Medic rezident Ziemiankowski Anna-Cristina

Stomatologie generala

Principiile bioeticii

Descoperirile științifice medicale din ultimii ani, precum și dezvoltarea tehnologică din

acest domeniu, au dus la realizări inimaginabile care, însă, pot afecta profund modul de
viată și gândire din societatea umană.
Epoca transplantarilor experimentale de organe a fost deschisă de către Carell, Ullman,
Florescu (1902) care fac primele transplantari de rinichi la câine,
ulterior urmată și de transplantarea altor organe.
Epoca clinică începe cu Muray și Merill în 1964, când se face prima transplantare
de rinichi la om, continuând spectaculos prin transplantarea cardiacă din Capetown în 196
Este lesne de înțeles că aceste evenimente medicale nu au trecut neobservate de
opinia publică; dimpotrivă acestea au generat o serie de discuții și controverse pe plan mondial.
Au apărut puncte de vedere diferite, atât pe plan medical cât și pe plan moral, filozofic-religios
etc.
Donarea şi transplantul de organe sunt chestiuni delicate şi complexe, cu o importantă
dimensiune etică, care necesită deplina participare a societăţii pentru a se putea dezvolta.
Transplantul de organe este o activitate medicală complexă prin care sunt înlocuite, în
scop terapeutic, organe, tesuturi sau celule, din organismul uman, compromise din punct de
vedere functional, cu structuri similare sănătoase. Fiind o metodă exceptională de tratament,
transplantul este justificat după ce s-au epuizat toate celelalte forme si modalităti de tratament.
Transplantul de organe, țesuturi sau celule presupune prelevarea acestora de la un
donator și implantarea lor la un primitor. Poate cel mai important principiu care guvernează
transplantul în lume este faptul că donarea trebuie să fie voluntară şi altruistă, într-un cadru legal
şi etic foarte clar definit.
 Prelevarea de la donatorii vii se face de la persoane majore, cu capacitate de
discernământ, după obținerea prealabilă a consimtământului în format scris,
liber și expres al acestora, după informarea lor de către medic, asistentul social sau alte persoane
cu pregătire de specialitate, asupra eventualelor riscuri siconsecinte pe plan fizic, psihic,
familial și profesional, rezultate din actul prelevării, donatorul putând reveni asupra
consimtământului dat până în momentul prelevării.
Prelevarea de la donatorii decedați se face numai cu consimtământul scris a
cel puțîn unuia dintre membrii majori ai familiei sau al rudelor, în următoarea ordine: soț,
părinte, copil, frate, soră sau persoană autorizată în mod legal.
Prelevarea se poate face fără consimtământul membrilor familiei, dacă, în
timpul vieții, persoană decedată și-a exprimat opțiunea în favoarea donării, printr-un act notarial
de consimtământ pentru prelevare. Prelevarea nu se poate face sub nicio formă, dacă, în
timpul vieții, persoană decedată și-a exprimat deja opțiunea împotriva donării, printr-un act de
refuz al donării, avizat de medicul de familie.
Foarte puţine domenii medicale sunt atât de strict reglemente prin lege. În fiecare ţară în
care un număr mare de organe, ţesuturi şi celule sunt recoltate şi transplantate s-a simţit nevoia
unui cadru legislativ sub care medicii să poată desfăşura o activitate anterior interzisă, fie prin
realizarea intervenţiilor chirurgicale pe o persoană sănătoasă, fie prin recoltarea de material în
vederea transplantului de la cadavre. Astăzi, în toată lumea, transplantul de organe este guvernat
de:
- regulamente internaţionale,
- legislaţii naţionale,
- ghiduri clinice.
Toţi cei implicaţi în procesul de transplant sunt obligaţi să respecte aceste reguli. Este
important să protejăm demnitatea şi identitatea fiecărei persoane implicate şi să garantăm, fără
discriminări, respectul pentru integritatea fiecăruia, precum şi alte drepturi şi libertăţi
fundamentale în ceea ce priveşte transplantul de organe şi ţesuturi de origine umană.
Pe baza principiilor legale şi etice recunoscute la nivel internaţional şi considerând
propriile aspecte culturale, religioase şi politice, majoritatea statelor au adoptat legi speciale
pentru donarea de organe şi transplant. Legislaţia din două state poate prezenta unele diferenţe,
cum ar fi sistemul de acord de donare sau certificarea decesului, dar, în cele din urmă, toate vor
respecta aceleaşi principii comune, cum ar fi interzicerea comercializării, acordul informat
pentru donatorul viu sau alte criterii relevante.
Donarea trebuie să fie voluntară şi altruistă într-un cadru legal şi etic foarte clar definit.
Datele donatorilor şi ale primitorilor trebuie să fie protejate şi să fie asigurată trasabilitatea, cu
excepţia situaţiilor cu relaţie strânsă între donator şi primitor. Este important să asigurăm o
