Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

“Nicolae Testemițanu”

Facultatea Medicină nr. I

Catedra Neurologie

TEZĂ DE DIPLOMĂ

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ IDIOPATICĂ:

SINTEZĂ DE LITERATURĂ, PREZENTARE DE CAZ

Numele și prenumele studentului

Cipovenco Viorica
Anul VI, grupa M1025

Conducător științific: Gavriliuc Mihail,

dr. hab. în medicină, profesor universitar

Chișinău, 2016
 CUPRINS
I. INTRODUCERE
1.1. Actualitatea și gradul de studiere a temei investigate...........4
1.2. Scopul lucrării ..........................................................................7
1.3. Obiectivele lucrării....................................................................7
1.4. Importanța teoretică și valoarea aplicativă a lucrării...........8
II. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI
2.1. Aspecte epidemiologice și factori de risc în HII..............................9
2.2. Fiziopatologia HII...........................................................................10
2.2.1 Ciclul de viață al lichidului cefalorahidian (LCR)...........10
2.2.2 Hipertensiunea venoasă intracraniană.............................12
2.2.3 Microtrombi ai sinusurilor venoase..................................15
2.2.4 Metabolismul anormal al vitaminei A..............................15
2.2.5 Ipoteza obezității.................................................................16
2.2.6 Retenția de sodiu și apă......................................................17
2.2.7 Apneea în somn...................................................................17
2.3. Prezentarea clinică..........................................................................17
2.3.1 Cefaleea................................................................................18
2.3.2 Simptome vizuale................................................................18
2.3.3 Edemul papilar....................................................................19
2.3.4 Tinitusul și alte simptome...................................................22
2.4 Diagnosticul HII................................................................................22
2.4.1 Măsurarea presiunii LCR..................................................24
2.4.2 Rolul imagisticii cerebrale..................................................25
2.5 Diagnostic diferențiat.......................................................................28
2.6 Tratamentul HII...............................................................................30
2.6.1 Dieta și stilul de viață..........................................................30
2.6.2 Tratamentul farmacologic .................................................31

2
 2.6.3 Proceduri intervenționale...................................................35
2.6.4 Tratamentul chirurgical.....................................................36
III. MATERIALUL ȘI METODELE DE CERCETARE......................41
IV. REZULTATELE PROPRII ȘI DISCUȚII.........................................42
1.1. Caz clinic.............................................................................42
V. CONCLUZII GENERALE....................................................................45
VI. BIBLIOGRAFIE...................................................................................46

3
 I. INTRODUCERE

1.5. Actualitatea și gradul de studiere a temei investigate

Hipertensiunea intracraniană idiopatică (HII) reprezintă un sindrom
caracterizat prin semne și simptome asociate cu creșterea presiunii intracraniene
în absența unui proces de volum sau a altei cauze decelabile.
Nomenclatura pentru HII s-a schimbat de-a lungul anilor: numele anterioare
fiind meningita seroasă, pseudotumor cerebri sau hipertensiune intracraniană
benignă.
Termenul „hipertensiune intracraniană benignă'” a fost aplicat inițial la
pacienții cu tensiune intracraniană crescută, la care nu s-a depistat nicio tumoare
și a cărei curs a fost considerat a fi benign. Pe parcurs a fost conștientizat faptul
că acesta nu este o afecțiune benignă, având în vedere riscul pierderii vederii și
durerile de cap cronice invalidante, care reduc considerabil calitatea vieții,
uneori evoluția este chiar fulminantă, astfel încât 1- 2% dintre pacienții noi cu
HII orbesc în decurs de un an [1], în așa mod a fost propus termenul de
hipertensiune intracraniană idiopatică, aceasta subliniază necesitatea pentru
diagnosticarea precoce și tratamentul efectiv adecvat.
Un alt termen uzual este “pseudotumor cerebri”. Freidman și colab. au
propus utilizarea termenului de pseudotumor cerebri primar pentru HII și
pseudotumor cerebri secundar pentru pacienții care au hipertensiune
intracraniană secundară administrării unor medicamente sau asociată altor
condiții medicale [4] în lipsa unui proces de volum, totuși aceste noțiuni sunt
frecvent considerate sinonime, unele asociații de neurologie nu recunosc această
diviziune și consideră că cauzele secundare ale hipertensiunii intracraniene ar
trebui denumit ca ceea ce acestea sunt: de exemplu, hipertensiune intracraniană
indusă de tetracicline, sau hipertensiune intracraniană indusă de stoparea
utilizării corticosteroizilor ș.a. [8].

4
 HII a fost pentru prima dată descrisă de Quincke. În 1937 Dandy a propus
primele criterii pentru diagnosticul HII ca mai târziu, în 1985 acestea să fie
modificate de către Smith. Aceste criteriile de diagnostic în general se bazează
pe semnele și simptomele asociate cu creșterea tensiunii intracraniene fără
anomalii ale lichidului cefalorahidian și fără modificări la examinările
neuroimagistice [2,3].

Tabel 1.
Criteriile Dandy modificate pentru Hipertensiunea intracraniană idiopatică [7]

2. Semne și simptome de creștere a presiunii intracraniene (cefalee,

greață, vomă, pierderea vizuală tranzitorie, edem papilar)
3. Examenul neurologic normal, cu excepția afectării nervilor cranieni
4. Lichidul cefalorahidian poate prezenta presiune crescută, dar este fără
abnormalități citologice sau chimice
5. Ventricule cerebrale simetrice, normale sau mici demonstrate
neuroimagistic.

În 2002 Friedman și colab. propun modificarea criteriilor pentru HII [7].

Tabel 2.
Criteriile pentru diagnosticul Hipertensiunii intracraniene idiopatice
(modificate după Friedman) [7]

1. Simptome de tensiune intracraniană crescută, dacă sunt prezente

2. Semne caracteristice pentru creșterea tensiunii intracraniene sau edem
papilar
3. Presiunea de deschidere a lichidului cefalorahidian ridicată, măsurată în
poziție de decubit lateral * (> 25 cmH2O, și numai cu mare precauție la
cei cu o presiune mai scăzută)

4. Compoziția lichidului cefalorahidian normală

5
 5. Neuroimagistica pentru excluderea hidrocefaliei, unei mase sau leziuni
structurale și * excluderea universală a trombozei sinusurilor venoase
(sugerat rezonanta magnetică și tomografie computerizata venografie)

6. Nici o cauză identificată de creștere secundară a presiunii intracraniene

(anemie, apnee obstructiva în somn, sindromul Guillain Barré, sau
efecte de droguri de exemplu, antibiotice, medicamente anti-
inflamatoare nesteroidiene, vitamina A, litiu, cimetidina).
Adaptat din Friedman & Jacobson 2002, cu completările propuse la criteriile
marcate cu asterisc *.

Incidența anuală a HII în populația generală este de 1-3 la 100.000 locuitori,

însă această patologie se întâlnește mult mai frecvent la femeile obeze cu vârsta
cuprinsă între 15-45 de ani la care incidența crește până la 19 la 100.000
locuitori , raportul bărbați:femei fiind de 1:8, rareori aceasta se manifestă la
copii sau adulți mai în vârstă [9].
Deși această maladie a fost recunoscută de mai bine de un secol, patogenia
rămâne a fi neclară. Au fost postulate mai multe tipuri de mecanisme
fiziopatologice cum ar fi edemul cerebral, creșterea volumului sanguin cerebral,
producția excesivă de lichid cefalorahidian, obstrucția venoasă și resorbția
compromisă a lichidului cefalorahidian [5]. În ultimii ani, a fost de asemenea
propusă posibila contribuție a factorilor inflamatori [6]. Nicio teorie unică nu a
fost în măsură să ofere un răspuns cuprinzător și nu există niciun consens cu
privire la cauza exactă a HII.
Simptomele clasice includ cefaleea (fără o caracteristică patognomonică),
pierderea vederii, diplopie, senzație de vomă și tinnitus pulsatil, semnele
comune sunt edemul papilar, defectele câmpului vizual și paralizia nervului
abducens.

6
 Opțiunile de tratament - HII nu are în prezent un algoritm de management
bine stabilit, având în vedere numărul mic de studii pe această temă [19].
Dinamica lichidului cefalorahidian și homeostazia în HII sunt complexe și
incomplet înțelese. Pacienții obezi sunt încurajați să piardă în greutate, iar
acetazolamida este prima alegere de tratament medicamentos. Scopul principal
este în scăderea hipertensiunii cerebrale pentru păstrarea funcției vizuale și
pentru a elimina durerile de cap. Rolul terapeutic al puncții lombare repetate,
care a fost populară în trecut, este acum sub semnul întrebării din cauza
dificultăților sale pentru pacient și lipsa de dovezi care arata efectele sale pe
termen lung [11]. Opțiunile chirurgicale utilizate în cazurile selectate la pacienți
cu pierderea vizuală sunt decompresia subtemporală, șuntul ventriculoatrial sau
ventriculoperitoneal, fenestrarea de teacă de nerv optic, stenting de sinus venos
[12,13].

1.6. Scopul lucrării

Studiul în cauză vizează evaluarea datelor recente, raportate în literatură
care se referă la hipertensiunea intracraniană idiopatică.

1.7. Obiectivele lucrării

1. Selectarea, evaluarea, analizarea și sistematizarea datelor din
literatură referitoare la hipertensiunea intracraniană idiopatică.
2. Crearea unei imagini de ansamblu a metodelor de diagnostic și
opțiunilor de tratament pentru pacienții cu hipertensiune
intracraniană idiopatică.
3. Evaluarea consecințelor pe termen lung pentru pacientii care se
confruntă cu hipertensiunea intracranină idiopatică.
4. Crearea unui protocol de evaluare a pacienților suspecți pentru
hipertensiunea intracraniană idiopatică.

7
 1.8. Importanța teoretică și valoarea aplicativă a lucrării
Informațiile redate în actualul studiu relevă cele mai recente date
bibliografice de specialitate, o sinteză asupra aspectelor epidemiologice,
fiziopatologice, factorilor de risc, mecanismelor esențiale de dezvoltare, tabloul
clinic, investigațiilor complementare precum și metode moderne de tratament a
hipertensiunii intracraniene idiopatice.
Astfel, studierea bibliografică a hipertensiunii intracraniene idiopatice
evidențiază o posibilă modificare a managementului diagnostic și terapeutic
orientat spre profilaxia dezvoltării complicațiilor HII.

II. ANALIZA BIBLIOGRAFICĂ A TEMEI

2.1. Aspecte epidemiologice și factori de risc în HII

HII este în primul rând o tulburare a femeilor tinere (<45 ani), deși poate
apărea la orice vârstă, și este mai puțin frecventă la bărbați, mai ales după
debutul pubertății. Incidența globală anuală în rândul populației generale este de
aproximativ două la 100.000 [14], dar este deosebit de mare in rândul femeilor
tinere care suferă de obezitate, care rămâne singurul factor de risc cel mai

8
important. Un studiu retrospectiv recent realizat în Regatul Unit (UK), a
constatat incidența HII în rândul femeilor obeze fiind 11,9 per 100,0000 [15], în
timp ce un studiu prospectiv în Statele Unite ale Americii (SUA)a calculat
incidența în rândul femeilor obeze care erau evaluate pentru o intervenție
chirurgicală bariatrică ajungând până la 323 la 100.000 [16]. Având în vedere
tendințele actuale ale nivelurilor prognozate de obezitate (Figura 1), incidența
HII de asemenea, este probabil să crească [17,18].
Figura 1. Tendințele anterioare și viitoare în obezitate la nivel mondial (7).

