STENOZA MITRALA

Def ingustare a valvulei mitrale ce produce un obstacol la

trecerea sangelui din AS in VS in diastola, cu dilatarea
consecutiva a AS, HTP, IC dreapta

Date generale: sup normala a orif mitral la adult = 4-6 cm2

Aparatul valvular mitral este alc din: inel mitral, cuspe
valvulare, comisuri, cordaje, m papilari

Etiologie: RAA/degenerativa/congenitala

!!!! Dim si functia VS sunt NORMALE (nu exista HVS in SM,

doar in boala mitrala).
Adaptarea p la SM medie la efort se face adecvat, dar cu pretul cresterii marcate a
gradientului transvalvular si a P in capilarul pulmonar (risc de EPA!!)
La p cu SM severa, DC nu creste adecvat necesitatilor metabolice crescute => astenie fizica,
fatigabili, dispnee (congestie pulm), la efort si uneori in repaus
Fia se instaleaza prin pierderea contractiei atriale => accentuarea modif hemodin produse
de stenoza si reduce umplerea VS -> scade debitul sistolic al VS, creste presiunea in AS,
favorizeaza evenim tromboembolice

Morfopat
In stadii initiale, valva se deschide in DOM; in stadii avansate in GURA DE PESTE

Diagnostic
A. Clinic
a) Asimpt mult timp
b) Dispnee
c) Fatigabil
d) Toleranta scazuta al efort
Sunt datorate hipertensiunii pulmonare, scaderii DC, scaderii compliantei
pulmonare
EPA este precipitat de efort
E) Hemoptizii - prin ruperea venelor bronsice dilatate, EPA, infarct pulmonar
F) embolii arteriale - favoriz de dilatarea imp a AS, varsta inaintata, Fia; au la origine
formarea trombilor in AS, in special urechiusa stanga. Embolizarea apare la nivel
cerebral, arterele mem, artere mezenterice, renale, ff rar coronare. Premergator
formarii trombilor se poate observa ecografic in AS contrast spontan asemanator
fumului de tigara dat de staza sanguina si aglutinarea hematiilor.
G) Semnul Ortner - difonie prin compresia n laringeu recurent stang de AS dilatat/artera
pulm dilatata
H) Disfagie - compresia esofagului
 I) Durere interscapulovertebrala - compresia n intercostali si a lanturilor simp - semn
Vaquez
J) Palpitatii - aritmii supraventric ca urmare a modif de structura ale AS
K) Angina pectorala - prin asociere cu boala coronariana ischemica in contextul HTP
severa cu hipoxemie

Ex fizic
Inspectie: facies mitral (aspect vinetiu al pometilor, vf nasului, buze)
Jugulare turgescente (in contextul instalarii IC drepte)
Pulsatii epigastrice/parasternale drepte ale VD (semnul Harzer)
Hepatomegalie
Edeme mem inf
Palpare: soc apexian normal
Freamat diastolic la apex (cel mai bine apreciat in decubit lateral stang, expresia
palpatorie a uruiturii diastolice)
Ascultatie:
A) Zg I intarit (inchiderea valvei mitrale ingrosate)
B) Clacmentul de deschidere a mitralei (CMD) dupa Zg 2 - oprirea brusca a domului valvular
in excursia sa in VS. Poate lipsi daca valva este calcificata, imobila
C) Uruitura diastolica - suflu decrescendo, tonalitate scazuta, se asculta la apex, in decubit
lateral, expir profund sau dupa un mic efort. Se datoreaza umplerii pasive, turbulente a VS
prin orif mitral stenozat
D) Suflu diastolic de insuf pulmonara = Suflu Graham Steel - in HTP, dat dil cav dr

Explorari imagistice

Ekg - in SM larga - normal

-semne de suprasolicitare atriala stanga - creste durata undei P >120 ms, cu aspect
crestat in deriv standard
-Fia - favorizata de dilatarea AS
- in HTP severa - deviatie axiala dreapta, HVD

Examen radiologic cord-plaman

In SM semnificativa - semne dilatarii AS: bombarea arcului mijl stang in port inf (proiectia
urechiusii stangi), dublu contur al arcului inf dr, ascensionarea bronhiei stangi
AS se dilata initial posterior, cu amprentarea la ex baritat a esofagului
Dilatarea arterei pulm bombeaza arcul mijl stang in port lui superioara, iar dilatarea AD
bombeaza si alungeste arcul inf drept si umple sp retrosternal.
Hiluri voluminoase, apicalizarea circ venoase cu redistribuire spre lobii pulmonari superiori
si edem interstitial (liniile Kerley)

Ecocardiografia
1. Transtoracica (2D)- standardul de aur
a) Morfologia valvei mitrale: ingrosare, calcificari, fuziuni ale comisurilor
b) Modif ap subvalvular: ingrosare, scurtare si fuziunea cordajelor
 c) Doming diastolic al valvei mitrale ant cu aspect de crosa de hochei
d) Deschidere in gura de peste in sectiunea parasternal ax scurt
e) Aria anatomica a orif mitral
f) Aprecierea consecintelor SM: dilatarea AS, cav drepte, contrast spntan/trombi in AS
sau urechiusa stanga
g) Diag lez asociate

2. Mod M
3. Doppler - eval severitatii
a) Color: flux turbulent la niv valvei stenotice in flacara de lumanare
b) Permite estimarea presiunii pulmonare, esentiala pt deciziile terapeutice
4. 3D - imbunatateste eval morfologica a valvei mitrale
5. Transesofagiana - eval trombozei de AS dupa un accident embolic

DD
A. Stenoza tricuspidiana (AS nu este dilatat, uruitura diastolica este accentuata in inspir
profund)
B. Insuf mitrala - HVS, dil VS, regurgitare mitrala
C. Insuf ao - clasmentul de deschidere a mitralei, accentuarea zg I

TRATAMENT
a) Nonfarmacologic: dieta hiposodata, evitarea eforturilor fizice mari
b) Farmacologic:
a) Controlul aritmiilor - in special Fia - medic cronotrop neg: beta bloc, BCC non
dihidro, digitalice - stac FC, imbunatatesc toleranta la efort prin scurtarea diastolei
b) Mentinerea ritmului sinusal in Fia paroxistica - antiaritmice clasa IC sau III
c) Ameliorarea dispneei - diuretice/nitrati cu durata lunga de actiune
d) Anticoagulare orala (acenocumarol la INR tinta 2-3, de preferat 2.5) in: Fia cu
CHA2DS2VASc >2, embolii in antecedente, dil AS >50 mm
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!cardioversia NU este recomandata inainte de corectia
interventionala/chir - pt ca ritmul sinusal nu poate fi mentinut pe termen mediu/lung

C) Interventionala
a) Valvulotomia mitrala percutana cu balon - introd prin VS a unei sonde speciale cu
balonas => la insuflare => fracturarea comisurilor sudate => creste aria valvulara si
mobil cuspelor
b) Chir - comisurotomie pe cord inchis/deschis cu by-pass cardiopulm
c) Protezarea mitrala