DIAFRAGMA

Diafragma este un sept musculomembranos ce separa cavitatea toracica de cea

abdominala. Fata superioara este convexa si formeaza baza toracelui iar cea inferiora este
concava formand plafonul cavitatii abdominale.
Forma boltita a diafragmei explica invaginarea abdomenului in cavitatea toracica la
nivelul hipocondrelor si proiectia organelor din etajul superior al abdomenului pe pretele
toracic (stomac, ficat, splina).
Orientarea diafragmei este oblica dinspre cranial inspre caudal si dinspre anterior catre
posterior. Cupola diafragmatica prezinta o depresiune centrala corespunzatoare cordului,
formandu-se doua bolti secundare sau cupole: una dreapta (mai inalta, varful ei
corespunzand spatiului IV intercostal drept pe linie medioclaviculara) si alta stanga (mai
putin inalta, deoarece varful ei ajunge doar pana la coasta a V-a pe linie medioclaviculara
stanga).
La cadavru, valorile sunt ridicate cu inaltimea unei coaste, deci coasta a III-a la dreapta
si a IV-a la stanga.
La omul viu, situatia variza in functie de sex, varsta, conformatie toracica si mai ales
dupa miscarile respiratorii si pozitiei individului.
Structural, diafrgma are doua portiuni: una centrala, superioara sau aponevrotica si alta
periferica, inferioara sau musculara.
Componenta aponevrotica, numita si centru tendinos sau centru frenic (centrum
tendineum) este o membrana fibroasa subtire, dar rezistenta, comparata de Winslow cu un
trifoi cu trei foliole.
Foliola anterioara (cea mai mica) este situata in partea mediana a centrului tendinos.
Fata sa superioara, concava, sprijina fata diafragmatica a cordului ca un caus. Marginea
anterioara a foliolei este convexa si priveste spre stern iar cea posterioara este concava si
puteric scobita (incizura vertebrala). Foliolele laterale, stanga si dreapta, au fetele superioare
convexe si corespund cupolelor diafragmatice stanga si dreapta, acestea mulandu-se prin
intermediul pleurei diafragmatice pe bazele concave ale pulmonilor. La unirea foliolei
anterioare cu cea dreapta se gaseste orificiul venei cave (foramen venae cavae).
Portiunea musculara a diafragmei este alcatuita din trei componente denumite dupa
originea fascicolelor musculare: parte lombara (pars lumbaris), parte costala (pars costalis) si
parte sternala (pars sternalis). Originea componentei musculare a diafragmei este pe
circumferinta inferioara a toracelui, de unde fibrele converg spre centrul tendinos.
• Partea costala isi are originea pe fata interna a ultimelor sase coaste prin sase digitatii ce
se incruciseaza cu cele ale muschiului transvers abdominal, iar insertia se face pe marginile
laterale si cea mai mare parte a marginii anterioare ale centrului tendinos.
• Partea sternala este cea mai mica din cele trei componente. Este formata din fascicule
scurte cu originea pe fata posterioara a procesului xifoid de o parte si de alta a liniei mediane
si insertia pe foliola anterioara, mai exact pe portiunea mediana a marginii anterioare a
acesteia.
• Partea lombara isi are originea pe vertebrele lombare prin stalpii diafragmatici si pe
ligamentele arcuate mediale si laterale, iar insertia se face pe marginea posterioara a centrului
tendinos.
a)stalpii diafragmatici sunt in numar de doi: drept (crus dextrum) si stang (crus sinistrum).
Stalpul drept, mai puternic si mai lung, porneste de pe primele 3 (4) vertebre lombare si
discurile intervertebrale corespunzatoare, in timp ce stalpul stang, mai subtire si mai scurt, se
naste doar de pe primele 2 (3) vertebre si discuri intervertebrale lombare. Partea carnoasa a
ambelor stalpuri urca in bolta anterior si medial pentru a se insera pe marginea posterioara a
foliolei anterioare, la nivelul incizurii vertebrale. Marginile mediale tendinoase ale celor doi
stalpi se intalnesc in plan median si formeaza o arcada inaintea aortei – ligamentul arcuat
median (lig.arcuatum medianum), la nivelul caruia cei doi stalpi schimba fascicule
anastomotice. Hiatul aortic (hiatus aorticus )este delimitat anterior de acest ligament arcuat
median, posterior de coloana vertebrala si pe laturi de cei doi stalpi. Intre fibrele stalpului
drept se gaseste hiatul esofagian, locul prin care se produc cele mai frecvente hernii
diafragmatice.