Majoritatea pacienților cu HII sunt supraponderali [19]. Interesant este

faptul că, un procent semnificativ de persoane afectate recent raportează o
creștere rapida în greutate pe parcursul ultimelor câteva luni [20] și scăderea în
greutate rămâne a fi cea mai eficientă opțiune de tratament [21]. O serie de boli
sistemice și medicamente au fost legate de dezvoltarea acestei maladii, deși
rămâne neclar dacă acestea sunt factori de risc adevărați sau stări asociate cu
obezitatea [22] (de exemplu, sindromul ovarului polichistic [23] și apneea de

9
somn obstructivă [24]). Stările de hipercoagulabilitate, inclusiv lupus eritematos
sistemic [25], sarcina și utilizarea de contraceptive orale, nu conferă un risc
semnificativ pentru dezvoltarea HII [26].
Există, totuși, asociații clare între nivelul de hormon de creștere [27], în
special la copii, tetracicline (de exemplu, doxiciclina) [28] și retinoizi (de
exemplu, vitamina A) (19) și dezvoltarea unor HII secundare, cu o îmbunătățire
a simptomelor atunci când agentul cauzal este redus sau oprit.

2.2. Fiziopatologia HII

2.2.1 Ciclul de viață al lichidului cefalorahidian (LCR)

Aproximativ două treimi din LCR este produs de epiteliul din ventriculii
cerebrali - plexul coroid (CP), iar cea mai mare parte din restul provine din
mucoasa ependimală a ventriculelor [29]. Există dovezi că elementele sensibile
la presiune în axa LCR produc peptide (cum ar fi peptidul natriuretic atrial),
care pot regla producția de LCR, însă acest proces nu a fost elucidată [30].
Aproximativ 600 ml de LCR se produce zilnic, dar sinteza este redusă în special
mai târziu în viață [31], aceasta contribuind probabil la faptul de ce HII este o
tulburare întâlnită la doar oameni mai tineri. Producția de LCR implică Na + /
K + -ATP-aze dependente de energie situate pe membrana luminală a epiteliului
plexului coroid și transportă Na + din citoplasmă epitelială în spațiul LCR-ului.
Alte mișcări de ioni (cum ar fi K +, Cl-, HCO3-) urmează gradientul
electrochimic în LCR prin intermediul transportatorilor. Cantități mari de apă
traversează epiteliului, proces facilitat de canalele aquaporin-1. Familia enzimei
anhidrazei carbonice produce protoni și bicarbonat care sunt utilizate de către
transportatorii atât pentru căptușirea LCR-ului, cât și a membranei epiteliale
bazale. Acetazolamida, prin inhibarea anhidrazei carbonice, reduce ionii
disponibili, astfel ridică pH-ul citosolic si încetinește trecerea ionilor de Na + în
LCR [32].

10
 Lichidul cefalorahidian se scurge din sistemul ventricular în spațiul
subarahnoidian unde este resorbit. Clasic este învățat că LCR este resorbit
numai prin herniile membranei arahnoidiene în sinusurile venoase numite
granulații arahnoide(cu vilozități microscopice), dar există și alte căi importante
pentru scurgerea LCR. LCR traversează epiteliul arahnoid în vacuole
intracelulare, mai degrabă decât printre celule [29]. Fluxul LCR-ului peste
vilozităților arahnoide este proporțional cu diferența de presiune dintre spațiul
LCR și sinusurile venoase, și invers proporțională cu rezistența de scurgere prin
vilozitățile arahnoide. Cu toate acestea, alte mecanisme sunt probabil implicate
în resorbția LCR pe lângă granulațiile arahnoide. Două studii nu au reușit să
demonstreze granulații arahnoide în specimene de autopsie fetală, dar în mod
clar înainte de naștere există o circulație a LCR-ului, și este probabil ca
granulații arahnoide să apară numai aproape de momentul nașterii. Investigațiile
au demonstrat drenarea LCR-ului în sistemul limfatic al capului și gâtului, în
ciuda lipsei de vase limfatice intracraniene [33]. Un site major al drenajului
LCR este prin placa cribriformă, traversată de nervii olfactiv, fiecare fiind
înconjurat de o teacă de LCR și dură [34]. Drenajul LCR-ului are loc în
limfaticele nazale, și la mamifere mai mari, cum ar fi oile, capacitatea
limfaticelor nazale pentru drenarea LCR este aproximativ egală cu cea din
granulațiile arahnoide și se presupune că la om este asemănător. Tehnicile de
radio marcare au demonstrat că o absorbția semnificativă la oameni este și cea
spinală, care se pot ridica până la 50% din totalul de LCR resorbit [35].
Diversele căi de evacuare LCR face ca mecanismul de producție excesivă de
LCR mai puțin plauzibil în HII, deoarece există o mulțime de căi de ieșire.
Așadar, patogeneza exactă a HII rămâne necunoscută, deși cele mai multe
teorii pun accentul pe prezența hipertensiunii venoase intracraniene și / sau a
creșterii rezistenței de drenare a LCR-ului. Cum a fost menționat și anterior, nu
există nicio dovadă că producția de LCR este excesivă la pacienții cu HII. Alte
mecanisme includ: microtrombi venoși, metabolismul anormal al vitaminei A,

11
metabolismul lipidic și respectiv dereglarea endocrină, retenția modificată de
apă și sodiu, apneea în somn.

2.2.2 Hipertensiunea venoasă intracraniană

Prezentarea clinică a HII este similară cu cea din tromboza sinusului venos
(20), ceea ce a condus la sugestia că HII este cauzată de hipertensiune venoasă
intracraniană. Aici, în loc de trombusul care împiedica fluxul sanguin venos,
hipertensiunea venoasa se crede că ar rezulta din stenoza porțiunilor distale ale
sinusului transversal. Acest lucru este sprijinit de mai multe studii de imagistică
precum și îmbunătățirea simptomelor după stentarea endovasculară. Rezonanta
magnetica (RM) venografie și angiografia convențională au identificat prezența
stenozei sinusurilor venoase într-o mare majoritate (> 90%) dintre pacienții cu
HII, comparativ cu puțini grupul de control cu indicele de masa corporala
(IMC) [36,37]. Într-un studiu recent, la 90% din 51 de pacienți cu HII s-a
observat prezența stenozei bilaterale de sinus transvers pe RM venografie.

Figura 2. RM venografie cerebrală la o femeie în vârstă de 32 de ani, cu

hipertensiune intracraniană idiopatică. Săgețile indică focarele stenoză bilaterală
de sinus transversal [37].

12
 Se consideră că hipertensiune venoasă prelungită interferează cu
absorbția pasivă a LCR-ului prin granulațiile arahnoide, ceea ce duce la
creșterea presiunii intracraniene și compresia suplimentară a sinusului venos
[38]. Termenul de "colaps venos auto-susținut" a fost folosit pentru a descrie
mecanismul ciclic care leagă aceste procese fiziologice (stenoza sinusului
=>hipertensiune venoasă => reducerea absorbției LCR-ului=> creșterea
presiunii intracraniene => stenoza sinusului) și poate explica apariția presiunii
intracraniene cronic ridicate la pacienții cu HII (Figura 3) [39]. În plus, s-a
propus că o gamă largă de triggeri care cauzează ridicarea presiunii
intracraniene au potențialul de a iniția acest ciclu la persoanele cu predispoziție.

Figura 3. Persoanele cu predispoziție pot dezvolta un "colaps venos auto-

susținut" [39].

13
 S-a presupus că prin ruperea acestui ciclu poate fi atinsă o remisiune de
lungă durată la unii pacienți [40]. Un studiu recent a demonstrat o reducere
semnificativa în diametru a sinusurilor ca urmare a puncției lombare la pacienții
cu HII [41]. Acest lucru este susținut în continuare de alte studii care
demonstrează o inversare a stenozelor sinusurilor venoase după puncție lombară
sau șuntare a LCR-ului [39,41]. Stentarea endovasculară a stenozei sinusului
transvers rezultă în scăderea gradientului de presiune venoasă și îmbunătățirea
absorbției LCR-ului. In cea mai mare cohorta de 52 de pacienți cu HII care au
avut stenting, gradientul de presiune medie prin stenoza a scăzut de la 19,1
mmHg la 0,6 mmHg post-stentare [42]. Reduceri similare au fost observate în
alte studii [42,43], și par a fi corelate cu o ameliorare simptomatică la mai mult
de 80% dintre pacienți. Semnificația stenozelor în patogeneza HII și rolul
stentingului în gestionarea acestor pacienți, cu toate acestea, rămâne
controversată deoarece stenoza poate să apară la pacienții cu nici o dovada de
ridicare a presiunii intracraniene [44] și s-au dovedit a persista la pacienții cu
HII care au presiune intracraniană normalizată după tratament medicamentos
[45].

14
 2.2.3 Microtrombi ai sinusurilor venoase
O altă ipoteză este prezența microtrombilor sinusurilor venoase la pacienții
cu trombofilie care poate reduce absorbția LCR-ului prin interferarea cu
granulațiile arahnoide [46]. Astfel de pacienți nu ar trebui probabil să fie
clasificați ca având HII clasică, iar tromboza sinusurilor ar trebui să fie
întotdeauna exclusă.

2.2.4 Metabolismul anormal al vitaminei A

Este considerat că vitamina A (retinol) interferează cu absorbția LCR. Există
dovezi contradictorii dacă anomalii ale metabolismului vitaminei A sau
intoxicație cu aceasta este cauza HII, nu sunt studii noi în literatură în ultimii
cinci ani. Proteina de legare a retinolului și retinolul s-au dovedit a fi ridicate la
unii pacienți cu HII [47, 48]. Într-un studiu, 24% din 21 de pacienți cu valori
crescute a presiunii intracerebrale secundare HII a demonstrat niveluri mărite de
vitamina A în comparație cu 0% din 19 pacienți cu valori crescute a presiunii
intracerebrale din alte cauze și 2,5% din 40 pacienți cu presiune cerebrală
normală [49]. Per total 83% din șase pacienți cu valori crescute a vitaminei A în
LCR au avut HII astfel, indicând o asociere puternică. De altă parte, la un
pacient cu HII care a avut două puncții lombare s-a determinat niveluri de
vitamina A crescută în LCR numai atunci când presiunea intracraniană a fost
ridicată. În cazul HII este încă neclar dacă nivelul crescut al retinolului în LCR
este toxic pentru mecanismele de reabsorbție a granulațiilor arahnoide sau pur și
simplu un marker de producție LCR în exces de plexul coroid.

2.2.5 Ipoteza obezității

Trebuie să analizăm de ce majoritatea pacienților cu HII sunt femei tinere
obeze. IMC este egal cu greutate (kg) împărțită la înălțime (m) la pătrat.