alocare a organelor corectă şi imparţială; de aceea este necesar ca alocarea organelor şi, acolo
unde este cazul, a ţesuturilor să se realizeze către pacienţi aflaţi pe o listă oficială de aşteptare
întocmită pe criterii medicale obiective şi transparente. Asta înseamnă că oamenii, indiferent de
condiţie socială sau pregătire, trebuie să aibă acces în mod egal la orice fel de procedură de
transplant. Ideea este de a ne asigura că nu se va produce nici cea mai mică discriminare
împotriva vreunei persoane şi asta datorită deficitului major de organe şi ţesuturi pentru
transplant.
Puţinele organe şi ţesuturi existente trebuie alocate astfel încât beneficiul obţinut prin
transplant să fie maxim. Organele şi ţesuturile trebuie alocate pe criterii medicale.
Este important să respectăm autonomia atât a donatorului, cât şi pe cea a primitorului.
Obţinerea acordului informat pentru transplant este necesară pentru a proteja drepturile
primitorului. Primitorului sau, unde este cazul, persoanei sau instituţiei responsabile trebuie să i
se ofere toate informaţiile legate de transplant, de consecinţele şi riscurile acestei intervenţii
chirurgicale, precum şi alternativele la transplant înainte de intervenţie.
În scopul de a respecta principiul de “a nu face rău” şi pentru a evita exploatarea
donatorului şi a primitorului, profesioniştii implicaţi în transplantul de organe şi ţesuturi trebuie
să ia toate măsurile posibile pentru a evita transmiterea unor boli la primitor şi pentru a evita
orice acţiune care ar putea influenţa calitatea unui organ sau ţesut pentru transplant. Va trebui
realizată o monitorizare medicală foarte strictă post-transplant, atât a donatorului, cât şi a
primitorului.
Lipsa acută a donatorilor de organe reprezintă o problemă esenţială cu care se confruntă
statele membre în ceea ce priveşte transplantul de organe.
Zilnic, în Europa, mor aproape 10 pacienţi care sunt în aşteptarea unui organ pentru
transplant. Numărul pacienţilor aflaţi pe listele de aşteptare s-a extins, în toate statele Uniunii
Europene. Chiar şi în cazurile în care se înregistrează creşteri considerabile ale numărului de
donatori, este foarte dificil să se reducă numărul de pacienţi şi timpul petrecut pe listele de
aşteptare.
Nevoia de transplanturi depăşeşte rata donării de organe. Cu toate acestea, creşterea
numărului donatorilor va contribui la reducerea diferenţei dintre cerere şi ofertă, chiar dacă nu va
conduce la o reducere absolută a listelor de aşteptare. Există diferite motive pentru penuria de
donatori.
Există, de asemenea, mari diferenţe între statele membre în ceea ce priveşte rezultatele
obţinute în urma eforturilor de a-şi lărgi comunitatea de donatori. Rata donatorilor variază în
mod considerabil în diferite state europene: rata donatorilor decedaţi variază între 0,8 şi 35,1 la
un milion de locuitori. Aceste diferenţe nu sunt uşor de explicat. Ele se datorează probabil unui
ansamblu complex de factori culturali, istorici şi sociali, combinat cu aspecte privind
caracteristicile serviciilor medicale şi organizarea sistemului de donare din fiecare stat.
Pentru a asigura protecţia demnităţii umane şi pentru a evita exploatarea, în toată lumea
este aplicat principiul interzicerii beneficiului material. Corpul uman sau părţi ale lui nu pot face
obiectul unor beneficii materiale sau de orice altă natură. Este absolut interzis să se vândă sau să
se cumpere organe sau ţesuturi; donarea trebuie să fie altruistă.
Chiar dacă nu au fost prezentate probe în cadrul procedurilor penale, este posibil ca
organizaţiile criminale internaţionale să fi identificat posibilitatea de a specula diferenţa dintre
cererea şi oferta de organe, exercitând presiuni asupra persoanelor aflate în situaţii de sărăcie
extremă pentru a-şi vinde organele. Traficul de organe nu reprezintă o problemă nouă la nivel
mondial. În anii '80 experţii au început să observe fenomenul care a devenit cunoscut sub numele
de „turism de transplant”: asiatici prosperi călătoreau în India sau în alte regiuni ale Asiei de
Sud-Est pentru a beneficia de organe provenind de la donatori săraci. De atunci, au apărut şi alte
destinaţii. Conform estimărilor actuale, traficul de organe este limitat în Europa, dar, cu toate
acestea, acest fenomen reprezintă o preocupare politică şi etică serioasă.
Consensul internaţional este ca traficul de organe şi ţesuturi să fie interzis, dar deficitul
de organe şi listele de aşteptare în continuă creştere au dus la apariţia unei pieţe negre a
organelor şi ţesuturilor. Recoltarea ilegală, vânzarea şi traficul sunt probleme reale şi serioase ale
transplantului. Din acest motiv, s-au luat o serie de măsuri naţionale şi internaţionale pentru a
reduce acest fenomen.
 Principii legale şi etice la donatorul viu

