TROMBOZA

Trombul = formarea de coagul intravascular / intracardiac in timpul vietii (!), pe seama constituentilor sanguini activi, elaborati in acest sens. Triada Virchow: Leziune endoteliala Tulburare de hemodinamica (flux turbionar, flux in convectie) tulburari ale factorilor de coagulare

Triada lui Virchow: modificari ale endoteliului vascular, tulburari circulatorii si ale factorilor de coagulare

Mecanismul de formare al trombului

faza initiala = de aglutinare si agregare plachetara =>> trombul primar o faza tardiva = a coagulului propriu-zis, =>> tromb secundar.

Mecanismul de formare al trombului

Aderarea trombului la endoteliul capilar lezat.

Trombul primar
Componenta celulara= masa de plachete adera de:
tesuturile subendoteliale Plachete circulante leucocite circulante.

pe care le capteaza.

Componenta umorala:
factorul 3 fosfolipidic ADP (adenozindifosfat) cresterea adezivitatii plachetare

cu formare de tromboplastina activa. Ca++ Protrombina Trombina (FXIII) n x Fibrinogen (solubil) Fibrina (insolubila)n

Trombul secundar

= Trombus initial + plachete + fibrina in ochiurile retelei de fibrina :

hematii, leucocite, plachete.

Cresterea este similara cu bulgarelui de zapada

Localizarea trombozelor

Frecventa : venoasa, arteriala cardiaca. Tromboza venoasa membrelor inferioare, venele hemoroidale, venele mezenterice, vena porta. Tromboza arteriala arterele coronare, cerebrale, renale, mezenterice, arterele membrelor inferioare, artera splenica. tromboza cardiaca = valvulara (sub forma de vegetatii). parietale : atriul si ventriculul stang.

Macroscopic trombul :

aderent de peretele vascular sau cardiac Consistenta: friabil; Culoare: negricios,mat; Aspect:suprafata rugoasa.
Prezenta unui tromb la nivelul arterei coronare care obiltereaza in totalitate lumenul vasului

Microscopic In zona de fixare la peretele vascular, trombul material vascular, palid colorat, cu dispozitie particulara (= in retea coraliforma), a carei baza este atasata de peretele vasului este constituita din plachete alterate. numeroase leucocite fibrina condensata = liniile lui Zahn. in jur si in ochiurile retelei coraliforme exista o retea laxa de fibrina, cu leucocite si hematii, in proportii variabile in functie de tipul trombului.

Trombembolism pulmonar

Pe sectiune la nivelul pulmonului se remarca prezenta de trombi care ocupa in totalitate lumenul vaselor pulmonare

Caracterele morfologice
a) b)

Trombul alb: = plachete + leucocite +/- fibrina Trombul rosu:

Recent retea laxa de fibrina - in ochiurile careia se gasesc frecv. hematii si rare leucocite.
Stratificat; Structura:
i. ii. iii. cap de culoare albicioasa sau pestrita, corespunzand portiunii sale initiale, puternic adenrente de peretele vasului, corp cu zone albicioase si rosii, dispuse succesiv, de asemenea aderent de peretele vascular coada trombului, de culoare rosie care corespunde portiunii sale cea mai recenta si este in parte libera in lumenul vascular.

c)

Trombul mixt:

d)

Trombul hialin:
Amorf = acelular, omogen.

Aspectul microscopic al trombozei coronariene; reeaua coraliform face corp comun cu endoteliul vascular; n ochiurile ei i la suprafa exista reea fin de fibrin ocupat de elementele figurate ale sngelui, dintre care predomin hematiile tromb recent (HEX40).

Particularitati morfologice ale trombului in raport cu localizarea

Trombi arteriali: sunt mai frecventi cei albi si cei stratificati si in comparatie cu cei venosi au un aspect mai compact.

Tromb arterial lumenul arterial este ocupat in totalitate de un tromb organizat (coloratie Hematoxilin-eozina)

Tromb arterial lumenul arterial este ocupat in totalitate de un tromb organizat cu prezenta unui numar mic de canale de recanalizare (coloratie cu orceina)

Trombii venosi:
sunt rosii sau stratificati (dimensiuni mari)

Trombi arteriolo-capilari:
omogeni, hialini.