15
Limitele normale pentru IMC este 18.5-25kg/ m2, cei cu IMC > 30 kg / m2,
fiind considerați obezi și cei cu IMC > 40 kg / m2 au obezitate morbidă. Numai
o mică proporție de femei clasificate ca obeze dezvoltă HII, dar la acestea se
acumulează o proporție mai mare de țesut adipos pe corpurile lor inferioare
[50], comparativ cu cei cu adipozitate pe partea superioară a corpului, în care
diabetul și hipertensiunea sunt mai frecvente. De asemenea, funcțiile hormonale
și biologice ale țesutului adipos sunt dependente de localizare [51]. De exemplu,
depunerea musculară este asociata cu rezistența la insulina, în timp ce grăsimea
viscerală poate influența procesele inflamatorii sistemice. Celulele grase sau
adipocitele secretă o varietate de așa-numitele adipokine (citokine
proinflamatorii și anti-inflamatorii) și hormoni, care se consideră că joacă un rol
important în geneza patologică a HII [52]. Mai multe studii au încercat să
răspundă la această întrebare prin profilarea adipocitelor în probele de ser și
LCR prelevate de la pacienți cu HII și controalele IMC-potrivite. De un interes
particular este hormonul leptina, care este implicat în metabolismul energetic. În
timp ce un studiu a descoperit niveluri de leptina crescute în LCR la pacienții cu
HII, comparativ cu martorii [53], altul a sugerat că nu există o astfel de diferență
[54]. Deși este încă neclar dacă leptina joaca un rol in patogeneza HII, rezistența
hipotalamică la leptină este asociat cu obezitatea [55]. Totuși, spre deosebire de
alte rase, doar o minoritate de pacienți asiatici cu HII sunt clasificați ca fiind
obezi (IMC> 30 kg / m2), sugerând ideea că obezitatea poate nu joacă un rol
major în etiologia HII la asiatici [56] și alți pacienți non-obezi.

2.2.6 Retenția de sodiu și apă

Timp de mulți ani se credea că HII este determinată de anomalii în retenția
de sodiu și de apă. Acest lucru a fost infirmat de atunci și nu există dovezi
histologice ale edemului cerebral la pacienții cu HII post-mortem [57]. Mai
mult, anticorpi împotriva Aquaporin-4, un canal de reglare transmembranară a
homeostaziei apei din creier, nu au fost observate la acest grup de pacienți [58].

16
 2.2.7 Apneea în somn
Episoadele de apnee sunt asociate cu retenția de dioxid de carbon,
vasodilatație cerebrală și ridicarea ulterioară a presiunii intracraniene. Apneea în
somn este frecventa in rândul persoanelor obeze, în special la bărbați, și mai
degrabă decât cauza, această maladie poate exacerba HII [59].

Deoarece HII afectează predominant femeile în perioada post-pubertară,

trebuie suspectați hormonii de sex feminin ca factor etiologic. Efectul absolut al
hormonilor sexuali feminini ca un risc pentru cei mai mulți oameni în HII este
probabil mic, având în vedere frecvența joasă a HII în ansamblu. Deocamdată,
nu există nici un studiu epidemiologic care să demonstreze legătura dintre
estrogen și HII. Utilizarea pe scară largă la nivel mondial a estrogenilor care se
conțin în contraceptivele orale și o raritate relativă a HII sugerează teza că nu ar
putea fi singurul factor provocator. A fost sugerat doar că în timpul ciclului
menstrual, sarcinii, și în timpul utilizării contraceptivelor orale există fluctuații
în presiunea intracraniană. De asemenea, estrogenul este asociat cu o stare
protrombotică și, așa cum obezitatea, presupune teoria de obstrucție trombotică
a micro-vilozităților arahnoidiene, dar nu există nici o dovadă de sprijin în acest
sens.

2.3. Prezentarea clinică

Profilul pacientului cu HII este caracteristic și destul de frapant. Cum am
mai menționat, preponderent pacientul va fi o femeie supraponderală de vârstă
fertilă. Este cea mai frecventă tulburarea a organelor non-sexuale, la care
raportul femei:bărbați este de 9:1.3.
2.3.1 Cefaleea
Cea mai comună manifestare a HII este cefaleea. Acest simptom a fost
raportat la 75-99% dintre pacienți. Într-un studiu, peste 70% dintre pacienții cu

17
HII au raportat durere de cap zilnică. Comorbiditatea sau diagnosticarea greșită
cu cefaleea cronică zilnică a fost frecventă în alte studii [60]. Frecvența
individuală a cefaleei la pacienții cu HII pare să nu difere la cei cu și fără edem
papilar, sau la cei cu sau fără obezitate.
Durerea de cap este non-specifică, de obicei holocranială deși poate fi
localizată la nivelul vertexului sau suboccipital. Similar tuturor durerilor de cap
datorate creșterii tensiunii intracraniene, acesta poate fi mai accentuată la trezire
și se intensifică cu manevra Valsalva dar poate mima, de asemenea cefaleea de
tip tensional sau migrena.
Durerea de cap poate fi severă și de obicei are un impact negativ asupra
indicatorilor de calitate a vieții, măsurat prin scorul HRQOL [61].
Ar trebui remarcat faptul că până la 10% dintre pacienții cu HII sunt complet
asimptomatici din perspectiva durerii de cap [61]. Absența dureri de cap la
pacienții cu HII este mai frecventă la copii (29%), 42 și la persoanele cu vârsta
≥ 50 ani (63%) [60].

2.3.2 Simptome vizuale

Tulburarea de vedere este un simptom foarte frecvent de HII, care apare la
aproximativ 72% dintre pacienți [62].
Defectele vizuale monoculare sau binoculare tranzitorii sunt pierderei
periodice ale vederii, cel mai probabil din cauza întreruperii temporare a
microcirculației la nivelul nervului optic induse de modificări tranzitorii ale
presiunii de perfuzie la acest nivel, de obicei, asociate cu modificări posturale.
Cu toate că majoritatea tulburărilor vizuale tranzitorii apar la schimbarea
poziției corpului, uneori pot să apară în timp ce pacientul stă liniștit.
Aceasta poate fi secundară ischemiei discului optic cauzată de edemul
papilar, mai degrabă decât de compresia nervului optic (care se observă la
pacienții care au presiunea intracraniană crescută din cauza leziunilor de masă)
[63].

18
 Un spectru larg de simptome vizuale a fost raportate la pacienții cu HII,
obscurații vizuale tranzitorii, flash-uri și pete întunecate, care poate dura câteva
secunde până la minute și sunt unilaterale sau bilaterale [64]. Alte defecte
vizuale includ pete oarbe, îngustare a câmpului vizual sau defecte în cadranul
inferonazal al câmpului vizual [65]. Defecte de câmp vizual oculte extinse pot fi
identificate prin perimetrie în până la 96% dintre pacienții cu HII; într-un
studiu, 53% dintre pacienții cu HII nu au fost conștienți de defectul lor de câmp
vizual la evaluarea inițială.46 Ocazional, tulburări de vedere, defecte de câmp
vizual sau edemul papilar pot să apară la pacienții cu HII în absența cefleei [66].
Paralizia nervului VI (abducens) este frecventă la pacienții cu HII, și este
inclusă în criteriile actuale de diagnostic. Pacientul poate acuza diplopie din
cauza parezei n. abducens. În cazuri rare, mono-neuropatiile de nerv III sau IV
(oculomotor sau trohlear) au fost, de asemenea, raportate la pacienții cu HII;
este esențial să se excludă alte cauze ale acestor probleme neurologice, înainte
de a stabili un diagnostic de HII [65].

2.3.3 Edemul papilar

Edemul papilar (estomparea marginii discului optic și elevarea capului
nervului optic la examenul fundoscopic), se găsește la pacienții cu HII și
sugerează presiunea craniană crescută . Hemoragia peripapilară și prepapilară,
secundară congestiei vasculare care rezultă din edemul papilar, sunt
caracteristici importante de diagnostic ale edemului papilar [66]. Alte
descoperiri comune includ hiperemia discului nervului optic și vene retiniene
dilatate.
De asemenea, poate fi observată și atrofia nervului optic la pacienții cu edem
papilar cronic. Acuitatea vizuală centrală este păstrată până edemul discului
devine foarte severă.
Nu toți pacienții cu HII prezintă edem papilar. Pacienții care nu au edem
papilar au avut o incidență crescută de fotopsie, pulsații venoase spontane și

19
constricții ale câmpului vizual, în special inferior, și presiunea LCR-ului a fost
mai scăzută, deși totuși ridicată, decât restul cohortei [67].
Poate fi extrem de dificil să se facă distincția dintre edemul papilar și
pseudoedemul papilar care se poate datora unui disc anomal congenital al
nervului optic, opacifierea capului nervului optic, sau o combinație a acestora;
și, în cazul în care există o incertitudine, medicii trebuie să păstreze o minte
deschisă. Etichetare neadecavată a pseudoedemului ca fiind HII poate avea
implicații negative semnificative, cum ar fi cauze complicate de morbiditate
chirurgicală după șuntare sau efectele secundare ale acetazolamidei.

Figura 4. Fotografii color ale fundului de ochi ale pacienților cu tumefiere

discului nervului optic secundar presiunii intracraniene crescute (edem papilar).
(A) Edem papilar ușor cu ștergerea și elevarea marginii nazale a discului
(săgeata)
(B) Edem papilar moderat cu întunecarea vaselor de stratul de fibrele tumefiate
ale nervului optic

20
(C, D, E) Edem papilar sever cu pete de vată, hemoragia stratului de fibre
nervoase (săgețile C și D) și tumefacție venoasă și sinuozitate (săgeata E)
(F) Edem papilar cu atrofie optică secundară. Notă, odată cu progresarea atrofiei
fibrele nervoase se pot tumefia mai puțin [64].

2.3.4 Tinitusul și alte simptome

Tinitusul pulsatil, de asemenea, cunoscut sub numele de tinitus puls-sincron,
este un alt simptom frecvent al HII, care apare la până la 60% din pacienți [65].
Mulți dintre pacienți nu raportează acest simptom decât daca sunt întrebați în
această privință. Tinitusul pulsatil este comun în cazurile de HII cu și fără edem
papilar, și nu diferă incidența acestuia între aceste două forme de HII.9 Cu toate

21
acestea, la pacienții cu dureri de cap cronice refractare, prezența tinitusului
pulsatil poate ajuta la diferențierea HII de alte tulburări de dureri de cap (într-un
studiu, tinitusul pulsatil a fost prezent la 50% dintre pacienții cu HII comparativ
cu 9% dintre pacienții cu hepatită cronică cu cefalee refractară) [66]. Cauza
exactă a tinitusului pulsatil este necunoscută, dar faptul că acest simptom pare
să răspundă în mod excepțional de bine la tratamentul endovascular de stenoza
sinusurilor venoase cerebrale implica o asociere cu aceasta din urmă condiție
[65, 66]. În două serii, 27 de pacienți diagnosticați cu ambele HII și tinitus
pulsatil au avut rezoluția completa a acestui simptom după stenting venos.
Alte simptome mai puțin frecvente de HII au fost raportate, inclusiv durere
cervicală, la nivelul umărului și durere radiculară, și simptome de iritație
meningeală cum ar fi redoarea cefei. În plus, scurgere nazală spontană de LCR
a fost observată la câțiva pacienți cu HII [67].

