Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Traumatologi e
Traumatologi e
CUPRINS
Zona de lucru
Zona de
accident
Pentru pasagerul din spate, derularea accidentului este aceeaşi ca şi pentru pasagerul din
dreapta, cu diminuarea însă semnificativă a leziunilor membrelor inferioare (absenţa reperelor
dure pe traiectorie) şi a gravităţii traumatismelor faciale, din acelaşi motiv, ceea ce reprezintă
factori protectivi pentru aceşti pacienţi, care scad mult efectele traumatice mai ales dacă sunt
completaţi de centura de siguranţă şi airbagurile laterale În ceea ce priveşte pasagerul din spate –
copil este de menţionat că acesta are cea mai mare rată de ejectare dintre toate tipurile de
pasageri, dacă nu este fixat în dispozitiv special, ancorat cu centuri de siguranţă. Leziunile sunt
situate la nivel anterolateral al corpului pe partea pe care se află reperele maşinii.
MANAGEMENTUL PRECOCE
AL PACIENŢILOR TRAUMATIZAŢI
EVALUAREA INIŢIALĂ
• Obiective
» Identificarea şi tratarea imediată a leziunilor respectând priorităţile
• Stabilirea necesităţii efectuării manevrelor de reanimare după care se va efectua
evaluarea secundară
• Triaj corespunzător în cazurile cu multiple victime
EXAMINAREA PRIMARĂ
• A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana cervicală)
• B - respiraţia
• C - circulaţia (controlul hemoragiilor)
• D - statusul neurologic (“mini-examen” neurologic)
• E - expunerea la factorii de mediu
(D şi E fac parte în mai mare măsură din examinarea secundară)
EXAMINAREA SECUNDARĂ
• În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului
• Anamneza amplă:
» alergii
» medicaţie
» antecedente patologice
» ultima masă (la ce oră)
» evenimente care au precedat traumatismul
• Se stabileşte mecanismul traumatismului
• Se evaluează prezenţa altor factori nocivi
» hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
• Calea orofaringiană
» Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina apariţia vărsăturilor)
a c
• Calea nazofaringiană
» Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale
VENTILAŢIA
• Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:
» mască (2 persoane)
» canula de intubaţie
• Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat
» fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
» cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%
a b
INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
• Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale
• Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
• Asepsia şi antisepsia zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
• Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi
un cateter i.v.).
• Fixarea acului şi oxigenare
• Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă,
timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul
• Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie
urmat de ventilarea pacientului cu un balon
• Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală
SUMAR
• Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu.
• Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală.
• Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene.
• Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.
DEFINIŢII
¤ Perfuzia organelor şi oxigenarea ţesuturilor sunt neadecvate
¤ Circulaţie neadaptată nevoilor metabolice
Notă: Şocul “compensat” este periculos şi de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta
timp îndelungat starea de şoc compensat pentru ca starea lor să se deterioreze brusc
TIPURI DE ŞOC
• Hemoragic: cel mai frecvent la pacienţii traumatizaţi
• Hipovolemic: prin vărsături, diaree, etc.
• “Obstructiv”
» tromboembolism pulmonar, tamponadă cardiacă, pneumotorax sufocant
• Cardiogen: IMA, contuzie miocardică
• Neurogen
• Toxicoseptic
• Anafilactic
SIMPTOME GENERALE
• Slăbiciune
• Vertij
• Greţuri
• Senzaţie de “moarte” iminentă
SEMNE GENERALE
• Stare de conştienţă alterată sau confuzie
• Tegumente reci şi umede, cenuşii
• Transpiraţii
• Tahicardie
• Tahipnee
• Hipotensiune
• Oligurie
ŞOCUL HEMORAGIC
• Definiţia hemoragiei:
» pierderea acută de sânge circulant; poate fi internă şi/sau externă
• Volemia normală:
» adulţi: 7 % din greutatea ideală (aprox. 5 l / 70 kgc)
» copii: 8 % din greutatea ideală (aprox. 80 mL / kgc)
STADIUL I
• Pierdere: < 750 ml
• Simptome SNC: uşor anxios
• TA sistolică: normală
• TA diastolică: normală
• Respiraţii: 14 - 20 / min.
• Puls: < 100 / min
• Diureză (ml/oră): 30
• Tratament: cristaloide (3:1) IV
STADIUL III
• Pierdere: 1500 - 2000 ml
• Simptome SNC: anxios, confuz
• TA sistolică: scăzută
• TA diastolică: scăzută
• Respiraţii: 30 - 40 / min
• Puls: > 120 / min
• Diureză: 5 - 15 mL / oră
• Tratament: cristaloide; sânge
STADIUL IV
• Pierdere: > 2000 ml
• Simptome SNC: letargie, comă
• TA sistolică: prăbuşită
• TA diastolica: prăbuşită
• Respiraţii: > 40 / min.
• Puls: > 140 / min
• Diureză: neglijabilă
• Tratament: lichide în jet, transfuzie, intervenţie chirurgicală
PANTALONUL ANTIŞOC
• Se mai numeşte MAST (Military Anti-Shock Trousers)
• Probabil ineficient în cele mai multe traumatisme
• Unele studii indică chiar creşterea mortalităţii în cazul utilizării de rutină a MAST
• Poate împiedica examenul fizic şi plasarea liniilor IV femurale
• Este periculos dacă se dezumflă prematur sau rapid
• Cele mai multe complicaţii se asociază cu distensia abdominală
• Aplicarea prelungită poate determina sindrom de compartiment
• Poate ajuta la:
» reducerea sângerării în fracturile pelviene
» fractura cominutivă de femur
» tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
» tratamentul şocului anafilactic
REZULTATE DE LABORATOR
• Hematocrit
» poate fi iniţial normal în ciuda unor pierderi sangvine severe
» dacă este scăzut iniţial, indică o pierdere volemică extrem de gravă
• Ureea serică
» poate fi crescută în caz de hipovolemie (azotemie prerenală) sau în cazul
unor hemoragii digestive superioare
» creşterile uşoare la copii pot masca o deshidratare severă
• Glucoza serică
» poate fi uşor crescută în situaţii de stres (nu numai la diabetici)
• Leucograma
» normală sau crescută, nu are semnificaţie diagnostică sau prognostică
CAUZE DE COAGULOPATIE
• Hipotermia (< 35,5oC)
» cea mai frecventă cauză
» este foarte important să fie prevenită
• Transfuzii masive
» prin fenomenul de “spălare” al factorilor de coagulare şi al trombocitelor
» poate necesita o unitate de plasmă proaspătă la 6-8 unităţi de sânge transfuzat
» poate necesita între 6-8 unităţi de trombocite la 8-12 unităţi de sânge
transfuzat
• Starea septică
• Coagulopatie preexistentă sau insuficienţa hepatică
• Efectul medicamentelor sau toxinelor
REZUMAT
• Începe tratamentul şocului în timpul evaluării primare
• Evaluează pierderea volemică iniţială
• Evaluează tipul de şoc
• Reevaluează frecvent răspunsul la tratament
• Şocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenţie chirurgicală
de urgenţă
2. Serul fiziologic
• 0,9 % NaCl
• 154 mEq Na / L
• 154 mEq Cl / L
• 308 mOsm / L
• pH = 4 - 5
• nu încarcă volemic cu apă
3. Ringer lactat
• 130 mEq Na / L
• 109 mEq Cl / L
• 4 mEq K / L
• 3 mEq Ca / L
• 28 mEq lactat / L
• 273 mOsm / L
• pH = 6,5 - 7
• furnizează 100 ml apă / L soluţie Ringer
8. NaCl 3 % hipertonă
• 513 mEq Na / L
• 513 mEq Cl / L
• 1026 mOsm / L
• Folosiţi doar în cazuri de hiponatremie agravată de convulsii sau în instabilitatea
hemodinamică
ALEGEREA FLUIDELOR IV
Principii generale de selecţie:
• Conţinutul de Na;
• Osmolaritatea;
• pH;
• cantitatea de apă furnizată
• necesarul de glucoză (calorii)
• rata de administrare anticipată
RINGER LACTAT
• De elecţie pentru:
» Orice situaţie care necesită bolus injectat rapid şi în cantitate mare
» Necesar de debit crescut şi prelungit (arsuri)
» Acidoză uşoară spre moderată datorată depleţiei volemice
» Irigări oftalmice (soluţie cu pH neutru)
RL CONTRAINDICAŢII
• Insuficienţă renală (din cauza conţinutului în K)
• Necesitatea menţinerii glicemiei
• Necesar de apă > 100 ml / L
• Notă: Acidoza lactică nu este o contraindicaţie pentru administrarea de RL!
• Transfuzii (? Produce coagulare pe aceeaşi linie venoasă)
• De reţinut:
RL este frecvent preferat SF în deshidratările acute!