b)ligamentul arcuat medial (lig.arcuatum mediale) este un arc aponevrotic ce trece ca o punte
peste fata endoabdominala a muschiului psoas, intanzandu-se de la corpul celei de-a doua
vertebre lombare la procesul transvers al primeia. La formarea ligamentului participa si fibre
din fascia psoica.
c)ligamentul arcuat lateral (lig.arcuatum laterale) este un arc aponevrotic ce trece ca o punte
peste fata endoabdominala a muschiului patrat lombar, intanzandu-se de la procesul transvers
al primei vertebra lombare la marginea inferioara a celei de a XII-a coaste. Ligamentul adera
intim de fascia lombara, din care un numar semnificativ de fibre particia la formarea
ligamentului.
Intre diferitele portiuni musculare pot exista o serie de hiaturi, reprezentand puncte slabe
ale diafragmei, prin care organele abdominale pot hernia spre torace. Aceste hiaturi se pot
forma:
Intre portiunile lombara si costala – trigonul lombocostal (spatiile Bochdaleck)
Acestea sunt niste spatii mai mici sau mai mari, de forma triunghiulara, situate intre
ligamentul arcuat lateral (lombocostal lateral Haller) si originea de pe coasta XII a partii
costale. La nivelul acestor trigonuri grasimea pararenala Gerota din spatiul retroperitoneal se
continua cu tesut conjunctiv adipos subpleural din dreptul recesului costodiafragmatic
respectiv. Astfel se pot propaga infectii din loja renala in cavitatea toracica si invers. Cand
spatiile bochdaleck sunt mai mari, ele pot deveni orificii herniare pentru viscerele
abdominale catre torace. Cel mai frecvent se angajeaza in herniere stomacul si mai rar splina
si colonul transvers.
Intre portiunile costala si sternala – trigonul sternoscostal
Acestea sunt mici spatii triunghiulare, lipsite de muschi, situate lateral de stern, prin care
trec vasele epigastrice superioare. Prin aceste trigoane tesutul conjunctiv adipos preperitoneal
al cavitatii abdominale se continua cu tesutul conjunctiv adipos de sub pleurele diafragmatice
respective. Larrey si Morgagni au descris aceste spatii si au aratat ca atunci cand sunt mai
largi, favorizeaza aparitia herniilor diafragmatice anterioare. Cel mai frecvent herniaza pe
aici colonul transvers.
Intre cele doua fascicule ale portiunii sternale
Chiar intre fasciculele ce isi au originea pe procesul xifoid poate exista un spatiu mai mic
sau mai mare prin care spatiul retrosternal conjunctiv comunica cu spatiul preperitoneal al
cavitatii abdominale, prin acest loc putand hernia, cu totul exceptional, cordul in abdomen,
realizand una din variantele herniilor diafragmatice anterioare.
Raporturile diafragmei:
Fata superioara, acoperita de fascia endotoracica, raspunde urmatoarelor organe toracice:
pericardului (aderand strans de foliola anterioara), si pleurei si bazei pulmonilor. Pleura
coboara adanc intre peretele toracic si diafragma, in timp ce baza plamanului ramane la
distanta. Astfel se formeaza recesurile costodiafragmatice.
Fata inferioara este invelita de fascia diafragmatica inferioara, parte a fasciei
endoabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic adera strans de aceasta fata a diafragmei,
cu exceptia unor mici portiuni: zona de aderenta cu area nuda hepatis, zona de contact cu
glandele suprarenale si fetele posterioare ale rinichilor.
Stalpii diafragmatici vin in raport cu bursa omentala (cere ii separa de fata posterioara a
stomacului) si cu duodenul, pancreasul si cu importante vase si nervi din abdomen.
Inervatia diafragmei este data de nervul frenic din plexul cervical (C3,4,5), aceasta fiind
o dovada ca partea sa musculara deriva din mezodermul cervical, unde incepe formarea
diafragmei.
Vascularizatia diafragmului:Vascularizatia arteriala este asigurata de catre ramuri
provenite din aorta descendenta si artera mamara interna, astfel:
a.arterele diafragmatice anterioare si superioare (dreapta si stanga) sunt ramuri colaterale ale
arterei toracice interne si insotesc nervii frenici, vascularizand fata superioara si anterioara a
diafragmului.
b.arterele pericardofrenice calatoresc alaturi de nervul frenic pana la diafragm, unde se
impart in doua sau trei ramuri terminale.
c.arterele musculofrenice, dreapta si stanga, sunt ramuri ale arterei mamare interne si iriga
fata toracica a diafragmului.
d.arterele intercostale (de la coasta a 6-a pana la a 11-a) si artera subcostala vascularizeaza
zonele periferice ale muschiului frenic
e.arterele diafragmatice inferioare (dreapta si stanga) iau nastere din aorta descendenta
abdominala imediat ce trece in cavitatea abdominala prin hiatusul aortic si iriga fata
inferioara a diafragmului, dar si esofagul inferior, cardia si glandele suprarenale.
