Diformitati Dobandite Ale Antepiciorului

7/18/2019 Diformitati Dobandite Ale Antepiciorului
PARTEA GENERALĂ
Introducere
Diformităţile dobândite ale antepiciorului ocupă un capitol foarte important în cadrul

patologiei ortopedice de la nivelul acestei zone anatomice.
Importanţa acestui capitol se poate pune în evidenţă prin simptomatologia aflată sub
semnul durerii, impotenţei funcţionale şi diformităţilor pe care le generează, dar şi prin frecvenţa
impresionantă a patologiei, ea fiind întâlnită în 25-30% din totalul adulţilor şi vârstnicilor.
Diagnosticarea corectă şi precoce a acestor diformităţi, precum şi stabilirea mijloacelor
corecte de tratament determină suprimarea simptomatologiei, îndepărtarea modificărilor de ordin
estetic şi mai ales o bună funcţionare şi mobilizare a atepiciorului.
Acest studiu are ca obiective în principal o serie de principii de tratament, conservator dar
mai ales chirurgical, folosite în Hallux Valgus, Hallux Rigidus ş i respectiv în cazul degetelor în
ciocan, adaptate în funcţie de gradul de severitate al acestora şi asocierea dintre ele sau cu alte
patologii şi diformităţi ale antepiciorului.
http://slidepdf.com/reader/full/diformitati-dobandite-ale-antepiciorului 1/118
metatarsian şi capul metatarsianului V. Datorită mobilităţii metatarsienelor, toate cele cinci iau
contact cu solul indiferent de poziţia sau neregularităţile planului de susţinere.(13,56)
Mecanismul de boltă
În stabilizarea piciorului, aponevroza plantară, realizează unul dintre cele mai importante

mecanisme de stabilizare plantară a piciorului. Inserţia posterioară a aponevrozei plantare se
găseşte pe tuberozitatea calcaneană, tuberculul medial, iar în partea anterioară aponevroza
determină cinci puncte de inserţie localizate pe suprafaţa plantară a fiecărei falange proximale.
Astfel, aponevroza plantară funcţionează sub forma unui arc menit să tragă de capetele anterioare
de inserţie spre punctul posterior calcanean realizând astfel scurtarea distanţei calcaneu – capete
metatarsiene cu formarea unor bolţi elastice. Mecanismul determină trei efecte asupra plantei:
- cresterea înalţimii arcurilor plantare
- blocarea şi stabilizarea articulară
- structura arcului devine unitară , fiabilă locomoţiei (13,56)
Biomecanica articulaţiei metatarso-falangiene

Aceste articulaţii au trei planuri de mişcare: flexia , extensia , înclinarea laterală ş i ca
rezultat al acestora , circumducţia. Mişcările de flexie şi extensie se consumă în plan sagital, î n
jurul unui ax transversal care trece prin condilii metatarsieni. Amplitudinea mişcării este de 20
de grade pentru flexia plantară şi de 40 de grade pentru extensie.(13,37,56)
Controlul muscular al piciorului

Realizarea mişcărilor piciorului este posibilă prin intermediul musculaturii intrinseci şi
extrinseci. Muşchii extrinseci acţionează asupra mişcărilor de la nivelul gambei. Muşchiul
triceps sural îşi exercita acţ iunea, prin intermediul tendonului Ahilian, asupra articulaţiei
subtalare. Forţa exercitată de acesta se transmite talusului şi antepiciorului. Muşchiul tibial
posterior funcţionează ca un flexor ajutător al mediopiciorului. Tibialul posterior este considerat
muşchiul de susţinere al arcului longitudinal. Prin inserţia pe tuberozitatea naviculară determină
supinaţia şi adducţia antepiciorului. Muşchii flexor lung al degetelor ş i flexor lung al halucelui
asigură forţa degetelor în timpul actului locomotor. Musculatura planului anterior al gambei
asigură susţinerea în faza de sprijin, împiedicând mersul sacadat. În compartimentul lateral,
muşchiul peronier lung, controlează mărimea presiunii plantare exercitată de haluce şi
metatarsianul I. Asigură controlul marginii mediale a piciorului.
Muşchii intrinseci asigură suport suplimentar articulaţiilor şi muşchilor extrinseci.
Asigură mobilitatea halucelui în articulaţia metatarsofalangiană. Tendoanele muşchiului flexor
scurt al halucelui înglobează î n structura lor oasele sesamoide care participă la transferul sarcinii
transmise spre sol.(13,37,56)
Diformităţi dobândite ale antepiciorului

Diformităţile antepiciorului, reprezintă un capitol important în patologia ortopedică a
acestei zone. Din acest capitol fac parte piciorul plat, anomaliile de poziţie ale articulaţiei
metatarsofalangiene, rigidizarea acesteia precum şi diformităţile falangelor. Întreaga sferă a
diformităţilor atrage atenţia atât prin simptomatologie pusă sub semnul durerii şi impotenţei
funcţionale cât şi prin frecvenţa impresionantă, ea fiind întâlnită la 25-30% din totalul adulţilor.
Hallux Valgus
Halucele Valg este o afecţiune frecvent întâlnită în cadrul patologiei piciorului şi este
caracterizată prin devierea în afară a degetului mare al piciorului şi proeminenţa internă a
extremităţii distale a metatarsianului întâi. Proeminenţa de cap metatarsal se numeşte mont.
Etiopatogenie
Hallux Valgus apare ca o patologie bilaterală de obicei, mai ales la femei după vârsta de
40 de ani. Ca factori favorabili sau determinanţi ai acestei patologii sunt incriminaţi :
încălţămintea nefiziologică, cu vârf ascuţit, triunghiular care determină compresarea degetelor şi
devierea în afară a primului deget determinând astfel o postură prelungită anormală. Apariţia
halucelui valg este determinată ca urmare a prăbuşirii bolţii anterioare a piciorului, la acest
proces mai pot participa o serie de factori intrinseci sau extrinseci (degenerativi, statici,
suprasolicitarea piciorului prin supraponderabilitate sau supragreutate). J.Lelievre susţinea teoria
prin
lung care hallux valgusOaraltă
(hallomegalie). fi rezultatul unui metatarsus
cauză favorizantă varus diformităţi
a acestei congenital sau
estealconsiderată
unui haluce amai
fi
sfericitatea exagerată a capului metatarsului întâi. În etiopatogenia hallux valgus mai pot fi
subliniaţi şi factorii de natură inflamatorie.(13,32,41,42)
În urma prăbuşirii bolţii anterioare se produce o depărtare radiară a oaselor
metatarsiene. Primul metatarsian deviază în adducţie determinând un dezechilibru între planul
muscular flexor al degetelor şi planul muşchilor extensori .Se produce astfel accentuarea
musculaturii abductoare în defavoarea celei adductoare. La acest proces halucele răspunde prin
deviere plantară în urma luxaţiei plantare a abductorul ui halucelui. Metatarsianul I, o dată cu
abducţia, aduce
posterior, ducânddupă sine subluxaţia
la apariţia în afară
unui durion a celor
plantar. două oase
Evoluţia sesamoide,
procesului care înatimp
de deviere luxează
halucelui în
afară determină artroza metatarso-falangiană şi formarea unei exostoze la nivelul feţei interne a
capului primului metatarsian. Suprafaţa capului primului metatarsian devine progresiv o zonă de
contact, dureroasă, cu pantoful. Se poate dezvolta o bursită seroasă la acest nivel, devenind o
sursă de inflamaţie (higromă). Falanga proximală a halucelui poate să subluxeze şi să proneze în
formele avansate. Degetul doi se retractă în ghiară şi uneori se poate complica cu o luxaţie
metatarso-falangiană.(13,25,26,56)
Simptomatologie Clinică
Semnul
în conflict clinic încălţămintei.Durerea
cu planul principal este durerea apare
care apare la nivelul
în timpul exostozei
purtării metatarsianului
pantofului, întâi
nu are caracter
nocturn şi este absentă în cazul mersului desculţ , în formele clinice din gradele 1 ş i 2.În formele
clinice de gradul 3, în care deviaţia halucelui determină şi dezechilibrul întregului antepicior,
durerea este localizată la nivelul articulaţiilor metatarso-falangiene II şi III.În cazul gradului 3
durerile sunt prezente la fiecare pas, mişcarea este limitată şi totodată rezistentă la mers.Durerea
se accetuează la mersul cu piciorul gol şi nu are caracter limitant în repaus.
Durerea poate fi exacerbată şi de nevralgia nervului colateral intern iritat de inflamarea
bursei.La examenul clinic al piciorului se pot determina şi alte tulburări de statică asociate cu
halucele valg(piciorul plat, antepiciorul rotund).Tot la examenul clinic se va avea în vedere
evaluarea stării trofice şi circulatorii.Hallux Valgusul se poate asocia uneori cu un picior rotund
ceea ce implică retractarea degetelor “degete în ciocan” cu subluxaţie secundară.(13,54)
Examenul Radiologic
Examenul radiologic este foarte important pentru stadializarea şi aprecierea gradului
şi mai ales pentru alegerea tipului de tratament.Pe radiografia de faţă se poate pune în evidenţă o
aplatizare a antepiciorului, împingerea înăuntru a capului primului metatarsian.Oasele sesamoide
sunt împinse în afară, uneori pot fi modificate din punct de vedere structural, de procesele
artrozice.Halucele este subluxat pe capul metatarsian şi deplasat înafară.O dată cu procesul
artrozic zona de contact articulară a falangei se neregularizează şi prezintă osteofite
marginale.Epicondilul intern al capului metatarsian apare pe radiografie ca fiind despărţit de
restul corpului metatarsianului, aceasta este exostoza.(44,49,51,54)
La explorarea radiografică a tarsului se poate delimita un spaţiu clar între
cuneiformul unu şi doi.
Pe radiografia de profil se p oate evidenţia prăbuşirea bolţii plantare longitudin ale,
aplatizarea ei, cu orizontalizarea calcaneului, înclinarea capului astragalului, deplasarea osului
scafoid, în caz de coexistenţă cu piciorul plat.În cazul păstrării bolţii interne, se poate sesiza
subluxaţia dorsală a degetelor 2,3,4,5 şi o coborâre a capetelor metatarsiene plantar.(14,36,44)
Forme Clinice
1.Clasificarea formelor cinice în funcţie de eti ologie- hallux valgus deţine patru
forme clinice.
a.Hallux Valgus congenital – acest tip de hallux valgus apare în contextul
megahalucelui sau a absenţei congenitale a degetului doi.Forma hallux valgus congenital este
foarte rară şi uşor de diagnosticat pentru că apare asociată de obicei cu alte malformaţii.(7,8)
5
b.Hallux Valgus simptomatic – simptomatologia apare ca manifestare a unor

afecţiuni inflamatorii sau degenerative cu localizare la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a
halucelui.Această formă clinică are la bază cel mai frecvent reumatismul articular cronic,
poliartrita cronică evolutivă.La aceşti bolnavi, procesele inflamatorii articulare, asociate cu
retracţia muşchilor extensori ai degetelor, determină deplasarea în afară a degetului mare şi a
celorlalte degete.În acest caz piciorul devine rigid şi astfel spriji nul se face mai ales pe marginea
externă a plantei, ceea ce determină apariţia de bătături pe capul metatarsianului cinci.
Examenul radiologic evidenţiază, pe lângă deplasarea halucelui şi a celorlalte degete
şi leziuni artrozice cu diformităţi complexe ale majorităţii articulaţiilor piciorului.
O altă afecţiune care ar putea evolua la hallux valgus este guta, prin dezvoltarea de
tofi gutoşi la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui.
c.Hallux Valgus ca manifestare a piciorului plat – rezultat al insuficienţei de susţinere
fibro-musculară a piciorului, forma cel mai frecvent întâlnită.(17,50)
d.Hallux Valgus traumatic – apare prin acţiunea traumatică asupra degetului doi
uneori cu capul metatarsianului său, halucele fiind astfel tras în afară de cicatrice.
2.Clasificare în funcţie de valoarea unghiului de abducţie dintre haluce şi
metatarsianul întâi. - se descriu trei grade de deviere:
Preluat-Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th.ed.
Gradul hallux valgus Unghiul de hallux Unghiul Articulaţia metatarso-

valgus intermetatarsian falangiană
UŞOR < 20 grade < 11 grade Congruentă
MODERAT 20-40 grade 11-15 grade Congruentă sau

incongruentă
Incongruentă cu
SEVER >40 grade >15 grade subluxaţie şi subluxaţie
laterală a sesamoidului de
100%
Gradul 1-în gradul întâi adducţia halucelui nu depăşeşte valoarea de 25 de grade faţă de
5 grade care reprezintă normalul, determină o exostoză de mici dimensiuni, articulaţia nefiind
modifictă din punct de vedere structural.
Gradul 2- cazurile în care abducţia halucelui se încadrează între 25 şi 40 de grade, se

caracterizează prin depărtarea radiară a metatarsienelor şi mai ales adducţia primului
metatarsian.Tabloul clinic al afecţiunii este completat de hipercheratoză, bursită şi exostoza
capului metatarsian.
Gradul 3-ultimul grad de evoluţie sau gravitate al hallux valgusului, apare mai ales la
pacienţi cu vârste înaintate şi se caracterizează prin modificări apreciabile ale tuturor structurilor
anatomoce.Astfel abducţia trebuie să depăşească valoarea de 40 de grade pentru a se încadra în
acest grad de patologie.Diformităţi asociate şi mai ales accentuate apar în acest caz şi din partea
celorlalte degete, pe lângă halucele valg, completând astfel un tablou clinic de picior complex
deformat.În acest caz încălţămintea este greu suportată, patologia având repercursiuni majore şi
asupra actului motor sau a staticii.Tabloul clinic capătă contur prin asocier ea simptomatologiei
cu artroza şi bursita.(32,41,42)
Evoluţie şi Prognostic
În evoluţie, hallux valgusul are de cele mai multe ori tendinţa de agravare.În desfăşurarea
procesului patologic pot intervenii complicaţii septice, bursita şi osteoartrita prin propagarea
infecţiei de la nivelul bursei. Prognosticul este bun în cazul halucelui valg. Diformitatea este
compatibilă uneori cu vârste înaintate. Din punct de vedere funcţional, însă prognosticul este
rezervat pentru că în lipsa intervenţiei chirur gicale sau a unui tratament conservator şi profilactic
adecvat diformitatea duce la infirmizarea bolnavului la o vârstă nu prea înaintată, limitându -i
astfel capacitatea de mişcare şi mobilizare a piciorului.(1,2)
TRATAMENT
1.Tratamant Profilactic – de cele mai multe ori tratamentul profilactic al halucelui
valg se îmbină cu tratamentul profilactic al diformităţilor antepiciorului în general. Profilaxia
acestei patologii trebuie începută încă de la vârsta copilăriei, mai ales dacă pacientul prezintă
tendinţa de abducţie a halucelui, megahaluce congenital sau absenţa congenitală a degetului doi.
Tot în cadrul tratamentului profilactic se pot introduce şedinţe de gimnastică medicală şi
fizioterapie. Purtarea încălţămintei fiziologice, fără vârf ascuţit sau triunghiular, care ar avea
capacitatea de constrângere a degetelor, este totodată o măsură bună de luat în calcul în cadrul
tratamentului profilactic.
2.Tratament Conservator – acest tip de tratament se referă la totalitatea mă surilor de

ordin medical, fizioterapeutic şi ortopedic care pot duce la corectarea diformităţilor.Tratamentul
conservator nu se referă însă la toţi pacienţii, el se poate aplica numai în cazurile de debut ale
bolii. Purtarea încălţămintei ortopedice prevăzute cu susţinător plantar şi pelotă are rol în
redresarea celor două bolţi plantare, aceasta se asociază cu igi enă locală riguroasă, gimnastică
medicală şi fizioterapie. Esenţa tratamentului conservator constă în:
A. mobilizarea şi antrenarea musculaturii plantei şi a corpului în general, prin tehnici de
gimnastică, masaj şi hidroterapie
B. utilizarea de dispozitive ortopedice: - a.depărtător interdigital b.susţinător plantar
c.orteză corectoare de statică a piciorului în hallux-valgus
a. b.
c.
Preluate- www.biangi.ro şi www.triamed.ro
C.tratamentul afecţiunilor de bază care pot determina hallux valgusul( reumatism

poliarticular deformant şi gută ). (13,33,39,56)
3.Tratament Chirurgical
Management preoperator
Nici un procedeu chirurgical nu ar trebui abordat până când întregul picior nu va fi în
totalitate
deosebită examinat clinic, cu
va fi acordată pacientul în ortostatism,
antepiciorului, eventualelor înmonturi
şezut şisau
în clinostatism. O atenţie
procese patologice şi
deformatoare ale piciorului. Deşi durerea şi diformitatea pot ceda după corecţia chirugicală a
hallux valgusului, rezultatul poate fi influenţat dacă simptomele de la nivelul degetului mic sau
de la nivelul oaselor metatarsiene persis tă. Aceasta trebuie să fie explicată atent pacientului
înainte de intervenţia chirurgicală pentru a evita false aşteptări şi dezamăgire. În final,
mediopiciorul şi posteropiciorul trebuiesc bine examinate înainte de a se aborda terapia
chirugicală a anteropiciorului.
Iniţial, cea mai mare parte a pacienţilor pot fi trataţi nechirurgical cu încălţăminte
ortopedică
privit prin adecvată diformităţii
prisma cos metică esteşi rar
exerciţii f izice.
indicată Tratamentul
, exceptând chirurgical
pacientul în cazul
adolescent cu hallux valgus
o diformitate
progresivă semnificativă. (53,54)
Orice procedură chirurgicală aleasă trebuie să ţină cont de componentele structurale:
 Deviaţia în valgus a degetului mare
 Deviaţia în varus a primului os metatarsian
 Pronaţia halucelui, a primului metatarsian sau a ambelor
 Hallux valgus interfalangian
 Artrita şi limitarea mişcării în prima articulaţie metatarsofalangiană
 Lungimea primului metatarsian în raport cu ultimul metatarsian
 Mobilitatea excesivă sau devierea articulaţiei cuneiformului metatarsomedial
 Zonă proeminentă miedială( bunion )
 Localizarea oaselor sesamoide
 Tendoanele muşchilor extrinseci şi intrinseci şi echilibrul sincronizării lor
În acest context, piciorul trebuie investigat din punct de vedere vascular şi al sensibilităţii
înainte ca procedura chirugicală a bunionului să fie luată în considerare. În plus, trebuie
determinată poziţia suprafeţei articulare sau capul metatarsian în relaţie cu axa longitudinală a
primului metatarsian.(15,35,38,54)
Standardul radiografic preoperator trebuie să includă filme în incidenţă dorsoplantară,
laterală, incidenţă oblicolaterală şi axială sesamoidă. Unghiul hallux valgusului şi unghiul dintre
metatarsianul I şi II ar trebui în primul rând să fie trasate pe radiografia în incidenţă
dorsoplantară de-a lungul structurilor osoase. Aceste unghiuri sunt cel mai frecvent studiate în
vederea deciziei pentru tratamentul chirugical.
CONDUITĂ ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL

1. Formă uşoară de Hallux valgus cu unghiul de abducţie mai mic de 25 de grade:
- Articulaţie congruentă-tehnici pe ţesut osos-Chevron,Mitchell.
- Articulaţie incongruentă-tehnici pe tesut moale-Chevron,Mitchell.
2. Forma medie cu unghiul de abducţie 25-40 grade:

- Articulaţie congruentă-Chevron şi Akin,Mitchell.
- Articulaţie incongruentă-osteotomie proximală şi tehnici pe ţesut moa le,Mitchell.
3. Forma severă cu unghiul de abducţie peste 40 de grade:
- Articulaţie congruentă-dubla osteotomie,Chevron şi Akin,Akin plus osteotomie a
metatarsianului I,Akin plus osteotomie a primului cuneiform.
- Articulaţie incongruentă - procedee pe ţesuturi moi plus osteotomie
proximală,osteotomia metatarsianului I ,osteotomie a primului cuneiform.
- Articulaţii metatarsocuneiforme hipermobile- procedee pe ţesut moale, artrodeză.
(9,16,31,60)
TEHNICI OPERATORII UTILIZATE
Se descriu:
 PROCEDEUL BRANDES-KELLER-intervenţia folosită în caz de artroză
 OPERAŢIA McBride-intervenţie folosită la pacienţi tineri sau adulţ i cu grad
redus de artroză
 EXOSTOZECTOMIA-utilizată în formele cu deviaţie moderată a halucelui la
care diformitatea este rezultatul unei hiperostoze de cap metatarsian I

OSTEOTOMIA BAZEIa metatarsianului
cazul poziţiei în varus PRIMULUI METATARSIAN- procedură
I cu un grad mare indicatăîntre
de divergenţă în
acesta şi metatarsianul II. (9,21)
 ARTRODEZA METATARSO-FALANGIANĂ-se indică înainte ca hallux
valgusul să determine anchilozarea articulară,sau ca şi intervenţie adoptată în
cazul eşecurilor procedeelor anterioare
 ARTROPLASTIILE CU PROTEZE DE SILASTIC
A.PROCEDEE PE ŢESUTURI MOI
 Mc Bride
 Du Vries
 Mann
 Silver
Procedurile pe ţesuturi moi sunt cel mai adesea recomandate în hallux valgus complex la
femei cu vârste între 30 şi 50 de ani cu simptomatologie clinică, unghi al articulaţiei
10
metatarsofalangiene între 15 şi 25 de grade şi unghi intermetatarsian mai mic de 13 grade cu

valgus al articulaţiei interfalangiene mai mic de 15 grade, fără modificări degenerative la nivelul
articulaţiei metatarsofalangiene şi antecedente de tratament conservator nereuşit.(21,32,39)
I.PROCEDEUL MC BRIDE
Calea de abord în această procedură,este longitudinală pe suprafaţa dorsală a spaţiului
interosos dintre primele două matatarsiene.Linia de incizie atinge comisura interdigitală şi urcă
pe suprafaţa dorsală a piciorului aproximativ 5 -6 cm.Se depărtează primele două degete şi sunt
menţinute în această poziţie prin aplicarea unor dispozitive la nivelul pulpei degetelor. Sunt apoi
incizate structurile din acest prim spaţiu interosos păstrând legătura feţei externe a capsulei
metatarsofalangiene cu tendonul primului extensor.Se lasă în afară muşchiul interosos dorsal cu
capetele sale de inserţie pe suprafaţa sesamoidului extern. La nivelul sesamoidului extern au
puncte de inserţie fascicule musculare oblice şi transverse ale abductorului halucelui, prelungiri
ale acestor fibre ajung şi la nivelul feţei externe din porţiunea proximală a primei falange.În acest
stadiu se practică ,cu un bisturiu, secţionarea inserţiilor atât de la nivelul sesamoidului cât şi de
pe baza primei falange.
După aceste manevre se practică ,la nivelul primei articulaţii metatarsofalangiene,incizia
capsulară ducând halucele în varus până la poziţia dorită,corectă.Se va evita în acest sens
principalul inconvenient şi anume hipercorecţia în varus a degetului mare.(21,24,29,48,54)
Se practică exostozectomia şi la nivelul colului metatarsian se creează un canal cu
dispunere transversală dinăuntru în afară utilizând dispozitive de forare,broşe sau şuruburi,cu
dimensiuni progresiv crescânde.În acest canal format se trage capătul ter minal al tendonului
abductorului degetuluimare
abductorului degetului maretrebuie
pentrusă atraverseze
fi inseratcolul
cu metatarsianului
ajutorul unui firI cudeo dispoziţie
tracţiune.Tendonul
din afară
înăuntru.Nu este necesară exteriorizarea lui la nivelul orificiului intern al canalului.Se consideră
a fi suficient ca extremitatea tendonului să pătrundă în os şi să tragă metatars ianul I în afară.
Firele de tracţiune ale tendonului se vor sutura la marginea inferioară a inciziei capsulei sub o
uşoară tensiune.
După realizarea acestor procedee se va practica la închiderea inciziei din interior spre
suprafaţă.Se suturează incizia internă,capsulară prin reapropierea marginilor capsulare cu o mică
zonă de suprapunere.Sutura planului superficial se r ealizează unind cele două planuri
tegumentare obţinute în urma inciziei.