SER FIZIOLOGIC
De elecţie pentru:
• Depleţie volemică la pacient cu insuficienţă renală sau stare neprecizată a funcţiei renale
• Hiponatremie moderată, datorată depleţiei volemice
• Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeaşi linie
SF: CONTRAINDICAŢII
• În caz de administrare prelungită, se produce acidoza hipercloremică şi hipokalemie
• Necesită soluţie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4)
• Necesită menţinerea potasemiei
• Sensibilitatea la Na (ICC - insuficienţă cardiacă congestivă sau HTA)
• Necesită menţinerea glicemiei
GLUCOZA 5% - CONTRAINDICAŢII
• Ori de câte ori este necesar un bolus rapid; ca bolus ridică glicemia la > 900 mg /dL
chiar la pacienţii nediabetici.
• Bolusul rapid determină:
» Hiponatremie
» Hipokalemie
» Hiperglicemie
ÎNLOCUIREA POTASIULUI
• Dacă este necesară administrarea IV, de preferat să folosiţi injectomatul cu 10 mEq /
50 - 100 ml / oră.
• Se poate administra potasiu mai concentrat în caz de linie venoasă centrală.
ALEGEREA DEBITULUI IV
• Cel mai important principiu:
“Dacă pacientul prezintă depleţie volemică semnificativă, administraţi bolusuri
rapide, în cantitate mare.” (nu 100 - 150 ml/ oră).
• La copii folosiţi bolusuri de 20 ml/ Kg corp:
• Adulţi: bolus 500 - 1000 ml
• ICC: bolus 200 ml
• Este importantă reevaluarea pacientului după administrarea fiecărui bolus.
Bolusurile
• Adulţii tineri şi sănătoşi nu fac ICC după administrarea a 1 - 2 L în bolusuri; adeseori
este nevoie de 5 - 6 L în administrare rapidă chiar pentru tratamentul unei simple deshidratări
din gastroenterite.
• Pacienţii traumatizaţi pot necesita chiar cantităţi mai mari de fluide în bolusuri în
vederea resuscitării.
MĂRIMILE CATETERELOR IV
• Lungimea mică şi grosimea mai mare asigură fluxul cel mai mare
• Pentru cazurile de traumă se preferă: 14 sau 16 G. proximal în extremitatea superioară
• Trebuie folosit cel puţin 20G chiar la copiii mici
PREGĂTIREA
• Alegeţi mărimea cateterului şi tipul - pregătiţi mai multe
• Alegeţi tipul lichidului
• Conectaţi punga sau sticla şi aerisiţi trusa de perfuzie
• Pregătiţi faşă şi leucoplast
• Curăţaţi locul introducerii cu alcool sau iod
• Consideraţi anestezia locală dacă timpul permite
• Izolaţi cu câmp steril dacă folosiţi un ghid
ALEGEREA ENEI:
PERIFERIC << >> CENTRAL
• Periferic
» Avantaje
› mai uşor de introdus
› complicaţii mai puţin grave
» Dezavantaje
• Venele pot fi colabate dacă pacientul se află în şoc
• Central
» Avantaje
› poate fi folosită chiar dacă pacientul este în şoc
› monitorizare PVC
› administrarea centrală a drogurilor
› se pot administra lichide hipertone
» Dezavantaje
› complicaţii de sângerare arterială sau pneumotorace
› cateter lung >> Fluxul limitat
EPIDEMIOLOGIE
• Traumatismele cranio-cerebrale cauzează:
» 25-50% din decesele prin traumă în SUA
» 60% din decesele prin accidentele rutiere
» 2 mil. leziuni/400.000 internări/an
» Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
» Mortalitate totală în centrele de traumă de 15-40%
» Efecte întârziate sau prelungite (chiar în cazul traumatismelor minore)
› Cefalee, pierderea memoriei
› Disfuncţii de comportament, învăţământ, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
• Plăgi / escoriaţii / contuzii ale scalpului
• Fracturi craniene
• Leziuni cerebrale
» Difuze
› Contuzia
› Leziunea axonală difuză
› Edemul cerebral
» Focale
› Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
› Dilacerări cerebrale
NIVELUL DE CONŞTIENŢĂ
• Evaluarea nivelului de conştienţă este cel mai important pas în examinarea pacientului
cu TCC.
• Orice scădere a nivelului de conştienţă poate reprezenta o posibilă leziune cerebrală
• Alte cauze (adiţionale sau simultane) care duc la alterarea stării de conştienţă:
» Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
EXAMENUL SCALPULUI
» Se palpează scalpul (cu mănuşi) căutând zone dureroase, edemaţiate,
deformări, crepitaţii
» Nu va fi mişcat capul decât după excluderea unei leziuni de coloană
vertebrală cervicală.
› Eventual, în vederea examinării regiunii occipitale, se rulează
pacientul lateral, după imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale
cervicale, menţinând capul în ax.
LEZIUNILE SCALPULUI
• Dacă sunt însoţite de sângerare majoră:
» sutură rapidă, aplicare de copci, compresiune pentru hemostază
• Rar este necesară clamparea vaselor în vederea hemostazei
• Dacă toaleta regiunii din jurul plăgii se face corespunzător nu este obligatorie raderea
scalpului.
URECHILE
• Se vor examina ambele canale auditive şi se va aspira, sub control vizual, sângele din
acestea, în vederea localizării sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
• Semnul Battle (echimoză în zona mastoidelor)
• Nasul, gâtul şi faţa
• Se vor verifica scurgerile din nas şi ureche pe o hârtie de filtru
(semnul “inelului” indicând LCR)
OCHII
• Pupile >> mărimea & reactivitatea
• Acuitatea vizuală - dacă pacientul este conştient
• Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
• Fund de ochi >> rar oferă informaţii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
DEFINIREA COMEI
• PACIENTUL:
» Nu deschide ochii
» Nu execută comenzile
» Nu vorbeşte
» GCS < 8
• Unii pacienţi cu GCS = 8 sunt în comă
TRATAMENTE SECUNDARE
• Antibiotice
» Antistafilococice (cefalosporine de generaţia I) dacă leziunea este
penetrantă intracranian, contaminarea este majoră sau apar scurgeri de LCR
• ATPA (+/- administrare de imunoglobulină tetanică dacă ultima imunizare s-a făcut
cu mai mult de 5 ani în urmă)
• Diazepam
LEZIUNILE SCALPULUI
• De obicei se suturează într-un singur strat
• Dacă aponevroza este lezată, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
• De obicei antibioticele nu sunt necesare
• Firele de sutura se scot după 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
• Majoritatea nu necesită tratament specific (cu excepţia celor care sunt însoţite de
leziuni cerebrale subiacente)
• Necesită intervenţie chirurgicală în caz de:
» Fractură deschisă ( se vor păstra fragmentele osoase)
» Înfundare > 3-5 mm
• Radiografia craniană este indicată numai dacă examinarea CT nu este necesară şi
pacientul prezintă la examenul obiectiv:
» Suspiciune de fractură deschisă sau cu înfundare
» Hematom mare al scalpului datorită căruia craniul nu poate fi palpat
(unii consideră examinarea CT obligatorie dacă linia de fractură intersectează
şanţul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
b
a
Fig. 5.1. (a, b) Fractură craniană cu înfundare (a); fractură parietală (b)
CONTUZIA CEREBRALĂ
• Simptome (nu trebuie să apară toate la acelaşi pacient):
» Scurtă pierdere a stării de conştienţă (< 5 min)
» Cefalee
» Ameţeli
» Greţuri / vărsături
» Examen neurologic normal.
• Poate necesita internare dacă ameţeala şi / sau vărsăturile persistă
• De obicei nu necesită CT, doar observaţie 2-24 ore.
INDICAŢIILE EXAMINĂRII CT
• Este indicat la pacienţii cu TCC dacă prezintă:
» Stare de conştienţă alterată
» Semne de focar neurologic
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
• Dacă se văd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical
• Unele nu necesită intervenţie neurochirurgicală
• Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
• Se evidenţiază prin examen CT >> sânge în spaţiul subarahnoidian, de obicei difuz
peste ţesutul cerebral.
• Dacă există şi o hemoragie intraventriculară majoră >> prognostic rezervat
• Dacă extinderea este limitată, posibil să nu necesite tratament specific şi prognosticul
este bun.
HEMATOMUL SUBDURAL
• Mortalitate ridicată ( 40 - 60%) datorită leziunilor cerebrale asociate
• Reprezintă o sângerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaţa cerebrală,
+/- dilacerarea cerebrală
• Se tratează prin craniotomie şi drenaj (excepţie - dacă este foarte mic şi bilateral).
