Grile Tabele Site

seria 7 si seria 8
Examenul incepe la ora 14.30 si se incheie la ora 15.00. Trebuie trimise raspunsurile
inainte de incheiere.
1.Identificati afirmatia falsa despre parvobacterii:
H. influenzae are nevoie pentru dezvoltare de 5-10% CO2

prin pasteurizarea laptelui brucelele nu sunt distruse
unele tulpini de Brucella prezinta capsula
printre structurile antigenice ale B. pertussis se numara adenilatciclaza
pentru izolarea B. pertussis se pot folosi medii selective cu penicilina
2.Identificati afirmatia falsa in legatura cu diagnosticul in infectia cu

Treponema pallidum:
pentru diagnosticul serologic se poate folosi un test de floculare, VDRL (adeva)

tehnica ELISA pentru detectarea Ac de tip IgM anti-T. pallidum; este utila pentru
documentarea infectie intra-uterine
examinarea microscopica a produsului patologic se poate realiza prin
imunofluorescenta directa
inocularea produsului patologic la animale de laborator reprezinta cea mai sensibila metoda
pentru detectarea T. pallidum (adev)
testele de imunofluorescenta indirecta folosesc antigene non-treponemice
3Alegeti afirmatia falsa:
Haemophilus influenzae se poate cultiva pe medii artificiale, precum geloza sange,

formand colonii de tip S sau M
inocularea produsului patologic la animale de laborator reprezinta cea mai sensibila
metoda pentru detectarea Treponema pallidum.
Mycoplasma pneumoniae se dezvolta pe mediul imbogatit, pe baza de infuzie de cord bovin,
numit generic PPLO corect
Chlamydia trachomatis nu poate fi cultivata pe medii artificiale
rickettsiile se multiplica in celulele endoteliului vaselor sanguine mici si produc vasculite
4Alegeti afirmatia falsa:
E. coli pe mediile lactozate formeaza colonii lactoza-pozitive nu

stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolerand o concentratie de 7-10% NaCl
nu meningococii se dezvolta pe geloza sange producand o zona mica de beta hemoliza
multiplicarea pneumococilor este favorizata in atmosfera de 5% CO2 nu
pentru cultivarea streptococilor piogeni se poate folosi agar-sange plus trimetoprim-
sulfametoxazol nu
5Alegeti afirmatia falsa despre activitatea biochimica a

urmatoarelor microorganisme:
meningococii metabolizeaza glucoza si maltoza - asta e adev

Pseudomonas aeruginosa este catalaza si oxidaza pozitiv adev
Klebsiella pneumoniae utilizeaza citratul ca unica sursa de carbon
bacilul difteric produce cistinaza si reduce sarurile de telur adev
majoritatea tulpinilor de Haemophilus influenzae sunt indol negative
6 Unul dintre urmatoarele microorganisme nu se cultiva pe medii artificiale:
Leptospira interrogans
Bordetella pertussis
Rickettsia quintana
trachomatisChlamydia
Mycoplasma pneumoniae
7 Cea mai frecventa infectie produsa de Escherichia coli la om este:
Colita hemoragica
Infectia urinara
Sunt corecte 2 raspunsuri din 4 (cred ca meningita si infectiileurinare)
Diareea calatorului
Meningita
8 Identificati afirmatia adevarata:
in cazul holerei, prezenta anticorpilor antitoxina nu se asociaza cu

protectia Vibrio cholerae se poate gasi in microbiota intestinala
Vibrio cholerae este un germen pretentios, necesitand medii
complexe Pseudomonas aeruginosa nu are capacitate toxigena
Pseudomonas aeruginosa formeaza doar colonii de tip S
9.Alegeti afirmatia falsa:
Salmonella spp. pe geloza Wilson-Blair formeaza colonii opace, cu un halou negru si luciu
metalic.
in cazul unei infectii cu Vibrio cholerae, la transportul materiilor fecale se poate utiliza mediul
de transport Cary-Blair (lp, la vibrio)
in cazul suspiciunii unei infectii cu Haemophilus influenzae produsul patologic se
transporta pe mediul Amies, la o temperatura de 4 grade Celsius
Bordetella pertussis formeaza colonii de tip S pe mediul Bordet Gengou
Clostridium tetani creste pe medii simple, in conditii de anaerobioza, formand colonii rotunde,
de tip S
10Unul dintre urmatoarele microorganisme produce toxiinfectii alimentare

de tip toxic:
Salmonella typhi
Clostridium botulinum
Pseudomonas aeruginosa
Helicobacter pilory
Brucella melitensis
11Identificati afirmatia adevarata:
meningococii, pe baza lipooligozaharidului, au fost divizati in 13

serogrupuri porinele pot fi utilizate in serotiparea gonococilor - asta e
meningococul poate prezenta pseudo -capsula din polifosfat -au capsula
evidenta Moraxella catarrhalis apartine genului Neisseria
in functie de structura lipooligozaharidului gonococii au fost impartiti in 10 serotipuri
12Unul dintre urmatoarele microorganisme este conditionat patogen:
Mycobacterium tuberculosis
Treponema pallidum
Neisseria gonorhoeae
Salmonella typhi
Yersinia pestis
13Identificati care este afirmatia adevarata:
Chlamydia psittaci infecteaza doar omul

Mycoplasma hominis produce cel mai frecvent infectii respiratorii
Mycoplasma pneumoniae nu fermenteaza glucoza
Mycoplasma pneumoniae are nevoie pentru dezvoltare de 5% CO2
Chlamydiile sunt bacterii de dimensiuni mici, Gram pozitive
14Identificati afirmatia falsa despre streptococi:
doar pneumococii din serotipurile 1 si 2 secreta IgA1

Streptococcus bovis face parte din streptococii de grup D streptococii
au in structura proteina R, cu rol antigenic peptostreptococii cresc
numai in conditii anaerobe sau microaerofile
toxina eritrogena este elaborata de streptococii beta-hemolitici din grupul A lizogenizati
15Alegeti care este afirmatia corecta:
Mycobacterium leprae se dezvolta pe mediul Lowenstein Jensen

in infectiile cu Mycobacterium tuberculosis antibiograma difuzimetrica este
obligatorie toxicitatea Corynebacterium diphteriae se pune in evidenta printr-o reactie
de aglutinare diagnosticul in infectiile cu Shigella shiga este in principal serologic
Mycobacterium tuberculosis produce catalaza, intre alte zeci de teste biochimice
16Alegeti afirmatia adevarata:
B. anthracis prezinta antigen capsular cu structura lipopolizaharidica

M. tuberculosis nu are capacitatea de a supravietui si de a se multiplica in macrofagele
alveolare
infectia cu T. pallidum conduce la aparitia unei reactii de hipersensibilitate de tip II
M. tuberculosis prezinta la nivelul peretelui structuri care au capacitatea de a induce o reactie
de hipersensibilitate de tip III
Brucella spp. prezinta doi determinanti antigenici diferiti, A si M, cu structura polizaharidica
17Alegeti afirmatia falsa privind insamantarea prin tehnica pentagonului

deschis pe geloza simpla:
Staphylococcus aureus va conduce la aparitia de colonii izolate de tip S

Proteus mirabilis va conduce la aparitia de colonii izolate de tip S
Shigella dysenteriae va conduce la aparitia de colonii izolate de tip S
Klebsiella pneumoniae va conduce la aparitia de colonii izolate de tip
M E. coli va conduce la aparitia de colonii izolate de tip S
18Identificati care este afirmatia adevarata:
Vibrio cholerae este catalaza pozitiv si oxidaza negativ

Pseudomonas aeruginosa elibereaza exotoxina A, mai toxica decat endotoxina
Vibrio cholerae se dezvolta bine pe medii cu telurit
Pseudomonas aeruginosa poseda antigenul H, cu rol important in
patogenitate Pseudomonas aeruginosa este sensibil la penicilina
19Referitor la structura antigenica a stafilococilor este adevarat:
proteina M este prezenta la stafilococii coagulaza-negativi

polizaharidul C a fost identificat la S. aureus
majoritatea tulpinilor prezinta capsula
peptidaza C5a se gaseste la nivelul peretelui
stafilococii pot elibera enterotoxine
20Afirmatia adevarata privind Mycobacterium tuberculosis este urmatoarea:
in infectiile cu mycobacterii examenul microscopic are utilitate redusa, acestea fiind

de mici dimensiuni- nu
lipoarabinomananul din peretele mycobacterian inhiba activarea limfocitelor B
nu in coloratia Gram, apar sub forma de bacili de culoare rosie
factorul cord din structura Mycobacterium tuberculosis este implicat in inhibarea migrarii
leucocitare
necesita o perioada lunga de cultivare (2-8 saptamani), de aceea diagnosticul serologic este
foarte important
21De la un copil de 4 ani a fost recoltat si cultivat exsudat faringian. S-au identificat 5
colonii punctiforme, inconjurate de o zona mare de hemoliza totala. Ce teste sunt
necesare pentru identificare?
testul catalazei
testul sensibilitatii la inulina
testul coagulazei
testul sensibilitatii la bacitracina
testul sensibilitatii la optochin
22Antigenul specific genului Staphylococcus este urmatorul:
Antigenul H
Carbohidratul C
Proteina A
Penicillin Binding Protein 3
Antigenul O
23Testul Ascoli este util pentru:
diagnosticul unei infectii streptococice

punerea in evidenta a toxinei botulinice in alimente
evidentierea capacitatii toxigene a unei tulpini de Corynebacterium diphteriae
diagnosticul retrospectiv al antraxului
evidentierea sporilor de Bacilllus anthracis
24Alegeti afirmatia adevarata:
Brucella melitensis nu prezinta in structura sa antigenul O, la nivel parietal

Corynebacterium diphteriae prezinta antigenele O si K, dar si exotoxine redutabile
Bacillus anthracis nu are capacitate toxigena ci invadeaza datorita capsulei
tipurile de Haemophilus influenzae se pot diferentia prin reactii de umflare a capsulei
Bordetella pertussis prezinta antigenul H, flagelar
25.Alegeti afirmatia adevarata:
Streptococcus bovis formeaza pe mediile cu sange hemoliza tip alfa -nu

Streptococcus agalactiae face parte din flora normala a tractului genital
feminin gonococii pe geloza-sange formeaza colonii de tip S sau M, cu
beta hemoliza pneumococii sunt rezistenti la optochin-nu
Streptococcus viridans face parte din streptococii de grup B-
26.Prezinta mobilitate pe medii de cultura enterobacteriile din urmatoarele

specii cu exceptia:
Shigella flexneri
Yersinia enterocolitica
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Salmonella typhimurium
27.Identificati afirmatia falsa:
exotoxina shiga afecteaza atat intestinul, cat si sistemul nervos

central exotoxina eliberata de Bacillus anthracis nu are determinism
plasmidic Clostridium tetani elibereaza o exotoxina neurotropa
toxina holerica duce la un nivel crescut al AMPc in celulele mucoase ale intestinului
subtire toxina difterica este aceeasi pentru toate tulpinile toxigene
28.Afirmatia falsa cu privire la Klebsiella pneumoniae este urmatoarea:
este frecvent implicata in infectii nosocomiale

poate produce toxiinfectii alimentare
poate produce pneumonii grave
detine antigenul H
prezinta siderofori membranari
29.Diagnosticul serologic este important in diagnosticul unei infectii cu:
Staphylococccus aureus
Treponema pallidum
Corynebacterium diphteriae
30.Identificati afirmatia adevarata:
in cazul Mycobacterium tuberculosis, sub 10% dintre tulpini prezinta in continuare

sensibilitate la penicilina
in cazul sifilisului se recomanda realizarea antibiogramei difuzimetrice standardizate
pentru identificarea tulpinilor rezistente la penicilina
in difterie antibiograma se poate realiza in special in scopul supravegherii aparitiei
unor tulpini rezistente la medicamentele antimicrobiene
in cazul unei infectii cu Chlamydia trachomatis antibiograma difuzimetrica
standardizata se realizeaza obligatoriu
in cazul gonoreei antibiograma nu este recomandata, majoritatea tulpinilor fiind
sensibile la penicilina
31.Identificati afirmatia adevarata cu privire la diagnosticul in infectii cu clostridii:
sporii pot fi pusi in evidenta prin coloratia Giemsa

folosind mediul Nagler vedem ca C. tetani si C. botulinum nu produc lecitinaza
clostridiile nu se pot cultiva pe medii artificiale (fals, cred) pe
mediile cu sange, C. perfringens nu produce hemoliza
la examenul microscopic C. botulinum prezinta spor rotund localizat terminal (lp scrie
spor oval, nu rotund)
32.Afirmatia falsa cu privire la Pseudomonas spp. este urmatoarea:
include germeni pretentiosi

pe geloza sange produce hemoliza da
testul oxidazei este pozitiv
se pot multiplica la 42 de grade da
include microorganisme oportuniste
33.Afirmatia falsa cu privire la clostridii este urmatoarea:
Clostridium perfringens creste in cateva ore la 45°C, formand colonii de tip S sau R
intr-o infectie cu Clostridium botulinum se poate realiza identificarea toxinei botulinice
Clostridium novyi face parte dintre clostridiile implicate in aparitia gangrenei gazoase
in diagnosticul infectiilor cu Clostridium botulinum detectarea anticorpilor nu este utila
Clostridium tetani formeaza pe geloza sange dubla hemoliza (tip cald rece) - asta e
34.Testul oxidazei este pozitiv pentru:
Vibrio cholerae si bacilul difteric

Proteus mirabilis si vibrionul holeric
Pseudomonas aeruginosa si meningococ asta e
ococ si Staphylococcus epidermidis
Salmonella typhi si bacilul antraxului
35. Identificati care este afirmatia falsa:
bulionul selenit este un mediu de imbogatire, utilizat pentru izolarea Salmonella spp
mediul Amies este unul dintre mediile de transport
mediul Mac Conkey este un mediu slab selectivo-diferential
mediul Cary-Blair este un mediu de transport in special pentru germeni Gram negativi
apa peptonata alcalina este un mediu de transport pentru Shigella spp
36.Alegeti afirmatia adevarata despre recoltarea produsului patologic in
urmatoarele afectiuni:
in cazul leptospirozei, produsul patologic poate fi reprezentat de sange sau LCR, in primele 7-
10 zile
in dizenterie se recolteaza sange in prima saptamana de la debutul simptomelor si apoi materii
fecale
in cazul suspicionarii brucelozei se recolteaza urina in prima saptamana de la debutul bolii si
apoi sange
in difterie se recolteaza sputa, in cursul diminetii, inainte ca pacientul sa fi mancat
in infectiile produse de Bordetella pertussis se recolteaza de la nivel faringian anterior si nazal,
utilizandu-se 2 tampoane de bumbac
37.In difterie, afectarea nervoasa si renala este produsa de:
bacilul difteric
anatoxina difterica
antitoxina difterica
toxina difterica
hipoxia datorata falsei membrane
38.Afirmatia adevarata despre Candida spp este:
Candida albicans este un dermatofit

cel mai bine se dezvolta la 35-37 grade Celsius ???
Candida albicans se dezvolta pe medii artificiale sabouraud da
Candida spp nu pot fi izolate de la omul sanatos
in coloratia Gram, Candida albicans este Gram negativ
39.Inaba, Ogawa, Hikojima sunt serotipuri ce apartin:
Shigella dysentariae
Vibrio cholerae
Escherichia coli enteropatogen
Salmonella Typhi
Yersinia pseudotuberculosis
40.Unul din urmatoarele microorganisme formeaza hemoliza de tip alfa:
Streptococcus viridans
Proteus mirabilis
Corynebcterium diphteriae
Streptococcus bovis
41.Alegeti afirmatia adevarata privind cultivarea urmatoarelor microorganisme:
Pseudomonas aeruginosa se poate multiplica la 4°C si este distrus de temperaturi de

42°C - fals
Brucella abortus este un microorganism nepretentios, dezvoltandu-se pe medii simple -
fals dezvoltarea Haemophilus influenzae pe mediiile de cultura este inhibata de
atmosfera cu CO2 Vibrio cholerae se dezvolta bine la un pH acid
Bordetella pertussis necesita pentru cultivare nicotinamida sau acid nicotinic
42.Infectiile asociate cu Chlamydia trachomatis sunt, cu exceptia:
Limfogranulomatoza veneriana
Salpingite
Conjunctivite
Meningite
Uretrite nongonococice
43. Intr-o maternitate, in sectia unde se afla nou-nascutii, au aparut 5 cazuri de
sepsis cu Staphylococcus aureus. Sunteti chemat/chemata sa investigati acest
eveniment epidemiologic nedorit, presupunand ca este o sursa unica pentru
toate cele 5 cazuri. In functie de cunostintele dumneavoastra, care ar fi sursa
cea mai probabila pentru acest microorganism?
colonul
faringele
nasul
sangele
vaginul
44. Alegeti afirmatia adevarata privind diagnosticul de laborator in infectiile cu

Bacillus anthracis:
Antibiograma, realizata prin tehnica difuzimetrica standardizata, este obligatorie

antraxul pulmonar este cea mai frecventa forma, de aceea cel mai frecvent se recolteaza
sputa cultivarea produsului patologic trebuie sa se realizeze in conditii de anaerobioza
Bacillus anthracis este rezistent la penicilina si ca atare antibiograma este necesara pe
mediul PLET produce colonii mici, de tip S (netede, bombate, cu margini circulare)
45. Alegeti afirmatia falsa cu privire la rickettssii:
„tifosul pulmonar” are ca agent etiologic Coxiella

burnetii sunt transmise de obicei de artropode
infectiile rickettsiene se caracterizeaza prin febra, rash cutanat si marirea splinei si
ficatului familia Rickettsiaceae include trei genuri, genul Rickettsia, genul Coxiella si
genul Ehrlichia se multiplica in special in celulele mucoasei intestinale
 Daca sunteti siguri pe raspuns subliniati cu verde
 Daca nu sunteti siguri pe raspuns subliniati cu galben
 Daca sunteti siguri ca raspunsul e gresit subliniati cu rosu
s-a modificat ora examenului! e la ora 15:00
Gabriela 1-4
Ahmed - 5- 7
Ivona 8-10
Helena 11-13
Ana 14-15
Pamela 17- 19
Evdoxia 20
Stephanie 21-23
Crisa 24-26
Diana 27-29
Andreea 30-32
Lorena 33-35
Alexa 36-38
Arian 39-41
Ioana - 42-45
Seria a 4-a Examen

atentie la durata examenului, 30 minute incepand cu 15.00
Adresa dvs. de e-mail (todorova.gabriela@stud.umfcd.ro) va fi inregistrata cand trimiteti
acest formular. Nu este adresa dvs.? Schimbati contul.
1. Alegeti afirmatia adevarata:
unele tulpini de Salmonella pot exprima 3 sau mai multe tipuri de flageli cu antigenicitate
distincta.
Proteus mirabilis prezinta antigenul O, specific de tip, dar poate da reactii incrucisate
tipizarea serologica a tulpinilor de Escherichia coli se rezuma la identificarea antigenelor O si K
genul Shigella este divizat in 4 subgrupe (A, B, C, D) pe baza antigenului H
vibrionul holeric clasic si biotipul El Tor fac parte din grupul non O:1
2. Identificati afirmatia falsa:
Pneumococul se pot izola de la persoane sanatoase, facand parte din flora

normala Gonococul se poate izola de la nivelul mucoaselor genitale la omul bolnav
Stafilococul auriu se poate multiplica la nivelul tegumentelor si mucoaselor
Meningococul poate fi izolat de la persoane sanatoase de la nivel nazal sau faringian
Streptococul piogen se poate izola doar de la omul bolnav
3.Alegeti afirmatia adevarata despre sensibilitatea urmatoarelor microorganisme:
meningococii sunt rezistenti la bacitracina

streptococii piogeni sunt rezistenti la trimetoprim
sulfametoxazol E. bacilul tuberculos este sensibil la penicilina
pneumococii sunt rezistenti la optochin
mycoplasmele sunt sensibile la penicilina
4. Pustula maligna este produsa de:
Clostridium perfringens
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus (MRSA)
Bacillus anthracis
Klebsiella pneumoniae
5. Gasiti afirmatia adevarata:
in toxiinfectiile alimentare de tip toxic, toxina poate fi pusa in evidenta prin reactie de
tip ELISA printre microorganismele care produc cel mai frecvent toxiinfectii alimentare
de tip infectios se numara stafilococul auriu
in cazul toxiinfectiilor alimentare de tip toxic simptomele apar dupa 24-48 ore
in toxiinfectiile alimentare de tip toxic cel mai frecvent este implicata Salmonella
in cazul toxiinfectiilor alimentare de tip infectios simptomele apar dupa 1-6 ore
6. Alegeti afirmatia falsa:
anticorpii formati in infectiile cu Pseudomonas aeruginosa au eficacitate

protectiva in cursul leptospirozei apar anticorpi aglutinanti, fixatori de
complement si litici Pseudomonas aeruginosa produce exotoxina A, redutabila
anticorpii antimicrobieni formati in decursul difteriei nu ofera protectie toxina
difterica este alcatuita din doua fragmente legate prin punti disulfidice
7.Despre vaccinului DTP(a) sunt adevarate urmatoarele, cu exceptia:
In forma clasica, se folosea o suspensie de germeni (Bordetella pertussis) in faza I

Contine toxina pertussis inactivata
Contine antitoxina difterica
Primovaccinarea se incepe varsta de 2 luni a nou-
nascutului Contine anatoxina tetanica
8.Care dintre urmatoarele boli sunt cel mai bine diagnosticate serologic?
febra Q
tuberculoza pulmonara
gonoreea
candidoza intestinala
in toate cazurile e preferat diagnosticul bacteriologic
9.Microorganismele asociate in mod uzual cu meningita bacteriana acuta

sunt, cu exceptia:
Streptococcus pneumoniae
Escherichia coli serotip K1
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitis
10. Identificati afirmatia corecta:
testul catalazei este util in diferentierea stafilococului auriu de restul stafilococilor

testul sensibilitatii la bacitracina este util pentru identificarea pneumococilor testul
coagulazei se foloseste pentru a diferentia stafilococii de streptococci
testul sensibilitatii la optochin se foloseste pentru diferentierea Bordetella pertussis de alte
specii
testul umflarii capsulei este util in identificarea Streptococcus pneumoniae
11.Care este afirmatia adevarata?
in holera, examenul microscopic al materiilor fecale pune in evidenta numeroase

leucocite pe frotiul colorat Gram, vibrionul holeric apare ca un cocobacil gram negativ, mobil
exotoxina shiga poate afecta sistemul nervos shigelele
pot produce toxiinfectii alimentare de tip toxic
infectia cu Shigella spp. stimuleaza raspunsului imun umoral iar anticorpii confera protectie
12.Alegeti afirmatia adevarata despre microorganismele implicate in

infectii cu transmitere sexuala:
Chlamydia trahomatis se poate cultiva pe agar chocolat

Haemophilus ducreyi are nevoie pentru cultivare de factorii X si V
Mycoplasma hominis nu poate fi cultivata pe medii artificiale
pentru izolarea Neisseria gonorheae se pot utiliza medii selective cu vancomicina
Treponema pallidum formeaza colonii de tip S pe medii foarte complexe
13.Care este afirmatia adevarata privind diagnosticul serologic in sifilis:
antigenele non-treponemice utilizate sunt reprezentate de miozina cuplata cu

colesterol si lecitina
testul de hemaglutinare TPHA utilizeaza antigene non -treponemice
reactia de fixare a complementului utilizeaza antigene non-
treponemice tehnica VDRL utilizeaza antigene treponemice
este rareori util in diagnostic fiind preferata examinarea la microscopul cu fond intunecat
14.Corpusculii Babes Ernst se intalnesc la:
bacilul dizenteric
bacilul Koch
bacilul difteric
bacilul carbunos
colibacil
15. Alegeti afirmatia adevarata despre raspunsul imun:
in infectiile cu pneumococ un titru de anticorpi antistreptolizina O are semnificatie

in difterie, anticorpii antimicrobieni pot fi identificati, dar nu ofera protectie
titrul anticorpilor anti-toxina pertussis persista un timp relativ scurt
titrul anticorpilor anti-stafilococi este crescut si are utilitate in diagnostic
in tuberculoza titrul anticorpilor are rol protectiv si in diagnostic
16. Una dintre urmatoarele boli nu poate fi prevenita prin vaccinare:
tetanosul
tusea convulsiva
gonoreea
meningita cu meningococ
difteria
17.Care este afirmatia incorecta?
meningococul nu prezinta variatie antigenica

meningococul se poate gasi la nivel nazal la persoanele sanatoase
porinele pot fi utilizate in serotiparea gonococilor
gonococul poate forma pe aceeasi placa mai multe tipuri de colonii
gonococii sunt sensibili la antibioticele beta-lactamice
18.Gasiti afirmatia adevarata:
Clostridium botulinum este Gram-pozitiv, incapsulat

Bacillus anthracis este un bacil Gram pozitiv, sporulat, anaerob exista 8 tipuri de
bacili botulinici, in functie de exotoxinele elaborate toxina eliberata de
Clostridium tetani blocheaza eliberarea de acetilcolina sporii de Clostridium
tetani sunt distrusi la 100-121°C timp de 15-20 de minute
19.Gasiti afirmatia falsa despre leptospire:
in meningita produsa de Leptospira interrogans lichidul cefalorahidian poate fi

clar leptospirele dispun de un bogat echipament enzimatic
leptospirele sunt mobile sau chiar foarte mobile
Leptospira interrogans se poate multiplica la 11-13ºC
unele tulpini de Leptospira interrogans prezinta factorul de virulenta Vi
20.Identificati afirmatia eronata:
in cazul meningococului capsula este alcatuita din polizaharid-polifosfat

Streptococcus pneumoniae are capsula cu structura
polizaharidica Bacillus anthracis are capsula polipeptidica
Klebsiella pneumoniae are capsula cu structura polizaharidica
in cazul gonococului capsula are structura lipopolizaharidica
21. Alegeti afirmatia adevarata despre toxinele bacteriene:
titrul anticorpilor anti-toxina scarlatinoasa persista timp indelungat

exotoxina elaborata de Corynebacterium diphteriae difera de la o tulpina
la alta toxina holerica prezinta in structura sa doar 5 subunitati B/A
toxina botulinica este termostabila si extrem de toxica
enterotoxinele stafilococice sunt termolabile si diareigene
22. Afirmatia adevarata despre Mycobacterium tuberculosis este:
este sensibil la penicilina, izoniazida, streptomicina,

rifampicina are in structura glicolipidul lipoarabinomanan
culturile se dezvolta dupa 3-14 zile
se dezvolta pe medii speciale, precum mediul Loeffler (modificat de Jensen)
prezinta la nivelul peretelui celular o cantitate crescuta de peptidoglican
23. Gasiti afirmatia adevarata:
Brucella melitensis elibereaza o exotoxina cu rol important in patogenitate

titrul anticorpilor anti-toxina pertusssis persista timp indelungat
antigenul de grup M este predominant la Brucella suis
hemaglutinina filamentoasa nu are rol in adeziunea bordetellelor la epiteliul ciliat
respirator hemaglutinina filamentoasa a Bordetella pertussis este lipopolizaharidica
24.Este adevarat despre Rickettsii:
pe medii cu sange si vitamine formeaza beta hemoliza

Rickenttsia quintana se poate cultiva pe medii artificiale
Rickettsia prowazeckii este agentul etiologic al pestei pulmonare
Coxiella burnetti este agentul etiologic al tifosului exantematic
vectorul principal pentru rickettsii este reprezentat de papagali
25.Care este raspunsul corect?
majoritatea tulpinilor de Salmonella prezinta antigenul K

fenomenul liniei de demarcatie se refera la inhibarea migrarii cu
neomicina Proteus spp. isi pastreaza inca sensibilitatea la
majoritatea antibioticelor Proteus mirabilis metabolizeaza lactoza
Salmonella spp. supravietuieste intrafagocitar
26.Alegeti afirmatia adevarata despre Brucella spp.:
se dispune in special extracelular dar si intracelular

este cocobacil gram pozitiv la limita
este un microorganism microaerofil
are cerinte nutritive complexe
infecteaza doar omul si primatele
27.Alegeti afirmatia falsa despre fungi:
pot produce un polizaharid capsular

infectiiile fungice pot induce un raspuns imun celular
pot elabora exotoxine redutabile
micetele se dezvolta la un pH alcalin
aparatul reproducator este alcatuit din spori si aparat sporifer
28.Cinci ore dupa ce au consumat o mancare ce continea orez (nefiert) la

un restaurant, o familie (sot, sotie) au prezentat greata, varsaturi si diaree.
Ce microorganism pare sa fie cel mai implicat intre urmatoarele?
Vibrio cholerae
Escherichia coli enteroinvaziv
Bacillus cereus
Salmonella typhi
Clostridium perfringens
29.Unul dintre urmatoarele microorganisme nu se poate cultiva pe medii artificiale:
Mycoplasma pneumoniae
Candida albicans
Rickettsia prowazekii
30.Gasiti afirmatia falsa:
tulpinile de Pseudomonas aeruginosa de la pacienti cu fibroza chistica produc

colonii M Pseudomonas spp. produce pigmenti, care nu difuzeaza in mediu
vibrionul holeric produce o enterotoxina labila fata de
caldura Vibrio cholerae fermenteaza sucroza si manoza
Vibrio cholerae pe mediul TCBS formeaza colonii galbene
31. Alegeti microorganismul care prezinta Ag O si Ag H in structura sa:
Clostridium tetani
Neisseria meningitidis
32. Urmatoarele microorganisme formeaza colonii de tip R:
Mycobacterium bovis si Pseudomonas aeruginosa

Corynebacterium diphteriae si Mycobacterium tuberculosis
Corynebacterium dyphteriae si Brucella melitensis
Pseudomonas aeruginosa si Bacillus anthracis
Bacillus anthracis si Bordetella pertussis
33.Gasiti afirmatia adevarata:
prezenta de false membrane la nivel faringian sugereaza diagnosticul de tuse convulsiva

coloniile de bacil pertussis se dezvolta rapid pe geloza cu substante nutritive potrivite
bacilul difteric se dezvolta pe mediul Lowenstein, dupa 5-6 zile de la incubatie
toxina difterica are tropism pentru tesutul cardiac si nervos
in tusea convulsiva contagiozitatea este maxima in faza paroxistica
34.Alegeti afirmatia corecta:
toti streptococii prezinta proteina F cu rol de adezina si rol in invazivitate

proteina cu GM de 74.000 Da, ce produce blocade βadrenergice, este esentiala in ciuma
brucelele nu stimuleaza metabolismului oxidativ si inhiba degranularea neutrofilelor
LT helper (Th2) au rol in protectia fata de infectia tuberculoasa
Chlamydia psittacii prin incluziile intracitoplasmatice difuze produce moartea celulara
35.Gasiti afirmatia falsa:
antraxul cutanat, este cea mai frecventa forma de

antrax bacilul difteric reduce sarurile de telur
virulenta Bacillus anthracis este data de lipopolizaharidul
capsular pneumococul in structura sa prezinta fosfocolina
bacilii difteroizi se dispun in palisade
36.Alegeti afirmatia cea mai corecta dintre urmatoarele:
Corynebacterium diphteriae nu se dezvolta pe mediul OCST

Haemophilus influenzae pe geloza sange formeaza colonii de tip S, nehemolitice Klebsiella
pneumoniae formeaza pe mediul Mac Conkey colonii de tip M, mucoide, lactoza-
negative
Streptococcus pyogenes pe mediul Chapman formeaza colonii de tip S, beta-hemolitice
Pseudomonas aeruginosa tulbura mediul lichid, formand o pelicula la suprafata
37. Unul dintre urmatoarele microorganisme produce toxiinfectii

alimentare de tip infectios:
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
38.Reactia Ascoli este:
o reactie de precipitare in mediu solid

o reactie cantitativa
o reactie de aglutinare
folosita pentru diagnosticul imunologic al
antraxului o reactie calitativa
39. Urmatoarele tipuri ale bacilului difteric produc colonii nehemolitice:
tipul intermedius (dar am gasit ca si asta produce tot nehemolitice????) deci as zice toate
tipul gravis (asta)
tipul mitis
tipul Belfanti
toate tipurile enumerate
40. Alegeti afirmatia falsa despre caracterele de patogenitate :
shigellele elaboreaza lipopolizaharidul parietal eliberat ca endotoxina -adv

Haemophilus influenzae produce IgA proteaza si 2 proteine pentru achizitia de fier
bacilul tuberculos prezinta lipoarabinomananul care inhiba activarea limfocitelor T
principalii factori de virulenta ai Bacillus anthracis sunt capsula si endotoxina-adv
bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare si toxinogeneza
41. Alegeti afirmatia adevarata:
mediul Chapman este un mediu selectiv pe care se dezvolta streptococii

mediul Mac Conkey este cel mai des utilizat la cultivarea stafilococilor-gresita mediul
Lowenstein Jensen este mediul de electie pentru cultivarea Corynebacterium
diphteriae-gresita cred
mediul Wilson Blair este un mediu slab selectiv pe care se dezvolta Salmonella typhi-gresita
mediile cu antibiotice sunt medii selective, utile pentru insamantarea produselor patologice
plurimicrobiene
42. Ce boli sunt de obicei asociate cu infectia cu un coc Gram-pozitiv?
Purpura fulminans
Reumatism articular acut
Bruceloza
Fibroza chistica
Toxiinfectia alimentara
43. Una dintre afirmatii este eronata:
in cazul unei infectii cu Mycoplasma spp. diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic

si / sau serologic
in diagnosticul unei infectii cu Chlamydia trachomatis, foarte utila este
imunofluorescenta la microscopul cu fond intunecat leptospirele apar ca filamente
luminoase, spiralate, foarte mobile
Coxiella burnetii se poate cultiva pe animal de laborator, culturi de celule sau ou de gaina
embrionat
testul RPR este un test de floculare care utilizeaza antigene treponemice
44. Clostridium difficile produce la persoanele tratate cu antibiotice cu spectru larg:
Nici raspuns corect

Sindrom hemolitic uremic
Colecistita gangrenoasa
Rectocolita ulcero-hemoragica
Colita pseudomembranoasa
45.Testul PYR este util pentru identificarea:
Corynebacterium dyphteriae
Trimiteti
Acest formular a fost creat in domeniul University Of Medicine And Pharmacy Carol Davila. Raportati un abuz
Formulare
45PYR este util pentru identificarea:
Corynebacterium dyphteriae
Trimiteti
Acest formular a fost creat in domeniul University Of Medicine And Pharmacy Carol Davila. Raportati un abuz
Formulare
1.Genul Brucella:
A. Nu are cerinte nutritive complexe
B. Prezinta capsula
C. Sunt bacili Gram+
D. Nu prezinta antigene de suprafata
E. Sunt imobili
2. Sunt adevarate afirmatiile:
A. Haemophilus influenzae nu necesita factori de crestere
B. Neisseriile sunt diplococi Gram +
C. Bacillus anthracis sporuleaza
D. Bacillus anthracis produce toxina letala(dermonecrotica)
E.Salmonella enteritidis este imobila

3. Prezinta Ag K :
A. Proteus mirabilis
B. Proteus vulgaris
C. S. pneumoniae
D. Mycobaterium tuberculosis
E. Vibrio cholerae
4. Sunt adevarate afirmatiile:
A. Ag Forsman a fost evidentiat la genul Staphilococcus

B. Yersinia enterocolitica poate avea ca habitat flora intestinala normala
C. Mediul Chapman este un mediu hiperclorurat
D. Bordetella pertussis are capacitatea de a invada
E. Mycobacterium bovis nu este BAAR
5. Sunt bacili Gram - :
A. Bordetella pertussis
B. Haemophilus ducreyi
C. E. coli
D. Proteus vulgaris
E. Haemophilus influenzae
6. Nu se pot gasi in mod normal la nivelul tractului respirator superior :

A. Bordetella bronchiseptica
B. Corynebacterium diphteriae (la 3-5% din persoanele sanatoase)
C. Bordetella parapertussis
D. Bordetella pertussis
E. Pseudomonas aeruginosa
7. Are lipooligozaharid
urmatoarea: a. Escherichia coli
b. Borrelia burgdorferi
c. Neisseria meningitidis
d. Treponema pallidum
e. Mycobacterium tuberculosis
MO
8. Pe un mediu ce contine sange, la 30 de grade, se poate

multiplica a.Bordetella pertussis
b.Yersinia pestis
c.Staphylococcus aureus
d.Haemophilus influenzae
e.Haemophilus ducreyi
MO
9.Pe o placa Petri, aparitia de cercuri concentrice (fenomenul de migrare)

ne duce cu gandul la:
a.Streptococcus pyogenes
b.Bordetella pertussis
c.Pseudomonas aeruginosa
d.Proteus mirabilis
e.Vibrio cholerae
MO
10.Pentru Treponema Pallidum patogena este adevarat: (E-patogenie si

patologie.prinicpalele afectiuni produse- genul Treponema)
A. Pot fi cultivate pe medii de cultura artificiale
B. Antigenul sau lipoidic este specific
C. Cauzeaza infectii naturale la toate speciile
D. Leziunile primare apar doar la nivel genital
E. Leziunile secundare sunt contagioase
11.Despre leptospire este adevarat (D- patogenie si patologie.prinicpalele

afectiuni produse- genul Leptospira)
A. Nu utilizeaza amoniacul ca sursa de azot
B. Speciile patogene au o inalta activitate ureazica

C. Sunt microorganism aerob facultative anaerobe
D. Infectiile se caracterizeaza prin polimorfism clinic
E. Nu se realizeaza diagnostic serologic in leptospiroza
12. Care este caracteristica comuna a treponemelor si leptospirelor: (A-

Diagnosticul de laborator in infectiile produse de Leptosptospira- examinarea
microspocpia a produsului pathologic + Diagnosticul de laborator in infectiile
produse de Treponema- examinarea microspocpia a produsului pathologic )
A. Ambele se pot vizualiza doar la microscopul cu camp intunecat

B. Pentru diagnostic bacteriologic se recolteaza LCR in cazul ambelor
C. Ambele pot fi contactate din mediul extern
D. Niciuna nu poate fi cultivata pe medii artificiale
E. in infectii, ambele dau leziuni caracteristice
13. despre infectia cu Treponema Pallidum este adevarat: (E- patogenie si

patologie.prinicpalele afectiuni produse-genul Treponema)
A. T pallidum NU poate patrunde prin mucoasele intacte
B. Leziunile secundare NU sunt contagioase
C. In leziunile tertiare exista multe treponeme
D. In stadiul tertiar apar leziuni eritematoase
E. Poate progresa spontan spre vindecare fara tratament
14. pentru imunofluorescenta directa este adevarat: (D- Diagnosticul de

laborator in infectiile produse de Treponema- examinarea microspocpia a
produsului pathologic -imunofluorescenta directa )
A. Este necesar ca treponemele sa fie mobile
B. NU se poate realiza pentru leziunile posibil contaminate

cu treponeme saprofite
C. Se folosesc antigene macerate fuluorescent
D. Se poate folosi pentru identificarea treponemelor si leptospirelor
E. Reactia este nespecifica

15. in diagnosticul de laborator al infectiilor cu leptospira este adevarat ca (E-
diagnosticul de laborator in infectiile produse de Leptospira- 4. Identificarea
microorganismului implicat pathogenic- caractere morfotinctoriale)
A. multiplicarea bacteriilor determina o tulburare omogena pe mediu lichid
B. in diagnosticul serologic se utilizeaza leptospire atenuate
C. se realizeaza antibiograma
D. se utilizeaza doar medii neselective
E. se poate utiliza impregnarea argentica
16.sunt adevarate despre leptospiroza (C- patogenie si patologie.prinicpalele

afectiuni produse- genul Leptospira)
A. principalul mod de contaminare la om este muscatura de

soarece/sobolan
B. nu mai exista spirochete in urina in saptamana 2-3 de boala
C. are frecvent aspect bifazic
D. se instaleaza o hipersensibilitate de tip III in leptospiroza acuta
E. in meningita “aseptica” nu exista bacterii in LCR
17.afirmatie adevarata despre leptospirozele PATOGENE: (A-Genul

Leptospira-caractere generale- habitat)
A. persista timp nelimitat in organismul animalelor infectate
B. sunt rezistente la 8azaguanina
C. se poate multiplica la 11-13 grade Celsius
D. include L.biflexa
E. pot determina boli doar la om

18. Toate intrebarile concepute de mine sunt realizate din mai multe capitole,
asa incat nu am putut mentiona numele fiecaruia conform indicatiilor primite.
1) Antibiograma nu este necesara la urmatoarele microorganisme:

a) B. Anthracis
b) L. Monocytogenes
c) E. Coli
d) C. Diphteriae
e) M. Tuberculosis
19. Chimioprofilaxia se recomanda a fi practicata la urmatorul microorganism:

a) Vibrio Cholerae
b) Staphylococcus Aureus c)
Pseudomonas Aeruginosa
d) Treponema Pallidum
e) Yersinia Pestis
20. Pentru care dintre urmatoarele microorganisme diagnosticul de laborator

reprezinta o urgenta dpdv epidemiologic?
a) N. Meningitidis
b) V. Cholerae
c) C. Diphteriae
d) Clostridium Tetani
e) B. Anthracis
21. Care dintre urmatoarele variante contine doar microorganisme strict

patogene pentru om?
a) Bordetella Pertusis; N. Gonorrhoeae
b) Brucella Abortus; H. Ducreyi
c) P. Aeruginosa; V. Cholerae
d) S. Typhi; T. Pallidum
e) Proteus spp; Leptospira

22. Care dintre urmatoarele microorganisme produce o zooantroponoza?
a) S. Aureus
b) S. Typhi
c) P. Aeruginosa
d) T. Pallidum
e) Brucella Melitensis
23. Care dintre urmatoarele microorganisme este halotolerant?
a) Proteus mirabilis
b) B. Anthracis
c) V. Cholerae
d) Corynebacterium Perfringens
e) S. Paratyphi
24. Care dintre urmatoarele enterobacterii produc hidrogen sulfurat:

a. Proteus mirabilis
b. Shigella dysenteriae
c. Brucella abortus
d. Pasteurella multocida
e. Staphylococcus aureus
Raspuns: Proteus mirabilis. Shigella nu produce hidrogen sulfurat,

Brucella produce H2S, dar nu este o enterobacterie, Pasteurella si
Staphylococcus nu sunt nici enterobacterii, nici H2S pozitive.
25. Un barbat de 46 de ani este adus la camera de garda cu greata, varsaturi si
senzatie de arsura la stomac. La examenul endoscopic se descopera o mucoasa
gastrica edematoasa si eritematoasa si mici ulceratii la nivelul antrului piloric.
In urma examenului de laborator microbiologic, s-au evidentiat un anumit

gen de microorganisme. Care este unul dintre factorii majori de virulenta ai
acestora?
a. Antigenul K
b. Producerea de nitriti
c. Producerea de ureaza
d. Proteina A
e. Proteina M
Raspuns: producerea de ureaza, care asigura un pH optim dezvoltariii

Helicobacter pylori. Antigenul K este specific microorganismelor incapsulate,
iar H. Pylori nu are capsula, nu produce nitriti. Proteina A este specifica
stafilococului, iar proteina M este specifica streptococului.
26. Intr-un preparat din produs patologic recoltat de la nivelul tractului

respirator, evidentierea urmatorului microorganism este suficienta pentru a
pune un diagnostic:
a) Haemophilus influenzae
b) Yersinia pestis
c) Neisseria lactamica
d) Streptococcus viridans
e) Neisseria meningitidis
Raspuns: Yersinia pestis nu face parte din flora normala a tractului respirator,
astfel, simpla ei prezenta este suficienta pentru pronuntarea unui diagnostic.
27. Care dintre urmatoarele afirmatii este adevarata?
a. Neisseria meningitides nu fermenteaza maltoza
b. Paralizia spastica este determinata de endotoxina bacililor

tetanici care se afla sub control plasmidic
c. Listeria monocytogenes nu elaboreaza catalaza
d. Streptococii pot da nastere coloniilor de tip M
e. Impotriva antigenului O, gazda elaboreaza, in special, IgA.
Raspuns: Streptococii pot da nastere coloniilor de tip M. Neisseria

meningitides este singura dintre Neisserii care fermenteaza maltoza, paralizia
spastica este determinata de exotoxina bacililor tetanici aflati sub control
plasmidic, L. monocytogenes este catalaza pozitiva, fata de Ag O apar, in
special, IgM.
28. Urmatoarea afirmatie referitoare la Staphylococcus aureus este falsa:
a. Produce beta-hemoliza
b. Prezinta acid teichoic
c. Poate produce toxiinfectie alimentara de tip toxic
d. Poate produce toxiinfectie alimentara de tip infectios
e. Poate coloniza mucoase
Raspuns: Poate produce toxiinfectie alimentara de tip infectios. Stafilococii pot

produce toxiinfectii alimentare de tip toxic.
--
29. Referitor la stafilococi,sunt adevarate urmatoarele:
A.Numarul speciilor din acest gen este semnificant,cele mai importante specii
sunt S.aureus si S.anaerobius
B.Etamycin are eficienta asupra unor patogeni Gram-pozitivi sau Gram-negativi

C.Stafilococii sunt,in mod normal,Gram pozitivi la limita
D.Mediile lor de cultura trebuie sa fie obligatoriu hiperclorurate
E.Pe culturile solide,S.aureus nu se multiplica
R: B(capitolul 29.8Directii de cercetare,29.8.1 Tratamentul infectiei cu

S.aureus)
30.Pigmentii:
A.Nu apar la coloniile de S.aureus
B.Apar dupa testul de diferentiere care contine manita,in urma caruia S.aureus
este manita-pozitiv si cei coagulazo-negativi sunt si manita-negativi
C.Reprezinta un factor important care determina starea de purtator
D.Stafilococul saprophyticus poate fi recunoscut dupa pigmentul sau alb
E.Stafilococul epidermidis poate fi recunoscut dupa pigmentul sau alb
R:E(29.Genul Staphylococcus,29.1.Definitie.Incadrare)
31.Stafilococii produc hidrolaze,precum:
A.Cele care determina liza cheagului sub control fagic
B.Proteina A care interactioneaza cu imunoglobulinele,altfel aparand o serie

de efecte biologice
C.a-toxina are efect dermonecrotic
D.a-toxina are activitate maxima asupra hematiilor de iepure,cele de

om nefiind susceptibile
E.Adezinele prin care stafilococii se fixeaza pe proteine matriciale
R:A(29.2.6.Structura antigenica;29.2.6.1Structuri antigenice legate de corpul

cellular)
32.S.aureus:
A.Produce lantibiotice,precum epidermina
B.Majoritatea tulpinilor de S.aureus produce leucocidina
C.Se poate multiplica la nivelul tegumentelor si mucoaselor ,in special la nivelul

foliculilor pilosi si la nivelul glandelor sebacee
D.Pe mediul geloza siea o mpla,in jurul coloniilor poate aparzona de hemoliza
E.Nu rezista la agentii din mediul extern

R:B(29.2.6Structura antigenica;29.2.6.1.Structuri antigenice legate
de corpul celular)
33.Urmatoarele afirmatii nu sunt adevarate,cu exceptia:
A. S.aureus nu are posibilitatea de a-si modifica fenotipul,pentru

a scapa sistemului imun si pentru a genera o infectie cronica
B.S.aureus este conditionat-patogen,fiind mai frecvent implicat in producerea

unor infectii,de obicei la nivelul tegumentelor si mucoaselor
C.Vancomicina este ,pana in prezent, un tratament de electie al

infectiilor cu S.aureus rezistent la alte antibiotic si chimioterapice
D.Streptococii pot deveni patogeni si se pot manifesta ca atare

prin invazivitate si multiplicare
E. S.aureus este catalaza-negativ

R:B(29.2.8Caractere de patogenitate)
34.Toate variantele sunt mycobacterii netuberculoase (NTM) cu exceptia?
a. mycobacterii fotocromogene b.mycobacterii

scotocromogene c.mycobacterii nefotocromogene cu
colonii "S" d.mycobacterii nefotocromogene cu colonii
"R" , kono + e.mycobacterii nefotocromogene cu colonii
"R" , kono -
35. mycobacterium tuberculosis cu rezistenta multipla la antibiotice(MDR-
TB) este rezistent la?
a.Rifampicina
b.Pyrazinamida
c.Ethambutol
d.Ethionamida
e.Prothionamida
36. Se pot cultiva pe medii simple de cultura, in conditii standard,
urmatoarele genuri de microorganisme:
a. Streptococcus
b. Neisseriae
c. Escherichia- raspuns corect
d. Bordetella
e. Brucella
37. Este util diagnosticul de laborator serologic (indirect) in infectiile produse

de microorganismul:
a. Staphylococcus aureus
b. Staphylococcus epidermidis
c. Streptococcus pneumoniae
d. Haemophilus ducreyi- raspuns corect
e. Escherichia coli
38. Este adevarata urmatoarea afirmatie despre Neisseria gonorrhoeae:
a. Se poate gasi la nivelul organelor genitale la gazdele sanatoase
b. Sunt microorganisme nepretentioase
c. Metabolizeaza maltoza
d. Nu au nevoie de atmosfera de CO2

e. Se poate gasi in secretiile conjunctivale la pacientii
bolnavi-raspuns corect
39.NU prezinta antigen O urmatoarea bacterie: HT A.

Haemophilus ducreiy
B. Pseudomonas aeruginosa
C. Bacillus anthracis
D. Klebsiela pneumoniae
E. Vibrio cholerae
40.Este patogena prin multiplicare si toxigeneza urmatoarea bacterie: HT
A. Neisseria meningitidis
B. Proteus
C. Haemophilus influenzae
D. Brucella
E. Staphylococcus aureus
41.Este strict patogena urmatoarea bacterie: HT
A. Yersinia pestis
B. Streptococcus pneumoniae
C. Corynebacterium diphteriae
D. Mycobacterium tuberculosis
E. Escherichia coli
42. Sunt producatoare de gaz:
a) Microorganismele din genul Shigella
b) Microorganismele din genul Yersinia
c) Microorganismele din genul Pseudomonas
d) Microorganismele din specia Salmonella typhi

e) Microorganismele din genul Klebsiella
43. Afirmatia falsa despre genul Staphylococcus este:
a) A-hemolizina este singura hemolizina secretata de S. aureus
b) Titrul anticorpilor antistafilococici nu influenteaza evolutia spre vindecare
c) S. saprophyticus poate forma microcolonii la nivelul glandelor sebacee
d) Proteina A leaga portiunea Fc a anticorpilor mamiferelor
e) Incidenta SST (Sindrom de soc toxic) este mult mai crescuta la femei
44. Formeaza colonii tip R in mod normal:
a) Streptococcus pyogenes
b) Yersinia spp.
c) Corynebacterium spp.
d) Pseudomonas spp.
e) Vibrio spp.
Raspuns corect: c
45. Despre genul Helicobacter este adevarat:
a) Fermenteaza glucoza
b) Se dezvolta bine in mediu sarac in oxigen
c) Este rezistent la deshidratare
d) In timpul infectiei, H. pylori invadeaza celulele epiteliale gastrice
e) Nu prezinta antigen somatic O

46. Despre microorganismele din genul Staphylococcus nu se pot
afirma urmatoarele, cu exceptia: ( MR)
a. Toti stafilococii catalaza pozitivi sunt grupati ca S. aureus;
b. Se dezvolta pe medii obisnuite, in 24-48h, formand colonii de tip

S;
c. Sunt distrusi la 60˚C in 60 de minute;
d. Produc 4 tipuri de hemolizine, dintre care 3 cu importanta in

patogenitatea la om (α, β, ɤ);
e. Sindromul de soc toxic stafilococic are o rata a mortalitatii mai

mare ca cel streptococic.
47. Cu privire la streptococii de interes medical, nu putem afirma ca: (MR)
a. S. bovis nu produce hemolizine;
b. Peptostreptococii sunt anaerobi, microaerofili si nu apartin

florei normale umane;
c. S. pyogenes este frecvent sensibil la bacitracina;
d. S. pneumoniae prezinta structura de tip capsular care in

AM apare sub forma unui halou necolorat;
e. Pentru a diferentia S. pneumoniae de S. viridans putem folosi

proprietatea de fermentare a inulinei, specifica pneumococilor.
47. Nu este obligatorie antibiograma in cazul infectiilor cu :
a) S. Aureus
b) E. Coli
c) K. Pneumoniae
d) P. Vulgaris
e) P. Aeruginosa
48. Prezinta capsula, cu exceptia:
a) S. Aureus
b) S. Pneumoniae
c) N. Meningitidis
d) N. Gonorrhoeae
e) P. Mirabilis
49. Sunt bacili Gram-negativi, cu exceptia:
a) S. Typhi
b) S. Dysenteriae
c) Y. Pestis
d) P. Aeruginosa
e) S. Aureus
50. Sunt false urmatoarele afirmatii, cu exceptia:
a. Diagnosticul de laborator in infectiile cu H. Influenzae este serologic

b. Haemophilus Ducreyi nu necesita pentru cultivare factorul X
c. Recoltarea si transportul PP se realizeaza fara respectarea unor anumite reguli
d. Stafilococii SCN produc metaloproteinaza in loc de coagulaze antigenice
e. Antibiograma nu este obligatorie in cazul infectiilor cu S. Aureus

51. Care dintre urmatotoarele genuri de microorganisme produc colagenaza:
a. Steptococus, Esherichia
b. Bacillus, Corynebacterium
c. Proteus, Clostridium
d. Pseudomonas, Vibrio
e. Nisseria, Klibsiella
52. Bacteriile care produc holera fac parte din:
a. Genul Yersinia
b. Genul Stafiloccocus
c. Genul Listeria
d. Genul Acinetobacter
e. Genul Vibrio
53.Sunt adevarate urmatoarele afirmatii despre Haemophilus influenzae, cu

exceptia:
A. Necesita pentru initierea cresterii 5-10% CO2
B. Produce hemoliza pe mediul geloza-sange cu infuzie inima-creier
C. In medii bogate predomina formele cocobacilare, care au si capsula
D. Necesita pentru cultivare factorii X si V

E. Produce IgA proteaza si 2 proteine pentru achizitia de fier
Explicatie: Nu apare hemoliza ( pag. 238 – Microbiologie Medicala )
53. Este adevarat despre Escherichia coli:
A. Pe mediul MIU este un microorganism imobil
B. Fermenteaza sorbitolul
C. Este ureazo-pozitiv
D. Produce tulburari doar prin multiplicare si invazivitate

E. Este indol-pozitiv
Raspuns correct: E. ( pag. 273 – Microbiologie Medicala )
54.Urmatorul microb se poate cultiva pe mediu Lowenstein cu ou:

A.Mycobacterium tuberculosis
B.Pseudomonas aeruginosa
C.Yersinia pseudotuberculosis
D.Klebisella pneumonia
E.Streptococcus viridans
55.Sunt coci urmatoare bacterii, cu exceptia:
A. Streptococcus pyogenes B.Streptococcus
pneumonia C.Staphylococcus aureus D.
Treponema pallidum
E.Neisseria meningitidis
56.Prezinta capsula urmatoarele bacterii, cu exceptia:
A.Neisseria meningitides
C.Vibrio Cholearae
D.Klebisella pneumoniae
E.Streptococcus pyogenes
57.Este boala poststreptococica:
A. Periostita
B.Cardita reumatismala
C.Pneumonia
D.Sifilis
E.Keratita interstitiala
58. Urmatoarea bacterie dezvolta un pigment caracteristic albastru-
verzui: A.Streptococcus pyogenes
B. Yersinia pestis
C. Pseudomonas aeruginosa
D.Salmonella typhi
E.Shigella dysenteriae
59.Prezinta pili urmatoarele bacterii, cu

excetia: A.Streptococcus pyogenes
B.Streptococcus agalactiae C.Neisseria
gonorrhoeae
D.Salmonella typhi
E.Treponema pallidum
60.Urmatoarea bacterie este mobila:
A.Proteus mirabilis
B.Klebisella pneumoniae
C.Streptococcus pneumoniae
D.Neisseria meningitides
E.Yersinia pestis
61.Este un microorganism pretentios:
A.Mycobacterium tuberculosis
C.Vibrio cholera
D.Salmonella typhi
E.Shigella dysenteriae
62.Sunt germeni nesporulati, cu exceptia:
A.Shiella dysenteriae
B.Yersinia pestis
C.Klebisella pneumoniae
D.Haemophilus influenzae
E.Bacillus anthracis
63.Necroza de cazeificare este specifica urmatoarei bacterii:
A.Yersinia pestis
B.Clostridium tetani
C.Francisella tularensis
D.Mycobacterium tuberculosis
E.Helicobacter pylori
64.Care dintre urmatoarele microorganisme poate produce toxiinfectii

alimentare de tip toxic?
A. Staphyloccocus aureus
B. Salmonella typhi
C. Shigella dysenteriae
D. E.coli
E. Proteus mirabilis
65. Care dintre urmatoarele microorganisme este oxidazo-negativ?

A. Pseudomonas aeruginosa
B. E.coli
C. Vibrio cholerae
D. Neisseria meningitidis
E. Bordetella pertussis
66. Reprezinta o bacterie Gram pozitiva la limita:
A. Staphylococcus aureus
B. Streptococcus pyogenes
C. Corynebacterium diphtheriae
D. Bordetella pertussis
E. Neisseria meningitidis
67. Urmatoarea afirmatie referitoare la Treponema pallidum este adevarata:
A. Se poate identifica in mediul exterm
B. Sunt cultivabile pe medii de cultura artificiale
C. Tulpina Reiter este patogena pentru om
D. Poate fi izolata din sange
E. Este patogena prin toxigeneza
68. Urmatoarea bacterie are capacitatea de a induce aparitia unei reactii

de hipersensibilitate de tip IV:
A. Mycobacterium tuberculosis
B. Bacillus anthracis
C. Clostridium tetani
D. Escherichia coli
E. Proteus mirabilis
69. In cadrul carei infectii cu urmatorii agenti patologici se realizeaza
adesea antibiograma proportiilor :
A. Bacillus anthracis
B. Clostridium botulinum
C. Treponema Pallidum
D. Borrelia burgdorferi
E. Mycobacterium tuberculosis
70. Care dintre germenii urmatori au dimensiuni atat de mici incat pot penetra
pana si epidermul intact(nelezat) si astfel infectand gazda?
A. Leptospira
B. Salmonella
C. Neisseria meningitidis
D. Escherichia-coli
E. Clostridium tetani
71. Care dintre urmatoarele bacterii se remarca prin timpul mare de inoculare?
A. Escherichia-coli
B. Neisseria gonorrhoeae
C. Salmonella typhi
E. Streptococcus pyogenes
72. Despre trivaccinul DTP este falsa urmatoarea :

A. Poate induce reactii adverse
B. Contine anatoxina difterica
C. Contine suspensii de germeni Bordetella pertussis
D. Odata administrat, imunitatea este mentinuta pe tot timpul vietii
E. Contine anatoxina unei bacterii care produce paralizie spastica
73. Afirmatia falsa despre hemoliza streptococica:

A. S. gama-hemolitici sunt cei nehemolitici
B. S. a` produc o zona clara in jurul coloniei
C. Streptococul de tip A este un exemplu de streptococ beta-hemolitic
D. S. a - hemolitici - colonii înconjurate de o zona de înverzire a mediului
E. Hemoliza se poate observa pe mediul geloza-sange
74. Alegeti afirmatia falsa despre Clostridii:
A. C. perfringens este incapsulat
B. C. tetani nu este mobil
C. C. perfringens se coloreaza uzual cu Ziehl-Neelsen
D. C. botulinum determina paralizia flasca
E. C. tetani blocheaza eliberarea mediatorilor inhibitori
75. Asupra leptospirelor n-are efect urmatorul antibiotic:

A. Rifampicina
B. Penicilina
C. Tetraciclina
D. Amoxicilina
E. Doxiciclina
76. Despre febra recurenta este fals :

A. Severitatea episoadelor de recurenta scade in general progresiv
B. Puseele febrile se asociaza cu bacteriemie
C. Sangele trebuie recoltat in perioadele febrile
D. Este produsa de Borrelia recurrentis
E. Imunitatea dupa infectie este de lunga durata
77. In ce patologii apar leziuni granulomatoase(gome)?

A. Sifilis primar
B. Sifilis tertiar cu leziuni in care se afla multe treponeme
C. Tuberculoza
D. Trismus
E. Sifilis tertiar care apare la aproximativ 30% din indivizii infectati cu sifilis
78. In cazul infectiei cu Borrelia este fals:

A. Orice capusa vector e purtatoare de Borrelia
B. Orice capusa care paraziteaza o gazda poate elibera agenti patogeni
C. Prin zdrobirea capusei se elimina riscurile de a fi infectat de Borrelia
D. In urma tratamentului poate aparea o reactie adversa care impune
oprirea imediata a tratamentului
E. Se identifica mai usor prezenta eventualei Borellii din vector decat din
sangele gazdei in orice moment al febrei recurente
79. Referitor la structura antigenica a enterobacteriilor, este adevarat ca:

A. Antigenul H este de natura lipidica, fiind denaturat de alcool
(50grade) si temperatura (70 grade).
B. Structurile antigenice Vi se asociaza virulentei si invazivitatii

(determina leucocitoza si impiedica legarea componentei C3b,
inhiband fagocitoza)
C. Serotipurile se definesc pe baza variatiei antigenelor flagelare

si capsulare
D. Vibrionul holeric produce o enterotoxina termostabila
E. La Shigella dysenteriae exista în mod suplimentar antigenul

Vi (de virulenta) care face parte din antigenele „de învelis” ale
acestei bacterii
80. Urmatoarea asociere bacterie-habitat este corecta :
A. Neisseria gonorrhoeae – la nivelul mucoasei vaginale a unor

persoane sanatoase
B. Klebsiella pneumoniae – doar in intestinul omului
C. Salmonella typhi – larg raspandite in natura, fiind prezenta

la toate speciile de animale, pasari, pesti, serpi, insecte
D. Shigella dysenteriae poate fi transmisa prin intermediul mustelor
E. Borreliile se gasesc in stare libera in natura
81. Referitor la caracterele de cultura ale microorganismelor, este

falsa urmatoarea afirmatie :
A. In mediile de cultura lichide pneumococii tulbura omogen mediul

B. Mediul Thayer Martin VCN poate fi folosit pentru cultivarea
meningococilor
C. In bulion, Bacillus anthracis lasa mediul limpede si

formeaza flocoane care se depun pe peretii eprubetei
D. Pe mediul McConkey, Klebsiella pneumoniae formeaza colonii de

tip M, rosii, cu suprafata umeda, “in picatura de miere”
E. Multiplicarea streptococilor este inhibata de
prezenta dioxidului de carbon
82. Urmatorul microorganism prezinta siderofori membranari care pot

sechestra fierul in focarul infectios:
A Streptococcus pyogenes
B Treponema pallidum
C. Klebsiella pneumoniae
D Mycobacterium tuberculosis
E Clostridium tetani
83. Cardiolipina este un antigen:

A proteic
B al Leptospirei
C al MycobacteriumC al
Mycobacterium D al Treponemei
E somatic
84. Urmatorul microorganism este
imobil: A Klebsiella pneumoniae
B Clostridium tetani
C Leptospira
D Clostridium botulinum
E Clostridium perfringens
85.Diagnosticul bacteriologic nu este util in urmatorul caz:

A in impetigo
B cand se observa o secretie faringiana cu puroi
C in cazul bacililor acid-alcool rezistenti
D in cazul unui pacient care a consumat continutul unei conserve bombate
E in cazul suspiciunii unei patologii tip pneumonie
86. Este fals urmatorul enunt:
A) Infectia cu Clostridium tetani poate produce trismus.
B) Bacilul difteric poate produce H2S.
C) Pseudomonas aeruginosa poate produce diaree secretorie.
D) Degajarea unui miros de putrefactie este caracteristica genului Proteus.
E) Unele bacterii din genul Enterobacteriacea pot prezenta variatie de faza.
87. Se pot afirma urmatoarele:
A) Mycobacterium tuberculosis se coloreaza gram.
B) Endotoxina (Ag O) eliberata în cantitati masive poate determina soc endotoxic.
C) In toate leziunile tertiare treponemele sunt abundente.

D) H. influenzae este gram pozitiv.
E) Tratamentul de electie în cazul infectiilor Stafilococice este tetracicilina.
88. Despre Stafilococ se pot afirma urmatoarele:
A) Pe medii cu sange nu se pot observa zone de hemoliza.
B) Proteina A, structura antigenica extracelulara, interactioneaza nespecific

cu portiunea Fc a imunoglobulinelor.
C) Coagularea necesita prezenta a o serie de factori, precum Ca2+.
D) Diferentierea între S. aureus si SCN (Stafilococi coagulaza negativi) se face

pe baza testului cu manita.
E) S. aureus este strict patogen.
89. In legatura cu caracterele biochimice ale enterobacteriilor putem afirma:
A) Sunt germeni pretentiosi, avand nevoie de conditii speciale

pentru multiplicare.
B) Sunt bacterii mobile cu cili peritrichi.
C) Niciun germen nu fermenteaza lactoza.
D) Sunt oxidaza negativi.
E) Niciun enunt de mai sus.
90. Este fals despre E.coli:
A) Se gaseste în microflora intestinala normala.
B) Toate tulpinile de E.coli fermenteaza sorbitolul.
C) Tulpinile care prezinta Ag B sunt implicate în aparitia diareei maligne a

nou-nascutului.
D) Anumite tulpini elaboreaza exotoxine.
E) E.coli este implicat în infectiile tractului urinar.
91. In legatura cu Treponema Pallidum putem afirma:
A) Este un microorganism parazit nu numai pentru om.

B) Leziunile de primoinfectie cu T. pallidum pot fi cantonate numai la
nivelul tegumentelor si mucoaselor din zona genitala.
C) Este patogena prin multiplicare si invazivitate.
D) Este vizibila în coloratia Fontana-Tribondeau.
Diagnosticul în cazul unei infectii este strict bacteriologic (direct).
92. Este adevarat urmatorul enunt:

A) Rezistenta la decolorare cu acid-alcool este caracteristica genului Clostridium.
B) Paralizia flasca este produsa de Clostridium Tetani.
C) Bacilul antraxului este rezistent in mediul extern (sol).
D) Klebsiella Pneumoniae este un germen imobil.
E) Niciun enunt adevarat.
93. Despre genul Haemophilus putem afirma:
A) Pentru cultivare sunt necesari factorii de crestere (X, V).
B) Sunt bacili gram negativi.
C) Sunt germeni strict anaerobi.
D) Nu pot prezenta capsula.
E) Fermenteaza glucoza.
94. In legatura cu genul Neisseria, se poate infirma:
A) Gonococul nu fermenteaza maltoza.
B) Meningococul fermenteaza atat glucoza, cat si maltoza.
C) Nu exista imunitate postinfectie în cazul unor infectii cu gonococ.
D) Germenii produc citocrom-oxidaza.
E) Testul catalazei este negativ.

95. Care din urmatoarele enunturi este adevarat:
A) Fermentarea inulinei reprezinta un caracter biochimic în

diferentierea gonococului de meningococ.
B) Peptostreptococii sunt aerobi facultativ anaerobi.
C) S. viridans este implicat în aparisia cariilor.
D) Streptococii piogeni sunt sensibili la vancomicina.

E) S. bovis face parte din grupul C.
96. Nu elaboreaza bacteriocine:
A) Y. pestis
B) P. aeruginosa
C) Bacilul difteric
D) H. ducreyi
E) Stafilococul.
97. Este adevarat despre microorganismele din genul Neisseria, cu exceptia:
A. Gonococul poate metaboliza maltoza
B. Gonococul produce colonii tip S sau colonii tip M, nepigmentate, transparente/

opace
C. Meningococul poate metaboliza atat glucoza cat si maltoza
D. In cazul gonococului nu exista imunitate postinfectioasa
E. Atat meningococul cat si gonococul produc tulburari prin

multiplicare si invazivitate
Explicatie: Gonococul poate metaboliza glucoza (nu si maltoza) ( pag. 226
– Microbiologie Medicala )
98. Este adevarat despre microorganismele din genul Klebsiella:
A. Pe mediul MIU sunt mobile
B. Sunt indol-pozitive
C. Sunt capsulate si sporulate
D. Pot creste pe medii avand citratul ca unica sursa de carbon
E. Pe mediul TSI sunt glucoza-negative
99. Care dintre urmatoarele microorganisme este oxidaza pozitiv?
a) Shigella spp
b) Vibrio Cholerae
c) Yersinia Pestis
d) Corynebacterium Diphteriae
e) E. Coli
100. Care dintre urmatoarele microorganisme nu are capsula?
a) K. Pneumoniae
b) E. Coli
c) Proteus Mirabilis
d) H. Influenzae
e) N. Meningitidis
101. Care dintre urmatoarele microorganisme produce colonii de tip R?
a) Mycobacterium Tuberculosis
b) Proteus spp.
c) Brucella spp.
d) N. Gonorrhoae
e) Bordetella Pertussis
102. Care dintre urmatoarele microorganisme nu este aerob facultativ anaerob?
a) E. Coli
b) Treponema Pallidum
c) P. Aeruginosa
d) N. Meningitidis
e) Salmonella Enterica
103. Care dintre urmatoarele microorganisme nu are nevoie de CO2 pentru a

se dezvolta?
a) Streptococcus Pneumoniae
b) Brucella Abortus
c) H. Ducreyi
d) E. Coli
e) N. Gonorrhoeae
104. Care dintre urmatoarele microorganisme nu este pretentios?
a) Staphylococcus spp.
b) Streptococcus spp.
c) N. Meningitidis
d) Haemophilus Influenzae
e) Haemophilus Ducreyi
105. Pentru care dintre urmatoarele microorganisme se poate
realiza intradermoreactia?
a) Staphylococcus spp.
b) Yersinia Pestis
c) Shigella Dysenteriae
d) Brucella spp.
e) Haemophilus Ducreyi
106. Care dintre urmatoarele microorganisme reprezinta cel mai des

agentul etiologic in meningitele intalnite la copii cu varsta sub 5 ani:
a. N.meningitidis
b. S.pneumoniae
c. H.influenzae
d. E.coli (tulpina cu antigen polizaharidic capsular K1)
e. Niciunul
107. Urmatoarele microorganisme sunt producatoare de exotoxina,
cu exceptia:
a. Staphylococcus aureus
b. Pseudomonas aeruginosa
c. ETEC
d. Vibrio cholerae
e. Niciun raspuns corect

108. Nu este adevarat despre microorganismele din genul Proteus:
a. Sunt foarte mobile, prin cili peritrichi
b. Prin cultivarea pe mediu solid a 2 tulpini diferite, apare fenomenul

„liniei de demarcatie”
c. Determina frecvent aparitia de infectii urinare
d. Pe frotiu se poate observa mobilitatea remarcabila
e. Prezinta la nivel parietal endotoxina (LPZ)
109. Referitor la Pseudomonas aeruginosa este adevarat ca:
A. Este o bacterie patogena.
B. Cultura pe care se dezvolta are un miros aromat, ca al florilor de tei.
C. Anticorpii corespunzatori bacteriei au o mare capacitate de protectie.
D. Sunt bacterii Gram-pozitive foarte raspandite in natura.
E. Nu formeaza pigment.
110.Urmatoarea afirmatie este adevarata:

A. Antigenul H de la nivelul genului Salmonella reprezinta substratul de fixare
al bacteriofagilor.
B. Streptococcus pneumoniae prezinta o capsula ce apare ca un halou

in coloratia Gram.
C. Neisseriile au la nivelul membranei externe lanturi zaharidice scurte.
D. Genul Haemophilus prezinta organisme cocobacilare mari (mai mult de 5

microni).
E. Capacitatea de invadare este un caracter patogen specific pentru genul

Bordetella.
111. Cu privire la genul Vibrio, sunt adevarate cu exceptia:
A. Sunt organisme mobile cu flageli dispusi pe toata suprafata bacteriei.
B. Sunt microorganism halotolerante.
C. Produce holera care nu este o boala invaziva.
D. Aciditatea gastrica furnizeaza o oarecare protectie in cazul ingerarii

unui numar mic de vibrioni.
E. Se pot gasi in apele dulci si sarate.
112. Bacillus anthracis:
A. Fiind bacterie Gram-pozitiva este lipsita de antigen somatic.
B. Formeaza colonii relativ mici, negre.
C. Raspunsul imun determina anticorpi numai impotriva toxinei.
D. Lichefiaza gelatina.
E. Antraxul cutanat reprezinta forma manifestata clinic cu o incidenta foarte

mica in cazul omului.
113. Sunt structuri antigenice extracelulare produse de stafilococi

urmatoarele, cu exceptia:
114. Ce microorganism se diferentiaza prin capacitatea de dezvoltare la
o temperatura de 42o C din urmatoarele:
A.Haemophilus ducreyi
B.Corynebacterium diphteriae
C.Clostridium tetani
D.Pseudomonas aeruginosa
E.Klebsiella pneumonie
115. Sinteza proteica într-o celula poate fi inhibata prin actiunea unei
toxine produse de o bacterie. Care este bacteria si ce parte din toxina este
responsabila pentru aceasta actiune:
A.Vibrio cholerae, fragmentul B al toxinei
B.Corynebacterium diphteriae, fragmentul B al toxinei
C. Vibrio cholerae, fragmentul A al toxinei
D. Corynebacterium diphteriae, fragmentul A al toxinei
E.Bordetella pertussis, fragmentul B al toxinei
116. Despre mobilitatea Listeria monocytogenes este adevarata

afirmatia: A.Este un microorganism Gram pozitiv imobil
B.Determina aparitia unei culturi „in umbrela" prin

insamantarea prin intepare a unei coloane de mediu semisolid
C.Coloniile dezvoltate pe mediile de cultura solida sunt „in valuri"
D.Miscarile pe care le fac sunt de tip rotatie sau rasucire
E.Este un microorganism Gram negativ, mobil

117. Care dintre urmatoarele microorganisme poate avea
specifica o dispunere in diplo?
A. Pneumococul
B. Stafilococul auriu
C. Klebsiella pneumoniae
E. Treponema pallidum
118. In legatura cu Genul Escherichia este adevarata urmatoarea afirmatie:
A. Toate microorganismele din acest gen sunt strict patogene
B. Bacteriile din acest gen pot forma doar colonii de tip S
C. Sunt germeni anaerobi
D. La acesti germeni se poate observa fenomenul de sinteza

de exotoxine
E. Sunt bacili gram negativi strict imobili
119.In legatura cu microorganismele din genul Klebsiella este falsa

afirmatia:
A. in mediul spitalicesc se pot selecta tulpini multirezistente
B. Pot prezenta o capsula de dimensiuni foarte mari comparativ cu cea

a bateriei
C. Klebsiella pneumoniae reprezinta unul din principalii agenti

etiologici ai pneumoniilor
D. Prezinta antigenul O si antigenul K
E. Sunt germeni distrusi în 5-7 minute la 100°C
120. In legatura cu Pseudomonas aeruginosa poate fi considerat adevarat :

A. Este un coc gram-negativ
B. Este un germene pretentios
C. Raspunsul imun in cadrul unei infectii cu acest microorganism nu are

eficacitate protectiva
D. Nu poate produce infectii tegumentare
E. Nu produce pigmenti
121. In care dintre urmatoarele genuri pot exista microorganisme mobile pe un
frotiu colorat gram?
A. Escherichia
B. Proteus
C. Streptococcus
D. Corynebacterium
E. Niciuna din cele de mai sus
121.Alegeti afirmatia adevarata despre stafilococi- D
A. Stafilococii aurii pot fi coagulaza negative
B. Toti staficcococii aurii prezinta capsula
C. S. saprophyticus se localizeaza in principal in vestibulul nazal
D. Proteina A este imunogena
E. Alfa-hemolizina este o hemolizina de tip cald-rece
122.Alegeti afirmatia adevarata
A. Exfoliatina stafilococica este termolabila
B. Enterotoxinele stafilococice sunt termolabile
C. Streptolizina O a streoptococilor este hemolitic active in stare oxidata

D. Streptolizina S a streptococilor este imunogena
E. Fiecare tulpina de stafilococ poate produce un singur tip de hemolizina
123.Antibiograma difuzimetrica NU este necesara pentru
A. K Pneumoniae
B. S aureus
C. H influenzae
D. H ducreyi
E. S pyogenes
124.NU e caracteristica comuna a gonococilor cu meningococii- D
A. Ambii sunt reniformi
B. Ambii prezinta pseudocapsula
C. Ambii produc IgA1 proteaza
D. Ambii prezinta variatie de faza
E. Ambii se cultiva pe mediu Muller Hinton
125.Este imobil
A. E coli
B. Pseudomonas
C. Stafilococul auriu
D. Vibrio
E. Acinetobacter
126.Este gram negativ la limita
A. Listeria
B. Corynebacterium
C. Streptococul
D. Bordetella
E. Vibrio
127.Produce hemoliza tip viridans
A. S pneumoniae
B. S pyogenes
C. N gonorrhoeae
D. Yersinia pestis
E. E coli
128.Este pretentios
A. S epidermidis
B. Shigella
C. Vibrio
D. E Coli
E. N gonorrhoeae
129.S aureus poate fi diferentiat de S epidermidis si S saprophyticus prin
A. Fermentarea glucozei
B. Fermentarea lactozei
C. Testul catalazei
D. Producerea de coagulaza
E. Mobilitate
130.Este adevarat despre enterobacterii- B
A. Toate sunt glucoza negative
B. Toate sunt catalaza positive

C. Nu transforma nitratii in nitriti
D. Toate sunt imobile
E. Niciuna nu produce indol
131.Despre S aureus este adevarat ca
A. Este coagulaza negative
B. Este un microorganism pretentios
C. Este lactoza negative
D. Este manita pozitiv
E. Este mobil
132.Este adevarat despre Helicobacter
A. sunt Gram pozitivi
B. sunt microaerofili
C. sunt distrusi de mediul acid al stomacului
D. sunt ureaza negative
E. sunt nepretentiosi
134.Care eneterobacterie formeaza colinii lactoza positive pe medii lactozate
A. E coli
B. Proteus
C. Salmonella
D. Shigella
E. Pseudomonas
135.Formeaza colonii tip M in picatura de miere- E
A. E coli
B. S Aureus
C. Proteus
D. Shigella
E. Klebsiella pneumoniae
136.Are nevoie de un ph mare pentru a se dezvolta optim
A. Acinetobacter
B. Streptococcus
C. Klebsiella
D. Vibrio
E. N meningitidis
137.Formeaza colonii in picatura de mercur
A. Bordatella
B. H influenzae
C. Brucella
D. Klebsiella
E. E coli
138.Sunt germeni aerobi facultativ anaerobi cu exceptia:
A.Staphylococcus aureus
B.Salmonella Typhi R:C

C.Pseudomonas aeruginosa
D.Yersinia Pestis
E.Shigella
139. Klebsiella pneumoniae poate fi implicata in boli

precum: A.Toxinfectii alimentare de tip infectios
B.Infectii urinare
C.Infectii nosocomiale
D.Infectii ale tractului respirator superior

E.Toate adevarate
140.Sunt coci Gram negativ:
A.Neisseria meningitides
B.Streptococcus pneumoniae
C.Staphylococcus aureus
D.Staphylococcus epidermidis
E.Salmonella
141. Despre sifilis sunt adevarate urmatoarele informatii, cu
exceptia: A.calea de transmitre poate fi sexuala sau sanguine
B.boala prezinta trei tipuri de leziuni tegumentare (în trei stadii diferite)
C.infectia poate ramane subclinica
D.nu exista sifilis congenital
E.leziunile granulomatoase sunt specifice stadiului tertiar al bolii
142. Despre febra recurenta este adevarat:

A.este produsa de infectia cu Borrelia burgdorferi
B.diagnosticul serologic este cel mai util în identificarea agentului
etiologic C.în febra recurenta nu poate sa apara sindromul Jarisch-
Herxheimer D.artralgiile si artritele reperezinta manifestari tardive ale
bolii E. tratamentul poate include administrarea de tetraciclina
143. Despre Pseudomonas aeruginosa este adevarat:
A.pentru identificarea infectiei cu acest microorganism se

realizeaza diagnosticul serologic
B.nu formeaza pigmenti
C.este frecvent rezistenta la multe

antibiotice D.este un microb Gram pozitiv
E.se gaseste mai ales în medii uscate
144. Despre Shigella dysenteriae este
adevarat: A.este un microorganism oxidaza
negativ B.este un microb pretentios
C.este strict anaerob

D.produce hydrogen sulfurat
E.este un bacil mobil
145.Despre Yersinia pestis nu este adevarat:
A.este un microb imobil
B.este un germen aerob, facultative anaerob

C.nu se poate multiplica pe medii simple
D.fermentaza glucoza
E.exotoxina are structura proteica
146.Despre E.coli putem afirma ca:
A.este implicat în principal în infectiile tractului digestiv
B.prezinta pili implicati în colonizare
C.este citrat pozitiv
D.nu produce exotoxine
E.nu au capacitatea de a fermenta lactoza
147. Despre Neisseria gonorrhoeae este adevarat ca:

A.se poate dezvolta si la 24 grade Celsius
B.se dezvolta pe medii

simple C. nu prezinta porine
D. este o bacterie Gram negativa

E.este patogena prin invazivitate si toxicogenza
148. Este adevarata urmatoarea afirmatie :
A. Leptospirele sunt sensibile la cloramfenicol
B. Leptospiroza se poate manifesta prin meningita similara

celei produse de meningococ (cu LCR tulbure)
C. Raspunsul imun aparut in cadrul leptospirozei este slab,

neavand o semnificatie clinica
D. leptospirele nepatogene sunt sensibile la 8-azaguanina în timp
ce L. interrogans este rezistenta la aceasta substanta chimica;
E. Toate de mai sus sunt false
149. Clostridiile :
A. Formeaza spori mai mici decat bacilii, in conditii de anaerobioza
B. Din cadrul speciei botulinum elaboreaza exotoxine cu

neurotropism fata de sistemul nervos central
C. Din cadrul specie tetani sunt patogene prin multiplicare si

invazie si/sau toxigeneza
D. Din cadrul speciei histolyticum produc gangrena gazoasa
E. Care produc botulism se multiplica la poarta de intrare
150. Urmatoarele afirmatii sunt adevarate :
A. Atat in cazul infectiei cu Treponema pallidum, cat si cu

Haemophilus ducreyi, la locul inocularii se formeaza un sancru tare
B. Haemophilus ducreyi sunt bacili de dimensiuni mici, pleomorfi,

Gram-negativi, dispusi în diplo, inconjurati de o capsula comuna
C. In tratamentul infectiilor cu VRSA se pot folosi streptograminele
D. Atat S. pyogenes, cat si S. pneumoniae prezinta IgA₁ proteaza
E. In cazul pneumococului, cel mai important

determinant antigenic il reprezinta antigenul H
151. Prin adaugarea a 1-2 picaturi de solutie de peroxid de hidrogen pe
o lama ce contine o suspensie din urmatoarea bacterie, se observa
absenta aparitiei unor bule de gaz:
A. Brucella melitensis
B. Neisseria meningitidis
C. Escherichia coli
D. Klebsiella pneumoniae
E. Neisseria gonorrhoeae
152. Nu se încadreaza în structura antigenica a Salmonellelor:
A. enterotoxina
B. Ag H
C. Ag K
D. Ag O
E. Ag Vi
153. O hartie de filtru cu solutie apoasa de tetra-metil p-fenilendiamina este

colorata rosu în cazul în care descarcam pe aceasta cu ansa o cultura de:
A. Escherichia coli
B. Corynebacterium diphteriae
C. Shigella shiga
D. Vibrio cholerae
154. Urmatoarele bacterii produc bacteriocine, cu exceptia:
A. Haemophilus imfluenzae
B. Yersinia pestis
C. Pseudomonas aeruginosa
D. Streptococcus aureus
155. Este adevarata afirmatia urmatoare:
A. Listeria monocytogenes poate fi identificata mai bine pe mediile cu

sange, medii pe care produc o beta hemoliza
B. In cazul tulpinilor de Klebsiella pneumoniae, tulpinile ce dezvolta

colonii hipermucoide au o virulenta scazuta
C. Anticorpii anti-toxici sintetizati în urma gangrenei gazoase au utilitate

în cursul bolii
D. Staphylococcus aureus este un microorganism patogen
E. In faza catarala a tusei convulsive putem spune ca o mare parte

din manifestarile caracteristice sunt datorate toxinei pertussis
156. Este caracteristic identificarii stafilococului auriu
A. Testul coagulazei pozitiv
B. Fermentarea glucozei (+)
C. Aparitia de colonii tip S
D. Testul catalazei pozitiv
E. Testul manitei negative
157.Este sensibil la meticilina

A. MRSA
B. VRSA
C. MSSA
D. VISA
E. hVISA
158. NU este test de diferentiere intre S aureus si SCN- D
A. capacitatea de acidifiere a mediului cu manita
B. testul dezoxiribonuceazei termostabile
C. testul coagulazei
D. testul catalazei
E. tehnici de aglutinare indirecta-teste comerciale cu fibrinogen si IgG
159.In diagnosticul bacteriologic pentru o infectie streptococica este valabil
A. se poate folosi mediul Stuart pentru transportul secretiei purulente
B. se folosesc medii de cultura obisnuite
C. apar colonii de tip R
D. examenul microscopic al produsului pathologic poate pune diagnosticul
E. pacientul trebuie sa se spele pe dinti inainte de recoltare
160.Putem diferentia meningococul de gonococ prin- C
A. examen microscopic
B. tipul coloniilor
C. metabolizarea carbohidratilor
D. mobilitate
E. producerea de citocrom oxidaza
161.Mediul Loeffter se foloseste pentru-E
A. Brucella
B. Bordatella
C. Nisseriae
D. Stafilococ
E. Corynebacterium
162.Mediul Bordet -Genou se foloseste pentru cultivarea
A. Enterobacteriilor
B. Pseudomonas
C. Vibrio
D. Bordatella
E. Brucella
163.Formeaza colonii caracteristice pe geloza Wilson Blair- A
A. Salmonella
B. Klebsiella
C. Shigella
D. E coli
E. Proteus
164.Reactia ASLO se foloseste pentru diagnosticul serologic al- D
A. Salmonella typhi
B. Proteus mirabilis
C. Yersinia pestis
D. S pyogenes
166.NU este fenomen observant la genul Proteus- D
A. Invazivitatea
B. Fenomenul de catarare
C. Fenomenul liniei de demarcatie
D. Satetelismul
E. Toate sunt
167.Pot aparea mai mult de 5 tipuri de colonii pe aceeasi placa in cazul- D
A. Meningococului
B. Streptococuui
C. E coli
D. Gonococului
E. salmonella
`168.Urmatoarele microorganisme sunt catalaza-pozitiv cu exceptia:
A. Pseudomonas aeruginosa
B. Klebsiella pneumonia
C. Streptococcus pyogenes
D. Staphylococcus aureus
E. Corynebacterium diphteriae
169. Infectia cu urmatorul microorganism produce scaune fara aspect

hemoragic:
A. Vibrio cholerae
B. Salmonella typlhi
C. Escherichia coli
D. Shigella dysenteriae
E. Neisseria meningitidis
170. Urmatoarea structura antigenica este intalnita la genul Streptococcus:
A. Proteina A
B. LPZ
C. Proteina B
D. Antigenul Vi
E. Proteina M
171. Urmatorul microorganism produce pigmenti:
a. Mycoplasma Hominis
b. Treponema Pallidum
c. Bordetella Pertussis
d. Pseudomonas Aeruginosa
e. Salmonella Typhi
172. Urmatorul microorganism este mobil:
a. Staphylococcus Aureus
b. Klebsiella Pneumoniae
c. Mycobacterium Tuberculosis
d. Proteus Mirabillis
e. Shigella Dysenteriae
173. Sancrul moale este produs de:
a. Haemophilus Ducreyi
b. Treponema Pallidum
c. Staphylococcus aureus
d. Neisseria Gonorrhoeae
e. Pseudomonas aeruginosa
174. Febra recurenta este produsa de:
a. Brucella Melitensis
b. Borrelia Recurrentis
c. Salmonella Typhi
d. Bacillus Anthracis
e. Bordetella Pertussis
175. Urmatorul microorganism produce citocromoxidaza:
a. Helicobacter Pylori
b. Haemophilus Influenzae
c. Corynebacterium Diphteriae
d. Pseudomonas aeruginosa
e. Neisseria Meningitidis
176. Sancrul tare apare in:
a. Bruceloza
b. Leptospiroza
c. Sifilis secundar
d. Sifilis primar
e. Infectia cu Haemophilus Ducreyi

177. Urmatoarele microorganisme prezinta o forma bacilara, cu exceptia:
(MR)
a. Helicobacter pylori;
b. Vibrio cholerae;
c. Haemophilus ducreyi;
d. Escherichia coli;
e. Pseudomonas aeruginosa.
(Genul: Helicobacter, Vibrio, Haemophilus,

Escherichia, Pseudomonas)
178. Mobilitatea poate fi o caracteristica a urmatoarelor

microorganismelor, cu exceptia: (MR)
a. Escherichia coli;
b. Vibrio cholerae;
c. Meningococul;
d. Proteus mirabilis;
e. Salmonella typhi.
(Genul: Escherichia, Vibrio, Neisseria, Proteus, Salmonella)

179. Cu privire la genul Salmonella nu este adevarat ca: (MR)
a. Genul include bacili Gram-negativi, mobili,

necapsulati si nesporulati;
b. Formeaza colonii de tip S, care prin „imbatranire”

capata caracteristicile specifice coloniilor de tip R;
c. Salmonella typhi este patogena doar pentru om;

d. Salmonella typhi devine patogena mai
ales prin multiplicare si toxigeneza;
e. Pot produce salmoneloze majore, dupa ingerarea a circa

103 salmonele.
(Genul Salmonella)
180. Dintre urmatoarele afirmatii putem considera adevarat

ca: (MR)
a. Genul Shigella cuprinde bacili Gram-negativi,

mobili, nesporulati si necapsulati;
b. Peptostreptococii sunt anaerobi sau microaerofili si

nu produc hemolizine;
c. Atat gonococul, cat si meningococul metabolizeaza

maltoza;
d. Escherichia coli nu apartine in mod fiziologic florei

intestinale umane;
e. Tulpinile de Klebsiella ce au gena care codifica sideroforul

aerobactin prezinta o virulenta mai mare.
(Genul:Shigella, Streptococcus, Neisseria,