Această metodă de abordare a halucelui valg poate aduce eşecul fie prin hipercorecţie fie
prin hipocorecţie.
11
II.PROCEDEUL MC BRIDE MODIFICAT - DU VRIES ŞI MANN

Incizia pielii şi capsulară şi eliminarea proeminenţei (montului medial). Incizia este
medială de la mijlocul falangei proximale la 2 cm proximal de joncţiunea emine nţei mediale cu
axul metatarsian . De obicei, această incizie se practică între două planuri nervoase, cea mai
medială ramură nervoasă a nervului peronier dorsal superficial şi ramura medială digitală a
nervului plantar medial. McBride recomandă o singură incizie începută din primul spaţiu
interosos şi extinsă proximal şi medial peste metatars cu punct de finalitate pe partea medială a
primului metatarsian, proximal de exostoză.Se mobilizează pielea 2-3 mm spre dorsal şi plantar
pentru a ne asigura că reţeaua nervoasă senzorială nu va fi lezată la incizia capsulară.(21,31,53)
Incizia capsulară este de asemenea longitudinală, faţă de incizia McBride originală care
era transversă la 3-4 mm plantar pe linia inciziei făcute la piele. Prin disecţie se ridică periostul şi
capsula dorsală , plantar de la baza falangei proximale spre m arginea proximală a eminenţei
mediale. La capătul proximal al eminenţei mediale se va interveni cu atenţie pentru a evita
eliberarea zonei proximale osoase din capsula medială a colului metatarsian (în special în
direcţie dorsală) în încercarea de a expune eminenţa medială. Pentru a asigura o expunere
adecvată fără a rupe din ataşamentul proximal, este sugerată incizia capsulară longitudinală. Se
ridică capsula prin disecţii fine dorsal şi plantar pentru a expune suprafaţa dorsală a capului
metatarsian, întreaga eminenţă medială şi suprafaţa plantară. Nu se recomandă ridicarea
perisotală pentru că există posibilitatea ca ataşamentul proximal al capsulei să fie eliberat.
Fig.1- Incizia tegumentului; Fig.2- Incizia capsulară; Fig.3- Păstrarea atentă a
ataşamentului capsular de la nivelul colului metatarsian
Fig.1 Fig.2
Fig.3
12
Incizia capsulară în formă de „L”. Alternativ se face o incizie capsulară în formă de „ L”
inversat. Se ridică clapeta dorsală până când tendonul extensor lung al halucelui poate fi uşor de
identificat. Dacă, tendonul, nu poate fi identificat se realizează o incizie în formă de arc
longitudinal pe această suprafaţă a metatarsianului dins pre dorsal spre medial. Incizia se începe
proximal pe partea dorsomedială a axului primului metatarsian şi la 2- 3 mm medial de
segmentul accesoriu al tendonului extensor lung al halucelui. Arcul transvers al inciziei
capsulare se realizează la nivelul articulaţiei până la 2-3 mm de osul sesamoid. Acest arc
traversează inserţia capsulară a muşchiului abductor al halucelui. Apoi, începând de la aspectul
plantar al inciziei, se îndepărtează capsula de pe suprafaţa eminenţei mediale din profunzime
spre exterior. În final, se eliberează capsula subperiostală din suprafaţa ei dorsomedială şi se
retractează proximal şi plantar . Se folosesc, un retractor Hohmann de dimensiuni mici pe
suprafaţa dorsolaterală a capului metatarsian şi un altul mai jos de capul metatarsian, la
joncţiunea dintre cap şi col, pentru a expune suprafaţa articulară a capului metatarsian cât mai
bine în vederea evaluării şi orientării. Se reduce zona de congruenţă a capului osului metatarsian.
Dacă
osteotohalucele este deviat
mia metatarsiană mai (9,53,54)
distală. mult de 15 grade în valgus în urma reducţiei, va fi nevoie de
Fig.4 A.Incizia pielii

B.Evidenţierea ramului superficial al nervului peronier
C.Pregătirea capsulotomiei
D.Îndepărtarea capsulară cu expunerea capului metatarsian
E.Închiderea capsulotomiei
B C
D E
13
Îndepărtarea eminenţei mediale. După inspecţia articulaţiei metatarsofalangiene, în

vederea evidenţierii modificărilor degenerative, pierderilor de formă sau a anomaliilor sinoviale,
se îndepărtează eminenţa medială. Întotdeauna se ţine cont de radiografiile preoperatorii pentru a
determina în ce măsură eminenţa medială trebuie îndepărtată. Exostozectomia se începe distal de
scobitura parasagitală şi este direcţionată către zona marcată din axul metatarsian . Direcţia
medială a osteotomiei previne despicarea axului metatarsian în special în cazul în care limita
proximală a osteotomiei a fost marcată cum s -a recomandat. După ce eminenţa medială a fost
înde părtată, se netezesc şi se rotunjesc proeminenţele dorsală şi plantară ale planului medial al
capului metatarsian. Se poate aplica ceară de os pe suprafaţa din care s -a îndepărtat bucata de
os.(21,53)
Fig.5- Îndepărtarea eminenţei mediale
Degajarea tendonului aductor şi a capsulei laterale. Cel de -al doilea stadiu al procedeului
se începe cu o incizie dorsală longitudinală în primul spaţiu interosos evitând contractura
postoperatorie. Incizia se prelungeşte proximal 3-4 cm între primul şi al doilea metatarsian .
Retracţia delicată a pielii expune reţeaua digitală dorsală a venelor care se va cauteriza în caz de
injurii. Reţeaua terminală a primei artere dorsale intermetatarsiene poate fi întâlnită în zona
adiacentă a nervului peronier profund.
Tehnica de identificare a inserţiei tendonului adductor al halucelui este de a amplasa un
dispozitiv de hemostază curbat de dimiensiuni mici în baza dorsolaterală a falangei proximale, şi
de a-l trece ferm plantar, şi apoi, de a-l ridica spre dorsal şi lateral. Odată ce prima inserţie este
eliberată se prinde capătul tendonului cu o pensă şi se îndepărtează dorsal şi lateral spre al doilea
metatarsian. Se îndepărtează primul de al doilea metatarsian timp în care tendonul adductor este
ţinut sub tensiune, astfel va fi facilitată o expunere mai bună. Toate fibrele add uctorului din
inserţia sa cu capul lateral al muşchiului flexor hallucis brevis trebuiesc secţionate. Procesul prin
care se realizează detaşarea adductorului din inserţie poate determina incizia ligamentului
14
profund intermetatarsian. În caz contrar, se eliberează ligamentul, cu grijă, conservând pachetul

vasculonervos şi se secţionează capsula laterală. Se glisează un ascensor de dimensiuni mici între
acest ligament şi pachetul vasculonervos care le va proteja pe cele din urmă.(27,28,53)
Fig.6-Expunerea adductorului halucelui A,şi secţionarea lui B
A. B.
Sesamoidectomia dorsală are un rol foarte important în corectarea diformităţii.Aceasta

cuprinde următorii paşi:
- degajarea capetelor primelor metatarsiene pentru o expunere optimă
- flexia plantară a articulaţiei metatarsofalangiene car e reduce tensiunea în sesamoid
- eliberarea ligamentului intersesamoid
Sesamoidectomia laterală este o procedură care are scopul de a corecta complet
diformitatea. Se poate realiza prin abord plantar cu atenţie însă la pachetul vasculo -nervos
regional. Se localizează în primul rând sesamoidul, apoi se realizează o incizie plantară la 1-1,5
cm distal de articulaţia metatarsofalangiană, care se va extinde proximal 3,5-4 cm între primul şi
al-II-lea metatarsian. În următorii paşi se trece la secţionarea inserţiilor musculare de pe
suprafaţa osului sesamoid şi se excizează acesta din urmă. După ce se inspectează cu atenţie zona
de incizie se trece la închiderea plăgii de la capsulă spre exterior.
În cazul în care, după intervenţie halucele rămâne tot în valg, se trece la
osteotomia metatarsiană. (11,53,54)
Operaţia McBride este indicată în:Antepiciorul grec sau pătrat(degetul I egal cu
degetul II) ,metatarsalgiile care se pot ameliora prin intervenţie şi în cazul halucelui valg mai mic
sau egal de 45 de grade când este absentă artroza.
Se poate aplica în:Picior egiptean cu metatarsalgii asociate, artroză moderată pe picior
grec sau pătrat. Este contraindicată:Când întreg antepiciorul este egiptean, hallux valgus cu
deviaţie mai mare de 60 de grade, artroză avansată a primei articulaţii metata rsofalangiene.
15
COMPLICAŢIILE PROCEDEELOR PE ŢESUTURI MOI
I.RECURENŢA DIFORMITĂŢII - Dacă se descoperă precoce în următoarele săptămâni

de la intervenţie poate fi reversibilă prin utilizarea unor atele de fixare în poziţie dorită. În cazul
în care se descoperă tardiv la mai mult de 3 luni se recomandă utilizarea altui procedeu, repetarea
celui precedent sau artrodeză metatarsofalangiană cu sau fără osteotomie metatarsiană.
II.HALLUX VARUS DOBÂNDIT - Cauze
 Desfacerea completă a structurii laterale plus plicaturare excesivă
 Rezecţia excesivă a eminenţei mediale
 Excizia sesamoidului lateral
 Desfacerea capului lateral al flexorului scurt al halucelui din inserţia cu sesamoidul
 Închiderea excesivă a unghiului intermetatarsian (30,54)
III.DEGETELE ÎN GHIARĂ
IV.LIMITAREA MIŞCĂRII ARTICULAŢIEI METATARSO-FALANGIENE
V.HALLUX EXTENSUS-Cuprins în patologia hallux varus sau a degetelor în ghiară.
B.PROCEDEE PE ŢESUTURI MOI ŞI OS
I.PROCEDEUL BRANDES-KELLER
1.CALEA DE ABORD-Procedeul se efectuează sub protecţia unui garou pneumatic şi a
unei bande Esmarch. În această intervenţie, incizia se efectuează pe zona de unire a feţelor
plantară şi dorsală în planul intern al articulaţiei metatarsofalangiene . După efectuarea inciziei,
cele două margini tegumentare rezultate sunt decolate pe planul capsular. Cel de-al II lea plan,
capsulo- periostal va fi incizat longitudinal evidenţiîndu-se astfel extremităţile osoase. La nivelul
primei falange se va decola capsula şi periostul astfel încât să rămînă în contact cu osul sub
aspectul unui lambou capsulo-periostal continuu. Procedeul în sine se va realiza cu grijă pentru a
nu leza tendonul flexorului. La nivelul primului metatarsian se secţionează capsula şi ligamentul
lateral extern, prin disecţia părţii distale, a capului şi colului. Faţa inferioară a capului
metatarsianului I va fi bine curăţată.(11,29)
2.INTERVENŢIA PE ŢESUT OSOS-Se pune în evidenţă baza primei falange, la nivelul
căii de abord şi se fixează cu un cleşte aplicat diafizar. Rezecţia osoasă se consumă în treimea
proximală sau în pătrimea proximală, are un traiect perpendicular pe axul longitudinal şi se
realizează cu ajutorul unui ferăstrău. Suprafaţa osoasă rezecată trebuie să fie suficientă pentru a
permite corecţia diformităţii fără tensiuni excesive şi evitând pierderea echilibrului piciorului
16
prin rezecare osoasă excesivă. Se va avea în vedere înlăturarea eventualelor neregularităţi osoase
reziduale. În cazul rezecării excesive osoase se pot folosii protezele cu silastic.
Următorul pas este reprezentat de exostozectomie realizată cu ajutorul unei dalte
amplasate dinainte spre înapoi la nivelul zonei de separaţie între capul metatarsianului I şi
exostoză. Zona reziduală trebuie să rămână regulată, progresivă şi fără fragmentări osoase, în
acest sens se vor nivela aria de secţiune şi marginile sale în vederea eliminării neregularităţilor
osoase.
Eliberarea sesamoidului - se exteriorizează metatarsianul I şi se secţionează ligamentul
lateral extern. Se trage de marginea inferioară a capsulei şi se împinge primul metatarsian.
Această manevră va determina reaşezarea stucturii pe oasele sesamoide. (25,53,54)
A.
Fig.7 A.Rezecţia eminenţei mediale (a exostozei),rezecţia bazei falangei proximale,

eliberarea tendonului adductor
B.Aplicarea broşei Kirchner
C.Închiderea capsulară
3.SUTURA PLĂGII ŞI ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII-Închiderea capsulei trebuie
realizată sub tensiune, se poate chiar îndepărta o parte capsulară pentru a obţine sutura dorită.
Suprafeţele capsulare vor fi suturate suprapus cu fire neresorbabile, sutura va interesa şi planurile
periostale adiacente. Înaintea închiderii tegumentare se montează un dispozitiv de drenaj care va
fi îndepărtat la 2 zile de la intervenţie. Pansamentul va fi înlocuit de un bandaj elastic cu rol în
menţinerea poziţiei normale, fără a acoperii degetele. Firele vor fi îndepărtate la 14 zile. După
intervenţie se trece la exerciţii de recuperare prin mobilizarea articulaţiei metatarsofalangiene .
Activitatea normală a pacientului va fi reluată în totalitate la aproximativ două luni de la
intervenţie, în primele săptămâni de la intervenţie mersul va fi permis numai pe un picior(cel
sănătos) sau cu încălţăminte largă. (53,54)
17
II.PROCEDEUL BRANDES-KELLER MODIFICAT - Excizia sesamoidului fibular se

realizează o dată ce eminenţa medială şi baza falangei au fost excizate plasând un retractor sub
capul metatarsian. Cu ajutorul unei pense se mobilizează sesamoidul fibular. La pacienţii cu
diformităţi excesive şi aderenţe ale sesamoidului la capul metatarsian , această manevră poate fi
dificilă. Se ridică metatarsul spre dorsal pentru o expunere optimă după care se identifică
tendonul flexorului lung al halucelui şi reţeaua vasculo -nervoasă plasată lateral de tendon. Se
pune în evidenţă cât mai bine ligamentul intersesamoid urmând ca după expunere să se treacă la
secţionarea lui şi apoi la prinderea osului samoid cu o pensă Kocher de dimensiuni mici. Se
flectează degetul mare pentru a relaxa muşchiul flexor lung al halucelui şi apoi se trage ferm
sesamoidul fibular înspre distal şi medial. În acest timp, cu ajutorul unui bisturiu se secţionează
de-a lungul marginii laterale. Cea mai dificilă intervenţie din cadrul sesamoidectomiei , este
eliberarea segmentului proximo-lateral al sesamoidului din zona de inserţie cu capul tendonului
muşchiului flexor hallucis brevis. În acest moment toate structurile cu inserţie la nivelul
sesamoidului au fost îndepărtate cu excepţia capului lateral al muşchiului flexor hallucis brevis.
În cele ce urmează sesamoidul poate fi excizat.(11,53)

Fig.8 A.Ridicarea primului metatarsian şi mobilizarea sesamoidului fibular. O dată ce
mobilizarea sesamoidului este completă, întregul sesamoid este vizibil în scopul exciziei.
B.Sesamoidul fibular a fost excizat şi structurile capsulare laterale eliberate.
C.Reprezentarea procedurii Brandes-Keller modificate.
18
Procedeul Brandes-Keller este indicat în antepiciorul egiptean, fără metatarsalgii, în

cazul artrozei sau a angulaţiilor majore şi în cazul hallux valgusului de 30-45 de grade. Este
contraindicat în antepiciorul grec şi în cel pătrat.
Rezecţia bazei primei falange va ţine cont de morfotipul piciorului. Indicat ar fi ca
pulpele primelor două degete să fie la acelaşi nivel.
Privind intervenţia prin prisma complicaţiilor ne putem confrunta cu recurenţa
diformităţii, cu incidenţa crescută a metatarsalgiei şi cu hallux valgusul minor.(46,47,48)
III.EXOSTOZECTOMIA – este o intervenţie simplă care se poate realiza destul de rapid
având la bază primii paşi ai procedeului Keller. Planul inciziei trebuie să se termine pe faţa
internă a metatarsianului I. În urma exostozectomiei, zona restantă a metatarsianului trebuie
netezită prin îndepărtarea suprafeţelor neregulate sau a proeminenţelor osoase. Pe ntru a evita
agravarea deviaţiei în valgus a degetului mare este necesară reinserarea ligamentului intern
lateral pe suprafaţa capsulară internă a suprafeţei exostomizate. Este indicată tipic în cazul
deviaţiilor mici-medii sau în sufer inţe de hallux valgus fiziologic, dacă există o proeminenţă
internă, evidentă a capului metatarsianului I.(53,54)
IV.ARTRODEZA METATARSO-FALANGIANĂ
1.Procedeul Mankey şi Mann – incizia tegumentului se face pe partea dorsală, pe
marginea medială a tendonului extensorului lung al halugelui. Aceasta se extinde 5-6 cm spre
proximal. După incizia pielii şi a planurilor subiacente se intervine asupra mecanismului
extensor. Se expune ulterior articulaţia primului metatarsian dorsal, medial si lateral. Se pune în
evidenţă eminenţa medială folosind mici retractoare pentru o expunere cât mai bună a articulaţiei
matatarso-falangiene. Se inspectează apoi zonele articulare în vederea îndepărtării eventualelor
osteofite. În următorul pas, halucele se va poziţiona pe acelaşi ax cu primul metatarsian. În
această situaţie, se trece la îndepărtarea bazei de falangă proximală. Ca manoperă, se va păstra o
zonă cât mai mare din metafiza osoasă pentru o aplicare optimă a şurubului. Acesta din urmă, va
fi inserat prin planul medio-plantar al bazei falangei proximale şi direcţionat lateral spre capul
metatarsian. Se îndepărtează apoi eminenţa medială. Mann subliniază că la piciorul reumatic
ţesutul osos este atât de fragil încât fixarea fragmentelor cu şurub nu este posibilă. Se foloseşte în
acest caz o placă dorsală sau o broşă intermedulară Steinmann.(9,16,31) De obicei, se fac 3 găuri
în capul metatarsian şi 2 în falanga proximală, dar în cazul unora dintre pacienţi, falanga poate fi
destul de lungă pentru a permite plasarea a trei şuruburi în fiecare parte a artrodezei. În urma
acestui procedeu, se închide incizia capsulară cu suturi absorbabile repoziţionând dorsal
extensorul lung al halucelui. Tegumentul se închide cu suturi neabsorbabile.(9,16,31)
19
Postoperator – pansamentul se schimbă cu unul mai confortabil la prima vizită postoperator şi
pacientul va putea merge cu încălţări speciale. Se pot folosi cârje sau cadru pentru ajutor la mers.
2.Artrodeza metatarso-falangiană în trunchi de con – incizia se începe în jumătatea
proximală a falangei proximale şi direcţia acesteia se continuă proximal peste emineţa medială ,
de-a lungul marginii primului metatarsian. Se intervine cu mare atenţie în scopul de a evita
secţionarea sau lezarea nervului peronier superficial. Ca următor pas, se trece la denudarea bazei
falangei proximale şi a capului metatarsian de ţesuturile moi , cu atenţie pentru a evita tendonul
f lexor lung al halucelui. Se plasează o broşă subţire de ghidaj în centrul bazei falangei proximale.
Cu ajutorul unui alezor conic, se alezează falanga proximală. Se trece la expunerea capului
metatarsian, la nivelul căruia se inseră de asemenea o broşă de ghidaj. După ce broşa de ghidaj a
fost poziţionată corect în capul metatarsian, se trece la plasarea sistemului alezor la acest nivel, şi
se produce configurarea trunchiului de con. În acest moment, se inseră două şuruburi de la baza
medială a falangei proximale lateral în capul metatarsian. Se închide incizia capsulară şi
tegumentul.(53)
Fig.9-Artrodeza în trunchi de con.
A. Pregătirea bazei falangei proximale
B. Aplicarea ghidului pentru determinarea unghiului
C. Secţionarea sub formă de trunchi de con
D. Baza falangei proximale,după alezare