Fig. 5.6. Hematom epidural Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
• Cel mai comun este cel intracerebral
• Cele de dimensiuni reduse pot să nu necesite intervenţie neurochirurgicală
• Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
HIGROMUL SUBDURAL
• Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecţională a LCR în
spaţiul subdural
• Simptomele şi tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
• Prognostic bun având datorită leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
Fig. 5.10. Plagă penetrantă temporală stângă (a) Aspect radiologic (b)
a c
b d
a b
c
d
a b
SUMAR
• ABC
• Fluide agresiv în caz de soc
• Evaluarea stării de conştienţă
• GCS
• Decide dacă RX sau CT sunt necesare
• Clasificarea tipului şi severităţii
• Decizia de consult NCH, transfer, internare
• Urmărire prin medicul de familie sau policlinică dacă este necesar
OBIECTIVELE CURSULUI
• Conduită de urgenţă
• Examinare facială
• Fracturi
» majore
» minore
• Leziuni ale ţesuturilor moi
• Leziuni obişnuite (frecvente)
CAUZELE MORTALITĂŢII
• Acute
» compromiterea căii aeriene
» exanguinare
» leziune asociată intracraniană sau de coloană cervicală
• Tardive
» meningită
» infecţii orofaringiene
EPIDEMIOLOGIE
• Se estimează aproximativ 3.000.000 de cazuri de traumă facială/an în USA
• 40 - 60 % din victimele accidentelor rutiere au leziuni faciale
EXAMENUL SECUNDAR
ETAPELE EXAMINĂRII ÎN TRAUMA FACIALĂ
• Scalpul
» se verifică plăgile,hematoamele,deprimările, sensibilitatea
» poate sângera mult până la suturare
» poate fi uneori necesară punerea de copci
• Urechile
» se verifică pavilionul,conductul auditiv, timpanele
» se aspiră uşor, sub directă vizualizare, sângele din conduct
» se verifică eventuala pierdere de LCR
» verificaţi auzul
• Aspectul facial general
» se examinează simetria, deformările, aliniamentul nazal
» se palpează fruntea şi zonele malare
• Ochii
» se verifică pupilele, camera anterioară, fundul de ochi, mişcările oculare
» se verifică atent conjunctivele, pentru a detecta corpii străini
» se palpează marginile orbitale
» se evită palparea globilor oculari dacă există o posibilă penetrare
» dacă leziunile palpebrale lasă corneea expusă, se previne ulcerul corneean
prin folosirea lacrimilor artificiale sau a gelului de celuloză
• Nasul
» se verifică septul pentru hematoame şi poziţie
» fluxul de aer în ambele nări
» se verifică piramida nazală pentru crepitaţii
» se verifică curgerea de LCR cu hârtie de filtru (semnul inelului)
• Gura
» se verifică închiderea
» gingia superioară şi inferioară
» verifică ductul Stenson
» se palpează arcada dentară
» se palpează exteriorul mandibulei
• Examen neurologic - se evaluează :
» sensibilitatea de-a lungul celor 3 ramuri ale nervului V
» sensibilitatea la nivelul limbii
» reflexul de vomă
» simetria facială
RADIOGRAFIILE SECUNDARE ÎN
TRAUMELE FACIALE
• Mandibula - AP, lateral, oblice
panorex - cea mai bună
• Filme pentru articulaţia temporo - mandibulară dacă se suspicionează fracturi condilare
sau subcondilare sau ocluzie bucală deficitară
• Filme pentru nas - lateral şi AP (AP rar aduce informaţii)
• Tomografie convenţională - important pentru fracturile de planşeu orbital
• CT - cea mai bună pentru fracturile complexe
• Radiografie toracică - dacă lipsesc dinţi
FRACTURILE FACIALE
• Fracturile Lefort nu pot coexista fără prezenţa fracturilor adiţionale
• Pacientul poate avea fracturi diferite Lefort pe ambele părţi ale feţei
• Semne şi simptome:
» crepitaţii la nivelul maxilei
» muşcătură deschisă
» echimoză pe vestibulul bucal
» epistaxis, chiar bilateral
» malocluzie
» mobilitatea maxilei
FRACTURI MANDIBULARE
• Pot duce la obstrucţia căilor aeriene prin pierderea fixării bazei limbii
• Peste 50 % din fracturi sunt multiple
• Fracturile condilare asociate cu leziuni de canal auditiv şi leziuni de coloană cervicală
înaltă
• Potenţial infecţios mare dacă există leziune de mucoasă bucală
Fracturile mandibulare
• Semne şi simptome:
» malocluzie
» limitarea mobilizării mandibulei
» trismus
» groapă în obraz
» echimoză a bazei gurii
» deformitate palpabilă - în treaptă
• Tratament
» Fixare promptă : intermaxilară (pe arcada dentară) +/- sârme sau plăci
FRACTURI ZIGOMATICE
• Două tipuri :
» fracturi tripoide (tri-malară)
› deprimarea proeminenţei malare
› fractura temporală, frontală şi maxilară
» fractură izolată de arc:
› mai puţin comună
› cel mai bine vizibilă pe radiografia submentală de vertex
› mişcarea mandibulei este dureroasă
› de obicei fixarea se face cu sârmă dacă arcul este căzut
FRACTURA SUPRAORBITALĂ
• Fractura sinusului frontal
» frecvent însoţită cu leziune intracraniană
FRACTURILE ORBITALE
• Pot fi izolate (fracturi planşeu orbital) sau asociate cu alte fracturi majore
• Examinarea pentru excluderea leziunilor de glob ocular este importantă:
» acuitatea vizuală
» câmpul vizual mişcările extraoculare
» camera anterioară
» fundul de ochi
» fluoresceină (pentru abraziuni corneene sau găsirea corpilor străini în
conjunctivă)
FRACTURILE ORBITALE
• Simptome şi semne
» diplopia (vedere dublă)
» enoftalmie
» mişcări extraoculare perturbate
» hiperestezie infraorbitală
» opacefierea sinusului maxilar pe radiografii
» “picătură atârnată” în sinusul maxilar pe radiografie
LEZIUNI DENTARE
• Clasificarea leziunilor de dinţi după Ellis
» Clasa I Ellis - leziuni ale smalţului - se tratează cu umplerea (plombarea)
marginilor dure
» Clasa II Ellis - implică şi dentina - tratament stomatologic a 2-a zi
» Clasa III Ellis - implică pulpa dentară - tratament stomatologic în aceeaşi zi
• Subluxaţia unui dinte
» are nevoie de tratament stomatologic în mai puţin de 3 zile
» dietă uşoară, lichidă până la primul consult stomatologic
REGULI DE TRATAMENT
• Pentru plăgile buzei, se plasează sutura iniţial la marginea vermilionului
• Nu radeţi niciodată sprâncenele, s-ar putea să nu mai crească
• Dacă este nevoie de debridarea unei leziuni sprâncenoase, se va face paralel cu părul,
nu vertical
• Pentru orice leziune intraorală, se pune pacientul 5-7 zile pe tratament antibiotic
(penicilină V sau eritromicină) iar la leziuni de cartilaj articular se face profilaxia
antistafilococică
• Se scot firele de sutură la 3-5 zile pentru a evita cicatricile
• Multe leziuni muşcate ale feţei se pot sutura în primele 24 ore
• Liniile de debridare trebuie să fie paralele cu liniile de tensiune minimă ale pielii
SUMAR
• Se examinează ABC mai întâi
• Se face examen secundar complet
• Se obţin radiografii standard şi/sau tomografie computerizată dacă este indicat
• Se deschide dacă este nevoie de implicare specialistului sau de tratament
chirurgical
• Controlul după repararea leziunilor se face precoce, pentru a evita complicaţiile
şi problemele cosmetice
EPIDEMIOLOGIE
• 12 - 53 pe milion de locuitori pe an în SUA
• 12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an
• 4.000 de decese pe teren
• 1.000 de decese în spital
• Cost de peste 1.000.000 $ pe caz
ETIOLOGIE
• Accidente rutiere 46%
• Căderi de la înălţime 26%
• Accidente de sport 11%
• Prin arme de foc/înjunghieri 10%
• Diverse 7%
EXAMENUL CLINIC
• ABC (cu imobilizare riguroasă a gâtului)
• Se desface gulerul cervical menţinând o imobilizare riguroasă; se palpează regiunea
cervicală, şi se inspectează suprafaţa anterioară a gâtului
• Examenul clinic va pune în evidenţă:
» durere/sensibilitate
» deformări
» edeme/echimoze
» spasm muscular
» poziţie anormală a capului
» devierea traheei sau hematom
SEMNE CLINICE
• Areflexie flască
• Respiraţie diafragmatică
• Răspuns la durere doar în zona supraclaviculară
• Răspuns motor limitat la flexia antebraţului
• Priapism
• Şoc neurogen
ŞOCUL NEUROGEN
• Se datorează scăderii acţiunii simpaticului
• Este o vasodilataţie periferică cu stază venoasă
• Hipotensiunea este asociată cu bradicardia
• Tratament cu fluide i.v. +/- agonişti alfa (adrenalină, dopamină, efedrină) +/- atropină
• Metilprednisolon i.v.