Escherichia, Klebsiella)
181. Despre Genul Yersinia nu se poate afirma ca: (MR)

a. Yersinia pestis reprezinta un bacil imobil cu o coloratie
bipolara;
b. Yersinia pestis este aerob, facultativ anaerob si are o

activitate chimica relativ crescuta;
c. Produce o varietate de antigene si toxine ce actioneaza ca

factori de virulenta;
d. Exista vaccinuri pentru prevenirea imbolnavirii
cu Yersinia pestis, insa protectia nu este absoluta;
e. Doza infectanta este foarte redusa, boala declansandu-se

doar cu 1-10 bacili.
182.Este caracteristic identificarii stafilococului auriu- A
A. Testul coagulazei pozitiv
B. Fermentarea glucozei (+)
C. Aparitia de colonii tip S
D. Testul catalazei pozitiv
E. Testul manitei negative
183.Este sensibil la meticilina
A. MRSA
B. VRSA
C. MSSA
D. VISA
E. hVISA
174.NU este test de diferentiere intre S aureus si SCN- D
A. capacitatea de acidifiere a mediului cu manita
B. testul dezoxiribonuceazei termostabile
C. testul coagulazei
D. testul catalazei
E. tehnici de aglutinare indirecta-teste comerciale cu fibrinogen si IgG

175.In diagnosticul bacteriologic pentru o infectie streptococica este valabil- A
A. se poate folosi mediul Stuart pentru transportul secretiei purulente
B. se folosesc medii de cultura obisnuite
C. apar colonii de tip R
D. examenul microscopic al produsului pathologic poate pune diagnosticul
E. pacientul trebuie sa se spele pe dinti inainte de recoltare
176.Putem diferentia meningococul de gonococ prin- C
A. examen microscopic
B. tipul coloniilor
C. metabolizarea carbohidratilor
D. mobilitate
E. producerea de citocrom oxidaza
177.Mediul Loeffter se foloseste pentru-E
A. Brucella
B. Bordatella
C. Nisseriae
D. Stafilococ
E. Corynebacterium
178.Mediul Bordet -Genou se foloseste pentru cultivarea- D
A. Enterobacteriilor
B. Pseudomonas
C. Vibrio
D. Bordatella
E. Brucella
179.Formeaza colonii caracteristice pe geloza Wilson Blair- A
A. Salmonella
B. Klebsiella
C. Shigella
D. E coli
E. Proteus
180.Reactia ASLO se foloseste pentru diagnosticul serologic al- D
A. Salmonella typhi
B. Proteus mirabilis
C. Yersinia pestis
D. S pyogenes
181.NU este fenomen observant la genul Proteus- D
A. Invazivitatea
B. Fenomenul de catarare
C. Fenomenul liniei de demarcatie
D. Satetelismul
E. Toate sunt
182.Pot aparea mai mult de 5 tipuri de colonii pe aceeasi placa in cazul- D
A. Meningococului
B. Streptococuui
C. E coli
D. Gonococului
E. salmonella
183. Este FALS despre Rickettsii- D
A. au perete celular rigid
B. au citoplasma cu ARN
C. au nucleu cu AND
D. au echipamen enzimatic bogat
E. se multiplica prin diviziune binara
184.Rikettsiile NU se pot cultiva pe- B
A. oua embrionate
B. geloza simpla
C. culture celulare
D. cobai
E. artropode
185.tifosul exantemic este transmis la om prin- A
A. paduche
B. purice
C. capuse
D. larve
E. acarieni
186.Rickettsiile prezinta str antigenice comune cu -C
A. E coli
B. Yersinia
C. Proteus
D. Pseudomonas
E. Streptococcus
187.despre diagnosticul in infectiile cu rickettsia este adevarat-D
A. Cel mai frecvent se recolteaza materii fecale
B. Micro-imunofluorescenta permite diferentierea speciilor
C. Cultivarea se face pe geloza sange
D. Sunt necesare conditii de maxima siguranta

E. Examinarea microscopica a produsului patologic este cel mai des utila
188.identificarea lui C. burnetii NU se face pe baza
A. Imunofluorescentei directe
B. Frotiurilor colorate Gimenez sau Machiavello
C. Prezentei anticorpilor anti-C burnetiid la animalele de

laborator inoculate
D. PCR
E. Examenului microscopic al produsului pathologic
189. este adevarat despre Mycoplasme- D
A. Nu pot creste pe medii de laborator
B. Au perete cellular rigid
C. Sunt sensibile la penicilina
D. Se pot reproduce in medii acelulare
E. Sunt rezistente la tetraciclina
190.Antigenele folosite pentru testul ELISA in cazul Mycoplasmelor sunt
A. Protein
B. Glicolipide
C. Glicoproteine
D. Lipoproteine
E. Polizaharide
191.Mycoplasmele NU fac parte din flora normala la nivelul- E
A. salivei
B. Tractul genital
C. Tractul urinar
D. Amigdalian
E. Digestive
192. Principala cauza a pneumoniilor atipice este-C
A. Streptococcus pneumoniae
B. Klebsiella pneumoniae
C. Mycoplasma pneumoniae
D. Pseudomonas aeruginosa
E. Proteus
193.Proteina III-Rmp este specifica urmatorului microrganism:
A.Pseudomonas aeruginosa
B.Staphilococcus aureus
C.Neisseria gonorrhoeae
D.Borrelia recurrentis
E.Treponema pallidum
194. Infectiile nosocomiale apar frecvet în urma infectarii cu microbi

ai genului:
A.Treponema
B.Shigella
C.Yersinia
D.Pseudomonas
E.Rickettsia
195.Despre vibrionul holeric este adevarat, cu exceptia:
A.Este un microb sporulat

B.Produce o enterotoxina care determina holera
C.Este un bacil Gram negative
D.Este mobil
E.Prezinta tropism primar catre tractul digestive
196. Despre Yersina pestis este adevarat:
A.Este agentul etiologic al ciumei
B.Se poate transmite prin aer
C.Este strict anaerob
D.Se dezvola lent pe medii cu sange
E.Fermenteaza zaharoza
197. Afirmatia adevarata este:
A.Shigella dysenteriae este un germen Gram pozitiv
B.Salmonella typhi este este un germen mobil
C.Klebsiella pneumoniae este un microb sporulat

D.Klebisella pneumoniae degradeaza glucoza fara producer
de gaz E.Proteus mirabilis nu produce ureaza
198. Afirmatia falsa este:
A.Proteus mirabilis este un bacil Gram negativ

B.Gonococul este un microb pretentios C.Streptococcus
pyogenes este beta hemolitic D.Borellia burgdorferi este
agentul etiologic al bolii Lyme
E. .Treponema pallidum este un microb imobil
199.Alegeti afirmatia corecta:
A.Mycobacterium tuberculosis este agentul etiologic al pneumoniei
B.Pseudomonas aeruginosa poate prezenta uneori capsula
C.Vibrionul holeric este un coc nesporulat
D.Febra enterala poate fi provocata de infectia cu Yersinia
pestis E.Klebsiella pneumonia nu prezinta capsula
200.Este adevarat despre Haemophilus influenzae:
A.Este un posibil agent etiologic al

meningitei B.Este un microorganism spiralat
C.Se poate cultiva pe medii de cultura simple, fara alte substante

adaugate D.Nu prezinta capsula
E.Este un germen strict anaerob
201.Alegeti informatia falsa:

A.Bordetella pertusis se poate gasi la nivelul epiteliului respirator
B.Streptococcus pneumoniae produce alfa-hemoliza pe mediul geloza- sange
C.Brucella spp. Are o structura antigenica simpla
D.Haemophilus ducreyi este agentul etiologic al unei boli veneriene

E.Streptococcus pyogenes este de obicei sensibil la bacitracina
202. Alegeti informatia falsa:

A.Streptococcus pneumoniae fermenteaza inulina
B.Staphylococcus aureus are un metabolism glucidic
C.Coagularea intrevasculara diseminata poate aparea in contextul

unui sepsis bacterian
D.Enterobacteriile sunt coci Gram negativi E.E.coli

este un germen care fermenteaza lactoza
203. Urmatoarea enterobacterie NU are mobilitate:

A Escherichia coli
B Proteus mirabilis
C Salmonella typhi
D Salmonella galinarum
E Proteus vulgaris
204. Urmatorul microorganism produce o toxina cu effect asupra

SNC: A Shigella dysenteriae
B Klebsiella pneumoniae
C Mycobacterium tuberculosis
D Streptococcus pneumoniae
E Leptospira
205. Este microaerofila: A
B Clostridium tetani
C Treponema pallidum
D Escherichia coli
E Proteus vulgaris
206. Pentru infectiile cu urmatorul microorganism, preferam identificarea

toxinei in detrimentul diagnosticului bacteriologic:
A Klebsiella pneumoniae
B Treponema pallidum
C Clostridium botulinum
D Clostridium perfringens
E Mycobacterium tuberculosis
207. Fenomenul de invazie, surprins in cadrul cultivarii Proteus

mirabilis, poate fi inhibat cu:
A amilaza
B suc gastric
C NaCl
D Tiosulfat de Na
E factorul V
208. Titrul anticorpilor nu are utilitate practica in diagnostic in infectiile cu:

A. Mycobacterium tuberculosis
B. Bacillus anthracis
C. Streptococcus pyogenes
D. Staphylococcus aureus
E. Salmonella typhi
209. Este fals despre un mediu de cultura pe care se poate
dezvolta Staphylococcus aureus:
A. poate fi geloza-sange
B. poate contine NaCl in concentratie de 20%
C. poate fi mediu Chapman
D. poate fi un mediu simplu
E. poate fi un mediu hiperclorurat
210. Este adevarat despre bacteriile apartinand genului Streptococcus:

A. habitatul obsnuit este la nivelului cailor urinare
B. streptococii nehemolitici pot fi divizati in grupe serologice
C. Streptococcus viridans in mod caracteristic produce alfa-hemoliza
D. niciodata nu pot prezenta capsula
E. toti sunt germeni nepretentiosi
211. Este fals despre bolile poststreptococice:

A. includ scarlatina
B. se datoreaza unei stari de hipersensibilitate in urma unor infectii
C. includ cardita reumatismala
D. in diagnosticul lor se poate utiliza reactia ASLO
E. apar dupa o parioada de latenta (circa 1-4 saptamani)
212. Este adevarat despre bacteriile apartinand genului Neisseria implicate

in patologia umana:
A. in general sunt germeni foarte rezistenti la factori fizici si chimici
B. sunt bacili gram negativi
C. prezinta endotoxina
D. produc in principal infectii cutanate cu puroi
E. se dezvolta in atmosfera fara dioxid de carbon
213. Este fals despre Neisseria meningitidis:
A. poate produce colonii de tip S sau M
B. specia e subdivizata in serogrupuri in functie de

antigenele capsulare
C. meningita meningococica e prevenibila prin vaccinare
D. se afla printre primele 3 cauze de meningita infectioasa la adulti
E. pilii au cel mai important rol in atasarea de celulele gazdei
214. Afirmatia adevarata despre enterobacterii este:

A. Shigella apartine florei intestinale umane obisnuite
B. Proteus este o specie conditionat patogena pentru om
C. toate fermenteaza lactoza
D. nicio specie nu produce toxine
E. Helycobacter pylori este o enterobacterie
215. Febra tifoida:

A. se diagnosticheaza in urma hemoculturii
B. e produsa de bacterii din genul Shigella
C. nu se asociaza cu bacteriemie
D. bacteriile se multiplica masiv la nivelul intestinului gros
E. se caracterizeaza in principal prin febra si simptomatologie

respiratorie
216. Escherichia coli:

A. nu isi poate schimba habitatul
B. in general e implicata la sexul feminin mai ales in patologia

digestiva
C. formeaza colonii de tip M
D. in diagnosticul de laborator nu e necesara antibiograma
E. nu produce H2S pe mediu TSI
217. Este fals in legatura cu bacteriile din specia Klebsiella pneumoniae:

A. prezinta antigen K
B. este indicata izolarea pe mediu MacConkey
C. se identifica prin diagnostic serologic
D. se poate transmite pe cale aeriana
E. este rezistenta la fagocitoza
218. Care dintre urmatoarele teste NU este folosit pentru
identificarea S.pneumoniae?
a. Testul bilolizei
b. Testul sensibilitatii la optochin

c. Testul fermentarii inulinei
d. Testul coagulazei
e. Testul umflarii capsulei
219. Despre stafilococi este fals:
a. Tulpinile de S.aureus pot fi clasificate net in patogene si nepatogene
b. Pot fi patogeni atat prin multiplicare si invazivitate, cat si prin multiplicare

si toxinogeneza
c. Pot fi implicati in infectii la nivelul oricarui tesut sau organ
d. G-hemolizina nu actioneaza pe agar-sange
e. Coagulaza nu este un factor de patogenitate pentru om.
220. Diagnosticul bacteriologic nu este urgent în infectii cu:
a. Bacillus anthracis
b. Corynebacterium diphtheriae
c. Proteus mirabilis
d. Vibrio cholerae
e. Shigella spp.
221. Se face doar diagnostic bacteriologic in diagnosticul de laborator in
infectii cu:
a. Mycobacterium tuberculosis
b. Staphylococcus spp.
c. Brucella spp.
d. Treponema spp.
e. Leptospira spp.
222. Despre infectiile cu Vibrio cholerae este adevarat:
a. Prin examinare la microscop se pot observa leucocite in produsul patologic
b. Diagnosticul bacteriologic este urgent pentru a sti tratamentul ce

trebuie urmat
c. Raman la nivel digestiv
d. Perioada de incubatie este mai mare de o saptamana
e. In tratament rolul esential îl are administrarea de antibiotic.
223. Nu este implicat de obicei în infectii ale tractului urinar:
a. E.coli
b. Proteus mirabilis
c. Pseudomonas aeruginosa
d. Listeria monocytogenes
e. Stafilococul coagulazo-negativi
224. Faringita streptococica NU se manifesta de obicei prin:

a. Durere in gat
b. Febra (39-40)
c. Rinofaringita
d. Tuse
e. Amigdalita ”rosie” si purulenta.

225. Care dintre urmatoarele nu este adevarata în
diagnosticul bacteriologic pentru M.tuberculosis?
a. Notatia semicantitativa (1+/2+/3+/4+) pentru

exprimarea numarului de BAAR este obligatorie
b. Apar colonii de tip R in 12-24 h de la cultivare pe medii solide.
c. Chiar daca la examinarea microscopica a p.p. nu se vad

bacili diagnosticul de tuberculoza ramane posibil
d. Pentru cultivare se pot folosi medii lichide
e. Unele tulpini pot forma colonii de tip S.
226. Se poate face diagnostic imunobiologic în infectii cu:
a. Corynebacterium diphtheriae
b. Chlamydia spp.
c. Bordetella spp.
d. Vibrio cholerae
e. Pseudomonas aeruginosa
227. Este fals despre bruceloza:
a. Durata bolii depaseste frecvent 3 luni

b. Febra ondulanta însotita de frisoane este un semn
clar pentru aceasta boala
c. Diagnosticul de laborator este unica metoda certa pentru

un diagnostic pozitiv
d. S-au descris circa 200 semne clinice posibile ale bolii
e. Incubatia este in medie de 2-3 saptamani.

228. Apare un raspuns imun celular important în cazul infectiilor cu:
a. Vibrio cholerae
b. Salmonella spp.
c. Mycobacterium spp
d. Proteus spp.
e. Clostridium botulinum
229. Care dintre urmatoarele bacterii nu se transmit omului de catre animale:
a. Coxiella burnetti
b. Brucella melitensis
c. Listeria monocytogenes
d. Chlamydia psittaci
e. Haemophilus influenzae
230. Urmatoarea afirmatie referitoare la genul Clostridium este falsa:
A. Sunt bacili gram pozitivi

B. In urma raspunsului imun, anticorpii produsi nu sunt utili in scop
de diagnostic sau protectie.
C. Prezinta fenomenul de sporogeneza
D. C.tetani elaboreaza un singur tip de exotoxina sub control plasmidic
E. Clostridium tetani prezinta capacitate de invazivitate

231. Selectati afirmatia adevarata referitoare la enterobacterii:
A. Sunt catalaza -
B. E.Coli NU creste pe mediile ce contin citrat ca unica sursa de carbon
C. Toate genurile sunt lactoza -
D. Sunt bacili gram pozitivi
E. Prezinta fenomenul de sporogeneza
232. Selectati afirmatia falsa cu privire la genul Streptococcus:
A. Streptococii sunt coci gram pozitivi
B. S.pneumoniae prezinta capsula
C. S.viridans produce alfa-hemoliza
D. S.viridans fermenteaza inulina
E. Streptococii hemolitici pot fi divizati in grupe serologice pe

baza carbohidratului C
BACILI GRAM NEGATIVI
CAMPYLOBA HELICOBACT
VIBRIO PSEUDOMONAS
CTER ER
C.jejuni
V.cholerae H.pylori
SPECII C.coli P.aeruginosa
V.mimicus H.cianedi
C.lari
HABITAT Apa dulce si sarata pasari stomac ubicuitar
CARACTERE
MORFOTINCT Bacili gram negativ, necapsulati, nesporulati
ORIALE
mobilitate Mobil-1 flage Mobil 1 flagel Mobil≥1flagel Mobil 1-3 cili
Uneori forma
altele curbat curbat Uneori capsulat
de spiril
Putin pretentiosi
Colonii S, M la fibroza
CARACTERE Putin pretentiosi Colonii S gri/
chistica
DE CULTURA Colonii S opace incolore Albastre sau galben-verde
Miros de flori de tei
Medii
Medii
selective*Skirro
neselective
Ph alcalin w
Medii selective
Medii TCSB, colonii Vancomicina,
cu amfotericina
galbene polimixina B)
si polimixina
temperatura 42
umiditate Co2
C
Aerob facultative anaerob
Caractere Aerob facultativ
microaerofilie Produce piocianina si
biochimice anaerob
pioverdina
sucroza + NU
manoza + FERMENTEAZ
A
glucoza CARBOHIDRA +
TI
lactoza -
oxidaza + + +
catalaza + + +
ureaza +
Uneori
H2s PRODUCE
H2S
Sensibil la lumina Sensibil la caldura,fenol,
Sensibil Susceptibil la
REZISTENTA solara si alcool 80,rezistent la
deshidratare
caldura,antiseptice antiseptice
STRUCTURA
Lipopolizaharid-antigen somatic O=> anticorpi din clasa Igm, antigen H
ANTIGENICA
Antigen de
suprafata
Altele Enterotoxina Toxina
citotoxica
RASPUNS Umoral Umoral Producere de
Umoral,NESEMNIFICATIV
IMUN postinfectios postinfectios IgM
Caractere
Adezine-fimbrii(pilii)=> colonizare di multiplicare
Patogenitate
Caractere
STRICT PATOGEN CONDITIONAT PATOGEN
Patogenitate
NU
Toxina holerica Variabilitate interactioneaza
Strat additional genetica cu sistemul Piocina, hemolizine,
altele S(extern fata de C.jejuni toxina Imun(ramane in lipaze,proteaze
perete) CDT stratul de
mucus)
Infectii tegumentare
superficiale
-foliculite
-otite
Ccresterea -infectii oculare
Gastroenterita
secretiei de Echtyma
(conditionat
gastrina: gangrenosum:DERM
patogene)
PATOLOGIE diaree gastrita ulcer Manevre chirurgicale/
Holera-greata,
gastric/ arsuri:bacteriemie
varsaturi, diaree,
duodenal Osteomileite
crampe Cancer gastric Meningita
Mucoviscidoza:infectia
pulmonara la pacientii cu
fibroza chistica(infectii
nozocomiale)
Mucoasa
fecale, lichid de infectii nosocomiale
Recoltare stomacului si a
varsatura puroi
duodenului
Metronidazol
Reechilibrare
Bismut
hidroelectrolitica
Medicamente
Tratament Tetraciclina antibiotice
de blocare a
Aminoglicozide
receptorilor H2
Cloramfenicol
histaminergici
BACILI GRAM POZITIVI
CORYNEBACERIUM LISTERIA BACILLUS
C.diphteriae
L.monocytigenes B.anthracis
SPECII C.pseudotuberculosis
L.ivanovii B.subtilis
C.ulcerans
Sol, plante, Animale
HABITAT TRS, tegument
alimente(lapte) Sol
CARACTERE
Bacili gram +
MORFOTINCTORIALE
Flagel la
Mobilitate Imobili Imobili
L.monocytogenes
Spori Spori mici, central
Capsula Uneori
Capete taiate drept
Maciucati Lanturi
altele Litere chinezesti Pleomorfism In diplo
Corpusculi Babes-Ernst Izolati
Colonii R in cap de
CARACTERE DE Colonii S, picaturi de meduza
CULTURA Colonii R,S roua Flacoane in mediu
lichid
Loeffler
Medii cu telurit
-Gravis-nehemolitice, in
margareta,R ; Medii cu sange :
medii -Mitis-Hemolitice Beta Hemoliza
-Intemedius- Medii speciale
nehemoliice,margini -5%-10% Co2
circulare,supr granulara,
mediu de imbogatire
OCSR(lichid)
Activitate
CARACTERE Fermenteaza mono si Aerob facultativ
Fermentativa
BIOCHIMICE dizaharide anaerob
Redusa
Producere de gaz Lichefiaza gelatina
H2S Produce H2S prin Hidrolizeaza caseina

producerea cistinazei
Indol - -
Catalaza + +
Ureaza -
altele Sporii
Reduce nitratii
LACITINAZA +
Rez. La factori de
REZISTENTA In membranele false Sporii
mediu
CICLINE,
La antibiotice CEFALOSPORINE
STRUCTURA
ANTIGENICA
Antigen H Prezent
Antigen K Prefent
Polizaharidele
Ac.lipoteichoic, ribitol
Altele bacteriocine peretelui
teichoic
Antigene din spori
Caractere de patogenitate ADEZINE SI PLASMIDE
Listeriolizina O
Altele Toxina difterica Exotoxina
Fosfolipaza C
Difteria
Antrax cutanat(pustula
- “ falsa membrana”
maligna)
-Inflamatie locala
-traumatism cutanat
-Sinteza de
reg cefalica
fibrina+leucocite+eritrocite
-papula=>vezicula
+celule Listerioza-zoonoza
=>crusta neagra
distruse+bacterii=falsa -perinatala ( infectie
inconjurata de edem
Patologia memebrana, localizata VIU) Antrax pulmonar
-amigdalian,faringian, meningoencefalita,
-initial simptome
nazal,genital bacteriemie
nespecifice
-crup difteric :obstructie infecti focalizate
insuficienta
respiratorie
respiratorie acuta
-toxina :tulburari la
( febra, dispnee,
distanta- ritm
cardiac,miocardita,dificultat hipoxie)
i vizuale de vorbire
Artrita septica
Antrax
Osteomielite
gastrointestinal :febra
Endocardita difterica
varsaturi, diaree
Droguri/alcoolici(tulpini
sangvinolenta, dureri
netoxigene)
sange, alimente,
Recoltare Nas , faringe, falsa LCR, sange, secretii, leziuni cutanate, LCR,
membrana lichide sputa etc.
Penicilina
Tratament Eritromicina Ampicilina Penicilina
Penicilina
COCOBACILI GRAM NEGATIVI
Specii HAEMOPHILUS BORDETELLA BRUCELLA
B.Pertussis B.melitensis
H.INFLUENZAE H.DUCREYI
B.Parapetussis B.abortus
Tract respirator
Sistem
Mucoasa
HABITAT Tract respirator reticuloendotelial
conjucivala
Sistem genital
Tract genital
Cocobacili GRAM – Cocobacili GRAM – Cocobacili GRAM –
Caractere
IMOBILI IMOBILI IMOBILI
morfotinctoriale
NESPORULATI NESPORULATI NESPORULATI
Capsula Capsulat Capsulat Capsulat
Dispus in
perechi/
lanturi
Uneori dispusi in
paralele Izolate/in pereche Izolati/gramezi
Altele lanturi, forme
coloratie coloratie Bipolara neregulate
filamentoase bipolara-
lanturi de
bicicleta
Colonii S, halou de
Caractere de cultura Colonii S,R Colonii S,R hemoliza, picaturi Colonii S
de mercur
Nicotinamida
Substante
Mediul Bordet
nutritive( aminoacizi,
❖ Factorul X(hemina) Gengou( selectiv
proteine serice,
Medii ❖ Factorul V(NAD/NADPH) prin adaugare de
glucoza, saruri,
Sintetitizat de S. Aureus->satelitism penicilina, temp
vitamine, factori de
crescute, mediu
crestere)
umed
Aerob
Caractere Aerob facultativ Aerob facultativ
facultativ STRICT AEROB
biochimice anaerob anaerob
anaerob
OXIDEAZA CATALAZA +
INDOL +
AMINOACIZI UREAZA +
Rezista in
Scazuta la factori de URINA,APA,SOL,SE
REZISTENTA mediu HEMOLIZA NSIBILE LA TEMP,
ANTISEPTICE
La antibiotice AMPICILINA
STRUCTURA
Lipopolizaharid-antigen somatic O=> anticorpi din clasa IgM
ANTIGENICA
Antigen K Prezent Prezent Prezent
Antigene de suprafata
Antigen cu
Hemaglutinina M si A
altele HEMOCINE capacitate
fimbriala Antigen de suprafata
sensibilizanta
L9-VI
Umoral fara
Raspuns imun Anticorpi materni Umoral postinfectie
semnificatie+celular
Caractere de
Adezine
PATOGENITATE
Achizitia de Fe 2 proteine
plasmide Informatii genetice
❖ Strict
patogen
❖ Proteina
Toxina pertussis
care leaga Inhiba degranularea
altele Conditionat patogen Citotoxina trahela
hemoglobi neutrofilelor
na Toxina letala
❖ Toxina
citotoxica
SANCRUL  Tuse convulsiva
MOALE
(dupa contact ✓ Tuse
sexual) ✓ Stranut ✓ Bruceloza
Rinofaringita, -Papula cu ✓ Febra ❖ Astenie
urmata de  Accese de tuse ❖ Cefalee
eritem
Patologie epiglotita, laringita, paroxistica ❖ Artralgii
->pustula-
otita, sinuzita,  Voma ❖ Febra
>eroziunr
penumonie  Cianoza Cele mai grave: B.
care
 Convulsii melitensis
ulcereaza-
 Encefalita
sangereaza la
pertussis
manipulare
meningita
Vaccin
( polizaharid+ Vaccin diftero-
PROFILAXIE anatoxina difterica) tetano-pertussis
18 luni
Ampicilina
Eritromicina Tetraciclina
Tratament Ceftriaxona
Rifampicina Ampicilina
Eritromicina
MYCOBACTERIUM
SPECII M.TUBERCULOSIS M.BOVIS
HABITAT PULMONAR
CARACTERE
MORFOTINCTORI BAAR,subtiri,rectilinii, nesporulati
ALE
Mobilitate Imobili
Capsula Necapsulati
CARACTERE DE
Colonii R,conopidiforme/S Colonii S
CULTURA
Medii Se dezvolta pe mediul cu TCH NU sedezvolta pe mediul cu TCH
CARACTERE
Mediul Lowenstein-Jensen
BIOCHIMICE
Niacina PRODUCE NIACINA
Nitrati REDUCE NITRATI
Catalaza +
Hidroliza Tween 10 + -
REZISTENTA Rezistenti la uscaciune, vede malachit, acizi ,baze; sensibili la UV
STRUCTURA
POLIZAHARIDE, ACIZI MYCOLICI, CERURI,F OSFATIDE
ANTIGENICA
RASPUNS IMUN Umoral si celular cu rol in protectie
CARACTERE DE
Conditionat patogen
PATOEGENITATE
Invazine(supravieturie intraleucocitara)
Altele Factorul cord
Fosfolipide
TB apare in primul an de infectie la 5%
Din persoanele care contacteaza bacilul
si alte 5 % apare in contextul scaderii
PATOLOGIE
imunitatii
TB pulmonara
TB articular
COCI GRAM NEGATIVI
NEISSERIA
SPECII N. meningitis N. Gonorrhoeae
HABITAT nazal. faringian Tract genital

CARACTERE
MORFOTINCTORIA coci gram negativi, in diplo, reniformi
LE
capsula Capsula comuna

CARACTERE DE Colonii S, M, nepigmentate,
Colonii S, M
CULTURA transparente/opace
Imbogatite - Mueller-hinton, 35-37 C

medii
Necesita surse energetice
CARACTERE
BIOCHIMICE
glucoza + +
Maltoza + -
Citocrom oxidaza Produc citocrom oxidaza
REZISTENTA Sensibile la uscaciune, lumina solara, temperatura, antiseptice, dezinfectante
La antibiotice Betalactamice
STRUCTURA
Lipooligozaharid- antigen somatic O -> anticorpi din clasa IgM
ANTIGENICA
Antigen K prezent Prezent

porine ( proteina I, proteina II OPA)
Altele
IgA1-proteaza
Umoral nesemnificativ, fara
RASPUNS IMUN IgG materni
imunitate postinfectioasa
CARACTERE DE
Adezine- fimbrii ( pili) -> colonizare si multiplicare
PATOGENITATE
Achizitia de Fe Proteine care leaga Fe
Plasmide Informatii genetice pentru rezistenta la antibiotice si pentru virulenta

PATOLOGIE gonoree: supuratie acuta ->
fibroza
meningita: bacteriemie, alterarea barierei barbati - iretrita gonococica:
hemato-encefalice, cresterea presiunii secretie galben-verzuie, usturimi
intracraniene femei: endocervical, uretral,
vaginal, tubar (->infertilitate)
Oftalmia gonococica - nastere
DIAGNOSTIC DE Bacteriologic direct
LABORATOR 3-10% CO2, 35-37 C , 24-48 h
Penicilina G
TRATAMENT
Ceftriaxona
COCI GRAM NEGATIVI
TREPONEMA LEPTOSPIRA BORELIA

SPECII T.PALIDUM L.INTERROGANS B.Recurrentis
L.BIFLEXA B.burgdoferi(obligat intracelular)
HABITAT EXCLUSIV LA Sobolan,soarece ,om Rozatoare,artropode, om
OM Transmisa prin vectori(paduchele de
corp,Pediculus Humanus,atropode
hrmatofage-Capusa)
CARACTERE Coloratii Giemsa, Frotiu colorat Giemsa( Wright),
MORFOTINC impregnare imunoflurescenta directa, biopsii
TORIALE argentica tisulare(impregnare argentica),sange
sediment, LCR
Mobilitate MOBIL(rotire in MOBIL(miscari de MOBIL(miscari de insurubare,
jurul filamentuli Burghiu) oscilatie)
axial)
Altele Extremitati fin Groase, spire neregulate,
ingrosate,MARO largi,capete incurbate(burgdoferi)
CARACTERE Inoculare Mediu Korthof(acizi Insamantare pe medii speciale
DE intratesticulara la grasi)+imbogaite cu ( acelulare, oua mebrionate, animale
CULTURA iepure ser de iepure lichide, de laborator) 32-35 C,cresc lent (6-8
recipiente inguste saptamani), sensibilitate
redusa(b.Burgdoferi)
CARACTERE microaerofil Aerobe/microaerofile microaerofile
BIOCHIMICE
Ureaza Slaba activitate
ureazica
REZISTENTA Sensibil la Sensibile la
uscaciune uscaciune, soare, pH
temperatura acid sau intens alcalin
La antibiotice Cloramfenicol,rimfapi
cina
STRUCTURA Antigen Antigen Variatie Antigen mare, nu se
ANTIGENIC polizaharidic,spec somatic,antigene utilizeaza teste serologice
A ific de tip,specific specifice, de tip, grup Ptr B.burgdoferi
de grup si AntigenVI(unele -Diagnostic serologic DOAR in
tulpini) suspiciune clinica(Igm crescut)
RASPUNS Tratament Protectie pentru cativa Imunitate postinfectie de scurta
IMUN corect➔redevine ani durata.
susceptibil Anticorpii apar lent, se gasesc in
sangele pacientului la 2 sapt dupa
infectare, dupa 3-4 sapt.
Creste.Titrul de Ac scade lent la
pcientii tratati
CARACTERE Parazit Variatie antigenica a unor proteine
DE Transmitee ale membranei externe=>evadare
PATOGENITA sexuala,sangvina, imuna si producere de recurente
TE nastere FLAGELINA
PROTEINE MEMBRANARE
LIPOPROTEINE(liganzi)
Ptr TLR de pe suparafata
monocitelor
PROTEINE DE
SUPRAFATA(OspA-F)
PATOLOGIE Leziuni primare Febra Incubatie de o saptamana(3-10 zile),
( rectal, erianal, Hemoragii debut brusc, febra(>39C)frisoane
oral)-SANCRUL Necroza mailgii,hepatosplenomegalie
DUR=papula- Disfunctii ale (3-7 zile)->Afebrilitate->reaparitie
>ulceratie organelor febra si frisoane
Leziuni psrenchimatoase BOALA LYME
secundare=leziuni (afectare renala=> -incubatie(3-30 zile), manifestari
ERITEMATOAS eliminare prin urina) precoce localizate, eritem migrator
E maculopapulare ERITEMATOASA LA PERIFERIE,
(oriunde in corp)+ MENINGITA DECOLORATA IN CENTRU,
papule ASEPTICA dispare in saptamani insotita de
umede(anogenital Aspect astenie, cefalee, mialgii
e,axilar,bucal) bi,trifazic(ameliorari
MENINGITA urmate de inrautatiri
SIFILITICA ale starii pacientului
COREORETINIT
A
HEPATITA
NEFRITA
PERIOSTITA
Stadiu
tertiar:leziuni
granulomatoase in
piele,oase, ficat
Leziuni
cardiovaculare(ao
rtita,anevrism
aortic,
insuficienta)
TRATAMENT Penicilina, Peniciline,tretracicline Doxicilina,
tetraciclina, amoxacilina(B.burgdoferi)
ceftriaxona
PROFILAXIE Supraveghere, Nespecifica, adoptarea unor masuri
utilizarea de igiena, DEZINSECTIE
prezervativului Evitare expunere la capuse si
consult medical
MICROBIOLOGIE
1
29. Genul Staphylococcus
29. 1. Definitie. Incadrare
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi aerobi, facultativ anaerobi, imobili, nesporulati, catalaza-
pozitivi. Genul Staphylococcus cuprinde mai multe grupe de microorganisme de interes medical (unele
dintre aceste grupuri incluzand mai multe specii).
S. aureus este si specia recunoscuta cel mai de mult (Rosenbach, 1884), in timp ce una dintre speciile
recunoscute mai recent,S. succinus, se estimeaza ca ar avea o „existenta” de mai multe milioane de ani.
Numarul speciilor din acest gen a ajuns la 35, insa numarul este si mai mare daca luam in consideratie
si subspeciile (de ex. S. aureus subspecia aureus si S. aureussubspecia anaerobius). Cele mai cunoscute
specii sunt reprezentate de:
- S. aureus;
- S. epidermidis (produce un pigment alb);
- S. saprophyticus (produce un pigment citrin).
S. aureus reprezinta specia cel mai frecvent implicata in clinica, in timp ce celelalte doua specii sunt
de obicei nepatogene. In functie de capacitatea de a elabora coagulaza, toti stafilococii coagulazo-
pozitivi sunt grupati ca S. aureus.
29. 2. Caractere generale

29. 2. 1. Habitat
S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor si mucoaselor (in special in zonele piloase si
la nivelul vestibulului nazal).
Exista o serie de factori care determina si/sau influenteaza starea de purtator pentru S. aureus. O parte
dintre acesti factori sunt legati de apararea la nivel de gazda, o parte sunt corelati cu anumite proprietati ale
bacteriei. Dintre acestea, mentionam formarea de biofilm (caracteristica tulpinilor care se preteaza portajului
nazal, dar nu si celor care nu determina stare de portaj) (1), care pare sa faciliteze nu numai cresterea
supravietuirii bacteriilor in contextul tratamentului antibiotic, dar si evitarea mecanismelor de aparare
specifice gazdei, care pot fi de tip peptide antimicrobiene precum: lizozimul, lactoferina, SLPI (secretory
leukoprotease inhibitor), catelicidine, alfa si beta defensine (2), inclusiv beta defensina umana 3 (HBD-3),
cea mai eficienta dintre beta defensine in ceea priveste rolul in infectiile cu S. aureus (3).
Deoarece unele studii arata ca circa 20% dintre persoanele sanatoase sunt purtatoare in mod
permanent de S. aureus iar in circa alte 50-60% dintre cazuri este discutata situatia portajului temporar, s-a
intuit ca exista un anumit grad de influenta genetica privind starea de purtator de S. aureus. Intr-un studiu
transversal recent la care au participat in mod voluntar colegii tineri aflati in finalul anului 2 de facultate
(date nepublicate, 2007), 35,5% dintre studenti au fost purtatori de Staphylococcus aureus, nazal si/sau
faringian. Un studiu similar, transversal, efectuat in 2010 in Brazilia, pe un lot comparabil de voluntari
(incluzand studenti aflati in finalul anilor 1 si 2 de facultate in domeniile: farmacie, medicina
2
dentara si medicina generala), a decelat un procent de portaj nazal de 40,8% (102/250), un CMI (50)
la meticilina de 0,5 µg/mL si un CMI (90) de 1 µg/mL. Datele obtinute de noi in Romania sunt
comparabile cu cele obtinute in Brazilia, cu atat mai mult cu cat exista similitudini si la nivelul loturilor
de voluntari incluse in studiu.
Stafilococii coaguloaza-negativi (SCN) formeaza microcolonii la nivelul foliculilor pilosi (4) si la nivelul
glandelor sebacee. Habitatul principal pentru S. epidermidis este reprezentat de vestibulul nazal.
Deoarece au un tropism special pentru derm, stafilococii pot fi implicati in infectii la nivelul
tegumentelor si anexelor pielii (infectii insotite de puroi), dar pot fi implicati si in infectii localizate
la nivelul oricarui alt tesut sau organ.
29. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm. Pe frotiul realizat din cultura pe
medii solide se poate remarca o dispozitie in gramezi neregulate. In frotiurile realizate din culturi pe
medii lichide sau din produse patogene, se pot dispune in lanturi scurte, perechi sau coci izolati. In
culturile cu o vechime mai mare de 2 zile, stafilococii pot aparea ca si Gram-variabil sau chiar si
Gram-negativi „la limita”.
29. 2. 3. Caractere de cultura

Se dezvolta in general pe medii de cultura obisnuite in 18-24 ore, la 35-37°C. Coloniile au aspect
de tip S, au diametrul cuprins intre 1-3 mm si sunt pigmentate in functie de specia izolata. Pigmentarea
devine mai pronuntata dupa mentinerea placii cu mediul de cultura inca 24-48 ore la temperatura
camerei.
Pe mediul geloza-sange, in jurul coloniilor poate aparea o zona de hemoliza clara (β-hemoliza), dar S.
aureus poate produce mai multe tipuri de hemolizine.
Stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolerand o concentratie de 7-10% NaCl
(exemplu mediul Chapman).
29. 2. 4. Caractere biochimice

Stafilococii au un metabolism glucidic atat respirator cat si fermentativ. Fermenteaza
glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid.
Capacitatea de acidifiere a mediului continand manita este utilizata ca test de diferentiere intre S.
aureus (manita-pozitiv) si SCN (manita-negativ). Stafilococii sunt catalaza-pozitivi.
29. 2. 5. Rezistenta fata de factori

fizici si chimici
Stafilococii sunt relativ rezistenti fata de agentii din mediul extern. In culturi (bulion, geloza),
rezista la temperatura frigiderului cateva luni; in puroi uscat pot supravietui 2-3 luni.
Sunt relativ rezistenti la anumite antiseptice si dezinfectante (de exemplu, rezista peste 30 minute
la alcool 70°si peste 10 minute in fenol 2%). Sunt distrusi in 60 minute la o temperatura de 60°C.
3
29. 2. 6. Structura antigenica
29. 2. 6. 1.Structuri antigenice legate de corpul celular
a). Capsula este prezenta la un numar mic de tulpini de S. aureus; este alcatuita din acid
glucozaminuronic. „In vivo“ pare a fi mai frecventa decat s-ar crede (examinand la microscop
tulpinile cultivate). Tulpina incapsulata prototip de S. aureus (tulpina Smith) da nastere spontan la
variante necapsulate.
b). Polizaharidul A a fost identificat la S. aureus, in timp ce la S. epidermidis s-a pus in evidenta un
polizaharid B. Ambii sunt acizi teichoici. Astazi se cunoaste structura ambilor acizi teichoici, precum si
a gruparilor raspunzatoare de specificitatea antigenica a fiecaruia.
c). Proteina A apare ca o componenta de suprafata la toate tulpinile de S. aureus (proteina Cowan). Are
o greutate moleculara de 42 kDa si poate induce aparitia de anticorpi specifici (este imunogena). Este
de mentionat faptul ca proteina A interactioneaza nespecific cu portiunea Fc a imunoglobulinelor de la
practic toate speciile de mamifere. Ca urmare a interactiunii dintre proteina A si fragmentul Fc, apar o
serie de efecte biologice precum: anafilaxie locala si sistemica la animale, reactii urticariene la om,
activarea complementului pe calea clasica si alternativa urmata de generarea de factori chemotactici,
inhibarea activitatii opsonizante a anticorpilor (prin competitie cu receptorii pentru Fc de pe fagocite),
proliferarea limfocitelor B umane etc. Proteina de suprafata A este unul dintre factorii determinanti ai
virulentei si ai formarii de biofilm (5), iar un studiu recent (2) a sugerat si o asociere a statusului de
purtator nazal de S. aureus cu un nivel crescut al expresiei acestei proteine.
d). Majoritatea tulpinilor necapsulate de S. aureus aglutineaza atunci cand sunt suspensionate in
plasma sau in solutii de fibrinogen. Factorul raspunzator de aceasta reactie este o coagulaza legata
(„clumping factor”; factor de aglutinare/agregare) la nivelul suprafetei celulei bacteriene. Acest factor
poate fi prezent si la circa 10% dintre tulpinile de S. intermedius. In cazul in care in testul coagulazei pe
lama se foloseste plasma umana, rezultatul poate fi pozitiv si pentru S. lugdunensis si S.
schleiferi(subspecia schleiferi).
e). Adezinele sunt proteine de suprafata specifice, prin care stafilococii se fixeaza pe proteinele matriciale
de la suprafata celulelor gazdei (ex. laminina, fibronectina, elastina, colagen, proteina A etc). Par a fi
implicate in colonizarea matricei intercelulare, in invazia tesuturilor si in rezistenta la fagocitoza.
29. 2. 6. 2.Structuri antigenice extracelulare produse de stafilococi
a). Stafilococii, mai ales S. aureus, produc o mare varietate de exoproteine imunogene. Majoritatea
sunt proteine accesorii care, in conditii de crestere optime, sunt sintetizate la sfarsitul perioadei de
crestere exponentiala sau la inceputul fazei stationare. In conditii suboptime (de exemplu deficit de
Mg2+), conditii care se pot intalni si in tesuturile infectate, aceste proteine pot fi sintetizate in tot cursul
fazei exponentiale.
b). Filtratele culturilor de S. aureus coaguleaza plasma recoltata de la o serie de specii animale sub
actiunea coagulazei, care este cel mai important marker pentru S. aureus. S-au descris mai multe
coagulaze antigenic distincte. Exista totusi si tulpini de stafilococ implicate patogenic care sunt
coagulaza-negative. Unele tulpini coagulaza-negative produc o metaloproteinaza care are o
activitate asemanatoare cu cea a coagulazei, ceea ce poate crea probleme in identificare.
Coagularea necesita prezenta unui factor coagulazo-reactant (FCR), care este probabil un derivat de
protrombina. Complexul coagulazei realizat cu FCR converteste fibrinogenul in fibrina. Procesul difera de
4
coagularea normala prin faptul ca nu sunt necesari o serie de factori (ex. Ca2+) iar cheagul care se
formeaza este mai friabil si nu se retracta. Studii recente demonstreaza ca TFPI (inhibitorul caii
factorului tisular), prin secventa sa C-terminala, joaca un rol antimicrobian impotriva S. aureus si
impotriva altor bacterii Gram-pozitive (Bacillus subtilis), Gram-negative (Escherichia coli si Pseudomonas
aeruginosa) si chiar impotriva fungilor Candida albicans si Candida parapsilosis (6).
c). Stafilococii pot produce o serie de hidrolaze cu structuri antigenice diferite, precum:
- stafilokinaza, care determina liza cheagului (prin convertirea plasminogenului in plasmina) sub
controlul unui material genetic fagic;
- nucleaza (termonucleaza), cu activitate endo- si exonucleazica asupra ADN si ARN, generand
3'-nucleotide;
- diferite lipaze evidentiabile prin opacifierea agarului cu galbenus de ou sau prin scindarea
substantei numita Tween; contribuie la supravietuirea stafilococului la nivel dermic;
- hialuronidaza;
- ureaza;
- diferite proteaze (serin proteaza, cistein proteaza, metaloproteaza).
d). In momentul se fata se cunosc patru hemolizine produse de stafilococi. O tulpina anume poate
produce mai multe hemolizine. Unele dintre hemolizine distrug si alte celule, ducand la o necroza locala
si pot avea efecte letale asupra animalelor de experienta. Principalele caractere ale hemolizinelor sunt
urmatoarele:
1. a-hemolizina (a-toxina) este principala hemolizina produsa de S. aureus. Are activitate maxima
asupra hematiilor de iepure; hematiile de om nu sunt susceptibile. Afecteaza trombocitele si celulele
umane in cultura. Are efect dermonecrotic asupra animalul de experienta (injectata local) si efect letal
(injectata intravenos). Efectul ei principal este reprezentat de producerea de spasme ale muschilor
netezi vasculari. S-a identificat receptorul de pe suprafata membranei eritrocitului, o sialoglicoproteina.
Este secretata sub forma unui monomer hidrosolubil de 34.000 Da, care se rearanjeaza in contact cu un
receptor de membrana, formand un hexamer cilindric care strapunge membrana celulei si proemina la
suprafata ei, generand un por cu un diametru de 23 nm (exista asemanari cu complexul litic C5b-C9 al
C').
2. β-hemolizina este produsa de majoritatea stafilococilor identificati la animale, dar numai de
10-20% dintre stafilococii umani. Produce o hemoliza de tip „cald-rece“. Este de fapt o sfingomielinaza
C, activata de Mg2+, nu insa si de Ca2+. Efectul (in ordine descrescatoare) se exercita asupra
hematiilor de oaie, om, cobai (ceea ce corespunde cu concentratia de sfingomielina a hematiilor). Este
citotoxica pentru diferite culturi de celule. In doze mari, este toxica pentru animalele de experienta.
3. g-hemolizina este un complex de doua proteine bazice care actioneaza in cooperare. Hematiile
susceptibile sunt cele de iepure, om, oaie, nu si cele de cal sau pasare. Efectul ei este inhibat de agar
si de diferiti polimeri sulfatati. Nu are efect atunci cand se utilizeaza placi cu agar-sange. Actiunea este
inhibata de colesterol si de alte lipide.
4. d-hemolizina este produsa de majoritatea tulpinilor umane de S. aureus. Consta din agregate
heterogene de subunitati de circa 5.000 Da. Actioneaza pe diferite celule (hematii, leucocite, celule
de mamifere cultivate) si nu are specificitate de specie.
e). Stafilococii pot produce o serie de exotoxine piretogene, un grup de toxine cu mai multe
activitati patogene, spre exemplu cu efecte imunosupresoare, cu un efect mitogen mai pronuntat la
5
nivelul limfocitelor T supresoare (au capacitatea de a activa policlonal toate celule T); cresc toxicitatea
endotoxinelor germenilor Gram-negativi (blocheaza functia de clearance a sistemului reticuloendotelial);
produc eritrodermie prin mecanisme de hipersensibilitate de tip intarziat. Efectul piretogen se realizeaza cel
putin in parte prin stimularea producerii de IL-1. Din acest grup fac parte exotoxinele piretogene A si B,
enterotoxinele stafilococice (cu cinci tipuri serologice) si respectiv TSST-1, cauza sindromului de soc toxic
stafilococic. Circa 50% din tulpinile de S. aureus izolate produc una sau mai multe enterotoxine. Aproximativ
15% produc TSST-1. Mai rare sunt tulpinile care produc exotoxine piretogene A si B.
f). Leucocidina este produsa de majoritatea tulpinilor de S. aureus si actioneaza numai asupra
polinuclearelor si macrofagelor de om si iepure. Are doua componente, F si S. Componenta S se fixeaza
pe gangliozidul GM1 (receptor pentru toxina holerica) si activeaza o fosfolipaza endogena, legata de
membrana. Produsii acesteia se fixeaza apoi pe componenta F, inducand apoi un canal ionic pentru
K+si conducand astfel la citoliza.
g). Exfoliatina (toxina epidermolitica) produce o varietate de leziuni dermatologice. Este o proteina
termolabila si acid-labila, cu greutatea moleculara de 24.000 Da, produsa de circa 5% din tulpinile de S.
aureus. S-au descris doua variante antigenice, ETB (codificata de un plasmid) si respectiv ETA
(codificata cromozomial). Multe tulpini produc ambele exfoliatine. Toxina actioneaza prin clivarea
stratului granular al epidermului, probabil prin scindarea desmosomilor care unesc celulele acestui strat.
29. 2. 6. 3.Bacteriocine
S. epidermidisproduce epidermina (stafilococina 1580) si Pep5, care sunt lantibiotice. S.
gallinarum produce galidermina. Aceste lantibiotice au efecte in special asupra bacteriilor Gram-
pozitive, chiar si asupra unor tulpini de stafilococi din alta specie decat cea producatoare.
29. 2. 7. Raspuns imun

Imunitatea postinfectioasa este specifica fata de produsii extracelulari (toxine, enzime) si fata de
antigenele legate de corpii bacterieni. Titrul anticorpilor antistafilococici este scazut (creste, eventual, in
cursul unor infectii generalizate, dar nu influenteaza evolutia spre vindecare) si nu are utilitate practica
in diagnostic. Exista un insemnat potential de producere a unui vaccin stafilococic care sa poata fi
acceptat in Uniunea Europeana (deocamdata nici un astfel de produs nu are licenta la nivelul UE).
S. aureus are posibilitea de a isi modifica fenotipul, prezentandu-se sub forma de SCV (small
colony variants), pentru a scapa sistemului imun si pentru a genera o infectie cronica. Un studiu pe
modele celulare a aratat ca printre tehnicile de persistenta se afla modificarea expresiei factorilor de
virulenta, auxotrofismul (inabilitatea unui microorganism de a sintetiza un compus organic necesar
procesului de crestere) dar si aceasta diversitate fenotipica, care s-a dovedit a fi un proces extrem de
dinamic, fenotipurile SCV transformandu-se rapid inapoi in fenotipurile salbatice complet virulente in
momentul parasirii localizarii intracelulare (7).
29. 2. 8. Caractere de patogenitate

Atat S. aureus cat si o parte dintre SCN sunt inclusi in categoria microorganismelor
conditionat patogene.
S. aureus apare mai frecvent implicat in producerea unor infectii, de obicei la nivelul tegumentelor
si mucoaselor, insotite de formarea de puroi, dar cu potential de generalizare. Tulpinile de S. aureus au
6
capacitatea de a adera la mucoase, epitelii, endotelii, in special datorita prezentei acidului lipoteichoic,
proteinei A si altor adezine. Dupa aderare si multiplicare, in cursul infectiilor pot fi produse o serie de
substante cu rol in patogenitate (enzimele si toxinele elaborate au fost prezentate la punctul 29. 2. 6).
De mentionat si faptul ca stafilococii reprezinta unele dintre primele microorganisme pentru care s-a
descris fenomenul aparitiei rezistentei la antibiotice. Rezistenta la penicilina (mediata de o β-lactamaza)
a fost evidentiata inca din anul 1947. Ulterior, pe masura utilizarii in infectiile stafilococice a unor
diferite antibiotice (inclusiv a „penicilinelor penicinilazo-rezistente“), s-au selectat tulpini rezistente la
meticilina, oxacilina, tetraciclina, cloramfenicol, macrolide, aminoglicozide etc.
Un studiu recent a evaluat prevalenta portajului de MSSA si de MRSA in departamentele de
urgenta din SUA, la pacienti in principal fara manifestari sugestive pentru infectia stafilococica.
Prevalenta portajului MSSA a fost estimata la 39% iar prevalenta colonizarii cu MRSA a fost de 5%.
Dintre pacientii colonizati MRSA, 80% au prezentat si cel putin o colonizare extranazala, pe cand 45%
au prezentat colonizare exclusiv extranazala (8).
Pana in anul 1996, vancomicina reprezenta tratamentul de electie al infectiilor cu S. aureus
rezistent la alte antibiotice si chimioterapice. Au fost raportate tulpini stafilococice intermediare sau
rezistente la vancomicina. In privinta sensibilitatii/rezistentei la vancomicina au fost descrise trei
variante de S. aureus, respectiv:
• S. aureus cu un nivel intermediar de rezistenta la vancomicina (VISA),
• S. aureus cu hetero-rezistenta la vancomicina (hVISA) si
• S. aureus rezistent la vancomicina (VRSA).
In mod clasic era considerat ca o tulpina de S. aureus intra in categoria VISA in cazul in care CMI
este ≥ 6 µg/ml (determinare prin „E test”) si in categoria VRSA in cazul in care CMI este ≥ 32 µg/ml.
Conform EUCAST (2010), o tulpina de stafilococ este rezistenta la vancomicina in cazul in care CMI
este > 2 µg/ml.
Optiunile de tratament in infectiile cu VRSA sunt limitate. O clasa de antimicrobiene care poate fi
utilizata in tratamentul VRSA este reprezentata de streptogramine (quinupristin/dalfopristin,
pristinamicina, virginiamicina, NXL 103, etamycin).
Cu toate acestea, a fost identificata rezistenta si la streptogramine (9), existand totusi posibilitatea
tratarii S. aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalenta acestui fenotip fiind insa
redusa, de 60,3%, spre deosebire de prevalenta de 92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la
macrolide, lincosamide si streptogramina B (10).
29. 3. Patologie specifica si

principalele afectiuni produse
Stafilococii pot deveni patogeni si se pot manifesta ca atare fie prin multiplicare si invazivitate,
fie prin multiplicare si toxinogeneza (fiind posibila si imbinarea acestor mecanisme).
Determinantii patogenitatii stafilococului includ produsele toxice si enzimatice, care au fost
prezentate la punctul 29. 2. 6. Spre exemplu, a-toxina are rol in generalizarea infectiilor si respectiv
aparitia sepsisului; d-hemolizina si leucocidina explica de ce S. aureus este mai dificil de distrus prin
7
fagocitoza in comparatie cu SCN; lipaza este importanta in mecanismul de producere a furunculelor;
coagulaza contribuie la localizarea si persistenta infectiei; hialuronidaza contribuie la invazivitate etc. Ar
fi de mentionat ca tulpinile izolate de la nivelul unor furuncule sunt mai bogate in lipaza si mai sarace in
hialuronidaza fata de cele izolate din impetigo bulos. Tulpinile capsulate sunt mai virulente (impiedica
fagocitoza); frecventa lor pare a fi mai mare „in vivo”, deci rolul capsulei pare a fi mai important decat
se credea anterior. Datorita faptului ca nici unul din caracterele enumerate nu pare a fi decisiv in
virulenta stafilococilor, tulpinile de S. aureus nu pot fi clasificate net in patogene si nepatogene, asa cum
se poate face de ex. in cazul tulpinilor de Corynebacterium diphteriae, tox+sau tox-.
S. aureus este implicat ca agent etiologic intr-o mare varietate de infectii supurative (cu puroi),
incepand cu infectiile superficiale ale tegumentelor si mucoaselor si continuand cu panaritii,
furuncule, abcese profunde, infectii ale diferitelor organe interne cu sau fara generalizarea infectiei.
Pe de alta parte, ar fi de mentionat toxinozele (datorate in special toxinelor elaborate) si anume
toxiinfectiile alimentare, necroliza toxica a epidermului, sindromul de soc toxic etc.
Toxiinfectiile alimentare sunt provocate de exotoxinele preformate, existente in alimente in care s-au
multiplicat stafilococi enterotoxigeni. Simptomele principale sunt reprezentate de greturi, crampe
abdominale, varsaturi, diaree care apar la 1-4 (1-6) ore dupa ingestia alimentelor contaminate. Se
vindeca in general in circa 24 de ore. Alimentele sunt contaminate in general de catre cei care le
manipuleaza (de exemplu bucatarul prezinta un panaritiu). Alimentele mai frecvent incriminate sunt
cremele, branza, inghetata, carnea si produsele din carne (acestea pot constitui adevarate medii de
cultura pentru bacterii). Enterotoxinele stafilococice sunt termostabile (rezista 30 minute la 100°C),
ceea ce impune pastrarea alimentelor la frigider, atat inainte cat si dupa preparare.
Dermatitele exfoliative includ dermatita exfoliativa generalizata (boala Ritter) care poate aparea la nou
nascut; epidermonecroza toxica (intalnita la copii si eventual la adulti); impetigo bulos si „scarlatina
stafilococica” (spre deosebire de cea streptococica, nu afecteaza limba si palatul). Leziunile aparute sunt
extinse, de multe ori impresionante, dar este posibila vindecarea fara cicatrici deoarece sediul leziunilor
este in stratul granular al pielii (sub ele ramanand un strat suficient de gros pentru evitarea unor
pierderi masive de lichid si pentru a proteja straturile profunde de infectii supraadaugate). In mod
frecvent, stafilococii care au produs toxinele implicare patogenic nu sunt izolati de la nivelul leziunii.
Sindromul de soc toxic cuprinde un complex de simptome provocat ca urmare a unor infectii locale cu S.
aureus producator de TSST-1 (toxina 1 a socului toxic). Principalele semne si simptome sunt
reprezentate de aparitia starii de soc, febra mare, greturi, varsaturi, diaree, trombocitopenie,
insuficienta renala si hepatica acuta, rash (eruptie) scarlatiniform urmat de descuamare (mai ales a
palmelor si plantelor). Mortalitatea in cazurile necomplicate este de circa 2%. In formele complicate,
mortalitatea poate ajunge la 50%. Un procent important (circa 80%) dintre cazuri apar la femei. Unele
marci de tampoane destinate igienei intime feminine s-au dovedit a stimula productia de TSST-1 de
catre tulpini „proprii“ de stafilococ. Deoarece s-a demonstrat ca TSST-1 creste toxicitatea endotoxinei
germenilor Gram-negativi, cazurile cele mai grave au aparut atunci cand infectia stafilococica locala s-a
asociat cu o infectie cu germeni Gram-negativi.
Stafilococii coagulaza-negativi sunt implicati in infectii aparute dupa manevre medico-chirurgicale
care penetreaza bariera cutaneo-mucoasa (cateterisme, implante, protezari intravasculare etc). Ar mai
fi de amintit infectiile tractului urinar si genital cuS. saprophyticus (la femeile tinere).
O infectie grava produsa de SCN este enterocolita postantibiotice a nou nascutului (mai ales a
8
prematurului, situatie in care administrarea necontrolata / abuziva a antibioticelor poate produce
disbacteriemii cu consecinte grave). In etiologia enterocolitei postantibiotice sunt recunoscute mai
multe specii de stafilococi, S. aureus ocupand primul loc.
29. 4. Diagnostic de laborator

Diagnosticul de laborator in infectiile produse de stafilococi este doar bacteriologic (direct) si
respecta etapele clasice ale acestui tip de diagnostic, incepand cu recoltarea si transportul produsului
patologic, de obicei reprezentat de puroi (fie dintr-o leziune deschisa, superficiala, fie din leziuni
inchise, profunde). Cultivarea in vederea obtinerii de colonii izolate se continua cu identificarea in care
pe langa caracterele morfologice, de cultura si biochimice se face testul coagulazei pe lama si/sau in
tub. Antibiograma completeaza in mod necesar diagnosticul de laborator al unei infectii stafilococice.
Pentru a discuta diagnosticul de laborator in infectiile produse de stafilococi vom alege
drept reprezentative infectiile purulente ale tegumentelor si mucoaselor si ne vom referi
numai la Staphylococcus aureus.
Diagnosticul de laborator este numai bacteriologic, direct, cu urmatoarele etape.
1. Recoltarea si transportul produsului patologic trebuie sa se realizeze respectand o serie de reguli
(cat mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientului sa fi primit antibiotice, cat mai rapid si corect
din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectand toate normele de asepsie si antisepsie etc). In
functie de maladia provocata se pot recolta urmatoarele produse patologice: secretii purulente (din
foliculite, abcese, celulite, fistule, infectii ale plagilor si arsurilor), lichide (de punctie sinusala, otica,
mastoidiana, articulara, peritoneala, pleurala, pericardica), exsudat nazal sau exsudat faringian, sange,
LCR, sputa, urina, secretie vaginala, tampoane vaginale, lichid de voma, materii fecale, alimente,
prelevate de pe suprafata cateterelor si a insertiilor iv. ale acestora. In continuare vom discuta cazul in
care p.p. este reprezentat de puroi (vezi anexa nr. 6; A. 6. 1.).
De mentionat ca din anul 2002 a fost pusa la punct o tehnica PCR pentru identificarea S.
aureus rezistent la meticilina, direct in produsul patologic (vezi „Directii de cercetare”).
2. Examinarea microscopica a produsului patologic include realizarea a minim doua frotiuri din produsul
patologic recoltat si transportat corespunzator, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) si
respectiv Gram. Frotiurile se examineaza la microscopul optic cu imersie si se noteaza prezenta
celulelor de la nivel tegumentar (eventual modificate fata de normal), prezenta celulelor inflamatorii
(ex. leucocite, piocite) si prezenta cocilor Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm, dispusi in
lanturi scurte, perechi, izolati sau in gramezi neregulate. Cocii se pot situa intra sau extraleucocitar.
Se are in vedere locul de unde a fost recoltat p.p. (puroiul poate fi necontaminat, daca se recolteaza de
ex. prin punctie-aspirare dintr-o colectie purulenta profunda si este foarte probabil contaminat cu flora
de asociatie daca a fost recoltat dintr-o leziune superficiala).
3. Cultivarea pe medii de cultura a produsului patologic se realizeaza cat mai rapid (pentru a
diminua riscul modificarilor ce ar putea aparea in structura microbiana) si in asa fel incat sa se poata
obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi si anexa nr. 2). Stafilococii
se dezvolta in general pe medii de cultura obisnuite in 18-24 ore, la 35-37°C. Coloniile au aspect de
tip S, diametrul cuprins intre 1-3 mm si sunt pigmentate in functie de specia izolata (ex. pigment
auriu). Pe mediul geloza-sange, in jurul coloniilor poate aparea o zona de hemoliza clara. Stafilococii se
pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolerand o concentratie de 7-10% NaCl (ex. mediul Chapman). In
9
cazul in care produsul este recoltat de la nivel nazal (existand certitudinea ca produsul contine mai
multe specii de microorganisme) este recomandata utilizarea mediilor hiperclorurate.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:
• Caractere morfotinctoriale: sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de circa 0,6-1,5 mm, dispusi in
lanturi scurte, perechi, izolati sau in gramezi neregulate.
• Caractere de cultura: produc colonii de tip S, pigmentate auriu; pe mediile cu sange pot produce
hemoliza.
• Caractere biochimice: stafilococii au un metabolism glucidic atat respirator cat si fermentativ.
Fermenteaza glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharozaetc. cu producere de acid. Capacitatea
de acidifiere a mediului continand manita este utilizata ca test de diferentiere intre S.
aureus (manita-pozitiv) si SCN (manita-negativ). S. aureus este catalaza-pozitiv (vezi anexa nr.
2) (la fel ca si ceilalti stafilococi). De importanta egala taxonomica si recomandat drept al doilea
test de confirmare a apartenentei la specia S. aureus este testul dezoxiribonucleazei
termostabile. Se poate face si testul fosfatazei (poate fi pozitiv si la unele specii coagulaza-
negative). Exista sisteme multitest care se pot procura comercial (API, Micro Scan, Minitek,
Vitek etc).
• Caractere antigenice: Pentru diferentierea S. aureus de SCN se pot utiliza teste comerciale care
includ fibrinogen si IgG care cupleaza coagulaza legata si proteina A (tehnici de aglutinare
indirecta). Se pot utiliza si truse cu anticorpi monoclonali fata de endo-β-N-acetil-
glucozaminidazei stafilococice.
• Caractere de patogenitate:
o Trebuie efectuat testul coagulazei (vezi anexa nr. 2); factorul care produce coagularea
pe lama poate fi prezent la circa 10% dintre tulpinile de S. intermedius. In cazul in care in
testul coagulazei pe lama se foloseste plasma umana, rezultatul poate fi pozitiv pentru S.
lugdunensis si S. schleiferi (subspecia schleiferi).
o Pentru identificarea exotoxinelor se poate utiliza o tehnica de tip ELISA sau aglutinarea
pasiva inversata (vezi si capitolele 20 si 23).
• Sensibilitatea la bacteriofagi: Susceptibilitatea la actiunea litica a bacteriofagilor a fost
sistematizata pentru tulpinile de S. aureus intr-un sistem care se poate utiliza la nivelul
centrelor de referinta. Exista un set de baza de bacteriofagi, care permit incadrarea S. aureus in
unul din grupele I, II, III sau V. Lizotipia este actualmente evaluata comparativ cu capacitatea
„discriminatorie” a testelor care au ca mecanism biologia moleculara (ex. ribotiparea).
• Alte caractere / teste utilizate in identificare: Se pot utiliza (in centre de referinta) teste care se
bazeaza pe proprietati fenotipice moleculare (studiul acizilor grasi celulari, al unor enzime sau al unor
polipeptide totale) sau genotipice (fragmente de restrictie ale materialului genetic, hibridarea
moleculara, ribotiparea etc.). S-au dezvoltat tehnici rapide utilizand truse de identificare si
instrumenteautomatizate pentru evidentierea unor elemente ale peretelui celular (proteina A,
coagulaza legata), a enzimelor elaborate in aliment sau lichidul de hemocultura (testul pentru
termonucleaza) si a toxinelor (enterotoxine, TSST1, exfoliatine). Exista metode care utilizeaza markeri
moleculari pentru evidentierea prezentei MRSA (stafilococ rezistent la meticilina, de ex.
10
amplificarea genica, PCR pentru gena mecA, dar si pentru genele femA, femB) si/sau
pentru diferentierea intraspecifica la S. aureus si SCN.
5. Antibiograma (testarea sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice in vederea stabilirii
tratamentului) este obligatorie si se realizeaza de obicei prin metode difuzimetrice. In cazul unor
infectii grave trebuie sa fie insotita de alte determinari (vezi capitolul 7). Pentru a identifica tulpinile
rezistente la meticilina (MRSA) se poate detecta prezenta genei mecA (dupa amplificare genica,
prin PCR).
29. 5. Tratament
Multe persoane sunt purtatoare de stafilococi la nivel tegumentar, nazal sau faringian. Chiar daca
stafilococii ar fi eliminati complet de la nivelul vestibulului nazal, recolonizarea s-ar produce foarte
rapid (4).
Totusi, in anumite situatii (ex. pacienti supusi dializei peritoneale sau hemodializei, pacienti infectati cu
HIV sau la personalul medical care lucreaza de ex. in sectii de arsi) incercarea de eliminare a starii de
purtator are justificare. Se poate utiliza tratamentul local cu mupirocina. Este inca in studiu utilizarea
lizostafinei in acest scop (lizostafina este o enzima litica produsa de o tulpina de S. simulans; ataca
puntea pentaglicinica de la nivelul lanturilor de peptidoglican ai S. aureus; au fost facute experimente
pe animale de laborator obtinandu-se rezultate promitatoare) (11).
Tratamentul unei stafilococii, in cazul in care este necesara antibioterapia, se va face
conform antibiogramei.
Principial, daca un stafilococ este sensibil la penicilina (majoritatea tulpinilor au devenit rezistente
prin producerea de beta-lactamaza, dar nu toate), atunci tratamentul ar trebui sa includa acest
antibiotic. Din experienta centrului de referinta din INCDMI ”Cantacuzino”, procentul tulpinilor sensibile
la penicilina este de circa 5%. Datorita rezistentei la penicilina au fost produse peniciline rezistente la
actiunea beta-lactamazelor (penicilinele M – de la ”meticilina”), de ex. oxacilina, cloxacilina si derivatii
acestora.
Tulpinile meticilino-rezistente pot deveni destul de rapid multi-rezistente.
Ca si principiu de tratament, MRSA raspunde potential la tratamentul cu vancomicina. VRSA poate
raspunde la streptogramine (de exemplu etamycin). Cu toate acestea, a fost identificata rezistenta si
la streptogramine (9), existand totusi posibilitatea tratarii S. aureus rezistent la streptogramina B cu
lincosamide, prevalenta acestui fenotip fiind insa redusa, de 60,3%, spre deosebire de prevalenta de
92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide, lincosamide si streptogramina B (10).
In cazul colectiilor purulente reamintim si consideram ca este de retinut ca fiind de prima
importanta utilizarea inciziei si drenajului, fara de care antibioterapia nu are nici un sens. De multe ori,
incizia si drenajul sunt suficiente.
29. 6. Epidemiologie
Stafilococii sunt ubicuitari. Sursa de infectie cea mai comuna este reprezentata de leziunile stafilococice
de la nivelul tegumentului. De mentionat posibilitatea raspandirii infectiei cu stafilococi
11
rezistenti la antibiotice (de spital), atunci cand persoanele purtatoare sunt reprezentate chiar
de personalul medical si auxiliar.
Referitor la sindromul de soc toxic stafilococic (SSTS), in SUA s-au raportat 157 de cazuri in
1997, 138 de cazuri in 1998 si 113 cazuri in 1999, cu o incidenta anuala de 0,050/0000. In anul 2005 au
fost raportate numai 90 de cazuri (incidenta fiind 0,040/0000). Tot in anul 2005 s-au raportat 2 cazuri
de infectie cu S. aureus cu sensibilitate intermediara la vancomicina (VISA) si 3 cazuri de infectie cu S.
aureusrezistent la vancomicina (VRSA).
In Romania nu sunt disponibile (la nivel national) date privind SSTS sau rezistenta la vancomicina a
tulpinilor de S. aureus. Din datele laboratorului de referinta pentru stafilococ din INCDMI
”Cantacuzino”, inclusiv cele provenite din supravegherea microorganismelor izolate din infectii invazive
pe baza protocoalelor EARSS (2002-2009), respectiv EARS.Net (din 2010), in Romania nu au fost
semnalate tulpini de S. aureus rezistente la vancomicina.
Laboratorul de referinta pentru stafilococ din INCDMI ”Cantacuzino” poate detecta prin metode
moleculare prezenta genelor pentru enterotoxine, leucocidina Panton Valentine, TSST1, in culturi de
S. aureus.
29. 7. Profilaxie
Prevenirea transmiterii infectiei are la baza metodele de igiena, asepsie si antisepsie. In spital,
sectiile cu risc sunt cele de neonatologie, terapie intensiva, salile operatorii si saloanele unde se afla
pacienti cu cancer aflati sub chimioterapie / sau cu alte cauze de imunodepresie. In aceste situatii,
personalul medical trebuie investigat prin metode de laborator si este de preferat ca persoanele
purtatoare de stafilococi coagulaza-pozitivi sa nu aiba acces in aceste incinte si sa nu aiba contact direct
cu pacientii in cauza. Ca alternativa trebuie sa se puna accentul pe proceduri adecvate, care sa evite
contaminarea pacientilor.
Utilizarea substantelor antiseptice si incercarea de eradicare cu ajutorul antibioticelor a portajului
nazal (ex. lizostafina, mupirocina) ar putea fi utile. (11)
Utilizarea vaccinului stafilococic poate sa amelioreze starea clinica in anumite situatii, de ex. la pacienti
care necesita hemodializa, prezenta de catetere etc. Din pacate la nivel international (EU) nu exista un
vaccin stafilococic care sa fi primit autorizatie de utilizare. In tara noastra vaccinul stafilococic produs
de INCDMI ”Cantacuzino” a avut autorizatie de utilizare pana in anul 2010.
29. 8. Directii de cercetare

29.8.1 Tratamentul infectiei cu S. aureus
Antibioticele conventionale actioneaza in general pe bacteriile aflate in cursul ciclului de
multiplicare (12). In cursul evolutiei clinice a unei infectii, acestea coexista cu cele aflate in afara
ciclului de multiplicare, motiv pentru care este aproape imposibil ca intreaga populatie bacteriana sa fie
distrusa simultan. Astfel, raman viabile o serie de bacterii care au fost deja expuse antibioticului si care
au avut timpul necesar pentru dezvoltarea mutatiilor de rezistenta.
Terapia tintita pe bacteriile non-multiplicative este un concept nou, existand o serie de astfel de
antibiotice in curs de dezvoltare si cercetare. Unul dintre acestea este HT61, un derivat quinolonic, a
carui eficacitate a fost demonstrata (pe culturi celulare si pe modele murine de colonizare cutanata)
12
impotriva MSSA, MRSA si chiar si MRSA rezistent la mupirocina. Acest medicament actioneaza prin
depolarizarea membranei celulare si prin distructia peretelui bacterian, in decurs de 2 ore. Pe parcursul
unui an de studiu, in cadrul a 50 de culturi seriate, nu a fost decelat niciun fenotip de rezistenta la
HT61. Acest tip de terapie reprezinta promisiunea unui tratament de durata mai scurta, eficienta mai
ridicata si cu un risc scazut de instalare a rezistentei.
Un antibiotic cunoscut din clasa streptograminelor B, etamycin, si-a demonstrat recent eficienta
asupra MRSA (atat tulpinile comunitare cat si cele spitalicesti) pe modele murine cu infectie sistemica
letala MRSA (13). Etamycin a fost izolat de la actinomicete marine descoperite recent (CNS-575), ceea
ce a atras atentia asupra mediului marin – privit ca potentiala sursa pentru identificarea altor
antibiotice eficiente asupra tulpinilor rezistente ale diverselor specii bacteriene. Etamycin a demonstrat
de asemenea o eficienta experimentala asupra mai multor patogeni Gram-pozitivi sau Gram-negativi,
fiind ne-citotoxic la concentratii de 20 de ori mai mari decat CMI-ul (care a fost de 1-2 mg/L pentru
MRSA comunitar sau spitalicesc).
29.8.2 Detectia directa a rezistentei la meticilina

Printre metodele de detectie directa a rezistentei la meticilina a S. aureus se numara si testele de
latex aglutinare. Un tip particular de astfel de test a fost descris in 2010, de Qian et al. (14) in Journal
of Clinical Microbiology. Ei propun efectuarea acestui test de latex aglutinare (pe mediu de tip geloza-
sange) prin utilizarea unei proteine de legare a penicilinei (Penicillin Binding Protein 2a).
Acest test (PBP-LA) si-a demonstrat o sensibilitate de 94,1% si o specificitate de 97,5%, valori doar cu
putin mai scazute fata de sensibilitatea si specificitatea efectuarii tehnicii PCR. Dintre avantajele
utilizarii acestei metode mentionam: obtinerea de rezultate rapide, tehnica usor de utilizat, preturi
scazute ale reactivilor utilizati. In vederea cresterii sensibilitatii testului, acesta poate fi utilizat in
combinatie cu alte teste de identificare rapida, precum: DNA-aza termostabila, API Rapidec, si FISH
(peptide nucleic acid-fluorescence in situ hybridization).
29. 9. Povestire adevarata

„Super-bug” ... Acesta este numele dat de „U.S. Department of Health” S. aureus meticilino
rezistent (MRSA). Aceasta „denumire” a fost preluata de reprezentantii mass-media si in momentul
de fata acest nume a devenit de notorietate in Statele Unite si nu numai.
Avand in vedere faptul ca numai pe o perioada de un an s-au raportat in SUA circa 20.000 de pacienti
care au fost internati cu acest diagnostic, „definitia” si numele par a fi potrivite si este strict necesar
ca sistemul de raportare sa se ocupe cu atentie de aceasta situatie. Din pacate, si in acest caz, trebuie
sa ne bazam in special pe datele din literatura de specialitate internationala, datele publicate in
Romania fiind fie putine, fie irelevante.
Din evenimentele care au avut loc recent (octombrie 2007) in legatura cu acest subiect, amintim decizia
luata de Guvernatorul Statului Virginia, care a promulgat in regim de urgenta o lege, prin care toate
unitatile sanitare erau obligate sa raporteze cazurile suspecte si confirmate de infectie cu Staphylococcus
aureus meticilino rezistent (MRSA), contribuind la stabilirea unui sistem activ de raportare, pentru a se
putea astfel demonstra care este evolutia infectiilor cu MRSA in contextul unei campanii speciale de
control a acestor infectii.
13
Toate aceste reactii, inclusiv masura fara precedent de inchidere a peste 20 de unitati de invatamant
pentru „dezinfectie si sterilizare” au fost instituite in contextul in care un tanar de 17 ani a decedat prin
sepsis stafilococic. Decesul lui O.R. a condus la o campanie in care au participat in colaborare unitatile
de invatamant, elevii din aceste unitati, sistemul medical (inclusiv centrul de prevenire si control al
bolilor, mass-media, reprezentantii autoritatilor locale si o serie de politicieni).
Dupa cum am discutat in prezentul capitol, dar si in alte capitole ale acestui manual, stafilococii sunt
prezenti in mod normal pe tegumente si mucoase. Totusi, stafilococii pot fi implicati si in patologie. Pot
fi vizate persoane imuno-competente, copii, adolescenti, tineri.
De suficient de multe ori, cei care considera ca nu sunt vulnerabili sau cred ca au un risc foarte scazut
de imbolnavire, de ex. sportivii (mai ales cei care practica sporturile mai dure, insotite de contact direct
si care se considera „indestructibili”) pot fi printre cei mai expusi la infectie si chiar la o evolutie grava
a acesteia. La universitatea din Virginia, intreg lotul de lupte greco-romane s-a infectat venind in
contact cu o saltea de lupta contaminata de un coleg care s-a ranit in timpul antrenamentului.
De multe ori, simpla respectare a unor reguli de igiena generala si personala pot contribui semnificativ
la prevenirea aparitiei infectiilor stafilococice. Pentru restul cazurilor studiul individual, cercetarea
bazelor de date si experienta castigata cu fiecare caz consultat, investigat, analizat si discutat ne ajuta
sa ajungem la cea mai buna ipoteza diagnostica, la cel mai bun diagnostic diferential, la cel mai potrivit
tratament in vederea celui mai bun prognostic pentru pacientul sau pacientii pe care ii vom examina de-
a lungul intregii cariere medicale sau medico-chirurgicale.
30. Genul Streptococcus.

Streptococii sunt coci sferici Gram-pozitivi care formeaza perechi sau lanturi in cursul diviziunii
celulare. Sunt larg raspanditi in natura. Unii fac parte din flora umana normala; altii sunt asociati cu
afectiuni umane importante datorate partial infectiei streptococice si partial raspunsului imun al
gazdei. Nu exista inca un sistem perfect pentru clasificarea tuturor speciilor de streptococi. Totusi,
pentru a contura o imagine legata de numarul acestora, NCBI a creat un browser taxonomic unde
putem gasi speciile cunoscute pana in acest moment. (1)
Dintre numeroasele specii, unele au importanta medicala (in patologia umana) si dintre acestea
amintim Streptococcus pyogenes (grup A), S. agalactiae (grup B), S. viridans (care apartine
florei normale), S. pneumoniae (pneumococul) etc.
Streptococii sunt imobili, nesporulati si pot avea sau nu capsula.
In anul 1906 a fost descris Streptococcus faecalis iar in 1919, Streptococcus faecium. Impreuna cu o a treia
specie, S. durans(foarte asemanatoare cu S. faecium), in 1937 a fost definit grupul enterococilor, inclusi in
grupul D al genului Streptococcus. Din 1984, pe baza studiilor de hibridizare moleculara s-a decis ca aceste
specii fac parte dintr-un gen separat, genul Enterococcus(vezi 30. 9). Enterococii pot fi izolati din flora
enterica normala. Sunt nonhemolitici (ocazional alfa-hemolitici); dau o reactie pozitiva la
14
bila-esculina. Tolereaza NaCl in concentratie de 6,5%. Sunt rezistenti la multe antibiotice si
chimioterapice. Tratamentul infectiilor cu enterococi poate reprezenta o problema foarte serioasa.
30. 1. 1. Sisteme de clasificare

O perioada de timp, clasificarea streptococilor s-a bazat pe o serie de observatii privind:
a). Morfologia coloniilor si hemoliza produsa pe agar sange;
b). Specificitatea antigenica a substantelor specifice de grup (clasificarea Lancefield) si de
tip; c). Reactiile biochimice;
d). Rezistenta la factori fizici si chimici;
e). Diferite caracteristici ecologice.
Dupa 1980 s-au introdus teste biochimice aditionale precum si studiile de genetica moleculara.
In functie de hemoliza produsa pe agar sange, streptococii se impart in trei grupe: cei care produc
α hemoliza, β hemoliza si streptococii γ hemolitici. (Figura nr. 1, Fotografia nr. 1)
Clasificarea Lancefield imparte streptococii in grupe serologice (A-H si K-U), in functie de polizaharidele din
compozitia peretelui, in timp ce proteina M subimparte streptococii din grupul A in tipuri serologice.
(Tabelul nr. 1) Specificitatea antigenica a polizaharidelor capsulare este folosita pentru a clasifica S.
pneumoniae in peste 90 de tipuri si pentru tipizarea streptococilor de grup B (S. agalactiae).
30. 1. 2. Streptococi de interes medical

• 30. 1. 2. 1.S. pyogenes. Cei mai multi dintre streptococii care contin antigenul de grup A sunt
streptococi piogeni. Ei sunt beta-hemolitici (produc in mod caracteristic zone largi de hemoliza
clara in jurul unor colonii de dimensiuni mici, punctiforme). S. pyogenes este principalul microb
asociat cu invazia locala sau sistemica si cu tulburari imunologice poststreptococice. De regula
streptococii piogeni sunt sensibili la bacitracina. Structura de tip capsular pe care unele tulpini o
prezinta este chimic similara cu tesutul conjunctiv al organismului gazda (acid hialuronic), fiind
ca atare neantigenica. Membrana sa citoplasmatica are antigene similare cu miocardul, muschii
scheletici si muschiul neted, fibroblastii valvelor cardiace si tesutul nervos.
• 30. 1. 2. 2.S. agalactiae. Face parte din flora normala a tractului genital feminin si poate
reprezenta o importanta cauza de sepsis si meningita neonatala. Sunt beta-hemolitici si
produc zone de hemoliza care sunt doar putin mai extinse decat coloniile (1-2 mm in
diametru). Streptococii de grup B hidrolizeaza hipuratul de sodiu si dau o reactie pozitiva in
testul CAMP (folosind discuri impregnate cu toxina β stafilococica) (2).
• 30. 1. 2. 3.Grupele C si G. Acesti streptococi sunt izolati uneori din nazofaringe si pot cauza
sinuzita, bacteriemii sau endocardita. Deseori formeaza colonii asemanatoare cu cele ale
streptococilor piogeni si sunt beta-hemolitici. Sunt identificati prin reactii cu antiser specific
pentru grupele C sau G.
• 30. 1. 2. 4.S bovis. Face parte din streptococii de grup D. Apartine florei normale. Ocazional
produce endocardita sau bacteriemie la pacientii cu carcinom de colon. Nu produce hemoliza si
da o reactie pozitiva la bila-esculina.
15
• 30. 1. 2. 5.S. pneumoniae.Pneumococii sunt alfa-hemolitici, cresterea lor este inhibata de
optochin iar coloniile sunt distruse de bila si saruri biliare (vezi capitolul 31). In continuare
reprezinta o cauza importanta de morbiditate si mortalitate (prin pneumonie comunitara).
• 30. 1. 2. 6.S. viridans. Fac parte din flora normala la nivelul tractului respirator superior. In mod
caracteristic sunt alfa-hemolitici, dar pot fi nonhemolitici. Cresterea lor nu este inhibata de
optochin. Pot ajunge in torentul sanguin ca urmare a unei traume si reprezinta o cauza
importanta a endocarditei care survine la pacienti cu valve cardiace patologice. Unii streptococi
viridans (exempluS. mutans) sintetizeaza polizaharide care contribuie la geneza cariilor dentare.
• 30. 1. 2. 7.Peptostreptococii. Cresc numai in conditii anaerobe sau microaerofile si produc in
mod variabil hemolizine. Fac parte din flora bucala normala, flora tractului respirator superior,
intestinal si genital feminin. Participa, adesea in asociere cu alte specii bacteriene, in infectiile
anaerobe polimicrobiene abdominale, pelviene, pulmonare sau cerebrale.

‹ 30. 1. 2. Streptococi de interes medicalsus30. 3. Patogenie si patologie specifica.
Principalele afectiuni produse ›
30. 2. 1.
Submitted by Mircea Ioan Popa on Mar, 2012-03-27 18:36.
30. 2. 1. Habitat
Streptococii piogeni se pot gasi la nivelul tractului respirator superior uman. Conditiile in care ar trebui
eliminati se stabilesc de la caz la caz. O parte dintre speciile de streptococi colonizeaza exclusiv
suprafata dentara si devin detectabile numai dupa eruptia dentara. Pentru alte specii de streptococi,
datele referitoare la habitat au fost prezentate mai sus.

Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1µm, imobili, nesporulati. Se divid
intr-un plan perpendicular pe axa lor lunga si sunt aranjati in lanturi (de pana la 50 elemente
bacteriene). Lungimea lanturilor variaza si este conditionata de factori de mediu.
Unii streptococi elaboreaza o capsula polizaharidica comparabila cu cea pneumococica. Cele mai multe din
speciile de grup A, B si C produc capsula din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente in culturile tinere si
impiedica fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperiti de acid lipoteichoic si au rol in aderenta.

Cei mai multi streptococi cresc pe medii solide si formeaza colonii discoide, de tip S, cu diametrul de 1-2
mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A formeaza colonii punctiforme. Speciile care produc
material capsular adeseori dau nastere unor colonii mucoide (de tip M). Cei mai multi streptococi sunt
16
aerobi, facultativ anaerobi. Peptostreptococii sunt strict anaerobi.
Necesitatile nutritive variaza mult in functie de specie. Streptococii implicati in patologia umana sunt in
general germeni pretentiosi, necesitand o varietate de factori de crestere. Un mediu de cultura util (atat
ca mediu imbogatit cat si ca mediu diferential) este mediul geloza-sange. Pe acest mediu streptococii se
pot diferentia in functie de capacitatea de a produce hemoliza. Distrugerea completa a eritrocitelor cu
eliberarea de hemoglobina poarta numele de beta-hemoliza si reprezinta un caracter util in identificarea
streptococilor piogeni (colonii mici, de tip S, inconjurate de o zona clara de hemoliza, cu un diametru
mult mai mare decat diametrul coloniei). Liza incompleta a eritrocitelor cu formarea de pigment verde
se numeste alfa-hemoliza (sau hemoliza viridans). Hemoliza incompleta fara o nuanta verzuie poarta
numele de hemoliza alfa prim. In cazul in care streptococii nu produc hemoliza sunt clasificati drept
streptococi gama.
In functie de producerea hemolizei, mai frecvent implicati in patologia umana sunt streptococii beta-
hemolitici, iar dintre acestia in mod special streptococii beta-hemolitici din grupul A. Streptococul
piogen beta-hemolitic de grup A elaboreaza doua hemolizine: 1) streptolizina O, o proteina antigenica
avand greutatea moleculara de 60.000 Da, hemolitic activa in stare redusa (grupari –SH disponibile),
dar inactivata rapid in prezenta oxigenului si 2) streptolizina S care nu este imunogena.

Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea hemolizei.
Streptococii piogeni sunt germeni pretentiosi care necesita pentru dezvoltare adaugarea in mediul de
cultura a vitaminelor, aminoacizilor, glucozei sau cel putin utilizarea ca mediu de cultura a gelozei-sange
sau a bulionului nutritiv. Streptococii degradeaza glucoza pe calea glicolitica. O mare parte dintre specii
pot fermenta si alte tipuri de zaharuri si alcooli zaharati utilizand o serie de enzime inductibile
(sintetizate doar in prezenta carbohidratului respectiv si in absenta glucozei). In mod uzual streptococii
piogeni sunt sensibili la bacitracina. Sunt catalaza negativi.
30. 2. 5. Rezistenta fata de factori fizici si chimici

Streptococul piogen este distrus in 30 de minute la 56ºC, dar poate supravietui in secretii uscate, la
temperatura camerei si intuneric timp de cateva saptamani. Deoarece nu este sensibil la actiunea
colorantilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat in mediile de cultura selective.

Streptococii hemolitici pot fi divizati in grupe serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele
mari ale alfabetului, A-U), pe baza carbohidratului C, prezent in structura peretelui multor streptococi
(grupele Lancefield). Specificitatea serologica a carbohidratului specific de grup este determinata de un
zahar aminat, care pentru streptococii de grup A este ramnoza-N-acetil-glucozamina, pentru grupul B
ramnoza-glucozamina-polizaharid etc. Cele mai importante sunt grupele A, B, C, F si G (includ
streptococi β-hemolitici).
Streptococii beta-hemolitici din grupul A prezinta la nivel parietal proteina M, cel mai important factor
de patogenitate pentru acest grup streptococic. Anticorpii fata de proteina M confera imunitate specifica
de tip. Deoarece exista mai mult de 100 de tipuri de proteina M (dar nu toate au si proprietati de
prevenire a fagocitozei), o persoana poate face infectii repetate cu S. pyogenes de grup A, de diferite
tipuri. Proteina M a fost identificata si la streptococi din grupul G.
17
Alte structuri antigenice sunt reprezentate de catre:
- proteina asociata proteinei M (MAP);
- substanta T care permite diferentierea anumitor tipuri de streptococi prin aglutinarea cu
antiser specific;
- peptidaza C5a (care cliveaza fragmentul C5a al sistemului complement);
- proteina R, care este un antigen de suprafata;
- proteina F, cu rol de adezina, ce interactioneaza cu fibronectina;
- nucleoproteine (substante P) care probabil alcatuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic;
- diferite toxine si enzime:
1. streptokinaza (fibrinolizina) care transforma plasminogenul in plasmina; poate fi utila in tratamentul
administrat intravenos in embolia pulmonara, tromboza arteriala si venoasa si in infarctul miocardic
acut; este o structura antigenica;
2. streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizeaza ADN-ul; dupa infectii streptococice, in
special dupa infectii ale pielii, apar anticorpi anti-Dn-aza;
3. hialuronidaza scindeaza acidul hialuronic, o componenta importanta a substantei fundamentale din
tesutul conjunctiv;
4. toxina eritrogena solubila, distrusa prin fierbere intr-o ora, sta la originea rash-ului
(eruptiei caracteristice) care apare in scarlatina; toxina eritrogena este elaborata numai de
streptococii lizogenizati; exista un singur tip de toxina eritrogena;
5. difosfopiridin nucleotidaza este o enzima elaborata si eliberata in mediu de unii streptococi;
6. hemolizinele (streptolizinele); Semnificatia biologica a streptolizinei O este inca neclara. Se stie
ca administrata intravenos duce la animalele de laborator la deces in cateva secunde prin actiunea
sa directa la nivel cardiac. Totusi, nu este cert ca streptolizina S ar fi produsa si in vivo. (2)
In momentul de fata se studiaza modul in care SGB activeaza sistemul imun pe o alta cale, cale
descoperita in ultimii ani si inca insuficient studiata, inflamazomul NLRP3. S-a descoperit, prin studii
efectuate pe soricei, ca celulele dendritice raspund la SGB prin secretia de IL-1β si IL-18. IL-1β
necesita pentru a se forma pro- IL-1β si clivaj proteolitic dependent de caspaza 1. Aici intervine
inflamazomul. Acesta, la randul lui, pentru a fi activat are nevoie de secretia de β-hemolizina de catre
SGB. S-a determinat si faptul ca atunci cand inflamazomul cu toate compomentele sale lipseste,
soriceii sunt mai susceptibili la infectie. (Figura nr. 2) (3)

Rezistenta impotriva infectiei streptococice are specificitate de tip. Imunitatea fata de infectia cu
streptococi de grup A este legata de prezenta anticorpilor specifici anti-proteina M. Pentru ca exista mai
mult de 80 de tipuri de proteina M, o persoana poate face infectii repetate cu S. pyogenes de grup A,
de tipuri diferite. Structura si functia proteinei M au fost mult studiate. Molecula are o structura de tija
incolacita care separa domeniile functionale, permitand astfel schimbarea unui numar mare de secvente
in timp ce functia este mentinuta. Au fost identificate doua clase majore (I si II) de proteina M.
Anticorpii anti-proteina M pot fi identificati serologic.
Deoarece exista un singur tip de toxina eritrogena, in cazul infectiei streptococice care duce la
scarlatina imunitatea dupa boala este durabila, mentinandu-se eventual chiar si pentru toata viata.
In cursul infectiilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizina O; acestia pot fi identificati prin teste
18
serologice (ex. reactia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util in diagnosticarea bolilor streptococice
si poststreptococice.