Stalpii diafragmatici sunt vascularizati si de prima si a 2-a artera lombara, precum si de
arterele stalpilor diafragmatici, acestea fiind ramuri inconstante desprinse direct din aorta.
Intoarcerea venoasa este asigurata de venele diafragmatice superioare, venele
pericardofrenice, venele musculofrenice, venele intercostale VI-XI si vena subcostala,
precum si de catre venele diafragmatice inferioare. Prin aceste vene se realizeaza anastomoze
de tip cavo-cav si porto-cav.
Drenajul limfatic. La nivelul diafragmei exista numeroase spatii si retele limfatice, prin
care se anastomozeaza vase ce aduc limfa de la peretele abdominal supraombilical, de la fata
superioara a ficatului si organele supramezocolice, de la peretele toracic si organele
intratoracice. Aceste anastomoze transdiafragmatice favorizeaza propagarea infectiilor din
cavitatea toracica in cea abdominala si invers, cat si metastazarile neoplazice in ambele
sensuri. Limfa din diafragma dreneaza spre gg limfatici: lombari, intercostali, parasternali si
diafragmatici anteriori si posteriori.
Mijloacele de fixare ale diafragmului: Muschiul frenic prezinta urmatoarele tipuri de
mijloace de fixare: mijloace de suspendare, de ancorare si de sustinere.
Mijloacele de suspendare sunt constituite din ansamblul formatiunilor anatomice care
actioneaza pe fata sa toracica tractiune in sens cranial. Aceste structuri anatomice sunt:
- coloana vertebrala, coastele si sternul, care constituie atat locuri de ancorare pentru
diafragm cat si locuri de fixare pentru elementele anatomice toracice ce determina, prin
actiunea lor, forte de suspendare.
- inima, pericardul, vasele mari si ligamentul tiro-aortico-pericardic actioneaza ca un
complex unic mediastinal, care ajunge in contact numai cu muschiul frenic si nu se
sprijina pe acesta, asa cum se consideara in literatura anatomica. Patul inimii este
consecinta actiunii a doua forte: greutatea si socul intermitent al ei opus fortelor de
sustinere dinspre abdomen (atunci cand fortele de sustinere sunt slabe inima se
prezinta in pozitie verticala iar daca fortele cresc, inima se orizontalizeaza)
- plamanii si pleurele sunt legate de formatiunile scheletale (coloana, coastele, sternul)
prin dispozitivul de suspendare a domului pleural in mod direct, iar indirect prin
bronhii, trahee si laringe.
- nervii frenici, vagi si splahnici sunt elemente de suspendare a diafragmei la scheletul
axial, la fel ca si arterele care abordeaza zona anterioara a diafragmei si care
solidarizeaza muschiul frenic cu arterele subclaviculare si toracice interne.
Mijloacele de ancorare sunt formate din insertia periferica a muschiului frenic pe baza
toracelui si din fixarea acestuia pe organele si vasele abdominale din vecinatate.
Mijloacele de sustinere sunt constituite de catre organele abdominale ce ajung in contact
cu muschiul frenic (stomac, ficat, splina, etc.) si care exercita asupra sa fortele de sustinere
aparute ca expresie a presei abdominale, ce actioneaza pe fata abdominala a diafragmei.
Fortele de sustinere variaza ca intensitate si frecventa de actiune si depind de o serie de
activitati functionale (respiratie, mictiune, defecatie, nastere, starea de repletie sau de
vacuitate a unor viscere cavitare).

Actiunile muschiului diafragma

Diafragma, principalul muschi inspirator, are un rol deosebit in ventilatia pulmonara. In
inspir, prin contractie, cupolele coboara, astfel incat diametrul vertical al cavitatii toracice
creste, iar pulmonii sunt expansionati prin baza lor in jos. In expir, cupolele se ridica, bazele
pulmonilor ascensioneaza, avand drept consecinta scaderea diametrului vertical al cavitatii
toracice.
Muschiul diafragma participa alaturi de muschii abdominali in reflexul de voma, precum si
in acte fiziologice ca mictiunea, defecatia, etc.