“ŞOCUL SPINAL”
• Este o leziune “electrică” sau de depolarizare
• NU este un fenomen circulator
• Poate reprezenta o afectare electrică a funcţiei spinale
• Apare imediat după leziune
• Manifestări:
» plegie
» scăderea reflexelor
• Recuperare totală la unii pacienţi
NASCIS II
• Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo
• Diagnostic: leziunea spinală acută tratată în decurs de 14 ore
• Lot: 487 pacienţi (84% bărbaţi)
• Evaluare neurologică la internare, la 6 săptămâni şi la 6 luni
» sensibilitatea la înţepare
» sensibilitatea la atingere fină
» funcţia motorie
NASCIS II
TRATAMENTE
• Metilprednisolon - 161 pacienţi (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/oră x 23 ore)
• Naloxon 153 pacienţi (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/oră x 23 ore)
• Placebo 170 pacienţi
NASCIS II
COMPLICAŢII LA 6 SĂPTĂMÂNI DUPĂ LEZIUNE (%)
Metilpr. Naloxon Placebo Val.p
Suprainf. plăgii 7,1 3,3 3,6 0.21
Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44
NASCIS II
REZULTATE
• Metilprednisolon administrat în primele 8 ore:
» îmbunătăţire semnificativă faţă de placebo
» evident la 6 săptămâni şi la 6 luni
» evident pentru leziuni complete şi incomplete
NASCIS II
CONCLUZII
• Metilprednisolonul în doză de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/oră
timp de 23 ore îmbunătăţeşte semnificativ recuperarea (motorie şi senzorială) în cazul
leziunilor spinale complete sau incomplete, dacă se începe administrarea în primele 8 ore de
la producerea traumei
CE SE EVALUEAZĂ PE RADIOGRFIA AP
• Distanţa interspinoasă mai mare de 1,5 ori decât cea adiacentă = luxaţie anterioară
• Dedublarea proceselor spinoase: fractură Clay-Shoveler
• Devierea sau rotaţia proceselor spinoase = luxaţie unilaterală a faţetelor articulare
• Notă: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia laterală
GRADUL DE STABILITATE
• Stabile
» subluxaţia anterioară
» luxaţia faţetară unilaterală
» fractura apofizară simplă
» fractura simplă a vertebrelor cervicale inferioare
» fractura arcului posterior a atlasului
» fractura de pilier
» fractura Clay-Shoveler
• Instabile
» luxaţia faţetară bilaterală
» fracturile în “lacrimă” (stabilă în flexie, instabilă în extensie)
» fractura de spânzurare
» fractura Jefferson a atlasului
» fractura-luxaţie de hiperextensie
NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare Nr. fracturi Lez. spinale
C1 6 1
C2 (corp) 11 3
C2 (odontoida) 4 0
C3 4 2
C4 6 5
C5 19 14
C6 12 7
C7 17 5
Total: 79
a b
• Fractura cuneiformă
» ligament intact
» stabil mecanic
» cu sau fără edemaţierea ţesuturilor moi
» scăderea înălţimii anterioare a corpului vertebral
» fără linie de fractură verticală
• Fractura corpului vertebral
» de obicei stabilă d.p.d.v. mecanic
» ligamentele posterioare intacte
» linii de fractură verticale şi orizontale
» deseori cu leziuni spinale (fragment de os în canal)
• Fractura “în lacrimă” – în flexie:
» instabilă
» adesea se însoţeşte de sindrom de măduvă anterioară
» toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)
• Fractura “în lacrimă” – în extensie:
» instabilă în extensie
• Fractura Clay-Shoveler
» avulsia apofizelor spinoase
» cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1
» stabilă
» nu necesită de obicei tratament (exceptând analgezia, eventual un guler
cervical moale pentru confort)
» poate fi markerul altor leziuni
REZUMAT
• Trebuie luată în considerare posibilitatea unei leziuni cervicale şi imobilizarea
gâtului în cadrul evaluării primare
• Se decide dacă sunt necesare radiografii
• Se începe administrarea steroizilor i.v. în caz de suspiciune de leziune spinală
• Se decide dacă sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer
TRAUMATISMELE TORACICE
• 25 % din decesele cauzate de traumă sunt datorate traumatismelor toracice
• 85 % sunt tratabile prin manevre simple
• Numai 15 % sau mai puţine necesită toracotomie
• Mecanisme de producere:
» penetrare
» strivire
» blast
» inhalare (fum, apă etc.)
a b
PNEUMOTORACELE DESCHIS
• Survine dacă breşa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
• Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,
permiţând astfel ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace
sufocant) .
• Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu
plasarea simultană a unui tub de drenaj toracic
HEMOTORACELE MASIV
• Reprezintă > 1500 ml sânge în cavitatea pleurală
• Semne:
» şoc
» colabarea venelor gâtului
» murmur vezicular diminuat pe partea lezată
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ Pagina 95
» matitate la percuţia hemitoracelui lezat
• Tratament:
» alegerea momentului efectuării drenajului toracic este o decizie importantă -
dacă se realizează prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate să nu se producă ducând la exsanguinare
» se recomandă începerea reumplerii volemice înaintea efectuării drenajului
toracic
» se va recolta dinainte sânge pentru grup şi Rh
» pregătire pentru toracotomie
» autotransfuzia poate fi foarte utilă
VOLETUL COSTAL
• Apare dacă sunt fracturate 3 coaste în 2 sau mai multe locuri
• Constă dintr-o arie “cu mişcări libere” a peretelui toracic şi mişcări respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienţei respiratorii
• Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă
• Foarte rar este necesară terapia chirurgicală
• Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea marginală a segmentului flotant,
oxigen, restricţie de fluide, aspiraţie, bloc intercostal
• Se va lua în considerare tratamentul precoce cu intubaţie endotraheală, ventilaţie
mecanică +/- PEEP dacă:
» vârsta > 65 ani
» alte leziuni majore prezente
» pCO2 crescut (>44 mm Hg)
» pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe mască facială)
» detresă respiratorie sau frecvenţa respiratorie crescută
» BPOC preexistent
RUPTURA DE AORTĂ
• Cauză majoră de deces datorată ruperii unui anevrism ventricular sau căderii de la
înălţime
• Semne radiologice:
» lărgirea mediastinului (peste 8 cm, incidenţa AP la nivelul butonului aortic)
» ştergerea sau obliterarea butonului aortic
» dom pleural stâng +/- lichid pleural stâng
» devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
» compresia bronhiei principale stângi
» detaşarea unei plăci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm
• Alte semne:
» deficit de puls sau tensiune între cele două braţe
» paraplegie
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ Pagina 97
» hipotensiune la nivelul extremităţilor inferioare
• Nivelul rupturii:
» în 80-90% atinge doar partea distală stângă a subclaviei (ligamentum
arteriosum)
» în rest atinge emergenţa aortei sau aorta diafragmatică
• Diagnosticul este confirmat de:
» angiografie = investigaţia de bază
» echocardiografia transesofagiană, investigaţie de înaltă acurateţe (depinzând
însă de specialistul care o efectuează)
» CT toracic poate fi nerelevant în peste 30% din cazuri
• Tratament:
» de evitat: reechilibrarea volemică intempestivă şi hipertensiunea arterială
(ruptura este greu controlabilă la tensiune > 140/90 mmHg)
» grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
» intervenţie chirurgicală de urgenţă (de obicei plastie sintetică)
» primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sângerării active
abdominale, apoi imediat toracotomie şi refacerea aortei
CONTUZIA PULMONARĂ
• Semne:
» hemoptizia
» diminuarea murmurului vezicular
» submatitate la percuţie
» detresa respiratorie
» hipoxemie
» infiltrat (Rx)
• Deseori asociată cu fracturi costale
• Tratament:
» Oxigen
» Toaleta bronşică
Fig. 8.8. Contuzie pulmonară stângă. Fig. 8.9. Contuzie pulmonară dreaptă.
Aspect radiologic Aspect CT
RUPTURA TRAHEOBRONŞICĂ
• Datorată distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
• Diagnosticată prin evacuarea importantă de aer prin tubul de drenaj toracic
» deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul şi
reexpansiona plămânul
» deseori este prezent emfizemul subcutanat
• Tratament:
» drenaj toracic bilateral
» +/- intubaţie endobronşică selectivă (tub Carlens)
» bronhoscopie, toracotomie şi tratament chirurgical de urgenţă
RUPTURA ESOFAGIANĂ
• Cel mai frecvent se datorează leziunilor penetrante dar pot apare şi în urma trauma-
tismelor închise
• Semne:
» disfagia
RUPTURA DE DIAFRAGM
• Risc de herniere şi strangulare a organelor abdominale în torace ceea ce poate duce la
compresie pulmonară şi insuficienţă respiratorie
• Nediagnosticată iniţial, poate determina complicaţii chiar şi peste ani
• Suspiciune de diagnostic dacă:
» radiografia toracică arată un infiltrat bazal dens
» dacă pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate
distinge
• Diagnosticul este confirmat de:
» radiografia care arată prezenţa în torace a intestinului, stomacului sau a
sondei nazogastrice
» prezenţa lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
» CT toracic inferior
» uneori poate fi necesar pasajul baritat.