Proteina F are rol de adezina (se leaga de fibronectina celulelor gazdei) si are un rol in invazivitate.
Proteina M reprezinta cel mai important factor antigenic si de patogenitate pentru streptococul
beta-hemolitic din grupul A. Proteina M apare ca o excrescenta la nivelul peretelui celular. Proteina
M formeaza structuri fibrilare care se extind cu 50-60 nm in afara celulei bacteriene, fiind ancorate
cu cealalta extremitate in membrana citoplasmatica (exista un grad de omologie cu proteina A
stafilococica). S-a dovedit experimental ca atunci cand proteina M este prezenta, streptococii sunt
virulenti. In absenta anticorpilor specifici de tip anti-proteina M, streptococii sunt capabili sa reziste
fagocitarii de catre leucocitele polimorfonucleare. Proteina M este implicata si in aderarea la celulele
epiteliale ale gazdei. Streptococii de grup A lipsiti de proteina M sunt avirulenti.
Se pare ca proteina M si probabil si alte antigene streptococice au un rol important in patogeneza
„febrei reumatice” (reumatismului articular acut). Domeniile antigenice conservate din proteinele de
clasa M (in special clasa I) reactioneaza incrucisat cu structuri ale muschiului cardiac uman. Alte tipuri M
au similaritati cu miozina, keratina sau α-tropomiozina.
Unele tulpini de S. pyogenes formeaza o structura capsulara compusa din acid hialuronic si produc
colonii mucoide pe geloza-sange (materialul capsular nu este imunogenic); poate avea rol in
virulenta anumitor tulpini.
Hialuronidaza faciliteaza raspandirea microorganismelor infectante.
Difosfopiridin nucleotidaza este o enzima elaborata si eliberata in mediu de unii streptococi;
aceasta substanta permite microorganismului sa distruga leucocitele.
Toti streptococii piogeni produc C5a peptidaza, o serin-proteaza care scindeaza componenta C5a
(rezultata in cascada sistemului C’). C5a este unul dintre principalii factori care atrag PMN la
sediul procesului infectios.
Toxina eritrogena, elaborata numai de catre streptococii beta-hemolitici din grupul A lizogenizati,
este implicata in patogenia eruptiei din scarlatina streptococica.
30. 3. Patogenie si patologie specifica.

Principalele afectiuni produse
30. 3. 1. Boli invazive datorate
streptococilor piogeni
Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. In fiecare caz poate aparea o extindere rapida
si difuza a infectiei de-a lungul cailor limfatice, insotita de o supuratie minima. Infectia se poate extinde
la nivel circulator. In aceasta categorie se pot include
• Erizipelul- apare atunci cand poarta de intrare este reprezentata de tegument (forma particulara de
celulita); este caracterizat prin leziuni „lucioase”, eritemtoase, indurate, sub forma unei placi cu
19
margini distincte; adesea este cauzat de streptococii de grup A si mai rar de grupurile C sau
G. (Fotografia nr. 2)
• Febra puerperalase dezvolta in cazul unei infectii streptococice intrauterine.
• Sepsisul streptococic - in 1992, American College of Chest Physicians si Society of Critical Care
Medicine (ACCP/SCCM) au elaborat cateva criterii care pot orienta medicul spre a pune
diagnosticul de sepsis, criterii care au fost revizuite in 2001. (Tabelul nr. 2) (4)
• Infectiile osoase si articulare;
• Fasciita necrotizanta- inocularea poate fi de la nivelul pielii sau de la nivel intestinal.
Prevalenta este mai ridicata la persoanele ce folosesc droguri pe cale intravenoasa. Este
cunoscuta si drept gangrena streptococica, streptococul primind (in mass-media) numele de
„bacteria mancatoare de carte”. Aceasta entitate clinica poate avea determinare polimicrobiana,
cu flora aeroba si anaeroba, incluzand si Clostridium perfringens, Bacteroides spp. Cand infectia se
localizeaza la nivelul perineului se numeste gangrena Fournier. Tabloul clinic include: febra, durere
foarte intensa, eritem, tromboza la nivelul microvascularizatiei care conduce la necroza, gangrena,
soc si insuficienta renala. In multe dintre cazuri evolutia este nefasta, spre exitus. (Fotografia nr.
3)
• Meningita etc.
30. 3. 2. Boli localizate

In acest grup sunt incluse:
• Faringita streptococica care este cea mai obisnuita infectie datorata streptococilor beta-
hemolitici. Streptococii virulenti de grup A adera la epiteliul faringian prin intermediul acidului
lipoteichoic. Fibronectina glicoproteica de la nivelul celulelor epiteliale serveste probabil ca ligand
pentru acidul lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian si eventual la nivelul altor structuri poarta
numele de angina streptococica. Boala se manifesta cu durere in gat, rinofaringita, amigdalita
„rosie” si purulenta (pultacee), ganglioni limfatici cervicali mariti si durerosi, febra (39-40°C).
Poate avea loc (in special la copiii mici) extinderea infectiei catre urechea mijlocie, mastoida si
meninge. De mentionat ca circa 10-20% din infectii pot fi asimptomatice. (Figura nr. 4)
• Impetigo streptococic reprezinta o infectie localizata la nivelul straturilor superficiale ale pielii,
in special la copii. La majoritatea pacientilor nu se gaseste o leziune predispozanta. Totusi,
amintim ca factori de risc generali mediul umed si igiena deficitara. Clinic avem de-a face cu
vezicule, pustule sau bule ce se rup si formeaza o crusta galbuie, durere usoara sau disconfort si
prurit. (Figura nr. 5)
• Celulita streptococica (asa cum stim, poate fi si stafilococica) este o infectie acuta a pielii si
tesutului subcutan. Clinic, pacientul se prezinta cu durere, eritem ce se extinde rapid, edem,
febra, limfadenopatie regionala. Cel mai adesea este cauzata de S. pyogenes (infectie difuza,
rapid progresiva datorata enzimelor secretate) dar la pacientii diabetici este intalnit si S.
agalactiae. Infectia apare mai des la nivelul membrelor inferioare, tipic unilateral. Petesiile sunt
adesea intalnite, se pot dezvolta vezicule si bule ce se pot rupe. (Figura nr. 6)
20
• Pneumonia poate fi rapid progresiva si severa; de obicei apare ca o complicatie, in urma unei
infectii virale (de exemplu gripa, pojar etc.; infectia cu virusul sincitial respirator la copilul mic
poate fi urmata de asemenea de o pneumonie streptococica).
• Endocardita infectioasa poate fi acuta sau subacuta. In cazul endocarditei acute, in cursul bacteriemiei
streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapida a valvelor, in
lipsa tratamentului antibiotic corespunzator si uneori a protezarii valvulare, evolueaza frecvent spre un
deznodamant fatal in zile sau saptamani. Endocardita subacuta implica mai frecvent valvele anormale
(malformatii congenitale, leziuni reumatice sau aterosclerotice).
30. 3. 3. Boli datorate producerii

de toxine
• Sindromul de soc toxic streptococic, foarte asemanator celui produs de catre S. aureus, aparut
datorita eliberarii de toxine. Mortalitatea este mai ridicata ca in cazul sindromului stafilococic. In
majoritatea cazurilor duce la sindrom de detresa respiratorie acuta si mai rar la o reactie
cutanata cum este cazul S. aureus. Are un debut brusc, febra 39°-40,5°C, hipotensiune, eritem
difuz macular, coagulopatie, leziuni hepatice.
• Atunci cand streptococii sunt lizogenizati (infectati cu un bacteriofag specific), produc toxina
eritrogena. Daca pacientul nu are imunitate antitoxica apar eruptia caracteristica si scarlatina.
Antitoxinele fata de toxina eritrogena previn aparitia rash-ului (dispare la presiune, apare mai
ales pe abdomen si torace lateral, initial ca papule mici apoi ca linii ce dureaza 2-5 zile), dar nu
interfera cu infectia streptococica.
30. 3. 4. Bolile poststreptococice

Bolile poststreptococice includ reumatismul articular acut (RAA), cardita reumatismala
si glomerulonefrita acuta poststreptococica (GNA).
Dupa o infectie acuta cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmeaza o perioada de latenta (circa 1-
4 saptamani), dupa care se pot dezvolta bolile poststreptococice.
Perioada de latenta sugereaza faptul ca boala poststreptococica nu se datoreaza efectului direct al
diseminarii bacteriene, ci reprezinta un raspuns in cadrul unei stari de hipersensibilitate care urmeaza
unor infectii repetate, netratate sau tratate necorespunzator, cu streptococi piogeni, beta-hemolitici,
din grupul A.
30. 3. 4. 1.Glomerulonefrita acuta poate aparea la circa 3 saptamani dupa infectia
streptococica (adesea tegumentara), in special data de tipurile 12, 4, 2, 49, 59-61.
Glomerulonefrita se datoreaza unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin producerea in exces
de complexe imune antigen-anticorp, care circula si se depun la nivelul membranei bazale glomerulare.
Toti glomerulii sunt afectati, mari si infiltrati cu PMN, monocite si eozinofile. In nefrita acuta apar
hematurie microscopica si macroscopica, proteinurie pana la sindrom nefrotic, edeme la nivelul fetei
(ex. periorbitale), hipertensiune arteriala, retentie de uree, oligurie si anurie, ascita, congestie sistemica
(dispnee, tuse, staza in jugulare, cardiomegalie, galop, edeme); nivelul complementului seric este
scazut.
21
30. 3. 4. 2.Reumatismul articular acut (RAA) reprezinta cea mai serioasa sechela a infectiei
streptococice (tegumentara dar mai ales respiratorie - la care par sa fie predispusi cei cu grupa de sange
A II), deoarece duce la afectarea valvelor si a muschiului cardiac. Anumite tipuri de streptococi de grup
A contin antigene care reactioneaza incrucisat cu structuri din tesutul cardiac uman sau cu structuri de
la nivelul ganglionilor bazali.
RAA este precedat de o infectie streptococica.
In patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, in special cele de tip II (citotoxica) si
de tip IV (mecanism celular / intarziat), dar si fenomene autoimune. Semnele si simptomele specifice
din RAA includ febra, poliartrita migratorie si semne legate de inflamatia la nivel cardiac (cardita
reumatismala). (Tabelul nr. 3)
Nu dorim sa intram in toate detaliile care vor fi studiate in cadrul modulului de cardiologie, dar dorim
sa punctam cateva aspecte. RAA este o boala inflamatorie acuta neinfectioasa, nesupurativa. Apare in
comunitati aglomerate, nivel economic scazut, igiena precara, alimentatie defectuoasa, tulburari de
imunitate. Incidenta maxima a fost inregistrata la grupele de varsta 5-15 ani. Nu exista predispozitie de
sex dar leziunile cardiace sunt diferite in functie de sex.
30. 4. Diagnosticul de laborator in

infectiile produse de
Diagnosticul de laborator este in mod uzual bacteriologic (direct) si include in mod necesar
recoltarea si transportul (in maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopica a acestuia,
cultivarea de obicei pe geloza-sange si identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultura,
biochimice si antigenice a microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este, in general,
necesara deoarece streptococii piogeni isi mentin sensibilitatea la penicilina. Desi cultivarea ramane
metoda standard in diagnostic, datorita faptului ca rezultatul este obtinut abia dupa circa 18 ore, au
fost puse la punct teste rapide, care pot identifica antigenele streptococice in circa 10 minute (extractie
enzimatica urmata de latex aglutinare in prezenta anticorpilor specifici pentru grupul A).
Pentru a discuta diagnosticul de laborator in infectiile produse de streptococii piogeni alegem
faringita streptococica.
In vederea confirmarii unei boli poststreptococice vom discuta reactia ASLO (vezi si capitolul 22).
30. 4. 1. Diagnosticul de
laborator bacteriologic
30. 4. 1. Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct, in faringita streptococica.
1. Recoltarea si transportul produsului patologic, secretia purulenta de la nivelul faringelui,
trebuie sa se realizeze respectand o serie de reguli (cat mai aproape de debutul bolii, inainte ca
pacientului sa fi primit antibiotice, cat mai rapid si corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate,
respectand toate normele de asepsie si antisepsie, recoltarea se face preferabil dimineata inainte ca
pacientul sa manance si fara sa se fi spalat pe dinti, fara sa fi utilizat gargarisme cu diferite solutii, iar
22
daca aceste conditii nu au fost respectate, recoltarea se va face dupa minim 4 ore etc.) (vezi si anexa nr.
6).
Produsul recoltat trebuie prelucrat cat mai repede posibil, insa in nici un caz nu trebuie sa treaca mai
mult de 2-3 ore de la recoltare pana la cultivare (preferabil 1-2 ore). In cazul in care se estimeaza
depasirea acestui interval de timp trebuie folosit un mediu de transport, ex. mediul Stuart (vezi si anexa
nr. 2). Chiar si in aceasta situatie, nu ar trebui sa treaca mai mult de 24 de ore pana la prelucrarea p.p.
2. Examinarea microscopica a produsului patologic include realizarea a doua frotiuri din produsul
patologic recoltat si transportat corespunzator, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) si
respectiv Gram. Frotiurile se examineaza la microscopul optic cu imersie si se noteaza prezenta
celulelor de la nivel faringian, prezenta celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite) si prezenta
cocilor Gram-pozitivi asezati separat, in perechi sau in lanturi, dar si a altor tipuri de microorganisme.
Examenul microscopic al p.p. are doar un rol orientativ.
3. Cultivarea pe medii de cultura a produsului patologic se realizeaza in asa fel incat sa se poata
obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi si anexa nr. 2). Streptococii
piogeni sunt germeni pretentiosi care nu se dezvolta pe medii de cultura obisnuite. Mediul cel mai frecvent
folosit este agar-sange, pe care cultura apare in 18-48 ore, la 35-37°C. In cazul in care nu remarcam aparitia
de colonii caracteristice dupa 24 de ore, reincubam placa Petri pentru inca o zi. Coloniile au aspect de tip S
cu diametrul de 0,5-1 mm, inconjurate de o zona de β-hemoliza (zona clara de hemoliza, cu un
diametru mult mai mare decat diametrul coloniei). In cursul insamantarii, pe cel putin una dintre laturile
„poligonului” descris trebuie sa realizam si o intepare a mediului in asa fel incat inoculul sa ajunga mai in
profunzime. Aceasta manevra (exista si alte variante tehnice) este necesara pentru a permite activitatea
hemolizinei O (hemolizina O este inactivata in prezenta oxigenului). Speciile care produc material capsular,
din acid hialuronic, adeseori dau nastere unor colonii mucoide (de tip M). Se pot folosi pentru cultivare si
medii selective (de ex. agar-sange plus trimetoprim-sulfametoxazol).
• Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa
1µm. Se divid intr-un plan perpendicular pe axa lor lunga si se pot dispune in lanturi (de pana la
50 elemente). Lungimea lanturilor variaza si este conditionata de factori de mediu.
• Caractere de cultura: Produc colonii de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, inconjurate de o
zona de β-hemoliza sau colonii de tip M.
• Caractere biochimice:
- Streptococii piogeni produc hemoliza de tip beta.
- Prin testul PYR este identificata sinteza pirolidonil-amidazei (actualmente exista si teste
comerciale, rapide, pentru testul PYR).
- Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibata de bacitracina (antibiotic produs de
Bacillus licheniformis). Se apreciaza ca dintre tulpinile de Streptococcus pyogenes, mai putin de
1% sunt rezistente la bacitracina (vezi anexa nr. 2).
- Streptococii piogeni sunt rezistenti la trimetoprim-sulfametoxazol.
• Caractere antigenice:
23
o Se pot utiliza teste comerciale pentru detectarea rapida a polizaharidului specific de grup A al
streptococilor piogeni in p.p., dupa extractie chimica sau enzimatica (ex. cu pronaza). Tehnicile
utilizate pot fi aglutinarea indirecta (latex-aglutinare), coaglutinarea sau ELISA.
o Prin reactii de aglutinare (latexaglutinare, coaglutinare) pe lama, sau precipitare se pot
determina antigenele streptococice de grup (Lancefield) sau de tip.
o S. pyogenes este impartit in serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste 100 de
serotipuri) prin reactia de precipitare in tuburi capilare si T (peste 28 serotipuri) prin
reactia de aglutinare pe lama. Aceste testari se fac in centre de referinta.
• Alte teste utilizate in identificare:
o Se pot utiliza sondele nucleotidice pentru detectarea directa a streptococilor de grup A in
exsudatul faringian.
o Dupa amplificare genica (PCR) pot fi identificate secventele genetice care codifica pentru
diferitele tipuri de proteina M (genele enm). Au fost descoperite peste 120 de secvente
genetice diferite, aceasta metoda fiind mai discriminativa in comparatie cu metoda clasica, de
tipizare a S. pyogenessi tinde sa completeze si eventual sa inlocuiasca aceasta metoda.
o Relativ recent a fost propusa tehnica MLST (multilocus sequence typing), accesibila
unorcentre de referinta.
5. Streptococii piogeni isi mentin sensibilitatea cunoscuta la penicilina (au fost identificate in
ultima perioada tulpini „tolerante”, care sunt inhibate dar nu distruse de catre penicilina, 2003).
Pentru pacientii cu hipersensibilitate ("alergici") la beta-lactamine se poate alege pentru tratament
eritromicina, dar au fost identificate tulpini rezistente la acest medicament antimicrobian si in acest
caz antibiograma devine necesara. In general antibiograma se realizeaza in scop epidemiologic, pentru
supraveghere si cercetare.
30. 4. 2. Diagnosticul de
laborator serologic
30. 4. 2. Diagnosticul de laborator serologic
Diagnosticul imunologic al infectiilor produse de streptococii β-hemolitici din grupul A ar putea consta
din investigarea fie a raspunsului imun umoral (prezenta si titrul anticorpilor, in cadrul diagnosticului
serologic), fie a raspunsului imun de tip celular.
In continuare nu vom discuta decat diagnosticul serologic, care are importanta practica.
Diagnosticul serologic este util pentru certificarea etiologiei bolilor poststreptococice (RAA,
GNA), identificarea unei eventuale stari de hipersensibilitate, diagnosticul retrospectiv al unei infectii
streptococice, evaluarea evolutiei clinice si eficacitatii tratamentului.
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA sau al GNA, criteriile de diagnostic sunt mai
complexe, dar includ dovedireaprin metode de laborator a unei infectii streptococice in
antecedente. Diagnosticul serologic se realizeaza de obicei, in Romania, prin reactia ASLO, care
identifica titruri ale anticorpilor anti-streptolizina O (vezi si capitolul 22). Testarea se face in dinamica,
pe seruri recoltate la interval de 7-10 zile.
24
Pentru zona noastra geografica se accepta ca normal un titru de 200 (maxim 250) unitati ASLO.
Este strict necesara realizarea controlului intern si extern de calitate.
Tot strict necesara este evaluarea rezultatelor in contextul clinic.
Exista teste serologice pentru determinarea prezentei si titrului anticorpilor fata de alte structuri
antigenice (streptodornaza, hialuronidaza, streptokinaza). Titrul anticorpilor anti-streptodornaza este
crescut la pacientii cu infectii tegumentare si trebuie investigat daca se suspicioneaza prezenta unei
glomerulonefrite acute. Se pot determina si anticorpii anticarbohidrat (hemaglutinare pasiva) sau
anti-MAP (prin latex aglutinare).
31. Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae se prezinta sub forma de coci Gram-pozitivi, alungiti, lanceolati, dispusi
in general in diplo pe axul longitudinal, incapsulati, nesporulati, imobili. Pneumococii sunt aerobi,
facultativ anaerobi. Pe geloza-sange determina a-hemoliza, la fel ca Streptococcus viridans. Cresterea ii
este favorizata in atmosfera de 5% CO2 la o temperatura de 37°C.Streptococcus pneumoniae este
unul dintre principalele microorganisme implicate in etiologia otitei medii si in alte infectii respiratorii,
incluzand pneumonia. Meningita pneumococica reprezinta insa o entitate nosologica redutabila.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgand din dezvoltarea rezistentei la antibiotice o
reprezinta aparitia pneumococilor rezistenti la penicilina si alte medicamente antimicrobiene. Gravitatea
acestei situatii rezulta din incidenta crescuta a pneumoniilor pneumococice (40 - 50% din etiologia
pneumoniilor comunitare) si din valorile extrem de alarmante ale incidentei tulpinilor de pneumococi
penicilino - rezistenti (20-40% din tulpinile izolate in Europa Occidentala sau in America de Nord),
uneori cu multirezistenta la antibiotice.

31. 2. 1. Habitat
Pneumococii se pot izola de la persoane sanatoase, facand parte din flora normala a tractului
respirator superior (in special bucala, nazala si faringiana). Cu toate ca frecventa portajului orofaringian
este estimata la 30-70%, in recentul studiu la care au participat in mod voluntar colegii tineri aflati in
finalul anului 2 de facultate (date nepublicate, 2007), nu am identificat nici un purtator de
Streptococcus pneumoniae.
Sunt coci Gram-pozitivi, alungiti, lanceolati, dispusi in general in diplo, incapsulati (cu o capsula
comuna), imobili, nesporulati. In coloratia cu albastru de metilen, capsula apare ca un halou in jurul
pneumococilor. Utilizand anticorpi anti-capsulari, se poate realiza o identificare rapida inclusiv direct,
pe produsul patologic (de exemplu sputa), prin reactia de umflare a capsulei.
25
Pneumococii sunt germeni pretentiosi, care nu se dezvolta pe medii simple, aerobi,
facultativ anaerobi. Pe geloza-sange formeaza colonii de tip S sau de tip M, inconjurate de o zona de
a-hemoliza (la fel ca Streptococcus viridans). Multiplicarea este favorizata in atmosfera de 5% CO2 la o
temperatura de 37°C. Glucoza reprezinta principala sursa de energie pentru pneumococi. Acestia
elaboreaza enzime zaharolitice, proteolitice si lipolitice.
In mediile de cultura lichide pneumococii tulbura omogen mediul.
Glucoza reprezinta principala sursa de energie pentru pneumococi. Acestia elaboreaza enzime
zaharolitice, proteolitice si lipolitice. Fermentarea inulinei reprezinta un caracter biochimic important,
util in diferentierea pneumococilor de S. VIRIDANS(ambele tipuri de streptococi producand pe geloza-
sange o hemoliza de tip viridans).
Produc enzime autolitice. Autoliza este indusa si accelerata de bila, saruri biliare, acizi biliari;
testul este util in identificarea pneumococilor (testul bilolizei, Neufeld).
Sunt sensibili la optochin (etil-hidro-cupreina), sensibilitatea la aceasta substanta fiind de
asemenea utila in identificare si diferentierea de Streptococcus viridans.
Pneumococii pot supravietui cateva luni in sputa uscata, la intuneric. In mediul extern rezistenta
lor este scazuta. In timp, microorganismele devin Gram-negative si tind sa se lizeze spontan.Autoliza
pneumococilor este intensificata de agentii tensioactivi de suprafata.
La nivelul peretelui exista un polizaharid specific de grup, comun tuturor pneumococilor.
Polizaharidul C include acidul teichoic (legat de peptidoglican).
Cel mai important determinant antigenic si patogenic este capsula polizaharidica (antigenul K), ce
protejeaza pneumococul fata de fagocitoza si permite invazivitatea. Structura polizaharidului capsular
este specifica fiecarui serotip in parte. Pana in prezent au fost identificate peste 90 de serotipuri
capsulare diferite, a caror structura a fost determinata pentru majoritatea serotipurilor. Exista doua
sisteme diferite folosite pentru clasificarea tipurilor capsulare. Sistemul american a numerotat tipurile
capsulare in ordinea descoperirii acestora. Sistemul danez grupeaza mai multe tipuri antigenic
inrudite. Spre exemplu, grupul 19 din clasificarea Statens Serum Institute grupeaza tipurile 19A-C si
19F, care in sistemul american de clasificare erau numerotate cu 19, 57, 58 si respectiv 59. Au fost
produse seruri specifice anticapsulare polivalente si monovalente, utile in identificarea pneumococilor
cu ajutorul reactiei de umflare a capsulei.
Este descris si acidul lipoteichoic numit si antigen F (Forsman); anticorpii fata de antigenul
F reactioneaza incrucisat cu polizaharidul C de la streptococii piogeni.
Fosfocolina (FC) se gaseste atat in acidul lipoteichoic, cat si in acidul teichoic parietal. Prezenta
reziduurilor de FC este necesara atat in diviziune, in fenomenul de autoliza, cat si in fenomenul
genetic de transformare. FC are si rol de adezina (se leaga de „choline-binding proteins” de pe
suprafata celulelor gazdei).
Toti pneumococii secreta IgA1 proteaza (una dintre Zn-proteinazele produse de S. pneumoniae).
26
Imunitatea fata de infectia pneumococica are specificitate de tip si depinde atat de anticorpii
care apar impotriva polizaharidului capsular, cat si de functia fagocitelor. Vaccinarea induce
producerea de anticorpi fata de polizaharidul capsular.
S. pneumoniae este un microb conditionat patogen care, atunci cand este implicat in patologia
umana, se manifesta prin multiplicare si invazivitate. Virulenta pneumococilor depinde de capsula,
care confera rezistenta la fagocitoza. Un ser care contine anticorpi impotriva polizaharidelor specifice
de tip protejeaza impotriva infectiei. Daca un astfel de ser este absorbit cu polizaharide specifice de
tip isi pierde puterea protectoare.
Alti factori de patogenitate ar fi reprezentati de:
- IgA1 proteaza;
- hemolizina intracelulara (pneumolizina), eliberata prin autoliza (inhiba chemotactismul pentru
PMN, inhiba proliferarea limfocitelor si sinteza de anticorpi);
- proteinele de suprafata (PspA) care au unele asemanari cu proteina M de la S. pyogenes;
- neuraminidazele (NanA si NanB) si hialuronidaza.
Deoarece circa 30-70% din oameni pot fi la un moment dat purtatori de pneumococi, mucoasa
respiratorie normala are un grad important de rezistenta naturala fata de aceste microorganisme.
Printre factorii care predispun la infectie ar fi de mentionat:
- anomalii constitutionale sau dobandite ale tractului respirator (infectii virale, alergii locale,
obstructii bronsice, afectari ale tractului respirator datorate unor substante iritante etc.);
- intoxicatia cu alcool sau droguri, care deprima activitatea fagocitara si reflexul de tuse;
- consumul de tutun (fumatul);
- malnutritia, debilitatea generala, hiposplenismul sau deficientele sistemului complement.

In majoritatea infectiilor pneumococice exista o faza initiala bacteriemica, perioada in care
microorganismul ar putea fi izolat prin hemocultura. Pneumococul este patogen prin multiplicare si
invazivitate, conducand la aparitia unor variate infectii ale tractului respirator superior si inferior, ale
urechii medii, ale sinusurilor, dar si alte infectii produse prin diseminare hematogena (ex.
meningita, endocardita, care pot fi foarte grave).
Pneumonia pneumococica se insoteste de prezenta edemului alveolar si a unui exsudat fibrinos,
urmat de aparitia de hematii si leucocite. In exsudat se identifica prezenta a numerosi pneumococi.
Debutul pneumoniei este adesea brusc, cu febra mare, frison, junghi toracic. Sputa caracteristica este
ruginie (semn patognomonic). Aspectul radiologic este caracteristic atunci cand este prins un singur lob
si consta intr-o opacitate cu aspect triunghiular, cu baza la periferie si varful catre mediastin
(pneumonie franca lobara).
27
32. Genul Neisseria. Neisseria
meningitidis. Neisseria gonorrhoeae
Familia Neisseriaceae include mai multe genuri, spre
exemplu Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Kingella.
In genul Neisseria, speciile importante pentru patologia umana sunt N. meningitidis (meningococul) si
N. gonorrhoeae(gonococul), dar se pot aminti si N. lactamica, N. sicca, N. subflava, Neisseria
bacilliformis etc. Exista si o specie (N. elongata) in care tulpinile au aspect cocobacilar si sunt oxidaza-
negative (1).
Pe baza studiilor filogenetice, speciile Neisseria au fost clasificate in cinci grupe si anume: N.
meningitidis, N. flavescens, N. cinerea, N. pharyngis si N. elongata (12 specii in total).
Anterior, Moraxella (Branhamella) catarrhalis apartinea genului Neisseria; studii de
genetica moleculara au demonstrat ca exista diferente intre aceste microorganisme.

32. 2. 1. Habitat. Caractere fiziologice
N. lactamica a fost evidentiata la nivel nazal sau faringian in cazul a 3-40% din purtatorii sanatosi.
Studii epidemiologice arata ca prezenta acestei bacterii poate avea efecte favorabile (inregistrandu-se
activitate bactericida serica indreptata impotriva N. meningitidis; studiul s-a efectuat initial pe soricei,
ulterior pe oameni). Cu toate ca este improbabila realizarea unui vaccin cu tulpini vii de N.
lactamica, intelegerea mecanismului inducerii unei imunitati incrucisate si a activitatii serice bactericide
ar putea utila pentru studiile legate de vaccin. (2, 3)
Marea majoritate a speciilor din genul Neisseria sunt coci Gram negativi. In urma cu cativa ani se
considera ca N. elongataeste singura specie de origine umana cu aspect bacilar. Totusi, un studiu
publicat de Journal of Clinical Microbiology in 2006 raporteaza izolarea si caracterizarea a 8 tulpini
bacilare de Neisseria de la pacienti cu infectii localizate fie la nivelul cavitatii orale, fie la nivelul
tractului respirator. Doua dintre ele au fost izolate din sange. Din punct de vedere genetic asemanarea
era de <96% cu celelalte specii din gen. Analiza acizilor grasi celulari a aratat o similaritate mare.
Microorganismele sunt Gram negativ si masurau 0.6µm /1.3-3.0µm. Cresc pe geloza-chocolate. Sunt
oxidaza pozitivi, indol negativi si nu produc acid la fermentarea cu dextrozei, lactozei, maltozei si
sucrozei. Aceste teste au dus la concluzia ca se poate descrie o specie noua, denumitaNeisseria
bacilliformis. (4)
Moraxella catarrhalis a fost identificata in flora normala a tractului respirator superior, la 40-50%
din copiii de varsta scolara sanatosi si la circa 5% dintre adulti, dar poate fi implicata si intr-o serie de
infectii (bronsite, traheobronsite, pneumonii, sinuzite, otite, conjunctivite), in special la gazde cu
deficiente ale capacitatii de aparare. Exista studii care estimeaza ca un procent de circa 15% din otitele
medii ar fi produse de Moraxella catarrhalis. Speciile de Moraxella sunt de regula Gram-negative (totusi,
exista elemente care rezista decolorarii cu alcool-acetona). M. catarrhalis a apartinut initial
28
genului Neisseria, ulterior genuluiBranhamella, astazi facand parte din genul Moraxella. Sunt coci
Gram-negativi, dispusi in diplo, dar pot forma si lanturi scurte. Se pot dezvolta atat la 35-37ºC cat si la
28-30ºC. Pot forma colonii pe medii care contin colistin. Daca in urma cu 35 de ani prezenta
sensibilitate la penicilina, actualmente se cunoaste faptul ca produce β-lactamaza (3 tipuri enzimatice
diferite); prezinta, de regula, rezistenta la penicilina, ampicilina, meticilina, clindamicina si vancomicina.
Este unul dintre micro-organismele care, alaturi de S. pneumoniae si tulpinile ne-tipabile de H.
influenzae, este studiat in vederea producerii unui vaccin care sa previna aparitia otitei medii.
N. gonorrhoeaese poate gasi la nivelul mucoaselor genitale la gazdele infectate (indiferent daca
infectia este sau nu simptomatica). A fost remarcata pentru prima data de Albert Neisser (1879): coci
intra-leucocitari la examenul secretiei purulente din uretra masculina, la pacienti cu gonoree. Cultivarea
a fost realizata cu 3 ani mai tarziu. Cea mai recent definita subspecie de N. gonorrhoeae a fost
identificata in secretii conjunctivale (N. gonorrhoeae subspecia kochii).
Nivele crescute de Lactobacillus, genul dominant in microbiota vaginala, au fost evidentiate in
stransa legatura cu un risc scazut de infectare in urma expunerii la N. gonorrhoeae. Lactobacillus scade
aderenta N. gonorrhoeae cu pana la 50% si inhiba invazia celulelor epiteliale cu pana la 60%. Mai mult
decat atat, lactobacilii au posibilitatea sa disloce gonococii aderati ceea ce ne poate conduce cu la ideea
ca ar putea ajuta la profilaxia postexpunere. (5)
N. meningitidis a fost izolata la persoane sanatoase de la nivel nazal sau faringian. La pacientii cu
meningita meningococica, germenul se multiplica in lichidul cefalorahidian (LCR). A fost izolata pentru
prima data in anul 1887 din LCR de la un pacient cu meningita acuta.
In prima decada a secolului 20 meningita meningococica netratatata avea o rata a mortalitatii
de 75-80%. In 1913, Simon Flexner a fost primul care a gandit o forma de terapie folosind serul
antimeningococic cabalin intratecal. Mortalitatea a fost redusa la 31% pe un lot de 1.300 pacienti. In
perioada 1928-1936 169 de copii au fost tratati in acest fel la spitalul Bellevue din New York iar
mortalitatea a scazut la 20%. In 1930 odata cu introducerea sulfonamidelor mortalitatea a scazut la
5-15%. Totusi, odata cu ”era antibioticelor” a inceput si ”era rezistentei la antibiotice”. (6)
Atat adultii cat si copiii pot fi colonizati de mai multe specii de Neisserii, in acelasi timp (de
ex. Neisseria spp. nepatogene siN. meningitidis). Neiseriile saprofite / comensale au fost descrise pentru
prima data in 1906, purtand initial alte denumiri. Ceea ce este relativ interesant, N. flavescens (1930)
si N. lactamica (1969) au fost izolate din LCR, motiv pentru care se presupune ca pot determina
meningita. Ultima specie de Neisseria a fost definita in 1993, drept N. weaweri (numele initial
fiind grupul CDC M-5; de origine canina si rar izolata din ranile pacientilor muscati de caini).
In continuare vor fi prezentate doar doua dintre speciile enumerate, respectiv N. gonorrhoeae si N.
meningitidis, microorganisme cu necesitati nutritive complexe si care se pot dezvolta doar la 35-37ºC.
Atat meningococul cat si gonococul sunt diplococi Gram-negativi, reniformi, imobili, inconjurati de
o structura capsulara comuna, cu o structura de polifosfat sau polizaharid-polifosfat (in cazul
meningococului), situatie in care capsula este mai evidenta. (Figura nr. 1 si Figura nr. 2) In functie de
structura capsulei exista mai multe serogrupuri.
Ambele microorganisme au nevoie in vederea izolarii de utilizarea unor medii de cultura imbogatite,
necesitatile nutritive fiind mult mai mari in cazul gonococului (exista tulpini de meningococ care se pot
29
dezvolta pe medii simple, cu saruri minerale, lactat si aminoacizi). Principial se pot multiplica in cazul
folosirii mediului Mueller-Hinton (amintit si la antibiograma difuzimetrica), la o temperatura de
incubare de 35-37ºC si in conditiile unei atmosfere de 3-10% CO2. (Figura nr. 3, exsicatorul)
Gonococul nu se multiplica in lipsa unor surse energetice (glucoza, piruvat, lactat). Coloniile apar in
24-48 de ore, mai rapid in cazul meningococului.
Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau colonii de tip M,
nepigmentate, transparente sau opace. Este de remarcat faptul ca in aceeasi placa pot aparea pana la
cinci tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identificarea. Placa este eliminata in cazul in care
nu se dezvolta colonii dupa 72 de ore.
Coloniile de meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm. Tulpinile incapsulate (A, C)
pot conduce la aparitia unor colonii de tip M.
Metabolizeaza diferiti carbohidrati, activitate care poate fi utila in identificare. Spre exemplu,
gonococul poate metaboliza glucoza (nu si maltoza), in timp ce meningococul metabolizeaza ambele
zaharuri mentionate. (Figura nr. 4)
Produc citocrom-oxidaza, ceea ce reprezinta un test cheie in identificare; se utilizeaza de exemplu
benzi de hartie de filtru imbibata cu reactiv, respectiv tetrametil-p-fenilendiamina. Reactia pozitiva
apare in circa 10 secunde (vezi si anexa nr. 2). (Figura nr. 5)
Neisseriile implicate in patologia umana sunt foarte sensibile la uscaciune, lumina solara si la variatii de
temperatura, precum si la majoritatea antisepticelor si dezinfectantelor. Produc enzime autolitice.
In cazul germenilor Gram-negativi, la nivelul membranei externe se gaseste lipopolizaharidul
(endotoxina). Spre deosebire de lipopolizaharidul (LPZ) din structura enterobacteriilor, care contine
multiple unitati repetitive, neisseriile au lanturi zaharidice scurte, motiv pentru care denumirea corecta
ar fi cea de lipooligozaharid (LOZ). In functie de structura lipooligozaharidului exista mai multe
serotipuri, 6 in cazul gonococului si 12 in cazul meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai
multe structuri antigenic diferite.
Lipopolizaharidul (lipooligozaharidul) a fost denumit si endotoxina, deoarece este eliberat din
perete dupa distrugerea germenilor. Lipooligozaharidul se fragmenteaza in lipidul A (responsabil pentru
toxicitate) si respectiv in polizaharidul (oligozaharidul) O.
Neisseria gonorrhoeae
In cazul gonococului heterogenitatea antigenica este remarcabila. Acest microorganism este
capabil sa isi modifice structurile de suprafata „in vitro” (probabil si „in vivo”), evitand mecanismele de
aparare ale gazdei. Ar fi de mentionat si urmatoarele structuri antigenice:
- pilii, cu rol in atasarea de celulele gazdei, care protejeaza gonococul fata de fagocitoza si au o
structura proteica. Capatul C-terminal are o structura variabila. Pilinele difera de la o tulpina la alta si
chiar in cazul aceleasi tulpini (exista sute de tipuri de piline posibile). Exista si pili cu rol in procesul
de conjugare genetica;
- mai multe tipuri de proteine, spre exemplu porinele (proteina I), care formeaza pori la suprafata
celulei bacteriene. Fiecare tulpina prezinta un tip de porina, dar porinele difera de la o tulpina la alta.
30
Aceasta structura este utila pentru serotiparea gonococilor. Proteina II (OPA) este identificata la
tulpinile care produc colonii opace si este utila pentru aderarea gonococului.
- proteina care leaga fierul (iron binding protein) este similara ca greutate cu porinele; se
exprima atunci cand aportul de Fe este insuficient;
- adezina cu greutate moleculara 36 kDa;
- proteina Rmp, o proteina localizata la suprafata membranei externe; are secvente care prezinta
omologie partiala cu proteine identificate la Shigella dysenteriae sau E. coli; anticorpii anti-Rmp pot fi pusi
in evidenta la pacienti sau convalescenti cu gonoree, la nivel sanguin sau in secretiile genitale;
- IgA1 proteaza;
- pseudo-capsula din polifosfat;
- proteine de stres asemanatoare proteinelor de soc termic Hsp60.
Variatia antigenica este importanta, cu o valoare de circa 10-3 (pentru OPA, LOZ, piline) si este
utila pentru eludarea mecanismelor de aparare ale gazdei. De mentionat prezenta anumitor plasmide
implicate in rezistenta la antibioticele beta-lactamice.
Gonoreea apare adesea in cadrul coinfectiei cu HIV. LOZ induce imunitatea innascuta legandu-se
de TLR4. S-au investigat efectele LOZ din 5 tulpini diferite de Neisseria gonorrhoeae asupra infectiei
HIV si a provirusului din macrofage. Macrofagele care contineau LOZ au devenit rezistente la infectia
HIV si la provirus. (7)
In cazul meningococului, pe langa LOZ mai este important de mentionat structura capsulara,
care permite subdivizarea speciei in 13 serogrupuri. Dintre aceste grupuri serologice (notate cu
litere), mai importante datorita implicarii in patologie sunt grupele: 29E, A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z si
W-135. Vaccinurile contin numai o parte dintre aceste antigene.
Atat pilii, cat si tipurile de proteine mentionate mai sus sunt prezente si in cazul meningococului
(piline de clasa I si II, porine de clasa 1, 2 si 3, proteina Rmp, proteina OPA de clasa 5 etc), insa
fara fenomenele de variatie antigenica (genetica) mentionate.
In infectiile cu gonococ apare un raspuns imun, dar datorita fenomenelor prezentate mai sus,
practic nu exista imunitate postinfectioasa; aceeasi persoana poate face infectii repetate.
In cazul meningococului, imunitatea este asociata cu prezenta serica a anticorpilor anti-capsulari,
anti-lipooligozaharid si anti-membrana externa, care apar dupa infectii subclinice. Nou-nascutii sunt in
general protejati datorita anticorpilor de tip IgG proveniti de la mama. Infectiile meningococice
reprezinta o problema in special pentru persoanele care au un deficit al sistemului complement (mai ales
componentele C6-C9).
LCR contine molecule implicate in imunitatea innascuta (ex. sistemul complement), molecule esentiale
in controlul infectiei si in activarea infiltrarii cu fagocite (neutrofile, monocite). Totusi, celulele epiteliale ale
stratului ependimal care intra in structura tubului neural sau ale plexului coroid ar putea fi foarte vulnerabile
la atacul citotoxic si citolitic al componentelor complementului. Un studiu publicat in 2006 (8) a aratat
capacitatea celulelor epiteliale cerebrale de a exprima la nivelul membranei receptori pentru reglarea
activitatii complementare (CD35, CD46, CD55, CD59). Prin studii de dubla imunofluorescenta pentru
markeri ai celulelor ependimale (GFAp, S100, ZO-I) si ai receptorilor pentru reglarea complementului s-a
ajuns la concluzia ca aceste celule au o cantitate mare de CD55 si CD59 si
31
mai mica de CD46 si CD35. La nivel tisular s-a observat ca CD55 era slab exprimat la nivelul
plexurilor coroide si celulelor ependimale de control dar exprimarea era crescuta in meningita. Anti-
CD59 era prezent la nivelul ambelor epitelii in timp ce CD59 a fost identificat doar la nivelul plexurilor
coroide inflamate. CD46 si CD35 nu au fost identificate in tesuturile de control. Pe de alta parte, in
meningita aceste molecule erau puternic exprimate. Acest studiu arata posibilitatea structurilor
cerebrale de a raspunde si sustine imunitatea innascuta mediata de complement. (8)
Anumite defecte ale sistemului complement au fost asociate cu o crestere a incidentei infectiilor cu
Neisseria meningitidis.S-au facut teste in acest sens si s-a recoltat saange si ser de la pacienti adulti care
aveau deficit complet de C2 sau C5. Pacientii aveau de asemenea deficit de mannose-binding lectin
(MBL). Proliferarea meningococilor introdusi in sange a fost evaluata prin numarul de CFU (colony-
forming unit) si prin Real-time PCR. S-a investigat activitatea bactericida serica si cea opsono-fagocitica
a granulocitelor incluzand ser inactivat termic postvaccinare pentru a evalua influenta anticorpilor
antimeningococici. Proliferarea meningococica a fost de 2log10 pentru CFU si 4 sau 5log10 copii ADN.
Proliferarea a scazut moderat dupa corectarea deficitului de C2, dar dupa corectarea deficitului de C5
toti meningococii au fost distrusi (remarcandu-se si un titru mare de anticorpi). Activitatea opsono-
fagocitica a fost strict dependenta de C2, a aparut in serul normal si a crescut in serul postvaccinare.
Activitatea bactericida serica a depins doar de C2, C5 si titrul anticorpilor. MBL nu a influentat in nici un
fel acesti parametri. (9)
Imunitatea adaptativa este pilonul cel mai important. Tesutul limfoid asociat nazofaringelui (NALT)
este locul principal al raspunsului imun. LTCD4+ interactioneaza in cele din urma cu LB si duc la
secretie de IgA si IgG. IgA faciliteaza clearance-ul microciliar, aglutinarea patogenilor si impiedicarea
adeziunii epiteliale precum si neutralizarea toxinelor secretate. (10)
In cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se datoreaza existentei factorilor care
permit atasarea de celulele gazdei, multiplicarii la poarta de intrare si respectiv capacitatii de
invazivitate. Prezenta capsulei si a lipooligozaharidului contribuie in mod diferentiat (mai
important in cazul meningococului) in patogenia bolilor produse.
Pentru cateva detalii, luam in discutie Neisseria meningitidis unde aderarea are loc la nivelul
nazofaringelui. Acest prim pas este mediat de pili. Acestia se pare ca se leaga de o proteina reglatoare
a complementului de pe membrana celulara, CD46. Pilii duc la modificari post-transcriptionale in cele
din urma glicozilarea acestora poate accelera detasarea bacteriana de pe suprafata celulei unde deja s-
au format colonii. Prin alterearea acestui mecanism, de adeziune, bacteriile scapa din agregate si pot
disemina si forma noi agregate in noi locuri. (11)
Pentru a particulariza doar o parte din fenomenele desfasurate in cursul procesului infectios, vom lua
drept exemplu infectia cu N. meningitidis. In timpul invaziei, meningococul se localizeaza preferential in
capilarele cerebrale unde viteza de curgere a sangelui este redusa, la fel ca in capilarele din nazofaringe,
viteza careia trebuie sa ii reziste in timpul colonizarii. De asemenea, el trebuie sa reziste si fortelor
mecanice, mucusului, raspunsului inflamator si tusei. Prin intermediul anumitor structuri pe care le
detine, meningococul duce la polimerizarea actinei si auto-protectie (formarea unor structuri de
protectie). In plus, meningococii formeaza la suprafata celulei biofilme alcatuite din lipide si polizaharide
(evitand astfel contactul cu sistemul imun). Procesul poate continua pe 2 cai: transcelulara sau
paracelulara.
32
Nu doar LOZ este util in aderare, dar si de proteinele Opa si Opc. Opc se leaga de
proteinele matrixului extracelular, precum vibronectina. Opa se leaga de moleculele de adeziune
celulara a antigenului carcinoembrionar, de heparan sulfat si integrine.
O alta molecula cu o importanta foarte mare este TspA (T-cell stimulating protein A) care duce
la proliferarea LT si LB. Nu este cunoscut bine mecanismul de actiune.
Luand in discutie capsula, portajul este favorizat de pierderea capsulei (aceasta inhiba aderenta
si formarea biofilmului), in schimb, in cursul procesului infectios prezenta capsulei este necesara (11).

Neisseria gonorrhoeae
Infectiile gonococice continua sa reprezinte o problema importanta de sanatate publica inclusiv in
tarile cu o economie dezvoltata (vezi si 30.3.6). Acest fapt se datoreaza si aparitiei / raspandirii
tulpinilor de gonococ rezistente la antibiotice/chimioterapice si existentei unui numar important de
infectii asimptomatice (in special la femei).
Dupa patrunderea in organismul receptiv, in functie de calea de transmitere, gonococul se ataseaza
de mucoase (genito-urinara, oculara, rectala, faringiana etc.) si produce, local, o supuratie acuta. In
timp poate aparea invazia tisulara si in consecinta, instalarea unor fenomene inflamatorii cronice si
aparitia fibrozei (in special in cazurile netratate).
La barbati apare, de regula, uretrita gonococica (manifestata prin secretie galben-verzuie,
cremoasa, insotita de usturimi si dureri la mictiune); in lipsa tratamentului, aceasta poate afecta
prin invazie epididimul si prin fibroza poate determina aparitia stricturilor uretrale.
In cazul sexului feminin, gonoreea se localizeaza endocervical, dar se poate extinde la nivelul
uretrei, vaginului, glandelor Bartholin, trompelor uterine (in ultimul caz, cu posibilitatea aparitiei unor
fibroze si obstructii care conduc la sterilitate). Daca mama are gonoree si nou-nascutul se naste pe
cale naturala, va aparea oftalmia gonococica (prevenita de ex. prin instilatii cu solutie de nitrat de
Ag 1% in sacul conjunctival).
Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguina (bacteriemie), cu aparitia unor leziuni
dermice, artrite, tenosinovite gonococice etc.
Meningococul poate produce si alte infectii, dar este important de mentionat ca reprezinta una din
primele trei cauze de meningita infectioasa la adulti (alaturi de Haemophilus influenzae si Streptococcus
pneumoniae). Contagiozitatea este mare, dar se estimeaza ca meningita meningococica apare la
1/1.000 din persoanele contaminate.
In producerea meningitei sunt implicate succesiv colonizarea mucoasei respiratorii (portaj = o
relatie de comensalitate intre bacterie si gazda, fara ca gazda sa prezinte vreun semn sau simptom care
sa ne duca cu gandul la patologie), invazia locala, bacteriemia (favorizata de prezenta capsulei), invazia
meningeala, alterarea barierei hemato-encefalice, inflamatia in spatiul subarahnoidian si cresterea
presiunii intracraniene. Aparitia vasculitei cerebrale si scaderea fluxului sanguin la nivel cerebral
reprezinta factori de agravare. Activarea mai multor cascade inflamatorii (in special datorita eliberarii
33
unor cantitati importante de endotoxina) pot conduce la instalarea unui sindrom de
coagulare intravasculara diseminata si la o evolutie nefasta spre deces.

Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct) atat in gonoree cat si in meningita
meningococica, dar trebuie sa fie orientat de examenul clinic. In cazul meningitei, de mare
importanta este utilizarea unor examene paraclinice complementare.
32. 4. 1. In gonoree, recoltarea produsului patologic se realizeaza diferentiat (intr-o oarecare
masura) in functie de varsta, sex si de practicile sexuale ale individului infectat. In cazul gonoreei la femei,
recoltarea se va face de la nivelului colului uterin. La barbati, recoltarea se va face de la nivelul uretrei,
eventual utilizand un tampon steril uretral, introdus cu blandete circa 2 cm in uretra anterioara. Transportul
trebuie realizat foarte rapid (si in conditii care sa permita supravietuirea microorganismului) sau pe medii
speciale de transport, dar ar fi de preferat inocularea imediata pe mediul de cultura.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct).
1. Recoltarea si transportul produsului patologic trebuie sa se realizeze respectand regulile
cunoscute (cat mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientului sa fi primit antibiotice, cat mai rapid
si corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectand toate normele de asepsie si antisepsie
etc). La barbat se preleveaza secretia uretrala (eventual „picatura matinala”), iar la femeie recoltarea
trebuie efectuata pe masa ginecologica de la nivelul colului uterin si glandelor Bartholin (vezi si
anexa nr. 2, A. 6. 1.). Secretiile au de obicei un aspect purulent. Este de preferat cultivarea imediat,
pe medii de cultura potrivite si in atmosfera de CO2. In cazul in care p.p. urmeaza a fi transportat
catre laborator, transportul trebuie realizat fara intarziere (la o temperatura apropiata de 37°C). Chiar
si in cazul utilizarii mediilor de transport (ex. mediul Amies plus carbune activat), acesta nu ar trebui
sa dureze mai mult de 6 ore. Gonococul ar putea fi izolat si prin hemocultura, cultivarea secretiilor
conjunctivale, faringiene, cultivarea urinei etc. In cazul in care nu exista nici o secretie, se poate utiliza
urina care trebuie centrifugata si insamantata imediat pe medii de cultura.
2. Examinarea microscopica a produsului patologic include realizarea a minim doua frotiuri din
produsul patologic recoltat si transportat corespunzator, care se vor colora cu albastru de metilen (AM)
si respectiv Gram. Frotiurile se examineaza la microscopul optic cu imersie si se noteaza prezenta
celulelor, a celulelor inflamatorii (ex. leucocite) si prezenta cocilor Gram-negativi, dispusi in diplo,
reniformi, imobili, inconjurati de o structura capsulara comuna, situati intra sau extraleucocitar. Aspectul
microscopic este acelasi ca si in urma cu aproape 130 de ani.
obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi si anexa nr. 2). Gonococii
sunt germeni pretentiosi, care nu se dezvolta pe medii simple, sunt aerobi, facultativ anaerobi. Se pot
utiliza medii selective (ex. medii in care se include vancomicina, colistin, trimetoprim si nistatin) sau
neselective (ex. mediul GC, geloza-sange sau geloza-chocolate cu diferite suplimente nutritive; se
recomanda utilizarea pulberii de hemoglobina si nu a sangelui proaspat). Este preferata cultivarea „in
dublu”, pe medii selective si neselective; in cazul in care p.p. este reprezentat de secretie de la nivelul
rectului sau de secretie faringiana se vor folosi numai medii selective. Este necesara o atmosfera de
3-10% CO2, la o temperatura de 35-37°C. Coloniile apar in 24-48 de ore. Gonococul produce colonii de tip
S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau colonii de tip M, nepigmentate, transparente sau opace. Este de
34
remarcat faptul ca in aceeasi placa pot aparea pana la cinci tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate
facilita identificarea. Placa este eliminata in cazul in care nu se dezvolta colonii, dupa 72 de ore.
· Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-negativi, dispusi in diplo, reniformi,

imobili, eventual inconjurati de o structura capsulara comuna, nesporulati. Se poate utiliza si
„coloratia” fluorescenta.
· Caractere de cultura: Coloniile de gonococ sunt de tip S sau M (vezi punctul 3).
· Caractere biochimice:
Metabolizeaza diferiti carbohidrati, activitate care poate fi utila in identificare. Gonococul
metabolizeaza glucoza dar nu si maltoza.
Produc citocrom-oxidaza, un test cheie in identificare (vezi anexa nr. 2).
Testul catalazei (superoxol) este intens pozitiv.
Auxotipia evalueaza necesitatile nutritionale ale gonococului.
Exista o serie de sisteme comerciale pentru identificare exoenzimatica a Neisseriilor (ex.
Quad Ferm+, RIM, Minitek, Gonochek II etc).
Utilizand galeriaAPI NH(manuala) putem identifica specii
de Neisseria, Haemophilus si Branhamella catarrhalis, in circa 4 ore.
· Caractere antigenice:
In functie de structura lipooligozaharidului exista 6 serotipuri. Gonococii pot exprima simultan mai
multe structuri antigenic diferite, ceea ce creeaza probleme tehnice. Aceste testari se realizeaza in
centre de referinta.
Prezenta gonococului poate fi detectata direct in produsul patologic prin coaglutinare (suspensie de
S. aureus tip Cowan I stabilizata si sensibilizata cu Ac monoclonali antiproteina I din membrana externa
a gonococilor) sau printr-o tehnica imunoenzimatica, ELISA (cu Ac policlonali).
Se pot utiliza Ac monoclonali cunoscuti, pentru identificare gonococului prin tehnica
imunofluorescentei directe.
· Caractere utilizate in tiparea (tipizarea) tulpinilor izolate sau direct pentru p.p.:
Exista diferite tehnici (imunologice, biochimice, de biologie moleculara) care sunt practicate numai
in centrele de referinta.
· Metodele biologiei moleculare au atat o specificitate cat si o sensibilitate foarte buna; se
pot utiliza fie pornind de la culturi fie de la p.p.
- Sondele nucleotidice (ADN) pot hibridiza cu ARNr extras din celulele microbiene.
PCR
LCR (Ligase Chain Reaction); aceasta metoda se poate utiliza pornind de la urina sau de la
secretii vaginale dar are un dezavantaj - costul.
5. Antibiograma (testarea sensibilitatii tulpinilor izolate in vederea stabilirii tratamentului) este
recomandata si se realizeaza de obicei prin metode difuzimetrice (mediul utilizat este GC suplimentat
nutritiv dar fara pulbere de hemoglobina). Au fost identificate tulpini rezistente la penicilina (fie datorita
unui plasmid care codifica o β-lactamaza de tipul TEM, fie datorita unor mutatii cromozomiale). Este
necesara testarea producerii de β-lactamaza (de ex. folosind discuri cu nitrocefin). Determinarea CMI
se poate realiza prin metode clasice sau cu ajutorul testului E (vezi capitolul 7).
35
32. 4. 2. In meningita meningococica diagnosticul este urgent (risc de deces si evolutie cu
sechele), de importanta maxima fiind recoltarea si transportul rapid al LCR catre laborator. Este de
preferat realizarea unei cultivari „la patul bolnavului”, chiar daca pentru concentrarea germenilor
este necesara centrifugarea LCR. Analiza citologica si biochimica a LCR este utila in stabilirea etiologiei.
cunoscute (cat mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientului sa fi primit antibiotice, cat mai rapid
si corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectand toate normele de asepsie si antisepsie
etc). Asa cum am mentionat, recoltarea LCR prin punctie (dupa verificarea presiunii din artera
centrala a retinei prin examinarea fundului de ochi) trebuie facuta pe cat posibil la patul bolnavului,
avand la dispozitie tot ce este necesar pentru pregatirea frotiurilor, cultivarea pe diferite medii de
cultura, repartizarea unei cantitati de LCR pentru examenul citologic si biochimic (vezi si anexa nr. 6).
LCR poate fi purulent. In cazul in care p.p. urmeaza a fi transportat catre laborator, transportul trebuie
realizat fara intarziere (la o temperatura apropiata de 37°C). Meningococul ar putea fi izolat si prin
hemocultura, cultivarea secretiilor nazale sau faringiene etc. Prezenta meningococului poate fi detectata
direct in produsul patologic prin latex aglutinare, coaglutinare sau contraimunoelectroforeza utilizand
seruri polivalente anti - A, C, Y, W-135 si respectiv seruri monovalente anti - B (care pot fi utile si in
identificarea „incrucisata” a antigenului K1 al E. coli).
si respectiv Gram. Daca LCR este franc purulent, frotiurile se pot executa direct din p.p., in caz contrar
realizam initial centrifugarea LCR. Frotiurile se examineaza la microscopul optic cu imersie si se noteaza
prezenta celulelor inflamatorii (ex. leucocite) si prezenta cocilor Gram-negativi, dispusi in diplo,
reniformi, imobili, inconjurati de o structura capsulara comuna, situati intra sau extraleucocitar.
obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi si anexa nr. 2).
Meningococii sunt germeni pretentiosi, care nu se dezvolta pe medii simple, sunt aerobi, facultativ
anaerobi. Se pot utiliza medii selective (ex. medii in care se include vancomicina, colistin, trimetoprim si
nistatin) sau neselective (ex. Mueller-Hinton, geloza-sange sau geloza-chocolate) pe care formeaza
colonii de tip S sau de tip M. Este necesara o atmosfera de 3-5% CO2, la o temperatura de 37°C.
· Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-negativi, dispusi in diplo, reniformi, imobili,
inconjurati de o structura capsulara comuna, nesporulati.
· Caractere de cultura: Coloniile de meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1-2 mm.
Tulpinile incapsulate (ex. grupele A, C) pot conduce la aparitia unor colonii de tip M.
·Caractere biochimice:
Metabolizeaza diferiti carbohidrati, activitate care poate fi utila in identificare. Spre
exemplu meningococul metabolizeaza atat glucoza cat si maltoza.
Produc citocrom-oxidaza, un test cheie in identificare (vezi anexa nr. 2)
Exista o serie de sisteme comerciale pentru identificare exoenzimatica a Neisseriilor (ex. Quad
Ferm+, RIM, Minitek etc).
36
· Caractere antigenice: In functie de structura lipooligozaharidului exista 12 serotipuri. Cel
mai important determinant antigenic este capsula polizaharidica. Structura capsulara permite
subdivizarea speciei in 13 serogrupuri. Dintre acestea mai importante sunt grupele: A, B, C, Y si W-135.
Prezenta meningococului poate fi detectata direct in produsul patologic prin latex aglutinare,
coaglutinare sau contraimunoelectroforeza utilizand seruri polivalente anti -A, C, Y, W-135 si
respectiv seruri monovalente anti-B (se pot detecta 0,02-0,05 mg de Ag / ml). De notat posibilitatea
unei reactivitati incrucisate fata de Ag grupului B, respectiv Ag K1 de la E. coli.
Tehnici similare se pot utiliza pentru identificarea tulpinilor de meningococ izolate in cultura.
· Caractere utilizate in tiparea (tipizarea) tulpinilor izolate: Exista diferite tehnici
(imunologice, electroforetice, de biologie moleculara) care sunt practicate numai in centre de referinta.
Utilizarea PCR are o sensibilitate si specificitate de circa 91%; foarte utila la pacientii pentru care s-a
initiat deja antibioticoterapia.
5. Antibiograma (testarea sensibilitatii tulpinilor izolate in vederea stabilirii tratamentului) este
recomandata si se realizeaza de obicei prin metode difuzimetrice. Majoritatea tulpinilor de meningococ
au ramas sensibile la penicilina. Totusi, realizarea antibiogramei poate fi utila, orientand continuarea
tratamentului. In cazul unor infectii grave antibiograma trebuie sa fie insotita de alte determinari (vezi
capitolul 14).
32. 5. Tratament
Pentru tulpinile de gonococ sensibile se putea utiliza penicilina, avand ca alternativa
spectinomicina sau ceftriaxona. In momentul actual unica atitudine corecta este izolarea tulpinii si
tratamentul conform antibiogramei. Ca o regula generala este de retinut ca este strict necesar ca
tratamentul sa fie aplicat tuturor partenerilor sexuali.
In meningita cu meningococ pot fi utile penicilina G, ceftriaxona sau cloramfenicolul, dar nu
trebuie neglijata utilitatea antibiogramei. Foarte recent (2007-2008), au fost identificate in SUA tulpini
de meningococ rezistente la ciprofloxacina. In meningita tratamentul este mai complex, avandu-se in
vedere posibilele complicatii.
33. Familia Enterobacteriaceae.

Caractere generale. (Gabriela
Loredana Popa)
Familia Enterobacteriaceae cuprinde un numar foarte important de genuri si specii de
microorganisme semnificative din punct de vedere medical. Aceasta familie reprezinta probabil cea
mai larg reprezentata grupare taxonomica, intens studiata, atat din punct de vedere al microbiologiei
fundamentale cat si datorita implicatiilor practice, clinice.
Numele acestei familii a fost propus in anul 1937, dar Serratia marcescens a fost descrisa si a primit
acest nume in 1823. Este adevarat ca tulpinile de S. marcescens, producatoare de pigment caracteristic
37
de culoare rosie, sunt usor de identificat si in acelasi sens se estimeaza ca prezenta lor a fost luata in
discutie cu circa 3 secole inainte de Hristos. Salmonella typhi a fost descrisa in 1884, iar Yersinia
pestis, dupa inca 10 ani.
Daca in 1974, familia includea 12 genuri si 36 de specii, iar in 1994, 30 de genuri si 107 specii, in
momentul de fata familiaEnterobacteriaceae cuprinde peste 40 de genuri de microorganisme semnificative
din punct de vedere medical si peste 150 de specii (in cazul in care nu luam in considerare clasificarea
genului Salmonella in peste 2.390 de specii) (vezi si A.6.5.1. si capitolele 37-42).
33. 2. 1. Habitat
Enterobacteriile se pot gasi in apa, pe sol, pe plante sau pot coloniza in mod normal
intestinul omului si animalelor. Totusi trebuie retinut ca peste 90% din flora intestinala normala
umana este formata de germeni anaerobi.
Unele dintre genuri (Shigella, Salmonella, Yersinia) cuprind specii patogene pentru om, in timp ce
altele (Escherichia,Enterobacter, Klebsiella, Proteus etc) cuprind specii saprofite sau conditionat
patogene (cu exceptia anumitor tulpini, patogene) si se gasesc in flora normala gastrointestinala, sau de
ex. in flora tractului respirator superior.
Cand se utilizeaza termenul de „bacterii enterice”, unii autori includ si alte genuri
precum Pseudomonas sau Vibrio, care nu fac parte din familia Enterobacteriaceae.
Sunt bacili Gram-negativi (multe dintre specii avand o dimensiune de aproximativ 2-3 / 0,6µm),
cu capete rotunjite, care nu se pot diferentia prin microscopie optica, mobili cu cili peritrichi
(ex. Salmonella spp, Proteus spp.), sau imobili (ex.Shigella spp., Yersinia pestis, Klebsiella
spp.), nesporulati; unele specii pot prezenta capsula (ex. Klebsiella pneumoniae).
33. 2. 3. Caractere biochimice si caractere de cultura
Sunt germeni nepretentiosi care se pot multiplica pe medii simple, aerobi facultativ anaerobi,
utilizeaza fermentativ glucoza cu sau fara producere de gaz, sunt oxidaza-negativi, catalaza-
pozitivi, reduc nitratii la nitriti, se pot cultiva pe medii obisnuite formand colonii de tip S, R („vechi”)
sau M (pentru speciile capsulate), pot fermenta (ex. Escherichia coli, Klebsiella spp.) sau nu lactoza
(ex. Salmonella spp., Shigella spp.). De altfel, caracterele biochimice sunt foarte importante in
identificarea enterobacteriilor. In Tratatul de Microbiologie si Infectii Microbiene (Topley and
Wilson’s, 2005), nu mai putin de 11 pagini de tabele (1.319-1.329) sunt dedicate caracterelor
biochimice ale enterobacteriilor (de mentionat ca aceasta prezentare reprezinta o simplificare si
prescurtare privind acest subiect).
33. 2. 4. 1. Lipopolizaharidul (LPZ) caracteristic microorganismelor Gram-negative este format
din: - lipidul A, responsabil pentru activitatea toxica, format din unitati dizaharidice de glucozamina
fosforilata de care se ataseaza acizi grasi cu lant lung de atomi de carbon (ex. acidul β-hidroximiristic
cu 14 atomi de carbon), care este prezent la toate enterobacteriile si care se gaseste in natura numai
in aceasta structura particulara, lipidul A. De lipidul A se ataseaza:
- polizaharidul format dintr-un miez (core) similar la toate bacteriile Gram-negative si o serie de unitati
terminale repetitive care difera de la specie la specie (antigenul O). Antigenul O este termostabil,
38
rezistent la alcool. Poate fi detectat prin reactii de aglutinare cu antiseruri specifice. Antigenul O
este asimilat cu termenul de endotoxina. Formele „R” sintetizeaza un LPZ care nu contine
elementele repetitive ale polizaharidului O, caracteristice culturilor „S”.
Fata de antigenul O apar in special anticorpi din clasa IgM. Fiecare gen cuprinde antigene
O specifice, dar un microb poate avea mai multe structuri antigenice diferite, de exemplu:
- pot exista antigene O comune la E. coli, Shigella;
- pot exista reactii incrucisate intre E. coli, Klebsiella, Providencia, Salmonella;
- anumite structuri antigenice O de la E. coli reactioneaza incrucisat cu structuri antigenice izolate
de la genul Vibrio, cu structuri antigenice de grup sangvin sau alte antigene de suprafata de la celulele
animale.
33. 2. 4. 2. Antigenul H este de natura proteica; denaturat de alcool (50°) si de temperatura

(70°C). Este localizat la nivelul flagelilor (nu exista la speciile imobile). Are antigenicitate mai mare
decat antigenul O (dominant); de aceea, pentru a putea aparea combinatia cu antigenul O, in anumite
situatii, antigenul H trebuie denaturat in prealabil. Antigenul H poate fi detectat prin reactii de aglutinare
cu antiseruri specifice (in special cu anticorpi din clasa IgG).
Anticorpii anti-H imobilizeaza bacteria, atenuand virulenta microorganismelor mobile, fiind
probabil cauza aparitiei variatiei de faza la Salmonella. Variatia de faza este proprietatea bacteriei de a
altera exprimarea unui anumit tip de antigen flagelar.
33. 2. 4. 3. Antigenul K se situeaza extern fata de antigenul O, la bacteriile capsulate. Este un

antigen polizaharidic, partial stabil la temperatura. Daca este organizata o structura capsulara,
aglutinarea cu antigenul O va fi inhibata. Au fost identificate si structuri asemanatoare antigenului
tipic capsular; spre ex. la E. coli exista antigenul K1. Antigenul K este implicat si in patogenitate,
favorizand rezistenta la fagocitoza a bacteriei si contribuind la invazivitate.
33. 2. 4. 4. La Salmonella typhi exista in mod suplimentar antigenul Vi (de virulenta) care face
parte din antigenele „de invelis” ale acestei bacterii, are structura polizaharidica si este implicat in
scaderea complementului seric, leucopenie, capacitatea de multiplicare intramacrofagica. Poate
„masca” antigenul O, acoperindu-l. Antigenul Vi se poate identifica prin reactii de aglutinare cu
antiseruri specifice.
Clasificarea antigenica a enterobacteriilor indica adesea prezenta fiecarui antigen specific,
de exemplu E. coli O55:K5:H21 etc.
33. 2. 4. 5. Unele enterobacterii elaboreaza si exotoxine, spre exemplu toxina SHIGA

PRODUSA DE SHIGELLA DYSENTERIAETIPUL 1, VEROTOXINA PRODUSA DE E. COLI O157:H7 ETC.
33. 2. 4. 6. Majoritatea enterobacteriilor prezinta fimbrii, de natura proteica (exista 6 tipuri de
fimbrii); unele enterobacterii prezinta si proteine filamentoase (ex. E. coli) care par sa aiba rol in
patogenitate.
Adezinele
Practic toate bacteriile Gram-negative prezinta fimbrii (pili), indispensabili pentru aderarea
de mucoase, acesta fiind primul pas in vederea colonizarii si multiplicarii initiale.
39
Toxinele
a). Exotoxinele: toxina Shiga (Shigella shiga), toxina Shiga-like (la Shigella si la unele tulpini de E.
coli), toxina LT (termic labila) la E. coli (asemanatoare cu exotoxina vibrionului holeric) etc. Ar mai fi
de mentionat existenta unor citotoxine produse deE. coli care sunt alfa-hemolizine (exotoxine); beta-
hemolizinele raman legate de celula si inhiba fagocitoza si chemotaxia leucocitelor.
b). Endotoxinele (Antigen O) sunt incluse in peretele tuturor germenilor Gram-negativi, putand
determina in cazul unei eliberari masive (distrugerea brutala a unui numar mare de bacterii) socul
endotoxic. Administrarea experimentala a lipopolizaharidului la animal determina febra,
leucopenie, trombocitopenie, CID (coagulare intravasculara diseminata), activarea sistemului
complement si eliberarea de substante vasoactive proinflamatorii.
Achizitia de fier
O serie de enterobacterii sintetizeaza o componenta care are capacitatea de a chela fierul
(siderofor), complexul format fiind apoi recaptat de catre bacterie (de exemplu, aerobactina de la
E. coli).
Structurile capsulare
Antigenele de tip K ale E. coli au structura proteica si sunt importante in colonizare; diminua
opsonizarea si fagocitoza. Antigenul K1 este un polimer al acidului N-acetil-neuraminic. Este similar
cu structuri proprii gazdei si este slab imunogen.
Klebsiella prezinta un antigen K (si respectiv o capsula) bine reprezentat.
Antigenul Vi de la Salmonella typhi acopera (mascheaza) antigenul O si are importanta
in invazivitate.
Plasmidele
Sunt importante pentru faptul ca transmit atat informatii genetice legate de rezistenta la
antibiotice (factor R) cat si pentru virulenta.
Un pacient de sex masculin, in varsta de 33 ani, este cunoscut cu diagnosticul de leucemie acuta
promielocitara de circa 1,5 ani; se interneaza pentru administrarea tratamentului chimioterapic si
pentru realizarea unui transplant de celule stem.
La circa 3 ore de la administrarea profilactica de imunoglobuline pe cale i.v., pe un cateter
fixat anterior, pacientul devine febril (temperatura 39,5ºC).
S-a recoltat sange pentru hemoculturi si dupa aceasta s-a administrat o asociere intre o cefalosporina
de generatia a 3-a si gentamicina. Sangele a fost insamantat in bulion sange, cu trecere „oarba” dupa 18
ore, pe geloza-sange si pe un mediu care continea eozina si albastru de metilen. Dupa inca 24 ore, apar
culturi (de tip „S/M”) pe ambele medii, se apreciaza ca este vorba de colonii lactoza-pozitive, iar examenul
microscopic al coloniilor izolate releva prezenta unor bacili Gram-negativi.
Se realizeaza teste biochimice pe „medii multi test”, microorganismul fiind glucoza-pozitiv si lactoza-
pozitiv, hidrogen sulfurat-negativ, citrat-pozitiv, imobil, indol-negativ, ureaza-negativ. Analiza preliminara
orienteaza spre o enterobacterie, dar, se face testul oxidazei care este pozitiv. Efectuand si alte testari,
diagnosticul final a fost: infectie cu Agrobacterium radiobacterla un pacient cu imunodepresie. Testarea
sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice a recomandat continuarea tratamentului cu imipenem.
40
Evolutia a fost favorabila, iar la 3 saptamani de la episodul acut s-a putut realiza
tratamentul chimioterapic si pacientul a fost pregatit pentru transplantul cu celule stem.
Discutie
Nu orice bacil Gram-negativ, glucoza-pozitiv si lactoza-pozitiv este o enterobacterie. Testarea
sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice a revelat o tulpina rezistenta la majoritatea medicamentelor
testate, prezentand sensibilitate numai la ticarcilina, imipenem si ciprofloxacina. Avand in vedere
faptul ca a fost vorba de o infectie la o gazda imunodeprimata, diagnosticul bacteriologic si testarea
sensibilitatii le medicamentele antibacteriene sunt strict necesare.
34. Genul Escherichia. Escherichia coli

Genul Escherichia, considerat genul tip pentru familia Enterobacteriaceae, cuprinde germeni
comensali care se gasesc ubicvitar (in apa, pe sol, etc). La nivelul intestinului uman au rol in sinteza
unor vitamine (simbioza). Sunt bacili Gram-negativi mobili sau imobili, aerobi facultativ anaerobi,
lactoza pozitivi.
Sunt grupati in sase specii: E. coli, E. blattae, E. fergusonii, E. hermannii, E. vulneris si E. albertii.
Cu exceptia speciei E. blattae, izolata de la insecte, toate celelalte specii de Escherichia au fost izolate
din prelevate umane.
Specia tip, reprezentata de Escherichia coli, si-a capatat numele in 1919, in memoria lui Theodor
Escherich care, studiind flora intestinala copilului, a izolat-o din materii fecale denumind-o Bacterium coli
commune.

34. 2. 1. Habitat
E. coli se gaseste in intestinul animalelor homeoterme, inclusiv al omului, fiind considerata
componenta a florei intestinale normale. Acest rezervor primar a facut ca E. coli sa fie selectata de
Organizatia Mondiala a Sanatatii ca indicator de poluare fecala (1). Studii intreprinse in ultimii ani
indica insa o mult mai mare complexitate a populatiei genului Escherichia, ai carui membri pot circula si
persista autonom, in afara tractului gastrointestinal, fiind prezenti in rezervoare secundare din mediul
ambiant (2).
Sunt bacili Gram-negativi drepti sau usor incurbati, cu capete rotunjite si dimensiuni cuprinse
intre 2-5µm / 0,5-1µm (pot avea uneori aspect filamentos, pot exista si forme cocobacilare). In
majoritate sunt mobili, prin prezenta flagelilor (in preparatele native). Unele tulpini prezinta capsula
(antigene capsulare de tip K).
41
Se dezvolta bine pe medii simple de cultura; pe geloza se pot dezvolta colonii de tip S, lactoza
pozitive, convexe, umede, cu suprafata lucioasa, margini netede, usor emulsionabile in solutie salina
fiziologica sau colonii de tip R, uscate, cu marginile crenelate, care se emulsioneaza greu si neuniform
in solutie salina fiziologica; exista forme intermediare intre coloniile S si R, dupa cum exista si colonii
mucoide de tip M.
Germenii sunt aerobi, facultativ anaerobi, se dezvolta in limite largi de temperatura si pH.
Asemenea celorlalte enterobacterii, specia E. coli este catalaza pozitiva, oxidaza negativa si fermenteaza
glucoza. Capacitatea majoritatii tulpinilor deE. coli de a fermenta lactoza este utila in diferentierea de
alte enterobacterii (ex. Salmonella, Shigella). Tipic, tulpinile de E. colitestate pe medii de identificare
biochimica precum TSI, MIU si/sau MILF nu produc H2S, produc indol si lizindecarboxilaza, dar nu
ureaza si fenilalanindezaminaza. In plus, E. coli nu poate creste pe un mediu care are ca unica sursa de
carbon citratul (caracter metabolic important pentru diferentierea de alte enterobacterii).
Tulpinile EHEC/VTEC, de regula, nu fermenteaza sorbitolul.
Germenii supravietuiesc in mediul extern (sol, apa) luni de zile. E. coli este distrus prin expunere
la 60ºC in 30 minute. Este sensibil la actiunea antisepticelor si dezinfectantelor uzuale.
Ca si in cazul celorlalte enterobacterii, diversele structuri antigenice situate la suprafata tulpinilor de
E. coli servesc asa numitei serotipizari, metoda utila in epidemiologia infectiilor cauzate de aceste
microorganisme. Cele trei tipuri de antigene detectate prin reactii serologice antigen-anticorp (ex.
reactia de aglutinare) sunt: antigenul O (somatic), antigenul H (flagelar) si antigenul K (capsular).
Antigenul O (LPZ) a fost descris la caracterele generale ale enterobacteriilor si defineste serogrupul
(numerotarea grupului antigenic este de utilitate epidemiologica; ex. serotipurile O55 si O111 sunt
implicate in izbucniri epidemice de meningita neonatala). Exista peste 170 de variante de Ag O.
In cadrul unui serogrup O, pe baza diversitatii antigenelor H (prezente numai la tulpinile mobile,
care poseda flageli) si K (prezente la tulpinile care poseda capsula) se definesc serotipuri.
Serogrupurile si serotipurile se noteazt printr-o combinatie de litere si cifre (ex. O55:K59:H6).
Structurile de suprafata pot masca prezenta antigenului somatic O.
In majoritatea cazurilor, tipizarea serologica a tulpinilor de E. coli se rezuma la
identificarea antigenelor O si H (ex. O157:H7).
Anumite serotipuri sunt asociate frecvent cu sindroame clinice bine definite, dar trebuie mentionat
ca nu antigenele de suprafata confera virulenta bacteriei. Cu toate acestea, definirea serotipului poate
fi sugestiva pentru identificarea unor clone virulente (ex. serotipul E. coli O157:H7, marker pentru
subgrupul EHEC din patotipul VTEC).
Datorita faptului ca au fost identificate peste 170 de variante de antigen O, peste 50 de tipuri
de antigen H, peste 90 de tipuri de antigen de tip K si o serie de tipuri antigenice fimbriale (antigene
F), prin combinatiile acestora rezulta peste 1.000 de tipuri antigenice de Escherichia coli.
Unele dintre tulpinile de E. coli elaboreaza exotoxine (vezi 37.2.8 si 37.3). Acestea pot fi, la randul
lor, structuri antigenice identificate in vitro prin reactii antigen-anticorp.
42
Apare un raspuns imun umoral care nu are semnificatie nici in ceea ce priveste protectia fata
de boala si cel mai adesea nici in diagnostic. De retinut insa ca, un titru inalt al anticorpilor anti
O157, detectat la pacientii cu sindrom hemolitico-uremic (SHU), poate fi util pentru diagnosticul
indirect (imunologic) al infectiei cu E. coli O157:H7 (3).
Tulpinile de E. coli domina microflora facultativ anaeroba a colonului la individul sanatos, marea
majoritate intretinand cu aceasta relatii de simbioza benefice ambilor. Ele pot produce infectii in conditiile in
care gazda este imunodeprimata sau cand depasesc bariera intestinala si ajung in zone normal sterile.
Exista insa si tulpini de E. coli care au o virulenta intrinseca, putand declansa variate procese
infectioase la indivizii imunocompetenti. Tulpinile patogene de E. coli sunt clasificate in asa
numite patotipuri. Ele genereaza simptomatologii similare prin mecanisme de patogenitate comune. In
prezent sunt descrise sase patotipuri de E. coli implicate in sindromul diareic (patotipuri
intestinale) (4) si un patotip implicat in infectii extraintestinale (ex. infectiile tractului urinar, meningite,
septicemii, etc.) si denumit E. coli cu patogenitate extraintestinala (ExPEC) (5). Patotipurile
intestinale sunt: E. coli enteropatogen (EPEC), E. coli enterotoxigen (ETEC), E. colienteroinvaziv
(EIEC), E. coli producator de verotoxine (VTEC), E. coli enteroagregativ (EAEC) si E. coli cu aderenta
difuza (DAEC). In cadrul patotipului VTEC se distinge, pentru a se sublinia in principal asocierea cu
manifestari clinice severe (ex. colita hemoragica), subgrupul de tulpini de E. coli enterohemoragic
(EHEC), care are ca prototip serotipul O157:H7.
Tulpinile patogene de E. coli produc factori de virulenta, care afecteaza variatele procese
desfasurate la nivelul celulelor gazdei (ex. sinteza de proteine, functia citoscheletului, diviziunea celulara,
secretia de ioni, functia mitocondriilor, apoptoza etc.). Acesti factori de virulenta sunt codificati de
structuri genetice localizate in cromozom sau pe plasmide si intervin in mecanismele de patogenitate
folosite de bacterie pentru a invinge sistemele de aparare ale gazdei.
Adezinele sunt structuri de aderenta aflate pe fimbrii/pili (ex. fimbriile P din tulpinile de E.
coli uropatogene, factorii de colonizare CFA din tulpinile de ETEC, etc.) sau la suprafata membranei
externe (ex. adezinele afimbriale Afa din tulpinile de DAEC) bacteriene. Ele reprezinta factori de virulenta
importanti, care permit bacteriei sa colonizeze zone din organismul uman (ex. intestin subtire, tract
urinar, vagin), in care nu rezida in mod normal.
Toxinele sunt o alta categorie de factori de virulenta. Endotoxinele fac parte din structura membranei
externe (lipidul A din complexul LPZ) si sunt invariabil prezente la toate bacteriile Gram negative, nu numai
la E. coli, indiferent de potentialul lor de patogenitate. Eliberate in urma distructiei peretelui bacterian isi
manifesta efectele toxice, fiind implicate in aparitia febrei si socului toxic din septicemii. Exotoxinele sunt
sintetizate si secretate in cursul metabolismului bacterian, fiind specifice nu numai speciei, ci diverselor
patotipuri de E. coli. In prezent se cunosc structura si functiile a numeroase toxine responsabile de
patogenitatea tulpinilor de E. coli (ex. enterotoxina termolabila si termostabila
43
produse de tulpinile ETEC, verotoxinele 1 si 2 sintetizate de tulpinile VTEC, enterotoxina
termostabila enteroagregativa 1 a tulpinilor EAEC, etc.).
Multe dintre tulpinile ExPEC implicate in producerea meningitei neonatale sau a infectiilor urinare
prezinta capsula, o alta componenta importanta pentru patogenitatea speciei. Rolul principal al
capsulei este de a inhiba actiunea complementului seric si fagocitoza, conferind astfel rezistenta
bacteriei. Antigenul polizaharidic capsular K1 este prezent in 80% din tulpinile de E. coli izolate din
cazuri de meningita neonatala (6).
35. Genul Klebsiella. Klebsiella

pneumoniae.
Microorganismele din genul Klebsiella sunt enterobacterii imobile, nesporulate, caracterizate printr-
o intensa activitate metabolica asupra hidratilor de carbon pe care ii hidrolizeaza cu producerea de acizi
si uneori de gaz. Glucoza este degradata cu producere de gaz.
Specia tip a fost descrisa in 1885 sub numele de Bakterium lactis aerogenes. Numele actual dateaza din
1954 fiind atribuit in onoarea microbiologului german Edwin Klebs. Klebsiella pneumoniae este
cunoscuta si sub numele de Bacillus Friedländer.
Exista mai multe specii de exemplu K. pneumoniae, K. ozaenae, K. rhinoscleromatis siK.
oxytoca, aceste tulpini fiind si cele mai des implicate in patologia umana. In ultima perioada se
considera K. ozaenae si K. rhinoscleromatis drept subspecii ale K. pneumoniae.
Recent, cativa membri ai genului Klebsiella au fost reclasificati pentru a forma un nou
gen, Raoultella, pe baza informatiilor din studii genetice. Membrii acestui nou gen pot fi implicati si in
patologia umana, iar denumirea a fost adoptata la nivelul comunitatii stiintifice internationale [1].