Postoperator – utilizarea încălţărilor ortopedice, schimbarea pansamentelor la două
săptămâni şi verificarea manuală a artrodezei la fiecare control postoperator.
3. Artrodeza cu broşe Kirschener – în acest procedeu, incizia este longitudinală,
dorsomedial peste degetul mare şi articulaţia metatarso-falangiană. Aceasta se continuă în
profunzime la ţesutul capsular. Se intervine cu atenţie pentru a evita lezarea ramurilor nervoase
20
dorsale. În următorul pas, se rezecă cart ilagiul şi cortexul subcontral de la nivelul capului
metatarsian. Se aplică un alezor conic pe capul primului metatarsian, astfel încât axul conului să
fie paralel pe cel de-al doilea metatarsian. Se perforează o gaură în centrul bazei falangei
proximale şi se rezecă cartilagiul şi cortexul subcontral. În această gaură, se va plasa vârful
conului alezor care va ajusta suprafaţa intramedulară. Suprafeţele osoase vor fi apropiate până în
poziţia dorită şi se va aplica încărcătura axială. Se folosesc cinci broşe Kirschener care se vor
insera în poziţii paralele cu direcţie dinspre medio -distal spre latero-proximal dincolo de
articulaţia metatarso-falangiană. În cele din urmă, se taie broşele la aproximativ 1 cm în afara
tegumentului. După sutura plăgii se aplică bandaj şi gips.(53,54)
Postoperator – la 2 luni după operaţie, se vor îndepărta broşele sub anestezie locală.
Încălţămintea ortopedică poate fi benefică.
Fig.10- Artrodeza cu broşe Kirschener .(Preluat-Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th.ed ).
V.OSTEOTOMIILE PRIMULUI METATARSIAN
1.Osteotomia metatarsianului I se poate realiza în toate cele trei zone ale acestui os : la
nivelul diafizar metatarsian, la nivelul epifizei proximale metatarsiene şi la nivelul epifizei
distale. Incizia tegumentară se efectuează spre baza metatarsianului I. Se va avea în vedere
prezenţa arterei pedioase care străbate primul spaţiu interosos. Acest procedeu chirurgical al
primului metatarsian are ca principiu esenţial poziţionarea osului în axul fiziologic normal şi
eliminarea diformităţii. În urma osteotomiei în spaţiul restant se va implanta o grefă de ţesut osos
care uneori poate fi obţinută de la nivelul osului coxal sau al tibiei. (30,60)
Aceste tehnici chirurgicale de corectare a hallux-valgusului pot determina foarte rar
patologii recur ente şi au ca răspuns benefic îmbunătăţirea congruenţei articulare. Intervenţia la
nivelul metatarsului distal se realizează în regiunea metafizară şi corectează parţial modificările
de poziţie şi ax. Osteotomia distală deplasează capul primului metatarsian către medial reducând
varusul. Intervenţiile pe diafiză, duc la o aliniere mai bună a segmentelor osoase, însă pot afecta
21
vascularizaţia locală, deci vor fi de evitat la pacienţi cu afecţiuni metabolice, vasculare sa u cu

osteopenie şi osteoporoză. Inter venţiile la nivelul epifizei proximale sunt cele mai puţin stabile
dar duc la alinierea cea mai bună a segmentelor osoase.
Fig.11-Osteotomie Diafizară
A.Sagital oblic B.Frontal oblic

Fig.12-Osteotomia proximală
A. Osteotomie transversă în unghi deschis
B. Osteotomie transversă în unghi închis
C. Osteotomie cu deplasare proximo-intern, distalo-extern şi plantar
D. Osteotomie demicirculară
E. Osteotomie Chevron
F. Artodeză cuneo-metatarsiană
22
Fig.13-Osteotomia distală
A. Osteotomia transversă a marginii externe
B. Osteotomia bazei distale
C. Osteotomia bazei proximale
D. Chevron frontal
E. Chevron antero-posterior
2.Osteotomia Mitchell-Incizia tegumentară se face dorsomedial, începând pe marginea

mijlocie a falangei proximale. Incizia se continuă dorsal peste bunion. Capsula articulară se va
inciza în formă de ”Y”. Se îndepărtează eminenţa medială şi ulterior se evidenţiază colul
osteotomiimetatarsian
primului paralele şi seşiexcizează
margineasegmentul
distală. La
ososnivelul colului
intermediar metatarsiancelor
cu apropierea se două
practică două
laturi ale
osteotomiei. Această manevră va avea ca rezultat reducerea înclinaţiei în varus a metatarsianului,
alinierea corectă a suprafeţelor articulare şi relaxarea adductorului.(9,16,31,53,54)
23
A. Incizia tegumentară , de preferat cea medio-longitudinală

B. Incizia capsulară în formă de “Y”
C. Excizia eminenţei mediale(fără a denuda colul metatarsian de tesuturile moi)
D. Perforarea găurilor cu trecerea firelor de sutură prin acestea
E. Osteotomia dublă completă sau incompletă
F. Excizia osoasă dintre cele două capete de osteotomie
G. Apropierea segmentelor şi strângerea firelor de sutură
H. Sutura capsul ară şi ulterior tegumentară
Fig.14
24
3.Osteotomia Chevron modificată-Johnson,Corles:

A. Incizia pielii şi a capsulei
B. Îndepărtarea eminenţei mediale
C. Osteotomia se realizează pe osul spongios (vedere din plan dorsal)
D. Unghiul corect al osteotomiei trebuie să fie în plan orizontal (vedere de profil)
E. Planul corect de osteotomie (vedere din plan dorsal)
F. Se corectează tehnica împingând fragmentul capului metatarsian în lateral
G. Se evită deplasarea excesivă în lateral a fragmentului de os metatarsian
H. Eliminarea fragmentului medial suprapus. (53,58)
Fig.15
25
4.Osteotomia Scarf
A.Timpii osteotomiei Scarf
a. Incizia tegumentului , a capsulei articulare şi incizia ligamentului sesamoid

b. Osteotomiaţesuturilor
c. Închiderea primului metatarsian prin procedeul Scarf
moi articulare
d. Osteotomia falangei proximale
B.Fixarea segmentelor osoase

a. Şurubul este introdus în os printr-un dispozitiv special
b. Oblicitatea distală consolidează fixarea longitudinală a segmentelor osoase
c. Aspectul radiografic
d. Fixarea fără şurub
e. Fixare cu un singur şurub.(5,6)
Preluate-http://dr.barouk.free.fr/eng_19_scarf.htm
26
VI. ARTROPLASTIA HALUCELUI PRIN IMPLANT DE SILASTIC

Rezultatele bune obţinute prin utilizarea protezei Swanson la mână şi dificultăţile de a obţine
o poziţionare perfectă a artrodezei metatarso -falangiene a dus la utilizarea acestei metode, a
implantului cu silastic şi la nivelul halucelui în anumite cazuri specifice. Această proteză poate fi
benefică în adaptarea unei hipocorecţii sau hipercorecţii accentuate în urma unei intervenţii
chirurgicale Brandes-Keller sau McBride. Implantul de silastic este recomandat în:
 Eşec al intervenţiilor anterioare
 Hallux rigidus
 Operaţii cu artrodeză metatarso-falangiană prost tolerată unde înlocuirea acesteia poate fi
o rezolvare benefică
27
Hallux Rigidus
Hallux rigidus sau hallux limitus este al doilea ca prevalenţă după hallux valgus în
patologia diformităţilor de articulaţie a degetului mare. În acest tip de patologie, pacientul acuză
durere la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene a halucelui şi limitarea severă a mişcărilor
articulaţiei respective. Durerea este localizată pe suprafaţa dorsală a articulaţiei. Din punct de
vedere anatomo-patologic, în hallux rigidus, se poate evidenţia un proces de artrită degenerativă
la nivelul articulaţiei respective. Ca şi rezultat, degetul mare este fixat în flexie plantară şi limitat
din punct de vedere al dorsoflexiei, datorită proliferării osoase de la nivelul suprafeţelor
articulare. Proliferarea degenerativă este întâlnită în foarte multe cazuri şi la nivelul fala ngei
proximale. (3,13.23,43,57,59)
Fig.1-Hallux Rigidus
Preluat- http://www.edoctor.co.in/tag/hallux-rigidus
Etiologie
Modificările structurale de la nivelul capului metatarsian sunt considerate a fi secundare
unei distrofii, a unei necroze aseptice, osteocondrită sau chiar a unei fracturi care interesează una
din cele două suprafeţe osoase care formează articulaţia.
Ca şi procese etiologice, în această patologie sunt incriminate şi microtraumatismele,
reumatismul articular acut, guta, dar şi procesele iatrogene din urma intervenţiilor chirugicale din
această zonă.
Clasificarea formelor de hallux rigidus în funcţie de etiologie:
 Hallux Rigidus congenital

 Hallux Rigidus dobândit în urma artritei traumatice
 Hallux Rigidus secundar artritei generale (13,18,20,23)
28
Simptomatologia Clinică
Una dintre principalele simptome este durerea, care se localizează la nivelul articulaţiei
metatarso-falangiene. În evoluţie, durerea se amplifică, devine constantă şi iradiază în membrul
pelvin. Flexia dorsală este limitată şi dureroasă, la nivelul articulaţiei se poate instala o bursită
determinată de osteofitele periarticulare.
Datorită proceselor instalate, pacientul merge cu priciorul în supinaţie, ceea ce determină
amplificarea diformitătţii.(12,13,22,23)
Examen Radiologic
Acesta poate pune în evidenţă modificările de structură osoasă, hipertrofierea oaselor

sesamoide şi a suprafeţelor articulare acoperite de osteofite. Pe rad iografia de profil se pot
evidenţia modificările osoase de pe suprafaţa dorsală a primului cap metatarsian, modi ficări care
limitează mobilitatea şi blochează dorsoflexia.(12,13,22)
Clasificare radiologică Durerea Mişcarea articulaţiei M -F

0. Normal Absentă Rigiditate sau uşoară pierdere
a mobilităţii
1. Limitare minoră a Intermitentă Restricţie uşoară
spaţiului aricular
2. Limitare moderată a Intermitentă spre constantă Restricţie moderată
spaţiului articular,
prezenţa proceselor
ostofitice
3. Limitarea severă a Constantă (fără durere la Restricţie moderat-severă
spaţiului articular, mijlocul zonei de mişcare (<20° din totalul mişcării)
procese osteofitice pasivă a articulaţiei M-F)
extensive
4. Asemănătoare cu Durere la mijocul zonei de Asemănătoare cu gradul 3
gradul 3 mişcare pasivă a articulaţiei
M-F
29
Preluat-. J.Bone Joint Surg. Am. 1988;70:400-406.
A. B.
Fig.2-Hallux Rigidus: A-radiografie antero- posterioară a articulaţiei metatarso-
falangiene la un pacient cu hallux rigidus, limitarea spaţiului articular normal.
B-radiografia de profil pune în evidenţă procesul osteofitic.
Evoluţie şi Prognostic
Sunt diferite în funcţie de forma hallux rigidus, de la forme moderate de boală care
necesită tratament local, pană la formele anchilozante, severe ale bolii. (40,54,55)
Tratament
Tratamentul conservator cuprinde tratamentul medicamentos, care constă în infiltraţii
locale, cu corticoizi, foarte eficace în cazurile aflate la debut, chineto- fizioterapia, precum şi
purtarea susţinătoarelor plantare cu rol în compensarea flexiei dorsale a halucelui.(20,33,45)
TRATAMENT CHIRURGICAL – se recomandă rezecţia primei falange, mai ales în caz
de halomegalie. În faze severe, se recomandă artrodeza, implantul protezei de silastic,
artroplastie protetică care are avantajul de a suprima durerea.
CHEILECTOMIA – această procedură se bazează pe îndepărtarea suprafeţelor de os
proliferate de la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene.
1. Mann, Clanton şi Thompson
Primul pas este incizia, de aproximativ 5 cm de- alungul articulaţiei metatarsofalangiene.
Această incizie expune tendonul extensor şi apoi ca psula articulară pentru a se putea evidenţia
articulaţia în plan medial, lateral şi dorsal.
30
După expunerea articulaţiei, se pot pune în evidenţă procesele proliferative osoase,

osteofitele, care vor fi îndepărtate. Flexia plantară pune în evidenţă mult mai bine articulaţia
metatarsofalangiană în scopul îndepărtării osteofitelor. Este necesară excizia a 20 -30% din capul
metatarsian, suprafaţa de os îndepărtată se raportează de fiecare dată la mărimea exostozei. Se
îndepărtează şi osteofitele de la nivelul falangei proximale, în cazul în care acestea există. În
urma îndepărtării exostozei, se corectează orice eventuală neregularitate articulară şi se
îndepărtează ţesutul sinovial restant. Dorsoflexia articulaţiei, trebuie să atingă postoperator,
aproximativ 70°.
Postoperator – la 12-18 ore, pansamentul este îndepărtat, iar în locul său se aplică un
altul de dimensiuni mai mici. Pacientul poate merge pe călcâi, atâta timp cât mersul este
confortabil. Nu sunt necesare cârjele sau cadrul de susţinere. La 10-14 zile de la intervenţie,
suturile pot fi îndepărtate.(22,23,47)
2. Pfeffer
Această tehnică este asemănătoare cu precedenta, incizia pielii, incizia capsulară şi
exostozectomia la nivelul capului metatarsian sunt identice.
Ca şi manoperă suplimentară, se îndepărtează creasta dorsală a bazei falangei proximale.
Excizia suprafeţelor osoase este urmată de examinarea atentă a zonei, îndepărtarea suprafeţelor
osteofitice sau a eventualelor aderenţe din plan plantar ale capului metatarsian. Ca urmare a
intervenţiei, dorsoflexia articulară trebuie să atingă aproximativ 70°. Se realiz ează sutura
planurilor profunde şi a tegumentului.
Fig.3-Cheilectomia P feffer, liniile de rezecţie.
Postoperator – pansamentul se schimbă la 3 -5 zile după intervenţie, pacientul va purta un

pantof special timp de 10 zile postoperator, până când rana se vindecă şi suturile sunt
îndepărtate. La 2 săptămâni după intervenţie, se pot demara exerciţii de mişcare a articulaţiei atât
cât poate tolera pacientul (23,24,53).
31
3. Thomas şi Smith

Se practică incizia dorsomedială. Pe aceeaşi linie cu incizia tegumentului, are loc şi
incizia capsulară. După evidenţierea articulaţiei, se trece la exostozectomia de la nivelul capului
metatarsian, şi la îndepărtarea osteofitelor din zonă.
La nivelul falangei proximale, se face osteotomie sub formă de unghi cu vârful plantar.
După îndepărtarea segmentului de os respectiv delimitat de cele două linii ale osteotomiei, se
apropie suprafeţele osoase ale falangei. Cele două suprafeţe ale falangei sunt perforate dintr -o
parte în alta. Prin găurile obţinute, se introduce un fir metalic care are scopul de a apropia
suprafeţele osoase şi de a le ţine în tensiune, nu foarte mare pentru e evita ruperea găurilor.
Capsula articulară se închide cu suturi neabsorbabile întrerupte.
Fig.4- A.Rezecţia de la nivel metatarsian se efectuează paralel cu marginea dorsală a

primului metatarsian.Osteotomia în formă de unghi de la nivelul falangei proximale.
B.Vedere din profil a articulaţiei metatarsofalangiene în urma osteotomiei.
Postoperator – pacientul poate purta încălţări speciale care să permită susţinerea greutăţii,
pe o perioadă de 6 săptămâni. La 1-2 săptămâni postoperator, se fac exerciţi ile de dorsoflexie
articulară respective şi ulterior este permisă flexia plantară.(23,24)
4. Kerssel şi Boney
Procedeul vizează expunerea jumătăţii proximale a falangei proximale, prin aceeaşi
incizie longitudinală ca şi în celelalte tehnici anterioare. Se expune falanga proximală şi la
nivelul acesteia se practică o osteotomie în formă de pană. Segmentul intermediar se excizează.
La nivelul celor două segmente de falangă rămase se perforează două găuri (câte una în
fiecare segment ), dinspre medial spre lateral. Prin cele două găuri, se trece un fir metalic, care
are rolul de a apropia suprafeţele osoase, acesta se strânge pe partea laterală a falangei. Se
asigură hemostaza locală şi se suturează rana.
32
Fig.5-Osteotomia în extensie a falangei proximale.Unghiul de os haşurat este extras şi

osteotomia este închisă.
Postoperator – pacientul poate folosi cârje, o parte din greutate poate fi susţinută de
piciorul operat. După 3 săptămâni, firel e de sutură sunt îndepărtate, şi se aplică o atelă gipsată.
La 3 săptămâni se aplică o altă atelă de gips similară care va fi purtată alte 3 săptămâni sau până
ce osteotomia este unită. (23,24,46,47)
33
Cura Degetelor în Ciocan
Această diformitate considerată minoră dar foarte stânjenitoare pentru bolnav, însoţeşte
adesea celelalte modificări patologice de formă şi atitudine ale antepiciorului, cum ar fi hallux
valgus sau piciorul plat anterior. Forma anatomico-clinică impune atitudini chirurgicale diferite.
În formele uşoare, se adoptă procedeul Hofmann, în cele medii procedeul Jones, iar în formele
severe care însoţesc piciorul plat anterior sau subluxaţiile dorsale metatarso -falangiene rezecţia
capului metatarsian.(3,4,10,19,34)
Fig.1-Procedee de osteosinteză, rezecţie şi reechilbrare musculară în rezolvarea degetelor în

ciocan, ( de sus în jos:Baragard ,Heller, Thierny, Lelievre)
34
I. Procedeul Hohmann
1. Abordul se realizează faţa dorsală a degetului în ciocan, printr-o incizie longitudinală de
aproximativ 3 cm. La nivelul mediu al inciziei, în dreptul capului falangei proximale,
incizia ocoleşte proeminenţa osoasă ce urmează a fi excizată. Se secţionează tegumentul,
ţesutul celular subiacent şi în cele din urmă aponevroza de înveliş.
2. Se folosesc două depărtătoare, cu ajutorul cărora se trag mărginile cutaneo-aponevrotice
până ce musculatura extensoare a degetului poate fi evidenţiată, acestea se secţionează
sub acelaşi plan, longitudinal. În cele din urmă se abordează capsula articulară, după a
cărei incizie pot fi puse în evidenţă spaţiul articular , capul falangei proximale şi baza
falangei mijlocii.
3. De la nivelul bazei falangei mijlocii, se excizează cartilagiul articular astfel încât
suprafaţa restantă să fie dreaptă.
4. De la nivelul extremităţii distale a falangei proximale, se secţionează toate inserţiile
fibroase şi se rezecă tesut osos numai cât este necesar.
5. Ţesutul muscular este apoi suturat, astfel încât planurile musculare secţionate să fie cât
mai bine puse sub tensiune.
6. Planurile subtegumentare şi apoi tegumentul, vor fi suturate cu fire subţiri.(3,10,35)
Fig.2
II.Procedeul R.Jones
1-3. Aceşti timpi operatori sunt identici cu cei din procedeul Hohmann
4. Inserţiile bazei falangei mijlocii şi ale extremităţii falangei proximale vor fi secţionate.
5. R ezecţia bazei falangei se face în plan oblic, şi apoi se efectuează rezecţia extremităţii distale a
falangei proximale.
6. Falangele sunt apoi aduse în contact şi dacă în urma intervenţiei corectarea este optimă, se
introduce o broşă Kirschner prin toate falangel e aliniândule-le la acelaşi nivel.
7. Planurile subtegumentare şi apoi tegumentul, vor fi suturate cu fire subţiri.(10,34,54)
35
III. Procedeul H.Gocht-L.Kreuz
1. Incizia, în acest procedeu se face pe faţa plantară a articulaţiei metatarso -falangiene a
degetelor în ciocan. Incizia are un traiect transvers, uşor curb cu convexitatea spre distal
Fig 3. Pentru o expunere optimă, se prind falangele degetelor II, III şi IV, cu o faşă. Sunt
apoi trase ferm în flexie dorsală Fig 4.
2. Tendoanele flexorilor sunt puse în evid enţă, şi apoi capsulele articulare metatarso-
falangiene. Capsula articulară este secţionată şi de la acest nivel poate fi abordată treimea
proximală a primei falange.
3. Treimea proximală a primei falange este excizată (nu se va rezeca însă niciodată întreaga
falangă deoarece degetul poate devenii nefuncţional).
4. Acest procedeu poate fi abordat şi la celelalte degete, cu această diformitate.
5. Se suturează planurile subiacente şi tegumentul. (3,34,52)
Fig.3
Postoperator – se practică imobilizarea, fig.4 , controlul atent al aspectului, temperaturii şi

sensibilităţii pulpei degetelor operate. După o săptămână, pacientul poate relua mersul, se extrag
firele de sutură şi în cele din urmă broşa, la 3-4 săptămâni în cazurile operate prin procedeul
Jones. Se va purta, apoi, o perioadă, încălţăminte fără vârf lăsându-se degetele libere.(3,4)
Fig.4
36
PARTEA SPECIALĂ
1.IPOTEZA DE LUCRU
În perioada 01.01.2009-31.12.2010, în secţia de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului

Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov, au beneficiat de tratament chirurgical un număr de 97 de
pacienţi, cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, dintre care 52 de pacienţi cu Hallux Valgus,
26 de pacienţi
pacienţi cu Hallux
cu degete Valgus
în ciocan asociat cu degete în ciocan, 12 pacienţi cu Hallux Rigidus şi 7
izolate.
Studiul de faţă s-a desfăşurat pe o perioadă de doi ani şi a avut ca obiective urmărirea
acestor patologii din punct de vedere al etiologiei, vârstei, sexului, mediului de provenienţă,
tratamentului şi aşa mai departe. La lotul de pacienţi studiaţi vom încerca să observăm tipul
tratamentului chirurgical în funcţie de gradul patologiei, prezenţa leziunilor asociate şi a
complicaţiilor postoperatorii.
37
2.MATERIAL ŞI METODĂ
S-a folosit un lot retrospectiv de pacienţi, respectiv 97 de cazuri cu Hallux Valgus, Hallux
Rigidus
anul 2009şi şidegete în ciocan,
respectiv (conform
2010, în secţia deFoilor de Observaţie),
Ortopedie internate
-Traumatologie pe parcursul
a S pitalului ClinicaJudeţean
doi ani, de
în
Urgenţă Braşov.
Studiul cuprinde următoarele criterii de evaluare:

 Date generale ale pacientului:
- vârstă
- sex
- mediu de provenienţă (rural sau urban)
 Etiologia
 Simptomatologia Clinică
 Diagnosticul la internare, sau diagnosticele asociate
 Severitatea patologiei
 Antecedentele pacientului
 Numărul de zile de spitalizare
 Numărul de zile de spitalizare până la tratamentul chirurgical
 Tipul tratamentului chirurgical în funcţie de tipul şi gradul diformităţii
 Tratamentul medicamentos aplicat preoperator şi postoperator
 Tipul anesteziei
 Evoluţie postoperatorie şi complicaţii
Datele extrase în urma studiului au fost prelucrate statistic.
38
3.REZULTATE ŞI DISCUŢII
FRECVENŢA CAZURILOR CU DIFORMITĂŢI DOBÂNDITE ALE
ANTEPICIORULUI
47%
anul 2009
53%
anul 2010
Pentru început lucrarea urmăreşte frecvenţa diformităţilor raportată la cei doi ani studiaţi,
2009 şi respectiv 2010. Se poate observa o uşoară creştere a numărului pacienţilor cu aceste
patologii pe parcursul anului 2010, respectiv un procent de 53% în anul 2010 şi 47% în anul
2009, reprezentând un număr de 46 de pacienţi internaţi care au beneficiat de tratament
chirurgical în anul 2009 şi 51 de pacienţi în 2010.
51
50
49
48
51
47
46
45 46
44
43
anul 2009 anul 2010
39
CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCŢIE DE SEX PE DURATA CELOR DOI ANI

DE STUDIU 2009-2010
21%
M
79% F
Din totalul de 97 de cazuri studiate cu diformităţi dobândite ale antepiciorului , un număr

de 20, respectiv 21% este reprezentat de pacienţii de sex masculin şi un număr de 77, respectiv
79% este reprezentat de pacienţii de sex feminin. Observăm o incidenţă mai mare în cazul
sexului feminin, net predominantă în aceste patologii.
80
60
77
40
20
20
0
M F
40
CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCŢIE DE SEX PE DURATA ANULUI 2009
20%
M
80% F
În anul 2009 au beneficiat de tratament chirurgical un număr total de 46 de pacienţi dintre

care 9 pacienţi de sex masculin, reprezentând 20% şi 37 de pacienţi de sex feminin care au
reprezentat 80%. Şi pe perioada acestui an, din perspectiva sexului, cel pr edominant este cel
feminin cu o incidenţă de aproximativ 4 ori mai mare decât în cazul pacienţilor de sex masculin.
40
30
20 37
10
9
0
M F
2009
41
CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCŢIE DE SEX PE DURATA ANULUI 2010
22%
M
78% F
Pe parcursul anului 2010 au fost internaţi un număr de 51 de pacienţi cu diformităţi

dobândite ale antepiciorului, din totalul de 51, pacienţii de sex masculin au fost în număr de 11
reprezentând 22% şi cei de sex feminin în număr de 40, reprezentând 78%. Se remarcă şi în acest
caz o predominanţă superioară a sexului feminin , situaţie ce poate fi explicată pri n purtarea
încălţărilor strâmte cu toc înalt şi vârf ascuţit la care se pot adăuga factorii statici, degenerativi
sau inflamatorii precum şi hiperponderabilitatea.
40
30
40
20
10 11
0
M F
2010
42
NUMĂRUL DE CAZURI RAPORTAT LA MEDIUL DE PROVENIENŢĂ

(RURAL SAU URBAN)
6%
Rural
Urban
94%
Din punct de vedere al mediului de provenienţă se poate remarca o incidenţă net

superioară în mediul urban, 91 de pacienţi ceea ce reprezintă procentual 94%, spre deosebire de
mediul rural cu 6 pacienţi reprezentând procentual 6%. Prezenţa superioară a cazurilor de
diformităţi în mediul urban poate fi explicată prin concentrarea mai mare a populaţiei în oraşe,
nivelul de cultură ridicat ceea ce determină pacientul să consulte medicul atunci când prezintă
anumite semne sau simptome. O altă explicaţie ar putea fi cea a activităţilor socioeconomice care
sunt mai solicitante în mediul urban faţă de mediul rural unde predomină activităţile casnice.
100
80
60 91
40
20
6
0
Rural Urban
43
CATEGORIILE DE PACIENŢI ÎN FUNCŢIE DE VÂRSTE Ş I SEX
Vârsta Sex Masculin Sex Feminin Total
20-29
30-39 ani
ani 10 33 43
40-49 ani 0 8 8
50-59 ani 10 19 29
60-69 ani 8 20 28
> 70 ani 1 24 25
Total 20 77 97
Vârstele pacienţilor studiaţi, cu diformităţi dobândite ale antepiciorului sunt cuprinse între
25 de ani, cel mai tânăr pacient şi 86 de ani, cel mai vârstnic pacient. Grupele de vârstă au fost
alese în funcţie de decade, astfel prima decadă între 20-29 de ani, a II-a decadă între 30-39 de
ani, a III-a decadă între 40-49 de ani, a IV-a decadă între 50-59 de ani, a V-a decadă între 60-69
de ani şi ultima decadă cuprinzând pacienţii cu vârste mai mari de 70 de ani.
Putem observa din nou predominanţa crescută la sexul feminin, la unele grupe de vârstă
lipsind pacienţii de sex masculin. Privind studiul prin prisma vârstei putem evidenţia frecvenţa
crescută a numărului de cazuri în decadele IV, V şi VI datorită proceselor de distrofie
fibromusculară, scăderii mobilităţii articulare şi a gradului de funcţionalitate o dată cu înaintarea
în vârstă.
În cazul sexului feminin decada a VI-a sau grupa de vârstă de peste 70 de ani, deţine
frecvenţa cea mai crescută a pato logiei. La sexul masculin decadele cu frecvenţă maximă sunt
cea de-a IV-a cu 10 cazuri şi cea de -a V-a cu 8 cazuri.
24
25
20
19
20
15
Sex M
10
Sex F
10 8 8
5 3 3
1 1
0 0
0
20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani >70 ani
44
ETIOLOGIA DIFORMITĂŢILOR ANTEPICIORULUI
2%
Etiologie- Dobândit
98% Etiologie- Congenital
Etiologia
pacientul diformităţilor
se naşte antepiciorului
cu diformitatea se poate
sau dobândită de-împărţii
a lungulînvieţii
douăsub
mari categorii,
acţiunea congenitală,
anumitor factori
deformanţi, a ortostatismului prelungit sau a suprapoderabilităţii.
Din totalul de 97 de pacienţi putem observa faptul că doar 2 dintre ei ceea ce reprezintă un
procent de 2% prezintă ca etiologie pe cea congenitală, majoritatea 98%, respectiv 95 de pacienţi
prezintă diformităţi ale antepiciorului de etiologie dobândită. Numărul mic de pacienţi cu
diformităţi de etiologie congenitală poate fi pus pe seama prezentării pacienţilor la medic la
vârste mici, imediat ce procesele patologice au fost sesizate de părinţi, în serviciile ortopedice
pediatrice.
Prezentarea la medic a pacienţilor cu diformităţi de etiologie congenitală, la vârste înaintate

este de cele mai multe ori pusă pe seama recurenţei diformităţii în urma tratamentului inadecvat
sau a reinstalării patologiei pe un teren favorabil o dată cu vârsta.
100
80
60 95
40
20
2
0
Dobândit Congenital
Etiologie-
45
ETIOLOGIA DIFORMITĂŢILOR DOBÂNDITE ALE ANTEPICIORULUI
Dobândit- În cadrul
antepiciorului complex
34% deformat
Dobândit-
60% Posttraumatic
6%
Dobândit- Degenerativ,
Inflamator
În cadrul etiologiei dobândite, diformităţile se pot încadra în funcţie de cauză în următoarele

subcategorii:
 Diformităţi apărute în cadrul antepiciorului complex deformat
 Posttraumatic- diformităţi apărute în urma traumatismelor antepiciorului
 În urma proceselor inflamatorii sau degenerative
Din cei 95 de pacienţi cu diformităţi de etiologie dobândită, 57 reprezentând procentual

60% provin din sfera degenerativă sau inflamatorie , 32 de pacienţi reprezentând procentual 34%
prezintă diformitatea în cadrul antepiciorului complex deformat, iar 6 pacienţi reprezentând 6%
au ca etiologie traumatismele antepiciorului în antecedente. Se poate observa că diformităţile de
cauză inflamatorie sau degenerativă ocupă primul loc.
60
50
40
30 57
20 32
10 6
0
În cadrul Posttraumatic Degenerativ,
antepiciorului Inflamator
complex deformat
Dobândit-
46
SIMPTOMATOLOGIA PACIENŢILOR
60
50
40
30 52
20
26
10
6 7 6
0
ă
ţ s a i
i e
n u a ă ţ r
a
e a l v ă
t c
t p
r i
e s i
l ş
o e
r a i F
i
p
,
s n l
î ţ
u e p
r
u
d a
e ) n
o
i
ţ m -
e M
u e c
s r F c d i
a r e ă a
r c - n i e
p ă a d e i
e l
r a p
a l
ă
(
ş
f i M
i
u
f n ţ
a
l
n o
n u u ă m e
t e i
a z u
i
o
î i
ţ n s
r n
ţ
a
e
r c
l i
t
ş c , e
s
d
a i l a
t u
c r
s n r m t
s e u i o a
r u e a c
n n i m j
i a
e f m l t i
l
m a u c z r
o o a i m ă
v
a
l l a
s e l ş a i
l s
e r
e u
c e
r e a
e r r l e r p
r
e e
r o
u j r e
r u D i u r
u D u
D D m D
Simptomatologie-
Simptomatologia este pusă sub semnul durerii, modificărilor de formă şi a ipotenţei

funcţionale la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului mare şi a articulaţiilor
interfalangiene şi metatarso-falangiene ale celorlalte degete. În funcţie de gradul diformităţii şi
de severitatea patologiei se pot evi denţia mai multe grade de deformare sau limitare a mişcării
articulare.
Majoritatea pacienţilor, un număr de 61 reprezentând 60% din total, au acuzat durere şi
ipotenţă funcţională permanentă, atât la mers cât şi în repaus ceea ce înseamnă că patologia în
aceste cazuri are un grad destul de ridicat de severitate.
La 36 de pacienţi, respectiv 40%, simptomatologia se intensifică numai în cazul
ortostatismului prelungit şi a mersului pe distanţe relativ mari, în aceste cazuri pat ologia este de
severitate medie sau uşoară.
47
TIPUL PATOLOGIEI
Hallux Valgus
27%
Hallux Rigidus
54%
12% Deget în ciocan
7%
Hallux Valgus + Deget

în ciocan
Capitolul diformităţilor dobândite ale antepiciorului cuprinde mai multe tipuri de patologii,
acest studiu a urmărit următoarele modificări de formă ale antepiciorului:

- Hallux Valgus
- Hallux Rigidus
- Degetele în ciocan
Din totalul pacienţilor, un număr de 52 reprezentând 54% au fost diagnosticaţi cu Hallux

Valgus, 26 de pacienţi sau 27% au prezentat Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan, 12
pacienţi reprezentând 12% au prezentat Hallux Rigidus şi 7 pacienţi reprezentând procentual 7%
au fost diagnosticaţi cu degete în ciocan izolate.
Studiul statistic arată că Hallux Valgus este predominant în cadrul diformităţilor de

antepicior, este urmat de Hallux Valgus asociat cu degetele în ciocan, pe ultimele locuri aflându-
se Hallux Rigidus şi respectiv degetul în ciocan izolat, neînsoţit de patologie asociată.
60
50
40
30 52
20
26
10 12
7
0
Hallux Valgus Hallux Deget în Hallux Valgus
Rigidus ciocan + Deget în
ciocan
Tipul Patologiei
48
TIPUL PATOLOGIEI RAPORTAT LA SEXUL PACIENTULUI
Tipul Patologiei Sexul F Sexul M
HV 46 6
HR 4 8
Deget în ciocan 6 1
HV şi deget în ciocan 21 5
Din totalul de pacienţi cu Hallux Valgus un număr de 46 de cazuri diagnosticate au fost de

sex feminin şi 6 cazuri de sex masculin. Pacienţii cu Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan
au fost în număr de 21 de sex feminin şi respectiv 5 de sex masculin. Degetul în ciocan izolat
apare de asemenea mai frecvent la sexul feminin cu 6 cazuri faţă de sexul masculin cu un singur
caz.
Singura patologie predominantă la sexul masculin este Hallux Rigidus cu 8 cazuri spre
deosebire de 4 cazuri la sexul feminin.
Diformităţile dobândite ale antepiciorului precum Hallux Valgus şi degetele în ciocan au o
frecvenţă net superioară la sexul feminin. Hallux Rigidus este o diformitate cu o frecvenţă mult
mai scăzută faţă de celelalte două patologii însă ocupă un loc foarte important la sexul masculin,
astfel aproximativ două treimi din pacienţii cu Hallux Rigidus studiaţi sunt de sex masculin.
50 46
45
40
35
30
25 21 F
20 M
15
8
10 6 6 5
4
5 1
0
HV HR D.în ciocan HV+D.în
ciocan
49
TIPUL PATOLOGIEI LA SEXUL MASCULIN
5%
25%
40% HV + Deget in ciocan

HV
30% HR
Deget in ciocan
La sexul masculin predomină Hallux Rigidus cu un număr de 8 cazuri reprezentând

procentual 40%, urmat de Hallux Valgus cu 6 pacienţi sau 30%, Hallux Valgus asociat cu degete
în ciocan. Pe ultima poziţie, la sexul masculin, se află degetul în ciocan izolat cu un singur caz.
Diformitatea cu frecvenţa cea mai mare la sexul masculin este Hallux R igidus şi cea cu
frecvenţa cea mai mică este degetul în ciocan izolat.
8
7
6
5
8
4
6
3 5
2
1 1
0
HV + Deget in HV HR Deget in ciocan
ciocan
50
TIPUL PATOLOGIEI LA SEXUL FEMININ
5%
8%
27%
HV + Deget in ciocan
HV
60%
HR
Deget in ciocan
Diformitatea cu frecvenţa cea mai mare în cadrul sexului feminin este halucele valg, 60% ,
un număr de 46 pacienţi, Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan ocupă poziţia a II-a cu 21 de
pacienţi reprezentând 27%. Pe ultimele două poziţii se află degetele în ciocan izolate cu 6
pacienţi şi Hallux Rigidus cu 4 pacienţi.
Se poate observa predominanţa clară a halucelui valg explicată prin deformare şi împovărarea
antepiciorului cu insuficienţa marcată musculoligamentară în urma purtării încălţărilor strâmte cu
vârful ascuţit şi toc înalt .
50
45
40
35
30
25 46
20
15
21
10
5 4 6
0
HV + Deget in HV HR Deget in
ciocan ciocan
51
NUMĂRUL DE ZILE DE SPITALIZARE
Număr de zile de spitalizare Nr. cazuri
<7 zile 67
7-14 zile 25
15-21 zile 4
>21 zile 1
Cea mai mare parte a cazurilor, 67 de pacienţi, cu diformităţi diagnosticate şi internate

pentru tratament chirurgical în secţia de Ortopedie au necesitat mai puţin de 7 zile de spitalizare.
Un număr de 25 de cazuri au necesitat între 7 şi 14 zile de spitalizare în funcţie de gravitatea
cazului şi evoluţia postoperatorie.
Am putut remarca însă un număr de 4 cazuri cu perioade de spitalizare între 15 şi 21 de zile
şi un singur caz care a beneficiat de mai mult de 21 de zile de spitalizare. Aceste cazuri au
necesitat o perioadă mai lungă de spitalizare datorită proceselor inflamatorii instalate
postoperator sau diformităţilor asociate şi preexistenţei unor boli din afara sferei ortopedice.
70
60
50
40
67
30
20
25
10
4 1
0
<7 zile 7-14 zile 15-21 zile >21 zile
Nr zile spitalizare
52
NUMĂRUL DE ZILE DE LA INTERNARE LA TRATAMENTUL CHIR URGICAL
Nr. Zile de la chirurgical

internare la tratamentul Nr. cazuri
< 1 zi 38
1-6 zile 57
7-14 zile 2
Un număr de 38 de cazuri au necesitat intervenţia chirurgicală de urg enţă, în aceeaşi zi cu

prezentarea bolnavului la medic.
Cea mai mare parte a pacienţilor, un număr de 57 de cazuri, au beneficiat de intervenţia
chirurgicală după o perioadă cuprinsă între 1 -6 zile.
La doi dintre pacienţi au fost necesare chiar 7-14 zile anterior tratamentului chirurgical,
tratamentul ortopedic anterior făcându -se indispensabil.
Temporizarea tratamentului chirurgical se face necesară în funcţie de severitatea
diformităţii, necesitatea tratamentului ortopedic anterior şi existenţa patologiilor asociate.
60
50
40
30 57
20 38
10
2
0
< 1 zi 1-6 zile 7-14 zile
53
ANTECEDENTELE PATOLOGICE ALE PACIENŢILOR CU DIFORMITĂŢI DOBÂNDITE