Trombi cardiaci:
vegetant localizati pe valve.

Vechimea trombului:
Trombul poate fi recent sau vechi. trombul recent :
cvasiomogen,
zona aderenta la peretele vascular - albicioasa sau pestrita

trombul vechi:
tromb mixt sau organizat conjunctiv aderent pe o intindere mai mare la peretele vascular sau cardiac si se prezinta ca

In funtie de gradul de obstruare a lumenului vascular

trombul obliterant : obstructie totala a vasului. trombul parietal : - obstructie partiala a vasului (%); - aderent la vas.

Organizarea trombului = in timp

1. Endoteliile prin fenomene de retractie si liza => recanalizare /
repermeabilizare: In trombul parietal Prolifereaza Acopera suprafata trombului in trombul parietal. In trombul obliterant in masa lui = canalizare / vase de neoformatie. 2. Vasa vasorum: -> vase de neoformatie. 3. Tesutul conjunctiv tanar patrunde in tromb 4. Trombul = resorbtie: => o placa fibroza +/- calcificari (arterioliti) LIZA FAGOCITOZA.

Tromb coronarian organizat conjunctiv, cu depozite aciculare de colesterol (HEx40).

Tromb coronarian organizat conjunctiv, recanalizat (van GiesonX40).

Consecintele trombozei

Obstructie:
partiala sau totala.

Ischemie
Infarcte Gangrena ramolismente.

Tromboza venoasa
staza sanguina infarctizare hemoragica.

Obliterarea intermitenta a lumenului

Trombi liberi intraarteriali Stenoza mitrala, (intermitent lumenul orificiului mitral): ischemie generala.

INFARCTUL

 = necroza ischemica Cauzele

tromboza si embolia

Ateroscleroza, panarterita nodoasa Modificarile morfologice : necroza ischemica

anoxie acumularea de cataboliti locali.

Tipuri de infarct

Cauzele lor sunt asemanatoare, Infarct alb mecanismele de producere Infarct rosu particularitati Infarct recent Dupa varsta Infarct vechi Infarct septic Dupa continutul microbian Infarct aseptic iar cu

Infarctul alb (anemic)

organele cu circulatie terminala Mecanism : Dupa cateva minute anoxie celulele afectate
tumefiere mitocondriala, cu permeabilizarea / ruperea membranelor celulare, pierderea compartimentarii intercelulare difuziunea enzimelor mitocondriale si lizozomale

Intre 12-48 ore

necroza completa, distensie vasculara extravazare de plasma si hematii

Infarctul rosu (hemoragic)

organele cu circulatie dubla Mecanism de formare:
Scaderea brusca a presiunii sangvine locale, dupa obstructia arteriala, patrunderea brutala de sange in teritoriul ischemiat din circulatia dubla sau din cea colaterala fara restabilirea unei circulatii locale Distensie vasculara + ruperea peretilor vasculari -> hemoragie

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Aspecte anatomo-patologice
Infarct alb / infarct rosu. Localizarea IMA:
VS VD atrii

Cauzele cele mai frecvente sunt:

tromboza arterelor coronare, Placa de aterom rupta, spasme coronariene.

Complicatii:
ruptura peretelui ventricular -> tamponada pericardica tromboza parietala + pseudoanevrism parietal ruptura de sept interventricular, embolii, alte infarcte.

Cauze IMA
Aspect macroscopic al aterosclerozei coronariene; se observa reducerea marcat a lumenului arterial i ngrosarea peretelui.

Plac de aterom constituit; se observ interesarea intimei i mediei cu prezena spaiilor aciculare de colesterol i zonele de calcificare n plac (HEX40).

Artere coronare obstruate de prezena de trombi roii, cu suprafa rugoas, puternic adereni la suprafaa intern a vasului.

Aspectul microscopic al trombozei coronariene; reeaua coraliform face corp comun cu endoteliul vascular; n ochiurile ei i la suprafa exista reea fin de fibrin ocupat de elementele figurate ale sngelui, dintre care predomin hematiile tromb recent (HEX40).

Tromb coronarian organizat conjunctiv, cu depozite aciculare de colesterol (HEx40).