35. 2. 1. Habitat
Klebsiella pneumoniae este larg raspandita in natura (sol, apa), dar si in intestinul omului si
animalelor; in mediul spitalicesc se selecteaza tulpini multirezistente ce pot coloniza tractul urinar sau
respirator la adult sau tractul intestinal la copil, mai ales dupa terapia prelungita cu antibiotice cu
spectru larg.
Mai multe studii au urmarit „pattern-ul” de colonizare cu cu Klebsiella pneumoniaea indivizilor, cu
scopul de a determina factorii de risc pentru infectii. S-a demonstrat astfel ca aproximativ o treime din
persoanele testate prezinta portaj de Klebsiellain fecale. Spitalizarea si folosirea de antibiotice a crescut
numarul celor colonizati de bacterii din genul Klebsiella, cat si numarul acestor bacterii per gram de
fecale. Personalul medical prezinta Klebsiella pe maini dupa ce ingrijesc pacienti (intr-un studiu, 17%
din asistentele unei sectii de terapie intensiva; rate si mai mari au fost inregistrate in cursul unui focar
epidemiologic activ – 30 % [2]).
44
Klebsiella pneumoniae cuprinde bacili Gram-negativi, capsulati (capsula are dimensiuni de 2-3 ori
mai mari decat diametrul bacteriei), imobili, nesporulati. Se pot dispune in diplo, in special in
organismul uman.
Se cultiva cu usurinta pe medii uzuale fara cerinte nutritive speciale. Pe medii gelozate s-au descris
mai multe tipuri de colonii cel mai frecvent fiind tipul mucos (M): colonii mari, opalescente, uneori
cenusii, cu suprafata umeda care dupa o incubare prelungita prezinta tendinta la confluare si „curgere”
pe suprafata mediului. Pe medii lactozate sunt lactoza-pozitive.Klebsiella pneumoniae nu se dezvolta pe
medii inalt selective si este partial inhibata pe cele moderat selective. S-a raportat aparitia unor tulpini
ce dezvolta colonii hipermucoide, aceste tulpini avand si o virulenta crescuta [3].
Pe mediile multitest germenii au urmatorul comportament enzimatic: pe mediul TSI sunt glucoza-
pozitivi si uneori fermenteaza glucoza cu producere de gaz, sunt lactoza-pozitivi, nu produc hidrogen
sulfurat; pe mediul MIU sunt imobili, indol-negativi si ureaza-pozitivi; pot creste pe medii avand
citratul drept unica sursa de carbon. Sunt germeni catalaza pozitivi, oxidaza negativi.
Sunt putin rezistenti la caldura (distrusi in 5-7 minute la 100°C); pe sol, in alimente rezista un
mare numar de zile. Dezinfectantele obisnuite ii distrug in intervale de timp cuprinse intre 30 de minute
si 2 ore.
Particularitatile morfologice ale klebsiellelor se reflecta in structura antigenica. Au fost descrise
antigene somatice O (LPZ) specifice de grup si antigene capsulare polizaharidice K, specifice de tip.
Exista peste 80 de tipuri antigenice, identificabile de ex. prin reactia de umflare a capsulei si (prin analize
serologice sau de microbiologie moleculara).
Klebsiella pneumoniae este un microorganism conditionat patogen, care poate fi implicat
in patologia umana prin multiplicare si invazivitate.
Factorii de patogenitate sunt reprezentati de capsula (antigenul K) care ii confera rezistenta fata
de fagocitoza si de endotoxina (antigenul O) eliberata dupa distrugerea bacteriei.
Sideroforii membranari sechestreaza Fe2+ in focarul infectios, pentru a asigura un nivel adecvat
cresterii bacteriene. Desi nu reprezinta un rol central in patogenitate, intr-un model murin de peritonita,
s-a demonstrat cresterea virulentei tulpinilor deKlebsiella prin introducerea genei care codifica
sideroforul aerobactin.
Biofilmul reprezinta o matrice extrem de bine organizata ce inconjoara bacteriile. Ele
favorizeaza aderarea bacteriana pe suprafata cateterelor.
Adezinele cele mai intalnite la tulpinile de Klebsiella pneumoniae sunt fimbriile de tipul 1 si 3.
Exista o interrelatie intre adezinele exprimate si cantitatea de biofilm produs [4].
45
35. 3. Patogenie si patologie.
Considerata initial ca fiind agent etiologic al pneumoniilor, s-a dovedit ca numai 1-3 % din
pneumonii sunt produse deKlebsiella pneumoniae, dar aceste pneumonii pot fi extrem de grave
(pneumonii necrotice si hemoragice), in special la pacienti cu un sistem de aparare deficitar.
Klebsiella pneumoniae poate fi implicata intr-o mare varietate de boli precum toxiinfectii
alimentare de tip infectios, infectii ale tractului respirator superior, infectii urinare etc. Din ce in ce mai
frecvent acest microorganism apare in infectii nosocomiale (de spital), la fel ca si Klebsiella oxytoca.
Klebsiella ozaenae a fost izolata din mucoasa nazala a pacientilor cu ozena (atrofie progresiva a
mucoasei cu pierderea mirosului) iar Klebsiella rhinoscleromatis s-a izolat de la pacienti cu rinosclerom
(granulom distructiv al nasului si faringelui).
Tulpini apartinand serotipurilor 1-5 au fost izolate din abcese la nivel pulmonar, hepatic, cerebral.
Dintre acestea o tulpina de Klebsiella pneumoniae deosebit de virulenta a fost izolata in special in tarile
asiatice, aceasta tulpina produce majoritatea abceselor hepatice primare bacteriene [5-7]. Intr-un
model murin, secventa de evenimente ce a condus la constituirea unui abces bacterian primar dupa
inoculare orala a fost:
· colonizare intestinala (la 12 ore),
· diseminare extraintestinala (intre 12 si 24 ore),
· replicare hepatica (la 36 ore),
· metastazare septica (dupa 48 ore).
S-a tentat identificarea unor gene care favorizeaza producerea abcesului hepatic [8-10].
In ultima vreme tulpini de Klebsiella producatoare de β-lactamaze sunt tot mai des responsabile de
infectii nosocomiale mai ales la pacienti iimunocompromisi. De o importanta particulara sunt enzimele cu
activitate β-lactamazica cu spectru extins (Extended Spectrum Beta Lactamaze, ESBL); tulpinile
de Klebsiella producatoare de ESBL sunt recunoscute in patologia umana datorita
dificultatii tratamentului curativ.
Tratamentul de prima linie pentru tulpinile de K. pneumoniae producatoare de ESBL a fost
reprezentat de carbapeneme. In 1996 s-a identificat pentru prima oara in SUA o tulpina producatoare
de carbapenemaze (Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase - KPC).
35. 4. Diagnosticul de laborator

in infectiile produse de Klebsiella
Cu toate ca nu este cea mai reprezentativa entitate clinica pentru acest gen, vom discuta in
continuare diagnosticul pneumoniei produse de Klebsiella pneumoniae. Diagnosticul complet include
elemente clinice, paraclinice (ex. examenul radiologic) si de laborator; diagnosticul bacteriologic fiind
util in stabilirea etiologiei si tratamentului antibiotic corespunzator.
Diagnosticul bacteriologic (direct) include etapele cunoscute.
46
1. Recoltarea si transportul produsului patologic trebuie sa se realizeze respectand o serie de reguli (cat
mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientul sa fi primit antibiotice, cat mai rapid si corect din punct de
vedere al tehnicilor utilizate, respectand toate normele de asepsie si antisepsie, etc.). In infectiile produse de
Klebsiella pneumoniae se pot recolta materii fecale, urina, sange, puroi, etc. In continuare vom discuta cazul
in care p.p. este reprezentat de sputa (vezi si anexa nr. 6). Din punct de vedere macroscopic, sputa poate
avea un aspect mucoid, de culoare rosu inchis, „in jeleu de coacaze”.
si respectiv Gram. Frotiurile se examineaza la microscopul optic cu imersie si se noteaza
prezenta celulelor de la nivel alveolar (ex. macrofage alveolare), prezenta celulelor inflamatorii (ex.
leucocite) si prezenta bacililor Gram-negativi, de dimensiuni relativ mari, incapsulati (inconjurati
de o capsula voluminoasa). Examinarea microscopica trebuie sa demonstreze calitatea produsului
patologic si sa realizeze o identificare prezumtiva a microorganismului implicat (vezi si anexa nr. 6). In
coloratia cu albastru de metilen, capsula apare ca un halou in jurul klebsielelor. Utilizand anticorpi anti-
capsulari, se poate realiza o identificare rapida inclusiv direct, pe produsul patologic, prin reactia de
umflare a capsulei (vezi si anexa nr. 2).
obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi si anexa nr. 2). Klebsiella
pneumoniae se poate dezvolta pe medii de cultura obisnuite in 18-24 ore, la 35-37°C. Se prefera
utilizarea unor medii de cultura slab selective (ex. MacConkey). Klebsiella pneumoniae nu se dezvolta
pe medii inalt selective si este partial inhibata pe cele moderat selective. Pe mediile solide Klebsiella
pneumoniae formeaza colonii lactoza-pozitive, mari, de tip M bombate, cremoase, in „picatura de
miere”, care dau aspectul de „curgere” pe suprafata mediului de cultura, cu tendinta de confluare. Se
poate realiza si inocularea la animale de laborator sensibile, soarecele alb (vezi si anexa nr. 2).
Exista medii de cultura selective/diferentiale care pot ajuta in diagnosticul rapid al infectiilor
cu Klebsiella sau aducand informatii epidemiologice de valoare (izolarea de tulpini producatoare de
ESBL, datorita rezistentei la o doza de antibiotic inclusa in mediu). Valorile de sensibitilitate si
specificitate a acestor metode sunt foarte bune, dar trebuie sa fie folosite cu prudenta, pentru a nu oferi
rezultate fals-negative prin limitarea altor germeni posibili implicati in procesul patogenic. [11]
· Caractere morfotinctoriale: sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni mari, capsulati, capsula
fiind voluminoasa, dispusi in lanturi scurte, perechi sau izolati. In mediul de cultura pot pierde capsula.
· Caractere de cultura: produc colonii lactoza-pozitive, de tip M, mari (2-3 mm la 24 de
ore, peste 4 mm la 48 ore), bombate, vascoase, cremoase, in „picatura de miere”, care dau aspectul de
„curgere” pe suprafata mediului de cultura, cu tendinta la confluare. Pe mediul MacConkey coloniile apar
rosii (fermenteaza lactoza, cu producerea de gaz).
· Caractere biochimice:
· Klebsiella este un microorganism lactoza-pozitiv, ceea ce se poate evidentia inca din etapa
de izolare pe mediul MacConkey (vireaza culoarea mediului in rosu);
· alte caractere biochimice se studiaza dupa repicarea unor colonii pe medii multitest
(TSI, MIU), pe mediul Simmons sau in sisteme multi-test comerciale de tip API;
47
· Klebsiella pneumoniae este glucoza-pozitiva (cu producere de gaz), lactoza-pozitiva, nu
produce H2S, imobila, ureaza-pozitiva, indol-negativa, care se dezvolta folosind citratul ca unica sursa
de carbon; K. oxytoca e indol-pozitiva acesta fiind un caracter ce poate fi folosit in schema de diagnostic
de laborator diferential.
· produce acetoina din glucoza, caracter evidentiat prin reactia Voges-Proskauer (adaugarea
de hidroxid de potasiu duce la virarea in rosu a unei culturi bacteriene in care se afla acetoina, in
prezenta unui indicator de pH precum alfa-naftol).
· Caractere antigenice: se utilizeaza seruri cu anticorpi cunoscuti pentru identificarea
tulpinilor de Klebsiella, prin tehnici de aglutinare, coaglutinare, ELISA [12], Western Blot sau latex
aglutinare. Exista peste 80 de tipuri de antigen K laKlebsiella pneumoniae. Aceste reactii se practica in
laboratoare de referinta.
· Caractere de patogenitate: se poate utiliza inocularea la soarecele alb (vezi si anexa nr. 2).
· Alte caractere / teste utilizate in identificare care se pot utiliza (in centre de referinta):
· testarea sensibilitatii la bacteriofagi (unele dintre scheme au fost stabilite in
Institutul Cantacuzino);
· gruparea in functie de rezistenta la antibiotice si chimioterapice;
· bacteriocinotipie;
· caractere testate prin metode ale biologiei moleculare (stabilirea spectrului plasmidic,
cu identificarea plasmidelor implicate in virulenta etc.).
5. Antibiograma (verificarea sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice in vederea stabilirii
tratamentului) este obligatorie si se realizeaza de obicei prin metode difuzimetrice. Determinarea CMI
si CMB poate fi necesara (vezi capitolul 7). Klebsiella pneumoniae reprezinta unul dintre
microorganismele cu o rezistenta remarcabila fata de antibiotice si chimioterapice. Cand sunt detectate,
tulpinile producatoare de β-lactamaze si carbapenemaze necesita teste moleculare pentru a determina
cu exactitate substratul rezistentei.
36. Genul Proteus

Genul Proteus este format din germeni pleomorfi, foarte mobili, Gram-negativi, care nu
fermenteaza lactoza, produc ureaza, sunt nesporulati, necapsulati. Exista 2 specii principale, Proteus
mirabilis si Proteus vulgaris (P. morganii a devenitMorganella morganii, iar P. rettgeri a devenit
Providencia rettgeri); celelalte 3 specii sunt P. myxofaciens, P. penneri si P. hauseri.
Majoritatea tulpinilor din genurile inrudite (Proteus, Morganella, Providencia) au anumite
caractere comune (ex. mobilitatea, rezistenta la KCN, producerea de indol).

36. 2. 1. Habitat
Germenii din genul Proteus sunt raspanditi in natura ubicvitar, se pot identifica in materiile
organice in putrefactie, in alimente. Fac parte din flora intestinala umana.
48
Sunt bacili Gram-negativi cu un accentuat polimorfism (de unde si numele, derivat din mitologia
antica), pe frotiu putandu-se observa bacili, cocobacili, forme filamentoase de pana la 50-80 µm.
Prezinta un mare numar de cili peritrichi care le confera mobilitatea caracteristica (dar exista si
tulpini aciliate). Sunt necapsulati si nesporulati.
Cresc pe medii simple, inclusiv pe medii peptonate lichide, cu degajarea unui miros caracteristic de
putrefactie. Suporta mari variatii de temperatura si de pH. Pe mediile diferentiale (cu lactoza) nu se pot
obtine colonii izolate, descriindu-se fenomenul de invazie (migrare). Cultura se intinde pe toata
suprafata placii (sau tubului) in strat continuu sub forma unor valuri succesive. Fenomenul de invazie
poate fi inhibat prin incorporarea in mediu de saruri biliare, tiosulfat de sodiu, sulfit de bismut,
sulfonamide, neomicina, carbune activat etc.
Daca pe o placa cu mediu solid se cultiva 2 tulpini diferite, in 2 puncte opuse, acestea se
vor dezvolta invadand pana la un punct in apropierea liniei de intalnire, unde se va crea o linie
de demarcatie intre cele 2 tulpini (fenomenul liniei de demarcatie).
Cultivarea unui produs patologic in lichidul de condens al unui tub cu geloza inclinata incubat in
pozitie verticala, va conduce (in cazul in care in produsul patologic exista o tulpina de Proteus spp.)
la obtinerea in 24 ore a unei culturi pure de Proteus, datorita mobilitatii acestor microorganisme
(fenomenul de „catarare”).
Sunt aerobi, facultiv anaerobi. Pe medii slab si moderat selective pe care fenomenul de migrare a fost
inhibat, speciile deProteus dezvolta colonii de tip S, lactoza-negative (vezi 36. 4.). Microorganismele din
genul Proteus sunt glucoza-pozitive, lactoza-negative, produc H2S, sunt ureaza-pozitive, indol-pozitive
(exceptand P. mirabilis si P. myxofaciens) iar pe mediul MIU se poate constata mobilitatea.
Are o rezistenta relativ crescuta in mediu, in alimente etc si poate rezista in solutii antiseptice sau
in detergenti, ceea ce poate crea probleme deosebite in mediul de spital. Rezista mai multe luni la
temperaturi joase, inclusiv in alimentele congelate. Rezistenta la antibiotice si chimioterapice este
considerabila.
Prezinta antigenul O (LPZ, endotoxina) specific de grup. Dupa constatarea ca serul bolnavilor de tifos
exantematic aglutineaza cu o tulpina de proteus s-a demonstrat ca genul include o serie de tulpini (OX-2,
OX-19, OX-K) care au inrudiri antigenice cu microorganisme apartinand genului Rickettsia.
Antigenul flagelar, proteic, H este comun la mai multe tipuri.
Postinfectios apare un raspuns imun umoral care insa nu are utilitate practica.
Proteus poate deveni patogen prin multiplicare si invazivitate, in conditii speciale
(parasirea habitatului natural, colonizarea unor gazde cu deficiente ale sistemului imunitar).
La fel ca si ceilalti germeni Gram-negativi, elibereaza de la nivel parietal, dupa
distrugere, endotoxina (antigenul O, LPZ).
49
Mobilitatea deosebita ii permite invadarea tractului urinar.
Producerea de ureaza alcalinizeaza urina si favorizeaza formarea de calculi (de ex. de struvita).
Existenta calculilor favorizeaza aparitia altor infectii urinare sau cronicizarea acestora.
Rezistenta la antibiotice si chimioterapice este remarcabila.

De regula microorganismele din genul Proteus sunt implicate patogenic in afectiuni ce apar in
afara tractului digestiv. Exista totusi si toxiinfectii alimentare de tip infectios in care acesti germeni au
reprezentat agentii cauzali.
In mod frecvent se discuta despre infectiile cu proteus la nivelul tractului urinar, dar sunt posibile
mai rar si alte infectii (genitale, pleurezii, alte localizari in cursul unei bacteriemii) de regula la pacienti
cu status imun deficitar sau in spital (infectii nosocomiale).
39. Genul Salmonella

Importanta clinica a microorganismelor din genul Salmonella a fost cunoscuta cu mult inainte de
studiile omologiei ADN sau de realizarea secventelor ARNr 16S. Pe baza unei omologii ADN-ADN de
aproximativ 90%, Salmonella si E. coli ar fi sa faca parte din acelasi gen, dar protestul microbiologilor
si clinicienilor obisnuiti cu vechile denumiri a impiedicat acest lucru.
Una dintre clasificarile acceptate la ora actuala grupeaza genul in 3 specii (Ewing):
- S. typhi patogena numai pentru om;
- S. choleraesuis, patogena la porc si ocazional la om (numita ulterior S. enterica), cu
1.416 serotipuri;
- S. enteritidis, cauza de diaree la om si la animal.
Serotipurile nu se scriu cu litere italice. De ex. S. typhimurium ar putea fi scrisa
actual Salmonella ser. Typhimurium, sauSalmonella Typhimurium sau pe scurt Typhimurium.
Sunt autori care considera ca serotipul corespunde speciei si in acest caz, in genul Salmonella
ar putea fi luate in considerare peste 2.390 specii.
Salmonella, ca si E. coli, a reprezentat un subiect de studiu, servind ca model pentru
metabolismul bacterian, genetica bacteriana sau studii de virulenta. Este de asemenea un indicator al
gradului de siguranta al conductelor de apa, dar relativ de curand a aparut „rolul” ei in a onora o
persoana publica cum ar fi S. mjordan (cu referire la baschetbalistul american).

39. 2. 1. Habitat
50
Salmonelele sunt foarte larg raspandite in natura si prezente la toate speciile de animale,
pasari, pesti, serpi, insecte. Pentru S. typhi omul este unicul rezervor. Veriga alimentara este
esentiala in infectarea umana.
Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 2-4 mm / 0,4-0,6 mm, mobili cu cili peritrichi
(cu exceptia S. galinarum pullorum), necapsulati, nesporulati.
Se multiplica pe medii de cultura simple si formeaza colonii de tip S sau R
(prin „imbatranire”). Salmonella ser. Paratyphi B poate produce colonii de tip M.
Pe mediile selective cu lactoza dau nastere unor colonii lactoza-negative. Pe geloza Wilson-Blair
formeaza colonii caracteristice, opace, cu suprafata rugoasa si margini neregulate, prezentand un
halou negru si luciu metalic.
Fermenteaza glucoza cu formare de gaz (nu si S. typhi), nu fermenteaza lactoza, formeaza
hidrogen sulfurat (exista si exceptii), nu formeaza indol, nu produc ureaza, cresc pe mediul cu citrat ca
unica sursa de carbon (Simmons pozitiv), sunt aerobi, facultativ anaerobi.
Se pot multiplica intr-un interval larg de temperatura (7-48ºC) si la un pH intre 4 si 8. Sunt putin
rezistente la caldura (spre exemplu sunt distruse in 5-7 minute la 100°); pe sol (pasuni) rezista circa
200 de zile, in alimente rezista 10-180 de zile (rezista 4 ani in pulberea de oua, a carei utilizare in
alimentatie este contraindicata). Dezinfectantele obisnuite le distrug in intervale de timp cuprinse intre
30 de minute si 2 ore.
Modul in care o tulpina este definita din punct de vedere antigenic cuprinde 3 parti (antigenul
O, faza 1 de la antigenul H si faza 2 de la antigenul H).
Antigenul O este caracteristic tuturor microbilor Gram-negativi. Exista peste 60 de structuri
antigenice O diferite care definesc 46 de serogrupuri O; unul sau mai multi factori asociati determina
formula antigenica a unei anumite grupe serologice care este notata cu literele mari ale alfabetului sau
doar cu cifrele respective (A…Z, O51…O67) (1 ... 51 ... 67). A fost descris fenomenul de variatie
genetica in legatura cu antigenul O.
Antigenele de invelis includ de exemplu antigenul Vi la S. typhi si Salmonella ser. Paratyphi C;
structurile antigenice Vi reprezinta substratul de fixare a bacteriofagilor, acopera antigenul O si nu
permit reactia de aglutinare; se asociaza virulentei si invazivitatii (determina leucopenie, nu permit
legarea componentei C3b si in acest mod inhiba fagocitoza si determina capacitatea de multiplicare
intrafagocitara).
Antigenul H este de natura proteica, se gaseste la nivelul cililor peritrichi, este determinant de tip,
cu posibilitatea unei variatii de faza. Majoritatea serotipurilor de Salmonella pot exprima alternativ doua
tipuri de flageli cu specificitati antigenice diferite. Din 1986 s-a vazut ca unele tulpini de Salmonella pot
exprima trei sau mai multe tipuri de flageli cu antigenicitate distincta.
51
Variatia antigenica se poate realiza de ex. prin transductie existand mai multe posibilitati: pot
pierde antigenul H si devin imobile; pot pierde antigenul O, coloniile S se „transforma” in colonii R; pot
pierde partial sau total antigenul Vi (homopolimer de acid N acetil-galactosaminuronic).
Exista antigene si la nivelul fimbriilor. Aparitia anticorpilor anti fimbrii de tipul 1 la pacienti cu
febra tifoida sau la persoane care au fost vaccinate, poate duce la aparitia unor reactii fals-pozitive in
cadrul analizei serice cantitative (reactia de aglutinare in tuburi).
Schema de clasificare Ewing a fost prezentata anterior. Schema de identificare serologica
Kaufmann-White subimparte genul Salmonella in foarte multe grupe si „specii”, spre ex. in grupul A, S.
paratyphi A; in grupul B, S. paratyphi B, S. typhimurium; in grupul C, S. paratyphi C; in grupul D, S.
typhi, S. enteritidis etc. Conform schemei Kaufman-White exista S. dublin, care in schema Ewing poarta
numele de S. enteritidis serotipul dublin. Exista si alte scheme de clasificare.
Apare raspuns imun umoral detectabil in special dupa infectiile extraintestinale. Este certa
aparitia raspunsului imun dupa infectii produse de S. typhi si paratyphi (Paratyphi), cu punerea in
evidenta a anticorpilor circulanti anti O, anti H si anti Vi. Anticorpii anti O si anti Vi au rol protector.
Aparitia anticorpilor din clasa IgA secretorii pot impiedica atasarea la nivelul epiteliului intestinal.
Salmonella spp., devine patogena prin multiplicare si invazivitate. Primul pas, obligatoriu, este
reprezentat de colonizare, realizata cu ajutorul unor structuri de aderare, adezinele si fimbriile, care
induc modificari la nivelul membranei celulare. Studii de fiziopatologie fundamentala au reprezentat
prima dovada a existentei unui receptor hormonal afectat prin atasare si invazie bacteriana.
De mentionat faptul ca la genul Salmonella a fost pus in evidenta un grup de gene (genele
de invazivitate), unele din ele fiind asemanatoare cu gene identificate la genul Yersinia.
Salmonella spp., supravietuieste intrafagocitar datorita prezentei unor structuri de suprafata
precum si prin sinteza unor proteine (peste 40 de proteine diferite) care apar ca raspuns la fagocitare.
Antigenul Vi contribuie (pentru S. typhi si SalmonellaParatyphi C la rezistenta la fagocitoza si rezistenta
dupa fagocitoza).
Endotoxina (antigenul O, LPZ) eliberat dupa distrugerea germenilor, are un rol important
in patogenitate.
Tulpinile care produc toxiinfectii alimentare secreta „enterotoxine” cu proprietati antigenice
si biologice asemanatoare toxinei holerice.

Principial infectiile produse de salmonele se pot imparti in salmoneloze minore (enterocolite)
si salmoneloze majore (febra tifoida).
Enterocolita (gastroenterita, toxiinfectia alimentara de tip infectios, salmoneloza) apare dupa
ingestia a 105-108 salmonele. Dupa ingestie are loc atasarea si adsorbtia la nivelul celulelor epiteliale
in portiunea terminala a intestinului subtire, apoi penetrarea prin celule si migrarea in lamina propria,
in regiunea ileocecala. La acest nivel are loc multiplicarea in foliculii limfoizi determinand hipertrofia si
52
hiperplazia SRE (sistemului reticulo-endotelial). Acumularea de PMN determina o reactie inflamatorie
cu eliberare de prostaglandine care duc la stimularea secretiei intestinale, urmata de diaree
(nesanguinolenta), greata, varsaturi; mai pot aparea febra, dureri abdominale, mialgii, dureri de cap
(cefalee). Persoana infectata poate fi contagioasa timp de circa 3 luni. Simptomele sunt mai severe la
copiii mai mici de 10 ani si la bolnavii imunocompromisi (ex. infectati cu HIV / SIDA).
Febra tifoida (febra enterala) poate aparea dupa ingerarea a circa 103 salmonele. Dupa ingestie
are loc atasarea si trecerea S. typhi prin si printre celulele epiteliale de la nivelul ansei ileocecale,
urmata de multiplicarea activa in submucoasa si de fagocitarea de catre macrofage. Aici bacilii raman
vii si se multiplica (in macrofagele din formatiunile limfoide intestinale), apoi trec in ganglionii
mezenterici, apoi in canalul toracic, producand bacteriemia initiala (care reprezinta debutul clinic al
bolii), urmata de invadarea altor organe si formatiuni limfatice.
Multiplicarea crescuta mai ales in organele SRE (ficat, splina) este urmata de o a doua bacteriemie
masiva si de eliminarea prin bila si / sau urina. La sfarsitul primei saptamani de boala, salmonella se
elimina din foliculii intestinali si prin bila in materiile fecale, excretia prelungindu-se mult timp in
convalescenta. Pot aparea angiocolita, colecistita; bolnavul poate deveni purtator (portaj de
Salmonella) dupa vindecare.
Simptomatologia generala (afectarea starii generale, febra, stare de soc) este determinata in
special de endotoxina care activeaza diferite cascade inflamatorii si producerea de citokine, iar
simptomatologia digestiva (anorexie, dureri, constipatie sau diaree) este consecinta agresiunii
intestinale, hepatice si asupra vezicii biliare.
40. Genul Shigella

Genul Shigella include bacili Gram-negativi, imobili, nesporulati, necapsulati, oxidaza-negativi,
lactoza negativi. Shigella spp.nu apartine florei normale intestinale. Genul Shigella ar trebui sa faca
parte, conform studiilor de biologie moleculara, dintr-un gen care sa includa si Escherichia spp.,
genul Escherichia-Shigella. Cu toate acestea, este in continuare acceptata tratarea separata a celor doua
genuri inrudite. Exista mai multe specii. Pe baza structurii antigenice au fost diferentiate patru subgrupe (A-
D) respectiv Shigella dysenteriae (serotipuri), S. flexneri (6 serotipuri care se pot subdiviza in sub-serotipuri),
S. boydii (18 serotipuri) si S. sonnei (1 serotip cu 2 faze sau variante, respectiv R si S).

40. 2. 1. Habitat
Germenii se pot gasi in intestinul si scaunul omului bolnav. In functie de anumite conditii,
shigellele se pot izola din apa, alimente sau de pe obiecte. Pot fi transmise prin intermediul mustelor.
Sunt bacili Gram-negativi, imobili, cu dimensiuni de 2-3 µm / 0,5-0,8 µm, necapsulati, nesporulati.
53
Cresc pe medii simple si produc colonii de tip S. Pe mediile cu lactoza (ex. ADCL, AABTL) formeaza
colonii de tip S, lactoza-negative. Pentru izolare din materiile fecale sunt utilizate medii diferentiale (cu
lactoza si indicator de pH) si / sau medii selective (mediul Shigella-Salmonella cu saruri biliare etc).
Sunt germeni aerobi facultativ anaerobi, glucoza-pozitivi fara producere de gaz, lactoza-negativi, nu
produc H2S, ureaza-negativi, indol-negativi, imobili. Subgrupele A-D se pot diferentia pe baza
fermentarii manitei (subgrupul A este manita-negativ).
Shigellele sunt inactivate in 10 minute la 50-60ºC. IN PRAF USCAT REZISTA CIRCA 10 ZILE, PE
LENJERIE POT SUPRAVIETUI PESTE 2 SAPTAMANI. IN APE, LA O TEMPERATURA DE 7-10ºC POT
SUPRAVIETUI CIRCA 9 ZILE, IN ALIMENTE CIRCA 1-2 SAPTAMANI, IAR IN GHEATA PANA LA 2 LUNI.
Subgrupele sunt divizate pe baza structurii antigenului O (LPZ). Subgrupul A (Sh. dysenteriae)
include 10 serotipuri dintre care cel mai patogen este tipul 1, Shigella shiga. Subgrupul B (Sh. flexneri)
include mai multe tipuri si subtipuri serologice. Subgrupul C (Sh. boydii) cuprinde 15 serotipuri iar
subgrupul D (Sh. sonnei) cuprinde o singura specie in 2 faze distincte antigenic (S si R).
Exista tulpini care prezinta la suprafata structuri antigenice de tip K.
Sh. shiga elaboreaza si o exotoxina termolabila, cu structura proteica.
Infectia cu Shigella spp. duce la stimularea raspunsului imun umoral, cu aparitia de anticorpi
care insa nu confera protectie. Aparitia de anticorpi locali de tip IgA (eventual dupa administrarea de
vaccinuri vii atenuate) ar putea avea o utilitate in prevenirea infectiei.
Shigella este patogena prin multiplicare si invazivitate. In cazul serotipului 1 din subgrupul A (Sh.
shiga) este implicata si toxigeneza.
La fel ca toate microorganismele Gram-negative, shigellele elaboreaza lipopolizaharidul parietal,
care se elibereaza ca endotoxina, dupa distrugerea bacteriei. Endotoxina (antigenul O) este implicata in
patogenia dizenteriei, avand o actiune iritativa la nivel intestinal.
Exotoxina shiga afecteaza atat intestinul (fiind implicata in mecanismul de producere al diareei),
cat si sistemul nervos central (putand conduce la aparitia unor fenomene de meningism sau chiar
pierderea starii de constienta, coma). Fata de animalele de experienta are efect letal.

Infectiile cu Shigella spp. sunt de regula limitate la nivelul tractului intestinal. Dizenteria poate
aparea dupa ingestia a numai 100 de bacterii, care se localizeaza, se multiplica si invadeaza epiteliul
intestinal (pot aparea abcese la nivelul peretelui intestinului gros, la nivelul ileonului terminal,
abcese care evolueaza spre ulceratie, necroza, hemoragie).
Dupa o perioada de incubatie de circa 2-5 zile, in cazul unei dizenterii tipice apar brusc febra,
diaree apoasa, dureri abdominale intense. Ulterior se elimina scaune foarte numeroase (20-40 / zi),
54
nefecaloide, cu mucus, puroi si sange, insotite de colici intestinale si tenesme rectale. Starea generala
se inrautateste (mai grav in cazul unei infectii produse de Sh. shiga) si problema principala este
reprezentata la fel ca si in cazul altor diarei, de pierderile hidro-electrolitice si instalarea unui sindrom de
deshidratare acuta. In lipsa tratamentului corespunzator (in special in lipsa reechilibrarii hidro-
electrolitice) evolutia poate fi fatala.
In afara de dizenterie, shigelele pot produce si toxiinfectii alimentare de tip infectios.
41. Genul Yersinia

Sunt enterobacterii de dimensiuni mici, cu aspect de bacili sau cocobacili Gram-negativi, care
prezinta coloratie bipolara. Nu formeaza spori, pot prezenta structuri de tip capsular. Sunt aerobi
facultativ anaerobi, catalaza-pozitivi, oxidaza-negativi. Majoritatea au drept gazda naturala animalele
si pot produce boli (uneori foarte grave) umane.
Genul Yersinia include 11 specii dintre care 3 sunt patogene pentru om: Yersinia pestis (cauza
ciumei), Y. pseudotuberculosis si Y. enterocolitica. Numele Yersinia a fost dat in onoarea lui
Alexander Yersin, care a izolat bacilul pestei, in Hong-Kong, in anul 1894.

41. 2. 1. Habitat
Microorganismul poate fi identificat numai la animale (ex. rozatoare - sobolani) sau la omul
bolnav. Se poate transmite prin plagi muscate, de la o rozatoare la alta sau ocazional la om prin
intermediul purecilor. Rezulta infectii grave, posibil mortale. In USA, ultimul caz de transmitere
interumana a fost raportat in 1924.
Y. pestis este un bacil Gram-negativ, imobil, care prezinta o coloratie bipolara. Pe frotiuri bacilii
pot apare atat izolati cat si dispusi in lanturi scurte si sunt nesporulati. Exista si forme cocobacilare. In
organismele vii si in culturile tinere, prezinta un invelis pseudocapsular.
Aerob facultativ anaerob, se dezvolta mai rapid pe medii ce contin sange sau fluide organice si la 30°C
dar se poate multiplica si pe medii simple. In culturi pe geloza-sange la 37°C coloniile pot fi foarte mici si
apar dupa circa 24 ore. O inoculare a unor microorganisme virulente recoltate direct din tesutul infectat
conduce la aparitia unor colonii de tip S, sau cu aspect mucoid, vascoase si colorate alb-gri. Dupa realizarea
unor pasaje in laborator, coloniile devin neregulate si aspre (de tip R); capsula dispare.
55
Yersinia pestis are o activitate biochimica relativ scazuta si cu un grad de variabilitate. Este
un germen aerob, facultativ anaerob, fermenteaza glucoza si in mod variabil fermenteaza lactoza.
Y. pestis si Y. pseudotuberculosis au caractere biochimice similare.
Sunt germeni putin rezistenti fata de agentii fizici si chimici, dar in mediul extern pot
supravietui pana la circa 2 saptamani in puroi sau in sputa si cateva luni in cadavre.
Yersiniile, la fel ca toate microorganismele Gram-negative, prezinta la nivelul peretelui antigenul
O (LPZ, endotoxina).
Y. pestis produce mai multe antigene si toxine care actioneaza ca factori de virulenta. Anvelopa
contine o proteina (fractiunea I, F-1) care este produsa in principal la 37°C, confera
proprietati antifagocitare si activeaza complementul. Tipul virulent salbatic de Y. pestis elaboreaza
antigenele proteice V si W care sunt codificate cromozomial sau plasmidic. Dintre toxinele produse,
una este letala pentru animalele de laborator. Toxina (exotoxina) are structura proteica.
Y. pestis produce si o bacteriocina (pesticina).
Cateva dintre antigenele Y. pestis reactioneaza incrucisat cu antigene ale altor yersinii.
Exista imunitate postinfectioasa. Se pot utiliza vaccinuri pentru prevenirea imbolnavirii (protectia
nu este absoluta).
Yersinia pestis este un microorganism patogen in special prin multiplicare si prin invazivitate,
rolul patogenic al diferitelor structuri sintetizate in cursul metabolismului nefiind complet elucidat.
Doza infectanta este foarte redusa, 1-10 bacili sunt suficienti pentru producerea bolii.
Rolul esential pare a reveni structurilor care confera proprietatile de rezistenta la fagocitoza, spre
ex. fractiunea I, proteica, de la nivelul suprafetei celulare, si respectiv structurii pseudocapsulare
(virulenta scade in lipsa pseudocapsulei).
Structurile cu rol in virulenta (rol dovedit in vitro si pe animalele de experienta) sunt codificate
plasmidic sau cromozomial. S-a dovedit implicarea esentiala a unor astfel de structuri genetice, care nu au
fost identificate in cazul tulpinilor avirulente. Aceste tulpini pot fi utile in producerea unor vaccinuri.
Dintre toxinele mentionate mai sus, una este letala pentru animalele de laborator (doza de numai
1 mg in cazul soarecelui). Aceasta proteina cu GM de 74.000Da, produce blocade β-adrenergice si
este cardiotoxica la animale. Rolul sau in infectiile umane nu a fost elucidat.

In cursul „pranzului”, vectorul se hraneste dintr-o rozatoare infectata cu Y. pestis, microorganismul
ajunge in intestinul puricelui si prin intermediul unei coagulaze blocheaza peristaltismul la nivel gastric.
Bacteriile se multiplica. Masa bacteriana si structura fibrinoasa blocheaza tranzitul intestinal, puricele
infometat musca din nou si regurgiteaza microorganismele in animalul muscat. Datorita blocajului
intestinal, cu toate ca aspira sange, puricele nu se poate hrani, devine si mai infometat si pierde
56
selectivitatea naturala pentru rozatoarele respective; astfel ajunge sa muste gazda umana.
Microorganismul inoculat la om este fagocitat, dar se poate multiplica atat intra cat si extracelular. In
scurt timp ajunge la nivel limfatic si apare o inflamatie hemoragica la nivelul ganglionilor care se
hipertrofiaza, suferi o necroza si devin fluctuenti. In cursul invaziei, Y. pestis poate ajunge in torentul
sanguin si infectia se poate generaliza. Se dezvolta leziuni hemoragice si necrotice in toate organele
(ex. meningite, pneumonii si pleuropericardite serosangvinolente). Aceasta este forma de pesta
bubonica, in care letalitatea in lipsa tratamentului este de peste 50%.
Pesta pneumonica primara (forma pulmonara) poate apare prin inhalarea de nuclei de picatura
(de obicei de la un pacient care tuseste) sau prin embolizari septice la nivel pulmonar; se manifesta
prin pneumonie hemoragica, septicemie si deces in peste 90% din cazuri.
42. Genul Acinetobacter

Genul Acinetobacter a fost descris pentru prima data la inceputul secolului XX.
In 1911, Martinus Willem Beigerinck, microbiolog olandez, descopera o bacterie aeroba,
gram negativa, nonfermentativa, care face parte astazi din genul Acinetobacter. In anii ’70,
Acinetobacter incepe sa fie recunoscut ca un microorganism implicat in infectii „de spital”; totusi in
acea perioada, putea fi distrusa de catre medicamentele antimicrobiene uzuale.
In 1986, Bouvet si Grimont au definit (folosind tehnicile de hibridizare moleculara) 12 grupuri in
cadrul genuluiAcinetobacter. Ei au propus includerea a 4 specii noi, printre care si A. baumannii,
(recunoscut astazi si datorita dezvoltarii rezistentei la antibiotice si chimioterapice). Acinetobacter
baumannii si speciile numerotate 3 si 13TU formeaza “Complexul A. baumannii”. Cele 3 specii au cea
mai mare importanta clinica, fiind responsabile de majoritatea infectiilor; nu pot fi diferentiate prin teste
de rutina (ale microbiologiei clasice). In anul 2004, CDC a raportat ca 80% din infectiile cu Acinetobacter
sunt produse de A. baumannii.
Alte genomospecii implicate in patologia umana sunt: A. lwoffii, A. haemolyticus si A. johnsonii.
Diferentierea speciilor se realizeaza prin biotipare, serotipare, bacteriocino-tipare.
43. Genul Pseudomonas. Pseudomonas

aeruginosa
Familia Pseudomonodaceae are patru genuri, dintre care numai genul Pseudomonas include
specii importante din punct de vedere medical. Genul Pseudomonas cuprinde pe baza omologiei ARNr
cinci grupuri, o parte din speciile incluse anterior in acest gen apartinand actualmente genului
Burkholderia (B. mallei, B. pseudomallei etc). Pseudomonas maltophilia a fost
redenumitaXanthomonas maltophilia si a devenit actualmente Stenotrophomonas maltophilia. Cea mai
57
importanta specie a genului estePseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic, „bacilul puroiului
albastru”), specie implicata relativ frecvent in infectii la persoane cu reactivitate scazuta, precum si in
infectii nosocomiale (infectii „de spital”). Pseudomonas aeruginosa reprezinta una din principalele
bacterii oportuniste.
In anul 1981 se considera ca exista circa 800 de specii de Pseudomonas, contaminand in
special plantele.
Genul cuprinde bacili aerobi, facultativ anaerobi, nesporulati, Gram-negativi, cu dimensiuni de 1-5
/ 0,5-1mm, mobili datorita prezentei unuia sau mai multor flageli (polari).

43. 2. 1. Habitat
Microorganism foarte raspandit in natura (agent de putrefactie a materiei organice animale si
vegetale), poate fi pus in evidenta la circa 15% dintre persoanele sanatoase, la nivel intestinal, axilar,
perineal etc, preferand zonele cu un grad de umiditate. Poate contamina obiectele din grupurile
sanitare, camera de baie, chiuvetele (in special sifonul de scurgere) etc. Elaboreaza o piocina
(bacteriocina), cu efect inhibitor asupra unor tulpini din aceeasi specie.
Este un bacil Gram-negativ subtire, cu dimensiuni intre 1-5mm / 0,5-1mm, mobil, cu 1-3 cili
polari (exista si tulpini neciliate), nesporulat. Uneori prezinta capsula.
Din punct de vedere nutritional sunt germeni putin pretentiosi. Se pot cultiva usor pe medii simple
in conditii aerobe. Unele specii din genul Pseudomonas se pot multiplica la 4°C, dar cele mai multe au
temperatura optima de multiplicare cuprinsa intre 30 si 37°C (Pseudomonas aeruginosa se poate
multiplica si la 42°C). Posibilitatea cultivarii la 42°C permite diferentierea de celelalte specii.
Pe medii solide formeaza colonii care se pigmenteaza in mod specific, insotindu-se de pigmentarea
mediului (albastru sau galben-verde). De mentionat ca pot aparea colonii (de tip S) cu aspecte diferite,
dand impresia prezentei concomitente de bacterii diferite. Cultura poate avea un miros aromat, ca al
florilor de tei. Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa recoltate de la pacienti cu fibroza chistica
formeaza colonii mucoide.
In bulion tulbura mediul, formand si o pelicula la suprafata, sub care se evidentiaza pigmentul.
Produce diferiti pigmenti, dintre care mai importanti sunt piocianina (albastru) si pioverdina
(galben-verzui fluorescent). Este un germen catalaza-pozitiv, degradeaza oxidativ glucoza, nu
fermenteaza lactoza si este oxidaza-pozitiv.
43. 2. 5. Rezistenta fata de factori chimici si fizici
Este sensibil la caldura, fenol, alcool de 80°, dar rezistent la actiunea compusilor cuaternari
de amoniu.
In spital se selecteaza tulpini rezistente la antiseptice, dezinfectante, antibiotice, tulpini care pot
fi implicate in infectii de spital.
58
Pseudomonas aeruginosa poseda antigenul flagelar H (proteic) si antigenul somatic O
(lipopolizaharidic). Pe baza existentei mai multor factori antigenici O si H, s-au descris mai
multe serotipuri in cadrul speciei, utile in special in investigatii epidemiologice.
Exista un raspuns imun umoral, manifestat prin formarea de anticorpi (opsonine, aglutinine), insa
cu titruri nesemnificative si fara eficacitate protectiva.
Speciile genului Pseudomonas sunt ubicuitare (intalnite in apa, pe sol, pe plante etc, sau fac parte din
flora microbiana umana). Pseudomonas aeruginosa a fost identificat in diferite solutii apoase, inclusiv solutii
dezinfectante sau chiar solutii de antibiotice, avand o deosebita capacitate de a supravietui in medii umede.
Pseudomonas aeruginosa este un microorganism oportunist, conditionat patogen.
Dintre factorii de virulenta ai bacilului piocianic am putea aminti prezenta pililor (care mediaza
atasarea bacteriana la celulele epiteliale), producerea unor proteaze (cu efecte histotoxice), a unei
lipaze, sinteza de hemolizine, exotoxine (exemplu exotoxina A, de circa 20.000 de ori mai toxica
decat endotoxina), precum si existenta endotoxinei (lipopolizaharidul din structura peretelui).
Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa izolate de la pacienti cu fibroza chistica detin un glicocalix
foarte dezvoltat care mediaza aderenta la nivelul mucoaselor respiratorii si impiedica opsonizarea. In
infectiile cronice, la acesti pacienti, a fost demonstrata trecerea tulpinilor din forme S in forme de tip
M, datorita unor mutatii care au fost identificate recent (2008).

Datorita capacitatii de adaptare si supravietuire in diferite medii, precum si datorita factorilor de
virulenta enumerati,Pseudomonas aeruginosa poate produce infectii foarte variate, de la infectii
tegumentare superficiale pana la septicemii fulminante. La persoanele cu reactivitate normala, infectiile
sunt de obicei localizate (foliculite, otite, infectii oculare etc), urmand contaminarii cu diferite solutii
apoase sau dupa inot in piscina. Prezenta piocianicului ar putea fi semnalata de culoarea albastra
verzuie a pansamentelor. La nivel dermic, procesul infectios poate avea si o evolutie grava, cu aparitia
de vezicule care se sparg si se refac pe o baza necrotica. Procesul poate progresa in profunzime
(ecthyma gangrenosum), asemanator cu patologia intalnita la pacientii neutropenici la care infectia
poate fi produsa si de alte microorganisme.
La persoanele spitalizate, cu reactivitate diminuata si supuse unor manevre medico-chirurgicale
invazive (intubatii, cateterizari etc), precum si la persoanele cu arsuri, P. aeruginosa poate produce
infectii localizate, dar potentialul diseminarii si aparitiei unor complicatii grave (bacteriemie, osteomielita,
meningita, endocardita, septicemie) este foarte important. In lipsa tratamentului adecvat (dificil datorita
rezistentei la antibiotice), evolutia procesului infectios poate fi grava sau deosebit de grava (80% din
septicemiile cu piocianic au evolutie letala). Infectia pulmonara cronica la pacientii cu fibroza chistica
(mucoviscidoza) este produsa de un fenotip particularal speciei Pseudomonas aeruginosa.
59
44. Genul Vibrio
Speciile din genurile Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Helicobacter sunt larg
raspandite in natura si faceau initial parte din aceeasi familie. Vibrionii se gasesc in apele marine si de
suprafata. Aeromonas se gaseste predominant in apa proaspata si ocazional contamineaza animalele cu
sange rece. Plesiomonas se gaseste la animalele cu sange cald, dar si la cele cu sange
rece. Aeromonas si Plesiomonas au fost asociate cu boli diareice la om. Helicobacter pylori se
asociaza cu gastrita si ulcer gastroduodenal.
Genul Vibrio face parte din familia Vibrionaceae (1965), alaturi
de Aeromonas, Photobacterium si Plesiomonas. Genul Vibrioinclude mai mult de 48 de specii (12
dintre acestea fiind potential patogene pentru om). Vibrionul holerei produce o enterotoxina care
determina holera. Vibrionii sunt bacili Gram-negativi, drepti sau usor incurbati, foarte mobili,
necapsulati, nesporulati.

44. 2. 1. Habitat
Habitatul natural al vibrionilor include sursele de apa dulce si sarata, unde exista liberi sau in asociatie
cu diferite vietati acvatice. Vibrio cholerae se gaseste in intestinul si in materiile fecale ale omului bolnav
de holera. Prezenta vibrionului holeric in mediul extern este explicata prin contaminarea fecala si
supravietuirea vibrionilor, existand si posibilitatea unui ciclu de viata extraintestinal.
La izolarea primara, V. cholerae este un bacil Gram-negativ, curbat (forma de virgula a devenit
mai mult o „reprezentare istorica”), lung de 2-4 mm, mobil cu ajutorul unui flagel polar.
Sunt germeni putin pretentiosi si se pot dezvolta pe medii de cultura simple, inclusiv in apa
peptonata, ceea ce este util in izolarea primara (formeaza un val la suprafata mediului). V. cholerae se
dezvolta bine la un pH alcalin (9-9,5), mediile cu un astfel de pH avand rolul de medii de imbogatire.
V. cholerae produce pe mediile de cultura solide colonii convexe, rotunde, de tip S cu un aspect
opac. Se dezvolta foarte bine la 37°C pe multe tipuri de medii, inclusiv pe medii ce contin saruri
minerale si asparagina ca surse de carbon si azot. Creste bine pe TCBS (tiosulfat-citrat-bila-sucroza-
agar), pe care produce colonii galbene.
V. cholerae fermenteaza de obicei sucroza si manoza. Fermenteaza glucoza. In functie de
fermentarea zaharurilor vibrionii se pot subimparti in grupe. Au metabolism respirator si
fermentativ. Sunt aerobi, facultativ anaerobi.
Testul oxidazei (pozitiv in cazul vibrionului holeric) este un test cheie in identificarea preliminara.
Majoritateavibrionilor sunt halotoleranti si adesea prezenta NaCl le stimuleaza cresterea prin
alcalinizarea mediului.
60
Vibrionii holerici sunt foarte sensibili la lumina solara si la actiunea caldurii (la 100° sunt distrusi
aproape instantaneu); sunt sensibili la antiseptice. IN ALIMENTE TRAIESC (CU UNELE EXCEPTII) PANA
LA 7 ZILE. IN APA SUPRAVIETUIESC UN NUMAR DE ZILE, IN FUNCTIE DE EFICACITATEA
TRATAMENTULUI APLICAT APELOR UZATE. IN INTESTINUL BOLNAVILOR NETRATATI SE POT
MENTINE CATEVA SAPTAMANI.
Vibrionul holeric prezinta la nivel parietal antigenul O (lipopolizaharid). In functie de structura
antigenului somatic de grup O, vibrionii holerici au fost impartiti in 6 serogrupe; vibrionul holeric clasic
si biotipul El Tor fac parte din grupul O:1, ceilalti vibrioni fiind non-O:1NAG (non-aglutinabili cu seruri
anti-O:1); aceste microorganisme nu pot fi distinse biochimic de vibrionul holeric O:1. Abordari
taxonomice au demonstrat ca Vibrio cholerae O:1 si non-O:1 reprezinta de fapt aceleasi specii.
Antigenul serogrupului O:1 are determinanti care fac posibila diferentierea serotipurilor. IMPARTIREA
VIBRIONULUI HOLERIC IN SEROTIPURI SI BIOTIPURI ESTE UTILA IN STUDII EPIDEMIOLOGICE, DAR
TESTELE SE FAC NUMAI IN LABORATOARE SPECIALIZATE.
Exista antigene la nivelul pililor.
Fiind mobil, vibrionul prezinta antigenul H la nivel ciliar.
Vibrionul holeric si vibrionii inruditi produc o enterotoxina labila fata de caldura, cu masa
moleculara de 84.000 Da, alcatuita din doua subunitati A si B (activa si de legare).
Aciditatea gastrica furnizeaza o oarecare protectie in cazul ingerarii unui numar mic de vibrioni. Dupa
holera apare imunitate fata de reinfectie, dar durata si gradul acesteia nu sunt cunoscute. La
animalele de experienta apar anticorpi specifici de tip IgA in lumenul intestinal. Anticorpii fata de
antigenul O protejeaza animalele de laborator fata de infectare. Anticorpi similari apar in serul uman
dupa infectie si se considera ca sunt asociati (intr-o oarecare masura) cu protectia fata de colonizarea
cu vibrioni patogeni. Prezenta anticorpilor antitoxina nu se asociaza cu protectia.
Microbiologia medicala este interesata in cunoasterea urmatorilor vibrioni patogeni sau cu
patogenitate conditionata, potential periculosi pentru sanatatea omului: Vibrio cholerae O:1, cu
biotipurile cholerae si El Tor (fiecare din aceste biotipuri putand fi clasificat in serotipurile Inaba,
Ogawa, Hikojima); Vibrio cholerae grup non O:1; Vibrio mimicus; Vibrio parahemolyticus; V. damsela;
V. furnissii; Vibrio vulnificus; V. fluvialis.
Mecanismul patogen al germenilor din familia Vibrionaceae consta in aderarea la epiteliul
celular (adezine/pili), urmeaza colonizarea si apoi invadarea mucoasei, care permit infiltrarea
germenilor cu producerea unor variate substante biologic active, incluzand enzime extracelulare,
enterotoxine, citotoxine, hemolizine, factori asociati cu virulenta bacteriana.
Capacitatea chemotactica fata de epiteliile mucoase este mai evidenta la formele
monotriche, depinzand si de cantitatea si calitatea mucusului.
Majoritatea germenilor ce colonizeaza tesutul uman poseda pe suprafata componente proteice numite
²adezine² care se leaga stereochimic de structurile moleculare complementare tisulare. Acesti factori de
adezivitate par a fi asociati cu fimbriile sau pilii. Factorii de virulenta implicati in colonizare sunt
61
sintetizati in paralel cu producerea enterotoxinei in cazul Vibrio cholerae(toxina holerica) si sunt sub
coordonarea aceleiasi gene. Se presupune ca pilii (proprietate importanta asociata virulentei
germenilor din mediu) se pierd o data cu instituirea infectiei.
Prin observarea tulpinilor virulente la microscopul electronic s-a observat existenta unui strat
aditional S extern fata de peretele celular, care ofera protectie fata de agentii litici (bacteriofagi, proteine
serice).
Enterotoxina holerica este principala cauza a diareei secretorii din holera. De exemplu, la voluntarii
care au ingerat mai putin de 10µg de toxina purificata, in 2 zile a aparut diareea, cu un volum de
peste 20 l, cu caracter „exploziv”.
Toxina holerica (la fel ca si enterotoxina produsa de E. coli) este compusa dintr-o subunitate A si 5
subunitati B, totalizand aproximativ 84.000 daltoni. Subunitatile B au o mare afinitate pentru receptorii
gangliozidici GM de pe suprafata celulelor tinta. Dupa legare, subunitatile A intra in citoplasma si
catalizeaza transferul ADP-ribozei la NAD, fiind astfel activata o proteina reglatoare asociata membranei,
numita Gs. Rezultatul este un nivel crescut al AMPc in celulele mucoase ale intestinului subtire, urmat
de hipersecretia clorurilor si bicarbonatului care va determina un eflux important de apa.
Fiind germeni Gram-negativi, dupa distrugerea acestora din peretele celular se
elibereaza endotoxina.

In conditii naturale vibrionul holeric este patogen numai pentru oameni. S-a dovedit ca
pentru realizarea infectiei si bolii este necesara ingerarea a 108–1010 microorganisme.
Holera nu este o boala invaziva. Germenii nu ajung in torentul circulator, ci raman cantonati la
nivelul tractului intestinal. Vibrionii colonizeaza marginea in perie a celulelor epiteliale, apoi se
multiplica si elibereaza toxina holerica (iar atunci cand sunt distrusi elibereaza si endotoxina).
Dupa o perioada de incubatie de 1-4 zile apar brusc greata, varsaturi, diaree abundenta (20-30 litri
/ zi) si crampe abdominale. Scaunele apoase, riziforme („apa de orez”) contin mucus, celule epiteliale si
un mare numar de vibrioni. Exista o pierdere rapida de fluide si electroliti care duce la deshidratare,
colaps circulator si anurie. Rata mortalitatii in lipsa tratamentului este 25-50%.
Infectiile cu Vibrio cholerae grup non O:1sunt asociate cu cazuri de gastroenterita si cu infectii
extraintestinale. Sepsisul datorat grupului non O:1 a fost mai rar raportat (ex. la adulti cu imunitate
deficitara). Totusi, a fost raportat un caz de sepsis cuVibrio cholerae grup non O:1 plus gastroenterita
la un copil de 8 ani, pacientul prezentand diaree cu sange, febra si deshidratare severa; vibrionii non
O:1 au fost izolati din sange si din materiile fecale. (1)
45. Genul Campylobacter. Genul

Helicobacter. Helicobacter pylori
62
Microorganismele descrise in acest capitol erau anterior grupate impreuna cu vibrionii si erau
cunoscute ca patogeni ai unor variate specii animale la care produceau septicemii, avorturi sau
enterite (1963, vibrioni microaerofili). Ulterior s-a identificat specia Campylobacter jejuni ca agent
etiologic al diareei umane iar acesti „vibrioni” au fost incadrati, avand la baza secventierea ARNr 16S,
precum si caracterele de cultura si biochimice diferite in
genurile Campylobacter, Arcobacter, Helicobacter siWolinella.
45. 2. Genul Campylobacter

Genul Campylobacter contine 18 specii si subspecii, iar genul Arcobacter contine 4
45. 2. 1. Caractere generale

45. 2. 1. 1. Habitat
Habitatul natural al microorganismelor din genul Campylobacter cuprinde pasarile, atat cele domestice,
cat si cele salbatice, acestea reprezentand principalele surse ale infectiei pentru oameni.
45. 2. 1. 2. Caractere morfotinctoriale
Bacteriile din genul Campylobacter sunt bacili gram negativi curbati, mobili, iar majoritatea
speciilor au un singur flagel polar. Dupa cultivarea prelungita sau dupa expunerea la oxigen,
microorganismele dobandesc o forma cocoida (ceea ce ar putea preta la confuzii de interpretare).
45. 2. 1. 3. Caractere de cultura
Sunt bacterii microaerofile, spre anaerobe. Se dezvolta cel mai bine intr-o atmosfera saraca in
oxigen (5-10%) si imbogatita cu CO2 (10%). In mod obisnuit, sunt utilizate medii de cultura selective, de
exemplu mediul Skirrow care contine vancomicina, polimixina B si trimetoprim cu scopul de a inhiba
cresterea altor bacterii. Temperatura optima de dezvoltare pentruC. jejuni, C. coli si C. lari este de 42°C
(bacterii fiind cunoscute sub numele de “grupul termofil”, desi nu sunt bacterii termofile in sensul strict
al cuvantului, a se vedea 3. 5). Coloniile sunt incolore sau gri si pot fi convexe si rotunde sau apoase cu
tendinta la confluare.
45. 2. 1. 4. Caractere biochimice
Sunt oxidaza si catalaza pozitive. Nu fermenteaza carbohidratii.
45. 2. 1. 5. Rezistenta fata de factori fizici si chimici
Sunt mult mai sensibile in comparatie cu majoritatea bacteriilor. Sunt distruse de procedeele
obisnuite de pasteurizare ale laptelui. C. jejuni supravietuieste in apa la 4°C timp de cateva saptamani,
dar acest timp este mult scurtat la temperaturi de peste 15°C.
45. 2. 1. 6. Structura antigenica
Structura antigenica a bacteriilor din genul Campylobacter este similara cu cea a tuturor
microorganismelor Gram negative. Mentionam lipopolizaharidul (de fapt un lipooligozaharid) cu
activitate de endotoxina si porinele membranei externe. De asemenea, exista si antigenul flagelar.
45. 2. 1. 7. Raspunsul imun
63
Anticorpii serici de tip IgG si IgM inregistreaza un maxim la 2-4 saptamani dupa infectie, apoi scad
rapid. Pacientii expusi frecvent la bacterii din genul Campylobacter au concentratii crescute de IgA
care sunt insotite de imunitate. Pacientii care au infectie cu Campylobacter pot avea un test fals pozitiv
pentru anticorpi anti-Legionella.
45. 2. 1. 8. Caractere de patogenitate.
Caracterele de patogenitate specifice genului Campylobacter reprezinta subiectul unor
cercetari aflate inca in desfasurare. Pe scurt, cele mai importante sunt :
1. Variabilitatea genetica caracterizeaza C. jejuni si este cauzata de mecanisme intragenomice
(variatii de faza, duplicari si deletii de gene, mutatii punctiforme) precum si de schimbul genetic intre
tulpini (transfer orizontal de plasmide si de ADN cromozomial). Acest transfer are loc atat in vitro cat
si in timpul colonizarii pasarilor.
2. Lipooligozaharidul are rol in aderenta la celula epiteliala si in invazivitate. Unele componente ale
sale, datorita asemanarii structurale cu parti ale mielinei, declanseaza un raspuns imun incrucisat cu
acestea. A se vedea 45. 2. 2. pentru detalii.
3. Flagelul: motilitatea este importanta pentru colonizarea gazdei de catre bacterie. C. jejuni
prezinta chemotaxie pentru aminoacizii si alte componente ale mucusului tractului intestinal.
4. Toxina CDT (Cytolethal Distending Toxin) este produsa si de alte bacterii (E. coli, Haemophilus
ducreyi, Helicobacter hepaticus). Aceasta cauzeaza oprirea ciclului celular in celulele-gazda.
Mecanismele precise prin care CDT ajunge la nivelul nucleului sunt inca in studiu.
5. Molecule de adezivitate: sunt utilizate diferite proteine de adezivitate cum ar fi CadF, JlpA, Peb1.
45. 3. Genul Helicobacter

Genul cuprinde 18 specii, cum ar fi:
· Helicobacter pylori
· Helicobacter heilmannii (a fost identificat la pisici, caini, unele primate; atunci cand
afecteaza oamenii, cauzeaza doar o gastrita moderata, desi infectia cu H. heilmannii este intalnita
deseori in asociere cu Limfomul de tip MALT(Suerbaum) (1)
· Helicobacter fennelliae (2)
· Helicobacter cinaedi (2)
Ultimele 2 specii se comporta din punct de vedere clinic asemanator cu Campylobacter jejuni.

45. 3. 1. 1. Habitat
Helicobacter pylori colonizeaza stomacul in 60-70% din dispepsiile fara ulcer si mult mai frecvent
in ulcerul peptic. Este identificat la polul luminal al celulelor epiteliului gastric, sub stratul de mucus sau
in zonele profunde ale acestuia, fara a invada mucoasa gastrica. Ureea reprezinta un important
element nutritiv, iar amoniacul produs de ureaza ii asigura pH-ul optim necesar multiplicarii.
ureeureazaH2O 2CO2+2NH3'>
64
Prima cultura de H. pylori a fost obtinuta in anul 1982 (vezi 45.13.1). Germenii izolati de la
pacientii cu gastrite si ulcer duodenal au primit initial numele de Campylobacter like, apoi
Campylobacter pyloridis, Campylobacter pylori, iar din 1989 fac parte din noul gen, genul Helicobacter
cu specia tip H. pylori.
45. 3. 1. 2. Caractere morfotinctoriale
Helicobacter pylori are aspect de vibrion Gram-negativ, cu o lungime de 2,5 µm si o grosime de
0,5 µm, cu unul sau mai multi flageli polari, mobil, cu miscari caracteristice, uneori cu forma de spiril,
necapsulat, nesporulat. Poate prezenta si cili laterali (Figura nr. 1). S-au descris si forme cocoide
despre care se crede ca reprezinta o forma de rezistenta.
Se dezvolta in 2-7 zile pe medii de cultura neselective (agar-chocolate, medii cu infuzie de creier
si inima sau agar-Brucellasuplimentat cu 5-7% sange de cal) sau pe medii selective in care se adauga
de exemplu amfotericina B si polymixina sau cefsulodina, in conditii de umiditate relativ ridicata si un
procent de 5-10% CO2.
45. 3. 1. 4. Caractere biochimice
H. pylori nu reduce nitratii, nu desface hipuratul de sodiu; unele tulpini produc H2S pe mediul
TSI, elaboreaza ureaza si catalaza. Pe abilitatea H. pylori de a produce ureaza se bazeaza mai multe
teste diagnostice (a se vedea 45. 3. 3).
45. 3. 1. 5. Rezistenta fata de factori fizici si chimici
H. pylori este foarte susceptibil la deshidratare; rezista relativ putin in mediul extern. Este dotat
cu capacitatea de a supravietui si de a se multiplica la nivelul mucoasei gastrice.
Componentele morfologice ale H. pylori contureaza si structura antigenica, respectiv un antigen somatic
O (termorezistent), antigenul H flagelar (termolabil), un antigen de colonizare (aderare) precum proteinele
membranei externe. Porinele sunt printre cele mai bine caracterizate familii de proteine ale membranei
externe, incluzand mai multe canale care permit difuzarea pasiva a nutrientilor. O alta proteina, BabA este
prezentata in detaliu in Anexa nr. 1 la fel ca si diferitele caractere de patogenitate.
45. 3. 1. 7. Raspuns imun
Pacientii infectati cu H. pylori prezinta un raspuns imun ce consta in producerea de IgM specifici.
Sunt produsi de asemenea anticorpi de tip IgG si IgA, acestia persistand sistemic si la nivelul
mucoasei gastrice, cu un titru mai ridicat in cazul infectiilor cronice.
O data colonizat stomacul unui individ, intrebarea care se impune este: cum este realizata
persistenta acestei infectii? De ce sistemul imun al individului respectiv nu reuseste sa combata
infectia? Raspunsul este ca de-a lungul timpului, H. pylori a reusit sa evite sistemul imun prin mai multe
mecanisme care vor fi detaliate in continuare.
In primul rand, dupa cum am mai subliniat, H. pylori sta sub stratul de mucus, fara a invada
epiteliul gastric, dincolo de “locul de actiune” al celulelor sistemului imun. Cu toate acestea, raspunsul
imun al gazdei este activat de atasarea bacteriei de celulele epiteliale. H. pylori se poate atasa de MHC
II (complexul major de histocompatibilitate) de pe suprafata celulelor epiteliale, declansand apoptoza
acestora. O metoda importanta de activare a sistemului imun este descrisa in documentul suplimentar
(Anexa nr. 1) mai precis stimularea secretiei de IL8 de catre acidul diaminopimelic.
65
Pentru a evita raspunsul imun innascut, este necesara “neutralizarea” receptorilor Toll-like
(prescurtati in continuare TLR). Acestia recunosc PAMPs (pathogen associated molecular patterns),
adica recunosc anumite molecule specifice pentru o mare varietate de agenti patogeni care sunt diferite
din punct de vedere structural de moleculele organismului gazda. Astfel, receptorii TLR-5 recunosc
flagelina caracteristica mai multor specii bacteriene, insa nu si pe cea continuta de H. pylori. TLR-9
recunosc ADN nemetilat al majoritatii bacteriilor, dar H. pylori are un ADN puternic metilat. LPS
(lipopolizaharid) a suferit modificari, astfel incat este recunoscut doar de TLR-4 de pe macrofage, nu insa
si de receptorii aflati pe celulele epiteliale gastrice. Unul din putinele mecanisme ale imunitatii innascute
care inca este activat de catre H. pylori este calea acid diaminopimelic→NOD1→stimularea
NFkB→secretie IL8→neutrofile (NOD like receptors sunt un alt tip de pattern recognition receptors,
receptori care recunosc PAMPs).
Pentru imunitatea dobandita sunt necesare prezentarea antigenelor si proliferarea LT,
evenimente inhibate de catre vacA, dupa am prezentat in Anexa nr. 1.
In timpul raspunsului imun dobandit, limfocitele Th0 (naive) se pot diferentia fie in Th1 (care secreta
IL2 si IFNγ), fie in Th2 (care secreta IL4, 5 si 10). Th2 stimuleaza LB care produc anticorpi impotriva
patogenilor extracelulari, in timp ce Th1 stimuleaza raspunsul imun celular, caracteristic pentru infectiile
cu microbi intracelulari. In mod paradoxal H. pylori genereaza un raspuns predominant Th1. Studiile pe
soareci au aratat ca acest raspuns predominant Th1 este asociat cu aparitia gastritei, in timp ce un
raspuns Th2 este protector fata de inflamatia gastrica (gastrita se pare ca este cauzata de secretia de
IFNγ, o citokina caracteristica raspunsului imun tip Th1). Studiile epidemiologice la om au aratat o
polarizare mai putin pronuntata a raspunsului imun. (Tabelul nr. 3 si Figura nr. 4)
45. 3. 1. 8. Caractere de patogenitate
H. pylori prezinta structuri cu rol in patogenitate, respectiv antigenul de suprafata (de colonizare,
aderare), antigenul somatic O (endotoxina), toxina citotoxica care initiaza inflamatia locala actionand
asupra celulelor din epiteliul gastric si duodenal si toxina care inhiba secretia acidului clorhidric la
nivelul celulelor parietale gastrice (Anexa nr. 1)
Se pare ca un rol destul de important in patogenitate il au ureaza, ca si prezenta cililor.
45. 3. 2. Patogenie si patologie

specifica. Principalele afectiuni produse
Helicobacter pylori poate fi agent etiologic al gastritei, al ulcerului gastric si duodenal, al cancerului
gastric (este considerat carcinogen clasa I, adica in mod sigur cauzeaza cancer) si al limfomului MALT
(Mucosal associated lymphoid tissue). S-a demonstrat relatia de dubla cauzalitate intre H.
pylori si limfom, in sensul ca atat infectia cu H. pylori creste riscul de limfom, cat si eradicarea
infectiei cu H. pylori conduce la regresia limfomului MALT in majoritatea cazurilor.
Pentru intelegerea evolutiei ulterioare a infectiei cu H. pylori, este necesara explicarea rolului
bacteriei in homeostazia secretiei acide. (Figura nr. 5) Astfel, H. pylori actioneaza asupra celulelor de
tip D cauzand scaderea nivelului de somatostatina, ceea ce duce la cresterea cantitatii de gastrina.
In acest moment, devine importanta localizarea infectiei cu H. pylori, si implicit localizarea raspunsului
66
inflamator. In cazul gastritei, raspunsul inflamator de la nivelul celulelor parietale inhiba functia acestora
cu suprimarea productiei de acid, iar secretia gastrica este caracterizata de nivele crescute ale pH-ului.
Hipoacidemia creste suplimentar gastrina care reprezinta un stimul proliferativ pentru epiteliile gastrice.
Inflamatia si proliferarea continua duc la pierderea glandelor gastrice si instalarea gastritei atrofice.
Atrofia gastrica reprezinta unul dintre cei mai importanti factori de risc pentru cancerul gastric, mai
multe ipoteze fiind formulate pentru a explica trecerea de la atrofie la cancer. Cea mai cunoscuta dintre
acestea cuprinde secventa atrofie→metaplazie intestinala→displazie→adenocarcinom. (Figura nr. 6)
Gastrita predominant antrala se caracterizeaza prin hipergastrinemie care de aceasta data actioneaza
prin stimularea celulelor parietale care vor creste secretia de acid, raspunsul final fiind reprezentat de
ulcerul duodenal. Ulcerul duodenal este asociat cu scaderea pH-ului secretiei gastrice, in timp ce ulcerul
gastric este asociat cu scaderea mijloacelor de aparare ale mucoasei stomacului. (Figura nr. 7)
45. 3. 3. Diagnosticul de laborator in

infectiile produse de Helicobacter pylori
Avand in vedere particularitatile acestor infectii, abordarea acestui subcapitol va fi putin diferita
si vom incepe prin discutarea unor teste care par a nu avea legatura cu materia studiata in anul 2,
insa trebuie avute in vedere ca atare.
Este importanta o clasificare a metodelor de diagnostic pentru infectia cu H. pylori asa cum sunt
ele utilizate de medicul clinician, in colaborare cu medicul microbiolog si medicul care efectueaza testele
paraclinice.
In diagnosticul infectiilor produse de H. pylori, pornindu-se de la elementele clinice, se vor
realiza urmatoarele teste:
45. 3. 3. 1. Teste non-endoscopice
A. Testarea serologica se refera la determinarea nivelurilor de anticorpi prin tehnici de tip
ELISA. Se utilizeaza antigene cunoscute ca fiind specifice H. pylori (fie celule intregi, fie celule sonicate
sau extracte antigenice purificate) pentru a determina daca pacientul are sau nu anticorpi-anti
Helicobacter. Nivelele crescute de IgG se mentin pe perioade mari de timp care variaza de la o
persoana la alta, din acest motiv acest tip de testare nu va fi utilizat pentru evaluarea post-tratament,
desi este un test care poate fi util in screeningul initial al infectiei cu Helicobacter pylori.
B. Testul respirator la uree: reprezinta standardul in testarea non-invaziva a infectiei cu H. pylori.
Pacientul va bea un lichid care contine uree marcata cu C13 (izotop nonradioactiv) sau cu C14 (utilizat mai rar
din cauza radioactivitatii). Ureaza produsa de H. pylori va descompune ureea in amoniac si
CO2 marcat care va fi masurat din aerul expirat de pacient. Cantitatea de CO2 din aerul expirat este
un indicator al cantitatii de uree aflata in stomac. Testul respirator la uree poate fi folosit atat pentru
diagnosticarea initiala, cat si pentru monitorizarea raspunsului la tratament.
C. Testul antigenelor din materiile fecale: se utilizeaza tot un test de tip ELISA, insa spre deosebire
de cel de la punctul 1 suntem in situatia inversa: in kit avem anticorpii, ceea ce trebuie sa determinam este
prezenta sau absenta antigenelor din fecale. Testul antigenelor din fecale este unul care certifica infectia
activa (daca nu mai sunt microorganisme in stomac, acestea nu vor mai fi eliminate
67
pe cale digestiva), deci reprezinta un test eficace atat pentru screeningul initial, cat si pentru
evaluarea post-terapie.
45. 3. 3. 2. Teste endoscopice
Cu ajutorul endoscopiei se preleveaza biopsii de tesut gastric care vor fi analizate prin una
din modalitatile urmatoare:
A. Metode bazate pe ureaza: tesutul biopsiat se plaseaza intr-o solutie de uree si un indicator de
pH. Prezenta ureazei va descompune ureea si va creste pH-ul ceea ce va determina virarea culorii
indicatorului de pH.
B. Teste care tin de diagnosticul de laborator microbiologic: fragmentele bioptice obtinute
din corpul si antrul stomacului sunt strivite pe o lama (amprentare), fixate cu alcool metilic timp de 1
minut, uscate si apoi colorate timp de 20 de minute cu solutie Giemsa1/10 preparata extemporaneu.
Se poate utiliza si impregnarea argentica Warthin-Starry (aceasta a fost metoda orginala de evidentiere
a Helicobacter de catre Warren si Marshall in 1983) Apare morfologia caracteristica de vibrioni sau
spirili. (Figura nr 8)
Cultivarea, desi reprezinta o modalitate foarte specifica si prezinta in plus avantajul de a putea
permite testarea sensibilitatii la antibiotice nu se realizeaza in mod curent din cauza unor dificultati
tehnice si a sensibilitatii reduse (un numar relativ mare de infectii cu H. pylori nu au fost validate
utilizand aceasta modalitate de diagnostic). H. pylori este un microorganism pretentios, cu crestere
lenta, care are nevoie de conditii speciale pentru a se dezvolta. Totusi, consideram ca ar fi necesare mai
multe eforturi in acest sens.
46. Bacilii Gram-pozitivi

nesporulati. Genul Corynebacterium
Genul Corynebacterium cuprinde o serie de specii de bacili Gram-pozitivi (se pot colora
neuniform), usor incurbati, maciucati, asezati in V, L sau in „palisade”, nesporulati, necapsulati, imobili,
aerobi si facultativ anaerobi, catalaza-pozitivi. Speciile genului (62, dintre care 38 cu relevanta
medicala) pot fi grupate in functie de habitat si patogenitate.
Studii recente au delimitat in cadrul genului grupul „Corynebacterium diphtheriae”in care
sunt incluse speciile C.diphtheriae, C. pseudotuberculosis si C. ulcerans (ultimele doua fiind ureaza-
pozitive). Cultiva mai bine pe medii imbogatite (de ex. cu adaos de ser sau sange). Au capacitatea (in
cazul conversiei genetice) de a elabora exotoxina. Specia cea mai importanta este Corynebacterium
diphtheriae (bacilul difteric). C. diphtheriae include patru biotipuri: gravis, mitis, intermedius si belfanti.
Difteria a fost descrisa inca din antichitate (Hipocrate). In 1821 difteria a fost diferentiata de alte
infectii ale tractului respirator, iar in 1883 in „falsele membrane” au fost evidentiati bacili Gram-pozitivi.
Bacteriile corineforme nu reprezinta o unitate distincta din punct de vedere taxonomic, insa au primit
acest nume generic datorita faptului ca se aseamana din punct de vedere morfologic, sunt bacili
68
Gram-pozitivi, nu produc spori, au forma neregulata, unii prezinta capete umflate si este important sa
fie diferentiate de agentul etiologic al difteriei (pot exista confuzii de diagnostic).

46. 2. 1. Habitat
C. diphtheriae poate fi identificat in tractul respirator superior uman (la 3-5% din
persoanele sanatoase), precum si la nivel tegumentar (de regula in leziuni dermice).
Dupa cultivare pe mediu Loeffler, apar ca bacili Gram-pozitivi, maciucati (Korynee inseamna
maciuca, ciomag), cu tinctorialitate inegala datorita prezentei granulelor de polifosfat (corpusculi Babes-
Ernst) si cu o dispozitie care ar putea fi comparata cu literele V, L etc. sau cu niste „litere chinezesti”. Se
poate afirma ca bacilul difteric, cu o compozitie a peretelui celular care cuprinde mai putina mureina
(circa 50-60%), este Gram-pozitiv la limita. Pe alte medii de cultura morfologia este mai putin
caracteristica.
Bacilii difteroizi (de exemplu C. hoffmanni, C. xerosis etc) prezinta o colorare uniforma si
sunt dispusi in palisade.
Bacilul difteric este izolat in cultura pura pentru prima oara in anul 1884, cand Loeffler utilizeaza un
mediu cu ser coagulat de bou (mediul Loeffler). Desi este inclus intr-o singura specie, bacilul difteric
prezinta variabilitate in ceea ce priveste caracterele de cultura si de metabolism, deosebindu-se mai
multe tipuri. Coloniile au aspect de crestere de tip R (rough). Pe mediul Loeffler (mediu electiv)
coloniile se dezvolta in 8-12-18 ore, iar aspectul pe frotiu este cel caracteristic.
Trei tipuri de colonii (cu grade variate de patogenitate) se evidentiaza pe mediile cu telurit (de
exemplu Gundel-Tietz): tipulgravis produce colonii nehemolitice, mari, cu suprafata granulara, gri-
negre, in „margareta”, cu margini crenelate; tipul mitisproduce colonii hemolitice, convexe, cu margini
circulare, de tip S; tipul intermedius produce colonii nehemolitice, mici, cu margini circulare, cu
suprafata granulara.
In cursul diagnosticului unei infectii cu bacil difteric este necesara utilizarea mediului de
imbogatire OCST (ou-cisteina-ser-telurit), un mediu lichid.
Desi se poate multiplica pe medii simple, bacilul difteric are o dezvoltare mai favorabila pe
medii imbogatite cu proteine animale (de exemplu ou, ser de bou).
Capacitatea de fermentare a mono si dizaharidelor permite identificarea speciei in cadrul genului,
iar fermentarea polizaharidelor permite stabilirea tipului (gravis) in cadrul speciei.
Bacilul difteric produce cistinaza (care descompune cistina, eliberand H2S), reduce sarurile de telur
si elaboreaza bacteriocine.
Poate rezista in fragmente din „falsele membrane”. Este distrus de caldura umeda (10 minute
la 60º), alcool sau antiseptice uzuale, precum si de antibiotice (eritromicina, penicilina etc).
69
Exista diferente serologice intre diferitele tulpini de Corynebacterium diphtheriae, dar nu s-a putut
elabora o clasificare serologica satisfacatoare. In diagnostic nu se folosesc identificarile serologice.
Cea mai importanta structura antigenica este reprezentata de toxina difterica, un polipeptid
termolabil cu greutatea moleculara de 62.000 Da, care contine cel putin patru determinanti
antigenici diferiti.
Determina un raspuns imun umoral. Anticorpii antimicrobieni pot fi identificati, dar nu ofera
protectie (sunt specifici de tip). Anticorpii antitoxina (care este identica la toti bacilii difterici toxigeni)
ofera protectie (neutralizeaza toxina). Titrul protector trebuie sa fie mai mare de 0,03 UA / ml.
Bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare (la poarta de intrare) si toxinogeneza (tulpinile
lizogenizate). Toxina (exotoxina) este aceeasi pentru toate tulpinile toxigene. Infectarea cu
bacteriofagul temperat poate duce la starea de lizogenizare. Deoarece exista fagi tox+ si fagi tox-,
exista tulpini lizogene care produc si tulpini lizogene care nu produc toxina difterica.
In cazul producerii toxinei, s-a dovedit faptul ca prezenta fierului este esentiala, productia
optima realizandu-se la concentratii care variaza intre 0,14-0,50 mg Fe / ml.
Toxina difterica este alcatuita din doua fragmente legate prin punti disulfidice. Fragmentul B
(greutate moleculara 38.000 Da), reprezinta fragmentul de legare pe receptorii specifici ai celulelor
susceptibile si faciliteaza patrunderea fragmentului A. Fragmentul A este activ si inhiba elongarea
lanturilor polipeptidice in curs de formare, catalizand inactivarea translocazei ARNt(numit factor de
elongare 2) prezenta numai in celulele eucariote. Factorul de elongare 2 este necesar pentru
translocarea polipeptidil-ARNt de pe situsul acceptor pe situsul donor al ribozomului celulei
eucariote; prin inactivarea lui nu mai are loc interactia ARNm-ARNt si se stopeaza adaugarea a noi
aminoacizi lantului polipeptidic in curs de formare.
In mod practic, toxina difterica (fragmentul A) catalizeaza o reactie prin care se elibereaza
nicotinamida si adenozin difosfat riboza, care cuplandu-se cu factorul de elongare 2 formeaza un
complex inactiv (o toxina asemanatoare ca mod de actiune poate fi produsa de unele tulpini de P.
aeruginosa). O molecula de toxina opreste sinteza proteica in celula pentru mai multe ore. Doza
letala este de 0,1 mg / kg.

Poarta de intrare a bacilului difteric poate fi reprezentata de tractul respirator (faringe, nas), de
leziuni tegumentare sau, mai rar, de mucoasa genitala. Dupa multiplicare rezulta o inflamatie locala. In
acelasi timp, in cazul tulpinilor lizogene (infectate cu bacteriofagi tox+) incepe sinteza toxinei. Toxina
difterica poate afecta orice tip de celula din organism, dar are un „tropism” special pentru celulele de
la nivel cardiac (miocardita), nervos (demielinizare), renal (necroza tubulara), suprarenalian, muscular
si hepatic. Cel mai probabil oprirea brusca a sintezei proteice este responsabila de efectele necrotice,
neurotoxice etc.
70
In cateva zile de la debutul infectiei (si producerii de toxina), Corynebacterium
diphtheriae sintetizeaza o „structura” compusa din fibrina la care se adauga leucocite, eritrocite, celule
epiteliale respiratorii distruse, bacterii, structura care a fost numita „falsa membrana” de culoare
gri-maronie (diphtera inseamna membrana).
Incercarea de a indeparta „falsa membrana” (foarte aderenta) duce la sangerari la nivelul
submucoasei prin ruperi de capilare. Aceasta structura se poate forma local (amigdalian, faringian,
nazal, genital) sau se poate extinde, acoperind faringele, obstructionand arborele traheobronsic (posibil
cu asfixie mecanica, situatie numita „crup difteric”) etc. La adapostul „falsei membrane”, bacilul isi
continua multiplicarea si sinteza de toxina care difuzeaza pe cale sanguina si conduce la aparitia unor
tulburari la distanta (tulburari de ritm cardiac, miocardita, dificultati vizuale, de vorbire, de inghitire etc).
Cu cat diagnosticul este mai tardiv, cu atat rata mortalitatii prin difterie creste.
Au fost inregistrate forme de difterie invaziva, cu tulpini netoxigene, la persoane care se
drogheaza sau la alcoolici (artrita septica, osteomielita, endocardita difterica).
Datorita faptului ca in ultimii aproape 22 ani nu au mai fost inregistrate cazuri de boala in tara
noastra, exista riscul nerecunoasterii acestei patologii de catre medicii care nu au vazut niciodata un
caz de difterie. Riscul aparitiei cazurilor exista iar sistemul de sanatate trebuie sa fie in permanenta
pregatit pentru a reactiona prompt, din toate punctele de vedere (recunoastere clinica, stabilire
diagnostic, instituire tratament, interventie „in focar” etc).
58. Genul Brucella (Gabriela Loredana Popa,

MI Popa)
Genul Brucella cuprinde mai multe specii care infecteaza animalele si se pot transmite omului de
ex. Brucella melitensis (capre, oi; 3 serogrupuri), Brucella abortus (vaci; 9 serogrupuri),
Brucella suis (porci; 5 serogrupuri), Brucella canis (caini), Brucella ovis (oi), Brucella neotomae
(sobolan) si Brucella maris (mamifere marine).
Sunt cocobacili Gram-negativi, imobili, eventual prezentand capsula, nesporulati, care paraziteaza
in special animalele, caracteristic localizati intracelular, relativ inactivi metabolic. Primele trei sunt
principalele specii implicate si in patologia umana.
Primul microorganism al genului a fost izolat in 1887 de Bruce, din piese recoltate anatomopatologic
(splina de la patru soldati decedati in insula Malta) si a fost numit Micrococcus melitensis. Denumirile
istorice ale bolii sunt: febra ondulanta, febra de Malta, febra mediteraneana etc (o boala in care
febra avea un caracter „ondulant”, a fost descrisa ca fiind prezenta in zona litoralului Marii
Mediterane, inca de pe vremea lui Hipocrate). Zece ani mai tarziu, Wright pune la punct reactia de
aglutinare pentru evidentierea anticorpilor anti-M. melitensis. In onoarea si amintirea lui Sir David
Bruce, in anul 1920 se stabileste incadrarea in genul Brucella atat pentru germenul descoperit in
1887 cat si pentru o a doua specie, care producea avort la capre (descrisa de Alice Evans).

58. 2. 1. Habitat
71
Habitatul principal al brucelelor este reprezentat de organismul infectat (in sistemul
reticuloendotelial, la nivel genital), dar germenii pot supravietui si in mediul inconjurator.
Animalele mentionate mai sus reprezinta gazdele cele mai frecvente, dar infectia se poate intalni si
la alte animale. Exista o serie de mecanisme care le asigura persistenta, dintre care se poate
aminti posibilitatea transformarii in conditii nefavorabile in forme L („persister”).

In culturi proaspete, brucelele sunt cocobacili Gram-negativi, imobili (se poate observa o capsula
fina utilizand tehnici speciale de colorare), nesporulati, izolati sau mai rar prezenti in gramezi
neregulate. In produsul patologic sunt gasiti in special intracelular. In culturi mai vechi prezinta
un important grad de polimorfism.

Toate speciile au cerinte nutritive complexe necesitand pentru dezvoltare, la prima izolare, medii
imbogatite cu substante nutritive (aminoacizi, proteine serice, glucoza, saruri, vitamine, factori de
crestere etc). Daca produsul patologic este potential contaminat, se recomanda utilizarea mediilor
selective (cu bacitracina, cicloheximida, acid nalidixic, nistatina, polimixina B si vancomicina).
Microorganismele sunt aerobe, facultativ anaerobe. Dintre cele patru specii considerate importante
si pentru om, numai Brucella abortus necesita la prima izolare o atmosfera cu 5-10% CO2.
Cresterea este lenta, mai ales la prima cultivare, iar coloniile (de tip S) devin vizibile dupa 2 sau mai
multe zile. Placile cultivate se vor mentine la incubator un timp suficient de lung (uneori cateva
saptamani). Pentru hemoculturi este utilizat in mod curent mediul bifazic Castaneda (hemocultura
trebuie supravegheata minimum 3-4 saptamani). Mediul lichid este tulburat uniform (dar pot aparea
depozite sau o pelicula la suprafata).
Tulpinile de Brucella spp. au fost implicate de multe ori in „accidente de laborator”, motiv pentru
care manipularea produselor si culturilor trebuie sa se realizeze cu precautie.

Activitatea metabolica este scazuta. Utilizeaza carbohidrati, dar nu produc hidrogen sau gaz in
cantitati suficiente pentru o eventuala utilitate in clasificare. Toate brucelele produc catalaza si
descompun in mod variabil ureea. Se pot folosi o serie de aminoacizi (ex. L-alanina, L-asparagina)
si o serie de carbohidrati (ex. L-arabinoza, D-galactoza) pentru evaluarea metabolismului oxidativ
al tulpinilor de Brucella spp.
58. 2. 5. Rezistenta fata de factorii fizici si chimici

Brucelele sunt destul de rezistente in mediu, mai ales daca sunt inconjurate de un strat protector (in
tesuturile fetale infectate eliminate pot rezista saptamani de zile; B. melitensis poate rezista 6 zile in
urina, 5-6 saptamani in praf si 9-10 saptamani in apa sau sol). Sunt moderat sensibile la temperatura si
aciditate. Pasteurizarea laptelui le distruge. Sunt sensibile la majoritatea substantelor dezinfectante,
respectand protocolul de lucru (concentratie, timp de expunere etc. stabilit).

Brucella spp. are o structura antigenica relativ complexa.
72
Antiserurile de la animale imunizate cu o tulpina de tip S aglutineaza cu cele patru specii principale.
Au fost propusi doi determinanti antigenici diferiti, A si M (polizaharide de suprafata). Acestia sunt
prezenti in proportii diferite la speciile studiate. Antigenul abortus (A) este determinantul major de
suprafata la Brucella abortus si Brucella suis si determinant minor (a) la Brucella melitensis.
Antigenul M predomina la Brucella melitensis si este determinant minor (m) la celelalte doua specii.
A fost descoperit un antigen de suprafata L asemanator cu antigenul Vi de la Salmonella.
Tulpinile capsulate prezinta un antigen de tip K.
La nivel parietal exista lipopolizaharidul (Ag O, endotoxina), care difera de Ag O al altor

germeni Gram-negativ prin compozitia in acizi grasi si faptul ca este strans legat de proteine,
formand impreuna un complex, ceea ce ii determina o activitate biologica distincta.

Bruceloza acuta, la fel ca si administrarea de vaccinuri cu tulpini vii atenuate, determina atat
un raspuns imun umoral cat si un raspuns imun celular.
In principiu, o data cu aparitia semnelor si simptomelor se pot detecta anticorpi, dar prezenta lor nu
previne bacteriemia si nici reinfectia (care este relativ frecventa).
Imunitatea celulara are un rol critic in rezistenta fata de o noua imbolnavire. Raspunsul imun
celular este in mod cert necesar pentru eradicarea brucelelor situate intracelular.

Caracterele de patogenitate se manifesta prin capacitatea germenilor de a se multiplica si de a invada
organismul. Brucelele sunt microorganisme parazite pentru o serie de animale sau pentru om, capabile
sa determine infectii acute, cronice dar si infectii inaparente. Dintre animalele de laborator, cobaiul pare
sa fie animalul cel mai constant sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de multiplicare in celule
fagocitare. Cele mai patogene specii sunt Brucella melitensis, urmata
de Brucella suis si de Brucella abortus.
Nu s-au detectat exotoxine; nu s-au pus in evidenta constituenti antifagocitari capsulari sau ai
peretelui celular. Brucelele prezinta, insa, un grad de rezistenta fata de distrugerea de catre PMM
explicabila prin faptul ca nu are loc stimularea metabolismului oxidativ si este inhibata
degranularea neutrofilelor, precum si descarcarea enzimelor din granulatii. Supravietuirea
intracelulara pare sa fie favorizata de existenta: Cu-Zn superoxid-dismutazei, unor proteine de soc
termic (de „tip” Gro EL, HtrA etc).
Pare sa existe si un factor de patogenitate neprecizat, produs numai in vivo, care ajuta
supravietuirea intracelulara (de ex. tulpini de Brucella abortus virulente provenite din culturi de
monocite sau din placenta bovina infectata supravietuiesc mai bine decat aceleasi tulpini cultivate
pe medii artificiale).
Endotoxina (antigenul O, LPZ) este implicata in patogenitate.

73
Incubatia este in medie de 2-3 saptamani, insa uneori pot trece cateva luni intre momentul
infectarii si aparitia fenomenelor clinice.
Debutul este de obicei insidios, manifestat prin astenie, indispozitie, cefalee, artralgii,
febra moderata, transpiratii abundente.
In perioada de stare simptomele sunt polimorfe, bruceloza fiind una din bolile extrem de greu de
recunoscut clinic. Febra „ondulanta” (care creste in cursul dupa amiezii si scade in timpul noptii)
insotita de frisoane are mai mult o valoare istorica. In realitate, curba febrila are un aspect variabil
(poate fi ondulanta, neregulata, renitenta si intermitenta). Transpiratiile abundente nocturne, cu
un miros caracteristic, astenia, durerile sub diverse forme reprezinta alte elemente care pot fi
comune in cursul bolii.
S-au descris circa 200 de semne clinice care pot apare in bruceloza.
Durata bolii poate fi de 3-4 saptamani, dar cel mai frecvent depaseste 3 luni, ajungand in
formele cronice la ani de zile. In formele cronice diagnosticul se stabileste foarte dificil.
Formele cele mai grave apar ca urmare a infectiei cu Brucella melitensis, urmata de
infectia cu Brucella suis, Brucella abortus si respectiv Brucella canis.