ALE ANTEPICIORULUI
Antecedente Numar Pacienti

BCI 9
Insuficienţă Cardiacă 2
Infarct Miocardic 1
HTA 28
Angina Pectorală 4
AVC 2
Hemipareza Spastica Crurală 1
Diabet Zaharat 4
Osteoporoza 5
Guta 6
Poliartrita Reumatoidă 3
Varice Hidrostatice 3
Hepatita Cronică 1
Astm Bronşic 1
Făr ă Antecedente 34
Antecedentele patologice ale bolnavilor cu diformităţi dobândite ale antepiciorului sunt

foarte importante de luat în vedere. Acestea pot influenţa perioada de spitalizare a bolnavului,
abordarea tratamentului chirurgical şi medicamentos şi nu în ultimul rând evoluţia şi
prognosticul. În acest sens ne confruntăm cu boli preexistente, foarte frecvente ale adultului şi
vârstnicului ce pot influenţa strategia de tratament.
Din totalul cazurilor studiate putem evidenţia un număr foarte mare de pacienţi, fără
antecedente
HTA cu un patologice. Ceademaicazuri,
număr de 28 frecventă patologie
urmată prezentă
de Boala în antecedentele
Cardiacă pacienţilor
Ischemică, Guta, este
Poliartrita
Reumatoidă, Osteoporoza, Diabetul Zaharat.
Aceste diformităţi ale antepiciorului se pot dezvolta frecvent în cadrul unor boli cu
răsunet asupra articulaţiilor precum Poliartrita Reumatoidă, Guta sau Osteoporoza. Spitalizarea
unui pacient cu antecedente patologice presupune o investigare atentă a cazului şi tratamentul de
bază adecvat, întodeauna în prima etapă.
54
STATISTICA HALLUX VALGUS
55
TIPURI DE HALLUX VALGUS
Tipul Hallux Valgus Nr. cazuri Procente
Hallux Valgus bilateral 33 42%
Hallux Valgus unilateral 21 27%

stâng
Hallux Valgus unilateral 24 31%
drept
La lotul de pacienţi studiat s -a întâlnit această diformitate, Hallux Valgus, la ambele

picioare, bilateral, sau la nivelul unui singur picior, unilateral.
Din totalul de 78 de pacienţi diagnosticaţi cu Hallux Valgus, un număr de 33 au prezentat
această diformitate bilateral, la restul de 45 de cazuri studiate patol ogia s-a evidenţiat unilateral,
24 de pacienţi cu Hallux Valgus unilateral drept, iar 21 cu Hallux Valgus unilateral stâng.
Se poate observa predominanţa cazurilor de Hallux Valgus unilaterale, 45 la număr
reprezentând procentual 58%, faţă de cazurile bilaterale cu un număr de 33 de pacienţi sub un
procent de 42%.
În cadrul patologiei unilaterale se poate evidenţia predominanţa cazurilor de haluce valg,
pe partea dreaptă, 24 de cazuri faţă de 21 de cazuri întâlnite unilateral stâng.
24 33
31% 42%
HV Bilateral
21
HV Unilateral stang
27% HV Unilateral drept
56
ANATOMO-PATOLOGIA HALLUX VALGUS
În funcţie de valoarea unghiului de abducţie format între haluce şi primul metatarsian se
pot descrie
anume: maiI,multe
gradul gradulgrade de deformare
II şi gradul III. a articulaţiei metatarso -falangiene a degetului mare, şi
Gradul I - Uşor
Tipul de Hallux Valgus - unilateral

sau bilateral Gradul II – Moderat
Gradul III - Sever
Atunci când unghiul de abducţie dintre haluce şi metatarsianul I nu depăşeşte valoarea de

20 de grade, şi unghiul intermetatarsian este mai mic de 11 grade, putem discuta despre o
diformitate uşoară de gradul I. De cealaltă parte se află gradul I II sau sever cu un unghi de
abducţie mai mare de 40 de grade şi un unghi intermetatarsian ce depăşeşte 15 grade.
Gradul hallux valgus Unghiul de hallux Unghiul Articulaţia metatarso-

valgus intermetatarsian falangiană
UŞOR < 20 grade < 11 grade Congruentă
MODERAT 20-40 grade 11-15 grade Congruentă sau

incongruentă
Incongruentă cu
SEVER >40 grade >15 grade subluxaţie şi subluxaţie
laterală a sesamoidului de
100%
57
HALLUX VALGUS UNILATERAL
Unghiul Hallux Nr. cazuri Procente

Valgus
Gr.I 6 13%
Hallux Valgus
unilateral Gr. II 15 34%
Gr .III 6 13%
Gr .III în cadrul
antepiciorului
complex deformat 18 40%
În cazul patologiei unilaterale se poate observa frecvenţa crescută a cazurilor cu gradul III
din cadrul antepiciorului complex deformat şi anume 18 pacienţi cu un procent de 40%. Gradul
II deţine de asemenea o frecvenţă destul de crescută cu 15 cazuri şi un proce nt de 34%. Gradul I
şi III ocupă ultimele poziţii, fiecare cu câte 6 cazuri şi reprezentând procentual câte 13 %.
Putem observa că, majoritatea pacienţilor diagnosticaţi şi trataţi pentru această d iformitate
deţin gradele severe ale patologiei Hallux Valgus unilaterale.
18 6 Hallux Valgus-unilateral
40% 13% Gr. I
Hallux Valgus-unilateral
15 Gr. II
34%
6 Hallux Valgus-unilateral
13% Gr. III
Hallux Valgus-unilateral
Gr. III în cadrul A.C.D
58
HALLUX VALGUS BILATERAL
Unghiul Hallux Nr. Cazuri (nr. De Procente

Valgus antepicioare
examinate)
Gr.I 8 12%
Hallux Valgus
bilateral Gr. II 15 23%
Gr .III 18 27%
Gr .III în cadrul
antepiciorului 25 38%
complex deformat
Din totalul cazurilor cu Hallux Valgus s-au putut evidenţia un număr de 33 de pacienţi cu
această patologie localizată bilateral, şi anume 66 de antepicioare diagnosticate şi tratate. O parte
din numărul de pacienţi au prezentat grade identice de severitate a diformităţii la ambele
antepicioare, au existat însă şi pacienţi cu grade diferite de Hallux Valgus la cele două
antepicioare.
Majoritatea antepicioarelor au prezentat Hallux Valgus de gradul III în cadrul
antepiciorului complex deformat, 25 de cazuri, respectiv 38%. Un număr de 18 antepicioare
reprezentând 27% au fost diagnosticate cu gradul III de deformare. Gradul II cu 15 antepicioare
şi gradul I cu 8 antepicioare au ocupat ultimele poziţii.
Cea mai mare parte a antepicioarelor diagnosticate cu Hallux Valgus au prezentat grade
mari de severitate, explicând faptul că majoritatea pacienţilor se prezintă la medic numai atunci
când simptomatologia se amplifică şi mobilitatea este marcat restricţionată.
8
12%
Hallux Valgus Gr. I
25
38% 15
Hallux Valgus Gr. II
23%
18
Hallux Valgus Gr. III
27%
Hallux Valgus Gr. III în

cadrul A.C.D
59
PATOLOGIA ASOCIATĂ LA NIVELUL ANTEPICIORULUI ÎN HALLUX VALGUS

UNILATERAL
Hallux Valgus unilateral Număr de pacienţi

Fără patologie asociată 19
Antepicior Complex Def. 9
A.C.D.şi deget II î n ciocan 4
Deget II în ciocan 9
Deget II şi III în ciocan 2
Tailor's Bunion 1
Condrofibrosarcom cap metatarsian 1

V
Patologia asociată în Hallux Valgus unilateral este foarte frecventă, din totalul de 45 de
pacienţi examinaţi un număr de 26 dintre ei au prezentat diformităţi asociate şi anume
antepiciorul complex deformat, degetele în ciocan şi alte modificări de formă ale antepiciorului..
Hallux Valgus în evoluţie poate genera tulburări statice severe, care plecând de la nivelul
primei articulaţii metatarso-falangiene pot cuprinde întregul antepicior.
Fara pat. Asociata

5% 2% 2%
Antepicior Complex Def.
20% 42%
A.C.D.si deget II in ciocan
9%
20% Deget II in ciocan
Deget II si III in ciocan
Tailor's Bunion
60
PATOLOGIA ASOCIATĂ LA NIVELUL ANTEPICIOR ULUI ÎN HALLUX VALGUS

BILATERAL
Hallux Valgus bilateral Număr de pacienţi
Antepicior complex deformat 8
A.C.D şi deget II în ciocan 6
Antepicior rotund şi deget II în ciocan 1
Bursită 3
Deget II în ciocan bilateral 4
O mare parte a pacienţilor cu Hallux Valgus bilateral, au prezentat ca patologie asociată

antepiciorul complex deformat şi degetul II în ciocan. Un număr de 3 pacienţi au avut ca
patologie asociată bursita septică.
Patologia Hallux Valgus apare foarte frecvent acompaniată de diformităţi ale antepiciorului
precum degetele în ciocan, prăbuşirea bolţii plantare anterioare sau antepicior plat sau rotund.
Putem astfel concluziona faptul că modificarea arhitecturală a poziţiei osoase din cadrul unei
singure articulaţii poate genera diformităţi complexe vizând întreg antepiciorul.
Fara pat. Asociata
12% Antepicior Complex Def.

9% 34%
3%
A.C.D.si deget II in ciocan
18% Antepicior Rotund d. II si III

24% in ciocan
Bursita
Deget II in ciocan bilateral
61
TRATAMENT CHIRURGICAL SAU ORTOPEDIC ANTERIOR
14% 6%
Tratament chirurgiacal
anterior
Tratament ortopedic
80% anterior
Fără tratament în
antecedente
Din numărul total de cazuri cu Hallux Valgus, 78 de pacienţi, 16 dintre ei au

beneficiat de tratament ortopedic sau chirurgical anterior, 11 pacienţi reprezentând 14%
au beneficiat de cura chirurgicală Hallux Valgus în antecedente, prin diferite metode iar 5
pacienţi cu un procent de 6% au fost trataţi orto pedic anterior cu dispozitive ortopedice
speciale: depărtător interdigital, susţinător plantar, orteză corectoare de statică a
piciorului sau încălţăminte specială.
Se poate abserva caracterul recidivant al acestei patologii şi uneori eşecul
intervenţiilor chirurgicale anterioare precum şi a tratamentului ortopedic dacă este aplicat
în grade severe ale diformităţii.
70
60
50
40
62
30
20
10 11 5
0
Tratament Tratament Fără tratament în
chirurgiacal ortopedic anterior antecedente
anterior
62
PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT
Gradul I Exostozectomia, îndepărtarea exostozei

mediale, tehnica Schede, corectarea unghiului
de abducţie al halucelui
Rezecţia bazei falangei proximale cu

Gradul II îndepărtarea exostozei de la nivelul capului
metatarsian şi reechilibrarea oaselor sesamoide
sub capul metatarsianului I (Brandes-Keller)
Osteotomii ale metatarsianului I, proximale,

Gradul III diafizare şi distale, Tehnica operatorie Scarf,
artodezele metatrso-falangiene
Osteotomia bazei metatarsianului I sau artrodeza

Gradul III în cadrul antepiciorului complex metatarso-falangiană, cura degetelor în ciocan,
deformat cura chirurgicală a antepiciorului complex
deformat
63
PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT ÎN FUNCŢIE DE GRADUL DE SEVERITATE

AL DIFORMITĂŢII
Gradul de severitate Procedeul Nr. Antepicioare Procente

examinate
Gradul I Schede 14 12%
Gradul II Brandes-Keller 30 27%
Gradul III Osteotomiile 24 22%

metatarsianului I
Osteotomia
Gradul III în cadrul metatarsianului I, cura
antepiciorului degetelor în ciocan, 43 39%
complex deformat corectarea
plantare bolţii
anterioare
64
PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT ÎN FUNCŢIE DE GRADUL DE SEVERITATE

AL DIFORMITĂŢII
Schede
12%
39%
Brandes-Keller
27%
Osteotomia
22%
metatarsianului I
Cura HV şi a antepiciorului
complex deformat
Au beneficiat de tratament chirurgical un număr total de 111 antepicioare cu Hallux

Valgus de diferite grade de severitate, 14 antepicioare reprezentănd procentual 12% au beneficiat
de tratament pentru gradul I, respectiv tehnica operatorie Schede, 30 de antepicioare, 27% au fost
diagnosticate cu gradul II pentru care s-a adoptat tehnica Brandes-Keller, 24 de antepicioare
respectiv 22% au prezentat gradul III pentru care s-a folosit tehnica osteotomiei metatarsianului I
şi 43 de antepicioare sau 39% au prezentat Hallux Valgus în cadrul antepiciorului complex
deformat pentru care s-a adoptat osteotomia metatarsianului I şi cura degetelor în ciocan sau
corectarea bolţii plantare anterioare.
45
40
35
30
25
43
20
30
15 24
10 14
5
0
Schede Brandes-Keller Osteotomia Cura HV şi a
metatarsianului antepiciorului
I complex
deformat
65
PROCEDEUL CHIRURGICAL ADOPTAT ÎN GRADUL III DE SEVERITATE
Osteotomie
şi Akin dublă Chevron
13%
37% Osteotomie Mitchell şi
21%
osteotomie falangă
proximală
Osteotomie Scarf
29%
Osteotomia diafizară a
metatarsianului I
Pacienţii diagnosticaţi cu Hallux Valgus gradul III au beneficiat de tehnici chirurgicale

diferite vizând metatarsianul I. Cea mai mare parte, 9 antepicioare, 37% au fost abordate
chirurgical prin tehnica Chevron şi Akin sau tehnica Chevron modificată, 7 antepicioare
reprezentând 29% au fost tratate prin tehnica Mitchell plus osteotomia falangei proximale, 5
antepicioare sau 21% au fost tratate prin tehnica Scarf şi 3 antepicioare reprezentând 13% au
beneficiat de tratamentul chirurgical prin tehnica osteotomiei diafizare a metatarsianului I.
9
8
7
6
5 9
4 7
3 5
2 3
1
0
Osteotomie Osteotomie Osteotomie Osteotomia
dublă Chevron Mitchell şi Scarf diafizară a
şi Akin osteotomie metatarsianului
falangă I
proximală
66
STATISTICA HALLUX RIGIDUS
67
TIPURI DE HALLUX RIGIDUS
Tipul Hallux Rigidus Nr. cazuri Procente
Hallux Rigidus bilateral 3 25%
Hallux Rigidus unilateral 4 33%

drept
Hallux Rigidus unilateral 5 42%

stâng
La lotul de pacienţi studiat s -a întâlnit această diformitate, Hallux Rigidus, la ambele

Din totalul de 12 pacienţi diagnosticaţi cu Hallux Rigidus, 3 dintre ei reprezentând 25%
au prezentat această patologie la ambele antepicioare, 4 pacienţi sau 33% au fost diagnosticaţi cu
Hallux Rigidus unilateral drept şi 5 pacienţi, 42 % cu Hallux Rigidus stâng.
Se poate observa o frecvenţă crescută a cazurilor de Hallux Rigidus unilateral, un număr
de 9 cazuri, respectiv Hallux Rigidus unilateral stâng cu 5 cazuri, în defavoarea cazurilor de
patologie bilaterale.
25%
42% Hallux Rigidus bilateral
Hallux Rigidus unilateral

33%
drept
Hallux Rigidus unilateral
stâng
68
ANATOMO-PATOLOGIA HALLUX RIGIDUS
Clasificare radiologică Durerea Mişcarea articulaţiei M-F
0. Normal Absentă Rigiditate sau uşoară pierdere

a mobilităţii
1. Limitare minoră a Intermitentă Restricţie uşoară
spaţiului aricular
2. Limitare moderată a Intermitentă spre constantă Restricţie moderată
spaţiului articular,
prezenţa proceselor
ostofitice
3. Limitarea severă a Constantă (fără durere la Restricţie moderat-severă

spaţiului articular, mijlocul zonei de mişcare (<20° din totalul mişcării)
procese osteofitice pasivă a articulaţiei M-F)
extensive
4. Asemănătoare cu Durere la mijocul zonei de Asemănătoare cu gradul 3

gradul 3 mişcare pasivă a articulaţiei
M-F
Această diformitate dobândită a antepiciorului, Hallux Rigidus, a fost clasificată în 5 grade

anatomo- patologice în funcţie de examenul radiologic, sindromul algic de la nivelul articulaţiei
şi limitarea mobilităţii articulare.
În gradul 0 examenul radiologic este normal, durerea este absentă şi rigiditatea articulară
este foarte scăzută. Gradul I prezintă modificări radiologice cum ar fi limitarea spaţiului
articular, durerea apare intermitent şi mişcarea articulară este uşor limitată.
În gradele avansate ale patologiei cum ar fi gradul III şi IV pe radiografia de faţă şi profil
apare limitarea severă a spaţiului articular însoţită de cele m ai multe ori de procese osteofitice
extensive, durere este din ce în ce mai constantă şi restricţia mobilităţii articulare este marcată,
articulaţia poate efectua mai puţin de 20 de grade din totalul mişcării normale.
69
GRADUL DE SEVERITATE A PATOLOGIEI HALLUX RIGIDUS
40%
Hallux Rigidus -
60% Gradul III
Hallux Rigidus -
Gradul IV
Au fost examinaţi 12 pacienţi cu Hallux Rigidus, respectiv 15 antepicioare cu această

diformitate. Din totalul de cazuri examinate 9 antepicioare, 60% au fost diagnosticate cu gradul
III de severitate şi 6 antepicioare reprezentând procentual 40% au fost diagnosticate cu gradul IV
de severitate.
Nu au existat în acest lot de pacienţi cazuri cu grade moderate sau uşoare de Hallux Rigidus.
9
8
7
6
5 9
4 6
3
2
1
0
Gradul III Gradul IV
Hallux Rigidus -
70
PATOLOGIA ASOCIATĂ LA NIVELUL ANTEPICIORULUI ÎN HALLUX RIGIDUS
Patologia Asociată în Hallux Rigidus Număr de Pacienţi
Artrită septică falangă proximală, deget II 1
Bursită septică 1
Majoritatea pacienţilor cu Hallux Rigidus, un număr de 10 cazuri, nu au prezentat patologie

asociată. Două din cele 12 cazuri au prezentat bursită septică, un caz şi respectiv artrită septică a
falangei proximale a degetului II cel de-al doilea caz.
10
9
8
7
6
10
5
4
3
2
1 1 1
0
Artrită septică Bursită septică Fără patologie
falangă II asociată
71
TRATAMENT CHIRURGICAL SAU ORTOPEDIC ANTERIOR
8%
HR operat anterior
92%
Fără tratament chirurgical
anterior
Din totalul de 12 pacienţi cu Hallux Rigidus, cea mai mare parte, 11 cazuri reprezentând
procentual 92% nu au beneficiat de tratament chirurgical anterior specific acestei diformităţi. Un
singur caz a beneficiat de tratament chirurgical pentru Hallux Rigidus în antecedente.
Nici unul din cei 12 pacienţi examinaţi nu au beneficiat de tratament ortopedic în
antecedente.
Această diformitate are caracter recidivant în cazul unui tratament chirurgical inadecvat şi
mai ales în cazul în care ia naştere în cadrul unei boli degenerative articulare.
12
10
6 11
2
1
0
HR operat anterior Fără tratament
chirurgical anterior
72
TEHNICA CHIRURGICALĂ ADOPTATĂ
8%
Cheilectomie
92%
Artrodeză M-F a razei I cu
fixare internă
În 92% din cazurile cu Hallux Rigidus studiate, reprezentând 11 pacienţi, s-a intervenit
chirurgical prin tehnica cheilectomiei. La un singur pacient din cei studiaţi s-a adoptat ca tehnică
chirurgicală curativă artrodeza metatarso-falangiană a razei I cu fixare internă.
12
10
6 11
2
1
0
Cheilectomie Artrodeză M-F a razei I
cu fixare internă
73
STATISTICA DEGETELOR ÎN CIOCAN
74
TIPURI DE DEGET ÎN CIOCAN
Degete în ciocan Număr de pacienţi
Deget II în ciocan 29
Deget II şi III în ciocan 4
Din lotul total de 33 de pacienţi diagnosticaţi cu degete în ciocan, am putut observa că cea
mai mare parte a cazurilor, un număr de 29, respectiv 88% au prezentat această diformitate a
antepiciorului la nivelul degetului II. Patru pacienţi ocupând procentual 12 % au fost
diagnosticaţi cu degettele II şi III în ciocan.
Din acest studiu se poate remarca predominanţa net crescută a pacienţilor cu degetul II în
ciocan faţă de pacienţii cu degetele II şi III în ciocan.
4
12%
Deget II în ciocan
29
Deget II şi III în ciocan
88%
75
TIPURI DE DEGET ÎN CIOCAN
Deget II în ciocan Număr de pacienţi
Unilateral drept 13
Unilateral stâng 10
Bilateral 10
Din lotul întreg de pacienţi studiaţi cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, un număr de
33 de pacienţi au fost diagnosticaţi cu degete în ciocan izolate sau în cadrul altor diformităţi ale
antepiciorului.
Această patologie se poate împărţi în două mari categorii: unilaterală şi bilaterală. În studiul
de faţă se poate observa frecvenţa net crescută a cazurilor cu deget în ciocan unilaterale, cu 23 de
cazuri reprezentând 70% din total, faţă de numărul de cazuri diagnosticate cu deget în ciocan
bilateral, 10 cazuri cu aproximativ 30%.
30% Degetul în ciocan

