul
chirurgical. În absenta rezolvării chirurgicale, stenoza mitrală va determina afectarea ireversibilă a
plămânului (hipertensiune pulmonară), a inimii (insuficienţă ventriculară dreaptă), a ficatului
(insuficienţă hepatică) şi deces. Insuficienţă mitrală poate avea multiple cauze: ischemică,
degenerativă, congenitală etc., determină dilatarea şi suprasolicitarea ventriculului stâng şi instalarea
insuficienţei cardiace. Simptomele principale sunt dispneea, oboseala, palpitaţiile. Tratamentul
curativ este chirurgical. Stenoza pulmonară adesea este congenitală. Poate determina insuficienţa
cardiacă sau sincope. Se tratează medicamentos şi chirurgical. Insuficienţa pulmonară este
secundară unor boli care determină dilatarea arterei pulmonare şi nu necesită tratament. Stenoza
tricuspidiană are o incidenţă scăzută; de obicei nu apare izolat, ci în asociere cu stenoza mitrală
reumatismală, determină insuficienţa cardiacă dreaptă şi afectarea ficatului prin stază sângelui la acest
nivel. Se tratează chirurgical. Insuficienţa tricuspidiană este secundară măririi ventriculului drept.
Ventriculul drept se dilată tardiv în evoluţia tuturor celorlalte boli valvulare. Odată cu rezolvarea
valvulopatiei respective, insuficienţa tricuspidiană se ameliorează. În stadii avansate este necesară
însă operaţia şi pentru insuficienţa tricuspidiană. Diagnosticul valvulopatiilor se bazează atât pe
simptomele relatate de pacient, cât şi pe examenul clinic şi investigaţiile paraclinice:
electrocardiograma de repaus, ecocardiografie, radiografie toracică în anumite situaţii, cateterism
cardiac şi coronarografie. Toţi pacienţii cu leziuni valvulare trebuie să fie riguros urmăriţi, chiar şi
când sunt asimptomatici, pentru a nu depăşi momentul optim pentru intervenţia chirurgicală. Un rol
important în urmărire îl are examinarea ecocardiografică investigaţie ce trebuie făcută periodic.
Pacienţii cu valvulopatii au riscul unor complicaţii: endocardita infecţioasă care apare în urma unor
manevre care produc bacteriemii şi determină agravarea leziunii valvulare preexistente. Endocardita
infecţioasă, în afara agravării afecţiunii cardiace, afectează şi alte organe, şi, în absenţa unui tratament
corect, poate produce decesul pacientului. Toate leziunile valvulare, în absenţa unui tratament adecvat,
duc la instalarea sindromului de insuficienţă cardiacă şi deces. Corecţia chirurgicală se poate face fie
prin reconstrucţia valvei, fie prin montarea unor proteze mecanice sau biologice. Pacienţii operaţi,
purtători de proteze, trebuie urmăriţi riguros pe tot parcursul vieţii, pentru că există şi complicaţii
legate de prezenţa acestor proteze.
IV) Sindromul Qt prelungit
Sindromul Q-T prelungit este o tulburare de ritm rară, ereditară care apare la persoane fără alte
afecţiuni. Survine de obicei la copii şi la adulţii tineri. Când se contractă, inima generează un stimul
electric care poate fi înregistrat pe o electrocardiogramă (ECG), producând un traseu caracteristic.
Intervalul Q-T reprezintă timpul de depolarizare şi repolarizare ventriculară. Măsurând acest interval,
medicul poate observa o modificare a acestuia faţă de valorile normale de referinţă (în special
prelungirea intervalului Q-T), lucru ce semnifică o tulburare a conducerii impulsului electric prin
reţeaua Purkinje. Dacă intervalul Q-T este prelungit, persoana suferă de sindromul Q-T lung. Unii
pacienţi cu Q-T lung sunt asimptomatici. La ceilalţi, simptomele sunt pierderea cunoştinţei (sincopă)
sau tulburări de ritm cardiac (aritmie). La pacienţii cu acest sindrom intervalul Q-T poate fi prelungit
în timpul activităţii fizice, emoţiilor puternice (spaimă, supărare, durere, etc.). Unele aritmii pot fi
fatale, deoarece pot provoca moarte subită. Un alt tip de sindrom Q-T lung poate duce la pierderea
auzului pacientului. Studiul pacienţilor cu Q-T lung arată ca aceştia au leşinat cel puţin o dată până la
vârstă de 10 ani. Majoritatea au de asemenea un membru al familiei care suferă de acest sindrom.
Pacienţii cu acest sindrom nu au întotdeauna intervalul Q-T prelungit. Acesta poate fi normal când
pacientul îşi face electrocardiograma (în timpul unei examinări de rutină, de exemplu). Unii tineri
sănătoşi pot fi suspectaţi de Q-T lung datorită istoricului familial şi al leşinurilor inexplicabile, chiar
dacă nu îşi fac o ECG de rutină. În toate familiile în care a existat o moarte subită sau în care se
produc leşinuri inexplicabile, este necesara o investigaţie a cauzei. Sindromul Q-T prelungit poate fi
tratat cu ajutorul medicamentelor (beta-blocante). Uneori se efectuează o intervenţie chirurgicală, iar
unele persoane beneficiază de un defibrilator implantabil.
V) Cardiopatii congenitale
Cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale cordului şi ale marilor vase care apar pe parcursul vieţii
intrauterine în procesul de formare a organelor (organogeneza). Ele pot fi izolate sau pot fi asociate cu
malformaţii ale altor organe aşa cum se întâmplă de pildă în anomaliile cromozomiale (de exemplu în
sindromul Down sau trisomia 21). Etiologia este plurifactorială - genetică, virală, substanţe toxice etc.
Există un mare număr de boli cardiace congenitale de complexitate şi severitate variabilă. Unele
necesita corecţie imediată în primele ore sau zile de la apariţie, în timp ce altele pot fi asimptomatice
până la vârsta adultă. O categorie importantă de cardiopatii congenitale sunt cele care determină un
şunt stânga - dreapta. Este vorba despre o comunicare anormală, la diferite niveluri, între circulaţia
sanguină sistemică (stânga) şi cea pulmonară (dreapta). Pentru ca presiunea în circulaţia sistemică este
mai mare decât în cea pulmonară, direcţia şuntului este dinspre stânga spre dreapta. Acest şunt
determină o suprasolicitare a cordului drept şi a circulaţiei pulmonare. În timp se produc modificări
ireversibile ale circulaţiei pulmonare, presiunea la acest nivel creşte peste nivelul presiunii sistemice
şi direcţia şuntului se inversează. Această situaţie se numeşte sindrom Eisenmenger. Instalarea
sindromului Eisenmenger indică un stadiu tardiv al bolii în care nu se mai poate face corecţia
chirurgicală, pentru că leziunile pulmonare sunt ireversibile. Apariţia sindromului Eisenmenger este
diagnosticată clinic prin apariţia cianozei (coloraţie violacee a mucoaselor şi tegumentelor dată de
trecerea prin artere de sânge neoxigenat, provenit din cordul drept). În toate cardiopatiile cu şunt
stânga dreapta intervenţia chirurgicală trebuie efectuată înainte de instalarea sindromului
Eisenmenger. Cele mai frecvente cardiopatii congenitale cu şunt stânga - dreapta sunt: defectul septal
interatrial (DSA), defectul septal interventricular (DSV), persistenta de canal arterial (PCA).
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) este un orificiu în peretele care separă cele două
atrii, perete numit sept interatrial. Există mai multe tipuri de defecte septale interatriale, în funcţie de
localizarea lor, dar cel mai frecvent este defectul septal interatrial tip ostium secundum situat în
porţiunea mijlocie a septului. Este o anomalie uşor de corectat chirurgical. Are grade diferite de
severitate în funcţie de mărimea orificiului. Cu cât defectul este mai mare, cu atât şuntul stânga -
dreapta este mai mare şi consecinţele funcţionale apar mai rapid. Defectele mici sunt compatibile cu o
supravieţuire normală. Defectele mari necesită corecţie chirurgicală, de obicei înainte de vârsta
şcolară. Simptomele apar tardiv şi de aceea este necesar ca diagnosticul să fie făcut la timp.
Suspiciunea de DSA este dată de auscultaţie, modificări electrocardiografice, ecografice şi
radiologice. Diagnosticul defectului septal interatrial şi al severităţii sale se face prin ecocardiografie.
În formele necorectate la timp se instalează insuficienţa cardiacă dreaptă şi sindromul Eisenmenger.
De asemenea DSA favorizează apariţia aritmiilor supraventriculare: flutter atrial, fibrilație atrială.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR este un orificiu în septul interventricular, peretele care
separă ventriculul stâng de ventriculul drept. Defectul septal ventricular mic este foarte "zgomotos" -
determină un suflu sistolic de intensitate foarte mare, uşor de auscultat cu stetoscopul, dar are
consecinţe hemodinamice mici şi nu necesită corecţie chirurgicală. Defectul septal ventricular mare
este tăcut, dar are consecinţe hemodinamice importante, producând sindrom Eisenmenger şi
insuficienţă cardiacă. Tratamentul este chirurgical. Pacienţii cu un asemenea defect au risc de
endocardită infecţioasă şi trebuie avertizaţi să facă profilaxia acestei boli redutabile la manevrele cu
risc (extracţii dentare, intervenţii chirurgicale).
PERSISTENŢA DE CANAL ARTERIAL. Este vorba de persistenţa după naştere a unui vas care în
viaţa intrauterină, când plămânii nu funcţionează, leagă aorta de artera pulmonară. În mod normal
acest vas se închide după naştere şi se transformă într-un ligament fibros. Persistenţa lui după naştere
este patologică şi determină şunt stânga-dreapta, de această dată extracardiac, între aortă şi artera
pulmonară. Are aceleaşi consecinţe ca şi celelalte boli cu şunt stânga dreapta şi trebuie operat în
copilărie. Intervenţia chirurgicală constă în ligatura şi/sau rezecţia canalului şi este o intervenţie
uşoară
ALTE CARDIOPATII CONGENITALE
COARCTAŢIA DE AORTA este o îngustare a aortei descendente toracice. Se creează astfel un
obstacol în propagarea sângelui către organele din abdomen şi către membrele inferioare, care vor fi
irigate necorespunzător. În schimb presiunea sângelui la nivelul extremităţii cefalice şi a membrelor
superioare va fi crescută. Coarctaţia de aortă determină suprasolicitarea şi hipertrofia ventriculului
stâng. Coarctaţia de aortă determină o formă particulară de hipertensiune arterială: tensiunea arterială
este mult crescută la nivelul membrelor superioare şi este mică la nivelul membrelor inferioare. Boala
are însă toate riscurile pe care le da HTA şi în special risc de accident vascular cerebral, de dilatare şi
disecţie a aortei ascendente. Tratamentul este chirurgical în primul rând şi tratament adjuvant
medicamentos, de scădere a tensiunii arteriale. Coarctaţia de aortă se poate asocia şi cu alte anomalii
cardiace: bicuspidie aortică (anomalie a valvei aortice care determină stenoza şi/sau insuficienţa
aortică), defect septal interatrial etc.
TETRALOGIA FALLOT este o anomalie complexă care asociază defect septal interventricular,
aorta călare - adică aorta, în loc să pornească numai din ventriculul stâng, porneşte din ambii
ventriculi - este calare pe cei doi ventriculi, stenoza pulmonară, hipertrofie de ventricul drept. Boala
determină cianoză, sincope, aritmii ventriculare, insuficienţă cardiacă etc. Este o cardiopatie severă şi
trebuie operată în copilărie.
TRANSPOZIŢIA COMPLETĂ DE VASE MARI. Este o anomalie complexă în care se schimbă
conexiunile normale dintre ventriculi şi vasele mari: aorta porneşte din ventriculul drept şi artera
pulmonară din ventriculul stâng. În acest fel nu ar mai exista nici o legătură între circulaţia sistemică
şi cea pulmonară şi nu ar mai ajunge sânge oxigenat la organe. Pentru a permite supravieţuirea trebuie
să existe o astfel de comunicare. De aceea transpoziţia de vase mari se asociază cu una sau mai multe
anomalii care dau şunt stânga-dreapta: DSA, DSV, PCA. Boala este extrem de severă şi se poate
rezolva printr-o operaţie de corecţie de mare complexitate care trebuie efectuată cât mai curând după
naştere (în prima lună de viaţă). Numărul de cardiopatii congenitale este mult mai mare. Stadiul actual
al medicinii permite diagnosticarea acestora încă din viaţa intrauterină, iar progresele chirurgiei
cardiace au permis ameliorarea prognosticului şi a supravieţuirii pentru multe malformaţii care înainte
nu aveau tratament.
I) BOLI CARDIACE SECUNDARE:

I) Diabet zaharat
Diabetul zaharat este o afecțiune metabolică, a cărei prevalenţă este în creştere neta în ultimele
decenii. Prezenţa acestei afecţiuni conduce la un risc cardiovascular ridicat şi la creşterea morbidităţii
şi mortalităţii cardiovasculare. Considerat iniţial doar ca o afecţiune a metabolismului glucidic,
diabetul zaharat (DZ) s-a dovedit a fi o entitate complexa, având ca principal impact cel
cardiovascular, 80% din mortalitatea diabeticilor fiind de cauză aterosclerotică. Diabetul zaharat este
factor de risc independent pentru boala coronariană, iar incidenţa bolii coronariene este legată de
durata diabetului. La pacienţii cu diabet zaharat, infarctele miocardice nu numai că apar mai
frecvent, dar tind să fie mai întinse şi mai frecvent complicate cu insuficienţă cardiacă, şoc şi deces.
DZ poate fi definit ca un sindrom, cuprinzând un grup heterogen de tulburări, care pot avea o etiologie
diferită, dar care au în comun hiperglicemia (peste 126 mg/dl, respectiv 6,7 mmol/L), asociată cu
modificări în metabolismul lipidelor şi proteinelor. Indicatorul cel mai utilizat al hiperglicemiei
cronice, în controlul pe termen lung al DZ, este hemoglobina glicozilată (HbA1C), cu o valoare
normală de 6% din hemoglobina (Hb) totala, în timp ce o valoare peste 15% semnifică un
dezechilibru metabolic major şi prelungit. Infarctul miocardic acut la diabetici are o frecvenţă mai
mare, caracterizându-se la circa 80% dintre cazuri prin absenţa simptomatologiei dureroase şi printr-o
mortalitate mai mare la o extensie egală a zonei infarctizate, din cauza frecvenţei crescute a
tulburărilor de ritm şi a insuficientei cardiace congestive (ICC), complicaţii secundare miocardopatiei
diabetice dismetabolice şi neuropatiei diabetice. Suferinţa cordului în DZ este secundară următoarelor
fenomene: macroangiopatia (ateroscleroza coronarelor şi a vaselor mari); microangiopatia (afectarea
arterelor cu diametrul sub 10 mm); neuropatia diabetică vegetativă (afectarea sistemului nervos
simpatic şi parasimpatic); miocardopatia dismetabolică. Macroangiopatia diabetică nu are nici o
particularitate anatomică, faţă de afectarea aterosclerotică a nediabeticilor. Se constată însă la diabetici
o incidenţă mai mare a tuturor manifestărilor macroangiopatice: cardiace, cerebrale, renale şi
vasculare periferice. În timp ce infarctul cerebral este mai frecvent înregistrat la sexul feminin, restul
manifestărilor (cardiace şi vasculare periferice) au o predominanţă masculină. Screening-ul pentru
coronaropatie se face oricărui pacient diabetic care prezintă: simptome cardiace tipice sau nu;
electrocardiograma de repaus indică ischemie/infarct; arteriopatie periferică sau carotidiană; stil de
viaţă sedentar, vârsta peste 35 ani. Leziunile de ateroscleroză se dezvoltă cu cel puţin 10 ani mai
devreme decât la persoanele nediabetice, sunt extensive şi cresc ca incidenţă durata diabetului şi
vârsta pacientului; ateroscleroza obliterantă a membrelor inferioare are unele particularităţi în DZ care
au dus la separarea “arteritei diabetice” din grupul arteriopatiilor cronice; ateroscleroza coronar se
asociază cel mai frecvent cu hipertensiune şi hiperlipidemie; angina are de obicei manifestări atipice,
infarctul miocardic poate trece neobservat deoarece nu este întotdeauna dureros, ischemia silenţioasa
este mai frecventă la diabetici, întârziind diagnosticul şi crescând mortalitatea; la astfel de pacienţi
trebuie făcută testarea la efort pentru a detecta ischemia şi pentru a se determina necesitatea
cateterizării cardiace şi intervenţiilor terapeutice. Uneori angina la diabetici nu se datorează unei
ateroscleroze critice a arterelor coronare, ci unei afectări microvasculare; infarctul miocardic este mai
sever decât la persoanele nediabetice: la pacienţii cu DZ incomplet controlat terapeutic, infarctul
miocardic evoluează cu multiple complicaţii (edem pulmonar acut, şoc cardiogen, ruptură
ventriculară) ceea ce face ca rata mortalităţii intraspitaliceşti să fie aproape dublă faţă de nediabetici.
Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat au un efect aterogen care se însumează, astfel încât
progresia aterosclerozei se face mai rapid. DZ favorizează HTA prin nefropatia diabetică şi variaţiile
insulinemiei. Neuropatia vegetativă cardiovasculară se manifestă prin creşterea pragului dureros şi
creşterea, implicit, a frecvenţei crizelor anginoase atipice, a infarctului miocardic nedureros şi a
crizelor de ischemie silenţioasă; tahicardie slab influenţată de stimuli fiziologici sau medicamentoşi;
hipotensiune ortostatică. Cardiomiopatia diabetică apare la persoane fără o boală coronară
semnificativă, HTA sau alte cauze de boală miocardică. Insuficienţa cardiacă, disfuncţia miocardică
apare datorită leziunilor tipice de microangiopatie de la nivelul miocardului şi a fibrozei interstiţiale
extinse. Femeile au o incidenţă mai mare a insuficienţei cardiace decât bărbaţii. Cardiomiopatia
diabetică poate fi asimptomatică (la persoanele diabetice nehipertensive şi fără alte cauze de
descreştere a complianţei ventriculului stâng) sau simptomatică în cardiomiopatia avansată (simptome
de insuficienţă cardiacă congestivă). Tratamentul. Diureticele de tipul tiazidelor trebuie evitate (pot
agrava hiperglicemia). Beta blocantele sunt contraindicate în diabetul de tip I, deoarece poate potenţa
hipoglicemia. Retinopatia diabetică proliferativa reprezintă a contraindicaţie a tratamentului cu
anticoagulante datorită riscului hemoragic. Inhibitorii enzimei de conversie sunt utili deoarece scad
hipertrofia cardiacă la diabeticii hipertensivi sau coronarieni, au efect nefroprotectiv şi nu interferă cu
metabolismul glucozei sau lipidelor.
II) Dislipidemii
Dislipidemie este o afecţiune caracterizată prin alterarea metabolismului grăsimilor evidenţiată prin
modificarea valorilor colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului, trigliceridelor.
Dislipidemie poate fi genetică sau secundară altor afecţiuni. Defectele genetice sunt localizate la
nivelul genelor care sintetizează enzimele implicate în hidroliza grăsimilor (lipoproteinlipaza, lipaza
hepatică) sau la nivelul genelor implicate în sinteza apoproteinelor. Dislipidemiile genetice pot fi
autosomal dominante (este suficient ca unul dintre părinţi sa prezinte defectul genetic) sau autosomal
recesive (trebuie ca ambii părinţi să prezinte defectul genetic). Dislipidemia secundară însoţeşte alte
tipuri de afecţiuni: obezitatea (creşterea masei de ţesut adipos şi creşterea rezistenţei la insulină
determină o producţie în exces de acizi graşi liberi cu creşterea valorilor de LDL şi VLDL), diabetul
zaharat determină tulburări ale metabolismului lipoproteinelor prin hiperglicemie şi hiperinsulinemie
la persoanele cu rezistenţă la insulină, afecţiunile tiroidiene, în special hipotiroidismul se asociază cu
niveluri crescute pentru LDL-colesterol prin scăderea Clearance-ului hepatic, afecţiunile renale (în
special a sindromul nefrotic) se asociază cu hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie, bolile
hepatice pot determina atât creşterea nivelurilor de lipoproteine prin scăderea clearance-ului acestora
cât şi scăderea lor prin afectarea capacităţii de biosinteza a apoproteinelor, sindromul Cushing prin
valori crescute de glucocorticoizi determină creşteri de VLDL, LDL, trigliceride, estrogenii cresc
sinteza de VLDL şi HDL, consumul de alcool în exces inhibă oxidarea acizilor graşi liberi şi creşte
nivelul de trigliceride, dietele bogate în grăsimi saturate (carne, lapte, ciocolată, produse de patiserie,
prăjeli) produc dislipidemii, medicamentele modifică nivelurile de colesterol (diureticele tiazidice,
estrogenii, beta-blocantele), stresul, anxietatea, fumatul. Diagnosticul dislipidemiei se bazează pe
examen clinic care evidenţiază xantelasme (leziuni plane, de culoare gălbuie localizate la nivelul
pleoapelor) sau xantoame (leziuni localizate la nivelul tendoanelor); examenul de laborator care arată
modificări la nivelul colesterolului, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, trigliceridelor,
excluderea unor cauze secundare prin efectuarea unor analize suplimentare - glicemie, hormoni
tiroidieni, transaminaze, uree, creatinina; identificarea unor factori asociaţi dislipidemiilor, obezitatea,
fumatul, consumul de alcool, sedentarismul. Istoricul familial, xantoamele, xantelasmele, valori foarte
mari pentru LDL-colesterol sau trigliceride (peste 1000mg/dl) orientează spre o cauză genetică a
dislipidemiilor. Consecinţele dislipidemiilor: factor de risc pentru boala cardiovasculară,
ateroscleroză, boala vasculară periferică, pancreatită acută (hipertrigliceridemia). Scopul
tratamentului dislipidemiei este reducerea nivelurilor de colesterol, LDL-colesterol, trigliceride şi
creşterea HDL-colesterolului reducând astfel riscul de boală cardiovasculară. Se recomandă terapia
nutriţională, scăderea grăsimilor saturate şi polinesaturate până la 10 % din numărul total de calorii,
scăderea consumului de colesterol(< 300mg/zi), consumul de fibre care împiedică absorbţia
zaharurilor, suplimente antioxidante (vitamina C, vitamina E) şi creşterea consumului de vegetale şi
fructe pentru prevenirea aterosclerozei, scădere ponderală (dacă este necesar), scăderea nivelului de
trigliceride şi creşterea HDL-colesterolul, promovarea activităţii fizice; s-a asociat în unele studii
clinice cu reducerea uşoară a LDL-colesterolului, fără a influenţa foarte mult valorile HDL-
colesterolului şi trigliceridelor, tratament farmacologic (medicamentos); statine - inhibă enzimele care
controlează biosinteza colesterolului endogen; cresc activitatea receptorului pentru LDL-colesterol
crescând catabolismul LDL-colesterolului; au efect la nivelul plăcii de aterom prin diminuarea
formarii trombusului; au reacţii adverse de tip mialgii, artralgii, creşteri ale transaminazelor, derivaţii
de acid fibric scad trigliceridele şi cresc HDL-colesterolul; pot determina dispepsii, mialgii, creşteri
ale transaminazelor, inhibitori ai absorbţiei intestinale a colesterolului, acidul nicotinic creşte HDL-
colesterolul; poate determina manifestări dermatologice - prurit, rash; poate exacerba boala
inflamatorie intestinală, boala ulceroasă, astmul bronşic, acizii graşi de tip omega 3 sunt acizi
polinesaturaţi care se găsesc în concentraţii mari în peşte şi care reduc nivelul de trigliceridelor.
Tratamentul medicamentos se iniţiază după o evaluare medicală pentru stabilirea riscului
cardiovascular şi a patologiei asociate şi se supraveghează periodic. Dislipidemia familială necesită
asocieri de hipolipemiante, iar uneori nu răspunde la medicaţia uzuală. Dislipidemia se previne prin
alimentaţie sănătoasă cu reducerea consumului de grăsimi saturate şi polinesaturate, dulciuri
hiperconcentrate, băuturi răcoritoare care au un conţinut caloric crescut, alcool în exces, cafeaua în
exces, fast food-uri, evitarea fumatului, menţinerea unui indice de masa corporală la valori normale,
practicarea activităţii fizice, în special exerciţii aerobe, educaţia copiilor pentru un stil de viaţă sănătos
(în familie, la grădiniţă, la şcoală).
III) Trauma cardiacă non penetrantă
Trauma la inima poate fi penetrantă sau non-penetrantă Traumele penetrante sunt cele în care există
afectarea continuităţii pielii şi leziuni de intrare a agentului patogen în contact direct cu inima. De
exemplu rănile înjunghiate cu cuţit, leziuni de arme de foc etc. Accidentele, cum ar fi impactul cu un
corp care se deplasează cu viteză mare: tenis, crichet, hochei pot produce traume cardiace non
penetrante. De asemenea, apar contuzii atunci când agentul agresiv nu produce leziuni tegumentare,
iar energia mecanică este transmisă direct de la inima sau piept prin intermediul unor structuri cum ar
fi o coastele. De exemplu leziunile centurii de siguranţă sau air-bag, un accident de maşină, călcat în
picioare, explozii, fracturile de coaste sau stern. Pot produce traumă cardiacă non-penetrantă şi stop
cardiac fără o leziune structurală identificabilă şi în absenţa unei patologii preexistente (fenomen
cunoscut sub denumirea de comoţie cardiacă).
Trauma cardiacă depinde de tipul de agresiune şi de gradul de implicare a inimii. Leziunile grave pot
provoca un atac de cord aproape instantaneu, cu moartea imediată. Leziunile minore nu pot avea alte
simptome în afară de durere şi de modificări minore locale în testele de laborator. Între aceste două
extreme pot apărea o multitudine de situaţii. Se recomandă examinarea fizică a pacientului,
investigarea condiţiilor de producere a traumei, alte teste complementare, cum ar fi
electrocardiograma, radiografia toracică, determinarea enzimelor cardiace.
Tratamentul depinde de tipul şi gradul de traume. În cazurile de suspiciune de traumatism cardiac,
victima trebuie să fie urgent transportată la o unitate UPU unde personal calificat intervine pentru a
menţine circulaţia sângelui şi pentru a preveni hemoragiile catastrofale. În special în situaţii cu
leziuni sau în cazul în care arma rămâne în inimă, nu se recomandă eliminarea instrumentului ilicit.
Atunci când se scoate un cuţit posibil blocat în inima, se va deschide o cale pentru sângerare. Ţinând
cuţitul în loc şi încercând transportul rapid individual, există o şansă mai mare de succes. Tratamentul
definitiv, atunci când este posibil, este deschiderea d chirurgicală a toracelui (toracotomie) şi sutura
inimii (cardiorrafia). Tratamentul adjuvant în vederea menţinerii condiţiilor generale ale corpului,
pentru a permite suficient timp de recuperare de la traumatism.
15) STOP CARDIO-RESPIRATOR

Oprirea respiraţie – stop respirator. Oprirea inimii – stop cardiac. Încetarea atât a funcţiei respiratorii,
cât şi a funcţiei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinică. Între
moartea clinică şi moartea biologică a ţesutului nervos – ţesutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen –
există un interval de timp scurt de 30-90 secunde în care funcţiile vitale pot fi restabilite. Oprirea
respiraţiei este urmată la câteva minute de oprirea circulaţiei – a inimii. Oprirea inimii este urmată la
câteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraţiei. Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce
necesită obligatoriu resuscitarea ambelor funcţii şi care produce leziuni celulare, acidoză metabolică
prin acumulare de deşeuri – acid lactic.
Cauzele stopului cardiac ºi /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie ventriculară, asistolie,
tamponada cardiac, hipoxie, durere intensă, infarct de miocard, embolie pulmonară, embolie
gazoasă, emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.
Evaluarea rapidã a stãrii pacientului se face prin controlul pulsaţiilor cardiace (puls femural, puls
carotidian), controlul respiraţiei – semnul oglinzii; se va încerca ascultarea respiraţiei direct lipind
urechea de toracele bolnavului. Se observă prezenţa sau absenţa mişcărilor respiratorii. Se face
controlul reflexului pupilar. Se observă dimensiunile pupilelor, culoarea tegumentelor., existenţa
cianozei.
Stare de
Diagnostic Respiraţie Circulaţie Alte semne
conştiinţă
Stop cardiac Apnee Puls absent la Absentă Paloare
Stop respirator carotidă Midriază
Relaxare musculară.
Tensiune arterială 0
Cianoză tegumentară.
Lipotimie Superficială Puls slab Absentă Revenire spontană după
TA scăzută câteva secunde sau minute
Comă Profundă, Puls amplu, bine Stare de Semne specifice cauzei
zgomotoasă, bătut inconştienţă comei
deprimată Colaps vascular profundă
Şoc Păstrată Puls filiform Păstrată Stare generală alterată în
TA prăbuşită funcţie de cauza şocului
A) SUPORT VITAL DE BAZĂ

Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi
circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie. Se asigură
securitatea salvatorului, victimei şi a persoanelor din jur.

EVALUEAZĂ STAREA DE CONŞTIENŢĂ
Se evaluează starea de conştienţă a victimei - se scutură uşor de umeri şi se întreabă cu voce tare: "s-
a întâmplat ceva?" Dacă victima răspunde verbal sau prin mişcare se lasă în poziţia în care a fost
găsită (cu condiţia să fie în siguranţă), este evaluată starea victimei şi, dacă este necesar, se solicită
ajutor; se trimite o persoană după ajutor sau, dacă salvatorul este singur, se lasă victima şi merge
chiar el după ajutor; salvatorul reevaluează periodic victima.

STRIGĂ DUPĂ AJUTOR
Dacă victima nu răspunde, salvatorul trebuie să strige după ajutor.

DESCHIDE CĂILE AERIENE
Victima va fi aşezată în decubit dorsal; se deschid căile aeriene plasând o mână pe frunte şi, cu
blândeţe, se împinge capul spre spate, păstrând policele şi indexul libere pentru eventuala pensare a
nasului (dacă va fi necesară ventilarea); cu vârfurile degetelor celeilalte mâini plasate sub menton se
ridică bărbia victimei pentru a deschide căile aeriene. Menţinând căile aeriene deschise, salvatorul
încearcă să stabilească, timp de maxim 10 secunde, dacă victima respiră normal (se exclud mişcările
ventilatorii ineficiente, gaspurile) privind mişcările peretelui toracic anterior, • ascultând zgomotele
respiratorii de la nivelul căilor aeriene superioare, simţind fluxul de aer pe obraz.

ABSENŢA VENTILAŢIILOR NORMALE
În primele minute după oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare,
zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraţia normală. Încercarea de a determina existenţa unor
respiraţii normale privind, ascultând şi simţind fluxul de aer, trebuie să dureze cel mult 10 secunde.
Dacă salvatorul nu este sigur că victima respiră normal, trebuie să acționeze ca şi cum nu ar respira
normal.

ALERTEAZĂ 112
Dacă victima nu respiră normal salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar dacă este singur, va
lăsa victima şi se va duce după ajutor; la întoarcere va începe compresiile toracice.

30 COMPRESII TORACICE
Salvatorul îngenunchează lângă victimă şi plasează podul palmei pe centrul toracelui victimei; podul
palmei celeilalte mâini se plasează peste mâna care se află pe torace şi se întrepătrund degetele
mâinilor, evitând astfel compresia pe coaste. Poziţia mâinilor trebuie să fie astfel încât să nu exercite
presiune pe regiunea epigastrică sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se va poziţiona vertical deasupra
toracelui victimei şi, cu coatele întinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; după fiecare
compresie, toracele trebuie să revină la normal fără a pierde contactul mâinilor cu sternul; compresiile
şi decompresiile se continuă cu o frecvenţă de 100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec);
compresiile şi decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp.

2 VENTILAŢII 30 COMPR]ESII
După 30 de compresii se redeschid căile aeriene prin împingerea capului şi ridicarea mandibulei se
pensează părţile moi ale nasului folosind policele şi indexul mâinii de pe frunte se deschide puţin
cavitatea bucală a victimei, menţinând însă bărbia ridicată salvatorul inspiră normal, pune buzele în
jurul gurii victimei asigurând o bună etanşeitate şi expiră constant în gura victimei; în timpul expirului
salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior şi va urmări menţinerea ridicată a acestuia timp
de 1 secundă, ca într-o respiraţie normală; aceasta reprezintă o ventilaţie eficientă se menţine capul în
hiperextensie şi bărbia ridicată, se îndepărtează gura de victimă şi se urmăreşte revenirea toracelui la
poziţia iniţială, pe măsură ce aerul iese din plămâni salvatorul inspiră din nou şi expiră încă o dată în
gura victimei, astfel încât să obţină două ventilaţii eficiente. După aceasta, se repoziţionează rapid
mâinile în poziţie corectă pe toracele victimei pentru a executa încă 30 de compresii toracice.
Se continuă efectuarea compresiilor toracice şi a ventilaţiilor într-un raport de 30:2 întreruperea
compresiilor şi ventilaţiilor pentru reevaluarea victimei este indicată doar dacă aceasta începe să
respire normal; altfel, resuscitarea nu trebuie întreruptă. Ghidurile actuale recomandă ca resuscitatorul
să administreze o ventilaţie într-o secundă, cu un volum de aer care să determine expansionarea
toracelui victimei, dar evitând ventilaţiile rapide sau bruşte. Aceste recomandări se aplică tuturor
tipurilor de ventilaţie din timpul RCP, incluzând atât ventilaţia gură-la-gură cât şi ventilaţia pe
mască şi balon, cu sau fără suplimentare de oxigen. Ventilaţia gură-la-nas reprezintă o alternativă
eficientă la ventilaţia gură-la-gură în situaţiile de traumă facială severă sau dacă gura nu poate fi
deschisă, atunci când victima este ventilată în apă sau când este dificilă obţinerea unei bune etanşeităţi
prin ventilaţie gură-la-gură. Nu există date publicate care să evidenţieze siguranţa, eficienţa sau
posibilitatea de a ventila gură-la-traheostomă, dar poate fi folosită la o victimă cu tub de traheostomă
sau stomă traheală dacă este necesară ventilarea acesteia. Pentru aplicarea corectă a ventilaţiilor pe
mască şi balon este nevoie de aptitudini practice şi îndemânare.
Resuscitatorul trebuie să reuşească deschiderea căilor aeriene prin subluxaţia anterioară a mandibulei
fixând în acelaşi timp masca pe faţa victimei. Este o tehnică adecvată pentru resuscitatorii laici care
lucrează în anumite zone cum ar fi cele în care există risc de intoxicaţie cu cianuri sau expunere la alţi
agenți toxici. Există şi alte situaţii specifice în care persoanele laice sunt instruite şi reinstruite să
acorde primul ajutor care include executarea ventilaţiei pe mască şi balon. În aceste situaţii ar trebui
urmate aceleaşi reguli stricte de instrucţie ca şi în cazul personalului medical.
Dacă ventilaţiile iniţiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca într-o respiraţie normală,
atunci, înaintea următoarei tentative: se verifică gura victimei şi se îndepărtează orice obstrucţie
vizibilă se verifică din nou dacă hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei sunt corecte, oricum, nu
trebuie încercată efectuarea a mai mult de două ventilaţii, înainte de fiecare reluare a compresiilor
toracice
Dacă la resuscitare participă mai mulţi resuscitatori, aceştia ar trebui să se schimbe la fiecare 1-2
minute pentru a evita epuizarea fizică. Efectuarea schimbului între resuscitatori se va face cât mai
rapid. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuată, după cum urmează: dacă salvatorul
nu poate sau nu doreşte să administreze ventilaţii gură-la-gură, atunci va efectua doar compresii
toracice; în acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecvenţă de 100/minut
Resuscitarea va fi oprită pentru reevaluare doar dacă victima începe să respire normal; altfel
resuscitarea nu trebuie întreruptă. Resuscitarea va fi continuată până când soseşte un ajutor calificat
care preia resuscitarea, victima începe să respire normal, salvatorul este epuizat fizic. Respiraţiile
agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienţii în stop cardio-respirator şi nu trebuie
confundate cu respiraţia normală.
Suport vital de bază în spaţii înguste. În cazul SVB în spaţii înguste efectuată de un singur salvator
este recomandată efectuarea resuscitarea peste capul victimei, iar în cazul existenţei a doi salvatori, se
recomandă poziţia-călare. Resuscitarea cu doi salvatori. Deşi resuscitarea efectuată de doi salvatori
este mai puţin solicitantă, totuşi este important ca ambii resuscitatori să cunoască complet algoritmul
şi să fie antrenaţi. Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator începe singur resuscitarea,
iar celălalt pleacă după ajutor; se recomandă ca salvatorii să stea de o parte şi de alta a victimei; (se
utilizează un raport de 30 compresii la 2 ventilaţii; la finalul fiecărei serii de 30 compresii, salvatorul
respectiv va fi pregătit să administreze cele două ventilaţii; pentru o mai bună coordonare, cel care
face compresiile poate număra cu voce tare; ridicarea bărbiei şi extensia capului vor fi menţinute tot
timpul resuscitării; se administrează cele două ventilaţii timp în care compresiile toracice se întrerup;
acestea se reiau imediat după a doua ventilaţie, aşteptând doar ca salvatorul să îndepărteze buzele de
pe faţa victimei; dacă salvatorii vor să facă schimb de locuri, pentru că de obicei, cel care face
compresiile toracice oboseşte, acesta trebuie să se facă cât mai rapid cu putinţă.
Algoritmul suportului vital de bază în spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut în spital,
diferenţa dintre SVB şi SVA (suport vital avansat) nu este atât de netă, resuscitarea fiind un proces
continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie să fie instruit în RCP astfel încât să fie imediat
recunoscut, echipele de intervenţie să fie alertate printr-un număr de telefon standard, iar resuscitarea
să poată .fi iniţiată imediat. Resuscitarea imediată presupune folosirea adjuvanţilor pentru menţinerea
deschisă a căilor aeriene şi pentru ventilaţie, accesul la un defibrilator într-un timp mai mic de 3
minute. Pentru pacienţii internaţi poate exista o perioadă de alterare hemodinamică şi stop
cardiorespirator neasistate. Toţi pacienţii cu risc înalt de stop cardio-respirator trebuie să fie internaţi
într-un spaţiu unde există posibilitatea de monitorizare permanentă şi unde resuscitarea poate începe
imediat. Secvenţă de acţiuni: se asigură securitatea salvatorului şi a victimei, se evaluează starea de
conştienţă a pacientului; personalul medical în prezenţa unui pacient în colaps sau aparent inconştient,
aflat în spital, va chema întâi ajutor şi apoi va evalua starea de conştienţă a victimei. Dacă pacientul
este conştient i se va administra oxigen este monitorizat şi i se va stabili o linie venoasă până la
sosirea liniei de gardă. Dacă pacientul este inconştient: se cheamă ajutor, se aşează victima în decubit
dorsal şi se deschid căile aeriene, se aplică extensia capului şi ridicarea mandibulei şi se
îndepărtează orice corp străin sau secreţii vizibile de la nivelul cavităţii bucale folosind o pensă sau
aspirator, dacă se suspicionează traumă cervicală se vor deschide căile aeriene folosind subluxaţia
anterioară a mandibulei; menţinerea deschisă a căilor aeriene şi ventilaţia adecvată reprezintă o
prioritate în faţa unei suspiciuni de leziuni spinală; dacă subluxaţia mandibulei este insuficientă pentru
deschiderea căilor aeriene se va recurge la o minimă extensie a capului pentru deschiderea acestora
folosind stabilizarea manuală a capului pentru menţinerea acestuia în ax cu trunchiul (sunt necesari
mai mulţi salvatori). Menţinând căile aeriene deschise, salvatorul încearcă să stabilească, timp de
maxim 10 secunde, dacă victima respiră normal privind mişcările peretelui toracic anterior, ascultând
zgomotele respiratorii la nivelul căilor aeriene superioare, simţind fluxul de aer la nivelul obrazului.
Respiraţia anormală (gaspuri, respiraţie slabă sau zgomotoasă) reprezintă un semn de instalare al
SCR şi nu va fi considerată semn de prezenţă a circulaţiei sangvine). Personalul medical va palpa
pulsul carotidian simultan cu căutarea semnelor de viaţă nu mai mult de 10 secunde. Dacă pacientul
nu prezintă semne de viaţă sau există dubii se va începe imediat SVB, dacă pacientul nu respiră dar
prezintă puls carotidian se va ventila cu o frecvenţă de 10 ventilaţii pe minut verificând pulsul
carotidian la fiecare 10 ventilaţii. O persoană va începe SVB iar celelalte vor chema echipa de
resuscitare,vor pregăti echipamentul şi vor aduce defibrilatorul. În cazul unui singur salvator acesta va
părăsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvenţa SVB rămâne nemodificată (30
compresii toracice urmate de 2 ventilaţii). Pentru a evita oboseala personalului şi pentru a menţine o
calitate bună a compresiilor toracice cei care le efectuează se vor schimba la 2 minute. Căile aeriene
se vor menţine deschise, iar ventilaţia se va efectua cu echipamentul adecvat care se află cel mai
aproape de victimă (pocket mask, masca laringiană sau mască-balon de ventilaţie), intubaţia traheală
fiind efectuată doar de personal antrenat şi cu experienţă în domeniu. Timpul de insuflaţie este de o
secundă, iar volumul expirator trebuie să producă expansiune toracică normală. Se va administra
oxigen cât mai repede posibil. O dată traheea intubată compresiile toracice vor fi efectuate neîntrerupt
( cu excepţia momentelor de defibrilare) cu o frecvenţă de 100 pe minut iar ventilaţiile vor fi
administrate 10 pe minut evitându-se hiperventilaţia pacientului. În absenţa echipamentului de
ventilaţie se va practica ventilaţie gură la gură. În cazul în care salvatorul nu poate sau nu vrea să
administreze ventilaţia gură la gură va efectua numai compresii toracice până la sosirea ajutorului sau
echipamentului de ventilaţie. Când defibrilatorul este accesibil se aplică imediat padelele şi se
analizează ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fără întreruperea compresiilor toracice.
Compresiile toracice vor fi începute imediat după defibrilare. Resuscitarea se continuă până la sosirea
echipei de resuscitare sau până când pacientul prezintă semne de viaţă. Dacă există suficient personal
se va obţine acces venos şi se vor administra medicamente. În cazul unui pacient monitorizat care
instalează stop cardio-respirator în prezenţa salvatorului: se va confirma stopul şi se va striga după
ajutor, se va aplica lovitura precordială dacă ritmul este şocabil, iar defibrilatorul nu este imediat
disponibil.
SVB şi defibrilarea precoce reprezintă elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugerează
modalitatea de răspuns a salvatorului la un stop cardiorespirator: degajarea victimei, eliberarea şi
protecția căilor respiratorii superioare, ventilaţie, ventilație pe mască, intubație, resuscitare cardio
respiratorie, masaj cardiac extern.
Pentru restabilirea funcţiei respiratorii şi cardiace se poate aplica şi formula ABCD – de reanimare:
A – aer – ventilaţie → degajarea căilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea bărbiei, intubare,
aspirare.
B – bătăi → 1 insuflare la 3-4 masaje cardiace.
C – cardiac → masaj cardiac, defibrilare.
D – droguri → adrenalină i.v, intracardiac, CaCl2, glucoză hipertonă, Xilocaină, bicarbonat de
calciu, gluconat de calciu.
16) ŞOCUL
a) Definiție
Şocul → tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în urma căruia se
instalează anoxia ţesuturilor, acumulare de produşi de catabolism în organism. Din punct de vedere
medical, așa-numita "stare de șoc" reprezintă un sindrom caracterizat de insuficiență circulatorie
periferică, hipotensiune, acidoza și oligurie, mai mult sau mai puțin pregnante. Esența șocului rezidă
în perfuzia tisulară inadecvată, consecutivă unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin
poate fi determinată de hipovolemie (șocul hipovolemic, șocul hemoragic), vasodilataţie bruscă și
generalizată (șocul vascular sau de mică rezistență), diminuarea funcției de pompă a inimii (șocul
cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucția vaselor mari ale circulației
sistemice sau pulmonare (şocul obstructiv).
b) Clasificarea etiologică
În funcţie de cauza declanşatoare şocurilor pot fi clasificate astfel: şoc hipovolemic (hemoragic, de
deshidratare), şoc cardiogen, şoc septic (toxic), şoc anafilactic, şoc neurogen, şoc traumatic, şoc
obstetrical., şoc chirurgical, şoc electric.
c) Manifestări generale
Pacientul cu stare de şoc prezintă următoarele manifestări: facies palid, uneori cianotic, acoperit de
transpiraţii, cianoză unghială, cianoza extremităţilor, puls tahicardic, filiform – peste 100 pe minut,
hipotensiune, polipnee superficială, bătăi ale aripilor nasului, oligurie până la anurie (lipsa urinei în
vezică). Șocul reprezintă întotdeauna o urgență medicală majoră, deoarece evoluția sa este de cele mai
multe ori extrem de greu de prevăzut. Orice bolnav care prezintă paloare, tegumente reci și umede,
hipotensiune și tahicardie trebuie menținut pentru cel puțin 24 de ore sub strictă observație. Ca un
criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac și a
presiunii arteriale sistolice: dacă în mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bătăi pe minut și
presiunea sistolică între 120-130 mmHg, la un individ care riscă să intre în șoc sau a intrat deja în
această stare, presiunea sistolică scade spre 90 mmHg sau chiar mai puțin, iar ritmul cardiac depășește
cu mult 100. Insuficiența circulatorie acută indusă de factorii menționați mai sus duce la alterări ale
funcțiilor celulare, la care organismul, în virtutea homeostazei, răspunde prin: reacție
simpatoadrenergică ce constă în creșterea amplă și destul de bruscă a tonusului neurosimpatic.
Descărcarea de adrenalina și noradrenalina acționează pe a-receptorii vasoconstrictori ai vaselor
periferice pentru micșorarea circulației în teritoriile de importanță secundară (piele, muşchi, ficat,
intestin, rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulației, datorită faptului că arterele coronare și
cele cerebrale nu posedă receptori α-adrenergici. Hipersecreție de aldosteron și ADH cu scopul de a
reține apa și sodiu, necesare circulației; reabsorbția tubulară de apa crește, și cantitatea de urina
scade.
a) Evoluţia şi prognosticul stării de şoc
Se consideră că evoluția unui pacient aflat în şoc se desfășoară în trei faze mai mult sau mai pu țin
delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: șocul compensat - poate avea o
finalitate fericită chiar și fără intervenție terapeutică; mecanismele homeostazice în faţa cerințelor, iar
reacțiile acestora nu sunt de natură a provoca dezechilibre în plus; șocul progresiv - apare la câteva
zeci de minute sau câteva ore de la tulburările inițiale cauzatoare ale șocului, de multe ori fiind
favorizat de un tratament greșit instituit; șocul ireversibil - constituie ultima fază, de gravitate
extremă, a șocului. În general este vorba de pacienți la care șocul s-a instalat cu câteva ore înainte, de
cele mai multe ori prin hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este întâlnită mereu, mai ales că
aproape întotdeauna șocul ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenție terapeutică
dovedindu-se a fi zadarnică, chiar la indivizi tineri și fără tare patologice anterioare. Prognosticul
depinde de vârsta pacientului, cauza, stadiul şi durata şocului, precum şi de momentul începerii
tratamentului.
d) Intervenţii de urgenţă
În urgenţă se urmăreşte înlăturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat la spital Se
face aprecierea rapidă a funcţiilor vitale – puls, tensiune arterială. Se observă culoarea tegumentelor,
aspectul pupilei. Se asigură poziţia orizontal, cu picioarele ridicate (cu excepţie în dispnee) –
Trendelenburg, cu capul mai jos. Se începe resuscitare cardio-respiratorie – în caz de stop respirator
sau cardiac. Se face hemostază în hemoragii. Se calmează durerea. Se creează căi de acces la 1-2 vene
– pentru recoltarea sângelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser
glucozat, Dextran.
(1) ŞOC CARDIOGEN
Şocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de ↓ performanţei cardiace care
se manifestă prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigură aportul de
substanţe esenţiale pentru susţinerea organelor vitale. Cauzele şocului cardiogen sunt infarctul
miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute
neletale în mod direct, ruptură de sept interventricular, ruptura muşchilor pilieri, distrucţii valvulare
masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecţie acută a aortei, embolie
pulmonară masivă, aritmii grave, persistente. Atitudinea în ambulatoriu. Se asigură poziţia decubit
dorsal, cu extremitatea cefalică uşor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15°, poziţie şezând
când şocul cardiogen se asociază cu insuficienţă ventriculară stângă acută. Se practică un abord
venos sigur şi se instituie perfuzie cu soluţie glucoză 5%, cardiotonic nedigitalic, amino-
simpaticomimetic (catecolamine), dopamină perfuzabilă în diluţie 2 fiole de 50 mg în 500 ml. soluţie
glucozată 5%, 5-10 μg/kg/minut (35 picături/minut); digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen
la bolnavi cu infarct miocardic acut şi fibrilaţie atrială sau edem pulmonar acut; se administrează
medicaţie vasodilatatoare - nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături/minut dacă TAS > 80 mmHg,
nitroglicerina creşte debitul cardiac prin scăderea congestiei pulmonare, tonusului venos şi a
consumului de O2 miocardic. Transport cu salvare cu mijloace antişoc, sursă de O2 şi însoţitor
instruit trebuie asigurat în regim de urgenţă pentru a asigura în timp cât mai scurt internarea într-o
secţie de terapie intensivă coronariană
(2) ŞOC HIPOVOLEMIC
Şocul hipovolemic este reprezentat de insuficienţa circulatorie acută consecutivă unei diminuări
rapide a volumului sangvin circulant. Orice formă de şoc include tulburări hemodinamice şi
metabolice. Astfel, există două tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pierderi
extravasculare de sânge sau plasmă ori lichid electrolitic. În aceste condiţii scade atât volemia totală
cât şi volumul circulant; hipovolemii relative sunt datorate sechestrării sângelui în anumite teritorii
vasculare. Prin aceste sechestrări scade volumul circulant, iar volemia este nemodificată. Etiologie.
Un şoc hipovolemic este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie importantă (hemoragie
digestivă provocată de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acută a
sugarului, arsură gravă), hipovolemii absolute care pot fi determinate în mod frecvent de următoarele
condiţii: hemoragii grave (secţionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologică a unor vase,
ajungându-se la hemoragii digestive (melenă, hematemeză), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor
anevrisme arteriale, diferite complicaţii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi
uterine, decolări placentare); deficit de hemostază; plasmoragii severe produse de arsuri întinse şi
profunde la nivelul ţesuturilor; se produce plasmexodia către suprafeţele arse; pancreatitele grave şi
necrotice; peritonite; pierderea hidroelectrolitică cauzată de pierderi mari de lichide pe cale digestivă
(vărsături, diaree); pierderi hidrice mari pe cale renală - poliurie (diabet zaharat, diabet insipid). Şocul
hipovolemic se manifestă prin sete, agitaţie, paloare a extremităţilor, colaps (scădere importantă a
presiunii arteriale) şi tahicardie. Şocul hipovolemic se caracterizează prin hipotensiune, puls rapid,
piele palidă şi rece, hiperventilaţie, sete intensă, anxietate şi obnubilare. Obiectivele tratamentului în
şoc sunt: menţinerea tensiune arteriala medie (TAM) Hipotensiunea din şoc este în general o tensiune
arterială medie (TAM) sub 60 mmHg; asigurarea unei perfuzii şi aprovizionări adecvate cu oxigen şi
alţi nutrienţi a organelor vitale. Şocul hipovolemic impune o spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei
perfuzii venoase pentru a compensa pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace.
Astfel, principalul obiectiv al terapiei şocului hipovolemie este corectarea stării de hipoperfuzie
printr-o refacere agresivă a volumului circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al
hipovolemiei acute. Folosirea soluţiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluţiile de amidon, a fost
descrisă ca o metodă mai rapidă şi mai eficientă de refacere a volumului. Administrarea de soluţii
saline hipertone în şocul hipovolemic este utilă în resuscitarea arşilor. În şocul hemoragic, refacerea
capacităţii de transport a oxigenului se realizează prin transfuzia de masă eritrocitară; scopul este de a
menţine o concentraţie de Hb - 10 g/dl. Creşterea marcată a presiunii în microvasele pulmonare este
cel mai important determinant al transsudării lichidelor în interstiţiul pulmonar. Un indicator bun al
unei resuscitări reuşite în orice formă de şoc, inclusiv hipovolemic îl constituie reducerea nivelului
seric de lactate. Acidoza lactică deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular şi
scade răspunsul la catecolamine şi poate determina coma.
(3) ŞOC HEMORAGIC
Este caracterizat de o pierdere masivă de sânge sau plasmă pricinuită de ruperea vaselor sangvine.
Poate apărea după arsuri cutanate intense (ce afectează o mare parte a corpului) sau profunde (ce
distrug mai multe straturi de piele), când se produc traumatisme importante sau după intervenţii
chirurgicale complexe, efectuate unor pacienţi cu hemofilie, trombocitopenie, ciroză hepatică.
Prevenirea şocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorură sodică, glucoză
5% sau 10%. Se poate perfuza de la început soluţie macromoleculară. Când volemia este mare se
indică dacă este posibil ridicarea picioarelor la verticală sau în unghi de 30-400, fapt ce obţine un
volum de 1000 ml sânge. Se monitorizează pulsul şi TA. La unitatea sanitară se continuă perfuzia şi se
administrează totodată intercalată sânge proaspăt sau preparate de plasmă. Se asigură încălzirea
victimei prin încălzire progresivă cu termofoare (sticle cu apă caldă) aplicate la nivelul extremităţilor
şi hidratare cu băuturi calde. Oxigenoterapie → dacă este posibil.
(4) ŞOC SEPTIC
În urma pătrunderii bruşte în torentul circulator de bacterii şi/ sau toxinele acestora, în cantităţi mari,
se instalează insuficienţa vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc bacterian, şoc
infecţios sau şoc septic. Apariţia în organism a unui focar septic major poate altera homeostazia,
ducând ulterior la instalarea stării de şoc. Şocul septic este mai frecvent întâlnit la copii, la bolnavii
înaintaţi în vârstă, la persoanele cu imunitate scăzută (persoanele care au globulele albe scăzute -
SIDA, pacienţii cu cancer care primesc tratament chimioterapic - precum şi persoanele cu boli cronice
- diabet zaharat, ciroza, etc.
Socul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substanţe determină
dilatarea vaselor sanguine,care conduce la prăbuşirea tensiunii arteriale. În ciuda faptului că
organismul încearcă să compenseze prin creşterea frecvenţei cardiace şi a volumului sanguin pompat
la fiecare sistolă ventriculară. În final, acţiunea toxicelor asociată cu creşterea travaliului depus de
cordul slăbit duc la scăderea debitului cardiac şi la ischemia organelor vitale. Pereţii vaselor sanguine
devin permeabili, ceea ce permite lichidului să treacă din sânge în ţesuturi şi să provoace edeme.
Urgenţa, în acest caz, o constituie edemul pulmonar acut. Şocul septic poate fi datorat următoarelor
situaţii: avort septic, gangrenă gazoasă, peritonită, septicemii, infecţii urinare grave. În ordinea
frecvenţei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,
Salmonella.
Tabloul clinic este reprezentat de: febră ridicată (39-40), frisoane, transpiraţii, tegumente reci,
palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaţii/minut), hipotensiune (maxima sub
80 mm Hg), saturaţia de oxigen scăzută, pe EKG apare ritm neregulat, datorită aportului insuficient
de sânge la nivelul inimii, tulburări neuropsihice, vărsături, diaree, oligoanurie. Examenele de
laborator identifică leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi
pozitive.
Este esenţial ca diagnosticul de şoc septic să fie stabilit cât mai precoce pentru a exista şanse ca
terapia să fie eficientă. Se descriu obişnuit 3 stadii. Stadiul de excitaţie (şoc compensat), de obicei
reversibil care durează de la câteva minute la câteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios,
puls uşor accelerat, T.A. normală sau uşor crescută, respiraţie normală sau uşoară polipnee; atrag
atenţia paloarea, transpiraţiile, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, diureza tinde spre
oligurie, pupila este micşorată prin contracţie, instalându-se mioza. Stadiul de inhibiţie (şoc
decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient; tegumentele
sunt palide – cianotice (galben-pământii), umede şi reci, extremităţi cianotice; vene superficiale
colabate, greu de puncţionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arterială este
scăzută sub 80 mmHg, tahipnee superficială, pupilele dilatate - midriază; diureza tinde spre anurie.
Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt
cianotice, pământii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinzând spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic,
pupilele prezintă midriază fixă.
Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în serviciile de terapie intensivă şi
reanimare, funcţie de etiologie. Primul ajutor constă în poziţionarea bolnavului în poziţie
Trendelenburg, favorizând astfel întoarcerea venoasă la inimă; întoarcerea capului în lateral, pentru a
preveni aspiraţia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferinţa cerebrală sau chiar
intubaţia oro-traheala şi instituirea ventilaţiei mecanice, în caz de insuficienţă pulmonară;
administrare intravenoasă de fluide în cantitate mare şi în ritm alert: plasmă, sânge, soluţii
electrolitice, Dextran 40.Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie să fie masivă şi ţintită,
efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreţii sau colecţii) şi
antibiogramei fiind de real folos. Până la obţinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie să
acopere atât spectrul gram-pozitiv, cât şi pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical.
Eventualele catetere (care ar putea reprezenta sursă de infecţie) trebuie îndepărtate, manevrate şi
utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rămâne în sediu 20, maxim 30 de zile; în momentul
îndepărtării lor vârful cateterului se trimite la laborator în vederea efectuării examenului cultural).
Extirparea ţesuturilor necrozate – în cazul segmentelor afectate de gangrenă gazoasă. Prognosticul
depinde de stadiul ºocului, dar, în ciuda tuturor mãsurilor mai sus menþionate, aproximativ 25% dintre
persoane decedeazã.
(5) ŞOC ANAFILACTIC – ANAFILAXIA
Şocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic.
Anafilaxia este un răspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un număr mare de alergeni. Răspunsul
este brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacţia anafilactică este
sistemică, nu se limitează la locul iritaţiei. Simptomul caracteristic este constricţia căilor aeriene.
Constricţia se asociază adesea cu şoc, situaţie în care se produce o scădere bruscă a tensiunii
sangvine ce determină puls rapid, precum şi slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi inconştienţă.
Anafilaxia necesită tratament imediat şi poate produce moartea dacă nu este tratată rapid. O persoană
care are iniţial doar o reacţie uşoară poate prezenta o reacţie severă după o altă expunere. O persoană
poate prezenta hipersensibilizare în orice moment, indiferent că a fost sau nu sensibilizată anterior.
Semnele şi simptomele şocului anafilactic: constricţia căilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea
ce duce la o respiraţie dificilă, şoc asociat cu o scădere severă a tensiunii sangvine, puls rapid,
urticarie şi dungi sub piele (angioedem), greaţă, vărsături sau diaree, ameţeli, confuzie mentală,
vorbire incoerentă sau anxietate extremă, umflarea buzelor şi a limbii, încălzirea bruscă a pielii şi
pruritul intens. Cauzele declanşării şocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce această
reacţie. Anafilaxia survine mai frecvent după înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea
intravenoasă a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, pot
declanşa, de asemenea, reacţii fatale. Polenurile determină rareori răspuns anafilactic. Unii oameni au
reacţii anafilactice cărora nu li se poate depista cauza. Tratamentul şocului anafilactic. Tratamentul
standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalină (epinefrină) într-un timp cât mai scurt.
Aceasta deschide căile aeriene şi ameliorează circulaţia sangvină. Resuscitarea cardio-pulmonară şi
traheotomia de urgenţă trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieţii.
Muºcãturi de ºarpe veninos

a) Definiție:
Muşcătura şarpelui veninos are ca urmare inocularea în organismul uman de venin. Toxicitatea acestui
venin poate fi de la mică la foarte mare, funcţie de cantitatea inoculată şi de specia din care face parte
şarpele.
b) Etiologie
Muşcăturile de şarpe veninos includ oricare dintre muşcăturile următoarelor specii: vipera, cobra,
şarpele coral, şarpele de apă, diverse specii găsite la gradina zoologică etc. Toţi şerpii vor muşca
atunci când sunt atacaţi sau surprinşi. Majoritatea de obicei evită prezenţa oamenilor şi îi muşcă în
ultimă instanţă. Chiar veninurile cu toxicitate redusă pot cauza reacţii alergice grave. Cele mai multe
decese apar la copii, la persoanele în vârstă şi la persoanele netratate sau insuficient tratate.
c) Simptomatologie
Simptomele produse de veninul de şarpe variază în funcţie de mărime, specie,de cantitatea şi
toxicitatea veninului inoculat, de localizarea muşcăturii, de vârsta victimei şi de problemele medicale
pe care le are. Muşcătura este dureroasă. La 15-30 minute, apare local un edem dur, dureros,
hiperemic cu două înţepături simetrice. După 6 ore edemul se extinde la tot membrul (de obicei
muşcăturile sunt localizate la nivelul membrelor) şi apar plăgi cianotice; după 12 ore apar pete livide,
flictene, escare, limfangită, iar după două zile leziunile regresează, dar se pot şi suprainfecta. Persoana
muşcată poate prezenta parestezii la nivelul degetelor membrului afectat. Ca semne generale se
descriu: anxietate, dureri toracice şi musculare, febră, frison, transpiraţii, greaţă, vărsături, diaree, gură
uscată sau, dimpotrivă, sialoree cu gust metalic sau de cauciuc, tulburări de vedere, cefalee. În cazuri
grave se poate instala dispneea. După două zile pot apărea, în lipsa tratamentului, hemoragii mucoase,
purpură, anemie, necroză corticală renală, anurie, colaps, comă, stop respirator.
d) Investigaţii:
Persoanele care acordă primul ajutor trebuie să determine dacă şarpele
este veninos şi ce specie reprezintă. Urmele muşcăturii pot sugera tipul
şarpelui agresor, dar nu oferă o identificare corecta: şerpii veninoşi pot
lăsa una sau două urme mari de dinţi, în timp ce şerpii neveninoşi lasă
de obicei mai multe rânduri mici de dinţi .Dacă veninul a fost inoculat se
poate determina după simptome.
e) Tratament:
Tratamentul presupune repaus în poziţie orizontală, membrul lezat imobilizat lejer, sub nivelul inimii,
legarea porţiunii de membru afectat cu o bandă elastică lată, care să permită circulaţia venoasă şi
arterială a sângelui, dar să realizeze compresiune limfatică. Inelele, ceasurile şi îmbrăcămintea strâmtă
trebuie îndepărtate din zona muşcăturii. Alcoolul şi cofeina sunt contraindicate. Garoul, incizia
sucţiunea şi crioterapia sunt contraindicate, putând fi chiar periculoase. Administrarea de ser antivenin
reprezintă cheia tratamentului şi, cu cât este injectat mai rapid, cu atât este mai eficient. Serul
antivenin neutralizează efectele toxice ale veninului. Se administrează intravenos. Cel mai nou ser
antivenin este obţinut din fragmente purificate de anticorpi provenite de la oi, ser mult mai sigur decât
cel obţinut din ser de cal, care deseori produce boala serului (reacţie a sistemului imun contra unei
proteine străine). Se face profilaxia antitetanică şi tratament cu antibiotice (după caz). Se tratează
simptomatic pacientul. Dacă nu s-a inoculat venin, se tratează ca o plaga obişnuită. Prognosticul
depinde de vârsta victimei, de starea de sănătate, de localizarea muşcăturii şi de cantitatea de venin
inoculată. Aproape toate persoanele supravieţuiesc dacă li se administrează cât mai rapid cantitatea
adecvată de ser antivenin.
Înþepãturi de insecte
Inocularea în organismul uman de venin prin muşcătură, de către anumite insecte cum ar fi păianjeni,
căpuşe, acarieni.
În cazul păianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinții celor mai multe specii
sunt prea scurți sau fragili pentru a pătrunde în piele. Cel puțin 60 de specii au fost implicate în
mușcături la om, leziuni grave apărând doar în cazul a două specii: văduva neagră și păianjenul
maroniu. Deși tarantula este considerată periculoasă, mușcăturile acesteia nu produc leziuni serioase.
Căpușele pot fi vectori pentru unul sau mai mulți agenți patogeni, fiind insecte parazite ce populează
suprafața corpului. Majoritatea se găsesc pe tegumentele mamiferelor (sau în blana lor), pe pielea
păsărilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt paraziți hematofagi (se hrănesc cu sângele gazdelor) și
populează o singura gazdă timp de câteva zile, dacă nu sunt îndepărtate. Cele mai multe cazuri apar
primăvara și vara (până târziu, spre toamnă). Mușcăturile lor sunt indolore (de aceea prezen ța lor nu
este simțită de către gazdă). O parte din căpușe nu transmit boli și nici nu determina apariția unor
probleme grave de sănătate gazdei. Altele însă, reprezintă principalul vector al bolii Lyme (poartă
aceasta bacterie în stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalită.
Infestația cu acarieni este frecventă și determină o dermatită, scabia și alte boli. Leziunile țesuturilor
din jurul mușcăturii variază ca gravitate.
Mușcăturile de insecte pot determină: durere acută cu caracter de înțepătură, uneori cu caracter de
parestezie la nivelul afectat sau de durere sub formă de crampe; grad de rigiditate musculară în
abdomen sau în umeri, spate sau torace; manifestările asociate sunt agitație, anxietate, transpira ție,
cefalee, amețeala, erupție cutanată și prurit, greață, vărsături, sialoree, slăbiciune, creșterea
temperaturii zonei afectate.
În cazul păianjenilor măsura de prim ajutor este plasarea unui cub de gheață pe zona afectată
pentru a diminua durerea. Pentru durerile și spasmele provocate de păianjenul Văduva neagră, se pot
administra relaxante musculare și analgezice opioide; în cazurile grave se poate administra ser
antivenin. Pacienții mai mici de 16 ani și cei de peste 60 de ani, cu boală cardiovasculară sau
hipertensiune arterială, trebuie spitalizați. Pentru mușcătura păianjenului maroniu nu este disponibil
un ser antivenin; trebuie făcută frecția leziunilor ulcerative cu soluție de iod pavidonă (iodofor cu
mare putere de pătrundere în ţesuturi, care deşi este inofensiv pentru acestea are acţiune bactericidă şi
fungicidă prelungită) de trei ori pe zi.
În cazul căpușelor trebuie îndepărtate cât mai curând posibil, cu ajutorul unei pense curbate;pensa
trebuie plasată paralel și cât mai aproape de piele pentru a prinde căpușă cât mai ferm. Pensa trebuie
trasă încet, dar sigur, direct din piele fără răsucire. Părțile bucale ale căpușei care rămân în piele
trebuie extrase cu grijă, deoarece pot determina prelungirea inflamației. Multe dintre metodele
populare de extragere a căpușelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau acetonă, extragerea cu unghia sau
aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente și pot determina căpușa să-și elimine saliva infectată în
zona mușcăturii.
Infecțiile cu acarieni se tratează prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluții cu lindan.
După aplicarea acestor creme, se utilizează timp de câteva zile o cremă cu corticosteroizi, pentru a
reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, spălarea lenjeriei de pat și de corp la
temperaturi peste 60°; igienă personală riguroasă.
Anafilaxia la substanþe de contrast