In principiu, in realizarea diagnosticului se porneste de la aspecte clinice si epidemiologice, insa
diagnosticul de laborator este esential, reprezentand unica metoda certa („golden standard”)
de diagnostic.
Diagnosticul de laborator in bruceloza poate fi bacteriologic (direct) sau imunologic.
58. 4. 1. Diagnosticul bacteriologic include urmatoarele etape.

cunoscute (vezi anexa nr. 2), in special cat mai rapid dupa debutul bolii si inainte de initierea
antibioterapiei. Produsul patologic este reprezentat cel mai frecvent de sange, dar s-ar putea
recolta si prin punctie ganglionara, punctie medulara (rata de izolare creste), punctie hepatica sau
splenica, sau ar putea fi reprezentat de LCR, urina, bila, lapte, materiale necroptice etc., in functie
de simptomatologie si stadiul bolii. In continuare vom discuta situatia in care se realizeaza
o hemocultura prin metode clasice sau in sisteme de cultivare rapide, de tipul BactAlert, Bactec
sau Septi-Chek (vezi si anexa nr. 6 / A.6.8.).
Tehnica PCR, utilizand un fragment de 223 perechi de baze, ar putea fi utilizata atat in
bruceloza acuta, cat si in bruceloza cronica. Este de luat in considerare la pacientii care au
primit, deja, antibiotice sau chimioterapice.
2. Examinarea microscopica a produsului patologic nu aduce de regula informatii utile

diagnosticului, in special daca este vorba de sange. Se poate folosi tehnica imunofluorescenta care
uneori duce la rezultate pozitive.
obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi si anexa nr. 2). Toate
speciile au cerinte nutritive complexe necesitand pentru dezvoltare medii imbogatite cu substante
nutritive (aminoacizi, proteine serice, glucoza, saruri, vitamine, ser, sange etc). Se recomanda
efectuarea hemoculturilor in mediul bifazic (solid-lichid), ex. tip Castaneda. Cultura se incubeaza in
74
atmosfera de 5-10% CO2, la 37ºC pentru o perioada de minim 2-3 zile; culturile negative trebuie
urmarite pana la 4 saptamani. In cazul mediului bifazic, vom insamanta panta de mediu solid la
fiecare 2-3 zile, fara a deschide flaconul.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai

multor caractere:
Caractere morfotinctoriale: sunt cocobacili Gram-negativicu dimensiuni de 0,5-0,6 mm/ 0,6-1,5

mm, dispusi izolat sau in perechi, lanturi scurte, grupat. Se pot colora bipolar. Poate fi necesara o
prelungire a timpului de recolorare cu fucsina, altfel sunt palid colorati.
Caractere de cultura:
Pe mediile imbogatite corespunzatoare nutritiv, pot produce dupa 2-3 zile colonii de tip S, cu un
diametru de circa 1 mm; dimensiunea coloniilor se mareste astfel incat la 1 saptamana de incubare
diametrul poate fi de 6-7 mm; pot fi identificate (in special dupa incubare prelungita) colonii de tip
R sau M;
Examinate folosind o sursa de lumina la 45º, coloniile apar transparente, galben-deschis,

asemanator „picaturilor de miere” in timp ce in lumina reflectata prezinta o transparenta
cenusiu-albastruie.
Caractere biochimice:
Brucella spp. dupa repicare pe un mediu neselectiv prezinta un metabolism oxidativ;
Microorganismele sunt catalaza-pozitive, in timp ce testarea reactiilor oxidazei, ureazei si

producerii de H2S pot da rezultate variabile; se pot utiliza sisteme clasice de testare, dar este
posibila si utilizarea galeriilor API (ex. API 20E);
Testam necesitatea in CO2, pentru izolare;
Se mai pot verifica metabolizarea glucozei, lactozei precum si sensibilitatea la diferiti coloranti
inclusi de ex. in medii de cultura (ex. tionina sau fucsina bazica).
Caractere antigenice:
Utilizam seruri imune anti-Brucella adsorbite, prin reactii de aglutinare pe lama (exista reactii
incrucisate); in cazul unei reactii pozitive, la nivelul laboratoarelor de referinta se pot realiza
reactii de aglutinare pe lama cu seruri imune monospecifice (anti-A, M sau anti-R in cazul
coloniilor de tip R).
Testarea sensibilitatii la bacteriofagi (lizotipia) se poate utiliza in studii epidemiologice sau in scop de
cercetare, fiind rezervata laboratoarelor de referinta; spre exemplu fagul Tbilisi lizeaza tulpinile de
B. abortus, poate liza la concentratii crescute tulpinile de B. suis, dar nu lizeaza tulpinile de B.
melitensis, B. canis sau tulpinile in forma R.
Alte teste utilizate in identificare la nivelul centrelor de referinta:
- tehnici ale biologiei moleculare (exista sonde nucleotidice specifice pentru diferite biotipuri
izolate mai frecvent, de ex. 1 si 3 apartinand B. melitensis; s-a pus la punct si tehnica PCR,
pornind de la cultura bacteriana).
75
5. Antibiograma (verificarea sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice) se realizeaza prin metoda
difuzimetrica standardizata, si este utila atat in scopul supravegherii aparitiei unor tulpini
rezistente la medicamentele antimicrobiene, cat si pentru stabilirea tratamentului corespunzator in
cazul unei maladii infectioase in general dificil de tratat.
58. 4. 2. Diagnosticul serologic
Este de multe ori necesar, tinand cont de dificultatile obtinerii diagnosticului bacteriologic pozitiv.
Utilizam antigene cunoscute si incercam sa determinam prezenta anticorpilor specifici in sangele
pacientului, valoarea titrului anticorpilor si respectiv evolutia acestui titru in dinamica. Trebuie sa
mentionam ca anticorpii de tip IgM cresc in infectia acuta (in cateva saptamani) dar persista si in
infectia cronica sau chiar si dupa tratamentul antibiotic realizat corespunzator (timp de 1-2 ani).
Anticorpii de tip IgG apar dupa circa 3 saptamani de la debutul brucelozei, ating o valoare maxima
la 6-8 saptamani si persista in cazul unei infectii cronice.
In special din punct de vedere istoric discutam si putem practica in cadrul lucrarilor practice,
aglutinarea pe lama (Huddleson, reactie calitativa, de screening). Cea mai cunoscuta si
utilizata tehnica de diagnostic serologic este reactia de aglutinare in tuburi (Wright) prin care
putem determina atat titrul anticorpilor de tip IgM cat si cel al anticorpilor de tip IgG.
Avand in vedere faptul ca in bruceloza apar si anticorpi blocanti (Ac de tip IgA care blocheaza
activitatea aglutinanta a Ac IgM sau IgG), care pot persista ani de zile, exista dificultati si in ceea
ce priveste interpretarea rezultatelor obtinute in diagnosticul serologic.
Pentru a simplifica, consideram ca un titru ≥ 1/160 este sugestiv, in timp ce o crestere de 4 ori
in dinamica a titrului, poate confirma diagnosticul de bruceloza.
Exista o serie de variante tehnice care permit reducerea erorilor de interpretare:
diluarea suplimentara a serurilor de cercetat;
testul de blocare (adaugam tuburilor in care reactia Wright este negativa cate 1 picatura de ser
imun anti-Brucella; daca reactia ramane negativa si nici in acest caz nu apare aglutinarea,
concluzionam ca in serul de cercetat exista anticorpi blocanti);
testul Coombs;
utilizarea unei tehnici de tip ELISA pentru detectarea Ac de tip IgM si IgG care apar fata
de proteinele membranei externe etc.
Un test Wright negativ nu exclude diagnosticul de bruceloza. Exista studii in care s-a
demonstrat ca exista pacienti la care reactia de aglutinare a fost negativa, dar Brucella spp. a fost
izolata prin hemocultura.
58. 4. 3. Diagnosticul imunobiologic
Datorita faptului ca in infectia cu Brucella spp. este stimulat in special raspunsul imun mediat
celular, diferiti autori mentioneaza utilizarea intradermoreactiei cu brucelina in investigarea unui caz
suspect de bruceloza. IDR cu brucelina poate identifica existenta unei stari de hipersensibilitate de
tip IV, fata de antigenul brucelos.
58. 5. Tratament
76
Brucelele pot fi sensibile la tetraciclina sau ampicilina. Se recomanda utilizarea tetraciclinei in
combinatie cu gentamicina sau varianta recomandata de OMS (rifampicina + doxiciclina, timp de
minim sase saptamani). Ameliorarea simptomatologiei se poate produce in cateva zile de la
inceperea tratamentului. Totusi, datorita localizarii intracelulare a germenului, tratamentul trebuie
sa fie prelungit (mai multe saptamani).
Sursa de microorganisme din genul Brucella este reprezentata de animalele bolnave. Transmiterea
infectiei la om se realizeaza prin ingestia de lapte sau de produse contaminate provenite de la
animalele bolnave, prin contactul cu Brucella la nivelul leziunilor tegumentare, la nivelul
conjunctivei sau prin inhalarea microorganismului.
Bruceloza este in principal o boala profesionala, aparand la lucratorii din sectorul zootehnic,
fermieri etc.
In Romania, in anul 1999 au fost raportate 3 cazuri iar in anul 2000, 5 cazuri de bruceloza
(incidenta 0,020/0000). Numarul de cazuri a fost mic si in urmatorii ani (de ex. 2 cazuri in 2005 si 1
caz in anul 2006).
Incidenta brucelozei s-a mentinut relativ constanta in ultimii 20 de ani in SUA, cu o usoara
scadere; in 1998 si 1999 valoarea a fost de 0,030/0000, cu 79 si respectiv 82 de cazuri notificate.
Avand in vedere sursa de infectie, autoritatile de sanatate publica americane includ in raportul
anual si bruceloza la animale (in 2005, 3 cirezi de cornute si 2 cirezi de porci au fost identificate cu
bruceloza; 48 de state nu au raportat cazuri de bruceloza la animale). Numarul de cazuri de
bruceloza la om, in 2005, a fost 120 (incidenta 0,040/0000).
58. 7. Profilaxie
Elementul esential pentru eliminarea brucelozei umane este eradicarea bolii la animale. Acest
lucru s-ar putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care determina imunitate. Animalele
bolnave trebuie sacrificate.
Intre metode de prevenire a infectiei cu Brucella se pot aminti si pasteurizarea laptelui, evitarea
contactului cu produsele animale contaminate si aplicarea masurilor de protectie a personalului
aflat la risc pentru contractarea bolii.
58. 8. Povestiri adevarate

58. 8. 1. Probleme de diagnostic diferential
Bruceloza este o boala cu un larg spectru de manifestari clinice. Complicatiile osteoarticulare sunt
relativ frecvente, dar se mai pot inregistra afectarile cutanata, genitourinara, nervoasa,
respiratorie sau hematologica.
Cazul unui pacient de sex masculin, in varsta de 17 ani (bruceloza cu complicatii la nivel renal),
este relevant pentru implicatiile mai rare dar serioase, ale acestei boli.
Tanarul de 17 ani, care lucra la o stana de oi, se prezinta la medic cu hematurie si dureri in flancul
drept, dureri ce durau de aproximativ 3 luni. Aceste simptome erau insotite de greata, varsaturi, febra
si slabiciune la nivelul membrelor inferioare, cu dureri de genunchi. Tanarul nu avea
77
antecedente de infectii ale tractului respirator superior si nici de tratamente medicamentoase
de lunga durata.
Examenul clinic a pus in evidenta febra (38,5°C), paloarea tegumentara si conjunctivala,

prezenta edemelor pretibiale si a hepatomegaliei. Tensiunea arteriala a fost normala. Analizele de
sange, sumarul de urina si investigatiile paraclinice (ecografie, ecocardiografie) stabilesc
diagnosticul la internare: glomerulonefrita acuta. Titrul ASLO a fost in limite normale.
Avand in vedere locul de munca, a fost solicitata testarea prezentei anticorpilor anti-Brucella
spp. Reactiile Ag-Ac (aglutinare) au fost pozitive (atat pentru anticorpii de tip IgM cat si IgG).
Prin imunofluorescenta, a fost demonstrata acumularea componentei C3 a sistemului C', la
nivelul glomerulilor renali.
S-a luat decizia efectuarii unei biopsii renale, iar analiza rezultatelor a sugerat: nefrita
difuza tubulointestinala si glomerulonefrita proliferativa difuza.
In contextul clinic, epidemiologic, paraclinic si de laborator (in lipsa diagnosticului bacteriologic), s-

a inceput tratamentul cu medicamente antimicrobiene in asociere (rifampicina si doxiciclina).
Evolutia a fost favorabila; pacientul a fost externat dupa disparitia proteinuriei si febrei (intre timp
si valorile analizelor de laborator s-au normalizat).
Discutie
Implicarea renala in bruceloza este destul de rara. Mecanismul patogenic include fie invazia bacteriana
directa (in nefrita interstitiala), fie afectarea glomerulara indirecta datorita complexelor imune
circulante (in glomerulonefrita). In cazul descris, au fost implicate ambele mecanisme.
Cazul descris atrage atentia asupra unui scenariu clinic rar, nefrita in cursul brucelozei. Infectia cu
Brucella spp. trebuie suspectata la pacientii cu glomerulonefrita acuta de etiologie necunoscuta
(idiopatica), in special in regiunile endemice, diagnosticul de certitudine fiind pus prin coroborarea
datelor clinice, epidemiologice, paraclinice si de laborator. Diagnosticul bacteriologic ramane
„golden standard” si este bine ca sa fie finalizat prin testarea sensibilitatii la antibiotice si
chimioterapice a tulpinii izolate. In cazul prezentat, evolutia a fost favorabila, dar daca ar fi fost
implicata o tulpina rezistenta la medicamentele indicate, prognosticul ar fi putut sa fie nefast.
58. 8. 2. Leziunile cazeoase nu „ascund” doar bacili acido-alcoolo-rezistenti (BAAR)
Desi in scadere semnificativa prin implicarea in patologie, fata de deceniile anterioare, Brucella spp.
trebuie cautata sistematic in leziunile cazeoase descoperite la biopsie, si daca o coloratie Ziehl
este negativa pentru BAAR, trebuie ca frotiul de rezerva sa fie colorat Gram. Nu rareori vom
putea vizualiza bacili Gram-negativi, ulterior identificati ca fiind brucele! Histologia este uneori
similara cu ceea ce vedem in cazul leziunilor granulomatoase cazeificate. Absenta cazeumului la
nivelul granulomului ridica suspiciunea de sarcoidoza.
HAEMOPHILUS

Microorganismele din acest gen sunt cocobacili polimorfi (pot exista chiar si forme filamentoase),
imobili, nesporulati, Gram-negativi, aerobi, facultativ anaerobi. Sunt germeni pretentiosi; pentru
a se dezvolta au nevoie de prezenta factorilor de crestere prezenti in sange (de unde si numele
genului). Exista mai multe specii. Genul Haemophilus a fost inclus in Familia Pasteurellaceae,
impreuna cu genurile Actinobacillus, Pasteurella si alte 4 grupuri ce cuprind peste 80 de specii
78
bacteriene. Taxonomic, genul este intr-o permanenta schimbare; unele specii sunt eliminate ori
candidate la excludere, altele sunt nou identificate. In prezent genul Haemophilus cuprinde peste
15 specii. Dintre speciile care colonizeaza/infecteaza omul, amintim: H. influenzae, H. aegyptius, H.
haemolyticus, H. ducreyi, H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H.
paraphrohaemolyticus, H. paraphrophilus si H. segnis; in cadrul acestui capitolul vom prezenta
doua specii, H. influenzae si H. ducreyi.
56. 2. Haemophilus influenzae

A fost considerat agentul etiologic al gripei in pandemia de gripa din anii 1890-1892 (Pfeiffer). A
fost izolat in 1892. Numele a fost stabilit in 1917, in „amintirea erorii” din 1892.

56. 2. 1. 1. Habitat
Se poate gasi la nivelul mucoasei tractului respirator uman. Poate coloniza si mucoasa conjunctivala,
precum si tractul genital la 30-70% din persoanele sanatoase. Intr-un studiu recent la care au participat
in mod voluntar colegii tineri aflati in finalul anului 2 de facultate (date nepublicate, 2007), 35,5% dintre
studenti au fost purtatori de Staphylococcus aureus, nazal si / sau faringian dar nici un student nu a fost
purtator de H. influenzae. Am identificat un caz de portaj pentru H. parainfluenzae.
56. 2. 1. 2. Caractere morfologice
In produsul patologic germenii sunt prezenti sub forma de cocobacili Gram-negativi, mici (1-1,5 /
0,3mm), uneori dispusi in lanturi scurte. In cazul anumitor tulpini pot aparea forme filamentoase,
aberante. Frotiurile colorate pentru depistarea hemofililor trebuie decolorate 20 secunde, pentru
ca hemofilii nedecolorati corect s-ar putea confunda cu Streptococcus pneumoniae, iar recolorarea
nu se face cu safranina (care nu coloreaza bine hemofilii), ci numai cu fucsina bazica 0,1% sau cu
fucsina Ziehl diluata 1/10, timp de 5 minute.
In culturi apar in functie de varsta culturii si de mediul de cultura:
- in medii bogate, la 6-8 ore, predomina formele cocobacilare, care au si capsula.
- in culturile vechi se caracterizeaza prin pleomorfism si pierderea capsulei (probleme de

diagnostic diferential microbiologic). Polimorfismul apare odata cu „imbatranirea” culturii si este
caracteristic tulpinilor in curs de trecere la forma „R”.
Haemophilus influenzae necesita pentru initierea cresterii 5-10% CO2, atmosfera umeda, la
35-37ºC, pH=7,6 incubat pentru o perioada de minim 24-48 de ore. Pentru cultivare sunt necesari
factori de crestere precum (factorii X si V). Factorul X, termostabil (rezista 45 minute la 120°C),
este protoporfirina IX sau o protohema cu fier, prezenta in sange sau in derivatele sale cu hemina si
asigurata in mediile de cultura prin adaos de 5% sange chocolatat, de suplimente XV, Fildes sau
Levinthal, care contin aproximativ 500 mg/ml factor X si 150 mg/ml factor V, sau prin suplimentare
cu hemina. Haemophilus influenzae necesita pentru dezvoltare 0,1-10 mg/ml factor X, iar H. ducreyi
200 mg/ml hemina. Factorul V, termolabil (rezista numai 15 minute la 90°C), este nicotin-amid-
adenin dinucleotidul (NAD) sau NADPH (fosfat), prezent in hematii, dar eliberat, este distrus de
pirofosfataza si NAD-aza, prezente in sangele de om, ovine, caprine, ori bovine (enzime inactivate
prin chocolatizare). Surse de factor V sunt suplimentele XV, extractul de drojdie, de cartof sau
tomate, diferite bacterii: stafilococ, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa mucos, Sarcina
79
lutea, Escherichia coli, levuri si preparatele de NAD sau NADPH. Necesitatile de factor V pentru H.
influenzae sunt de 0,2-1 mg/ml, pentru H. parainfluenzae de 1-5 mg/ml sau, pentru unele tulpini,
de 25 mg/ml. Ambii factori se obtin din eritrocite, insa este necesara eliberarea continutului
acestora in mediu (de exemplu prin caldura, sau prin digestie peptica). Factorul V este sintetizat si
de stafilococul auriu, astfel ca pe geloza-sange coloniile de Haemophilus influenzae sunt mai
numeroase in jurul unor colonii de stafilococ (fenomenul de satelitism); util in identificare.
Pe geloza-sange cu infuzie de inima-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care in
primele 24 ore prezinta irizatii puternice, caracteristice. Nu apare hemoliza. Pe geloza-
chocolate, coloniile ating 1-3 mm abia dupa 36-48 ore, avand aspectul unor picaturi de roua.
56. 2. 1. 4. Caractere biochimice si de metabolism
Sunt germeni aerobi facultativ anaerobi. Necesita pentru dezvoltare factorii X si V. Fermenteaza
inconstant carbohidratii. Majoritatea tulpinilor (70%) sunt indol-pozitive (transforma triptofanul in
indol). Pe baza unor teste biochimice specia a putut fi impartita in 8 biotipuri. Majoritatea
tulpinilor izolate de la pacienti se incadreaza in biotipurile I-IV; majoritatea tulpinilor cu capsula
de tip b fac parte din biotipul I.
56. 2. 1. 5. Actiunea agentilor fizici si chimici
Rezistenta in mediu este scazuta. Prin uscare sunt distrusi rapid. In sputa pot rezista pana la 48 de
ore. Sunt distrusi de dezinfectantii obisnuiti sau de mentinerea timp de 30 minute la 56ºC. Datorita
viabilitatii reduse, cultura trebuie repicata pe mediu proaspat la un interval de 5-6 zile. Totusi, in
tuburi inchise (cu geloza-chocolate), cultivate din abundenta, culturile de H. influenzae ar putea
rezista pana la 4-5 saptamani, la temperatura camerei. Cele mai bune metode de conservare sunt
reprezentate de a. liofilizare si de b. mentinerea la -70ºC (dupa cultivare in mediu lichid,
imbogatit, cu 20% glicerol).
Tulpinile virulente prezinta o capsula polizaharidica ce are o compozitie diferita, in functie de tipul
serologic. Tipurile (a-f) se pot diferentia prin reactii de umflare a capsulei si de
imunofluorescenta folosind seruri specifice. Cel mai raspandit si mai patogen este tipul b, la care
antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) si prezinta inrudiri antigenice cu Streptoccocus
pneumoniae, Streptoccocus pyogenes, Stafiloccocus epidermidis, Enteroccocus feccalis, Bacillus
pumilus (majoritatea microorganismelor din flora normala a tractului respirator nu prezinta capsula).
Totusi, raspunsul imun fata de structura capsulara de tip b este slab, ineficient, in primii ani de viata (0-2
ani), exact in perioada in care infectiile cu H. influenzae au potentialul cel mai grav.
Antigenele somatice sunt reprezentate de cel putin doua proteine: substanta M, un antigen
de suprafata labil si substanta P, care constituie o parte insemnata a corpului bacterian.
Endotoxina (Ag 0, LOZ) se poate extrage de exemplu din culturi realizate in mediu lichid, dar
natura ei antigenica nu este foarte clara.
Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine (hemocine). Hemocinele prezinta activitate fata
de tulpini capsulate de alte tipuri, fata de tulpinile necapsulate, fata de alte specii de Haemophilus
si fata de unele enterobacterii.
56. 2. 1. 7. Raspuns imun
80
La nou-nascuti si la sugarii sub 3 luni exista o stare de imunitate, anticorpii provenind de la mama.
Dupa aceasta varsta, concentratia de anticorpi scade. In SUA, Haemophilus influenzae este cea
mai frecventa cauza de meningita la copii intre 5 luni si 5 ani. Diferite studii demonstreaza ca la
varsta de 3-5 ani un numar important de copii au anticorpi anti-PRP care contribuie la realizarea
lizei dependenta de complement si stimuleaza fagocitoza.
Exista o corelatie (insuficient de bine precizata practic) intre anticorpii bactericizi si rezistenta
la infectii grave cu Haemophilus influenzae.
56. 2. 1. 8. Caractere de patogenitate
Haemophilus influenzae este un microorganism conditionat patogen. Prezinta adezine de suprafata

(filamentoase). Endoxina are un rol redus in patogenitate. Rolul antigenelor somatice urmeaza sa
fie clarificat.
Rolul esential il are capsula, iar din cele sase tipuri, tipul b apare in circa 90% din cazurile severe
de infectie cu Haemophilus influenzae.
H. influenzae mai produce IgA proteaza si 2 proteine pentru achizitia de fier.
Tulpinile necapsulate se pare ca isi exercita virulenta datorita structurii peptidoglicanului (cu
actiune pro-inflamatorie), LOZ, Cu si Zn-super oxid dismutaza.
56. 2. 2. Patogenie si principalele boli produse

Haemophilus influenzae este patogen prin multiplicare si invazie.
Microorganismul patrunde pe cale respiratorie. Boala debuteaza ca o rinofaringita acuta, probabil in

asociere cu o infectie virala la nivelul tractului respirator. Aceasta poate fi urmata de epiglotita,
laringotraheita, otita, sinuzita, mai rar de pneumonie, dar si de meningita acuta purulenta la
copiii mici prescolari.
Sinusurile sau urechea medie pot fi afectate prin extensie locala (se poate nota faptul
ca Haemophilus influenzae tip b si pneumococul se numara printre agentii etiologici comuni ai
otitei medii bacteriene si ai sinuzitelor acute).
Daca microorganismul patrunde in torentul sanguin, pe aceasta cale poate infecta meningele.
Ocazional infectia cu H. influenzae poate duce la o laringotraheita obstructiva fulminanta

care necesita traheotomie sau intubare prompta a copilului respectiv.
56. 2. 3. Diagnosticul de laborator in infectiile

produse de Haemophilus influenzae
Diagnosticul de laborator microbiologic in infectiile cu Haemophilus influenzae este
bacteriologic, direct.
In vederea discutarii examenului de laborator vom avea in vedere meningita.

In meningita produsa de H. influenzae diagnosticul este urgent (risc de evolutie cu sechele si /
sau deces), de importanta maxima fiind recoltarea si transportul rapid al LCR catre laborator. Este
de preferat realizarea unei cultivari „la patul bolnavului”, chiar daca pentru concentrarea germenilor
ar putea fi necesara centrifugarea LCR. Analiza citologica si biochimica a LCR este utila in stabilirea
etiologiei.
81
Tulpinile capsulate (prezinta Ag de tip K) se pot identifica in produsul patologic (LCR sau urina,
dupa centrifugare) prin contraimunoelectroforeza, latex aglutinare, coaglutinare sau ELISA. Pot
aparea reactii fals-pozitive datorita unor „inrudiri antigenice”, pentru ca antigenele capsulare tip a, b,
c si f, contin acizi teichoici. O alta problema tehnica este reprezentata de faptul ca exista si tulpini
„autoaglutinabile”.

(cat mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientului sa fi primit antibiotice, cat mai rapid si
corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectand toate normele de asepsie si antisepsie
etc). In infectiile produse de Haemophilus influenzae se pot recolta secretii de la nivelul tractului
respirator superior sau inferior, secretii din sfera ORL, lichide recoltate prin punctie, sange, LCR
etc. In continuare vom discuta cazul in care p.p. este reprezentat de LCR (vezi si anexa nr. 6). Asa
cum am mai mentionat, recoltarea LCR prin punctie (dupa verificarea presiunii din artera centrala
a retinei prin examinarea fundului de ochi) trebuie facuta pe cat posibil la patul bolnavului, avand
la dispozitie tot ce este necesar pentru pregatirea frotiurilor, cultivarea pe diferite medii de cultura,
repartizarea unei cantitati de LCR pentru examenul citologic si biochimic (vezi si anexa nr. 6). In
cazul in care p.p. urmeaza a fi transportat catre laborator, transportul trebuie realizat fara
intarziere (la o temperatura apropiata de 37°C, refrigerarea este contraindicata). H. influenzae ar
putea fi izolat si prin hemocultura, cultivarea secretiilor nazale sau faringiene etc. Din punct de
vedere macroscopic, LCR poate avea aspect purulent.
produsul patologic recoltat si transportat corespunzator, care se vor colora cu albastru de metilen
(AM) si respectiv Gram. Daca LCR este franc purulent frotiurile se pot executa direct din p.p., in caz
contrar realizam initial centrifugarea LCR. Frotiurile se examineaza la microscopul optic cu imersie
si se noteaza prezenta celulelor inflamatorii (ex. leucocite) si prezenta cocobacililor Gram-
negativi, fini, capsulati, dispusi separat sau in gramezi „aranjate in aceeasi directie”, uneori dispusi
in lanturi scurte, situati intra sau extraleucocitar. Datorita faptului ca aceste microorganisme se
coloreaza relativ slab in coloratia Gram, ar putea fi necesara colorarea frotiului de rezerva printr-o
alta metoda sau, recolorarea prelungita cu fucsina (vezi si 31.2.1.2.).
obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi anexa nr.
2). Haemophilus influenzae este un microorganism foarte pretentios care nu se poate dezvolta pe medii
de cultura obisnuite. Unele tulpini de Haemophilus influenzae necesita pentru initierea cresterii 5-10%
CO2. Este necesara pentru incubare o atmosfera umeda, la 35-37°C, si o durata de minim
24-48 de ore. Pentru cultivare sunt necesari factori de crestere precum hemina (factor X) si factorul V
care poate fi inlocuit prin NAD, NADP sau alte coenzime. Ambii factori se obtin din eritrocite, insa este
necesara eliberarea continutului acestora in mediu (de exemplu prin caldura, sau prin digestie peptica).
Factorul V este sintetizat si de stafilococul auriu, astfel ca pe geloza-sange coloniile
de Haemophilus influenzae sunt mai numeroase si de dimensiuni mai mari in apropierea unei linii pe
care a fost insamantata o tulpina hemolitica de Staphylococcus aureus (fenomenul de satelitism). Pe
de alta parte, atunci cand produsele insamantate sunt potential contaminate, este necesara folosirea
mediilor selective (ex. cu bacitracina, vancomicina, clindamicina si amfotericina B). Coloniile sunt de
tip S sau M si ating un diametru de 0,5-0,8 mm dupa 24 de ore, respectiv 1-2 mm la 48 de ore,
avand aspectul unor picaturi de roua pe geloza-chocolate. Pe geloza-sange cu infuzie de inima-creier
apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care in primele 24 ore prezinta irizatii puternice,
caracteristice. Nu apare hemoliza.
82
Caractere morfotinctoriale: sunt cocobacili Gram-negativi, mici (1-1,5 / 0,3 mm), dispusi separat
sau in gramezi, uneori dispusi in lanturi scurte. In medii complexe, la 6-8 ore, predomina
formele cocobacilare, care au si capsula. In culturile vechi se caracterizeaza prin pleomorfism si
pierderea capsulei (dificultati de diagnostic diferential microbiologic).
Caractere de cultura: produc coloniile de tip S sau M care ating un diametru de 0,5-0,8 mm dupa 24
de ore, respectiv 1-2 mm la 48 de ore, avand pe geloza-chocolate aspectul unor picaturi de roua.
Necesita prezenta in mediul de cultura a factorilor de crestere (X si V). Factorul V este sintetizat si
de stafilococul auriu, astfel ca pe geloza-sange coloniile de Haemophilus influenzae sunt mai
numeroase si de dimensiuni mai mari in apropierea unei linii pe care a fost insamantata o tulpina
hemolitica de Staphylococcus aureus (fenomenul de satelitism). Pe geloza-sange cu infuzie de
inima-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care in primele 24 ore prezinta irizatii
puternice, caracteristice. Nu apare hemoliza.
Testul porfirinei este util pentru a demonstra necesitatile de factor X.
Majoritatea tulpinilor (70%) sunt indol pozitive (transforma triptofanul in indol).
Fermenteaza inconstant diferiti carbohidratii. Pe baza unor teste biochimice (ex. indol,
ureaza, ornitin decarboxilaza) specia a putut fi impartita in opt biotipuri.
Utilizand galeriaAPI NH(manuala) putem identifica specii

de Neisseria, Haemophilus si Branhamella catarrhalis, in numai 4 ore.
Se utilizeaza seruri cu anticorpi cunoscuti pentru identificarea tulpinilor de Haemophilus influenzae,

prin tehnici imunologice, in functie de Ag K. Tipurile (a-f) se pot diferentia prin reactii de umflare a
capsulei, imunofluorescenta, aglutinare, latex-aglutinare si coaglutinare.
Tiparea LOZ poate fi realizata prin Western blot, imunoprecipitare sau imunoradiotestare in gel.
Au fost caracterizate 5 serotipuri de H. influenzae.
Prin aceleasi tehnici (Western blot, imunoprecipitare sau imunoradiotestare in gel), tipul b
capsular poate fi subtipat (11 subtipuri).
Tulpinile necapsulate se pot identifica si tipiza prin Multilocus Enzyme Electrophoresis (MLEE)
sauprin tipizarea antigenelor OMP (electroforeza in gel de poliacrilamida; aceasta metoda poate fi
utilizata si pentru subtiparea tulpinilor cu capsula de tip b).
Alte teste: exista sonde nucleotidice si amorse (pentru PCR) produse comercial
pentru identificarea H. influenzae (atat din cultura cat si din produse patologice).
5. Antibiograma (testarea sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice in vederea stabilirii

tratamentului) este necesara si se realizeaza de obicei prin metode difuzimetrice. Este
recomandata utilizarea unui mediu special, respectiv Haemophilus test medium (HTM). Se pot
utiliza si truse automate pentru testare (ex. ATB HAEMO cu citire si interpretare dupa 18-24 ore sau
rapid ATB E 4 cu citire si interpretare dupa 4-5 ore incubare). Determinarea CMI si CMB poate fi
necesara si se realizeaza prin metode clasice sau cu ajutorul testului E (vezi capitolul 7).
Identificarea raspunsului imun fata de Haemophilus influenzae
83
Identificarea prezentei de anticorpi fata de H. influenzae ar putea fi utila pentru verificarea
raspunsului imun in urma vaccinarii. In acest scop au fost utilizate RIA si ELISA.
56. 2. 4. Tratament
Deoarece se estimeaza ca mortalitatea datorita meningitei cu Haemophilus influenzae, in lipsa
tratamentului, poate fi de pana la 90%, la copii, punerea diagnosticului si instituirea tratamentului
corect reprezinta un deziderat major. Diagnosticul prompt si tratamentul antimicrobian sunt esentiale
si pentru scaderea implicarii ulterioare neurologice si intelectuale. Multe din tulpini sunt inca sensibile
la ampicilina (circa 25% produc β lactamaze sub control plasmidic). Pentru infectiile grave, pana la
obtinerea rezultatelor antibiogramei se poate administra ceftriaxona.
56. 2. 5. Epidemiologie. Prevenire. Control

Haemophilus influenzae tip b se transmite pe cale aeriana, interuman.
Deoarece vaccinurile polizaharidice care contin si polimeri apartinand peretelui celular, sunt slab
imunogenice la copiii sub 2 ani, s-a realizat un vaccin la care polizaharidul este cuplat cu
anatoxina difterica. Acest vaccin conjugat se administreaza la copiii in varsta de peste 18 luni. La
minimum 2 luni dupa prima doza se poate administra a doua doza (intre 18 si 23 de luni).
Deoarece vaccinul nu impiedica portajul, in situatii epidemiologice se pot administra antibiotice

in scop profilactic (ex. rifampicina 20 mg/kg-corp, timp de patru zile).
In Romania nu se raporteaza (s-au nu s-au raportat) infectiile invazive meningeale, produse de H.

influenzae. Se raporteaza in schimb pneumoniile la care agentul etiologic este acest microorganism.
Daca in 1998 au fost raportate 425 cazuri iar in 2003 au fost raportate 307 cazuri, cel mai mare
numar de cazuri s-a inregistrat in 2004 (969 cazuri, cu o incidenta de 4,50/0000). In anul 2005 au
fost inregistrate 263 cazuri iar in anul 2006, 313 cazuri (incidenta fiind 1,50/0000). Subiectul
„diagnosticul de laborator in infectii cu H. influenzae” a fost de asemenea tratat in cursul de
pregatire pe care dr. M. Popa l-a coordonat in 2004 (proiectul Phare, aprobat pentru Romania in anul
2000); din pacate, rezultatele nu sunt, inca, remarcate.
Chiar si dupa introducerea recomandarii vaccinarii anti - H. influenzae la copii, in SUA au fost
inregistrate infectii invazive cu acest microorganism. Incidenta acestor manifestari a atins in 1996 cifra
de 0,450/0000, cu 1.170 cazuri raportate, in 1998 s-au inregistrat 1.194 cazuri (incidenta
0,440/0000) iar in 1999, 1.309 cazuri (incidenta 0,480/0000). In urmatorii ani, incidenta s-a situat in
jurul valorii de 0,700/0000 (0,7 in 2003; 0,72 in 2004 si respectiv 0,78 in 2005, cu 2.304 cazuri
raportate la nivel national). Autoritatile de sanatate publica americane supravegheaza in mod
special meningitele cu H. influenzae la copiii cu varsta mai mica de 5 ani, situatie pentru care sunt
raportate si serotipurile mai frecvent identificate (serotipul b este identificat intr-un procent mai mic
decat alte serotipuri; au existat si tulpini „ne-tipabile”, in 2005).
56. 3. Haemophilus ducreyi

Haemophilus ducreyi este agentul patogen al sancrului moale, maladie veneriana umana, identificata
pentru prima data in anul 1889, de catre Ducrey. A fost izolat in anul 1900. Cu toate ca studiile
genetice arata ca ar apartine unui alt grup (1985-1991), deocamdata nu a fost propusa re-
clasificarea acestei specii.
In SUA au fost raportate 386 de cazuri (incidenta 0,150/0000) in 1996, respectiv 189 cazuri in 1998
(0,070/0000) si 143 cazuri in 1999 (0,060/0000). In urmatorii ani, numarul de cazuri raportate a
84
fluctuat, dar nu a mai depasit niciodata o valoare mai mare de 80 cazuri / an (78 cazuri raportate in
2000, 38 in 2001, 67 in 2002, 54 in 2003, 30 in 2004 si respectiv 17 cazuri raportate in anul 2005).
Romania nu a raportat cazuri de infectie cu H. ducreyi (la nivel national); insa acest lucru
nu inseamna ca astfel de cazuri nu ar exista.
56. 3. 1. Habitat
Este strict patogen pentru specia umana; se poate izola uneori din leziunile bolnavului. Se
dezvolta intra- si extracelular (mai frecvent).
56. 3. 2. Caractere morfologice
Bacil scurt (sau cocobacil), dispus in perechi sau lanturi paralele, Gram-negativ. Se coloreaza
bipolar. Frotiurile colorate pentru depistarea hemofililor trebuie decolorate 20 secunde, pentru ca
hemofilii nedecolorati corect s-ar putea confunda cu bacterii Gram-pozitive, iar recolorarea nu se
face cu safranina (care nu coloreaza bine hemofilii), ci cu fucsina Ziehl diluata 1/10, timp de 20-30
minute. Frotiul colorat poate depista H. ducreyi in 40-70% dintre cazurile insotite de secretii
sancroide [cocobacili, intra- si extraleucocitari, colorati bipolar, dispusi in lanturi scurte sau medii,
aspect asemanat de unii autori cu „lanturile de bicicleta” ].
Necesita pentru cultivare factorul X. Creste optim daca produsul patologic este recoltat de la baza
sancrului si cultivat pe geloza-chocolate plus vancomicina 3 mg/ml la 33-35ºC si atmosfera de
10% CO2. Coloniile sunt de dimensiuni mici si apar dupa 3-7 zile de la cultivare.
56. 3. 4. Actiunea agentilor fizici si chimici.
Sensibil la actiunea caldurii, uscaciunii si dezinfectantilor obisnuiti. Sensibil la ampicilina, ceftriaxona,

cloramfenicol, rifampicina, biseptol, eritromicina, azitromicina, claritromicina. Poate deveni rezistent.
Toate tulpinile sunt identice si poseda un antigen cu capacitate sensibilizanta, precum si antigenul O.
Prezinta receptori pentru hemoglobina.
56. 3. 6. Patogenitate
Caracterele de patogenitate includ: pilii, LOZ, toxina citotoxica, OMP care leaga hemoglobina,
hemolizina, Cu-Zn superoxid dismutaza si o proteina filamentoasa asemanatoare hemaglutininei.
La om, dupa cateva zile (in medie 5-7 zile) de la contactul sexual infectant, in regiunea genitala
apare sancrul moale (initial se formeaza o papula sensibila, cu eritem in jur, urmata de aparitia
unei pustule si apoi a unei eroziuni care ulcereaza), dureros, cu eritem si edem. Pot exista sancre
multiple. Sangereaza usor daca este manipulat. Ganglionii regionali sunt mariti, durerosi si pot
supura. Nu sunt depasite limfaticele invecinate. Diagnosticul diferential trebuie facut cu sifilisul,
infectia cu virusul Herpes simplex, limfogranulomatoza veneriana.
56. 3. 7. Diagnostic de laborator
56. 3. 7. 1. Diagnosticul de laborator este in special microbiologic (bacteriologic, direct).
mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientului sa fi primit antibiotice, cat mai rapid si
85
etc). In infectiile produse de Haemophilus ducreyi se pot recolta secretii de la nivel genital
(raclarea secretiei de sub marginea sancrului; puroi din abces).
produsul patologic recoltat si transportat corespunzator, care se vor colora cu albastru de metilen
(AM) si respectiv Gram. Putem vizualiza intra sau extra celular bacili de dimensiuni mici,
pleomorfi, Gram-negativi, dispusi in perechi sau lanturi paralele (in siruri), frecvent in asociere cu
alte microorganisme. Se pot colora bipolar.
3. Cultivarea pe medii de cultura a produsului patologic se realizeaza in asa fel incat sa se poata obtine
colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi si anexa nr. 2). Cultivarea H.
ducreyi este dificila. Necesita pentru cultivare factorul X. Se poate dezvolta daca produsul patologic este
recoltat de la baza sancrului si cultivat pe geloza-chocolate plus vancomicina
3 mg/ml la 33°C in atmosfera de 7-10% CO2, timp de 3-7 zile.
4. Identificarea microorganismului se va realiza pe baza mai multor caractere:
Caractere morfotinctoriale: sunt bacili de dimensiuni mici, pleomorfi, Gram-negativi, dispusi

in perechi sau lanturi paralele. Se pot colora bipolar.
Caractere de cultura: produc coloniile de tip S de dimensiuni mici, dupa 3-7 zile de la cultivare.
Pe geloza-sange pot produce hemoliza.
Necesita prezenta in mediul de cultura a factorului de crestere
(X); Haemophilus ducreyi este catalaza-negativ.
- Caractere antigenice:
- Tiparea antigenelor OMP permit clasificarea in 7 subtipuri;
- Pot fi utilizate in cadrul reactiei de imunofluorescenta indirecta.

tratamentului) este necesara si poate realiza (cu dificultate) prin metode difuzimetrice.
56. 3. 7. 2. Diagnosticul de laborator imunologic
Sancrul moale este singura afectiune produsa de microorganisme din genul Haemophilus in
care diagnosticul serologic ar putea fi util. Identificare prezentei anticorpilor este utila si in
scop epidemiologic. Se pot utiliza tehnici de tip ELISA pentru identificarea anticorpilor IgG sau
IgM care apar fata de H. ducreyi.
Este inca in discutie utilitatea IDR cu Ag extrase din cultura de bacili Ducreyi.
56. 3. 8. Imunitate
Exista raspuns imun umoral si celular dar nu exista imunitate fata de reinfectie.
56. 3. 9. Tratament
In sancrul moale se poate utiliza biseptol sau eritromicina pentru o perioada de 2 saptamani.
86
56. 4. 1. Meningita cu H. influenzae
Un copil de sex masculin, in varsta de 3 ani este adus la camera de garda a unui spital din provincie, cu
febra, letargie (stare de toropeala, apatie, oboseala foarte mare, la limita pastrarii starii de constienta,
stare de somn prelungit); copilul plange fara ca parintii sa poata gasi o explicatie.
La camera de garda, prin discutie cu mama se afla ca letargia a aparut cu o seara inainte, iar starea
actuala (plans quasi-continuu si febra) au aparut in ziua prezentarii la spital. Mama nu a pus
termometrul apreciind personal ca este vorba de febra. Termometrizarea la camera de garda arata
ca acest copil are 39ºC. Examenul clinic demonstreaza areactivitate, tensiunea arteriala este
110/52 mm Hg, iar numarul de batai cardiace pe minut este 144.
Medicul de garda ia decizia de a recolta 2 probe de sange pentru hemoculturi ca si pentru alte
analize de laborator, incepe ulterior recoltarii sangelui administrarea unei cefalosporine de
generatia a 3-a si ia legatura cu spitalul judetean unde solicita ca pacientul sa fie primit; primeste
acordul si o salvare transporta copilul insotit de mama si de medic la al doilea spital.
Se efectueaza punctia lombara si se constata ca LCR este opalescent, usor hipertensiv, reactia
Pandy ++, 200 celule / mm3(dintre care 93% PMN). Examenul microscopic al p.p. este „negativ”
(sunt vizibile PMN dar nu si microorganisme).
In baza datelor clinice si de laborator, diagnosticul este „meningita bacteriana”; se

continua tratamentul cu medicamentul prescris la primul spital.
A treia zi, se primeste rezultatul hemoculturilor efectuate inainte de administrarea

antibioticelor; microorganismul vizualizat pe frotiul colorat este de forma cocobacilara,
Gram-negativ. Primul spital transfera catre spitalul judetean si culturile obtinute, iar
diagnosticul bacteriologic continua la acest nivel.
Diagnosticul bacteriologic confirma ceea ce fusese presupus: meningita cu Haemophilus

influenzae, tip capsular b, sensibil la medicamentul prescris la primul spital.
Tratamentul continua pana la implinirea unei cure de tratament de 2 saptamani. Copilul

este externat: vindecat, fara sechele.
Prezentarea „la timp” la camera de garda, recoltarea sangelui pentru hemoculturi, consultul cu
spitalul „de nivel superior” si tratamentul medicamentos au asigurat un prognostic bun pentru
micul pacient. De subliniat: meningita cu H. influenzae la copilul ≤3 ani poate avea o evolutie
grava, uneori fatala.
56. 4. 2. Epiglotita, o situatie care poate fi foarte grava
Nu foarte greu de tratat, dar destul de greu de cultivat (H. influenzae)! Cateva sindroame
clinice sunt mai frecvent produse de hemofil, de exemplu epiglotita acuta a copilului.
La un copil febril, cu dureri mari de gat, cu semne de respiratie dificila, fara semne importante de
tiraj costal, cu o pozitie specifica in cursul respiratiei (aplecat in fata), trebuie evitata examinarea
laborioasa a faringelui, daca nu ne aflam intr-un serviciu ORL. Vizualizarea epiglotei (omusor)
intens rosie contraindica apasarea cu abeslangul pentru a recolta exudatul. Aceasta manevra poate
induce (reflex) sufocarea. Etiologia cea mai frecventa este H. influenzae. Se administreaza i.v. o
87
cefalosporina de generatia a 3-a cu sau fara asocierea unui macrolid si se trimite, rapid, intr-
o sectie ORL, fara a incerca confirmarea bacteriologica inainte de inceperea tratamentului.
56. 4. 3. Izbucnire epidemica de infectii produse de H. ducreyi, in USA
In perioada mai 1981 - ianuarie 1982, intr-un district din statul California, au fost raportate peste
1.000 de cazuri de infectie cu Haemophilus ducreyi, dintre care aproximativ 400 prezentau afectiuni
in sfera genitala (sancru moale, ulceratie genitala etc.). Avand in vedere aceasta izbucnire
epidemica („outbreak”), reactia autoritatilor de sanatate publica a fost substantiala. Toate cazurile
confirmate, precum si contactii acestora au primit eritromicina si cotrimoxazol. Totusi, numarul
cazurilor raportate a continuat sa creasca in urmatoarele sase luni, inregistrandu-se circa 30 de
cazuri noi pe luna. In incercarea de a reduce dimensiunile acestei adevarate probleme de sanatate
publica, tratamentul antimicrobian a fost administrat si la alti 287 de contacti, descoperiti ulterior, in
mod activ (majoritatea prostituate) ca si in alte 700 de cazuri considerate probabile, inca
neconfirmate. Masurile adoptate au avut succes, numarul cazurilor inregistrate scazand la 14 in luna
iulie si 10 cazuri in luna august. Ultimul caz confirmat prin diagnostic de laborator a fost raportat in
ianuarie 1983.
Pana in 1981 nu se mai raportasera atat de multe cazuri de infectie cu H. ducreyi, iar dupa
1983, numarul acestora a scazut in mod constant.
In cadrul acestei izbucniri epidemice, 96% dintre pacienti au fost de origine hispanica si 86% dintre
acestia au recunoscut faptul ca au avut cel putin un contact sexual neprotejat cu prostituate. Pentru
obtinerea acestor informatii, echipele de sanatate publica s-au deplasat „din usa in usa”. In 15 cazuri, a
fost confirmata o dubla infectie, cu H. ducreyi si Treponema pallidum. Intr-un singur caz s-a pus in
evidenta infectia cu herpes simplex virus de tip II (HSV II), alaturi de H. ducreyi. Numarul cazurilor din
cursul acestei epidemii a fost de peste sapte ori mai mare decat in anii precedenti.
Instituirea antibioterapiei la pacienti si contactii confirmati ai acestora a fost utila, insa nu

suficienta, epidemia evoluand in continuare. Situatia s-a ameliorat numai dupa instituirea
tratamentului profilactic atat in cadrul comunitatilor de femei cu moravuri usoare din districtul
respectiv (netinandu-se seama de existenta tabloului clinic asimptomatic sau de prezenta unor
ulceratii genitale de natura neprecizata), cat si in randul „clientilor” acestora, care prezentau sau nu
semne ale bolii.
Discutii
Situatia prezentata poate fi considerata de exceptie, intrucat izbucnirile epidemice care au drept
agent etiologic Haemophilus ducreyi sunt rare iar numarul de cazuri este, de regula, relativ mic
(„discrete outbreaks”). In aproximativ 10% dintre cazurile confirmate de sancru moale poate
aparea co-infectia cu T. pallidum sau cu HSV II. Tulpinile izolate au fost rezistente la sulfametoxazol
si tetraciclina si sensibile la eritromicina. Sancrul moale in infectia cu H. ducreyi (in limba engleza
„chancroid”) ar putea fi confundat cu sifilisul primar sau cu herpesul genital.
Supravegherea epidemiologica a continuat timp de sase luni de la raportarea ultimului caz

confirmat, punandu-se in evidenta inca o data necesitatea emiterii unui diagnostic corect intr-un
timp cat mai scurt si a instituirii anchetei epidemiologice extensive in orice epidemie.
Istoricul acestei izbucniri epidemice subliniaza pe de o parte existenta unor particularitati in relatie
cu infectiile cu transmitere pe cale sexuala iar pe de alta parte necesitatea unui sistem de
sanatate publica care sa functioneze corespunzator, in permanenta.
88
57. Genul Bordetella. Bordetella pertussis (MI Popa)
Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram-negativi asemanatori celor din genul Haemophilus, strict
aerobi. Specia tip este reprezentata de B. pertussis agentul etiologic al tusei convulsive izolata in
1906 de Bordet si Gengou; alte exemple sunt reprezentate de Bordetella parapertussis si
Bordetella bronchiseptica. In afara de aceste trei specii (foarte inrudite din punct de vedere
genetic) mai sunt cunoscute inca alte cinci.

57. 2. 1. Habitat
Bordetelele se pot localiza la nivelul cililor epiteliului respirator; nu au capacitatea de a invada.
Reprezinta microorganisme care infecteaza organismul uman, uneori si animale cu sange cald.

Bordetella pertussis este un cocobacil Gram-negativ, cu dimensiunea de 0,5 µm / 0,5-2 µm,
imobil. Atunci cand este recent izolat prezinta capsula. In primele ore de cultivare prezinta pili
atasati de peretele bacterian. Dupa 24 ore, pilii se pot identifica in mediul de cultura. Prin treceri
succesive microorganismul devine polimorf, lipsit de capsula si pili. De regula celulele bacteriene
apar izolate sau in pereche, foarte rar in lanturi. Daca se practica o colorare cu albastru de
toluidina, se pun in evidenta granule metacromatice situate bipolar.

B. pertussis este unul din germenii care se cultiva si se izoleaza dificil. Fiind inhibat de acizi grasi,
peroxizi organici etc, nu se dezvolta pe mediile uzual folosite in diagnosticul bacteriologic. Necesita
pentru cultivare nicotinamida sau acid nicotinic si o temperatura optima de 35-37ºC. Cel mai
cunoscut mediu de cultura este mediul Bordet-Gengou care contine agar, macerat de cartof, sange,
glicerol si devine selectiv prin adaugare de penicilina sau cefalexina. Albuminele plasmatice din acest
mediu leaga acizii grasi si permit dezvoltarea microorganismelor. Dupa 3-6 zile de incubare la 37ºC
se pot dezvolta colonii de tip S mici, convexe, usor transparente, cu stralucire metalica, foarte
aderente, inconjurate de un halou de hemoliza (faza I). In lumina transmisa oblic par ca picaturile
de mercur. La izolare este necesar mediul Bordet-Gengou, insa prin treceri repetate coloniile se pot
dezvolta si pe geloza-sange sau pe geloza simpla. Microorganismul se va multiplica mai rapid,
coloniile vor fi mai opace si vor aparea modificari morfologice (pleomorfism), alterari structurale,
virulenta fiind scazuta.
Incubarea se realizeaza 3-7 zile la 35-37ºC in atmosfera umeda. Ar fi de mentionat ca in aceasta

etapa de izolare diagnosticul poate fi urgentat, realizandu-se identificarea microorganismului prin
imunofluorescenta.
Aspecte genetice
Referitor la modificarile antigenice care apar in cursul cultivarii, s-a descris la

Bordetella pertussis variatia de faza.
89
Faza I se intalneste la tulpinile izolate din produse patologice cultivate pe medii imbogatite.
Sunt tulpini in forma de S, virulente, capsulate cu mare capacitate imunogena. Vaccinurile se
prepara folosind culturi in faza I. Fazele II si III sunt intermediare.
Faza IV se intalneste la tulpini care se pot multiplica pe medii obisnuite. Au aspectul

caracteristic formelor R. Sunt degradate antigenic, nu produc toxina si nu prezinta nici alti
factori de patogenitate.

Sunt germeni strict aerobi, cu temperatura optima de dezvoltare 35-37ºC, nu necesita prezenta
factorilor X sau V, metabolizeaza oxidativ o serie de aminoacizi (ex. acidul glutamic) etc.
Tulpinile virulente produc hemoliza.
57. 2. 5. Actiunea factorilor fizici, chimici

In afara organismului Bordetella pertussis are o rezistenta scazuta. Rezista maximum 2 ore la
temperatura camerei. Lumina solara o distruge in 60 de minute, iar la 55ºC este distrusa in 30
de minute.

Structura antigenica este foarte complexa, bacteria prezentand spre exemplu:
- 1 hemaglutinina fimbriala (de natura proteica, cu structura filamentoasa, FHA);
- aglutinogene de suprafata (K), de natura proteica. Exista aglutinogene specifice de gen si de

specie. Datorita implicatiilor epidemiologice, ar fi de mentionat ca microorganismul are
capacitatea de a-si modifica serotipul in vitro;
- la nivelul peretelui celular exista lipopolizaharidul (endotoxina), antigen comun germenilor

Gram-negativi.
In afara de aceste antigene mai exista si o serie de substante active cu rol important in
patogenia bolii si care ar putea fi grupate astfel:
- toxina pertussis (TP), factor major de virulenta, dar si cel mai important antigen si imunogen.
Este o exotoxina formata din 2 subunitati (A si B);
- adenilatciclaza;
- toxina letala (dermonecrotica);
- citotoxina traheala.

Dupa infectie apar titruri inalte de anticorpi anti-TP si anti-FHA. Titrul anticorpilor anti-TP
persista timp indelungat (posibil pe tot parcursul vietii), fiind corelati cu imunitatea fata de o
noua imbolnavire.
57. 2 .8. Caractere de patogenitate
90
B. pertussis este patogena in special prin localizare, multiplicare si toxinogeneza.
In realizarea adeziunii la epiteliul ciliat respirator, un rol important il au:
- fimbriile;
- aglutinogenele;
- hemaglutinina filamentoasa (FHA);
- pertactinele (PRNs);
- toxina pertussis.
Bacteria se multiplica rapid, interfera cu activitatea muco-ciliara normala, produce toxine

care determina aparitia manifestarilor clinice (toxinele au fost mentionate anterior).
Endotoxina (LOZ) are, probabil, un rol in patogenitate.
57. 3. Patogenie. Principalele afectiuni produse

Bordetella pertussis este patogena numai pentru om. Transmiterea se realizeaza in special pe
cale aeriana (picaturi Pflügge) intr-un acces de tuse. Contagiozitatea este maxima in primul
stadiu de boala si la inceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistica).
Microorganismul adera, se multiplica rapid, interfera cu activitatea mucociliara normala,

apar primele manifestari clinice care se agraveaza treptat.
Substantele toxice elaborate (si in special TP) au urmatoarele actiuni:
- dupa legarea subunitatii B (a TP) pe suprafata celulelor gazdei, are loc penetrarea subunitatii A.
Subunitatea A se leaga de proteina Gi de la nivelul membranei celulare, o inhiba si rezulta o
stimulare a adenilatciclazei si respectiv o crestere a sintezei de AMPc. Dintre efectele negative
care se datoreaza sintezei de TP putem enumera hipoglicemia, sensibilizarea la histamina,
reducerea activitatii macrofagelor, diminuarea raspunsului imun umoral (sinteza de anticorpi);
- adenilatciclaza pertussis diminua activitatea fagocitara a macrofagelor si leucocitelor;
- toxina letala produce necroze locale;
- citotoxina traheala produce ciliostaza si distrugerea celulelor respiratorii ciliate

(favorizand, probabil, acumularea de mucus, tusea si aparitia infectiilor secundare).
Boala la om se numeste tuse convulsiva („tuse magareasca”).
Dupa o incubatie de 7-10 zile, incep manifestarile clinice care evolueaza in doua faze.
In prima faza (catarala), care dureaza aproximativ 10 zile, microorganismul colonizeaza caile
respiratorii superioare, determinand manifestari necaracteristice, asemanatoare unei infectii
respiratorii obisnuite: tuse, stranut, temperatura. In aceasta etapa, pacientul este foarte
contagios, elimina prin tuse un numar foarte mare de microorganisme. Diagnosticul de laborator
bacteriologic este posibil prin prelevari cu tampon steril de la nivelul faringelui sau prin metoda
„placilor tusite”. Gravitatea si durata bolii pot fi reduse daca se face tratament antimicrobian
corect. In caz contrar simptomele se agraveaza treptat.
91
Faza a doua (paroxistica) este stadiul toxemic, cu accese de tuse paroxistica, accese adeseori tipice, cu
sonoritatea caracteristica. In acces, dupa o inspiratie prelungita, fortata, urmeaza 5-10 secuse expiratorii
spasmodice, datorita contractiei musculaturii bronsice si glotice (de unde si denumirea de „tuse
magareasca” data bolii in tara noastra sau de „cocqueleuche” in limba franceza). Adesea accesul se
termina cu voma si cu aspirarea vomismentelor. Pot aparea cianoza, convulsii, anxietate.
La o parte dintre pacienti nu apar accese paroxistice tipice. La cei la care apar, pot fi pana la
30 accese pe zi, mai frecvente in timpul noptii. Pe parcursul stadiului toxemic apare si
limfocitoza periferica caracteristica, precum si hipoglicemia.
Datorita obstructiei bronhiolelor mici cu dopuri de secretii mucoase, precum si datorita tusei si
inspirului amplu, pot aparea o serie de complicatii pulmonare. Problema eliminarii secretiilor este
mai importanta la copii deoarece stagnarea secretiilor contribuie la instalarea hipoxiei si
dificultatilor de nutritie. Uneori apar complicatii si la nivelul sistemului nervos central, care pot fi
foarte grave (encefalita pertussis).
Faza a doua dureaza 2-4 saptamani si este urmata de convalescenta, care dureaza 2-3 saptamani.
57. 4. Diagnosticul de laborator

Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau imunologic.
57. 4. 1. Diagnosticul de laborator microbiologic in infectiile cu Bordetella pertussis

este bacteriologic, direct.
Diagnosticul etiologic este foarte util in primul stadiu al tusei convulsive (pacientul este foarte
contagios iar evolutia bolii poate fi influentata pozitiv prin administrarea de antibiotice). Diagnosticul
bacteriologic poate fi realizat in timpul fazei catarale si in prima parte a fazei paroxistice (foarte rar
se mai pot obtine rezultate, la mai mult de 4 saptamani de la debut, in special pentru ca, se
administreaza antibiotice si chimioterapice). Detectarea adenilat ciclazei (prin activitatea
enzimatica) si a toxinei pertussis (prin efectul citotoxic sau imunoteste), in produsul patologic,
eventual dupa imbogatire, sunt promitatoare, dar nu au intrat in practica.
O valoare a numarului de leucocite de 16-50.000 / dL sange, cu limfocitoza absoluta, vine

in sprijinul diagnosticului de tuse convulsiva.
Identificarea B. pertussis la persoanele asimptomatice (sau cu simptome nespecifice) si respectiv

la contacti ar permite aplicarea unor masuri preventive.

(cat mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientului sa fi primit antibiotice, cat mai rapid si
etc). In infectiile produse de Bordetella pertussis se pot recolta secretii de la nivelul tractului
respirator superior (nazal, faringian). Vom realiza recoltarea cu ajutorul tamponului din alginat
de calciu care se lasa pe loc 30-60 de secunde pentru a favoriza adsorbtia B. pertussis (bumbacul
inhiba dezvoltarea microorganismelor) sau prin aspirarea secretiilor traheobronsice. Este descrisa
(istoric) si metoda „placilor tusite” (se expune o placa Petri cu mediul Bordet-Gengou la care s-a
adaugat antibiotic, deschisa, la aproximativ in fata gurii bolnavului in timpul accesului de tuse).
Este recomandata prelucrarea imediat a p.p., daca este posibil la patul bolnavului (microorganismul este
foarte putin rezistent in mediul extern). Nu exista o metoda perfecta pentru recoltarea p.p.
92
atunci cand se suspicioneaza o infectie cu B. pertussis (toate metodele au diferite limite atat din
punctul de vedere al sensibilitatii sau specificitatii cat si din punct de vedere practic).
produsul patologic, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) si respectiv Gram. Examinam
frotiurile la microscopul optic cu imersie si notam prezenta celulelor inflamatorii (ex. leucocite) si
prezenta cocobacililor Gram-negativi, dispusi separat sau in perechi, rareori in lanturi scurte.
Datorita faptului ca aceste microorganisme se coloreaza relativ slab in coloratia ar putea fi
necesara colorarea frotiului de rezerva printr-o alta metoda (imunofluorescenta directa) sau
recolorarea prelungita cu fucsina sau safranina.
obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica (vezi si anexa nr.
2). Bordetella pertussis este un microorganism foarte pretentios care nu se poate dezvolta pe medii de
cultura obisnuite; este inhibat de acizi grasi, peroxizi organici etc. Izolarea B. pertussis in culturi este
dificila, dar eforturile sunt necesare pentru a putea fi evaluata variatia genetica (de faza) si respectiv
pentru a putea supraveghea fenomenul aparitiei rezistentei la antibiotice si chimioterapice.
Bordetella pertussis necesita pentru cultivare nicotinamida sau acid nicotinic si o temperatura optima de
35-37˚C, cu incubare timp de 3-7 zile, in aerobioza si atmosfera umeda. Cel mai cunoscut mediu de
cultura este mediul Bordet-Gengou care contine agar, macerat de cartof, sange, glicerol si devine selectiv
prin adaugare de penicilina / meticilina sau cefalexina. Albuminele plasmatice din acest mediu leaga acizii
grasi si permit dezvoltarea microorganismelor. Dezavantajul principal al mediului clasic Bordet-Gengou
este reprezentat de timpul scurt in care poate fi utilizat (1-7 zile).
Actualmente se recomanda utilizarea unui mediu folosit initial ca mediu de transport, care
include geloza nutritiva, carbune activat si este suplimentat cu 10% sange de cal. Acest mediu
poate fi utilizat pe parcursul a 1-2 luni, iar coloniile de B. pertussis apar mai rapid.
In vederea izolarii primare este necesar mediul Bordet-Gengou sau mediul cu carbune activat,
insa prin treceri repetate coloniile se pot dezvolta si pe geloza-sange sau chiar si pe geloza simpla.
Microorganismul se va multiplica mai rapid, coloniile vor fi mai opace si vor aparea modificari
morfologice (pleomorfism), alterari structurale, virulenta fiind scazuta.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere: Caractere morfotinctoriale:
Sunt cocobacili Gram-negativi, mici, cu dimensiunea de 0,2-0,5 µm / 0,5-2 µm, imobili,

dispusi separat sau in perechi, rareori in lanturi scurte, cu tendinta de a deveni pleomorfi in
urma subcultivarilor (pot aparea si forme filamentoase).
Utilizand coloratii speciale, in coloniile rezultate din primoculturi se pot evidentia

structurile capsulare. Daca frotiul se coloreaza cu albastru de toluidina, se pun in evidenta
granule metacromatice situate bipolar.
Imunofluorescenta directa este utila si pentru identificarea microorganismului dupa cultivare.
Produc colonii de tip S sau M. Dupa 3-7 zile de incubare la 37˚C pe mediul Bordet-Gengou se pot
dezvolta colonii de tip S mici, convexe, usor transparente, cu stralucire metalica, foarte
aderente, inconjurate de un halou de hemoliza (faza I).
93
In lumina transmisa oblic coloniile seamana cu picaturile de mercur. Pe mediul cu carbune
activat coloniile apar mai repede, sunt tot de tip S, mici, convexe, negre, cu suprafata perlata.
Bordetella pertussis este hemolitica, oxidaza-pozitiva, ureaza-negativa.
Se pot utiliza truse comerciale manuale care identifica specii de bacili Gram-negativi (BGN) (ex.
API 20 E, API 20 NE), fiind de regula necesare si teste aditionale de identificare.
Se utilizeaza seruri cu anticorpi cunoscuti pentru identificarea tulpinilor de Bordetella pertussis,

prin reactia de aglutinare pe lama.
Alte teste de identificare utilizate in laboratoare de referinta:
Se poate utiliza amplificarea genetica folosind diferite amorse (primeri); tehnica PCR are o
buna specificitate si sensibilitate dezavantajul principal fiind reprezentat de costul ridicat.

tratamentului) poate fi necesara in scopul supravegherii aparitiei fenomenului de rezistenta
la antibiotice si se realizeaza prin metode difuzimetrice.
Diagnosticul serologic este de mica importanta pentru pacientul cu tuse convulsiva, deoarece o
crestere semnificativa a anticorpilor aglutinanti sau precipitanti se realizeaza abia din a doua sau
a treia saptamana de boala. Din punct de vedere tehnic au fost utilizate RFC, reactiile de
aglutinare, hemaglutinare si hemaglutinoinhibare sau tehnicile de tip ELISA. Diagnosticul serologic
poate fi realizat in cadrul unor studii epidemiologice, in scop de cercetare; ar putea fi, eventual,
util in diagnosticul diferential (retrospectiv).
57. 5. Tratament
Administrarea eritromicinei in faza catarala duce la blocarea multiplicarii microorganismului,
reduce gravitatea simptomelor si are valoare profilactica diminuand perioada in care pacientul este
contagios. Se mai pot administra rifampicina, tetraciclina, cloramfenicol, gentamicina dar nu
ampicilina.
Tratamentul cu antibiotice, instituit dupa debutul fazei paroxistice, rareori mai poate influenta
cursul boli. In general are drept mic beneficiu limitarea contagiozitatii pacientului respectiv.
Deosebit de important sunt tratamentul simptomatic, oxigenoterapia si respiratia asistata,

hidratarea, eliminarea secretiilor, masurile generale nespecifice, in special la nou-nascuti si copii
mici la care tusea convulsiva ramane o importanta problema medicala. Eficiente sunt si
administrarea de sedative si aspirarea secretiilor.
Boala este endemica in zonele dens populate din orice parte a lumii si adesea pot apare epidemii,
in cicluri la 3-5 ani, prin acumularea indivizilor susceptibili in populatie.
94
Sursa cea mai frecventa este reprezentata de pacientul in faza catarala, infectia raspandindu-se de
obicei pe cale aeriana. Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din contacti receptivi putand face
boala. Multe cazuri apar inaintea varstei de 5 ani, insa majoritatea cazurilor grave apar inaintea
varstei de un an. Odata cu limitarea numarului de cazuri la copiii mici, este evident ca adultii cu
boala atipica, nediagnosticata, reprezinta populatia cu rol major in transmitere. Boala este mai
putin periculoasa la adulti, dar la copii rata mortalitatii este destul de mare. Frecventa bolii a scazut
mult dupa 1930, odata cu introducerea vaccinarii; totusi evolutia numarului de imbolnaviri in
diferite tari in care programele de imunizari sunt, in general, eficiente, pun intrebari cu privire la
eficacitatea vaccinului pertussis si solicita gasirea unor solutii.
In Romania, cazurile de tuse convulsiva raportate in anul 1997 au fost in numar de 263, incidenta
bolii ajungand la valoarea de 1,20/0000. Pentru anul 1998, incidenta bolii a scazut la 0,40/0000,
numarul de cazuri inregistrate fiind de 97, la fel ca si in 1999. Cel mai mare numar de cazuri in
ultimii 10 ani a fost inregistrat in anul 2000 (493 cazuri, incidenta 2,20/0000). In perioada 2001-2006
au fost inregistrate anual intre 37 (2006) si 233 (2004) cazuri, evolutia fiind imprevizibila si fara o
legatura / influenta epidemiologica demonstrata (sau studiata).
Cu toate ca vaccinarea DTP se realizeaza pe scara nationala in SUA, in 1997 au fost raportate
6.564 cazuri de tuse convulsiva (incidenta 2,460/0000), iar in 1999, 7.288 de cazuri, corespunzand
la o incidenta de 2,670/0000. In anul 2001 incidenta tusei convulsive a fost de 2,690/0000, cu 7.580
cazuri raportate. In perioada 2002-2004 numarul de cazuri si respectiv incidenta au inregistrat
valori in continua crestere, valoarea maxima fiind raportata in 2004 (25.827 cazuri de tuse
convulsiva). In anul 2005 au fost inregistrate 25.616 cazuri, incidenta fiind de 8,720/0000. Aceasta
evolutie ridica semne de intrebare cu privire la raportarea cazurilor in tara noastra si certifica
necesitatea intaririi sistemului de supraveghere, inclusiv prin metode de laborator.
57. 7. Prevenire. Control

Vaccinul este o suspensie de germeni (Bordetella pertussis) in faza I, distrusi fie cu formol,
mertiolat de sodiu etc, fie prin caldura, fie prin actiunea combinata a agentului fizic si chimic.
Vaccinul pertussis se administreaza in mod curent combinat cu anatoxina difterica si tetanica sub
forma trivaccinului diftero-tetano-pertussis (DTP).
Dezavantajul acestui vaccin este faptul ca, pe langa componentele care duc la protectie, contine si
anumite componente care induc la reactii adverse, uneori necontrolabile. Insa, punandu-se in
balanta beneficiile vaccinarii si respectiv dezavantajele datorita reactiilor adverse (care apar
relativ rar), este unanim recunoscuta utilitatea vaccinarii. Reactiile adverse sunt de obicei
reprezentate de reactii locale si febra, probabil datorita continutului in lipopolizaharide.
Primovaccinarea se incepe la 2 luni, administrandu-se 3 doze la interval de 2 luni (la 2, 4, 6

luni). Pentru mentinerea imunitatii se practica revaccinarea I la 6 luni de la primo-vaccinare iar
revaccinarea a II-a se practica la 36 de luni de viata a copilului respectiv.
Datorita reactiilor adverse mai sus mentionate se recomanda eliminarea componentei pertussis la nou-
nascutii cu probleme ale sistemului nervos, la cei predispusi la boala si la cei care au avut o reactie
adversa semnificativa la o administrare anterioara a DTP-ului. Se studiaza posibilitatea utilizarii pe scara
larga a unui vaccin acelular in care sa fie inclusa toxina pertussis inactivata, evitandu-se astfel reactiile
adverse (vaccinul acelular este deja recomandat in cadrul programului de imunizare din SUA, Japonia si o
buna parte din tarile din UE). Componenta principala a vaccinului acelular este reprezentata de anatoxina
pertussis inactivata genetic (modificarea a 2 aminoacizi). Cu toate acestea, in ultimii ani exista o serie de
discutii privind eficacitatea acestui vaccin. Ceea ce este
95
cert este ca exista o recrudescenta a tusei convulsive in tari in care acoperirea vaccinala este
mare (USA, Australia, Canada, Olanda etc).
Imunizarea activa a adultilor ar putea fi eficace in stapanirea unei epidemii izbucnite intr-o
colectivitate (ex. personalul unui spital). Utilizarea eritromicinei administrate imediat dupa contactul
cu un bolnav are valoare profilactica. Se recomanda si in cazul copiilor vaccinati, cu varsta mai
mica de 4 ani, deoarece vaccinarea nu are o eficacitate de 100%.

Tusea convulsiva este o maladie cu potential sever, care in lipsa tratamentului poate conduce la
insuficienta respiratorie si chiar la deces. In „forma tipica” boala este usor de recunoscut clinic,
insa exista situatii in care diagnosticul si diagnosticul diferential se stabilesc dificil. Avand in vedere
existenta a numeroase cazuri care pun probleme, in Statele Unite a fost stabilit un site prin
intermediul caruia persoanele afectate pot transmite informatii care ar putea fi utile pentru cei care
doresc sa stie mai multe cu privire la aceasta boala. Dintre numeroasele informatii postate pe acest
site, dorim sa redam cateva situatii exemplificative.
Spre exemplu, este destul de relevant in acest sens cazul lui KG, care povesteste ca fiul sau in
varsta de 10 ani, astmatic, a dezvoltat simptome asemanatoare gripei, insotite insa cu dificultati
majore de respiratie (daca povestea ar fi avut loc dupa anul 2005 si ar fi putut fi identificata o
legatura cu prezenta unor pasari moarte, cineva ar fi putut sa se gandeasca la o infectie cu virus
gripal aviar). Dupa ce a vazut ca nu pare sa fie vorba de o gripa „obisnuita” (se mai intalnise cu
altfel de situatii in anii anteriori), intrucat simptomele nu regresau, ci din contra s-au agravat, cu o
oarecare intarziere (iata ca si in USA se „practica” aceasta lentoare in prezentarea la medic) tatal a
insotit copilul la un consult medical de specialitate. Aici insa diagnosticul a fost de „alergie
nazala” (in baza antecedentelor astmatice si a simptomelor asemanatoare celor din gripa). Dupa 2
saptamani de tratament (cam „la intamplare”, am putea spune), copilul se simtea din ce in ce mai
rau (tulburarile respiratorii se agravasera substantial), asa ca fost dus la un alt medic. Si in acest al
doilea caz, consultul medical a fost condus aparent eronat, medicul s-a bazat pe simptomele care
sugerau o gripa si a pus diagnosticul „generic” de viroza. Dupa numai cateva zile dupa acest al
doilea diagnostic superficial si eronat, copilul a ajuns la camera de garda cu insuficienta
respiratorie. Din fericire, aceasta intamplare nu s-a soldat cu deces, copilul revenind in familie dupa
mai multe zile de tratament intensiv.
Este cunoscut faptul ca majoritatea populatiei este vaccinata la nastere cu DTP si din aceasta cauza
putini cetateni se gandesc, chiar si in cazul in care prezinta simptome ce ar putea parea specifice, ca
acestea ar putea fi determinate de Bordetella pertussis. Acesta a fost si cazul lui BL, care
mentioneaza pe site ca fiind muncitor in constructii si lucrand intr-un mediu cu praf excesiv, nu a dat
mare importanta momentului in care a inceput sa tuseasca. Nici atunci cand au aparut paroxismele
si convulsiile nu s-a gandit ca ar putea avea tuse convulsiva deoarece stia ca fusese vaccinat in
copilarie. Ceea ce a aflat pana la urma domnul BL (in varsta de 46 ani), dupa ce finalmente a trecut
pe la o serie de medici iar ultimul i-a recomandat sa faca si o serie de analize de laborator, ar trebui
sa stim cu totii si anume ca titrul anticorpilor scade o data cu varsta astfel incat putem sa ne
infectam cu un germen contra caruia am fost vaccinati in copilarie. Este un sfat bun atat
pentru populatie cat si pentru destul de multi dintre medici.
O alta preconceptie care face tusea convulsiva greu de evidentiat si uneori poate crea probleme
deosebite, in afara de faptul ca uneori boala poate sa se manifeste atipic, sau ca oamenii cred ca daca
au fost vaccinati in copilarie sunt imuni (cu certitudine) pentru tot restul vietii, este faptul ca tusea este
de multe ori desconsiderata ca producatoare a unui simptom agravant iar cei afectati vin
96
foarte tarziu pentru a solicita un ajutor medical. Este cazul lui BB care a venit foarte tardiv, moment
in care a fost obligatorie utilizarea medicatiei cortizonice pentru diminuarea simptomatologiei. Tusea
a disparut, aminteste pe site aceasta pacienta, dupa 6 saptamani de tratament, iar vindecarea
totala a avut loc in 3 luni. Afectarea muschilor respiratori s-a remis inca si mai tarziu, intercostalii in
3 luni iar trapezul mic in 6 luni.
Iata, asadar, numai cateva dintre exemplele impartasite de pacienti pe site-ul dedicat tusei
convulsive, o boala cu potential sever, de multe ori perceputa gresit si care daca nu este
diagnosticata si tratata corespunzator (de regula patogenic si simptomatic, pentru ca
diagnosticul etiologic este pus foarte tarziu) poate conduce la probleme deosebite.
52. Genul Mycobacterium. Mycobacterium

tuberculosis (Gabriela Loredana Popa, MI
Popa, Henriette Stavri, D Stavri)

Identificarea si tratarea infectiilor datorate mycobacteriilor a inceput sa fie realizata dupa
descoperirea bacilului tuberculozei (numit initial „Bacterium tuberculosis”) si a bacilului leprei
(Bacillus leprae). Primele incercari de clasificare s-au realizat in anul 1896, cand s-a propus
ca genul Mycobacterium sa includa M. tuberculosis si M. leprae.
Cu ajutorul unei clasificari bazate pe caractere morfologice (bacili, imobili) si tinctoriale (bacili acid-
alcoolo rezistenti, BAAR), cele doua specii se diferentiau cu oarecare dificultate de speciile
apartinand altor genuri precum: Nocardia, Rhodococcus sau Corynebacterium. Din acest motiv
putem afirma ca elementele minimale necesare stabilirii apartenentei la genul Mycobacterium ar
putea fi reprezentate de: 1. rezistenta la decolorarea cu acid-alcool; 2. prezenta unor acizi mycolici
care contin 60-90 atomi de carbon si care pot fi clivati prin piroliza in acizi grasi cu 22 si respectiv
26 atomi de carbon; 3. un continut procentual de G+C de 61-71%.
In afara de M. tuberculosis si M. leprae, au fost descoperite o serie de alte mycobacterii

considerate anterior saprofite dar care fiind conditionat patogene, sunt relativ frecvent implicate in
patologia gazdelor imunocompromise. Aceste mycobacterii au fost denumite in mod diferit, fie
folosind termenul de mycobacterii ne-tuberculoase (non-tuberculous mycobacteria, NTM), fie alte
denumiri sinonime (mycobacterii „atipice”, mycobacterii altele decat M. tuberculosis, MOTT etc).
Exista diferite sisteme de clasificare care ar putea fi utilizate pentru gruparea

speciilor mycobacteriene. In mod clasic toate speciile de NTM sunt incluse in patru grupe, pe baza
ratei de multiplicare si a pigmentogenezei. In acest sistem, elaborat de Ernst Runyon,
pigmentogeneza este evaluata atat dupa, cat si fara expunere la lumina. Mycobacteriile cu ritm lent
de multiplicare fotocromogene, ale caror colonii se pigmenteaza numai dupa expunere la lumina
(ex. M. kansasii, M. marinum) fac parte din grupul I. Mycobacteriile cu ritm lent de multiplicare
scotocromogene, ale caror colonii se pigmenteaza la intuneric (ex. M. scrofulaceum, M. gordonae,
M. szulgai) fac parte din grupul al II-lea. Mycobacteriile cu ritm lent de multiplicare
nefotocromogene (ex. complexul M. avium) fac parte din grupul al III-lea. Din grupul al IV-lea fac
parte mycobacteriile cu ritm de multiplicare rapid (ex. M. fortuitum, M. chelonae).
97
In momentul de fata in genul mycobacterium sunt clasificate peste de specii diferite, multe
dintre acestea fiind larg raspandite in natura.

52. 2. 1. Habitat
Mycobacteriile ne-tuberculoase se intalnesc ubicvitar. M. tuberculosis (hominis, bovis, africanum)
se gaseste in organismele infectate, de regula la nivel pulmonar si in cazul infectiei-boala poate fi
eliminat in mediul extern prin tuse (in sputa sau in nuclei de picatura) sau prin lapte (daca este
cazul unui animal bolnav, infectat cu M. bovis).

In tesuturile animalelor bolnave bacilii tuberculosi apar ca bastonase subtiri, rectilinii, cu
dimensiunea de 0,4 / 3 µm, acid-alcoolo rezistenti (apar rosii pe fond albastru la coloratia
Ziehl-Neelsen), imobili, necapsulati, nesporulati.
Examenul microscopic ramane o etapa esentiala in diagnosticul unei infectii mycobacteriene atat
in momentul examinarii unui produs patologic (examenul microscopic direct) cat si in momentul
cand prin microscopie se confirma (sau infirma) morfologia si tinctorialitatea microorganismelor
dintr-o colonie izolata, respectiv acid-alcoolo rezistenta si apartenenta la genul Mycobacterium. In
tabelul urmator este ilustrata modalitatea de interpretare a rezultatelor examenului microscopic.
Tabelul nr. 5 Rezultatele examenului microscopic (coloratie fluorescenta si Ziehl-Neelsen)
Fluorescenta (200 - Notare Ziehl-Neelsen (900-

250 ×) semicantitativa 1000 ×)
0 BAAR negativ 0
1-2/30campuri ± 1-2/300campuri
1-9/10campuri 1+ (+) 1-9/100campuri
1-9/1camp 2+ (++) 1-9/10campuri
10-90/1camp 3+ (+++) 1-9/1camp
>90/1camp 4+ (++++) >9/1camp
98
Fiecare treapta a gradatiei cantitative se refera la aceeasi suprafata de frotiu examinata (campul
vizual examinat prin metoda fluorescenta este de circa 10× mai mare decat in cazul coloratiei Ziehl-
Neelsen). Notatia semicantitativa este obligatorie deoarece exprima unitar densitatea BAAR pe
frotiu indiferent de metoda folosita, permitand comparatii intre laboratoare diferite, intre bolnavi
diferiti si pentru acelasi bolnav in momente evolutive diferite. Daca rezultatul final este
„nedeterminat“ trebuie sa facem inca un frotiu din acelasi produs patologic si sa indicam recoltarea
unui nou produs patologic.

In momentul actual, la nivel mondial exista o mare varietate de medii de cultura, unele dintre
acestea fiind produse in mod special pentru mycobacteriologie, mycobacteriile dezvoltandu-se in
general pe medii complexe. Singura specie cu semnificatie clinica necultivabila este M. leprae.
Principial, mediile de cultura utilizate in diagnosticarea unei infectii mycobacteriene se impart in 3
grupe principale: medii de cultura lichide (bulion 7H9 etc), medii de cultura pe baza de ou (ex.
mediul Löwenstein) si medii de cultura bazate pe compozitia in agar. Pentru izolarea primara a
mycobacteriilor se pot folosi medii foarte variate, din fiecare grup mentionat. Mediile pe baza de
oua au ca ingrediente: oua sau galbenus de oua, faina de cartof, saruri, asparagina si glicerol.
Mediul este solidificat prin coagulare. Aceste substante reprezinta elementele de baza ale mediului
clasic Löwenstein-Jensen. Dezvoltarea M. bovis, M. africanum precum si a tulpinilor de M.
tuberculosis rezistente la HIN este favorizata de suplimentarea cu 0,4% piruvat de sodiu a
mediului Löwenstein-Jensen.
Atunci cand incercam sa realizam izolarea primara, este necesar ca mediile de cultura sa se
incubeze intr-o atmosfera de 8-10% CO2. Culturile se incubeaza de rutina la o temperatura de 35-.
Mediile de cultura solide se vor examina zilnic in prima saptamana dupa inoculare iar apoi
saptamanal pana la implinirea a 6-8-12 saptamani, deoarece mycobacteriile tuberculoase au o
rata de diviziune de minim 12 ore (30 minute la E. coli).
M. tuberculosis si respectiv M.. bovis-BCG formeaza colonii R, rugoase, neregulate, conopidiforme,

grunjoase, greu de emulsionat. Tulpinile de M. tuberculosis rezistente la HIN pot forma colonii de
tip S. M. bovis formeaza colonii de tip S, rotunde, netede, umede, usor emulsionabile.

In cazul ca mycobacteria izolata este non-cromogena (nu produce pigmenti) se vor examina
caracterele de cultura (colonii de tip R-rugoase pentru M. tuberculosis sau M. bovis, sau S-netede
pentru M. bovis) si se va trece la identificarea speciei pe baza a cateva teste fenotipice clasice si
anume: testul producerii de niacina, testul reducerii nitratilor, testul catalazei la si la , hidroliza
tween 80, susceptibilitatea la hidrazida acidului 2-tiofen-carboxilic (TCH) si susceptibilitatea la
acidul p-amino salicilic (PAS).
Primele 3 teste dau rezultate pozitive pentru M. tuberculosis (in timp ce pentru M. bovis numai al
3-lea test este pozitiv). Testul catalazei la si respectiv hidroliza Tween 80 sunt negative pentru
ambele specii (hidroliza Tween 80 poate fi pozitiva pentru M. tuberculosis). M. tuberculosis se
dezvolta pe mediul cu TCH in timp ce M. bovis (sau M. bovis-BCG este inhibat de catre aceasta
substanta). Testul este util in special in cazul tulpinilor de M. bovis care prezinta reactii pozitive
(sau slab pozitive) la primele 2 teste.
99
Mycobacteriile, datorita structurii particulare a peretelui celular au o rezistenta mai mare atat in
mediul extern cat si fata de diferite substante chimice. Diferiti coloranti, precum verde malachit,
care au efecte bacteriostatice fata de alte bacterii, pot fi incorporati in mediul de cultura fara a
inhiba multiplicarea bacililor tuberculosi. Acizii si bazele pot fi utilizate in procesul de
decontaminare al produselor patologice (ex. al sputei) distrugand microorganismele din flora
asociata, dar permitand supravietuirea M. tuberculosis.
Bacilii tuberculosi sunt rezistenti la uscaciune si rezista mult timp in sputa uscata, la intuneric.
Sunt sensibili la actiunea radiatiilor UV.

Constituentii peretelui celular sunt recunoscuti pentru capacitatea de a induce aparitia unui raspuns
imun de tip celular si respectiv a unei hipersensibilitati de tip IV. Se accepta faptul ca acesti constituenti
sunt implicati in inducerea unui grad de rezistenta fata de o noua infectie (premunitie).
Mycobacteriile prezinta la nivelul peretelui celular o cantitate importanta de lipide, inclusiv acizii
mycolici (cu lant lung de atomi de carbon, C78-C90), ceruri (ex. ceara D) si fosfatide. Ceara D
pare a fi implicata in inducerea starii de hipersensibilitate. Lipidele sunt cuplate cu proteine si
polizaharide.
Numeroase polizaharide au fost identificate in structura mycobacteriilor. O parte dintre acestea

reprezinta antigene utilizate in identificarea prin metode imunologice a prezentei anticorpilor anti-
mycobacterieni.
In vederea evaluarii starii de reactivitate fata de infectia tuberculoasa se poate utiliza

intradermoreactia la tuberculina (PPD, derivat proteic purificat) substanta proteica, mai precis
filtratul unei culturi de M. tuberculosis, filtrat care s-a dovedit ca are in compozitie mai multe
proteine elaborate in cursul metabolismului bacilului tuberculos. Fata de proteinele
mycobacteriene apar anticorpi care pot fi individualizati prin metode de laborator.

Apare atat un raspuns imun de tip umoral (anticorpii anti-mycobacterieni pot fi evidentiati prin
diferite tehnici, de ex. ELISA, insa metodologia nu este inca standardizata) cat si un raspuns imun
de tip celular. Mecanismele imunitatii celulare sunt implicate atat in protectia fata de imbolnavire
cat si in unele evenimente patologice care apar in cursul tuberculozei.