40%
unilateral drept
Degetul în ciocan
unilateral stâng
30%
Degetul în ciocan bilateral
76
PATOLOGIA ASOCIATĂ DEGETULUI ÎN CIOCAN
Patologie asociată Număr de pacienţi
Hallux Valgus sau antepicior complex 26

deformat
Un număr de 26 de pacienţi reprezentând procentual 79% au fost diagnosticaţi cu deget în

ciocan în cadrul unei diformităţi preexistente, Hallux Valgus sau antepicior complex deformat.
O mică parte din cele 33 de cazuri studiate cu degete în ciocan au prezentat această
diformitate izolată, fără diformităţi ale antepiciorului asociate. Degetul în ciocan izolat a fost
diagnosticat la 7 cazuri sau 21% din pacienţii studiaţi cu această patologie.
Se poate observa prezenţa net superioară a cazurilor asociate cu alte diformităţi ale
antepiciorului, fapt ce demonstrează că deformarea unei articulaţii poate aduce după sine
modificarea structurală a întregului antepicior.
7
21%
Deget în ciocan izolat fără
patologie asociată
26
79%
Deget în ciocan asociat cu
Hallux Valgus sau A.C.D
77
TEHNICA CHIRURGICALĂ ADOPTATĂ ÎN CURA DEGETELOR ÎN CIOCAN
În cura chirurgicală a degetelor în ciocan s-au folosit ca tehnici operatorii rezecţia

extremităţii distale a falangei proximale a degetului în ciocan vizat sau rezecţia extremităţii
distale a degetului respectiv şi fixarea provizorie a capetelor osoase restante cu broşă.
78
TIPUL DE ANESTEZIE FOLOSIT ÎN PROCEDEELE CHIRURGICALE DE REZOLVARE A

DIFORMITĂŢILOR ANTEPICIORULUI
5%
Rahianestezie
Anestezie locală
95%
Anestezia folosită în cazul intervenţiilor chirurgicale de la nivelul antepiciorului este de cele

mai multe ori rahianestezia, există însă cazuri în care tehnica chirurgicală a putut fi desfăşurată
sub anestezie locală.
Din lotul total de pacienţi studiaţi cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, un număr de
92 de pacienţi reprezentând procentual 95% au beneficiat de rahianestezie, doar 5% dintre ei
respectiv 5 pacienţi au fost operaţi sub anestezie locală.
izolate, Cele
unde5timpul
cazuriscurs
operate sub anestezie
intraoperator estelocală
relativprovin dinsensibilitatea
scurt şi cadrul cazurilor cu degete
dureroasă în ciocan
a zonei poate
fi suprimată prin acest tip de anestezie.
100
80
60
92
40
20
5
0
Rahianestezie Anestezie locală
79
EVOLUŢIA POSTOPERATORIE A STĂRII GENERALE
15%
Stare febrilă
postoperatorie
Evoluţie favorabilă
85%
(afebrilitate)
85% din totalul pacienţilor studiaţi au avut o evoluţie favorabilă postoperator, fără stări
febrile sau complicaţii locale ale plăgii operatorii, aceşti pacienţi nu au necesitat îngrijiri
suplimentare.Un număr de 15 pacienţi reprezentând aproximativ 15% au evoluat nefavorabil, cu
stări febrile determinate de complicaţii septice ale plăgii. Aceştia din urmă au necesitat îngrijiri
suplimentare şi totodată prelungirea zilelor de spitalizare.
90
80
70
60
50
82
40
30
20
10 15
0
Stare febrilă Evoluţie favorabilă
postoperatorie (afebrilitate)
80
COMPLICAŢII ACUTE POSTOPERATOR
Complicaţii acute postoperator Număr de pacienţi
Necroza marginală a plăgii operatorii 2
Complicaţii septice ale plăgii operatorii 13
Fără complicaţii postoperator 82
Complicaţiile acute postoperator ale pacienţilor cu diformităţi dobândite ale antepiciorului

au fost reprezentate de complicaţiile de ordin septic ale plăgii operatorii şi necroza marginală a
plăgii.
La 82 de pacienţi evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, pacienţii nu au necesitat îngrijiri
postoperatorii suplimentare. La 13 cazuri din lotul total de pacienţi studiaţi au survenit
complicaţii postoperator precoce şi anume durere şi edem local în cadrul com plicaţiilor septice
ale plăgii. Cele 13 cazuri au fost tratate cu medicaţie generală susţinută antibiotică,
antiinflamatorie şi antialgică.
2 cazuri au evoluat cu necroză marginală a plăgii, la aceste cazuri s-a intervenit cu toaletă
mecanică, chimică şi medicaţie antibiotică.
La toate cele 15 cazuri evoluţia ulterioară a fost favorabilă.
2
13
2%
13%
Necroza marginală a plăgii

operatorii
Complicaţii septice ale
82 plăgii operatorii
85%
Fără complicaţii
postoperatorii
81
NUMĂRUL DE ZILE DE SPITALIZARE POSTOPERATOR
Număr de zile de spitalizare Număr de cazuri Procente

postoperator
1-3 zile 34 35%
4-7 zile 49 51%
8-11 zile 10 10%
12-14 zile 4 4%
Din acest studiu se poate observa faptul că o mare parte a pacienţilor cu diformităţi au
necesitat între 4 şi 7 zile de spitalizare postoperator, aceştia ocupă prima poziţie cu 49 de cazuri,
respectiv 51% din total. Putem remarca de asemenea 34 de cazuri reprezentând aproximativ 35%
din total care au necesitat o perioadă de spitalizare foarte scurtă în urma intervenţiei chirurgicale
şi anume între 1 şi 3 zile. La extrema opusă putem remarca 10 cazuri care au necesitat între 8 şi
10 zile de spitalizare postoperator şi 4 cazuri care au necesitat între 12 şi 14 zile de spitalizare
după intervenţia chirurgicală.
Numărul de zile de spitalizare se poate adesea corela cu tipul diformităţii sau severitatea ei,
cu diagnosticele asociate şi vârsta pacientului, cu tipul intervenţiei abordate şi cu evoluţia
postoperatorie a cazului respectiv.
12-14 zile 4
8-11 zile 10
4-7 zile 49
1-3 zile 34
0 10 20 30 40 50
82
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PREOPERATOR
Tratamentul medicamentos Număr de cazuri Procente

preoperator
Tratament antialgic 97 100%
Tratament anticoagulant 85 87%
Tratament antibiotic 91 94%
Tratamentul medicamentos preoperator a fost administrat de la prezentarea pacienţilor în

serviciul de specialitate sau de la internarea lor. Acesta a constat în:
 antialgice: Algocalmin, Piafen
 anticoagulante: Clexane, Fraxiparine
 antibiotice: Cefalosporine de generaţiile II şi III, Oxacilină, Clindamicină,
Gentamicină
Toţi cei 97 de pacienţi au primit tratament antialgic preoperator, tratamentul anticoagulant
a fost considerat necesar doar în 85 de cazuri, iar cel antibiotic în 91 de cazuri.
Tratament Antibiotic 91
Tratament Anticoagulant 85
Tratament Antialgic 97
75 80 85 90 95 100
83
TRATAMENT ADMINISTRAT INTRAOPERATOR
Tratament administrat
intraoperator Număr de pacienţi Procente
Anestezic 97 100%
Agenţi pentru diluţii (Ser 95 98%

Fiziologic)
Substituenţi ai sângelui şi 24 25%

fracţiuni proteice plasmatice
Antibioterapie 10 10%
25% din numărul total de pacienţi au necesitat pe lângă anestezic şi substanţe de substituţie
sangvină şi fracţiuni proteice plasmatice. O mică parte din cazuri, 10%, au necesitat tratament
antibiotic intraoperator.
 Anestezice utilizate: Xilină, Lidocaină, Marcaină
 Substituenţi sangvini şi fracţiuni proteice: Haes, Voluven, Soluţie Ringer
 Agenţi pentru diluţii: Ser Fiziologic
 Antibiotice utilizate intraoperator : Cefalosporine, Oxacilină
Antibiotice 10
Sânge şi substituenţi plasmatici 24
Agenţi pentru diluţii 95
Anestezice 97
0 20 40 60 80 100
84
TRATAMENT MEDICAMENTOS POSTOPERATOR
Tratamentul medicamentos Număr de cazuri Procente

postoperator
Tratament antialgic 97 100%
Tratament anticoagulant 92 95%
Tratament antibiotic 73 75%
Postoperator s-a continuat administrarea antialgicelor în toate cele 97 de cazuri, la 92 de

cazuri tratamentul anticoagulant a fost de asemenea considerat necesar. Antibioterapia a fost
prescrisă, poatoperator în 75% din cazuri.
73
Tratament Antibiotic
92
Tratament Anticoagulant
97
Tratament antialgic
0 20 40 60 80 100
85
CAZURI CLINICE
1. Pacientul T.M. de sex masculin, în vârstă de 60 de ani internat în perioada 10.08.2011 -
17.08.2011 în secţia de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenţă Judeţean Braşov.

Diagnostic la internare
 Hallux Valgus bilateral
 Antepicior complex deformat, Hallux Valgus gradul III şi deget II în ciocan stâng
 Hallux Valgus gradul I drept
86
Motivele internării
 Durere la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I


 Durere plantară
Tumefierea localizată
articulaţiei la nivelul
metatarso razei metatarsianului
-falangiene a degetului I II
 Impotenţă funcţională a antepiciorului stâng
 Deformarea severă a antepiciorului stâng
Antecedente Heredo-Colaterale - fără importanţă
Antecedente Personale Patologice
 Hernie de Disc operată

 HTA sub tratament medicamentos
 Varice gambiere operate
 Boală Cardiacă Ischemică
Condiţii de viaţă şi de muncă – bune
Istoricul Bolii – Pacient de sex masculin î n

vârstă de 60 de ani, prezintă de aproximativ 8 ani
tumefierea şi deformarea articulaţiei metatarso-falangiene I, care se accentuează în timp, fiind
acompaniată de dureri, impotenţă funcţională şi deformarea complexă a întregului antepicior
stâng. Se internează în secţia de Ortopedie Traumatologie pentru tratament de specialitate.
Examen Local
Subiectiv – Durere la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I şi a întregului

antepicior, impotenţă funcţională medie spre severă
Obiectiv - Antepicior stâng global deformat, Hallux Valgus gradul III, deget II în ciocan
- Hallux Valgus gradul I antepicior drept
- Tegumente eritro-cianotice la nivelul articulaţiilor metatarso-falangiene bilateral
-Proeminenţa capului metatarsianului I pe marginea internă a antepiciorului, fluctuenţa
tegumentului la palpare pe partea stângă
87
Explorări Paraclinice - Examen Radiologic al antepiciorului stâng (faţă şi profil)
 Metatarsianul I deviat în varus

 Halucele deviat în valgus
 Unghiul intermetatarsian > 15 grade
 Unghiul Hallux Valgus > 40 grade
Examene de laborator
- VSH 7 mm/h , 12 mm/ 2 h

- Hematocrit 40,5%
- Hemoglobină 13%
- Leucocite 6510
- Glicemie a jeun 104mg/dl
- Uree serică 43,8mg/dl
88
Terapie administrată
Preoperator
- Antibiotic – Cefort

- Antialgic – Algocalmin
Intraoperator
- Ser fiziologic 500 ml

- Xilină 2%
- Fentamil
Postoperator
- Antibiotic – Cefort
-
- Antialgic – Algocalmin
Anticoagulant – Fraxiparine
- Antiagregant plachetar - Aspirină
Tehnica operatorie adoptată
 Incizia tegumentului şi a ţesutului subiacent prin abord dorsal, intermetatarsian I şi II

 Cura degetului în ciocan prin rezecţia extremităţii distale a falangei proximale şi fixarea
cu broşă a razei II
 Abord omega pe marginea internă a metatarsianului I, centrată pe exostoza capului
metatarsian, incizia tegumentului şi a capsulei articulare
 Exostozectomia proeminenţei mediale
 Osteotomia metatarsianului I
 Osteotomia bazei falangei proximale a halucelui (excizia bazei falangei proximale) ş i
fixarea cu broşă a razei I
 Sutura planurilor anatomice şi a tegumentului
89
 Incizia tegumentului şi a ţesutului subiacent prin abord dorsal, intermetatarsian I şi II
 Cura degetului în ciocan prin rezecţia extremităţii distale a falangei proximale şi fixarea
cu broşă a razei II
90
 Abord omega pe marginea internă a metatarsianului I, centrată pe exostoza capului

metatarsian, incizia tegumentului şi a capsulei articulare, evidenţierea capului metatarsian
91
 Exostozectomia proeminenţei mediale
92
 Capul metatarsian după îndepărtarea exostozei mediale
 Osteotomia metatarsianului I
93
 Osteotomia bazei falangei proximale a halucelui (excizia bazei falangei proximale) şi

fixarea cu broşă a razei I
 Fixarea cu broşă a razei I
94
 Sutura planurilor anatomice şi a tegumentului
 Examenul radiologic postoperator
Evoluţia postoperatorie – a fost favorabilă, pacientul afebril fără complicaţii postoperatorii ale
plăgii
95
2.Pacient G.M. de sex masculin, în vârstă de 41 de ani se prezintă la medicul specialist

ortoped.
Diagnostic-Hallux Rigidus unilateral drept gradul III
96
Motivele Consultului Ortopedic
 Durere la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I cu caracter intermitent

spre constant (se intensifică la ortostatism prelungit şi la mers)
 Mobilitate articulară restricţionată moderat
Antecedente Heredo-Colaterale-Fără importanţă
Antecedente Personale Patologice -Traumatism la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a

degetului I în urmă cu 7 ani
Condiţii de viaţă şi de muncă – bune
Istoricul Bolii – Pacient de sex masculin , prezintă de aproximativ 6 ani durere la nivelul
articulaţiei matatarso-falangiene a degetului I cu caracter intermitent spre constant, care se
intensifică la mers şi ortostatism prelungit şi mobilitate articulară restricţionată moderat.
Durer ea şi restricţionarea mobilităţii articulare apare la o perioadă de aproximativ un an în
urma unui traumatism la nivelul articulaţiei respective, aceasta se amplifică în timp. Pacientul se
prezintă la medicul ortoped pentru consult de specialitate.
Examen Local
Subiectiv –Durere la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului I, intermitentă care se

intensifică la mers şi la ortostatism prelungit, mobilitate articulară restricţionată
Obiectiv
 Hallux Rigidus gradul III
 Tegument eritro-cianotic la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui pe
suprafaţa dorsală a antepiciorului drept
 Proeminenţa procesului osteofitic pe partea dorsală a articulaţiei metatarso -falangiene I
97
 Restricţionarea mobilităţii articulare, gradul de extensie în articulaţie este diminuat
 Prezenţa procesului osteofitic pe suprafaţa dorsală a articulaţiei
98
Explorări Paraclinice- Examen Radiologic
 Limitarea spaţiului articular metatarso-falangian I

 Proces osteofitic prezent
Examene de laborator
- VSH 8 mm/h , 13 mm/ 2 h

- Hematocrit 43,5%
- Hemoglobină 14%
- Leucocite 7520
- Glicemie a jeun 93mg/dl
- Uree serică 33mg/dl
99
Tratament Chirurgical recomandat

Se recomandă tehnica Cheilectomiei Pfeffer, care constă în :
 Incizia tegumentului şi a planurilor subiacente, prin abord dorsal centrat pe articulaţia
metatarso-falangiană a degetului I
 Rezecţia crestei dorsale şi a bazei falangei proximale
 Îndepărtarea suprafeţelor osteofitice şi a eventualelor aderenţe, ale capului metat arsian
din plan plantar
O altă tehnică operatorie ce poate fi luată în seamă este Artrodeza McKeever după
îndepărtarea procesului osteofitic.
100
REZULTATE ŞI DISCUŢII
1.Pentru început lucrarea urmăreşte frecvenţa diformităţilor raportată la cei doi ani
studiaţi, 2009 şi pe
aceste patologii respectiv 2010.
parcursul Se 2010,
anului poate observa
respectivoun
uşoară creştere
procent de 53%a numărului pacienţilor
în anul 2010 şi 47% cu
în
anul 2009, reprezentând un număr de 46 de pacienţi internaţi care au beneficiat de tratament
chirurgical în anul 2009 şi 51 de pacienţi în 2010.
2.Din totalul de 97 de cazuri studiate cu diformităţi dobândite ale antepiciorului , un număr

de 20, respectiv 21% este reprezentat de pacienţii de sex masculin şi un număr de 77, respectiv
79% este reprezentat de pacienţii de sex feminin. Observăm o incidenţă mai mare în cazul
sexului feminin, net predominantă în aceste patologii.
număr total de 46 de pacienţi dintre

3.În anul 2009 au beneficiat de trarament chirurgical un
care 9 pacienţi de sex masculin, reprezentând 20% şi 37 de pacienţi de sex feminin care au
reprezentat 80%. Şi pe perioada acestui an, din perspectiva sexului, cel predominant este cel
feminin cu o incidenţă de aproximativ 4 ori mai mare decât în cazul pacienţilor de sex masculin.
4. Pe parcursul anului 2010 au fost internaţi un număr de 51 de pacienţi cu diformităţi

dobândite ale antepiciorului, din totalul de 51, pacienţii de sex masculin au fost în număr de 11
reprezentând 22% şi cei de sex feminin în număr de 40, reprezentând 78%. Se remarcă şi în acest
caz o predominenţă superioară a sexului feminin situaţie ce poate fi explicată pri n purtarea
încălţărilor strâmte cu toc înalt şi vârf ascuţit la care se pot adăuga factorii statici, degenerativi
sau inflamatorii precum şi hiperponderabilitatea.
5.Dinpunct de vedere al mediului de provenienţă se poate remarca o incidenţă net

superioară în mediul urban, 91 de pacienţi ceea ce reprezintă procentual 94%, spre deosebire de
mediul rural
diformităţi în cu 6 pacienţi
mediul reprezentând
urban poate proce
fi explicată ntual
prin 6%. Prezenţa
concentrarea superioară
mai mare a cazurilor
a populaţiei de
în oraşe,
nivelul de cultură ridicat ceea ce determină pacientul să consulte medicul atunci când prezintă
anumite semne sau simptome. O altă explicaţie ar putea fi cea a activităţilor socioeconomice care
sunt mai solicitante în mediul urban faţă de mediul rural unde predomină activităţile casnice.
101
6. Vârstele pacienţilor studiaţi, cu diformităţi dobândite ale ant epiciorului sunt cuprinse între
25 de ani, cel mai tânăr pacient şi 86 de ani, cel mai vârstnic pacient. Grupele de vârstă au fost
alese în funcţie de decade, astfel prima decadă între 20 -29 de ani, a II-a decadă între 30-39 de
ani, a III-a decadă între 40-49 de ani, a IV-a decadă între 50-59 de ani, a V-a decadă între 60-69
de ani şi ultima decadă cuprinzând pacienţii cu vârste mai mari de 70 de ani.
Putem observa din nou predominanţa crescută la sexul feminin, la unele grupe de vârstă
lipsind pacienţii de sex masculin. Privind studiul prin prisma vârstei putem evidenţia frecvenţa
crescută a numărului de cazuri în decadele IV, V şi VI datorită proceselor de distrofie
fibromusculară, scăderii mobilităţii articulare şi a gradului de funcţionalitate o dată cu înaintarea
în vârstă.
În cazul sexului feminin decada a VI-a sau grupa de vârstă de peste 70 de ani, deţine
frecvenţa cea mai crescută a patologiei. La sexul masculin decadele cu frecvenţă maximă sunt
cea de-a IV-a cu 10 cazuri şi cea de-a V-a cu 8 cazuri.
7. Etiologia diformităţilor antepiciorului se poate împărţii

în două mari categorii, congenitală,
pacientul se naşte cu diformitatea, sau dobândită de-a lungul vieţii sub acţiunea anumitor factori
deformanţi, a ortostatismului prelungit sau a suprapoderabilităţii.
Din totalul de 97 de pacienţi putem observa faptul că doar 2 dintre, ei ceea ce reprezintă un
procent de 2%, prezintă ca etiologie pe cea congenitală, majoritatea de 98%, respectiv 95 de
pacienţi prezintă diformităţi ale antepiciorului de etiologie dobândită. Numărul mic de pacienţi
cu diformităţi de etiologie congenitală poate fi pus pe seama prezentării pacienţilor la medic la
vârste mici, imediat ce procesele patologice au fost sesizate de părinţi, în serviciile ortopedice
pediatrice.
Prezentarea la medic a pacienţilor cu diformităţi de etiologie congenitală, la vârste înaintate
este de cele mai multe ori pusă pe seama recurenţei diformităţii în urma tratamentului inadecvat
sau a reinstalării patologiei pe un teren favorabil o dată cu vârsta.
În cadrul etiologiei dobândite, diformităţile se pot încadra în funcţie de cauză în

8.
următoarele subcategorii:
 Diformităţi apărute în cadrul antepiciorului complex deformat
 Posttraumatic- diformităţi apărute în urma traumatismelor antepiciorului
 În urma proceselor inflamatorii sau degenerative
Din cei 95 de pacienţi cu diformităţi de etiologie dobândită, 57 reprezentând procentual
60% provin din sfera degenerativă sau inflamatorie, 32 de pacienţi reprezentând procentual 34%
prezintă diformitatea în cadrul antepiciorului complex deformat, iar 6 pacienţi reprezentând 6%
au ca etiologie traumatismele antepiciorului în antecedente. Se poate observa că diformităţile de
cauză inflamatorie sau degenerativă ocupă primul loc.
102
9.Simptomatologia este pusă sub semnul durerii, modificărilor de formă şi a ipotenţei

funcţionale la nivelul articulaţiei metatarso-falangiene a degetului mare şi a articulaţiilor
interfalangiene şi metatarso-falangiene ale celorlalte degete. În funcţie de gradul diformităţii şi
de severitatea patologiei se pot evidenţia mai multe grade de deformare sau limitare a mişcării
articulare.
Majoritatea pacienţilor, un număr de 61 reprezentând 60% din total, au acuzat durere şi
ipotenţă funcţională permanentă, atât la mers cât şi în repaus ceea ce înseamnă că patologia în
aceste cazuri are un grad destul de ridicat de severitate.
La 36 de pacienţi, respectiv 40%, simptomatologia se intensifică numai în cazul
ortostatismului prelungit şi a mersului pe distanţe relativ mari, în aceste cazuri patologia este de
severitate medie sau uşoară.
10. Capitolul diformităţilor dobândite ale antepiciorului cuprinde mai mu lte tipuri de
patologii, acest studiu a urmărit următoarele modificări de formă ale antepiciorului:
- Hallux Valgus
- Hallux Rigidus
- Degetele în ciocan
Din totalul pacienţilor, un număr de 52 reprezentând 54% au fost diagnosticaţi cu Hallux
Valgus, 26 de pacienţi sau 27% au prezentat Hallux Valgus asociat cu degete în ciocan, 12
pacienţi reprezentând 12% au prezentat Hallux Rigidus şi 7 pacienţi rep rezentând procentual 7%
au fost diagnosticaţi cu degete în ciocan izolate.
Studiul statistic arată că Hallux Valgus este predominant în cadrul diformităţilor de
antepicior, este urmat de Hallux Valgus asociat cu degetele în ciocan, pe ultimele locuri aflându-
se Hallux Rigidus şi respect iv degetul în ciocan izolat, neînsoţit de patologie asociată.
11.Dintotalul de pacienţi cu Hallux Valgus un număr de 46 de cazuri diagnosticate au fost

de sex feminin şi 6 cazuri de sex masculin. Pacienţii cu Hallux Valgus asociat cu degete în
ciocan au fost în număr de 21 de sex feminin şi respectiv 5 de sex masculin. Degetul în ciocan
izolat apare de asemenea mai frecvent la sexul feminin cu 6 cazuri faţă de sexul masculin cu un
singur caz.
Singura patologie predominantă la sexul masculin este Hallux Rigidus cu 8 cazuri spre
deosebire de 4 cazuri la sexul feminin.
Diformităţile dobândite ale antepiciorului precum Hallux Valgus şi degetele în ciocan au o
frecvenţă net superioară la sexul feminin. Hallux Rigidus este o diformitate cu o frecvenţă mult
mai scăzută faţă de celelalte două patologii însă ocupă un loc foarte important la sexul masculin,
astfel aproximativ două treimi din pacienţii cu Hallux Rigidus studiaţi sunt de sex masculin.
103
12.La sexul masculin predomină Hallux Rigidus cu un număr de 8 cazuri reprezentând

procentual 40%, urmat de Hallux Valgus cu 6 pacienţi sau 30%, Hallux Valgus asociat cu degete
în ciocan. Pe ultima poziţie, la sexul masculin, se află degetul în ciocan izolat cu un singur caz.
13. Diformitatea cu frecvenţa cea mai mare la sexul masculin este Hallux Rigidus şi cea cu
frecvenţa cea mai mică este degetul în ciocan izolat. Diformitatea cu frecvenţa cea mai mare în
cadrul sexului feminin este halucele valg, 60% , un număr de 46 pacienţi, Hallux Valgus asociat
cu degete în ciocan ocupă poziţia a II-a cu 21 de pacienţi reprezentând 27%. Pe ultimele două
poziţii se află degetele în ciocan izolate cu 6 pacienţi şi Hallux Rigidus cu 4 pacienţi.
Se poate observa predominanţa clară a halucelui valg explicată prin deformare şi împovărarea
antepiciorului cu insuficienţa marcată musculoligamentară în urma purtării încălţărilor strâmte cu
vârful ascuţit şi toc înalt.
14.Ceamai mare parte a cazurilor, 67 de pacienţi, cu diformităţi diagnosticate şi internate

pentru tratament chirurgical în secţia de Ortopedie au necesitat mai puţin de 7 zile de spitalizare.
Un număr de 25 de cazuri au necesitat între 7 şi 14 zile de spitalizare în funcţie de gravitatea
cazului şi evoluţia postoperatorie.
Am putut remarca însă un număr de 4 cazuri cu perioade de spitalizare între 15 şi 21 de zile
şi un singur caz care a beneficiat de mai mult de 21 d e zile de spitalizare. Aceste cazuri au
necesitat o perioadă mai lungă de spitalizare datorită proceselor inflamatorii instalate
postoperator sau diformităţilor asociate şi preexistenţei unor boli din afara sferei ortopedice.
15.Un număr de 38 de cazuri au necesitat intervenţia chirurgicală de urgenţă, în aceeaşi zi cu

prezentarea bolnavului la medic.
Cea mai mare parte a pacienţilor, un număr de 57 de cazuri, au beneficiat de intervenţia
chirurgicală după o perioadă cuprinsă între 1 -6 zile.
La doi dintre pacienţi au fost necesare chiar 7-14 zile anterior tratamentului chirurgical,
tratamentul ortopedic anterior făcându -se indispensabil.
Temporizarea tratamentului chirurgical se face necesară în funcţie de severitatea
diformităţii, necesitatea tratamentului ortopedic anterior şi existenţa patologiilor asociate.
16.Antecedentele
patologice ale bolnavilor cu diformităţi dobândite ale antepiciorului sunt
foarte importante de luat în vedere. Acestea pot influenţa perioada de spitalizare a bolnavului,
abordarea tratamentului chirurgical şi medicamentos şi nu în ultimul rând evoluţia şi
104
prognosticul.În acest sens ne confruntăm cu boli preexistente, foarte frecvente ale adultului şi
vârstnicului ce pot influenţa strategia de tratament.
Din totalul cazurilor studiate putem evidenţia un număr foarte mare de pacienţi, fără
antecedente patologice. Cea mai frecventă patologie prezentă în antecedentele pacienţilor este
HTA cu un număr de 28 de cazuri, urmată de Boala Cardiacă Ischemică, Guta, Poliartrita
Reumatoidă, Osteoporoza, Diabetul Zaharat.
Aceste diformităţi ale antepiciorului se pot dezvolta frecvent în cadrul unor boli cu
răsunet asupra articulaţiilor precum Poliartrita Reumatoidă, Guta sau Osteoporoza. Spitalizarea
unui pacient cu antecedente patologice presupune o investigare atentă a cazului şi t ratamentul de
bază adecvat, întodeauna în prima etapă.
La lotul de pacienţi studiat s-a întâlnit această diformitate, Hallux Valgus, la ambele
17.
această Din totalul de

diformitate 78 de pacienţi
bilateral, la restuldiagnosticaţi cu Hallux
de 45 de cazuri Valgus,
studiate un număr
patologia de 33 auunilateral,
s-a evidenţiat prezentat
24 de pacienţi cu Hallux Valgus unilateral drept iar 21 cu Hallux Valgus unilateral stâng.
Se poate observa predominanţa cazurilor de Hallux Valgus unilaterale, 45 la număr
reprezentând procentual 58%, faţă de cazurile bilaterale cu un număr de 33 de pacienţi sub un
procent de 42%.
În cadrul patologiei unilater ale se poate evidenţia predominanţa cazurilor de haluce valg,
pe partea dreaptă, 24 de cazuri faţă de 21 de cazuri întâlnite unilateral stâng.
18. În
funcţie de valoarea unghiului de abducţie format între haluce şi primul metatarsian se
pot descrie mai multe grade de deformare a articulaţiei metatarso-falangiene a degetului mare, şi
anume: gradul I, gradul II şi gradul III. Atunci când unghiul de abducţie dintre haluce şi
metatarsianul I nu depăşeşte valoarea de 20 de grade, şi unghiul intermetatarsian este mai mic de
11 grade, putem discuta despre o diformitate uşoară de gradul I. De cealaltă parte se află gradul
III sau sever cu un ung hi de abducţie mai mare de 40 de grade şi un unghi intermetatarsian ce
depăşeşte 15 grade.
19.În cazul patologiei unilaterale se poate observa frecvenţa crescută a cazurilor cu gradul III
din cadrul antepiciorului complex deformat şi anume 18 pacienţi cu un procent de 40%. Gradul
II deţine de asemenea o frecvenţă destul de crescută cu 15 cazuri şi un procent de 34%. Gradul I
şi III ocupă ultimele poziţii, fiecare cu câte 6 cazuri şi reprezentând procentual câte 13 %.
Putem observa că majoritatea pacienţilor diagnosticaţi şi trataţi pentru această diformitate
deţin grade destul de severe ale patologiei Hallux Valgus unilaterale.
105
20. Din totalul cazurilor cu Hallux Valgus s- au putut evidenţia un număr de 33 de pacienţi cu

această patologie localizată bilateral, şi anume 66 de antepicioare diagnosticate şi tratate. O parte
din numărul de pacienţi au prezentat grade identice de severitate a diformităţii la ambele
antepicioare, au existat însă şi pacienţi cu grade diferite de Hallux Valgus la cele două
antepicioare.
Majoritatea antepicioarelor au prezentat Hallux Valgus de gradul III în cadrul
antepiciorului complex deformat, 25 de cazuri, respectiv 38%. Un număr de 18 antepicioare
reprezentând 27% au fost diagnosticate cu gradul III de deformare. Gradul II cu 15 antepicioare
şi gradul I cu 8 antepicioare au ocupat ultimele poziţii.
Cea mai mare parte a antepicioarelor diagnosticate cu Hallux Valgus au prezentat grade
mari de severitate, explicând faptul că majoritatea pacienţilor se prezintă la medic numai atunci
când simptomatologia se amplifică şi mobilitatea este marcat restricţionată.
21. Patologiaasociată în Hallux Valgus unilateral este foarte frecventă, din totalul de 45 de
pacienţi examinaţi un număr de 26 dintre ei au prezentat diformităţi asociate şi anume
antepiciorul complex deformat, degetele în ciocan şi alte modificări de formă ale antepiciorului..
Hallux Valgus în evoluţie poate genera tulburări statice severe, care plecând de la nivelul
primei articulaţii metatarso-falangiene pot cuprinde întregul antepicior.
22.Omare parte a pacienţilor cu Hallux Valgus bilateral, au prezentat ca patologie asociată

antepiciorul complex deformat şi degetul II în ciocan. Un număr de 3 pacienţi au avut ca
patologie asociată bursita septică.
Patologia Hallux Valgus apare foarte frecvent acompaniată de diformităţi ale antepiciorului
precum degetele în ciocan, prăbuşirea bolţii plantare anterioare sau antepicior plat sau rotund.
Putem astfel concluziona faptul că modificarea arhitecturală a poziţiei osoase din cadrul unei
singure articulaţii poate genera diformităţi complexe vizând întreg antepiciorul.
23.Din numărul total de cazuri cuHallux Valgus, 78 de pacienţi, 16 dintre ei au beneficiat de

tratament ortopedic sau chirurgical anterior, 11 pacienţi reprezentând 14% au beneficiat de cura
chirurgicală Hallux Valgus în antecedente, prin diferite metode , iar 5 pacienţi cu un procent de
6% au fost trataţi ortopedic anterior cu dispozitive ortopedice speciale: depărtător interdigital,
susţinător plantar, orteză corectoare de statică a piciorului sau încălţăminte specială.
Se poate observa caracterul recid ivant al acestei patologii şi uneori eşecul intervenţiilor
chirurgicale anterioare precum şi a tratamentului ortopedic dacă este aplicat în grade severe ale
diformităţii.
106
24. Au
beneficiat de tratament chirurgical un număr total d e 111 antepicioare cu Hallux
Valgus de diferite grade de severitate, 14 antepicioare reprezentănd procentual 12% au beneficiat
de tratament pentru gradul I, respectiv tehnica operatorie Schede, 30 de antepicioare, 27% au fost
diagnosticate cu gradul II pentru care s-a adoptat tehnica Brandes-Keller, 24 de antepicioare
respectiv 22% au prezentat gradul III pentru care s-a folosit tehnica osteotomiei metatarsianului I
şi 43 de antepicioare sau 39% au prezentat Hallux Valgus în cadrul antepiciorului complex
deformat pentru care s-a adoptat osteotomia metatarsianului I şi cura degetelor în ciocan sau
corectarea bolţii plantare anterioare.
25.Pacienţii
diagnosticaţi cu Hallux Valgus gradul III au beneficiat de tehnici chirurgicale
diferite vizând metatarsianul I .Cea mai mare parte, 9 antepicioare, 37% au fost abordate
chirurgical
29% au fostprin tehnica
tratate prin Chevron
tehnica desau tehnica Chevron
osteotomie Mitchell,modificată, 7 antepicioare
5 antepicioare sau 21% aureprezentând
fost tratate
prin tehnica Scarf şi 3 antepicioare reprezentând 13% au beneficiat de tratamentul chirurgical
prin tehnica osteotomiei diafizare a metatarsianului I.
26.Lalotul de pacienţi studiat s-a întâlnit această diformitate, Hallux Rigidus, l a ambele
Din totalul de 12 pacienţi diagnosticaţi cu Hallux Rigidus, 3 dintre ei reprezentând 25%
au prezentat această patologie la ambele antepicioare, 4 pacienţi sau 33% au fost diagnosticaţi cu
Hallux Rigidus unilateral drept şi 5 pacienţi, 42 % cu Hallux Rigidus stâng.
Se poate observa o frecvenţă crescută a cazurilor de Hallux Rigidus unilateral, un număr
de 9 cazuri, respectiv Hallux Rigidus unilateral stâng cu 5 cazuri, în defavoarea cazurilor de
patologie bilaterale.
27. Această diformitate dobândită a antepiciorului, Hallux Rigidus, a fost clasificată în 5

grade anatomo- patologice în funcţie de examenul radiologic, sindromul algic de la nivelul
articulaţiei şi limitarea mobilităţii articulare.
În gradul I examenul radiologic este normal, durerea este absentă şi rigiditatea articulară este
foarte scăzută. Gradul II prezintă modificări radiologice cum ar fi limitarea spaţiului articu lar,
durerea apare intermitent şi mişcarea articulară este uşor limitată.
În gradele avansate ale patologiei cum ar fi gradul IV şi V pe radiografia de faţă şi profil
apare limitarea severă a spaţiului articular însoţită de cele mai multe ori de pr ocese osteofitice
extensive, durerea este din ce în ce mai constantă şi restricţia mobilităţii articulare este marcată,
articulaţia mai poate efectua mai puţin de 20 de grade din totalul mişcării normale.
107
28.Aufost examinaţi 12 pacienţi cu Hallux Rigidus, respectiv 15 antepicioare cu această

diformitate. Din totalul de cazuri examinate 9 antepicioare, 60% au fost diagnosticate cu gradul
IV de severitate şi 6 antepicioare reprezentând procentual 40% au fost diagnosticate cu gradul V
de severitate.
Nu au existat în acest lot de pacienţi cazuri cu grade moderate sau uşoare de Hallux Rigidus.
29.Majoritatea pacienţilor cu Hallux Rigidus, un număr de 10 cazuri, nu au prezentat

patologie asociată. Două din cele 12 cazuri au prezentat bursită septică, un caz şi respectiv artrită
septică a falangei proximale a degetului II cel de -al doilea caz.
30.Din totalul de 12 pacienţi cu Hallux Rigidus, cea mai mare parte, 11 cazuri reprezentând
procentual 92% nu au beneficiat de tratament chirurgical anterior specific acestei diformităţi. Un
singur caz a beneficiat de tratament chirurgical pentru Hallux Rigidus în antecedente.
Nici unul din cei 12 pacienţi examinaţi nu au beneficiat de tr atament ortopedic în
antecedente.
Această diformitate are caracter recidivant în cazul unui tratament chirurgical inadecvat şi
mai ales în cazul în care ia naştere în cadrul unei boli degenerative articulare.
31. În 92% din cazurile cu Hallux Rigidus studiate, reprezentând 11 pacienţi, s-a intervenit
chirurgical prin tehnica cheilectomiei. La un singur pacient din cei studiaţi s-a adoptat ca tehnică
chirurgicală curativă artrodeza metatarso-falangiană a razei I cu fixare internă.
32.Din lotul total de 33 de pacienţi diagnosticaţi cu degete în ciocan, am putut observa că cea
mai mare parte a cazurilor, un număr de 29, respectiv 88% au prezentat această diformitate a
antepiciorului la nivelul degetului II. Patru pacienţi ocupând procentual 12 % au fost
diagnosticaţi cu degettele II şi III în ciocan.
Din acest studiu se poate remarca predominanţa net crescută a pacienţilor cu degetul II în
ciocan faţă de pacienţii cu degetele II şi III în ciocan.
33. Din
lotul întreg de pacienţi studiaţi cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, un număr
de 33 de pacienţi au fost diagnosticaţi cu degete în ciocan izolate sau în cadrul altor diformităţi
ale antepiciorului.
Această patologie se poate împărţi în două mari categorii: unilaterală şi bilaterală. În studiul
de faţă se poate observa frecvenţa net crescută a cazurilor cu deget în ciocan unilaterale, cu 23 de
108
cazuri reprezentând 70% din total faţă de numărul de cazuri diagnosticate cu deget în ciocan
bilateral, 10 cazuri cu aproximativ 30%.
34. Un număr de 26 de pacienţi reprezentând procentual 79% au fost diagnosticaţi cu deget în

ciocan în cadrul unei diformităţi preexistente, Hallux Valgus sau antepicior complex deformat.
O mică parte din cele 33 de cazuri studiate cu degete în ciocan au prezentat această
diformitate izolată, fără diformităţi ale antepiciorului asociate. Degetul în ciocan izolat a fost
diagnosticat la 7 cazuri sau 21% din pacienţii studiaţi cu această patologie.
Se poate observa prezenţa net superioară a cazurilor asociate cu alte diformităţi ale
antepiciorului, fapt ce demonstrează că deformarea unei articulaţii poate aduce după sine
modificarea structurală a întregului antep icior.
35. Încura chirurgicală a degetelor în ciocan s -au folosit ca tehnici operatorii rezecţia
extremităţii distale a falangei proximale a degetului în ciocan vizat sau rezecţia extremităţii
distale a degetului respectiv şi fixarea provizorie a capetelor osoase restante cu broşă.
36.Anesteziafolosită în cazul intervenţiilor chirurgicale de la nivelul antepiciorului este de

cele mai multe ori rahianestezia, există însă cazuri în care tehnica chirurgicală a putut fi
desfăşurată sub anestezie locală.
Din lotul total de pacienţi studiaţi cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, un număr de
92 de pacienţi reprezentând procentual 95% au beneficiat de rahianestezie, doar 5% dintre ei
respectiv 5 pacienţi au fost operaţi sub anestezie locală.
Cele 5 cazuri operate sub anestezie locală provin din cadrul cazurilor cu degete în ciocan
izolate, unde timpul scurs intraoperator este relativ scurt şi sensibilitatea dureroasă a zonei poate
fi suprimată prin acest tip de anestezie.
37.85%din totalul pacienţilor studiaţi au avut o evoluţie favorabilă postoperator, fără stări
febrile sau complicaţii locale ale plăgii operatorii, aceşti pacienţi nu au necesitat îngrijiri
suplimentare. Un număr de 15 pacienţi reprezentând aproximativ 15% au evoluat nefavorabil, cu
stări febrile determinate de complicaţii septice ale plăgii. Aceştia din urmă au necesitat îngrijiri
suplimentare şi totodată prelungirea zilelor de spitalizare.
109
Complicaţiile acute postoperator ale pacienţilor cu diformităţi dobândite ale

38.
antepiciorului au fost reprezentate de complicaţiile de ordin septic ale plăgii operatorii şi necroza
marginală a plăgii.
La 82 de pacienţi evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, pacienţii nu au necesit at îngrijiri
postoperatorii suplimentare. La 13 cazuri din lotul total de pacienţi studiaţi au survenit
complicaţii postoperator precoce şi anume durere şi edem local în cadrul com plicaţiilor septice
ale plăgii. Cele 13 cazuri au fost tratate cu medicaţie generală susţinută antibiotică,
antiinflamatorie şi antialgică.
2 cazuri au evoluat cu necroză marginală a plăgii, la aceste cazuri s -a intervenit cu toaletă
mecanică, chimică şi medicaţie antibiotică.
La toate cele 15 cazuri evoluţia ulterioară a fost favorabilă.
39.Dinacest studiu se poate observa faptul că o mare parte a pacienţilor cu diformităţi au

necesitat între 4 şi 7 zile de spitalizare postoperator, aceştia ocupă prima poziţie cu 49 de cazuri,
respectiv 51% din total. Putem remarca de asemenea 34 de cazuri reprezentând aproximativ 35%
din total care au necesitat o perioadă de spitalizare foarte scurtă în urma intervenţiei chirurgicale
şi anume între 1 şi 3 zile. La extrema opusă putem remarca 10 cazuri care au necesitat între 8 şi
10 zile de spitalizare postoperator şi 4 cazuri care au necesitat între 12 şi 14 zile de spitalizare
după intervenţia chirurgicală.
40. Numărul de zile de spitalizare se poate adesea corela cu tipul diformităţii sau severitatea
ei, cu diagnosticele asociate şi vârsta pacientului, cu tipul intervenţiei abordate şi cu evoluţia
postoperatorie a cazului respectiv.
Tratamentul medicamentos preoperator a fost administrat de la prezentarea pacienţilor în
serviciul de specialitate sau de la internarea lor. Acesta a constat în:
 antialgice: Algocalmin, Piafen
 anticoagulante: Clexane, Fraxiparine
 antibiotice: Cefalosporine de generaţiile II şi III, Oxacilină, Clindamicină,
Gentamicină
Toţi cei 97 de pacienţi au primit tratament antialgic preoperator, tratamentul anticoagulant
a fost considerat necesar doar în 85 de cazuri iar cel antibiotic în 91 de cazuri.
25% din numărul total de pacienţi au necesitat pe lângă anestezic şi substanţe de

