PĂRERE PERSONALĂ CU PRIVIRE LA EROAREA UMANĂ ÎN

INGINERIA AEROSPAȚIALĂ

Atunci când o aeronavă aterizază forțat, poate fi vorba de o eroare umană. Spre exemplu,
avionul poate pierde contactul cu turnul de control din cauza faptului că antena transmițătorului
se poate rupe. Alte cauza ale producerii accidentelor de aviație pot fi puse pe seama erorii
umane, materializată în autorizarea în mod eronat a aeronavei fără a se asigura eliberarea pistei,
întreruperea mare în activitatea de control a traficului aerioan sau deficiența comunicării în
vederea eliberării pistei. Tot aici sunt incluse și erorile piloților.
Uneori, defecțiunea aeronavelor nu este cauza principală a accidentelor. Cauzele mai
degrabă sunt atribuite, cel mai adesea, echipajului de zbor sau erorii umane, cum ar fi
nerespectarea procedurilor de operare standard, gestionarea redusă a resurselor echipajului,
gestionarea necorespunzătoare a traseului de zbor și altele asemenea.
Încercând să înțelegem modelul amplu al erorii umane, se pot avea în vedere diverse
vulnerabilități care există datorită unor deficiențe interdependente din actualul sistem de aviație.
Spre exemplu, poate fi vorba de o comunicare și coordonare insuficiente. Aici se pot enumera
lipsa de comunicare cu privire la experiența în funcționare în interiorul și între echipe,
incompatibilitățile dintre sistemul de trafic aerian și capacitățile avionului, interfețe și lipsa de
coordonare a nevoilor și rezultatelor cercetării între comunitatea de cercetare, autorități de
reglementare și operatori. De asemenea, procesele utilizate pentru funcțiile de proiectare,
instruire și de reglementare abordează inadecvat problemele de performanță umană și ca urmare,
utilizatorii pot fi surprinși de un comportament subtil sau copleșiți de complexitatea încorporată
în sistemele actuale operate în mediul de operare actual. Sunt necesare îmbunătățiri ale
procesului pentru a oferi cadrul pentru aplicarea consecventă a principiilor și metodelor de
eliminare a vulnerabilităților în proiectare, instruire și operațiuni. Totodată, criteriile, metodele
și instrumentele pot fi insuficiente pentru proiectare, instruire și evaluare. Metodele, datele și
instrumentele existente pot fi inadecvate pentru a evalua și a rezolva multe din problemele
importante legate de performanța umană. Este relativ ușor de obținut acordul conform căruia
automatizarea ar trebui să fie centrată pe om sau că situațiile potențial periculoase ar trebui
evitate; este mult mai dificil să se ajungă la un acord cu privire la modul de atingere a acestor
obiective. O altă cauza a apariției erorii umane poate fi aceea a cunoștințelor și abilităților
insuficiente ale personalului. Piloții, operatorii, autoritățile de reglementare și cercetătorii nu
posedă întotdeauna cunoștințe și abilități adecvate în anumite domenii legate de ingineria
aerospațială.
Pe de altă parte, se pot aprecia în același context și înțelegerea insuficientă și luarea în
considerare a diferențelor culturale în proiectare, instruire, operare și evaluare. Comunitatea
aviatică are o înțelegere inadecvată a influenței culturii și a limbii asupra interacțiunii dintre
echipajul de zbor și automatizare. Diferențele culturale pot reflecta diferențe în țara de origine,
filosofia autorităților de reglementare, filosofia organizațională sau alți factori. Este nevoie să se
îmbunătățească înțelegerea comunității aviatice și luarea în considerare a implicațiilor
influențelor culturale asupra performanței umane, chiar și în domeniul ingineriei aerospațiale.
Deoarece sistemul este deja foarte sigur, orice schimbări trebuie făcute cu atenție pentru a
evita scăderea de la practicile de siguranță existente. Astfel, pentru prevenirea apariției erorii
umane, trebuie să se îmbunătățească și să se instituționalizeze:
• Investițiile în oameni (utilizatori, evaluatori și cercetători). De exemplu, investițiile în curs de
formare în echipajul de zbor pot fi reechilibrate pentru a asigura o acoperire adecvată a
problemelor de automatizare.
• Procese. Este important să se îmbunătățească modul în care sunt realizate designul aeronavelor,
instruirea, operațiunile și certificarea. De exemplu, autoritățile de reglementare ar trebui să
evalueze modelele scaunelor de pilotaj pentru problemele legate de performanță ale piloților.
• Instrumente și metode. Trebuie dezvoltate noi instrumente și metode, iar cele existente trebuie
îmbunătățite pentru a însoți îmbunătățirile procesului.
• Standarde de reglementare. Unele dintre standardele actuale pentru certificarea și operațiunile
de zbor nu țin pasul cu schimbările tehnologice și cu creșterea nivelului de cunoștințe despre
performanța umană. De exemplu, ar trebui evalută inclusiv posibilitatea ca desenele sau
modelele să inducă erori umane și să reducă gradul de conștientizare a situației de către echipajul
de zbor.
Astfel, în opinia mea, pot fi propuse următoarele măsuri de recomandare:
Compania de aviație ar trebui:

2
 • să îndemne comunitatea aviatică să utilizeze din ce în ce mai mult și în mod constant
elementele precursoare care pot conduce la accidente ca măsură suplimentară pentru siguranța
aviației;
• Să colaboreze cu industria pentru a stabili sisteme / procese pentru colectarea datelor
precursoare și pentru urmărirea influenței schimbărilor de sistem (de exemplu, modificări de
proiectare, schimbări de instruire) asupra siguranței aviatice;
• să investigheze pe deplin factorii care au contribuit la eroare, inclusiv proiectarea, instruirea,
procedurile operaționale, sau alți factori. Această recomandare ar trebui să se aplice tuturor
investigațiilor privind accidentele / incidentele care implică erori umane, indiferent dacă eroarea
este asociată cu un inginer sau alt participant la sistemul aviatic.
• să exploreze mijloacele pentru a crea stimulente suplimentare pentru îmbunătățirea siguranței
prin proiectarea, instruirea adecvată sau îmbunătățirea operațională pe plan ingineresc.
• să se asigure că un set uniform de informații privind filozofiile de automatizare ale
producătorilor și operatorilor este transmis în mod explicit echipajelor de zbor.
• să inițieze o revizuire a tehnicilor de lucru pe toate avioanele din categoria de transport de
pasageri pentru a identifica potențialul de producere a stărilor de energie periculoase, unghiurile
înclinate, abaterile subtile de la traiectoria de zbor intenționată sau alte manevre nedorite.
Consider că rezultatele acestei revizuiri ar trebui să fie baza pentru inițierea unor acțiuni
adecvate, cum ar fi îmbunătățiri de proiectare, revizii ale manualului de zbor, limitări
suplimentare de operare sau modificări ale programelor de formare sau ale procedurilor
operaționale.
• să se asigure că analizele sunt efectuate pentru a înțelege mai bine motivul pentru care unele
curse de comandă se abat de la proceduri, în special atunci când devierea procedurală contribuie
la producerea sau prevenirea unui accident sau incident.
• să ceară industriei să preia conducerea în elaborarea liniilor directoare de proiectare pentru
următoarea generație de sisteme de management al zborului.
• să solicite operatorilor să sporească înțelegerea și sensibilitatea inspectorilor de aeronave în
ceea ce privește menținerea gradului de conștientizare a situației, în special cu privire la: modul
de conștientizare a aspectelor privind energia și avioanele asociate cu sistemele autofiletante;
sensibilizarea poziției în ceea ce privește calea de zbor intenționată și apropierea de pistă,
obstacole sau trafic; cauze potențiale, detectarea defecțiunilor la nivelul bordului și redresarea