Tromb coronarian organizat conjunctiv, recanalizat (van GiesonX40).

Aspecte macroscopice
Infarctul recent prezinta pe suprafata viscerala pericardica o zona
mata, albicioasa = fibrina (placa laptoasa).

Zona de necroza
leziune palida, cenusie-bruna, contur si forma neregulate, bine delimitata, proeminenta (edemului fibrelor miocardice) consistenta ferma.

Aria de necroza
chenar alb-cenusiu reprezentat de lizereul leucocitar, o zona de hiperemie-hemoragie (la periferie).

Infarctul sechelar
zona cicatriceala, alb-sidefie consistenta crescuta, bine delimitata.

Leziune ischemic transmural cu localizare antero-lateral la nivelul ventriculului stng.

Infarct miocardic recent mai puin de 4 ore de la instalare; esutul miocardic necrozat nu se coloreaz la tratarea cu albastru de nitro-tetrazolin; este o metod util n identificarea acestei leziuni.

Microscopie:
Infarctul alb - microscopie: Zona de necroza de coagulare fibrele miocardice: balonizate, acidofile, striatiile miocitare sterse, Citoplasma omogena disparitia nucleilor Zona de infiltrat inflamator : PMN-uri = corespunde lizereului leucocitar Zona de hiperemie-hemoragie Acesta evolueaza astfel: tesut de granulatie proliferare de fibroblasti, Aparitia de matrice extracelulara conjunctiva capilare de neoformatie infiltrat inflamator Limfocite plasmocite macrofage..

Infarct miocardic recent

Se observ aspectul vlurit al fibrelor miocardice necrozate; pe alocuri exist nuclei (HEX40).

Infarct miocardic recent = necroza benzilor de contracie dispariia pe alocuri a nucleului zone de omogenizare a citoplasmei (HEx200).

Necroz de coagulare la 12 ore (HEx40).

IMA la 72 ore (clasic): necroza de coagulare; PMN; zona de hiperemiehemoragie; (HEx40).

IMA n intervalul 5-12 zile: necroz acidofil, PMN macrofage ncarcate cu hemosiderin; edem ; Pierderea nucleilor (HEX200).

Aspectul microscopic al infarctului miocardic la 14 zile: 1. vase de neoformaie 2. fibroblatii (HEx100).

coloraia Masson : esutul conjunctiv fibros = albastru (x40).

Diagnostic diferential
De unde stim?, Daca este alt tip de leziune similara? Infarctul rosu de miocard:
numar mare de hematii printre fibrele miocardice pe care le disociaza, fibrele musculare = necroza (in timp indelungat) Periferic: macrofage incarcate cu hemosiderina

Infarctul miocardic vechi:

Zona deprimata alb-sidefie, consistenta crescuta, microscopic : cicatrice din fibre de colagen

Aspect microsopic de necroz hemoragic ntr-un infarct miocardic supraacut complicat cu ruptura de perete liber(HEX200).

Complicatiile IMA
Aspect macroscopic ce prezint soluie de continuitate la nivelul muchiului papilar anterior ntrun infarct antero-lateral.

Aspect macroscopic de ruptur de sept interventricular .

Aspect macroscopic de tamponad cardiac; se obsev prezena sngelui la nivelul sacului pericardic.

Se observ soluie de continuitate la nivelul 1/3 inferioare a peretelui anterior al ventriculului stng.

INFARCTUL PULMONAR

necroza a parenchimului pulmonar; obstructiei unui ram arterial ce iriga zona respectiva; embolie sau tromboza; Localizarea predomina in lobii inferiori pulmonari; Infarctul pulmonar = rosu (hemoragic) Obstructia unui ram arterial pulmonar conduce la scaderea presiunii sangvine in teritoriul corespunzator, urmata de patrunderea brusca de sange din dubla circulatie, inundand zona necrozata.