Recoltarea de organe şi/sau ţesuturi de la donatorul viu pentru transplant presupune şi

anumite riscuri pentru donator. Acesta este şi motivul pentru care nu se va realiza recoltare de
organe şi ţesuturi de la donatorul viu dacă există alternativa donatorului în moarte cerebrală.
Recoltarea de organe şi ţesuturi de la donatorul viu se poate realiza doar dacă între donator şi
primitor este o puternică relaţie personală, aşa cum este ea descrisă de lege; dacă această relaţie
nu există, recoltarea se poate realiza doar în condiţiile definite de lege şi cu aprobarea unei
instituţii.
În România, conform Legii nr.95/2006 - Titlul VI şi OMSP nr. 1076/2006, transplantul
de la donator viu se poate realiza doar după o evaluare a perechii donator-primitor de către o
comisie de etică formată din trei membri: - un medic cu pregătire în bioetică, reprezentant al
colegiului medicilor judeţean sau al municipiului Bucureşti; - un psiholog sau medic psihiatru; -
un medic primar angajat al spitalului şi având atribuţii de conducere în cadrul acestuia,
neimplicat în niciun fel în echipele de transplant.
Perechea este acceptată şi procedurile de transplant se pot realiza doar dacă decizia
comisiei de etică este luată în unanimitate. Dacă unul singur dintre membri refuză acordarea
avizului favorabil, perechea este respinsă şi transplantul nu se poate realiza.
Înainte de realizarea transplantului trebuie efectuate o serie de investigaţii şi intervenţii
medicale pentru reducerea riscurilor fizice şi psihologice ale donatorului. Dacă aceste investigaţii
evidenţiază un risc important pentru viaţa sau sănătatea donatorului, transplantul se contraindică.
Donatorul trebuie să fie informat despre scopul recoltării, dar şi despre toate consecinţele
şi riscurile acestei intervenţii chirurgicale. De asemenea, donatorul trebuie să fie informat despre
drepturile şi prevederile legale pe care le are. Donatorul are şi dreptul de a cere opinia unui alt
profesionist independent, deci care nu face parte din echipa de transplant, dar care are pregătirea
necesară pentru a da un sfat competent legat de recoltarea de organe şi/sau ţesuturi. Donatorul
trebuie să-şi exprime consimţământul liber şi informat pentru donare fie în scris, fie în faţa unei
instituţii oficiale şi îşi poate retrage consimţământul în orice moment înainte de realizarea
transplantului
O atenţie deosebită trebuie acordată persoanelor care nu-şi pot exprima consimţământul
din punct de vedere legal, cum ar fi copiii sau adulţii fără discernământ. Principiul general este
interdicţia de recoltare la astfel de persoane, dar există şi câteva cazuri excepţionale descrise de
lege în care prelevarea se poate realiza. În mod excepţional şi în condiţiile protective ale legii,
prelevarea de ţesut regenerativ de la o persoană care nu are capacitatea de a consimţi poate fi
autorizată dacă sunt îndeplinite următoarele condiţii:
- nu există donator compatibil cu discernământ
- primitorul este fratele sau sora donatorului
- donarea salvează viaţa primitorului
- autorizarea reprezentantului legal sau a unei instituţii abilitate de lege este dată în mod
specific şi în scris şi cu aprobarea unei instituţii competente
- donatorul nu are obiecţii.

