Pancreatita acuta si cronica la copii

REALIZAT REZIDENT PEDIATRIE ANUL III

D.V.
Date generale
❑Problema pancreatitelor acute și cronice la copii rămâne a fi una dificilă în plan diagnostic și curativ
pentru medicul practician. Statistica morbidităţii infantile atestă o creștere a incidenţei acestei maladii
la copii din an în an – de la 5% până la 25%.
❑Pancreatita acută (PA) este o maladie acută și stare de urgență vitală, rar întâlnită la copii, care
necesită spitalizare în subdiviziuni de terapie intensivă și reanimare, chirurgie pediatrică, având riscul
major de complicație cu pancreonecroză și deces în primele 24-72 de ore.
❑Pancreatita cronică (PC) este o maladie cronică, rar întâlnită la copii, care evoluează cu fibroză a
pancreasului și dezvoltarea frecventă a insuficienței pancreatice exocrine. Morbiditatatea maximă
atinge vârsta de la 11 până la 15 ani.
❑Noțiunile de „dispancreatism” și „pancreatită reactiva” utilizate pe parcursul anilor au fost eliminate
de către Consensurile ESPGHAN, actualmente fiind excluse din practica medicală pediatrică în
calitate de diagnoze clinice.
Pancreasul. Structura si functii.
Pancreasul exocrin
Pancreatita acuta - afecţiune inflamatoare-distructivă a pancreasului,
determinată de activarea fermenților pancreatici proprii și toxemie fermentativa.

Epidemiologie
❑La copii incidenta PA constituie 3.6-13.2:100.000 cazuri/an.
❑La copii se atesta 2 picuri de frecvenţă a PA:
- unul în jurul vîrstei de 5 ani; - altul în adolescenta.
Clasificarea PA
Clasificarea PA la copii a fost propusă de International Association of Pancreatology
și Grupul de lucru internațional privind clasificarea PA (Acute Pancreatitis
Clasification Working Group, 2012) în baza semnelor clinico-morfologice și este
următoarea:
1. Pancreatită acută, forma interstițială (edematos-seroasă). Este o forma în care
pancreonecroza și insuficiența pancreatică nu se dezvoltă.
2. Pancreatită acută distructivă (pancreonecroza).
Cauzele PA A. Factori ce B. Cauze C. Cauze D. Dereglari E. Afectarea F. Reactii alergice
afecteaza obstructive dismetabolice acute ale toxică și
parenchimul circulatiei medicamentoasă
pancreasului
1.Infecțiile virale 1. Anomaliile 1. diabetul zaharat prezența trombozelor, 1. intoxicațiile cu 1. Alimentare
(epidparotita(0,3-15%), anatomice ale 2. hipercorticismul, emboliei, a spasmului mercur, plumb, 2. Post-vaccinale
hepatitele virale, pancreasului (în 3. prelungit al vaselor fosfor, arsenic și
infecțiile enterovirale formă inelară, hipertrigliceridemi pancreasului în cadrul altele;
Coxackie lobulară, chisturile ile, unor maladii: 2. cu medicamente –
B,mononucleoza de coledoc, 4. hipercalciemia în hiperlipidemiile acid valproic,
infecțioasă, rubeola, pancreas divisum ). hiperparatireoză esențiale, maladiile aspirină (sindromul
varicela, infecția 2. Modificări ale 5. hipervitaminoza D autoimune și de sistem Rey),
herpetică și cea cu ductului biliar cum ar fi arteriita glucocorticoizi în
citomegalovirus, comun sau ale nodoasă, maladia doze mari, L-
rujeola, gripa. Mai rar papilei Vater Kawasaki asparginază,
poate fi dezvoltată (papilită, hipertonus azatioprină,
pancreatita acută în al sfincterului Oddi, hipotiazid,
cadrul infecțiilor coledocolitiaza, furasemid,
bacteriene cum ar fi chistul sau strictura estrogeni,
micoplasma, de coledoc și altele). metronidazol,
pseudotuberculoza, 3. Patologia sulfanilamide și
dizenteria, salmoneloza, duodenului altele.
peritonita, sepsisul, (duodenitele acute și
2. Traumatismul cronice,
abdominal. duodenostaza,
ocluzia duodenală G. Factorul
parțială). genetic
4. Helminteazele:
ascaridiaza (care
poate favoriza
obstrucția papilei cu
ascaride),
opitorhozele,
fasciolozele,
clonorhozele.
Patofiziologie (PA)
Patofiziologie (PA)
Manifestari clinice in PA
Examen obiectiv in PA la copil