Substanţele de contrast au un rol esenţial şi sunt utilizate în toate metodele de radio-imagistică:
radiologie convenţională, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanţă magnetică.
Substanţele de contrast se administrează per os sau intravascular. Rolul lor este de a determina
mărirea contrastului natural al vaselor sanguine şi al organelor interne, ceea ce are drept rezultat un
diagnostic corect. Cel mai frecvent sunt utilizate substanţele de contrast iodate. În tomografia
computerizată sunt utilizate substanţe de contrast care realizează contrast pozitiv. Contrastul pozitiv
conţine iod şi este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine, căilor biliare, căilor excretorii urinare,
articulaţiilor şi canalului rahidian. Substanţele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile şi
stabile în condiţii de depozitare adecvate (loc uscat, întunecos şi fără expunere la radiaţii X). Din
punct de vedere al osmolarităţii substanţele de contrast se împart în: substanţe cu osmolaritate mare,
substanţe cu osmolaritate mică, substanţe izoosmolare. Substanţele de contrast non-ionice cu
osmolaritate mică sau izoosmolare au efecte adverse puţine şi sunt bine tolerate de pacient.
Administrarea substanţelor de contrast iodate se face în marea majoritate a cazurilor pe cale
intravasculară, de obicei într-o venă de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale renală
şi, în 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerulară. Nu există secreţie tubulară şi nici
reabsorbţie. Timpul de înjumătăţire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminată aproximativ 75%
din cantitatea de contrast administrată.
Printre efectele adverse se numără injectarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate poate
determina o serie de modificări hemodinamice, reacţii anafilactoide şi efecte secundare asupra
diferitelor organe. Aceste modificări şi reacţii sunt, de cele mai multe ori, tranzitorii şi sunt datorate în
special osmolarităţii şi vâscozităţii.
Efecte secundare: modificări hemodinamice - creşterea presiunii în arterele pulmonare, creşterea
volumului sanguin total şi a debitului cardiac, diminuarea rezistenţei periferice şi pulmonare; reacţii
anafilactoide - determinate de eliberarea de histamină, bradikinină, activarea sistemului complement;
nu există reacţie de tip antigen-anticorp; efecte cardiace - diminuarea frecvenţei şi a contractilităţii,
vasodilataţie coronariană; efecte renale - insuficienţă renală acută; efecte asupra globulelor roşii -
rigidizare şi modificări de agregabilitate; efecte asupra coagulării - efect anticoagulant; efecte asupra
endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi.
Factori de risc. Injectarea substanţelor de contrast iodate nu este lipsită de riscuri. Factorii de risc
trebuie cunoscuţi pentru a diminua şansele apariţiei reacţiilor adverse. Absenţa factorilor de risc nu
garantează însă că reacţiile adverse nu apar după injecţia de contrast: risc renal - insuficienţa renală,
tratament concomitent cu anti-inflamatorii non-steroidiene. Foarte util pentru a preveni riscul apariţiei
reacţiilor adverse este ca bolnavii să se prezinte înainte de efectuarea unei examinări care presupune
injectarea de contrast iodat cu valorile ureei şi creatininei; risc anafilactoid - astm, antecedente de
reacţii adverse la injectarea de contrast; risc cardiovascular - insuficienţă cardiacă, hipertensiune
arterială malignă; alţi factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus.
Incidente/Accidente
Reacţiile adverse sunt relativ rare, cu o frecvenţă a reacţiilor severe sub 1% din totalul injectărilor.
Majoritatea reacţiilor adverse nu sunt datorate unei reacţii antigen-anticorp, dar îmbracă aspectul
clinic al unei alergii. Reacţiile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau
alergoide, iar cele în care simptomatologia este mai intensă sunt numite pseudo-anafilactice sau
anafilactoide.
Clasificarea reacţiilor adverse este următoarea: reacţii minime - greaţă, vertij, episod unic de
vărsătură, prurit, urticarie localizată, congestie nazală, cefalee. Nu necesită tratament. Reacţii
moderate - urticarie, vărsături, palpitaţii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar, edem
laringian, modificări tensionale moderate. Necesită urmărire atentă, eventual tratament în
ambulatoriu. Reacţii grave - accident respirator grav (cianoză, edem laringian obstructiv),
hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea conştienţei. Necesită tratament de specialitate
şi internare în secţiile de terapie intensivă. Deces.
Reacţiile adverse pot fi într-o bună măsură prevenite dacă sunt respectate anumite reguli: indicaţia de
examinare să fie corectă; anamneză amănunţită; explicarea în detaliu a procedurii; administrarea
unei cantităţi maxime de 1,5 ml/kg corp; hidratare bună a pacientului, preexaminare şi
postexaminare; eventual premedicaţie - corticoizi şi antihistaminice.
Accidentele după administrarea substanţei de contrast iodate se clasifică în: accident respirator;
accident circulator; şoc vagal.
În cazul în care, după injectarea substanţei de contrast iodate, apar reacţii adverse, trebuie să urmărim:
respiraţia - dispneea inspiratorie şi stridorul indică edem laringian, dispneea expiratorie indică
bronhospasm; culoarea - cianoză (hipoxie), roşeaţă (manifestări anafilactoide), paloare (jenă vagală);
aspectul cutanat - urticarie, edem facial; tensiunea arterială şi pulsul - tahicardia indică şoc
anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indică şoc vagal.
Tratamentul reacţiilor adverse.
Accidentul respirator - se manifestă clinic prin bronhospasm sau edem laringian. Tratamentul iniţial
presupune administrarea de oxigen pe mască în cantitate mare (10-12 l /minut) şi aerosoli cu
betamimetice (câte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). În cazul edemului laringian sau a
bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menţionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5 mg
subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice
(Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). În situaţia în care bolnavul este extrem de agitat sau se sufocă
trebuie intubat.
Accidentul circulator - se manifestă cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie. Pot apărea
concomitent şi manifestări anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator începe cu administrarea
de oxigen pe mască cu debit liber şi apoi cu debit de 3l/minut, la care se adaugă perfuzie cu ser
fiziologic sau Ringer (1 litru în 20 de minute) şi adrenalină (diluţie 10% - se începe cu 0,2 mg deci 2
ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dacă adrenalina nu are efectul scontat se
poate administra noradrenalină (o fiola diluată în 500 ml glucoză 5% - câte 10 picături pe minut).
Şoc vagal - se manifestă prin bradicardie (frecvenţa constantă sub 50/minut), hipotensiune, paloare.
Tratamentul constă în administrarea de oxigen pe mască, poziţie Trendelenburg, perfuzie cu ser
fiziologic şi atropină 1mg i.v.
Edem pulmonar acut - administrare de oxigen şi furosemid i.v. 20-40 mg.
Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.
Extravazarea contrastului la locul injectării - punga cu gheaţă şi unguent cu hialuronidază.
Anafilaxia la medicamente
O alergie la medicamente apare atunci când sistemul imunitar reacționează anormal la unul din
medicamentele utilizate. Multe dintre substanțele medicamentoase pot provoca alergii, atât cele
eliberate cu prescripție medicală cât și cele eliberate fără prescripție medicală. Cele mai frecvente
semne de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupțiile cutanate sau febră. O persoană poate
manifesta oricând o reacție la un medicament, chiar dacă în trecut nu a manifestat vreo alergie la
același medicament. Cele mai multe dintre reacțiile rezultate în urma consumului de medicamente nu
sunt alergii reale și nici nu implică acțiunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate alergiile cu
reacțiile non-alergice ale medicamentelor, întrucât acestea pot avea simptome similare. Uneori ar
putea fi vorba doar despre reacții adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre efectele secundare
ale medicamentelor pot fi severe și pot pune în pericol viața unei persoane.
Simptomatologie. Multe dintre reacții debutează la câteva minute după ce a fost administrat un
medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoană să prezinte manifestări alergice la o substanță
medicamentoasă chiar și la câteva săptămâni după ce a utilizat-o. Printre simptomele alergice ale
medicamentelor se enumera: erupțiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial, afectarea respirației,
anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des întâlnită dar este una dintre cele mai grave reacții alergice, o
urgență medicală. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar câteva minute după expunerea la
medicament și includ: constricție la nivelul căilor respiratorii și a gâtului, fapt ce provoacă probleme
de respirație, șoc însoțit de scăderea severă a tensiunii arteriale, puls slab și rapid, greață, vărsături
sau diaree, amețeli sau pierderea cunoștinței. Dacă o persoană are o reacție anafilactică la un
medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv. Acest lucru duce la
eliberarea de histamină și alte substanțe chimice care determină simptome alergice. Sistemul imunitar
este apoi predispus să reacționeze în același mod dacă se utilizează aceleași medicamente în viitor. Cu
toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificări ale sistemului imunitar și este posibil ca
alergia la medicamentele din trecut să dispară.
Reacțiile ușoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau înlocuirea
medicamentelor cu altele. Dacă este posibil se va consulta medicul chiar în momentul în care apar
simptomele alergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapidă a cauzei și la asigurarea
îngrijirilor necesare. Se va solicita tratament și intervenție medicală de urgență în cazul semnelor unei
reacții severe sau anafilactice. Printre semnele și simptomele unei reacții alergice care necesită
intervenția de urgență se numără: afectarea și edemațierea căilor respiratorii, puls rapid, amețeală,
leșin.
Etiologic. O alergie la medicamente apare atunci când sistemul imunitar identifică greșit un
medicament ca fiind o substanță dăunătoare pentru organism, in loc de un remediu util și reac ționează
ca atare. Substanțele chimice eliberate, în timpul acestei reacții provoacă semne și simptome specifice
unei alergii. Nu este clar de ce unele persoane dezvoltă alergii la medicamente sau alte reacții adverse,
în timp ce altele, nu. Se presupune că și moștenirea genetică poate juca un rol, alături de factorii de
mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului.
Alergia la medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilină, antibioticele înrudite cu penicilina
sau cele care conțin sulfonamide. Antibioticele pot provoca inclusiv reacții nonalergice cum ar fi
greață sau diareea.
Rareori apar reacții alergice după vaccinare. În anumite cazuri, reacțiile alergice pot fi cauzate de
vaccin în sine și cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi neomicina. Reacțiile
nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roșeața sau pruritul sunt frecvent întâlnite și în majoritatea
cazurilor nu sunt grave și se ameliorează rapid.
Reacții adverse nonalergice. În multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie la medicamente este de fapt o
reacție care nu implică sistemul imunitar. Deși ar putea părea o alergie, reacția la medicamente poate
fi doar un efect secundar sau un semn al unei sensibilități al medicamentelor, nu o reac ție alergică.
Medicamentele care provoacă frecvent reacții nonalergice includ : substanțele de contrast folosite în
timpul radiografiilor. Unele persoane sunt sensibile la substanțele de contrast care se injectează
intravenos în timpul radiografiilor, aspirină și calmantele pentru durere - pot provoca probleme
respiratorii, respirație șuierătoare și urticarie; antibioticele - cauzează adesea reacții cum ar fi durerile
de stomac sau diaree, medicația pentru tratarea hipertensiunii arteriale - inhibitorii enzimei de
conversie uneori pot să declanşeze tuse, edemul buzelor, a limbii şi a feţei.
Complicaţiile reacţiilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacţie alergică
severă poate pune în pericol viaţa unei persoane şi este o urgenţă medicală, anemie indusă de
medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave şi poate afecta organele. Semnele şi
simptomele includ dureri şi erupţii cutanate în zona articulaţiilor. Afecţiunea, de obicei debutează la o
săptămână sau chiar mai târziu după ce a fost administrat un medicament. Printre consecinţele
reacţiilor la medicamente se pot enumera scăderea eficienţei medicamentelor.
Dacă o persoană are o reacţie neaşteptată la un medicament, etapele pe care medicul le indică pentru
stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de sânge în scopul detectării alergiei la
anumite medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulină etc. În general, sunt preferate
testele cutanate întrucât acestea au o acurateţe mai mare în detectarea alergiei la medicamente.
Analizele de sânge pot fi recomandate atunci când o persoană a manifestat o reacţie severă în trecut,
întrucât testele cutanate ar putea provoca o astfel de reacţie. Testele cutanate sunt indicate în cazul
unora dintre medicamente, inclusiv antibiotice. În acest caz, se va injecta o cantitate mică de
medicament în pielea antebraţului sau a spatelui. Dacă persoana este alergică la medicamentul testat,
va dezvolta o tumefacţie roşie sau alte tipuri de reacţii cutanate. Testele de provocare se referă la o
testare prin care este provocată declanşarea alergiei, care implică creşterea treptata a dozelor de
medicamente la care o persoană are manifestări alergice. În timpul testului, medicamentele pot fi
administrate în diverse moduri: pe cale orală sau subcutanată. O reacţie indică o posibilă alergie sau
sensibilitate la medicament. Daca reacţiile sunt minore sau nu există, înseamnă că tratamentul care
include acel medicament este sigur. Acest test este folosit de obicei atunci când medicaţia alternativă
nu acţionează eficient sau se consideră ca nu ar fi o opţiune potrivită sau atunci când rezultatele
testelor cutanate şi ale celor de sânge nu sunt concludente. Riscurile includ o reacţie severă şi
eventual, anafilaxie. Dar în general, aceste teste de provocare se realizează în centre medicale
specializate, unde se va interveni imediat.
Tratamentul alergiilor presupune, în general, oprirea administrării medicamentului. Poate fi
necesară administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de îngrijire de urgenţă
în cazul reacţiilor serioase. Reacţiile minore cum sunt erupţiile cutanate sau urticaria se pot ameliora
cu ajutorul antihistaminicelor eliberate fără prescripţie medicală. Reacţiile adverse grave pot necesita
tratament cu corticosteroizi administraţi pe cale orală sau injectabilă la spital. Se va solicita tratament
de urgenţă dacă sunt prezente erupţii cutanate severe sau urticarie, umflături, dificultăţi de respiraţie,
ameţeli sau alte semne sau simptome ale unei reacţii severe. Anafilaxia este o reacţie severă care
impune injectarea imediată de epinefrina şi asistenţa medicală spitalicească pentru menţinerea în
parametrii normali a tensiunii arteriale şi pentru susţinerea respiraţiei. În unele situaţii sensibilitatea la
un medicament poate fi diminuata prin administrarea unei doze mici şi creşterea treptată a acesteia,
de-a lungul timpului, în scopul desensibilizării. Acest procedeu se face sub supraveghere medicală, în
cazul în care nu există alte alternative de tratament.
Profilaxia. Dacă o persoană bănuieşte că ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie să facă
teste cutanate pentru a depista medicamentul la care este alergică. O dată ce va şti care este substanţa
medicamentoasă la care se declanşează alergiile, o va evita. Va specifica atât farmacistului cât şi
medicului (inclusiv stomatologului) informaţii legate de alergie. În cazul în care reacţiile la un
medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brăţară de alerta în care se va nota acest lucru şi
va avea permanent la dispoziţie o injecţie cu epinefrină.
Anafilaxia la alimente
În cazul unei alergii la mâncare, corpul are o reacţie defensivă, de autoapărare împotriva alimentelor
care i-ar putea face rău, numită reacţie alergică. În majoritatea cazurilor, simptomele nu sunt grave:
prurit, nas înfundat, dureri de stomac. Dar când alergia este periculoasă, este nevoie de un tratament
de urgenţă, fiindcă în unele situaţii, aceasta poate fi mortală. Alergiile la alimente sunt mai frecvente
în rândul copiilor decât la adulţi, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la mâncare şi doar 3-4 adulţi
din 100 pot avea o reacţie alergică la anumite alimente. Copiii trec repede peste aceste alergii, dar
dacă o alergie apare la un adult, aceasta persoană este probabil să o prezinte toată viaţa. Simptomele
alergiilor la alimente: prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri de stomac, diaree, prurit
tegumentar, urticarie, nas înfundat, respiraţie grea, ameţeli, dureri de cap. Copiii au de obicei aceleaşi
simptome ca şi adulţii. Dacă copilul mic plânge, vomită sau are diaree poate fi vorba despre o alergie.
Cu cât reacţia alergică se face mai repede simţită, cu atât este vorba despre o alergie mai gravă.
Anafilaxia, cea mai gravă formă de alergie, afectează întregul corp şi se manifestă, de obicei, după o
oră de la consumul alimentului alergen, iar simptomele revin după 1-2 ore. Semnele anafilaxiei sunt:
edemul glotic, limbă tumefiată, probleme de respiraţie apărute brusc, dureri de stomac, stări de vomă,
senzaţie de leşin, slăbire a trupului. Anafilaxia poate fi mortală.
Alimentele care pot cauza anafilaxie. Câteva tipuri de alimente cauzează majoritatea alergiilor şi de
obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariţia reacţiilor alergice. Ouă, lapte, faină,
alune, soia, peşte. Pot cauza probleme copiilor de până la 5 ani; odată cu înaintarea în vârstă, copiii
nu mai fac alergie la peşte sau alune. Alune, migdalele, peştele şi crustaceele de obicei cauzează
probleme în rândul adulţilor. Cel mai bun tratament este excluderea din alimentaţie a alimentul
alergen. Medicamentele prescrise de medic ajută la dispariţia alergiilor.
17) COMELE
Coma reprezintă pierderea de lungă durată a stării de conştienţă şi a funcţiilor de relaţie (motilitatea
voluntară, sensibilitate, reflexivitate), cu păstrarea redusă a funcţiilor vegetative (respiratorie,
circulatorie, termoreglare). Anamneza relevă modul de instalare al comei, tratamente efectuate,
expuneri profesionale. Examenul obiectiv poate arăta gradul şi profunzimea comei. La examenul
funcţiilor vitale se observă tipul respiraţiei – dispnee Cheyne-Stokes în accident vascular cerebral
(AVC) ischemic, coma hipoglicemică, coma uremică; respiraţie Kussmaul – com diabetică
cetoacidotică, hipoxie severă, intoxicaţie cu CO, respiraţie zgomotoasă, stertoroasă în AVC hemoragic
cu inundare ventriculară, respiraţie Biot, de tip agonic în coma avansată, leziune pontină sau bulbară.
Examenul aparatului cardio-vascular relevă hipotensiune arterială + bradicardie în coma neurologică
(meningită, HTIC),intoxicaţie acută cu alcool, tahicardie come vasculare,come din infecţii severe
(abces cerebral, septicemii), tulburare de ritm severă sau valvulopatie + semne neurologice de focar
în AVC embolic; examenul aparatului digestiv evidenţiază vărsături în coma prin HTIC, sughiţ în
coma uremică, halenă acetonică în coma diabetică acidocetozică, halenă amoniacală în coma
uremică, halenă fetidă în coma hepatică, halenă alcoolică în intoxicaţie acută etanolică; deglutiţia
poate avea alterat timpului I (labio-bucal) în come superficiale, timpul II (faringo-esofagian) în come
avansate; tegumentele sunt uscate, calde, pliul cutanat şters în cetoacidoza diabetică, tegumente
umede, reci în coma hipoglicemică; se manifestă hipotermie în coma barbiturică, alcoolică,
mixedematoasă, hipoglicemică, hipertermie în coma din hemoragia subarahnoidiană, comele
profunde din AVC; agitaţie, tremurături întâlnim în coma hipoglicemică, coma tireotoxică;
convulsiile apar în encefalopatie hipertensivă, eclampsie, epilepsie majoră, coma hipoglicemică, AVC
hemoragic cu inundaţie ventriculară, tumori cerebrale. La examenul pupilelor se constată midriază
unilaterală în traumatism cranio-cerebral, AVC, midriază bilaterală în coma diabetică profundă,
coma epileptică, mioză bilaterală în intoxicaţia cu organo-fosforice.
Postura de decerebrare se manifestă clinic prin extensia gâtului, contracţia maxilarelor, adducţia
umerilor, extensia membrelor, pronaţia pumnului, flexia palmară şi plantară a degetelor şi rotaţia
internă a piciorului. În comele metabolice pot apărea mişcări involuntare de tip mioclonic, mai ales în
comele metabolice cauzate de insuficienta renală, intoxicaţia medicamentoasă şi hipoxie. În
dezechilibrul hidro-electrolitic se întâlnesc crampe musculare şi sindromul tetanic. În comele uşoare
pacientul poate să reacţioneze la anumiţi stimuli, verbal sau motor. Cu cât coma se adânceşte,
pacientul reacţionează din ce în ce mai vag la stimulii externi, iar în coma profundă devine areactiv. În
stările comatoase există o serie de tulburări respiratorii. În comele uşoare, cum sunt cele din
depresiile metabolice sau din leziunile bilaterale emisferice, se întâlneşte o respiraţie de tip Cheyne-
Stokes: perioade de apnee urmate de o creştere tranzitorie a frecvenţei respiratorii de aproximativ 30
secunde. Dacă starea de comă se adânceşte, apare alt tip de respiraţie, respectiv hiperventilaţia
centrală neurogenă. Aceasta constă în mişcări respiratorii rapide, de 40-70/minut. Mişcările
respiratorii sunt profunde, ceea ce determină alcaloză.
Clasificarea comelor
Come nonstructurale simetrice având drept cauze toxice: plumb, cianuri, ciuperci, etilenglicol, oxid
de carbon, droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee, amfetamine, fenolciclidine,
metabolice: hipoxie, hipercapnie, hipo şi hipernatremie, hipo şi hiperglicemie, acidoză lactică,
hipermagneziemie, aminoacidemie, encefalopatia hepatică, infecţii: encefalitele virale, meningită
bacteriană, encefalomielită postinfecţioasă, sifilis, septicemii, malarie, febre tifoidă, psihiatrice:
reacţia de conversie, catatonia.
Comele structurale simetrice: supratentoriale: ocluzia arterei carotide interne bilateral şi a arterei
cerebrale anterioare bilateral, hemoragia talamică, hemoragia subarahnoidiană, hidrocefalie,
subtentoriale: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontină, tumori de linie mediana ale
trunchiului cerebral.
Come structurale asimetrice: supratentoriale: coagularea intravasculară diseminată, purpura
trombotică trombocitopenică, endocardita nonbacteriană şi bacteriană subacută, embolia grăsoasă,
hematomul subdural, infarctul supratentorial bilateral masiv, leucoencefalopatia multifocală;
subtentorial: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral.
Clasificarea etiologică: come metabolice, cauzate de diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemică,
encefalopatia hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo sau
hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza; come prin leziuni structurale difuze
ale sistemului nervos central, cauzate de: encefalite, leziuni axonale, hemoragia subarahnoidiană,
meningite virale sau nonvirale, traumatisme axonale difuze, epilepsie; come prin leziuni structurale
cerebrale focale determinate de: hemoragia intracerebrală, infarctul cerebral, abcese cerebrale,
hematomul subdural şi epidural, tumori cerebrale primare sau metastatice, hemoragii ale trunchiului
cerebral, infarctul trunchiului cerebral, tumori cerebrale primare sau metastatice, traumatisme, abcese
de trunchi cerebral, encefalite ale trunchiului cerebral, hemoragii, infarcte cerebrale, abcese, tumori
cerebrale primare sau metastatice, traumatisme
SCALA GLASGOW elaborata în anul 1974 pentru stabilirea topografiei leziunii, presupune
evaluarea mişcărilor ochilor, răspunsul verbal şi răspunsul motor. Se acordă câte o notă fiecărei
evaluări şi se face suma. Deschiderea ochilor: 4 – spontană, 3 – la ordin, 2 – la stimuli dureroşi, 1 –
absenţă. Răspunsul verbal: 5 – orientat corect, 4 – confuz, 3 – cuvinte nepotrivite, 2 – cuvinte de
neînţeles, 1 – răspuns verbal absent. Răspunsul motor: 6 – la ordin, 5 – localizează stimulii, 4 – în
flexie, 3 – decorticare, 2 – decerebrare, 1 – răspuns motor absent.
Scorul pentru comă propriu-zisă este sub 7. Coma gravă are scorul sub 5.
SCALA LIEGE: 5 – reflex fronto-orbicular, 4 – reflex oculo-cefalic vertical în absenţa leziunilor
cervicale, 3 – reflex foto-motor, 2 – reflex oculo-cefalic orizontal în absenţa leziunilor cervicale, 1 –
reflex oculo-motor. Scor 7-8 ne arată o comă de grad I. Scor 5-6 arată o comă de grad II. Scor
de 4 arată o comă de grad III. Scor de 3 arată o comă de grad IV.
Atitudinea de urgenþã: se practicã abordul venos sigur şi se fac recoltări de probe sanguine, urinare,
din secreţii, înaintea administrării medicaţiei. Este contraindicată spălătura gastrică înainte de
intubaţia traheală. Sunt contraindicate hidratarea orală, administrarea orală a medicaţiei şi a
opiaceelor. Se recomandă aplicarea măsurilor specifice de urgenţă la locul unde este găsit comatosul
şi transport adecvat, cu ambulanţă cu sursă de O2 şi însoţitor instruit pentru internare într-o secţie de
terapie intensivă.
COME NEUROLOGICE
Coma, deşi se aseamănă oarecum cu somnul, se deosebeşte radical de acesta prin aceea că în comă
pacientul este areactiv la stimuli de orice natură. Conştienţa, definită ca stare a activităţii cerebrale
normale în care individul este conştient de el însuşi şi de mediul înconjurător, este rezultatul unor
procese neuro-biologice care se produc la nivelul sistemului nervos central. Starea de conştienţă
reprezintă un proces distributiv, cu schimbarea continuă de participanţi, activitatea desfăşurându-se în
afara unui algoritm. Menţinerea stării de veghe este dată de sistemul reticulat activator ascendent şi de
cortexul cerebral. Coma survine în urma afectării cortexului cerebral bilateral, a sistemului reticulat
activator ascendent şi a căilor intra sau extratalamice, în cursul unor stări toxico-metabolice grave sau
a leziunilor structurale întinse cu efect de masă şi impactarea trunchiului cerebral şi a sistemului
arterial. În unele cazuri pacienţii supravieţuiesc destrucției severe a mezencefalului, dar pot rămâne în
stare de comă pentru tot restul vieţii. Moartea survine în urma tulburărilor vegetative reprezentate de
creşterea tensiunii arteriale, tulburări de ritm cardiac, tulburări respiratorii, transpiraţii profuze, grefate
pe un status neurologic sau sistemic precar.
În cazul traumatismelor cranio-cerebrale, apariţia stării de comă rezultă din două evenimente: leziuni
axonale difuze şi hipertensiunea intracraniană. Coma din leziuni se instalează imediat după
producerea traumatismului. Coma din hipertensiunea intracraniană se instalează mai târziu de la
debutul hipertensiunii. Odată apărută, starea de comă se poate agrava prin hipoxie cerebrală sau
respiratorie sau prin crize comiţiale.
Manifestări clinice. Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviaţia capului şi a globilor oculari
de partea leziunii şi hemiplegie controlaterală. Leziunea pontină determină hemiplegie de aceeaşi
parte cu deviaţia capului şi globilor oculari de partea opusă. În cazul comelor metabolice se întâlneşte
hipotonia musculară generalizată. Rigiditatea de decerebrare apare în toate cazurile. Ea poate să se
instaleze spontan sau să fie produsă de anumiţi stimuli exogeni. Postura de decorticare se manifestă
clinic prin adducţia braţelor, flexia antebraţului, mâna în flexie şi pronaţie, flexia degetelor, membrele
inferioare sunt în extensie.
Examenele biochimice vor cerceta în sânge electroliţii: Na, K, Ca, Mg; de asemenea se va cerceta
glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea, CPK (creatinfosfokinaza care creşte în infarctul miocardic
acut), gazele arteriale, transaminazele. Examenul de urină este obligatoriu: se va face sumarul de urină
şi examenul bacteriologic. Alte explorări care se mai fac: teste de coagulare a sângelui, examenul
fundului de ochi, examene radiologice (radiografia pulmonară şi radiografia de coloană). Se practică
la ora actuală computer tomografia (CT) care poate evidenţia existenţa unor leziuni structurale.
Examinarea cu ajutorul imagisticii prin rezonanţă magnetică (RM) este de ajutor în detectarea
leziunilor difuze cerebrale. Daca se suspicionează existenţa unui proces infecţios, se examinează
lichidul cefalorahidian prin puncţie lombară. Examenele electrofiziologice de importanta majoră
sunt: ECG (electrocardiograma), care poate evidenţia tulburările de ritm cardiac sau un infarct
miocardic acut, EEG (electroencefalograma), utilă în epilepsia cu crize parţiale complexe. EEG
diferenţiază o comă de o pseudocomă.
Tratamentul comelor. Primele măsuri constau în verificarea permeabilităţii căilor aeriene superioare:
verificarea cavităţii bucale, îndepărtarea corpilor străini sau a protezelor dentare mobile. Deteriorarea
rapidă a stării neurologice şi alterarea stării de conştienţă impun intubaţie oro-traheală cu ventilaţie
mecanică, pentru a evita aspiraţia sau hipercapnie care determină vasodilataţie cerebrală şi creşterea
presiunii intracraniene. Este importantă monitorizarea tensiunii arteriale (TA). Pentru scăderea
presiunii intracraniene se va practica hiperventilaţie cu menţinerea PCO2 = 28 – 32 mmHg, capul
ridicat la 300 şi administrarea de Manitol 20% 1–1,5g/Kg (ritm rapid). În caz de tumori se va
administra corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent. Se vor monitoriza tulburările
respiratorii şi ventilaţia pentru prevenirea aspiraţiilor, infecţiei şi hipercapnie. Se vor monitoriza şi
trata variaţiile tensionale şi se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul nutritiv se face
în primele zile pe cale intravenoasă, apoi se poate adapta o sondă nazo-gastrică. Se va menţine igiena
corporală a bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburărilor urologice se recomandă cateter cu trei căi,
din care una cu irigaţie continuă cu acid acetic 0, 25% pentru acidifierea urinei şi evitarea litiazei
vezicale, dar care se va clampa pentru 3–4 ore pentru asigurarea unei bune tonicităţi vezicale.
Leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloză, 1–2 picături în fiecare ochi.
Complicaţiile stării de comă pot fi clasificate astfel: complicaţii neurologice: inundaţie ventriculară
sau a spaţiului subarahnoidian, hemoragii secundare în trunchi, resângerare, edem cerebelos acut cu
angajare, vasospasm, complicaţii pulmonare: sindrom de bronhoaspiraţie, pneumonii, hipoventilaţie,
complicaţii cardiovasculare: ischemie miocardică, aritmii, tromboze venoase profunde,
tromboembolism pulmonar, complicaţii urinare: infecţii, complicaţii trofice: ulcere de decubit,
malnutriţie, anchiloze. Prezenţa altor comorbidităţi afectează în mod negativ prognosticul.
COME METABOLICE
(1) Hipoglicemia
Creierul are nevoie de glucoză pentru a funcţiona. În cazuri severe, hipoglicemia poate determina
pierderea cunoştinţei. Hipoglicemia este mai frecventă la pacienţii care îşi injectează prea multă
insulină sau sar peste o masă sau gustare. Exerciţiile fizice prea viguroase sau consumul unei cantităţi
prea mari de alcool pot avea acelaşi efect. Rapiditatea cu care scade glicemia influenţează simptomele
hipoglicemiei. Spre exemplu, dacă durează câteva ore pentru că glicemia să scadă cu 50mg/dL,
simptomele pot fi minime. Dacă glicemia scade cu aceeaşi cantitate în câteva minute, simptomele vor
fi mai pronunţate.
Hipoglicemia este o comă de origine extracerebrală cauzată de scăderea sub valoarea normală a
concentraţiei glicemiei din sânge. Hipoglicemia se manifestă prin: debut lent, cu foame imperioasă,
oboseală, tahicardie, anxietate, transpiraţii, agitaţie psihomotorie, logoree, delir, fasciculaţii musculare
sau debut brusc cu comă umedă şi hipertonă manifestată prin transpiraţii profuze, agitaţie psihică,
contracturi musculare, convulsii, hiperflexie osteo-tendinoasă, hipertonia globilor oculari.
Conduita de urgenţă se diferenţiază la un diabetic cunoscut coma hipoglicemică de coma diabetică
prin respiraţie, halenă, aspectul pielii, absenţa tulburărilor neurologice. Dacă este greu de făcut
diferenţierea se poate administra 20-30 ml glucoză 33% care este rapid urmată de ameliorarea stării
generale în cazul comei hipoglicemice, dar nu are nici un efect în cazul comei diabetice. Se asigură
transport urgent la spital.
Diagnosticul diferenţial între coma hipoglicemică şi coma diabetică:

Coma diabetică Coma hipoglicemică
Cauze: Nerespectarea dietei. Alimentaţie ineficientă.
Doză insuficientă de insulină. Supradoză de insulină.
Infecţii, tulburări digestive. Efort fizic mare.
Boli intercurente.
Debut: lent, mai multe zile. brusc sau la câteva ore după administrarea
insulinei.
Evoluţia simptomelor: Poliurie. Polidipsie. Anxietate, nelinişte, palpitaţii.
Gură uscată. Greaţă, vărsături. Transpiraţii, foame, cefalee, diplopie.
Astenie, somnolenţă. Dezorientare psihică, agitaţie, convulsii,
Respiraţie Kussmaul. pierderea cunoştinţei.
Starea clinică: Piele uscată. Febră. Piele umedă, palidă. Pupile dilatate.
Limbă uscată, prăjită. Tensiune normală sau crescută.
Hipotensiune arterială. Reflexe osteotendinoase accentuate –
Hipo- sau areflexie. hiperreflexie.
Îngrijiri în spital: se asigură poziţia decubit dorsal, se menţin libere căile respiratorii. Se face toaleta
cavităţii bucale şi se îndepărtează mucozităţile. Se introduc canule faringiene pentru a preîntâmpina
căderea limbii. Se instituie respiraţie artificială în stop respirator. Se asigură accesul la 1-2 vene, se
recoltează glicemia şi se instalează perfuzii cu soluţii .glucozate hipertone i.v.: 5-10f glucoză 33% sau
soluţie glucoză 20% netamponată cu insulină, glucagon 1 f. a 1 mg i.m. sau i.v.. Se monitorizează
funcţiile vitale şi vegetative: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură, reflex de deglutiţie,
pupile, comportamentul bolnavului. Se tratează cauza. Internarea este obligatorie.
(2) Coma diabetică
Coma diabetică este o complicaţie ameninţătoare de viaţă a diabetului. Pentru pacienţii cu diabet, o
creştere periculoasă a glicemiei (hiperglicemia) sau o scăderea a glicemiei (hipoglicemia) pot
determina coma diabetică. Pacientul care intra în comă diabetică, este în viaţă, dar nu se poate trezi şi
nu poate răspunde la imagini, sunete sau alte tipuri de stimulare. Lăsată netratată, coma diabetică
poate fi fatală. Aceste informaţii despre coma diabetică pot fi înfricoşătoare, dar exista şi veşti bune.
Riscul pentru coma diabetică este mic, iar prevenţia este la îndemână. Cel mai important lucru este
respectarea planului de tratament al diabetului. Dacă nivelul glicemiei este prea mare, pacientul
manifestă sete, poliurie, limbă uscată, greţuri, vărsături, dispnee.
Tratamentul de urgenţă pentru coma diabetică depinde de prezenţa hiperglicemiei sau a hipoglicemiei.
Dacă nivelul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide intravenos pentru a
restabili apa în ţesuturi. Pacientul poate avea nevoie de suplimente de potasiu, sodiu sau cloruri pentru
a ajuta celulele să funcţioneze corect. Când lichidele au fost înlocuite, insulina cu acţiune rapidă poate
fi folosită pentru a ajuta ţesuturile să utilizeze glucoza din sânge. De asemeni, se vor trata infecţiile
prezente. Dacă nivelul glicemiei este mai mic, pacientului i se poate injecta un hormon numit
glucagon. Injecţia va determina o creştere rapidă a glicemiei. De obicei conştienţa revine când nivelul
glicemiei ajunge la normal. În coma diabetică acido-cetozică se practică de urgenţă abord venos şi
recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice, sondaj vezical, monitorizarea diurezei, TA,
frecvenţei cardiace, hidratare parenterală cu ser fiziologic, 2000 ml în primele 2 ore, insulină 20 U i.v.
şi 20 U s.c., antibiotic cu spectru larg, ampicilină 4 g/24 h şi internare obligatorie.
(3) Coma hiperosmolară
Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic /2.8 + glc/18) Valoare
Normală: 274-296 mOsmol/kg. Crescută: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, comă
hiperosmolară noncetotică), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), toxine
(etanol, metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie. Scăzută:
hiponatremie, intoxicaţie cu apă, hiperhidratare.
Coma hiperosmolară este o complicaţie frecventă a diabetului zaharat noninsulino-dependent, un
sindrom de deshidratare accentuată în condiţiile unui aport insuficient de apă. Tratamentul se
realizează urgent cu cantităţi mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.
Sindromul hiperosmotic diabetic. Dacă glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 milimoli pe litru,
condiţia poartă numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Când glicemia creşte atât de mult, sângele
devine gros, asemănător unui sirop. Excesul de glucoză trece în urină, fenomen care declanşează
procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de apă din organism. Lăsat netratat, sindromul
hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare ameninţătoare de viaţă şi pierderea cunoştinţei.
Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacienţii vârstnici cu diabet zaharat de tip II.
COME ENDOCRINE
(1) Coma tireotoxică
Tireotoxicoza (hipertiroidismul) este o stare patologică care constă în secreţia excesivă de hormoni
tiroidieni. Etiologie. Incidenţa. hipertiroidismului este mai ridicată în regiunile cu guşă endemică.
Boala apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Numeroşi factori pot determina apariţia bolii. Se
cunosc îmbolnăviri provocate de traume psihice. în astfel de cazuri, punctul de plecare al dereglărilor
hormonale nu este tiroida, ci centrii nervoşi din creier, care stimulează producţia de hormon hipofizar
tireotrop şi acesta, la rândul său, incită glanda tiroidă să secrete cantităţi mari de hormoni tiroidieni,
creând astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.
Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat în timp. Manifestările de început - astenie, insomnie,
nervozitate, scădere în greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori în mod greşit ca
un nevrotic. Date fiind manifestările variate ale bolii, s-au descris mai multe etape în evoluţia
hipertiroidismului. Prima etapă, nevrotică, având manifestările menţionate, este urmată de o fază
neuro-hormonală, caracterizată prin excesul de hormon. Faza a treia este dominată de hipersecreţie de
hormoni tiroidieni. În această perioadă apar semnele clinice de tireotoxicoză. Faza a patra - denumită
şi viscerală - se caracterizează prin suferinţa diverselor organe (ficat, inimă); faza ultimă este cea
caşectică. În prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratată la timp.
Semnele şi simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt generale şi constau din
scăderea ponderală importantă cu apetit păstrat, intoleranţa la căldură, insomnii, labilitate
psihoafectivă; cardiovascular se manifestă vasodilataţie periferică (TA diferenţială mare), tahicardie
sinusală permanentă, fibrilaţie atrială în 20-30% din cazuri, insuficienta cardiacă în cazuri netratate.
Manifestări neuromusculare: tremor, astenie fizică cu miopatie proximală, manifestări tegumentare:
tegumente subţiri, calde, hiperdiaforeză, subţierea părului şi a unghiilor (unchii Plummer). Manifestări
digestive: apetit scăzut, tranzit intestinal accelerat. Hematologic se manifestă anemie normocromă,
normocitară (masa eritrocitară creşte, dar volumul plasmatic creşte şi mai mult). Criza tireotoxică
este forma extremă de tireotoxicoză,cu risc vital imediat care se manifestă clinic cu febra, deshidratare
importantă, simptomatologie cardiovasculară şi gastrointestinală gravă, simptomatologie cerebrală
până la comă. Diagnosticul crizei tireotoxice este un diagnostic clinic şi trebuie cunoscut de chirurg,
întrucât intervenţiile operatorii reprezintă unul din factorii cel mai frecvent implicaţi în declanşarea
acestei situaţii de urgenţă.
Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical şi radiologic. Tratamentul
medical constă în administrarea de iod sub formă de soluţie Lugol (amestec de iodură şi potasiu şi de
iod) sau de antitiroidiene de sinteză, ca de exemplu preparatul românesc Metiltiouracil. Acesta este
larg utilizat în tratamentul hipertiroidismului şi este indicat în special în formele uşoare de
tireotoxicoză şi în guşile mici sau în cele difuze. Tratamentul cu antitiroidiene de sinteză are
dezavantajul că durează mult (1-2 ani) şi că poate produce reacţii se sensibilizare (febră, leucopenie).
Antitiroidienele scad sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodată stimulează formarea în exces a
hormonului tireotrop, existând riscul ca în cursul tratamentului să se producă mărirea de volum a
guşii. Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotală) se aplică în guşile mari şi în cele vechi
nodulare, care nu mai răspund la tratament medical. Tratamentul cu iod radioactiv se aplică în cazul
guşilor care captează iodul. Este indicat îndeosebi la hipertiroidienii vârstnici. Dozele se dau în
funcţie de mărimea guşii. Se dau în medie câte 6-l0 mCi în 1 - 3 reprize.
Deosebit de importantă este atitudinea anturajului faţă de aceşti bolnavi. Cei care-i îngrijesc trebuie să
ţină seama că hipersensibilitatea şi susceptibilitatea crescute la aceşti bolnavi sunt manifestări ale
tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajaţi, trataţi cu blândeţe şi răbdare şi feriţi de emoţii puternice
şi de supărări. Asigurarea condiţiilor de linişte şi de odihnă, împreună cu un regim alimentar adecvat -
constând din mese uşoare şi dese completează cu succes tratamentul medical. Se impune internare în
secţia de endocrinologie sau medicină internă
(2) Coma mixedematoasă
Coma mixedematoasă este o complicaţie acută a hipotiroidismului, dereglare hormonală în care
funcţionarea glandei tiroide este mult diminuată. Coma în contextul afecþiunii endocrine poate apãrea
în urmãtoarele circumstanþe: agenezie sau disgenezie tiroidiană, stare infecţioasă intercurentă,
traumatism, intervenţie chirurgicală, anestezie generală; tulburări enzimatice în procesul de
biosinteză a hormonilor tiroidieni, carenţe severe şi de durată de iod, hipotermie, hipoglicemie,
hemoragii digestivă.
Pacientul prezintă următoarele semne clinice: puls filiform bradicardic, pe EKG evidenţiindu-se
blocuri atrio-ventriculare; hipotensiune arteriala cu tendinţă de colaps; dispnee; tegumente reci,
palide,cu aspect de ceară; hipotermie marcată, facies caracteristic "de lună plină ".
Masurile terapeutice generale constau în: combaterea insuficienţei renale asociate; corectarea
tulburărilor hidroelectrolitice şi a hipoglicemiei, oxigenoterapie sau ventilaţia asistată, dacă se
impune; se combate hipotermiei şi patologia asociată. Se administrează i.v. –T4 si/sau T3 de sinteza.
(3) Come din intoxicaţii exogene
Comele prin intoxicaţii exogene sunt coma alcoolică instalată progresiv, precedată de tulburări
psihice: agitaţie, logoree, confabulaţie, ataxie, urmate de obnubilare şi eventual pierderea completă a
conştienţei. Anamneza, halena alcoolică orientează diagnosticul şi comele toxice şi medicamentoase
apar în intoxicaţiile voluntare sau accidentale cu sedative sau somnifere (barbiturice). Coma
barbiturică este cea mai frecventă intoxicaţie voluntară, foarte periculoasă pentru care nu există
antidot; tabloul clinic este de insuficienţă respiratorie acută, cu diureză osmotică alcalină. Se instituie
perfuzie cu soluţie de glucoză 10%, Manitol 20% şi soluţie bicarbonat de Na 1.4% se injectează
Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m. pentru stimularea centrului respirator. Pacientul este internat în secţia
ATI iar ulterior într-o secţie psihiatrică. Coma din intoxicaţia cu organo-fosforice este o comă
convulsivă prin excesul acetilcolinei datorat blocării colinesterazei de către substanţa toxică. Măsurile
de decontaminare la locul intoxicaţiei constau din îndepărtarea hainelor, spălarea tegumentelor cu apă
şi săpun. Se fac perfuzii cu 2/3.glucoză 10% şi 1/3 Manitol 20%, cu antidot specific - atropină 2-4 mg.
i.v. la 10-30 minute, pană la apariţia semnelor de atropinizare (midriază, tegumente uscate,
tahicardie); doza totală este de 20-30mg, pană la 100 mg/zi; toxogoninul reactivează colinesteraza
blocată de toxic;se administrează la 5 minute după atropină. Iniţial 1-2 f. (250-500 mg i.v.), apoi 1 f.
la 6 ore. Combaterea EPA toxic se face prin administrarea de HHC 200-500 mg i.v. şi Furosemid 40-
80 mg. Se face internare în secţie de terapie intensivă. Comă adisoniană necesită perfuzie i.v. cu
soluţii izotone de glucoză 5%, ser fiziologic, HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore, internare în secţia
endocrinologie.
Toxicul Manifestări asociate stării de comă

Aspirină Hiperpnee, greţuri, vărsături (reacţie pozitivă cu clorură ferică sau
fenistix)
Antihistaminice Uscăciunea mucoaselor, sete, midriază, încordare motorie, hipertensiune
Săruri feroase Gastroenterită hemoragică, şoc, insuficienţă hepatică
Barbiturice Hipoventilaţie, mioză, hipotermie, hipotensiune arterială
Tetraclorura de carbon Insuficienţa acută renală şi hepatică
Stricnină Contractură, convulsii, midriază
Alcool Hipoventilaţie, hipotermie, halenă caracteristică (biologic: hipoglicemie,
alcoolemie < 5g/l )
Opiacee Depresie respiratorie, mioză, vărsături (colinomimetice)
Antidepresoare Hiperexcitabilitate, convulsii, midriază, tahicardie, tulburări de
conducere cardiacă
Bromuri Incoordonare motorie, erupţie maculo-papuloasă, iritaţie
nazolacrimofaringiană
Paraldehidă Depresie cardio-respiratorie, edem pulmonar, halenă specifică (biologic:
acidoză)
Cianuri Convulsii, midriază, tegumente roşii-vişinii, halenă de migdale amare
Atropină Facies vulturos, mucoase uscate, midriază, convulsii, febră, glob vezical,
halucinaţii
Anilină, nitrobenzen, Cianoză (methemoglobinemie), icter (hemoliză toxică)
nitriţi
18) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE INTOXICAŢII ACUTE

Pătrunderea în organismul uman, voluntară sau involuntară, pe cale digestivă, respiratorie sau
cutanată a unor substanţe toxice (solide, lichide, gazoase), care determină tulburări grave, uneori
letale, poartă numele de intoxicaţie acută. Cunoaşterea căii de pătrundere a toxicului în organism are
mare importanţă, în acordarea primului ajutor, în vederea întreruperii pătrunderii toxicului, primul
gest care trebuie făcut de salvator cu condiţia să nu pericliteze viaţa acestuia. În cazul în care toxicul
pătrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic se face cu rapiditate. În caz de stop
cardio-respirator se va face masaj cardiac extern, asociat cu respiraţie artificială. Când substanţa
toxică a pătruns pe cale cutanată, se vor scoate hainele victimei care sunt contaminate, spălându-se
tegumentul cu multă apă. Când toxicul a pătruns pe cale digestivă, se va încerca golirea conţinutului
gastric prin provocarea de vărsături (apăsarea faringelui posterior cu o spatulă, administrarea de apă
caldă cu sare sau apă caldă cu praf de muştar. Spălăturile gastrice nu vor fi făcute decât de către
personal calificat. Bolnavul intoxicat este obligatoriu aşezat în decubit lateral, având căile aeriene
superioare libere. În cazul în care varsă există riscul aspiraţiei în căile respiratorii. Intoxicaţiile acute
sunt urgenţe medicale determinate de acţiunea unor substanţe chimice introduse în organism
accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată.
Intoxicaţiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu barbiturice
(70%).
Măsuri de urgenţă. În primul moment se culeg informaţii asupra toxicului, dozei, căii, concentraţiei.
Se evaluează tabloul clinic. Tratamentul simptomatic se aplică pentru corectarea tulburărilor
hidroelectrolitice, tulburărilor respiratorii, circulatorii sau nervoase. Tratarea efectelor intoxicaţiilor
se face prin aplicarea măsurilor de reanimare, supravegherea continuă a pulsului, tensiunii arteriale,
respiraţiei, reflexelor. Tratamentul se acordă în urgenţă pentru a preveni complicaţii ca convulsii,
insuficienţă hepatică cu scopul de a îndepărta sau de a elimina toxicul. Accidentele cardio-respiratorii
posibile sunt: stop cardiac, colaps, stop respirator, insuficienţă respiratorie acută, edem pulmonar
acut. Accidentele renale se manifestă prin: anurie, insuficienţă renală acută toxică.
Intervenţii în intoxicaţii cu substanţe ingerate. Substanţa ingerată trebuie să nu fie absorbită pentru
a se preveni apariţia semnelor clinice de intoxicaţie. Se îndepărtează sau se elimină toxicul prin:
provocarea de vărsături. Administrare de apă caldă cu sare. Administrare de lapte – 1-2 căni.
Administrare de cărbune medicinal. În primele ore se fac spălături gastrice. La 3-4 ore de la ingestie
se poate da sulfat de Na sau Mg pentru accelerarea tranzitului şi eliminarea rapidă a toxicului.
Neutralizarea toxicului se face cu antidot specific sau cu: antidot general → cărbune medicinal,
albuş de ou, Ca gluconic, lapte. Antidot antiacid → lapte, albumină, apă cu săpun. Antidot
antialcalin → zeamă de lămâie, oţet. Pentru eliminarea spontană a toxicului se favorizează diureza
urmărind totodată prevenirea colapsului.
Intervenţii în intoxicaţii cu substanţe gazoase. În cazul intoxicaţiilor cu emanaţii de gaze toxice
primul ajutor constă din: scoaterea victimei din mediu toxic. Aplicarea acţiunilor specifice reanimării.
Asigurarea transportului la spital.
Observaţii. Nu se administrează carbonaţi – bicarbonaţi de sodiu în intoxicaţia cu acizi → se produce
perforaţia digestivă. Nu se face curăţarea tegumentelor cu alcool în intoxicaţiile cutanate → se
grăbeşte pătrunderea toxicului în organism. Nu se face respiraţie gură la gură în intoxicaţiile cu
substanţe asfixiante.
I) Intoxicaţii acute cu monoxid de carbon

Este o intoxicaţie accidentală, uneori colectivă. CO → este un gaz incolor, mai greu decât aerul. Se
combină cu hemoglobina formând compuşi stabili de carboxihemoglobină – combinarea este mai
rapidă decât cu oxigenul. Intoxicaţia cu monoxid de carbon apare când se inhalează destul monoxid
de carbon, încât acesta începe să înlocuiască oxigenul transportat de sânge. Se poate instala brusc
(inhalând o mare cantitate de monoxid de carbon într-o perioadă scurtă de timp) sau se poate instala
progresiv (inhalând o mică cantitate de monoxid de carbon o lungă perioadă de timp). Monoxidul de
carbon are o afinitate faţă de hemoglobină de 250 de ori mai mare decât oxigenul. Dacă se inhalează o
cantitate prea mare de monoxid, acesta poate deveni mortal. Surse uzuale de monoxid de carbon pot
include: surse uzuale de încălzire (cum ar fi cele pe bază de gaz, lemne sau sobe pe cărbune); gaze de
eşapament; gazele emise de aparatura casnică; maşini de lustruit gheaţa şi alte echipamente de lucru,
fumul de la o maşina în flăcări sau de la o clădire. Factorii care influenţează afectarea organismului în
urma intoxicaţiei cu monoxid de carbon sunt: capacitatea / incapacitatea de ventilare a locului,
cantitatea de monoxid de carbon inhalată, durata de timp când persoana este expusă, vârsta
persoanei, starea generală de sănătate, cantitatea de monoxid de carbon ajunsă în circulaţia
sangvină la persoanele care fumează, altitudinea: la înălţime, în aer se găseşte o cantitate mai mică
de oxigen care poate concura în cazul expunerii cu monoxidul de carbon. Simptomele intoxicaţiei cu
monoxid de carbon nu sunt specifice şi de aceea pot fi asemănătoare cu simptomele prezente în alte
boli. În funcţie de cantitatea de gaz inhalată, de concentraţia din sânge a carboxihemoglobinei
(hemoglobina de care se ataşează monoxidul de carbon, în locul oxigenului) şi în funcţie de toleranţa
persoanei, simptomatologia include: cefalee, ameţeală, oboseală, greaţă, stare de vomă (adesea
întâlnite la copii), confuzie, somnolenţă, tahicardie, vedere slăbită; convulsii; pierderea conştienţei.
În cazul expunerii la monoxid de carbon sau atunci când este suspectată intoxicaţia cu monoxid de
carbon, medicul trebuie să adune informaţii despre istoricul producerii intoxicaţiei. Întrebările vor fi
despre: durata simptomelor prezente, despre sursa posibilei intoxicaţii cu monoxid de carbon, câte
alte persoane (membrii familiei sau colegii de serviciu) au fost expuse şi dacă au aceleaşi simptome,
despre sistemele de încălzire şi de gătit folosite.
Măsuri de urgenţă. Se recomandă scoaterea imediată din mediu toxic. Aerisirea încăperilor prin
deschiderea ferestrelor. Se aşează victima în decubit lateral. Se face degajarea căilor respiratorii –
capul în hiperextensie şi se instituie respiraţia artificială – cu trusă de reanimare – dacă victima este în
stop respirator. Se administrează oxigen – oxigenul fiind antidotul CO. Concentraţia O2 100% în
primele 30 minute. În cazuri grave - comă – se instituie oxigenoterapia hiperbară – dar nu mai mult de
3 atm. Monoxidul de carbon este un gaz, incolor, inodor, insipid. Acest gaz invizibil, otrăvitor,
provine din arderea unor gaze precum gazul natural, motorina, petrolul sau arderea lemnelor (de
exemplu în sistemul de încălzire casnic, în motoarele maşinilor, în sistemele de gătit sau focuri).
Scopul tratamentului în intoxicarea cu monoxid de carbon este de a înlătura monoxidul de carbon de
la nivelul hemoglobinei sangvine şi de a determina un nivel normal al oxigenului în sânge.
Tratamentul în spital recomandă oxigenoterapia cu oxigen 100%, în cazurile grave aceasta
implicând administrarea oxigenului prin intermediul unei măşti etanşe; intubarea şi respiraţia
artificială a persoanei respective, dacă se impune; în unele cazuri se recomandă terapia cu oxigen
hiperbar, în care persoană respectivă este aşezată într-o cameră unde oxigenul este pompat cu
presiune; un studiu recent a arătat că trei tratamente cu oxigen hiperbar pe parcursul a 24 de ore, reduc
riscul de apariţie a problemelor cognitive, ca de exemplu pierderea memoriei, atenţiei sau
concentrării. În prezent, cercetătorii sunt pe cale de a dovedi că folosirea ambelor gaze ca oxigenul şi
dioxidul de carbon împreună, pot reduce nivelul de monoxid de carbon din organism. Acest tratament
potenţial nou, este numit hiperventilare cu gaze normale. dacă tratamentul este prompt, majoritatea
persoanelor îşi revin din intoxicaţia de monoxid de carbon. Tratamentul instituit la timp reduce riscul
pierderii memoriei, atenţiei sau concentrării. Dacă nu este tratată, intoxicaţia poate determina lezarea
inimii sau a creierului sau chiar exitus; decesul în urma intoxicaţiei cu monoxid de carbon apare în 10
minute de la expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon.
II) Intoxicaţii acute cu acizi corozivi
Este o intoxicaţie gravă – uneori mortală. Poate fi un accident profesional în industria solvenţilor,
lacurilor – industrie chimică. Ca antidot se foloseşte alcoolul etilic – etanol. Acidul clorhidric este
mai corosiv decât acidul acetic şi mai violent în ruperea echilibrului acido-bazic, dând tulburări
circulatorii, respiratorii, leziuni hepatice şi renale. Se produc leziuni ale mucoaselor oculare şi nazale,
arsuri ale tractului digestiv, dureri la deglutiţie, dureri retrosternale, laringospasm, hematemeze,
scaune sanguino-lente, uneori perforaţie gastrică, şoc, colaps.
Măsuri de urgenţă: se provoacă vărsături. Se face spălătură gastrică cu apă sau soluţie de bicarbonat
de sodiu. Se administrează alcool etilic 500 0,75 ml / kilocorp – după spălătură gastrică şi evacuarea
conţinutului gastric. Administrare orală de bicarbonat de sodiu 5-10g pe oră. În cazuri grave – comă –
se poate institui perfuzie cu ser glucozat 5% + 15-20 ml alcool etilic pur.
III) Intoxicaţii acute cu alcool etilic

Alcoolul etilic are acţiune deprimantă asupra sistemului nervos central şi în prima fază asupra
sistemului reticulat activator ascendent. Doza toxică letală în cazul intoxicaţiei acute cu etanol, este de
5-8g/kg, iar în cazul copiilor de 3g/kg. Primele afectate de etanol sunt gândirea şi dispoziţia, apoi apar
tulburările de vedere, de echilibru şi coordonare motorie. Intoxicaţia acută cu alcool etilic poate fi:
uşoară - corespunzătoare unei alcoolemii de 0.5-1 g ‰, scăderea inhibiţiilor, tulburări vizuale uşoare,
scăderea vitezei de reacţie, creşterea încrederii în propria persoană; medie - corespunzătoare unei
alcoolemii de 1.5- 3g ‰, se manifestă prin ataxie, tulburări de vorbire, scăderea performanţelor
motorii, scăderea atenţiei, diplopie, alterarea percepţiei, tulburări de echilibru; severă - alcoolemie de
3-5 g ‰, se manifestă prin alterarea vederii, tulburări grave de echilibru, delir halucinatoriu, stupoare.
Coma - se instalează la o alcoolemie mai mare de 5 g ‰ şi se manifestă prin: insuficienţă respiratorie
şi circulatorie, hipotermia gravă (35°C), instalarea colapsului şi decesului. Toxicitatea alcoolului este
potenţată de: barbiturice, hipnotice, tranchilizante.
Acţiune toxică a alcoolului etilic poate determina: inhibarea secreţiei gastrice, cu evidenţierea
gastritei alcoolice. Contactul dintre etanol şi ficat durează între 30 secunde şi 6 minute; este afectat
metabolismului lipidic cu acumulare de lipide şi degenerescenţă grasă a ficatului (steatoză) si
hepatomegalie cu dureri în hipocondrul drept în cadrul hepatitei alcoolice sau cirozei hepatice.
Afectarea pancreatică se manifestă prin: hipersecreţie pancreatică, pancreatită (prin precipitarea
proteinelor în canalele pancreatice), cancer de cap de pancreas, cu evoluţie rapidă spre deces.
Deprimarea sistemului nervos central şi periferic începe cu scoarţa cerebrală şi se continuă până la
bulb. Inhibarea centrilor superiori cu funcţii de coordonare şi control antrenează şi relaxarea centrilor
inferiori ce determină efectul stimulator (aparent) al băuturilor alcoolice (neuronii inhibitori prezintă o
sensibilitate mai mare la efectul deprimant al alcoolului). La nivelul celulei neuronale apar,
modificarea stratului lipidic membranar, cu fluidizarea membranei neuronale şi efect deshidratant
(mecanism implicat în instalarea dependenţei alcoolice), perturbarea biosintezei neurotransmiţătorilor
- explică dependenţa alcoolică, apariţia de falşi neurotransmiţători cu apariţia dependenţei alcoolice,
carenţe vitaminice (B1, B6, B12, PP, acid folic), polinevrite (polineuropatii).
La nivelul aparatului cardiovascular consumul cronic de etanol poate sa determine: insuficienţă
cardiacă, hipertensiune arterială, tahicardie, tulburări de ritm, cardiomiopatie alcoolică. La nivelul
sângelui şi organelor hematoformatoare, alcoolul etilic poate determina: anemii de tip
megaloblastic sau sideroblastic (este slab antagonist al acidului folic), hemoliză prin acidoză,
trombocitopenie, leucocitoză, scăderea migraţiei leucocitelor în zonele inflamatorii şi inhibarea
formării pseudopodelor care duce la o slabă rezistenţa la infecţii (aceasta fiind însă doar o explicaţie
parţială). Alcoolul are efect ototoxic şi o acţiune imunosupresoare. La nivel endocrin au loc
următoarele modificări: sindrom pseudo-Cushing, infertilitate prin inhibarea spermatogenezei şi
deficit de Zn, hipogonadism, ginecomastie, cancer de sân, cetoacidoză metabolică, osteoporoză.
Alcoolul traversează bariera placentară şi prezintă efecte teratogene. Pot să apară sindromul alcoolic
fetal, embriopatie alcoolică, embrio-fetopatie alcoolică (EFA) care se caracterizează prin: retardarea
dezvoltării pre şi postnatale (lungime, greutate şi circumferinţă capului), dismorfism cranio-facial,
anomalii ale membrelor şi articulaţiilor, anomalii cardiace, deficit psihic şi retardarea dezvoltării
motorii. Nu există antidot specific; se administrează vitamina B6 intravenos, până la 500 mg, ajută
metabolizarea alcoolului. Se administrează la nevoie stimulenţi ai centrului respirator (Karion 0,25 g
i.m. sau i.v.). Perfuzii cu glucoză 20%, 33%. Diureza osmotică în come grave. Antibioterapie pentru
profilaxia şi combaterea infecţiilor bronhopulmonare. Se susţin funcţiile vitale (circulaţia, pulsul,
respiraţia). Nu se administrează pentru calmarea psiho-motorie a pacientului deprimante ale
sistemului nervos central.
IV) Intoxicaţia acută cu alcool metilic

Alcoolul metilic este folosit ca solvent pentru lacuri şi vopsele, aditiv şi combustibil, fiind una dintre
cele mai toxice substanţe. Intoxicaţia cu alcool metilic se manifestă prin insuficienţă respiratorie,
scăderea frecvenţei cardiace, cefalee, ameţeli, scăderea micţionării, stare de confuzie, vedere
înceţoşată, comă, manifestări abdominale, etc. Tratamentul constă în administrarea etanolului şi a
acidului folic.
V) Intoxicaţia acută cu ciuperci

Sindroamele determinate de ciupercile necomestibile sunt sindroame date de ciuperci cu toxicitate
întârziată (de o mare gravitate, mortale). Sindrom faloidian (holeriform tardiv), dat de falina, manitina
şi faloidina din Amanita phalloides (cea mai toxică), A. printaniera şi A. virosa. Semnele intoxicaţiei
apar după 10-20 de ore, după această perioadă instalându-se brusc: stare generală alterată, ameţeli,
sudori abundente, colici abdominale, vărsături, diaree incoercibilă, fetidă, uneori sanguinolentă; se
remarcă o accentuată deshidratare, cu tegumente uscate, sete mare, salivaţie redusă, colaps. Apar
apoi tulburări nervoase şi hepato-renale, crampe musculare. Examenele de laborator indica:
hipocloremie, hemoconcentraţie, azotemie renală, hipoglicemie, acidoză.
Sindroame date de ciuperci cu toxicitate precoce (mai puţin periculoase) dau sindromul
entolomian (holeriform precoce), generat de un toxic necunoscut din Entolome livide, apare în cel mai
mare număr de intoxicaţi cu ciuperci. După o perioadă scurtă de 2 - 6 ore, apar sindrom gastroenteritic
acut, deshidratare, tendinţă la colaps. Faţă de sindromul faloidian debutul este precoce, lipsesc
crampele musculare şi atingerea hepato-renală este discretă.
Sindromul muscarinian (sudoral, colinergic) dat de muscarina din ciupercile Inocybes şi Clitocybes.
Incubația este scurtă: 1-3 ore, brusc, apare sindrom gastrointestinal, dar mai puţin intens ca în
sindroamele anterioare. Hipersudoraţia este foarte mare, cu sialoree, deshidratare rapidă. Bradicardia
este constantă; mioza de asemenea.
Sindromul panterinian (atropine) dat de o micetoatropină din ciupercile Amanita muscaria şi A.
panterina. După 1-3 ore apar semnele intoxicaţiei: sindrom gastrointestinal, delir cu aspect ebrios şi
euforic, agitaţie psihomotorie, confuzie; se opresc secreţiile, gura este uscată, midriază, acomodarea la
lumină dispare, tahicardie.
Sindromul Helvetian (hemolitic) dat de acidul helvelic din ciuperca Gyromitra aesculenta. După 4-8
ore apar fenomene de gastroenterită şi după 24 de ore, un sindrom hemolitic; după 48 de ore - un icter
mixt: prin hemoliză şi citotoxic hepatic. Prognosticul este rezervat, dar mai puţin grav ca în
sindromul faloidian.
Sindromul de indigestie este generat de ciuperci ca "boletul-satanului", Psaliote, lactarii etc.; după 1-5
ore apar un sindrom gastroenteritic; poate apărea şi după consumarea de ciuperci comestibile, dacă nu
au fost proaspete.
Sindromul halucinator, dat de toxice din ciupercile Agarics atropiniens sau Psyllocybes. Acest
sindrom apare şi durează doar câteva ore. Se manifesta prin halucinaţii elementare cu viziuni de
puncte strălucitoare şi colorate sau linii mişcătoare.
Tratament: atropina este antidotul fiziologic (1-2 mg la 30 - 50 de minute i.m. până dispar
fenomenele colinergice). Sunt provocate vărsături (spălătura gastrică nu este recomandată;
fragmentele de ciuperci o fac ineficientă). Se poate administra un purgativ salin. Combaterea colicilor
se face cu Papaverina, Scobutil, Mialgin, la nevoie. Reechilibrarea hidroelectrolitică se face prin
administrare de perfuzii glucozate pentru protecţia celulei hepatice. Se tratează insuficienţa renală
acută, insuficienţa circulatorie acută. Se combat stările de agitaţie, convulsiile cu sedative. Nu se
administrează Atropina când predomină sindromul atropinic!
VI) Intoxicaţia acută cu medicamente

Intoxicaţia cu barbiturice. Barbituricele sunt derivaţi ai acidului barbituric, cu proprietăţi sedative,
hipnotice, narcotice şi anticonvulsivante. Au următoarele efecte: grăbesc procesul de adormire, cresc
durata totală a somnului, micşorează frecvenţa şi durata trezirilor în cursul nopţii, deprimă acţiunea
tuturor ţesuturilor excitabile. SNC este deprimat gradat în funcţie de doză, trecând prin stadiile de
sedare, somn, anestezie generală, comă. Exemple de barbituricele: fenobarbital, ciclobarbital,
amobarbital etc. În cazul administrării orale se absorb rapid (mai ales când se folosesc sărurile sodice
şi când stomacul este gol). Compuşii solubili în lipide se leagă parţial de proteinele plasmatice, se
distribuie rapid în creier şi de la creier la alte ţesuturi, se metabolizează predominant prin ficat.
Compuşi mai puţin solubili în lipide se leagă în mică măsură de proteinele plasmatice şi se distribuie
lent în alte ţesuturi. Epurarea se face încet în parte prin metabolizare, în parte prin eliminare renală
(barbiturice cu durată lungă). Barbituricele trec uşor în sângele fetal, dar sunt secretate în proporţie
mică prin laptele matern. La început se instalează faza precomatoasă tradusă clinic prin: vorbire
incoerentă, confuzie, incoordonare motorie, cefalee, greaţă, vomă. Apoi se instalează coma liniştită,
profundă cu relaxare musculară şi areflexie osteotendinoasă şi cutaneo-mucoasă, bradipnee,
hipotensiune, colaps, hipotermie, oligurie. La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie
respiratorie, colaps cu insuficienţă renală acută. Intoxicaţia acută este una din cele mai frecvente
întâlnită în practica medicală (în scop de sinucidere – sunt cele mai frecvente medicamente folosite).
Rar, poate apărea intoxicaţie după ingestie accidentală de doze excesive, favorizate de starea de
dependenţă sau de fenomenele confuzive care apar uneori în cazul abuzului acut (periculoşi fiind
compuşii cu acţiune rapidă şi durată scurtă sau medie - doza letală este de 1-3g). Pentru compuşii cu
durată lungă doza letală este de 5-10g. Dacă toxicul a fost ingerat de curând şi bolnavul nu a intrat
încă în comă se recomandă provocarea vărsăturii, spălătura gastrică, reanimare respiratorie şi
perfuzii cu glucoza. Pacientul va fi aşezat în poziţie declină, se va face aspiraţie traheală, iar în cazuri
grave intubare şi ventilaţie artificială. Eliminarea toxicului trebuie grăbită prin alcalinizarea urinei şi
diureză forţată: 4-8 litri ser bicarbonat/24 ore, Manitol, ser glucozat. În cazuri foarte grave se practică
hemodializa sau hemoperfuzie. Se pot administra antibiotice pentru a reduce frecvenţa complicaţiilor
infecţioase. NU!! Se recomandă administrarea excitantelor cerebrale.
VII) Intoxicaţia acută cu droguri

Intoxicația cu morfină şi opiacee reprezintă totalitatea tulburărilor provocate de introducerea,
voluntară sau nu, în organism a uneia sau mai multor substanţe toxice (otrăvuri). Substanţele toxice
pătrund în organism prin ingestie, prin inhalare, prin injectare sau prin absorbţie prin piele sau
mucoase. Intoxicaţiile acute constituie un procentaj ridicat de spitalizări, fie că sunt accidentale
(casnice sau profesionale), fie voluntare (toxicomanie, tentativă de sinucidere). Intoxicaţiile cu
medicamente, cele mai frecvente, reprezintă 8O% dintre intoxicaţiile ce necesită o spitalizare de
urgenţă. Ele sunt, în general, provocate prin asocierea mai multor medicamente (65% din cazurile
semnalate la adulţi). În ordinea descrescândă a frecvenţei, medicamentele responsabile sunt
benzodiazepinele, analgezicele, antidepresivele, neurolepticele, carbamații, barbituricele şi alte
psihotrope, în sfârşit, medicamentele împotriva tulburărilor cardiace.
Opiul este un stupefiant obţinut din seminţele plantei de mac. Principalele componente ale opiului
sunt codeina şi morfina - două substanţe folosite şi în practica medicală, având un efect foarte
puternic de calmare a durerilor. Abuzul de codeină şi morfină duce la dependenţă, de aceea ambele
produse sunt trecute pe lista substanţelor interzise, putând fi utilizate doar sub supraveghere medicală.
Morfina şi opiaceele deprimă centrii corticali - mai ales ai durerii -, deprimă respiraţia şi reflexul de
tuse, excită centrii vagali şi ai vomei.
Acţiunea morfinei asupra SNC: analgezic selectiv şi intens, sedativ, anxiolitic, euforic, deprimă
centrul respirator, antitusiv puternic. Efecte gastro-intestinale: scăderea peristaltismului şi motilităţii
gastrice determinând constipaţie, scăderea secreţiilor digestive, contracţia sfincterului Oddi. Alte
efecte: hipotensiune arterială, bronhoconstricţie, creşterea tonusului sfincterelor şi ureterelor,
creşterea glicemiei, prurit.
Manifestările clinice. În perioada euforică - intoxicatul prezintă bună dispoziţie şi senzaţie de
căldură; în perioada de excitaţie urmează agitaţie psiho-motorie, vărsături, tuse, roşeaţa feţei, prurit -
mai ales la nivelul nasului -, bradicardie, hipotermie moderată; în perioada de depresiune - oboseală,
somnolenţă, pierderea cunoştinţei, areflexie, pupile punctiforme (mioza morfinică), spasme
sfincteriene (retenţie de urină şi fecale); în final se instalează cianoza, respiraţie periodică, paralizie
respiratorie, moarte. Mai pot apărea complicaţii: edemul pulmonar acut, pneumonie de decubit
şi/sau aspiraţie. Intoxicaţia morfinică poate duce la o stare de comă sugerată de pupilele punctiforme
şi respiraţia deprimată. Ameliorarea stării intoxicatului începe cu o criză sudorală şi poliurică şi dacă
poate fi ţinut în viaţă peste 12 ore, prognosticul se ameliorează.
Tratament. Nalorfina este antidotul fiziologic al morfinei. Se administrează lent intravenos, câte o
fiolă (5 mg) la fiecare 10 - 20 de minute, în funcţie de normalizarea respiraţiei şi de obţinerea
reacţiilor la stimulii dureroşi, până la doza de 40 mg. În funcţie de starea intoxicatului (pe baza
criteriilor enunţate mai sus), se poate repeta injectarea la un interval de 1-2 ore. Spălătură gastrică cu
permanganat de potasiu 1/5 000 sau tinctură de iod 1 ml/l 000 ml apă, urmată de provocarea de
vărsături, sau/şi purgativ salin. Garotarea membrelor respective, dacă toxicul a fost injectat, ca şi
aplicarea locală de pungă cu gheaţă.
VIII) Intoxicaţia acută cu insecticide organofosforice

Cele mai des folosite insecticide organofosforice în agricultură sunt: parathionul, dicorvosul, tetraetil
pirofosfatul, tricorfonul, malathionul etc. Substanţele toxice pot fi absorbite prin piele, inhalate sau
ingerate, iar intoxicaţiile acestea sunt foarte grave. Manifestările intoxicaţiei sunt: greţuri, vărsături,
ameţeli, salivaţie abundentă, transpiraţii, diaree, dureri abdominale (în formele uşoare), tulburări de
vorbire, micşorarea pupilei, comă, lăcrimare abundentă, cianoză, tulburări respiratorii, hipotensiune,
tahicardie, transpiraţii ale membrelor (în formele grave). Tratamentul presupune decontaminarea
pielii, tratarea convulsiilor, a insuficienţei respiratorii şi administrarea de atropină intravenos până la
dilatarea pupilelor şi creşterea frecvenţei cardiace.
IX) Intoxicaţia acută cu substanţe caustice

Deseori se întâmplă în gospodărie ca în mâinile copiilor să ajungă diverse produse chimice foarte
toxice. Din păcate mulţi dintre copii sunt mânaţi de curiozitate şi ajung să înghită astfel de substanţe,
neştiind că acest lucru le poate face extrem de rău. Este vorba bineînţeles despre soda caustică (sub
formă de cristale, de soluţie sau resturile de la fabricarea săpunului de casă), esenţa de oţet sau
diverse produse petrolifere.
Soda caustică este cea mai "feroce" substanţă din grupul bazelor corozive. Ingestia accidentală de
către copii a sodei va produce imediat după înghiţire o arsură chimică gravă, cu leziuni severe la
nivelul gurii, esofagului şi stomacului, o cantitate prea mare putând duce chiar la moarte (doza
mortală pentru un adult este foarte mică, între 10-20 g). Dacă decesul nu se produce rapid, consecinţa
ingestiei de sodă este posibila perforaţie a esofagului şi stomacului, apariţia unui şoc cu dureri
violente la nivelul cavităţii bucale, urmate de vărsături cu sânge şi diaree cu sânge. De asemenea după
3-4 săptămâni pot apărea aşa-numitele stenoze (stricturi) esofagiene care fac din copil un infirm
pentru toată viaţa. Primul ajutor: cât mai rapid după ingestia accidentală de sodă caustică trebuie
neutralizat efectul acesteia, de rapiditatea cu care se intervine depinzând evoluţia ulterioară a
afecţiunii. Se va da pacientului să bea apă potabilă (300-500 ml pentru un copil), iar în primele 20 de
minute de la ingestie i se va da să bea cât mai multă soluţie diluată de oţet cu apă (200 ml oţet la 200
ml de apă sau de zeamă de lămâie) şi cât mai multe lichide (chiar sucuri de fructe care şi ele sunt
acide şi neutralizează soda). Administrarea de lapte (foarte bine cunoscută) nu are nici o valoare în
aceste cazuri. Atenţie ! Nu se provoacă bolnavului vărsături deoarece există riscul ca acesta să aspire
în plămâni substanţa caustică.
Acizii corozivi provoacă deseori arsuri chimice accidentale în gospodării. Vorbim aici despre acidul
acetic, acidul sulfuric şi acidul azotic, primul dintre acestea provocând cele mai multe accidente de
acest tip din ultimii ani. Acidul acetic se găseşte în proporţie de 95% în esenţa de oţet pe care
doamnele o folosesc în gospodărie la prepararea oţetului alimentar. Ingerarea acestei esenţe de oţet
provoacă arsuri chimice foarte grave la nivelul cavităţii bucale, esofagului şi stomacului, producând
foarte rapid vărsături cu sânge, diaree cu sânge, anemie şi insuficienţă renală acută. Doza mortală de
acid acetic pentru un adult este foarte mică, numai 20-50 g sau 200 ml de oţet provocând moartea
pacientului. Primul ajutor în cazul ingestiei de acid acetic este reprezentat, ca şi în cazul sodei
caustice, de încercarea cât mai rapidă de a neutraliza acidul. Pacientului i se va da să bea multă apă
(300-500 ml de apă potabilă) care va dilua toxicul. În plus se va da lapte dulce în aceeaşi cantitate sau
albuş de ou (2 albuşuri bătute în 300 ml de apă). De asemenea trebuie evitat să se provoace vărsături
şi este contraindicată spălătura gastrică.
Produsele petrolifere. Intoxicaţiile cu produsele petrolifere (gaz lampant, benzină sau motorină)
reprezintă 18% din intoxicaţiile copilului. Odată ingerate, acestea ajung rapid la nivelul plămânilor,
fie direct, fie prin vărsături şi produc rapid pneumonii chimice. Pacientul tuşeşte, geme, are cianoză
(coloraţie vineţie a pielii) şi crize de oprire a respiraţiei. Copilul va fi transportat urgent la spital,
primul ajutor nefiind de regulă eficient. Se poate administra 100-200 ml de parafină care va opri
absorbţia toxinelor. Este contraindicată administrarea de lapte, care favorizează absorbţia
19) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI TERMICE

Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (flacără, fluide fierbinţi – apă, smoală,
gaze sau aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).
Manifestările arsurii termice. Leziune locală – cuprinde suprafaţa arsă şi toate ţesuturile subiacente
afectate de căldură în intensitate diferită, spre profunzime. Leziunea este tridimensională – gravitatea
ei depinde de întindere şi profunzime. Tulburări generale – scăderea debitului cardiac – în primele 6
ore până la 70% – prin pierderea de lichide şi substanţe proteice la nivelul suprafeţei arse, dispnee –
leziuni ale mucoasei respiratorii – prin inhalarea vaporilor fierbinţi, tulburări hepatice, renale,
gastro-intestinale (vărsături – pot accentua dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemie până la
anurie, tulburări nervoase – agitaţie, nelinişte, somnolenţă, apatie.
Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeţei. Suprafaţa arsurii se exprimă procentual în raport cu
suprafaţa corpului considerată 100%. Se foloseşte ca procedeu de calcul regula lui „9”. Arsuri
uşoare → sub 15% (necesită spitalizare copiii, bătrânii, gravidele) sau arsuri de la nivelul capului, gât,
picioare, regiune genitală. Arsuri între 15-30% → sunt generatoare de şoc, necesită internarea.
Arsuri critice între 30-40% - au prognostic rezervat. Arsuri cu risc letal peste 40-50%.
Regula lui „9”. Capul şi gâtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% → 18%. Fiecare
membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%. Trunchi
posterior 9%+9% = 18%. Regiunea genitală 1%. Total 99% +1% = 100%
Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii. Arsuri de Gradul I – congestie puternică, apoi
eritem dureros, pigmentare trecătoare, edem, usturime, HTA, hipertermie. Vindecare în 2-3 zile fără
sechele, prin descuamarea pielii. Expunerea prelungită la soare este cauza cea mai frecventă şi este
însoţită şi de cefalee, vărsături, stare de rău general până la lipotimie şi colaps (insolaţie).
Arsuri de Gradul II – flictena albă, cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat,
edem. Leziunea se vindecă fără cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegumentară.
Arsuri de Gradul III – flictena roşie cu conţinut sanguinolent, tulbure sau escara intradermică. Dacă
grosimea stratului necrozat este mai mică decât grosimea dermului viu, exsudatul clivează ţesutul
mort de cel viu formând flictena, iar dacă grosimea este mai mare apare escara dermică albă sau în
mozaic, alternând cu zone hemoragice. Escara de gradul III este elastică, hidratată (lucioasă),
hipoestezică. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale – în condiţii de tratament corespunzător – sau
se transformă în escară gradul IV.
Arsuri de Gradul IV – este escara dermică totală, uscată, rigidă, retractată, casantă. Epidermul şi
dermul distruse în totalitate exclud posibilitatea vindecării spontane – este necesară grefa. Culoarea
escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură (caramelizare, carbonizare,
calcinare). Evoluţia este de câteva luni. După 10-24 ore apar tulburări circulatorii manifestate prin
plasmoragii, hemoconcentraţie, tulburări renale somnolenţă(.oligurie, anurie), tulburări nervoase
(agitaţie, apatie, )
Evoluţia arsurii termice. Aria lezională (sectorul al III-lea) → este volumul de ţesuturi incluse
obligatoriu în arsură care nu sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remanieri tisulare şi cu
cicatrizări şi afectări vasculare – la distanţe variabile de leziunea vizibilă. Precocitatea şi calitatea
tratamentului decid evoluţia arsurilor termice. Evoluţia unui bolnav cu arsuri este ondulantă. Arsura
evoluează în funcţie de criterii practice evolutive sau terapeutice, majore şi imediate, în 4 stadii.
Stadiul I – primele 3 zile – perioada şocului – complex lezional de reacţii la agresiune caracterizat
prin edem, hipovolemie gravă, anemie, hipoxie intensă, oligoanurie sau anurie, catabolism
profund în condiţii de anoxie. Se aplică tratament de reechilibrare până la restabilirea diurezei,
revenirea stării de conştienţă, constante sanguine aproape de limitele normale. Stadiul II – 3-21 zile –
evoluţia diferă după gradul arsurii. Stadiul III – 2 luni – cresc şansele de vindecare, se pot aplica
grefe. Stadiul IV – de şoc cronic postcombustional – un sindrom clinic şi biologic de gravitate
excepţională.
Indicele prognostic (IP). În funcţie de mărimea suprafeţei tegumentare şi de profunzimea leziunii se
poate calcula prognosticul vital → indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20%
arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.
Măsuri de prim ajutor în arsuri termice. Degajarea rapidă a victimei din focar. Bolnavul cuprins de
flacără va fi învelit imediat în pătură, plapumă, haină. Nu se dezbracă victima. Se înveleşte în cearşaf
curat fără a îndepărta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmează durerea prin administrare
de antalgice obişnuite sau morfină, Mialgin → administrate pe cale intravenoasă – nu pe cale
subcutanată! Se face toaleta locală a plăgilor prin spălare cu rivanol, cloramină, soluţie slabă de
bromocet → numai dacă transportul durează mai mult de 2 ore. Se asigură transport supravegheat,
cât mai rapid, la spital. Dacă pulsul este slăbit se recomandă poziţia Trendelenburg sau ridicarea
picioarelor pe timpul transportului. Se instalează o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic.
Dacă nu se poate instala perfuzie se administrează apă sărată cu ceai. Se administrează oxigen. Se
supraveghează funcţiile vitale → TA-maximă nu trebuie să scadă sub 80 mmHg. Se calmează
senzaţia de sete prin umezirea gurii – administrare de lichide pe cale orală provoacă vărsături.
Observaţii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguente sau pulberi în plagă. Nu se folosesc
antiseptice. Arsurile pot fi protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea
perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratării şi pierderilor de electroliţi.
Îngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce după gradul arsurii, suprafaţa afectată, vârstă,
stare generală a organismului şi a sistemului nervos.
20) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI CHIMICE

Arsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor substanţe chimice (acizi – H2SO4, HNO3,
sodă caustică, baze, gaze de luptă, medicamente).
Măsuri de prim ajutor în arsuri chimice. În cazul arsurilor determinate de substanţe chimice primul
ajutor consta în limitarea contactului substanţei chimice cu ţesuturile şi diminuarea concentraţiei
substanţei. În acest scop: se îndepărtează rapid hainele îmbibate în substanţa nocivă. Se spală
suprafaţa afectată cu jet de apă la 24-280C timp de 20-30 minute, excepţie face arsura cu varul nestins,
în care nu se toarnă niciodată apă, deoarece varul se activează în prezenta apei. În acest caz se
tamponează doar cu un tampon uscat şi abia după ce varul a fost îndepărtat se poate spăla cu apă.
Arsurile chimice cu oxid de calciu se şterg înainte de spălare cu comprese cu alcool.
De reţinut! Nu este indicat să se încerce neutralizarea substanţei chimice deoarece în urma reacţiei de
neutralizare se elimină o mare cantitate de căldură care poate agrava leziunile. Abia după spălarea cu
apă se poate eventual încerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatată în cazul arsurilor cu acizi sau
oţet în cazul arsurilor cu baze.
21) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI ELECTRICE

Arsura electrică este o leziune care se produce sub acţiunea flamei, arcului voltaic. Arsuri electrice
sunt provocate de curentul electric şi pot părea minore. Afectarea este prezentă pe suprafaţa pielii,
putându-se extinde în adâncime, în interiorul ţesuturilor pielii. Arsură electrică – apare la locul de
contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară, bine delimitată. Plaga este profundă,
adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică. Dacă o undă puternică de curent electric
trece prin corp, în interiorul organismului este afectat ritmul cardiac sau se întrerupe activitatea
cardiacă. Uneori zdruncinarea asociată cu arsură electrică poate provoca o aruncare sau o cădere,
rezultând fracturi sau alte afecţiuni asociate. În cazul în care persoana suferindă are dureri mari, este
confuză şi prezintă dificultăţi de respiraţie trebuie mers de urgenţă la medic. Măsuri de prim ajutor.
Nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi încă în contact cu sursa electrică. Atingând persoana
afectată salvatorul se poate electrocuta. Dacă este posibil se întrerup toate sursele de curent electric
sau se îndepărtează sursa de curent de persoana afectată folosind un obiect slab conducător de
electricitate, realizat din carton, plastic sau lemn. Se verifică semnele vitale, dacă sunt absente trebuie
făcută resuscitarea cardiorespiratorie. Pentru a preveni şocul operator întinde persoana cu capul mai
jos decât bustul şi cu picioarele ridicate. Se acoperă zonele afectate de arsura cu comprese sterile sau
cu o haină curată. Nu se folosesc prosoape sau pături deoarece firele căzute pot infecta arsurile.
Transport urgent la spital. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştienţă.
22) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI PRIN RADIAŢII

Arsura prin iradiaţie se produce sub acţiunea radiaţiilor solare, ultraviolete, raze x.
INSOLAŢIA este o reacţie puternică a organismului la acţiunea razelor solare infraroşii. Radiaţiile
solare străbat pielea şi oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridică temperatura la 40 0C, în
timp ce temperatura corpului rămâne la valori normale. Cauzele insolaţiei sunt acţiunea radiaţiilor
solare infraroşii, profesii predispuse insolaţiei: constructori, agricultori, geologi, topografi, plajă
prelungită.
Manifestările insolaţiei în funcţie de forma clinică. În forma uşoară → cefalee, jenă respiratorie,
acufene, astenie, midriază, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului în limite normale. În forma
gravă → debut brusc, cefalee intensă, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale, pierderea
cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană (greaţă, vărsături, mioză, fotofobie, convulsii), lichid
cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normală sau foarte puţin ridicată.
Măsuri de urgenţă: Scoaterea victimei din mediu. Aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine aerisită.
Comprese reci sau pungă cu gheaţă pe cap. Lichide reci în cantitate mare. Administrare de medicaţie
excitantă a sistemului nervos central (cafeină). Puncţie lombară în forma comatoasă cu accident
meningoencefalic de hipertensiune intracraniană. Urmările insolaţiei pot fi hipersensibilitate, cefalee
intensă persistentă câteva luni de zile, recidive în forme grave.
ŞOCUL CALORIC (TERMIC) este o reacţia a organismului la acţiunea căldurii, respectiv a
temperaturii ridicate a mediului ambiant din încăperi supraaglomerate şi neaerisite. Temperatura
mediului acţionează asupra procesului termic reglator al organismului.
Manifestările şocului termic în funcţie de forma clinică. Forma uşoară → cefalee, tahipnee,
astenie pronunţată, ameţeli, tahicardie, dureri în epigastru şi toracele posterior, temperatura corpului
390-410C. Forma gravă → temperatura corpului 400-410C, vedere în ceaţă, cianoză, pierderea parţială
sau totală a cunoştinţei, tahicardie cu puls foarte slab bătut, convulsii, lichid cefalorahidian tulbure.
Măsuri de urgenţă: scoaterea victimei din mediu, aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine ventilată,
duşuri cu băi călduţe – apa răcindu-se treptat, administrare de tonice cardiace. Observaţii! Nu lasă
urmări!
23) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ACCIDENTE

ELECTRICE:ELECTROCUTAREA ŞI TRĂSNETUL
Trecerea curentului electric prin ţesuturi produce electrocutare. Locul de pătrundere şi ieşire a
curentului sunt însoţite întotdeauna de leziuni specifice. La locul pătrunderii → escară profundă de
întindere mică. La locul de ieşire → leziuni tisulare extinse. În funcţie de organele parcurse se
produc leziuni locale → arsura electrică sau electrocutarea → tulburare gravă respiratorie şi
circulatorie urmată de moarte instantanee.
Gravitatea leziunilor depinde de: natura curentului → continuu sau alternativ (dă arsuri mai
grave), intensitatea curentului electric →70-100 miliamperi produce moartea. Tensiunea curentului
electric → voltaje peste 24 pentru curent alternativ sau 50 pentru curent continuu sunt periculoase.
Durata contactului → gravitatea creşte proporţional cu durata contactului. Traiectul curentului → când
traversează inima produce aritmii, fibrilaţie ventriculară mortală, când traversează creierul, produce
moartea imediată, pierderea cunoştinţei sau oprirea respiraţiei. Starea accidentatului → oboseală,
transpiraţie, teren umed, ghete cu ţinte – pot spori gravitatea agresiunii. Rezistenţa pe care o opun
tegumentele. Gravitatea creşte în alcoolism, hipertiroidism, ateroscleroză, vârstă înaintată.
Manifestări provocate de curentul electric. Stare de moarte clinică se manifestă prin oprirea
respiraţiei – se poate reanima prin respiraţie artificială precoce, fibrilaţie ventriculară – secundară
unui stop respirator netratat sau stop cardiac → devine ireversibil dacă nu se instituie imediat masaj
cardiac extern. Pierderea cunoştinţei imediate sau tardive – la un bolnav care şi-a reluat respiraţia şi
activitatea cardiacă. Şoc – în primele 4-5 ore de la electrocutare. Arsura electrică. Blocaj renal.
Semne de recunoaştere: stor respirator, cianoza tegumentelor şi extremităţilor, convulsii tonice şi
contracturi, oprirea inimii, tulburări de ritm, absenţa pulsului, prăbuşirea tensiunii arteriale, absenţa
reflexelor pupilare, pierderea cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană, incapacitatea victimei de a
chema ajutor.
Arsură electrică – apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară,
bine delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică.
Măsuri de urgenţă. Întreruperea urgentă a curentului electric. Îndepărtarea sursei electrice de victimă
→ se acţionează protejat, de la distanţă (haină groasă, uscată, mănuşi de cauciuc, scândură etc.).
Instituirea resuscitării cardio-respiratorie (HELP-ME) → masaj cardiac şi respiraţie artificială.
Aplicarea unui pansament protector la nivelul plăgii. Transport urgent la spital. Supravegherea
funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştienţă..
Observaţii. Nu se atinge sursa electrică cu mâna neprotejată. Nu se atinge victima decât după
întreruperea curentului electric. Nu se folosesc obiecte umede → pun în pericol viaţa salvatorului.
Primul ajutor se acordă în primele 5 minute pentru restabilirea funcţiilor vitale şi pentru a nu se instala
leziuni ireversibile. Dacă transportul durează mai mult se vor administra lichide pentru combaterea
şocului –soluţii saline 5%, soluţii alcaline de bicarbonat de sodiu – o lingură la 250 ml ceai.
24) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE HIPOTERMIE