Se estimeaza ca la nivel mondial, numarul persoanelor infectate cu M. tuberculosis este de
aproximativ 1,7 miliarde si cu toate ca aproximativ 1/3 din populatia globului este infectata, doar
circa 10 milioane de persoane fac anual o forma de tuberculoza clinic manifesta. Cu alte cuvinte s-ar
putea considera ca M. tuberculosis nu este un microorganism strict patogen ci conditionat
patogen. In plus, trebuie sa retinem ca atunci cand este vorba de o persoana imunocompromisa, nu
putem folosi termenul de mycobacterii nepatogene.
M. tuberculosis are capacitatea de a supravietui si de a se multiplica in macrofagele alveolare care nu

sunt activate. Interactiunea initiala intre M. tuberculosis si macrofage, determina atat un raspuns din
partea LT helper cat si din partea LT citotoxice. Un subset al LT helper (Th2) stimuleaza sinteza de
anticorpi, dar acesti anticorpi nu au nici un rol (dovedit) in ceea ce priveste protectia. Subsetul de
100
LT helper Th1 sintetizeaza interferon γ (IFN-γ) cu rol in stimularea activitatii macrofagelor
si celulelor endoteliale.
Este probabil ca la supravietuirea intra-macrofagica sa contribuie producerea unor substante numite

generic, invazine. Bacteriile sunt fagocitate, sunt incluse in fagolizozomi, dar o parte dintre ele rezista si
distrugand fagolizozomul revin in citoplasma macrofagului. M. tuberculosis are capacitatea de a
impiedica acidifierea la nivel de fagolizozom, probabil prin inducerea sintezei de amoniac
Lipoarabinomananul (un glicolipid) din peretele mycobacterian inhiba activarea LT, acelasi
efect avandu-l si antigenul 85 (proteic) care are capacitatea de a lega fibronectina.
Factorul cord (acid mycolic parietal, 6-6 dimicolat de trehaloza) pare a fi implicat in
producerea leziunilor tisulare si in inhibarea migrarii leucocitare.
Fosfolipidele sunt implicate in inducerea necrozei de cazeificare.
S-a identificat la soareci o gena implicata in susceptibilitatea la infectia cu tulpina vaccinala. O

gena similara se afla la om la nivelul cromozomului 2q; se presupune ca prin clonarea acestei gene
s-ar putea identifica grupele populationale susceptibile la tuberculoza-boala.
Totusi trebuie mentionat ca in ciuda a numeroase studii realizate in peste 100 de ani, nu s-a stabilit
de fapt care este structura implicata cu certitudine in patogenitatea mycobacteriana si nici care
este mecanismul exact care face ca rezultatul interactiunii microorganism-gazda sa fie atat de
diferit de la un caz la altul.
52. 3. Patogenie si patologie. Principalele

afectiuni produse
Nucleii de picatura care au diametrul de 1-3 µm au capacitatea de a ajunge dupa inhalare pana la
nivel alveolar. Intraalveolar chiar daca sunt fagocitate, o parte dintre mycobacterii raman viabile si
chiar se pot multiplica in interiorul celulelor. Pe cale limfatica se poate realiza diseminarea la
nivelul majoritatii organelor (foarte rar insa apare o multiplicare necontrolata mycobacteriana la
nivelul ficatului, splinei sau maduvei hematogene). Microorganismele care colonizeaza lobii
superiori pulmonari, rinichiul, tesutul osos, etc. se pot multiplica considerabil inaintea dezvoltarii
imunitatii specifice.
Imunitatea specifica este de obicei capabila sa limiteze multiplicarea bacililor; gazda ramane
asimptomatica si leziunile se vindeca. In general, la numai aproximativ 5% dintre persoanele infectate
controlul multiplicarii microorganismelor este inadecvat si tuberculoza-boala poate apare in primul an
dupa infectie. In alte 5% dintre cazuri diminuarea imunitatii organismului la un moment mai indepartat
de momentul infectiei face ca boala sa apara. Astfel aproximativ 10% din persoanele infectate cu M.
tuberculosis vor dezvolta o forma de tuberculoza clinic manifesta in cursul vietii.
Capacitatea de aparare a organismului poate fi diminuata in cursul unor boli precum silicoza,
diabetul zaharat sau boli asociate cu imunodepresie (ex. infectia cu HIV / SIDA), sau datorita
corticoterapiei sau medicatiei imunosupresoare. In aceste circumstante probabilitatea
dezvoltarii tuberculozei este mult mai mare. Susceptibilitatea la tuberculoza poate fi de
asemenea mare in primii doi ani de viata, la pubertate si in adolescenta.
101
Tuberculoza poate avea localizari extrem de variate, dar cea mai frecvent intalnita este tuberculoza
pulmonara. Pe de alta parte din punct de vedere epidemiologic, pacientii cu tuberculoza pulmonara
a caror sputa este pozitiva microscopic, reprezinta sursa de infectie cea mai importanta.
Tratamentul corect si complet al acestor pacienti este esential.
52. 4. Diagnosticul de laborator ı̂n infectiile

produse de M. tuberculosis
Tuberculoza poate avea localizari variate, dar cea mai frecvent intalnita este tuberculoza pulmonara.
Din punct de vedere epidemiologic, pacientii cu tuberculoza pulmonara (care elimina prin sputa
BAAR) reprezinta sursa de infectie cea mai importanta. Diagnosticul, tratamentul corect si complet
al acestor pacienti este esential.
Diagnosticul poate fi sugerat de elemente clinice, paraclinice (ex. radiologice), alte elemente de
laborator, dar trebuie confirmat bacteriologic, prin izolarea si identificarea M. tuberculosis.
52. 4. 1. Diagnosticul de laborator microbiologic este in mod esential bacteriologic, direct; se

pot adauga datele obtinute in cadrul diagnosticului imunobiologic si serologic. Diagnosticul de
laborator bacteriologic include etapele cunoscute.
mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientului sa fi primit antibiotice, cat mai rapid si corect din
punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectand toate normele de asepsie si antisepsie inclusiv
protectia personalului medical implicat etc). In functie de forma clinica de tuberculoza se pot recolta
urmatoarele produse patologice: sputa, lichid de spalatura bronsica, LCR, urina, lichide recoltate prin
punctie articulara, peritoneala, pleurala, pericardica, probe obtinute prin biopsie, puroi etc. Uneori este
necesara concentrarea p.p. prin centrifugare. In continuare vom discuta cazul in care p.p. este
reprezentat de sputa (vezi si anexa nr. 6). Sputa trebuie decontaminata (de ex. prin tratare cu NaOH
4%) si neutralizata (ex. cu acid) in vederea baciloscopiei si cultivarii.
2. Examinarea microscopica a produsului patologic include realizarea a minim trei frotiuri din
produsul patologic recoltat si transportat corespunzator, care se vor colora cu AM, Gram si
respectiv Ziehl-Neelsen. Frotiurile se examineaza la microscopul optic cu imersie si se noteaza
prezenta celulelor de la nivelul tractului respirator (ex. macrofage alveolare),
prezenta celulelor inflamatorii (ex. leucocite) si prezenta BAAR. In tesuturile animalelor
bolnave bacilii tuberculosi apar ca bastonase subtiri, rectilinii, cu dimensiunea de 0,4 / 3 µm, acid-
alcool rezistenti (apar rosii pe fond albastru, toate celulele si bacteriile non-AAR sunt colorate in
albastru, la coloratia Ziehl-Neelsen), imobili, necapsulati, nesporulati. Se poate utiliza si coloratia
fluorescenta. Examenul microscopic ramane o etapa esentiala in diagnosticul unei infectii
mycobacteriene atat in momentul examinarii unui produs patologic (examenul microscopic direct)
cat si in momentul cand prin microscopie se confirma (sau infirma) morfologia si tinctorialitatea
microorganismelor dintr-o colonie izolata.
Rezultatele examenului microscopic (coloratie fluorescenta si Ziehl-Neelsen) trebuie cuantificate prin

numarul de BAAR in raport cu numarul de campuri examinate (10-30 in cazul coloratiei fluorescente,
100-300 in cazul coloratiei Z-N). Spre exemplu, prezenta a 1-9 bacili / 10 campuri in microscopia cu
fluorescenta si respectiv a 1-9 BAAR / 100 de campuri in microscopia optica permite notificarea in
buletinul de analiza a unui rezultat cu 1+ in timp ce prezenta a 10-90 bacili / 1 camp in microscopia cu
fluorescenta si respectiv a 1-9 BAAR / 1 camp in microscopia optica permite notificarea in buletinul de
analiza a unui rezultat cu 3+ (maxim fiind 4+, atunci cand se identifica spre ex. peste 9
102
BAAR / 1 camp la coloratia Z-N) (vezi si tabelul nr. 5). Notatia semicantitativa este obligatorie
deoarece exprima unitar densitatea BAAR pe frotiu indiferent de metoda folosita, permitand
comparatii intre laboratoare diferite, intre bolnavi diferiti si pentru acelasi bolnav in momente
evolutive diferite. Daca rezultatul final este „nedeterminat“ trebuie sa facem inca un frotiu din
acelasi produs patologic si sa indicam recoltarea unui nou produs patologic. Baciloscopia negativa nu
exclude diagnosticul de tuberculoza.
Din momentul obtinerii unui rezultat pozitiv la examenul microscopic direct se poate elabora
strategia de diagnostic pentru stabilirea cu exactitate a speciei implicate, urmat de precizarea
sensibilitatii la antibiotice. In momentul de fata avem la dispozitie 2 tipuri de abordare (eventual
utilizate concomitent, in masura in care exista dotarea tehnica necesara) si anume folosirea
unor metode de diagnostic conventionale si respectiv folosirea unor metode de diagnostic
moderne, mai rapide. Metodele rapide pot fi utile atat dupa izolarea M. tuberculosis (sau a unei
alte mycobacterii) in culturi, cat si direct, pornind de la produsul patologic.
obtine o cultura pura, care se va identifica. In momentul actual, la nivel mondial, exista o mare
varietate de medii de cultura. Mycobacteriile se dezvolta in general pe medii complexe. Mediile de
cultura utilizate in diagnosticarea unei infectii mycobacteriene se impart in 3 grupe principale: medii
de cultura lichide (ex. bulion 7H9), medii de cultura pe baza de ou (ex. mediul Löwenstein) si
medii de cultura bazate pe compozitia in agar (tip Middlebrook). Pentru izolarea primara a
mycobacteriilor se pot folosi medii foarte variate, din fiecare grup mentionat. Mediile pe baza de
oua au ca ingrediente: oua sau galbenus de oua, faina de cartof, saruri, asparagina si glicerol.
Mediul este solidificat prin coagulare. Aceste substante reprezinta elementele de baza ale mediului
clasic Löwenstein-Jensen la care se adauga verde malachit pentru selectivitate (in acelasi scop se
pot adauga antibiotice). Dezvoltarea M. bovis, M. africanum precum si a tulpinilor de M.
tuberculosis rezistente la HIN este favorizata de suplimentarea cu 0,4% piruvat de sodiu a
mediului Löwenstein-Jensen.
Atunci cand incercam sa realizam izolarea primara, este necesar ca mediile de cultura sa se
incubeze intr-o atmosfera de 8-10% CO2. Culturile se incubeaza de rutina la o temperatura de 35-.
Mediile de cultura solide se vor examina zilnic in prima saptamana dupa inoculare iar apoi
saptamanal pana la implinirea a 6-8-12 saptamani deoarece mycobacteriile tuberculoase au o rata
de diviziune de 12-27 ore.
Se pot utiliza si sisteme de cultivare „rapida” (ex. MB-Bact, Bactec) cu depistarea cresterii
mycobacteriene in 4-25 de zile. In Romania aceste sisteme au inceput sa fie utilizate in unele
centre incepand cu anul 1998. Aceste sisteme permit testarea sensibilitatii la medicamentele anti-
mycobacteriene pentru tulpinile izolate, conform recomandarilor programului national.

Caractere morfotinctoriale: in frotiul realizat din colonia izolata se evidentiaza BAAR;

103
M. tuberculosis si respectiv M. bovis-BCG formeaza colonii R, rugoase,
neregulate, conopidiforme, grunjoase, greu de emulsionat, nepigmentate;
tulpinile de M. tuberculosis rezistente la HIN pot forma colonii de tip S;

identificarea speciei se realizeaza pe baza a cateva teste fenotipice clasice [testul
producerii de niacina, testul reducerii nitratilor, testul catalazei la si la , hidroliza
Tween 80, susceptibilitatea la hidrazida acidului 2-tiofen-carboxilic (TCH) si
susceptibilitatea la acidul p-amino salicilic (PAS)];
primele 3 teste dau rezultate pozitive pentru M. tuberculosis (in timp ce pentru
M. bovis numai al 3-lea test este pozitiv);
testul catalazei la si respectiv hidroliza Tween 80 sunt negative pentru ambele
specii (hidroliza Tween 80 poate fi pozitiva pentru M. tuberculosis);
M. tuberculosis se dezvolta pe mediul cu TCH in timp ce M. bovis (sau M. bovis-BCG
este inhibat de catre aceasta substanta); testul este util in special in cazul tulpinilor de
M. bovis care prezinta reactii pozitive (sau slab pozitive) la primele 2 teste;

Caractere antigenice: se pot examina in centre de referinta;

Caractere de patogenitate: M. tuberculosis este patogen pentru cobai; inocularea p.p. la cobai
este uneori practicata in vederea diagnosticului;

Alte caractere / teste utilizate in identificare: se pot utiliza (la nivelul unor centre de referinta) teste
care se bazeaza pe proprietati fenotipice moleculare (ex. studiul cromatografic al acizilor grasi din
peretele celular) sau genotipice (fragmente de restrictie ale materialului genetic, sonde
nucelotidice, PCR); exista si posibilitatea testarii sensibilitatii fata de anumiti mycobacteriofagi etc.
tratamentului) poate fi necesara si se realizeaza conform recomandarilor Programului National
de Control al Tuberculozei. Se pot utiliza metoda concentratiilor absolute, metoda proportiilor,
metoda rapoartelor de rezistenta, metode radiometrice etc.
52. 4. 2. Diagnosticul imunobiologic are la baza un mecanism de raspuns imun de tip celular.
Se utilizeaza intradermoreactia cu tuberculina (PPD, derivat proteic purificat), vezi capitolele 17-18
si anexa nr. 3. IDR cu PPD este mai frecvent folosita in scop epidemiologic dar poate avea si
utilitate diagnostica, in special atunci cand se observa „virajul tuberculinic”, respectiv test
tuberculinic negativ, urmat de pozitivarea testului la o determinare ulterioara.
52. 4. 3. Diagnosticul serologic se bazeaza pe raspunsul imun de tip umoral (anticorpii anti-
mycobacterieni pot fi evidentiati prin diferite tehnici, de ex. ELISA). Cu toate ca metodologia nu
este perfect standardizata, subliniem faptul ca in diagnosticul tuberculozei nici un element nu poate
fi considerat ca fiind lipsit de importanta intr-un anumit context clinic, paraclinic si epidemiologic.
52. 4. 4. Desi nu am prezentat elementele necesare identificarii mycobacteriilor netuberculoase,

dorim sa mentionam ca, in cazul utilizarii unui numar redus de teste, exista riscul de a pune un
104
diagnostic eronat si respectiv de a considera o tulpina drept Mycobacterium tuberculosis, cu toate
ca a fost izolata o mycobacterie „atipica”.
52. 5. Tratament
Tratamentul nespecific include repausul (fizic, psihic) si o nutritie corespunzatoare. Tratamentul
medicamentos se realizeaza cu anti-tuberculoase in asociere (3 sau 4 medicamente diferite in
functie de situatie). Mai frecvent utilizate sunt izoniazida (HIN), rifampicina, pyrazinamida si
ethambutolul (medicamente de „prima linie”). Terapia este de lunga durata (minim 4 luni in
formele usoare, 6 luni in majoritatea cazurilor) si ar trebui sa se realizeze strict supravegheat.
Tinta operationala este vindecarea a minim 85% dintre pacientii cu tuberculoza pulmonara pozitiva
la microscopie.
Datorita aparitiei si extinderii fenomenului de rezistenta si multi-rezistenta la antibiotice, pe

langa medicamentele de prima linie mentionate mai sus exista si anti-tuberculoase „de rezerva”
(ex. ethionamida, prothionamida, cicloserina etc).
Pacientii cu tuberculoza pulmonara a caror sputa este pozitiva microscopic, reprezinta sursa de
infectie cea mai importanta. Transmiterea se face de obicei pe cale respiratorie, fiind favorizata
de contactul prelungit, intrafamilial sau in colectivitati. Transmiterea prin intermediul laptelui
contaminat si netratat termic corespunzator este posibila.
Aparitia bolii este influentata in mod decisiv de particularitati ale gazdei, majoritatea inca
neelucidate. Totusi se cunoaste ca anumite conditii socio-economice, aglomerarea populationala,
varsta (copilarie si 16-21 de ani), o anumita structura genetica (ex. HLA BW15) si imunodepresia,
se asociaza mai frecvent cu aparitia tuberculozei manifesta clinic.
Pe langa problematica TB, cunoscuta de mai multe secole, in momentul de fata se discuta din ce
in ce mai frecvent epidemiologia TB produsa de microorganisme rezistente si multi-rezistente la
antibiotice si chimioterapice. De circa 15 ani s-au luat in considerare tulpinile de M.
tuberculosis numite „MDR-TB / multi-drug resistant”. Tulpina MDR-TB este definita drept acea
tulpina de M. tuberculosis rezistenta cel putin la hidrazida acidului izonicotinic (izoniazida, HIN) si la
rifampicina.
Din anul 2005, in limbajul medical international a intrat si „tulpina XDR-TB” (Mycobacterium
tuberculosis extensiv rezistent la medicamente anti-TB). Tulpina XDR-TB este definita drept
acea tulpina de M. tuberculosis rezistenta atat la majoritatea medicamentelor anti-TB de „prima
linie” (inclusiv la izoniazida si rifampicina), cat si la cele mai utilizate medicamente anti-TB de „linia
a doua” (ex. fluorochinolone si la cel putin unul din cele 3 medicamente injectabile, cum ar fi
amikacina, kanamicina sau capreomicina).
In Romania incidenta tuberculozei a depasit la un moment dat valoarea de 1400/0000. Luand ca punct de
reper anul 1985 (incidenta TB fiind de 560/0000, cea mai mica valoare istorica a incidentei TB in Romania)
si respectiv anul 2002 (anul in care incidenta TB s-a mentinut stationara, pentru al doilea an consecutiv,
valoarea incidentei pentru cazurile noi fiind 1210/0000), putem spune ca in ultimii ani, numarul de cazuri
raportate si respectiv incidenta, au scazut, an de an. Cel mai mare numar de cazuri din ultima perioada a
fost raportat in 2002 (numar total de cazuri 31.075, numar de cazuri noi 26.637, numar de recidive prin
TB 4.438, numar de cazuri la copii 1.878). Numarul de cazuri noi
105
de TB inregistrate ulterior (la adulti) a fost de 25.245 (2003), 24.776 (2004), 22.860 (2005) si
respectiv 20.842 de cazuri in 2006, cu o incidenta care s-a „intors catre” valoarea inregistrata in
anul 1994 (96,60/0000). La copii, numarul de cazuri raportate a scazut de la 1.519 (2003) pana
la 1.066 cazuri in 2006.
In SUA s-au inregistrat 21.337 cazuri in 1996 (incidenta 8,040/0000), 19.851 cazuri in 1997
(7,420/0000), 18.361 cazuri in 1998 (6,790/0000) si respectiv 17.531 cazuri in 1999, corespunzand la o
incidenta de 6,430/0000. De altfel, numarul de cazuri de TB in SUA a scazut an de an in perioada
1998-2005. In 2005 au fost raportate 14.097 cazuri de TB (incidenta 4,80/0000).
52. 7. Profilaxie
Depistarea precoce a surselor de infectie precum si tratamentul acestora corect si complet
reprezinta una dintre cele mai importante masuri de prevenire si control.
Vaccinarea BCG este utila cel putin pentru prevenirea meningitei tuberculoase la nou-nascut
(afectiune extrem de grava). Prima vaccinare se realizeaza in primele zile de viata, in maternitate.
Revaccinarile se pot face numai la persoane IDR negative.
Pentru prevenirea TB, se recomanda in anumite situatii chimioprofilaxia (de ex. administrarea HIN
la membrii de familie, contacti ai unei persoane cu TB pulmonara pozitiva la microscopie).
Eradicarea tuberculozei la vite si pasteurizare laptelui sunt de asemenea masuri utile profilactic.

A calatori, sau nu, atunci cand ai XDR-TB ...
Aceasta este o istorie adevarata care arata ca expunerea la microorganisme „periculoase”

este posibila (chiar daca transmiterea nu are loc in 100% din cazuri).
In acelasi timp, dorim sa subliniem pentru cel putin a treia oara ca „bolile infectioase nu
recunosc si nu respecta granitele stabilite de om”. Odata cu aparitia traficului aerian omul
poate sa calatoreasca si sa ajunga oriunde pe glob in mai putin de 24 de ore, iar daca este
contagios ar putea sa-i imbolnaveasca pe cei alaturi de care calatoreste. Acestia la randul lor, pot, in
mod potential, sa transmita mai departe infectia in toate „colturile lumii”.
Este luata in discutie situatia in care un cetatean american de origine greaca a decis in luna mai a
anului 2007 sa calatoreasca, pentru a se casatori, cu toate ca stia ca este bolnav de tuberculoza.
Anterior plecarii, tanarul a mers la Departamentul de Sanatate Publica din statul american
Georgia, unde locuia (este vorba chiar de statul unde se afla cel mai important centru de
supraveghere, prevenire si control al bolilor, CDC, Atlanta, GA). Aici insa, dupa afirmatiile
„calatorului” (neconfirmate de autoritati) mai ca nu i s-ar fi urat drum bun si ar fi fost informat
ca daca isi ia medicamentele regulat, nu ar fi multe sanse ca sa infecteze si alti cetateni. In
aceste conditii, tanarul A.S. a plecat spre Europa.
Rezultatele testarilor de laborator au aratat, ulterior, ca tulpina infectanta intra in categoria XDR-TB
(Mycobacterium tuberculosis extensiv rezistent la medicamente anti-TB). Tulpina XDR-TB este definita
drept acea tulpina de M. tuberculosis rezistenta atat la majoritatea medicamentelor anti-TB de „prima
linie” (inclusiv la izoniazida si rifampicina), cat si la cele mai utilizate medicamente anti-TB
106
de „linia a doua” (ex. fluorochinolone si la cel putin unul din cele 3 medicamente injectabile, cum ar
fi amikacina, kanamicina sau capreomicina).
Asadar, A.S. a calatorit din SUA pana in Europa, cu escala in Italia, intr-un avion plin cu
cetateni americani si de alte nationalitati.
Datorita faptului ca aceasta calatorie a durat suficient de multe ore pentru ca riscul de transmitere
al infectiei sa fie semnificativ, dupa primirea datelor privind rezistenta tulpinii implicate, autoritatile
de sanatate publica au luat toate masurile posibile pentru identificarea calatorilor aflati la risc,
respectand protocolul elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii, atat in USA cat si in celelalte
tari. Si Romania a primit aceasta informatie si a contribuit prin masuri specifice la identificarea si
informarea catorva cetateni care au calatorit impreuna cu A.S. Istoria a continuat intra-european,
inainte, in timpul si dupa casatorie, in calatoriile efectuate dupa nunta si respectiv in calatoria spre
casa.
Se pare ca A.S. care a fost sfatuit sa se interneze intr-un spital din Italia si sa primeasca
tratamentul adecvat in asa fel incat sa poata porni la drum numai dupa certificarea starii de
„neinfectios”. Nu a acceptat sa urmeze aceste recomandari mentionand ca nu are incredere decat in
spitalele americane. Pentru a evita vigilenta autoritatilor a preferat sa se intoarca in SUA prin
Canada, cu un alt zbor de lunga durata, o durata suficient de lunga pentru ca riscul de transmitere
al infectiei sa existe.
In acelasi timp, am dori sa mai mentionam ca situatia a ajuns si in atentia mass-media si a ocupat
pentru un timp locul 1 la „stiri”, surclasand inclusiv stirile cu privire la campania electorala
americana sau stirile cu privire la razboiul din Irak.
In ciuda „strategiei” de intoarcere, cu plecare din Republica Ceha si aterizare in Canada, domnul
A.S. a fost asteptat la granita de catre autoritati. A fost internat „fortat” si supus tratamentului,
aceasta atitudine reprezentand o situatie cu totul deosebita (unica in ultimele 4 decade; se pare ca
ultima „carantinare fortata” a avut loc, in SUA, in cazul unui pacient cu variola, in anul 1963).
Ulterior, dupa alerta generala in sistemele de sanatate, alerta mediatica si respectiv implicatiile
umane (stres-ul negativ creat tuturor celor care au zburat cu cele doua avioane de „lunga durata”,
dar si altor calatori, participanti la nunta etc), testele efectuate pe tulpina de M. tuberculosis izolata
se pare ca ar fi relevat faptul ca respectiva tulpina nu ar fi fost XDR-TB ci MDR-TB (multi-drug
resistant TB). Tulpina MDR-TB este definita drept acea tulpina de M. tuberculosis rezistenta cel
putin la hidrazida acidului izonicotinic (izoniazida, HIN) si la rifampicina.
Evolutia nu a fost chiar exceptionala; pacientul a fost supus atat tratamentului anti-TB cat si unei
interventii chirurgicale (lobectomie la nivelul plamanului drept). Daca initial se pare ca se gandea sa
actioneze in justitie autoritatile americane (datorita internarii „fortate”), se pare ca, ulterior, a fost
chiar el actionat in justitie, pentru daune morale (costisitoare) din partea unor pasageri care au
calatorit in acelasi avion (iar doua surori se pare ca doresc sa solicite plata contravalorii vacantei in
Montreal pe care nu au mai putut sa o petreaca in liniste, datorita anxietatii provocate). In plus,
tanarul nu este inca vindecat complet, continua tratamentul si este supus, repetat, controlului
medical si bacteriologic.
Dintre cele mai importante probleme legale de acest caz ar fi de amintit inexistenta unei legi care sa
defineasca si solutioneze modul in care se poate institui carantina si respectiv efortul substantial si
107
dificultatea cu care autoritatile (din diferite tari) au putut identifica persoanele care au calatorit in
aceleasi avioane cu pacientul cu XDR-TB / MDR-TB.
Aparitia Regulamentului Sanitar International (votat la nivel mondial) si despre care ne-am propus
sa discutam intr-un capitol separat, probabil primul capitol de carte din Romania care trateaza
acest subiect, ar putea rezolva intrucatva aceste probleme; totusi mai sunt foarte multe aspecte de
rezolvat.
48. Bacili Gram-pozitivi sporulati. Genul Bacillus.

Bacillus anthracis (MI Popa, Gabriela Loredana Popa)
Genul Bacillus apartine familiei Bacillaceae si cuprinde un numar foarte mare de

specii, dintre care in patologie sunt mai frecvent implicate B. anthracis, B.
cereus si B. subtilis. Mai putem aminti B. licheniformis, B. megaterium, B.
pumilus, B. thuringiensis etc., unele cu utilitate practica (vezi capitolele 3 si 4). Cele
mai multe dintre specii includ bacili lungi, imobili, sporulati, cu sau fara capsula,
aerobi, facultativ anaerobi.
Genul Bacillus include mai mult de 90 de specii, una dintre acestea izolata sub
forma de spori, din structuri cu o vechime foarte mare (in Triasic), la o adancime
de peste 2,5 km, Bacillus infernus. Studiile din ultimii ani au demonstrat ca o parte
din specii trebuie sa fie clasificate in alte genuri, de ex. B. polymyxa face
actualmente parte din genul Paenibacillus, B. brevis face parte din genul
Brevibacillus, iar B. steatothermophilus (util in verificarea eficacitatii sterilizarii)
face parte din genul Geobacillus.
48. 2. 1. Habitat
Bacillus anthracis se gaseste in tesuturile si umorile animalelor bolnave; poate

fi eliminat in mediu prin dejectiile acestora. Pe sol conditiile sunt nefavorabile,
iar germenul sporuleaza. Sporii sunt extrem de rezistenti, rezervorul principal
pentru B. anthracis fiind reprezentat de sol (bacil teluric).
108
Sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiuni relativ mari avand 3-10µm / 2µm, cu

capetele taiate drept, imobili, incapsulati (in tesuturile animalelor bolnave).
Sunt dispusi in lanturi, dar si 2 cate 2 sau izolati. Atunci cand sporuleaza, sporul
are diametrul mai mic decat grosimea bacilului si este dispus central.
Germen aerob facultativ anaerob, se dezvolta pe medii simple, la 35-37ºC. Pe

mediul cu agar formeaza colonii relativ mari, alb-cenusii, de tip R, rugoase, „in
cap de meduza” sau „coama de leu”. In bulion, lasa mediul limpede si formeaza
flocoane care se depun pe peretii eprubetei.
Reduce nitratii, este indol-negativ, ureaza-negativ, produce acetil-metil-

carbinol, lichefiaza gelatina, hidrolizeaza cazeina.
Rezistenta formelor vegetative este similara cu a celorlalte bacterii, fiind distruse

de exemplu in 30 de minute la 60ºC. Sporii sunt insa deosebit de rezistenti. Sunt
distrusi la temperatura de fierbere in circa 10 minute si prin autoclavare. In frotiuri
fixate si colorate nu isi pierd vitalitatea. La temperaturi de -5ºC pot rezista pana la
10 ani. S-a reusit germinarea sporilor pastrati la intuneric si la temperatura
camerei dupa mai mult de 30 ani.
Bacilul antraxului are doua grupe majore de antigene: celulare (somatice)

si componentele complexului exotoxinic.
Antigenele somatice sunt reprezentate de polizaharidele peretelui celular, de antigenul

polipeptidic capsular si de antigenele din spori (studiate in special dupa evaluarea
riscurilor unui atac bioterorist folosind spori de B. anthracis). Capsula are
109
determinism plasmidic. Are proprietati antifagocitare, protejeaza microorganismul de
anticorpii litici si pare sa aiba un rol important in patogenitate.
Exotoxina are de asemenea un determinism plasmidic si consta dintr-un amestec

de trei proteine imunogene: 1. factorul edematos (EF); 2. antigenul protectiv (PA),
capabil sa induca producerea de anticorpi; 3. factorul letal (LF).
Infectia cu bacilul antraxului este urmata de aparitia de anticorpi fata de toxina si fata
de polipeptidul capsular, anticorpi care pot fi detectati prin metode de laborator.
Principalii factori de virulenta ai germenului sunt polipeptidul capsular (antigenul K)

si toxina. Componenta PA a toxinei se leaga de membrana celulelor tinta, facilitand
legarea in continuare a celorlalte doua elemente (EF si LF). Efectele biologice ale EF
include edem local si inhibitia functiilor PMN, fiind mediate de AMPc. Patrunderea
LF in celule, mediata de PA, determina moartea acestora, mecanismul fiind insa
necunoscut.
48. 3. Patogenie si patologie specifica. Principalele afectiuni produse
Manifestarile clinice ale infectiilor determinate de bacilul antraxului

sunt reprezentate de:
a). Antraxul cutanat, forma cea mai frecventa la om, este cunoscuta sub numele
de „pustula maligna”. Leziunea apare la nivelul unui traumatism cutanat (fata, gat,
membre superioare), prin care patrund sporii germenului. Dupa o perioada de
incubatie de 2-5 zile, la locul inocularii apare o o papula care se transforma in
vezicula. Aceasta se sparge in cele din urma, lasand locul unei cruste de culoare
neagra, inconjurata de o zona de edem considerabila. Netratata, infectia poate
disemina pe cale limfatica sau sangvina, determinand septicemie;
b). Antraxul pulmonar, aparut prin inhalarea de praf continand spori de bacil
antrax, se manifesta initial prin simptome usoare si nespecifice, similare cu cele ale
unei infectii de cai aeriene superioare. In 2-3 zile (dar perioada de incubatie poate
atinge chiar si 6-8 saptamani) apar semne de insuficienta respiratorie acuta (febra,
110
dispnee, hipoxie, hipotensiune), decesul purand surveni in 24 de ore de
la declansarea bolii;
c). Antraxul gastrointestinal apare prin ingerarea carnii insuficient preparate

provenite de la animalul bolnav. Manifestarile clinice sunt variabile si includ febra,
greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree sangvinolenta si uneori ascita
formata brusc. Rata mortalitatii este foarte crescuta in aceasta forma de boala.
Consta, de regula, in evidentierea bacililor pe frotiuri colorate efectuate din

exsudatele recoltate din leziunile cutanate, in demonstrarea anticorpilor prin
metoda fluorescenta directa sau prin efectuarea de culturi din produsul patologic
de la nivelul leziunilor respective.
48. 4. 1. Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct trebuie realizat cat

mai rapid; sunt urmate etapele cunoscute dar exista anumite particularitati.
Diagnosticul cazului de antrax porneste de la datele clinice si epidemiologice.

Examenul bacteriologic va putea confirma diagnosticul.
1. Recoltarea si transportul produsului patologic trebuie sa se realizeze respectand

regulile cunoscute (vezi anexa nr. 6), in special recoltarea cat mai rapid dupa
debutul bolii si inainte de initierea antibioterapiei. Produsul patologic este
reprezentat cel mai frecvent de secretii de la nivelul leziunilor cutanate dar se pot
recolta si aspirat din edemul local si / sau din ganglionii regionali, sputa, materii
fecale, alimente incriminate, lichid cefalorahidian, probe necroptice, sange (pentru
hemoculturi) etc, in functie de forma clinica. In cazul in care este de presupus ca
p.p. este contaminat se pot folosi o serie de metode, spre ex. utilizarea mediilor
selective, tratarea termica sau tratarea cu alcool a p.p. In cazul mediilor selective,
agentul selectiv mai frecvent utilizat este polimixina B. In cazul celei de a treia
variante, utilizam etanol steril de 95º. Vom suspensiona p.p. in proportie egala in
etanol pentru o durata de 30-60 minute, la temperatura camerei, dupa care vom
preleva circa 0,25 ml din suspensie pe care o cultivam pe mediul de cultura ales. In
cazul in care estimam ca transportul catre laborator va dura mai mult de 60
minute, asiguram o temperatura de transport de 2-8ºC. Trebuie sa mentionam
faptul ca atunci cand presupunem diagnosticul de antrax, trebuie luate masuri de
biosecuritate speciale.
2. Examinarea microscopica a produsului patologic include realizarea unor frotiuri

care se coloreaza cu albastru de metilen si Gram; cel putin un frotiu se va pastra de
111
rezerva. Se mai pot utiliza albastru de metilen policrom (McFadyean) sau coloratia
imunofluorescenta, pentru evidentierea capsulei bacteriene. In p.p. se pot remarca
structuri tisulare, leucocite si bacili Gram-pozitivi, cu capetele „taiate drept”, de
dimensiuni mari (1-1,5m / 3-10m), capsulati, dispusi izolat, in perechi sau
lanturi scurte, inclusi intr-o capsula comuna. In coloratia cu albastru de metilen
policrom bacilii apar albastri iar capsula apare ca un halo de culoare roz.
Relativ recent au fost realizati anticorpi care, marcati fluorescent, pot permite
identificarea formelor vegetative (Ac anti-Ag din perete sau anti-Ag K) sau
sporilor de B. anthracis (Ac policlonali anti-Ag sporale; pentru eliminarea reactiilor
incrucisate, se poate face o „pre-tratare” cu Ac-anti spori de B. cereus).
3. Cultivarea pe medii de cultura a produsului patologic se realizeaza in asa fel

incat sa se poata obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va
identifica (vezi si anexa nr. 2). Putem utiliza geloza nutritiva sau geloza-sange, in
conditii de aerobioza, la o temperatura de 37ºC (desi se poate multiplica intre 15 si
42ºC). In cazul in care este de presupus ca p.p. este contaminat se pot folosi
metodele mentionate mai sus. Pentru izolarea B. anthracis se poate folosi un mediu
cu polimixina B, lizozim, EDTA si acetat de thalium, mediul PLET.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza

mai multor caractere:
· Caractere morfotinctoriale
sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiuni de 1-1,5m / 3-10m,

care se pot dispune in lanturi lungi;
daca incepe procesul de sporogeneza, sporul este oval,

situat central, mai mic decat grosimea bacilului respectiv;
· Caractere de cultura
- pe medii simple produc colonii de tip R, mari, cu

diametrul de 2-; marginile sunt neregulate, cu prelungiri laterale
filamentoase care au permis asemanarea acestora cu „capul de
meduza” sau „coama de leu”;
112
- pe mediile cu sange, poate aparea o zona discreta de β-hemoliza
desi in mod caracteristic B. anthracis este non-hemolitic;
- pe medii speciale se poate stimula dezvoltarea

capsulei polipeptidice;
- pe mediul PLET produc colonii mici, de tip S;
· Caractere biochimice
- Bacillus anthracis este catalaza-pozitiv, produce lecitinaza

si este sensibil la penicilina (fata de majoritatea speciilor din
genul Bacillus, rezistente la penicilina); exista si alte teste
biochimice care sunt efectuate la nivelul centrului de referinta;
- un alt caracter care trebuie investigat se refera la

motilitate, absenta in cazul B. anthracis si prezenta la
majoritatea speciilor din genul Bacillus; in acest scop putem
insamanta o coloana de geloza moale, cu incubare la 37ºC pentru
1-4 zile si urmarim dezvoltarea culturii fata de traseul pe care am
insamantat asemanator cu interpretarea aspectelor pe mediul
MIU, in cazul enterobacteriilor;
· Caractere antigenice
- Identificarea toxinelor (componentele PA, EF si LF)

prin tehnici de tip ELISA;
· Caractere de patogenitate
- testarea producerii capsulei in vitro, caracteristica tulpinilor

virulente de B. anthracis se poate realiza prin cultivare (repicare) pe
un mediu care contine bicarbonat de sodiu (0,7%), la 37ºC si in
prezenta unui procent crescut de CO2; dupa 24 de ore, tulpinile
capsulate vor produce colonii mucoide iar prezenta capsulei se va
demonstra microscopic (ex. coloratia McFadyean sau Giemsa);
- testarea patogenitatii la soarecele alb (vezi anexa nr. 2);
113
· Testarea sensibilitatii la bacteriofagul γ
· Alte caractere / teste utilizate in identificare la nivelul centrelor

de referinta
- testarea sensibilitatii la penicilina, pe de o parte ar putea fi

utila in identificarea unei tulpini de B. anthracis obisnuite
(sensibila la penicilina), dar ar putea permite si demonstrarea
aparitiei unor tulpini mutante (asa cum s-a intamplat in cadrul
izbucnirii epidemice din regiunea Sverdlovsk);
- testari biochimice suplimentare;
- examen microscopic (frotiuri colorate cu negru

Sudan pentru identificarea prezentei globulelor lipidice de
β-hidroxibutirat);
- alte teste pentru demonstrarea sensibilitatii la

penicilina (ex. testul colierului de perle);
- tehnici de biologie moleculara (depistarea

prezentei plasmidelor pX01 si pX02).
5. Antibiograma (verificarea sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice) nu este

necesara. Bacillus anthracis este sensibil la penicilina, tetraciclina, cloramfenicol,
gentamicina ciprofloxacina etc (care se pot utiliza in cazul pacientilor cu HS de tip
I la penicilina).
48. 4. 2. In ceea ce priveste diagnosticul imunobiologic, in Romania a fost

pusa la punct tehnica IDR cu antraxina (Balteanu-Toma). Aceasta tehnica este
inca utilizata in unele dintre statele care au facut parte din URSS.
48. 4. 3. Este de o deosebita importanta punerea diagnosticului de antrax la

animale (in special ierbivore), principalul rezervor pentru Bacillus anthracis.
In acest scop, se pot utilizat tehnici ale diagnosticului bacteriologic (evidentierea

microscopica a bacililor in leziuni, obtinerea de culturi, identificarea antigenelor
prin reactii de precipitare sau tehnici de tip ELISA; pentru reactia Ascoli - vezi
capitolul 20) sau ale diagnosticului imunologic (intradermoreactia cu antraxina).
114
48. 5. Tratament
Se efectueaza cu Penicilina G, administrata in doze de 2 milioane de unitati la 6

ore, timp de 7-10 zile (la adulti). In caz de alergie la penicilina se pot folosi de ex.
eritromicina sau tetraciclina, la fiecare 6 ore. Cloramfenicolul poate fi de asemenea
util in terapia acestei afectiuni.
Antraxul uman este de obicei o boala cu caracter profesional, aparand de

exemplu la ingrijitorii de animale, la ciobani, lucratorii din abatoare, macelari,
tabacari, blanari etc.
Cazurile de antrax, semnalate in Romania in anul 1998, au fost in numar de 12,

incidenta bolii fiind de 0,050/0000, in timp ce in anul 2000 au fost raportate 51 de
cazuri, cu o incidenta de 0,20/0000 (a fost vorba de o izbucnire epidemica de antrax,
intr-un an secetos, care a condus la un mare numar de cazuri la animale si ulterior
si la om). Nici unul dintre plicurile testate de Institutul „Cantacuzino” in perioada
septembrie - decembrie 2001 nu au fost pozitive pentru spori de Bacillus
anthracis, dar au fost inregistrate, in alte conditii, 7 cazuri de antrax in anul 2001
(incidenta 0,030/0000). In perioada 2002-2006 au fost raportate intre 1 (2003 si
2006) si 7 cazuri (2004) pe an.
In SUA nu s-au inregistrat cazuri de antrax uman in perioada 1997-1999 si

respectiv 2004-2005. Daca in anul 2000 s-a inregistrat un caz iar in 2002, 2
cazuri, in cursul „atacului terorist” din 2001 au fost inregistrate 23 de cazuri de
antrax, dintre care o parte au avut evolutie nefasta, catre deces..
Antraxul provoaca inca pierderi importante de animale (in special cornute mari)
in Orientul mijlociu, Africa, Asia, dar boala la animale este inregistrata si in tarile
dezvoltate.
48. 7. Profilaxie
La animale, boala (carbunele) poate fi controlata prin imunizarea cu vaccinuri

atenuate. Resturile animalelor moarte de antrax trebuie arse sau ingropate la
mare adancime.
115
Lucratorii din sectorul veterinar si din alte sectoare cu risc crescut pentru antrax
ar trebui imunizati cu un vaccin preparat din antigenul capsular protectiv. Este de
asemenea importanta aplicarea masurilor de igiena in aceste locuri de munca,
pentru a pastra incidenta bolii la un nivel scazut.
La exact o saptamana dupa atacul terorist din 11 septembrie 2001, cinci scrisori
continand un material de culoare bruna au fost trimise prin posta la cinci agentii
de presa localizate in New York. Alte doua scrisori continand o pulbere alba au fost
trimise in octombrie 2001 avand ca destinatari doi senatori americani democrati.
Ulterior si alte scrisori au fost trimise, inclusiv catre adresele unor persoane
particulare. Materialul prezent continea o concentratie foarte mare de spori
de Bacillus anthracis, cea mai mare concentratie fiind identificata in scrisorile
adresate senatorilor americani; una dintre acestea a continut aproape un Gram
de spori Bacillus anthracis in stare pura.
Acest tip de atac terorist a fost detectat dupa ce un pacient a fost internat si
diagnosticat cu antrax, intr-un spital din Florida; aportul laboratorului de
microbiologie a fost esential.
Analizand toate evenimentele din finalul anului 2001, s-a concluzionat ca acesta
este si va fi considerat un atac de tip terorist. Au fost afectate in total 22 persoane,
11 dintre acestea infectandu-se pe cale inhalatorie (dupa cum este cunoscut,
antraxul pulmonar reprezinta cea mai grava entitate clinica in infectia cu Bacillus
anthracis); evolutia in cazul a 5 dintre persoanele infectate a fost fatala, spre
deces (22,72% din numarul total al persoanelor afectate).
Datorita acestor evenimente, personalul de laborator, clinicienii, politia si

autoritatile de sanatate publica au actionat in conditii de stres si suprasolicitare,
datorita a numeroase cereri de evaluare a starii de sanatate (datorita unor
motive sau motivatii obiective sau subiective) si a pulberilor suspecte.
In cele doua luni care au urmat atacului terorist, numai laboratorul desemnat
pentru investigarea probelor suspecte (din New York City) a prelucrat si analizat
peste 3.000 de probe, in timp ce politia din New Jersey a raspuns la peste 3.500
de alarme false, cu costuri materiale, de timp si resurse umane deosebit de mari in
cazul serviciile implicate.
116
Spori de Bacillus anthracis au fost identificati inclusiv in posta diplomatica, cu
regim special, a SUA, transmisa ambasadelor din Austria si Peru, necesitand
masuri de decontaminare.
Asa cum am mentionat mai sus, si in Romania au aparut o serie de reactii si

transmiterea a destul de numeroase plicuri care au necesitat reactia autoritatilor de
sanatate publica si respectiv testarea prin metode de laborator in cadrul centrelor
de referinta din INCDMI „Cantacuzino”, toate probele fiind negative pentru spori
de Bacillus anthracis. Nu s-a realizat, din pacate, un calcul al resurselor risipite, dar
este cert ca eforturile depuse au fost semnificative.
49. Genul Clostridium. Clostridium tetani

(Gabriela Loredana Popa, MI Popa)
Genul Clostridium include peste 170 de specii (fata de 83 specii listate in 1986) care se pot gasi in
intestinul animalelor si se pot elimina in mediul exterior prin materiile fecale. O parte dintre aceste
specii sporuleaza. Cele mai multe dintre specii sunt anaerobe.
Fenomenul de anaerobioza a fost descoperit in anul 1861, de catre Louis Pasteur, care a identificat
si fermentatia butirica produsa de Vibrion butyrique (numele actual fiind Clostridium butyricum).
Pana in anul 1880, aceste specii erau incluse in genul Bacillus.
Reprezinta un grup foarte heterogen, in cazul caruia secventierea ARNr 16S nu a condus la
o clasificare suficient de clara. Se discuta despre existenta a 19 sub-grupuri.
Spre exemplu, primul sub-grup include: Clostridium tetani, C. botulinum, C. baratii, C.

butyricum etc. Trei dintre aceste sub-grupuri includ peste 70% din flora normala intestinala.
Sunt bacili Gram-pozitivi (uneori „la limita”), de dimensiuni mari, asezati in perechi sau
lanturi, mobili cu cili peritrichi (ex. cu exceptia C. perfringens sau a C. butyricum). Multe dintre
specii sintetizeaza exotoxine.
In cele ce urmeaza vom discuta despre speciile care produc tetanosul, botulismul si
gangrena gazoasa.
Tetanosul este produs de Clostridium tetani patogen prin multiplicare la poarta de intrare si
toxinogeneza (produce o exotoxina neurotropa). Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibati de
catre glicina si acidul γ aminobutiric. Toxina blocheaza eliberarea acestor mediatori ceea ce
determina excitarea neuronilor motori spinali, cu aparitia de spasme severe si dureroase ale
musculaturii striate (paralizie spastica). Constienta este pastrata. Toxina poate ajunge la nivelul
SNC si retrograd prin propagare pe cale axonala de la poarta de intrare sau pe cale sangvina. Clinic,
la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona contaminata, apoi ale
117
muschilor masticatori, manifestate prin trismus (gura nu se mai poate deschide) si facies de tip
risus sardonicus (spasme ale musculaturii faciale). Orice stimul extern precipita un atac de tetanos.
Moartea se poate produce prin asfixie; mortalitatea este de circa 50%.
Botulismul apare de obicei prin ingestia de alimente care contin toxina produsa de Clostridium
botulinum, fiind o toxiinfectie alimentara de tip toxic (toxina preformata in aliment). Toxina botulinica
este cea mai puternica otrava cunoscuta; doza letala pentru om este de circa 1-2 g. Dupa ingerare,
toxina se resoarbe la nivel intestinal, ajunge in circulatie, iar pe aceasta cale la nivelul placilor
neuromotorii unde impiedica eliberarea de acetilcolina (determina paralizie flasca). Paralizia incepe la
extremitatea cefalica (ex. paralizia muschilor globilor oculari care apare la
18-24 ore de la ingestie si se manifesta prin diplopie) si evolueaza descendent. Decesul poate
surveni prin asfixie (datorita paraliziei muschilor respiratori). Botulismul infantil (posibil si la
adulti) este urmare a formarii toxinei botulinice prin germinarea la nivel intestinal a sporilor
ingerati. Mortalitatea in botulismul neo-natal este foarte mare. Botulismul plagilor poate aparea la
persoane care folosesc droguri injectate intravenos sau prezinta leziuni contaminate cu pamant.
Gangrena gazoasa este produsa de doua sau mai multe dintre urmatoarele specii: C. perfringens, C.
novyi (C. oedematiens), C. septicum, C. histolyticum, C. sporogenes etc. Sporii clostridieni ajung la
nivel tisular prin contaminarea unor leziuni (traume). In conditii de anaerobioza sporii germineaza,
formele vegetative se multiplica, fermenteaza zaharuri si apare gaz. Distensia tisulara, obstructia
mecanica a structurilor vasculare in conjunctie cu sinteza de toxine favorizeaza diseminarea
infectiei. Enzimele (toxinele) produse contribuie si la alterarea grava a starii generale. Gangrena
gazoasa este caracterizata prin edeme dure, crepitante (datorita prezentei de gaz) si necroza.
Necroza tisulara se extinde, multiplicarea bacteriana se amplifica, apare anemie hemolitica, toxemie
si evolutie (in 20-80% din cazuri) catre deces.
Clostridium tetani
Tetanosul a fost cunoscut inca de pe vremea lui Hipocrate, sau chiar si inainte de mentiunile
facute de acesta. Etiologia tetanosului a reprezentat un mister pana in anul 1884 (anul vizualizarii
la microscop a bacilului tetanic); in anul 1889 au fost obtinute primele culturi de C. tetani.

Sunt germeni strict anaerobi, sporulati, necapsulati, mobili, cu cili peritrichi, care se poate
identifica pe sol (germeni telurici). Clostridium tetani reprezinta o specie patogena prin toxinele
(exotoxine) neurotrope elaborate.

49. 2. 1. Habitat
In stare vegetativa sunt prezenti in intestinul omului si al animalelor. Eliminati in mediul extern
(pe sol), sporuleaza. Sporii sunt foarte rezistenti.

Sunt bacili mari, Gram-pozitivi, cu capetele rotunjite, mobili, cu cili peritrichi. In prezenta
oxigenului sporuleaza, formand un spor terminal, mai mare decat diametrul celulei bacteriene, care
confera germenului aspectul de bat de chibrit.
118
Cresc pe medii simple, in conditii de anaerobioza, formand colonii rotunde, de tip S, inconjurate de
o zona pufoasa.

Elaboreaza o hemolizina, o exotoxina neurotropa, proteaze, gelatinaze etc.

Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de 55-
60°C si de substante dezinfectante.
Sporii rezista la temperatura de 100°C, dar sunt distrusi prin autoclavare la 120°C si 1 atm, timp
de 30 de minute si la pupinel timp de 1 ora la 180°C.

Prezinta antigene flagelare de tip H, de perete (antigenul somatic O) si o exotoxina cu
structura proteica. Toti bacilii tetanici elaboreaza un singur tip de toxina, sub control plasmidic.

Apare un raspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxina, dar care nu sunt utili din
punct de vedere al protectiei si nici in scop diagnostic.

Cl. tetani este patogen prin multiplicare la poarta de intrare (nu are capacitate de invazivitate)
si toxinogeneza (produce o toxina neurotropa).

afectiuni produse
Filtratul de cultura are doua componente tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii
animale si tetanospasmina, care inhiba eliberarea acetilcolinei, interferand astfel cu activitatea
sinapsei neuromusculare si inhiba neuronii spinali postsinaptici, blocand eliberarea unor
mediatori inhibitori, determinand astfel spasme musculare generalizate, hiperreflexie si convulsii.
Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibati de catre glicina si acidul γ aminobutiric. Toxina
blocheaza eliberarea acestor mediatori, ceea ce determina excitarea neuronilor motori spinali, cu
aparitia de spasme severe si dureroase ale musculaturii striate (paralizie spastica). Constienta este
pastrata. Toxina poate ajunge la nivelul SNC si retrograd prin propagare pe cale axonala de la
poarta de intrare sau pe cale sangvina.
Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona contaminata, apoi ale
muschilor masticatori, manifestate prin trismus (gura nu se mai poate deschide) si facies de tip
risus sardonicus (spasme ale musculaturii faciale). Orice stimul extern precipita un atac de tetanos.
Moartea se poate produce prin asfixie; mortalitatea este de circa 50%.
119
Diagnosticul este clinic, epidemiologic si bacteriologic. Se recolteaza produsul patologic de la
nivelul plagii (puroi) si se realizeaza frotiuri care se coloreaza cu albastru de metil sau prin
coloratia Gram. Antibiograma nu este necesara; C. tetani este sensibil la penicilina.
49. 5. Tratament
Tratamentul trebuie realizat de urgenta, prin administrarea de ser antitetanic (cu masurile de
precautie necesare in cazul seroterapiei) si eliminarea focarului tetanigen, pentru a se impiedica
formarea unor noi cantitati de toxina. La tratamentul specific se asociaza administrarea
anatoxinei tetanice.
Sursa de infectie este reprezentata de om si animale (prin dejectele acestora care ajung pe sol).
Transmiterea se face prin intermediul pamantului contaminat cu spori. Poarta de intrare este de
obicei o plaga contaminata cu pamant ce contine spori de bacili tetanici (plaga cu risc tetanigen).
In anul 1998, in Romania au fost inregistrate 23 cazuri de tetanos ceea ce corespunde unei
incidente de 0,10/0000; in timp de in anii 1999-2000 au fost raportate 19, respectiv 14 cazuri de
tetanos. Numarul de cazuri raportate si respectiv incidenta, au avut o evolutie fluctuanta in perioada
2001-2006, tendinta generala fiind de scadere (cel mai mare numar de cazuri a fost raportat in
2001, 24 de cazuri iar cel mai mic in 2005, 8 cazuri). In anul 2006 au fost raportate 10 cazuri
de tetanos, incidenta fiind 0,050/0000).
In SUA au fost notificate 50 de cazuri in 1997 (incidenta 0,020/0000) si respectiv 41 cazuri in 1998 si
40 de cazuri in 1999. In perioada 2000-2005 au fost raportate intre 20 (2003) si 37 (2001) in
fiecare an. In anul 2005 au fost raportate 27 cazuri (incidenta 0,010/0000). Este de mentionat ca s-a
inregistrat decesul in cazul a doua paciente (una in varsta de 94 ani care nu a fost niciodata
vaccinata anti-tetanic si a doua in varsta de 73 de ani, la care nu au putut fi gasite date cu privire
la vaccinari efectuate anterior).
49. 7. Profilaxie
Se adreseaza plagilor cu risc tetanigen, plagilor contaminate cu alte bacterii aerobe piogene
care consuma oxigen si cele contaminate cu pamant; acestea asigura conditii de anaerobioza, in
care sporii trec in forma vegetativa, se multiplica si elaboreaza exotoxina ce ajunge la nivelul
centrilor motori bulbari.
Se face profilaxia tetanica a urmatoarelor tipuri de plagi:
- plagi intepate profunde, in care nu exista o suprafata de contact cu oxigenul;
- plagi traumatice mari, profunde, cu margini neregulate, cu resturi de tesuturi devitalizate

care consuma oxigenul din plaga si care creeaza conditii de anaerobioza;
- plagi postoperatorii (septice) sau posttraumatice.

In orice situatie este obligatorie toaleta chirurgicala a plagii, ce consta in:
- deschiderea larga a plagii;

120
- desfacerea marginilor plagii si taierea „franjurilor”;
- indepartarea resturilor tisulare;
- spalarea cu apa si sapun;
- administrarea de substante oxidoreducatoare (H2O2) (nu spirt medicinal).
In plus, daca persoana a fost corect imunizata, se face rapel cu ATPA (anatoxina tetanica
purificata si adsorbita). Anticorpii antitoxina tetanica vor aparea in aproximativ 2 zile.
Daca persoana nu a fost vaccinata, atitudinea este urmatoarea:
- se face vaccinare cu ATPA;
- se administreaza si ser antitetanic (in alta zona decat cea in care s-a efectuat vaccinarea);
- se administreaza penicilina timp de 10 zile (sau eritromicina in cazul in care

exista hipersensibilitate fata de penicilina).
Profilaxia specifica se realizeaza prin vaccinare DTP (vezi si 32. 7).
- vaccinarea incepe la 2 luni (3 administrari succesive), cu 2 rapeluri;
- la 6-7 ani se face un nou rapel cu DT;
- ulterior se fac eventuale rapeluri cu ATPA sau dT (este indicata administrarea de

anatoxina tetanica, la fiecare 10 ani).

Cazurile de pacienti cu tetanos sunt destul de rare, insa, oriunde in lume exista posibilitatea
aparitiei unui astfel de caz (germeni telurici, eradicarea tetanosului nu este posibila).
49. 8. 1. Un pacient de 56 de ani, din nordul Moldovei, a prezentat dureri musculare, febra
(38,5ºC), astenie si diferite contracturi musculare. Dupa prezentarea initiala la camera de garda
medicala (unde s-a recoltat sange pentru analize si s-au administrat antipiretice si sedative), a
fost transferat la sectia de boli infectioase.
Examenul clinic a revelat prezenta contracturii usoare a muschilor maseteri, contractii puternice la
stimuli minori a muschilor membrelor inferioare si superioare iar examinarea picioarelor a permis
punerea in evidenta a unor plagi, unele recente, nevindecate la nivelul talpilor. In cursul anamnezei,
medicul infectionist a aflat ca pacientul lucreaza ca agricultor si de regula nu poarta incaltaminte,
motiv pentru care s-a ranit. Pacientul nu a putut sa prezinte un carnet de vaccinare si nici nu a putut
sa mentioneze cand a fost vaccinat ultima oara si daca a mai fost vaccinat anti-tetanic in ultimii 5-
10 ani.
Avand in vedere datele anamnestice, datele clinice si epidemiologice, s-a decis administrarea unui
rapel cu vaccin anti-tetanic (care s-a efectuat in muschiul deltoid al membrului superior drept) dar
si administrarea seroterapiei (anticorpi anti-toxina tetanica) la nivelul muschiului deltoid al
membrului superior stang.
121
Cu toate acestea, a fost necesar ca pacientul sa fie internat intr-o rezerva, ferit de orice stimul
(luminos, sonor etc) in masura posibilitatilor, stiindu-se ca reactiile si contracturile musculare pot fi
extrem de puternice si, pentru o perioada de 3 saptamani a primit tratament simptomatic si i-au
fost supravegheate si mentinute functiile vitale.
Este de subliniat faptul ca vaccinarea anti-tetanica ar trebui sa fie administrata din 10 in 10

ani la orice persoana, indiferent daca are sau nu o plaga cu risc tetanigen.
Evolutia in cazul acestui pacient a fost favorabil, fiind externat la finele celor 3 saptamani.
49. 8. 2. Situatia a fost insa dramatic diferita in cazul unui alt pacient, in varsta de 11 ani, din
aceeasi regiune a tarii. Copilul se plimba cu bicicleta si din neatentie a cazut, rezultand o fractura
deschisa la nivelul membrului superior drept. Fiind transportat de catre rude la un spital cu profil
ortopedie, din punct de vedere ortopedic s-au realizat toate manevrele corespunzatoare, operatia
a permis repunerea oaselor la loc insa din nefericire nu s-a instituit profilaxia tetanosului.
Dupa operatie, membrul superior a fost pus in aparat gipsat si, probabil sub gips si pansamentul
aplicat au fost realizate conditii de anaerobioza. In aceste conditii, sporii de Clostridium tetani au
trecut in forma vegetativa, s-au multiplicat si au produs toxina tetanica.
La 12 zile de la operatie copilul a devenit febril, agitat, a inceput sa prezinte contracturi spastice,
initial la nivelul membrelor superioare, apoi si la nivelul membrelor inferioare, in timp
contracturile dezvoltandu-se atat pe muschii flexori cat si pe muschii extensori.
Copilul a fost adus la camera de garda a unui spital de urgenta si transferat imediat la un spital
de boli infectioase unde, tot imediat au fost administrate atat serul anti-tetanic cat si vaccinul.
Cu toate acestea, starea generala s-a degradat, contracturile au devenit brutale, copilul a ajuns
sa prezinte pozitia „in cocos de pusca” descrisa in literatura, si-a pierdut constienta si a decedat la
3 zile de la internarea in spital.
Cu toate ca memoria imunologica ar fi trebuit sa functioneze (cel putin teoretic, copilul fusese
vaccinat cu DT la intrarea in scoala; lucru mentionat in fisa personala) in acest caz evolutia a
fost cea mentionata, spre deces.
O toaleta corespunzatoare a plagii, eliminarea mecanica a tuturor structurilor anatomice (distruse,

dilacerate etc) care ar fi putut adaposti spori si administrarea vaccinului tetanic in ziua in care
copilul a fost adus la spital datorita fracturii, ar fi putut sa previna acest deces.
49. 3. 3. Si tot despre tetanos ...
In fata unui pacient cu trismus, nu trebuie “insistat” sa gasim cauza la nivelul cavitatii bucale, de
exemplu un posibil abces dentar! Mai ales daca examinarea este chiar dificila datorita
trismusului “eficient”, suntem tentati sa administram un antibiotic si sa reexaminam pacientul
ulterior. Sa nu uitam ca trismusul poate fi produs si de tetanos nu numai de abcesele dentare!
50. Clostridium botulinum (Gabriela Loredana Popa)
Cu toate ca informatii privind o boala cu manifestari care puteau fi determinate de infectia cu C.

botulinum au fost descrise si inainte, despre botulism se discuta in mod clar incepand cu anul 1817,
122
in Germania, dupa ce 71 de persoane (din 174) au decedat datorita asfixiei, dupa ce au
consumat carnati incomplet preparati termic („in sange”). In urma acestei izbucniri epidemice s-a
stabilit numele de botulinum (botulus = carnat).

Sunt germeni strict anaerobi sporulati, necapsulati, Gram-pozitivi, mobili, cu cili peritrichi. Sporii
sunt foarte rezistenti. Clostridium botulinum reprezinta o specie patogena prin producerea de
toxine (exotoxine) neurotrope.

50. 2. 1. Habitat.
In stare vegetativa se poate evidentia in intestinul omului si al animalelor. Daca sunt eliminati
in mediul extern (pe sol), sporuleaza. Sporii sunt rezistenti (germeni telurici).

Sunt bacili mari, Gram-pozitivi, necapsulati, mobili, cu cili peritrichi. In prezenta
oxigenului sporuleaza.

Cresc pe medii simple, in conditii de anaerobioza si formeaza colonii rotunde, netede, de tip
S, inconjurate de o zona pufoasa.

Elaboreaza exotoxine cu neurotropism fata de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E sunt mai
comune la om, in zona noastra geografica. Produc si enzime proteolitice, cu formare de gaz, ceea
ce se poate observa in cazul unor conserve alimentare bombate si care nu trebuie utilizate. Cl.
botulinum sintetizeaza bacteriocine.

Formele vegetative sunt distruse la expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de
55-precum si de actiunea dezinfectantelor.
Sporii rezista la , dar sunt distrusi prin autoclavare la , timp de 30 de minute, la presiunea de
1 atmosfera sau prin mentinerea in pupinel timp de 1 ora la .

Cl. botulinum prezinta antigene flagelare de tip H, antigene la nivelul peretelui precum si antigene
solubile (exotoxine). Exista 8 tipuri de bacili botulinici, in functie de exotoxinele elaborate (A, B, C
cu 2 variante, D, E, F, G, H). Tipul G nu a fost asociat cu afectiuni umane. In Romania au fost
identificate mai frecvent cazuri de toxiinfectie alimentara cu Cl. botulinum tipurile A si B.
Relativ recent, s-a demonstrat ca o tulpina poate detine concomitent gene care codifica
pentru sinteza mai multor tipuri de toxina.

Apare un raspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxina, dar care nu sunt utili din
punct de vedere al protectiei si nici in scop diagnostic.
123
Cl. botulinum nu se multiplica in organism. Se multiplica in alimente si produce o exotoxina (daca este
lizogenizat), care este distrusa prin fierbere la 100ºC, timp de 20 minute. Se discuta implicarea acestui
microorganism in botulismul neo-natal, in care se pare ca este vorba de o multiplicare in intestinul
sugarilor care consuma de exemplu miere, contaminata cu spori de Cl. botulinum.

afectiuni produse
Botulismul apare, mai frecvent, prin ingestia de alimente care contin toxina, putand fi considerat o
toxiinfectie alimentara de tip toxic (toxina este preformata in aliment). Spre exemplu, unele
conserve produse in gospodaria proprie, in finalul prelucrarii pot asigura conditii de anaerobioza, iar
sporii care au contaminat respectivul produs trec in forma vegetativa si produc toxina (conservele
al caror capac „bombeaza” pot semnifica multiplicarea si producerea de gaz datorita unui
microorganism; nu trebuie consumate).
Se recunosc urmatoarele forme de botulism: a. toxiinfectia alimentara; b. botulismul plagilor; c.

botulismul intestinal (mai ales la sugari); d. botulismul prin inhalare de spori; e. botulismul in
care sursa este necunoscuta.
Toxina botulinica este cea mai puternica otrava cunoscuta; doza letala pentru om este de 1-2 g.
In prima forma de botulism, dupa ingerarea alimentului, toxina se resoarbe la nivel intestinal,
ajunge in circulatie, iar pe aceasta cale la nivelul placilor neuromotorii (fata de care are afinitate).
Aici impiedica eliberarea de acetilcolina, determinand o paralizie flasca. Paralizia incepe la
extremitatea cefalica (de exemplu, paralizia muschilor globilor oculari, care apare la 18-24 ore de la
ingestie si se manifesta prin diplopie-vedere dubla sau paralizie bulbara, manifestata prin
imposibilitate de inghitire si de vorbire) si este descendenta, ajungand pana la paralizia musculaturii
respiratorii. Moartea poate surveni prin asfixie (datorita paraliziei muschilor respiratori). Bolnavul
ramane constient pana aproape de exitus. Rata mortalitatii in aceasta forma de botulism este mare.
Se estimeaza, in SUA, ca managementul unui caz de botulism „costa” cateva milioane de USD
(spitalizare, tratament, actiuni in justitie, solicitare de daune, campanii mass-media etc).
Botulismul intestinal (mai frecvent la sugari, posibil si la adulti), este urmarea formarii toxinei botulinice
prin germinarea la nivel intestinal a sporilor ingerati. Manifestarile clinice sunt similare cu cele ale
toxiinfectiei alimentare cu toxina preformata (paralizie respiratorie). Mortalitatea este foarte mare. Nu se
cunoaste motivul pentru care cel mai mare numar de cazuri este raportat in SUA. Autoritatile americane
recomanda evitarea ingestiei de miere la sugar (copii mai mici de 1 an).
Botulismul plagilor poate fi suspectat atunci cand apar manifestari neurologice anormale si nu pot fi
implicate alimentele drept sursa pentru toxina botulinica. Boala afecteaza persoanele care folosesc
droguri injectate intravenos, cele cu leziuni traumatice contaminate cu pamant sau gravidele la
care s-a efectuat o cezariana.

Fiind o toxiinfectie alimentara de tip toxic, nu se face diagnostic bacteriologic.
Se poate incerca determinarea a tipului (toxic) de Cl. botulinum implicat, prin toxinotipie. Din aliment
se extrage structura antigenica in forma solubila. Produsul se trateaza prin fierbere (toxina
124
botulinica este inactivata prin fierbere). Produsul in care presupunem prezenta toxinei, atat fiert (si
racit) cat si nefiert, se inoculeaza la soareci dupa o schema care va fi detaliata la lucrarile practice
(vezi si capitolul 22 si anexa 2 - A.2.6.). Se investigheaza eventuala prezenta a toxinelor mai
frecvent intalnite in tara noastra (A, B). In cazul in care in produs exista toxina botulinica, semnele
clinice apar la circa 24 de ore iar soarecii mor dupa circa 48 de ore de la inocularea produsului care
nu a fost supus fierberii (aparitia decesului inainte de 2 ore sau dupa 48 de ore de la inoculare
semnifica prezenta unei alte cauze).
Se poate incerca identificarea toxinei botulinice si printr-o reactie de tip ELISA.
Tehnicile de biologie moleculara (PCR) pentru determinarea genei care codifica pentru toxina
botulinica se pot efectua numai in cazul obtinerii culturii de Cl. botulinum, nu si pornind de
la produsul patologic (ex. un aliment).
50. 5. Tratament
Se administreaza ser antibotulinic, preferabil monovalent (daca se cunoaste tipul de toxina
implicata); daca nu, se foloseste ser polivalent. Se poate administra ser trivalent (A, B, E),
prompt, pe cale i.v., cu precautiile seroterapiei, in conditii de ventilatie asistata.
Botulismul apare in intreaga lume, fiind asociat in principal cu consumul de conserve preparate
in casa (conserve de fructe, legume, peste).
Sursa este reprezentata de alimentele care contin toxina botulinica preformata (in majoritatea
cazurilor de botulism) sau de catre solul contaminat cu spori de Cl. botulinum (ex. in
botulismul plagilor).
Transmiterea se poate face si prin ingestia de alimente contaminate cu spori (in botulismul infantil
si cel al adultului) sau prin inhalarea acestora.
Cazurile de botulism, inregistrate in Romania in anul 1999, au fost in numar de 19, in timp ce in
anul 2000 au fost raportate 29 de cazuri, incidenta 0,10/0000. In perioada 2000-2005 au fost
raportate intre 14 (2002 si 2006) si 29 (2000) cazuri de botulism in fiecare an. Incidenta in anul
2006 a fost de 0,060/0000.
In SUA, in 1997 s-au raportat 132 de cazuri de botulism (incidenta 0,050/0000), 116 cazuri in 1998 si
154 de cazuri in 1999, cu o incidenta de 0,060/0000. In perioada 2000-2005 au fost inregistrate intre
118 si 155 cazuri de botulism in fiecare an. In afara de sistemul de supraveghere „de rutina”,
autoritatile de sanatate publica americate mentin un sistem activ de supraveghere, pentru botulism.
In plus, urmaresc cazurile de botulism in functie de etiologie, respectiv cazurile de toxiinfectie
alimentara (19 cazuri in 2005, cu un numar de cazuri inregistrate in perioada 1998-2005 care au
variat intre 16 si 39), cazurile de botulism la nou-nascut (85 cazuri in 2005, cu un numar de cazuri
inregistrate in perioada 1998-2005 care au variat intre 65 si 97) si botulismul ranilor sau alte
conditii in care cauza nu a fost identificata. Majoritate cazurilor de botulism al ranilor a fost
inregistrat la persoane care se drogheaza pe cale intra-venoasa (100% in 2005). In anul 2005 s-au
inregistrat 2 decese la cazurile de botulism - toxiinfectie alimentara.
125
50. 7. Profilaxie
Este nespecifica si consta in prelucrarea termica adecvata a alimentelor conservate (preferabil
produse industrial), prevenirea contaminarii ranilor, prevenirea consumului de droguri pe cale
i.v. etc.

50. 8. 1. Cazuri de botulism in Germania
Departamentul de Sanatate Publica din unul dintre landurile din Germania a comunicat in luna
iunie 2003 existenta unui focar de botulism care a inclus sapte cazuri. Toti cei sapte pacienti au
participat la o petrecere organizata la o ferma din landul respectiv; alti 22 de participanti nu au
acuzat nici o problema de sanatate.
Desi experienta clinica era redusa in aceasta tara, orientarea spre diagnosticul real a fost foarte
rapida, in baza elementelor clinice: toti cei sapte pacienti au prezentat uscaciune a mucoasei bucale,
trei dintre pacienti au prezentat disfagie, in timp ce diplopia (vederea dubla) a fost remarcata de doi
dintre pacienti. Tinand cont si de aparitia acestei situatii „in focar” (date epidemiologice), s-a emis
imediat suspiciunea de botulism.
Diagnosticul a fost certificat de toxinotipie (folosind animale de experienta) si de punerea in
evidenta printr-o tehnica de tip ELISA a toxinei botulinice la doi dintre pacienti.
Evolutia clinica la patru dintre pacienti a fost rapid favorabila, fara a se fi administrat ser anti-
botulinic. Aceeasi patru pacienti au fost externati dupa trei zile. In cazul a trei pacienti (toti
prezentand initial disfagie iar doi dintre ei prezentand si diplopie) s-a administrat ser trivalent (cu
anticorpi anti toxina botulinica A, B si E), iar durata spitalizarii a fost de cinci zile. Evolutia a fost
favorabila in cazul tuturor pacientilor, probabil datorita faptului ca au consumat o cantitate foarte
mica din preparatul incriminat.
Ancheta epidemiologica a permis emiterea ipotezei privind alimentul consumat si care ar fi putut
sa contina toxina botulinica, respectiv carnati de porc preparati la gratar; carnea fusese mentinuta
„sub vid” in pungi speciale. Nici un alt aliment consumat de cei 29 de meseni nu a putut fi
incriminat. Au mai fost raportate si alte cazuri de botulism, in Europa de Vest.
50. 8. 2. Arma biologica sau produs de utilitate (cosmetica, tratament)?
Toxina botulinica este una dintre cele mai puternice substante cu caracter de otrava, cunoscute de
om. Din acest motiv, exista temerea ca toxina produsa de Clostridium botulinum (unul dintre
tipuri) ar putea sa fie folosita ca arma biologica.
In scopul prevenirii unei astfel de situatii, atat in SUA cat si in alte state occidentale au fost
constituite grupuri de specialisti care au drept obligatie monitorizarea oricaror posibile
atacuri teroriste biologice.
Despre un posibil „atac” cu toxina botulinica, acestia spun ca ar putea fi lansat fie prin aerosoli, fie
prin alimente iar manifestarile clinice ar putea aparea la 12-72 ore de la expunere. Raspunsul
autoritatilor va depinde punerea corecta (si rapida) a diagnosticului, de raportarea la timp a
cazurilor si de realizarea unor anchete epidemiologice eficiente. Cei afectati trebuie sa primeasca
ser anti-toxina botulinica, precum si tratament complementar, inclusiv ventilatie asistata, la nevoie.
Nu se va intarzia instituirea tratamentului, in asteptarea unui diagnostic de certitudine.
In ultima vreme insa, toxina botulinica si-a gasit si alte utilizari, mai pasnice. Dintre acestea, amintim
folosirea ei in cosmetica (unde poate determina stergerea temporara a ridurilor), utilizarea in neurologie
126
(in tratamentul strabismului si blefarospasmului asociate cu distonia cervicala) precum si
posibila utilizare in tratamentul transpiratiei axilare excesive
51. Clostridiile gangrenei gazoase (Gabriela

Loredana Popa, MI Popa)

Germenii fac parte din genul Clostridium, sunt bacili Gram-pozitivi, pleomorfi, mobili sau imobili
(C. perfringens), anaerobi, care formeaza spori. Principalele specii clostridiene implicate in aparitia
gangrenei gazoase sunt reprezentate de C. perfringens, C. novyi (C. oedematiens), C. septicum,
C. histolyticum si C. sporogenes.
Prima dintre aceste specii a fost identificata de catre Louis Pasteur, in 1877, sub numele Vibrion
septique (numele actual Clostridium septicum). In 1892 a fost identificat Bacillus aerogenes
capsulatum, cu numele actual Cl. perfringens, ulterior identificandu-se si alte specii (C. novyi -
1894, C. histolyticum - 1916); in anul 1935 a fost sesizata prezenta in flora microbiana normala
de la nivelul intestinului gros a speciei Clostridium difficile.
Despre gangrena gazoasa, numita si mionecroza clostridiana, a inceput sa se discute in special din
timpul primului razboi mondial. Au fost descrise cazuri de mionecroza clostridiana, chiar si in urma
unor operatii chirurgicale „curate”, sau la pacienti la care s-a injectat adrenalina sau insulina.

51. 2. 1. Habitat
Clostridiile sunt ubicuitare in natura; sunt prezente in mod normal in tractul digestiv al omului sau
al animalelor (ca forme vegetative), fiind apoi eliminate pe sol (prin dejecte), unde in conditii
nefavorabile, sporuleaza. Sporii sunt foarte rezistenti. Sursa principala pentru contaminare este
reprezentata de sol (germeni telurici).

Sunt bacili Gram-pozitivi, pleomorfi, de dimensiuni mari 1µm / 6-10µm. C. perfringens este
incapsulat si imobil; celelalte specii mentionate includ bacili care in forma vegetativa sunt mobili,
cu cili peritrichi. In conditii de anaerobioza formeaza spori mai mari decat diametrul bacililor,
localizati central sau terminal.

Se pot multiplica pe medii simple, in conditii de anaerobioza. C. perfringens creste mai repede (in
cateva ore) la 45C, formand colonii de tip S sau R. Pe geloza sange produce hemoliza de tip
cald-rece (prima zona de hemoliza apare la termostat si este inconjurata de o a doua zona de
hemoliza mai larga, dupa mentinere in gheata).
Celelalte clostridii formeaza colonii mai intinse, cu aspect de „grenada explodata”

(datorita mobilitatii).
127
Toti acesti germeni elaboreaza enzime cu caracter de toxine care prezinta histotropism si pot
distruge orice tip de tesut, cu producere de gaz. Exemple de astfel de toxine sunt: lecitinaza, care
actioneaza asupra lecitinei din tesutul nervos, diferite proteaze, hialuronidaze, colagenaze,
sialidaza etc. Singura structura care are numai un caracter enzimatic este α-toxina (lecitinaza C).
Pe geloza glucozata cu galbenus de ou, tulpinile producatoare de α-toxina descompun lecitina

si conduc la opacifierea mediului.
Cl. sporogenes si Cl. perfringens elaboreaza bacteriocine cu efect asupra Cl. botulinum.

Formele vegetative sunt distruse de mentinerea timp de 15-20 de minute la 55-60°C si de
actiunea dezinfectantelor uzuale. Sporii rezista la temperatura de 100°C, fiind distrusi prin
autoclavare la 120°C si 1 atm. timp de 30 de minute, precum si la pupinel, timp de 1 ora la 180°C.
In mediu, pe sol, sporii rezista timp indelungat.

Bacilii genului Clostridium au antigene parietale (somatice), antigene capsulare de tip K (la C.
perfringens), antigene flagelare de tip H (la C. novyi, C. septicum, C. histolyticum si C.
sporogenes) si antigene solubile, reprezentate de exotoxine.
Spre exemplu, C. perfringens poate elabora mai multe tipuri de toxine. Daca in trecut erau
cunoscute toxinele notate A-D, ulterior A-F, in momentul de fata se conosc patru toxine majore
(numite α, β, ε si θ), noua toxine minore si enterotoxinele implicate in toxi-infectii alimentare.

Apare un raspuns imun umoral cu sinteza de anticorpi anti-toxici, care nu au utilitate in cursul bolii.
Sinteza de anticorpi dupa administrarea de anatoxine ar putea fi insa utila.

Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin multiplicare, invazivitate si toxinogeneza.
Germenii se multiplica la poarta de intrare. Au proprietati invazive, inaintand din aproape in
aproape, prin distrugerea tesuturilor (efecte necrolitice, hemolitice si letale). Enzimele (toxinele;
vezi 51.2.6) produse contribuie la invazivitate si alterarea grava a starii generale.

Infectia cu acesti germeni determina gangrena gazoasa, caracterizata prin edeme dure, crepitante
(cu aparitia de gaz, in urma fermentarii zaharurilor), necroza si gangrena (necroza). Sporii
clostridieni ajung la nivel tisular prin contaminarea unor leziuni (traume). In conditii de anaerobioza
sporii germineaza, formele vegetative se multiplica, in cursul metabolismului fermenteaza zaharuri si
apare gaz. Distensia tisulara, obstruarea mecanica a structurilor vasculare (scade aportul sanguin)
in conjunctie cu sinteza de toxine cu efect necrotizant si sinteza de hialuronidaza, favorizeaza
diseminarea infectiei. Necroza tisulara se extinde, multiplicarea bacteriana se amplifica, apare
anemie hemolitica, toxemie si evolutie (in 20-80% din cazuri) catre deces. De regula gangrena
128
gazoasa apare printr-o infectie concomitenta cu 2 sau mai multe dintre speciile
clostridiene mentionate.
51. 4. Diagnostic
Se face pe baza aspectelor clinice si a istoricului bolii. Diagnosticul poate fi bacteriologic, cu
recoltarea si transportul produsului patologic (tesuturi devitalizate, puroi), care trebuie examinat
microscopic, cultivat si coloniile izolate in conditii de stricta anaerobioza trebuie identificate.
In continuare, vom prezenta cateva elemente privind diagnosticul de laborator in infectiile

clostridiene. Inainte de a incerca aceasta particularizare, dorim sa mentionam faptul ca exista si
alte microorganisme anaerobe de interes medical (bacili Gram-pozitivi nesporulati, bacili Gram-
negativi, coci Gram-pozitivi si Gram-negativi precum si spirochete anaerobe).
Diagnosticul de laborator al infectiilor produse de germenii

anaerobi este laborios, costisitor si de regula poate fi definitivat numai in laboratoare
specializate. Sunt necesare dotari speciale si un personal medical cu experienta.
Privind diagnosticul bacteriologic in infectiile produse de microorganismele din genul

Clostridium, facem urmatoarele precizari.
1. Etapa de recoltare si transport a p.p. este esentiala; trebuie mentinute

conditiile de anaerobioza (vezi si anexa nr. 2 si anexa nr. 6).
2. Din punct de vedere macroscopic am putea mentiona mirosul putrid al p.p., prezenta
unor fragmente de tesut necrotic, a unor secretii de culoare inchisa, existenta de sange si puroi
in plaga etc.
Examenul microscopic are rol orientativ. Pentru majoritatea laboratoarelor este unica activitate
care poate fi realizata atunci cand agentul etiologic este un microorganism anaerob. In rezumat,
examenul microscopic direct trebuie sa fie realizat, iar observatiile se vor interpreta in context.
C. tetani are dimensiuni de 0,5-2 mm / 2-18 m si poate prezenta un spor rotund localizat terminal, C.
botulinum are dimensiuni de 0,5-1,5 m / 3-20 m si poate prezenta un spor oval localizat central sau
subterminal iar C. perfringens are dimensiuni de 0,5-1,5 mm / 1,5-19 m si poate prezenta un spor oval
localizat subterminal. Examenul microscopic poate permite in acelasi timp un control al calitatii p.p.
(evidentiind prezenta celulelor inflamatorii si a celulelor lezate) si ar putea servi la alegerea terapiei
antimicrobiene (de ex. „disocierea” intre ceea ce vedem la examenul microscopic si lipsa aparitiei culturii,
ne poate face sa ne gandim la o infectie cu germeni anaerobi si sa alegem pentru tratamentul „de prima
intentie” medicamente cu eficacitate asupra acestor microorganisme).
3. Pentru cultivarea p.p. vom pregati cel putin 3 medii de cultura: bulion VF (viande-foi) cu acid
tioglicolic si albastru de metilen (care testeaza digestia carnii de catre clostridii), mediul geloza-
sange suplimentat cu neomicina 100 g / ml incubat in anaerobioza si mediul geloza-sange incubat
in conditii aerobe. Pentru p.p. provenite din abcese sau din plagi care sugereaza gangrena gazoasa
am putea folosi si mediul Nagler (cu galbenus de ou) care permite evaluarea producerii de
lecitinaza si lipaza.
Pentru a distruge formele vegetative si a retine sporii putem proceda asa cum am aratat in
capitolul 10 (tehnici de izolare speciale).
129
Incubarea in conditii de anaerobioza dureaza 24-48 de ore la 35-37ºC.
Inainte de a trece la etapa de identificare trebuie sa incercam sa dovedim ca am izolat germeni anaerobi
si sa verificam puritatea culturii care urmeaza a fi identificata. In conditiile in care p.p. a fost insamantat
pe 2 placi cu geloza-sange incubate aerob si anaerob, este util sa realizam examenul microscopic al
coloniilor. Daca apar colonii asemanatoare in ambele placi iar din punct de vedere microscopic prezinta
caractere similare, este vorba de microorganisme facultativ anaerobe. Daca pe frotiurile din coloniile
izolate pe mediul incubat in anaerobioza apar si alte tipuri morfologice, inseamna ca exista
microorganisme strict anaerobe. Pentru a verifica puritatea culturii obtinute, inainte de a trece la etapa
de identificare, repicam coloniile suspecte in bulion VF regenerat (prelevam colonia prin decupare cu
geloza subiacenta). Incubam timp de 24 ore la 35-37ºC. In cazul in care exista multiplicare bacteriana
procedam la a. realizarea unui frotiu colorat Gram (si comparam rezultatele cu cele obtinute anterior); b.
repicarea pe o panta de geloza nutritiva cu incubare in aerobioza (nu trebuie sa apara cultura bacteriana
in cazul in care bacteriile izolate anterior sunt anaerobe). Daca rezultatele sunt corecte, trecem la
identificarea microorganismelor.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere,

asa cum am discutat si in capitolele precedente.
•
Caractere morfotinctoriale:
sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiunile mentionate mai sus;
in culturi invechite bacteriile pot fi Gram-negative si se pot detecta endosporii
(care deformeaza bacilii);
in cazul in care la examenul microscopic nu evidentiem spori vom repica cultura pe
mediul Nagler, cu incubare 48 de ore la 35-36ºC si apoi la temperatura camerei;
urmarim sporularea pe un nou frotiu colorat Gram; putem evalua fenomenul
de sporogeneza si prin metode de cultura (vezi mai jos);
•
speciile mobile (marea majoritate) formeaza la suprafata mediului colonii de tip S, cu
margini ondulate, neregulate, cu tendinta de invadare a mediului (datorita
mobilitatii); in jurul coloniilor remarcam prezenta β-hemolizei;
daca a avut loc inocularea si in profunzimea mediului, coloniile au aspect pufos;
Clostridium perfringens (specia imobila) formeaza colonii de dimensiuni mari, de tip
S, rotunde, cu margini regulate, convexe dar care pot avea si aspect rugos;
majoritatea tulpinilor produc hemoliza dubla (zona interna, de β-hemoliza, este mai
ingusta in timp ce zona externa, de α-hemoliza este mai larga); exista si tulpini care
produc zone foarte largi de hemoliza precum si tulpini slab hemolitice;
prin cultivare putem sa evaluam si fenomenul de sporogeneza (cunoscut fiind ca
sporii rezista timp de 10 minute la temperatura de 80ºC);
•
daca pe frotiul din cultura colorat Gram nu evidentiem spori, pregatim 2 tuburi cu bulion
peptona, glucoza, amidon si extract de levura;
130

repicam coloniile suspecte in cele 2 tuburi iar unul dintre tuburi in supunem unei temperaturi
de 80ºC, 10 minute;

incubam cele 2 tuburi la 35-37ºC pana apare multiplicarea bacteriana;

daca bacteriile se dezvolta in ambele tuburi, am dovedit existenta sporilor;

daca dupa o incubare de cel mult 10 zile nu apare multiplicare bacteriana in tubul supus
la temperatura crescuta, nu exista spori;

-
exista foarte numeroase caractere biochimice care pot fi utile in diferentierea speciilor de
clostridii (testarea este „rezervata” centrelor specializate);
-
in identificarea microorganismelor din acest gen utilizam initial testarea producerii de lecitinaza si
lipaza;

pe mediul Nagler inoculam „in striu” tulpina (se pot testa concomitent mai multe tulpini);

pentru aprecierea producerii de lecitinaza incubarea dureaza 48 de ore;

in cazul in care testul este pozitiv (precipitat opac in mediul din jurul striului de cultura) poate fi vorba
de o tulpina de C. perfringens; testul este negativ pentru C. tetani sau pentru C. botulinum;

pentru tulpinile lecitinaza-pozitive, se mai pot testa mobilitatea, fermentarea lactozei, producerea
de lipaza, ureaza, hidroliza gelatinei, digestia carnii etc.;

pentru aprecierea producerii de lipaza incubarea dureaza 1 saptamana;

in cazul in care testul este pozitiv (film perlat, iridescent la nivelul striului de cultura si in mediul
adiacent) poate fi vorba de o tulpina de C. botulinum; testul este negativ pentru C. tetani si C.
perfringens;
-
131
testul placilor semineutralizate poate fi practicat la nivelul centrului de referinta;

folosim o placa cu mediul Nagler;

pe jumatate din placa etalam anti-toxina (lecitinaza);

dupa uscarea placii inoculam „in striuri” o tulpina martor pozitiv, o tulpina martor negativ si
cateva tulpini de testat;

incubam timp de 18-24 de ore la 35-37ºC in anaerobioza;

C. perfringens (ca si tulpina M+) da un rezultat pozitiv doar pe jumatatea de placa fara anti-toxina;
-
testul inhibitiei sialidazei se poate realiza in 2-6 ore; este pozitiv pentru C. perfringens si negativ
pentru C. septicum;
-
Cresterea in lapte turnesolat sau cu bromcrezol purpur (C. perfringens produce cheag alveolar in
laptele turnesolat);
-
Clostridiile sunt sensibile la vancomicina si rezistente la colistin; alti autori propun
testarea sensibilitatii la metronidazol;

Caractere antigenice: pot fi evaluate in centrele de referinta;

Alte teste care pot fi efectuate la nivelul centrelor de referinta
-
demonstrarea prezentei tetanospasminei prin seroneutralizare la soareci (un animal este protejat cu
1-2 ore inainte de test prin injectare subcutanata a 1.000 de UAI de anti-toxina tetanica; injectam la
ambele animale 0,5 ml din cultura pe mediu lichid; animalul protejat supravietuieste, iar celalalt va
prezenta semne tipice de tetanos);
-
testarea (la om) a prezentei anti-toxinei tetanice in titruri protective prin ELISA sau hemaglutinare
(T ≥ 0,01 UAI / ml);
-
demonstrarea prezentei toxinei botulinice in alimente, materii fecale, ser sau in medii de cultura;

spre ex. prelevam din bulionul VF pe care am identificat multiplicarea bacteriana, centrifugam
iar supernatantul il impartim in 2 tuburi;
132

unul dintre tuburi il supunem temperaturii de 100ºC (toxina botulinica este termosensibila);

inoculam intraperitoneal p.p. la doua loturi de soareci;

daca soarecii injectati cu p.p. inactivat termic mor, nu este vorba de toxina botulinica;

urmarim soarecii timp de 2-4 zile pentru a remarca aparitia semnelor de botulism (reducerea
mobilitatii, respiratii ample, contractii ale muschilor abdominali urmate de convulsii si deces);

prezenta toxinei botulinice poate fi confirmata prin seroneutralizare (protejam spre ex. un animal de
laborator cu anti-toxina de tip A si un alt animal de laborator cu anti-toxina de tip B dupa care ii
injectam cu p.p. respectiv; daca animalul seroprotejat cu anti-toxina de tip A supravietuieste iar
celalalt animal moare cu semne caracteristice pentru botulism, in mediul de cultura a existat C.
botulinum de tip A);
-
Titrarea toxinei botulinice, prin metoda DL50 (folosind injectarea p.p. in vena cozii si curbe standard
pentru interpretare, pentru fiecare serotip);
-
Titrarea toxinei botulinice printr-o tehnica de tip ELISA (poate detecta pana la 10 picograme);
-
Utilizarea tehnologiei de amplificare genica (PCR) pentru structurile care codifica
sinteza diferitelor toxine etc.
5. Antibiograma nu se realizeaza, de regula. Clostridiile sunt sensibile la penicilina, cefalosporine,
vancomicina, tetracicline, metronidazol etc, insa tratamentul este mult mai complex; in unele dintre
bolile clostridiene eficacitatea tratamentului cu antibiotice sau chimioterapice nu a fost dovedita.
51. 5. Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenta si include in primul rand toaleta chirurgicala a plagii
(debridari extinse, eliminarea tesuturilor devitalizate), administrarea de penicilina, administrare
de oxigen hiperbar precum si administrarea de ser antigangrenos.
Sursa de infectie este reprezentata de om si animale, care elimina germenii pe sol prin dejecte.
Transmiterea se face prin pamant contaminat cu spori; poarta de intrare in organism este de
regula o plaga cutanata.
51. 7. Profilaxie
Se realizeaza prin tratamentul corespunzator al plagilor, in special al celor anfractuoase,
contaminate cu pamant, praf etc. Utilizarea imunoglobulinelor antitoxice poate fi utila. Vaccinurile
(anatoxine) sunt utilizabile, dar nu au intrat in practica curenta.
133
51. 8. 1. Gangrena gazoasa la un pacient traumatizat
Pacientul de sex masculin in varsta de 65 de ani s-a internat pentru multiple plagi impuscate
la nivelul toracelui si umarului stang, suferite in cursul unui accident de vanatoare.
La internare, pacientul se afla sub influenta alcoolului (alcoolemia era de 2,29o/oo), in stare de soc
traumatic, inconstient, cu tulburari respiratorii. S-au initiat procedurile obisnuite de resuscitare.
Radiografia toraco-cardio-pulmonara a evidentiat (pe langa multiple fracturi costale si scapulare) un
hemopneumothorax stang cu emfizem toracic subcutanat important. S-a practicat toracotomie
lateroposterioara cu evacuarea hematomului pleural si suturarea tesutului pulmonar dilacerat; s-a
instalat drenaj aspirativ pleural. Dupa interventia chirurgicala, s-a instituit antibioterapia empirica
cu spectru larg, administrandu-se piperacilina cu tazobactam. Dupa trei zile de tratament, starea
pacientului parea sa fie stabila. In a patra zi s-a observat aparitia (la nivelul plagii operatorii) a unui
exsudat serosanguinolent, in jurul careia tesuturile erau edematiate si hiperemice. La palparea
zonei s-au perceput crepitatii subcutanate. S-a intervenit chirurgical, s-a incizat si s-a constatat
prezenta tesuturilor necrozate; s-a realizat o excizare larga a acestor tesuturi. S-au recoltat probe
intraoperator si s-au utilizat sisteme de transport atat in aerobioza cat si in anaerobioza. Culturile
obtinute, in anaerobioza si aerobioza, au fost pozitive pentru Clostridium perfringens tip A
(producator de toxine alpha, theta si kappa), Staphylococcus aureus si Enterococcus spp.
S-a luat decizia instituirii terapiei cu oxigen sub presiune. In urmatoarele opt zile, pacientul a
fost supus unui numar de cincisprezece sedinte de oxigenoterapie hiperbara.
Tratamentul antibiotic a fost modificat, eliminand combinatia dintre piperacilina - tazobactam si

introducandu-se in tratament penicilina G asociata cu metronidazol (ambele administrate in
perfuzie i.v.). S-a efectuat zilnic toaletarea plagii, chiuretarea si eliminarea tesuturilor sfacelate, a
tuturor zonelor care pareau sa prezinte necroza si s-au aplicat substante antiseptice, local.
Pe parcursul tratamentului au fost recoltate din nou probe, care au fost transmise catre laborator,
pentru diagnostic bacteriologic; nu au mai fost puse in evidenta specii de germeni anaerobi, insa s-a
identificat contaminarea plagii cu germeni multirezistenti, de spital, respectiv cu Enterococcus
faecium si Acinetobacter baumanii. In aceste conditii, tratamentul medicamentos antibacterian a
fost modificat, din nou, oprindu-se administrarea de penicilina G, instituindu-se tratament cu
vancomicina si netilmicina; administrarea de metronidazol pe cale i.v. a continuat.
S-a continuat si examinarea zilnica a plagii, executand excizarea tesuturilor necrotice si in

aceste conditii, datorita pierderilor suferite, pacientul a fost supus si la doua operatii de
autotransplant tegumentar.
Dupa 67 de zile de spitalizare, supraveghere foarte atenta, tratament „agresiv” combinand o

serie de medicamente cu utilizarea tehnicilor chirurgicale, pacientul a fost externat (stabil din
punct de vedere al functiilor vitale, cu o stare generala relativ buna, fara febra, fara alte acuze
subiective, plaga inchizandu-se in conditii bune - comparativ cu situatia si riscurile initiale).
Discutii:
Exista date statistice in baza carora se estimeaza ca aproximativ 50% dintre infectiile cu Clostridium spp.
sunt post-traumatice, circa 35% se dezvolta la nivelul marilor plagi chirurgicale, iar 15% ar
134
putea sa apara spontan (atraumatic sau metastatic). Evolutia acestor infectii este de multe ori
grava, cu potential deces. Situatia prezentata se refera la o infectie severa cu Clostridium
perfringens tip A, infectie care a determinat mionecroza extinsa si stare toxica fata de care
personalul din serviciul ATI se putea astepta la orice tip de evolutie. De regula, in astfel de cazuri,
simptomele gangrenei gazoase pot sa apara chiar la 6-8 ore de la momentul in care sporii bacterieni
au patruns si in conditii de anaerobioza au trecut in forma vegetativa si au inceput sa se multiplice
si sa sintetizeze o serie de factori de patogenitate (toxina α, toxina θ). Accentuarea raspunsului
inflamator poate fi extrem de rapida; leziunea (distrugerea tisulara, sfacelarea tesuturilor, necrozele
locale) poate avansa cu cativa centimetri pe ora. Incidenta socului septic si a insuficientei multi-
organice in aceste cazuri este estimata la 50%, iar procentul de mortalitate la 40% (chiar si daca se
instituie tratamentul potrivit).
Alfa-toxina, prin activitatea ei lecithinase-like si haemolysin-like, produce lezarea

membranelor celulare (cu efect letal la nivelul diverselor tesuturi), produce liza, hemoliza si
agregare plachetara, lezarea leucocitelor si a celulelor endoteliale. Efectul toxinei creeaza
conglomerate de fibrina, leucocite si plachete care oblitereaza vasele sanguine. In plus, lezeaza
celulele miocardice, cu efecte asupra functiei cardiace (aritmii, hipotensiune, bradicardie si soc
cardiogenic). Alfa-toxina prezinta si proprietati dermonecrotice; prin inhibitia asupra functiei PMN
neutrofile, acestea pierd capacitatea de a penetra la nivelul tesutului lezat (leucostazis).
Teta-toxina (denumita hemolizina letala sau perfringolizina O) este responsabila pentru

necroza tisulara, cresterea permeabilitatii vaselor sanguine; are si efect cardiotoxic.
Cazul prezentat a avut, in final, o evolutie favorabila, implicand resurse extrem de importante, umane,
tehnice, materiale iar costurile au fost de asemenea foarte mari. Este un exemplu clar in care
prevenirea ar fi putut face cu mult mai mult si mult mai la timp in comparatie cu tratamentul.
51. 8. 2. Miocardita prin infectie cu Clostridium novyi tip B
In literatura de specialitate a fost prezentat un caz de miocardita clostridiana, cu debut acut, la

o pacienta (in aparenta) fara factori de risc pentru infectia cu clostridii.
Pacienta in varsta de 23 de ani se prezinta la camera de garda pentru dureri toracice si dispnee.
Bolnava prezenta un istoric de o saptamana de afectiune la nivelul cailor respiratorii superioare,
iar inainte de debutul simptomelor, apartinatorii si-au amintit, ulterior, ca suferise un traumatism
cu plaga minora la nivelul mainii (probabil poarta de intrare pentru infectie). Pacienta fusese
diagnosticata in urma cu cinci ani cu lupus eritematos sistemic (LES), pentru care nu primea
tratament; a afirmat ca nu consuma alcool sau droguri.
La internare a prezentat febra (38,5°C), hipotensiune arteriala (90 / 50 mmHg). Testele

de laborator au evidentiat 8.200 leucocite/ mm3 (63% neutrofile segmentate, 12%
neutrofile nesegmentate). Reactantii de faza acuta au avut valori certificand inflamatia.
Cu toate ca examenul clinic pentru sistemul cardiovascular a fost in limite normale (cu exceptiile
mentionate mai sus), electrocardiografia a evidentiat tulburari de ritm, ritm cardiac de 130 batai
/ minut si tulburari de conducere.
In ciuda tratamentului complex aplicat, pacienta a evoluat catre stop cardiac si a decedat la 15
ore de la internare.
135
Examenul anatomopatologic a permis evidentierea la nivel miocardic a unor bacili Gram-
pozitivi, infiltrat inflamator si necroza miocardica, fara alte modificari patologice. Produsul
recoltat a fost transmis catre laborator pentru diagnostic bacteriologic, care a ramas negativ.
Extractia de ADN urmata de amplificare genica (PCR) a permis stabilirea etiologiei, reprezentata
de Clostridium novyi tip B.
Discutii
Facandu-se un studiu retrospectiv, al inregistrarilor medicale si a literaturii de specialitate, s-a

constatat ca pe o perioada de circa 40 de ani au mai fost mentionate alte 16 cazuri de miocardita
cu etiologie posibil clostridiana, clasificate fie ca mionecroza (in lipsa raspunsului inflamator) fie ca
abces miocardic (asociat cu raspuns inflamator).
In cazul prezentat nu s-au evidentiat leziuni „gazoase” la nivelul miocardului, iar reactia
inflamatorie a fost predominant limfocitara, in timp ce in toate celelalte cazuri raportate reactia a
fost cu neutrofile. In infectiile miocardice se estimeaza ca etiologia clostridiana este dominata de C.
perfringens urmat de C. septicum, C. fallax. Cu toate ca la nivelul respectivului traumatism de la
mana nu s-a evidentiat abces sau celulita, probabil ca acesta a constituit poarta de intrare pentru
infectie.
Toate cele 17 cazuri raportate pana in momentul de fata au evoluat catre exitus, rapid.
51. 8. 3. Cum se procedeaza corect in fata unei posibile epidemii …
Un exemplu in acest sens ne este oferit de Finlanda, una din cele mai dezvoltate tari de pe
glob, care are si un sistem de sanatate publica foarte bine pus la punct, incluzand un sistem de
supraveghere foarte performant.
Pe 18 Octombrie 2007 s-a descoperit o tulpina de Clostridium difficile, la un pacient internat si

tratat la acea data pentru infectie urinara. Aceasta tulpina facea parte din subtipul III, ribotipul 027.
Respectiv pacient a decedat din cauza colitei pseudomembranoase, afectiune care poate
fi considerata „tipica” pentru acest microorganism.
Pornind de la aceasta situatie, s-a pus la punct un studiu retrospectiv pentru a se vedea daca acest
caz a fost unul izolat, sau daca face parte dintr-o posibila izbucnire epidemica („outbreak”). In
urma acestor investigatii s-au descoperit 100 de cazuri de infectie cu Clostridium difficile, insa
numai 2 alte persoane care prezentau aceeasi tulpina cu cazul detectat initial. Celelalte 2 persoane
fusesera ambele persoane in varsta si decedasera datorita complicatiilor produse de infectie.
Ceea ce i-a pus in alerta insa pe epidemiologii finlandezi, a fost faptul ca toate cele 3 persoane
infectate cu aceasta tulpina (identificata si subtipata recent) nu avusesera contact cu nimeni din
afara comunitatii si nici intre ele. Pornind de la aceasta informatie, s-a facut presupunerea ca ar
mai putea exista si alte cazuri care ar putea sa faca legatura intre cele 3 victime. In aceste conditii,
ancheta epidemiologica a continuat.
A fost stabilit la nivel national ca infectiile cu Clostridium difficile reprezinta o prioritate pentru
toate laboratoarelor de microbiologice finlandeze; acestea au fost solicitate sa raporteze toate
cazurile catre Registrul National de Boli Infectioase.
136
In acelasi scop, la nivelul clinicilor medicale s-a adoptat un protocol de urgenta, stabilindu-se
care trebuie sa fie reactia (coordonata) in cazul in care vor mai aparea astfel de cazuri.
S-a pus la punct si un curs de instruire pentru cadrele medicale, in vederea

recunoasterii, diagnosticarii si tratarii persoanelor infectate cu acest patogen.
Este de remarcat modul profesionist, serios, eficient, in care autoritatile de sanatate publica au
reactionat pornind de la un singur caz. A fost studiata infectia produsa de un microorganism
cunoscut de foarte multa vreme, dar care a carui tulpina a fost subtipata si s-a dovedit ca este
vorba de un subtip „nou”, fata de care s-a stabilit ca trebuie luate masurile cele mai potrivite de
prevenire si control.
51. 8. 4. Si tot despre gangrena gazoasa ...
Inocularea anaerobilor din genul Clostridium in zone anatomice inextensibile, de exemplu intre
aponevrozele musculare, prin leziuni de contiguitate, poate duce la aparitia unui asa zis “sindrom de
compartiment”. Anaerobii se multiplica la acel nivel in conditii optime, cu cresterea presiunii care
limiteaza mult aportul sanguin (care ar fi trebuit sa favorizeze prezenta celulelor necesare fagocitarii, sau
a antibioticului). Pacientul prezinta o tumefactie nu foarte impresionanta la nivelul unei zone musculare,
dar cu semne clinice de suferinta severa sistemica. Punctia la nivelul leziunii musculare, va evidentia un
aspect de cultura pura, fara elemente inflamatorii (lipsa PMN, macrofage ...), doar cu germeni uneori
polimorfi, pe care daca nu ii cultivam pe medii in anaerobioza, vom avea surpriza ca ... nu cresc. In fata
unui asemenea frotiu, apelam rapid la un chirurg care sa intervina si sa debrideze larg, deoarece mai
poate salva membrul respectiv de actiunea destructiva a anaerobilor!
53. Germeni spiralati. Genul Treponema. Treponema

pallidum (MI Popa, Gabriela Loredana Popa)

Spirochetele formeaza un grup relativ mare si heterogen de microorganisme spiralate, mobile.
Familia Spirochaetaceae apartine ordinului Spirochaetales si include trei genuri de microorganisme.
Familia Treponemataceae include trei genuri patogene pentru om: 1. genul Treponema; 2.
genul Borrelia si 3. genul Leptospira. In genul Treponema sunt cuprinse mai multe specii de interes
medical, dintre care mentionam Treponema pallidum agentul etiologic al sifilisului, T. reiter o
tulpina de laborator, izolata de la om, care se poate cultiva pe medii de cultura si permite obtinerea
unor antigene de diagnostic si T. pallidum (tulpina Nichols) mentinuta in laborator prin inoculare
intratesticulara la iepure, utila pentru obtinerea antigenelor de diagnostic.