• Tratament:
» laparotomie de urgenţă
» sondă nazogastrică plasată preoperator, pentru decompresia stomacului
TORACOSTOMIA ÎN TRAUMĂ
• Indicată întotdeauna pentru:
» Pneumotorace sufocant
» Hemotorace masiv
» Suspiciune de leziune traheobronşică
» Suspiciune de ruptură esofagiană
» Pneumotorace redus când este necesară intubaţia şi ventilaţia mecanică
• Nu este întotdeauna indicată pentru:
» Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
» Hemotorace redus dacă provine din fracturi costale
» Volet costal
TEHNICA TORACOSTOMIEI
• Asepsia şi antisepsia regiunii
• Se preferă spaţiul V - VI i.c. pe linia medio-axilară
• Anestezie locală
• Incizie 2 cm
• Disecţia planurilor, cu pensa, până la nivelul coastei
• Incizia muşchilor intercostali deasupra coastei
• Pătrunderea în spaţiul pleural
• Controlul digital al aderenţelor
• Se va plasa tubul în spaţiul pleural, folosind degetul ca ghid
• Fixarea tubului prin sutură la piele
• Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraţie
TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
• Asepsia şi antisepsia regiunii
• Anestezie locală (dacă este necesară)
• Se conectează monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelării segmentului ST
• Se va introduce acul la stânga apendicelui xifoid şi se avansează spre vârful scapulei
(aspirând continuu)
• Se va opri avansarea în momentul în care apare sânge sau supradenivelarea
segmentului ST ceea ce denotă atingerea peretelui ventricular
• Se va scoate acul lăsând pe loc cateterul şi se va conecta la un robinet ce va permite
aspiraţia
• Se va efectua o radiografie toracică pentru excluderea unui pneumotorace
LAVAJUL PERITONEAL ÎN
TRAUMATISMUL TORACIC
• Indicat pentru:
» Traumă penetrantă sub nivelul mamelonului (sau a spaţiului i.c. IV)
» Suspiciune de ruptură de diafragm
• În aceste situaţii lavajul peritoneal se consideră pozitiv când lichidul de lavaj conţine
peste 10.000 hematii/mm3
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
• 1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
» de obicei tratate prin drenaj toracic după examenul secundar
• 2. Luxaţia sternoclaviculară
» dacă este posterioară: se impune reducerea de urgenţă deoarece poate cauza
compresie asupra trunchiului brahiocefalic
» dacă este anterioară: analgetice şi bandaj triunghiular
• 3. Fractura sternală
» de obicei necesită doar Rx şi analgetice
» de obicei nu este asociată cu contuzia miocardică
• 4. Fractura de claviculă
» bandaj în 8 +/- bandaj triunghiular
» tratamentul chirurgical este necesar doar în cazul unei fracturi deschise
• 5. Fractura de scapulă
» analgetice şi bandaj triunghiular
» tratament chirurgical numai dacă este fractură deschisă sau dacă este
implicată suprafaţa glenoidă
• 6. Asfixia traumatică:
» apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creşterea bruscă
SUMAR
• Leziunile traumatice toracice se împart în 3 grupe:
» Rapid letale > recunoaştere şi tratament în timpul examenului primar
» Potenţial letale > recunoaştere şi tratament în timpul examenului
secundar
» De obicei neletale > tratament după examenul secundar
• Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricărei modificări de simptomatologie
INCIDENŢĂ ŞI MORTALITATE
• Incidenţa:
» accidente de motocicletă 7-20%
» cădere de la înălţime 5-15%
» războiul din Vietnam 7-14%
• Mortalitatea:
» traumatisme abdominale închise 4-30%
» plăgi împuşcate 5-15 %
» plăgi înţepate 1-2%
DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
PRIORITĂŢI
• În primul rând: recunoaşterea prezenţei şocului sau a hemoragiei intraabdominale
• În al doilea rând: iniţierea măsurilor de reanimare în caz de şoc/hemoragie
• În al treilea rând: determinarea etiologiei şocului, hemoragiei - dacă este sau nu
abdominală
• În al patrulea rând: stabilirea necesităţii laparotomiei de urgenţă
• În al cincilea rând: se va completa examinarea secundară, se vor efectua analize de
laborator, Rx pentru a determina prezenţa unei leziuni abdominale”oculte”
• În al şaselea rând: reevaluare frecventă
EXAMINAREA CLINICĂ
• De cele mai multe ori este parte componentă a examinării secundare
» inspecţia
» percuţia
» palparea
» auscultaţia
EXAMINAREA CLINICĂ
• Inspecţia evidenţiază:
» Abraziuni/dilacerări
ANALIZE DE LABORATOR
• Grup sangvin
» trebuie solicitat imediat
» se solicită chiar dacă pacientul este iniţial stabil şi nu prezintă pierderi
evidente de sânge
• Hemoleucograma
• Test de sarcină din urină sau ser
• Amilazele serice
• Sumar de urină
• Alcoolemia
• Teste toxicologice
• Teste funcţionale hepatice
• Electroliţi, uree, creatinină, glicemie
• Nivele serice ale unor medicamente (ex. Digoxin)
• Număr de trombocite, timp de protrombină, timp parţial de tromboplastină
CT SAU LP?
• Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redusă pentru identificarea
surselor de hemoragie internă
• LP poate detecta uneori mici perforaţii intestinale, neidentificate cu alte examinări
• CT are o acurateţe mai mare în delimitarea dilacerărilor de organe parenchimatoase
(splină, ficat)
• CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
• În cazul folosirii substanţelor de contrast (prin sonda nasogastrică sau IV) CT-ul poate
detecta rapid, perforaţii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale
SUMAR
• Evaluaţi abdomenul ca pe o posibilă sursă de şoc sau hemoragie
• Incepeţi reanimarea
• Completaţi examenul abdominal cu evaluarea secundară
• Decideţi dacă se va impune o laparotomie sau este necesară efectuarea uneia
în urgenţă
• Decideţi dacă aveţi nevoie de alte examinări paraclinice
• Reevaluaţi frecvent pacientul
• Decideţi dacă este necesar transferul pacientului la un centru de traumă
INCIDENŢĂ ŞI MORTALITATE
• Traumatismele pelviene reprezintă adesea leziuni multisistemice
• Mortalitate 6-19%
• La cei ce dezvoltă hipotensiune mortalitatea este de 40-50%
• 30% sunt datorate căderilor
• 65% din decese sunt datorate hemoragiilor
HEMORAGII MASIVE
• Cea mai importantă cauză de deces în fracturile de pelvis (60-80%)
• 50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin în primele nouă ore de la
internare
• Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractură; masive în fracturile mari posterioare
• Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sânge
• Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodată indicat în absenţa unei leziuni
vasculare majore necontrolabile după angiografie
RADIOGRAFII
• Incidenţa AP evidenţiază majoritatea fracturilor
• Incidenţa tangenţială - evidenţiază fracturile sacrale şi disjuncţia sacroiliacă
• CT - pune mai bine în evidenţă fracturile de arc posterior şi de acetabul
ANGIOGRAFIA
• Indicată când hipovolemia persistă şi a fost exclusă altă sursă de hemoragie.
• Se va lua în considerare imediat în cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemo-
ragie masivă).
• Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresină sau embolizarea transcateteriană (ghem
de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sângerânde.
• FRACTURA ACETABULULUI
» Fără deplasare
» Cu deplasare
FRACTURILE COCCIGIENE
• De obicei sunt produse prin cădere în şezut
• Pot apare la naştere
• Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezistă ca urmare a acţiunii
musculaturii
• Tratament: analgetice, laxative.
• În cazul în care durerile severe persistă mai mult de o lună - coccigectomie.
