Arsuri

ARSURI-GENERALITATI &TRATAMENT DE URGENTA

Dr.ELENA GYORGY
 GENERALITATI
nArsurile reprezinta una dintre cele mai grave,devastatoare si  mutilante agresiuni care ii sint date omului sa
suporte.                                                  Gravitatea arsurii depinde de suprafata pe care se intinde aceasta,
arsurile >40-50%din Sc avind totdeauna un prognostic vital grav.       
   *Letalitatea in Romania prin arsuri este de ~5,3%. *Important ar fi ca pacientii cu arsuri  majore sa ajunga intr-
un centru de arsi,avind nevoie de o echipa terapeutica complexa,si unde mortalitatea  arsului cu suprafata >
50%Sc este sub 10%,cu speranta de supravietuire si la cei cu arsuri de 80%                              Frecventa
arsurilor intr-o populatie se coreleaza cu gradul de civilizatie si dezvoltare umana. De mentionat ca la
copil,marea majoritate a arsurilor se produc prin oparire,de obicei acasa,in prezenta unui parinte!!
 ETIOLOGIE
§Arsura e urmarea actiunii Q asupra tesuturilor; devine lezanta pt.tesuturile vii cind depaseste
46C            Modificari ce apar la nivelul  pielii ,ca prim elem.cu care Q vine in contact:-degradare enzimatica~de
la 46C    -necroza de coagulare~la>100C                                                      -carbonizare la
>600C                                                                                  -calcinare la
>1000C                                     Etiologie:1.arsuri termice-90% din arsuri                                      ~lichide
,aburi,lichide viscoase(T 100C)                             ~flacara-inendii casnice (*T 700-
800C)                              ~explozii(*T 1200-1800C)prin unda de soc determina si un complex
polilezional                                                     ~corpuri fierbinti                                                                  2.arsuri
chimice,electrice-cam 10% din arsuri    3.arsuri actinice-provocate prin expunere exagerata la razele solare sau
la surse artificiale deUV                                               
 CLASIFICARI
vIn fctie de profunzimea leziunii:                           *grd.I=arsuri superficiale:                                                   -
afecteaza doar epidermul;                                                   - clinic:eritem,edem,durere
locala                                         -se remit spontan,in 3-5 zile,fara sechele            *grd.II=arsuri
partiale                                                                      -afecteaza epiderm si derm (foliculii pilosi,
gl.sudoripare  sint   intacte)                                                      -clinic:zona eritematoasa,hipersensibila tumefioata
cu flictene cu continut clar(in caz de continut hemoragic, apartine grd.III)                                                -se
vindeca in 14-21 zile;                                                           #unii le subclasifica in: patiale superficiale= afecteaza
doar dermul papilar; nu lasa urme definitive si, partiale profunde=afecteaza si dermul profund;pot lasa cicatrici
definitive si au indicatie de grefare.                                        
CLASIFICARI (CONT.)
nGrd.III=arsuri in toata grosimea derm(inclusiv foliculii pilosi si
gl.sudoripare)                                                                                                          -se caract.prin prezenta escarei
avasculare, nedureroase, cu aspect mumificat                                                                                                       -
lasa dupa vindecare cicatrici definitive;nu sint lasate spre vindecare sponatana, ci se va real. un proces dirijat si
grabit prin necrectomii ,prin bai si pansamente umede;daca diam.>3-4cm sau se gaseste in zone cu  potential
deformativ (z.estetice sau functionale) grefarea e obligatorie.                                                             #Dupa unii :
grd.IV=grd.III + afectarea str.subdermice (ts.celular subcutanat, fascii, ms.,etc.); se produc de obicei in cazul
arsurilor prin flacara-explozie si al electrocutatilor ; necesita procedee complexe reconstructive ; uneori chiar
amputatii                           #Unii:~arsuri partiale=se distruge numai o parte din grosimea pielii,raminind rezerve
epiteliale care pot asigura vindecare naturala,spontana a
arsurii                                                                                  ~arsuri totale=se distruge in intregime dermul si
epidermul;dupa indepartarea escarelor,plaga va granula ; pt.vindecare e necesara grefa.