53. 2. 1. Habitat
T. pallidum este un microorganism parazit exclusiv al omului, nu se poate identifica in mediul
extern. Transmiterea sexuala reprezinta calea de contagiune in imensa majoritate a situatiilor.
T. pallidum poate fi izolata din serozitatea recoltata din sancrul sifilitic sau din sange.
137
Microorganismul tipic se prezinta sub forma unor spirale subtiri, masurand aproximativ 0,25-0,3
m latime si 6-15 m lungime. Intre buclele spiralei exista o distanta constanta de 1m. Prezinta
mobilitate activa, putandu-se roti in jurul filamentului axial central, chiar si dupa ce se ataseaza de
celule prin capetele efilate. Spiralele sunt atat de subtiri incat nu se pot vizualiza decat prin
imunofluorescenta sau la microscopul cu camp intunecat (prin examinarea preparatului proaspat
intre lama si lamela). Aspectele morfologice pot fi evidentiate prin colorarea frotiurilor prin metode
speciale (Giemsa, Fontana - Tribondeau sau impregnarea argentica).

Tulpinile de Treponema pallidum patogene pentru om nu au fost niciodata cultivate pe medii de
cultura artificiale. In anumite fluide si in prezenta substantelor reducatoare, T. pallidum poate
ramane mobila 3-6 zile, la 25C. In sangele total sau in plasma pastrata la 4C ramane viabila cel
putin 24 de ore, aspect important care a dus la testarea sangelui donat si pentru eliminarea riscului
prezentei T. pallidum in unitatile folosite pentru transfuzii. Treponemele nepatogene (ex. tulpina
Reiter) pot fi cultivate in vitro pe medii de cultura in anaerobioza. T. reiter este inrudita antigenic
cu T. pallidum.
Treponema pallidum (tulpina Nichols) este mentinuta in laborator prin inoculare intratesticulara
la iepure.

Datorita necultivabilitatii, caracterele biochimice nu au putut fi la fel de bine precizate ca si
pentru alte microorganisme. T. pallidum este un germen microaerofil.

T. pallidum este distrusa de uscaciune precum si de cresterea temperaturii la 42C. Treponemele
sunt rapid imobilizate si distruse de arsenicul trivalent, mercur si bismut. Acest efect distructiv
este accelerat de catre temperaturile inalte si este partial reversibil cu reactivarea treponemelor la
tratarea cu compusi continand gruparea -SH (cisteina si dimercaptopropanol). Suspensiile de
treponeme pot fi mentinute timp de mai multi ani la -70C.

Primul test utilizat in diagnosticul serologic al sifilisului a fost un test avand la baza reactia de
fixare a complementului (reactia Bordet-Wassermann, RBW). Initial antigenul utilizat a fost extras
din ficatul unui fetus uman (cu sifilis congenital). Ulterior s-a descoperit faptul ca acest antigen,
lipoidic (difosfatidil glicerol), numit cardiolipina, poate fi extras din muschiul cardiac precum si din
alte structuri. De fapt structura antigenica a T. pallidum se apreciaza a fi complexa si este
incomplet elucidata pana in prezent.
Antigenul lipoidic este un antigen nespecific, util in testele de screening.
In structura treponemelor exista antigene proteice, un antigen specific de grup, extras din T.
reiter si altul specific de tip.
Este descris si un antigen cu structura polizaharidica, specific de tip, diferit de antigenele extrase din
T. reiter, responsabil pentru testul de imobilizare si care se poate extrage din tulpina Nichols.
138
Rezistenta la reinfectie a fost verificata atat la om (voluntari) cat si la iepure si debuteaza la circa 3
saptamani dupa aparitia leziunilor primare. Persistenta unei infectii latente previne reinfectia, dar
in cazul in care boala este tratata corect, gazda redevine susceptibila la infectie. In vederea
obtinerii rezistentei la infectie este necesar atat raspunsul imun umoral cat si celular.

T. pallidum este patogena prin multiplicare si invazivitate. T. pallidum afecteaza numai omul si se
transmite de regula prin contact sexual. Alte modalitati de transmitere posibile ar fi pe cale
sanguina sau de la mama la fat. Infectarea indirecta, ex. prin intermediul unor obiecte contaminate,
se apreciaza ca ar fi posibila in circa 0,1% din cazuri.

afectiuni produse
Infectia naturala cu T. pallidum este limitata la gazda umana. Infectia se transmite de obicei
prin contact sexual, iar leziunile de primoinfectie sunt cantonate la nivelul tegumentelor si
mucoaselor din zona genitala. Totusi in 10-20% din cazuri, leziunile primare sunt localizate la
nivel rectal, perianal sau oral. T. pallidum poate probabil penetra mucoasele intacte sau patrunde
printr-o solutie de continuitate de la nivelul epidermului.
Spirochetele se multiplica local la poarta de intrare, iar unele se raspandesc in vecinatatea nodulilor
limfatici, de unde ajung in torentul circulator. In 2-10 saptamani de la infectie, la locul inocularii se
dezvolta o papula care se deprima pentru a forma o ulceratie cu baza curata, indurata (sancru
dur). Inflamatia se caracterizeaza prin prezenta limfocitelor si a plasmocitelor. Aceasta leziune
„primara” se vindeca intotdeauna spontan, dar dupa 2-10 saptamani apar leziunile secundare,
care constau in leziuni eritematoase maculopapulare localizate oriunde pe corp si papule umede,
palide (condiloame) in regiunile anogenitala, axilara si in cavitatea bucala. Pot fi prezente de
asemenea meningita sifilitica, corioretinita, hepatita, nefrita (datorita aparitiei complexelor imune)
sau periostita. Leziunile secundare se remit si ele spontan. Atat leziunile primare, cat si cele
secundare sunt bogate in spirochete si foarte contagioase. Leziunile contagioase pot reaparea la 3-
5 ani de la infectie, dar dupa aceea individul nu este contagios. Infectia sifilitica poate ramane
subclinica si pacientul poate trece prin stadiile primar, secundar sau prin ambele fara semne sau
simptome, dezvoltand totusi sifilis tertiar.
In aproximativ 30% din cazuri, infectia sifilitica precoce progreseaza spontan catre vindecare
completa in absenta tratamentului. In alte 30% din cazuri, infectia netratata ramane latenta
(evidentiata in special prin teste serologice pozitive). In celelalte cazuri, boala progreseaza
spre stadiul tertiar, caracterizat prin dezvoltarea de leziuni granulomatoase (gome) in piele, oase,
ficat, prin modificari degenerative la nivelul SNC (sifilis meningovascular, pareze, tabes), sau prin
leziuni cardiovasculare (aortita, anevrism aortic, insuficienta aortica). In toate leziunile tertiare
treponemele sunt foarte rare, iar reactiile exagerate ale tesuturilor se datoreaza hipersensibilitatii
la antigene treponemice.
In cazul sifilisului congenital, o femeie insarcinata infectata cu T. pallidum poate transmite germenul
fatului prin placenta intre saptamanile 10-15 de gestatie. In unele cazuri se produc moarte in utero si
avort spontan, iar in altele apare postmaturitate. Alti feti sunt nascuti vii, dar dezvolta semne de sifilis
congenital in copilarie: keratita interstitiala, dinti Hutchinson, nas in sa, periostita si diferite
139
anomalii ale SNC. Tratamentul adecvat al mamei in timpul sarcinii previne sifilisul congenital. Titrul
„reaginelor” in sangele copilului creste in infectia activa, dar scade cu timpul daca anticorpii au fost
transferati pasiv de la mama. In infectia congenitala, copilul produce anticorpi antitreponemici de
tip IgM. Pentru prevenirea sifilisului congenital, femeile insarcinate trebuie sa fie testate pe
parcursul sarcinii, recomandarea fiind facuta de doctorul obstetrician inca de la prima vizita
(recomandarea trebuie facuta de asemenea si de medicul de familie).

produse de Treponema pallidum
Atat leziunile primare, cat si cele secundare sunt bogate in spirochete si foarte contagioase. In cele
ce urmeaza vom aborda diagnosticul de laborator in cazul sifilisului primar sau secundar.
Diagnosticul porneste de la elemente clinice si epidemiologice, dar trebuie confirmat prin
metode de laborator.
Diagnosticul de laborator in sifilis poate fi bacteriologic (direct) sau serologic.
53. 4. 1. Diagnosticul bacteriologic

Treponema pallidum nu poate fi cultivata pe medii artificiale, in laborator. Din acest motiv,
diagnosticul bacteriologic cuprinde numai primele etape din structura clasica a schemei
diagnosticului direct. Diagnosticul bacteriologic poate fi realizat atat in sifilisul primar cat si in
sifilisul secundar.

cunoscute (vezi anexa nr. 6), in special recoltarea cat mai rapid dupa debutul bolii si inainte de
initierea antibioterapiei, avand o serie de particularitati. Produsul patologic poate fi reprezentat
de lichidul clar (serozitatea) de la nivelul leziunilor primare in functie de localizare (penian,
cervical, vaginal, perianal etc), de la nivelul leziunilor secundare (condiloma lata, rozeole sifilitice
etc), de la nivelul unor leziuni „umede” bogate in treponeme in cazul sifilisului congenital
timpuriu sau poate fi prelevat din ganglionii limfatici regionali.
In cazul sancrului, vom recolta p.p. dupa indepartarea cu grija (fara a produce sangerare) a
crustelor care acopera leziunea. Ar putea fi necesar sa comprimam baza leziunii pentru a stimula
acumularea de lichid (clar) din care vom efectua 2-3 preparate microscopice. Prelevam lichidul fie
cu ajutorul ansei bacteriologice, fie cu ajutorul unei pipete Pasteur, fie aplicand pur si simplu lama
de sticla pe „leziunea umeda”. Acoperim cu o lamela si eliminam prin usoara apasare eventualele
bule de aer. Transportul trebuie sa fie realizat foarte rapid, de preferat in maxim 20 de minute
astfel incat se recomanda ca recoltarea sa fie realizata intr-un spatiu corespunzator, in imediata
vecinatate a laboratorului. Este o etapa esentiala.
2. Examinarea microscopica a produsului patologic se poate realiza fie cu ajutorul microscopului

cu fond intunecat, fie prin imunofluorescenta directa (exista si alte tehnici, care nu vor fi discutate
in acest manual).

Pentru examenul microscopic pe fond intunecat, pregatim 2 lame (preferabil 3) pentru
fiecare leziune pe care dorim sa o examinam. Preparatele nu trebuie sa contina hematii, leucocite,
140
fragmente de tesut sau bule de aer. In timp ce examinam primul preparat microscopic vom
introduce celelalte 2 preparate intr-o cutie Petri in care exista putina vata sau hartie de filtru
umezita, pentru a pastra atmosfera umeda si a preveni uscarea. Preparatul microscopic trebuie
examinat sistematic (minim 10 minute in cazul unui rezultat aparent negativ), initial cu obiectivul
uscat, ulterior, dupa vizualizarea unor microorganisme care par sa apartina genului Treponema, cu
obiectivul de imersie. Este necesar ca examinatorul sa aiba experienta in acest tip de examinare.
Microorganismele caracteristice sunt foarte subtiri si lungi (0,25-0,3m / 6-14 m), spiralate,
prezentand 8-14 spire (regulate, stranse, adanci si rigide), mobile (spirele nu se deformeaza),
deplasarea in campul microscopic nu este foarte rapida dar seamana cu o miscare de insurubare
(exista si microorganisme care sunt imobile dar pastreaza miscarile de translatie, rotatie lenta, flexie
usoara de la un cap la celalalt sau flexie mediana cu revenire ca un resort), luminoase pe fondul
negru al campului microscopic. In cazul unui rezultat negativ putem repeta recoltarea si
examinarea. In anumite situatii se poate recomanda inceperea tratamentului, iar evolutia va fi
monitorizata clinic si serologic (rezultatul negativ nu elimina diagnosticul de sifilis). Rezultatul
pozitiv, atunci cand poate fi exclusa prezenta unor treponeme saprofite, pune diagnosticul de sifilis
primar inainte ca anticorpii sa poata fi detectati serologic.

Imunofluorescenta directa permite diferentierea T. pallidum de alte treponeme cu ajutorul
anticorpilor marcati fluorescent (reactie Ag-Ac); un alt avantaj este reprezentat de faptul ca nu
este necesar ca treponemele sa fie mobile. In plus, pentru ca reactia este specifica, se poate utiliza
cu succes si in cazul unor leziuni foarte probabil contaminate cu treponeme saprofite (ex. orale,
rectale). In cazul in care examinarea nu poate fi realizata imediat secretia poate fi recoltata intr-un
tub capilar care se inchide la flacara si poate fi transportat la +4ºC; alternativ putem realiza frotiul,
asteptam sa se usuce in vecinatatea becului de gaz si putem sa il trimitem catre laborator. Frotiul
poate fi „colorat”:
·
cu Ac anti-T. pallidum obtinuti de la pacienti cu sifilis sau de la iepuri infectati cu T. pallidum;
serul este tratat pentru cresterea specificitatii cu tulpina Reiter (o tulpina nepatogena de T.
phagadenis) iar Ac sunt apoi marcati cu izotiocianat de fluoresceina sau
·
cu Ac monoclonali anti-T. pallidum subspecia pallidum marcati fluorescent.
Subliniem inca odata importanta examenului clinic urmat de recoltarea, transportul si
examinarea microscopica a p.p.
In laboratoarele de referinta ar mai putea fi utilizate si alte metode in scop diagnostic (mai rar)
sau pentru cercetare:

Inocularea p.p. la animale de laborator reprezinta cea mai sensibila metoda pentru detectarea T.
pallidum. Pentru mentinerea in laborator a unor treponeme viabile sau pentru determinarea infectivitatii
au fost utilizate diferite animale (hamsteri, cimpanzei etc) insa cel mai util este iepurele. Iepurele poate fi
inoculat (intratesticular sau cutanat) cu orice tip de p.p. cu conditia ca intre
141
momentul recoltarii si inoculare sa nu treaca mai mult de 60 minute. In caz contrar, p.p. trebuie
adus rapid la o temperatura de cel putin -70ºC (ex. in azot lichid) si mentinut astfel pana in
momentul inocularii. Testul infectivitatii la iepure (RIT) ramane metoda standard; cu ajutorul RIT
se apreciaza sensibilitatea si specificitatea oricarei alte metode care este propusa pentru
diagnosticul sifilisului.

In centrele de referinta au mai fost utilizate si tehnici ale biologiei moleculare (sondele
nucleotidice, PCR). Tehnica PCR ar putea avea utilitatea diagnostica atunci cand p.p. este
reprezentat de lichidul amniotic.
Treponema pallidum isi pastreaza sensibilitatea la penicilina, medicament care ramane de electie
pentru tratamentul sifilisului. Exista si o serie de alternative, dar dorim sa subliniem ca in
vederea tratamentului acestei maladii trebuie respectate recomandarile facute de catre comisia
de specialitate a ministerului sanatatii, pentru fiecare forma de sifilis in parte.

Diagnosticul serologic se realizeaza folosind antigene nontreponemice si antigene treponemice.
Testele nontreponemice (nespecifice) si treponemice (specifice) sunt complementare; nu se
exclud. Testele nontreponemice sunt utilizate in screening, diagnostic si monitorizarea pacientilor
in cursul tratamentului. In vederea stabilirii diagnosticului vom utiliza si testele treponemice in
corelatie cu cele nontreponemice (nici unul dintre cele doua tipuri nu pot „acoperi” din punct de
vedere diagnostic toate stadiile sifilisului). Cel mai frecvent utilizam VDRL sau RPR (din prima
categorie) cuplat cu TPHA sau FTA-Abs (din a doua categorie). De obicei utilizam serul provenit de
la pacientul suspect, dar in anumite situatii testul este realizat folosind plasma sau LCR.
53. 4. 2. 1. Reactii serologice care utilizeaza antigene nontreponemice

Antigenele nontreponemice sunt lipide care pot fi extrase din diferite tesuturi. Cardiolipina este
un difosfatidil-glicerol. Pentru cresterea sensibilitatii, cardiolipina este cuplata cu colesterol si
lecitina. Anticorpii anti - cardiolipina au fost numiti „reagine”. Sunt depistati in serul pacientilor la
2-3 saptamani si in LCR la 4-8 saptamani de la debutul infectiei, in cazurile netratate.

Reactia de fixarea a complementului Bordet-Wasserman (RBW) a fost utilizata o lunga perioada
de timp, incepand cu 1906. Datorita faptului ca RFC este o metoda laborioasa si in special datorita
aparitiei unor alte tehnici, RBW este discutata in prezent din punct de vedere istoric. Exista si RFC
Kolmer, care se executa la 4ºC.

Tehnica actuala standard este VDRL (Veneral Disease Research Laboratories), un test de floculare.
Testele de floculare se bazeaza pe faptul ca particulele antigenice raman dispersate in serul normal,
dar formeaza grunji vizibili atunci cand se combina cu reaginele. Testele se preteaza la
automatizare si la folosirea pentru screening datorita costului redus. O varianta economica si
eleganta este microreactia VDRL care se practica in placi cu godeuri.
·
Ag tip VDRL se prepara conform recomandarilor producatorului.
142
·
Pregatirea serului de cercetat include controlul aspectului serului (se clarifica prin centrifugare),
inactivarea timp de 30 minute la 56ºC si o noua centrifugare (in cazul aparitiei unor particule in
suspensie). Nu vor fi testate serurile infectate sau hemolizate. In cazul in care trec mai mult de 4
ore din momentul inactivarii, serul va fi inactivat din nou timp de 10 minute la 56ºC.
·
Temperatura din camera de lucru trebuie sa fie intre 23-29ºC. Testul se efectueaza pe ser nediluat
(pentru monitorizarea evolutiei sub tratament se pot face dilutii binare). Se pot testa mai multe
seruri concomitent si este necesara o notare clara a godeurilor, pentru fiecare godeu in parte.
Fiecare test va include martori (seruri cu reactivitate cunoscuta, martor pentru Ag). In fiecare godeu
punem cate 0,05 ml ser (in godeul pentru martor Ag punem solutie salina fiziologica). Dupa
agitarea flaconului cu suspensia antigenica, utilizand o seringa cu ac calibrat depunem cate o
picatura (1/60 ml) in fiecare godeu. Acoperim placa si o asezam pe un agitator care poate fi reglat
la 180 turatii pe minut, pe o durata de 4 minute.
·
Citim imediat rezultatul, prin transiluminare pe fond negru, cu ajutorul unei lupe, incepand cu
martorii (negativ, slab pozitiv, pozitiv, martorul pentru Ag) si continuand cu serurile de testat.
·
Rezultatul este negativ daca lichidul nu prezinta flocoane si este asemanator martorului negativ si
martorului Ag. Rezultatul este slab pozitiv atunci cand vizualizam flocoane de dimensiuni mici intr-
un lichid usor turbid in timp ce rezultatul este intens pozitiv atunci cand vizualizam flocoane de
dimensiuni mari iar lichidul este clar. Repetam rezultatele slab pozitive sau dificil de interpretat. In
cazul in care suspicionam existenta fenomenului de prozona (inhibitia totala sau partiala a flocularii
prin exces de Ac), vom repeta testarea se va repeta pe dilutii de ser.
·
Rezultatul negativ nu elimina diagnosticul de sifilis; pacientul se poate afla in perioada de
incubatie sau poate fi cazul unui sifilis latent (evidentiabil prin TPHA). In cazul unui pacient suspect
pentru sifilis primar, repetam testul dupa 1 saptamana, 1 luna si la 3 luni.
·
Vom lua in considerare un rezultat pozitiv in corelatie cu rezultatul obtinut la testul treponemic,
rezultatul diagnosticului bacteriologic, elementele clinice si epidemiologice. Un rezultat pozitiv in
conditiile in care toate celelalte date sunt negative este de obicei un rezultat fals-pozitiv. Pot aparea
rezultate fals-pozitive la persoane cu hepatita virala acuta, pneumonii virale, rujeola, malarie,
mononucleoza infectioasa, alte infectii virale, la persoane care au fost recent vaccinate, precum si
la persoane cu boli ale tesutului colagen, persoanele cu lepra, persoane cu diferite neplazii,
persoane care se drogheaza, la persoanele in varsta etc. Reactii fals-pozitive pot aparea si pe
parcursul sarcinii.
·
Testul VDRL semi-cantitativ, efectuat pe 2 probe consecutive de ser este util in urmatoarele situatii:
scaderea de 4 ori a titrului in sifilisul recent, tratat, semnifica de regula eficacitatea tratamentului;
143
cresterea de 4 ori a titrului sugereaza o infectie activa in evolutie, o reinfectie sau
ineficacitatea tratamentului.
VDRL-CSF, reprezinta o varianta a VDRL, tehnica fiind utilizata in suspiciunea
de neurosifilis, pentru identificarea anticorpilor prezenti in LCR.

Alte teste de floculare utilizate in practica

Testul RPR (Rapid Plasma Reagin) este executat pe carduri din material plastic pe care apar mai
multe cercuri de . Antigenul este preparat dintr-o suspensie antigenica tip VDRL modificata (pentru
a elimina etapa de inactivare prin caldura). Reactivul contine si particule de carbune. Antigenul RPR
este amestecat cu serul de cercetat in cercul de pe card. Daca Ac anti-T. pallidum sunt prezenti, se
combina cu particulele lipidice din Ag si produc aglutinarea lor. Particulele de carbune coaglutineaza
cu Ac si duc la aparitia unor granule negre pe fondul alb al cardului. In absenta Ac rezulta un aspect
gri uniform. Testul se poate realiza calitativ si cantitativ (dilutii de ser).
·
Testul RST (Reagin Screen Test)
·
Testul USR (Unheated Serum Reagin)
·
Testul TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)

A fost pusa la punct si o tehnica de tip ELISA cu acest tip de antigene.

Modul de interpretare al testelor nontreponemice depinde si de populatia care este supusa testarii.
53. 4. 2. 2. Reactii serologice care utilizeaza antigene treponemice

Au fost realizate si tehnici serologice care utilizeaza antigene treponemice extrase din T.
reiter (specifice de grup) de tipul RFC si CIE.

De mare utilitate practica sunt reactiile serologice care utilizeaza antigene treponemice extrase
din tulpina Nichols de T. pallidum, cu o mare specificitate.
144
Pentru o lunga perioada de timp, tehnica standard a fost testul imobilizarii treponemelor (TIP).
Tehnica a fost pusa la punct in anul 1949. Serul de cercetat era diluat si amestecat cu complement
si treponeme vii, mobile, obtinute din sancrul testicular de la iepure. In prezenta Ac specifici,
treponemele erau imobilizate, in timp ce in lipsa acestora, mobilitatea era pastrata (examinarea se
facea cu microscopul pe fond intunecat).
·
Testele de imunofluorescenta indirecta (Fluorescent Treponemal Antibody, FTA) au inceput sa fie
utilizate in 1957, serul de cercetat fiind diluat 1/5. Datorita rezultatelor fals-pozitive, ulterior s-a
trecut la diluarea 1/200 a serului (FTA-200). Din 1962 a inceput sa fie utilizata tehnica pe care o
avem la dispozitie si astazi, FTA-Abs. Pornind de la tulpina Reiter s-a obtinut prin ultrasonicare un
extract antigenic, pentru a indeparta Ac care nu sunt specifici pentru T. pallidum. Probele de ser
si/ sau LCR de la pacienti sunt diluate 1/5 cu un extract care contine Ag treponemice de grup
(Reiter), comune treponemelor patogene si comensale. Astfel sunt inlaturati Ac nespecifici. Exista
lame pe care a fost fixata tulpina Nichols de T. pallidum. Probele de ser si/sau LCR absorbite si
martorii corespunzatori se depun pe spoturile de pe lama. Daca in ser/LCR exista Ac specifici,
acestia se vor lega de treponemele fixate pe lama formand complexe antigen-anticorp. Dupa
indepartarea materialului nelegat prin spalari repetate, Ac legati se detecteaza prin incubare cu un
conjugat fluorescent anti Ig umane. Dupa indepartarea prin spalare a conjugatului nelegat de
complexele antigen-anticorp, lamele se examineaza la microscopul cu fluorescenta (UV). In cazul
in care serul de cercetat este pozitiv, treponemele de pe lama apar fluorescente (galben-verzui).
·
Testul de hemaglutinare (Treponema pallidum Hemagglutination Test, TPHA) a fost pus la punct in
urma cu 30 de ani. In prezenta unor Ac fata de Ag adsorbite pe membrana lor, hematiile aglutineaza
in retele caracteristice formate din complexe imune. Ag treponemic este extras din tulpina Nichols si
adsorbit pe suprafata hematiilor de oaie sau pasare fixate (hematii sensibilizate). Drept martor sunt
folosite hematii fara Ag treponemice (nesensibilizate). In cazul in care in serul de cercetat sunt
prezenti Ac anti-T. pallidum, hematiile sensibilizate aglutineaza; hematiile nesensibilizate nu
aglutineaza si se depun sub forma unui „buton” pe fundul godeului. Pentru cresterea specificitatii,
majoritatea truselor comerciale includ in diluent un extract de treponeme nepatogene. Testul poate
fi realizat calitativ sau semi-cantitativ (dilutii ale serului de cercetat). Exista metode automate,
utilizate pentru testarea sangelui donat.
·
Tehnica ELISA
·
Tehnica ELISA pentru detectarea Ac de tip IgM anti-T. pallidum; este utila pentru
documentarea infectie intra-uterine.
·
Tehnica Western blot poate detecta atat Ac de tip IgM cat si de tip IgG.
Asa cum am mai mentionat, interpretarea rezultatelor obtinute se face tinand cont de contextul
clinic, epidemiologic si de laborator. Luand in considerare numai rezultatele de laborator
pentru testele mentionate in acest capitol, ar putea rezulta mai multe variante. Spre exemplu,
daca testul VDRL este negativ si testul TPHA este tot negativ, de regula infectia este
145
exclusa. Daca ne gandim ca pacientul este la debutul bolii iar anticorpii sunt inca nedectabili,
repetam testele dupa 3 saptamani. In cazul in care testul VDRL este pozitiv iar testul TPHA este
negativ, este posibil sa ne aflam in situatia de mai sus, la debutul bolii si repetam testele dupa 3
saptamani. Daca rezultatele raman nemodificate, este vorba de o reactie fals-pozitiva. Pot fi luate in
discutie si alte posibilitati.
53. 5. Tratament
Penicilina in concentratie de 0,003 unitati / ml are activitate bactericida dovedita si continua sa
reprezinte tratamentul de electie in sifilis. In sifilisul mai vechi de 1 an sau in sifilisul latent,
benzatin penicilina G (2,4 milioane unitati) se administreaza de 3 ori la interval de cate o
saptamana. In neurosifilis se accepta aceeasi terapie, dar se utilizeaza cantitati mai mari de
penicilina (penicilina G apoasa, 20 de milioane unitati intravenos zilnic, timp de 2-3 saptamani). La
cateva ore de la inceperea tratamentului se poate produce o reactie adversa (Jarish-Herxheimer),
datorata eliberarii masive de endotoxine din treponemele distruse.
La persoanele care prezinta hipersensibilitate de tip I fata de penicilina se pot administra

tetraciclina, doxiciclina sau ceftriaxona.
53. 6. Epidemiologie. Profilaxie

In prezent, incidenta sifilisului si a altor boli cu transmitere sexuala a crescut la nivel mondial. Cu
exceptia sifilisului congenital si a expunerii profesionale la personalul sanitar, sifilisul este dobandit
pe cale sexuala. Incidenta bolii este in mod particular crescuta la barbatii homosexuali, iar
reinfectia la persoane tratate este obisnuita. O persoana infectata poate ramane infectata timp de
3-5 ani pe parcursul sifilisului „precoce”. Sifilisul tardiv, mai vechi de 5 ani, este in mod normal
contagios. In consecinta, masurile de control depind de: 1. tratamentul prompt si adecvat al
tuturor cazurilor depistate, 2. supravegherea surselor de infectie si a contactilor, astfel incat
acestia sa fie tratati, 3. igiena sexuala, 4. profilaxia la momentul expunerii. Atat profilaxia
mecanica (prezervative), cat si chimioprofilaxia (penicilina dupa expunere) au limite.
De mentionat ca relativ frecvent pot fi contractate simultan mai multe infectii cu

transmitere sexuala. De aceea, atunci cand se descopera o infectie cu transmitere sexuala
trebuie sa se ia in calcul si posibilitatea unei infectii sifilitice.
In 1997, in Romania, s-au raportat 7.704 cazuri de sifilis, ceea ce corespunde la o incidenta de
34,20/0000. Numarul de cazuri raportate, la adulti a crescut, anual, pana in 2002 (12.702 cazuri
raportate, incidenta 58,280/0000). Incepand cu 2003, numarul de cazuri de sifilis la adulti a scazut,
raportandu-se 9.698 cazuri in 2003, 8.838 cazuri in 2004, 6.862 cazuri in 2005 si 5.661 cazuri in
2006, un numar istoric de mic, corespunzand la o incidenta de 26,20/0000. In aceeasi perioada de
timp, numarul de cazuri de sifilis congenital a crescut anual, atingand valoarea maxima de 423
cazuri raportate in 2002, ulterior raportandu-se 202 cazuri in 2003, 136 cazuri in 2004, 38 cazuri
in 2005 si 16 cazuri in 2006. Comparand tendinta evolutiva a sifilisului in Romania si SUA, ne
putem intreba daca datele raportate reprezinta situatia reala, la fel cum ne puneam aceasta
intrebare si in cazul gonoreei.
Incidenta sifilisului primar si secundar in SUA, in anul 1997, a fost de 3,190/0000 cu 8.550 cazuri; in
anul 1998 au fost declarate 6.993 cazuri, in anul 1999, 6.657 cazuri iar in anul 2000 au fost
raportate 5.979 cazuri. Tendinta de scadere a luat sfarsit in anul 2000; incepand cu anul 2001,
146
numarul de cazuri de sifilis primar si secundar, impreuna, a crescut an de an, valoarea
maxima inregistrandu-se in anul 2005 (8.724 cazuri).
Luand in considerare numarul total de cazuri de sifilis raportate in SUA in anul 1999 (35.628), cifra
corespundea la o incidenta de 13,070/0000, in continua scadere, in ultimii 12 ani. Cel mai mic numar
de cazuri (indiferent de forma) a fost inregistrat in anul 2000 (31.575), insa incepand cu anul
2001, numarul de cazuri a crescut, depasind in fiecare an cifra de 32.000, cu un maxim in 2003
(34.270 cazuri) si peste 33.000 cazuri raportate in 2004 si 2005.
In schimb, numarul de cazuri de sifilis congenital, in SUA, a scazut continuu, de la o valoare de

801 cazuri raportate in 1998, 441 cazuri raportate in 2001 si respectiv 329 cazuri in 2005.
53. 7. Boli inrudite cu sifilisul

Toate aceste boli sunt date de treponeme care nu pot fi deosebite de T. pallidum. In toate cazurile
apar reactii pozitive la testele treponemice si nontreponemice pentru sifilis, iar unele reactii
incrucisate pot fi demonstrate la animalele de laborator si probabil la oameni. Nici una dintre aceste
boli nu se transmite sexual; ele se transmit de obicei prin contact direct. Nici unul dintre germenii
implicati nu a fost cultivat pe medii artificiale.
7. 1. Bejelul se intalneste in Africa, Orientul Mijlociu, Asia de Sud-Est si in alte zone. In mod
particular apare la copii si produce leziuni cutanate foarte contagioase; complicatiile viscerale
tardive sunt rare. Penicilina este antibioticul de electie.
7. 2. Pianul este o infectie endemica, ce apare in mod particular la copii, in tarile cu climat cald si
umed. Agentul cauzal este T. pertenue. Leziunea primara, o papula ulcerativa, apare de obicei pe
brate sau picioare. Transmiterea se face prin contact direct la copii sub 15 ani. Nu au fost raportate
infectii congenitale, transplacentare. In mod obisnuit se constata leziuni cutanate cu cicatrizare si
distructii osoase, dar complicatiile nervoase sau viscerale sunt exceptionale. S-a discutat daca
pianul reprezinta o varianta de sifilis cu transmitere nesexuala in tarile cu climat cald. Se pare ca
exista reactivitate imuna incrucisata intre pian si sifilis. Procedurile de diagnostic si tratament sunt
similare celor pentru sifilis. Raspunsul la tratamentul cu penicilina este prompt.
53. 7. 3. Pinta este produsa de T. carateum. Boala se transmite prin contact direct. In
transmiterea acestei boli este incriminata si o musca vector (Hippelates). Pinta este endemica in
Mexic, Filipine, unele zone din Pacific, afectand persoane de toate varstele. Leziunile primare sunt
reprezentate de papule neulceroase care apar la nivel tegumentar.

Orice adenopatie inghinala „semnifica” un sifilis ?
Dorim sa prezentam cazul unui coleg, viitor medic, care in timpul primului an de studentie a
constatat dureri la nivelul articulatiilor si limfadenopatie inghinala stanga, precedate de o
colica renala insotita de transpiratii abundente.
Tanarul s-a prezentat de urgenta la spitalul cel mai apropiat de locuinta sa, unde medicul de garda
i-a facut trimitere catre o unitate cu profil de boli infectioase din capitala. Din amintirile tanarului
coleg, medicul de garda a „fost aproape sigur ca este vorba de sifilis, ca si cum ar fi avut deja in
fata rezultatul analizelor).
147
La clinica de boli infectioase s-a recoltat exsudat faringian si pacientul a fost trimis acasa. In ziua
urmatoare, s-au recoltat urina pentru urocultura si sange pentru testul ELISA (detectare Ac anti-
HIV), VDRL, detectare Ag HBs si alte analize, de rutina (numar leucocite, formula leucocitara, VSH,
reactanti de faza acuta etc). Toate rezultatele au fost „negative”, iar valorile pentru testele
bioumorale s-au situat in limitele normale. Totusi, s-a indicat tratament antiinflamator (indometacin,
supozitoare) si antibioterapie in scop profilactic (ciprofloxacina), timp de 7 zile. Starea pacientului
nu s-a ameliorat, aparand in plus adenopatie inghinala de parte opusa (dreapta). Revenind la spital
dupa incheierea tratamentului zile, medicul curant i-a spus („pe un ton destul de ridicat”) ca in acest
caz nu mai are ce sa faca si i-a recomandat un consult de specialitate, in zona psihiatriei.
In perioada urmatoare, tanarul viitor medic, sigur de faptul ca simptomele sale erau reale si
puteau evolua, s-a prezentat la medicul de familie, care i-a recomandat o vizita la urolog, fara a-i
face o recomandare concreta, in acest sens.
Fiind student la medicina si avand in apropierea facultatii un spital, s-a hotarat sa se prezinte la
cabinetul de urologie al unitatii medicale, unde i s-a explicat ca nu exista legatura intre adenopatie si
sistemul urinar dar, la cabinetul privat din incinta spitalului a platit consultatia respectiva
(medicamentele prescrise anterior nu au fost „compensate”, toate cheltuielile revenind tanarului
coleg). A fost consultat si de un alt medic din acelasi spital, care a cerut efectuarea catorva analize
suplimentare (radiografie cardio-toraco-pulmonara, ecografie abdominala). Acestea nu au relevat
modificari patologice. In acest context s-a recomandat efectuarea unor noi analize, fiind trimis din
nou la spitalul cu profil de boli infectioase (tanarul coleg considera ca aceste analize ar fi putut sa fie
facute, local).
In clinica de boli infectioase, este consultat de catre un alt medic, care recomanda internare pentru
investigatii si stabilirea diagnosticului si atitudinii de urmat. Tanarul refuza internarea, datorita
faptului ca urma sa inceapa sesiunea de examene. In aceste conditii semneaza ca refuza
internarea si analizele nu se mai efectueaza.
Astfel, primul an de facultate se incheie, suferinta se mentine (exceptand durerile de tip

colicativ), fara diagnostic.
Avand in memorie periplul din anul precedent, tanarul coleg nu mai solicita sprijin medical, dar,
inainte de inceperea noului an, dupa incheierea celor trei saptamani de „practica de vara” efectuate
sub atenta indrumare a unuia dintre profesorii de la facultate, la „presiunea” familiei si a unor
colegi apropiati, tanarul solicita sfatul medical de la respectivul profesor.
Datorita faptului ca nu existau semne sau simptome care sa orienteze pentru recoltarea unui anumit
produs si nu existau evidente ca metodele de laborator ar putea rezolva problema in mod individual,
profesorul de la facultate ia legatura cu un coleg si prieten, in vederea realizarii unui consult de
specialitate, competent si facut cu daruirea care trebuie sa fie caracteristica fiecarui medic.
Pacientul s-a prezentat, a discutat in amanuntime istoricul adenopatiei si al celorlalte simptome,

povestind si modul in care adenopatia a interferat cu viata sa, din mai multe puncte de vedere. In
urma unui consult riguros, complet, s-a descoperit ganglioni inflamati si in zona axilara si
supraclaviculara stanga, dar activitatilor cotidiene ale pacientului. Medicul a opinat ca adenopatia
inghinala ar putea fi datorata microleziunilor peniene din timpul actului sexual, care ar putea
permite intrarea in organism a unor germeni proveniti din flora microbiana vaginala.
148
55. Genul Leptospira (MI Popa, Gabriela
Loredana Popa)

Agentul etiologic al leptospirozei face parte din familia Spirochaetaceae, genul Leptospira. Se
cunosc mai bine speciile L. interrogans si L. biflexa, denumirea derivand din forma particulara a
extremitatilor celulei bacteriene. Genul include peste 200 de serotipuri (numite serovaruri, de alti
autori). Din specia L. interrogans fac parte 170 serotipuri patogene (complexul interrogans) care
pot determina boala la animale si om, varietatea acestor serotipuri determinand si numeroasele
forme de manifestare a leptospirozei. Specia L. biflexa reuneste peste 50 de serotipuri saprofite.
Prima a fost descoperita specia saprofita (numita initial Spirocheta biflexa, 1914), ulterior una
dintre speciile patogene (Spirocheta icterohaemorrhagiae, 1915, in Japonia).

55. 2. 1. Habitat
Rezervorul principal de leptospire patogene este reprezentat de sobolan, soarece si de unele
animale domestice bolnave sau aparent sanatoase, in primul rand porcul. Leptospirele patogene
persista timp nelimitat in organismul animalelor infectate. In mod frecvent animalele domestice se
contamineaza intre ele, dar transmiterea se poate realiza si de la sobolan, soarece sau de la animale
salbatice.
55. 2. 2. Caractere morotinctoriale

In preparatul proaspat examinat la microscopul cu campul intunecat, leptospirele apar ca
filamente regulat spiralate, cu diametrul mediu intre 0,1 si 0,15 µm si lungimea medie intre 5 si
15 µm, luminiscente, foarte mobile, descriind miscari de burghiu imprimate de dispozitia
particulara a flagelilor.
Pe frotiul fixat, impregnat si colorat prin tehnica Fontana-Tribondeau (impregnare argentica),

examinat la microscopul obisnuit, leptospirele apar ca filamente regulat spiralate cu extremitatile
fin ingrosate sub forma de „buton”, de culoare maro.

Leptospirele utilizeaza ca sursa de carbon acizii grasi si alcoolii grasi cu lanturi lungi. Mediile de
cultura, atat cele clasice (mediul Korthof) cat si mediile mai noi care contin acizi grasi, vitamine din
grupul B si fractiunea 5 a albuminei bovine, necesita imbogatirea cu ser normal de iepure.
Utilizeaza amoniacul ca sursa de azot.
Deoarece sunt usor microaerofile, leptospirele necesita medii de cultura lichide si recipiente inguste
pentru cultivare. In conditiile amintite leptospirele ating un nivel optim de dezvoltare in 7-10 zile.

Leptospirele dispun de un bogat echipament enzimatic (hialuronidaza, fosfolipaza, oxidaza,
catalaza). Speciile patogene au o slaba activitate ureazica. Serul de iepure este strict necesar
pentru multiplicarea acestor microorganisme.
149
Sunt microorganisme aerobe sau microaerofile.
55. 2. 5. Rezistenta fata de factori chimici si fizici

In conditii obisnuite leptospirele patogene supravietuiesc greu in mediul exterior. Nu suporta
uscaciunea, lumina solara, temperatura sub 14C si cea peste 28C, pH-ul acid si intens alcalin.
Din cauza rezistentei scazute a leptospirelor patogene in mediul exterior, imbolnavirea omului prin
intermediul apelor de suprafata (mai ales a celor statatoare) sau a solului contaminat este
explicata printr-o continua alimentare cu leptospire dintr-o sursa stabila (de exemplu numarul
mare de animale purtatoare de leptospire prin lipsa deratizarii).
Leptospirele patogene sunt distruse de alcoolul alb, acizi, alcali, cloramina. Dintre antibiotice,
beta-lactaminele injectabile (mai ales penicilina) au efect bactericid.

Antigenele cunoscute sunt antigenul somatic specific de gen si antigenele de suprafata specifice de
grup si tip.
Antigenul somatic comun leptospirelor patogene si saprofite este situat in profunzimea invelisului
bacterian, iar din punct de vedere chimic este un complex lipo-polizaharido-polipeptidic (structura
nu este inca elucidata, complet).
Antigenele de suprafata sunt reprezentate din punct de vedere chimic de un complex polizaharido-
polipeptidic. Serogrupurile se deosebesc prin compozitia in monozaharide si aminoacizi si prin diferente
de ordin secvential. Antigenele de suprafata sunt imunogene in vivo. Anticorpii aparuti in cursul bolii
confera protectie de grup si tip pentru o perioada variabila (de ordinul anilor).

Antigenele de suprafata sunt imunogene in vivo. Anticorpii rezultati din trecerea prin boala pot
conferi protectie pentru o perioada variabila, de ordinul anilor. Imunitatea postinfectie este specifica
serotipului tulpinii infectante, respectiv tulpinii vaccinale. In cursul infectiei apar anticorpi
aglutinanti, fixatori de complement si litici, care sunt evidentiati in ser incepand cu zilele 4-6 de la
debutul bolii, ating nivelul maxim intre saptamanile 3-6 de boala si scad apoi progresiv.

Sunt proprii speciei L. interrogans, care este patogena prin multiplicare si invazivitate. Virulenta
este explicata pana in prezent prin mobilitate, gradul de incovoiere a extremitatilor celulei
bacteriene si prin prezenta factorului de virulenta Vi existent la suprafata unor tulpini. Cu cat
extremitatile celulei bacteriene sunt mai curbate, cu atat puterea de penetrare a tesuturilor de catre
leptospire este mai mare.

Leptospiroza se caracterizeaza prin polimorfism, pe parcursul evolutiei modificandu-si aspectul
clinic (se asociaza noi sindroame sau apar atipii clinice).
Dupa o perioada de incubatie de 1-2 saptamani, debutul bolii poate fi marcat de febra.
Microorganismul circula pe calea torentului sanguin si se cantoneaza in organele parenchimatoase
150
(ficat si rinichi), determinand hemoragii, necroza tisulara si disfunctii de organ (pot aparea icter,
hemoragii, manifestari datorita retentiei azotate etc). Boala are destul de frecvent un aspect
bifazic: dupa o ameliorare initiala urmeaza faza a doua a bolii, marcata de cresterea titrului de
anticorpi IgM. Leptospiroza se poate manifesta ca meningita „aseptica” (cu lichid clar, asemanator
macroscopic cu LCR recoltat de la pacientii cu meningita virala).
Afectarea renala la multe specii de animale este cronica, avand drept efect eliminarea unui numar
de leptospire prin urina; acesta reprezinta probabil principalul mod de contaminare la om. Urina
umana poate contine spirochete in a doua si a treia saptamana de boala.
Desi din leptospire nu a fost izolat un factor toxic bine diferentiat toxicitatea care conduce la
aparitia principalelor manifestari este determinata de eliberarea unei endotoxine. Interventia
endotoxinei explica modificarile tisulare macro si microscopice de tip toxic degenerativ; eficienta
mai scazuta a terapiei cu antibiotice dupa 7-12 zile de la debutul bolii; producerea socului endotoxic
(datorita lizei masive a leptospirelor), febra cu valori de peste 38,5ºC cu aspect bi si uneori trifazic
(relativ caracteristica pentru leptospiroza) sau instalarea hipersensibilitatii celulare de tip IV in
leptospiroza acuta.

produse de Leptospira
Diagnosticul porneste de la elemente clinice si epidemiologice. Diagnosticul de laborator
in leptospiroza poate fi bacteriologic si / sau serologic.
55. 4. 1. Diagnosticul bacteriologic este relativ dificil, laborios, respectand etapele cunoscute si
este cel mai frecvent realizat la nivelul centrului de referinta; este laborios si costisitor.
cunoscute (vezi anexa nr. 6), in special recoltarea cat mai rapid dupa debutul bolii si inainte de
initierea antibioterapiei. Produsul patologic poate fi reprezentat de sange sau LCR (in primele 7-10
zile), urina (dupa 9 zile de la debut pana la 2-8 saptamani de boala), dar s-ar putea recolta si
lichid peritoneal, pleural etc. Datorita fragilitatii leptospirelor si fenomenului de autoliza,
transportul trebuie sa fie realizat rapid, in maxim 1-3 ore, la temperatura camerei.
2. Examinarea microscopica a produsului patologic include realizarea unui preparat proaspat (fara a
folosi insa lamela). Preparatul se examineaza la microscopul cu fond intunecat. Exista o serie de
proceduri utilizate pentru pregatirea preparatului. In cazul lichidului peritoneal, LCR etc., produsul
de centrifugheaza la 1.500×g pentru o durata de 30 minute, utilizandu-se sedimentul obtinut. In
cazul sangelui, recoltarea se face pe anticoagulant (dar nu cu citrat), urmand o prima centrifugare la
500×g pentru o durata de 5 minute. Preluam supernatantul pe care il centrifugam la 1.500×g
pentru o durata de 30 minute si utilizam sedimentul obtinut. In aceste conditii, un medic
microbiolog cu experienta ar putea stabili diagnosticul prezumtiv. Leptospirele apar ca filamente
luminoase, spiralate, foarte mobile, cu miscari de insurubare si flexiune, dar si cu o usoara
deplasare in spatiu, pe fondul negru al preparatului.
Unii autori recomanda realizarea de frotiuri colorate Giemsa prelungit sau prin impregnare
argentica (Fontana-Tribondeau), mai ales pentru preparatele histo-patologice; leptospirele apar ca
filamente regulat spiralate cu extremitatile fin ingrosate sub forma de „buton”, de culoare maro. A
fost recomandata si colorarea imunofluorescenta (IF directa) in cazul suspicionarii diagnosticului de
151
leptospiroza. In ultima perioada, pornind de la p.p. (ser, urina, LCR etc) au fost puse la punct
tehnici PCR.
3. Cultivarea pe medii de cultura a produsului patologic se realizeaza dificil, cu costuri ridicate,

datorita sensibilitatii in mediul extern si particularitatilor de multiplicare a leptospirelor. De
regula cultivarea se face la nivelul centrului de referinta; utilizand medii de cultura lichide nu
obtinem colonii izolate.
Exista si posibilitatea inocularii p.p. la cobai sau alt animal de laborator, intraperitoneal. Starea
clinica trebuie monitorizata zilnic. Identificarea infectiei se poate face prin diagnostic serologic,
prin izolarea leptospirelor (hemocultura) sau anatomopatologic si bacteriologic dupa decesul sau
sacrificarea animalului respectiv.
In cazul utilizarii mediilor de cultura este recomandat ca toate p.p. sa fie insamantate atat pe
medii de cultura selective cat si neselective. Mediul de cultura cel mai cunoscut este mediul Korthof
(cu acizi si alcooli grasi, care contine si ser de iepure), pregatind in acest scop mai multe tuburi in
care insamantam cantitati progresive de p.p. (ex. pornim de la o picatura, continuam cu 2 picaturi
etc). Mediile selective includ neomicina si / sau 5-fluorouracil.
Realizam incubarea la 28ºC. Multiplicarea bacteriana nu determina o tulburare a mediului (aparitia

turbiditatii reprezinta cel mai frecvent o contaminare cu o alta bacterie). Dupa 3 zile, respectand cu
strictete normele de asepsie, realizam preparate native pe care le examinam la microscopul cu
fondul intunecat. In cazul in care rezultatul este negativ, repetam aceasta examinare la interval de
circa 3 zile pentru o durata totala de minim 4 saptamani, sau pana la obtinerea unui rezultat
pozitiv. In general cresterea bacteriana are loc in 3-14 zile de la momentul insamantarii.
Costul si durata diagnosticului cresc si datorita faptului ca, pentru identificare sunt necesare cel
putin 1-2 repicari pe un alt mediu lichid, dupa detectarea microscopica a unor microorganisme care
ar putea fi implicate patogenic. O alternativa (si mai costisitoare, utilizata mai ales daca
presupunem contaminarea culturii cu o alta bacterie) este reprezentata de inocularea
intraperitoneala a culturii respective la cobai. Dupa 30-60 minute, avand in vedere faptul ca
leptospirele invadeaza sistemul circulator mai rapid in comparatie cu alte bacterii, dupa anestezierea
animalului se recolteaza sange (prin punctie cardiaca) si realizam o hemocultura.

Caractere morfotinctoriale:
• realizam un preparat proaspat (fara a folosi lamela) din mediul de cultura si il examinam
la microscopul cu fond intunecat;
• leptospirele, cu dimensiuni de 0,1 m / 5-15 m, apar ca filamente luminoase, spiralate,
foarte mobile, cu miscari de insurubare si flexiune, dar si cu o usoara deplasare in spatiu, pe
fondul negru al preparatului;
• se pot realiza frotiuri colorate Giemsa prelungit sau prin impregnare argentica
(Fontana-Tribondeau) precum si prin IF directa;
152
Caractere de cultura: leptospirele nepatogene se multiplica la 11-13ºC in timp ce L. interrogans
nu se poate multiplica la aceasta temperatura;

Caractere biochimice: leptospirele nepatogene sunt rezistente la 8-azaguanina in timp ce
L. interrogans este sensibila la aceasta substanta chimica;

-
se utilizeaza seruri de referinta cu anticorpi fata de serogrupurile cunoscute si tulpina de identificat
izolata in cultura pura si concentrata la o densitate standard, prin reactii de aglutinare
microscopica, la nivelul centrului de referinta care a elaborat protocolul standard de operare; in
mod similar se poate identifica si serovarul implicat;

Alte caractere / teste utilizate in identificare la nivelul centrelor de referinta:
-
tehnici ale biologiei moleculare (amplificarea prin PCR a fragmentelor obtinute prin
restrictie endonucleazica etc).
5. Antibiograma nu se realizeaza (nu a fost pusa la punct o tehnica in acest scop). Este
cunoscut faptul ca leptospirele sunt sensibile la penicilina, amoxicilina, tetraciclina, doxiciclina
etc dar tratamentul se stabileste in functie de forma si gravitatea bolii.

Anticorpii specifici se pot evidentia in serul pacientilor incepand cu a 4-6-a zi de la debutul
bolii, atingand un nivel maxim intre saptamanile 3-6 de boala, dupa care scad progresiv.
Tehnica de referinta este reprezentata de reactia de aglutinare microscopica, realizata pe seruri

pereche (primul recoltat la 1-2 saptamani de la debut, al doilea recoltat la 3-4 saptamani de la
debut). O crestere de 4 ori a titrului la a doua determinare semnifica un diagnostic pozitiv. Un titru
≥ 1/800 in prezenta unor semne clinice de leptospiroza, este foarte sugestiv.
Trebuie sa mentionam ca pentru unii pacienti seroconversia are loc mai tardiv. O alta problema
este reprezentata de faptul ca se utilizeaza leptospire vii in calitate de Ag cunoscut, motiv pentru
care aceasta reactie nu se poate practica decat in centrul de referinta.
La nivelul altor unitati sanitare se pot practica reactii de tip ELISA, reactia de hemaglutinare
indirecta sau reactia de aglutinare pe lama utilizand Ag preparate din tulpini saprofite
(sensibilitatea si specificitatea acestor reactii este mai scazuta). Tehnica ELISA de identificare a
anticorpilor de tip IgM pune diagnosticul infectiei acute dar nu poate permite determinarea
serogrupului implicat asa cum se reuseste in cazul tehnicii de referinta.
55. 5. Tratament
Terapia cu antibiotice include in principal medicamente din grupa penicilinelor sau a tetraciclinelor
(ex. doxiciclina). Cloramfenicolul si rifampicina nu au efect asupra leptospirelor.
153
Leptospirozele sunt, in esenta, infectii ale animalelor, infectia umana aparand accidental, de ex. prin
contactul cu apa sau cu alte materiale contaminate cu excremente ale animalelor. Principalele surse
de infectie sunt reprezentate de sobolani, soareci, rozatoare salbatice, porci, caini sau vaci. Acestea
excreta leptospire prin urina si fecale atat in timpul bolii active, cat si in timpul evolutiei
asimptomatice. Leptospirele raman viabile mai multe saptamani in apele statatoare, omul putandu-
se infecta prin imbaiere, inot, prin consumul acestor ape sau prin ingestia de mancaruri
contaminate. Persoanele cu cea mai mare probabilitate de a intra in contact cu apa contaminata de
sobolani (mineri, lucratorii din canalizare, fermieri, pescari) au cel mai mare risc de infectie. Copiii se
pot infecta cu leptospire de la caini, mult mai frecvent decat adultii.
Cazurile de leptospiroza evidentiate in anul 1998, in Romania, au fost in numar de 557, incidenta
bolii fiind de 2,50/0000. In anul 1999, numarul de cazuri a crescut la 755, incidenta ajungand la
valoarea de 3,40/0000 iar in anul 2000 au fost raportate 370 de cazuri. In perioada 2001-2004,
numarul de cazuri inregistrate a fost mai mic, intre 244 (2003) si 310 (2001), insa in ultimii ani
au fost raportate peste 380 de cazuri / an, respectiv 451 cazuri in anul 2005 (incidenta 2,090/0000)
si 386 cazuri in 2006 (incidenta 1,790/0000).
In SUA, in 1974, au fost raportate 8.351 cazuri de leptospiroza. In perioada 1975-1994 au fost
raportate intre 31 si 110 (o singura data, in rest numarul de cazuri a fost ≤ 100) cazuri pe an. Din
1995 leptospiroza nu mai face parte din lista de boli cu declarare obligatorie.
55. 7. Profilaxie
Controlul leptospirozei consta in prevenirea expunerii la apa potential contaminata si reducerea
contaminarii prin tinerea sub control a rozatoarelor. Doxiciclina, administrata in doza de o data
pe saptamana in timpul expunerii, are un caracter profilactic. Cainii pot fi vaccinati impotriva
infectiilor leptospirotice.

Diagnosticul diferential „face diferenta”
Evolutia stiintei in domeniul medical produce noi informatii; viitorii medici si medicii ar trebui sa
le cunoasca si sa le utilizeze, in interesul pacientilor. Pentru a ajunge un bun medic este nevoie
de rezistenta (fizica si psihica), de sute si mii de ore de invatat, de studiu individual, practica si
de „absorbit” orice lucru util de la colegii mai mari, cu experienta.
Este nevoie de studiu, pentru ca este nevoie de performanta. Este nevoie sa acumulam cunostinte,
care sa consolideze o „constructie” care apare si se intareste in ani si ani de munca, iar la inceput
(de viata in clinica) trebuie sa invatam in primul rand sa punem cele mai potrivite intrebari si sa
intelegem importanta anamnezei. Pe aceasta baza se poate adauga examenul clinic, initial pe
segmente, dar care trebuie sa ajunga sa fie complet, pana (cel tarziu) in finalul celui de-al treilea
an de studiu.
Pentru a exemplifica cele de mai sus, din literatura internationala am extras urmatorul caz.
Un pacient de sex masculin, in varsta de 35 de ani, pasionat de viata in natura si de vanatoare, se

prezinta la camera de garda a unui spital cu urmatoarele motive de internare: febra, stare
generala alterata, dureri musculare si articulare.
154
In discutia cu pacientul, s-a putut afla ca s-a simtit bine pana in urma cu 4 zile, moment in care „s-
a simtit febril” (nu a pus termometrul), a avut dureri in articulatiile membrelor inferioare, dureri
musculare si dureri la nivel lombar.
Cu 2 zile inainte de internare a folosit termometrul si a inregistrat temperatura (39,7ºC).

Starea generala a inceput sa fie mediocra, au aparut cefaleea, greata si a varsat de 2 ori.
Dupa primele faze ale anamnezei, datele aflate nu permiteau orientarea spre cauza acestui
sindrom febril.
Continuand discutia cu pacientul, au mai fost aflate urmatoarele informatii: a avut gonoree la varsta
de 20 de ani, a consumat droguri (atat pe cale orala cat si pe cale intravenoasa), a calatorit recent
in California, fiind vanator si lucrand in domeniu, intra frecvent in contact cu animalele (inclusiv cele
de la o ferma), a consumat frecvent carne de vanat (inclusiv „in sange”) si nu a avut nici o problema
in a consuma lapte nefiert sau nepasteurizat.
Aceste elemente, foarte variate, nu au putut sa directioneze foarte mult diagnosticul (pacientul ar fi
putut sa aiba orice infectie cu transmitere sexuala, orice infectie transmisa prin injectare - probabil
in conditii la „limita igienei”, sau ar fi putut sa aiba orice infectie comuna animalelor si care se
poate transmite omului, de ex. tularemie, bruceloza, leptospiroza sau ciuma). Si, ca intotdeauna,
chiar daca discutia noastra se poarta la microbiologie, nu trebuie sa uitam faptul ca semnele si
simptomele pot avea si cauze ne-infectioase.
Examenul clinic, pe aparate si sisteme, a fost normal cu exceptia hipertermiei, prezenta adenopatiei
axilare (ganglioni usor mariti, nedurerosi, mobili cu planurile subiacente), o senzatie de „duritate”
la nivelul hipocondrului drept (ficat „la rebord”), fara leziuni muco-tegumentare, dar prezentand
hemoragii subunghiale (pacientului le-a considerat ca fiind „legate” de munca prestata). Nici aceste
date nu au orientat diagnosticul.
Examenul clinic nu ofera elemente ajutatoare in stabilirea diagnosticului deoarece nu exista

semne patognomonice ce ar putea fi atribuite unei anumite boli sau sindrom.
Medicul curant, a apreciat ca febra de peste 39ºC ar putea fi datorata unei infectii sistemice (chiar
daca nu a exclus o cauza ne-infectioasa). Avand in vedere ca semnul febra, poate sa semnifice o
cauza amenintatoare de viata, este important ca investigarea etiologiei si stabilirea unui
tratament adresat cauzei, sunt foarte importante. In cadrul diagnosticului diferential, medicul
curant a luat in considerare existenta unei infectii virale (virus hepatitic, virus Epstein-Barr, virus
citomegalic, arbovirus, HIV) sau a unei infectii bacteriene (Francisella tularensis, Brucella spp.,
Salmonella spp., Campylobacter spp., Leptospira spp. sau Coxiella burnetii).
Nici analizele de laborator (probe bioumorale) nu au fost foarte utile in diagnosticul diferential
(numar crescut de leucocite, procent de neutrofile in limite normale, VSH la limita unui rezultat
crescut, transaminaze cu valori mai mari decat normal). In ambulatoriu, un medic, a recomandat
si efectuat recoltarea sangelui pentru hemoculturi, care au ramas negative pana in a 5-a zi (2 zile
anterior internarii si inca 3 zile, dupa internare).
In spital s-a recoltat sange pentru alte hemoculturi si pentru diferite examene serologice (pentru
HBV, HCV, HIV, EBV, CMV, Francisella tularensis, Brucella spp., Leptospira spp., Borrelia spp.
si Coxiella burnetii), un adevarat „arsenal” serologic. Radiografiile cardio-toraco-pulmonara si
155
craniana nu relevat nimic patologic in schimb tomografia computerizata a sugerat existenta
unei adenopatii situata pelvian.
Numarul crescut de leucocite a sugerat ca infectia este bacteriana si nu virala.
S-a instituit tratament cu penicilina (injectabil) si doxiciclina.
In a treia zi de spitalizare, la nivel tibial a aparut o eruptie eritematoasa, iar la nivelul

faringian posterior si palatin, au aparut vezicule de mici dimensiuni.
Prin consultarea cu alti colegi, medicul curant a aflat ca au existat si alte situatii, in care pacienti
cu leptospiroza au prezentat leziuni la nivel tibial; totusi aspectul nu era caracteristic si s-a decis
asteptarea rezultatelor de laborator (serologice).
In a doua zi de la inceperea tratamentului temperatura a scazut (37,8ºC), iar la 4 zile leziunile au

disparut. La 7 zile de la prima recoltare (pentru examene serologice), a fost recoltata o noua
proba, pentru urmarirea in dinamica a rezultatelor. Anticorpii au fost prezenti, numai in a doua
proba, pentru Leptospira spp.
Punerea diagnosticului de leptospiroza si instituirea tratamentului antibiotic corespunzator poate fi

decisiva pentru evolutia pacientului; desi exista multe cazuri in care boala este autolimitanta,
exista si cazuri in care rata fatalitatii este foarte mare.
61. Genul Candida (Gabriela Loredana Popa,

MI Popa)
61. 1. Generalitati
Genul cuprinde peste 81 de specii, din care 7 sunt sigur implicate in patologia
umana. Fac parte din levuri. Candida albicans produce pseudomicelii atat in
culturi, cat si in produse patologice sau la nivel tisular.
61. 2. 1. Habitat
Speciile de Candida pot fi izolate de la omul sanatos, spre exemplu de la nivelul
tractului respirator superior, digestiv si de la nivel vaginal. In aceste zone echilibrul
intre microorganism si gazda poate fi modificat, situatie in care pot aparea o serie de
aspecte patologice. Mai rar (de obicei la persoane a caror aparare antiinfectioasa este
deficitara) pot rezulta diseminari hematologice (fungemie) si diferite infectii de tipul
tromboflebitei, endocarditei, infectiilor oculare sau la nivelul altor organe.
In frotiurile realizate din produse patologice, Candida albicans apare ca o levura
ovalara, Gram-pozitiva, cu dimensiuni de 2-3/4-6 µm, cu posibilitatea aparitiei
unor pseudohife.
Pe mediul de cultura Sabouraud, incubate la temperatura camerei sau la 37ºC,
apar colonii de tip S, cu o consistenta cremoasa si cu un miros relativ caracteristic.
156
Candida albicans fermenteaza glucoza si maltoza cu producere de acid si de gaz.
Produce acid din sucroza si este lactoza-negativa. Fermentarea carbohidratilor
permite diferentierea C. albicans de alte specii de Candida.
In structura corpului celular al speciilor de Candida exista antigene zaharidice
care permit impartirea genului in doua grupe (A si B). Extrasele antigenice
utilizate in testele serologice si respectiv imunobiologice constau de fapt din mai
multe structuri antigenice nediferentiate. Anticorpii care apar fata de aceste
structuri antigenice pot fi identificati prin reactii de precipitare, imunodifuzie,
contraimunoelectroforeza sau latex aglutinare.
S-a reusit experimental imunizarea unor animale de laborator care devin
rezistente fata de o eventuala candidoza sistemica. In cazul omului, se poate
afirma deocamdata doar ca mecanismul imun este complex si in curs de elucidare.
Factorii de patogenitate ai C. albicans sunt reprezentati de anumite enzime, spre
exemplu proteinaze, hidrolaze, esteraze, ribonucleaze si de anumite substante
care inhiba raspunsul imun (spre exemplu mananul, care s-a dovedit ca inhiba
proliferarea limfocitelor T).
61. 3. Patogenie si patologie specifica. Principalele afectiuni produse
Este necesar de subliniat ca in aparitia unei infectii diseminate cu Candida
sunt implicati in special anumiti factori care tin de gazda infectata, aceasta
avand anumite deficiente in apararea antiinfectioasa.
61. 3. 1. Factorii implicati in aparitia unei candidoze
Factorii care sunt implicati in aparitia unei candidoze ar putea fi impartiti in
doua categorii: intrinseci si extrinseci.
Factorii intrinseci mai importanti sunt reprezentati de:
- varsta (nou-nascuti, varstnici);
- sarcina, incepand din luna a IV-a;
- endocrinopatii (diabet zaharat, insuficienta
suprarenaliana, insuficienta tiroidiana);
- hemopatii maligne;
- anemii aplazice;
- agamaglobulinemie si hipogamaglobulinemie;
- infectia cu HIV si SIDA;
- alte cauze de imunodepresie.
- antibioterapia incorect administrata, care poate conduce

la dismicrobisme si la un grad de inhibare a raspunsului imun;
- terapia antituberculoasa si antiparazitara;
- terapia imunosupresiva;
- utilizarea (pe cale generala) a medicamentelor anticonceptionale;
- efectuarea anumitor manopere medico-chirurgicale
(cateterisme, implante etc);
157
- utilizarea radiatiilor ionizante.
Speciile de Candida implicate patogenic (de exemplu Candida albicans) adera la
epitelii si mucoase (au afinitate pentru componente ale peretelui celular),
colonizeaza si se multiplica, trecand in starea de pseudofilamente. Ulterior pot
traversa epiteliul si pot invada capilarele sanguine, ducand la fungemie si
eventual la septicemie fungica.
61. 3. 2. Forme clinice
Formele clinice mai frecvent intalnite sunt:
a). bucale si peribucale:
- stomatita (mucoasa bucala este eritematoasa, cu depozite albicioase);
- glosita (limba este neteda, depapilata sau prezinta depozite albicioase, cu aspect
„paros”, cu urmatoarele simptome: arsuri la deglutitie, mancarime, dureri);
- amigdalita;
- cheilita (buzele sunt crapate, scuamoase, sangerande, leziunile fiind localizate
la nivelul comisurii bucale).
b). genitale:
- vaginite;
- vulvite;
- balanoprostatite;
c). cutanate si ale fanerelor:
- onixis si perionixis (dureri si tumefactii periunghiale);
- intertrigo axilar, submamar, interfesier, interdigital, cu leziuni exsudative,
eritematoase, scuame si uneori vezicule cu lichid clar sau purulent (in cazul
unor suprainfectii bacteriene).
d). generalizate:
- viscerale (bronhopneumonie, endocardita, meningita, infectii digestive,
infectii urinare);
- septicemii.
61. 4. Diagnosticul de laborator in infectiile produse de Candida
albicans
Diagnosticul infectiilor fungice nu este un diagnostic facil, dar este foarte
important si ar trebui realizat de rutina, pentru ca trebuie sa avem in vedere ca
aceste afectiuni sunt mult mai frecvente decat sunt raportate, in tara noastra.
Oricare laborator clinic ar trebui sa poata realiza cel putin examinarea microscopica
in vederea evidentierii levurilor sau structurilor miceliene sau pseudo-miceliene
precum si testul filamentarii. Dintre infectiile fungice vom discuta in continuare
doar despre infectiile produse de levuri si dintre acestea numai despre infectiile
produse de levurile din genul Candida, mai precis de specia Candida albicans.
In ceea ce priveste diagnosticul unei infectii cu Candida spp. (respectiv C. albicans)
exista anumite particularitati de care trebuie tinut cont atunci cand se
diagnosticheaza o candidoza localizata la nivel muco-cutanat in comparatie cu o
candidoza localizata profund. Diagnosticul poate fi micologic (direct) sau
imunologic (indirect).
61. 4. 1. Diagnosticul micologic
158
1. Recoltarea si transportul produsului patologic trebuie sa se realizeze respectand
o serie de reguli (cat mai aproape de debutul bolii, inainte ca pacientului sa fi
primit antibiotice antifungice, cat mai rapid si corect din punct de vedere al
tehnicilor utilizate, respectand toate normele de asepsie si antisepsie etc). In cazul
candidozelor superficiale, dupa antiseptizarea suprafetei leziunii raclam spre ex.
tegumentul si colectam scuamele rezultate intr-un recipient. Mai putem recolta fire
de par, fragmente de unghie etc. In principiu putem introduce p.p. recoltat in
pachet de hartie, introdus la randul lui intr-o cutie Petri. Transportul trebuie sa
dureze maxim 48 de ore. In cazul candidozelor profunde ca si in cazul
candidozelor localizate la nivelul mucoaselor trebuie sa evitam uscarea p.p. pe
parcursul transportului. Vom utiliza recipiente care se pot inchide ermetic si daca
estimam ca transportul va dura mai mult de 1-2 ore introducem in recipient un
tampon de vata sau tifon umezit cu solutie salina fiziologica. Pentru a preveni
multiplicarea bacteriana putem adauga p.p. antibiotice (ex. penicilina,
streptomicina, cloramfenicol). Este bine ca volumul de p.p. recoltat sa fie cat mai
mare. In cazul candidozelor profunde preferam ca recoltarea sa fie
urmata imediat de realizarea preparatelor microscopice si insamantare pe medii
de cultura (la patul bolnavului).
2. Examinarea microscopica a produsului patologic se realizeaza diferit, in
functie de p.p. prelucrat, dar face parte din orice examen micologic.
In cazul in care examinam o secretie sau un produs obtinut prin raclare de
la nivel tegumentar sau fragmente de unghie vom realiza un preparat
proaspat (umed), montat in solutie de 10-30% KOH-glicerol. Putem utiliza
pentru colorare calcofluor alb, un fluorocrom care permite evidentierea
levurilor datorita faptului ca au in compozitie chitina (la nivelul peretelui
celular). Elementele fungice (levuri ovoide, cu dimensiunea de
4/6 m, pseudomicelii si micelii) apar galben-verzui sau alb-albastrui in
functie de lungimea de unda a radiatiei de excitatie. Punerea in evidenta a
formatiunilor mentionate mai sus permite suspicionarea prezentei Candida
spp., dar pentru confirmarea prezentei C. albicans este necesara
obtinerea culturilor pure si identificarea acestora.
In cazul in care examinam secretii de la nivelul mucoaselor vom pregati atat
preparate umede cat si frotiuri pe care le vom colora (Gram, AM sau
Giemsa). Pentru cresterea sensibilitatii examinarii preparatelor umede,
acestea vor fi colorate cu calcofluor alb sau cu lactofenol albastru cotton.
Indiferent de metoda utilizata, punerea in evidenta a levurilor si
pseudomiceliilor ridica o suspiciune, insa datorita prezentei Candida spp., in
flora microbiana normala (ex. bucala, vaginala etc) doar punerea in evidenta
a miceliilor alaturi de prezenta formelor levurice (Gram pozitive la coloratia
Gram) poate permite confirmarea infectiei. Este necesara obtinerea culturilor
pure si identificarea acestora. Pe de alta parte, dorim sa mentionam ca o
cultura pozitiva in absenta unui examen microscopic pozitiv ridica semne de
intrebare privind diagnosticul infectie cu C. albicans.
In cazul candidozelor profunde, interpretarea se va face diferentiat.
Atunci cand p.p. este normal steril (recoltat prin punctie lombara, lavaj
bronho-alveolar, punctie bioptica etc), identificarea structurilor fungice
159
(levuri, micelii) este foarte importanta pentru diagnostic. Daca p.p. este
reprezentat de urina, materii fecale, sputa sau alt produs potential
contaminat de flora microbiana normala, interpretarea este mai dificila in
ceea ce priveste semnificatia structurilor fungice observate. Pentru
examinarea p.p. recoltate de la pacienti care prezinta candidoze profunde
vom realiza atat preparate umede cat si frotiuri fixate, colorate prin metodele
amintite. Este posibil ca elementele fungice sa apara deformate datorita fixarii
precipitatelor de colorant, pe frotiul colorat Gram. In cazul biopsiilor tisulare
am putea utiliza coloratiile histochimice.
3. Cultivarea pe medii de cultura a produsului patologic se realizeaza in asa fel incat
sa se poata obtine colonii izolate si respectiv o cultura pura, care se va identifica.
Exista mai multe medii de cultura care pot fi utilizate. Cel mai cunoscut este mediul
Sabouraud (agar, glucoza sau maltoza, polipeptona) produs si de INCDMI
„Cantacuzino”. In cazul p.p. contaminate vom folosi si medii selective, de ex.
mediul Sabouraud cu antibiotice (cloramfenicol, gentamicina si/sau tetraciclina)
si/sau mediul Sabouraud cu cicloheximida. Dorim sa mentionam ca in cazul p.p.
necontaminate realizam cultivarea numai pe mediul Sabouraud neselectiv in timp
ce in cazul p.p. contaminate vom realiza cultivarea atat pe mediul neselectiv cat si
pe mediile selective. Putem incuba placile la 22-30º C, dar mai frecvent incubarea
se realizeaza la 28º C (sau la temperatura camerei) si la 35-37º C, timp de 24-96
ore in cazul candidozelor superficiale si pana la maxim 3 saptamani in cazul
candidozelor profunde.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza
mai multor caractere:
Caractere morfotinctoriale: Examenul microscopic al culturilor de levuri se
realizeaza asemanator cu ceea ce am discutat in cazul identificarii
bacteriilor. Exista insa si anumite particularitati.
Vom realiza atat preparate proaspete, colorate de ex. cu
lactofenol cat si frotiuri fixate si colorate. Vom putea remarca
prezenta levurilor (blastoconidii), rotunde, ovoide sau putin mai
alungite, gram pozitive, putand prezenta muguri si pseudomicelii.
Prin examenul microscopic dovedim si puritatea coloniei.
Dupa repicarea pe agar cu faina de porumb sau agar cu extract
de cartof (medii sarace din punct de vedere nutritiv), examinarea
microscopica a preparatului proaspat va demonstra producerea de
chlamidoconidii (chlamidospori) care apar la extremitatea
pseudomiceliilor. Testul este negativ in numai 3-4% dintre cazuri.
Produc colonii de tip S, rotunde, bombate, netede, asemanatoare
cu unele colonii bacteriene dar cu dimensiuni mai mari. Coloniile
apar in 1-4 zile, au o culoare alba sau alb-galbuie si consistenta
cremoasa. In timp suprafata coloniilor capata un aspect „zbarcit”.
Auxanograma: Levurile prezinta un anumit echipament enzimatic
cu ajutorul caruia pot sa utilizeze un anumit carbohidrat ca unica
sursa de carbon. Dezvoltarea pe un mediu in care este inclus un
160
singur carbohidrat demonstreaza utilizarea acestuia ca unica sursa
de carbon. In mod asemanator se poate testa capacitatea
asimilarii unor substante azotate. C. albicans asimileaza glucoza,
maltoza, trehaloza, galactoza etc.
Zimograma: Testarea fermentarii unor carbohidrati
Utilizarea unor teste produse comercial precum API 20C, API
32C, Vitek etc
Relativ recent au fost puse la punct medii cromogene (ex.
CHROM-agar) care testeaza producerea anumitor enzime si
sunt utile in identificarea C. albicans, C. krusei si C. tropicalis.
Se pot utiliza reactia de aglutinare pe lama, reactia de latex-
aglutinare sau ELISA folosind antiseruri cunoscute. Ultimele doua
tehnici sunt folosite si in scopul identificarii prezentei Ag de
Candida spp. in diferite p.p.
Caractere de patogenitate:
Pornind de la o cultura de 24 de ore in mediul Sabouraud
lichid separam sedimentul si realizam o suspensie 0,2% a
acestuia in solutie salina fiziologica sterila; inoculam in
venele cozii la un lot de soareci (cate 0,2-0,8 ml pentru
fiecare animal) suspensia obtinuta si urmarim evolutia
animalelor timp de 4-10 zile; daca este vorba de o tulpina
de C. albicans patogena, animalele vor muri dupa circa 1
saptamana (anatomopatologic vom putea evidentia
abcese miliare renale, splenice, hepatice) etc.
Alte teste ce pot fi studiate in scopul identificarii germenilor: Testul
filamentarii (testul producerii de tubi germinativi):
Verificam capacitatea blastoconidiilor de a produce, in
anumite conditii, tubi germinativi. Repicam tulpina de
studiat pe medii care contin ser de iepure sau de berbec.
La intervale de 60 de minute realizam preparate proaspete
(intre lama si lamela), examinam microscopic pentru a
identifica aparitia tubilor germinativi. C. albicans produce
in maxim 4 ore pseudofilamente (tubi germinativi) relativ
scurte, fara stricturi, cu acelasi calibru. Detectarea unor
metaboliti prin gaz-lichid cromatografie (GLC)
Teste de biologie moleculara (sonde nucleotidice, PCR).