2.4 Diagnosticul HII

Diagnosticul de HII este efectuat in baza criteriilor prezentate anterior (tabel
2). Respectiv, diagnosticul de HII este unul de excludere. În primul rând,
istoricul de medicamente al pacientului trebuie controlat pentru a exclude
hipertensiune intracraniană indusă de medicamente (Tabel 3) [68].

Tabel 3. Medicamente care ar putea induce hipertensiune intracraniană

Antibiotice
- Tetracicline
- Acid nalidixic
- Nitrofurantoin
Hormoni

22
 - Corticosteroizi (sevraj)
- Steroizi anabolizanți
Hormoni de creștere
- Levonorgestrel
Agenți chimioterapeutici
- Cytarabina
- Tamoxifen
Vitamina A și componentele ei
- Retinol
- Isotretinoin
Medicamente stabilizatoare a dispoziției
- Litium
Insecticide
- Clorodecon
AINS

În al doilea rând, tulburările endocrine și afecțiunile metabolice asociate cu

hipertensiune intracraniană ar trebui să fie excluse în mod sistematic. Imagistica
este a treia, CT-ul sau RMN-ul cerebral este necesar pentru a exclude presiunea
intracraniană ridicată care rezultă din leziunile de masă intracraniene,
hidrocefalie sau tromboză venoasă. În al patrulea rând, se recomandă
consultarea unui oftalmolog pentru a evalua funcția vizuală și fundul de ochi.
Compoziția LCR-ului trebuie să fie în limitele normei, cu creșterea presiunii de
deschidere.

2.4.1 Măsurarea presiunii LCR

Determinarea presiunii de deschidere LCR prin puncție lombară este
obligatorie atunci când se suspectează hipertensiunea intracraniană. Pentru a
măsura presiunea LCR, pacientul trebuie să mențină o poziție de decubit lateral,
cu picioarele într-o poziție neutră, nici flexate, nici extinse. La adulți sănătoși,
limita superioară, în general acceptată a intervalului normal pentru presiunea

23
LCR este 180-200 mmH2O 55. Cu toate acestea, presiunea de deschidere a
LCR-ului variază între indivizi, iar percentila 95 pentru acest parametru este
100-250 mmH2O [55]. Un studiu într-o populație pediatrică (<18 ani), a arătat,
de asemenea, o distribuție largă a presiunii de deschidere LCR, similare cu cea
observată în adulți [69]. În acest studiu, percentila 90 a fost folosită pentru a
defini limita superioară a presiunii normale de deschidere LCR ( 280 mmH2O).
Contrar așteptărilor, vârstă mai tânără, nu a arătat o corelație cu o presiune mai
scăzută de deschidere LCR. O corelație pozitivă mică între IMC și presiunea de
deschidere LCR a fost demonstrată în populațiile de adulți și copii sănătoși, dar
nu și la adulți sănătoși cu RMN-venografie normală. Criteriile ICHD-II pentru
HII definește presiune LCR înaltă ca ≥200 mmH2O la adulți cu
normoponderali, și ca ≥250 mmH2O la adulți obezi [70].
La unii pacienți cu HII fără edem papilar, creșterea presiunii LCR apare
intermitent, și mai ales în timpul somnului.50 În 26 dintre 30 de pacienți cu
cefalee și stenoza bilaterală a sinusului transvers, care inițial au prezentat o
presiune normală de deschidere LCR, a fost evidențiată o presiune ridicată LCR
intermitentă prin monitorizarea continuă a presiunii LCR timp de 60 de minute.
Pe de altă parte, nici presiune ridicată continuă, nici intermitentă a LCR-ului nu
a fost detectată în 50 de pacienți cu cefalee, dar fără stenoza bilaterală a
sinusului transvers în acest studiu [71]. La pacienții cu hipertensiune LCR
intermitentă, presiunile de deschidere LCR (medie ± 176,0 15,9 mmH2O,
intervalul de 137-191 mmH2O) nu a căzut sub 130 mmH2O (media în cei cu o
presiune LCR normală continuă a fost de 131,9 ± 26,0 mmH2O) [70]. Prin
urmare, la pacienții cu suspiciune de HII, în cazul în care presiunea de
deschidere LCR este peste medie, dar încă în limite normale (> 130 mmH2O), a
fost sugerată o perioadă de cel puțin 30 de minute de monitorizare continuă sau
de monitorizare peste noapte, prin cateter lombar [71]. Potențialele complicații,
cum ar fi hemoragia și infecția trebuie luate în considerație în timpul
monitorizării presiunii LCR.

24
 2.4.2 Rolul imagisticii cerebrale
RMN cerebrală si RMN-venografia sunt modalitățile de elecție în
diagnosticarea HII folosind tehnicile imagistice.
Un studiu este considerat complet după scanarea cu contrast a creierului,
orbitei și evaluare RMN-venografiei.
Modificările orbitale. Pentru orbite se recomanda analizarea in secvențe
T2-ponderate. Modificările tipice sunt: distensia spațiului subarahnoidian
perioptic, care cauzează lărgirea tecii nervului optic (Figura 5), aplatizarea
posterioară a sclerei (Figura 6), tortuozitatea verticală și alungirea porțiunii
orbitale a nervilor optici (Figura 7) [72].
Figura 5. Descoperirile orbitale: secvență T2-axială, aplatizarea sclerei
posterioare a ambilor nervi optici și un spațiu subarahnoidian perioptic dilatat.
Distensia tecii nervului optic> 2 mm, este semnificativă [72].

Figura 6. Secvență T2- sagitală, aplatizarea capului nervului optic din

dreapta cu proeminența porțiunii intraoculare a capului nervului optic [72].

25
 Figura 7. Secvență T2-sagitală a nervului optic dreapta, prezinta o
sinuozitate verticală a tecii nervului optic. Punctele distale și proximale ale
nervului optic sunt fixe, elongația și kinkingul în cursul său din cauza presiunii
intracraniene ridicate [72].

Lărgirea tecii nervului optic se consideră că apare ca rezultat al presiunii

intracraniene ridicate, din moment ce spațiul subarahnoidian sub teaca nervului
optic este în legătură anatomică directă cu LCR-ul din jurul creierului.
Presiunea intracraniană crescută determină transmiterea directă a presiunii care
rezultă în distensia tecii nervului optic.
Modificările la nivelul șeii turcești. Șaua turcească parțială sau goală este
un marker de imagistică bine documentat al HII [Figura 8]. Are o sensibilitate
53 la 80% și o specificitate de 75 la 92%. Sella turcica goală reflectă o creștere

26
cronică a presiunii intracraniene si este cauzata de hernierea descendentă a
LCR-ului prin diafragma șeii [72].

Figura 8. Secvență T2-sagitală care prezintă o șa turcească parțial goală [72].

Modificările morfologice a sinusurilor venoase. Cum am menționat

anterior, îngustarea bilaterală a sinusurilor venoase transverse poate fi o cauză
sau un efect al HII. Rolul cauzal este susținut de faptul că stentarea sinusului
venos transversal controlează HII la majoritatea pacienților cu stenoza venoasă.
Îngustarea sinusului transvers se vede cel mai bine pe RMN sagital și axial și
delimitate bine pe RMN- venografie (Figura 2, prezentata anterior).

Cu toate că aceste constatări sunt mai frecvente la pacienții cu HII decât la

indivizii sănătoși de control, 62,70 ele nu sunt specifice pentru HII și sunt, de
asemenea, în mod frecvent detectate la pacienții cu hipertensiune intracraniană
secundară [71,72] și unele caracteristici (cum ar fi sindromul șa turcească
goală), de asemenea, se poate întâlni la persoanele sănătoase. Totuși, rezultatele
studiilor RMN cu ajutorul unui nou sistem de clasificare pentru cuantificarea
stenoza venoase a sinusurilor sugerează că prezența stenozei substanțiale a

27
sinusului venos poate identifica pacienții care au HII cu 93% sensibilitate și
93% specificitate [73].

2.5 Diagnostic diferențiat

Alte cauze ale presiunii intracraniene ridicate și edemul discului optic trebuie
luate în considerare înainte de a face un diagnostic de HII.
Multe cauze secundare ale hipertensiunii intracraniene (de exemplu, leziune
de masă intracraniană, hidrocefalus obstructiv, tromboză venoasă sinusurilor,
obstrucție sinusurilor venoase secundare granulaților arahnoide și papiloma
plexului coroid) pot fi excluse radiologic dar ocazional HII poate fi confundat
cu condiții care provoacă o creștere a capului nervului optic fără ridicarea
presiunii intracraniene. Aceasta include hipertensiunea malignă, care poate fi
însoțită de hemoragii retiniene și exsudate; calcificarea discului optic (Figura 9
(b), (c)), cauzate de depozitele calcifiate la nivelul capului nervului optic, care
nu afectează acuitatea vizuală sau pulsațiile venoase centrale [75] și pot fi
distinse de edemul papilar prin tomografie computerizata (CT) sau
ultrasonografia capului nervului optic [76]; și papilopatia diabetică [77], o
complicație rară a diabetului zaharat considerată a fi secundară microangiopatiei
diabetice.
Figura 9. (A) Edem papilar (Frisen gradul IV), comparativ cu diferite grade
((b), ușoare; (c), severă), de calcificare a discului optic (pseudopapilloedema),
care nu sunt asociate cu hiprtensiunea intracraniană.

Tabel 4. Cauzele secundare ale presiunii intracraniene ridicate [78].

28
 ▸ tromboza sinusurilor venoase
▸ anemie
▸ apnee obstructiva în somn
▸ secundar administrării de medicamente
▸ hiperproteinemia / hipercelularitatea LCR, de exemplu,
tumora a măduvei spinării / meningita / sindrom Guillain-Barré /
hemoragie subarahnoidiană
▸ insuficiență renală
▸ boli endocrine, de exemplu, Addison /Cushing / hipotiroidism.

Tulburările endocrine și metabolice

Evaluarea funcției axei hipotalamo-hipofizo-gonadale (HPG) trebuie să fie
efectuate la toți pacienții suspecți pentru HII. Suspiciunea că disfuncția
endocrină ar putea fi cauza de hipertensiune intracraniană apare din observația
că majoritatea pacienților cu HII sunt femeile de vârstă fertilă. Mai mult decât
atât, femeile cu sindrom de ovar polichistic par să aibă o incidență crescută a
HII [74] și simptome care mimează HII au fost observate la pacienții care au
primit terapie de substituție hormonală de sex [75]. La pacienții de sex masculin
cu HII sunt mai multe șanse decât la controalele sănătoși (potrivire pentru sex ,
vârsta, etnie si IMC) pentru a raporta simptome de deficiență de testosteron
[76]. În studiile timpurii, testele funcției hipofizare au arătat reducerea secreției
hormonului de creștere, ca răspuns la hipoglicemie la pacienții care au îndeplinit
criteriile Dandy modificate pentru HII.
O imagine clinică asemănătoare HII este, de asemenea, observată în condiții
caracterizate prin perturbarea axei hipotalamico-hipofizo-suprarenaliană (HPA),
inclusiv boala Addison [77], sevraj de corticosteroizi [78], la pacienți după
îndepărtarea adenomei adrenocorticotrop-secretoare, și cei care au primit
tratament pentru boala Cushing [79]. Aceste condiții sunt toate asociate cu
nivelurile de glucocorticoizi circulanți scăzut. Sevrajul steroidian acut

29
interferează cu activitatea receptorilor mineralocorticoizi și enzima-11β
hidroxisteroid dehidrogenazei tip 1 (11β-HSD1), care modulează producția
LCR-ului. Ambii receptori corticoizi și 11β-HSD1 sunt abundente în plexul
coroid și retragerea steroizilor ar putea, prin urmare, provoca un dezechilibru
între producția și absorbția LCR-ului [78]. Inflamația cronică, care duce la
dereglarea producerii de cortizol prin 11β- HSD1, este suspectată de a avea un
rol atât în patogeneza obezității cât și a presiunii intracraniene crescute
observate la pacienții cu HII, dar mecanismul exact nu este cunoscut. O
corelație între IMC ridicat și a presiunii intracraniene crescute, sugerează un
mecanism prin care reducerea greutății ameliorează simptomele HII este o
reducere globală a activității 11β-HSD1 [79]
Simptome asemănătoare cu HII sunt, de asemenea, observate la unii pacienți
cu boli tiroidiene sau hipoparatiroidism [78-79]. Cu toate acestea, la pacienții cu
dezechilibru hormonal, simptomele HII se îmbunătățesc, în general, după
normalizarea nivelurilor de hormoni.

2.6 Tratamentul HII

2.6.1 Dieta și stilul de viață

Obezitatea si creșterea în greutate sunt bine cunoscute a fi asociate cu HII
[80]. Prin urmare, pierderea în greutate ar trebui sa fie recomandarea de rutina
pentru toți pacienții obezi cu HII. Un studiu recent prospectiv de pacienți obezi
cu HII a constatat că pierderea în greutate duce la reducerea simptomelor,
semnelor și presiunii intracraniene [81]. Constatările mai multor studii
sugerează că doar o cantitate modestă de pierdere în greutate (5% până la 10%
din greutatea corporală totală) este necesară pentru a determina o ameliorare a
simptomelor și a semnelor [65]. La pacienții cu simptome minime, semne și
pierderi vizuale, un program de management al greutății cu o dieta săraca în
sare și modificări ale stilului de viață, inclusiv un program de exerciții fizice,

30
este o strategie de tratament inițial rezonabil. Cu toate acestea, pierderea în
greutate poate fi insuficientă. În astfel de cazuri, alte tratamente trebuie inițiate
simultan.

2.6.2 Tratamentul farmacologic

Tratamentele farmacologice pot fi luate în considerare pentru pacienții cu
semne și simptome ușoare până la moderate.
Acetazolamida este pilonul de bază de tratament, dar alte medicamente, cum
ar fi topiramatul și furosemidul, pot fi luate în considerare atunci când
acetazolamida este slab tolerată sau insuficientă atunci când este administrat în
monoterapie.
Steroizii nu mai sunt recomandați în mod curent, dar pot fi luați în
considerare pentru tratamentul pe termen scurt al pacienților cu o prezentare
fulminantă in timp ce așteaptă intervenția chirurgicala.
Acetazolamida - un inhibitor al anhidrazei carbonice, se consideră că reduce
producția lichidul cefalorahidian și scade astfel presiunea intracraniană, ceea ce
duce la îmbunătățirea simptomelor și semnelor de HII. Cu toate acestea, un
efect al tratamentului nu a fost încă confirmat; un trial randomizat recent de
acetazolamida, comparativ cu nici un tratament a fost incapabil pentru a detecta
un efect al tratamentului [81]. Un trial mare, multicentric, randomizat, controlat
este in prezent în curs de desfășurare în Statele Unite, care compară eficacitatea
pierderii în greutate și placebo versus pierderea în greutate și acetazolamida
pentru formele ușoare până la moderate de HII [82].
Dozare standard: nu există nici un regim de dozare standardizat pentru
acetazolamida. O doză rezonabilă este 500mg de două ori pe zi, titrarea treptat,
până la un maxim de 4g de zi cu zi, în doze de două ori pe zi. Creșterea dozei
poate fi limitată datorită efectelor adverse dependente de doză.
Contraindicații: Hipersensibilitate cunoscută, incluzând alergia la sulf.
Utilizarea acetazolamidei este contraindicată la pacienții cu insuficiență

31
hepatică, datorită riscului crescut de a produce encefalopatie hepatică.
Acetazolamida este relativ contraindicată la pacienții cu antecedente de calculi
renali. Acetazolamida este un medicament de categorie C în timpul sarcinii, cu
toate că două studii sugerează că este sigur de a utiliza în al doilea și al treilea
trimestru de sarcină la pacienții cu HII [67].
Principalele interacțiuni medicamentoase: efectele secundare pot fi crescute
cu utilizarea concomitentă a salicilaților. Efecte secundare de la ciclosporină,
chinidină și fenitoină poate crește atunci când acetazolamida se administrează
concomitent.
Reacții adverse principale: efectele secundare sunt frecvente. Pacienții
trebuie avertizați că, atunci când medicația acționează, ei vor experimenta
paresteziile, senzație de alterarea gustului (mai ales pentru băuturi
carbogazoase), și letargie, care pot fi tranzitorii; aceste simptome nu sunt, de
obicei suficient de severe pentru a necesita o reducere a dozei. Calculii renali
pot complica ocazional tratamentul. Cu toate acestea, antecedente de calculi
renali nu este o contraindicație pentru tratamentul cu acetazolamidă. Mai mult
decât atât, dezvoltarea calculilor renali nu este o indicație absolută pentru a opri
tratamentul; acetazolamida poate fi continuată concomitent cu tratamentul
direcționat spre calculii renale [80]. În cazul în care acetazolamida este
continuată, pacientul trebuie să beneficieze de investigații periodice cu
ultrasunete renale pentru a monitoriza evoluția bolii.
Puncte speciale: Metazolamida, un inhibitor al anhidrazei carbonice cu
acțiune mai rapidă, poate fi încercat atunci când efectele secundare ale
acetazolamidei sunt intolerabile [82].
Topiramatul - este cel mai frecvent utilizat pentru tratamentul cefaleei
primare și poate fi, de asemenea, luat în considerare pentru tratamentul HII, mai
ales atunci când durerea de cap este proeminentă. Pe baza unui mic studiu
randomizat, tratamentul pare să aibă o eficacitate similară cu acetazolamida
pentru formele ușoare până la moderate de HII [80 Topiramatul este un inhibitor

32
slab al anhidrazei carbonice și de multe ori cauzează pierdere în greutate ca
efect secundar [81], ceea ce sugerează că ar putea fi mai potrivit pentru
tratamentul HII decât alte medicamente utilizate pentru prevenirea durerii de
cap.
Dozare standard: nu există nici o schemă de dozare standardizată pentru
topiramat. Acesta poate fi pornit la 25mg o dată pe zi doza fiind crescută treptat
până la 100 mg pe zi, de două ori, în funcție de efectele secundare și beneficii.
Contraindicații: Hipersensibilitate cunoscută. Utilizarea topiramatul este
contraindicată la pacienții cu insuficiență hepatică și este relativ contraindicat la
pacienții cu antecedente de calculi renali. Acesta este un medicament din
categoria D în timpul sarcinii.
Principalele interacțiuni medicamentoase: cu topiramatul interacționează
inhibitori ai anhidrazei carbonice, valproații, și medicamente care provoca
scăderea transpirație (inclusiv anticolinergice).
Principalele reacții adverse: Efectele secundare sunt frecvente și includ
parestezie, somnolență, letargie și scăderea apetitului. Calculii renali ocazional
pot complica tratamentul. Din moment ce glaucomul cu unghi închis se poate
dezvolta, uneori, pacienții care prezintă durere la nivelul ochilor, înroșirea
ochilor, precum și modificări ale vederii ar trebui evaluați oftalmologic imediat.
Puncte speciale: Deși tratamentul combinat cu acetazolamidă poate crește în
mod semnificativ riscul de efecte secundare, în special insuficiență renală,
adăugarea de topiramat în doze mici (de exemplu, 25 mg de două ori pe zi),
uneori, poate fi de ajutor pentru tratarea dureri de cap, care nu este suficient
controlată cu acetazolamida în monoterapie. În cazul în care pacientul dezvoltă
calculi renali, unul dintre medicamente trebuie întrerupt și trebuie explorate
opțiuni alternative de tratament pentru cefalee.
Furosemidul - un diuretic de ansă, poate fi administrat singur sau în
combinație cu acetazolamida când acetazolamida singură este insuficientă [80,
81].

33
 Dozare standard: doar o doză mică de furosemid (de exemplu, 20 mg sau 40
mg o dată sau de două ori pe zi) este necesară la majoritatea pacienților.
Contraindicații: Hipersensibilitate cunoscută. Furosemid trebuie utilizat cu
precauție la pacienții cu insuficiență hepatică și insuficiență renală. Furosemid
este un medicament din categoria C în timpul sarcinii.
Principalele interacțiuni medicamentoase: toxicitatea salicilatul și litiului
sunt mult mai probabile atunci când aceste medicamente sunt utilizate
concomitent cu furosemid. Riscul de ototoxicitate crește atunci când furosemid
este utilizat în asociere cu aminoglicozide. Riscul de hipotensiune arterială și
insuficiență renală este crescută atunci când furosemid este utilizat împreună cu
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor
angiotensinei II.
Principalele reacții adverse: reacții adverse frecvente includ deshidratarea,
erupții cutanate și tinitus. În cazul în care deshidratarea este severă poate
provoca hipotensiune arterială ortostatică și insuficiență renală. Hipokaliemia
este un efect secundar comun și, în consecință, suplimentele de potasiu sunt, de
obicei necesare. Pierderea auzului ireversibila poate avea loc cu doze mai mari.
Puncte speciale: concentrația de potasiu seric trebuie monitorizate.
Steroizii - au fost utilizați în mod obișnuit pentru tratarea HII în trecut, dar
din cauza efectelor secundare semnificative pe termen lung, cum ar fi creșterea
în greutate, nu se mai recomandă utilizarea acestora. În plus, retragerea de
steroizi poate provoca un efect rebound al hipertensiunii intracraniene [80].
Astfel, steroizi nu ar trebui sa fie folosiți în mod curent pentru tratamentul HII.
Totuși, doze mari de steroizi pe cale intravenoasă poate să fie utile pentru
tratamentul pe termen scurt al pacienților cu boala fulminanta în timp ce o
intervenție definitivă (de exemplu, fenestrarea tecii nervului optic sau șuntarea
LCR) este așteptată [81].
Dozare standard: metilprednisolon poate fi administrat la o doză de 1 g pe zi,
în timp ce intervenția definitivă este așteptată.

34
 Contraindicații: Steroizii sunt relativ contraindicați la pacienții cu
hipertensiune arterială, diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă,
insuficiență renală, infecții active, osteoporoză, ulcer peptic, și psihoza.
Metillprednisolon este un drog categoria C în timpul sarcinii.
Principalele interacțiuni medicamentoase: inductorii hepatici (de exemplu,
fenitoina și rifampicina) pot crește clearance-ul metilprednisolonului, în timp ce
inhibitorii hepatici (de exemplu, ketoconazol) il poate inhiba. Convulsii pot
apărea atunci când metilprednisolonul este utilizat concomitent cu ciclosporină.
Principalele reacții adverse: efectele secundare sunt nenumărate și bine
documentate. Reacții adverse frecvente pe termen scurt includ insomnie și
tulburări ale dispoziției, cum ar fi euforie și depresie. Rare, dar importante,
efecte secundare pe termen scurt includ necroza avasculară. Alte reacții adverse
steroizi, cum ar cum ar fi osteoporoza, toleranța scăzută la glucoză, și retenția
de sodiu, apar mai ales în timpul un tratamentului pe termen lung.

2.6.3 Proceduri intervenționale

Puncția lombara - simptomele HII (de exemplu, cefaleea) se îmbunătățesc
adesea după puncția lombară de diagnosticare. În cele mai multe cazuri,
îmbunătățirea este tranzitorie, dar pacienții ocazional pot avea o remisiune de
durată în urma unei puncții lombare [83]. Puncțiile lombare repetate au fost
folosite pentru tratamentul, dar nu ar mai trebui să fie considerate ca un
tratament standard, deoarece acestea sunt adesea dificil din punct de vedere
tehnic și prost tolerate. Cu toate acestea, o puncție lombară poate fi o măsură
utilă temporizatoare la pacienții cu o exacerbare acută a simptomelor sau a unei
prezentări fulminante [84].
Procedura-standard de puncție lombară se face de obicei cu pacientul în
decubit lateral, deși este adesea mai ușor de a intra în spațiul subarahnoidian cu
pacientul așezat. După injectarea unui agent anestezic local (de exemplu
lidocaină), un ac spinal este introdus în spațiul intervertebral lombar inferior (de

35
obicei L4 / L5). Un ac spinal lung poate fi necesar la pacienții foarte obezi.
Presiunea de deschidere trebuie să fie măsurată cu ajutorul unui manometru
ținut la nivelul atriului stâng, înainte de îndepărtarea unui volum mare (de
exemplu, până la 30 ml) de LCR.
Contraindicații – puncția lombară este contraindicată la pacienții cu o masă
intracerebrală sau hidrocefalia obstructivă, datorită riscului crescut de herniere;
astfel de anomalii ar fi trebuit excluse de imagistica efectuată în timpul de
work-upului inițial. Puncția lombară trebuie efectuată cu precauție la pacienții
cu malformație Chiari coexistentă, din cauza riscului de a provoca compresie
trunchiului cerebral inferior. Puncția lombară este contraindicată la pacienții
care iau anticoagulante, din cauza unui risc crescut de sângerare.
Complicațiile - cele mai frecvente complicații asociate cu puncția lombară
includ disconfort local și durerile de cap de joasă presiune. Dureri de cap de
joasă presiune se îmbunătățesc adesea cu tratament conservator (de exemplu,
cafeină). Cu toate acestea, atunci când persistă mai mult de 2 sau 3 zile, platch-
uri de sânge LCR este adesea necesar.
Puncte speciale - puncția lombară poate fi realizată cu ajutorul fluoroscopiei
de orientare la pacienții obezi, mai ales atunci când repere osoase sunt dificil de
stabilit.

2.6.4 Tratament chirurgical

Intervenția chirurgicală este necesară atunci când alte tratamente nu au reușit
să prevină pierderea vederii progresive sau când debutul bolii este fulminant.
Cele două tratamente chirurgicale frecvent utilizate sunt devierea LCR-ului (de
exemplu, șuntarea ventriculo-peritoneală și lumbo- peritoneală) și fenestrarea
tecii nervului optic (FTNO). Alegerea procedurii depinde de expertiza locală,
precum și de semnele și simptomele pacientului. Atunci când ambele sunt
disponibile, FTNO poate fi de preferat la pacienții HII cu pierderea vederii din
cauza edemului papilar care au simptome relativ ușoare sau fără alte simptome

36
de creșterea a presiunii intracerebrale, în timp șuntarea poate fi de preferat la
pacienții cu pierderea vederii, edem papilar și simptome semnificative ale
creșterii presiunii intracerebrale.
Chirurgia bariatrică este un tratament in curs de dezvoltare, care poate fi luat
în considerare pentru pacienții HII cu obezitate morbidă în care încercările de
pierdere în greutate nu au avut succes [83].
Șuntarea LCR-ului
Șuntarea LCR-ului produce reducerea rapidă a tensiunii intracraniene, prin
urmare, aduce o îmbunătățire rapidă a simptomelor și semnelor [83]. Cele două
proceduri efectuate cel mai frecvent sunt șuntarea lombo-peritoneală (LP) și
ventriculo-peritoneală (VP). Cu toate că șuntarea VP este mai dificilă și, de
obicei, necesită o abordare stereotactică, deoarece pacienții HII nu au ventriculi
măriți, este de preferat datorită ratei complicațiilor mai mică [84].
Procedura standard - se realizează sub anestezie generală și implică inserarea
tubulatura-șunt în ventriculul lateral (pentru VP șuntare) sau în spațiul
subarahnoidian lombar (pentru LP șuntare) Tubul este apoi trecut subcutanat,
astfel încât capătul distal se varsă în cavitatea peritoneală (sau sistemul venos).
Cele mai multe șunturi LCR sunt echipate cu supape programabile, astfel încât
șuntarea are loc numai odată ce se atinge o anumită presiune LCR.
Contraindicații - șuntarea este contraindicată atunci când există o infecție
activă în oricare dintre zonele în care tubul de manevră urmează să fie plasat.
Șuntare este contraindicat la pacienții care iau anticoagulante, din cauza riscului
crescut de sângerare.
Complicațiile sunt comune; mulți pacienți dezvolta infecții de șunt,
obstrucția tubului, sau migrarea acestuia. Supra-șuntarea și hipotensiune
intracraniană pot să apară ocazional, dar sunt mai puțin frecvente de la
introducerea valvelor programabile.
Puncte speciale - șuntările nu ar trebui sa fie oferite in mod curent pentru
tratamentul durerii de cap la pacienții cu HII fără edem papilar, având în vedere

37
rata ridicată a complicațiilor și faptul că mulți pacienți cu HII au cefalee
coexistentă care nu se îmbunătățește odată cu scăderea presiunii intracraniene.
Într-o serie de pacienți cu follow-up de lungă durată, doar jumătate din cei
șuntați pentru HII au avut ameliorarea durerii de cap la 36 luni [83, 84].
Fenestrarea tecii nervului optic (FTNO)
FTNO produce o reducere rapidă a presiunii exercitate asupra capului
nervului optic, ceea ce duce la reducerea edemului papilar și a îmbunătățirii
funcției vizuale în ochiul operat [79]. Funcția vizuala și edemul papilar în ochiul
opus ocazional se poate îmbunătăți, cu toate că mulți pacienți cu edem papilar
bilateral necesită FTNO bilaterală secvențială [83]. O colecție de fluid este
observată adiacent locului fenestrație în urma intervenției chirurgicale, ceea ce
sugerează că ameliorarea inițială are loc ca urmare a formării unei fistule [38].
Cu toate acestea, după câteva luni se formează țesut fibros, ceea ce sugerează că
cicatricea la locul de fenestrare ar putea preveni transmiterea gradientului de
presiune LCR la porțiunea retrolaminară a nervului optic, prevenind astfel
reapariția edemului papilar [38]. Totuși, pacienții ocazional continuă să piardă
vederea în urma FTNO [39]. Așa cum FTNO nu scade presiunea intracraniană,
aceasta nu poate fi eficace în atenuarea altor simptome și semne de creștere a
presiunii intracraniene [40, 41]. În consecință, ar trebui menținute eforturile de
pierdere în greutate și tratamente medicale, în urma intervenției chirurgicale.
Procedura standard - pacientul în anestezie generală, o abordare orbitală este
utilizată pentru a identifica porțiunea retrolaminară a nervului optic. Teaca
durală este fenestrată, fie prin crearea unui defect fereastră sau o serie de fante,
pentru a crea o fistula între spațiul subarahnoidian și cavitatea orbitală. Există
adesea un șuvoi de LCR în orbita atunci când se efectuează fenestrația.
Contraindicațiile FTNO includ infecția la site-ul inciziei și utilizarea de
anticoagulante.
Complicațiile sunt de obicei minore în cazul în care chirurgul este
experimentat. O pupilă tonică poate să apară în cazul în care nervii ciliari sunt

38
deteriorați. Pierderea vizuală tranzitorie sau permanente pot apărea în cazul în
care există o traumă a nervului optic sau de furnizare vasculară [42-44].
Puncte speciale - FTNO nu trebuie efectuată în cazul în care nu există edem
papilar sau în cazul în care pierderea de câmp vizual este minimă.
Terapii emergente - stentarea sinusurilor venoase
Stenozele sinusurilor cerebrale venoase transversale sunt o constatare
comună la pacienții cu HII [45, 46]. Originea lor și semnificația funcțională
rămâne controversată. S-a postulat că pacienții cu creșterea presiunii
intracraniene dezvoltă stenoze datorită compresiei externe a sinusului venos.
Într-adevăr, stenoze uneori se rezolva atunci când presiunea intracraniană este
redusă prin puncție lombară sau șuntare [23, 47, 48]. Studii de modelare au
sugerat însă că stentarea acestor stenoze ar putea reduce presiunea venoasă
cerebrală, ceea ce duce la creșterea absorbției LCR, reducerea presiunii
intracerebrale cu îmbunătățirea simptomelor, chiar dacă stenoze sunt cauzate de
creșterea presiunii intracerebrale [49]. În sprijinul acestei ipoteze sunt
rezultatele studiilor de caz și serii, în care pacienții au fost supuși stentării
endovasculare a acestor stenoze, cu normalizarea ulterioară a presiunii
intracerebrale și rezoluția simptomelor și a semnelor [50-55]. Cu toate acestea,
potențialele complicații sunt grave și, prin urmare, nu trebuie recomandată
această procedură de rutină.
Procedura standard - pacientul în anestezie generală, se efectuează o
venoplastie percutanată. Un stent este apoi plasat la locul stenozei anterioare.
Manometriei este adesea realizată în urma desfășurării stentului, pentru a
confirma că orice gradient de presiune prin stenoza a fost atenuat. Rețineți că
tratamentul antiplachetar pe termen lung este necesar pentru a preveni tromboza
stentului.
Contraindicații - la această procedură nu au fost clar definite, dar ar putea
include infecția activă și utilizarea de anticoagulante.

39
 Complicațiile comune includ dureri de cap frontale tranzitorii sau temporale
din cauza întinderii meningelor care acoperă sinusurile transversal. De
asemenea, a fost raportată o pierdere tranzitorie a auzului. Există rapoarte cu
complicații mai grave, inclusiv tromboza stent, hemoragie subdurală și deces la
un pacient [51, 52, 55]. Unii pacienți dezvoltă stenoze recurente, cu simptome
recurente și semne de creștere a presiunii intracerebrale [50, 52, 55].
Puncte speciale - deoarece acești pacienți necesită un tratament continuu cu
agenți antiplachetari, ar trebui să fie luate mai întâi în considerare alte opțiuni de
tratament chirurgical.

III. MATERIALUL ȘI METODELE DE CERCETARE

Pentru realizarea obiectivelor propuse, au fost selectate articole din baza

de date PubMed, care conțin cuvintele-cheie hipertensiunea intracraniană

40
idiopatică (engl. idiopathic intracranial hypertension), pseudotumor cerebri și
hipertensiune intracraniană benignă (engl. benign intracranial hypertension).
Astfel, au fost selectate și studiate 84 de publicații, dintre care 14 apărute
până în anul 2010, 60 în perioada 2010-2015.
A fost studiat un caz clinic, a unui pacient diagnosticat cu hipertensiune
intracraniană idiopatică din arhiva Institutului de Neurologie și Neurochirurgie.

IV. REZULTATELE PROPRII ȘI DISCUȚII

5.1. Caz clinic
O pacientă de 28 de ani a fost internată în secția Neurourgențe (INN), cu
următoarele acuze:

41
  Scăderea severă a acuității vizuale: parțială OD, completa OS (amauroza)
 Dureri in regiunea retro-orbitala cu senzație de apăsare, senzație de
“frigere in ochi”
 Senzație neplăcută în urechi (tinitus)
 Cefalee preponderent frontala si temporala, severa (7-8/10p.), manifestata
de 3-4 ori/luna, fără foto- si fonofobie, capătă cu AINS
 Dismenoree (cicluri menstruale neregulate, perioade de amenoree,
menstruații abundente, însoțite de dureri)
 Fatigabilitate generală.

Maladia a debutat 4 ani în urmă cu un episod de scădere a acuității vizuale

bilaterale (timp de 3-4 zile), oftalmologul a diagnosticat staza papilară avansată
și a indicat tratament cu steroizi pe care pacienta nu l-a urmat deoarece
dereglările vizuale au regresat spontan după 3 zile de la debut. Pacienta a
efectuat examenul capului prin metoda de CT și RMN unde nu au fost depistate
modificări patologice. Peste 2 ani simptomele se repetă, pacienta urmează
tratament cu sol. Dexametazoni 0,1mg/ml i/conjunctival (5 zile) și timp de 2
săptămâni simptomele regresează complet. A fost efectuat examenul capului
prin metoda de CT unde nu au fost depistate modificări patologice. Câteva luni
mai târziu pacienta se adresează la medical ginecolog din cauza dismenoreei,
care nu se ameliorează în urma tratamentului cu contraceptive orale. Peste încă
2 ani simptomele vizuale se repetă, se asociază cefaleea și tinitusul și pacienta
se adresează pentru diagnostic și tratament.
Din anamneza vieții pacienta este fumătoare (7 ani/pachet). Examenul
obiectiv relevă tip constituțional hiperstenic, obezitate gr. III (IMC 39.7).
Examenul neurologic a evidențiat dereglări de câmp vizual OD<OS. Visus a.v.
OD=0,2, OS=0,04.
Rezultatele testelor de laborator în limitele normei, hormonii tiroidieni,
prolactina, cortisol, FSH, LH, estradiol – în limitele normei. Testosteronul mărit

42
nesemnificativ. La examenul ultrasonografic al organelor interne și glandei
tiroide se evidență schimbări difuze în parenchimului ficatului (steatoza
hepatica), colecistita cronica alitiazica, schimbari difuze în parenchimul
pancreasului, micronefrolitiaza bilaterala, glanda tiroidă fără modificări
patologice.
În condiții aseptice in spațiul intercostal L4-L5 a fost efectuata PL. Lichidul
curge sub presiune, este incolor, transparent. S-a măsurat presiunea LCR cu
ajutorul unui cateter si unei rigle. Se constata majorata pres. LCR=300 mm col
H20. Examenul LCR – fără modificări patologice.
Cercetarea neuroimagistică prin IRM – 3T constată - date imagistice
sugestive pentru hipertensiune intracraniana idiopatica, atrofia bilaterala a
nervilor optici (Fig10). La angioCT cerebral cu substanța i.v. se determină
aspect vascular fără modificări (Fig11)

Fig. 10. IRM 3-T. Atrofia bilaterală a nervilor optici

43
Fig. 11. AngioCT cerebral - aspect vascular fără modificari patologice.

Diagnostic stabilit: Hipertensiune intracraniană idiopatică cu edem si atrofie a

papilei nervului optic si scadere progresiva a vederii.

44
V. CONCLUZII GENERALE
 Pacienții adulți care se prezintă cu edem papilar și simptome de presiune
intracraniană crescută necesită evaluarea multidisciplinară urgentă pentru
a exclude cauzele care pun viața pacientului în pericol. În cazul în care au
fost excluse cauzele secundare pacienții sunt considerați a avea
hipertensiune intracraniană idiopatică (HII).
 Incidența HII este în creștere, în conformitate cu epidemia globala de
obezitate.
 De-a lungul anilor au apărut arii recente de cercetare, interesate pe
fiziopatologia HII, cum ar fi: funcțiile endocrine ale țesutului adipos.
 Deși nu există metode imagistice specifice pentru HII, stenoza
substanțială a sinusurilor venoase transverse poate identifica pacienții
care au HII cu 93% sensibilitate și 93% specificitate.
 Exista probleme controversate în diagnosticul si managementul HII,
așadar pacientul trebuie abordat multidisciplinar - neurolog, oftalmolog,
neuroimagist, neurochirurg pentru stabilirea tacticii corecte de tratament.
Totuși, până la moment a fost dovedită o singură metodă de tratament
eficientă pentru toți pacienții - scăderea masei corporale.
 Elaborarea unui protocol de diagnostic și management pentru pacienții cu
HII sunt importante deoarece există consecințe pe termen lung pentru
pacienții care se confruntă cu HII, pierderea vizuală fiind cea mai gravă.

45
VI. BIBLIOGRAFIE

1. Johnston I, Owler B and Pickard J. The pseudotumor cerebri syndrome:

Pseudotumor cerebri, idiopathic intracranial hypertension, benign
intracranial hypertension and related conditions. Cambridge: Cambridge
University Press, 2007, pp.1–356.
2. Friedman DI, Liu GT and Digre KB. Revised diagnostic criteria for the
pseudotumor cerebri syn- drome in adults and children. Neurology 2013;
81: 1159–1165.
3. Best J, Silvestri G, Burton B, et al. The incidence of blind- ness due to
idiopathic intracranial hypertension in the UK. Open Ophthalmol J 2013;
7: 26–29.
4. Radhakrishnan K, Ahlskog JE, Cross SA, et al. Idiopathic intracranial
hypertension (pseudotumor cerebri). Descrip- tive epidemiology in
Rochester, Minn, 1976 to 1990. Arch Neurol 1993; 50: 78–80.
5. Raoof N, Sharrack B, Pepper IM, et al. The incidence and prevalence of
idiopathic intracranial hypertension in Shef- field, UK. Eur J Neurol
2011; 18: 1266–1268.
6. Hamdallah IN, Shamseddeen HN, Getty JL, et al. Greater than expected
prevalence of pseudotumor cerebri: A prospective study. Surg Obes Relat
Dis 2013; 9: 77–82.
7. The Organization for Economic Cooperation and Development (OECD).
Obesity and the economics of pre- vention: Fit not fat – Canada key facts,
2010, http:// www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/obesityandthee-
conomicsofpreventionfitnotfat-canadakeyfacts.htm (accessed November
2012).
8. Karnik S and Kanekar A. Childhood obesity: A global public health
crisis. Int J Prev Med 2012; 3: 1–7.
9. Szewka AJ, Bruce BB, Newman NJ, et al. Idiopathic intracranial
hypertension: Relation between obesity and visual outcomes. J
Neuroophthalmol 2012; 33: 4–8.
10.Wall M and George D. Idiopathic intracranial hypertension. A

46
 prospective study of 50 patients. Brain 1991; 114: 155–180.
11.Sinclair AJ, Burdon MA, Nightingale PG, et al. Low energy diet and
intracranial pressure in women with idiopathic intracranial hypertension:
Prospective cohort study. BMJ 2010; 341: c2701.
12.Barness LA, Opitz JM and Gilbert-Barness E. Obesity: Genetic,
molecular, and environmental aspects. Am J Med Genet A 2007; 143:
3016–3034.
13.Cosar E, Cosar M, Ko ̈ ken G, et al. Polycystic ovary syndrome is related
to idiopathic intracranial hyperten- sion according to magnetic resonance
imaging and magnetic resonance venography. Fertil Steril 2008; 89:
1245–1246.
14.Marcus DM, Lynn J, Miller JJ, et al. Sleep disorders: A risk factor for
pseudotumor cerebri? J Neuroophthalmol 2001; 21: 121–123.
15.Dave S, Longmuir R, Shah VA, et al. Intracranial hyper- tension in
systemic lupus erythematosus. Semin Ophthalmol 2008; 23: 127–133.
16.Giuseffi V, Wall M, Siegel PZ, et al. Symptoms and dis- ease
associations in idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor
cerebri): A case-control study. Neurology 1991; 41: 239–244.
17.Blethen SL. Complications of growth hormone therapy in children. Curr
Opin Pediatr 1995; 7: 466–471.
18.Friedman DI, Gordon LK, Egan RA, et al. Doxycycline and intracranial
hypertension. Neurology 2004; 62: 2297–2299.
19.Fraunfelder FW, Fraunfelder FT and Corbett JJ. Isotretinoin-associated
intracranial hypertension. Ophthalmology 2004; 111: 1248–1250.
20.Paciaroni M, Palmerini F and Bogousslavsky J. Clinical presentations of
cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol Neurosci 2008; 23: 77–
88.
21.De Simone R, Ranieri A and Bonavita V. Advancement in idiopathic
intracranial hypertension pathogenesis: Focus on sinus venous stenosis.
Neurol Sci 2010; 31(Suppl 1): S33–S39.
22.Farb RI, Vanek I, Scott JN, et al. Idiopathic intracranial hypertension:
The prevalence and morphology of sinove- nous stenosis. Neurology
2003; 60: 1418–1424.
23.Riggeal BD, Bruce BB, Saindane AM, et al. Clinical course of idiopathic
intracranial hypertension with trans- verse sinus stenosis. Neurology
2013; 80: 289–295.
24.Bono F, Giliberto C, Mastrandrea C, et al. Transverse sinus stenoses
persist after normalization of the CSF pres- sure in HII. Neurology 2005;
65: 1090–1093.
25.Rohr A, Bindeballe J, Riedel C, et al. The entire dural sinus tree is
compressed in patients with idiopathic intra- cranial hypertension: A
longitudinal, volumetric magnetic resonance imaging study.
Neuroradiology 2012; 54: 25–33.