41.
substituţie sangvină şi fracţiuni proteice plasmatice. O mică parte din cazuri, 10%, au necesitat
tratament antibiotic intraoperator.
 Anestezice utilizate: Xilină, Lidocaină, Marcaină
 Substituenţi sangvini şi fracţiuni proteice: Haes, Voluven, Soluţie Ringer
110
 Agenţi pentru diluţii: Ser Fiziologic

 Antibiotice utilizate intraoperator : Cefalosporine, Oxacilină
42.Postoperator s-a continuat administrarea antialgicelor în toate cele 97 de cazuri, la 92 de

cazuri tratamentul anticoagulant a fost de asemenea considerat necesar. Antibioterapia a fost
prescrisă, poatoperator în 75% din cazuri.
111
4.CONCLUZII
1. Diformităţile dobândite ale antepiciorului reprezintă o patologie foarte frecventă întâlnită în

aproximativ 25-30%
simptomatologie din totalulreprezentată
complexă, adulţilor şi vârstnicilor.
de durere, Aceste diformităţi
impotenţă se manifestă
funcţională printr -o
şi modificări
structurale ale antepiciorului.
2. Aceste tipuri de diformităţi pot fi surprinse izolat şi de cele mai multe ori asociate între e le
generând antepiciorul complex deformat.
3. La producerea lor pot participa factori intrinseci precum bolile articulare degenerative şi
factori de natură extrinsecă, printre care pot fi enumeraţi încălţămintea cu vârf ascuţit şi toc înalt
ce nu permite mersul fiziologic cu antepiciorul în poziţie normală, ortostatismul prelungit şi
hiperponderea.
4. Diformităţile dobândite ale antepiciorului apar mult mai frecvent la sexul feminin, după vârsta
de 40 de ani şi mai ales la paciente care provin din mediul urban. În acest caz pot fi aduse
argumente precum purtarea încălţămintei nefiziologice, vârsta care aduce cu sine instalarea
proceselor de distrofie fibromusculară şi diminuarea mobilităţii articulare, şi activităţile socio-
economice, mult mai solicitante în mediul urban.
5. Diagnosticarea corectă şi precoce a acestor diformităţi, precum şi stabilirea mijloacelor optime
de tratament conservator sau chirurgical, sunt condiţiile de bază în rezolvarea patologiilor
respective. Majoritatea pacienţilor cu diformităţi dobândite ale antepiciorului, se prezintă la
medicul ortoped numai atunci când simptomatologia se intensifică şi procesul de deformare
atinge grade ridicate de severitate.
6. În cadrul tratamentului conservator, pot fi incluse totalitatea măsurilor de ordin medical,
fizioterapic şi ortopedic ce pot duce la corectarea diformităţilor. Tratamentul conservator se
referă însă numai la pacienţii diagnosticaţi în faza de debut a bolii, cu grade de severitate scăzute
la care reducerea modificărilor de formă se poate face cu uşurinţă.
7. Scopul tratamentului în cazul acestor patologii este acela de a suprima simptomatologia
dureroasă, de a reda mobilitatea articulară pentru o mai bună funcţionalitate a antepiciorului şi de
a remodela structural antepiciorul pentru a putea fi din nou adaptat la încălţămintea fiziologică.
8. În cazul pacienţilor cu diformităţi ale antepiciorului de grade severe, tratamentul conservator
precum fizioterapia sau purtarea încălţămintei ortopedice s -a dovedit a fi ineficace. Tratamentul
corect adaptat în aceste cazuri este cel chirurgical în funcţie de gradul diformităţii.
112
9. Din cele trei patologii studiate, s-a putut observa că majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu
diformităţi au prezentat Hallux Valgus. Hallux Valgus este primul, ca prevalenţă, în patologia
diformităţilor de articulaţie a degetului mare, şi una dintre cele mai frecvente ale antepiciorului.
10. Halucele valg este întâlnit în special la sexul feminin, caracterizat de durere şi impotenţă
funcţională şi având ca bază etiologică procesele inflamatorii sau degeneratative, antepiciorul
complex deformat sau traumatismele zonei în antecedente.
11. În anumite cazuri, tratamentul conservator al hallux valgusului poate fi benefic şi eficient,
dacă pacientul se prezintă la medic când diformitatea are un grad incipient. La gradele avansate
de severitate se abordează tratamentul chirurgical specific, în funcţie de grad sau patologie
asociată.
12. Orice procedeu chirurgical abordat în cura hallux valgus trebuie sa ţină cont de următoarele
componente structurale:
Deviaţia halucelui în valgus

Deviaţia în varus a metatarsianului I
Pronaţia halucelui, a primului metatarsian sau a ambelor
Procesele artrozice din articulaţii
Dimensiunile metatarsianului I (cazurile cu megahaluce)
Devierea oaselor sesamoide
13. Deformarea angulară a articulaţiei metatarso-falangiene a halucelui poate aduce după sine
instalarea unei bursite septice, cu o serie de complicaţii pe care le poate determina.
14. Procedeul curativ chirurgical în hallux valgus trebuie să realizeze în funcţie de gradul de
severitate, următoarele:
Corectarea devierii metatarsianului I în varus şi a halucelui în valgus

Reechilibrarea structurilor musculo-ligamentare ale antepiciorului
Îndepărtarea proceselor exostozice de la nivelul capului metatarsianului I
Realinierea structurilor osoase ale razei I în formă normală anatomică
15. Procedeele operatorii pe ţesuturi moi pot fi folosite în gradele medii şi uşoare ale patologiei,
fără modificări degenerative ale articulaţiei metatarso-falangiene.
16. Procedeele chirurgicale combinate, pe ţesuturi moi şi ţesut osos, vizând cura hallux valgus,
vor fi abordate în cazurile medii şi severe de boală cu modificări degenerative la nivel articular,
unde procedeele pe ţesuturi moi nu pot rezolva diformitatea.
17. În hallux valgus gr I cu unghiul de abducţie mai mic de 20° şi unghiul intermetatarsian < 11°
procedeul operator adoptat a fost procedeul Schade sau exostozectomia montului medial.
113
26. Degetul în ciocan reprezintă o diformitate minoră, dar care este însă adesea întâlnită izolat şi
mai ales asociat cu alte patologii deformatoare ale antepiciorului cum ar fi hallux valgus sau
piciorul plat anterior.
27. Ca şi halucele valg, această patologie se poate evidenţia mai frecvent la pacienţii de sex
feminin, în urma proceselor deformatoare intrinseci precum şi în urma purtării încălţării
nefiziologice cu vârf ascuţit şi toc înalt.
28. Această patologie, degetul în ciocan, este mai degrabă întâlnită ca patologie asociată, ca
diformitate secundară a antepiciorului plat anterior sau a halucelui valg. Piciorul plat anterior sau
hallux valgus-ul nediagnosticate şi tratate la timp pot determina modificări structurale la nivelul
falangelor şi de asemenea la nivelul întregului antepicior. Diformităţile dobândite ale
antepiciorului în evoluţie pot genera tulburări statice severe, care pornind de la nivelul unei
singure articulaţii pot cuprinde întreg antepiciorul.
29. În funcţie
atitudini de gradul
chirurgicale de deformare a degetului şi de forma anat omico-clinică se pot impune
diferite:
Grad uşor – Procedeul Hohmann

Grad mediu – Procedeul Jones
Grad sever care însoţeşte adesea piciorul plat anterior – Rezecţia capului metatarsian
115
5.BIBLIOGRAFIE
1. Alvarez et al.,1984, "The simple bunion. Anatomy at the metatarsophalangeal joint of the
great toe, Foot and Ankle ", pag.147
2. American Academy of Orthopedic Surgeon,1990 "Othopedic Knowledge update",
pag.1102
3. Baciu C. Clement, 1980, "Biomecanica si goniometria piciorului", Ed. Medicală,
Bucureşti, pag.479-495, 496-499
4. Baciu C. Clement, 1986, "Chirurgia şi patologia aparatului locomotor", Ed. Medicală,
pag.478-499, Bucureşti
5. Barouk L.S., 1992, "Notre experience de l'osteotomie scarfde premiere et cinquieme
metatarsiens", Med.Chir.Pied. Expansion scientifique, Paris, 8,2:pag.67-87
6. Barouk L.S., 1992, "Notre experience de l'osteotomie scarfde premiere et cinquieme
metatarsiens", Med.Chir.Pied. Expansion scientifique, Paris, 8,2:pag.67-87
7. Beaty J.H.,1995, "Congenital Anomalies of the Foot and lower extremity. Operative
pediatric orthopedies", Ed 2, St. Louis, pag.133-134
8. BY Jorge, Groiso A., MD,1992, "Juvenile Hallux Valgus", Journal of Bone and Joint
Surgery, pag.1367-1372
9. Canale P.B. At all, 1993, "The Mitchell procedure for the treatement of hallux valgus",
J.B.J.S, vol 75A, 11: pag 1610-1616
10. Charles S.Y., 1938, "An operation for the corection of Hammer Toe and Clav Toe",
J.B.J.S, 20:, pag.715-719
11. Clifford R.,Wheeless M.D., 2011, "Hallux Valgus and Bunion Surgery"-Acesibil la:
http//www.wheelessonline.com/ortho/hallux_valgus_and_bunion_surgery
12. Denis A., 1974," Pied plat valgus statique", Appareil Locomoteur,Emcyl. Med. Chir.,
Paris
13. Dinu M Antonescu, 2010, "Patologia aparatului locomotor vol II", editura Medicală
Bucureşti, pag.320-329, 667-671
14. Gareth Scott F.R.C.S. Derk W.Wilson and Bentley G., June 1991, "Roentgenographic
assesment in hallux valgus", number 267, pag.1129-1134
15. Geiselle A.E, Stanton, 1990, "Surgical treatment of hallux valgus, Joint Orthopaedics",
pag.648
16. Glynn M.K, Dunlop J.B., Fitzpatrick D., 1980, "The Mitchell distal metatarsal
ostheotomy for hallux valgus", J.B.J.S, 62B: 188, pag. 263-267
17. Groiso Ja, October 1992, " Juvenille Hallux Valgus-A Conservative approach to
treatment", The Journal of Bone and Joint Surgery,vol 74A, pag.1367-1374
18. Groulier P.,1981, "Hallux R.P.", 31, TXXXI, no. 15, pag 1031
19. Hammer Toe, "Causes diagnosis and treatement", Accesibil la: http://www.joint-pain-
expert.net/hammertoe.html
20. Lelievre J. ,1997, "Appareil Locomoteur", Encycl. Med. Chir.Paris
116
21. Mann R.A, Pfeffinger L., 1991, "Hallux valgus repair-Du Vries modified McBride
procedure", Clinical orthopaedics and related research, 272:, pag.213-218
22. Mann R.A., 1996, "Surgery of the foot", Ed. 5, Mosby Orthopaedics, St. Louis, pag.89-92
23. Mann R.A., Clanton T.O., 1988, "Hallux rigidus - Treatement by cheilectomy", J.B.J.S,
70:, pag.400-406
24. Mann R.A., Coughlin M.J., 1991, "Hallux valgus etiology, anatomy, treatment and
surgical consideration", Clinical orthopaedics and related research, 157:31, pag.155-157
25. Marshall R. Wirst, 1990, "Clinical orthopaedic and related researsch", nr 255, Ed. J.B
Lippincott Company Philadelphia, pag.263-267
27. Marshall R. Wirst, 1991, "Clinical Orthopedicsand Related Research", Ed. J.B Lippincott
Company Philadephia, , nr. 272, pag.213-219
29. Lippincott
Marshall R.Company Philadelphia,
Wirst, 1996, "Clinicalpag.174-181
orthopaedic and related researsch", nr 332, Ed. J.B
31. McDonald M.G., Stevenson D.B., 1996, "Modified Mitchell bunionectomy for
management of hallux valgus", Clinical orthopaedic and related research, nr 332, pag
163-169
32. Medrea O., Dimischi A., Popovici N., 1964, "Bolile piciorului", editura Medicală
Bucureşti, pag152-154
33. Medrea O.,1988, "Diformităţile statice ale piciorului în patologia chirurgicală", sub
34. redacţia Proca1912,
Merrill W.J., E., Ed. Medicală Bucureşti,
"Conservative Operativevoltreatement
III of Hammer Toe", J.B.JS, S2-10,
pag.262-263
35. Myerson MS., Shereff M.J., 1989, "The pathological of Claw Toe and Hammer Toe",
J.B.J.S, 71: pag.45-49
36. Norman A., Kleiger B., Greenspan A et all,1991, "Rantgenographic examination of the
normal foot and ankle,WB sounders", Ed 2 Philadelphia, Vol 1, pag.64-90
37. Papilian V., 2003, "Anatomia omului, Aparatul locomotor", editia a XI-a, pag 83-85,
147-150, 251-256
38. Pedovitz W.J., 1994, "Diformities of the first ray",Orthopaedics Knowledge update,
American Academy of Orthopaedic Surgeon, pag.162
39. Peter Keogh, Jais Jaischanker, Richard J. O'conell,1990, "The modified osteotomy for
hallux valgus", no.225, pag.263-267
40. Petrescu P., Poenaru D.,1980, "Piciorul sănătos şi bolnav", Ed. Facla, Timişoara
41. Proca E., 1983, "Tratat de patologie", editura Medicala Bucuresti, vol 3, pag.870-876
42. Radu Constantin, 1984, "Tehnica operatorie osteoarticulara, conduita si procedee
preferate pentru chirurgii ortopezi",Ed. Scrisul Românesc, Craiova
117
43. Roger A. Mann, M.D., 1978, "DuVries' Surgery of the Foot", The C.V. Mosby Company,
Saint Luis , pag.242-268
44. Scott G. Wilson Dw., Bentley G., June 1991, "Roentgenographic assesment in hallux
valgus", Clinical Orthopaedics and related research, 267: pag.143-147
45. Seneque J., 1964, "Traite de terapeutique chirurgical", Ed. Masson, Paris
46. Shereff M.J., 1990, " A comparison of nonweight -bearing and weight, bearing
radiographs of the foot", Foot Ankle, pag.306-311
47. Shereff M.J., Baumhauer F., 1998, "Current concept review - Hallux rigidus and
osteoarthosis of the first metatarsophalangeal joint", J.B.J.S., 80:, pag.898-908
48. Stanton R.P., 1991, "Personal comunication", pag 112-114
49. Steel M.W. Johnson, K.A.Dewitz and ILSTRUP, 1980, "Radiographic measurements of
the normal adults foot ankle", pag.523-526
50. Tachdjian M.O.,1990, "Pediatric Orthopedics", Ed.2 Philadelphia, W.B. Saunders ,
pag.522-524

51. Tanaka I. et and
weightbearing al., nonweightbearing",
1997, "Radiographic Analysis
Clinical of Research,
Related Hallux Valgus in women on
pag.186-194
52. Taylor R.G., 1940, "An operative procedure for the treatement of Hammer Toe and Clav
Toe", J.B.J.S, 22:, pag.608-609
53. Terry Canale S.,James Beaty H., "Campbell's Operative Orthopaedics", Vol 4, Partea 16,
„The foot in adolescents and adults-disorder of the hallux valgus ”, Editura Mosbi Yeat
Book, pag 2615-2693
54. Terry Canale S.,James Beaty H.,2007, "Campell's Operative Orthopaedics", ed. Mosby
Eleventh Edition, Memphis, Tennessee
55. "The journal of Bone and joint surgery",1992, American Volume, 74-A, nr 9, pag. 1521-
1523
56. Tomoaia G, 2005, "Curs de ortopedie - Diformităţi statice ale piciorului, halucele valg",
Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, pag.233-244
57 Udi B Bl H Cl1998 "T i hi i l d l' h ll l " M d H

Diformitati Dobandite Ale Antepiciorului

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diformitati Dobandite Ale Antepiciorului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

7/18/2019 Diformitati Dobandite Ale Antepiciorului

Diformităţile dobândite ale antepiciorului ocupă un capitol foarte important în cadrul

În stabilizarea piciorului, aponevroza plantară, realizează unul dintre cele mai importante

Biomecanica articulaţiei metatarso-falangiene

Controlul muscular al piciorului

Diformităţi dobândite ale antepiciorului

b.Hallux Valgus simptomatic – simptomatologia apare ca manifestare a unor

Preluat-Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th.ed.

Gradul hallux valgus Unghiul de hallux Unghiul Articulaţia metatarso-

UŞOR < 20 grade < 11 grade Congruentă

MODERAT 20-40 grade 11-15 grade Congruentă sau

Gradul 2- cazurile în care abducţia halucelui se încadrează între 25 şi 40 de grade, se

2.Tratament Conservator – acest tip de tratament se referă la totalitatea mă surilor de

C.tratamentul afecţiunilor de bază care pot determina hallux valgusul( reumatism

CONDUITĂ ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL

2. Forma medie cu unghiul de abducţie 25-40 grade:

A.PROCEDEE PE ŢESUTURI MOI

metatarsofalangiene între 15 şi 25 de grade şi unghi intermetatarsian mai mic de 13 grade cu

tegumentare obţinute în urma inciziei.

II.PROCEDEUL MC BRIDE MODIFICAT - DU VRIES ŞI MANN

Fig.4 A.Incizia pielii

Îndepărtarea eminenţei mediale. După inspecţia articulaţiei metatarsofalangiene, în

profund intermetatarsian. În caz contrar, se eliberează ligamentul, cu grijă, conservând pachetul

Fig.6-Expunerea adductorului halucelui A,şi secţionarea lui B

Sesamoidectomia dorsală are un rol foarte important în corectarea diformităţii.Aceasta

COMPLICAŢIILE PROCEDEELOR PE ŢESUTURI MOI

I.RECURENŢA DIFORMITĂŢII - Dacă se descoperă precoce în următoarele săptămâni

B.PROCEDEE PE ŢESUTURI MOI ŞI OS

Fig.7 A.Rezecţia eminenţei mediale (a exostozei),rezecţia bazei falangei proximale,

II.PROCEDEUL BRANDES-KELLER MODIFICAT - Excizia sesamoidului fibular se

În cele ce urmează sesamoidul poate fi excizat.(11,53)

Preluat-Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th.ed.

Procedeul Brandes-Keller este indicat în antepiciorul egiptean, fără metatarsalgii, în

Preluat-Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th.ed.

Fig.10- Artrodeza cu broşe Kirschener .(Preluat-Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th.ed ).

V.OSTEOTOMIILE PRIMULUI METATARSIAN

vascularizaţia locală, deci vor fi de evitat la pacienţi cu afecţiuni metabolice, vasculare sa u cu

A.Sagital oblic B.Frontal oblic

2.Osteotomia Mitchell-Incizia tegumentară se face dorsomedial, începând pe marginea

A. Incizia tegumentară , de preferat cea medio-longitudinală

3.Osteotomia Chevron modificată-Johnson,Corles:

B.Fixarea segmentelor osoase

VI. ARTROPLASTIA HALUCELUI PRIN IMPLANT DE SILASTIC

 Hallux Rigidus congenital

Acesta poate pune în evidenţă modificările de structură osoasă, hipertrofierea oaselor

Clasificare radiologică Durerea Mişcarea articulaţiei M -F

Preluat-. J.Bone Joint Surg. Am. 1988;70:400-406.

După expunerea articulaţiei, se pot pune în evidenţă procesele proliferative osoase,

Fig.3-Cheilectomia P feffer, liniile de rezecţie.

Postoperator – pansamentul se schimbă la 3 -5 zile după intervenţie, pacientul va purta un

3. Thomas şi Smith

Fig.4- A.Rezecţia de la nivel metatarsian se efectuează paralel cu marginea dorsală a

Fig.5-Osteotomia în extensie a falangei proximale.Unghiul de os haşurat este extras şi

Cura Degetelor în Ciocan

Fig.1-Procedee de osteosinteză, rezecţie şi reechilbrare musculară în rezolvarea degetelor în

III. Procedeul H.Gocht-L.Kreuz

Postoperator – se practică imobilizarea, fig.4 , controlul atent al aspectului, temperaturii şi

În perioada 01.01.2009-31.12.2010, în secţia de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului

Studiul cuprinde următoarele criterii de evaluare:

Datele extrase în urma studiului au fost prelucrate statistic.

CATEGORIILE AFECTATE ÎN FUNCŢIE DE SEX PE DURATA CELOR DOI ANI

Din totalul de 97 de cazuri studiate cu diformităţi dobândite ale antepiciorului , un număr

sexului feminin, net predominantă în aceste patologii.