Degerătura şi îngheţarea generalizată sunt tulburări locale şi generale ale organismului prin acţiunea
locală sau generală a frigului. Degerătura este o suferinţă a întregului organism. Cauze favorizante:
umezeală, vând, îmbrăcăminte strâmtă şi umedă, anemie, tulburări circulatorii, debilitatea
organismului, starea de ebrietate. Cauze determinante: acţiunea îndelungată a frigului → expunere
prelungită la frig. Cele mai expuse regiuni: picioare, mâini, nas, urechi.
Clasificarea → în raport cu gravitatea leziunilor: Gradul I – paloare, tegumente reci, senzaţie de
furnicături, insensibilitate, durere, somnolenţă, agitaţie, apatie, delir, eritem cu evoluţie spre cianoză,
edem, hipotensiune, bradicardie. Evoluţie în 7-10 zile spre vindecare spontană cu descuamare.
Gradul II – după 24-36 de ore apar flictene cu conţinut clar sau sanguinolent, edem. După 10-12
zile se detaşează flictena şi rămâne escara superficială. Se vindecă fără sechele în câteva săptămâni.
Gradul III – necroză interesând toată grosimea tegumentului, cu aspect negru, uscat → gangrena
uscată. Se detaşează după 2-3 săptămâni, lăsând o ulceraţie ce se epitelizează în 2-3 luni. Gradul IV
– gangrena uscată se infectează şi se transformă în cangrenă umedă. Se manifestă la diferite
profunzimi, uneori interesând şi osul. Evoluţia este de câteva luni. Se desprind părţile lezate lăsând o
ulceraţie ce se vindecă foarte greu.
Măsuri de prim ajutor în degerături. Adăpostirea victimei într-o incintă la temperatură de 5-100C.
Examinarea regiunilor afectate şi identificarea gradului degerăturii. Încălzirea regiunii afectate în
funcţie de gradul degerăturii: În degerături de gradul I → încălzirea regiunii prin contact direct cu
căldura corpului până la revenirea sensibilităţii în segmentul afectat. În degerături de gradul II, III şi
IV → se face dezbrăcarea şi descălţarea victimei şi se face dezgheţarea rapidă a extremităţilor
degerate prin scufundare în apă la 40-420C, timp de 15-20 minute. Este singura metodă de încălzire
rapidă şi totală. Acoperirea regiunilor dezgheţate cu pansament steril.
Observaţii! Dacă segmentul încălzit reîngheaţă prematur este aproape sigură pierderea lui. Încălzirea
corectă nu se poate realiza pe timpul transportului. Dacă se face încălzirea înaintea transportului este
mai mare posibilitatea infectării regiunii afectate.
ÎNGHEŢAREA GENERALIZATĂ. Când frigul acţionează timp îndelungat asupra organismului,
temperatura corpului scade sub 200C se produce congelarea. Când temperatura centrală scade la 280C
se produc modificări sistemice cu evoluţie succesivă în 3 faze: faza de excitaţie hipotermică,
hipotermie paralitic, comă hipotermică.
Compartimentele termice ale organismului. Compartiment central → organele toracice, organele
abdominale, sistemul nervos central. Compartiment periferic → tegumentul, masa musculară, oasele.
Modificări sistemice, succesive, datorate scăderii temperaturii centrale spre 280C. În faza de reacţie
sau excitaţie hipotermică: tremurături, tahicardie, tahipnee, tensiune arterială crescută, temperatura
periferică scade cu cca. 100c faţă de cea centrală. În faza de hipotermie paralitică temperatura
centrală scade sub 350C. Astenie musculară, hiporeactivitate, somnolenţă, bradicardie, bradipnee.
Mobilizarea victimei poate produce moartea rapidă prin mobilizarea sângelui periferic care determină
scăderea temperaturii în compartimentul central. În fază de comă hipodermică – se termină prin
deces. Somnolenţă, apatie, comă. Victima adoarme şi moartea survine în somn. Temperatura centrală
scade sub 30-280C. Moartea albă – se produce prin fibrilaţie ventriculară, stop cardiac.
Măsuri de urgenţă în îngheţarea generalizată. Se opreşte pierderea de căldură. Se administrează
ceai sau lichide fierbinţi, în prize dese. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie dacă s-a instalat
stopul cardio-respirator. Se transportă cât mai urgent la spital – cu mobilizări minime. În spital se
urmăreşte prevenirea şocului. Se combate durerea. Reîncălzirea se face cu apă la 40-42 0C. Prevenirea
infecţiei prin administrarea de antibiotice, profilaxia antitetanică cu ATPA. Se face reechilibrare
hidroelectrolitică şi volemică. Se aplică pansament steril pe plaga degerată. Se măsoară funcţiile
vitale şi vegetative.
Observaţii! NU se administrează substanţe vasodilatatoare, anticoagulante sau alcool. NU se fac
fricţii, nici măcar cu zăpadă. NU se aplică pomezi. NU se mobilizează şi nu se masează regiunile
degerate. Reîncălzirea se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu Dextran. Se atenţionează
pacientul asupra tratamentului îndelungat.
25) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE SUBMERSIE

Mecanisme de producere: Imersie (scufundare). Submersie (acoperire cu apă). Hidrocuţie (contact
brusc cu apa rece). Loviri sub apă.
Manifestări clinice
ÎNEC CU APĂ DULCE ÎNEC CU APĂ SĂRATĂ
~ Apa dulce ajunge în marea circulaţie prin ~ Apa din circulaţie este absorbită la nivelul
alveole. alveolelor.
~ Se produce: ~ Se produce:
o Hipovolemie. o Hemoconcentraţie.
o Hipotonicitate vasculară. o Hipovolemie.
o Diluţie electrolitică. o Hipertonicitate vasculară.
o Hemoliză intravasculară.
~ Volumul circulator creşte cu 40-50% → se ~ Se instalează o perfuzie izotonă.
impune sângerare de urgenţă.
Măsuri de urgenţă. Se recomandă intervenţie de urgenţă în primele 30-60 secunde. În hidrocuţie

stopul cardiac se instalează imediat. În imersie / submersie cordul funcţionează încă 5-15 minute. Se
începe imediat resuscitarea cardio-respiratorie. Se face o evaluare rapidă → respiraţie, puls, stare de
conştienţă. Se eliberează căile respiratorii. Victima se aşează în decubit dorsal pe plan înclinat, cu
capul mai jos. Se execută compresiuni energice la baza toracelui pentru a provoca eliminarea apei.
După 30-60 secunde de compresiuni se face respiraţie gură-la-gură şi masaj cardiac. După ce victima
răspunde la manevrele de resuscitare se face transportul la spital. Se instituie perfuzie: izotonă → în
înecul cu apă sărată, hipertonă → în înecul cu apă dulce. Oxigenoterapie. După restabilirea funcţiilor
vitale, în spital, se vor evalua hipoxia, acidoza, tulburările electrolitice. Se corectează toate
tulburările constatate. Observaţii! Poate surveni înecul secundar ca rezultat al neevacuării complete
a lichidului alveolar.
26) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE SPÂNZURARE

Intervenţii imediate. Susţinerea victimei şi tăierea frânghiei, legătoarei etc. Aşezarea victimei în
decubit dorsal pe plan dur. Evaluarea rapidă a pulsului, respiraţiei, stării de conştienţă. Se verifică
permeabilitatea căilor respiratorii. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie.
Obstacole în reanimare. Luxaţia vertebrelor cervicale. Fractura de os hioid. Strivirea cartilajelor
laringiene → se impune intubaţia traheală.
Transportul. Se asigură imobilizarea coloanei cervicale. Se aplică tratament neuro-vertebral adecvat.
Se continuă tratamentul indicat în timpul reanimării.
27) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE POLITRAUMATISME

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a acţiunii unei multitudini de agenţi vulneranţi
(mecanici, fizici şi chimici) cu afectarea a minim două regiuni anatomice din care cel pu țin o leziune
este ameninţătoare de viaţă, consecinţa fiind o dereglare funcţională sistemică, caracterizată de
multiple tulburări fiziopatologice complexe (răspuns endocrin, metabolic, imun, tulburări de
coagulare, şoc, insuficienţă şi disfuncţie pluriviscerală) cu tendinţă evolutivă spre autoîntreținere şi
autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaţie în care
leziunile nu sunt ameninţătoare de viaţă) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptură
de ficat de gradul V, etc. - situaţie în care leziunea este ameninţătoare de viaţă, dar nu sunt afectate
mai multe regiuni anatomice).
Mecanismele de producere a leziunilor traumatice în politraumatisme sunt multiple. După leziunile
tegumentare politraumatismele se clasifică în: plăgi - leziuni produse de arme albe sau arme de foc,
ultimele de o complexitate şi gravitate extremă în raport cu caracteristicile proiectilului (viteză,
structură) şi de structurile anatomice lezate; contuzii - fără soluţie de continuitate la nivel tegumentar.
După mecanismul de acțiune politraumatismele pot fi prin lovitură directă - corpul contondent loveşte
direct corpul uman; contralovitură - în timpul acceleraţiei sau deceleraţiei conţinutul cavităţilor
corpului se proiectează pe peretele acestora producând leziuni traumatice; compresiune (duce la
eclatări de organe cavitare sau leziuni traumatice), forfecare (duce la rupturi de mezouri şi alte
leziuni), mecanisme complexe - în accidente de circulaţie, precipitări de la înălţime etc. Cunoaşterea
circumstanţelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor.
Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte. Etapa prespitalicească: începe la
locul accidentului şi se continuă pe timpul transferului la spital, fiind asigurată de obicei (diagnostic,
ajutor medical de urgenţă la locul accidentului) de către persoane necalificate, echipe paramedicale
sau în cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat în traumatologie. Obiectivele
diagnosticului în această etapă sunt:- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale,
depistarea insuficienţei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora,
evitarea agravării leziunilor existente în timpul examinării, evaluarea gradului şi tipului lezional
pentru transportul la spitalul potrivit. Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic funcţional,
bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluării diagnostice se face pe parcursul transportului,
datele fiind consemnate în fişa ce însoţeşte bolnavul şi chiar transmise prin radio spitalului. Etapa
spitalicească realizează evaluarea diagnostică în 3 secvenţe distincte: diagnostic funcțional: se
realizează rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie să precizeze dacă politraumatizatul are
sau nu insuficienţă respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. În cazul existenţei unei
insuficienţe respiratorii sau circulatorii se vor începe măsurile de resuscitare şi după caz bolnavul va fi
transportat în sala de operaţie unde vor continua explorările diagnostice şi gesturile terapeutice în
condiţii optime pentru bolnav şi medic; diagnostic complet şi de fineţe anatomo-clinic (lezional):
pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic şi paraclinice, putând fi extins ca profunzime şi ca
timp în funcţie de particularităţile cazului, ierarhizare lezională (în funcţie de gravitatea lezională şi
organul lezat) în vederea tratamentului chirurgical specific. Anamneza este foarte importantă, dar
trebuie să fie bine dirijată (datele de anamneză se pot lua de la traumatizat sau de la însoţitor), în cazul
acesteia se solicită şi se notează următoarele: data exactă a accidentului (oră, minut), locul
accidentului, circumstanţele accidentului cu toate amănuntele posibile, tratamentele efectuate
(opiacee, garou, etc.), stările morbide preexistente, consumul de alcool sau droguri, pierderea
cunoştinţei etc. Inspecţia începe cu aspectul tegumentelor şi mucoaselor, al îmbrăcămintei etc.; se
inspectează orificiile naturale pentru a evidenţia eventualele urme de sânge (epistaxis, uretroragii,
rectoragii); se examinează faciesul, regiunea cervicală, toracele (respiraţia), abdomenul, membrele -
se urmăresc eventuale deformări, plăgi, alte semne de impact traumatic; evaluare a mişcărilor active şi
apoi a celor pasive. Palparea încearcă să evidenţieze puncte dureroase, crepitaţii osoase, apărare sau
contractură musculară, emfizem subcutanat etc. Auscultaţia furnizează informaţii preţioase despre
funcţionarea cardio-respiratorie şi a organelor abdominale, matitate deplasabilă etc. Se monitorizează
pulsul şi tensiunea arterială, numărul respiraţiilor, gradul de oxigenare.
Investigaţiile imagistice. Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, utile în cazul bolnavilor
stabili hemodinamic): radiografii osoase (pentru evidențierea posibilelor fracturi), radiografii toracice
(evidenţierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc.), radiografii abdominale
simple („pe gol") şi cu substanţă de contrast (urografii, fistulografii, etc.), angiografii selective (pentru
evidențierea surselor de sângerare, dacă timpul şi dotarea o permit). Ecografia (mijloc neinvaziv de
explorare paraclinica, foarte util la traumatizați): se poate folosi la patul bolnavului în varianta
extracorporeală sau intraluminală; furnizează date importante privind posibila existenţă a revărsatelor
lichidiene în cavităţile seroase, precizează volumul (hemoperitoneu), aspectul şi structura organelor
parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase) etc. Computer tomografia (CT este folosită din
ce în ce mai mult în explorarea politraumatizatilor). Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă date
de fineţe privind structura organelor şi vaselor. Scintigrafia este o metodă diagnostică bună mai ales
pentru precizarea leziunilor vasculare şi a surselor de sângerare. Laparoscopia, toracoscopia şi
endoscopia (cu scop diagnostic) sunt intrate în uzul curent de diagnostic în centrele de traumatologie.
Măsuri de urgenţă: reanimare respiratorie (în insuficiență respiratorie acută) şi dezobstrucţia căilor
respiratorii prin hiperextensia capului, extracţia corpilor străini din cavitatea bucală şi faringe, fixarea
unei pipe Gueddel, excluderea unei fracturi de coloana cervicală - în cazul prezenţei acesteia se
impune imobilizare cu guler; în caz de fracturi craniofaciale cu sângerare mare se impune intubare
orotraheo-bronşică (IOT), în obstrucţii laringotraheale se instituie de urgenţă traheotomie (precedată
uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidiană); în caz de
pneumotorax sufocant se practică pleurostomie de urgenţă, fixarea voletelor toracice mobile,
acoperire cu pansament a plăgilor toracice deschise, administrare de antalgice, toracotomie în cazurile
cu hemopneumotorax masiv, reanimare cardiocirculatorie (în insuficienţă cardiocirculatorie acută);
hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manuală) sau
definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare „oarba" de
pense). În cazul plăgilor cu hemoragie externă trebuie asigurată în urgenţa a doua aborduri venoase
centrale (unul în sistemul cav superior şi celalalt în sistemul cav inferior). În caz de leziuni traumatice
ale cordului, tamponada cardiacă, contuzie miocardică, se aplică îngrijiri specifice: puncţie
pericardică, pericardotomie, monitorizare cardiacă etc.
Instituirea aspiraţiei nazogastrică se face pentru evitarea aspiraţiei bronhopulmonare şi ameliorarea
respiraţiei diafragmatice Sondarea vezicală transuretrală se face în cazul imposibilităţii cateterizării
vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomandă instalarea unui cateter vezical suprapubian. Se
asigură monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraţiei, diurezei, EKG.
Accidentele rutiere reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al
politraumatismelor, în peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane. Principalele mecanisme de
producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraţie bruscă, accelerare la care contribuie, de asemenea,
prezenţa sau absenţa dotării cu centură de siguranţă şi air-bag-uri frontale şi laterale. Mecanismele de
producere a leziunilor în cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de părţi
componente ale vehiculului; în cazul victimei - pieton se enumeră: impactul direct, proiectarea,
călcarea, comprimarea pe un obiect dur.
Antibioterapia cu spectru larg presupune prevenirea infecţiilor ce au ca sursă fie flora intrinsecă
(tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, căi biliare), fie cea extrinsecă (contaminare produsă în
timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice). Este de maximă
importanţă reechilibrarea hidro-electrolitică şi metabolică, combaterea durerii cu antalgice adecvate,
creştere a rezistenţei nespecifice a organismului etc.
I) Traumatisme cranio-cerebrale
Traumatisme cranio-cerebrale reprezintă cauza principală de deces. Cauza principală o reprezintă
căderile, accidentele rutiere şi agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt:
fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerările cerebrale, injuria axonală difuză,
hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale. Fracturile craniene sunt rezultatul unui
impact cranian sever şi pot fi însoţite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus. Contuzia
cerebrala se referă la un traumatism aparent minor, însoţit de pierdere scurtă a conştienţei.
Dilacerările cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin mecanisme de acceleraţie-deceleraţie.
Sunt însoţite de leziuni ale parenchimului cerebral şi revărsate sanguine regionale. Unele traumatisme
produc leziuni microscopice răspândite la nivelul ţesutului cerebral, afectând în special axonii
neuronilor. Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu
dilacerările şi fracturile, sau cu plăgile craniocerebrale. Hematoamele subdurale acute sunt leziuni
foarte grave, în care contuzia emisferului cerebral se asociază cu colecţii sanguine situate în spaţial
subdural. Hematoamele subdurale subacute reprezintă o altă categorie a hematomului subdural,
diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) în interval de 4 zile şi 3 săptămâni de la
traumatism. Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durată de mai multe săptămâni,
uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat. Hematoamele extradurale
apar de obicei secundar fracturilor şi reprezintă colecţii sanguine situate între craniu şi foiţa externă
care acoperă creierul (duramater). Traumatismele craniene se asociază într-o proporţie ridicată cu
traumatisme ale altor organe şi ale membrelor, de aceea, pacientul politraumatizat trebuie să
beneficieze de îngrijire şi tratament într-un centru specializat, capabil să ofere terapie intensivă pentru
pacienţi în stare critică, precum şi tratament adecvat chirurgical, ortopedic, chirurgie toracică,
chirurgie plastică şi reparatorie etc.
Măsuri de urgenţă luate imediat după incident sunt în funcţie de localizarea exacta a leziunii,
profunzimea şi gravitatea rănii: sângerările cu localizare strict sub scalp vor determina apariţia de
hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar în timp, pe măsură ce rana se vindecă. Aplicarea
precoce de pungi cu gheaţă poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului. Este foarte
important ca pungile cu gheata să nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomandă înfăşurarea lor într-un
prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul direct dintre gheaţă şi piele.
Aplicaţiile nu trebuie să depăşească 20-30 de minute şi pot fi repetate, în caz de nevoie, la un interval
de 2-4 ore. Refrigerarea locală are rol antiinflamator şi analgezic, aceasta metoda având efect maxim
imediat după accident şi utilitate mai redusă la peste 24 de ore. Tratamentul la domiciliu este indicat
în special în cazul în care hematomul sau excoriațiile au apărut ca urmare a căzăturilor pe suprafeţe
moi, când pacientul nu şi-a pierdut nici un moment conştienţa şi nu prezintă decât dureri locale,
tumefacţie, fără semne de afectare neurologică. În cazul pierderii conştienţei, pacientul trebuie mai
întâi stabilizat din punct de vedere al respiraţiei (libertatea căilor aeriene), al circulaţiei sanguine
(oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gâtul (guler pentru imobilizare) şi capul. Aceste
manevre se fac de obicei la locul accidentului, de către personalul specializat al salvării, înainte ca
pacientul să ajungă la spital. Pacienţii în stare gravă trebuie transportaţi de urgenţă într-un centru
specializat în traumatologie unde este evaluat complet pentru a stabili bilanţul leziunilor. În evaluarea
traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scală de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajută
la încadrarea traumatismului într-o formă de gravitate: uşoară, medie şi gravă. Pacienţii care au la
sosire un scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au
prognostic grav. Pacienţii cu traumatism cranian uşor şi mediu vor beneficia de examen computer
tomografic cerebral pentru evaluarea gravităţii sângerărilor. În funcţie de rezultatul acestei examinări
şi de starea clinică, pacientul va rămâne internat pentru supraveghere şi tratament sau va fi externat,
cu instrucţiuni adecvate pentru persoanele care îl supraveghează. Pacienţii cu traumatism cranian grav
sunt internaţi în secţia de terapie intensivă pentru tratament şi monitorizare adecvată. Fracturile
deschise ale craniului şi plăgile craniocerebrale se operează de urgenţă pentru a fi curăţate şi a se
preveni infecţia. Hematoamele extradurale reprezintă urgenţe majore neurochirurgicale. Pacienţii
pot avea iniţial o stare neurologică buna timp de câteva ore, după care intră brusc în comă. Se practică
o craniotomie pentru evacuarea cheagurilor. Hematoamele subdurale acute se operează de asemenea
de urgenţă. Cele cronice, care apar mai frecvent la bătrâni, sunt apanajul unui traumatism minor, în
antecedente, au evoluţie foarte lentă, pacientul acuzând cefalee şi deficit neurologic unilateral.
Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua găuri de trepan. Hematoamele
intracerebrale şi dilacerările pot apare imediat după traumatism sau se pot dezvolta după câteva
zile. Cele care afectează starea de conştienţă prin mărime şi efectul de masă trebuie operate cu scopul
de a scădea presiunea intracraniană şi de preveni decesul. Exista categorii de persoane la care este
indicat consultul neurologic chiar şi în prezenţa unor traumatisme minore. Printre acestea se numără
copii intre 0-3 ani, bătrânii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub tratament
anticoagulant, pacienţii cu antecedente neurochirurgicale.
Prognostic pacientului cu traumatism cranian se corelează direct cu scorul Glasgow la sosirea în
spital. Pacienţii cu scor mare (13-15) evoluează ulterior foarte bine. Uneori, chiar după un traumatism
minor pot să persiste simptome ca ameţeli şi cefalee, sau probleme cognitive, chiar timp de un an
după accident. Traumatismele craniene grave produc tulburări mentale permanente şi deficite
neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent întâlnite după fracturi craniene severe sau plăgi
craniocerebrale. Recuperarea după traumatismele grave este foarte lentă şi incompletă, uneori putând
dura mai mulţi ani.
II) Traumatisme vertebro-medulare (TVM)

Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - traumatismele cranio-
cerebrale (TCC) şi traumatismele vertebro-medulare (TVM) - ocupă locul principal sub raportul
gravităţii şi al consecinţelor, reprezentând o problemă de importanţă majoră din punct de vedere
medical, social şi economic. Măduva spinării lombo-sacrală şi nervii inervează picioarele, bazinul,
vezica urinară şi intestinul gros. Senzaţiile primate de la tălpi, picioare, pelvis şi abdomenul inferior
sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali şi a măduvei spinării către segmentele
superioare şi eventual către creier. TVM reprezintă cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai
dramatice, gravitatea lor fiind determinată de caracterul leziunii medulare (leziune completă sau
incompletă în sens transversal), cât şi de poziţia sa în sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal,
lombar şi sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluzând aici şi primul nivel medular toracal) produc
tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci toracale şi lombare) antrenează paraplegia. Leziunile
vertebrale situate sub L1 care se pot însoţi de tabloul sindromului de coadă de cal. Sunt boli care se
produc, prin traumatisme vertebro-medulare, în accidentele de circulaţie, căderi de la înălţime sau
săriturile în apă puţin adâncă. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii medulare, de forţa
compresiunii măduvei de către vertebra deplasată şi de hemoragia locală. În aceste condiţii, pot apărea
transsecţiuni medulare complete sau parţiale. Transsecţiunea parţială a măduvei spinării se realizează
cu semne senzitive şi motorii specifice. Compresiunea parţială anterioară duce la atrofii musculare şi
fenomene motorii importante, dar fără tulburări de sensibilitate. Compresiunea parţială posterioară
provoacă durere intensă medulară, pareză discretă sau paralizie, dispariţia sensibilităţii profunde, cu
păstrarea sensibilităţii superficiale şi ataxie (tulburări de mers). Durerile sunt localizate la nivelul
spatelui la unul sau ambele membre, sunt intermitente şi însoţite sau nu de rigiditate musculară.
Hemisecţiunea sau compresiunea parţială unilaterală provoacă semne diferite: pe partea leziunii
provoacă paralizie motorie, tulburări de sensibilitate profundă şi paralizie vaso-motorie (piele rece şi
cianotică). Pe partea opusă leziunii provoacă tulburări de sensibilitate superficială, adică anestezie
termoalgică şi scăderea sensibilităţii tactile. Transsecţiunea completă se produce, de regulă, prin plăgi
de cuţit, de glonţ, prin fracturi cu dislocare vertebrală, prin inflamaţii sau prin metastaze tumorale.
Aceste transsecţiuni se caracterizează prin: pierderea imediată a sensibilităţii şi motricităţii voluntare,
în segmentul situat sub leziune pierderea controlului vezical şi intestinal, dacă leziunea este deasupra
vertebrei cervicale 3, afectează şi respiraţia dispar reflexele tendinoase datorită şocului spinal care
persistă câteva săptămâni, după care revine. Apar, de asemenea, tulburări de dinamică sexuală şi
tulburări trofice ale ţesuturilor. Complicaţii precoce ale leziunilor spinale hipoventilaţie, vărsături cu
aspiraţie datorită imobilizării coloanei vertebrale cervicale, durere datorată presiunii, disreflexie
autonomă.
Clasificarea leziunilor vertebrale sunt: fracturi de corp vertebral, fracturi de arc vertebral, fracturi
de apofize, fracturi de lame vertebrale, fracturi ale aparatului disco-ligamentar. Leziunile medulare
în funcţie de gravitate determină sindromul de întrerupere totală medulară (şoc medular) se manifestă
clinic prin paraplegie flască sub nivelul leziunii, anestezie şi pierderea reflexelor, reapariţia reflexelor
cu paraplegie spastică (reflexe sfincteriene); apoi evoluţia se face către vindecare sau atrofii
musculare cu dispariţia reflexelor.
Principii de tratament. În acordarea primului ajutor evaluarea este pe primul loc, ne interesează
durerea ca intensitate, localizare, atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale, contractură reflexă a
musculaturii paravertebrale, impotenţă vertebrală şi condiţiile producerii accidentului. Pentru aceasta
evaluare se contraindică: evaluarea accidentatului în ortostatism şi se evită manevrele de redresare,
care pot agrava leziunile medulare. Transportul: sunt necesare 4-5 persoane pentru aşezarea pe targă,
cu capul, toracele, bazinul în acelaşi plan; pentru ca leziunile coloanei dorsale în decubit dorsal;
pentru fracturile coloanei lombare în decubit ventral; pentru fracturile de bazin în decubit dorsal.
Fixarea capului se face cu saci de nisip aşezaţi lateral, folosirea coleretei; trunchiul se fixează cu
chingi; se foloseşte salvarea anti-şoc, se face sub stricta supraveghere pentru a se depista la timp şocul
traumatic. Descoperirea existenţei de leziuni medulare se face numai prin examen radiologic (RMN,
CT). Prognosticul “ad vitam” este 50% pentru leziuni cervicale şi se ameliorează treptat până la
leziuni lombare. Fracturile simple vertebrale se tratează prin imobilizare în corset gipsat.
III) Traumatisme maxilo-faciale
Traumatisme faciale, traumatisme maxilo-faciale, numite, şi traume faciale pot implica leziuni ale
ţesuturilor moi, cum ar fi arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi nazale. şi
fracturi ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare. Simptomele sunt specifice pentru tipul de
prejudiciu, de exemplu, fracturile se pot manifesta prin durere, tumefacţii, pierderea funcţiei sau
modificări de formă şi structură facială. Leziuni faciale pot cauza desfigurare şi pierderea funcţiei, de
exemplu, orbire sau dificultăţi de mişcare a maxilarului. Deşi rar pun viaţa în pericol, traumatismele
faciale pot avea o gravitate mare, deoarece pot provoca sângerări severe sau pot interfera cu căile
respiratorii. O preocupare principală în tratamentul traumatismelor faciale este de a asigura căi
respiratorii deschise astfel încât pacientul să poată respira.
În funcţie de tipul de prejudiciu facial, tratamentul poate include bandaj şi sutură în plăgi deschise,
administrare de gheaţă, antibiotice şi calmante, repoziţionarea chirurgicală a oaselor fracturate. Atunci
când sunt suspectate fracturi, se fac radiografii pentru diagnostic de certitudine. Principala cauză de
traumatism facial pot fi accidentele de circulaţie. Se pot produce fracturi la nivelul osului nazal, osului
maxilar, mandibulei, osului zigomatic şi a osului frontal, oaselor palatine şi oasele care formează
orbita ochiului. Se pot produce traumatisme faciale şi prin căderi, agresiuni fizice, accidente sportive,
atacuri, lovituri de pumn sau obiecte, leziuni de război – focuri de arme, explozii. Fracturile oaselor
faciale pot fi asociate cu durere, echimoze şi tumefierea ţesuturilor din jur. Fracturile nasului,
fracturile de bază de craniu sau fracturile de maxilar pot fi asociate cu abundente sângerări nazale, cu
deformarea nasului, echimoze şi tumefieri. Asimetria feţei, un obraz scufundat sau dinţi care nu se
aliniază corespunzător, sugerează fracturi faciale sau deteriorarea nervilor. Persoanele cu fracturi de
mandibulă au adesea dureri şi dificultăţi de a deschide gura şi pot avea senzație de amorţeală în buze
şi bărbie. Radiografia precizează localizarea fracturilor, angiografia permite localizarea surselor de
sângerare. Computer tomograful se foloseşte pentru detectarea fracturilor şi examinarea ţesuturilor
moi, în special în cazul leziunilor multiple.
Măsurile de urgenţă urmăresc să asigure căi respiratorii libere. “Materialul” în gură, care ameninţă
căilor respiratorii pot fi îndepărtate manual sau cu ajutorul unui instrument de aspirare pentru acest
scop; se administrează oxigen. Fracturi faciale, care ameninţă să interfereze cu căilor respiratorii pot fi
reduse prin mutarea oasele din calea a cailor respiratorii înapoi în loc, reducerea sângerării şi practică
intubaţia traheală. Pentru închiderea plăgilor se fac suturi chirurgicale. Laceraţiile pot necesita copci
pentru oprirea sângerării şi favorizarea vindecării rănilor. Se aplică un pansament pentru a menţine
plăgile curate şi pentru a facilita vindecarea; se administrează antibiotice pentru a prevenii infecţia. Se
face profilaxia antitetanică. Tratamentul are scopul de a repara arhitectura naturală a oaselor feţei.
Fracturile pot fi reparate cu plăci metalice şi şuruburi. Chiar şi atunci când leziunile faciale nu sunt în
pericol viaţa, au potenţialul de a provoca mutilare şi handicap, cu rezultate pe termen lung fizic şi
emoţional. Leziunile faciale pot provoca probleme la nivelul ochilor, funcţiei olfactive, sau la nivelul
maxilarului. Nervii şi muşchii pot fi prinse de oase rupte; în aceste cazuri, oasele au nevoie să fie
repoziţionate corespunzătoare cât mai rapid posibil. Fracturile de os frontal pot interfera cu drenajul
sinusurilor frontale şi poate cauza sinuzita. Leziunile rezultate din cauza muşcăturilor au un risc de
infecţie mare. Măsurile de reducere a traumatismelor faciale includ educarea publicului pentru a
creşte gradul de conştientizare cu privire la importanţa purtării centurii de siguranţă şi a căştii de
protecţie la motociclişti.
IV) Traumatismele gâtului

Gâtul are multe structuri vitale incluse într-un spaţiu mic. Traumatismele de la nivelul gâtului pot fi
una dintre cele mai comune cauze de deces la un pacient accidentat. Această structură conţine căi
respiratorii (laringe, trahee), vase de sânge mari (artere carotide, vene jugulare), esofagul, măduva
spinării, nervi şi multe altele, care sunt importante pentru respiraţie, deglutiţie, mişcarea braţului,
voce şi senzaţie. Gâtului conţine, de asemenea, glande (tiroida, paratiroide, şi glande salivare).
Evaluarea traumatismului la nivelul gâtului începe cu ABC de bază (de evaluare a respiraţie,
circulaţie, căilor aeriene). Oricărui pacient cu traumatism la nivelul gâtului i se va asigura eliberarea
căilor respiratorii pentru a avea o respiraţiei eficientă. În cazul în care căile respiratorii sunt
compromise, trebuie creat de urgenţă un "by-pass" respirator printr-un tub endotraheal sau o
traheotomie de urgenţă. Odată ce respiraţia este asigurată, se face hemostaza sau controlul sângerării
vizibile. După stabilizarea pacientului se poate face evaluarea severitatea leziunilor prin examinarea
traumatismului de la nivelul gâtului. Teste de sânge, radiografii, angiografie, esofagoscopie, CT se
efectuează de rutină pentru a ajuta la evaluarea gradului de deteriorare. RMN este de obicei folosit
pentru a evalua pacienţi cu traumatisme de ureche, nas, gât şi pentru a evalua căile respiratorii. Există
mai multe complicaţii care pot apărea după traumatisme de gât, în funcţie de amploarea şi de tipul de
structuri deteriorate.
V) Traumatisme toracice
Traumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietală,
superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică fără complicaţii penetrante. Starea
generală este bună, fără modificări de ritm şi amplitudine cardiacă şi respiratorie; pacientul prezintă
doar durere. Măsuri de urgenţă: crioterapia, antalgice, supravegherea accidentatului; in fisura costală
unică se recomandă înfăşurarea bolnavului cu faşă lată.
Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costală cu penetraţie sau secundar
unui pneumotorax; în mod normal nu este grav decât prin dimensiuni, când este mare putând
determina emfizemul disecant la nivelul muşchilor gâtului, toracelui, abdomenului. Fracturile costale
unice penetrante se asociază cu fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de stern, de claviculă sau mai
rar de omoplat; fracturile costale multiple (în volet) se realizează prin secţionarea a 2-3 coaste
adiacente cu 2 focare de fractură, realizând voletul. Se deteriorează funcţia respiratorie determinând:
dispnee, cianoză şi treptat insuficienţă respiratorie. Primul ajutor are în vedere realizarea unei relative
solidarităţi a voletului prin folosirea unor benzi adezive late care fixează indirect prin piele voletul la
restul toracelui. Fracturile primelor de coaste şi claviculă se asociază frecvent cu rupturi vasculare sau
de plex brahial şi mai rar cu rupturi ale arborelui bronşic; fracturile ultimelor coaste determină
frecvent leziuni diafragmatice sau leziuni ale viscerelor abdominale hepatice şi splenice. Fracturile
sternului se asociază cu leziuni de cord, de aortă, de diafragm, de bronhii sau de artere mamare
interne.
Leziuni parenchimatoase. Contuzia pulmonară - o alveolită hemoragică care în evoluţia normală
regresează în 6-7 zile; într-un traumatism toracic este util atunci când se suspectează o contuzie
pulmonară să se evalueze parenchimul nefuncţional; în proporţie de peste 20% alveolita nu
regresează, ci se extinde, de aceea este necesară ventilaţia asistată. Dilacerarea pulmonară (hematom)
este forma cea mai gravă de traumatism toracic, în care există o hemoragie colectată într-o cavitate
neoformată, fără pereţi proprii, obţinută prin distrugerea parenchimului funcţional. Este foarte
frecventă la tineri (sub 25 de ani) datorita elasticităţii. Evoluţia este favorabilă, în funcţie de
extinderea zonei putând persista doar sechele minore de tipul unor cicatrici stelate, benzi după
resorbţia hematomului. Pneumatocelul (pseudochist toracic) leziune aerică (hidroaerică) fără perete
propriu; poate fi bazal, mediastinal şi este tot o urmare a unei dilacerări pulmonare.
Leziuni pleurale. Pneumotoraxul se realizează în fractură penetrantă, care permite comunicarea
dintre spaţiul pleural şi exterior. Se agravează cu fiecare inspiraţie, care permite pătrunderea unei noi
mase de aer în spaţiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralitatea, împingerea plămânului spre
mediastin şi modificarea cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea (pe expir), cianoza, scăderea
tensiunii arteriale. Primul ajutor este esenţial pentru viaţa bolnavului obturarea orificiului cu un
pansament steril şi o bandă adezivă. Hemotoraxul: prezenţa sângelui în cavitatea pleurală tot prin
fractură penetrantă cu urmări asupra funcţiilor respiratorii cel sub 500 ml se resoarbe treptat şi nu
necesită evacuare. Clinic se deteriorează şi activitatea cardiovasculară. Primul ajutor constă din
crioterapie locală şi transport la spital pentru evaluare şi evacuarea cavităţii. Chilotoraxul: prezenta
limfei în cavitatea pleurală prin leziuni ale canalului toracic; se stabileşte diagnosticului doar prin
puncţie toracică.
Leziuni mediastinale. Rupturi traheobronşice: în 30-50% din cazuri duc la moarte în primele ore
după accident. Semne specifice: dispnee, hemoptizie, sânge roşu, emfizem pulmonar, pneumotorax.
Pneumomediastin: aer în mediastin; Rupturi de aortă: sunt foarte grave; în 80-90% din cazuri duc la
deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fără adventicea; transportul se face de urgenţă; Alte
leziuni vasculare: vene cave; vase pulmonare; artere pulmonare; artere mamare interne; Leziuni
cardiace: pneumopericard; hemopericard; rupturi miocardice; rupturi septale; dezinserţii valvulare;
infarct miocardic secundar leziunii coronarelor; Leziuni esofagiene: foarte rar post traumatic;
secundare unei hipertensiuni abdominale, care determina pneumomediastin.
VI) Traumatisme abdominale

Traumatismele abdominale sunt izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi nepenetrante).
Traumatismele abdominale grave interesează organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi sau
manifestări de tip infecţios (peritonită). Loviturile laterale la nivelul peretelui abdominal produc
rupturi ale ultimelor coaste şi hemoragii interne prin interesarea ficatului sau splinei. Loviturile
mediale la nivelul peretelui abdominal duc la explozia stomacului, intestinului, cu deversarea
conţinutului în spaţiul intraperitoneal şi apariţia peritonitei. Aspecte clinice. În caz de hemoragii
interne se constată tegumente umede, reci şi palide, agitaţie, sete intensă, oligoanurie, durere foarte
intensă datorată rupturii hepatice sau splenice. În caz de peritonită: facies palid, cenuşiu, vărsături,
sughiţ, iritaţie, durere în zona impactului, dar care treptat devine durere în bară (abdomen de lemn),
creşterea temperaturii. Se asigură transportarea urgentă către o secţie chirurgicală; pe timpul
transportării se asistă funcţia cardiacă, punga cu gheaţă pe abdomen, antalgice, sedative, pansament
protector.
VII) Traumatismele bazinului

Fracturile de bazin prezintă o gravitate aparte; se complică adesea cu sângerări pelvisubperitoneale şi
retroperitoneale masive şi rupturi viscerale (vezică, uretră, rect); diagnosticul fracturii de bazin este
esenţial şi se face pe baza semnelor clinice şi mai ales radiologice. În fracturile de bazin fără deplasare
este suficientă imobilizarea la pat sau în aparat gipsat; în fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare
reducerea şi imobilizarea cu mijloace externe sau interne. Stăpânirea hemoragiei subperitoneale
consecutive fracturii de bazin este foarte dificilă şi se poate face prin mijloace externe, mijloace
angiografice şi vizualizare selectivă a vaselor respective sau hemostaza directă (ligatura arterei
hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcaţie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea
hematomului, urmată de supuraţii de obicei grave. Traumatismele bazinului sunt frecvente în
sindromul de strivire, prin compresiune; dificil de diagnosticat, abia după radiografia de bazin.
Prezintă complicaţii grave la nivelul viscerelor; aparatului urinar – hematurie, durere; ruptura a vezicii
urinare şi a uretrei. Când ruptura vezicii urinare se face intraperitoneal semnalele clinice sunt de
peritonită; când rupturile se produc extraperitoneal se produce extravazarea urinei cu risc de infecţie şi
de necroză a ţesuturilor. Primul ajutor constă în transportarea de urgenţă la spital, transportarea pe
targă în decubit dorsal cu membrele inferioare flectate şi administrare de antalgice.
VIII) Traumatismele membrelor
FRACTURA reprezintă întreruperea continuităţii în urma unui traumatism. Fractura deschisă este
însoţită de o plagă care interesează pielea şi muşchii până la evidenţierea osului. Scopul acordării
îngrijirilor de urgenţă este de combatere a şocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea
provizorie a focarului de fractură, prevenirea complicaţiilor – hemoragii, secţionarea nervilor etc.
Clasificarea fracturilor se face în funcţie de mai mulţi factori. În funcţie de agentul cauzal: Fracturi
traumatice – lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice – în tumori, boli osoase, boli
nervoase etc. În funcţie de afectarea tegumentelor: Fracturi închise – cu tegumente intacte. Fracturi
deschise – cu plagă care interesează pielea şi muşchii până la os. În funcţie de gradul de afectare a
osului: Fracturi complete. Fracturi incomplete – în lemn verde. În funcţie de modul de producere:
Fracturi liniare. Fracturi cominutive. În funcţie de poziţia capetelor osoase fracturate: Fracturi cu
deplasare. Fracturi fără deplasare – fisuri.
Semnele de recunoaştere a fracturilor sunt: semne de probabilitate - Durere în punct fix.
Deformarea regiunii – prin deplasarea capetelor fracturate. Impotenţă funcţională. Hematom local.
Poziţie vicioasă. Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de certitudine: Crepitaţii
osoase. Mobilitatea exagerată – anormală. Lipsa transmiterii mişcării. Întreruperea traiectului
osos – vizibilă radiologic.
Principii de imobilizare provizorie a fracturilor la locul accidentului. Se pregătesc atelele –
căptuşite cu vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea şi a nu mări durerea . Aplicarea
atelelor are în vedere fixarea articulaţiilor vecine focarului de fractură. Fixarea atelelor se face cu faşă
– fără a împiedica circulaţia sângelui. Executarea manevrelor de imobilizare se face cu blândeţe.
Extremitatea segmentului fracturat – degetele de la mâini sau de la picioare - va fi lăsată descoperită.
Transportul pacientului cu fractură deschisă se va face în primele 6 ore de la accident. Peste 6 ore o
fractură deschisă se consideră infectată. Este obligatorie profilaxia antitetanică în fractura deschisă.
Este interzisă explorarea plăgii la locul accidentului. Nu se aplică pudre antibiotice în plagă!
Imobilizarea are scopul de a împiedica mişcările active şi pasive – de a pune în repaus segmentul
respectiv.
Imobilizarea provizorie a fracturilor. Se pregătesc materialele necesare imobilizării: Atele de sârmă
(Kramer). Atele de cauciuc, material plastic, lemn etc. Gutiere. Atele gipsate. Orteze. Atele gipsate.
Feşe gipsate. Vată sau materiale moi pentru căptuşirea atelelor. Faşă de 10 cm lăţime u→ pentru
fixarea atelei. Mijloace improvizate: bastoane, scânduri, crengi, carton, tablă, uşi, scaune etc. Se
acoperă cu vată, haine, rufe, lână, cearşafuri etc. Materiale necesare pentru pansament – pentru
fracturi deschise. Materiale pentru căptuşirea atelelor.
Imobilizarea provizorie a fracturilor închise. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen
radiologic. Tratamentul în spital cuprinde: suprimarea durerii – prin infiltraţii locale, rahianestezie,
anestezie generală (funcţie de localizarea fracturii), reducerea fracturii (potrivirea capetelor fracturate
în sens longitudinal şi transversal). Se execută o tracţiune (extensie şi contraextensie). Reducerea
fracturii se poate face şi prin extensie continuă, imobilizarea definitivă. Se execută în spital cu ajutorul
aparatelor gipsate sau prin metode ortopedice – chirurgicale, cât mai rapid. Vindecarea fracturii se
face prin formarea calusului → calus moale, calus fibros, calus osos, mobilizarea cât mai precoce a
bolnavului.
Imobilizarea provizorie a fracturilor deschise. Stabilirea diagnosticului de fractură → se
palpează cu blândeţe regiunea analizând aspectul şi conţinutul leziunii, natura impurităţilor; se
cercetează semnele de certitudine. Efectuarea hemostazei cu garou – în cazul hemoragiilor mari →
se opreşte circulaţia păstrând culoarea tegumentelor; menţinerea garoului nu va depăşi 2 ore!
Aplicarea unui pansament compresiv → în hemoragiile mici. Administrarea de calmante –
Algocalmin, antinevralgic → pentru combaterea durerii şi prevenirea şocului traumatic. Se face
toaleta plăgii cu soluţii de alcool iodat şi se aplică pansament protector. Se pregătesc atelele speciale
sau improvizate (se căptuşesc cu vată sau alte materiale moi). Se efectuează reducerea fracturii cu o
uşoară tracţiune în axul membrului pentru redarea formei cât mai apropiată de normal. Se
imobilizează capetele învecinate ale regiunii fracturate, fixând atelele cu faşă – fără a apăsa pe nervi
şi fără a împiedica circulaţia. În fracturile deschise se lasă o fereastră la locul plăgii – al
pansamentului – pentru a se putea continua tratamentul. Se lasă liberă extremitatea distală a
membrului fracturat – degete – pentru observarea tulburărilor circulatorii, culoarea, aspectul
(modificate prin compresiunea vaselor). Transportul accidentatului cu fractură deschisă → se face
în primele 6 ore de la accident pentru ca plaga să nu devină infectată.
Îngrijirea accidentatului după reducerea fracturii. Se acoperă accidentatul. Se hidratează. Se
transportă pe targă în poziţia impusă de regiunea fracturată. Se fixează cu curele de targă. Se
supraveghează continuu. Se predă în unitatea sanitară însoţit de protocolul intervenţiilor aplicate.
Imobilizarea definitivă cu aparat gipsat. Principiile unei imobilizări definitive corecte.
Asigurarea funcţiilor vitale are prioritate faţă de alte manevre. Se va căuta obţinerea unei axări
relative a segmentului de imobilizat, prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în momentul
aplicării imobilizării. Pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral, nici în jurul
axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi
dedesubtul focarului de fractură. Imobilizarea trebuie să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii
accidentate. Aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive pentru a nu îngreuna
circulaţia sanguină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare traumatismului.
Îngrijirea pacientului după imobilizarea provizorie a fracturii. Se administrează băuturi calde sau
sucuri etc. Se aşează pe targă în decubit dorsal sau semişezând (fractură de coaste), şezând (fractură
de mandibulă, maxilar, antebraţ), decubit ventral pe plan dur (fractură de coloană). Se fixează
accidentatul de targă cu ajutorul feşelor. Transportul accidentatului se face cât mai rapid la un
serviciu specializat. Pe timpul transportului se supraveghează pulsul, tensiunea arterială, apariţia
altor manifestări patologice. Se intervine în cazul apariţiei unor manifestări patologice în vederea
prevenirii şocului.
ENTORSA. Entorsa este o întindere forţată a ligamentelor şi capsulei articulare, cu sau fără rupturi
(oase intacte în contact cu articulaţia afectată, tendoane distruse, cartilagii articulare afectate). Este o
leziune capsulo-ligamentară dată de o mişcare forţată. Scopul primului ajutor - reducerea durerii
prin imobilizare corectă, prevenirea complicaţiilor.
Clasificarea entorselor – în funcţie de gravitatea manifestărilor: Entorsa de gradul I → entorsa
simplă – durere suportabilă, edem redus, căldură locală. Entorsa de gradul II → entorsa moderată –
la semnele anterioare se adaugă echimoză. Entorsa de gradul III → entorsa gravă – se manifestă prin
articulaţie tumefiată, echimoză întinsă, laxitate articulară. Manifestările entorsei: durere vie, dar de
intensitate mai mică decât în fracturi sau luxaţii, impotenţă funcţională relativă, echimoză, deformarea
regiunii prin edem şi formarea de lichid în interiorul articulaţiei (hidartroză). Localizări frecvente:
articulaţia gleznei, articulaţia cotului, articulaţia umărului, articulaţia genunchiului.
Intervenţii în urgenţă. Calmarea durerii – Algocalmin, antinevralgic. Comprese reci sau pansament
umed compresiv. Transport supravegheat, pe targă, la spital. În entorsele mici → repaus regional +
comprese cu gheaţă. În entorse de gradul III → pansament compresiv sau aparat gipsat 6-8 zile. Se
interzic masajul, aplicaţii calde sau mobilizarea forţată. Nu se încearcă reducerea entorsei!
Entorsele complexe beneficiază de tratament chirurgical. În hidartroză se recomandă faşă elastică şi
puncţie. Entorsele de gravitate medie şi mare pot beneficia de imobilizare prelungită la 3-4 săptămâni
pentru asigurarea unei bune cicatrizări. Recuperarea funcţională după imobilizare.
LUXAÞIA reprezintă ruptura capsulei articulare, a ligamentelor articulaţiilor cu dislocarea

capetelor osoase articulate şi pierderea parţială sau totală a contactului dintre ele. Scopul
primului ajutor: reducerea durerii prin imobilizarea corectă a membrului, prevenirea complicaţiilor
- perforarea pielii de os, transformarea luxaţiei închise în luxaţie deschisă, hemoragie, secţionarea
nervilor, vaselor de sânge, muşchilor etc. Clasificarea luxaţiilor: Luxaţii închise → cu tegumente
integre (fără plagă). Luxaţii deschise → cu ieşirea osului la exterior (cu plagă). Luxaţii incomplete
→ capetele osoase în raport incomplet articular. Luxaţii complete → capetele osoase nu sunt în
raport articular. Manifestările luxaţiei sunt durere vie, limitarea mişcărilor, impotenţă funcţională,
poziţie vicioasă faţă de poziţia normală a regiunii, scurtarea segmentului şi deformarea regiunii,
echimoze.
Intervenţii în urgenţă. Punerea în repaus a segmentului lezat. Calmarea durerii – Algocalmin,
Antinevralgic. Bandaj circular local rece. Aplicarea unui manşon rece, umed la nivelul membrului
lezat – (fixat cu bandaj compresivă condus în 8 pentru luxaţia tibio-tarsiană, cu piciorul în unghi drept
cu gamba). Transport supravegheat pe targă la unitatea sanitară. Nu se încearcă reducerea luxaţiei!
Nu se aplică comprese umede în luxaţiile deschise! Intervenţiile de urgenţă în cazul durerilor
violente se aplică ca în situaţia de fractură. Reducerea luxaţiei se face sub anestezie. Profilaxia
tetanică se face în luxaţia deschisă. Este obligatoriu să i se explice bolnavului tehnicile ce vor fi
efectuate.
SECÞIONÃRILE MÂINII
Traumatisme închise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte boante sau a unei
suprasolicitări la nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închise sunt, deseori,
rezultatul unei lovituri (izbituri) a mâinii şi poate duce la leziuni semnificative ale ţesuturilor moi.
Dislocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionări bruşte a unei articulaţii.
Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau fără porţiuni ale
inserţiilor osoase (avulsiune - îndepărtare prin smulgere a unei formații anatomice, a unui organ etc.).
Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni tisulare şi edem traumatic. Una dintre
preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai mult posibil a edemului. Edemul determină
o scădere a mobilităţii mâinii prin scăderea elasticităţii ţesutului subcutanat şi a spaţiului de mişcare a
degetelor. Edemul marcat în compartimentele mâinii şi antebraţului pot avea efecte dezastruoase daca
nu este tratat. Mâna traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este important şi dacă nu există
fracturi. Mâna va trebui de asemenea imobilizată în aşa numita “poziţie de siguranţă” (poziţie
fiziologică), cu gâtul mâinii în extensie moderată (25-35 grade), flectate 90 grade) şi în extensie sau
flexie 20 grade). Trebuie evitată înfăşurarea prea strânsă a atelei, pentru a nu compromite circulaţia.
Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulării în zona de
fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculo-tendinoase ce acţionează asupra
osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi corectă a fracturii, cu mobilizare
rapidă. De asemenea, numeroase fracturi au evoluţie bună cu tratament minim sau fără, dar un
tratament impropriu va determina disfuncţionalităţi semnificative. Un pas important în tratarea
fracturilor este recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific şi trebuie adresate
specialistului. Fracturi simple, fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin legarea a două degete şi
mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şi imobilizare cu
atelă de aluminiu. Articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene vor fi în flexie uşoară, iar
degetele legate de atelă. Dacă examinarea radiologică evidenţiază o poziţionare neanatomică sau o
angulare, vor fi luate în considerare fixarea percutană cu ac/broşă sau reducerea chirurgicală.
Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii vor fi tratate prin fixare internă. Majoritatea fracturilor
metacarpienelor sunt tratate satisfăcător prin reducerea externă şi imobilizare cu atelă. După reducerea
ortopedică, mâna este aşezată într-o atelă cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente
incluse în imobilizare. Cea mai comună fractură a regiunii articulaţiei pumnului este fractura de
scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni bruşte pe pumnul dorsiflectat. Fracturile fără deplasare
de scafoid vor fi imobilizate într-o atelă mica police-antebraţ cu pumnul în flexie şi inclinare radială şi
police în abducţie timp de 6-12 săptămâni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate
pozitive în 90-95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a
neunirii după imobilizare adecvată va necesita tratament chirurgical făcut de specialist.
Leziuni ale tendoanelor. Cele două cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor includ avulsia
capătului tendonului flexor sau extensor din inserţia lui osoasă de pe falanga distală. Avulsia
tendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie. Deformarea rezultată
se numeşte “deget în ciocan”, datorită lipsei extensiei falangei distale.
Leziunile ligamentelor - leziunile închise ale ligamentelor mâinii, fără leziuni concomitente ale
oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaţiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale.
Dacă luxaţia se reduce uşor şi este stabilă la mişcări pasive şi active după reducere, imobilizarea se
menţine 2-3 săptămâni. Apoi începe mobilizarea activă, cu degetul afectat legat de alt deget vecin.
Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgicală este
rezervată cazurilor de instabilitate volară, sau în leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate în
considerare în cazul unui fragment de fractură mare din falanga proximală, evidenţiat radiologic.
Pacienţii cu instabilitate minoră pot fi trataţi prin imobilizarea policelui timp de 4-6 săptămâni. Cei cu
instabilitate la evaluarea iniţială, fragmente osoase sau nemulţumiri / dureri după tratament ortopedic
vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
Traumatisme deschise - plăgi minore. O mare parte a pacienţilor cu traumatisme ale mâinii pot
prezenta plăgi minore. La pacienţi la care examenul obiectiv nu evidenţiază leziuni vasculare,
nervoase sau tendinoase, plăgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentă. Orice pacient cu
suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaţie. O leziune frecvent
întâlnită în camera de urgenţă implică vârful degetului şi patul unghial. Zdrobirea vârfului degetului
determină frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hematomului printr-o gaură efectuată în
unghie va diminua durerea, dar pot rămâne netratate leziuni semnificative ale structurilor subiacente,
ducând la probleme de creştere a unghiei şi de aderentă. În cazul unei zdrobiri a întregului vârf al
degetului, dar fără mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu grijă unghia, iar patul unghial
va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. După refacerea patului unghial, unghia curăţată va fi
repoziţionată sub repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. În cazul în care
unghia a fost pierdută / distrusă, o bucată de material neaderent se plasează sub repliu. Fracturile
falangei distale vor fi imobilizate 2-3 săptămâni, permiţând mişcarea. Orice plagă muşcată, mai ales
cele de origine umană, va fi lăsată deschisă. Plăgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de
expuse infecţiei, astfel că nu vor fi suturate primar fără o debridare şi spălare meticuloasă. Aceste
plăgi pot fi închise în siguranţă la 3-5 zile după accident, în cazul când nu există nici un semn de
infecţie. Plăgile infectate necesită spălare atentă şi debridare, cea ce se va face doar în sala de
operaţie.
Leziuni ale vaselor ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în general. Refacerea
conductului vascular la nivelul articulaţiei pumnului sau mai proximal se poate face după model
standard, folosind lupa. Dacă există leziuni ale ramurilor arterei ulnare şi radiale, folosirea tehnicilor
microchirurgicale poate da rezultate excelente. Există controverse asupra necesităţii suturii unei
leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmară este intactă, dar aceasta trebuie făcută în
circumstanţe rezonabile. Dacă nu se face sutura, ambele capete ale vasului trebuie ligaturate.
Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvată a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâinii şi
antebraţului sunt de importanţa extremă în tratamentul traumatismelor mâinii. Îngrijirea inadecvată a
leziunilor nervilor, în ciuda rezolvării leziunilor altor structuri, poate duc la disfuncţionalităţi ale
mâinii. Executarea la timp a reparării nervului periferic lezat a constituit în trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizată în primară şi secundară. Remedierea primară va fi
efectuată în leziunile ce îndeplinesc următoarele criterii: plăgi cu margini nete, fără leziuni de
zdrobire, plăgi cu contaminare minoră, plăgi fără alte leziuni care să compromită stabilitatea
scheletului, vascularizaţia sau acoperirea cu tegument, plăgi la pacienţi cu stare generală adecvată
unei intervenţii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejării
zonei insensibile. Adeseori este necesară o perioadă de reeducare pentru o restabilire normală a
sensibilităţii degetelor reinervate.
Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muşchilor extrinseci
ai mâinii diferă într-o oarecare măsură, depinzând de nivelul leziunii. Remedierea leziunilor
tendinoase poate fi primară sau secundară. În general, leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine
odată cu tratarea primară a plăgii. Tehnica reparării diferă cu tipul de tendon lezat. În cazul
tendoanelor flexoare, deşi au fost propuse numeroase tipuri de sutură, toate utilizează principiul
adunării în mănunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezistenţă. Tendoanele extensoare, mai
aplatizate, sunt mai uşor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau în “ 8”. Materialul de sutură
trebuie să fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistenţa suturii pe perioada cicatrizării. Mobilizarea
pasivă controlată precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obţinerea de rezultate foarte bune pe
termen lung, în cazul reparărilor în canalul osteofibros.
Amputaţia vârfului unui deget este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări
corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. În cazul
unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei osoase, există controverse în
privinţa necesităţii acoperirii. În cazul când porţiunea distală este disponibilă, şi nu a fost deteriorată
prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de defect. Acest tip de grefare evoluează
de obicei bine şi, chiar dacă nu rămâne viabilă, acţionează ca o protecţie ptr. procesul de vindecare ce
se desfăşoară dedesubt. Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin replantare. Dar serviciile
echipei de replantare nu sunt disponibile în toate spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuind să
fie transportaţi în siguranţă într-un centru specializat. Când replantarea nu este posibilă, datorită unor
condiţii generale sau locale, se practică o corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din
lungimea segmentului.
IX) Sindromul de strivire

Traumele mecanice în caz de cutremur de pământ, explozii, accidente, alunecări de teren, etc., pot
avea urmări specifice, când o parte de sinistraţi pot să rămână striviţi (parţial) de diferite obiecte grele
(lemn, beton, pământ) pentru diferite durate de timp, până la sosirea salvatorilor şi a tehnicii necesare.
În toate aceste cazuri, eliberarea nechibzuită a sinistratului de sub strivire, poate duce la înrăutăţirea
bruscă a stării sinistratului (scăderea bruscă a tensiunii arteriale, posibil hemoragie, pierderea
cunoştinţei, urinare involuntară) şi la agravarea pronosticului general. Aceasta stare a primit
denumirea de „sindrom de strivire îndelungată” sau „kras-sindrom”. Starea se explică prin eliberarea
vaselor sangvine în timpul eliberării membrului strivit şi pătrunderea în sânge a unei doze mari de
toxine din ţesuturile membrului strivit, ceea ce provoacă un şoc toxic pronunţat şi insuficienţa renală.
Pacienţii pot deceda în primele 7-10 zile după strivire. Pentru a evita acest şoc, trebuie de acordat
corect ajutorul medical, care depinde totalmente de starea sinistratului şi a membrului strivit. Ordinea
procedurilor va fi următoarea: Înainte de eliberarea membrului strivit, se vor administra analgetice.
Se va aplica garoul pe membrul strivit înainte de eliberarea lui. Dacă este cunoscut cu precizie timpul
strivirii, acest fapt este decisiv în selectarea tacticii. Pentru un timp de strivire mai mic decât timpul
permis pentru aplicarea garoului – garoul se va lăsa aplicat doar în caz de hemoragie, în alte cazuri
– se scoate imediat. Pentru o durata a strivirii până la 6-8 ore – membrul strivit mai poate fi salvat.
Pentru o durată mai mare – membrul probabil va fi amputat. Membrul nu poate fi salvat în cazul
strivirii totale a oaselor (din cauza greutăţii mari a obiectului /beton, metal). În cazurile când
membrul va fi salvat, după eliberare se face un pansament ă elastic şi garoul se scoate. La necesitate
se aplică pansament steril pe răni şi membrul se imobilizează pentru transportare. În cazurile, când
membrul nu poate fi salvat, garoul aplicat nu se scoate până la spital, dar imobilizarea de transport
se va face în orice caz. Pentru a clarifica pronosticul membrului strivit (salvare sau amputare) – ne
vom orienta şi după gradul de ischemie (distrugere, necroza) a ţesuturilor strivite.
Exista 4 grade de ischemie. Ischemie compensată – sinistratul poate mişca degetele (cel puţin unul),
simte durerea şi atingerea. Tegumentele sunt palide sau cianotice, la temperatura corpului. În acest caz
garoul se va scoate după bandajarea elastică. Ischemie decompensată – durerea şi atingerea nu se
simt, mişcări active nu sunt, dar salvatorul poate îndoi şi dezdoi degetele sinistratului, mâna sau
piciorul. Tegumentele sunt cianotice. Garoul la fel se va scoate după bandajare. Ischemie ireversibilă
– tegumente pământii, lipsa totală a durerii şi sensibilităţii, lipsa mişcărilor, temperatura rece,
înţepenirea muşchilor membrului strivit. Starea generală a pacientului este gravă. Garoul nu se va
scoate. Nu este obligatoriu pansamentul steril, dar este obligatorie imobilizarea de transport. Necroza
membrului – tegumentele de culoare întunecată, reci. Înţepenire, strivire sau distrugere totală a
membrului. Starea generala a pacientului foarte gravă. E posibilă oprirea respiraţiei şi a inimii. Garoul
nu se va scoate. După acordare ajutorului primar – este necesară aplicarea pungii cu gheaţă pe
membrul strivit şi totodată încălzirea corpului sinistratului (şi a membrelor sănătoase). Se va da de
băut lichid cald (nealcoolic) în cantităţi mari. Transportarea se va face în poziţie decubit. Pentru
salvatorii ce nu pot stabili gradul de ischemie şi pronosticul membrului – tactica depinde de durata de
timp necesară pentru transportare. Dacă pacientul va fi adus la spital în câteva minute – garoul se
aplica şi nu se scoate până la spital. Dacă transportarea va dura mai mult de 10-15 minute – se
recomandă un pansament elastic strâns şi scoaterea garoului.
(11) Traumatismele vaselor ºi hemostaza
Hemoragia se definește ca pierdere de sânge în afara sistemului vascular. Hemostaza este o metodă
terapeutică de oprire a unei hemoragii. Cauzele hemoragiilor: traumatisme, intervenţii chirurgicale,
diferite boli – ulcer duodenal, cancer gastric, tuberculoză pulmonară etc.
Clasificarea hemoragiilor. În funcţie de vasul lezat - hemoragii arteriale – sângele ţâşneşte în jet
sincron cu pulsaţiile cardiace, este roşu aprins, hemoragii venoase – sângele curge continuu, în
valuri, este roşu închis, hemoragii capilare – sângele musteşte, hemoragii mixte – arterio-veno-
capilare. În funcţie de locul de ieşire a sângelui - hemoragii externe, hemoragii interne –
hemoperitoneu, hemopericard, hemotorax, hematom, hemartroză etc., hemoragii exteriorizate –
hematemeză, melenă, epistaxis, otoragie, hemoptizie, hematurie, metroragie, menoragie etc. În funcţie
de circumstanţele de apariţie - hemoragii generale – purpură, scorbut, hemofilie, hemoragii locale:
spontane – primitive, provocate – secundare. În funcţie de cantitatea de sânge pierdut - hemoragii
mici – până în 500 ml, hemoragii mijlocii sub 20%. – între 500 şi 1500 ml, hemoragii mari între 20-
50% - peste 1500 ml, Hemoragii grave (masivă) peste 50% - hemoragii cataclismice sau
fulgerătoare.
Manifestări imediate în hemoragie: sângerare locală, şoc hemoragic – paloare, piele albă, umedă,
tensiune rapid scăzută spre zero, puls tahicardic slab bătut, ameţeală, leşin, vertij, vomă, greaţă,
transpiraţii, sete intensă, gură uscată. Semnele de laborator indică anemie, scăderea volumului
plasmatic, scăderea hematocritului. Hemoragia mică → starea generală este bună, tensiunea
arterială (TA) normală, frecvenţa cardiacă normală. Hemoragia medie → senzaţie de slăbiciune,
ameţeli la ridicarea în ortostatism, paloare tegumentara, extremităţi reci, TA sistolică se menţine încă
peste 100 mmHg, frecvenţa cardiacă sub 100 bătăi/minut. Hemoragia mare → agitaţie, transpiraţii
reci, paloare tegumentară, hipotensiune (TA sistolica scade sub 100 mmHg), tahicardie (peste 100
bătăi/minut). Hemoragia masivă → confuzie sau chiar pierderea conştienţei, hipotensiune (TA sub 70
mmHg), puls slab, greu perceptibil. În hemoragiile cronice, care se produc treptat, în decurs de zile -
săptămâni, simptomatologia poate fi absentă mult timp. În hemoragiile acute, când se pierde o
cantitate mare de sânge în timp scurt, starea de sănătate se alterează rapid, putându-se ajunge în scurt
timp la şoc hemoragic.
Tipuri de hemostază. Hemostază spontană se bazează pe formarea cheagului plachetar urmat de
constituirea cheagului roşu, formarea trombusului şi reluarea fluxului sanguin. Se realizează prin
compresiunea vaselor de sânge – arterelor. Se consideră executată corect când dispare pulsul arterial
de pe artera comprimată. Hemostaza medicamentoasă se realizează cu medicaţie hemostatică:
preparate de calciu i.v. sau i.m., Vitamina K, Vitamina C, Venostat, Dicynone, Adrenostazin,
Adrenalină 1‰ local, Norartrinal în hemoragii digestive. Vasoconstrictoare. Substanţe chimice cu
acţiune locală: apă oxigenată, antipirină 10%, adrenalină 1‰, Gelaspon, bureţi de fibrină, pulbere
de fibrină aplicată pe zona hemoragică timp de 3-4 zile, Peliculă de fibrină, trombină pulbere
uscată etc. Hemostaza provizorie se realizează prin pansament compresiv, prin compresiune manuală
la distanţă pe peretele arterei lezate. Compresiunea locală – manuală sau digitală – se poate face pe
arterele principale – la nivelul plăgii – mai sus de plagă, pe punctul unde artera este superficială şi în
vecinătatea unui os. Se indică până la aplicarea garoului. Compresiunea la distanţă – se execută
manual, cu ligatură de garou, cu feşi, bandă Esmarch. În hemoragia arterială compresiunea se
face deasupra locului sângerării pentru a opri circulaţia sângelui de la inimă. În hemoragia venoasă
compresiunea se face dedesubtul plăgii oprind circulaţia sângelui de întoarcere – către plagă. În
hemoragia capilară hemostaza provizorie se face prin aplicare de pansament compresiv, cu mai
multe comprese şi un strat gros de vată. Hemostază definitivă. Se efectuează în spital – în servicii
chirurgicale. Se folosesc următoarele metode: cauterizarea capetelor vaselor secţionate,
tamponamentul plăgilor. Ligatură vasculară –sutură chirurgicală a vasului lezat. Pansament compresiv
pentru vasele mici. Compresiune cu pensă hemostatică permanentă. Răsucirea vasului cu pensă
hemostatică. Grefă vasculară – venoasă sau arterială în leziuni mai mari de 2 cm.
Hemostază prin compresiune directă.
Compresiunea locală manuală sau digitală se recomandă în hemoragiile arteriale sau în cazul
hemoragiilor vaselor aflate sub aparat gipsat. Asigură întreruperea fluxul sanguin către plagă. Nu
poate fi menţinută mult timp. Se aplică o faşă compresivă la nivelul plăgii. Locul compresiunii
digitale în diferite cazuri: Hemostaza la frunte → artera temporală superficială. Hemostaza la
creştetul capului → compresiune pe marginile laterale ale rănii. Hemostaza regiunii temporale →
deasupra şi retroauricular. Hemostaza la obraz, buze, nas → compresiune pe artera facială (mijlocul
mandibulei). Hemostază la gât, faţă → compresiune pe carotidă – niciodată pe amândouă odată.
Hemostază la umăr, axilă → compresiune artera subclaviculară. Hemostază la braţ, antebraţ →
compresiune artera humerală. Hemostază regiunea inghinală → pliu inghinal. Hemostază la coapsă
→ compresiune artera humerală. Hemostază abdominală → compresiune artera aortă abdominală
(cu pumnul). Hemostază regiunea poplitee → compresiune la nivelul regiunii cu sul şi flectarea
puternică a gambei pe coapsă.
Compresiunea la distanţă se face prin compresiune circulară – cu garou. Garoul (tub din cauciuc)–
se înfăşoară circular, de 2-3 ori în jurul membrului accidentat până la dispariţia pulsului. În hemoragia
arterială – garoul se aplică deasupra vasului lezat. În hemoragiile venoase – garoul se aplică sub vasul
lezat. Timp maxim de compresiune prin garou 2 ore! Se desface garoul la fiecare 30 minute câte 3
minute – desfacere lentă – pentru irigarea ţesuturilor. Se aplică bilet cu data şi ora aplicării – la
vedere – pe haine. La îndepărtarea garoului se va avea în vedere apariţia colapsului circulator care
poate duce la moartea pacientului în 24 ore → re recomandă îndepărtarea treptată, lentă.
Compresiune prin flexie forţată. Asigură oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea pe care o
exercită corpul dur interpus între segmentele de membru asupra vasului lezat. Compresiunea circulară
în flexie forţată se realizează cu banda Esmarch.
Compensarea hemoragiei se face concomitent sau imediat după hemostază. Are ca scop
reechilibrarea volemică, restabilirea funcţiei circulatorii, reechilibrarea hemodinamică, restabilirea
respiraţiei şi hrănirea ţesuturilor. În hemoragiile mari (când pacientul prezintă semne de anemie
acută) după efectuarea hemostazei se instituie transfuzia de sânge integral – proaspăt sau conservat –
sau transfuzii de plasmă. Hemoragiile mari se manifestă prin agitaţie, paliditate, ameţeli, cefalee,
extremităţi reci, transpiraţii reci, tensiune arterială prăbuşită, puls rapid, respiraţie accelerată,
dilatarea pupilelor, slăbirea sfincterelor, convulsii, lipotimie.
PRINCIPIILE ÎNGRIJIRII DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGII

După identificarea tipului de hemoragie → arterială, venoasă, capilară, se asigură o poziţie care să
mărească cantitatea de sânge, şi implicit de oxigen, către centri nervoşi, rinichi, ficat. Pentru bolnavii
conştienţi se indică poziţie decubit dorsal fără pernă cu membrele inferioare ridicate la 30-400, cu
capul sub nivelul corpului. Fac excepţie pacienţii cu traumatisme cerebrale. Bolnavul inconştient este
aşezat în decubit lateral cu membrele inferioare ridicate la 30-40 0 cu capul sub nivelul corpului.
Aplicarea hemostazei provizorii → pansament compresiv, compresiune la distanţă – în funcţie de
mărimea hemoragiei şi localizarea ei. Aplicarea garoului la nivelul membrelor, deasupra sau
dedesubtul vasului lezat → notând pe bilet data şi ora aplicării. Oprirea circulaţiei sanguine prin
aplicarea garoului se face asigurând păstrarea culorii normale a tegumentelor. Garoul se menţine
maxim 2 ore → sau se slăbeşte ligatura timp de 1-2 minute la interval de 15-20 minute (pentru a
permite irigarea ţesuturilor). Ridicarea garoului se face treptat pentru a nu se produce şoc prin
degarotare. În paralel cu efectuarea hemostazei, în cazurile în care hemoragia a depăşit 700-1000 l la
o persoană adultă sau cantităţi mult mai mici la adolescenţi şi copii se va reface masa circulantă.
Transportul se face cât mai rapid, respectând poziţia, supraveghind perfuzia şi starea generală a
bolnavului continuu. Se recomandă mobilizarea minimă şi evitarea hidratării orale pentru a nu
declanşa vărsături. Supravegherea clinică şi paraclinică are în vedere pulsul respiraţia, dacă se poate
măsura TA şi asta cu scopul de a interveni imediat în caz de stop cardiorespirator. Pentru uşurarea
respiraţiei se vor scoate sau slăbi părţile vestimentare care apasă respiraţiei se vor scoate sau slăbi
părţile vestimentare care apasă gâtul, toracele sau abdomenul. Se recoltează sânge pentru
determinarea grupului sanguin, hematocrit, hemoglobină, hemoleucogramă. Se încep hidratarea pe
cale intravenoasă încă de la locul accidentului. În funcţie de gravitatea hemoragiei se va apela pentru
compensarea hemoragiei la soluţii macromoleculare – Dextran 70 (Macrodex), Dextran 70
(Rheomacrodex), soluţii de aminoacizi – Aminofuzin pediatric, Aminoplasmol Lx-10, Aminosteril
KE800, Aminosteril L400. Se mai pot administra soluţii de gelatină – Haemacel, Plasmogel,
Marisang sau produse de tip Albumină umană. Atunci când nu avem la dispoziţie imediat sânge sau
lichidele de substituţie vom aşeza bolnavul în poziţie declivă, cu extremitatea cefalică ai jos decât
restul corpului (poziţia Trendelenburg). Membrele inferioare se ridică mult mai sus şi se vor înfăşura
cu benzi Esmarch sau feşi de tifon pentru a le goli pe cât posibil de sânge. Dacă se impune transfuzie
de urgenţă se poate administra sânge din grupa 0I Rh negativ. Dacă îngrijirile medicale au fost
aplicate la timp şi corect în momentul ajungerii la spital starea generală a bolnavului este stabilizată şi
se poate interveni pentru a face hemostază definitivă.
Observaţii! Nu se alică garou fără rulou aşezat pe traiectul vasului! Nu se fixează garoul cu nod! Nu
se menţine garoul mai mult de 2 ore → pericol de gangrenă. Desfacerea garoului nu se face brusc →
pericol de şoc. Totdeauna unui bolnav care a suferit o hemoragie i se va administra oxigen pe sondă
nazală sau pe mască, pentru ca hematiile reduse ca număr şi care circulă mai repede decât în mod
obişnuit prin plămân să aibă la dispoziţie o cantitate mai mare de oxigen. Îngrijirile medicale se aplică
după instituirea hemostazei provizorii.
(12) Politraumatisme ORL
CORPI STRÃINI AURICULARI. Corpii străini animali (vii)- insecte (purici, ploşniţe, ţânţari,
larve, muşte, fluturi), viermi, păianjeni, urechelniţe etc., corpi străini neanimali (inerţi), sâmburi de
fructe, vegetale, boabe de fasole, beţe de chibrit, scobitori, mărgele, corpi străini metalici generează
următoarele manifestări: senzaţie de înfundare a urechii, jenă, hipoacuzie, acufene, otalgii, dureri,
gâdilituri, excoriaţii sau plăgi ale conductului, timpanului, tumefacţie, tegument infiltrat roşu,
acufene obiective, ameţeală. Intervenţii de urgenţă. Otoscopie (existenţa, natura, sediul corpului).
Spălătură auriculară pentru corpii străini inerţi. Corpii străini vii: instilare cu ulei de parafină, ulei
comestibil, glicerină. Aplicare de tampon cu eter (3-10 min). Extragerea se face sub control vizual.
Corpii inclavaţi, profunzi, aderenţi nu pot fi extraşi pe căi naturale ci numai pe cale chirurgicală (cu
anestezie).
CORPII STRĂINI NAZALI pot şi nasturi, mărgele, pietricele, boabe de fasole, seminţe, hârtie etc.
→ corpi străini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult. Manifestări clinice: Senzaţie de
înfundare a nasului. Obstrucţie. Hidroree repede purulentă şi fetidă. Strănut. Lăcrimare. Rinoree
abundentă mucopurulentă uneori serosangvinolentă fetidă, unilaterală. Eczeme, ragade perinarine.
Mucoasă congestivă cu secreţii purulente. Ulceraţii, leziuni de mucoasă. Intervenţii de urgenţă.
Extragerea din fosa nazală cu un stilet cudat. Copilul va fi imobilizat. Boabele de fasole nu se extrag
cu pensa. Se introduc tampoane cu sol. vasoconstrictoare şi anestezică. Dezinfecţia fosei câteva zile.
Accidente. Inclavarea în fosa posterioară. Căderea corpului în faringe. Aspirarea în faringe, trahee.
Sunt contraindicate spălăturile nazale şi insuflările de aer.
CORPII STRĂINI FARINGIENI pot fi corpi neregulaţi, inclavaţi, de volum mare, ascuţiţi (coajă de
nucă, oase, cuie, ace etc.). Cauze favorizante: râs, strănut, tuse, ebrietate, paralizie faringiană.
Manifestări: anxietate, deglutiţie dureroasă, senzaţie de înţepătură, sialoree, disfagie, disfonie,
tulburări respiratorii. Intervenţii de urgenţă. Extragerea cu pense potrivite. Gargarisme cu muşeţel
sau apă oxigenată 3%. La corpii străini extragere cu anestezic. Accidente - căderea corpului în căile
respiratorii. Rolul asistentei medicale: interogatorii complete, stabilirea naturii corpului.
CORPII STRĂINI LARINGIENI se manifestă prin debut brusc cu fenomen de insuficienţă

respiratorie acută, dispnee inspir, tiraj, cornaj, cianoză, tuse spasmodică, agitaţie, importantă
anamneza pt. stabilirea momentului aspiraţiei şi natura corpului. Diagnostic diferenţial se face cu
laringospasmul, laringita ac. subglotică (pseudocrup), laringita striduloasă, crupul difterie, astmul
bronşic în criză. Intervenţii de urgenţă - internare de urgenţă, evitarea manevrelor care declanşează
spasm laringian, anestezie generală la copii, locală la adult.
HEMORAGII OTORINOLARINGOLOGICE. Se întâlnesc în posttraumatic, fracturi, gratajul

conductului, extragere de corpi străini, perforaţii de timpan, TCC, otite, otomastoidite, tumori.
Intervenţii de urgenţă: tampon local cu pansament. Se evită instalaţiile sau spălăturile. La spital se
face toaleta plăgii, pensarea vasului, spălătură sau instilaţie auricul. la nevoie. Trat. general de fond
– Antitermice, Vitamina. C, Dezinfecţie nazofaringiană, Antibiotice, tratament chirurgical, meşă în
conduct. Auditiv, transfuzii, hemostatice.
EPISTAXIS (RINORAGIE). Clasificare în funcţie de sediu: anterior, posterior, difuz. Cauze locale -
grataj digital, tuse, strănut, ulceraţii de sept nazal, viroze, tumori, polip al septului, Cauze generale:
HTA, avitaminoze C, K, leucemie, hemofilie, purpură, stenoză mitrală, insuficienţă renală, hepatică,
scarlatină, gripă, rujeolă, febră tifoidă. Cauze traumatice - accidentale (aviatori, scafandri, plonjeu,
altitudine mare). Cauze chirurgicale (postoperatorii precoce sau tardiv). Tablou clinic cuprinde:
agitaţie, hemoragie de cantitate variabilă, paloare, transpiraţii reci, tahicardie uşoară, tensiune
normală, sete, lipotimie, colaps. Intervenţii de urgenţă: liniştirea bolnavului, repaus, eliberarea
gulerelor, centurii etc., stabilirea cauzei şi locului hemoragiei, hemostază locală - 10 min compresiune
digitală pe sept, tampon narinară 24-48 h cu cocaină, comprese reci frontale, meşarea fosei ant.
(cocaină + adrenalină), fixarea căpăstrului, hemostatice pe cale generală, Venostat, Calciu,
Adrenostazin, Vitamina. K, Fitomenadionă. Cauterizare cu Nitrat de Ag, Electrocauter, Termocauter.
Repaus fizic 1-2 zile. Transportul în poziţie semişezând sau Trendelenburg. Tratament cauzal pt.
Evitarea recidivei. Tratament general al bolii de bază
(13) Urgenþe oftalmologice
CORPI STRÃINI OCULARI. Corpii indiferenţi – netoxici sau inoxidabili – sunt bine toleraţi timp
îndelungat. Corpii infectanţi, spini vegetali, insecte, corpi oxidabili – menţin o stare de iritaţie
permanentă → complicaţii serioase. Măsuri de urgenţă. Corpii neinclavaţi → pot fi extraşi prin
spălare oculară abundentă – la nivelul sacului conjunctival, cu apă sau soluţie dezinfectantă
(Oxicianură de mercur 1/6000). Corpii inclavaţi → se extrag în servicii specializate oftalmologic –
cu tampon de vată după întoarcerea pleoapei sau prin intervenţie chirurgicală. Corpi străini oculari:
fragmente de lemn. Plante. Cotor de măr. Spini vegetali. Ace. Sticlă. Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune.
Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte. Corpi străini conjunctivali: sunt cantonaţi sub pleoapa
superioară. Se extrag prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu un tampon. Corpi străini inclavaţi în
conjunctivă sau pleoapă: se extrag cu acul după anestezie prin instilaţii cu Xilină 1%. Corpi străini
corneeni, inclavaţi: sunt mai periculoşi şi supărători. Corpi străini bine toleraţi: corpi neinfectaţi,
netoxici, metalici inoxidabili. Corpi străini intraoculari sunt cei mai gravi,concomitenţi unui
traumatism ocular cu plagă perforată, localizaţi în: camera anterioară, cristalin, corp ciliat (cu
hemoragie), peretele globului ocular, corpul vitros.
Manifestări. Corp străin sub pleoapa superioară: zgârieturi, lăcrimare, fotofobie, durere, ochi iritat.
Corp străin implantat în cornee: ulcer cornean, ochi roşu, durere, lăcrimare abundentă, fotofobie,
acuitate vizuală scăzută, edem cornean, iritaţie iridociliară, suprainfectare corneană. Corpi străini
intraoculari: plagă corneană, scleră perforată, umoarea apoasă se scurge la exterior, camera
anterioară se goleşte, hemoftalmie (sânge în ochi), plaga poate interesa irisul, cristalinul, corpul
ciliar.
Măsuri de urgenţă. Urgenţă majoră - Se face anamneză amănunţită. Instilaţii cu soluţii
dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de specialitate.
În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin, oftalmoscopie, radiografie,
simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă Romberg. Ecografia bidimensională permite localizarea
corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean. Se extrage corpului metalic cu electromagnetului
sub ecran radiologic. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii radiotransparenţi se
extrag pe cale chirurgicală. Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub pleoapa superioară
neinclavaţi se extrag uşor prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampon de vată sau prin spălare
abundentă a sacului conjunctival cu apă sau o soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000).
Corpii străini inclavaţi în conjunctivă sau palpebrală se extrag în urgenţă cu un tampon de vată
curată, plasat pe o baghetă de sticlă şi înmuiat în apă, după ce se întoarce pleoapa. Corpii străini
inclavaţi - Nu se forţează extragerea – pericol de perforare a corneei Se asigură transport de urgenţă.
Extragerea se face de către medic cu ajutorul unui ac, sub anestezie cu Xilină 1% Corpi străini
inclavaţi intraocular: se face anamneza amănunţit. Se instilează dezinfectante. Pansament steril.
Profilaxia tetanosului.
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi dezinfectante. Local se
administrează midriatice Ochiul se pansează câteva zile. General se administrează antiinflamatoare
necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin). După extracţie
se instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul este pansat câteva zile. Se administrează local
midriatice, iar pe cale generală antiinflamatoare necortizonice, calmante şi antalgice (Algocalmin,
Bromoval).
Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecţie, control oftalmologic periodic,combaterea
jocurilor periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu ace, bolduri, obiecte ascuţite) şi educarea populaţie pentru
păstrarea sănătăţii oculare. Observaţii! Se poate salva ochiul dacă se intervine în primele 8 ore. Un
corp străin intraocular magnetic duce la pierderea ochiului dacă este neglijat prin alterarea
degenerativă a retinei şi corneei. Corpii străini din cupru sunt toxici. Este importantă profilaxia
accidentelor oculare. Nu se forţează extragerea corpilor străini în afara spitalului. Neglijaţi, corpii
străini pot determina conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei în timpul
clipitului. Corpul străin inclavat în cornee se extrage numai de specialist.
ARSURI OCULARE. Pot fi provocate de agenţi chimici, agenţi fizici. Interesează pleoapele,
conjunctiva, corneea, secundar celelalte structuri oculare. Clasificarea arsurilor oculare se face în
funcţie de gravitate. Gradul I. Leziuni minime la pleoape, conjunctivă, cornee care se manifestă prin
usturime, senzaţie de „nisip sub pleoape”, lăcrimare, fotofobie; manifestări obiective: pleoape
congestive, hiperemie conjunctivală, cornee dezepitelizată. Gradul II. Leziuni profunde mai grave
care prezintă aceleaşi manifestări mai pronunţate ca la arsurile de gradul I - acuitate vizuală scăzută;
manifestări obiective - pleoape congestionate, pleoape edemaţiate, eventual flictene, zone de necroză
sau ischemie pe conjunctivă, cornee tulbure, opacă. Gradul III - zone intense de necroză profundă pe
pleoape, conjunctivă, cornee, cornee ulcerată, edemaţiată cu opacifiere, fotofobie pronunţată, dureri
oculare marcate. Arsurile chimice pot fi date de: acizi (sulfuric, azotic, acetic, clorhidric) caracteristic
este coagularea proteinelor la suprafaţa ţesutului lezat; baze (sodă caustică, hidroxid de sodiu)
acţionează în profunzime nu se neutralizează, substanţe corozive (fosfor, clor, arsenic, sulf, apă
oxigenată), substanţe vezicante (iperita, substanţe arseniate), substanţe lacrimogene, solvenţi
organici, detergenţi, substanţe emoliente. Arsurile fizice pot fi date de agenţi termici: flacără, gaze
sau lichide fierbinţi, metale topite, arsuri prin combustie (ardere): benzină; arsuri electrice:
electrocutare, lovitură de trăsnet (apare cataractă specifică electrocutării); arsuri actinice determinate
de radiaţii - radiaţii ultraviolete; după 6-8 ore (chiar în timpul somnului) apare senzaţia de corp străin,
înţepături la pleoape şi la globul ocular lăcrimare, blefarospasm, edem şi hiperemia pleoapei, radiaţii
infraroşii (fulgere, cuptoare pentru topit metale, explozii). Intervenţii de urgenţă. În arsuri chimice
→ spălătură oculară abundentă cu apă curentă, apă distilată, infuzie de muşeţel, ser fiziologic; se dă
bolnavului un calmant. Antidot specific: pentru. acizi bicarbonat de sodiu (1-2 linguri la 1l apă),
pentru baze apă acidulată (o lingură oţet la 1l apă sau acid boric 3%). Se mai administrează
antibiotice cu spectru larg, instilaţii cu mydrium, antiinflamatoare; combaterea hipertensiunii
intraoculare se face cu Ederen, vitamine C, B 2, sechelele se tratează la 6 luni – un an după accident. În
arsuri prin agenţi fizici gravitatea depinde de temperatura agentului, timpul acţiunii, suprafaţa de
contact, cantitatea agentului, segmentul de organ atins, (prin reflex de clipire pleoapele protejează
ochiul), (lacrimile prin evaporare contribuie la răcire parţială a agentului). Intervenţii la locul
accidentului: scoaterea urgentă a bolnavului din mediu, sedarea bolnavului, îndepărtarea resturilor
contondente încinse; spălarea oculară abundentă cu apă curată, dacă nu sunt arsuri caustice instilare cu
colir antiseptic - colargol 3%, argirol 10-5%, cloramfenicol 5% asociat cu dionină 2 % şi un midriatic,
pansament ocular steril, transport de urgenţă la un serviciu de specialitate oftalmologic. Observaţii:
fototraumatismele necesită numai calmante, anestezice locale, antiseptice; în arsurile date de radiaţii
ultraviolete manifestările apar după 6-8 ore şi necesită doar anestezic local (Xilină 2%). Nu se dă
cocaină→desepitelizează corneea.
MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN GLAUCOM