• Punctul Kacea – zonă cu hiperestezie cutanată în hipocondrul stâng, pe marginea liniei albe a abdomenului, cu 4-6 cm mai sus de ombilic,
corespunzător inervaţiei segmentului toracal VIII.
Diagnostic paraclinic al PA
Particularitățile testelor biochimice în pancreatita
acută

L
i
p
a
z
a
Diagnosticul pozitiv al PA la copil
Conform Clasificării revizuite Atlanta, 2012
1. Durere abdominală sugestivă;
2. Amilaza și lipaza serică mărită de ≥3 ori față de valorile normale;
3. Semne imagistice sugestive (ecografice, radiologice, RMN).
Notă: la prezența criteriilor 1 și 2, nu este necesară investigarea imagistică (indicată:
amilaza și lipaza serică mărită de ≤3 ori față de valorile normale).
Clinical diagnosis of acute pancreatitis. CT: Computed tomography; ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography;
MRCP: Magnetic resonance cholangiopancreatography
Diagnostic diferential
Tratamentul PA la copil
❑Nemedicamentos (regim igieno-dietetic)
❑Medicamentos are drept scop:
•sistarea durerii: spasmolitice (No-spa, drotaverina), AINS
•Scadera activitatii enzimatice a pancreasului (H2 blocantele (Famotidina), efectul cel mai
puternic este obținut la administrarea somatostatinei – Sandostatin (Octreotid) câte 25-50-100
mcg i/v de 2-3 ori în zi, timp de 5-7 zile în formele grave de PA).
•corijarea echilibrului hidro-electrolitic (enteral și parenteral) conform gradului de
deshidratare după Steiner
• prevenirea complicaţiilor (antibiotice)
❑Chirurgical indicat in: pseudochist, anomalii congenitale, abces pancreatic
Regimul igienodietetic
Corijarea echilibrului hidro-electrolitic (enteral și parenteral)
conform gradului de deshidratare după Steiner
Tratament chirurgical
Complicatii
❑Sistemice: diabet zaharat tranzitoriu, insuficienţă renală 1%, hipocalcemie,
pleurezie, pseudoaneurism de arteră lienală, şoc, sepsis, insuficiență poliorganică,
SCID;
❑Locale: pseudochist pancreatic 10-23%, sechestrul pancreatic, abces pancreatic,
hemoragie pancreatică, peritonită seroasă, fistule pancreatice 2%, ruptură ductului
pancreatic, strictura ductului pancreatic, tromboza vaselor adiacente
Prognostic. Supravegherea pacientilor cu PA
❑PA este o boală cu potențial letal. În cazuri mai grave cu hemoragii interne rata de
deces ajunge până la 50%. Decesul poate fi provocat de infecția sau necroza
pancreatică, de insuficiența renală sau de ruperea unui pseudochist.
❑Prognosticul PA la copii este influențat de severitatea simptomelor și de prezența
sau absența complicațiilor.
❑ Supravegherea pacienților cu PA va fi timp de 3 ani, în primul an se vor efectua
examinări profilactice de 4 ori/an; în al II-a și al III-lea an – de 2 ori/an, cu
examinarea amilazei în sânge și în urină, coprocitograma, USG abdominal. Peste 3
ani copilul cu PA în anamnestic va fi trecut în grupul de risc pentru pancreatită
cronică, cu examenul profilactic 1 dată în an timp de 2 ani.
Pancreatita cronica la copil
Pancreatita cronica este un proces inflamator-degenerativ și distructiv al pancreasului, cu evoluție progresivă,
caracterizat preponderent prin semne clinice de insuficiență exocrină și modificări patologice structurale în formă
de fibroză a parenchimului pancreasului, formarea chisturilor, deformarea sistemului ductular, însoțit de durere
abdominală și dispepsie în perioadele de acutizare.
Epidemiologie
PC are durata mai mare de 6 luni. La adulți incidenţa PC este de 3,5-10 la 100.000 locuitori în SUA; 7,74 la
100.000 locuitori în Franţa. Incidenţa PC la copil 4-13/100.000. La copiii cu patologie cronică digestivă PC este
diagnosticată în 5-25% din cazuri. Copiii cu afecțiuni cronice ale sistemului biliar au riscul mai mare de a
dezvolta pancreatita cronică.
Clasificarea PC
❑ În funcție de geneză:1) primară (ereditară, deficit congenital de enzime, sindromul Shwachman-Diamond – mutație la nivelul
unei gene de pe cromozomul 7); 2) secundare (pe fundalul litiazei biliare, anomaliilor de duoden și ale veziculei biliare, boala
ulceroasă a duodenului, colita ulceroasă nespecifică); 3) forme particulare (în mucoviscidoză, hiperparatireoză, deficitul de alfa-
1 antitripsină, malnutriție protein-calorică de tip kwashiorkor).
❑ După etiologie: PC toxico-metabolică, indusă de ingerarea alcoolului, în special la adolescenți, de fumat, hiperparatireoză,
insuficiență pancreatică, afectarea toxică medicamentoasă, intoxicațiile chimice; PC idiopatică (tropicală, pancreatită tropicală
litiazică); PC ereditară (autozomal-dominantă, indusă de mutațiile genei PRSS1, autozomal-recesivă, indusă de mutația genei
CFTR și SPINK1); PC autoimună (pancreatită cronică izolată autoimună, PC asociată cu sindromul Sjogren, bolile inflamatorii
autoimune ale intestinului, cu colangita sclerozantă autoimună); Pancreatita recidivantă (postnecrotică, pancreatita acută
recidivantă, pancreatita ischemică, pancreatita de iradiere); Pancreatita cronică obstructivă (pancreas în formă inelară, „pancreas
divisum”– anomalie congenitală a pancreasului cu divizarea ductului pancreatic, dereglări ale sfincterului Oddi de tip
pancreatic, obstrucție tumorală, chist preampular al duodenului, stricturi posttraumatice ale ductului pancreatic).
❑ În funcție de evoluția clinică: recidivantă (doloră), latentă (indoloră).
❑ În funcție de severitatea bolii: ușoară (acutizare de 1-2 ori/an), de gravitate medie (3-4 episoade/an cu sindrom dolor și
hiperfermentemie pancreatică), gravă (evoluție recidivantă persistentă, cu sindrom dolor și hiperfermentemie, cu sau fără
complicații); corespunzător funcției exocrine a pancreasului – compensată, subcompensată, decompensată.
❑ În funcție de perioada evoluției: acutizare, remisie parțială, remisie.
❑ În funcție de starea funcțională a pancereasului: a) funcție exocrină hiposecretorie, hipersecretorie, obturațională, normală; b)
funcție incretorie cu hiperfuncție, hipofuncție a aparatului insular.
❑ În funcție de forma morfologică: interstițială (edematoasă), parenchimatoasă, chistică, cu calcificate (dismetabolică)
obstructivă.
Etiologia PC la copii
Etiologia PC este plurifactoriala: factori ereditari predispozanți către diabetul zaharat, litiaza biliară, hepatitele
virale, forma gravă de gastroenterocolită acută suportată anterior, maladiile cronice ale tractului digestiv superior și inferior,
maladiile inflamatorii ale veziculei și căilor biliare, erorile severe în alimentarea copilului la o vârstă fragedă și mare, maladiile
alergice, traumele abdominale, helmintiazele, intoxicațiile acute și cronice (cu alcool, toxicomania), maladiile autoimune
sistemice, hepatita toxică medicamentoasă, terapia parenterală îndelungată).
Etiopatogenie in PC
Manifestari clinice in PC la copil

Semne de insuficienta
pancreatica
Manifestari clinice in PC la copil
1. Durerea abdominală este polimorfă: are localizare paraombilical sau pe stânga sau mai sus de ombilic, poate fi localizată în
regiunea epigastrală pe stânga, în hipocondrul stâng sau drept, poate avea caracter de durere în centură, poate iradia. Durerea
abdominală pancreatică apare după alimentare, dar poate fi persistentă sau periodică; este colicativă sau persistentă, poate fi
moderată sau intensă, se ameliorează neînsemnat în poziţie șezândă/anteflexie; uneori PC poate evolua asimptomatic (15%).
2. Semne dispeptice: inapetență, senzație de greutate în regiunea epigastrală postprandial, meteorism, flatulență, scaune
terciforme, constipații remitente sau diaree.
3. Sindromul asteno-vegetativ.
4. Modificări sistemice trofice.

• simptomul Grotta – atrofie a țesutului subcutanat în regiunea proiecției pancreasului pe abdomen;

• simptomul Bergman-Kalic – hiperestezie cutanată în regiunea paraombilicală pe stânga, până la unghiul vertebro-costal stâng;
• semnul Voskresenski – indurație și edem în hipocondrul stâng;
• simptomul Kacea – hiperestezie cutanată în regiunea vertebrelor VIII-XI toracale pe stânga;
• durere palpatorie în zona coledoco-pancreatică Chauffard, punctul Mayo-Robson, punctul Desjardins;
• durere la palpare în punctul Hubergrits-Skulski – situat la mijlocul liniei care unește ombilicul cu mijlocul rebordului costal
stâng; este specifică pentru afectarea corpului și a cozii pancreasului.
• Sindromul dolor abdominal în toate formele de pancreatită acută și cronică evoluează cu prezența semnului Gheorghievski-
Mussy pe stânga (simptomul frenicus – durere la palparea între piciorușele mușchiului sternocleidomastoideus pe stânga), iar în
caz de colecistopancreatită – pe dreapta. Masele fecale ale pacientului cu PC sunt lucioase, grase, cu miros fetid.
Diagnostic paraclinic al PC
Diagnostic paraclinic in PC la copil
Diagnostic pozitiv al PC la copii
Criterii imagistice caracteristice + una din manifestările clinice:
– Dureri abdominale tipice
– Insuficienţă pancreatică exocrină
– Insuficienţă pancreatică endocrină
Diagnostic diferential
❑Dureri abdominale: - Gastrita; - Colecistita; - Litiaza biliară; - Parazitoze intestinale
❑Steatoree: - Malabsorbţia lipidelor
❑Retard ponderal: - Malabsorbţia intestinală; - Boala celiacă
 Tratamentul PC la copil
Obiectivele tr.medicamentos:
-In acutizare (cuparea sdr.dolor).
-Substituţia funcției pancreatice exocrine:
Regimul igienodietetic: enzimoterapie.
-În acutizare (vezi PCN „Pancreatita acută - Substituția funcției pancreatice
la copil”) endocrine: insulinoterapia
-Dietă fracţionată de 5-6 ori/zi, raţională, - Terapia antioxidantă pentru încetinirea Chirurgical
cu cantităţi echilibrate de proteine, proceselor de atrofie pancreatică și
glucide şi limitarea moderată a lipidelor. stimularea regenerării: selenium, acid
ascorbic, retinol, α-tocoferol.
-Dietoterapie individuală în malnutriție
-Terapia antisecretorie (blocatorii R-H2,
IPP).
-Corijarea deficiențelor minerale în
malnutriție
Enzimoterapia
Complicatii. Prognostic. Supravegherea in PC
❑Complicațiile PC la copii: malnutriție, osteoporoză, diabet zaharat, pseudochist, stenoză a ductului
biliar comun, pseudoaneurism, ascită, hemoragie digestivă superioară, tromboză a venei lienale.
❑ Monitorizarea pacientului cu PC se va efectua timp de 5 ani, începând de la ultima acutizare, cu
examinarea clinico-paraclinică (dinamica glucozei, amilazei și lipazei în sânge, amilazei în urină,
coprograma), cu monitorizarea funcției exocrine a pancreasului, cu administrarea tratamentului
antirecidivant de 3-4 ori în an de către medicul gastroenterolog pediatru.
❑ Consultarea medicului de familie – peste 1 lună de la externare și la fiecare 3 luni, în primele 6 luni
după externare; apoi de 2 ori în an, cu efectuarea ultrasonografiei abdominale; consultarea
gastroenterologului peditru de 2 ori/an.
❑ Tratamentul sanatorial-balnear este recomandat peste 1-2 luni după remisie.
❑Prognosticul în PC la copii este dependent de severitatea procesului patologic, de intensitatea
simptomatologiei, recuperarea stării generale și de prezența complicațiilor. În timp ce pancreatita acută
este un proces reversibil, pancreatita cronică poate produce modificări ireversibile în arhitectonica și
funcţiile de bază ale pancreasului.