FRACTURILE SACRALE
• Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt întotdeauna asociate
cu fracturi Malgaigne)
• Nu se va face reducere bimanuală prin rect (poate determina mărirea hematomului
presacral sau transformarea unei fracturi închise într-una deschisă contaminată
• Dacă apar semne neurologice se va face reducerea chirurgicală a fracturii
• Dacă nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral
Fig. 10.7. Fracturi bilaterale de ramuri Fig. 10.8. Fracturi ale ambelor ramuri
publiene. Disjuncţie sacroiliacă stângă pubiene. Disjuncţie sacroiliacă dreaptă
FRACTURI DE TIP II
• O singură fractură a inelului pelvian
• Tratament:
» analgetice
» iniţial repaus la pat apoi mobilizarea gradată în funcţie de toleranţa
pacientului
FRACTURA MALGAIGNE
• Fractura anterioară şi posterioară de inel pelvian
• Anterior: ambele ramuri pubiene
• Posterior: fractura de ileon, disjuncţie
de simfiză pubiană sau fractură sacrală verticală
• 50% se asociază cu leziuni intraabdominale
• 50% sunt însoţite de leziuni de tract genito-urinar
• ł 25% sunt asociate cu traumatisme craniene
• ł 25% sunt însoţite de traumatisme toracice
SUMAR
• Evaluarea pelvisului se efectuează în cadrul examinării secundare
• Se vor trata leziunile asociate
• Se vor efectua la nevoie: reumplerea vasculară, montarea pantalonilor antişoc,
intervenţii chirurgicale (laparotomie sau fixarea externă a fracturilor), în cazul
hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractură de bazin
• Se va examina cu atenţie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale
tractului genito-urinar, rectului sau femurului.
“Persoana cea mai expusă unui traumatism urogenital este aceea care este adesea
implicată în activităţi violente.”
LEZIUNI RENALE
CLASIFICARE
• Clasa I - contuzie corticală
• Clasa II - dilacerare corticală
• Clasa III - dilacerare caliceală
• Clasa IV - ruptură renală completă – poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul
conservativ (non-chirurgical) este suficient
• Clasa V - leziune a pediculului vascular – de obicei necesită nefrectomie dacă sunt lezate
vasele principale (nefrectomia poate fi evitată uneori dacă sunt lezate doar vase segmentare).
LEZIUNILE URETERALE
• Cel mai frecvent apar în cazul leziunilor penetrante retroperitoneale
• Rare în cazul traumatismelor închise
• De obicei necesită intervenţie chirurgicală
• Pot fi iatrogene în cazul intervenţiilor chirurgicale ginecologice sau pe colon
LEZIUNI URETRALE
• Diagnosticate prin uretrografie
• Dacă localizarea este posterioară de diafragmul urogenital:
» se introduce un cateter suprapubian; intervenţia chirurgicală se temporizează
• Dacă localizarea este anterioară de diafragmul urogenital:
» dacă este parţială (necircumferenţială): se introduce o sondă Foley
» dacă este extinsă: se tratează chirurgical (drenaj şi stent)
TRAUMATISME SCROTALE
• Posibilă torsiune cauzată de traumatism
• În caz de dubii asupra integrităţii capsulei testiculare se cere examen ecografic şi con-
sult urologic
• În cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical
• În cazul plăgilor penetrante se administrează antibiotice (cu spectru ce acoperă stafilo-
cocul auriu)
TRAUMATISME PENIENE
• Se efectuează urografie retrogradă pentru determinarea stării ureterului
• Poate fi necesară şi efectuarea cistografiei
• Se administrează precoce antibiotice
• În cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical
TRAUMATISME UROGENITALE
• Severitatea traumatismului nu este proporţională cu hematuria
» hematuria masivă poate apare în cazul leziunilor minore
» numărul eritrocitelor în urină nu este corelată cu severitatea sau sediul
leziunii
EXAMENUL CLINIC
• Se face examenul genital şi rectal înainte de introducerea cateterului
• Este importantă inspectarea perineului în vederea descoperirii unui hematom sau a
plăgilor
• În cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenţială efectuarea unui
examen ginecologic
URETROGRAFIA RETROGRADĂ
• Dacă uretrografia evidenţiază leziuni uretrale se cere consult urologic şi nu se
sondează
• De poate introduce un cateter suprapubian sau se efectuează o puncţie cu un ac gros
(20 G) pentru decompresia vezicii urinare
INDICAŢII PENTRU CT
• Plagă penetrantă care poate leza ureterul sau rinichii
• Suspiciune de rinichi în potcoavă sau hidronefroză
• Hematurie masivă
• Durere puternică în flancuri
• Masă palpabilă în flancuri sau echimoze
• Hematurie microscopică asociată cu şoc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate
SUMAR
• La examinarea secundară se vor evalua necesitatea şi contraindicaţiile
introducerii sondei Foley
• Se evaluează necesitatea investigaţiilor imagistice
• Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical
ELEMENTE DE ANAMNEZĂ
• Momentul producerii leziunii
• Mecanismul leziunii
• Dacă au fost deja reduse eventualele luxaţii
• Leziuni ale extremităţilor în antecedente
• Cantitatea aproximativă de sânge pierdut la locul incidentului
• Alergii / medicaţie curentă
• Statusul imunizării antitetanice
SINDROMUL DE COMPARTIMENT
• Se suspicionează în cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plăgilor împuşcate,
leziunilor sau obstrucţiilor arteriale
• Reprezintă creşterea tensiunii în ţesutul muscular putând duce la scăderea perfuziei şi
la moarte celulară
• Semne:
» tumefiere, durere
» slăbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scăderea pulsului, scăderea
reumplerii capilare
EVALUAREA RADIOLOGICĂ
• Se efectuează în caz de:
» edemaţiere sau echimoză
» deformare
» durere
» status vascular alterat
» crepitaţii
» alterarea funcţiei motorii
» suspiciunea prezenţei de corpi străini
• Examenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acurateţe, prezenţa sau absenţa unei
fracturi
• Radiografiile trebuie să includă de obicei zona afectată şi articulaţiile proximale şi
distale
FRACTURI DESCHISE
• Reprezintă o comunicare între soluţia de continuitate de la nivelul pielii şi fractura
osoasă
• Există riscul infecţiei ţesutului moale şi a dezvoltării osteomielitei
• Se suspicionează în cazul oricărei plăgi care se află în vecinătatea fracturii
• Majoritatea necesită intervenţie chirurgicală
• Trebuie tratate cu antibiotice i.v. cu spectru anti-stafilococic
TEHNICA DE GIPSARE
• Se face cu apă călduţă - apa fierbinte întăreşte mai repede gipsul
• Se alege lăţimea feşei gipsate
• Se folosesc mănuşi
IMOBILIZAREA FRACTURILOR
• Trebuie efectuată în cadrul evaluării secundare
• Trebuie efectuată înaintea mobilizării pacientului (pentru radiografii, etc.)
• Este important pentru reducerea durerii
• Poate reduce chiar sângerarea - în cazul fracturilor de femur la care se aplică aparat de
tracţiune
• Trebuie reevaluat pulsul distal după aplicarea atelei
• Se scoate şi se reaplică dacă pacientul se plânge de intensificarea durerii, parestezii,
sau dacă apar semne de alterare a circulaţiei
• Degetele se lasă afară pentru evaluarea circulaţiei
• Se aplică întotdeauna câmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul proeminenţelor
osoase
LEZIUNILE MÂINII
• Se verifică poziţia degetelor în repaus şi alinierea lor în flexie pentru evaluarea leziu-
nilor tendinoase fine
• Se pot reface tendoanele extensorilor în UPU, dar refacerea tendoanelor flexorilor se
recomandă a se efectua în sala de operaţie
• Plagile vârfurilor degetelor se acoperă cu pansament neaderent (dacă nu este expus
osul)
• Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se suturează cu fir
subţire absorbabilă
ATESTATUL ÎN MEDICINA DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ Pagina 132
• Hematoamele subunghiale se drenează cu un ac
• Fracturile degetelor (falangelor) dacă este prezentă rotaţia poate necesita fixare chirur-
gicală
• Police de schior - se suspicionează când este redusă abducţia policelui - se aplică
pansament (spica policelui) sau se rezolvă chirurgical
• Luxaţiile degetelor - de obicei se reduc uşor prin tracţiune după bloc digital, se efectu-
ează radiografie după reducere apoi pansament pentru imobilizare
LEZIUNILE COTULUI
• Se efectuează radiografie - incidenţă laterală pentru semnele ”perniţei de grăsime”
» în cazul unei fracturi intraarticulare ţesutul grăsos anterior se va deplasa în
jos ceea ce va permite vizualizarea ţesutului grăsos posterior (care nu apare de
obicei); cel mai frecvent este vorba despre fractura capului radial
LEZIUNILE UMĂRULUI
• Leziunea capsulei rotatorilor
» apare reducerea puterii de abducţie contra unei rezistenţe cu braţul în
abducţie de aproximativ 20 grade
• Luxaţia acromio-claviculară
» gradul I - sensibilitate, edemaţierea articulaţiei, Rx normal
» gradul II - Rx arată o continuitate parţială a claviculei cu acromionul
» gradul III - Rx arată discontinuitatea articulaţiei (capătul claviculei se află
deasupra acromionului)
• Se tratează cu imobilizare şi analgetice
• Fractura de claviculă
» dacă este închisă se tratează cu bandaj în 8
» reducerea chirurgicală este rareori indicată
• Fractura scapulară
» poate fi asociată cu leziuni majore toracice
» dacă este izolată se tratează cu repaus şi analgetice
» necesită rezolvare chirurgicală în cazul luxării suprafeţei glenoidale
LUXAŢIA GLENO-HUMERALĂ
• Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapulară
• Se reduce prin tracţiune efectuată de două persoane; dacă tracţiunea se face
gradat nu necesită sedare
• După reducere se imobilizează 6 săptămâni
LEZIUNILE ŞOLDULUI
• Se efectuează întotdeauna radiografie de bazin când se suspectează o fractură de şold
• Posibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fractură de şold
• Fracturile de şold pot fi:
» subcapitale
» de col femural
Fig. 12.15. Luxaţie de şold stâng Fig. 12.16. Fractură de cap femural.
Aspect CT
» intertrohanteriene
» subtrohanteriene
» trohanteriene
• De obicei necesită reducere chirurgicală
• La copii durerea de şold poate fi cauzată de fracturi ale genunchiului şi invers
LEZIUNILE GENUNCHIULUI
• Examinarea genunchiului
» se evaluează statusul neurovascular al extremităţii
» se caută tumefiere, colecţie articulară, sensibilitate
» se cere pacientului să facă flexie şi extensie
» extinderea maximă exclude: ruptura de quadriceps, fractura patelară cu
luxaţie transversală, ruptura de ligament patelar, leziunea de menisc cu
blocarea articulaţiei
» se evaluează laxitatea ligamentului cu genunchiul în flexie de 15 grade
• Se va palpa fosa poplitee
• Luxaţia patelară
» de obicei se poate reduce cu extensie pasivă completă cu sau fără presiune
LEZIUNILE GLEZNEI
• La copiii sub 12 ani durerea şi sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate
reprezenta o fractură Salter I a epifizei fibulare distale
» radiografia poate fi normală
» se aplică aparat gipsat de mers 3-4 săptămâni
• Entorsa gleznei
» se tratează cu pansament adeziv,
» cel elastic de obicei nu este suficient
» imobilizarea pentru 2-3 zile poate fi utilă
REZUMAT
• Se opreşte hemoragia în cursul evaluării primare
• Leziunile extremităţilor se evaluează în cursul examinării secundare
• Se fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi
• Se imobilizează fracturile
• Se evaluează rapid şi se tratează leziunile vasculare sau sindroamele de compartiment
• Se face angiografie de urgenţă dacă se impune
• Se administrează antibiotice, ATPA, analgetice
• Se va decide dacă tratamentul definitiv se va efectua în UPU, în sala de operaţie sau
dacă este necesar transferul într-un centru de traumă
OBIECTIVELE CURSULUI
• Sublinierea diferenţelor dintre adult şi copil în tratamentul traumelor
• Recunoaşterea unor subtilităţi în trauma pediatrică
• Folosirea Scorului Pediatric de traumă
• Recunoaşterea semnelor de abuz asupra copilului
EPIDEMIOLOGIE
• După primul an de viaţă, trauma este cea mai serioasă problemă de sănătate publică de
pediatrie, în S.U.A.
• 1/2 din decesele pediatrice după primul an de viaţă se datorează traumei
• 22 de milioane de copii (unu la trei) din S.U.A. sunt traumatizaţi în fiecare an
ETIOLOGII FRECVENTE
• Accidente rutiere*
• Căderi*
• Abuz
• Foc
• Traumă penetrantă (mai mult la adolescenţi)
* Împreună reprezintă 80 % din leziuni
SEMNE DE ŞOC
• Copiii au tendinţă mare de compensare a şocului prin tahicardizare şi în mod frecvent
îşi menţin tensiunea arterială normală până în stadiul preterminal
• Deci, hipotensiunea poate fi un semn grav, tardiv (de obicei reprezintă o pierdere de
> 40 % din volumul sanguin)
• Schimbarea tahicardiei în bradicardie poate fi un semn tardiv, grav
• Semne precoce
» Tahicardie (> 180- 200 bătăi /min.)
» Letargia
» Iritabilitatea
» Confuzia
» Combativitate
» Răspuns slab la durere
» Neatenţia faţă de părinţi
» Reumplere capilară întârziată
» Tegumente cianotice
TRATAMENTUL ŞOCULUI
• Linie intraosoasă dacă nu se poate efectua accesul intravenos
• Bolus de Ringer lactat 1 sau 2 x 20 ml/kg corp
• Transfuzie urgentă - de 10 ml/kg.c. concentrat de eritrocite dacă şocul nu s-a corectat
cu bolusurile de Ringer sau hemoragia continuă
• Importantă este încălzirea fluidelor şi sângelui la 37-390 C înainte de administrare
(perfuzia rapidă la temperatura camerei poate duce la hipotermie)
• Reevaluarea frecventă este obligatorie
PREVENIREA HIPOTERMIEI
• Încălzirea camerei - se menţin uşile închise şi se limitează traficul
• Lămpi de încălzire
• Pături pentru încălzire
• Fluide i.v. calde
• Se acoperă scalpul pacientului şi cât se poate de mult din restul corpului cu pături calde
• Eventual spălătură gastrică cu ser fiziologic cald, dacă alte măsuri nu dau rezultate
TRAUMATISME CRANIENE
• Traumatisme craniene
» 80% traumatismele închise la copii
» duc la 80-90 % din decesele traumatice
» necesită intervenţie chirurgicală doar la 6 % din cazurile pediatrice (30% la
adulţi)
» Edemul cerebral difuz este mai comun şi hemoragiile intracraniene focale
mai rare
» Tratamentul clinic este echilibrarea volemică şi prevenirea hipoxiei
• Copiii devin rar hipotensivi prin hemoragii epidurale sau subarahnoidiene
• Fontanela proeminentă denotă traumatism cranio-cerebral sever - întotdeauna indică
necesitatea efectuării CT
• Vărsăturile după TCC sunt frecvente la copii şi nu indică întotdeauna o hipertensiune
intracraniană
• Dacă edemul cerebral este prezent, se va face restricţie de fluide (dacă nu este şocat
LEZIUNI CERVICALE
• La copii ligamentele cervicale sunt laxe şi mai mari în proporţie cu dimensiunile
capului şi pot contribui la severitatea leziunilor de coloană cervicală la copii
• Pot apare leziuni medulare fără leziuni osoase de coloană cervicală
• Copiii care nu vorbesc nu pot să-şi exprime durerea, deci se vor efectua aproape
constant radiografii cervicale
CONSIDERAŢII PSIHOLOGICE
• A se explica copiilor procedurile şi eventuala durere simţită
• A se trata precoce durerea
• Se iau în considerare temerile copiilor
• Dacă părinţii sunt stabili din punct de vedere mental, se permite apropierea lor de copil
după resuscitare
COPILUL ABUZAT
• Se mai foloseşte şi termenul de traumă neaccidentală sau “bătaia copilului”
INCIDENŢA ARSURILOR
• 2,000,000 /an în SUA
• > 100,000 internări
• 8000 - 12000 decese / an
ETIOLOGIA ARSURILOR
• Neglijenţa este factorul major
• De aceea, 75% ar putea fi prevenite
ETIOLOGIA ARSURILOR
• Flacără - 75%
• Opărire - 15%
• Chimice - 5%
• Electrice - 5%
• Radiaţii - <1%
ANAMNEZA
• Tipul arsurii
» flacără, chimică, electrică, scânteie
• Substanţele implicate
• Traumatisme asociate
• Dacă incidentul a avut loc în spaţiu închis
• Timpul scurs de la producerea incidentului
• Durata contactului cu fumul
• Alte date anamnestice:
» Alergii
» Medicaţie
» Antecedente patologice
» Ultima masă
» Evenimente deosebite care au precedat incidentul
INTERVENŢIILE SECUNDARE LA
LOCUL INCIDENTULUI
• Deschiderea căilor aeriene – se începe O2 terapia şi/ sau RCP dacă este cazul
• Se vor uda hainele sau zona arsă – se va continua irigarea abundentă dacă este arsură
chimică!