Glaucomul este o tulburare de dezvoltare a căilor de drenaj a tumorii apoase care duce la mărirea
ochiului. Este o afecţiune oftalmologică caracterizată prin creşterea tensiunii intraoculare, scăderea
vederii, modificarea câmpului vizual. Glaucomul acut apare la persoane mai în vârstă anxioase,
emotive, cu sistem vegetativ labil; apare după instilare de medicamente (sau injecţie) cu efect
parasimpaticolitic – atropină, scopalamină; apare în general după orice cauză ce determină midriaza
(şedere în întuneric). Se manifestă prin dureri oculare şi perioculare foarte vii cu iradiere spre tâmplă
şi regiunea occipitală, acuitate vizuală scăzută, greţuri, vărsături, dureri gastrice, stare generală
afectată. Manifestări oculare: pleoape tumefiate, cornee tulbure, insensibilă, lăcrimare abundentă,
conjunctivă congestivă, corneea anterioară mică, umoarea apoasă tulbure, pupila mărită fără reacţie la
lumină, edem cornean, nu se poate executa F.O. Diagnosticarea trebuie să se facă în 24 ore pentru a nu
se constitui atrofia n. optic. Intervenţii de urgenţă: plasarea pacientului într-o camera foarte puţin
luminată, se impune repaus la pat, Manitol 5% 300 ml în perfuzie, sedare cu tranchilizante,
barbiturice, diuretic din 6 în 6 ore) - efectul maxim se instalează după 3 ore, pregătire pentru transport
la un serviciu oftalmologic. Intervenţii în spital: pentru calmarea durerilor injecţie retrobulbană cu
novocaină 4% sau Xilină 1%; se fac instilaţii cu Pilocarpină din 30 în 30 minute până scade tensiunea
intraoculară apoi din 60 în 60 minute; pilocarpina favorizează contracţia pupile şi scurgerea umorii
apoase. Adeseori se impune pentru scăderea tensiunii intraoculare practicarea. Iridectomiei care
permite evacuarea umorii apoase. În glaucom nu se poate recupera vederea pierdută ci doar
menţinerea vederii bolnavului din momentul descoperirii bolii dacă diagnosticarea se face precoce
(prin control sistematic al tensiunii intraoculare după 40 ani).
28) URGENŢE OBSTETRICALE

A) Preeclampsia
Preeclampsia, cunoscută şi ca toxemia gravidică, este o afecţiune care apare la femeile însărcinate.
Este caracterizată printr-o valoare crescută a presiunii arteriale, însoţită de un nivel proteic urinar
crescut. Femeile cu preeclampsie prezintă edeme la nivelul picioarelor, gambelor şi mâinilor.
Preeclampsia, când este prezentă, de obicei debutează în a doua jumătate a sarcinii, pe finalul
trimestrului al doilea sau în trimestrul trei, uneori debutând chiar mai devreme. Cauzele exacte ale
preeclampsiei nu sunt cunoscute, chiar daca unii cercetători suspectează nutriţia deficitară, nivelul
crescut al colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, ca si posibile cauze.
Factori de risc. Preeclampsia este întâlnită cel mai frecvent la prima sarcină, în rândul adolescenţilor
sau a femeilor cu vârstă peste 40 de ani. Alţi factori de risc includ: antecedente de hipertensiune
anterior sarcinii, antecedente personale de preeclampsie, istoric familial de preeclampsie la mamă sau
surori, obezitate anterior sarcinii, multiparitate (mai mult de o sarcina), istoric personal de diabet,
boală renala, lupus eritematos sistemic şi poliartrită reumatoidă. Manifestări: edeme, concentraţie
urinară proteică crescută, hipertensiune arterială; simptomele preeclampsiei pot include câştig rapid în
greutate printr-o retenţie hidrică semnificativă în organism, dureri abdominale, cefalee intensă,
modificarea reflexelor, oligurie sau anurie (reducerea sau absenţa excreţiei urinare), ameţeli, greaţă,
vărsături. Consultul de specialitate. Câteva edeme sunt normale în timpul sarcinii. Totuşi, dacă
edemele nu dispar după o perioadă de odihnă şi sunt acompaniate de unele dintre simptomele
enumerate mai sus, trebuie apelat medicul. Complicaţii. Preeclampsia poate priva placenta de un
aport suficient de sânge, ceea ce va determina naşterea unui copil cu greutate mică. Reprezintă de
asemenea, una dintre cauzele de naştere prematură şi a diferitelor deficiente care decurg din aceasta,
incluzând dezabilitățile de învăţare, epilepsia, paralizia şi tulburările de vedere şi auz. Tratament.
Singura vindecare reală a preeclampsiei este reprezentată de naşterea copilului. Preeclampsia uşoară
(presiune arterială mai mare decât 140/90, care debutează după săptămâna 20 de sarcină, la o femeie
care nu a mai prezentat hipertensiune anterior), cu prezenţa unei concentraţii urinare proteice reduse,
poate fi controlată prin îngrijire atenta în spital şi în ambulator, împreună cu restricţia activităţii. Dacă
sarcina nu este la termen, afecţiunea poate fi controlată până ce copilul se naşte în siguranţă. Medicul
curant poate recomanda repaus la pat, spitalizarea sau medicaţie, pentru a prelungii durata sarcinii şi
a-i mări nou-născutului şansele de supravieţuire. Dacă sarcina este aproape de termen, travaliul poate
fi declanşat. Forma gravă de preeclampsie (cu tulburări de vedere, afecţiuni pulmonare, dureri
abdominale, suferinţa fetală sau alte semne şi simptome) poate necesita tratament de urgenţă –
naşterea copilului – indiferent de vârsta sarcinii. Alte tratamente: injectarea intravenoasă de magneziu
pentru a preveni eclampsia asociată cu convulsii, hidralazina reprezintă un alt medicament
antihipertensiv care controlează valorile crescute ale presiunii sanguine, monitorizarea aportului de
fluide.
B) Eclampsia
Eclampsia reprezintă faza finală şi cea mai gravă a preeclampsiei şi apare când preeclampsia este
lăsată netratată. Suplimentar simptomelor menţionate anterior, femeile cu eclampsie adesea prezintă şi
convulsii. Eclampsia poate cauza comă sau chiar decesul mamei şi a copilului şi poate apare înainte,
în timpul sau după naştere. Boala începe de cele mai multe ori în al treilea trimestru de sarcină la o
femeie care n-a născut niciodată; ea se manifestă mai întâi printr-o hipertensiune arterială, o prezenţă
excesivă de proteine în urină şi edeme. Aceste semne se accentuează astfel că apar dureri de cap,
vertij, acufene, fosfene şi o durere în bară la nivelul epigastrului. În cele din urmă survine eclampsia
propriu-zisă, asemănătoare cu o criză de epilepsie: pierderea stării de conştienţă, redoarea membrelor
urmată de convulsii; se declanşează uneori în timpul naşterii sau imediat după ea. În absenţa unui
tratament, eclampsia poate pune în joc viaţa mamei şi, în aproximativ 50% dintre cazuri, viaţa
copilului. Tratament de urgenţă, în spital, cuprinde anticonvulsivante şi declanşarea naşterii sau
cezariană. În marea majoritate a cazurilor, pacienta se vindecă fără sechele şi nu există vreo altă
recidivă în timpul altor sarcinii. Totuşi, între 5 şi 10% dintre mame prezintă complicaţii de durată
(cerebrale, renale sau cardiace). Prevenirea eclampsiei consta în depistarea sistematică, în cursul
oricărei sarcini, a semnelor de atingere renală (tensiune arterială, proteinurie) sşi a celor imediat
precursoare eclampsiei.
C) Stopul cardio-respirator (SCR) din sarcină
Există numeroase cauze de stop cardiac la femeia gravidă. Cel mai frecvent, instalarea stopului
cardiorespirator este legată de modificările şi evenimentele ce se petrec în timpul travaliului, cum ar
fi: embolia cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dată de medicamente (sulfat de magneziu,
anestezice administrate epidural). Stopul cardiorespirator poate fi determinat şi de schimbările
fiziologice complexe asociate cu sarcina în sine, cum ar fi: cardiomiopatia congestivă, disecţia de
aortă, embolia pulmonară, hemoragia legată de condiţiile patologice asociate sarcinii. Un alt aspect,
tragic, îl reprezintă acele situaţii cu care femeia gravidă se confruntă, la fel ca restul populaţiei, semne
ale unei societăţi moderne: accidente de maşină, căderi, agresiuni, tentative de suicid, precum şi
leziuni penetrante provocate de arme de foc sau arme albe.
Intervenţii importante pentru prevenirea stopului cardiac. Într-o situaţie de urgenţă, cea mai
simplă manevră poate fi adesea ignorată. Multe evenimente cardiovasculare asociate sarcinii sunt
consecinţa interacţiunii dintre anatomia specifică a gravidei şi gravitaţie. Uterul femeii gravide, mărit
datorită copilului, comprimă vena cavă inferioară, reducând sau blocând astfel întoarcerea venoasă.
Ca urmare a scăderii întoarcerii venoase poate apare hipotensiune şi chiar şoc. Intervenţiile aplicate
femeii gravide aflate în suferinţă includ: poziţionarea gravidei în decubit lateral stâng sau împingerea
blândă, manuală, a uterului spre stânga, administrarea de O2 100%, administrarea de fluide cu debit
mare, reevaluarea permanentă pentru administrare de medicament.
Modificări ale suportului vital de bază (SVB) la femeia gravidă. Există câteva manevrele simple
de SVB care pot fi efectuate: diminuarea compresiei aorto-cave prin împingerea manuală, blândă, spre
stânga, a uterului gravid; nu există un consens privind locul optim de aplicare a compresiilor sternale,
acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului în timpul efectuării compresiilor. Oricum, acestea trebuie
efectuate ceva mai sus, nu imediat deasupra apendicelui xifoid, pentru a compensa deplasarea cranială
a conţinutului pelvin şi abdominal. Compresiile sternale sunt ineficiente când femeia gravidă în
ultimul trimestru este întinsă în decubit dorsal deoarece uterul gravid împiedică întoarcerea venoasă
prin vena cavă inferioară. Se vor începe compresiile sternale după ce se aşează femeia pe partea
stângă, cu spatele înclinat la 30–450 faţă de podea. A se reţine necesitatea înclinării oblic lateral stânga
a toracelui pentru a preveni compresia parţială sau totală asupra venei cave inferioare. Pernele în
formă de pană (triunghiulară) sunt optime deoarece realizează o suprafaţă înclinată mare şi fermă
pentru a susţine toracele în timpul compresiilor sternale. În circumstanţe obişnuite acest echipament
nu este de obicei disponibil. Există două metode alternative : folosirea câtorva scaune cu spătar sau a
coapselor salvatorilor Prima metodă presupune utilizarea a 2-3 scaune cu spătar, răsturnate, astfel
încât partea superioară a spătarelor să atingă podeaua. Se va aşeza femeia gravidă pe partea stângă,
sprijinind spatele acesteia pe planul făcut de spătarele scaunelor şi apoi se vor începe compresiile
sternale.
Modificări ale suportului vital avansat (SVA) la femeia gravidă. Nu există modificări ale
algoritmilor SVA în ceea ce priveşte medicaţia, intubaţia şi defibrilarea. Este cunoscut că uterul gravid
împinge cranial diafragmul, ceea ce duce la scăderea volumelor ventilatorii şi îngreunarea realizării
ventilaţiei cu presiuni pozitive. Nu există un transfer semnificativ al curentului la făt în urma
defibrilării mamei, astfel încât aplicarea şocurilor electrice externe se va face după protocolul
standard. De asemenea, administrarea medicamentelor necesare în resuscitare se va face urmând
protocolul ALS standard. În timpul efectuării manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie trebuie
luate în considerare şi, dacă este posibil, corectate cauzele specifice de stop cardiorespirator la
gravidă: embolia cu lichid amniotic, toxicitatea sulfatului de magneziu şi a altor medicamente,
accidentele legate de folosirea anesteziei peridurale, abuzul de droguri, cauze iatrogene etc.
Resuscitarea cardiorespiratorie la femeia gravidă trebuie completată cu o decizie importantă: alegerea
momentului optim pentru efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă. Când manevrele standard de SVB
şi SVA eşuează şi există şanse ca fătul să fie viabil, trebuie luată în considerare operaţia cezariană
perimortem de urgenţă. Scopul este acela de a scoate fătul în 4 – 5 minute după intrarea mamei în
stop; dacă este posibil, echipa va include un obstetrician şi un neonatolog. Când mama se află în stop
cardiorespirator, fluxul sangvin spre făt se opreşte, determinând suferinţă fetală severă prin hipoxie şi
acidoză. Condiţia esenţială pentru reuşita resuscitării este reluarea întoarcerii venoase a mamei,
blocată de presiunea exercitată prin compresia uterului gravid pe vena cavă inferioară. Prin urmare,
cheia resuscitării fătului este reprezentată de resuscitarea mamei. Resuscitarea mamei nu poate fi
făcută decât dacă este restabilit fluxul sangvin spre ventriculul drept. Apare astfel indicaţia de
începere imediată a operaţiei cezariene şi scoatere a copilului şi placentei în cazul în care stopul
cardiorespirator survine la femeia aproape de termen; intervenţia permite acces şi la făt, astfel încât
poate fi începută resuscitarea acestuia. De asemenea, operaţia cezariană corectează imediat unele din
modificările fiziologice ale gravidei la termen. Deci, operaţia cezariană efectuată la timp poate salva
viaţa fătului sau viaţa mamei sau poate salva ambele vieţi. Atât viaţa mamei cât şi a fătului pot fi
pierdute dacă nu este restabilită circulaţia sangvină spontană a mamei. Sunt mulţi factori ce trebuie
luaţi în considerare într-un interval de timp extrem de scurt, pe care medicul îl are la dispoziţie pentru
a salva mama şi fătul, pe parcursul unui eveniment cu o încărcătură dramatică şi emoţională unică.
Factori luaţi în consideraţie pentru decizia de operaţie cezariană de urgenţă în timpul stopului
cardiorespirator sunt: factori legaţi de SCR - cât timp a trecut de la instalarea stopului; dacă mama
răspunde adecvat la manevrele de SVB şi SVA, poziţia mamei în timpul resuscitării, poziţia sondei
traheale, medicaţia i.v. Factori ce ţin de mamă şi făt – dacă mama a suferit vreo leziune inevitabil
fatală, vârsta fătului. Factori legaţi de stopul cardio-respirator: timpul pentru luarea deciziei
efectuării operaţiei cezariene este extrem de scurt. Creşterea şanselor de supravieţuire a mamei sau
fătului depinde de extragerea rapidă a fătului din uter. Decizia trebuie luată în 4-5 minute de la
instalarea stopului cardiorespirator la mamă. Factori ce ţin de mamă şi făt: salvarea mamei şi
copilului, neurologic intacţi. Fătul poate fi prea mic pentru a supravieţui. Supravieţuirea mamei în
urma cezarienei de urgenţă nu este singura problemă de luat în calcul Extragerea copilului şi a
placentei poate fi benefică pentru mamă chiar dacă fătul este prea mic ca să comprime vena cavă
inferioară. Dacă stopul cardiorespirator este consecinţa unor cauze imediat reversibile (ex: anestezice
în exces, reacţii adverse la analgezice, bronhospasm sever) atunci nu trebuie efectuată operaţia
cezariană. Dacă stopul cardiorespirator este consecinţa unor cauze fatale, netratabile (ex embolie
masivă cu lichid amniotic), operaţia cezariană trebuie efectuată pentru salvarea copilului, considerând
că acesta este viabil. cântărite cu mare atenţie viitorul acestora şi limitele supravieţuirii. Chiar dacă
şansele de supravieţuire a fătului sunt extrem de mici, pentru mamă poate fi benefică efectuarea
operaţiei cezariene de urgenţă. Există obstetricieni care pledează pentru efectuarea empirică a
operaţiei cezariene la orice femeie gravidă cu SCR, indiferent de cauză.
II. NURSING ÎN URGENÞE MEDICO-CHIRURGICALE
12) Manifestări de dependenţă

Pacienţii în stare gravă prezintă dezechilibre funcţionale grave care necesită monitorizare şi îngrijiri în
regim de urgenţă. Observarea pacientului relevă următoarele manifestări de dependenţă. Starea de
conştienţă → nivel şi conţinut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia, pierderea conştienţei
(sincopa, coma). Starea perceptivităţii: răspunsuri motorii la stimuli senzoriali şi dureroşi. Starea
reactivităţii → semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase, pupilare) redoarea
cefei, amplitudine mişcări, globii oculari, pupile. Atitudini şi posturi: pasivă, forţată (ortopnee, alte
poziţii forţate), criza epileptică, redoarea cefei. Modificări tegumentare de culoare (paliditate,
roşeaţă, cianoza, icterul) erupţii cutanate, hemoragii cutanate, urticarie, turgescenţă venoasă, circulaţie
venoasă colaterală superficială, edemul, ascita, pliul cutanat, halena. Completarea datelor se face prin
identificarea produselor patologice din sânge, LCR, spută, vărsături. Sunt monitorizate funcţiile
vitale: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură - febră, frison, hipertermie, hipotermie.
Manifestări respiratorii: obstrucţia căilor respiratorii (sânge, vărsătură, corpi străini, edemul
mucoasei căilor respiratorii traumatisme, tulburări ale snc, epiglotite, tumefacţii la nivelul faringelui,
laringospasm, bronhospasm, secreţii bronşice, aspiraţia sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie,
expectoraţia. Manifestări cardio-vasculare: durerea toracică, durerea precordială, tulburări de ritm
cardiac, tulburări circulatorii, colaps cardio vascular, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială.
Manifestări digestive: vărsături, sughiţ, deglutiţia, hematemeza, melena, modificări de tranzit
intestinal. Manifestări renale: anuria, disuria, hematuria, durerea colicativă, edemele, glob vezical.
Manifestări neurologice: tulburări de comportament, de conştienţă, cefalee, convulsii, reflexe,
echilibru static si dinamic, motilitate voluntară, durerea,mişcări involuntare, mişcări involuntare
13) Surse de dificultate în urgenţe medico-chirurgicale

Cauzele urgenţelor respiratorii →prezenþa de corpi strãini, edem Quincke, laringite acute, crup
difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaþii corozive), traumatisme
chimice, afecþiuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiþie prin regurgitarea conþinutului
gastric în cãile aeriene; crize de astm bronºic; reducerea acutã a câmpului respirator în pneumotorax
spontan, pleurezie masivã hipertoxicã, bronhopneumonie, tuberculozã miliarã, emfizem mediastinal;
bronhopneumopatia obstructivã cronicã (BPOC).
Cauzele urgenţelor cardio-circulatorii →infarct miocardic acut, ischemie prelungită cu disfuncţie
postischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute mitrale sau aortice,
creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză mitrală, edemului pulmonar sunt
favorizate de efort, încărcări volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecţii respiratorii acute, intoxicaţii
cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi factorilor de stres, hipovolemie, tahicardie ventriculară,
asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intensă, embolie pulmonară, embolie gazoasă, emoţie
puternică, fibrilaţie ventriculară.
Cauzele urgenţelor anafilactice →înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a
numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, polenurile etc.
Cauzele urgenţelor toxice →substanţe chimice introduse în organism accidental, voluntar sau
profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată. Intoxicaţiile cele mai frecvente sunt
cele produse cu gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu barbiturice.
Cauzele urgenţelor metabolice →diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemică, encefalopatia
hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo sau hipernatremia, hipo sau
hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.
Cauzele urgenţelor obstetricale →nutriţia deficitară, nivelul crescut al colesterolemiei sau fluxul
sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dată de
medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural), cardiomiopatia congestivă,
disecţia de aortă, embolia pulmonară, hemoragia asociate sarcinii.
Cauzele urgenţelor ginecologice → durerea pelvină, dismenoreea, hemoragia, infecţii, multiple
cauze sistemice, organice locale sau funcţionale
Cauzele urgenţelor traumatologice →căderile, accidentele rutiere şi agresiunile, explozii, alunecări
de teren
14) Identificarea elementelor de gravitate

Elementele de gravitate extrema sunt în ordine descrescătoare a gravităţii: absenţa bătăilor cordului,
lipsa respiraţiei, hemoragia severă, pierderea stării de conştienţă, respiraţie foarte grea cu senzaţie
de sufocare severă, paralizie, dureri mari, fracturi şi zdrobituri de ţesuturi, deshidratări severe,
convulsii, hipotermie severă.
Gravitatea leziunilor este în corelaţie directă cu vârsta pacientului, starea de sănătate, timpul scurs
până la aplicarea îngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare când pacientul este în comă, în stare
de şoc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate îl constituie instalarea insuficienţei respiratorii
acute, stopului respirator şi a stopului cardiac. Gravitatea urgenţelor medico-chirurgicale este
confirmată prin examinări biologice: glicemie, electroliţi, hematocrit, hematocrit.
15) Analiza leziunilor

Leziuni la nivelul craniului →fracturile craniene, contuziile cerebrale, dilacerările cerebrale, injuria
axonală difuză, hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale.
Leziuni la nivelul feţei →arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi nazale. şi fracturi
ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare.
Leziuni la nivelul gatului, → interesează laringele, traheea, arterele carotide, venele jugulare,
esofagul, glande – tiroidă, paratiroide, glande salivare, nervi, măduva spinării etc.
Leziuni la nivelul toracelui → pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia
parietală, superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică .
Leziuni la nivelul membrelor → fracturi, entorse, luxaţii, amputaţii.
Leziuni la nivelul abdomenului → pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi nepenetrante).
Leziunile abdominale grave interesează organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi, peritonită.
16) Prevenirea complicaţiilor

În situaţia acordării intervenţiilor în urgenţe medico-chirurgicale, asistentul medical va avea în vedere
prevenirea complicaţiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice, renale, metabolice sau
septice care pot deteriora rapid şi ireversibil starea pacienţilor. Complicaţii respiratorii şi
cardiovasculare → stop cardio respirator, insuficienţă respiratorie acută, pneumotorax spontan,
bronhospasm, infecţii, şoc, edem pulmonar acut, deces. Complicaţii digestive → vărsături
incoercibile, diaree acută, tulburări de deglutiţie, intoleranţă digestivă etc. Complicaţii neurologice
→ leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoşi, stări comatoase, pareze, paralizii etc. Complicaţii
renale → insuficienţă renală acută, şoc toxic, tulburări de diureză sau micţiune etc. Complicaţii
metabolice → come diabetice, coma hipoglicemică etc. Complicaţii septice → toxiinfecţii digestive,
infecţii renale, infecţii pulmonare, peritonită, septicemie etc.
III. MĂSURI DE URGENŢĂ
PRINCIPIILE ASISTENŢEI DE URGENŢĂ.

Scoaterea victimei din focarul de agresiune – în bloc rigid (cap-gât-trunchi-bazin), în poziţia în
care a fost surprinsă, fără flectarea capului pe trunchi şi a trunchiului pe bazin, mobilizare care ar
putea accentua sau complica leziunile.
Examinarea rapidă a victimei – pentru aprecierea gravităţii victimei se observă respiraţia şi
circulaţia la carotidă, midriaza (în stop cardiac veche), inegalitatea pupilară (în traumatisme craniene
severe), victima fiind aşezată la sol în decubit dorsal, mai rar decubit lateral cu capul situat mai jos în
cazul victimei inconştiente.
Asigurarea barajului de securitate – îndepărtarea curioşilor. Sunt îndepărtate persoanele curioase
adunate în jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face de către o altă persoană
decât cea care acordă primul ajutor. Aglomerarea persoanelor în jurul victimei determină următoarele
fenomene: împiedică ventilaţia victimei şi a salvatorului; creează sentimentul de panică cu efect
negativ asupra evoluţiei stării victimei, stânjeneşte mişcările salvatorului sau salvatorilor.
Informare scurtă asupra cauzelor accidentului.
Acordarea primelor îngrijiri – masaj cardiac extern, respiraţie artificială, hemostază provizorie la
nivelul focarelor de hemoragie, imobilizarea provizorie a fracturilor sau luxaţiilor, toaleta plăgii,
îndepărtarea de la nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenţial de pătrundere transcutanat sau
subcutanat. Manevre de degajare a căilor respiratorii superioare. Manevre de respiraţie gură la gură.
La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu manevre de respiraţie artificială – în stop
cardio-respirator. Manevre de hemostază provizorie în hemoragiile abundente. Manevre de
imobilizare provizorie a fracturilor sau luxaţiilor cu ajutorul mijloacelor existente în trusele de prim
ajutor sau cu mijloace improvizate. Se face pansarea (toaleta) plăgilor şi bandajarea lor.
Examinarea atentă a victimei – se descoperă leziunile importante. Se face la început o examinare
sumară: dacă victima respiră, dacă victima are prezintă puls la carotidă, dimensiunile pupilare –
mioză, midriază, inegalitate pupilară. A doua examinare se face cu mai multă atenţie: se examinează
tegumentele (mai ales cele acoperite); se examinează prin palpare uşoară conturul capului
(denivelări). Se examinează pavilioanele urechilor şi nărilor (prezenţa de sânge, serozităţi, lichid
cefalorahidian → traumatisme de bază de craniu. Se examinează membru superior sau inferior,
bazinul şi toracele prin palpare uşoară, pentru a depista existenţa deformărilor mobilitatea exagerată
(în fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmăresc aspectul leziunilor, hemoragiile.
Anunţarea accidentului.
Ridicarea victimei de la sol – targa pregătită cu cearşaf şi pătură sau improvizată se aduce în
apropierea victimei care se ridică de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4 salvatori
aşezaţi lateral de victimă – 1 ridică capul şi umerii, 2 ridică bazinul, 3 ridică membrele inferioare, 4
împinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea olandeză (4 salvatori care
încalecă victima – primii trei susţin victima ca în metoda cules, al patrulea împinge targa sub victimă).
Transport supravegheat (însoţit) la spital – de către 2-4-5 persoane, pe targă (brancardă) sau cu
mijloace mecanizate sau improvizate → în timp cât mai scurt.
MATERIALE NECESARE ACORDÃRII ÎNTERVENÞIILOR ÎN URGENÞE

Pentru acordarea ajutorului de urgenþã ºi aplicarea mãsurilor ºi procedurilor specifice sunt necesare o
serie de materiale ºi instrumente specifice: trusă de urgență, sursă de oxigen, medicație de urgență
(adrenalină, atropină, Xilină, amiodarona, bicarbonat de sodiu, clorură de calciu, sulfat de
magneziu, vasopresină etc.). Dintre materialele de urgenţă pe care echipa de intervenţii trebuie să le
aibă la îndemână fac parte şi canule orofaringiene, canule nazofaringiene, mască laringiană,
combitub, balon ambu, sonde traheale, laringoscop, balon de ventilație,
POZIȚIA DE SIGURANȚĂ
Poziţia de siguranţă este folosită în managementul victimelor inconştiente care respiră şi au semne de
circulaţie sangvină şi nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale. Când o victimă inconştientă este
culcată în decubit dorsal şi respiră spontan căile respiratorii pot fi obstruate de limbă, mucus sau
vomă. Aceste probleme pot fi prevenite dacă victima este plasată pe una din părţile ei laterale. Scopul
acestei poziţii este menţinerea liberă a căilor respiratorii, permiterea monitorizării, respectarea
curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale şi evitarea compresiilor pe pachetele vasculo-nervoase.
Această poziţie trebuie să fie una stabilă în timp. O poziţie aproape-culcat pe burtă pe de altă parte
poate împiedica o ventilaţie adecvată, deoarece imobilizează diafragmul şi reduce complianţa toracică
şi pulmonară. Poziţia de siguranţă prezintă ca dezavantaj compresia unui braţ, recomandându-se
urmărirea circulaţiei periferice a braţului şi înlăturarea compresiei cât mai rapid; dacă este necesară
menţinerea poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai lungă de timp, după 30 minute victima va fi
întoarsă pe partea opusă. Există câteva variante ale poziţiei de siguranţă fiecare cu avantajele sale. Nu
există o singură poziţie potrivită pentru toate victimele. Poziţia trebuie să fie stabilă, aproape de
poziţia laterală reală, cu capul decliv şi fără ca presiunea pe torace să împiedice ventilaţia. Braţul în
unghi drept cu corpul, cotul îndoit şi palma în sus. CNRR recomandă următoarea secvenţă de
manevre pentru poziţia de siguranţă: dacă este cazul, se îndepărtează ochelarii victimei; salvatorul
îngenunchează lateral de victima aflată în decubit dorsal şi cu membrele pelvine întinse; braţul de
partea salvatorului se poziţionează în unghi drept cu corpul, cotul fiind îndoit şi palma orientată în
sus; braţul de partea opusă se aduce peste torace de aceeaşi parte cu salvatorul şi se poziţionează cu
dosul palmei în contact cu obrazul. Dosul palmei în contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul
inferior de partea opusă cu mâna chiar deasupra genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrând contactul
piciorului cu solul (o flectare incompletă a coapsei pe abdomen). Flectarea incompletă a coapsei pe
abdomen cu o mâna pe genunchiul flectat şi cu cealaltă menţinând dosul mâinii victimei pe obraz, se
roteşte victima spre salvator în poziţie laterală, până când piciorul flectat se sprijină pe sol; se
ajustează poziţia membrului inferior de deasupra astfel încât coapsa şi genunchiul să fie flectate în
unghi drept. Rotirea victimei către salvator. Se împinge şi se menţine capul spre posterior pentru a
asigura libertatea căilor aeriene; această manevră se realizează prin ajustarea poziţiei mâinii de sub
obraz; se verifică respiraţia la intervale regulate. În ciuda dificultăţilor ce pot apare atât la
antrenamente cât şi într-o situaţie reală, rămâne fără îndoială faptul că plasarea unei victime
inconştiente în poziţie de siguranţă poate fi un gest salvator de viaţă.
MANEVRA HEIMLICH
Salvatorul se poziţionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare a abdomenului
acesteia şi va înclina uşor victima spre înainte; va plasa pumnul între ombilic şi apendicele xifoid şi va
prinde pumnul cu cealaltă mână, apoi va trage brusc spre în sus şi înapoi. Va repeta de maxim 5 ori
această manevră. Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, se continuă alternând 5 lovituri între omoplaţi
cu 5 comprimări bruşte ale abdomenului.
ABORDAREA UNEI CĂI VENOASE PERIFERICE

Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul produs la nivelul
plicii cotului face imposibil abordul venos al întregului antebraţ).
Avantaje: reprezintă o tehnică simplă prin care se poate obţine într-un timp rapid realizarea uşoară a
asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril, cu condiţia schimbării liniei venoase, imediat după
succesul RCP). Nu necesită întreruperea manevrelor de resuscitare.
Dezavantaje: timpul lung de intrare în acţiune a drogurilor, care poate fi optimizat prin administrarea
unui bolus de soluţie cristaloidă şi prin ridicarea membrului respectiv deasupra planului inimii,
absenţa circulaţiei subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor inferioare o manevră
ineficientă (plasarea unui cateter pe vena femurală devine o manevră eficientă atunci când acesta are o
lungime care permite depăşirea diafragmului).
ABORDAREA UNEI CĂI VENOASE CENTRALE

Principii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugulară
externă reprezintă prin situarea sa superficială şi prin calibrul mare, o soluţie oricând la îndemână.
Avantaje: timpul scurt de intrare în acţiune al drogurilor.
Dezavantaje: este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă, dispozitive speciale, condiţii de
asepsie; necesită întreruperea manevrelor RCP; există două situaţii în care întreruperea resuscitării se
face pe un interval de timp scurt, şi anume: abordul supraclavicular al venei subclavii şi posterior al
venei jugulare interne. Cateterul poate fi interceptat de padelele defribilator-monitorului crescând
riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul subclavicular al venei subclavii drepte).
IV. MONITORIZAREA EVOLUÞIEI PACIENTULUI PRIN COMPARARE CU
PARAMETRII INIÞIALI ºI CU PARAMETRII NORMALI
Monitorizarea evoluþiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniþiali cu parametri normali
Efectele mãsurilor de urgenþã aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau normalizarea funcţiilor
vitale. Sunt măsurate şi notate periodic funcţiile vitale - puls, TA, temperatură respiraţie, ventilaţie,
stare de conştienţă, coloraţie tegumente, durerea, poziţie pacient. Parametrii biologici - glicemie,
electroliţi, hematocrit, presiune parţială oxigen – oferă informaţii asupra evoluţiei stării pacientului.
Monitorizarea stării pacientului se completează prin explorări electrocardiografice, explorări
funcţionale sau imagistice etc.
ASPECTE ETICE ÎN APLICAREA MÃSURILOR DE PRIM AJUTOR

Scopul resuscitării cardio-pulmonare şi al manevrelor cardiologice de urgenţă este acelaşi cu al altor
intervenţii medicale: să menţină viaţa, să redea starea de sănătate, să înlăture suferinţa şi să limiteze
deficitul neurologic. Resuscitarea cardio-pulmonară se deosebeşte de celelalte prin reversibilitatea
fenomenului morţii clinice; procentul scăzut de reuşită însă, face ca deciziile legate de RCP să fie
complicate, uneori acestea trebuie luate în secunde, de către salvatori care nu cunosc pacientul şi nu
au evidenţa unor directive preexistente. (Supravieţuirea la externare după un stop cardiorespirator
survenit în spital rareori depăşeşte 15%. Unele statistici arată însă o rată de supravieţuire după un stop
cardiorespirator survenit în afara spitalului între 20 – 25 %, în cazuri de FV/TV). Această
particularitate face ca în urgenţă, relaţia medic-pacient să fie una specială: antecedentele medicale nu
sunt cunoscute, nu este timp pentru anamneză sau investigaţii de laborator, tratamentul trebuie început
înainte de stabilirea diagnosticului, iar opţiunile în faţa unei probleme etice sunt limitate. Atunci când
nu există precedent sau o anumită intervenţie nu poate fi amânată, medicul îşi poate orienta deciziile
în funcţie de răspunsul la trei întrebări cu valoare de test pentru a selecta şi a verifica validitatea unei
acţiuni. Acestea sunt: testul imparţialităţii (dacă ar fi în locul pacientului, ar accepta acea acţiune?);
testul universabilităţii (în circumstanţe similare, ar fi de acord ca toţi medicii să aplice metoda lui?);
testul justificării interpersonale (poate oferi o justificare valabilă pentru acţiunea sa colegilor,
superiorilor sau persoanelor nemedicale?).
Un răspuns afirmativ la aceste trei întrebări indică o acţiune, cu mare probabilitate corectă din punct
de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului, prevenirii
greşelilor şi dreptăţii, în luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie - fie a pacientului,
fie a personalului medical de urgenţă.
Orientarea deciziilor trebuie să ţină seama şi de tipurile de pacienţi care necesită intervenţii de
urgenţă. Punem întâlnii pacienţi pasivi → comatoşi, tetraplegici, pacienţi parţiali cooperanţi →
hemipareză, diverse traumatisme, pacienţi care cooperează total. Pacienţi care refuză transportul →
pacienţi cu afecţiuni psihiatrice.
Principiul autonomiei pacientului Începerea şi oprirea manevrelor de resuscitare trebuie să ia în
considerare diferenţele existente în normele etice şi culturale. Principiul autonomiei pacientului este
larg acceptat din punct de vedere etic, iar în numeroase ţări, şi legal; dacă în unele ţări se consideră că
pacienţii adulţi au capacitate de decizie cu excepţia cazurilor în care o instanţă judecătorească îi
declară incompetenţi, alte legislaţii acordă medicului dreptul de a stabili incompetenţa (datorită unor
afecţiuni psihiatrice, de exemplu). Există o serie de factori care pot altera temporar capacitatea de
luare a deciziilor şi care, odată îndepărtaţi, pot restabili competenţa: boală concomitentă, medicaţie,
depresie. Pentru ca pacienţii să poată lua decizii în cunoştinţă de cauză trebuie să primească şi să
înţeleagă corect informaţiile despre afecţiunea lor şi despre prognostic, tipul intervenţiei propuse,
alternative, riscuri şi beneficii. În departamentul de urgenţă există însă opţiuni limitate, iar tratamentul
medical trebuie instituit în absenţa unei evidenţe clare a refuzului competent al pacientului.
Respectarea principiului autonomiei este reflectată de decizia medicală - „advanced directive” - în
ţările în care este adoptată legal, care este un document ce indică alegerile pacientului privind
tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care să ia aceste hotărâri. Ea poate fi de 2
tipuri: asistenţă medicală acceptată („living will”) - document scris ce redă tipul tratamentului sau
procedurilor de prelungire a vieţii în cazul în care pacientul ajunge în stadiul terminal al unei afecţiuni
sau în stare vegetativă persistentă – şi desemnarea unei persoane-surogat, printr-un act legal, de
obicei o rudă sau un prieten apropiat, care trebuie să ia deciziile pe baza preferinţelor anterior
exprimate; dacă nu au fost formulate, el hotărăşte ce este mai bine pentru pacient. Spre deosebire de
asistenţa medicală acceptată, care se aplică doar în cazul afecţiunilor terminale, statutul de surogat şi
investirea cu putere de decizie se aplică în orice situaţie în care pacientul nu poate hotărî singur.
Din momentul întocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderată periodic, deoarece în perioadele
de remisiune sau de recuperare după diverse afecţiuni cronice majoritatea pacienţilor percep diferit
noţiunea de calitate a vieţii şi importanţa prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea trebuie făcută la
un interval de cel puţin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat când se iau decizii în ceea ce priveşte asistenţa medicală
este cel al inutilităţii, calitative sau cantitative, şi are la bază 2 noţiuni: durata vieţii si calitatea ei.
Orice intervenţie este inutilă dacă nu poate atinge scopul propus, adică o ameliorare a duratei sau
calităţii vieţii. În resuscitare, în definiţia calitativă a inutilităţii trebuie incluse şansa redusă de
supravieţuire şi calitatea scăzută a vieţii ulterioare, factorii cheie fiind patologia preexistentă stopului
cardio-respirator şi statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate calitativă implică
posibilitatea unor erori de judecată, uneori existând discrepanţe în evaluarea calităţii vieţii de către
medici şi supravieţuitori. Decizia de începere a RCP trebuie luată după o analiză atentă a
prognosticului atât în ceea ce priveşte durata, cât şi calitatea vieţii. RCP este neadecvată dacă şansele
de supravieţuire sunt nule sau dacă este de aşteptat ca pacientul să supravieţuiască, dar fără
capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este în special mai sensibil, calitatea vieţii unor astfel
de pacienţi fiind percepută diferit din punct de vedere legal, cultural sau chiar personal. Dilema
majoră în luarea deciziei de inutilitate a tratamentului gravitează în jurul estimării şanselor de
supravieţuire şi a celor care iau aceste decizii. Există o serie de întrebări-cheie care îşi aşteaptă încă
răspunsul şi care poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, în urma unor discuţii şi dezbateri
între personalul medical specializat şi public: care este rata de supravieţuire estimată la care se decide
neînceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotărăşte în cazul individual al pacientului? creşterea
supravieţuirii cu 1 sau 2 luni la pacienţii în faze terminale constituie oare un ţel al resuscitării? cine
decide ce este adecvat şi ce este inutil - medicul care tratează bolnavul? pacientul sau familia? Un
comitet de experţi în domeniu? Inutilitatea cantitativă implică ideea că, în anumite contexte, este de
aşteptat ca pacientul să nu supravieţuiască după RCP. Există o serie de factori predictivi pentru
prognosticul pacientului după resuscitare care au fost investigaţi în studii bine concepute de către
numeroase instituţii. Variabilele legate de pacient includ stările comorbide şi tratamentul urmat.
Variabilele legate de stopul cardiorespirator includ existenţa unei dovezi a opririi cordului, ritmul
cardiac iniţial, timpul scurs până la începerea RCP şi defibrilarea. În cazul în care pacienţii sau
familiile lor solicită medicilor acordarea unei asistenţe medicale neadecvate, aceştia nu sunt obligaţi
să dea curs cererilor atunci când există un consens din punct de vedere ştiinţific şi social că acel
tratament este ineficient. Un exemplu îl constituie RCP la pacienţii cu semne de moarte ireversibilă –
rigor mortis, decapitaţi, lividităţi sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt obligaţi să acorde
RCP dacă nu se aşteaptă obţinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu poate restabili circulaţie
sangvină efectivă la pacienţii la care stopul cardio-respirator apare ca o stare terminală, în ciuda
tratamentului maximal pentru, de exemplu, şoc toxico-septic sau cardiogen.
CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RESUSCITĂRII

Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de RCP, cu
excepţia situaţiilor în care: pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP; sunt instalate
semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia lividităţilor cadaverice;
deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul şocului septic sau
cardiogen); nou-născuţii prezintă o vârstă gestaţională confirmată mai mică de 23 săptămâni sau
greutate la naştere sub 400 grame o anencefalie o trisomie 13 sau 18 confirmate.
CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RESUSCITĂRII

În spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia in considerare
dorinţele pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare prognostică. cel mai
important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără deficite neurologice grave scăzând
pe măsură ce timpul de resuscitare creşte. Clinicianul trebuie să oprească eforturile resuscitative
atunci când consideră că pacientul nu va mai răspunde la manevrele de resuscitare. În timpul stopului
cardio-respirator nu există criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior. Datele ştiinţifice
actuale arată că, exceptând unele situaţii speciale, este puţin probabil ca eforturile resuscitative
prelungite – atât în cazul adulţilor, cât şi al copiilor - să aibă succes şi pot fi întrerupte dacă nu există
semne de restabilire a circulaţiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dacă
aceasta apare, în orice moment al resuscitării, perioada de resuscitare trebuie prelungită, ca şi în cazuri
particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia severă. La nou-născuţi manevrele
de resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a circulaţiei spontane. Lipsa de răspuns la peste 10
minute de resuscitare se asociază cu un pronostic sever asupra supravieţuirii şi a statusului neurologic.
ORDINUL DE NEÎNCEPERE A RESUSCITĂRII

Spre deosebire de alte intervenţii medicale, RCP poate fi iniţiată fără a fi nevoie de ordinul unui
medic, pe baza teoriei consensului subînţeles asupra tratamentului de urgenţă. Termenul larg folosit „a
nu resuscita” (do not resuscitate- DNR) poate fi înţeles greşit. El sugerează că resuscitarea ar putea
avea succes dacă s-ar încerca. Termenul „a nu încerca resuscitarea” (do not attempt resuscitation-
DNAR) indică mai exact că resuscitarea poate eşua. Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu
exclude intervenţii precum administrarea parenterală de fluide şi nutrienţi, oxigen, analgezia, sedarea,
medicaţia antiaritmică sau vasopresoare. Unii pacienţi pot alege să accepte defibrilarea şi compresiile
sternale, dar nu intubarea şi ventilaţia mecanică. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstanţe
clinice specifice şi trebuie revizuit la intervale regulate. Unii doctori discută despre RCP cu pacienţii
lor atunci când consideră că sunt la risc de a face stop cardiorespirator; cel mai frecvent această
posibilitate apărând când starea unui bolnav cronic se înrăutăţeşte. Aceste discuţii selective sunt
inechitabile şi ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci şi celor cu ciroză
sau boală coronariană, care au un pronostic similar. Luarea deciziilor începe cu recomandarea pe care
medicul o face pacientului. Acesta şi înlocuitorii lui au dreptul să aleagă dintre opţiuni medicale
apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri şi limitări ale intervenţiilor propuse. Aceasta
nu implică dreptul de a cere acordarea de îngrijiri care depăşesc standardele acceptate sau contravin
principiilor etice ale medicilor. În asemenea cazuri se poate decide transferul pacientului către alt
specialist. Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului
terapeutic trebuie documentate separat şi comunicate.
ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE SUPORT AL VIEŢII

Este o decizie complexă din punct de vedere emoţional atât pentru familia pacientului cât şi pentru
personalul medical, care se ia când scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu există criterii exacte pe
care clinicienii să le folosească în timpul resuscitării pentru a estima statusul neurologic în perioada
postresuscitare. Criteriile de determinare a morţii cerebrale trebuie să fie acceptate la nivel naţional,
deoarece din momentul în care se pune diagnosticul se întrerup măsurile de menţinere a vieţii, cu
excepţia situaţiei în care există un consimţământ privind donarea de organe. În acest caz ordinele
DNAR preexistente sunt înlocuite cu protocoale standard privind transplantul. Unii pacienţi nu îşi
recapătă starea de conştienţă după stopul cardiac şi restaurarea circulaţiei spontane prin RCP şi ALS.
Prognosticul pentru pacienţii care vor rămâne în comă profundă (GCS<5 ) după stopul cardiac poate fi
enunţat după 2 sau 3 zile în majoritatea cazurilor. O recentă metaanaliză a 33 de studii despre
prognosticul comelor anoxic-ischemice a arătat existenţa a 3 factori care se asociază cu prognostic
rezervat: absenţa RFM în a treia zi, absenţa răspunsului motor la stimuli dureroşi până în a treia zi şi
absenţa bilaterală a răspunsului cortical la potenţiale evocate somato-senzitive în prima săptămână.
Oprirea măsurilor de susţinere a vieţii este permisă din punct de vedere etic în aceste circumstanţe.
Pacienţii în stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie să beneficieze de îngrijirile care să le
asigure confort şi demnitate, să reducă pe cât posibil suferinţele datorate durerii, dispneei, delirului,
convulsiilor şi altor complicaţii. Pentru aceşti pacienţi este etică acceptarea creşterii treptate a
medicaţiei sedative şi narcotice, chiar la acele doze care pot influenţa durata vieţii.
COMUNICAREA CU APARŢINĂTORII
Cele mai multe resuscitări se soldează cu un eşec, în ciuda eforturilor maximale depuse, exceptând
unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniţierea imediată a RCP). Înştiinţarea familiei
şi prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important al procesului
resuscitării şi trebuie făcută cu compasiune. Aducerea la cunoştinţă a decesului şi discuţiile
consecutive sunt dificile chiar şi pentru personalul medical cu experienţă. Spitalele din diverse arii
etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare şi instituţii;
aceste protocoale oferă recomandări în ceea ce priveşte alegerea vocabularului şi atitudinii adecvate
unei anumite culturi. Sunt de un adevărat folos materiale conţinând informaţii asupra transportului
decedatului de la locul decesului la locul de înhumare, întocmirii certificatului de deces, precum şi
asupra condiţiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse şi informaţii despre
condiţiile în care se poate efectua donarea de organe şi ţesuturi.
PREZENŢA FAMILIEI ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII

Un număr din ce în ce mai mare de spitale şi instituţii au implementat programe de consultare a
membrilor familiei dacă doresc să fie în aceeaşi încăpere în care pacientul este resuscitat; astfel, având
alături un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de către personalul medical în
încercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat că prin această atitudine sunt evitate întrebările
care apar în cazul unei resuscitări nereuşite - de exemplu „S-a făcut tot ce era posibil?”. Rareori
părinţii sau membrii familiei îşi exprimă dorinţa de a fi prezenţi; de aceea ei trebuie consiliaţi cu
compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare trebuie să se sensibilizeze de
prezenţa familiei în timpul resuscitării, iar o persoană desemnată este indicat să fie permanent alături
de aceştia pentru a le răspunde la întrebări, a le clarifica anumite aspecte şi a le oferi sprijin moral.
ECHIPA DE RESUSCITATE ºI PRIM AJUTOR

Complexitatea procesului de resuscitare impune prezenţa unei echipe formată din mai multe persoane,
fiecare instruită să desfăşoare oricare din tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvenţa procesului de
resuscitare cardio-pulmonară se desfăşoară conform figurii de mai jos: SVB şi analiza formei de
oprire cardiacă precede SVA iar defibrilarea precede oricare altă tehnică suport avansat. În practică,
funcţie de numărul membrilor echipei de resuscitare, unele etape se pot desfăşura simultan. SVB
trebuie început imediat după diagnosticarea SCR şi continuă pe parcursul întregului proces de
resuscitare, mai puţin în timpul defibrilării. SVB incorect efectuat sau târziu iniţiat scade considerabil
şansa de reuşită a resuscitării.
Diagnosticul formei de oprire cardiacă este crucial în efortul de resuscitare: singura modalitate de
cuplare a FV sau TV fără puls este defibrilarea iar timpul scurs de la instalarea aritmiei până la
administrarea primului şoc influenţează decisiv reuşita resuscitării (padelele pot fi utilizate pentru “o
privire rapidă” asupra ritmului cardiac şi permit sancţiune terapeutică rapidă). Defibrilarea este prima
manevră de SVA efectuată - dacă există indicaţie; pulsul carotidian este verificat între şocuri doar dacă
pe monitor apare un ritm care poate fi asociat cu funcţia de pompă.
Concomitent desfăşurării SVB, este extrem de importantă obţinerea unei căi de administrare a
drogurilor - în mod particular a adrenalinei (drog care poate fi administrat – ideal - intravenos sau cale
alternativă - intratraheal); prin urmare este obligatorie fie obţinerea accesului venos fie intubarea
traheii.
Concluzia acestor enunţuri este că fiecare etapă a procesului de resuscitare este importantă pentru
salvarea pacientului şi, poate mai important, şansa de succes este decisiv influenţată de ordinea de
desfăşurare a acestor etape. Totul depinde de numărul membrilor echipei de resuscitare şi de
pregătirea lor; în condiţii ideale, când echipa este completă, abordul venos şi intubarea traheii se
desfăşoară concomitent fără întreruperea SVB; dacă însă numărul persoanelor participante la RCP
este insuficient, IOT oferă unele avantaje suplimentare comparativ cu cele aduse de abordul venos:
permite ventilaţia cu oxigen 100% şi este o cale alternativă de administrare a drogurilor
intraresuscitare. Care dintre aceste etape este efectuată prima este decizia liderului de echipă.
Eficienţa resuscitării cardio-pulmonare depinde de liderul de echipă. Performanţa echipei este limitată
de performanţa liderului; de aceea este extrem de importantă stabilirea persoanei care îşi va asuma
acest rol; numărul mare de gesturi desfăşurate în timpul unei resuscitări, de la diagnosticarea corectă a
SCR şi analiza formei de oprire cardiacă până la decizia de defibrilare şi administrarea de droguri,
impune rapiditate şi corectitudine în aplicarea în practică pentru a creşte şansa de supravieţuire a
pacientului; din acest motiv lider de echipă va fi desemnată persoana cu pregătirea profesională cea
mai amplă sau cel care este instruit în SVA; în spital, în aceeaşi echipă pot exista mai multe persoane
antrenate în SVA de aceea liderul este desemnat înainte de începere; în prespital acest rol revine
primei persoane instruite în SVA care ajunge la locul instalării SCR.
În sarcina liderului de echipă intră îndeplinirea mai multor obiective. Evaluarea şi coordonarea
membrilor echipei de resuscitare; poziţia liderului în “scena” procesului de RCP este la o distanţă
care să îi asigure o privire de ansamblu cu verificarea activităţii fiecărui membru al echipei; acest
obiectiv este mai uşor de îndeplinit când echipa este completă, iar liderul nu este decât altă persoană
instruită. Evaluarea eficienţei manevrelor de resuscitare: ventilaţii alternativ cu compresiile toracice;
utilizarea celei mai mari concentraţii de oxigen disponibile; fiecare compresie toracică trebuie să
producă o “undă de puls” (verificat la nivelul arterei carotide sau al arterei femurale). După iniţierea
corectă a SVB se asigură că pacientul este rapid monitorizat; doar după monitorizare poate fi stabilită
conduita terapeutică ulterioară: defibrilare sau SVB şi administrare de medicamente de urgenţă.
Verificarea administrării rapide şi corecte a drogurilor. Identifică rapid cauzele. Se asigură că toate
aparatele şi dispozitivele utilizate intraresuscitare funcţionează corect. Un alt rol, la fel de important
ca evaluarea procesului de resuscitare, este siguranţa membrilor echipei şi a altor persoane care asistă
la RCP, în special în timpul defibrilării; liderul trebuie să se asigure că nici un membru al echipei nu
este în pericol în momentul eliberării curentului electric - mai ales când echipa este formată dintr-un
număr mare de persoane. Liderul desemnează persoana cea mai bine instruită pentru fiecare manevră
în parte; de exemplu, obţinerea accesului venos şi IOT sunt efectuate de persoanele cu cea mai mare
experienţă. Pe parcursului RCP liderul încearcă să obţină date anamnezice şi despre istoricul medical
al pacientului; se asigură că nu există contraindicaţie de resuscitare (motiv medical sau acte legalizate
încă valabile - care atestă dorinţa pacientului de a nu fi resuscitat).
Rezolvarea problemelor: dacă RCP nu este eficientă obligaţia liderului este reevaluarea corectitudinii
diagnosticului şi a procesului de resuscitare (în special poziţia sondei de IOT) pentru a identifica cea
mai probabilă cauză a eşecului; nu trebuie ignorat faptul că protocoalele nu sunt decât o sumă de
indicaţii şi că, uneori, necesită adaptarea la particularităţile cazului: de exemplu stopul cardiac instalat
pe fondul unei insuficienţe renale poate necesita tratamentul hiperkaliemiei (administrarea de calciu)
chiar dacă acesta nu este menţionat direct în algoritmul de RCP. Dacă resuscitarea este reuşită liderul
de echipă contactează specialitatea medicală responsabilă de îngrijirea ulterioară a pacientului; liderul
se asigură că toate documentele medicale sunt completate corect şi rapid; acestea trebuie scrise lizibil,
cu date cât mai complete despre manevrele desfăşurate în timpul RCP; informează familia pacientului
despre starea acestuia, într-un cadru adecvat, folosind un limbaj adaptat gradului de înţelegere a
acestora. În unele situaţii, când resuscitarea nu are succes, liderul ia decizia de întrerupere a acesteia şi
de declarare a decesului.
IV. STUDIU DE CAZ
Pacient cu corp străin ocular ce pluteşte pe faţa internă a pleoapei inferioare
Corpi străini care pot afecta ochiul → Fragmente de lemn. Cotor de plante. Spini. Ace. Sticlă.
Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte
Manifestări de dependenţă. Senzaţia de corp străin sub pleoapa superioară . Zgârieturi. Lăcrimare.
Fotofobie Durere. Ochi iritat. Ochi roşu. Durere. Lăcrimare abundentă. Fotofobie. Acuitate vizuală
scăzută.
Intervenţii de urgenţă
Urgenţă majoră! - Se face anamneză amănunţită la domiciliu sau la locul accidentului.
Se instituie intervenţiile de urgenţă. Ce trebuie făcut? Nu permiteţi victimei să se frece la ochi.
Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun înaintea examinării. Examinaţi ochiul cu grijă. Trageţi cu blândeţe
de pleoapa inferioară şi ţineţi-o aşa câteva momente pentru a se declanşa lăcrimarea ce ar putea
îndepărta particula străină. Dacă totuşi particula nu a fost îndepărtată, umpleţi o pipetă cu apă
călduţă şi picuraţi apa în ochi după tehnica spălăturii oculare. Dacă nu aveţi la îndemână o pipetă
puteţi folosi şi un pahar. Dacă nu reuşiţi nici aşa îndepărtarea corpului străin, trageţi uşor pleoapa în
jos pentru a-l putea vedea după care încercaţi îndepărtarea particulei cu batista sau o bucată de pânză
sau şerveţel igienic. Dacă murdăria nu este vizibilă pe faţa interioară a pleoapei inferioare uitaţi-vă pe
faţa internă a pleoapei superioară şi procedaţi ca mai sus. Dacă particula rămâne totuşi pe loc, se va
acoperi ochiul cu o compresă sterilă şi se va solicita consult de specialitate.
Cum procedăm pentru îndepărtarea unei particule? Când particula se află pe faţa internă a
pleoapei superioare se aşează victima în poziţia şezând, cu capul aplecat pe spate, cu privirea în sus
sau în decubit lateral. Se aşează sub ochi, lipită de obraz, o tăviţă renală ce va fi susţinută de bolnav
sau de către un ajutor. Se trage de genele pleoapei superioare în afară şi în jos. Când pleoapa este trasă
în jos se aplică în spatele pleoapei, orizontal, un băţ de chibrit sau un capăt de şerveţel împăturit, după
care se întoarcă pleoapa superioară peste acest băţ, trăgând de gene în sus. Se îndepărtează particula
cu grijă cu ajutorul colţului unei batiste înmuiate în apă sau cu o bucată de pânză sau şerveţel igienic.
Avertisment! Nu încercaţi niciodată îndepărtarea corpului înfipt în globul ocular. Acoperiţi cu
blândeţe ambii ochi pentru a nu se mişca globii oculari care au mişcări sincrone. Solicitaţi de
urgenţă consult de specialitate în astfel de cazuri. Pe timpul transportului victima va fi ţinută în
decubit dorsal. Particulele ce rămân plutind în interiorul pleoapei pot fi îndepărtate cu multă
prudenţă. Se asigură transport rapid la un serviciu de specialitate.
În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin – oftalmoscopie, radiografie,
simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă comberg, ecografie bidimensională ce permite localizarea
corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean.
Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub pleoapa superioară neinclavaţi se extrag uşor prin
întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampon de vată sau prin spălare abundentă a sacului conjunctival cu
apă sau o soluţie dezinfectantă (oxicianură de mercur 1/6000).
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul se
pansează câteva zile. Local se administrează midriatice, iar pe cale generală se administrează
antiinflamatoare necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin).
Probleme de Obiective de Evaluarea intervenţiilor
Intervenţii de îngrijire
îngrijire îngrijire de îngrijire aplicate
Nelinişte – Liniştirea – Se face anamneza amănunţit. – Pacientul este liniştit
Durere bolnavului – Se explică bolnavul tehnica. şi colaborează cu
Senzaţie de – Se solicită pacientului să nu-şi asistenta.
arsură frece ochiul
Lăcrimare – Aşezarea – Se aşează bolnavul în poziţia – Pacientul păstrează
Roşeaţa bolnavului în şezând, cu capul aplecat pe spate, cu poziţia indicată.
ochiului poziţia privirea în sus sau în decubit
necesară lateral.
Sensibilitate
intervenţiei – Ochiul sănătos va fi protejat cu o
la lumină
compresă sterilă.
– Se aşează sub ochi, lipită de
obraz, o tăviţă renală ce va fi
susţinută de bolnav sau de către un
ajutor.
– Îndepărtar – Corpii străini conjunctivali şi – Se poate vizualiza
ea corpului corneeni de sub pleoapa superioară corpul străin fie pe
străin sau inferioară, neinclavaţi, se tampon, fie în lichidul de
extrag uşor prin întoarcerea spălătură.
pleoapei şi ştergere cu tampon de
vată sau prin spălare abundentă a
sacului conjunctival cu apă sau o
soluţie dezinfectantă (oxicianură de
mercur 1/6000)
– Îngrijirea – Profilaxia tetanosului – Îndepărtarea corpului
pacientului – Transport urgent la serviciu de străin ocular trebuie
după specialitate. făcută în primele 8 ore de
îndepărtarea – Se instilează epitelizante şi la accident pentru a nu se
corpului străin dezinfectante compromite vederea.
– Ochiul se pansează câteva zile
– Local se administrează
midriatice
– Pe cale generală se
administrează antiinflamatoare
necortizonice (cortizonul împiedică
epitelizarea), calmante, antalgice
(Algocalmin)
– Prevenirea – Se recomandă: – O bună educaţie
accidentelor  Ochelari de protecţie. pentru sănătatea vederii
oculare  Combaterea jocurilor previne accidentele
periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu nedorite.
ace, bolduri, obiecte ascuţite)
 Control oftalmologic
periodic.
 Educarea populaţie
pentru păstrarea sănătăţii oculare
MODULUL 52: GERIATRIE, GERONTOLOGIE SI NURSING SPECIFIC
I. ÎMBĂTRÂNIREA UMANĂ
I.1. Noţiuni generale
Îmbătrânirea umană este un proces caracterizat prin modificări treptate şi spontane, având ca efect
maturizarea în timpul copilăriei, pubertăţii şi perioadei de adult tânăr şi apoi declinul multor funcţii
ale organismului în timpul vârstei a II-a şi a III-a.
Îmbătrânirea este deci un proces continuu care debutează la naştere şi continuă în toate etapele vieţii.
Are atât componenta pozitivă a dezvoltării, cât şi componenta negativă, declinul.
Tradiţional, vârsta de 65 ani este considerată un „prag” deoarece este vâsta la care oamenii sunt
pensionaţi.
În prezent, lumea întreagă se confruntă cu o adevărată revoluţie demografică, datorată
îmbătrânirii accentuate a populaţiei.
În anul 2003, populaţia persoanelor în vârstă de peste 60 de ani era de 600 milioane. Se apreciază că
până în anul 2025 acest număr se va dubla.
După vârsta de 65 de ani, 11% dintre bărbaţi şi 16% dintre femei prezintă un anumit grad de
incapacitate, după 80 de ani, 4 din 5 persoane sunt afectate de incapacitate rezultată în urma unei
afecţiuni cardiovasculare, osteoarticulare sau psihice.
În România, în urma recensământului din 2002 s-a observat o pondere a populaţiei în vârstă de
peste 60 de ani de 18,3% din populaţia totală. Date privind distribuţia populaţiei pe grupe de vîrstă si
sexe, arată ca fenomenul îmbătrânirii este mai accentuat la sexul feminin. În ceea ce priveşte
distribuţia în profil teritorial, zonele din România cu populaţia cea mai îmbătrânită sunt Banatul,
Oltenia si Municipiul Bucureşti.
ONU a stabilit vârsta de 65 de ani drept limită de la care o persoană poate fi considerată
vârstnică. OMS consideră:
- persoane în vârstă - între 60 şi 74 de ani
- persoane bătrâne – între 75 şi 90 de ani
- marii bătrâni – peste 90 de ani
Metodele de apreciere a îmbătrânirii populaţiei sunt reprezentate de aprecierea ponderii
populaţiei vârstnice în totalul populaţiei, calculul vârstei medii a populaţiei, raportul între numărul
persoanelor inactive şi numărul persoanelor aflate în activitate.
Cauzele principale ale îmbătrânirii populaţiei sunt reducerea natalităţii, creşterea speranţei de
viaţă, scăderea mortalităţii generale şi precoce, creşterea nivelului de trai, ameliorarea accesului la
serviciile de sănătate, progresele medicale ale ultimelor decenii, şi orientarea stilului de viaţă spre
menţinerea sănătăţii.
Consecinţele fenomenului de îmbătrânire sunt multiple: demografice, economice, sociale şi
medico-sociale.
Fenomenul îmbătrânirii populaţiei determină o suită de constrângeri economice şi sociale şi va
provoca dificultăţi decidenţilor din domeniul sanitar şi economic, deoarece populaţia vîrstnică este
mare consumatoare de servicii medicale prin supra si polimorbiditate, prin vulnerabilitatea crescută la
factorii perturbatori din mediul fizic şi social.
Principalele cauze de îmbolnăvire ale vârstnicilor în ţările dezvoltate sunt reprezentate de
artroză, osteoporoză, căderile şi fracturile consecutive, tulburările de vedere, hipoacuziile, boala
Alzheimer, boala Parkinson, incontinenţa sfincteriană.
Principalele cauze de deces ale vârstnicilor în România sunt bolile cerebrovasculare,
hipertensiunea pulmonară, boala cardiacă ischemică, hipertensiunea arterială, bolile respiratorii.
Exemple de intervenţii din ţările dezvoltate arată că acţiunile adecvate de promovare a
sănătăţii şi de prevenire a bolilor netransmisibile în rândul varstnicilor pot reduce prevalenţa bolilor
cronice şi rata de incapacitate. În ţările dezvoltate, măsurile de susţinere a populaţiei vârstnice pentru
a rămâne activă şi sănătoasă sunt considerate o necesitate, deoarece aceasta reprezintă o resursă
valoroasă, adesea ignorată.
Se caută astăzi strategii pentru creşterea eficienţei serviciilor destinate populaţiei vîrstnice. În
opinia OMS, principalele întrebări la care trebuie să răspundă decidenţii sistemului sanitar sunt
următoarele:
 Cum va fi în stare un procent tot mai redus al populaţiei active să susţină nevoile în creştere
ale populaţiei vârstnice?
 Numărul tot mai mare de vârstnici nu va determina în cele din urmă falimentul sistemelor de
îngrijiri de sănătate şi sociale?
 Cum ajutăm persoanele vârstnice să rămână active şi independente?
 Cum îmbinăm responsabilităţile statului şi ale familiei în îngrijirea persoanelor dependente?
 Cum putem folosi experienţa, talentele şi abilităţile vîrstnicilor?
 Odată cu creşterea duratei medii a vieţii, cum putem îmbunătăţi calitatea vieţii persoanelor
vârstnice?
Îmbătrânirea individului şi a populaţiei, nu sunt unul şi acelaşi lucru.
Prin „îmbătrânirea individului” este desemnat procesul fiziologic care începe din
momentul concepţiei şi care antrenează modificări caracteristice speciei de-a lungul întregii vieţi
În ultimii ani ai vieţii, aceste modificări determină o scădere a adaptabilităţii individului la
mediul înconjurător. Îmbătrânirea unei populaţii este un fenomen mai complex care se referă la
creşterea proporţiei persoanelor vârstnice într-o populaţie dată.
Această creştere este aproape aceeaşi, indiferent dacă se consideră ca prag al bătrâneţii
vîrsta de 60 de ani sau de 65 de ani. Dacă celelalte grupe de varstă cresc şi ele rapid, sporirea
numărului persoanelor din acest grup de vârstă se poate face fără să se însoţească de o îmbătrânire
generală a populaţiei.
Conceptul de îmbătrânire activă

OMS a lansat conceptul de „îmbătrânire activă”, având drept scop menţinerea autonomiei şi
independenţei persoanelor vârstnice. Acest concept vizează optimizarea oportunităţilor pentru sănătate
şi securitate, în scopul îmbunătăţirii calităţii vieţii persoanelor vîrstnice. Noul concept propune
promovarea unui stil de viaţă sănătos, prin programe de prevenire a principalelor cauze de
îmbolnăvire ale vârstnicilor şi permite indivizilor să-şi îmbunătăţească potenţialul fizic, psihic şi
social.
Cuvântul „activă” se referă la continuarea participării persoanelor vârstnice la viaţa economică,
socială, culturală, spirituală şi nu numai la abilitatea de a fi activ din punct de vedere fizic sau de a-şi
continua munca.
Odată pensionaţi, vârstnicii pot contribui activ la binele familiei şi comunităţii din care fac
parte, iar scopul îmbătrânirii active este să crească speranţa de viaţă sănătoasă şi calitatea vieţii
persoanelor vârstnice, inclusiv a celor afectate de incapacitate sau handicap.
Obiectivele strategiilor de îmbătrânire activă sunt următoarele:
- reducerea numărului deceselor premature
- limitarea dizabilităţilor şi bolilor cronice la vârstnici
- creşterea calităţii vieţii vîrstnicilor
- reducerea costurilor îngrijirilor medicale
- dezvoltarea continuă de servicii sociale şi de sănătate, accesibile, permisive, calitative
- asigurarea educaţiei şi învăţământului continuu pentru personalul implicat în îngrijirile sociale
şi de sănătate
I.2. MODIFICĂRI ALE ORGANISMULUI CORELATE CU VÂRSTA
ORGANUL SAU MODIFICĂRI FIZIOLOGICE ASOCIATE CU CONSECINŢE

SISTEMUL VÂRSTA
OCHI Rigiditatea cristalinului. Scade acomodarea.
Opacifierea cristalinului. Apar dificultăţi la vederea obiectelor apropiate.
Retina este mai putin sensibilă la lumină. Dificultăţi de vedere la lumină slabă.
URECHI Scăderea capacităţii de percepţie a sunetelor cu Apar dificultăţi de discriminare a cuvintelor dacă există
frecvenţă înaltă. un zgomot de fond.
Scăderea acuităţii auditive. Presbiacuzia / surditatea.
GUSTUL ŞI MIROSUL Scăderea numărului de muguri gustativi. Multe alimente au un gust amar sau nu au gust.
Scăderea capacităţii de a detecta mirosurile. Scade apetitul.
Accidente legate de scăpări de gaze nedetectate olfactiv.
CARDIOVASCULAR Scăderea forţei de contracţie a miocardului şi a Lipotimie, sincopă.
debitului cardiac. Scade toleranţa la efort.
Rigiditatea miocardului. Insuficienta cardiacă este mai frecventă.
Scade sensibilitatea baro-receptorilor si automatismul Oscilaţii ale T.A.
cardiac. Tulburări de conducere a stimulilor (bloc cardiac)
RESPIRATOR Scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar şi a Scade volumul de aer inspirat.
cutiei toracice. Creşte volumul rezidual.
Scăderea oxigenării ţesuturilor. Tulburări respiratorii la efort şi la altitudine.
GASTROINTESTINAL Ficatul se micşorează, fluxul sanguin hepatic se Efectele medicamentelor durează mai mult, scade
reduce. capacitatea de epurare a toxinelor.
Sistemele enzimatice sunt mai puţin active. Medicamentele ating concentraţii mai mari în organism,
crşte riscul efectelor secundare nedorite.
RENAL Rinichii se micşorează, fluxul sanguin renal se reduce. Scade capacitatea de epurare a toxinelor.
Scade funcţia de concentrare a urinei, urina este mai Deshidratarea este mai frecventa.
puţin concentrată. Apar mai frecvent niveluri anormale ale electroliţilor.
Scade capacitatea de excreţie a sării. Urinarea devine mai dificilă.
Slăbeşte muşchiul detrusor al vezicii urinare. Incontinenţa urinară este mai frecventă.
Scade controlul sfincterului vezical.
INTESTINUL GROS Scade capacitatea de eliminare a materiilor fecale Constipaţie, fecalom.
PIELE Scade grăsimea subcutanată. Ridurile sunt mai pronunţate, pielea se rupe mai uşor,
hipotermia este mai frecventă.
METABOLISM Glicemia creşte mai mult după masă. Creşte incidenţa diabetului zaharat de tip 2.
Grăsimea corporală creşte. Obezitate.
Scad nivelurile de Vitamina D şi Calciu, creşte Osteoporoză.
excreţia calciului.
SISTEMUL Imunitatea dobândită slăbeşte. Infecţiile sunt mai frecvente şi mai grave.
IMUNITAR Scade sinteza de anticorpi.
Vaccinurile au o acţiune mai scurtă şi mai puţin
eficientă.
CREIER Reducerea fluxului sanguin. Tulburări de echilibru, lipotimie.
Modificarea nivelului unor substanţe chimice. Confuzie.
Reducerea funcţionării sistemului nervos central. Funcţiile mintale se reduc.
Scade capacitatea de menţinere a echilibrului static şi la
mers.
ORGANELE Mărirea de volum a prostatei. Retenţia urinară este mai frecventă.
REPRODUCĂTOARE Scăderea nivelului de testosteron. Disfuncţie erectilă, impotenţă sexuală.
MASCULINE Reducerea fluxului sanguin penian.
ORGANELE Scade producţia de estrogeni. Creşte riscul de boli coronariene şi de osteoporoză.
REPRODUCĂTOARE Atrofia mucoasei vaginale. Menopauză, bufeuri.
FEMININE Creşte conţinutul de grăsime şi de ţesut fibros al Dispareunie.
sânilor. Examinarea sînilor pentru depistarea cancerului de sân
este mai dificilă.
SÂNGE Scade producţia de eritrocite. Anemie.
În ciuda modificărilor ce apar în organism odată cu înaintarea în vârstă, majoritatea funcţiilor
rămân adecvate pe parcursul vieţii, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcţională
mult mai mare decât cea necesară organismului (rezervă funcţională).
Boala, mai degrabă decât îmbătrânirea normală, este responsabilă pentru scăderea sau
pierderea capacităţii funcţionale a organelor.
Chiar şi aşa, declinul funcţional înseamnă că persoanele în vârstă au dificultăţi la
adaptarea la variaţiile factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenţii patogeni şi la infecţii şi
au o predispoziţie mai mare la reacţii adverse ale medicamentelor.
Persoanele vârstnice nu mai sunt capabile de performanţe fizice. Nu este mai puţin adevărat că
schimbările induse de vârstă sunt influenţate şi de modul în care persoana a trăit.
Un stil de viaţă sedentar, dieta necorespunzătoare, fumatul şi abuzul de alcool şi droguri, pot
afecta multe organe pe parcursul timpului, adeseori mai mult decât îmbătrânirea singură.
II. PRINCIPALELE AFECŢIUNI ALE PERSOANELOR VÂRSTNICE

II.1. Particularităţi legate de patologia vârstnicului.
În cazul vârstnicilor, ne aflăm în faţa a două procese care pot coexista: procesul normal, natural
de involuţie şi procesul patologic; de aceea este foarte important să stabilim dacă ne aflăm în
faţa unui „bolnav în vârstă” sau în faţa unei „persoane cu modificări de îmbătrânire”.
Adesea vârstnicii care solicită asistenţă medicală, acuză nu suferinţe morbide, ci
„fenomene regresive somatice şi funcţionale, insuficienţe, impotenţe a căror etiologie este însuşi
procesul de senescenţă” care nu poate avea un tratament anume.
Anamneza bolnavului vârstnic are unele particularităţi:
- datele furnizate de vârstnic nu sunt întotdeauna suficiente şi relevante, ceea ce necesită
orientarea interviului spre familie sau spre persoana care îngrijeşte vârstnicul
- bătrânului trebuie să i se vorbească mai tare şi mai ales mai rar şi mai clar din cauza
hipoacuziei de tip central (aude dar nu înţelege)
- presupune timp şi răbdare de a asculta vorbele bolnavului, de cele mai multe ori
stufoase, cu reluări, mici amnezii
- observaţia are rol important în aprecierea stadiului de îmbătrânire, a vârstei cronologice
sau biologice, mai ales pentru a vedea dacă vârsta reală (în ani) a pacientului coincide cu vârsta
biologică (felul cum arată)
- în cazul în care aprecierea ne sugerează o vârstă mai mare decât cea reală, ne aflăm în
faţa unei îmbătrâniri precoce sau accelerate
- foarte importantă este cercetarea anamnestică a tratamentelor efectuate anterior,
suferinţele iatrogene fiind frecvente la vârstnic ca urmare şi a tendinţei acestuia de a lua multe
medicamente
- o importanţă deosebită o are observarea mersului
- semiologia geriatrică este întotdeauna mai bogată, la semnele clinice adaugându-se şi
stigmatele îmbătrânirii.
II.2. Bolile cardiovasculare

Patologia cardiovasculară ocupă locul central în morbiditatea geriatrică fiind principala
cauză de solicitare a asistenţei medicale ambulatorii sau spitaliceşti dar şi de deces la această
vârstă.
Interrelaţia ateroscleroză-vârstă, explică creşterea incidenţei bolilor cardiovasculare pe
măsura înaintării în vârstă. Există particularităţi ale bolilor de inimă la vârstnic de care trebuie să
se ţină seama atât la stabilirea diagnosticului medical cât şi la supravegherea evoluţiei sub
tratament.
II.2.1. Infarctul miocardic
Modul de manifestare şi evoluţia infarctului miocardic la vârstnici are particularităţi

imprimate de procesul de senescenţă şi de patologia specifică însoţitoare.
Astfel s-a constatat că inima unui subiect de vârstă înaintată suferă modificări fiziologice de
natură să-i menţină funcţionalitatea satisfăcătoare numai în condiţii normale ceea ce explică de
ce la bătrân, în general, simptomul cardinal nu este durerea, ci dispneea.
Riscul de apariţie a accidentului coronarian maxim este în deceniile şase şi şapte, după cum
arată statisticile. Cercetări de anatomie patologică asupra cauzelor morţii persoanelor în vârstă,
constată o scădere a „morţii coronariene” după vîrsta de 70 de ani şi o creştere a morţii subite de
cauză vasculară.
Factorii de risc sunt: HTA, DZ, angina pectorală şi apoi obezitatea, fumatul, hiperlipidemia
(invers decât la nevârstnici).
Simptomatologie
Cele mai multe diferenţe şi particularitati ale IMAV apar în simptomatologie şi ele se referă la:
- tablouri oligosimptomatice, cu simptome de intensitate redusă
- cazuri atipice, cu simptomatologie „de împrumut” (digestivă, cerebrală, pulmonară)
- frusteţea simptomelor face să treacă neobservate instalarea şi debutul unui IMA
- durerea tipică ce se înâlneşte la nevârstnici, este mai rar întâlnită la vârstnici pe primul
plan trece fie „durerea atipică”, fie „absenţa durerii”(infarcte mute, silenţioase); intensitatea
durerii scade odată cu înaintarea în vârstă
- un alt simptom al IMAV, mai frecvent decât durerea este dispneea legată de deficitul de
pompă cardiacă
- şocul cardiogen – apare mai frecvent la vârstnici putând fi prezent de la debut sau ca şi
complicaţie
- vârstnicul este predispus la şoc hipovolemic din cauza tratamentului cu diuretice şi a
restricţiei de sare
- tulburări de ritm şi de conducere sunt frecvente la vârstnici fiind corelate cu necroza
postero-inferioară
- mortalitatea mai mare a IMAV se datorează insuficienţei cardiace şi rupturii de miocard.
Tratamentul IMAV
Nu diferă în general de terapia în IMA clasic cu menţiunea că, dozele medicamentelor trebuie
ajustate vârstei şi să se ţină seama de eventuale interacţiuni.
NURSING ÎN IMAV
Anxietate legată de durerea acută secundară ischemiei ţesutului cardiac.
Alterarea perfuziei tisulare.
Perturbarea somnului legată de procedurile terapeutice şi de mediul de spital.
Risc înalt de alterare a conceptului de sine.
Risc înalt de alterare a menţinerii sănătăţii.
Posibil deficit de cunoştinţe cu privire la starea de sănătate, dietă, tratament şi îngrijiri
ulterioare.
Posibilă constipaţie legată de imobilizare şi de efectul secundar al medicaţiei opiacee.
Obiectivele de îngrijire urmăresc:
- asigurarea repausului fizic şi psihic pentru reducerea ischemiei şi a zonei de necroză
- prevenirea complicaţiilor majore şi a morţii subite
- recuperarea hemodinamică şi funcţională a pacientului
- educaţia pacientului/familiei pentru aplicarea măsurilor de recuperare şi redobândire a
autonomiei
II.2.2. HTA Geriatrică

Particularităţi:
Cele 2 valori tensionale se comportă diferit odată cu înaintarea în vârstă: în timp ce TS creşte cu
vârsta, TD creşte până în jurul vârstei de 65 de ani, după care se stabilizează sau chiar are
tendinţa să scadă.
Studiile epidemiologice privind incidenţa hipertensiunii arteriale la bătrâni arată că înaintarea în
vârstă se corelează numai cu creşterea tensiunii sistolice.
Formele de hipertensiune esenţială (sistolic-diastolică) sunt caracteristice presenescenţei
(deceniile V şi VI) nefiind vorba de un debut la vârstă înaintată, ci de hipertensiune ajunsă la
vârsta a III-a.
Cauzele HTA sistolice la vârstnic

- diminuarea elasticităţii vaselor mari, aortei şi principalelor trunchiuri arteriale datorate
proceselor involutive de senescenţă
- creşterea rezistenţei periferice
Simptomatologia clinică a hipertensiunii vîrstnicului, diferă de tabloul clinic clasic prin câteva
particularităţi:
- valorile tensionale crescute cu mult peste valorile normale, nu determină manifestări
subiective, boala fiind descoperită prin măsurarea de rutină a T.A. sau printr-un examen clinic
pentru alte suferinţe.
- între simptomele mai frecvent întâlnite sunt: cefaleea, vertijul, tulburările de acuitate
vizuale, tulburările somnului, nicturia, dar şi simptome care trădează suferinţa cardiacă
(dispneea de efort, zgomot de galop, senzaţie de discomfort toracic)
- peste 70 de ani, pe primul plan apar semnele de insuficienţă circulatorie cerebrală:
hiposomnia, agitaţia psiho-motorie şi dezorientare temporo-spaţială
- „blândeţea evolutivă” a HTA la vârstnic se referă la raritatea formelor severe după vârsta
de 78 de ani.
PRINCIPII DE TRATAMENT ŞI ÎNGRIJIRE

- se recomandă terapia în trepte:
 prima treaptă o constituie administrarea de diuretice iar dozele vor fi mai mici pentru a
evita hipotensiunea ortostatică, hipokaliemia, hiperglicemia
 la a doua treaptă se asociază sau se administrează izolat sau în doze mici un medicament
antihipertensiv bine tolerat de vîrstnici (clonidină, alfametildopa, enalapril)
 în alegerea drogului antihipertensiv se va ţine seama mai mult de efectele secundare
decât de eficacitatea sau mecanismul de acţiune
- regimul alimentar va fi hiposodat şi nu desodat pentru a preveni anorexia, dispariţia
senzaţiei de sete (şi aşa diminuată la vârstnici) şi consecutiv deshidratarea şi dezechilibrul
hidroelectrolitic
- se face bilanţul clinic, biologic şi electrocardiografic la 15 zile de la începerea
tratamentului medicamentos, lunar în continuare şi apoi la 3 luni când tratamentul este bine
echilibrat pe baza eficacităţii şi toleranţei de către organismul vârstnicului.
- se monitorizează valorile tensionale, greutatea şi ionograma sanguină (Na şi K)
- se stimulează vârstnicul să desfăşoare activităţi de autoîngrijire şi să evite inactivitatea,
repausul prelungit, care pot să compromită autonomia
- activitatea inimii este uşurată prin acţiunea muşchilor mari (când ei se contractă, sângele
venos este trimis spre inimă)
- dacă mişcarea nu este posibilă, muşchii mari pot fi exersaţi prin mişcări pasive manuale
sau cu ajutorul unor aparate ce pot fi adaptate pentru a ajuta persoana în vârstă să-şi ridice
braţele şi picioarele
- bătrânii care petrec un timp considerabil în cărucior, trebuie, când este posibil, să
acţioneze ei singuri căruciorul şi să se angajeze în exerciţii active din cărucior
- pentru vârstnicii care se pot deplasa, se recomandă plimbări zilnice pe teren plat, pe
distanţe de 1,5-3 km, evitând ieşirile în zilele geroase, cu vânt sau ploaie care suprasolicită
inima
- educaţia vârstnicului va include: alegerea hranei, limitarea consumului de sare şi de
grăsimi animale, administrarea medicamentelor
- asistenta trebuie să fie capabilă să discute problemele cu pacientul în vârstă, să
folosească ilustraţii şi broşuri care pot uşura înţelegerea
- consumul de medicamente care duc la scăderea potasiului, presupune informare şi chiar
oferirea unei liste cu alimente ce pot suplini lipsa potasiului
- asistenta medicală şi pacientul/familia pot stabili împreună un meniu variat care să
conţină suficient potasiu mai degrabă decât medicamente care să suplinească lipsa de potasiu
- rolul principal al asistentei medicale este de a ajuta persoana în vârstă să-şi conserve
energia şi de a avea grijă ca nevoia de consum să nu depăşească paramentrii funcţionali ai
sistemului cardio-vascular
II.3. Patologie geropsihiatrică şi geroneurologică

II.3.1. Tulburările somnului
Organismul uman are nevoie de odihnă şi somn pentru a-şi conserva energia, a preveni
oboseala, a asigura o pauză în funcţionarea organelor şi a elimina tensiunea.
Odihna depinde de gradul de relaxare fizică şi mentală. Se presupune că, dacă stai întins în pat
înseamnă odihnă dar, grijile şi alţi factori asociaţi de stres fac ca muşchii din tot corpul să
continue să se contracte chiar dacă activitatea fizică a încetat. Realizarea odihnei depinde de
această relaţie între psihic şi somatic.
Funcţiile corpului au perioade de activitate şi odihnă într-un ciclu continuu de activitate
(bioritmuri).
Odihna „prin excelenţă” înseamnă somn neîntrerupt, revigorant şi recuperator.
Calitatea somnului se deteriorează cu vîrsta.
Dissomnia reală a vârstnicului, care trebuie diferenţiată de falsa insomnie (nu dorm
noaptea pentru că dorm ziua), include atât tulburări cantitative, hiposomnia, cât şi tulburări ale
ritmului normal (somn nocturn – veghe diurnă, în sensul inversării).
Studiile efectuate pe loturi de persoane vârstnice arată că:
- nevoile de somn ale vârstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul
de somn total nu scade odată cu înaintarea în vârstă
- comparativ cu adultul, la vîrstnic, numărul de treziri poate însuma 1-2 ore de veghe
nocturnă, comparativ cu câteva minute la adultul tânăr
- un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se înţelege raportul dintre timpul de
somn total sau real şi timpul petrecut în pat, cu lumina aprinsă, suferă modificări odată cu
înaintarea în vârstă; eficacitatea somnului are o cădere marcată spre 70 de ani atât la bărbaţi cât
şi la femei.
- s-a observat că bătrânul îşi recuperează prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile
datorate veghei nocturne; dormind ziua, el va dormi mai greu, mai puţin noaptea, ceea ce duce
la un cerc vicios.
Cauzele dissomniei la vârstnic.

- Hipetrofia de prostată, prin fenomenul de polakiurie nocturnă pe care-l determină.
Insomnia din această cauză are repercursiuni importante asupra organismului vârstnic prin
epuizare psihică, intelectuală, determinată de imposibilitatea de refacere a sistemului nervos.
- Refluxul gastro-esofagian ce poate fi corectat prin măsuri de igienă şi alimentaţie corectă
seara (cina cu 2-3 ore înainte de culcare, evitarea meselor copioase) şi culcare în poziţie proclivă
(pe pernă mai înaltă)
- Reumatismul articular dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale
membrelor inferioare prin tulburări circulatorii
- Tusea rebelă la vârstnicii fumători, cu bronşită cronică
- Insomnia iatrogenă, medicamentoasă (medicamente stimulente ale SNC, hipnotice)
- Apneea nocturnă care se însoţeşte de sforăit puternic şi periodic, somn întrerupt cu
frecvente treziri, activităţi nocturne neobişnuite cum sunt ridicarea în şezut, somnambulismul şi
căderea din pat.
Evaluarea calităţii somnului la vârstnici

Informaţiile privind istoria somnului sunt importante şi se referă la:
- cât de bine doarme pacientul acasă
- de câte ori se scoală pe noapte
- la ce oră se culcă
- ce deprinderi are înainte de culcare: serveşte o gustare, urmăreşte programele TV, ascultă
muzică, lecturează ceva, face exerciţii fizice
- poziţia favorită în pat, condiţiile de microclimat din cameră (tº, ventilaţie, iluminare)
- somnifere sau alte medicamente luate în mod obişnuit care-i pot afecta capacitatea de a
adormi
- anumite hobby-uri
- starea de mulţumire existenţială
- percepţia stării de sănătate (pentru a detecta posibile depresii)
Datele obţinute de la persoana vârstnică trebuie confruntate cu ale îngrijitorului sau ale
membrilor familiei.
O parte importantă a evaluării, necesară pentru implementarea unor intervenţii adecvate este
ţinerea unui jurnal al somnului. Acesta va asigura o înregistrare exactă a problemelor legate de
somn şi va identifica cauzele.
Intervenţii
Intervenţiile vor avea loc după o edificare completă asupra istoricului somnului. Măsurile
aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul în vârstă vizează:
 Menţinerea condiţiilor care favorizeză somnul (factori de mediu şi obişnuinţele dinainte
de culcare)
 Ajutorul oferit pacientului pentru relaxare înainte de culcare prin masarea spatelui,
picioarelor sau servirea unor gustări dacă se solicită (lapte cald, vin, coniac)
 Poziţionare în pat, calmarea durerilor şi asigurarea căldurii ştiind că vârstnicii sunt mai
friguroşi)
 Eliminarea cafeinei şi a teinei după amiaza şi seara (cafea, ceai, ciocolată)
 Încurajarea exerciţiilor zilnice şi reducerea somnului de zi la mai puţin de 2 ore
 Efectuarea unei băi calde dacă vârstnicul o agreează şi nu se plânge de ameţeli după baie
II 3.2. Demenţa
Un declin uşor al memoriei şi al vitezei de prelucare a informaţiilor este normal odată cu
înaintarea în vârstă, dar nu afectează activitatea zilnică şi de obicei nu se agravează. Dimpotrivă,
demenţa este o disfuncţie intelectuală dobândită, persistentă şi cu evoluţie progresivă, afectând
cel puţin două din următoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spaţială,
comportamentul emoţional şi personalitatea, cogniţia (calculul, raţionamentul, gândirea
abstractă, etc.)
Cea mai precoce manifestare a demenţei este de obicei uitarea. Pe măsură ce afecţiunea
progresează, calculul numeric devine mai dificil, cuvintele potrivite sunt mai greu de găsit, apar
problemede concentrare, dificultăţi în activităţile obişnuite cum ar fi îmbrăcatul, gătitul şi
păstrarea echilibrului financiar. Urmează apoi pierderea memoriei recente mai ales, şi în final
dezorientarea şi dezinserţia socială.
Bolnavii se simt stânjeniţi şi frustraţi de pierderea abilităţilor, refuzând să fie ajutaţi.
Acest fapt duce la încercarea de a-şi ascunde dificultăţile, la rezistenţă în a primi ajutor şi la
refuzul de a mai face unele activităţi.
Tipul de demenţă (Alzeimer, demenţe vasculare) influenţează evoluţia şi tratamentul acesteia. In
numeroase cazuri demenţa coexistă cu depresia şi cu delirul. Diagnosticul se bazează pe:
 Istoricul bolii
 Examenul fizic şi al stării mentale
 Revizuirea atentă a medicaţiei administrate şi a consumului de alcool
 Investigaţii de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfuncţiilor cognitive: dozarea
hormonilor tiroidieni, VDRL, teste hepatice şi renale,
 RMN-ul sau TC sunt recomandate în cazurile cu semne precoce de demenţă apărute într-
un intreval de timp relativ scurt, de câteva luni până la 1-2 ani; ambele investigaţii sunt utile
pentru excluderea unor boli ce pot mima demenţa de tip Alzheimer cum sunt hematoamele şi
tumorile cerebrale, accidentele vasculare ischemice sau hemoragice.
Diagnostice Nursing în Demenţă

Alterarea procesului gândirii legată de pierderea memoriei, de agnozii.
Deficit de memorie raportat la persoane, la timp şi spaţiu, legat de degenerescenţa primară a
ţesutului cerebral.
Alterarea somnului legată de tulburările de percepţie şi de gândire.
Posibilă autovătămare legată de alterarea judecăţii.
Deficit potenţial de volum lichidian legat de pierderea senzaţiei de sete.
Alterarea eliminării intestinale legată de deficitul de utilizare a toaletei.
Risc de violenţă legat de alterarea gândirii şi a judecăţii.
Principii de îngrijire a bolnavului cu demenţă

 Menţineţi independenţa bolnavului prin încurajarea acestuia să facă singur anumite
activităţi care sunt mai uşor de rezolvat; ajută la menţinerea stimei de sine şi previne frustrarea.
 Evitaţi confruntările de câte ori este posibil. Încercaţi să nu-i contraziceţi dacă spun
lucruri ciudate sau prosteşti. Distrageţi-le atenţia dacă doresc să facă ceva nepotrivit, schimbând
subiectul sau îndepărtându-l de sursa interesului său absurd.
 Stabiliţi rutine în îngrijirea persoanei cu demenţă, făcând aceleaşi lucruri la aceleaşi ore
şi asigurând o anumită predictibilitate în îndeplinirea activităţilor.
 Asiguraţi un mediu sigur pentru bolnavul cu demenţă. Confuzia, pierderea coordonării
fizice cresc posibilitatea de a cădea, de aceea trebuie verificate zonele periculoase ca podelele
alunecoase, mobila plasată incomod, mochetele fixate necorespunzător. Activităţile zilnice au un
risc crescut pentru bolnavi: aceştia pot deschide gazul, lăsa lumina aprinsă, arunca chibrituri
aprinse într-un coş cu hârtie, etc. De aceea, anumite atenţionări scrise („închideţi gazul”, „opriţi
apa”) ca şi eliminarea obiectelor periculoase pot diminua riscul accidentelor casnice.
 Menţineţi canalele de comunicare deschise. Pe măsură ce boala evoluează, problemele
de comunicare între bolnav şi ceilalţi vor fi din ce în ce mai mari. Bolnavii vor avea dificultăţi în
a se exprima şi a purta o conversaţie. Pentru a menţine canalele de comunicare deschise se
recomandă:
- să verificaţi dacă bolnavul nu este afectat de tulburări de auz, vedere, sau de probleme
stomatologice.
- să vorbiţi clar, simplu şi rar, numai despre un singur subiect.
- să acordaţi persoanei mai mult timp pentru a răspunde.
- dacă persoana este confuză, amintiţi-i cu răbdare informaţiile esenţiale folosindu-vă de un
obiect sau de o imagine.
- încercaţi sa nu-i contraziceţi sau să-i jigniţi, corectându-i cu bruscheţe.
- folosiţi privirea şi atingerea pentru exprimarea sentimentelor.
II.4. Căderile (instabilitatea fizică, mersul instabil, căderile)

Căderile reprezintă o problemă majoră pentru vârstnici, mai ales pentru femei.
Echilibrul şi mişcarea necesită o interconexiune complexă a conştientului, a funcţiilor
neuromusculare şi cardiovasculare, precum şi capacitatea de adaptare rapidă la o schimbare
ambientală. Vulnerabilitatea la cădere a persoanelor vârstnince, creşte atunci cânde oricare
dintre aceste sisteme este suprasolicitat de un factor suplimentar, intern sau extern.
Cauzele căderilor
Factorii de risc care predispun la căderi, pot fi intrinseci (tulburări senzoriale, afecţiuni
musculo-scheletale, demenţele, efectul secundar al unor medicamente, etc.) dar şi factori de
mediu, care ţin de zona ambientală , de obstacolele din mediul înconjurător ca în tabelele de mai
jos.
Factorii de mediu care influenţeză riscurile de cădere
Zona ambientală sau Obiective şi recomandări

factorul de mediu
Toate zonele Prevenirea riscului prin:
- asigurarea de încuietori accesibile la toate uşile de la camere
- iluminatul nocturn al holului, baii, dormitorului
Podelele - Dosuri antiderapante pentru carpete, utilizarea de carpete cu firul scurt
- Fixarea capetelor carpetelor
- Aplicarea de ceară antiderapantă pe podele
- Îndepărtarea obiectelor mărunte (ex. încălţămite)
Scările - Iluminare suficientă cu comutatoare la cele două capete ale scărilor
- Balustrade bilaterale bine fixate şi la o distanţă suficientă de pereţi
- Marcarea cu benzi reflectorizante a primei şi a ultimei trepte
- Evitarea depozitării unor obiecte pe treptele scărilor interioare
Bucătăria - Aşezarea obiectelor casnice în aşa fel încât să nu fie necesară întinderea sau aplecarea
- Folosirea unei scări-scaun pentru urcat
- Fixarea meselor pentru a nu se deplasa
Baia - Bare de spijin pentru cadă, duşuri şi toaletă
- Plasarea de covoraşe antiderapante sau de cauciuc în cadă sau la duş
- Utilizarea de scaune de duş cu cap de duş manevrabil
- Carpete antiderapante, scaun de toaletă înălţat
- Îndepărtarea încuietorilor de la uşi pentru a înlesni accesul în caz de urgenţă
Curtea şi intrările - Repararea spărturilor din pardoseală, a gropilor din curte
- Îndepărtarea pietrelor, sculelor şi a altor obstacole, precum şi a frunzelor umede şi a gheţei
Instituţii - Amenajări ca în exemplele de mai sus
- Patul să aibă o înălţime convenabilă (circa 60 cm.)
- Curăţarea promtă a petelor şi lichidelor vărsate pe podea
- Folosirea corespunzătoare a mijloacelor de sprijin pentru mers şi a cărucioarelor rulante
Încălţămintea - Utilizarea de pantofi cu tălpi dure, nealunecoase şi neaderente
- Purtarea de încălţăminte cu tocuri joase
- Evitarea mersului în ciorapi sau în papuci largi de care se pot împiedica
Factori de risc intrinseci care predispun la căderi şi posibile intervenţii
(după Tinetti ME, Speechley M: Prevention of falls among the elderly)
Factor de risc Intervenţii Intervenţii

Medicale (delegate) Recuperatorii sau asupra mediului
(autonome şi delegate)
Reducerea acuităţii vizuale, a - ochelari corectori; tratamentul cataractei - evaluarea siguranţei locuinţei
adaptării la întuneric şi a
percepţiei în profunzime
Disfuncţii vestibulare - evitarea medicaţiei care afectează sistemul - exerciţii de adaptare

vestibular
- examen neurologic, examen ORL dacă este necesar
Demenţa - decelarea cauzelor reversibile şi tratabile cum ar fi - exerciţii şi deplasări supravegheate

deshidratarea - evaluarea siguranţei în mediu casnic şi
- evitarea sedativelor sau a medicaţie cu acţiune pe îndepărtarea eventualelor obstacole
SNC
Afecţiuni degenerative - evaluarea deficitului de vitamina B12 şi a gradului - exerciţii de echilibru

cervicale, neuropatie de osteoporoză - corecţia adecvată a mersului
periferică, anemii, - evaluarea stadiului de spondiloză cervicală şi a - corecţia încălţămintei cu tălpi dure
osteoporoză afectării circulaţiei cerebrale - evaluarea siguranţei în mediul casnic
- ameliorarea densităţii osoase
Afecţiuni musculo-scheletale - evaluarea integrităţii şi funcţionalităţii aparatului - antrenamentul echilibrului şi a mersului

locomotor - exerciţii de tonifiere musculară
- identificarea afecţiunilor piciorului care predispun - sprijinirea vârstnicului în timpul mersului sau
la instabilitatea: calusuri, durioane, deformări, edeme utilizarea unui suport (baston, cadru) în timpul
- curăţarea calusurilor, extragerea durioanelor, deplasării
tratarea edemelor - evaluarea siguranţei în mediu casnic
- îngrijirea unghiilor, încălţăminte adecvată
Hipotensiune posturală - evaluarea medicaţiei primite - exerciţii de dorsoflexie,
- rehidratarea - purtarea de ciorapi elastici cu presiune reglabilă,
- modificarea factorilor situaţionali (exemplu: - ridicarea extremităţii cefalice a patului,
mesele, modificarea poziţiei) - folosirea măsuţelor adaptabile la suprafaţa patului
dacă afecţiunea este gravă
Medicamente (sedative, - reducerea numărului total de medicamente - supravegherea vârstnicului pentru evitarea
antidepresive, administrate tendinţei la automedicaţie
antihipertensive, antiaritmice, - evaluarea riscurilor şi beneficiilor pentru fiecare - educaţia vârstnicului/familiei privind efectele
anticonvulsivante, diuretice, medicament în parte secundare ale unor medicamente şi riscul de cădere
hipoglicemiante) şi alcool - selecţionarea medicaţiei: se alege agentul
farmacologic cel mai puţin activ asupra SNC, cel
mai puţin asociat cu hipotensiunea posturală şi cel cu
timpul de acţiune cel mai scurt
- prescrierea celei mai reduse doze eficace
- reevaluări frecvente ale riscurilor şi avantajelor
medicaţiei prescrise
II.5. Sindromul de imobilizare al vârstnicului
Sindromul de imobilizare este un sindrom specific geriatric care aduce o
condiţionare etiologică complexă şi implicaţii medicale şi economice importante.
În producerea sindromului de imobilizare se disting factorii etiologici favorizanţi
şi factorii determinanţi, în realitate strâns intricaţi, în proporţii şi cu ponderi variabile de
la caz la caz
1. Factorii favorizanţi
 Vârsta - cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât subiectul este mai expus să facă
sindrom de imobilizare
 Terenul – cu referire îndeosebi la bolile neuropsihice, subiecţii anxioşi, depresivi,
cei predispuşi la îmbolnăviri psiho-somatice fiind mai expuşi la a face un sindrom de
imobilizare.
Conduita anturajului familial, social, de îngrijire medicală, poate constitui un factor
favorizant sau chiar determinant în anumite situaţii. Retragerea din activitatea
profesională (pensionarea) pierderea responsabilităţilor, a statutului şi rolurilor socio-
profesionale, subminează terenul predispunând la regresie intelectuală, fizică sau psihică.
Dacă familia/anturajul persoanei în cauză nu manifestă o conduită de respect şi integrare,
ci una de respingere sau dimpotrivă de hiperprotecţie, se creează premizele viitoare
imobilizări.
Imobilizarea este un concept care se referă şi cuprinde toate dimensiunile fiinţei umane:
socială, fizică, psihică, intelectuală şi spirituală.
2. Factorii determinanţi
a) Afecţiunile grave, severe, invalidante care impun imobilizări de lungă durată:
accidentele vasculare cerebrale, accidentele coronariene, fracturile, intervenţiile
chirurgicale, tulburările respiratorii, crizele psihice, alterările stărilor generale prin boli
intercurente.
În multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare, ar putea fi evitată dacă,
după perioada de reanimare, de repaus sau imobilizare de necesitate, anxietatea
bolnavului pe de o parte şi neglijenţa personalului de îngrijire pe de altă parte, nu ar
perpetua această stare.
b) Afecţiuni psihice: stări de depresie cu apatie-abulie, negativism, care netratate corect
se complică relativ repede cu sindrom de imobilizare, bolnavul devenind caşectic,
incontinent şi confuz.
c) Circumstanţe psihice în care vârstnicii îşi impun restricţii de mobilizare, cum ar fi:
teama exagerată pe care le-a provocat-o o criză episodică intregral reversibilă, vertijele
benigne, atacurile ischemice tranzitorii, o cădere soldată cu o leziune osteo-articulară fără
gravitate (contuzie, entorsă). Dacă nu se intervine energic, dar şi cu tact şi răbdare, acest
„fals sindrom de imobilizare”, autoimpus, poate duce spre „organizarea” imobilizarii şi
deci spre o invaliditate greu de reabilitat.
d) Afecţiuni benigne cu evoluţie scurtă, simple indispoziţii, pot sta la baza instalării unui
sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiază în boală, refuză să se ridice imediat ce
episodul acut/indispoziţia au trecut şi ulterior nu se mai poate ridica întrucât falsa
imobilizare a devenit reală, prin somatizare.
Indiferent de cauze, sindromul de imobilizare odată constituit, are o
simptomatologie şi o evoluţie bine determinate, cu particularităţi individuale, in funcţie
de caz şi de patologia existentă. Se apreciază că intervalul de timp scurs de la debutul
imobilizării până la instalarea invalidităţii este în medie de 5,5 luni cu limite extreme
între 10 zile şi 2 ani. Familia/anturajul contribuie, de multe ori, la „fixarea” la pat a
bolnavului prin aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice şi nu o „conduită
reactivizatoare”, de stimulare, ajutorare a vârstnicului să se mobilizeze.
În evoluţia sindromului de imobilizare se descriu 3 grupe de simptome: psihice,
somatice şi metabolice.
a) Simptome psihice
Cele mai frecvente sunt: anxietatea, depresia, dezorientarea, dar şi dependenţa regresivă,
infantilă, manifestată prin dezinteres, apragmatism, negativism, plâns, insomnie.
b) Simptome somatice: un simptom important care se instalează rapid şi progresiv,
adâncind invaliditatea, este amiotrofia care limitează iniţial mişcările active, apoi
mişcările pasive, ducând la instalarea de retracţii musculare şi redori articulare.
Sindromul devine dureros, se instalează frica şi rezistenţa la mişcări, ceea ce întreţine
imobilizarea.
Alte tulburări somatice ce se dezvoltă tot pe fondul imobilizării sunt: leziunile cutanate,
diminuarea peristaltismului intestinal şi favorizarea constipaţiei şi a fecalomului, tulburări
respiratorii, circulatorii, infecţii urinare şi pulmonare.
c) Semne metabolice: demineralizarea osoasă şi osteoporoza consecutivă, negativarea
balanţei azotate, precipitarea calculilor urinari.
Tratamentul sindromului de imobilizare este preventiv şi curativ.
Tratamentul preventiv include următoarele principii:
 Tratamentul bolii cauzale, iniţiat de urgenţă şi continuat în scopul depăşirii fazei
de
decubit obligatorii. Încă din perioada de aplicare a terapiei intensive, se impun măsuri de
Nursing convenţional pentru prevenirea complicaţiilor legate de imobilizare şi anume:
- toaleta pe regiuni la pat pentru menţinerea pielii şi mucoaselor curate şi intacte
- toaleta cavităţii bucale şi a ochilor la bolnavul inconştient, zilnic, pentru
prevenirea stomatitelor şi a leziunilor corneene
- schimbarea poziţiei la interval de 2 ore ziua şi 3 ore noaptea, observând şi masând
punctele de sprijin pentru activarea circulaţiei
- efectuarea de masaje la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea
trombozelor şi mobilizarea pasivă a articulaţiilor pentru prevenirea anchilozelor
- controlul sfincterelor prin utilizarea de Pampers sau prin sondă à demeure
- hidratarea adecvată a bolnavului pe cale parenterală sau enterală până la
redobândirea reflexului de deglutiţie
- utilizarea de saltele antidecubit sau blăniţe sintetice de oaie pentru prevenirea
escarelor
 „Ergoterapie de funcţie” – când bolnavul devine conştient şi cooperant, care
constă în:
- stimularea şi sprijinirea bolnavului pentru a trece la efectuarea gesturilor
cotidiene: toaletă, alimentare, schimbarea activă a poziţiei, trecerea din pat în fotoliu
pentru perioade progresiv crescânde.
- kineziterapie de recuperare cu un specialist
 Când forma acută este lungă sau boala a survenit pe un teren cu multe alte tare, la
un subiect deprimat, echipa de îngrijire trebuie să apeleze, alături de kineziterapie şi
ergoterapie, şi la psihoterapie din partea unui specialist cu experienţă în geropsihologie.
Tratamentul curativ. Se aplică cel mai bine în unităţile specializate (servicii de cronici,
convalescenţă sau post-cură, recuperare, geriatrie) care au condiţiile necesare să aplice
măsurile dificile de terapie recuperativă. Tratamentul curativ se referă la:
a) Tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic. Are indicaţii generale şi speciale
pentru fiecare bolnav în funcţie de starea generală, de bolile asociate, de gradul aşa-zisei
„uzuri de vârstă”.
Se urmăreşte combaterea denutriţiei prin aport de proteine, vitamine, anabolizante,
lichide, corectarea tulburărilor metabolice, controlul infecţiilor urinare, corectarea
anemiilor şi a stărilor de hipercoagulabilitate, activarea metabolismului celulei nervoase
prin administrarea de psihoenergizante.
b) Reabilitarea vârstnicului. Se aplică subiecţilor cu deficienţe fizice şi psihice şi
presupune:
- dezvoltarea acelor capacităţi şi forţe care să le permită independenţa în autoservire,
pentru nevoile de bază
- mobilizarea din pat în fotoliu
- mersul propriu-zis sau cu cârje, cadru metalic, baston.
Reabilitarea se face atât în interesul vârstnicului cât şi al societăţii, chiar dacă „restitutio
ad integrum” nu mai este posibilă. Reabilitarea este sinonimă cu alţi 2 factori: readaptarea
şi recuperarea.
Readaptarea persoanelor vârstnice, în viziunea experţilor OMS, are în vedere 3 acţiuni:
- reactivarea - persoana vârstnică, pasivă, imobilizată, trebuie încurajată
să-şi
reia viaţa cotidiană în mediul său normal.
- reinserţia socială - după boală sau chiar în timpul bolii, vârstnicul reia
contactul cu
familia, prietenii, vecinii, încetând să mai fie izolat.
- reintegrarea - vârstnicul îşi reia locul în societate, participă din plin la
viaţa
normală, îşi reia adesea activitatea profesională sau alte activităţi
corespunzătoare capacităţii restante.
Reabilitarea geriatrică se întinde pe o perioadă mai lungă, de 4-5 luni şi obligă la o
abordare interdisciplinară: medicală, psihilogică, sociologică şi educaţională.
II.6 Incontinenţa urinară

Este o tulburare funcţională a aparatului urinar întâlnită frecvent la vârstnici.
Alături de demenţă şi de imobilizare, incontinenţa urinară reprezintă o cauză majoră de
instituţionalizare.
Tratată fie în spital fie la domiciliu, incontinenţa urinară a vârstnicului este un fenomen în
creştere care necesită costuri ridicate pentru echipamentele utilizate, tratamentul
eventualelor complicaţii ca şi pentru personalul de îngrijire. Se apreciază că incidenţa
incontinenţei urinare la vârstnicii aflaţi la domiciliu, este de 10-15%, iar la cei spitalizaţi,
de 30-40%. Pentru diagnosticul incontinenţei, trebuie cercetate durata, circumstanţele de
apariţie, relaţia cu clino şi ortostatismul, ritmul pierderilor raportat la cel circadian (zi-
noapte). Examinarea prostatei la bărbaţi şi examenul ginecologic la femei sunt de
asemenea obligatorii.
Există mai multe tipuri de incontineţă urinară:
a) Incontinenţă urinară de stres sau de efort – este consecinţa unei creşteri bruşte a
presiunii intraabdominale produsă printr-un efort de tuse, râs, strănut, schimbări de
poziţie, urcat scări. Este mai frecventă la femeile care au născut, prin slăbirea consecutivă
a planşeului pelvin sau printr-un uretrocistocel care scurtează uretra şi deschide unghiul
vezico-uretral. La bărbaţi, incontineţa urinară poate fi consecinţa unei prostatectomii, dar
dispare după câteva săptămâni/luni după operaţie.
b) Incontinenţa urinară tranzitorie/temporară – apare în circumstanţe foarte variate:
- infecţii simptomatice ale tractului urinar, obezitate, constipaţie
- stări confuzionale, delir, la pacienţii spitalizaţi
- uretrita şi vaginita atrofică, la femeile în vârstă
- administrare de medicamente diuretice, analgezice,
- cauze psihologice: depresia, psihozele
- reducerea capacităţii de deplasare
c) Incontinenţa urinară cronică – persistă şi după înlăturarea cauzelor tranzitorii. Poate
fi întreţinută de: hipereactivitatea detrusorului, hiporeactivitatea detrusorului, defecte de
statică pelvină, afecţiuni neurologice, obstrucţia tractului urinar care determină
incontinenţă prin „prea- plin”.
d) Incontinenţă urinară de necesitate sau imperioasă – se datoreşte contracţiei bruşte a
muşchilor vezicii urinare ceea ce determină senzaţia imperioasă de a urina urmată de
incontinenţa urinară.
Prevenire şi tratament
Măsurile de prevenire a incontinenţei urinare la vârstnici trebuie să ţină seama de
caracteristicile anatomo-fiziologice, psihologice şi de morbiditate ale organismului
vârstnic. Astfel, se ştie că vârstnicii au o capacitate vezicală mai redusă, iar golirea
acesteia se face la intervale mai scurte decât la adult.
Câteva aspecte practice trebuie cunoscute atât de vârstnic cât şi de anturaj pentru
a preveni incontinenţa:
 golirea completă a vezicii înainte şi după mese, şi la culcare
 urinaţi de câte ori aveţi nevoie, nu amânaţi momentul
 deprinderea de a urina la fiecare 2 ore în timpul zilei şi la fiecare 4 ore noaptea,
este utilă în antenamentul vezicii; acest lucru poate presupune folosirea unui ceas
deşteptător
 beţi între 1½ - 2 l lichide pe zi înainte de orele 18,00; ajută la funcţionarea
normală a rinichilor
 eliminaţi sau reduceţi consumul de cafea, ceai, Cola şi alcool întrucât au efect
diuretic
 luaţi diureticele prescrise dimineaţa, după micul dejun
 limitaţi folosirea somniferelor, sedativelor şi alcoolului deoarece scad senzaţia de
micţiune şi pot produce incontinenţă mai ales noaptea
 slăbiţi dacă sunteţi supraponderali
 faceţi exerciţii care să întărească muşchii pelvieni ce susţin vezica urinară
(femeile)
 asiguraţi-vă că toaleta este aproape, uşor accesibilă şi luminată noaptea; pot fi
necesare bare de sprijin sau o toaletă supraînălţată
 folosiţi lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri
protectoare pentru bărbaţi dacă este necesar
 luaţi vitamina C sau consumaţi citrice pentru a ajuta la acidifierea urinei şi a
diminua riscul unei infecţii urinare
Modalităţi terapeutice în tratamentul incontinenţei

A. Măsuri generale de îngrijire
 Atitudine adecvată. Rolul asistentei medicale este de a da persoanelor mature
informaţii
şi mijloace care să permită acestora să-si menţină controlul corporal
 Accesibilitatea toaletei. Este o intervenţie adesea neglijată. Se ştie că
circumstanţele
de mediu pot contribui la incontinenţă în măsura în care distanţa care trebuie parcursă pe
jos este mai mare decât timpul dintre apariţia senzaţiei de micţiune şi micţiunea proriu-
zisă. Cazurile nedeplasabile vor fi servite cu ploscă la pat.
 Evitarea complicaţiilor iatrogene determinate de medicamente cu efecte adverse
pe
vezică şi uretră.
 Lenjerie de corp protectoare care să formeze un strat protector între piele şi
materialul
umed.
 Utilizarea de saltele absorbante.
 Tehnici comportamentale. Constau în programerea obişnuinţelor de a folosi
toaleta după
un orar fix, exerciţii de atenuare a senzaţiei de micţiune şi a stresului cauzat de
incontinenţă, exerciţii Kegel de întărire a musculaturii planşeului pelvin şi a sfincterului
vezical.
 Îngrijirea pielii, este esenţială întrucât menţine intactă prima linie de apărare
împotriva
infecţiilor. Pielea care vine în contact cu urina trebuie spălată şi apoi uscată complet, după
care se va aplica un strat protector lubrifiant. Nu vor fi neglijaţi nici pacienţii care au
îmbrăcăminte de protecţie (Pampers, slip protector).
B. Tratamentul medicamentos
Include stimulente şi relaxante pentru vezica urinară, antibiotice şi antidepresive.
Relaxantele cuprind medicamente anticolinergice care întârzie, descresc sau inhibă
contracţiile involuntare ale muşchilor detrusori, având drept consecinţă mărirea
capacităţii vezicii.
Stimulentele vezicii urinare, favorizează contracţiile uşoare şi îmbunătăţesc
incontinenţa de stres.
C. Intervenţia chirurgicală
Este indicată pentru unele tipuri de incontinenţă şi poate consta în:
- suspendarea chirurgicală a gâtului vezicii urinare la femei
- implantarea de sfinctere protetice
- mărirea vezicii urinare
D. Cateterele
Se recomandă mai ales bărbaţilor. Pe lângă sonda Foley, bărbaţii pot folosi
condoame şi catetere cu membrană care sunt moi şi pliabile. Cateterul condom trebuie
scos zilnic pentru a permite igiena completă a penisului precum şi uscarea şi aerisirea
acestuia în scopul prevenirii iritaţiilor şi maceraţiei. In cazul sondei Foley, este necesată
curăţirea meatului uretral extern şi a zonei înconjurătoare, dimineaţa şi seara, cu un
preparat de tip Betadină. Folosirea îndelungată a sondei Foley predispune la infecţii
ascendente şi la îmbolnăvirea rinichilor.
E. Dispozitive medicale: inserţii uretrale.
Este vorba de dispozitive de mici dimensiuni, inserate în uretră pentru a preveni
pierderile involuntare de urină. Inserţile uretrale nu sunt destinate utilizării zilnice ci sunt
destinate femeilor care suferă de incontinenţă urinară în timpul anumitor activităţi.
Dispozitivul este introdus înaintea începerii activittăţii respective şi se îndepărtează în
cazul necesităţii de a urina.
La femeile cu tulburări de statică uterină, se recomandă utilizarea de pesare, inele de
cauciuc ce se introduc în vagin în scopul susţinerii vezicii şi prevenirii pierderilor
involuntare de urină. Dispozitivele trebuie îndepărtate cu regularitate pentru a fi curăţate.
II.7. STUDIU DE CAZ
Un celibatar de 93 de ani este admis la un centru de recuperare după o perioadă de

spitalizare. Pacientul are diagnosticul medical de Limfom malign şi o stare de nutriţie
precară. Nu a făcut chimioterapie întrucât boala a fost depistată într-un stadiu avansat.
Prezintă o escară adâncă de 2.5 cm în regiunea sacrată. Este neputincios, are nevoie să fie
hrănit dar este orientat în timp şi spaţiu şi în raport cu alte persoane. Este purtător de
sondă à demeure. Rudele sale sunt verii primari şi nepoatele de veri primari. În timpul
spitalizării el şi-a exprimat adesea dorinţa de a muri: „lăsaţi-mă în pace, lăsaţi-mă să
mor”. Acest lucru l-a declarat şi în momentul admiterii sale în Centrul de recuperare. Se
plânge din când în când de dureri generalizate care sunt calmate prin injecţii.
Pacientul se încadrează în categoria de vârstă a longevivilor.
Elementele care necesită supravegherea atentă şi permanentă sunt:
- escara sacrată: aspect, evoluţie
- punctele de sprijin (proeminenţele osoase pentru a identifica la timp semnele
premonitoare pentru alte leziuni de decubit.
- sonda à demeure şi punga colectoare: racordul, poziţia declivă a pungii, tubul de
legătură, să nu fie cudat sau presat de greutatea bolnavului
- caracteristicile urinei colectate în pungă: culoare, aspect, cantitate
- meatul urinar: să nu fie roşu, edemaţiat.
- funcţiile vitale şi vegetative: Tº, P, T.A., R, diureză, scaun
- comportamentul (apatic, somnolent, obnubilat), somnul bolnavului
- caracteristicile durerii: localizare, intensitate, caracter, durata, factori declanşatori,
condiţii de ameliorare
Priorităţi de îngrijire:
- calmarea durerii şi ameliorarea confortului
- comunicarea cu bolnavul pentru a-şi accepta condiţia
- creşterea stimei de sine
- ameliorarea stării de nutriţie
Diagnostice de Nursing şi intervenţii:
1. Alterarea stării de sănătate legată de procesul terminal şi de moartea iminentă,
manifestată prin dureri generalizate şi verbalizarea dorinţei de a muri.
Intervenţii:
- se explorează împreună cu pacientul afirmaţiile sale legate de dorinţa de a muri
- se verifică cât timp gândeşte pacientul că va mai rămâne în viaţă
- se identifică reţeaua de susţinere a pacientului (veri primari, nepoate); se verifică
dacă mai păstrează relaţiile de rudenie cu aceştia
- se evaluează nevoile spirituale ale pacientului
- se obţin informaţii legate de ritualul (aranjamentele funerare) la care se aşteaptă
- se verifică dacă pacientul a dat dispoziţii testamentare
2. Alterarea confortului legată de durere, de constrângerile fizice, manifestată prin
verbalizarea stării alterate.
Intervenţii:
- se evaluează intensitatea durerii pe o scală de la 1 la 10
- se adaptează tipul şi doza de analgezic la aceasta conform prescripţiei medicului
- se testează alte modalităţi de alinare a durerilor: contactul fizic terapeutic,
electrostimularea transcutanată
- se observă faciesul (masca facială a durerii) şi comportamentul bolnavului
3. Alterarea integrităţii pielii legată de pierderea mobilităţii şi de degradarea fizică,
manifestată prin escară adâncă în regiunea sacrată (plagă de 2,5 cm. adâncime).
Intervenţii:
- se evaluează plaga: aspect, adâncime, grad de poluare
- se aplică protocolul de îngrijire adecvat tipului de plagă,
- se utilează patul cu o saltea antidecubit
- se schimbă poziţia bolnavului după un orar fix, de regulă la interval de o oră şi
jumătate
- se menţine pielea curată şi uscată
- se fac fricţiuni şi masaje pentru activarea circulaţiei
- se aplică, pe punctele de sprijin, unguente gen barieră şi se observă cu atenţie
zonele în timpul mobilizării bolnavului
- se evaluează zilnic starea tegumentelor şi a mucoaselor
4. Alterarea nutriţiei legată de procesul terminal, de incapacitatea de a se alimenta,
manifestată prin scădere în greutate, paloarea tegumentelor şi mucoaselor, neputinţă
Intervenţii:
- se face zilnic bilanţul intrări – ieşiri şi se notează în fişa pacientului
- se obţine o evaluare a stării nutriţionale a pacientului de către un specialist
(dietetician)
- se discută cu pacientul pentru a identifica care sunt alimentele şi băuturile
preferate
- se oferă alimentele preferate şi se încearcă stimularea apetitului prin mijloace
medicale dar şi gastronomice
- se evaluează zilnic starea de nutriţie (greutate, reprezentarea ţesutului muscular,
tomusul şi rezistenţa musculară)
Evaluarea rezultatelor după 3 zile:
Pacientul nu mai acuză dureri, este orientat auto şi allopsihic.
Escara de decubit nu s-a agravat.
Bătrânul şi-a conservat greutatea pe care o avea la venirea în Centrul de recuperare.
A fost evaluat de un nutriţionist.
S-a luat legătura cu rudele care l-au vizitat.
Pacientul a participat la pregătirile terminale.
MODULUL 53 : ONCOLOGIE ȘI NURSING ÎN ONCOLOGIE
Generalități:
 Oncologia este ramura medicinii care se ocupă cu descoperirea,
diagnosticarea, tratamentul și prevenirea bolii canceroase la om.
 Tumora (conform unor autori)/tumoare (DEX) = masă de țesut
nou format care se dezvoltă într-un organism prin înmulțirea
exagerată, patologică a unor celule. [6]
 O clasificare simplă a tumorilor se referă la:
o tumori benigne: sunt leziuni unice sau multiple, bine delimitate și
localizate, asemănătoare cu țesutul din care provin și care nu
invadează țesutul vecin chiar dacă pot apărea fenomene de
compresiune;
 exemple: papilom, adenom, polip, lipom, hemangiom,
osteom etc.
o tumori maligne (neoplazii) = sunt formațiuni patologice, imprecis
delimitate, care pot invada țesuturile (organele) învecinate (invadare
din aproape în aproape, pe cale sanguină sau limfatică) și pot disemina
în tot organismul și se pot „cantona la nivelul organelor cu funcție de
filtrul (pulmon, ficat), unde vor genera leziuni secundare – metastaze”;
[7]
 exemple: carcinom, adenocarcinom, liposarcom,
hemoangiosarcom, osteosarcom etc.
 Studiile au demonstrat că orice structură anatomică poate
degenera malign sub influența unor factori:
o interni (cel mai frecvent fiind moștenirea genetică);
o externi (comportamentali).
 O altă clasificare a tumorilor se realizează prin stabilirea treptelor
TNM (presupune examen clinic minuțios):
o T reprezintă tumora principală și se numerotează în funcție de
dimensiuni (se măsoară în 2 diametre, cel mai mare și cel
perpendicular pe acesta) și aspect:
 Tx = nu se poate defini din cauza insuficientelor explorări;
 Tis = tumoare „in situ”, adică membrana bazală nu a fost
depășită (când membrana s-a spart și este depășită se trece la
clasificarea TNM);
 T0 = tumoarea nu este decelabilă clinic;
 T1, T2, T3, T4 = sunt trepte progresive in funcție de dimensiunea
tumorii;
o N reprezintă nodulii limfatici regionali:
 Nx = nu se poate defini din cauza insuficientelor investigații;
 N0 = nu există adenopatie;
 N1 = adenopatie regională mobilă, sub 2 cm, de consistență
dură;
 N2, N3 = sunt prinși mai mulți ganglioni – bloc adenopatic, peste
2 cm, cu fixare supra- și subiacent;
o M reprezintă prezența sau absența metastazelor:
 Mx = ca și precedentele în „x”;
 M0 = nu există metastaze;
 M1 = metastaze prezente.
 Stadializarea clinică cu prinde 5 etape evolutive (a nu se
confunda cu stadializarea TNM):
o stadiul 0: leziuni canceroase microscopice (extirpate corect
garantează vindecarea);
o stadiul I: leziuni cu diametrul între 1mm și 4 cm, localizate strict
în țesutul de origine și cu mobilitate față de planurile anatomice
învecinate;
o stadiul II: leziuni ca în stadiul I însoțite de expansiunea
interstițială a masei tumorale respective dar fără răspândire pe cale
limfatică sau sanguină;
o stadiul III: tumoarea se dezvoltă macroscopic, regional iar
expansiunea tumorală depășește limitele capsulare (nu obligatoriu și
țesutul de origine);
o stadiul IV: expansiunea formațiunii tumorale este sistemică și
apar metastazele.
 Criteriile clinice menționate nu sunt suficiente pentru a defini
caracterul benign sau malign al tumorii, gravitatea sau agresivitatea
procesului neoplazic. Examenul histopatologic este principala
investigație care confirmă malignitatea unui proces neoplazic. [7]
A. Principalele afecțiuni oncologice:
Cancerul bronhopulmonar (CBP):

1. Definiție: este o tumoare malignă cu punct de plecare la nivelul bronhiilor,
localizată la nivel pulmonar.
 Reprezintă prima cauză de deces la bărbați și a treia la femei. [1]
2. Etiologia este insuficient cunoscută dar afecțiunea este favorizată de următorii
factori:
 Fumatul (90% din cazuri).
 Contactul cu diverse substanțe cancerigene:
o amiantul (azbestul, format din silicat de magneziu și de calciu) ce acționează
sinergic cu tutunul;
o substanțe radioactive, gudron;
o combinații de arsen, crom, nichel, benzol ș.a.
 Vârsta: apare după 40 de ani iar media de vârstă este de 65 de ani.
 Ereditatea: copiii cu părinți ce au suferit de un carcinom bronșic prezintă un risc
de 2 – 3 ori mai mare de a dezvolta boala.
 Afecțiuni pulmonare: procese inflamatorii cronice, sechele de tuberculoză.
3. Tablou clinic:
 Debut: insidios cu tuse precoce, continuă, rebelă la tratament, expectorație
mucoasă sau muco-purulentă, uneori hemoptizie, dispnee, dureri toracice.
o frecvent CPB este mascat de simptomatologia unei pneumonii sau alte infecții
recidivante la nivel bronho-pulmonar și de aceea este diagnosticat relativ târziu;
o forma periferică este asimptomatică mult timp (observabilă imagistic) iar în forma
hilară (2/3 din cazuri) apare o simptomatologie mai bogată, inclusiv Wheezing.
 Perioada de stare: se accentuează simptomatologia de debut la care se asociază
febra, scăderea în greutate, inapetența, paloarea, oboseala. Perioada este relativ lungă iar
starea generală se menține bună.
 În stadiile avansate: pot apărea greață, cefalee, tulburări vizuale, tulburări de
echilibru sau paralizii care semnalează apariția metastazelor cerebrale. Tulburările
hormonale indică instalarea sindromului paraneoplazic.
4. Investigații:
 Examenul clinic: evidențiază prezența factorilor de risc, a semnelor de extensie
(metastaze ganglionare, osoase, subcutanate, neurologice) sau a sindromului
paraneoplazic (hipocratism digital, osteopatie hipertrofică pulmonară, SIADH = secreție
inadecvată de hormon antidiuretic).
 Probe de laborator:
o examenul sputei (evidențiază celulele neoplazice) se efectuează 3 zile consecutiv;
o examenul citologic al secreției bronșice prelevată prin bronhoscopie;
o probe sanguine: VSH (accelerată).
 Examene imagistice:
o radiografia toracică evidențiază: opacitate hilară, rotunjită, periferică sau
mediastinală, semne de extensie (atelectazie lobară sau zonală, pleurezie, adenopatii
mediastinale, paralizie frenică);
o computer tomografia precizează localizarea tumorii și aproximează gradul de
extindere;
o ecografia abdominală apreciază eventualele metastaze hepatice;
o scintigrafia osoasă cu substanță slab radioactivă (care se acumulează în oasele
afectate) pune în evidență metastazele osoase prin radiografie.
 Explorări endoscopice: bronhoscopia sau fibroscopia bronșică permite
examinarea macroscopică a arborelui bronșic aerian (modificări ale mucoasei, leziunea
endobronșică) și prelevarea de țesut (prin biopsie) și de secreții bronșice pentru examenul
anatomopatologic (examen esențial pentru stabilirea diagnosticului și a conduitei
terapeutice).
 Citopuncția transparietală sub control tomografic permite prelevarea de țesut
pentru examenul histologic.
 Biopsia măduvei osoase este utilă pentru analiza histologică a acesteia și
aprecierea metastazelor la acest nivel.
 Examene complementare: spirometrie, electrocardiogramă, bilanț hepatic, examen
ORL, bilanț angiografic.
5. Tratament:
 Profilactic:
o îndepărtarea factorilor de risc: fumat, substanțe cancerigene;
o depistare radiologică precoce;
o tratament corect al infecțiilor bronșice.
 Igieno-dietetic:
o repaus la pat; evitarea suprasolicitărilor fizice și psihice;
o regim: de cruțare, frecvent fără proteine animale (pacientul prezintă inapetență
selectivă pentru carne); dieta va fi bogată în legume și fructe și suplimentată cu lichide în
timpul chimioterapiei.
 Medicamentos:
o indicat în formele inoperabile (vezi mai jos);
o chimioterapie prin administrarea citostaticelor oral, parenteral sau local (direct
în tumoare):
 pentru CPCM (cancer pulmonar cu celule mici): Cisplatin, Etoposide,
Adriamycin, Ifosfamide, Vincristine (eficientă în 80% din cazuri);
 pentru CPCNM (cancer pulmonar cu celule non-mici): Cisplatin şi
Carboplatin (eficient la 20 – 30 % din cazuri)
o antibioterapie, tratament simptomatic (derivate morfinice, cortizon, ACTH).
 Radioterapia, cobaltoterapia: precede chimioterapia pentru ameliorarea
simptomatologiei dar se poate aplica și după chimioterapie.
 Chirurgical (exereză chirurgicală):
o Pneumectomie sau lobectomie (cele mai mari șanse de supraviețuire: 30% la 5
ani); se va evalua funcția respiratorie (CV > 1/3, VEMS > 1/3, indicele Tiffeneau >
50%);
o Contraindicații absolute: tromboza venei cave, pleurezie neoplazică, invadarea
arterei pulmonare la origine, adenopatii paratraheale, metastaze la distanță, carcinom
anaplazic cu celule mici ș.a.;
o Contraindicații relative: vârsta, opacitate mare mediastinală, tulburări de ritm
cardiac, invadare costală, paralizie frenică dreaptă ș.a. [1, 2, 7, 8]
Cancerul de colon și de rect

1. Definiție: constă în apariția tumorilor maligne la nivelul mucoasei colonului
(deasupra vertebrei 3 sacrate sau la mai mult de 15 cm de marginea anală reprezintă
cancerul de colon iar sub acest nivel cancerul rectal).
 Este frecvent diagnosticat și ocupă locul al doilea în incidența neoplasmelor, atât
la bărbați (după CBP) cât și la femei (după cancerul de sân).
2. Etiologia include următorii factori de risc:
 Alimentația: carență de fibre, exces de lipide.
 Leziuni precanceroase: polipi la nivelul colonului, polipoze intestinale, boala
Crohn, colite inflamatorii.
 Vârsta: apare frecvent după 45 de ani, cu un maxim în deceniile 6 și 7.
 Factorul genetic este luat în calcul la familiile cu antecedente colocanceroase dar
și cu polipoză.
 Alți factori: flora anaerobă, factori imunitari, hormonali, infecțioși și toxico-
chimici și radiațiile ionizante.
3. Tablou clinic: aproximativ 6 luni – 1 an pacientul este asimptomatic și ulterior
simptomatologia este prezentă pe colonul drept, stâng sau rect:
 Cancerul colonului drept:
o durere vagă în fosa iliacă dreaptă;
o tulburări de tranzit: frecvent diaree (constipație mai rar), balonare;
o hemoragie intestinală (rar);
o scădere în greutate, anorexie;
o astenie, dispepsie, febră.
 Cancerul colonului stâng:
o dureri în flancul stâng, sub formă de colică, cu distensie abdominală care cedează
la emisia de scaun și gaze;
o tulburări de tranzit (diaree sau constipație);
o rectoragie.
 Cancerul de rect:
o inițial constipație (ce alternează cu diaree) și jenă la defecare apoi tenesme
(senzație de defecare incompletă);
o episoade de rectoragie;
o aspectul scaunului: cu mucus, sânge sau puroi; subțire ca un creion sau sub formă
de panglică;
o paliditate, inapetență, scădere ponderală;
o dureri pelviene, prolaps rectal, febră inexplicabilă.
 Metastazele la distanță sunt semnalate de: ascită, hepatomegalie, adenopatie
limfatică supraclaviculară.
4. Investigații:
 Examen clinic – palparea și tușeul rectal sunt esențiale:
o cancerul de colon drept: tușeul rectal și vaginal sunt negative;
o cancerul de colon stâng: la palpare se poate evidenția tumora (rar) iar tușeul
rectal uneori permite palparea unei mase (dacă aceasta este prolabată în fundul de sac
Douglas);
o cancerul rectal: tușeul rectal permite depistarea unei formațiuni burjonante sau
ulcerovegetante, indurate, neregulate, indoloră, hemoragică.
o examenul materiilor fecale: hemoragii oculte, sânge macroscopic, mucus,
celule maligne exfoliate, puroi;
o probe sanguine: VSH (accelerată), hemoleucogramă (anemie hipocromă,
uneori leucocitoză), fosfataza alcalină (crescută).
o lavajul baritat: imagine lacunară sau stenozantă, ulcerații, modificări de tranzit (in
cancerul de colon) sau o leziune de tip polip (în cancerul rectal);
o radiografia pulmonară și ecografia abdominală completează bilanțul general
(permit depistarea metastazelor);
o urografia intravenoasă este utilă pentru depistarea atingerii urinare (în cancerul
rectal).
 Explorări endoscopice:
o colonoscopia: permite vizualizarea tumorii și prelevarea biopsiilor (în cancerul de
colon);
o rectoscopia: confirmă diagnosticul și permite efectuarea biopsiei (în cancerul
rectal);
o cistoscopia (vezi mențiunile pentru urografie).
5. Tratament:
 Profilactic:
o alimentație echilibrată, bogată în fibre, fără exces de glucide și lipide;
o depistarea precoce a leziunilor precanceroase;
o tratamentul corect al afecțiunilor colonului și rectului.
o se menține o igienă riguroasă, atât generală cât și locală;
o dieta trebuie să cuprindă:
 fructe și legume (pentru necesarul de fibre alimentare);
 suplimente de calciu la persoanele cu deficit; vitamine antioxidante: A, C, E;
 lipide de origine vegetală (cu acizi omega 3),
 cantități minime de carne roșie, de sare și produse afumate.
 Medicamentos:
o chimioterapie în formele invazive ganglionare (propusă tot mai frecvent):
 5 FU (5-Fluorouracil) asociat (uneori) cu Levamisol – în cancerul de colon;
 5 FU și Me-CCNU (metil-ciclohexil-cloretilnitrozuree) – în cancerul rectal;
o simptomatic (în formele inoperabile): opiacee, antispastice, anestezice locale.
 Chirurgical:
o radical:
 hemicolectomie dreaptă cu ligaturarea primară a vaselor și stabilirea imediată a
continuității (în cancerul de colon drept);
 hemicolectomie stângă sau colectomie segmentară (în cancerul de colon stâng);
 amputație abdomino-perineală cu colostomie definitivă sau rezecție anterioară a
rectului (în cancerul rectal);
o paliativ:
 ileo-transversostomie cu lăsarea pe loc a tumorii (în cancerul de colon drept);
 colostomie sau anastomoză acolo-rectală (în cancerul de colon stâng).
 Radioterapie complementară:
o nu are efect în cancerele de colon;
o indicată preoperator în cancerul rectal (pentru a micșora tumora) și în formele
inextirpabile și în recidivele după amputație. [1, 2, 4, 7]
Cancerul de col uterin (CCU)
1. Definiție: constă în dezvoltarea exagerată a celulelor atipice (neoplazice) și
apariția formațiunii tumorale la nivelul colului uterin.
 Reprezintă a doua cauză de mortalitate la femei (după cancerul de sân. Frecvența
sa a scăzut în urma depistărilor precoce (prin frotiurile cervico-vaginale) și a
tratamentului profilactic al displaziilor.
2. Etiologie:
 Principala cauză este reprezentată de iritația cronică a colului: Human Papiloma
Virus (HPV), herpes simplex, condiloame.
 Vârsta: peste jumătate din cazuri apar între 40 și 55 de ani.
 Relațiile sexuale: precoce, numeroase, cu mai mulți parteneri, boli cu transmitere
sexuală (BTS).
 Igienă deficitară.
 Multiparitatea și maternitatea precoce.
 Condiții socio-economice deficitare.
3. Tablou clinic:
 Inițial: metroragii (cu sânge roșu, indolore), leucoree (fetide, gălbui, cu striuri
sanguine)
 Tardiv: dureri pelviene, stare generală alterată (cu manifestări asociate organelor
afectate: polakiurie, hematurie, constipație etc.).
 Examenul ginecologic evidențiază la:
o inspecție (cu valvele, speculul), examen digital și palparea abdominală: o tumoare
neregulată (burjonantă sau ulcerantă, bine vascularizată) sau o burjonare minimă cu o
zonă eritematoasă;
o tușeul vaginal: o zonă indurată uneori și eventuala extindere locoregională.
4. Investigații:
 Examen clinic constă în examenul general (inclusiv palparea sânilor) și
ginecologic (vezi mai sus), completat de tușeul rectal (prin care se apreciază mobilitatea
uterului și infiltrarea parametrelor) și de bilanțul preoperator.
o frotiuri cervico-vaginale pentru examenul histopatologic prin care se stabilește
tipul leziunii: inflamație, displazie (ușoară, medie, severă), tumoare benignă sau malignă;
o probe sanguine (HLG, VSH) cu modificări în funcție de tipul leziunii.
o radiografie toracică pentru observarea eventualelor metastaze;
o urografie intravenoasă (depistarea invaziei urinare);
o histerosalpingografie în cazul afectării endocervicale (se observă o lacună
intracervicală);
o limfografie bipedioasă în caz de afectare ganglionară;
o se mai pot efectua: flebografie, ecografie abdominală, radiografii osoase.
 Explorări endoscopice:
o colposcopie (inclusiv cu efectuarea testului Lahm-Schiller) asociată cu biopsie
prelevată din ulcerație (sau marginile acesteia) care evidențiază în 90% din cazuri un
epitoliom epidermoid;
o cistoscopie pentru aprecierea atingerii urinare;
o rectoscopie în cazul difuziei rectale.
5. Tratament:
 Profilactic:
o evitarea relațiilor sexuale necorespunzătoare;
o menținerea igienei riguroase;
o tratarea corectă a iritațiilor locale și a BTS;
o consult ginecologic periodic și frotiu cervico-vaginal (anual între 40 – 55 de ani).
o repaus la pat, evitarea suprasolicitărilor fizice și a relațiilor sexuale;
o igienă riguroasă;
o regim: bogat în legume și fructe, vitamine, care să asigure echilibrul ponderal.
 Medicamentos:
o chimioterapie: Cysplatinium;
o simptomatice, antibiotice.
 Radioterapie: curieterapie vaginală (Cesiu, Radiu) sau externă (Cobalt).
 Chirurgical:
o histerectomie totală lărgită cu limfadenectomie;
o pelviectomia se practică foarte rar;
o conizație – constă în excizarea (cu ajutorul electrocauterului) unui fragment în
formă de con al colului uterin. [1, 4, 7]
! Important: recunoașterea modificărilor din frotiul cervico-vaginal și a corespondențelor
acestora în clasificarea Papanicolau și Richart.
 Studiile au demonstrat continuitatea dintre displazie (anomalie dobândită a
epiteliului Malpighian) și carcinom (Richart propune termenul de cervical intraepithelial
neoplasia = neoplazie intraepitelială = CIN)
Corespondențe între anomaliile morfologice după Richart și Papanicolau

OMS Richart Papanicolau
- - Clasa I: Celule normale
CIN I Clasele II – III
Displazie (anomalii celulare, localizate (Clasa II: Celule cu modificări atipice benigne,
ușoară în 1/3 profundă a epiteliului) de natură inflamatorie, PMN, limfocite,
histiocite, etc.; Clasa III: Citologie sugestivă,
dar neconcludentă pentru malignitate)
CIN II Clasele III – IV
Displazie (interesează 2/3 din grosimea (Clasa IV: Citologie puternic sugestivă pentru
moderată epiteliului; pot apărea mitoze malignitate; prezente celule tumorale maligne
tipice și rar atipice) în număr redus)
CIN III Clasele IV – V
Displazie (afectează toată grosimea (Clasa V: Citologie concludentă pentru
severă epiteliului; sunt prezente malignitate – prezente celule maligne în
mitoze) placarde)
B. Îngrijiri acordate în afecțiuni oncologice:

1. Manifestări de dependență (semne şi simptome) specifice afecţiunilor
oncologice:
 Manifestări de dependență locale:locale:
o durere:
- uneori este absentã la locul tumorii dar apare la distanțã fațã de
sediul tumorii (în CBP, cancerul de endometru) sau este atipicã (în
cancerul gastric);
- localizare variatã,
variatã, în funcție de sediul formațiunii tumorale:
retrosternalã (cancer esofagian), în fosa iliacã dreaptã și flancul
abdominal stâng (cancer de colon), pelvian (CCU, cancerul vaginal),
flanc stâng/drept (cancer vezical din cauza obstrucției ureterale),
abdomen inferior (tumori genitale), hipocondrul drept (în
hepatocarcinom) sau este generalizatã în tot abdomenul (în
hepatoblastom);
- apare tardiv în cele mai multe cazuri (în special în
hepatocarcinom), inclusiv la apariția metastazelor: dureri osoase,
cefalee, dureri toracice etc.;
- caracter:
caracter: vag, difuz sau sub formã de colicã (vezi cancerul de
colon), jenã sau tensiune (în afecțiuni tumorale ale aparatului genital
feminin), progresiv și intens (în tumori pulmonare), sporadic (la
micțiune în cancerul de prostatã sau de vezicã; la defecație în cancerul
rectal) sau permanent (în cancerul renal);
- intensitate variatã în funcție de mãrimea tumorii și de
fenomenele de compresiune a organelor învecinate (compresiunea
terminațiilor nervoase din vecinãtate).
o dispneea:
- intensitatea variazã în funcție de gradul de afectare pulmonarã;
- tulburãrile respiratorii sunt caracteristice în CBP în stadiile
avansate;
- este inclusã în tabloul clinic al cancerului esofagian (însoțitã de
voce rãgușitã);
- tipuri: Cheyne-Stokes (când apar fenomene de hipertensiune
intracranianã), Küsmaul (în intoxicație uremicã, acidozã metabolicã),
Biot (stãri agonale), paradoxalã (în afectarea unui plãmân sau segment
de plãmân);
o atelectazia (deprimarea și retractarea alveolelor
pulmonare)
pulmonare) apare în urma stenozei sau obstrucției bronșice;
o tuse:
- uscatã, lãtrãtoare (adenopatii, tumori mediastinale);
- uscatã, neproductivã (CBP, metastaze pulmonare);
o expectorație:
- roșie gelatinoasă în cancerul pulmonar;
- cu caracteristicile unor procese inflamatorii traheo-bronșice sau
pulmonare suprapuse afecțiunii de bazã;
o hemoragie:
- gingivoragii: cancer bucal, leucemii;
- hemoptizie: în CBP, cancerul esofagian (inclusiv hematemeză),
metastaze pulmonare; în sarcomul Kaposi apar hemoragii pulmonare
necontrolate;
- hematemezã, melenã: în cancer gastric;
- hemoragie intestinală: în cancerul de colon drept;
- rectoragie: în cancerul rectal;
- hemoragii oculte: în cancerul colorectal;
- metroragii (în cancerul vaginal, CCU), menoragii (în cancerul de
endometru, în special în postmenopauzã și însoțitã de hidroree,
leucoree sanguinolentã);
- hematurie: în CCU, cancerul vezical, vaginal, renal și de prostatã
(tardiv);
o inflamație: cauzată de un excitant chimic, fizic și mai ales
microbian însoțitã de durere, temperaturã, eritem și tumefiere a zonei
afectate;
- a căilor respiratorii ce durează mai mult de 3 săptămâni în CBP;
- locală, dureroasă în cancerul de sân;
o edeme:
- locale: cauzate de procesul tumoral (edemul scrotului în cancerul
de prostatã);
- ale membrelor inferioare cauzate de comprimarea vaselor iliace
(în cazul cancerului vezical, de prostatã);
o grețuri, vãrsãturi: în cancerul gastric (semnalate inițial ca un
sindrom dispeptic);
o tulburãri de deglutiție: disfagie continuã și progresivã în
cancerul esofagian;
o tulburãri urinare: disurie, polakiurie, oligoanurie (în cancerul
de prostatã);
o tulburãri sfincteriene: în cancerul de vezicã;
o tulburãri de tranzit: cu senzație de evacuare incompletã,
balonare, flatulențã (în cancerul colorectal) sau alte afectãri
gastrointestinale (în sarcomul Kaposi);
o tulburãri de vedere: în tumorile de lob occipital;
o nevralgii, pareze: în tumorile cerebrale, în cazul metastazelor
dar și în cancerul de prostatã (paraplegie din cauza compresiei
medulare) și cel esofagian (paralizia diafragmului prin invazia nervului
frenic);
 Manifestări de dependență generale: generale:
o anxietate (cauzată în special de boală și de perceperea viitorului);
o aspectul tegumentelor și mucoaselor (frecvent paloare și/sau cianoză);
o scădere ponderală: în majoritatea cancerelor dar în special în cel de colon, cel
gastric și în hepatocarcinom;
o anorexie: în hepatocarcinom, cancer gastric;
o inapetență: neselectivă (în majoritatea formelor canceroase) sau selectivă, pentru
carne (în cancerul gastric);
o febră: în CBP, hepatocarcinom; subfebrilități (în special în cancerul cerebral);
o icter: în hepatocarcinom;
o hipertensiunea intracraniană: în tumorile de lob temporal, ale fosei cerebrale
posterioare;
o fatigabilitate: cancer de colon, hepatocarcinom, insulinom etc. [1, 2, 4, 7]
2. Probleme de dependenţă întâlnite la pacienţii cu afecţiuni oncologice

Sunt multiple și variate, condiționate în principal de sediul tumorii, prezența
metastazelor, capacitatea persoanei de a accepta și de a lupta cu boala. În continuare vor
fi exemplificate cele mai frecvente probleme de dependență.
Probleme de dependență = P. Surse de dificultate = E:

 P: Durere (acutã/cronicã).
E: agenți infecțioși (proces inflamator), proces neoplazic (compresiunea terminațiilor
nervoase), suprasolicitări fizice, oboseală, insuficiente cunoștințe despre boală, mediu.
 P: Circulație/respirație inadecvate.
E: proces inflamator, obstrucții, afectări ale mucoasei căilor respiratorii, afectări
cerebrale, durere, febră, anxietate, emoții, stres, poluare (noxe, fumat), variații de
temperatură, insuficiente cunoștințe despre boală, despre mediu.
 P: Perturbarea stãrii de nutriție.
E: durere, febră, alterări ale mucoasei digestive, tulburări de tranzit, grețuri, vărsături,
tulburări de deglutiție, tulburări neurologice, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe
despre boală.
 P: Hipertermie.
E: proces inflamator, tulburări neurologice, anxietate, stres, mediu ambiant inadecvat.
 Eliminare (digestivă, urinară, menstruală) inadecvată.
E: alterarea mucoasei intestinale, tulburări de tranzit, tulburări neurologice, durere,
tumori, metastaze, proces inflamator, afectarea parenchimului renal, dezechilibru
endocrin, anxietate, stres, insuficiente cunoștințe despre afecțiune.
 P: Perturbarea mobilității/Imobilitate.
E: modificări structurale/funcționale ale sistemului osteo-articular (metastaze), durere,
proces inflamator, anxietate, insuficiente cunoștințe despre boală, mediu.
 P: Postură inadecvată.
E: durere, metastaze, oboseală, deficit motor, insuficiente cunoștințe
despre boală.
 P: Integritate tegumentarã și/sau a mucoaselor afectatã.
E: proces inflamator, proces neoplazic, durere, dezechilibre endocrine,
tulburări circulatorii, tulburări neurologice, imobilitate, anxietate, stres,
insuficiente cunoștințe despre boală și/sau despre igienă personală.
 P: Alterarea stãrii de confort.
E: durere, dezechilibre, surmenaj, anxietate, insuficiente cunoștințe
despre boală.
 P: Deficit de autoîngrijire.
E: durere, oboseală, imobilitate, anxietate, dezinteres, tulburări
neurologice, condiții socio-economice precare, cunoștințe deficitare.
 P: Comunicare (senzoro-motorie, afectivã și/sau intelectualã) perturbatã.
E: durere, metastaze, afecțiuni cerebrale, deficite senzoriale,
fatigabilitate, anxietate, stres, tulburări de gândire, insuficiente
cunoștințe despre afecțiune.
 P: Vulnerabilitate fațã de pericole.
E: durere, tulburări neurologice, fatigabilitate, surmenaj, anxietate,
stres, mediu ambiant necorespunzător, insuficiente cunoștințe despre
sine, despre mediu.
mediu.
 P: Anxietate.
E: afecțiunea tumorală, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict
(între propriile valori și ale celorlalți), spitalizarea, mediu familial/social modificat.
 P: Pierderea stimei de sine. Devalorizare.
E: modificări anatomice (mastectomie), tulburări neurologice,
anxietate, teamă, stres, descurajare, insuficiente cunoștințe despre
sine și cei din jur.
 P: Izolare socialã.
E: durere, tulburări de gândire, anxietate, situație de criză, modificări
în relațiile familiale și sociale, insuficiente cunoștințe despre boală,
despre sine și cei din jur.
 P: Risc de complicații (infecțioase, cardio-pulmonare, renale etc.).
E: alterarea funcțiilor vitale, durere, tulburãri de echilibru, tulburãri de
nutriție, tulburãri neurologice, leziuni, anxietate, stres, izolare, sãrãcie,
lipsa de cunoștințe despre boală, despre sine și cei din jur. [3, 4]
3. Obiective de îngrijire (corespunzătoare problemelor de dependență enunțate mai

sus):
 Pacientul să nu mai prezinte durere (diminuarea intensității durerii).
 Pacientul să prezinte o respirație adecvată (menținerea unei respirații adecvate).
 Pacientul să prezinte o bună circulație (menținerea unei circulații adecvate).
 Pacientul să prezinte o alimentație echilibrată (pacientul să fie echilibrat
nutrițional și hidro-electrolitic).
 Pacientul să prezinte o temperatură corporală în limite normale.
 Pacientul să prezinte o eliminare (digestivă/urinară/menstruală) adecvată
(menținerea unei eliminări … corespunzătoare).
 Pacientul să prezinte o mobilitate adecvată capacității fizice (refacerea și
menținerea mobilității).
 Pacientul să prezinte o postură fiziologică.
 Pacientul să prezinte tegumente integre (refacerea integrității tegumentare).
 Pacientul să prezinte o stare de confort adecvată (menținerea stării de confort).
 Pacientul să se poată autoîngriji cât mai curând posibil (diminuarea deficitului de
autoîngrijire).
 Pacientul să poată comunica eficient pe plan senzoro-motor/afectiv/intelectual
(menținerea unei comunicări … adecvate capacităților sale).
 Pacientul să nu mai fie vulnerabil față de pericole (diminuarea gradului de
vulnerabilitate). Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranță.
 Diminuarea gradului de anxietate. Pacientul să fie echilibrat psihic.
 Pacientul să-și recapete încrederea și stima de sine.
 Diminuarea gradului de izolare socială.
 Pacientul să nu mai prezinte risc de complicații... Diminuarea gradului de risc de
complicații…
4. Intervenţii proprii şi delegate.

 Intervenții proprii (autonome):
o asigurarea condițiilor de spitalizare, a mediului securizant și de protecție:
- saloane călduroase, însorite, luminoase, cu umiditate adecvată și ventilaţie
corespunzătoare;
- adaptarea învelitorilor conform atât anotimpului și temperaturii încăperii dar și
stării generale a pacientului (episoade febrile, frisoane).
o supravegherea pacientului: facies, tegumente, comportament,
funcții vitale și vegetative (mãsurare/notare în foaia de temperaturã);
o recunoașterea manifestărilor de dependență și a modificărilor
survenite în evoluția stării generale a pacientului;
o realizarea unei comunicãri (verbale și non-verbale) eficiente:
transmitere corectă (la timp) de informații, stabilirea unor relații de
încredere între pacient și echipa medicală, obținerea feed-back-ului;
o asigurarea dietei adecvate:
- de cruțare, frecvent semisolidã (în cazul tulburãrilor de deglutiție
va fi dietã preponderent lichidã), respectând contraindicațiile;
- prezentatã apetisant (se vor îndepãrta obiectele din jur care pot
diminua apetitul);
o hidratare adecvatã, în cantitãți mici și dese (ceai, supe
strecurate, apã platã);
o aspirarea secrețiilor (conform tehnicii cunoscute, respectând
mãsurile de asepsie);
o asigurarea igienei:
- efectuarea toaletei parțiale (sau ajutor în efectuarea acesteia);
- schimbarea lenjeriei (de pat și de corp) de câte ori este necesar;
o asigurarea repausului la pat și a unei poziții adecvate, fiziologice;
o mobilizare periodicã;
- efectuarea exercițiilor de mobilizare (pasive, pasivo-active);
- încurajare pentru efectuarea exercițiilor active;
o acordarea ajutorului în îmbrăcare/dezbrăcare;
o consilierea pacientului:
- evaluarea stadiului în care se află pacientul (conform lui Kubler
Ross: negare, furie, negociere, depresie, acceptare) acceptare) și înlăturarea ideii
sfârșitului apropiat;
- explicații privind afecțiunea (cu păstrarea secretului profesional);
- încurajare și suport prin comunicare adecvată (acordarea atenției
necesare);
- facilitarea consilierii psihologice pentru recãpãtarea controlului
conștient și informat asupra situației sale;
o pregătire psihică pentru tehnicile și manoperele medicale:
informare, explicaţii, asigurarea confortului psihic, obținerea
consimțământului;
o Educație pentru sãnãtate.
- lămurire asupra necesității respectării conduitei terapeutice (a măsurilor de
reabilitare) și a controlului medical periodic;
- explicarea importanței menținerii unui regim de viață echilibrat (inclusiv
renunțarea la fumat) pentru prevenirea complicațiilor.
 Intervenții delegate:
o participarea la examenul clinic (conform timpilor cunoscuți):
- asigurarea condițiilor de mediu necesare examinării;
- pregătirea documentelor medicale;
- pregătirea materialelor și instrumentelor necesare examinării;
- pregătirea psihică și fizică a pacientului pentru examinare;
- servirea medicului cu instrumentele solicitate;
- transportul pacientului la salon (când examinarea s-a efectuat în cabinetul de
consultații);
- reorganizarea locului de muncă;
o recoltarea probelor biologice și patologice pentru examenele de
laborator (corespunzãtor tehnicilor studiate anterior); mențiuni pentru:
- recoltãri sanguine: hemoleucograma, teste funcționale hepatice
(hipoproteinemie în cancerul gastric), testele de inflamație (VSH
crescut în CBP, gastric),
- antigenul carcinoembrionar poate fi folosit la supravegherea
apariției metastazelor (peste 5 ng/ml în cancerul gastric)
- determinarea antigenului prostatic specific (PSA) în cancerul de
prostată (valori normale = 0-4 ng/ml);
- în caz de metastaze hepatice: crește FA, 5-nucleotidaza și GGT;
- recoltãri de urinã: sumar de urinã, proba Addis-Hamburger
(hematurie în cancerul de vezicã , uroculturã (excluderea infecției);
- recoltãri de materii fecale: testul hemocult pozitiv (în cancerul
colorectal);
- recoltarea secrețiilor vaginale: citologia cervico-vaginalã este
utilã pentru mai mult de 50% dincazurile de cancer de endometru; ex.
Papanicolau (vezi tabelul nr 1);
o participarea la investigații paraclinice (corespunzãtor tehnicilor
studiate anterior); mențiuni pentru:
- radiografia toracicã: oferã informații despre modificãrile
pulmonare, inclusiv eventualele metastaze;
- examenul radiologic este esențial în depistarea cancerului gastric
(se evidențiazã nișa, lacuna și infiltrația);
- examenul radiologic baritat poate arãta imagine lacunarã, de
nișã sau stenozã malignã în cancerul esofagian;
- mamografia (examenul radiologic al sânului) permite depistarea
unei tumori;
- ecografia (sonografia): aduce informații complementare legate
de natura tumorii și evidențiazã apariția metastazelor; ex: sonografia
abdominalã  metastazele la nivel hepatic, ultrasonografia
transrectalã  60% din cancerele de prostatã, sonografia vaginalã
evalueazã endometrul și ajutã la diagnosticul precoce în
adenocarcinom;
- irigoscopia, clisma baritatã: performanțele la nivelul rectului și
sigmoidului sunt relativ slabe (are dezanvantajul cã evidențiazã 71%
din cancer, fațã de colonoscopie cu 91%, pe lângã faptul cã implicã
iradierea) dar este utilã în investigarea colonului supraiacent unei
stenoze (porțiune neabordabilã cu colonoscopul);
- computertomografia: localizeazã tumora și estimeazã gradul ei
de extindere;
- biopsii – se efectueazã probe de țesut, analizate la microscop din
punct de vedere histologic (citologicanaliza histologicã a unei probe de
țesut din mãduva osoasã poate indica prezența metastazelor la acest
nivel): prin citopuncție în cancerul de sân (sau biopsie mamarã cu
prelevare de țesut mamar), bronhoscopie în CBP, colonoscopie în
cancerul de colon, rectosigmoidoscopie în cel rectal, biopsia
endometrului în cancerul de endometru, esofagoscopia în cancerul
esofagian, gastrofibroscopia în cancerul gastric, cistoscopia în cancerul
vezical;
o administrarea tratamentului – particularitãți pentru:
Chimioterapie (blocheazã diviziunea celularã și implicit dezvoltarea
tumorii și a metastazelor):
- în CBP chimioterapia poate fi precedată de radioterapie pentru
ameliorarea simptomatologiei cauzate de tumoră sau de metastazele
ganglionare;
- administrarea de Cisplatină (medicament de elecție) în cazul
metastazelor din cancerul vulvar;
- administrarea de agenți antineoplastici: vincristină, fluorouracil,
leucovorin în cazul cancerului colorectal;
- în cancerul de prostată hormonorezistent se practică
administrarea de ciclofosfamidă, adriamicină, 5-fluorouracil ș.a.;
- în cancerul de endometru stadiile III și IV sau cele cu prognostic
nefavorabil se utilizează Doxorubicina și Cisplatin (ca fiind cele mai
eficiente);
- în cancerul vezical (atunci când imunoterapia BCG nu a dat
rezultate) se practică terapie intravezicală cu Valrubicină (cel mai
frecvent) sau Thiotepa, Mitomicina C ș.a.;
Radioterapia (oprește dezvoltarea celulelor tumorale):
tumorale):
- se poate institui după intervenția chirugicală (în cancerul de sân,
pentru a limita recidivele) dar și după tratamentul chimioterapic (în
CBP deoarece medicamentele chimioterapice nu pătrund la nivel
cerebral și se va acționa la nivelul capului, pentru a preveni
metastazele cerebrale);
- în cazul cancerului de prostată se efectuează interstițial, prin
implantarea pe cale perineală sau retropubiană a unor plăcuțe
radioactive de iod, aur, iridiu, realizând iradierea tumorii dar fără
lezarea structurilor anatomice vecine; se poate realiza și pe cale
externă, fracționat timp de 6-7 săptămâni, inclusiv cu iradierea
ganglionilor;
- în cancerul de endometru se practică postoperator (pentru
ganglionii pelvini, paraaortici și vagin), ca tratament unic în cazurile
inoperabile și în stadiile III, IV (boală avansată local);
- în cancerul vezical are eficiență inferioară cistectomiei radicale
(rata de supraviețuire la 5 ani este de maxim 40% comparativ cu
cistectomia).
Hormonoterapie:
Hormonoterapie:
- în cancerul de prostată (T3-T4) se aplică ca unică terapie sau în
asociere cu radioterapia: estrogenii (dietilstilbestrol 3 mg/zi) se aplică
foarte rar din cauza efectelor adverse; antiandrogenii (Ketoconazol) au
rezultate mai bune (inhibă sinteza androgenilor sau acționează la
nivelul celulelor prostatice prin inhibiție competitivă a receptorilor
androgenici, respectiv cu cyproterone-acetat, bicalutamide 50 mg/zi);
antiandrogenii asociați cu orhidectomia bilaterală realizează blocada
androgenică maximă (suprimarea ambelor surse de testosteron);
- în cancerul de endometru se administrează agenți progestativi
sintetici (medroxiprogesteron 400 mg, i.m. săptămânal sau 150 mg/zi
per oral);
- în cancerul de sân sunt utilizați antiestrogenii (dacă tumora este
sensibilă la hormonii sexuali – aproximativ 30% din cazuri).
Imunoterapia BCG este practicată în cancerele vezicale superficiale și
in situ (ca terapie intravezicală, lunar, până la 3 sau 6 luni) pentru a
diminua rata de recurență și progresie (atenție la posibilitatea
dezvoltării tuberculozei diseminate)
o pregãtire preoperatorie: participare la bilanțul clinic/paraclinic
corespunzãtor etapelor cunoscute (stare generalã a pacientului, timp
avut la dispoziție, investigații specifice);
o îngrijiri postoperatorii: supravegherea pacientului conform
etapelor cunoscute;
- prevenirea complicațiilor postoperatorii (locale și generale) prin
supraveghere atentã, permanentã, aplicarea corectã a tuturor
tehnicilor și manoperelor medicale și observarea eventualelor
modificãri survenite în evoluția postoperatorie (informarea medicului
pentru adaptarea conduitei terapeutice);
o tratamente paleative și alternative (detaliate în capitolul de
Îngrijiri Paliative):
Paliative):
- scop: îmbunătățirea calității vieții prin ameliorarea simptomelor
cauzate de metastaze (în special durerea);
 Intervenții specifice – recapitulare (se vor respecta timpii de
execuție corespunzãtori tehnicilor studiate):
o intervenții de urgențã:
- menținerea funcției respiratorii/circulatorii: respirație artificialã,
traheostomie, oxigenoterapie, IOT, monitorizare puls, respirație, TA;
- montarea și supravegherea perfuziei endovenoase;
- transport corespunzãtor metodelor cunoscute (cu brancarda,
cãruciorul, patul rulant);
o prevenirea complicațiilor:
- imobilizãrii: mobilizare periodicã, asigurarea lenjeriei de pat și de
corp curate, asigurarea dietei adecvate (pentru prevenirea
constipației), aplicarea mãsurilor de prevenire a escarelor;
- tromboembolice: efectuarea de exerciții pasive/active la pat,
administrarea de anticoagulante;
- pulmonare: asigurarea de condiții optime în încãpere, efectuarea
de exerciții respiratorii, a tapotajului toracic și a pozițiilor de drenaj
postural; antibioterapie conform prescripțiilor. [3, 4, 5, 7]
STUDIU DE CAZ
Pacient
acient cu cancer bronhopulmonar
 Culegerea datelor:
o date relativ stabile: informații generale (nume, vârsta, sex, stare civilă, domiciliu
etc.), caracteristici individuale (religie, ocupație), obiceiuri (alimetație, ritm de viață),
evenimente biografice (boli anterioare, sarcini, intervenții chirurgicale, accidente),
elemente fizice/reacționale (grup sanguin, alergii, proteze), rețeaua de susținere a
pacientului (familie, prieteni);
o date variabile: stare fizică (respirație, puls, TA, temperatură, apetit, eliminare,
somn, mișcare, inflamații, intensitatea durerii, reacții la tratament), condiții psiho-sociale
(anxietate, confort, depresie, autonomie, comunicare ș.a.);
o manifestări de dependență:
- tuse precoce, continuă, rebelă la tratament, expectorație (muco-purulentă sau
hemoptizie), dispnee, dureri toracice;
- scădere în greutate, inapetență, greață;
- febra, paloare, oboseală;
- cefalee, tulburări vizuale, tulburări de echilibru sau paralizii;
- anxietate.
 Identificarea problemelor de dependență (P) și a surselor de dificultate (E).

Stabilirea obiectivelor (O) și a intervențiilor cu rol propriu (Ip) și delegat (Id):
P: Respirație ineficientă din cauza procesului.

E: Proces neoplazic bronho-pulmonar. Proces inflamator al căilor respiratorii. Obstrucție
a căilor respiratorii. Fumat/contact cu substanțe cancerigene.
O: Menținerea unei respirații eficiente.
Ip: - asigurarea condițiilor de mediu;
- asigurarea repausului la pat;
- evaluarea intensității durerii toracice;
- observarea tusei și a expectorației (colectare corespunzătoare);
- supravegherea respirației (măsurare/notare);
- menținerea poziției semișezând în caz de dispnee;
- asigurarea pozițiilor de drenaj postural în caz de dificultate în eliminarea
expectorației;
- efectuarea educației pentru sănătate privind îndepărtarea factorilor etiologici
(renunțarea la fumat, schimbarea locului de muncă în cazul contactului cu substanțe
cancerigene), utilizarea batistelor de unică folosință și colectarea corectă a sputei.
Id: - participare la examenul clinic;
- recoltarea sputei pentru examenul de laborator;
- participare la bronhoscopie, radiografie toracică, tomografie;
- participare la spirometrie, electrocardiogramă, examen ORL;
- administrarea citostaticelor (oral, parenteral sau participare la administrare
locală): Cisplatin, Vincristine, Carboplatin etc.;
- participare la radioterapie;
- oxigenoterapie la nevoie;
- pregătire pentru intervenția chirurgicală.
P: Alimentație deficitară.
E: Greață, febră.
O: Pacientul să fie echilibrat nutrițional.
Ip: - măsurarea și cântărirea pacientului;
- asigurarea regimului de cruțare, frecvent fără proteine animale (hipoproteic din
cauza inapetenței selective pentru carne);
- lămurirea pacientului privind necesarul de legume și fructe precum și aportul
suplimentar de lichide în timpul chimioterapiei;
- stimularea apetitului (prezentarea atrăgătoare a alimentelor);
- explicarea importanței exercițiilor respiratorii periodice (atât pentru îndepărtarea
senzației de greață dar și pentru o mai bună oxigenare).
Id: - participare la ecografia abdominală;
- administrare de antiemetice;
- hidratare parenterală;
- vitaminoterapie conform prescripțiilor.
P: Hipertermie.
E: Procesul inflamator (infecția căilor respiratorii, pneumonii).
O: Pacientul să prezinte temperatura corporală în limite normale.
Ip: - asigurarea mediului adecvat, ferit de curenți de aer, cu temperatură constantă;
- măsurarea/notarea temperaturii;
- hidratare corespunzătoare;
- ștergerea tegumentelor de transpirații;
- asigurarea lenjeriei curate de pat și de corp;
- învelirea/încălzirea pacientului;
Id: - recoltarea sângelui pentru examenele de laborator;
- administrarea analgezicelor antiinflamatoare: Brufen, Indocid, Fenilbutazonă
- antibioterapie conform prescripțiilor.
P: Somn perturbat calitativ și cantitativ.
E: Durere toracică, dispnee, febră, anxietate.
O: Pacientul să beneficieze de un somn adecvat calitativ/cantitativ.
Ip: - asigurarea condițiilor adecvate pentru odihnă: liniște, cameră aerisită, curată,
semiobscuritate;
- supravegherea perioadelor de odihnă/somn;
- explicarea efectului benefic al diverselor „trucuri”: ingestia unui pahar de lapte
cald înainte de culcare, plimbări scurte, exerciții respiratorii;
Id: - administrarea sedativelor prescrise.
P: Comunicare senzoro-motorie inadecvată.
E: Proces tumoral, metastaze.
O: Menținerea unei comunicări cât mai bune pe plan senzoro-motor.
Ip: - realizarea unei comunicări adecvate (aplicarea corectă a tehnicilor de comunicare):
ascultare atentă/activă, verbalizare, repetare, explicare, tăcere, concluzionare etc.;
- supraveghere generală pentru depistarea eventualelor pareze, paralizii, tulburări
vizuale și/sau de echilibru (informarea medicului);
- însoțirea pacientului la cabinetele de investigații, la sala de tratamente, la sala de
mese, la baie.
Id: - participare la examenul neurologic;
- participare la efectuarea tomografiei cerebrale.
P: Anxietate.
E: Percepere viitorului, spitalizare, cunoștințe insuficiente despre boală
O: Diminuarea gradului de anxietate. Pacientul să fie echilibrat psihic.
Ip: - informarea pacientului privind afecțiunea, necesitatea spitalizării;
- lămurirea pacientului privind importanța tratamentului, respectarea repausului, a
regimului igieno-dietetic;
- favorizarea unei comunicări eficiente (exprimarea neliniștilor, temerilor);
- pregătirea psihică a pacientului pentru tehnicile și manoperele medicale.
Id: - administrarea anxioliticelor prescrise.
P: Risc de complicații (infecțioase, cardio-vasculare, pulmonare, neurologice, osoase).
E: Proces neoplazic/inflamator, vârstă, oboseală, imunitate scăzută.
O: Diminuarea gradului de risc de complicații.
Ip: - asigurarea mediului securizant și de protecție;
- explicarea/lămurirea pacientului asupra evoluţiei bolii
- respectarea măsurilor de asepsie/antisepsie;
- evitarea suprasolicitărilor fizice și psihice;
- aplicarea mãsurilor de prevenire a escarelor;
- mobilizare periodicã și hidratare adecvatã pentru prevenirea constipației;
- supraveghere generală pentru depistarea eventualelor manifestări care semnalează
apariția unor complicații: funcții vitale, tegumente, stare de conștiență, capacitate de
comunicare etc.
Id: - participarea la scintigrafia osoasă, biopsia măduvei osoase;
- participare la alte examene complementare: bilanț hepatic, bilanț angiografic;
- administrarea simptomaticelor (derivate morfinice, cortizon, ACTH);
- participarea la tehnicile necesare menținerii funcției respiratorii/circulatorii
respirație artificialã, traheostomie, IOT;
- montarea și supravegherea perfuziei endovenoase;
- administrarea de anticoagulante pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice.
MODULUL 54 :ÎNGRIJIRI PALIATIVE
Rolul asistentului medical în paliaţie constă în efectuarea intervenţiilor

generale şi specifice şi în a susţine psihic şi moral, pacientul aflat în suferinţă şi familia
acestuia.
Grija pentru problemele de ordin fizic ale pacientului este prioritară în acordarea
îngrijirilor paliative; în absenţa durerii, în condiţii de igienă personală riguroasă, în
condiţii de mediu corespunzătoare,alături de persoanele dragi sau cel puţin cunoscute în
care pacientul are încredere toate celelalte probleme de dependenţă de natură psihică,
socială, spirituală, vor fi mult mai uşor depăşite,pacientul va accepta mai uşor boala
incurabilă,anxietatea va fi mult diminuată.O stare fizică îmbunătăţită redă pacientului
încrederea în sine, în propriile forţe,redau acestuia sentimentul de apartenenţă la familie,
la comunitate şi îi întăresc convingerea că prezenţa, starea lui de bine contează pentru
ceilalţi membri.
Îngrijirile paliative reprezintă o nouă abordare în acordarea ingrijirilor,se aplică
pacienţilor cu boli incurabile dar şi familiilor acestora.
Scopul acordării îngrijirilor paliative este acela de a asigura o calitate cât mai bună a
vieţii pacientului aflat în această situaţie.
Îngrijirile paliative se acordă din momentul în care afecţiunea incurabilă nu mai răspunde
la tratamentul curativ.Include şi îngrijirile terminale ce se acordă muribundului.În funcţie
de situaţie,după decesul pacientului,se poate menţine legătura cu familia îndoliată pentru
consilierea acesteia.
Definiţia OMS(revizuită în 2002):”Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă şi totală
acordată pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ,Controlul durerii
şi al simptomelor,asistenţa psihologică,socială şi spirituală sunt esenţiale.Scopul îngrijirii
paliative este asigurarea calităţii vieţii pacientului şi a familiei acestuia..Îngrijirile
paliative pot începe şi mai devreme în cursul evoluţiei bolii,de exemplu,în timpul
tratamentului antineoplazic.”
Îngrijirile paliative se acordă de către echipe multidisciplinare la domiciliul pacientului,în
spital în secţii de oncologie,geriatrie,paliaţie sau în hospice.Echipele se deplasează la
domiciliul pacienţilor,specialiştii din cadrul echipei pot oferi consultanţă telefonică,sau la
patul pacienţilor,altor specialişti din sistemul sanitar.
Din echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative fac parte medici de diferite
specialităţi(generalişti,medici de familie,specialişti oncologi,neurologi etc.)şi asistenţi
medicali specializaţi în îngrijiri paliative.Se alătură membrilor echipei şi
psihologi,asistenţi spirituali,preoţi ,asistenţi sociali,care pot oferi consiliere psihologică şi
spirituală pacientului şi familiei acestuia.La îngrijirea pacientului pot participa şi
voluntari , familiasau alte persoane care au în îngrijire persoana respectivă.
În cadrul echipei multidisciplinare asistentul medical,specializat în acordarea îngrijirilor
paliative,îşi exercită pe lângă funcţia profesională şi pe cea de natură
interdependentă:colaborează cu ceilalţi specialişti din cadrul echipei pentru îmbunătăţirea
calităţii vieţii pacientului incurabil şi a familiei acestuia.
Rolul asistentului medical în cadrul echipei de îngrijiri paliative:
*evaluează nevoile de îngrijire ale pacientului
*stabileşte orarul vizitelor la domiciliu şi efectuează vizitele
*administrează medicaţia la indicaţia medicului
*aplică intervenţii cu rol propriu şi delegat
*informează medicul asupra oricărei modificări survenite în evoluţia pacientului
*sprijină familia în perioada de doliu
*completează documentele ce ţin de vizita la domiciliu,fişa de îngrijire,identifică resurse
pentru asigurarea îngrijirilor
*asigură comunicarea între pacient,medic,familie şi ceilalţi membrii ai echipei
*instruieşte alte persoane implicate în îngrijirea pacientului pentru supravegherea
acestuia şi pentru aplicarea unor tehnici de îngrijire.
Îngrijirile acordate de către asistentul medical trebuie să fie adaptate nevoilor persoanei
îngrijite în funcţie de împrejurări.Abordarea holistică apacientului,a nevoilor acestuia,este
o condiţie esenţială în atingerea scopului acordării îngrijirilor palliative.Asistentul
medical va acţiona moral,responsabil,cu multă înţelegere în acordarea îngrijirilor,astfel
încât să dezvolte o relaţie de încredere cu pacientul,să-i încurajeze acestuia dragostea de
viaţă şi credinţa că viaţa îi este protejată.Acţionând cu profesionalism,pentru pacient şi
împreună cu pacientul acesta va înţelege că nu e singur,că trebuie să trăiască viaţa care
există cu curaj şi acceptând moartea ca pe o condiţie de bază a vieţii.
În relaţia asistent-pacient,asistentul medical va acţiona respectând principiile
etice:binefacerea,dreptatea,autonomia,veracitatea şi fidelitatea.Deasemenea va păstra
confidenţialitatea,va acţiona cu răspundere şi responsabilitate în acordarea îngrijirilor.
PROBLEME DE DEPENDENŢĂ SPECIFICE PACIENŢILOR INCURABILI
(.specificarea surselor de dificultate şi a manifestărilor de dependenţă posibile)
-Alimentaţie inadecvată prin deficit

Cauze/surse de dificultate:durere,constipaţie,greţuri,vărsături,oboseală,senzaţie precoce
de saţietate,malabsorbţie,anorexia selectivă sau totală,efect secundar al tratamentului
chimioterapic,izolare,depresie,modificarea schemei corporale,adinamie,oboseală,disfagie
etc. Manifestări de dependenţă:scădere în greutate,caşexie,anemie,scăderea rezistenţei
organismului,astenie,adinamie,fatigabilitate,etc.
- Deshidratare
Cauze sau surse de dificultate:aport insufficient,diaree,tulburări de deglutiţie,pierderi
exagerate prin vărsături,fistule,transpiraţii abundente,refuzul pacientului de a ingera
lichide sau alimente,administrare de laxative în exces etc.
Manifestări de dependentă:tegumente şi mucoase uscate,hipoTA,ochi înfundaţi în
orbite,confuzie,delir,constipaţie,oligurie,anurie,creşterea neurotoxicităţii pentru
opioide,xerostomie etc.
-Eliminare intestinală inadecvată(constipaţie sau diaree)
Cauze sau surse de dificultate:mobilitate redusă,imobilizare,aport insuficient de
lichide,ileus paralitic,obstrucţii tumorale,efect secundar al opioidelor etc.
Afecţiuni digestive obstructive ce determină falsa diaree:obstrucţii
maligne,fecalom,;ileostomie,cancer anorectal,de colon,cauze medicamentoase-
laxative,antibiotice,AINS-radioterapia etc.
în constipaţie-meteorism abdominal,disconfort,durere sub formă de
colică,fecalom,iritabilitate etc.
în diaree-deshidratare hidroelectrolitică,iritaţii perianale,scădere în
greutate,astenie,slăbiciune.
-Dispneea
Cauze sau surse de dificultate:ventilaţie ineficientă datorată hipotoniei
musculare,durere toracică,diminuarea amplitudinii mişcărilor
toracice,anemia,hipertermia,acidoza metabolică,anxietatea extremă ,atelectazie
pulmonară,reducerea întinsă acâmpului respirator,afecţiuni cardiace etc.
Manifestări de dependenţă:tahipnee,amplitudine
scăzută,hipoxie,hipoxemie,intoleranţă la efort minim,senzaţie de
sufocare,agitaţie,panică,respiraţie dificilă pe nas etc..
-Alterarea tegumentelor şi mucoaselor
Cauze sau surse de dificultate:igienă deficitară,imobilizare prelungită,prezenţa
fistulelor,incontinenţa de urină şi materii fecale,deshidratare,depresie imunitară cu
apariţia de infecţii secundare,alimentaţie inadecvată cantitativ şi calitativ,hipertermie
prelungită ,tumori maligne primare,secundare,hepatice,pancreatice,tumori ale
pielii,cancer mamar etc. Manifestări de dependenţă:,xerostomie,stomatite,ulceraţii ale
mucoaselor,,xerosis,escara,pruritul,leziuni eruptive tegumentare,icter,fistule,stome,iritaţia
tegumentelor peristomale,ulceraţie,durere,senzaţie de usturime,ulceraţiile maligne,edem
localizat sau generalizat etc.
-Eliminare urinară inadecvatăcantitativ şi calitativ:
Cauze sau surse de dificultate:afecţiuni neoplazice reno-ureterale,vezicale,ale
prostate,prezanţa calculilor,infecţii urinare,efecte adverse ale unor
medicamente(AINS,anticoagulante,),sonde uretrale,,radioterapia,tumori obstructive ale
tractului urinar sau de vecinătate ce determină golirea incomplete a vezicii,stagnarea
urinii şi multiplicarea germenilor patogeni,prezenţa fistulelor vezico-vaginale,prezenţa
cateterelor urinare etc.
Manifestări de dependentă:disuria,polakiuria,hematuria macroscopică sau
microscopică,senzaţie imperioasă de a micţiona,durere lombară,nicturie,pierdere
involuntară de urină;manifestări însoţitoare:febră,greţuri,vărsături,oboseală,anorexie etc.
-Incontinenţa de urină
Cauze sau surse de dificultate:tumori vezicale,uretrale,de prostată la barbaţi,de col,corp
uterin şi anexe la femei,tumori recto-sigmoidiene,ale SNC,radioterapia,scăderea
tonusului sfincterian,infecţii ale căilor urinare,afecţiuni neurologice,tulburări de statică
pelvină etc.
Manifestări de dependenţă:pierdere involuntară de urină care în funcţie de cauza care a
generat-o îmbracă diferite aspecte:
-incontinenţă prin prea plin şi atonie vezicală în afecţiuni neurologice.
-caracter continuu al pierderilor urinare în incontinenţa din fistulele uretero-vezico-
vaginale.
-senzaţie de micţiune imperioasă în inflamaţiile căilor urinare joase.
-pierdere involuntară de urină ce succede nevoii imperioase de a urina,poate să survină în
repaus,pacientul nu reuşeşte să stopeze emisia de urină şi pierderea de urină este
importantă în instabilitatea detrusorului(vezica neurogenă ).
-pierdere involuntară de urină ce succede unui efort fizic,nu este precedată de nevoia de a
urina şi pierderea este de scurtă durată în incontinenţa urinară funcţională sau de efort.
-Hipertermia
Cauze sau surse de dificultate:neoplasme care evoluează cu febră(febră
paraneoplazică),infecţii asociate tumorilor(ulceraţii,infecţii urogenitale,pulmonare,escare
infectate etc.),deshidratarea,infecţii intercurente etc.
Manifestări de dependenţă:febră continua,intermitentă,recurentă,subfebrilitate,febră
moderată,înaltă etc.,manifestări ce pot fi însoţite de:stare de
rău,oboseală,astenie,mialgii,artralgii,tegumente hiperemice,transpirate,convulsii,frison la
debut.
-Insomnia
Cauze sau surse de dificultate:anxietate,frica de moarte,mediu
neadecvat,durerea,dispneea,pruritul tegumentar,unele medicamente etc.
Manifestări de dependenţă:ore insuficiente de somn,oboseală,iritabilitate,accentuarea
depresiei,paloare,astenie,dificultate de menţinere a atenţiei etc.
-Alterarea imaginii de sine
Cauze sau surse de dificultate:modificarea schemei corporale,limfedem
depresie,imposibilitatea efectuării activităţilor zilnice,anxietatea etc.
Manifestări de dependenţă:izolare,apatie,furie,manifestări de depresie,etc.
-Frustrare
Cauze sau surse de dificultate:obstacole fizice ce ţin de afecţiune(durerea
imposibilitatea de a se deplasa,de a-şi mobiliza diferite segmente ale corpului,scăderea
capacităţii de efortetc.) şi care împiedică pacientul să îndeplinească gesturi sau activităţi
conforme convingerilor personale.
Manifestări de dependenţă:sentimente de inutilitate,de
tristeţe,izolare,agresivitate,pierderea libertăţii de acţiune,lipsa comunicării,dificultatea de
a participa la activităţi religioase.
-Culpabilitate
Cauze sau surse de dificultate:boala incurabilă,pierderea stimei, respectului,anxietatea
Manifestări de dependenţă:autoacuzare,autopedepsire,înţelegerea bolii ca pe o
pedeapsă,furie împotriva Divinităţii,manifestări de depresie(tristeţe,scăderea
atenţiei,iritabilitate,învinovăţire,anxietate etc.),oboseală,modificarea somnului,cefalee
etc.-Alterarea circulaţiei
Cauze sau surse de dificultate:hemoragii(hematemeză,melenă,hemoptizie,sângerări
vaginale,epistaxis,hematuria,rectoragia,hemoragii prin eroziune de artere)de cauză
malignă,datorate tulburărilor de coagulare,hemoragii de cauză
medicamentoasă(AINS,anticoagulante,chimioterapice),deshidratările,imobilitatea.
Manifestări de dependenţă:în funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi de timpul în care
se produce o hemoragie,manifestările se instalează lent,progresiv sau rapid.
-în sângerările lente,trenante se instalează semne de anemie
:oboseală,cefalee,ameţeli,vertij,paloare,tegumente reci,tahipnee,tahicardie,hipotensiune
arterială ortostatică,palpitaţii
-în sângerările masive,apar semnele şocului hemoragic:hipoTA sau prăbuşirea TA,puls
tahicardic,tahipnee sau polipnee,tegumente reci,palide,transpirate,oligo-
anurie,agitaţie,confuzie,letargie,pierderea conştienţei.
-în deshidratare :hipoTA,tahicardie,tahipnee,tegumente uscate,palide,ce îşi pierd
elasticitatea,ochi înfundaţi,oligo-anurie,confuzie,comă.
Alterarea circulaţiei periferice
Cauze sau surse de dificultate :hipercoagulabilitatea,staza,cancerul sau chimioterapia în
cancer,obezitatea,boala varicoasă ,afecţiuni ale arterelor periferice,imobilizarea,cateter
venos permanent,afecţiuni cardiace,renale,hepatice,etc.
Manifestări de dependenţă :tromboza venoasă,edem,durere,limfedem,modificări la
nivelul tegumentelor,dificultate la deplasare,mobilizare cu greutate etc.
-Anxietatea
Cauze sau surse de dificultate :aflarea diagnosticului de cancer,teama de spitalizare,de
investigaţii,de evoluţia bolii,de moarte,durerea,abuz de tutun,alcool,cafea etc.
Manifestări de dependenţă :tristeţe,iritabilitate,dificultate de
concentrare,oboseală,comunicare ineficientă la nivel afectiv,atac de
panică,tremurături,transpiraţii,palpitaţii,tahipnee,senzaţie de presiune
toracică,diaree,parestezii,gândire catastrofică,imobilitate etc.
-Culpabilitatea
Cauze sau surse de dificultate :boala,anxietatea,pierderea stimei si a respectului etc.
-Manifestări de dependenţă :autoacuzare,înţelegerea bolii ca pe o pedeapsă,manifestări
de depresie(tristeţe,lipsa interesului,scăderea capacităţii de concentrare,de
atenţie,iritabilitate,izolare,idei de suicid,oboseală,inapetenţă,etc.),de anxietate,insomnie.
-Durerea
Cauze sau surse de dificultate :cancerul prin acţiunea locală,prin leziunile
infiltrative,ulcerative,necroze,fistule,distrucţia tisulară,lezare,compresiune pe ţesuturile
vecine bogat inervate ;infecţiile virale sau bacteriene dobândite din cauza scăderii
rezistenţei organismului ;imobilizarea prelungită poate cauza dureri osoase,musculare;
-durerea acută este cauzată de leziuni acute,inflamaţii,traumatisme ;apare brusc are o
durată limitată la perioada în care prin aplicarea tratamentului acţiunea agentului
etiologic încetează;
-durerea incidentă este întâlnită în cancer(de sân,prostată sau alte localizări primare
neoplazice) când se produc determinări secundare osoase la nivelul vertebrelor ;este
asemănătoare durerii din discopatia vertebrală;
-durerea cronică este de mai multe feluri,poate fi cauzată de cancer sau de afecţiuni
cronice nemaligne; trebuie evaluată şi diferenţiată în funcţie de:caracterul
acesteia,localizarea,factorii ce declanşează durerea,o intensifică sau o diminuează.
Durerea cronică poate fi :
-somatică-bine localizată,ascuţită,pulsatilă sau sub formă de presiune; poate fi la rândul
ei,superficială,tegumentară sau profundă localizată la nivelul
oaselor,muşchilor,tendoanelor,articulaţiilor;răspunde parţial la administrarea de
opioide;este necesară administrarea de coanalgezice în asociere.
-viscerală-localizată pe o arie mai mare;poate fi pulsatilă sau colicativă; se asociaza cu
hiperestezie cutanată,contractură musculară în zona de proiecţie a organului
dureros;răspunde la administrare de opioide; iradiază diferit în funcţie de organul afectat.
-Alterarea integrităţii psihice
Cauze sau surse de dificultate:tumori cerebrale,sindrom paraneoplazic,hypoxia,acidoza
metabolică,hemoragii,ischemiicerebrale,encefalite,meningite,durerea,unele
medicamente:antipsihotice,antidepresive,anticonvulsivante,chimioterapice,opioide;alcool
,droguri etc.
Manifestări de dependenţă:delir,anxietate,,stare de letargie sau
agitaţie,insomnie,afazie,scăderea atenţiei,iluzii,halucinaţii,alterarea
memoriei,mioclonii,tremurături,dezorientare în timp şi spaţiu,confuzie,,manifestări de
depresie.
PLANIFICAREA INTERVENŢIILOR-OBIECTIVE
Obiectivele vizează îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului,asigurarea unui confort fizic
şi psihic,îngrijirile ce se acordă pentru rezolvarea sau atenuarea problemelor de
dependenţă actuale,intervenţii acordate preventiv pentru preîntâmpinarea unor probleme
de dependenţă potenţiale.
-pacientul să exprime diminuarea durerii-să nu mai prezinte durere-să aibă o stare de
bine, de confort.
-pacientul să respire eficient-să nu mai prezinte greutate în respiraţie.;
-să prezinte îmbunătăţirea circulaţiei;
-pacientul să fie alimentat corespunzator stadiului evolutiv al bolii-în funcţie de toleranţa
digestivă;
-pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre,curate,fără leziuni;
-pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale;
-pacientul să fie hidratat corespunzător;
-pacientul să aibă o stare de bine de confort psihic şi fizic;
-pacientul să aibă eliminări urinare corespunzătoare;
-pacientul să doarmă suficiente ore pe noapte fără treziri nocturne;
-diminuarea riscului de complicaţii infecţioase,hemoragice;
-să înţeleagă necesitatea mobilizării,a exerciţiilor fizice;
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL
În îngrijirea pacientului incurabil,asistentul medical aplică tehnicile generale de îngrijire
autonome şi delegate învăţate la celelalte unităţi de competenţe.
-asigură condiţiile de mediu pacienţilor
-administrează medicaţia specifică afecţiunii neoplazice conform indicaţiei
medicului,respectând regulile de administrare a medicamentelor
-recoltează produse biologice şi patologice pentru investigaţii paraclinice
-asigurăalimentaţia pacientului în funcţie de situaţie-oral,parenteral,prin sondă nazo-
gastrică,gastro-stomă sau ileo-stomă,respectând regimul alimentar,toleranţa digestivă a
pacientului , modul de alimentare şi cantitatea de aliment în funcţie de acesta
-efectuează pansamente în caz de plagă,escare,fistule stome,ulceraţii ,leziuni etc.
-asigură îngrijiri de igienă şi confort-igiena tegumentară se efectuează utilizând duşul cu
apă călduţă,săpunuri cu crème hidratante,aplicarea de soluţii emoliente pe piele,ştergerea
se face prin tamponare,utilizarea lenjeriei din bumbac;pe zonele pruriginoase se aplică
preparate cosmetice cu efect hidratant;la indicaţia medicului se pot aplica local mixturi
mentolate antipruriginoase,administrare de antihistaminice pe cale generală;în situaţia în
care se produce descuamare se administrează local soluţii emoliente cu Acid salicilic
2%;leziunile suprainfectate se tratează prin pansamente cu antiseptice,dezinfectante.
-asigurarea unei igiene orale corecte,tratarea candidozei bucale,spălarea pe dinţi,clătirea
cu apă de gură-0,12% clorhexidină,menţinerea mucoasei bucale umede-cuburi de
gheaţă,dropsuri,administrarea frecventăde cantităţi mici de lichide,utilizarea soluţiei de
glicerină pentru badijonarea mucoasei bucale şi a buzelor,stimularea producerii de
salivă,utilizarea substituenţilor de salivă(Salivix tablete etc.),administrare de Pilocarpină
la indicaţia medicului-doză de 2,5-10 mg.
-asigură mobilizarea activă şi pasivă a pcientului;
-acordă îngrijiri de prevenire a complicaţiilor infecţioase,trombo-embolice,respiratorii la
nivelul tegumentelor în situaţia în care pacientul este imobilizat;
-supraveghează pacientul,efectele tratamentului,observă orice modificare în evoluţia
pacientului;
-efectuează bilanţul hidric,asigură hidratarea orală,parenterală;
-supraveghează respiraţia,circulaţia,temperatura,diureza,eliminarea intestinală;
-efectuează sondaj uretral la indicaţie şi supraveghează pacientul cu sondă uretrală
permanentă;
-efectuează clismă evacuatoare în constipaţie,la indicaţie administrează laxative,asigură
hidratare şi alimentaţie corespunzătoare;
-administrează oxigen la pacienţii cu dispnee,cu hipoxemie cronică,cu tumori obstructive
traheale,bronşice etc.
-aplică tehnici de uşurare a respiraţiei prin drenaj postural,tehnici de permeabilizare a
CRS,fluidificarea secreţiilor prin hidratare suficientă,administrare de
aerosoli,umidificarea aerului şi la indicaţia medicului administrează
expectorante,mucolitice;
-pregăteşte pacientul şi participă la paracenteza abdominală,toracocenteză şi la alte
investigaţii efectuate în scop terapeutic sau explorator;
-recunoaşte situaţiile de urgenţă ce pot surveni în evoluţia pacientului cu boli incurabile şi
acordă intervenţii specifice(situaţii de urgenţă întâlnite:convulsii,insuficienţa respiratorie
acută,hemoragii,hipertensiune intracraniană,ocluzia intestinală,retenţia de
urină,tromboembolism,fractură pe os patologic etc.);
-educă familia sau persoanele care îngrijesc pacientul să acorde îngrijiri la domiciliu;
-asigură asistenţă pacientului aflat în stadiu terminal,acordă îngrijiri după deces;
Îngrijirile se acordă,respectând intimitatea pacientului,în funcţie de gradul de dependenţă
şi nevoile acestuia şi respectând condiţiile de asepsie şi antisepsie.
INTERVENŢII SPECIFICE
1 .EVALUAREA DURERII-ADMINISTRAREA ANTIALGICELOR
În evaluarea durerii se au în vedere următorii parametrii:
-localizarea acesteia-în funcţie de descrierea pacientului;
-iradierea durerii-pentru a putea aprecia tipul de durere(somatică sau viscerală)
-intensitatea durerii-este descrisă de pacient cu ajutorul scalelor de apreciere:
>scala verbală-descrie durerea cu ajutorul
cuvintelor:’slabă’,absentă’,moderată’,’severă’,insuportabilă’
>scala numerică-pacientul apreciază intensitatea durerii pe o scala cu numere de la 0 la
10;0=fără durere,10=durere severă;
>scala pictografică-pentru copii sau pentru adulţii cu probleme de comunicare verbală;
-caracterul durerii,durata,factorii declanşatori,cei care intensifică durerea,modul în care
cedează şi modul în care durerea afectează viaţa,activitatea pacientului;
-ce antialgice au fost administrate,efectul acestora,durata lor,calea de administrare;
De fiecare dată când medicul evaluează sau reevaluează durerea,pe lângă parametrii
enumeraţi,are în vedere precizarea fiecărei localizări a durerii în parte şi coroborează
aceste date cu datele clinice,paraclinice pentru a preciza gradul de extensie al bolii şi
pentru a anticipa modul de evoluţie al acesteia.
OMS recomandă ca durerea din cancer trebuie şi poate să fie tratată,după efectuarea unei
anamneze corecte şi respectând scara de analgezie în 3 trepte.
Rolul asistentului medical în tratamentul antalgic este de a administra tratamentul indicat
de medic,respectând calea de administrare,doza,ritmul,de a supraveghea pacientul pentru
a observa efectul tratamentului,eventualele efecte sau reacţii adverse.Deasemenea trebuie
să cunoască medicamentele analgezice neopioide şi opioide.
Analgezicele neopioide sunt medicamente cu acţiune analgetică limitată;includ
antiinflamatoarele nesteroidiene(AINS),paracetamolul etc.
Analgeticele opioide sunt medicamente cu efecte asemănătoare Morfinei şi sunt indicate
în tratamentul durerii moderat-severe.După potenţa analgezică în raport cu morfina se
utilizează:
-opioide slabe incluse în treapta a 2-a a scării analgezice a OMS-recomandate a fi
administrate în durerea moderată din cancer:Tramadol,Codeina etc.
-opioide tari:Morfina,Fentanilul etc.
Coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt analgezice dar administrate împreună cu
un analgezic(asociate cu un analgezic)potenţează efectul analgezicului prin efectul lor
sedativ,anxiolitic.
Calea de administrare a medicamentelor analgezice:
-este preferată calea orală dar dacă nu poate fi utilizată atunci se pot administra
rectal,parenteral(subcutan,im).
Medicamentul trebuie administrat cu regularitate conform scării de analgezie OMS.
În timpul tratamentului analgezic pot apărea:constipaţia,HDS,xerostomia,detresa
respiratorie,mioclonii etc. (Mănoiu, V., Olăroiu, M., 2004)
2. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU AJUTORUL SERINGII AUTOMATE
Seringa automată este un aparat care permite administrarea continuă a medicamentelor pe
cale iv sau sc.;deasemenea permite administrarea medicamentelor timp îndelungat şi la
domiciliul pacientului.
Indicaţii:imposibilitatea administrarii medicamentelor pe cale orală,pacienţi cu stare
alterată de conştienţă,imposibilitatea absorbţiei la nivel digestiv,necesitatea menţinerii
unui nivel constant în sânge al medicamentului,durerea,convulsii,vărsături,necesitatea
administrării repetate a unui medicament.
Materiale necesare:seringa automată,sistem de fixare,husa de protectie(marca utilizata

Graseby de tip MS16),diluant standard:apă distilată,2 baterii, medicaţie prescrisă,seringi
de 20 ml,ace de puncţie iv,set ‘butterfly pentru administrare sc cu tub ataşat lung de
1m,leucoplast,soluţii şi materiale pentru dezinfecţie.
Pregătirea pacientului,a aparţinătorilor:se explică acestora avantajele utilizării acestui
aparat
-loc de elecţie pentru introducerea acului sc:la nivelul 1/3 antero-superioară a coapsei,faţa
externă a braţului în dreptul deltoidului,flancuri abdominale,spaţiul intercostal;
Efectuarea tehnicii:într-o seringă de 20 ml se aspiră 16ml de apă distilată şi restul
medicamentelor de administrat şi se agită ;se atasează seringa la aparat;se introduce acul
sistemului ‘butterfly’sc în locul ales;pentru menţinerea acului în unghi de 45 de grade în
raport cu tegumentul, se aşează sub ac o compresă de tifon; tubul de plastic al acului se
fixează de tegument cu o bandă de leucoplast;se programează seringa la o viteză
indicată;se porneşte sistemul;lampa de semnalizare clipeşte la fiecare 25 sec;când
rezervorul se goleşte seringa se opreşte automat şi porneşte alarma acustică(15 sec).
Observaţii:lampa de semnalizare se opreşte când bateriile sunt descărcate,seringa este
oprită,înfundată;
Incidente:
-neutilizarea husei de protecţie duce la inactivarea medicamentelor, precipitarea
amestecului medicamentos;
-,perturbarea funcţionalităţii seringii-cauze:emisii electromagnetice ale telefoanelor
mobile,ale sistemelor radio din ambulanţe,contactul cu apa sau alte lichide;
-la nivelul locului de administrare:durere,eritem,edem
Observaţii pentru evitarea incidentelor:
-la 3 zile se alternează locul injecţiei;
-se alternează diluantul;
-se utilizează o cantitate mai mare de solvent;
se utilizează 2 seringi pentru a putea administra simultan 2 medicamente incompatibile în
amestec;
-se monitorizeaza rezervorul cât timp seringa funcţionează;
-controlul seringii din 4 in 4 ore pentru a observa eventualele probleme apărute în timpul
funcţionării ei;
-respectarea indicaţiilor în ceea ce priveşte medicamentele folosite în seringa automată şi
a combinaţiilor de medicamente permise;
-supravegherea pacientului pentru observarea efectelor produse în timpul administrării;
Avantaje:
-seringa se încarcă la 24 de ore;
-este uşor de utilizat;
-permite administrarea continuă şi menţinerea unei concentraţii constante de medicament;
-pacientul se poate deplasa sau poate fi mobilizat uşor (Olăroiu, M., 2004).
COMUNICAREA CU PACIENTUL
Comunicarea este una dintre aptitudinile necesare asistentului medical în

exercitarea profesiei.Pentru o comunicare eficientă,asistentul medical trebuie să-şi
dezvolte anumite abilităţi de comunicare non-verbală şi verbală şi să-şi dezvolte
capacitatea de ascultare activă.În îngrijirea paliativă comunicarea este foarte importantă
deoarece o comunicare eficientă:înlesneşte relaţia asistent-pacient,acordă valoare
pacientului,implică pacientul în actul comunicării,permite transferul de informaţii între
pacient şi asistentul medical,permite pacientului să-şi exprime sentimentelle lămureşte
pacientul cu privire la tratament şi intervenţii şi reduce incertitudinea.
Comunicareai non-verbală se referă la acţiuni fapte,postură prin care se pot transmite
multe mesaje ce pot spune mai mult decât cuvintele.Pentru o comunicare eficientă se
păstrează contactul vizual cu pacientul,se aşează aproape de pacient,la acelaşi nivel într-o
postură relaxată,liniştită,se respectă momentele de tăcere,nu se întrerupe pacientul,se
încurajează răspunsurile prin gesturi aprobatoare din cap,expresie facială şi atingere(dacă
pacientul acceptă această formă de apropiere)
Comunicarea verbală se referă la capacitatea de a oferi informaţii uşor de înţeles pentru
pacient,de a explica intervenţiile,procedurile:,clarificarea şi rezumarea celor mai
importante aspecte din ceea ce pacientul povesteşte,:în timpul conversaţiei se evită
folosirea termenilor medicali greu de înţeles pentru pacient;se oferă informaţii pacientului
şi nu sfaturi,pentru ca acesta să poată decide singur ce să facă ;se roagă pacientul să
repete ceea ce are de făcut pentru a ne asigura că acesta a înţeles eventualele instrucţiuni.
Ascultarea în timpul conversaţiei se face activ,acordând atenţie spuselor
pacientului,respectând momentele de tăcere.Prin întrebări potrivite se clarifică şi se
rezumă ceea ce pacientul povesteşte.Ascultarea activă se face acordând atenţie,menţinând
contactul vizual,aprobând din cap pentru a arăta că înţelegi sau făcând mici comentarii.
(înţeleg,nu cred că vă este uşor).
Comunicarea veştilor rele legate de diagnosticul de boală incurabilă şi de prognosticul
nefavorabil al bolii,se face de către medic,acesta fiind în măsură să expună toate
informaţiile detaliate ale cazului.În acelaşi timp şi asistentul medical trebuie să fie instruit
cu privire la acest aspect,trebuie să înţeleagă importanţa comunicării adevărului şi să
cunoască protocolul de comunicare a veştilor proaste.Acest tip de comunicare necesită o
anumită pregătire:aranjarea ambientului,stabilirea persoanei care va comunica vestea,se
decide înainte cine dintre persoane va fi informat,pacientul sau membrii
familiei.Persoana avizată care face comunicarea va cunoaşte cazul în detaliu,pentru a
avea toate informaţiile necesare,se decide cât de generale vor fi informaţiile,luându-se în
considerare cât ştie deja pacientul,se programează întâlnirea cu persoana care va fi
informată,se respectă intimitatea pacientului şi se asigură timp suficient acestui demers
(Moşoiu, D., 2004; Olăroiu, D., 2004).
ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN PERIOADA DE SFÂRŞIT A VIEŢII

Manifestări premergătoare exitusului
-stare de slăbiciune,dezorientare,refuz alimentar şi al tratamentului,apatie,dorinţa de a sta
împreună cu cei dragi;
-respiraţia poate să devină agonică,saucalmă ,superficială,sau de tip Cheyne-
Stockes,Kussmaul;
-pulsul devine slab perceptibil,extremităţi reci,cianotice,faţa devine palidă cu nasul
ascuţit,privire fixă;
-dificultate în deglutiţie sau imposibilitatea de a înghiţii;
-diminuarea reflexelor până la dispariţie,diminuarea senzoriilor-auz,văz;
-diminuarea mobilităţii fizice,posibil mişcări necontrolate ale corpului;
-tulburări ale stării de conştienţă,somnolenţă,confuzie,comunicare dificilăsau pacientul
poate deveni agitat,violent,euforic,logoreic;
-se instalează oliguria cu urini de culoare brun-închis,pierdere involuntară de urină şi de
fecale,puţin înaintea decesului,scăderea temperaturii,senzaţie de extremităţi reci cu câteva
ore înainte de moarte;
-în unele cazuri se poate produce hipertermia sau febra terminală însoţită sau nu de
transpiraţii.
Aceste manifestări pot să apară cu câteva ore sau zile înaintea exitusului şi permit
persoanelor ce acordă îngrijiri pacientului să recunoască apropiera momentului morţii şi
în acelaşi timp să reevalueze acordarea îngrijirilor,administrarea tratamentului.Medicul
indică oprirea administrării medicamentelor ce nu sunt esenţiale-
vitamine,antibiotice,anticoagulante-şi prescrie medicaţie simptomatică în funcţie de
manifestările pe care pacientul le are în stadiul terminal-antialgice,antiemetice.Medicul
reevaluează tratamentul odată la 24 de oreAsistentul medical administrează
medicamentele conform indicaţiilor.şi acordă îngrijiri în funcţie de nevoile
pacientului.Când deglutiţia devine imposibilă se întrerupe administrarea lichidelor,a
alimentelorşi a medicamentelor pe cale orală pentru a evita pericolul aspiraţiei lor în căile
aeriene.Se umezesc buzele pacientului prin ştergere cu o compresă umedă,burete,pentru a
preveni uscăciunea mucoasei bucale.Se acordă îngrijiri riguroase de igienă a
tegumentelor pentru a asigura o stare de confort a pacientului şi pentru a asigura calitatea
vieţii până în momentul decesului.Asistentul medical pregăteşte aparţinătorii pentru
momentul morţii,le explică modificările ce se vor instala după moarte şi asigurăîngrijirile
pacientului până în ultimele sale momente.
Recunoaşterea modificărilor cadaverice precoce:
-răcirea corpului este completă după 24 de ore după moarte
-paloarea cadaverică instalată imediat după moarte
-rigiditatea cadaverică se instalează la 1-2 ore
-lividităţile cadaverice se instalează la 20-30 min după deces
-deshidratarea-tegumentul se întăreşte,corneea devine opalescentă şi la nivelul pupilei
apare pata Larcher,o pată albicioasă.
Îngrijiri acordate după deces:îndepărtarea sondelor,cateterelor,canulei traheale,a tuturor
dispozitivelor,închiderea stomei,dezodorizarea etc. (Olăroiu, M., 2004).
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENŢILOR STOMIZAŢI
Stoma reprezintă deschiderea temporară sau definitivă a unui organ cavitar la tegument.
În funcţie de organul deschis pot exista stome la nivelul colonului(colostome),stome la
nivelul intestinului subţire(ileostome),stome urinare.Scopul stomelor este
eliminator.Materiile fecale şi urina eliminate prin stome vor fi colectate în pungi
colectoare cu sistem de golire sau de unică folosinţă.Îngrijirea unui pacient cu stomă
presupune supravegherea eliminărilor,îngrijirea şi păstrarea integrităţii tegumentului
peristomal,îngrijirea stomei,aplicarea pungii colectoare,observarea la timp a
complicaţiilor,educarea pacientului privind îngrijirea stomei.Pacientul stomizat se
confruntă de cele mai multe ori şi cu problemede dependenţă privind alterarea imaginii
de sine din cauza modificării schemei corporale,probleme ce determină izolarea
pacientului,comunicarea ineficientă,tristeţea.
-supravegherea eliminărilor-scaunul are aspect şi consistenţă diferite în funcţie de tipul
stomei:semisolid sau solid în colostome descendente,semisolid sau lichid în colostome
transverse,lichid sau păstos în colostome ascendente şi în ileostome scaunul este lichid şi
curge continuu;
-îngrijirea stomei-după îndepărtarea pungii utilizate se spală tegumentele peristomale cu
apă caldă şi săpun şi se usucă prin ştergere cu ajutorul unor şerveţele moi;se examinează
aspectul stomei şi al tegumentului peristomal(aspectul stomei trebuie să fie de culoare
roşie, umedă la nivelul tegumentului sau proeminentă fără sensibilitate la atinge
re;tegumentul peristomal trebuie să fie integru, fără modificări, iritaţii,ulceraţii,
etc.;urmează apoi aplicarea pungii, de mărime potrivită,ce se lipeşte cu autoadeziv direct
pe tegument respectând ghidul de utilizare al pungilor colectoare în care sunt descrişi
paşii ce trebuie urmaţi pentru o aplicare corectă a fiecărui tip de sac colector;
-complicaţiile locale ale stomei:prolapsul stomei, retracţia, stenoza ei, infecţia, ocluzia
etc.
-complicaţii la nivelul tegumentului peristomal:iritaţia, ulceraţii, infecţii locale, dermatite
de contact, alergice, iritative, etc.
-complicaţii generale ale pacientului stomizat:constipaţia(în colostomă), diareea,
deshidratarea(în ileostomă), dezechilibre hidroelectrolitice, infecţii urinare etc.
-educarea pacientului şi a persoanelor ce îngrijesc pacientul pentru îngrijirea stomei:se
invită pacientul să participe activ la îngrijire, se demonstrează persoanelor din anturaj
modul de îngrijire şi de aplicare a pungilor colectoare (Georgescu+Mariuţan, S., Olăroiu,
M., 2004; Rogozea, L., 2004).
PLAN DE ÎNGRIJIRE-PACIENT CU COLOSTOMĂ DEFINITIVĂ ÎN URMA UNUI

CANCER ANO-RECTAL OPERAT
Culegere de date:pacientul G.T. în vârstă de 63 de ani a fost operat în urmă cu 4 luni

pentru un cancer ano-rectal; în urma intervenţiei s-a instituit colostoma pentru evacuarea
materiilor fecale;pacientul este căsătorit şi locuieşte împreună cu soţia în aceeaşi casă cu
fiul, nora şi cu nepotul în vârstă de 4 ani;prezintă scădere în greutate
aprox.12Kg,anorexie,oboseală,slăbiciune,durere sub formă de usturime la nivelul
tegumentului peristomal motiv pentru care nu poate fixa punga colectoare;febră 38,6
grade C; este trist,refuză comunicarea cu apropiaţii,stă izolat în cameră,jenat de mirosul
neplăcut de la nivelul stomei;dacă soţia insistă să se alimenteze devine irascibil,nervos;
-manifestări de dependenţă:durere,scădere ponderală, anorexie, oboseală,
slăbiciune,izolare socială, irascibilitate, nervozitate,sentiment de inutilitate;
Analiza şi interpretarea datelor:
-Durere sub formă de usturime la nivelul tegumentului peristomal;
-Alterarea integrităţii tegumentelor peristomale din cauza naturii iritante a materiilor
fecale manifestată prin înroşirea tegumentului,apariţia de vezicule şi mici ulceraţii;
-Hipertermie din cauza procesului infecţios tegumentar manifestată prin febră
moderată,alterarea stării generale;
-Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza efectului tratamentului chimioterapic
manifestată prin scădere ponderală,oboseală, slăbiciune;
-Comunicare ineficientă la nive afectiv din cauza modificării schemei corporale-existenţa
colostomei-manifestată prin irascibilitate, nervozitate,izolare;
-Frustrare din cauza situaţiei în care se găseşte manifestată prin sentimente de inutilitate,
pierderea libertăţii de acţiune;
-Risc de deshidratare din cauza refuzului de a bea şi a mânca;
Obiective de îngrijire:
-diminuarea durerii,a usturimii
-refacerea integrităţii tegumentelor peristomale pentru a putea utiliza punga colectoare
-scăderea temperaturii la valori normale
-asigurarea unei alimentaţii adecvate stării evolutive a pacientului
-să comunice eficient,să înţeleagă şi să accepte noua situaţie în care se găseşte
-să nu mai prezinte sentimente de frustrare
-să fie hidratat corespunzător,să nu prezinte dezechilibre hidroelectrolitice
Aplicarea intervenţiilor cu rol autonom şi delegat:
-toaletă locală riguroasă ,păstrarea tegumentelor peristomale curate,uscate;
-recoltare de secreţii de la nivelul veziculelor pentru examen bacteriologic;
-aplicare de antiseptice local;
-evitarea aplicării pungii colectoare până la vindecarea completă a tegumentului-stoma se
acoperă cu comprese sterile fixate cu adezivi neiritanţi;
-utilizarea protectorilor cutanaţi-paste , pudre, pansamente locale;
-administrarea de antibiotice pe cale generală conform antibiogramei la indicaţia
medicului
-administrarea de antialgice pentru controlul durerii,la indicaţie;
-după refacerea integrităţii tegumentelor,se educă pacientul şi aparţinătorii să păstreze
igiena riguroasă,să utilizeze pungi colectoare adecvate ,protectori cutanaţi,să schimbe
pungile colectoare la timp dar nu foarte des,să epileze firele de păr din jurul orificiului
stomal;
-deasemenea trebuie să aibă un regim hidric şi alimentar corespunzător,care să asigure
aportul de vitamine şi săruri minerale,să favorizeze vindecarea,să prevină evoluţia
nefavorabilă prin prevenirea apariţiei complicaţiilor,să consolideze rezultatele
terapeutice,să respecte toleranţa digestivă a pacientului;
-alimentele vor fi alese de către pacient,mesele vor fi în cantităţi mici, dese;
-utilizarea materialelor dezodorizante,pot înlătura mirosul neplăcut; se pot utiliza granule
absorbante în interiorul pungii,şerveţele umede îmbibate cu esenţă de vanilie pentru
colostamă şi dezodorizarea camerei în care locuieşte pacientul;
-administrare de antitermice pentru scăderea temperaturii corporale,păstrarea unei igiene
generale riguroase;
-se comunică cu pacientul şi se explică faptul că după ce se va reface integritatea
tegumentelor peristomale va putea utiliza eficient pungile colectoare şi problema
mirosului va fi rezolvată;mai mult decât atât va putea în timp să-şi regleze orarul
eliminărilor intestinale,dacă va respecta dieta şi se va alimenta şi hidrata
corespunzător;în acest fel va putea să-şi reia activităţile pe care le făcea înaintea
operaţiei,va avea libertate de acţiune şi se va putea face din nou util;
-eventual dacă doreşte , va fi pus în legătură cu pacienţi care au suferit aceeaşi intervenţie
,purtători de colostomă care au reuşit să depăşească toate aceste probleme şi respectând
îndrumările , şi-au reluat activitatea;
Modulul 55: NURSING COMUNITAR
DEFINIREA INGRIJIRILOR DE SANATATE COMUNITARA (nursing).
Definitia A.N.A. :
A.N.A. (American Nurses Association) da urmatoarea definitie pentru nursingul
comunitar:
Nursingul comunitar nu este numai o sinteza a practicii de nursing si a educarii in
domeniul sanatatii, ci are scopul de a mentine si a stimula sanatatea populatiei.
Ingrijirile au un caracter continuu. Ingrijirea este orientata asupra individului, a familiei
sau a grupului si contribuie astfel la sanatatea intregii populatii a zonei respective (sau
oras).
Nursa aplica diverse metode pentru a mentine si stimula sanatatea, coordoneaza
activitatea in acest domeniu si stimuleaza continuitatea .Scopul ei este si acela de a-i
apropia pe indivizi, familie sau diverse grupuri. Din aceasta definitie reiese ca
interventiile nursei nu se orienteaza doar spre pacientii individuali, ci cuprind si mediul
social, afectiv si fizic al acestora.
Elementele practicii sanatatii comunitare.

1. Promovarea unui stil de viata sanatos.
2. Tratarea tulburarilor si afectiunilor prin interventii directe si indirecte.
3. Promovarea recuperarii.
4. Sprijinirea serviciilor comunitare.
5. Susţinerea serviciilor primare de ingrijire a sanatatii.
6. Aprecierea nevoilor si evaluarea serviciilor.
Preceptele ingrijirii sanatatii in comunitate: activitate stabilita pe baza nevoilor si a

planului general de sanatate, scopuri si obiective clare, integrarea cetăţenilor in servicii
pentru intreaga comunitate, familia ca unitate de baza, promovarea sanatatii si educatia
pentru sanatate, implicarea familiei si indivizilor in luarea deciziei, aprecierea periodica
si continua a starii de sanatate, buna pregatire a asistentului medical, asistentul - membru
activ al echipei de ingrijire, acordarea ingrijirilor conform recomandarilor medicale,
utilizarea inregistrarilor, dirijarea clientului si familiei catre resurse comunitare,
supravegherea personalului de ingrijire, planificare programelor de educatie continua si
asumarea responsabilitatii.
MODELE CONCEPTUALE– definitie, notiuni de baza, implicatii in ingrijirea

sanatatii in comunitate (nursing comunitar).
I. Modelul Henderson.
II. Modelul de adaptare Roy.
III. Modelul Rogers.
IV. Modelul conceptual Dorothea Orem
V. Modelul conceptual Betty Neuman
VI Nursingul bazat pe stilul de viaţă - Nancy Roper
VII. Modelul conceptual Hildegard Peplau
VIII Modelul conceptual Ida Jean Orlando
IX. Modelul conceptual Dorothy Johnson
X. Modelul conceptual Levine
XI. Modelul conceptual Imogene King
XII. Modelul conceptual Betty Neuman
I. Modelul conceptual al Virginiei Henderson
În cartea sa, „Principii fundamentale ale îngrijirii nursing”, defineşte funcţia
nursei astfel:
„Rolul esential al nursei este de a ajuta individul bolnav sau sănătos prin activităţi
ce contribuie la menţinerea sau redobândirea sănătăţii (sau sa-l asiste în ultimele clipe),
pe care ar putea să le îndeplinească singur dacă ar avea puterea, voinţa sau cunoştinţele
necesare, să-l ajute să facă aceasta pentru a-şi recâştiga independenţa cât mai repede
posibil.”
Modelul conceptual al Virginiei Henderson apreciază individul ca fiind un tot
unitar caracterizat prin nevoi fiziologice şi aspiraţii denumite generic nevoi
fundamentale. Acestea sunt:
1. A respira
2. A bea şi a mânca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
8. nevoia de a fi curat, Îngrijit, de a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a comunica
10. Nevoia de a evita pericolele
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia
12. Nevoia de autorealizare
13. Nevoia de a se recreea
14. Nevoia de a învăta cum să-ţi păstrezi sănătatea
II. Modelul de adaptare Roy

În viziunea lui Callista Roy, fiinţele umane sunt sisteme adaptative bio-psiho-
social, care au capacitatea de a face faţă la schimbarea mediului, prin procesul de
adaptare. Conform Modelului Roz în sistemele umane există 4 subsisteme: nevoi
fiziologice, conceptul de sine, rolul funcţional şi interdependenţa.
Aceste subsisteme constituie moduri adaptative care furnizează mecanisme pentru
a face faţă stimulilor de mediu şi schimbării. Modelul de adaptare legat de nevoile
fiziologice este interesat de nevoia pentru integritate fiziologica. Modelul adaptativ al
conceptului de sine se adresează nevoii de integritate psihică. Modurile de adaptare ale
rolului funcţional şi interdependenţa se concentrează pe nevoia de integritate socială.
Scopul nursingului în acord cu acest model este să promoveze adaptarea
individului în cele patru moduri, pe durata sănătăţii şi a bolii. Nursingul de altfel reglează
stimulii care afectează adaptarea. Intervenţiile nursing, în general, dau forma creşterii şi
descreşterii, modificării, retragerii sau menţinerii stimulilor interni şi externi care
afectează adaptarea.
III Teoria unităţii fiinţei umane Martha Rogers (1914-1994)

Modelul teoretic rogersian se focalizează pe individ ca o unitate ireductibilă aflat
într-o permanentă interacţiune cu mediul înconjurător. Acest model conceptual apare în
America anilor 70’-80’ai secolului trecut şi are sorgintea în teoria Florencei Nightinghail
şi a teoriei holostice.
IV. Modelul conceptual Dorothea Orem

Dorothea Orem se bazează pe 3 concepte: autoîngrijirea, deficitul de auto îngrijire
şi sistemul nursing.
Modelul se centrează pe abilitatea fiecărui individ de a realiza autoîngrijirea. În
acord cu acest model există 3 categorii de cerinte pentru autoîngrijire:
 Cerinţe universale – asociate cu procesul vieţii şi menţinerea integrităţii
structurale şi funcţionale
 Cerinţe de dezvoltare - asociate cu procesul de creştere şi dezvoltare în diverse
stadii ale ciclului vieţii
 Cerinţe determinate de starea de sănătate – deviaţii de la sănătate, de la deviaţii
structural funcţionale sau constituţionale/defecte genetice.
În modelul Dorothea Orem scopul nursingului este să ajute oamenii să-şi satisfacă
propriile cerinţe de auto îngrijire. D. Orem a identificat 3 tipuri ale sistemului nursing:
 Sistemul complet compensator – compensarea în totalitate a incapacităţii
pacientului de a îndeplini activităţile de autoîngrijire, sprijin şi protecţie.
 Sistemul parţial compansator – compensarea parţială pentru pacienţii care sunt
incapabili de a îndeplini activităţile de autoîngrijire.
 Sistemul de sprijin şi educaţie – nursa ajută pacienţii care sunt capabili şi pot
învăţa activităţi de autoîngrijire, îi asistă pe ei în luarea deciziilor şi-i ajută să
dobândeasca îndemânări şi cunoştinţe.
V. Modelul conceptual Betty Neuman

În 1972 Betty Newman enunţă aşa numitul „Model al sistemelor în îngrijirile de
sănătate”, este concetrat pe persoană ca un sistem complet, cu subpărţi ce reprezintă un
sistem deschis, compus din 5 variabile care interacţionează între ele: fiziologică, psihică,
socio-culturală, de dezvoltare şi spirituală, având o reprezentare grafică sub forma unor
cercuri concentrice. Interacţiunea acestor variabile determină cantitatea de rezistenţă a
unui individ, care poate creşte împotriva factorilor de stress.
În centrul protecţiei persoanei este prima linie de apărare împotriva stressorilor,
care este o linie linie flexibilă de rezistenţă, reprezentată de factorii interni care ajută să se
apere împotriva stressorilor.
Următoarea barieră de protecţie este linia normală de apărare, ce include factori
ca: stilul persoanei de a face faţă, etapa de dezvoltare.
Frâna finală împotriva stressorilor este o linie flexibilă de apărare compusă din
factori dinamici care pot varia în răspunsul la diferite circumstanţe.
În Modelul Neuman persoana menţine echilibrul şi armonia între mediile interne
şi externe, prin adaptare la stress şi prin apărarea împotriva tensiunii producătoare de
stimuli. Primul scop al nursingului este să ajute la atingerea şi menţinerea stabilităţii
clientului.
VI.Nursingul bazat pe stilul de viaţă - Nancy Roper (1918-2004)

Acest model prezintă idei şi aspecte privind modul şi stilul de viaţă al fiecărei
persoane în concordanţă cu caracteristicile individuale şi cu nivelul de dezvoltare
personală. Abordarea noţiunii de dependenţă / independenţă se face în context cu
stilul de viaţă adoptat.
Modelul încorporează un set de douăsprezece activităţi cotidiene privite prin
prisma modelului de viaţă. Toate aceste activităţi sunt responsabile în starea de bine sau
rău a indivizilor, o condiţie personalizată. Împreună, aceste elemente se referă la
“modelul de viaţă”. Atunci când se utilizează modelul de viaţă în procesul nursing se ţine
cont de acest set de activităţi.
Aceste activităţi sunt următoarele:
1. Menţinerea securităţii mediului ambiental
2. Respiraţia
3. Comunicarea
4. Mobilizarea
5. Hrană şi apă
6. Eliminare
7. Personal cleansing and dressing
8. Menţinerea temperaturii corpului
9. Munca şi recreerea
10. Somnul
11. Exprimarea sexualităţii
12. Moartea
Acest model este destul de actual şi are la bază modelul de interacţiune individ-
mediu, dar şi modelul sistemic referitor la homeostazia organismului.
VII. Modelul conceptual Hildegard Peplau

Hildegard Peplau, nursă de psihiatrie, a prezentat în 1952 modelul teoretic
„Relaţiile interpersonale în nursing”, unde nursingul este un „proces terapeutic
interpersonal important.Nursingul este un instrument educativ, o forţă matură care ţinteşte
să promoveze mai departe mişcarea personalităţii în direcţia curativă, constructivă,
productivă, personală, şi existenţa comunităţii”.
Peplau foloseşte termenul de “nursing psihodinamic”, descriind si cele patru faze
ale acestei relaţii:
◦ orientarea - pacientul şi nursa identifică problema de boală
◦ identificarea – pacientul cunoaşte nursa şi apoi acceptă ajutorul
◦ exploatarea – pacientul se foloseşte de ajutorul nursei
◦ rezoluţia – pacientul acceptă noile obiective în mod voluntar
VIII. Modelul conceptual Ida Jean Orlando

Ida Jean Orlando a identificat patru practici pe care le-a considerat de bază pentru
nursing (observarea, raportarea, înregistrarea şi îndeplinirea acţiunilor, pentru şi cu
pacientul) descriind două tipuri de acţiuni nursing:
 Acţiuni nursing planificate sunt cele care stabilesc sau satisfac nevoile imediate
ale clientului.
 Acţiuni nursing automate sunt cele care au fost decise pe alte considerente decât
pe nevoile imediate ale clientului, dar acestea sunt consecvent ineficiente.
Teoria lui Orlando este specifică interacţiunii nursă-pacient. Scopul asistentului
este de a determina şi de a răspunde nevoilor imediate ale pacienţilor şi de a îmbunătăţi
starea lor, prin scutirea de suferinţă sau disconfort. Orlando pune accentul pe acţiunea
planificată (mai degrabă decât pe acţiunea automată), bazată pe observarea
comportamentului pacienţilor verbală şi non-verbală, care duce la o anumită concluzie,
confirmată sau neconfirmată de către pacient, ducând la identificarea de către nursă a
necesităţilor pacientului, putând astfel să-i ofere acestuia o îngrijire medicală eficientă.
IX. Modelul conceptual Dorothy Johnson sau Modelul Sistemelor comportamentale
care se concentrează pe comportamentul pacientului luat ca un întreg organizat si
integrat, format din 7 subsisteme strâns legate între ele:
◦ ataşamentul
◦ dependenţa
◦ ingestia
◦ eliminarea
◦ sexualitatea
◦ agresiune/protecţie
◦ realizarea
Al 8-lea subsistem – reintegrarea - a fost adăugat mai târziu în 1997 de Holaday. Fiecare
subsistem îndeplineşte sarcini specializate pentru sisteme integrate si fiecare este
structurat prin 4 elemente motivaţionale precum scop, set, alegere şi
acţiune/comportament.
Funcţia nursingului este să ajute restaurarea echilibrului fiecărui subsistem şi să
prevină în viitor tulburările sistemului.
X. Modelul conceptual Levine

Imaginat de Myra Levine, numit şi Modelul Conservării are la bază trei mari
concepte: integritate, adaptare şi conservare. Acesta se concentrează pe indivizi ca fiinţe
holiste iar domeniul major de interes este menţinerea persoanei ca un întreg. Myra Levine
a sugerat 4 principii ale menţinerii conservării, care au ca scop să faciliteze adaptarea
pacienţilor:
 Conservarea energiei pacientului – conservarea resurselor energetice, fiziologice
şi psihologice ale idividului;
 Conservarea integrităţii structurale – conservarea formei şi funcţiilor corpului
pacientului;
 Conservarea integrităţii personale – menţinerea stimei de sine şi a identităţii
psihologice a pacienţilor;
 Conservarea integrităţii sociale – păstrarea familiei, comunităţii şi afilierilor
culturale ale pacientului.
În esenţă, Levine vede viaţa individului ca un proces a menţinerii integrităţii prin
adaptare, facilitată prin adaptare. Levine a notat că modelul ei este potrivit pentru
investigarea interfeţei dintre mediile intern şi extern ale persoanei.
XI. Modelul conceptual Imogene King

Conform lui Imogene King, „Procesul de nursing este un proces interpersonal de
acţiune, reacţiune şi interacţiune, în cadrul căruia nursa şi pacientul împărtăşesc
informaţiile despre percepţiile lor în, în timpul unei situaţii care necesită îngrijiri.”
Interacţiunea sistemelor cadru şi obiectivele îngrijirii, se concentrează asupra
indivizilor, asupra relaţiei lor interpersonale şi contextul social prin 3 sisteme ce
interacţionează între ele: personal, interpersonal şi social. În fiecare dintre aceste 3
sisteme, King a identificat concepte ce furnizează un concept structural, descriind
procesele în fiecare dintre cele trei sisteme:
◦ Sistemul personal ◦ Percepţia
◦ Interesul personal
◦ Imaginea corpului
◦ Creşterea şi dezvoltarea
◦ Timp
◦ Spaţiu
◦ Sistemul interpersonal
◦ Rolul
◦ Interacţiunea
◦ Comunicarea
◦ Înţelegerea
◦ Stress-ul
◦ Sistemul social
◦ Organizare
◦ Putere
◦ Autoritate
◦ Statut
◦ Factorul decizional
Prin Modelul King, domeniul nursingului include promovarea, menţinerea şi
restaurarea sănătăţii.
XII. Modelul conceptual Betty Neuman

În 1972 Betty Newman enunţă aşa numitul „Model al sistemelor în îngrijirile de
sănătate”, este concetrat pe persoană ca un sistem complet, cu subpărţi ce reprezintă un
sistem deschis, compus din 5 variabile care interacţionează între ele: fiziologică, psihică,
socio-culturală, de dezvoltare şi spirituală, având o reprezentare grafică sub forma unor
cercuri concentrice. Interacţiunea acestor variabile determină cantitatea de rezistenţă a
unui individ, care poate creşte împotriva factorilor de stress.
În centrul protecţiei persoanei este prima linie de apărare împotriva stressorilor,
care este o linie linie flexibilă de rezistenţă, reprezentată de factorii interni care ajută să se
apere împotriva stressorilor.
Următoarea barieră de protecţie este linia normală de apărare, ce include factori
ca: stilul persoanei de a face faţă, etapa de dezvoltare.
Frâna finală împotriva stressorilor este o linie flexibilă de apărare compusă din
factori dinamici care pot varia în răspunsul la diferite circumstanţe.
În Modelul Neuman persoana menţine echilibrul şi armonia între mediile interne
şi externe, prin adaptare la stress şi prin apărarea împotriva tensiunii producătoare de
stimuli. Primul scop al nursingului este să ajute la atingerea şi menţinerea stabilităţii
clientului.
ROLUL SI FUNCTIILE ASISTENTULUI MEDICAL GENERALIST

IN COMUNITATE.
1. Functii:
- acordarea ingijirilor in familie, colectivitati, scoli, persoanelor varstnice si bolnavilor
psihici, pacientilor cronici si in stadiul terminal, ingijiri de sanatate ocupationala;
- transmiterea cunostintelor catre beneficiarii serviciilor de ingrijire sau personalul din
sistemul de sanatate;
- membru al echipei de ingrijiri;
-dezvoltarea practicii ingrijirilor de sanatate prin gandire critica si cercetare.
2. Roluri : educator si pedagog, consilier, facilitator.
CONCEPTUL DESPRE OM,FAMILIE,COMUNITATE.