47
26.Stienen A, Weinzierl M, Ludolph A, et al. Obstruction of cerebral venous
sinus secondary to idiopathic intracranial hypertension. Eur J Neurol
2008; 15: 1416–1418.
27.Bono F, Lupo MR, Lavano A, et al. MR venography of transverse sinuses
in subjects with normal CSF pressure. Neurology 2003; 61: 1267–1270.
28.Biousse V, Bruce BB and Newman NJ. Update on the pathophysiology
and management of idiopathic intracra- nial hypertension. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 488–494.
29.De Simone R, Marano E, Fiorillo C, et al. Sudden reopening of collapsed
transverse sinuses and longstanding clinical remission after a single
lumbar puncture in a case of idiopathic intracranial hypertension.
Pathogenetic implications. Neurol Sci 2005; 25: 342–344.
30.Horev A, Hallevy H, Plakht Y, et al. Changes in cerebral venous sinuses
diameter after lumbar puncture in idiopathic intracranial hypertension: A
prospective MRI study. J Neuroimaging 2013; 23: 375–378.
31.Lee SW, Gates P, Morris P, et al. Idiopathic intracranial hypertension;
immediate resolution of venous sinus ‘‘obstruction’’ after reducing
cerebrospinal fluid pressure to<10cmH(2)O. J Clin Neurosci 2009; 16:
1690–1692.
32.Ahmed R, Friedman DI and Halmagyi GM. Stenting of the transverse
sinuses in idiopathic intracranial hyperten- sion. J Neuroophthalmol
2011; 31: 374–380.
33.Higgins JN, Cousins C, Owler BK, et al. Idiopathic intra- cranial
hypertension: 12 cases treated by venous sinus stenting. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1662–1666.
34.Kumpe DA, Bennett JL, Seinfeld J, et al. Dural sinus stent placement for
idiopathic intracranial hypertension. J Neurosurg 2012; 116: 538–548.
35.Fields JD, Javedani PP, Falardeau J, et al. Dural venous sinus angioplasty
and stenting for the treatment of idio- pathic intracranial hypertension. J
Neurointerv Surg 2013; 5: 62–68.
36.Bussie`re M, Falero R, Nicolle D, et al. Unilateral transverse sinus
stenting of patients with idiopathic intracranial hypertension. Am J
Neuroradiol 2010; 31: 645–650.
37.Kesler A, Kliper E, Assayag EB, et al. Thrombophilic factors in
idiopathic intracranial hypertension: A report of 51 patients and a meta-
analysis. Blood Coagul Fibrinolysis 2010; 21: 328–333.
38.Jacobson DM, Berg R, Wall M, et al. Serum vitamin A concentration is
elevated in idiopathic intracranial hyper- tension. Neurology 1999; 53:
1114–1118.
39.Selhorst JB, Kulkantrakorn K, Corbett JJ, et al. Retinol- binding protein
in idiopathic intracranial hypertension (HII). J Neuroophthalmol 2000;
20: 250–252.
40.Tabassi A, Salmasi AH and Jalali M. Serum and CSF vitamin A

48
 concentrations in idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2005;
64: 1893–1896.
41.Libien J and Blaner WS. Retinol and retinol-binding protein in
cerebrospinal fluid: Can vitamin A take the ‘‘idio- pathic’’ out of
idiopathic intracranial hypertension? J Neuroophthalmol 2007; 27: 253–
257.
42.Warner JEA, Bernstein PS, Yemelyanov A, et al. Vitamin A in the
cerebrospinal fluid of patients with and without idiopathic intracranial
hypertension. Ann Neurol 2002; 52: 647–650.
43.Warner JE, Larson AJ, Bhosale P, et al. Retinol-binding protein and
retinol analysis in cerebrospinal fluid and serum of patients with and
without idiopathic intracra- nial hypertension. J Neuroophthalmol 2007;
27: 258–262.
44.Kesler A, Kliper E, Shenkerman G, et al. Idiopathic intracranial
hypertension is associated with lower body adiposity. Ophthalmology
2010; 117: 169–174.
45.Wozniak SE, Gee LL, Wachtel MS, et al. Adipose tissue: The new
endocrine organ? A review article. Dig Dis Sci 2009; 54: 1847–1856.
46.Ooi LY, Walker BR, Bodkin PA, et al. Idiopathic intra- cranial
hypertension: Can studies of obesity provide the key to understanding
pathogenesis? Br J Neurosurg 2008; 22: 187–194.
47.Ball AK, Sinclair AJ, Curnow SJ, et al. Elevated cerebrospinal fluid
(CSF) leptin in idiopathic intracranial hyper- tension (HII): Evidence for
hypothalamic leptin resistance? Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 70: 863–
869.
48.Dhungana S, Sharrack B and Woodroofe N. IL-1beta, TNF and IP-10 in
the cerebrospinal fluid and serum are not altered in patients with
idiopathic intracranial hyper- tension compared to controls. Clin
Endocrinol (Oxf) 2009; 71: 896–897.
49.Wilsey J and Scarpace PJ. Caloric restriction reverses the deficits in
leptin receptor protein and leptin signaling capacity associated with diet-
induced obesity: Role of leptin in the regulation of hypothalamic long-
form leptin recep- tor expression. J Endocrinol 2004; 181: 297–306.
50.Kim TW, Choung HK, Khwarg SI, et al. Obesity may not be a risk factor
for idiopathic intracranial hyperten- sion in Asians. Eur J Neurol 2008;
15: 876–879.
51.Wall M, Dollar JD, Sadun AA, et al. Idiopathic intracranial hypertension.
Lack of histologic evidence for cere- bral edema. Arch Neurol 1995; 52:
141–145.
52.Dhungana S, Waters P, Ismail A, et al. Absence of aqua- porin-4
antibodies in patients with idiopathic intracranial hypertension. J Neuro
2010; 257: 1211–1212.
53.Kerty E, Heuser K, Indahl UG, et al. Is the brain water channel

49
 aquaporin-4 a pathogenetic factor in idiopathic intracranial hypertension?
Results from a combined clin- ical and genetic study in a Norwegian
cohort. Acta Ophthalmol 2013; 91: 88–91.
54.Lee AG, Golnik K, Kardon R, et al. Sleep apnea and intracranial
hypertension in men. Ophthalmology 2002; 109: 482–485.
55.Rudnick E and Sismanis A. Pulsatile tinnitus and spontaneous
cerebrospinal fluid rhinorrhea: Indicators of benign intracranial
hypertension syndrome. Otol Neurotol 2005; 26: 166–168.
56.Friedman DI and Rausch EA. Headache diagnoses in patients with treated
idiopathic intracranial hypertension. Neurology 2002; 58: 1551–1553.
57.Corbett JJ, Savino PJ, Thompson HS, et al. Visual loss in pseudotumor
cerebri. Follow-up of 57 patients from five to 41 years and a profile of 14
patients with permanent severe visual loss. Arch Neurol 1982; 39: 461–
474.
58.Wall M and White 2nd WN. Asymmetric papilledema in idiopathic
intracranial hypertension: Prospective interocular comparison of sensory
visual function. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: 134–142.
59.Digre KB, Nakamoto BK, Warner JE, et al. A compari- son of idiopathic
intracranial hypertension with and with- out papilledema. Headache
2009; 49: 185–193.
60.Harder B and Jonas JB. Frequency of spontaneous pulsations of the
central retinal vein. Br J Ophthalmol 2007; 91: 401–402.
61.Capobianco DJ, Brazis PW and Cheshire WP. Idiopathic intracranial
hypertension and seventh nerve palsy. Headache 1997; 37: 286–288.
62.Agarwal P, Kumar M and Arora V. Clinical profile of cerebral venous
sinus thrombosis and the role of imaging in its diagnosis in patients with
presumed idiopathic intracranial hypertension. Indian J Ophthalmol 2010;
58: 153–155.
63.Arjona A, Delgado F and Fernandez-Romero E. Intracranial hypertension
secondary to giant arachnoid granulations. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003; 74: 418.
64.Nimjee SM, Powers CJ, McLendon RE, et al. Single-stage bilateral
choroid plexectomy for choroid plexus papilloma in a patient presenting
with high cerebrospinal fluid output. J Neurosurg Pediatr 2010; 5: 342–
345.
65.Lascaratos G, Ahmed S and Madill SA. Pearls & Oysters: Spontaneous
venous pulsation and its role in differentiating papilledema from
pseudopapilloedema. Neurology 2010; 75: e53–e54.
66.Kurz-Levin MM and Landau K. A comparison of imaging techniques for
diagnosing drusen of the optic nerve head. Arch Ophthalmol 1999; 117:
1045–1049.
67.Wallace IR, Mulholland DA and Lindsay JR. Diabetic papillopathy: An
uncommon cause of bilateral optic disc swelling. QJM 2012; 105: 583–

50
 584.
68.Dandy WE. Intracranial pressure without brain tumor: Diagnosis and
treatment. Ann Surg 1937; 106: 492–513.
69.Digre KB and Corbett JJ. Idiopathic intracranial hypertension
(pseudotumor cerebri): A reappraisal. Neurologist 2001; 7: 2–67.
70.Headache Classification Committee of the International Headache
Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders,
3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629–808.
71.Frise ́n L. Swelling of the optic nerve head: A staging scheme. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1982; 45: 13–18.
72.Scott CJ, Kardon RH, Lee AG, et al. Diagnosis and grading of
papilledema in patients with raised intracranial pressure using optical
coherence tomography vs clin- ical expert assessment using a clinical
staging scale. Arch Ophthalmol 2010; 128: 705–711.
73.Agid R, Shelef I, Scott JN, et al. Imaging of the intracranial venous
system. Neurologist 2008; 14: 12–22.
74.Roland T, Jacobs J, Rappaport A, et al. Unenhanced brain CT is useful to
decide on further imaging in sus- pected venous sinus thrombosis. Clin
Radiol 2010; 65: 34–39.
75.Ozsvath RR, Casey SO, Lustrin ES, et al. Cerebral venography:
Comparison of CT and MR projection venog- raphy. Am J Roentgenol
1997; 169: 1699–1707.
76.Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, et al. Imaging of cerebral venous
thrombosis: Current techniques, spectrum of findings, and diagnostic
pitfalls. Radiographics 2006; 26(Suppl 1): S19–S41. (discussion S42-
S43).
77.Maralani PJ, Hassanlou M, Torres C, et al. Accuracy of brain imaging in
the diagnosis of idiopathic intracranial hypertension. Clin Radiol 2012;
67: 656–663.
78.Ridha MA, Saindane AM, Bruce BB, et al. MRI findings of elevated
intracranial pressure in cerebral venous thrombosis versus idiopathic
intracranial hypertension with transverse sinus stenosis. Neuroophthalmol
2013; 37: 1–6.
79.Passi N, Degnan AJ and Levy LM. MR imaging of papiledema and visual
pathways: Effects of increased intra- cranial pressure and
pathophysiologic mechanisms. Am J Neuroradiol 2013; 34: 919–924.
80.Corbett JJ and Mehta MP. Cerebrospinal fluid pressure in normal obese
subjects and patients with pseudotumor cerebri. Neurology 1983; 33:
1386–1388.
81.Rangwala LM and Liu GT. Pediatric idiopathic intracranial hypertension.
Surv Ophthalmol 2007; 52: 597–617.
82.Whiteley W, Al-Shahi R, Warlow CP, et al. CSF opening pressure:
Reference interval and the effect of body mass index. Neurology 2006;

51
 67: 1690–1691.
83.Ragauskas A, Matijosaitis V, Zakelis R, et al. Clinical assessment of
noninvasive intracranial pressure absolute value measurement method.
Neurology 2012; 78: 1684–1691.
84.Wakerley B, Kusuma Y, Teoh HL, et al. Non-invasive intracranial
pressure monitoring with transcranial Doppler in a patient with
progressive cerebral venous sinus thrombosis. J Neuroimaging 2014; 24:
302–304.

52