MACROSCOPIC
In infarctul recent :
zona proeminanta / bombata; pleura este acoperita de un exudat fibrinos Culoarea : rosie-negricioasa; consistenta este crescuta; bine delimitata:
Pe sectiune :

forma triunghiulara = teritoriul deservit de vasul obstruat

baza spre pleura (exterior) varful spre hil (interior)

se elimina o cantitate redusa de sange Docimazie negativa: fragmentele pulmonare cad pe fundul vasului

Crepitatiile alveolare sunt absente Dupa 1-2 zile: = edemul interstitial se retrage (deshidratare)
Zona deprima / concava, fin granular, cu limite nete

Vindecare:
Aspect general de cicatrice stelata, Zona deprimata, Consistenta dura Culoare: pigmentata.

MICROSCOPIC
In primele 48 ore septurile alveolare : dilatate pline cu hematii, alveole : hematii (nr crescut) lichid de edem (ddx. Staza acuta pulmonara) In 48h-7 zile: hematiile din alveole : conglomerare Eliminarea hemoglobinei si a enzimelor intrahematocitare (culoare palida a hematiilor) necroza de coagulare a septurilor alveolare, Periferie: infiltrat inflamator initial : PMN neutrofil Macrofagic Macrofage + hemosiderina (!)

Alveole pline cu hematii, inconjurate de zone de necroza de coagulare

Infarct pulmonar - arii de necroza de coagulare si zone cu hemoragie

INFARCTUL RENAL

 = necroza tesutului renal = infarct alb (anemic)

Circulatie terminala (anatomie + histologie). intreruperea irigatiei sangvine
obliterare, (embolica frecvent), a arterei renale / ramurile acesteia.

Macroscopic
In infarctul recent, zona proeminenta/bombata la suprafata; culoare roscata; periferica: lizereu cenusiu; Zona de hiperemie +/- hemoragie (!); Consistenta: ferma; bine delimitata; Pe sectiune: forma piramidala = baza spre capsula si varful spre hil Ulterior: Deprimat; palid (ischemie), alb-rozat (hemoliza); Infarctul vechi: Aspectul general de cicatrice deprimata - neted, ovala; Culoare: alb-sidefie; Consistenta: dura

Zona de necroza este bine delimitata, de forma piramidala, cu baza spre capsula si varful spre hil

Microscopic necroza de coagulare contururile glomerulilor si tubilor: intacte; citoplasma : acidofila + omogena; nucleii : absenti; picnotici (mici, contur neregulat, excentrici); Periferic: infiltrat inflamator cu PMN neutrofile zone de hiperemie-hemoragie

Vase hiperemiate, dilatate

PMN neutrofile
Necroza de coagulare

INFARCTUL CEREBRAL (RAMOLISMENTUL CEREBRAL)

Macroscopic
Evolutia infarctului cerebral 1) necroza de coagulare 2) ramolisment = lichefiere datorita
i. ii. iii. iv. alb rosu (hemoragic) galben (cu) transformare pseudochistica.

 Ramolismentul alb - este reprezentat de o masa de tesut cerebral de dimensiuni variabile, de culoare albicioasa, consistenta scazuta, aspect terciuit Ramolisment rosu in care zona de ramolisment alba este invadata de sange Ramolisment galben apare secundar fagocitarii de catre macrofage a hematiilor extravazate cu formarea corpilor granulosi si care determina colorarea in galben a tesutului cerebral; Ramolismentul chistic sau vechi in care in zona de ramolisment se delimiteaza pseudochisturi

Ramolisment galben coloratia galbuie a substantei cerebrale si extinderea pigmentului in jur si in meninge

Ramolisment rosu datorat invaziei cu sange

Ramolisment cerebral sechelar transformare pseudochistica organizarea unei cicatrici la perifeia zonei ramolite, acumulare de lichid cefalorahidian intracavitar si resorbtia lui

Microscopie tigroliza (distrugerea corpilor tigroizi); tumefactia perikarionului; lichefierea tecilor de mielina; hiperemie periferica; edem perineuronal (in cateva ore) -> edem cerebral (global) - > sdr. De angajare bulbara (moarte prin SCR) : ESTE NECESARA administrarea de depletice : MANITOL, iv.

Tumefactia perikarionului

Edem perineuronal

Consecintele infarctului
Necroza tesuturilor vitale
cord, creier ce poate duce la moarte

Hemoragii :
hematurie, hemotorax, Hemoperitoneu

Consecinta cea mai grava:

MOARTEA