3
aeronavei dintr-un unghi periculos sau din înclinarea unghiurilor în timp ce se află sub controlul
pilotului automat (de exemplu, aici se pot remarca defecțiuni subtile ale pilotului automat,
defecțiuni apărute la motor, defecțiuni apărute pe fondul turbulențelor atmosferice).
• să solicite programe de instruire inițială și periodică a operatorilor, precum și manuale de
operare adecvate pentru: explicarea modului de abordare a pericolului prin conștientizarea
defecțiunilor ce pot să apară în timpul zborului; furnizarea de informații privind caracteristicile și
principiile designului sistemului de navigație automată care pot avea consecințe operaționale
asupra siguranței; oferirea de instruire pentru competența capabilităților sistemului de
management al zborului pentru a fi utilizate în operațiuni.
• să încurajeze industria aviatică să dezvolte și să pună în aplicare noi concepte pentru a asigura
o mai bună cunoaștere a terenului.
• să elaboreze și să pună în aplicare un plan de trecere la abordările standardizate ale
instrumentelor, folosind ghidarea traseului lateral de navigație și navigația verticală pentru
abordări tridimensionale. Utilizarea abordărilor care nu au o orientare pe traiectoria verticală
trebuie minimalizată și eventual eliminată.
• să încurajeze explorarea, dezvoltarea și testarea de noi idei și abordări pentru a oferi feedback
eficient echipajului de zbor pentru a sprijini detectarea erorilor și o mai bună conștientizare a
situației.
• să încurajeze standardizarea, după caz, a caracteristicilor de interfață de automatizare, cum ar
fi: locația, forma și direcția de deplasare, întrerupătoarele de deconectare rapidă la decolare;
selectarea modului sistemului de navigare automată și aspectul panoului de selecție, modurile
sistemului de navigare automată, simbolul afișării; interfețele sistemului de management al
zborului, convențiile de introducere a datelor și nomenclatura.
• să actualizeze sau să elaboreze noi standarde și criterii de evaluare pentru informațiile
prezentate echipajului de zbor pe afișajele de pe scaunele din avion și sub formă audio (de
exemplu, afișaje de zbor primare, afișaje de navigație / comunicații)
• să încurajeze operatorii să: elaboreze proceduri și strategii operaționale pentru a promova
abilitățile de management al atenției cu scopul de a evita stările periculoase de conștientizare;
dezvolte tehnici de aplicare în timpul formării pentru a identifica și a minimiza stadiile
periculoase de conștientizare.

4
• să încurajeze organizațiile de proiectare a cabinelor de zbor să: facă din ingineria factorilor
umani o disciplină de bază a activității de proiectare a sistemului de pilotaj; să se asigure că
echipa de proiectare are suficienți factori umani, cunoștințe și expertize operaționale prin:
distribuirea principiilor directoare pentru proiectarea centrată pe echipaj tuturor membrilor
echipei de proiectare; includerea expertizei factorilor umani ca parte a echipei de proiectare;
asigurarea faptului că fiecare membru al echipei are cel puțin o cunoaștere de bază a factorilor
umani pentru a înțelege și a comunica aspecte ale performanței umane și considerente de design
centrate pe om la un anumit nivel adecvat; asigurarea faptului că membrii echipei de proiectare a
punții de pilotaj au cunoștințe operaționale relevante.
Cu ocazia implementării acestor recomandări, consider că este important să se respecte
următoarele principii:
• Minimizarea erorilor umane. Este imposibil să se prevină orice eroare umană fără a se elimina
flexibilitatea și adaptabilitatea umană care contribuie semnificativ la siguranță. Mai mult,
consecințele negative ale erorii pe care dorim să le eliminăm nu sunt neapărat erorile în sine. Cu
toate acestea, este totuși de dorit să se minimalizeze erorile care sunt induse de design sau de
sistem.
• Creșterea toleranței la erori. Sistemele ar trebui proiectate astfel încât să permită echipajului de
comandă să detecteze erorile atunci când apar. De asemenea, sistemele ar trebui concepute astfel
încât erorile care apar să aibă limite asupra consecințelor nedorite care pot rezulta.
• Evitarea excesivității complexității percepută de utilizator. Sistemele ar trebui concepute astfel
încât să susțină echipajul de zbor și nu ar trebui percepute ca fiind inutil de complexe.
• Creșterea observabilității sistemului, în special prin îmbunătățirea feedback-ului sistemului.
• Evaluearea noilor tehnologii sau schimbările operaționale introduse în sistemul aviatic, în
special în cabina de pilotaj, pentru efectul lor asupra performanței umane.
• Investiția în experiența umană. Această investiție ar trebui să vizeze creatorii de zbor, designeri,
operatori, autorități de reglementare și cercetători. Astfel, se poate întări și consolida contribuția
umană la siguranță într-o manieră proactivă și nu reactivă.
În acest context, consider că în zilele noastre, sistemele inginerești reprezintă un element
important al economiei mondiale, deoarece în fiecare an sunt cheltuite miliarde de dolari pentru a
dezvolta, produce și opera diverse tipuri aparate de zbor în întreaga lume. Siguranța și eșecul
acestora din cauza erorii umane reprezintă, astfel, o preocupare importantă din cauza creșterii

5
numărului de decese și costuri accidentale. Inutil să spun că siguranța și eroarea umană în
sistemele de inginerie au devenit mai importante decât oricând.
Realizând prezenta lucrare, am observat că au apărut un număr mare de articole de jurnal
și de conferințe științifice privind diferite aspecte ale siguranței și ale erorilor umane în sistemele
inginerești și cred că acest lucru cauzează o mare dificultate pentru solicitanții de informații,
deoarece trebuie să consulte multe surse diferite și diverse.
Siguranța și erorile umane în ingineria aerospațială au devenit o problemă stringentă din
cauza numărului tot mai mare de decese și costuri survenite în urma accidentelor. Astfel, după
părerea mea, unele cele mai multe eșecuri pot fi corelate cu un tip de eroare umană, de exemplu
în:
• Ingineria sistemelor: analiza / setarea cerințelor
• Ingineria sistemelor: Controlul configurației
• Testarea (de exemplu, setările incorecte de încărcare sau măsurarea defecțiunilor)
• Clasificarea și ordonarea informațiilor
Cu toate acestea, cred că oamenii sunt, de asemenea, foarte buni la detectarea unor astfel
de eșecuri, corectând pentru ei și improvizând atunci când apar situații anormale. Prin urmare,
politicile care exclud complet acțiunile umane în procesele de proiectare și producție pentru a
îmbunătăți fiabilitatea pot să nu fie eficiente. Unele sarcini sunt îndeplinite mai bine de oameni și
unele sunt mai bine executate de mașini.
Mai mult, erori umane în ingineria aerospațială poate contribui, de asemenea, la lipsa de
fiabilitate. Cred că acesta este și motivul principal pentru care nivelurile ridicate de fiabilitate
pentru sistemele aviatice complexe pot fi obținute numai prin urmărirea unui proces robust de
inginerie a sistemelor, cu planificarea și executarea corectă a sarcinilor de validare și verificare.
Aceasta include, de asemenea, o organizare atentă a schimbului de date și informații și crearea
unei culturi de fiabilitate, în același mod în care o cultură a siguranței este esențială în
dezvoltarea sistemelor critice de siguranță.
Erorile umane sunt într-un fel rezultatul unei performanțe umane nesigure și se produc
din cauza unei interacțiuni inadecvate între om și situație. Consider că eroarea umană în ingineria
aerospațială este o acțiune care nu s-a realizat așa cum au fost planificată, adică o acțiune
neintenționată. De asemenea, în opinia mea, eroarea umană în ingineria aerospațială poate să
apară în timpul unei sarcini familiare, de exemplu poate lua forma unor omisiuni precum uitarea

6
de a face ceva, care sunt deosebit de relevante pentru reparații, întreținere, calibrare sau testare.
Astfel, sunt de părere că eroarea umană în ingineria aerospațială este puțin probabil să fie
eliminată prin instruire.