nAprecierea Sc arsa:                                                                                    -regula “lui 9”            =schema

Wallace                                                                  adult                copil                           ..fiecare mb.sup.:
9%                          9%                             ..fiecare mb.inf.: 18%                            14%                            ..trunchi
ant.:    18%                          18%                            ..trunchi
post.:  18%                          18%                            ..cap,git
:           9%                         18%                                        ..perineu:          1%               1%                                          Pt.arii  mici
de arsura,sau ca metoda rapida de calculare se poate folosi “regula palmei”,tinind cont ca S fetei volare a
miinii(palma+degete) reprezinta 1%Sc    La copii <10 ani,S arsa se evalueaza pe baza schemei Lund-Browder-
raporturi diferite in fctie de virsta,intre diferite segm. ale corpului.                                                                  
CLASIFICARI (CONT.)
nIn fctie de localizare(cu importanta pt.stabilirea gravitatii si prognosticului) sint considerate critice:*capul cu
arsuri interesind ochii, urechile, gitul, fata in general ,prin afectare imediata sau prin sechelele pe care le lasa;
*miinile,picioarele,perineul .Statisticile arata ca 70% din arsuri afecteaza MS,iar 50% zona capului si gitului.La
copilul miv sint foarte frecvente arsurile ce afecteaza ½ inf. A corpului(prin cadere in vase cu lichid fierbinte)       
nIn fctie de gravitate:#arsuri minore: arsuri partiale <15%Sc adult si <10%Sc copil+arsuri in toata grosimea
derm<2%Sc la orice virsta fara afectare zone speciale de arsura                                                   #arsuri
moderate;arsuri partiale 15-25%Sc adult si 1o-20%Sc copi+arsuri in toata grosimea derm2-10%Sc,
fara…                                   #Arsuri majore:arsuri partiale >25%Sc adult si >20%Sc copil+>10%Sc si care
afecteaza fata, perineul, palmele, plantele; arsuri la pacienti denutrirti,imunodeprimati,cu boli cr.,cu status socio-
economic precar,suspiciune de leziune nonaccidentala
 INDICE DE PROGNOSTIC(IP)
nIP,utilizat de scoala romaneasca, exprima in unitati de gravitate starea arsurilor; reprezinta suma produselor
dintre S si profunzimeEx.:pt. pacient cu arsuri 10% grd.I+20% grd.II+ 5% grd.III, IP= 1o*1+20*2+5*3=65
Arsurile cu IP>40 se vor incadra in grupa arsurilor cu risc vital.
 IP in fctie de UBS(United Burn  Standard):                                               0-5o~arsura
benigna                                                                      50-100~arsura
grava                                                            1oo-15o arsura f.grava                                                   
La   copil pt..UBS=100mortalitatea e 50 %,la adult UBS= 65 mortalitatea e
50%                                                                      *UBS=%Sc arsa+(%grd.III*3)Ex.:arsura 50%din care ½
grd.III,UBS=50+(3*25)=125                                                        Factori ce influenteaza IP:virsta(la virstnici chiar
arsurile minore pot fi fatale),asocierea de lez.inhalatorii,a altor lez.traumatice sau afect.intercurente,zestrea
biologica a bolnav,stari endocrin metabolice speciale(ex. Arsura e incompatibila cu sarcina)
COMPLICATII
nPot determina o adevarata boala a arsilor,in cazul unor leziuni >15%Sc
nCauza:-masive pierderi liq.,care se instaleaza in timp(plasmoragie; edem,prin cresterea permeab.vasculare-
atinge apogeu la 48-72h;evaporare crescuta-prin escare de 12*mai mult ca
normal)                                                                                         -masive distrugeri/sechestrari ale masei
eritrocitare                                                                                   -eliberare de cant.mereu crescinde de produsi
intermediari si E cu act.distructiva
nConsecinte:~deshidratare si soc-cu toate consecintele acestuia,pina la
MSOF                          ~sepsis                                                                                              Se adauga:sechelele
functionale si estetice+posibilitatea de deces(Sc mare
afectata)                                                                                
COMPLICATII (CONT.)
nHematologic-anemie(initial mascata prin hemoconcentratie)*prin hemoliza intra/extravasculara; Ht,Hb
crescute, pigm.hematici in urina, elem.tinere in circul.                    -
leucocotoza                                                                                     -T scazute*prin sechestrare in proc de
hematoza, coagulare,fibrinoliza
nDeficiente ale arsului:#Arsul este un hipoixic:*hipoxie hipoxica si respiratorie( =tulburari de aport) ; hipoxie
circulatorie, de staza si anemica( =tulburari de transport) ; hipoxie histotoxica( =tulburari de utilizare) #Arsul este
un acidotic:consecinta hioxiei, curind(~2h)se instaleaza acidoza metabolica,initial compensata,apoi
decompensata;ulterior apare si cea respiratorie(desi,initial prin hiperventilatie,este o alcaloza
respir.)                                                                                     #Arsul este un
hipermetabolic(scop:supravietuirea).Exista: un *hipermetabolism gluc (in soc ,are loc in anaerobioza, participind
la acidoza metab);*hipermetabolism lipidic; *hiprmetabolism protidic-datorita nevoi W f.crescute,arsul e nevoit sa
consume combustibil de exceptie:proteine

Se consuma initial proteinele sanguine, cele hepatice,apoi sint sacrificate elem.celulare din oase,ms,tend.
Pt..1% Sc,la o plaga exudativa/granulara, se pierd ~3g prot./24h.Prin epuizarea fond proteic, organismul ars e
pus in situatia de a nu mai putea sintetiza hh.,atc.,E, nu se mai poate reface fondul celular distrus,
fen.compensatoare nu mai sint eficiente                     #Arsul e un imunosupresat=mare deficitar imun(plastic se
poate spune ca arsul e un caz de SIDA fara HIV ;cauza: ~paralizia reactiei de aparare locala,datorita atg.variate
rezultate din degradarea tisulara locala ; ~rezervele proteice ale ars dirijate in scop rezolvarii crizei W, astfel ca
se consuma inclusiv cell. de aparare.; ~cell.imunitare elaborate in cond.de deficit proteic si E sint in majoritate
imature,ineficiente si incompetente.
nSuferinta diferitelor aparate si sisteme:                 Ap.respirator.Suferinte dat: 
  *lez.inhalatorii directe+edem si hipersecretiilor de la nivel cai respirat.                       

#Consecinta lez.inhalatorii:-insuf. respiratorie ac.(prin bronhospasm si obstructie dat.hipersecr.); apare in citeva

min-36h; aproape totd.fatala; IOT nu amelioreaza afect./ -EPA necardiogen; apare la 6-72h; mortalitate mare /-
bronhopneumonia( frecv.: Stfilococ/G-); apare la 3-10zile        (suferinte respir.-cont.)dat:.*tulburari de mecanica
ventilatorie
  *alterarea productiei(secretie scazuta,activitate scazuta)a surfactant
  *paralizia miscari ciliare,productia de mucus,cu stagn.secretii
  *tulburari de hematoza-aport si schimb
       Aparat renal:suferinta dat.:hipovolemiei, hipoxiei,pigmenti
 sanguini, fact.toxici.,fact hh ce infl.diureza-ADH; consecinta: IRA
     Aparat digestiv:consecinte:fen.de ileus;sdr.ocluziv,hgii
 digestive , ulcer de stress.+incapacitatea ficat dea-si indeplini
fctiile normale,rezultind Insuficienta hepatica acuta
    Aparat c-v:Consecinte:tulburari de irigare coronariana,suferinta
a cord stg.+suferinte vasculare dat.ef.direct alTC si toxine elib.
TRATAM.ARSURI  MODERATE SI SEVERE
nTRATAMENT IN PRESPITAL                                                                             -Degajarea bolnav si
indepartarea din z.de actiune a ag. vulnerant; flacarile de pe bolnav vor fi stinse cu ajutorul paturilor.!!
!!Nu  tavalit in nisip;                                                                                              -Pt.leziuni putin intinse se poate
utiliza H2O rece curata pt.a scadea geadient termic al ts.!! A nu se practica alte gesturi asupra plagi de
arsura                                                                                               -Se dezbraca bolnavul,cu exceptia
imbracamintii aderente;se panseaza aseptic leziunile(ex.cu cearceafuri sterile,imbibate in SF)!!!Risc de
hipotermie a arsului  #in caz de arsura chimica-se spala din abundenta( fosfor:se mentin leziunile umede,pt.ca
se aprinde spontan la 34C; ac.fluorhidric:se spala cu H2O calduta si bicarbonat);arsurile electrice se stropesc cu
apa numai cind sint extinse cutaneo-mucos; in caz de arsuri oculare-spalaturi indelungata si pansament
AO                                                                               -sustinerea fctiilor vitale:O2 pe masca;abord venos(14-
16G) ~se evita montarea catetere venoase la nivelul z.arse si se prefera,abordarea vv periferice pt.a reduce
riscul infectios(pina la efectuare abord venos,se poate adm.I.m Ketalar 6-10mg/kg
)                                                   
TRATAM.ARSURI(CONT.)
-Umplere vasculara:pina la calcularea necesar h-e, se va adm: 2o-3oml/kg/h,Ringer lactat/.SF                   
-Analgezie-sedare:Fentanyl 1ug/kg iv;Midazolam o,o5mg/kg                             
-Transport rapid,in decubit dorsal sau pe z.neafectate; !!Atentie la hipotermie( daca posibil, folie de staniol)         
#Indicatii de IOT: *pt.leziuni de inhalare( !!leziunea pulmonara e progresiva si poate debuta la>24h de la
accident; edemul laringian se accentueaza in primele 24h)/ *tulb.ale st.de constienta/ *arsuri grd.III nazo-
labiale(faciale prof.)/ *arsuri circumferentiale ale git/ *arsuri masive ale torace/ *edem faringian
#Traheostomia trebuie evitata dacai e posibil                                            
TRAT.ARSURI(CONT.)
nTRATAMENT IN SPITAL
@local:-tehnica complet sterila                                                                   -indepartarea imbracamintei si a
accesoriilor; irigarea plagilor cu SF la temp. camerei(!! Risc de hipotermie)                -se debrideaza flictenele
sparte,mari si/sau situate pe z.de flexie                                                                                                -dupa
spalarea si dezinfectia plagii(SF/ sol. clorhexidina/ H2O sterila/ H2O2,exc.sol betadina)se aplica topice
antimicrobiene, sub pansament absorbant, neaderent.Fata si perineul se trateaza”la expunere” # topice
animicrobiene: sulfadiazina argentica 1%;neosporin si bacitracin sint topicele cele mai bine tolerate
pt.reg.fetei,dar nu sint pt.arsuri intinse; mafedin acetat penetreaza bine escara,dar e dureros la aplicare si poate
prod.pierderi de bicarbonat.                                        -incizii de degajare in arsurile profunde cu distributie
circumferentiala si in electrocutiile cu voltaj inalt                         -chirurgicalizarea precoce,pt.arsuri in toata
grosimea, localizate( excizie grefare precoce,seriata)
TRATAM.ARSURI(CONT.)
@Tratament sistemic:
            -Tratam.hidroelectrolitic(arsura provoaca o crestere de 6-7 ori a pierderilor evaporative de liq.,iar
exudatul are un cont. proteic =cu ½ din cel plasmatic) #Necesarul zilnic de liq.:3-4ml *kg *Sc arsa la adult ,iar la
copilse se administreaza: 2oooml/m2Sc+5oooml/m2Sarsa. ½ din cant.de lichide calculata se adm.in primele 8h
de la accident,iar restul in urmatoarele 16h( !se calc.ritmul adm. in fctie de mom.accidentului si nu de
mom.sosirii in centrul de arsuri)# in primele 24h se administreaza sol.Ringer,SF si G 5% imbogatite cu electroliti.
O parte din lichidele calc.se adm.sub forma de coloizi:Dextran 4o,plasma proaspata,albumina umana.#in
primele 24h nu se adauga K pt.ca leziunile elibereaza K extracelular;ulterior se adm.in fctie de ionograma;dupa
3-5zile necesarul e chiar crescut#! a se asigura un aport de Na suficient pt.a preveni hipoNa(risc de convulsii la
copil
)                                                                                                                                                                                                                                                                        
TRAT.ARSURI(CONT.)
Monitorizare:*mentinere unui debit urinar adecvat-minim 1ml/kg/h; *ASTRUP repetat(! Acidoza);* Necesarul de
liq. va fi frecvent reevaluat si ajustat in fctie de evolutia clinica;Treptat,in fctie de toleranta digestiva,o parte din
cant.de liq necesare va fi adm.pe cale enterala.*Adm.de albumina umana va continua( o,5g/kg/%S arsa) -
pierderile de proteine si liq.in spatiul interstitial scad dupa ziua 2a+ mobilizarea  liq. de edem inapoi in sp.
Intravascular  incepe din ziua 3a-!Atentie la supraincarcarea circulatorie; se va adm. diuretice, tonicardiace.
-Adm.de singe integral in faza de reanimare lichidiana are in prezent indicatii precise si restrinse: singerare
semnificativa ca urmare a unor  manevre chirurgicale,a unor traumatisme asociate sau a unei HD, anemie
preexistenta.Se asteapta o scadere a Ht. in primele 48-72h,care atesta eficienta adm.liq.
-Sustinerea functiei respiratorii:~evaluare laringoscopica si bronhoscopica precoce,            adm.O2
umidificat;bronhodilatatoare sub forma de aerosoli;aspirare frecventa a secretiilor.Poate fi necesara IOT si VM
prelungita-reduce nevoile W si efortul respirator
-                     

TRAT.ARSURI(CONT.)
-Controlul durerii: ~se indica mentinerea pacient intr-o stare permanenta de confort, prin adm.de analgetice
uzuale;la nevoie prep.morfinice,BZD.#E necesara o permanenta sustinere psihologica si motivarea pacient,
pt.a-i reduce anxietatea si a-l incuraja sa coopereze.
-Profilaxia ulcerului de stress:blocante de R H2( Cimetidina, Ranitidina); se incepe adm.in primele 6h; initierea
precoce a nutritiei enterale,progresiva. 
-Infectiile:Nu e indicata de rutina AB profilactica,dar pacientul cu arsuri majore, supus la repetate manevre
invazive,cu status biologic precar,la extremele virstelor, necesita AB.Pacientul necesita supraveghere
bacteriologicaatenta(tegum.,plaga arsa ,urocultura, hemocultura,etc.)Sustinerea imunologica-prin adm.de IG iv
si printr-un aport nutritional adecvat.

TRATAM.ARSURI(CONT.)
-Nutritia:se calculeaza necesarul caloric si proteic adecvat virstei si S arse;Se incepe precoce realimentarea pe
cale enterala, adecvata virstei,momentului evolutiv si tolerantei digestive
-Diverse:~in caz de arsuri oculare-spalatura cu sol.oftalmice sterile/AB(ex.Clorocid 1%,Kanamicina)+ consult
oftamologic.
~profilaxie antitetanica.
~montare de sonda vezicale pt.cei cu arsuri extensive si pt.cei cu localizare la nivelul perineului; ~montare de
sonda n-g in caz arsuri extensive si al pacientilor comatosi
~Trobocitopenia initiala(primele 3-5zile)e corelata direct cu severitatea arsurii si trebuie corectata prin adm.de
masa trombocitara ( la T<60000/mm3)
~!Atentie:in cazul unei explozii,pacientul ars trebuie considerat, pina la proba contrarie,traumatizat
Echipa complexa( anestezisti,   chirurgi, internist, nutritionist, psiholog) care ingrijeste pacientul cu arsuri
majore-!!!trebuie tratat in centrele de arsi-trebuie sa functioneze unitar,pe baza unei conceptii comune orientate
spre nevoile pacientului.