• Se va asigura ventilaţia zonei dacă există fum
• Se va organiza transportul
• Se va imobiliza gâtul/spatele etc., dacă este necesar
NIVELUL CARBOXIHEMOGLOBINEI:
TIMP DE ÎNJUMĂTĂŢIRE
• Aer atmosferic – 4 ore
• O2 100% - 40 de minute
• O2 hiperbar cu presiune de 2 atmosfere – 25 de minute
NIVELELE DE CARBOXIHEMOGLOBINĂ
• Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumători)
• 10-20% - cefalee, greţuri, iritabilitate, dispnee
• 20-40% - aritmii, depresie SNC, vărsături
• 40-50% - convulsii, comă, colaps cardiovascular
• > 60% - adesea fatal
EXTINDEREA ARSURILOR
• Se exprimă ca procent din totalul suprafeţei corporale
• Linii directoare generale:
» Suprafaţa mâinii pacientului = 1% din suprafaţa corporală
» Regula lui 9
REGULA LUI 9
• Capul - 9% la adult (18% la copii)
• Braţ - 9% fiecare
• Trunchi anterior - 18%
• Trunchi posterior - 18%
• Membru inferior - 18% fiecare (14% la copil)
• Organe genitale - 1%
PROFUNZIMEA ARSURII
• Determinarea iniţială a profunzimii nu este de obicei corectă (în special la copii)
• Pot fi necesare 2 săptămâni de observaţie până când profunzimea leziunii poate fi
corect estimată
» Grad 1 - distrus numai epidermul – stratul extern
» Grad 2 – afectarea totală a epidermului
» Grad 2 - arsura se extinde la derm, dar se poate vindeca prin refacerea
celulelor din glandele sudoripare şi foliculilor piloşi
» Grad 3 - derm distrus în întregime; necesită grefă dacă afectarea depăşeşte
4cm diametru
PROFUNZIMEA ARSURII
• Grad I - similară arsurii solare
» Roşeaţă, durere, fără flictene
» Nu se ia în calcul când se determină suprafaţa arsă în vederea administrării
de lichide
» Se vindecă în 3 - 7 zile fără cicatrici
» Se internează numai pacienţii: pediatrici, deshidrataţi, hipertermici
» Tratament: creme, antiinflamatoare nesteroidiene
» Steroizii nu şi-au dovedit utilitatea
• Grad II
» De obicei tegumente roşii dar pot fi şi albe
» De obicei apare durere
PROFUNZIMEA ARSURII
• Grad III
» De obicei tegumente albe dar pot fi şi roşii
» Aspect de piele artificială
» Lipsa sensibilităţii
» De obicei fără flictene
» Vase subcutane trombozate
» Se vindeca dinspre margini dacă < 4 cm diametru (altfel necesită grefă
tegumentară)
ŞOCUL COMBUSTIONAL
• “Şocul combustional” se datorează pierderii barierei capilare în cazul arsurilor > 25%
din suprafaţă corporală
• Pierdereă locală a barierei capilare apare în jurul arsurilor mai mici
• Şocul durează 18 - 48 ore după care se remite spontan
• Etiologia “şocului combustional” este neprecizată, probabil cauzat de mediatori vasoactivi
LINIA IV LA ARŞI
• Se recomandă liniile periferice - rareori este nevoie de linii centrale
• Amplasarea canulei IV prin ţesut ars este permisă
• Liniile femurale - permise
• Linia arterială poate facilita monitorizarea
• Toate cateterele IV se schimbă la 48-72 ore
REUMPLEREA LICHIDIANĂ
• Scopul reumplerii volemice precoce este acela de a menţine volumul intravascular în
pofida pierderilor rezultate din distrugerea barierei capilare
• Cristaloidele izotone sunt cele mai bune (coloidele extravazează în plămâni în primele
24 ore)
• Sodiu la 0.5 mg/kg/% suprafaţă corporală arsă
• Există diferite formule de reumplere lichidiană care asigură necesarul de Na+
FORMULA PARKLAND
• 4 ml Ringer Lactat x kgc x % suprafaţă arsă
• Prima jumătate în primele 8 ore (de la incident)
• A II-a jumătate în următoarele 16 ore
FORMULA SHRINER
(MAI EXACTĂ PENTRU COPII)
• 2000 ml / m2 suprafaţă corporală arsă pentru întreţinere plus 5000 ml / m2 suprafaţă
corporală arsă / 24 ore
• Necesită acces la o nomogramă a suprafeţei corporale
ARSURILE
• Dacă pacientul necesită o reumplere lichidiană mai mare decât cea preconizată iniţial:
» căutaţi leziuni suplimentare nedepistate
» se evaluează electroliţii serici şi hematocritul
» luaţi în considerare folosirea bicarbonatului
» luaţi în considerare utilizarea soluţiilor hipertone
» luaţi în considerare administrarea de masă eritrocitară
» luaţi în considerare plasmafereza
ESCAROTOMIA
• Arsurile circumferenţiale profunde ale membrelor pot cauza ischemie distală
• Arsurile profunde ale feţei anterolaterale a toracelui pot cauza tulburări ventilatorii
restrictive
• Clinic: parestezii distale, durere, paloare
ARSURILE MINORE
• Gradul II < 15% la adulţi
• Gradul II < 10% la copii
• Gradul III < 2 %
• Fără afectarea feţei, mâinilor, picioarelor şi a regiunii genitale
• Fără leziuni produse de inhalare de fum
• Fără factori care ar putea determina complicaţii
• Fără situaţii de maltratare a copiilor
ARSURILE MODERATE
• Gradul II între 15-25% la adulţi
• Gradul II între 10-20% la copii
• Gradul III între 2-10% (cu excepţia mâinilor, picioarelor, feţei şi organelor genitale)
• Arsurile circumferenţiale ale extremităţilor
• Arsurile electrice cu curent alternativ (110 V sau 220 V)
• Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum
• Posibil caz de maltratare a copiilor
• Pacient incapabil să îşi trateze arsurile în ambulator
ARSURILE SEVERE
• Gradul II > 25% la adult
• Gradul II > 25% la copii
• Gradul III >10%
DEBRIDAREA FLICTENELOR
• Avantaje:
» elimină ţesuturile moarte
» scade riscul de infecţie
» permite o mai bună apreciere a profunzimii arsurii
» poate permite o mai bună mobilitate a extremităţilor
• Dezavantaje
» dureroasă
» ? întârzie vindecarea plăgii
ARSURILE SEVERE
COMPLICAŢII TARDIVE
• Infecţii
» arsuri suprainfectate
» infecţii pulmonare
» infecţii de cateter
» infecţii cu fungi
• Embolie pulmonară
• MSOF
• Anemie
• Hipotermie
CLASIFICAREA PLĂGILOR
• Abraziuni - leziune tangenţială, superficială, afectând doar epiderma
• Plăgi superficiale - întrerupere scurtă de aspect linear în epidermă
• Plăgi profunde - penetrează dermul ± structurile mai profunde
• Plăgi complexe - margini anfractuoase ± adânci
• Plăgi delabrante - rupere completă cu îndepărtarea epidermei ± ţesutul dermal
• Leziuni de strivire - leziuni prin compresiune verticală a epidermei/dermei
• Arsuri - coagulare termică sau chimică a epidermei/dermei
• Degerături - leziune de îngheţare a epidermei/dermei
• Infectate - invazie microbiană a ţesuturilor
• Plăgi asociate cu alte leziuni - fracturi deschise etc.
Scoaterea firelor
Localizarea plăgii Scoaterea firelor (zile)
• Scalp 7
• Faţă 3-5
• Bărbie 7
• Trunchi 7-10
• Braţ 7-10
• Mână 10-14
• Picior 10-14
• Talpă 14-21
Factori care duc la păstrarea pe loc a firelor de sutură timp mai îndelungat
• Diabet insulino-dependent
• Folosirea corticosteroizilor în mod cronic
• Imunosupresaţi
• Nutriţie proastă
• Vârsta > 70 ani
DEFINIŢII CORECTE
• Pansare = acoperirea imediată a suprafeţei plăgii
• Bandaj = materialul care ţine pansamentul pe loc
VARIANTE DE PANSAMENT
• Pansament uscat - pentru majoritatea plăgilor sau în caz de steri-strips
• Pansamente neaderente - se preferă pentru escoriaţii, panariţii sau tegumente subţiri la
bătrâni
» pansamente cu vaselină
» pansamente cu xerofarm
» pansamente Adaptic - cele mai scumpe
» telfa - nu sunt tocmai neaderente
• Se pot obţine pansamente transparente ca şi Op-site pentru anumite plăgi
A. Frecvenţa respiratorie
i. 10 – 29 4
ii. > 29 3
iii. 6 – 9 2
iv. 1 – 5 1
v. 0 0
B. Presiunea arterială sistolică
i. > 89 4
ii. 76 – 89 3
iii. 50 – 75 2
iv. 01 – 49 1
v. 0 0
C. GCS (C pt. adult = D + E i + F) (C pt. pediatric = D + E ii + F)
i. 13 – 15 4
ii. 09 – 12 3
iii. 06 – 08 2
iv. 04 – 05 1
v. 3 0
Componenta de +2 +1 -1
evaluat
Fracturi Fără fracturi vizibile O singură fractură Mai multe fracturi sau
sau suspicionate închisă una deschisă
Total