CONCEPTUL DESPRE OM: definitia individului, teoria holistica, omul ca unicat.
Este o fiinta unica, avand nevoi biologice, psihologice, sociale si culturale, o
fiinta in continua schimbare si in interactiune cu mediul ei inconjurator, o fiinta
responsabila, libera si capabila de a se adapta . Conceptia individului dupa Virginia
Henderson: ,,Individul este o entitate bio-psiho-sociala formand un TOT indivizibil
(notiune privind globalizarea individului). El are necesitati fundamentale (comune
tuturor) cu manifestari specifice pe care si le satisface singur daca se simte bine. El tinde
spre autonomie in satisfacerea necesitatilor sale’’ .
CONCEPTUL DE FAMILIE.
1.Definiţia familiei OMS: "Familia reprezintă o persoană sau un grup de
persoane care trăiesc împreună şi au legături de sânge, prin căsătorie sau adopţiune."
Modele de definire:
a) Doi sau mai multi indivizi care locuiesc în aceeaşi gospodărie, care pot stabili unele
legături afective comune şi care sunt legaţi prin îndeplinirea unor sarcini sociale în
comun (Baranowski şi Nader, 1985);
b) Grup special ţinut laolaltă de legături afective semnificative, mai degrabă, decât o
entitate legală, economică, biologică sau genetică (Leavitt, 1982);
c) Două sau mai multe persoane cuprinse într-un grup în care persoanele:
 au legături de sânge, căsătorie, adopţie sau consimţământ mutual;
 interacţionează unul cu altul în cadrul unui statut familial al unor poziţii şi roluri
desemnate sau asumate;
 creează şi menţin o subcultură comună (Stevenson, 1977);
d) Un sistem semiînchis de actori care ocupă poziţii interrelatie definite de societatea din
al cărui sistem face parte familia, ca unică pentru sistemul respectiv cu privire la
conţinutul rolurilor şi ideile legăturilor de rudenie (Robgers, 1973);
e) Un grup de doi sau mai multe persoane legate prin sânge, căsătorie sau adopţie şi care
locuiesc împreună (Biroul de recensământ SUA 1975);
2.Clasificarea familiilor
La baza clasificării stau numărul persoanelor, relaţiile dintre membrii familiei,
funcţiile fiecăruia precum şi relaţiile cu comunitatea.
I. Familii traditionale:
a.Familia nucleară = soţ, soţie şi urmaşi locuind într-o gospodărie comună.
b.Diada nucleară = soţ şi soţie, singuri, fără copii sau copiii nu locuiesc împreună cu ei.
c.Familia lărgită = perechea + rude
 pe verticală = soţ, soţie, copii + părinţii unuia dintre soţi sau ai ambilor;
 pe orizontală = copii + fraţi sau surorile unuia dintre soţi;
 lărgită atât pe verticală cât şi pe orizontală
d.Familia cu un singur părinte (decapitată).
e.Reţeaua de rudenii - gospodării nucleare sau membrii necăsătoriţi care locuiesc aproape
şi au un schimb permanent de bunuri şi servicii;
f.Familia poligamă (în cult islamic).
II. Familii netraditionale :
Caracteristici:
 structură cvasi-familială sau persoane vârstnice neînrudite, împărţind un
aranjament comun, gospodărie comună şi cheltuieli împărţite;
 relaţie de familie afiliată în care membrii mai vârstnici neînrudiţi au fost integrate
în familii mai tinere;
 afilierea nerezidenţială prin care poate fi menţinută relaţia dintre ruda mai
vârstnică şi alţi membri ai familiei extinse;
 familia binucleară;
 familia reconstituită sau familia vitregă;
 familia consensuală (concubinaj), coabitare heterosexuală cu un mariaj "de facto"
dar fără forme legale;
 uniunea homosexuală de pereche sau mai mulţi membrii într-o singură
gospodărie.
3.Funcţiile de bază ale familiei :
a. Funcţii fizice (biologice şi economice):
 reproducere;
 furnizare de hrană;
 îmbrăcăminte şi adăpost, apărare de pericole ;
 îngrijirea sănătăţii.
b. Funcţii afective:
 satisfacerea nevoilor afective între soţi, între părinţi şi copii, între membrii
diferitelor generaţii;
 bucuria traiului împreună, companie plăcută, încurajare;
c. Funcţii sociale:
 asigurarea grupării sociale ;
 întărirea stimei de sine;
 sprijinirea creativităţii şi a iniţiativei;
 dezvoltarea şi susţinerea personalităţii membrilor ei;
 transmiţător al culturii de la o generaţie la alta;
 pregătirea membrilor pentru locurile în ierarhia socială;
 imprimarea controlului şi a sentimentului de dreptate (reguli, drepturi, obligaţii şi
responsabilităţi caracteristice societăţii umane).
4.Sarcinile de dezvoltare ale individului şi familiei
Familia:
 Asigurarea diverselor facilităţi pentru diferite nevoi ale familiei.
 Împărţirea responsabilităţii traiului familiei.
 Menţinerea unei relaţii maritale vitale.
 Menţinerea unei comunicări deschise constructive între generaţii.
 Menţinerea contactului şi comunicării cu rudele.
 Lărgirea orizontului social al tuturor membrilor familiei.
 Menţinerea unor standarde morale şi etice sănătoase.
Fraţii:
 Dezvoltarea unei structuri frăţeşti afective.
 Socializarea (învăţarea rolului legat de gen).
 Angajarea în stabilirea rolului unul faţă de altul.
 Furnizarea de informaţii fraţilor mai tineri privind conţinutul sarcinilor la
adolescenţă.
 Modelarea rolului comportamentelor heterosexuale între cei de vârsta lor.
 Acordarea de sprijin şi înţelegere fraţilor adolescenţi.
 Fraţii adolescenţi servesc de mediatori în familie şi între fraţii mai mici şi
comunitatea mare.
Şcolari (6-12 ani)
 Însuşirea deprinderilor fizice pentru activităţi fizice preţuite.
 Formarea de deprinderi sănătoase faţă de propriul corp şi dezvoltarea lui.
 Dezvoltarea unei personalităţi sociale cu colegii.
 Învăţarea de roluri sociale potrivite.
 Formarea de deprinderi intelectuale fundamentale (de ex. cititul).
 Dezvoltarea conceptelor necesare vieţii de zi cu zi.
 Formarea unui control moral interior şi a unui sistem de valori.
 Dobândirea independenţei personale faţă de părinţi şi alţi adulţi.
 Formarea de atitudini sociale faţă de grupurile şi instituţiile sociale.
Adolescenţii (13-20 ani)
 Dobândirea de relaţii noi şi mai mature cu colegii de ambele sexe.
 Însuşirea rolului social masculin sau feminin.
 Acceptarea propriului corp şi folosirea lui.
 Pregătirea pentru căsătorie şi viaţa de familie.
 Pregătirea pentru o profesie sau o carieră.
 Dobândirea unei identităţi şi însuşirea unei ideologii.
 A dori şi a obţine un comportament social responsabil.
Adulţii (30-50 ani)
 Obiectiv de a fi responsabili faţă de propria creştere şi dezvoltare, ca şi faţă de
proiectele organizatorice şi de a ajuta generaţiile tinere şi vârstnice, fără a le controla.
 Dezvoltarea forţei socio-economice.
 Evaluarea relaţiei dintre ocupaţia/cariera persoanei şi sistemul de valori.
 Ajutarea persoanelor tinere să se integreze mai bine.
 Întărirea/restabilirea intimităţii cu partenerul sau persoanele apropiate.
 Formarea de prietenii adânci.
 Ajutarea vârstnicilor în ultimii ani ai vieţii.
 Asumarea de poziţii responsabile în activităţile profesionale, sociale şi ale
comunităţii.
 Menţinerea şi îmbunătăţirea căminului.
 Folosirea timpului liber în mod creativ şi plăcut.
 Acomodarea la schimbări biologice şi/sau personale.
SĂNĂTATEA FAMILIEI
“Sănătatea familiei este abilitatea ei continuă de a menţine o structură a sistemului
familiei care să faciliteze îndeplinirea funcţiilor definite în interacţiune cu sistemele
sociale, politice, economice şi sanitare”. Din perspectiva cadrului de dezvoltare,
sănătatea familiei poate fi definită ca: “Deţinerea capacităţilor şi resurselor pentru a
îndeplini normele de dezvoltare a fiecărei etape din ciclul vieţii familiei”.
O familie sănătoasă poate fi numită şi evaluată după abilitatea sa de a îndeplini
autoîngrijirea esenţială sau capacitatea de îngrijiri independente, să apeleze cât mai puţin
la sisteme, organizaţii sau instituţii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu cît o familie
îşi poate păstra integritatea structurală şi funcţională şi este mai puţin dependentă, cu atât
este mai sănătoasă.
Pentru studiul familiei şi măsurarea sănătăţii ei, OMS recomandă cel puţin patru
indicatori:
 demografici
 medicali
 sociologici
 economici.
Funcţiile şi sarcinile familiei legate de sănătate
 Asigurarea de hrană, adăpost, îmbrăcăminte adecvată.
 Menţinerea unui mediu fizic casnic ce sprijină sănătatea.
 Menţinerea unui mediu casnic psiho-social care sprijină sănătatea.
 Asigurarea de resurse pentru păstrarea igienei personale.
 Asigurarea satisfacerii nevoilor spirituale.
 Educaţia pentru sănătate.
 Promovarea sănătăţii (alimentaţie, exerciţii fizice).
 Luare de decizii legate de sănătate şi boală.
 Recunoaşterea tulburărilor de dezvoltare.
 Recunoaşterea tulburărilor stării de sănătate.
 Solicitarea îngrijirii sănătăţii.
 Solicitarea îngrijirii îmbolnăvirii.
 Solicitarea îngrijirii danturii.
 Primul ajutor.
 Urmărirea medicaţiei prescrise şi neprescrise.
 Îngrijirea bolii acute sau cronice.
 Îngrijirea pentru recuperare.
 Implicarea în sănătatea comunităţii (spiritul bun, umanitar).
 Programe naţionale.
Indicatorii sănătăţii familiei
Utilizarea conceptului de Sănătate a Familiei porneşte de la faptul că o persoană în
dezvoltarea sa somatică, psihică şi socială este puternic influenţată, şi uneori pentru
totdeauna, de mediul familial. Chiar dacă persoana respectivă nu aplică în mod tradiţional
cultura familiei din care îsi are originea, ea face permanent referinţă, chiar negând, la
familia genitorilor săi.
Pentru a putea aprecia sănătatea familiei în toată complexitatea ei ca înfiinţare, evoluţie,
satisfacerea funcţiilor şi dezvoltarea, pot fi puse la dispoziţie diferite metode analizând
structura, relaţiile, funcţiile si diferiţi indicatori:
a) Indicatori demografici- se referă la structura familiei şi evenimente care intervin în
aceasta:
Structura familiei:
 număr de persoane care compun familia (mărimea);
 vârsta;
 nivelul de instruire;
 ocupaţia şi tot ce derivă din ea (nivel cultural, material).
Aceste descrieri se fac, în general, în raport cu capul familiei.
Mărimea medie a familiei: este reprezentată de numărul membrilor familiei. Acest
indicator este interesant de studiat diacronic pe parcursul secolelor, deceniilor şi oferă
date interesante cu importanţă chiar asupra unor decizii politice, economice, sociale şi de
sănătate. Ca urmare a scăderii natalităţii în ţările dezvoltate, fenomen înregistrat în ultimii
ani şi în România, numărul copiilor pe familie a scăzut, a crescut numărul familiilor fără
copii, al celibatului şi al familiilor formate dintr-o singură persoană. Ce este important
însă că indicatorii structurali şi de mărime impun noi tendinţe de asistenţă medicală şi
socială a familiei. La numărul mare de familii cu persoane singure sau fără copii,
sistemele sociale sunt obligate să preia sarcini care altfel ar fi fost preluate de membrii
tineri ai familiei.
Tipuri de familie. Importanţa acestui indicator în asociere cu cele de mai sus este că
determină consecinţe pe plan medical:
 deplasarea centrului de greutate a solicitărilor medicale din domeniul materno-
infantil spre persoanele vârstnice;
 restructurarea sistemului de asistenţă medicală cu accent pe serviciile sociale
destinate categoriilor dezavantajate şi la risc;
 necesitatea colaborării serviciilor de sănătate, mai acut ca oricând, cu organizaţii şi
instituţii care au preocupări în noile probleme apărute.
Indicatori demografici dinamici:
 divorţialitatea ;
 mortalitatea generală şi specifică ;
 sporul natural.
Deşi par indicatori din domeniul socialului, modificarea lor duce şi la consecinţe pe plan
medical dar, şi dezvoltarea asistenţei medicale poate influenţa, la rândul ei, aceşti
indicatori (ex. mortalitatea specifică).
b) Indicatori sociali- domeniu de preocupare a profesioniştilor din asistenţă socială şi
sociologie, instituţii cu care domeniul sănătăţii şi mai ales cel de Medicina de Familie,
trebuie să aibă o foarte strânsă colaborare şi acţiuni în parteneriat. Nu rareori problema
pentru care este solicitat medicul de familie este o problemă prioritar socială şi secundar
medicală.
c) Indicatori economici nu constituie în mod direct preocuparea profesioniştilor din
sănătate dar, nu este indiferent nivelul economic faţă de fenomenul sănătate – boală:
 costul bolii pentru familie;
 nivelul de dezvoltare economică a ţării;
 venitul mediu pe membrii de familie ;
 nivelul de dezvoltare, urbanizare şi industrializare;
 familia şi membrii săi contribuabili solidari la sistemul de sănătate.
d) Indicatori medicali:
 Prevalenţa factorilor de risc în familie;
 Prevalenţa bolilor în familie;
 Agregarea bolilor în familie.
FACTORII DE RISC specifici familiei şi problemele de sănătate induse de ei:
ETAPA FACTORII DE RISC PROBLEME DE SĂNĂTATE
Cuplul şi - lipsa de cunştinţe privind - dispareunie
familia planificarea familială - căsătorie nereuşită
aşteptând - căsătoria adolescenţilor - sarcină la vârsta
copiii, - lipsa de cunoştinţe privind adolescenţei
părinţi rolurile conjugale şi sexuale şi - naşteri de copii prematuri
tineri acomodările sau cu greutate mică
- lipsa îngrijirilor prenatale - traumatisme la naştere
- alimentaţia necorespunzătoare - malformaţii congenitale
- sub- şi supragreutatea - accidente
- obiceiuri alimentare nesănătoase - moartea subită a sugarulu
- fumat, alcool, droguri, cafea
- primipară sub 16 ani sau peste
35 de ani
- antecedente de HTA
- infecţii în timpul sarcinii ca:
rubeolă, sifilis, gonoree
- factori genetici
- factori economici
- pericole legate de locuinţă
Familia cu - locuinţă periculoasă - tulburări de comprtament
copii - cămin nestimulant - probleme de văz şi limbaj
şcolari - folosirea incorectă a resurselor - boli transmisibile
pentru copii - probleme şcolare
- mediu sărăcăcios - carii dentare
- maltratarea, neglijarea copiilor - retardare mintală
- model de viaţă de utilizare a - boli maligne
instituţiilor sociale, copii mulţi - boli psihice
apropiaşi de vârstă - accidente casnice
- stima de sine redusă - sub- şi suprapondere
- copil – „ţap ispăşitor”
- infecţii, accidente, spitalizări
- părinţi imaturi, dependenţi,
incapabili pentru responsabilităţi
- pedeapsa fizică pentru ascultare
- substanţe toxice neprotejate în
casă
- sub- şi supraalimentaţia
Familia cu - origine rasială şi etnică a familiei - morţi violente şi
adolescenţi - stiluri de viaţă şi comportament traumatisme
- inabilitatea soluţionării - alcoolism, folosirea de
problemelor droguri
- factori socio-economici care - sarcină nedorită
contribuie la relaţia cu colegii - boli cu transmisie sexuală
- familia preţuieşte agresivitatea şi - boli psihice
competiţia
- valorile familiei inflexibile
- atitudini riscante
- conflicte între părinţi şi copii
- presiuni de a împlini speranţele
familiei
Familia cu - HTA, diabet, obezitate - boli cardiovasculare
adulţi de - fumat, sedentarism - coronaropatii
vârstă - alimentaţie bogată în colesterol - AVC
mijlocie - modele ale personalităţii legate - cancer
de stres - accidente
- predispoziţie genetică, sex, rasă - omucideri, sinucideri
- folosirea contraceptivelor orale - boli mintale
- specificul zonei geografice - paradontopatii, edentaţie
- obiceiuri alimentare
- alcool, scandal
- poluanţi naturali
- clasa socială, locuinţă
- depresie, gingivite
Familia - vârsta, pensionarea - confuzie mintală
cu adulţi - interacţiunea medicamentelor - scăderea acuităţii vizuale
vârstnici - depresia, tulburări metabolice - tulburări de auz
- boli endocrine şi cronice - HTA, depresie
- pierderea partenerului - boli acute infecţioase
- venitul redus (gripă, pneumonie)
- alimentaţia necorespunzătoare - leziuni ca: arsuri, căderi
- sedentarism - moarte fără demnitate
- mediile, stilurile de viaţă trecute
- lipsa pregătirii pentru moarte
Influenta familiei asupra starii de sanatate a individului
 Mecanisme
 Situatii patologice
Mecanisme:
Ereditatea
 Riscul mostenirii de catre copii a unor tare genetice manifeste/latente la parintii lor
(risc crescut daca cei 2 parinti au o incarcatura ereditara proprie sau familiala
diagnosticate – cunoscute);
 Lipsa sfatului genetic in situatii suspecte;
 Riscul mostenirii de catre parinti a tarelor genetice de la proprii ascendenti (-→ risc
crescut de a dezvolta aceleasi boli genetice ca si proprii parinti + posibilitatea ca aceste
boli sa se manifeste tardiv, in a 2-a jumatate a vietii).
Dezvoltarea copilului
Exista relatii evidente intre (dis)functionarea familiei si dezvoltarea insuficienta a
copilului (depresie, apatie, perturbari afective, boli infecto-contagioase, suicid) prin:
 relatii afective reduse intre soti ;
 relatii reduse afective intre:
 parinti si copii
 bunici – copii
 frati naturali/vitregi
 conceptii gresite ale parintilor despre valoarea sanatatii si caracteristicile starii de
bine/bolii – suferintei.
Zestrea patologica familiala mostenita de copii: ereditate, obiceiuri dizarmonice de
viata, mostenirea unor profesii sau vocatii:
 Varsta parintilor
 Stilul de viata familiala:
 alimentatia (program, calitate – cantitate)
 timpul liber
 conditii de igiena
 Timpul afectat profesiei/familiei/instruirii si educatiei
 Impartirea responsabilitatilor
 Tipuri de dependenta: alcoolism, stupefiante, tabagism
 Climatul familial
 Situatia economica: spatiul locativ (suprafata locuibila, dotari utilitare si de confort,
nr. de persoane); venit mediu pe membru de familie/an; distributia bugetului –
subzistenta, servicii medicale, alocatii pentru instruire, cultura, recreatie -; accesul la
informatii
 Situatia socio-culturala:
 Nivelul de educatie si instruire
 Climatul familial (relatii parinti – copii, tipuri de familie: mono-parentala, bi-
parentala, reconstituite, nucleara, extinsa; ocupatiile profesionale ale parintilor;
personalitati accentuate in familie
 Membri ai familiei aflati in conflict cu legile sociale
 Apartententa religioasa: restrictii alimentare, sociale, medicale, culturale sau de
instruire, ritualuri periculoase etc;
Familia – sursa de boli cronice si contagioase
Drame familiale cu rasunet asupra celorlalti membri ai familiei: vaduvie, divort,
singuratate, celibat, batranete.
Situatii patologice
1.Sociale:
 primatul interesului material in realizarea casatoriei si intemeierea familiei;
 mediul in care se constituie familia/cuplul conjugal ;
 tipuri labile/dezechilibrate caracterial, comportamental si relational (cupluri
divergente, devitalizate, pasive);
 pauperitatea;
 confort deficitar material in sanul familiei ;
 intruziunea unor persoane straine in familie;
 diferente etno-culturale si educativ-profesionale (diferenta de acumulare culturala,
de educatie sexuala-proctrativa/contraceptiva, de cultura sanitara sau igiena).
2.Psihologice:
 conflicte, stari tensionale, indiferenta;
 lipsa de confort psiho-emotional in cadrul familiei;
 comunicare deficitara informativa, afectiva, educativa ;
 legaturi extra-conjugale;
 abandon/divort/despartire-separare (+perceptia evenimentului de catre copil si
sotul inocent);
 decesul unui membru al familiei ;
 nereusita/esecul;
 conflicte intre generatii;
 atitudinea dominatoare-autocratica a unuia din soti.
Modele imprimate:
 alimentatia (sarat, condimentat, fierbinte, hiperproteic/vegetarian, tipuri deviante
de comportament alimentar);
 uzul de substante toxice (fumat, alcool, stupefiante);
 mostenirea unor profesii cu riscuri particulare: mineri, brutari, agricultori,
bibliotecari-anticari, industria chimica, personal medical etc.
 igiena vietii:
 ritmul activitate-odihna;
 evitarea concediilor de odihna sau medicale ;
 neplanificarea activitatilor ;
 atitudinea fata de propria sanatate si gradul de adresabilitate/accesibilitate la
serviciile medicale .
3. Conditii somato-psihice
 boli fizice/psihice ale unui membru al familiei;
 deficiente senzoriale si motorii, sau de relatie sau autonomie;
 nasterea unui copil cu handicap.
BOLI CU AGREGARE FAMILIALA
Factorii de risc medical sau social pe care o familie ii poate avea:
 factorii genetici;
 locuinta necorespunzatoare;
 alimentatia necorespunzatoare;
 obiceiuri necorespunzatoare;
 relatii necorespunzatoare;
 stresuri familiale.
Factori de risc externi care pot fi intretinuti de familie:
 consum excesiv de sare ,glucide,lipide.
 fumatul "in familie"
 consumul de alcool "in familie"
 sedentarismul
 agresivitatea
 abandonul, etc
PATOLOGIA FAMILIEI
a. Infertilitatea conjugala;
b. Contestarea relatiilor de filiatie;
c. Paternitatea inadecvata si Sindromul de copil maltratat ;
d. Violenta familiala.
a. Infertilitatea conjugala
Definitie: absenta unei sarcini la un cuplu dupa cel putin 1 an de coabitare sexuala
normala (3 raporturi/saptamana), in absenta oricaror metode contraceptive.
Timpul acordat unui cuplu pentru obtinerea unei sarcini este de:
 6 luni (50% sanse)
 1 an (90% sanse)
 2 ani (10% sanse)
Dupa 2 ani de absenta a sarcinii se considera ca acel cuplu este steril.
Clasificare:
-Infertilitatea de cauza feminina
-Infertilitatea de cauza masculina
Infertilitatea de cauza feminina:
 I primara – absenta sarcinii in antecedente;
 I secundara – exista in antecedente cel putin o sarcina;
 I involuntara – act sexual incorect efectuat, spalaturi vaginale ;
 I voluntara – prin mijloace contraceptive;
 I fiziologica – in timpul menstruatiei, la pubertate, la menopauza, perioadele
infertile lunare.
Infertilitatea de cauza masculina: excretorie, secretorie, imunitara.
Anomalii ale spermatogenezei:
 infectii congenitale;
 epididimite;
 orhite: urliana, TBC, gonococica;
 varicocel, tumori, iradieri;
 medicamente: sulfamide, narcotice;
 tabagism;
 alcoolism ;
 boli carentiale;
 expunerea la temperaturi excesive.
La nivelul cailor ejaculatorii: epididimite, absenta congenitala a canalelor deferente.
b. Contestarea relatiilor de filiatie
Codul familiei reglementeaza relatiile de filiatie, adica legatura de descendenta intre copil
si parintii sai. Daca maternitatea rezulta din actul nasterii, paternitatea se bazeaza pe
prezumtia legala stabilita de art. 53 CF care stipuleaza :”copilul nascut in timpul
casatoriei are ca tata pe sotul mamei”. Identic se procedeaza si in cazul divortului, daca se
stabileste conceptia copilului in timpul casniciei si nasterea sa inainte de a doua casatorie
a mamei (300 zile de la conceptia copilului) .
Timpul cuprins intre a 300-a si 180-a zi dinaintea nasterii copilului este timpul legal al
conceptiunii. Daca aceasta perioada este cuprinsa in timpul
casatoriei,presupune conceptia copilului in casatorie, deoarece este durata cea mai
lunga/respectiv cea mai scurta a unei sarcini viabile. Deci, copilul nascut <300 zile de la
desfacerea casatoriei sau > 180 zile de la realizarea ei este socotit conceput in timpul
casatoriei.
Filiatia fata de mama: se poate cere stabilirea ei in urmatoarele situatii:
 lipsa certificatului de nastere;
 furtul/schimbul de copii;
 nou-nascuti/sugari/copii abandonati;
 pruncucidere.
Filiatia fata de tatal din casatoria legitima se bazeaza pe prezumtia de paternitate
conform principiului “pater is est quem nuptiae demonstrant”.
Daca tagada se invoca in caz de absenta prelungita de la domiciliu, detentie, sterilitate
etc, si contesta prezumtia de paternitate care se bazeaza pe obligatia de fidelitate din
partea sotiei, se considera ca un copil este, juridic, descendentul unui barbat, iar biologic,
al altui barbat.
Pot apare conflicte de paternitate intre sotul din prima casatorie si sotul din a doua
casatorie (caz de dubla paternitate) , cand cei doi barbati, ca soti succesivi ai unei
aceleiasi femei, cad sub influenta prezumtiei de paternitate.
Paternitatea din afara casatoriei se stabileste prin recunoasterea voluntara sau
testamentara sau prin actiune in justitie facuta de mama in numele copilului (copilul este
reclamant).
In situatiile de concubinaj filiatia se atesta prin recunoastere a copilului de catre
prezumtivul tata sau prin cercetare in justitie, care incearca a exclude un barbat incriminat
de la o paternitate (certitudine) sau de a afirma paternitatea ca fiind posibila (posibilitate,
nu certitudine),
c) Paternitatea inadecvata. Sindromul de copil maltratat
In toate familiile, aparitia unui copil reprezinta un factor major de schimbare a modului
de viata de pana atunci. In unele cazuri se pot produce perturbari, stresuri datorate
fragilitatii sistemului familial, care nu este pregatit de a face fata actului natalitatii.
Efectele asupra copiilor vor evolua de la indiferenta catre aparitia abuzurilor si
maltratarilor fizice sau psihice.
Dezvoltarea unei paternitati inadecvate poate fi prevazuta daca se analizeaza o serie
de amanunte referitoare la membrii familiei analizate:
 referitor la parinti:
 experiente traumatizante in propria copilarie;
 casatorie timpurie;
 crescuti in familii monoparentale;
 boli psihice;
 imaturitate psiho-afectiva;
 alcoolism in familiile de origine.
 referitor la copii:
 prematuritate;
 handicap psiho-somatic;
 copil nedorit ;
 copil sensibil, iritabil, care plange mult, cu tulburari de somn si alimentatie etc.
Sindromul de copil maltratat (Sindromul Tardieu-Silverman)
Este o afectiune semnalata de numerosi psihiatri si pediatri.In ultimile decenii s-au
semnalat o suma de studii referitoare la acest subiect, depistarea sindromului,prin natura
lui, reprezentand astazi una din cele mai complicate actiuni.Datele statistice din
literatura cu referire la frecventa sindromului se afla cu mult sub nivelul cazurilor
existente in realitate, situatie datorata:
 frecventei mari a episoadelor de maltratare (devenite “obisnuinta” in familiile sau
cazurile respective);
 lacunelor legislative;
 lipsei instrumentelor de depistare si raportare;
 neglijarii diagnosticului de catre medici, pedagogi, asistenti sociali.
Nu orice pedeapsa corporala intruneste elementele constitutive ale sindromului
respectiv. Acesta implica:
 existenta obligatorie a unor leziuni serioase si variate (osoase, cutanate, organice);
 conturarea unui asa-zis model de conduita patologica a copilului torturat;
 atitudine parentala/tutorala semnificativa.
Agresorii sunt reprezentati de parinti/unul din parinti, o ruda apropiata aflata in anturajul
copilului, baby-sitter, tutore, pedagog.Un triplu aspect: medical, social si juridic se
raporteaza la acesti copii supusi maltratarii.
Aspectul medical este rezumat de tabloul clinic al dr. Tardieu-Silverman
 Leziuni somatice:
 Stare generala influentata, malnutritie, retard staturo-ponderal, lipsa de igiena;
 Leziuni traumatice cutanate: echimoze, urme de lovituri, arsuri, alopecie
parcelara;
 Fracturi recente/vechi (sechele), consolidate vicios, situate la craniu, membre,
oasele fetei ;
 Hematoame subdurale;
 Contuzii viscerale diverse.
Aceste leziuni somatice diverse au 2 caracteristici: ele sunt de vechime variabila si nici o
explicatie logica nu poate fi gasita pentru producerea acestora, cu exceptia unei agresiuni.
 Leziuni psihice, rar izolate dar foarte suspectabile daca ele acompaniaza
leziunile somatice:
 Apatie, dezinteres,tristete;
 Frica fata de adulti, cu accese de panica;
 Iritabilitate, cu agitatie si plans;
 Retard al achizitiilor psihosomatice .
Aspectul social arata un comportament anormal al copilului maltratat: enurezis, tulburari
de comportament, de alimentatie, de somn In plus, este un copil: adesea nascut prematur,
adesea cu spitalizari repetate si indelungate, cu u statut social propriu: un copil din afara
casatoriei prezente, etc.Parintii insisi au o serie de caracteristici care explica tulburarile de
comportament, pe fondul imaturitatii. Prezinta adesea:
 etilism (unul sau ambii);
 alienare mintala/dezvoltare mintala limitata;
 dezechilibre psihice cu trecere la acte agresive;
 un fond pervers sexual sau comportamental ;
 psihoze sau alte boli neuro-psihice involutive.
La aceste situatii adaugam pauperizarea, insecuritatea profesionala, familia numeroasa,
conditiile improprii de locuit.Trebuie subliniat ca exemple de copii maltratati se pot
intalni si in clasele sociale inalte, chiar daca maltratarea este, in astfel de situatii, mai
dificil de evidentiat.
Aspectul juridic se refera atat la interventia de urgenta in astfel de situatii pentru tratarea
leziunilor si complicatiilor produse de violenta cat si la terapia sociala a cazului.
Spitalizarea este un gest de salvgardare, ea reprezentand adesea punctul de plecare pentru
stabilirea diagnosticului.
d) Violenta familiala . Forme de manifestare:
Violenta fizica -corporala:
 cu grad mare de periculozitate, soldate cu decesul victimei sau instalarea unei
invaliditati permanente sau care au pus in pericol iminent integritatea/functionalitate
organismului;
 de gravitate medie: soldate cu modificarea infatisarii fizice a victimei
(hematoame, escoriatii, arsuri)
 de gravitate minora
 de atentionare (“alarma”)
 sexuala:
 viol/tentativa de viol;
 abuzarea fizica sexuala a minorilor;
 abuzarea fizica sexuala a membrilor familiei aflati in imposibilitate de aparare sau
discernamant.
Violenta psiho-afectiva
 agresiune psihica acuta:
 violente de limbaj, de tonalitate, expresii jignitoare, obscene;
 crize de gelozie;
 persecutia psihica in relatie cu menajul, educatia copiilor, venituri, activitatea
zilnica;
 agresiunea psihica cronica: cupluri devitalizate si in conflict permanent;
 maltratarea psihica legata de relatiile conjugale (conjugopatie, adulter).
Agresiunea asupra functiilor de relatie cu exteriorul
 impiedicarea – sub amentintare – a exercitarii profesiei, accesului la scolarizare,
educatie, cultura, recreere;
 impiedicarea la servicii de ajutor in caz de urgenta (servicii medicale, cheltuieli
pentru medicamente, recuperare etc.)
Factorii de risc si mecanismele generatoare ale violentei familiale
Conjugopatii genetice (aparute in momentul incheierii casatoriei)
 circumstante ale casatoriei;
 relatiile afective ;
 intruziunea persoanelor din exterior in familie;
 nivelul socio-economic si cultural-educational al familiei constituite;
 varsta la casatorie ;
 influente negative ale familiei de origine asupra cuplului (mentinerea stricta a
distributiei traditionale a rol-statusurilor: prejudecati, ierarhizare familiala)
 locuinta proprie ;
 discordante religioase si/sau de cultura, educatie.
Conjugopatii dobandite
 alcoolism uni-bi-conjugal;
 boli psihice/dezechilibre psiho-emotionale de cauza exogena;
 disfunctii in relatiile conjugale (sexuale);
 pauperizarea;
 somajul/pierderea statutului economic si social;
 gestiunea proasta a fondurilor familiei;
 neconcordante intre asteptari/idealuri si realitate (lipsa de adaptabilitate la real);
 exercitarea deficitara a rol-statusului in familie;
 esecul educational/scolar al copiilor ;
 boli organice aparute intre timp;
 lipsa de comunicare intre membrii familiei (instrainare, gelozie, incordare, relatii
glaciale, nivel scazut de intelegere a starilor celorlalti membri ai familiei).
APRECIEREA STARII DE SANATATE A FAMILIEI.
Culegerea datelor:
Vizita la domiciliu:
 intrarea in relatie:
 tehnici de comunicare: ascultare, exprimare clara, concentrare, incredere, empatie,
capacitatea de a se adapta la situatie:
 asigurarea confidentialitatii, respectarea demnitatii.
Descrierea familiei si a factorilor care pot influenta starea de sanatate a acesteia:
 membri: numar, stuctura pe varste, starea de sanatate, probleme deosebite;
 relatii intre membrii familiei: intre parinti (soti), parinti – copii, relatiile cu
bunicii;
 relatii sociale: cu prietenii, cu vecinii;
 habitatul: locuinta (spatiu de locuit adecvat, dotari, intretinere igiena), spatiul din
jurul locuintei.
 alimentatia: adecvata, obiceiuri alimentare:
 activitatea profesionala: profesia membrilor familiei, conditiile la locul de munca;
 odihna si timpul liber, posibilitati de recreere:
 nivel economic: venit, satisfacerea nevoilor familiei;
 nivel cultural si de educatie, preocupari cultural- educative, comportamentul fata
de sanatate;
 apartenenta religioasa;
 stabilirea scorului APGAR pentru familie
3.CONCEPTUL DE COMUNITATE
Definitia comunitatii
Prin comunitate intelegem ansamblul unei populatii de pe un teritoriu geografic
determinat, de care este legat prin interese si valori comune avand o forma de gestiune
administrative , iar membrii sai au interrelatii cu grupuri sociale si institutii.
Cunoasterea comunitatii: localizare (urbana, rurala), asezare geografica, structura
populatiei ( numar, densitate, varsta, grupuri minoritare etnice si religioase), nivel general
de educatie, particularitati de clima, flora si fauna, influenta mediului inconjurator,
diferente culturale si spirituale, probleme socio-economice (venit mediu, populatie cu
venituri sub nivelul minimal, rata somajului, domenii de angajare a populatiei).
Conceptul despre sanatate.
Nu exista o definitie unica, ci o pluraritate de definitii, pluralitate care tine de cunostintele
acumulate, de dinamica si specificul valorilor culturale si pentru ca sanatatea are un
caracter procesual, evolutiv. De aici rezulta si tentativa de a defini sanatatea multicriterial
si de a fi masurata in functie de niste criterii de referinta .
In lista foarte larga a definitiilor sanatatii se folosesc mai multe criterii pentru definirea
sanatatii, fiecare scoala adoptand unul, doua sau toate cele trei criterii utilizate cel mai
frecvent.
Criteriile pentru definirea sanatatii:
-bunastarea functionala
-capacitatea organismului de a se adapta la conditiile variate de viata si munca
-conditia umana care il face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)
Definitia sanatatii individuale din constitutia O.M.S. : ,,starea de bine completa din
punct de vedere fizic, mintal si social si nu numai absenta bolii sau infirmitatii’’ este cea
mai frecvent utilizata.
Caracteristicile acestei definitii sunt:este acceptata de toata lumea ca o ,, aspiratie’’
;-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii;subliniaza caracterul pozitiv si
multiaxial al sanatatii.
Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor
individuale apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica) .
Starea de sanatate este o zona in care actioneaza si se interconditioneaza o multitudine de
factori ai mediului fizic extern, factori sociali si economici.
Factorii care influenteaza starea de sanatate:
Factori biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populatiei.
Factori ambientali: factorii mediului fizic (apa, aer, sol, vegetatie, aliment) si social
(factori socio-culturali, educationali).
Factori comportamentali, atitudini, obiceiuri.
Serviciile de sanatate (preventive, curative, recuperatorii).
In modelul epidemiologic pentru evaluarea politicii sanitare (Georgia 1973) sunt
prezentate ponderile acestor factori in aparitia diferitelor boli dominante .Rezulta ca in
multe situatii stilul de viata are un rol dominant .In cadrul factorilor socio-economici se
include si facorii ocupationali: profesia, calificarea, locul de munca si activitatea la locul
de munca, conditii de munca.
Concepte care stabilesc diferenta intre sanatate si medicina comunitara si medicina
individuala
Sanatate si medicina comunitara Medicina individuala
Ingrijirea unei comunitati bine definite Persoanele izolate care solicita asistenta
geografic si populational. medicala
Persoane si familii sanatoase si/sau bolnave Preocupari prioritare:bolnavii
Lucrul in echipa:echipe de sanatate,boala Pofesionalismul de sanatate sau boala

interdisciplinare lucreaza izolat
Ingrijiri integrale:global,sanatate sau Diagnostic clinic si terapeutic individual
medicina
Aplicabilitate generala:cercetare asupra Aplicabilitate individuala-bolnavul
problemelor de sanatate boli colective si izolat;cercetare intraorganica
nevoi exprimate de comunitate
Preocuparea prioritara pentru mediul:fizic, Preocupare secundara pentru mediul
biologic,pshihologic,social,economic bolnavului
Planificarea activitatilor in raport cu Fara planificare;fara epidemiologie;fara
problemele si nevoile ;epidemiologia ca participarea utilizatorilor(medicalizarea)
instrument prioritar;participarea
utilizatorilor(comunitatea)
Rezultatele sunt appreciate mai mult de cei Rezultatele sunt appreciate de bolnavii
care nu sunt bolnavi ingrijiti
Echipa de sanatate trebuie sa preaia Raportul cu indivizii nu exista daca nu

initiative;exista un raport permament cu sunt bolnavi
comunitatea
Preventia sociala si medicala si educatia Prioritate:tratamentul bolii
pentru sanatate sunt prioritare.
4 CONCEPTUL DE INGRIJIRI PRIMARE.
1. Definitia ingrijirilor primare.

Ingrijirile primare de sanatate –I.P.S.-sunt ingrijiri sanitare esentiale bazate pe metode
si tehnologii practice, pertinente din punct de vedere stiintific si acceptabile din punct de
vedere social, facute sa fie accesibile in mod universal indivizilor si familiilor din
comunitate prin totala lor participare si, la un cost pe care comunitatea si tara poate sa isi
permita sa il mentina in fiecare stadiu al dezvoltarii lor in spiritul increderi in sine si al
autodeterminarii. Formeaza o parte integranta a sistemului de sanatate al tarii, pentru care
reprezinta atat functia centrala cat si problema principala, dar si a dezvoltarii globale,
sociale si economice a comunitatii.
Reprezinta primul nivel al contactului dintre indivizi, familie si comunitate cu sistemul de
sanatate national, inceracnd sa apropie pe cat mai mult posibil, activitatea din domeniul
sanatatii de mediu de viata si de munca al oamenilor, constituind primul element al unui
proces continuu de ingrijire al sanatatii.
Definitie.Prin I.P.S intelegem: ingrijiri esentiale de sanatate accesibile tuturor persoanelor
si familiilor din societate prin mijloace ce le sunt accesibile, cu capacitatea lor plenara si
la un pret de cost abordabil comunitatii si tarii.
Ingrijirile de sanatate primare:
Reflecta si rezulta din conditiile economice si din caracteristicile socio-culturale si
politice ale tarii si comunitatiilor sale si se bazeaza pe aplicarea rezultatelor relevante ale
serviciilor de cercetare sociala, biomedicala si sanitara si pe experienta din domeniul
sanatatii publice;
Cuprind principalele probleme legate de sanatate in cadrul comunitatii, furnizand servicii
de promovare, preventive, curative si de recuperare corespunzatoare;
Include cel putin: educatia privind problemele de sanatate predominante si metodele de
prevenire si control a lor; promovarea unei alimentatii corecte; asigurarea cu apa potabila
printr-o cantitate adecvata si o sanitatie de baza; ingrijirile acordate mamei si copilului,
inclusiv planning familial; imunizarea impotriva bolilor infectioase majore; prevenirea si
controlul bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente si
vatamari; asigurarea cu medicamente esentiale;
Implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale
dezvoltarii nationale si comunitare, in special agricultura, zootehnia, industria, educatia,
constructiile de locuit, lucrarile publice, comunitatile si alte sectoare si cer un effort
coordonat din partea tuturor acestpor sectoare;
Cer si promoveaza din partea indivizilor si a comunitatii, o autodeterminare si participare
la planificarea, organizarea, conducerea si controlul ingrijirilor de sanatate primare,
utilizand la maximum resursele locale nationale, precum si alte resurse disponibile; in
acest scop dezvolta printr-o educatie corespunzatoar capacitatea de participare a
comunitatilor;
Ar trebui sa fie sustinute de sisteme de referinta integrate, functionale ducand la o
imbunatatire progresiva a unor ingrijiri de sanatate cat mai corespunzatoare, dand
prioritate celor ce au cea mai mare nevoie;
Se bazeaza la nivel local si de referinta pe locuitorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere,
moase, personal auxiliar, dar este nevoie si de practicieni traditionali pregatiti in mod
adecvat din punct de vedere tehnic si social pentru a lucra in echipa si pentru a raspunde
nevoilor de sanatate exprimate de catre comunitate.
Toate guvernele ar trebui sa formuleze politici nationale, strategii si planuri de
actiune pentru a organiza si sustine ingrijirile de sanatate primare ca parte a unui sistem
national de sanatate cuprinzator si in coordonare cu alte sectoare. In acest scop, este
necesar sa se manifeste dorinta politica de mobilizare a resurselor tarii si de folosire
rationala a resurselor extreme disponibile.
Toate tarile ar trebui sa coopereze in spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura
ingrijirile de sanatate primare pentru toti oamenii, deoarece obtinerea starii de sanatate de
catre oamenii dintr-o tara priveste in mod direct si este benefica pentru orice tara. In acest
context, raportul OMS/UNICEF asupra ingrijirilor primare de sanatate constituie o baza
sociala pentru functionarea si dezvoltarea in continuare a ingrijirilor primare de sanatate
in lume.
Comunitatea este locul de unde pleaca I.P.S: indivizii, familiile, si grupurile isi
asigura singuri responsabilitatea actiunilor de sanatate. Pentru realizarea acestei strategii
s-a cosiderat ca este necesara schimbare vechii coceptii de asistenta medicala, anume
conceptia dinainte de Conferinta de la Alma-Ata cand: actiunile de sanatate au fost
orientate spre lupta impotriva bolii, se acorda o pondere mai mare refacerii sanatatii si nu
mentinerii si dezvoltarii ei, ingrijirile erau limitate la partea medicala si in acest caz
asistenta era un executant al indicatiilor medicale, pierzandu-si rolul de baza in procesul
de ingrijire.
In conceptia actuala, se considera ca o buna asistenta medicala (o buna ingrijire)
presupune trecerea de la ingrijirile terapeutice (carora li s-a acordat un loc prioritar in
dauna ingrijirilor menite sa mentina sanatatea, viata) trecerea deci la I.P.S
I.P.S sunt denumite si ingrijiri de sanatate comunitare, pentru ca solicita
participarea comunitatii.Deci omul in globalitatea sa, cu necesitatile sale bio-fiziologice ,
psiho-sociale, culturale si spirituale poate activa ca un copartener si nu numai ca receptor
pasiv de diverse prestatii.
I.P.S favorizeaza ingrijiri complete , ingloband:
 promovarea sanatatii
 prevenirea imbolnavirilor ingrijirile curative curente si obisnuite
 recuperarea
 urgentele
NIVELURI DE INTERVENTIE
I.P.S acopera trei niveluri de interventii si anume:
1. Ingrijiri de prevenire primara
2. Ingrijiri de prevenire secundara
3. Ingrijiri de prevenire tertiara
Se poate vorbi si de interventia de nivel 4, in cazul bolilor terminale (sustinerea
familiei.etc)
Ingrijiri de prevenire primara:1 Prin prevenirea primara intelegem: mentinerea si
promovarea sanatatii,precum si prevenirea imbolnavirilor.
Interventia asistentei urmareste: educatia sanitara (din toate punctele de vedere-
alimentatie, contraceptie, etc) prevenirea specifice (vaccinari, profilaxia unor boli)
Ingrijiri de prevenire secundara: 2 Prevenirea secundara urmareste: Interventii
curative-pentru tratamentul bolilor si prevenirea agravarii sau complicatiilor.
Rolul asistentei este sa descopere problemele la timp (prin vizite acasa, in comunitate-nu
asteptam sa ne caute oamenii, ii cautam noi, prin controale periodice, etc)
Ingrijiri de prevenire tertiara: 3 Prevenirea tertiara urmareste recuperarea.
Rolul asitentei este sa sustina persoana ingrijita pentru a se adapta la diferite dificultati
cauzate de probleme de sanatate -rol in recuperarea persoanei.
In cadrul acestor principii, componentele de baza ale ingrijirilor primare de sanatate sunt:
 Educatia referitoare la problemele de sanatate, prevenirea si controlul lor.
 Promovarea unei alimentatii corecte.
 Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitatie de baza.
 Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planning familial.
 Imunizarea impotriva bolilor infectioase majore.
 Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal.
 Tratamentul adecvat al bolilor curente si vatamarilor.
 Asigurarea cu medicamente esentiale.
Furnizarea acestor servicii de catre lucratorii din domeniul sanitar cu nivel de pregatire
diferit si integrarea practicienilor traditionali in serviciile de sanatate reprezinta o
problema de baza a ingrijirilor primare de sanatate.
Principiul fundamental al procesului de nursing comunitar este reprezentat de faptul
că beneficiarul (individul,familia, comunitatea) se află în centrul procesului, alocarea
resurselor materiale şi umane în condiţii de eficienţă duce la rezultatele aşteptate în
cadrul procesului de planificare.
Eficienţa managementului de caz este analizată în raport cu:
 Alocarea resurselor umane şi materiale în funcţie de cerinţele fiecărui beneficiar
 Gradul de coordonare al serviciilor comunitare integrate (medico - sociale şi îngrijiri
la domiciliu) astfel încât să fie acoperite toate nevoile identificate ale
pacientului/beneficiarului
 Creşterea eficienţei raportului cost scăzut pentru serviciu comunitar rezultate
preconizate pentru beneficiar.
Managementul de caz la nivel comunitar ca metodă de lucru este definit ca o evaluare a
nevoilor individului, a familiei, comunităţii, a mediului social în care trăieşte şi îşi
desfăşoară activitatea, în paralel cu reţeaua de servicii medico-sociale disponibile la
nivelul comunităţii (medic de familie, asistent medical comunitar, asistent social,
îngrijitor la domiciliu,mediator rom), în urma căreia se construieşte o strategie
individuală de intervenţie axată pe nevoile prioritare ale beneficiarului şi a resurselor
disponibile. Acest concept de lucru în echipa de intervenţie comunitară se caracterizează
prin faptul că furnizorul de servicii specifice nu se mai focalizează pe selectarea
beneficiarilor eligibili pentru un serviciu sau intervenţie, ci se focalizează pe identificarea
problemelor complexe şi multiple ale persoanei beneficiare (sănătos sau bolnav) şi a
resurselor (servicii şi resurse materiale) din reţeaua comunitară care vor fi capabile să
rezolve eficient aceste probleme.
În practica nursingului comunitar, managementul de caz presupune acordarea şi
coordonarea intervenţiilor necesare beneficiarului de către managerul de caz sau
responsabilul de caz, care în acest context poate fi medicul de familie, asistentul medical
comunitar, asistentul social sau mediatorul sanitar rom, în funcţie de problemă, nevoia
identificată şi în raport de competenţele profesionale solicitate.
1.Aprecierea nevoilor comunitatii.
a) Culegerea datelor:
 starea de sanatate si caracteristicile ei in Romania, anchete epidemiologice,
screening-ul si studii de prevalenta;
 factorii care influenteaza starea de sanatate a comunitatii: factori naturali (fizici,
chimici, biologici), factori artificiali (economici, nevoi fudamentale, someri, factori
culturali, profesionali, civilizatie, etc.)
b) Analiza datelor: selectarea datelor semnificative, identificarea problemelor, formularea
diagnosticului starii de sanatate a colectivitatii, diferenta dintre ingrijirile individuale si
cele colective, identificarea grupurilor vulnerabile, defavorizate, accesibilitatea la servicii
de sanatate, costurile serviciilor.
2. Planificarea.
Stabilirea scopului.
Stabilirea obiectivelor pe termen lung, mediu si scurt – respectarea principiilor privind
enuntarea obiectivelor.
Stabilirea prioritatilor.
Stabilirea interventiilor in concordanta cu obiectivele proprii si planurile nationale.
Intocmirea planului de ingrijiri de sanatate: stabilirea responsabilitatilor, termenelor.
3. Aplicarea planului.
Efectuarea interventiilor cu implicarea membrilor comunitatii.
Implicarea membrilor echipei multifactoriale: echipa de ingrijire, reprezentanti ai
autoritatilor locale si organizatiilor neguvernamentale, reprezentanti ai unitatilor sanitare
si responsabili de programe nationale.
4. Evaluarea rezultatelor:evaluarea initiala, evaluarea de etapa (intermediara), evaluarea
finala.
Reformularea unor obiective, initierea de noi actiuni in functie de rezultatele asteptate.
Reformularea unor obiective, initierea de noi actiuni in functie de rezultatele asteptate.
Rolul asistentului medical in educarea familiei, pentru mentinerea sanatatii si
identificarea problemelor de sanatate. (Sintetizarea si aplicarea cunostintelor si a
deprinderilor dobandite la modulele de educatie pentru sanatate,mediu si sanatate,
psihologie, sociologie, pedagogie, puericultura si pediatrie, obstetrica, gerontologie si
geriatrie).
Preceptele ingrijirii sanatatii in comunitate

Este o activitate stabilita pe baza nevoilor si a planului general de sanatate, scopuri si
obiective clare, integrarea cetăţenilor in servicii pentru intreaga comunitate, familia ca
unitate de baza, promovarea sanatatii si educatia pentru sanatate, implicarea familiei si
indivizilor in luarea deciziei, aprecierea periodica si continua a starii de sanatate, buna
pregatire a asistentului medical, asistentul - membru activ al echipei de ingrijire,
acordarea ingrijirilor conform recomandarilor medicale, utilizarea inregistrarilor, dirijarea
clientului si familiei catre resurse comunitare, supravegherea personalului de ingrijire,
planificare programelor de educatie continua si asumarea responsabiliatii.
NEVOI SPECIFICE DE INGRIJIRE SI EDUCATIE DE-A LUNGUL VIETII
NOTIUNI DESPRE INGRIJIREA COPILULUI:-dezvoltarea psihomotorie a copilului

0 – 1 an, imunizarile, prescolarul, scolarul si adolescentul – nevoi de educatie,
alimentatie, ingrijire.
Dezvoltarea copilului urmeaza unele etape cunoscute si se deruleaza dupa un
acelasi proces la majoritatea copiilor. Aceste etape si transformarile care le
caracterizeaza sunt incluse in denumirea de dezvoltare psihomotorie. In intervalul de timp
cuprins intre nastere si varsta de 3 ani, copiii fac principalele progrese care ii ajuta sa
devina treptat autonomi si sa faca fata unor situatii compatibile cu varsta lor.
Ordinea acestor progrese depinde de varsta, factori ereditari si de modul in care parintii
sprijina procesul de invatare al copilului. Dezvoltarea poate uneori fi perturbata sau
incetinita din cauza lipsei de stimulare, a nasterii unui alt copil, de o separare de lunga
durata, de un climat familial conflictual sau de alte cauze imprevizibile.Astfel,
cunoasterea principalelor etape ale dezvoltarii este necesara pentru a monitoriza mai bine
progresul copilului.
Prima copilarie - de la nastere pana la 3 ani (se termina dentitia de lapte) se imparte in:
a. perioada de nou-nascut - corespunde primelor 28 zile de viata si are cateva
particularitati:
• crestere rapida staturo-ponderala;
• existenta unor fenomene caracteristice: scaderea fiziologica in greutate, icterul
fiziologic, criza genitala, febra de sete, albuminuria fiziologica, meconiul;
• slaba dezvoltare a scoartei cerebrale si deci si a functiilor de relatie cu predominenta
centrilor subcorticali;
• importanta imunitatii transmisa transplacentar;
• deficienta functiilor de bariera a pielii si mucoaselor;
• tendinta infectiilor de a imbraca aspect septicemic;
• patologia dominata de malformatii congenitale si afectiuni legate de actul nasterii
(traumatisme, infectii).
b.perioada de sugar (28 zile -1 an) cu urmatoarele particularitati:
• cresterea staturo-ponderala continua in ritm rapid;
• dezvoltarea treptata a functiilor de relatie;
• dezvoltarea functiei locomotorii care largeste sfera de cunoastere a copilului;
• aparitia primului sistem de semnalizare;
• aparitia dentitiei si dezvoltarea functiei digestive care permit diversificarea
alimentatiei;
• dezvoltarea imunitatii active proprii cu reducerea rolului imunitatii transplacentare;
• patologia dominata de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii.
c.perioada de copil mic (anteprescolar) 1-3 ani:
• incetinirea ritmului de crestere;
• modificarea proportiilor dintre cap, trunchi si membre;
• completarea primei dentitii;
• desavarsirea functiei motorii;
• formarea reflexelor conditionate - cuvantul capata valoarea unui nou sistem de
semnalizare
1. Prima copilarie este caracterizata printr-o functie de nutritie intensa ce explica
cresterea accentuata si dependenta de mediul inconjurator, si care determina necesitatea
unor ingrijiri speciale.
2. Copilaria a 2 a (3 – 6 – 7 ani -prescolar) - dentitia de lapte complet aparuta - incep sa
apara primii dinti definitivi:
 dezvoltarea complexa a S.N.C. si implicit a gandirii, vorbirii, locomotiei, ceea ce duce
la cresterea independentei copilului;
 ritm de crestere mai lent;
 patologia dominata de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular
acut, cardiopatiile castigate, tuberculoza osteo-articulara.
3. Copilaria a 3 a (6 – 7 ani - pubertate) la fete pubertatea apare la 12 - 14 ani, iar la
baieti la 14 - 16 ani.
 maturizarea zonelor corticale ale creierului,
 incetinirea cresterii in prima parte a perioadei urmata de o accelerare in perioada
prepubera;
 apar primii dinti definitivi;
 boli contagioase rare datorita imunizarii spontane (imbolnavire) sau provocate
(vaccinari)
PUBERTATEA - corespunde aparitiei menarhei la fete si dezvoltarii functiei sexuale la
baieti:
 se incetineste ritmul cresterii staturale;
 se accelereaza cresterea in greutate;
 se modifica dimensiunile unor segmente - infatisarea este armonioasa apropiata de cea
a adultului.
ADOLESCENTA este in primul rand o perioada de maturizare psihologica, spre
deosebire de pubertate, cand dezvoltarea majora are loc in plan fizic si sexual; majoritatea
fetelor au trecut de puseul de crestere puberal, desi unii baieti inca se afla in plina
dezvoltare fizica si sexuala. Adolescenta este marcata de completarea dezvoltarii
corporale si sexuale, formarea personalitatii si in cele din urma de ocuparea unui loc in
societate, prin locul de munca si familie. Pentru tinerii care nu isi continua studiile in
cadrul universitar, sau cei care renunta si la liceu si trec direct la intemeierea unei familii
si la ocuparea unui loc de munca, pe plan psihologic si social adolescenta se incheie mai
repede.
Inca din perioada preadolescentei, odata cu detasarea de familie, anturajul castiga o
importanta speciala, tanarul vazand in grupul de prieteni un mediu propice testarii ideilor
si compararii nivelului de dezvoltare fizica si psihologica. Adolescentul incearca sa-si
stabileasca o identitate sexuala constientizand si acceptandu-si propriile sentimente si
propriul corp.
Adolescenta este si o perioada in care au loc alegeri ce vor influenta intreaga viata a
adultului; unele dintre aceste decizii se refera la invatamant – educatie. Alt fel de alegeri,
din punct de vedere al comportamentului, se refera la tentatiile la care adolescentii sunt
expusi cu predominanta: droguri, tutun, alcool, viata sexuala promiscua, etc. O parte
dintre aceste "experimente" pot afecta profund negativ viata tanarului, insa in mare parte
acest comportament este temporar si nu mai prezinta interes in perioada adulta.
Adolescenta este o perioada in care maturizarea nu este completa si tinerii dau de multe
ori dovada de ignoranta in privinta unei activitati sexuale sau a unei relatii intime
responsabile. Sarcina la varsta adolescenta poate avea si grave consecinte medicale.
Conditiile sociale si psihologice ale aparitiei unei sarcini in adolescenta variaza mult, insa
de cele mai multe ori acest fenomen apare in medii de saracie si ignoranta. Aceste tinere
trebuie sa decida daca doresc si au posibilitatile de a-si intemeia o familie sau, daca nu
sunt pregatite sa faca anumite sacrificii, ori doresc sa-si continue studiile, optiunea este
fie intreruperea sarcinii, fie renuntarea la bebelus in favoarea adoptiei. Sarcina la varsta
adolescenta este o trauma psihica majora. In plus, unele fete se confrunta cu pierderea
legaturii cu tatal copilului sau cu familia, cu renuntarea la studii, fie renunta la educatie
din proprie vointa, adoptand o gandire de "esec inevitabil in viata".
Fara educatie tinerele sunt condamnate la un statut financiar foarte scazut si, conform
studiilor, casniciile incheiate in adolescenta au mai mari sanse sa se incheie cu un divort.
Copiii mamelor adolescente se pot confrunta cu probleme de adaptare sociala pe termen
lung - rezultate scolare slabe, saracie, boli mentale sau fizice. Problemele aparute odata
cu sarcina in adolescenta se rasfrang si asupra familiei tinerei fete - frati mai mici si
parinti.
ALIMENTATIA
Alimentatia prescolarului este in general foarte asemanatoare cu cea a adultului, doar
ca trebuie sa fie preparata mai dietetic, fara exces de sare si sa contina toate elementele
nutritive necesare unui copil plin de energie, aflat in plina dezvoltare.Alimentatia este
foarte importanta pentru sanatatea prescolarului - o alimentatie adecvata previne
problemele de sanatate cum ar fi obezitatea, diabetul si decalcifierile. O alta cerinta ar fi
ca prescolarul sa consume alimente sanatoase - carne slaba, fructe de mare, oua, legume,
cereale integrale, produse lactate zilnic si fructe proaspete
Principalele elemente de interes in privinta alimentatiei scolarului sunt
mentinerea varietatii alimentelor, pastrarea unei greutati sanatoase, echilibrand aportul cu
consumul energetic, eliminarea pe cat posibil a grasimilor si a colesterolului din dieta si
asigurarea consumului de fructe, legume si cereale integrale. Respectarea acestor indicatii
asigura o viata adulta sanatoasa.
Alimentatia adolescentului trebuie sa fie adaptata necesitatilor cresterii si
dezvoltarii organismuluisau. In acelasi timp tanarul devine tot mai independent si ia mai
multe decizii privind alimentatia; din acest motiv, parintii trebuie sa cultive
adolescentilor obiceiuri alimentare sanatoase . Factorii care contribuie la formarea
unor proaste obiceiuri alimentare sunt mancarurile fast-food la un pret scazut si sarace in
elemente nutritive, accesul limitat la alimentele sanatoase atunci cand adolescentul se
afla departe de mediul familial, impresia ca alimentele fara grasimi si neprocesate nu
sunt gustoase, lipsa informatiei privind alimentatia sanatoasa, exemplul prost dat in
familie, impactul media asupra adolescentilor - incidenta crescuta de tulburari alimentare
la tinerele care isi doresc un corp "perfect".
Cele mai intalnite probleme de nutritie la adolescenti sunt deficitul de calciu si fier,
obezitatea si subnutritia.
Factorii de risc intalniti in aparitia deficientelor nutritionale sunt tulburarile
alimentare, afectiunile cronice, consumul de alcool sau droguri, sarcina la adolescente, o
dieta vegetariana stricta, precum si statutul socio-economic redus. Deficientele
nutritionale din perioada adolescentei au drept consecinte in viata adulta aparitia mai
multor boli si afectiuni: obezitate, diabet, bolicardiovasculare, etc.
POPULATIA VARSTNICA
Obiective educationale:
 intelegerea importantei medico-sociale a populatiei varstnice;
 descrierea unor fenomene demografice legate de imbatranirea populatiei;
 descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei varstnice;
 descrierea impactului efectului de imbatranire a populatiei.
Atentia deosebita acordata populatiei varstnice este motivata nu numai de ritmul de
crestere numerica, ci si de faptul ca populatia varstnica:
 este o populatie mare consumatoare de prestatii medicale;
 este mai vulnerabila la diversele stresuri din mediul fizic si social.
La acestea se mai adauga modificarile inregistrate in structura familiei, in sensul
ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai putin de varstnici, in special daca sunt si
bolnavi, si prefera sa fie ingrijiti in unitati speciale pentru varstnici.
In literatura de specialitate nu exista inca un consens in ceea ce priveste limita de varsta
de la care se socoteste o persoana ca fiind varstanica. Se folosesc 2 criterii: biologic si
cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat desi stabileste arbitrar o limita.
Astazi ONU recomanda varsta de 65 ani drept limita de la care se considera o
persoana ca fiind varstnica.
Metode de masurare a imbatranirii populatiei
 Determinarea ponderii populatiei varstnice din totalul populatiei.
 Varsta medie a populatiei.
 Raportul dintre numarul varstnicilor si numarul copiilor.
 Indicile de dependenta care reprezinta raportul dintre numarul persoanelor
inactive si numarul persoanelor de varsta activa.
Starea de sanatate a populatiei varstnice
In ultimele decenii, in aprecierea starii de sanatate a varstnicilor se insista tot mai
mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea starii de sanatate, capacitatea
intervievatului de a si evalua starea functionala si determinarea raportului dependenta/
independenta a persoanei varstnice in legatura cu activitatea vietii zilnice.
Studiile intreprinse au aratat existenta fenomenului de supramorbiditate la
varstnici, si anume existenta in medie, a 2-3 afectiuni cronice pe persoana varstnica, dupa
unele studii; dupa altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10
afectiuni pe persoana in varsta de 75 ani si peste.
Principalele cauza de imbolnavire a varstnicilor in tarile dezvoltate sunt:
 caderi si fracturi consecutive;
 osteoporoza;
 tulburari de vedere;
 tulburari de auz;
 dementa senila;
 probleme de incontinenta.
Mortalitatea persoanelor varstnice
In primul rand, probabilitatea de deces creste pe masura ce se inainteaza in varsta, deci ea
este mai mare la varstnici.
In al doilea rand, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difera de la o grupa
de varsta la alta. La populatia varstnica principalele cauze de deces difera de cele intanite
la alte grupe de varsta, precum si de cele care definesc modelul mortalitatii populatiei
generale.
CONSECINTELE IMBATRANIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA
PUBLICA
1. Consecinte demografice:
 cresterea numarului persoanelor varstnice;
 cresterea numarului familiilor fara copii si a celor alcatuite din persoane varstnice.
2. Consecinte medicale:
 polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi persoana);
 cresterea foarte mare a consumului medical.
3. Consecintele sociale decurg din:
 pierderea autonomiei persoanelor varstnice;
 aparitia incapacitatii funcionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale
adecvate.
PROBLEMATICA PERSOANELOR VARSTNICE
Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor varstnice
Varstnicii, ca parte integrata a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate
corespunzatoare. Dar serviciile pentru varstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea
ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile
medicale pentru varstnici sunt foarte costisitoare iar resusele lor financiare sunt reduse.
Se insista pe pastrarea cat mai indelungata a varstnicilor in familia proprie.
In concluzie varstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa
ramana cat mai mult in familiile proprii.
Strategii
 Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.
 Realizarea unor programe de screening pentru identificarea varstnicilor care pot sa
ramana acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale.
 Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au
in ingrijire un varstnic cu probleme sociale.
 Organizarea de centre de ingrijire de zi.
 Organizarea de centre de ingrijire de noapte.
 Organizarea de institutii de ingijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta
medicala si sociala persoanelor varstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile
Europei de vest, 20% din varstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingijiti
in familie sau la propriul lor domiciliu.
 Organizarea de unitati de ingrijire terminala.
 Organizarea de servicii de stomatologie specifice varstnicilor.
Institutiile sociale pentru varstnici

Au aparut ca urmare a modificarilor functiei traditionale a familiei si a solidaritatii umane
fata de varstnicii cu probleme.
Sarcinile institutiilor sociale
 Ingrijirile oferite trebuie sa fie “intrerupte”, in sensul ca aceste ingrijiri trebuie
acordate sub aspectul procurarii hranei, asigurarii ajutorului menajer, a ajutorului in
autoingrijirea proprie.
 Oferirea de stimulente material familiei sau altor persoane cu obligatia acestora de a
ingiriji un varstnic la domiciliu.
 Ingrijiri de tip “nursing” de cadre cu pregatire medie ce se deplaseaza la domiciliul
varstnicilor asigurand asistenta medicala si sociala.
Integrarea varstnicilor in viata comunitatii.
Sanatatea varstnicului este legata direct de bunastarea sociala si de modul in care este
integrat in comunitatea in care traieste. Integrarea varstnicului se poate realize pe mai
multe cai:
 incurajarea varstnicului de a ramane in propria locuinta;
 sprijinirea structurii de viata traditionala a comunitatilor;
 stimularea implicarii varstnicului in diverse activitati culturale comunitare.
 Programe specific de prevenire a imbolnavirilor si de mentinere a unei stari de sanatate
corespunzatoare, prin prelungirea cat mai mult posibil a independetei si capacitatii de
autoingrijire.
Scopuri:
1.Stimularea capacitatii varstnicilor de a se adapta la noile situatii.
2. Dezvoltarea de programe educationale, sanitare, preventive, in special pentru
problemele de sanatate ale varstnicului: prevenirea caderilor, accidentelor, depistarea
precoce si tratamentul tulburarilor de vaz si auz.
O atentie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale varstnicului
deoarece resursele lor materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe ingrijiri
medicale care sunt foarte costisitoare. Se impune necesitatea de a lua masuri pentru
sustinerea financiara a varstnicilor pentru asigurarea unui venit minim si preluarea de
catre un tert (stat, sistemul de asigurari sociale, societati de caritate) a costului ridicat a
ingrijirilor medicale acordate varstnicilor.
Varstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un
consumator. Prin pregatirea sa, prin experienta sa de viata, varstnicul poate fi antrenat in
diverse actiuni de educatie sanitara, in realizarea unor programe de actiuni umanitare
(lupta impotriva drogurilor, munca cu handicapati, actiuni de ajutorare a copiilor in
cadrul unor asociatii precum Crucea Rosie, UNICEF), in programe culturale.
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA A CATEGORIILOR DEFAVORIZATE
Obiective educationale:
 intelegerea importantei medico-sociale a populatiei la risc;
 descrierea unor fenomene demografice legate de imbatrinirea populatiei;
 descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei la risc;
 descrierea impactului efectului de imbatrinire a populatiei.
In intreaga lume, starea de sanatate a persoanelor care se confrunta cu instabilitatea
sociala, economica si politica este precara.
Dintre cele sapte prioritati sanitare mondiale ale mileniului actual, trei au in vedere
dezvoltarea si abolirea saraciei, protejarea grupurilor vulnerabile, respectarea drepturilor
omului.
In categoria persoanelor defavorizate se incadreaza familiile numeroase cu
venituri insuficiente, familiile dezorganizate, persoanele de etnie roma, unii copii si
tineri, somerii, femeile, batranii, refugiatii.
In randul acestor persoane apar fenomene precum saracia, somajul, stigmatizarea si
marginalizarea sociala, infractionalitatea, vagabondajul, prostitutia, toxicomania.
Reducerea acestor fenomene de o gravitate extrema presupune nu numai interventia
statului, ci si implicarea activa a tuturor membrilor comunitatii.
Hotararea nr. 829/2002 privind aprobarea planului national antisaracie si de promovare a
inc1uziunii sociale realizeaza urmatoarea c1asificare a principalelor categorii sociale
vulnerabile din Romania:
grupurile care traditional se confrunta cu un risc ridicat de saracie si exc1uziune sociala
si indeosebi:
 parte importanta a celor de etnie roma;
 familiile cu multi copii;
 familiile dezorganizate;
 familiile monoparentale;
 familiile cu persoane aflate in somaj de lunga durata;
grupuri care se confrunta cu situatii dificile in ceea ce priveste conditiile de locuit:
 copiii strazii,care traiesc in adaposturi improvizate;
 copiii care parasesc institutiile de ocrotire la varsta de 18 ani;
 familiile strazii, care traiesc in adaposturi improvizate in parcuri, in apropierea
gropilor de gunoi, in ghenele de gunoi, langa balti, diferite terenuri abandonate;
 tinerii, ale caror posibilitati financiare sunt extrem de reduse in vederea
achizitionarii unei locuinte.
SARACIA SI STAREA DE SANATATE A POPULATIEI

" Acolo unde oamenii sunt condamnati sa traiasca in mizerie, drepturile omului
sunt violate: a ne uni pentru a Ie respecta este o datorie sacra" (1. Wresinski, Paris,
1987)
" Saracia reprezinta forma cea mai rea a violentei" (M Ghandi)
In paralel cu cresterea inegalitatilor sociale determinate de libertatea comertului si a
investitiilor se observa o crestere a inechitatilor in sanatate. In multe tari ale lumii, exista
un mare decalaj intre progresele inregistrate la nivelul starii de sanatate a paturilor sociale
favorizate fata de cele defavorizate.
Aproximativ un miliard trei sute de mii de persoane (20% din populatia mondiala) traiesc
in conditii de saracie absoluta, avand un venit inferior unui $ pe zi. Aproape jumatate din
locuitorii planetei traiesc in conditiile unui venit mai mic de 2 $/zi.
In Romania, ca de altfel in toate tarile ex-comuniste din Estul Europei, tranzitia
economica si sociala a determinat numeroase schimbari la nivelul populatiei. Cresterea
saraciei in ultimul deceniu este o trasatura comuna acestui grup de tari, care se
datoreaza, in principal scaderii productiei si cresterii inegalitatilor.
Reducerea saraciei si a inechitatilor sociale la nivel national si international reprezinta
una din principalele mize ale secolului XXI.
Definifie, concepte
Conform Bancii Mondiale, este considerata saraca, persoana care nu are acces la un
pachet minimal de bunuri necesare supravietuirii. Pragul saraciei a fost stabilit la valoarea
de 2$, iar cel al saraciei extreme la valoarea de 1 $/ zi/ locuitor.
In 1987, Consiliul economic si social francez, intr-un raport general asupra saraciei, a dat
urmatoarea definitie saraciei: "Saracia si precaritatea existentei reprezinta o violare a
drepturilor omului".
Raportul OMS privind sanatatea lumii in 2003 prezinta noi conceptii despre saracie.
OMS considera ca saracia este un fenomen multidimensional, care depinde nu numai de
situatia materiala ci si de nivelul de educatie, de starea de sanatate, de vulnerabilitatea
si de expunerea la factorii de risc ecologici si profesionali, precum si de posibilitatea
limitata a persoanei in cauza de a-si exprima si de a-si face auzite si intelese nevoile.
Notiunea de saracie se refera la privarea persoanei de mijloacele de realizare si de
accedere la aceste potentiale.
Saracia este o sursa de marginalizare sociala, deoarece priveaza individul de drepturile
sale fundamentale si de libertatea de a-si satisface nevoile primare (de la cele legate de
alimentatie si igiena, pana la obtinerea de medicamente esentiale) si sociale, care inc1ud
capacitatea de a participa la viata comunitatii, de a se alatura discutiilor publice, de a
participa la luarea de decizii politice, etc. Ulterior, aceasta lipsa de libertate impiedica
dezvoltarea potentialului personal, si dauneaza astfel dezvoltarii societatii.
Precaritatea se refera la absenta securitatii individului in ceea ce priveste construirea
viitorului, la imposibilitatea acestuia de a-si asuma obligatiile profesionale, familiale si
sociale, de a beneficia de drepturile sale fundamentale, si este strans legata de sentimentul
de fragilitate sociala care apare in lipsa mijloacelor necesare conceperii de proiecte pe
termen lung.
Relatia existenta intre saracie si starea de sanatate
Intre starea de sanatate si nivelul de saracie exista o relatie directa si un cerc vicios.
Saracia determina malnutritie, limiteaza accesul la ingrijiri, creste vulnerabilitatea la
factorii de risc individuali sau de mediu.
Starea de sanatate precara reduce capacitatea de munca, productivitatea individului si
veniturile familiei, afecteaza calitatea vietii acestuia, determinand sau perpetuand in cele
din urma saracia.
Studiile au demonstrat ca fenomenele de violenta 'indreptate 'impotriva celorlalti, sau a
propriei persoane, alcoolismul, tabagismul, accidentele rutiere, raspund gradientului
social. Aparitia lor este determinata de statutul socio-economic al individului, sau al
grupului din care face parte si de conditiile de viata si de munca (stres, insecuritate, somaj
etc).Ameliorarea starii de sanatate a populatiei ar putea sa se evidentieze la un moment
dat prin cresterea veniturilor.
Implicarea sistemelor de sanatate in combaterea saraciei
In cadrul sistemelor de sanatatese incearca astazi, gasirea unor solutii si raspunsuri
referitoare la impactul pe care are saracia asupra starii de sanatate.
In urma studiilor efectuate, s-au identificat urmatoarele concluzii:
 Sistemele de sanatate pot contribui prin actiuni eficace la ameliorarea starii de
sanatate a categoriilor defavorizate, rara a fi necesara reformarea practicilor existente sau
dezvoltarea unor modele stiintifice omplexe.
 Un sistem de sanatate poate fi uneori un obstacol sieveni astfel, o cauza a saraciei
pentru persoanele defavorizate, care nu-si pot permite plata serviciilor directe sau
indirecte.
 Chiar daca se asigura gratuitatea serviciilor de sanatate, uneori ele raman in
continuare inaccesibile, la nivel cultural sau geografic.
 Pe langa deblocarea unor resurse financiare pentru combaterea saraciei, este
necesara siformarea unui personal specializat in intampinarea nevoilor populatiei
paupere.
Echitatea in sanatate
Echitatea si accesul universal la ingrijiri sunt principii unanim recunoscute pentru
fundamentarea unor sisteme de sanatate performante.
Echitatea este un concept bazat pe justitia distributiva, care, aplicat domeniului sanitar
inseamna reducerea sanselor de a fi sanatos in cazul grupelor sociale mai putin
privilegiate.
Ce poate face sistemul sanitar pentru ameliorarea nivelului precar al starii de sanatate,
prin combaterea saraciei?
 sa cultive in mediile politice ideea ca sanatatea este o investitie productiva,
 sa pledeze pentru cresterea responsabilitatii autoritatilor publice referitoare la
asigurarea conditiilor prin care se poate promova un acces echitabilla serviciile de
sanatate,
 sa se asocieze strategiilor nationale si sectoriale de combatere a saraciei (invatamant,
drumuri, dezvoltare rurala),
 sa militeze pentru includerea sanatatii in politicile sectoriale de dezvoltare,
 sa cultive la nivelul ingrijirilor primare de sanatate, practica supravegherii medico-
sociale active a persoanelor din grupele la risc inalt,
 sa infiinteze servicii preventive si medico-sociale in comunitatile/zonele cu o
numeroasa populatie defavorizata,
 sa dezvoIte acele servicii care raspund efectiv bolilor dominante din mediile
defavorizate (sanatatea maternoinfantila, prevenirea bolilor infeetioase si cu transmitere
sexuala) si sa cultive eomportamentele favorabile sanatatii,
 sa pledeze pentru buna functionare a sistemului asigurarilor de sanatate si a celor de
asistenta sociala.
MARGINALIZAREA S1 STIGMATIZAREA
SARACIA determina cresterea riscului de stigmatizare si marginalizare economica
sociala si politica a categoriilor sociale afectate.
Marginalizarea se regaseste in accesul limitat la anumite drepturi si servicii sociale In
comparatie cu restul populatiei, in discriminarea acestora in functie de diferite criterii de
sex, varsta, situatie materiala, numar de copii, apartenenta la o anumita etnie sau
comunitate religioasa.
Limitarile discriminatorii se concretizeaza in acces limitat la piata fortei de munca,
concedieri nejustificate, lipsa accesului la servicii medicale gratuite, cauzate de faptul ca
beneficiarii nu sunt cuprinsi in sistemul de asigurari medicale, accesul limitat la cultura si
educatie. Copiii proveniti din familii sarace sunt mai expusi riscului de abandon scolar,
de excludere din colectivitatile de la scoala sau din vecinatate. Nivelul redus de pregatire
scolara este intotdeauna asociat cu o pozitie dezavantajoasa pe piata muncii.
Saracia nu este insa unica cauza a marginalizarii. Studiile asupra marginalizarii fac
referiri la urmatoarele categorii sociale:
 somerii, angajatii in servicii necalificate;
 persoanele cu venituri mici, fara proprietati, teritorii;
 persoanele cu handicap mintal si fizic sau cu alte dizabilitati;
 analfabetii, persoanele lipsite de calificare profesionala
 toxicomanii;
 delicventii;
 copiii abuzati sau care traiesc in conditii improprii;
 copiii utilizati ca forta de munca;
 parintii singuri;
 tinerii, in special absolventii fara experienta;
 strainii, refugiatii, imigrantii;
 minoritatile etnice, lingvistice, religioase sau rasiale aflate in conditii de dificultate;
 beneficiarii de asistenta sociala, cei care au nevoie de asistenta sociala, dar nu o
primesc;
 rezidentii cartierelor rau famate;
 deviantii.
Persoanele care sufera de pe urma marginalizarii sau stigmatiziirii sociale sunt si mai
vulnerabile in viata sociala si au un risc mai mare de incalcare a drepturilor
fundamentale.
Suferinta psihologica, indusa de fragilitatea psihosociala a persoanelor aflate in situatii
precare, accentuata de excluderea sociala si de stigmatizare nu trebuie ignorata, pentru ca
reprezinta un obstacol major in accesulla ingrijiri, in reinsertia sociala, in sprijinul pe care
l-ar putea obtine persoanele afectate. Din pacate, exista o lipsa de formare de specialisti
pentru sustinerea acestei categorii de populatie.
Suferinta psihosociala a persoanelor defavorizate se regaseste in sentimentul de
vulnerabilitate aparut datorita dificultatilor vieticotidiene, stressului la locul de munca,
oboselii permanente, fragilititii sociale, in sentimentul de insecuritate datorat precaritatii,
marginalizarii, exc1uderii sociale, anxietatii legate de ziua de maine, in stima de sine
scazuta si sentimentul de devalorizare aparuta datorita depresiei, modului in care
individul este privit in societate. Manifestarile suferintei psihosociale se reflecta in
comportamentde izolare, esecuri repetate, comportament la rise, conduite adictive,
violenta indreptata impotriva sa si a celor din jur.
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA A COPIILOR S1 TINERILOR

Din categoria copiilor care se afla in situatii critice fac parte copiii care traiesc in conditii
de mizerie absoluta, sau saracie severa, copiii abandonati, copiii fara identitate legala (in
special copiii apartinand etniei rome), "copiii strazii", copiii maltratati, neglijati sau
abuzati fizic si emotional, tinerii lipsiti de familie care parasesc institutiile pentru copii la
18 ani.
Principalele probleme cu care se confrunta tinerii sunt: saracia ,conditiile de locuit
precare, somajul, degradarea situatiei educationale a tinerilor, din cauza lipsei resurselor
familiei pentru sustinerea financiara a studiilor (in special pentru tinerii provenind din
mediul rural, sau din alte categorii populationale defavorizate), cresterea consumului de
droguri, concomitent cu scaderea varstei la care tinerii incep sa devina consumatori,
cresterea delincventei juvenile si reducerea varstei la care debuteaza infractionalitatea.
Abandonul
Din punct de vedere juridic, abandonul este definit de legea numarul 47/1993: "Copilul
aflat in ingrijirea unei institutii de ocrotire sociala sau medicala de stat, a unei institutii de
ocrotire private, legal constituite sau incredintat, in conditiile legii, unei persoane
juridice, poate fi declarat prin hotarare judecatoreasca abandonat, ca urmare a faptului ca
parintii s-au dezinteresat de el in mod vadit o perioada mai mare de 6 luni.".
Din punct de vedere medical, copilul este considerat abandonat in spital, daca ramane in
unitatea sanitara mai mult de 2 saptamani peste perioada necesara acordarii ingrijirilor
specifice.
Din punct de vedere psihologic, abandonul este definit ca o actiune de parasire a unei
fiinte, de lipsa de preocupare pentru soarta acesteia. Orice situatie care duce la slabirea
sau rupere a legaturilor afective poate fi traita ca abandon.
In prezent, principalele cauze ale numarului crescut de copii abandonati sunt de natura
socio-economica si educationala. Din punct de vedere economic, factorul principal este
reprezentat de perpetuarea saraciei populatiei. Din punct de vedere social, se constata un
proces de dezintegrare a familiei sub actiunea unor factori economici.
Alte cauze ale abandonului se refera la accesibilitatea scazuta la mijloacele de planificare
familiala, plasarea provizorie a copiilor 'in institutii, numarul insuficient, lipsa sau costul
ridicat al unor servicii pentru mamele cu copii (crese, gradinite), lipsa unei retele de
asistenta medicala de ocrotire care sa ofere suport medico-social continuu.
Autoritatile administratiei publice locale au obligatia sa garanteze si sa promoveze
respectarea drepturilor copiilor din raza lor administrativ-teritoriala si sa sustina cresterea
copiilor in propria lor familie prin acordarea de servicii specializate, corespunzatoare
nevoilor lor individuale.
Familia reprezinta unitatea fundamentala a societatii si mediul natural pentru cresterea,
educarea, dezvoltarea si bunastarea membrilor sai. Statul are datoria sa asigure protectia
familiei, pentru ca aceasta sa-si poata 'indeplini rolul, functiile si menirea sa. Din aceasta
necesitate a aparut conceptul de politica familiala, reprezentand totalitatea masurilor
prin care statul sprijina integritatea familiei si a membrilor acesteia.
Strategiile politicilor familiale de eliminare a dificultatilor si riscurilor sociale care pot
destrama familia au in vedere:
 acordarea libertatii depline in alegerea modelului familial;
 diminuarea crizei locuintelor pentru familiile tinere;
 sprijinirea tinerilor casatoriti pentru incadrarea in munca, in raport cu pregatirea
profesionala a acestora;
 acordarea desanse egale pe piata muncii persoanelor de sex feminin;
 acordarea de facilitati mamelor cu copii;
 protectia copiilor contra saraciei si redistribuirea veniturilor intre categoriile sociale,
in favoarea familiilor cu copii;
 imbunatatirea serviciilor medico-sociale:
 acordarea de credite in conditii avantajoase familiilor tinere.
Sustinerea familiei in situatii de criza.

Notiuni despre ingrijirea prematurului la domiciliu.
Influenta dizabilitatii si bolii asupra copilului,persoanei., familiei.
Instruirea persoanelor care acorda ingrijiri pentru recuperare si reducerea impactului.
Consiliere in caz de : boli grave, deces, suferinta psihica,anxietate, depresie.
Grupuri vulnerabile.
Grupuri defavorizate: minoritati etnice si religioase, cu probleme socio-economice,
saracia, lipsa de educatie si a accesului la servicii de diagnostic si tratament.
Comportamente la risc: consumul de alcool, consumul de droguri, fumatul, mediul
inconjurator nesigur, risc de accidente, automedicatia si consumul excesiv de
medicamente.
Masuri de sustinere si combatere.

- organizarea actiunilor individuale sau pentru grupuri;
- participarea la campanii de educatie;
- aplicarea programelor nationale;
- legatura cu autoritatile, unitatile sanitare, organizatii neguvernamentale;
- respectarea legislatiei.
Ingrijirea la domiciliu a bolnavilor cronici si in stadiu terminal.

- alegerea unui model de ingrijire adecvat: modelul de autoingrijire Orem, modelul Roper
bazat pe dependenta \ independenta activitatilor vietii in diferite etape;
- evaluarea gradului de dependenta;
- evaluarea resurselor umane si materiale;
- verificarea si respectarea recomandarii medicale;
- planificarea ingrijirilor si stabilirea orarului impreuna cu bolnavul, familia, respectand
recomandarea medicala;
- executarea interventiilor autonome si delegate in conformitate cu legislatia in vigoare;
- aplicarea protocoalelor de ingrijire;
- instruirea si implicarea familiei in ingrijire si supraveghere;
- explicarea nevoilor muribundului;
- evidenta activitatii si transmiterea informatiilor semnificative;
- evaluarea rezultatelor ingrijirilor;
-raportarea periodica a rezultatelor si reajustarea planului de ingrijiri.
Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt
confruntati cu problemele asociate unei boli amenintatoare de viata si care are ca scop
imbunatatirea calitatii vietii bolnavilor si a familiilor acestora,prin prevenirea si
inlaturarea suferintei.
Ingrijirea terminala este parte integranta a ingrijirii paliative.
Principii de baza ale ingrijirii paliative
 Asigura terapia durerii si a altor simptome;
 Afirma valoarea vietii si considera moartea ca un proces natural;
 Amelioreaza calitatea vietii si poate influenta pozitiv evolutia bolii;
 Nu intentioneaza nici sa grabeasca,nici sa amane moartea;
 Integreaza aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului;
 Ofera un sistem de sprijin,dand pacientului posibilitatea sa traiasca pe cat posibil
activ,pana la sfarsitul vietii;
 Ofera sprijin familiei in timpul bolii pacientului si in perioada de doliu;
 Utilizeaza o echipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile complexe ale
pacientului si familiei;
Beneficiari
Pacienti cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort,limiteaza
activitatea zilnica si au un prognostic rezervat.
Populatia de pacienti vizata include:
Copii sau adulti cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenta de tratamente de
sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru realizarea activitatii cotidiene.
Copii sau adulti cu boala terminala
Copii sau adulti cu boli acute severe care ameninta viata (traumatisme severe,leucemii
acute,accidente vasculare)unde vindecarea este un scop realist,dar boala insasi sau
tratamentele asociate aduc cu sine o suferinta semnificativa.
Copii sau adulti cu boli cronice progresive(cancer,boala vasculara periferica,insuficiente
renale sau hepatice,boli cardiace sau pulmonare avansate,boli degenerative neurologice).
Copii sau adulti cu sechele care limiteaza speranta de viata rezultate in urma unor
accidente sau traumatisme severe.
Ingrijirea paliativa se realizeaza la doua nivele:
1.Abordarea paliativa prin servicii ne-specializate de ingrijire paliativa.Ea este acordata
de personal medical cu o pregatire minima in ingrijiri paliative -medici de
familie,spital,as.medicale,care au in afara pregatirii de baza,un curs introductiv de 40 ore
in ingrijire paliativa.
2.Servicii specializate de ingrijiri paliative
Unitati specializate de ingrijire paliativa(Hospice).
Sectii cu paturi de ingrijiri paliative,
Ingrijire paliativa la domiciliu,
Centre de zi ,
Ambulatorii de ingrijire paliativa,
Echipe mobile specializate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului ,
Unitati specializate tip HOSPICE ,
Unitati care imbina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu ambientul
familial,apropiat de cel casnic,si ofera asistenta complexa a pacientilor eligibili.
Echipa interdisciplinara
Ingrijirea paliativa este o munca de echipa. Componenta minima:
 Medic
 As.medicali
 Asistent social
 Preot/Pastor
In conformitate cu standardele nationale de ingrijiri paliative.
 Alti membri recomandati:
 Psiholog
 Kinetoterapeut
 Terapeut prin joc
 Logoped
 Dietetician
Modulul 56: ÎNGRIJIRI LA DOMICILIU
Serviciile de ingrijire medicala la domiciliu sunt servicii oferite, la

recomandarea medicului, de echipe multidisciplinare alcatuite din asistente medicale,
kinetoterapeuti, logopezi, infirmiere si asistenti sociali, persoanelor dependente de
domiciliu, temporar sau permanent.
Serviciile de ingrijire medicala la domiciliu sunt destinate in mod special pacientilor care,
la recomandarea medicului specialist, dupa externarea din spital au nevoie de continuarea
ingrijirii medicale. Prin serviciile de ingrijire la domiciliu pacientii primesc ingrijiri
medicale de calitate, obtinand recuperarea starii de sanatate acasa, intr-un mediu familial
si confortabil.
Pacientii pot fi indrumati spre serviciile de ingrijire la domiciliu si de catre medicul de
familie sau de medicul de specialitate din policlinica, prevenind internarea in spital.
Familia pacientului beneficiaza de asemenea de aceste servicii, prin limitarea
problemelor aparute in viata de familie atunci cand un membru al familiei este bolnav sau
nu se poate auto-ingriji. In plus, personalul medical invata membrii familiei sa efectueze
ei insisi anumite tipuri de ingrijire, permitandu-le sa aiba un rol activ in ingrijirea celor
dragi.
Servicii medicale decontate din Fondul de Asigurari sociale de sanatate
Ingrijirile efectuate prin Casa de Asigurari se fac in limita fondurilor alocate de catre
aceasta. Pacientul trebuie sa fie externat din Spital, iar la externare sa primeasca din
partea medicului specialist o recomandare de ingrijiri medicale la domiciliu, care sa
contina durata ingrijirii, ritmicitatea si serviciile medicale.Pentru pacientii cu afectiuni
neurologice si oncologice, internarea nu este obligatorie, putand beneficia de
recomandarea medicului specialist din ambulatoriul de specialitate (policlinica).
Pentru aprobare din partea Casei de Asigurari, pacientul trebuie sa detina urmatoarele
acte:
 Recomandare de la medicul specialist;
 Bilet de iesire din spital ;
 Cerere catre Casa de Asigurari;
 Dovada calitatii de asigurat;
 Act de identitate
Serviciile de ingrijire la domiciliu incep cu o zi dupa aprobarea cererii depusa la Casa de
Asigurari de Sanatate.
OBIECTIVELE INGRIJILOR MEDICALE LA DOMICILIU
Scopul este acela de a asigura asistenta medicala profesionala la domiciliul
pacientului, conform unui plan de ingrijire, adaptat fiecarui pacient in parte.
Oferirea de informatii si asistenta familiei, pentru a asigura cele mai bune ingrijiri, in cele
mai bune conditii.
Să creasca gradul de independenta al pacientului in mediul familial prin furnizarea de
servicii calificate de ingrijire medicala si prin educatia pacientului si a apartinatorilor.
Să asigure legatura dintre pacient si medic pe perioada tranzitiei pacientului din spital in
mediul familial.
Să reduca anxietatea si frustrarile pacientului si familiei generate de boala.
În funcţie de gradul de dependenţă, bolnavul poate fi:
a) total dependent - pacientul care nu poate îndeplini trei sau mai multe activităţi
zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi are nevoie de îngrijire medicală;
b) parţial dependent - pacientul care nu poate îndeplini cel puţin două activităţi
zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi din cauza stării de sănătate are nevoie de
îngrijire medicală;
c) independent - pacientul care îndeplineşte activităţile zilnice de bază fără ajutorul
altei persoane dar care, datorită afecţiunii cronice acute, necesită următoarele servicii de
îngrijire medicală la domiciliu: îngrijirea stomelor, îngrijirea canulei traheale, îngrijirea
plăgii postoperatorii şi tratament parenteral.
BENEFICIARI:
 Persoane cu boli cronice
 Persoane cu handicap
 Persoane externate din spital care continua tratamentul la domiciliu
 Persoane aflate in faze terminale de boala
 Convalescenţi după anumite boli (ex.: fracturi, accidente vasculare,
intervenţii chirurgicale importante)
Reglementarile privind modul de acordare a serviciilor de ingrijiri medicale la
domiciliu sunt prevazute in Legea Nr. 145/1997 privind Asigurarile Sociale de Sanatate,
Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 150/2002, privind organizarea si functionarea
sistemului de asigurari sociale de sanatate, Hotarârea de Guvern nr. 1714/2008 pentru
aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul
sistemului de asigurari sociale de sanatate si Ordinul MS/CNAS nr. 416/428/2009 pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru,Norme legislative
privind ingrijirile medicale la domiciliu; HG privind activitatile de voluntariat in
domeniul serviciilor de ingrijire la domiciliu pentru persoane varstnice.
NOTIUNI GENERALE DESPRE DREPTURILE PERSOANELOR VARSTNICE
Declaratia O.N U privind principiile drepturilor persoanelor varstnice
Toate tarile membre ale Comunitatii Europene au aplicat pachete de politici sociale
pentru persoane varstnice, avand in vedere cele mai importante principii ce rezulta din
documentul "Declaratia O.N.U. privind principiile pentru oamenii varstnici" din 1991.
Aceste principii sunt:
1. Persoana varstnica beneficiaza de toate drepturile omului, pentru a putea trai in
siguranta si de toate servicile medico-social-juridice pentru a-si putea pastra starea de
autonomie.
2. Persoana varstnica are dreptul de a participa la viata sociala atata timp cat ii permite
starea fizica si psihica. Obligatia morala a persoanelor varstnice este transferarea
experientei ei de viata catre populatia tanara.
3. Familia trebuie sa ofere sprijin persoanelor varstnice, pentru ca aceasta sa traiasca in
conditii optime.
4. Statul are obligatia de a elabora un cadru legislativ specific pentru persoanele
varstnice, iar prin institutile de ocrotire sa asigure conditii favorabile respectarii
drepturilor acestui segment de populatie.
5. Legile si reglementarile pentru protectia persoanelor varstnice trebuie sa prevada si
incurajarea si facilitarea infiintarii de sisteme paralele, cum ar fi: organizatii non-
guvernamentale cu profil umanitar, asociatii de varstnici, unitati medicale private, pentru
a constitui un suport suplimentar pentru persoane varstnice.
6. Toate actiunile intreprinse in folosul persoanelor varstnice trebuie sa fie coordonate
pe plan national si local in cadrul unor programe bine structurate in functie de specificul
colectivitatii respective.
Principiile Natiunilor Unite
La data de 16 decembrie 1991, Adunarea Generala a Natiunilor Unite a adoptat rezolutia
46/91, care cuprinde Principiile Natiunilor Unite privind persoanele de varsta a treia,
pentru a darui viata anilor daruiti vietii. Principiile enuntate sunt grupate in cateva
categorii referitoare la independenta batranilor, accesul la ingrijiri, la deplina dezvoltare
individuala si la demnitatea personala.
Potrivit principiului independentei, persoanele in varsta ar trebui:
 sa aiba acces, la hrana adecvata si apa, la locuinta, la imbracaminte, la asistenta
medicala, prin intermediul propriului venit, al suportului din partea comunitatii si familiei
sau prin propriile forte;
 sa aiba acces la locuri de munca sau la alte oportunitati generatoare de venituri
proprii;
 sa poata sa ia parte la decizia care determina in ce moment si in ce ritm ele se vor
retrage din viata activa;
 sa aiba acces la programe de pregatire si de educare adecvate;
 sa poata sa traiasca in medii sigure care sa fie adaptabile preferintelor lor si
modificarilor capacitatilor lor;
 sa poata locui in propria casa cat mai mult posibil;
Potrivit principiului participarii, persoanele in varsta ar trebui:
 sa ramana integrate in societate, sa participe activ la formularea si aplicarea
politicilor care privesc direct bunastarea si existenta si sa impartaseasca cunostintele si
experientele lor generatiilor mai tinere;
 sa poata participa la desfasurarea si dezvoltarea serviciilor comunitare, activand
ca voluntari, de pe pozitii conforme intereselor si capacitatilor lor;
 sa poata sa se constituie in miscari sau in asociatii de persoane in varsta.
Principiul referitor la ingrijire, inseamna ca persoanele in varsta ar trebui:
 sa beneficieze de ingrijire si protectia familiei si a colectivitatii, conform
sistemului de valori culturale si morale al fiecarei societati;
 sa aiba acces la ingrijire medicala adecvata, pentru a-si putea pastra sau recastiga
sanatatea fizica si mentala, precum si pentru a-si mentine o stare emotionala optima, in
scopul prevenirii sau intarzierii aparitiei starii de boala;
 sa aiba acces la servicii sociale si juridice care sa le intareasca autonomia,
independenta, securitatea si calitatea ingrijirii de care beneficiaza;
 sa aiba acces la institutii adecvate de ingrijire, care sa le ofere protectie,
reabilitare, stimulare socio-mentala, intr-o atmosfera umana, menite sa le asigure
sentimentul de securitate;
 sa se bucure de drepturile si libertatile fundamentale ale omului atunci cand
locuiesc in camine sau intr-un stabiliment de ingrijire sau de tratament;
 trebuie sa se respecte deplin demnitatea lor, credintele, nevoile si dreptul lor la
viata privata, precum si acela de a lua decizii cu privire la ingrijirea lor si la calitatea
vietii lor;
Principiul autorealizarii, se traduce prin dreptul celor batrani:
 sa aiba posibilitatea dezvoltarii intregului lor potential;
 sa aiba acces la toate resursele culturale, educationale, spirituale si de recreere ale
societatii.
Conform principiului privitor la demnitate, persoanele in varsta ar trebui:
 sa poata trai in demnitate si securitate, libere de orice exploatare, in afara oricaror
abuzuri fizice sau psihice;
 sa aiba acces la tratament egal, indiferent de varsta, sex, rasa sau origine etnica,
indiferent de statutul lor, sa fie apreciati indiferent de contributia lor financiara.
Carta Sociala Europeana
In partea intai din Carta Sociala Europeana se prevede ca orice om are dreptul la protectie
sociala. In art. 23, cu titlul "Dreptul persoanei varstnice la protectie sociala", se
mentioneaza: "In vederea exercitarii efective a dreptului persoanei varstnice la protectie
sociala, partile se angajeaza sa ia sau sa promoveze direct, fie in cooperare cu
organismele publice sau private".
1. De a permite persoanelor in varsta sa ramana membrii deplini ai societatii cat mai
mult posibil (se refera la capacitatile fizice, psihologice si intelectuale), prin intermediul:
 unor resurse suficiente care sa le permita sa duca o existenta decenta si sa
participe activ la viata publica, sociala si culturala.
 prin difuzarea informatiilor privind resursele si facilitatile disponibile pentru
varstnici si posibilitatea de a recurge la ele.
2. De a permite persoanelor de varsta a treia sa aleaga liber propriul stil de viata si sa
duca o existenta independenta in mediul lor obisnuit atata timp cat doresc si cat acest
lucru este posibil prin:
 punerea la dispozitie a unor locuinte corespunzatoare nevoilor acestora si starii lor
de sanatate sau sprijinirea adecvata in vederea amenajarii locuintelor.
 ingrijirea sanatatii prin oferirea de servicii pe care starea lor o impune.
3. De a garanta varstnicilor care traiesc in institutii o asistenta corespunzatoare in
privinta vietii private si participarea la stabilirea conditiilor de viata in institutii.
De asemenea pentru persoane varstnice dependente a fost consacrat un suport legislativ,
si anume "Carta drepturilor persoanelor varstnice dependente" in care se prevad
urmatoarele:
 dreptul la ingrijire prin protejarea demnitatii, favorizarea autonomiei, promovarea
integritatii;
 dreptul de a alege locul unde persoana varstnica ar dori sa fie ingrijita;
 pastrarea relatiilor cu familia, daca persoana in varsta este institutionalizata;
 personalul sa respecte varstnicul chiar daca acesta are atitudini irationale;
 dreptul de a-si exprima liber dorintele si de a alege anumite activitati;
 dreptul de a-si practica religia aleasa;
 dreptul la informare privind starea lui de sanatate
 dreptul de a primi un ajutor personalizat juridic si social
 dreptul la ingrijiri medicale, paramedicale, sociologice si socioterapeutice
 dretul la refuz chiar daca implica riscuri
 dreptul la prevenire (alimentatie, vaccinari)
 dreptul la locuinta adaptata situatiei sale
TIPUL SERVICIILOR DE INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU
Servicii medicale:
- evaluarea starii de sanatate a pacientului.
- monitorizarea parametrilor fiziologici – temperatura, tensiune arteriala, puls,
respiratie, diureza , scaun.
- toaleta pacientului cu probleme medicale.
- administrarea medicametelor pe cale orala, injectii intramusculare si intravenoase,
perfuzii.
- masurarea glicemiei cu glucometrul.
- recoltarea probelor pentru laborator.
- alimentatia artificiala.
- ingrijirea plagilor, escarelor, stomelor, fistulelor, drenajelor.
- sondaj vezical cu sonda permanenta sau cu scop evacuator.
- terapia durerii.
- educatia pacientilor si a familiei.
Gimnastica medicala: - kinetoterapie.
Terapia vorbirii: - logoterapie.
Ingrijiri de tip infirmier:
- asigurarea igienei corporale.
- ajutor la mobilizare, hranire.
- preparare de mancare.
Evaluare si interventie sociala: - anchete sociale
RESPONSABILITATILE ECHIPEI DE INGRIJIRE:
- profesionalism
- seriozitate
- onestitate
- legitimarea la domiciliul pacientului
CALITATILE NECESARE CELUI CARE ACORDA AJUTORUL
Acordarea ajutorului implică folosirea unui repertoriu de calităţi şi abilităţi personale
pentru a stabili o relaţie bazată pe încredere cu o altă persoană, cu scopul de a o ajuta să
examineze şi să încerce modalităţi mult mai eficiente de abordare a unor aspecte ale vieţii
lui sau ei. A acorda ajutor reprezintă un mijloc de a îndruma o altă persoană spre
schimbări constructive, este o activitate ce necesită îndemânare, ce este uşurată de
punerea în aplicare de către cel care acordă ajutorul, a unor anumite calităţi personale.
Empatia. Această calitate fundamentală a celui care ajută se referă la abilitatea de a
pătrunde în lumea pacientului/ clientului, de a-l înţelege într-un mod profund şi de a
vedea problemele ei sau ale lui prin ochii ei sau ai lui.
Sinceritatea. Este important să fim sinceri cu pacientul/ clientul, să fim deschişi şi
cinstiţi. Dacă ne aşteptăm din partea lui/ ei să fie cinstit, atunci trebuie să dăm noi dovadă
de acelaşi comportament.
Specificitatea. Aceasta se referă la cerinţa de a fi specifi si nu ambiguu sau şovăielnici.
Este important din partea asistentei să fie clară în ceea ce spune, astfel încât pacientul/
clientul să urmărească modul de prezentare a faptelor.
Atenţia acordată (grijă). Aceasta demonstrează că ne pasă de pacient/ client şi că ne
preocupăm în mod sincer de sănătatea lui, dacă putem să-l facem pe pacient/ client să se
simtă apreciat şi îngrijit, se vor înregistra progrese semnificative în dezvoltarea unei
relaţii terapeutice.
Respectul. Nu trebuie să judecăm pacientul/ clientul după propriile noastre standarde,
căci el/ ea este o persoană diferită cu propriile ei sentimente şi principii de morală.
COMUNICAREA IN PROCESUL DE INGRIJIRE
Comunicarea este necesară pentru construirea relaţiilor. Comunicarea în activitatea de
îngrijire nu trebuie privită ca pe un element obişnuit, de la sine înţeles. Există o diferenţă
între comunicarea inconştientă şi intenţionată. O comunicare bună este esenţială în
activitatea de îngrijire. Se reflectă asupra unor sarcini îndeplinite de asistente de exemplu:
primirea, transfer şi externarea pacienţilor, pregătirea pentru orice intervenţie medicală
etc. Asistenta trebuie sa fie capabilă să iniţieze, încurajeze şi să menţină o comunicare
adecvată cu pacienţii/ clienţii într-un mod clar, fără nici o ambiguitate.
Pacienţii şi clienţii pot avea nevoie de mai multe feluri de comunicăre. Pot avea nevoie de
sfaturi, încurajare, îndrumare sau contact social. O buna comunicare nu se realizează uşor
– necesită îndemânare, inclusiv talentul de a fi un bun ascultător, de a şti ce întrebări să
pui, să încurajezi pacientul cu multă căldură.
Folosirea îndemânării în relaţiile interpersonale împreună cu un plan individual de
îngrijire şi un model de îngrijire care să corespundă nevoilor pacientului/ clientului pot
duce, la o îngrijire centrată pe client.
ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE:
Comunicarea cu pacientul/ sustinatorul legal; obtinerea consimtamantului informat.
Evaluarea initiala
Evaluarea nevoilor – fise standard;
Informarea clientului/ sustinatorului legal; obtinerea consimtamantului;
Incheierea acordului intre beneficiarul ingrijirilor la domiciliu si persoana care acorda
ingrijirea.
Planul de ingrijiri
-Servicii necesare pentru rezolvarea nevoilor identificate;
-Obiectivele planului de ingrijire: criterii de formulare in functie de nevoile si resursele
clientului;
-Stabilirea prioritatilor de ingrijire;
-Stabilirea planului de ingrijire individualizat.
Aplicarea ingrijirilor conform normelor in vigoare.
-Norme generale :Prevenirea infectiilor – echipamente de protectie personala, distrugerea
obiectelor si materialelor contaminate (Legea protectiei mediului nr. 137/1995
republicata)
-Reguli de siguranta la domiciliu.
Bilantul ingrijirilor aplicate
-Analiza periodica a nevoilor ;
-Examen de bilant;
-Gradul de realizare a obiectivelor;
-Satisfactia pacientului/ familiei.
Reajustarea planului de ingrijire in caz de rezultate nefavorabile in conformitate cu
recomandarile medicale.
SUPRAVEGHEREA STARII DE SANATATE A PERSOANEI ASISTATE
Bolnavul trebuie privit ca un om care suferă, speră şi are dreptul său la sănătate şi la
viaţă. În consecinţă, datoria celor din jurul său este să îl ajute fie în sensul însănătoşirii
sale depline, dacă acest lucru este cu putinţă, fie în sensul ameliorării sănătăţii sale. Însuşi
bolnavul incurabil are dreptul la alinarea suferinţelor fizice şi la liniştea sa sufletească.
Aflate în contact direct cu persoanele bolnave, asistentelor le revine un rol deosebit atât
în comunicarea cu aceste persoane, cât şi în acordarea îngrijirilor elementare şi a
măsurilor de urgenţă. Pentru îndeplinirea efectivă a acestui rol, pregătirea lor profesională
trebuie să răspundă unor obiective.
OBIECTIVE:
1. 2. 3. 4.
Capacitatea de a Capacitatea de a Abilitatea de a Abilitatea de a
recunoaşte efectua observaţii aplica tehnicile de aplica tehnicilor
semnele de boală asupra bolnavului prim ajutor şi de îngrijire
şi de a depista şi de a informa măsurile adecvate
particularităţile corect medicul sau elementare de diferitelor
specifice anumitor asistenţa interventie maladii şi a
boli. medicală. (diferenţiat, în tehnicilor variate
funcţie de boli). de alimentaţie.
Pentru a atinge aceste obiective, sunt necesare cunoştinţe teoretice şi de deprinderi

practice.
Cunoştinţe Atitudini
despre: faţă de:
1. Starea de sănătate şi starea de boală;

2. Semnele diferitelor boli;
3. Îngrijirea acordată bolnavului:
a) patul bolnavului
b) îmbrăcarea şi dezbrăcarea bolnavului
c) mobilizarea şi schimbarea poziţiei bolnavului
d) poziţiile bolnavului
e) îngrijirile acordate în cazuri particulare
f) efectuarea toaletei bolnavului.
4. Acordarea primului ajutor şi transportul accidentatilor;
5. Alimentarea bolnavului şi regimurile alimentare;
6. Psihologia persoanei bolnave. Comportamente
manifestate prin:
Comunicarea efectivă
Acordarea efectivă a şi afecţiune
îngrijirilor necesare
În mod firesc, orice persoană bolnavă are nevoie de îngrijirea adecvată, dar în
acelaşi timp ea are nevoie de blandete, omenie, siguranţă, sustinere morală pentru a-
şi păstra optimismul şi încrederea în propria sa vindecare.
MOBILIZAREA SI TRANSPORTUL BATRANULUI ASISTAT

Îngrijitorul la domiciliu este pus in situaţia de a manevra pacienţii pe care ii îngrijeşte datorita
imposibilităţii acestora de a se mobiliza singuri sau dificultăţilor pe care aceştia le au in
modificarea poziţiei. El are rolul de a oferi ajutor persoanei bolnave astfel incat aceasta sa se
simtă cat mai in siguranţa si sa-si recapete cat mai repede independenta.
Puncte cheie in manevrarea si poziţionarea pacientului
 Capul
 Gatul
 Umerii
 Soldurile
De reţinut ! Atunci când umerii si soldurile sunt stabile apare o mai mare libertate a braţelor si
a picioarelor.
Poziţii ale pacientului care uşurează manevrarea
In decubit ventral: poziţia cea mai buna pentru manevrare este cea in care un braţ este întins
de-a lungul corpului iar celalalt este ridicat deasupra capului.
In decubit dorsal :poziţia recomandata este cea in care un braţ este aşezat sub cap iar celalalt
este întins pe planul patului.
In sezut:se recomanda manevrarea cu braţele încrucişate,prin apucare de încheietura mâinii,in
poziţia de rugăciune sau cu sprijinirea braţului bolnav pe torace.
Modalitatea de prindere (apucare) a pacientului:
 Apucarea pentru întoarcere
 Apucarea pentru ridicare:
- antebraţe in unghi drept
- sprijinirea capului in bara
 Apucarea pentru îndreptarea spatelui
 Apucarea pentru deplasare:
- in arc
- reciproca de umeri
- prieteneasca
- la braţ
 Apucarea pentru transport:
- de coate
- antebraţ sub axila
- in hora
Miscari ale picioarelor in timpul manevrării:
- Îndoirea picioarelor cu depărtarea genunchilor
- Punerea picioarelor, unul in fata celuilalt picior, piciorul din fata fiind întins iar cel din
spate îndoit. In timpul miscarii ,piciorul din fata ajunge îndoit iar cel din spate se întinde.
- Depărtarea picioarelor plasate pe aceeaşi linie, piciorul din dreptul pacientului fiind
îndoit iar celalalt întins in direcţia de înaintare. In timpul manevrei, ingrijitorul va muta
greutatea corpului de pe un picior pe celalalt.
Masuri de protecţie a ingrijitorului:
In acţiunile de manevrare a pacientului exista trei reguli de baza:
- adoptaţi cea mai buna poziţie!
- nu acţionaţi decât după ce v-aţi asigurat ca pacientul este cat de aproape se poate de
centrul dvs. de greutate!
- asiguraţi-va o baza de susţinere cat mai larga!
Cum acţionam?
Este necesar sa asiguraţi atât securitatea proprie cat si pe cea a pacientului prin:
-solicitarea fara nici o jena a ajutorului fapt care creste încrederea pacientului in acţiunile pe
care le faceţi
-explicarea fiecărei acţiuni pe care o veţi face
-urmărirea reacţiilor pacientului in timpul manevrării
Masuri de autoprotecţie:
-Executaţi manevrele numai după ce va aflaţi intr-o poziţie adecvata situaţiei
-Asiguraţi-va o baza de susţinere larga
-Asiguraţi-va ca corpul pacientului este cat mai aproape de corpul dumneavoastră
-Apucaţi pacientul sigur si ferm
-Când începeţi manevrarea trageţi aer adânc in piept si opriţi-va respiraţia pentru a intari
musculatura spatelui si abdomenului
-Solicitaţi ajutorul altei persoane in caz de nevoie
-Evitaţi răsucirea propriului trunchi in timpul manevrelor. Coloana vertebrala trebuie sa
ramana dreapta aşa incat mişcările sa se facă doar cu membrele inferioare
-Folosiţi metodele in care pacientul este împins mai degraba decât cele in care acesta este tras
-Menţineţi-va trunchiul drept in timpul manevrării
-In timpul activităţii baza de susţinere lărgita corespunde unui cerc imaginar cu diametrul de
40 centimetri (spaţiul sigur de munca)
-Deplasaţi pacientul la nivelul zonei de munca sigure (la nivelul peretelui abdominal)
-Folosiţi un echipament de protecţie care sa va permită efectuarea corecta a tuturor acţiunilor
-In timpul manevrării purtaţi un brâu sau o centura lata strânsa in jurul regiunii lombare
-Evitaţi sa vorbiţi in timpul manevrării
-Solicitaţi cooperarea pacientului ori de cate ori este posibil
De evitat!
 Lipsa de "corp comun " intre pacient si ingrijitor in timpul manevrelor;
 Baza mica de susţinere;
 "Smulgerea" pacientului prin miscari bruşte;
 Reproşurile adresate pacientului;
 Discuţiile cu pacienţii despre alţi pacienţi îngrijiţi.
Folosirea traversei pentru mobilizare
Traversa pentru mobilizare este folosita in mod normal pentru urmatoarele sarcini:
 Intoarcerea pacientilor
 Mutarea pacientului in pat in pozitia sezand
Traversa pentru mobilizare poate fi folosita de asemenea pentru o mare varietate de
sarcini de repozitionare. Proprietatea materialului de a aluneca in mai multe directii,
permite ca pacientul sa fie mutat in orice parte a patului .
Intoarcerea pacientului:
-Plasati pacientul pe traversa pentru mobilizare asigurandu-va ca soldul si umarul sunt
pozitionate pe traversa.
-Pentru a intoarce pacientul, prindeti stratul superior al traversei in apropierea soldului si
umarului si trageti usor inspre in afara si in sus. Pacientul se va intoarce pe o parte.
-In mod alternativ, puteti mobiliza pacientul pana la marginea patului, dupa care sa-l rotiti
inapoi spre mijlocul patului.
-Pentru a inlatura traversa, prinde-ti de stratul inferior al acesteia si trageti usor traversa
de sub pacient.
Mutatea pacientului in pat, in pozitia sezanda
-Pozitionati pacientul pe traversa pentru mobilizare. Daca pacientul isi poate mentine
pozitia de sezand atunci puteti plasa traversa sub sold si calcai (daca este nevoie).
-Daca pacientul nu poate adopta pozitia sezand atunci traversa trebuie pozitionata sub
sold si umar. Dupa care folositi o tehnica manuala adecvata pentru a mobiliza pacientul
spre partea superioara a patului.
Important!
Orice mobilizare si manevrare a pacientilor trebuie sa se faca cu aprobarea si participarea
pacientului in concordanta cu tehnicile de manipulare si mobilizare adecvate pacientului,
sarcinii si mediului in care manevra se desfasoara.
Noţiuni de kinetoterapie
Asistenţa recuperatorie este un proces îndelungat, continuu care nu poate fi realizat
integral ăn unităţile medicale datorită costurilor foarte mari. Din această cauză se pune
problema organizării activităţilor de asistenţă de receuperare fizică la domiciliu sau
pentru unii bolnavi, numai la domiciliu.
Recuperarea prin kinetoterapie (adică, terapia prin mişcare) are ca obiectiv principal
crearea independenţei sociale şi dacă este posibil şi a independenţei materiale a unei
persoane care se află imobilizată la pat ca urmare a unor afecţiuni neurologice sau
traumatice.
Mobilizarea şi schimbarea poziţiei bolnavului:

Definiţie: un ansamblu de mijloace constând în întoarceri, ridicări, coborâri, redresări,
reaşezări, translări, transfer, transport, verticalizări ale pacientului sau persoanei cu
dizabilităţi de către unul sai mai mulţi îngrijitori executate cu un număr de accidentare
minim aupra asistatului şi presupunând un efort redus din partea celui/ celor care acordă
îngrijire.
Mobilizarea şi schimbarea poziţiei au ca scop prevenirea apariţiei unor complicatii
(escare, tromboze, drenaj bronşic) şi grăbirea procesului de vindecare. Aceste operaţii
trebuie să ţină seama de boala, starea generală, reactivitatea pacientului. Pe de altă parte
permit uşurarea manevrelor igienice: schimbarea patului, spălarea imobilizatului,
hrănirea. Este de mare importanţă păstrare poziţiei corecte în culcat pe spate, ceea ce va fi
posibil pe un pat tare, cu saltea de lână (se vor evita saltele de burete).
Mobilizarea bolnavului (etape de execuţie)
1. Pregătirea bolnavului
2. Mobilizarea capului şi a membrelor
3. Ridicarea în poziţie şezândă în pat
4. Aşezarea bolnavului în poziţie şezândă pe marginea patului
5. Aşezarea în fotoliu
6. Ridicarea bolnavului în poziţie ortostatică
7. Efectuarea primilor paşi.
Schimbarea poziţiei bolnavului (etape de execuţie)
1. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral (şi invers)
2. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în pozitie şezândă
3. Readucerea bolnavului alunecat din poziţie şezândă sau şemişezândă.
Manevre de mobilizare din poziţia culcat
Prima manevră este culcat lateral, pe partea afectată sau neafectată. Între genunchi se va
aşeza o pernă pentru a menţine distanţa optimă între genunchi şi a evita suprasolicitarea
articulaţiei şoldului, pentru a evita presiunea unui genunchi pe celălalt – presiune
cauzatoare de escare. Se încearcă manevra pe partea mai puţin afectată sau neafectată.
Tehnica: se aşează membrul superior opus pe abdomen, membrul superior de partea pe
careurmează culcarea laterală se aşează sub cap, membrul inferior de partea opusă
sensului de reluare se aşează peste celălalt, având o pernă între genunchi. Acum ajutăm
rularea pe o parte de la bazin.
Mobilizarea bolnavului şi schimbarea poziţiei sale presupune, din partea asistentei,
atenţie, blândete, răbdare, prudenţă, îndemânare
Progresiv se poate încerca rularea şi pe partea opusă având grijă să nu cauzeze durere. În
funcţie de toleranţa celui imobilizat, se încearcă apoi trecerea în decubit ventral,la început
semioblic cu o pernă sub umăr, mai ales pentru cei cu probleme cardiace.
Este foarte importantă menţinerea articulaţiilor în poziţii corecte:
-Şoldul în extensie aşezând o pernă sub şold, când este cazul;
-Genunchi întins; alternând cu semi-îndoirea lui prin aşezarea unei perne sub genunchi;
-Menţinerea tălpii în unghi drept faţă de gambă.
Manevre de masaj
Din poziţiile culcat se pot efectua manevrele de masaj. Masajul are ca scop îmbunătăţirea
circulaţie sângelui şi implicit evitarea escarelor. Acesta poate fi efectuat cu pudră de talc
sau cu unguente în sensul circulaţiei venoase, de la extremităţi spre trunchi. Tot în acest
sens se pot efectua, cu un prosop ud şi stors, şi manevrele igienice, având grija ca
manevra să fie blândă pentru a nu cauza dureri.
Manevre de masaj din diferite poziţii:
1. Din poziţia culcat dorsal (pe spate)
Pe membrele inferioare masajul se execută de la degete spre şold, blând la început, pentru
a nu provoca dureri şi din ce în ce mai apăsat în limita pe care o suportă imobilizatul.
Pe abdomen în sens circular din dreapta spre stânga, în sensul de evacuare intestinală.
Este o manevră foarte importantă pentru evitarea constipaţiei care trebuie combătută prin
toate mijloacele: alimentare, medicamentoase şi în ultimă instanţă prin clismă.
Constipaţia trebuie evitată deoarece constituie un obstacol major în calea recuperării, din
cauza resorbţiei toxinelor.
Pe torace de la abdomen spre umăr, apoi spre celălalt, apoi pe părţile laterale; pe muşchii
pectorali, în sens circular, din înăuntru spre înafară. La femei se va proceda cu grijă în
jurul glandei mamare pentru a nu traumatiza glanda.
Pe membrele superioare, de la degete spre umăr, pe partea dorsală (exterioară) apoi spre
partea ventrală.
2. Din culcat ventral (pe burtă) – se respectă aceleaşi reguli:
Pe membrele inferioare: de la degete spre călcâi pe talpă, de la călcâi în sus până la
articulaţia şoldului;
Pe muşchii fesieri, în sens circular, dinăuntru în afară;
Pe trunchi, de la linia interfesieră, pe coloana vertebrală, spre umeri, paralel cu coloana
până la umeri şi pe spaţiile intercostale în sens oblic, de la coloană în afară, pe traiectul
coastelor. În cazul în care nu este posibilă poziţie culcat ventral, se încearcă aceste
manevre de masaj pe partea dorsală a corpului, din poziţia culcat lateral.
Manevre de gimnastică din poziţiile culcat:
Exerciţii de întindere a muşchilor flexori (de prindere)
Pentru membrul superior se au în vedere întinderea cotului şi a palmei astfel: se aplică o
mană sub cot şi cealaltă pe degete cu tendinţa de întindere a degetelor şi a mâinii până ce
pacientul simte o tensiune la nivelul muşchiului antebraţului, dar nu durere! Se păstreză
aproximativ 30 de secunde; se efectuează aceeaşi mişcare şi cu celălalt membru superior
chiar dacă nu este afectat şi se repetă încă o dată pentru fiecare membru. Această
întindere musculară şi implicit articulară nu se efectuează decât de două ori consecutiv,
dimineaţa şi seara. Aceste exerciţii se mai pot efectua din poziţie sezând.
Pentru membrul inferior după ce se apasă cu o mână genunchiul pentru o cât mai bună
bună întindere a articulaţiei, se aplică cealaltă mână pe talp, efectuându-se flexia dorsală,
fără să apară durerea. Tensiunea musculară se simte în spatele genunchiului şi pe
musculatura posterioară a gambei. Această întindere are aceeaşi durată de 30 de secunde,
se execută numai de două ori consecutiv în aceleaşi momente ale zilei (dimineaţa şi
seara). Pentru membrele inferioare ele constituie pregătirea în vederea ridicării în picioare
şi permite posibilitatea stabilităţii acestei poziţii pentru efectuarea mersului corect, acolo
unde diagnosticul permite. Acestea sunt exerciţii care se efectuează o lungă perioadă de
timp, chiar după ce s-a realizat întinderea completă a articulaţilor, pentru menţinerea lor.
Exerciţiile articulare se execută pentru fiecare articulaţie de la degete, pumn, cot, umăr –
pentru membrul superior; degete, gleznă, genunchi, şold – pentru membrul
inferior.Aceste manevre de îndoire şi în intindere a fiecărei articulaţii în parte, executate
cu blândeţe, fără durere, din toate poziţiile culcat, pentru menţinerea mobilităţii articulare
şi evitarea blocărilor în poziţii vicioase.Spre deosebire de execiţiile de întindere,
exerciţiile articulare se efectuează câteva minute, de mai multe ori pe zi. La început,
aceste exerciţii se fac pasiv adică cu ajutor, apoi pasivo-activ (pacientul contribuie la
efectuarea mişcării, fiind ajutat) şi în final va executa mişcarea activ (fără ajutor). În
vederea creşterii şi descreşterii curbei de efort fizic al pacientului, când el va face singur
exerciţiile articulare, este important ca la început acestea să se efectueze în sensul
gravitaţiei, mai târziu contra gravitaţiei, urmând ca apoi să se exerseze contra unei
opoziţii. Astfel se asigură antrenarea forţei musculare crescând efortul fizic. Treptat se
măreşte numărul de repetări, ţinându-se seama de dispoziţia fizică şi psihică a bolnavului.
Este important ca atunci când devine posibilă îndoirea voită a genunchilor, bolnavul să
fie învăţat să-şi ridice bazinul. Persoana care îl îngrijeşte poate să îl ajute fixându-i
gleznele. Această mişcare uşurează folosirea bazinetului (plosca) şi efectuarea toaletei
locale.
Manevre de mobilizare din poziţie şezând
În următoarea etapă se trece la poziţia şezând alungit – rezemat, adică ridicarea
trunchiului şi sprijinirea pe perne, cu picioarele întinse. Dacă nu au fost executate anterior
exerciţiile de intindere pentru musculatura membrelor inferioare, această poziţie va fi
dificilă.
Poziţia şezând permite alimentaţia mai uşoară şi o gama mai largă de mişcări ale
membrelor superioare şi ale capului. Ea consituie o poziţie alternativă la interval de 3-4
ore.
Progresiv se ajunge la poziţia şezând alungit – nerezemat contribuind la restabilirea
echilibrului, ceea ce va permite apoi poziţie şezând la marginea patului cu picioarele
atârnând.
La prima încercare, bolnavul va sta câteva secunde în această poziţie până când se
colorează tegumentele, după care bolnavul este întins din nou în pat. Zilnic, se măreşte
progresiv durata acestei poziţii.
Din momentul în care bolnavul câştigă poziţia şezând, se reduce înălţimea patului astfel
ca tălpile să stea pe podea. Când poziţie devine comodă, hrănirea bolnavului se face
numai în această poziţie, iar pentru necesităţi fiziologice vom transla bolnavul pe scaunul
WC, aşezat langă pat cu spătarul perpendicular pe lungimea patului. Translarea
bolnavului se face sprijinind genunchii asistentului de genunchii bolnavului care este
apucat de sub braţe şi este rotit 90 de grade pe scaunul WC.
Treptat se vor face exerciţii de trecere a greutăţii de pe şezut pe tălpi prin aplecarea
capului şi ridicarea şezutului sprijinind genunchii asistentului de genunchii bolnavului.
Trecerea bolnavului pe scaunul WC are mare importanţă, deoarece astfel se asigură nu
numai o evacuare intestinală normală, ci si posibilitatea spălării şi pudrării cu talc a
zonelor genitale.
Odată ce bolnavul a reuşit să stea în poziţie şezând pe scaunul WC este oportună şi
încurajarea sa pentru utilizarea scaunului cu rotile.
În cazul hemiplegiilor se acordă mare atenţie membrului superior afectat prin susţinerea
lui cu o eşarfă legată de gât pentru a evita luxarea umărului.
Din poziţia şezând se efectuează masajul cefei; netezim de la baza capului spre umeri pe
părţile laterale, apoi pe coloana cervicală, de sus în jos. Se poate insista pe fiecare spaţiu
intervertebral cu degetele, prin mişcări circulare.
Ridicarea în picioare a bolnavului
Pentru un bolnav care a fost imobilizat la pat o perioadă lungă de timp, ridicarea în
picioare reprezintă momentul crucial în care poate să creadă cu convingere în recuperarea
sa.
Manevra de ridicare în picioare nu se poate realiza corect dacă succesiunea etapelor
descrise până acum nu a fost respectat întocmai.
Manevrele prezentate trebuie exersate şi aplicate cu stricteţe, fără abateri de la ordinea şi
timpul necesar executării lor.
Manevra de ridicare în picioare a bolnavului se execută astfel:
 Persoana care îngrijeşte sprijină genunchii săi în genunchii bolnavului;
 Se pune mâna pe ceafa bolnavului;
 Se trece la aplecarea capului bolnavului cu bărbia în piept;
 Cu cealaltă mână se sprijină bolnavul sub braţ;
 Se face trecerea greutăţii de pe şezut în picioare cu trunchiul aplecat în faţă şi
genunchii îndoiţi;
 Se întind genunchii bolnavului;
 Se ridică trunchiul şi
 Se trage bazinul în faţă pentru ca şoldul să fie perfect întins.
 Aceasta este poziţia corectă de stat în picioare.
Aşezarea bolnavului se face în sens invers:
 Se apleacă trunchiul cu bărbia în piept;
 Se îndoaie genunchii;
 Se aşează trunchiul;
 Se ridică ultima dată capul.
Acest exerciţiu se repetă până când bolnavul reuşeste aproape singur să se ridice şi apoi
este învăţat să stea cu greutatea egal repartizată pe ambele picioare.
Un rol important îl are schimbarea poziţiei capului ca şi exerciţiu de echilibru pentru
pregătirea deplasării.
După ce reuşeşte să stea singur pe ambele picioare depărtate puţin, pentru a avea o mai
mare bază de susţinere, se încearcă trecerea greutăţii de pe un picior pe celălalt, cu
atenţie, ca genunchii să nu se îndoaie.
Pe tot parcursul exerciţiilor descrise trebuie să sprijinim ferm bolnavul pentru a nu cădea.
Orice neatenţie poate provoca o căzătură cu urmări grave:
 Se pot produce leziuni sau chiar fracturi;
 Bolnavul îşi poate pierde încrederea în posibilităţile lui;
 Va deveni temător şi va refuza reluarea exercţiilor.
Când trecerea greutăţii de pe un picior pe altul se poate efectua, se începe exersarea
paşilor pe loc. Acum se procedează astfel:
 Se ridică un genunchi până aproape de nivelul şoldului;
 Apoi se întinde genunchiul în poziţia iniţială;
 Se executa acelaşi exerciţiu cu celălalt picior.
Abia acum se poate pune problema abordării mersului bolnavului. Trebuie acordată o
mare atenţie învăţării corecte a pasului, deoarece orice incorectitudine duce la invăţarea
unui mers greşit, şchiopătat, ceea ce va cere un mai mare efort de deplasare şi riscul unei
căzături cu efecte nedorite.
Mersul cu cadru metalic
Se poate aborda această problemă a mersului cu cadru metalic numai în cazul bolnavilor
ce nu au afectate membrele superioare sau a celor care se pot sprijini în mâini.
Există o tendinţă greşită de a începe deplasarea bolnavului cu ajutorul cârjelor.
Experienţa a demonstrat că trecerea imediată la mersul cu ajutorul cârjelor, fără abordarea
exerciţiilor de mers cu cadru metalic, duce la învăţarea unor posturi greşite în timpul
mersului, greu de corectat mai târziu,la căderea bolnavului sprijinit în cârje datorită
nesiguranţei în mers, a lipsei de echilibru.
Este de dorit ca procurarea cadrului metalic să se facă mai înainte de momentul în care va
fi folosit pentru ca bolnavul să îl vadă, să înţeleagă sensul folosirii acestuia, să dorească
să parcurgă etapele câştigării poziţiei de mers corect.
Cadrul metalic trebuie să fie reglat în aşa fel încât bolnavul să nu stea aplecat atunci când
îl foloseşte.
Pentru început se va executa un singur pas, insistându-se pe rularea tălpii cu genunchiul
perfect întins. Se va executa şi înapoi acelaşi sens. Când trecerea greutaţii de pe piciorul
din spate pe cel din faţă se realizează corect, se vor face doi paşi atât înainte, cât şi inapoi.
Paşii înapoi sunt necesari pentru asigurarea unui cât mai bun echilibru.
Treptat se măreşte numărul de paşi, pentru început pe o suprafaţă fără denivelări şi
distanţe scurte.
Urcarea şi coborârea scărilor
Deoarece mulţi bolnavi trăiesc în case sau la diferite etaje ale blocurilor, este necesar ca
atunci când pot să meargă, să înveţe să urce şi să coboare scări.
Este recomandat ca acest gen de mişcări să înceapa cu urcarea scărilor. Iniţial se incepe
cu o treaptă care se urcă şi se coboară cu spatele, apoi două, trei şi aşa mai departe. Abia
după ce aceste mişcări au fost bine însuşite se poate trece la coborârea scărilor cu faţa
spre ele. Se procedează la început la coborârea cu faţa spre scări, apoi urcarea lor cu
spatele.
Menţinăm că urcatul şi coborâtul scărilor sunt mişcări foarte importante pe care bolnavul
trebuie să şi le însuşească lent. Bolnavul va fi susţinut la început, apoi se va putea sprijini
de balustradă sau de perete, dacă are membrele superioare valide. Se ştie ca mulţi dintre
bolnavii care au fost imobilizaţi au rău de înălţime atunci când privesc scările în
momentul coborârii, de aceea persoana care îl îngrijeşte trebuie să fie foarte atentă, să
încurajeze bolnavul, să-l sprijine cu răbdare, să-i dea încredere în sine. Familiaritatea cu
urcatul şi coborâtul scărilor asigură bolavului un plus de siguranţă în deplasarea pe stradă.
Urcarea şi coborârea scărilor nu se poate face cu cadrul metalic deoarece suprafaţa
acestuia depăşeşte lăţimea scării.
Tulburări de coordonare a mişcărilor
Acest gen de tulburări se pot manifesta la persoane cu diferite tipuri de handicap.
Desigur, ele împiedică o autonomie în mişcarea bolnavului, pot conduce la iritabilitate
nervoasă, fapt ce genereaza disconfort psihic şi amânarea exerciţiilor de recuperare fizică.
Toate exerciţiile de iniţiere în kinetoterapie prezentate aici în mod special pentru bolnavii
imobilizaţi la pat, pot fi aplicate cu succes la orice tip de handicap în vederea stabilirii
echilibrului şi autonomiei mişcărilor. Spre exemplu, la persoanele cu handicap mintal
sever, pentru coordonarea mişcărilor membrelor superioare se poate exersa la început
prinderea unor obiecte mare (o minge mare), apoi treptat se va exersa cu obiecte din ce în
ce mai mici, până la un ac. Aceste exerciţii dezvoltă abilitatea manuală. Pentru
coordonarea mişcărilor membrelor inferioare se respectă etapele de mişcări descrise
anterior.
SITUATII PARTICULARE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI

Bolnavul imobilizat Ingrijiri speciale:
 toaleta bolnavului
 curăţenia lenjeriei de pat şi de corp
 aerisirea încăperii
 mişcări de poziţie
 scoaterea în aer liber
 prevenirea escarelor
 stimularea interesului intelectual
Comportamentul asistentei trebuie să fie caracterizat prin
atenţie, răbdare, blândeţe, promptitudine.
Bolnavul cu febră Măsuri specifice:
 verificarea tegumentelor
 asigurarea lenjeriei curate şi uscate
 hidratarea în cantităţi suficiente
 urmărirea deshidratării mucoasei bucale
 comprese cu apă la temperatura camerei
Atenţia asistentei trebuie să se concentreze asupra apariţiei
eventualelor convulsii şi a menţinerii repausului continuu la
pat.
Bolnavul cu agitaţie Măsuri de urgenţă:
psihomotorie  anunţarea medicului
 calmarea bolnavului
 calmarea celorlalţi bolnavi
 îndepărtarea tuturor obiectelor din jurul bolnavului
 supravegherea comportamentului
 imobilizarea bolnavului (manual, chingi, cearşafuri,
cămaşa de protecţie)
Atitudinea asistentei trebuie să fie calmă, blândă, hotărâtă, iar
tonul normal.
Bolnavul cu convulsii Măsuri de urgenţă:

 anunţarea medicului
 deschiderea cămăşii
 aşezarea bolnavului în decubit dorsal cu capul întors
într-o parte introducerea unei batiste între arcadele dentare
 urmărirea simptomelor în timpul accesului
 efectuarea toaletei parţiale după acces.
Atenţia asistentei trebuie să se concentreze pe supravegherea
permanenta pentru a evita asfixia prin "înghiţirea" limbii.
MASURI DE CONTROL AL INFECTIEI

In cursul ingrijirilor la domiciliu, atat pacientii cat si apartinatorii trebuie sa se apere de
infectii.
Toti cei implicati in ingrijirea unui pacient trebuie sa se spele pe maini cu apa calda si
sapun inainte si dupa acordarea ingrijirilor.
Persoana care, in timpul ingrijirii, intra in contact cu fluidele eliminate de pacient (de
exemplu in cursul golirii unei pungi colectoare de urina, schimbarii lenjeriei murdare)
trebuie sa poarte manusi, eventual imbracaminte de protectie, pentru a preveni
contaminarea.
Rufele murdarite cu secretii, urina, fecale, trebuie schimbate cat mai repede posibil.
Rufele murdarite se colecteaza in saci de plastic si se spala separat de alte haine. Apa de
spalat trebuie sa aiba o temperatura de cel putin 50-60 grade C si in ea trebuie adaugat un
pahar de inalbitor. Dupa folosire, punga de plastic in care s-au colectat rufele trebuie
stropita cu solutie de dezinfectanta si aruncata in vasul de gunoi sau, daca este posibil,
trebuie arsa. Plosca trebuie golite imediat dupa utilizare, spalata si pastrata curata.
Ingrijitorul care are o raceala nu ar trebui sa ingrijeasca pacientul. Daca acest lucru nu
este posibil, ingrijitorul va purta o masca de protectie.
MASURI DE SIGURANTA LA DOMICILIU PENTRU VARSTNICI
-Mentinerea holurilor si scarilor luminate, folosirea de lampi sau becuri de veghe.
-Mentinerea covoarelor, podelelor si scarilor in conditii bune, pastrarea podelelor curate
dar neceruite, fixarea covoarelor in cuie si nu folosirea covoraselor.
-Folosirea bandei antiderapante in vana sau in cabina de dus. La dus, asezarea pe un
scaun de plastic.
-Mentinerea cablurilor electrice si prizele in bune conditii de functionare. Nu se folosesc
cabluri in zonele circulate, si nu se supraincalzesc prizele.
-Folosirea de tigai usoare la gatit. Nu se lasa servete sa atarne deasupra aragazului sau
sobei.
-Se pun obiectele frecvent utilizate in locuri la care se ajunge usor.
-Evitarea urcarii pe scari sau scaune in tulburari de echilibru.
-Nu se ridica obiecte grele.
-Efectuarea controalelor oftalmologice periodice.
-Purtarea pantofilor pe masura, inchisi la spate, cu toc jos si care nu aluneca.
-Punerea telefonului la indemana, cu numerele de telefon de urgenta notate la vedere.
-Tinerea produsele toxice, de curatat, departe de locurile unde se pastreaza si se prepara
mancarea.
Prevenirea accidentelor casnice
-Nu se tin chibriturile la indemana copiilor, nu se arunca chibriturile in cosul de gunoi.
-Supravegherea continuu a vasului in care fierbe ceva.
-Nu se toarna apa peste uleiul fierbinte.
-Nu se fumeaza in pat .
-Nu se supraincarca circuitele electrice.
-Nu se lasa sa se ude cablurile electrice.
-Nu se foloseste benzina sau alte lichide inflamabile in spatii inchise.
-Pastrarea numarul de telefon de urgenta aproape de telefon.
Sfaturi pentru apartinatori:
-Fiti bland cu pacientul.
-Amintiti-va ca sunteti apartinator, nu magician: nu puteti face minuni, oricat de mult ati
dori.
-Gasiti-va un loc retras unde sa va relaxati cat de des posibil.
-Oferiti sprijin, incurajati si laudati pe cei pe care ii ingrijiti. Invatati sa acceptati laudele.
-Va veti simti neajutorati la un moment dat datorita suferintei pe care o vedeti. Acceptati
acest lucru fara rusine.
-Schimbati-va adesea rutina.
-In fiecare zi incercati sa va concentrati asupra lucrurilor bune care se intampla in acea zi.
-Fiti plin de resurse, fiti creativi. Incercati noi abordari in activitatile zilnice.
Observatie: Sintetizarea si aplicarea cunostintelor si a deprinderilor dobandite la
modulele de educatie pentru sanatate,mediu si sanatate, psihologie, sociologie,
pedagogie, tehnici de nursing, gerontologie si geriatrie,ingrijiri paleative,etc.
OBLIGATIILE FURNIZORULUI DE SERVICII DE INGRIJIRI MEDICALE LA

DOMICILIU
Sa informeze asiguratii despre serviciile de ingrijiri medicale la domiciliu cuprinse in
pachetul de servicii de baza, obligatiile furnizorului, precum si obligatiile asiguratului.
Sa respecte programul conform planului de ingrijiri medicale la domiciliu conform
recomandarilor facute de catre medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate si
din spital, zilnic, inclusiv sâmbata, duminica si in timpul sarbatorilor legale.
Sa acorde servicii de ingrijiri medicale la domiciliu tuturor asiguratilor fara nici o
discriminare.
Sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie initiativa schema de ingrijire recomandata.
Sa comunice direct, atât medicului care a recomandat ingrijirile medicale la domiciliu cât
si medicului de familie al asiguratului, evolutia starii de sanatate a acestuia.
Sa tina evidenta serviciilor de ingrijiri medicale furnizate la domiciliul asiguratului,
privind tipul serviciului acordat, data si ora acordarii, durata, evolutia starii de sanatate.
Sa urmareasca prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a ingrijit, atunci
când acest lucru a fost solicitat de medicul care a facut recomandarea ingrijirii medicale
la domiciliu, si sa nu depaseasca din proprie initiativa perioada de ingrijiri medicale la
domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilita prin norme.
Fisa postului este un document care precizeaza sarcinile si responsabilitatile ce-i revin
titularului postului, conditiile de lucru, standardele de performanta, modalitatea de
recompensare, precum si caracteristicile personale necesare angajatului pentru
indeplinirea cerintelor postului. Fisele de post nu sunt numai utile, sunt si
obligatorii prin lege. Ele sunt Anexa la Contractul Individual de Munca, si contin
toate elementele necesare pentru a recruta, selecta, pregati, perfectiona si evalua
un angajat. (model anexa 1)
Ingrijitorul de Bolnavi la Domiciliu se ocupa in principal cu stabilirea planului de
ingrijire a pacientului, pregatirea pacientului in vederea aplicarii tehnicilor de
ingrijire si a tratamentului medical, administrarea tratamentelor medicale la
domiciliul pacientului, aplicarea tehnicilor de ingrijire a pacientului, completarea
dosarului de ingrijire al pacientului, precum si cu asigurarea materialelor specifice
pentru pacienti.
DREPTURILE BENEFICIARULUI
-Contractul de ingrijire la domiciliu in care sunt precizate drepturile si obligatiile partilor;
-Norme de etica si deontologie in ingrijirea la domiciliu.
IMPORTANT PENTRU ASIGURATI!
Serviciile de ingrijiri la domiciliu se acorda de catre furnizori autorizati si acreditati
si de catre medici de familie.
Pentru a beneficia de ingrijiri la domiciliu aveti nevoie de recomandare de la medicul
de specialitate, tinând seama de starea de sanatate a asiguratului si de gradul de
dependenta al acestuia.
Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de ingrijiri medicale la
domiciliu se stabileste de catre medicul care a facut recomandarea, cu obligativitatea
precizarii ritmicitatii sau periodicitatii serviciilor, dar nu mai mult de 90 de zile de
îngrijiri/în ultimele 11 luni in una sau mai multe etape (seturi de ingrijiri).
ANEXA 1 Fisa de post Ingrijitor la domiciliu

1) Denumirea postului :Ingrijitor la domiciliu
2) Descrierea generala a postului :
Personal calificat care ofera ingrijiri la domiciliu persoanelor asistate / beneficiarului
3) Atributii de serviciu :
Asigurarea igienei corporale pentru persoanele asistate / beneficiari ( toaleta partiala sau
totala ; schimbarea lenjeriei de pat si de corp , ajutor la imbracat si dezbracat ; ajutor la
satisfacerea nevoilor fiziologice ) ;
Asigurarea alimentatiei corecte : - ajutor la prepararea hranei ; alimentarea persoanei ,
activ sau pasiv ;
Supravegherea administrarii tratamentului oral ;
Efectuarea unor mobilizari active si pasive ;
Efectuarea unor activitati si servicii menajere ( curatenie , ajutor la spalat , etc. ) strict
legate de buna desfasurare a actului de ingrijire , de confortul ingrijitorului sau a
persoanei ingrijite ;
Asigurarea unei comunicari permanente cu persoana asistata , antrenarea in activitati de
natura sa-i pastreze tonul psihic ;
Observarea oricaror modificari in starea generala a persoanei ingrijite si aducerea lor la
cunostinta membrilor echipei sau a serviciilor de urgenta , dupa caz ;
Consemnarea observatiilor zilnice despre pacienti in planurile individuale de ingrijire ;
Participa la intalnirile derulate in cadrul echipei ;
Ingrijitorul trebuie sa respecte principiul confidentialitatii datelor si situatiilor legate de
pacient . acestea vor fi comunicate numai coordonatorului de caz si doar in conditii
speciale ( de exemplu care ameninta viata persoanei asistate / ingrijite ) altor persoane
( serviciul de urgenta ) ;
Este interzis ingrijitorului sa ceara sau sa dobandeasca in vreun fel bunuri materiale , bani
sau servicii de la persoanele asistate / ingrijite in urma activitatii prestate . in caz contrar
se vor aplica masuri de disciplinare mergand pana la desfacerea conrtractului de munca .
4) Relatii in cadrul organizatiei :
Se subordoneaza coordonatorului de caz , colaboreaza cu toti membrii echipei , in functie
de situatie .
5) . Cerinte pentru ocuparea postului : Studii medii ;
BIBLIOGRAFIE
1. E. Aburel - Obstetrica şi ginecologie Manual pentru învațământul medical
superior, Editura Medicala – Bucureşti 1962.
2. *** Analize de laborator şi alte explorări diagnostice, ed. MedicArt,
Bucureşti, 2007
3. ANADI – Diagnostics Infirmiers, Editura InterEdition, Paris, 1994.
4. Ancăr, V. Ginecologia. Editura Național, București, 2008
5. Virgil Ancăr, Crîngu Ionescu – Obstetrica, Editura Naţional, 1994.
6. Asociaţia de Nursing din România,Ghid de Etică în Nursing pentru Asistenţi
Medicali, 2001.
7. Asociatia Asistentilor Medicali din Romania . Proceduri de nursing - vol.I.
Editura Ex Ponto, Constanța, 2007
8. Asociatia Asistentilor Medicali din Romania . Proceduri de nursing – vol. II.
Editura Ex Ponto Constanța, 2008
9. Asociaţia Equilibre - Ghid pentru infirmiere
10. Aubert F., Guittard P., Esențial medical de buzunar, Ellipses/Aupelf • Uref,
Collection Universités Francophones, Editura Fundației Culturale Libra pentru versiunea
în limba română, traducere colectivă, București, 2002
11. Baltă, Georgeta . Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor. Ed. didactica si
pedagogica, 1983
12. G. Bănceanu – Ghid de urgenţe în obstetrica – ginecologie, Editura Scripta,
Bucureşti 1998.
13. Berdan, G., Radu, N. Anestezie și reanimare . Editura Medicală , București ,
1969.
14. Bogdan, C. Elemente de geriatrie practică. Editura Medicală, Bucureşti 1992
15. Bucătaru Mihaela, Viţalaru Raluca . Neurologie – Nursing în neurologie.
Editura Studis, Iaşi, 2010.
16. Borundel C. Manual de medicină internă pentru cadre medii. Editura BIC
ALL, București, 2004.
17. Cadart, B. En fin de vie. Edition Le Centurion, Paris, 1988
18. Radu N. Cârmaciu, Cezar Th. Niculescu, Leila Torsan - Anatomia şi fiziologia
omului, Editura didactică şi pedagogică, 1983.
19. Collier J.A.B., Longmore J.M., Hodgetts T.J. – Manual de medicină clinică,
specialităţi, ed. Medicală, Bucureşti, 1997.
20. Cojocaru Ştefan: Metode aplicative în asistenţa socială,Editura Polirom 2005
21. Colonna, L. Psychiatrie. Editeurs Masson, Paris , 1978.
22. Comisia Antisaracie si de Promovare a Inc1uziunii Socia1e. Planul national
antisaracie si de promovare a incluziunii socia1e ( http://www.caspis.ro/pnainc.html)
23. Cook Matthew, Jones Ellen, Kelly Conor – Ghid de prim ajutor în cazul
leziunilor minore,ed. Corint, Bucureşti, 2003
24. Chiuțu Luminița . Nursingul pacientului critic. Editura Sitech ,Craiova , 2009.
25. Daşchievici Silvian, Mihăilescu Mihai – Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti,
1999.
26. M.C. Denoyer – Grands themes sanitaires et sociaux, Ed. MASSON, Paris,
1996
27. Dicționar de psihiatrie și de psihopatologie clinică – Larousse. Editura
Univers Enciclopedic, București, 1998.
28. Dicționarul Bailliere de nursing. Editura Weller&Wells, 1999
29. Dolbeau, N., Abt , M. Psychiatrie pratique et soins infirmiers. Edition Lamarre
, Paris , 1995 .
30. *** DSP Iaşi – Educaţie pentru sănătate, ed. Medicală, Bucureşti.
31. Dubois, V.,Wanrooiy ,B. von, Hibble, A. – Teaching the teachers- hand book
for the Roumanian course for teachers in general practice – Bucharest, april, 1998
32. Es, J. C. van - Medicul de familie si pacientul sau – Ed. LIBRA, Bucuresti,
1997
33. Filipescu ,Z. Terapia intensivă în urgențe medico – chirurgicale. Editura
Științifică și Enciclopedică, București , 1979.
34. Fuller G. – Examinarea clinică neurologică, ed. Calisto, Bucureşti, 2007
35. Gheorghiu Alexandra, Olăroiu Marinela – Investigaţii funcţionale în practica
medicinii de familie, ed. ALL, Bucureşti, 1998.
36. Guide de soins infirmiers aupres des personnes agees – Editions Beauchemin
iteé, 1991, Quebec
37. Hotarârea de Guvern nr. 1714/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de
sanatate
38. HG privind activitatile de voluntariat in domeniul serviciilor de ingrijire la
domiciliu pentru persoane varstnice.
39. HGR 1485 / 11 DEC 2003 – MO 920 / 22 DEC 2003 Contractul cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în sistemul asigurării sociale de sănătate în
asistenţa medicală primară
40. Huber A., Karasek-Kreutzinger U. Jobin-Howald – Les techniques de soins
infirmiers, ed. Universitaires Fribourg Suisse, 1989
41. Iancu Elena, Marcean , C. Îngrijiri în psihiatrie.Colecția Fundeni. Editura
RCR Print ,București ,2005.
42. Ichim, M., Drake, R.Psihiatrie –Manual. 2000
43. Irimescu Gabriela, Asistenţa socială a familiei şi copilului,curs IDD Editura
universităţii “Al. Ioan Cuza“ Iaşi
44. Ivanovici Gabriel – Interpretarea analizelor de laborator, ghid practic, ed.
Militară, Bucureşti, 1995.
45. Jomain, C. Mourir dans la tendresse. Edition Le Centurion, Paris, 1984
46. Larousse – Dicţionar de medicină, Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti,
1998.
47. Legea Nr. 145/1997 privind Asigurările Sociale de Sănătate
48. Lemon – Materiale de educaţie în nursing.
49. Ley Dorothy C.H. – The elderly and palleative care, “Journal of Palliative
Care”, 1989.
50. I. Lupea, Gh. Ursu, Lilly Rosan - Patologie Perinatală, Editura medicală,
1978.
51. Marcean , C., Vlad , T.T. Urgențe în pediatrie. Ghid pentru moașe și asisten ți
medicali.Colecția Fundeni. Editura RCR Print , București,2006
52. Marcean , C., Mihăilescu , V.Puericultură și pediatrie. Îndreptar pentru
asistenții medicali. Colecția Fundeni. Editura RCR Print , București , 2004
53. Manole Gh., Galaţescu E.M. – Analize de laborator, ed. Coresi, Bucureşti,
2007.
54. Mateescu Mircea. Bejan Gabriel-Cristian – Ghid pentru proba practică de
medicina familiei, ed. Coresi, Bucureşti
55. Heinrich Martius - Manual de obstetrica, Editura medicală – Bucureşti, 1966.
56. Mănuilă L, Mănuilă A., Nicoulin M. – Dicţionar medical, ed. Ceres,
Bucureşti, 1998.
57. Mihăilescu , M. Chirurgie pentru cadre medii. Editura Medicală , București,
2007.
58. Mioara Mincu – Manual de pediatrie, Editura Carol Davila, Bucureşti, 2003.
59. Mitrofan Iolanda, Ciuperca, C. – Incursiune in psihosociologia si
psihosexologia familiei. Editura Press, Bucuresti 1998.
60. Marius Moga, Dimitrie Nanu, Leonid Şamanschi – Obstetrica, Editura SC
Ştiinţă & Tehnică SA, Bucureşti, 1994.
61. Moldovan Tiberiu – Semiologie clinică medicală, ed. Medicală, Bucureşti,
1993.
62. Moşoiu Daniela şi colaboratorii.Manualul Formatorului în Îngrijirea
Paliativă.Editura HACO International,2010
63. Mozeș , C. Tehnica îngrijirii bolnavului , ed. Medicală, Bucureşti,
64. Nanda I – Diagnostice de nursing: definiții, clasificări 2007-2008. Editura Ex
Ponto, Constanța, 2008
65. Neamţu, G., Stan , D. Asistenţa Socială -studii şi aplicaţii. Editura
Polirom,Bucurști, 2005
66. Vasile Nitescu – Obstetrica şi ginecologie, Editura Didactica și Pedagogică,
R.A. – Bucureşti, 1995, 2002.
67. Olăroiu Marinela. Îngrijiri Paliative la Domiciliu.Compendiu.Editura Viaţa
Medicală Românească,Bucureşti,2004.
68. Ordinul MS/CNAS nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru,Norme legislative privind ingrijirile
medicale la domiciliu;
69. Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 150/2002, privind organizarea si
functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate
70. Ordonanţa de urgenţă 26 / 1997 – republicată prin Legea 108 / 1998, privind
protecţia copilului în dificultate
71. Pendefunda Gh. / Semiologie neurologică, ed. Medical[, Bucure;ti, 1978.
72. Proiect UNICEF, Ministerul Muncii si IOMC, Situatia abandonului copiilor
din Romania, 2004
73. Ranga V, Teodorescu E. – Anatomia şi fiziologia omului, ed. Medicală,
Bucureşti, 1970.
74. Restian, Adrian – Bazele medicinii de familie – vol., Ed. MEDICALA,
Bucuresti, 2000
75. Rogers W. Harms - Clinica Mayo Despre sarcină, naştere şi nou-născut,
Editura BIC ALL, 2005.
76. Rogozea Liliana. Îngrijirea Pacienţilor,vol II. Editura Romprint Braşov,2004;
77. Saunders C., Baines M. – Living with dying. Management of terminal
diseaseOxford university Press, 1983
78. V. Sălăgean, I.Vinţi – Conţinutul asistenţei prenatale, Editura Ştiinţifică şi
Enciclopedică, Bucureşti, 1977.
79. V. Sălăgean şi colab., Obstetrica fiziologică, Editura Ştiinţifică şi
Enciclopedică, Bucureşti, 1998.
80. Schaffler A., Braun J., Renz U. – Ghid clinic de explorări, diagnostic, terapie,
urgenţe, ed. Medicală, Bucureşti, 1995.
81. Sicard Didier, Guez Thierry – Dicţionar de examinări medicale, ed. Corint,
Bucureşti, 2003
82. Sebag-Lanoe R. – Mourir Accompagne, Desclee de Brouwer, Paris. 1986, IV
edition revue et augumentee, 1990
83. F.Stamatian- Obstetrică și ginecologie, Editura Echinox, Cluj, 2003
84. Tavernier M. Les soins palliatifs, Que sais-je. 1991
85. G.C. Teodoru – Probleme de asistenţă medicală în obstetrică-ginecologie,
Editura medicală, 1981.
86. Laurence M. Tierney, Stephen J. McPhee, - Diagnostic şi tratament în
practica medicală, Ediţie Maxine A. Papadakis internaţională 2001
87. Titircă Lucreția. Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenții
medicali. Editura Viața Medicală Românească, București, 2010.
88. Titircă Lucreția.Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții
medicali.Editura Viața Medicală Românescă, București, 2006
89. Titircă Lucreția. Breviar de explorări funcționale și îngrijiri speciale acordate
bolnavilor. Editura Viața Medicală Românescă, București , 1994.
90. Titircă Lucreția . Ghid de nursing. Editura Viața Medicală Românească,
București ,2006
91. Titircă Lucreţia – Urgenţe medico-chirurgicale, sinteze pentru cadre medii,
ed. Medicală, Bucureşti, 1999
92. Şerbănescu Tia – Neurologie, psihiatrie, endocrinologie, ed. Medicală,
Bucureşti, 1978
93. Voiculescu ,M. Medicina generala (sub red.) volum 1, Editura Medicala,
Bucurști, 1990
94. Vuzitas, G., Angelescu , A. Neurologie și psihiatrie. Societatea Știință &
Tehnică, București, 1996.
95. World Health Organization - Home-Based and Long-Term Care, 1999
*
96. * * dexonline.ro/
*
97. * * www.romedic.ro/.
*
98. * * www.srccjro.org.

Manual de Nursing An III

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manual de Nursing An III

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MANUAL DE NURSING

Pentru elevii anului III ai Școlilor Postliceale Sanitare

Coordonator : Prof. Dr. Marcean Crin

Școala Postliceală Sanitară ”Fundeni” , București – Cristescu Eugenia

Modulul 45 : Ginecologie și nursing în ginecologie……………….. 3

Nr. crt Nevoia Dependent Independent

Diagnosticul Obiective Intervenţii Evaluare

Diagnosticul Obiective Intervenţii Evaluare

Diagnosticul Obiective Intervenţii Evaluare

Diagnosticul Obiective Intervenţii Evaluare

Diagnosticul Obiective Intervenţii Evaluare

Intervenţii specifice în afecţiuni ginecologice

MODIFICĂRILE ORGANISMULUI ÎN TIMPUL SARCINII

PRIMA CONSULTAŢIE PRENATALĂ

PRIMUL TRIMESTRU: luarea în evidenţă / consultaţia de declarare.

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL I

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL II

TRIMESTRUL AL TREILEA - consult obligatoriu în lunile 8 şi 9, rolul acestuia este de a preciza

NAŞTEREA - PREGĂTIREA GRAVIDEI PENTRU NAŞTERE ŞI ASISTENŢA LA

NURSINGUL GRAVIDEI ÎN TRAVALIU – ASISTAREA NAŞTERII

SUPRAVEGHEREA LĂUZEI ÎN PRIMELE 2 ORE DUPĂ NAŞTERE - ÎNGRIJIRI

NURSING ÎN LĂUZIA FIZIOLOGICĂ

NURSING ÎN LĂUZIA PATOLOGICĂ

PRIMELE ÎNGRIJIRI ACORDATE NOU NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAŞTERE

Nume: M Prenume: G Vârsta: 25 ani

OBICEIURI DE IGIENA PERSONALĂ

Toaleta: da; singur: da; ajutat: nu;

-contracții uterine dureroase Durere, datorită declanşării travaliului

-risc de complicații Probabilitatea atingerii integritatii fizice și

-somn agitat; Insomnie, datorită stării de anxietate,

-polakiurie, 8-9 micț./zi; Eliminare urinară inadecvată cantitativ,

transpiraţii abundente; Diaforeză, datorită efortului fizic din timpul

-puls tahicardic, 86 bătăi/min. Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei,

-tahipnee, Dispnee, datorită durerilor, manifestată prin

-mers greoi; Imobilitate, datorită sarcinii la termen,

-inactivitate; Dificultate de a îndeplini activități

Resurse: - ale pacientului: persoană cu dependență majoră;

ANALIZA SITUAŢIEI PE NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Manifestarea de Sursa de

3. A se mişca şi a avea - mers greoi; - sarcina la termen;

6. A menţine - transpiraţii - efortul la naştere;

11. A acţiona conform - nu poate merge la -spitalizarea;

Nr. Nevoia Ziua1 Nivel Ziua 2 Nivel Ziua 3 Nivel

6.A se recreea. Dificultate de a M.G. să participe la -observ starea -M.G. participă

Se externează cu lehuzie fiziologică.

MODULUL 47. PUERICULTURĂ ,PEDIATRIE ȘI NURSING SPECIFIC

Incidentele fiziologice din perioada de acomodare a nou – născutului

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR NECESARE

ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUŢILOR CU RISC CRESCUT

ÎNGRIJIRILE SPECIALE NECESARE PREMATURILOR

Îngrijiri până la externarea din maternitate

Cu ocazia vizitelor la domiciliul nou-născutului și sugarului, asistenta medicală trebuie:

Aspecte ale îngrijirii copilului spitalizat

ASTMUL BRONȘIC INFANTIL

ÎNGRIJIREA COPILULUI MARE CU GASTROENTERITĂ ACUTĂ ȘI ENTEROCOLITĂ

INFECȚIILE TRACTULUI URINAR (ITU)

GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ

ÎNGRIJIREA COPILULUI CU CONVULSII

Tratamentul crizei de convulsii :

NURSINGUL ÎN AFECȚIUNILE PEDIATRICE

Interventiile proprii și delegate ale asistentei medicale

STUDIU DE CAZ - COPIL FEBRIL

I. PRINCIPALELE AFECȚIUNI CARDIOVASCULARE