Principii legale şi etice în cazul donatorului decedat

Ţesuturile şi organele nu pot fi recoltate decât după 563 Articole de orientare Clujul
Medical 2012 Vol. 85 - nr. 4 declararea decesului conform legislaţiei din fiecare stat; asta
înseamnă că moartea trebuie demonstrată medical şi certificată de legislaţia naţională. Fiecare
stat are propria definiţie a morţii şi propriile proceduri de declarare a morţii cerebrale fie în
legislaţie, fie în ghiduri clinice.
Organele şi ţesuturile nu pot fi recoltate de la donatorul aflat în moarte cerebrală până nu
este semnat acordul sau autorizaţia pentru donare cerute de lege. Acest lucru presupune ca
fiecare stat să deţină un sistem legal recunoscut care să specifice condiţiile în care se poate
realiza recoltarea de organe. Există două tipuri mari de acord de donare:
- acord informat (sau opting-in) și
- acord prezumat (sau opting-out).
În statele în care funcţionează acordul informat, recoltarea de organe şi ţesuturi se poate
realiza doar dacă există acordul de donare semnat în mod explicit fie de pacient, în timpul vieţii,
fie de familia acestuia după declararea morţii cerebrale.
In statele în care funcţionează acordul prezumat nu este necesară semnarea unui acord
explicit; este suficient ca în timpul vieţii persoana respectivă să nu fi obiectat împotriva donării
de organe conform legii naţionale
 In cazul donării de la pacient decedat, cea mai apropiată rudă are un rol extrem de
important. Diferenţe legale pot apare în modalitatea de implicare a rudelor. Astfel, există mai
multe variante:
- în sistemul strict opting-out, cum există în Franţa, rudele nu-şi pot exprima nici
acordul, nici dezacordul legat de recoltarea de organe, dar au dreptul să fie informaţi despre
decizia de recoltare;
- într-un sistem opting-out mai puţin strict, cum există în Danemarca, ruda cea mai
apropiată are dreptul să aprobe recoltarea post-mortem;
- în sistemul opting-in, ca în Germania, Marea Britanie şi Olanda, dacă în timpul vieţii
pacientul respectiv nu a optat pentru sau împotriva donării, ruda cea mai apropiată poate
consimţi la recoltarea de organe, dar doar în concordanţă cu opţiunile din timpul vieţii ale
decedatului
Concluzii
Ce putem facem mai departe?
Să continuăm cercetarea unor soluții mai fezabile pentru transplantul de organe.
Terapia genică pare a fi de viitor în transplantul de organe.
E necesar că tinerii medici să învețe să evalueze corect necesitatea unui transplant.
Să educăm populația încurajând voluntariatul pentru donarea de organe.
Se impune constituirea unor comisii bine instruite și cunoscătoare ale normelor etice cu
privire la transplantul de organe.

Discutii pe cazuri

Domnul Popescu și doamna Irimia, sunt doi candidați pentru un transplant de inimă.
Doamna Irimia s-a înscris recent pe lista de așteptare, iar domnul Popescu așteaptă de un an
având numeroase intervenții până în prezent: o angioplastie și două operații de by-pass. Acesta
nu respectă sfaturile medicului de a se lăsa de fumat, de a evita alimentele grase care i-au produs
obezitatea și de a-și diminua stresul. Apariția unui donator de inimă, a adus în discuție cele două
cazuri în cadrul comitetului de etică a spitalului. Chiar dacă era evident cine ar fi trebuit să
beneficieze de transplant având în vedere timpul de așteptare, majoritatea medicilor nu au fost de
acord ca domnul Popescu să beneficieze de inima cea nouă, întrucât nu a respectat deloc sfaturile
medicilor, iar timpul de așteptare nu este principalul criteriu într-un transplant de inimă.
Mențiuni: Doamna Irimia nu este un caz foarte grav și poate fi amânat o perioadă de timp
urmând tratamentul adecvat. Aceasta este o urgență, iar decizia trebuie luată cât mai repede.
1. Ce credeți că ar trebui să facă comitetul?
2. Cum ați vota dacă ați fi în comitet?
3. Uneori operațiile de transplant nu au succes; ar trebui ca cineva să beneficieze de 2
transplanturi?
4. Unele spitale nu acceptă transplantul de inimă pentru alcoolici, iar unele acceptă. Ce
părere aveți?

Urgenta medicala sau trafic de influenta?

Robert Casey, guvernator de Pennsylvania cu boala de inima si ficat necesita urgent
transplant dublu de organ. Datorita severitatii afectarii organelor el a intrat in topul listei de
asteptare si transplantul s-a efectuat in 24 de ore.
Firesc se impun doua intrebari:
- era cel mai grav caz incat a ajuns automat in topul listei de asteptare pentru un
transplant?
- a fost vorba de trafic de influenta, iar guvernatorul, ca un bun cunoscator al legii, a stiut
exact ce resort sa atinga pentru a obtine rezultatul scontat?

Prioritate medicala versus cost (alocare de resurse)

Mickey Mantle prezenta neoplasm hepatic, hepatita si ciroza. Patologia a fost asociata cu
consumul indelungat de alcool de-a lungul anilor. Mantle a fost pus pe lista de asteptare si a
asteptat 48 de ore pana la efectuarea transplantului. Pentru a sublinia severitatea tumorii
precizam ca in 1995 numarul de zile de asteptare era, in medie, de 183. Tumora lui Mantle era
atat de agresiva incat a avansat rapid in ficatul nou transplantat si pacientul a decedat la 2 luni
dupa interventie.
Discutii:
- spre deosebire de primul caz, pacientul a asteptat 48 de ore pana la transplant in ciuda
gravitatii;
 - aparitia tumorii a fost pusa pe seama consumului cronic de etanol, prin urmare pacientul
si-a provocat singur afectiunea;
- supravietuirea dupa transplant a fost de scurta durata si se pune firesc intrebarea daca
interventia a fost justificata din punctul de vedere al costurilor.