5. Antifungigrama (verificarea sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice in
vederea stabilirii tratamentului) a fost pusa la punct relativ recent. Eforturile
depuse in vederea standardizarii acestei tehnici au avut la baza cresterea
interesului fata de infectiile fungice precum si aparitia fenomenului de rezistenta la
medicamentele antifungice a tulpinilor izolate. Metoda recomandata de NCCLS este
cea a dilutiilor in bulion.
61. 4. 2. Diagnosticul imunologic poate fi serologic si
imunobiologic Diagnosticul serologic
161
Cu toate ca o serie de autori considera drept nerelevant acest tip de diagnostic,
diferite studii arata ca identificarea si titrarea Ac anti-C. albicans poate fi utila in
diagnosticul candidozelor profunde. Initial au fost utilizate tehnici de aglutinare
pentru detectarea prezentei Ac anti-manan. Ulterior au fost puse la punct tehnici
pentru detectarea prezentei Ac fata de Ag localizate in citoplasma C. albicans.
Au fost utilizate imunodifuzia in gel, contraimunoelectroforeza, ELISA si tehnica
de latex-aglutinare.
Diagnosticul imunobiologic
Intradermoreactia cu candidina este pozitiva la practic toate persoanele adulte,
fiind astfel utila nu in diagnosticarea unei infectii cu Candida, ci in aprecierea RIC.
Se mai poate utiliza testul transformarii blastice a limfocitelor in prezenta unor Ag
de C. albicans.
Trebuie sa mentionam ca exista o serie de probleme privind standardizarea si
interpretarea tehnicilor diagnosticului imunologic. Cu toate ca prin aceste
modalitati utilizate izolat nu putem pune diagnosticul de candidoza, interpretarea
ansamblului rezultatelor de laborator obtinute poate fi de folos in elucidarea
implicarii patogenice a tulpinilor de Candida albicans.
61. 5. Tratament
Nistatina nu se absoarbe intestinal, astfel incat nu este eficace in infectiile
candidozice sistemice. Pot fi utile ketoconazolul sau amfotericina B. In infectiile
localizate este de preferat folosirea unor medicamente antifungice topice locale.
Trebuie retinut: cel mai bun tratament este reprezentat de eliminarea cauzei care
a predispus la infectie in cazul gazdei respective.
61. 6. Profilaxie
Numarul de cazuri de candidoza inregistrate si raportate la nivel national, in
perioada 1998-2006, a variat intre 25.714 (1999) si 40.990 (2002, incidenta
188,10/0000). Care este motivatia unui numar semnificativ mai mare de cazuri in anul
2002 nu a explicat nimeni, pana in prezent. In ultimii 5 ani au fost raportate peste
30.000 de cazuri anual (peste 32.000/an in ultimii 3 ani). In anul 2006 au fost
inregistrate 32.520 cazuri, cu o incidenta de 150,70/0000.
Cea mai importanta metoda de prevenire este evitarea interferentei (negative) cu
mecanismele normale de aparare a gazdei, spre exemplu evitarea distrugerii
florei normale prin utilizarea judicioasa a antibioticelor si in special a antibioticelor
cu spectru larg.
Un pacient de sex masculin, in varsta de 44 de ani se prezinta la medicul de familie,
datorita faptului ca „se simte febril”, are o stare generala modificata si tuseste,
productiv (expectoreaza o cantitate relativ mica de sputa vascoasa, in fiecare
dimineata, de 3-4 zile).
Primeste recomandarea de a se prezenta la un examen specialist, intr-un ambulatoriu
de specialitate. Urmeaza recomandarea si se prezinta pentru consult in vederea
stabilirii diagnosticului si indicatiei terapeutice. Dupa o scurta anamneza, este
consultat, auscultat si termometrizat (temperatura a fost 38,2ºC). I se recomanda sa
ia tratament cu tetraciclina, timp de 2 saptamani si sa revina la control. In cursul
tratamentului, starea generala se inrautateste si dupa 10 zile face
162
stop cardio-respirator. Examenul anatomo-patologic microscopic pune in
evidenta prezenta unor formatiuni globuloase, Gram-pozitive iar pe culturi apar
colonii de Candida albicans, tulpina patogena.
Recomandarea si efectuarea unui examen microbiologic, sau cel putin a primelor
2 etape ale acestuia (recoltare, transport, examinare macroscopica si
microscopica) ar fi putut permite punerea in evidenta a levurilor, in sputa
expectorata si ar fi asigurat un prognostic corect.
57. Genul Rickettsia (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) 57. 1. Definitie. Incadrare
Rickettsiile sunt microorganisme care initial au fost incadrate printre virusuri deoarece au dimensiuni
mai mici decit bacteriile si in majoritate nu se pot cultiva in afara celulelor vii. Pe baza caracterelor
morfofiziologice au fost actualmente incadrate printre bacterii. Rickettsiile au perete celular rigid,
membrana citoplasmatica, citoplasma cu ARN, nucleu celular cu ADN si un echipament enzimatic redus.
Totodata se multiplica prin diviziune binara ca si bacteriile, formind colonii (incluzii) intracitoplasmatice
sau intranucleare. In acest grup se gasesc urmatoarele ordine care intereseaza in mod special medicina:
Ordinul Rickettsiales si Ordinul Chlamydiales.
Rickettsiile sunt bacterii de dimensiuni foarte mici (in general sub un micron). Au echipament enzimatic
redus, de aceea sunt caracterizate printr-un parazitism strict, multiplicindu-se numai in interiorul
celulelor organismului infectat; sunt transmise de obicei de catre artropode (paduche, purice, capusa)
multiplicindu-se in corpul acestora. Cel putin patru rickettsii (Rickettsia rickettsii, Rickettsia conorii,
Rickettsia tsutsugamushi, Rickettsia akarii) si probabil si altele sunt transmise trasovarian in artropode
care servesc deopotriva ca vector si rezervor. Bolile rickettsiene, cu exceptia febrei Q se exprima clinic
prin febra, eruptii si vasculite. Ele sunt grupate pe baza unor caractere clinice, aspecte epidemiologice si
caracteristici imunologice.
Rickettsia prowazeckii, agentul etiologic al tifosului exantematic este considerata ca specia tip a
genului Rickettsia.
Febra patata a Muntilor Stancosi (Rocky Mountain Spotted Fever - RMSF / Tick Fever) este o
boala febrila cauzata de Rickettsia rickettsii (vezi si 57. 6 si 57. 7).
In cele mai multe cazuri, rickettsiozele se caracterizeaza prin asocierea unui sindrom infectios sever cu
un exantem. Clasificarea lor se poate face dupa mai multe criterii. Dupa principalele caractere clinice si
epidemiologice (vectori), rickettsiozele se pot imparti in urmatoarele grupe: a). tifosul de paduche sau
purice. Tifosul exantematic si tifosul murin sunt transmise la om de paduche, respectiv purice. Primul are
caracter epidemic, al doilea epizootic la sobolan si endemic la om; b). grupul febrelor butonoase (febrele
petesiale) reuneste rickettsiozele transmise prin capuse care paraziteaza animalele domestice si salbatice.
Aceste rickettsioze se intalnesc ca epidemii localizate sau cazuri sporadice; c).
grupul tifos tropical reuneste rickettsiozele transmise de larvele unor mici acarieni; d). tifosul
pulmonar sau febra Q (cu etiologie Coxiella burnetii) poate fi transmisa si de capuse, contaminarea
este insa posibila si pe cale respiratorie sau digestiva.
Dupa un alt criteriu, rickettsiozele pot fi clasificate in functie de rezervorul de germeni: uman (tifos
exantematic si febra de 5 zile) si extra uman (celelalte rickettsioze). In cadrul ultimei categorii, omul
intra in lantul de transmitere in mod incidental, prin contactul cu vectorii acestor agenti infectiosi.
163
Desi frecvent discutate impreuna, in momentul de fata cunoastem ca agentul etiologic al febrei Q face parte
dintr-un gen separat. Oricare dintre acesti germeni are potential pentru a fi utilizat ca agent in bioterorism,
dar cea mai mare atentie este acordata C. burnetii (clasificat in categoria B a acestor agenti).
Rickettsiile sunt germeni pleomorfi; de obicei au forma cocoida sau forma cocobacilara (600×300 nm). Pe
frotiuri se intalnesc si lanturi baciliforme sau chiar filamente formate prin dispunerea cap la cap a
germenilor. Sunt germeni Gram-negativi. Pentru evidentierea lor se prefera metoda de coloratie Giemsa sau
Machiavello. Microscopia electronica evidentiaza o structura interna identica cu a bacteriilor.
Rickettsiile se cultiva pe oua embrionate sau culturi celulare dezvoltandu-se in diferitele structuri ale
celulei. Cele producatoare de tifos exantematic, se localizeaza de obicei in citoplasma, in timp ce
rickettsiile producatoare de febre patate se multiplica in mod obisnuit in nucleu. R. quintana se
multiplica si pe mediile artificiale. Boala experimentala pe diverse animale sensibile (cobai, sobolan)
constituie o modalitate obisnuita pentru izolarea rickettsiilor si studii experimentale.
Rickettsiile purificate contin variate enzime in acord cu metabolismul. Astfel ele oxideaza
metaboliti intermediari ca acizii piruvic, succinic si glutamic si pot converti acidul glutamic in acid
aspartic. Rickettsiile pierd activitatile lor biologice cand sunt pastrate la 0°C sau incubate pentru
cateva ore la 36°C. Aceasta apare datorita pierderii progresive de NAD.
57. 2. 4. Rezistenta la actiunea factorilor fizici si chimici
Rickettsiile sunt relativ fragile, fiind distruse rapid de antisepticele uzuale. In sangele conservat la
+4°C rezista cateva zile, insa mor rapid prin pastrarea acestuia la temperatura camerei. In dejectele
uscate ale paduchelui rezista mult timp (R. prowazeckii rezista cateva luni).
Agentul febrei Q rezista 30 minute la 60°C si a fost gasit viu in laptele pasteurizat provenit de la animale
din ferme contaminate.
Rickettsiile sunt stimulate de sulfamide, insa sunt foarte sensibile la actiunea unor antibiotice precum
tetraciclinele sau cloramfenicolul.
57. 2. 5. Structura antigenica. Raspuns imun. Aplicatii
Se cunosc o varietate de anticorpi anti - Rickettsia, care pot apare dupa vaccinare, fiind in general mai
specifici decat anticorpii dezvoltati in cursul infectiei naturale. Anticorpii pot fi identificati prin reactii:
a. de aglutinare: reactia Weil Felix a fost utilizata in realizarea diagnosticului. Rickettsia si Proteus
prezinta structuri antigenice comune. In cursul infectiilor rickettsiene, pacientii dezvolta anticorpi care
aglutineaza anumite tulpini de Proteus vulgaris (de ex. tulpina Proteus OX 19, sau Proteus OXK). Sunt
puse la punct in scop diagnostic si reactii de microaglutinare.
b. de fixare a complementului: antigenele se afla la nivelul peretelui celular. Reactiile au
utilitate diagnostica;
c. ELISA;
d. de imunofluorescenta indirecta;
e. de latex aglutinare;
164
f. de seroneutralizare a toxinelor rickettsiene.
Rickettsiile sintetizeaza toxine care produc decesul animalelor de experienta la cateva ore
dupa injectie. Anticorpii neutralizanti ai toxinelor apar in cursul infectiei si acestia sunt specifici
pentru toxine ale grupului tifos si ale grupului febrei patate.
57. 3. Patogenie si patologie. Principalele manifestari clinice
Rickettsiile se multiplica in celulele endoteliului vaselor sanguine mici si produc vasculite. Celulele se
umfla si se necrozeaza, apar tromboze ale vaselor care duc la ruptura si necroza. Leziunile vasculare par
a fi baza alterarilor hemostazei. Pot apare coagulare intravasculara diseminata si ocluzii vasculare. La
nivel cerebral apar agregari limfocitare,
leucocitare si ale macrofagelor ceea ce conduce la aparitia nodulilor tifici. La nivelul inimii se
observa leziuni similare in vasele mici. Pot fi implicate si alte organe.
Cu exceptia febrei Q in care nu exista leziuni cutanate, infectiile rickettsiene se caracterizeaza prin
febra, cefalee, indispozitie, prostratie (stare generala foarte alterata), rash (eruptie) cutanat si marirea
splinei si ficatului (vezi si 57. 7).
In tifosul epidemic infectia sistemica si prostratia sunt severe si febra dureaza aproape doua saptamani.
Boala este mai severa si adesea fatala la pacientii peste 40 de ani. In timpul epidemiilor rata caz-
fatalitate a fost 6-30%.
Febra Q are manifestari clinice asemanatoare cu cele care apar in gripa, pneumonii atipice, hepatita
sau encefalopatii.
57. 4. Diagnostic
In cadrul diagnosticului de laborator, diagnosticul bacteriologic (direct) este posibil, dar dificil din punct
de vedere tehnic. Produsul patologic mai frecvent utilizat este reprezentat de sange, care poate fi
inoculat la cobai, soareci sau oua embrionate de gaina. Rickettsiile sunt izolate mai frecvent din probele
de sange recoltate timpuriu dupa debut, dar si mai tarziu spre ex. in a 12-a zi de boala.
Tehnica PCR poate fi utila in diagnosticul rickettsiozelor.
De regula in diagnostic sunt utilizate tehnicile serologice.
Reactia de fixare a complementului a fost una dintre primele tehnici utilizate in acest
diagnostic. Se poate utiliza si tehnica de micro-imunofluorescenta (care nu permite diferentierea
speciilor rickettsiene).
Vom discuta in continuare despre diagnosticul febrei Q (tifosul pulmonar). Coxiella burnetii poate
conduce la aparitia unui sindrom febril auto-limitat (2-14 zile) sau poate produce endocardita,
hepatita, osteomielita etc.
Febra Q se poate manifesta prin pneumonie „atipica”, pneumonie rapid progresiva sau pneumonie in
care semnul principal este reprezentat de febra (simptomatologia pulmonara fiind absenta iar implicarea
pulmonara ar putea fi demonstrata prin metode paraclinice).
In diagnostic pornim de la elemente clinice (nespecifice), paraclinice si de laborator si incercam
stabilirea etiologiei prin diagnostic microbiologic (bacteriologic si serologic). Obtinerea de hemoculturi
si sputoculturi negative pentru alte microorganisme este un element care in contextul clinic si paraclinic
reprezinta un element sugestiv.
165
1. Recoltarea si transportul produsului patologic trebuie sa se realizeze respectand regulile cunoscute
(vezi anexa nr. 6), in special recoltarea cat mai rapid dupa debutul bolii si inainte de initierea
antibioterapiei. Produsul patologic este reprezentat cel mai frecvent de sputa; putem recolta si sange (ar fi
de preferat cheagul sanguin), lichid pleural, lichid pericardic, fragmente de placenta (in cazul unui avort,
la animal) etc. Transportul trebuie realizat rapid si in conditii de maxima siguranta (ceea ce trebuie
respectat in toate etapele diagnosticului bacteriologic; microorganismele din familia Rickettsiaceae
prezinta un grad ridicat de infectiozitate prin aerosoli). In cazul in care p.p. nu poate fi procesat si
inoculat imediat este recomandata mentinerea la -20oC (inclusiv pe parcursul transportului).
2. Examinarea microscopica a produsului patologic este rareori utila pentru diagnostic. In sputa, mai ales
daca este recoltata prin biopsie transbronsica, putem remarca prezenta macrofagelor alveolare iar printre
acestea prezenta unor cocobacili de dimensiuni mici. Pornind de la gena pentru superoxid-dismutaza au fost
obtinuti primeri (amorse) utilizati in amplificarea genetica (PCR), pornind de la produsul patologic.
3. Cultivarea produsului patologic se poate realiza numai pe gazde vii, la nivelul unui laborator de
referinta. Trebuie luate toate masurile de prevenire a unei infectii in laborator. Coxiella burnetii poate
cultiva pe animal de laborator (cobai), culturi de celule sau ou de gaina embrionat (la nivelul sacului
vitelin). In afara de p.p. mentionate mai sus am putea folosi pentru inoculare si artropode. La nivelul
sacului vitelin C. burnetii sufera o variatie de faza, intrucatva similara variatiei de la forma S la forma R
intalnita la alte bacterii. Tulpinile recent izolate sunt in faza I in timp ce dupa subcultivare se obtin
tulpini cu virulenta scazuta, in faza II.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza:
•  €Caracterelor morfotinctoriale:
o - evidentierea prin imunofluorescenta directa a microorganismelor in hemolimfa
animalelor infectate sau la nivelul sacului vitelin al oului de gaina embrionat;
o - realizarea de frotiuri colorate prin metoda Gimenez (microorganismele apar de culoare
rosie pe fondul verde al frotiului) sau Machiavello (microorganismele apar de culoare
rosie pe fondul albastru al frotiului); se poate utiliza si metoda Giemsa;
•  €Evaluarii prezentei anticorpilor anti-C. burnetii la animalele de laborator inoculate cu p.p.;
•  €Tehnicilor de biologie moleculara (PCR) etc.
5. Testarea sensibilitatii la antibiotice nu se realizeaza de rutina. Cercetari efectuate dupa cultivarea C.
burnetii pe linii de celule fibroblastice L929 au permis autorilor sa afirme ca tulpinile studiate au fost
sensibile la chinolone (in special) si rifampicina dar mai putin la cloramfenicol, doxiciclina si
trimetoprim. Totusi, tratamentul febrei Q se poate face cu tetracicline sau macrolide (nu eritromicina)
in asociere cu rifampicina.
Datorita dificultatii si riscurilor diagnosticului bacteriologic, cel mai frecvent in practica se
utilizeaza diagnosticul serologic. Exista mai multe tehnici de laborator care pot fi utilizate dar RFC
ramane in continuare metoda de referinta. O crestere de 4 ori a titrului la a 2-a determinare ajuta la
punerea diagnosticului pozitiv in febra Q.
Mai putem utiliza reactia de microaglutinare, reactia de microimunofluorescenta indirecta, o tehnica de tip
ELISA sau reactia de latex-aglutinare (pozitiva in infectia acuta). Reactia de microimunofluorescenta
indirecta prezinta un nivel ridicat de sensibilitate si specificitate in conditiile in care personalul de laborator
este bine pregatit si are experienta in acest tip de diagnostic. In ceea ce priveste depistarea
166
specifica a Ac de tip IgM, in acest caz nu este utila deoarece IgM pot persista intre 1 si 2 ani dupa
infectia acuta.
In diferite studii epidemiologice a fost utilizata si reactia de seroneutralizare. Injectand la soarece ser
specific anti-C. burnetii, acesta va neutraliza efectul inocularii de microorganisme vii pe cale
intraperitoneala sau intravenoasa. Pentru ultima metoda reamintim necesitatea luarii tuturor masurilor
de prevenire a unei infectii a personalului de laborator.
57. 5. Tratament
Tetraciclinele si cloramfenicolul sunt eficiente in cazul in care tratamentul este inceput timpuriu.
Vindecarea depinde in parte de mecanismele proprii de aparare ale pacientului respectiv. Prin testari
efectuate pe artropode s-a concluzionat ca ar putea fi utilizate si macrolidele (cu exceptia eritromicinei).
Tratamentul in febra Q dureaza circa 3 saptamani
57. 6. Epidemiologie. Control.
Sursa de infectie poate fi reprezentata de omul bolnav iar transmiterea se face de obicei prin intermediul
unor vectori. Ciclurile de viata ale diferitelor rickettsii variaza. De ex. Rickettsia prowazekii are un
ciclu de viata limitat la oameni si la paduchele uman. Paduchele preia microorganismul muscand
fiintele umane infectate si transmite agentul prin excrete pe suprafata pielii altei persoane. Ori de cate
ori paduchele musca el are defecatie in acelasi
timp. Zgarietura din aria muscaturii permite rickettsiilor excretate in fecale sa penetreze pielea. Ca
rezultat al infectiei paduchele moare, dar microorganismele raman viabile pentru un timp in fecalele
uscate ale paduchelui. Rickettsiile nu se transmit de la o generatie de insecte la alta. Tifosul epidemic
a fost controlat prin deparazitarea unor mari parti de populatie, cu insecticide.
In Romania, in perioada 2000-2006 au fost raportate 3 cazuri de febra Q (cate un caz pe an in
perioada 2001-2003).
In perioada 2000-2005, in SUA au fost raportate intre 21 si 136 de cazuri pe an, numarul fiind in
crestere, an de an (21 cazuri in 2000, 71 cazuri in 2003, 136 cazuri in 2005).
Numarul de cazuri de RMSF raportate in perioada 1998-2005, in SUA, a fost de asemenea in crestere,
an de an (365 cazuri in 1998, 695 cazuri in 2001, 1091 in 2003 si respectiv 1.936 cazuri raportate in anul
2005).
Febra patata a Muntilor Stancosi (Rocky Mountain Spotted Fever - RMSF / Tick Fever) este o boala
febrila cauzata de Rickettsia rickettsii, un cocobacil Gram-negativ, obligatoriu intracelular. Agentul
patogen invadeaza endoteliul vaselor de sange mici si mijlocii de la nivelul tuturor tesuturilor importante,
producand vasculita. Simptomatologia este reprezentata de: cefalee, febra, eruptie (rash) si mialgii;
uneori pot aparea meningoencefalita si insuficienta renala.
Mortalitatea, in lipsa tratamentului variaza intre 10-80%.
Afectiunea este endemica in America Centrala si de Sud.
Vectorul a fost identificat in 1952 (capuse din familia ixodidelor, Amblyomma cajennense
in Panama; capusa cainelui, Dermacentor variabilis, pe Coasta de est; capusa de lemn,
Dermacentor andersoni, in Muntii Stancosi si Amblyomma americanum pe Coasta de vest).
In continuare, vom prezenta un caz recent de RSMF, primul inregistrat in Panama in perioada 1950
- 2004, cand o pacienta in varsta de patru ani, dintr-o zona rurala, este adusa la medic cu urmatoarea
167
simptomatologie, agravata in ultima saptamana: cefalee intensa, febra, mialgii, artralgii la
articulatiile membrelor inferioare si rash petesial generalizat.
Testele de laborator au aratat prezenta hiponatremiei (126 mEq/L), hipoalbuminemiei (2 g/dL),
3
trombocitopeniei (80.000/mm ) si cresterea valorii transaminazelor.
S-a practicat punctie pentru recoltarea LCR. Examenul LCR a aratat o crestere a proteinorahiei,
fara identificarea unei cresteri a celularitatii, fara identificarea unor microorganisme.
S-a recoltat sange si pentru incercarea identificarii prezentei anticorpilor anti-virusul ecvestru
venezuelean (Venezuelan equine encephalitis, VEE-virus), virusul febrei hemoragice (dengue fever
virus), hantavirus, calicivirus si pentru hemoculturi. Atat testele serologice cat si hemoculturile
bacteriene au fost negative (culturile s-au mentinut negative si ulterior).
In lipsa diagnosticului corect si fara instituirea tratamentului corespunzator, copilul a decedat in
primele 24 ore dupa internare.
Prin examen anatomo-patologic au fost identificate urmatoarele leziuni: miocardita, nefrita
interstitiala, encefalita si limfadenita generalizata.
Probe de tesut au fost trimise catre CDC. Examenul imunohistochimic a pus in evidenta prezenta de
antigene specifice Rickettsia rickettsii cat si celule rickettsia-like la nivelul endoteliului vascular a
multiple tesuturi, inclusiv cardiac, pulmonar, corticosuprarenal si renal.
Diagnosticul a fost definitivat in urma testelor imunohistochimice, amplificarii genice (PCR) si a
izolarii Rickettsia rickettsii din tesuturi, postmortem.
Discutii
Tabloul clinic (febra, cefalee, mialgii, rash petesial si semne neurologice) a ridicat suspiciunea unei febre
de etiologie virala (legat si de datele epidemiologice: in perioada respectiva au fost inregistrate mai
multe cazuri de infectie cu VEE-virus).
Decesul a fost asociata cu intarzierea stabilirii diagnosticului corect si intarzierea administrarii
tratamentului antimicrobian adecvat (tratamentul antimicrobian ar trebui sa fie initiat la pacientii
suspecti de RMSF inainte de sosirea rezultatelor de laborator).
Conform datelor din literatura de specialitate, exista o discrepanta intre numarul mic de cazuri de
RMSF raportate si seroprevalenta ridicata a anticorpilor fixatori de complement anti-Rickettsia rickettsii
in randul populatiei din Panama.
58. Genul Mycoplasma (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) 58. 1. Definitie si
incadrare
Mycoplasmele sunt cele mai mici microorganisme care pot trai liber in natura si care pot creste pe medii
de laborator. Au urmatoarele caracteristici: 1. Sunt cele mai mici unitati reproductive, cu dimensiuni de
125-250 nm; 2. Sunt foarte pleomorfe deoarece sunt lipsite de un perete celular rigid, fiind inconjurate in
schimb de un strat triplu care contine sterol
(mycoplasmele necesita sterol pentru crestere); 3. Sunt complet rezistente la penicilina, deoarece nu
contin structurile peretelui celular la nivelul carora actioneaza acest antibiotic; sunt inhibate insa de
tetraciclina sau eritromicina; 4. Se pot reproduce in medii acelulare; pe agar, centrul intregii colonii
este fixat in mod caracteristic in profunzime; 5. Cresterea este inhibata de anticorpi specifici; 6. Nu se
convertesc spre sau nu au originea in forme bacteriene parentale; 7. Au afinitate pentru membranele
celulare ale mamiferelor.
168
Exista circa 200 de specii mycoplasme, dintre care peste 10 specii au fost izolate si de la gazda umana.
58. 2. 1. Morfologie si identificare
Mycoplasmele nu pot fi studiate prin metode bacteriologice obisnuite datorita dimensiunilor reduse ale
coloniilor, plasticitatii microorganismelor (nu au un perete celular rigid) si colorarii sarace cu colorant
cu anilina.
Morfologia este variata, in functie de metoda de examinare (camp intunecat, imunoflorescenta,
frotiuri colorate Giemsa din medii solide sau lichide, fixare pe agar).
Cultivarea in mediu lichid determina aparitia unor forme variate, incluzand inele, corpuri bacilare si
spiralate, filamente si granule. Cresterea pe medii solide duce in principal la aparitia unor mase
protoplasmatice plastice de forme indefinite care sunt usor de perturbat. Aceste structuri au
dimensiuni foarte variate, diametrul fiind cuprins intre 50 si 300 nm.
Mycoplasmele se dezvolta la temperaturi de 35-37C, numai pe medii speciale care contin
colesterina, lecitina si diverse proteine existente in lichidele organice (ascita umana, ser de cal) sau in
extractul proaspat de drojdie. Pentru insamantare pe medii solide, se folosesc cutii Petri mici, la care
dupa insamantare se parafineaza marginea capacului pentru a impiedica uscarea.
Coloniile se dezvolta dupa o incubare la termostat timp de 3-10 zile si au dimensiuni foarte mici (cu
diametrul de 10-500 m); pot fi examinate doar cu o lupa puternica. Sunt colonii cu suprafata granulara,
centrul avand un aspect caracteristic mai inchis la culoare (aspect asemanator oualor „ochiuri”).
Este posibila si cultivarea pe membrana chorioalantoidiana de embrion de gaina sau pe culturi celulare.
Mycoplasmele sunt rezistente la thalium acetat in concentratie de 1:10.000, folosit pentru inhibarea
bacteriilor. Multe mycoplasme folosesc glucoza ca sursa de energie; ureaplasma necesita uree.
Unele mycoplasme umane produc peroxizi si hemolizeaza eritrocitele.
Au fost izolate multe specii distincte antigenic de Mycoplasma, de la animale (soarece, pui, curcan). La
om pot fi identificate cel putin 11 specii, incluzand M. hominis, M. salivarium, M. orale, M.
fermentans, M. pneumoniae, U. urealyticum si altele. Ultimele doua specii au semnificatie patogenica.
Speciile sunt clasificate in functie de trasaturile biochimice si serologice. Antigenele pentru reactiile de
fixare a complementului ale Mycoplasmelor sunt glicolipide, iar cele pentru testul ELISA sunt
proteine. Unele specii au mai mult decat un serotip.
58. 3. Patogenie si patologie. Principalele manifestari clinice
Mycoplasmele par sa fie strict specifice pentru o anumita gazda, putand fi transmisibile si
potential patogene numai prin intermediul unei anume gazde.
La animale, mycoplasmele par sa fie paraziti intracelulari, avand predilectie pentru celulele mezoteliale
(pleura, peritoneu, sinoviala articulatiilor). Pot fi elaborati cativa produsi extracelulari (hemolizine).
Maladiile umane
Mycoplasmele fac parte din flora normala a cavitatii bucale si pot fi identificate in saliva normala, sputa, in
mucoasa bucala si la nivel amigdalian. M. hominis si M. salivarum pot fi regasite in cavitatea bucala a
169
multor adulti sanatosi, dar o asociatie cu boala clinica este incerta. Peste 50% din adultii normali au
anticorpi specifici pentru M. hominis.
Mycoplasmele au fost cultivate din membrane mucoase umane si tesuturi, in particular din tractul
genital, urinar si respirator si din cavitatea bucala.
Unele mycoplasme colonizeaza in mod normal tractul genito-urinar, in particular la femei. La
femeile insarcinate, prezenta mycoplasmelor la nivelul cervixului a fost asociata cu corioamnionite,
febra postpartum si greutate mica la nastere. U. urealyticum, care necesita 10% uree pentru crestere,
a fost identificata la barbati cu uretrite nongonococice. Asemenea infectii pot juca un rol in
infertilitatea masculina, desi o relatie cauzala nu a putut fi dovedita.
Mycoplasma genitalium a fost asociata cu uretrite nongonococice. Cu toate acestea, majoritatea
cazurilor de uretrite nongonococice sunt produse de Chlamydia trachomatis (vezi
si cap. 30). M. hominis a fost asociata cu boli inflamatorii pelvine. U. urealyticum si M. hominis
sunt inhibate de tetracicline si eritromicina.
Mai rar, mycoplasmele au fost izolate din abcese cerebrale si extracte pleurale.
Mycoplasma pneumoniae este principala cauza a pneumoniilor atipice. La om, efectele infectiei cu
Mycoplasma pneumoniae variaza de la infectia inaparenta la boala usoara sau severa a tractului
respirator superior, cu afectarea urechii (miringita) si pneumonie.
Diagnosticul infectiilor respiratorii porneste de la elemente clinice si paraclinice si poate fi
confirmat etiologic prin diagnosticul microbiologic. Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic
si / sau serologic, in functie de localizarea infectiei si specia implicata.
1. Recoltarea si transportul produsului patologic trebuie sa se realizeze respectand regulile cunoscute
(vezi anexa nr. 6), in special recoltarea cat mai rapid dupa debutul bolii si inainte de initierea
antibioterapiei. Produsul patologic poate fi reprezentat de exsudat faringian, secretii nazale, sputa,
secretii genitale, urina etc dar in continuare vom discuta numai diagnosticul de laborator in infectiile
respiratorii. Transportul trebuie realizat la rece (la +4oC) cat mai rapid posibil, fara a depasi un maxim de
3-4 ore de la recoltare. O alternativa este reprezentata de utilizare mediilor speciale de transport care pot
asigura conservarea p.p. pentru cel mult 24 de ore. Utilizarea azotului lichid (-70oC) permite conservarea
probelor timp de mai multe zile dar nu este inca accesibila (cu foarte putine exceptii) sistemului sanitar
romanesc.
2. Examinarea microscopica a produsului patologic nu permite obtinerea unor rezultate utile, M.
pneumoniae ca si celelalte specii ale ordinului are dimensiuni foarte reduse. Unii autori recomanda
realizarea de frotiuri colorate imunofluorescent. Pornind de la p.p. s-ar putea realiza amplificarea
genetica (PCR) cu o sensibilitate foarte buna. Prin tehnici de tip ELISA pot fi puse in evidenta Ag de M.
pneumoniae in sputa.
3. Cultivarea pe medii de cultura a produsului patologic se poate realiza utilizand tehnici si medii speciale.
Unul dintre mediile de cultura cunoscut este mediul imbogatit, pe baza de infuzie de cord bovin numit
generic PPLO. Acest mediu include atat substante nutritive, surse de energie, indicator de pH (rosu fenol) cat
si substante care ii asigura selectivitatea (penicilina si/sau acetat de taliu). Cei mai multi autori recomanda
insamantarea p.p. atat pe un mediu de cultura solid cat si pe un mediu de cultura lichid (ex.
170
bulion PPLO). Vom realiza o incubare la 37oC in atmosfera de 5% CO2 si urmarim culturile pe
mediul lichid pentru a
sesiza cat mai rapid (dar nu mai devreme de 48-72 ore de incubare) modificarile de culoare care tradeaza
virajul pH-ului. Mediul devine acid prin fermentarea glucozei in cel mult 3-4 saptamani. Este recomandat sa
realizam repicari pe medii solide si lichide cat mai curand dupa ce am observat virajul pH-ului.
••
Caracterele morfotinctoriale nu sunt utile in identificarea M. pneumoniae; Caractere de cultura:
Se pot examina la stereomicroscop (cu marire de minim 25×). In scopul identificarii trebuie sa „citim”
placa cu mediu agarizat de cel putin 2 ori pe saptamana. Pot aparea colonii de dimensiuni foarte mici (cu
diametru de la 10 µm pana la 200 µm), cu aspect muriform. Sunt descrise si colonii cu aspect de „ou-
ochi”, cu centrul dens, opac, inconjurat de o zona periferica mai clara pe care unii autori le considera
drept tipice pentru Mycoplasma (astfel de colonii ar mai putea fi produse de bacterii in forma L si
necesita realizarea diagnosticului diferential).
Se poate realiza si cultivarea pe oul de gaina embrionat (inoculare intravitelina) sau in culturi de celule.
Fermenteaza glucoza, nu metabolizeaza arginina, nu hidrolizeaza ureea dar reduce (in
aerobioza) tetrazoliul. Acesta este un compus incolor, iar in cazul in care este redus la formazan,
culoarea devine rosie. Testul se poate realiza direct pe placa pe care presupunem prezenta coloniilor de
M. pneumoniae.
Alte caractere care ar putea fi utilizate in identificare
sunt Fenomenul adsorbtiei hematiilor de cobai;
Colorarea imunofluorescenta a coloniilor cu seruri specifice marcate cu fluorocromi; Inhibarea
dezvoltarii coloniilor in jurul unor discuri impregnate cu anticorpi specifici; Tehnici ale biologiei
moleculare (sonde nucleotidice, PCR) etc.
•
•
5. Nu exista o standardizare a tehnicilor pentru determinarea sensibilitatii la antibiotice si
chimioterapice. Tratamentul pneumoniei cu M. pneumoniae se poate face cu eritromicina sau alte
macrolide sau cu tetracicline. Durata tratamentului este de circa 3 saptamani.
In cursul infectiei se produc Ac din diferite clase, unii fiind utili pentru neutralizarea M. pneumoniae
in timp ce altii actioneaza ca auto-Ac. Dintre acestia, aglutininele „la rece” sunt
Ac de tip IgM oligoclonali care reactioneaza cu un Ag de la suprafata hematiilor pacientilor infectati cu
M. pneumoniae. Cu toate ca exista si alte maladii in care apar aglutinine la rece, iar pe de alta parte
acestia nu se pot identifica la toti pacientii infectati cu M. pneumoniae, demonstrarea aglutininelor la rece
continua sa fie utila in diagnosticul serologic. Utilizam serul pacientului pe care il amestecam cu eritrocite
provenite de la pacienti de grup O, incubam la 0oC cateva minute si urmarim aparitia aglutinarii. Daca
apare aglutinarea repetam testul realizand dilutii de ser pentru a determina titrul. Un titru ≥ 1/32 este
sugestiv pentru infectia cu M. pneumoniae.
171
Se poate utiliza si RFC, dar pentru ca Ac fixatori de complement apar tardiv este utila in studii
epidemiologice. Tehnica de tip ELISA poate determina Ac de tip IgM si este utila in infectia acuta.
Mai pot fi utilizate tehnicile de micro-imunofluorescenta si Western blot.
58. 5. Tratament
Multe specii de mycoplasme sunt inhibate de o varietate de substante antimicrobiene, dar cele mai multe
sunt rezistente la peniciline, cefalosporine si vancomicina.
Tetraciclinele si macrolidele sunt eficiente in vitro si in vivo, fiind in prezent medicamentele de electie
in tratamentul infectiilor cu Mycoplasma pneumoniae. Unele ureaplasme sunt rezistente la tetracicline.
Mai pot fi utilizate quinolonele de ultima generatie.
58. 6. Mycoplasma pneumoniae si pneumoniile atipice
Mycoplasma pneumoniae este cea mai importanta cauza de pneumonie atipica, in special la
persoanele intre 5 si 20 de ani.
Patogenie
Mycoplasma pneumoniae este transmisa de la persoana la persoana prin intermediul secretiilor
respiratorii infectate. Infectia este initiata prin atasarea organismului la un receptor de pe suprafata
celulelor epiteliale respiratorii. Atasarea este mediata de o proteina adeziva specifica structurii terminale
diferentiate a organismului. Pe perioada infectiei, organismele raman cantonate extracelular.
Mecanismul afectarii celulare este necunoscut.
Caractere clinice
Pneumonia mycoplasmica este in general usoara. Spectrul clinic al infectiei cu Mycoplasma
pneumoniae variaza de la infectii asimptomatice la pneumonii serioase, uneori cu implicare neurologica
si hematologica (anemie hemolitica) si o varietate de leziuni cutanate. Miringita buloasa apare in cazuri
spontane si la voluntarii inoculati experimental. Perioada de incubatie variaza de la 1-3 saptamani.
Debutul este in general insidios, manifestat prin oboseala, febra, cefalee, dureri faringiene si tuse.
Initial tusea este neproductiva, dar uneori este paroxistica.
Mai tarziu pot aparea sputa cu striuri sanguinolente si dureri toracice. In faza precoce a bolii pacientul
pare sa aiba o afectiune usoara; semnele fizice respiratorii sunt adesea neglijabile in comparatie cu
aspectul izbitor de consolidare de pe radiografie. Mai tarziu, cand condensarea atinge apogeul, boala
poate deveni severa. Rezolutia condensarii pulmonare si imbunatatirea clinica se produc lent, in 1-4
saptamani. Desi cursul bolii poate fi extrem de variat, decesul este foarte rar si in general este atribuit
insuficientei cardiace. Complicatiile sunt neobisnuite, dar poate aparea o anemie hemolitica; rar exista
si o implicare a SNC.
Caracteristici de laborator
In pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae apar urmatoarele caracteristici de laborator:
1. Numarul de leucocite si formula leucocitara sunt in limite normale.
2. Mycoplasma poate fi detectata in stadiul precoce al bolii prin efectuarea de culturi din
exsudatul faringian sau sputa.
Se produce o crestere caracteristica a nivelului de anticorpi impotriva Mycoplasma
pneumoniae care se evidentiaza prin reactii de fixare a complementului, de imunofluorescenta,
hemaglutinare pasiva si teste de inhibitie a cresterii. Se pot observa diferite reactii nespecifice.
172
Hemaglutinarea la rece a eritrocitelor umane de grup O se produce la 50% din pacientii netratati. Un
titru de 1:64 sau mai mare are valoare diagnostica pentru infectia cu Mycoplasma pneumoniae.
Tratament
Tetraciclinele si eritromicina pot ameliora starea clinica a pacientului.
Epidemiologie, prevenire si control
Mycoplasma pneumoniae este endemica in toata lumea. In colectivitatile de copii si adulti
tineri, (unde predomina un contact strans) si in familii rata infectiei poate fi crescuta (50- 90%), dar
incidenta pneumoniilor este variabila (3-30%). Pentru fiecare caz de pneumonie franca, exista cateva
cazuri de infectii respiratorii usoare. Mycoplasma pneumoniae este transmisa in principal prin contact
direct, prin intermediul secretiilor respiratorii. Atacurile secundare sunt rare. Prezenta anticorpilor
impotriva Mycoplasma pneumoniae a fost asociata cu rezistenta la infectie, dar este posibil sa nu existe o
relatie cauzala. Pot aparea reactii mediate imun. Procesul pneumonic poate fi atribuit in parte unui
raspuns imunologic mai degraba decat infectiei cu Mycoplasma in sine. Experimental au fost preparate
vaccinuri din Mycoplasma pneumoniae multiplicate in mediu de cultura pe baza de agar.
Infectia cu Mycoplasma pneumoniae poate imbraca forme pseudoastmatiforme
Desi M. pneumoniae reprezinta microorganismul cel mai frecvent implicat in pneumoniile atipice, pe
baza unor studii efectuate relativ recent s-a emis ipoteza implicarii acestui germen in etiologia
astmului bronsic infectios.
In acest sens, dorim sa prezentam cateva aspecte privind patru cazuri de infectie cu M. pneumoniae. O
particularitate a tuturor acestor cazuri este faptul ca nici unul dintre pacienti nu a prezentat astm bronsic
in antecedente.
Din punct de vedere clinic, pacientii au acuzat dispnee, senzatie de constrictie toracica, stare de rau
general si expir prelungit, suierator (wheezing). Testele de laborator au evidentiat leucocitoza cu
neutrofilie si VSH crescut (90-130 mm / ora). Radiografiile cardio-toraco- pulmonare au evidentiat
prezenta unui infiltrat relativ dificil de delimitat. Supozitia clinica a fost confirmata prin diagnostic
serologic (prezenta Ac de tip IgM anti-Mycoplasma pneumoniae si a Ac fixatori de complement
anti-Mycoplasma pneumoniae. Tratamentul antiinfectios instituit a fost foarte util.
Primul caz
Un pacient de sex masculin, in varsta de 46 de ani, prezentand de circa o luna tuse si dispnee, asociate cu
modificarea starii generale, cefalee si deglutitie dificila s-a internat in spital. Examenul clinic a
evidentiat raluri crepitante in ambele baze pulmonare si wheezing. S-a instituit tratament cu
corticosteroizi si antibioterapie cu eritromicina. Simptomatologia s- a remis dupa doua luni de tratament.
Al doilea caz
O persoana de sex feminin, in varsta de 58 de ani, s-a internat pentru dispnee, tuse neproductiva si
deglutitie dificila. Pacienta aflata in hipoxie prezenta raluri crepitante in ambele campuri pulmonare si
wheezing. Starea sa a evoluat favorabil dupa un tratament de doua luni cu cefalosporina si
claritromicina, asociate cu prednison; wheezing-ul a disparut dupa primele zece zile de tratament.
Al treilea caz
Un pacient de sex masculin, in varsta de 52 de ani, s-a internat pentru: dispnee, senzatie de constrictie
toracica si stare de rau. Pacientul era tahicardic, tahipneic si hipoxic. Tabloul pulmonar cuprindea raluri
crepitante bilaterale si wheezing accentuat. S-a instituit tratament cu prednison si bronhodilatatoare.
173
Evolutia nefavorabila a bolii dupa o saptamana de tratament a impus efectuarea unei bronhoscopii
prin care s-a obtinut si o biopsie de tesut
pulmonar. Examenul histopatologic al probei recoltate a pus in evidenta prezenta infiltratului inflamator
in mucoasa bronsica. Tratamentul a fost modificat si a inclus antibioterapie cu cefuroxima
(cefalosporina de generatia a II-a) si claritromicina, in asociere cu prednison. Dupa 11 zile de tratament
s-a observat o ameliorare rapida a simptomelor, iar dupa trei luni pacientul a fost considerat vindecat.
Al patrulea caz
Un pacient de sex masculin, in varsta de 61 de ani s-a internat pentru tuse neproductiva, stare de rau
general, dispnee si pierdere in greutate. Examenul clinic efectuat a pus in evidenta raluri crepitante
bazale bilaterale si wheezing. Tratamentul a constat in administrarea de eritromicina si prednison,
pacientul fiind considerat vindecat dupa doua luni de tratament.
Discutii
Cele patru cazuri au avut un diagnostic comun: infectie de tip astmatiform cu M. pneumoniae.
Simptomatologia inregistrata nu a fost tipica nici pentru o pneumonie bacteriana si nici pentru astmul de
etiologie infectioasa. Si varsta pacientilor ar putea fi considerata o particularitate, deoarece infectiile cu M.
pneumoniae sunt mai frecvente la tineri si copii. Nu sunt publicate date la nivel national (in Romania) cu
privire la implicarea M. pneumoniae in astm si probabil ar fi util sa se realizeze studii in acest sens.
59. Genul Chlamydia (Gabriela Loredana Popa, MI Popa) 59. 1. Definitie.
Incadrare
Chlamydiile sunt bacterii Gram-negative, strict parazite, imobile, care se multiplica in citoplasma
celulelor gazda printr-un ciclu de dezvoltare caracteristic. Chlamydiile difera de virusuri si in acelasi
timp pot fi incadrate printre bacterii, datorita urmatoarelor caractere: poseda atat ADN cat si ARN, se
multiplica prin diviziune binara, poseda perete celular care contine mureina, poseda ribozomi, contin
unele enzime activate metabolic (spre exemplu elibereaza CO2 pornind de la glucoza). Genul contine trei
specii care pot fi implicate in patologia umana. De regula infectia este subclinica, boala reprezentand
o exceptie la gazdele naturale ale acestor germeni. Transmiterea de la pasari la om favorizeaza aparitia
bolii.
C. trachomatis produce incluzii compacte intracitoplasmatice, cu glicogen. Include tulpini care
determina pneumonie la soarece si cateva afectiuni umane: trahom (serovarurile A, B, Ba si C),
conjunctivite, uretrite nongonococice, salpingite, cervicite, pneumonii la nou-
nascuti (serovarurile D-K) si limfogranulomatoza veneriana (serovarurile L1-L3). C. psittacii produce
incluzii intracitoplasmatice difuze, sarace in glicogen. Include tulpini care determina psitacoza umana,
ornitoze la pasari, meningita, pneumonie la feline si multe alte afectiuni ale animalelor. (provoaca
infectii la animale dar poate fi transmisa omului). C. pneumoniae poate provoca la gazda umana
pneumonii atipice la fel ca si C. psittacii, Coxiella burnetii sau Mycoplasma pneumoniae. Unii autori
clasifica C. psittacii si C. pneumoniae in genul Chlamydophila.
59. 2. 1. Structura, ciclu de dezvoltare
Chlamydiile au unele particularitati prin care se deosebesc de celelalte bacterii, deoarece sunt lipsite de
unele mecanisme caracteristice acestora pentru producerea energiei metabolice, carenta ce le obliga la
parazitism strict intracelular. Ciclul de dezvoltare al chlamydiilor se poate schematiza astfel: dupa ce
patrunde in interiorul celulei gazda, particula infectioasa (corpusculul elementar), de forma cocoida si cu
174
diametrul de 0,25 m, se transforma printr-un mecanism inca necunoscut intr-o particula mai mare
(corpuscul initial), cu un diametru de 1 m. Corpusculii initiali se reunesc si se multiplica prin
diviziune binara, formand colonii (incluzii) intracitoplasmatice. Dupa o perioada variabila in functie de
specia de chlamydii si de celula parazitata, de la nivelul incluziilor apar noi corpusculi elementari, care
sunt expulzati, urmand sa paraziteze alte celule. Intregul ciclu dureaza 24-48 ore.
In peretele chlamydiilor s-a evidentiat mureina, in proportii corespunzatoare bacteriilor Gram-negative.
De altfel, sinteza acestui perete este inhibata de penicilina si cicloserina printr-un mecanism analog cu
cel intalnit la bacterii.
Proprietatile tinctoriale ale chlamydiilor sunt asemanatoare cu ale rickettsiilor. Corpusculii elementari se
coloreaza in rosu prin metoda Machiavello, prin contrast cu citoplasma celulei gazda care se coloreaza
in albastru.
59. 2. 3. Caracteristici metabolice. Cultivarea chlamydiilor
Chlamydiile necesita un habitat intracelular, deoarece sunt incapabile sa sintetizeze ATP si depind
de necesitatile energetice ale gazdei. Toate tipurile de chlamydii se pot multiplica in oua de gaina
embrionate, mai ales in sacul vitelin. Unele cresc in culturi celulare si in diferite
tesuturi animale. Este folosita de exemplu inocularea intraperitoneala la soarecii in varsta de 3 saptamani.
Celulele au situsuri de atasare pentru chlamydii, iar indepartarea acestor situsuri nu permite atasarea
organismelor. Chlamydiile par a avea un metabolism endogen similar cu unele bacterii. Pot elibera CO2
pornind de la glucoza, piruvat si glutamat. Contin dehidrogenaze.
59. 2. 4. Actiunea factorilor fizici si chimici
Chlamydiile sunt rapid inactivate prin caldura. Ele isi pierd complet infectivitatea dupa mentinerea timp
de 10 minute la 60C. Isi mentin infectivitatea ani de zile la -50C pana la - 70C. In timpul procesului
de inghetare uscata se pierde mult din infectivitate. Unele tulpini, supuse la uscaciune (aer) pot ramane
infectioase pentru lungi perioade de timp. Chlamydiile sunt rapid inactivate de eter (in 30 de minute) sau
de fenol (0,5% pentru 24 de ore). Replicarea chlamydiilor poate fi inhibata prin medicamentele
antibacteriene. Penicilinele si cefalosporinele determina aparitia unor forme morfologice cu defecte, dar
nu sunt eficace in terapia infectiilor chlamydiene.
Chlamydiile poseda doua tipuri de antigene. Antigenele de grup sunt comune tuturor chlamydiilor.
Acestea sunt lipopolizaharide stabile la caldura. Anticorpii impotriva acestui grup de antigene pot fi
detectati prin reactii de fixare a complementului si imunofluorescenta. Antigenele specifice (de specie sau
de tip) sunt in principal proteine membranare externe. Acestea apar numai la un numar limitat de
chlamydii, dar un anumit microorganism poate contine cateva antigene specifice. Au fost identificate 15
imunotipuri (serotipuri, serovariante ale Chlamydia trahomatis): A, B, Ba, C-K, L1-L2. Efectele toxice
ale chlamydiilor sunt asociate cu prezenta antigenelor. Neutralizarea specifica a acestor efecte toxice prin
antiseruri permite gruparea organismelor similare antigenic.
Imunizarea animalelor cu vaccinuri variate, inactivate sau vii, tinde sa impiedice decesul acestora si sa
induca protectie fata de efectul toxic al chlamydiilor. Cu toate acestea, o asemenea imunizare la animale si
la om nu este eficienta (folosita izolat) impotriva reinfectiei. La persoanele cu infectie in antecedente
175
sau la persoanele cu un anumit grad de imunitate, reinfectia tinde sa se manifeste printr-
o simptomatologie usoara.
59. 3. Patogenie. Principalele afectiuni clinice
Trasatura biologica remarcabila a infectiei cu chlamydii este echilibrul atins adeseori intre gazda si
parazit, avand ca rezultat persistenta indelungata, adesea pentru toata viata, a procesului infectios.
Infectia subclinica este regula, boala reprezentand o exceptie la gazdele naturale ale acestor agenti.
Transmiterea de la o specie (de exemplu pasari) la alta (omul) duce mai frecvent la aparitia bolii. Gazda
infectata produce frecvent anticorpi fata de o serie de antigene chlamydiene. Acesti anticorpi au un
efect protectiv scazut fata de aparitia bolii.
C. psittacii este o specie care produce incluzii intracitoplasmatice difuze, sarace in glicogen; in
general rezista la sulfonamide. Include microorganismele care determina psitacoza umana, ornitoze la
pasari, meningita, pneumonie la feline si multe alte afectiuni ale animalelor.
C. trachomatis este o specie care produce incluzii compacte intracitoplasmatice cu glicogen; este
inhibata de sulfonamide. Include microorganismele care determina pneumonia la soarece si cateva
afectiuni umane: trahom, conjunctivite, uretrite negonococice, salpingite, cervicite, pneumonii la copii si
limfogranulom venerian.
Diagnosticul de laborator in infectiile chlamydiene poate fi bacteriologic si imunologic. Infectiozitatea
(prin aerosoli) este importanta astfel ca trebuie luate toate masurile necesare pentru prevenirea
aparitiei unor infectii la personalul de laborator.
Diagnosticul bacteriologic complet poate fi realizat la nivelul unor centre de referinta.
cunoscute (vezi anexa nr. 6), in special recoltarea cat mai rapid dupa debutul bolii si inainte de initierea
antibioterapiei si respectand masurile de precautie. Produsul patologic poate fi reprezentat de raclat
conjunctival sau de la nivelul altor mucoase (ex. cervivala), urina, sperma, secretie purulenta uretrala,
secretii nazale, secretii faringiene, sputa, aspirat ganglionar, puroi din fistula etc. Ne vom referi in
continuare la diagnosticul infectiei produse de C. trachomatis. In cazul in care spre ex. secretia uretrala
nu este evidenta, putem utiliza un tampon subtire pe care il introducem cu blandete 3-5 cm in uretra,
rotindu-l usor. Indiferent de p.p. recoltat, tampoanele nu trebuie sa fie din vata sau alginat de calciu ci din
Dacron. Produsul trebuie sa fie prelucrat imediat. Daca acest lucru nu este posibil, transportul se va face
in medii speciale de transport sau la cel putin -20oC (preferabil -70oC).
2. Examinarea microscopica a produsului patologic include realizarea unor frotiuri pe care le coloram
dupa cum urmeaza. Cea mai sensibila si specifica metoda pentru punerea in evidenta a incluziilor
intracitoplasmatice sau corpusculilor elementari este imunofluorescenta. Frotiul este uscat, fixat chimic
(cu acetona, la -20oC) si „colorat” imunofluorescent (metoda directa sau indirecta). Urmarim prezenta
celulelor inflamatorii (PMN) si a celulelor caracteristice tesutului de la nivelul caruia am realizat
recoltarea. Incluziile apar ca o masa bine definita, cu fluorescenta de ex. galben-verzui, in interiorul
celulelor epiteliale. Frotiul va fi examinat cel putin 3 minute in cazul in care pare sa fie negativ. In afara
de Celelalte frotiuri le putem colora prin metoda Gimenez (corpusculii elementari apar aglomerati si de
culoare rosie pe fondul verde al frotiului), cu lugol (incluziile de C. trachomatis contin glicogen; apar ca o
masa de culoare bruna) sau Machiavello (corpusculii elementari apar aglomerati si de culoare rosie pe
fondul albastru al frotiului). Unii autori mentioneaza ca examenul citologic, cu punerea in evidenta a unor
176
limfocite „transparente” si a unui numar crescut de histiocite este sugestiv pentru infectia cu C.
trachomatis. Prin tehnici de tip ELISA se pot pune in evidenta antigene in p.p. Exista si tehnici
ale biologiei moleculare care pot fi aplicate direct pe p.p. (sonde nucleotidice, PCR etc).
3. Pentru cultivarea produsului patologic am putea utiliza oul de gaina embrionat (la nivelul sacului vitelin)
dar de regula se folosesc culturile de celule. Pentru Chlamydia trachomatis se pot utiliza liniile celulare
BGMK, HeLa 229 (tratate cu dextran si cicloheximida), McCoy (tratate cu cicloheximida 1 µg/ ml), pentru
Chlamydia pneumoniae se pot utiliza liniile celulare HeLa, HEp-2, pentru Chlamydia psittaci se poate utiliza
linia celulara McCoy etc. Inainte de inocularea pe culturile de celule, p.p. este centrifugat (3000×g, timp de
60 minute). Se pot utiliza culturile de celule in sistemul clasic sau micrometoda de cultivare pe culturi de
celule in godeuri. Incubarea dureaza 48-72 de ore. Tehnica incubarii este destul de complexa (incubari
repetate, in conditii diferite) si trebuie sa respecte strict protocolul de lucru.
4. Identificarea se va realiza diferentiat. In cazul in care s-a utilizat micrometoda, godeurile se
examineaza microscopic dupa colorare cu lugol sau prin imunofluorescenta. In cazul cultivarii prin
metoda clasica, realizam frotiuri pe care le fixam chimic (de ex. cu metanol). Un frotiu va fi colorat cu
lugol (incluziile de C. trachomatis contin glicogen) iar altul cu Ac monoclonali marcati fluorescent. Se
pot aplica si tehnici de biologie moleculara.
5. Nu exista tehnici standardizate de stabilire a sensibilitatii la antibiotice si chimioterapice a tulpinilor
de Chlamydia spp. In tratament se pot folosi eritromicina (sau alte macrolide), tetraciclinele sau
fluorochinolonele.
Diagnosticul serologic implica utilizarea reactiei de fixare a complementului, reactiei de micro-
imunofluorescenta si a tehnicilor de tip ELISA. Se considera ca un titru ≥ 1/64 este sugestiv in timp ce o
crestere de 4 ori a titrului in dinamica permite diagnosticul pozitiv. Identificarea prezentei Ac de tip IgM
la nou nascuti permite diagnosticul de pneumonie cu C. trachomatis. Tehnicile imunologice sunt
frecvent utilizate in scop epidemiologic (studii de seroprevalenta).
Diagnosticul serologic nu are utilitate in infectiile transmise sexual (ITS). S-a dovedit prezenta
anticorpilor de tip IgG si IgA la femei care nu prezinta ITS.
59. 4. 3. Diagnosticul imunobiologic
Utilizarea intradermoreactiei (IDR Frei) a intrat in istoria medicinii.
59. 5. Tratament
Tratamentul consta in administrarea de tetracicline; la pacientii alergici la aceste substante se
poate administra macrolide (eritromicina, azitromicina). Totusi, au fost identificate cazuri
rezistente la tratamentul cu aceste medicamente antimicrobiene.
59. 6. Epidemiologie. Profilaxie
Prima initiativa de diagnostic (in interesul sanatatii publice) a ITS cu Chlamydia spp. a avut loc in anul
2000, la nivelul directiei de sanatate publica a municipiului Bucuresti, cu sustinerea directiei generale de
sanatate publica din ministerul sanatatii. In sistemul de raportate national, primele date „au intrat” in
anul 2004, cu 5 cazuri raportate; in 2005 au fost raportate 155 de cazuri in timp ce in anul 2006 au fost
raportate 238 de ITS cu aceasta etiologie.
0
Incidenta chlamidiozelor, in general, in Romania, a avut in anul 2006 valoarea de 7,5 /0000. In
perioada 1998-2006 au fost raportate intre 237 cazuri (1998) si 1.867 cazuri (2003).
177
In USA, se afla pe lista bolilor cu notificare la nivel national psitacoza si ITS cu Chlamydia spp.
In perioada 1998-2005 au fost raportate intre 16 (1999 si 2005) si respectiv 47 cazuri de psitacoza (1998).
0
Incidenta psitacozei in anul 2005 a fost de 0,05 /0000.
Evolutia numarului de cazuri raportate de ITS cu Chlamydia spp. a fost continuu in crestere, de la an la
an (604.470 cazuri in 1998, 783.242 cazuri in 2001, 874.478 cazuri in 2003, 976.445 cazuri in 2005).
Aceasta tendinta, supravegheata de autoritatile de sanatate publica americane, ne fac sa ne indoim, inca
odata in plus, de relevanta datelor privind aceste infectii, in tara noastra. Incidenta ITS cu aceasta
0
etiologie a atins, in anul 2005, in Statele Unite, incidenta de 332,51 /0000.
Nu exista un vaccin impotriva infectiilor cu Chlamydia.
Stabilirea precoce a diagnosticului si aplicarea rapida a tratamentului scurteaza perioada de timp in care
purtatorii de Chlamydia sunt contagiosi si reprezinta o metoda de profilaxie primara a infectiilor cu aceste
microorganisme.
In anul 2006, in Statele Unite a fost inregistrat un record (cu siguranta nedorit), raportandu-se peste 1
milion de cazuri de infectie cu Chlamydia spp., cel mai mare numar de cazuri de imbolnavire cu un
patogen transmis pe cale sexuala, de cand se realizeaza si analizeaza diferite statistici pentru aceste
infectii (ITS).
Aceasta crestere in incidenta si prevalenta afectiunilor transmise pe cale sexuala, produse de
Chlamydia spp. nu este singulara, ci apare in contextul unei adevarate „explozii” a numarului de
imbolnaviri prin ITS, fara precedent.
Numarul de cazuri de gonoree au crescut de asemenea alarmant, si mai mult decat atat, au aparut
numeroase tulpini de Neisseria gonorrhoeae rezistente la medicamentele antibiotice si
chimioterapice. Sifilisul congenital, care poate da malformatii la fat, a inregistrat de asemenea o
crestere importanta. Dorim sa amintim ca Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit (inainte de anul
2000) drept tinta, eliminarea sifilisului congenital.
Specialistii CDC Atlanta au afirmat ca problematica legata de ITS si respectiv cresterea incidentei si
prevalentei acestora s-a inregistrat pe de o parte datorita aplicarii in masa a „screening”-ului pentru ITS,
iar pe de alta parte imbunatatirii metodelor de „screening” (de ex. aparitia unor teste rapide la care
proba testata este reprezentata de urina).
Aceeasi institutie estimeaza ca numarul real de imbolnaviri prin ITS este de circa 2,8 milioane pe an
(dorim sa subliniem inca odata faptul ca numarul de afectiuni raportate reprezinta numai o parte din
numarul afectiunilor reale; dar sistemul de supraveghere / raportare trebuie sa functioneze foarte
bine pentru ca in baza datelor obtinute sa poata fi realizata o estimare „bazata pe dovezi”).
Si in acest caz, specialistii au mentionat ca o problema importanta in cazul infectiei cu Chlamydia
spp. este ca in aproximativ 75% din cazuri este vorba de o infectie asimptomatica. Dar daca nu este
descoperita si tratata in mod corect, aceasta poate sa duca la infertilitate.
In aceste conditii, in care discutam despre situatia din SUA, tara in care desi se aplica atat screening-ul
folosind cele mai noi tehnici in domeniu, cat si metodele de educatie sexuala, iar sistemul de supraveghere
epidemiologica pentru sanatatea publica este unul dintre cele mai performante sisteme de acest tip la nivel
mondial totusi se raporteaza peste 1 milion de cazuri anual (cu o estimare de circa la 2,8 milioane/an a
cazurilor reale), se poate pune intrebarea (care in unele tari ramane o intrebare retorica): cat
178
de raspandita este de fapt aceasta boala si in general infectiile cu transmitere sexuala in restul tarilor,
mai ales in cele mai putin dezvoltate, sau chiar si in tara noastra?
Toxiinfectiile alimentare
Toxiinfectiile alimentare sunt maladii acute cu debut brusc care se pot prezenta si ca gastroenterita
acuta uneori insotite de semnele generale de exemplu febra. Semnele si simptomele pot sa varieze de
exemplu functie de agentul etiologic incriminat fiind reprezentate cel mai frecvent de greata varsaturi
dureri si crampe abdominale sau diaree. De obicei in urma unei anamneze efectuata riguros se poate
stabili legatura cu consum unor alimente sau lichide contaminate cu bacterii virusuri paraziti fungi
toxine metaboliti etcetera cu un numar variabil de ore inainte aparitia manifestarilor clinice.
In functie de microorganisme cu care e contaminat alimentul Incriminat, simptomele pot include febra
si frisoane scaune sanguinolente, deshidratare si chiar afectarea sistemului nervos. Pierdea de lichide si
electroliti este prezenta in grade variabile in orice tip de toxiinfectie alimentara. Starea de deshidratare si
deficitul privind anumiti electroliti poate conduce la aparitia unor complicatii potential grave.
Aceste semne si simptome pot fi inregistrate la persoana sau un grup de persoane care au consumat
din aceeasi aliment / lichid. In cazul aparitiei neasteptate unor cazul multiple putem vorbi de-o
izbucnirea epidemica .
clasificare. Etiologie. Importanta practica

- [ ] In mod didactic toxiinfectie alimentara se pot clasifica tin cont de mecanismul de producere in
cele de tip infectios dupa consumul de alimente lichid contaminat cu microorganisme sau cele de tip
toxic dupa consumul de alimente sau lichid contaminat anterior de microorganisme, respectiv un
microorganism s-a multiplicat ai laborator toxina si practic are loc ingestia toxinei din alimentului
respectiv
Atunci cand se utilizeaza termenul de intoxicatie alimentara acesta include si situatiile aparute dupa
consumul de alimente sau lichide contaminate cu substante care nu sunt elaborate de bacterii substante
insecticide, diverse biocide, ciuperci, ricin, toxine provenite de la anumite specii de Peste, fructe de
mare, alta vietuitoare marine. Vom discuta in continuare numai despre situatiile in care sunt picate
microorganismele s-au produs elaborate de microorganisme.
Cele mai cunoscute bacterii care pot sa conduca la declansarea unui unei toxiinfectie alimentare de tip
toxic sunt stafilococus aureus (enterotoxigen), Clostridium botulinum, bacilus Cereusq. Prin
Alfatoxinele produse de Aspergillus Flavus Poate fi implicat in toxiinfectii le alimentare de tip toxic.
Penicillium spo, Aspergillus spp, Byssochlamys spp Pot contamina merele, produc o toxina numita
patulina iar gazda poate Inger aceasta Micotoxina odata cu sucul de mere proaspat preparat.
Toxiinfectie alimentare de tip infectios ar putea fi produse de salmonela Shigella sau anumite tulpini de
coli : Klebsiella, Yersinia enterocolitica, Proteus, Tulpini de Enterobacteriaceae, vibrio, Campylobacter.
Clostridium perfringens (tipul A), B. Subtilis. Dar totusi majoritatea toxiinfectiilor alimentare au
etiologie virala
Se poate estima mecanismul de producere in functie de debutul manifeste rog in ce mai rapid in cazul
celor de tip toxic si ceva mai tardiv in cazul celor de tip infectios. Spre exemplu de la ING este alimentari
contaminat si pana la aparitia primelor semne clinice ar putea sa treaca 1-4 ore in cazul stafilococ aureus,
179
1-6 in cazul B. Cereus. In cazul toxiinfectie alimentara de tip infectios produsa de C. Perfringens Ar
putea fi necesar un interval de circa 10-12 ore, respectiv 12-36 in TIA produsa de salmonele.
Se poate, de asemenea, estima mecanismul de producere in functie de rezultatul examinarii
produsul patologic (Materii fecale)
Sub forma de preparat nativ la ma la melo si respectiv lipsa celor inflamatorii comparativ cu prezenta
celor inflamatorii in toxiinfectie alimentara de tip infectios se remarca prezenta celor inflamatorii iar
in cele de tip toxic lipsesc inflamatorii.
Motive pentru aparitia unor cazuri de toxiinfectie alimentara. Prevenire
Contaminare alimentelor sau lichide rau consumat ar putea fi realizata direct datorita sursei om
sau animal sau pe traseul de transport pe lucrare ambalare imbuteliere pastrare
Aparitia toxiinfectii alimentare se poate datora urmatoarele cauze principale contaminare / infectarea
personalul care lucreaza in domeniu alimentar cu microorganisme care pot fi transmise pe cale
alimentara sau care produc toxine care pot fi ingerate odata cu alimentele
Lipsa masurilor de igiena special lipsa de spalare sau spalare incorecta mainilor
Curatare incorecta ustensilelor si echipamentelor de lucru in domeniu alimentar
Consumul de carne cruda preparata de carne exemplu carne tocata mezeluri carnati afumati alte
produse conservate prin afumare sau ingrediente oua mai ales oua de rata, lapte si preparate la tactu ne
pasteurizate, pe Patrick cofetarie de exemplu frisca inghetata.
Conditiilor neadecvate de inghetare sau refrigerare alimentelor mancare lasat la temperatura camerei
sau la temperaturi ridicate neadecvate o durata de timp prea mare intre prepara alimentelor si consum
acestora. Incalzire sau reincalzire repetata neadecvata + alimentare
Mod incorect de prepararea alimentelor
Contaminarea mancarii deja preparate prin contact cu carne cruda sau cu alte prostii contaminate
Care e transmis este digestiva. receptivitatea este generala . Efectul poate fi insa mai serios au varstele
extreme copii sau oameni in varsta in timpul sarcinii la persoane care au boli subiacenta la persoane cu
rezistenta mai scazuta de exemplu datorita unei mona depresie etcetera. In mod suplimentar durata
pana la aparitia semnelor clinice si Gravitatea acestora ar putea fi influentat incantata de alimentele si
lichide ingerate si respectiv numarul de unitati formatoare de colonii (UFC)
SLS gram de alimente care toxina performata ingera toata cu alimente / Q contaminat. Se cunoaste ca in
cazul majoritatii toxiinfectie alimentara de tip infectios numarul de unitati formatoare de colonii
necesar si suficient de a declasna bolala este intre 10*4/10*8
Prevenirea toxiinfectie alimentara

Pentru a evita imbolnavirea de origine alimentara trebuie luata serie de masuri avand in vedere cauzele
mentionate mai sus. Nu intotdeauna contaminarea microbiana modifica organoleptic gust miros
alimente sau lichidul pe care am vrea sa ingeram. In plus, exista frecven situatii in care aspectul
respectivului produs nu este modificat, vizibil.
Dintre recomandarile utile in prevenirea toxiinfectii alimentare amintim urmatoarele: –
180
– Atunci cand dorim sa cumparam alimente de exemplu atunci cand aflam intr-o calatorie este bine sa
cumparam alimentele pe care le transportam rapid acolo unde locuim sau le consumam rapid nu trebuie sa
cumparam produse la care ambalajele sunt uzate, desfacute, la care data de valabilitate sa depasita, nu
trebuie sa cumparam sa consumam conserve bombate si alimentare cu un miros este neobisnuit, alimente
care sunt inghetate trebuie cumparate ultimele , Chiar inainte de a ne indrepta catre locul unde urmeaza sa
platim pentru ce-am cumparat
In ceea ce priveste depozitare alimentelor trebuie in primul rand sa ne asiguram de buna functionare a
frigiderului, in care temperatura sa fie de 4 °C in timp ce in congelator temperatura trebuie sa fie - 18 ° ar
trebui ca periodic sa utilizam termometru de verificare temperaturilor, alimente alimente trebuie tinute
siguranta refrigerate respectand indicatiile pe ambalaj alimentele Persia bilet trebuie refrigerate primele,
carnea cruda ca lumea sa fie gatita si peste trei plasat in locu cel mai racoros din frigider daca am
cumparat canicula asta trebuiesc putin separat de restul alimentelor frigider salata prostie pe care o sa le
utiliza pentru gatit in vederea prepararii alimentelor in primul in trebuie sa respectam normele elementare
de igiena incepand cu spalarea mainilor, toate ustensile de bucatarie sa fie curate permanent cu grija in
plus atunci cand taiem satului in care carne cruda, nu trebuie sa permitemContactul intre lichidele scurse
dea carnetul de cont alimente in privinta prepar rari
Am primit aprobarea si acum sunt alimente este bine sa avem control privind temperatura la care
prepararea are loc kilometri bucatarie special, temperaturi este de preferat, mincarea calda este bine sa fie
pastrata fierbinte in timp ce mancarile rece este bine sa fie pastrate reci orice mancare care stai mult de
90 120 de minute la temperatura camerei se potential contaminata mancare gateam trebuie consumate in
circa 70 doua de ore la preparare chiar daca subiectul este toxic alimentare proaste microorganisme si
placea acestora recomandat sa nu se consume ciuperci salbatice diferende pricepe la cele care le-a cules
Privind dezghetarea cel mai sigur loc are cel mai sigur are loc in frigider
Din alte recomandari am putea aminti fata ca nu trebuie cu o femeie rpd branza dulce sau + lactate care
nu au fost realizate din lapte pasteurizat iar copiii mai mici de un an ar trebui sa primeasca miere
deoarece este un risc de botulism intestinal
In cazul in care se calatoreste intr-o zona endemica de exemplu Asia sau Africa este recomandabil sa fie
consumate doar mancare proaspata parata termic era sa fie fiarta prealabil in timp ce legumele si
fructele trebuie sa fie spalat de la capat este sigur ne contaminata si curatate de coaja a intrat in istorie
recomandare CDC Atlanta pentru aceste zone Fructele pot fi descoperite in conditii sigure ar putea fi
consumate ca atare in caz contrar o ce alimentare mea sa fie consumat trebuie preparat termic mult
corespunzator bune autorii acestui manual respectat aceasta regula aproape un an in Afganistan reusit sa
n-aiba nicio tulburare in sfera digestiva in toata aceasta perioada.
Nu mai pot fi descrise si alte situatii, ar mai putea fi facute si alte recomandari, dar in final dorim sa
subliniem necesitatea ca o persoana care a consumat un aliment facandu-se e rau in urma acestui consum sa
le anunte si pe celelalte persoane care a consumat acelasi aliment, iar daca acesta a fost cumparat de la un
magazin, s-au consumat la un restaurant sa fie anuntat unitatea respectiva, si eventual Departamentul de
sanatate publica. Aceasta reprezinta o atitudine civica din pacate mult prea rar aplicat in practica.
Majoritatea TIA sunt insotite de manifestari clinice minime sau medii si nu necesita interventie
terapeutica. Din aceasta cauza, majoritatea persoanelor cu TIA nu se prezinte la medic si se estimeaza
ca diagnosticul etiologic este stabilit in mai putin de 20 % dintre cazuri.
181
Totusi, exista o serie de situatii in care solicitarea unui consult medical este necesara si recomandata.
Dintre aceste situatii amintim urmatoarele:
- aparitia manifestarilor de TIA la copiii mai mici de 3 ani sau la persoanele care au o cauza
de Immunodepresie;
- Exista mai multe persoane care au consumat acelasi aliment sau a baut acelasi lichid, care
prezinta manifestari clinice asemanatoare;
- Semnele si simptomele (greata, varsaturi, diaree) dureaza mai mult de doua zile sau apare si o
stare febrila pe langa semnele si simptomele digestive;
- Asocierea varsaturilor nu permite reechilibrarea hidro-electrica si nici administrarea altor
medicamente, pe cale orala;
- Aparitia unor semne si simptome care ar putea indica o afectare la nivelul sistemului nervos (ex. vedere
dubla, vedere neclara, tulburari de deglutitie, etc)
- Manifestarile clinice apar dupa o calatorie in strainatate, mai ales in zonele endemice pentru TIA
In cazul in care apar semne si simptome care ar putea indica o afectare la nivelul sistemului nervos,
pentru a grabi punerea diagnosticului si instituirea tratamentului corespunzator, se poate recomanda
prezentarea direct la camera de garda a unui spital dotat pentru interventie in caz de urgenta medicala
sau la un spital cu profil de boli infectioase. Aceeasi recomandare este de luat in seama in cazul in care:
- apare o stare de lesin sau tensiune arteriala scade semnificativ;
- Temperatura depaseste 38 °C;
- Durerile abdominale dureaza peste 15 minute si se presupune riscul unui abdomen acut medical
sau chirurgical;
- Apare icter sau apar modificari de culoare la nivelul urinei sau materiilor fecale;
- Apar varsaturi sanguinolente sau este constatata prezenta sangelui materiile fecale;
- Apare glob vezical sau apar alte tulburari care pot fi somatice sau functionale si nu pot duce
la presupunerea diagnosticului, numai prin examen clinic;
- Apar erupti sau inflamatii la nivel articular etc;
In cazul in care TIA survine in tara de resedinta, iar agentii etiologici sunt cunoscuti, de cele mai multe
ori tratamentul se rezuma la reechilibrarea hidro-electrolitica. Sigur, decizia este dictata si de alte aspecte,
de exemplu in caz de dizenterie se va asocia tratamentul antibiotic indiferent de gazda afectata.
Gradul pierderilor hidrice poate fi apreciat prin examenul clinic (examinarea turgorului de la nivelul
tegumentelor, testarea pliului cutanat). Deoarece lichidele pierdute sunt relativ asemanatoare ca si
compozitie cu umorile gazdei, lichidele utilizate pentru reechilibrare trebuie pe deoparte sa fie in
cantitate asemanatoare cantitatii pierdute iar, pe de alta parte sa contina electrolitii cunoscuti ca
reprezentand situatia fiziologica.
Recomandarea organizatiei Mondiale Mondiale a Sanatatii este de a fi utilizate solutii pentru reechilibrare
hidro-electrolitica pe cale orala care, la 1 l de apa eventual fiarta si racita ar trebui sa-ti contina NaCl in
cantitate de 3,5 g sau 1/2 de lingurita, KCl in cantitate de 1,5 g sau o lingurita si 1/4, NaHCO3 in cantitate
de 2,5 g sau 1/2 de lingurita, glucoza in cantitate de 20 g sau 2 lingurite. Plicurile preparate comercial ar
fi de preferat.
182
In cazul in care TIA apare in cursul unei calatorii, mai ales intr-o tara endemica pentru o serie de bacterii
care se transmit pe cale digestiva si cu o situatie in care regulile de igiena nu sunt judicios respectate,
OMS recomanda urmatoarele variante de tratament cu antibiotice. La adult, tratamentul de prima
intentie include fluroquinolonele, avand ca alternativa Azitromicina, OMS recomanda ca tratamentul sa
dureze trei zile. In cazul copiilor, pentru copiii mari si adolescenti recomandarile sunt similare cu cele
pentru adulti, in timp ce pentru copiii mici, tratamentul de prima intentie include macrolidele (exemplu
Azitromicina).
FUNGI
Exista circa 1-5 milioane de specii si subspecii de levuri si mucegaiuri, dintre care circa 300 pot conduce
la aparitia maladiilor la om sau la animal; majoritatea acestor microorganisme prezinta caracterisOci foarte
asemanatoare cu reacOvitate incrucisata atunci cand sunt implicate diferite tehnici de diagnosOc, ceea ce creaza
dificultati majore in idenOficarea subOla a fiecarei specii sau subspecii .
Totusi prin studiu si acOvitate pracOca, avand in vedere si aspecte legate de Opul de gazda,
reacOvitatea acesteia, zona geografica, aspectele clinice inregistrate, se poate suspiciona cu o buna
probabilitate care este agentul eOologic in multe dintre situatii.
Totusi, trebuie sa avem in vedere si diferitele aspecte, descoperite in Omp, care pot modifica relaOv
rapid nivelul cunosOntelor existente. Spre exemplu cu privire la specia, intalnita relaOv rar in infectii ale
gazdelor imunocompromise, de curand s-au idenOficat tulpini cu virulenta sporita, care au dus la infectii la
gazde imunocompetente. In mod obisnuit, doar dermatofitii si anumite specii din genul candida se pot
transmite interuman. Fungii Implicati in patologia umana sunt microorganisme de Op eucariote care fac parte
din regnul ProOstelor superioare.
Caractere generale
Structura fungilor
Corpul fungilor este format din doua parti disOncte: partea vegetaOva (thal) si partea
reproducatoare (alcatuita din spori si aparat sporifer).
In functie de partea vegetaOve, exista doua categorii de ciuperci sau fungi:
• Thal cu celula rotunda sau ovala (globuloasa), cu diametrul de 3-10 Microni; Aceasta structura
se intalneste la levuri.
• Thal din filamente foarte lungi, grosimea de 1 – 10 microni. Componenta filamentoasa
poarta numele de hifa (filament micelian). Prin impleOre, hifele alcatuiesc impreuna
miceliul, adica stuctura de baza.
183
Hifa poate fi alcatuite din celule separate (atunci cand exista sept transvers) sau poate fi
neseptata reprezentand o componenta a mucegaiurilor.
Exista si fungi diformi (precum Histoplasma capsulatum), cu parOcularitatea ca se prezinta sub forma
de Levura in vivo (stare parazitara, produs pathologic) si sub forma filamentoasa in vitro (stare saprofita).
In toate situatiile, peretele este dublu, alcatuit din chiOna si mureina. Are rol de protectie si asigura
forma celulei.
Unii fugi produc un polizaharid capsular. Peretele si capsula au rol in patogenitate.
Membrana plasmaOca are functie de permeabilitate selecOva si functia respiratorie. Structural este
alcatuita din Glicoproteine, lipide, ergosterol (nu colesterol, precum in cazul mamiferelor).
Citoplasma are structura granulara si contine aparat Golgi, mitocondrii, ReOcul endoplasmaOc cu
membrana dubla, ribozomi, vacuole, incluzii, microvezicule.
Nucleul format din ADN prezinta in mod caracterisOc un set dublu de cromozomi, nucleoli (din ARN) si
o membrana nucleara dubla.
Modul de inmultire al fungilor

Aparatul reproducator este alcatuit din spori si aparat sporifer. Spori iau nastere prin proces sexuat (spori
perfecti) sau prin proces asexuat (spori imperfecti).
Principalele Opuri de spori perfecti sunt reprezentate de:
- cospori (apar prin unirea a doua celule diferite morfologic)

- Zigospori (apar prin unirea a doua celule asemanatoare morphologic)
- Ascospori(apar prin unirea a doua elemente sexuale din care rezulta mai intai o forma
sacciforma (asca). Asca are in interior ascospori, in numar de 4 sau mulOplu de 4.
- Basidiospore (asemanatori cu asca, formeaza basida in care basidiosporii ies in exterior,
dar raman lipiti prin Pedicule)
Principalele Opuri de sport imperfecti sunt reprezentate de:
- Artrospori (apar prin fragmentarea in parti egale a filamentelor miceliene, se elibereaza

prin dezarOculare)
- Blastospori (se formeaza prin inmugurirea Levurilor, mugurii separandu-se dupa ce cresc)
- Conidia (formatiune ce se dezvolta izolat sau in grup, lateral sau la capatul filamentelor miceliene;
filamente care servesc drept suport se numesc conidiofori, exista micro sau macroconidii)
- Aleurii (spori rezultati prin inmugurirea unor portiuni din filamentul mycelian, in care se
concentreaza protoplasma acestuia, sunt spori constanti care apar si in conditii opOme de viata)
- Chlamidospori (se diferentiaza de aleurii prin faptul ca sunt mai mari, pot fi terminali,
intercalari sau laterali; sunt structuri de rezistenta ce apar in conditii nefavorabile si care in
conditii favorabile germineaza).
MulOplicarea fungilor se poate realiza prin intr-una din urmatoarele posibilitati:

184
a) pe cale sexuata, prin spori care apar:
- in interiorul thalului si se numesc Endospori (mai frecvent la hife). Hifele foarte fragile se rup
si elibereaza spori.
- Fixati la interiorul thalului si se numesc exospori.
Daca apar din doi gameti idenOci, Fenomenul poarta numele de izogamie, iar daca apar din doi gameti diferiti
fenomenul poarta numele de Anizogamie. Rezulta asfel zigotul care contine2-4 spori, fiecare spor putand duce la
aparitia unei celule vegetaOve.
b) inmugurire
c) diviziune directa
Caractere de cultura
Micetele se dezvolta la un PH acid. Mediile de cultura care permit mulOplicarea fungilor sunt imbogatite
cu zaharuri, proteine, Steroli. Exemplul cel mai cunoscut este reprezentat de mediul Saburaud (geloza, peptona,
glucoza). Adeseori se constata contaminarea cu spori de mucegai a mediilor de cultura pentru bacterii, caz in
care se poate examina aparitia unor colonii pufoase.
Prin mulOplicare, levurile Formeaza colonii de Op S netede, cu dimensiuni mai mari decat coloniile
bacteriene. Se dezvolta de obicei repede in 24 48 de ore avand o rata de diviziune de 20-30 minute, pot
elabora pigmenti de diferite culori, se pot diferentia in functie de asimilarea sau a unor zaharul sau compusi
azotaO (mai ales levurile).
Structura an;genica
AnOgenele somaOce sunt incluse in thal, spor, sunt specifice de grup sau de specie. In peretele fungic se
afla substante cu caracter de endotoxine care sunt eliminate dupa moartea celulei. In cazul speciilor capsulate (
de exemplu Cryptococcus neoformans), anOgenele capsulare pot fi idenOficate in cursul diagnosOcului prin
metode imunologice.
Fungii elaboreaza si o serie de anOgene solubile. Fiecare specie poate elabora enzime caracterisOce
speciei respecOve:
-un echipament enzimaOc care poate fi hisOoliOc (produce liza Osulara)
-exotoxine
Unii fungi implicaO in infecOi superficiale ( Trichophyton) elaboreaza tricofiOna, substanta uOla in evaluarea statusului
imun celular ( in evaluarea unei anergii). Deoarece sOmuleaza raspunsul imun celular, tricofiOna poate fi folosita intr-o
intradermoreacOe asemanatoare ca mecanism si interpretare reacOei locale cu IDR la tuberculina.
Raspuns imun
185
Raspunsul imun in infecOile fungice poate fi atat umoral ( in special pentru fungi care au caracter invaziv
si pot supravietui in torentul sangvin), cat si celular, pentru structurile care raman fixate si determina un proces
infecOos la poarta de intrare.
Raspunsul imun nu asigura protecOa fata de reinfecOe si este implicat in apariOa unor fenomene
de hipersensibilitate de Op celular “intarziat”
Caractere de patogenitate
Fungii pot fi implicaO in patologia umana prin mulOplicare, in special la poarta de intrare. Ulterior se
fixeaza profund in tesut si invadeaza din aproape in aproape, prin exOnderea thalului sau prin liza Osulara,
determinand atrofierea tesutului unde s-au localizat si se mulOplica ( apare si compresiune mecanica),
rezultand chiar necroza si/ sau obruarea caii de invadare ( obsruarea unei cai respiratorii).
Un alt mecanism de patogenitate este reprezentat de toxinogeneza. Fungii pot elabora o serie
de substante cu efecte toxice fata de organismal uman.
Spre exemplu substantele alcaloide sinteOzate de Claviceps purpurea (care infecteaza graul sau secara), produc o
biocada adrenergica, inhiband raspunsul la adrenalina si la 5-hidroxi-triptamina si conducand asfel la
vasoconstricOe periferica ( care duce la necroza sau chiar gangrena in lipsa tratamentului), sOmularea
musculaturii netede, sOmulare la nivel hipotalamic. O serie de fungi elaboreaza agenO psihotropi ( LSD), care pot
afecta statusul mental. O alta categorie de fungi elaboreaza substante cu efect otravitor, numite generic
micotoxine ( spre exemplu Amanita phalloides).
IngesOa acestor micotoxine poate fi urmata de insuficienta renala, insuficienta hepaOca, deces.
Alfatoxinele produse de Aspergillus flavus au efecte carginogeneOce.
Ocratoxina A poate fi produsa de Aspergillus spp., Penicillium spp., si ar putea fi consumata odata cu cosumul
de cereal, boabe de cafea, fasole, fructe uscate, contaminate cu fungi. Este o micotoxina nefrotoxica , cu
proprietaO carcinogeneOce, teratogenice, imunotoxice, neurotoxice.
Consumul de suc de mere proaspat preparat poate fi asociat cu consumul de patulina, micotoxina produsa
de Aspergillus spp, Penicillium spp., Byssochylamys spp.
Patologie legata de infec;ile fungice

Bolile produse de fungi poarta numele de micoze.
Prin larga lor raspandire, micozele cutaneo-mucoase, reprezinta o importanta problema de sanatate
publica. Spre exemplu, epidermofiOa plantara afecteaza in tarile industrializate pana la 30% din populaOa
adulta, iar pilomicozele sunt intalnite in circa40% dintre copiii examinaO in tarile subdezvoltate. Micozele
cutanate se pot imparOi in:
a) Micoze superficiale, in care fungi afecteaza cu predilecOe pielea si anexele acesteia (

Candida albicans) si mucoasele superficiale
186
b) Micoze profunde ( acOnomicoza, sporotricoza, micetomul), in care sunt interesate
teritoriile subcutanate. Acestea pot deveni sistemice prin invadarea organelor interne.
Pe langa cele de mai sus, se pot enumera si cateva dintre micozele profunde specifice
regiunilor tropicale si subtropicale: blastomicoza, histoplasmoza, coccidioza, paracoccidioza.
In climatul temperat predomina micozele superficiale, care se pot imparO in:
- DermatofiOi, care la randul lor pot fi epidermofiOi (dermofiOi ale pielii glabare), pilomicoze.
DermatofiOile reprezinta in Romania cca 60% din morbiditatea prin micoze cutanate
- Keratomicoze (dermatomicoze), de exemplu, piOriazis versicolor
- Candidomicoze, de obicei benigne, care raman localizate la nivel Osular si pe
mucosae genitale sau bucale.
Diagnos;c de laborator
Este cel mai frecvent un diagnosOc micologic (direct), care cuprinde etapele obisnuite ale acestui Op de
diagnosOc, pornind de la recoltarea produsului patologic, examinarea microscopica a acestuia,
culOvarea pe medii de cultura speciale in vederea izolarii si idenOficarii si respecOve realizarea
anOfungigramei pentru stabilirea tratamentului eOologic corespunzator.
Poate fi uOl in diagnosOcul indirect, serologic, cu teste puse la punct in special in ulOmii ani ( de
exemplu in infecOi cu Coccidioides immiOs, Histoplasma capsulatum sau C. neoformans).
Testarea raspunsului imun celular ( prin intradermoreacOe) poate fi uOlizata de exemplu in

infecOi cu Histoplasma capsulatum.
Tot relaOve recent au fost puse la punct tehnici de idenOficare a prezentei unor componente fungice (
ex. Galactomannan sau 1-3-Beta-D-glucan) atat in cazul levurilor cat si al mucegaiurilor, insa
reacOvitatea incrucisata pune inca probleme in idenOficarea acestora.
Tehnicile de amplificare genica ( PCR) sunt din ce in ce mai frecvent uOlizate
187

Grile Tabele Site

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Grile Tabele Site

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

seria 7 si seria 8

1.Identificati afirmatia falsa despre parvobacterii:

H. influenzae are nevoie pentru dezvoltare de 5-10% CO2

2.Identificati afirmatia falsa in legatura cu diagnosticul in infectia cu

pentru diagnosticul serologic se poate folosi un test de floculare, VDRL (adeva)

3Alegeti afirmatia falsa:

Haemophilus influenzae se poate cultiva pe medii artificiale, precum geloza sange,

4Alegeti afirmatia falsa:

E. coli pe mediile lactozate formeaza colonii lactoza-pozitive nu

5Alegeti afirmatia falsa despre activitatea biochimica a

meningococii metabolizeaza glucoza si maltoza - asta e adev

6 Unul dintre urmatoarele microorganisme nu se cultiva pe medii artificiale:

7 Cea mai frecventa infectie produsa de Escherichia coli la om este:

8 Identificati afirmatia adevarata:

in cazul holerei, prezenta anticorpilor antitoxina nu se asociaza cu

10Unul dintre urmatoarele microorganisme produce toxiinfectii alimentare

11Identificati afirmatia adevarata:

meningococii, pe baza lipooligozaharidului, au fost divizati in 13

12Unul dintre urmatoarele microorganisme este conditionat patogen:

13Identificati care este afirmatia adevarata:

Chlamydia psittaci infecteaza doar omul

14Identificati afirmatia falsa despre streptococi:

doar pneumococii din serotipurile 1 si 2 secreta IgA1

15Alegeti care este afirmatia corecta:

Mycobacterium leprae se dezvolta pe mediul Lowenstein Jensen

16Alegeti afirmatia adevarata:

B. anthracis prezinta antigen capsular cu structura lipopolizaharidica

17Alegeti afirmatia falsa privind insamantarea prin tehnica pentagonului

Staphylococcus aureus va conduce la aparitia de colonii izolate de tip S

Vibrio cholerae este catalaza pozitiv si oxidaza negativ

proteina M este prezenta la stafilococii coagulaza-negativi

20Afirmatia adevarata privind Mycobacterium tuberculosis este urmatoarea:

in infectiile cu mycobacterii examenul microscopic are utilitate redusa, acestea fiind

22Antigenul specific genului Staphylococcus este urmatorul:

23Testul Ascoli este util pentru:

diagnosticul unei infectii streptococice

Brucella melitensis nu prezinta in structura sa antigenul O, la nivel parietal

25.Alegeti afirmatia adevarata:

Streptococcus bovis formeaza pe mediile cu sange hemoliza tip alfa -nu

26.Prezinta mobilitate pe medii de cultura enterobacteriile din urmatoarele

27.Identificati afirmatia falsa:

exotoxina shiga afecteaza atat intestinul, cat si sistemul nervos

este frecvent implicata in infectii nosocomiale

29.Diagnosticul serologic este important in diagnosticul unei infectii cu:

30.Identificati afirmatia adevarata:

in cazul Mycobacterium tuberculosis, sub 10% dintre tulpini prezinta in continuare

sporii pot fi pusi in evidenta prin coloratia Giemsa

32.Afirmatia falsa cu privire la Pseudomonas spp. este urmatoarea:

include germeni pretentiosi

33.Afirmatia falsa cu privire la clostridii este urmatoarea:

34.Testul oxidazei este pozitiv pentru:

Vibrio cholerae si bacilul difteric

35. Identificati care este afirmatia falsa:

37.In difterie, afectarea nervoasa si renala este produsa de:

38.Afirmatia adevarata despre Candida spp este:

Candida albicans este un dermatofit

39.Inaba, Ogawa, Hikojima sunt serotipuri ce apartin:

40.Unul din urmatoarele microorganisme formeaza hemoliza de tip alfa:

Pseudomonas aeruginosa se poate multiplica la 4°C si este distrus de temperaturi de

42.Infectiile asociate cu Chlamydia trachomatis sunt, cu exceptia:

44. Alegeti afirmatia adevarata privind diagnosticul de laborator in infectiile cu

Antibiograma, realizata prin tehnica difuzimetrica standardizata, este obligatorie

45. Alegeti afirmatia falsa cu privire la rickettssii: