FIȘA DE EXAMINARE PSIHOLOGICĂ

A. IDENTITATEA SUBIECTULUI :

1. Nume : ________________________________
2. Prenume:_______________________________
3. Sex:_____________________
4. Varsta (data nașterii):_____________________
5. Parinti: - mama : ________________________
- tata: ___________________________
6. Familie de origine: organizată; dezorganizată; reorganizată; alte forme (familie largită; apartament
protejat __________________
7. Confesiune religioasă:_____________________

B. PROFIL PSIHO-BIOLOGIC (constituție):

1. Grupa sanguină: ___

2. Tipul constituțional (biotipul):
a) – longilin-astenic ( endomorf);
b) – picnic-gras (ectomorf);
c) – atletic (mezomorf);
d) – displastic;
e) – prezența / absența unor malformatii congenitale: craniu „în turn”(acrocefalie); dizastoza cranio-
facială; sindrom Appert („degete lipite”) ;defect de închidere a liniei mediane ( buză de iepure, gură
de lup, meningocel; epispadias; hipospadias);
f) în formare ( pâna la varsta de 18-20 de ani).
3. Tipul psihologic:
a) – introvert ( rece, schizotim, retras, putin comunicativ/necomunicativ..)
b) – extrovert ( cald, ciclotim, sociabil, comunicativ, deschis,……............);
c) –ambivert/mixt (epileptoid, greoi, vascos, exploziv, variatii bruște de
dispoziție,…..................................................);
d) – displastic (intelect de limita ).
4. Modalitate de relaționare cu subiectul:
a) – deschis, comunicativ;
b) – închis, necomunicativ/reținut;
c) – oscilant;
d) – disimulează/simulează.

- Tipul de comunicare: comunicare verbală; comunicare nonverbală; absența comunicării.

_____________________________________________________________________________________

C: DATE ANAMNEZICE
I. ISTORIA TULBURĂRILOR
Simptomele actuale şi trecute.
Antecedente patologice:
a) – personale: - absente ( clinic normal ); - prezente ( boli psihice, internari spital,…...............)
b) – familiale (TBC, sifilis, SIDA, boli vasculare, accidente, alcoolism, toxicomanii, boli
neurologice/psihice, acte suicidare ):
- se cunosc;
- nu se cunosc.
 c) – sociale (delincventa,fugi, vogabontaj, tulburari de comportament, dificultăți de
adaptare/acomodare, ruta școlară.............................................)
Parametri staturo-ponderali:
- normalitate conform varstei cronologice;
- sub/supra limita normala.
Starea actuală:
- clinic normal;
- diagnostic medical;
- deficienta:………….( tipul……………..,varsta de debut….)
- gradul de handicap: usor; mediu; accentuat; grav.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

II. COMPOZIŢIA FAMILIEI ŞI CONDIŢIILE DE VIAŢĂ

Structura familială pe mai multe generaţii; se indică numele, vârsta şi activităţile tuturor membrilor
familiei, ca şi date legate de căsătorii, naşteri, separări, decese, maladii, schimbări profesionale şi de
locuinţă, şi alte evenimente semnificative.
a) părinţii şi eventual bunicii (profesie şi nivel de studiu);
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b) fratria şi alte persoane aflate în legătură strânsă;
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
c) condiţii de viaţă ale familiei.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

III. EVENIMENTE MARCANTE DIN VIAŢA COPILULUI

1. Maladii şi intervenţii chirurgicale;
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Separări de mediul familial motive, circumstanţe, durată, reacţii ale copilului, contacte cu
părinţii);
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Evenimente marcante pentru copil şi familia sa (decese, separarea părinţilor, divorţ etc.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

IV. SARCINA ŞI NAŞTEREA

1. Condiţii fiziologice şi patologice;
Naștere: naturală; cezariană; distocică; circulară de cordon.
Starea copilului la naştere (greutate, strigăt, debutul suptului etc.);
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
 2. Condiţii psihologice
Modul de acceptare in familie: copil dorit; copil nedorit; copil parasit, „trăirea” mamei în raport cu
situaţia de sarcină etc.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

V. DEZVOLTAREA ÎN PRIMA COPILĂRIE

1. Dezvoltarea somatică (dezvoltarea staturo-ponderală, incidenţa posibilelor maladii la vârsta mică)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Dezvoltarea psihomotorie.
- vârsta mersului; eventual precizări asupra etapelor anterioare: susţinerea capului, postura aşezată
fără susţinere etc. ;
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- etapele ulterioare: coordonări psihomotorii complexe etc.;
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- regresiile: motivele de nelinişte care au fost justificate pe tot parcursul dezvoltării psihomotorii;
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Dezvoltarea limbajului (vârsta şi observaţii asupra dezvoltării limbajului):
- Primele vocalizări (gângurit). Primele cuvinte (altele decât mama şi tata). Primele construcţii
verbale (două sau trei cuvinte folosite împreună).
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Fraze complete (cu relaţii şi construcţii gramaticale).
- folosirea corectă a pronumelor (eventuale anomalii);
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- limbajul curent (trebuie precizate: deformări fonetice, „limbajul de bebeluş” etc.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Dezvoltarea cognitivă - normală; - întarziată;
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

VI. EVOLUŢIA RELAŢIILOR CU ANTURAJUL ŞI SCHIMBURILE AFECTIVE

1. Alimentaţia:
- prima alăptare: naturală sau artificială;
- apetitul, nivelul de satisfacere a bebeluşului, ritmul somn-veghe, atitudinea mamei
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- înţărcatul: vârsta____________
- acceptarea alimentelor solide; curiozitatea sau rezistenţa în faţa alimentelor noi.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- dobândirea autonomiei alimentare: folosirea tacâmurilor________________________________
-curăţenia______________________________________________________________________
- alegerea alimentelor ; ritmul şi durata meselor ________________________________________
- conflictele cu mama _____________________________________________________________

2. Primul zâmbet intenţionat. Temerile în faţa unor persoane necunoscute. Toleranţa faţă de absenţa
mamei.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Somnul: ritualurile de adormire şi alte ritualuri legate de somn.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Achiziţia controlului sfincterian.
- vârsta şi stabilitatea achiziţiilor. Principii de educaţie. Docilitatea copilului.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Reacţii la primele interdicţii (mai ales cele care sunt legate de achiziţia autonomiei motrice).
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Conduite şi interese sexuale.
- curiozitatea şi întrebările legate de diferenţele dintre sexe, asupra originii copiilor, conduitele
masturbatorii şi manifestări ale sexualităţii infantile.
- conduite sexuale şi percepţia rolurilor masculine şi feminine.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

VII. VIAŢA ŞCOLARĂ.

- grădiniţa: vârsta de intrare la grădiniţă. Primele reacţii şi adaptarea ulterioară (relaţii cu
educatoarea);
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- istoricul vieţii şcolare (succesiunea claselor frecventate, schimbări de şcoală etc.);
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- rezultate şcolare:___________________________________________________________
- proiecte de viitor (şcolare, profesionale)_________________________________________
- atitudini cu privire la activitatea şcolară (interes, reacţii la reuşita sau eşecul şcolar
etc.)________________________________________________________________
- relaţii cu ceilalţi copii. Caracteristici ale jocului: teamă, agresivitate, dominanţă, izolare
etc.______________________________________________________________________
- Alte particularităţi de „caracter”, care sunt evidente pentru părinţi, sau primele manifestări
ale adolescenţei.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VIII. LOCUL COPILULUI ÎN EXPECTANŢELE PĂRINŢILOR ŞI ÎN DINAMICA
CUPLULUI PARENTAL
Proiecţii ale copilului, înainte de naştere.
- Asemănări presupuse cu unul sau altul dintre părinţi, satisfacţia şi decepţia în faţa sexului
copilului, alegerea prenumelor etc.
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Concepţii şi atitudini educative (eventuale divergenţe între părinţi);
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Preferinţe şi manifestări de intoleranţă. Locul, rolul şi poziţia copilului în grupul familial şi
în miturile familiale.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
D. OBSERVATIA PSIHOLOGICA A SUBIECTULUI:

1. Aspect, tinuta, igiena personala,mod de prezentare/vorbire,tip de comunicare

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Functii motorii ( mobilitate generală; mimică; ortostatie; mers; atitudini – mișcări active/pasive;
stereotipii; catatonie)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Atenție_______________________________
- orientare spațio-temporală___________________________________________________
- orientare autopsihica (schema corporală, orientare dreapta/stânga,___________________)
- starea de conștiință: prezent în realitate; dezorientat, confuz (somnambulism,crize
epileptice,crize de pierdere a conștiinței); nu este ancorat în realitatea prezentă.
4.Competențe senzorial-perceptive:
a. vizuale;
b. auditive;
c. tactil-kinestezice;
d. olfactive;
e. gustative.

5. Gândire (reprezentare, înțelegere, tip de gândire, efort mintal, cecitate

mintală_________________________________________________________________________)
6. Memorie ( tip de memorie; memorie pentru: cuvinte, cifre, material fara inteles, melodii, obiecte,
distante, culori, mișcari; învațare-redare; învatare-recunoaștere);
- disfuncții mnezice (hipomnezice; hipermnezice; amnezie____________________)
6. Imaginația: - tipul (reproductivă, creatoare, nerelevantă);
- raportul real-fictiv____________________________________
- elemente mitomanice__________________________________
- particularități________________________________________
9. Limbaj și comunicare:
a) forma predominantă ( receptiv/expresiv; verbal/scris/nonverbal )
b) Disponibilități de comunicare: inițiativa în comunicare; dialog simulat; alte forme (tăcere; semn
cu/fără semnificație; monolog;___________________________)
c) Tulburari ale limbajului si comunicarii:
- tulburări de articulație_______________________________________________________
- tulburări de vorbire; tulburări de înțelegere a mesajelor
verbale/scrise______________________________________________________________
- dereglări ale procesului de comunicare__________________________________________

10. Voința și efortul voluntar: (calitatea voinței;dereglări în procesualitatea actului voluntar: capacitatea si
durata efortului voluntar susținut – fizic, intelectual );
_____________________________________________________________________________________
11. Motivatia: - tipul motivației___________________________________________________________
- tipul activității susținute motivațional_________________________________________
12. Afectivitate:
a) dispozitie afectiva ( veselă, trista, disforică, indiferentă);
b) depresie-inactivitate;
c) agitație – euforie;
d) stabilitate/instabilitate afectiv – emotionala;
13. Activitate ( normală, inactivitate, astenie);
a) sfera/domeniul:
- senzorial – perceptiv___________________________________________________
 - psiho – motric________________________________________________________
- cognitiv_____________________________________________________________
- utilitar - casnic_______________________________________________________
- școlar_______________________________________________________________
- psiho – social_________________________________________________________
b) gradul de automatizare a deprinderilor în activitățile din sferele menționate
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

c) dificultăți în desfășurarea activității.

_____________________________________________________________________________________

E. PERSONALITATEA:

LATURA DINAMICO – ENERGETICĂ:

- tipul temperamental________________________________________________________
- calități temperamentale evidente______________________________________________

LATURA APTITUDINAL – VALORICĂ:

- trăsături caracteriale evidente_________________________________________________
- dimensiunea psiho – morală (concepția despre viață/moarte; aspecte civice și etice;
conștiința de sine; conștiinta de alții; sentimente religioase; convingeri politice)
_________________________________________________________________________
- stări dispoziționale (optimism/pesimism/scepticism; simțul realității;
veselie/tristețe/neliniște – în contexte existențiale)_________________________________
LATURA RELAȚIONALĂ:
- sociabilitate_______________________________________________________________
- maturizare psiho – socială____________________________________________________
- grad de adaptare___________________________________________________________
- integrare în grup ( familie/școală/ alte grupuri)___________________________________
- grad de autoservire și independență personală.

TIPUL DE PERSONALITATE: ( forța Eu-lui/Eu fragil; Imaginea de sine și de altul; introversia;

extroversia; nevrotism; psihotism; dominator/dependent/autoritar/tolerant; trăsaturi accentuate.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Data examinarii: Examinator: