Curs MF V6

SUB REDACŢIA:
FLORINA FILIP-CIUBOTARU
MEDICINA DE FAMILIE
SIMPTOM, SINDROM ŞI BOALĂ
JUNIMEA, IAŞI, 2011
1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Medicina de familie: simptom, sindrom şi boală / coord.: Florina
Filip - Ciubotaru. - Iaşi : Junimea, 2011
ISBN 978-973-37-1566-5
I. Ciubotaru, Florina Filip (coord.)
616
2
CUVÂNT ÎNAINTE
Am scris această carte cu drag, din convingerea că ajută

tuturor celor care lucrează cu bolnavii, dar mai cu seamă celor
care îşi desfăşoară activitatea medicală în ambulatorii, o zonă de
practică medicală cu specific aparte.
Credem că citirea ei fixează, actualizează şi structurează
informaţia medicală, pentru orientarea în precizarea
diagnosticului diferenţial, pornind de la semne şi simptome,
continuând apoi cu examenul fizic şi ulterior solicitând
investigaţiile adecvate.
Revenim cu consecvenţă asupra algoritmului de
diagnostic, care face necesar şi obligatoriu interviul cu pacientul,
piesă centrală care nu trebuie să lipsească nici unui consult
medical, indiferent de specialitate. Cartea noastră punctează felul
în care trebuie condus şi interpretat acest interviu.
Examenul clinic general şi pe aparate este prezentat la
fiecare capitol, ca o subliniere a faptului că tehnica medicală,
oricât de performantă ar fi, nu poate înlocui lucrul cu bolnavul.
Şi pacienţii noştri ştiu acest fapt, şi-l preţuiesc.
Facem sistematic referire la educaţia pacienţilor şi
schimbarea stilului lor de viaţă, în dorinţa de a evidenţia faptul că
uneori, timpul alocat acestor precizări este prea scurt.
Părerile dumneavoastră, după lectura acestei lucrări ne vor
fi utile. Nu ezitaţi să ni le împărtăşiţi.
Autorii
3
AUTORI
Mihai BOTEZ
Medic specialist Obstetrică şi Ginecologie
Doctorand în ştiinţe medicale
Florina- Mihaela FILIP- CIUBOTARU

Medic primar Medicină Internă
Medic primar Medicina Muncii
Medic specialist Medicină de Familie
Doctor în ştiinţe medicale
Şef lucrări Disciplina de Medicină de Familie Adulţi
UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi
Liliana FOIA
Medic primar Medicină de Laborator
Profesor universitar Disciplina Biochimie
Cecilia GRIGORE
Asistent universitar Disciplina Medicină de Familie Adulţi
Ana- Maria HOLICOV

Doina-Carmen MANCIUC
Medic primar Boli Infecţioase
4
Şef lucrări Disciplina Boli Infecţioase
Flavian MARCHITAN
Medic rezident Medicină de familie
Dragoş MUNTEANU
Medic primar Medicină Internă
Asistent universitar Disciplina Medicină Internă şi
Geriatrie-Gerontologie
Gabriela STOLERIU
Medic primar Dermato-venerologie
Asistent universitar Disciplina Dermatologie
Monica Iuliana UNGUREANU

Mulţumiri Firmei Gedeon Richter pentru suportul financiar

acordat în scopul editării cărţii
5
CUPRINS
Sindromul cefalalgic………………………………………………
Definiţie..................................................................................
Clasificarea internaţională a cefaleei...............................
Algoritm de diagnostic clinic..........................................
Caracterizarea unor cefalei cu personalitate...................
Sindromul febril………………………………………………
Definiţie şi patogenie.....................................................
Efectele febrei şi simptome de însoţire.........................
Utilizarea anamneazei şi a examenului clinic pentru diagnosticul
etiologic al febrei...............................................................
Afecţiuni responsabile de sindrom subfebril şi febril
prelungit………………………………………………..........
Patologia aparatului respirator………………………………………….
Interpretarea datelor generale şi a anamnezei pentru precizarea
diagnosticului……………………………………….
Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate pentru orientarea
diagnosticului pozitiv şi diferenţial…………………..
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi sindroamelor aparatului
respirator………………………………………………
Tusea……………………………………………………….
Expectoraţia………………………………………………..
Hemoptizia………………………………………………
Dispneea de tip respirator………………………………….
Sindromul dureros toracic………………………………….
Patologia aparatului respirator…………………………………….
Astmul bronşic……………………………………………...
Bronhopneumopatia cronică obstructivă……………………
Pneumonii bacteriene……………………………………….
Pneumonii atipice…………………………………………...
Patologia aparatului digestiv……………………………………………..
Algoritm de utilizare a anamnezei şi a examenului clinic pentru diagnosticul
clinic…………………….
Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi sindroamelor
digestive…………………………………………
Semiologia cavităţii bucale………………………………
Tulburări de apetit şi de aport lichidian………………….
Simptome şi sindroame digestive (greaţa, vărsătura, hematemeza
ş.a.)......................................
6
Semiologia esofagului……………………………………..
Patologia digestivă……………………………………………
Patologia esofagiană……………………………………
Boala refluxului gastro-esofagian………………..
Patologia gastrică şi duodenală…………………………
Gastrite şi gastropatii……………………………..
Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal……………….
Dispepsia .…………………………………………
Cancerul gastric……………………………………
Patologia intestinului subţire şi colonului……………….
Sindroame diareice………………………………..
Constipaţia……………………………………….
Cancerul colorectal……………………………….
Hepatopatii cronice………………………………………
Sindromul icteric…………………………………………
Litiaza biliară……………………………………………..
Pancreatite acute…………………………………………..
Pancreatite cronice…………………………………………
Aparatul cardio-vascular……………………………………….
Semne şi simptome ale aparatului cardio-vascular…….
Dispneea
Durerea toracică
Palpitaţiile
Alte simptome (lipotimia, sincopa, ş.a.)
Afecţiuni cardio-vasculare
Hipertensiunea arterială
Cardiopatia ischemică
Insuficienţa cardiacă
Boli de nutriţie şi diabet
Diabet zaharat
Sindroame dislipidemice
Obezitatea
Patologia sângelui şi organelor hematopoietice…………
Paloarea
Astenia
Adenopatii
Splenomegalia
Sindroame anemice
Sindroame mieloproliferative
7
Patologia aparatului reno-urinar
Semne şi simptome urinare
Infecţia urinară
Sindroame nefrotice
Sindroame nefritice
8
SINDROMUL CEFALALGIC
Florina Filip-Ciubotaru
Definiţie
Clasificare
Algoritm de diagnostic
Caracterizarea unor cefalei „cu personalitate”
Definiţie. Cefaleea reprezintă algia cu localizare în regiunea capului şi

gâtului şi nu reprezintă o boală, ci un simptom. Este un simpton frecvent,
asociat cu alterarea stării generale, dar rar ameninţător pentru viaţă.
Marea majoritate a pacienţilor se adresează medicului pentru cefaleea
insistentă, rezistentă la medicaţia antialgică uzuală, sau pentru cefaleea
recurentă, sau cefaleea cronică, cu care de altfel sunt diagnosticaţi bolnavii
care prezintă cel puţin un episod de durere de cap pe lună. Durerile cronice
de cap afectează cel puţin 4-5% din populaţie, rolul medicului de familie
fiind acela de a preciza diagnosticul etiologic, adesea cu sprijinul
consulturilor de specialitate. Există un procent important de cazuri la care
diagnosticul nu poate fi decelat, iar pentru aceşti pacienţi soluţia terapeutică
rămâne tratamentul medicamentos, personalizat.
La nivelul extremităţii cefalice doar anumite structuri sunt
responsabile de apariţia durerii; cunoaşterea lor permite orientarea
diagnosticului pozitiv şi a mecanismelor etiopatogenice. Ţesuturile sensibile
includ:
1. Structuri extracraniene: scalpul, arterele şi venele extracraniene,
formaţiuni nazale, otice, dantură, ţesut celular subcutanat;
2. Periostul cranian;
3. Unele structuri intracraniene precum sinusurile venoase, arterele,
parte din dura mater (mai ales cea situată la baza creierului);
4. Nervii cranieni: V, VII, IX, X precum şi primii nervi cervicali.
Ce nu doare:
- substanţa cerebrală,
- foiţa meningeală internă (pia mater),
- oasele craniului şi venele diploice.
N.B.: (1) Mecanismele prin care se declanşează cefaleea sunt legate de
stimularea, tracţiunea sau presiunea structurilor senzitive ale extremităţii
cefalice.
(2) Cauza majorităţii cefaleelor este mai curând extracraniană decât
intracraniană.
9
(3) Accidentul vascular acut, anomaliile vasculare şi trombozele
venoase sunt cauze rare de cefalee.
(4) Se consideră că aproximativ 1/3 din pacienţii care acuză cefalee
suferă de cefalee de tensiune, iar migrena de alte 20-25% din cazuri, restul
fiind secundare altor cauze.
(5). Cea mai dificilă problemă de diagnostic diferenţial constă în a
diferenţia cauzele benigne de cefalee, de cele maligne.
Clasificarea internaţională a cefaleei (International Headache

Society)
A. Primitive:
1. Migrena (cu sau fără aură);
2. Cefaleea de tensiune (cu episoade rare sau frecvente);
3. Cefaleea de tip ”cluster” sau ”în ciorchine” sau alte cefalei
trigeminale
autonome;
4. Alte cefalei primitive.
B. Secundare:
1. Cefaleea secundară unui traumatism cranian sau cervical.
2. Cefaleea de origine vasculară cerebrală sau cervicală:
a. Cefaleea secundară hemoragiei subarahnoidiene;
b. Cefaleea din arterita giganto-foliculară.
3. Cefaleea secundară HIC nonvasculară:
a. Hipertensiunea intracraniană idiopatică;
b. Tumorile intracraniene.
4. Cefaleea determinată de substanţe chimice, toxice, sau secundare
sevrajului:
a. Cefaleea din intoxicaţiile cu monoxid de carbon;
b. Cefaleea din intoxicaţia etanolică;
c. Cefaleea prin consum de medicamente (supradoj
medicamentos): ergotamină, triptani, nitriţi, analgezice ş.a.
5. Cefaleea prin procese infecţioase intracraniene (ex. meningite);
6. Cefaleea prin dezechilibru al homeostaziei;
7. Cefaleea sau algiile faciale determinate de patologia craniului,
gâtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, mandibulei, dinţilor, gurii
sau altor structuri faciale sau craniene:
a. Cefalee de origine cervicală;
b. Cefalee atribuită glaucomului acut.
8. Cefalei datorate tulburărilor neuropsihice.
10
Nevralgii craniene:
1. Nevralgii craniene şi cauze centrale de dureri faciale;
2. Alte nevralgii decât cele menţionate: nevralgii craniene, algii faciale,
centrale sau periferice.
Algoritm de diagnostic clinic

1. Anamneza.
2. Examenul clinic general şi pe aparate.
3. Investigaţii paraclinice.
1. Utilizarea datelor din anamneză.
Date generale:
• sexul: femeile fac mai frecvent migrenă, bărbaţii cefalee „cluster”;
• vârsta: la copil/adultul tânăr apar mai frecvent meningitele
meningococice, virale (urliene), adulţii tineri dezvoltă mai ades
anevrisme arterio-venoase, iar adulţii şi vârstnicii meningite TBC
sau procese expansive intracraniene;
• localitatea de reşedinţă: frecvenţa migrenelor este mai mare în
mediul urban;
• profesia:
♦ profesiile care presupun suprasolicitarea neuropsihică şi/sau
senzorială;
♦ lucrul în poziţii vicioase menţinute perioade lungi de timp implică
încordarea musculaturii paravertebrale cervicale;
♦ expunerea la zgomot;
♦ vibraţii;
♦ radiaţii de tipul microundelor;
♦ expunerea în mediu cu radiaţii ionizante;
♦ munca efectuată în mediu cu vapori iritanţi sau alergizanţi
(produse pe bază de clor);
♦ expunerea la vapori toxici (ceţuri de plumb, mercur, nichel,
cadmiu, mangan, crom, fosfor, substanţe cu inel benzenic cu
afinitate crescută pentru substanţa nervoasă, aldehide, cetone,
sulfură de carbon, monoxid de carbon, cianuri şi derivaţi, pesticide);
♦ lucrul în mediu cu risc crescut de contagiune cu boli infecţioase
sau parazitare;
♦ activităţi efectuate în microclimat nefavorabil (prea rece sau prea
cald, umed, cu curenţi de aer).
● prezenţa terenului alergic predispune la migrene cu mecanism
alergic;
11
● existenţa unor criterii epidemiologice şi anume prezenţa de focare
infecţioase cu afectare meningiană, zone cu incidenţă crescută pentru
anumite parazitoze sau pentru HIV, responsabile de cefalee prin mecanisme
complexe.
Antecedentele heredo-colaterale sunt sugestive pentru:
- neoplasmul cerebral;
- migrenă sau familii cu teren alergic;
- cefaleele din cadrul unor boli a căror predispoziţie poate fi
transmisă ( HTA, boli renale cu evoluţie spre IR, diabet zaharat);
- boli contagioase, care pot determina implicarea meningelui la un
moment al evoluţiei acestora, cum ar fi tuberculoza, infecţia urliană, alte
infecţii virale sau bacteriene.
Antecedente personale:
● fiziologice:
- ciclurile abundente pot determina sindroame anemice cu cefalee
secundară;
- consumul de anticoncepţionale orale pot fi responsabile de
sindroame cefalalgice prin mecanisme complexe;
- sarcina care evoluează cu cefalee importantă, eventual asociată cu
valori mari ale TA, ridică suspiciunea de preeclampsie sau
eclampsie;
- intrarea la menopauză, prin modificările hormonale produse, poate
determina cefalee.
● patologice – dacă nu vor fi relatate spontan, se va insista asupra:
- traumatismelor cranio-cerebrale, responsabile de hematoame
subdurale;
- consumului cronic de medicamente (ex. nitriţi), alcool, tutun sau
droguri ce pot determina sindroame cefalalgice, dar şi sevrajul de
droguri, cafea, pot provoca cefalee;
- existenţa unor afecţiuni a căror evoluţie să determine insuficienţă de
organ, cum ar fi nefropatiile interstiţiale cu evoluţie spre IR,
sindroamele nefrotice prin edemul generalizat, inclusiv cerebral,
sindroamele nefritice prin HTA, seropozitivitatea pentru HIV cu
grefarea unei multitudini de suferinţe, dintre care şi cerebro-
meningee, cu apariţia unui sindrom cefalalgic, existenţa unor
colagenoze sau vasculite, sindroame anemice, pot determina în
cursul evoluţiei lor cefalee fie prin complicaţiile pe care le produc,
fie prin medicamentele administrate.
Condiţiile de viaţă:
• stresul familial (conjugopatiile);
12
• condiţii improprii ale mediului de locuit (frig şi umed, condens,
igrasie) favorizează patologiile a frigore, inclusiv inflamaţiile
cronice sinusale, otice sau la distanţă de extremitatea cefalică;
• prezenţa animalelor de apartament care sunt alergizante prin blană,
pene, scuame, dejecţii, salivă, hrană, sau pot transmite diverse
parazitoze responsabile de sindroame cefalalgice;
• existenţa plantelor de apartament este de luat în considerare prin
potenţialul alergizant dat de mucegaiul din jurul olurilor, precum şi
prin polenurile plantelor care înfloresc sau a fertilizanţilor.
Motivele de adresare şi istoricul bolii
Caracterul durerii:
- acut, paroxistic: HTA malignă, hemoragia cerebrală;
- progresiv: formaţiuni expansive intracraniene;
- pulsatil: cefalei vasculare.
Localizarea durerii:
- unilateral: tumori, migrenă, cefalei vasculare;
- durere iniţial în vertex şi ulterior difuzând " în cască" apare în
sindromul neurastenic;
- strict localizată: frontal (sinuzite cu aceeaşi localizare), nevralgiile
(algia urmăreşte tractul nervului afectat).
Momentul apariţiei:
- matinal (la primele ore sau la trezire): HTA, somnul într-o cameră
neventilată, în urma consumului excesiv de tutun şi alcool,
spondiloza cervicală;
- în cursul dimineţii ("cefaleea de ora 10") este caracteristică
sinuzitelor, pentru ca seara algia să se remită;
- vesperal: hTA, sindrom neurastenic, de origine oculară cum se
întâmplă în viciile de refracţie;
- cefaleele persoanelor meteosensibile care anticipează schimbările
de vreme.
N.B.: Cefaleea care devine mai intensă sau care apare noaptea este mai
frecvent de natură organică, contrar cefaleei toxice sau funcţionale care este
diminuată de repaus şi odihnă.
Intensitatea durerii (dependentă de pragul durerii pacientului):
• moderată: HTA, BPOC;
• mare: nevralgii de trigemen, meningite bacteriene.
Evoluţia în timp:
• are semnificaţie debutul primelor episoade de cefalee: ani, luni, zile
sau ore, eventual evenimentul declanşator, dacă el există;
13
• intensitate crescândă (uneori cu remisiuni înşelătoare), procese
neoformative intracraniene;
• evoluţie în episoade separate de linişte: crizele migrenoase sau alte
cefalei vasomotorii.
Semne şi simptome asociate
• simptome digestive: migrenă, hipertensiune arterială;
• scotoame, eclipse vizuale, diplopie, hipertensiune craniană, cefalee
Horton, migrenă;
• fotofobie: migrene;
• tulburări psihice: neoformaţii de lob frontal, cefalee psihogenă;
• mobilizarea extremităţilor cefalice produc exacerbarea durerii în
cervicartroză şi diminuarea ei în cefaleea de tensiune.
Factori precipitanţi:
- stresul profesional sau domestic;
- relaxarea după perioade stresante;
- ingestia de alcool sau alte vasodilatatoare;
- ingestia anumitor alimente;
- relaţia cu anumite perioade ale ciclului menstrual;
- efortul de tuse sau alte manevre Valsalva.
Factorii care ameliorează cefaleea:
- presiunea/masarea zonei algice poate detemina ameliorare în
sindroamele migrenoase;
- aplicarea de comprese reci ameliorează migrena, sau calde
ameliorează suferinţele inflamatorii locale, precum sinuzitele,
otitele;
- ingestia de alcool.
Proba terapeutică:
• DH-Ergotamina are efecte benefice în migrenă, sau în sindromul
simpatic cervical;
• antihistaminicele acţionează în cefaleea prin mecanisme alergice;
• întreruperea nitriţilor sistează o cefalee secundară administrării lor;
• antiinflamatoriile şi/sau antibioticele remit durerile de cauză
inflamatorie/infecţioasă;
• diureticele sau antiedematoasele cerebrale (sulfatul de magneziu)
sistează cefaleea din HTA;
• tratamentul bolii de bază remite cefaleea.
2a. Examenul clinic general. Poate fi sărac în informaţii, iar alteori
poate oferi aspecte relevante sau chiar patognomonice.
Starea generală este bună în marea majoritate a cazurilor, uneori
pentru că pacienţii se prezintă la consult după epuizarea episodului algic;
14
starea generală este însă influenţată în HIC de diverse cauze, în afecţiuni
cronice, în insuficienţele de organ, boli metabolice sau conectivite,
mecanismele prin care se instalează cefaleea în aceste cazuri fiind cel mai
adesea complexe.
Faciesul este adesea sugestiv, astfel:
• faciesul acromegalic sugerează faptul că cefaleea poate fi secundară
fie bolii hipertensive, fie prin HIC determinată de tumora hipofizară;
• faciesul cianotic, de orice etiologie, justifică durerea de cap prin
hipoxie;
• faciesul eritrozic se poate întâlni în policitemiile primitive sau
secundare, responsabile de apariţia HTA secundară;
• faciesul mixedematos, dar şi cel Basedowian, Cushingoid,
orientează etiologia cefaleii spre HTA secundară;
• faciesul mitral, shattuk, aortic, cafea cu lapte (din endocardita
bacteriană), pletoric, sugerează originea cardiacă a durerii de cap;
• faciesul adenoidian, ftizic, al ”pufăitorului roz” sau al ”scrumbiei
albastre” sugerează că cefaleea ar putea fi secundară fie unei
patologii pulmonare, fie tratamentului instituit pentru aceasta.
Atitudinea – poziţia în care pacientul îşi ameliorează suferinţa:
• ortopneea în insuficienţa cardiacă stângă;
• decubit lateral în pleurezii;
• ”în cocoş de puşcă” în meningite, dar ocazional şi în colicele
nefretice.
Aspectul tegumentelor şi acuze legate de acesta (pruritul):
♠ hiperpigmentările cutanate difuze pot apare în: maladia Addison (cu
hipotensiune şi cefalee secundară), hemocromatoză (cu cefalee în cadrul
insuficienţei hepatice), tratament cu busulfan (cefalee în cadrul neoplaziei
prin mecanisme complexe), melanodermia din nefrita cronică interstiţială
sau insuficienţa renală cronică (cefalee prin mecanisme complexe care
sumează HTA secundară, intoxicaţia endogenă ş.a.), melanodermiile din
intoxicaţiile cronice cu aur, arsen, mercur, amiodaronă, melanodermiile din
insuficienţa hepatică, porfirie, ocronoză care pot genera cefalee prin
mecanisme complexe;
♠ hiperpigmentările cutanate regionale pot fi întâlnite în: hipertiroidie,
carenţe vitaminice, masca gravidică, porfirie, sindroame de malabsorbţie,
masca biliară;
♠ paloarea este cel mai adesea legată de sindroamele anemice;
N.B.: Paloarea din sindroamele anemice trebuie diferenţiată de paloarea
constituţională, de cea cosmetică, paloarea legată de excesul de
15
catecolamine circulante (teamă, stres), paloarea din mixedem sau cea din
hipo-/agenezia vaselor sanguine de la nivel cutanat.
- pruritul localizat sau generalizat trebuie să ne facă să ne gândim, chiar în
absenţa unor modificări cutanate la: retenţie de săruri biliare (în icterele
obstructive), parazitoze cutanate sau cu localizare viscerală, uremie, micoze
cutanate sau viscerale, limfogranulomatoza malignă, leucemii, diabet, gută,
maladie Basedow.
Aspectul unghiilor poate fi sugestiv:
• aspectul de ”frunză veştedă” apare în anemiile feriprive, boli
tiroidiene, avitaminoze mai ales din grupul B, care pot determina
cefalee;
• unghiile galbene pot apare în: hipogamaglobulinemii, sindroame
nefrotice, boli tiroidiene, enteropatii cu pierderi de proteine,
sindromul care asociază unghii galbene, limfedem, bronşiectazii şi
revărsat pleural, fiecare din aceste patologii fiind responsabile de
sindrom cefalalgic;
• unghii cu ”hemoragii în aşchie” apar în EBSA.
Modificările oculare:
• exoftalmia bilaterală este sugestivă pentru hipertiroidie, cea
unilaterală poate fi apanajul unui proces expansiv intraorbitar;
• ochiul roşu este urgenţă oftalmologică cel mai frecvent şi poate fi
secundar unui glaucom acut;
• gerontoxonul este patognomonic hiperlipidemiilor şi ulterior
aterosclerozei, inclusiv cea cu localizare cerebrală, care poate
justifica cefaleea în contextul hipoxiei cerebrale cronice.
Aspectul pupilei poate fi sugestiv astfel:
• mioza bilaterală orientează către cefaleea cauzată de intoxicaţia cu
organo-fosforate, uremie, hemoragii pontine, tabes, toxicomanie;
• midriaza bilaterală sugerează faptul că etiologia cefaleei ar putea fi
secundară intoxicaţiei cu preparate atropinice sau alte solanacee
midriatice, poate apare în botulism când midriaza rigidă la
acomodare se asociază cu ptoză palpebrală şi aptialism, apare în
cataracta cristaliniană, atrofia de nerv optic, retinopatia diabetică,
sau la muribunzi, când cefaleea deja nu mai constituie un simptom
de asociere.
2b. Examenul clinic pe aparate
Aparatul respirator:
• semne şi simptome de infecţie sau inflamaţie la nivelul căilor
respiratorii superioare sau inferioare, a parenchimului pulmonar, sau
16
pleurei, care pot genera cefalee în cadrul contextului
infecţios/inflamator;
• simptome şi semne de emfizem pulmonar sau bronşită cronică, de
impregnare bacilară sau neoplazică.
Aparatul cardio-vascular:
• determinarea cardiomegaliei;
• modificări ale zgomotelor cordului sau sufluri supraadăugate;
• sufluri la nivelul vaselor mari;
• valori ascensionate sau scăzute ale tensiunii arteriale;
• aritmii cardiace.
Aparatul digestiv
N.B.: Inspecţia aparatului digestiv începe cu cavitatea bucală, unde prezenţa
granuloamelor dentare poate justifica cefalee în cadrul sindromului
inflamator cronic, la edentaţi are semnificaţia fie a unei alimentaţii
carenţate, fie a unei prelucrări mecanice nesatisfăcătoare cu sindroame
dispeptice secundare.
• inspecţia, percuţia, palparea şi auscultaţia poate evidenţia suferinţe
intraabdominale acute sau cronice responsabile de cefalee prin
mecanisme complexe (vezi capitolul „Patologia aparatului
digestiv”).
Aparatul reno-urinar:
• inspecţia şi palparea pot evidenţia nefromegalie secundară unui
rinichi polichistic cu HTA secundară, sau nefromegalie unilaterală
secundară unei suferinţe infecţioase sau neoplazice;
• urinile tulburi şi fetide sugerează un context infecţios;
• hematuria macroscopică care datează de suficient de mult timp poate
duce la sindroame anemice cu cefalee secundară.
N.B.: În cele mai multe cazuri, anamneza asociată cu examenul clinic poate
sugera cu multă precizie diagnosticul etiologic al sindromului cefalalgic!
3. Investigaţii paraclinice se solicită pentru confirmarea diagnosticului
etiologic.
• Investigaţii hematologice şi biochimice: hemoleucogramă completă
(poate evidenţia o anemie sau un sindrom mieloproliferativ, ambele
responsabile de sindroame cefalalgice), determinarea reactanţilor de
fază acută (VSH, fibrinogen, alfa-2-globuline) pot avea valori crescute
în orice sindrom inflamator/infecţios, cu localizare cefalică sau la
distanţă, dar în ambele situaţii poate exista cefalee, investigaţii ale
funcţiei hepatice, renale, metabolismelor – insuficienţele de organ sau
complicaţii ale acestora fiind responsabile de cefalee;
17
• Examen sumar de urină ± urocultură (infecţiile urinare acute sau cronic-
acutizate au semnificaţia unui focar infecţios care poate justifica
cefaleea);
• Examen coproparazitologic şi coprocultură (mai ales parazitozele, prin
toxinele eliberate pot determina cefalee);
• Radiografie toraco-pulmonară standard (faţă şi profil);
• Electrocardiogramă ± ecografie cardiacă;
• Examen neurologic asociat cu investigaţii imagistice (CT, RMN),
electroencefalogramă, angiografie, radiografie de craniu, biopsie
arterială;
• Examen ORL, oftalmologic, stomatologic,
• Examen în alte cabinete de specialitate pentru inventarierea oricărei
patologii concomitente.
N.B.: Investigaţiile de laborator nu sunt ordonate funcţie de importanţă, ci,
fiecare din ele are o semnificaţie aparte; spre exemplu, un pacient cu cefalee
posttraumatică sau asociată cu fenomene neurologice poate necesita într-o
primă etapă examen neurologic şi investigaţii de imagistică.
Sindroamele cefalagice acute şi cele subacute pot constitui urgenţe

medicale sau chirurgicale, motiv pentru care trebuie recunoscute şi trimise
către serviciile de specialitate. Aveţi în vedere următoarele:
◙ cefalee brusc instalată, pe cer senin, ca o „lovitură de trăsnet” care-şi
sporeşte rapid intensitatea, trebuie suspectată de hemoragie meningee, şi
orientată către neurochirurgie, efectuare CT şi puncţie lombară dacă CT este
normal;
◙ cefaleea acută asociată cu sindrom febril şi/sau sindrom meningean
trebuie suspectat de meningită acută; se trimite către boli infecţioase;
◙ cefaleea cu fenomene neurologice şi/sau semne de hipertensiune
intracraniană (HIC) poate semnifica tromboflebită intracraniană, neoplazie,
metastaze, abces cerebral, tumori benigne (eventual cu hemoragie
intratumorală);
◙ cefalee acută/subacută cu sindrom Claude-Bernard-Horner = disecţie
carotidiană omolaterală sau neoplasm apical pulmonar complicat;
◙ cefalee asociată cu midriază unilaterală sau diplopie poate semnifica =
HIC cu angajare temporală, necesită examen neurologic/neurochirurgical şi
imagistică aferentă;
◙ cefaleea apărută în contexte sugestive (expunere în mediu neventilat,
încălzire cu sobe) ridică suspiciunea de intoxicaţie cronică cu monoxid de
carbon;
18
◙ cefalee occipitală, cu fenomene de HIC şi valori mari ale TA =
encefalopatie hipertensivă;
◙ cefalee + HIC + HTA + sarcină = eclampsie;
◙ cefaleea asociată unor semne şi simptome oculare, sinusale, dentare, pot fi
secundare acestora; dar nu este obligatoriu!.
Dacă aţi exclus un sindrom cefalalgic asociat unei condiţii care impune
internare în urgenţă, luaţi în considerare următoarele cefalei, ale căror
etiologii sunt relativ uşor de diagnosticat din anamneză şi examen clinic,
după cum urmează.
CARACTERIZAREA UNOR CEFALEI CU PERSONALITATE

MIGRENA reprezintă o dezordine neurovasculară, care se prezintă clinic cu
hemicranie pulsatilă, de departe cea mai importantă cauză de cefalee dintre
procesele intracraniene neexpansive. Este utilă recunoaşterea ei deoarece
adesea este subdiagnosticată sau maldiagnosticată.
Caracteristici:
• apare cel mai frecvent pe un teren predispus, stigmatizat, cu distonie
neurovegetativă, la alergici cunoscuţi, sau persoane cu afecţiuni
endocrine;
• debutul este frecvent înainte de pubertate, iar dacă instalarea
sindromului migrenos apare după 60 de ani, atunci trebuie să luăm
în consideraţie debutul unei neoformaţii cerebrale;
• antecedentele heredo-colaterale sunt ades sugestive;
• la femei frecvenţa bolii este de 3 ori mai mare decât la bărbaţi, ceea
ce sugerează rolul de trigger al estrogenilor; ciclul menstrual poate fi
un factor declanşator, iar contraceptivele orale agravează migrena;
• populaţia urbană mai predispusă decât cea rurală;
• li s-a descris şi o anume periodicitate, fiind persoane care cunosc
circumstanţele declanşante, cât şi întreaga succesiune de semne şi
simptome care constituie criza; factorii precipitanţi pot include
expunerea la zgomot sau lumină intense, abateri alimentare,
insomnia, modificările presiunii atmosferice, hipoglicemia sau alte
condiţii care presupun stres;
• debutul crizei se instalează dimineaţa;
• mecanismele fiziopatologice nu sunt complet elucidate; apar
modificări în debitul sanguin arterial din creier şi scalp, dar nu este
clar dacă vasodilataţia sau vasoconstricţia sunt cauza sau efectul
migrenei; din punct de vedere anatomo-patologic evoluează în două
faze, cea iniţială vasospastică care este superpozabilă prodromului,
19
care se continuă cu faza de vasodilataţie intensă a vaselor
intracraniene, responsabilă de criza propriu-zisă; edemul secundar
vasodilataţiei determină iritarea fibrelor senzitive perivasculare ale
trigemenului;
• examenul fizic este cel mai adesea normal.
Clinica migrenei parcurge patru etape:
1. Faza prodromală se instalează cu ore sau zile înainte de apariţia durerii
de cap şi constă în simptome polimorfe, precum modificări ale dispoziţiei
(depresie, euforie), astenie, somnolenţă, apetit exagerat pentru anumite
alimente (ex. ciocolată), tulburări ale tranzitului, simptome viscerale
complexe.
2. Aura migrenoasă precede cu puţin criza propriu-zisă, are o durată de 20
- 40 minute, iar suportul ei anatomo-patologic îl constituie vasoconstricţia;
clinic, este dominată de acuze vizuale, neurologie, acustice şi generale. De
cele mai multe ori, derularea lor este aceeaşi de la o criză la alta, astfel că
pacientul realizează apropierea crizei propriu-zise.
❖ tulburări vizuale, ades descrise sub forma fotofobiei sau fotopsiei
prezenţei unui scotom scintilant sau viziuni ”în zig-zag”, ambliopii sau
amauroză;
❖ elemente neurologice parestezii, convulsii clonice focale, tulburări
de sensibilitate, pareze, afazie, agrafie, ameţeli;
❖ semne şi simptome generale precum indispoziţie, nelinişte, agitaţie,
insomnie, iritabilitate, astenie ş.a.
3. Faza cefalalgică propriu-zisă este de fapt hemicrania cu caracter
pulsatil, cu localizare mai frecventă frontală (adesea supraorbitară) sau
temporală. Hemicrania este clasic însoţită de fotofobie, intoleranţă la
zgomote, vertij, tahicardie, culminând cu greţuri şi vărsături, cel mai
probabil datorate fenomenelor de hipertensiune intracraniană. Durata este de
la câteva ore la câteva zile.
N.B.: (1) Toate fenomenele prodromale şi cele asociate pot apărea izolat,
fără asocierea cu cefaleea constituind echivalenţa migrenoasă sau migrena
fără cefalee, ”acefalalgică”.
(2) Se descriu şi forme de ”migrene complicate” de semne şi
simptome neurologice sau în sfera oftalmologică. Astfel, se descriu forme
cu parestezii, hemipareze unilaterale sau disfazii; s-au descris şi forme cu
oftamoplegie.
(3) Migrena fără aură este mai frecventă decât cea cu aură.
(4) Există descris şi statusul migrenos, în care atacul migrenos
durează mai mult de 72 de ore, mai frecvent asociată cu abuzul de
analgezice sau tartrat de ergotamină.
20
(5) Cefaleea din migrenă este adesea sub formă de hemicranie, dar
există şi migrene cu cefalee bilaterală.
(6) Cefaleea din migrenă este ameliorată de masajul scalpului,
întuneric şi comprese reci aplicate la nivelul zonei algice.
4. Faza postcefalalgică se instalează cel mai frecvent după câteva ore, este
dominată de vărsături, cefalee reziduală, poliurie şi somnolenţă.
N.B.: Chiar în faţa unei clinici sugestive de migrenă, medicul de familie va
trebui să manifeste suspiciune, mai ales dacă aceasta se instalează după 40
de ani; el va trebui să investigheze:
- un proces expansiv intracranian;
- afecţiuni hepatice sau biliare;
- stază intestinală;
- parazitoză;
- tulburări endocrine;
- teren alergic.
Se va studia personalitatea pacientului şi factorii declanşatori, precum
stresul fizic şi psihic, oboseala, foamea.
Tratament
A. Tratament profilactic
Dacă o persoană acuză mai mult de o criză pe săptămână, trebuie avută în
vedere profilaxia pe termen lung cu β-blocanţi, blocanţi de calciu,
antidepresive triciclice sau anticonvulsivante.
- Propranolul 60-320 mg/zi p.o., dar care poate avea drept reacţii adverse
hipotensiune, bradicardie, insomnie, coşmaruri, depresie, sedare, impotenţă,
creşterea lipidelor serice.
- Verapamil 120-480 mg/zi p.o., poate determina hipotensiune,
fatigabilitate, constipaţie.
- Amitriptilina 10-150 mg/zi p.o., poate provoca uscăciunea gurii, sedare,
aritmii, creştere ponderală.
- Valproat 250 mg/zi p.o., poate determina disfuncţii hepatice, colici
abdominale, trombocitopenie, alopecie, creştere ponderală.
B. Tratament de cupare se administrează în plină criză, şi presupune
următoarele posibilităţi terapeutice:
• Antiinflamatori nesteroidiene (AINS): ibuprofen, naproxen,
aspirină;
• Paracetamol asociat sau nu cu Metoclopramid 10 mg p.o./i.m. pentru
stoparea greţii şi vărsăturilor; (Atenţie! poate provoca sedare,
hipotensiune distonie, reacţii extrapiramidale);
21
• Analgezice combinate sau nu cu cafeină; (Atenţie! Analgezicele
trebuie folosite cu măsură deoarece chiar dacă sunt eficiente la
anumiţi pacienţi, ele pot provoca ulterior cefalee de rebound);
• Cazurile rebele la tratament pot răspunde bine la admnistrarea unei
singure doze de dexamethasone i.v.
CEFALEEA DE TIP "CLUSTER"

Definiţie. Cefalee care durează 15-180 minute, este deosebit de severă,
unilaterală, localizată periorbital şi/sau temporal, apare de până la 8 ori pe zi
şi se asociază cu cel puţin unul din următoarele criterii: lăcrimare, congestie
oculară, nas înfundat, transpiraţia feţei, ptoză palpebrală sau mioză.
Caracteristici:
• Apare la bărbaţi, cu vârsta între 20 - 40 ani;
• Termenul de ”cluster” (ciorchine) vine de la faptul că cefaleea se
instalează zilnic, de obicei o dată pe zi, pe o perioadă de 1 la 8
săptămâni, pentru ca apoi să dispară complet; unii pacienţi pot să nu
mai prezinte simptome timp de ani de zile;
• Accesele au cronologie repetată, cu debut nocturn sau în partea a
doua a zilei;
• Pot avea în antecedente traumatisme cranio-cerebrale;
• Factorii declanşatori pot fi consumul etanolic, somnul insuficient,
fumatul şi modificările presiunii atmosferice;
• Debutul constă din durere intensă la nivelul unui hemifacies, mai
frecvent la nivelul unei narine, durerea iradiind ulterior spre globul
ocular şi apoi zona occipitală; hemicrania se mai asociază cu
fenomene vasomotorii şi secretorii, sub formă de nas obstruat,
rinoree, fotofobie, congestie conjunctivală, lăcrimare, blefarospasm,
hiperemia faciesului suferind, ocazional sindrom Horner
homolateral;
• În contrast cu migrenosul, pacientul cu cefalee histaminică este
neliniştit şi agitat;
• Fiziopatologia este necunoscută, dar ar putea fi similară cu cea a
migrenei, şi anume, vasodilataţie cu presiune consecutivă pe nervul
trigemen;
• Diagnosticul se bazează pe simptome şi pe excluderea patologiei
intracraniene;
• Tratamentul este profilactic, de cupare sau analgezic; pentru
profilaxie se foloseşte verapamilul şi metisergidul; sumatriptanul şi
ergotaminele sunt folosite în tratamentul de cupare. Dintre AINS
indometacinul este unicul eficient în cefaleea de tip ”cluster”.
22
N.B.: Spre deosebire de cefaleea cluster, în nevralgia de trigemen durerea
este localizată mai ales la nivelul obrazului.
CEFALEEA DE TENSIUNE sau CEFALEEA DE TIP-TENSIUNE nu

trebuie confundată cu cefaleea care însoţeşte boala hipertensivă; cauza ei
cea mai probabilă este musculo-scheletică. Iată ce tebuie să mai ştiţi:
❖ Este cea mai frecventă formă de cefalee, în care durerea este
resimţită în regiunea cervicală (cel mai adesea bilateral), în regiunea
dorsală, ochi, sau alt grup muscular, dând impresia de „cap strâns în
menghină”; cel mai frecvent are caracter surd, iniţial cu apariţie
episodică, ulterior cu tendinţă la permanentizare, dar durerea poate fi
şi severă;
❖ Factorii precipitanţi sunt: stresul fizic şi psihic, privarea de somn,
menţinerea îndelungată a unei posturi inconfortabile (lucrul
îndelungat la calculator), suprasolicitarea oculară, deshidratarea,
mese neregulate cu diete severe şi înfometare; cauze adiţionale
favorizante sunt spondiloza deformantă şi/sau spasmul muşchilor
cervicali;
❖ Apare la persoane anxioase sau depresive, pe un fond de tensiune
emoţională, sau la persoane cu bruxism (fapt care creează tensiune
în muşchiul temporal);
❖ Durează între 30 minute şi 7 zile;
❖ Nu este agravată de activitatea fizică sau psihică cotidiană;
❖ Nu asociază fono-sau fotofobie;
❖ Greaţa este absentă;
❖ Un criteriu de diagnostic este apariţia episodică, adesea de 15 zile pe
lună, timp de minim 3 luni;
❖ Examenul fizic este cel mai adesea normal sau se pot evidenţia
semne de spondiloză cervicală,
❖ Tensiunea psihică prelungită sau concentrarea intensă poate cauza
prin ea însăşi o cefalee similară (diagnostic diferenţial);
❖ Poate coexista cu migrena;
❖ Tratamentul ei (probă terapeutică) constă în administrarea de:
- miorelaxante (Mydocalm = tolperison 150 mg x 3/zi),
- masaj relaxant şi kinetoterapie specială pentru coloana cervicală,
terapii neuromusculare;
- aspirina 300-600 mg/zi sau alt AINS (ibuprofen sau naproxen);
- amitriptilină 10-25 mg/zi p.o. pentru episoade de cefalee de tensiune
recurente;
23
- benzodiazepine (diazepam 2-5 mg x 3-4 ori/zi), dar folosirea
regulată duce la obişnuinţă, şi nici nu poate fi utilizat de persoanele
care conduc, lucrează la înălţime sau care au funcţii de răspundere.
NEVRALGIA DE TRIGEMEN (TICUL DUREROS) este o afecţiune a

nervului trigemen, în teritoriul uneia sau mai multor ramuri senzitive, cel
mai adesea în teritoriul ramurei maxilare, care produce un acces chinuitor,
lancinant de durere, cu durată variind de la câteva secunde la minute.
♦ Cauza pare să fie legată de anomalii ale arterelor, şi mai rar ale venelor,
care comprimă rădăcina nervului trigemen, sugerând că ticul este o
neuropatie compresivă;
♦ Apare mai frecvent la adulţi şi mai ales la vârstnici, la femei mai mult ca
la bărbaţi;
♦ Durerea este declanşată chiar de simpla atingere, de la un punct
declanşator (trigger), sau de o activitate precum periajul dinţilor, masticaţia;
♦ Istoricul este tipic şi are valoare diagnostică, dar întotdeauna necesită
excluderea unei cauze organice cum ar fi o tumoare, scleroza multiplă, sau o
altă cauză care comprimă nervul sau căile sale în trunchiul cerebral; durerea
postherpetică se diferenţiază prin antecedentele tipice de erupţie, cicatrizare
şi predilecţie pentru ramura oftalmică; neuropatia trigeminală poate apărea
în sindromul Sjögren sau poliartrita reumatoidă, dar cu un deficit senzitiv
localizat perioral şi nazal;
♦ Diagnosticul este uşor de precizat pe baza anamnezei. Nici un semn clinic
nu însoţeşte nevralgia de trigemen, astfel că depistarea unei anomalii
senzitive sau de nerv cranian necesită cercetarea unei cauze organice a
durerii, cum ar fi o tumoare, o placă demielinizantă din scleroza multiplă
sau o altă cauză care comprimă nervul sau căile sale din trunchiul cerebral.
Leziunile pontine produc de obicei tulburări senzitive şi motorii; o leziune
bulbară produce numai pierderea sensibilităţii dureroase şi termice, cu
pierderea reflexului cornean;
♦ Diagnosticul diferenţial cuprinde neoplasmul, malformaţiile vasculare, o
leziune vasculară şi scleroza multiplă (mai ales la pacienţi tineri);
♦ Durerea postherpetică se diferenţiază prin antecedentele tipice de erupţie,
cicatrizare şi predilecţia pentru ramura oftalmică;
♦ Tratamentul constă din administrarea de:
• carbamazepină 200 mg x 3-4 ori/zi (necesită monitorizarea funcţiilor
hepatice şi hematopoietice);
• fenitoin 300-600 mg/zi;
• baclofen 30-80 mg/zi;
• amitriptilină 25-200 mg/zi, seara la culcare;
24
• blocarea nervului oferă ameliorare temporară;
• lipsa de răspuns la soluţiile de mai sus orientează către intervenţie
chirurgicală (separarea structurilor vasculare pulsatile de
formaţiunile nervoase), distrugere electrolitică, chimică sau prin
balonaş compresiv a ganglionului gaserian, rezecţia filetelor
nervului V între ganglionul lui Gasser şi trunchiul cerebral.
CEFALEEA DIN PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE

(procese tumorale, anevrisme cerebrale)
Trăsături clinice:
♠ Cefaleea poate fi simptom unic, de obicei brusc, dar se poate instala în
stadiile tardive ale bolii;
♠ Uneori este descrisă sub formă de paroxisme, dar mai frecvent sub forma
unei algii surde, care tinde să devină progresivă şi continuă; o formaţiune
care obstruează intermitent ventriculii cerebrali poate cauza cefalee
tranzitorie, generalizată, deosebit de severă, care durează aproximativ 30
minute şi dispare tot atât de rapid precum s-a instalat;
♠ Durerea este adesea localizată în regiunea de dezvoltare a tumorii;
♠ Durerea se exacerbează la percuţia regiunii respective;
♠ Se poate asocia cu o senzaţie particulară de tensiune intracraniană;
♠ Caracterul organic al suferinţei este sugerat de apariţia nocturnă sau
matinală a cefaleei, trezind bolnavul şi modificându-i caracterul somnului;
♠ Răspuns nesatisfăcător la antialgice.
Semne şi simptome de însoţire:
▪ se însoţeşte de "vărsătură cerebrală", în jet, fără să fie precedată de
greaţă, nelegată de orarul meselor;
▪ inegalitate pupilară;
▪ strabism;
▪ edem papilar (orice suspiciune de hipertensiune intracraniană
presupune efectuarea fundului de ochi);
▪ somnolenţă;
▪ agitaţie;
▪ convulsii.
Suspiciunea unui astfel de diagnostic impune orientarea de urgenţă către un
departament de neurologie/neurochirurgie.
SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ BENIGNĂ

sau PSEUDOTUMORALĂ (IDIOPATICĂ) reprezintă o tulburare
neurologică caracterizată prin creşterea presiunii intracraniene în absenţa
unui proces înlocuitor de spaţiu şi are următoarele caracteristici:
25
• durerea este ades blândă, agravată la trezirea matinală, de tuse,
strănut sau manevra Valsalva;
• se asociază cu tulburări de vedere, de la vedere înceţoşată la
amauroza fugace, greaţă şi vărsături, tinnitus;
• se asociază cu edem papilar (util examenul fundului de ochi);
• diagnosticul se precizează prin computer tomograf, rezonanţă
magnetică ale sistemului nervos, şi puncţie lombară care uneori
poate reduce intensitatea durerii de cap;
• etiologia este neclară, dar poate fi asociată cu patologii precum:
tromboza sinusurilor cavernoase, posttraumatic sau secundar
stafilocociei maligne a feţei sau mastoiditelor, în sarcină, apare în
obezitatea asociată cu tulburări menstruale, la copiii aflaţi sub
corticoterapie, după consumul unor cantităţi mari de vitamina A, în
anemiile feriprive severe, în boli pulmonare cronice obstructive,
consumul de contraceptive orale, lupusul eritematos sistemic, bolile
renale cronice, maladia Behçet ş.a.
CEFALEEA DIN MENINGITĂ. Meningita reprezintă inflamaţia

membranelor protectoare (meninge) ale emisferelor cerebrale şi măduvei
spinării, cauzată cel mai frecvent de bacterii, virusuri sau alte
microorganisme, dar, rareori şi de agenţi fizici sau chimici, şi are
următoarele caracteristici:
• poate fi precedată de manifestări clinice la nivelul porţii de intrare a
agentului patogen, respectiv la nivelul căilor respiratorii superioare
sau inferioare (de exemplu, rinofaringita meningococică), însoţită
adesea de bacteriemie; uneori pacientul este cunoscut cu tuberculoză
pulmonară, sau este seropozitiv HIV, ceea ce poate sugera etiologia
meningitei;
• debutul este brusc, cu frisoane, febră mare, cefalee, facies vultuos,
greaţă şi vărsături; la copii pot apare şi convulsii; în formele severe,
debutul poate fi apoplectiform, cu instalarea directă a comei, ceea ce
poate sugera un accident vascular cerebral (mai ales la adult);
• debutul cefaleii este ades în zona occipitală şi poate avea caracter
pulsatil;
• în perioada de stare se menţin cefaleea şi febra mare (dacă nu s-a
intervenit terapeutic), şi apar inconştienţă, delir, agitaţie psiho-
motorie, hiperestezie cutanată, fotofobie, somnolenţă, stupoare sau
comă; pacientul stă în poziţie antalgică ”în cocoş de puşcă”;
• obiectiv sunt pozitive semnele de iritaţie meningeană, redoarea
cefei, semnul Kernig, semnele Brudzinski; pupilele sunt dilatate,
26
poate apare strabism sau ptoză palpebrală; reflexele osteotendinoase
sunt abolite sau dimpotrivă, exagerate;
• apariţia unui herpes nazo-labial orientează spre etiologia
meningococică sau cu virus gripal al meningitei;
• bolnavii pot prezenta semne neurologice polimorfe, semn al
encefalitei subiacente;
• poate exista retenţie sau din contră incontinenţă de urină;
• la copii apar frecvent convulsii şi ”strigătul meningitic”, iar la cei
mici, fontanela poate bomba evident (prin hipertensiune
intracraniană);
• bolnavii au limba saburală şi sunt constipaţi.
Un sindrom cefalalgic febril trebuie investigat de un specialist în boli
infecţioase.
CEFALEEA DIN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ

♠ apare ca urmare a rupturii unui vas aterosclerotic expus timp îndelungat la
HTA sau ischemia prin tromboză locală, rar printr-un anevrism congenital
sau altă malformaţie vasculară;
♠ angiopatia amiloidă poate produce hemoragii polare; alte cauze
ocazionale sunt reprezentate de anevrismele micotice, infarctul cerebral,
discraziile sanguine, vasculite, colagenoze, abuz de cocaină sau alte droguri;
♠ hemoragia intracerebrală hipertensivă este cel mai ades de mari
dimensiuni, izolată şi fatală;
♠ simptomatologia se instalează cel mai frecvent brutal, cu cefalee, urmată
de deficite neurologice care se manifestă progresiv; hemoragiile
voluminoase, localizate intraparenchimatos, produc hemipareze, când sunt
localizate în fosa posterioară, pot produce simptome de disfuncţie
cerebeloasă sau de trunchi cerebral (deviaţia conjugată a globilor oculari sau
oftalmoplegie, respiraţie stertoroasă, mioză şi comă);
Se consideră urgenţă şi se orientează către un serviciu de specialitate.
CEFALEEA DIN HEMORAGIA CEREBRALĂ. Noţiunea de hemoragie

cerebrală se referă fie la prezenţa hemoragiei în ţesutul nervos (prin
traumatisme cerebrale sau accidente vasculare cerebrale), fie la hemoragia
la nivel extra-axial (la nivel subarahnoidian, epidural sau subdural). De cele
mai multe ori, condiţiile enumerate mai sus produc semne şi simptome
neurologice severe asociate cu contexte anamnestice relevante, ceea ce
orientează relativ uşor diagnosticul etiologic. Atragem atenţia asupra unor
aspecte particulare, precum:
27
• traumatismele cranio-cerebrale, mai ales cele cu punct de impact în
regiunea temporală, unde dura mater este decolabilă, pot evolua în 2
timpi; orice traumatism cranio-cerebral trebuie monitorizat
ambulatoriu, chiar dacă aspectul clinic este normal, iar pacientul nu
prezintă acuze; apariţia cefaleei la zile sau chiar săptămâni distanţă
de un astfel de incident trebuie să ridice suspiciunea de hemoragie
subarahnoidiană.
• o cauză frecventă a hemoragiilor cerebrale o constituie anevrismele
arterio-venoase; înainte de rupere anevrismele sunt asimptomatice,
dar transvazări semnificative pot determina cefalee minoră;
• unele anevrisme pot determina simptome prin presiune asupra
structurilor învecinate: pareze oculare, diplopie, strabism, afectări
ale nervilor III, IV, V şi VI; scăderea acuităţii vizuale şi un deficit
bitemporal al câmpului vizual indică afectarea chiasmei optice;
• la ruperea anevrismului, cefaleea este de obicei acută şi severă, la
care se pot asocia deficite neurologice de intensitate diferite sau
modificări ale stării de conştienţă; concomitent apar semne de HIC;
uneori pot apărea convulsii; redoarea cefei este absentă la început,
cu excepţia cazului în care emisferele cerebeloase au herniat;
temperatura poate fi mare în primele 5-10 zile;
• terapia anticoagulantă, dar şi alte tulburări ale coagulării sanguine,
cresc riscul de hemoragie intracraniană.
Este considerată urgenţă şi se dirijează către un serviciu de neurochirurgie.
CEFALEEA DE ORIGINE OCULARĂ

Contrar convingerilor populare, tulburările de refracţie obişnuite, care
necesită corecţie optică, de regulă, nu produc cefalee; cefaleea poate fi
asociată cu afecţiuni oculare precum:
▪ în glaucomul acut, durerea este adesea violentă, iniţial localizată la
nivelul globului ocular; ulterior, pot apare greaţă şi vărsături, cefalee
generalizată, scăderea acuităţii vizuale, iar obiectiv pot apare atât
roşeaţa globului ocular în suferinţă, cât şi lipsa de reactivitate a
pupilei la lumină; palparea globului ocular dă senzaţia de tensiune la
acest nivel şi exacerbează durerea; necesită diagnosticare rapidă,
deoarece, netratat, duce la orbire prin afectarea secundară a nervului
optic;
▪ în glaucomul cronic tabloul clinic este asemănător, dar simptomele
sunt mai blânde; globul ocular este sensibil, se asociază cu cefalee
frontală localizată, vedere înceţoşată, scăderea acuităţii vizuale;
28
▪ nevrita optică provoacă durere la nivelul orbitei, cu caracter profund,
agravată de mobilizarea globului ocular şi scăderea rapidă a acuităţii
vizuale;
▪ afecţiunile la nivelul corneii provoacă algii necaracteristice, adesea
descrise ca ”senzaţie de corp străin”;
▪ iritele provoacă dureri oculare exacerbate de expunerea la lumină, se
însoţesc de scăderea acuităţii vizuale şi cefalee generalizată;
▪ tulburări ale coordonării musculaturii perioculare sunt responsabile
de algii locale şi/sau cefalee generalizată;
▪ mai rar, tulburări de refracţie precum astigmatismul, produce cefalee
frontală şi/sau occipitală, iar hipermetropia poate determina durere
supraorbitară (iradiată), independentă de citit sau alte activităţi care
presupun distanţă mică între ochi şi obiecte.
CEFALEEA DE CAUZĂ ORL

♣ durerea din sinuzite este situată la nivelul viscero-craniului, în dreptul
sinusurilor, fiind exacerbată de palparea sau percuţia părţilor moi
suprajacente; pacienţii pot descrie apariţia secreţiilor nazale purulente sau cu
miros specific, precum şi agravarea algiilor la aplecarea capului anterior;
durerile din sinuzite apar mai frecvent în cursul zilei, fiind de altfel
denumite „cefaleea de ora 10”;
♣ în otitele externe algia este situată la nivelul conductului auditiv extern,
iar zona sensibilă este indicată cu precizie de pacient; tracţiunea pavilionului
urechii agravează durerea;
♣ în otita medie, durerea este localizată mai profund, este adesea violentă,
pulsatilă, uşor de diagnosticat ca etiologie deoarece pacientul indică zona
suferindă; presiunea conductului auditiv extern prin intermediul tragusului
exacerbează durerea;
♣ sindromul Ménière se caracterizează prin asocierea în accese a unor
simptome precum vertij, tinnitus, nistagmus şi hipoacuzie (unilaterală).
Durata acestora poate varia de la minute la ore şi poate asocia cefalee,
greţuri şi vărsături, stare de prostraţie, colaps, transpiraţii profuze.
Audiograma este întotdeauna patologică. Etiopatogenia este relativ obscură;
se presupune existenţa unor tulburări vasculare funcţionale la nivelul urechii
interne şi/sau modificări ale endolimfei şi perilimfei.
HIPEROSTOZA FRONTALĂ INTERNĂ (SINDROMUL MORGAGNI-

STEWART-MOREL)
• reprezintă îngroşarea perceptibilă radiologic a tăbliei interne a osului
frontal + adipozitate + virilism;
29
• apare aproape exclusiv la femei;
• acestea prezintă oligo- sau amenoree;
• metabolismul bazal scade;
• prezintă tulburări ale metabolismului glucidic.
CEFALEEA DIN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Caracteristici:
sediul occipital;
apariţie matinală;
caracter surd sau pulsatil;
uneori poate apare şi în cursul zilei accentuată de efort fizic,
fumat, stres psihic;
uneori poate fi ameliorată de ortostatism şi cafea;
cedează la medicaţie hipotensoare sau la antiedematoase
cerebrale;
se poate însoţi de fenomene vegetative.
Mecanism de acţiune: posibil paradox al reactivităţii vasculare, astfel că în
teritoriul cerebral există vasodilataţie, spre deosebire de restul teritoriilor
periferice unde există vasoconstricţie.
CEFALEEA DIN HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ

Caracteristici:
▪ apare mai ales la femei astenice, stresate;
▪ în contextul unui consum redus de lichide pe zi;
▪ după ortostatism prelungit;
▪ mai ales la sfârşitul zilei (”cefaleea de pernă”);
▪ se însoţeşte de acufene, vertije, scotoame, palpitaţii,
▪ există variaţii importante între TA în clino- şi ortostatism.
BOALA PAGET A CRANIULUI sau OSTEITA DEFORMANTĂ

Carecteristici:
• deformarea craniului în sensul măririi acestuia justifică numele de
"boala pălăriilor prea mici";
• se asociază cu semne şi simptome de ateroscleroză, unii autori
consideră că se moşteneşte (Hegglin);
• prezintă concomitent simptome reumatice neprecizate care au la
bază acelaşi proces osos;
• diagnosticul se bazează pe creşterea fosfatazei alcaline asociată unei
imagini radiologice sugestive.
30
CEFALEEA DIN ARTERITA HORTON sau ARTERITA CU CELULE
GIGANTE
▪ este cefaleea a cărei etiologie se decelează la examenul clinic
obiectiv, artera temporală fiind îndurată, sinuoasă şi acoperită de
tegument cu toate semnele galenice de inflamaţie: dolor, rubor,
calor, tumor şi eventual, functio laesa;
▪ senzaţia specială la palparea arterei care este de consistenţă
lemnoasă, şi lipsită de puls;
▪ prinderea altor artere în procesul inflamator determină claudicaţia
intermitentă a muşchilor masticatori, tulburări oculare până la orbire,
dureri la nivelul maxilarelor, sau zona occipitală, cervicală; chiar
atingerea părului sau a scalpului poate crea senzaţie de neplăcere;
▪ stare generală influenţată;
▪ reactanţii de fază acută sunt intens pozitivi;
▪ diagnosticul pozitiv este unul anatomo-patologic, prin biopsie.
ALTE CAUZE RESPONSABILE DE CEFALEE

stările febrile, hipoxia, inhalarea de monoxid de carbon, asfixia,
uremia, sindroamele anemice;
administrarea unor medicamente precum nitriţii, glutamatul de
sodiu, consumul excesiv de vitamina A, administrarea rapidă sau de
doze mari din substanţe care cresc tensiunea arterială, cum ar fi
administrarea rapidă de adrenalină intravenos;
intoxicaţiile cu plumb, mercur, produşi cu inel benzenic;
stările emoţionale şi oboseala (posibil şi prin contracţia musculaturii
extracraniene);
lipsa somnului;
cefaleea celor care consumă îngheţată;
sindromul Tolosa-Hunt sau paralizia recidivantă oculo-motorie, care
evoluează cu paralizii fugace recidivante homolaterale a
musculaturii oculo-motorii, asociate cu dureri retroorbitare foarte
intense;
nevralgie post herpetică;
cefaleea secundară puncţiei lombare (cel mai adesea localizată
occipital şi de intensitate crescută);
nu în ultimul rând cefalea este un "refugiu" pentru pacienţii care vor
să evite anumite situaţii.
CONCLUZII
1. Cefaleea de cauză psihogenă trebuie să constituie un diagnostic de
excludere, nu aplicaţi cu dezinvoltură o cauză psihică nici unei boli!;
31
2. Decelarea unei cauze de cefalee nu trebuie sa determine întreruperea
investigaţiilor, deoarece cele mai multe cefalei sunt polietiologice;
3. Tratamentul cefaleii este cel al bolii de bază, administrarea antalgicelor
fiind doar o soluţie temporară de ameliorare a suferinţei.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Bagheri SC, Farhidvash F, Perciaccante VJ: Diagnosis and treatment of patients with
trigeminal neuralgia. JADA Continuing Education, J Am Dent Assoc.,2004, 135, (12),
1713-1717.
2. Bates B: A Guide to Physical Examination and Hystory Taking, Fifth Edition, J.B.
Lippincott Company Philadelphia, 1991.
3. Cushman JG, Agarwal N, Fabian TC, et al: Practice Management Guidelines for the
Management of Mild Traumatic Brain Injury: The EAST Practice Management
Guidelines Work Group, 2001.
4. Drăgan S: Cefalea şi vertijul (Cap.2). În: Medicina internă de ambulator.Coordonatori
Ioan Barnea şi Silvia Mancaş, Ed. Helicon, Timişoara, 1966, pp. 32 - 44.
5. Forbes CHD, Jacson WF.: Color Atlas and Text of Clinical Medicine, Second Edition,
Mosby-Wolfe, 1997.
6. Friedman DI, Jacobson DM: Diagnostic criteria for idiopatic intracranial hypertension.
Neurology, 2002, 59(10), 1492-5.
7. Hart FD: Headache. In French's Index of Differential Diagnosis, Ed. By F. Dudley Hart,
12-th Edition, WRIGHT, 1989, pp. 353 - 356.
8. Hegglin R: Diagnosticul diferenţial al bolilor interne, Ediţia a 9-a, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1964, Capitolul Cefaleea, pp. 218- 243.
9. Lance JW: Approach to the patient with headache. In: Textbook of Internal Medicine,
Kelley, Second Edition, J.B.Lippincot Company, 1992, Chapter 488, pp. 2277 - 2284.
10. Leung RS, Katial R: The Diagnosis of Acute and Chronic Sinusitis, Primary Care:
Clinics in Office Practice, 2008, Vol. 35, Issue 3, 11-24.
11. Moskowitz MA, Beyerl BD., Hewrikson R.,: Approach to head pain. Cp.77. In:
Diseases of the Nervous System, vol.II. Asbury Mc Khawn, Mc Donald. Clinical
Neurobiology, WB Saunders Company, 1986, pp. 941 - 947.
12. Pandele GI: Semiologie medicală, Note de curs, Vol. I şi II, Iaşi, 1994.
13. Parikh RS, Parikh SR, Navin S, et al: Practical approach to medical management of
glaucoma, Ophthalmology Practice, 2008, 56(3), 223-230. Disponibil de pe
http://www.ijo.in/text.asp?2008/56/3/223/40362
14. Paty DW, Sweeney VP.,: Neurobiology. In; Textbook of Internal Medicine, Chapter
424, Ed. William N.Kelly, Lippinc Raven Publishers, Philadelphia, 1997, pp. 2318 -
2475.
15. Pearlman AN, Conley DB: Review of current guidelines related to the diagnosis and
treatment of rhinosinusitis, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 16(3), 226-
30.
16. Plum F, Posner JB.,: Principles of Clinical Neurologic Diagnosis. Clinical Study of the
Patient 392.1. Approach of the Patient. In: Cecil Textbook of Medicine, 20-th
Edition, Bennett and Plum, WB Saunders Company,1996, pp. 1957 - 1958.
17. Restian A: Bazele medicinei de familie, Vol. II, Editura Medicală, Bucureşti, 2003, pp.
423-448.
18. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan AL, et al: Practice Guidelines for the Management of
Bacterial Meningitis, Clin Infect Dis, 2004, 39(9), 1267-1284.
32
19. Venkatachalam HM: Headache. În: Medical Diagnostics, Edited by Dugdale D.C.,
Eisenberg M.S., W.B. Sauders Company, 1992, Cap. 91, pp. 785-791.
20.Voiculescu MGH: Boli infecţioase, Vol. II, Editura Medicală, Bucureşti, 1990, pp. 254-
271.
21. ***AANS: Guidelines for the Management of Severe Head Injury. The Brain Trauma
Foundation, 1995.
22. *** American Academy of Neurology. Guidelines summary for clinicians: Migrain
headache, 2009, disponibil pe:
http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines/migraine
23. *** British Association for the Study of Headache – Guidelines for all healthcare
professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and
medication-overuse headache, 2007.
24. ***Emergency Nurse Association. Trauma Nursing Core Course Provider Manual, 5th
Ed. Philadelphia, 2000.
25. *** Manualul Merck, Ed. a XVII-a, publicat de Merck Research
Laboratories, Whitehouse Station, N.Y., 1999, pp. 1374 - 1378.
http://emedicine.medscape.com
http://www.en.wikipedia.org
http://www.orlandohealth.com
http://www.clevelandclinicmeded.com
33
SINDROMUL FEBRIL
Florina Filip-Ciubotaru, Doina-Carmen Manciuc, Gabriela Stoleriu
Definiţie şi patogenie
Efectele febrei şi simptome de însoţire
Utilizarea anamnezei şi a datelor generale pentru dignosticul
etiologic al febrei
Afecţiuni responsabile de sindromul subfebril şi febril prelungit
Definiţie. Febra este reprezentată de creşterea temperaturii corpului peste

normal, secundar unor modificări la nivelul centrului de termoreglare situat
în hipotalamusului anterior.
Temperatura normală a corpului măsurată oral este de 37,8°C
(>100°F), rectal normalul temperaturii este de 38,2°C (>100,8°C), iar axilar
de 37°C. Menţinerea în limite normale se face ca urmare a păstrării unui
echilibru între pierderea de căldură în periferie şi producerea de căldură în
ţesuturi, mai ales la nivelul muşchilor şi ficatului. Neuronii hipotalamici
sunt informaţi în legătură cu variaţiile termice prin intermediul temperaturii
sângelui. În decurs de 24 ore, temperatura corpului variază de la nivelurile
cele mai joase dimineaţa devreme, la valorile cele mai ridicate după-amiaza
târziu, amplitudinea acestei variaţii fiind de maxim 0,6°C (1°F).
Temperatura este definită drept o creştere a valorilor matinale mai mult de
37,2°C, şi/sau a celei vesperale de 37,7°C. La femeile care au menstruaţie,
temperatura matinală în cele două săptămâni dinaintea ovulaţiei este mai
scăzută, pentru a creşte cu aproximativ 0,6°C la ovulaţie, nivel care se
menţine astfel până la apariţia menstrei. Alte condiţii fiziologice precum
statusul postprandial, sarcina, alterările endocrine, vârsta, pot justifica
modificări ale temperaturii bazale.
Patogenie. Substanţele responsabile de producerea febrei se numesc
pirogeni şi pot fi exo- sau endogeni.
• Produsele exogene sunt din afara gazdei, reprezentate cel mai
frecvent de microorganisme (după lizare) sau de toxinele acestora.
Acestea pot determina ascensionări febrile fie direct prin stimularea
sistemului nervos, fie prin stimularea monocitelor şi a macrofagelor
care la rândul lor produc pirogeni.
• Pirogenii endogeni sunt reprezentaţi de polipeptide fabricate de
celulele organismului gazdă; monocitele şi macrofagele, limfocitele,
34
celulele endoteliale, hepatocitele, celulele epiteliale, keratocitele,
fibroblaştii ş.a. produc citokine cu rol pirogen. Cele mai importante
citokine pirogene sunt interleukinele, factorul de necroză tumoral α,
interferonul α.
• Există însă şi substanţe endogene cu rol antipiretic, precum arginin
vasopresina, adrenocorticotropina, hormonul α-melanocito-
stimulator, hormonul elibarator al corticotropinei.
Efectele febrei
• Scade virulenţa şi rata de înmulţire a unor bacterii;
• Creşte activitatea fagocitară şi antibacteriană a neutrofilelor şi
efectele citotoxice ale limfocitelor.
"Costurile" ascensionărilor termice sunt:
• creşterea consumului de oxigen, decompensează funcţia unor organe
compensate la limită (ex. cordul);
• reducerea acuităţii mintale, ce poate provoca delir sau stupoare,
alterarea stării mentale fiind mai evidentă la extremele de vârstă,
precum şi la pacienţii cu insuficienţă de organe;
• modifică starea mentală a pacienţilor cu demenţă;
• la pacienţii epileptici febra poate precipita crizele tonico-clonice, iar
la copii pot apare convulsii.
N.B.: (1) Convulsiile pot apare la copiii sub 5 ani, atât în faza de instalare a
febrei, cât şi la temperaturi de peste 40°C. Deşi nu sunt secundare unui
defect la nivelul sistemului nervos, este prudentă o excludere a unei
afecţiuni la acest nivel.
(2) Dacă apare la femeile gravide în primul trimestru de sarcină, poate
determina defecte ale dezvoltării tubului neural la făt.
Simptome de însoţire: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie,
somnolenţă, frisoane. Frisoane violente apar mai ales în sepsisul bacterian,
infecţiile cu leptospire, brucelle, în febra muşcăturii de şobolan, endocardite,
alte infecţii rickettsiene, în infecţii cu protozoare, gripă. Frisonul solemn se
întâlneşte doar în pneumonia pneumococică.
Cadru nosologic:
♠ Determinarea corectă a temperaturii presupune 2-6 măsurători pe zi; în caz
de dubiu se termometrizează axilar şi rectal.
♠ Subfebrilitatea este definită ca valori ale temperaturii axilare între 37°C şi
37,5°C.
♠ Febra de etiologie neprecizată este definită astfel:
• valori ale temperaturii de peste 38,3°C la câteva determinări;
• persistenţa ei tmp de 3 săptămâni, fără a se putea preciza cauza;
• spitalizare şi investigaţii în acest scop de minim o săptămână.
35
♠ O altă definiţie pentru sindromul febril de etiologie neprecizată este:
▪ 3 consulturi efectuate de bonav pentru sindrom febril;
▪ 3 zile de spitalizare pentru acest motiv, fără elucidarea cauzei;
▪ O săptămână de investigaţii „inteligente şi invazive” efectuate în
spital sau ambulator.
♠ Hipertermia reprezintă o anomalie congenitală la nivelul reticolului
sarcoplasmatic din muşchiul scheletic, care permite o creştere rapidă a
nivelului de calciu intracelular ca răspuns la administrarea de halotan sau
alte anestezice inhalatorii, sau la administrarea de succinilcolină.
Utilizarea anamnezei şi a examenului clinic pentru diagnosticul etiologic al
febrei:
Vârsta:
♥ La copii sindromul febril este cel mai adesea cauzat de bolile eruptive ale
copilăriei, infecţii ale aparatului respirator şi digestiv, boala mână-picior-
gură, meningococcemia acută, boala Kawasaki ( sau sindromul muco-
cutanat şi ganglionar infantil este o maladie febrilă, care apare la copiii sub
5 ani, este de etiologie necunoscută şi se manifestă clinic prin congestie
conjunctivală, modificări ale mucoasei bucale, erupţie eritematoasă,
tumefacţii ale mâinilor şi picioarelor urmate de descuamare palmo-plantară.
Asociază adenopatie cervicală. Aproximativ 70% din cazuri pot dezvolta
complicaţii cardio-vasculare precum miocardite, pericardite, diverse
vasculite, anevrisme coronariene;
♥ La adolescenţi- mononucleoza infecţioasă;
♥ La persoanele tinere – colagenoze;
♥ La vârstnici – neoplasme hepatice, renale.
Sexul:
▪ Femeile pot dezvolta sindroame febrile determinate de patologii întâlnite
mai rar la bărbaţi: lupus eritematos sistemic, maladia Still, eritemul nodos,
sdr. Sweet (dermatoza neutrofilică acută febrilă);
▪ La bărbaţi: eritrodermia exfoliativă, panarterita nodoasă, feocromocitomul.
Localitatea de reşedinţă:
◙ În zona bazinului mediteranean există o frecvenţă mai crescută a unor
rickettsioze, precum febra butonoasă, maladie transmisă prin intermediul
căpuşelor;
◙ Malaria este mai frecventă în zonele tropicale şi subtropicale;
◙ Leishmanioza este mai frecventă în zona mediteraneană şi Orientul
Mijlociu.
Profesia:
- Veterinarii, zootehniştii, agricultorii, măcelarii dezvoltă mai frecvent
patologii precum febra Q ( determinată de Coxiella burnetti), leptospiroze (
36
poate apare inclusiv la personalul care lucrează în canalizări sau subsoluri
inundate), erizipeloidul Rosenbach;
- Inhalarea de ceţuri cu conţinut de zinc determină un sindrom pseudogripal;
- Fermierii pot avea pneumonii prin hipersensibilizare, numite şi plămânul
fermierului;
- Lucrul în microclimat nefavorabil, mai ales cel cu variaţii termice sau rece
şi umed care favorizează infecţiile.
Motivele de adresare către cabinetul medical şi istoricul bolii:
- Debutul sindromului febril (acut sau cronic);
- Valorile temperaturii (subfebrilitate, hipertermie);
- Aspectul curbei termice;
- Semne şi simptome de însoţire, din partea aparatelor şi sistemelor: erupţii
cutanate, dureri articulare, simptome digestive, respiratorii;
Alte semne şi simptome generale: pierderea ponderală, astenia fizică şi
psihică, transpiraţia şi caracterele acesteia, frison solemn sau frisonete,
cefalee;
- Evoluţia febrei şi a celorlalte semne şi simptome cu tratamente
administrate ambulatoriu;
- Se înregistrează tratamentele urmate şi beneficiile acestora;
- Contextul epidemiologic din mediul familial, de lucru sau de rezidenţă;
- Aspectul curbei termice.
Deşi terapiile moderne au modificat aspectul curbelor febrile,
posibilitatea evidenţierii lor poate fi deosebit de utilă pentru orientarea
diagnosticului clinic etiologic al sindromului febril.
Starea subfebrilă defineşte uşoara ascensionare termică deasupra valorii
de 37°C (respectiv 37,1 – 37,5°C); caracterizează tuberculoza, cu diverse
localizări, hipertiroidia.
Temperatura continuă reprezintă curba termică cu valori ridicate, cu oscilaţii
maxim un grad, de cele mai multe ori în jurul valorii de 39°C, cu durată de
la câteva zile, la câteva luni; apare în pneumonia pneumococică, febra
tifoidă.
Tipuri de febră
♣ Febra remitentă desemnează oscilaţiile importante ale temperaturii în 24
de ore, de 2-3°C, temperatura de dimineaţă fiind doar uşor ascensionată sau
normală (febra cu remisiune matinală); apare în bolile infecţioase, pleurezie
exsudativă, tuberculoza pulmonară.
♣ Febra intermitentă se caracterizează prin apariţia unui acces febril în
cursul a 24 de ore, cu valori care pot urca până la 39-40°C, pentru ca în 3-4
ore să coboare la normal; este caracteristică malariei. Dacă accesul este
zilnic se numeşte febră cotidiană, la 2 zile este febra terţă, la 3 zile este febra
37
cvartă. Dacă apar mai multe asemenea croşete hipertermice în cursul unei
zile, există suspiciunea unei septico-pioemii, adică febră intermitentă de
supuraţie.
♣ Febra hectică desemnează oscilaţiile de 3-5°C în 24 de ore, cu scăderi
bruşte la normal sau sub normal; caracterizează stările septice şi formele
avansate de tuberculoză.
♣ Febra recurentă reprezintă perioade cu temperatură ridicată de 38-40°C,
care se menţin 3-5 zile, separate de perioade de temperatură normală; apare
în unele spirochetoze.
♣ Febra ondulantă este reprezentată de creşteri zilnice, progresive faţă de
ziua precedentă, pentru ca după obţinerea unui maxim să se înregistreze
scăderi zilnice treptate, fenomen care prin repetare, descrie o linie
ondulantă; apare în bruceloză, endocardita bacteriană şi boala Hodgkin.
♣ Febra de tip invers înseamnă creşteri termice matinale, iar vesperal,
temperatura este normală; caracterizează tuberculoza.
♣ Febra neregulată este febra care înregistrează oscilaţii nesistematizate în
timp şi cu apariţie neregulată de la o zi la alta; se întâlneşte mai ales în
supuraţiile pulmonare cronice (abcese, bronşiectazii), angiocolite.
♣ Febra cu apariţie regulată revine periodic, la un număr relativ constant
de zile, aşa cum se întâmplă în neutropenia ciclică.
N.B.: (1) Folosirea pe scară largă a antibioticelor, antitermicelor,
antiinflamatoriilor nesteroidiene sau steroidiene, a modificat substanţial
aspectul acestor curbe termice.
(2) Extremele de vârstă, pacienţii taraţi, cei imunodeprimaţi pot
dezvolta infecţii severe şi/sau şoc bacterian cu temperaturi normale sau chiar
cu hipotermie.
Antecedentele heredo-colaterale au următoarele semnificaţii:
Maladiile cu transmitere prin contagiune: TBC (pulmonar), hepatitele
(mai ales B şi C), sifilisul, bolile eruptive ale copilăriei, persoane din anturaj
seropozitive pentru HIV, sau citomegalovirus, infecţie gonococică;
Boli cu transmitere genetică, precum boala Fabry (afecţiunea se
datorează unui deficit în hidroliza lipidelor, cu acumularea lor secundară în
viscere şi eliminarea prin urină de cantităţi sporite de derivaţi ai ceramidei;
clinic se caracterizează prin crize de acroparestezii, accese febrile
neexplicate şi proteinurie tranzitorie);
Boli a căror predispoziţie se poate transmite, precum diabetul zaharat ce
determină deficite complexe de apărare şi deci infecţii bacteriene şi fungice
secundare. Neoplaziile a căror predispoziţie se poate transmite (ale tubului
digestiv, bronho-pulmonar, mamar sau uterin).
Antecedente personale. Pot fi interpretate astfel:
38
◘ Focarele infecţioase cronice care se pot acutiza (sinuzite, infecţii urinare,
malaria, febra tifoidă);
◘ Există neoplazii care evoluează cu febră produsă prin mecanisme
complexe;
◘ Bolile de colagen, vasculitele sau alte patologii prin hipersensibilizare;
◘ Prezenţa valvulopatiilor pe care se pot grefa microorganisme.
N.B.: Prezenţa unui sindrom febril de etiologie neprecizată la un valvular
trebuie să ia în considerare ca prim diagnostic endocardita bacteriană
subacută.
- Existenţa unui teren alergic, responsabil de patologii prin
hipersensibilizare;
- Context epidemiologic sugestiv (pacienţi care provin din colective în
care s-au depistat boli cu potenţial de contagiune, sau care au lucrat cu
preparate responsabile de creşteri termice);
- Pacientul a avut rezidenţă temporară într-o regiune cu potenţial
patologic specific (infecţii parazitare, bacteriene, fungice);
- A beneficiat de transfuzii de sânge, cu care ocazie s-a putut infecta cu
virusul hepatitei B, C, D, E sau citomegalovirus;
- Are contact cu animale, păsări, peşti care au potenţial alergizant prin
scuame, pene, blană, dejecţii, salivă, hrană, dar şi potenţial de transmitere a
unor maladii (ex. toxoplasmoză, afecţiuni parazitare interne şi externe,
infecţii rickettsiene);
- Existenţa în antecedente a unor muşcături de căpuşă, rozătoare sau alte
contacte cu animale,
- Existenţa în antecedente a unor intervenţii chirurgicale (febră de
rezorbţie, complicaţii locale sau la distanţă, febră legată de boala de bază
sau de tratamentul instituit), sondări sau cateterisme (infecţii nosocomiale),
chiuretaje, transfuzii de sânge sau alte produse (masă plachetară), tratamente
stomatologice şi eventual aplicarea de implanturi (intoleranţe);
- Istoric de spitalizări îndelungate şi instrumentări multiple care creşte
riscul de portaj de bacterii multiplu rezistente sau de inoculare de virusuri
sau fungi;
Consumul unor droguri sau medicamente: (teoretic orice medicament
poate determina reacţii alergice asociate cu febră), dar cele mai frecvent
incriminate în această patologie sunt: antibioticele (grupul penicilinelor,
sulfamide, cefalosporine, aminoglicozide izoniazida, colistinul), medicaţia
cardio-vasculară (chinina, methildopa, procainamida, hihralazina,
oxprenololul), antiinflamatoriile nesteroidiene (ibuprofen, aspirină),
substanţele de contrast iodate (mai ales cele care conţin iod), antineoplazice
(bleomicina, daunorubicina, procarbazina, streptozocina, clorambucil),
39
medicaţia SNC (inhibitori de monoaminooxidază, fenotiazine), droguri
(cocaină, LSD, amfetamine);
- Consumul unor alimente de provenienţă necunoscută, cu modificări
organoleptice sau incomplet prelucrate termic (risc de botulism, dizenterie,
trichineloză);
- Imunizări efectuate recent (vaccinări, hiposensibilizări);
- Activităţi în aer liber/hobby (contact cu plante, pământ, fertilizanţi);
- Raporturi sexuale neprotejate.
Date furnizate la examenul clinic general
Starea generală influenţată este o regulă în cazul sindroamelor febrile,
fiind cu atât mai influenţată cu cât boala de bază este mai severă (stări
septice grave, TBC în stadii avansate, neoplazii).
Facies – există aspecte patognomonice sau sugestive pentru anumite
diagnostice, precum: aspectul ”vespertillio” tipic pentru LES, faciesul de
”paiaţă” în rujeolă, faciesul heliotrop din dermatomiozită, faciesul speriat
din tireotoxicoză, prezenţa herpesului nazo-labial şi a congestiei pometelui
de partea hemitoracelui care prezintă ascultaţie de sindrom de condensare cu
bronşie liberă semnează diagnosticul de pneumonie pneumococică.
Aspectul tegumentelor şi mucoaselor. Se pot întâlni aspecte relevante
precum:
◘ erupţii eritemato-maculo-papuloase, unele caracteristice determinate de
infecţii virale ( paramyxovirusuri, ogavirusuri, herpes virusuri, HIV, virusul
Ebstein-Barr, ecovirusuri), infecţii rickettsiene, leptospiroze, infecţii
parazitare, salmoneloze, infecţii cu legionelle, chlamidii, spirochete,
brucelle;
◘ rash-ul purpuric caracteristic septicemiei meningococice;
◘ hemoragii în aşchie, leziuni Janeway şi noduli Osler în endocardita
bacteriană subacută;
◘ aspectul tipic al arterei temporale din arterita Horton sau arterita cu
celule gigante;
◘ noduli subcutanaţi de culoare violacee, fără tendinţă la ulceraţie, moi,
cel mai adesea localizaţi la nivelul membrelor inferioare, dar şi superioare
caracterizează eritemul nodos (secundar infecţiilor streptococice, tbc sau cu
mycoplasme, administrării de penicilină, sulfamide, anticoncepţionale, în
lepră, infestări cu histoplasme, coccidioidomicozei, infecţiei cu yersinii,
listerii, sau secundare sarcoidozei);
◘ erupţii peteşiale în meningococcemia acută;
◘ rash peteşial în febrele hemoragice virale date de virusuri sau de
purpura trombotică trombocitopenică;
40
◘ semnul Köplik apărut pe mucoasa jugală semnează diagnosticul de
rujeolă;
◘ leziuni cutanate sau mucoase care evidenţiază poarta de intrare a unor
microorganisme: boala muşcăturii de şobolan, căpuşe, şancru sifilitic;
◘ aspecte tegumentare relevante cum se întâmplă în tromboflebita
superficială sau profundă, plagă posttraumatică sau postoperatorie infectată,
empiem al sinusurilor frontale sau maxilare cu infiltrarea tegumentelor
suprajacente, abces mamar sau submamar;
◘ leziuni actinomicotice la nivelul maxilarelor sau regiunii cervicale;
◘ boli dermatologice care evoluează cu temperatură: pemfigus, dermatita
exfoliativă, pemfigoidul seros.
Sistemul limfoganglionar
- adenopatii localizate, secundare unor focare infecţioase acute sau
cronice;
- adenopatii generalizate întâlnite în rubeolă, sifilis secundar, leucemii
şi limfoame, infecţii HIV.
Sistem osteo-articular - există modificări tipice în poliartrita reumatoidă,
algii articulare în LES, semne galenice de inflamaţie în artritele septice sau
reactive, uneori în osteomielită, algii şi modificări locale în neoplaziile
osoase, TBC osos.
Sistemul muscular – algii spontane şi la compresia maselor musculare în
polimiozite şi dermatomiozite, abcese musculare şi tromboflebită profundă.
Examenul clinic pe aparate şi sisteme
Aparat respirator:
- examenul clinic obiectiv: sindrom pleural sau sindrom de condensare,
subcrepitante fixe – semn de bronşiectazie suprainfectată, tahipnee
secundară febrei, bătăi ale aripilor nazale în afecţiuni respiratorii grave
(bronşiolite, bronhopneumonii) mai ales la copiii mici;
- clinic subiectiv: tuse iritativă sau productivă, dureri toracice difuze sau
localizate (junghi toracic submamelonar în pneumonia pneumococică),
dispnee.
Aparat cardio-vascular:
- examenul clinic obiectiv: tahicardie concordantă cu febra (tahicardia
disproporţionată faţă de febră ridică suspiciunea de miocardită), sufluri
valvulare preexistente care-şi modifică ascultaţia (EBSA), sufluri nou
instalate (EBA, RAA), frecătură pericardică, absenţa pulsului sau
diminuarea lui la nivelul arterelor membrelor inferioare în context febril
poate sugera panarterită nodoasă;
41
- clinic subiectiv: durerea retrosternală din infarctul miocardic poate
asocia sindrom febril de scurtă durată, dureri toracice anterioare în
sindromul Dressler sau alte pericardite.
Aparat digestiv:
Examenul clinic prezintă o mare diversitate:
- dureri la nivelul hipocondrului drept asociat cu febră poate sugera
colecistită acută sau flegmon pericolecistic, colangită supurativă, ficat
tumoral (neoplasm hepatic, metastaze hepatice, leucemii şi limfoame),
ciroza hepatică cu virus B (etiologia febrei este complexă), abces hepatic,
perihepatită gonococică (sindromul Fitz-Hugh-Curtis), abces
subdiafragmatic, pileflebită, apendicită pe apendice retrocecal;
- durere epigastrică asociată cu febră: infarct miocardic postero-inferior,
neoplasm gastric asociat sau nu cu sindroame paraneoplazice, neoplasm de
colon transvers, pancreatite;
- algie la nivelul hipocondrului drept asociată cu febră: splenomegalii
(din leucemii sau limfoame, malarie), neoplasm de unghi splenic al
colonului, neoplasm de coadă de pancreas;
- algii în flancul drept asociate cu febră: pielită sau pielonefrită pe
rinichi ptozat, diverticulite;
- durere în regiunea ombilicală asociată cu febră: omfalită;
- durere în flancul stâng cu febră: infecţii urinare, leziuni inflamatorii
ureterale stângi, neoplasm de colon descendent;
- durere în fosa iliacă dreaptă şi febră: apendicită acută, parametrită
dreaptă, anexită sau ooforită dreaptă, neoplasm cecal, TBC cecal, rectocolita
ulcero-hemoragică, boala Crohn;
- algii hipogastrice asociate cu febră pot sugera metrite , cistite acute;
- algii în fosa iliacă stângă şi febră: neoplasm sigmoidian, tromboflebita
vaselor hemoroidale, proctită;
- algii abdominale difuze şi febră: peritonite septice, chimice,
neoplazice, salmoneloze, infecţii cu Shigelle, enterite virale, sarcină
ectopică ruptă şi suprainfectată, unele crize de deglobulizare în anemiile
hemolitice, zona zoster abdominală înainte de apariţia erupţiei caracteristice.
Aparatul genito-urinar:
Examenul clinic obiectiv: durere spontană sau la manevra Giordano
(infecţie urinară înaltă, eventual cu litiază renală, abces perinefretic,
neoplasm renal, tromboza de venă sau arteră renală), puncte ureterale
sensibile şi febră sugerează infecţie de căi urinare;
N.B.: (1) Punctul ureteral superior se cercetează odată cu percuţia lombelor,
cel mijlociu la locul de intersecţie al unei orizontale care trece prin ombilic
42
şi intersectează marginea drepţilor abdominali, iar punctul ureteral inferior
se palpează prin tuşeu rectal sau vaginal.
(2) Algii în micul bazin asociate cu febră orientează către afecţiuni
infecţioase sau inflamatorii la acest nivel, colecţii purulente în Douglas;
clinic subiectiv: disurie, polakiurie, usturimi micţionale, tenesme vezicale.
N.B.: Este obligatoriu ca într-un sindrom febril să se efectueze examen
genital la femeie şi al prostatei la bărbaţi.
Sistemul endocrin. Afecţiunile endocrine responsabile de sindroame febrile
sunt tiroidita autoimună, hipertiroidia, criza din tireotoxicoză,
feocromocitomul, criza Addisoniană.
SNC. Se vor cerceta semnele de iritaţie meningeană, semnele de focalizare
în formaţiunile înlocuitoare de spaţiu care pot evolua cu sindrom febril
(abces cerebral neoformaţii care afectează centrii nervoşi ai termoreglării).
În urma anamnezei asociate cu examenul clinic general şi pe aparate se va
formula un diagnostic de etapă, funcţie de care se vor solicita investigaţiile
paraclinice. În scop didactic, pentru a lua în considerare toate probabilităţile
diagnostice legate de cazul investigat, redăm lista afecţiunilor responsabile
de ascensiuni febrile.
Afecţiuni responsabile de sindrom subfebril şi febril prelungit

Afecţiuni ce pot determina sindroame subfebrile:
Hipertiroidia
Infecţia tuberculoasă
Infecţiile de focar
Carenţa marţială
Febra prin metale
RAA
Distonia neurovegetativă
Sindromul Münchausen
Afecţiuni responsabile de sindrom febril prelungit de etiologie

neprecizată
A. Cauze infecţioase/inflamatorii
1. Infecţii piogenice localizate (Abces, abces subfrenic, abces tuboovarian,
dentar, abcese ale fundurilor de sac, abces prostatic, abces pancreatic, abces
diverticular), dar şi afecţiuni precum:
Apendicită
Colangită
Colecistită
Hepatite
43
Diverticulită
Limfadenită mezenterică
Boală inflamatorie pelvină
Infecţii ale tractului urinar şi zonei perinefretice
Enterita regională
Tromboflebită ocultă
Tromboflebită supurativă
Infecţii intravasculare
Aortită bacteriană
Endocardită bacteriană
Infecţii legate de cateterizări vasculare
Sinuzită
Osteomielită
Meningite sau meningo-encefalite
2. Infecţii bacteriene sistemice
Bartinelloză
Bruceloză
Infecţii cu Campylobacter
Angiomatoza bacilară/Boala zgârieturii de pisică
Gonococcemia
Legionelloză
Leptospiroză
Listerioză
Boala de Lima
Melioidoză
Meningococcemia
Febra muşcăturii de şobolan
Febra recurentă
Salmoneloză
Sifilis
Borrelioză
Tularemie
Febra tifoidă
Holera
Infecţii cu Yersinia
Infecţii cu Mycobacterii
Tuberculoza
Alte infecţii cu mycobacterii atipice
3. Infecţii fungice
Aspergiloză
44
Blastomicoză
Candidiază
Coccidioidomicoză
Cryptococoză
Histoplasmoză
Mucormicoză
Paracoccidioidomicoză
Sporotrichoză
Actinomicoză
Nocardioză
4. Infecţii rickettsiene
Ehrlichioza
Tifosul murin
Febra Q
5. Infecţii cu Chlamydia
Limfogranulomul venerian
Psitacoza
6. Infecţii virale
Febrele eruptive ale copilăriei
Infecţii cu Citomegalovirus
Infecţii cu virusuri Coxsackie grup B
Infecţii cu virus Ebstein-Barr
Hepatitele A, B, C, D, E
Infecţii virale herpetice
Febra galbenă (infecţia cu arbovirus grup B, genul Flavivirus) şi alte febre
virale hemoragice (Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae şi Flaviviridae)
Infecţia cu HIV/SIDA
Coriomeningita limfocitară
Infecţii cu parvovirusuri
7. Infestări parazitare
Toxoplasmoza
Trichineloza
Infestarea cu Toxocara
Strongiloidoza
Amebiaza
Babesiaza
Boala Chgas
Leishmaniaza
Malaria
8. Alte infecţii
45
Scarlatina şi alte infecţii streptococice, precum şi complicaţiile lor
Boala Whipple
Febra butonoasă
Infecţii cu Mycoplasme
9. Boli probabil determinate de agenţi microbieni neidentificaţi
Boala Kawasaki
Boala Kikuki-Fujimoto (limfadenita necrotică)
B. 1.Neoformaţii maligne
Cancer de colon
Hepatom şi alte neoplazii hepatice
Limfom Hodgkin
Limfadenopatia imunoblastică
Leucemii
Granulomatoza limfomatoidă
Histiocitoza malignă
Limfoame non-Hodgkiniene
Cancer pancreatic
Carcinom renal
Tumori cerebrale
Adenocarcinoamele mamare
Sarcoame
B.2. Neoformaţii benigne
Mixomul atrial
Angiomiolipomul renal
C. Colagenoze şi vasculite
Boala Still
Maladia Behçet
Eritemul multiform
Eritemul nodos
Arterita cu celule gigante
Pneumonite prin hipersensibilizare
Vasculite prin hipersensibilizare
Boala mixtă a ţesutului conjunctiv
Poliarterita nodoasă
Policondrita recidivantă
Poliartrita reumatoidă
Lupusul eritematos sistemic
Aortita Takayasu
46
Granulomatoza Wegener
Boala Weber-Christian
Febra reumatoidă
D. Granulomatoze
Boala Crohn
Hepatita granulomatoasă idiopatică
Sarcoidoza
E. Maladii endocrine, metabolice şi congenitale congenitale

Tiroidita subacută (de Quervain)
Insuficienţa corticosuprarenaliană
Hipertiroidie
Feocromocitom
Maladii congenitale sau metabolice
Febra Mediteraneană familială (febră genetică)
Neutropenia ciclică
Maladia Fabry
Febra periodică
Hipertrigliceridemia tip V
F. Condiţii diverse
Disecţia de aortă
Febra indusă de medicamente
Guta
Infarcte/Necroze tisulare
Hematoame
Anemii hemolitice
Ciroza Laennec
Sindromul postinfarct miocardic
Embolia pulmonară recurentă, dar şi alte tromboembolii
Tulburări ale termoreglării centrale
Accident vascular cerebral
Disfuncţii hipotalamice
Febra factitia
Febra ”afebrilă” (sub 38,3°C)
Hipertermia habituală (ritm circadian exagerat)
Malakoplakia renală
47
(Tabelul este preluat, cu unele modificări, după Harrison.)
48
Solicitarea investigaţiilor paraclinice
1. Investigaţii iniţiale, orientative:
◊ Examen hematologic: hemoleucogramă completă, numărătoare de
trombocite;
◊ Examen biochimic:
▫ Reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogen, PCR, electroforeză pentru
α-2-globuline);
▫ Investigaţii privind funcţia hepatică: TGP, TGO, electroforeză;
▫ Investigaţii privind funcţia renală: creatinină, acid uric, uree;
▫ Electroliţi;
♦ Alte investigaţii:
▫ Radiografie toraco-pulmonară (faţă şi profil);
▫ EKG;
▫ Ecografie abdominală;
▫ Examen genital la femeie, tuşeu rectal la bărbaţi;
▫ Uroculturi (minim 2 cu însămânţări şi pe medii speciale, inclusiv
pentru BK); în caz de dubiu se poate ajunge până la puncţie vezicală;
▫ Coproculturi cu însămânţări pe medii obişnuite şi speciale;
▫ Examen de spută pentru bacterii, fungi şi BK;
▫ Serologie pentru lues;
▫ IDR la tuberculină;
▫ Hemoculturi cu însămânţări pe medii aerobe şi anaerobe ( 3 culturi
în 24 ore); se preferă recoltarea în plin croşet febril.
2. Investigaţii speciale (efectuate dacă cele iniţiale nu sunt concludente; ele
pot fi recomandate şi iniţial dacă anamneza şi examenul clinic sugerează un
diagnostic mai puţin obişnuit):
♣ Serologie pentru toxoplasma, citomegalovirus, HIV, virus B, C,
mononucleoză infecţioasă, salmonele, yersinii; în caz de rezultate
neconcludente se urmăreşte titrul anticorpilor în dinamică;
♣ Exsudat nazal şi faringian;
♣ ASLO;
♣ Examene serologice pentru autoanticorpi: factor reumatoid, Ac
antinucleari, Acanticitoplasmatici nucleofili;
♣ TSH bazal, T3, T4 (tireotoxicoza);
♣ Tipizarea limfocitelor, determinarea Ig în ser şi urină, multitestul
Merieux.
3. Investigaţii care se vor solicita când cele de mai sus nu sunt relevante:
- Repetarea examenului fizic;
49
- Suspicionarea diagnosticului de endocardită implică efectuarea a 10
hemoculturi cu însămânţări pe medii obişnuite şi speciale;
- Suspectarea malariei presupune efectuarea unui examen al sângelui în
picătură groasă (examene repetate!);
- CT toracic cu substanţă de contrast, CT abdominal;
- Biopsie de arteră temporală;
- Pentru evidenţierea unor focare infecţioase se poate solicita scintigrafie cu
granulocite marcate cu Indiu-11;
- Puncţie lombară cu studiu LCR;
- Gastroduodenoscopie eventual cu biopsie sau pasaj baritat eso-gastro-
duodenal;
- Recto- şi/sau colonoscopie;
- Biopsie de măduvă osoasă;
- Biopsie cutanată, hepatică.
4. Dacă şi după aceste investigaţii a eşuat precizarea diagnosticului, se
procedează la:
♠ Se repetă toate testele efectuate anterior, în speranţa că unele dintre ele
au suferit între timp modificări relevante.
♠ Se poate iniţia o probă terapeutică (de ex. asociere de HIN+Rifampicină
în caz de suspiciune TBC).
♠ Sau pacientul este trimis la domiciliu cu recomandarea de a reveni la
control după 6-8 săptămâni, dacă temperatura persistă.
Atitudine terapeutică în faţa unui sindrom febril:
1. Este obligatorie decelarea şi tratarea cauzei, şi nu doar febra;
2. Tratamentul antipiretic este controversat, el având recomandare doar la:
• pacienţi taraţi, precum cei cu insuficienţă cardiacă;
• bolnavii cu insuficienţă circulatorie cerebrală;
• Valori termice peste 39°C;
• copiii, mai ales cei care au mai prezentat convulsii febrile.
Se pot administra:
1. Aspirină, comprimate (cpr.) de 500 mg (cu precauţie la pacienţii cu boală
ulceroasă, gastrite hiperacide, hemoragii digestive superioare în antecedente,
astm bronşic, alergii la acid acetil salicilic, diateze hemoragice;
cpr. tamponate conţin 500 mg acid acetil salicilic + gluconat de calciu 150
mg;
cpr. pentru uz pediatric conţin 100 mg acid acetil salicilic.
2. Algocalminul este condiţionat sub formă de:
cpr. conţinând metamizol sodiu 500 mg;
fiole de 2 ml soluţie apoasă injectabilă cu 1gr metamizol sodic;
50
soluţia injectabilă poate fi administrată i.v. sau i.m. în caz de frisoane sau
hiperpirexie.
3. Antinevralgic, cpr. cu 250 mg acid acetilsalicilic + 150 mg fenacetină +
50 mg cafeină.
4. Fasconal cpr. cu 200 mg acid acetil salicilic + 200 mg fenacetină + 50 mg
cafeină citrică + 10 mg codeină fosforică + 25 mg fenobarbital.
5. Paracetamol, cpr. de 500 mg conţinând substanţă activă cu aceeaşi
denumire, are rol antalgic şi antipiretic; este contraindicat în insuficienţa
hepato-renală sau în cazul alergiei la paracetamol; se administrează max. 3
g/zi, iar al copiii 3-15 ani 20-30 mg/kgc/zi, repartizat în 3-4 prize.
6. Saridon, cpr. cu 250 mg paracetamol + 150 mg propifenazonă + 50 mg
cafeină.
Sindromul febril de etiologie neprecizată presupune:
♦ Febră mai mare de 38,3°C la câteva determinări;
♦ Persistenţa febrei pe o durată de minim 3 săptămâni;
♦ Spitalizare şi investigaţii cel puţin o săptămână.
Cele mai frecvente patologii care pot determina sindrom febril

prelungit sunt:
A. Infecţiile (tuberculoză, endocardită, infecţii urinare);
B. Neoplasme (ale aparatului digestiv, sanguin, ale aparatului respirator);
C. Conectivite (poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic,
dermatomiozita, sclerodermie);
D. Cauze diverse (afecţiuni tioridiene, hepatopatia alcoolică);
E. Etiologii obscure.
A. Infecţiile Cauze frecvente:

1. Tuberculoza ( mai ales cea pulmonară): context epidemiologic
sugestiv, persoană adesea tarată, cu nivel scăzut de viaţă sau care a suferit
traume fizice sau psihice, care acuză astenie fizică şi psihică, transpiraţii,
apetit diminuat sau absent, tuse iritativă, dureri toracice difuze sau
localizate; clinic obiectiv faciesul veneţian este de interes istoric, pacient
denutrit, cu sindrom de condensare pulmonară sau sindrom pleuretic, sau
absenţa oricăror semne obiective; paraclinic atrage atenţia VSH-ul crescut,
adesea până la 100 mm la o oră şi peste, IDR la tuberculină cu hiperergie
sau prezenţa virajului tuberculinic care este mult mai relevant, subfebrilităţi
sau febră de tip invers. Radiografia toraco-pulmonară faţă şi profil, asociată
cu evidenţierea BK în spută semnează diagnosticul.
2. Endocardita bacteriană este o boală septică cu debut insidios sau
brusc, care determină leziuni cardiace sau le agravează pe cele existente, dar
51
care poate afecta şi alte organe. Dacă apare la femei, vârsta la care se
instalează mai frecvent este de 30 ani, iar la bărbaţi la 50 ani.
♥ Poarta de intrare poate fi un focar de infecţie dentar, extracţie
dentară sau amigdaliană, infecţii bronho-pulmonare, manopere sau
intervenţii genito-urinare, cateterizări intervenţii pe cord deschis,
hemodializă, traheostomii, periajul dinţilor, gingivite, avorturi, intervenţii
chirurgicale, iar frecvent aceasta poate rămâne neidentificată.
♥ Factorii favorizanţi sunt constituiţi din: valvulopatiile cronice,
adesea reumatismale (mitrala este mai adesea afectată la femei, valva aortică
la bărbaţi),bolile cardio-vasculare congenitale (persistenţa de canal arterial,
DSV, tetralogia Fallot, stenoza arterei pulmonare), boli cardiace
degenerative (plăcile de aterom), alte maladii cardiace (boli degenerative
valvulare, miocardopatii hipertrofice, proteze, peace-maker), condiţii
hemodinamice speciale (endocard supus unor traumatisme de intensitate
scăzută dar continuă), zonele cu presiune ridicată (mai frecvent la nivelul
cordului stâng), mai frecvent în defectele septale ventriculare, iar nu cele
atriale.
♥ Debutul bolii este variabil funcţie de agentul etiologic şi organismul
gazdă. Poate fi insidios în cazul streptococului viridans, sau acut, cu
sindrom infecţios accentuat atunci când agentul incriminat este stafilococul
auriu sau bacili Gram negativi.
Perioada de stare este dominată de:
□ Febră mare (39-40°C) precedată de frisoane, sau febră moderată şi
neregulată în formele subacute, rar febră de tip Pell-Ebstein; antibioticele
pot modifica curba febrilă în temperatură de tip intermitent. Există şi cazuri
care evoluează afebril, mai ales la gazdele tarate, precum cei cu insuficienţă
renală, insuficienţă cardiacă severă, organisme cu reactivitate sau imunitate
scăzute.
□ Semne cardiace:
- sufluri vechi care se modifică sau apariţia altora noi.
N.B.: (1). Pot apare şi sufluri cu caracter funcţional în cazul sindroamelor
febrile sau a sindroamelor anemice.
(2). Se pot instala semne de insuficienţă cardiacă, în leziuni severe
valvulare sau când concomitent este lezat şi miocardul.
(3). Semne de pericardită pot apare prin ruptura unui anevrism
micotic, abces miocardic, embolie coronară septică.
(4). Infarctul miocardic poate fi produs prin ocluzia coronariană prin
embolus septic.
(5). În endocardita acută sau atunci când leziunea se află pe miocardul
mural suflurile pot fi absente.
52
□ Semne cutaneo-mucoase:
- paloare cutanată cu aspect particular de ”cafea cu lapte”;
- peteşii pe conjunctiva oculară, mucoasa bucală, sau tegumentar;
- noduli Osler ( apar la nivelul pulpei degetelor sau pe eminenţele tenare şi
hipotenare, fiind secundare vasculitei acute);
- leziunile Janeway reprezintă macule hemoragice la nivelul plantelor şi
palmelor, nedureroase, de natură embolică;
- hemoragii subunghiale ”în aşchie”;
- leziuni cutanate pustuloase determinate de germenii piogeni.
□ Splenomegalia este moderată şi uşor sensibilă. Instalarea bruscă se
poate realiza prin embolii care determină infarct splenic; poate evolua cu
hipersplenism.
□ Leziuni renale sunt secundare infarctelor renale, glomerulonefritei
focale sau difuze dobândite prin depunerea de complexe imune circulante pe
membrana bazală glomerulară. Sunt mai frecvent întâlnite în endocardita
bacteriană subacută şi în cele cu hemoculturi negative.
□ Semne din partea aparatului respirator (dureri toracice difuze, junghi,
tuse, dispnee) pot fi determinate de emboliile pulmonare, complicaţii
pulmonare precum pneumonii sau bronhopneumonii sau secundare
insuficienţei cardiace stângi.
□ Semne oculare: peteşii conjunctivale, exsudate şi hemoragii retiniene,
uveită, iridociclită, nevrite optice; embolia arterei centrale a retinei
determină cecitate; prezenţa petelor Roth sunt caracteristice, nu
patognomonice, ele fiind prezente şi în anemii şi leucoze.
□ Manifestări embolice şi vasculare: se pot realiza în splină, rinichi,
tegumente, SNC, iar rupturi de anevrisme micotice pot avea loc în orice
organ.
□ Hipocratismul digital are etiologie neclară, dar poate fi incriminată
endotelita difuză.
□ Artralgii şi mialgii.
Explorările de laborator evidenţiază:
♦ anemie (direct proporţională cu severitatea şi vechimea bolii);
♦ trombocitopenie (prin hipersplenism, creşterea consumului plachetar
sau fenomene de CIVD);
♦ leucocitoză prezentă în formele acute, absentă în cele subacute şi uneori
prezentă leucopenie; formula Arneth este deviată la stânga sau normală;
♦ sedimentul urinar poate conţine hematii, albumină, cilindri hialini sau
granuloşi;
VSH-ul este crescut;
♦ γ-globulinele pot fi prezente în cantităţi importante;
53
♦ hemoculturile semnează diagnosticul etiologic, fiind necesare în acest
sens 2 hemoculturi pozitive cu acelaşi germen;
♦ ecografia cardiacă, abdominală;
♦ radiografia toraco-pulmonară standard, faţă şi profil.
În cazul suspicionării diagnosticului se impune spitalizare.
3. Infecţiile tractului urinar (vezi capitolul), acute sau cronice pot
determina sindroame febrile prelungite. Sunt sugestive simptomele care
orientează către aparatul urinar: usturimea micţională, polakiuria, durerile
lombare; la acestea se pot asocia simptome din partea aparatului digestiv
(anorexie, greaţă, vărsături) sau simptome generale (stare generală de rău,
frisoane, febră). Există însă şi infecţii ale tractului urinar cu simptome
minime sau doar cu sindrom febril de etiologie neprecizată. Formele cu
evoluţie atipică sunt mai frecvente la gazdele cu imunitate alterată (etilici,
extremele de vârstă, diabetici, corticodependenţi). Examenul sumar de urină
este obligatoriu şi este constant modificat într-o infecţie urinară; ulterior se
va solicita urocultură şi investigaţii suplimentare pentru a decela cauza care
întreţine predispoziţia de a dezvolta infecţii urinare.
4. Infecţii ale aparatului genital la femei (metrite, parametrite,
salpingite, ooforite) pot determina sindroame febrile, cel mai adesea
asociate cu algii la nivelul micului bazin, exacerbate de palparea la acest
nivel, leucoree. Femeile în vârstă pot dezvolta o formă de endometrită
purulentă, care poate evacua spontan colecţia purulentă, precum şi cheaguri
de sânge, mimând carcinomul uterin. Examinarea aparatului genital la femei
este obligatorie (examen bimanual, cu valve şi cu frotiu Papanicolau), nu
numai în caz de sindrom febril prelungit, ci şi pentru profilaxia cancerului
de col uterin.
5. Inflamaţia veziculelor seminale (mai rar a prostatei) poate evolua cu
febră asociată cu senzaţia de arsură rectală, agravată de defecare. Infecţia
este adesea generată de infecţia gonococică. Oricum examinarea prostatei şi
eventual a lichidului provenit din masarea acesteia, este o manevră
obligatorie la un bărbat cu sindrom febril.
6. Abcesele micului bazin (prostatice, perirectale, ischirectale,
piosalpinxul, supuraţiile tubo-ovariene sau la nivelul parametrelor)
determină algii hipogastrice, la nivelul perineului, în regiunea anală, sacrată
sau chiar la nivelul întregului abdomen inferior. Se pot asocia cu tenesme
rectale sau vezicale, scurgeri rectale, vaginale sau uretrale sau fistulizări
tegumentare. Examenul rectal şi/sau vaginal se impune nu numai în aceste
situaţii, ci este obligatoriu în orice sindrom febril de etiologie neprecizată.
7. Sinuzitele maxilare în forma acută pot determina febră asociată cu
durere şi edem al regiunii geniene corespunzătoare sinusului afectat.
54
Presiunea sau discreta percuţie a zonei respective intensifică durerea. În
sinuzitele cronice simptomele sunt mai puţin bine conturate, durerea cu
aceeaşi localizare este mai modestă, dar pacientul poate remarca eliminarea
intermitentă de puroi la nivelul unei narine. Diagnosticul pozitiv se poate
realiza la nivelul cabinetului medicului de familie dacă acesta dispune de un
transiluminator, sau pacientul este orientat către un serviciu de specialitate
pentru radiografie de sinusuri şi eventual puncţia sinusului. Sinuzitele
frontale pot fi şi ele acute sau cronice, determinând febră în ambele situaţii.
Diagnosticul este sugerat de cefaleea supraorbitară, agravată de aplecarea
capului în faţă, precum şi de percuţia frontală. Radiografia sinusală
precizează diagnosticul. Diagnostic dificil de suspicionat este în cazul
sinuzitelor etmoidale sau sfenoidale. În aceste cazuri, poate fi sugestivă
cefaleea care se accentuează matinal şi se remite vesperal, sau după
eliminarea nazală de puroi. Febra este cel mai adesea prezentă şi are valori
modeste.
Alte cause infecţioase mai rare de sindrom febril prelungit:
◙ Adenitele supurative pot fi sursa unor sindroame febrile. Fistulizarea
la tegument se realizează pentru ganglionii cu dispoziţie superficială (axilă,
regiunea inghinală sau cervico-maxilară). Comportamentul ganglionilor este
secundar unor infecţii/supuraţii de vecinătate precum impetigo, soluţii de
continuitate ale tegumentului suprainfectat. Unii autori citează implicarea
ganglionilor şi în pediculoza scalpului, când adenopatia afectează ganglionii
occipitali şi/sau pe cei cervicali.
◙ Abcesele mamare sau submamare pot determina sindroame febrile
prelungite fără acuze subiective deosebite.
N.B.: Orice consult într-un cabinet de medicină de familie trebuie să
cuprindă inspecţia şi palparea glandei mamare, precum şi sfaturi legate de
profilaxia cancerului mamar.
◙ Abcesul pulmonar, unic sau multiplu, poate fi secundar unui proces
infecţios cu debut la nivel pulmonar, secundar unei neoplazii pulmonare sau
prin însămânţare în cursul unei bacteriemii. Diagnosticul pozitiv necesită
efectuarea de radiografii toraco-pulmonare, precum şi tomografii.
◙ Abcesele hepatice sunt cel mai adesea secundare dizenteriei
amoebiene, şi pot evolua acut, subacut sau cronic cu sindrom febril
persistent luni de zile. Cum episodul dizenteric poate fi neglijat,
diagnosticul de abces hepatic secundar unei amoebiaze poate fi dificil.
Diagnosticul poate fi sugerat de anamneză din care să rezulte rezidenţa
pacientului într-o zonă endemică, la care se asociază examenul clinic unde
subiectiv pacientul acuză disconfort în hipocondrul drept sau la baza
hemitoracelui drept cu iradiere în omoplatul omolog. Palparea confirmă
55
sensibilitatea la acest nivel şi poate evidenţia hepatomegalie. Ascultaţia
evidenţiază uneori zgomote sub formă de frecătură la nivel hepatic.
Ecografia evidenţiază formaţiunea înlocuitoare de spaţiu, iar puncţia
acesteia asociată cu studiul lichidului obţinut confirmă diagnosticul
etiologic.
◙ Colecistita gangrenoasă evoluează cu frisoane şi febră, cel mai
frecvent fără icter. Diagnosticul este sugerat de localizarea durerii
exacerbată de palparea regiunii şi eventual de evidenţierea dilatării veziculei
biliare.
◙ Colangita supurativă este cel mai frecvent secundară extinderii unui
proces infecţios spre canalele biliare intrahepatice. Această condiţie se
întâlneşte în situaţia unei obstrucţii a căilor biliare prin litiază sau proces
neoformativ. Diagnosticul poate fi suspicionat atunci când starea clinică se
agravează, se instalează hepatomegalie moale, uniformă, dureroasă şi se
asociază icterul cu frisoane şi febră.
◙ Pileflebita este reprezentată de infecţia venei porte, cel mai adesea
după o infecţie apendiculară. Condiţia este deosebit de severă şi trebuie
suspectată când după un episod care a implicat inflamaţia apendicelui, apare
hepatomegalie progresivă, uniformă, de consistenţă redusă, uneori asociată
cu icter. Frisoanele şi febra, astenia extremă şi pierderea ponderală sunt
întotdeauna prezente, şi sugerează condiţia septică. Este sugestivă
leucocitoza marcată.
◙ Abcesele subdiafragmatice sunt dificil de diagnosticat chiar cu
mijloace moderne, dat fiind că uneori colecţiile nu sunt voluminoase, ci doar
discrete lame de puroi dispuse între ficat şi diafragm sau splină şi diafragm.
Puncţionarea regiunii este adesea fără succes. Poate fi sugestivă colecţia
lichidiană de la nivelul pleurei omologe.
◙ Bronşiectazia poate fi responsabilă de perioade lungi de febrilitate
intercalate de perioade afebrile. Perioadele febrile sunt secundare
suprainfecţiei secreţiilor nedrenate eficient de la nivelul ectaziilor bronşice.
Diagnosticul este sugerat de anamneză, din care să reiasă existenţa unei
condiţii responsabile de dezvoltarea bronşiectaziei (de exemplu tuberculoza
pulmonară, tusea convulsivă), prezenţa expectoraţiei în cantitate apreciabilă,
subcrepitante cu ascultaţie fixă la nivelul unei anumite zone toracale, şi
eventual prezenţa degetelor hipocratice. Există posibilitatea ca nu doar
secreţiile bronşice să fie suprainfectate, ci şi zona de plămân adiacentă,
realizând ”pneumonita peribronşiectatică”.
◙ Abcesul apendicular sau plastronul apendicular se poate diagnostica
relativ uşor asociind durerea de la nivelul fosei iliace drepte, exacerbate de
56
palparea zonei mai ales atunci când se solicită pacientului să-şi contracte
psoasul. Febra sau subfebrilitatea sunt adesea prezente.
◙ Abcesele perinefretice sunt responsabile de sindroame hiperpiretice
care pot dura săptămâni. Durerea lombară exacerbată de palparea zonei,
bombarea regiunii lombare respective, apar tardiv, eventual după zile de
sindrom febril. Colecţia purulentă perinefretică apare însă cel mai adesea ca
o consecinţă a unei infecţii intrarenale, dar şi secundar unui hematom
suprainfectat după luni de la un traumatism local. Ecografia şi computer
tomografia sunt adesea utile diagnosticării.
◙ Diverticulitele şi abcesele diverticulare deşi au cel mai frecvent
evoluţie subacută, pot cauza sindroame febrile prelungite. Clinic se
manifestă cu sindrom dureros de flanc sau fosă iliacă stângă, asociat cu
episoade de constipaţie sau diaree, rectoragii sau eliminare de puroi, iar
palparea poate evidenţia o formaţiune care să sugereze neoplazia.
Colonoscopia este cea care confirmă diagnosticul.
◙ Abcesul rece al psoasului este o condiţie derivată din tuberculoza
coloanei vertebrale, care poate evolua cu lungi perioade de pirexie,
întrerupte sau nu de perioade de afebrilitate. Diagnosticul este dificil chiar în
stadiile avansate de boală. Poate fi sugestivă durerea localizată la nivel
toracal sau lombar, vertebral şi/sau paravertebral. În aceste condiţii se
impune radiografia regiunii respective. Alteori, diagnosticul poate fi
suspicionat doar în momentul în care apare o formaţiune fluctuantă la
nivelul stinghiei, determinată de alunecarea abcesului de-a lungul
muşchiului psoas.
◙ Actinomicoza este o cauză rară de sindrom febril, evoluţia fiind cel
mai frecvent afebrilă. Infecţia fungică poate fi localizată oriunde la nivelul
pielii sau viscerelor, cu tendinţa naturală de a fistuliza şi drena spontan.
Examenul bacteriologic tranşează diagnosticul.
◙ Colecistopatiile litiazice sau alitiazice pot dezvolta tablouri
polimorfe, de la absenţa completă a simptomelor, la sindrom dispeptic biliar
sau gastritic, febril sau nu sau chiar colică biliară febrilă sau nu. Atunci când
există febra poate fi neregulată, prelungită (febra Charcot) sau cu croşete
febrile în timpul colicilor. Ecografia abdominală este deosebit de utilă în
precizarea diagnosticului, cu atât mai mult cu cât se poate efectua şi în
colică.
◙ Flebitele şi tromboflebitele sunt responsabile de sindroame febrile.
Diagnosticul este uşor în flebitele şi tromboflebitele superficiale, deoarece
cordonul venos inflamat prezintă toate semnele galenice ale inflamaţiei; în
cazul în care există tromb intravenos, palparea este suficientă pentru
orientarea diagnosticului. Sindroame febrile pot determina şi tromboflebitele
57
hemoroidale. Tromboflebitele profunde ridică însă probleme deosebite de
diagnostic pozitiv. Tromboflebita profundă a membrului inferior este
sugerată de mărirea diametrului gambei sau a coapsei, faţă de omologul său,
fapt ce poate fi dovedit cu centimetrul. Palparea moletului sau a
musculaturii coapsei, percuţia crestei tibiale provoacă durere în
tromboflebita profundă; în plus există febră şi ”puls căţărător”.
Tromboflebitele micului bazin apar în condiţii sugestive precum intervenţii
chirurgicale la acest nivel sau alte intervenţii chirurgicale laborioase, naşteri
dificile, neoplazii intraabdominale. Flebita intraabdominală poate determina
febră aparent fără motivaţie, însoţită sau nu de disconfort abdominal sau
colici abdominale.
◙ Tiroiditele sunt boli neinfecţioase ce pot evolua cu febră şi senzaţie
de disconfort sau chiar durere la nivelul tiroidei. La palpare aceasta prezintă
o consistenţă de cauciuc, iar palparea poate exacerba durerea.
◙ Febra Mediteraneană familială (poliserozita paroxistică, febra
periodică) este o maladie congenitală, de etiologie necunoscută care se
caracterizează prin episoade febrile autolimitate, cu apariţie recurentă şi
impredictibilă; se asociază cu inflamaţia peritoneului, pleurei şi a
articulaţiilor. Într-un episod acut febra poate atinge 40°C, apar dureri
abdominale generalizate, cu distensie abdominală sau apărare musculară,
uneori ileus, sugerând un abdomen acut chirurgical. Fenomenele articulare
evoluează sub formă de artrită acută cu durată de luni sau chiar ani.
Revărsatele pleurale sunt spontan remisibile şi fără clinică zgomotoasă.
Complicaţia cea mai redutabilă este amiloidoza care semnează şi
prognosticul bolii.
◙ Sarcoidoza este o inflamaţie cronică granulomatoasă, de etiologie
necunoscută, cu localizare multisistemică, ce poate determina sindrom febril
prelungit. Apare mai ales la persoanele între 20-40 ani, fiind mai frecventă
la europenii nordici şi la negrii americani. Prezumţia clinică este adesea
dificil de realizat, deoarece simptomele depind de localizarea afecţiunii,
astfel că acestea pot fi absente, uşoare sau severe. Iniţial pot apare febră
(adesea persistentă şi frecventă atunci când există şi afectare hepatică),
scădere ponderală şi artralgii. Frecvent apare şi limfadenopatie periferică,
asimptomatică, leziuni cutanate (eritem nodos, placarde, papule), uveită
granulomatoasă, afectare hepatică, miocardică, poliartrită acută, interesare a
SNC. Diagnosticul pozitiv se sprijină pe imaginea radiologică toraco-
pulmonară (adenopatiile hilare bilaterale, sunt urmate de un infiltrat
pulmonar cel mai frecvent cu aspect de ”sticlă mată”, urmat de instalarea
fibrozei pulmonare), leucopenie, creşterea acidului uric, reacţie negativă la
tuberculină, testul Kweim pozitiv (reacţie granulomatoasă pozitivă instalată
58
la 4 săptămâni de la injectarea intradermică de extracte de splină sau de
ganglion limfatic afectat intradermic). Confirmarea diagnostică este oferită
de biopsia tisulară (ganglionară, hepatică).
B. Neoplasme. Cele mai frecvente neoplazii responsabile de sindroame

febrile sunt limfoamele de orice tip, limfosarcoame, hepatoame,
hipernefroame, metastazele generalizate, carcinoamele bronşice, precum şi
cele de colon pot determina febră prin ele însele, dar şi prin sindroamele
septice cu care se pot asocia.
C. Conectivite
1. Poliartrita reumatoidă este un sindrom cronic ce se caracterizează
prin inflamaţie nespecifică, de obicei simetrică, a articulaţiilor periferice, cu
evoluţie posibilă spre distrucţie progresivă a structurilor articulare şi
periarticulare, cu sau fără afectări sistemice. Cauza este necunoscută, dar un
rol important în patogenie îl au complexele imune circulante. Diagnosticul
clinic este sugerat de redoarea articulară matinală cu durată mai mare de o
oră, artrită simultană la mai mult de trei articulaţii, afectarea simetrică şi
preferenţială a articulaţiilor mâinii (pumni, metacarpofalangiene şi
interfalangiene proximale), mai mult de 6 săptămâni, prezenţa de noduli
reumatoizi. Paraclinic este sugestivă prezenţa factorului reumatoid seric, iar
radiografia mâinilor evidenţiază eroziuni şi carii marginale, ulterior luxaţii şi
ankiloze).
2. Lupusul eritematos sistemic este o boală inflamatorie autoimună, de
etiologie necunoscută, care poate afecta multiple organe şi sisteme prin
depunerea la nivelul acestora de auto anticorpi sau de complexe imune
circulante. Suspiciunea clinică apare când la o tânără se instalează sindrom
febril prelungit, eritem cutanat pe zonele expuse la soare, artralgii, afectare
multisistemică. Paraclinic, VSH-ul este accelerat, există anemie, leucopenie,
trombocitopenie, Ac antinucleari, anti-ADN şi anti-muşchi neted, celule
lupice.
3. Sclerodermia ( scleroza sistemică progresivă) este o boală
multisistemică caracterizată prin modificări fibrotice şi inflamatorii
vasculare la nivelul pielii, dar şi al organelor interne, precum tractul
digestiv, pulmon, cord şi rinichi. Se suspectează atunci când la un bărbat
(mai frecvent) apar poliartralgii, fenomen Raynaud, modificări cutanate
(tegumente iniţial hiperemiate şi tumefiate la nivel acral, apoi pielea devine
dură aderentă la planurile profunde, precum şi la nivelul feţei, ulceraţii ale
vârfurilor degetelor, telangiectazii, hiperpigmentări alternând cu
depigmentări, posibil calcificări subcutanate) pe fond febril cu stare generală
59
alterată. Degetele sunt iniţial efilate, apoi hipocratice şi în final are loc
scurtarea falangei distale, datorită osteopatiei pneumice Pierre Marie. La
acestea se adaugă semne şi simptome digestive (microstomie, cu pliuri
radiale peribucal, apoi disfagie, malabsorbţie, diverticuloză, pirozis,
tulburări de tranzit intestinal), pulmonare (fibroză pulmonară), cardiace
(pericardită, tulburări de ritm şi de conducere), renale ( insuficienţă renală
prin obliterarea arterelor renale. Paraclinic: VSH intens accelerat, creşterea
γ-globulinelor (pe seama IgG), factor reumatoid prezent, Ac anti-nucleari
prezenţi nu şi anti-ADN nativi, semne de alterare a funcţiei renale.
4. Polimiozita/dermatomiozita este o afecţiune sistemică de etiologie
obscură, caracterizată prin afectarea musculaturii striate prin procese
inflamatorii nesupurative, degenerative, dominate de infiltraţie limfocitară.
Termenul de polimiozită se referă doar la cazurile unde există doar afectare
musculară, asocierea eritemului cutanat violaceu, în „ochelar” şi semnului
Gottron (eritem maculo-papulo-scuamos, violaceu, dispus în benzi, la
nivelul membrelor: coate, genunchi şi feţele dorsale ale mâinilor) fiind
caracteristice pentru dermatomiozită. Prezumţia diagnostică se bazează pe
asocierea dintre sindromul febril şi afectarea pluriviscerală. Confirmarea
diagnosticului se face prin biopsie musculară, creşterea enzimelor serice
(CPK şi LDH) şi a aldolazelor (TGP, TGO), modificări ale elecromiogramei
(viteză de conducere nervoasă normală), creatinurie > 1 gram/zi,
mioglobinuire.
N.B.: Dermatomiozita poate constitui sindrom paraneoplazic!
5. Vasculitele reprezintă procese clinico-patologice caracterizate prin
inflamaţia şi necroza vaselor sanguine. Una dintre cele mai reprezentative
forme o constituie poliarterita nodoasă, care se defineşte ca o atingere
vasculară multiplă, caracterizată histologic printr-un proces de panarterită cu
celule inflamatorii în faza acută şi ulterior de necroză fibrinoidă a
adventicei, mediei şi endoteliului. Leziunile pot fi locale sau segmentare şi
afectează arterele mici şi mijlocii din teritoriul cutaneo-muscular şi visceral.
Prezumţia diagnostică este oferită de afectările clinice plurisistemice. Pe un
fond de stare generală influenţată, cu febră, anorexie, scădere ponderală,
apar manifestări:
• articulare: artrită pasageră, nedeformantă, neerozivă sau artromialgii
difuze;
• manifestări renale: proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic, HTA, IRC,
IRA;
• manifestări cardiace: aritmii, pericardită acută, insuficienţă cardiacă prin
HTA sau coronarită;
60
• manifestări digestive prin ischemie şi microinfarcte pot apare dureri
abdominale difuze, abdomen acut, suferinţe de organ;
• semne şi simptome neurologice: neuropatii periferice, afectare centrală
(hemiplegii, sindrom cerebelos), afectare oculară;
• manifestări cutanate: leziuni necrotice, purpură, rash, eritem polimorf,
erupţie maculo-papuloasă, purpură, noduli subcutanaţi, fenomene Raynaud.
Modificările biologice cele mai sugestive sunt: VSH-ul accelerat,
leucocitoză, anemie, hiper-γ-globulinemie, factor reumatoid prezent, Ac
anti-nucleari, complexe imune circulante, hipocomplementemie, alterări ale
funcţiei renale şi hepatice, uneori AgHBs pozitiv.
Confirmarea diagnosticului este realizată de biopsia musculo-cutanată sau a
viscerului afectat.
D. Alte cauze
1. Ciroza alcoolică (Laennec), cea postnecrotică sau biliară, precum şi
hepatitele cronice active, mai ales cele cu virus B, pot determina sindroame
febrile prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de anamneză (consum
cronic etanolic, de medicamente cu potenţial hepatotoxic, intervenţii
medicale sângerânde care ar putea fi responsabile de contaminare cu
virusuri hepatitice B, C), asociată cu clinica subiectivă (sindrom astenic şi
dispeptic) şi clinica obiectivă, la care se pot constata următoarele: alopecie,
limbă şi buze carminate, ”paper money skin”, subicter sau icter scleral,
degete hipocratice, maladie Dupuytren, eritroză palmo-plantară, dispariţia
pilozităţii toracale sau axilare, ginecomastie, hepato- şi splenomegalie,
retenţie lichidiană la nivelul seroaselor şi edeme la nivelul membrelor
inferioare, circulaţie colaterală, echimoze spontane, steluţe vasculare, acnee,
purpură ş.a. Confirmarea diagnosticului impune efectuarea de investigaţii
paraclinice sanguine ( sindrom de hepatocitoliză, hepatopriv, bilioexcretor,
inflamator, imunologic, hematologic, decelarea markerilor virali şi a
viremiei, aberaţii imunologice), ecografie abdominală şi puncţie biopsie
hepatică.
2. Hipertiroidiile sunt reprezentate de un complex de tulburări
determinate de intoxicaţia cu hormoni tiroidieni secretaţi în exces, cu siluetă
tiroidiană modificată sau normală. Manifestările clinice care ne fac să luăm
în considerare diagnosticul sunt:
♠ Manifestări neuropsihice: emotivitate exagerată, labilitate afectivă,
ideaţie rapidă, tulburări ale atenţiei, insomnii, hiperkinezie asociată cu
astenie fizică şi psihică, depresie şi plâns nemotivat, reacţii maniaco-
depresive, schizoide, paranoide, tremurături fine ale extremităţilor, reflexe
osteo-tendinoase exagerate;
61
♠ Tulburări din partea sistemului nervos vegetativ: tahicardie prin
simpaticotonie, tranzit intestinal accelerat şi transpiraţii profuze prin
vagotonie;
♠ Sindrom cardio-vascular: tahicardie de repaus sau chiar în somn,
creşterea volumului circulator sanguin, creşterea debitului volum cardiac şi
a vitezei de circulaţie a sângelui, zgomotul I accentuat la vârful cordului,
sufluri sistolice, cardiomegalie prin creşterea întoarcerii venoase şi deci a
muncii cordului, TA divergentă, extrasistolie, fibrilaţie sau flutter cardiac;
♠ Sindrom respirator: dispnee sine materia, senzaţia de constricţie
toracică, scăderea capacităţii vitale prin astenia musculaturii respiratorii;
♠ Sindrom digestiv: apetit crescut, tranzit accelerat cu diaree, absorbţie
intestinală accelerată, ”hepatoză tireotoxică”;
♠ Sistemul muscular: astenie prin miopatia tireotoxică;
♠ Sistemul osos: demineralizare osoasă;
♠ Tegumente şi fanere: netede, subţiri, catifelate, umede, roz, vitiligo,
păr fin, care se rupe uşor, unghii moi, friabile;
♠ Facies particular, uneori cu aspect speriat, cu existenţa exoftalmiei uni-
sau bilaterale, simetrică sau nu, cu sau fără edem periorbitar; fanta
palpebrală este lărgită, ochii strălucitori, cu asinergie oculo-palpebrală, lipsa
de convergenţă a privirii, retracţia pleoapei superioare; în cazuri severe apar
ulceraţii ale corneii, infecţii, perforarea spontană a ochiului. În practica de
cabinet trebuie să atragă atenţia faptul că pacientul privit drept în faţă are
pleoape care nu ating limbul cornean;
♠ Modificări ale siluetei tiroidiene care poate fi moderat crescută de
volum, sau doar pe seama unui singur lob; poate avea un nodul, sau în
ansamblu consistenţa poate fi modificată.
Atitudinea este de orientare către cabinet de endocrinologie pentru dozări
hormonale şi ecografie tiroidiană.
Cauze de sindrom febril prelungit mai rare:
1. Tripanosomiaza (boala somnului) este o infecţie parazitară care
predomină în Africa, fiind transmisă prin intermediul muştei tsetse. Odată
pătruns în fluxul sanguin, parazitul invadează sistemul nervos. Boala se
poate asocia cu sindrom febril, a cărui curbă nu îmbracă un aspect
particular.
2. Malaria este o infestare cu oricare din cele 4 specii de Plasmodia, ce
provoacă paroxisme periodice de frison, febră şi transpiraţii, anemie şi
splenomegalie. Suspiciunea diagnostică este dată de anamneza care
evidenţiază rezidenţa în zone endemice (Africa, Asia de Sud şi Sud-Est,
America Centrală şi nordul Americii de Sud). Clinic însă malaria are
expresii polimorfe şi atipice, mai ales la persoanele care au primit
62
chimioprofilaxie. După o incubaţie care poate varia de la 14 zile la o lună şi
chiar un an pentru cei care au primit chimioprofilaxie, apar febra, precedată
de frisoane, cefalee, algii dorso-lombare. Ulterior se instalează icterul,
anemia, hepato- şi splenomegalia, precum şi crizele de malarie; acestea
reprezintă paroxisme care debutează cu alterarea stării generale, frisoane
brutale şi febră care poate atinge 39-40°C, puls rapid şi filiform, poliurie,
cefalee şi greaţă. După 2-3 ore, febra scade şi apar transpiraţii profuze; după
tipul de plasmodium care a produs infestarea, accesul malaric apare la 48,
sau la 72 de ore; în infestările mixte accesele pot apare zilnic. Confirmarea
diagnostică se realizează prin studiul sângelui în picătură subţire şi/sau
groasă colorată Giemsa, repetate la 6 ore dacă rezultatul iniţial este negativ.
Alte maladii tropicale responsabile de sindroame febrile sunt: Kala-azar,
pesta bubonică, febra recurentă, schistosomiaza.
3. Hemoragia cerebrală şi meningeană pot determina sindrom febril
prelungit dacă accidentul are loc la nivelul centrilor care intervin în
termoreglare şi dacă pacientul supravieţuieşte suficient de mult acestui
eveniment. În acest caz intră în discuţie febra legată de statul prelungit la pat
(bronhopneumonii, escare).
4. Patologii cutanate care pot evolua cu sindroame febrile sunt cel mai
frecvent veziculo-buloase: pemfigusul, zona zoster, dermatita herpetiformă,
pemfigoidul bulos Lever. Orice inflamaţie difuză a pielii, de la psoriazisul
acut la diverse dermatite, se poate însoţi de febră. Infecţiile localizate, cum
ar fi erizipelul, celulita pot evolua febril.
5. Bolile alergice fiind dezordini inflamatorii evoluează adesea febril;
aşa se întâmplă în cursul diverselor alergii cutanate, sau în purpura
anafilactoidă Henoch-Schönlein, precum şi în sindromul Dressler.
6. Intoleranţă medicamentoasă (Febra medicamentoasă)
În cazul sindroamelor febrile la care s-au exclus cauzele mai sus menţionate,
iar pacienţii sunt consumatori cronici de medicamente, trebuie suspicionată
etiologia medicamentoasă. Spre exemplu, pentru cei care sunt trataţi de
tuberculoză, febra poate fi determinată de administrarea de izoniazidă,
streptomicină sau alte preparate. Asocierea dintre administrarea unui
medicament şi apariţia febrei, trebuie să ducă la întreruperea acestuia şi
reconsiderarea schemei terapeutice. Cele mai frecvente medicamente
implicate în producerea febrei sunt: Allopurinolul, Captoprilul, Cimetidina,
Clofibratul, Eritromicina, Heparina, Hidralazina, Hidroclorotiazida,
Izoniazida, Meperidina, Methyldopa, Nifedipina, Nitrofurantoinul,
Penicilina, Procainamida, Chinidina.
7. Carenţa marţială determină subfebrilitate printr-un mecanism
obscur, iar corecţia terapeutică, precum şi a cauzei care o determină remite
63
sindromul subfebril; semnele de carenţă marţială sunt: prezenţa ragadelor la
nivelul comisurilor bucale, limba depapilată, unghii cu aspect de ”frunză
veştedă”, coilonichie sau platonichie, păr subţire, friabil. Niciodată nu se
corectează terapeutic deficitul marţial înainte de a depista cauza acestuia!
8. Altele
* febra prin metale,
* distonia neuro-vegetativă (diagnostic de excludere a oricărei cauze
organice, temperatura rectală nu prezintă o diferenţă de 0,5°C faţă de cea
cutanată; nu este influenţată de antitermice, ci de sedative),
* reumatismul articular acut (este o boală inflamatorie poststreptococică a
ţesutului conjunctiv care interesează articulaţiile, cordul, seroasele,
tegumentele, sistemul nervos, aparatul respirator, vasele. Patogenia rămâne
controversată, mecanismele fiind complexe şi combinate, infecţioase şi
imunologice, pe un fond genetic cu predispoziţie. La acestea se adaugă o
teorie toxică, o teorie a reacţiilor imune încrucişate, autoimune, sau reacţii
citotoxice. Debutul se instalează după o infecţie cu streptococ β hemolitic
grup A, mai frecvent faringo-amigdalite exsudative severe; poate fi brusc
sau insidios manifestat cu temperatură, artrită, astenie paloare, anorexie, sau
chiar fără simptome.
În perioada de stare sunt fenomene generale precum febra, astenia,
paloarea, transpiraţiile cu miros aparte (acru). Manifestările articulare sunt
reprezentate de artrita migratoare (nesupurativă), cardita reumatismală,
simptome nervoase (coree), manifestări cutanate (eritem marginat, noduli
subcutanaţi). Miocardita se exprimă clinic cu tahicardie discordantă faţă de
febră, cu tulburări de ritm şi de conducere, cardiomegalie, insuficienţă
cardiacă; ascultator cardiac, zgomotul I poate fi diminuat, apare galop
sistolic sau protodiastolic, modificarea unor sufluri mai vechi (cunoscute).
Endocardita se exprimă clinic cu suflu mezodiastolic apexian (Carey-
Coombs) sau suflu de regurgitare mitrală ca semne ale valvulitei
reumatismale. Pericardita determină frecătură pericardică care dispare la
acumularea de fluid.
N.B.: Supradenivelarea de segment ST care este semn precoce şi important
de pericardită poate lipsi în pericardita reumatismală.
Paraclinic:
EKG: bloc av gradul I, II, III, tulburări de ritm şi de conducere
denivelări ale segmentului ST, aplatizarea sau negativarea undei T;
Radiografia/radioscopia toraco-pulmonară: cardiomegalie, scăderea
amplitudinii mişcărilor cardiace, prezenţa de infiltrate pulmonare, semne de
insuficienţă cardiacă (stază pulmonară);
64
Eco cord: prezenţa de lichid pericardic, dilataţii ale cavităţilor cordului
cu scăderea performanţelor funcţionale ale acestuia;
Culturi din exsudatul faringian;
Titrul ASLO, care creşte după primele 2 săptămâni de boală şi atinge
nivele maxime după 4-5 săptămâni. Se normalizează la 6 luni;
Probe umorale ale inflamaţiei sunt cel mai adesea crescute: VSH
(atenţie! uneori peste 100 mm la 1 oră), PCR, α1-, α2-globulinele,
complementul seric; poate exista anemie normocromă, normocitară;
Alte analize: determinarea anti ADN-aza B, testul Streptozim B;
Diagnosticul pozitiv foloseşte:
▪ Criterii majore: cardită, poliartrită, coree, eritem marginat, noduli
subcutanaţi (Meynet);
▪ Criterii minore: febră, artralgii, antecedente de RAA sau boală cardiacă
reumatismală, creşterea VSH sau PCR prezentă, intervalul PR prelungit).
Alte cause: dezordini metabolice precum guta, distrugerile tisulare
(rabdomioliza).
Pentru eventualitatea în care există erupţii cutanate şi sindrom febril
prelungit, vă puteţi gândi la următoarele:
1. Mononucleoza infecţioasă este considerată una dintre cele mai
comune cauze de sindrom febril prelungit la copii şi adulţii tineri, mai ales
dacă aceştia au pierdut în greutate sau prezintă adenopatii. Este determinată
de virusul Ebstein-Barr şi evoluează clinic cu un tablou proteiform, mimând
diverse boli; clasic, debutul este gradat sau brusc, cu cefalee, febră, frisoane,
anorexie, astenie fizică şi psihică, după care se instalează angina şi
adenopatiile (laterocervicale sau generalizate); ulterior apar splenomegalia,
hepatomegalia, erupţiile rubeoliforme, scarlatiniforme sau peteşiale. Există
posibilitatea afectării bronho-pulmonare sub forma unei pneumonii
interstiţiale însoţită sau nu de reacţie pleurală, modificări EKG, afectare
renală tranzitorie. Este important ca boala să fie recunoscută deoarece
virusul poate persista în stare latentă în organismul gazdă şi poate astfel
servi ca sursă de transmitere, dar, mai mult, virusul este considerat oncogen.
2. Hepatita virală acută cu virus B, evoluează din perioada prodromală
(preicterică) cu stare generală de rău, astenie fizică şi psihică, indispoziţie
generală, disconfort digestiv, la care se asociază febră discretă fără frisoane,
precum şi manifestări alergice de tip boala serului, secundar formării de
complexe imune circulante (artralgii cu caracter fix, mai ales nocturne şi în
repaus, erupţii cutanate, sub formă de urticarie şi erupţii purpurice, uneori
edem Quincke). Perioada icterică care începe la apariţia acestuia se poate
asocia cu alte manifestări digestive (colecistopatii, duodenită, afectarea
pancreasului), afectări pleurale (tot datorate „bolii complexelor imune”),
65
manifestări cardiace, hematologice (deprimare a măduvei hematopoietice),
vasculite (poliarterită nodoasă), crioglobulinemie, manifestări renale,
neurologice, cutanate (erupţii scarlatiniforme, urticariene sau purpurice,
acrodermatita papuloasă Gianotti-Crosby, faciesul particular observat mai
ales la copil, asemănător celui din scarlatină).
3. Boala citomegalică (boala incluziilor citomegalice) este
caracterizată prin manifestări polimorfe, uneori asimptomatică, dar şi cu
tablouri clinice zgomotoase, funcţie de reactivitatea organismului gazdă.
Importanţa identificării chiar inaparente a bolii rezidă din faptul că este
resposabilă de malformaţii fetale severe la gravida infectată, are caracter de
infecţie virală persistentă cu posibilitatea reactivării în cazuri de
imunodepresie şi poate fi transmisă posttransfuzional sau prin transplant de
organ. Clinic, la adult poate evolua cu o stare febrilă de etiologie
neprecizată, asociată eventual cu un tablou de mononucleoză infecţioasă,
hepatită citomegalică. La copil însă, se poate manifesta sub formă de
pneumonie interstiţială, hepatită, tablou de mononucleoză infecţioasă cu
adenopatii. Boala citomegalică la copil poate fi expresia unei activări a
infecţiei latente, în cursul unor maladii debilitante, şi se poate manifesta cu
semne şi simptome neurologice (oligofrenie, spasme musculare),
corioretinită, anemie hemolitică, erupţii cutanate, miocardită, tulburări
gastro-intestinale. Infecţia la nou-născut, care se realizează transplacentar
sau perinatal, este responsabilă de malformaţii.
4. Febra tifoidă este o boală infecţioasă acută, sistemică, specifică
omului cauzată de Salmonella typhy, care trebuie luată în considerare la un
pacient (netratat cu antibiotice) care prezintă o curbă febrilă sugestivă, de
aspect trapezoidal, greu însă de regăsit în prezent, sau sindrom febril care
creşte gradat, asociat cu frisonete, cefalee persistentă şi chinuitoare, astenie
fizică şi psihică, vertij, algii musculare, insomnie, anorexie. În timp, la
acestea se adaugă splenomegalie, sindrom bronşitic, febra atinge nivelul
maxim şi se menţine în platou, iar starea tifică se instalează deplin: bolnavii
sunt apatici, comunică cu dificultate, sunt obnubilaţi, prezintă delir şi
mişcări carfologice; cefaleea este intensă şi se asociază cu insomnie,
tegumentele uscate dezvoltă o erupţie caracteristică dominată de rozeola
tific (pete lenticulare, rozate, discret reliefate, de dimensiuni mici,
predominant la nivelul abdomenului, flancuri şi baza toracelui, şi care dispar
la vitropresiune). Manifestările digestive constau din limbă saburală, faringe
hiperemic, anorexie, dureri difuze abdominale, mai intense în fosa iliacă
dreaptă ca semn al stazei ileo-cecale; în formele severe există ileus paralitic,
altfel, la 1/3 cazuri tranzitul este normal, la 1/3 cazuri există diaree, iar la
1/3 din cazuri constipaţie. Splenomegalia este o constantă, iar
66
hepatomegalia se poate întâlni în formele hipertoxice. Manifestările cardio-
vasculare sunt şi ele constant prezente: zgomote cardiace asurzite,
hipotensiune arterială, puls bradicardic (evident discordant cu ascensiunea
termică) şi dicrot (secundar acţiunii endotoxinei tifice asupra endoteliului
vascular). Este o boală cu declarare nominală şi spitalizare obligatorie.
5. Legioneloza (boala legionarilor) fie se vindecă, fie produce deces în
3 săptămâni, dar există şi cazuri care pot determina sindroame febrile
prelungite. Boala este determinată de Legionella pneumophila, şi este
responsabilă de o pneumonie, asociată cu manifestări din partea altor
aparate şi sisteme (digestive, renale, SNC, hepatice), dar şi de o boală febrilă
fără pneumonie, constând din mialgii, febră, cefalee, şi mai rar, tuse şi
dureri toracice. Diagnosticul pozitiv este dificil, dar pot fi sugestive anumite
date din anamneză precum lucrul în spaţii închise şi puţin igienizate
(hoteluri, spitale), profesii cum ar fi instalatorii de climatizare, lucrători din
instalaţiile de apă, din şantiere sau populaţiile din preajma acestora, prezenţa
în ambient a aerului condiţionat sau a duşurilor cu protecţie din folie de
plastic, ce pot crea aerosoli încărcaţi cu bacterii. Diagnosticul pozitiv
impune efectuarea de teste serologice, culturi, imunofluorescenţă directă.
Alte boli infecţioase cu sindrom febril şi leziuni cutanate:
◘ Herpes zoster este o maladie infecto-contagioasă, determinată tot de
virusul varicelo-zosterian. Este o epidermo-neuroviroză caracterizată prin
inflamaţia unuia sau a mai multor grupe ganglionare spinale împreună cu
rădăcinile nervoase senzitive respective, asociate cu o erupţie cutanată
frecvent unilaterală, asemănătoare celei din varicelă, dar cu veziculele
grupate în buchete, cu o topografie caracteristică; este interpretată drept o
reactivare a unei infecţii latente, cu virusul varicelo-zosterian (nu o
reinfecţie), secundar unei scăderi în imunitatea organismului (tratamente
imunosupresive cu steroizi, citostatice, tratament cu radiaţii ionizante, boli
debilitante, stres fizic sau psihic prelungit).
◘ Herpesul (herpes simplex) are un spectru clinic foarte variat funcţie
de statusul imun al gazdei, tipul de virus, vârsta şi sediul anatomic al
infecţiei. Herpesul primar, infecţia iniţială se realizează cel mai adesea în
copilărie, cu tipul 1 de virus herpetic. Fie evoluează inaparent, fie sub forme
clinice benigne sub formă de manifestări generale şi locale (leziunile
herpetice seamănă mult cu cele din herpes zoster şi din varicelă, dar nu
afectează dermul, astfel că nu rămân cicatrici; se prezintă sub forma unei
erupţii veziculare pe un fond eritematos). Infecţia herpetică primară poate
lua şi aspecte grave, precum herpesul diseminat sau boala herpetică, cu
exitus mai ales la nou-născuţi. Herpesul recidivant are evoluţie blândă,
recidivele instalându-se cel mai frecvent la acelaşi nivel. Boala apare la
67
persoanele cu imunitate umorală antiherpetică, fiind declanşată de
pneumonii, meningite, maladii ale aparatului digestiv, viroze respiratorii,
menstruaţie, traumatisme, sarcină, stres, eforturi fizice sau psihice susţinute.
Tipul 2 de virus herpetic determină fie herpesul genital, fie encefalită,
panariţiu sau stomatită. Formele severe de infecţie herpetică se instalează pe
organisme cu imunitate compromisă, mai ales de tip celular (medicaţie
imunosupresivă, sindroame mielo-proliferative, stări de imuno-deficienţă cu
caracter ereditar, sero-pozitivii HIV).
◘ Exantemul de Boston este determinat de virusuri ECHO şi se
prezintă proteiform sub formă de erupţie maculo-papuloasă sau peteşială,
maculoasă, rubeoliformă, instalată la declinul febrei; apare mai ales vara.
Tipul 9 de virus ECHO poate asocia erupţiei şi sindromului febril o
meningită seroasă. Boala apare mai ales vara şi toamna, la copii şi adulţi, şi
debutează sub forma unei ”gripe de vară”, cu febră, cefalee importantă,
greaţă şi vărsături, dureri musculare.
◘ Stomatita veziculoasă şi exantemul palmo-plantar (boala mână-
picior-gură) poate fi cauzată de mai multe virusuri din grupul Coxsackie; se
prezintă fie sub aspect de erupţie maculo-veziculoasă pe mucoasa bucală şi
oro-faringe, asociată cu erupţie maculo-papuloasă palmo-plantară, fie sub
formă de erupţii maculo-papuloase, rubeoliforme sau veziculoase. Virusul
Coxsakie tip 19 determină febră, faringită şi erupţie maculo-veziculoasă pe
faţă, trunchi şi membre care seamănă mult cu varicela. Boala se însoţeşte de
o meningită cu lichid clar. Infecţiile determinate de tipul B5 de virus
Coxsackie produc meningită, miocardită, pleurodinie, boală paralitică, febră,
faringită veziculoasă
◘ Boala febrilă asociată cu exantem este determinată de adenovirusuri
sau de reovirusuri, evoluează cu erupţii cel mai adesea maculo-papuloase,
scarlatiniforme sau veziculoase.
◘ Boala febrilă asociată cu exantem şi fenomene respiratorii poate fi
cauzată de virusul sinciţial respirator. Este adesea dramatică la sugar şi
copilul mic unde, după un catar al căilor respiratorii superioare, se instalează
afectarea laringelui şi bronhiilor, manifestate clinic prin tuse lătrătoare,
dispnee cu tahipnee, wheezing, febră, otită. Formele severe se însoţesc de
fenomene de insuficienţă respiratorie cu evoluţie fatală la copii
◘ Rickettsiozele sunt boli determinate de microorganisme din familia
Rickettsiaceae, unele dintre ele fiind proprii omului ( tifosul exantematic,
febra de 5 zile), altele având un rezervor extrauman, transmiterea
realizându-se la om prin intermediul unor artropode (purici, căpuşe,
păduchi), înţepătoare şi sugătoare de sânge. Ele însă nu persistă în organism
mai mult de 20 de zile.
68
◘ Psitacoza sau ornitoza este o maladie infecto-contagioasă
determinată de Chlamidia psitaci, un microorganism transmis de la păsări
(papagali, porumbei, raţe, curcani) la om, unde realizează o pneumonie
atipică (o pneumonită), asociată cu semne şi simptome generale de
intensitate variabilă. Ornitoza poate astfel avea un caracter profesional,
dovedit fiind prin procentul mai însemnat al bolii la crescătorii de păsări.
Transmiterea se face aerogen, prin secreţiile nazale, spută sau dejecţii ale
păsărilor, dar există şi posibilitatea de transmitere de la omul bolnav la cel
sănătos. Atât contagiozitatea infecţiei, cât şi receptivitatea la om sunt foarte
mari, iar imunitatea de după boală fiind scurtă, pot reapare îmbolnăviri.
După o incubaţie de 6-15 zile, apare frison, febră, cefalee, dureri musculare,
astenie marcată, chiar prostatism şi stare tifică. Febra este înaltă, cu mici
variaţii zilnice, şi poate persista 3 săptămâni, până la 3 luni, stări subfebrile
fiind înregistrate şi după epuizarea episodului acut; pe acest fond apar
semne şi simptome din partea aparatului respirator: tuse, iniţial iritativă,
ulterior cu expectoraţie în cantitate redusă de aspect gălbui, uneori
hemoptoică; se asociază dureri toracice difuze sau junghi la acelaşi nivel.
Clinic obiectiv pulmonar semnele sunt sărace, eventual câteva raluri
bronşice. Aspectul radiologic este adesea sugestiv, de pneumopatie
interstiţială, dar şi aspecte mai puţin caracteristice, micronodulare,
atelectazii. Confirmarea diagnosticului se face fie prin izolarea germenului
din spută, sânge, lichid de spălătură faringiană şi este posibilă doar în
laboratoare specializate, în primele 2 săptămâni de febră. Inocularea
produsului se face la şoareci sau la oul embrionat. Diagnosticul serologic
foloseşte reacţia de fixare a complementului şi teste de imunofluorescenţă.
Se impune declararea obligatorie a bolii şi izolarea pacienţilor.
◘ Sifilisul secundar poate fi responsabil de sindroame febrile
prelungite. Diagnosticul clinic este sugerat de prezenţa rozeolei sifilitice,
eventual persistenţa şancrului primar în rezoluţie, sau prin apariţia în pusee a
sifilidelor papuloase asimptomatice, cu guleraşul Biett în jur; la acestea se
adaugă: micropoliadenopatie, sifilide erozive tipice la nivelul amigdalelor,
faringelui sau genital, alopecia „în paşi pe zăpadă” sau difuză. Reacţiile
serologice cu antigene netreponemice (RPR, VDRL) şi treponemice (TPHA,
FTA-Abs, ELISA) confirmă diagnosticul.
◘ Bruceloza este o boală infecţioasă determinată de bacterii din genul
Brucella, transmisă la om de la animal, caracterizată clinic prin febră
neregulată, frisoane, transpiraţii nocturne, astenie, dureri musculare şi
articulare; are o evoluţie acută, subacută sau cronică de ani, cu multiple
recăderi. După unii autori nu este o cauză rar întâlnită de sindrom febril
prelungit, mai ales în anumite zone geografice, sau la crescătorii de animale.
69
Rezervorul de infecţie îl constituie animalul bolnav (bovine, ovine, porcine)
la care determină avortul epizootic. Animalele bolnave elimină agentul
patogen prin scurgeri vaginale, placentă, sânge, urină, lapte. Transmiterea se
realizează cel mai adesea prin contact direct cu animalele infectate (prin
escoriaţii ale tegumentului), pe cale orală (prin ingestia de lapte crud), cale
respiratorie (aerosoli) şi rarisim prin transfuzii de sânge. Boala se instalează
cel mai adesea insidios, cu astenie, cefalee, artralgii, febră moderată şi
transpiraţii abundente. Perioada de stare este atât de proteiformă încât a fost
denumită ”boala cu o sută de feţe”; febra are adesea un aspect caracteristic,
de tip ondulant, dar şi remitent sau intermitent, asociindu-se cu frisoane,
transpiraţii nocturne abundente, cu miros specific, astenie fizică şi psihică.
La acestea se asociază artralgii predominant la nivelul coloanei vertebrale,
mialgii difuze, cefalee fronto-occipitală intensă şi persistentă. Simptomele
digestive nu sunt neobişnuite şi constau din anorexie, dureri abdominale
difuze, greaţă, constipaţie. Adesea este prezentă şi o bronşită.
Simptomatologia neuropsihică poate fi întâlnită atât în formele acute cât şi
în cele cronice şi constau din depresie, apatie, iritabilitate, somnolenţă,
halucinaţii şi delir. Se mai pot întâlni erupţii urticariene, adenomegalii,
splenomegalie şi hepatomegalie (hepatită granulomatoasă). Diagnosticul
pozitiv este sugerat de datele clinice, anamneza cu detaliile epidemiologice,
şi este confirmat prin examene de laborator: izolarea brucelei prin culturi şi
inoculări la animale, reacţii serologice. Bruceloza este boală cu declarare
nominală obligatorie, iar în formele acute cu internare obligatorie.
◘ Listerioza este o zoonoză determinată de Listeria monocytogenes,
care se manifestă clinic deosebit de variat. La om poate determina aspect
clinic de meningită, encefalită, septicemie, conjunctivită, adenopatii sau
toxiinfecţii alimentare, mai cu seamă la copii, dar şi la adulţii cu rezistenţă
scăzută, astfel că dacă Listeria este o bacterie larg răspândită, boala este
totuşi rară, evoluând zgomotos numai la gazdele imunocompromise, în timp
ce la cei cu imunitate conservată boala este inaparentă. Rezervorul este
alcătuit din animale infectate (domestice sau sălbatice), ceea ce face din
listerioză o boală cu potenţial profesional. Omul bolnav poate fi o sursă de
infecţie ( mai ales nou-născuţii), iar femeile pot fi purtătoare de listerii în
tractul genital (infecţie de tip venerian). Transmiterea de la animale la om se
realizează pe cale digestivă (prin alimente), respiratorie, conjunctivală sau
cutanată (contact cu animalele bolnave). Transmiterea prin ectoparaziţi este
posibilă. Nou-născutul se poate infecta în viaţa intrauterină sau în cursul
travaliului. Listerioza, ca formă septicemică, poate să apară după
transplantul renal. Diagnosticul pozitiv este suspicionat în urma examenului
clinic asociat anamnezei riguroase, datelor epidemiologice, şi este confirmat
70
prin izolarea listeriei din produse biologice sau prin reacţii serologice de
tipul creşterii titrului aglutininelor în ser. Este boală cu declarare şi internare
obligatorie.
◘ Febra muşcăturii de şobolan este o formulare generică pentru 2
boli cu etiologii diferite:
a. febra muşcăturii de şobolan de etiologie spirilară (sodoku),
unde agentul cauzal este Spirillum minus (mai frecvent în Asia şi Europa);
b. Febra muşcăturii de şobolan de etiologie streptobacilară, unde
agentul cauzal este Streptobacillus moniliformis ( mai frecvent în America).
a. Sodoku este caracterizată printr-o ulceraţie indurată la locul
muşcăturii, adenită regională, febră de tip recurent şi erupţie. Incubaţia este
de 5-28 de zile, în care timp plaga prin muşcătură se poate vindeca complet.
Debutul este brusc, cu frisoane şi febră, iar la nivelul fostei plăgi apare
afectul primar, caracterizat printr-o tumefiere locală cu toate semnele
galenice de inflamaţie, care ulterior se ulcerează. În timp, se adaugă
limfangita şi adenită regională, precum şi manifestări generale precum
frisoane, febră, mialgii, delir (în cazuri grave). Boala evoluează sub forma
unor accese febrile separate de intervale afebrile de 3-7 zile, curba termică
fiind de tip recurent. În timpul acceselor febrile poate apare erupţie maculo-
papuloasă sau rubeoliformă. Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneză
şi examenul clinic şi este confirmat de examenele de laborator. Agentul
cauzal se caută în exsudatul recoltat din afectul primar sau prin puncţie
aspirativă din ganglionii regionali. Materialul recoltat este examinat pe
frotiu sau inoculat la şoareci sau cobai.
b. Febra muşcăturii de şobolan de etiologie streptobacilară
presupune o incubaţie de 3-10 zile, iar debutul se realizează printr-o leziune
la locul muşcăturii mai puţin exprimată şi care se asociază cu adenopatie
locală. Tabloul clinic este dominat de artralgii (artrite acute), erupţii maculo-
papuloase la nivelul plantelor şi palmelor, şi un unic acces febril care
durează 3-5 zile. Formele severe de boală pot evolua cu septicemie,
endocardită şi pericardită. Diagnosticul este suspectat în urma examenului
clinic şi a anamnezei, şi este confirmat prin izolarea agentului cauzal prin
hemoculturi şi culturi din leziunea locală. Reacţiile serologice vor urmări în
dinamică titrul aglutininelor.
◘ Tularemia este o boală infecţioasă a unor specii de animale (special
rozătoare), determinată de Francisella tularensis şi care poate fi accidental
transmisă la om. Aceasta se poate realiza direct prin contact cu animalele
bolnave sau produse ale acestora, pe cale digestivă (prin consumarea de apă
sau de alimente contaminate), prin intermediul unor agenţi vectori
(artropode), pe cale respiratorie (rar, la agricultori care strâng recolte intens
71
contaminate prin prezenţa de rozătoare infectate). După modul de infecţie,
apar variate tablouri clinice; astfel apar forme ulcero-ganglionare, forme
oculo-ganglionare, forma tifoidică, forma pulmonară, la care se adaugă
forme abortive şi asimptomatice.
♣ Formele ulcero-ganglionare au adesea un debut brusc cu frisoane, febră,
cefalee, greaţă şi vărsături, alterarea stării generale până la prostraţie. La
locul de inoculare apare afectul primar, reprezentat de o papulă care se
transformă în pustulă, ce ulterior se ulcerează. Leziunea cutanată se
însoţeşte de limfangită şi adenopatie regională. Concomitent există febră,
iniţial ”în platou”, apoi neregulat remitentă, pe o durată de 2-3 săptămâni,
precum şi erupţii (eritematoase, papuloase, peteşiale sau nodulare).
♣ Forma ganglionară se manifestă doar sub formă de adenopatii fără leziune
cutanată; ganglionii sunt duri, dureroşi şi au tendinţă de supurare cu
fistulizare spontană.
♣ Forma oculo-ganglionară este secundară infecţiei prin mucoasa
conjunctivală, unde apare o conjunctivită severă însoţită de chemosis,
adenopatie preauriculară şi cervicală.
♣ Forma oro-faringiană evoluează ca o amigdalită mult asemănătoare
anginei Vincent sau cu angina difterică.
♣ Forma tifoidică, secundară infecţiei pe cale digestivă, evoluează cu semne
şi simptome din partea aparatului digestiv, având ca substrat anatomo-
patologic ulceraţii gastro-intestinale, adenopatii mezenterice, pe fond febril;
clinica este asemănătoare celei din febra tifoidă.
♣ Forma pulmonară, secundară infecţiei pe cale respiratorie sau ca urmare a
unei diseminări hematogene are tabloul unei pneumonii severe, adesea cu
implicarea pleurei.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de asocierea anamnezei cu examenul clinic
şi confirmat de investigaţiile paraclinice (izolarea bacilului tularemic din
sânge sau alte produse biologice, creşterea titrului aglutininelor care apar
din a doua săptămână de boală. Intradermoreacţia la tularină se poate
pozitiva din prima săptămână. În ţara noastră tularemia este boală cu
declarare şi spitalizare obligatorie.
◘ Infecţia meningococică în forma de meningococcemia acută se
prezintă cu debut brusc cu: frisoane, febră, mialgii şi artralgii, mimând
reumatismul; pacientul poate dezvolta manifestări neurologice, cu apatie,
delir şi comă; în 50% din cazuri, tegumentul se acoperă de o erupţie
caracteristică peteşială sau purpurică, cu aspect hemoragic, cu distribuţie
neuniformă pe trunchi şi membre, iar cazurile severe cu tromboze venoase
iau aspectul de purpură necrotică cu cangrenă tegumentară secundară;
meningococii pot fi izolaţi din aceste leziuni cutanate.
72
În perioada de stare apar: splenomegalie (inconstantă), artralgii şi chiar
artrite supurative, herpes nazo-labial, meningoencefalită.
O altă formă de infecţie meningococică o reprezintă meningococcemia
fulgerătoare, în care debutul este brusc cu şoc bacterian, iar dacă nu se
instalează decesul, în aproximativ 10 ore apare o purpură masivă cu
hemoragii extinse, stare cunoscută sub denumirea de sindrom Waterhouse-
Friderichsen. Starea de şoc, cu paloare, sau cianoză, tahicardie, hipotensiune
este urmată de agitaţie sau obnubilare şi comă. Fiziopatologic are loc
fenomenul de coagulare intravasculară diseminată care justifică şi leziunile
tegumentare. Complicaţiile frecvente sunt miocardita şi plămânul de şoc.
Meningococcemia cronică este o forma rară de meningococcemie
manifestată prin episoade febrile repetate, care succed frisoanelor, cefalee,
artralgii, şi apariţia unor peteşii şi noduli purpurici. Aspectul poate sugera o
vasculită sau o colagenoză, dar hemoculturile sunt pozitive în perioadele de
subfebrilitate sau febrilitate.
1. Arnow PM, Flaherty JP: Fever of unknown origin, Lancet, 1997, 575-80.
2. Axelrod YK, Diringer MN: Temperature Management in Acute Neurologic Disorders.
Neurologic Clinics, 2008, Vol. 26, Issue 2, 585-603.
3. Bleeker-Rovers CP, van der Meer JW. Oyen WJ: Fever of unknown origin. Semin Nucl
Med., 2009, 39(2), 81-7. [Medline]
4. Braun J: Ghid clinic de Medicină Internă, Ediţia a V-a, Editura Medicală,Bucureşti,
1997.
5. Colpan A, Onguru P, Erbay A, et al: Fever of unknown origin: analysis of 71
consecutive cases. Am J Med Sci, 2007, 334(2), 92-6.
6. Cunha BA: Fever of Unknown Origin, New York, NY: Informa Healthcare, 2007.
7. Dimitriu CC: Simptomele de ordin general. În: Semiologia Medicală, Editura Medicală,
Bucureşti, 1959, pp. 48-54.
8. Dudley Hart F: Fever, prolonged (prolonged pyrexia). In: French’s Index of Differential
Diagnosis, 12-th Edition, Edited by F. Dudley Hart, Wright, 1985, pp. 275-288.
9. Durack DT: Fever of unknown origin. Mackowiak PA (Eds.), Fever: basic mechanisms
and management, 2nd edition, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, 237-49.
10. Epperly TD, Moore KE, Harrover JD: Polymyalgia pheumatica and temporal arteritis.
Am Fam Physician, 2000, 62, 789-96.
11. Ergönül O, Wilke A, Azap A, et al.: Revised definition of`”fever of unknown origin”:
limitation and opportunities. J Infect, 2005, 50(1), 1-5. [Medline].
12. Gaeta GB, Fusco FM, Nardiello S: Fever of unknown origin: a systematic review of the
literature for 1995-2004. Nucl Med Commun, 2006, 27(3), 205-11.
13. Gelfand JA, Dinarello ChA: Alterations in body temperature, Chp. 17. In: Harrison’s
Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw- Hill, 1998, pp. 84-90.
14. Gelfand JA, Dinarellor ChA: Fever of Unknown origin, Chp. 125. In: Harrison’s
Principles of Internal Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 780-785.
73
15. Gerding DN: Approach to localized infections and abcesses including intraabdominal
infections, Chp. 331. In: Textbook of Internal Medicine, Second Edition, J.B. Lippincott
Company, Philadelphia, 1992, pp. 1592- 1595.
16. Hegglin R: Stările febrile. În: Diagnosticul deferenţial al bolilor interne, Editura
Medicală, Bucureşti, 1964, 155-218.
17. Kaye ET, Kaye KM: Fever and Rash, Chp. 18. In: Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 14-th Edition, Mc Graw-Hill, 1998, pp. 90-97.
18. Konecny WT, Davidson RN: Pyrexia of unknown origin in the 1990s: time to redefine.
Br J Hosp Med, 1996, 56, 21-4.
19. Mackowiak PhA: Approach to the febrile patient, fever of unknown origin, and drug-
induced fever, Chp. 335. In: Textbook of Internal Medicine, Kelly, Second Edition, J.B.
Lippincott Company, 1992, pp. 1615-1620.
20. Mansueto P, Di Lorenzo G, Rizzo M, et al: Fever of unknown origin in a Meditarranean
survey from a division of internal medicine: report of 91 cases during a 12-year-period
(1991-2002). Intern Emerg Med, 2008, 3(3), 219-25.
21. Matten G: Fever of unknown origin, Durham, NC, Oyster River Press, 2001.
22. Moawad MA, Bassil H, Elsherif M, et al: Fever of unknown origin: 98 cases from
Saudi Arabia, Ann Saudi Med., 2010, 30(4), 289-94.
23. Murad O, PAlda V, Detsky A: A comprehensive evidence-based approach to fever of
unknown origin. Arch Intern Med, 2003, 163, 545-51.
24. Petersdorf RG, Beeson PB: Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine,
1961, 40, 1-30.
25. Rîmniceanu R: Ghid în practica medicinii interne, Editura Medicală, Bucureşti, 1992,
pp. 16-41.
26. Romics I, Répassy D, Kulcsár G et al: Immune studies by the use of Multitest-Merieux
in patients with kudney tumors. International Urology and Nephrology, 1987, 19(2), 115-
121.
27. Russu G: Boli şi sindroame cu nume proprii. Vol. I şi II, Editura Junimea, Iaşi, 1975.
28. Schattner A: The patient’s hystory remains a powerful tool in the diagnosis of fever of
unknown origin. Eur J Intern Med, 2005, 16(1), 63.
29. Tabak F, Mert A, Celik AD, et al: Fevr of unknown origin in Turkey, Infection, 2003,
31(6), 417-20.
30. Toye B, Ronald AR: Approach to infecţions of the genitourinary tract, including
perinefretic abcess and prostatitis. Chp. 332. In: Textbook of Internal Medicine, Kelly,
Second Edition, J.B. Lippincott Company, 1992, 1595-1601.
31. Voiculescu MGh: Boli Infecţioase, Vol. II, Editura Medicală, Bucureşti, 1990.
32. *** Harrison’s Principles of Internal Medicine, Kasper D, Fauci A (Eds.), McGraw
Hill, 16th Edition, 2005.
33. *** Manualul Merk, Ediţia a XVII-a, Whitehouse Station, 1999.
34. http://en.wikipedia.org
35. http://www.springerlink.com
36. http://emedicine.medscape.com
37. www.MedicineNet.com
74
PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
ALGORITME DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
Florina Filip-Ciubotaru, Cecilia Grigore
A. Interpretarea datelor generale şi a anamnezei pentru

precizarea diagnosticului
B. Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate
pentru orientarea diagnosticului pozitiv şi diferenţial
C. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi
sindroamelor aparatului respirator
1. Tusea
2. Expectoraţia
3. Hemoptizia
4. Dispneea de cauză respiratorie
5. Sindromul dureros toracic
D. Patologia aparatului respirator
1. Astmul bronşic
2. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC)
3. Pneumonii bacteriene
4. Pneumonii atipice
A. Diagnosticarea corectă presupune colectarea şi folosirea judicioasă a

informaţiilor oferite de ANAMNEZA pacientului. Un interviu condus
corect, cu profesionalism poate furniza peste 80% din diagnostic, realizând
în acelaşi timp climatul de confort şi respect dintre medic şi patient.
Culegerea datelor generale ne ajută să stabilim nu numai cine este
pacientul, dar şi date despre personalitatea sa, nivelul de pregătire,
concomitent cu observarea unor semne şi simptome. Cum medicul de
familie este primul care are impact cu pacientul, exploatarea tuturor
informaţiilor din dialogul cu pacientul contribuie la stabilirea diagnosticului.
Sugerăm un algoritm de chestionar-semnificaţie răspuns:
• Vârsta:
• copiii mici fac mai frecvent decât copiii mari sau adulţii,
bronşiolite sau bronhopneumonii;
• până la 30 de ani sunt mai frecvente fibroza chistică, astmul
bronşic alergic, pneumoniile lobare şi interstiţiale;
• după 40 de ani apar mai frecvent BPOC, astmul infecţios,
neoplasmul bronho-pulmonar.
• Sexul:
75
• femeile dezvoltă mai frecvent sarcoidoză;
• bărbaţii sunt mai predispuşi la pneumoconioze, bronşită cronică,
emfizem pulmonar (posibil datorită profesiei, dar şi obiceiului mai frecvent
de a fuma).
• Localitatea de rezidenţă:
• zonele intens industrializate favorizează patologia pulmonară cronică,
acută, cronic-acutizată;
• mediul rural are semnificaţia unei expuneri crescute la alergeni (furaje,
mucegaiuri) şi parazitoze (care se pot localiza pulmonar sau pot
determina reacţii inflamatorii, cum ar fi infiltratele Loeffler).
• Profesia (Atenţie! Intrebări legate de profesia pacientului nu trebuie să
lipsească din nici-o anamneză, deoarece sunt patologii determinate de
profesie sau a căror evoluţie este condiţionată de aceasta). Astfel:
• patologie pulmonară prin expunere la pulberi fibrozante (bioxidul de
siliciu liber cristalin este responsabil de silicoză, pulberile de azbest şi
aluminiu pot şi ele provoca pneumoconioze colagene);
• patologie profesională prin expunere la pulberi nefibrozante, precum
cărbunele care determină bronşite cronice sau un tatuaj pulmonar;
• patologie profesională pulmonară prin expunerea la metale dure
(expunerile la aerosoli de oxizii de fier, staniu, zirconiu, care pot determina
apariţia de bronşite sau pneumoconioze);
• expunerea la pulberi şi fibre vegetale pot provoca bronşite, BPOC,
bisinoză, astm bronşic;
• produse provenite de la animale (peri, scuame, dejecţii), dar şi hrana
acestora pot provoca alveolite alergice extrinseci, astm bronşic, bronşite
cronice;
• expunerea la ceţuri toxice (de ex. inhalarea de vapori de cadmiu
determina emfizem pulmonar);
• expunerile în mediu cu radiaţii ionizante creşte riscul de cancer
bronho-pulmonar;
• microclimatul nefavorabil (frig, umed, curenţi de aer) favorizează
infecţii bronho-pulmonare recurente.
N.B.: În legătură cu profesia, se va insista asupra a ceea ce lucrează concret
pacientul, de cât timp, microclimatul în care profesează, relaţiile interumane
de la locul de muncă (stresul psihic are efect imunosupresiv), despre lucrul
în schimburi alternante, naveta; acestea din urmă pot produce
suprasolicitarea organismului cu instalarea de deficite în apărarea imunitară.
●Antecedentele heredo-colaterale:
1. Boli a căror predispoziţie se poate transmite: astmul bronşic,
bronşita cronică, neoplasmul bronho-pulmonar;
76
2. Boli cu transmitere genetică: mucoviscidoza, anumite forme de
broşiectazie, sindromul de cil dischinetic;
3. Boli dobândite prin contagiune: TBC pulmonar, tuse convulsivă.
● Antecedente personale:
A. Fiziologice (unde este cazul):
• Ciclurile abundente pot determina sindroame anemice cu apariţia
dispneii.
• Sarcina poate influenţa nefavorabil evoluţia unei tuberculoze
pulmonare sau a unui astm bronşic.
• Consumul cronic de anticoncepţionale orale poate avea efect
asupra evoluţiei unui astm bronşic, în bine sau dimpotrivă.
B. Patologice:
• Boli pulmonare care determină sechele pulmonare: TBC
postprimară se vindecă cu preţul fibrozei pulmonare, ca de altfel
şi bronhopneumoniile sau alveolitele alergice extrinseci;
• Boli generale care pot determina sechele pulmonare: rujeola şi
tusea convulsivă pot determina bronşiectazii, diabetul
zaharat→TBC pulmonar, spondilita ankilopoietică→fibroza
pulmonară;
• Intoxicaţiile (accidentale sau voluntare): ingesta de kerosen duce
la fibroză pulmonară, inhalarea de oxizi de sulf→broşiolită
obliterantă cu evoluţie progresivă ;
• Iradierea toracelui cu radiaţie ionizantă (ex. cobaltoterapia)
determină fibroză pulmonară;
• Consumul cronic al unor medicamente (ex. nitrofurantoinul,
amiodarona) pot da fibroză pulmonară;
• Repetate infecţii virale, bacteriene, TBC cu micobacterii atipice,
fungice, cu protozoare, trebuie să sugereze prezenţa unei gazde
imunocompromise (SIDA, sindroame mieloproliferative, diabet
zaharat, tratamente cu imunosupresoare).
Condiţiile de viaţă:
• Prezenţa în mediul de locuit a animalelor, păsărilor sau peştilor
reprezintă sursa de alergeni (prin peri, scuame, saliva, dejecţii,
hrană, paraziţi);
• Plantele de apartament sunt alergizante datorită polenurilor,
mucegaiului din jurul olurilor, agenţilor fertilizanţi;
• Frigul, umezeala, igrasia sunt favorizante pentru afecţiuni
bronho-pulmonare acute şi cronice;
Obiceiuri:
77
- fumatul (cel mai documentat agent cancerigen, inhibă mişcarea cililor
vibratili, creşte secreţia de mucus cu modificarea compoziţiei fiziologice a
acestuia, favorizează procesele inflamatorii din bronşiolele distale);
- alcoolul - scade rezistenţa la infecţii, inclusiv bronho-pulmonare; în
comele alcoolice se pot produce aspiraţii bronşice de conţinut gastic cu
apariţia de sindrom Mendelson = pneumonie chimic-bacteriană ;
- comportamentul alimentar - dietele hipercalorice duc la instalarea
obezităţii cu efectele ei secundare, inclusiv respiratorii; malnutriţia proteo-
calorică creşte susceptibilitatea la infecţii.
B. Interpretarea examenul clinic general şi pe aparate
a. Starea generală poate fi influenţată în afecţiuni bronho-pulmonare
grave (pneumonii sau bronhopneumonii, TBC pulmonar stadiu avansat,
neoplasm bronho-pulmonar, granulomatoză Wegener).
Indicele de masă corporală (IMC) poate indica denutriţie (IMC<20)
pentru pacienţii care prezintă patologii bronho-pulmonare consumptive, sau
poate avea valori crescute (IMC>25) având semnificaţia supraponderei sau
obezităţii; ambele sunt cauze de dispnee de efort prin împiedicarea
excursiilor optime ale diafragmului.
Faciesul este măcar sugestiv, dacă nu patognomonic în anumite afecţiuni
bronho-pulmonare; astfel:
• Faciesul „blue bloater” este sugestiv pentru bronşita cronică ce
evoluează cu disfuncţie ventilatorie obstructivă responsabilă de hipoxie
şi hipoxemie, sau poate fi întâlnit în BPOC;
• Faciesul „pink puffer” este caracteristic emfizematoşilor, deoarece, fiind
„luptători”, adică menţinându-şi o ventilaţie optimă, îşi păstrează timp
îndelungat gazele sanguine la valori normale;
• Congestia unui pomet în contextul unui sindrom de condensare
pulmonară cu bronşie liberă, are semnificaţia pneumoniei
pneumococice;
• Faciesul mitral poate indica etiologia infecţiilor respiratorii repetitive, a
stazei pulmonare, a hemoptiziilor repetate sau a episoadelor
tromboembolice pulmonare;
• Faciesul din colagenoze poate sugera etilogia complexă a dispneii: prin
fibroză pulmonară, complicaţiile cardiace sau renale pe care le atrage
visceralizarea lor; în plus, în sclerodermie, îngroşarea dermului
presupune diminuarea elasticităţii acestuia şi împiedicarea excursiilor
costale;
• Faciesul uremic justifică plămânul uremic.
Atitudinea poate fi ades relevantă:
78
• Dispneea cu ortopnee sugerează că pacientul are o suferinţă
ventilatorie importantă agravată de decubitul dorsal şi ameliorată de
poziţia şezând şi eventual aplecat în faţă, aşa cum se întâmplă în
crizele severe de astm bronşic, dar şi în insuficienţa decompensată a
cordului stâng;
• Pacientul care preferă poziţia culcat pe o parte poate prezenta
pleurită sau pleurezie; în pleurită poziţia agreată este culcat pe partea
cu pleura sănătoasă pentru că astfel foiţele pleurei afectate nu se mai
freacă între ele şi astfel durerea dispare, îar când apare lichidul la
nivel pleural, pacientul preferă să stea culcat pe partea afectată
pentru a permite expansionarea plămânului care nu este inconjurat
de lichid.
Tegumente şi mucoase pot prezenta coloraţii particulare cu rolul de a
orienta diagnosticul:
• Cianoza, poate fi de cauză centrală sau periferică, dar presupune cel
mai adesea excluderea unei etiologii bronho-pumonare;
• Paloarea poate orienta dispneea către etiologia anemică.
Sistem osteo-articular:
• Spondilita ankilopoietică determină rigidizarea cuştii toracice cu
disfuncţie ventilatorie secundară;
• Osteoporoza sau boala artozică, prin compresiune pe filetelor
nervoase ce emerg de la nivelul unei coloane cu astfel de suferinţă,
pot determina sindroame dureroase toracice.
Sistem muscular – miastenia gravis duce la sindroame de insuficienţă
ventilatorie.
b. Examenul clinic pe aparate
Examenul clinic al aparatului respirator:
Ca orice aparat şi sistem, are o componentă subiectivă, şi una obiectivă.
Suferinţa aparatului respirator se exprimă:
• Clinic subiectiv (tusea, expectoraţia, dispneea, durerea toracică –
simptome şi sindroame care vor fi reluate ulterior);
• Clinic obiectiv – inspecţia, percuţia palparea şi ascultaţia pot
evidenţia:
- întârzierea excursiilor costale la nivelul unui hemitorace sugerează
pleurezie sau sindrom de condensare la acel nivel;
- bombarea unui hemitorace comparativ cu omologul sugerează un
pneumotorax, eventual cu supapă, sau al unei pleurezii masive;
- edemul şi/sau eritemul tegumentelor de la nivelul unui hemitorace poate fi
legat şi de prezenţa unui empiem pleural;
79
- percuţia care relevă hipersonoritate arată prezenţa unei cantităţi sporite de
aer, fie în alveole (emfizem pulmonar), fie în pleură (pneumotorax);
- matitatea la percuţie reprezintă acumularea de fluid sau ţesut organic la
nivel pulmonar (pneumonie în faza de exsudat alveolar, sau în fază de
carnificare, TBC pulmonar, neoplazie), sau la nivel pleural (pleurezie, plăci
azbestozice sau neoplazice);
- transmiterea crescută a vibraţiilor vocale se realizează în cadrul
sindroamelor cu bronşie liberă, şi este împiedicată în cazul sindroamelor de
condensare cu bronşie obstruată sau în prezenţa colecţiilor de fluid sau aer,
oriunde ar ele fi cantonate;
- prezenţa ralurilor ronflante semnifică exces de secreţie la nivelul căilor
aeriene mari, sibilanţa are semnificaţia îngustării bronşiei printr-un fenomen
tranzitoriu (secreţie, bronhospasm, edem bronşic) sau unul constant (tumoră,
fibroză); subcrepitantul traduce existenţa fluidului în bronşiolele terminale,
iar crepitantul prezenţa fluidului în alveole;
- frecătura pleurală indică prezenţa unor pleure inflamate, cu depozite de
fibrină, iar suflul pleuretic, este audibil la partea superioară a unei colecţii
lichidiene intrapleurale.
Aparatul cardio-vascular:
• Clinic subiectiv – există simptome superpozabile cu ale aparatului
respirator (dispneea, durerea toracică, tusea);
• Clinic obiectiv: zgomotul II accentuat în focarul pulmonarei
semnifică hipertensiune în mica circulaţie, galopul stâng, tahicardia
şi suflul de insuficienţă mitrală funcţională indică IVS decompensată
cu dispnee.
Aparatul digestiv:
• Clinic subiectiv – pirozisul şi reurgitaţia orientează către RGE cu
posibila apariţie a bronhospasmului, dar şi a sindromului
Mendelsohn; anorexia însoţeşte patologia gravă pulmonară; disfagia
poate fi secundară unui proces expansiv cu punct de plecare bronşic;
• Clinic obiectiv – semnele clinice care orientează către insuficienţa
hepatică sau pancreatică pot determina afectări pleuro-pulmonare;
neoplasmele tubului digestiv detrmină frecvent metastazare
pulmonară.
• Clinic subiectiv: hematuria poate fi determinată de diateze
hemoragice care pot determina şi hemoptizii
N.B.: (1) Există patologii car afectează concomitent aparatul respirator şi cel
reno-urinar, precum sindromul Goodpasture şi Wegener.
80
(2) Nitrofurantoinul administrat în cure prelungite pentru infecţii
urinare recurente poate detemina fibroză pulmonară.
(3) Sindroamele nefrotice, insuficienţa renală, presupun retenţie
hidrică importantă inclusiv la nivelul teritoriului pleuro-pulmonar cu
instalarea fenomenelor de insuficienţă ventilatorie.
• Clinic obiectiv: obiectivarea hematuriei, sensibilitatea lojelor renale.

sindroamelor aparatului respirator
Simptomele şi sindroamele aparatului respirator sunt:
1. Tusea
2. Expectoraţia
3. Hemoptizia
4. Dispneea de cauză respiratorie
5. Sindromul dureros toracic
1. TUSEA reprezintă un reflex respirator, un mecanism de apărare, realizat

prin expulzia rapidă a aerului prin glotă, pentru eliminarea mucusului şi a
altor impurităţi.
Origine = stimularea chimică şi/sau mecanică a unor receptori aflaţi în:
- Aparatul respirator: laringe, faringe, trahee, amigdale, bronşie,
teritoriu alveolar, pleural;
- Terioriul extrapulmonar: mediastin, abdomen (apendice, colecist,
uter), scoarţa cerebrală.
N.B.: Nu se consideră tuse, eliminarea zgomotoasă prin care se curăţă
laringele şi/sau faringele de secreţiile lor.
Criterii de diagnostic clinic după caracterul tusei
Funcţie de timbru :
1. Tusea voalată orientează spre diagnosticul de edem laringean
(alergic, viral, traumatic după chinte violente de tuse sau
intubare) ;
2. Tusea răguşită apare mai frecvent în laringo-traheite ;
3. Tusea stinsă se întâlneşte în afecţiunile faringo-laringiene sau la
pacienţii intens astenici, taraţi, vârstnici ;
4. Tusea afonă sugerează edemul Quincke, neoplasmul laringean ;
5. Tusea lătrătoare este sugestivă pentru compresiuni traheo-
bronşice, adenopatii, anevrism aortic, dilataţie de atriu stâng ;
6. Tusea cavitară se întâlneşte în prezenţa de caverne, abcese,
chisturi ;
81
7. Tusea amforică caracterizează pneumotoraxul şi cavernele
gigante ;
8. Tusea bitonală apare în paralizia de nerv recurent stâng,
anevrism de aortă sau alte compresiuni mediastinale ;
9. Tuse chintoasă sugerează dischinezia traheo-bronşică hipotonă,
tusea convulsivă, neoplasmul bronho-pulmonar.
Apariţia tusei în funcţie de orar este şi ea relevantă pentru diagnostic:
1. Tusea matinală are semnificaţia “toaletei bronşiilor” în bronşita
cronică şi bronşiectazie sau alte condiţii patologice care
evoluează cu catar bronşic ;
2. Tusea vesperală apare în tuberculoza pulmonară;
3. Tusea nocturnă este sugestivă pentru insuficienţa ventriculară
stângă, astmul bronşic, boala refluxului gastro-esofagian;
4. Tusea continuă trebuie să orienteze către neoplazii bronho-
pulmonare primitive sau secundare, tuberculoza laringeană,
compresiuni traheo-bronşice.
Alte caractere ale tusei cu relevanţă pentru diagnostic:
1. Tusea emetizantă este apanajul tuberculozei cavitare, a
infiltraţiilor bronşice, precum şi a virozelor respiratorii severe;
2. Tusea care apare la efort trebuie să ne orienteze către
diagnosticul de astm bronşic sau insuficienţă ventriculară
stângă ;
3. Tusea poziţională apare în pleurite, pleurezii, abces,
bronşiectazii ;
4. Tusea semnal se instalează în cursul toracentezei prin înţeparea
pleurei ;
5. Tusea sincopală (ictusul laringean al lui Charcot) are ca
mecanism creşterea marcată a presiunii intratoracice în cursul
unui efort de tuse, cu fenomene de debit cerebral scăzut.
După caracterul productiv al tusei există :
1. Tuse uscată: pneumopatii interstiţiale, sindroame de compresiune
traheo-bronşică, pleurezii şi pleurite ;
2. Tusea umedă (are mai frecvent semnificaţia unui proces
patologic respirator) traduce existenţa unor produse nedorite în
teritoriul bronho-alveolar, fie prin producţie locală, fie prin
deschiderea unor colecţii de vecinătate la acest nivel.
N.B.: (1) Se va face distincţie între tusea cu adevărat uscată, şi tusea
ineficientă a pacienţilor vârstnici, epuizaţi, care nu pot mobiliza secreţia
prezentă în arborele traheo-bronşic.
82
(2) Faceţi diferenţa dintre tusea productivă şi noţiunea de drenaj
posterior, care se referă la acea condiţie în care secreţiile din sinusuri
drenează spontan pe peretele posterior al faringelui, fapt ce declanşează
reflexul de tuse.
2. EXPECTORAŢIA reprezintă eliminarea secreţiilor din arborele traheo-

bronşic. Acestea sunt formate din:
• Secreţia exagerată a glandelor traheo-bronşice;
• Produse anormale (serozităţi, puroi) – provenite din arborele traheo-
bronşic sau prin deschiderea la nivelul acestuia a unor colecţii de
vecinătate, sau aşa cum am arătat, sunt provenite din drenajul posterior.
Aspectul macroscopic poate fi relevant pentru diferite patologii:
• Sputa mucoasă apare mai frecvent în: traheo-bronşite acute la debutul
bolii, pneumopatii virale, bronşita cronică simplă;
• Sputa muco-purulentă poate fi întâlnită în patologiile enunţate anterior,
în faza lor de cocţiune, sau în cazul suprapunerii unei infecţii
bacteriene;
• Sputa purulentă apare în supuraţia bronho-alveolară, sau, mai rar, în
cazul colecţiilor purulente cu localizare pleurală, mediastinală,
pericardică care drenează în tractul respirator;
• Sputa seroasă apare în bronşita cu acelaşi nume sau în edemul pulmonar
acut;
• Sputa ruginie este sugestivă pentru pneumonia pneumococică, cum cea
striată sanguinolentă poate apare în pneumonia stafilococică sau în cea
cu Klebsiella, dar şi într-o pneumonie virală;
• Sputa în „peltea de coacăze” sugerează neoplasmul bronho-pulmonar.
N.B.: Sputa poate avea coloraţii de împrumut: alb la cei care lucrează cu
făină, roşie în cazul celor care lucrează cu cărămizi sau secundar unei
infecţii bronşice cu Serratia marcescens, neagră la mineri sau fochişti,
verde la icterici, sau poate fi colorată de un aliment sau medicament.
Examenul sputei presupune:
1. Aprecierea aspectului macroscopic, cantitatea în 24 de ore, eventual
fetiditate, vâscozitate (examen uşor de efectuat în ambulator, ades cu
valoare diagnostică pozitivă şi diferenţială). În cazul în care medicul
decide că produsul obţinut este spută va solicita:
2. Examen citologic pentru celularitate, cristale, spirale, corpi Creola,
celule cu atipie ;
3. Examen bacteriologic direct, însămânţare pe medii obişnuite şi speciale.
83
Tratament. Principii:
1. Întotdeauna etiologic!; cel mai important este de stabilit dacă este
determinată de o cauză severă, precum pneumonie, tromboembolie
pulmonară, insuficienţă cardiacă, BPOC, cancer pulmonar, sau este
provocată de o cauză mai puţin alarmantă, cum ar fi virozele respiratorii,
alergii sau expunerea la substanţe iritante.
2. Până la decelarea cauzei, cel mai ades se recurge la administrarea
medicaţiei simptomatice sau patogenice;
3. Iniţierea tratamentului se va face după testul tusei (pacientul este invitat
să tuşească şi se apreciază dacă se mobilizează secreţie sau nu).
Regulă: Se administrează fluidifiante ale secreţiei pentru tusea productivă,
şi antitusive pentru tusea iritativă.
N.B.: Tusea productivă nu va fi niciodată tratată cu antitusive decât în
cazuri extreme în care aceasta împiedică odihna nocturnă a pacientului.
Antitusive:
♥ Centrale - au ca acţiune depresia centrului bulbar al tusei şi uneori a altor
centri nervoşi superiori asociaţi.
♥ Periferice:
a. cu acţiune anestezică sau analgetică la nivelul căii aferente;
b. cu acţiune pe calea eferentă a centrului tusei, prin creşterea eficienţei
mecanismului de tuse.
♥ Antitusive centrale:
♣ Non-narcotice: codeina, noscapina, clofedianol, levopropoxifen ;
♣ Narcotice: dextrometorfanul, hidromorfona, metadona şi morfina.
♦ Codeina este un alcaloid natural din opiu, (comercializată cu numele
de Codeine phosphate, comprimate de 15 mg sau Codenal comprimate
conţinând codeina 15,5 mg şi fenobarbital 8,5 mg) şi are următoarele
proprietăţi:
• acţiune antitusivă (efect util în cazul tusei iritative, hemoptiziei,
insuficienţei cardiace sau alte situaţii care contraindică efortul de tuse);
• analgezică;
• uşor sedativă;
• deshidratează mucoasa respiratorie.
Doza medie: 10-20 mg la 4-6 ore, sau 60 mg odată.
Reacţii adverse:
- depresia respiraţiei (la doze peste cele menţionate mai sus);
- constipaţie, greaţă, vărsături;
- dependenţa fizică. Nu se recomanda la copiii sub 5 ani. În plus, figurează
pe lista substanţelor dopante.
84
N.B.: (1) Codeina are un bun efect antialgic, iar asociat cu paracetamolul
acest efect sporeşte!
(2) Teobromina este mai eficientă în supresia tusei decât codeina;
supresează semnalul de „gâdilitură” faringeană care declanşează reflexul de
tuse.
♦ Paxeladine (citratul de oxeladină) nu este înrudit chimic nici cu
opiaceele sau cu derivaţii lor, nici cu antihistaminicele. Paxeladine
acţionează selectiv la nivelul centrilor nervoşi ai tusei, oprind astfel tusea
uscată. Dacă se respectă dozele, se obţine efectul antitusiv şi nu există riscul
de blocare a centrului respirator, ci, dimpotrivă, Paxeladine exercită şi un
efect de reglare şi normalizare a respiraţiei. Neavând în compoziţia sa
codeină, Paxeladine nu produce somnolenţă şi nu încetineşte tranzitul
intestinal. Se prezintă sub formă de :
- sirop, flacon de 125 ml sau 250 ml ;
- cps de 40 mg.
Posologie :
- copii sub 4 ani 5ml/10 kg corp/zi ;
- copii 4-15 ani 2-3 doze de 5 ml/zi ;
- adulţi 1 cps x 2-3 ori/zi sau 2-5 doze de 5 ml/zi.
♦ Stodal - există condiţionat doar sub formă de sirop de 100 ml. Este
un medicament homeopat utilizat în tratamentul tusei iritative.
Doza la adulţi este de 1 lingură de sirop x 3 – 5 ori/zi ;
Doza la copii este de 1 linguriţă de sirop x 3 – 5 ori/zi ;
Nu se cunosc reacţii adverse şi nu au fost raportate cazuri de supradojaz.
Siropul conţine 11,25 g zahăr la o lingură, fiind contraindicat diabeticilor.
♥ Antitusive periferice:
♦ Calmantele sunt preparate care au proprietatea de a forma un înveliş
protector peste mucoasa faringeană iritată. Acestea sunt siropuri sau tablete
conţinând acacia, licviritia, glicerina, miere de albine, cireşe sălbatice. Sunt
indicate mai cu seamă pentru tusea determinată de afecţiuni ale faringelui şi
laringelui.
♦ Anestezice locale: lidocaina, benzocaina, tetracaina, benzonatatul.
Acesta din urmă, în doza de 100 mg x 3/zi, p.o. are efecte anestezice locale
cu depresia mecanoreceptorilor pulmonari, precum şi efect depresiv central
nespecific.
♦ Aerosoli umidifianţi şi inhalaţii de vapori (cu acţiune calmantă).
Astfel, se pot folosi inhalaţii cu apă, clorură de sodiu, tinctura de compuşi
de benzoil, eucaliptol).
85
Medicaţia fluidifiantă a secreţiilor bronşice
Mucusul este un produs mixt, rezultat al glandelor submucoase şi a celulelor
în cupă. Acumularea sa este consecinţa unei supraproducţii şi/sau a unui
deficit de evacuare de către apartul muco-ciliar.
Astfel, expectoraţia se realizează eficient dacă:
◘ există kinetica optimă a cililor vibratili; produsele care pot ameliora
activitatea aparatului muco-ciliar sunt beta-2-simpatomimeticele şi
metilxantinele;
◘ mucusul are proprietăţi reologice adecvate pentru a fi eliminat; obiectivul
este realizat de fluidifiante ale secreţiei bronşice.
N.B.: Se va avea în vedere că atât mucusul prea vâscos, cât şi cel prea fluid
crează dificultăţi de evacuare pentru escalatorul muco-ciliar.
În acest scop se vor folosi:
♥ Medicamente active asupra fazei de gel
Mucolitice = scad vâscozitatea şi ameliorează elasticitatea secreţiilor
bronşice, ceea ce le face utile în patologia care evoluează cu spute
hipervâscoase, şi contraindicate în cele seroase, fluide. Grupele de
mucolitice sunt:
Compuşi cu grupa tiol liberă – aceştia distrug legăturile disulfurice între
proteine şi glicoproteine (sunt agenţi reducători, şi cresc capitalul de grupe –
SH). Efectul de fluidificare este intens la pH peste 7,5 adică slab alcalin).
Au efect antioxidant prin neutralizare directă sau prin intermediul unor
metaboliţi (cum este cazul glutationului pentru N-acetil-cisteina). Prin
“efectul sodiu”, scad adezivitatea secreţiilor. Se pot folosi:
▪ N-acetilcisteina (ACC 200, Mucosolvan, Fluimucil), condiţionată sub
formă de:
- capsule sau comprimate efervescente 200 mg x 3/zi;
- soluţie pentru administrare inhalatorie 0,5-2 g/zi.
N.B.: Rezultatele sunt amplificate de asocierea cu un bronhodilatator. În
plus, la astmatici se va folosi cu prudenţă datorită efectului alergizant.
▪ Etilcisteina (Mucostatin) – oral 300 mg x 2-3 ori/zi.
▪ Mercaptoetan (Mesna) – inhalator 600 mg x 1 – 4 ori/zi (diluat în ser
fiziologic).
▪ Mecisteina – inhalator, ampule de 5 ml cu 25 mg; se recomandă 250
mg x 2 – 6 ori/zi.
Enzime proteolitice au interes mai mult istoric, ele fiind nerecomandate
în practica de zi cu zi, datorită multiplelor reacţii adverse. Acţiunea lor este
de hidrolizare a legăturilor peptidice din proteine şi glicoproteine.
Tripsina şi Chimotripsina au risc înalt de sensibilizare, inflamare şi
metaplaziere a mucoasei, ceea ce le reduce mult utilizarea.
86
Dezoxiribonucleaze = distrug filamentele de ADN prezente în secreţiile
purulente, dar prezintă inconveniente asemănătoare.
Mucoregulatoare = stimulează in vivo sinteza de sialomucine
şi/sau de surfactant, crescând astfel vâscozitatea şi elasticitatea mucusului
când acesta este prea scăzut. Se recomandă în cazul sputelor mai puţin
vâscoase, fără elasticitate.
♣ Compuşii cu grupa tiol blocată - activează sialil transferaza, iar
creşterea sintezei de sialomucine acide cu rol triplu:
• restabilesc elasticitatea şi vâscozitatea mucusului;
• „educă” epiteliul bronşic să secrete un film de mucus normal care
să faciliteze mişcările cililor vibratili;
• antagonizează kininele produse local, împiedicând în acest fel
factori promotori ai inflamaţiei şi spasmului bronşic.
Este de reţinut că aceste preparate constituie un tratament fiziologic
pentru toate stările hipersecretorii atât bronşice, cât şi de la nivelul căilor
respiratorii inferioare şi urechii medii.
Reprezentant al clasei :
- Carbocisteina (Bronchokod, Muciclar), 750 mg x 2 – 3/zi; este
condiţionat şi ca sirop pentru adulţi şi copii.
Reacţiile adverse cu impact pe tubul digestiv (gastralgii, greaţă, diaree)
le fac contraindicate în boala ulceroasă.
♣ Alcaloidele - au aceleaşi proprietăţi ca ale celorlalte mucoregulatoare -
spre exemplu: Bromhexin (Bisolvon) = derivat de Adhatoda vasica, cu
următoarele forme de prezentare:
- inhalator 2 ml sol de 2 ori/zi, în aerosol;
- comprimate de 4 mg, de administrat de 3-4 ori/zi;
- ampule injectabile de 2 ml, cu 4 mg substanţă activă care se poate
administra i.v., i.m., sau în microperfuzie.
♥ Medicamente active asupra fazei de sol
A. Agenţi tensioactivi = favorizează alunecarea mucusului pe epiteliul
lumenului bronşic. Aceştia sunt: clorura de sodiu, bicarbonatul de sodiu,
detergenţi precum tiloxapolul.
B. Agenţii hidratanţi = cresc secreţia bronşică prin stimulare vagală,
corectează compoziţia hidroelectrolitică a secreţiei bronşice. Dintre aceştia
fac parte iodurile, guaifenezina, siropul ipeca, benzoatul de sodiu, terpin
hidratul, acetatul de amoniu, specii pectorale, uleiurile volatile, şi nu în
ultimul rând apa.
♦ Iodurile = fluidifică secreţiile foarte vâscoase.
Se folosesc iodurile alcaline. Soluţia saturată de KI este preparatul cel
mai ieftin şi mai uşor de utilizat. Proprietăţi:
87
- sunt expectorante prin mecanism direct şi reflex ;
- cresc procesele catabolice;
- stimulează ţesutul limfoid;
- favorizează rezoluţia inflamaţiilor cronice.
Doza iniţială este de 0,5 ml x 4/zi, într-un pahar cu apă, suc sau lapte,
după mese. Apoi, doza este mărită progresiv la 1- 4ml de 4 ori/zi. Pentru a fi
eficace, iodurile trebuiesc folosite în doze apropiate pragului de toleranţă.
Reacţii adverse: gust neplăcut, erupţii tegumentare acneiforme, coriză,
eritem, tumefacţia dureroasă a glandelor salivare. Administrarea prelungită
poate determina hipotiroidie.
Se va lua în considerare faptul ca acestea sunt benefice în preparate
magistrale, în cure de scurtă durată, dar se vor evita la pacienţii cu
sensibilitate la ioduri.
♦ Guaifenezina acţionează ca un expectorant, fluidifiant; în plus, este
dotat cu:
♠ proprietăţi analgezice similare codeinei, tranchilizante, de scădere a
adezivităţii plachetare, dar la doze mult mai mari decât cele antitusive,
♠ are acţiune miorelaxantă la nivelul muşchilor striaţi, anticonvulsivantă
prin blocare polisinaptică (potenţează acţiunea barbituricelor).
O particularitate a medicamentului este că atinge un maxim de potenţă după
5-7 zile de administrare continuă.
Este comercializat ca Coldrex Broncho, Robitussin Expectorans:
- comprimate de 100 mg, se administrează 1cpr de 3-4 ori/zi ;
- flacon cu sirop 100 ml 2%, 2-3 linguri/zi ;
- flacon cu 20 ml soluţie glicero-alcoolică 10%, câte 20 picături de 2-6
ori/zi.
Administrările nu se repetă mai frecvent de 3 ore şi nu se recomandă
copiilor sub 3 ani.
♦ Sirop Ipeca = ameliorează şi spasmul laringean în crupul copiilor.
Dozele folosite sunt de 0,5 x 4 ml/zi p.o. Este indicată utilizarea sa în
formule magistrale.
Apa este un „produs” preţios atât folosită pe cale externă pentru umidifierea
camerei pacienţilor, cât şi pe cale internă, prin creşterea ingestiei în scopul
fluidifierii secreţiilor bronşice.
3. HEMOPTIZIA =eliminarea de sânge prin tuse, ca rezultat al unei

sângerări la nivelul tractului respirator; se include atât sputa striată cu sânge,
cât şi hemoptiziile masive. Atitudine:
Se va stabili dacă este sânge sau sputa are coloraţie roşie de împrumut
(anamneza este de cele mai multe ori relevantă).
88
Se impune localizarea sângerării:
- hemoragiile buco-nazo-faringiene sunt evidenţiate la examenele de
specialitate ;
- hemoragiile tractului digestiv sunt precedate de greaţă, se elimină prin
vărsături, sunt urmate de melenă; sângele este de culoare roşu aerat şi poate
conţine resturi alimentare, pH-ul este acid, încep şi se opresc de cele mai
multe ori brusc.
Cauze
Aparat respirator
A. Faringe şi laringe
- Carcinom;
- Ulceraţie TBC;
- Limfom.
B. Trahee si bronşii mari
- Tumori primitive maligne sau benigne;
- TBC bronşic;
- Telangiectazii (Maladie Rendu-Osler);
- Chist bronşic;
- Bronholitiaza;
- Eroziune prin ganglion cazeos calcifica;t
- Eroziune prin formaţiuni invadante de vecinătate (anevrism aortic, tumoră
ganglionară, esofagiană, sau cu originea in altă structură mediastinală);
- Bronşita acuta severă;
- Traumatisme.
C. Bronşii mici
- Carcinom;
- Adenom (carcinoid sau cilindric);
- Bronşita acută;
- Bronşiectazie;
- Sechestraţie bronhopulmonară;
- Bronşita cronică;
- Traumatisme.
D. Parenchim pulmonar
- Tumora primitivă sau metastatică;
- Infarct pulmonar;
- Abces pulmonar;
- Granulomatoza evolutivă (TBC, fungică, parazitară, luetică);
- Aspergilom într-o cavitate veche;
- Pneumonie acută;
- Hemosideroza idiopatică;
89
- Traumatisme.
Aparat cardio-vascular
- Insuficienţa ventriculară stângă;
- Stenoza mitrală;
- Embolia/infarctul pulmonar;
- Hipertensiunea pulmonară primitivă;
- Malformaţie arterio-venoasă pulmonară;
- Mixom atrial;
- Mediastinita fibroasă cu obstrucţia venei pulmonare;
- Anevrism de aortă cu pierderi de parenchim pulmonar.
Tulburări de coagulare
- Trombocitopenia;
- Tratament cu anticoagulante;
- Deficit ai factorilor dependenţi de vitamina K;
- Coagulare intravasculară diseminată;
- Tratament fibrinolitic;
- Defecte congenitale ale coagulării (adaptare după Manualul Merck).
N.B.: (1) Hemoptizia este rară în metastazele pulmonare.
(2) Dacă apare în cursul unei afecţiuni respiratorii acute trebuie să ridice
suspiciunea unui proces concomitent (anterior episodului acut).
(3) Nu se va lăsa o hemoptizie neinvestigată chiar dacă s-a remis
spontan.
Atitudine în faţa unei hemoptizii în ambulator:
◦ de obicei, hemoptizia se opreşte spontan, ceea ce îngăduie începerea
investigaţiilor (hemoptizia este o urgenţă şi se orientează către
pneumoftiziolog);
◦ dacă hemoptizia nu s-a oprit, se procedează astfel:
- repaus la pat, cu trunchiul la 45°, în repaus vocal;
- ambientul trebuie să fie curat, microclimat favorabil, uşor umed;
- liniştirea pacientului şi a anturajului;
- nu se întreprind manevre înainte de calmarea hemoptiziei, examinarea
efectuându-se doar cu stetoscopul anterior toracic ( atât pentru componenta
respiratorie, cât şi cardiacă), fără a solicita efort ventilator sau de tuse;
- concomitent, instalarea unei linii venoase, aşa cum este prudent în orice
urgenţă, deoarece instalarea colapsului face dificilă depistarea venelor;
- suprimarea tusei care agravează hemoptizia;
- aplicarea unei pungi cu gheaţă local (pe partea de pe care se presupune
că se produce sângerarea sau pe stern);
- se solicită ambulanţa.
90
N.B.: (1) Se va întrerupe medicaţia care interferă cu coagularea (aspirina,
anticoagulante orale).
(2) Nu se vor administra medicamente care deprimă centrii respiratori.
4. DISPNEEA (DE CAUZĂ RESPIRATORIE). Dispneea poate fi definită:

• Ca simptom, adică acuza subiectivă cu care pacientul se prezintă la
cabinetul medicului şi este descrisă drept senzaţia legată de o respiraţie
laborioasă sau de scurtare a duratei acesteia;
• Ca şi constatare la examenul clinic obiectiv, poate fi definită ca o respiraţie
modificată în oricare din atributele ei: frecvenţă, ritm, intensitate,
regularitate.
N.B.: (1) Trebuie avută în vedere şi posibilitatea unei lipse de paralelism între
componenta subiectivă şi cea obiectivă, în sensul că există dispnee care nu se
însoţeşte de nici-un fenomen subiectiv, rămânând nesesizată de către pacient,
cum la fel de bine există dificultate de ventilaţie care nu prezintă o clinică
sugestivă în acest sens.
(2) Nu se va confunda dispneea cu blocpneea, care reprezintă diminuarea
respiraţiei la pacienţii cu dureri toracice intense, ca în criza de angor, sau
fracturi costale, aşa cum nu este considerată dispnee respiraţia modificată
conştient, voluntar în scop de impresionare.
Rapel fiziopatologic. Precizarea unui dignostic pozitiv şi etiologic presupune
cunoştinţe despre mecanismul de producere al dispneei, care este complex şi
condiţionat de cauzele ei multiple: mecanice, chimice, toxice, nervoase ori
mixte. Aceste cauze sunt sistematizate în 4 mari clase astfel:
1. Cauze care împiedică ventilaţia pulmonară;
2. Cauze care tulbură mica circulaţie;
3. Cauze care ţin de modificarea compoziţiei sângelui circulant;
4. Cauze nervoase.
91
Indiferent care este cauza dispneei, mecanismul biochimic declanşator este prin
hiperstimularea respiratorie produsă de factori metabolici asociaţi altor factori
mai puţin bine definiţi. Ceea ce se ştie cu precizie, este că modificările
oxigenului şi/sau al CO2 sanguin determină dispneea, prin acţiune asupra
chemoreceptorilor, periferici sau centrali.
Astfel, dispneea care apare ca urmare a hipoxiei acute, aşa cum se întâmplă
la altitudini mari, este declanşată de stimuli plecaţi de la nivelul glomusului
carotidian irigat de sânge arterial hipoxemic.
Dispneea provocată de creşterea cantităţii de CO2, aşa cum apare în cursul
respiraţiei într-un spaţiu închis, este similară cu cea apărută în urma efortului
fizic, şi determină de cele mai multe ori o conştientizare a hiperventilaţiei;
hipoxemia produce senzaţii diferite de cele instalate în cazul hipercapniei,
deoarece hipoxia este un stimul mult mai slab decât hipercapnia pentru
creşterea ventilaţiei.
4a. Dispneea pulmonară are două cauze (responsabile de modificări ale
gazelor sanguine menite să impresioneze ventilaţia) care sunt reprezentate de:
• disfuncţia obstructivă cu creşterea rezistenţei la fluxul aerian ;
• şi disfuncţia restrictivă cu scăderea complianţei pulmonare sau toracice.
Clasificarea care urmează are scop didactic, de sistematizare a grupelor de
afecţiuni care realizează cele două sindroame de disfuncţie ventilatorie:
1. Disfuncţie obstructivă :
a. Obliterarea parţială a căilor respiratorii superioare prin vegetaţii
adenoide, abces retrofarigean, spasm glotic, edem glotic, crup, corp străin
laringo-traheal, compresiuni de vecinătate (anevrism aortic, neoplasm
tiroidian sau chist dermoid), stenoze (neoplasm, sifilis, tuberculoză).
Importanţa recunoaşterii rapide a acestor condiţii este dată de faptul că
unele dintre ele au un timp scurt de instalare şi evoluează rapid spre stări
critice, necesitând tratament de urgenţă. Clinic obiectiv, aceste sindroame
sunt caracterizate prin anamneză de cele mai multe ori relevantă (apariţia
unui corp străin, expunerea la un alergen, episod infecţios respirator sever);
dispnee de tip inspirator, se însoţeşte de stridor, cornaj şi tiraj al spaţiilor
supraclaviculare şi intercostale superioare.
b. Obstrucţia căilor respiratorii superioare şi inferioare prin spasm, edem
şi secreţie, aşa cum se întâmplă în astmul bronşic, bronşite cronice
obstructive sau astmatiforme, bronşiectazie. Caracteristica acestora este
dispneea apărută sub forma de crize cu bradipnee şi wheezing, asociată cu
tuse de cele mai multe ori productivă, cu eliminare dificilă, dar eliberatoare.
De remarcat faptul că, în sindroamele obstructive, cel puţin la debutul lor,
dispneea survine episodic, sub forma exacerbărilor, în timp ce în
sindroamele restrictive, dispneea apare iniţial la eforturi mari, urmând ca pe
92
măsură ce boala evoluează, ea să se instaleze la eforturi din ce în ce mai
mici, pentru ca mai apoi să se transforme în dispnee de repaus.
Din punct de vedere biochimic, are loc o scădere a ofertei de oxigen, cu
hipoxemie consecutivă, dar cu menţinerea normală, sau chiar scăzută, cel
puţin în faza de început a nivelelor de CO2 sanguin. Acest fapt este datorat
hiperventilaţiei şi diferenţei capacităţii de difuziune a celor două gaze.
2. Disfuncţie restrictivă
a. Invadarea arborelui respirator prin exsudat (bronşite, pneumonie,
bronhopneumonie), sau transsudat (edem pulmonar). În cazul exsudatelor
inflamatorii evoluând cu hiperpirexie, aceasta poate constitui un stimul
suplimentar pentru accentuarea dispneei.
b. Diminuarea elasticităţii pulmonare (fibroze pulmonare, pneumoconioze,
emfizem pulmonar, simfize pleurale).
In aceste două grupe de anomalii, oferta de oxigen este scăzută prin crearea
unui bloc alveolo-capilar, cu împiedicarea transferului de oxigen din aerul
inspirat spre circulaţia sanguină; în acelaşi timp, nivelul CO2 se menţine
normal sau discret scăzut prin mecanismul deja enunţat.
c. Reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii prin patologie care ţine de:
● Cutia toracică (schelet şi părţi moi): fracturi costale, nevralgii intercostale
şi frenice, zona zoster, contractura muşchilor respiratori ca în tetanos sau
intoxicaţia cu stricnină, paralizia diafragmului aşa cum se întâmplă în
poliomielită, paralizia ascendentă tip Landry), spondilita ankilopoietică care
determină o rigidizare progresivă a cuştii toracice;
● sau cauze de vecinătate ( obezitatea, ascita, tumori abdominale,
meteorism).
d. Edemul pulmonar cronic provocat de stază venoasă; acumularea de fluid în
interstiţiul pulmonar, şi ulterior în alveole, cresc rigiditatea pulmonară; aceasta,
împreună cu formarea blocului alveolo-capilar, reprezintă mecanismul prin
care se produce hipoxemia şi deci dispneea.
N.B.: Ţinând cont de capacitatea funcţională de lux a plămânului, în sensul
rezervelor generoase de care dispune, precum şi de particularităţile reacţionale
individuale ale pacienţilor, se va ţine cont că o clasificare schematică a tipurilor
de dispnee de cauză pulmonară este întotdeauna artificială.
Atitudinea la cabinet în faţa unei dispnei
I. Va trebui efectuat diagnosticul pozitiv şi
II. Ulterior diagnosticul diferenţial. (Algoritmul de diagnostic în afecţiunile
respiratorii a fost furnizat la începutul capitolului)
N.B.: În timpul interviului bolnavului se vor urmări acele elemente care pot
preciza etiologia unei dispnei. Cum cele mai frecvente cauze de dispnee sunt
93
cele de cauză pulmonară şi cardiacă, va trebui făcută diferenţa dintre acestea.
Pentru diagnosticul de dispnee pulmonară pledează:
• Absenţa antecedentelor şi a semnelor clinice de afectare cardiacă ;
• Prezenţa unui expir prelungit şi anevoios ;
• Decubitul dorsal nu invalidează ventilaţia atât de serios ca în suferinţa
cardiacă ;
• Capacitatea vitală este mai sever afectată ;
• Timpul de circulaţie este normal în repaus şi creşte foarte puţin după efort;
• Cum cele afirmate mai sus sunt relative, examenele paraclinice sunt cele
decisive;
• Dacă la dispneea pulmonară sau cardiacă este mai uşor de precizat
etiologia, la dispneea izolată, sine materia, diagnosticul este mai dificil.
Explorările paraclinice sunt cele care confirmă sau nu prezumţia diagnostică.
Radiografia toraco-pulmonară standard faţă şi profil evidenţiază structuri:
• Anomalii ale peretelui toracic;
• Vascularizaţia şi structura parenchimul pulmonar;
• Dimensiunile cordului;
• Alte formaţiuni care ţin de mediastin.
Spirograma statică indică funcţia pulmonară şi este utilă pentru aprecierea
prezenţei unei disfuncţii ventilatorii astfel:
- modificarea debitelor este sugestivă pentru sindroamele obstructive ;
- modificarea volumelor statice este relevantă pentru sindroamele restrictive.
N.B.: Existenţa unei spirograme statice normale nu exclude o patologie
pulmonară. Suspiciunea unui astm bronşic cu spirograma normală trebuie să
sugereze oportunitatea efectuării unui test de provocare nespecific sau specific.
Examene sanguine:
• hemoglobina, hematocrit (modificate în anemii şi în poliglobulinemiile
reacţionale),
• reactanţi de fază acută,
• IgE totale şi specifice,
• complexe imune circulante complement seric.
EKG utilă pentru excluderea afectării cordului stâng, evaluarea implicării
cordului drept.
Ecografia cardiacă.
Alte explorări: CT, explorările cu radioizotopi, teste de efort, gaze arteriale,
pH sanguin.
5. SINDROMUL DUREROS TORACIC constituie una dintre cele mai

frecvente acuze pentru care pacienţii se adresează cabinetelor medicale.
94
Semnificaţia sa este foarte largă, de la simptom relativ nesemnificativ, la
simptom relevant pentru o patologie severă.
Pentru realizarea diagnosticului diferenţial este potrivită inventarierea
tuturor cauzelor care pot genera durere toracică, în sistem centripet, şi
anume de la peretele toracic către mediastin.
Afecţiunile care pot determina algie toracică pot fi clasificate în maniera
următoare:
1. Afecţiuni ale pericardului, miocardului şi vaselor mari;
2. Afecţiuni ale arborelui respirator;
3. Afecţiuni ale parenchimului pulmonar;
4. Afecţiuni pleurale;
5. Afecţiuni ale esofagului;
6. Alte afecţiuni ale mediastinului;
7. Afecţiuni ale părţilor moi ale cutiei toracice;
8. Afecţiuni ale sânului;
9. Afecţiuni musculare;
10. Afecţiuni ale oaselor şi articulaţiilor cutiei toracice;
11. Afecţiuni abdominale.
Cu ocazia anamnezei se va insista asupra tuturor atributelor durerii, şi
anume :
• Localizarea;
• Iradierea;
• Felul durerii, maniera în care este percepută (calitatea ei);
• Severitatea ( ”Cantitatea”);
• Durata;
• Factorii care i-au determinat apariţia;
• Factorii care ameliorează şi cei care agravează suferinţa;
• Manifestări asociate.
1. Afecţiuni ale pericardului, miocardului şi ale vaselor mari
Angina pectorală reprezintă un sindrom clinic realizat de o ischemie
miocardică pasageră, însoţită de durere, cel mai adesea specifică, şi cu
modificări EKG, bioumorale sau coronarografice sugestive. Puteţi
presupune angina pectorală atunci când aveţi următoarele elemente:
❖ durerea este localizată retrosternal, mai rar precordial, pe o zonă
întinsă, pe care pacientul o indică cu pumnul sau palma, niciodată
punctiform; este declanşată de circumstanţe bine definite (efort,
emoţii, expunere la temperaturi extreme); durerea dispare complet la
administrarea de nitriţi cu acţiune rapidă (probă terapeutică) sau la
întreruperea cauzei care a produs-o; iradiază în umărul stâng sau în
membrul superior stâng, pe traiectul nervului cubital până la cot,
95
pumn sau ultimele două degete, mai poate iradia în vertex,
mandibulă, la baza gâtului (întotdeauna supradiafragmatic);
intensitatea variază de la discretă la violentă; are caracter constrictiv,
de gheară sau presiune, sfredelire (funcţie de pragul durerii şi
personalitatea pacientului; nu depăşeşte 15 minute;
❖ anxietatea este determinată de senzaţia de moarte iminentă pe care o
declanşează durerea şi nu va fi confundată cu agitaţia psiho-motorie
din infarctul miocardic;
❖ constricţia toracică nu se va confunda cu durerea retrosternală;
mecanismul apariţiei este neclar, posibil determinată de contracţia
musculaturii intercostale;
❖ alte manifestări: dispnee, transpiraţii, greaţă, vărsături, emisie
abundentă de urină.
- există factorii etiologici precum ateroscleroza coronariană, existenţa
arteritelor coronariene (luetice, a celor din PAN, maladia Takayashu,
trombangeita obliterantă, infecţii cu rickettsii, reumatismul articular acut),
anomalii congenitale, disecţia de aortă extinsă spre coronare, anevrisme
coronariene post-traumatice, compresiuni externe (pericardita calcară),
embolii coronariene, proliferări intimale (post angioplastie percutană
transluminală, după radioterapie, administrare cronică de droguri precum
cocaina), boala coronarelor mici, cardiopatii valvulare (care presupun
scăderea debitului cardiac şi creşterea travaliului cardiac), diabetul zaharat,
boala tromboembolică, BPOC, endocrinopatii, anemii severe;
- există factori de risc precum diete bogate în grăsimi şi zaharuri cu
absorbţie rapidă, prezenţa sindroamelor dislipidemice, a hiperuricemiei şi
gutei, HTA, fumatul, consumul de apă săracă în oligoelemente, factorii
comportamentali (tipul psihosomatic A-activ, agresiv), factorii sociali
(profesiile cu responsabilităţi crescute), obezitatea, hipotiroidismul,
sedentarismul, stresul psihic (altul decât cel profesional), vârsta şi sexul,
unele anomalii EKG, antecedentele heredo-colaterale cardio-vasculare şi
metabolice;
Infarctul miocardic reprezintă necroză miocardică determinată de ocluzia
completă a unei artere coronare, cel mai frecvent prin tromboză pe o placă
de aterom ulcerată, asociată sau nu cu spasm coronarian.
Diagnosticul clinic se sprijină pe:
Anamneză (utilă numai dacă pacientul este cunoscut coronarian, cu
factori de risc, şi greu de efectuat dat fiind urgenţa pe care o impune
diagnosticul).
Clinica subiectivă este dominată de durere cu următoarele caracteristici:
96
durere cu localizare medio-sternală, pe o zonă întinsă pe care pacientul o
indică cu toată palma;
este declanşată de efort fizic, emoţii, dar şi spontan, aparent fără motiv;
• durerea este parţial sau deloc influenţată de nitriţi;
• iradierea ei este asemănătoare celei din angina pectorală, dar şi
subdiafragmatic (ex. iradierea în epigastru trebuie să ne facă să
gândim la un infarct miocardic postero-inferior);
• ocazional durerea din infarct poate fi prezentă doar în zona de
iradiere;
• intensitatea este variabilă, dar clasic este descrisă ca sfâşietoare, mai
rar ca o jenă retrosternală;
• caracter constrictiv, sfredelitor, de lovitură de pumnal;
• durată mai mare de 15 minute (de la 30 minute la 72 de ore).
N.B.: Diabeticii, pulmonarii cronici, etilicii cronici pot dezvolta infarcte
indolore.
Clinic obiectiv se găsesc următoarele:
- scăderea tensiunii arteriale;
- bradicardie (prin reacţie vagală) sau tahicardie şi aritmii (prin
hiperactivitate simpatică);
- febră până la 38º C, care apare la 12-24 de ore de la debut fiind
determinată de eliberarea de substanţe piretogene din aria de necroză;
- fenomene digestive: epigastralgii, sughiţ, balonare, diaree (mai
frecvent în infarctul postero-inferior);
- manifestări neurologice: sincopă, apatie, agitaţie;
- semne urinare: oligurie prin şoc cardiogen.
Anevrismul disecant de aortă reprezintă ruptura bruscă a intimei aortei
prin care pătrunde coloana sanguină propulsată de VS, cu distrucţia
secundară a tunicii medii şi adventicei.
♥ Diagnosticul clinic presupune
Anamneza: prezenţa ateromatozei, HTA, fumatului, sifilisului, traumatisme,
infecţii micotice, alte aortite, defecte congenitale ale ţesutului conjunctiv
(sdr. Marfan, sdr. Ehlers-Danlos, rinichi polichistic), anomalii congenitale
ale aparatului cardio-vascular, antecedente heredo-colaterale de anevrism de
aortă, infecţii cu Salmonella, sexul masculin. Factorii declanşatori de
inventariat sunt ascensionările tensionale cu valori ale minimei peste 160
mm Hg, traumatismele toracice, traumatismele iatrogene.
Clinic subiectiv, durerea este elementul central şi are drept caracteristici
- intensitate foarte severă, brusc instalată, fără caracter progresiv;
- cu caracter profund, lancinant, transfixiant;
- localizată medio-toracic;
97
- cu iradiere toracal posterior, lombo-sacrat, gât, ceafă;
- neinfluienţată de poziţie;
- însoţită de senzaţie de pulsaţie abdominală anormală;
- asociate cu fenomene vaso-vagale: transpiraţii reci, greaţă şi vărsături,
lipotimie, anxietate, astenie;
- alte fenomene de însoţire: IVS, accidente vasculare cerebrale,
sincopă.
N.B.: Durerea apare de obicei la începutul disecţiei, fiind urmată apoi de o
perioadă de acalmie de ore sau zile, apoi reapare odată cu extinderea
disecţiei.
Clinic obiectiv:
- TA crescută (iniţial) sau prăbuşită;
- anomalii de puls (dispariţia pulsului la arterele principale sau inegalitatea
acestuia), puls
”săltăreţ”;
- modificări ale TA la nivelul membrelor superioare;
- pierderea conştienţei..
Atitudinea în ambulatoriu este de orientare a cazului câtre serviciu de
chirurgie cardio-vasculară sau servicii ATI.
Pericardita reprezintă inflamaţia acută a pericardului, care poate fi acută
sau cronică şi care poate avea ca rezultat revărsatul pericardic. Pericardita
determină durere toracică doar în faza sica, de inflamaţie a foiţelor
pericardului, durerea diminuând progresiv odată cu acumularea de lichid
între foiţele pericardului, după un principiu asemănător celui din pleurezii.
Diagnosticul clinic în pericardita acută se sprijină pe următoarele elemente:
♣ Anamneza:
- evidenţiază prezenta unei infecţii (virale, bacteriene, fungice, parazitare
sau cu protozoare);
- afecţiuni ale ţesutului conjunctiv, autoimune (sclerodermie, lupus
eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă);
- traumatisme (pospericardiotomie);
- tulburări metabolice (uremie);
- infarct miocardic (complicaţie precoce sau tardivă, precum sindromul
Dressler);
- consumul anumitor medicamente (hidralazina, procainamida, izoniazida,
fenitoin, anticoagulante).
♣ Clinic subiectiv:
- durere retrosternală lancinantă, cu caracter de arsură sau de tăiere, agravată
de tuse, deglutiţie, inspir profund sau decubit dorsal; are o mică variabilitate
în timp din punct de vedere al caracterului, poziţiei şi zonei de iradiere decât
98
durerea din ischemia miocardică; este diminuată prin poziţia aplecat înainte
şi creşte prin mobilizare; durează ore sau zile; nu se ameliorează la
nitroglicerină; iradiază în umărul stâng, baza gâtului, abdomenul superior,
spate; apariţia revărsatului diminuă durerea;
- dispneea este moderată, se agravează odată cu acumularea lichidului în
cavitatea pericardică, dar şi concomitent cu ascensionările febrile;
- tusea este rară, iritativă, ca de altfel şi sughiţul;
- simptome generale cum ar fi febră, astenie, mialgii;
- acuze legate de boala de bază.
♣ Clinic obiectiv:
- frecătură pericardică: zgomot superficial asemănător „scârţâitului pielii
noi”, fără iradiere, cu variabilitate în timp şi loc, lipsită de relaţie cu sistola
sau diastola („pluteşte peste zgomotele cordului”), poate fi sesizată palpator,
se intensifică la manevra Valsalva sau la inspirul profund.
Alte patologii cardiace care por evolua cu dureri retrosternale şi/sau
precordiale sunt: hipertrofia excesivă a ventriculului stâng (aşa cum se
întâlneşte în stenoza de aortă, cardiomiopatia hipertrofică), prolapsul de
valvă mitrală, hipertensiunea pulmonară primitivă, stenoza mitrală strânsă,
miocardite.
Sindromul tulburărilor funcţionale cardio-vasculare (Sindrom Da
Costa, inima de soldat, sindromul de efort). Diagnosticul clinic se
sprijină pe:
♠ Anamneza are semnificaţie deosebită deoarece tulburările funcţionale
sunt diagnostice de excludere!
• nu sunt evidenţiaţi factori de risc pentru patologia cardio-
vasculară;
• nu există antecedente personale şi heredo-colaterale sugestive
pentru afecţiune organică la nivelul cordului sau vaselor mari.
♠ Clinic subiectiv:
• durerea este mai frecvent precordială decât retrosternală;
• este descrisă mai frecvent ca un disconfort, iar nu ca o durere severă;
• localizarea este punctiformă, sub formă de înţepătură, indicată de
pacient cu degetul, nu cu toată palma;
• declanşată cel mai adesea spontan sau la emoţii, mai rar în cursul
efortului fizic, şi niciodată de mesele abundente sau expunerea la
temperaturi extreme;
• este neinfluienţată de administrarea de nitriţi;
• poate prezenta iradiere asemănătoare celei din angina pectorală, cel
mai frecvent pe traiectul nervului cubital stâng;
• intensitatea este variabilă, dar adesea este moderată;
99
• durata este de la fracţiuni de secundă, la ore şi chiar zile;
• se poate asocia cu fenomene de insuficienţă ventilatorie, excursii
costale nesatisfăcătoare sub aspectul aportului de aer, căscat
frecvent, astenie fizică i de inspirul forţat; şi psihică, extrasistolie,
tulburări ale somnului, ascensionări termice.
♠ Clinic obiectiv (sărăcăcios):
- semnul Chvostek pozitiv (tetanie de hiperventilaţie);
- dermografism;
- transpiraţii abundente.
2. Afecţiuni ale arborelui respirator
Afecţiuni ale arborelui respirator (traheite, bronşite) afecţiuni inflamatorii
ale arborelui traheo-bronşic de etiologie virală, bacteriană, fungică,
parazitară, toxic-iritativă. Diagnosticul clinic se sprijină pe următoarele
elemente:
♣ Anamnestic: context epidemiologic sugestiv, prezenţa catarului oculo-
nazal în antecedentele recente, expunerea la vapori şi gaze iritante (acizi,
baze, clor, sulf, gaze de luptă).
♣ Clinic subiectiv:
- dureri retrosternale sub formă de arsură, exacerbate de tuse şi de inspirul
forţat;
- tuse iritativă iniţial, succedată de tuse productivă;
- stare generală de rău, febră, frisoane, inapetenţă.
♣ Clinic obiectiv: semne clinice sărace sau absente. Afectarea căilor
respiratorii medii poate determina raluri ronflante, rare sibilante, ocazional
wheezing.
3. Afecţiuni ale parenchimului pulmonar
Pneumonia bacteriană reprezintă inflamaţia bacteriană a parenchimului
pulmonar, cantonată lobar, segmentar sau lobular. Precizarea diagnosticului
clinic foloseşte:
◙ Anamneza:
◊ pneumonia lobară apare mai frecvent la sexul masculin, între 1-4 ani şi
20-40 de ani (adică la persoane cu o bună apărare);
◊ profesiile mai expuse sunt portarii de noapte, frigotehniştii, precum şi
alte profesii care presupun expunere în frig, umezeală sau curenţi de aer;
◊ expuneri non profesionale în microclimat nefavorabil; inhibarea
reflexului de tuse prin medicaţie sedativă sau anestezică;
suprimarea barierei glotice ( intoxicaţie alcoolică, anestezie profundă,
vârstnici cu alterări nervoase marcate);
◊ secundar distrugerii celulelor ciliate ale aparatului respirator şi afectarea
capacităţii bactericide a fagocitelor (status post viroză respiratorie);
100
prezenţa sindroamelor de cil diskinetic;
◊ prezenţa edemului interstiţial şi intralveolar ( lichidul de stază din
insuficienţa ventriculară stângă;
◊ deficienţe ale apărării celulare sau umorale congenitale sau dobândite.
◙ Clinic subiectiv: prodrom de 2-3 zile constând în curbatură, catar oculo-
nazal, cefalee, astenie. Debutul pneumoniei pneumococice este marcat de
frison violent, solemn (marca pneumoniei pneumococice), febră mare (care
fără tratament se menţine în platou), junghi toracic submamelonar, dispnee
cu polipnee, stare generală alterată.
◙ Clinic obiectiv: examenul clinic general evidenţiază facies suferind,
tegumente fierbinţi şi uscate, facies cu pometul de partea afectată congestiv
(semnul Jaccoud), herpes nazo-labial. Examenul clinic la nivelul aparatului
respirator evidenţiază sindrom de condensare cu bronşie liberă, şi anume,
întârzierea excursiilor costale de partea afectată, creşterea transmiterii
vibraţiilor vocale în zona de condensare, matitate la percuţie, suflu tubar
înconjurat de o coroană de crepitante.
N.B.: (1) Clinica subiectivă şi obiectivă este modificată la extremele de
vârstă, la persoanele cu tare organice concomitente sau dacă s-a iniţiat
tratament cu antibiotice.
(2) Gazdele imuno-compromise dezvoltă rar sau deloc pneumonie
lobară, şi mai frecvent bronhopneumonie, cu debut mai puţin brutal, dureri
toracice difuze, frisoane repetate, temperatură intermitentă, şi in ă.
(3) Pneumonia copilului evoluează adesea cu junghi abdominal,
periombilical, sau apendicular, vărsături şi manifestări nervoase
(meningism, delir, convulsii).
(4) Pneumonia vârstnicului se manifestă cu semne generale şi de
organ discrete, fiind dominată de insuficienţa cardio-respiratorie.
(5) Pneumonia la alcoolici are evoluţie gravă şi domină tulburările
psihice (halucinaţii, delir, agitaţie).
(6) Pneumonia virală, interstiţială nu prezintă junghi toracic.
Tromboembolia pulmonară reprezintă migrarea unui embolus (fragment
de trombus, aer, grăsime sau lichid amniotic) în circulaţia arterială
pulmonară. Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele:
♦ Context anamnestic relevant: intervenţii chirurgicale sau fracturi la nivelul
membrelor inferioare sau micului bazin, tromboflebită profundă, prezenţa
factorilor de risc precum vârsta înaintată, obezitatea, imobilizarea la pat,
existenţa tumorilor maligne, tromboembolie pulmonară în antecedente,
fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic, accident vascular
cerebral, neoplazii, administrarea de contraceptive orale, sarcina, sindroame
nefrotice, afecţiuni care evoluează cu hipercoagulabilitate.
101
♦ Clinic subiectiv, mare variabilitate a simptomelor, de la forme
asimptomatice la moarte subită. Formele medii prezintă următoarele
simptome: junghi toracic ( durerea poate fi pleuritică, atunci când infarctul
pulmonar se însoţeşte de pleurită sau poate fi durere anginoasă când apare
ischemia ventriculară dreaptă, secundară instalării bruşte a hipertensiunii în
mica circulaţie), tuse, tahicardie, dispnee cu tahipnee brusc instalată, febră,
anxietate.
♦ Clinic obiectiv:
○ semne de condensare pulmonară sau de revărsat pleural;
○ semne de insuficienţă cardiacă dreaptă (tahicardie, galop xifoidian
presistolic, dedublarea zgomotului I în focarul pulmonarei, semnul Harzer
prezent, suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană, hepatomegalie asociată
cu jugulare turgide şi reflux hepato-jugular;
○ semne de insuficienţă circulatorie acută (hipotensiune arterială, puls
filiform, extremităţi reci, transpiraţii profuze, oligo-anurie.
N.B.: Diagnosticul pozitiv este dificil de stabilit datorită lipsei de
personalitate a simptomelor cu care evoluează tromboembolia pulmonară.
Importanţa diagnosticării precoce rezidă în faptul că reprezintă o urgenţă
medicală gravă, cu evoluţie ades imprevizibilă.
Atitudinea adecvată este trimitere de urgenţă către terapie intensivă.
Pneumotoraxul spontan desemnează prezenţa de aer în cavitatea pleurală.
Anamneză: din care rezultă prezenţa afecţiunilor pulmonare cronice (
emfizem pulmonar, TBC cavitar, astm bronşic, silicoză, blebs-uri), un
traumatism toracic (penetrarea toracelui din afară înăuntru cu instrumente
tăioase, inclusiv manevre medicale, sau dinăuntru în afară în cursul
ventilaţiei mecanice, manevre instrumentale intrabronşice sau
intraesofagiene, fracturi costale cu înţeparea pleurei) sau terapeutic şi
diagnostic (pentru tratarea tuberculozei sau empiemului pleural, pentru
examinarea toracoscopică a pleurei);
Clinic subiectiv – aspect variabil funcţie de viteza şi cantitatea de aer
care intră în pleură, dacă aceasta este simfizată sau nu; clasic,
pneumotoraxul marii cavităţi prezintă:
junghi toracic violent, eventual cu iradiere în umărul omolog, întregul torace
sau abdomen, exacerbat de mişcările respiratorii sau tuse;
dispnee intensă cu tahipnee, proporţională cu cantitatea de aer intrapleurală;
tuse iritativă.
N.B.: Pneumotoraxul cu instalare lentă are simptome discrete sau chiar
absente.
Clinic obiectiv:
1. Bombarea hemitoracelui afectat, cu lărgirea spaţiilor intercostale;
102
2. Diminuarea excursiilor costale de partea afectată;
3. Abolirea murmurului vezicular;
4. Dispariţia vibraţiilor vocale;
5. Timpanism la percuţie;
6. Fenomene de insuficienţă respiratorie, colaps circulator, şoc.
N.B.: O colecţie aerică minimă nu produce semne fizice evidente.
Atitudinea la cabinet este de puncţionare pleurală pentru pneumotoraxul
sufocant şi trimitere către serviciu de pneumoftiziologie.
4. Afecţiuni pleurale
Pleuritele reprezintă afecţiuni inflamatori ale pleurei, iar pleureziile
acumularea de lichid intrapleural cu caracter de exsudat, fie liber în marea
cavitate, fie închistat în pleură simfizată, secundar inflamaţiei pleurale.
Diagnosticul clinic se suspectează prin asocierea:
♥ Simptomelor subiective: junghi toracic amplificat de mişcările respiratorii
(uneori cu blocpnee), dispnee, tuse iritativă, temperatură, semne ale bolii de
bază.
N.B.: Pleuritele determină durere cu caracteristici diferite funcţie de
localizarea inflamaţiei; astfel, pleurita diaframatică determină dureri
violente care taie respiraţia, asociate cu sensibilitate în punctele frenice
(supraclavicular, parasternal şi epigastric). Pleurita interlobară determină
„durere în eşarfă”, iar cea mediastinală produce suferinţă pseudocardiacă
sau pseudopericardică. Pe măsură ce se adună lichid pleural durerea scade în
intensitate.
♥ Clinic obiectiv (semnele sunt condiţionate de cantitatea şi viteza de
acumulare a lichidului intrapleural, precum şi de patologia pulmonară
concomitentă):
♦ Pacientul preferă să stea în decubit lateral pe partea opusă celei afectate
până în momentul acumulării lichidului, din care moment poziţia preferată
va fi decubitul lateral pe partea afectată;
♦ Excursiile costale sunt întârziate de partea afectată;
♦ Acumularea lichidiană determină lărgirea spaţiilor intercostale cu
bombarea hemitoracelui afectat;
♦ Abolirea sau diminuarea transmiterii vibraţiilor vocale, cu atât mai
evident cu cât se acumulează mai mult lichid intrapleural;
♦ Diminuarea amplitudinii excursiilor costale la nivelul hemitoracelui
afectat;
♦ Matitate bazală până la nivelul liniei Damoiseau;
♦ Frecătură pleurală (până la momentul acumulării lichidului
intrapleural);
♦ Abolirea murmurului vezicular;
103
♦ Suflu pleuretic la marginea superioară a nivelului lichidian;
♦ Egofonie = voce transmisă întretăiat, cu timbru nazal, asemănător
behăitului de capră, percepută cu stetoscopul, la partea superioară a colecţiei
lichidiene;
♦ Pectorilocvia afonă = transmiterea perfectă la urechea examinatorului a
vocii şoptite.
N.B.: (1) În practică sindromul lichidian pleural se întîlneşte rar în această
descriere clasică, constatându-se mai frecvent doar o uşoară creştere a
tonalităţii percutorii, în timp ce vibraţiile vocale şi murmurul se pot păstra
datorită sumării sindromului lichidian cu cel de condensare.
(2) Transsudatele nu determină durere pleurală, decât dacă se
suprainfectează.
Atitudinea în faţa unui sindrom pleuretic este de orientare către un serviciu
de pneumologie sau de medicină internă.
5. Afecţiuni ale esofagului
Patologia esofagiană cel mai frecvent implicată în algiile toracice sunt:
1. Boala refluxului gastro-esofagian însoţită sau nu de esofagită
şi/sau ulcer esofagian.
2. Tulburările de motilitate esofagiană.
3. Neoplaziile esofagiene.
1. Diagnosticul clinic pentru boala de reflux gastro-esofagian, se
formulează folosind:
♠ Anamneza pentru stabilirea factorilor favorizanţi:
creşterea presiunii intraabdominale prin obezitate, sarcină, întârzierea
evacuării conţinutului gastric, tumori abdominale masive, tuse, efort de
defecaţie;
consumul de produse care scad presiunea în sfincterul esofagian inferior:
alcool, tutun, cafea, grăsimi, anticolinergice, hormoni estrogeni şi
progestativi (aşa cum se întâlnesc în anticoncepţionalele cu administrare
orală), teofilina;
alte condiţii: vagotonia, diabetul zaharat prin neuropatia autonomă.
♠ Clinica subiectivă este dominată de durerea sub formă de:
♦ Odinofagie, adică durerea apărută la deglutiţie, şi care este cel mai
frecvent cauzată de distrugerea mucoasei aşa cum se întâmplă în esofagita
secundară refluxului gastro-esofagian sau infecţiilor (bacteriene, virale,
micotice apărute mai ales la gazdele imunocompromise) de la acest nivel, în
cazul neoplaziilor esofagiene, intoxicaţiilor cu acizi şi baze, sau tulburărilor
motorii esofagiene (spasmul difuz esofagian, acalazia cardiei). Odinofagia
poate fi descrisă ca senzaţia de arsură sau constricţie toracică, situată
104
retrosternal, declanşată de ingestia de alimente solide sau lichide foarte reci
sau foarte calde.
♦ Durerea de etiologie esofagiană poate fi spontană, necorelată cu
deglutiţia. Prezintă grade variabile de intensitate, iar uneori prin caracter
poate simula angina pectorală.
- pirozisul este reprezentat de senzaţia de arsură retrosternală dată de
regurgitarea acidului gastric, secundar incompetenţei cardiei. Apere
retrosternal, având iradiere în ceafă, gât sau faţă. Pirozisul este facilitat de
clinostatism şi diminuat de ortostatism, precum şi de medicaţia care diminuă
aciditatea gastrică sau care creşte tonusul sfincterului esofagian inferior. Se
însoţeşte adesea de senzaţia de gust acru, hipersalivaţie, gust metalic.
- manifestări respiratorii (determinate fie de conţinutul gastric refluat
în căile respiratorii, fie prin reflex vagal declanşat de iritarea cardiei şi a
esofagului inferior prin conţinut acid); astfel, pot apare bronhospasm cu
dispnee expiratorie şi wheezing, tuse nocturnă, disfonie.
♠ Clinic obiectiv semnele pot fi sărăcăcioase. Se poate constata:
- unul din factorii de risc deja menţionaţi;
- sensibilitate epigastrică la palpare.
6. Afecţiuni ale mediastinului
Patologia mediastinului este mai puţin frecvent implicată în declanşarea
unui sindrom dureros toracic. Algiile care pot apare se datorează implicării
unor formaţiuni nervoase precum nervii intercostali, frenici, plexul cervico-
brahial, sau altor structuri responsabile de declanşarea durerii (pleură,
pericard).
7. Afecţiuni ale părţilor moi ale cutiei toracice
a. Leziuni tegumentare : traumatice, afecţiuni dermatologice. Anamneza
asociată cu examenul clinic orientează diagnosticul, confirmarea (atunci
când este cazul) se va efectua prin cabinetele de specialitate.
b. Nevralgia intercostală, după unii autori este un diagnostic supraevaluat,
impunându-se căutarea unei afecţiuni (spre exemplu o tuberculoză
pulmonară care debutează sau evoluează cu dureri toracice de mică
intensitate, dureri fără o personalitate anume).
Când ne gândim la acest diagnostic :
▪ Din anamneză rezultă expunere în microclimat nefavorabil, cu frig,
umezeală şi curenţi de aer;
▪ Clinic : există sensibilitate la palpare în punctele Valleix (în spaţiile
intercostale paravertebrale, parasternale şi pe liniile axilare) – semn
care nu este patognomonic, deoarece sensibilitate şi parestezii la
acest nivel pot fi secundare unei suferinţe organice la nivel cardiac,
105
pulmonar; inspirul profund accentuează durerea; pacientul descrie
algia pe traiectul nervului intercostal. Nu evoluează cu febră !
▪ Este obligatorie efectuarea unei explorări imagistice toraco-
pulmonare;
▪ In cazul confirmării diagnosticului, tratamentul este simptomatic cu
antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene şi aplicarea de căldură
locală.
c. Zona zoster este o neuro-epidermo viroză dată de virusul varicelo-
zoosterian, prin reactivarea acestuia din stare latentă în care se află în
ganglionii radiculari posteriori. Modificările inflamatorii apar atât în
ganglionii radiculari senzitivi, cât şi în tegumentul dermatomului asociat,
dar posibil şi în coarnele posterioare şi anterioare ale substanţei cenuşii,
meninge, precum şi rădăcinile posterioare şi anterioare ale nervilor ce emerg
din măduva spinării. Apariţia sa are semnificaţia unui impas în apărarea
gazdei (suprasolicitare fizică sau psihică, corticodependenţi, pacienţi aflaţi
sub chimio- sau radioterapie, sindroame mieloproliferative).
Clinic subiectiv : dureri sub formă de arsură pe traiectul nervului
interesat ; la tineri durerea poate fi înlocuită cu prurit. Tegumentele zonei
interesate pot fi hiperestezice.
Clinic obiectiv : erupţie veziculară pe un fond de eritem.
Citodiagnostic Tzanck evidenţiază celule multinucleate gigante.
Atitudinea medicului în ambulator este :
▪ trimitere către cabinet de dermatologie, mai ales dacă este vorba de
un pacient cu imunodepresie care necesită tratament specific;
▪ repaus şi izolare la domiciliu minim 7-14 zile;
▪ administrarea chimioterapicului de elecţie, Acyclovir, 7,5 mg/Kg
corp, i.v. 2 zile şi apoi p.o pentru încă 10 zile;
▪ pentru evitarea suprainfecţiei bacteriene se administrează local
unguente cu antibiotice sau antiseptice ( unguent cu tetraciclina,
Negamicină, saprosan);
▪ calmarea durerilor se poate realiza cu analgezice uzuale
(Algocalmin, codeina asociată cu paracetamol, acid acetilsalicilic) sau
analgezice majore precum derivaţii opiacei (Fortral, Mialgin);
▪ rezultate mulţumitoare se pot obţine prin folosirea unor fenotiazine
(levomepromazina sau clorpromazina);
▪ în cazul algiilor severe se poate administra carbamazepin (cîte 2 tb
seara, zilnic timp de 5 zile) asociat eventual cu analgezice, AINS şi
sedative ;
▪ homeopatia, acupunctura, fitoterapia pot constitui o alternativă
terapeutică.
106
d. Boala Mondor reprezintă tromboza reţelei venoase superficiale toracale
şi/sau abdominale. Apare mai ales la femei peste 50 de ani, mai frecvent pe
partea stângă. Este declanşată de un traumatism, efort fizic susţinut sau
intervenţie chirurgicală. Simptomatologia este constituită mai ales de
senzaţia de tensiune decât de durere. Clinic obiectiv se remarcă la examenul
local prezenţa unui desen venos evident, cu aspect de cordon, pielea din
vecinătate fiind indurată şi cu aspect de coajă de portocală. Atitudinea în
cazul suspicionării bolii este trimiterea la cabinet de chirurgie şi iniţierea
tratamentului pentru tromboflebită.
e. Alte cauze: neurinoame de nervi intercostali.
8. Afecţiuni ale sânului
Mastodinii reprezintă algii mamare. Atunci când ele se instalează în partea
a doua a ciclului menstrual, se însoţesc de angorjare mamară, stare de
nervozitate, edeme la nivelul extremităţilor şi feţei constituie sindromul
premenstrual pentru care trebuie consult endocrinologic şi ginecologic.
Mastoza fibrochistică semnifică prezenţa de noduli la nivelul glandei
mamare, dureroşi sau nu. Această condiţie este considerată stare
preneoplazică şi impune monitorizare clinică, ecografică şi radiologică
(mamografie).
Formaţiuni tumorale benigne sau maligne. Malignitatea este sugerată de
următoarele semne :
♥ Aspectul de ”coajă de portocală” al tegumentului, ombilicarea pielii,
ulceraţii, hiperemia discretă determinată de limfangita nespecifică;
♥ Retracţia mamelonului;
♥ Deformarea glandei mamare;
♥ Scurgeri sanguinolente mamelonare;
♥ Semnul Krause (induraţia mamelonului şi a areolei în glanda afectată).
Ce trebuie să facă medicul de ambulator pentru ca să nu se ajungă vreodată
la aceste aspecte :
♠ Va educa femeile să se autoexamineze;
♠ Va efectua el însuşi examinarea regiunii mamare;
♠ Va îndruma femeile, ca până la 40 de ani să efectueze anual ecografie
mamară, iar cele care au mai mult de 40 de ani, anual mamografie.
9. Afecţiuni musculare
a. Trichineloza (trichinoza, trichiniasis) este o boală determinată de
infestarea pe cale digestivă, cu un mic vierme nematod, Trichinella spiralis,
ale cărui larve ajung în intestin odată cu carnea infestată, de unde migrează
în organism, îndeosebi în masele musculare, provocând dureri difuze, stare
febrilă şi manifestări alergice. Diagnosticul se precizează astfel:
107
◘ Anamneză relevantă, şi anume context epidemiologic relevant cu consum
de carne din surse neautorizate, eventual incomplet prelucrată termic, la care
se adaugă persoane din anturaj cu simptome asemănătoare;
◘ Clinic subiectiv apar manifestări proteiforme, în funcţie de cantitatea de
larve ingerate, de rezistenţa şi reactivitatea organismului invadat:
stadiul intestinal se manifestă cu dureri abdominale, greaţă, diaree;
stadiu de invazie musculară cu dureri la nivelul maselor musculare (inclusiv
la nivelul musculaturii toracelui şi a diafragmului), astenie musculară,
erupţii urticariene, edeme periobitare şi ale feţei;
formele severe prezintă şi tulburări neuropsihice, respiratorii şi miocardită;
formele cronice (după 6 luni) sunt dominate de dureri musculare, cefalee;
dureri articulare, fenomene alergice, edem palpebral.
Atitudinea este de orientare către cabinet de medicină internă şi boli
infecţioase.
b. Mialgia din cadrul ”febrei musculare” instalată după eforturi fizice
intense.
c. Pleurodinia epidemică (Boala Bornholm) reprezintă o fibromialgie
cauzată de virusul Coxsackie din grupul B (care produce la şoarecele
infectat necroză de muşchi striaţi, encefalită şi pancreatită). Diagnosticul se
bazează pe:
Context epidemiologic relevant;
Clinic subiectiv şi obiectiv apar accese de durere paroxistică în regiunea de
inserţie a diafragmului (agravate de mişcările respiratorii), temperatură
intermitentă, cefalee, anorexie, stare generală influenţată;
Evoluţia bolii este de 2-20 de zile, iar tratamentul unul simptomatic.
10. Afecţiuni ale oaselor şi articulaţiilor cutiei toracice
a. Sindrom Tietze reprezintă osteocondrita articulaţiei condrosternale I şi
II, de etiologie incomplet elucidată, dar care însoţeşte frecvent afecţiunile
bronho-pulmonare cronice. Este uşor de diagnosticat deoarece regiunea
afectată prezintă toate semnele galenice ale inflamaţiei: rubor, tumor, calor,
dolor şi, în măsură mai mică, functio laesa. Este spontan remisibilă în câteva
luni până la 3 ani.
b. Spondiloza dorsală face parte din grupul de afecţiuni articulare
degenerative sau artropatii cu deteriorarea cartilajului hialin articular,
caracterizată prin pierderea acestuia şi hipertrofie osoasă, cu formarea de
osteofite. Boala artrozică a vertebrelor toracale poate duce la mielopatie sau
radiculopatie şi algii la nivelul cutiei toracice. Diagnosticul suspicionat
clinic este confirmat radiologic.
c. Spondilita ankilopoietică reprezintă o afecţiune reumatismală cronică de
etiologie necunoscută, care afectează preferenţial articulaţiile sacro-iliace,
108
coloana vertebrală şi ţesuturile moi adiacente, evoluând progresiv spre
ankiloză invalidantă şi complicaţii cu risc vital. Prezumţia diagnosticului
clinic se bazează pe următoarele elemente:
♦ Agregare familială;
♦ Debutul poate fi vertebral central cu algii la nivel coloanei lombo-sacrate,
cu iradiere sciatică, sau/şi la nivelul coloanei toracale, cu iradiere pe nervii
intercostali; durerile se exacerbează nocturn, iar dimineaţa sunt înlocuite de
redoare care diminuă la mobilizare; debutul poate fi şi atipic, periferic, cu
prinderea articulaţiilor mari; irido-ciclita recurentă trebuie să orienteze către
diagnostic;
♦ Perioada de stare este dominată de lombalgii persistente, sciatalgii înalte,
dureri toracice exacerbate de tuse şi strănut, asociate sau nu cu artralgii ale
articulaţiilor mari; obiectiv apare limitarea flexiei coloanei vertebrale la
toate nivelele, cervical fiind obiectivată prin reducerea distanţei bărbie-
stern, ureche-umăr şi occiput-perete, toracal prin diminuarea indicelui Hirtz
orizontal, iar lombar prin scăderea indicelui Schöber; în ambulatoriu,
sacroileita poate fi sugerată de durerea declanşată la examinarea pacientului
aflat în decubit dorsal, prin apăsarea de către examinator a ambelor spine
iliace superioare pe planul patului;
♦ Prezenţa simultană şi a simptomelor generale: astenie, subfebrilitate,
anorexie, scădere ponderală;
♦ Manifestări sistemice: sindrom anemic, uveită anterioară recidivantă,
manifestări cardiace (insuficienţă aortică, angor, pericardită, tulburări de
conducere), fibroza lobilor pulmonari superiori;
♦ Tardiv se instalează dureri spontane ale întregii coloane vertebrale cu
iradiere în centură ( la nivel toracal accentuate de mişcările respiratorii
ample), dureri la percuţia discretă a apofizelor spinoase, rigidizarea întregii
coloane vertebrale, cu cifoză accentuată a coloanei dorsale.
Atitudinea medicului de ambulatoriu în cazul suspectării afecţiunii este de
orientare către un serviciu de reumatologie.
d. Periartrita scapulo-humerală boala artrozică a aceleiaşi centuri care
evoluează cu dureri intense la acest nivel, cu caracter progresiv, exacerbate
de mişcare şi diminuate de repaus; este mai curând responsabilă de dureri
ale umărului, nu ale toracelui, ceea ce poate mima iradierea unei dureri
anginoase, sau poate fi concomitentă cu o angină pectorală.
În timp se instalează limitarea mişcărilor la nivelul umărului afectat;
Apar crepitaţii şi sensibilitate la palpare.
Atitudinea este de orientare a pacientului către un serviciu de reumatologie-
balneologie, dar şi de excludere a unei concomitente afecţiuni coronariene,
pe care de altfel tratamentul cu AINS şi fizioterapia o poate agrava.
109
e. Alte afecţiuni care pot determina algii toracice (tot prin comprimarea
formaţiunilor nervoase care emerg din coloana vertebrală) sunt:
osteocondrita juvenilă Scheuermann, morbul Pott, mielomul multiplu,
osteoporoza, neoplasmele primitive şi metastazele osoase.
11. Afecţiuni abdominale răspunzătoare de dureri toracice sunt:
aerocolia/aerofagia marcată, relaxarea diafragmatică, ruptura sarcinii
extrauterine, pancreatita acută. Sunt citate dureri pronunţate retrosternale în
intoxicaţia cu thalium.
D. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ASTMUL BRONŞIC
Definiţie. Astmul bronşic este o bronşită cronică eozinofilică
descuamativă. La indivizii cu hiperreactivitate bronşică, această inflamaţie
produce crize de dispnee paroxistică şi wheezing, finalizată cu tuse iniţial
iritativă, ulterior productivă, simptome remisibile spontan sau sub tratament.
Date epidemiologice. Interesul crescând pentru boala astmatică,
remodelarea definiţiei şi a programelor de monitorizare a afecţiunii sunt
determinate de creşterea marcată a prevalenţei sale. Pentru creşterea cu
4,5% din ţara noastră intră în discuţie poluarea atmosferică, şi mai cu seamă
cea chimică, fumatul matern şi statutul socio-economic. Se estimează că în
prezent sunt aproximativ 1 milion de astmatici în ţara noastră, ceea ce
impune necesitatea recunoaşterii precoce a bolii, tratarea ei corectă şi
dispensarizarea activă. Se va ţine cont că istoria naturală a fiecarui astmatic
este imprevizibilă.
Etiologie. Trebuie cunoscută şi consemnată în fişa oricarui astmatic :
1. Alergia
Pneumalergeni (profesionali sau nu): praf de casă (dejecţii ale
acarienilor), polen, fungi atmosferici şi mucegaiuri de interior, gândacii de
bucătărie, făina de grâu, ricin, scama de bumbac, in, cânepă, detergenţi,
izocianaţi;
Alergeni ingeraţi: alimente, medicamente (AINS, antibiotice, anestezice
locale);
Alergeni injectabili: antibiotice;
Alergeni de contact: cosmetice.
N.B.: Anamneza atentă cu inventarierea potenţialilor alergeni este esenţială,
pentru că metodele de evitare a acestora sunt esenţiale, constituind o verigă
importantă în tratament. Prezenţa echivalenţelor astmatice la bolnavi şi la
alţi membri ai familiei cresc probabilitatea ca acesta să dezvolte astmă
bronşic alergic. Aceste echivalenţe sunt: rinita alergică, conjunctivita şi
110
sinuzita alergică, urticaria, dermatita atopică, migrena, enterocolita ulcero-
hemoragică.
2. Genetica – determinism poligenic atât pentru alergie, cât şi pentru
hiperreactivitatea bronşică.
3. Infecţia.
○ Virală (pentru copii mai ales cu virusul sinciţial respirator,
rinovirusuri, iar pentru adulţi virusul gripal) ;
○ Bacteriană, are importanţă mai redusă; totuşi, infecţiile sinusale
cronice eliberează constant mediatori chimici care pot facilita instalarea
astmului;
○ Infecţiile cu mycoplasme şi chlamidii pot declanşa atât boala, cât şi
crizele de astm, fără a se putea preciza maniera în care reuşesc acest lucru;
○ Micozele respiratorii pot declanşa astm, iar în acelaşi timp,
tratamentul cu steroizi inhalatori întreţin infecţia fungică. Infestările
parazitare pot declanşa reacţii imunitare mediate IgE, responsabile de
instalarea unor reacţii astma-like, sau chiar de astm bronşic.
Factori de risc:
♠ Influienţele hormonale: hormonii sexuali justifică anumite forme de astm
cu crize declanşate premenstrual (mecanism incomplet cunoscut); există
forme de astm agravate de sarcină, iar altele cu debut la menopauză.
♠ Factori iritanţi fizici şi chimici: poluanţi atmosferici, profesionali sau
domestici, fum de ţigarete, aerul rece, frigul sau efortul; prezenţa lor crează
condiţii favorizante pentru alergizări ulterioare
♠ Factori psihici participă la declanşarea şi întreţinerea acceselor de astm
bronşic; stresul are rol de modulator al pragului de excitabilitate.
♠ Inflamaţiile locale sau de vecinătate (mai ales cele din sfera ORL sau
buco-maxilară) contribuie negativ atât prin mediatorii chimici eliberaţi, cât
şi prin potenţialul de extindere a infecţiei prin migrare de-a lungul mucoasei
spre căile respiratorii inferioare.
♠ Refluxul gastro-esofagian poate determina bronhospasm prin simpla
iritare a cardiei (mecanism vagal).
♠ Fumatul matern pe durata sarcinii şi alăptării, creşte riscul apariţiei
astmului bronşic la copil.
♠ Utilizarea excesivă de antibiotice la copii (probabil prin modificarea florei
intestinale şi nu numai) predispun la apariţia astmului bronşic.
♠ Naşterea pe căi naturale a copilului conferă o protecţie faţă de astmul
bronşic, spre deosebire de copiii născuţi prin cezariană, posibil prin
modificări ale sistemului imun pe care le presupun fiecare dintre ele
(ipoteza igienică).
Clasificare
111
Forme principale:
1. Astm alergic, extrinsec (atopic, şi mai rar neatopic).
2. Astm intrinsec (nealergic, endogen).
3. Astm mixt ( forme intricate).
N.B.: Astmul bronşic profesional (ocupaţional) este acea formă de astmă
care apare sau se agravează la locul de muncă; poate avea mecanism de
apariţie alergic sau non-alergic.
Forme particulare de astm:
1. Astm indus prin exerciţiu.
2. Astm la aspirină (analgetice).
3. Astm Curg-Strauss.
4. Sindroame rino-sino-bronşice.
N.B.: Astmul profesional sau ocupaţional poate fi asociat şi formei
extrinseci, intrinseci sau sindroamelor sino-rino-bronşice, fie poate asocia
elemente din fiecare dintre acestea!
Fiziopatologia astmului bronşic alergic atopic
Intrarea unui non-self la nivelul aparatului respirator presupune
reacţie de apărare din partea acestuia din urmă; astfel, dacă particulele sunt
de dimensiuni mari, adică mai mult de 5 μm, atunci ele vor fi reţinute la
nivelul filtrului din fosele nazale. Dimensiuni mai mici ale particulelor vor
trece spre căile aeriene mari, apoi mijlocii sau mici, unde pot fi îndepărtate
în mai multe moduri. Fie vor fi ancorate în fluidul care tapetează căile
aeriene şi vor fi îndepărtate cu escalatorul muco-ciliar, fie vor fi înglobate în
celule implicate în apărare şi drenate în ganglioni limfatici, sau vor fi
preluate de celule prezentatoare de antigen. Odată înglobate în celulele
prezentatoare de antigen, dintre care cele mai reprezentative sunt
macrofagele. Acestea înghit antigenul pe care organismul nu-l recunoaşte, îl
includ într-o vacuolă unde este procesat cu cruţarea epitopilor. După această
procesare, antigenul non-self va fi predat limfocitelor T helper, după
modelul de mai jos. Există 2 tipuri de subseturi de limfocite T helper, LTh1,
secretant de interferon şi subtipul LTh2 care se ocupă de stimularea
limfocitului B. La atopici, se pare că defectul major constă în perturbarea
balanţei dintre aceste subtipuri celulare, LTh1 fiind cu activitate diminuată,
iar cele Th2 fiind cu activitate exacerbată. Rezultatul este stimularea
excesivă a limfocitelor B, care se vor transforma în plasmocite, şi vor
sintetiza cantităţi foarte mari de imunoglobuline E, care se vor fixa ulterior
pe suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor. (Fig. Nr.1)
112
Fig. Nr. 1.
La o nouă intrare în organism a aceluiaşi antigen, acesta va şunta
celula prezentatoare de antigen, deoarece organismul cunoaşte deja
alergenul, aşa că acesta se va cupla direct cu anticorpul care îl recunoaşte,
aflat pe suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor. Consecinţa cuplării antigenului
cu anticorpul constă în deschiderea canalelor de calciu de pe suprafaţa
acestor celule şi intrarea masivă a acestor ioni intracelular; acest eveniment
destabilizează mastocitele şi bazofilele, care se vor degranula şi vor pune în
libertate factori preformaţi (histamină, seroronină, proteoglicani, factori
chemotactici pentru eozinofile şi alte celule inflamatorii) care de altfel sunt
responsabili de criza de astm bronşic, dar şi factori neoformaţi, precum
radicali liberi derivaţi de la oxigen, produşi derivaţi din acidul arahidonic pe
calea ciclo- sau lipooxigenazei, aşa cum arată şi schema de mai jos. (Fig
nr.2)
113
Degranularea celulelor mastocite indusă
de diferiţi stimuli
24
Fig. Nr.2.
Odată cu aceste evenimente se încheie etapa iniţială a inflamaţiei din
astmul bronşic. Eliberarea de factori chemotactici pentru celulele
inflamatorii declanşează însă etapa tardivă a inflamaţiei, prin venirea la
locul de degranulare a mastocitelor şi bazofilelor a altor celule inflamatorii
care, odată activate, se vor comporta asemănător, în sensul că se vor
degranula şi vor elibera factori pre- şi neoformaţi într-o manieră
asemănătoare cu ceea ce deja am prezentat, fapt de natură să întreţină
inflamaţia.
Fiziopatologia astmului bronşic indus de exerciţiu este diferită. Pare
implicat faptul că exerciţiul fizic dinamic, mai ales cel efectuat în mediu
rece şi uscat, schimbă pH-ul fluidului care acoperă epiteliul bronşic în
zona alcalină, fapt ce determină degranularea mastocitelor şi bazofilelor.
Fiziopatologia astmului bronşic ocupaţional poate implica mecanisme
alergice sau non-alergice, mediate vagal.
Diagnostic clinic
Anamneza în cazul astmului alergic extrinsec evidenţiază:
114
♦ istoric familial şi/sau personal de atopie (rinite sau conjunctivite
alergice, urticarie, alergodermie, edem Quincke, migrene, enterocolite
ulcero-hemoragice, şoc anafilactic);
♦ instalarea patologiei respiratorii în primele trei decade de viaţă;
♦ simptomele sunt asociate cu expunerea la un alergen;
♦ s-au decelat nivele serice crescute de IgE, teste cutanate şi bronşice
pozitive pentru alergeni;
♦ evoluţie favorabilă, răspuns bun la tratament.
Anamneza în cazul astmul extrinsec (criptogen):
♠ nu există un istoric familial sau personal de patologie alergică;
♠ vârsta de apariţie este mai avansată;
♠ instalarea patologiei respiratorii este legată mai ales de expunerea
la iritanţi, infecţii respiratorii, frig şi intemperii;
♠ nu există nivele crescute de IgE, teste cutanate pozitive sau
bronhomotorii pozitive pentru un anume alergen;
♠ pot exista anticorpi anti muşchi neted bronşic;
♠ se asociază cu alte boli autoimune;
♠ răspuns mediocru la tratament;
♠ tendinţa spre evolutivitate.
Descrierea crizei clasice de astm bronşic:
♣ Aura astmatică este reprezentată de o sumă de semne şi simptome care
anunţă instalarea crizei: salve de strănut, prurit nazal sau ocular, lăcrimare,
rinoree, gâdilitură retrostenală.
♣ Criza bronhospastică propriu-zisă = criza de dispnee cu bradipnee şi
wheezing.
Clinic subiectiv:
- pacientul acuză fenomene de insuficienţă ventilatorie de intensitate
variabilă şi wheezing;
Clinic obiectiv:
- pacient cu ortopnee, care-şi foloseşte musculatura respiratorie
accesorie, transpirat, anxios, cianotic, tahicardic;
- aparat respirator cu torace hiperinflat, hipersonor, cu expir prelungit
şi wheezing, raluri bronşice (în special sibilante), ocazional subcrepitante şi
crepitante (când există complicaţii precum suprainfecţiile, atelectazie).
♣ Defervescenţa = tuse iniţial iritativă, ulterior productivă, cu expectoraţie
de aspect perlat, vâscoasă, cu eliminare dificilă. Asociat, poate apare
poliurie, somnolenţă.
N.B.: Tusea care apare predominant nocturn sau la efort, şi care nu are o
altă cauză evidentă, este considerată formă particulară de astm bronşic.
115
Clinica în status asthmaticus = criza de astm bronşic ce durează de
mai mult de 24 de ore, refractară la tratamentul bronhodilatator obişnuit şi
care ameninţă viaţa pacientului.
Cauze:
◘ infecţii respiratorii;
◘ abuz de simpatomimetice;
◘ suprimarea bruscă a unui tratament cu corticosteroizi;
◘administrarea de sedative, depresori ai centrilor respiratori, atropinice,
β-blocante sau oxigenoterapie exagerată;
◘ factori psihici.
N.B.: (1) Intensitatea dispneii poate scădea pe măsură ce presiunea arteriala
a CO2 creşte.
(2) La nivelul aparatului respirator se constată distensie toracică
extremă, tiraj intercostal, respiraţie paradoxală, torace tăcut ascultatoriu.
(3) La nivelul aparatului cardio-vascular apare tahicardie, semne de
insuficienţă cardiacă dreaptă, puls paradoxal.
(4) Semnele neurologice înregistrate pot fi: anxietatea, diplopia,
flapping tremor, letargie, comă.
Toate aceste modificări sunt secundare acidozei gazoase şi
metabolice, hipoxiei şi hipercapniei.
Examenul clinic obiectiv al aparatului respirator
♠ Pacienţii cu astm alergic extrinsec, care evoluează ca un astm uşor
intermitent, sunt clinic normali între crize.
♠ Astmaticii cu astm intrisec, cu evoluţie îndelungată pot prezenta:
◙ torace deformat, în pâlnie (astm sever, cu evoluţie din copilărie),
prin solicitarea musculatorii respiratorii accesorii;
◙ hiperinflaţie;
◙ hipersonoritate;
◙ la auscultaţie: normal sau semne de emfizem, „zgomot de
porumbar” (raluri ronflante, sibilante, subcrepitante);
◙ semne de atelectazie.
N.B.: Examenul clinic nu va omite căile respiratorii superioare, unde
anumite acuze subiective pot fi sugestive pentru rinite sau sinuzite cu
componentă alergică (salvele de strănuturi, rinoreea apoasă, pruritul nazal,
sensibilitate spontană sau la palparea zonelor supraiacente sinusurilor
frontale sau maxilare); examenul clinic obiectiv este întotdeauna util de
efectuat de un specialist, ştiut fiind că inflamaţiile în sfera ORL sunt o spină
iritativă pentru astmul bronşic!
Examen clinic obiectiv extrapulmonar
Examen clinic general:
116
■ cianoză, degete hipocratice, manifestări ale terenului alergic (eczeme,
urticarie, conjuntivită alergică);
■ semne ale abuzului de aminofilină: tremurături ale extremităţilor,
anxietate, tulburări de ritm cardiac;
■ semne ale abuzului de beta-2-mimetice: tremuraturi ale extremităţilor,
extrasistolie sau alte tulburări de ritm cardiac, valori ascensionate ale
tensiunii arteriale;
■ semne ale administrării sistemice a corticosteroizilor: Cushing iatrogen.
■ semne şi simptome ale cordului pulmonar compensat, ulterior
decompensat, pentru tipurile severe se astm bronşic.
Diagnostic paraclinic
A. Bilanţul funcţional respirator are rol:
Diagnostic (de boală şi etiologic)
a. Spirograma normală pledează pentru un astm alergic extrinsec, formă
uşoară intermitentă. În această situaţie se efectueaza teste de provocare:
• nespecifice (cu acetilcolină, metacolină, carbacol);
• specifice (cu extracte din alergenul presupus); ambele teste se
efectuează cu trusa de urgenţă la îndemână!
Testul se interpreteaza astfel:
~ scăderea VEMS-ului cu mai mult de 15% faţă de cel din
spirograma statică, are semnificaţia hiperreactivităţii bronşice;
~ dezvoltarea concomitenă a unei crize de astm bronşic are
semnificaţia precizării diagnosticului de astm bronşic, iar dacă testarea s-a
efectuat cu un alergen, şi a etiologiei bolii.
b. Spirograma patologică:
♦ evidenţierea unei disfuncţii ventilatorii obstructive are semnificaţia
unui patient cu astm alergic extrinsec aflat în criză bronhospastică sau un
bolnav cu astm bronşic intrinsec, formă persistentă; se afirmă acest lucru la
scăderea VEMS-ului sub 80% faţă de valoarea sa teoretică.
♦ se verifică reversibilitatea acestei obstrucţii prin administrarea a 2 puf-
uri de beta-2-agonist cu acţiune scurtă (de ex. Berotec sau Ventolin), şi se
repetă spirograma după 20 de minute; reversibilitatea este dată de creşterea
VEMS cu minim 15% faţă de VEMS-ul anterior.
♦ stabilirea felului disfuncţiei şi a severităţii acesteia.
Decelarea unei spirograme statice patologice se interpretează astfel:
♣ modificarea volumelor statice desemnează restricţia;
♣ modificarea debitelor are semnificaţia obstrucţiei;
♣ scăderea acestora între 80-60% faţă de valoarea teoretică reprezinta o
disfuncţie uşoară, între 60-40% o disfuncţie medie, iar sub 40% o disfuncţie
severă.
117
N.B.: Pacienţii astmatici se vor monitoriza la domiciliu cu pick-flow-metre,
valoarea normală a PEF-ului fiind stabilită după tabele, conform vârstei,
sexului şi înălţimii. Scăderea valorii acesteia sub 80% din valoarea teoretică
are semnificaţia unei exacerbări a bolii, iar la scăderea sub 60% este
solicitat medicul curant.
Pentru pacienţii care nu au aparatul, se va efectua măsurarea PEF-ului în
cabinetul medicului de familie, cu aceeaşi pedanţă cu care se determină
valorile tensiunii arteriale.
B. Bilanţul structural pulmonar (imagistica toraco-pulmonară)
Utilitatea efectuării acestei investigaţii este determinată de:
▪ faptul că reprezintă un reper pentru începutul evidenţei bolii;
▪ evidenţiază eventuale complicaţii ale afecţiunii sau a factorilor
declanşatori;
diagnosticul diferenţial.
Ce se poate constata:
♦ În criză:
◘ hiperinflaţie;
◘ semne ale complicaţiilor (pneumotorax, atelectazie,
pneumonie/pneumonită, fracturi costale, semne de suprasolicitare a cordului
drept);
◘ elemente de diagnostic diferenţial pentru o criză de dispnee
paroxistică cu wheezing: fibroză chistică, plămân uremic, astm cardiac,
inhalarea unui corp străin.
◘ afecţiuni concomitente: HVS (dată de HTA), neoplasme bronho-
pulmonare primitive sau secundare.
♦ Între crize:
○ aspect normal;
○ semne de emfizem, hipertensiune în mica circulaţie, cord pumonar
cronic, co-morbidităţi.
Examenul sanguin
- Explorări utile pentru diagnosticul pozitiv şi etiologic: eozinofilie, IgE
totale şi specifice crescute în astmul bronşic IgE mediat, complexe imune
circulante prezente, complement seric scăzut sau crescut;
- Explorări necesare pentru diagnosticul diferenţial şi al complicaţiilor:
Hb, Ht, GA + formulă leucocitară,VSH, creatinină;
- Investigatii speciale: gaze sanguine, mediatori chimici ai inflamaţiei,
markeri de stres oxidativ.
Examenul sputei
• Examen macroscopic: aspect, cantitate, vâscozitate;
118
• Examen anatomo-patologic: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, corpi
Creola, spirale Curshman.
N.B.: Prezenţa în cantitate mare a eozinofilelor în spută poate crea falsa
impresie de purulenţă.
• Examenul bacteriologic: poate fi util în suprainfecţiile bacteriene (cu
atenţie la rigurozitatea recoltării sputei);
Examene speciale: analiza lichidului de lavaj bronşiolo-alveolar (citologic,
biochimic). Sunt analize de perspectivă care contribuie la precizarea
diagnosticului, a formei de boală, a prognosticului şi deci a unei conduite
terapeutice adecvate.
Teste cutanate (scratch-test, prick-test, patch-test, IDR) se fac doar în
anumite condiţii:
◊ la pacientul suspectat de astm bronşic alergic, şi este într-o perioadă de
linişte, respectiv, în afara perioadelor de exacerbări bronhospastice;
◊ testarea se face înainte de perioadele de înflorire a plantelor (dacă
pacientul este presupus cu alergie la polenuri);
◊ în condiţii în care nu prezintă nici o leziune cutanată în evoluţie,
◊ şi după întreruperea administrării anumitor medicamente (ex.
antihistaminice), conform tabelelor în care se specifică perioada de sevraj
terapeutic necesară.
Diagnostic diferenţial este cel al crizei de dispnee paroxistică cu
wheezing. Nu tot ceea ce este wheezing este astm bronşic. Astfel, intră în
discuţie urmatoarele entităţi clinice:
1. Astmul cardiac – în acest caz însă există semne de valvulopatie
mitrală sau de insuficienţă VS.
2. Bronşita cronică astmatiformă (sau bronşita cronică cu dispnee şi
wheezing după anumite clasificări): în acest caz pacientul este un tuşitor
cronic, conform definiţiei, dar dezvoltă accese bronhospastice în momentul
în care se suprainfectează.
3. Obstrucţia căilor respiratorii superioare (intraluminal, extraluminal
sau printr-un proces dezvoltat din lumen): pacientul poate avea o anamneză
relevantă, cum ar fi aspirarea unui corp străin; prezintă cel mai frecvent
cornaj, stridor, dispnee de tip inspirator, sau wheezing unilateral.
4. Tromboembolia pulmonară;
5. Fibroza chistică;
6. Bronhopneumonia cu componentă bronhospastic;
7. Vasculite sistemice;
8. Sindrom carcinoid;
9. Sindrom de hiperventilaţie;
10. Bronşiolita acută (mai ales la copii);
119
11. Dichinezia traheo-bronşică;
12. Plamânul uremic;
13. Plamânul de iradiere;
14. Aspergiloza pulmonară;
15. Alveolitele alergice extrinseci;
16. Miliara TBC;
17. Limfangita carcinomatoasă;
18. Sindroame post tuberculoase;
19. Bronşiectazii;
20. Infiltrate Loeffler.
Complicaţii:
a. Imediate:
Pneumotorax spontan
Emfizem subcutanat/mediastinal
Fracturi costale
Atelectazii
b. Tardive:
Emfizem pulmonar
Bronşiectazii
BPOC
Cord pulmonar cronic compensat/decompensat
c. Complicaţiile iatrogene sunt determinate de administrarea neadecvată ca
doză, cale şi ritm de administrare a medicamentelor. Se va ţine seama că
medicaţia corticosteroidiană pe cale sistemică se va recomanda doar atunci
când orice altă resursă terapeutică a fost epuizată!
Stabilirea severităţii, activităţii şi gravităţii astmului

▫ Severitatea este determinată de evoluţia de fond a astmului, utilă
pentru stabilirea palierului terapeutic.
▫ Activitatea este dată de precizarea evoluţiei de la ultima consultaţie.
▫ Gravitatea este reprezentată de gravitatea imediată a bolii astmatice.
▫ Scorul de severitate conform Consensului International GINA (necesar
a fi consemnat în dosarul medical al fiecarui astmatic).
Stadiul I = Astm uşor sau intermitent
▪ simptome intermitente, cu crize de maxim 1 pe săptămână;
▪ exacerbări de scurtă durată (maxim ore);
▪ crize de astm nocturn, maxim 2 pe lună;
▪ VEMS sau PEF normale, iar variabilitatea lor nu depăşeşte 20%.
Stadiul II = Astm persistent uşor
• simptome mai mult de o data pe săptămână, dar nu zilnice;
120
• apariţia de crize în timpul activităţii şi somnului;
• crize nocturne mai mult de 2 ori pe luna;
• VEMS sau PEF în limite normale (>80%), dar variabilitatea lor poate
oscila între 20 – 30%.
Stadiul III = Astm moderat persistent
● simptome cotidiene, mai mult de o dată pe zi;
● crize bronhospastice care apar în timpul activităţii şi somnului;
● crize nocturne mai mult de o dată pe săptămână;
● utilizare cotidiană de β2-mimetice cu acţiune scurtă;
● VEMS sau PEF între 80 – 60% din valorile normale, iar variabilitatea
acestor parametri este >30%.
Stadiul IV = Astm persistent sever
■ simptome permanente;
■ crize frecvente;
■ simptome nocturne frecvente;
■ activitate fizică limitată datorită simptomatologiei;
■ VEMS sau PEF < 60% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Semne de gravitate (vor fi întotdeauna consemnate în cadrul consultului
la cabinet):
♦ dificultatea de a vorbi;
♦ debit de vârf < 200 l/min;
♦ frecvenţa respiraţiilor > 30/min;
♦ frecvenţa cardiacă > 120/min;
♦ prezenţa pulsului paradoxal;
♦ contractura permanentă a sterno-cleido-mastoidianului;
♦ criza de astm cu alte caracteristici decât cele cunoscute de patient;
♦ absenţa ameliorării simptomelor sub tratament.
Tratament
A. Prevenţia primară a bolii astmatice
1. În comunitate:
◊ reducerea expunerii nou-născuţilor la alergeni (acarieni, animale);
◊ eliminarea fumatului în timpul sarcinii;
◊ eliminarea fumatului pasiv;
◊ ameliorarea nutriţiei materne în timpul sarcinii;
◊ reducerea poluării atmosferice (mai ales cea produsă de autovehicule).
2. La locul de muncă:
♠ igiena profesională corectă pentru a preveni sensibilizarea;
♠ reducerea expunerii la agenţi sensibilizanţi;
♠ scoaterea din mediu a celor cu risc şi evitarea expunerii ulterioare.
121
B. Prevenţia secundară a exacerbărilor presupune controlul factorilor
trigger prin:
♥ combaterea fumatului activ şi pasiv;
♥ evitarea contactului cu alergenul incriminat (profesional sau nu);
♥ evitarea infecţiilor respiratorii;
♥ excluderea tratamentelor cu β-blocante (chiar şi în colire),
administrarea restrânsă a AINS sau eliminarea lor în caz de sensibilizare;
♥ tratamentul corect al bolii de reflux gastro-esofagian;
♥ evitarea aditivilor şi conservanţilor alimentari;
♥ excluderea efortului fizic în mediu poluat;
♥ lupta împotriva poluării domestice;
♥ imunoterapie specifică, la pacienţii care au reale beneficii cu această
metodă terapeutică.
Ce trebuie încurajat:
○ activităţi sociale normale;
○ kinetoterapie adecvată, cu reeducarea musculaturii respiratorii;
○ practicarea de sporturi “neastmogene”, cum ar fi înotul, ciclismul;
○ educaţia astmaticului care trebuie făcută şi urmărită de medicul de
familie.
Aceasta presupune educaţia pacientului (medicul curant să înveţe
pacientul) noţiuni precum:
♣ informaţii de bază despre astm;
♣ învăţarea folosirii inhalatoarelor şi a camerelor de expansiune;
♣ tehnica de măsurare a PEF;
♣ comportamentul în timpul exacerbărilor;
♣ controlul bisăptămânal – dacă simptomele sunt stăpânite; următoarea
programare nu va fi mai devreme de o lună, iar dacă sunt simptome se va
modifica tratamentul conform treptei imediat superioare.
Strategia tratamentului farmacologic în astmul bronşic

Tratamentul astmaticilor, ca al oricărui patient de altfel, trebuie
personalizat. În luarea oricărei decizii terapeutice, se va ţine cont de anume
repere:
Astmul este o boală inflamatorie, deci tratamentul antiinflamator are
rolul dominant.
Este o boala cronică ce evolueaza cu exacerbări, motiv pentru care se
impune un tratament de fond, şi unul pentru crize.
Astmul intermitent uşor – nu necesită tratament de fond, ci doar β2-

mimetice cu acţiune scurtă, în următoarele situaţii:
122
- pentru cuparea unei crize bronhospastice instalate;
- preventiv, când pacientul urmează să întreprindă o activitate sau intră
într-un mediu ce poate determina bronhospasm (trebuie să parcurgă un drum
prin frig, să şteargă praful, să intre într-un mediu cu iritanţi).
Efectele β2-mimeticelor sunt următoarele, în mare parte determinate de
stimularea adenilat ciclazei, cu creşterea secundară a AMPc:
- relaxează fibrele musculare netede;
- inhibă degranularea mastocitară;
- îmbunătăţeşte clearance-ului muco-ciliar;
- scade permeabilitatea vasculară.
N.B.: (1) Nu se vor folosi niciodată β2-mimetice cu acţiune lungă pentru
cuparea crizelor de astm.
(2) Pacientii vor fi instruiţi şi chiar urmăriţi asupra manierii de
administrare a spray-urilor; pentru eficienţă se administreaza 2 puf la
interval de câteva minute, dar nu mai mult de 3 – 4 ori/zi.
(3) Reacţii adverse (vor fi întotdeauna aduse la cunoştinţa
pacienţilor):
- cardiace: tahicardie, tulburări de ritm, agravarea unei angine pectorale;
- hipokalemie;
- tremurături ale extremităţilor;
- tahifilaxie.
Astmul persistent (uşor, moderat şi sever) presupune întotdeauna un

tratament de fond şi un tratament al crizei.
Medicaţia de fond, de control sau zilnică este un tratament patogenic, ajută
la prevenirea crizelor şi nu la cuparea lor (fapt ce trebuie ştiut şi de
pacienţi).
1. Corticosteroizii (CS) inhalatori sunt prima alternativă indiferent de
treapta de severitate, în doza minim necesară.
Acţiune – nu este perfect elucidată, dar are efect mai ales pe etapa tardivă a
inflamaţiei. Ce se ştie cu precizie sunt următoarele:
• au rol antiedematos;
• scad secreţia şi vâscozitatea mucusului;
• diminuă bronhospasmul prin creşterea cAMP, şi creşterea numărului
de receptori β2 ai musculaturii netede bronşice;
• inhibă activitatea bronhoconstrictoare a prostaglandinelor F2.
CS topici sunt condiţionaţi spray, pudră şi suspensie pentru inhalare.
Exemple de CS topici şi doze:
- Betametazona (Auxisone) – puţin folosită;
123
- Beclometazona (Becotide) – doze medii de 500 – 750 μg/zi, în 2 –3
prize, cu o doză maximă de 2000 μg/zi, de la care se consideră ca steroidul
poate ajunge în circulaţia sistemică;
- Budesonide (Pulmicort) în doză de 200 – 400 μg/zi, în 2 prize;
- Flunisolid – are gust neplăcut, care îl face greu de întrebuinţat;
- Fluticasone (Flixotide).
N.B.: Igiena buco-faringiană după folosirea CS inhalatori trebuie să fie
riguroasă pentru a evita antrenarea preparatului depus pe pereţii faringelui în
timpul inhalării.
Reacţii adverse:
- disfonie, disconfort faringean (pentru care nu există o explicaţie
satisfăcătoare);
- candidoză şi aftoză bucală;
- gust neplăcut.
2. Antialergicele sunt considerate de unii autori ca antiinflamatoare, pentru
că indirect realizează acest obiectiv.
a. Cromone
♠ mod de acţiune imperfect cunoscut, dar în principal realizează stabilizarea
membranei mastocitare;
♠ sunt considerate alternative ale CS inhalatori în astmul persistent uşor.
♠ Forme:
• Cromoglicat disodic (Lomudal, Cromohexal), cps. de 20 mg care se
introduc într-un spinhaler cu ajutorul căruia se efectueaza inhalarea; doza
este 1 caps de 4 ori/zi;
• Nedocromil (Tilade ), spray, 1 puf la 12 ore.
b. Ketotifen (Zaditen) are un mod de acţiune complex:
♦ stabilizează membrana mastocitelor şi bazofilelor;
♦ inhibă fosfodiesteraza şi creşte astfel cantitatea de AMPc;
♦ posibil să relaxeze musculatura netedă bronşică prin antagonizarea
calciului;
♦ reface receptivitatea receptorilor β2, şi combate astfel fenomenul de
tahifilaxie;
♦ acţiune anti stres oxidativ, prin mecanism complex şi incomplet
elucidat.
Mod de administrare: 1 tb de 1mg la fiecare 12 ore.
Reacţii adverse: astenie, somnolenţă, creştere ponderală, uscarea mucoasei
bucale, vertij, tulburări digestive.
3. Antileukotriene
- modul de acţiune este cel arătat de însăşi denumirea lor, şi anume de
blocanţi ai receptorilor de leukotriene;
124
- sunt utile în astmul persistent uşor, mediu şi sever, completând
tratamentul cu CS inhalatori;
Montelukast (Singulair) tb de 10 mg pentru adulţi, şi de 5 mg
(masticabilă) pentru copii, se administrează 1 tb seara.
Reacţii adverse: disfuncţii hepatice uşoare, cefalee, dureri abdominale.
4. Beta2-agonişti cu durata lungă de acţiune, alături de CS inhalatori, fac
parte din prima opţiune în tratamentul astmului persistent moderat şi sever.
Beneficii:
•control foarte bun mai ales pentru simptomele nocturne;
•poate ajuta la diminuarea dozelor de CS inhalatori.
Forma sub care se găsesc: Salmeterol (Serevent) 1puf la 12 ore.
5. Metilxantinele (teofilinele retardate), constituie o alternativă la β2-
agoniştii cu durată lungă de acţiune, când aceştia nu pot fi administraţi sau
când pacienţii au dificultăţi de inhalare.
N.B.: Dozele terapeutic active sunt foarte apropiate de cele toxice.
6. Anticolinergicele de sinteză
▪ mod principal de acţiune este cel de inhibare al receptorilor colinergici;
▪ inhibă secreţia bronşică;
▪ au efect aditiv cu al β2-agoniştilor.
Exemplu: Bromura de ipratropiu (Atrovent), 1 puf de 20 μg/zi.
Atitudinea în faţa exacerbărilor

Exacerbările bolii astmatice semnifică:
♥ tratament de fond incorect (din punct de vedere al preparatului ales,
dozei, ritmului sau tehnicii de administrare, întreruperea medicaţiei sau
modificarea nejustificată a dozelor); medicul de familie va verifica la orice
control toţi aceşti parametri;
♥ expunerea la factori declanşatori; medicul de familie va trebui să
întrebe punctual toţi factorii menţionati anterior.
Atitudinea în faţa exacerbărilor presupune apoi:
- aprecierea severităţii acestora;
- iniţierea tratamentului;
- apelul Salvării (dacă este cazul).
La domiciliul pacientului:
♣ întreruperea cauzei care a provocat criza (dacă este posibil);
♣ dacă pacientul a făcut abuz de β2-mimetice, se va administra: fie alt
produs β2-agonist (de ex. dacă a folosit Ventolin, se va încerca
administrarea de Berotec, sau Bricanyl);
♣ se va tenta altă cale de administrare, cum ar fi s.c.;
125
♣ sau se va administra Miofilin 1 fiola i.v. lent, dacă în cursul zilei nu s-au
administrat produse similare p.o.;
♣ dacă pacientul şi-a administrat cantităţi mari de metilxantine, se va opta
pentru administrarea unui β2-mimetic spray;
♣ în cazul în care pacientul a folosit şi metilxantine şi β2-mimetice, se
administrează cel puţin 100 mg HHC i.v., cu care ocazie se instalează linie
venoasă, condiţie indispensabilă unei urgenţe!
BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ (BPOC)

Definiţie. Maladie respiratorie care evoluează cu tuse cronică şi/sau
dispnee şi care este caracterizată de limitarea fluxului de aer prin căile
respiratorii ( sindrom obstructiv). Obstrucţia este:
◘ cronică: debitele ventilatorii nu prezintă variaţii mai mari de 10% de-a
lungul mai multor luni;
◘ ireversibilă sau nesemnificativ reversibilă la administrarea de
anticolinergice sau β2-mimetice cu acţiune scurtă;
◘ progresivă: evoluţia naturală este lentă spre agravare;
◘ primitivă: obstrucţia nu este generată de o afecţiune cunoscută
(bronşiectazie, pneumoconioze, tuberculoză).
Puncte cheie:
• BPOC-ul este o boală sistemică cu patologie complexă în care
elementul principal este inflamaţia;
• Tusea cronică şi apariţia sputei preced limitarea fluxului de aer cu
mulţi ani înainte de instalarea BPOC-ului, dar nu toate persoanele cu tuse
cronică şi expectoraţie vor dezvolta boala;
Diagnosticul corect este unul funcţional, ceea ce impune efectuarea
obligatorie a spirometriei standard, dar dacă aparatura necesară lipseşte,
atunci precizarea sa trebuie să ia în calcul alte date, cum ar fi dispneea şi
alungirea timpului expiraţiei forţate.
Utilitatea diagnosticării precoce. Date epidemiologice.

- La noi în ţară, s-a semnalat o prevalenţă a BPOC de 4,6% la bărbaţi şi
2,3% la femei peste 40 ani, fiind mai mare la bărbaţii fumători;
- BPOC-ul este a 4-a cauza de deces în lume şi singura cauză de deces aflată
în creştere în momentul actual, rata deceselor la pacientţii cu BPOC
spitalizaţi fiind mai mare decât pentru infarctul miocardic; este posibil ca,
atât prevalenţa cât şi rata mortalităţii prin BPOC să fie subestimate, ceea ce
conferă medicului de familie un rol major în stabilirea diagnosticului;
- Prin costurile importante pe care le presupune, cât şi prin absenteismul
asociat, BPOC constituie o majoră problemă de sănătate publică.
126
Trepte de severitate
Stadiul 0: Pacienţii cu risc – caracterizat prin:
▫ tuse cronică productivă;
▫ funcţie pulmonară normală.
Stadiul I: BPOC uşor – caracterizat prin:
▪ VEMS/CVF < 70;
▪ VEMS > 80% din valoarea prezisă;
▪ Cu sau fără simptome cronice (tuse, expectoraţie);
Pacientul poate să nu fie conştient că funcţia pulmonară este anormală.
Stadiul II: BPOC moderat – caracterizat prin:
• VEMS/CVF < 70% ;
• 30% < VEMS < 80% din valoarea prezisă;
• IIA: 50% < VEMS <80% din valoarea prezisă;
• IIB: 30% < VEMS < 50% din valoarea prezisă;
• conştientizarea simptomelor şi agravarea acestora la efort.
Stadiul III: BPOC sever – caracterizat prin:
♦ VEMS/CVF < 70% ;
♦ VEMS < 30% din valoarea prezisă sau VEMS < 50% din valoarea
prezisă plus insuficienţă respiratorie sau semne de insuficienţă cardiacă
dreaptă.
N.B.: (1) Nu există o relaţie direct proporţională între clinica subiectivă şi
scăderea VEMS-ului.
(2) Valorile VEMS-ului utile stadializării sunt cele după
bronhodilatator.
(3) Stadializarea are rostul de a constitui repere educaţionale pentru
medic şi pacient, şi astfel să facilieze un tratament corect.
Patogeneza implică prezenţa concomitentă a mai multor mecanisme:
♠ existenţa unui proces inflamator;
♠ dezechilibru proteaze-antiproteaze;
♠ prezenţa stresului oxidativ.
BPOC-ul presupune prezenţa obligatorie a inflamaţiei cantonate la nivelul:
♣ căilor respiratorii;
♣ parenchimului pulmonar;
♣ vaselor pulmonare.
Inflamaţia înseamnă afluxul în aceste teritorii de celule implicate în acest
proces, cum ar fi:
● macrofage;
● limfocite T (predominant CD 8+);
● neutrofile.
127
Activarea acestor celule duce la eliberarea de mediatori chimici, cu rol
distructiv la nivel pulmonar, precum şi de întreţinere a procesului
inflamator, reprezentaţi de:
♦ Leucotriena B4;
♦ Interleukina 8;
♦ Factorul de necroză tumoral alfa.
Morfopatologie
Ca o consecinţă a celor trei mecanisme, apar leziuni în teritoriile:
1. Căilor respiratorii centrale în care se produce :
- aglomerarea de celule inflamatorii care invadează epiteliul bronşic;
- mărirea glandelor secretoare de mucus;
- creşterea numărului de celule caliciforme;
- disfuncţie ciliară, şi hipersecreţia de mucus cu eliminare dificilă.
2. Căilor aeriene periferice (diametru sub 2 mm ) unde:
- inflamaţia cronică are drept consecinţă o producţie crescută de colagen, cu
- instalarea unei remanieri structurale definitive, responsabilă de obstrucţia
cu caracterele amintite.
3. Parenchimului pulmonar, unde distrucţia pereţilor alveolari pare
datorată deopotrivă :
- aglomerării de celule inflamatorii activate cu inducerea stresului oxidativ;
- precum şi terenului genetic, cu dezechilibru proteaze – antiproteaze.
- Vaselor pulmonare prezintă modificări în sensul îngroşării pereţilor
datorită:
- Ingroşării intimei;
- Creşterii volumului musculaturii netede;
- Infiltrarea peretelui cu celule inflamatorii, cu apariţia unor depozite
importante de proteoglicani şi colagen.
Fiziopatologie
Ca o consecinţă a modificărilor anatomo-patologice menţionate, apare
obstrucţia cronică la nivelul bronşiilor mari, care în timp progresează spre
bronhiolele cu diametru sub 2mm (boala bronşiilor mici). Cum inspirul este
un proces activ, iar expirul unul pasiv, la sfârşitul acestuia din urmă, va avea
loc o încarcerare a aerului în teritoriul alveolar, cu creşterea progresivă a
presiunii la acest nivel. Prin efect mecanic, hiperinflaţia va duce la ruperea
septurilor alveolare şi emfizem pulmonar consecutiv, cu reducerea patului
vascular şi tulburări de difuziune. Obstrucţia fiind inegal distribuită apare o
alterare a raportului ventilaţie/perfuzie, cu hipoxie, şi ulterior hipercapnie.
Hipoxia alveolară, (prin reflex van Euler-Liljestrand) şi cea capilară (prin
reflex Cournard) declanşează spasm al musculaturii din arteriolele
pulmonare. Permanentizarea hipoxiei, transformă spasmul în hipertrofie
128
musculară, cu caracter permanent, ceea ce semnează instalarea
hipertensiunii în mica circulaţie. Efectul acesteia este de suprasolicitare a
cordului drept, cu hipertrofia acestuia, şi ulterior dilatarea sa, semnificând
prezenţa cordului pulmonar cronic compensat, şi apoi decompensat.
Factorii de risc
A. Factori care ţin de gazdă (endogeni)
B. Factori din mediul înconjurator (exogeni)
A. Factori care ţin de gazdă
1. Genetici:
◦ Deficitul (rar întâlnit) de alfa-1-antitripsină cu dezvoltarea prematură şi
evoluţie rapidă a emfizemului panlobular;
◦ Fibroza chistică care se caracterizează printr-o secreţie de mucus vâscos
favorabil infecţiilor respiratorii cu repetiţie;
◦ Alte defecte imune care pot favoriza apariţia BPOC sunt deficitul de
complement, secreţia inadecvată de imunoglobuline A la nivelul aparatului
respirator;
◦ Hiperreactivitatea bronşică are un rol controversat în BPOC, dar cum
poate fi indusă şi de fumat, trebuie luată în considerare. O hiperreactivitate
bronşică tranzitorie apare după infecţii respiratorii şi/sau expuneri la gaze
iritante.
2. Dezvoltarea plămânului, presupune luarea în considerare a:
- evoluţiei acestuia în timpul gestaţiei;
- infecţiilor respiratorii din prima copilărie, mai ales cele cu virus sinciţial
respirator, adenovirusuri, care se vindecă cel mai ades cu defect, cu preţul
unor alterări definitive ale funcţiei pulmonare şi a creşterii riscului pentru
BPOC.
B. Factori exogeni
1. Fumul de tutun este responsabil de:
cea mai mare rată de declin anual a VEMS-ului;
cea mai mare prevalenţă a anomaliilor ventilatorii şi a simptomelor
respiratorii;
cea mai mare morbiditate prin BPOC.
N.B.: (1) Fumatul pasiv constituie factor de risc redutabil, dovedit fiind
faptul că copiii din familii de fumători, au o prevalenţă crescută a
simptomelor respiratorii şi a disfuncţiilor ventilatorii, fără ca relaţia
fumatului pasiv cu BPOC-ul să fie dovedită.
(2) Fumatul în timpul sarcinii este factor de risc pentru făt, prin
afectarea dezvoltării plămânului şi prin deprimarea mecanismelor de apărare
imunitare.
Întreruperea fumatului duce la:
129
• scăderea secreţiei de mucus;
• scăderea ratei de declin a funcţiei pulmonare.
Oprirea definitivă a fumatului este singura metodă eficientă de luptă
împotriva degradării parametrilor ventilatori şi a instalării BPOC.
2. Pulberile şi substanţele chimice profesionale. O expunere suficient
de lungă şi de intensă poate duce la instalarea BPOC. Riscul creşte dacă se
asociază fumatul sau concomitenţa unei alte afecţiuni bronşice, cum ar fi
astmul bronşic, sau alte expuneri profesionale anterioare.
Cele mai agresive sunt pulberile textile, cele cerealiere, mineralele
fibrozante, gazele, care pot acţiona prin mecanism de iritaţie, citotoxicitate
directă sau mecanism alergic.
3. Poluarea locuinţelor şi a mediului înconjurator. În acest capitol intră
în discuţie:
- folosirea combustibililor naturali pentru gătit şi încălzit ;
- intensa poluare din mediul urban sau cele din regiunile intens
industrializate.
N.B.: Se va ţine cont că rolul acestora este neclar în comparaţie cu cel al
fumatului în determinismul BPOC.
4. Infecţiile respiratorii. Consideraţii generale:
♠ Cele din primul an de viaţă determină leziuni definitive;
♠ Cele survenite la bronşiticii cronici produc “degradarea în trepte” a
funcţiei pulmonare;
♠ Contribuie la hipertrofia glandelor bronşice şi la modificara chimică a
secreţiei lor;
♠ Intreţin inflamaţia cronică printr-un mecanism asemănător celui din
pielonefrita cronică;
♠ Infecţiile virale determină pe lângă hipertrofia glandelor bronşice, necroza
epiteliului bronşic, au acţiune citotoxică directă mai ales pe macrofage,
cresc tranzitor reactivitatea bronşică;
♠ Infecţiile repetate duc la inhibarea alfa-1-antitripsinei şi a altor sisteme
enzimatice, precum şi la blocarea parţială a receptorilor ß2-adrenergici.
5. Factorii nutriţionali şi statusul socio-economic. Consideraţii
generale:
◙ Există o relaţie invers proportională între aceştia şi apariţia BPOC;
◙ Consumul cronic de alcool inhibă mecanismul de aparare antibacteriană;
◙ La unii pacienţi cu BPOC denutriţia se instalează precoce şi influenţează
negativ la rândul ei mecanismele de apărare.
6. Vârsta şi sexul. Rolul sexului ca factor de risc pentru BPOC nu este
clar, dar studii recente arată că prevalenţa este aproape egală la bărbaţi şi
femei. În ţările dezvoltate, reflectare a schimbului în obiceiul de a fuma.
130
Managementul în BPOC conform programului GOLD, are ca scopuri:
1. Evaluarea şi monitorizarea bolii
2. Reducerea factorilor de risc
3. Tratamentul BPOC-ului stabil
4. Tratamentul exacerbărilor
1. Evaluarea şi monitorizarea bolii
Precizarea diagnosticului pozitiv, în care un rol esenţial îl are medicul de
familie, fiind primul care ia contact cu pacientul. Algoritmul de diagnostic
este:
Anamneza detaliată în care se va insista pe:
♥ Expunerea la factori de risc (cu care ocazie se vor depista persoanele
fumătoare şi se va aprecia posibilitatea renunţării la obicei);
♥ AHC: BPOC sau alte afecţiuni respiratorii, prezenţa de echivalenţe
astmatice;
♥ AP: astm, afecţiuni ORL, afecţiuni respiratorii acute recurente, alte
afecţiuni respiratorii sau care determină sechele respiratorii;
♥ Instalarea şi evoluţia simptomatologiei, cu episoadele de exacerbări şi/sau
spitalizări;
♥ Prezenţa concomitentă a altei patologii (cardiace, locomotorii, obezitate)
care restrâng activitatea;
♥ Tratamentul farmacologic şi nefarmacologic urmat, precum si eficienţa
acestuia;
♥ Impactul bolii asupra calităţii vieţii pacientului şi a anturajului;
♥ Ajutorul social şi familial de care beneficiază bolnavul.
Evaluarea simptomelor
Diagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la orice pacient care
prezintă:
♠ tuse cronică şi/sau dispnee;
♠ sau care este expus la factori de risc.
Tusea cronică poate avea urmatoarele caractere:
◘ prezentă intermitent sau zilnic (iniţial, predominant matinal);
◘ poate deveni prezentă pe tot parcursul zilei, indiferent de sezon;
◘ rareori nocturn.
N.B.: (1) Mai ales la fumători, tusea poate deveni o prezenţă atât de
obişnuită încât pacientul poate să o nege chiar dacă tuşeşte în prezenţa
medicului.
(2) Expectoraţia este neglijată de către patient, la fel ca şi tusea;
femeile înghit sputa, ceea ce nu înseamna că tusea este iritativă.
(3) Se poate face testul tusei productive, adică pacientul este invitat
să tuşeacă şi se apreciază caracterul productiv sau nu al acesteia.
131
(4) Dispneea este progresivă, persistentă (prezentă zilnic), se
agravează la efort şi în cursul infecţiilor respiratorii.
N.B.: (1) Ades, pacienţii descriu dispneea drept “oboseala la efort”.
(2) Prezenţa wheezingului şi a constrictiei toracice nu este obligatorie
în BPOC, dar prezenţa lor pledează pentru acest diagnostic.
Examenul clinic obiectiv
are sensibilitate şi specificitate scazută;
semne relevante apar doar în formele severe de boală.
1. La examenul clinic general atrage atenţia:
◘ Aspectul de „blue bloater” pentru tipul bronşitic, şi de „pink puffer”
pentru tipul predominant emfizematos.
Examenul tegumentelor poate evidenţia:
♦ cianoza;
♦ poliglobulia;
♦ în fazele avansate de boală se instalează diferite grade de denutriţie.
2. La examenul clinic pe aparate există semne clinice sugestive pentru
instalarea obstrucţiei bronşice:
▪ prezenţa wheezingului;
▪ expirul prelungit peste 5 secunde;
▪ diminuarea zgomotelor respiratorii sau apariţia de raluri sibilante;
▪ diminuarea amplitudinii excursiilor costale (scăderea indicelui Hirtz sub
3cm);
▪ hipersonoritate.
Se vor căuta semnele caracteristice pentru hipertensiunea în mica circulaţie,
apariţia cordului pulmonar cronic compensat şi ulterior decompensat, semne
de encefalopatie hipercapnică.
Examenul aparatului digestiv:
◊ hiperemie faringeană;
◊ hepatomegalie;
Explorări funcţionale:
1. Spirograma statică este obligatorie pentru:
pacienţii cu tuse cronică chiar în absenţa dispneii;
cei cu anamneză pozitivă pentru factori de risc.
Investigaţiile sunt utile pentru că oferă posibilitatea diagnosticului pozitiv şi
diferenţial, stabilirea severităţii, aprecierea evoluţiei şi a prognosticului.
Scăderea parametrilor dinamici este secundară obstrucţiei bronşice. Se
urmăreşte:
▪ CVF adică volumul de aer maxim expirat după un inspir maxim;
▪ VEMS = volumul expirator maxim în prima secundă a expirului maxim;
132
▪ raportul VEMS/CVF (indice Tiffeneau) constituie indicatorul cel mai fidel
pentru sindromul obstructiv, valori <70% cu VEMS normal îndicând o
limitare precoce a fluxului aerian. Astfel, în BPOC IT<70% şi VEMS<80%
semnează diagnosticul.
Creşterea parametrilor statici (datoraţi instalării emfizemului) pot fi sau nu
prezenţi. Aceştia sunt: volumul rezidual, capacitatea pulmonară totală,
capacitatea reziduală funcţională.
2. Testul de reversibilitate bronşică – se efectuează în continuarea unei
spirograme statice, dacă VEMS este < 80% din valoarea teoretică. O
reversibilitate sub 10% este relevantă pentru BPOC, spre deosebire de
astmul bronşic unde reversibilitatea este >15%.
3. Testul de reversibilitate la glucocorticosteroizi – urmăreşte eficienţa
administrării pe cale inhalatorie de corticosteroizi, după o administrare
continuă a acestora timp de 6 saptămâni pâna la 3 luni. Răspuns pozitiv
înseamnă o creştere a VEMS > 15% (200ml), măsurată după administrarea
de bronhodilatator.
Imagistica toraco-pulmonară este utilă pentru:
▪ Diagnosticul diferenţial;
▪ Evidenţierea unor bule de emfizem;
▪ Sau a hiperinflaţiei globale (stadiu tardiv);
▪ Instalarea semnelor de hipertensiune în mica circulaţie şi a cordului
pulmonar;
▪ CT poate fi utilă în perspectiva curei chirurgicale pentru blebs-uri.
Gazometria este necesară atunci când VEMS < 40%. Este singura
explorare care defineşte insuficienţa respiratorie declarată când în sângele
arterial presiunea O2 < 60 mm Hg, iar presiunea C02 > 50 mm Hg. Saturaţia
în oxigen a sângelui arterial < 90% are aceeaşi semnificaţie.
Screeeningul pentru deficitul de alfa-1-antitrpsină este necesar atunci când:
♠ Pacienţi sub 30 ani, nefumători, dezvoltă BPOC;
♠ Cei care au AHC sugestive pentru BPOC.
Alte investigaţii: ecocardiografia şi cateterismul cardiac, polisomnografia
(utilă în suspiciunea sindromului de apnee în somn).
Diagnosticul diferenţial în BPOC
1. Astmul bronşic are însă ca aspecte sugestive:
▫ apare la vârste mai tinere ;
▫ simptomele au variabilitate zilnică, iar spirometria înregistrează după
testele de bronholiză sau de provocare ; variaţii ale VEMS > 15% ;
▫ simptomele sunt mai frecvente nocturn sau matinal ;
▫ sunt prezente şi echivalenţe astmatice (rinite sau conjunctivite
alergice, urticarii) ;
133
▫ AHC de astm bronşic.
2. Insuficienţa cardiacă stângă decompensată prezintă:
• crepitaţii bazale la ascultaţie ;
• modificări ale siluetei cordului la examenele clinice ş paraclinice ;
• spirograma indică restricţie, iar nu obstrucţie ;
• ascultator cardiac sunt semne de insuficienţă ventriculară stânga sau
de valvulopatie mitrală.
3. Bronşiectazie, în care întâlnim:
♦ cantităţi mari de spută (eventual purulentă sau cu striaţii
sanguinolente);
♦ ascultator pulmonar ronflante sau crepitante care se ascultă mereu la
acelaşi nivel;
♦ radiografia toraco-pulmonară poate fi sugestivă, dar CT şi
bronhografia confirmă suspiciunea.
4. Tuberculoza evoluează cu:
♠ semne de impregnaţie TBC;
♠ imagine radiologică sugestivă (mai frecvent miliara TBC);
♠ reactanţi de fază acută intens pozitivi;
♠ confirmare microbiologică;
♠ anamneza epidemiologică sugestivă.
5. Bronşiolita obliterantă este sugerată de:
♥ instalarea la tineri nefumători;
♥ asociată frecvent cu expunerea la gaze iritant-fibrozante sau cu artrita
reumatoid ;
♥ CT efectuat în expir relevă zone hipodense.
6. Panbronşiolita difuză:
○ apare la bărbaţi nefumători;
○ se asociază cu sinuzita cronică;
○ imagistica pulmonară decide diagnosticul.
Monitorizarea evoluţiei bolii şi a complicaţiilor
♠ se va urmări recunoaşterea exacerbărilor cu ajutorul criteriilor majore
(accentuarea dispneii, creşterea volumului sputei şi purulenţa acesteia),
precum şi criteriile minore (sindromul febril, apariţia în ultimele 5 zile a
unui episod infecţios de căi aeriene superioare, accentuarea wheezingului şi
a tusei, creşterea cu 20% a pulsului central sau a frecvenţei respiratorii);
♠ se vor căuta semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă: turgescenţa
jugularelor, hepatomegalia cu reflux hepato-jugular, edemele perimaleolare;
♠ se vor urmări afecţiunile concomitente: insuficienţa cardiacă stângă,
sindromul de apnee în somn ş.a.;
134
♠ spirometria este obligatorie în caz de agravare a simptomelor sau de
apariţie a complicaţiilor.
Criterii de apreciere a oportunităţii internării:
◙ creşterea importantă a intensităţii simptomelor;
◙ finalul unei BPOC severe;
◙ apariţia unor semne noi (cianoza, edeme);
◙ ineficienţa medicaţiei;
◙ aritmii recente;
◙ stări comorbide;
◙ incertitudine de diagnostic;
◙ vârsta înaintată;
◙ suport insuficient din partea familiei.
Monitorizarea farmacoterapiei destinate BPOC-ului, precum şi a altor
medicaţii concomitente: se va urmări felul preparatului administrat, dozarea
sa, mod şi tehnică de administrare, aderenţa la tratament, eficacitatea
acestuia şi efectele secundare.
Reducerea factorilor de risc. Scopuri:
- Prevenirea apariţiei BPOC;
- Impiedicarea progresiei bolii.
Pentru realizarea acestor obiective se impun următoarele:
1. Prevenirea fumatului, respectiv renunţarea la fumat;
2. Intreruperea sau diminuarea expunerilor profesionale;
3. Inlăturarea poluării din încăperi şi din mediul înconjurator.
1. Prevenirea fumatului, respectiv renunţarea la fumat constituie singurul
mijloc eficient, şi cel mai ieftin, în reducerea riscului de aparţie a BPOC,
precum şi de stopare a evoluţiei acestuia. In acest sens, se impune ca orice
consultaţie medicală, pentru orice motiv ar fi efectuată, să conţină elemente
de consiliere antitabagică. Strategia pentru abandonarea fumatului parcurge
următorii paşi:
□ Identificarea sistematică a tuturor fumătorilor;
□ Vor fi îndemnaţi să renunţe la fumat;
□ Se va urmări dorinţa acestora de a părăsi obiceiul de a fuma;
□ Se vor furniza materiale de informare şi sfaturi practice inclusiv cu
privire la farmacologia care înleşneste renunţarea la fumat;
□ Se planifică urmatoarea consultaţie.
2. Reducerea expunerilor profesionale presupune:
◘ reducerea sau eliminarea producerii şi/sau expunerii la particule şi
gaze inhalate la locul de muncă;
◘ supravegherea apariţiei primelor semne de boală.
3. Poluarea din încăperi şi din mediu implică:
135
● Evitarea eforturilor fizice intense în timpul vârfurilor de poluare ( mai
ales pentru cei susceptibili să dezvolte patologie respiratorie);
● Pacientţii cu BPOC vor fi sfătuiţi să nu părăsească domiciliul în
timpul perioadelor de poluare intensă;
● Se vor înlocui, pe cât posibil, combustibilii solizi pentru gătit şi
încălzit, cu alţii mai puţin poluanţi, sau se vor introduce mijloace de
ventilaţie corespunzătoare.
Tratamentul în BPOC-ul stabil. Rolul medicului de familie în
monitorizarea tratamentului este următorul:
◙ să evalueze individualizat severitatea bolii şi a răspunsului la diferite
tratamente. In stabilirea conduitei terapeutice se va ţine cont de:
▪ severitatea bolii;
▪ nivelul educaţional al pacientului şi complianţa acestuia;
▪ disponibilitatea medicamentului.
Tratamentul farmacologic în BPOC. Recomandările GOLD
Bronhodilatatoarele = elementele centrale pentru tratamentul simptomatic
în BPOC. Sunt 3 clase de produse :
■ ß2-mimetice;
■ Anticolinergice;
■ Metixantine
Toate aceste clase de bronhodilatatoare ameliorează calitatea vieţii, cresc
toleranţa la
efort, dar nu modifică semnificativ declinul VEMS-ului.
Orientări pentru alegerea produsului bronhodilatator:
♣ Se va prefera calea inhalatorie;
♣ Se optează pentru preparatele cu durată lungă de acţiune;
♣ Se va ţine cont de accesibilitatea la medicament, toleranţă, beneficii,
reacţii adverse;
Asocierile de bronhodilatatoare sunt benefice pentru că au mecanisme şi
durată de acţiune diferite, efectul bronhodilatator este sporit, iar reacţiile
secundare sunt mai reduse (comparativ cu monoterapia).
Glucocorticosteroizii. Repere GOLD:
- rol controversat în folosirea lor pe termen lung în BPOC;
- se vor administra în următoarele circumstanţe:
▪ la pacienţi simptomatici;
▪ pacienţi cu răspuns spirometric documentat ca fiind pozitiv după
administrarea de steroizi inhalatori pentru minim 6 săptămâni;
▪ cei cu VEMS < 50% din valoarea prezisă (stadiul II B sau stadiul III);
▪ pacienţilor cu exacerbări repetate necesitând antibiotice şi steroizi p.o.
Locul corticosteroizilor orali în tratamentul BPOC:
136
● nu sunt recomandaţi în tratamentul cronic;
● se vor administra doar în exacerbări (VEMS < 50%), timp de maxim
14 zile;
● utili la pacienţii cu VEMS < 50% care răspund nesatisfacator la
bronhodilatatoare.
Concluzie: Tratamentul cel mai eficient în BPOC rămâne asocierea de
bronhodilatatoare cu corticosteroizi în administrare inhalatorie.
Alte tratamente farmacologice
◘ Vaccinurile = cel antigripal, şi cel antipneumococic scad sub 50%
exacerbările grave şi decesele prin BPOC.
◘ Terapia cu alfa-1-antitripsină are eficienţă doar în cazurile
documentate ca fiind cu deficit sever al enzimei.
◘ Fluidifiante al secreţiilor, mucolitice şi mucoregulatoare sunt utile doar
în cazurile de tuse productivă.
◘ Agenţii antioxidanţi. S-a dovedit eficienţa doar pentru preparatele care
conţin N-acetilcisteină cu efect benefic în cazul celor cu exacerbări
frecvente.
◘ Imunomodulatoarele sunt utile doar în anumite cazuri, nefiind utile în
administrarea de rutină.
◘ Antibioticele se vor administra doar în suprainfecţiile bacteriene. Se va
opta pentru : doxiciclina, β-lactamine ± inhibitor de β-lactamază, macrolide
din noile generaţii, cefalosporine, chinolone.
Ce nu se recomandă:
- Antitusive;
- Stimulante respiratorii;
- Narcotice;
- Vasodilatatoare (cum ar fi substanţele donoare de NO);
- Nedocromil, antileukotriene, preparate aparţinând medicinei
alternative.
Tratamentul nefarmacologic în BPOC are trepiedul:
► Reabilitarea;
► Oxigenoterapia;
► Tratamentul chirurgical.
Reabilitarea = program complex de antrenament fizic, consiliere
nutriţională şi educaţie medicală, care să aibă drept urmări creşterea
toleranţei la efort, modificarea stării psihice, atingerea unei greutăţi
corporale cât mai apropiată de normal, creşterea şi antrenarea masei
musculare, educarea respiraţiei abdominale, a contractilităţii diafragmului.
Oxigenoterapia = administrarea cronică de oxigen (mai mult de 15 ore pe
zi). Este utilă pentru:
137
♣ Pacienţi cu insuficienţă respiratorie;
♣ Cei cu semne de hipertensiune pulmonară, insuficienţă cardiacă
congestivă;
♣ Cei cu poliglobulie, cu hematocrit > 55%, chiar în lipsa unei
gazometrii sanguine alterate.
Tratamentul chirurgical presupune 3 opţiuni:
▫ bulectomia;
▫ reducerea volumului pulmonar;
▫ transplantul pulmonar.
PNEUMONII
Definiţie. Suferinţă cu caracter inflamator acut, fără supuraţie, a
parenchimului pulmonar, care determină un sindrom de condensare
pulmonară, decelabilă clinic sau doar radiologic. Pneumonia poate afecta un
lob (pneumonie lobară), un segment al unui lob (pneumonie segmentară sau
lobulară), alveolele din apropierea bronşiilor (bronhopneumonie) sau ţesutul
interstiţial (pneumie interstiţială).
Etiologie.
♦ Bacteriile sunt cea mai frecventă cauză de pneumonie la adulţii peste
30 de ani.
Bacteriile mai frecvent înâlnite sunt: Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae;
♦ Bacterii cu caractere ce le apropie de virusuri: Mycoplasme,
Chlamidii, Rickettsii (Coxiella burnetti);
♦ Virusurile, mai frecvente la sugari şi copiii mari: virusul sinciţial
respirator, virusuri gripale şi paragripale;
♦ Mycobacterii: Mycobacterium tuberculosis şi mycobacterii atipice;
♦ Fungi: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces,
Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus;
♦ Protozoare: Pneumocystis carinii.
Modalităţile de infectare ale plămânului sunt:
- prin inhalare (în relaţie cu produse gazoase sau picături suficient de mici
pentru a ajunge în plămâni) cum se întâmplă cu microorganismele
aeropurtate;
- aspirarea de secreţii de la nivelul căilor aeriene superioare sau de conţinut
gastric;
- propagarea directă de la un focar de vecinătate;
- diseminarea hematogenă sau limfatică ;
- implantare directă cu bronhoscopul sau după intubare (pneumonii
nosocomiale);
138
- extinderea de la un ganglion de vecinatate (ca în tuberculoză).
Factorii favorizanţi sunt:
▪ factori care ţin de agresivitatea microorganismului (spre exemplu
aderenţa bacteriei, exotoxinele eliberate, rezistenţa la antibiotice);
▪ factori care ţin de gazdă şi care fragilizează imunitatea (infecţiile
căilor respiratorii superiore, afecţiuni cronice obstructive ale căilor
respiratorii inferioare, etilismul cronic, tabagismul cronic, extremele de
vârstă, imunodeficienţe instalate la diabetici sau la cei cu insuficienţă renală
cronică, tulburări de conştienţă, disfagia, deficite de clearance muco-ciliar,
prezenţa edemului alveolar, deficite ale fagocitozei macrofagelor alveolare
şi/sau chemotaxiei polimorfonuclearelor neutrofile, deficit de interferon);
▪ factori de mediu (microclimat rece şi umed, curenţi de aer, prezenţa
concomitentă de factori iritanţi şi/sau alergizanţi care agresează suplimentar
mucoasa respiratorie, spitalizările repetate).
N.B.: (1) Fumatul şi surmenajul fizic şi psihic cresc severitatea şi
susceptibilitatea la infecţii, precum şi răspuns nesatisfăcător la tratament.
(2) Femeile sunt mai afectate în jurul perioadei menstruale.
(3) Pneumoniile cu repetiţie în acelaşi teritoriu trebuie să ridice
suspiciunea unei obstrucţii locale, cel mai ades printr-un proces proliferativ.
(4) Pneumoniile recidivante cu microorganisme saprofite, trebuie să
sugereze prezenţa unei gazde imunocompromise.
PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ reprezintă prototipul de pneumonie

lobară şi este produsă de Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), cu
următoarele caracteristici:
♠ este un coc Gram pozitiv, in diplo sau în lanţuri scurte, lanceolate;
♠ pneumocoul este un comensal (apare la aproximativ 20% din
populaţie, purtătorii fiind diferenţiaţi de cei care fac boala prin decelarea
antigenului pneumococic în spută (prin contraimunoelectroforeză);
♠ posedă o capsulă cu o polizaharidă care îi conferă patogenitatea (este
rezistentă la fagocitoză), precum şi pneumolizina, factor de virulanţă
multifuncţional, cu rol citotoxic pe epiteliul bronşic şi endoteliul alveolar,
factor care poate inhiba activitatea celulelor inflamatoare şi activează
complementul seric, scăzând în acest fel clearance-ul bacteriei din teritoriul
bronho-pulmonar.
Apare mai frecvent la:
● sexul masculin, posibil şi datorită expunerilor profesionale;
● vârstele cele mai expuse sunt 1- 4 ani, datorită rezistenţei mai scăzute,
şi 20-40 de ani, posibil datorită expunerii profesionale la factori favorizanţi;
139
● profesii mai afectate sunt cele care presupun expunere în microclimat
nefavorabil, pulberi şi gaze iritante sau alergizante;
● bolnavii edentaţi sau parţial edentaţi, ori cei cu periodontopatii;
● deşi pneumonia pneumococică apare la pacienţi cu o apărare
mulţumitoare, pacienţii taraţi pot dezvolta şi ei lobită pneumococică; astfel
de pacienţi sunt diabeticii, bolnavi cu afecţiuni inflamatorii şi infecţioase
cronice, cei cu insuficienţă renală, hepatică, cei cu BPOC, cu neutropenie,
deficite de imunoglobuline sau complement seric;
● bolnavii cu siclemie dezvoltă o formă severă de boală deoarece
prezintă un deficit de properdină prin autosplenectomie;
● infecţiile sunt mai frecvente iarna şi primăvara timpuriu, iar incidenţa
lor creşte după epidemiile de gripă.
Patogenie. Infecţia se realizează pe cale aeriană, la gazde la care s-a
suprimat apărarea locală şi/sau generală :
♦ suprimarea barierei glotice (după anestezie, intoxicaţii acute glotice, la
vâstnici prin alterări nervoase) – facilitează inclusiv pătrunderea
conţinutului gastric în bronşii;
♦ diminuarea reflexului de tuse (de exemplu prin medicaţie sedativă) cu
retenţia secundară de mucus şi apariţia infecţiei;
♦ secreţia excesivă de mucus şi scăderea mişcărilor respiratorii, cu
apariţia de atelectazii, obstrucţii bronşice, şi proliferarea secundară a
germenilor;
♦ expunerea la frig înseamnă vasoconstricţie, scăderea mişcărilor ciliare,
diminuarea diapedezei celulare, scăderea capacităţii fagocitante a
macrofagelor.
Tablou clinic
Perioada prodromală, de 2-3 zile, cu astenie, curbatură, catar oculo-nazal,
cefalee.
Debutul bolii este brutal în 80% din cazuri, evoluând cu:
♠ Frison solemn, violent (este unic, cu durată de 30 minute, însoţit de
cefalee, vărsături, epistaxis, diaree).
♠ Febră mare, până la 40ºC, succede frisonului şi se menţine în platou în
cazul în care nu se instituie antibioterapie. Este cauzată de eliberarea de
endotoxină pneumococică, pirogen leucocitar, precum şi de creşterea
proceselor catabolice.
♠ Junghiul, apare după frison; este descris ca o durere violentă, ca o lovitură
de pumnal în regiunea submamelonară şi are semnificaţia coafectării
pleurale în cadrul inflamaţiei de vecinătate.
♠ Tusea apare a doua zi după frison; este iniţial uscată, ulterior productivă,
cu eliminarea unei spute de aspect ruginiu.
140
♠ Dispneea este des întâlnită, mai ales în pneumoniile masive sau când
plămânul avea o afecţiune anterioară. Mecanismul implicat este unul
complex (hipoxia, rigiditatea pulmonară prin reflex Hering-Brewer,
coafectarea pulmonară, mecanism central declanşat de stimularea
corpuscului carotidian de către hipoxie şi febră).
♠ Starea generală este alterată, iar pacientul poate fi anxios, adinamic,
confuz, delirant.
Examen clinic general
- facies suferind, cu pometul de partea bolnavă mai congestiv (semnul
Jacoud);
- buze şi unghii cianotice;
- herpes nazo-labial;
- subicter scleral (prin degradarea unui mare număr de eritrocite în
focarul pneumonic şi/sau prin suferinţă hepatică în cadrul unei septicemii
concomitente);
- limbă uscată cu depozite, fuliginozităţi labiale;
- bătăi ale aripilor nasului (la copii sau cazuri grave).
Examen clinic pe aparate şi sisteme
Examenul aparatului respirator
◦ inspecţie: dispnee cu tahipnee, excursii costale întârziate de partea
bolnavă;
◦ palpare: creşterea vibraţiilor vocale de partea afectată;
◦ percuţie: matitate sau submatitate;
◦ auscultaţie: iniţial respiraţie înăsprită sau suflantă, ulterior suflu tubar
înconjurat de crepitante, ocazional frecatură pleurală.
N.B.: Semnele descrise există numai dacă bronşia lobară este liberă.
Examenul aparatului cardio-vascular
♦ tahicardie concordantă cu febra; neconcordanţa este relevantă pentru
leziunea miocardului în cadrul procesului inflamator;
♦ puls discret;
♦ aritmii;
♦ zgomot de galop sau accentuarea zgomotului II în focarul pulmonarei
la instalarea insuficienţei cordului drept.
♦ semnele de colaps cardiac sunt rare în pneumonia lobară.
Examenul aparatului digestiv:
◊ hiperemie faringeană;
◊ hepatomegalie;
◊ distensie abdominală (semn de gravitate);
◊ splenomegalie.
141
Examenul SNC: convulsii, meningism, scăderea reflexelor osteo-
tendinoase (semne mai frecvent întâlnite la copii şi etilici cronici).
N.B.: (1) La vârstnici simptomele pot fi mai puţin conturate sau absente; ei
pot prezenta doar fenomene de insuficienţă cardio-respiratorie.
(2) Iniţierea antibioterapiei modifică aspectul clinic, cu dispariţia
semnelor generale şi locale.
(3) Pneumonia la copil poate debuta cu junghi abdominal şi vărsături,
aspect care poate mima o apendicită acută.
(4) Pneumonia la etanolici are evoluţie gravă, şi se asociază frecvent
cu fenomene psihice (halucinaţii, delir, agitaţie).
Investigaţii paraclinice
Examenul radiologic toraco-pulmonar (faţă şi profil), evidenţiază o
opacitate triunghiulară, omogenă, de intensitate subcostală, bine delimitată;
localizarea cea mai frecventă este la nivelul lobilor inferiori sau în
segmentele posterioare ale lobilor superiori ; mediastinul nu este afectat în
absenţa complicaţiilor sau a unor afecţiuni anterioare.
N.B.: Există un aspect radiologic mai rar de pneumonie”sferică”, întâlnită la
copii, aspect care poate simula o formaţiune pulmonară.
Examenul hematologic şi biochimic: leucocitoză cu neutrofilie, deviaţie
stângă a formulei leucocitare, anemie moderată, VSH crescut, fibrinogen
crescut, uree crescută, potasiu moderat crescut, scăderea sodiului şi a
clorurilor; hemoculturi pozitive în 25% cazuri; creşterea titrului anticorpilor
antipneumococici ;
N.B.: Leucopenia este o raritate în pneumonia pneumococică; ea poate
apare în cazuri grave sau la pacienţi areactivi, cu apărare deficitară. Prezenta
ei însă trebuie să orienteze către altă etiologie a pneumoniei, cum ar fi
infecţia cu bacili gram negativi sau etiologia virală.
Examenul de urină: urini oligurice cu densitate crescută, proteinurie,
urobilinogenurie, cilindrurie, hipoclorurie.
Examenul de spută: floră predominant reprezentată de pneumococ, număr
crescut de leucocite, hematii şi celule alveolare. În centre dotate, izolarea
antigenului polizaharidic prin contraimunoelectroforeză sau prin
coaglutinare, semnează diagnosticul. Selecţia materialului pentru cultură
presupune prezenţa sub 10 celule epiteliale scuamoase şi sub 25
polinucleare pe câmp microscopic.
Hemoculturile se pot pozitiva cu aceeaşi bacterie care a fost detectată în
spută, cea ce confirmă etiologia pneumoniei.
Diagnosticul pozitiv se suspecteză într-un eventual context
epidemiologic, asociat cu o anamneză şi un examen clinic relevante;
- confirmarea se face prin examene paraclinice.
142
Diagnosticul diferenţial se face cu :
A. Alte afecţiuni respiratorii, precum:
1. Viroze respiratorii (situaţia cea mai frecvent întâlnită în medicina de
ambulator): apare mai ales în anotimpurile reci, au caracter epidemic; nu
există frison solemn, ci doar frisonete, starea generală este mai bună, catarul
căilor respiratorii superioare este mai pronunţat; nu sunt semne de
condensare pulmonară clinic sau paraclinic, radiografia toraco-pulmonară
indică afectarea interstiţială, iar examenul sanguin indică leucopenie.
2. Bronhopneumonia evoluează la gazde imunocompromise, după epidemii
de gripă sau rujeolă care au potenţial anergizant, în timp ce pneumonia
lobară apare la tineri cu apărare bună.
3. Pneumonia TBC poate apare în context epidemiologic sugestiv, se
însoţeşte de semne de impregnaţie bacilară. Examenul paraclinic al sputei
expectorate spontan sau după lavaj bronşic evidentiază BK prezent.
4. Embolia pulmonară, în care junghiul precede temperatură, există un
proces generator de embolusuri, iar EKG arată semne de suprasolicitare a
cordului drept.
5. Abcesul pulmonar are semne stetacustice foarte puţine, semne generale
foarte marcate, imagine radiologică cel mai ades sugestivă, iar sputa
macroscopic în cantitate de peste 50 ml, fetidă, conţine la examenul
macroscopic fibre elastice.
6. Congestia pasivă a bazelor pulmonare apare în insuficienţa cardiacă, cu
semne caracteristice stetacustice cardiace, cu imagine radiologică sugestivă,
şi fără semne generale de infecţie.
7. Neoplasmul bronho-pulmonar infectat poate avea ca formă de debut
suprainfecţia. Clinic însă pot fi semne de consumpţie, opacitatea pulmonară
este de intensitate costală sau supracostală, iar bronhoscopia este decisivă.
Trebuie să atragă atenţia asupra unui proces proliferativ pulmonar, infecţiile
pulmonare repetate în acelaşi teritoriu.
B. Alte boli febrile extrapulmonare: angine streptococice, meningita
bacteriană, debutul bolilor eruptive, pielonefrita şi colecistita acută
apendicita acută (mai ales la copilul mic).
Diagnosticul etiologic al pneumoniilor
Pneumoniile virale: au debut progresiv, temperatură mai scăzută, tuse
iritativă, nu prezintă junghi, iar frisoanele sunt rare. Semnele clinice
obiective sunt discrete sau absente. Imaginea radilogicaă toraco-pulmonară
este ades sugestivă. În precizarea diagnosticului o numărătoare de leucocite
cu formula leucocitară este salvatoare, deoarece limfocitoza pledează pentru
infecţie virală.
143
Pneumoniile fungice apar la pacienţii trataţi cu cortizon, antibiotice
sau imunosupresoare vreme îndelugată sau la cei cu status imunitar
compromis în cadrul unor boli generale. Diagnosticul în acest caz va fi
precizat prin reacţii serologice, teste cutanate sau însămânţări ale sputei pe
medii speciale.
Pneumoniile alergice au un debut legat de o expunere la alergeni, sunt
ameliorate la scoaterea din mediu incriminat. Confirmarea este dată de
reacţiile imunologice care evidenţiază cantităţi mari de IgE totale şi
specifice sau complexe imune circulante asociate cu teste cutanate pozitive
pentru alergenul incriminat.
Pneumoniile parazitare (cum ar fi Pneumocystis carinii) apar frecvent
la copiii distrofici, eventual instituţionalizaţi. Clinic se prezintă cu dispnee
progresivă, tuse traheală iritativă sau însoţită de spută spumoasă, ades cu
fenomene de insuficienţă ventilatorie. Există şi cazuri de discordanţă
clinico-radiologică. Diagnosticul pozitiv este precizat de evidenţierea
protozoarelor în spută şi/sau prin reacţii de fixare a complementului.
Pneumoniile din diverse boli infecţioase se dezvoltă pe fondul bolii
respective.
Pneumoniile de cauza fizică sau chimică au cel mai ades o anamneză
accidentală sau profesională relevantă.
N.B.: (1) O pneumonie cu debut brusc, asociată cu creşterea globulelor albe
peste 20 000 mm³ este probabil de etiologie pneumococică.
(2) O pneumonie care progresează rapid poate fi cauzată de
Legionella pneumoniae sau de Klebsiella pneumoniae.
(3) Pneumoniiile mai puţin agresive, dar care tind să persiste, pot şi
cauzate de Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia psittaci sau Coxiella
burnetti.
(4) Pneumoniile care asociază encefalopatie, hematurie, creşterea
transaminazelor pot fi determinate de Legionella.
Complicaţii
A. Complicatii locale
Pleurezia para- sau metapneumonică. Pleurezia seroasă este cel mai
frecvent amicrobiană, cu lichid în cantitate mică şi evoluţie spre vindecare,
în timp ce pleurezia purulentă se însoţeşte de dureri toracice intense,
alterarea stării generale, deteriorarea parametrilor bilogici.
Pericardita complică mai frecvent o pneumonie stângă. Orienteazaă spre
diagnostic modificarea caracterelui durerii care devine precordială,
accentuată de tuse şi inspirul profund. Dispneea se accentuează, apare
turgescenţa jugularelor, EKG înregistrează supradenivelare de ST în toate
derivaţiile, iar radiografia şi ecografia cardiacă precizează diagnosticul.
144
Supuraţia pulmonară presupune prezenţa şi a altei flore microbiene
alături de pneumococ. Clinic febra are aspect de supuraţie, expectoraţia
devine mucopurulentă şi abundentă, iar radiologic imagine hidro-aerică.
Rezorbţia întârziată se instalează mai ales la bărbaţi alcoolici, taraţi, la care
radilogic persistă procesul de condensare, iar evoluţia este spre fibroză.
Atelectazia lobară sau segmentară evoluează clinic cu sindrom de
condensare cu bronşie obstruată.
B. Complicaţii la distanţă: meningita purulentă, endocardita bacteriană
acută, artrita septică, mediastinita, parotidita, abces cerebral.
C. Complicaţii cu mecanism toxico-alergic: şoc septic, insuficienţă
cardiacă, ileus paralitic, nefrita pneumococică, dilataţia acută de stomac.
Atitudinea terapeutică în ambulator
A. Profilaxia primară:
1. Evitarea condiţiilor favorizante de mediu (frig, umezeală, epuizare fizică,
expunere la pulberi şi gaze iritante şi/sau alergizante);
2. Creşterea rezistenţei organismului prin mijloace de călire (masaj, duşuri
reci, exerciţiu fizic);
3. Evitarea aglomeraţiilor în timpul epidemiilor virale (mai ales la copii,
taraţi, anergici);
B. Tratamentul igieno-dietetic
♣ Repausul la pat este recomandat pe toată perioada febrilă, cu trunchiul
uşor ridicat, într-o încăpare aerisită, cu o bună umidifiere a aerului.
♣ Alimentaţia în cursul perioadei febrile este lichidă şi semilichidă, după
toleranţă şi preferinţe alimentare, urmând ca după defervescenţă să ajungă
progresiv la alimentaţia normală.
♣ Hidratarea pe toată perioada febrilă, cu tuse productivă va fi de circa 3-4
litri /zi, la care se va asocia NaCl 8-10 grame/zi, compensator pierderilor
prin transpiraţie şi polipnee; se va ţine cont de patologia asociată a
pacientului, când la cardiaci hidratarea se va face fracţionat, pentru a nu
îngreuna munca inimii, iar suplimentul sodic va fi restrâns sau exclus.
♣ Măsuri speciale de igienă a cavităţii bucale cu soluţii bicarbonatate, sau
cu glicerină boraxată; se va insista asupra mobilizării pacientului pentru
prevenirea escarelor sau a complicaţiilor trombo-embolice.
C. Tratamentul simptomatic presupune administrarea de:
▪ Antitusive doar dacă tusea este iritativă sau impiedică odihna nocturnă;
este de dorit să se facă distincţia între tusea cu adevarat iritativă şi cea
ineficientă, când există expectoraţie, dar pacientul nu o poate elimina din
diverse motive; în acest caz, testul tusei poate fi relevant. Tusea productivă
trebuie încurajată cu fluidifiante ale secreţiei bronşice (vezi capitolul).
145
▪ Antialgice şi antitermice, asociate cu aplicaţii calde pe torace, în cazul
junghiului la acest nivel. Se pot folosi :
● Antinevralgic (Atenţie! Conţine acid acetilsalicilic 250 mg,
fenacetină 150 mg, iar administrarea timp mai îndelungat poate determina
reacţii adverse legate de aceste componente), 1tb de 3-4 ori/zi;
● Algocalmin (metamizol), tb de 500 mg cu rol antipiretic, analgezic,
antiinflamator şi slab antispastic 1cpr de 500 mg de 3-4 ori/zi.
N.B.: Antitermicele se vor folosi doar când febra este mai mare de 38,5ºC
sau dacă este greu tolerată; se va ţine cont că febra este un mijloc de apărare
al organismului şi scăderea ei este bine să fie atent considerată.
▪ Antiinflamatoriile se vor administra întotdeauna pentru temperarea
procesului inflamator. Dacă nu există patologie concomitentă care să
contraindice, se va administra :
● Nifluril (acid niflumic) 1 cps de 100 mg de 3 ori/zi ;
● Diclofenac 1 cps de 50 mg de 3 ori/zi, sau supozitoare de 100 mg, o
data/zi ;
● Ibuprofen 1 dg de 200 mg de 3-4 ori/zi .
▪ Metilxantinele pot fi utile în cazul coexistenţei bronhospasmului; în plus
ele pot stimula centrii respiratori şi musculatura respiratorie accesorie. Lor li
s-au descris şi proprietăţi antiinflamatorii. Se poate folosi :
● Teofilina sau aminofilina retard 1cpr de 100 mg sau de 200 mg o
data/zi.
N.B.: Este bine de evitat sedativele şi barbituricele care au ca reacţie
adversă depresia centrului respirator.
D. Tratamentul etiologic
♣ Penicilina ramâne tratamentul de elecţie în pneumonia pneumococică!
Doza este de 400 000UI la 6 ore, continuând încă trei zile după
defervescenţă, sau 250-500 mg oral la 6 ore;
In cazul alergiei sau rezistenţei la grupul penicilinelor se va opta pentru:
♣ Eritromicină 400-500 mg la 6 ore sau Oxacilină.
Pentru tulpinile foarte rezistente, tratamentul trebuie stabilit pe baza testului
de sensibilitate in vitro. Cele mai rezistente tulpini răspund la doze mari de
penicilină, cefotaxim sau ceftriaxon.
♣ Cefalotin 1-2 gr/zi sau
♣ Clindamicin 1,2 gr/zi.
♣ Chinolonele mai noi (levofloxacin, sparfloxacin, trovafloxacin) sunt
preferate în cazul tilpinilor rezistente la penicilină.
♣ Vancomicina este singurul antibiotic cu activitate constantă împotriva
tuturor tulpinilor de S. pneumoniae şi poate fi aleasă în cazul pacienţilor cu
forme severe de boală, în zone cu rată crescută a rezistenţei.
146
Reapariţia febrei după o perioadă de răspuns optim la tratament are
semnificaţia:
• suprainfecţie cu un alt germene,
• fenomen de rezorbţie,
• febră medicamentoasă.
Lipsa de răspuns la tratament poate fi interpretată drept:
1. Complicaţie septică, situaţie în care se va administra
Penicilină 4 milioane UI/zi + Kanamicină 1gr/zi
2. Eroare de diagnostic etiologic. Pentru pneumonia (de fapt
bronhopneumonia cu bacil Friedlander) se vor administra:
- Ampicilină 4-6 gr/zi + Gentamicină 240 mg/zi sau
- Cefalotină 1-2 gr + Kanamicină 1 gr sau
- Carbenicilină 3 gr + Kanamicină 1 gr
- Combinaţiile de antibiotice sunt recomandate de la început în formele
grave de pneumonie, în bronhopneumonii sau la persoanele cu apărare
deficitară.
N.B.: Pentru pneumoniile care nu răspund prompt la tratament în primele
24-48 de ore, sau pentru gazdele cu aparare precară, la care apar complicaţii
locale sau la distanţă, este bine să se evite tratamentul în ambulator,
preferându-se internarea.
Este util ca la pacienţii cu pneumonii sau alte afecţiuni acute să efectuaţi un
scor care se numeşte CURB-65, funcţie de care puteţi aprecia gravitatea
cazului şi decizia de luat. Acest scor reprezintă:
◦ Confuzie, sau orice alterare a statusului mintal;
◦ Uremia mai mare de 20 mg/dL;
◦ Respiraţia pe minut – mai mult de 30 de respiraţii pe minut;
◦„Blood pressure” (tensiunea arterială) – sistolica mai mică de 90 mmHg,
sau diastolica mai mică de 60 mm Hg;
◦ Vârsta mai mare de 65 de ani.
Interpretarea se face astfel:
• Scor 0-1 = pacientul poate fi tratat ambulatoriu;
• Scor mai mare de 2 presupune internare în spital;
• Scor mai mare de 3 impune internare la terapie intensivă.
PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ
Apare cu o frecvenţă de 3-30% din totalul pneumoniilor bacteriene, mai
frecvent după epidemiile de gripă sau alte viroze anergizante (rujeolă, tuse
convulsivă). Are următoarele particularităţi care o diferenţiază de restul
pneumoniilor:
147
♣ Este dată de Stafilococcus aureus, coc Gram pozitiv, aşezat în grămezi
sau ciorchini, coagulazo pozitiv, ades rezistent la antibiotice, facultativ
anaerob;
♣ Infectarea se face aerogen (mai ales la persoane debilitate), sau
hematogen (stafilococie malignă, fistulă arterio-venoasă infectată la
dializaţi, drogaţi cu heroină, corticodependenţi, protezaţi vascular).
♣ Apare mai frecvent la copii sub 5 ani, după infecţii anergizante cum sunt
rujeola, gripa sau tusea convulsivă, unde provoacă bronhopneumonie sau o
infecţie traheală asemănătoare crupului.
♣ A înlocuit Streptococcus pyogenes, devenind cea mai comună cauză de
bronhopmeumonie.
♣ Mecanismul precis prin care determină boala nu este cunoscut, dar intră în
discuţie multiplele enzime şi toxine pe care le produce: coagulază
(responsabilă de coagularea plasmei, eventual cu CIVD şi necroză tisulară
ischemică), hialuronidază, α-hemolizina, β-γ-toxine, leucocidină,
fibrinolizină, enterotoxină, penicilinază.
Stafilococii aurii determină formarea de pneumatocele, mai frecvent la copii
decât la adulţi, prin mecanisme obscure; ele nu trebuiesc interpretate drept
complicaţii, ci apar în evoluţia naturală a bolii.
♣ Debutul poate fi variabil, brutal (la adulţi cu apărare bună) cu frison,
febră, tuse cu expectoraţie, junghi, stare generală alterată, sau progresiv, în
3-4 zile, sub formă de astenie, febră moderată, tuse.
N.B.: Când afectarea pulmonară se realizează pe cale hematogenă,
microabcesele apar uniform distribuite în tot parenchimul pulmonar, în timp
ce formele inhalatoriii duc la leziuni cu distribuţie peribronşiolară.
♣ Perioada de stare este dominată de accentuarea simptomelor de debut:
febra poate avea caracter intermitent şi este rezistentă la tratament, apar
frisoane repetate, dispneea se accentuează şi se însoţeşte de cianoză, apare
tuse iniţial iritativă, apoi productivă, cu expectoraţia purulentă striată
sanguinolent, hipotensiune arterială, stare generală gravă, dureri toracice
difuze; examenul clinic obiectiv este sărac comparativ cu starea generală
alterată! Pot fi detectate zone de submatitate, raluri ronflante sau
subcrepitante, semne de afectare pleurală.
N.B.: Examenul clinic pe aparate şi sisteme poate evidenţia semne şi
simptome care se regăsesc şi în pneumonia pneumococică, mai puţin
herpesul nazo-labial, congestia pometului de partea plămânului afectat şi
frisonul solemn care sunt sugestive pneumoniei pneumococice!
Radiografia toraco-pulmonară prezintă aspecte diferite la copii faţă de
adulţi! Opacităţi rotunde, mari, rău delimitate, de intensitate subcostală, care
pot predomina într-un lob, dar pot fi şi diseminate, conferind un aspect
148
bronhopneumonic tipic (la adulţi), asociate sau nu cu zone de luminozitate,
cu caracter chistic, cu tendinţă la confluare, pneumatocele (la copii);
pneumatocelele, cu sau fără nivel lichidian, apar în prima săptămână şi
dispar spontan în câteva săptămâni sau luni. Pot apărea revărsate pleurale.
Pot exista semne de pneumotorax.
Investigaţii hematologice şi biochimice: hematologic există leucocitoză
(10000-20000 leucocite/mm³), anemie şi trombocitopenie, biochimic:
creşterea marcată a reactanţilor de fază acută, iar examenele bacteriologice
evidenţiază prezenţa germenelui în spută, în fluidul pleural; hemoculturile
sunt pozitive în proporţie de 20-30%.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de lipsa de răspuns terapeutic la
antibioticele uzuale (penicilină), de contextul epidemiologic, anamneză,
starea gravă cu tendinţă la insuficienţă respiratorie şi este confirmat de
aspectul radiologic toraco-pulmonar relativ sugestiv, corelat cu evidenţierea
stafilococului în spută, lichidul pleural şi sânge.
Complicaţiile sunt adesea precoce, multiple şi cu o frecvenţă crescută:
insuficienţă respiratorie acută (consecinţă a focarelor bronhopneumonice
multiple şi, eventual, a pneumotoraxului cu supapă, produs prin ruptura unui
pneumatocel), septicemia cu metastaze septice (endocardită acută mai ales
la nivlul tricuspidei, meningită, abcese cu localizări variate), complicaţii
septice de vecinătate (pericaridită, empiem pleural, abces pulmonar).
Tratament – este necesar să se facă în spital, cu monitorizare clinică şi
paraclinică, şi tratament parenteral măcar în primele zile. Acesta trebuie să
fie precoce, intens, complex şi prelungit!
A. Tratamentul igieno-dietetic, cel patogenic şi simptomatic sunt aceleaşi
din pneumonia pneumococică.
B. Tratamentul etiologic:
1. Pentru cazurile cu stafilococ auriu nesecretant de penicilinază (20% din
cazuri):
Penicilină G 12-14 mil UI/zi + Gentamicină 80 mg la 8 ore sau Kanamicină
1 g la 12 ore.
2. În cazurile cu stafilococ secretant de penicilinază (80% din cazuri) – se va
administra fie:
- Oxacilină 4-10 g sau
- Meticilină 6-12 g sau
- Cloxacilină 4-6 g sau
- Nafcilină 6-9 g
Fie asociate obligatoriu cu un aminoglicozid precum:
- Gentamicină 3-4 mg/kc corp/zi sau
- Tobramicină 5-7 mg/kg corp/zi sau
149
- Amikacină 15 mg/kg corp/zi sau
- Kanamicină 1 g/zi.
3. Ca alternativă la penicilinele de semisinteză se pot administra
cefalosporine:
- Cefalotin 1-2 g la 4-6 ore sau
- Cefuroxim 1,5 g la 6-8 ore sau
- Cefamandol 1-2 g la 4-6 ore, toate administrate i.v.
4. În caz de eşec, se recurge la antibioterapie de rezervă:
- Vancomicină sau Lincomicină sau Clindamicină câte 2 g/zi + un
aminoglicozid ca în schemele anterioare;
- Se poate considera şi terapia cu chinolone.
Tratamentul durează indiferent de combinaţia de antibiotice minim 2
săptămâni!
PNEUMONII ATIPICE
Definiţie. Pneumoniile atipice sunt afecţiuni bronho-pulmonare acute,
infecţioase, nesupurative, determinate de virusuri sau de microorganisme
înrudite.
Sunt mai frecvente la copii şi adultul tânăr.
Localizarea infecţiei (la nivelul căilor respiratorii superioare, inferioare sau
plămân) este în funcţie de dimensiunea particulei-aerosol care vehiculează
virusul, dar şi de rezistenţa gazdei (locală şi generală), vârstă, condiţiile de
microclimat în care trăieşte sau munceşte bolnavul.
Etiologie.
A. Bacterii cu caracteristici care le apropie de virusuri: Mycoplasme,
Rickettsii, Chlamidii (Bedsonii).
B. Virusuri propriu-zise: ortomixovirusuri, paramixovirusuri, adenovirusuri,
reovirusuri, coronavirusuri, picornavirusuri.
♠ Rezervorul îl constituie omul bolnav, dar şi păsările şi animalele (bovine,
ovine, rozătoare).
♠ Calea de transmitere este aeriană.
Caracteristici ale pneumoniile atipice
I. Clinic:
◙ Incubaţia bolii este variabilă, de la 1-50 zile, funcţie de agentul cauzal.
◙ Debutul poate fi progresiv, dar şi brusc, cel mai adesea cu manifestări din
partea căilor respiratorii superioare (rinoree, amigdalită, faringită), asociate
cu semne şi simptome generale (alterarea stării generale, febră sau
subfebrilitate, frisonete, tuse rebelă-chintoasă, dureri toracice difuze).
150
◙ Semnele obiective lipsesc de cele mai multe ori, ocazional fiind audibile
rare raluri bronşice, rare crepitante sau subcrepitante, discretă submatitate,
sau semne de inflamaţie sau revărsat pleural
II. Paraclinic
◘ Radiografie toraco-pulmonară; caracteristic este discordanţa clinico-
radiologică, faţă de lipsa semnelor obiective, imagistica bronho-pulmonară
este întotdeauna bogată; imaginile sunt polimorfe:
♦ aspect interstiţial accentuat, hilifug (pneumonia Glanzman);
♦ opacităţi micronodulare sau, dimpotrivă macronodulare;
♦ opacităţi infiltrative;
♦ imagini de atelectazie;
♦ imagini cavitare;
♦ imagini pseudocavitare;
♦ revărsate scizurale sau pleurale.
◘ Hematologic:
- leucopenie cu granulocitopenie (rar normo- sau hiperleucocitoză);
- VSH de cele mai multe ori cu valori foarte crescute.
◘ Serologic se confirmă diagnosticul etiologic:
- reacţia Hirst se pozitivează pentru virusul gripal (virusul gripal
aglutinează o suspensie de 1-2% hematii de găină în 60 minute; serul imun
de convalescent inhibă această aglutinare);
- reacţia de fixare a complementului (utilă în toate infecţiile virale);
- prezenţa aglutininelor la rece (infecţia cu Mycoplasma);
- sero-aglutinare specifică (infecţiile rickettsiene).
◘ Examenul sputei este neconcludent.
Evoluţia:
► ades benignă dacă nu se grefează suprainfecţii bacteriene;
► modificările radiologice şi VSH-ul crescut pot rămâne pentru mai
multe săptămâni;
► rezidual, după episodul infecţios, poate persista astenie marcată,
subfebrilitate, tuse şi hiperreactivitate bronşică, ce poate fi uşor confundată
cu astmul bronşic!
Complicaţii:
- suprainfecţiile cu bacteri care pot duce la supuraţii;
- reacţii pleurale;
- emfizem bulos;
- pneumotorax;
- anemii hemolitice;
- nefrite hematurice (cu anticorpi la rece);
- (rar) meningite, encefalite sau complicaţii cardiace.
151
Diagnosticul pozitiv
a. Este sugerat de anamneză şi mai ales de contextul epidemiologic,
examenul clinic sărăcăcios în discodanţă cu imaginea radiologică
pulmonară.
b. Este confirmă prin izolarea şi identificarea agentului patologic pe medii
speciale de cultură + reacţii serologice.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- pneumoniii bacteriene (debut mai brutal, sindrom infecţios accentual,
de cele mai multe ori fără afectarea căilor aeriene superioare, semne clinice
obiective sugestive şi imagine toraco-pulmonară de condendare pneumonică
sau bronho-pneumonică);
- TBC pulmonar (este dominat de starea de impregnare bacilară, iar din
spută sau lichidul de lavaj bronşic se izolează Mycobacterium tuberculosis);
- pneumonii fungice (evoluează pe gazde imunocompromise, iar testele
serologice specifice se pozitivează pentru fungi);
- neoplasme pulmonare primitive sau secundare (miliara neoplazică) se
dezvoltă cel mai ades în segmentele suprahilare, unilateral, iar bronhoscopia
cu biopsie precizează diagnosticul.
PNEUMONIA CU MYCOPLASMA. Caracteritici:

▪ Este cea mai frecventă dintre pneumoniile atipice, cu o frecvenţă de 50-
80%;
▪ Afectează cel mai ades grupa de vârstă 5-40 de ani, mai ales sexul
masculin;
▪ Are un caracter epidemic;
▪ Rezervorul îl constituie omul, contagiunea fiind aeriană.
Etiopatogenie:
- Mycoplasma pneumoniae sau agentul Eaton are 125-250 miliμ,
creşte pe medii acelulare (caracter ce îl aseamănă bacteriilor), respectiv
medii speciale îmbogăţite Hayflick.
- Este distrusă de căldură şi de antibiotice precum tetraciclina,
eritromicina, streptomicina, kanamicina.
- În dezvoltarea leziunilor pulmonare şi extrapulmonare. Relativ
frecvente în pneumonia cu Mycoplsama, par să intervină şi mecanisme
imunitare pe lângă cele infecţioase; Mycoplasma are capacitatea de a
stimula limfocitele T şi B, cu apariţia de complexe immune circulante,
precum şi de auto anticorpi faţă de propriile ţesuturi.
- Aglutininele la rece, care sunt IgM, apar la 7-10 zile de la debutul
infecţiei şi se găsesc la titruri maxime la 2-6 săptămâni de boală.
Tablou clinic
152
♣ Incubaţia durează 7-21 de zile;
♣ Debutul este progresiv şi constă din frisonete, febră (38ºC), catar nazal,
curbatură, astenie fizică şi psihică marcată, anorexie, mialgii (sindrom
pseudo gripal);
♣ În perioada de stare simptomele de debut se accentează, apare tuse
iritativă, rar productivă (cu spută în cantitate minimă), otalgii, dureri
toracice (cel mai frecvent retrosternale), erupţii cutanate (exantem, eritem
nodos, purpură), adenopatii faringiene şi latero-cervicale;
♣ Suprainfecţiile bacteriene sunt neobişnuite în infecţia cu Mycoplasma, dar
nu excluse;
♣ Rar poate apare şi un sindrom de detresă respiratorie acută, rush cutanat,
peteşii, sindrom Raynaud.
Examenul clinic obiectiv:
Este sărac şi constă în discretă scădere a murmurului vezicular, raluri
crepitante şi subcrepitante rare, dar poate fi şi normal. Ocazional pot exista
semne de afectare pleurală.
Investigaţii paraclinice:
1. Radiografia toraco-pulmonară:
● formă pseudo virală cu aspect de opacităţi hilifuge, de intensitate
redusă, sau imagini reticulo-nodulare;
● formă pseudopneumonică care îmbracă aspect de condensări lobare sau
segmentare;
● reacţii scizurale sau pleurale.
2. Investigaţii de laborator:
◊ hematologic, leucocitoză cu leucopenie (rar, dar grav), sindrom anemic
(hemoliză infraclinică tranzitorie), VSH foarte crescut;
◊ serologic există aglutinine la rece policlonale, serul are in vitro
activitate hemolitică, reacţii fals pozitive pentru sifilis;
◊ izolarea mycoplasmei se face din exsudatul faringean, spută sau lichid
pleural;
este necesară efectuarea investigaţiilor serologice în dinamică (reacţie de
fixare a complementului, reacţie de hemaglutinare pasivă).
N.B.: (1) Aceste metode serologice sunt utile tardiv şi nu la începutul bolii!
(2) La pacienţii cu infecţie cu mycoplasma s-au izolat Ac
antilimfotoxici şi antiplămân.
Evoluţie. Este variabilă, şi pot apărea noi pusee. Starea generală alterată şi
chiar subfebrilitate poate să persiste câteva săptămâni. Imaginea radiologică
se poate menţine până la 6 săptămâni.
Complicaţii:
153
• La nivel pumonar pot apărea abcese sau fenomene de insuficienţă
respiratorie, mai ales la bronşiticii cronici;
• Complicaţii otice;
• Complicaţii sanguine (purpură trombocitopenică, CIVD, aplazii
medulare, hemolize infraclinice);
• Complicaţii neurologice (meningită limfocitară, encefalite, mielite,
radiculo-nevrite Guillain-Barré, polinevrite, nevrite ale nervilor cranieni;
• Complicaţii cardiace (mio-şi pericardite);
• Manifestări cutanate (sindrom Stevens-Johnson, eritem nodos).
Profilaxie:
♣ Depistarea şi izolarea bolnavilor;
♣ Evitarea aglomerărilor în perioadele de epidemie;
♣ Consolidarea educaţiei privind actul tusei şi al strănutului;
♣ Vaccinare ori de câte ori există posibilitatea administrării unui vaccin
eficient;
♣ Creşterea imunităţii generale prin mijloace nespecifice precum
gimnastica, exerciţiile de respiraţie, masajul, reflexoterapia;
♣ Imbunătăţirea imunităţii prin administrarea profilactică, dar şi în episodul
infecţios acut de preparate precum:
- Ulei de chimen negru (Baraka), capsule gelatinoase moi de 450 mg
(pentru adulţi) şi 100 mg (pentru copiii până la 12 ani), conţine ulei de
seminţe de chimen negru; se administrează 1-2 capsule x 3/zi.
- Echinacea, capsule operculate de 500 mg cu extract concentrat de
Echinacea, cu efect imunostimulator şi de echilibrare a sistemului imunitar
prin creşterea activităţii fagocitelor, a limfocitelor T, a interleukinei 1 şi 2,
prin stimularea producţiei de interferon, dar şi a apărării nespecifice prin
activarea granulocitelor. La adulţi se administrează 2-3 capsule x 3/zi,
înainte de masă; la copiii peste 5 ani, câte o capsulă x 2/zi, timp de 3
săptămâni, apoi o pauză de 3 săptămâni, după care urmează alte 3 săptămâni
de administrare; se fac 3-4 cure anual.
Tratamentul igieno-dietetic, patogenic şi simptomatic se menţine
acelaşi ca la pneumoniile bacteriene.
Tratamentul etiologic:
▪ Tetraciclină 2-4 g/zi, zilnic, sau
▪ Doxiciclină 100 mg/zi, sau
▪ Eritromicină 2 g/zi, timp de 10-14 zile.
PNEUMONIA RICKETTSIANĂ. Este o zoonoză care apare mai frecvent

la veterinari, lucrători în abatoare, fabrici de conserve, îngrijitori de animale,
154
personal care manevrează paie şi piei de animale, dar şi persoane care beau
lapte crud.
Etiopatogenie:
● Maladia este determinată de Rickettsia (Coxielle) burnetti, din familia
rickettsiaceae, genul Coxiella;
● Este un cocoid sau un bacil Gram negativ de 0,5-3 nm;
● Rezistă la uscăciune, se cultivă pe ou embrionat şi pe ţesutul peritoneal
de cobai;
● Rezervorul este constituit de tubul digestiv al căpuşei;
● Calea de transmitere este cea inhalatorie (aerosoli de excrete ale
căpuşei, vehiculate prin manipularea pieilor sau a altor produse animaliere)
sau pe cale digestivă (ingestia de lapte crud).
Tablou clinic:
♣ Incubaţia poate dura 10-30 de zile;
♣ Debutul este cel mai frecvent acut, cu cefalee puternică, mialgii, frisoane
şi febră, vărsături;
♣ Manifestările pulmonare apar după 4-5 zile, sub formă de tuse cu
expectoraţie muco-purulentă sau chiar hemoptoică, dureri toracice difuze,
semne fizice necaracteristice;
♣ În formele grave pot apare delir şi stări confuzionale.
Radiografia toraco-pulmonară evidenţiază modificări caracteristice
pentru pneumopatiile interstiţiale.
Testele serologice sunt şi cele care precizeză diagnosticul etiologic prin
efectuarea reacţiei de fixare a complementului şi reacţii de aglutinare.
Diagnosticul pozitiv:
♦ Este sugerat de datele epidemiologice, informaţii anamnestice, asociate
cu examenul clinic şi radiologic.
♦ Este confirmat de testele serologice deja enunţate, IDR cu antigene
specifice şi de izolarea germenelui din sânge, spută, pe culturi de ou
embrionat.
Prognosticul este bun, dar convalescenţa este marcată de astenie fizică şi
psihică intensă, tuse reziduală şi hiperreactivitate bronşică.
Complicaţiile posibile sunt: flebite, epididimite, hepatite, pancreatite,
parotidite, mio-endocardite. Atitudinea terapeutică este aceeaşi ca la
pneumoniile cu Mycoplasme.
PNEUMONIA GRIPALĂ
Etiopatogenie:
155
♥ Agentul etiologic este virusul gripal, un mixovirus cu diametru de 80-
120 nm.
♥ Este alcătuit dintr-un înveliş care conţine antigenii specifici de tulpină
şi o viroplasmă cu structură helicoidală.
♥ Sunt descries 3 tipuri A, B, C, din care prima are cele mai multe
subtipuri şi variante.
♥ Rezervorul îl constituie omul, iar calea de transmitere este cea aeriană.
Tablou clinic:
♠ Incubaţia este de 1-3 zile;
♠ Se descriu atât forme inaparente, cât şi forme letale cu deces în 24 de ore
prin edem pulmonar acut hemoragic;
♠ Debutul este cel mai adesea brusc, cu frisoane şi febră (cu aspect de ”V
gripal”), cefalee intensă, dureri retroorbitare exacerbate de mişcările
oculare, mialgii, tuse iritativă chinuitoare, astenie fizică şi psihică
importantă, tulburări digestive, vertij, transpiraţii, tahicardie.
♠ Clinic obiectiv: se descriu forme pneumonice, bronhoneumonice şi o
formă deosebit de agresivă care evoluează cu edem pulmonar acut
hemoragic.
◘ Radiografia toraco-pulmonară prezintă polimorfismul celorlalte
pneumonite virale (pneumonite hilifuge, opacităţi nodulare de dimensiuni
variabile, infiltrate, reacţii pleurale, imagine de edem pulmonar).
◘ Izolarea virusului se face din secreţia nazală şi inoculare pe ou
embrionat sau se folosesc tehnici de imunofluorescenţă directă (care
evidenţiază âprezenţa virusului în celulele epiteliului nazal); amprente din
secreţia nazală colorate cu fucsină şi albastru de metilen pot evidenţia
incluzii acidofile intracitoplasmatice.
◘ Reacţia de fixare a complementului, precum şi reacţia Hirst (cu
creşterea de 4 ori a titrului) semnează diagnosticul de gripă.
Diagnosticul pozitiv:
○ Este suspicionat de momentul epidemiologic şi de examenul clinic;
○ Este confirmat prin izolarea virusului şi reacţiile serologice.
Complicaţii: suprainfecţia, sinuzite, otite, polinevrite, nevrite periferice,
meningoencefalite, mielite, şoc, miocardită acută, edem pulmonar acut.
N.B.: Letalitatea este crescută la extremele de vârstă, bolnavii cu
insuficienţe cronice de organ (pulmonar, cardiaci, renali, diabetici), gravide,
imunodeprimaţi.
Atitudine terapeutică:
Profilaxia şi tratamentul simptomatic şi pathogenic sunt identice ca la
celelalte pneumonii virale.
156
Tratamentul etiologic:
- Amantadină (Viregyt) 200 mg/zi, în priză unică.
Dacă se suspicionează suprainfecţa bacteriană sau dacă este vorba despre un
pacient cu imunitate deprimată se pot adăuga antibiotice sau chimioterapice:
- Penicilină + Gentamicină
- Oxacilină + aminoglicozid
- Cotrimoxazol 2 tablete la 12 ore, zilnic, minim 7 zile.
Formele grave impun spitalizare.
1. Ashby B, Turkington C: The encyclopedia of infectious diseases, Third Edition, New
York, 2007, p 242.
2. Barnes PJ: How corticosteroids control inflammation, Quintiles Prize Lecture, Br J
Pharmacol, 2006, 148, 245-254.
3. Barnes PJ: Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Sciense Press, 1999.
4. Bates B: A Guide to Physical Examination and History Taking, Fifth Edition,
J.B.Lippincott, Company Philadelphia, 1991.
5. Bogdan MA, Mihălţan F., Bumbăcea D.: Ed Asma 2001, “Managementul astmului
bronşic la adulti”. Program Educational pentru Medicii de Familie, Ediţia a doua 2001.
6. Brostoff J, Scadding GC.: Allergic disorders. Cap. 17. In: Clinical Immunology. Brostoff
J, Scadding GK, Male D, Roit IM (EDS), Gower Medical Publishing, 1991, 17.1-17.17.
7. Dumitriu CC: Semeiologie medicală, Editura Medicală, Bucureşti, 1959.
8. Dautzenberg B: Guide pratique de l’astme, 2e edition, MMI Editions, 1999.
9. DelGaudio JM: Steroid inhaler laryngitis: dysphonia caused by inhaled fluticasone
therapy, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128, 677-681.
10. Dobrescu D: Farmacoterapie practică, Vol. I şi II, Editura Medicală, Bucureşti,1989.
11. Douwes J, Gibson P, Pekkanen J, et al.: Non-eosinophilic asthma: importance and
possible mechanisms, Thorax, 2002, 57, 643-648.
12. El Sohl AA: Nursing home-acquired pneumonia, Semin Respir Crit Care Med, 2009,
30(1), 16-25. [Medline]
13. Fanta CH: Asthma, N Engl J Med, 2009, 360, 1002-1014.
14. Fraser RG, Pare JAP., Pare SR., Fraser RS., Genereux GP.: Diagnosis of Disease of the
Chest, Third Edition, WB Saunsers Company, Vol.I-IV, 1988.
15. Gharib AM, Stern EJ: Radiology of pneumonia. Med Clin North Am, 2001, 85(6),
1461-91.
16. Gherasim L: Medicina Internă. Bolile aparatului respirator. Bolile aparatului locomotor,
vol. I, cap. VI, sub redacţia L. Gherasim. Editura Medicală, Bucuresti, 1995, 36-235.
17. Ghershwin EM: Bronchial Astma, Principles of Diagnosis and Treatment, Second
Edition, Grune and Stratton Inc., Harcourt Bace Javanovich Publishers, Orlando,1986.
18. Godard P, Chanez P., Bousquet J., et al: Asthmologie. Coll. les Agrégé. Masson, Paris,
1997, 183-289.
19. Goldman RD: Codeine for acute cough in children. Can Fam Physician, 2010, 56(12),
1293-1294.
20. Ketai L, Jordan K, Marom EM: Imaging infection. Clin Chest Med., 2008, 29(1), 77-
105.
157
21. Lazarus SC, Chinchili VM, Rollings NJ, et al.: Smoching affects response to inhaled
corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma, Am J Respir Crit Care Med,
2007, 175, 783-790.
22. Lemanske RF, Busse WW: Asthma: clinical expression and molecular mechanisms, J
Allergy Clin. Immunol., 2010, 125 (2 Suppl 2), S95-102.
23. Lurie A, Mestiri M., Strauch G., Marsac J.: Drugs Acting on Mucociliary Transport and
Surface Tension. Ch. 34. In: Principles of Pharmacology Basic Concepts & Clinical
Applications, Editor Paul L. Munson, Chapman&Hall, 1994.
24. Lutfiyya MN, Henley E, Chang LF, et al: Diagnosis and treatment of community-
acquired pneumonia, Am Fam Physician, 2006, 73(3), 443-50.
25. Maddox L, Schwartz DA: The Pathophysiology of Asthma, Annual Review of
Medicine, 2002, Vol. 53, 477-498.
26. Mihălţan F, Ulmeanu R.: Bronhopneumopatia cronică obstructivă, Bucureşti, 1999.
27. Mizgerd JP: Acute lower respiratory tract infection. N Engl J Med, 2008, 358(7),716-
27. [Medline]
28. Moore WC, Pascual RM: Update in asthma 2009, American journal of respiratory and
critical care medicine, 2009, 181(11), 1181-7.
29. Murray JF, Nadel JA: Textbook of Respiratory Medicine, 2nd Edition, WB Saunders
Co, Philadelphia, 1993.
30. Niculescu T: Manual de patologie profesională, Vol. I, sub redacţia T. Niculescu,
Editura Medicală, Bucureşti, 1985.
31. O’Connor S: Aspiration pneumonia and pneumonitis, Australian Prescriber, 2003,
26(1), 148-54.
32. Păun R: Tratat de medicină internă. Bolile aparatului respirator. Editura Medicală,
Bucuresti, 1983.
33. Păunescu-Podeanu A: Baze clinice pentru practica medicală. Chei pentru diagnostic şi
tratament pornind de la simptom, semn, sindrom. Vol. I. Ediţia Medicală, Bucureşti, 1981.
34. Philip G, Pearlman DS, Villaran C, et al: Single-dose montelukast or salmeterol as
protection against exercise-induced bronchoconstriction, Chest, 2007, 132(3), 857-83.
35. Pinnock H, Shah R: Asthma, BMJ, 2007, 334 (7598), 847-50.
36. Simasek M, Blandino DA: Tratment of the common cold. Am Fam Physician, 2007,
75(4), 515-20.
37. Slovis BS, Brigham KL: Approach tto the patient with respiratory disease. Cecil
Essentials of Medicine, 6th Edition, WB Saunders Co, Philadelphia, 2004, 177-80.
38. Stoicescu IP, Bogdan MA, Tudorache V, Mihălţan Fl, şi colab.: Inspir Aid,
managementul modern în BPOC-Program de Educaţie Medicală Continuă, Societatea
Română de Pneumologie, 2002.
39. Stoicescu IP, Duţu ST, Bîsca N, şi colab.: Consens naţional privind definiţia,
diagnosticul şi tratamentul bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC). Institutul de
Pneumoftiziologie “Marius Nasta”, Lucrare sponsorizată de Boeringer Ingelheim, 2001.
40. Sung V: Cough and cold remedies. Australian Prescriber, 2009, 32, 122-4.
41. Tilles SA, Nelson SN: Differential diagnosis of adult asthma. In: Immunology and
Allergy Clinics of North America, 1996, 16, (1), 19-32.
42. Ulmeanu R, Mihălţan FD: Bronhopneumopatia cronică obstructivă, Ghid practic,
Sponsorizat de compania GlaxoSmithKline, 2003.
43. Ungureanu G, Covic M: Terapeutică medicală, Editura Polirom, Iaşi, 2000.
44. van der Poll T, Opal SM: Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococal
pneumonia. Lancet, 2009, 374(9700), 1543-56.
45. Voiculescu M: Boli infecţioase, Vol. II, Editura Medicală, Bucureşti, 1990.
158
46. ***American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America: Guidelines for
the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-
associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(4), 388-416.
47. ***American Thoracic Society-Standards for the diagnosis and care of patients with
chronic obstructive pulmonary disease. In: Am J Respir Crit Care Med, 152, 1995, S 77-
121.
48. *** Dictionnaire Vidal, Paris, 1995.
49. *** Ghid de buzunar pentru prevenirea şi supravegherea astmului bronşic, Bazat pe
strategia globală de management şi prevenţie a astmului, 1998.
50. *** Ghidul sănătăţii familiei, Dr. Scott C. Litin, Ediţia a 3-a, Editura BIC ALL,
Bucureşti, 2006.
51. ***Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes of
Health, 1998.
52. *** Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLB/WHO Workshop
Report, National Heart, Lung and Blood Institute Publication, nr. 95-3659, 1995.
53. *** Global strategy for asthma management and prevention. Blobal Initiative for
Asthma (GINA), 2007.
54. *** Goodman and Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics, 10-th Edition, Mc
Graw-Hill Inc., New York, 2001.
55. *** Highlights of the Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and
Mangement of Asthma, NIH Publications, nr. 97, 1997, 40-51.
56. *** International Asthma Management Project and NHLBI Institute. International
Consensus report on diagnosis and treatment of asthma. Eur Respir J, 5, 1992, 601-41.
57. *** Manualul Merck de diagnostic si tratament, Editori Mark H. Beers, Robert Berkow,
Whitehouse Station, N.Y., cp. 63, 1999, 511-656.
58. *** Organization, World health: Pocket book of hospital care for children: guidelines
for the management of common illnesses with limited resources, 2005, Geneva: World
Health Organization, pp 72.
59. *** Recommendations on the management of chronic bronchitis. Can. Med. Assoc. J.,
151, 1994, 8-23.
60. *** The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. The safety of
inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N Engl J Med, 2001, 345,
1529-1536.
62. http://www7.health.gov.au/nhmrc/publications
63. http://www.mja.com.au
64. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgln
65. http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp
159
PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV
Florina Filip-Ciubotaru, Mihai Botez, Liliana Foia
A. Algoritm de utilizare a anamnezei şi a examenului clinic pentru

precizarea diagnosticului
B. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi
sindroamelor digestive
Semiologia cavităţii bucale:
■ tulburări senzitive (durerea sau anestezia limbii),
■ tulburări senzoriale (pierderea sau pervertirea gustului),
■ tulburări motorii – mişcări dificile ale limbii sau devierea ei,
■ modificări ale secreţiei salivare,
■ halenă specifică,
■ modificări ale buzelor, limbii, mucoasei jugale şi gingiilor;
■ tulburări ale apetitului şi ale senzaţiei de sete.
Tulburările de apetit şi de aport lichidian: anorexia, polifagia, polidipsia,
oligodipsia
Simptome şi sindroame digestive: greaţa şi vărsătura, hematemeza,
meteorismul abdominal, sughiţul, durerea abdominală (acută şi cronică),
abdomenul acut medical
Semiologia esofagului: disfagia, durerea retrosternală, regurgitaţia şi
vărsătura esofagiană (pituita)
C. Patologie digestivă
1. Patologia esofagiană
a. Boala refluxului gastro-esofagian
2. Patologia gastrică şi duodenală
a. Gastrite şi gastropatii
b. Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal
c. Dispepsia funcţională
d. Cancerul gastric
3. Patologia intestinului subţire şi colonului
a. Sindroame diareice
b. Constipaţia
c. Cancerul de colon
4. Hepatite cronice
160
5. Sindromul icteric
6. Litiaza biliară
7. Pancreatite acute
8. Pancreatite cronice
A. Algoritm de utilizare a anamnezei şi examenului clinic pentru

precizarea diagnosticului clinic pozitiv, etiologic, diferenţial, stadiu
evolutiv.
Datele generale şi anamneza:
♦ Sexul: la femei este mai frecventă constipaţia habituală, colecistopatiile
cronice, cancerul de colon drept, în timp ce la bărbaţi este mai frecventă
pancreatita acută şi cronică, cancerul sigmoidian, cancerul mucoasei bucale
şi esofagiene este mai frecvent la bărbaţi, cancerul vezicii biliare apare mai
des la femei;
♦ Vârsta: enteropatia glutenică, deficitele de enterokinaze, boala Hartnup,
malabsobţia vitaminei B12, fiind maladii congenitale, au manifestări din
prima copilărie, în timp ce neoplaziile apar mai curând la adulţi şi vârstnici;
♦ Localitatea de reşedinţă are semnificaţie pentru persoanele care provin
din zone endemice pentru parazitoze;
♦ Profesia poate fi sugestivă, spre exemplu, barmanii pot dezvolta ciroză
etanolică; expunerea cronică la ceţuri cu plumb, mercur, solvenţi organici
poate determina afectare hepatică, tulburări ale tranzitului intestinal, dureri
abdominale, greţuri şi vărsături; intoxicaţia cronică cu plumb poate provoca
gastrită, boală ulceroasă, colită cronică spastică cu constipaţie rebelă;
♦ Grupa sanguină: A II este mai frecvent întâlnită la pacienţii cu cancer
gastric, în timp ce grupa sanguină O I este mai adesea asociată ulcerului
duodenal.
Motivele adresării către cabinetul medical:
♠ acuze care aparţin de aparatul digestiv (sindroame dispeptice, dureri
abdominale, greţuri şi vărsături, tulburări ale apetitului, meteorism
abdominal, tulburări de tranzit, hemoragii digestive);
N.B.: Aceste acuze nu implică întotdeauna o suferinţă a aparatului digestiv,
astfel de simptome fiind prezente şi în alte patologii decât cele din sfera
digestivă. Spre exemplu, epigastralgiile care apar în infarctul miocardic
postero-inferior sau în emboliile pulmonare, pneumonia francă lobară poate
evolua la copii cu dureri abdominale (junghiul Meran), sindromul dispeptic
din gastrita uremicului.
♠ acuze din partea altor aparate şi sisteme, care pot suferi secundar unei
patologii digestive (tahicardie şi hipotensiune în hemoragiile digestive,
161
♠ acuze legate de bronhospasmul unor pacienţi cu boală de reflux gastro-
esofagian, semne de anemie în hemoragiile digestive cronice);
♠ semne şi simptome generale (cefalee, astenie fizică şi psihică, pierdere
ponderală, febră).
Din istoricul bolii trebuie să reiasă:
• felul debutului (acut sau insidios);
• simptomele de debut şi eventual relaţia de cauzalitate (de exemplu,
epigastralgii şi sindroame dispeptice legate de ingesta de AINS, de prânzuri
copioase sau abuz de alcool);
• calitatea simptomelor ( durerile abdominale sunt intense în suferinţa
acută pancreatică sau în perforaţia unui ulcer duodenal, şi este mai modestă
în gastritele cronice), localizarea durerilor (dacă ele există);
• influenţarea simptomelor de către medicaţia administrată (suferinţa
tubului digestiv este calmată de administrarea de antispastice, în timp ce
suferinţa legată de organele parenchimatoase nu răspunde satisfăcător la
administrarea acestora);
• existenţa în colectivitate sau în familie a unor manifestări
asemănătoare.
Antecedentele heredo-colaterale:
♣ Malformaţiile congenitale, remarcate ades chiar de la naştere, precum
stenoza hipertrofică de pilor, atrezii de pilor sau intestin subţire, boala
Hirschprung = megacolonul congenital, acalazia esofagului, malrotaţia
intestinului, imperforaţia anală.
♣ Polipozele intestinale familiale:
- sindromul Peutz-Jeghers = polipoza intestinală cu lentiginoze cutaneo-
mucoase peribucale şi pe mucoasa orală;
- sindromul Gardner = polipoza colonului + tumori ale ţesuturilor moi şi
oaselor,
- sindromul Turcot-Després = polipoza recto-colică + tumori ale
sistemului nervos central;
- sindromul Cronkhite = polipoză gastro-intestinală difuză + alopecie
axilară şi pubiană + atrofie ungheală + melanoză cutanată;
- sindromul Bandler = melanoză + hemangioame multiple ale tubului
digestiv.
♣ Cancerele tubului digestiv apar prin mecanisme complexe, incomplet
elucidate, dar în care factorul ereditar are un rol major; astfel, neoplasmul
esofagian poate apare mai frecvent în familiile cu keratoză palmo-plantară;
în cazul cancerului gastric, cel al intestinului subţire şi al colonului
predispoziţia pare să aibă transmitere poligenică.
♣ Boli inflamatorii gastro-intestinale:
162
- Boala Crohn = mecanism genetic + factori infecţioşi + componentă
autoimună;
- Rectocolita ulcero-hemoragică = transmitere poligenică + mecanisme
imunologice + factori de mediu sau posibil alimentari;
- Gastrita cronică atrofică poate avea transmitere poligenică +
mecanisme imunologice.
♣ Defecte metabolice ereditare asociate cu sindroame de malabsobţie:
- deficitele ereditare enzimatice implicate în metabolizarea
dizaharidelor (deficit de lactază, maltază, izomaltază sau sucrază) la nivelul
intestinului subţire determină sindroame diareice şi disconfort abdominal;
- deficite enzimatice ereditare în metabolizarea aminoacizilor, cum ar fi
boala Hartnup (transmitere autosomal recesivă), caracterizată prin pierderi
importante de aminoacizi secundar unui deficit de transport al triptofanului
prin celulele jejunului şi ale tubilor renali; clinic apare eritem pelagroid,
ataxie cerebeloasă temporară.
♣ Boala ulceroasă presupune transmitere poligenică care condiţionează fie
creşterea secreţiei clorhidro-peptice, fie deficit de apărare al mucoasei
gastrice, fie ambele.
♣ Boli ereditare ce determină hepatomegalie prin tezaurizare:
- boli genetice ale metabolismului hidrocarbonatelor: galactozemia
congenitală, intoleranţa congenitală la fructoză, deficitul de glucozo-1-6-
difosfatază;
- glicogenoze congenitale (sunt descrise 9 tipuri);
- boli de supraîncărcare lipidică (sfingolipidoze, mucopolizaharidoze);
- anomalii ereditare ale metabolismului aminoacizilor şi proteinelor
(boala Wilson sau degenerescenţa hepatolenticulară secundară deficitului de
ceruloplasmină, deficitul de α-1-antitripsină;
- anomalii ereditare ale metabolismului pigmenţilor biliari, adică
hiperbilirubinemiile libere sau conjugate (precum sindroamele Gilbert,
Crigler-Najjar, Rotor, Dubin-johnson);
- porfiriile;
- hemocromatoza primitivă.
♣ Alte maladii a căror predispoziţie se poate transmite: ciroza biliară
primitivă, boala polichistică a ficatului, unele fibroze hepatice.
♣ Boli ale căilor biliare: litiaza biliară.
♣ Patologii pancreatice: pancreatita cronică ereditară, malformaţii
pancreatice (pancreasul inelar), deficite enzimatice pancreatice (deficitul
izolat de lipază), adenomatoza endocrină multiplă.
163
Pot avea semnificaţie, prin mecanismul contagiunii următoarele antecedente
heredo-colaterale: hepatitele cu virus B sau C, toxiinfecţiile alimentare,
tuberculoza, parazitoze precum trichineloza).
Antecedentele personale:
● Fiziologice sunt puţin semnificative; dar, naşterea de feţi macrosomi
are semnificaţia unor tulburări de glicoreglare pentru mamă (dar şi pentru
făt), cu evoluţie spre diabet zaharat şi complicaţiile cunoscute, inclusiv pe
aparatul digestiv, fie direct (steatoză hepatică), fie prin neuropatia diabetică
(tulburările de tranzit intestinal).
● Patologice:
■ Boli ale aparatului digestiv:
- boala ulceroasă poate prezenta acutizări în sezoanele de tranziţie (dar
nu numai), iar ulcerul gastric se poate maligniza;
- febrele tifoide şi paratifoide pot prezenta recăderi şi complicaţii, iar
dizenteria poate avea recrudescenţe, dar poate evolua şi sub o formă
cronică;
- hepatitele virale sunt urmate de tulburări diskinetice biliare;
- parazitoze precum lambliaza poate determina un sindrom diareic
cronic, mai ales la persoanele cu disgamaglobulinemie;
- pancreatitele cronice pot determina sindroame de malabsorbţie;
- colecistopatiile acute pot fi responsabile de hepatite satelite;
- cirozele hepatice pot provoca hemoragii digestive superioare prin
mecanisme complexe.
■ Boli ale altor aparate şi sisteme:
◊ Aparat respirator: supuraţiile cronice ale aparatului respirator provoacă în
timp instalarea amiloidozei, iar înghiţirea sputei duce la sindroame
dispeptice.
◊ Aparat cardio-vascular: decompensarea cordului drept presupune stază
hepatică, mergând până la ciroză cardiacă.
◊ Patologie sanguină: bolile sanguine care pot determina implicarea
aparatului digestiv sunt: leucozele acute şi agranulocitozele pot provoca
leziuni ulcero-necrotice la nivelul mucoasei orale, în anemia pernicioasă se
asociază cu gastrită atrofică, în sindroamele anemice, mai ales cele prin
carenţă marţială, există sindrom disfagic, iar diatezele hemoragice pot
provoca hemoragiile digestive.
◊ Aparat reno-urinar: în insuficienţa renală cronică se instalează gastrita
uremică, colica renală poate evolua cu semne şi simptome digestive care să
le estompeze pe cele urinare.
◊ Patologie endocrină: maladia Addison şi hipertiroidiile pot provoca
sindroame diareice cronice.
164
◊ SNC: ulcerele de stres Cushing care apar după traumatisme severe,
intervenţii chirurgicale cranio-cerebrale.
◊ Boli de nutriţie şi metabolism: diabetul zaharat prin polineuropatia
diabetică afectează motilitatea tubului digestiv, în hipovitaminoza A apare
aclorhidrie şi diaree, în beri-beri se instalează epigastralgii, diaree şi
meteorism, în pelagră apare diaree.
◊ Boli de colagen: în sclerodermie apar atrofii gingivale asociate cu
xerostomie, precum şi disfagie, prin atrofia progresivă a esofagului;
dermatomiozita afectează muşchii striaţi din hipofaringe şi esofag cu
disfagie secundară, şi în plus poate fi sindrom paraneoplazic pentru
neoplazii ale tubului digestiv; LES poate evolua cu anorexie, disfagie,
greaţă, dureri abdominale şi hemoragii digestive prin mecanisme complexe,
hepatomegalie; PAN interesează toate segmentele tubului digestiv, fiind
posibile hemoragii şi perforaţii.
◊ Boli infecţioase cronice: sifilisul poate determina afectare hepatică în
stadiul II, iar în stadiul III presupune atingere sistemică; tuberculoza poate
avea localizare cecală, peritoneală, hepatică.
◊ Boli cu transmitere genetică: sindromul Ehlers-Danlos se poate asocia cu
hemoragie retroperitoneală, perforaţii şi sângerări intestinale, megacolon,
atonie gastrică sau prolaps rectal (prin fragilitate vasculară, a ţesutului
intestinal, precum şi tulburări de coagulare; mucoviscidoza poate determina
fibroză chistică a pancreasului.
◊ Boli de cauză necunoscută: mastocitoza primitivă produce manifestări
urticariene asociate cu dureri abdominale, diaree şi uneori ciroză hepatică.
Alterări ale imunităţii fie în sensul deficitelor imunitare, fie în sensul
exacerbării lor pot determina manifestări digestive: deficitele limfocitului B
sau T se manifestă cu sindroame de malabsorbţie; persoane infectate cu HIV
pot dezvolta sindrom diareic cronic, alături de limfadenopatie generalizată,
scădere ponderală, febră intermitentă, astenie.
Consumul cronic de medicamente, poate determina afectarea tubului
digestiv:
◘ AINS şi corticosteroizii pot provoca epigastralgii şi hemoragii digestive;
◘ Colchicina provoacă diaree rebelă;
◘ Anticoncepţionalele p.o. duc la steatoză hepatică, uneori impresionantă;
◘ Tuberculostaticele şi citostaticele, unele antibiotice precum tetraciclinele
au toxicitate hepatică;
◘ Nifedipinul şi fenitoinul determină hipertrofie gingivală;
◘ Furosemidul şi tiazidele pot provoca pancreatită acută;
◘ Administrarea de săruri de calciu, de codeină, poate provoca constipaţie,
în timp ce sărurile de magneziu determină accelerarea tranzitului intestinal.
165
Condiţiile de viaţă
Interesează prezenţa de animale, păsări sau peşti, care fie pot transmite
diferite boli (de exemplu parazitoze) sau pot determina alergii cu impact
asupra aparatului digestiv.
Condiţiile de muncă pot determina uneori boli profesionale sau afecţiuni
cu factor profesional contribuitor.
Examenul clinic general şi pe aparate
Examenul clinic general
◙ Starea generală influenţată este prezentă în sindroamele dureroase
abdominale de cauză medicală sau chirurgicală, gastro-enterocolite acute,
hepatite cronice şi ciroze, neoplazii.
◙ Faciesul poate fi sugestiv în:
- Peritonitele acute – facies hipocratic;
- Cirozele determină aspect carminat al buzelor, telangiectazii
geniene, ”paper money skin” la nivelul obrajilor, icter/subicter scleral,
diminuarea pilozităţii scalpului, steluţe vasculare.
◙ Tegumentele şi mucoasele pot suferi modificări, precum:
- Hiperpigmentări cutanate difuze se pot întâlni în afecţiuni hepatice,
maladia Addison care se însoţeşte de sindrom diareic cronic, în
hemocromatoză când pielea capătă o nuanţă cenusiu-teroasă, în boala
Gaucher care reprezintă tezaurizare de sfingomielină inclusiv la nivel
hepatic, în porfirie, în intoxicaţiile medicamentoase cu săruri de aur, arsen,
mercur, clorpromazină care determină şi suferinţă hepatică;
- Hiperpigmentări regionale pot apare în suferinţele biliare cronice
(masca biliară Phleps), respectiv coloraţia brună a tegumentelor
periorbitare; sindromul Peutz-Jeggers determină hipercromii la nivelul
mucoasei bucale sau buzelor;
- Pigmentări anormale se pot instala în colita ulceroasă, sprue, boala
Whipple;
- Aspectul de ”paper money skin” apare în insuficienţele hepatice şi
este evidenţiat prin atingerea tegumentelor geniene ale pacientului, cu care
ocazie se decelează senzaţia dată prin frecarea unei hârtii cu filigran, aşa
cum este cea de un dolar;
- Coloraţie icterică cu nuanţe diferite, funcţie de etiologie pre- intra-
sau posthepatică a icterului; toate aceste cauze provoacă suferinţă hepatică
la un moment al evoluţiei bolii;
- Paloare în sindroamele anemice care complică unele afecţiuni
digestive;
- Circulaţie colaterală în hipertensiunea portală.
◙ Ţesutul celular subcutanat poate suferi modificări, cum ar fi:
166
- Diminuat sau absent în afecţiunile cronice sau consumptive
digestive;
- Flasc în deshidratările masive din sindroamele diareice sau
vărsăturile incoercibile netratate corespunzător;
- Prezenţa eritemului nodos are multiple semnificaţii, dar cele legate
de afectarea aparatului digestiv sunt sarcoidoza, lepra (care pot da leziuni
hepatice), colita ulceroasă, tuberculoza, inclusiv cea cu localizare digestivă;
- Edeme declive, până la anasarcă în cirozele hepatice sau enteropatiile
cu pierderi masive de proteine.
◙ Leziunile fanerelor pot fi sugestive în acest sens:
- Unghii în ”sticlă de ceasornic” şi degete hipocratice în insuficienţele
hepatice cronice, unde există şi absenţa pilozităţii toracale, axilare şi
pubiene;
- Unghii galbene în enteropatiile cu pierderi de proteine;
- Unghii albe, cu absenţa lunulei, în afecţiuni hepatice severe, dar şi în
insuficienţele renale cronice care pot determina gastrite uremice şi alte
sindroame dispeptice.
◙ Sistem limfoganglionar:
- Adenopatiile generalizate sunt prezente în afecţiuni care în decursul
evoluţiei presupun afectarea hepatică: leucemii şi limfoame, sifilis secundar.
Examenul clinic pe aparate
◘ Aparatul digestiv:
♠ Obiectiv se va examina cavitatea bucală, respectiv aspectul limbii,
mucoasa jugală, gingii, dantură, aspectul faringelui şi se vor formula
întrebări referitoare la calitatea masticaţiei şi deglutiţiei, modificări ale
apetitului;
Inspecţia abdomenului urmăreşte dimensiunile, modificările de volum
localizate sau generalizate, prezenţa circulaţiei colaterale, coloraţii
particulare (coloraţia echimotică Grey-Turner apărută pe flancurile
abdomenului, dată de catabolizarea tisulară a hemoglobinei sau semnul
Cullen apărut periombilical şi care indică hemoperitoneul, sunt semne
prezente în pancreatita acută);
Palparea verifică turgiditatea tegumentelor, estimează paniculul adipos,
stabileşte dimensiunile ficatului, splinei, şi uneori a rinichilor; concomitent
se pot formula întrebări referitoare la calitatea tranzitului intestinal, prezenţa
greţurilor, a vărsăturilor, scaune modificate, rectoragii;
Percuţia poate ajuta la stabilirea dimensiunilor organelor intrabdominale, la
prezenţa gazelor în exces sau a lichidului;
167
Auscultaţia poate evidenţia frecătură în regiunea hepatică în cazuri de
perihepatită, sau sufluri vasculare (la nivelul hilului hepatic, aorta
abdominală).
♠ Subiectiv se vor considera toate suferinţele pacientului legate de aparatul
digestiv, respectiv simptome şi sindroame.
N.B.: Pot fi decelate semne şi simptome la nivelul aparatului digestiv
sugestive pentru suferinţa altor aparate şi sisteme, spre exemplu,
epigastralgii care să sugereze boală ulceroasă pot fi întâlnite în infarctul
miocardic, sau prezenţa granulaţiilor albăstrui la nivelul mucoasei jugale
sunt înalt sugestive pentru rujeolă.
◘ Aparatul respirator:
♠ Obiectiv, se foloseşte inspecţia, percuţia, palparea şi auscultaţia pentru
decelarea oricăror modificări la nivelul aparatului respirator secundare unei
patologii digestive sau care ar putea determina suferinţă digestivă. Spre
exemplu, pot apărea revărsate pleurale în pancreatitele acute sau în cirozele
hepatice, iar o neoplazie bronho-pulmonară poate determina metastaze
hepatice cu hepatomegalie.
♠ Subiectiv se vor nota acuzele pacientului legate de acest aparat.
◘ Aparatul cardio-vascular
♠ Obiectiv, pot apare semne ale hemoragiei digestive cu şoc cardiogen
(hTA, tahicardie), semne de pericardită în pancreatitele acute, anomalii din
partea aparatului cardio-vascular apărute în cadrul unor boli de sistem cu
afectarea concomitentă a aparatului digestiv, cum ar fi conectivitele sau
vasculitele.
♠ Subiectiv, dureri toracice, dispnee, palpitaţii apărute în anemiile acute.
◘ Aparatul reno-urinar şi genital:
♠ Obiectiv, infecţiile urinare recurente, mai ales cele înalte, pot avea drept
factor favorizant staza intestinală, infecţiile genitale de vecinătate, sarcina.
♠ Subiectiv, sindromul dureros abdominal din colica nefretică este unul
dintre cele mai intense algii abdominale de cauză medicală; durerea se poate
uneori asocia cu fenomene digestive, precum greaţa şi vărsăturile, şi mai
puţin cu semne şi simptome urinare.
◘ SNC, poate avea manifestări patologice în cadrul insuficienţei hepatice
acute sau cronice, prin metastaze la cest nivel cu punct de plecare aparatul
digestiv, în cadrul tulburărilor complexe hidro-electrolitice secundare
sindroamelor diareice sau vărsăturilor incoercibile.
B. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL AL SIMPTOMELOR

ŞI SINDROAMELOR DIGESTIVE
Semiologia cavităţii bucale - Semnele funcţionale de la acest nivel sunt:
168
I. Tulburări senzitive (durerea sau anestezia limbii);
II. Tulburările senzoriale ( pierderea sau pervertirea gustului);
III. Tulburări motorii (mişcări dificile ale limbii sau devierea acesteia);
IV. Alte modificări: ale secreţiei salivare, halena, modificări ale buzelor,
limbii, mucoasei jugale şi gingiilor.
I. Tulburări senzitive
A. Durerea la nivelul limbii poate apare ca o consecinţă a unei:
1. Leziuni care se dezvoltă la nivelul limbii (şi care de cale mai multe ori
poate fi obiectivată) sau durerea poate exista şi fără a se putea evidenţia
vreo leziune. Astfel, condiţiile care pot determina algii linguale (glosodinie)
se pot schematiza după cum urmează:
Dureri datorate unor afecţiuni ale limbii, la nivelul mucoasei sau
musculaturii, presupune cel mai adesea leziuni care pot fi obiectivate la
inspecţie şi/sau palpare.
- Traumatisme (muşcarea limbii spre exemplu în timpul unei crize
epileptice, injurii la nivelul frenum linguale în accesele de tuse convulsivă);
- Corpi străini intralinguali;
- Iritaţii permanente prin dinţi cariaţi sau proteze.
- Leziuni inflamatorii (procese care evoluează cu eroziuni, ulceraţii,
keratoze);
- Inflamaţia amigdalelor linguale (situate pe marginea limbii, posterior,
de la papilele circumvalate la epiglotă).
- Glosite în cadrul carenţelor vitaminice:
glosita Hunter din hipovitaminoza B12, lipsa de acid folic sau din carenţa
marţială;
glosita din pelagră.
- Leziuni ale musculaturii linguale:
- miozite;
- parazitoze (trichineloza).
- Agresiuni termice sau chimice (alimente prea fierbinţi, condimentate,
ingestia voluntară sau accidentală de acizi sau baze).
2. Dureri secundare unor afecţiuni ale cavităţii bucale (Litiaza canalelor
glandelor salivare submandibulare sau parotide);
3. Leziuni alveolo-dentare acute sau cronice.
4. Dureri linguale de cauză generală:
◙ Diabetul zaharat;
◙ Alergeni (pasta de dinţi);
◙ La femei după climax;
169
◙ Intoxicaţii (precum cea cu tetraetil de plumb, când se instalează
mai curând senzaţii neplăcute la nivelul limbii, de fir de păr, de pai sau
viermi; glosodinie poate apare şi în fumatul excesiv prin mecanism
necunoscut);
◙ Tabes şi alte boli neurologice;
◙ Glosalgii reflexe ca urmare a unor afecţiuni gastrice;
◙ După anestezie generală;
◙ Isterie.
N.B.: Nu se asociază cu glosodinie anumite aspecte particulare ale limbii
precum limba scrotală, cea geografică sau limba cu aspect median
romboidal.
II. Tulburări sensoriale

A. Modificări ale gustului. Senzaţia gustativă este dată de asocierea
dintre percepţia de calitate a gustului şi a mirosului, astfel că
pierderea/alterarea uneia dintre componentele acestor analizori duce la
pierderea/pervertirea gustului. Leziunile pot fi situate la nivelul:
- Receptorilor;
- Căilor de conducere;
- Centrilor corticali.
1. Pierderea gustului (ageuzia) poate apare în condiţii precum:
a. Afecţiuni ale gurii (cele mai multe fiind leziuni ale mucoasei linguale cu
afectarea consecutivă a mugurilor gustativi):
- micoze linguale;
- glosite (de exemplu glosita Hunter);
- leucoplazii ale limbii;
- epitelioame;
- sindrom Sjögren.
b. Afecţiuni ale nervilor
- leziuni ale nervului lingual;
- leziuni ale nervului coarda timpanului;
- leziuni ale nervului glosofaringian;
- leziuni ale nervului facial (aşa cum se întâmplă în paralizia de nerv
facial, dacă leziunea se află deasupra nervului coada timpanului); leziuni
bilaterale ale nervului VII duc la pierderea completă a gustului.
c. Administrarea cronică de droguri
d. Administrarea anumitor medicamente (cum ar fi penicilamina)
2. Pervertirea gustului (parageuzia) apare în condiţii precum:
- ingestia de medicamente care se elimină prin salivă;
- glosite;
170
- sarcină;
- parazitoze intestinale;
- boli psihice (isterie).
Gust special poate fi asociat cu afecţiuni astfel:
• gust amar, mai ales matinal, apare mai cu seamă în colecistopatii şi
hepatopatii cronice;
• gust acru în hiperacidităţile gastrice asociate cu reflux gastro-
esofagian;
• gust metalic + iute la debutul unor neoplazii;
• gustul metalic se regăseşte în pancreatitele cronice sau în expunerile în
mediu cu vapori de metale şi metaloide (plumb, crom, fier), la femeile
nevrotice, anemia Biermer, dantură protezată (aliaje metalice);
• gustul particular de ”gură coclită” poate fi asociat cu gastritele cronice;
• gustul etilic apare în etilismul cronic;
• gustul de ridiche apare în precoma hepatică;
• gustul dulceag se instalează în intoxicaţia cronică cu plumb sau
mercur, în diabetul zaharat.
3. Halucinaţii ale gustului apar în:
- afecţiuni neurologice (leziuni ale uncusului, epilepsia uncinată);
- etilism cronic;
- boli psihice.
4. Gust neplăcut (cacogeuzia) se instalează în:
- leziuni ale limbii sau mucoasei bucale (carii, stomatite, gingivite,
glosite, neoplazii locale, gome sifilitice, leziuni tuberculoase locale);
- afecţiuni gastro-intestinale (carcinom esofagian sau gastric, gastrită,
stenoză pilorică);
- afecţiuni septice bronho-pulmonare (bronşiectazii suprainfectate,
tuberculoza cavitară, abcesul sau gangrena pulmonară).
N.B.: (1) Acuitatea gustului scade cu vârsta.
(2) Modificări ale mirosului care determină percepţia defectuoasă a
gustului:
♣ Anosmia persistentă poate apare în următoarele condiţii:
N.B.: Cea mai frecventă cauză de pierdere a mirosului este fumatul excesiv!
a. Blocarea parţială/totală a foselor nazale: polipi nazali, tumori de orice fel,
sifilis, defecte ale septului nazal.
b. Leziuni ale mucoasei nazale (zona olfactivă):
- rinite acute sau cronice (alergice, vasomotorii, hipertrofice,
atrofice, secundare infecţiilor virale sau bacteriene, perforaţie de sept nazal,
aşa cum se întâmplă în expunerea cronică la vapori de crom);
171
- lepra produce ulceraţii ale septului nazal sau poate provoca o rinită
uscată, rebelă la tratament;
- condiţii care determină uscarea excesivă a mucoasei nazale,
situaţie care se regăseşte în paralizia nervului V;
- prizarea de droguri sau medicamente (cocaină, preparate
hormonale);
- anosmii congenitale asociate sau nu cu defecte hipotalamice
(sindromul Kallman = anosmie congenitală + hipogonadism
hipogonadotrofic).
c. Anomalii ale nervilor olfactivi şi/sau ale uncusului:
- defecte congenitale (la albinoşi celulele receptoare sunt
hipoplazice, cu cili puţini/absenţi sau scurţi);
- fracturi de bază de craniu cu afectarea osului etmoid sau leziuni
tumorale la acest nivel cu lezarea concomitentă a filamentelor nervoase
oftalmice;
- tumori (ex. meningioame) ale tractului olfactiv;
- tabes;
- ischemie cronică sau acută în oricare porţiune a tractului olfactiv;
- polinevrite cu interesarea nervului oftalmic (aşa cum se produce
în intoxicaţia cronică cu mercur);
- creşterea presiunii intracraniene cu hidrocefalie;
- meningită bazală.
♣ Parosmia sau disosmia (distorsiuni ale percepţiei olfactive):
- afecţiuni neuropsihice (schizofrenie, isterie, depresii);
- afecţiuni neurologice (neurolues, etilism cronic);
- la unele femei de vârstă medie (mecanism necunoscut).
III. Tulburări motorii ale limbii:

- mişcări anormale ale limbii (carfologice) apar în afecţiuni neurologice;
- devierea limbii spre partea bolnavă apare în paralizia de nerv hipoglos.
IV. Alte modificări (ale secreţiei de salivă, halena, modificări ale buzelor,
limbii, mucoaselor bucale şi gingivale)
A. Modificări ale secreţiei de salivă
◙ Ptialismul sau sialoreea reprezintă secreţia excesivă de salivă, uneori
dificil de apreciat dacă este o reală supraproducţie de salivă sau de
exteriorizarea de salivă din cavitatea bucală prin deficit de deglutiţie a
acesteia sau menţinerea continuă a cavităţii bucale deschise.
1. Cauzele ptialismului, prin supraproducţie salivară, se pot grupa astfel:
172
a. Prin leziuni la nivelul cavităţii bucale şi/sau la alte nivele ale tubului
digestiv:
- stomatite infecţioase (aftoasă, cu spirochete sau alte bacterii şi
fungi);
- stomatite din diverse intoxicaţii, precum cele cu mercur, iod, brom,
arsen, fosfor ş.a.;
- erupţii dentare (la copii);
- infecţii acute sau cronice, delimitate (abcese) sau difuze, la nivel
faringo-amigdalian;
- esofagite;
- prezenţa unei spine iritative la nivelul cavităţii bucale (dinţi cariaţi,
proteze dentare, abcese dentare, tumori ale cavităţii bucale, corpi străini
intragingivali sau intralinguali);
- la vederea sau cu ocazia comentariilor referitoare la anumite produse
alimentare (citrice, condimente, preparate apetisante).
b. Prin leziuni la nivelul sistemului nervos:
- rabie (unde se asociază şi cu dificultatea de a înghiţi);
- nevralgia de trigemen;
- stări de hipervagotonie (intoxicaţia cu organo-fosforate);
- epilepsie;
- fumatul (mecanism?);
- graviditatea, lehuzia, femei cu tulburări menstruale (mecanism?);
- persoane cu hiperreactivitate emoţională.
2. Cauze care produc false sialorei, prin dificultatea de a înghiţi:
2a. Leziuni nervoase:
- paralizia bulbară sau pseudo-bulbară;
- boala Parkinson;
- rabia, difteria;
- paraliziile de nerv hipoglos, cea facială bilaterală.
2b. Miopatii:
- Myastenia gravis;
- Afecţiuni la alte nivele ale tubului digestiv: stenoza esofagiană,
afecţiuni gastrice, parazitoze intestinale, ciroza hepatică, pancreatita cronică.
3. Cauze care produc atât sialoree, cât şi dificultatea de a înghiţi
- rabia;
- intoxicaţiile cu organo-fosforate, cu acetilcolină, acid citric, mercur.
4. Cauze care produc exteriorizarea salivei, fără ca ea să fie în exces
- afecţiuni neurologice (fenomene de involuţie cerebrală, retard mintal);
- mixedemul congenital (unde un rol important îl deţine macroglosia).
◙ Xerostomia (uscăciunea mucoasei bucale) poate avea drept cauze:
173
♠ Afecţiuni ale glandelor salivare (uneori într-un context patologic
complex):
- tumori benigne/maligne ale glandelor salivare;
- inflamaţii ale glandelor salivare;
- sialolitiaza;
- atrofia glandelor salivare după radioterapie locală;
- sarcoidoza;
- sindroamele Sjögren, Mikulicz.
♠ Afecţiuni ale cavităţii bucale:
- stomatite (care ulterior pot dezvolta sialoree) infecţioase, mecanice,
medicamentoase;
- stomatite de cauză generală: uremică;
- cauze mai rare: constipaţie, graviditate.
♠ Alte afecţiuni:
1. Afecţiuni care evoluează cu obstrucţie nazală (polipi, vegetaţii
adenoidiene) când bolnavii sunt nevoiţi să respire pe gură;
2. Boli care deshidratează organismul: diarei profuze, transpiraţii
abundente, vărsături incoercibile, boli febrile (unde mecanismul poate fi
complex);
3. Administrarea de medicamente sau droguri: anticolinergice,
antihistamnice, antidepresive triciclice, fenotiazine;
4. Altele: anemii severe, diabet zaharat şi insipid, denutriţie,
insuficienţă renală cronică, emoţii.
B. Halena (foetor ex ore) poate fi uneori relevantă pentru anumite
patologii:
○ Miros dezagreabil, putrid se poate instala în situaţii precum: stomatite
ulceroase şi gangrenoase, noma, carii dentare multiple, neglijenţa igienei
bucale, cancerul limbii, supuraţii pulmonare, amigdalită cronică, cancer
gastric, gastrite sau stenoză pilorică, ingestia de alimente malodorante
(ceapă usturoi, brânză, ouă fierte).
○ Miros de acetonă (mere putrede) apare prin producerea de corpi
cetonici aşa cum se întâmplă în coma diabetică, inaniţie, vărsături
incoercibile cu acetonemie.
○ Miros amoniacal în coma uremică (unii pacienţi pot declara că simt
continuu miros de urină).
○ Mirosul de alcool este asociat cu ingestia de cantităţi chiar mici de
etanol.
○ Miros fecaloid apare în ocluziile intestinale, fistule gastro-colice.
○ Mirosul fad, dulceag se asociază cu angina difterică.
○ Mirosul de migdale amare apare în intoxicaţia cu cianuri.
174
○ Mirosul de usturoi se poate întâlni şi în intoxicaţia cu fosfor.
○ Mirosul de hidrogen sulfurat se asociază cu hemoragiile digestive.
○ Mirosul de şoarece se regăseşte în fenilcetonurie.
N.B.: Hegglin consemnează faptul că unii clinicieni puteau sesiza mirosul
tificilor, pe care Hiss îl asemăna cu cel al ”părului blond de femeie”.
C. Mărirea de volum a buzelor poate fi uniformă (la nivelul ambelor
buze) sau localizată.
I. Mărirea de volum uniformă a buzelor se poate datora:
- edemului Quincke (angioedemului);
- acromegaliei;
- mixedemului;
- traumatismelor locale cu edem consecutiv;
- implanturilor cosmetice (silicon);
cauze mai rare:
- macrocheilita Melkersson-Rosenthal (cheilitele sunt afecţiuni care se
traduc prin mărirea de volum a buzelor şi au o evoluţie cronică fără tendinţă
la vindecare) care asociază pe lângă aspectul de ”buză de tapir” paralizie
facială şi aspect de limbă plicaturată;
- macrocheilita granulomatoasă (Miescher) reprezentată de mărire
temporară a buzelor cu evoluţie în puseuri şi care duc cu timpul la o
hipertrofie permanentă a buzelor; unii autori au asociat-o bolii Crohn.
II. Mărirea localizată a volumului buzelor poate avea drept cauze:
- cheilita glandulară simplă (cheilita Puente-Acevedo) se caracterizează
prin prezenţa de glande salivare aberante în grosimea buzelor, prin a căror
exprimare se poate evidenţia salivă; această afecţiune este considerată o
disembrioplazie şi poate suferi transformare malignă;
- cheilita glandulară Volkman reprezintă suprainfecţia afecţiunii
anterioare, şi poate lua aspectul unui furuncul al buzei, prin a cărui
exprimare se poate evidenţia salivă suprainfectată; aceste două afecţiuni
sunt considerate disembrioplazii ereditare şi poate suferi transformare
malignă;
- macrocheilita inflamatorie este o afecţiune infecţioasă secundară unei
streptococii cronice care evoluează cu pusee febrile, dureroase; mai frecvent
este afectată buza superioară, iar în timp se instalează un elefantiazis local;
- macrocheilita adenomatoasă interesează partea mucoasă a buzei
inferioare, unde există o hipertrofie a glandelor salivare submucoase;
- maladia Fordyce implică existenţa de adenoame sau glande sebacee
anormale situate pe mucoasa marginii libere a buzelor, mai ales a celei
superioare;
- tumori benigne sau maligne ale buzelor.
175
N.B.: Tot sub numele de cheilită figurează şi perleşul sau ”zăbăluţa”,
leziune radială plecată de la comisura bucală, uni- sau bilateral, sub forma
unei fisuri exulcerate. Se poate întâlni în afecţiuni precum:
▪ Infecţie locală cu Streptococcus plicatilis;
▪ Infecţii fungice, cel mai adesea candidoză;
▪ Apare în diabetul zaharat;
▪ Sau se poate datora carenţelor marţiale din anemia feriprivă, carenţei
de vitamină B2.
Aceste leziuni vor trebui diferenţiate de perleşul sifilitic (prezent în
sifilisul congenital), care se caracterizează prin leziuni profunde, care
pornesc de la comisurile bucale descendent spre marginea mandibulei,
înconjurată de margine infiltrată, cu aspect cicatriceal.
D. Modificarea de volum a limbii
I. Cauze care produc mărirea acută de volum a limbii prin edem acut
secundar la:
- condiţii inflamatorii locale (glosite acute);
- angioedem (edem Quincke), cel mai adesea datorate reacţiilor alergice
declanşate de înţepăturile de insecte;
- traumatisme cu muşcarea limbii (se va suspiciona şi epilepsia);
- eritem bulos/pemfigus;
- ingestia de substanţe toxice (acizi, baze, cloruri);
- prin hemoragii în interiorul limbii (diateze hemoragice, leucemii,
tratamente anticoagulante ş.a.).
II. Cauze responsabile de mărirea cronică de volum a limbii
a. Cauze responsabile de mărirea uniformă a volumului limbii:
- Macroglosia idiopatică (ectazii limfatice ± hipertrofie musculară);
- Mixedem congenital sau dobândit;
- Mongoloism (sindrom Down);
- Acromegalie;
- Amiloidoză primitivă;
- Tumori linguale (hemangioame, limfangioame);
- Sindromul Beckwith-Wiedemann (sindromul OMG = omfalocel +
macroglosie + gigantism) secundară unei disfuncţii diencefelice;
- Sindromul Strauss paraamiloidoza sau amiloidoza sistematizată a lui
Degos) este un sindrom caracterizat printr-o amiloidoză generalizată;
depunerea de amiloid este predilectă la nivelul limbii, mucoasei cavităţii
bucale, precum şi a restului tractului digestiv, dar şi în miocard şi muşchii
scheletici; simptomul precoce cel mai important este macroglosia dureroasă!
b. Cauze responsabile de mărirea localizată/asimetrică a limbii:
- Neoformaţii (maligne sau benigne), plăci de leucoplazie;
176
- Iritaţia cronică a limbii prin dinţi lezaţi sau placă;
- Leziuni luetice (primare, secundare sau terţiare);
- Tuberculoză infiltrativă;
- Litiaza salivară sublinguală;
- Actinomicoză;
- Chist suprahioid;
- Varice ale feţei inferioare a limbii.
c. Cauze care produc micşorarea de volum a limbii
- Paralizia de hipoglos;
- Afecţiuni bulbare şi pseudobulbare;
- Tabes;
- Paralizie generală;
- Sclerodermie, dermatomiozită (rar).
E. Modificări ale aspectului limbii poate fi relevantă pentru multiple
patologii:
♠ Limba saburală (lat. Saburra = lest) defineşte aspectul albicios al acesteia
dat de alungirea anormală a papilelor secundare, cornificate, cel mai adesea
datorită unei masticaţii insuficiente sau prin ingestia de alimente care nu au
rol abraziv. Este considerată ca expresie a unei alterări a stării generale, de
cauze diverse, dar mai ales în cadrul unor afecţiuni digestive.
♠ Limba de ”papagal” este caracterizată prin prezenţa unui strat negricios
format prin lipsa de eliminare a straturilor superficiale ale mucoasei. Apare
mai ales în perioada de stare a febrei tifoide, dar şi în alte afecţiuni care
evoluează cu febră, stare toxico-septică sau când alimentaţia este
predominant fluidă (imposibilitatea curăţirii mecanice).
♠ Limba uscată, prăjită, se întâlneşte în deshidratări importante ale
organismului, afecţiuni febrile grave, uremici, persoane care respiră pe gură
(rinite cronice, polipi nazali).
♠ Limba zmeurie, datorată hipertrofiei papilelor fungiforme şi transformări
ale celor filiforme este tipică scarlatinei (ziua a 5-a).
♠ Limba carminată sugerează insuficienţă hepatică sau renală severă.
♠ Limba palidă apare în anemii (aspectul trebuie căutat sublingual).
♠ Limba icterică unde coloraţia iniţială tot sublingual apare, poate precede
alte simptome din sindroamele icterice.
♠ Limba cianotică întovărăşeşte afecţiunile care evoluează cu cianoză
(creşterea cantităţii de hemoglobină redusă sau a derivaţilor de
hemoglobină.
♠ Limba depapilată = glosita Hunter se instalează prin atrofia papilelor
linguale, astfel încât limba capătă un aspect neted şi lucios, uneori asociat cu
177
şanţuri neregulate; apare în anemia pernicioasă, anemia feriprivă severă,
pelagră, sifilis.
♠ Glosita Moeller, confundată adesea cu glosita Hunter, desemnează limba
cu zone de atrofie etalate pe o suprafaţă uscată şi palidă; apare în diateze
alergice, deficite nutriţionale, administrarea unor droguri (de exemplu
rezerpina).
♠ Candidoza linguală sau muguet-ul, ”mărgăritărelul”, se prezintă sub formă
de depozite albicioase-cremoase pe suprafaţa linguală, dar se poate extinde
pe întreaga suprafaţă a mucoasei orale şi chiar a tubului digestiv. Este
determinată de infecţia cu Candida albicans după tratamente cu antibiotice
sau la gazde cu imunitate deprimantă.
♠ Glosita superficială hiperkeratozică = limba neagră piloasă este rezultatul
keratozei papilelor filiforme, care se alungesc considerabil şi capătă o
coloraţie brun-negricioasă; etiologia probabilă este micotică, iritaţii
îndelungate şi permanente cu tutun, cafea sau alimente iritante, ori, poate
apare la persoane cu stare generală precară (intoxicaţii cronice, malnutriţie,
deficite imunitare).
♠ Limba ”scrotală” desemnează acel aspect, destul de frecvent întâlnit în
practică, de limbă brăzdată de şanţuri adânci; adesea, acest aspect este o
anomalie congenitală fără semnificaţie patologică deosebită, decât că
impune o igienă locală mult mai riguroasă; aspectul însă se poate regăsi şi în
sifilisul congenital, în achilia gastrică.
♠ Limba geografică desemnează o suprafaţă linguală cu zone de culoare
roşie (zone de descuamaţie), alternând cu zone înconjurate de depozite
albicioase; poate fi întâlnită în infecţiile micotice în curs de remisiune,
glosita exfoliativă (la copil), sifilis, eczemă, tulburări neurotrofice.
Afecţiunea evoluează în puseuri condiţionate de surmenaj, tulburări
digestive, menarhă.
♠ Glosita rombică mediană = sindromul Brocq-Pautriere = papilomul dur
Cutler, reprezintă un proces dur, infiltrativ, de format rombic, situat pe linia
mediană a limbii; este generat de persistenţa tuberculului impar între cele
două jumătăţi ale limbii. Regiunea este colorată roşu intens, prezintă papile
atrofice, are evoluţie cronică şi este mai frecventă la bărbaţi.
♠ Glosita triunghiulară posterioară = maladia Chevalier este denumita astfel
deoarece leziunile de glosită desenează pe limbă un triunghi a cărui bază
este formată de către partea centrală a V-ului lingual, iar vârful avansează
câţiva centimetri pe linia mediană; suprafaţa interesată are un aspect
mamelonat sau neted, roşu-lăcuit; se poate asocia cu patologie inflamatorie
digestivă.
178
♠ Limba mamelonată = sindromul Parkes-Weber – pe faţa anterioară a
limbii se dezvoltă un nodul proeminent mamelonat; etiologia este
necunoscută şi nu degenerează malign, dar când devine suficient de
voluminos necesită cură chirurgicală.
F. Leziuni ale mucoasei orale/jugale sugestive pentru patologia
generală:
1. Pigmentări ale mucoasei jugale
♦ Intoxicaţii cu metale grele precum bismut (folosit şi în terapie în
compoziţia unor medicamente cu rol de protecţie pentru mucoasa digestivă),
mercur, plumb, argint, arsen; în cele mai multe cazuri, apare un lizereu
gingival sau pigmentari izolate ale mucoasei, de culoare albastru-
negricioasă sau maronie.
♦ Administrarea unor medicamente precum contraceptivele orale,
tranchilizantele, antimalaricele, sărurile de aur pot fi responsabile de apariţia
unor coloraţii neobişnuite la nivelul mucoasei bucale (brune, gri, negre), dar
care pot dispare în momentul sistării administrării preparatului.
♦ Maladia Addison = insuficienţa cronică a glandei suprarenale, determină
apariţia pe mucoasa jugală a unor pete maronii sau de culoarea ardeziei,
uneori de nuanţă violacee, asociată eventual cu hiperpigmentare cutanată
generalizată.
♦ Sindromul Peutz-Jeghers determină şi el apariţia de pete brune la nivelul
mucoasei orale, precum şi la nivelul tegumentelor feţei şi mâinilor,
coexistând cu polipoză intestinală.
♦ Melanomul malign determină apariţia de pete brun-negricioase, cu
tendinţă rapidă de extindere, indolore; se pot ulcera şi suprainfecta.
♦ Boala Fordyce constă în apariţia de pete galbene localizate mai ales pe
mucoasa marginii libere a buzelor, pete care reprezintă glande sebacee cu
apariţie aberantă.
♦ Pigmentaţii maronii la nivelul mucoasei jugale mai pot fi remarcate în
caşexiile cronice sau în boli cronice severe (tuberculoză pulmonar,
carcinomatoză) prin mecanism obscur.
♦ Hiperpigmentaţii ale mucoasei orale apar şi la populaţia de culoare.
Alte cauze mai rare de hiperpigmentaţii orale se pot întâlni în: porfiria
acută, acanthosis nigricans, maladia Fabry, hemocromatoză sau idiopatic.
2. Modificări generalizate ale coloraţiei mucoasei bucale
◙ Paloarea apare în anemii, vasoconstricţie.
◙ Cianoza poate fi de cauză centrală (respiratorie sau cardiacă), cauză
periferică (prin stagnarea sângelui în circulaţia capilară – fapt rar întâlnit la
acest nivel, dar posibil în sindroamele de cavă superioară) sau de cauză
179
pigmentară (prin creşterea cantităţii de methhemoglobină sau
sulfhemoglobină).
◙ Aspectul carminat apare frecvent în ciroza hepatică.
◙ Culoarea roşie-vişinie se întâlneşte în policitemii, mai ales în policitemia
vera.
G. Modificări ale aspectului gingiilor
a. Tumefieri gingivale de cauză locală
- Gingivite acute sau subacute prin procese inflamatorii determinate de
infecţii bacteriene, la persoane cu igienă defectuoasă sau cu imunitate
compromisă.
- Congenital ca în sindromul Weski = elefentiazisul gingival ereditar sau
hipertrofia congenitală a gingiilor.
b. Tumefieri gingivale de cauză generală
- Reacţie post medicamentoasă la preparate precum fenitoinul sau alte
anticonvulsivante, anticoncepţionale, corticosteroizi, nifedipin ş.a.;
- Intoxicaţiile cronice cu mercur, bismut;
- În diabetul zaharat gingivita diabetică apare precoce, gingiile căpătând
un aspect tumefiat, roşu intens, sângerează cu uşurinţă, iar dinţii cad cu
uşurinţă ca o consecinţă a osteo-periostitei alveolar-dentare.
- Gingivita scorbutică este o manifestare precoce, constantă şi foarte
caracteristică a acestei avitaminoze; gingiile sunt tumefiate, edemaţiate, cu
numeroase echimoze, şi sângerează cu uşurinţă sau se pot ulcera şi
gangrena.
- Neoplazii precum leucemiile acute, cele cronice, reticulosarcomatoza
determină tumefieri gingivale prin infiltrarea acestora cu celule neoplazice.
- În sarcină pot apare hipertrofii gingivale prin mecanism necunoscut.
- Gingivita pubertăţii, care apare mai ales la fete, are un mecanism de
apariţie neclar, dar se presupune că schimbările hormonale determină o
susceptibilitate crescută la infecţii, ceea ce are ca rezultat hiperplazia
gingivală.
- Plasmocitomul pur gingival este foarte rar;
- Maladia Letterer-Siwe sau granulomul eozinofil poate avea printre
simptome, uneori ca prim simptom hiperplazia gingivală.
- În mixedem poate apare hipertrofie gingivală care cedează la
tratamentul bolii de bază.
- Cauze mai rare le pot constitui parazitozele intestinale.
N.B.: (1) Examenul clinic al aparatului digestiv începe cu cavitatea bucală;
cu această ocazie pacienţii sunt avertizaţi, dacă este cazul să efectueze
detartrajul dentar anual, să completeze dantura sau să o întreţină
corespunzător pe cea existentă; orice carie dentară este o sursă de infecţie,
180
iar dantura incompletă nu poate procesa mecanic corespunzător alimentele,
astfel că stomacul va primi un bol alimentar pentru care va trebui să
efectueze un efort de digestie, ceea ce poate justifica unele episoade
dispeptice.
(2) Cunoaşterea semiologiei cavităţi bucale este utilă deoarece poate
orienta şi chiar preciza diagnostice clinice valoroase, fie legate de acuzele
pentru care pacientul se prezintă la cabinet, fie patologii despre care
pacientul nu avea ştiinţă.
(3) Examenul clinic va trebui completat cu întrebări referitoare la
calitatea masticaţiei şi a deglutiţiei, la calitatea alimentaţiei, ştiut fiind că
pacienţii edentaţi preferă alimente semifluide, ceea ce poate însemna
excluderea din alimentaţie a unor produse cu valoare nutriţională deosebită.
Tulburări ale apetitului şi aportului lichidian

● Tulburări ale apetitului
1. Anorexia = scăderea apetitului până la dispariţia acestuia. Aceasta
poate fi acută, un eveniment pasager, spontan remisibil, sau poate fi cronic,
motiv pentru care pacientul se adresează medicului. Ea trebuie delimitată de
noţiuni precum:
♠ Sitofobie (sito-, greacă = element de compunere care introduce în termeni
referirea la hrană, la alimente). Desemnează nu atât anorexie, cât teama de a
se alimenta, legată de durerea sau disconfortul legat de deglutiţie şi/sau de
ajungerea alimentelor în tubul digestiv. Sitofobia poate fi întâlnită în
stomatita aftoasă/ulceroasă, amigdalite acte severe sau flegmoane
amigdaliene, cancer sau diverticuli inflamaţi ai esofagului, cancer gastric,
stenoză pilorică ş.a.
♠ Fagofobie (phagein, greacă = a mânca). Fagofobia defineşte reţinerea de a
se alimenta din dorinţa de a slăbi cu orice preţ.
♠ Refuzul de a se alimenta de frica de a nu fi otrăvit. Apare la pacienţii cu
fenomene de involuţie cerebrală, boli neurologice sau neuropsihice.
♠ Refuzul de a mânca, voluntar (greva foamei) în scopul de a obţine
anumite cerinţe.
Altfel, anorexia adevărată apare în:
a. Patologii legate de tubul digestiv:
- Gastrite acute şi cronice;
- Neoplazii gastrice (anorexia poate fi selectiv, respectiv numai pentru
carne) sau neoplazii cu altă localizare digestivă;
- Ulcerul gastric (unde apetitul este mai curând capricios);
- Hepatite acute sau cronice (unde anorexia poate alterna cu
intoleranţă digestivă pentru preparate grase sau bogate în colesterol);
181
- Pancreatite cronice.
b. Patologii extradigestive:
- Infecţii sau inflamaţii cronice (tuberculoza, septicemii sau alte boli
febrile);
- Neoplazii cu localizare extra digestivă;
- Diabet decompensat;
- Insuficienţa renală cronică – stadiul uremic;
-Endocrinopatii precum maladia Addison, hiperparatiroidismul,
panhipopituitarismul;
- Unele boli psihice, precum anorexia mentală, formă specială de
anorexie care apare exclusiv la femei, declanşată fie de un şoc afectiv, fie
din dorinţa de a slăbi.
2. Hiperorexia sau ingestia exagerată de alimente poate fi:
a. Fiziologică:
- La copii şi adolescenţi în perioada de creştere;
- Femei însărcinate;
- Convalescenţa unor boli infecţioase.
b. Patologică:
- Secundar administrării unor medicamente precum hidrazida acidului
izonicotinic, ciproheptadină, corticosteroizi, alte preparate cu rol
anabolizant, psihotrope;
- Ulcerul duodenal;
- Hipertiroidie;
- Parazitoze (deşi există şi cazuri care evoluează cu apetit diminuat);
- Diabetul zaharat echilibrat;
- Psihoze senile;
- Unele maladii neurologice – lues terţiar.
3. Polifagia, bulimia până la acorie (lipsa completă a saţietăţii) apare
în:
- Gastropareză diabetică;
- Leziuni hipotalamice;
- Encefalită;
-Afecţiuni neurologice precum ateroscleroză cerebrală, demenţă senilă,
lues cerebral, tumori cerebrale.
4. Parorexia sau pervertirea apetitului reprezintă dorinţa bolnavului de a
consuma alimente neobişnuite (apetitul special al unor pacienţi pentru
alimente exagerat de condimentate sau apetitul neobişnuit al gravidelor
pentru murături) sau dorinţa imperioasă de a consuma substanţe neobişnuite
(var, nisip, gheaţă, pământ, cretă). Acest din urmă fenomen se poate
182
remarca la copiii cu retard mintal, cu parazitoze digestive, pacienţi cu boli
neurologice sau neuropsihice.
• Tulburări ale senzaţiei de sete. Setea reprezintă senzaţia de

uscăciune a mucoaselor ce apare în legătură cu percepţia conştientă de a
ingera lichide, datorate creşterii osmolarităţii mediului intern.
1. Polidipsia (creşterea exagerată a consumului de lichide) poate apare:
- Fiziologic: transpiraţii abundente, spoliere de minerale şi lichide
prin vărsături şi diaree.
- Patologice:
Consum de alimente cu conţinut crescut de sare;
□ Diabet zaharat (osmolaritate crescută);
□ Patologii neurologice şi neuropsihice (leziuni hipotalamice, stări
nevrotice);
□ Diabetul insipid, diabetul renal;
□ Dipsomania reprezintă impulsul de a ingera cantităţi mari de lichide, în
special cu o anume savoare (alcool).
2. Oligodipsia = consumul redus de lichide poate apare în:
▫ Fiziologic, constituţional;
▫ Leziuni hipotalamice cu secreţie crescută de ADH;
▫ Stări de hiperhidratare extracelulară, cu eliminări deficitare de lichide
▫ Repulsia faţă de apă apare în rabie.
Simptome şi sindroame digestive

Greaţa. Este definită drept repulsia faţă de alimente însoţită de
disconfort epigastric şi/sau faringian. Concomitent, apar reacţii de însoţire
precum salivaţie abundentă, paloare, transpiraţii, ameţeală, stare lipotimică.
Se pare că stimulii care provoacă greaţa sunt aceeaşi care produc şi durerea,
dar de intensitate mai mică. Stomacul se află într-o stare de hipotonie,
hiposecreţie, hipomotilitate, toate acestea cauzatoare de stază. Cauzele
responsabile de apariţia greţii sunt:
♦ Cauze digestive: gastrite acute sau cronice, colecistopatii litiazice sau
nu, neoplazii ale tubului digestiv, parazitoze digestive;
♦ Cauze extradigestive: sarcina, insuficienţa cardiacă la debut, patologii
legate de urechea medie şi internă, migrena, colica nefretică, apendiculară,
nefropatii cronice, administrarea de medicamente (aspirină, digitalice).
Vărsătura reprezintă expulzarea parţială sau în totalitate a conţinutului
stomacal. Există unele condiţii care pot mima vărsătura, deşi conţinutul
bolului alimentar nu a ajuns în stomac; ne referim la regurgitare, şi este
întâlnită în unele patologii ale esofagului precum:
183
- Neoplazii esofagiene;
- Stricturi esofagiene;
- Spasm esofagian;
- Compresiuni extrinseci asupra esofagului;
- Acalazia cardiei;
- Diverticuli esofagieni.
N.B.: Anumite persoane pot căpăta obiceiul de a regurgita voluntar o parte
din conţinutul stomacal, pentru ca apoi acesta să fie reînghiţit. Această
condiţie se denumeşte ruminaţie sau mericism.
Uneori, vărsăturile mai pot fi confundate cu expectoraţia abundentă, mai
ales dacă aceasta are un aspect mucos, fără elemente care să orienteze
asupra provenienţei ei; poate fi sugestiv pentru vărsătură faptul că a fost
precedată de greaţă (deşi nu este obligatoriu), nu se însoţeşte de senzaţia de
gâdilitură retrosternală, iar lichidul evacuat poate conţine resturi alimentare.
Regurgitarea laptelui la copiii mici poate fi uneori interpretată drept
vărsătură.
Arcul reflex pentru declanşarea reflexului cuprinde:
1. Punctul de plecare al stimulilor:
- Central: leziuni cerebro-spinale, excitarea centrului vomitiv bulbar.
- Periferic: excitarea regiunii faringo-amigdaliene, a regiunilor
esofagiene, stomacale, intestinale, peritoneale, renale, organe genitale.
2. Calea aferentă este constituită din nervii V, IX, căi cortico-bulbare;
3. Centrul vomitiv situat în aripa cenuşie a bulbului;
4. Calea eferentă constituită din nervii frenic, vag, rahidieni.
După cauzele care provoacă vărsătura, acestea pot fi grupate în 2 mari clase:
A. Cauze centrale (când stimulul acţionează direct asupra centrului vomei);
au drept caracteristici faptul că nu sunt precedate de vomă, au un caracter
exploziv, sunt spontane şi fără efort. Ele pot avea drept cauză:
◙ Afecţiuni generale:
- Administrarea unor preparate precum apomorfina, alcaloizi de ergot,
preparate digitalice;
- Tutunul;
- Anestezicele;
- Uremia;
- Diabetul;
- Necroza hepatică acută (atrofia acută hepatică);
- Maladia Addison;
- Hipercalcemia;
- Infecţiile la debut (mai ales la copii);
- Sarcina;
184
- Vărsăturile recurente ale copiilor.
N.B.: Există anumite îndoieli legate de faptul că vărsăturile din maladia
Addison, sarcină, precum şi vărsăturile recurente ar trebui considerate de
cauză centrală; vărsătura din sarcină ar putea fi parţial reflexă.
◙ Afecţiuni ale sistemului nervos central:
- Stimuli dezagreabili (cu impact vizual, olfactiv, gustativ);
- Contuzii cerebrale;
- Procese expansive intracraniene (tumori, abcese);
- Meningite, encefalite;
- Hidrocefalie;
- Hemoragie cerebrală;
- Tromboza sinusurilor cerebrale;
- Patologii ale urechii medii, maladia Menière;
- Migrena;
- Epilepsia;
- Răul de maşină, vapor sau avion;
- Tulburări emoţionale;
- Isteria;
- Boala de iradiere;
- Tabes gastric sau dorsal.
B. Cauze periferice (caz în care stimulul acţionează în periferie, la nivel
digestiv sau extradigestiv). În aceste cazuri, vărsătura este precedată de
greaţă şi se însoţeşte de efort de vărsătură. Cauzele pot fi:
1. Cauze gastrice:
- Ingestia de produse iritante, indigeste, acizi, baze, otrăvuri;
- Ingestia de produse emetizante precum sulfatul de zinc;
- Ingestia de salicilaţi sau alte antiinflamatoare nesterioidiene;
- Etilismul acut;
- Gastritele acute sau cronice;
- Stenoza pilorică de etiologie benignă sau malignă, intrinsecă sau
extrinsecă;
- Ulcerul sau cancerul gastric;
- Stenoza medio-gastrică;
- Congestie venoasă (cum se întâmplă în insuficienţa cardiacă
congestivă, hipertensiunea portală).
2. Cauze intestinale, peritoneale sau legate de alte viscere:
- Ocluzia intestinală sau ileusul paralitic;
- Apendicitele;
- Parazitozele intestinale;
- Purpura Henoch-Schönlein;
185
- Peritonită;
- Colica biliară şi renală;
- Pancreatita acută;
- Condiţii legate de aparatul genital feminin: sarcina, patologii
ovariene, sarcina extrauterină;
- Infarctul acut de miocard.
3. Cauze periferice prin mecanism reflex/complex:
- Tuberculoza pulmonară – vărsătura poate apare de cauză centrală, dar
şi prin iritarea bronşică, prin înghiţirea sputei (efect iritant) sau secundar
administrării medicaţiei per os;
- Patologii care evoluează cu inflamaţie bronşică şi tuse emetizantă:
tusea convulsivă, bronşiectazia, fibroza pulmonară;
- Lovituri aplicate în epigastru, testicole, genunchi ş.a.
Date anamnestice, referitoare la caracteristicile vărsăturilor, care pot
orienta asupra etiologiei acestora:
- pituita esofagiană, care trebuie diferenţiată de vărsătură, nu este
precedată de greaţă, este doar o simplă regurgitaţie; conţine mucus, salivă şi
alimente prelucrate doar prin masticaţie; ea trebuie diferenţiată şi de
regurgitaţia gastrică (prin incompetenţa sfincterului esofagian inferior), caz
în care poate apare pirozis, gust acru;
- vărsătura care are drept cauză o suferinţă digestivă, este precedată
frecvent de greaţă, vărsătura calmează algiile abdominale (dacă ele existau
anterior acesteia), conţinutul vărsăturii poate fi sugestiv (biliar, cu alimente
ingerate cu mai mult de 24 de ore, caracter fecaloid, cu prezenţa de paraziţi
intestinali);
- vărsăturile fără recurenţă exclud adesea o patologie cronică digestivă,
vărsăturile ”pe cer senin” fiind apanajul unor indigestii, infarct miocardic
acut;
- vărsăturile incoercibile, rebele la tratament, orientează către ocluzie
intestinală, pancreatită acută, criza gastrică tabetică, toxiinfecţii alimentare,
gastro-enterocolite acute;
- vărsăturile matinale pot sugera de fapt pituita matinală a etilicului
cronic, sau vărsături în insuficienţa renală cronică, sarcină;
- vărsăturile în cantitate mare orientează fie către prezenţa unui
obstacol la nivelul tubului digestiv (stenoză pilorică stenoze intestinale de
orice etiologie), fie prezenţa dilataţiilor la acelaşi nivel (pareza gastrică sau
intestinală în cadrul suferinţei tabetice sau polineuropatiei diabetice,
dilataţiei acute gastrice);
- mirosul conţinutului vărsăturii poate fi sugestiv, astfel, mirosul fad
apare în achilia/hipoaciditatea gastrică, acru în hipersecreţia clorhidro-
186
peptică, rânced în stenoza pilorică şi atonia gastrică, fecaloid în ocluzia
intestinală, fistula gastro-colică, miros de acetonă în diabetul zaharat
decompensat, vărsături acetonemice la copii, în insuficienţa hepatică.
Hematemeza (vărsătura cu sânge provenit dintr-o leziune situată deasupra

unghiului duodeno-jejunal Treitz) poate avea următoarele cauze:
A. Cauze digestive
1. Boli ale esofagului:
- Varice esofagiene;
- Esofagită acută corozivă, de reflux;
- Esofagită cronică (TBC, luetică, micotică, nespecifică);
- Ulcer peptic esofagian;
- Sindrom Mallory-Weiss (dilacerări ale regiunii cardio-esofagiene
datorate vărsăturilor repetate);
- Tumori benigne sau maligne;
- Diverticuli esofagieni;
- Anevrism aortic perforat în esofag;
- Neoplazii mediastinale cu invazia esofagului şi aortei;
- Corp străin care a perforat esofagul şi aorta.
2. Boli ale stomacului şi duodenului:
- Ulcere gastrice şi duodenale;
- Ulcerul peptic post operator;
- Stenoze pilorice strânse;
- Sindromul Zollinger-Ellison;
- Ulcere de stres;
- Gastrite acute (post caustice, post medicamentoase prin ingesta de
AINS steroizi, arsenic);
- Gastrita Ménétrier;
- Hernia hiatală;
- Prolapsul mucoasei gastrice în duoden sau esofag;
- Tumori benigne sau maligne ale stomacului sau duodenului;
- Afecţiuni inflamatorii specifice (TBC, lues, actinomicoză);
- Diverticuloză gastrică sau duodenală;
- Polipoză;
- Varice gastrice;
- Tumori ale ampulei Vater (hemobilii spontane, traumatice, post
operatorii);
- Fistule bilio-digestive.
3. Hemoragii digestive de cauză pancreatică:
- Pancreatita acută şi cronică;
187
- Litiaza pancreatică;
- Cancerul pancreatic.
4. Hemoragii digestive prin boli ale splinei:
- Hipertensiune portală în cadrul sindromului Banti.
B. Cauze generale
1. Boli ale vaselor:
- Telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osler sau alte
sindroame hemoragice de origine vasculară);
- Anevrisme;
- Hemangiom cavernos (sindrom Meitt-Kasbach);
- Sarcomul Kaposi;
- Pseudoxantoma elasticum.
2. Boli de sânge:
- Sindroame mieloproliferative acute şi cronice;
- Sindroame hemoragice de etiologie trombocitară;
- Coagulopatii (hemofilia, CIVD, sindroame fibrinolitice,
administrarea de anticoagulante);
- Aplazii medulare.
3. Colagenoze (LES, sclerodermia, dermatomiozita, panarterita nodoasă-
hematameza poate apare prin mecanisme complexe).
4.Traumatisme abdominale
5. Boli acute febrile:
- Variola malignă;
- Scarlatina malignă;
- Oreionul malign;
- Antraxul;
- Malaria;
- Febra galbenă;
- Denga;
- Holera;
- Endocardita bacteriană;
- Leptospiroza ictero-hemoragică (boala Weil).
6. Cauze rare: sarcoidoza, amiloidoza, rupturi hepatice, anevrism de aortă
abdominală rupt în stomac, uremia, hipertensiunea arterială malignă.
Elemente de anamneză şi clinică ce pot orienta asupra etiologiei şi
cantităţii de sânge pierdute:
- hematemeza trebuie diferenţiată de înghiţirea sângelui secundar
epistaxisului drenat posterior sau tonsilectomiei; examenul ORL rămâne
decisiv pentru diagnostic;
188
- hemosialhemeza – stomatoragia (prin gingivoragii, varice
sângerânde ale limbii, ulceraţii bucale) pot fi delimitate de hematemeză
printr-un examen local riguros;
- hemoptizia se deosebeşte de hematemeză prin faptul că este
precedată cel mai adesea de efort de tuse, iar nu de vomă, se însoţeşte de
senzaţia de gâdilitură retrosternală, sângele eliminat este aerat, spumos şi
are pH alcalin, nu acid ca sângele provenit din stomac, şi nu conţine resturi
alimentare;
- hemoragia digestivă superioară cu sânge în cantitate mică conferă
vărsăturii aspectul de ”zaţ de cafea”, datorită stagnării acestuia în stomac cu
care ocazie se formează clorhidratul de hematină responsabil de acest
aspect; sângerarea masivă care nu mai îngăduie stagnarea sângelui
determină vărsătură cu sânge roşu, nedigerat;
- hemoragia digestivă superioară în cantitate de sub 500 ml sânge este
relativ bine suportată clinic şi hemodinamic, dar când depăşeşte această
cantitate apare astenie, vertij, semne incipiente de hipoxie, până la şoc
compensat; pe măsură ce cantitatea creşte se instalează semnele şocului
hemoragic (paloare, anxietate, sete, transpiraţii, tahicardie, hipotensiune
arterială, semne de insuficienţă renală de cauză prerenală).
Flatulenţa şi meteorismul
Flatulenţa desemnează prezenţa de gaze la nivelul tubului digestiv; ea
este de două tipuri:
Flatulenţa gastrică implică existenţa gazelor la acest nivel, iar eliminarea
lor se efectuează prin eructaţii. Cel mai adesea este datorată înghiţirii unor
cantităţi mari de aer. Se întâlneşte la indivizii normali, dar poate deveni un
obicei la nevrotici. Eructaţiile intense însă, trebuie să atragă atenţia asupra
existenţei unei patologii gastrice sau biliare, cazuri în care unii pacienţi
înghit în mod deliberat aer pentru a-şi uşura disconfortul abdominal. Aceste
cazuri trebuie diferenţiate de staza gastrică (din obstrucţia pilorică sau după
vagotomie) însoţită de fermentaţie.
Flatulenţa intestinală desemnează prezenţa de gaze în intestin, secundar
aerofagiei, obstrucţiilor intestinale de orice etiologie, dar cel mai adesea
unor procese fermentative exacerbate; flatulenţa intestinală apare şi după
ingestia unor alimente cu conţinut crescut de celuloză (fasole, mazăre,
varză).
Meteorismul este termenul folosit pentru distensia abdominală
secundară prezenţei gazelor în tubul digestiv, dar şi pentru prezenţa gazelor
în cavitatea abdominală secundar perforaţiei tubului digestiv sau
laparotomiei. Condiţiile în care poate fi întâlnit meteorismul sunt:
189
- peritonite (ulcer gastric sau duodenal perforat, apendicite perforate,
febră tifoidă), când meteorismul se asociază cu vărsături, rigiditate
abdominală, facies hipocratic, absenţa zgomotelor intestinale, tahicardie;
- ocluzii intestinale, acute subacute sau cronice determină adesea
meteorism extrem alături de algii abdominale (determinate de contracţii
intestinale dinamice) şi întreruperea tranzitului pentru gaze şi materii fecale;
- pancreatita acută, hemoragică sau nu, poate determina meteorism
prim ileusul pe care îl implică, dar şi secundar peritonitei;
- pneumonia lobară, febra tifoidă sau dizenteria pot determina
meteorism important asociat cu dureri abdominale până la aspect de
abdomen acut Clinica digestivă poate fi atât de dramatică încât să sugereze
un abdomen acut chirurgical, or intervenţia chirurgicală în aceste condiţii
este dezastruoasă;
- tromboza sau tromboembolia mezenterică evoluează cu toate
semnele de ocluzie intestinală;
- afectarea nervilor plexului mezenteric poate provoca meteorism
uneori sever; ea poate apare în traumatisme abdominale (accidente de
trafic), tabes mezenteric neoplazii cu infiltrare intra-abdominală;
- diabetul zaharat poate evolua cu meteorism secundar parezei
intestinale, dar asocierea durerii abdominale + meteorism trebuie să
sugereze la un diabetic instalarea comei diabetice;
- stadiile finale ale cirozei hepatice se asociază cu meteorism
accentuat;
- alte cauze care pot determina meteorism sunt: ileusul paralitic post
operator, mixedemul sever, infarctul acut de miocard, hemoragia
retroperitoneală (posibilă la pacienţii care urmează tratament anticoagulant),
patologii ale măduvei spinării (mielită transversă, tromboze arteriale sau
compresiuni la acest nivel, leziuni ale coloanei vertebrale cu implicarea
măduvei – cu instalarea paraplegiei), boala Hirschprung, isteria ş.a.
Sughiţul este un simptom foarte comun, dar care nu trebuie neglijat ca

semnificaţie dacă se permanentizează. Apare ca urmare a unui zgomot
inspirator dat de vibraţia glotei consecutiv contracţiilor clonice, spasmodice
ale diafragmului. Centrul sughiţului este bulbar, calea aferentă fiind nervul
vag, iar cea eferentă nervul frenic. Cele mai frecvente cauze sunt iritarea
gastrică (alimentară, medicamentoasă, distensia excesivă după ingestia
rapidă de alimente), precum şi consumul excesiv de alcool. Uneori râsul
exagerat, stimularea zonei obrajilor sau gâdilitul pot constitui stimuli ce pot
declanşa sughiţul. Acesta însă tranzitor şi nu ridică probleme de diagnostic
190
decât în momentul în care împiedică respiraţia normală, alimentaţia sau
somnul. Aceste cauze pot fi:
A. Centrale:
◦ Encefalita epidemică poate evolua cu sughiţ persistent dacă în
procesul infecţios este implicată porţiunea superioară medulară de la nivelul
căreia emerg nervii frenici sau prin creşterea presiunii intracraniene şi
afectarea indirectă a măduvei spinării în aceiaşi zonă;
◦ Alte afecţiuni cu dezvoltare intracraniană pot determina sughiţ
persistent; acestea sunt: formaţiuni înlocuitoare de spaţiu, hemoragii sau
inflamaţii ale meningelui;
◦ Hemoragii sau inflamaţii ale măduvei spinării în regiunea cervicală;
◦ Uremia;
◦ Isteria, mai ales la femei între 15 şi 25 de ani; acest fel de sughiţ
dispare în timpul somnului.
B. Iritarea nervului frenic:
1. De cauză mediastinală: adenopatii de etiologie benignă sau malignă,
anevrism aortic, leziuni ale esofagului inferior sau ale zonei cardiei
(neoplazii, hernie hiatală, acalazia cardiei);
2. De cauză diafragmatică: pleurezia diafragmatică, pericardită.
C. Reflexe cu punct de plecare stomacul, peritoneul, intestinul sau alte
viscere:
- Hernie diafragmatică;
- Abces subfrenic;
- Pancreatită hemoragică;
- Metastaze abdominale;
- Abces hepatic;
- Infarct splenic;
- Carcinom gastric;
- Cauze rare, care aparent nu implică diafragmul: neoplasm de sigmoid
sau de uter, chiar fără metastaze. După intervenţii chirurgicale abdominale
sau în micul bazin, sau chiar toracice, sughiţul poate fi întâlnit asociat cu
obstrucţii intestinale, dilataţie acută de stomac sau peritonită acută,
anunţând astfel un pronostic grav.
Durerea abdominală constituie 5% din urgenţele din ambulatoriu.

Algiile abdominale pot fi:
- localizate, cum se întâmplă în marea majoritate a cazurilor (colica
renală sau biliară, boala ulceroasă acutizată);
- generalizate, cum se prezintă algia abdominală din peritonite, ocluzia
intestinală, angorul abdominal ş.a.
191
După modul de evoluţie al durerii, aceasta poate fi:
♠ Durere de tip colicativ, care prezintă o perioadă de intensificare a
suferinţei, un platou şi ulterior o descreştere;
♠ Durere de tip continuu, care este uniformă în intensitate, eventual cu
caracter continuu progresiv, fără tendinţă la diminuare.
Atitudine în faţa unui sindrom dureros abdominal:
♥ Pacientul trebuie aşezat culcat pe canapea şi examinat în condiţii de
bună iluminare (eventual naturală), şi în condiţii de confort termic;
♥ Abdomenul trebuie examinat în întregime, ceea ce impune să fie
descoperit de la nivelul mameloanelor şi până la genunchi;
♥ Se urmăresc mişcările abdomenului concomitent cu mişcările
respiratorii – lipsa acestor mişcări fiind sugestivă pentru peritonită;
♥ Este obligatorie evaluarea suprafeţei, a conturului abdomenului;
distensia abdomenului în ansamblu apare în ocluzia intestinală, distensia în
zona epigastrică poate fi prezentă în stenoza pilorică; retracţia abdomenului
este citată în perforaţia ulcerului duodenal, când abdomenul capătă un
aspect de ”scafoid”;
♥ Palparea abdomenului se va efectua cu pacientul având genunchii
flectaţi, întotdeauna cu mâinile încălzite, efectuându-se iniţial o palpare
superficială pentru aprecierea turgorului cutanat, a prezenţei unor formaţiuni
în peretele abdomenului, a temperaturii cutanate, a umidităţii; urmează o
palpare profundă, dacă este posibilă, deoarece apariţia contracturii,
generalizate sau localizate a abdomenului semnifică abdomenul acut;
♥ Confirmarea durerii la palparea unei anumite regiuni, poate fi
sugestivă pentru suferinţa unui viscer care se proiectează în zona respectivă;
există şi situaţii speciale, mai frecvente la copii, când durerea din fosa iliacă
dreaptă poate fi secundară unei pneumonii lobare, iar nu obligatoriu
apendicită acută;
♥ Tot palparea poate evidenţia modificări ale siluetei unui organ,
formaţiuni tumorale, prezenţa lichidului intra abdominal;
♥ Percuţia este utilă pentru evidenţierea sonorităţilor în zone în care nu
ar trebui să existe (sonoritatea care acoperă matitatea hepatică orientează
către perforarea unui organ cavitar), sau prezenţa lichidului;
♥ Absenţa zgomotelor intestinale este sugestivă pentru ileusul paralitic,
iar în ocluziile subacute pot apare cu intermitenţă zgomote determinate de
tranzitarea obstacolului de către conţinutul intestinal;
♥ Este obligatorie examinarea tuturor orificiilor herniare;
♥ Se vor stabili concomitent (conversaţia cu pacientul având şi rolul de
a distrage atenţia de la examinarea abdomenului), despre debutul suferinţei,
tratamente urmate, alte simptome de însoţire;
192
♥ Se recoltează analize de sânge (hemoleucogramă completă, VSH, şi
alţi reactanţi de fază acută, glicemie, colesterol, trigliceride, transaminaze,
amilazemie, calcemie, creatinină, uree), examen sumar de urină, examen
coproparazitologic, coprocultură (dacă există posibilitatea);
♥ Pacientul este monitorizat continuu, sub aspectul evoluţiei durerii, şi a
modificărilor obiective (apariţia contracturii abdominale, dacă nu există
tahicardie, modificări ale tensiunii arteriale, temperaturii).
Pentru orientarea către un serviciu de specialitate (interne, chirurgie, terapie
intensivă) sau către investigaţii suplimentare, trebuie avută în vedere
multitudinea de diagnostice etiologice.
Cauzele care pot determina sindrom dureros abdominal localizat pot fi
rezumate astfel:
1. Cauze biliare:
◘ Colecistita acută şi cronică acutizată, litiazică sau nu;
◘ Inflamaţii ale căilor biliare intra- sau extrahepatice (altele decât
vezicula biliară) asociate sau nu cu litiază;
◘ Carcinoame ale veziculei biliare, cisticului sau canalului hepatic
comun;
◘ Cancerul ampulei Vater;
◘ Neoplazii ale ganglionilor limfatici din hilul hepatic;
◘ TBC şi sifilisul ganglionilor din hilul hepatic;
◘ Carcinomul de cap de pancreas şi pancreatita cronică care pot
determina stază la nivelul veziculei biliare;
◘ Traumatisme, cu sau fără hemoragie, în regiunea portală.
2. Renale:
▪ Litiaza renală;
▪ Cheag de sânge la nivelul bazinetului (traumatisme);
▪ Infarct renal;
▪ Pielonefrită, pionefroză;
▪ Hidronefroză;
▪ Tuberculoză renală;
▪ Formaţiuni tumorale benigne sau maligne renale;
▪ După pielografie.
3. Cauze ureterale:
♣ Litiaza ureterală;
♣ Cheag sanguin ureteral;
♣ Infecţia tractului ureteral;
♣ După instrumentări ureterale (cauterizare ureterală);
♣ Obstrucţii ureterale extrinseci (tuberculoză, adenopatii, tumori
retroperitoneale).
193
4. Cauze vezicale:
♦Litiaza vezicală;
♦Cistita acută şi cronică;
♦Corpi străini intra vezicali;
♦După intrumentări la acest nivel;
♦Prezenţa de cheaguri intra vezicale şi tendinţa lor de a se elimina;
♦Tumori benigne sau maligne intra vezicale;
♦Formaţiuni tumorale extra vezicale cu invadarea vezicii (neoplazii
uterine, rectale, colon);
♦Iritarea vezicii urinare prin inflamaţii adiacente (apendicite, parametrite,
abces perirectal, piosalpinx);
♦Bilharziază;
♦Glob vezical (tumori prostatice benigne sau maligne, vezică
neurologică).
5. Cauze pancreatice:
◊ Litiaza canalului pancreatic;
◊ Pancreatită cronică;
◊ Pancreatită acută hemoragică;
◊ Carcinom pancreatic sau al ampulei Vater;
◊ Calcul anclavat la nivelul ampulei Vater;
◊ Traumatisme (inclusiv medicale) efectuate la acest nivel;
◊ Diabet zaharat, mai ales în precomă.
6. Cauze apendiculare:
○Corpi străini sau concreţiuni fecale la nivel apendicular;
○ Apendicita acută;
○ Inflamaţia ganglionilor limfatici adiacenţi apendicelui;
○ Carcinom apendicular;
○ TBC apendicular.
7. Cauze legate de trompele uterine:
♣ Salpingite şi piosalpingite;
♣ Sarcină ectopică;
♣ Tuberculoza ganglionilor iliaci asociată sau nu cu implicarea
salpingelor;
♣ Leziuni aderenţiale (postoperatorii, post radioterapie).
8. Cauze uterine:
♠ Dismenoree;
♠ Metrite şi endometrite;
♠ Traumatisme;
♠ Tumori benigne sau maligne;
♠ Instrumentări;
194
♠ Tratament cu derivaţi de ergot;
♠ Retenţia de placentă;
♠ Mijloace anticoncepţionale (sterilet);
♠ Tuberculoza uterină;
♠ Travaliu.
9. Cauze gastrice:
♥ Indigestie;
♥ Ulcer gastric – fază activă;
♥ Cancer gastric;
♥ Gastrite hiperacide;
♥ Ulcer duodenal;
♥ Stenoza pilorică;
♥ Gastrita hemoragică (după tratament cu AINS sau steroizi, corozive;
♥ Hernia hiatală.
10. Cauze intestinale:
• Indigestia acută;
• Intoxicaţia cu plumb;
• Tumori benigne sau maligne;
• Diverticulită;
• Maladia Hirschprung;
• Hernie strangulată;
• Volvulus parţial intestinal;
• Colite simple sau ulcerative
• Dizenterie sau alte infecţii intestinale;
• Holeră;
• Ileita regională (maladia Crohn);
• Tuberculoză intestinală;
• Hemoragii în peretele intestinal secundar traumatismelor, diateze
hemoragice;
• Constipaţia (de orice etiologie);
• Sindromul de arteră mezenterică superioară (angorul abdominal);
• Ocluzia intestinală (prin mecanism ce aparţine de interiorul lumenului,
dezvoltat din peretele lumenului sau extrinsec acestuia);
• Volvulusul sigmoidian;
• Excesul de purgative (aloe, calomel, ulei de castor, senna, rubarbă);
• Litiază impactată;
• Migrenă abdominală;
• Epilepsie abdominală;
• Porfirie;
• Sindromul Peutz-Jeghers;
195
• Sindromul colonului iritabil.
11. Aorta:
- Anevrismul disecant al aortei abdominale
12. Cauze ovariene:
● Chist ovarian torsionat;
● Endometrioză;
● Ovulaţie.
13. Cauze care aparţin de peritoneu:
♦ Peritonită (prin perforarea unui organ intra abdominal sau post
traumatic);
♦ Torsiunea epiploiei apendiculare;
♦ Peritonita tuberculoasă.
14. Cauze splenice:
♣ Splenomegalie importantă;
♣ Infarct splenic;
♣ Traumatisme splenice;
♣ Ruptura spontană a splinei, aşa cum se întâmplă în malarie sau
mononucleoza infecţioasă.
15. Cauze hepatice:
♥ Hepatitele infecţioase;
♥ Staza hepatică;
♥ Neoplazii hepatice primitive sau secundare;
♥ Formaţiuni benigne intra hepatice (chist hidatic suprainfectat);
♥ Traumatisme;
♥ Perihepatita (sindromul Fitz-Hugh-Curtis).
16. Dureri ale peretelui abdominal:
▫ Miozite;
▫ Tumori benigne sau maligne ale peretelui abdominal;
▫ Hernii;
▫ Afecţiuni tegumentare;
▫ Nevralgii intercostale.
17. Cauze legate de sistemul nervos central sau periferic:
♠ Crize tabetice (gastrice, intestinale, biliare, renale, rectale);
♠ Meningita acută infecţioasă sau benignă limfocitară;
♠ Hemoragie subarahnoidiană;
♠ Discopatii vertebrale sau prăbuşiri de corpuri vertebrale cu
compresiune secundară a rădăcinilor nervoase ce emerg de la acest nivel şi
ajung în regiunea abdominală.
♠ Leziuni compresive pe filetele nervoase (neurinoame);
♠ Herpes zoster;
196
♠ Cauzalgii;
♠ Nevrozele şi isteria.
18. Cauze infecţioase şi parazitare:
◘ Rujeola;
◘ Rubeola;
◘ Oreionul;
◘ Tonsilita streptococică;
◘ Pneumonii (mai ales la copii prin implicarea sistemului limfatic intestinal,
şi mai ales de la nivelul apendicelui;
◘ Gripa sau alte viroze cu manifestări abdominale;
◘ Trichineloza;
◘ Lambliaza.
19. Cauze extra abdominale care determină dureri abdominale iradiate:
♥ Cauze cardiace (infarctul miocardic postero-inferior);
♥ Pericardite;
♥ Pleurezii;
♥ Cauze care aparţin de coloana vertebrală, prin fenomene de
compresiune;
♥ Traumatisme sau torsiuni testiculare.
20. Dureri de cauză toxică/metabolică:
♦Exogene: abuzul de nicotină, intoxicaţia cu plumb, taliu, intoxicaţia
alcoolică, sevrajul de la opiacee;
♦Endogene: uremia, coma diabetică, porfiria, factori alergici,
hiperlipemia, hipokaliemia (responsabilă de pareză intestinală).
21. Dureri în cadrul unor boli generale (prin mecanisme complexe):
☻Febra familială Mediteraneană;
☻Colagenoze (LES, panarterita nodoasă, sclerodermia);
☻Purpura Henocho-Schönlein;
☻Sindroame hemoragipare.
(prelucrare după Dudley Hart).
Redăm mai jos o schematizare a afecţiunilor după locul unde produc

durerea cel mai frecvent.
Hipocondrul drept:
◦ Colecistita acută, dischineziile biliare;
◦ Litiaza biliară, de obicei cu calcul anclavat;
◦ Ulcerul duodenal - fază acută sau perforat;
◦ Apendicita retrocecală;
◦ Pancreatita (cu localizare cefalică) acută sau cronică;
197
◦ Afecţiuni hepatice (inflamaţii acute, abcese, traumatisme, stază,
tumori);
◦ Perihepatita (sindromul Fitz-Hugh-Curtis);
◦ Afecţiuni ale rinichiului drept (pielonefrită, abcese, hidronefroză);
◦ Pneumonia (pleurezia) bazală dreaptă;
◦ Porfiria;
Epigastru:
• Afecţiuni gastrice (ulcer gastric, gastrite acute sau cronice, perforaţie
ulceroasă cu peritonită localizată);
• Pancreatita acută sau cronică;
• Infarctul miocardic postero-inferior;
• Afecţiuni ale lobului stâng hepatic (tumori, abcese, chist hidatic);
• Anevrism disecant al aortei abdominale;
• Afecţiuni ale colonului transvers (neoformaţii, colite de fermentaţie);
• Pneumonie sau pleurezie bazală;
• Coma diabetică ceto-acidotică (la debut);
Hipocondrul stâng:
▫ Afecţiuni ale esofagului inferior (esofagite, neoplazii, ruptura de
esofag);
▫ Afecţiuni gastrice (leziuni benigne sau maligne ale marii curburi,
hernie hiatală;
strangulată, perforaţie ulceroasă cu peritonită localizată);
▫ Afecţiuni localizate la nivelul cozii pancreasului (neoplazii, chisturi);
▫ Afecţiuni ale splinei (splenomegalie importantă, infarct splenic, rupturi
splenice;
spontane sau posttraumatice);
▫ Pneumonie, pleurezie, pleurită stângi;
▫ Suferinţe ale unghiului splenic al colonului (colite, colon iritabil,
neoplazii);
▫ Hiperlipemii;
▫ Afecţiuni renale stângi (infecţioase, inflamatori, tumorale,
hidronefroză).
Flancul drept:
▪ Afecţiuni ale ureterului drept (inflamaţii, litiază, neoformaţii);
▪ Afecţiuni ale colonului ascendent (diverticuloză, colon iritabil, colite
nespecifice, tuberculoză, neoformaţii);
▪ Regiunea ombilicală;
▪ Enterocolite acute sau cronice;
▪ Parazitoze intestinale;
▪ Apendicita acută;
198
▪ Intoxicaţii (de exemplu cea cu plumb).
Flancul stâng:
○ Afecţiuni ale ureterului stâng (inflamatorii, litiazice, tumorale);
○ Afecţiuni ale colonului descendent (colon iritabil neoformaţii,
diverticulite, rectocolită ulcero-hemoragică).
Fosa iliacă dreaptă:
◊ Apendicita acută, cronică acutizată, tumori apendiculare;
◊ Afecţiuni ale cecului (neoformaţii, tuberculoză, invaginaţie ileo-
cecală)
◊ Ileita terminală (boala Crohn);
◊ Afectarea ureterului inferior (litiază, inflamaţie, neoformaţie);
◊ Adenită mezenterică;
◊ Afecţiuni ale ovarului şi anexei drepte (ooforite, anexite, parametrite,
chisturi ovariene, ovulaţii dureroase, sarcină ectopică, pio- sau hidrosalpinx,
chist de ovar torsionat)
Hipogastru:
○ Afecţiuni vezicale (inflamaţii, tumori, glob vezical);
○ Afecţiuni ale intestinului subţire (inflamaţii specifice sau nespecifice);
○ Afecţiuni uterine (inflamaţii sau tumori uterine, parametrite, sterilete
mal poziţionate).
Fosa iliacă stângă:
□ Afecţiuni ale sigmoidului (inflamaţii, tumori, diverticuli suprainfectaţi
şi/sau perforaţi, colon iritabil, boală hemoroidală cu tromboflebită
hemoroidală);
□ Adenite;
□ Afecţiuni ale ureterului stâng inferior (tumori, inflamaţii, litiază);
□ Afecţiuni ovariene şi anexiale stângi (aceleaşi ca pe dreapta).
Cele mai multe din condiţiile amintite mai sus necesită monitorizare
într-o unitate medicală dotată cu posibilităţi de investigare paraclinică şi de
laborator, precum şi supraveghere medicală continuă. Unele dintre
afecţiunile deja menţionate necesită a fi direcţionate către unităţi de terapie
intensivă, mai ales dacă durerea abdominală se însoţeşte de apărare sau
contractură abdominală.
Există însă unele suferinţe digestive cu aspect de abdomen acut şi la care

intervenţia chirurgicală este contraindicată, condiţie denumită abdomen acut
medical. Afecţiunile responsabile sunt:
1. Peritonitele prin însămânţare septicemică: tuberculoasă, pneumococică,
streptococică, gonococică;
199
2. Traumatisme (cu sau fără hematoame ale peretelui abdominal) fără
leziuni concomitente ale organelor interne;
3. Colica saturnină;
4. Coma diabetică ceto-acidotică;
5. Criza de deglobulizare în unele anemii hemolitice (siclemie);
6. Porfiriile acute;
7. Criza gastrică tabetică;
8. Angorul abdominal;
9. Malaria malignă;
10. Febra familială Mediteraneană;
11. Holera;
12. Hipercalcemia;
13. Purpura Henoch-Schönlein;
14. Carcinomatoza peritoneală;
15. Înţepăturile unor insecte (cum este cea de ”văduva neagră”);
16. Hiperlipemiile severe;
17. Zona zoster la debut.
N.B.: Aceste afecţiuni pot evolua cu contractură musculară localizată şi
ocazional generalizată.
Cauze organice de durere abdominală recurentă
Afecţiuni ale aparatului genito-urinar:
• Infecţia tractului urinar;
• Anomalii congenitale;
• Boala inflamatorie pelvină;
• Chist ovarian, endometrioză.
• Afecţiuni ale aparatului digestiv
• Hernie hiatală;
• Hepatite şi colecistopatii cronice;
• Pancreatită cronică, pseudochist pancreatic;
• Boala ulceroasă;
• Infestare cu paraziţi;
• Diverticul Meckel;
• Enterocolita granulomatoasă;
• TBC intestinal;
• Colita ulcerativă;
• Aderenţe postoperatorii;
• Apendicită cronică.
• Afecţiuni sistemice
• Intoxicaţia cronică cu plumb;
• Purpura Henoch-Schönlein;
200
• Anemie falciformă;
• Epilepsie abdominală;
• Porfirie;
•Anemie mediteraneană familială, edemul angioneurotic familial,
echivalenţe migrenoase.
Mărirea de volum a abdomenului. Cauzele măririi globale de volum a

abdomenului sunt (în limba engleză ele sunt grupate într-o formulă
mnemotehnică de 6: Flatus (gaze), Fat (grăsime), Fluid (ascită), Faeces
(fecale), Fetus (făt), Phantom (fantomă).
Semiologia esofagului – simptome şi sindroame; acestea sunt:

A. Disfagia
B. Durerea retrosternală
C. Regurgitaţia şi „vărsătura esofagiană” (pituita)
A. Disfagia = dificultatea de deglutiţie şi este simptomul cel mai

important, dar şi cel mai precoce în oricare din afecţiunile esofagiene; ea
trebuie diferenţiată de:
♦ afagia = imposibilitatea de a înghiţi, prin obstrucţie esofagiană
completă;
♦ dificultatea de a iniţia deglutiţia – prin afectarea etapei voluntare a
deglutiţiei;
♦ senzaţia de „nod în gât” sau globus hystericus, senzaţie legată de
constituţia nevrotică a unor pacienţi;
♦ odinofagia = durerea la deglutiţie;
♦ frica de a înghiţi = datorată temerii de posibilitatea de a aspira
conţinutul alimentar; se întâlneşte în rabie, tetanos, isterie, paralizie
faringiană, leziuni inflamatorii algice de vecinătate;
♦ senzaţia de plenitudine gastrică.
Deglutiţia normală depinde de:
- mărimea bolului alimentar;
- diametrul lumenului esofagian;
- contracţia peristaltică;
- controlul şi coordonarea neurologică.
Se descriu 2 mecanisme ale disfagiei:
1. Disfagia mecanică = disfagia prin modificări ale calibrului esofagian sau
prin bol alimentar voluminos;
2. Disfagia motorie = disfagia prin tulburări de coordonare sau prin
peristaltică inadecvată.
201
Detaliem aceste cauze (preluare după Harrison) deoarece, în funcţie de
cunoaşterea acestora, pacienţii vor fi orientaţi către investigaţiile de
specialitate adecvate.
1. Disfagia mecanică
a. Cauze intraluminale
◦ Bol alimentar voluminos;
◦ Corp străin voluminos.
b. Îngustare intrinsecă
▫ Inflamaţii: stomatite, faringite, epiglotite, esofagite (virale, candidozice);
▫ Spasme musculare la nivelul faringelui sau esofagului, situaţie întâlnită în
sindromul Plummer-Vinson;
▫ Inele esofagiene – inelul mucos Schatzki;
▫ Stricturi benigne: peptice, caustice, inflamatorii (boală Crohn, moniliază,
epidermoliză buloasă), ischemice, postoperatorii, postiradiere, congenitale;
▫Tumori maligne: carcinoame scuamoase, adenocarcinoame,
carcinosarcoame, limfoame, melanoame, metastaze;
▫ Tumori benigne: leiomiom, lipom, angiom, polipi, papilom epitelial.
c. Compresii extrinseci
• Spondilită, spondiloză cervicală;
• Tumori, abcese sau alte formaţiuni retrofaringiene;
• Hipertrofie tiroidiană;
• Diverticuli Zenker;
• Compresii vasculare (arteră subclaviculară dreaptă aberantă - disfagia
lusoria, situs inversus – aortă cu cârja orientată spre dreapta, dilataţia
atriului drept, anevrism aortic;
• Tumori, adenopatii sau alte formaţiuni în mediastinul posterior;
• Tumori ale organelor intraabdominale (stomac, pancreas) cu invadarea
esofagului inferior;
• Postvagotomie.
2. Disfagia motorie
a. Dificultate în iniţierea reflexului de deglutiţie
Leziuni orale sau paralizii ale limbii;
Anestezia oro-faringiană;
Absenţa/reducerea cantităţii de salivă;
Leziuni ale componentei senzoriale a nervului vag sau ale nervului
glosofaringian;
Leziuni ale centrului deglutiţiei.
b. Leziuni ale muşchiului scheletic esofagian
♣ Astenia musculară:
202
▪ Leziuni de nerv motor periferic (paralizie bulbară): accident ischemic
cerebral, boala neuronului motor, polinevrite, poliomielită, scleroza laterală
amiotrofică, disautonomia familială;
▪ Neuro-muscular (patologia joncţiunii neuro-musculare): miastenia
gravis;
▪ Maladii musculare: polimiozite, dermatomiozită, distrofia miotonică,
miopatia oculo-faringiană.
♣ Contractura susţinută a musculaturii deglutiţiei sau deteriorarea
mecanismelor de inhibiţie a deglutiţiei:
• La nivelul faringelui şi esofagului superior: rabie, sindromul omului
rigid, sindrom extrapiramidal, paralizia pseudobulbară;
• La nivelul sfincterului esofagian superior: paralizia musculaturii
suprahioidiene, acalazia crico-faringiană.
c. Leziuni ale musculaturii netede esofagiene
♣ Paralizia esofagiană generând contracţii ineficiente: sclerodermia şi alte
boli de colagen, distrofia miotonică, neuromiopatii metabolice (amiloidoză,
etilism, diabet), acalazia cardiei.
♣ Contracţii susţinute ale musculaturii esofagiene sau imposibilitatea
relaxării acesteia:
• La nivelul esofagului - spasmul difuz esofagian, acalazia cardiei, alte
variante de spasm difuz;
• La nivelul sfincterului esofagian inferior – acalazia primitivă, acalazia
secundară (unor patologii precum neoplazii cu dezvoltare locală sau de
vecinătate şi invazie secundară, limfoame, maladia Chagas, sindrom de
pseudoobstrucţie intestinală, toxice şi droguri, iradiere) şi inelul muscular
esofagian inferior (contractil).
N.B.: Este bine de subliniat legătura dintre deglutiţie şi comă, deoarece
deglutiţia oferă posibilitatea aprecierii gradului de profunzime al comei; cu
cât structurile nervoase afectate sunt situate la etaje inferioare ale
trunchiului cerebral, cu atât timpii deglutiţiei sunt afectaţi mai grav; este
demn de remarcat că toate tulburările vegetative (cu excepţia deglutiţiei),
apărute în cadrul unor tulburări de conştienţă, au semnificaţie numai dacă
sunt luate în ansamblu; izolate, ele sunt lipsite de valoare.
B. Durerea retrosternală vezi sindromul dureros toracic.
C. Regurgitaţia şi vărsătura esofagiană (pituita) desemnează

revenirea bolului alimentar în cavitatea bucală şi poate apare în maladii
precum:
♠ Boli care afectează esofagul:
203
◦ stenoze esofagiene intrinseci (stricturi fibrotice, postcaustice,
postinflamatorii, după iradiere, posttraumatice), cancer esofagian, diverticuli
esofagieni, incompetenţa sfincterului eso-gastric);
◦ stenoze esofagiene extrinseci (mase tumorale dezvoltate în mediastinul
posterior, anevrism aortic).
♠ Boli care afectează deglutiţia (vezi disfagia) cele mai frecvente fiind:
paralizia bulbară, paralizia difterică, afecţiuni musculare (miopatii),
afecţiuni neuro-musculare (myastenia gravis).
C. PATOLOGIA DIGESTIVĂ
1. PATOLOGIA ESOFAGIANĂ
a. BOALA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN (BRGE) =

reîntoarcerea conţinutului gastric/duodenal în esofag; trecerea conţinutului
gastric în porţiunea caudală a esofagului se realizează fără efort. Fără
senzaţia de greaţă sau vărsătură. Refluxul gastro-esofagian este considerat
fiziologic doar la sugari, prin imaturitatea mecanismelor care controlează
sfincterul esofagian inferior (SEI).
Etiopatogenie:
A. Bariera antireflux este realizată de 2 factori majori:
- intrarea oblică a esofagului în stomac (unghiul His);
- funcţionarea eficientă a sfincterului esofagian inferior.
B. Instalarea BRGE se realizează atunci când aceste mecanisme sunt
ineficiente:
- insuficienţa funcţională (mai rar organică) a cardiei;
- sfincter relaxat de o undă peristaltică sau hipoperistaltism;
- presiune intraabdominală mai crescută decât presiunea intratoracică
(sarcină, obezitate, întârziere în evacuarea conţinutului gastric, tumori
abdominale masive);
- creşterea tranzitorie a presiunii intraabdominale (efort de tuse,
defecaţie, eforturi fizice intense şi susţinute, vestimentaţie prea strâmtă în
zona taliei);
- dezechilibru al sistemului nervos vegetativ parasimpatic, vagotomia,
neuropatia autonomă diabetică sau de alte etiologii;
- sclerodermia;
- deschiderea unghiului His, hernia hiatală, pensă diafragmatică largă;
- hiposecreţie salivară care realizează ”clearance” esofagian întârziat.
Există substanţe care cresc presiunea SEI: antiacide, substanţe
prokinetice (metoclopramid), colinergice, anticolinesterazele, agonişti α
adrenergici, gastrina, prostaglandina F2 , indometacina.
204
Există substanţe care scad presiunea SEI: alcoolul, tutunul, cafeaua,
grăsimile, anticolinergicele, acidifierea gastrică, antagoniştii α adrenergici,
glucagonul, secretina, colecistokinina, hormonii estrogeni şi progesteronul,
teofilina, blocanţii canalelor calcice, nitriţi, benzodiazepine,
prostaglandinele E1, E2, A.
Morfopatologie:
- Lărgirea zonei bazale a epiteliului esofagian;
- Infiltrat celular cu polimorfonucleare în ”lamina propria” (esofagita de
reflux) consecinţă a contactului dintre conţinutul gastric acid sau duodenal
alcalin şi conţinut de tripsină, cu mucoasa esofagiană;
- Vindecarea prin fibrozare a unei esofagite peptice acute, fibroză care
întreţine refluxul.
Clinic:
- pirozis;
- regurgitaţii acide (alcoolul şi lichidele fierbinţi le accentuează);
- eructaţii, sialoree;
- gust metalic;
- dureri postprandiale retrosternale sau în epigastrul superior;
- simptome faringiene, laringiene prin regurgitaţie acidă (laringită
posterioară, arsuri în gât, senzaţie de corp străin, constricţii cervicale);
- iradierea durerilor poate apare interscapular, gât, braţe, mandibulă;
- simptome datorate complicaţiilor: disfagie, HDS prin esofagită peptică,
tuse şi hemoptizie (pneumopatie prin aspiraţia regurgitatului).
Forme clinice particulare:

- BRGE cu durere toracică cu caracter coronarian = durerea
retrosternală are toate caracteristicile celei din angor;
- Formă alarmantă cu durere toracică, disfagie, simptome respiratorii,
anemie, scădere ponderală;
- BRGE asociată sclerodermiei;
- BRGE apărută în sarcină, care retrocedează după naştere.
N.B.: (1) Durerea esofagiană apare secundar stimulării mecano- şi
chemoreceptorilor prin acidul clorhidric, pepsină şi acizi biliari.
Mecanismul de apărare îl constituie integritatea vascularizaţiei mucoasei.
(2) Sindromul Crest asociază calcinoză, Sdr. Raynaud, disfuncţii
esofagiene, sclerodactilie, telangiectazie.
(3) Sindromul Dawson presupune asocierea esofagită de reflux +
metaplazie cilindrică + carcinom esofagian.
Diagnostic paraclinic:
205
a. Metode care dovedesc prezenţa BRGE:
● Pasaj baritat, în decubit dorsal şi Trendelenburg, în timpul şi după
prânzul baritat;
● Ultrasonografie oferă rezultate modeste în BRGE, dar permite
diagnosticul întârzierii evacuării printr-o eventuală stenoză pilorică;
● Scintigrafie se realizează prin marcarea lichidelor cu techneţiu şi a
solidelor cu iod; se urmăreşte calitatea conţinutului gastric care refluează în
esofag; tot astfel se poate aprecia şi aspiraţia pulmonară;
● Monitorizarea pH-ului esofagian, pe durată scurtă, pe 24 de ore.
b. Metode care dovedesc relaţia cauzală simptome-BRGE:
■ Monitorizarea pH-ului esofagian cu semnalizarea apariţiei
simptomului; se pot aprecia numărul total al episoadelor de reflux în poziţie
culcată sau ridicată, timpul de reflux, refluxul cel mai lung;
■ Testul Bernstein de perfuzie esofagiană cu HCl N/10, presupune test
pozitiv în cazul apariţiei pirozisului cu aceleaşi caractere cu cel apărut
spontan;
■ Testul distensiei esofagiene cu balonaş poate determina durere
retrosternală asemănătoare cu durerea spontană ceea ce traduce prezenţa
unui esofag mecanosensibil;
■ Teste medicamentoase de provocare a durerii non cardiace;
administrarea de medicamente colinergice, α-colinergice, edrofoniu
provoacă spasme ale musculaturii circulare esofagiene şi distensie
segmentară.
c. Metode pentru determinarea etiopatogeniei:
♠ Metode de determinare a presiunii SEI = manometria esofagiană
monitorizată evidenţiază frecvenţa contracţiilor non peristaltice ziua şi
noaptea, raportul contracţiilor non peristaltice/peristaltice, frecvenţa
contracţiilor cu morfologie anormală;
♠ Determinarea clearance-ului esofagian reprezintă timpul de dispariţie
din esofag a radiotrasorului administrat p.o., precum şi eficienţa contracţilor
peristaltice; creşterea timpului peste 15 secunde apare la 46% din cei cu
BRGE;
♠ Măsurarea presiunii intraesofagiene.
d. Metode pentru evidenţierea leziunilor provocate de BRGE
Esofagoscopie este indicată atunci când:
♣ pacienţii cu BRGE nu răspund la tratamentul adecvat (prokinetic +
blocant receptor H2 );
♣ cei cu simptome alarmante (hemoragie, simptome respiratorii, scădere
ponderală).
206
Complicaţii
1. Sindromul Barrett = înlocuirea mucoasei esofagiene malpighiene cu
o mucoasă metaplaziată gastric sau intestinal.
2. Ulcerul esofagian suspectat la apariţia unor dureri intense
retroxifoidiene, iradiate dorsal şi exacerbate de ingesta de alimente, alcool
sau lichide fierbinţi.
3. Hemoragia digestivă superioară, exteriorizată ca hematemeză şi/sau
melenă.
4. Stenoza peptică caracterizată de instalarea disfagiei (apare când
lumenul este mai îngust de 13 mm).
Tratament
A. Medical - scopuri:
• Dispariţia/ameliorarea simptomelor;
• Prevenirea recurenţelor;
• Prevenirea complicaţiilor şi a intervenţiei chirurgicale.
Metode de a le realiza:
♠ Recomandări posturale;
♠ Respectarea dietei, cu mese mici şi dese, bogate în proteine; ultima masă
este cu măcar 2 ore înainte de culcare; se reduc lipidele care stimulează
eliberarea de secretină; dietă hipocalorică la obezi, pentru diminuarea
presiunii intraabdominale;
♠ Interzicerea fumatului şi a consumului de alcool, a consumului de
ciocolată, cafea sau alte produse care conţin xantine;
♠ Atenţie la administrarea preparatelor farmacologice care scad presiunea
SEI;
♠ Se doarme cu căpătâiul mai ridicat;
♠ Este indicat ca după mese, pacientul să efectueze scurte plimbări pentru a
facilita tranzitul esofagian.
1. Medicamente prokinetice – efecte:
- cresc presiunea SEI;
- stimulează peristaltica esofagiană, dar şi la nivelul întregului tract
digestiv;
evitând staza gastrică.
Mecanismul farmacologic de acţiune:
- blocarea receptorilor dopaminergici;
- stimularea eliberării de acetilcolină în plexul mienteric.
a. Metoclopramida, pe lângă mecanismele de mai sus, are şi acţiune centrală
şi stimulează, în mică măsură receptorii muscarinici. Doze: 10 mg cu 30-45
minute înainte de mesele principale.
b. Domperidon (Motilium) este un derivat de butirofenonă. Caracteristici:
207
- spre deosebire de metoclopramidă nu trece bariera hemato-encefalică;
- nu are efect asupra peristalticii esofagiene;
- este inferior ca eficienţă metoclopramidei;
- are acţiune asupra hipofizei cu creşterea prolactinemiei (galactoree,
ginecomastie, tulburări ale ciclului menstrual);
- stimulează sistemul nervos extrapiramidal (rar).
c. Cisapridul (Coordinax) este înrudit chimic cu metoclopramidul.
Caracteristici:
- eficienţă terapeutică superioară metoclopramidei;
- nu are efecte neurologice sau endocrine;
- Dozele sunt: 5-10 mg de 3 ori/zi; la doze mai mari de 40 mg apare
diaree motorie.
2. Medicaţia antiacidă
Este recomandată numai în cazuri uşoare, fără esofagită, datorită acţiunii de
scurtă durată şi reacţiilor adverse;
Se administrează cu 1½-2 ore după mese şi înainte de culcare.
3. Medicaţia antisecretorie
- Inhibitori ai receptorilor H2 se administrează de preferinţă seara când
aceşti receptori sunt mai activi.
- Blocante ale pompelor de protoni, se administrează de preferinţă
dimineaţa, în priză unică, atunci când aceste pompe sunt mai active.
N.B.: Dacă după 6-8 săptămâni de tratament corect şi dietă nu se obţine
vindecare, se cresc dozele de blocanţi de receptori H2.
4. Medicaţia topică cu substanţe protectoare ale mucoasei
- Dizaharide de tipul Sucralfatului (tb de 1 gr de 4 ori/zi).
Strategia de tratament medicamentos:
- Tratament de atac 4-8 săptămâni, sau care durează până la dispariţia
simptomelor şi vindecarea endoscopică a esofagitei, cu asocierea de
prokinetic cu un inhibitor al secreţiei clohidro-peptice.
- Tratament de întreţinere: blocanţi ai secreţiei clorhidro-peptice la ½
din doza de atac.
B. Tratamentul chirurgical – indicaţii :
• Răspuns nesatisfăcător la tratamentul medicamentos bine condus;
• Complicaţii esofagiene: stenoză, ulcer, hemoragii recurente;
• Complicaţii respiratorii;
• Forme speciale: sclerodermie;
• Esofagită în stadiu avansat.
208
PATOLOGIA GASTRICĂ ŞI DUODENALĂ
a. GASTRITE ŞI GASTROPATII
Gastritele sunt considerate un grup de afecţiuni care au în comun
modificări inflamatorii în mucoasa gastrică, care evoluează cu patogenii,
caracteristici histologice şi manifestări clinice diferite, legate sau nu de
prezenţa bacteriei Helicobacter pylori (H. Pylori).
Gastropatiile sunt consecinţa modificărilor epiteliale şi vasculare, iar nu
injuriei cauzate de activarea celulelor inflamatorii.
Gastritele sunt grupate în 3 mari clase:
I. Gastrite erozive şi hemoragice - frecvente la pacienţii care acuză
hemoragii gastrointestinale şi confirmate prin endoscopie
II. Gastrite nonerozive, nespecifice (gastritele cronice) - au un diagnostic
histologic
III. Gastrite specifice – evoluează cu aspecte histologice bine definite.
Clasificarea gastritelor după criterii patogenice şi/sau asocierea acestora

cu manifestări clinice (după Lewin citat de Weinstein):
I. Gastrite erozive şi hemoragice = leziuni de continuitate doar ale
mucoasei, care nu implică muscularis mucosae spre submucoasă.
1. Gastritele de stres (insuficienţe severe de organ, arsuri, leziuni ale
sistemului nervos central);
2. Administrarea de medicamente (aspirină sau alte AINS, alcool,
ingestia de produse corozive, preparate cu fier, potasiu, chimioterapice);
3. Traumatisme: intubare nazo-gastrică, hemostază endoscopică,
ingestia de corpi străini;
4. Iradierea sau administrarea de preparate fie prea fierbinţi, fie prea
reci;
Cauze vasculare: ischemice (embolii, vasculite), gastropatii
5. congestive;
6. Boala de reflux: reflux duodeno-gastric după gastrectomii, reflux
gastro-
esofagian cu inflamaţie secundară a regiunii cardiei;
7. Idiopatic: gastrita cronică erozivă, cauze incidentale, sporadice.
II. Gastrite non erozive, nespecifice = se referă la fenomene
inflamatorii, în grade diferite de intensitate, care pot fi atât superficiale, dar
şi panmucoase, precum şi la zone de atrofie asociate sau nu cu metaplazie
intestinală.
1. Cauze infecţioase – cel mai frecvent legate de prezenţa H.pilory;
2. Gastropatii reactive;
3. Post gastrectomie. Adiacent zonelor erozive sau ulcerate
209
3. Autoimune:
- Anemia pernicioasă;
- Gastrita limfocitară.
4. Asociată adenocarcinomului;
5. Asociată altor condiţii patologice.
III. Gastrite specifice
1. Infecţioase;
• Bacteriene: tuberculoasă, sifilitică, flegmonoasă sau
emfizematoasă;
• Virale: citomegalovirus, herpes virus;
• Fungice: candida, Torulopsis glabrata, Histoplasma capsulatum;
• Paraziţi şi nematode: strongiloides, amoebiaza, Necator
americanus, toxoplasmoza, Pneumocistis carinii.
2. Gastropatii în cadrul unor boli generale care cuprind tubul
digestiv:
• Boala Crohn;
• Gastrita eozinofilică;
3. Gastrite în cadrul unor boli sistemice:
• Sarcoidoza;
• Boala grefă contra gazdă;
• Boala cronică granulomatoasă.
4. Gastrite diverse
• Boala Ménétrier şi alte gastropatii hipertrofice;
• Hiperplazia limfoidă localizată;
• Gastrita granulomatoasă de etiologie neprecizată;
• Diagnosticul anatomo-patologic în gastritele acute:
A. Aspect macroscopic:
- congestia şi edemul mucoasei, cu pliuri turgide, cu/fără de mucus; edemul
important poate realiza aspectul pseudo tumoral pe arii circumscrise;
- peteşii sau hemoragii difuze (gastrite hemoragice);
- eroziuni (ulceraţii superficiale) întâlnite în gastritele erozive;
- vezicule diseminate sau aglomerate care prin denudare se transformă în
ulceraţii (gastrita herpetică);
- depuneri pseudo membranoase;
- flegmon difuz sau abcese ale peretelui gastric (gastrita flegmonoasă);
- emfizem interstiţial gastric (gastrita emfizematoasă);
- leziuni necrotice de lichefiere (gastrita post ingestie de acizi sau baze).
B. Aspecte microscopice:
- prezenţa H. pylori;
- infiltrat inflamator difuz sau parcelar, cu polimorfonucleare;
210
- exfoliere crescută a epiteliului cu apariţia de eroziuni până la ulceraţii
profunde;
- necroze circumscrise, hemoragii, hiperemie, edem, tromboze venoase.
N.B.: Am evidenţiat aceste aspecte pentru a atrage atenţia asupra faptului că
diagnosticul în gastrite este unul anatomo-patologic.
Diagnosticul clinic al gastritelor
1. Clinica gastritelor acute simple, care nu evoluează cu eroziuni şi
hemoragii digestive:
♦ Simptome digestive: greaţă şi vărsături alimentare, biliare sau apoase,
anorexie, epigastralgii, eructaţii, gust neplăcut, senzaţie de plenitudine
gastrică;
♦ Simptome generale: cefalee, stare generală de rău, indispoziţie,
sindrom infecţios;
♦ Examenul obiectiv: sensibilitate la palparea epigastrului.
2. Clinica gastritelor flegmonoase (supurative):
♠ Simptome digestive: dureri epigastrice violente, vărsături purulente;
♠ Simptome generale: stare generală septică, cu febră, frison, stare
toxică, prostraţie;
Examenul obiectiv: abdomen acut peritonitic.
3. Clinica gastritelor corozive (din intoxicaţiile accidentale sau voluntare):
♥ Simptome digestive: dureri intense la nivelul cavităţii bucale, a
esofagului, cu disfagie consecutivă, epigastralgii violente, sialoree,
vărsături, hematemeză;
♥ Simptome generale: colaps, comă, semne legate de intoxicaţia
propriu-zisă (semne de insuficienţă renală acută, semne neurologice);
Examenul clinic obiectiv: semne sugestive la nivelul cavităţii bucale legate
de ingestia de toxic, sensibilitate marcată epigastrică, până la abdomen acut.
4. Clinica în gastritele cronice:
♣ Simptome digestive (sindrom algo-dispeptic): anorexie sau apetit
capricios, mai ales în gastritele atrofice cu secreţie scăzută de suc gastric,
eructaţii, disconfort şi flatulenţă epigastrică; durerile intense epigastrice sunt
rare şi justificate de perigastrită sau de transformare malignă. Se mai pot
asocia pirozis, greţuri şi vărsături adesea în relaţie cu ingesta de alimente,
diaree (în formele cu achilie).
♣ Simptome generale: limbă saburală, dureri la palparea epigastrului (pe
o regiune mai întinsă decât in ulcerul gastro-duodenal), clapotaj tranzitoriu
(prin hipotonie gastrică, eventual asociată cu spasm piloric).
Simptome generale: pierdere ponderală (prin anorexie, vărsături, pierderi
proteice prin exsudare, aşa cum se întâmplă în gastrita Ménétrier),
211
indispoziţie generală, stări depresive, neurastenie, migrene, transpiraţii, stări
lipotimice.
N.B.: (1). Asocierea unei implicări a plexului solar presupune apariţia unor
dureri importante, cu iradiere dorsală, însoţită de simptome generale
vegetative (transpiraţii, paloare, tahicardie).
(2). Nici unul din semnele şi simptomele descrise nu este caracteristic
gastritelor, mai ales celor cronice (care nu au personalitate semiologică).
(3). Există gastrite cronice cu evoluţie asimptomatică.
(4). Diagnosticul de gastrită este posibil subdiagnosticat.
Metode de evidenţiere pentru H. pylori se impun a fi cunoscute şi

efectuate pentru administrarea schemei corecte de tratament. H. pylori este
prezent în aproape toate cazurile de gastrite nonerozive (gastrite cronice
acutizate), dar şi în unele cazuri de gastrite cronice, fără componentă activă.
1. Metodele histologice sunt cele mai recomandate, deoarece pot
evidenţia atât bacteria, dar pot confirma şi prezenţa gastritei. Se poate folosi
o coloraţie hematoxilină şi eozină, dar şi coloraţii speciale precum Warthin-
Starry sau coloraţie Giemsa modificată. Tehnici pretenţioase de
imunocitochimie sau microscopia electronică pot fi realizate doar în
laboratoare cu dotări speciale, mai ales în scop de cercetare.
2. Metodele serologice se referă la determinarea nivelelor de IgG şi IgA
care înregistrează scăderi după tratament antibiotic anti H. pylori.
3. Testul rapid la urează se bazează pe faptul că H. pylori produce
cantităţi mari de urează care transformă ureea în amoniu şi bioxid de
carbon, ceea ce are ca urmare creşterea pH-ului local. Testul rapid la urează
presupune folosirea unor bandelete cu reactivi care-şi schimbă culoarea
funcţie de pH, şi anume la creşterea acestuia. Aproximativ 75% din teste se
pozitivează între 20 minute şi o oră; 90% se pozitivează între 6-24 de ore.
Dacă testul este negativ la o oră şi necesită o incubare mai mare de 6 ore se
poate considera test negativ.
4. Testul respirator cu carbon marcat.
5. Tehnici care folosesc ”polymerase chain reaction”.
Mecanismele prin care H. pylori este agresiv sunt complexe:
H. pylori este un flagelat Gram negativ care se ataşează de structuri
specifice precum lipidele şi gangliozidul GM3 din membranele mucoasei
gastrice. El crează prejudicii locale
a. direct prin:
▪ ureaza produsă de bacterie poate fi agresivă prin ea însăşi, dar în acelaşi
timp transformă ureea în ioni amoniu care inhibă acizii tricarboxilici şi
metabolismul aerob al mucoasei gastrice; concomitent se creează un mediu
212
alcalin în jurul celulelor gastrin secretorii, cu stimularea secreţiei clorhidro-
peptice;
▪ stimulează activarea fosfolipazei membranare şi a unor proteaze care
duc la digerarea mucusului şi a membranelor apicale celulare.
b. indirect prin:
• atragerea din circulaţie de celule inflamatorii care activate pot elibera
citokine diverse, precum şi specii reactive derivate de la oxigen cu rol
distructiv.
Modul de transmitere este necunoscut. Se presupune că cel mai
frecvent mod este de la o persoană la alta, fără să se explice cu precizie
anume cum; studii efectuate în aceste sens, au demonstrat aglomerări de
cazuri în diverse comunităţi (familii, pacienţi instituţionalizaţi), dar şi la
personalul care efectuează endoscopii.
Conduita terapeutică în gastritele acute:
1. Înlăturarea agentului etiologic (alcool, aliment presupus cauzator al
toxiinfecţiei, AINS sau steroizi, evitarea tutunului şi a alimentelor
excitante);
2. Până la dispariţia durerilor, greţurilor şi vărsăturilor se sistează
alimentaţia per os. Abia după dispariţia simptomelor se introduce dieta de
cruţare digestivă, care este adaptată fiecărui pacient funcţie de toleranţă sau
alte afecţiuni concomitente.
3. Se administrează, chiar şi pentru gastritele hemoragice, orar,
antiacide, de preferinţă sub formă fluidă; în acest sens se poate folosi 30 ml
hidroxid de aluminiu şi magneziu.
4. Se pot administra antagonişti de receptori H2 intravenos, asociat
eventual cu sucralfat, astfel încât pH-ul gastric să fie menţinut peste 4.
5. Cazurile care evoluează cu spoliere importantă hidro-electrolitică
(prin diaree, vărsături, transpiraţii, polipnee), cu sau fără hemoragie
digestivă, necesită reechilibrare hidro-electrolitică parenterală, şi internare
cu monitorizare a parametrilor vitali.
6. În marea majoritate a cazurilor, hemoragia digestivă se remite în
maxim 48 ore, dar pentru cele rezistente la tratament se poate aplica
vagotomie cu piloroplastie şi rar gastrectomie totală, ceea ce presupune un
risc crescut de mortalitate, posibil şi datorită condiţiilor care duc la apariţia
acestor hemoragii.
b. ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

Definiţie. Boala ulceroasă reprezintă de fapt un spectru de afecţiuni cu
etiologie complexă, care are ca rezultat auto digestia mucoasei gastrice sau
duodenale de către secreţia clorhidropeptică. Expresia anatomo-patologică a
213
auto digestiei o constituie ulceraţia, defect care se poate întinde până la
muscularis mucosae.
Date epidemiologice:
◙ Prezintă o frecvenţă foarte variabilă, între 12-14% în ţările
industrializate;
◙ Ulcerul duodenal faţă de ulcerul gastric este mai frecvent, într-o
proporţie de 4-5:1;
◙ Ulcerul duodenal este mai frecvent la bărbaţi, iar cel gastric mai
frecvent la femei;
◙ Boala ulceroasă scade în funcţie de altitudine;
În ţara noastră frecvenţa este de 6-8%.
Etiopatogenie
A. Pentru ulcerul duodenal pe primul plan sunt factorii de agresiune.
B. Pentru ulcerul gastric pe primul plan sunt factorii de apărare deficitari.
N.B.: Atât pentru ulcerul gastric, cât şi pentru ulcerul duodenal un rol
determinant în apariţia lor îl deţine H. pylori.
A. Factorii agresivi:
1. Secreţia crescută de acid clorhidric:
● Populaţie crescută de celule parietale (autosomal dominant);
● Hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrină şi stimulii vagali;
● Hiperexcitabilitate crescută nervos centrală şi vagală, creşterea
conducerii vagale;
● Hiperfuncţia celulelor gastrice secretoare şi hipergastrinemia
postprandială;
● Stază gastrică (cu creşterea secundară a gastrinemiei) asociată sau nu
cu alte tulburări de motilitate;
● Hipersecreţie acidă nocturnă;
● Producţie excesivă de gastrină, histamină.
2. Secreţia crescută de pepsină = enzimă proteolitică cu acţiune optimă la
pH de 2-3,3 şi inactivată la 5. Se formează prin hidroliza pepsinogenului,
proenzimă inactivă fabricată de celulele principale şi celulele situate la
nivelul glandelor fundice (autosomal dominant). Sunt cunoscute 7 forme de
pepsină din care pepsina 1 este cea mai agresivă, iar la unii ulceroşi există în
cantităţi crescute.
3. Noxe exogene:
■ Medicamente: AINS, corticosteroizi;
■ Fumatul;
■ Consumul excesiv de alcool, cafea şi înrudite;
214
■ Regimul alimentar – astfel pare crescut riscul la consumatorii de orez,
în timp ce produsele derivate din grâu şi vegetale (mai ales varză, banane,
leguminoase) sunt mai bine protejaţi.
4. Stresul psihic şi fizic
5. Substanţe endogene citotoxice, cu rol detergent: acizi biliari, lecitină,
lisolecitină (în insuficienţa pilorică cu reflux duodeno-gastric
6. Tulburări de motilitate cu evacuare gastrică anormală
7. Prezenţa H. pylori
B. Factori defensivi
1. Factori preepiteliali sunt reprezentaţi de bariera muco-carbonică.
Mucusul are funcţie de apărare şi lubrefiere, care aderă puternic de celulele
epiteliale şi are o grosime de 0,2-0,5 mm; este format din glicoproteine
(mucine) care polimerizează şi ia aspectul de ”perie de spălat sticle”.
Calitatea de protecţie este oferită de prezenţa acidului N-acetil neuraminic,
iar secreţia sa este stimulată de prostaglandina E2, colecistokinină, secretină
şi inervaţia colinergică. În ulcerul gastric şi duodenal secreţia de mucus este
deficitară atât calitativ, cât şi cantitativ.
- Secreţia de bicarbonaţi se realizează în stomac de către celulele
mucipare, iar în duoden de celulele de înveliş. Bicarbonaţii se situează la
interfaţa membrană apicală/mucus şi se sintetizează continuu pentru a
realiza la acest nivel un pH de 7, faţă de 2 cât este în lumen. Secreţia de
bicarbonat este stimulată de nervul vag, prostaglandina E2, peptidul vaso-
intestinal.
2. Factorii de apărare epiteliali reprezentaţi de bariera epitelială sunt
solicitaţi atunci când bariera muco-carbonică este depăşită. Pentru
menţinerea integrităţii acesteia trebuie asigurat:
◦ Regenerarea celulară continuă;
◦ Integritatea membranei apicale (lipoproteinele cu rol hidrofob);
◦ Integritatea joncţiunilor intercelulare.
3. Factori postepiteliali reprezentaţi de integritatea circulaţiei gastrice şi
duodenale, cu asigurarea necesarului de oxigen şi glucoză, precum şi alţi
nutrienţi, aport de ion carbonic, dar şi preluarea de ioni de hidrogen care au
reuşit să retrodifuzeze.
N.B.: Scăderea factorilor de apărare poate apare în cirozele hepatice prin
deficienţe în sinteza de glicoproteine şi mucopolizaharide utile pentru
fabricare unui strat de mucus şi mucoide de bună calitate, insuficienţa
respiratorie cronică prin hipoxia cronică, ateroscleroza sistemică, tulburări
nutriţionale diverse.
4. Alţi factori de protecţie sunt:
a. Prostaglandinele care au ca efect:
215
▫ Creşterea vâscozităţii şi cantităţii de glicoproteine din mucus;
▫ Creşterea grosimii stratului de mucus;
▫ Creşterea secreţiei de bicarbonat în stomac şi duoden;
▫ Conservă fluxul de ioni şi stabilitatea membranei apicale;
▫ Stimulează microcirculaţia la nivelul mucoasei.
b. Factorul de creştere epidermică (polipeptidă cu 53 de aminoacizi)
sintetizată de glandele salivare şi Brunner, precum şi de rinichi; stimulează
vindecarea ulcerului prin intensificarea circulaţiei locale. Fumatul opreşte
sinteza acestui factor.
c. Mai intră în discuţie factori precum: oxidul nitric (NO) obţinut pe calea
NO-sintetazei constitutive, şi care produce vasodilataţie locală şi stimularea
secreţiei de mucus; alţi factori cu aceleaşi efecte, sunt factorul de creştere
transformant α, factorul de creştere fibroblastică, gastrina, somatostatina.
C. Alte elemente posibil implicate în etiopatogenia bolii ulceroase
♦ Alergia şi eozinofilia locală;
♦ Scăderea capacităţii histaminopexice a sângelui;
♦ Permeabilitatea crescută a capilarelor din submucoasă;
♦ Scăderea nivelelor de IgA din mucoasa gastrică;
♦ Prezenţa sau absenţa unor substanţe antigenice de grup sanguin;
♦ Reglarea sistemului de apărare al mucoasei gastro-duodenale
Anatomie patologică
Tulburarea echilibrului dintre factorii de agresiune şi cei de apărare duce la
apariţia de :
♥ Eroziuni = pierdere de substanţă care nu depăşeşte mucoasa;
♥ Ulcer = pierdere de substanţă care depăşeşte muscularis mucosae.
Ulcerul acut are drept caracteristici:
- depăşeşte muscularis mucosae şi ajunge la musculoasă;
- în secţiune transversală are 3 straturi (celule polimorfonucleare,
necroză de coagulare fibrinoidă, ţesut de granulaţie);
- se vindecă fără cicatrice;
- poate însoţi traumatisme şi arsuri (ulcere Curling) sau leziuni craniene
şi traumatisme chirurgicale (ulcere Cushing).
Ulcerul cronic are drept caracteristici:
- când se activează au un al patrulea strat, fibros;
- la marginea nişei, epiteliul de suprafaţă prezintă hiperemie +
fuzionarea muscularis mucosae cu muscularis propria;
- ţesutul fibros este foarte abundent şi nu se mai poate delimita mucoasa
de submucoasă.
Tabloul clinic (diagnosticul clinic) în ulcerul duodenal
Clinic subiectiv:
216
1. Durerea (este de tip visceral şi ia naştere la locul leziunii pentru a fi
transmisă aferent pe calea nervilor splanhnici); are drept caracteristici:
♠ Este localizată epigastric, în epigastrul mediu cu iradiere spre stânga
pentru ulcerul gastric, iar pentru cel duodenal în epigastrul inferior cu
iradiere spre dreapta;
♠ Este de intensitate variabilă, fiind descrisă sub formă de torsiune,
arsură, crampă, greutate, presiune sau de ”foame dureroasă” (durerile mai
intense fiind sugestive pentru tendinţa la recidive mai frecvente);
♠ Are caracter visceral (se proiectează pe o zonă mai extinsă a peretelui
abdominal anterior);
♠ În ulcerele necomplicate durerea NU iradiază;
♠ Au mică periodicitate (apar la 1-1½ oră după mese în cazul ulcerului
gastric şi la 3-4 ore în cazul ulcerului duodenal), dar şi mare periodicitate
(durerea pare mai ales în sezoanele de tranziţie, fără ca motivele să fie
cunoscute; sunt ipoteze care invocă schimbarea dietei, fie a ionizării
aerului). În plus, ulcerul gastric pare mai frecvent exacerbat vara-iarna, în
timp cel ulcerul duodenal primăvara-vara. 36% din ulcere nu au
periodicitate;
♠ Cedează după ingestia de alimente sau de alcaline, dar este de reţinut
că prânzurile abundente nu calmează durerea, iar unele alimente, alcoolul
sau temperatura alimentelor pot exacerba durerea;
♠ Pot avea caracter nocturn;
♠ Nu sunt agravate de mişcările corpului, dar pot fi ameliorate de
presiunea susţinută a regiunii dureroase;
♠ Poate prezenta episodicitate, adică apare după un orar zilnic, mereu
acelaşi, în mai multe zile succesive;
♠ Dispariţia durerii după tratament şi dietă adecvate nu înseamnă şi
vindecarea nişei care necesită adesea 4-8 săptămâni de tratament;
♠ Schimbarea caracterelor durerii sugerează instalarea complicaţiilor;
♠ Mecanismele de declanşare ale durerii sunt legate de hiperaciditate,
hipermotilitate, creşterea contracţiilor tonice a musculaturii la nivelul
ulcerului.
2. Pirozisul şi regurgitaţiile acide traduc incompetenţa sfincterului cardia.
3. Vărsăturile acide şi alimentare
În ulcerul gastric, vărsăturile pot apare zilnic după ingesta de alimente, şi
pot fi precedate de greaţă şi durere. Cel mai adesea vărsătura calmează
durerea şi apare mai frecvent la cei cu tulburări funcţionale de evacuare a
conţinutului gastric.
217
În ulcerul duodenal, se întâlnesc vărsături acide, în cantitate mare, eventual
fără resturi alimentare. Ele pot surveni şi noaptea la cei cu hipersecreţie
nocturnă.
4. Tulburările de tranzit intestinal
♦ Diareea se asociază mai ales cu ulcerul gastric, dar şi sindromului
Zollinger-Ellison;
♦ Constipaţia se asociază mai frecvent ulcerului duodenal.
5. Alte simptome: apetit capricios (mai frecvent în ulcerul gastric), balonări
postprandiale, eructaţii, saţietate precoce.
N.B.: (1) Există ulcere care evoluează fără acuze subiective.
(2) Unele ulcere au ca manifestare inaugurală o complicaţie
(perforaţie, hemoragie).
(3) Vărsăturile în boala ulceroasă au semnificaţia prezenţei
sindromului piloric, fie funcţional (spasm + edem), fie organic (stenoză
cicatriceală).
(4) Ulcerul gastric evoluează mai frecvent decât cel duodenal cu
simptome mai estompate.
(5) Asocierea cu alte patologii din sfera digestivă sau din afara ei
modifică simptomatologia clasică.
(6) Nu există întotdeauna concordanţă între dimensiunea ulcerului şi
intensitatea durerii; durerile mai intense pot atrage atenţia doar asupra
tendinţei mai frecvente spre recidivă.
(7) Durerea ulceroasă poate dobândi particularităţi în funcţie de
vârstă, sex, complicaţii, localizare.
(8) Este bine ca în faţa unei dureri epigastrice să luăm în considerare
şi afecţiuni extra digestive (după unele estimări 85% din epigastralgii au altă
etiologie decât afecţiunile gastrice).
(9) Ulcerul gastric şi duodenal constituie boli cronice, care evoluează
cu perioade de acutizare şi perioade de remisiune; închiderea nişei nu
înseamnă eliminarea bolii, ci doar depăşirea fazei acute. Ulcerosul rămâne
toată viaţa un ulceros.
Clinic obiectiv
Somatotipul clasic în ulcerul gastric este: pacient longilin, hipostenic,
blond cu ochi albaştri, apatic, introvertit, palid. Cel al ulcerosului cu
localizare duodenală este picnic, hiperstenic, brunet, tendinţă la obezitate,
labil vegetativ, facies vultuos, extravertit.
Examenul clinic palpatoriu al abdomenului se poate realiza prin
manevra Lenoir care se efectuează prin apăsarea cu 4 degete perpendicular
pe tegumentele abdomenului la pacientul aflat în ortostatism. Apare durere
în epigastru mediu pe linia albă la pacienţii cu ulcer gastric, iar la cei cu
218
ulcer duodenal durerea este localizată pe marginea muşchiului drept
abdominal, la intersecţia acestuia cu o dreaptă care uneşte mijlocul coastei a
X-a cu ombilicul.
Inspecţia, percuţia şi auscultaţia nu sunt metode relevante în boala
ulceroasă necomplicată.
Unii autori atrag atenţia asupra posibilităţii decelării apărării musculare
în regiunea epigastrică, secundară însă unei apărări voluntare datorate
durerii.
Examenul clinic poate fi negativ sau poate evidenţia o patologie asociată.
Forme neobişnuite ale ulcerului peptic:
1. Gastrinomul
2. Mastocitoza sistemică – poate fi sporadică sau formă familială (cu
transmitere atât dominantă, cât şi recesivă) şi este caracterizată de infiltrarea
a numeroase ţesuturi cu celule mastocitare; expresia clinică este flush
cutanat, rash maculo-papular, prurit, dureri abdominale şi diaree. Evoluează
cu nivele serice crescute ale histaminei.
3. Bazofilia din bolile mieloproliferative, datorată numărul mare de
bazofile circulante sunt o sursă importantă de histamină. În policitemia vera
însă, mecanismul principal prin care se poate instala boala ulceroasă îl
constituie tulburările circulaţiei sanguine la nivelul peretelui gastric, prin
fenomenul de hipervâscozitate.
4. Hiperfuncţia celulelor G antrale, fie ca răspuns exagerat la prezenţa
lui H. pylori, fie ca o formă independentă.
5. Etiologii virale ale bolii ulceroase:
- Infecţia cu virus herpetic tip I;
- Infecţia cu Cytomegalovirus.
6. Alte condiţii: obstrucţia duodenală (prin anomalii congenitale precum
stenoza hipertrofică pilorică, pancreasul anular), consumul cronic de
cocaină, radioterapia aplicată în regiunea abdominală, chimioterapia (spre
exemplu administrarea de 5-Fluorouracil).
1. Pasaj baritat eso-gastro-duodenal are semnificaţie diagnostică dacă
evidenţiază:
Semn direct-nişa ulceroasă-a cărei prezenţă la nivel gastric impune
investigaţii suplimentare pentru precizarea benignităţii, sau dimpotrivă, a
acesteia;
Semnele indirecte pot fi doar orientative; acestea sunt: organice şi/sau
funcţionale cum ar fi gastrita sugerată de relieful gastric îngroşat,
hipersecreţia gastrică, spasm pe marea curbură orientat către potenţiala nişă,
219
hipertonia şi hiperkinezia, spasm piloric sau al cardiei, spasme la nivelul
peretelui gastric.
2. Fibroendoscopia eso-gastro-duodenală prezintă multiple avantaje:
◊ Confirmă existenţa ulceraţiei;
◊ Ulceraţia gastrică, chiar cu aspect radiologic sau macroscopic benign
poate fi astfel, şi trebuie să fie, obligatoriu biopsiată;
◊ Fragmentul biopsiat poate furniza informaţii asupra prezenţei
H.pylori;
◊ Poate fi efectuată şi în prezenţa hemoragiei digestive superioare,
stabilind în acelaşi timp şi sursa sângerării;
◊ Poate aborda şi zone mai puţin accesibile radiologic;
◊ Stabileşte cu precizie dinamica evoluţiei unei ulceraţii digestive şi
astfel, 200 eficienţa unei terapii.
Contraindicaţii:
- suspiciunea de perforaţie eso-gastrică;
- abdomen acut de orice etiologie;
- stenoze esofagiene;
- deformaţii ale coloanei vertebrale cervico-toracale;
- insuficienţă cardio-respiratorie.
N.B.: Se va acorda atenţie sporită pacienţilor suferind de stenoză mitrală, la
care fibro-endoscopia poate facilita mobilizarea unui tromb de la nivelul
atriului stâng.
3. Evidenţierea H. pylori (vezi gastritele).
4. Determinarea secreţiei gastrice acide – indicaţii:
○ Ulcerul duodenal care nu răspunde la tratament;
○ Ulcerele postoperatorii;
○ Sindromul Zollinger-Ellison;
○Hipergastrinemii .
5. Markeri genetici: pepsinogenul I (metode radioimunobiologice), timpul
de golire al stomacului, grupul sanguin ABO.
6. Markeri hormonali – dozarea gastrinemiei pentru suspiciunea Sdr.
Zollinger-Ellison, ulcere recurente multiple, localizări duodenale şi gastrice,
depistarea hiperplaziei şi hiperfuncţiei celulelor gastrice secretorii.
7. Teste pentru hemoragii oculte
8. Alte investigaţii utile pentru evidenţierea unor afecţiuni ce contribuie la
evoluţia nefavorabilă a bolii (spre exemplu BPOC, IRC), sau pentru
diagnosticul diferenţial.
Complicaţii:
A. Majore:
1. Hemoragia-elemente de orientare diagnostică:
220
- se exteriorizează sub formă de melenă mai frecvent în ulcerul duodenal
şi ca hematemeză în ulcerul gastric;
- ulcerul gastric sângerează mai frecvent decât cel duodenal;
- are ca sursă arteriolele erodate din fundul sau marginile nişei, vase mari
penetrate, vasodilataţia capilară ce înconjoară zona ulcerată;
- în momentul în care un ulcer începe să sângere, durerea poate dispare;
- la o cantitate de 80-100 ml de sânge pierdut apare aspectul de melenă
(care poate fi obiectivat prin tuşeu rectal);
- cantităţi mai mari de 500 ml de sânge pierdut, funcţie şi de rapiditatea
cu care evoluează sângerarea determină fenomene de colaps şi şoc.
2. Perforaţia-elemente de orientare diagnostică:
- apare în evoluţia naturală transmurală a leziunii ulceroase spre marea
cavitate abdominală;
- traversarea rapidă a ulceraţiei determină perforaţie, în timp ce
traversarea lentă, cu autolimitare fibroasă duce la penetraţie;
- ulcerul duodenal perforează mai frecvent decât cel gastric, iar zonele
cele mai afectate sunt regiunea antrală şi pilorică;
- clinic obiectiv apare durere violentă în epigastru cu iradiere în umărul
drept, fosele iliace sau în spate (la vârstnici poate fi redusă), greaţă şi
vărsături, semne de şoc (anxietate, agitaţie, transpiraţii, paloare, tahicardie,
tahipnee, oprirea tranzitului intestinal);
- examenul clinic general poate evidenţia semnele de mai sus, precum şi
faciesul hipocratic, scăderea TA, extremităţi reci;
- examinarea abdomenului evidenţiază semne de iritaţie peritoneală
(sensibilitate dureroasă, contractură musculară, dispariţia matităţii hepatice
şi abdomen hipersonor, iar la auscultaţie, zgomote aerice intestinale rare sau
complet dispărute);
- tuşeul rectal sau vaginal provoacă durere mai ales la nivelul fundului de
sac pelvian drept;
- pe măsură ce starea de şoc progresează semnele de abdomen acut se
estompează.
3. Penetraţia este consecinţa traversării lente a peretelui gastric sau
duodenal + reacţii fibro-conjunctive de limitare a procesului patologic.
- poate fi localizat intramural (ulcerul calos), poate depăşi seroasa şi să se
autolimiteze prin procese aderenţiale, sau poate interesa organele din jur
(pancreas, căi biliare, ligament gastro-hepatic, colon transvers);
- complică ulcerele situate pe faţa posterioară a stomacului sau
duodenului, spre deosebire de perforaţie care interesează peretele anterior;
- clinic subiectiv se traduce prin durere cu caractere schimbate faţă de
cele anterioare, care iradiază posterior (paravertebral, interscapulo-vertebral,
221
hipocondrul drept), este mai intensă decât în ulcerul necomplicat, se
accentuează noaptea, este de lungă durată, nu mai prezintă mică şi mare
periodicitate, nu răspunde bine la tratamentele tradiţionale sau care
avuseseră efect anterior, obligă la poziţii antalgice;
- examenul clinic obiectiv evidenţiază manifestări de denutriţie, astenie
fizică şi psihică, iritabilitate; palparea produce accentuarea durerilor în zona
deja sensibilă.
4. Stenoza pilorică:
- complică ulcerele duodenale, pilorice, vechi şi este mai frecvent la
bărbaţi decât la femei;
- clinic subiectiv apare senzaţie de saţietate postprandială precoce,
sensibilitate epigastrică difuză, vărsături alimentare, anorexie, sitofobie,
apoi deficit ponderal şi manifestări secundare tulburărilor hidro-electrolitice
după vărsături sau aspiraţii gastrice repetate;
- clinic obiectiv se constată tulburări nutriţionale variabile, stare de
deshidratare, clapotaj gastric, evidenţierea conturului gastric dilatat prin
peretele abdominal şi contracţii ale acestuia.
5. Ulcerul rebel la tratament – cu excepţia acestei complicaţii, restul sunt
urgenţe chirurgicale şi se orientează către serviciile de specialitate.
B. Minore
♣ Gastrita şi duodenita de asociere;
♣ Suferinţe colecisto-biliare;
♣ Esofagita de reflux;
♣ Complicaţii iatrogene (sindrom lapte-alcaline, tulburări de tranzit,
malabsorbţia unor medicamente).
Diagnostic diferenţial
1. Dispepsia funcţională - cu simptome asemănătoare ulcerului, dar
investigaţiile paraclinice exclud boala ulceroasă, neoplazii sau alte afecţiuni.
2. Colecistopatii cronice litiazice sau nu, în care există durere în
hipocondrul drept, uneori iradiate posterior şi în umărul drept, declanşate cel
mai frecvent de alimentaţia colecistokinetică; disconfortul din hipocondrul
drept poate fi asociat cu vărsături bilioase, febră. Simptomele nu au mică şi
mare periodicitate, ecografia abdominală poate confirma litiaza veziculară
sau dismorfismul acesteia, iar endoscopia gastro-duodenală nu evidenţiază
ulceraţie.
3. Hernia gastrică transhiatală, asociată/nu cu boala refluxului gastro-
esofagian, poate determina dureri în hipocondrul stâng şi epigastru.
Probleme de diagnostic diferenţial pot apare în momentul în care pe coletul
herniar apare o ulceraţie.
222
4. Gastritele cronice - evoluează cu disconfort epigastric, fără
ritmicitate sau periodicitate, durerile sunt capricioase, greu influenţate de
terapia anti ulceroasă; diagnosticul pozitiv este unul bioptic.
5. Cancerul gastric – poate evolua cu algii epigastrice iniţial calmate de
ingesta de alimente, apoi vor deveni continui, rezistente la orice tratament,
cu apariţie nocturnă. Concomitent sau anterior acestora pot apare sindroame
paraneoplazice. Diagnosticul este sugerat de clinică şi anamneză şi
confirmat de pasajul baritat asociat cu fibroendoscopia şi biopsia gastrică.
6. Pancreatitele cronice – produc dureri în bară situate în etajul
abdominal superior, au un caracter profund, pot iradia în centură; survin
după prânzuri copioase, excese alcoolice. În timp pot evolua cu scaune
voluminoase, steatoreice.
7. Colonul iritabil se însoţeşte adesea de flatulenţă şi borborisme, iar
durerile epigastrice dispar după defecaţie.
8. Angorul abdominal- intră în discuţie când durerile abdominale apar
după mese copioase, eforturi fizice sau stres psihic. Cel mai ades cauza este
ateromatoza arterei mezenterice superioare. Administrarea nitroglicerinei
şi/sau întreruperea cauzei care a provocat suferinţa duce la dispariţia durerii.
9. Boala Crohn cu localizare duodenală este responsabilă de dureri
continui în etajul abdominal superior. Se suspectează atunci când suferinţa
digestivă nu se ameliorează la tratamentul antiulceros.
10. Dureri neuro-musculare au cel mai frecvent distribuţie radiculară, se
exacerbează la rotaţia trunchiului. Concomitent pot fi evidenţiate deformări
ale coloanei, poziţii vicioase, contractură a musculaturii abdominale şi/sau
sacro-lombare.
Tratamentul bolii ulceroase
A. Regimul igieno-dietetic de viaţă şi muncă (este valabil şi în afara
episoadelor de acutizare a bolii ulceroase).
1. Înlăturarea noxelor: fumatul, excesul etanolic, medicaţia cu rol
agresiv asupra mucoasei gastrice şi duodenale;
2. Respectarea orelor de somn, evitarea situaţiilor conflictuale;
3. Alcătuirea unui regim alimentar în funcţie de toleranţa pacientului
(cu atenţie la gastrotehnică), cu mese regulate, fără condimente, peptone sau
grăsimi prăjite; prânzurile vor fi în cantitate mică (cruţare mecanică), şi cu
eliminarea alimentelor chimic neadecvate (cruţare chimică).
B. Tratamentul medicamentos – util doar în acutizările bolii ulceroase.
1. Medicaţia care scade/anulează factorii agresivi.
a. Medicaţia antisecretorie:
• Blocarea receptorilor de membrană pentru stimulii secreţiei acide:
- blocarea receptorilor gastrinici: proglumid;
223
- blocarea receptorilor histaminici H2: cimetidină, ranitidină,
nizatidină, famotidină;
- blocarea receptorilor muscarinici M3: pirenzepina, telenzepina.
• Blocarea mesagerilor secunzi:
- inhibarea adenilciclazei: derivaţii de prostaglandină;
- inhibarea canalelor calcice: verapamil, diltiazem;
- blocarea pompei de protoni (ATP-aza H+/K+): omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol;
- blocarea mecanismelor centrale: antidepresivele triciclice.
b. Tratament anti H. pylori (antibiotic)
c. Medicaţia antiacidă
2. Medicaţia care stimulează factorii de apărare:
a. Medicamente care stimulează secreţia de mucus şi bicarbonat:
carbenoxolon.
b. Medicamente care formează o peliculă de protecţie: săruri de
bismut coloidal, sucralfat.
3. Medicaţia cu acţiune mixtă:
Derivaţi şi analogi sintetici de prostaglandine E2 şi E1.
A. Iată câteva detalii referitoare la medicaţia antisecretorie şi antiacidă:

♣ Caracteristici ale medicaţiei antisecretorii, care acţionează prin blocarea
receptorilor H2:
▫ Au structuri chimice diferite (cimetidina are un inel imidazolic
asemănător celui prezent în histamină, ranitidina are la bază un inel furan,
famotidina are o structură tiazolică, în timp ce nizatidina combină o parte
din structura famotidinei şi a ranitidinei).
▫ După administrare orală au o absorbţie digestivă bună, absorbţie care
poate fi diminuată de administrarea concomitentă de antiacide; se distribuie
la aproape toate ţesuturile din organism, trec bariera hemato-encefalică,
placenta şi ajung în laptele matern.
▫ Aceste preparate sunt eliminate prin metabolizare hepatică, filtrare
glomerulară şi excreţie tubulară renală.
▫ Prezintă ca reacţii toxice: hipoclorhidria, (fapt care pe termen lung
facilitează colonizarea şi multiplicarea bacteriană la nivel gastric şi
duodenal, cu inconvenientele aferente), hipergastrinemia, inhibă absorbţia
cationilor bivalenţi, scad absorbţia vitaminei B12, alterează alte absorbţii
digestive prin fenomenul de alcalinizare.
▫ Au reacţii adverse relativ puţine, cu excepţia cimetidinei, care posedă
efecte antiandrogenice, ceea ce provoacă impotenţă şi ginecomastie; uneori
pot apare manifestări din partea SNC (cefalee), imunomodulare, tulburări de
224
conducere cardiacă, alterarea funcţiei hepatice, reacţii de hipersensibilizare,
trombocitopenie, granulocitopenie.
▫ Se administrează de preferinţă seara, deoarece se consideră momentul
de maximă activitate pentru receptorii histaminergici;
▫ Sunt utilizaţi şi în urticarii pentru blocarea receptorilor histaminergici
cutanaţi.
♣ Inhibitorii H+,K+-ATPazei, adică a pompei protonice responsabilă de
secreţia acidă, au drept caracteristici următoarele:
• Marea majoritate sunt inactivate de aciditatea gastrică, astfel încât este
necesar ca preparatul de administrare orală să fie entero-solubil.
• Cel mai frecvent sunt metabolizaţi la nivel hepatic, probabil prin
izoenzime din familia citocromului P-450.
• Reacţiile adverse, mai ales în administrările pe termen scurt sunt foarte
rare, toxicitatea hepatică fiind singura de luat în considerare.
• Eficacitatea lor este maximă dacă sunt administraţi înainte de mese,
preferabil dimineaţa când se consideră că pompele protonice sunt mai
active; uneori însă, inhibitorii de pompă protonică pot fi administraţi
bicotidian, dimineţa şi seara, funcţie de clinica pacienţilor.
• Este înţelept să nu fie prescris concomitent cu alte preparate cu efect
antisecretor; funcţie de particularităţile bolnavilor, dozele pot varia de la 20
mg la 40 mg pe zi, uni- sau bicotidian.
♣ Agenţii antimuscarinici au un interes limitat, dar pot fi luaţi în calcul
pentru pacienţii care nu răspund la schemele standard de tratament.
- Utilizarea lor este limitată şi de efectele lor secundare, precum:
uscăciunea mucoaselor, vedere înceţoşată, agravarea unui glaucom latent,
ileus, retenţie urinară până la glob vezical, tahicardie; Pirenzepina şi
Telenzepina sunt antimuscarinice semiselective, dar cu eficienţă terapeutică
modestă; în SUA, spre exemplu, folosirea lor nu este aprobată.
♣ Medicamentele antiacide nu fac parte din schemele terapeutice ale bolii
ulceroase, printre altele datorită apariţiei de preparate cu mecanisme mai
deştepte (este bine să le cunoaşteţi cu titlu de inventar); în plus, reacţiile de
rebound, sunt redutabile. Pot fi însă utilizate ocazional în indigestii sau
gastrite hiperacide, mizându-se pe următoarele proprietăţi:
- Au ca mod de acţiune neutralizarea acidului gastric, şi astfel scăderea
activităţii pepsinei gastrice; unele săruri, cum sunt cele de aluminiu,
chelatează sărurile biliare refluate la nivel gastric;
- Sărurile de aluminiu şi magneziu şi-au dovedit utilitatea în vindecarea
nişei ulceroase, şi asigură o protecţie gastrică eficientă în cazul administrării
unor medicamente cu potenţial agresiv gastric;
225
- Stimulează angiogeneza la nivelul mucoaselor lezate prin diverse
mecanisme.
♣ Inhibă dezvoltarea H. pylori;
- Reacţiile adverse sunt direct proporţionale cu cantitatea şi durata
administrării; sărurile de magneziu produc diaree şi hipermagneziemie, ceea
ce constituie un neajuns mai ales la pacienţii cu IRC; antiacidele care conţin
cantităţi considerabile de sodiu cresc capitalul organismului în acest
element. Marea majoritate a antiacidelor duc la fenomenul de ”rebound”.
B. Farmacologia medicaţiei protectoare pentru mucoasa gastrică
a. Sucralfatul este o polizaharidă sulfatată combinată cu hidroxid de
aluminiu. Caracteristici:
- Previne ulcerul acut secundar administrării de preparate
farmacologice agresive şi ajută la vindecarea ulcerelor cronice.
- Există mai multe mecanisme de acţiune presupuse: inhibă activitatea
pepsinei, chelatează sărurile biliare şi cresc producţia de prostaglandine la
nivelul mucoasei gastrice; posibil să stimuleze angiogeneza şi deci
vindecarea la nivelul craterului ulceros şi realizează la nivelul acestuia o
peliculă care împiedică autodigestia.
- Reacţiile adverse sunt absente la administrare pe termen scurt; atenţie
însă: sucralfatul poate chelata alte produse farmacologice.
b. Sărurile de bismut cele mai des folosite sunt subcitratul de bismut
coloidal (DeNol) şi subsalicilatul bismutic (Pepto-Bismol). Nici unul dintre
aceste preparate nu este avizat în SUA. Caracteristici:
- Există autori care consideră că sărurile de bismut au efect supresor
asupra dezvoltării lui H. pylori.
- Deşi nu inhibă/neutralizează acidul clorhidric, scade activitatea
pepsinei şi creşte secreţia de mucus.
- Ca şi hidroxidul de aluminiu şi sucralfatul, sărurile de bismut se leagă
de craterul ulcerului unde formează o peliculă protectoare de proteinat
bismutic.
- Se presupune că poate spori sinteza de prostaglandine şi de
bicarbonat la nivelul mucoasei gastrice.
- Are ca reacţii adverse: intoxicaţia bismutică (atunci când este folosit
pe perioade mai lungi de timp), iar administrarea concomitentă de
antisecretorii histaminergici îi sporeşte absorbţia cu creşterea riscului de
intoxicaţie.
c. Prostaglandinele, mai ales cele din grupul E şi I, inhibă secreţia acidă,
prin inhibarea sintezei de AMPc stimulată de histamină.
- Ele stimulează şi mecanismele de apărare ale mucoasei gastrice.
226
- Misoprostolul (Cytotec) este un analog de prostaglandină E1,
Enprostilul este un analog de prostaglandină E2, cu eficacitate şi durată mai
mare de acţiune decât primul, au un efect topic important în apărarea
mucoasei, decât în administrarea sistemică unde se înregistrează şi cele mai
multe reacţii adverse.
- Eficacitatea lor este mult inferioară prostaglandinelor naturale.
- Cele mai redutabile reacţii adverse sunt crampele abdominale şi
diareea (efecte dependente de doză).
d. Alte resurse terapeutice sunt:
- Antidepresantele triciclice (doxepinul şi trimipraminul) care dau
rezultate la unii pacienţi cu boală ulceroasă, fără să se cunoască mecanismul
precis prin care realizează acest beneficiu.
- Carbenoxolonul (extract de liquiritia) are efect în vindecarea ulcerelor
la anumiţi subiecţi, fără ca mecanismul prin care realizează aceasta să fie
clar; posibil să stimuleze sinteza de componente ale mucusului gastric, să
inhibe degradarea mucusului şi să dezvolte o acţiune uşor antipepsinică;
reacţiile adverse redutabile (retenţia de lichid, hipertensiunea, hipokaliemia)
îl fac dificil de administrat.
Scheme de tratament folosite în practică, pentru perioadele de activare a
ulcerului, la care concomitent s-a decelat H. pylori prezent:
Omeprazol 40 mg + Amoxicilină 2 g + Metronidazol 1 g, timp de 7 zile;
Omeprazol 20 mg + Claritromicină 500 mg + Tinidazol 1 g, timp de 7 zile;
Omeprazol 40 mg + Amoxicilină 2 g + Claritromicină 500 mg, 7 zile;
Omeprazol 40 mg + De-Nol 120 mg x 4 + Tetraciclină 2 g + Metronidazol
500 mg, 7 zile.
c. DISPEPSIA
Definiţie. Sindroamele dispeptice reprezintă o sumă de simptome
permanente/recurente, atribuite tubului digestiv superior: durere epigastrică
sau în etajul abdominal superior (simptomul principal), la care se adaugă
disconfort abdominal, borborisme, flatulenţă, greţuri şi vărsături, eructaţii,
saţietate precoce.
Cel mai important obiectiv în faţa acestor suferinţe este de a depista dacă ele
au un substrat organic (boală ulceroasă, colecistopatii, pancreatite cronice)
sau unul funcţional.
Dispepsia, mai ales dacă apare la persoane peste 45 ani, cere multă precauţie
în stabilirea etiologiei, probabilitatea ca aceasta să fie organică fiind mai
crescută decât sub această vârstă.
Clasificare:
Există 3 tipuri de dispepsii:
227
1. Dispepsii cu cauze bine definite (organice);
2. Dispepsii la care anumite anomalii sunt identificate, dar care au o
relevanţă îndoielnică (prezenţa H. pylori);
3. Dispepsii la care nu se evidenţiază nici-o anomalie organică.
Ultimele două tipuri de dispepsii sunt încadrate în categoria de dispepsii
funcţionale, idiopatice sau esenţiale.
1. Dispepsia organică are drept cauze mai des întâlnite în practică:
a. Leziuni organice ale aparatului digestiv:
• Ulcerul gastric şi duodenal;
• Colecistopatii acute sau cronice, litiazice sau nu;
• Gastrite şi duodenite;
• Pancreatite;
• Carcinom gastric, de pancreas sau colon;
• Sindrom de malabsorbţie;
• Alte boli infiltrative ale stomacului.
b. După administrarea unor medicamente sau alimente
♦ Antiinflamatorii steroidiene şi nesteroidiene;
♦ Antibiotice orale;
♦ Xantine de tipul miofilinelor;
♦ Digitalice;
♦ Preparate marţiale sau cu conţinut de potasiu.
c. Boli metabolice
● Diabet zaharat;
● Hipo-/hipertiroidie;
● Hiperparatiroidie;
●Tulburări electrolitice.
d. Diverse: boli ischemice cronice, boli de colagen, consumul excesiv de
alcool etc.
2. Clasificarea dispepsiilor funcţionale:
a. Dispepsia ”ulcer-like”, în care simptomele sunt identice celor din
boala ulceroasă, se remit cu dieta şi medicaţia specifică acesteia, dar
examenele paraclinice nu evidenţiază nici nişă, nici alte modificări
patologice.
b. Dispepsia asociată dismotilităţii tubului digestiv, este secundară
stazei gastrice, gastroparezei; în această situaţie, disconfortul din etajul
abdominal superior agravat de ingestia de alimente, se mai asociază greaţă,
senzaţia de saţietate precoce, flatulenţă.
c. Dispepsia biliară este dominată, pe lângă disconfortul abdominal, de
greaţă şi flatulenţă.
228
d. Dispepsia funcţională nespecifică este aplicabilă acelor pacienţi care
nu pot fi incluşi în nici-o categorie deja menţionată. Unii autori consideră că
o cauză probabilă poate fi şi aerofagia, responsabilă de balonare şi distensie
abdominală, remisibilă odată prin eructaţii.
Mecanisme fiziopatologice
1. Aciditatea gastrică. Secreţia gastrică la aceşti pacienţi este calitativ şi
cantitativ normală, dar posibil că pacienţii cu sindroame dispeptice
recurente să aibă o sensibilitate crescută a receptorilor faţă de secreţia
gastrică.
2. Prezenţa H. pylori parcurge din punct de vedere clinic toată gama de la
leziuni gastritice, boală ulceroasă, neoplasm gastric; prezenţa sa poate fi cu
simptome intense, modeste sau absente, astfel că evaluarea rolului bacteriei
în sindroamele dispeptice este greu de evaluat. Se consideră că cei mai mulţi
”purtători” ai bacteriei sunt asimptomatici. Este de remarcat faptul că
statusul socio-economic scăzut, precum şi vârsta înaintată constituie factori
de risc pentru infecţia cu H. pylori; iar prezenţa bacteriei presupune
întotdeauna un grad de inflamaţie al mucoasei gastrice şi duodenale. Există
supoziţia că hipergastrinemia asociată prezenţei H. pylori poate afecta
motilitatea tubului digestiv superior.
3. Anomalii ale motilităţii tubului digestiv.
În dispepsiile funcţionale pare implicată întârzierea în evacuarea gastrică,
mai ales pentru solide.
Aproximativ jumătate din pacienţii cu dispepsii funcţionale prezintă
hipomotilitate antrală postprandială, deşi studiile arată că staza antrală nu se
corelează cu prezenţa vreunei simptomatologii.
4. Dieta are contribuţie certă în sindroamele dispeptice, dar locul ei şi felul
în care acţionează sunt dificil de cuantificat.
Pare să nu fie o corelaţie între alergia alimentară, dietele terapeutice şi
dispepsii.
Cantitatea de mâncare pare mai curând responsabilă de sindroamele
dispeptice, deoarece influenţează motilitatea tubului digestiv.
Cât priveşte calitatea mâncării, acizii graşi cu lanţ lung pot provoca tulburări
de motilitate, iar grăsimile în general produc eliberare de colecistokinină cu
efect motor la nivelul tractului digestiv şi al vezicii biliare.
Consumul cronic de cafea, ceai şi înrudite, precum şi de AINS (cu excepţia
acetaminofenului) nu par responsabile de sindroame dispeptice.
5. Factorii psihologici au un rol important în apariţia dispepsiilor; aceştia
au o personalitate specială, dominată de anxietate, tendinţa spre neurastenie,
depresie, ipohondrie, deşi un profil bine definit al pacientului dispeptic este
greu de conturat. Este însă de remarcat că aceste trăsături de personalitate
229
sunt regăsite şi la pacienţi cu boală ulceroasă, afecţiuni ale tractului biliar
sau ale tubului digestiv la alte nivele.
6. Factorii sociali sunt şi ei asociaţi cu apariţia dispepsiilor, acestea fiind
mai frecvente cu înaintarea în vârstă, la bărbaţi, persoane necăsătorite, status
social precar.
7. Factorii de mediu. În ciuda a ceea ce se consideră tradiţional, consumul
de alcool şi tutun nu pare corelat cu apariţia sindroamelor dispeptice
cronice, ceea ce nu înseamnă că nu vom folosi consultaţia de cabinet pentru
a da sfaturi în legătură cu abandonarea tabagismului şi etilismului. Este
permis consumul moderat de alcool!
Diagnosticul pozitiv al dispepsiei funcţionale reprezintă eliminarea
celorlalte cauze organice care pot evolua cu simptome digestive.
1. Anamneza şi examenul fizic general şi pe aparate deţin un rol de
neânlocuit în orientarea diagnosticului clinic de sindrom dispeptic
funcţional.
2. Investigaţiile de laborator:
- Examenul de sânge: hemoleucogramă completă, VSH, teste pentru
explorarea funcţiei ficatului şi rinichiului, glicemie, colesterol (modificat în
disfuncţiile tiroidiene);
- Examenul sumar de urină;
- Examen coproparazitologic, coproculturi, examen pentru levuri.
3. Endoscopie eso-gastro-duodenală asociată cu biopsia oricărei zone
macroscopic anormale.
4. Aplicarea de tehnici pentru confirmarea sau dimpotrivă infirmarea
prezenţei H. pylori.
5. Imagistică – ecografie abdominală, computer tomografie sau
rezonanţă magnetică nucleară sunt utile pentru a exclude cea mai mare parte
a afecţiunilor organice intraabdominale.
6. Teste speciale – de evidenţiere a motilităţii diferitelor segmente ale
tubului digestiv, sau timpii de golire a alimentelor solide şi lichide de la
diferite nivele, monitorizarea pH-ului esofagian.
Tratamentul dispepsiei funcţionale cronice este adesea
nesatisfăcător, fiind o provocare atât pentru medic cât şi pentru pacient.
a. Dieta şi stilul de viaţă este acelaşi ca în boala ulceroasă, cu
menţiunile:
Pacientului i se poate preciza să consume ceea ce îi prieşte, dar există o
categorie de bolnavi la care este important să li se precizeze ceea ce este
permis să mănânce şi ce nu.
Este important să se insiste asupra întreruperii definitive a fumatului şi a
diminuării consumului de alcool dacă aveţi convingerea că pacientul îşi
230
însuşeşte corect această formulare; altfel, pentru etilicii cronici, atenţionarea
poate fi mai restrictivă.
Pacienţii trebuie să fie atenţi nu numai la ce mănâncă, dar şi la gastrotehnică
(carnea preparată prăjit poate fi înlocuită de aceeaşi calitate de carne, dar
pregătită grătar sau fiartă), se îndepărtează condimentele.
Trebuie respectat cu stricteţe orarul meselor (pentru ”disciplinarea” tubului
digestiv) şi repartiţia corectă în zi a cantităţii de alimente, astfel încât masa
cea mai consistentă va fi cea de dimineaţă, iar cea mai frugală cea de seară.
Ultima masă în zi trebuie să fie cu măcar 2 ore înainte de culcare, care poate
fi precedată de o scurtă plimbare pentru facilitarea tranzitului.
Nici unul dintre prânzuri nu trebuie luate în pripă, ci trebuie respectate
ritualurile specifice mesei, care să asigure şi atmosfera de calm.
Temperatura alimentelor trebuie să evite extremele, şi mai ales succesiunea
rapidă de alimente reci/calde.
Masticaţia trebuie efectuată temeinic pentru a nu solicita stomacul
suplimentar, şi în acelaşi timp se evită supraîncărcarea acestuia.
Inclusiv psihologic, este util ca pacienţii să urmeze anumite rigori care ţin
de igiena alimentaţiei şi a vieţii în general.
b. Tratamentul medicamentos are o utilitate controversată, deoarece
rezultate similare se pot obţine şi cu medicaţie placebo.
Medicaţia prokinetică – de blocare a receptorilor dopaminergici de la
nivelul tactului digestiv superior, au ca efect sporirea motilităţii la nivelul
esofagului, stomacului şi porţiunea superioară a intestinului subţire şi
îmbunătăţirea contractilităţii sfincterului esofagian inferior.
Diverse studii arată eficienţe diferite ale metoclopramidei, cisapridului sau
domperidonului. Merită de reţinut că dacă un pacient nu are rezultate bune
după administrarea unui prokinetic, este bine de încercat un altul. La
pacienţii în vârstă, aceste preparate, şi mai ales metoclopramida, poate
determina reacţii adverse.
Antiacidele – nu au o eficacitate dovedită la pacienţii cu dispepsii
funcţionale, rezultate asemănătoare fiind obţinute şi cu placebo. Este bine ca
pacienţii să fie avertizaţi să urmeze acest tratament doar la nevoie, fără să
facă o rutină din administrarea lor, datorită reacţiilor adverse care nu sunt de
neglijat.
Antagoniştii de receptori H2 – se pot administra cu rezultate
inconstante la pacienţii cu dispepsii funcţionale. Se pot încerca pentru
perioade scurte de timp.
Alte medicaţii care pot fi încercate: medicaţia anti H. pylori,
inhibitorii de H+,K+-ATPază, pirenzepina, sucralfatul.
231
d. CANCERUL GASTRIC
Factori de risc în cancerul gastric (pentru unii autori aceşti factori sunt
superpozabili cu sursele de nitraţi, care sub acţiunea bacteriilor pot fi
transformaţi în nitriţi).
A. Factori exogeni:
• Ingestia de alimente contaminate bacterian;
• Nivel scăzut socio-economic;
• Ingestia de alimente conservate sau refrigerate;
• Infecţia cu H. pylori;
• Diferenţe climaterice (zonele reci au o prevalenţă crescută posibil
datorită consumului de alimente conservate şi/sau scăderii consumului de
vegetale);
• Factori geografici (creşterea raportului Zn/Cu, scăderea calciului din
sol)
• Poluarea atmosferică;
• Alimentaţie bogată în produse cu conţinut crescut de nitrozamine,
metilguanidină.
B. Factori endogeni:
♦ Scăderea acidităţii gastrice;
♦ Gastrectomia (antrectomia) mai ales cu anastomoză de tip Billroth II
– la distanţă de cel puţin 15-20 de ani;
♦ Gastrita atrofică asociată sau nu cu anemie pernicioasă;
♦ Administrarea prelungită de inhibitori ai secreţiei gastrice;
♦ Polipii gastrici (cei hiperplazici, cei adenomatoşi, polipii asociaţi
sindromului Peutz-Jeghers);
♦ Gastropatia hipertrofică Ménètrier;
♦ Poate apare mai frecvent la cei cu acanthosis nigricans, boală Bowen.
Diagnostic clinic
Sindromul clinic din cancerul gastric prezintă următoarele caracteristici:
- simptomatologia este necaracteristică;
- evoluţia este trenantă;
- acuzele nu cedează la tratamentul obişnuit.
I. Simptome din sfera digestivă
În fazele de debut ale neoplaziei pot să nu existe acuze subiective; pe
măsură ce boala avansează se instalează:
♠ Inapetenţă (uneori selectivă pentru carne, pâine, grăsimi);
♠ Senzaţie de plenitudine gastrică, cu saţietate rapidă;
232
♠ Epigastralgii care pot fi caracterizate de bolnav ca disconfort
epigastric postprandial (bolnavii ”simt că au stomac”) sau durerile pot mima
un sindrom ulceros; de cele mai multe ori însă, durerile sunt cvasi
permanente şi răspund cu dificultate sau deloc la medicaţia obişnuită;
♠ Halenă neplăcută;
♠ Greţuri şi vărsături alimentare, neacide;
♠ Hematemeză, melenă.
N.B.: Localizarea juxtacardială determină disfagie şi odinofagie; localizarea
juxtapilorică a neoplaziei determină sindrom de insuficienţă evacuatorie
gastrică.
II. Manifestări abdominale, dar extragastrice:
▪ diaree/constipaţie;
▪ meteorism abdominal;
▪ dureri abdominale difuze.
III. Simptome generale (sindrom Saviţchi) determinate de tumora însăşi, de
complicaţiile ei sau de hormoni secretaţi de aceasta:
♦ astenie, nevoia de repaus prelungit;
♦ pierdere ponderală nemotivată;
♦ febră/ subfebrilitate;
♦ stare depresivă sau indispoziţie, lipsă de interes, apatie, scăderea
capacităţii de concentrare;
♦ tulburări vegetative, transpiraţii nocturne;
♦ insomnii.
Examenul clinic obiectiv (în general fără valoare) poate obiectiva semne
ale tumorii, ale complicaţiilor ei sau în cadrul sindroamelor paraneoplazice.
I. Examenul clinic general:
♣ tegumente palide sau galben-pai (sindrom anemic prin mecanism
complex); pacienţii pot prezenta o melanodermie difuză (prin secreţia de
hormon melanocitostimulator); tot la nivelul tegumentelor poate apare o
dermatoză ”preneoplazică” constând din hipertrofie, hiperkeratoză,
hiperpigmentaţie = acanthosis nigricans; tegumentele pot prezenta semne
ale unui sindrom Cushing paraneoplazic;
♣ edeme gambiere sau generalizate (în cadrul caşexiei neoplazice şi/sau
prin secreţia de hormon antidiuretic;
♣ caşexie;
♣ tromboflebite precoce/tardive, uneori cu caracter migrator (semnul
Trousseau);
♣ osteopatii, diabet insipid, polineuropatii (sindroame paraneoplazice);
♣ patologie legată de criofibrinogenemie, hipercoagulabilitate cu
posibilitatea de apariţie a coagulării intravasculare diseminate.
233
II. Examenul clinic abdominal:
■ moderată sensibilitate epigastrică;
■ contractură musculară reflexă sau discretă împăstare epigastrică;
■ distensie abdominală (prin tumoare, meteorism sau ascită);
■ palparea tumorii (semn tardiv).
III. Evidenţierea extinderii tumorii:
◙ sindrom frenic (cu sughiţ rebel);
◙ sindrom solar;
◙ fistule, peritonită prin perforaţia tumorii (rar).
IV. Evidenţierea metastazelor:
● prezenţa ganglionului supraclavicular stâng (semnul Virchow-
Troisier);
● hepatomegalie ± icter;
● adenopatie prerectală (semnul Strauss);
● metastaze ovariene (tumori Kruckenberg);
● metastaze peritoneale cu producerea ascitei.
Diagnosticul paraclinic
1. Endoscopia permite examenul direct şi biopsierea zonelor cu leziuni
chiar dacă acestea nu sunt sugerează un aspect macroscopic malign. În cazul
ulcerului gastric, trebuie efectuate biopsii multiple de la nivelul marginilor
ulcerului şi un examen citologic al probelor recoltate prin periaj de la
nivelul bazei şi al marginilor ulcerului. Biopsia nu trebuie limitată doar la
mucoasă, ci trebuie să cuprindă şi submucoasa pentru a surprinde orice
infiltraţie tumorală la acest nivel.
N.B.: Pentru populaţiile cu risc crescut (de exemplu la japonezi),
endoscopia este efectuată în sistem de screening.
2. Studii citologice ale lichidului de lavaj gastric sunt utilizate în
anumite centre unde tehnica combinată de periaj şi biopsiere permite un
diagnostic de mare acurateţe.
3. Pasajul baritat are recomandări limitate deoarece nu poate evidenţia
leziuni mici, precoce, şi nici nu poate aborda eficient toate regiunile
gastrice. Rămâne utilă tehnica dublului contrast, care constă în
administrarea de bariu în strat subţire şi insuflarea de aer în stomac pentru a
evidenţia detaliile.
4. Determinări biologice şi hematologice:
♠ prezenţa antigenului carcinoembrionar este util ca marker pentru
surprinderea recidivelor şi/sau a metastazelor;
♠ alfa-fetoproteina prezentă are semnificaţia prezenţei metastazelor
hepatice;
234
♠ la 1/3 din pacienţi s-a descris o reducere a nivelelor pepsinogenului
seric;
♠ antigenii tumorali pot fi prezenţi atât în ser, cât şi în sucul gastric;
♠ creşterea fosfatazelor acide;
♠ creşterea substanţelor hormon-like responsabile de sindroamele
paraneoplazice: ACTH, ADH, STH, MSH, gastrină;
♠ prezenţa unor „indici de alarmă” care exprimă reacţia imună faţă de
antigenii tumorali: creşterea VSH-ului, a α-2-globulinelor, creşterea
mucoproteinelor serice, sindrom anemic prin mecanisme complexe,
hipoalbuminemie, creşterea haptoglobinei şi a IgG.
Tratament
A. Chirurgical – care implică rezecţia tumorii (când condiţiile o permit) şi
care oferă singura şansă de vindecare. Prognosticul este bun dacă tumora
este limitată la mucoasă şi submucoasă. În limfomul primitiv al stomacului
rezultatele sunt mai bune decât în adenocarcinom. În cazul
adenocarcinomului, cele mai bune rezultate se obţin la pacienţii cu tumori
ulcerate, probabil datorită faptului că aceştia solicită mai precoce consultul
unui medic.
B. Chimioterapia are valoare paleativă la pacienţii cu metastaze.
C. Radioterapia asociată chimioterapiei este indicată pentru pacienţii care
nu pot beneficia de intervenţie chirurgicală.
3. PATOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI COLONULUI

a. SINDROAME DIAREICE
Definiţie. Diareea reprezintă eliminarea a mai mult de 3 scaune pe zi, de
consistenţă moale sau fluidă, cu prezenţa de alimente nedigerate şi cu mai
mult de 200 ml apă eliminată pe zi.
Mecanisme fiziopatologice
1. Diareea osmotică – apare când în intestin există soluţii concentrate
capabile să atragă cantităţi sporite de apă în lumen (ca în cazul ingestiei de
sorbitol, manitol, soluţii saline concentrate). Diareea se remite la sistarea
administrării soluţiilor incriminate. Diareea osmotică apare şi în caz de
intoleranţă la glucide, incluzând intoleranţa la lactoză cauzată de deficitul de
lactază sau în cazul utilizării unor săruri slab absorbabile precum sulfatul de
Mg şi fosfatul de Na, prescrise ca purgative sau antiacide. Utilizarea unor
substituienţi de zahăr (hexitoli înrudiţi cu manitolul şi sorbitolul) folosiţi în
preparate dietetice sau în guma de mestecat pot provoca diaree prin
absorbţia lor lentă şi unui tranzit rapid la nivelul intestinului subţire (diareea
”alimentaţiei dietetice” sau a ”gumei de mestecat”). Consumul exagerat al
unor alimente, de pildă unele fructe, poate produce diaree osmotică.
235
2. Diareea secretorie se instalează atunci când cantitatea de apă şi
electroliţi secretaţi de intestin este mai mare decât cea absorbită; această
condiţie se întâlneşte atunci când în intestin există substanţe ”secretagoge”
precum toxine bacteriene (ca în holeră), virusuri cu tropism intestinal, acizi
biliari (aşa cum se întâmplă în cazul rezecţiior ileale), grăsimi neabsorbite
(ca în steatoree), anumite medicamente (purgativele antrachinonice, uleiul
de ricin, prostaglandinele), hormonii peptidici (peptidul vasoactiv intestinal
produs de unele tumori pancreatice). Colita microscopică (colita
colagenozică sau limfocitică) determină 5% din cazurile de diaree
secretorie. Este de 10 ori mai frecventă la femei, afectând mai ales persoane
peste 60 de ani. Cel mai adesea, diareea este simptom unic, dar uneori se
poate asocia cu greaţă, vărsături, dureri abdominale şi flatulenţă.
Loperamida poate controla doar diareea, modificările histologice fiind
remisibile doar cu steroizi sau sulfasalazină.
3. Malabsorbţia poate provoca diaree atât prin mecanism osmotic cât
şi secretor. Dacă materialul neabsorbit este abundent, hidrosolubil şi cu
greutate moleculară scăzută, mecanismul ar putea fi osmotic. Lipidele nu
sunt osmotice, dar unele din ele, precum acizii graşi şi biliari acţionează ca
stimulenţi ai secreţiei şi produc diaree secretorie. În malabsorbţia
generalizată, cum apare în sprue nontropical, malabsobţia grăsimilor
provoacă secreţie colonică, iar malabsorbţia glucidelor determină diaree
osmotică. Diareea prin malabsorbţie poate apărea şi când tranzitul chimului
prin intestin este prelungit facilitând astfel proliferarea bacteriană în
intestinul subţire. Aceste situaţii se întâlnesc în stenozele segmentare,
afectarea intestinului în sclerodermie, anse stagnante secundare
intervenţiilor chirurgicale.
4. Diareea exsudativă apare secundar unor afecţiuni inflamatorii ale
mucoasei intestinale asociate sau nu cu tumefacţii şi ulceraţii. Rezultă o
exsudaţie a plasmei, proteinelor serice, sânge şi mucus, cu creşterea
secundară a volumului şi fluidităţii scaunului. Această situaţie se poate
regăsi în afecţiuni precum colita ulceroasă, tuberculoza intestinală, enterita
regională, limfoame sau carcinoame intestinale.
5. Alterarea timpului de tranzit intestinal. O digestie optimă are loc
atunci când chimul gastric este prelucrat chimic corespunzător la nivel
intestinal, ceea ce implică un contact suficient între acesta şi suprafaţa de
absorbţie. Factorii care scad acest timp sunt cei care determină creşterea
peristalticii intestinale. Această situaţie poate fi întâlnită în rezecţiile
intestinale, gastrice, piloroplastie, vagotomie, administrarea unor
medicamente etc. Malabsorbţia şi diareea apare şi atunci când creşte timpul
236
de contact între chim şi suprafaţa de absorbţie, deoarece în această manieră
poate fi facilitată proliferarea bacteriană la nivelul intestinului subţire.
6. Diareea paradoxală rezultă din prelingerea conţinutului intestinal pe
lângă fecaloamele blocate la copii şi adulţi cu debilităţi sau demenţe.
Etiologia sindromului diareic
A. Diarei acute
1. Enteroviroze: enterovirusurile 68, 69, 70, 71, 72 (virusul hepatitei A),
virusurile Coxsachie şi ECHO, virusuri poliomielitice;
2. Salmoneloze – într-o proporţie de 1/3 cazuri de febră tifoidă apare
diaree care însoţeşte formele grave; în febrele paratifoide, diareea apare mai
frecvent ca în febrele tifoide;
3. Toxiinfecţiile alimentare cu salmonele, stafilococ, bacilus cereus,
clostridii, uneori în toxiinfecţia botulinică;
4. Dizenteria bacteriană (Shigelloză);
5. Alte diarei bacteriene, cu E. Coli, Campylobacter, Yersinia;
6. Holeră;
7. Dizenteria amoebiană;
8. Parazitoze precum lambliaza, trichineloza;
9. Diarei micotice – enterocolita candidozică, actinomicoza;
10. Enterită micotică (gangrena intestinală) – presupune contaminarea
intestinului cu germenii gangrenei gazoase; deşi sporadică în prezent, nu
trebuie neglijată ca posibilitate diagnostică.
B. Diarei cronice
1. Diarei intestinale
a. Diarei de cauză cunoscută:
• infecţioase: specifice (TBC, sifilis) şi nespecifice (virale,
bacteriene, parazitare, helmintice);
• toxice: exogene (intoxicaţii cu arsen, mercur, nicotină) sau
endogene (uremie);
• tumorale: benigne (polipi) şi maligne (carcinoame, sarcoame,
tumori carcinoide);
• medicamentoase: antibiotice, purgative, citotoxice, colchicină,
preparate cu conţinut de Mg, preparate digitalice;
• iradierea;
• carenţa vitaminică (pelagra);
• diverticuloza;
• reducerea suprafeţei intestinale (rezecţii, fistule);
• diarei prin mecanism alergic.
b. Diarei de etiologie necunoscută:
• ileita regională;
237
• colita ulceroasă;
• sindrom de malabsorbţie primitiv (steatoreea idiopatică);
• lipodistrofia intestinală;
• sclerodermia;
• statusul anxios (sunt diarei funcţionale care nu se manifestă noaptea
sau în timpul somnului şi care nu determină pierdere ponderală);
• sindromul de colon iritabil (colita spastică sau funcţională).
2. Diarei digestive, dar extraintestinale
a. De origine gastrică: hipo-/anaciditatea gastrică, gastrectomia,
vagotomia cu piloroplastie;
b. De origine hepato-biliară: diskinezii cu hiperkinezii biliare;
c. De origine pancreatică: tumori pancreatice secretante de VIP –
sindromul Verner-Morrison).
3. Diarei extradigestive
♥ hipertiroidia;
♥ tumori secretante de prostaglandine;
♥ maladia Addison (insuficienţa adrenocorticală);
♥ insuficienţa paratiroidiană;
♥ diabetul zaharat;
♥ sindromul Zollinger-Ellison;
♥ carcinoidul, oriunde ar fi localizat (sindromul Cassidy-Scholte) sau
alte tumori secretante de serotonină.
Complicaţii:
▪ deshidratare;
▪ tulburări electrolitice (hipopotasemie în diareile severe şi cele cronice
sau dacă scaunul conţine mucus, hipomagneziemie secundară diareilor
prelungite care poate duce la tetanie);
▪ colaps vascular, mai ales la extremele de vârstă, debilitaţi sau cu diarei
severe precum cele din holeră;
▪ acidoză metabolică poate apare din cauza pierderilor de HCO3.
Diagnostic:
1. Anamneza trebuie să stabilească:
◘ debutul acut sau insidios, precum şi asocierea cu un eveniment
semnificativ;
◘ călătoriile recente;
◘ ingestiile alimentare sau calitatea apei folosite pentru băut;
◘ durata şi gravitatea diareii, răspunsul ei la medicaţia iniţiată;
◘ tratamente cronice urmate de pacient anterior episodului diareic;
◘ asocierea cu alte simptome digestive (greaţă, vărsături) sau
extradigestive;
238
◘ prezenţa de sânge, mucus în scaun sau modificări de culoare,
consistenţă ale acestuia;
◘ frecvenţa şi ritmicitatea undelor peristaltice;
◘ semne de steatoree (scaune grase, unsuroase sau uleioase cu miros
respingător);
◘ modificări ale apetitului sau greutăţii corporale;
◘ senzaţie de defecaţie imperioasă sau tenesme rectale.
2. Examenul clinic general şi pe aparate; tuşeul rectal este necesar în
multe situaţii.
3. Examenul macroscopic al scaunului: consistenţă, volum, prezenţa de
sânge, puroi, grăsime sau mucus; în general, în bolile intestinului subţire,
scaunele sunt voluminoase şi apoase sau grăsoase, iar în afecţiunile
colonului, scaunele sunt frecvente, uneori de volum mic şi posibil însoţite
de sânge, puroi, mucus şi disconfort abdominal. În afecţiunile mucoasei
rectale, acesta este sensibil la distensie, diareea este caracterizată de scaune
frecvente şi de volum mic.
4. Examenul microscopic al scaunului: prezenţa de leucocite, grăsimi
neabsorbite, fibre de carne nedigerate, paraziţi, levuri; pH-ul scaunului este
normal peste 6, dar scade în condiţiile de fermentaţie bacteriană a
carbohidraţilor din colon sau a proteinelor neabsorbite.
5. Coprocultura pe medii obişnuite şi speciale, inclusiv pentru depistarea
micobacteriei tuberculoase.
6. Recto-sigmoidoscopia sau colonoscopia cu biopsie se impun în cazurile
când se suspicionează o patologie inflamatorie sau tumorală.
7. Explorarea funcţiei hepatice, pancreatice, renale, a statusului gastric, sau
a organelor endocrine, dozări hormonale.
Tratament
Cum diareea este un simptom şi nu o boală trebuie depistată cauza
acesteia şi tratată corespunzător; până la depistarea ei, dar uneori şi după se
impune un tratament simptomatic.
A. Regimul igieno-dietetic:
Se întrerupe administrarea alimentaţiei per os, fiind înlocuită cu
administrarea pe cale orală a unei soluţii de glucoză şi electroliţi, fireşte
dacă greaţa şi vărsăturile nu sunt severe. Se poate administra soluţie
obţinută prin dizolvarea unui plic de Gesol la 1 litru de apă sau dacă nu este
posibil, soluţia se prepară din 5 mg (1 linguriţă) sare de bucătărie, 5 mg
bicarbonat de sodiu, 20 mg zahăr şi arome la 1 litru de apă.
Administrarea de lichide parenteral se impune în cazul diareilor severe,
asociate sau nu cu greţuri şi vărsături.
239
Dacă alimentaţia orală este posibilă, este bine de ştiut că anumite
alimente trebuie evitate deoarece pot înrăutăţi diareea. Acestea sunt: lactoza
(lapte, îngheţată, iaurt îngheţat, brânză dulce, ciocolată), fructoza (sucuri de
fructe), hexitol, manitol şi sorbitol (sucuri de fructe, bomboane, gumă de
mestecat), zaharoză (zahărul de masă), antiacide cu conţinut de Mg,
preparate cu cafeină (cafea, ceai, cola).
B. Tratamentul medicamentos simptomatic:
1. Creşterea timpului de tranzit:
- Difenoxilat 2,5-5 mg (tablete sau soluţie) de 3-4 ori pe zi;
- Fosfat de codeină 15-30 mg de 2-3 ori/zi;
- Hidroclorură de loperamid 2-4 mg de 3-4 ori/zi;
- Tinctură de opiu camforată 15 ml la 4 ore.
2. Peristaltismul este diminuat de:
- Anticolinergice precum tinctura de belladona, atropină, propantelină.
3. Creşterea consistenţei scaunului:
- Agenţi de volum, precum compuşii de psyllium sau de metilceluloză,
pot fi administraţi doar în doze mici!
4. Preparate care absorb lichidele: caolinul, pectina şi cărbunele medicinal.
- Tratamentul simptomelor asociate precum metoclopramidul injectabil în
caz de vărsături, tratamentul hemoragiei digestive superioare.
N.B.: (1). Concomitent cu tratamentul simptomatic se vor efectua
investigaţii pentru depistarea cauzei/cauzelor sindromului diareic în scopul
instituirii tratamentului etiologic.
(2). Pentru persoanele cu sindrom diareic funcţional, se impune
schimbarea stilului de viaţă şi respectarea unei diete personalizate.
b. CONSTIPAŢIA
Definiţie. Constipaţia se instalează atunci când intervalul dintre două
evacuări intestinale depăşeşte 48 de ore; aceasta face ca evacuarea să fie
dificilă, însoţită adesea de senzaţia de evacuare incompletă şi scaune dure.
Se produce prin 4 mecanisme fiziopatologice:
1. Obstacole mecanice pe traiectul intestinului
● Intraluminale (cancer de colon formă vegetantă);
● Luminale (stenoză benignă sau malignă, diverticuloză);
● Extraluminale (bride, uter gravid, tomuri ovariene).
2. Reţinerea fecalelor în segmente dilatate şi/sau alungite
● Boala Hirsprung;
●Megadolicocolon.
3. Inhibiţia peristalticii sau peristaltism exagerat
● Colon iritabil;
240
● Administrarea unor medicamente sau toxice: anticolinergice, codeină,
morfinice, ganglioplegice, abuz de laxative sau clisme, intoxicaţia cu
plumb, botulismul;
● Slăbirea musculaturii peretelui abdominal, a diafragmului, a
ridicătorilor anali (datorită vârstei, bolilor debilitante, obezităţii, asteniei
extreme, la denutriţi);
● Factori psihici care provoacă modificări ale motilităţii intestinale;
● Modificări ale peristalticii în cadrul unor leziuni nervoase medulare,
subcorticale;
● Lipsa bilei din intestin (în icterele obstructive sau în colecistopatii
cronice hipotone);
● Prin pareza intestinală în cadrul inflamaţiilor cronice de vecinătate
(apendicite cronice, salpingite, prostatite, în clica biliară sau renală);
● Tulburări hormonale precum cele din mixedem;
● Erori de dietă (absenţa balastului celulozic);
● Repausul prelungit la pat;
●Dereglarea ritmului de evacuare.
4. Tulburarea actului de defecaţie
● Hemoroizi inflamaţi;
● Fisuri şi fistule anal;
● Abcese/tumori ale regiunii anale sau de vecinătate.
N.B.: (1). Fecalomul poate avea drept cauză constipaţia, sau poate fi un
efect al acesteia; apare mai ales la vârstnici imobilizaţi la pat, precum şi
după administrarea de bariu pe gură ori sub formă de clismă.
Simptomatologia este dominată de dureri rectale, crampe abdominale, cu
efort de defecaţie ineficient. Pacienţii pot elimina un mucus sau material
fecal provenit din jurul masei fixate, mimând diareea. Examenul rectal
evidenţiază masa fermă, adesea de o consistenţă deosebit de dură.
(2). Persoanele care abuzează de laxative, supozitoare şi clisme pot
dezvolta aspecte patologice specifice precum ”colonul de purgative” (care la
examinarea baritată poate evidenţia aspect de ”tub de pipă”, lipsit de
haustre, aspect mult asemănător celui din colita ulcero-hemoragică), sau
melanosis coli (în care colonoscopic se evidenţiază depozite de pigment
brun în mucoasă).
(3). Pacienţii care dezvoltă tulburări psihice, mai ales cele dominate
de depresii şi obsesii pot asocia reducerea frecvenţei scaunelor, fenomen
agravat în unele cazuri de administrarea medicaţiei psihotrope. Se poate
dezvolta astfel un cerc vicios în care depresia determină constipaţie, iar
aceasta sporeşte depresia. Astfel de pacienţi devin utilizatori cronici de
laxative.
241
(4). Constipaţiei i se atribuie multiple acuze, mai ales legate din sfera
digestivă precum anorexie, dureri abdominale, greţuri şi vărsături, astenie
fizică şi psihică. Cel mai adesea aceste simptome sunt secundare bolii de
bază (colon iritabil, depresie), iar defecaţia nu le înlătură. Aceşti pacienţi
impun investigaţii paraclinice.
(5). Diagnosticul de colon iritabil este diagnostic de excludere după
înlăturarea tuturor cauzelor organice de tulburare de tranzit.
Hemoleucogramă completă (sindroamele anemice orientează către
hemoragii digestive oculte sau sindroame de malabsorbţie), leucocitoza
traduce o infecţie).
VSH-ul crescut, mai ales valori de peste 80-100 mm la o oră trebuie să
ne facă să ne gândim la o constipaţie în contextul unei neoplazii sau a unei
tuberculoze intestinale.
TSH poate confirma un mixedem responsabil de tranzit intestinal
încetinit.
Glicemia poate evidenţia un diabet responsabil de staza intestinală.
Ecografia abdominală poate evidenţia vezicule biliare malformate, cu
stază şi sediment decliv, adenopatii şi tumori ale micului bazin cu caracter
compresiv, modificări ale pancreasului cefalic responsabil de icter mecanic,
aerocolie marcată.
Colonoscopia cu eventuală biopsie este necesară cazurilor cu simptome
prelungite şi severe.
Tratament
A. Regimul igieno-dietetic nu poate fi înlocuit de nici o medicaţie!
Trebuie să conţină suficiente fibre pentru a asigura volum scaunului;
sunt recomandate legumele şi fructele, dar şi cereale sau tărâţe nerafinate (2-
3 linguriţe de 2-3 ori/zi); funcţie de toleranţa digestivă, precum şi de alte
tare organice concomitente se poate asocia 1 lingură de miere de albine
după fiecare masă principală, iaurt degresat.
Mişcarea sau gimnastica efectuată constant asigură un tranzit intestinal
optim.
Respectarea orelor de masă, dar şi a ”toaletei” de dimineaţă contribuie
la menţinerea tranzitului adecvat.
Este necesar consumul adecvat de lichide, şi anume 2,5-3 litri de
ceaiuri, compoturi sau sucuri naturale.
Psihoterapia poate ajuta pacienţii cu idei obsesiv-compulsive; medicul
trebuie să informeze pacientul că intestinului trebuie să i se dea şansa să
funcţioneze fiziologic, iar laxativele şi clismele frecvente lipsesc intestinul
de această şansă.
242
B. Tratamentul medicamentos se administrează atunci când:
♣ dieta nu are rezultate satisfăcătoare;
♣ s-a exclus o cauză organică ce poate beneficia de un tratament
specific.
1. Laxativele (termen derivat din franceză ”laxatif”) este acea substanţă care
provoacă eliminarea unuia sau mai multor scaune moi, crescând
peristaltismul intestinal sau uşurând tranzitul intestinal prin lubrefiere şi
emulsionare. Dezavantaje:
♦ pot interfera absorbţia diferitelor medicamente prin legarea chimică
sau fizică de aceste structuri (spre exemplu antibiotice precum tetraciclina,
calciu, fosfaţi, digoxin);
♦ accelerarea tranzitului intestinal poate antrena anumite medicamente
şi substanţe nutritive dincolo de locul lor optim de absorbţie.
Contraindicaţii:
- durerea abdominală acută de etiologie necunoscută;
- bolile inflamatorii intestinale;
- ocluzia intestinală;
- fecaloamele.
Exemple:
a. Agenţii de volum (cum ar fi tărâţa, psyllium, calciu policarbofil,
metilceluloza) conţin fibre şi sunt singurele agreate în caz de utilizare pe
perioade mai lungi de timp, deoarece acţionează lent şi blând, şi sunt cei
mai siguri agenţi de stimulare a evacuării.
Utilizarea corectă presupune creşterea progresivă a dozelor pentru a evita
ocluzia prin exces de volum.
Se administrează câte o linguriţă după mesele principale, până la o cană pe
durata unei zile în cazul tărâţei, psyllium 30 gr/zi, în doze divizate de 2,5-
7,5 g/priză, metilceluloză până la 6 g/zi în doze de 0,45-3 g/priză, calciu
policarbofil 2-6 tb/zi.
Concomitent se asigură aport lichidian corespunzător.
Aceste preparate normalizează atât constipaţia cât şi diareea.
b. Agenţii de înmuiere (laxativele tensioactive) folosesc acest mecanism
pentru a facilita evacuarea. Ei rup barierele de suprafaţă, permiţând apei să
intre în bolul fecal, să-l înmoaie şi să-i mărească volumul. Scaunul cu
această consistenţă se deplasează mai uşor, iar volumul crescut poate
stimula peristaltismul. Preparate:
Sodiu docusat se administrează 100 mg de 2-3 ori/zi, debutul acţiunii este la
12-72 de ore, şi are ca mecanism de acţiune stimularea AMP ciclic pentru
secreţia de apă, sodiu şi clor în lumen; este ineficient în constipaţii severe.
243
Uleiul mineral se administrează în cantitate de 15-45 ml; debutul efectului
se situează la 6-8 ore, iar ca reacţii adverse pot apare pneumonia lipidică,
malabsorbţia vitaminelor liposolubile, deshidratarea şi incontinenţa. Ambele
preparate acţionează lent şi pot fi utile după infarctul de miocard sau o
intervenţie chirurgicală ano-rectală, sau în cazul repausului prelungit la pat.
c. Agenţii osmotici (purgativele saline) au ca principiu de acţiune creşterea
presiunii osmotice intraluminale cu atragerea apei în intestin. Acţiunea lor
se manifestă la 3 ore de la administrare. Aceste preparate conţin ioni de Mg,
fosfat, sulfat sau hidraţi de carbon (lactuloză, sorbitol). Magneziul şi fosfaţii
pot fi parţial absorbiţi, ceea ce poate avea efect nefast într-o insuficienţă
renală. Preparatele care conţin sodiu trebuie evitate sau administrate cu
prudenţă la cardiaci. Pentru pregătirea colonului în vederea unor intervenţii
chirurgicale sau pentru investigaţii se folosesc volume mari dintr-un agent
osmotic echilibrat, cum ar fi soluţiile de electroliţi şi polietilen glicol.
d. Purgativele secretorii sau stimulente acţionează prin iritarea mucoasei
intestinale sau prin stimularea directă a plexurilor submucos şi mienteric.
Preparate cu astfel de acţiune sunt senna şi derivaţii săi, cascara,
fenolftaleina, bisacodylul şi uleiul de ricin, folosite mai ales pentru
pregătirea colonului pentru proceduri diagnostice sau curative. În prezent au
utilizare limitată. Supozitoarele cu glicerină acţionează prin stimulare
rectală locală.
2. Clismele sunt recomandate mai ales în cazul fecaloamelor. Se foloseşte
ulei de măsline 60-120 ml cald, urmat de soluţie hipertonă comercială.
Procedura fiind adesea dureroasă se recomandă anestezie locală sau
generală.
c. CANCERUL DE COLON
Date epidemiologice. Cancerul de colon şi rect ocupă locul al doilea ca
incidenţă, fiind întrecut doar de cancerul pulmonar. Cancerul de colon şi
rect este cea mai frecventă cauză de deces prin cancer visceral la ambele
sexe. Incidenţa începe să crească în jurul vârstei de 40 de ani şi atinge un
maxim între 60-75 de ani. Cancerul de colon este mai frecvent la femei, iar
cel de rect mai frecvent la bărbaţi. Cancerele sincrone apar la 5% dintre
pacienţi.
Factorii de risc în cancerul de colon:
1. Ereditatea: se constată aglomerări familiale pentru următoarele afecţiuni
care constituie risc de malignizare:
♠ Colita ulceroasă;
♠ Colita granulomatoasă;
♠ Polipii colici;
244
♠ Sindromul Gardner = sindrom complex care asociază o polipoză
digestivă cu tumori multiple ale oaselor şi ţesuturilor moi (fibroame,
chisturi);
♠ Polipoza colică multiplă (autosomal dominant);
♠ Sindromul Lynch = keratodermatita hiperestrogenică palmo-
plantară, sau boala Haxthausen este o dermatoză care se manifestă mai ales
la femei după menopauză. Pe lângă hiperkeratoza excesivă palmo-plantară,
femeile atinse de această boală prezintă hipertensiune arterială, obezitate şi
leziuni articulare; pare mai frecvent corelată cu neoplasmul de colon.
N.B.: Există familii care, deşi nu dezvoltă maladiile de mai sus, prezintă o
frecvenţă mai mare a neoplasmului de colon.
2. Stări preneoplazice
♥ Polipii adenomatoşi şi viloşi;
♥ Bolile inflamatorii ale colonului, care au evoluţie cronică:
rectocolita ulcero-hemoragică, boala Crohn;
♥ Pacienţii cu uretero-sigmoido-stomie prin iritaţia cronică
determinată de urină pot dezvolta cancer sigmoidian pe fondul inflamaţiei
cronice.
N.B.: Colopatia funcţională şi diverticuloza colică nu sunt considerate stări
preneoplazice.
3. Regimul alimentar
◊ Exces de grăsimi animale şi colesterol, hidraţi de carbon rafinaţi;
◊ Lipsa fibrelor celulozice, care ar avea rolul de a capta sărurile biliare
şi scurtează timpul de contact dintre potenţialii cancerigeni şi peretele
intestinului;
◊ Rolul favorizant al pH-ului alcalin în geneza substanţelor
cancerigene din sărurile biliare şi colesterol;
N.B.: Cu toate că este incriminată alimentaţia care conţine substanţe
cancerigene, pare mai probabil ca ele să fie sintetizate pornind de la
alimente, secreţii biliare sau intestinale sub acţiune bacteriană. Concentraţia
crescută a anaerobilor în flora intestinală pare mai frecvent asociată cu
dezvoltarea de neoplazii la acest nivel.
Acizii biliari (mai ales cei secundari) au efect mutagen.
N.B.: Din această perspectivă, este util de cumpănit colecistectomia la
vârste tinere, deoarece ”incontinenţa” revărsării de acizi şi săruri biliare
poate fi considerată factor de risc pentru cancerul ce colon.
Dietele sărace în seleniu şi bogate în conservanţi (nitrozamine,
metilcolantren), cu conţinut crescut în fier şi nichel.
4. Factorii imunitari
245
○ Terenul cu defecte imunitare, mai ales deficite în apărarea
macrofagelor, poate constitui factor de risc; posibil că aşa se explică apariţia
cancerului de colon la pacienţi cu grefe de organ, chimioterapie pentru alte
neoplazii.
5. Factori infecţioşi
◘ Citomegalovirusul ar putea avea un rol în carcinogeneză.
6. Radiaţiile ionizante
◦ Iradierile pentru tumori ale micului bazin pot favoriza apariţia de
tumori ale colonului.
Clasificare
A. Tumori derivate din epitelii:
1. Adenocarcinom;
2. Carcinom cu celule scuamoase;
3. Carcinom colacogen;
4. Carcinoid malign.
B. Tumori mezenchimale:
1. Melanoblastom;
2. Sarcoame: leiomiosarcom, liposarcom, hemangiosarcom,
limfosarcom, limfom malign ş.a.
Morfopatologie
Frecvenţa cea mai crescută de dezvoltare a cancerelor este nivelul
colonului distal (rect şi sigmoid), precum şi la nivelul cecului, unde sunt
zonele cu staza cea mai importantă. Este bine de ştiut că neoplasmul
colonului este factor de risc pentru cancere cu localizare digestivă şi extra
digestivă.
Aspecte macroscopice
1. Forma nodular sesilă este mai des întâlnită în colonul stâng şi
sigmoid. Are tendinţă la suprainfecţie, ulcerare, fistulizare şi perforare;
2. Adenocarcinomul vilos apare mai ales la nivelul rectului; este o
tumoare moale, friabilă, care sângeră cu uşurinţă;
3. Adenocarcinomul coloid se dezvoltă mai frecvent la nivelul
colonului ascendent şi rectului; este o tumoare friabilă, sângerândă,
secretantă de mucus. Produce metastaze hepatice, precum şi în ganglionii
regionali;
4. Adenocarcinomul schiros este mai prezent la nivelul sigmoidului;
este o tumoare dură, cu dezvoltare circumferenţială, cu predominanţa de
ţesut fibros.
Aspecte microscopice
246
1. Adenocarcinomul diferenţiat este format din celule neoplazice
dispuse în cripte glandulare, având citoplasma mai întunecată. Are o rată de
creştere lentă;
2. Adenocarcinomul slab diferenţiat format din celule care nu respectă
dispoziţia acino-glandulară.
Modalităţi de diseminare:
- Extensie directă cu invadarea organelor vecine;
- Extensie prin penetraţie şi embolizare venoasă;
- Extindere pe cale limfatică;
- Însămânţarea seroaselor.
Diagnosticul clinic
Tabloul clinic al cancerului colorectal este dominat de caracterul
progresiv al simptomelor şi de rezistenţa lor la tratament!
A. Manifestări funcţionale comune cancerului de colon indiferent de
localizare:
1. Tulburări de tranzit intestinal:
▫ Tendinţa la constipaţie, care se agravează progresiv şi nu cedează la
administrarea de laxative şi purgative;
▫ Alternanţa de constipaţie cu diaree;
▫ Tumorile valvulei ileocecale şi uneori cele situate la nivel sigmoidian
evoluează cu diaree dizenteriformă;
▫ Tumorile voluminoase duc la instalarea lentă a ocluziei intestinale (
localizările la nivelul cecului determină precoce ocluzie intestinală, în timp
ce în cele sigmoidiene ocluzia se instalează lent şi tardiv).
2. Durerile de cele mai multe ori apar tardiv
- Au caracter colicativ cu sau fără borborisme ori flatulenţă şi nu pot fi
influenţate de medicaţie.
3. Sângerările
- Repetate şi prelungite, sub formă de hemoragii oculte în neoplasmul
de colon drept (reacţie Adler pozitivă);
Rectoragii/scaune acoperite de sânge roşu, proaspăt în tumorile
sigmoidiene.
B. Manifestări clinice în raport cu topografia tumorilor de colon.
♠ Cancerul de colon drept:
- Se prezintă cel mai adesea sub formă de tumori vegetante,
voluminoase, de consistenţă moale, cu zone necrotice care produc rar
tulburări de tranzit, deoarece are un calibru mare;
- Se însoţesc adesea de sângerări oculte, constante, responsabile de
anemii secundare;
247
- Durerile apar în zona de proiecţie a tumorii, apar tardiv şi nu au
nimic caracteristic;
- Uneori, tumorile se pot palpa;
- Poate exista alternanţa de constipaţi/diaree.
♠ Cancerul de colon stâng:
- Evoluează sub forma unor tumori schiroase, circumferenţiale şi
stenozante care determină precoce tulburări de tranzit, respectiv constipaţie
alternând cu diaree;
- Tumorile care se dezvoltă în colonul stâng produc distensia cecului
cu apariţia de algii la acest nivel (semnul Bouveret);
- Determină scaune cu striuri sanguinolente, mucus, şi uneori
rectoragii;
- Tumorile cu localizare joasă dau scaune subţiri, cu aspect de
”creion”;
- Pot determina apariţia de episoade ocluzive sau subocluzive
intermitente;
- Pot provoca perforaţii diastatice;
- În cazul cancerului rectal simptomul cel mai frecvent este sângerarea
la defecare, asociată cu tenesme rectale şi evacuare incompletă.
N.B.: Ori de câte ori apare sângerare la defecare, chiar la persoanele care se
ştiu cu boală hemoroidală sau boală diverticulară cunoscută, trebuie exclus
un cancer coexistent. 15% din tumorile rectale pot fi evidenţiate prin tuşeu
rectal.
♠ Cancerul de colon transvers – este adesea confundat cu tumorile
gastrice, evoluează cel mai frecvent ca o tumoare vegetantă care provoacă
episoade de tip oclusiv şi hemoragie.
C. Manifestări de ordin general
◦ Pierdere ponderală nejustificată;
◦ Sindrom febril sau subfebril cu caracter ”căţărător”;
◦ Astenie fizică şi psihică nejustificată de sindromul anemic care poate
fi discret;
◦ Sindrom de deshidratare cu pierdere de electroliţi, hipotensiune
arterială, astenie;
◦ Inapetenţă.
Sindroame paraneoplazice:
• Endocrine precum sindrom Cushing, hiperparatiroidism cu constipaţie
intensă, hipercalcemie, tulburări psihice;
• Cardiovasculare cum ar fi sindromul Raynaud rezistent la tratament;
• Neurologice-care presupun interesarea SNC cu confuzie, ataxie, sau
polineuropatii senzitivo-motorii;
248
• Articulare cum ar fi osteoartropatia hipertrofică pneumică cu
elemente de periostită, poliartrită reumatoidă;
• Acanthosis nigricans.
Investigaţii hematologice şi biochimice:
▫ Sindrom anemic, de etiologie complexă, cel mai frecvent secundar
sângerărilor;
▫ Uneori leucocitoză prin suprainfectarea formaţiunilor tumorale;
▫ Sindrom inflamator intens;
▫ Hipoproteinemie (care poate fi atât de severă incât clinic să determine
edeme);
▫ Azotemie extrarenală;
▫ Alcaloză cu hiperaldosteronism secundar ce accentuează
hipopotasemia;
▫ Creşterea fosfatazei alcaline şi a transaminazelor semnifică instalarea
apariţiei metastazelor hepatice;
▫ Prezent antigen carcinoembrionar (mai util însă pentru depistarea
recidivelor), la 70% din pacienţii cu cancer colorectal;
▫ Alţi markeri tumorali precum CA 19-9 sau CA 125.
Colonoscopia asociată cu biopsia este metoda care precizează diagnosticul;
metoda poate fi utilizată şi pentru excizia polipilor sincroni, reducându-se
astfel lungimea colonului care trebuie rezecat.
Clisma baritată nu este o metodă fiabilă de diagnostic, mai ales în cancerul
rectal, dar poate fi un pas iniţial în diagnosticul cancerului de colon.
Examenul cu dublu contrast poate evidenţia leziuni sub 6 mm. Condiţia ca
această procedură să aducă date performante este pregătirea riguroasă şi
corespunzătoare a intestinului.
Depistarea hemoragiilor oculte este utilă mai ales la persoanele cu factori
de risc prezenţi.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte afecţiuni care mimează
neoplasmul de colon:
- colita ulceroasă;
- boala Crohn;
- colita radică;
- stricturi inflamatorii secundare unor procese de vecinătate;
- stricturi secundare colitelor ischemice;
- polipoze intestinale;
- infestarea cu Schistosoma Japonica;
- amoebiaza colonică;
- tuberculoza ileo-cecală sau colonică;
249
- actinomicoza colonică.
Evoluţie şi complicaţii
a. Evoluţia este mai alertă la tineri;
b. Metastazarea se face atât pe cale limfatică, cât şi sanguină;
c. Neoplasmul ulcerat evoluează mai rapid decât cel vegetant şi polipos;
d.Neoplasmul care se dezvoltă pe un colon anterior afectat evoluează
foarte rapid, cu metastaze precoce.
Complicaţii
1. Hemoragia şi obstrucţia;
2. Infecţia secundară a tumorii cu perforaţie ulterioară şi pericolită, abcese
pericolice, peritonită;
3. Perforaţie cu formare de fistule, cel mai frecvent la nivelul colonului
transvers şi rectului;
4. Invazia ureterului cu stază bazinetală şi renală;
5. Necroza mucoasei colice adiacente tumorii;
6. Metastazarea ganglionară şi la distanţă.
Tratament
A. Preventiv:
- Dietă bogată în fibre şi săracă în calorii, grăsimi animale şi colesterol;
- Evitarea ablaţiei neîntemeiate a veziculei biliare;
- Folosirea redusă a hidroxidului de aluminiu sau a altor preparate care
cresc secreţia de săruri biliare;
- Evitarea alimentelor cu conservanţi;
- Rezecarea polipilor colonici.
B. Tratamentul curativ:
1. Chirurgical – colectomie largă cu îndepărtarea ganglionilor limfatici
regionali, asigură vindecarea într-o proporţie de 70% dintre pacienţi.
C. Tratament paliativ:
1. Electrocoagulare – pentru cazurile cu risc operator înalt.
2. Cancerul rectal cu adenopatie neoplazică regională beneficiază de
asocierea de chimioterapie şi radioterapie.
4. HEPATITE CRONICE
Definiţie. Hepatitele cronice constituie un sindrom clinico-patologic de
etiologii diverse, caracterizat prin manifestări clinice variate, biologic prin
alterarea funcţiei hepatice, iar anatomo-patologic prin inflamaţie cronică,
necroză hepato-celulară şi adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare de
cel puţin 6 luni. Din definiţie rezultă că diagnosticul pozitiv este unul
anatomo-patologic.
250
Clasificare etiologică:
1. Hepatite de cauză virală (cu virus B, C, B+C);
2. Hepatite cronice etanolice;
3. Hepatite medicamentoase (după unele statistici peste 2000 de produse
farmaceutice pot fi responsabile de leziuni hepatice); cele mai consacrate în
acest sens sunt:
- Hidrazida acidului izonicotinic,
- Contraceptive orale,
- Clorpromazină,
- Rifampicina,
- Paracetamolul,
4. Hepatite autoimune;
5. Hepatite criptogenetice;
6. Boala Wilson;
7. Hepatite secundare deficitului de α-1-antitripsin;
8. Hepatite cronice profesionale pot apare mai frecvent prin expunerea
cronică la preparate precum:
- Pesticidele organo-clorurate (DDT),
- Nitroderivaţii compuşilor aromatic,
- Clorura de vinil (larg folosit în industria maselor plastice).
Clasificare din punct de vedere al activităţii hepatitelor cronice (noţiune
strict anatomo-patologică care are însă expresii clinice şi paraclinice ce pot
fi concordante):
A. Hepatite cronice persistente
B. Hepatite cronice active (moderat sau intens active)
Tablou clinic
Clinic subiectiv se descriu 2 sindroame:
1.Sindromul astenic;
2.Sindromul dispeptic.
1. Sindromul astenic are o anumită personalitate:
♥ implică astenie atât fizică, cât şi psihică;
♥ este una dintre cele mai severe astenii din întreaga patologie;
♥ debutul este matinal, de la scularea din pat;
♥ odihna din cursul nopţii nu diminuă starea de astenie;
♥ se asociază cu instabilitate vegetativă (transpiraţii, crize tahicardice);
♥ somnolenţă diurnă;
♥ anxietate şi „cirozofobie”.
2. Sindromul dispeptic este reprezentat de:
♦ disconfort în hipocondrul drept postprandial sau continuu, la efort sau la
palpare;
251
♦ diminuarea apetitului;
♦ greaţă şi vărsături;
♦ saţietate rapidă;
♦ balonări postprandiale;
♦ gust amar.
Clinic obiectiv – semnele sunt cu atât mai evidente cu cât agresivitatea
inflamaţiei este mai intensă:
1. Modificări cutanate şi ale mucoaselor, modificări evidenţiate la
examenul clinic general
▪ steluţe vasculare = ”păianjeni vasculari” sunt formaţiuni
telangiectazice, constând în dilataţia unui segment de capilar arterial şi
capilaro-constricţia unui capilar venos; ele dispar la vitropresiune. Etiologia
probabilă este hiperfoliculinemia sau creşterea sanguină a unor aminoacizi
sau derivaţi vasodilatatori precum histamina sau tiramina. Steluţele
vasculare trebuiesc diferenţiate de petele Campbell de Morgan care apar cu
înaintarea în vârstă şi nu au semnificaţie patologică;
▪ subicter/icter scleral;
▪ cheilită, glosite secundare carenţelor vitaminice complexe din
hepatitele cronice;
▪ limbă şi buze carminate, posibil secundare deschiderii de şunturi
arterio-venoase;
▪ alopecie, reducerea sau dispariţia pilozităţii secundare, cu instalarea
feminizării la bărbaţi, rărirea/dispariţia pilozităţii la nivel toracic şi de la
nivelul membrelor; firul de păr capătă o textură specială - devine tern, uscat,
casant;
▪ eritroză palmo-plantară (eritem localizat la nivelul eminenţelor tenare
şi hipotenare) dispare la presiune şi mai poate fi întâlnit în sarcină,
tireotoxicoză, carcinom bronşic, precum şi ca anomalie genetică;
▪ degete hipocratice;
▪ unghii albe mate, cu aspect porţelanat care acoperă lunula (aspectul se
poate regăsi şi în insuficienţa renală cronică);
▪ purpură;
▪ acnee;
▪ pete brune la nivel genian sau pigmentări perioculare realizează
„masca biliară”;
▪ melanodermii pot apare în hepatopatiile prin tezaurizare
(hemocromatoză);
▪ urticarie (mai ales în hepatitele virale sau autoimune);
▪ eritem nodos;
▪ vitiligo;
252
▪ impetigo;
▪ vergeturi abdominale, topirea maselor musculare;
▪ facies lupic sau cushingoid;
▪ ginecomastie şi atrofie testiculară;
▪ maladie Dupuytren;
▪ hipertrofie parotidiană;
▪ „paper money skin” (se referă la senzaţia tactilă produsă de atingerea
tegumentelor geniene ale hepaticului care lasă senzaţia de hârtie de filigran,
asemănătoare cu senzaţia atingerii hârtiei de 1 dolar);
▪ semne datorate cel mai frecvent hipertensiunii portale: circulaţie
colaterală, distensie abdominală, edeme ale membrelor inferioare.
2. Manifestări digestive:
- hepatomegalie de consistenţă crescută, sensibilă la palpare, cu
marginea mai fermă, dar nu tăioasă;
- splenomegalia este de obicei constantă, de consistenţă crescută,
sensibilă spontan şi la palpare;
- asocierea cu pancreatită cronică, enterocolită cronică, rectocolită
hemoragică, boală Crohn, gastrite cronice.
3. Manifestări hemoragice:
♦ gingivoragii;
♦ epistaxisuri repetate;
♦ echimoze la traumatisme minime;
♦ hemoptizii;
♦ hemoragii digestive superioare.
4. Semne din partea aparatului renal:
◊ semne clinice şi paraclinice de glomerulonefrită membranoasă sau
proliferativă;
◊ proteinurie izolată;
◊ sindrom nefrotic;
◊ insuficienţă renală cronică;
◊ insuficienţă renală acută funcţională secundară statusului edematos
instalat în ciroza hepatică decompensată vascular, precum şi în sindromul
hepato-renal.
5. Manifestări pulmonare:
● infiltrate pulmonare tranzitorii;
● epanşamente pleurale.
Mecanismele posibile implicate în apariţia fenomenelor pulmonare:
♣ scăderea apărării celulare (în cadrul hipersplenismului cu instalarea
leucopeniei); răspunsul imun celular este de asemenea modificat în
253
hepatitele cronice, dar şi în ciroze şi adenocarcinomul hepatic, în special pe
seama limfocitului T supresor;
♣ scăderea apărării umorale (prin scăderea sintezei de globuline ce intervin
în primele faze ale apărării antiinfecţioase, aşa cum sunt α-globulinele; de
asemenea, răspunsul imun umoral poate fi modificat în hepatitele cronice
(dar şi acute) ca urmare a depresării activităţii limfocitelor T;
♣ prezenţa de complexe imune circulante şi activarea complementului seric,
par responsabile în mare parte de simptomatologia inflamatorie
extrahepatică, precum şi de distrucţiile tisulare;
♣ prezenţa de ”autoanticorpi” fac din anumite forme de hepatite cronice
adevărate boli de sistem;
♣ apariţia hemoptiziilor se justifică în prezenţa sindromului hemoragipar,
rar secundar unei TBC pulmonar concomitent;
♣ scăderea serinelor cu scăderea secundară a presiunii oncotice poate
contribui la apariţia transsudatelor pleurale.
6. Cardio-vasculare:
◘ miocardite;
◘ pericardite.
7. Manifestări neurologice:
■ polineuropatii;
■ encefalopatie portală cu apariţia semnului ”ochilor de păpuşă”, semn
grav de disfuncţie a SNC, precomă, inversiunea somnului, asterixis, tremor,
dizartrie, delir şi comă.
8. Manifestări articulare:
○ artralgii şi artrite car nu lasă sechele.
9. Manifestări endocrine (pe lângă cele citate la examenul tegumentelor şi
mucoaselor):
◙ obezitate;
◙ hirsutism;
◙ amenoree;
◙ diabet zaharat;
◙ hipertensiune arterială;
◙ osteoporoză;
◙ modificări tiroidiene de mixedem sau tireotoxicoză, tiroidită
Hashimoto.
10. Sindrom febril care poate fi datorat:
♣ citolizei hepato-celulare;
♣ colecistită acută sau angiocolită acută;
♣ suprainfecţia lichidului de ascită;
♣ malignizarea (mai des întâlnită în hepatitele cu virus B);
254
♣ tromboză portală;
♣ tromboflebită periferică;
♣ cauze extrahepatice (TBC);
♣ hemoragie digestivă.
N.B.: (1) Există cazuri de hepatite cronice active care nu au un tablou clinic
evident sau prezintă doar semne discrete (mai frecvent în hepatitele
alcoolice).
(2) Trebuie avut în vedere că factorii care pot favoriza cronicizarea
hepatitei sau activarea acesteia sunt persistenţa virusului în ficat, angiocolita
satelită, afecţiunile digestive asociate (boala ulceroasă, gastrita anacidă,
enterocolita cronică), factorul autoimun, infecţiile intercurente,
nerespectarea regimului igieno-dietetic.
(3) Suferinţele biliare secundare unei hepatite cronice (post virale) ca
angiocolita, colecistita, alte infecţii cauzate de flora intestinală trebuie
depistate şi tratate perseverent pentru a preveni evoluţia spre ciroză.
(4) După cunoştinţele actuale, hepatita virală cu virus A nu
cronicizează niciodată.
(5) Hepatomegalia unui pacient cu hepatită cronică, care îşi modifică
aspectul (devine mai dureroasă, este neuniformă) şi se însoţeşte de alterarea
stării generale şi febră, trebuie suspectată de cancer.
(6) Hepatomegalia adevărată trebuie diferenţiată de falsa
hepatomegalie care se produce prin împingerea/ptozarea ficatului în
următoarele circumstanţe:
♠ Patologie care determină o poziţie joasă a diafragmului (emfizem
pulmonar, pneumotorax, pleurezii ale marii cavităţi);
♠ Interpuneri de organe între diafragm şi ficat (de exemplu interpoziţia
colonului ca în sindromul Chilaiditi), abcesul subfrenic;
♠ Relaxarea ligamentului suspensor (la multipare, femei astenice);
♠ Particularităţi ale ficatului (lobi supranumerari).
(7) Hepatomegaliile adevărate se întâlnesc în următoarele
circumstanţe:
A. Hepatomegalii uniforme (globale):
▪ Ficat vascular (prin stază în cadrul insuficienţei cardiace drepte,
sindromului Budd-Chiari);
▪ Ficat biliar (de colestază);
▪ Ficat metabolic (steatoză, diverse tezaurismoze, hemocromatoză,
degenerescenţă hepato-lenticulară, amiloidoză);
▪ Afecţiuni inflamatorii (hepatite acute, cu excepţia celor cu evoluţie
fulminantă la care ficatul se micşorează, hepatite cronice şi ciroze cu
excepţia stadiilor tardive);
255
▪ Ficatul tumoral (primitiv, în cadrul hemopatiilor, limfoamelor
maligne).
B. Hepatomegalii neuniforme (parţiale):
◦ Ficat tumoral (cancer primitiv, mai rar cel secundar);
◦ Abcese, chist hidatic hepatic;
◦ Sifilis hepatic (cu aspectul descris clasic de ”ficat legat în sfori”).
(8). Auscultaţia ficatului poate fi relevantă în:
• Anevrismul arterei hepatice când, la nivelul hipocondrului drept se
percepe un suflu continuu;
• În cazul perihepatitei când, se pot identifica frecături determinate de
glisarea foiţelor peritoneale îngroşate.
Explorări paraclinice
A. Explorări biochimice:
1. Sindromul hepatopriv, reprezintă incapacitatea celulei hepatice care are
drept consecinţă scăderea parametrilor funcţionali. El este dominat de:
● Tulburări ale metabolismului proteic:
- hiposerinemie (Normal=55-60%);
- hipoproteinemie (în formele severe), deşi la aceste scăderi concură şi alţi
factori precum scăderea apetitului, regimuri alimentare prea severe, pierderi
prin sindroame nefrotice asociate, diarei cronice ş.a.;
- hiperproteinemie (≥ 8,5 g%) rar, prin anomalii ale sintezei proteice
hepatice sau extrahepatice;
- scăderea sintezei factorilor coagulării cum sunt fibrinogenul (factorul I),
protrombină (factorul II), factorii VII, IX, X, XI;
- scăderea de proteine de transport: haptoglobină, transferină,
ceruloplasmină, proteine de transport pentru hormoni, proteine Y, de
apoproteine (suportul proteic principal pentru beta- şi prebeta-lipoproteine,
prin intermediul cărora colesterolul este vehiculat în plasmă;
- scăderea sintezei de protein-enzime cum ar fi pseudocolinesteraza;
- scăderea amoniemiei.
● Tulburări ale metabolismului lipidic:
- creşterea acizilor graşi (prin scăderea captării şi a catabolismului, sau
creşterea sintezei în obstrucţiile biliare);
- scăderea lipidelor totale (considerat ca indice de valoare prognostică,
evoluează paralel cu alterarea funcţiei hepatice);
- scăderea sintezei de colesterol, şi mai ales de colesterol esterificat, prin
scăderea activităţii lecitin colesterol-acil transferazei;
- scăderea trigliceridelor;
- modificări ale fosfolipidelor, cu scăderea raportului dintre colesterol şi
fosfolipide.
256
● Tulburări ale metabolismului glucidic:
- Tulburări care duc la hiperglicemie: scăderea preluării glucozei de către
hepatocit, scăderea sintezei de glicogen, rezistenţa hepatică la insulină,
şuntarea glucozei din sistemul port, rezistenţa periferică la insulină,
anomalii serice ale hormonilor precum creşterea glucagonului, scăderea
cortisolului, scăderea insulinei (aşa cum se întâmplă în hemocromatoză);
- Factori care justifică hipoglicemia: diminuarea gluconeogenezei,
scăderea conţinutului hepatic în glicogen, rezistenţa ficatului al glucoză,
ingestia insuficientă de glucide, hiperinsulinemia secundară şuntului porto-
sistemic.
● Insuficienţa funcţiei antitoxice (mai mult cu semnificaţie istorică).
2. Sindromul inflamator:
- Creşterea globulinelor serice, mai ales a γ-globulinelor, traduce
hiperactivitatea ţesutului reticulo-endotelial hepatic, splenic şi medular;
- Creşterea VSH-ului;
- Teste de labilitate serică (desuete în prezent).
3. Sindromul de citoliză hepato-celulară:
- Creşterea transaminazei glutamoxalacetică;
- Creşterea glutampiruvică (creşterea valorii acestor enzime de 4 ori
normalul constituie semn de activitate a hepatitei);
- Creşterea lactic dehidrogenazei (LDH) izoenzima 5;
- Creşterea sideremiei;
- Creşterea vitaminemiei B12.
4. Sindromul bilio-excretor:
- Creşterea bilirubinei serice;
- Creşterea fosfatazei alcaline (FA);
- Creşterea colesterolului total;
- Creşterea 5-nucleotidaze (sunt un grup de fosfataze care diferă de insă de
fosfataza alcalină, fiind crescute numai în colestază nu şi în afecţiuni
osoase; în mod fiziologic apar crescute la femeile gravide în ultimul
trimestru de sarcină);
- Creşterea γ-glutamil-transpeptidazei (este o enzimă prezentă mai ales în
ficat, dar şi în pancreas, splină, rinichi; este o enzimă inductibilă, iar în
contextul unei hepatite cronice orientează către etiologia etanolică a
acesteia);
- Leucinaminopeptidaza;
- Determinări ale colesterolului sanguin pot fi înregistrate în colestaza care
însoţeşte litiaza biliară cu calculi de colesterol;
257
- Prezenţa de lipoproteine atipice, cum este lipoproteina X, constituită din
colesterol neesterificat, fosfatide şi proteine, poate avea valoare deosebită
pentru diagnosticul colestazei.
5. Sindromul imunitar :
- Creşterea imunoglobulinelor;
- IgG cresc în hepatitele cronice de etiologie virală;
- IgA cresc în hepatitele cronice etanolice;
- IgM cresc în hepatitele autoimune.
- Factor reumatoid prezent;
- Auto anticorpi circulanţi prezenţi (anticitoplasmatici, antinucleari,
antimitocondriali, anti muşchi neted);
- Serologie fals pozitivă pentru sifilis (hiperactivitate imunitară);
- Celule lupice prezente (hepatite lupice);
- Antigen HBs;
- Anticorpi antivirus B, anticorpi antivirus C;
- Viremie (hepatite virale).
B. Explorări hematologice (traduc hipersplenismul)
Sindroame anemice:
- feriprive prin sângerări varicoase sau ulceroase;
- anemii megaloblastice sau sideroblastice în etilismul cronic;
- anemii hemolitice (în hepatite autoimune sau etilism cronic cu sindrom
Zieve, sau în stadiile terminale ale cirozelor);
- anemie aplastică în anemiile virale după administrarea de
imunosupresoare;
-Leucopenie secundară;
- Trombocitopenie poate sugera etiologia etanolică.
C. Ecografia abdominală utilă deoarece:
- Oferă informaţii rapide şi precise cu privire la modificările de
dimensiune şi structură ale ficatului şi splinei;
- Poate aprecia modificarea dimensiunilor şi aspectului lobului caudat,
care reprezintă un punct de reper ecografic în aprecierea suferinţei hepatice;
- Apreciază statusul colecistului, pancreasului, eventuala stază gastrică;
- Poate fi efectuată şi în prezenţa hemoragiilor digestive sau a colicii
biliare.
D. Puncţia biopsie hepatică cu examen anatomo-patologic:
- Se urmăreşte conservarea structurii lobulare;
- Prezenţa infiltratului inflamator la nivelul spaţiilor porte care pot fi astfel
lărgite sau nu;
- Tendinţa ca procesul inflamator să pătrundă interlobular ± depunere de
colagen ± semne de distrofie hepato-celulară.
258
Tratamentul în hepatitele cronice:
A. Tratamentul nefarmacologic:
- Respectarea ritmului şi timpului alimentării;
- Evitarea alimentelor grase, prăjite, a sosurilor, rântaşurilor, alcoolului;
- Atenţie la gastrotehnică (se evită prelucrarea termică în ulei încins a
alimentelor);
- Prelungirea repausului la pat de la 10 ore până la 15 ore/zi (are loc o
irigare mai eficientă a parenchimului hepatic cu posibilitatea regenerării mai
eficiente a acestuia).
B. Tratament farmacologic:
- Tratament etiologic pentru hepatitele virale în stare replicativă –
interferon.
Tratament patogenic:
- Pentru diminuare/dispariţia sindromului citolitic – silimarin;
- Coleretice-colagoge pentru ameliorarea eliminării bilei.
5. SINDROMUL ICTERIC
Definiţie. Sindromul icteric este condiţia în care tegumentele şi mucoasele
dezvoltă o coloraţie anormală (diferite nuanţe de galben), ca urmare a
creşterii cantităţii de bilirubină din ser.
Pigmentarea galbenă a pielii mai poate apare şi în alte condiţii, decât în
icter:
♦ Prezenţa carotenemiei (pigmenţi carotenoizi în circulaţia sanguină);
condiţia se poate instala în cazul prelungirii unei diete bogate în caroteni
(precum morcovii), utilizată în sindroamele diareice.
♦ Administrarea de substanţe chimice colorate (acid picric, santinină,
atebrină); deşi nu sunt tratamente de actualitate ele mai pot fi utilizate
pentru tratamentul parazitozelor. Tratamentul cu atebrină poate determina o
coloraţie pseudoicterică, dar în acest caz, coloraţia galbenă apare doar la
nivelul pielii şi numai în porţiunea expusă la lumină, fiind minimă la nivelul
sclerelor. Urina este hipercromă.
♦ Insuficienţa renală cronică poate determina un aspect galben-murdar
al tegumentelor prin impregnarea acestora cu urocromi.
♦ Neoplasmele în faze terminale pot determina o coloraţie galben-pai,
prin mecanisme complexe (sindroame anemice feriprive, hemolitice,
sindroame paraneoplazice, depigmentare cutanată).
♦ Rasa galbenă sau coloraţii cosmetice ale pielii.
259
N.B.: Pentru confirmarea clinică a icterului scleral sau cutanat, examinarea
mucoaselor şi a pielii se efectuează numai la lumină naturală, cea artificială
putând determina apariţia de artefacte.
I. Icterul prehepatic se poate întâlni în cazul creşterii producţiei de
bilirubină, situaţie care se regăseşte în hemolize intra- sau extravasculare,
intra- sau extracorpusculare.
Tablou clinic:
Anamneza poate fi relevantă deoarece oferă date despre originea rasială
(talasemia este mai frecventă în bazinul mediteranean), antecedente heredo-
colaterale pozitive pentru anemie hemolitică sau ingestia de produse care
pot provoca hemoliză (antimalarice, antibiotice, nitrofurani, chinine).
Icterul este cel mai adesea modest ca intensitate, de nuanţă flavinică
(bolnavii sunt mai mult anemici decât icterici); modificările de culoare sunt
mai evidente la nivelul conjunctivelor şi se pot accentua în perioadele de
exacerbare a hemolizei (efort fizic, transfuzii, ingestie de alcool, febră).
Nu se însoţeşte de prurit niciodată, deoarece nu se reţin săruri biliare.
Urinile sunt hipercrome datorită cantităţii mari de urobilinogen şi urobilină
eliminate.
Materiile fecale sunt intens colorate (pleiocrome), prin cantităţi mari de
stercobilinogen eliminate.
Frecvent examenul clinic evidenţiază splenomegalie, uneori importantă, iar
ficatul poate fi de dimensiuni normale sau uşor mărit de volum.
Starea generală în afara crizelor de hemoliză se păstrează bună; în crize apar
frisoane, febră, dureri abdominale şi dorsale, prostraţie, şoc.
N.B.: În sferocitoză şi drepanocitoza se întâlnesc frecvent ulcere de gambă
şi colelitiază (care pot transforma icterul hemolitic în unul obstructiv).
Paraclinic:
a. Markeri ai hemolizei intravasculare sunt:
- Nivele scăzute ale haptoglobinei;
- Hemograma arată grade diferite de anemie, asociate sau nu cu
modificări ale celorlalte serii sanguine;
- Hemoglobinurie;
- Hemosiderinurie;
- Prezenţa de hemogobine anormale (methemoglobinemie);
- Markeri ai unor defecte ale eritrocitelor care sunt responsabile de
hemoliză (eliptocitoză, sferocitoză, defecte enzimatice);
- Creşterea bilirubinei indirecte (ca o consecinţă a unei eliberări crescute
de hemoglobină).
b. Semne ale hiperreactivităţii măduvei osoase:
- Reticulocitoză;
260
- Modificări la nivelul oaselor (craniu ”în perie” în talasemie);
- Hiperplazia măduvei osoase.
c. Semne ale distrucţiei hematiilor:
- Fragmente eritrocitare pe frotiul sanguin.
d. Evidenţierea scurtării duratei de viaţă a hematiilor:
- Scurtarea duratei de viaţă a hematiilor marcate radioactiv.
II. Icterul hepatic are ca mecanisme de apariţie:
a. Scăderea clearance-ului hepatic al bilirubinei prin următoarele
mecanisme:
- Scăderea preluării şi/sau conjugării bilirubinei: sindromul Gilbert,
Criggler-Najjar, administrarea de preparate precum rifampicina, icterul
fiziologic al nou-născutului;
- Scăderea excreţiei canaliculare de bilirubină (scăderea clearance-ului
hepatic): sindrom Rotor, Dubin-Johnson.
b. Disfuncţii hepato-celulare acute sau cronice:
- Maladii acute: hepatite virale acute, ingestia/administrarea inhalatorie
de produse hepatotoxice (precum etanolul, acetaminofenul, Amanita
faloides, halotan, paracetamol, acid para-aminosalicilic), ischemia acută
(hipotensiunea arterială, ocluzii vasculare), dezordini metabolice (boala
Wilson, sindrom Reye), afecţiuni hepato-celulare legate de sarcină (steatoza
acută de sarcină, pre-eclampsia);
- Afecţiuni cronice hepato-celulare: hepatite cronice virale, administrarea
cronică de preparate cu hepatotxicitate (etanol, paracetamol, hidrazida
acidului izonicotinic, rifampicina, hipervitaminoza A), expunerea cronică la
toxice profesionale (clorura de vinil), boli autoimune, boli metabolice
(deficitul de α-1-antitripsină).
c. Dezordini hepatice care evoluează în principal cu colestază:
- Boli infiltrative difuze: amiloidoză hepatică, afecţiuni neoplazice care
presupun infiltrarea hepatică cu celule neoplazice, maladii granulomatoase
(infecţii cu micobacterii, sifilis hepatic, sarcoidoză, maladia Wegener);
- Inflamaţia canaliculelor biliare intrahepatice şi/sau a spaţiilor porte
(ciroza biliară primitivă, reacţia gazdă versus grefă, administrarea pe durate
lungi de timp de preparate precum eritromicina, clorpromazina)
- Condiţii variate: colestaza intrahepatică recurentă benignă,
administrarea de estrogeni sau steroizi anabolizanţi, nutriţia parenterală
totală, infecţii bacteriene, colestaza postoperatorie, forme colestatice ale
hepatopatiei etanolice.
Tablou clinic
Anamneza poate fi relevantă pentru maladiile cu defecte enzimatice de
preluare, conjugare şi eliberare a bilirubinei din celula hepatică, sau pentru
261
hepatitele acute poate fi prezent un context epidemiologic sugestiv, sau
existenţa unor maladii de sistem sau infecţioase, toxice, tumorale cu impact
hepatic.
Clinic subiectiv sunt adesea prezente sindroamele astenic şi dispeptic,
pruritul poate fi ocazional prezent dacă există retenţie de săruri biliare.
N.B.: Nu există un paralelism între icter şi retenţia de săruri biliare, acestea
putând fi reţinute chiar înainte de apariţia icterului.
Clinic obiectiv icterul parcurge un spectru larg de nuanţe, de la galben
flavinic, la rubiniu şi verdinic; pot fi evidente semnele de insuficienţă
hepatică la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, la nivelul celorlalte aparate
şi sisteme, hepatomegalie.
Urinile sunt hipercrome, la fel şi scaunele, dacă nu există concomitenţa unei
obstrucţii de căi biliare.
Paraclinic:
- Bilirubina este crescută fie pe seama celei indirecte, fie a celei directe,
fie a ambelor.
- Celula hepatică poate prezenta grade diferite de suferinţă tradusă prin
citoliză hepatică.
- Pot fi prezenţi markeri virali (pentru hepatitele virale), reacţia Paul-
Bunell pozitivă în cazul mononucleozei infecţioase, alte investigaţii care să
evidenţieze prezenţa febrei galbene, leptospirozei, metaboliţi ai unor toxine
industriale.
III. Icterul posthepatic:
a. Obstrucţii ale canalelor biliare de cauză intracanaliculară:
Boli ale colecistului şi canalelor biliare: calcul al veziculei biliare anclavat,
colangita sclerozantă primitivă, colangiopatia din SIDA, chimioterapia
arterei hepatice, stricturi postoperatorii, dilataţia chistică congenitală a căilor
biliare primitive, tumori benigne ale căilor biliare, papilo-oddite sclerozante
şi/sau inflamatorii, obstacol funcţional oddian, neoplazii ale căilor biliare
primitive;
Afecţiuni ale coledocului: calculi autonomi, migraţi sau postoperatorii
reziduali, migraţi sau neofomaţi; chisturi hidatice rupte în căile biliare
principale, paraziţi intestinali migraţi în căile biliare, hemobilie spontană
sau posttraumatică:
b. Compresiuni extrinseci ale arborelui biliar:
Compresiuni benigne: pancreatite, ulcere bulbare penetrante, anevrism al
arterei hepatice, supuraţii de vecinătate, pseudochisturi pancreatice;
Compresiuni maligne: cancer de cap de pancreas, limfadenopatii la nivelul
hilului hepatic, hepatom, tumori (renale, gastrice sau colonice) cu extindere
biliară, tumori retroperitoneale.
262
Tablou clinic:
Anamneza poate evidenţia prezenţa unei parazitoze, a litiazei de căi
biliare (chiar şi operate).
Clinic subiectiv, icterul este adesea intens, pruriginos, cu evidente leziuni de
grataj; pot fi prezente semne ale afecţiunii de bază (neoplasm de cap de
pancreas, pancreatită cronică, neoplazii care potenţial pot metastaza la
nivelul ganglionilor din hilul hepatic), scaunele sunt decolorate, iar urinile
sunt închise la culoare.
Clinic obiectiv se pot confirma suspiciunile evidenţiate de anamneză şi
examenul clinic subiectiv.
Paraclinic:
- Creşterea bilirubinei pe seama celei directe;
- Creşterea enzimelor de colestază (FA, 5-nucleotidaza, γ-glutamil-
transpeptidaza);
- Hipoprotrombinemie cu creşterea timpului de protrombină ca o
consecinţă a malabsorbţiei de vitamina K;
- În icterele obstructive prelungite poate apare creşterea lipidelor serice
şi scăderea serum albuminelor;
- Urina conţine cantităţi mari de bilirubină;
- Reactanţii de fază acută por fi intens pozitivi în contextul unei
neoplazii sau a unei inflamaţii severe;
- Ecografia abdominală poate evidenţia formaţiuni tumorale, adenopatii,
litiaze ale căilor biliare;
- Colangiografia percutană transhepatică este utilă în icterele
posthepatice chirurgicale.
6. LITIAZA BILIARĂ
Definiţie. Litiaza biliară este reprezentată de prezenţa calculilor la nivelul
colecistului.
Etiologie:
♠ Factori genetici – care influenţează conţinutul în colesterol al bilei;
♠ Vârsta – probabilitatea de a dezvolta o litiază biliară creşte cu 3% la
fiecare 5 ani, după 40 de ani; vârful de frecvenţă este atins la 70-80 de ani (
prin creşterea cu vârsta a eliminărilor biliare de colesterol);
♠ Sexul este sugestiv, deoarece frecvenţa mai mare se întâlneşte la femei
unde estrogenii scad pool-ul acizilor biliari şi cresc sinteza hepatică de
colesterol; utilizarea contraceptivelor orale este un factor de risc
suplimentar;
263
♠ Obezitatea şi dieta hipercalorică, bogată în grăsimi saturate şi glucide
rafinate, dar şi săracă în fibre, precum şi reducerea rapidă în greutate a unui
obez precipită formarea de calculi biliari;
♠ Sarcina poate deveni un factor de risc la multiparele peste 30 de ani, unul
din factorii incriminaţi fiind efectul miorelaxant al progesteronului;
♠ Sindroamele dislipidemice, mai ales hiperlipoproteinemiile IIb şi IV, erori
înnăscute ale metabolismului colesterolului;
♠ Hipotonia veziculară;
♠ Scăderea bruscă în greutate;
♠ Suferinţe ale tubului digestiv care perturbă ciclul entero-hepatic al acizilor
biliari: boala Crohn, şuntul jejuno-ileal, rezecţiile ileale, colestaza
intrahepatică prelungită, fibroza chistică pancreatică, alimentaţia parenterală
prelungită, vagotomia (responsabilă de hipotonia veziculei biliare);
♠ Infecţiile, prin creşterea cantităţii de bilirubină neconjugată în bilă (aşa
cum se întâmplă în infecţia cu E. coli care produce β-glicuronidază enzimă
hidrolizantă a bilirubunei conjugate);
♠ Hemolizele cronice produc mari cantităţi de bilirubină neconjugată care
duce la apariţia de calculi pigmentari;
♠ Rolul diabetului zaharat este unul controversat, dar poate avea un rol
predispozant în măsura în care este asociat cu obezitate, alimentaţie
hipercalorică, tratament insulinic, hiperlipoproteinemie IIb;
♠ Administrarea unor preparate precum fibraţii care cresc secreţia biliară de
colesterol.
Patogenie
I. Formarea şi dezvoltarea calculilor de colesterol
1. Formarea bilei litogene este consecinţa apariţiei defectelor de solubilitate
a colesterolului biliar, acesta fiind dizolvat eficient în prezenţa lecitinei şi a
acizilor biliari; astfel, mecanismele principale de formare a bilei litogene
sunt:
♠ Creşterea cantităţii de colesterol din bilă (prin creşterea sintezei
hepatice de colesterol, fie prin scăderea transformării colesterolului
intrahepatic în acizi biliari);
♠ Scăderea secreţiei biliare de fosfolipide şi acizi biliari.
2. Nucleerea cristalelor de colesterol se realizează pe particole de carbonat
de calciu, celule epiteliale descuamate, corpi bacterieni, pigmenţi biliari,
fragmente sau ouă de paraziţi. În plus, mucina din vezicula biliară reuneşte
şi menţine cristalele de colesterol nucleate în cadrul microcalculilor, iar, la
rândul său, dezoxicolatul stimulează secreţia de mucină.
3. Creşterea în dimensiuni a microcalculilor presupune hipersecreţie de
mucus, stază biliară veziculară, concentrarea veziculară a bilei. Se formează
264
astfel ”noroiul biliar” constituit dintr-o magmă de colesterol, bilirubinat de
calciu, mucină şi filamente de mucus.
II. Formarea calculilor pigmentari este determinată de apariţia unor
cantităţi mari de bilirubină neconjugată, care este insolubilă şi are tendinţă
mare de precipitare. Condiţiile cele mai frecvente în care această
supraproducţie poate apare sunt: hemoliza cronică, ciroza hepatică
alcoolică, vârsta înaintată. Apare mai cu seamă la persoane care nu au
obezitate.
Tablou clinic:
Clinica subiectivă este diferită, cel mai adesea, ”litiaza biliară fiind o boală
fără simptome, ci doar cu complicaţii”.
Colica biliară este cea mai dramatică dintre acestea şi se manifestă sub
formă de:
A. Prodrom (instalat cel mai adesea după mese copioase şi abuz etanolic)
▫ Greutate epigastrică;
▫ Greaţă şi vărsături;
▫ Flatulenţă, eructaţii, toate acestea la un pacient agitat.
B. Colica propriu-zisă – se manifestă pe o durată de 6-14 ore, sub formă de:
• dureri în hipocondrul drept, dar şi în epigastru, cu iradiere dorsală, în
umărul sau omoplatul drept, mamelonul omolog, inserţia sterno-cleido-
mastoidianului la nivelul claviculei sau alte zone toracice;
• simptome satelite: vertij, stare lipotimică, frison pasager, iar la
sfârşitul crizei poate apare poliurie reflexă.
N.B.: (1) Indiferent de localizarea iniţială a durerii, iradierile acesteia au un
caracter ascendent.
(2) S-au descris crize cu ritm circadian, cu un peak la orele 1 a.m.
Alte forme de manifestare clinică a litiazei biliare:
♦ disconfort discret în hipocondrul drept, neritmat de mese şi fără
iradieri;
♦ diaree postprandială;
♦ greaţă şi vărsături;
♦ frisonete;
♦ episoade de subicter pasager;
♦ absenţa simptomelor.
Clinic obiectiv:
● pacient cel mai adesea obez;
● poate prezenta hiperestezie cutanată;
● apărare musculară locală (antalgică) sau contractură musculară
generalizată (dacă litiaza se complică cu peritonită);
265
● palparea veziculei are semnificaţia instalării unei complicaţii
mecanice sau inflamatorii;
● când palparea nu produce nici un disconfort, se recurge la manevra
Murphy.
N.B.: Singurul semn clinic caracteristic de litiază veziculară îl constituie
prezenţa calculilor în scaun!
1. Examenul hematologic poate evidenţia:
♥ leucocitoză cu predominanţa PMN sugerează suprainfecţia
bacteriană;
♥ prezenţa unei anemii hemolitice, şi fără simptomatologie digestivă
trebuie să anticipeze apariţia litiazei biliare şi impune monitorizarea
profilactică în aceste sens;
♥ trombocitoza poate apare ca o reacţie la inflamaţia cronică (oriunde ar
fi ea situată, inclusiv la nivelul colecistului).
2. Investigaţii biochimice:
◙ valori crescute ale reactanţilor de fază acută (VSH, α-2-globuline,
proteină C reactivă) indică un proces inflamator acut; există o bună corelaţie
între valorile VSH-ului şi intensitatea inflamaţiei;
◙ valori crescute ale enzimelor de colestază sunt sugestive pentru
diagnosticul de litiază biliară;
◙ prezenţa citolizei hepatice (creşterea valorilor transaminazelor) are
semnificaţia suferinţei parenchimului hepatic secundar colestazei;
◙ valori crescute ale colesterolului indică prezenţa unui factor de risc.
3. Investigaţii imagistice:
▪ ecografia abdominală este de departe cea mai uzitată fiind fiabilă şi în
colică, inflamaţie sau alte urgenţe medicale;
▪ radiografia abdominală pe gol, efectuată în alte scopuri decât
suspiciunea de litiază biliară, poate evidenţia calculi radioopaci.
▪ pasajul baritat eso-gastro-duodenal poate fi util pentru:
▪ diagnosticul diferenţial cu ulcerul gastric sau duodenal ori pentru
evidenţierea unei concomitenţe patologice; în plus, hernia hiatală este o
leziune destul de frecvent asociată cu litiaza biliară;
▪ excluderea existenţei unei fistule bilio-digestive;
▪ prezenţa unor semne precum hiperkinezia gastrică (semnul lui
Barcley) sau staza duodenală (semnul Holzknecht) pot sugera existenţa
litiazei biliare.
Diagnostic diferenţial:
1. În formele latente se face cu:
- gastrite (cu sau fără H. pylori prezent);
266
- ulcer gastric sau duodenal;
- colopatii cronice (organice sau funcţionale);
- apendicită.
2. Diagnosticul diferenţial al colicii biliare:
- colica renală (diagnosticul diferenţial este important deoarece
morfinicele administrate pentru o colică renală pot fi dramatice într-o colică
biliară prin accentuarea spasmului sfincterului Oddi);
- colicele saturnine;
- crizele ulceroase;
- infarctul miocardic acut, mai ales cel cu localizare postero-inferioară,
unde pot predomina simptomele digestive;
- colica apendiculară;
- pancreatita acută;
- salpingita şi ooforita acută;
- sindromul Curtis-Fitz-Hugh sau perihepatita gonogocică redescoperită
cu Chlamidia;
- leziuni pleuro-pulmonare drepte;
- crize gastrice tabetice.
3. Forme în care se identifică o formaţiune tumorală (plastron, pioicolecist):
- tumori renale;
- plastron apendicular;
- tumori gastrice;
- formaţiuni la nivelul pancreasului cefalic;
- tumori ale hilului hepatic.
Complicaţii:
A. Complicaţii mecanice:
- hidrops vezicular (hidrocolecist);
- litiaza secundară a coledocului;
- litiaza intrahepatică;
- pancreatita acută biliară;
- fistule veziculare interne sau externe;
- sindrom organo-funcţional al hepaticului comun Mirizzi (compresiune
prin calcul inclavat în infundibul);
- ileus biliar.
B. Complicaţii infecţioase:
- colecistita acută (formă subacută, acută, supraacută);
- peritonita acută (localizată sau generalizată).
C. Complicaţii degenerative:
- hepatita satelită;
- ciroza biliară secundară;
267
- oddita scleroasă;
- neoplasm vezicular;
- pancreatita cronică/acută satelită;
- angiocolita ictero-hemoragică;
- acţiune reflexă spastică asupra sfincterului Oddi.
Tratament:
Obiective:
1. Profilaxia primară (prevenirea formării calculilor).
2. Profilaxia şi tratamentul manifestărilor clinice şi a complicaţiilor.
1. Profilaxia primară se face încă de la 20-30 de ani prin combaterea
factorilor de risc litogen:
- combaterea obezităţii, a hiperlipoproteinemiei, a proceselor generatoare de
stază biliară şi de hipomotilitate intestinală;
- dietă restrictivă la colesterol, grăsimi animale şi glucide rafinate;
- fracţionarea în 4-5 mese/zi pentru combaterea stazei;
- creşterea cantităţii de fibre alimentare, a lactulozei;
- colecistectomie profilactică în anemiile hemolitice congenitale şi
tratametul adecvat al stărilor de hemoliză;
- tratamentul corect al cirozei hepatice şi al hipersplenismului hematologic;
- combaterea infecţiilor biliare.
2. Tratamentul litiazei biliare
a. Tratamentul colicii biliare:
- întreruperea alimentaţiei per os pe durata perioadei algice şi reînceperea ei,
după epuizarea durerilor, cu administrarea de lichide (ceaiuri, compoturi,
supe de zarzavat); alimentaţia nu va conţine niciodată produse
colecistokinetice;
- administrare i.v. sau i.m. de antispastice:
- anticolinergice de tipul Atropină 0,5 mg i.v. sau 1 mg i.m.;
- antispastice musculotrope – Papaverină;
- Miofilin 240 mg i.v.;
- Nitroglicerină 1-2 cp sub lingual;
- Analgetice – Algocalmin, Piafen, câte 1 fiolă în perfuzia litică;
- Xilină 1% administrat în perfuzie;
- Sedative – Diazepam i.m.;
- Antiemetice – Metoclopramid, Emetiral, Torecan i.m.
N.B.: (1) Nu se va administra niciodată morfinice sau derivate deoarece
accentuează spasmul odddian.
(2) Tratamentul de elecţie în litiaza biliară rămâne colecistectomia.
b. Colecistectomia cu rol „profilactic” se practică pentru:
▫ Copii şi tineri;
268
▫ Pacienţii cu drepanocitoză sau alte anemii hemolitice congenitale
(unde şi diagnosticul diferenţial al sindromului dureros abdominal este
dificil de efectuat);
▫ La cei cu obezitate monstruoasă;
▫ Pacienţii cu risc crescut de degenerare malignă la nivelul veziculei
biliare sau care au alte complicaţii specifice ale veziculei biliare
(colesteroloză, adenomiomatoză, veziculă calcificată);
▫ Bolnavii cu episoade de colecistită acută sau pancreatită acută de
cauză biliară
▫ Pacienţii diabetici (dar după unii autori doar cei care au simptome).
Colecistectomia cu rol curativ:
○ Litiaza biliară manifestă clinic;
○ Apariţia complicaţiilor;
○ Litiaza cu calculi multipli şi mici care se pot mobiliza.
○ Contraindicaţiile colecistectomiei:
○ Ima (în cele 3 luni anterioare);
○ Ciroza hepatică;
○ Insuficienţele de organ;
○ Concomitenţa unui neoplasm;
○ Vârsta înaintată;
○ Obezitatea morbidă.
N.B.: După unele statistici, colecistectomiile la vârste tinere cresc
probabilitatea dezvoltării unui cancer de colon drept.
Colecistectomia se practică pe cale laparoscopică cu excepţiile:
- Anomalii morfologice;
- Existenţa de aderenţe pericolecistice;
- Apariţia de complicaţii intraoperator.
- Pacienţii cu risc chirurgical şi la cei care refuză colecistectomia se
poate încerca:
- Dizolvarea calculilor prin medicaţie orală (cu acid chenodezoxicolic
sau ursocolic) ori prin contact (cu solvenţi introduşi printr-un cateter în
colecist;
- Litotripsie biliară extracorporeală (prin focalizarea unor unde de şoc
sau ultrasunete modificate);
- Extracţia calculilor pe cale endoscopică retrogradă după
sfincterotomie.
7. PANCREATITE ACUTE
Definiţie. Pancreatita acută reprezintă inflamaţia acută a pancreasului, ca
răspuns monomorf la numeroase cauze, care produc revărsare de enzime
269
pancreatice activate în ţesutul pancreatic, în zonele învecinate, precum şi în
circulaţia sistemică (Simpozionul interdisciplinar de la Atlanta, 1992).
Forma edematoasă este expresia inflamaţiei localizate doar la nivelul
pancreasului.
Forma necrotică, hemoragică apare în condiţiile deversării de enzime în
circulaţia sistemică, cu apariţia unui răspuns inflamator energic, precum şi
insuficienţa majorităţii aparatelor ş sistemelor (”Multiple Organ Systemic
Failure”).
Etiologie:
1. Obstrucţia coledociană realizată prin: litiaza biliară migrată,
ampulom, hipertonia oddiană, coledococel, stricturi ale ductului pancreatic,
corpi străini, ascarizi, cancer pancreatic;
2. Etilismul cronic (acută sau cronică);
3. Post operator (după chirurgia abdominală sau extraabdominală);
4. Posttraumatic: traumatism abdominal închis, colangiopancreatografie
endoscopică retrogradă, manometria şi sfincterotomia oddiană;
5. Metabolic: hipertrigliceridemia, deficitul de apolipoproteină cII,
hipercalcemia, IR decompensată, transplantul renal, ficatul gras acut al
gravidei (dislipidemia I Bürger-Grütz), după transplantul renal.
6. Infecţii:
- Virale: parotidita epidemică, hepatitele virale (A, B, C), infecţiile
cu virusurile Coxsakie B, ECHO, Ebstein-Barr, CMV, HIV;
- Bacteriene: Mycoplasme, Campilobacter jejunii, Mycobacterium
tuberculosis sau avium, Legionella, leptospire;
- Parazitare: ascaris, clonorchiaza.
7. Medicamente:
♣ Medicamente cu acţiune cert toxică pancreatică: azatioprina, 6-
mercaptopurina, sulfamide, tiazide, furosemid, contraceptive orale,
antibiotice (eritromicină, tetraciclină), acid valproic;
♣ Medicamente cu acţiune posibil nocivă la nivel pancreatic:
metronidazolul, nitrofurantoinul, metildopa, citarabina, cimetidina,
inhibitorii enzimei de conversie, acidul etacrinic, procainamida, AINS.
8. Toxice: venin de şarpe, organo-fosforate, alcool metilic.
9. Cauze vasculare:
- Vasculite: LES, PAN, PTT;
- HTA malignă;
- Ischemia pancreatică după hipotensiunile prelungite şi chirurgia
cardio-vasculară.
270
10. Diverse: ulcer peptic penetrant în pancreas, sdr. Rye, fibroza chistică,
boala Crohn cu localizare extra duodenală, variante anatomice de pancreas
(pancreas divisum, anular).
11. Pancreatita acută ereditară – transmitere AD cu debut în copilărie şi
evoluţie spre pancreatită cronică.
12. Pancreatita acută idiopatică – hipertrofii de sfincter Oddi?, microlitiaze
biliare?
Patogenie:
Concepţia clasică presupune activarea enzimelor intraglandular prin alterarea
echilibrului homeostatic care previne transformarea proenzimelor proteolititce şi lipolitice
în enzime active sau neutralizează cantităţi mici de enzime activate.
Scurt remember fiziopatologic. În condiţii fiziologice, cu excepţia amilazei, toate
celelalte enzime pancreatice sunt secretate, depozitate şi excretate de celula acinară
pancreatică sub formă inactivă, de proenzime, urmând ca ele să fie activate în lumenul
duodenal sub acţiunea enterokinazei. Concomitent, acinul pancreatic sintetizează şi el:
a. activatori ai enzimelor (hidrolazele lizozomale), pe care le stochează în sacii
lizozomali, prevenind astfel contactul lor cu granulele ce conţin proenzimele;
b. şi produse care inhibă activitatea unor enzime; astfel, el sintetizează inhibitorul
pancreatic al tripsinei, care este excretat şi transportat în ductele pancreatice, având rolul de
a inactiva moleculele de tripsină activă.
Tot ca mijloc de protecţie, ductul pancreatic este acoperit de un strat de mucus care îl
fereşte de acţiunea enzimatică.
Pentru enzimele activate care scapă din teritoriul pancreatic în curentul sanguin, serul
posedă mijloace proprii de apărare, precum α-1-antitripsina, α-2-macroglobina,
antichimotripsina, inhibitorul inter-α-tripsinic, inhibitorul esterazei ş.a. Nivelul redus al
acestor produşi sau ineficienţa lor funcţională creează un teren predispozant pentru
pancreatita acută.
Funcţia normală a complexului oddian asigură gradientul de presiune dintre canalele
pancreatice excretorii, pe de o parte, şi căile biliare şi lumenul duodenal, pe de altă parte.
Fiziologic, se menţine o presiune crescută în sistemul ductal pancreatic care să prevină
refluxul intra pancreatic al bilei sau al conţinutului duodenal.
Există o multitudine de condiţii care declanşează pancreatita acută prin mecanisme
complexe şi uneori intricate, care dereglează sistemul enzimatic/antienzimatic. În
majoritatea cazurilor, mai ales în pancreatitele severe, se asociază mecanisme canalare şi
vascular ischemice, cu componente nervoase vegetative.
Mecanismele prin care aceste dezordine se pot produce sunt:
1. Mecanism de obstrucţie-secreţie. Împiedicarea eliminării sucului pancreatic sau
secreţia lui excesivă peste posibilităţile fiziologice de drenaj, poate declanşa o pancreatită
acută, prin mecanismul reprodus în cazul meselor copioase.
2. Refluxul conţinutului duodenal, precum şi refluarea conţinutului biliar poate fi
incriminat în unele forme de pancreatită. Obstrucţia căilor biliare face ca bila să reflueze în
ductul pancreatic, unde sărurile biliare şi lisolecitina produc iritaţii cu injurii vasculare,
spasm şi stază, alterarea permeabilităţii ductului pancreatic, şi astfel activarea prematură a
enzimelor prin mecanism relativ obscur.
271
Secvenţa evenimentelor ar putea fi:
Enterochinaza (din mucoasa duodenală refluată în

canalele pancreatice)
+
Sărurile biliare
stimulează tranformarea
tripsinogenului în tripsină activă)
↓
Tripsinogen →→→→→ Tripsină

↓+
Chimotripsina
Carboxipeptidaza
Fosfolipaza A2
Elastaza
3. Modificarea permeabilităţii canalului pancreatic în sensul creşterii permeabilităţii

acestuia, face ca ţesutul pancreatic să fie invadat de structuri cu rol litic, precum fosfolipaza
A, tripsina şi elastaza, care pot fi responsabile de apariţia necrozei de coagulare Această
ipoteză presupune însă activarea prematură a tripsinogenului pancreatic.
4. Alcoolul produce la nivelul pancreasului următoarele:
- Hipersecreţie pancreatică cu drenaj dificil şi stază secundară;
- Spasm al sfincterului Oddi ± edem al ampulei Vater, iar alteori poate provoca
dimpotrivă, relaxare sfincteriană cu reflux al conţinutului duodenal în pancreas;
- Efect toxic direct la nivelul pancreasului prin mecanism incerte.
5. Alte mecanisme pot determina activarea prematură a enzimelor pancreatice
(intraacinar):
- Defecte membranare ale organitelor;
- Diminuarea activităţii inhibitorilor de tripsină;
- Pancreatitele acute de cauză medicamentoasă au ca mecanism de apariţie fie reacţii
de hipersensibilizare, fie apariţia unor metaboliţi toxici derivaţi de la medicamente.
Fiziopatologie.
Activarea enzimelor pancreatice pe oricare din căile menţionate
provoacă următoarele dezordini, distrucţii din aproape în aproape, începând
cu liza membranelor celulare în interiorul cărora s-au format şi anume:
- Proteoliză cu edem pancreatic;
- Leziuni vasculare;
- Hemoragii;
- Necroze.
Rezultă:
a. „O arsură chimică retroperitoneală şi ulterior peritoneală”
↓
Extravazare masivă de fluide bogate în proteine în cavitatea
272
peritoneală, dar şi în lumenul intestinal
↓
Peritonită pancreatică cu hipovolemie şi hipotensiune arterială
b. Pătrunderea enzimelor în circulaţie

↓
Răspuns inflamator sistemic
Unul din mecanismele care sunt activate la intrarea enzimelor în circulaţie
se derulează astfel:
Kalicreinogen
Autoactivare + →→ ↓ ←← + Tripsină circulantă
Kalicreină
↓
Kininogeni →→→→ Kinine active → → •Vasodilataţie
(Bradikinina • Edem
Kalidina) • Durere
•Leziuni la distanţă
Enzimele şi kininele pătrunse în circulaţie produc următoarele leziuni
clinice:
▪ Artrită;
▪ Pericardită;
▪ Pleurezie;
▪ Necroză aseptică a epifizelor osoase;
▪ Necroză grasă subcutanată sau în alte zone bogate în lipide;
▪ Modificarea surfactantului pulmonar cu detresă respiratorie;
▪ Encefalopatie pancreatică;
▪ Coagulare intravasculară diseminată;
▪ Insuficienţă cardiacă (posibil să existe în circulaţie un factor de
origine pancreatică cu rol depresor miocardic);
▪ Hiperglicemie;
▪ Hipocalcemie.
Tablou clinic:
Pacientul este agitat, caută mereu o poziţie antalgică ce poate fi şezând cu
trunchiul flectat şi genunchii aduşi la piept sau în decubit lateral stâng cu
flexia coloanei; respiraţia este superficială, tegumente palide, reci,
transpirate.
1. Durerea abdominală – caracteristici:
▪ Localizarea cea mai frecventă este în etajul abdominal superior, în
epigastru, în regiunea periombilicală.
▪ Are un caracter profund, descrisă ”sub formă de bară”.
273
▪ Intensitatea poate varia de la uşor disconfort la durere severă (mai
frecvent); durerea minimă sau absentă este rară şi caracterizează
organismele cu reactivitate modificată).
▪ Are caracter rapid progresiv şi rămâne în platou, pe o durată ore sau
chiar zile, mai rar capătă caracter colicativ.
▪ Iradierea durerii se realizează cel mai frecvent dorsal, la nivelul T12-
L1, în umăr, torace, flancuri.
▪ Ocazional durerea poate fi resimţită în hipocondrul drept mimând o
colică biliară.
▪ Este declanşată de mesele copioase, abuzurile de alcool.
▪ Poate fi ameliorată de administrarea de antialgice, antispastice şi
sedative.
▪ După câteva zile, durerea migrează în abdomenul inferior (prin
acumularea exsudaţiei pancreatice la acest nivel).
2. Greaţa şi vărsăturile - caracteristici:
◦ Sunt persistente;
◦ Nu calmează durerea;
◦ Nu au caracter fecaloid;
◦ Se remit la plasarea unei sonde nazo-gastrice;
◦ Se agravează la administrarea de opiacee (în scop antalgic);
◦ Pot avea drept cauze: extensia inflamaţiei la peretele posterior
gastric, prezenţa lichidului în bursa omentală şi compresia secundară a
stomacului, dilataţia acută gastrică.
3. Alte simptome: sialoree, gust metalic, regurgitaţii alimentare sau
gazoase, apetit capricios care poate parcurge gama de la anorexie selectivă
pentru carne şi grăsimi, până la bulimie, steatoree.
Examenul clinic obiectiv: .
1. Mărirea de volum a abdomenului prin:
- Ileus dinamic secundar peritonitei chimice;
- Ascita pancreatică;
- Pseudochist pancreatic;
- Lichid în bursa omentală.
2. Echimoze ale peretelui abdominal prin difuzarea din spaţiul
retroperitoneal a exsudatului hemoragic. Pot apare următoarele aspecte:
- Semnul Grey-Turner (coloraţie care parcurge toate vârstele
echimozelor, cu instalare mai frecventă pe flancul stâng);
- Semnul Cullen reprezintă aceleaşi modificări de colare, dar
periombilical (hemoperitoneu).
3. Sensibilitatea la palpare
- Este prezentă iniţial în epigastru, dar ulterior se extinde;
274
- Este exacerbată de palparea profundă şi de decompresie;
- Se poate însoţi de apărare musculară sau chiar de contractură.
N.B.: Există discrepanţă între intensitatea mare a durerii şi sărăcia semnelor
obiective abdominale!
4. Ascita pancreatică este formată dintr-un exsudat sero-citrin tulbure,
uneori hemoragic, cu caracteristicile:
- Conţine o cantitate de proteine > 3 g/100 ml;
- Conţinutul de amilaze este mai mare decât în ser;
- Macroscopic conţine particule grăsoase care o aseamănă cu ”supa de
găină”;
- Ascita trebuie interpretată mai ales ca o complicaţie, decât ca un semn!
5. Alte manifestări:
- Semne de şoc;
- Icter (prin edem al capului de pancreas, compresia coledocului intra
pancreatic, calcul anclavat în coledoc).
6. Noduli cutanaţi eritematoşi apar secundar necrozei grase subcutanate:
- Sunt dureroşi şi amintesc de aspectul celor din eritemul nodos;
- Uneori, conţinutul lor se poate exprima la exterior;
- Se pot întâlni şi în pancreatitele cronice, precum şi în neoplasmele
pancreatice („paniculita lobulară”);
Diagnosticul pozitiv este unul biopsic.
7. Manifestări pleuro-pulmonare
- Excursiile diafragmatice sunt diminuate la nivelul hemidiafragmului
drept;
- Se asociază cu sughiţ;
- Inflamaţia pleurală asociată cu durere la nivelul umărului stâng
orientează către afecţiuni localizate la nivelul cozii pancreasului;
- Apare pneumonie;
- Pleurezia (mai frecvent stângă) este consecinţa transportului enzimelor
pancreatice pe cale sanguină, canal toracic, dar şi transdiafragmatic.
I. Investigaţii biochimice şi hematologice:
1. Amilaza serică şi urinară:
- are valori de cel puţin 3 ori crescute în pancreatitele acute;
- în lichidul peritoneal şi cel pleural ajunge la valori mai mari decât în ser;
- nu se corelează cu severitatea leziunilor pancreatice;
- după 24-72 de ore valorile amilazelor scad chiar dacă pancreatita acută
evoluează;
- normalizarea valorilor amilazelor apare după 3-7 zile.
N.B.: Amilaze crescute mai pot apare în următoarele afecţiuni:
275
(1) Afecţiuni pancreatice altele decât cele inflamatorii: pseudochist
pancreatic, fistulă pancreatico-duodenală, carcinom de pancreas, după
ERSP.
(2) Afecţiuni care se asociază cu hiperamilazemie, fără creşteri ale
lipazelor: perforaţia de stomac, duoden sau jejun, infarct mezenteric,
obstrucţii ale canalelor biliare, colecistită acută, afecţiuni renale în stadiu
terminal, etilism cronic, adenită salivară, status postoperator, tulburări
metabolice precum cetoacidoza metabolică, afecţiuni hepatice acute sau
cronice, anorexia nervoasă sau , dimpotrivă, bulimia, neoplasmul ovarian,
infecţia cu HIV, sarcina tubară ruptă sau salpingitele.
(3) Prezenţa unei condiţii mai rare, cum ar fi macroamilazemia,
caracterizată de prezenţa de macroagregate formate din amilaze cu IgA, şi
care datorită dimensiunilor nu pot trece de filtrul renal.
2. Lipaza pancreatică:
- rămâne crescută în ser mai mult timp decât amilazele;
- .are specificitate mai bună decât acestea.
3. Tripsina serică (singurul organ care conţine tripsină este pancreasul!)
este indicator de severitate.
4. Hiperglicemia
- are caracter tranzitor;
- asocierea ei cu dureri abdominale, în lipsa unui istoric de diabet
orientează către diagnosticul de pancreatită acută.
5. Hipocalcemia
- apare după primele 3-4 zile şi se normalizează în 10 zile;
- are drept cauze: hipoalbuminemia, saponificarea, inactivarea crescută a
parathormonului sau scăderea eficienţei acestuia..
6. Investigaţii hematologice:
- leucocitoză;
- creşterea hematocritului (hemoconcentraţie) – poate masca anemia
secundară pierderilor sanguine, acesta poate deveni evidentă după corecţia
deficitului lichidian
7. Alte investigaţii:
- hiperbilirubinemia poate indica obstrucţia biliară ca spină iritativă;
- creşterea transaminazelor, a LDH, methemalbumina şi hipoalbuminemia
orientează către o formă severă de pancreatită;
- creşterea colesterolului şi a trigliceridelor;
- hipoxemia este legată de fenomenele de detresă respiratorie.
II. Investigaţii imagistice
1. Radiografia abdominală pe gol poate fi utilă mai ales pentru excluderea
altor afecţiuni sau pentru
276
evidenţierea unor spine iritative; într-o pancreatită ea poate evidenţia:
• ileus localizat (”ansă santinelă”, semnul colonului transvers retezat”);
• ileus generalizat;
• masă tumorală abdominală (pseudochist sau flegmon pancreatic);
• calculi biliari;
• calcificări intrapancreatice.
2. Radiografia toraco-pulmonară poate evidenţia:
◦ imagine de condensare pneumonică;
◦ pleurezie;
◦ atelectazii cu ascensionarea hemidiafragmului omolog;
◦ mediastinită.
3. Ecografia abdominală poate evidenţia:
▪ mărirea diametrului antero-posterior al pancreasului;
▪ colecţii lichidiene peripancreatice;
▪ litiază biliară;
▪ pseudochist pancreatic;
▪ mărirea diametrului ductului pancreatic > 2 mm;
▪ calcificări intrapanceatice;
4. CT permite o vizualizare mult mai bună a structurii pancreasului şi a
zonei peripancreatice; este utilă mai ales în pancreatitele severe.
5. EKG arată modificări de fază terminală secundare atacului enzimatic,
necrozei grase de vecinătate.
Diagnosticul pozitiv este:
♥ sugerat de anamneză şi examenul clinic;
♥ confirmat prin creşterea de minim 3 ori a amilazelor şi a lipazei serice,
precum şi de investigaţiile imagistice.
1. Abdomenul acut chirurgical (vezi capitolul cu acelaşi titlu);
2. Ulcerul gastric şi duodenal penetrant;
3. Gastrita acută alcoolică (epigastralgia nu iradiază posterior, iar
vărsătura calmează durerea);
4. Colecistita acută (durerea este situată mai ales în hipocondrul drept,
şi are frecvent caracter colicativ);
5. Ocluzia intestinală acută;
6. Obstrucţia acută a arterei mezenterice (durerea este colicativă şi
localizată periombilical);
7. Apendicita acută;
8. Ocluzia mezenterică venoasă şi ischemia arterială nonocluzivă;
9. Colica renală (durerea este de tip colicativ şi răspunde mai bine la
administrarea de antialgice şi antispastice);
277
10. Pielonefrita acută;
11. Infarctul miocardic acut (mai ales cel postero-inferior);
12. Anevrismul disecant de aortă (creşte izoamilaza S);
13. Vasculite sistemice;
14. Etilismul cronic (care evoluează cu hiperamilazemie de tip salivar);
15. Pneumonia;
16. Cetoacidoza diabetică;
17. Pleurezia pancreatică trebuie diferenţiată de alte pleurezii;
18. Ascita pancreatică trebuie diferenţiată de alte ascite (TBC,
carcinomatoasă).
Forme clinice
♠ Pancreatita acută edematoasă – formă cu evoluţie mai uşoară.
♠ Pancreatita acută necrotizantă (hemoragică sau fulminantă) pentru
care pledează următoarele investigaţii paraclinice:
- PCR > 120 mg/l ser;
- LDH > 270 U/l ser;
- α- 1- antitripsina > 4,5 mg/l;
- α -2- microglobulina >1,3 g/l;
- evidenţierea eliminării renale a peptidului de activare a
tripsinogenului;
- elastaza leucocitară.
Evoluţie şi prognostic:
● Obezii fac mai frecvent pancreatite acute severe, cu mortalitate mai
mare şi cu insuficienţe multiple de organ.
Factorii de risc pentru evoluţie defavorabilă sunt:
- vârsta > 55 ani;
- glicemia > 200 mg%;
- LDH seric > 350 UI/l;
- TGO > 250 U/l;
- Leucocitoză > 16000/mm³.
Complicaţii:
1. Complicaţii locale:
♦ Flegmon pancreatic;
♦ Abces pancreatic;
♦ Pseudochist pancreatic;
♦ Hemoragia digestivă de cauză pancreatică – mecanism:
- eroziuni prin extensia inflamaţiei sau în cadrul gastritei de stres;
- varice gastrice secundare trombozei venei splenice;
- eroziuni prin abces/pseudochist a arterei gastroduodenale sau
splenice;
278
- fistulizarea abcesului/pseudochistului în colon, duoden, stomac;
- ruptura pseudoanevrismelor arteriale (vase ”digerate enzimatic”);
♦ ascita pancreatică.
2. Complicaţii sistemice apar în primele 15 zile şi sunt reprezentate de
insuficienţa multiplă de organe şi sisteme.
3. Complicaţii pleuro-pulmonare: pleurezie masivă, sindrom de detresă
respiratorie;
4. Complicaţii cardio-vasculare: hipotensiune arterială, şoc, pericardită,
insuficienţă cardiacă;
5. Complicaţii hematologice: coagulare intravasculară diseminată;
6. Complicaţii renale: insuficienţă renală cu necroză tubulară acută;
7. Complicaţii metabolice şi alte complicaţii: hiperglicemie,
hipertrigliceridemie, acidoză, hipocalcemie, hipomagneziemie,
encefalopatie, reacţii psihotice, necroză grasă la distanţă.
8. Encefalopatia pancreatică se manifestă cu: diminuarea senzoriului până
la comă superficială, halucinaţii auditive şi vizuale, agitaţie, tulburări de
vorbire, rigiditate musculară; apariţia lor este secundară:
♠ efectului toxic al enzimelor;
♠ hipotensiunii sistemice cu sindrom de debit cerebral scăzut;
♠ diselectrolitemiei;
♠ acidozei metabolice.
Tratament
1. Tratamentul pancreatitei acute edematoase – se face doar în spital sub
strictă supraveghere medicală
hidratare i.v. cu o cantitate de lichide care să sumeze pierderile; în plus la
fiecare litru perfuzat se adaugă 12 g de albumină;
oprirea alimentaţiei p.o.;
combaterea durerii;
sucţiune gastrică 2-4 zile cu sondă nazo-gastrică care să suprime greaţa şi
vărsăturile.
N.B.: (1). Administrarea de somatostatină şi octreotid scad posibilitatea
apariţiei ascitei şi a pleureziei.
(2). Administrarea nejudicioasă de antibiotice constituie factor
favorizant pentru formarea abcesului pancreatic.
2. Tratamentul pancreatitei acute necrotizante – se face doar în secţii de
terapie intensivă!
♣ Se monitorizează semnele vitale şi parametri paraclinici
♣ Se adoptă o atitudine terapeutică asemănătoare celei de la pancreatita
acută edematoasă: 6 – 8 litri de lichide i.v./zi;
279
♣ nutriţie parenterală, cu hiperalimentaţie proteică care se începe precoce
şi se prelungeşte 2 – 4 săptămâni;
♣ hemoragia impune transfuzie de sânge;
♣ sondă nazo-gastrică care să sisteze vărsăturile şi ileusul; permite în
acelaşi timp profilaxia gastritei de stres;
♣ se administrează inhibitori de pompă protonică sau blocante de
receptori histaminergici;
♣ analgezia se realizează cu derivate morfinice, NU! Cu morfină
deoarece accentuează spasticitatea sfincterului Oddi;
♣ corecţia nivelelor scăzute de magneziu şi calciu se efectuează prin
administrarea de fluide care conţin proteine, şi doar în caz de tetanie se
poate administra calciu i.v.;
♣ insuficienţa respiratorie se corectează cu ventilaţie mecanică cu
presiune pozitivă la sfârşitul expirului;
♣ lavajul peritoneal cu utilizare concomitentă de antibiotice de tipul
imipemenului, în măsura în care se dovedeşte prezenţa infecţiei;
♣ uneori poate fi utilă sfincterotomia, când este necesară etragerea unui
calcul coledocian.
Se efectuează CT abdominal în urgenţă cu puncţie exploratorie sub
ghidaj CT; prezenţa bacteriilor impune intervenţie chirurgicală, în timp ce
absenţa acestora pledează pentru tratament conservator.
Alte indicaţii ale tratamentului chirurgical le constituie:
◙ infecţia ariilor de necroză şi a colecţiilor lichidiene;
◙ când după 3 zile de tratament conservator corect evoluţia este
nefavorabilă;
◙ pancreatita acută litiazică cu calcul pe calea biliară comună;
◙ complicaţiile pancreatitei acute.
8. PANCREATITE CRONICE
Definiţie. Pancreatitele cronice sunt reprezentate de inflamaţia cronică a
pancreasului, care evoluează cu atrofia progresivă a parenchimului glandei
şi pierderea treptată a funcţiei exo- şi endocrine a acestuia.
N.B.: (1). Leziunile pancreatice persistă şi chiar evoluează după încetarea
acţiunii unor agenţi etiologici, cum ar fi alcoolul.
(2). Pancreatita cronică este o afecţiune diferită de pancreatita acută şi
nu este o consecinţă a acesteia.
Etiologie:
◙ Etilismul cronic;
◙ Pancreatita cronică idiopatică (atacuri de pancreatită acută la vârste mici
care cu timpul duc la pancreatită acută);
280
◙ Pancreatita cronică tropicală (nutriţională) – malnutriţie proteo-calorică
severă + factor genetic + ingestia de produşi toxici (cianid) din rădăcinile de
cassava;
◙ Obstrucţii non alcoolice ale ductului pancreatic principal (tumori, stenoze
Oddi, calculi, pancreas divisum);
◙ Hipercalcemia (hiperparatiroidism);
◙ Pancreatita ereditară ( maladie AD cu penetraţie incompletă; se poate
asocia cu o incidenţă crescută a cancerului de pancreas);
◙ Alte cauze (multe dintre ele interpretabile, deoarece insuficienţa
pancreatică exocrină poate apare şi în absenţa unui proces inflamator):
traumatisme, fibroză chistică, sindrom Schwachman (insuficienţa
pancreatică exocrină + disfuncţia moduvei oasoase + anomalii multiple de
organ), tumori pancreatice, rezecţii pancreatice, gastrectomia, boli ale
intestinului subţire, deficite de colecistokinină şi enterokinază, deficite de
amilaze, lipaze, proteaze, deficit de α-1-antitrpsină, atrofia pancreatică
primitivă a copilului, atrofia şi/sau lipomatoza pancreatică cronică a
adultului.
Patogenie:
În cazul obstrucţiilor patogenia este asemănătoare secvenţei de
evenimente derulate în pancreatita acută.
Pancreatita alcoolică = ”pancreatita ducturilor mici” prin:
◘ secreţie abundentă şi bogată în enzime;
◘ concentraţia crescută în mucopolizaharide care cresc vâscozitatea
mucusului;
◘ formarea de dopuri proteice care se impregnează cu carbonat de
calciu;
alcoolul inhibă biosinteza de către pancreas a unui inhibitor proteic al
formării de calculi (”litostatină”);
◘ efect toxic direct al alcoolului (necroză grasă interstiţială).
Clinic subiectiv:
1. Durerea are drept caracteristici:
◊ este situată în epigastru/hipocondrul drept;
◊ durerea iradiază dorsal, transfiziant, în jurul trunchiului;
◊ durerea poate iradia şi atipic dorsal, în hipocondru, flancuri;
◊ apare în legătură cu mesele, dar poate fi şi continuă;
◊ intensitatea este de cele mai multe ori importantă;
◊ durerea din puseele acute este de intensitate mai modestă decât cea
din pancreatita acută;
◊ se ameliorează la aplecarea trunchiului anterior/şezând;
281
◊ este rezistentă la antiacide şi se accentuează la alcool şi mese
copioase.
2. Malabsorbţia se traduce prin:
▪ diaree cu steatoree;
▪ creşterea azotului fecal;
▪ pierdere ponderală;
▪ malabsorbţia vitaminelor liposolubile (D, K) şi a vitaminnei B12.
3. Diabet – scăderea toleranţei la glucide/hiperglicemie ”a jeun”.
Clinic obiectiv – semnele clinice sunt discrete:
- sensibilitate la palparea abdomenului;
- palparea unui pseudochist pancreatic;
- subfebrilitate;
- icter/subicter ± semne de angicolită;
- pot fi prezente oricare din semnele de angiocolită: pleurezie, ascită,
pericardită, artrite.
Examene paraclinice:
1. Anomalii serice:
♣ creşterea amilazelor şi lipazelor;
♣ scăderea tripsinogenului (specific pentru insuficienţa pancreatică!);
♣ scăderea imunoreactivităţii ”tripsin-like”;
♣ scăderea polipeptidului pancreatic; acest polipeptid este produs în
pancreas proporţional cu producţia de enzime şi se determină după stimulare
prin alimente, secretină sau CCK;
♣ toleranţa la glucoză este scăzută la majoritatea pacienţilor cu
pancreatită cronică; uneori se poate întâlni hiperglicemie ”à jeun”. Testul de
toleranţă la glucoză p.o. trebuie efectuat la toţi pacienţii bănuiţi de
pancreatită cronică;
♣ test Schilling pozitiv înseamnă evidenţierea malabsobţiei de vitamină
B12 la 35-40% din bolnavii cu pancreatită cronică, anomalie care se
remediază după administrarea de enzime pancreatice;
♣ creşterea fosfatazei alcaline şi a bilirubinei indică colestază.
2. Anomalii morfologice pancreatice:
♦ radiografie abdominală pe gol poate evidenţia calcificări pancreatice,
chisturi pancreatice;
♦ ecografia şi CT evidenţiază morfologia parenchimului şi a canalelor
pancreatice;
♦ pasajul baritat gastro-duodenal arată creşterea spaţiului retrogastric,
precum şi modificări ale potcoavei duodenale;
♦ CPRE poate explora canalul pancreatic şi ajută la îndepărtarea
calculilor coledocieni.
282
3. Explorarea funcţiei pancreasului exocrin:
- Test de stimulare Lundh presupune administrarea unui prânz bogat în
lipide, glucide şi proteine, care stimulează intens producţia de
colecistokinină, care la rândul ei stimulează secreţia tripsinei în sucul
duodenal; în pancreatitele cronice răspunsul este scăzut.
- Test la bentiromidă (peptid sintetic ataşat de acidul paraaminobenzoic
(PABA). Chimotripsina ajută la detaşarea bentirominei de pe PABA. În
cazul pancreatitelor cronice, în care sinteza de chimiotripsină este
diminuată, excreţia urinară a metaboliţilor PABA este diminuată.
Evaluarea digestiei intraluminale:
● creşterea grăsimilor din scaun > 7 g/zi;
● creşterea azotului fecal > 2,5 g/zi;
● scăderea activităţii chimiotripsinei în scaun;
Testul la secretină ( substanţă care stimulează direct secreţia
pancreatică sub aspectul volumului şi al bicarbonaţilor):
● în pancreatitele cronice volumul este normal, dar debitul
bicarbonaţilor este scăzut (în timp ce în cancerul pancreatic volumul
secreţiei este scăzut, iar bicarbonaţii au valori normale); testul este pozitiv
când 60% din pancreasul exocrin este compromis, dar înainte de a se instala
steatoreea.
Testul combinat la secretină şi colecistokinină/ceruleină (substanţe care
stimulează secreţia de enzime pancreatice, ştiut fiind că debitul secretor de
enzime este proporţional cu masa exocrină). Ceruleina produce creşterea
concentraţiei serice a polipeptidului pancreatic; în pancreatita cronică acest
răspuns este scăzut.
Forme clinice
1. Pancreatita cronică recidivantă – apare în urma unor atacuri de
inflamaţie acută pe un fond de pancreatită cronică;
2. Pancreatita cu durere persistentă – prelungită pe perioade de luni sau
ani;
3. Pancreatita cronică fără durere – care evoluează cu simptome de
camuflaj precum icter, diabet, scădere ponderală, steatoree.
Diagnostic pozitiv
Este sugerat de anamneză din care să rezulte consumul cronic de alcool
sau medicamente, infecţii, la care se adaugă caracterul durerii asociat cu
fenomenele de malabsorbţie.
Este precizat de investigaţiile paraclinice precum:
radiografia abdominală pe gol asociată echografiei abdominale care să
evidenţieze calcificările pancreatice;
283
N.B.: Calcificările intra pancreatice sunt patognomonice pentru pancreatita
cronică!
○ alte investigaţii paraclinice care să excludă alte cauze de sindrom
dureros abdominal;
○ dozarea tripsinogenului seric;
○ testul la bentiromină;
○ determinarea cantităţilor de lipide şi proteine eliminate prin scaun;
○ tratament de probă timp de o lună cu enzime pancreatice duc la
dispariţia durerii abdominale în pancreatita cronică.
Complicaţii
1. Complicaţiile pancreatitei acute (în formele recidivante ale pancreatitei
acute);
2. Icter mecanic;
3. Obstrucţii digestive (duoden, antrum, colon transvers);
4. Hemoragii digestive superioare;
5. Complicaţii rare: deficit clinic de vitamine liposolubile, anemii clinic
manifeste, diabet zaharat cu complicaţiile diabetului genetic, cancer
pancreatic, necroze aseptice osoase, infarcte medulare osoase.
N.B.: (1) În pancreatitele cronice există o frecvenţă crescută a
recrudescenţelor ulcerului peptic, printr-un deficit de secreţie de bicarbonaţi.
(2) Pot fi prezente varice esofagiene, cauză de hemoragii digestive
superioare.
(3) Se poate instala o tromboză de vană splenică (prin inflamaţia
cronică a cozii pancreasului).
Tratament
Obiective:
- sistarea consumului de alcool;
- tratamentul durerii;
- tratamentul malabsorbţiei.
N.B.: Episoadele de acutizare se tratează ca în pancreatitele acute!
Conduita terapeutică iniţială:
♦ Întreruperea consumului de alcool este definitivă!
♦ Se asigură o dietă hipercalorică cu 3000 până la 6000Kcal/zi, din care
aproximativ 100-150 g proteine, cel puţin 400 g de carbohidraţi şi restul
lipide;
♦ Se administrează 30 000 U lipază la fiecare prânz, strict înainte de
prânz.
Dacă după această atitudine nu apare răspuns:
♦ Se reduc grăsimile din dietă la 60-80 g/zi (ele fiind intens stimulente
pentru secreţia pancreatică).
284
Dacă nici după modificarea dietei nu se obţine un răspuns satisfăcător, se
adaugă:
♦ Antiacide (bicarbonat de sodiu, săruri de aluminiu, inhibitori de
receptori histaminergici) cu 30′ înainte de mese cu rolul de a cruţa
preparatele enzimatice administrate oral de acţiunea acidului gastric, şi a
creşte astfel eficienţa acestor preparate.
N.B.: Se vor evita preparatele cu hidroxid de magneziu şi carbonat de calciu
care pot realiza complexe cu acizii graşi.
Preparatele enzimatice enterosolubile sunt preferate şi se optează pentru
o doză de 3 cps la fiecare prânz şi încă o priză seara la culcare.
Tratamentul chirurgical este rezervat pentru pancreatitele cronice care
asociază complicaţii sau la care durerea nu se ameliorează cu tot tratamentul
corect condus.
1. Acalovschi M: Constipaţia. În: Tratat de gastroenterologie, Vol. I, Mircea Grigorescu,
Editura Medicală Naţională, Bucureşti, 2001, 134-144.
2. Ali T, Miner PB: New developements in gastroesophageal reflux disease diagnosis and
therapy. Curr Opin Gastroenterol, 2008, 24(4), 502-8.
3. Andus T, Holstege A: Cytokines and the Liver in health and disease;Effects on Liver
Metabolism and Fibrogenesis, In: Acta Gastro-Enterologica Belgica, 1994, LVII, 236- 245.
4. Andreoli Th, Carpenter Ch, Plum P, Smith LH: Cecil Essentials of Medicine, Second
Edition, W.B. Sauders Company, 1990, pp. 254-336.
5. Arcavi L, Benowitz NL: Cigarette Smoching and Infection. Arch Intern Med, 2004, 164,
2206-2216.
6. Bass NM: Sclerosing colangitis and recurrent pyogenic cholangitis, Chapter 94, Section
VII, Biliary Tract, In: Gastrointestinal Disease, Pathophysiology, Diagnosis/Management,
Fifth Edition, Sleisenger M.H., Fordtran Y.S. (Eds), W.B. Saunders Company, 1993, Vol.
2, 1868-1890.
7. Benhamou JP: Un vue d’ensemble sur les hepatites virales. Conference, Med. Trop.,
1994, 54, 7S-8S.
8. Berkow R, Fletcher A: Hepatic and Biliary Disorders. In: The Merck Manual of
Diagnosis and Therapy, Sixteenth Edition, Published by Merck Research Laboratories ,
1992, 864-930.
9. Bourgeois F, Bourgeois N, Gelin N, Van de Stadt J, Adler M: Hepatite aiguë et
intoxication a l’amanite phalloide, Acta Gastroenterologica Belgica, Vol. LV, July-August,
1992, 55, Facs. 4, 369-380.
10.Chapman S, Nakielny .: Aids to Radiological Differential Diagnosis, Chapter 7, Second
Edition, Bailliere Tindall, W.B.Saunders, 1990, 223-243.
11. Dudley Hart F: French's Index of Differential Diagnosis, Twelfth Edition, Wright,
1985.
12. Dugdale DC, Eisenberg MS: Medical Diagnostics, W.B. Saunders Company, 1992.
13. Davies IJT: Liver and Pancreas, In: Postgraduate Medicine, Chapter 4, Fifth Edititon,
Chapman and Hall, 1991, 274-311.
14. de Bruyn G: Diarrhoea in adults (acute). Clin Evid (Online), 2008.
285
15. Devlin MT: Textbook of Biochemistry with Clinical Correlation, Third Edition, Wiley-
Liss,1992, p 1019.
16. Dragomirescu C, Juvara I: Litiaza căii biliare principale. In: Tratat de patologie
chirurgicală, Patologia chirurgicală a abdomenului,Vol. VI, Proca E. (Editor), Editura
Medicală. 1986, 904-920.
17. Egan BJ, O’Morain CA: A historical perspective of Helicobacter gastroduodenitis and
its complications. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2007, Vol. 21, Issue
2, 335-346.
18. Faur A.: Semiologia panceasului. In: Semiologia şi clinica medicală, Vol. I, Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, Brauner R. (Editor), 1965, 225-233.
19. Gerson LB, Fass R: A systematic review of the definitions, prevalence, and response to
treatment of nocturnal gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009,
7(4), 372-8.
20. Grigorescu M: Sindromul diareic. În: Tratat de gastroenterologie, Vol. I, Mircea
Grigorescu, Editura Medicală Naţională, Bucureşti, 2001, 101-123.
21. Ioniţă A, Oproiu Al: Bolile digestive hepatice şi pancreatice. In: Medicină Internă, sub
redacţia L. Gherasim, Editura Medicală, Bucureşti, 1999, Vol. III, Capitolul XXXII, 765-
828.
22. Isselbacher KJ, Podolsky DK: Approach to the patient with gastrointestinal disease. In:
Harrison's Principles of Internal Medicine, Thirteen Edition, Eds. Isselbacher K.J.,
Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, Mc Graw-Hill Inc., Chp. 248,
1994, 1341-1343.
23. Kahrilas PJ: Gastroesophageal Reflux Disease. N Engl J Med, 2008, 359(16), 1700-
1707.
24. Kandulski A, Selgrad M, Malfertheiner P: Helicobacter pylori infection. A clinical
overview. Digestive and Liver Disease, 2008, 619-626.
25. Kato I, NomuraAMY, Stemmermann GN et al: A Prospective Study of Gastric and
Duodenal Ulcer and Its Relation to Smoching, Alcohol and Diet. Am J Epidemiol, 1992,
135(5), 521-530.
26. Kelley JR, Duggan JM: Gastric cancer epidemiology and risk factors. J Clin Epidemiol,
2003, 56(1), 109.
27. Matysiak-Budnik T, Mégraud F: Helicobacter pylori infection and gastric cancer.
European Journal of Cancer, 2006, Vol. 42, Issue 6, 706-716.
28. Mayer RJ: Neoplasms of the esophagus and stomach. In: Harrison's Principles of
Internal Medicine, Thirteen Edition, Eds. Isselbacher K.J., Braunwald E., Wilson J.D.,
Martin JB, Fauci AS., Kasper DL, McGraw-Hill Inc., Chp. 253, 1994, 1382-1386.
29. McGuigan JE: Peptic ulcer and gastritis. In: Harrison's Principles of Internal Medicine,
Thirteen Edition, Eds. Isselbacher K.J., Braunwald E., Wilson J.D., Martin J.B., Fauci AS.
Kasper DL, Mc Graw-Hill Inc, Chap. 252, 1363-1382.
30. Miehlke S, Graham DY: Antimicrobial therapy of peptic ulcers. International Journal of
Antimicrobial Agents, 1997, Vol. 8, Issue 3, 171-178.
31. Nasi A, de Moraes-Filho JP, Cecconello I: Gastroesophageal reflux disease: an
overview. Arq Gastroenterol, 2006, 43(4), 334-41.
32. Navaneethan U, Giannella RA: Mechanisms of infectious diarrhea. Nature Clinical
Practice. Gastroenterology &Hepatology, 2008, 5(11), 637-47.
33. Niculescu T: Manual de patologie profesională, Vol. I, Editura Medicală, Bucureşti,
1985, 159-583.
286
34. Olteanu D: Pancreatitele acute. În: Medicina Internă - Bolile digestive hepatice şi
pancreatice, Vol. 3, sub redacţia L. Gherasim, Editura Medicală, Bucureşti, 1999, Cap.
XXXIX, 1013-1041.
35. Olteanu D: Pancreatitele cronice. În: Medicina Internă – Bolile digestive hepatice şi
pancreatice, Vol. 3, sub redacţia L. Gherasim, Editura Medicală, Bucureşti, 1999, Cap. XL,
1041-1060.
36. Păun R: Tratat de Medicină Internă. Bolile aparatului digestiv, Partea a doua, Ficatul,
Căile biliare şi Pancreasul, Editura Medicală, Bucureşti, 1986.
37. Rîmniceanu R: Ghid în practica medicinii interne, Editura Medicală, Bucureşti, 1992.
38. Russu G: Boli şi sindroame cu nume proprii, Vol. I şi II, Editura Junimea, Iaşi, 1975.
39. Shiotani A, Zhannat ZN, Yamaoka Y, et al: Helicobacter pylori. Medical Clinics of
North America, 2000, Vol. 84, Issue 5, 1125-1136.
40. Solon JA: Stomach-Disorders. Encyclopedia of Human Nutrition (Second Edition),
2005, 190- 195.
41. Stanciu C: Gastroenterologie practică, Vol. II, Patologia ficatului, Editura Junimea, Iaşi,
1979.
42. Stoica V: Litiaza biliară. În: Medicina Internă – Bolile digestive hepatice şi pancreatice,
Vol. 3, sub redacţia L. Gherasim, Editura Medicală, Bucureşti, 1999, Cap. XLIII, 1091-
1119.
43. Weistein WM: Gastritis and Gastropaties. In: Gastrointestinal Disease, Vol.1, Fifth
Edition, Eds. Sleisenger M.H., Fordtran J.S., W.B. Saunders Company, 1993, 545-564.
44. *** Medical Art MedEx, Ediţia IVa, 2009.
45. www.merkmanuals.com
46. www.sciencedirect.com
287
APARATUL CARDIO-VASCULAR
Florina Filip-Ciubotaru, Cecilia Grigore
Dispneea
Durerea toracică
Papitaţiile
Alte simptome: lipotimia, sincopa, vertijul, şocul cardiogen, convulsiile,
simptome neuropsihice, acufene, simptome respiratorii, digestive, generale.
Afecţiuni:
HTA
Cardiopatia ischemică
Insuficienţa cardiacă
DISPNEEA. Reprezintă starea de disconfort ventilator pe care o resimte

bolnavul şi/sau pe care o poate obiectiva medicul (vezi capitolul de la
secţiunea aparat respirator). Clinic, diferenţa dintre dispneea respiratorie şi
cea cardiacă se face astfel:
♣ în antecedentele pacientului cu dispnee respiratorie pot fi afecţiuni ale
aparatului respirator, în timp ce la bolnavii cu dispnee cardiacă sunt
afecţiuni sugestive pentru acest tip de suferinţă;
♣ dipneea cardiacului are dată recentă de instalare şi tendinţa de a avea o
progresie rapidă; dispneea respiratorie se instalează lent, în timp;
♣ clinostatismul influenţează în rău dispneea cardiacului, şi mai puţin
semnificativ pe cea a pacientului cu afecţiune respiratorie; cardiacii dorm
mai bine cu căpătâiul ridicat, în timp ce pulmonarii nu sunt semnificativ
influienţaţi de această poziţie;
♣ expirul prelungit şi anevois pledează pentru dispnee respiratorie, iar nu
cardiacă;
N.B.: Luaţi în considerare faptul că pacienţii pot avea dispnee provocată de
cauze mutiple; pot fi cardiaci, obezi, anemici şi emfizematoşi în acelaşi
timp!
Dispneea de origine cardiacă este marca insuficienţei cardiace stângi, astfel
că poate fi determinată de afecţiuni precum:
Cardio-miopatii stângi;
Stenoza, insuficienţa sau boala mitrală;
Cardiopatii, mai ales cele cianogene;
Insuficienţa cardiacă congestivă globală;
Insuficienţa VD (mai puţin).
Formele de manifestare, în ordinea gravităţii sunt:
288
♥ Dispneea de efort este manifestarea cea mai precoce, fără să aibă însă o
anume personalitate. Se instalează iniţial la eforturi mari, ulterior la eforturi
mai mici, pentru ca apoi să apară şi în repaus; mecanismul prin care apare
este reprezentat de creşterea presiunii în capilarele pulmonare şi mai apoi de
creşterea rigidităţii plămânului secundară edemului interstiţial pulmonar, iar
aceste modificări sunt secundare creşterii presiunii sanguine în cordul stâng;
♥ Dispneea de decubit apare conform denumirii, mai ales în decubit dorsal,
în timpul somnului; este tot o formă de insuficienţă VS, dar participă şi
factori precum creşterea returului venos din membrele inferioare şi
abdomen şi solicitarea suplimentară a cordului stâng, la care se adaugă
excursiile limitate ale diafragmului, împins fiind de viscerele abdominale;
♥ Ortopneea – posibilitatea de a ventila mai bine doar în poziţie şezândă
când sunt utilizaţi muşchii respiratori accesorii;
♥ Dispneea paroxistică este expresia unei congestii pulmonare brutale
secundară suprasolicitării cordului stâng prin emoţii, efort, masă copioasă;
♥ Astmul cardiac este o formă de dispnee paroxistică care se derulează
asemănător unei crize de astm bronşic, posibil datorită edemului bronşic
care îngustează calibrul bronşic, dar şi unui grad de hiperreactivitate
bronşică prezent la aceşti bolnavi;
♥ Edemul pulmonar acut apare când criza de dispnee paroxistică durează,
ceea ce face ca fluidul din capilarul alveolar să transudeze întraalveolar, cu
amputarea spaţiului destinat schimbului de gaze.
♥ Respiraţia Cheyne-Stokes este specifică insuficienţei VS şi apare mai
ales în timpul somnului. O întâlnim mai ales la pacienţii vârstnici, cu
ateroscleroză cerebrală, şi are 2 mecanisme principale de instalare:
Scăderea sensibilităţii centrului respirator;
concentraţie inadecvată a CO2, stimulentul fiziologic al acestuia.
DUREREA PRECORDIALĂ (vezi capitolul durerea toracică).
PALPITAŢIILE reprezintă senzaţia dezagreabilă de percepţie a pulsaţiilor

cardiace. Cauzele lor sunt:
A. Cardiace: tulburări de ritm şi de conducere. Unii autori consideră că cele
mai frecvent resimţite sunt tulburările de ritm benigne. Pot fi provocate de
ischemia cardiacă, inflamaţia miocardului (miocardite), sau a structurilor
vecine (pericardite).
B. Cauze extracardiace: afecţiuni tiroidiene (hiper- şi hipotiroidia),
anemiile, consumul anumitor alimente sau medicamente (cafea, alcool, ceai
verde sau negru, efedrină, aminofilin, atropină, extracte tiroidiene, tutun),
stări febrile, hipoglicemie, aerofagie, litiază biliară, hernie hiatală, astenie
289
neuro-circulatorie (sindrom Da Costa sau nevroză cardiacă), tulburări hidro-
electrolitice.
ALTE SIMPTOME
◙ Lipotimia = pierdere bruscă şi de scurtă durată a cunoştiinţei, însoţită de
relaxare musculară datorită diminuării irigării cerebrale.
◙ Sincopa reprezintă o condiţie mai severă cu pierderea de durată a
cunoştinţei, prăbuşire tensională, absenţa respiraţiei şi a pulsului. Sincopa de
efort se întâlneşte în stenoza aortică strânsă.
Cauzele care produc aceste manifestări sunt: reflexe viscerale sau sino-
carotidiene, tulburări paroxistice de ritm sau de conducere, tulburări
circulatorii, leziuni ale SNC, emoţii, durere.
Dacă irigaţia cerebrală se menţine nesatisfăcătoare, pot apare convulsii, aşa
cum se petrece în sindromul Adams-Stokes. Prezenţa bradicardiei poate
diferenţia această condiţie de epilepsie.
◙ Starea de şoc cardio-circulator reprezintă scăderea marcată a debitului
circulator printr-un defect major la nivelul cordului prin:
Afectarea miocardului: infarct masiv cu insuficienţă ventriculară acută;
Scăderea marcată a umplerii ventriculare: tulburări grave de ritm sau de
conducere, tamponadă cardiacă;
Disfuncţia mecanică a pompei cardiace: embolie pulmonară masivă,
tromboză atrială, anevrism disecant de aortă.
Tabloul clinic arată astfel:
♠ agitaţie, anxietate, cu păstrarea cunoştiinţei sau obnubilare, până la comă;
♠ tegumente palide, reci, acoperite de transpiraţie rece;
♠ puls filiform sau absent şi hipotensiune accentuată, sub 80 mmHg pentru
sistolică;
♠ polipnee superficială;
♠ oligurie sau anurie.
◙ Vertijul dat de afecţiuni cardio-vasculare, are ca mecanism de apariţie,
hipoirigarea analizatorului vestibular; poate apare asociat cu afecţiuni
precum ateroscleroza cerebrală, tulburările de ritm şi de conducere, HTA,
insuficienţa cardiacă, şi are drept caracteristici faptul că este nesistematizat,
nu se asociază cu nistagmus sau de alte semne de leziune labirintică.
◙ Insomnia, cefaleea şi afazia sunt consecinţe ale aterosclerozei cerebrale,
asociate cu hipoxia, sau accidente vasculare cerebrale tranzitorii sau nu. Ele
pot fi agravate de anumite medicamente precum barbituricele, hipnoticele,
preparatele digitalice.
◙ Tulburările vizuale se manifestă sub formă de fosfene, vedere colorată,
hemeralopie, amauroză şi au drept cauză ascensionările tensionale, embolii,
290
spasme vasculare cerebrale, hemoragii cerebrale sau tratmentul cu preparate
digitalice sau amiodaronă. Examenul fundului de ochi este obligatoriu şi
oferă informaţii preţioase.
◙ Tusea iritativă apare datorită stazei pulmonare, unei complicaţii
pulmonare sau compresiunii nervului vag prin cord mărit de volum sau
ectazie de aortă. Răguşeala se poate instala prin afectarea nervului laringeu
(anevrism de aortă, arteră pulmonară dilatată).
◙ Epistaxisul poate traduce o creştere tensională, iar dacă este abundent
constituie un mecanism natural de protecţie. În practica curentă însă, cel mai
adesea epistaxisul pare corelat cu leziuni locale, decât cu HTA.
◙ Expectoraţia bolnavului cu afecţiune cardiacă poate să însemne
următoarele:
Expectoraţia rozată şi spumoasă = edem pulmonar acut;
Spută mucoasă = bronşită cardiacă facilitată de staza pulmonară;
Spută muco-purulentă = suprainfectarea bronşitei dată de stază sau afecţiune
bronho-pulmonară concomitentă;
Hemoptizia apare frecvent în stenoza mitrală strânsă, în ruptura unui
anevrism sau tromboembolii recurente.
◙ Disfagia poate avea semnificaţia compresiunii esofagului prin anevrism
de aortă, dilatare auriculară stângă, anomalii de traiect ale arterei
subclaviculare drepte. Spasme esofagiene sau cardiospasm poate apare legat
de prezenţa unei angine pectorale.
◙ Sughiţul poate fi dat de o pericardită exsudativă.
◙ Anorexia cardiacului poate apare în stadiile avansate ale insuficienţei
cardiace sau în tratamente cronice cu digitalice.
◙ Greaţa şi vărsăturile apar în infarctul miocardic posterior.
◙ Tulburările de tranzit cu diaree pot fi cauzate de digitalice, constipaţia
poate fi cauzată de inhibitorii de canale calcice.
◙ Durerea abdominală poate apare la nivelul epigastrului in infarctul
miocardic postero-inferior; hepatomegalia de stază produce dureri la nivelul
hipocondrului drept; anevrismul disecant de aortă abdominală sau
ateromatoza aortei abdominale produce algii la acest nivel.
◙ Meteorismul, ca manifestare a bolii caridace poate apare în insuficienţa
cardiacă congestivă cronică, în infarctul miocardic acut, chiar din primele
zile, în cadrul repausului la pat, iar uneori datorită medicaţiei sedative.
◙ Fenomenele urinare nu caracterizează afecţiunile cardiace, dar anuria se
poate întâlni în şocul cardiogen şi în insuficienţa cardiacă acută sau cronică
dreaptă sau globală (forme severe, terminale). Poliuria poate apare la finalul
unei crize de tahicardie supraventriculară, sau după administrarea de
diuretice.
291
◙ Febra la pacienţii cardio-vasculari poate însemna: endocardită bacteriană,
tromboflebite, embolie pulmonară, infarct miocardic acut, anevrism
disecant, pericardite/miocardite, suprainfectarea lichidului de stază
pulmonară sau afecţiuni inflamatorii/infecţioase concomitente.
◙ Transpiraţia abundentă se instalează în afecţini cardiace precum: şocul
cardiogen, infarctul miocardic, aneevrismul disecant, tireotoxicoza.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Definiţie şi date generale. Presiunea arterială reprezintă forţa cu care
acţionează sângele asupra vaselor sanguine. Această presiune prezintă
oscilaţii pe parcursul zilei, funcţie de activităţile cotidiene sau ritmul
circadian. Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă creşterea acestei
presiunii arteriale peste valorile considerate normale. Astfel, valorile „ţintă”
pentru tensiunea arterială sunt următoarele:
♠ ≤ 140/90 mmHg pentru majoritatea pacienţilor hipertensivi, indiferent de
vârstă;
♠ ≤ 130/80 mmHg pentru hipertensivii diabetici sau cei cu boală renală
cronică;
♠ 125/75 mmHg în caz de proteinurie > 1 g/24 de ore.
Diagnosticul pozitiv de HTA se precizează şi atunci când creşte izolat
valoarea pentru sistolică, sau pentru diastolică, sau pentru ambele. Valoarea
sistolicei este dată de valoarea debitului cardiac (se obţine când muşchiul
cardiac este contractat), în timp ce valoarea diastolicei este imprimată de
rezistenţa periferică (se obţine când muşchiul cardiac este relaxat).
Trebuie subliniat că managementul de succes al HTA, presupune controlul
tuturor factorilor de risc, abordaţi în mod personalizat pentru fiecare pacient.
Motivarea recunoaşterii precoce este dată de faptul că:
♥ Este cea mai răspândită boală cardio-vasculară, cu o prevalenţă de 10-
20% (40% din populaţia peste 65 de ani) sau aveţi în vedere că aproximativ
2/3 din populaţia ţării este hipertensivă; adesea, diagnosticul este stabilit în
stadii avansate;
♥ Determină complicaţii adesea ireversibile şi invalidante, precum accidente
vasculare cerebrale, infarct miocardic, accelerarea procesului de
ateroscleroză, ceea ce presupune invalidităţi complexe şi costuri sporite
pentru asigurările sociale; cu cât controlul valorilor tensionale este mai bun,
cu atât prognosticul este mai bun, cu reducerea semnificativă a morbidităţii
şi mortalităţii cardio-vasculare;
♥ Se pare că 50% dintre hipertensivi rămân nedepistaţi, iar controlul
terapeutic se poate realizează doar la 25 % dintre cazuri;
292
♥ În plus, pentru următorii 20 de ani, se estimează că va ajunge principala
cauză de deces;
♥ Este foarte important de depistat varianta de HTA sistolică, ce pare mai
frecventă odată cu înaintarea în vârstă, variantă care este mai rezistentă la
tratament şi semnează un prognostic nefast.
Diagnosticul pozitiv în HTA este relativ simplu. Paşii de urmat sunt:
1. Confirmarea diagnosticului pozitiv de boală, care se face în urma
determinărilor valorilor tensionale;
2. Precizarea esenţialităţii HTA sau dimpotrivă (HTA poate fi esenţială,
adică fără o cauză evidentă, aşa cum se întâmplă în 85-90% din cazuri, sau
poate fi secundară unei patologii de sine stătătoare în 5-10% din cazuri);
HTA mai poate fi sistolică izolată, pseudohipertensiune, de „halat alb”,
accelerată şi malignă;
3. Stadializarea HTA în funcţie de afectarea organelor ţintă;
4. Clasificarea HTA pe baza valorilor tensionale şi a riscului cardio-
vascular general; în acest sens oferim următoarele clasificări:
Joint National Commitee (JNC)
Clasificare TA TAs mm Hg TAd mm Hg

Normală < 120 < 80
Prehipertensiune 120-139 sau 80-89
Hipertensiune de grad 1 140-159 sau 90-99
Hipertensiune de grad 2 ≥160 sau ≥100
Grupurile de lucru ESH/ESC 2003
Categorie Sistolică Diastolică
Optimă ≤ 120 ≤ 80
Normală 120-129 80-84
Normal-înaltă 130-139 85-89
Hipertensiune gradul 1 (uşoară) 140-159 90-99
Hipertensiune gradul 2 (moderată) 160-179 100-109
Hipertensiunea gradul 3 (severă) ≥ 180 ≥ 110
Hipertensiune sistolică izolată ≥ 140 < 90
293
N.B.: Când tensiunea arterială sistolică şi cea diastolică se încadrează în
categorii diferite, se ia în considerare valoarea cea mai ridicată.
Hipertensiunea arterială sistolică izolată poate fi de asemenea clasificată
(grad 1, 2, 3) în funcţie de valorile tensiunii arteriale sistolice, cu condiţia ca
valorile diastolice să fie mai mici de 90.
Dacă valorile tensiunii arteriale sunt oscilante, se aplică o regulă de 3. Trei
determinări ale TA în cadrul aceleiaşi consultaţii, la 3 consultaţii diferite cu
interval minim de 7 zile între ele; dacă TA este  cu 170/110 mm Hg de la
prima determinare se precizează diagnosticul de HTA per primam.
Hipertensiunea arterială sistolică izolată se referă la acea formă de HTA
la care valoarea sistolicei continuă să crească odată cu vârsta, în timp ce
valoarea diastolicei se menţine în limite normale, iar după 60 de ani fie se
menţine în platou, fie chiar are tendinţa la scădere. Acest fenomen este legat
de scăderea elasticităţii vasculare secundare aterosclerozei generalizate.
Insistăm asupra elementului de gravitate pe care-l presupune această formă
de HTA, TA sistolică fiind mai rezistentă la tratament decât cea diastolică.
Pseudohipertensiunea arterială reflectă acea situaţie în care valorile TA
măsurate clasic sunt crescute, însă nu reflectă TA reală măsurată
intraarterial. Acest lucru se datorează rigidizării sistemului arterial secundar
calcifierii vaselor.
Hipertensiunea de „halat alb” defineşte acea situaţie în care sunt decelate
valori tensionale crescute în timpul unei consultaţii medicale, în timp ce la
domiciliu, pacienţii care au posibilitatea să-şi monitorizeze TA nu au
înregistrat valori patologice. Iniţial, s-a considerat că această anomalie are
un risc minim, ulterior însă, s-a dovedit că aceşti pacienţi prezintă un risc
cardio-vascular intermediar între riscul celor cu TA normală şi cei cu HTA
susţinută.
Hipertensiunea arterială secundară are etiologie bine definită:
♣ Cauze renale sau reno-vasculare (GNA şi GNC, PNC, IRC, rinichiul
polichistic, stenoza arterei renale);
♣ Endocrină (hipo-, dar şi hipertiroidia, hiperaldosteronismul primar,
feocromocitomul, sindromul Cushing, acromegalia);
♣ Cauze cardio-vasculare: coarctaţia de aortă, insuficienţa aortică, sindrom
cardiac hiperkinetic, fistule arterio-venoase, canal arterial persistent;
♣ Cauze iatrogene (tratamentul cronic cu corticosteroide, administrarea de
anticoncepţionale p.o., antiinflamatorii nesteroidiene, abuzul de
medicamente decongestive/dezobstruante nazale care conţin substanţe
vasoconstrictoare, amfetamine, steroizi anabolizanţi, antidepresive triciclice,
ciclosporina);
294
♣ Cauze neurologice: sindrom diencefalic, disautonomia familială Riley-
Day, în unele polinevrite acute precum cele din porfiriile acute sau
intoxicaţia cu plumb, creşterea acută a presiunii intracraniene, secţiunea
acută a măduvei spinării;
Hipertensiunea arterială accelerată sau hipertensiunea severă este dată de
prezenţe unor valori TA ≥ 200/120 mm Hg. Această stare clinică se asociază
frecvent cu leziuni ale organelor ţintă.
Hipertensiunea arterială malignă asociază valorile tensionale care
definesc HTA accelerată cu una din următoarele leziuni:
Edem papilar;
Edem pulmonar;
Afectarea SNC (encefalopatie hipertensivă);
Angor cauzat de HTA.
HTA malignă este o urgenţă hipertensivă căreia îi corespunde anatomo-
patologic necroza fibrinoidă a arterelor mici şi arteriolelor.
Etiologie. Cauzele creşterii valorilor tensionale, în cazul HTA esenţiale
sunt în mare parte obscure, dar se consideră ca fiind un rezultat al reglării
inadecvate a mecanismelor homeostatice normale de control. Factori majori
care contribuie la creşterea valorilor tensionale ţin de:
♥ Cord, prin creşterea volumului sistolic ejectat;
♥ Vase, prin scăderea elasticităţii marilor vase, precum şi creşterea
rezistenţei arterelor mici de tip muscular;
♥ Precum şi factori minori precum volemia şi vâscozitatea crescută a
sângelui.
Aceste anomalii ale aparatului cardio-vascular, precum şi al conţinutului
acestuia, au la bază dezordini heterogene în care ereditatea joacă rolul
dominant. Aceasta se poate manifesta sub următoarele forme:
1. Transport anormal al sodiului (Na⁺) prin membranele celulare, cu
stocarea acestuia intracelular; acest fapt are drept consecinţe:
- Tumefierea celulelor endoteliale cu creşterea rezistenţei vasculare;
- Creşterea sensibilităţii la stimularea simpatică, dar şi la vasopresină.
Tulburarea activităţii pompei de Na+ are loc şi la nivel renal, consecinţa
fiind împiedicarea excreţiei acestuia şi creşterea astfel a capitalului de sodiu
şi apă din organism.
N.B.: Concomitent cu ionii de Na⁺, se reţin intracelular şi cei de calciu
(Ca⁺⁺) care cresc sensibilitatea la stimularea simpatică.
2. Starea de simpaticotonie este mai frecvent întâlnită la hipertensivi, se
referă la o stare de excitaţie excesivă a sistemului nervos simpatic în sine, cu
descărcări consecutive de noradrenalină; are loc o stimulare a receptorilor
α1-adrenergici cu apariţia constricţiei arteriolare şi venulare, dar şi a
295
receptorilor α2-adrenergici, cu impact la nivelul rinichilor unde se produce
hipersecreţie de renină, şi la nivelul cordului unde se produce creşterea
inotropismului.
3. Sistemul nervos central are la hipertensivi un impact mai mare asupra
centrilor simpatici, menţinându-le astfel starea de simpaticotonie.
4. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron are la hipertensivi o activitate
crescută, care se traduce prin stimularea excesivă de către renină a
transformării angiotensinogenului în angiotensină I; aceasta, sub influenţa
enzimei de conversie, se transformă la rândul ei în angiotensină II, ale cărei
proprietăţi sunt:
substanţă puternic vasoconstrictoare în teritoriul arteriolar;
stimulatoare pentru secreţia de aldosteron;
atât prin mecanisme proprii, cât şi prin intermediul aldosteronului,
stimulează retenţia de sodiu, clor şi apă, concomitent cu facilitarea
pierderilor de potasiu;
stimulează activitatea simpatică;
stimulează secreţia de hormon antidiuretic.
5. Tot la hipertensivi, există un deficit de substanţe vasodilatatoare,
precum sistemul kalicreină-bradikinină. În plus, la aceşti pacienţi există şi
un deficit de prostaciclină şi de NO (EDRF=endotelium derived relaxing
factor).
6. Hiperinsulinismul prezent la unii pacienţi care au valori tensionale
crescute acţionează prin:
◙ Creşterea reabsorbţia renală de Na⁺;
◙ Creşterea activitatea adrenergică;
◙ Alterarea distribuţiei Na⁺/K⁺ la nivel vascular cu creşterea tonusului la
acest nivel;
◙ Favorizarea hipertrofia vasculară (acţiune mitogenă a insulinei);
◙ Acţiune directă pe celulele endoteliale vasculare.
7. Vârsta joacă un rol important deoarece se consideră că prima etapă din
existenţă când are loc o creştere rapidă a TA este la nou-născut, apoi copil
mic şi adolescent; urmează o creştere minimă fiziologică între 20-45 de ani,
pentru ca ascensionarea TA, la vârste de peste 5o de ani, să fie din ce în ce
mai expuse bolii hipertensive.
8. Există şi ipoteza prezenţei unor substanţe vasoconstrictoare, precum
endotelina, care la hipertensivi are activitate exacerbată şi, în plus,
determină hipertrofie miocitară.
9. Alte posibile mecanisme sunt:
♠ Modificarea sensibilităţii baroreceptorilor cu rol în reglarea presiunii
arteriale;
296
♠ Modificări ale peptidelor natriuretice produse de creier şi care
influenţează activitatea inimii.
Teoria mozaicului consideră că proporţii variabile din aceste particularităţi
menţin valorile tensionale crescute. Spre exemplu, interacţiunea dintre
sistemul nervos simpatic şi sistemul RAA se poate manifesta astfel:
stimularea simpatică a aparatului juxtaglomerular determină eliberarea
reninei; angiotensina produsă secundar, stimulează centrii autonomi
cerebrali pentru a mări tonusul simpatic, concomitent cu stimularea
producţiei de aldosteron care realizează retenţia de Na⁺ şi apă. Acumularea
intracelulară excesivă de Na⁺ măreşte reactivitatea musculaturii netede
vasculare la stimularea simpatică.
Algoritm de utilizare a anamnezei sau evaluarea pacientului cu boala
cardiacă:
Datele generale:
Vârsta este sugestivă pentru că la tineri este mai frecvent întâlnită HTA
secundară, în timp ce la adulţi este mai frecventă HTA esenţială.
Sexul masculin are mai adesea răspuns nesatisfăcător la medicaţia
hipotensoare.
Localitatea de reşedinţă este sugestivă astfel:
♣ zonele endemice pentru guşă (cum este Moldova pentru România) pot
determina mai frecvent HTA secundară hipo- sau hipertiroidiei;
♣ regiunile cu obiceiuri alimentare particulare (consum crescut de alimente
conservate prin sărare sau afumare, alimente cu conţinut crescut de grăsimi
şi alcool rafinat) pot predispune către boală hipertensivă;
♣ zonele urbane au mai multă boală hipertensivă decât cea rurală (posibil
datorită stresului şi zgomotului).
Există grupuri etnice mai predispuse, precum rromii şi rasa neagră.
Anumite profesii pot fi incriminate în agravarea HTA, sau în lipsa
satisfăcătoare de răspuns la tratament; astfel:
◙ în intoxicaţia cronică cu plumb, apare HTA;
◙ profesiile care presupun stres psihic important, lucru în mediu cu zgomot,
vibraţii, microclimat nefavorabil sau sedentarism.
Din punct de vedere al grupei sanguine, grupa AB IV se pare că dezvoltă
mai rar valori tensionale crescute.
Motivele de adresare către cabinetul medical
N.B.: Este ideal ca diagnosticul de HTA să fie precizat când valorile
tensionale tind să crească, şi când încă nu s-au instalat semne şi simptome
sugestive pentru HTA; acest deziderat este realizabil atâta vreme cât orice
consultaţie medicală presupune manevra de determinare a presiunii
arteriale.
297
Dacă totuşi pacientul nu se ştie hipertensiv şi se adresează tardiv unui
cabinet medicale, trebuie să atragă atenţia următoarele simptome:
▪ Cefaleea occipitală cu caracter pulsatil, care apare predominant spre
primele ore ale dimineţii; dacă este hipertensiv cunoscut, cefaleea occipitală
impune măsurarea presiunii arteriale la domiciliu, iar medicul de familie va
sensibiliza pacientul în acest sens.
▪ Alte semne şi simptome sugestive sunt acufenele şi fosfenele, disconfortul
precordial, tulburări neurologice.
Din istoricul bolii, creşterea treptată a valorilor presiunii arteriale (de tip
„căţărător”) pledează pentru HTA esenţială şi nu secundară.
Răspunsul prompt la tratament asociat cu dietă orientează către HTA
esenţială, mai curând decât secundară.
Antecedentele heredo-colaterale sunt deosebit de sugestive pentru HTA.
Se va insista nu doar asupra persoanelor care au HTA sau a complicaţiilor
acestora, dar şi asupra prezenţei factorilor de risc precum obezitatea,
dislipidemiile, diabetul zaharat, guta; se vor adresa întrebări despre prezenţa
accidentelor vasculare cerebrale, arteriopatiile obliterante, obiceiuri
alimentare.
Antecedentele personale:
Fiziologice: femeile care nasc feţi macrosomi sau la care menarha apare cu
întârziere (după 18 ani) sugerează predispoziţia de a dezvolta diabet zaharat,
factor de risc pentru HTA; administrarea de anticoncepţionale per os poate
determina ascensionări tensionale; femeile la menopauză, prin lipsa
hormonilor sexuali cu caracter protector dezvoltă patologii complexe,
inclusiv HTA; gravidele cu HTA pot prezenta eclampsie.
Patologice: se vor inventaria toate patologiile responsabile de HTA
secundară, precum afecţiuni renale, endocrine, neurologice, cardio-
vasculare, sindroame mieloproliferative, administrare cronică de
medicamente precum CS, simpaticomimetice (inclusiv cele administrate ca
decongestionante nazale), anticoncepţionale p.o., amfetamine, AINS,
antidepresive triciclice, ciclosporina, eritropoietina, ş.a., dar şi patologiile
care constituie factori de risc pentru HTA, precum DZ, dislipidemiile.
Obiceiuri: fumatul, consumul excesiv de alcool, regimul de viaţă neigienic,
sedentarismul, obiceiurile alimentare constituie factori de risc pentru HTA.
În timpul interviului se poate constata comportamentul pacientului, ştiut
fiind că, tipul A (agresiv, hiperactiv) este mai predispus la patologie cardio-
vasculară.
IMC care indică suprapondere sau obezitate (IMC care este crescut pe
seama masei de ţesut adipos, şi nu pe seama masei musculare sau a
298
edemului), constituie factor de risc pentru HTA. În cazul hipertensivilor,
este însă mai relevant ca şi factor de risc perimetrul abdominal, care nu
trebuie să depăşească 80 de cm pentru femei şi 94 cm pentru bărbaţi.
Faciesul vultuos prezent la persoanele cu policitemii de diverse etiologii
poate indica în acest context etiologia unei HTA secundare; există însă şi
descrierea clasică a faciesului vultuos în HTA benignă, iar faciesul palid
orientează către HTA malignă. Faciesul cushingoid, mixedematos,
hipertiroidian, acromegal, constituie marca aproape patognomonică a unor
afecţiuni care pot evolua cu HTA secundară.
Tegumentele transpirate pot sugera HTA în cadrul unei crize de
tireotoxicoză sau feocromocitom, iar cele uscate sunt prezente în mixedem
şi diabet.
Sistemul osteo-articular poate fi afectat în unele afecţiuni care presupun
HTA; astfel de exemple sunt: LES, dar şi alte colagenoze, vasculite.
Aparatul respirator poate evidenţia:
♥ Subiectiv: dispnee de efort şi/sau de repaus, tuse iritativă, dar şi
productivă (epa), durere toracică, mai frecvent localizată retrosternal sau
precordial; se va ţine cont că anumite preparate hipotensoare precum IECA
determină tuse!
♥ Obiectiv: raluri crepitante în edemul pulmonar din insuficienţa cardiacă
stângă.
Aparatul cardiovascular:
♥ Subiectiv: palpitaţii, dureri precordiale, dispnee;
♥ Obiectiv: la percuţie, mărirea ariei cardiace; palparea vârfului cordului
poate evidenţia şocul apexian în afara liniei medio-claviculare ceea ce
echivalează cu hipertrofia ventriculară stângă, sau în afară şi în jos faţă de
linia medio-claviculară pentru dilatarea ventriculului stâng; auscultaţia
cordului şi a marilor vase poate evidenţia sufluri sistolice cu caracter
organic date de insuficienţa mitrală secundară dilatării VS, ateromatozei
aortice, a vaselor carotidiene sau a aortei abdominale.
Aparatul digestiv:
♥ Subiectiv: nesemnificativ atât timp cât HTA nu se complică cu un infarct
miocardic sau cu insuficienţă cardiacă; pot fi semnalate acuze digestive,
hipertrofii gingivale sau gingivită, după ingesta de inhibitori de canale
calcice;
♥ Obiectiv: nesemnificativ.
♥ Subiectiv: poliurie sau polakiurie determinate de complicaţiile renale ale
HTA necontrolate terapeutic sau unei HTA secundare unei patologii renale,
299
dar şi secundar administrării unor preparate diuretice sau inhibitori de
canale calcice; usturimea micţională sau alte simptome sugestive pentru
infecţia de tract urinar pot să sugereze diagnosticul de pielonefrită cronică
acutizată, cauză de HTA secundară.
♥ Obiectiv: palparea unor rinichi de mari dimensiuni poate orienta către
diagnosticul de rinichi polichistic cu HTA secundară, prezenţa suflurilor la
nivelul hilului renal poate fi determinat de stenoza arterei renale cu HTA
secundară.
SNC: cefaleea matinală cu caracterele deja descrise poate sugera faptul că
tratamentul HTA nu este unul potrivit şi valorile presiunii arteriale nu sunt
eficient controlate; pot fi evidenţiate sechele ale unor accidente vasculare
cerebrale, ceea ce încadrează HTA în stadiul III; pacienţii pot prezenta
cefalee secundară administrării unor preparate vasodilatatoare.
Concluzie: asocierea anamnezei cu examenul clinic pot preciza diagnosticul
de HTA, şi, cu probabilitate, poate orienta către esenţialitate sau dimpotrivă,
stadiu, gradul de risc, factori de risc.
Diagnosticul paraclinic
Examenul hematologic:
♦ Hemograma este utilă deoarece poate evidenţia o policitemie responsabilă
de HTA secundară.
♦ Leucograma poate fi solicitată dacă suspectăm o cauză infecţioasă care
agravează evoluţia HTA, cum ar fi acutizarea unei pielonefrite cronice.
Investigaţiile biochimice sunt solicitate din 2 motive:
Decelarea factorilor de risc pentru boala hipertensivă presupune
următoarele investigaţii:
- glicemie,
- colesterol cu fracţiile HDL şi LDL (sunt consideraţi factori de risc valori
ale colesterolului total > de 250 mg%, LDL > 155 mg% şi HDL < 40 mg%
la bărbaţi şi de 48 mg% la femei,
- trigliceride,
- acid uric,
- fibrinogen şi mai ales proteina C reactivă peste 1 mg/dl (ATS);
Determinarea funcţiei organelor ţintă: creatinină, acid uric, uree,
clearance de creatinină.
- Ionograma serică are o importanţă specială. Spre exemplu, creşterea
natremiei şi scăderea potasemiei pot indica hiperaldosteronism primar; sau,
la pacienţii care sunt în tratament trebuie ţinut cont că anumite preparate pot
modifica ionograma serică: diureticele, IECA, antagoniştii angiotensinei II.
Investigaţii speciale utile pentru stabilirea etiologiei HTA secundare:
activitatea reninei plasmatice în sângele venos periferic, nivelul
300
catecolaminelor plasmatice, ionograma serică, dozări ale aldosteronemiei,
ale cortizolului seric şi ACTH-ului.
Examenul de urină
Examenul sumar de urină trebuie solicitat întotdeauna; folosirea judicioasă a
informaţiilor oferite de acesta ne poate orienta către modificări produse de
creşterile presiunii arteriale la nivelul parenchimului renal, dar şi modificări
la acest nivel care pot determina creşteri tensionale; astfel, se va solicita
determinarea:
- microalbuminuriei (30-300 mg/24 de ore) sau macroalbuminuriei,
- proteinuria,
- glicozuriei,
- hematuriei şi a sedimentului urinar; atunci când sedimentul sugerează
infecţie, sau când HTA este secundară unei pielonefrite cronice, se va cere
urocultură.
N.B.: Microalbuminuria este definită ca prezenţa în urină de albumine cu
valori cuprinse între 20 şi 200 μg/min sau 30-300 mg/24 de ore.
Microalbuminuria trebuie confirmată în 2 ocazii diferite pe o perioadă de 3
luni. Metodele folosite sunt: radio-imunologică, ELISA.
Tot din urină se pot face determinări de cataboliţi catecolici (acid vanil
mandelic, metanefrină, normetanefrină), dozări de electroliţi urinari (mai
ales dacă suspicionăm un hiperaldosteronism primar), sau de cortizol urinar.
Alte investigaţii utile:
♥ EKG-ul poate evidenţia:
- semne de hipertrofie VS (indice Sokolov-Lyon ≥ de 45 mm, sau R în V5 ≥
25 mm, axă stângă);
- secundar hipertrofiei ventriculare pot apare tulburări de repolarizare,
precum şi tulburări de ritm şi de conducere.
N.B.: Se consideră totuşi că nici EKG şi nici radiografia toraco-pulmonară
standard nu sunt relevante pentru afectarea cordului în cadrul HTA; totuşi,
în multe cazuri, hipertrofia VS poate fi evidenţiată cu ocazia acestor
explorări, motiv care le menţine o anumită utilitate.
♥ Ecografia cardiacă este necesară deoarece:
- oferă parametri precişi cu privire la structura cordului, precum şi
performanţa sa funcţională;
- constituie un punct de reper în timp asupra eficienţei tratamentului (spre
exemplu, creşterea dimensiunilor septului interventricular reprezintă fie
tratament ineficient, fie nerespectarea recomandărilor terapeutice şi dietetice
de către pacient).
♥ Ecografia Doppler poate fi necesară pentru ateromatoza vaselor carotide,
femurale iliace, aortei.
301
♥ Radiografia toraco-pulmonară este utilă deoarece:
- oferă informaţii despre silueta cardiacă;
- confirmă sau nu staza sau edemul pulmonar.
În plus, este metodă screening pentru TBC şi cancer pulmonar (nu uitaţi că
trataţi pacientul ca un întreg, şi nu ca un aparat cardio-vascular defectat).
♥ Examenul fundului de ochi stabileşte calitatea vaselor de la acest nivel,
ea fiind superpozabilă cu cea a vaselor în general.
♥ Alte investigaţii de specialitate pot deveni utile mai ales dacă se
suspicionează HTA secundară; în acest sens se poate solicita examen
endocrinologic cu teste de specialitate, angiografii ale arterelor renale,
urografii intravenoase; ecografia abdominală poate evidenţia silueta renală
(cu identificarea hidronefrozei, a rinichiului polichistic sau a rinichilor
mici), tumori ale suprarenalei, iar o imagistică de calitate, uneori poate
evidenţia modificările arterei renale. Cea mai adecvată metodă pentru
modificările calibrului arterei renale rămâne angiografia., asociată uneori cu
rezonanţa magnetică.
Scintigrafia cu meta-iodo-benzil-guanadina de tip 131I poate fi utilă atunci
când se suspicionează un feocromocitom.
Profilaxia şi regimul igieno-dietetic în HTA (Tratamentul

nefarmacologic)
Profilaxia se referă la acele strategii de depistare a persoanelor cu risc
crescut (copii care provin din familii de hipertensivi sau cu prezenţa altor
factori de risc). În plus, dat fiind că HTA are o etiologie plurifactorială în
care sunt implicaţi factori de mediu, genetici şi neurogeni, se consideră că
măcar factorii de mediu pot fi influenţaţi cu o anumită eficienţă prin
schimbarea stilului de viaţă. Controlul unor factori de mediu poate
normaliza o HTA uşoară sau poate reduce dozele de medicamente în HTA
moderate. Mai mult, tratamentul nefarmacologic este recomandat dacă la
examinarea iniţială, valorile TA se situează între 140/90 mm Hg şi 160/100
mm Hg, şi nu sunt decelate afectări ale organelor ţintă, adică este vorba de o
HTA stadiul I.
Tratamentul nefarmacologic este aplicabil din momentul diagnosticării
HTA. Vor trebui aplicate următoarele măsuri:
Schimbarea stilului de viaţă se referă în principal la:
A. Menţinerea unei greutăţi corporale optime şi însuşirea unui
comportament alimentar sănătos (spre exemplu, dieta DASH);
B. Efectuarea unui exerciţiu fizic sau a unei activităţi fizice în aproape toate
zilele săptămânii;
C. Combaterea fumatului şi restricţionarea consumului de alcool;
302
D. Educaţia pacientului, şi alte recomandări;
E. Pentru cei la care HTA s-a instalat, medicaţia trebuie administrată zilnic,
conform prescripţiei.
A. Menţinerea greutăţii corporale presupune şi unui comportament
alimentar adecvat:
Schimbarea comportamentului alimentar implică atât ajustarea cantităţii
de alimente cât şi calitatea acesteia, astfel că direcţiile vor fi:
a. Modificarea cantităţii de alimente prin alimentaţie echilibrată, cu
scăderea aportului caloric, a glucidelor cu absorbţie rapidă, a lipidelor (adică
a alimentelor dense caloric), funcţie de prezenţa excesului ponderal; dietele
vor fi personalizate, ţinând cont de tarele concomitente, de gradul obezităţii,
aderenţa pacientului la regim. Obezitate se denumeşte orice valoare a IMC
care depăşeşte 25 Kg/m, indiferent de sex, rasă, talie, vârstă (la adulţi). La
fel de importantă este obezitatea abdominală, care se referă la acea depunere
de adipozitate care creşte circumferinţa taliei peste 82 cm la femeie şi 90 cm
la bărbat, şi care se asociază frecvent cu rezistenţa la insulină şi dislipidemia
aterogenă. Obezitatea determină următoarele modificări cardio-vasculare:
- Creşterea volemiei,
- Creşterea debitului cardiac,
- HTA,
- Ischemie miocardică,
- Tulburări de ritm,
- Insuficienţă cardiacă.
b. Modificarea calităţii alimentaţiei presupune schimbarea dietei dintr-una
carnivoră într-una predominant vegetariană asociată cu lactate degresate,
asemănătoare celei mediteraneene. Ajustarea dietei în sensul restricţionării
sodiului şi suplimentării cu anumite principii nutritive este de bun augur.
Dieta de tip DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) este
încurajată de organizaţii guvernamentale americane (National Heart, Lung
and Blood Institute) deoarece are capacitatea de a oferi un bun control
asupra valorilor tensionale. Aceasta presupune un aport crescut din
următoarele categorii de alimente:
♠ Cereale integrale şi derivate (aport de carbohidraţi şi fibre);
♠ Vegetale, legume şi verdeţuri (aport de potasiu, magneziu şi fibre);
♠ Fructe (pentru aceleaşi raţiuni);
♠ Lapte şi derivate cu conţinut scăzut de grăsimi (aport de calciu, proteine,
potasiu şi magneziu);
♠ Carne de pasăre şi peşte pentru proteine şi magneziu;
♠ Alune, nuci, seminţe, fasole (magneziu, potasiu, proteine şi fibre).
303
Reducerea consumului de sare la aproximativ 3-5 grame/zi (standardul
este < 6 g NaCl/zi, adică 2,4 g sodiu/zi) se impune deoarece, s-a dovedit
utilitatea sa în reducerea valorilor tensionale, în medie cu 2-8 mm Hg;
reducerea consumului de sodiu trebuie urmărit cu rigurozitate, ştiut fiind că
1/3 dintre hipertensivi răspund bine la dieta hiposodată asociată cu sedative.
Posibil ca la hipertensivii „sensibili la sare”, să existe un defect al pompelor
de sodiu la nivelul celulelor epiteliale şi musculare vasculare, care să
acţioneze în sensul reţinerii ionului intracelular; cum sodiul este
higroscopic, va atrage după sine apă, ceea ce va avea drept consecinţă
edemul marcat al peretelui vascular cu diminuarea lumenului acestuia şi
scăderea debitelor de sânge în periferie, sau, cu alte cuvinte, creşterea
rezistenţei periferice.
♠ Cel mai important aport de sare provine din pâine şi prepararea
alimentelor. La acestea se adaugă anumite alimente care în mod tradiţional
sunt sărate şi pentru care pacienţii trebuie avizaţi special. Astfel, se vor
exclude din dietă alimentele cu conţinut crescut de sodiu precum murăturile
în saramură, măsline, conserve, telemea, peşte sărat, şi alte preparate
conservate prin sărare. Pacienţii vor fi sfătuiţi să gătească fără să mai
adauge sare, mulţumindu-se cu cantitatea de sodiu intrinsecă (aflată deja în
alimente). Pacienţii trebuie să evite medicamentele, precum şi apele
minerale care conţin sodiu.
♠ Restricţia sodată devine mai severă dacă hipertensivii asociază
insuficienţă renală sau cardiacă congestivă; în aceste circumstanţe,
restricţionarea sării ajunge sub 2-3 g/zi.
♠ Studii recente indică şi alte beneficii ale restricţionării aportului de sare,
cum ar fi scăderea HVS, scăderea mortalităţii prin accident vascular
cerebral, prevenirea litiazei urinare ca urmare a reducerii excreţiei de
calciu).
Rolul suplimentelor de potasiu, calciu şi magneziu.
♣ Creşterea suplimentară a aportului de potasiu cu 90-100 mmol/zi
peste cantitatea zilnică are rolul de a scădea valorile tensionale; efectul este
dependent de valorile de bază ale TA, de aportul concomitent de sodiu,
durata suplimentării, dar mecanismul exact al scăderii tensiunii rămâne
relativ obscur. Sursa cea mai importantă de potasiu o constituie legumele şi
fructele, dintre care bananele reprezintă o sursă de referinţă, apoi fructele
uscate, legumele, cartofii noi (o banană mare conţine 602 mg de potasiu şi
doar 140 calorii, 2 g de proteine, 4 g de fibre şi 36 g de carbohidraţi). Sunt
nutriţionişti care consideră că rolul cel mai benefic pentru organism îl au
legumele şi fructele din arealul în care locuim.
304
♣ Creşterea aportului de calciu ar putea diminua valorile tensionale la
hipertensivii cu consum moderat-înalt de alcool, sau la persoanele cu aport
redus de calciu zilnic (sub necesarul de 700-800 mg/zi). Explicaţia nu este
deplin satisfăcătoare, cauza posibilă fiind prezenţa unui hipoparatiroidism
frust cu pierderi urinare secundare de calciu. Se recomandă suplimente de
calciu pentru femeile hipertensive postmenopauză când rolul este şi acela de
prevenţie şi tratament în osteoporoză.
♣ Suplimentarea cu magneziu este utilă deoarece, acest metal alcalino-
teros, este considerat un vasodilatator natural. În condiţiile unei deficienţe
de Mg s-a constatat o creştere a nivelului de calciu în celulele pereţilor
vasculari, cu creşterea secundară a contractilităţii acestora şi deci a
rezistenţei vasculare periferice. În plus, carenţa de Mg este asociată cu
pierderea de potasiu din celule, cu consecinţele deja menţionate. Carenţa de
Mg pare legată de poluare în general, stres fizic şi psihic, dietă
dezechilibrată, bogată în „E-uri”, regimurile iraţionale de slăbire, excesul de
alcool, unele medicamente, printre care anticoncepţionalele p.o. Cele mai
bune surse de Mg sunt cerealele integrale, leguminoasele, brânza tofu,
fructele de mare, laptele, nucile.
♣ Creşterea aportului de acizi omega 3 are efect hipotensor, mai ales la
persoanele cu valori tensionale crescute. Rolul acestor acizi este complex, şi
pe lângă scăderea TA, merită de menţionat, implicarea lor în producerea de
prostaglandine, în procesele de coagulare a sângelui, scăderea nivelului de
trigliceride, menţinerea vasodilataţiei capilare, scăderea incidenţei aritmiilor
cardiace, rol antiinflamator, funcţionare corectă a aparatului digestiv,
intervenţia în mecanismele alergice, troficitatea pielii ş.a. Necesarul de acizi
omega 3 este de 1-1,5 g/zi şi este obţinut din peşte. Pacienţilor hipertensivi
li se vor recomanda suplimentele fie sub formă de capsule şi/sau vor fi
încurajaţi să mănânce peşte cel puţin o dată la trei zile.
B. Este obligatorie încurajarea activităţilor fizice şi sportive, a tehnicilor
simple de relaxare (spre exemplu plimbarea în aer liber); pacienţilor li se
va explica utilitatea acestora:
♦ scade influenţa sistemului nervos simpatic la nivelul cordului şi vaselor,
♦ împiedică formarea plăcilor de aterom,
♦ facilitează dezvoltarea circulaţiei colaterale,
♦ reduce colesterolul total şi creşte HDL-colesterolul,
♦ reduce greutatea corporală,
♦ scade rezistenţa la insulină,
♦ creşte starea generală de bine.
Pacienţii vor fi instruiţi că acestea completează tratamentul medicamentos;
în plus, kinetoterapia pacientului cardiac se face personalizată, adică
305
adaptată fiecărui bolnav, funcţie de tarele concomitente, de toleranţa şi
receptivitatea la efort, sub supravegherea valorilor tensionale şi ale pulsului.
C. Prevenirea şi combaterea fumatului şi consumului excesiv de alcool
◙ Fumătorii vor întrerupe definit fumatul! Prima inhalare din ţigară prin
stimulare simpatică determină spasm vascular. Fumatul produce creşterea
agregabilităţii plachetare şi scăderea activităţii fibrinolitice. Fumatul creşte
riscul de evenimente cardio-vasculare şi AVC. Consumul de droguri este
complet şi energic interzis, nu doar din perspectiva bolii cardio-vasculare
(de exemplu, consumul cronic de cocaină determină HTA).
◙ Se limitează consumului de alcool la 30 ml/zi. După unii autori, există 2
populaţii de hipertensivi sub aspectul răspunsului la consumul cronic de
alcool: una sensibilă la consumul de alcool (sensibilitate posibil
condiţionată genetic), şi altă categorie neimpresionată de consumul de
alcool sub aspectul valorilor tensionale. Mecanismele prin care consumul
cronic de alcool determină creşteri tensionale ar fi:
- Factori genetici (există HTA care răspund bine la restricţia etanolică);
- Stimularea axului renină-angiotensină-aldosteron;
- Stimulare simpatică excesivă;
- Creşterea secreţiei de cortizol;
- Reducerea sensibilităţii la insulină;
- Disfuncţie endotelială.
Pe de altă parte există literatură care consideră ca băutorii moderaţi de
vinuri roşii au un risc scăzut de boală hipertensivă şi cardio-vasculară,
deoarece acestea conţin flavonoide cu rol antioxidant şi de creştere a
cantităţii de HDL-colesterol.
D. Alte recomandări
♥ Promovarea unui stil echilibrat de comportament în familie şi
societate, evitarea stărilor conflictuale, care au drept consecinţă activarea
sistemului simpatic cu descărcări de adrenalină în stresul acut şi de cortizol
în stresul cronic.
♥ Consumul excesiv de cafea este nerecomandabil hipertensivilor datorită
riscului de a dezvolta aritmii şi ascensionări tensionale. Cafeaua determină
vasoconstricţie în anumite teritorii, ceea ce ar putea contribui la creşterea
rezistenţei periferice.
♥ Pentru pacienţii cu HTA se impun şi următoarele atenţionări:
- aportul lichidian nu este restricţionat, acesta fiind condiţionat de senzaţia
de sete; este însă necesar un consum minim de 2,5 litri de lichide pe zi, care
menţin optime calităţile reologice ale sângelui; pacienţii vor fi sfătuiţi să nu
consume cantităţi mari de lichide într-o singură priză, nu mai mult de 100
306
ml, pentru a evita supra încărcarea circulaţiei sistemice; se vor evita apele
minerale deoarece aduc o cantitate însemnată de sodiu;
- monitorizarea şi tratamentul tuturor factorilor de risc, precum diabetul
zaharat, dislipidemiile;
- pacienţii hipertensivi vor trebui să-şi declare patologia atunci când se
prezintă şi la alte consultaţii medicale, deoarece pot primi medicamente care
să producă retenţie hidro-salină (spre exemplu AINS), sau chiar creşteri
tensionale (corticosteroizi chiar în administrare topică, descongestionante
nazale).
♥ Maniera de implementare a acestor deziderate trebuie realizată pe căi
complexe, precum:
rolul familiei şi al societăţii (profesori, dascăli, medici de familie; orice
vizită într-un cabinet medical trebuie să se însoţească de îndemnuri legate
de schimbarea stilului de viaţă);
rolul mass-media pentru educaţia sanitară.
E. Tratamentul medicamentos în HTA
Părerile sunt împărţite în legătură cu momentul la care trebuie iniţiat
tratamentul hipotensor, cu atât mai mult cu cât el trebuie menţinut toată
viaţa. Astfel, se va ţine cont de următoarele:
♣ Dacă valorile tensionale se încadrează în domeniul de prehipertensiune
(TA=120-139/80-89 mmHg), dacă nu există dovezi ale afectării organelor
ţintă şi nu sunt prezenţi factori de risc pentru HTA, atunci se insistă doar pe
schimbarea stilului de viaţă.
♣ Dacă însă există semne ale afectării organelor ţintă, sunt prezenţi factori
de risc, iar valorile tensionale sunt mai mari atunci, pe lângă schimbarea
stilului de viaţă se impune şi tratament medicamentos.
Tratamentul farmacologic. Principii:
1) Tratamentul farmacologic este strict personalizat, şi trebuie ales în
funcţie de:
◙ eficienţa în controlul valorilor tensionale,
◙ lipsei de efecte secundare,
◙ costurilor scăzute,
◙ dacă a mai fost utilizat de pacient şi cu ce rezultate,
◙ prezenţa factorilor de risc, a altor afecţiuni concomitente sau a afectării
organelor ţintă,
◙ preferinţele pacientului.
2) Medicamentele se administrează zilnic, neîntrerupt, regulă care trebuie
explicată atât pacientului, cât şi familiei; chiar dacă apar reacţii adverse,
unele preparate impun întrerupere gradată, dat fiind riscul de rebound sau de
307
reacţii adverse redutabile; spre exemplu, întreruperea bruscă a administrării
de beta-blocante poate produce infarct miocardic.
3) Preparatele se vor administra iniţial în dozele cele mai mici, eventual
în doze progresive, până la stabilirea dozei minime eficiente.
4) Este de dorit ca să se opteze pentru monoterapie, eventual în doză unică
cotidiană (în cazurile pretabile).
5) În momentul prescrierii, pacientul va fi atenţionat asupra beneficiilor pe
care le aduce medicamentul, dar şi asupra posibilelor reacţii adverse.
Fiecare pacient trebuie educat să înţeleagă că el poate reacţiona diferit de
alţi pacienţi cu aceeaşi patologie la medicaţie astfel că se impune o perioadă
de "încercare" până la depistarea formulei terapeutice convenabile.
Este important ca fiecare pacient să cunoască următoarele:
♠ numele medicamentului administrat (dacă pacientul are o memorie
deficitară, acesta va fi sfătuit să păstreze prospectul sau cutia
medicamentelor pe care le foloseşte);
♠ modul de acţiune;
♠ cât de frecvent trebuie administrat;
♠ ce doză trebuie să ia;
♠ cât timp trebuie să-l primească;
♠ când trebuie administrat;
♠ cum să-l păstreze (temperatură ambiantă, lumină, etc.);
♠ reacţii adverse (inclusiv legate de permisiunea administrării în cazul
sarcinii);
♠ posibilitatea continuării administrării în cazul apariţiei unor boli
concomitente;
♠ ce medicamente pot fi asociate, în caz de necesitate, fără riscul modificării
efectelor medicaţiei antihipertensive.
N.B.: Pacientul va fi educat că HTA este o boală cronică, nevindecabilă
decât uneori în cazul celor secundare, astfel că regimul igieno-dietetic şi
tratamentul medicamentos durează toată viaţa. Dacă valorile tensionale se
normalizează în cursul tratamentului, acest fapt semnifică eficienţa
tratamentului, şi nu vindecarea bolii.
Tratamentul va fi condus astfel încât valorile tensionale să fie menţinute la
parametri menţionaţi.
Clasele de medicamente hipotensoare
După Gherasim şi Dorobanţu medicamentele hipotensoare se grupează în 7
clase după mecanismul lor de acţiune, astfel:
I. Diuretice
II. Inhibitori simpatici
1. Alfa-blocante
308
- neselective;
- selective
2. Beta-blocante
- neselective;
- selective;
- neselective cu activitate simpatică intrinsecă
3. Inhibitori adrenergici periferici
4. Inhibitori adrenergici centrali
5. Inhibitori adrenergici centrali şi periferici
6. Alfa-beta-blocante
7. Inhibitori simpatici cu acţiune mixtă
III. Vasodilatatoare
IV. Inhibitori ai sistemului renină-angiotensină
1. Antiangiotensinogen
2. Antireninemice (medicamente, anticorpi)
3. Inhibitori ai enzimei de conversie
4. Antiangiotensină II
5. Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II
V. Blocanţi de calciu
VI. Inhibitori ai receptorilor serotoninici S2
VII. Alte medicamente antihipertensive
I. DIURETICELE, medicamente care stimulează procesul de formare al

urinii, au fost printre primele medicamente folosite în tratamentul HTA. Mai
cu seamă după studiul ALLHAT s-a consolidat convingerea că diureticele
sunt medicamente de primă linie în HTA, sau pot fi folosite ca cea de-a
doua opţiune.
Clasificările făcute de-a lungul timpului au ţinut cont de diverse criterii
precum: mecanismul de acţiune, eficacitatea, influenţarea excreţiei de
potasiu.
Din punct de vedere al fiziologiei nefronului însă, diureticele pot fi împărţite
în 2 clase:
1. cele care cresc filtrarea glomerulară;
2. şi cele care scad reabsorbţia tubulară a unor ioni şi a apei, diureticele cu
acest tip de acţiune fiind şi cele mai eficiente.
Oricare ar fi mecanismul de acţiune, acestea sunt responsabile de 2 tipuri de
efecte:
1) Iniţial determină hipovolemie, cu creşterea temporară compensatorie a
rezistenţei vasculare periferice, prin stimularea reflexă a sistemului renină-
309
angiotensină; acest inconvenient poate fi contracarat prin administrarea de
IECA.
2) Ulterior, reduc rezistenţa vasculară periferică printr-un efect
vasodilatator consecutiv depleţiei de sodiu la nivelul musculaturii arteriolare
şi a endoteliului (posibil să intervină şi alte mecanisme precum efectul
direct pe canalele de potasiu, scăderea tonusului miogen şi a reactivităţii
vasului la substanţe vasopresoare, creşterea sintezei de prostaglandine cu
efect vasodilatator); diureticele de ansă pot creşte debitul plasmatic renal
printr-un mecanism de autoreglare (local).
Tabelul nr. 1. Clasele de diuretice utilizate în tratamentul HTA sunt (tabel
adaptat după Gherasim şi Dorobanţu):
Medicamentul Doza cotidiană (mg) (frecvenţă)
Tiazide
Hidroclorotiazida 12,5 – 50 mg/zi (1)
Politiazida 1 – 4 mg/zi (1)
Tiazide-like
Metolazona 2,5 – 1 mg/zi (1)
Indapamida 1,25 – 5 mg/zi (sau 1,5 mg SR) (1)
Clortalidona 12,5 – 50 mg/zi (1)
Diuretice de ansă
Furosemid 40 – 240 mg/zi (2-3)
Bumetanide 0,5 – 5 mg/zi (2-3)
Torsemide 5 – 40 mg/zi (1-2)
Acid etacrinic 25 – 100 mg/zi (2-3)
Diuretice economisitoare de potasiu
Amiloride 5 – 10 mg/zi (1)
Triamteren 50 – 150 mg/zi (1)
Antagonişti ai aldosteronului
Spironolactona 25 – 200 mg/zi (2)
Eplerenona 50 – 100 mg/zi (2)
Dat fiind aceste mecanisme de acţiune, este de înţeles de ce diureticele au

efect de potenţare a acţiunii majorităţii hipotensoarelor, opunându-se
retenţiei hidro-saline pe care multe dintre ele o determină.
A. Diuretice tiazidice sunt reprezentate de hidroclorotiazidă, clorotiazidă,
bendroflumetiazidă, hidroflumetiazidă, metilclotiazidă, metolazona,
clortalidona. Pentru considerentul că mecanismele de acţiune ale
diureticelor tiadize-like sunt mult asemănătoare tiazidelor ele vor fi tratate
împreună. Acţiunea principală se exercită la nivelul tubului contort distal,
prin inhibarea resorbţia de sodiu şi clor, ceea ce are ca efect reducerea
310
volumului de lichid extracelular; într-o măsură mai mică exercită efecte
asemănătoare şi la nivelul tubului contort proximal şi al ansei lui Henle. În
tratamentul pe termen lung acest mecanism păleşte şi este înlocuit de efectul
vasodilatator.
Mecanismele de acţiune responsabile de scăderea TA (mai ales pe termen
lung) sunt în mare parte neclare, dar pe lângă cele menţionate deja, intră în
discuţie şi următoarele:
♣ efect vasodilatator direct prin inhibarea anhidrazei carbonice, crescând
excreţia de HCO3‾ şi a fosfatului;
♣ efect vasodilatator prin scăderea concentraţiei de sodiu din peretele
vascular, şi creşterea efluxului de calciu de la acelaşi nivel; aceste
modificări ionice în peretele vascular au ca efect scăderea tonusului miogen
şi a reactivităţii vasculare la substanţele vasopresoare;
♣ efect direct pe canalele de potasiu;
♣ cresc sinteza de prostaglandine cu rol vasodilatator.
Alte mecanisme celulare, care le face utilizabile în alte patologii sunt:
♣ stimulează reabsorbţia de calciu (care este recuperat din lumenul tubular
la schimb cu ionul de sodiu), mecanism care le recomandă în litiază renală
calcică, tetanie,osteoporoză, hipercalciuria idiopatică, boala Dent; tot în
beneficiul pacienţilor cu osteoporoză, tiazidele stimulează osteoblastele şi
formarea de os, printr-un mecanism neclar;
♣ pe lângă efectul diuretic, tiazidele pot inhiba fosfodiesteraza, scad
consumul mitocondrial de oxigen şi eliminarea renală de acizi graşi.
Mecanismele celulare de acţiune ale tiazidelor responsabile de reacţii
adverse sunt:
♣ creşterea excreţiei de potasiu cu efecte cu atât mai accentuate dacă
pacientul urmează tratament cu digitalice;
♣ cresc excreţia de magneziu cu instalarea de semne şi simptome de
hipomagneziemie; astfel, urina finală la pacienţii trataţi cu tiazide este izo-
sau hiperosmolară, bogată în sodiu, potasiu, magneziu, şi săracă în calciu;
posibilitatea de a concentra urina le face utile în diabetul insipid;
♣ scad fluxul plasmatic renal, ceea ce poate agrava starea unui pacient cu
insuficienţă renală;
♣ scăderea volemiei determină stimularea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron cu limitarea efectului hipotensor al acestora.
Sunt încă intens folosite, datorită efectului saluretic blând şi prelungit (se
manifestă în 1-2 ore de la administrare şi se menţine 12-24 ore), dar şi
datorită costurilor moderate, în situaţii precum:
- HTA moderată;
- HTA severă în asociere cu alte hipotensoare;
311
- Insuficienţa cardiacă;
- Tratamentul simptomatic al edemului de orice etiologie;
- Tratament adjuvant în nefrolitiaza calcică şi osteoporoză;
- Intoxicaţia cu brom.
Dezavantajele sunt însă importante, şi trebuie avute în vedere când se
optează pentru administrarea lor:
♦ dezechilibre hidro-electrolitice importante, dar mai puţin semnificative
decât cele produse de diureticele de ansă;
♦ hiperuricemie;
♦ scăderea toleranţei la glucoză;
♦ creşterea nivelului lipidelor serice;
♦ ineficienţă în IRC, iar uneori agravarea acesteia (prin creşterea rezistenţei
vasculare renale);
♦ nu pot fi folosite în urgenţele hipertensive sau edemul pulmonar acut;
♦ scad eficacitatea anticoagulantelor, insulinei, preparatelor uricozurice; o
interacţiune cu consecinţe grave o are cu chinidina, ambele fiind incriminate
în producerea torsadei vârfului;
♦ pot avea reacţii adverse la nivelul SNC, aparatului digestiv, efecte
hematologice şi dermatologice nedorite.
N.B.: Tiazidele trec în laptele matern, iar uneori pot scădea fluxul acestuia.
Cum efectele tiazidelor la copiii mici nu sunt elucidate, este bine să se evite
administrarea lor la mamele care alăptează.
Preparatele aflate pe piaţa românească sunt următoarele:
Hidroclorotiazida (Nefrix) este reprezentantul cel mai cunoscut. Tabletele
sunt de 25 mg şi se administrează 1-2 tablete/zi, doza de întreţinere fiind de
½-1 tb/zi. Pentru evitarea hipokaliemiei, în tratamentul de fond al HTA,
diureticele tiazidice se pot asocia cu diuretice care economisesc potasiul (de
exemplu cu amilorid), exemplu preparatul Moduretic (hidroclorotiazidă +
amilorid).
Clortalidona (Neocrystepin şi Neocristepin) tinde să înlocuiască
hidroclorotiazida. Este condiţionată în drajeuri ce conţin clortalidonă 25 mg,
dihidroergocristină bază 0,5 mg şi rezerpină 0,1 mg.
Diuretice de tipul indapamidei (Impamid SR, Tertensif SR tablete de 1,5
mg cu administrare unicotidiană) au mecanisme de acţiune asemănătoare cu
cele ale tiazidelor, dar sunt lipsite de reacţiile adverse ale acestora; creşterea
diurezei şi efectul vasculorelaxant sunt probabil mediate prin mecanism
calciu blocant şi stimularea sintezei de prostaglandine E2. Avantaje sale
sunt:
efect prelungit, care beneficiază de administrare unicotidiană;
sunt neutre metabolic;
312
favorizează regresia microalbuminuriei la diabetici.
N.B.: Administrarea de diuretice, cu contracţie de volum secundară, poate
determina stimularea sistemului renină-angiotensină, cu limitarea efectului
hipotensor al acestora. Anularea acestui neajuns se poate realiza prin
combinarea cu IECA.
B. Diureticele de ansă sunt reprezentate de furosemid, bumetanide,
azosemid, piretanid, tripamid (care au la bază un nucleu sulfamidic), acid
etacrinic (derivat al acidului fenoxiacetic), torsemide. După cum arată şi
numele, ele acţionează la nivelul ramului ascendent al ansei Henle, prin
inhibarea mecanismului simport Na+-K+-2Clˉ ; o parte din preparate
enumerate ar avea şi efecte adiţionale la nivelul tubului contort proximal. În
plus, furosemidul poate avea şi un efect de inhibare al anhidrazei carbonice.
Mecanismele de acţiune sunt următoarele:
♠ cresc în mod considerabil excreţia de apă şi sodiu, ceea ce poate duce la
hTA sau chiar colaps; cresc de asemenea, excreţia de potasiu şi hidrogen, cu
apariţia alcalozei hipokaliemice; astfel, dacă nu este substituită pierderea de
potasiu pot apare aritmii, mai cu seamă dacă pacientul primeşte şi
tonicardiac;
♠ produc o creştere a excreţiei de magneziu, ceea ce poate determina
apariţia de aritmii;
♠ în administrare acută, diureticele de ansă cresc excreţia de acid uric;
♠ pot creşte rata de filtrare glomerulară printr-un mecanism mai puţin clar,
dar posibil legat de prezenţa anumitor prostaglandine;
♠ pot creşte eliberarea de renină prin intermediul prostaciclinelor;
♠ au efecte vasculare directe concretizate prin creşterea capacitanţei venoase
sistemice şi scăderea presiunii de umplere a ventricolului stâng;
♠ diureticele de ansă induc sinteza renală de prostaglandine, lucru necesar
pentru menţinerea activităţii acestora; astfel, administrarea de AINS sau alte
produse care inhibă ciclooxigenaza şi deci sinteza de prostaglandine, pot
interfera activitatea diureticelor de ansă;
♠ furosemidul şi acidul etacrinic pot produce scăderea glicolizei, şi pot
inhiba enzime precum adenilatciclaza, fosfodiesteraza şi prostaglandin-
dehidrogenaza;
♠ dozele mari pot influenţa compoziţia în electroliţi a endolimfei din
urechea internă, ceea ce justifică ototoxicitatea acestora; acest fenomen este
accentuat la doze mari din aceste preparate, administrate pe perioade lungi
de timp şi/sau asociate cu alte medicamente ototoxice; adimistrarea orală
prezintă un risc mai scăzut de afectare a urechii interne, comparativ cu
administrarea i.v.;
313
♠ administrarea cronică poate provoca hiperglicemie, precum şi creşterea
lipidelor plasmatice;
♠ furosemidul poate bloca temporar receptorii GABA şi are potenţial
ototoxic (prin reducerea mobilităţii membranei bazale cohleare).
Din această perspectivă, diureticele de ansă sunt utile în următoarele
circumstanţe:
- la pacienţii hipertensivi la care se impune o scădere rapidă a valorilor
tensionale, dar nu în tratamentul de fond al acestora (se va înţelege că
furosemidul este medicaţie de urgenţă şi nu de fond);
- este indicat pacienţilor cu funcţie renală redusă (fracţie de filtrare < 35
ml/min sau creatinină serică > 2,25 mg/dl, unde cresc diureza, dar nu
ameliorează funcţia renală.
Alte patologii în care sunt recomandate:
• în edemul pulmonar acut de orice cauză,
• edemul cerebral (în forma injectabilă),
• în edemul nefrotic,
• edemul şi ascita din ciroza hepatică,
• intoxicaţii acute medicamentoase (unde facilitează eliminarea
drogului),
• pot fi utilizate în asociere cu soluţii saline izotone în tratamentul
hipercalcemiilor.
N.B.: Dacă administrarea diureticelor de ansă se face la persoanele cu
filtrarea glomerulară normală, această spoliere hidrică şi mai ales sodată
determină un fenomen de rebound al retenţiei de sodiu, care anulează
efectul iniţial. Pentru împiedicarea efectelor acestui fenomen, administrarea
diureticelor de ansă ar trebui repetate în doze mai reduse de 2-3 ori pe zi.
Furosemidul este condiţionat sub formă de:
- fiole de 20 ml;
- tb de 40 mg.
Se administrează în urgenţă 1-2 fiole i.v., iar p.o. 40-80 mg în 2 prize; de
reţinut este faptul că preparatul nu poate constitui tratament de fond pentru
HTA.
Torsemida are un efect diuretic prelungit (până la 24 de ore) şi tinde să
înlocuiască furosemidul în tratamentul HTA.
Acidul etacrinic (Ederen), tableta are 50 mg, doză cotidiană fiind de 25-50
mg.
Bumetanida (Burinex) are doar interes teoretic, fiind exclusă din schemele
moderne.
C. Diureticele economisitoare de potasiu sunt moderat natriuretice şi
antikaliuretice.
314
Triamterenul şi amiloridul sunt inhibitori ai canalelor pentru Na+ de la
nivelul celulelor epiteliului renal. Ei determiă o creştere modestă a excreţiei
de sare (NaCl) şi sunt utilizaţi mai curând în asociere cu alte diuretice care
determina o eliminare semnificativă a acesteia. Ambele medicamente sunt
baze organice şi sunt transportate la nivelul tubului contort proximal printr-
un mecanism specific.
Triamterenul are potenţă mai mică decât amiloridul; este condiţionat în tb
de 50 mg. Doza de atac este de 200-300 mg/zi, iar cea de întreţinere de 100
mg/zi.
Amiloridul se găseşte sub formă de tb de 5 mg; se iniţiază tratamentul cu o
doză de 5-10 mg, până la maximum 20 mg/zi.
D. Blocanţii aldosteronului de tipul spironolactonei şi, mai nou
eplerenonei, produc inhibarea acţiunii aldosteronului la nivelul tubului
colector; recent, poziţia lor a fost reconsiderată în tratamentul HTA,
deoarece aldosteronul are efecte fiziologice multiple care merită inhibate;
acestea sunt:
♥ expansiune de volum secundară retenţiei de sodiu şi apă;
♥ reduce complianţa vasculară;
♥ produce disfuncţie endotelială;
♥ are efect proinflamator;
♥ creşte stresul oxidativ;
♥ cresc disponibilitatea receptorilor angiotensinei II;
♥ potenţează răspunsurile presoare ale angiotensinei II;
♥ cresc capitalul de sodiu intracelular la nivelul musculaturii netede
vasculare;
♥ stimulează procesul de fibroză la nivel cardiac, vascular, renal;
♥ activează PAI-1(plasminogen activator inhibitor-1);
♥ stimulează TGF beta1 (transforming growth factor-beta 1);
♥ produce hipokaliemie, hipomagneziemie cu aritmii cardiace. (Aşa cum s-a
evidenţiat în tabelul nr.1)
Spironolactona blochează mai eficient decât eplerenona receptorii
citoplasmatici de aldosteron, ceea ce are drept consecinţă, inhibarea tuturor
activităţilor enumerate mai sus pentru aldosteron. Eplerenona are un impact
mai mic pe receptorii hormonali pentru progesteron şi testosteron, ceea ce
explică incidenţa mai mică a impotenţei şi ginecomastiei în cazul
administrării acestui preparat. Ele sunt utilizate cel mai frecvent în
combinaţie cu tiazidele. Indicaţiile lor sunt:
• HTA rezistentă la tratament (necontrolată de triplă sau cvadruplă
asociere);
• HTA la vârstnici şi diabetici (cu reninemie scăzută);
315
• HTA la pacienţi cu sindrom metabolic;
• La pacienţii cu HVS sau la cei care necesită remodelare cardiacă
după infarct miocardic;
• Unele cazuri de HTA moderată şi uşoară.
Spironolactona (Aldactona) este condiţionată doar sub formă de tablete de
25 şi 100 mg. Doza de atac este de 100-200 mg, iar cea de întreţinere de 50-
100 mg/zi.
Avantaje: are acţiune blândă şi se poate asocia cu diuretice spoliatoare de
potasiu (spre exemplu cu furosemidul în preparatul Diurex).
Dezavantaje: este contraindicat în IRC datorită efectului economizator de
potasiu, este hiperlipemiant, are efect antiandrogen (duce la ginecomastie şi
impotenţă).
E. Inhibitori ai anhidrazei carbonice sunt reprezentate de
acetazolamidă, diclorfenamidă, metazolamida. Aceste preparate au o
structură sufonamidică.
Remember fiziologic. La nivelul celulelor epiteliale ale tubului contort proximal, au fost
evidenţiate 2 tipuri de anhidrază carbonică (una de tip IV, situata la nivelul membranei
luminale şi a celei bazolaterale, şi una de tip II, situată în citoplasma acestor celule). Prin
intermediul anhidrazei carbonice intracitoplasmatice, de tip II, în interiorul celulelor tubului
contort proximal se formează în final H+ si HCO3‾. H+ va fi secretat către lumen prin
intermediul unui mecanism antiport, situat la nivelul membranei luminale, la schimb cu
Na+, care va pătrunde în celula epitelială. Ulterior, H+ de la nivelul lumenului va forma,
împreună cu HCO3‾, acid carbonic, care prin intermediul unei alte anhidraze carbonice (de
data aceasta de la nivel luminal) se va transforma în CO2 si H2O, care vor pătrunde în
celule. Na+ care a pătruns în celulă va fi transportat către interstiţiu, prin intermediul unui
mecanism simport aflat la nivelul membranei bazolaterale, care asigură în acelaşi timp şi un
eflux al HCO3‾ către interstiţiu. Na+ mai poate ajunge în spaţiul interstiţial şi prin
intermediul unei ATP-aze Na+ -K+, situate la nivelul membranei bazolaterale. Această
pompă asigură un influx al K+ în celula la schimb cu Na+ . La nivelul membranei
bazolaterale, au mai fost descrise şi canale pentru K+ care asigură un eflux al acestuia către
spaţiul interstiţial.
Inhibitorii de anhidrază carbonică realizează tocmai inhibarea celor 2 tipuri de anhidraze,
astfel că are loc scăderea reabsorbţiei de Na+, dar şi pe cea a HCO 3‾ la nivelul tubului
contort proximal. In afara implicării ei în reabsorbţia NaHCO3 de la nivelul tubului contort
proximal, anhidraza carbonică este implicată şi în secreţia H+ la nivelul tubilor colectori.
Inhibarea anhidrazei carbonice este rapid asociată cu o creştere a excreţiei urinare a HCO3‾
la aproximativ 35% din totalul filtratului. Pe lângă aceste efecte, poate să apară şi o
inhibare a secreţiei H+ şi a amoniului, ceea ce poate duce la o creştere a pH-ului urinar la
aproximativ 8, cu acidoza metabolică. Inhibarea acestor mecanisme la nivelul tubului
contort proximal duce la creşterea concentraţiilor Na+ si Cl‫ ־‬la nivelul lumenului ansei
Henle. Proporţia de Na+ excretat nu va depăşi 5%, în timp ce excreţia K+ va putea ajunge
până la 70%. Inhibitorii anhidrazei carbonice pot creşte şi excreţia fosfatului, fără să aibă
un efect în ceea ce priveşte excreţia Ca2+ si Mg2+. Efectul inhibării anhidrazei carbonice
este autolimitat, probabil datorita acidozei metabolice. Inhibând reabsorbţia proximală a
Na+, aceste medicamente declanşează un feed back tubuloglomerular, care poate duce
316
ulterior la creşterea rezistentei arteriolei aferente, cu scăderea fluxului renal şi a filtrării
glomerulare. Deşi acetazolamida ar putea fi indicată în tratarea edemelor, totuşi, utilizarea
ei în monoterapie nu este indicata, din cauza eficacităţii diuretice reduse.
F. Diureticele osmotice (glicerina, isosorbidul, manitolul, ureea) sunt substanţe
hiperosmolare, inerte din punct de vedere farmacologic, cu o rata mare de filtrare
glomerulară şi care nu se reabsorb tubular.
Administrarea lor se face de regulă în doze suficient de mari, care cresc osmolaritatea
plasmei şi a fluidului tubular, determinând mobilizarea apei din ţesuturi. Se sugerează ca
ele ar acţiona la nivelul tubului contort proximal. Fiind substanţe care nu se reabsorb, ele
limitează osmoza apei în spaţiul interstiţial şi scad concentraţia Na+ în lumen. În acest fel,
ele vor reţine un echivalent osmotic de apă, crescând astfel volumul urinar. Manitolul poate
şi este utilizat la pacienţii care dezvoltă edem cerebral, cei care urmează sa fie supuşi unor
intervenţii chirurgicale pe cord, în tratarea sindromului provocat de dezechilibrele
electrolitice apărute la pacienţii dializaţi, în controlul presiunii intraoculare din glaucom
(pre- sau postoperator).
II. Inhibitori simpatici sau medicaţia simpaticolitică

Această clasă vastă de compuşi heterogeni îşi manifestă acţiunea
hipotensoare prin inhibarea sistemului nervos simpatic, adică blocarea
stimulării nervilor adrenergici. Modalitatea şi locul de manifestare a acestei
proprietăţi este foarte diferit. Această blocare se realizează fie la nivelul
sinapselor neuroefectoare printr-un mecanism direct de inhibare a
receptorilor adrenergici (preparate adrenolitice), fie indirect prin
influenţarea metabolismelor mediatorilor chimici (preparate
neurosimpaticolitice).
Remember farmacologia simpaticoliticelor
Sistemul nervos vegetativ are 2 componente anatomice şi deci funcţionale,
simpatic şi parasimpatic, prin intermediul cărora intervine în reglarea
proceselor fiziologice de la nivelul tuturor aparatelor şi sistemelor, precum
şi la nivelul metabolismelor. Astfel, cea mai mare parte dintre ţesuturi şi
organe primesc o inervaţie dublă, simpatică şi parasimpatică. Din echilibrul
celor 2 componente rezultă un tonus funcţional normal. În situaţii patologice
însă, pot apare dezechilibre între cele 2 componente, cu tablouri clinice
polimorfe, denumite stări de distonie neurovegetativă.
Sistemul nervos vegetativ colinergic are 3 feluri de sinapse: vegetative
(muscarinice şi nicotinice), somatice (nicotinice) şi centrale (nicotinice).
Domeniul adrenergic deţine toate sinapsele neuroefectoare de la următoarele
nivele:
◙ muşchi netezi;
◙ miocard;
◙ glande exocrine, cu excepţia glandelor sudoripare, care sunt impresionate
colinergic, deşi fibrele nervoase care le impresionează aparţin de sistemul
nervos simpatic.
317
Mediatorii chimici ai sistemului simpatic sunt: adrenalina, noradrenalina şi
dopamina, denumite generic catecolamine. Aceşti mediatori sunt cantonaţi
în terminaţiile nervoase de unde sunt eliberaţi în fanta presinaptică şi apoi se
cuplează cu receptorul adrenergic care le recunoaşte şi care este de 4 tipuri
α1, α2, β1, β2. Receptorii α1 sunt situaţi la nivelul tuturor membranelor
postsinaptice, stimularea lor provocând vasoconstricţie; receptorii de tip α2
sunt prezenţi în membranele presinaptice terminale unde modulează
eliberarea mediatorilor prin feed-back negativ, dar există şi la nivelul
membranelor trombocitelor, lipocitelor, şi alţi muşchi netezi, dar şi în
membranele postjoncţionale unde stimularea lor produce vasoconstricţie.
Receptorii β1 sunt prezenţi în membranele postsinaptice la nivel cardiac
(produc tahicardie), lipocite, creier, membrane presinaptice terminale.
Receptorii β2 se găsesc în membranele postsinaptice efectoare din muşchii
netezi bronşici, miometru, ficat, celule insulare pancreatice; stimularea lor
determină relaxare musculară.
Medicamentele care acţionează prin intermediul sistemului nervos simpatic
realizează aceasta prin 2 mecanisme:
♦ direct, prin acţiune asupra receptorilor (adrenolitice);
♦ indirect, prin influenţarea mediatorilor chimici (neurosimpaticolitice).
În funcţie de locul unde acţionează aceste medicamente pot avea acţiune
centrală, periferică (la nivel ganglionar) sau direct la nivel de receptor.
A. Adrenolitice (blocante adrenergice) care se fixează direct pe receptorii
adrenergici, cu care formează un complex medicament adrenolitic-receptor,
fără activitate intrinsecă. Existenţei celor 2 tipuri de receptori adrenergici, le
corespund 2 tipuri de substanţe adrenolitice:
1. Alfa-adrenolitice (blocante α-adrenergice) care acţionează conform
denumirii prin blocarea receptorilor α-adrenergici, sunt şi ei împărţiţi după
mai multe criterii; cea mai utilizată se referă la selectivitatea acestora, şi
împarte α-blocantele în:
a) Alfa-blocante neselective,
b) Alfa-blocante selective.
2. Beta-adrenolitice (blocante β-adrenergice): propranolol, oxprenolol,
pindolol.
B. Neurosimpaticolitice (antiadrenergice, simpatoplegice) au un mecanism
indirect de acţiune, manifestat prin influenţarea metabolismului mediatorilor
chimici, acţionând prin trei mecanisme diferite. Efectele de tip
simpatoplegic sunt consecinţa împiedicării activării ambelor tipuri de
receptori adrenergici, alfa şi beta. Chiar dacă există diferenţe de structură
care fac să existe şi diferenţe în mecanismele lor intime de activitate, există
unele efecte care se menţin comune pentru toate aceste substanţe:
318
♠ La nivelul aparatului cardiovascular se instalează bradicardie,
vasodilataţie, hipotensiune arterială;
♠ La nivelul aparatului respirator apare, în anumite condiţii,
bronhoconstricţie;
♠ Pe aparatul digestiv determină creşterea tonusului şi peristaltismului,
hipersecreţie glandulară;
♠ La nivelul globului ocular apare mioză.
Avantaje: poate fi administrat în IRC, se poate asocia cu diuretice.
Indicaţii principale:
◙ În monoterapie în HTA uşoare şi medii;
◙ În asociere cu alte preparate hipotensoare în HTA rezistente la tratament.
Majoritatea au ca reacţii adverse:
- uscăciunea mucoaselor;
- sedare;
- tulburări de dinamică sexuală;
- rebound;
- hipotensiune ortostatică.
După locul unde realizează inhibarea mediatorilor chimici,
neurosimpaticoliticele se împart în:
1. Inhibitori adrenergici periferici:
• Guanetidina;
• Guanadrel;
• Bethanidina.
2. Inhibitori adrenergici centrali:
♣ Alfa-metildopa;
♣ Clonidina;
♣ Guanabenz;
♣ Guanfacina;
♣ Moxonidina;
♣ Rilmenidina.
3. Inhibitori adrenergici cu acţiune centrală şi periferică:
♦ Rezerpina.
1. Alfa-adrenoliticele (alfa-blocante) reprezintă blocanţii receptorilor alfa1
localizaţi postsinaptic (alfa1) şi presinaptic (alfa2). Receptorii alfa 1
localizaţi postsinaptic pe membrana celulelor musculare netede reprezintă
locul unde noradrenalina îşi aplică acţiunea vasoconstrictoare. Mecanismele
nervoase care presupun hipertonia simpatică, reprezintă o stimulare
excesivă a acestor receptori, cu vasoconstricţie importantă în teritoriul
arteriolar şi o creştere semnificativă a muncii cordului de a învinge acest
319
obstacol. Rezultă utilitatea blocării acestor receptori, pentru împiedicarea
vasoconstricţiei. Medicamentele care realizează acest deziderat pot fi:
a. neselectivi denumiţi astfel deoarece realizează atât blocarea receptorilor
α1 postsinaptici, cât şi a celor α2 presinaptici, cu pierderea retrocontrolului
producerii de noradrenalină; efectul este de scădere bruscă şi semnificativă a
valorile TA, urmată de tahicardie şi creştere secundară a DC. Datorită
acestor considerente aceste preparate nu sunt folosite în tratamentul de fond
al HTA. Reprezentanţii acestei clase sunt:
• Fenoxibezamina;
• Fentolamina (Regitina).
Indicaţiile sunt limitate la următoarele situaţii:
- criza hipertensivă din feocromocitom (se administrează o fiolă de 5 mg
i.v.);
- criza hipertensivă de rebound la clonidină;
- preoperator, la ablaţia feocromocitomului;
- test diagnostic în feocromocitom.
b. selectivi:
• Prazosin;
• Terazosin;
• Doxazosin.
Alfa-1-blocantele selective au denumirea propriului mecanism de acţiune
care are ca efect atât arteriolo- cât şi venodilataţie. Eficacitatea lor este
asemănătoare cu a diureticelor, beta-blocantelor, IECA sau blocantele de
calciu, dar cel mai adesea sunt utilizate ca terapie alternativă în HTA
rezistentă la alte medicaţii.
Prazosina (Minipress) este un α-1-blocant supraselectiv care lasă neafectat
retrocontrolul noradenalinei. Nu afectează debitul cardiac, debitele
regionale, frecvenţa ventriculară, activitatea reninei plasmatice. Există sub
formă de tb de 1 mg, 2 mg, 5 mg.
Avantaje:
♣ poate fi folosit în monoterapie sau asociat cu diuretice, calciu blocante
ş.a.;
♣ posedă efecte metabolice benefice (creşte HDL);
♣ nu reduce debitele regionale, menţine fluxul sanguin renal;
♣ nu are efecte secundare semnificative.
Indicaţii:
- în monoterapie în HTA uşoare sau moderate;
- în combinaţii pentru HTA severe;
- HTA complicată cu IC, IRC, insuficienţă coronariană, astm bronşic;
- HTA din feocromocitom;
320
- HTA din sarcină.
Se administrează obişnuit seara, cu atenţie la efectul de primă doză care
poate determina hipotensiune ortostatică, secundar vasodilataţiei importante,
arteriolare şi venulare. Hipotensiunea poate fi accentuată de administrarea
concomitentă de diuretice şi/sau alte hipotensoare. Din aceste considerente,
doza iniţială este de 0,5 mg şi se creşte progresiv până la doze de 4-20 mg/zi
în formele medii şi 30-40 mg/zi în formele severe.
Terazosinul şi doxazosinul sunt generaţii mai noi cu mecanism similar de
acţiune, cu afinitate mai mică decât prazosinul pentru receptorii alfa 1, ceea
ce explică efectul mai puţin prompt hipotensor, dar au durată mai lungă de
acţiune (administrare unicotidiană).
Există şi alte efecte pentru această categorie de produse farmacologice, care
le pot face recomandate anumitor grupe de pacienţi:
- prin acţiunea asupra α1 receptorilor de la nivelul sfincterului urinar,
ameliorează dinamica fluxului urinar, şi posibil să încetinească hipertrofia
prostatei, ceea ce le face utile pacienţilor cu adenom periuretral;
- au efecte metabolice pozitive în sensul că reduc colesterolul total,
trigliceridele, şi cresc nivelul HDL-C; mecanismele prin care se realizează
aceasta sunt complexe: stimularea lipoproteinlipazei, creşterea numărului de
receptori pentru LDL-C, scăderea sintezei de LDL-C;
- posibil să intervină favorabil şi în metabolismul glucidelor prin
ameliorarea toleranţei la glucide, posibil creşterea sensibilităţii la insulină,
ceea ce le recomandă pacienţilor cu obezitate şi diabet zaharat.
Ţinând cont de aceste mecanisme concomitente blocanţii α1 adrenergici pot
fi utilizaţi şi în caz de:
♥ Pacienţi hipertensivi cu adenom de prostată;
♥ HTA cu insuficienţă renală;
♥ HTA care asociază tulburări metabolice lipidice şi/sau glucidice.
Reacţiile adverse sunt:
Hipotensiunea ortostatică (mai ales la primele administrări);
Stimularea retenţiei de sodiu şi apă, ceea ce impune asocierea cu diuretice.
După structura chimică, produşii incluşi în această grupă terapeutică (alfa-
adrenolitice) sunt clasificaţi astfel:
a) Alcaloizii cornului secarei, precum şi analogii lor structurali, nu sunt
folosite în tratamentul HTA; amintim doar pentru practica medicală, faptul
că există preparate care folosesc substanţe naturale precum ergotamina
(utilizată curent în terapeutică pentru efectele sale vasoconstrictoare utile în
migrenă, distonii neurovegetative ş.a.), precum şi preparate care conţin
substanţe de semisinteză, derivaţi dihidrogenaţi ai alcaloizilor naturali, cu
acţiune predominant vasodilatatoare.
321
b) Beta-haloalchilamine prezintă mai mult interes istoric, fenoxibenzamina
şi dibenzamina fiind o vreme utilizate în tratamentul crizei hipertensive din
feocromocitom, precum şi pentru diagnosticarea acestuia (probă
terapeutică).
Fenoxibenzamina era comercializată ca Dibenzyline, Dibenyline capsule cu
10 mg fenoxibenzamină şi fiole cu 50 mg/ml.
c) Derivaţii de imidazol au spectru larg de acţiune. Clasa este reprezentată
de 2 substanţe farmacologic active:
Tolazolina care prezintă efecte α-adrenolitice ce se concretizează în
vasodilataţie arteriolară şi precapilară slabă, mai ales în teritoriile cutanate,
cel retinian, splanhnic şi pulmonar; produce astfel hiperemie activă la
nivelul extremităţilor, creşte temperatura cutanată (prin efect direct
musculotrop). Dozele terapeutice nu influenţează TA, dar dozele mari pot
produce hTA ortostatică. Aceste preparate îşi găsesc utilitatea în tulburările
vasculare periferice (boală Raynaud, acrocianoză), tulburări circulatorii
corioretiniene. Preparatul cel mai cunoscut era Tolazolin, comprimate de 25
mg şi fiole de 1ml cu 10 mg tolazolină.
Fentolamina, comercializată cu titlul de Regitin, are acţiuni asemănătoare
cu ale tolazolinei. Indicaţiile sale rămân restrânse: criza hipertensivă din
feocromocitom, unde scăderea croşetului tensional la administrarea
preparatului injectabil are rol diagnostic, în timpul intervenţiei chirurgicale
pentru feocromocitom sau în cazurile inoperabile de feocromocitom.
d) Chinazoline acţionează selectiv asupra receptorilor α1 postsinaptici.
Preparatul blochează receptorii din arteriole şi vene, ceea ce are ca efect
reducerea rezistenţei arteriolare şi mai puţin a tonusului venos, cu scăderea
TA, a întoarcerii venoase şi deci a presiunii de umplere a ventricolului
stâng. Frecvenţa cardiacă şi debitul cardiac pot înregistra uşoare creşteri. În
insuficienţa cardiacă creşte debitul cardiac şi diminuă staza pulmonară. Nu
influenţează fluxul sanguin renal, filtrarea glomerulară, nivelul reninei
plasmatice ori glicemia. Pot scădea valorile colesterolului total, cu creşterea
fracţiilor bune, scad trigliceridele. De asemenea, se poate înregistra retenţie
de sodiu şi apă, precum şi toleranţă pentru efectul hipotensor. Preparatele
mai cunoscute însă sunt cele amintite deja: Prazosin, (Minipress,
Adversuten), Doxazosin, Terazosin.
e) Alte α-adrenolitice: derivaţii de indol precum Yohimbina nu prezintă
interes actual.
2. Beta-adrenolitice sau beta-blocantele acţionează prin blocarea
reversibilă a receptorilor beta-adrenergici, dar ele posedă virtuţi mai
complexe precum:
322
♠ Blocarea efectelor inotrop şi cronotrop pozitiv al adrenalinei, cu scăderea
frecvenţei cardiace şi a debitului cardiac;
♠ Blocarea efectului cronotrop pozitiv al izoprenalinei, precum şi
împiedicarea efectului vasodilatator al acesteia;
♠ Inhibarea eliberării de renină;
♠ Efect la nivelul SNC;
♠ Scăderea tonusului vasomotor;
♠ Resetarea funcţiei baroreceptorilor;
♠ Efect la nivelul beta-receptorilor prejoncţionali cu scăderea consecutivă a
eliberării de norepinefrină;
♠ Pentru medicamentele cu ASI şi cele alfa-beta blocante intră în discuţie şi
scăderea rezistenţei periferice. (adaptare după Gherasim şi Dorobanţu)
Aceste mecanisme de acţiune au următoarele repercursiuni:
a. Efectul adrenolitic se concretizează în influenţarea negativă a celor 5
proprietăţi fiziologice fundamentale ale miocardului:
♦ Scad viteza de conducere la nivelul căilor atrio-ventriculare (acţiune
dromotrop negativă);
♦ Au acţiune cronotrop negativă prin inhibarea nodulului sinusal;
♦ Posedă activitate inotrop negativă adică de scădere a forţei de contracţie a
miocardului;
♦ Scad excitabilitatea cordului (au efect batmotrop negativ);
♦ Scad valorile TA (activitate tonotrop negativă).
b. Au activitate de tip chinidinic, denumit şi de anestezic local, asupra
potenţialelor de acţiune ale fibrei miocardice, datorită stabilizării
membranei celulare prin mecanism nespecific, de reducere a permeabilităţii
membranei pentru ionii de sodiu, potasiu şi calciu. Secundar acestei
proprietăţi, apare bradicardia, reducerea contractilităţii şi a conducerii atrio-
ventriculare.
c. Acţiunea antianginoasă care li se atribuie este datorată reducerii
necesarului de oxigen în timpul efortului, secundar scăderii frecvenţei
cordului, a tensiunii sistolice, precum şi a forţei de contracţie miocardică.
d. Activitatea antiaritmică este secundară efectului beta-adrenolitic mai
mult decât efectului chinidinic.
e. Acţiunea hipotensoare se instalează după administrare orală repetată
după o săptămână, iar uneori şi mai mult; se datorează scăderii debitului
cardiac, scăderii secreţiei de renină prin blocarea receptorilor beta-
adrenergici din regiunea juxtaglomerulară, datorită efectelor centrale cu
consecinţe asupra tonusului simpatic periferic, modificării sensibilităţii
reflexe a baroreceptorilor, blocarea adrenoreceptorilor β2 presinaptici,
acţiune de tip guanetidină.
323
f. Efectul benefic în glaucom este datorat blocării receptorilor β2, care are
ca efect diminuarea formării umorii apoase, cu scăderea consecutivă a
presiunii intraoculare, fără a influenţa diametrul pupilar sau acuitatea
vizuală.
Tot din aceste mecanisme decurg şi efectele adverse ale beta-blocantelor,
numeroase, şi adesea stânjenitoare:
♣ Astenia fizică datorată acţiunii directe pe muşchii scheletici, asociată cu
scăderea irigatului la acelaşi nivel, consecinţă a diminuării debitului cardiac;
♣ Hipotensiunea arterială apare mai frecvent în cazul injectării intravenoase
rapide;
♣ Bradicardie şi, uneori, bloc atrio-ventricular;
♣ Beta-blocantele neselective, administrate la diabetici, pot agrava crizele
hipoglicemice, prelungind şi timpul de revenire la valori normale şi
modificând reacţiile fiziologice la hipoglicemie, cu împiedicarea apariţiei
semnelor de hipoglicemie (tahicardie, palpitaţii), exceptând transpiraţia care
este accentuată; în plus, în timpul reacţiei hipoglicemice poate apare o
reacţie hipertensivă;
♣ La pacienţii al căror cord este la limita compensării, administrarea unor
astfel de preparate poate precipita decompensarea cordului. Dacă însă aceşti
pacienţi erau anterior digitalizaţi, acest efect apare mai greu sau deloc;
♣ La pacienţii astmatici, administrarea chiar de beta-blocante selective,
poate precipita o criză bronhospastică;
♣ Pacienţilor cu colon iritabil, poate accelera tranzitul intestinal;
♣ Pot agrava fenomenele ischemice periferice la pacienţii cu maladie
Raynaud, sau cu arterită;
♣ Cresc lipidele serice, trigliceridele, colesterolul total şi scad fracţia HDL a
colesterolului;
♣ Alte reacţii adverse: insomnie, fenomene depresive, leucopenie,
agranulocitoză, trombocitopenie, erupţii cutanate, eczemă, lichen plan,
leziuni psoriaziforme, artrită, mialgii, artralgii, sindrom lupoid;
♣ După aplicare oftalmică, pot apare: înţepături, scăderea sensibilităţii
corneii, eritem, keratită, anizocorie, fotofobie;
Întreruperea bruscă a administrării duce la fenomenul de rebound; sistarea
administrării unor doze mari de propranolol poate determina infarct
miocardic.
N.B.: După administrarea de acebutolol, dar şi înrudite s-a înregistrat
apariţia de anticorpi antinucleari.
Deşi constituie un grup relativ omogen din punct de vedere al activităţii
farmacodinamice, beta-blocantele pot fi împărţite funcţie de anumite
particularităţi. Astfel:
324
♦ Din punct de vedere al afinităţii pentru anumite medii, există β-blocante
hidrofile şi respectiv lipofile; acest aspect se răsfrânge asupra calităţii
absorbţiei la nivelul tubului digestiv, preparatele lipofile având o absorbţie
bună faţă de cele hidrofile, care, în plus, interacţionează cu alimentele şi alte
medicamente la acest nivel. Variantele lipofile vor fi procesate şi apoi
excretate la nivel hepatic (atenţie la pacienţii cu disfuncţii la acest nivel), în
timp ce preparatele hidrosolubile vor suferi aceste transformări la nivel
renal. Este uşor de înţeles că β-blocantele lipofile vor trece şi bariera
hemato-encefalică producând reacţii şi la acest nivel (vezi insomniile şi
coşmarurile din timpul tratamentului cu propranolol). Hidrofile sunt:
atenololul, acebutololul, nadololul, sotalolul; liposolubile sunt metoprololul
şi propranololul.
♦ Unele preparate prezintă o selectivitate marcată pentru anumite tipuri de β
receptori, în timp ce alte substanţe sunt neselective, ceea ce înseamnă că
blochează în aceeaşi măsură receptorii de tip β1 (cardiaci), precum şi pe cei
de tip β2 (din bronşii, vase periferice). Metoprololul, atenololul,
acebutololul au selectivitate doar pentru receptorii de tip β1. Această
selectivitate este relativă, deoarece se manifestă doar la doze mici şi dispare
la doze mari.
♦ Există β-blocante cu efect simpatomimetic intrinsec (sau parţial agonist),
aşa cum se întâmplă în cazul pindololului, moderat la alprenolol şi
oxprenolol, slab sau discutabil la acebutolol, timolol. Efectul agonist este
dependent de tonusul simpatic existent înaintea administrării preparatului în
felul următor: pulsul central creşte dacă tonusul simpatic este scăzut şi scade
atunci când acesta este crescut. Din aceste considerente, produsele de acest
tip sunt mai greu tolerate de hipertiroidieni, precum şi de cei cu infarct
miocardic, cel puţin în fază acută. Aceste medicamente devin utile la
pacienţii la care bradicardia sau vasoconstricţia periferică limitează folosirea
altor tipuri de beta-blocante.
♦ Potenţialul stabilizator de membrană, aşa numita activitate de tip
chinidinic, nu este egal reprezentată la toate beta-blocantele; cele mai active
sub aspect antiaritmic sunt: betaxololul, carvedilolul, pindololul,
propranololul.
Indicaţii:
♠ HTA la pacienţii tineri, fără dislipidemii, cu tahicardie, anxietate şi
sindrom hiperkinetic;
♠ HTA asociată cu cardiopatie ischemică sau aritmii;
♠ HTA cu hiperreninemie;
♠ HTA cu aritmii supraventriculare şi ventriculare;
♠ HTA perioperatorie;
325
♠ HTA tratată cu vasodilatatoare directe;
♠ Angorul de efort stabil;
♠ Prevenirea secundară a infarctului miocardic;
♠ Aritmii cardiace;
♠ Se asociază în tratamentul fibrilaţiei atriale şi a flutterului atrial care nu
răspund la digitalice;
♠ În hipertiroidie diminuă tahicardia, hiperexcitabilitatea nervoasă şi
tremurăturile;
♠ Alte indicaţii: feocromocitom, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă,
migrenă, anxietate, tremor esenţial, glaucom.
Contraindicaţiile absolute sunt:
• Blocurile atrio-ventriculare de orice grad;
• Astmul bronşic sever sau BPOC-ul cu disfuncţie ventilatorie
marcată;
• Sindroame depresive;
• Arteriopatii obliterante.
Contraindicaţii relative:
- Insuficienţa cardiacă decompensată;
- BPOC-ul cu disfuncţie ventilatorie modestă;
- Fenomenele Raynaud unde se pot administra beta-blocante cu ASI
intrinsecă;
- HTA la gravide;
- HTA la vârstnici;
- Angina vasospastică.
Preparate:
Propranolol comercializat ca Propranolol, Inderal, Inderide, comprimate de
10 şi 40 mg, fiole de 5ml cu 5 mg de propranolol clorhidrat. Datorită
reacţiilor adverse importante utilizarea sa practică este restrânsă.
Bisoprolol (Concor, Bisogama, Monocor) există sub formă de cpr de
2,5mg, 5mg şi 10 mg, fiind deopotrivă lipo- şi hidrosolubil, iar doza
cotidiană fiind de 5-10mg. Se utilizează în tratamentul HTA, anginei
pectorale, aritmiilor cardiace, bolii ischemice coronariene (inclusiv în
infarctul miocardic fază acută). Se poate administra singur sau asociat cu
IECA, diuretice, digitalice. Mai poate fi folosit în disautonomie, anxietate şi
hipertitoidie sau tireotoxicoză, cu avertizarea că poate pozitiva testle
antidoping. Este mai β1 selectiv decât atenololul, metoprololul şi
betaxololul, dar mai puţin selectiv pe aceeaşi receptori decât nebivololul.
Atenolol (Atecor, Atenolol, Tenormin) este condiţionat sub formă de
comprimate de 50 mg şi 100 mg, precum şi sub formă de capsule de 50 şi
326
100 mg. Tratamentul se iniţiază cu doze de 50 mg şi se creşte până la 100
mg.
Betaxolol (Betac, Betoptic, Lokren) se găseşte condiţionat sub formă de
comprimate de 20 mg, dar şi preparate de uz oftalmologic, respectiv, soluţie
oftalmică 0,5% şi suspensie oftalmică 0,25%. Tratamentul per os se iniţiază
cu 10 mg şi se creşte ulterior la 20 mg/zi.
Metoprolol (Betalok, Betalok Zok, Bloxan, Egilok, Metoprolol LPH) se
găseşte sub formă de comprimate de 25, 50 100 mg, dar şi sub formă de
comprimate cu eliberate prelungită de 25, 50, 100 şi 200 mg. Soluţia
injectabilă conţine 1 mg/ml substanţă activă. Dozele folosite în angina
pectorală sunt iniţial de 100 mg şi se poate creşte la 400 mg; în HTA se
poate începe cu 50 sau 100 mg şi se poate ajunge la doze de 400 mg. În ICC
dozele iniţiale sunt de 12,5 mg sau 25 mg şi se poate creşte progresiv la 200
mg pe zi. Tratamentul injectabil poate fi util în faza precoce a infarctului de
miocard, când se administrează 3 injecţii i.v. în bolus, la interval de 2
minute.
Nebivololul (Nebilet, Nolet) este un beta-blocant unic, care funcţionează şi
ca donor de NO, fapt important deoarece îi asigură produsului efect
vasodilatator (este unul dintre cei 3 β-blocanţi, alături de labetalol şi
carvedilol, cu rol vasodilatator); este neutru metabolic, cu efecte secundare
mult mai reduse (astenia este mai puţin evidentă, iar disfuncţiile sexuale
lipsesc) şi mai selectiv pe receptorii β1 de 3,5 ori mai mult decât
bisoprololul; tb sunt de 5 mg, doza fiind unicotidiană de 5-10 mg.
Cum alegem un beta-blocant?
Se vor avea în vedere co-morbidităţile, toleranţa pacientului, costurile. Cele
mai utilizate sunt atenololul şi metoprololul, dar prezenţa disfuncţiei VS
impune alegerea fie a bisoprololului, fie a carvedilolului.
Ce trebuie să ştie pacientul care urmează tratament cu beta-blocante:
◙ Că aceste preparate se administrează cu alimentele, în fiecare zi la aceeaşi
oră, iar tratamentul nu se opreşte niciodată brusc; risc de rebound şi infarct
miocardic;
◙ Preparatele, mai ales cele cu eliberare prelungită, nu se mestecă şi nu se
înghit zdrobite, ci doar întregi;
◙ Este bine ca să se evite activităţile care solicită atenţie sporită pe durata de
acţiune a medicamentului;
◙ Alcoolul poate întârzia efectul, astfel că trebuie evitat;
◙ Administrarea acestor preparate nu ţine locul dietei sau a exerciţiilor
fizice;
◙ Pacientul trebuie să anunţe medicul dacă apar edeme;
327
◙ Bolnavii trebuie să se îmbrace adecvat, deoarece beta-blocantele pot
creşte sensibilitatea la frig;
◙ Fumatul este exclus;
◙ Doza de administrat este cea care scade frecvenţa ritmului cardiac astfel
încât aceasta să ajungă la 60/minut.
În concluzie:
♥ Beta-blocantele constituie o medicaţie de primă intenţie la pacienţi cu
HTA de gr. I sau II, în monoterapie sau în combinaţii;
♥ Reduc semnificativ riscul de mortalitate cardiovasculară, incidenţa
accidentelor vasculare, hipertrofia ventriculară stângă şi insuficienţa
cardiacă;
♥ Eficienţa beta-blocantelor la vârstnici este discutabilă, deoarece aceştia
dezvoltă mai frecvent reacţii adverse, iar eficienţa în scăderea valorilor
tensionale este diminuată (HTA hiporeninemică).
3. Inhibitorii adrenergici periferici

Guanetidina (Ismelin) comprimate cu 0,01 g are ca mecanism de acţiune
inhibarea eliberării noradrenalinei din veziculele presinaptice, prin
înlocuirea acesteia la acest nivel. Concomitent are loc şi o blocare a
activităţii electrice membranare. Apare astfel scăderea valorilor tensionale,
după o perioadă de latenţă de 2-5 zile, iar intensitatea maximă se manifestă
după câteva săptămâni şi se menţine 7-10 zile după întreruperea acestuia.
Produce însă retenţie hidrosalină cu creşterea volumului plasmatic. Deşi
efectul nu se agravează în timp, poate impune creşterea dozelor şi asocierea
cu saluretice. Scade frecvenţa şi debitul cardiac, rezistenţa vasculară
periferică şi activitatea reninei plasmatice. Acţionează mai evident pe
scăderea presiunii sistolice decât diastolice. Astenia importantă,
hipotensiunea ortostatică cu lipotimie, tulburările de dinamică sexuală,
obstrucţia nazală, somnolenţa, bradicardia îi limitează mult utilizarea.
Indicaţii:
Poate fi utilizat ca antihiperensiv de rezervă în HTA medii şi severe care nu
răspund la alte medicaţii. Administrarea sa se face în doze progresive,
începând cu 5 mg/zi, până la 15 – 30 mg/zi.
Contraindicaţii:
♦ Insuficienţă renală (deoarece poate fi agravată prin administrarea
guanetidinei, întrucât aceasta scade diureza);
♦ Feocromocitom;
♦ Datorită hipotensiunii ortostatice, uneori marcată pot apare fenomene de
debit cerebral scăzut, mai ales la pacienţii cu ateroscleroză cerebrală, ceea
ce poate determina lipotimie sau accidente vasculare cerebrale; acelaşi
328
mecanism poate provoca accident ischemic cardiac la cei cu ateroscleroză
coronariană;
♦ Poate agrava astmul bronşic, boala ulceroasă, datorită creşterii tonusul
parasimpatic.
4. Inhibitorii adrenergici centrali

Alfa-metildopa (Dopegyt, Aldomet) tb de 250 mg, 500 mg şi fiole de 250
mg are indicaţii terapeutice limitate, în tratamentul de fond al HTA.
Mecanismul de acţiune este unul dual:
- acţionează ca un inhibitor competitiv pentru enzima DOPA-decarboxilaza,
care transformă L-DOPA în dopamină; dopamina reprezintă precursorul
norepinefrinei şi implicit al epinefrinei (adrenalina); rezultatul constă în
diminuarea neurotransmiterii de tip adrenergic în sistemul nervos. Acest
mecanism este responsabil atât de scăderea TA, cât şi de reacţii adverse
precum anxietate, depresie, apatie, parkinson, alte tulburări mintale.
- transformat în alfa-metilnorepinefrină de către dopamin beta-hidroxilaza,
preparatul devine agonist al receptorilor presinaptici α-2 adrenergici.
Consecinţa activării acestor receptori în SNC pare să fie inhibarea
sistemului simpatic cu scăderea consecutivă a TA. Efectul hipotensor care
se instalează este datorat scăderii debitului cardiac, a activităţii reninei
plasmatice, precum şi rezistenţa vasculară periferică, şi nu modifică fluxul
sanguin renal. Preparatul produce după administrare prelungită retenţie de
sodiu şi apă cu creşterea volemiei; are efect inhibitor la nivelul SNC
manifestat prin scăderea activităţii motorii.
Indicaţiile sunt limitate la:
♦ Hipertensiunea rezistentă la alte scheme terapeutice;
♦ Preeclampsia, eclampsia sau HTA la gravide.
Reacţii adverse sunt multiple şi pot fi grupate în:
Reacţii psihice şi neurologice:
- somnolenţă, letargie, stare generală de rău;
- fenomene depresive, cu tendinţe suicidare;
- apatie sau disforie;
- somn agitat cu vise terifiante;
- anxietate;
- astenie marcată, sau agitaţie şi nelinişte;
- diminuarea atenţiei şi vitezei de reacţie;
- tulburări cognitive sau de memorie;
- paralizie de nerv facial;
- tulburări sexuale.
Reacţii adverse din partea celorlalte aparate şi sisteme:
329
- greaţă şi vărsături, diaree/constipaţie;
- scăderea secreţiei salivare cu senzaţie de uscăciune a mucoasei orale
(xerostomia);
- congestia mucoasei nazale cu obstrucţie nazală;
- mioză;
- cefalee sau migrenă;
- afectarea funcţiei hepatice;
- pancreatită;
- dureri musculare, articulare, parestezii;
- bradicardie şi hipotensiune ortostatică;
- hiperproplactinemie, ginecomastie, amenoree la femei;
- sindromul picioarelor neliniştite;
- miocardită sau pericardită;
- febră;
- leucopenie cu agranulocitoză, aplazie medulară, anemie hemolitică;
- lupus medicamentos, reacţii lichenoide, rash cutanat.
N.B.: Alfa-metil-dopa poate determina reacţii de rebound la întreruperea
medicaţiei.
Clonidina (Haemiton, Catapresan) are mecanism de acţiune asemănător cu
al produsului anterior, la care se adaugă stimularea receptorilor α2
presinaptici, ceea ce determină efect de feed-back negativ, cu inhibarea
secreţiei de noradrenalină. Această acţiune a clonidinei explică efectul de
rebound la întreruperea bruscă şi este cea mai de temut reacţie adversă a
acesteia. Prevenirea instalării lui se realizează prin întreruperea gradată a
preparatului. Predominanţa vagală secundară cupării simpaticului justifică
apariţia bradicardiei. Clonidina este disponibilă sub formă de tablete (de 0,1
sau 0,2 sau 0,3 mg), patch-uri, soluţie injectabilă. Doza cotidiană este de 0,1
mg de 2 ori/zi, deşi, uneori pot fi necesare doze de 0,6 mg/zi. Doze de 0,4-
0,6 mg/zi sunt mai curând folosite în tratamentul sevrajului etanolic.
Indicaţia administrării clonidinei rămâne:
• hipertensiunea rezistentă la alte medicaţii,
• urgenţa hipertensivă.
Pe lângă efectul hipotensor instalat ca urmare a acestui mecanism, clonidina
mai poate fi folosită pentru următoarele condiţii patologice:
• durerea neuropatică;
• curele de detoxifiere ale celor dependenţi de opioide, narcotice,
alcool sau tutun;
• utilizat în scop anestezic;
• hiperhidroză;
• insomnie;
330
• tulburări legate de menopauză;
• medicaţie adjuvantă în sindroamele de hiperreactivitate asociate cu
tulburări de atenţie (ADHD);
• unele cazuri de migrenă pot răspunde la clonidină;
• tratamentul sindromului Tourette.
Reacţiile adverse altele decât cele menţionate sunt asemănătoare cu cele ale
alfa-metil-dopa.
Alături de aceste hipotensoare cu acţiune centrală de primă generaţie, au
apărut hipotensoarele de a doua generaţie, imidazolinele de tipul:
Moxonidina (Physiotens, Moxogama, CYNT)
Aceste preparate se leagă selectiv de receptorii imidazolinici I1, la nivel
central, renal şi medulara suprarenală, fără a implica receptorii α2. Acest
mecanism sinergic de acţiune explică eficacitatea în reducerea TA de la
început, precum şi menţinerea valorilor acestora în timp, scăderea frecvenţei
cardiace, scăderea catecolaminelor din medulara suprarenală, şi astfel a
secreţiei de renină.
Doza folosită la iniţierea tratamentului este de 0,2 mg/zi (cea mai mică doză
eficace), în priză unică, care poate fi crescută gradat la 0,6-0,8 mg/zi,
administrată seara la culcare.
Preparatele acţionează prin scăderea valorii atât a tensiunii sistolice, cât şi a
celei diastolice. Alte efecte ale preparatului sunt:
♠ normalizează valorile plasmatice ale insulinei şi creşte sensibilitatea
ţesuturilor la insulină;
♠ ameliorează preluarea glucozei de către celule;
♠ scade nivelul lipidelor plasmatice;
♠ scade apetitul şi reduce greutatea la animalele de experienţă.
Indicaţii:
◙ terapie alternativă la alte antihipertensive de primă linie, în monoterapie
sau asocieri medicamentoase;
◙ hipertensivi cu sindrom metabolic;
◙ HTA asociată cu insuficienţă cardiacă;
◙ HTA asociată cu insuficienţă renală moderată.
Reacţii adverse: cefalee, uscăciunea mucoaselor, astenie, vertij,
insomnie (mai ales la începutul tratamentului). Întreruperea tratamentului nu
determină rebound.
Contraindicaţii: sindrom de nod sinusal bolnav, blocuri de orice grad,
bradicardie sinusală, aritmii cardiace, insuficienţă cardiacă clasa IV NYHA,
angorul instabil, insuficienţa hepatică şi cea renală.
331
Precauţii de administrare (insuficientă experienţă terapeutică):
arteriopatii obliterante, maladie Raynaud, maladie Parkinson, epilepsie,
glaucom, depresie, sarcină şi lactaţie, copii sub 16 ani.
Rilmenidina (Tenaxum sau Hyperium) este un hipotensor cu acţiune
centrală, cu aceeaşi performanţă în scăderea TA precum alfa-metil-dopa şi
clonidina, dar fără efectele secundare ale acestora. Ea este un inhibitor
selectiv de receptori I1- imidazolinici, cu impact scăzut pe receptorii α2-
adrenergici. Se află condiţionată în comprimate de 1 mg, administrate în
priză unică dimineaţa. Dacă, după o lună de tratament, tensiunea nu este
controlată adecvat, doza poate fi crescută la 2 comprimate /zi, în 2 prize
(dimineaţa şi seara), în timpul mesei. Ca rezultat al bunei toleranţe clinice şi
biologice, preparatul poate fi administrat atât la tineri cât şi la vârstnicii cu
forme uşoare de boală, care au sau diabet zaharat, atât în monoterapie, cât şi
în asocieri.
Alte efecte care atrag atenţia asupra preparatului, constau în faptul că scade
masa musculară a VS, fără legătură aparentă cu valorile TA, are efecte
favorabile pe nivelul lipidelor plasmatice, şi cresc sensibilitatea receptorilor
pentru insulină.
5. Simpaticolitice cu acţiune mixtă (centrală şi periferică) au ca

mecanisme de acţiune:
- depleţia de noradrenalină din terminaţiile nervoase postganglionare,
inhibarea captării acestora de către veziculele de depozit şi degradarea
consecutivă de mono amino oxidaza (MAO);
- depleţia centrală de catecolamine (efect sedativ).
Avantaje: administrare zilnică unică, nu determină hipotensiune ortostatică,
nu afectează notabil debitele regionale.
Rezerpina (Hiposerpil, Raunervil, Hipazin) este printre primele folosite,
fiind un alcaloid de Rauwolfia serpentina şi are ca mecanism de acţiune
depleţia mediatorilor din SNC (noradrenalină, dopamină, serotonină) ceea
ce duce la deprimarea unor funcţii cerebrale, precum diminuarea activităţii
motorii şi a proceselor corticale, scăderea agresivităţii; are activitate
antipsihotică, produce somnolenţă şi somn; acţiunea farmacologică însă,
apare numai dacă nivelul aminelor cerebrale scade sub anumite limite. În
plus, rezerpina este hipotermizantă; în periferie acţionează ca un
neurosimpaticolitic, scade catecolaminele din terminaţiile nervoase
simpatice din inimă, vase, trombocite, precum şi catecolaminele din
medulosuprarenală; scade acidul ascorbic şi colesterolul din
corticosuprarenală, scade rezistenţa periferică şi activitatea reninei
plasmatice. Mecanismul hipotensor al rezerpinei are o componentă centrală
332
(deprimarea centrilor simpatici) şi una periferică (efect neurosimpatolitic
prin împiedicarea recaptării noradrenalinei în vezicule, ceea ce duce la
depletirea depozitelor de mediatori). Determină creşterea volumului
plasmatic şi dilatarea modestă a coronarelor. Efectul maxim se atinge după
aproximativ 2 săptămâni de la iniţierea tratamentului, iar durata acţiunii este
de 1-2 săptămâni după întreruperea administrării. Alte consecinţe ale
activităţii neurosimpatolitice sunt: stimularea motilităţii şi a secreţiilor
digestive, mioză, scade activitatea hormonilor tiroidieni cu creştere
ponderală consecutivă, produce hiperprolactinemie.
Rezerpina era condiţionat în comprimate de 0,25 mg şi fiole de 2,5 mg. Dat
fiind efectele modeste în scăderea valorilor tensionale, precum şi efectele
secundare (depresie, sindrom extrapiramidal, hiperaciditate gastrică),
interesul său este istoric.
Indicaţii:
♣ HTA esenţială stadiul II; acest efect este potenţat de asocierea cu alte
preparate cu rol hipotensor; efectul în stadiul HTA de stadiu III este redus
sau inexistent, în plus nu îmbunătăţeşte aspectul fundului de ochi.
♣ Rezerpina mai poate fi utilizată în tratamentul diskineziei şi al maladiei
Huntington.
Contraindicaţii:
• Boala ulceroasă, mai ales în fază activă;
• Sindromul diareic;
• Epilepsia;
• Tulburările vasculare cerebrale;
• Stările depresive;
• Boala Parkinson.
6. Alfa-beta-blocante labetalolul şi carvedilolul, au acţiune dublă, de

inhibare a receptorilor alfa şi beta adrenergici; efectul este complex şi
constă în scăderea DC şi bradicardie, precum şi scăderea rezistenţei
periferice.
Indicaţii:
♠ Carvedilolul este beta-blocantul agreat în insuficienţa cardiacă;
♠ Labetalolul injectabil este util în urgenţele hipertensive, tratamentul
eclampsiei şi pre-eclampsiei, precum şi criza din feocromocitom.
Efectele secundare sunt:
- astenie şi fatigabilitiate;
- somnolenţă sau dificultăţi de adormire;
- diminuarea funcţiilor sexuale;
- leziuni cutanate precum lichen plan;
333
- pruritul scalpului.
7. Inhibitori adrenergici cu acţiune mixtă-urapidilul (medicamentul nu

este autorizat în America, dar în Europa el este utilizat).
III. Vasodilatatoare directe sunt medicamente care-şi manifestă activitatea

prin acţiune directă la nivelul muşchiului neted arteriolar. Consecinţa constă
în scăderea rezistenţei periferice şi a TA. Consecinţe:
♠ Reacţii reflexe compensatorii de tahicardie;
♠ Scăderea presiunii de perfuzie glomerulară cu stimularea sistemului RAA;
♠ Creşterea volemiei şi astfel a debitului cardiac, cu restabilirea valorilor
tensionale ascensionate, ceea ce le face nepracticabile în tratamentul de fond
al HTA.
Indicaţii:
◘ Diazoxidul şi nitroprusiatul de sodiu se folosesc în urgenţele hipertensive;
◘ Minoxidilul şi hidralazina pot constitui în rare cazuri tratamentul de fond
al HTA rezistente la tratament.
Hidralazina (Dihidralazina) realizează o vasodilataţie neuniformă la nivel
de artere şi arteriole, mai accentuată în teritoriile coronariene, cerebral,
splanhnic şi renal, şi mai modest cutanat şi muscular, prin mecanisme în
mare parte obscure, cele mai invocate fiind:
♦ Hiperpolarizarea musculaturii netede prin deschiderea canalelor de
potasiu;
♦ Blocarea eliberării calciului de la nivelul reticulului endoplasmatic din
musculatura netedă (posibil prin inhibarea colagen prolil-hidroxilazei care
acţionează în acest sens);
♦ Stimulează formarea de NO de către endoteliul vascular, determinând în
acest fel vasodilatarea cGMP-mediată;
♦ Un mecanism mai nou descoperit este cel de inducţie a factorului-1α indus
de hipoxie (HIF).
N.B.: Alături de aceste abilităţi, hidralazina, fiind un scavenger de
acroleină, poate avea un rol benefic în stoparea evoluţiei sclerozei multiple,
ştiut fiind faptul că acroleina este incriminată în apariţia acestei afecţiuni.
Indicaţii:
♣ HTA care nu răspunde la alte scheme terapeutice;
♣ HTA care necesită terapie complexă (ex. HTA cu afectare renală);
♣ Terapie de primă intenţie în HTA severă din sarcină, la fel ca şi alfa-
metil-dopa;
♣ În urgenţa hipertensivă 20-40 mg i.v., repetabil la nevoie la 15-75 minute;
♣ Insuficienţa cardiacă.
334
Preparatul Hipopresol este condiţionat în cp. 25 mg, doza cotidiană fiind de
50-200 mg administrată în 2 prize. Datorită reacţiilor adverse se impune
asocierea cu diuretice şi β-blocante.
Reacţiile adverse ale hidralazinei suntîn parte comune cu ale altor
vasodilatatoare directe:
♠ Tahicardia şi apariţia de crize anginoase sau infarct miocardic;
♠ Retenţia hidrosalină, cu ”fenomenul de pseudotoleranţă”, care dispare
după administrarea unui diuretic;
♠ Diaree, greaţă şi vărsături, pierderea apetitului;
♠ Congestie nazală;
♠ Eritem facial şi cefalee.
În timp ce alte reacţii adverse sunt specifice:
♣ Fenomen lupic (dar lipsesc sau sunt rare determinările renale şi anticorpii
ADN dublu catenari);
♣ Polinevrite prin interferarea metabolismului vitaminei B6;
♣ Depresia seriilor sanguine (cu anemie, leucopenie, trombocitopenie);
♣ Vasculite sistemice.
Minoxidilul (Loniten) acţionează ca vasodilatator direct prin deschiderea
canalelor de K de la nivelul musculaturii netede vasculare. Doze: 2,5 mg
până la 40 mg/zi, în 1-2 prize. Trebuie întotdeauna asociat cu un diuretic şi
un beta-blocant pentru anularea stimulării simpatice şi a retenţiei de lichide.
În cazul în care beta-blocantul este contraindicat, se poate asocia un
simpatolitic cu acţiune centrală (clonidină, rilmenidină).
Indicaţii:
♦ HTA severă şi cea rezistentă la tratament;
♦ HTA asociată cu insuficienţă renală.
Reacţii adverse:
• Hipertricoză (probabil prin vasodilataţie, iar nu prin mecanism
hormonal);
• Pericardită;
• Retenţie hidro-salină;
• Tahicardie;
• Crize de angor;
• Cefalee;
• Eritem facial;
• Congestie nazală.
N.B.: Utilizat topic, preparatul este folosit în dermato-cosmetică pentru
ameliorarea alopeciei. Administrat însă p.o. în perioade prelungite, poate, în
mod paradoxal, să producă pierderea pilozităţii.
335
Diazoxidul utilizat doar în urgenţele hipertensive, acţionează prin
mecanism vasodilatator asemănător celorlalte vasodilatatoare directe, şi
anume, prin activarea canalelor de potasiu. Are indicaţii limitate, precum:
Hipertensiunea malignă;
Experimental, inhibă apoptoza celulelor β-pancreatice, şi îmbunătăţeşte
secreţia de insulină şi acţiunea acesteia.
Nitroprusiatul de sodiu este arterio- şi venodilatator, scade astfel post- şi
presarcina, şi este folosit doar în urgenţele hipertensive. Efectul se
instalează brusc în 1-2 minute, şi este datorat faptului că, pătruns în
circulaţie, eliberează NO, cu rol de a activa guanilat ciclaza din musculatura
netedă a peretelui vascular, care, la rândul ei stimulează deplasarea calciului
spre reticulul endoplasmatic, făcându-l astfel indisponibil cuplării cu
calmodulina, şi astfel se produce vasodilataţia. Se foloseşte doar pentru
tratamentul HTA malignă.
IV. Inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAA)

Scurtă punere la punct despre sistemul RAA
Angiotensinogenul, considerat substratul reninei, este o α-2-globulină
fabricată în special de către ficat, iar producerea sa este stimulată de
corticosteroizi, estrogeni, hormoni tiroidieni şi nivelele de angiotensină II.
Renina, sau angiotensinaza, este produsă de către rinichi la nivelul
aparatului juxtaglomerular, impresionat de modificările în presiunea
arterială detectată prin baroreceptori, prin variaţii ale nivelului sanguin al
clorurii de sodiu (detectat la nivelul maculei densa) şi prin intermediul
sistemului nervos simpatic (prin intermediul receptorilor β1). Rolul ei este
de a scinda angiotensinogenul în angiotensină I.
Angiotensina I nu are o semnificaţie prin ea însăşi, ci doar ca precursor al
angiotensinei II.
Enzima de conversie a angiotensinei este o exopeptidază fabricată la nivel
pulmonar şi renal. Are 2 funcţii:
◙ Conversia angiotensinei I în angiotensină II;
◙ Scindează bradikinina în alte peptide vasoactive.
Angiotensina II astfel obţinută, se comportă ca un hormon cu capacităţi de
semnalizare endocrină, paracrină şi intracrină, şi acţionează asupra unor
receptori specifici, denumiţi AT1, AT2, AT3 şi AT4, cu misiuni specifice.
Există şi angiotensina III şi angiotensină IV, cu acţiuni mai puţin conturate.
Receptorii pe care acţionează angiotensina II sunt:
♠ Receptoriul AT1, cel mai bine caracterizat, produce, atunci când este
activat, vasoconstricţie, stimularea sintezei şi eliberării de aldosteron,
creşterea secreţiei de vasopresină, hipertrofie cardiacă, creşterea activităţii
336
simpatice, proliferarea celulelor musculare netede vasculare, inhibarea
activităţii reninei renale, scăderea debitului sanguin renal, creşterea
reabsorbţiei renale de sodiu, creşterea contractilităţii cordului, influienţează
osmocontrolul central şi formarea matricei extracelulare;
♠ Receptorii AT2 sunt mai numeroşi la nou născuţi şi în cursul dezvoltării
intrauterine; menirea lor rămâne în mare parte nelămurită, dar par implicaţi
în:
◙ inhibarea creşterii celulare,
◙ dezvoltarea ţesuturilor fetale,
◙ apoptoză,
◙ regenerarea neuronală,
◙ modularea matricei extracelulare,
◙ diferenţierea celulară, ,
◙ şi, probabil, vasodilataţie şi hipertrofie cardiacă.
Subtipurile de receptori AT3 şi AT4 sunt incomplet caracterizaţi.
Concluzionând, efectele angiotensinei II, III şi IV sunt:
♥ efecte cardio-vasculare: vasoconstricţie (atât la nivel arterial cât şi venos),
stimulează activitatea protrombotică, hipertrofia miocitului, hipertrofia
musculaturii netede vasculare;
♥ acţiuni la nivelul sistemului nervos cu următoarele consecinţe: creşterea
senzaţiei de sete, scăderea sensibilităţii baroreceptorilor, creşterea apetitului
pentru sare, creşterea secreţiei de ADH şi ACTH, potenţarea acţiunii
norepinefrinei;
♥ impactul la nivelul glandei suprarenale (şi anume cortex) produce
creşterea secreţiei de aldosteron (angiotensina II este responsabilă de
nivelele crescute de aldosteron din faza luteală a ciclului menstrual);
♥ la nivel renal, angiotensina II are un efect direct la nivelul tubului contort
proximal de creştere a reabsorbţiei de sodiu, efectele pe debitul sanguin
renal şi filtrarea glomerulară sunt complexe, chiar contradictorii, funcţie de
condiţii fiziologice sau patologice.
Aldosteronul este un hormon mineralocorticoid cu următoarele acţiuni:
▪ acţionează la nivelul tubului contort distal unde are ca efect reabsorbţia de
sodiu şi apă; retenţia de sodiu se face la schimb cu ionul de potasiu care se
pierde astfel prin urină; apare astfel creşterea capitalului de sodiu şi apă,
apoi creşterea volumului circulant sanguin şi a TA;
▪ facilitează concomitent reabsorbţia de clor pentru menţinerea balanţei
electrolitice;
▪ creşte permeabilitatea celulelor epiteliale pentru sodiu;
▪ stimulează preluarea potasiului de către celule;
337
▪ creşte reabsorbţia de sodiu şi apă din intestin, glandele salivare şi
sudoripare;
▪ modifică balanţa acido-bazică prin stimularea secreţiei de ioni de H+ (şi
reglarea astfel a nivelelor de bicarbonat);
▪ are acţiune pe sistemul nervos central unde stimulează eliberarea de
vasopresină (pituitara posterioară) care, şi ea, produce retenţie de apă.
Diminuarea sintezei sale apare în boala Addison, iar creşterea sintezei în
maladia Conn. Clasicul inhibitor al acţiunii sale este spironolactona.
Din toate acestea, apare concluzia că oriunde ar fi întreruptă această axă,
apare efectul benefic al scăderii capitalului de sodiu şi apă al organismului,
şi scade TA. În acest sens, există o multitudine de preparate cu următoarele
acţiuni:
♦ Antiangiotensinogen;
♦ Antireninemice;
♦ Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei;
♦ Blocanţi ai receptorilor de angiotensină;
♦ Blocanţii aldosteronului;
♦ Antiangiotensinogen.
Antireninemicele îşi realizează efectul prin mecanismele:
♣ β-blocante care inhibă secreţia reninei;
♣ Inhibare directă prin antagonişti specifici, precum aliskirenul (Tekturna în
USA şi Rasilez în UK) sau ramikiren, care însă nu par mai eficiente decât
alte hipotensoare;
♣ Administrarea de Ac policlonali antireninemici.
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (vezi tabelul nr. 2) au
rolul de a inhiba enzima care transformă angiotensina I în angiotensină II,
atât la nivelul diverselor ţesuturi, cât şi al miocardului, prin intermediul
receptorilor AT1, şi mai puţin semnificativ, prin intermediul receptorilor
AT2. Această acţiune are drept efecte:
• vasodilataţie fără tahicardie reactivă;
• scade secreţia de endotelină (vasoconstrictor redutabil);
• reduce sinteza de aldosteron, cu scăderea consecutivă a retenţiei hidro-
saline;
• contribuie la remodelarea cordului prin inhibarea hipertrofiei şi a fibrozei
cardiace;
• blochează degradarea bradikininei, ceea ce duce la vasodilataţie
suplimentară;
• stimulează producţia de prostaglandine (I2 şi E2) cu rol vasodilatator şi
posibil şi de NO;
338
• efectele vasodilatatoare care se exercită şi la nivelul rinichiului au ca efect
creşterea natriurezei;
• creşterea sensibilităţii la insulină;
• diminuă creşterea celulară şi ateroscleroza;
• scade tonusul simpatic, modulează baroreceptorii şi scad producţia de
ADH la nivel central;
• scad biosinteza şi eliberarea presinaptică de norepinefrină şi cresc
recaptarea acesteia la nivel periferic;
• împiedică progresia nefropatiei diabetice independent de efectul lor
hipotensor;
• cât priveşte enalaprilul, unii autori consideră că acesta reduce caşexia din
insuficienţa cardiacă; mecanismul de apariţie al caşexiei în insuficienţa
cardiacă este multi-factorial incluzând factori metabolici, nutriţionali,
neuroendocrini şi imunologici.
Particularităţi de acţiune care le fac utile şi în alte condiţii decât HTA:
◙ administrarea lor este utilă şi în formele hiporeninemice, datorită
stimulării producţiei de prostaglandine cu rol vasodilatator;
◙ favorizează remodelarea VS, în sensul regresiei hipertrofiei acestuia,
precum şi a vaselor dependentă de angiotensina II ( atât sub aspectul masei
miocitare, cât şi al fibrozării acestora).
Administrarea pe termen lung a IECA se însoţeşte de apariţia unui fenomen
de contrareglare, denumit ”angiotensin-escape”, generat de producerea de
angiotensină II din surse ne tradiţionale; astfel, nivelele scăzute de
angiotensină II obţinute în urma tratamentului cu IECA determină creşterea
activităţii reninei plasmatice cu stimularea sintezei de angiotensină I, la
rândul ei transformată în angiotensină II pe o altă cale decât enzima de
conversie a angiotensinei, cum ar fi chymaza.
Oricare le-ar fi structura, ei au toţi mecanisme de acţiune similare,
deosebindu-se prin proprietăţi farmacokinetice şi capacitatea de legare
tisulară. Din punct de vedere farmacocinetic există 3 clase de IECA:
Clasa I este reprezentată de captopril, substanţă activă prin sine şi prin
metaboliţii săi;
Clasa II conţine substanţe proactive precum enalaprilul, care devine activ
după metabolizare hepatică în diacid;
Clasa III cuprinde lisinoprilul, solubil în apă, care este excretat
nemodificat de către ficat. (Tabelul No.2 oferă date legate de preparatele
comerciale care conţin IECA şi dozele utilizate în diverse afecţiuni).
Indicaţii:
♠ Terapia de primă linie în HTA moderată sau uşoară (în monoterapie are
eficienţă în 70-80% din cazuri);
339
♠ HTA severă, când se asociază cu diuretice, beta-blocante, calciu blocante,
simpaticolitice centrale;
♠ HTA complicată cu IRC compensată sau hemodializată (scade presiunea
intraglomerulară), insuficienţa cardiacă (scade postsarcina), infarctul
miocardic (remaniază benefic miocardul post infarct miocardic), diabet
zaharat (creşte sensibilitatea la insulină şi ameliorează nefropatia diabetică);
♠ Nefropatia non-diabetică;
♠ HTA prin stenoza unilaterală a arterei renale;
♠ HTA sistolică la vârstnici.
N.B.: (1) IECA sunt uşor de recunoscut deoarece substanţa activă are
sufixul -pril.
(2) Eficienţa IECA este maximă după 2 săptămâni de tratament
corect!
Tabelul Nr.2
Clasa Medicamentul Timpul Doza în HTA Doza Doza de

de iniţială în întreţiner
înjumătăţ ICCC e în
ire în ore ICCC
Clasa I Capoten, 4-6 25-50 mg x 6,25 mg Până la
Captopril Miniten 25 şi 2/zi 50 mg x
50 mg 3/zi
Clasa II Enap, Renitec 11 5-20 mg x 1- 2,5 mg 10 mg x
Enalapril 5, 10, 20 mg 2/zi 2/zi
Fosinopril Monopril 10, 12 10-40 mg x - -

20 mg 1/zi
Perindopri Prestarium 5, 27-60 5-10 mg x 2,5 mg 2,5-10

l 10 mg 1/zi mg x 1/zi
Quinapril Accupro 5, 10, 1,8 10-40 mg x 5 mg 5-40 mg

20 mg 1-2/zi x 1/zi
Ramipril Tritace 2,5 mg 34-113 2,5-10 mg x 1,25 mg 2,5-5 mg

1/zi x 1-2/zi
Trandolap Gopten 5 mg 16-24 0,5-2 mg x - -

ril 1/zi
340
Clasa III Sinopryl 5, 10 ≥7 10-40 mg x 2,5 mg 40 mg x
Lisinopril mg 1/zi 1/zi
Reacţii adverse:
(1) Cardio-vasculare: hTA mai ales la primele manifestări şi se remite cel
mai adesea spontan, stop cardiac, infarct miocardic acut sau accident
vascular cerebral secundar (mai frecvent la pacienţii cu risc crescut care
dezvoltă hTA), tulburări de ritm, sincopă;
(2) Respiratorii: tuse, bronhospasm, rinoree, dureri de gât, infecţii ale căilor
respiratorii superioare;
(3) Digestive: ileus, pancreatită, afectări hepatice până la insuficienţă
hepatică, melenă, anorexie, constipaţie, stomatite, uscăciunea mucoasei
orale;
(4) Hematologice: neutropenie, trombocitopenie, anemie prin deprimarea
măduvei hematopoietice, hemoliză la pacienţii cu deficit de G-6-PDH,
leucocitoză, eozinofilie;
(5) Musculo-scheletice: crampe musculare;
(6) Nervoase/psihiatrice: depresie, confuzie, ataxie, somnolenţă, nervozitate,
neuropatie periferică;
(7) Cutanate: dermatite exfoliative, liză necrotică toxică a epidermului,
sindrom Stevens-Johnson, herpes zoster, eritem multiform, urticarie, prurit,
alopecie, diaforeză, fotosensibilitate;
(8) Uro-genitale: insuficienţă renală, oligurie, disfuncţie renală, dureri la
nivelul flancurilor, ginecomastie, impotenţă;
(9) Modificări biochimice: - hiperpotasemia (prin hiperaldosteronisn),
hipoglicemie (prin creşterea sensibilităţii la insulină), creatinina şi ureea pot
creşte după întreruperea tratamentului;
(10) Diverse: reacţii alergice cu angioedem, sindroame imunologice
complexe cu includerea apariţiei de anticorpi antinucleari (ANA), creşterea
VSH-ului, artralgii, artrite, vasculite, mialgii, febră.
N.B.: Există perspectiva înlocuirii acestei medicaţii prin administrarea unui
vaccin constând din anticorpi circulanţi orientaţi împotriva angiotensinei II.
Contraindicaţii:
• Sarcina (efect teratogen);
• Stenoza arterei renale;
• IRC severă (datorită efectului hiperkalemiant).
• Stenoză aortică severă sau cardiomiopatie hipertrofică obstructivă;
• Hipotensiunea preexistentă.
341
IECA pot fi asociaţi cu alte hipotensoare în scheme terapeutice complexe.
Astfel:
1. Asocierea cu diureticele. În HTA această asociere contracarează efectele
nedorite ale fiecăruia dintre ele. Diureticele determină diureză sodică,
crescând astfel efectul hipotensor al IECA, în timp ce IECA se opune
vasoconstricţiei induse de eliberarea crescută de renină sub acţiunea
diureticelor.
2. Asocierea cu digoxinul. Combinaţia asigură scăderea dimensiunii
cordului, a frecvenţei şi presarcinii.
3. IECA şi β-blocantele nu sunt o combinaţie ideală în HTA, deoarece
ambele medicamente au acţiune sinergică antireninică. În etapa postinfarct,
efectul protector al acestor două produse este aditiv şi util.
4. IECA cu blocanţii receptorilor de angiotensină II asigură cardio- şi
nefroprotecţie datorită efectului sinergic pe scăderea TA şi a masei
musculare a VS; în plus, înlătură efectul de „escape” al IECA.
5. IECA şi antagoniştii de calciu sunt o combinaţie utilă deoarece asociază
inhibarea sistemului renină-angiotensină cu scăderea rezistenţei vasculare
periferice. Ambele clase sunt lipsite de reacţii adverse pe SNC şi scad
microalbuminuria. În plus, Nifedipina poate diminua tusea produsă de
IECA.
6. IECA şi alte vasodilatatoare precum nitraţii sau hidralazina, pot prezenta
riscul de hTA. Hidralazina asociată cu Captopril creşte riscul de
neutropenie.
7. Asocierea cu AINS scade eficienţa IECA în HTA deoarece interferă
producţia de bradikinine şi prostaglandine vasodilatatoare. Dozele
profilactice de aspirină nu au acest efect.
Blocanţi ai receptorilor de angiotensină, respectiv sartanii sunt
medicamente care blochează receptorii AT1 de pe membrana celulelor şi
lasă liberi receptorii AT2 cu acţiune predominant antagonică AT1.
Consecinţele la nivel molecular sunt următoarele:
♠ Creşterea concentraţiei plasmatice de renină, şi astfel de angiotensină I şi
II prin feed-back negativ;
♠ Sartanii cresc producţia de NO;
♠ Scad activitatea endotelinei;
♠ Lasă indiferentă activitatea bradikininei.
Acţiunile care rezultă sunt:
• Vasodilataţie;
• Inhibarea hipertrofiei miocardice şi vasculare;
• Inhibarea secreţiei de aldosteron.
342
Preparate comerciale (diferă prin afinitatea pentru receptorii AT1).
Administrarea lor se face în doze progresive, până la stabilirea dozei
minime eficiente:
Candesartan (Atacand) cp. 4mg, 8mg, 16mg.
Are acţiune blândă şi eficientă de scădere a TA;
Doza este de 16-32mg/zi;
Efectul maxim apare după 4 săptămâni;
Are administrare unicotidiană.
Eprosartan (Teveten) cp de 400mg şi 600 mg.
Doza eficientă este de 400-800mg/zi;
Iniţial acţionează prin inhibarea receptorilor de la nivelul musculaturii
netede vasculare, iar apoi prin inhibarea producţiei de norepinefrină la
nivelul sistemului nervos simpatic.
Irbesartan (Aprovel) cp. de 75mg, 150mg şi 300 mg. Doza cotidiană este
de 150-300mg.
Losartan (Cozaar) th de 25mg, 50mg şi 100mg. Doza cotidiană este de 50-
100 mg/zi.
Olmesartan (Olmetec, Benicar) prezintă suplimentar capacitatea de a fi
agonist al receptorilor pentru vitamina D, ceea ce îi defineşte proprietăţi
imunomodulatorii; după unii autori, ar constitui parte din schema
terapeutică a sarcoidozei. Doza în tratamentul hipotensor este de 20-
40mg/zi.
Telmisartan (Pritor, Micardis) există ca tb de 40mg şi 80mg, doza fiind
de 40-80mg/zi.
Valsartan (Diovan) tb de 40mg, 80mg, 160mg, 320mg, cu o doză cotidiană
de 80-320mg/zi. Unii autori consideră că ar putea fi utilizat în prevenţia şi
tratamentul bolii Alzheimer.
Blocanţii receptorilor de aldosteron

În afară de spironolactonă, un preparat recent introdus în practică este
eplerenona care blochează selectiv receptorul de aldosteron, cu afinitate
neglijabilă pe receptorii pentru androgen şi progesteron. Locul ei în
schemele terapeutice urmează a fi stabilit. Dozele utilizate sunt 50-
100mg/zi.
V. Blocante ale canalelor de calciu

Mecanismul de acţiune reiese din denumire, respectiv blocarea de canale
calcice, adică a influxului de calciu intracelular, împiedicând astfel cuplarea
excitaţiei cu contracţia.
Efectele acestui mecanism sunt:
343
- la nivel vascular determină vasodilataţie predominant la nivel arteriolar;
- la nivel miocardic are efect inotrop negativ, dromotrop negativ şi
cronotrop negativ.
Diferenţele legate de eficienţa clinică a acestor preparate este dată de
diferitele situsuri de legare la nivelul canalelor de calciu.
În sistemul cardio-vascular au fost identificate 2 tipuri de canale de calciu
voltaj-dependente:
1) Canale de tip T localizate la nivelul atriilor, nodulului sinusal, cu rol în
electrogeneză. La nivelul atriilor activitatea acestor canale este redusă, cu
excepţia situaţiei când există o hipertrofie ventriculară. Pe acest tip de
canale acţionează preparate de tipul verapamilului şi diltiazemului, nu şi
dihidropiridinele. Mibefradilul, un calcium blocant de ultimă generaţie,
inhibă selectiv acest tip de canale.
2) Canale de tip L sunt situate în miocardul ventricular unde contribuie la
cuplarea excitaţiei cu contracţia şi în muşchiul neted vascular.
În general, muşchiul scheletic, muşchii netezi bronşici şi intestinali, precum
şi neuronii sunt insensibili la antagoniştii de canale calcice. Sensibilitatea
scăzută a muşchiului scheletic la blocante de calciu constituie o proprietate
importantă deoarece permite menţinerea posturii; oboseala musculară
reprezintă o reacţie adversă doar a β-blocantelor nu şi a blocantelor de
canale calcice. Efectele neînsemnate ale acestor medicamente la nivel
neuronal se datorează faptului că la nivelul dendritelor predomină canale de
tip N şi nu L, cu rol în eliberarea mediatorilor chimici; aceste aspect explică
de ce blocantele calcice nu perturbă mecanismele reglatoare reflexe şi nu
induc stări depresive. În sistemul cardio-vascular, dihidropiridinele au o mai
mare selectivitate vasculară, în timp ce fenilalkilaminele şi benzotiazepinele
acţionează în egală măsură la nivelul miocardului de lucru, ţesutului excito-
conductor şi neglijabil pe musculatura netedă vasculară.
Aceste mecanisme fac din calcium blocante hipotensoare eficiente. Mai
puţin înţeles este mecanismul prin care ele au eficienţă în ischemia cardiacă.
Se presupune că acestea acţionează prin următoarele mecanisme:
♥ Dilată arteriolele periferice şi scad rezistenţa periferică (postsarcina),
împotriva căreia luptă inima; alura ventriculară rămânând stabilă,
diminuarea postsarcinii scade consumul de energie şi necesarul de oxigen la
nivelul miocardului;
♥ Posibil să aibă o contribuţie în dilatarea arteriolelor coronare atât normale
cât şi ischemice.
Clasele de inhibitori ale canalelor calcice sunt:
A. Dihidropiridinele se recunosc deoarece substanţa activă are sufixul -
dipină. În această clasă sunt incluse:
344
Nifedipina, dg de 10 mg se administrarea doar în urgenţa hipertensivă s.l.;
se va ţine cont de faptul că este tahicardizantă;
Nifedipina retard, cpr de 20 mg; se administrează un comprimat la 12 ore;
Felodipina se găseşte sub formă de comprimate filmate de 2,5 mg, 5 mg şi
10 mg;
Amlodipina, comprimate de 5 şi 10 mg.
Indicaţii ale calciu blocantelor:
♣ HTA uşoară sau medie, în monoterapie;
♣ HTA severă în asociere cu alte clase de hipotensoare precum IECA,
diuretice, simpaticolitice, β blocante, ş.a.;
♣ HTA la pacienţii cu afecţiuni bronho-pulmonare cu bronhospasm
(astmatici, pacienţi cu BPOC);
♣ HTA asociată cu fenomene vasospastice (Angor Prinzmetal);
♣ HTA la diabetici;
♣ Ca monoterapie de primă intenţie la vârstnici, mai ales dacă prezintă
concomitent fenomene de insuficienţă circulatorie cerebrală;
♣ HTA asociată cu angor vasospastic sau cu IVS;
♣ HTA la hiporeninemici;
♣ HTA asociată cu tahiaritmii.
♣ În urgenţe, nifedipinul de 10 mg poate fi administrat s.l., repetabil la 10
minute în caz de răspuns nesatisfăcător;
♣ Prevenirea unor vasculopatii – astfel, pacienţii cu boală coronariană trataţi
cu Nifedipină, dar şi cu celelalte clase de blocante calcice, au dezvoltat mai
rar stenoze decât cei la care s-au administrat nitraţi şi β-blocante;
♣ Pot fi utile în hipertensiunea pulmonară idiopatică, unde Nifedipina şi
Diltiazemul în doze mari (240 mg şi respectiv 720 mg) poate îmbunătăţi
considerabil simptomele şi chiar supravieţuirea; nu toţi pacienţii răspund la
fel de bine la acest tratament, motiv pentru care medicaţia adecvată pentru
această patologie rămâne Viagra;
♣ Toate clasele de calcium blocante sunt utile pentru inducerea
cardioplegiei necesară pacienţilor supuşi intervenţiilor cardiace pe cord,
precum by-pass-ul cardio-pulmonar;
♣ Boala Raynaud poate beneficia de tratament cu Nifedipin în doze de 30-
60 mg/zi;
♣ Pot fi utile ca medicaţie profilactică pentru migrene;
♣ Naşterea prematură;
♣ Afecţiuni psihice bipolare;
♣ Spasm esofagian sau diskinezie esofagiană.
Efecte secundare:
- cefalee, vertij şi tinnitus, fatigabilitate, palpitaţii, nelinişte;
345
- flushing, rush cutanat (care nu trebuie interpretat ca reacţie alergică, ci
doar vasodilataţie la nivelul vaselor cutanate);
- edeme periferice;
- hipertrofie gingivală (mai ales la nifedipine);
- tahicardie reflexă (mai ales la nifedipine), motiv pentru care pot fi asociate
cu beta-blocante;
- ocazional hipotensiune arterială, mai ales la vârstnici, care pot determina
infarct miocardic acut şi deces;
- parestezii, tremor, mialgii, artralgii;
- simptome gastro-intestinale (greaţă, vărsături, diaree, constipaţie);
- prurit, urticarie, fotosensibilizare;
- hemoragii gastro-intestinale, datorită efectelor pe funcţiile plachetare;
- rarisim s-au raportat cazuri de vasculită leucoclastică, disfuncţii erectile şi
ginecomastie.
Precauţii:
♦ Apariţia edemelor periferice care nu se remit prin asociere cu diuretic
trebuie să determine reconsiderarea schemei de tratament;
♦ La unii pacienţi hipotensiunea arterială determinată de aceste preparate
poate fi considerabilă, cu apariţia fenomenelor de ischemie cardiacă;
tahicardia secundară dihidropiridinelor poate agrava acest fenomen;
♦ În cazul IVS compensate la limită, administrarea de inhibitori de canale
calcice poate accentua insuficienţa ventriculară, astfel că este prudent ca
acestea să fie prescrise după evaluarea funcţiei VS;
♦ Unele preparate pot influenţa capacitatea de reacţie, ceea ce ar putea
afecta abilităţile de a conduce vehicule sau de a manevra utilaje; aceste
manifestări sunt mai intens exprimate la debutul tratamentului sau dacă
acesta este asociat cu alcool etilic; pacienţii vor fi avertizaţi în acest sens.
♦ Efectul hipotensor al dihidropiridinelor poate fi amplificat de alte
antihipertensive şi de antidepresivele triciclice.
N.B.: Se va evita administrarea dihidropiridinelor, dar şi a medicamentelor
în general cu suc de grepfruit, deoarece acesta din urmă conţine flavonoide
care inhibă sistemele enzimatice precum citocromul P 450 implicate în
metabolizarea xenobioticelor.
Contraindicaţii:
♦ sensibilizare la dihidropiridine sau la oricare din excipienţii produsului;
♦ angor instabil;
♦ pacienţii cu accident vascular cerebral mai recent de 6 luni;
♦ stenoză mitrală sau aortică severă;
♦ infarct miocardic recent (ultimele 8 săptămâni);
♦ bloc av de gradul II sau III;
346
♦ insuficienţă cardiacă decompensată;
♦ insuficienţă renală severă, cu creatinină ≥ 1,8 mg/dl;
♦ insuficienţă hepatică severă;
♦ sarcină.
B. Fenilalkilaminele de tipul verapamilului au efecte mai semnificative la
nivelul miocardului decât la nivelul vaselor.
Verapamilul (Isoptin), tablete de 40 şi 60 mg, şi varianta retard de 240 mg.
Doza zilnică este de 40-60 mg de 3-4 ori/zi, sau 240 mg în priză unică.
Avantaje:
• creşte HDL-colesterolul;
• scade depozitele de calciu din pereţii vasculari;
• reduce hipertrofia VS prin scăderea TA.
Dezavantaje:
- deprimă inotropismul şi scade clearance-ul digoxinei;
- deprimă conductibilitatea ceea ce-l contraindică în orice tip de bloc av;
- trece în laptele matern;
- încetineşte tranzitul intestinal.
C. Benzotiazepinele (Diltiazem) au efecte vasodilatatoare mai modeste, dar
efecte miocardice mai importante. Este condiţionat sub formă de tablete (tb)
de 60, 90, 120 mg, precum şi preparate retardate de 150 şi 300 mg.
VI. Inhibitori ai receptorilor serotoninici S2 acţionează pe principiul că

blocarea acestor receptori are ca efect vasodilataţia. Ketanserina este un
preparat care blochează specific şi competitiv receptorii serotoninergici de
tip S2, ceea ce are ca efect atât arterio- cât şi venodilataţie, dar posibil să
aibă şi o acţiune de inhibare a sistemului nervos simpatic central.
Indicaţii: HTA uşoară şi medie.
Dozele sunt de 40mg x 2/zi.
VII. Alte medicamente antihipertensive.

Activatori de canale de potasiu precum nicorandilul, placidil, au
capacitatea de a influenţa permeabilitatea canalelor de potasiu cu reţinerea
acestora intracelular şi menţinerea la exterior a ionilor de calciu, ceea ce
diminua spasticitatea vasului cu apariţia vasodilataţiei, atât la nivelul
circulaţiei sistemice, cât şi la nivel coronarian.
Inhibitorii de vasopeptidaze acţionează dual:
◙ inhibă enzima de conversie a angiotensinei;
◙ inhibă sistemul endopeptidazelor neutrale, sistem care determină
degradarea enzimatică a peptidului natriuretic atrial, a peptidului natriuretic
347
cerebral, precum şi a peptidului natriuretic C, ceea ce are drept consecinţă
creşterea acestor peptide cu rol vasodilatator.
STRATEGIA TRATAMENTULUI ÎN HTA
Conduita terapeutică se stabileşte în funcţie de:
• nivelul de risc cardio-vascular;
• comorbidităţile pacientului;
• disponibilităţile financiare ale bolnavului.
Funcţie de nivelul de risc cardio-vascular atitudinea este următoarea:
- pacienţii cu risc scăzut sau mediu beneficiază de măsuri nefarmacologice,
schimbarea stilului de viaţă, reducerea tuturor factorilor de risc şi
monitorizarea valorilor TA;
N.B.: Dacă după 3 luni valorile tensionale nu au ajuns în zona normalului se
asociază tratament medicamentos. Pacienţii cu TA la limita superioară a
normalului, dar care au concomitent DZ sau IRC se tratează medicamentos
de la început.
- pacienţii cu risc înalt sau foarte înalt impun pe lângă regimul igieno-
dietetic şi tratament medicamentos de la început.
- pacienţii cu HTA de graniţă trebuie trataţi dacă diastolica este mai mare de
90 mm Hg.
Principii de alegere ale preparatului medicamentos
1) Se poate iniţia tratamentul cu orice preparat farmacologic, în
monoterapie, preferate fiind β blocantele sau IECA la tineri, şi diureticele,
calciu blocantele şi IECA la vârstnici.
2) Pacienţii care asociază şi angină pectorală beneficiază de beta-blocante şi
blocante de calciu.
3) Hipertensivii cu infarct miocardic este bine să primească IECA şi/sau
beta-blocante.
4) În cazul concomitenţei cu tahiaritmii atriale se administrează beta-
blocante şi/sau non-dihidropiridine.
5) Hipertensivii cu DZ au recomandare pentru IECA, ARB, beta-blocante şi
non-dihidropiridine.
6) Prezenţa dislipidemiilor necesită administrarea de alfa-blocante.
7) Hipertiroidia asociată hipertensiunii - beta-blocante.
8) Boala renală cronică - IECA sau ARB.
9) HTA perioperator- beta-blocante.
10) Afecţiunile prostatei - alfa-blocante.
11) Osteoporoza- diuretice tiazidice.
Principii de stabilire pentru doză de medicament
1) Se începe cu doza minimă eficientă, care se va creşte progresiv prin
tatonare, după 2-3 săptămâni de tratament, pentru a lăsa răgaz preparatului
348
să-şi manifeste acţiunea. Veţi ţine cont că rezultatele maxime pe valorile
tensionale se obţin în 7-14 zile. Lipsa de răspuns imediat duce adesea la
schimbări prea frecvente şi inutile ale schemei terapeutice, ceea ce poate
deruta atât medicul, cât şi pacientul.
2) Este preferabil în locul creşterii prea mari a dozei dintr-un preparat care
nu are nici un efect să se asocieze un altul nou, ceea ce ar diminua riscul de
reacţii adverse.
Rolul medicului de familie în depistarea şi monitorizarea pacientului
hipertensiv.
♠ Pacienţii care provin din familii de HTA sau care prezintă cumul de
factori de risc, sunt examinaţi activ;
♠ Pacientul la care se decelează valori TA ascensionate este orientat către
medicul specialist;
♠ După confirmarea diagnosticului, a stadiului, gradului HTA şi a factorilor
de risc, pacientul este sfătuit să-şi urmărească la domiciliu TA, evitându-se
astfel efectul de halat alb;
♠ Lunar se va intervieva pacientul cu privire la dieta menţinută, posibilităţile
şi dificultăţile de a păstra un anumit regim, gestionarea stresului psihic,
abilităţile de a efectua un efort fizic dozat;
♠ La 3-6 luni pacienţilor li se va determina potasiul seric, creatinina şi
glicemia;
♠ Bolnavii vor fi educaţi să urmărească beneficiile medicaţiei, dar şi apariţia
efectelor secundare ale tratamentului instituit;
♠ Pacienţii vor fi instruiţi încă o dată asupra necesităţii administrării zilnice
a medicaţiei, fără întrerupere, chiar dacă apar reacţii adverse; ora
administrării preparatului trebuie respectată.
1. Angewall S, Wikstrand J, Samuelson O, et al.: The efficacy of multiple risk factor
intervention in treated hypertensive men during long-term followup. J Intern Med, 1994;
236: 651 – 65.
2. Anwar AY, White WB: Ambulatory Monitoring of Blood Pressure, Devices, Analysis,
and Clinical Utility. In: William B. White, Blood Pressure Monitoring in Cardiovascular
Medicine and Therapeutics, Totowa, New Jersez, Humana Press, 2001, 57-75.
3. Ardeleanu E, Jompan A. : Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie. Medicina
Familiei, 1997 ; 18-19.
4. Aucott L, Rothnie H, McIntyre L, et al.: Long-term weight loss from lifestyle
intervention benefits blood pressure?: A systemic review. Hypertension, 2009; 54(4): 756 –
762.
5. Bakris GL, Lindholm LH, Black HR, et al.: Divergent results using clinic and
ambulatory blood pressure. Report of a Darusentan- resistant hypertension trial.
Hypertension, 2010; 56: 824 – 830.
349
6. Bala C, Hâncu N: Managementul hipertensiunii arteriale în diabetul zaharat, obezitate şi
sindromul metabolic. Revista Medic.ro, 2008 ; 43,IV
7. Bates B: A Guide to Physical Examination and History Taking, Fifth Edition,
J.B.Lippinkott Company Philadelphia, 1991; 53 – 54.
8. Bădilă E, Dorobanţu M.: Noutăţi aduse de Ghidurile de Tratament 2007. Hipertensiunea
arterială. Revista Med.ro, 2007; 37.
9. Bercu G, Chreih RM.: Hipertensiunea arterială. Ameninţarea tăcută. Ghidul pacientului.
Coordonator Prof. Dr. Carmen Ginghină. Editura medicală Antaeus, 2007.
10. Berzescu A, Crăciunescu A.: Hipertrofia ventriculară stângă – predictor al riscului
cardiovascular. Medicina Modernă, 2007.
11. Braun J: Ghid clinic, Medicină internă, Ed. A V-a, Ed. Medicală, Bucureşti, 1997.
12. Braunwald E: Essential atlas of heart disease. Second edition, McGraw-Hill, Medical
Publishing Division 2001.
13. Braunwald E, Goldman L: Primary cardiology, Second edition. Saunders, 2003.
14. Calomfirescu N, Dumitru M: Sindromul metabolic. Coordonator Prof Dr. Carmen
Ginghină. Ghidul pacientului, Ed. Medicală Antaeus, 2007.
15. Camici PG: Microcirculation: what is the role of calcium antagonists? Eur Heart J,
1997; 18(supl A): A51 – 55.
16. Cap FP, Siani A.: Non pharmacologic treatment of hypertension. In: Cardiology,
second edition, Crawford MH et al. (Eds), Mosby, 2004; 523 – 532.
17. Chan AYM, Dolinsky VW, Soltys C-LM,Violet B, Baksh S, et al.: Resveratrol inhibits
cardiac hypertrophy via AMP-activated protein kinase and Akt. J Biol Chem, 2008; 283:
24194 – 24201.
18. Chhatriwalla AK, Nicolls SJ, Wang TH, et al.: Low levels of low-density lipoprotein
cholesterol and blood pressure and progression of coronary atherosclerosis. J Am Coll
Cardiol, 2009; 53: 1110 – 1115.
19. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al.: The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Presure. JAMA, 2003; 289(19): 2560 – 2572.
20. Cinteză E: Critic evaluation of arterial hypertension studies in children in Romania.
MAEDICA – a journal of Clinical Medicine, 2006; 1(2): 1 – 21.
21. Ciull MM et al.: Different effects of antihypertensive therapies based on losartan or
atenolol on ultrasound and biochemical markers of myocardial fibrosis results of a
randomized trial. Circulation, 2004; 10: 552 – 557.
22. Dalhof B, Sever PS, Poulter NR et al.: ASCOT Investigators : Prevention of
cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril
as required versus atenolol adding bedoflumethiazide as required, in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Blood Pressure lowering Arm (ASCOT-BPLA) – a
multicentre randomized contolled trial. Lancet, 2006; 366(9489): 895 – 906.
23. Davy KP, Hall JE: Obesity and hypertension: two epidemics or one? Am J Physiol
Regul Integr Comp Physiol, 2004; 286: R803 – R813.
24. Deafield JE, Halcox JP, Rabelink TJ: Endothelial function and dysfunction. Testing
and clinical relevance. Circulation, 2007; 115(10): 1285 – 1295.
25. Dickson ME, Sigmund CD: Genetics basis of hypertension. Revisiting angiotensinogen.
Hyper tension. 2006; 48(1): 14 – 20.
26. Dolinsky VW, Morton JS, Oka T, Robillard-Fraine I, BagdanM, et al.: Calorie
restriction prevents hypertension and cardiac hypertrophy in the spontaneously
hypertensive rat. Hypertension, 2010; 56: 412 – 421.
350
27. Duncker DJ, Bache RJ: Regulation of coronary blood flow during exercise. Physiol
Rev, 2008; 88: 1009 – 1086.
28. Dzhindzholiia NR, Megreladze II: Effect of combination therapy with preduktal and
prestarium on the left ventricular function in the post infarction period. Georgian Medical
News, 2008; 155: 20 – 23.
29. Eby GA, Halcomb WW: High-dose zinc to determinate angina pectoris: a review and
hypothesis for action by ICAM inhibition. Med Hypothesis, 2006; 66(1): 169 – 72.
30. Fletcher B, Berra K, Ades P, Braun LT, et al.:Managing abnormal blood lipids: A
colaborative approach. Circulation, 2005; 112(20): 3184 – 3209.
31. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, et al.: Resistant hypertension
characterized by increased aldosterone levels and persistent intravascular volume
expansion. Arch Intern Med, 2008; 168: 1159 – 1164.
32. de Gasparo M, Catt KJ, Inagami T, et al: The Angiotensin II Receptors.
International Union of Pharmacology, XXIII, Pharmacological Reviews,
2000, 52, (3), 415-472.
33. Greenhalgh J, Dicckens R, Dundar Y.: The effects of biofeedback for
the treatment of essential hypertension: a systemic review. Health Technol
Assess, 2009; 13(46): 1 – 104.
34. Haslam DW, James WP.: Obesity, 2005; 366(9492): 1197 – 1209.
35. He FJ, Marcandu ND, MacGregor GA: Modest salt reduction lowers blood pressure in
instalated systolic hypertension and combined hypertension. Hypertension, 2005; 46: 66 –
70.
36. Kaplan MS, Nunes A: The psychosocial determinants of hypertension. Nutr Metab
Cardiovasc, 2003; 13(1): 52 -59.
37. Kearney PM, Whelton M, Reynolds C, et al.: Global burden of
hypertension analysis worldwise data. Lancet, 2005; 365(9455): 217 – 223.
38. Knowles HJ, Tian Y-M, Mole DF, Harris AL: Novel Mechanism of
Action for Hydralazine, Induction of Hypoxia-Inducible Factor-1α,
Vascular Endothelial Growth Factor, and Angiogenesis by Inhibition of
Prolyl Hydroxylases. In: Circulation Research, 2004, 95, 162-169.
39. Kosugi T, Nakagawa T, Kamath D, et al.: Uric acid and hypertension:
an age-related relationship? J Hum Hypertens, 2009; 23(2): 75 -76.
40. Kuller LH: Weight loss and reduction of blood pressure and hypertension.
Hypertension, 2009; 54(4): 700 – 701.
41. Lip GY, Felmeden DC, Li-Saw-Hee FL, et al.: Hypertensive heart disease. A complex
syndrome or a hypertensive cardiomyopathy? Eur Heart J, 2000; 21(20): 1653 – 1665.
42. Ma J, Berra K, Haskell WL, et al.: Case management to reduce risk of cardiovascular
disease in a county health care system. Arch Intern Med, 2009; 169(21): 1988 – 1995.
43. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, et al: Influence of weight reduction on blood pressure,
Hypertension, 2003; 42: 878 – 884.
44. Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, et al.: Terapeutic inertia is an impedement to
achievind the healthy people 2010 blood pressure central goals. Hypertension, 2006; 47:
345 -351.
45. Padwal RS, Hemmelgarn RB, McAlister FA, et al.: The 2007 Canadian Hypertension
Education Program recommendation for the management oh hypertension: Part I – blood
351
pressure measurement, diagnosis and assessement of risk. Can J Cardiol, 2007; 23(7): 529
– 538.
46. Padwal RS, Hemmelgarn RB, Khan N, et al.: The 2008 Canadian Hypertension
Education Program recommendation for the management of hypertension: Part I – blood
pressurement, diagnosis and assessement of risk. Can J Cardiol, 2008; 24(6): 455 – 463.
47. Pierdomenico SD, Di Nicola M, Esposito AL, et al.: Prognostic value of different
indices of blood pressure variability in hypertension patients. American J of Hypertension,
2009; 22(8): 842 – 847.
48. Pimenta E, Oparil S: Role of aliskiren in cardio-renal protection and use in
hypertension with multiple risk factors. Vasc Health Risk Manag, 2009; 5: 453 – 463.
49. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al.: Hypertension, 2009; 54: 475 – 481.
50. Qureshi AI, Suri FK, Kirmani JF, Divani AA.: Is prehypertension a risk factor for
cardiovascular disease? Stroke, 2005; 36: 1859 – 1863.
51. Radu S, Radu M.: Remodelarea arterială în hipertensiunea arterială. Medicina Modernă,
2006;
52. Rahmouni K, Correia ML, Haynes WG, et al.: Obesity-associated hypertension: new
insights into mechanisms. Hypertension, 2005; 45(1): 9 -14.
53. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC. et al.: Health consequences of obesity. Archives
of Disease in Childhood, 2003; 88: 748 – 752.
54. Roccini AP: Obesity hypertension. Am J Hypertension, 2002; 15: 50S – 52S.
55. Sayed N, Kim DD, Fioramonti X. et al.: Chap 226. Ischemic Heart Disease, 1495 -
1499. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 16 th Edition by DSL. Kasper, E.
Braunwald, A. Fauci, S. Hauser, D.Longo, JL.Jameson, McGraw-Hill Proffesional, 2004.
56. Segura J, Ruilop LM: Obesity, essential hypertension and rennin-angiotensin system.
Publ Health Nutrition, 2007; 10: 1151 – 55.
57. Shih PAB, O'Connor DT: Heredity determinants of human hypertension. Strategies in
the setting of genetic complexity. Hypertension, 2008; 51(6): 1456 – 1464.
58. Siscă IR, Crisnic M, Jompan A.: Riscurile şi beneficiile terapiei cu blocante ale
canalelor de calciu. Medicina Familiei, 1997; 17(3).
59. Svetkei LP, Pollak KI, Yaney WS jr, et al.: Hypertension improvement project.
Randomized trial of quality improvement for physicians and lifestyle modification for
pacients. Hypertension, 2009; 54: 1226 – 1233.
60. Topol EJ (Editor), Califf RM, Prystowsky EN, Thomas JD, Thompson PD (Associate
Editors).: Textbook of cardiovascular medicine. Third Edition, Lippincott Williams and
Wilkis a Wolters Kluwer Business, 2007.
61. Tang WHW: Metabolic approach in heart failure: Rethinking how we translate from
theory to clinical practice. J Am Coll Cardiol, 2006; 48(5): 992 – 998.
62. Valker C, Reamy BV: Diets for cardiovascular prevention: what is evidence? Am Fam
Physician, 2009; 79(7): 571 – 578.
63. Wilson AR, McAlpine DD: The effectiveness of screening for obesity in primare care:
weiging the evidence. Med Care Res Rev, 2006; 99(9): 565 – 579.
64. Wright JT, Harris-Haywood S, Pressl S, et al.: Clinical outcomes by race in
hypertensive patients with and without the metabolic syndrome. Arch Intern Med, 2008;
168(2): 207 – 217.
65. *** American Diabetes Association. Clinical Practice Reccomendations. Standards of
Medical care in Diabetes – 2008. Diabetes Care, 2008; 31(suppl 1): S12 – S54.
66. *** GUIDELINES COMMITTEE: European Society of Hypertension – European
Society of Cardiology guidelines of the management of arterial hypertension. J Hypertens,
2003; 21: 1o11 – 1053.
352
67. *** The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007
guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2007; 28: 1462 – 1536.
68. *** Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and
of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2007; 25: 1105 – 1187.
69. *** Hypertension: management of hypertension in adults in primary care NICE/BHS,
Gl. June 2006.
70. *** Manual Merck, Ed. a XVII-a, Whitehouse Station, 1999.
71. *** Revista Română de Cardiologie, 2003; XVIII(3). Journal of Hypertension, 2003 ;
4 : 1011 – 1053. The European Society of Cardiology.
72. *** The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European
Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). 2007
guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2007; 28: 1462 – 1536.
73. http://en. Wikipedia.org
CARDIOPATIA ISCHEMICĂ CRONICĂ (CIC)

Definiţie. Ischemia cardiacă este dată de prezenţa unui dezechilibru între
aportul de oxigen şi nevoile miocardului, declanşat de reducerea debitului
coronarian, cel mai frecvent secundar leziunilor de ateroscleroză
coronariană, ceea ce are drept consecinţă, leziuni degenerative la nivelul
miocardului.
Termenul de ischemie se referă la reducerea fluxului de sânge prin arterele
coronare, iar modificările cardiace induse de ischemie sunt denumite
generic cardiopatie. Ischemia se exprimă clinic prin dureri la nivelul
toracelui anterior, cu anumite caracteristici, cel mai adesea tipice.
Clasificare. Cardiopatia ischemică este clasic împărţită în:
A. Cardiopatia ischemică cronică dureroasă:
Angina pectorală stabilă
Angina pectorală instabilă
Infarctul miocardic acut
Unii autori descriu angorul microvascular sau sindromul X anginos, a cărui
cauză nu este lămurită, dar pare datorat afectării vaselor mici din peretele
miocardului.
B. Cardiopatia ischemică cronică nedureroasă
Moartea subită coronariană
Descoperire EKG sau necroptică fortuită
Tulburările de ritm şi de conducere
Insuficienţa cardiacă de origine ischemică
Epidemiologie. Cardiopatia ischemică reprezintă prima cauză de
morbiditate şi mortalitate la nivel mondial, precum şi în ţara noastră.
353
Statisticile prezente pentru ţara noastră arată că 1 milion de români au
cardiopatie ischemică, iar în fiecare an sunt diagnosticaţi alţi 33 000.
Mortalitatea prin CI este de aproximativ 25% din mortalitatea totală la
adulţii peste 35 de ani. Jumătate din morţile coronariene se produc subit.
Poate şi datorită acestui criteriu, clasificarea OMS din 1992 şi reactualizată
de Societatea Internaţională de Cardiologie clasifică CI astfel:
• moartea subită coronariană (oprirea cardiacă primară, stopul cardio-
circulator);
• angina pectorală;
• infarctul miocardic;
• insuficienţa cardiacă de origine ischemică;
• disritmii cardiace de origine ischemică.
Fiziopatologie. Dezechilibrul între cerere şi ofertă la nivelul miocardului
poate apare în 2 circumstanţe bine delimitate, precum:
I. Ofertă scăzută (reducerea debitului sanguin coronarian prin diverse
mecanisme) sau de proastă calitate (calitatea sângelui este compromisă şi
implică transport scăzut de oxigen); astfel de situaţii se întâlnesc în:
A. Cauze organice:
1. Îngustarea lumenului prin obstacol fix: ateroscleroza coronariană (95%
cazuri!), coronarite;
B. Cauze funcţionale:
1. Spasm coronarian;
2. Situaţii care generează debit cardiac scăzut: stenoza aortică ş.a.;
3. Anemii severe sau hemoglobinopatii (methemoglobinemii,
sulfhemoglobinemii, carbhemoglobinemie).
II. Necesar crescut de oxigen şi nutrienţi (apare în hipertrofiile
miocardului şi/sau când activitatea acestuia creşte):
• Tulburări de ritm şi de conducere;
• Tahicardii provocare de efort, emoţii, stres.;
• Hipertrofie ventriculară stângă.
N.B.: Cardiopatia ischemică defineşte degenerescenţa miocardului de cauză
organică.
Remember fiziopatologic: obişnuit, există o corelaţie între perfuzia
sanguină la nivelul miocardului şi necesarul de oxigen şi substanţe nutritive
la acest nivel; la cereri crescute (spre exemplu efort fizic), fluxul sanguin
coronarian se poate amplifica prin mecanisme fizice şi biochimice
complexe. Îngustările, fixe sau tranzitorii ale lumenului coronarian
împiedică aprovizionarea optimă a miocardului, iniţial în timpul solicitărilor
importante, ulterior în timpul celor minore, pentru ca apoi, deficitul de irigat
să fie prezent şi în repaus. O stenozare de 70% din calibru este responsabilă
354
de apariţia anginei de efort, în timp ce o îngustare de 90% determină crize
anginoase de repaus.
Din punct de vedere biochimic, ischemia reprezintă o alterare a
metabolismului miocardului. În miocardul normal, acizii graşi şi glucoza se
metabolizează la CO2 şi H20. În cazul limitării aportului de oxigen şi
nutrienţi către miocard, acizii graşi nu pot fi oxidaţi, iar glucoza se
metabolizează în lactat; concomitent, pH-ul intracelular scade, precum şi
depozitele de energie fosfatică, ATP-ul şi creatin fosfatul. Tulburările de la
nivelul structurii şi apoi ale funcţiei membranei celulare miocardice
determină modificări de permeabilitate la acest nivel, cu pierderea potasiului
la exteriorul celulelor şi creşterea capitalului de sodiu intracelular. Dacă
hipoxia este limitată sub 20 de minute, leziunile sunt reversibile, dar dacă
acestea depăşesc acest interval, apar leziuni ireversibile.
Stimulii dureroşi acţionează la nivelul miocardului, natura lor fiind relativ
obscură; posibil ca dintre aceştia să facă parte aşa numiţii ”metaboliţi
patologici” precum adenozina, bradikinina, serotonina, catecolamine,
acidoza şi ionii de potasiu. Aceştia excită terminaţiile nervoase simpatice
nemielinizate locale, iar impulsurile sunt transmise mai departe prin nervii
plexului cardiac.
Cauzele cardiopatiei ischemice
A. Ateroscleroza coronariană reprezintă peste 90-95% din cauze.
B. Cauze non-aterosclerotice
♥ Spasmul coronarian (obstrucţia reversibilă);
♥ Anomalii congenitale ale coronarelor;
♥ Disecţia acută de aortă extinsă la coronare;
♥ Anevrisme congenitale ale coronarelor, sau secundare vasculitelor, ori
iatrogene (spre exemplu după coronaroplastie);
♥ Anevrisme coronariene post-traumatice;
♥ Coronarite luetice, cele din panarterita nodoasă, maladia Takayashu
(boala femeilor fără puls), trombangeita obliterantă;
♥ Embolii coronare care pot determina infarcte miocardice;
♥ Tromboza primară coronariană (în sindroamele mieloproliferative, cum ar
fi trombocitoza esenţială, policitemia vera) sau în coagularea intravasculară
diseminată;
♥ Anomalii de metabolism;
♥ Boala vaselor mici intramurale (microangiopatie diabetică, amiloidoză);
♥ Proliferări intimale (postradice, intoxicaţie cronică cu cocaină, după
angioplastie).
Factorii de risc în cardiopatia ischemică
355
Noţiunea de „factori de risc” a apărut în jurul anului 1960 ca rezultat al
studiilor epidemiologice, care indicau asocierea dintre particularităţile
anumitor grupuri populaţionale studiate şi apariţia mai frecventă a
cardiopatiei ischemice şi a altor boli cardio-vasculare aterosclerotice.
Factorii de risc includ caracteristici ale modului de viaţă, elemente
biochimice şi fiziopatologice, comportamentale care izolat sau combinate
între ele, cresc probabilitatea de a dezvolta maladii cardio-vasculare.
Factorii de risc majori au un rol important atât în geneza leziunilor
aterosclerotice, în progresia acesteia şi în apariţia fenomenelor trombotice
supraadaugate.
A. Nemodificabili:
♣ Vârsta presupune cumul de alţi factori de risc şi creşterea frecvenţei
aterosclerozei.
♣ Sexul are semnificaţie în sensul că bărbaţii tineri (35-45 ani) au o
mortalitate prin boală coronariană de 6 ori mai mare decât femeile de
aceeaşi vârsta. Diferenţa tinde să dispară în decadele ulterioare, posibil când
intervine menopauza cu dispariţia protecţiei hormonale; estrogenii au rol
protector. Femeile cu boală coronariană tind să aibă mai multe comorbidităţi
precum HTA, IC, DZ şi în plus prezintă simptome atipice asociate crizei
anginoase: greaţă, vărsături, indigestie. Femeile dezvoltă mai adesea IC şi
şoc, bărbaţii mai frecvent tahiaritmii. Femeile care dezvoltă infarct
miocardic au un risc de deces mai mare faţă de bărbaţii de aceeaşi vârstă cu
ima. În plus, la femei apar mai frecvent reacţii adverse la medicamente.
♣ Istoricul familial de patologie cardio-vasculară, mai ales la vârste tinere
sub 55 de ani, poate sugera o anume predispoziţie genetică pentru
ateroscleroza precoce, dar şi anumite obiceiuri alimentare.
♣ Antecedente personale de boli cardio-vasculare.
B. Modificabili
◙ Fumatul reprezintă un risc major pentru cardiopatia ischemică,
probabilitatea, ca ei să dezvolte ateroscleroză şi boală coronariană fiind mai
mare decât a populaţiei nefumătoare. Efectele negative sunt direct
proporţionale cu durata fumatului, cu numărul ţigărilor fumate zilnic, cu
vârsta de debut a fumatului (sub 15 ani). La femei, efectul apare şi mai
evident după menopauză. Dintre efectele negative sunt de menţionat
modificarea profilului lipidic sub aspectul creşterii LDL- colesterolului şi a
trigliceridelor, concomitent cu scăderea HDL-colesterolului. Mecanismul
prin care fumatul participa la aterogeneza este complex: determină
disfuncţie endotelială, creşte adezivitatea trombocitară, creşte nivelul
fibrinogenului plasmatic şi producerea de PDGF. Stoparea fumatului
conduce la o reducere rapidă a riscului de evenimente coronariene. Şi
356
fumatul pasiv poate crea neajunsuri substanţiale. În plus, fumătorul are o
percepţie modificată a gustului, din care cauză îşi creşte consumul de sare şi
grăsimi.
Factorii metabolici:
◙ Dislipidemiile se referă la creşterea colesterolului total, al LDL-
colesterolului (colesterolul rău), scăderea HDL-colesterolului (colesterolul
bun). Lipidele (colesterolul, trigliceridele şi fosfolipidele) se găsesc în sânge
sub formă de complexe lipoproteice. În prezent, se consideră că valorile
crescute ale colesterolului total şi mai ales dezechilibrele între fracţiile sale
sunt în relaţie cu constituirea plăcii de aterom, şi astfel, a cardiopatiei
ischemice. După unele statistici, riscul începe la 150 mg% colesterol total,
creşte moderat până la 200-250mg%, după care creşte brusc. Studii
epidemiologice (Framingham Heart Study, Multiple Risk Factor
Interventional Trial) au demonstrat că reducerea colesterolului total cu 10%
scade riscul cardiopatiei ischemice cu peste 50%, întârzie progresia
leziunilor şi poate determina regresia ateroamelor tinere. Nivelul
colesterolului seric este determinat de aptitudinea ficatului de a-l sintetiza,
mai mult decât de cel importat prin dietă. Trigliceridele au un rol
controversat, nu sunt un factor de risc independent, ci asociat cu vârsta,
obezitatea, diabetul zaharat şi fumatul;
◙ Hiperuricemia favorizează modificările pereţilor arteriali; pacienţii cu
acidul uric peste valorile normale, fac mai frecvent infarct miocardic decât
cei care nu au această anomalie;
◙ Hiperglicemia: diabetul zaharat are rol marcat în aterogeneză.
Mortalitatea cardio-vasculara la diabetici este de 2 ori mai mare decât la
populaţia non-diabetică, şi mai crescută la femei. Ambele tipuri de diabet,
responsabile de altfel de micro- şi macroangiopatie, sunt asociate cu un risc
crescut pentru cardiopatie ischemică, arteriopatie obliterantă şi boală
cerebrovasculară;
◙ Creşterea ApoB peste 1,3 g/l;
◙ Scăderea ApoA II, proteină cu rol major în protejarea HDL pare să fie
markerul cel mai bun.
◙ Lipoproteina-a are un efect proaterogen şi protrombotic fiind analog cu
plasminogenul plasmatic. Concentraţiile crescute peste 20 mg% au fost
corelate cu creşterea riscului de cardiopatie ischemică şi cu severitatea
angiografică a aterosclerozei coronare.
◙ Hipertensiunea arteriala (HTA) este un factor de risc major pentru
ateroscleroză, prin mecanisme multiple şi complexe, cel mai important fiind
cel hemodinamic, sunt reprezentaţi de: lezarea endoteliului cu disfuncţia
acestuia, creşterea transportului de LDL-colesterol în peretele vascular şi a
357
ratei de oxidare, modificări în producerea şi degradarea unor substanţe
biologic active la nivelul peretelui vascular, fisurarea plăcii de aterom şi
tromboza. Incidenţa cardiopatiei este de 3 ori mai mare la hipertensivi,
corelată atât cu valoarea sistolică, cât şi cu cea diastolică.
◙ Obezitatea, mai ales cea abdominală reprezintă un factor de risc
redutabil. Obezitatea abdominală are semnificaţia prezenţei de grăsime în
exces la nivel abdominal profund, fapt care se asociază cu scăderea HDL-
colesterolului, creşterea glicemiei şi a valorilor tensionale.
Factori dietetici:
- consumul caloric excesiv, sau dezechilibre alimentare în care predomină
zaharurile rafinate cu absorbţie rapidă, excesul de grăsimi saturate, alcool şi
sare;
- consumul de apă săracă în săruri minerale, posibil dependent şi de zona
geografică.
C. Parţial modificabili
♦ Stresul psihic şi fizic, mai ales cel pe termen lung, prin mobilizarea unor
cantităţi mari de cortizon, facilitează instalarea aterosclerozei şi a bolilor
cardio-vasculare; sunt mai expuşi cei care au meserii solicitante, cu
răspundere crescută, cei care fac navetă sau lucrează în schimburi
alternante; se consideră spre exemplu că stresul psihic (la locul de muncă)
poate cauza obiceiuri nesănătoase precum fumatul, dieta dezechilibrată,
consum excesiv de alcool; stresul provoacă hipertensiune arterială, aritmii
cardiace, tulburări în coagularea sângelui sau ateroscleroză.
♦ Sedentarismul, respectiv lipsa activităţii fizice creşte riscul de boală
cardio-vasculară; se recomandă plimbări de cel puţin 45-60 minute/zi,
urcatul şi coborâtul scărilor, sport moderat.
♦ Tipul de personalitate de tip A, de tip agresiv, ambiţios, coleric, este cel
mai predispus la dezvoltarea de afecţiuni cardio-vasculare, posibil prin
mecanisme neuroendocrine. După Friedman şi Rosenman, puteţi recunoaşte
astfel de tipologie după următoarele forme de manifestare:
♠ devin agresivi şi nerăbdători când se confruntă cu persoane pe care le
consideră incompetente;
♠ gândesc şi fac mai multe lucruri în acelaşi timp;
♠ devin iritate când trebuie să aştepte pentru diverse motive;
♠ consideră că singurul lucru bine făcut este de propria persoană;
♠ gesticulează când vorbesc;
♠ au gesturi neliniştite când vorbesc (bat cu degetele în masă, manevrează
obiectele aflate la îndemână);
♠ au ticuri (clipit des sau alte gesturi stereotipe);
♠ folosesc cuvinte obscene;
358
♠ se enervează cu multă uşurinţă;
♠ sunt persoane ostile.
N.B.: Recent angina pectorală a fost legată de expunerea la Bisphenol-A,
compus organic cu 2 grupări fenol, şi este un monomer important în
producţia de policarbonate şi rezine epoxi. Producţia sa anuală de 2-3
milioane de tone este utilizată pentru fabricarea de sticle din plastic,
echipamente sportive, dispozitive medicale şi produse utilizate în
stomatologie, electronice casnice, DVD-uri, CD-uri, insecto-fungicide ceea
ce-l face greu de evitat în viaţa cotidiană. Rezinele epoxi sunt folosite la
fabricarea ambalajelor pentru a alimente.
Dat fiind că ateroscleroza reprezintă de departe cea mai importantă cauză a
bolii ischemice coronariene, credem util un scurt remember al
fiziopatologiei acesteia.
Ateroscleroza (ATS) (arterioloscleroza sau arterioscleroza) reprezintă o afecţiune
degenerativă localizată la nivelul arterelor, un sindrom inflamator reactiv la prezenţa
lipidelor în perele acestor vase (şi formarea plăcilor de aterom), fapt care determină
îngustarea şi rigidizarea pereţilor arterelor mari şi mijlocii, de tip elastic şi muscular.
La această condiţie se ajunge prin implicarea conţinutului vasului sanguin (sângele cu
elementele sale), cât şi conţinătorul (peretele vascular), cel mai adesea prin intermediul
produselor biologic active derivate de la aceste structuri. Ca urmare a acţiunilor complexe a
acestor produse, apare îngroşarea şi indurarea peretelui arterial, cu îngustarea progresivă a
lumenului şi dezvoltarea unor tablouri clinice ischemice în teritoriul arterial interesat. Placa
de aterom care se formează astfel, are o structură microscopică complexă, fiind constituită
prin depozitare în intima arterelor de lipide diverse, hidrocarbonate, componente sanguine,
ţesut fibros şi calciu.
Pentru înţelegerea manierei în care se dezvoltă placa de aterom, este bine să
reamintim structura şi funcţia arterei normale. Conţinătorul (vasul) este format din:
1. Intimă, reprezentată de un strat unic de celule endoteliale, aşezate pe o membrană
bazală şi susţinută de o matrice conjunctivă, formată din elastină şi colagen, precum şi rare
celule musculare netede şi mononucleare provenite din circulaţie.
2. Media care căptuşeşte la exterior intima, şi este separată de aceasta prin lamina
elastică internă. Este reprezentată din multiple straturi de celule musculare netede, în
interstiţiul dintre ele fiind prezente cantităţi variabile de elastină, colagen,
glucozaminoglicani. Celulele musculare netede sunt împărţite în două fenotipuri, cel
contractil şi cel secretor. Fenotipul contractil constituie starea de bază a celulelor musculare
şi asigură vasomotricitatea. Miocitele aflate în această stare răspund la substanţe vasoactive
(angiotensină, adrenalină, prostacicline), fiind neinfluenţate de factorii mitogeni, tip PDGF.
Fenotipul secretor apare în urma acţiunii anumitor stimuli de tipul factorului de creştere
PDGF sau de principii active sintetizate de un endoteliu lezat sau disfuncţional. Celulele
musculare supuse acestor stimuli îşi modifică structura şi capătă proprietatea de a sintetiza
componente ale ţesutului conjunctiv, precum proteoglicanii, elastină şi colagen. Parte din
aceste miocite se pot deplasa spre intimă, unde pot elibera, la rândul lor substanţe biologic
active precum PDGF; efectul acestora este de a stimula multiplicarea celulelor în
vecinătatea cărora se află. În plus, aceste miocite de fenotip secretor posedă receptori
pentru lipoproteine, având astfel posibilitatea de a stoca grăsimi, şi de a se transforma în
359
celule spumoase. Separaţia mediei de stratul exterior ei, adventicea, se realizează prin
lamina elastică externă.
3. Adventicea este ”armătura” formată din fibre de elastină şi colagen care înveleşte
media, asigurând atât suportul mecanic, cât şi nutriţia, drenajul limfatic şi inervaţia, cel
puţin în treimea externă, a vasului. Deşi de o manieră incomplet elucidată, se pare că şi ea
poate juca un rol în aterogeneză.
Cât priveşte conţinutul (sângele), celulele circulante cu rol major în formarea plăcii de
aterom o au monocitele/macrofagele şi trombocitele. (Detalii în Ghidul pentru practica
medicului de familie, Vol. II)
Peretele vascular, cu structura prezentată, dispune, în mod fiziologic de funcţii multiple şi
complexe, cum ar fi:
• asigură sinteza de NO·, (factor identificat cu factorul relaxant derivat de la
endoteliu, EDRF) prin activarea enzimei endoteliale, NO-sintaza endotelială; la
rândul său, NO· stimulează cGMP (guanozil monofosfatul ciclic) care produce
vasodilataţie.
• endoteliul fabrică şi substanţe puternic vasoconstrictoare de tipul endotelinei, care
determină vasospasm prin sensibilizarea musculatorii la norepinefrina circulantă.
• are capacitatea de a menţine un echilibru între factorii trombogeni şi fibrinolitici,
ceea ce în mod fiziologic înseamnă că, endoteliul este o suprafaţă netrombogenă,
datorită producţiei unor produse biologice care împiedică trombogeneza; aceste
produse sunt activatorul tisular de plasminogen, heparansulfatul, oxidul nitric,
prostaciclina-12. Disfuncţia endoteliului va atrage după sine inabilitatea de a
produce aceste substanţe, şi deci va creşte potenţialul procoagulant şi proagregant
plachetar.
• împiedică aderarea celulelor inflamatorii şi trombocitelor probabil prin inhibarea
exprimării anumitor proteine cu rol chemotactic.
• limitează proliferarea vasculară pe căi relativ obscure, dar în condiţii speciale,
poate avea un rol opozit, prin sinteza de produse cu rol mitogen, cum ar fi factorul
de creştere plachetar (PDGF). Aceşti factori acţionează pe celulele mezenchimale
având rol marcant în derularea procesului de aterogeneză.
• deţine un rol important în transportul diferitelor substanţe circulante. Acesta se
realizează fie prin fenomenul de transcitoză, fie prin intermediul receptorilor sau a
căilor cu afinitate joasă. Transcitoza este utilizată pentru preluarea lipoproteinelor
din circulaţie şi depozitarea lor ulterioară subintimală.
Aterogeneza presupune că o parte din funcţiile fiziologice enunţate sunt perturbate şi
chiar înlocuite cu altele de efect contrar. Astfel, în mod obişnuit, lipoproteinele pot traversa
endoteliul vascular prin mecanismele arătate, de unde sunt îndepărtate prin înglobarea în
celule scavenger, celule de curăţare. Cantităţi crescute de lipoproteine, care depăşesc
posibilităţile fiziologice de îndepărtare, sunt continuu stocate în celulele scavenger care se
supraîncarcă, devin rezidente în peretele vasului şi se transformă în ”celule spumoase”.
Există autori care consideră că lipoproteinele, chiar cele cu densitate scăzută nu sunt
aterogene prin ele însele, ci trebuie să sufere anume modificări pentru a induce
aterogeneza; aceste modificări presupun în principal oxidarea lor.
În plus, LDL, mai ales cele oxidate pot provoca:
- acţiune direct citotoxică pe celulele endoteliale cu disfuncţie secundară;
- recrutarea de monocite din circulaţia sanguină stimulându-le apoi să traverseze peretele
vascular spre spaţiul intimal unde se vor transforma în macrofage;
360
- inhibă capacitatea macrofagelor rezidente în peretele vascular de a părăsi teritoriul în care
deja se găsesc;
- stimularea atât a monocitele migrate, cât şi a macrofagelor, să încorporeze lipoproteinele
oxidate şi să se transforme în „celule spumoase”;
- stimularea proliferării musculaturii netede vasculare;
- stimularea trombogenezei prin modularea activităţii factorului activator al
plasminogenului.
„Celulele spumoase”, în urma aglomerării lor, constituie baza formării plăcii de
aterom. Reamintim că ele provin din:
- monocite circulante atrase de LDL oxidate. Acest eveniment se realizează prin
intermediul unei proteine chemoatractante sintetizate de către celulele endoteliale ca
răspuns la prezenţa LDL oxidate. Aderarea monocitelor la suprafaţa endoteliului este
mediată de o seamă de molecule numite de adeziune, printre care VCAM (vascular cellular
adhesion molecule), ICAM-1 (intercelular adhesion molecule-1), atero-ELAM
(atheroendothelial leukocyte adhesion molecule). Urmează apoi traversarea endoteliului la
nivelul joncţiunilor intercelulare printr-un proces de diapedeză şi cantonarea monocitelor
în grosimea peretelui vascular unde se transformă în macrofage.
- „celulele spumoase” pot proveni şi prin transformarea celulelor musculare fenotip
secretor, deoarece acestea posedă receptori pentru LDL. Ceea ce caracterizează aceste
celule este capacitatea lor de a prolifera, modulată de factori precum PDGF, LDL oxidate,
mitogeni secretaţi de macrofage şi endoteliu. Concomitent, miocitele secretante au
abilitatea de a sintetiza colagen, elastină şi proteoglicani care formează matricea
extracelulară a leziunii.
Plachetele sanguine intervin în aterogeneză în momentul apariţiei unei leziuni
anatomice a endoteliului sau secundar disfuncţiei acestuia. Agregarea plachetară determină
eliberarea de multipli factori precum PDGF, EGF (epidermal growth factor), TNF alfa
(tumor necrosis factor alfa) care vor promova migrarea, precum şi proliferarea celulelor
musculare şi a fibroblastelor.
Există unii autori care consideră că ATS poate apare şi secundar infecţiei musculaturii
netede vasculare cu virusuri de tipul Herpes virus, citomegalovirus sau Chlamidia
pneumoniae.
Factorii de risc pentru ATS sunt:
A. Modificabili:
• Diabetul şi scăderea toleranţei la glucoză;
• Dislipoproteinemiile cu LDL crescut şi/sau HDL scăzut;
• Fumatul;
• HTA;
• Nivele crescute ale proteinei C reactive.
B. Nemodificabili:
• Vârsta;
• Sexul masculin;
• Antecedente heredocolaterale pozitive pentru ATS şi patologii
corelate;
• Dislipidemiile familiale.
C. Alţi factori cu implicare mai mică sau discutabilă:
361
• Obezitatea;
• Sedentarismul;
• Statusul postmenopausal;
• Dietă cu conţinut bogat de lipide şi/sau glucide;
• Nivele serice crescute de trogliceride, homocisteină, acid uric,
fibrinogen, lipoproteine;
• Inflamaţiile cronice;
• Stresul cronic, depresia;
• Hipertiroidismul;
• Hiperinsulinemia;
• Durată scurtă a somnului.
ANGINA PECTORALĂ STABILĂ (BOALA GAIRDNER)

Definiţie. Angina pectorală reprezintă forma cea mai frecventă de
cardiopatie ischemică cronică dureroasă; este un sindrom clinic caracterizat
prin durere retrosternală cu anume personalitate care de altfel tranşează
diagnosticul.
Clasificarea anginei pectorale
1. Angina de efort
- Clasa I - simptomatologia (durerea) apare la efort intens, rapid şi
prelungit;
- Clasa II - simptomele apar la urcatul scărilor sau mers rapid;
- Clasa III - simptomele apar la mers şi urcatul scărilor în ritm
obişnuit;
- Clasa IV – simptomele apar în repaus.
2. Angina pectorală de novo - semnele şi simptomele sunt de apariţie
recentă, între 2 săptămâni şi o lună în urmă; poate să preceadă un infarct
miocardic.
3. Angina pectorală agravată – caracterele, durata, intensitatea, frecvenţa
crizelor s-au modificat în ultimele săptămâni.
4. Angina pectorală nocturnă în care simptomele apar exclusiv nocturn.
5. Angina pectorală de repaus.
6. Angina pectorală post infarct miocardic precoce, dacă se instalează în
ultimele 2 săptămâni, sau tardivă, dincolo de acest interval.
7. Angorul Prinzmetal sau angina cu orar fix, în care criza este provocată
prin spasm sever coronarian la nivelul coronarelor subepicardice.
8. Angorul rezistent la tratament.
O clasificare mai practică împarte angina pectorală în:
1. Angina stabilă în care crizele respectă acelaşi tipar.
362
2. Angina instabilă la care frecvenţa crizelor şi intensitatea acestora se
modifică în rău, iar răspunsul la nitroglicerină nu mai este unul satisfăcător.
3. Angina de repaus cu crize care apar în aceste context.
4. Angina variantă sau angorul Prinzmetal.
Diagnostic clinic
Clinic subiectiv se descrie un trepied simptomatic dominat de durerea care
are anumite caracteristici sugestive:
1. Caracterele durerii:
◙ Clasic este situată retrosternal, şi mai rar precordial;
◙ Apare la efort, emoţii, mese copioase, expunere la frig, vânt sau
intemperii;
◙ Are caracter constrictiv, sau poate fi descrisă sub formă de gheară,
presiune, sfredelire, funcţie de percepţia pacientului;
◙ Iradiază strict supradiafragmatic (în umărul, braţul, cotul pumnul omolog,
sau pe traiectul nervului cubital de aceeaşi parte, dar şi de partea opusă, ori
în maxilar, vertex, regiunea occipitală sau interscapulară), rarisim
subdiafragmatic, şi atunci mai curând ne gândim la un infarct miocardic;
◙ Intensitatea este dependentă de pragul durerii, fiind descrisă de la uşoară
presiune la durere violentă, dar mai ades durerea este intensă generând
senzaţia de moarte iminentă;
◙ Durata este de 2-15 minute; unii autori consideră posibilitatea ca durata să
fie de secunde;
Este întotdeauna indicată de pacient cu toată mâna, niciodată cu un deget
(nu are caracter punctiform, ci visceral-extins la o arie mai largă);
◙ Dispare la încetarea cauzei care a produs-o sau la administrarea de
nitroglicerină.
2. Constricţia toracică este senzaţia pe care o pot percepe unii bolnavi,
senzaţie care însă nu trebuie confundată cu cea de durere toracică;
mecanismul apariţiei acestui disconfort este relativ obscur, durerea fiind
generată probabil de constricţia muşchilor intercostali.
3. Anxietatea este consecinţa durerii cu senzaţia de moarte iminentă; ea nu
trebuie confundată cu agitaţia din infarctul miocardic, unde pacientul
prezintă de nelinişte psiho-motorie.
4. Alte manifestări pot fi: dispneea, transpiraţiile, greaţa, eructaţiile,
vărsături, emisie abundentă de urină; dispneea de efort poate fi considerată
echivalentul anginei, dacă aceasta este determinată de ischemia miocardică
şi este remisă de repaus şi/sau administrarea de nitroglicerină.
N.B.: (1) Durerea lipseşte la vârstnici datorită dezvoltării circulaţiei
colaterale, precum şi la diabetici din cauza polineuropatiei responsabilă de
abolirea durerii.
363
(2) Durerea în angina pectorală trebuie interpretată ca având un rol
protector, de avertisment că miocardul nu primeşte destul oxigen.
Criterii de excludere pentru criza anginoasă:
• Durerea depăşeşte 20 minute sau este descrisă sub formă de junghi
(durată de secunde);
• Se modifică în timpul respiraţiilor profunde sau la schimbarea
poziţiei corpului sau a coloanei;
• Se modifică cu deglutiţia, în sensul scăderii sau exacerbării durerii;
• Durerea este punctiformă, fiind indicată cu degetul;
• Se accentuează la presiunea peretelui toracal/palparea punctelor
Valleix;
• Cedează treptat la administrarea de nitroglicerină;
• Debut şi sfârşit brusc;
• Durerea este diferită de la o criză la alta.
Examenul clinic în timpul crizei poate fi sărac în semne; se poate întâlni:
• Creşterea discretă a valorilor tensionale;
• Modificarea frecvenţei cardiace sau aritmii;
• Suflu sistolic apexian/mitral (prin disfuncţie de pilier);
• Galop (ischemie miocardică cu fenomene de insuficienţă
ventriculară stângă).
Examenul clinic în afara crizei poate evidenţia:
• Xantoame şi xantelasmă (markeri ai dislipidemiei);
• Gerontoxon (cu aceeaşi semnificaţie);
• Prezenţa şanţului coronarian la nivelul lobului urechii (semnul
Frank);
• Sufluri arteriale (secundare ateromatozei);
• Prezenţa cardiomegaliei;
• Se va căuta prezenţa semnelor de anemie, de tiroidopatie agravante
pentru angina pectorală;
• Prezenţa ateromatozei cu alte localizăzi (arteriopatia obliterantă a
membrelor inferioare, anevrism de aortă abdominală, sechele după
accidente vasculare cerebrale);
• Pete nicotinice la nivelul degetelor.
N.B.: Şi alte semne pot fi sugestive pentru boala coronariană/ATS, precum
albirea precoce, pierderea pilozităţii scalpului, prezenţa bolii parodontale.
1. Investigaţii de laborator
A. Investigaţiile hematologice sunt utile dacă se suspicionează
sindroame anemice sau mieloproliferative care pot agrava o
364
insuficienţă coronariană latentă; hemoleucograma completă,
incluzând numărul de leucocite, aduce informaţii prognostice.
B. Investigaţii biochimice:
• Explorarea factorilor de risc, şi anume cei care ţin de
metabolisme: glicemie a jeun, colesterol (HDL+LDL),
trigliceride, acid uric;
• Deşi HbA1c este un predictor al stării de sănătate în
populaţia generală, există puţine date privitoare la corelaţoia
acestui parametru cu boala aterosclerotică coronariană;
• Teste precum fracţiile colesterolului, ApoA şi ApoB,
homocisteina, lipoproteine a (Lpa), anomaliile de coagulare
şi markerii inflamatori precum proteina C reactivă constituie
investigaţii utile pentru calcularea riscului bolii coronariene;
• Hormonii tiroidieni, ecografia tiroidiană, trebuie solicitate în
caz de suspiciune a implicării tiroidei;
• Teste funcţionale hepatice şi renale utile în cazul instituirii
unui tratament cu efecte adverse; în plus, afectarea renală
poate să apară datorită comorbidităţilor precum DZ, HTA,
boala reno-vaculară
• Enzime specifice miocardului: creatin-kinaza, creatin-kinaza-
MB, LDH, TGO, mioglobina, troponina (pentru diagnosticul
diferenţial).
2. Electocardiograma de repaus (se poate înregistra între crize, în criză sau
continuu=monitorizare Holter)
• În criză:
- aspect normal în 50% din cazuri;
- subdenivelare de segment ST (de minim 1 mm);
- undă T ischemică (negativă sau aplatizată);
- blocuri intraventriculare.
• Intercritic:
- aspect normal în 80% din cazuri;
- subdenivelare segment ST (leziune subendocardică);
- modificări ale undei T (negativ=ischemie subepicardică, T înalt
ascuţită şi simetrică=ischemie subendocardică), aplatizarea undei T;
- alungirea intervalului QT;
- supradenivelarea ST fără apariţia de semne de necroză (undă Q) şi
creşterea amplitudinii undei R sunt modificări tranzitorii care apar în
criza din angina Prinzmetal.
365
• Monitorizarea Holter este următorul pas în cazul în care EKG de
repaus nu este elocventă. În plus, oferă o imagine desfăşurată pe 24 de
ore cu privire la activitatea electrică a cordului.
3. Testul de efort este procedura de înregistrare a EKG în timpul unui efort
fizic. Acest test se începe prin măsurarea în repaus a tensiunii arteriale şi a
frecvenţei cardiace. Se efectuează EKG, apoi se solicită pacientului să
efectueze un efort fizic dozat şi progresiv, după un anume protocol (mers pe
bandă rulantă, urcarea unor trepte). Testul este întrerupt dacă apar
modificări semnificative pe EKG, sau dacă pacientul prezintă acuze
subiective precum durere anginoasă, dispnee marcată sau nu poate tolera
creşterea efortului în lipsa modificărilor EKG sau a simptomelor sugestive.
Concomitent, se poate face şi determinarea altor parametric, precum
consumul maxim de oxigen, care reflectă capacitatea de efort aerob a
pacientului. Acurateţea testului este estimată la 50% în cazul obstrucţiei
unei coronare, şi de 80% în cazul unor leziuni mai extinse. Există şi
rezultate fals normale. În urma acestui test, medicul poate preciza un
diagnostic şi/sau poate considera utile investigaţii suplimentare
(coronarografie, ecografie cardiacă).
4. Testul de provocare farmacologic înregistrează activitatea electrică a
inimii în timpul unei suprasolicitări medicamentos-induse, cum ar fi cea cu
ergonovină, ceea ce presupune ca testarea să se efectueze în unităţi sanitare
dotate cu terapie intensivă. Principiul se referă la administrarea de doze
crescânde de ergonovină de 0,05 mg, apoi 0,1 mg, 0,25 mg, până la apariţia
durerilor anginoase. Testul expune la numeroase riscuri, precum apariţia de
aritmii cardiace severe, şi este contraindicat la cei cu istoric recent de infarct
miocardic, accident vascular cerebral, insuficienţă cardiacă, HTA severă.
5. Testul presor la rece care pune în evidenţă reactivitatea vasculară
crescută, respectiv evaluarea funcţiei simpatice. Constă în introducerea
mâinilor în apă cu gheaţă la 1-4°C, măsurarea TA la 30 secunde şi la un
minut, precum şi consemnarea simptomelor pacientului. În mod normal,
TA sistolică şi diastolică cresc cu 10-20 mm Hg. Creşteri mai importante ale
TA sau apariţia crizei anginoase traduc o hiperreactivitate vasculară
neobişnuită. Ţineţi cont de faptul că testul are o sensibilitate limitată.
6. Ecocardiografia Doppler trebuie efectuată deoarece oferă informaţii
preţioase despre structura şi performanţa funcţională a cordului. Se obţin
date precum:
- modificări de siluetă cardiacă;
- tulburări de kinetică segmentară sau de akinezie;
- semne de infarct miocardic;
- sunt calculate fracţiile de ejecţie;
366
- se obiectivează aorta şi trunchiul principal al arterelor coronare.
Variabilitatea în timp a acestor parametri este semnificativă în sensul
eficienţei tratamentului urmat, a dietei, a severităţii afecţiunii.
7. Radiografia standard toraco-pulmonară este util de efectuat pentru că
oferă următoarele informaţii:
- evidenţiază cardiomegalia, şi poate sugera dacă aceasta se
realizează pe seama ventricolului drept, stâng sau a ambelor;
- evidenţiază calibrul aortei şi eventuale calcificări la acest nivel;
- se pot remarca eventuale calcificări coronariene;
- semne de stază pulmonară sau complicaţii ale acesteia;
- poate evidenţia afecţiuni concomitente.
8. Angiografia coronariană se practică atunci când:
• se suspicionează un angor invalidant;
• clinic diagnosticul este tipic, dar EKG de efort şi de repaus sunt
normale;
• clinic nu există acuze sugestive, dar EKG este patologic, şi se
asociază uneori cu modificări bioumorale;
• angina Prinzmetal;
• forme atipice de angor;
• forme tipice dar la pacienţi sub 40 de ani;
• evidenţierea unei cardiomegalii suspectată de natură ischemică.
De la această procedură se speră evidenţierea următoarelor aspecte:
- numărul arterelor afectate şi intensitatea acesteia;
- prezenţa de spasme vasculare;
- apariţia circulaţiei colaterale (care sugerează o obstrucţie cu
instalare lentă).
Contraindicaţii:
- alergie la iod;
- manifestări hemoragipare;
- insuficienţă hepatică şi renală;
- cardiomegalie stângă importantă;
- obezitate morbidă.
Alte investigaţii care pot fi utile:
1. Scintigrama miocardică de perfuzie
2. Angiografia radioizotopică
3. Ecografia transesofagiană
4. Ecografia intracoronariană
Diagnosticul diferenţial al crizei anginoase este al sindromului dureros
toracic (vezi capitolul); îl reactualizăm schematic:
I. Afecţiuni cardiace:
367
Angina pectorală instabilă
Infarctul miocardic acut
Disecţia de aortă
Pericardita acută
HVS excesivă din CMH, SA
PVM idiopatic
HT pulmonară idiopatică
II. Afecţiuni pleuro-pulmonare
Pleurodinia epidemică Bornholm
Pleurite
Pneumonia stângă
Pneumotorax stâng
III. Afecţiuni digestive
Cardiospasm
Boala refluxului gastro-esofagian
Ulcerul esofagian
Hernia hiatală
Boala ulceroasă
Litiaza biliară
Pancreatita acută
IV. Afecţiuni reumatismale
Spondiloza cervico-dorsală
Artrita scapulo-humerală
Tendinita calcifiantă a muşchilor supraspinos şi infraspinos
Tendinita bicipitală stângă
Artroza scapulo-humerală
Sindrom Tietze
V. Altele
Stări anxioase cu cenestopatii
Nevroză cu manifestări cardiace
Stări fobice
Psihonevroze
Zona zoster
Metastaze vertebrale şi costale
Nevralgii intercostale
Mastodinii, inflamaţii, abcese, neoplazii mediastinale
N.B.: Se va lua în considerare posibilitatea angorului intricat, cu prezenţa
unei spine iritative, cum este de exemplu angina pectorală întreţinută de
prezenţa unei litiaze biliare.
Forme clinice
368
1. Angina stabilă
- accesele anginoase sunt declanşate de repaus/emoţii, au descrierea
tipică deja expusă, au ca substrat anatomo-patologic leziunile de
ateroscleroză, au răspuns bun la administrarea de nitriţi.
2. Angina însoţită de dispnee = este o combinaţie de angină pectorală şi
insuficienţă cardiacă congestivă. Accesele de angor pot scădea ca frecvenţă
în perioadele în care se instalează insuficienţa cardiacă, deoarece pacienţii
evită eforturile.
3. Angina de decubit = se referă la acea formă de angină în care durerile
apar imediat la culcare seara. Este de fapt o formă de insuficienţă
ventriculară stângă care se asociază cu angorul.
4. Angina asociată cu sindromul de ischemie periferică, lucru posibil
deoarece ambele au drept cauză ateroscleroza. Particularitatea asocierii celor
2 suferinţe constă în apariţia ”în balanţă” a celor două: la apariţia uneia,
simptomele celeilalte dispar.
5. Angina intricată se referă la prezenţa anginei a cărei crize sunt agravate
de patologii extracoronariene (angor întreţinut de hernie hiatală sau de
litiaza biliară).
6. Angorul cu stări sincopale este acea formă asociată cu tulburări de
ritm/de conducere cu fenomene de debit cerebral scăzut.
7. Angina Prinzmetal sau angina variantă est angina cu orar fix, care
apare în cursul nopţii sau în primele ore ale dimineţii, are o expresie EKG
tipică, şi se poate însoţi de tulburări de ritm, stări sincopale, exit subit.
Capacitatea de efort rămâne conservată. Mecanismul prin care se produce
criza este spasmul coronarian, care poate fi mimat prin testul presor la rece,
prin hiperpnee, alcalinizare sau prin administrarea de maleat de ergonovină.
Sindromul X coronarian nu are o definiţie universal acceptată, dar
presupune prezenţa obligatorie a triadei:
▪ Angină tipică indusă de efort (cu sau fără angină adiţională de
repaus şi dispnee);
▪ Test de efort EKG, sau alt test de stres imagistic pozitiv;
▪ Artere coronare normale.
Astfel, acesta este caracterizat de acele crize anginoase la pacienţii cu
funcţie normală în repaus a VS, precum şi cu angiocoronarografie normală.
Accesele anginoase apar la efort şi se remit la administrarea de
nitroglicerină. EKG de repaus este normal, dar cel de efort poate înregistra
tulburări ale segmentului ST, precum şi tulburări de conducere (bloc de ram
stâng). Mecanismul pare a fi limitarea capacităţii de dilatare a coronarelor.
TRATAMENT
A. Cunoaşterea şi combaterea factorilor de risc
369
1. Schimbarea stilului de viaţă inclusiv al comportamentului alimentar,
presupune să sfătuiţi pacienţii în legatură cu:
• scăderea consumului de grăsimi animale şi a zaharurilor cu absorbţie
rapidă,
• limitarea consumului de colesterol la 100 mg/zi,
• creşterea cantităţii de acizi graşi polinesaturaţi,
• creşterea consumului de legume şi fructe,
• schimbarea unui loc de muncă cu stres psihic major cu un altul mai
puţin agresiv,
• evitarea sportului de performanţă,
• pregătirea actului sexual, evitarea constipaţiei,
• eliminarea preparatelor care pot provoca HTA şi/sau criză anginoasă
(amfetamine, AINS, CS pe cale sistemică, decongestionante nazale),
• evitarea microclimatului nefavorabil şi a situaţiilor conflictuale.
Este recomandată kinetoterapia personalizată cu efecte benefice la nivelul
circulaţiei, SNC, lipoproteinelor serice, greutăţii corporale, activităţii
lipoproteinlipazei, şi a tonusului psihic (vezi recomandările regimului
igieno-dietetic de la HTA).
2. Corectarea tuturor factorilor de risc
• Întreruperea definitivă a fumatului (fumatul creşte frecvenţa
cordului, creşte rezistenţa în periferie şi consumul de oxigen la
nivelul miocardului; stimulează SN autonom cu creşterea cantităţii
de catecolamine circulante, formează carboxihemoglobină cu
scăderea consecutivă a cantităţii de oxigen furnizat către ţesuturi,
interferă cu anumite preparate antianginoase (β-blocante, calcium
blocante).
• Reducerea consumului de alcool (consumul cronic de alcool
determină creşterea lipidelor serice, aduce un număr suplimentar de
calorii, are efect hiperkinetic cu suprasolicitarea cordului, efect toxic
la nivelul fibrei miocardului);
• Limitarea consumului de sare; sporirea capitalului de sodiu la
nivelul ţesuturilor produce retenţie de apă, iar dacă acest fapt are loc
nivel vascular se produce tumefierea peretelui acestuia cu îngustarea
calibrului şi diminuarea debitelor sanguine în aval;
• Limitarea consumului de cafea la 1-2 ceşti pe zi, deoarece tahicardia
indusă de cafea creşte necesarul de oxigen la nivel miocardic;
• Tratamentul corect al HTA este necesar deoarece (HTA determină
modificări ale structurii vaselor sanguine (creşterea calibrului
celulelor endoteliale, îngroşarea mediei prin creşterea conţinutului
370
de colagen şi elastină, creşterea numărului de celule musculare). În
plus, HVS creşte necesarul de oxigen şi nutriente;
• Gestionare corectă a tipului de personalitate A care este responsabil
de creşterea nivelului de catecolamine şi cortizon seric, creşte
frecvenţa cardiacă;
• Echilibrarea diabetului, dislipidemiilor şi/sau a diatezei urice.
Tratamentul medicamentos presupune utilizarea de:
I. Medicaţie de bază
1. Nitriţi
2. Beta-blocante
3. Calcium blocante
4. Medicaţia metabolică
II. Medicaţie auxiliară
1. Anticoagulante-antiagregante
2. Sedative-anxiolitice
3. Tratamentul factorilor de risc precum dislipidemiile ş.a.
Aceste medicamente au 5 direcţii de activitate:
A. Creşterea aportului de oxigen către miocard prin:
• Coronarodilataţie (nitriţi, calcium blocante);
• Creşterea duratei de perfuzie (alungirea diastolei prin beta-blocante,
calcium blocante).
B. Scăderea necesarului de oxigen la nivel miocardic prin:
• Deprimarea activităţii cordului prin scăderea frecvenţei şi a
contractilităţii acestuia (beta-blocante, ivabradină, calcium
blocante);
• Îmbunătăţirea condiţiilor de lucru la nivelul miocardului prin
scăderea presarcinii (venodilataţia efectuată de nitriţi) şi prin
scăderea postsarcinii (prin arteriolodilataţie asigurată de calcium
blocante).
C. Asigurarea reologiei optime sanguine:
• Împiedicarea formării de cheaguri sanguine (administrarea de
antiagregante plachetare-anticoagulante);
D. Decuplarea impactului sistemului nervos simpatic pe cord:
• Prin administrarea de sedative-anxiolitice.
E. Ameliorarea metabolismului miocardic:
• Trimetazidinele.
F. Stabilizarea plăcii de aterom:
• Statinele.
I. Medicaţie de bază
371
1. Nitriţii sunt medicamente cu o denumire care nedumereşte, deoarece
prima asociere se face cu explozibili şi conservanţi, dar şi cu toxice prezente
în aerul poluat. Ele totuşi se folosesc de mai bine de 100 de ani în
tratamentul anginei pectorale cu real beneficiu până la un punct. Această
capacitate de a cupa durerea retrosternală de etiologie ischemică, a fost
remarcată la lucrătorii dintr-o fabrică de explozibil, la care disconfortul
anginos era ameliorat lunea, la revenirea la lucru, şi reapărea la sfârşitul de
săptămână, o dată cu ieşirea din mediu. De la aceasta constatare şi până la
intrarea în tratament a nitroglicerinei, n-a mai fost decât un pas.
Mecanism de acţiune. Azi este recunoscut că aceste preparate au rol
vasodilatator care se exercită în principal la nivelul venelor mari, şi scad
returul venos, uşurând astfel munca inimii, dar şi la nivel arterial, şi chiar al
coronarelor; efectul la nivelul coronarelor este tranzitoriu, şi în plus,
provocând dilatarea coronarelor de calibru mare, se încurajează fenomenul
de furt din teritoriile deja ischemiate.
Mecanismul de acţiune a fost mult timp controversat, dar azi se acceptă că
vasodilataţia este secundară eliberăriide NO (oxid nitric), care activează o
enzimă denumită responsabilă ce activarea cGMP cu rol direct vasodilatator
(vezi schema de la ateroscleroză).
Instalarea toleranţei. Toleranţa la nitriţi se instalează în 24-28 de ore; după
acest interval, dozele uzuale de nitriţi nu mai au eficacitatea scontată. Acest
fenomen constituie o reală problemă a nitriţilor cu acţiune lungă, din care
cauză un interval de repaus este necesar. De remarcat că toleranţa nu se
instalează şi la NTG s.l. Toleranţa poate fi evitată dacă se intercalează pauze
de 8-12 ore în administrarea preparatelor, pauze poziţionate în timpul
intervalelor de somn. Este posibil ca la unii pacienţi să apară acutizări în
acest interval, fenomen numit ”rebound angina”. Acesta poate fi evitat prin
creşterea dozelor din alte medicamente antianginoase.
Precauţii de administrare şi interacţiuni medicamentoase. Există
multiple preparate care interacţionează cu nitriţii, cu consecinţe de la
neplăcute la fatale. Interviul cu pacientul care urmează tratament cu nitriţi,
trebuie să precizeze anumite aspecte, precum:
• Consumul concomitent de Cialis, Viagra, Levitra, combinaţie care
poate duce la hipotensiune arterială severă şi chiar exit;
• Alte medicamente hipotensoare, care pot genera efect cumulativ;
• Antigripale;
• Fitoterapice.
Precauţii legate de administrarea nitriţilor se vor face şi pentru:
◙ gravidele sau persoanele care intenţionează să aibă o sarcină, precum şi
cele care alăptează;
372
◙ vârsta de peste 60 de ani, unde apar mai frecvent fenomene vertiginoase;
◙ accidentul vascular cerebral recent;
◙ accidentul coronarian acut;
◙ afecţiuni renale şi hepatice severe;
◙ hipertiroidia;
◙ episoade recurente cefalalgice;
◙ anemie, glaucom ş.a.
La mijlocul anilor 1990, s-a raportat o creştere a producţiei de radicali liberi
derivaţi de la oxigen, secundar administrării de nitroglicerină:
- Producţie crescută de anion superoxid;
- Exces de endotelină posibil mediată de creşterea producţiei de
angiotensină II;
- Activarea protein kinazei C;
- Dezvoltarea de anomalii în transportul L-argininei cu anomalii
secundare ale funcţiei NO sintazei endoteliale;
- Anomalii ale funcţiei aldehid dehidrogenazei mitocondriale.
N.B.: Dat fiind fenomenul de instalare al toleranţei, la care se adaugă şi
reacţiile adverse deloc de neglijat, nitriţii retard au utilitate minimă. Singura
formulă cu reală utilitate este nitroglicerina sau variantele ei cu acţiune
imediată.
Tipuri de nitriţi.
1a. Nitroglicerina este condiţionată sub formă de :
• Tablete de 0,5 mg care se administrează sublingual, repetabil la 5
minute, dar nu mai mult de 3/zi, adică atât cât să acopere 15 minute,
dincolo de care se reconsideră diagnosticul de angor stabil;
• Spray, 1 puf sublingual la nevoie, repetabil după alte 5 minute; pe
piaţa noastră există Nitromint spray aerosol care conţine trinitrat de
glicerol 8 g%, corespunzător la 0,4 mg/doză; alte preparate
comercializate sunt Glytrin spray, Nitrolingual Pumspray;
• Nitroglicerina cu eliberare lentă, nitroglicerina retard, tablete de 5 şi
25 mg, se administrează la 8 şi respectiv 12 ore (se inactivează
hepatic rapid); preparatul Nitromint are 2,6 mg nitroglicerină cu
eliberare prelungită;
• Nitroglicerină discuri transdermice, cu dimensiuni de 5 cm² sau de
30 cm² se aplică de obicei la nivelul apexului cordului, având o
eliberare care acoperă 24 de ore;
• Nitroglicerina unguent 2% se aplică de 4 ori/zi, o cantitate de 2-5 cm
pe faţa internă a braţelor, piept sau abdomen; efectul se instalează în
aproximativ 30 minute şi durează până la 4 ore; preparatele
373
comerciale transdermice sunt Unguent cu Nitroglicerină 4%,
Nitrovital gel 0,05% şi 0,10%, Nitroderm TTS-sistem transdermic
• Nitroglicerina injectabilă (fiole de 5 ml) se administrează în perfuzie
în cazuri de angor instabil, infarct miocardic.
Administrarea la nevoie a nitroglicerinei se referă la:
❖ administrare sublinguală pentru cuparea crizei anginoase;
❖ înainte de iniţierea unui efort sau ieşirea în aer rece, sau alt
eveniment despre care pacientul ştie că produce criză anginoasă.
Nitroglicerina impune anumite rigori legate de depozitare şi administrare, în
legătură cu care pacientul trebuie informat. Nitroglicerina are termen îngust
de valabilitate (aproximativ 6 luni), după care preparatul devine inactiv şi
trebuie aruncat. Trebuie ferit de soare şi umiditate deoarece se inactivează în
acest mediu. Înainte de introducerea sub limbă este bine să fie sfărâmat
deoarece astfel se creşte suprafaţa de absorbţie; după cuparea crizei,
resturile din tableta rămasă neabsorbită ar trebui discret îndepărtate datorită
cefaleei. La administrarea sublinguală creează o senzaţie specială de arsură,
iar dacă acesta lipseşte, se consideră că preparatul este inactiv.
• Cefalee violentă cu caracter pulsatil secundară vasodilataţiei din
teritoriul cerebral;
• Eritem cutanat;
• Hipotensiune cu fenomene de debit cerebral scăzut şi sincopă;
• Methemoglobinemie;
• Preparatele orale pot determina greaţă şi accelerarea motilităţii
intestinale;
• Preparatele topice pot provoca eritem şi prurit la locul administrării şi,
uneori dermatite de contact.
1b. Isosorbiddinitrat (ISDN) este condiţionat sub formă comprimate cu
administrare orală; dat fiind că se metabolizează semnificativ la primul
pasaj prin ficat, durata de acţiune este scurtă, maxim 6 ore; preparate:
- Isodinit comprimate de 2,5 mg, doză cu care se şi începe tratamentul
urmând ca acesta să fie crescut până la 10 mg, funcţie de
particularităţile bolnavului;
- Isodinitrat comprimate de 10 mg se administează în doze de 5-20 mg de
2-4 ori/zi, iar la nevoie se poate creşte treptat la 120 mg, în 2-4 prize.
- Isodinit retard, tabletele retard au 40 mg şi se administrează de 2 ori/zi.
- Cordil 10 comprimate care conţin 10 mg izosorbid dinitrat. Cordil 20
comprimate care conţin 20 mg izosorbid dinitrat. Cordil 40 SR-un
comprimat conţine 40 mg de izosorbid dinitrat cu acţiune prelungită.
374
Alte denumiri sub care pot fi comercializate sunt: Dinicord Retard,
Diniter SR, Iso Mack retard, Iso Mack Spray, Maycor Retard,
Romisodin.
N.B.: Date recente arată că administrarea cronică de ISDN poate determina
fabricarea unor cantităţi importante de specii reactive derivated de la oxygen
(ROS) responsabile de declanşarea stresului oxidativ. Mecanismul pare
implicat şi în apariţia fenomenului de toleranţă, dar şi a altor neajunsuri. În
plus, apariţie fenomenului de toleranţă se asociază cu disfuncţii ale
endoteliului şi ale sistemului nervos automon, fapte ce limitează mult
utilizarea ISDN.
1c. Isosorbidmononitrat (ISMN) nu are aceeaşi metabolizare precum
precedentul, în sensul că rămâne în sânge nemodificat, ceea ce explică
durata mai lungă de acţiune, peste 6 ore; preparate:
▪ Olicard retard capsule conţinând 40 şi respectiv 60 mg de isosorbid-5-
mononitrat. Acţiunea sa care acoperă 24 de ore este datorată condiţionării
substanţei active în microsfere care eliberează controlat eliberarea substanţei
active. Doza este de 1 capsulă/zi, dar la nevoie se poate dubla capsula de 40
mg ajungându-se la o doză maximă de 80 mg/zi. Tratamentul se începe cu
doze mici şi se va mări până la doza necesară.
▪ Alte preparate care conţin isosorbid mononitrat sunt: Mono Mack Depot,
Monoket, Mononitron EP 60 mg, ImDur®, Ismo®, Monoket®.
1d. Pentaeritritil tetranitrat se utilizează doar în profilaxia şi tratamentul
de lungă durată al anginei pectorale, nu şi în criză. Preparate comerciale:
♥ Pentalong cpr de 50 mg x 2-3/zi;
♥ Nitropector 20 mg, efectul se instalează la o oră şi durează 6 ore; se
administrează de 3-4 ori/zi; se poate merge până la doza de 40 mg x 4/zi
doză maximă.
2. Beta blocantele
Mecanism de acţiune constă în blocarea receptorilor β adrenergici cu
următoarele repercusiuni:
a. Blocarea receptorilor de tip β1 cardiaci are ca efect scăderea răspunsului
cardiac la catecolamine şi rezultă:
• Scăderea frecvenţei cardiace;
• Scăderea debitului cardiac;
• Scăderea TA şi astfel a muncii cordului;
• Scăderea necesarului de oxigen la nivel miocardic.
b. Blocarea receptorilor β2 de la nivel vascular şi bronşic produce:
• Scăderea producerii de renină, angiotensină II şi aldosteron;
• În tratamentul cronic se instalează şi scăderea progresivă a rezistenţei
vasculare periferice şi a ARP (mecanism α-β-blocant);
375
• Bronhoconstricţie.
c. Blocarea receptorilor β3, localizaţi în adipocite, inhibă lipoliza.
Clasificări:
- funcţie de cardioselectivitate – împarte β-blocantele în blocante
selective pe receptorii β1 cardiaci (ex. atenololul), în opoziţie cu cei
neselectivi care acţionează atât pe receptorii β1, cât şi pe cei β2 din
bronşii, vase periferice (ex. propranolul).
N.B.: Trebuie subliniat că toate β-blocantele administrate în doze mari
devin neselective ca acţiune!
♦ prezenţa sau nu a activităţii simpatomimetice intrinseci se referă la
capacitatea anumitor β-blocante de a avea şi un efect agonist la nivelul
aceloraşi receptori; astfel că, aceste medicamente determină o scădere mai
mică a frecvenţei cardiace, a ARP, fiind utile la pacienţii cu bradicardie sau
vasoconstricţie periferică (ex. pindololul).
♦ solubilitatea le împarte în hidro- şi liposolubile. Cele liposolubile se
absorb complet din intestinul subţire, se metabolizează şi elimină
predominant hepatic, au un timp de înjumătăţire scurt, mare variabilitate
plasmatică, trec bariera hemato-encefalică şi au efecte secundare la nivelul
SNC (ex. propranololul, metoprololul).
♦ activitatea de stabilizare a membranei se referă la abilitatea unor β-
blocante de a avea un potenţial antiaritmic, chinidin-like (ex. betaxololul,
carvedilolul, propranololul, pindololul).
♦ activitate combinată α- şi β-adrenergică, datorită căreia, scade atât
frecvenţa cardiacă, debitul cardiac, cât şi rezistenţa periferică (activitatea β-
blocantă singură presupune tahicardie reflexă dată de efectul vasodilatator)
(ex. carvedilolul, labetalolul).
N.B.: Nebivololul este un β-blocant relativ nou, neutru metabolic, cu risc
scăzut de reacţii adverse, inclusiv sexuale, precum şi pe modificarea
capacităţii de muncă.
Indicaţii:
- angorul de efort;
- angorul prin stimulare simpatică (frig, emoţii puternice);
- angorul asociat cu HTA;
- angorul asociat cu tahiaritmii;
- angorul persoanelor tinere.
Dovada ”impregnării” cordului cu β blocant sau a administrării dozei
optime este ca frecvenţa cardiacă să fie de 50-60/minut.
Efectele secundare:
376
- Agravarea bronhospasmului la cei cu astm bronşic, BPOC, bronşită
cronică astmatiformă, dar poate induce bronhospasmul şi la pacienţi
fără patologie respiratorie;
- Insuficienţa cardiacă la limită poate fi decompensată de doze
neadecvate;
- Pot determina bradicardie marcată cu agravarea sau evidenţierea unor
blocuri sino-atriale sau atrio-ventriculare;
- Trecerea barierei hemato-encefalice produce insomnii, coşmaruri, prin
inhibarea eliberării de melatonină;
- Apare astenie fizică şi psihică, uneori cu scăderea marcată a capacităţii
de efort;
- Disfuncţii erectile la bărbaţi;
- Efecte adverse metabolice: creşterea trigliceridelor, scăderea HDL-
colesterolului, agravarea hipoglicemiei, mascarea manifestărilor
hipoglicemice (chiar şi aşa nu sunt contraindicate la diabetici);
- Întreruperea bruscă a tratamentului poate determina rebound, motiv
pentru care, în cazul când se impune sistarea medicaţiei din diverse
considerente, este necesară întreruperea gradată.
Contraindicaţii:
- Bradicardia sinusală;
- Blocuri atrio-ventriculare de diverse grade;
- Astmul bronşic;
- Angorul vasospastic pe care-l agravează;
- DZ tratat cu insulină;
- Sindrom Raynaud şi arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare;
- Hipotensiune arterială;
- Tulburări psihice.
Contraindicaţii relative:
- Insuficienţa cardiacă poate beneficia doar în formele uşoare şi medii,
asociat eventual cu digoxin, dar nu şi în cele severe.
Tipuri de medicamente:
a. Propranololul comercializat sub formă de cpr. de 10 şi 40 mg, sau cpr.
retard de 160 mg, se administrează în doze progresiv crescânde
începând cu 20 mg la 6 ore, până la obţinerea efectului dorit, doza
maximă fiind de 360 mg/zi. Condiţia este ca frecvenţa cardiacă să nu
scadă sub 50/minut, iar la efort să nu crească cu mai mult de 20/minut.
b. Metoprololul (Lopressor) cpr. de 50-100 mg; doza este de 100-200
mg/zi; există şi sub formă de fiole de 5 ml pentru administrare i.v.
c. Betaxololul (Lokren) cpr. de 20 mg; doza cotidiană este 10-20 mg/zi.
377
d. Atenololul (Tenormin) cpr. de 50 şi 100 mg; doza cotidiană este de 50-
100 mg/zi.
e. Acebutolol (Sectral) este un β-blocant cardioselectiv cu ASI, motiv
pentru care poate fi încercat la pacienţii cu astmă bronşic şi BPOC care
ar necesita administrare de β-blocant; nu modifică lipidele plasmatice.
Este condiţionat în cps. şi tb. de 100mg, 200mg, 400mg, doza cotidiană
fiind de 100-400mg.
f. Nadolol (Corgard) este neselectiv şi modifică ascendent nivelul
trigliceridelor, şi scade nivelul HDL-C. Este condiţionat în tb de 20mg,
40mg,80mg.
g. Nebivololul (Nebilet) este un β-blocant nou, care acţionează şi ca donor
de NO; cpr. de 5 mg care constituie şi doza unică/zi.
Asociaţii benefice:
- Cu nitriţii se asociază convenabil, deoarece β-blocantele combat
tahicardia indusă de aceştia;
- Cu diureticele care declanşează tahicardie reflexă asocierea este utilă
din aceleaşi considerente.
3. Blocanţii de canale calcice împiedică intrarea calciului intracelular. În
mod normal, intrarea calciului în celulă cu creşterea capitalului său
intracelular, duce la legarea acestuia de calcium binding protein; are lor
activarea sistemului mesager responsabil de câteva activităţi precum
contracţia musculaturii netede vasculare, a cardiomiocitului, excitaţia
nervoasă şi secreţia celulară. Blocantele de canale calcice întrerup aceste
activităţi, astfel că se produc următoarele efecte utile în boala coronariană:
- Vasodilataţie sistemică, inclusiv în teritoriul renal, cu creşterea irigării
locale şi secundar a diurezei;
- Coronarodilataţie cu ameliorarea nutriţiei miocardului;
- Efect inotrop negativ (scăderea contractilităţii cordului) şi astfel a
necesarului de oxigen;
- Ameliorează funcţiile endoteliilor vasculare;
- Influenţează pozitiv evoluţia ATS la nivelul arterelor carotide;
- Reduc hipertrofia ventriculului stâng, precum şi hipertrofia vaselor de
rezistenţă, îmbunătăţind astfel complianţa vasculară.
Având aceste proprietăţi, blocantele de canale calcice sunt utilizate în:
• Angorul asociat cu HTA sistolică;
• Angorul de repaus;
• Angina vasospastică;
• Angorul + cardiomiopatie hipertrofică obstructivă;
• Angorul pacienţilor cu afecţiuni respiratorii care evoluează cu
bronhospasm;
378
• Angina care asociază fenomene Raynaud, arteriopatii obliterante, sau
migrenă;
• Angina care asociază tahiaritmii supraventriculare;
• Angorul care nu poate beneficia de betablocante.
Funcţie de structura chimică a calciu blocantelor, decurg şi particularităţile
lor de activitate. Astfel:
Clasa A1 dihidropiridine cuprinde preparate uşor de identificat datorită
sufixului „-dipin”:
I. Prima generaţie:
Nifedipina (denumiri comerciale Nifedipin, Adalat, Epilat) este
comercializată sub formă de cpr. de 10 mg (acţiune imediată), şi cpr. retard
de 20 mg (doza cotidiană 20 mg x 2/zi) şi 30 mg (30 mg/zi).
• Cpr. de 10 mg nu trebuie recomandate în tratamentul pe termen lung al
bolii coronariene sau al HTA; sunt utile doar pentru croşetele
tensionale, administrate sub lingual. Scăderea tensională pe care o
produce determină tahicardie reflexă cu creşterea consumului de oxigen
şi agravarea ischemiei miocardice.
• Cpr. retard asigură o absorbţie lentă şi uniformă a nifedipinei care nu
produce stimulare simpatică.
II. A doua generaţie: Nitrendipina, Nicardipina, Nisoldipina, Isradipina,
Felodipina, Nimodipina.
III. A treia generaţie: Amlodipina, Lercanidipina, Lacidipina, Manidipina.
Preparatele recomandate pentru tratamentul cronic al anginei pectorale
stabile şi al celei vasospastice sunt amlodipina, nicardipina şi
nifedipinele retard.
Reacţiile lor adverse, ale tuturor inhibitorilor calcici, sunt:
- edeme la nivelul membrelor inferioare;
- rash cutanat;
- tahicardie;
- constipaţie;
- hipertrofie gingivală.
N.B.: (1) Atenţie la faptul că tratamentul pe termen lung cu dihidropiridine,
poate agrava proteinuria din nefropatii!
(2) Cum blocantele de canale calcice nu modifică efectul sistemului
nervos simpatic asupra aparatului cardio-vascular, aşa cum procedează β-
blocantele, tratamentul cu cele dintâi permite o mai bună adaptare a
valorilor TA la diferite necesităţi.
(3) Preparatele care conţin magneziu cresc efectele vasodilatatoare ale
blocantelor de canal calcic (deoarece ionul de calciu este antagonizat de
magneziu la nivel celular).
379
Clasa A2 cuprinde medicamente cu acţiune predominant cardiacă, cu efect
inotrop şi cronotrop negativ, efectul pe patul vascular fiind mai puţin
evident, cu excepţia celui coronarian; această clasă cuprinde 3 categorii de
medicamente:
A. Fenilalkilamine:
Generaţia I: Verapamilul este indicat pacienţilor cu angină asociată cu
HTA, tahiaritmii sau cardiomiopatie hipertrofică (unde ameliorează
disfuncţia diastolică); comprimate şi drajeuri de 40 şi 80 mg cu acţiune
scurtă se folosesc rar, cele SR, de 240 mg, cel mai frecvent. Soluţia
injectabilă este utilă în tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare.
Generaţia II: Galopamilul, Tiopamil, Emopamil.
B. Benzotiazepine sunt preparate intermediare între fenilalkilamine şi
dihidropiridine din punct de vedere al acţiunii la nivel vascular.
Reprezentantul clasei, diltiazemul (Corzem, Diacordin, Dilmacor,
Diltiazem, Diltiazem SR, Dilzem), este recomandat pacienţilor cu angină şi
HTA sau tahiartimii supraventriculare. Mecanismele de acţiune sunt :
• Deprimarea activităţii nodulului sinoatrial;
• Deprimarea conducerii atrio-ventriculare;
• Scăderea moderată a inotropismului;
• Moderată vasodilataţie periferică cu efect hipotensor, dar fără tahicardie
reflexă (datorită deprimării activităţii nodulului sinoatrial).
Este condiţionat în comprimate de 60 mg, 90 mg şi 120 mg, precum şi
comprimate cu eliberare prelungită de 90 mg; capsule cu eliberare
prelungită cu 90 mg, 120 mg şi 180 mg CD şi fiole pentru administrare
i.v. în aritmii.
Contraindicaţiile fenilalkilaminelor şi benzotiazepinelor sunt:
• Bradicardia sinusală;
• Blocurile atrio-ventriculare;
• Insuficienţa cardiacă;
• Asocierea cu beta-blocantele;
• Sarcina şi alăptarea.
C. Medicaţia non-dihidropiridinică neselectivă sau clasa B3:
Prenilamina, cinarizina, flunarizina, bepridil, fendilin, mibefranil sunt
considerate neselective ca acţiune.
4. Medicaţia metabolică
Trimetazidinele (Dilatan, Vastarel MR, Moduxin MR, Preductal MR,
Trimetazidin, Trimatazidină) au ca mecanisme de acţiune:
• Restaurează rezervele energetice ale miocardului prin îmbunătăţirea
utilizării glucozei de către miocard secundar inhibării metabolismului
380
acizilor graşi; se menţin în acest fel nivelele de adenozin trifosfat, fapt
ce asigură buna funcţionare a pompelor ionice transmembranare;
• Inhibă oxidarea acizilor graşi la nivel vascular;
• Rol vasodilatator coronarian;
• Ameliorează activitatea ventricolului stâng la pacienţii diabetici cu boală
coronariană, sau la cei cu insuficienţă cardiacă;
• Trimetazidinele au acţiune citoprotectoare, corectează acidoza
intracelulară şi producţia excesivă de radicali liberi.
În baza acestor acţiuni, trimetazidina are ca indicaţii:
• Tratamentul pe termen lung al bolii coronariene, respectiv profilaxia
crizelor anginoase, în monoterapie sau în asociere cu alte medicamente;
• Se mai poate utiliza în tratamentul afecţiunilor cohleo-vestibulare de
origine ischemică cu vertij şi acufene (sindrom Ménière);
• În oftalmologie poate fi utilizat în tulburările corio-retiniene de origine
ischemică.
Efecte:
• Creşte toleranţa la efort;
• Scade numărul şi severitatea crizelor anginoase;
• Potenţează efectele cardioprotectoare ale celorlalte medicamente
antianginoase.
Contraindicaţii:
• Hipersensibilitate la clorhidratul de trimetazidină sau la oricare din
excipienţii produsului;
• Nu se administrează în crizele de angină pectorală sau ca tratament
iniţial în angina pectorală şi infarctul miocardic acut.
Forme de prezentare şi doze:
• Moduxin cpr, filmate 20 mg, se administrează 20 mg x 3/zi;
• Preductal MR, cpr. de 35 mg, se administrează 35 mg x 2/zi.
Medicaţia auxiliară
1. Antiagregantele plachetare se administrează doar în cazul anginelor
instabile sau a infarctului cronic, în angorul stabil.
• Acidul acetil salicilic (Aspirina) acţionează ca antiagregant plachetar
prin inhibarea ciclooxigenazei producătoare de tromboxan A2,
promotor al agregării plachetare. Dozele la care se realizează acest efect
sunt cuprinse între 75 şi 300 mg. Preparate comercializate pe piaţă sunt:
Aspenter 75 mg, Aspirin protect 100 mg.
• Ticlopidina (Ticlid) acţionează prin blocarea ADP-ului plachetar, cu
scăderea secundară a agregabilităţii trombocitelor. La aceasta, se
adaugă scăderea fibrinogenemiei (cu scăderea vâscozităţii sanguine) şi
381
creşterii elasticităţii eritrocitare cu facilitarea pasajului transcapilar al
hematiilor şi ameliorarea oxigenării. Doza zilnică este de 250 mg x 2/zi,
iar costurile sunt importante.
• Clopidogrelul (Plavix) acţionează prin blocarea ADP-ului plachetar. Se
administrează o dată pe zi, 1 cpr. de 75 mg.
2. Medicaţia anxiolitică şi sedativă
• Preparate cu bromuri şi valeriană, extract de passiflora, sunt suplimente
naturale care au rol complex:
- Passiflora-Hyperici-Menta = are rol calmant, sedativ, antidepresiv,
relaxant; acţiunea este atribuită unui amestec de substanţe şi nu doar
unui component; se administrează 1-2 tb/zi, iar în insomnii se pot
administra 2 tb în priză unică seara la culcare; se evită la copii şi
femeile însărcinate.
- Nutricalm este un preparat care conţine magneziu, vitamina B6 şi
extract de passiflora şi se administează câte 1-3 cps/zi.
- Sedocalm V este o mixtură de pulberi vegetale de păducel, talpa gâştei,
tei, sovârf, isop, rostopască şi ulei volatil de levănţică care diminuă
excitabilitatea psiho-motorie şi senzitivă, au acţiune de reglare a TA. Se
pot administra 1-4 tb/zi. În caz de tulburări ale somnului, se vor
administra 2-3 tb în doză unică, seara la culcare.
• Benzodiazepinele sunt preparate care cresc efectul
neurotransmiţătorului acidul gama-aminobutiric; secundar acestui
mecanism apare sedare, hipnoză, efect anxiolitic, anti-convulsivant, de
relaxare musculară şi amnezic. Prescrierea lor trebuie făcută cu mare
precauţie datorită efectului de toleranţă şi dependenţă pe care-l induce
- Diazepam (Valium, Seduxen) tb de 2 mg, 5 mg şi 10 mg, se poate
administra în doze de 5-15 mg/zi, sau 10 mg, seara la culcare; pacienţii
care au funcţii de răspundere, şofează sau lucrează la înălţime vor fi
avertizaţi că preparatul scade vigilenţa, uneori şi după trezirea de
dimineaţă.
- Alprazolam (Xanax, Helex) tb de 2 mg se pot prescrie la nevoie, fiind
utile şi pentru atacurile de panică sau tremorul esenţial.
3. Stabilizatorii plăcii de aterom. Statinele se administrează nu doar ca
hipocolesterolemiante. Prescrierea lor are la bază efectele pleiotrope ale
acestora, dintre care, stabilizarea plăcii de aterom şi antioxidant.
Alte preparate utilizate în angina pectorală sunt:
• 100 mg/zi de magneziu are rolul unui vasodilatator natural; dar virtuţile
sale sunt multiple: este utilizat în tetania hipomagneziemică, reprezintă
un antiaritmic eficace în torsada vârfului, acţionează ca un
382
bronhodilatator util în crizele bronhospastice din astmul bronşic, este
un eficient antiedematos cerebral şi este utilizat în eclampsie.
• Coenzima Q10 (ubichinona) are rol antioxidant şi ameliorează
contractilitatea cordului. Nivelele sale scad în organism la pacienţii care
beneficiază de tratament cu statine, la vârstnici şi la persoane care se
expun la radiaţia ultravioletă.
• Există studii care indică faptul că zincul poate avea un efect
antiaterogen, prin prevenirea tulburărilor metabolice de la nivelul
endoteliului vascular. Are, de asemeni, proprietăţi antioxidante şi
stabilizatoare pentru membranele celulare, interferând semnalele din
procesele implicate în apoptoză. Dozele terapeutice ar fi de 60 mg x
3/zi, până la o cantitate maximă de 300 mg/zi, pe o durată de doar 2
săptămâni.
• Acizii omega-3 sau simplul ulei de peşte este indicat mai ales în cazul
hipertrigliceridemiilor; în plus, o doză de 1000 mg/zi are rol, în
reducerea decesului prin boală cardiovasculară. Mai uşor de acceptat
pare însă recomandarea de a consuma măcar o dată pe săptămână peşte.
• Suplimentele cu vitamine (chiar cele cu rol antioxidant precum
vitamina E), nu şi-au dovedit eficienţa în prevenţia sau prognosticul
evoluţiei bolii coronariene.
Rolul medicului de familie în depistarea şi monitorizarea în
ambulatoriu a anginei pectorale:
• Se monitorizează activ toate persoanele care au factori de risc sau
antecedente HC sugestive pentru boala coronariană şi HTA;
• Pacienţii care prezintă disconfort toracic, dispnee de efort sau de
repaus, tuse nocturnă, palpitaţii, trebuie trimişi către medicul specialist
pentru investigaţii suplimentare;
• Pacienţii coronarieni care sunt confirmaţi cu boală coronariană trebuie
monitorizaţi lunar chiar dacă nu au acuze subiective, pentru verificarea
TA, puls central şi periferic, precum şi ritmicitatea acestuia, controlul
factorilor de risc, a menţinerii dietei şi a tratamentului ca preparat, doze,
constanţă şi poziţionare în zi;
• Medicul de familie trebuie să se implice în educarea pacientului cu
privire la respectarea regimului igieno-dietetic, a efortului fizic de orice
natură; în majoritatea ţărilor coronarienii pot conduce autovehicule, cu
exceţia celor pentru transportul în comun sau a celor grele, iar pacienţii
trebuie să primească informaţii în acest sens (condiţiile de trafic
stresante trebuie evitate); continuarea activităţii profesionale trebuie
încurajată, cu excepţia celei deosebit de solicitante fizic şi psihic,
383
explicându-se bolnavilor faptul că munca este sanogenă dacă se
desfăşoară în condiţii adecvate.
INFARCTUL MIOCARDIC
Definiţie: zonă de necroză ischemică a unei porţiuni de muşchi cardiac
provocată de ocluzia completă a unei artere coronare.
Etiologia este aceeaşi ca pentru oricare formă de cardiopatie ischemică.
Condiţii de apariţie:
- hemoragie/ruptură la nivelul plăcii de aterom;
- tromb plachetar la acelaşi nivel asociate sau nu cu spasm coronarian.
Consecinţele fiziopatologice ale ischemiei miocardului sunt:
1. Efecte biochimice şi metabolice: lipsa acută şi marcată de oxigen şi
nutriente în teritoriul miocardului scade rezerva energetică a acestuia,
stocată sub formă de ATP. Aceasta are drept consecinţă alterarea
funcţiei miocitului, cu tulburări ale schimbului de ioni transmembranar
(Na+ şi Ca++ intră în celulă, iar K+ se pierde în exteriorul ei). Virarea
metabolismului în anaerobioză, presupune acumularea unor metaboliţi
precum lactatul, ioni de H+, NADH, radicali liberi, precum şi scăderea
pH-ului. Toate aceste modificări au ca efect distrugerea miocitului cu
eliberarea constituenţilor lui citoplasmatici (mioglobină, TGO, LDH,
creatin kinaza MB) cu creşterea nivelelor acestora în sânge.
2. Perturbările potenţialelor electrice miocitare sunt consecinţa scăderii
rezervelor de ATP cu toate consecinţele descrise mai sus.
Electrocardiografic, vor apare modificări ale complexului QRS şi
modificări de fază terminală.
3. Din punct de vedere hemodinamic, alterările biochimice descrise au
repercursiuni atât pe funcţia contractilă (sistolă), cât şi pe cea diastolică,
de relaxare.
4. Repercursiunile în timp se concretizează în modificări ale siluetei
cordului, pe seama remodelării ventriculare.
Diagnosticul clinic pozitiv se bazează pe:
● anamneză care evidenţiază prezenţa factorilor de risc pentru ATS (vezi
CIC);
♠ antecendente personale patologice sugestive (angor preexistent, HTA);
♠ factori declanşatori: stres fizic şi/sau psihic (prezenţi doar în 50% cazuri);
♠ asocierea următoarelor semne clinice:
- Durere retrosternală sugestivă pentru infarct miocardic (durere rapid
instalată, atroce, care nu cedează la nitroglicerină, cu iradiere în tot
toracele sau epigastric, cu durată de peste 20-30 minute şi care
384
determină frecvent agitaţie psiho-motorie); durerea poate lipsi la
pacienţii diabetici, vârstnici, etilicii cronici sau operaţi;
- hTA cu bradicardie, până la şoc cardiogen, dar uneori, HTA pasageră,
care poate fi interpretată şi ca o reacţie la durere;
- hipertermie până la 38° C, prin rezorbţia produşilor din zona de
necroză;
- semne de hipervagotonie: greaţă, vărsături, sughiţ, transpiraţii;
- fenomene de IVS: dispnee nocturnă, epa, astmă cardiac;
- manifestări neurologice: sincopă.
● clinic obiectiv:
- semne cardio-vasculare: galop, sufluri date de disfuncţia pilierilor,
frecătură pericardică, aritmii, zgomote asurzite dedublări regulate;
- semne respiratorii: tahipnee, raluri crepitante, subcrepitante, sibilante,
wheezing;
- semne digestive: meteorism, dureri în hipocondrul drept în IVD;
- semne reno-urinare: oligurie în şocul cardiogen;
- SNC: apatie până la comă, agitaţie, confuzie.
N.B.: Pe lângă forma comună, cu simptomele descrise, unde diagnosticul
clinic pozitiv de infarct miocardic este relativ uşor de precizat, există şi
forme atipice de infarct miocardic:
♦ forme pur digestive, care mimează ulcerul gastric/duodenal, pancreatita
sau colecistita;
♦ forme pur anginoase, cu clinica angorului şi paraclinica infarctului;
♦ forme psihice, la vârstnicii cu ATS sistemică, generate de sindromul de
debit cerebral scăzut;
♦ forme cu simptome respiratorii, mai ales la cei cu BPOC; simptomele pot
fi dominate de encefalopatia hipoxică
♦ forme silenţioase care apar mai ales la diabetici, vârstnici, psihici; sau
infarctele cu localizări posterioare şi subendocardice;
♦ infarctele miocardice ale VD determină hTA importantă, fenomene de
insuficienţă cardiacă dreaptă acută, nu sunt semne de încărcare pulmonară;
♦ infarctele miocardice la extremele de vârstă: la copii apar prin anomalii
ale coronarelor, coronarite inflamatorii sau embolii. La vârstnici, durerea
poate fi înlocuită de dispnee, tulburări psihice sau neurologice, astenie
marcată sau infarcte silenţioase;
♦ ima apărut în timpul actului operator sunt indolore sau atipice şi produc
adesea hTA marcată;
♦ ima în sarcină, sunt mai frecvente în trimestrul II şi III de sarcină, dar şi în
travaliu; factorii de risc în aceste cazuri sunt anomaliile vasculare, fumatul,
anticoncepţionalele; este relativ bine tolerat.
385
EKG:
● În faza supraacută (durata de la minute la ore):
- Undă T înaltă, ascuţită, gigantă (ischemie);
- ST subdenivelată (lezine subendocardică), apoi supradenivelată, cu
concavitatea în sus (mecanism necunoscut?);
● Faza de infarct acut:
- segment ST supradenivelată concav în jos;
- undă T înglobat în ST, constituind unda monofazică Pardée;
- apare unda Q de necroză.
● Faza de infarct proaspăt (de la săptămâni la luni):
- T ischemic.
● Infarct vechi:
- undă Q definitivă sau cu temdinţă la micşorare;
- undă T de necroză (pozitiv sau negativ);
- prezenţa undei QS semnifică cicatrice întinsă.
N.B.: Există sechele de infarct fără undă Q, ceea ce are următoarele
semnificaţii:
• Retracţia cicatricei;
• Hipertrofia compensatorie a ventricolului restant;
• Apariţia unei necroze într-o zonă diametral opusă;
• Apariţia unui bloc de ram stâng.
Diagnostic umoral:
■ sindrom de miocardocitoliză cu creşterea următorilor parametri:
- Mioglobina creşte la 3 ore şi reprezintă markerul de elecţie pentru
necroza miocardului; se normaalizează la 2-3 zile;
- Troponinele sunt eliberate la câteva ore de la procesul acut, au un
maxim la 12 ore şi se normalizează la 7-14 zile.
- Creatinfosfokinaza (CPK), N<50 UI; creşte în 3-6 ore, maxim în 24 de
ore ţi se normalizează în 2-4 zile;
- Aminotransferaza glutamoxalacetică (TGO), N<20 UI; creşte în 8-12
ore, are un maxim în 24-36 de ore şi se normalizează în 4-7 zile;
- Lactic dehidrogenaza (LDH), N<250 UI, creşte la 24-48 de ore, are un
maxim la 3-6 zile şi se normalizează la 8-14 zile;
- α-hidroxibutirdehidrogenaza (α-HBDH), N<300 uF, are un
comportament asemănător cu LDH.
■ sindromul inflamator şi de stres presupune creşterea următorilor
parametri:
- VSH;
- Fibrinogen;
386
- Globule albe;
- Glicemie şi eventual glicozurie;
- α2-globuline;
- mioglobinemie şi mioglobinurie.
Diagnostic imagistic:
● ecografia cardiacă poate evidenţia: zone miocardice hipo- sau akinetice,
insuficienţa mitrală prin disfuncţie de pilier, perforaţia de sept, anevrisme;
● radiografia toraco-pulmonară, efectuată doar la pat, relevă: eventuale
modificări ale siluetei cordului (cardiomegalia sugerează o afecţiune
cardiacă anterioară), pericardită, epa, complicaţii ale ima (infarct pulmonar,
revărsate pleurale, semne de epa), iar în lunile de convalescenţă, apariţia de
anevrisme.
● coronarografia este utilă pentru precizarea sediului şi severităţii
obstrucţiei; concomitent permite evaluarea oportunităţii aplicării de stenturi
sau a coronaroplastiei;
● angiocardiografia
● scintigrama miocardică
● imunoscintigrama miocardică
● RMN
● tomografia cu emisie de pozitroni.
Diagnosticul diferenţial este cel al sindromului dureros toracic în
general, dar durerea retrosternală trebuie cel mai frecvent diferenţiată de:
• angina pectorală stabilă, dar mai ales instabilă;
• pericardita acută;
• anevrismul disecant de aortă;
• tahiaritmii cardiace;
• afecţiuni respiratorii: pneumotorax, pleurezie, pneumonie,
tromboembolie pulmonară;
• suferinţe digestive: ruptura spontană de esofag, ulcerul perforat,
colecistita acută, pancreatita acută, indigestia;
• suferinţele peretelui toracic: sindrom Tietze, nevralgii costale, afecţiuni
ale coloanei vertebrale cu radiculopatii.
Complicaţii
A. Complicaţii precoce:
- IVS/ICCG;
- tulburări de ritm şi de conducere;
- şoc cardiogen;
- ruptura inimii sau ruptura de pilieri;
- moartea subită;
- complicaţii tromboembolice.
387
B. Complicaţii tardive:
- anevrism de VS adevărat sau fals;
- angor postinfarct;
- insuficienţă cardiacă;
- sindrom Dressler;
- sindromul umăr-mână;
- aritmii;
- moarte subită.
Tratament
A. Primele măsuri până la unitatea de coronarieni:
♦ Suprimarea oricărei activităţi, repaus obligatoriu în fotoliu sau pat;
♦ Oxigenoterapie, pe sondă sau mască;
♦ Calmarea durerii, cu Algocalmin 1 fiolă sau la nevoie Morfină 3-5
mg i.v.;
♦ Sedare cu Diazepam sau Hidroxizin;
♦ Tratamentul tulburărilor de ritm:
• xilină 300-400 mg, i.m., deltoid;
• atropină 0,5 mg i.v., repetabil la 10-15 minute, nu mai mult de 1,5-2
mg;
• stimulator tranzitor.
♦ Tratamentul IVS;
♦ Tratamentul şocului cardiogen;
♦ Manevre în caz de stop cardio-respirator.
N.B.: Pacientul pleacă cu unitatea mobilă pentru coronarieni însoţit de
informaţii referitoare la medicaţia administrată, precum şi date despre
semnele vitale (puls, TA, auscultaţie cardiacă şi pulmonară).
B. Tratamentul în unitatea de coronarieni:
♦ Instalarea unei linii venoase (Atenţie! Instalarea şocului face dificilă
prinderea unei vene);
♦ Menţinerea repausului la pat;
♦ Oxigenoterapie continuă;
♦ Tratamentul durerii cu atialgice obişnuite şi/sau opiacee;
♦ Stabilizarea TA la valori normale, astfel:
• TA > 100 mmHg, se administrează nitroglicerină s.l.;
• TA < 100 mmHg, se ridică membrele inferioare deasupra nivelului
capului, şi se administrează atropină (inclusiv pentru cuparea efectelor
vagomimetice ale morfinei).
♦ Se continuă asigurarea sedării cu benzodiazepine;
♦ La nevoie se repetă xilina 300-400 mg i.m. pentru profilaxia
aritmiilor ventriculare);
388
♦ Atropină până la atingerea dozei maxime de 1,5-2 mg pentru cuparea
vagotoniei şi a tulburărilor vegetative;
♦ Tratament anticoagulant cu:
• Heparină 5000 UI i.v. la 4 ore, este preferabil de înlocuit cu heparinele
cu greutate moleculară mică, deoarece sunt mai maniabile;
• Heparină calcică 1U/10 Kgcorp, 1 fiolă la 12 ore (sub control timp
Howell, care trebuie să fie dublu sau triplu valoarea normală)
♦ Angioplastie coronariană
♦ Tratament trombolitic:
• Streptokinază;
• Urokinază;
• Activator tisular al plasminogenului;
• Pro-urokinază;
♦ β-blocantele – loc central în tratamentul ima atât în faza acută cât şi
postinfarct:
• Acţiune antiischemică;
• Acţiune antiaritmică.
♦ Administrarea de nitroglicerină şi derivaţi nitraţi:
• Doza este de nitroglicerină 10μg/min până la 50 μg/min, până la
scăderea durerii, sau apariţia tahicardiei, sau scăderea TA; apoi se pot
administra preparate p.o.;
• Rostul administrării lor este de a diminua extinderea zonei infarctate.
♦ Antiagregantele plachetare:
• Aspirina are rolul de a inhiba aderarea plachetelor între ele, precum şi la
nivelul peretelui arterial, prin inhibarea tromboxanului A2; dozele
diferă de la 100 la 325 mg/zi;
• Triflusalum cps. de 300 mg.
Tratamentul complicaţiilor
Ima cu IC:
- repaus la pat;
- oxigenoterapie 6 litri/min;
- glicozizi digitalici, se pot administra cu mari precauţii, datorită
posibilităţi apariţiei efectelor toxice chiar la doze mici, pe un cord
hipoxic, impregnat cu catecolamine; dozele sunt:
• Cedilanid ½ fiolă la 8-12 ore;
• Digoxin ½ fiolă la 12 ore, apoi p.o.
- dopamina/dobutamina 2,5-5μg/kg corp/minut;
- reducerea presarcinii se efectuează cu diuretice i.v.:
▪ Furosemid 40 mg i.v. (fiola este de 20 mg) repetabil la 4-6 ore
389
▪ Nitroglicerină 10μg/min, perfuzabil i.v., cu posibilitatea creşterii
dozei la 100μg/min, timp de 24-72 ore, după care se administrează
nitriţi p.o.
- reglarea postsarcinii se face cu prudenţă pentru a nu diminua debitul
de perfuzie al organelor, mai ales debitul coronarian:
▪ Nitroprusiat de Na, vasodilatator cu acţiune de scurtă durată, cu
acţiune directă atât pe artere, cât şi pe vene; se administrează în
perfuzie 0,5μg/kg corp/minut, până la maxim 8μg/kg corp/minut; apoi;
▪ Hidralazină p.o. 50 mg x 2-3/zi; sau
▪ Prazosin p.o. 2-10 mg x 2/zi.
Tratamentul şocului cardiogen presupune admnistrarea de:
● cateter Swan-Ganz pentru monitorizare hemodinamică;
● oxigenoterapie;
● în caz de hTA cu ser fiziologic/Dextran/albumină 5% (150-200 ml) şi
dopamină sau dobutamină;
● contracararea durerii cu morfină;
● contracararea vagotoniei şi reacţiilor adverse ale morfinei cu
atropină;
● trombolitice;
● digitalice;
● angioplastie sau plantarea de stenturi.
Tratamentul complicaţiilor aritmice:
- bradicardia sinusală cu atropină 0,25-0,50 mg, repetabil la 3-5’;
- blocurile atrio-ventriculare de gradul II şi III necesită peace-maker;
- tahicardia sinusală impune:
▪ morfină pentru stoparea durerii,
▪ β-blocant + sedativ pentru suprimarea anxietăţii,
▪ diuretice + digitalic dacă există IVS.
- Extrasistolia atrială poate necesita sedative;
- FA sau flutterul atrial impune digitalic ± β-blocant/defibrilare electrică;
- Tahicardia atrială:
▪ manevre vagale;
▪ verapamil 5-10 mg i.v.;
▪ digoxin 0,5 mg i.v.;
▪ cedilanid 0,04 mg i.v.
- Extrasistolia ventriculară:
▪ Xilină 75-100 mg i.v. în bolus;
▪ Procainamidă 1-2 mg/kg corp în bolus;
▪ Difenilhidantoina 100-150 mg i.v.
- Tahicardia ventriculară:
390
• Lovirea repetată cu pumnul în piept;
• Şoc electric;
• Xilină.
Monitorizarea în ambulatoriu al pacientului cu infarct miocardic:
• Din interviul cu pacientul identificaţi apariţia simptomelor precum
durerile retrosternale, dispneea, tusea de cauză cardiacă sau efecte
adverse ale medicaţiei urmate, respectarea dietei;
• Monitorizarea valorilor tensionale şi a factorilor de risc pentru boala
coronariană;
• Reînnoiţi recomandările legate de schimbarea stilului de viaţă;
• Programaţi controlul la specialist.
INSUFICIENŢA CARDIACĂ (IC)

Definiţie. Insuficienţa cardiacă este o stare patologică în care inima este
incapabilă per se să preia şi să trimită cantitatea de sânge necesară
funcţionării normale a organismului în ansamblu.
Rezumând, se produc următoarele evenimente:
• Deprecierea funcţiei de pompă a inimii;
• Secundar apare scăderea irigatului la nivel tisular, cu deficit de oxigen
şi substanţe nutritive, precum şi incapacitatea de îndepărtare a
deşeurilor rezultate din procesele metabolice;
• Răspuns neurohumoral specific şi complex la disfuncţia cardiacă.
Motivarea recunoaşterii precoce. Indici epidemiologici.
• Incidenţa în populaţia generală este de 1-5/1000/an.
• Prevalenţa în populaţia generală este de 3-20/1000.
• Costurile în Europa ajung la 1% din bugetul pentru sănătate, ca indici
de spitalizare, 30% din paturi sunt ocupate de IC.
• Speranţa de viaţă din momentul diagnosticării este de maxim 10 ani.
• Aceşti indici marchează o dată în plus rolul medicului de familie în
depistarea cauzelor generatoare de IC, stabilirea activă a factorilor de
risc şi controlul acestora, cunoaşterea factorilor agravanţi şi precipitanţi.
Remember fiziopatologic.
Menţinerea activităţii optime a cordului şi astfel a debitului cardiac
presupune:
1. Respectarea performanţei miocardului sub următoarele aspecte:
• Contractilitate normală (inotropismul cardiac);
• Frecvenţă normală;
• Sincronismul contracţiei miocardice (contracţia coordonată a întregului
ansamblu miocardic).
391
2. Presarcină adecvată dată de volumul sanguin intraventricular aflat la
sfârşitul diastolei, care este determinat de cantitatea de sânge preluată din
sistemul venos şi de gradul de alungire al fibrelor miocardice la sfârşitul
diastolei; astfel că, factorii care influenţează presarcina sunt:
• Forţa de contracţie a miocardului dată de gradul întinderii fibrelor
miocardice la sfârşitul diastolei (legea Frank-Starling);
• Contracţia atrială (sporeşte diastola);
• Volumul sanguin circulant;
• Menţinerea unui tonus venos optim care să asigure o presiune adecvată
(în capilarul pulmonar pentru funcţia VS, şi în venele centrale -PVC-
pentru VD).
3. Postsarcina este dată de rezistenţa întâmpinată în faţa ventriculilor în
cursul ejecţiei, respectiv în circulaţia sistemică pentru VS, şi în cea
pulmonară pentru VD. Ea va depinde de:
• Rezistenţa periferică arteriolară şi de dimensiunile cavităţilor
ventriculare (tensiunea în peretele ventricular este direct proporţională
cu presiunea intracavitară şi cu raza cavităţii=legea Laplace);
• Defectarea performanţei miocardului determină scăderea debitului
cardiac, disfuncţie sistolică şi rezistenţă anterogradă.
Scăderea cronică a debitului cardiac activează:
A. Mecanisme de compensare centrale de tipul:
a. creşterea contractilităţii cordului;
b. creşterea frecvenţei cardiace;
c. hipertrofia miocardului.
B. Mecanisme de compensare de tip periferic:
a. redistribuţia sanguină spre teritorii privilegiate (creier şi coronare), în
detrimentul unora defavorizate (tegumente, muşchi scheletici, rinichi,
circulaţia splachnică;
b. retenţia de sodiu şi apă;
c. creşterea desaturării hemoglobinei;
d. metabolism anaerob.
La nivel molecular, aceste mecanisme de compensare acţionează complex
prin:
♠ Activarea sistemului simpatic cu creşterea cantităţii de catecolamine
circulante; rezultă vasoconstricţie, tahicardie şi creşterea producţiei de
specii reactive derivate de la oxigen prin autooxidarea catecolaminelor;
♠ Activarea sistemului RAA ce retenţie de sodiu şi apă; în plus, creşterea
nivelului angiotensinei stimulează NADPH oxidaza cu producţie crescută de
anioni superoxizi;
392
♠ Creşterea cantităţii de citokine, cum ar fi factorul de necroză tumoral-
TNF-α, care sunt asociate cu producţia de radicali liberi;
♠ Stimularea sistemului arginină-vasopresină cu retenţie hidrică;
♠ Creşterea secreţiei de endotelină şi apariţia vasoconstricţiei accentuate;
♠ Modificarea secreţiei de peptid natriuretic atrial.
♦ Mai mult, unii dintre factorii enunţaţi au efect toxic direct pe miocard, iar
stresul oxidativ declanşat prin mecanisme variate contribuie la remanieri
structurale cardio-vasculare, la apoptoză şi disfuncţie endotelială.
♦ Activarea acestor sisteme nu are drept rezultat doar creşterea capitalului
hidro-salin, vasoconstricţie, tahicardie, dar din mecanisme de adaptare se
transformă în elemente care sporesc munca inimii; aceste mecanisme
compensatorii sunt eficiente un timp, permiţând menţinerea unui debit
adecvat, dar cu timpul devin insuficiente, iniţial la solicitări, ulterior şi în
condiţii de repaus. Are loc un proces de hipertrofie miocardică, cu
remodelarea acesteia şi accentuarea disfuncţiei VS (în principal). Miocardul
nu are posibilitatea de a folosi un metabolism anaerob, precum muşchiul
scheletic, iar dacă hipertrofia depăşeşte un anumit prag hipoxia miocardică
se agravează, cu accentuarea disfuncţiei contractile.
Insuficienţa de pompă a inimii are repercursiuni atât în spatele
cordului cât şi în faţa acestuia:
Consecinţele insuficienţei de pompă se resimt:
• Anterograd cu scăderea debitului cardiac şi diminuarea perfuziei în
teritorii defavorizate precum tegumente, muşchi scheletici, teritoriu
splanhnic, rinichi; teritoriile care-şi menţin un irigat optim, privilegiat,
sunt coronarele şi creierul. Compensator cu hipoirigarea rinichiului şi
scăderea filtratului glomerular, are loc retenţia de sodiu şi apă.
• Retrograd apare stază înapoia ventriculului insuficient şi creşterea
presiunii venoase. Iniţial are loc creşterea volumului şi presiunii
telediastolice ventriculare, apoi creşte presiunea intracavitară şi a
volumului la nivelul atriului dinapoia ventriculului insuficient; pe
măsură ce afecţiunea evoluează, creşte presiunea capilară la nivel
pulmonar şi respectiv sistemic, cu transsudare lichidiană în interstiţii,
creşterea de lichid extracelular şi apariţia de edeme.
• Contractilitatea cordului poate fi suplimentar afectată, pe lângă
afecţiunea de bază, de hipoxia cronică, producţia de specii reactive
derivate de la oxigen, de alte produse biologic activ, dar şi preparate
medicamentoase cu rol inotrop negativ (calcium blocante, β-blocante,
citostatice, antidepresive triciclice); în această manieră se închide un
cerc vicios al disfuncţiei care întreţine disfuncţia.
393
N.B.: Există şi cazuri de IC cu debit cardiac crescut în repaus, aşa cum
am prezentat deja. Dacă însă timpul de circulaţie scade sub normal, iar
forţa de contracţie scade şi ea, debitul cardiac se prăbuşeşte.
Etiopatogenia şi clasificările IC.
I. Criteriu hemodinamic împarte IC în două posibile situaţii:
- fie IC cu scăderea debitului sanguin şi diminuarea aportului de oxigen
şi nutriente la nivelul ţesuturilor periferice (IC cu debit cardiac scăzut),
situaţia cea mai frecventă de altfel;
- fie cererile periferice de oxigen şi nutriente sunt mai crescute decât
poate funcţia de pompă cardiacă să asigure, denumită IC cu debit
cardiac crescut (anemii severe, tireotoxicoză, septicemii, fistule arterio-
venoase, maladia beri-beri, boala Paget.
A. IC cu debit cardiac scăzut
1. Tulburări ale contractilităţii şi eficienţei contracţiei
• Ischemia;
• HTA;
• Cardiomiopatii inflamatorii (miocardite, cardiomiopatia din HIV)
• Cardiomiopatii toxice (consumul cronic de alcool, cocaină, amfetamină,
cauze iatrogene precum consumul cronic de antidepresive triciclice,
citostatice, care afectează direct contractilitatea cordului);
• Cardiomiopatii nutriţionale (deficitul de tiamină, seleniu, carnitină),
metabolice (diabetul zaharat, obezitatea) şi endocrine (hipo- sau
hipertiroidismul, feocromocitomul, maladia Cushing, acromegalia);
• Cardiomiopatii infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza,
conectivite);
• Cardiomiopatii cu mecanism imunologic (lupusul eritematos sistemic);
• Cardiomiopatii determinate de agenţi fizici;
• Deficitul de masă musculară, tulburări de geometrie şi mecanică
miocardică, tulburări în formarea şi conducerea stimulului electric.
2. Supraîncărcare prin rezistenţă (postsarcină crescută). Apare în condiţii
precum:
♥ Cauze cardiace: defect de mecanică valvulară (stenoze), obstrucţie
funcţională (cardiomiopatie obstructivă);
♥ Cauze extracardiace: hipertensiune în mica sau marea circulaţie,
hipervâscozitate sanguină.
3. Umplere ventriculară insuficientă:
♠ Cauze miocardice: cicatrici întinse, boli infiltrative, hipertrofii
miocardice semnificative;
♠ Cauze pericardice: revărsat, pericardită constrictivă;
♠ Cauze endocardice/intracavitare: tumori, trombi, vegetaţii;
394
♠ Cauze funcţionale: tahiaritmii.
N.B.: Pentru ca să determine IC, toţi aceşti factori menţionaţi trebuie să
acţioneze un anumit timp şi să aibă o anumită amploare.
B. IC cu debit cardiac crescut
• Tireotoxicoză;
• Anemie;
• Sarcină;
• Fistule arterio-venoase
• Beri-beri;
• Boala Paget;
• Sindrom Albright.
II. Criteriu anatomic
◙ IC stângă
◙ IC dreaptă
◙ IC globală
III. Criteriu evolutiv
♣ IC acute
♣ IC cronice
IV. Criteriu funcţional
• IC clasa I în care activitatea fizică nu este limitată şi nu apar simptome
la activităţile obişnuite (IC latentă);
• IC clasa II activităţile fizice sunt uşor limitate, bolnavul se poate
odihni confortabil, dar apare dispnee, astenie fizică, angor, palpitaţii la
eforturi mari;
• IC clasa III activitatea fizică este important limitată, bolnavul se poate
odihni, dar aceleaşi simptome apar la eforturi mici;
• IC clasa IV orice activitate fizică determină disconfort, simptomele
fiind prezente şi în repaus.
V. Clasificare funcţie de evoluţia bolii (ACC/AHA 2001)
♦ Stadiul A cuprinde bolnavii cu risc sporit de apariţie a bolii, dar fără
anomalii cardiace; în această categorie sunt incluşi pacienţii cu HTA,
diabet zaharat, boli coronariene, antecedente HC sugestive de afecţiuni
cardio-vasculare, consum excesiv de alcool, antecedente personale de
RAA;
♦ Stadiul B încadrează acei bolnavi cu afectare structurală cardiacă
(modificări în structura VS, sechele infarct miocardic, valvulopatii), dar
fără simptomatologie;
♦ Stadiul C prezenţa de anomalii structurale asociate cu simptome prezente
(dispnee, oboseală), sau care nu au simptome evidente datorită
tratamentului primit;
395
♦ Stadiul D semnifică boala în stadiu terminal, care necesită tratament
specializat în instituţii de profil.
Factorii care determină decompensarea IC
A. Factori cardiaci
1. Factori infecţioşi şi toxici (miocardite, endocardite)
2. Factori circulatori (agravarea ischemiei)
3. Tulburări funcţionale (tulburări de ritm şi de conducere)
4. Factori mecanici şi fizici
5. Cauze iatrogene (administrarea de preparate cu rol inotrop negativ)
B. Factori extracardiaci
1. Abateri de la dietă (exces de sodiu şi lichide, mai ales alcool)
N.B.: Atenţie la apele minerale cu conţinut de sodiu!
2. Abateri medicamentoase
3 Efort fizic excesiv
4 Infecţii generale/pulmonare
5. Anemia
6. Sarcina
7. Tireotoxicoza
8. Factori de mediu (excesele fizice şi emoţionale)
9. Dezvoltarea concomitentă a unor afecţiuni renale, hepatice,
pulmonare (de ex. embolii pulmonare).
Clinica în insuficienţa VS este dată de scăderea debitului cardiac şi stază
iniţial în AS apoi în venele ce deversează în acesta.
◙ Clinic subiectiv:
1. Dispneea de efort are anumite caracteristici:
• Apare mai ales vesperal după eforturile din cursul zilei;
• Se instalează mai rapid decât dispneea pacientului pulmonar.
2. Dispneea de repaus traduce un stadiu mai avansat al IVS şi poate evolua
sub mai multe forme:
• Ortopneea este o formă de dispnee accentuată de poziţia de clinostatism
şi ameliorată de cea de ortostatism; trepopneea este varianta de dispnee
declanşată în decubit lateral stâng prin distorsionarea vaselor mari de la
baza inimii;
• Dispneea paroxistică nocturnă;
• Astmul cardiac este o formă de dispnee paroxistică însoţită de
bronhospasm; acesta pare favorizat de congestia mucoasei bronşice şi
este varianta de dispnee mai uşor declanşată de efortul fizic.
• Edemul pulmonar acut este determinat de prezenţa de fluid în exces în
spaţiul interstiţial iniţial şi apoi intraalveolar; reprezintă forma extremă,
supraacută de IVS şi se însoţeşte de anxietate, transpiraţii, paloare
396
(semne de simpaticotonie). Apare tuse cu expectoraţie seroasă, aerată
rozată.
Mecanismul apariţiei dispneei în IVS are la bază creşterea presiunii în
capilarul pulmonar (stază), extravazarea fluidului la nivel interstiţial
(edem interstiţial), şi ulterior alveolar (edem alveolar). Ocuparea
alveolei cu lichid determină o rigidizare a acesteia şi declanşarea unor
reflexe denumite Hering-Brewer care determină dispneea, cu tahipnee
şi implicarea musculaturii respiratorii accesorii care să învingă
rigiditatea pulmonară.
3. Tusea reprezintă echivalentul dispneei în IVS şi stenoza mitrală. Ea poate
fi iritativă, dar şi productivă cu expectoraţie seroasă, sau hemoptoică
(hemoptizie), sau ruginie (prin prezenţa de celule ”cardiace” adică
macrofage încărcate cu hemosiderină). Mecanismele de apariţie sunt adesea
complexe:
• Declanşarea reflexului de tuse prin congestia alveolară şi a mucoasei
bronşice, precum şi prin prezenţa lichidului intraalveolar;
• Prezenţa unui AS mult dilatat şi fenomene de compresiune;
• Existenţa tromboembolismului pulmonar;
• Infectarea stazei.
4. Hemoptizia este secundară la:
• Efracţia vasculară prin creşterea presiunii în capilarul pulmonar;
• Ruptură de varice bronşice;
• Infecţii;
• Infarct pulmonar.
5. Respiraţia Cheyne-Stokes apare în IVS asociată cu scăderea
sensibilităţii centrului respirator, posibil secundar tulburărilor locale de
irigaţie secundar aterosclerozei. Uneori, se poate instala după administrarea
de depresante ale respiraţiei. Aminofilinele, care stimulează centrii
respiratori implicaţi în respiraţie, poate suprima acest fenomen.
6. Astenia fizică descrisă cel mai adesea sub formă de oboseală ortostatică
are un mecanism complex de acţiune:
• Scăderea perfuziei tisulare;
• Drenaj inadecvat al produşilor de metabolism anaerob;
• Depleţia de sodiu şi potasiu;
• Bilanţ caloric negativ;
• Edemele gambelor accentuează senzaţia de oboseală.
7. Nicturia apare relativ precoce la pacienţii cu IVS şi împiedică somnul
normal. Explicaţia fenomenului rezidă în faptul că o dată cu scăderea
activităţii fizice are loc şi diminuarea vasoconstricţiei renale cu ameliorarea
filtratului glomerular şi creşterea cantităţii de urină.
397
8. Tulburările cerebrale citate în literatură sunt mai curând favorizate de
IVS.
9. TA ”decapitată” (scăderea sistolice cu menţinerea diastolicei la un vechi
hipertensiv).
◙ Examenul fizic al pacientului cu IVS
Examenul fizic general:
• Aspect de suferinţă acută sau cronică;
• Poziţie de ortopnee cu toracele aplecat anterior şi utilizarea musculaturii
respiratorii accesorii;
• Cianoză sau paloare;
• Transpiraţii şi tegumente reci;
• Edeme la nivelul membrelor inferioare sau generalizate, se va controla
prezenţa edemului perimaleolar, simetric (dacă se asociază cu IVD sau
secundare medicaţiei vasodilatatoare);
• IMC paradoxal crescut prin retenţie hidro-salină.
Examenul aparatului cardio-vascular:
• Palparea şocului apexian în spaţiul V i.c., dar în afara liniei medio-
claviculare stângi (semn de hipertrofie VS), sau în spaţiul VI i.c. şi în
afara liniei medio-claviculare stângi (semn de dilataţie VS); aceste
semne pot lipsi în insuficienţa cardiacă acută,
• Tahicardie regulată sau tahiaritmie;
• Galop protodiastolic;
• Suflu sistolic de regurgitaţie mitrală;
• Accentuarea componentei pulmonare a zgomotului II (la instalarea
hipertensiunii în mica circulaţie);
• Puls slab bătut şi rar (semnificaţie de severitate);
• Puls alternant (pulsaţie puternică succedată de una slabă) are
semnificaţia unei insuficienţe contractile severe);
• TA poate avea comportament variabil: fie crescută prin vasoconstricţie
periferică şi hipervolemie, sau scăzută în cazul apariţiei sincopei prin
epuizarea rezervelor contractile, fie aspect ”decapitat”;
• Venele periferice de calibru mare pot fi destinse datorită veno-sau
venuloconstricţiei.
Examenul aparatului respirator:
• Raluri crepitante (prezenţa edemului alveolar) şi subcrepitante (prezenţa
fluidului la nivelul bronşiolelor terminale;
• Raluri sibilante şi wheezing în astmul cardiac;
• Hidrotorax uni- sau bilateral;
• Tuse.
398
Clinica în IVD este definită de scăderea debitului cardiac al VD cu stază
venoasă retrogradă, iniţial la nivelul AD, ulterior la nivelul venelor ce
deversează în acesta.
1. Dispneea în IVD este rară şi apare în fazele terminale prin:
• Scăderea debitului cardiac şi astfel a irigatului în musculatura
respiratorie;
• Hipoxie şi acidoză metabolică.
2. Astenia fizică şi psihică apare secundar la:
• Scăderea debitului cardiac;
• Autointoxicarea cu produşi ai metabolismului anaerob;
• Tratament diuretic.
3. Vertij şi sincope prin scăderea irigatului cerebral.
4. Simptomele digestive sunt secundare stazei venoase în teritoriul cavei
inferioare, mai ales la nivel hepatic şi intestinal, ceea ce justifică apariţia:
• Disconfortului abdominal, mai ales în hipocondrul drept, prin
hepatomegalie cu distensia capsulei Glisson;
• Scaune sanguinolente posibil prin hipoperfuzie intestinală, dar şi
secundar administrării de săruri de potasiu (iritante!), a clorotiazidei;
• Anorexia, greaţa şi vărsăturile pot fi datorate administrării de digitalice.
5. Oliguria este dată de scăderea filtratului glomerular şi stimulează
absorbţia de sodiu şi apă. Staza în micul bazin determină fenomene de
prostatism la bărbaţi.
6. Nicturie.
Examenul fizic al pacientului cu IVD
Examenul fizic general
• Cianoză prin mecanism central (hipoxie arterială, afecţiuni bronho-
pulmonare, afecţiuni cu scurt circuit dreapta-stânga) sau mecanism
periferic (extracţie crescută de oxigen de către ţesuturi);
• Edemul subcutanat este precedat de retenţie hidro-salină de aprox. 4-5
litri are anumite caracteristici:
- apare iniţial în porţiunile declive, în zonele cu ţesut subcutanat lax;
- ulterior se generalizează până la anasarcă;
- este dur, rece, dureros la apăsare, pielea care îl acoperă este dură,
groasă (pahidermie) şi hiperpigmentată, poate prezenta fisuri şi
ulceraţii, iar presiunea edemului produce durere şi lasă godeu cu
dificultate;
• Caşexie cardiacă prin anorexie, vărsături, absorbţie scăzută de
aminoacizi, pierdere de proteine prin enteropatie exsudativă, evacuări
repetate de colecţii lichidiene, metabolism total crescut (creşterea
399
travaliului muşchilor respiratori, hipertrofie cardiacă, prezenţa de
subfebrilităţi);
• Globii oculari pot fi exoftalmici datorită edemului retro-orbitar;
• Icter prin mecanisme complexe:
- stază hepatică cu suferinţă celulară secundară;
- colestază intrahepatică şi apariţia de trombi biliari;
- hemolize extravasculare;
• Prezenţa febrei sau a subfebrilităţilor este explicată prin:
- venoconstricţie şi împiedicarea termolizei;
- endocardită bacteriană;
- tromboembolie pulmonară;
- infarct pulmonar;
- tromboflebite ale extremităţilor;
- infecţii bronho-pulmonare.
Examenul aparatului cardio-vascular
• Mărirea de volum a VD ale cărui pulsaţii sunt percepute în nivelul
apendicelui xifoid (semnul Harzer); lipseşte în unele cardiomiopatii
dilatative, pericardita constrictivă, stenoza tricuspidiană);
• Galop protodiastolic drept;
• Suflu de insuficienţă tricuspidiană;
• Tahicardie;
• Semne de hidropericard;
• Distensia vaselor sistemice, cu apariţia de jugulare turgide;
• Prezenţa refluxului hepato-jugular sau abdomino-jugular.
Examenul aparatului respirator
• Hidrotorax uni- sau bilateral;
• Semne ale pneumopatiei care a determinat afectarea cordului drept.
Examenul aparatului digestiv
• Hepatomegalie dură, dureroasă care permite realizarea refluxului
hepato-jugular până la instalarea fibrozei care rigidizează ficatul şi
împiedică realizarea manevrei; se poate realiza însă reflux abdomino-
jugular;
• Splenomegalia este fermă şi indoloră;
• Ascita este secundară creşterii presiunii în venele hepatice şi cele
peritoneale, la care se asociază creşterea permeabilităţii capilare şi
scăderea presiunii coloid-osmotice.
Insuficienţa cardiacă globală:
- poate apare primitiv ca urmare a afectării simultane a ambilor
ventriculi (miocardite, afectare ischemică) sau succesivă (cel mai
400
frecvent cordul drept suferă secundar insuficienţei cordului stâng; există
şi situaţii rare când la insuficienţa VD se adaugă ATS coronariană cu
apariţia IVS şi apoi ICCG.
Complicaţii
1. Secundare scăderii critice a DC: atacuri ischemice tranzitorii cerebrale,
tromboze şi infarct mezenteric, insuficienţă renală funcţională;
2. Accidente trombo-embolice determinate de staza venoasă:
- Tromboză venoasă profundă determinată de statul prelungit la pat cu
embolii pulmonare consecutive;
- Tromboze intracavitare cu embolii pulmonare sau sistemice;
- Tromboze arteriale pe fond aterosclerotic cu infarct cerebral, miocardic,
mezenteric.
3. Aritmii favorizate de:
- Tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice;
- Intoxicaţia digitalică, administrarea de diuretice şi antiaritmice;
- Hipoxia miocardică;
- Hipersimpaticotonie;
- Afecţiunea de bază (miocardite);
- Modificarea arhitecturii cordului (dilataţie).
4. Reacţii adverse, tulburări electrolitice determinate de medicamente:
- Modificări hidro-electrolitice date mai ales de diuretice;
- Intoxicaţie digitalică;
- Hipotensiunea arterială prin vasodilatatoare.
5. Agravarea bolii de bază (lipsa de control a HTA, infarcte miocardice
repetate);
7. Infecţii pulmonare recurente facilitate de staza pulmonară;
8. Edemul membrelor inferioare cu instalarea de fisuri facilitează infecţiile
locale;
9. Patologia decubitului prelungit:
- Osteoporoză;
- Escare;
- Tulburări psihice;
- Infecţii pulmonare;
- Atrofii musculare;
- Constipaţie rebelă;
- Hipotensiune ortostatică;
- Retenţia de urină şi infecţiile urinare.
10. Ciroza cardiacă secundară stazei hepatice;
11. Moarte subită.
401
♥ Radiografia toraco-pulmonară
• Cardiomegalie, cu raport cardio-toracic < 0,5; profilul poate să
confirme dacă mărirea cordului este pe seama cordului drept (caz în
care este pensat spaţiul retrosternal) sau stâng (când VS se suprapune
peste coloana vertebrală);
N.B.: Există IC cu cord mic în pericardita constrictivă, IC acută şi
cardiomiopatiile restrictive.
• Modificări ale desenului pulmonar sunt secundare stazei şi ulterior
edemului pulmonar, iar exprimarea lor începe de la nivelul hilurilor,
spre baze; acestea sunt:
- hil de dimensiuni sporite, cu contururi imprecise;
- egalizarea calibrului venelor de la baze cu cele de la apexul plămânilor
şi apoi redistribuirea sângelui spre apexul plămânilor în „coarne de
cerb” („cefalizarea circulaţiei”);
- prezenţa de fluid în fisurile interlobare;
- revărsate pleurale;
- edem peribronşic „în manşon”, cu ştergerea conturului ferm al acestora;
- edem interstiţial/interlobular determină estomparea desenului vascular
din hil (linii Kerley A), apariţia de linii Kerley B (la baze), şi linii C.
- Opacităţi bilaterale bazal şi ilar, „în aripi de fluture”, cu caracter vătos,
apariţie fugace, caracterizează edemul pulmonar;
- Artera pulmonară şi ramurile ei sunt dilatate;
- Desenul periferic pulmonar poate apare sărac prin spasm secundar
hipoxiei;
- Dilataţie a venelor cave, hepatice, azygos şi expansiunea sistolică a
acestora în insuficienţa tricuspidiană.
♥ Echocardiografia permite evidenţierea :
- dimensiunilor cavităţilor cordului, grosimea pereţilor, şi mai ales a
septului interventricular;
- permite aprecierea fracţiilor de ejecţie şi de scurtare;
- aprecierea Doppler a fluxurilor transvalvulare;
- precizarea cauzei determinante a IC.
♥ Aprecierea presiunilor venoase:
- periferică (normal 12-14 cm apă), creşte în IC dreaptă;
- centrală se măsoară la nivelul atriului drept.
♥ Electrocardiograma poate evidenţia modificări nespecifice:
- semne de hipertrofie/dilataţie uni- sau bicamerală;
- undă P negativă în V1 are semnificaţia IVS acută;
- tulburări de repolarizare ventriculară;
- tulburări de ritm şi de conducere.
402
♥ Alte metode de investigaţie:
• cateterismul cardiac permite aprecierea exactă a presiunilor
intracavitare, şi are utilitate preoperatori;
• metodele radioizotopice sunt utile pentru calcularea exactă a
performanţei funcţionale a cordului;
• IRM-ul poate fi util aprecierii corecte a cantităţii de fluid din
interstiţiul pulmonar;
• manevra Valsalva poate fi utilă pentru detectarea insuficienţei
contractile incipiente a VS prin creşterea presiunii venoase.
♥ Explorări biochimice şi hematologice:
- statusul hepatic şi renal, ionograma serică, ph-ul sanguin şi gazele
sanguine, hemoleucogramă completă, reactanţi de fază acută.
♥ Investigaţii de perspectivă:
▪ biomarkeri ai activităţii neurohumorale în IC precum peptidele
natriuretice cerebrale sunt utili pentru depistarea precoce a IC,
nivelele lor fiind crescute în această afecţiune, înainte ca boala să
aibă o expresie clinică sau paraclinică;
▪ biomarkeri ai lezării miocitare: proteinele miocardice legate de acizii
graşi liberi precum miozina şi troponina (troponina este marker de
pronostic nefavorabil în IC sistolică);
▪ biomarkeri ai remodelării matriceale: metaloproteinazele şi
inhibitorii lor;
▪ biomarkeri ai inflamaţiei sistemice: proteina C reactivă (PCR),
factorul de necroză tumoral, CD 40 şi ligandul său, IL-6 sau
molecule de adeziune celulară, factori care reflectă starea de
hipercoagulabilitate.
Profilaxia primară sarcină principală în medicina de familie:
- prevenirea malformaţiilor congenitale cardiace prin monitorizarea
adecvată a sarcinilor, întreruperea administrării oricăror preparate cu
risc teratogen dar şi a infecţiilor, mai ales în primele săptămâni de
sarcină; combaterea fumatului şi etilismului cronic la gravide;
- profilaxia RAA, a miocarditelor şi endocarditelor bacteriene;
- depistarea activă a HTA din primul stadiu şi urmărirea corectă în
ambulatoriu;
- urmărirea grupelor cu risc pentru boala coronariană şi diagnosticarea ei
în timp util;
- combaterea etilismului cronic şi a fumatului;
- profilaxia BPOC;
- profilaxia aterosclerozei.
Profilaxia secundară, supravegherea factorilor agravanţi pentru IC:
403
- evidenţa şi controlul activ al cardiacilor în ambulator;
- urmărirea respectării regimului igieno-dietetic, evitarea eforturilor
fizice excesive a cardiacilor, inclusiv a celor cu IC;
- depistarea şi tratarea în timp util a tuturor factorilor precipitanţi
(infecţii, embolii, afecţiuni tiroidiene, anemii, sarcină);
- cura chirurgicală a leziunilor curabile (valvulopatii, malformaţii
congenitale).
Tratament. Obiective
1. Identificarea şi tratarea factorilor etiologici;
2. Tratamentul factorilor precipitanţi şi agravanţi;
3. Optimizarea muncii inimii prin controlul optim al frecvenţei cardiace şi
creşterea contractilităţii şi astfel a DC;
4. Creşterea presarcinii şi diminuarea congestiei venoase;
5. Scăderea postsarcinii.
1. Identificarea şi tratamentul factorilor etiologici
A. Tratamentul afecţiunilor medicale precum:
- endocardita infecţioasă;
- miocardita acută, cardita reumatismală;
- cardiomiopatia etanolică;
- cardiotireoza;
- cardiopatia hipertensivă;
- tamponada cardiacă.
B. Afecţiuni chirurgicale:
• afecţiuni congenitale: defecte septale atriale şi ventriculare, coarctaţia
de aortă, tetralogia Fallot, persistenţa de canal arterial, fistule arterio-
venoase sistemice şi pulmonare;
• patologie achiziţionată: valvulopatii reumatismale şi non reumatismale,
pericardită constrictivă, rupturi de cordaje sau muşchi pilieri;
• corecţia chirurgicală a unor patologii care întreţin HTA: adenomul toxic
tiroidian, feocromocitomul ş.a.
2. Tratamentul factorilor precipitanţi şi agravanţi în IC
A. Cardiaci:
▪ consumul de alcool;
▪ infecţiile acute şi cronice ale miocardului, endocardului sau
pericardului;
▪ ischemia;
▪ factori funcţionali precum tulburările de ritm şi de conducere;
▪ factori mecanici: rupturi de pilieri sau cordaje;
▪ patologie iatrogenă: malfuncţii de proteze, doze mari de
medicamente cu rol deprimant al contractilităţii miocardului;
404
▪ reacţii imuno-alergice cu impact cardiac.
B. Factori extracardiaci:
• abateri de la dietă (nerespectarea restricţiei sodate, ingestie lichidiană
importantă în prize mari);
• infecţii generale sau bronhopulmonare;
• creşterea rezistenţei vasculare sistemice (HTA) sau pulmonare (tuse
accentuată, embolii);
• intervenţii chirurgicale;
• supraîncărcare prin volum:
- hipervolemie (sarcină, obezitate, afecţiuni renale);
- fenomene hiperkinetice (tireotoxicoză, sindroame anemice, cauze
iatrogene, stres psihic);
3. Optimizarea muncii inimii (lucru în regim de eficienţă)
a. Controlul optim al frecvenţei cardiace (menţinerea acestuia între 60-
80/minut), se face prin:
● limitarea efortului, repaus psihic, respectarea orelor de somn;
● medicaţia adecvată constă în administrarea de preparate α,β-blocante
de tipul carvedilolului.
b. Creşterea contractilităţii cordului se realizează cu preparate de tipul:
I. preparate care cresc Ca++ intracelular:
● prin inhibarea pompei ATP-azei Na+/K+ (digitalice);
● prin creşterea AMPc intracelular (stimularea receptorilor β1,
inhibarea fosfodiesterazei, stimularea directă a adenilciclazei, preparate
care acţionează prin mecanisme incomplet elucidate);
● preparate care cresc durata de deschidere a canalelor de calciu (BAY
K 8644);
● creşterea duratei de deschidere a canalelor de sodiu.
II. Creşterea sensibilităţii actinei şi miozinei la Ca++ (sulmazol);
III. Creşterea coenzimei metabolismului energetic (coenzima Q10).
c. Uşurarea muncii inimii:
- restricţie aport de sodiu;
- administrarea de diuretice;
- medicaţie vasodilatatoare;
- restricţionarea efortului fizic.
Regimul igieno-dietetic
A. Repausul fizic presupune respectarea următoarelor etape:
a. limitarea efortului fizic;
b. repausul la pat;
c. repausul psihic şi emoţional.
405
a. În IC, efortul fizic trebuie limitat datorită faptului că acesta scade
randamentul cardiac având ca efect:
• creşterea consumului de O2 şi agravarea disfuncţiei ventriculare;
• cordul insuficient tahicardizează mai mult la efort decât unul normal;
• scade fracţia de ejecţie, şi mai ales scade fluxul sanguin în teritorii deja
dezavantajate din punct de vedere circulator (rinichi, teritoriu splanhnic,
piele);
• fluxul sanguin în muşchii activi creşte disproporţionat de puţin faţă de
efortul depus;
• scade performanţa contracţiei miocardului.
Legat de limitarea efortului fizic (repausul relativ) în IC, aveţi în vedere
următoarele:
▪ se impune în formele uşoare şi medii;
▪ presupune poziţie şezândă 4-6 h/zi, alternând cu activităţi fizice
uşoare;
▪ durata trebuie limitată la 1-2 săptămâni, după care vor începe
plimbări prin cameră, apoi prin împrejurimi.
b. Repausul la pat (absolut):
• este necesar în IC forme severe sau ireductibile sau când apar
complicaţii (infarcte cu diferite localizări, miocardită, infecţii severe);
• se vor avea în vedere posibilitatea apariţiei complicaţiilor ceea ce face
utilă o igienă riguroasă şi mobilizări uşoare, aplicarea de benzi elastice
compresive.
c. Repausul psihic semnifică:
• evitarea stărilor conflictuale sau emoţionale (pozitive sau nu);
• asigurarea unui climat domestic liniştit;
• respectarea duratei minime de somn (la nevoie se administrează
somnifere sau sedative);
• schimbarea locului de muncă dacă acesta este solicitant fizic şi/sau
psihic.
B. Dieta este întotdeauna personalizată:
• Sodiul este întotdeauna restricţionat:
- 3-4 g/zi în IC uşoară;
- 2 g/zi în IC severă.
• Regimul alimentar se stabileşte funcţie de afecţiunile concomitente
(DZ, dislipidemii, hiperuricemii, obezitate).
• Se interzice cu desăvârşire fumatul şi consumul de alcool.
• Numărul de calorii de adaptează la cheltuiala energetică cotidiană; cei
mai mulţi pacienţi cu IC vor beneficia de regimuri sub 2000 cal/zi,
406
datorită limitării efortului fizic. Calitatea alimentelor va ţine cont de
faptul că majoritatea pacienţilor cu IC au hipoproteinemie (inapetenţă,
maldigestie, scăderea sintezei hepatice), iar constipaţia trebuie
prevenită inclusiv prin dietă.
• Aportul lichidian este nerestricţionat atât timp cât nu apar edeme sau
disfuncţii renale; se recomandă ingestia apei în porţii mici pentru a
evita supraîncărcarea circulaţiei; se contraindică apele minerale. Dacă
sodiul seric scade sub 130 mEq/l se consideră că este prin diluţie, iar
aportul de apă se restricţionează la 800 ml/zi.
• Se va încuraja aportul de potasiu natural din legume şi fructe.
• Se permite consumul unei ceşti de cafea/zi, după masă.
• Este importantă urmărirea calităţii somnului, dat fiind că aceşti pacienţi
pot prezenta modificări ale acestuia prin cauze centrale şi/sau
pulmonare, precum sindromul de apnee în somn.
• Nu se încurajează calatoriile la latitudini de peste 1500 de metri sau în
zone cu climat rece sau excesiv de cald şi umed.
Alte măsuri:
♠ Vaccinare antigripală;
♠ Evitarea sau administrarea cu prudenţă a drogurilor care pot precipita IC:
AINS, CS, dar şi coxibi, antiaritmice din clasa I, blocanţi de canale calcice,
antidepresive triciclice, preparate cu conţinut de litiu.
Tratamentul medicamentos în IC
A. Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) sunt
recomandaţi pentru următoarele motive:
♠ prin inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron au efect
natriuretic;
♠ cresc acţiunea kininelor şi a prostaglandinelor mediate de kinine;
♠ stabilizează placa de aterom;
♠ ameliorează disfuncţia endotelială;
♠ limitează remodelarea „rea” a cordului şi vaselor;
♠ au efect vasodilatator;
♠ posedă efect antitrombotic.
Indicaţiile administrării IECA sunt:
• Toţii bolnavii cu IC sau cu disfuncţie cardiacă, fără cardiopatie
ischemică (nivel de evidenţă A);
• Pacienţii cu disfuncţie sistolică, simptomatică sau nu, indiferent de
severitate (CONSENSUS, SOLVD, SAVE).
Stabilirea dozelor se face astfel:
♥ iniţierea tratamentului se face cu dozelel cele mai mici active terapeutic;
♥ tratamentul este preferabil de administrat după-amiaza;
407
♥ dozele ţintă sunt: Enalapril 20-40 mg, Captopril 150 mg, Trandolapril 4
mg pe zi.
Precauţii pe durata tratamentului:
◙ nu se forţează diureza;
◙ nu se asociază cu: AINS, CS, coxibi, diuretice economisitoare de potasiu;
◙ se monitorizează: creatinina serică, ionograma serică, TA.
Contraindicaţiile sunt:
- istoric pozitiv pentru angioedem;
- stenoză bilaterală de arteră renală;
- hiperpotasemie ≥ 5,0 mmol/L;
- creşterea creatininei serice ≥ 2,5 mg/L;
- stenoză severă de aortă;
- apariţia tusei impune administrarea de inhibitori ai receptorilor de
angiotensină.
B. Beta-blocantele sunt recomandate în IC pentru următoarele
considerente:
♠ inhibă sistemele neuro-endocrine activate (SNV, SRAA);
♠ are rol antiaritmic;
♠ previne remodelarea cordului şi vaselor;
♠ normalizează funcţia baroreceptorilor;
♠ are efect antiapoptotic;
♠ au, cele mai multe dintre ele, efect antioxidant şi vasodilatator (ex.
Carvedilolul);
♠ dozele ţintă la care trebuie să se ajungă sunt: Carvedilol 50 mg/zi,
Metoprolol succinat CR 200 mg/zi.
Indicaţiile administrării sunt:
• toţi pacienţii stabili, indiferent de severitate (inclusiv cu disfuncţie
sistolică asimptomatică);
• pacienţii IC clasa II-III NYHA;
• IC cu disfuncţie diastolică, după un ima;
• IC de cauză ischemică sau non-ischemică.
Stabilirea dozelor de debut:
♣ Se administrează la pacienţi la care s-a iniţiat deja tratament cu IECA;
♣ Se începe cu doza cea mai mică, utilă terapeutic, care se va dubla în 1-
2săptămâni, până la doza ţintă;
♣ Dacă apar reacţii adverse precum agravarea IC, hTA sau bradicardie,
pacientul se trimite la specialist, urmând ca dozele să fie reluate după
stabilizare.
Contraindicaţii:
408
• Pacienţi cu BPOC, astm bronşic sau alte pneumopatii care evoluează cu
bronhospasm;
• Bradicardia sinusală sau sindromul de nod sinusal bolnav;
• Toate gradele de bloc atrio-ventricular;
• hTA.
C. Diureticele (vezi prezentarea lor de la HTA) sunt utile pentru
următoarele considerente:
• Limitează expansiunea volumului extracelular şi astfel a congestiei
pulmonare şi sistemice;
• Scade presarcina.
Tratamentul diuretic în IC se face în trepte, urmând următoarele reguli:
◘ se începe cu diuretic de ansă şi restricţie de sodiu;
◘ lipsa unei reacţii semnificative clinic, impune doze mai mari, bicotidian;
◘ dacă nu se obţine efect, se asociază un alt diuretic, cu alt mecanism de
acţiune;
◘ ulterior, se pot administra diuretice intra venos;
◘ următorul pas presupune administrare/asociere de vasodilatatoare renale;
◘ ultrafiltrare/hemofiltrare;
◘ externarea pacientului se face în euvolemie.
Aveţi în vedere următoarele atenţionări:
▪ Diureticele se folosesc în asocieri medicamentoase (spre ex. cu
IECA);
▪ Se iniţiază tratamentul cu doze mici, mai ales la vârstnici;
▪ Se administrează de 1-2 ori/zi;
▪ După administrare pacientul rămâne în pat timp de o oră;
▪ Dacă apare retenţie azotată, nu se întrerupe IECA, ci se scade doza
de diuretic;
▪ Pacienţii sunt educaţi pentru automanagementul dozelor.
Tipurile de diuretice utilizate sunt:
1. Diuretice tiazidice şi înrudite cu propietăţile:
• Au efect diuretic blând cu instalare lentă;
• Efectul diuretic este moderat şi relativ prelungit, ceea ce justifică
administrarea lor în IC moderate şi uşoare.
Reacţiile adverse cele mai redutabile sunt:
- depleţia electorlitică, de K, Cl, Mg, dar şi Na;
- agranulocitoză, trombocitopenie;
- pancreatită;
- vasculită sistemică;
- colestază intrahepatică;
- rash cutanat;
409
- retenţie azotată;
- hiperuricemie asimptomatică;
- hipertrigliceidemie.
2. Diuretice de ansă (furosemid, acid etacrinic, torsemida, piretanida) sunt
cele mai exergice diuretice, cu efect prompt şi diureză substanţială. Efectul
este însă de scurtă durată, şi are un efect curios de rebound. În plus, în IC
pot avea eficacitate redusă (absorbţie alterată, reabsorbţie compensatorie de
sodiu).
Mecanismul de acţiune este:
● La nivel renal:
♦ acţionează la nivelul ramurei ascendente a ansei Henle prin
inhibarea reabsorbţiei de electroliţi;
♦ inhibă reabsorbţia izoosmotică a sării în tubul contort proximal;
♦ inhibă reabsorbţia Na fără H2O în segmentul coritcal al ramurii
ascendente Henle;
♦ unele diuretice de ansă inhibă slab anhidraza carbonică.
● La nivel extrarenal:
♦ cresc capacitanţa venoasă;
♦ modifică transportul de electroliţi la nivel eritrocitar şi endolimfă.
Rezultă urini bogate în Na, K, Mg, scăderea volumului circulant
sanguin şi a debitului cardiac, creşte fluxul sanguin renal şi
redistribuirea fluxului dinspre medulară spre corticală.
Indicaţiile administrării acestora sunt:
- ineficienţa sau prezenţa de contraindicaţii pentru tiazide şi înrudite;
- forme severe/refractare de IC;
- forme acute de IC (epa, astm cardiac).
- scăderea bruscă şi semnificativă a volumului circulant cu hTA şi
sindrom de debit cardiac şi/sau cerebral scăzut;
- scăderea volumului urinar şi retenţie azotată;
- depleţie marcată ionică (Na, K, Mg);
- alcaloză secundară pierderii de K şi H;
- ototoxicitate;
- agranulocitoză;
- hiperlipemie;
- rash cutanat;
- nefrită prin mecanism de sensibilizare.
(vezi restul diureticelor la capitolul cu acelaşi tutlu de la HTA)
D. Glicozizii digitalici sunt:
410
- glicozizi extraşi din digitalis lanata sau purpurea (digitoxina, digoxinul,
lanatozidul C);
- fie produşi de semisinteză (acetil-digitoxin).
Proprietăţile ei se exercită prin:
• Mecanism de acţiune incomplet cunoscut, dar rolul principal este de a
creşte contractilitatea fibrei miocardice prin inhibarea ATP-azei
membranare care asigură transportul Na+-K+ dependentă de Mg;
acumularea sodiului intracelular determină blocarea pompei de sodiu cu
creşterea Ca++ intracelular şi creşterea disponibilităţii sale pentru
contracţie.
Efectele la nivelul cordului se realizează:
a. direct;
b. indirect prin intermediul SNV.
Se obţine prin acţiune directă:
1. La nivelul nodulului sinusal:
- scăderea frecvenţei formării impulsurilor;
- întârzierea conducerii impulsului la nivel sino-atrial (mecanism vagal);
N.B.: În doze toxice accelerează ritmul sinusal.
2. La nivelul atrio-ventricular:
- alungeşte perioada refractară cu scăderea conducerii stimulului electric
(alungirea intervalului P-R).
3. La nivelul fibrelor Purkinje şi a miocardului ventricular de lucru:
- iniţial, apare o uşoară creştere a perioadei refractare (cu alungirea
potenţialului de acţiune);
- ulterior, durata potenţialului de acţiune scade şi repolarizarea se
scurtează.
Prin acţiune indirectă mediată prin SNV:
1. Stimulare parasimpatică se produce prin:
- Hipersensibilizarea baroreceptorilor din sinusul carotidian;
- Stimularea nucleului vagului şi a ganglionilor nodali;
- Creşterea excitabilităţii vagului;
- Sensibilizarea ţesutului cardiac la acetilcolină.
Efectele acestei stimulări sunt:
• scăderea automatismului nodulului sinusal;
• întârziere în conducerea sino-atrială şi atrio-ventriculară.
2. Efecte adrenergice:
• creşte tonusul simpatic cardiac;
• creşte eliberarea de catecolamine din depozitele miocardice şi inbibă
recaptarea noradrenalinei în veziculele neurosecretorii;
• accelerează repolarizarea la nivelul membranelor;
411
• favorizează postdepolarizarea tardivă diastolică.
3. Efect de stimulare centrală
Concluzie:
• la nivelul miocardului contractil efectul este de stimulare;
• la nivelul celui embrionar (nodal) acţiunea este de deprimare. Astfel
apare:
a. Efectul inotrop pozitiv:
• creşte debitul cardiac şi fracţia de ejecţie cu îmbunătăţirea irigării
organelor interne, inclusiv a rinichiului şi astfel creşterea diurezei;
• creşterea irigatului la nivelul SNC ameliorează metabolismul local;
• scade presiunea terminal-sistolică la nivelul VS.
b. Efect tonotrop pozitiv dat de scurtarea fibrei miocardice.
c. Efectul cronotrop negativ se traduce prin scăderea frecvenţei cardiace.
d. Efect batmotrop pozitiv determină creşterea excitabilităţii fibrei
mioicardice.
e. Efectul dromotrop negativ produce scăderea conducerii joncţionale, cu
blocarea conducerii la acest nivel.
f. Efecte vasomotorii:
• vasodilataţie sistemică;
• vasoconstricţie poate .
g. Efectele EKG sunt expresia modificărilor deja menţionate şi constau din:
• scurtarea segmentului Q-T;
• segmentul S-T capătă un aspect ”în chiuvetă” dat de impregnarea
digitalică (modificări mai evidente apar la efort);
• unda U devine mai evidentă;
• alungirea intervalului P-R reprezintă semn de toxicitate.
Momentul administrării:
• IC asociată cu fibrilaţie atrială;
• Cazurile de IC care nu au răspuns la IECA + diuretice şi/sau β-blocante;
• Pacienţi cu IC moderată.
Preparate digitalice:
● Instalarea efectului este dată de calea de administrare, precum şi de
afinitatea pentru receptorii de suprafaţă;
● Biodisponibilitatea este legată de absorbţia intestinală;
● Durata efectului este dată de polaritatea preparatului, astfel că cele cu
polaritate crescută au acţiune scurtă şi invers.
1. Digoxina este glicozid extras din digitalis lanata şi are drept
caracteristici:
- La administrarea i.v. intră în acţiune în 15-25';
412
- Administrată p.o. are absorbţie inegală, ;
- Administrarea i.m. este dureroasă;
- Cea mai mare parte se metabolizează hepatic, parcurge circuitul enero-
hepatic, şi în mică măsură se elimină renal;
- Străbate uşor bariera placentară;
- Fixarea energică tisulară o face greu eliminabilă fie şi prin dializă.
Condiţionare:
• Fiole cu 0,20 mg sau 0,25mg/ml;
• Tablete de 0,25 mg;
• Soluţie cu 0,25 mg în 15 picături;
• Cps./gelule cu 0,20 mg.
2. Acetildigoxina este deosebită de digoxină prin absorbţia digestivă
eficientă.
Condiţionare:
• Tablete cu 0,10 mg şi 0,20 mg;
• Soluţie cu 0,20 mg în 20 picături.
3. Beta-metildigoxina este un glicozid semisintetic cu absorbţie rapidă şi
completă.
Condiţionare:
• Fiole de 0,20 mg/ml;
• Tablete de 0,05 mg şi 0,10 mg;
• Soluţie 0,6 mg/ml.
4. Lanatozidul C (Deslanozid, Cedilanid) are absorbţie digestivă scăzută
şi inegală, utilă fiind administrarea i.v. pentru urgenţe.
Condiţionare:
• Fiole cu 0,20 mg/ml.
5. Digitalina (digitoxina) este glicozidul extras din digitalis purpurea cu
acţiunea cea mai eficientă, şi are ca proprietăţi:
• Absorbţie digestivă lentă, dar cvasicompletă (minim 90%);
• Transportul sanguin realizat cu proteine cărăuş justifică acţiunea
durabilă dar tardivă, precum şi risc de cumulare sporit, ceea ce
înseamnă că tratamentul de fond presupune perioade de întrerupere
pentru evitarea intoxicaţiei;
• Metabolizarea are loc la nivel hepatic, ceea ce impune scăderea dozelor
în caz de insuficienţă hepatică;
• Este liposolubilă;
• Eliminarea renală este modestă, sub formă de metaboliţi inactivi, ceea
ce face utilizabilă administrarea în caz de asociere cu IRC;
413
• Dat fiind efectul bradicardizant superior celui cardiotonic, este utilă în
FA cu ritm rapid.
Prezentare:
- cpr. de 0,10 mg;
- soluţie hidroalcoolică glicerinată în care 5 picături=0,10 mg=1cp.
6. Ouabaina (Strofantina G), Strofantinele K şi acetilstrofantinele -
caracteristici:
- sunt preparatele cele mai active;
- nu se fixează pe proteinele plasmatice;
- efectul este de scurtă durată, de la 2-10' cu maxim la ½-2 ore, motiv
pentru care au utilitate doar i.v. în urgenţe;
- eliminarea este nemodificată la nivel renal.
Indicaţiile administrării tratamentului digitalic:
● IC acută sau cronică prin insuficienţă contractilă;
● Tulburări de ritm supraventriculare.
Contraindicaţii:
- existenţa unui baraj: stenoză mitrală, mixom atrial, tamponadă cardiacă,
pericardită constrictivă;
- prezenţa unui bloc sino-atrial sau atrio-ventricular.
Principiile digitalizării:
Doza de digitalizarea completă reprezintă doza de preparat digitalic la
care se obţin efectele optime cu reacţii adverse zero. Există 2 maniere
de realizare a digitalizării:
• digitalizarea rapidă când se folosesc i.v. digitalice cu acţiune rapidă; este
utilă în insuficienţa de pompă acută severă şi în tulburările de ritm
supraventriculare;
• digitalizarea lentă în restul situaţiilor când nu se aşteaptă o reacţie
imediată.
Aprecierea eficienţii tratamentului:
• dispariţia semnelor fizice obiective (spre exemplu remiterea unui galop)
şi a acuzelor subiective;
• reducerea ritmului ventricular;
• creşterea fracţiei de ejecţie la examenul eco cord.
Factorii care influenţează sensibilitatea la digitalice ţin de:
• sensibilitatea individuală intrinsecă;
• vârstă;
• prezenţa sarcinii;
• existenţa unor afecţiuni concomitente (renale, hepatice, cardiace);
• gradul afectării funcţiei cardiace;
• prezenţa dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-bazice;
414
• statusul metabolic şi vegetativ;
• modificările gazelor sanguine (hipoxia creşte sensibilitatea la drog);
• administrarea concomitentă a altor medicamente (diuretice, chinidină,
unele blocante de canale calcice, β-blocante, anestezice generale).
Toxicitatea digitalică
N.B.: Poate surveni în interiorul dozei terapeutice! Astfel, mecanismul
toxicităţii este de cele mai multe ori, acelaşi cu proprietăţile terapeutice ale
medicamentului:
• deprimarea automatismului, iar uneori excitarea, nodului sinusal;
• scăderea conducerii sino-atriale;
• creşterea excitabilităţii şi automatismului atrial;
• scăderea conducerii atrio-ventriculare;
• creşterea automatismului şi a excitabilităţii fibrelor Purkinje, precum şi a
miocardului de lucru;
• favorizează reintrările atriale, joncţionale şi ventriculare.
Manifestări clinice:
1. Manifestări cardiace:
• tahicardie atrială cu bloc AV;
• bigeminism sau trigeminism ventricular;
• tahicardie bidirecţională;
• tahicardie joncţională;
• disociaţie atrio-ventriculară mai ales în prezenţa FA;
• succesiune de tulburări de ritm variate, cu sau fără tulburări de
conducere;
• bloc atrio-ventrilucular gradul 2 tip Wenckebach;
• scăpări nodale accelerate;
• extrasistole ventriculare politope;
• bloc sino-atrial şi oprirea sinusală;
• FA cu răspuns ventricular lent.
2. Manifestări digestive (prin mecanism central):
• Anorexie;
• Greaţa şi vărsături;
• Diaree;
• Dureri abdominale.
3. Fenomene neurologice:
• Stare generală de rău;
• Astenie fizică şi psihică;
• Cefalee;
• Nelinişte;
415
• Tulburări vizuale, vedere colorată în galben sau verde, halouri în jurul
obiectelor, scotoame, fosfene;
• Dezorientare, confuzie, delir, convulsii.
4. Alte manifestări:
• Alergodermii;
• Ginecomastie uni- sau bilaterală;
• Tulburări sexuale.
Diagnosticul pozitiv se face prin:
1. Date de anamneză (doze şi interval de administrare);
2. Asocierea cu alte simptome sugestive;
3. Apariţia de tulburări de ritm şi de conducere;
4. Aspect de ”impregnare digitalică” pe EKG
5. Dozarea nivelului seric al digitalei
6. Test terapeutic pozitiv de întrerupere a digitalei şi administrarea de
potasiu
Atitudine terapeutică în intoxicaţia digitalică
• Întreruperea administrării preparatului digitalic;
• Tulburările de ritm presupun administrarea de atropină 0,5-2 mg i.v.;
potasiu se asociază când valoarea sa serică este < 3,7 mEq/l;
• Tulburările de ritm impun administrarea de potasiu şi/sau alte
antiaritmice şi/sau şoc electric extern.
Antiaritmicele de ales sunt:
- Lidocaină şi analogi 100 mg i.v. în bolus, repetabil la 3-5 minute până
la 300 mg;
- Fenitoină 100 mg i.v. lent, repetabil la 5-10 minute;
- Propranolol 0,1 mg/kg corp;
- Şoc electric pentru fibrilaţia ventriculară.
Alte posibilităţi terapeutice sunt:
- Administrarea de răşini absorbabile şi rezorbabile (colestiramina şi
colestipolul);
- Preparate chelatoare de calciu;
- Fragmente Fab de anticorpi antidigoxin;
- Hemodializă în caz de hiperpotasemie.
E. Antialdosteronicele
Şi-au dovedit utilitatea spironolactona (studiul RALES) şi eplerenona
(EPHESUS), prin intermediul următoarelor mecanisme:
♣ inhibarea aldosteronului pe termen lung are efect de constricţie a
volumului circulant;
♣ are efect antifibrotic;
♣ inhibă remodelarea „rea” a cordului şi vaselor.
416
Indicaţii:
◘ IC simptomatică (stadiile III şi IV) fără cardiopatie ischemică (nivel de
evidenţă B);
◘ se administrează la bolnavii cu disfuncţie sistolică precoce, postinfarct
miocardic şi IC sau DZ;
◘ se administrează în asociere medicamntoasă, cu IECA, diuretic de ansă;
◘ se monitorizează potasiul seric, creatinina (iniţial la 4-6 zile, apoi la 30 de
zile).
F. Blocanţii receptorilor angiotensinei II (sartani)
Indicaţii:
♥ intoleranţă la IECA;
♥ IC sau disfuncţia VS post ima;
♥ IC simptomatică sub tratament cu IECA + diuretic.
G. Vasodilatatoare
♠ sunt indicate pentru tratamentul bolilor asociate IC alături de IECA sau
sartani;
♠ se folosesc: nitraţi, blocanţi de canale calcice (felodipină, amlodipină) sau
asocieri de hidralazină + ISDN.
H. Tratament antitrombotic şi antiaritmic
Sintetizând o schemă de tratament pentru IC
NYHA I
♥ Pentru supravieţuire se administrează:
• IECA / sartani
• antagonist aldosteron post IMA
• β blocant post IMA
♠ Pentru simptome se recomandă:
• reducerea / oprirea diureticului
NYHA II
♥ Pentru supravieţuire se recomandă:
• IECA ca primă linie /
• sartani dacă este intoleranta la IECA
• β blocant
• antagonist aldosteron post IMA
♠ Pentru simptome:
• diuretic în funcţie de retenţia de lichide
NYHA III
♠ Pentru supravieţuire se recomandă:
• IECA + sartani;
• Sau sartani dacă este intoleranţă la IECA
• β blocant
417
• se adaugă un antagonist de aldosteron
♥ Pentru simptome:
• +diuretic + digitala dacă este încă simptomatic
NYHA IV
♥ Pentru supravieţuire se recomandă:
• IECA + sartani
• Sau sartani dacă este intoleranţă la IECA
• β blocant
• antagonist de aldosteron
♠ Pentru simptome:
• +diuretic + digitala dacă este încă simptomatic + suport inotrop
temporar
Monitoritorizarea în ambulator a pacienţilor cu insuficienţă cardiacă
cronică:
Săptămânal sau ori de cîte ori este nevoie:
• inventarierea simptomelor pacientului: dispnee, tuse, astenie fizică şi
psihică, disconfortului toracic; aprecierea toleranţei medicaţiei;
• inventarierea semnelor: edemele membrelor inferioare, raluri
pulmonare, sufluri cardiace;
• măsurarea TA;
• alura ventriculară şi pulsul radial;
• se evaluează respectarea schemei terapeutice, a regimului igieno-
dietetic;
• investigaţii paraclinice: creatinină serică, potasiu seric, evoluţia
factorilor de risc (glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric).
1. Amouyel P: The concept of individual cardiovascular risk management. Eur. Heart J.,
2000, Supplements, D2-D4.
2. Banach M, Rysz J, Goch A, et al.: The role of trimetazidine after myocardial infarction.
Current Vascular Pharmacology, 2008; 6(4): 282 – 291.
3. Bayturan O, Kapadia S, Nicolls SJ, Tuucu EM, Shao M, et al.: Clinical predictors of
plaque progression despite very low levels of low-density lipoprotein cholesterol. J Am
Coll Cardiol, 2010; 55: 2736 – 2742.
4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, et al.: Intensive versus
moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndrome. N Engl J Med, 2004;
350(15): 1495 – 1504.
5. Câmpeanu A: Strategia iniţierii şi menţinerii tratamentului beta-blocant în insuficienţa
cardiacă cronică, Brit Med J, 2001, 8, 262-266.
6. Colins R, McMahon S: Treating hypertension, Hypertension for the Clinician, London,
WB Saunders Co Ltd, 1994, 101-111.
7. Cruickshank JM: Beta blocers continue to surprise. Eur Heart J, 2000, 21; 354-64.
418
8. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al: ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force foe the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and
endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM). Eur. Heart J.,
2008, 29(19), 2388-442.
9. Eby GA, Halcomb VWV: High dose Zn to terminate angina pectoris: a review and
hypothesis for action by ICAM inhibition. Med Hypothese, 2006, 66(1); 169-72.
10. Empana JPh, Canui-Poitrine F, Luc B, et al.: Contribution of novel biomarkers to
incident stable angina end acute coronary syndrome : The PRIME study. European Journal,
2008; 29(16): 1966 – 1974.
11. Endeman DH, Schiffrin EL: Endothelial dysfunction, J Am Soc Nephrol, 2004, 15,
1983-1992.
12. Franklin SS: Ageing and hypertension: the assessment of blood pressure indices in
predicting coronary heart disease, J Hypertens, 1999, 17(Suppl), S29-S36.
13. Halawa B: Calcium channel blockers in the treatment of cardiovascular disease. In Pol
Merkur Lakarski, 2001, 11(61): 83-7.
14. van der Harst P, Voors AA, van Gilst WH, et al.: Statins in the treatment of chronic
heart failure: Biological and clinical consideration. Cardiovasc Res, 2006; 71(3): 443 –
454.
15. Hanson GK: Inflammation, atherosclerosis and coronary artery disease, N Engl J Med,
2005, 352, 1685-1695.
16. Huellner MW, Schreofer S, Weyand M et al.: Inhibition of aldehide dehydrogenase
type 2, a hemates vasodilatory action of nitroglycerin in human vein.: 10 – 13.
17. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al: ACC/AHA 2005 Guideline Update for the
Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation, 2005,
112(12), 154-235.
18. Ilic S, Deljamin IM, Petrovic D, et al: Silent Miocardial Ischemia in Asymptomatic
Patients with Multiple Coronary Risk Factors. Medicine and Biology, 2004, Vol. 11, No. 3;
107-112.
19. Jenner A, Ren M, Rajendran R, et al: Zinc supplimentation inhibits lipid peroxidation in
rabbits fed a high cholesterol diet. Free Radic Biol Med, 2007, 42(4); 559-66.
20. King Cr, Knutson KI, Rathouz PJ, Sidney S, Liu K, et al.: Short sleep duration and
incident coronary artery calcification. JAMA, 2008; 300(24): 2859 – 2866.
21. Kvavandi A, Potts K, Walker PR.: Advising patients on dealing with acute chest pain.
BMJ, 2007; 335: 3 – 4.
22. Lang IA, Galloway TS, Scarlett A, et al: Association of urinary bisphenol A
concentration with medical disorders and laboratory abnormalities in adults. JAMA, 2008,
300 (11), 1303-10.
23. Meredith PA, Elliott HL, White WB: Hipertensiunea la pacienţii cu risc, Referinţe
rapide, Servier Pharma SRL, 2008.
24. Morgan T, Brunner H: Hypertension, Etiology. In: Encyclopedia of Human Nutrition
(Second Edition), Editor-in-Chief: Benjamin Caballero, Editors: Lindsay Allen, Andrew
Prentice, Elsevier, 2005, 499-505.
25. Narain VS, Gupta N, Sethi R, et al: Clinical correlation of multiple biomarkers for risk
assessment in patients with coronary syndrome. In: Indian Heart J, 2008; 60(6): 536-42.
26. Niebauer J, Maxwell AJ, Lin PS, Wang D, Tsao Ph.S, et al.: NOS inhibition
accelerates atherogenesis: reversal by exercise. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2003;
285(2): H535 – H540.
419
27. Nissen SE, Tuzcu ME, Libby P, Thompson PD, Ghali M, et al.: Effects of
antihipertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and
normal blood pressure. JAMA, 2004; 292 (18): 2217 – 2225.
28. Patel JC: Use of nitrate in angina. In: Indian J Med Sci[serial online], 1999, 53: 319-22.
29. Parker JD: Therapy with nitrates: increasing evidence of vascular toxicity. J Am Coll
Cardiol, 2003; 42: 1835 – 1837.
30. Perloff D, SOkolow M, Cowan R: The pronostic value of ambulatory blood pressure,
JAMA, 1983, 249, 2792-2798.
31. Scholze JE: Differential therapy with calcium antagonists. In: Herz, 2003, 28(8): 754-
63.
32. Shaffer J, Wexler LF. : Reducing low-density lipoprotein cholesterol level in an
ambulatory care system. Result of a multidisciplinary collaborative practice lipid clinic
compared with traditional physician-based care. Arch Intern Med, 1995; 155: 2330 – 2335.
33. Singh IM, Shishenbor MH, Ansell BJ.: High-density lipoprotein as a therapeutic target:
a systemic review. JAMA, 2007; 298(7): 786 – 798.
34. Singh U, Devaraj S, Jialal I.: Vitamin E, oxidative stress, and inflammation. Annual
Review of Nutrition, 2005; 25: 151 – 174.
35. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al: Risks of untreated systolic hypertension in
the elderly: meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000, 355, 865-872.
36. Stanley WC, Marzilli M: Trimetazidine for the treatment of stable angina: biochemical
mechanisms and clinical efficacy. In: Fundamental Clin Pharmacol, 2003; 17:133-145.
37. Studer M, Briel M, Liemenstoll B, Blass TR, Bucher HC.: Effect of different
antilipidemic agents and diet on mortality: A systemic review. Arch Intern Med, 2005;
165(7): 725 730.
38. Sulfi S, Timmis AD.: Ivabradine – first selective sinus node I(f) chanel inhibitor in the
treatment of stabile angina. Int J Clin Pract, 2006; 60(2): 222- 8.
39. Superco HR, King III S.:Lipid management to reduce cardiovascular risk: A new
strategy is required. Circulation, 2008; 117(4), 560 – 568.
40. Tuunanen H, Engblom E, Naum A, et al: Trimetazidine, a metabolic modulator, has
cardiac and extracardiac benefits in idiopathic dilated cardiomyopathy. In: Circulation,
2008; 118: 1250-8.
41. Wang TJ, Gona P, Larson MG, Tofler GH, Levy D, et al.: Multiple biomarkers of
the prediction of first major cardiovascular events and death. N Engl J Med, 2006; 355(25):
2631 – 2639.
42. Wenger NK, Lewis SJ, Welty FK: Beneficial effects of aggressive low-density
lipoprotein cholesterol lowering in women with stable coronary heart disease in the
treatment to new targets (TNT) study. Heart, 2008; 94: 434 – 439.
43. Wilson JM: Diagnosis and treatment of acquired coronary artery disease in adults.
Postgrad Med J, 2009; 85(1005): 364 – 365.
44. Yeghiazarians Y, Braunstein JB, Askari A, et al: Unstable Angina. In: N Engl J Med,
2000; 342: 101-114.
45. Vasan RS, Larson Mg, LeipEP, et al: Assessment of progression to hypertesion in non-
hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study, Lancet, 2001,
358, 1682-1686.
46. *** Guidelines Committe, European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology, guidelines for the management of arterial hypertension, J Hypertens, 2003, 21,
1011-1053.
420
47. *** SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive drug
treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic
Hypertension in the elderly Program (SHEP), JAMA, 1991, 265, 3255-3264.
48. *** The European Society of Cardiology – European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice, Lippincott WW, 2007.
49. *** The European Society of Cardiology – Guidelines on the management of stable
angina pectoris. European Heart Journal, 2006.
50. *** The Heart Outcomes Preventive Evaluation Study Investigators. Effects on an
angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on the cardiovascular events in high-
risk patients, New Engl J Med, 2000, 342, 145-153.
51. *** Your Gide to Lowering Your Blood Pressure With DASH. DASH Eating Plan,
U.S. Department of Health and Human Services, NIH Publication, No. 06-4082, Originally
Printed in 1998, Revised in Aprilie 2006.
52. http://www.accesspharmacy.com
53. http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate
55. http://www. hearthealthwomen.org
56. http://www.medscape.com
57. http://www.nhibi.nih.gov/health/dci/Disease/Angina
421
BOLI DE NUTRIŢIE
DIABETUL ZAHARAT
DISLIPIDEMIILE
OBEZITATEA
DIABETUL ZAHARAT
Grigore Cecilia, Flavian Marchitan, Ana Maria Holicov
1. Definiţie. Diabetul zaharat este un sindrom heterogen cu etiologie

multifactorială caracterizat printr-o tulburare a metabolismului energetic al
organismului (incluzând tulburări ale metabolismului glucidic, lipidic şi
protidic), având în comun hiperglicemia cronică, urmare a unei anomalii de
secreţie şi/sau de acţiune a insulinei.
În definirea diabetului zaharat există şi dificultăţi ce provin din
faptul că, în afară de diabetul zaharat clinic manifest mai există şi „forme
premergătoare“ asimptomatice (de durată variabilă).
2. Clasificare
Clasificarea diabetului zaharat a suferit numeroase modificări, cea
utilizată în prezent fiind cea propusă de OMS în 1999. (34)
Tabel 1 – Clasificarea diabetului zaharat (ADA*, OMS**, 1999) (34)
- autoimun 1A
Tipul 1 (DZ tip 1)
- idiopatic 1B
- predominant: rezistenţă la insulină;
Tipul 2 (DZ tip 2) - predominent: insulino-secreţie
deficitară
Alte tipuri specifice de diabet zaharat
- diabet zaharat datorat unor defecte genetice „specifice“/secundar altor boli
şi sindroame (ex. boli pancreatice, endocrine, consum de toxine
medicamentoase sau chimice)
Diabet gestaţional – cu debut sau diagnosticat în timpul sarcinii
*
ADA – American Diabetes Association
**
OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii
Clasificarea tulburărilor intermediare ale metabolismului
glucidic:
1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG/IGT)
- glicemia – à jèun < 126 mg/dl
422
- la 2 ore (TTGO): 140-200 mg/dl
2. Alterarea/modificarea glicemiei à jèun (AGG sau MDF/IFG)
- glicemie à jèun: 110-125 mg/dl
Etiologia diabetului zaharat
Diabetul zaharat de tip 1 este rezultatul întâlnirii unei predispoziţii
genetice cu un factor de mediu, ce are drept rezultat un proces autoimun
cronic ce duce la distrugerea celulelor β ale insulelor Langerhans (figura 1).
(24)
423
EREDITATEA FACTORI DE
MEDIU
-obezitate, alcool;
-viruşi (urlian, hepatitic, rubeolic,
Predispoziţie genetică
gripal, cytomegalic, Coxsackie,
HLA-DR3, DR4, DQβ, Asp mononucleozei infecţioase etc.);
57 -medicamente (corticosteroizi,
contraceptive, diuretice);
-psihici.
AUTOIMUNITATE
ACTIVĂ
-anticorpi (ICA, IAA, IA-2A, GADA)

-citokine
ALTERAREA FUNCŢIEI
β SECRETORII
DIABET ZAHARAT
> 90% celule β distruse
Figura 1 – Etiopatogenia DZ tip 1 (după Foster D.W,)
Diabetul zaharat de tip 2 - maladie heterogenă non-autoimună,

caracterizată prin scăderea sensibilităţii la insulină a ficatului, ţesutului
muscular şi adipos, şi scăderea funcţiei celulelor β.
424
♣ Factorii genetici: ereditatea (se întâlneşte în până la 50% cazuri, iar
pentru gemenii monozigoţi există o concordanţă de 100%). (22)
- Transmiterea defectelor este poligenică. Genele implicate pot fi
următoarele:
- gena insulinei
- gena receptorului insulinic
- gena glucokinazei
- gena transportorului de glucoză;
- gena glicosintetazei;
- gene mitocondriale, etc.
♣ Factori de mediu:
1. Activitatea fizică: efortul fizic creşte sensibilitatea la insulină,
ameliorând toleranţa la glucoză; sedentarismul are efect invers.
2. Obezitatea: este corelată pozitiv cu DZ tip 2, existând o puternică
influenţă a distribuţiei ţesutului adipos cu riscul pentru DZ tip 2.
Obezitatea abdominală creşte semnificativ riscul pentru DZ tip 2,
ţesutul adipos visceral fiind mai rezistent la insulină, fapt ce favorizează
lipoliza şi eliberarea unor cantităţi mai mari de acizi graşi, cu creşterea
nivelului acestora în vena portă ce conduce la insulinorezistenţă hepatică.
3. Stresul: poate avea efect diabetogen explicat prin hipersecreţia
hormonilor de contrareglare care pot decompensa un metabolism glucidic
fragil datorită prezenţei eredităţii.
4. Factorul nutriţional: regimuri hipercalorice bogate pe alimente
rafinate, zaharuri simple, lipide şi/sau carenţă de fibre.
5. Factorul chimic şi farmacologic: cu rol diabetogen – folosirea
pesticidelor în agricultură.
- conservarea şi prelucrarea industrială excesivă a alimentelor;
- medicamente (cortizonice, diureticele, unele antiinflamatorii –
aspirina, indometacin, beta-blocantele, preparate hormonale – hormoni
tiroidieni etc., contraceptivele orale etc.).
6. Vârsta
Datorită creşterii incidenţei acestei boli este necesară realizarea unui
screening adresat categoriilor de persoane la risc(33):
 Persoane cu antecedente heredo-colaterale de DZ – riscul pentru
diabet la gemenii identici este de 33%, descendenţi cu afectarea tatălui =
5%, cu afectarea mamei = 3%. (22)
 Persoane cu obezitate, mai ales obezitate abdominală, ce persistă
mai mult de 10 ani (risc cert = talie > 102 cm la bărbaţi şi > 88 cm la
femeie).
 Vârsta > 50 ani
425
 Persoane cu afectare coronariană preexistentă, afectare
cerebrovasculară, boală arterială periferică, HTA.
 Persoane cu dislipidemie (33): trigliceride > 250 mg/dl,
HDL-colesterol < 40 mg/dl pentru bărbaţi şi < 50 mg/dl pentru femei.
 Persoane sedentare.
 Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG sau diabet gestaţional
remis saumacrosomie (> 4000 g).
 Femei cu ovare polichistice.
 Anumite categorii etnice: afro-americani, hispanici, americani,
etc.
Pentru calcularea riscului de DZ tip 2 se poate folosi şi următorul scor care
se bazează pe date anamnestice şi pe examenul clinic. Nu a fost inclus în
acest scor sedentarismul.
Tabelul 2 – Calcularea scorului de risc pentru DZ tip 2 (după Prof. C.

Ionescu-Târgovişte, Prof. Dr. R. . Lichiardopol – Jurnalul Naţional de
Diabet)
1. Ereditate - rude de gradul I cu DZ 3 p.
- 2 rude de gradul II cu DZ 2 p.
- o singură rudă de gradul II cu DZ 1 p.
2. Vârstă - > 55 ani 2 p.
- între 45-55 ani 1 p.
3. Sex - masculin 2 p.
- antecedente de DZ gestaţional sau naştere de 2 p.
feţi macrosomi (> 4000 g)
4. Talie > 102 cm la bărbaţi cu durata DZ < 10 ani 1 p.
La aceste elemente mai pot fi adăugate şi antecedente de glicemie à

jèun alterată sau test de toleranţă la glucoză modificat, care amplifică acest
risc.
Pentru pacienţii ce aparţin unui grup de risc foarte crescut, se
recomandă efectuarea screeningului la o lună, pentru cei cu risc mediu la 1
an, iar pentru cei cu risc mic la 6 luni.
Screeningul se recomandă să se efectueze prin determinarea
glicemiei bazale din plasma venoasă.
Diagnostic pozitiv
Diabetul zaharat poate avea debutul la orice vârstă, curbele de prevalenţă se
intersectează însă în jurul vârstei de 35-40 ani, când procentul diabeticilor
426
insulino-dependenţi scade, timp în care cel al diabeticilor
insulino-independenţi creşte.
Simptomatologia clinică generală clasică este alcătuită din:
- poliurie – diureză > 2000 ml/zi;
- polidipsie – ingestie de 4-6 litri de lichide/zi, sete intensă;
- polifagie;
- scădere ponderală marcată – câteva zeci de kilograme în scurt timp,
în pofida apetitului exagerat;
- alte simptome şi semne clinice ce pot fi prezente:
-astenie marcată;
-tulburări ale acuităţii vizuale;
-crampe musculare;
-tegumente şi mucoase uscate;
-pliu cutanat persistent.
-semne ale unor complicaţii infecţioase.
Caracteristici generale:
Diabet zaharat tip 1 Diabet zaharat tip 2
-tipic apare înaintea vârstei de 35-40 -de regulă debutează după 40 ani
ani (cu cât vârsta de debut este -semnele clinice apar în mai puţin de
maimică cu atât simptomele pot fi 1/3 din cazuri, depistarea DZ adesea
mai accentuate) (22) se face în urma unei examinări de
-dacă diagnosticul întârzie se poate rutină, a unei intervenţii chirurgicale
instala cetoacidoza (ianpetenţă, sau o data cu apariţia unor
greaţă, vărsături, halenă acetonică) complicaţii acute sau cronice
-din punctul de vedere al eredităţii -din punctul de vedere al eredităţii
există o concordanţă de 30-50% la există o concordanţă de 90% la
gemenii identici gemenii identici
-semne ale autoimunităţii sunt -semnele de autoimunitate sunt
prezente (sunt prezenţi în ser markeri absente
imunologici: anticorpi antiinsulari -indicele de masă corporală est ecel
citoplasmatici, anticorpi anti mai adesea crescut (80%) (22)
insulinici etc.) -insulinemia plasmatică este
-indicele de masă corporală este crescută
scăzut -lipsa tendinţei la cetoză
-insulinemia plasmatică scăzută -tratament cu antidiabetice orale =
-tendinţă marcată la cetoză eficient
-tratament cu antidiabetice orale =
ineficient
În cazul DZ de tip 2 există mai multe forme clinice:
427
1. diabetul de tip adult (MODY), întâlnit la copil
2. diabet zaharat asociat cu obezitatea (80%)
3. diabet fără obezitate (20%)
4. tipul 2, cu tendinţă la insulino-dependenţă.
Diagnosticul biochimic al diabetului zaharat
Criteriile de diagnostic al DZ conform recomandărilor Comitetului
Internaţional de Experţi, convocat de ADA (1997):
1. Simptome de diabet şi glicemie plasmatică ocazională
 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Glicemia plasmatică ocazională reprezintă
valoarea glicemiei plasmatice recoltate în orice moment al zilei, fără
legătură cu timpul scurs de la ultima masă.
2. Glicemia plasmatică à jèun  126 mg/dl (7 mmol/l).
A jèun = lipsa ingestiei de alimente în ultimele 8 ore. Cel puţin două
determinări ale glicemiei à jèun  126 mg/dl în absenţa simptomatologiei.
3. Glicemia la 2 ore în timpul hiperglicemiei provocate  200 mg/dl.
Testul se efectuează după criteriile OMS.
Comitetul stabileşte:
- glicemie normală - 110 mg/dl;
- glicemiile între 110-126 mg/dl = alterarea glicemiei à jèun.
- glicemiile plasmatice  126 mg/dl definesc DZ.
Efectuarea testului de toleranţă la glucoză pe cale orală (TTGO) după OMS:
- cu trei zile înainte de testare alimentaţia trebuie să conţină cel puţin
150 g glucide (ultima masă să conţină 30-50 g glucide, iar cu 24 de ore
înaintea testului nu va efectua efort fizic, să aibă un nivel obişnuit al
activităţii).
- în ziua efectuării TTGO: se recoltează sânge venos (pe
anticoagulant pentru dozarea glicemiei à jèun. Starea à jèun se defineşte prin
lipsa ingestiei alimentare cel puţin 8 ore anterioare). Apoi imediat subiectul
va ingera o soluţie alcătuită din 75 g glucoză anhidră dizolvată în 300 ml
apă, în decurs de 5 minute. La copii se foloseşte o doză de 1,75 g
glucoză/kgc fără a depăşi 75 g.
Interpretarea analizelor se face în funcţie de valoarea glicemiei la 2
ore:
- glicemia < 140 mg/dl = normal;
- glicemia 140-199 mg/dl = scăderea toleranţei la glucoză;
- glicemia > 200 mg/dl = diabet zaharat.
6. Complicaţiile diabetului zaharat
Complicaţiile diabetului zaharat sunt:
A) acute
B) cronice
428
A. Complicaţiile acute ale diabetului zaharat:
a. Complicaţii metabolice:
I. Hipoglicemia (sau Coma hipoglicemică)
II. Cetoacidoza diabetică (Coma cetoacidozică sau coma diabetică)
III. Hiperosmolaritatea (Coma hiperosmotică)
IV. Acidoza lactică (Coma acidozică)
b. Complicaţii organice:
- infarctul miocardic acut
- accidentul vascular acut
c. Complicaţii chirurgicale:
❖ specifice: - gangrena diabetică
- hemoragia vitreană
- cataracta diabetică etc.
❖ nespecifice: - apendicita acută
- ocluzia intestinală
- ulcer hemoragic etc.
I. HIPOGLICEMIA SEVERĂ SAU COMA HIPOGLICEMICĂ

- se caracterizează prin pierderea stării de conştienţă sau prin
incapacitatea pacientului de a acţiona coerent pentru a ieşi din hipoglicemie
fiind necesară intervenţia altei persoane.
Cauzele comei hipoglicemice sunt: aportul glucidic scăzut, efortul
muscular crescut, consumul de alcool, supradozarea insulinei sau ocazional
la pacienţii trataţi cu doze prea mari de sulfonilureice de generaţia a IIa.
Hipoglicemiile uşoare sau moderate
- sunt caracterizate prin prezenţa simptomelor de hipoglicemie, dar
pe care pacientul reuşeşte să şi le corecteze prin administrare de hidraţi
rapizi.
Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt:
-transpiraţii reci, profuze -cefalee
-tremurături -tulburări de concentrare
-anxietate -tulburări de vedere (diplopie, vedere dublă,
-palpitaţii înceţoşarea vederii)
-ameţeală -tulburări de vorbire
-stări de slăbiciune -coordonare proastă
-somnolenţă -convulsii
-comă
- simptomele se instalează progresiv sau brusc în cazul comei.
429
- din punct de vedere biochimic, diagnosticul de comă hipoglicemică
se pune când glicemia < 50 mg/dl.
Tratamentul hipoglicemiilor uşoare/medii: pacienţii îşi vor administra de la
primele simptome de hipoglicemie 20 g glucide/10 g glucide cu absorbţie
rapidă/zahăr şi 10 g glucide cu absorbţie lentă.
- se va repeta administrarea dacă simptomele persistă;
Tratamentul hipoglicemiilor severe cu degluţia păstrată se administrează
hidraţi per os (apă cu zahăr, suc fructe cu zahăr etc.)
Tratamentul comei hipoglicemice:
- administrarea i.m. sau s.c. de glucagon (1 mg = 1 fiolă)  glucoză
i.v. (33%) şi la reluarea stării de conştienţă, hidraţi rapizi cu o cantitate mică
de lichid.
În cazul în care nu se poate administra glucagon se montează o
perfuzie cu o soluţie glucozală (10%, 20%, 30%) fără adaos de insulină sau
i.v. glucoză 33% (determină o revenire mai rapidă decât în cazul
glucagonului – trec 15-20 minute până la apariţia efectului).
Deoarece este o mare urgenţă, tratamentul se efectuează imediat la
locul diagnosticului. Dacă în 30 minute starea de conştienţă nu revine,
pacientul trebuie transportat de urgenţă la cel mai apropiat spital.
În spital:
- se face bilanţul biochimic – Na+, K+, Cl-, uree, pH, HCO3-;
- perfuzie de glucoză hipertonă, la care se adaugă vitamina B1, B6,
eventual B12. În caz de hipopotasemie în glucoza 5% sau serul fiziologic se
adaugă 1-2 g KCl la 500 ml soluţie.
- la pacienţii agitaţi se administrează o fiolă fenobarbital, iar la cei
cu semne de edem cerebral (cefalee violentă, greaţă, vomă,, alterarea
conştienţei, edemul papilei nervului optic, diminuarea vederii).
- se adaugă HHC, sulfat de magneziu, soluţii macromoleculare –
manitol 20%, 500 ml. În cazul pO2 scăzute se administrează oxigenoterapie.
- pe toată durata tratamentului se vor repeta glicemiile din 2 în 2 ore,
încercând menţinerea lor la 200-300 mg/dl (baie de glucoză).
În cazul în care glicemiile depăşesc aceste valori, situaţie frecvent
întâlnită dacă prelevarea de sânge a fost efectuată în timpul perfuziei cu
glucoză sau imediat după, se pot folosi doze mici de insulină (4-6 unităţi)
administrate numai i.v., acestea având durată limitată de acţiune.
Prognosticul hipoglicemiilor severe este foarte bun dacă ele sunt
recunoscute şi tratate prompt. Tulburările funcţionale cerebrale minore nu
pot fi detectate decât prin teste psihologice de mare fineţe.
430
Dacă durata hipoglicemiei depăşeşte 5-10 minute, coma este
profundă, iar valoarea glicemiei foarte mică (< 25 mg/dl) este posibilă
recuperarea totală, dar necesită o perioadă maimare de tratament.
Dacă hipoglicemiile depăşesc 10 ore, atunci sechelele cerebrale pot
fi severe, pacientul putând rămâne parţial sau total decerebrat.
Gravitatea în acest caz este datorată:
1. instalării unui accident vascular cerebral sau a unui infarct
miocardic;
2. instalării encefalopatiei posthipoglicemice.
Mortalitatea prin comă hipoglicemică variază între 1,5 şi 25%.
II. CETOACIDOZA DIABETICĂ (COMA DIABETICĂ SAU COMA

CETOACIDOZICĂ)
Cetoacidoza diabetică este cea mai frecventă complicaţie acută a diabetului
zaharat.
Factorii favorizanţi sau precipitanţi ai cetoacidozei diabetice sunt:
- întreruperea tratamentului insulinic în DZ tip 1;
- infecţiile acute severe;
- infarctul miocardic acut;
- pancreatitele acute;
- infecţii;
- stres chirurgical sau traumatic etc.
Cetoacidoza se poate instala la un diabetic anterior necunoscut (cetoacidoza
inaugurală) sau la un diabetic cunoscut, datorită unei cauze definite.
Cetoacidoza are mai multe stadii:
1. Cetoză:
pH  7,31;
HCO3-: 25 mmol/l
Baze exces: 0 şi -10 mmol/l
- semne clinice: astenie, poliurie, polidipsie, anorexie, halenă
acetonemică.
2. Precomă:
pH: 7,30-7,21
HCO3-: 15-11 mmol/l
Baze exces: -11 ÷ -15 mmol/l
- anorexie, epigastralgii, vărsături, halenă acetonemică.
3. Coma diabetică cetoacidozică se defineşte prin scăderea pH-ului
sanguin sub 7,20 şi/sau a HCO3- sub 10 mEq/l şi creşterea glicemiei peste
500 mg/dl (nu se corelează cu severitatea cetoacidozei, baze exces 
-16 mmol/l).
431
Tabloul clinic este variabil, starea de conştienţă variază de la starea
vigilă („coma metabolică“) până la coma profundă (scor Glasgow 3). Sunt
prezente de asemenea, şi semne de deshidratare: piele şi mucoase uscate,
limbă prăjită, hipotonia globilor oculari în cazurile severe.
Alte semne ce pot fi prezente:
- mirosul de acetonă al expirului (semn de diagnostic de foarte mare
valoare) = halena caracteristică.
- astenie (prin hipopotasemie intracelulară);
- respiraţie acidotică (Kussmaul), iar în cazul comei profunde,
respiraţia devine stertoroasă (tip Cheyne-Stockes);
- semne digestive: greaţă, vărsături, dureri abdominale (în
aproximativ 20% din cazuri) (22)
- la acestea se mai pot adăuga semnele afecţiunii declanşatoare
(infarct miocardic, AVC, pneumonii etc.).
Starea de conştienţă se apreciază calculând scorul Glasgow:
Funcţia explorată Scor

Deschiderea ochilor:
-spontană 4
-la cerere 3
-la durere 2
-lipsa răspunsului 1
Răspunsul motor:
-la cerere 6
-după stimuli dureroşi localizabili 5
-retracţie în flexie, adaptată 4
-flexie rigidă (de decorticare) 3
-extensie rigidă (de decerebrare) 2
Răspunsul verbal:
-conversaţie, bine orientat 5
-conversaţie, dezorientat 4
-cuvinte nepotrivite 3
-sunete inteligibile 2
Scala merge de la 15 (conştienţă păstrată) până la 3 (comă

profundă).
Tabloul biochimic
432
Deoarece obţinerea rezultatelor de la prima prelevare de sânge poate
dura 30-60 minute se recomandă montarea unei perfuzii cu SF, după
recoltarea sângelui.
Parametrii biochimici cei mai importanţi sunt: glicemia, pH-ul, K+,
+
Na , osmolaritatea plasmatică.
- În funcţie de valoarea glicemiei se va determina doza de insulină
administrată iniţial, fiecare 100 mg/dl glucoză peste normal, creşte
osmolaritatea cu 5,5 mosm.
- Valoarea K+ va determina introducerea clorurii de potasiu de la
început sau ulterior. Potasemia poate fi normal sau crescut.
- Valoarea Na+ va determina alegerea tonicităţii soluţiilor de
rehidratare. Valoarea Na+ poate fi normală (137-147 mEq/l) sau mai
frecvent poate fi scăzută sub 137 mEq/l. Na+ împreună cu glucoza sanguină
este principalul determinant al obnubilităţii.
- Testele renale pot fi modificate:
-ureea crescută prin insuficienţă renală funcţională;
-creatinemia poate fi fals crescută prin acetoacetat;
-hiperuricemia prin scăderea perfuziei renale;
-gazele din sângele arterial reflectă o acidoză metabolică pură
sau alcaloză respiratorie compensatorie în cazurile
necomplicate;
Cunoaşterea gradului de acidoză metabolică este importantă atât
pentru aprecierea cantităţilor de soluţii alcalinizante necesare, cât şi pentru
interpretarea corectă a K+ plasmatic.
- cetoacidoza moderată:
pH = 7,35-7,30
pCO2 = 30-25 mmHg
RA = 19-15 mEq/l
- cetoacidoza avansată (precoma diabetică):
pH = 7,30-7,20
pCO2 = 25-20 mmHg
RA = 15-11 mEq/l
- cetoacidoza severă (coma diabetică):
pH ≤ 7,20
pCO2 ≤ 20 mmHg
RA ≤ 10 mEq/l
- Osmolaritatea plasmatică (se poate calcula: N: 280-310 mOsm/l)
2[Na+(mEq/l) + K+(mEq/l)] + glicemia (mmol/) + ureea (mmol/l)
Alte investigaţii necesare:
ECG - apar modificări prin:
433
- hiperpotasemia (creşterea amplitudinii undei T, dispariţia undei T,
lărgirea QRS, tulburări de ritm: bradicardie sinusală, oprire
sinusală, bloc AV gradul I, fibrilaţie ventriculară şi oprire
cardiacă);
- hipopotasemia (scăderea amplitudinii undei T, denivelarea
segmentului ST, alungirea intervalului QT, mascat de regulă de
apariţia undei U – unda comună TU).
Radiografie toracică
Hemoleucograma, hemocultura, urocultura
La un pacient diabetic, mai ales când acesta este tratat cu insulină, în
prezenţa unei come, primele diagnostice luate în considerare sunt coma
hipoglicemică sau cetoacidozică.
Din punct de vedere clinic, diferenţierea comei cetoacidozice de cea
hipoglicemică se face astfel:
Coma cetoacidozică Coma hipoglicemică

-debut lent, progresiv -debut rapid (minute), frecvent fără
semne de alarmă
-deshidratare -adesea transpiraţii (neobligatorie)
-tonus muscular scăzut -tonus muscular crescut, contracţie
-liniştit, aton -agitat, semnul Babinski (uni sau
bilateral), poate mima o comă
neurologică
-biologic: hiperglicemic, cetonurie, -hipoglicemie (sub 50 mg%)
glicozurie
-halenă de acetonă -fără glicozurie, cetonurie
Tratament
Tratamentul are următoarele obiective:
1. Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia);
2. Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice;
3. Combaterea tulburărilor acidobazice;
4. Acoperirea necesarului energetic;
5. Combaterea tulburărilor hemodinamice;
6. Combaterea factorilor principali (infecţie, infarct miocardic acut,
pacreatită acut etc.).
Combaterea tulburărilor metabolice se face prin insulinoterapie.
- dacă glicemia determinată pe test depăşeşte 500 mg/dl, doza
iniţială d einsulină va fi de circa 0,4 U/kgc din care ½ va fi administrată
subcutanat (dacă pacientul este în colaps sau prezintă semne de hipoperfuzie
434
periferică, trebuie evitată administrarea subcutanată a insulinei) şi ½ va fi
administrată i.v. sau i.m., apoi se continuă cu 0,1 U/kgc/h i.v. (în perfuzie
continuă i.v.) sau i.m. până când glicemia scade la 300 mg%, când dozele de
insulină pot fi de aproximativ 0,05-0,1 U/kgc/h.
- dacă pe EKG apar semne de hipopotasemie, KCl poate fi introdusă
de la început 1 g (13,5 mEq K) în 250 ml SF. În primele 30 minute, până la
obţinerea valorilor biochimice iniţiale (glicemie, pH, Na+, K+, Cl-) se
administrează SF.
Administrarea soluţiilor alcaline în cetoacidoză este controversată.
În acidoza severă se pot dezvolta anomalii cardiovasculare ce pot fi fatale.
În aceste condiţii este prudentă utilizarea unor mici cantităţi de NaHCO3
pentru a creşte pH-ul la un nivel de siguranţă (pH>7,10), mai ales când
există aritmii sau hTA. Cantitatea de bicarbonat care se va administra se
poate calcula pornind de la calcularea deficitului de HCO3-:
Deficit HCO3- = (spaţiul de distribuţie al HCO3-) × (nivel HCO3- dorit) -

(nivel HCO3- actual)
- spaţiul de distribuţie al HCO3- este 40-50% din greutatea corporală.

Ex.: la un pacient de 70 kg, se doreşte creşterea nivelului
bicarbonatului plasmatic (rezerva alcalină) de la 6 mEq/l la 11 mEq/l. Este
nevoie de cantităţi între 140-175 mEq HCO3 în câteva ore.
Se pot folosi soluţii bicarbonatate diluate astfel ca bicarbonatul să
aibă o conentraţie de 50-150 mEq/l. Soluţiile hiperosmolare (5%, 7% şi
8,4%) nu se vor administra nediluate (pot induce aritmii fatale).
De la un pH > 7,10, administrarea de bicarbonat nu mai este
necesară.
În primele 24 ore de tratament, dacă glicemia rămâne peste
400 mg/dl, rehidratarea se va face prin alternarea serului fiziologic în care
se va administra KCl, cu soluţii alcaline acolo unde este cazul. Iniţial, ritmul
va fi: 1-1,5 l/h, apoi va fi scăzut la 0,5-1 l/h, în funcţie de gradul de
deshidratare.
Se vor repeta parametrii biochimici, iar tratamentul se poate
reconsidera astfel:
- dacă glicemia a scăzut la un ritm convenabil, 75-100 mg/dl/h, se
continuă administrarea în acelaşi ritm al insulinei;
- dacă glicemia a scăzut prea mult se reduce ritmul de administrare
al insulinei, iar dacă a scăzut prea puţin, s ecreşte ritmul de administrare
până la dublarea lui.
435
Când valorile glicemiei tind să scadă sub 250 mg/dl, se pot introduce
soluţiile glucozate 5% sau 10% corectate cu insulină (1U insulină la 2 g de
glucoză în soluţie).
Evaluările se vor face din 2 în 2 ore în prima parte a tratamentului,
apoi la 3-6 ore interval. Este necesar:
-menţinerea unei tensiuni arteriale acceptabile;
-scăderea lentă a glicemiei cu circa 75-100 mg/h;
-corectarea acidemiei cu 0,1 U de pH/h;
-corectarea hiper- sau hiponatremiei;
-menţinerea valorilor K+ plasmatic > 3,5 mEq/l.
Cantitatea medie de lichide administrată în primele 24 ore, într-o
comă diabetică severă este de aproximativ 6-8 l. Dintre aceştia, 4-5 l sunt
reprezentaţi de SF, 1,5-2 ml de soluţii glucozate. Calea de administrare a
soluţiilor va fi făcută i.v., calea orală poate fi folosită doar la pacienţii cu
toleranţă digestivă bună şi numai la pacienţii conştienţi.
Din momentul în care starea generală s-a îmbunătăţit, corpii cetonici
urinari au dispărut şi toleranţa digestivă este recuperată în totalitate,
pacientul poate fi alimentat oral şi insulina poate fi administrată subcutanat
la interval de 6 ore, apoi pacientul poate fi trecut pe o schemă uzuală de
tratament cu insulină.
Tratamentul cu heparină (5000 U la 8 ore i.v. sau s.c.) este indicat la
vârstnici, obezi, la care a fost exclusă existenţa hemoragiei cerebrale.
Alte reguli:
-urmărirea la intervale scurte a stării de conştienţă ca şi
monitorizarea presiunii arteriale, a EKG-ului, a diurezei; ritmul perfuziilor
trebuie scăzut dacă diureza creşte. O diureză abundentă antrenează pierderi
electrolitice şi de baze tampon.
-instalarea edemului cerebral, complicaţie a tratamentului inadcvat al
comei diabetice, poate surveni după o perioadă de ameliorare clinică şi de
corectare aparent favorabilă a unor tulburări precum gradul acidemiei sau
hiperglicemiei. O viteză prea mare de corectare a lor poate fi fatală.
-trebuie înlăturat cât mai rapid cauza decompensării;
-la pacienţii vârstnici, ritmul administrării lichidelor va fi corelat cu
starea cordului, pentru evitarea supraîncărcării patului vascular şi a
edemului pulmonar acut. Dacă există semne de IC, tratamentul tonicardiac
va fi introdus de la început.
-în cazul scăderii tensiunii arteriale, susţinerea acesteia trebuie să
primeze faţă de alte tulburări. Se va administra hemisuccinat de
hidrocortizon 100-200 mg în 4-6 ore p.i.v. sau soluţii macromoleculare
(Dextran).
436
-lipsa reluării diurezei indică o perfuzie renală scăzută şi este de
prost augur.
COMA HIPEROSMOLARĂ FĂRĂ ACETOACIDOZĂ

Definiţie. Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză este definită prin
absenţa cetoacidozei la un pacient având o osmolaritate plasmatică
hiperglicemică sau mixtă/hiperglicemică şi hipernatremică, depăşind
350 mOsm/l.
Criteriile de diagnostic
-osmolaritatea plasmatică > 350 mOsm/l
-glicemie > 600 mg/dl
-pH > 7,25
-HCO3- > 15 mEq/l
-absenţa cetozei importante
-semne de deshidratare masivă.
Coma hiperosmolară tipică fără cetoacidoză, caracterizează un pacient cu
diabet zaharat tip 2, aflat pe medicaţie orală sau numai pe dietă, cu diabetul
neglijat şi prezentând un proces evident de ateroscleroză sistemică şi
cerebrală.
Tablou clinic
1. Etapa premonitorie (poate dura zile sau săptămâni)
-astenie progresivă;
-scăderea apetitului şi a aportului hidric;
-scădere în greutate;
-deshidratare de diferite grade.
2. Coma hiperosmolară manifestă:
-alterarea stării de conştienţă;
-tulburări neurologice poliforme (mioclonii, contractură, agitaţie,
tremurături ale extremităţilor);
-deshidratare (piele uscată, hipotonia globilor oculari, hTA etc.);
-semne de tromboză intravasculară.
Tablou biochimic
-hiperglicemie (între 600-1200 mg/dl);
-Na+ plasmatic crescut sau normal;
-osmolaritatea > 350 mOsm/l;
-acidoză (pH > 7,25, HCO3- > 15 mEq/l).
Tratamentul comei hiperosmolare
-aport de lichide: 8-10 l/24 ore. Viteza de administrare: 1,5 l/h în
primele 2 ore, apoi de 0,5-1 l/h până la acoperirea deficitului hidric.
Se vor utiliza – soluţii saline hipotone (SF diluat cu apă distilată);
437
- glucoză 5% tamponată cu insulină;
(!) Este necesară monitorizarea debitului urinar.
În momentul în care se află diureza, ritmul perfuziilor trebuie
încetinit pentru prevenirea suprasolicitării cordului.
-insulinoterapia – iniţial, necesarul insulinic este mare;
- scăderea glicemică este important să nu se facă
cu o viteză mai mare de 100 mg/h (există pericolul instalării hipotensiunii
sau a edemului cerebral).
-administrarea de potasiu – când valoarea sa plasmatică scade sub
4 mEq/l (cu monitorizarea permanentă a K+ plasmatic şi al EKG-ului).
-heparinoterapia – 5000 U i.v. sau s.c. la 6 ore la pacienţii vârstnici,
cu ateroscleroză cerebrală, la care este iminentă apariţia trombozelor
venoase.
-HHC: 25-50 mg în 500 ml soluţie perfuzabilă în condițiile hTA.
-soluţii alcaline hipotone (222 mOsm/l) câte 50 ml la 2 ore până la
normalizarea pH-ului sanguin, în cazul în care există un grad de acidoză
care nu se corelează prin rehidratare cu SF.
-acţiuni de cunoaştere a cauzelor precipitante (ex. antibioterapie în
cazul în care factorul precipitant este infecţios).
ACIDOZA LACTICĂ
Definiţie. Se defineşte prin creşterea lactatului plasmatic > 5 mEq/l
asociată cu o scădere a pH-ului sub 7,25.
Raportul lactat/piruvat creşte.
Acidoza lactică se întâlneşte mai frecvent la diabetici datorită unui
deficit relativ de lacticdehidrogenază (LDH), unei oxigenări tisulare
defectuoase.
Uneori, apariţia unei acidoze lactice la diabetici a fost însă pe seama
tratamentului cu biguanide. Un alt factor favorizant pentru acidoza lactică
este afectarea funcţiei hepatice.
Tabloul clinic
1. Semne premonitorii – astenie marcată, crampe musculare, dureri
difuze.
2. Semnele clinice – la acidoza lactică confirmată:
-alterarea stării de conştienţă
-agitaţie
-polipnee
-hipotensiune
-mirosul de acetonă al expirului lipseşte
-semnele de deshidratare sunt minore sau lipsesc.
438
Tabloul biochimic
-pH < 7,25
-deficit anionic > 15 mEq/l
-acid lactic > 7-10 mEq/l, acid piruvic < 0,5 mEq/l
-K+, Na+ - normale sau crescute
-hiperglicemie
Tratament
-este necesar: corectarea acidozei şi a tulburărilor metabolice şi
hidroelectrolitice;
-se pot utiliza: soluţii de bicarbonat de Na (1000 ml/zi din soluţia
izotonă) sau THAM (500 ml în 4 ore);
-alcalinizarea în acidoza lactică se poate realiza prin administrarea în
primele 30-60 minute a unei cantităţi de 50-100 mEq bicarbonat;
-oxigenoterapia este necesară când pO2 scade sub 50 mmHg;
-administrarea de soluţii macromoleculare şi de HHC pentru
combaterea colapsului (clearence pentru lactat de 10-75 ml/min);
-dializa peritoneală sau hemodializă/clearance al lactatului de
15 ml/min.
Mortalitatea în acidoza lactică depăşeşte 50% din cazuri.
Concentraţia lactatului plasmatic este un bun indicator al severităţii
tulburărilor hemodinamice severe.
COMPLICAŢIILE CRONICE ale DZ sunt:

A. Degenerative
I. Microangiopatia
- Nefropatia diabetică;
- Retinopatia diabetică;
II. Macroangiopatia diabetică
- atingerea coronarelor, cu apariţia cardiopatiei ischemice cronice;
- atingerea vaselor cerebrale, cu apariţia accidentelor vasculare
cerebrale;
- atingerea vaselor periferice, cu apariţia arteriopatiei obliterante;
III. Neuropatia diabetică
IV. Cataracta
V. Paradontopatia
B. Complicaţii infecţioase specifice şi nespecifice
- infecţii respiratorii nespecifice sau TBC pulmonară;
- infecţii ale tractului urinar;
- infecţii genitale;
- infecţii cutaneo-mucoase;
439
- infecţii ele cavităţii bucale etc.
C. Alte complicaţii
-ciroză hepatică;
-litiază biliară;
-leziuni cutaneo-mucoasă
Nefropatia diabetică. Nefropatia diabetică reprezintă termenul generic

pentru una sau mai multe manifestări clinice asociate sau relevate izolat:
1. Microalbuminemia;
2. Sindromul Kimmelstiel-Wilson, corespondent leziunii
histopatologice de glomeruloscleroză nodulară hialină intercapilară;
3. Infecţiile urinare şi pielonefrită cronică;
4. Nefropatia mixtă complexă, tip Wilson-Marble-Root (asociere de
glomeruloscleroză Kimmelstiel-Wilson şi nefropatie interstiţială infecţioasă
cronică);
5. Necroză papilară;
6. Hipertensiune arterială secundară şi IRC, stări evolutive ce
complică primele 4 manifestări.
Incidenţa cumulativă a nefropatiei diabetice se apropie de 35%, dar
în ultimul deceniu s-a constatat o scădere semnificativă pentru această
complicaţie datorită unui control mai bun al diabetului şi HTA.
(32,33,34,45)
În lipsa unei intervenţii terapeutice eficiente, aproximativ 80% din
pacienţii cu DZ tip 1 cu microalbuminurie persistentă, evoluează în decurs
de 10-15 ani la macroalbuminurie şi HTA. (32,33,34,35)
Din acest motiv, o importanţă deosebită o are screeningul
microalbuminuriei, pentru depistarea precoce a nefropatiei diabetice.
În DZ tip 2, screeningul trebuie să înceapă după 5 ani de la debutul
clinic, iar pentru DZ tip 2 screeningul trebuie început din momentul
diagnosticării. Apoi determinarea microalbuminuriei trebuie efectuată anual
dacă nu se depistează valori anormale, pentru ambele tipuri de DZ.
În cazul unor valori crescute, acestea vor trebui confirmate prin
repetarea determinării de 2-3 ori în decurs de 6 luni.
Diagnosticul nefropatiei diabetice
-presupune investigarea următorilor parametri funcţionali:
• rata filtrării glomerulare;
• determinarea albuminuriei (microalbuminuria se defineşte prin
valori ce depăşesc 200 µg/min sau între 30-300 mg/24 h,
macroalbuminuria se defineşte prin valori ce depăşesc 200 µg/min
sau peste 300 mg/24 h).
440
Diagnosticul microalbuminuriei trebuie făcut pe cel puţin două
valori pozitive din 3 determinări efectuate într-un interval de şase
săptămâni, după ce în prealabil au fost excluse cauzele care pot da rezultate
fals pozitive (infecţiile urinare, secreţia vaginală abundentă, efort fizic,
febră, ortostatism prelungit, perioadele de dezechilibru metabolic marcat
etc.).
Raportul dintre eliminarea urinară de albumină şi creatinină urinară
(normal sub 30 µg albumină per 1 mg creatinină) trebuie repetat de 3 ori în
3 zile diferite, fie din urina de dimineaţă, fie în oricare urină obţinută pe
parcursul zilei.
Două valori crescute din trei sugerează prezenţa nefropatiei diabetice
chiar în condiţiile în care eliminarea urinară de albumină este sub
30 mg/24 h.
Proteinuria clinică este considerată cea care depăşeşte 500 mg/24 h.
Microalbuminuria apare după 5-7 ani de la debutul bolii, ajunge în
stadiul clinic după alţi 5-10 ani şi apoi în stadiul de IRC după alţi 5-10 ani.
Cu cât echilibrul metabolic este mai deteriorat, cu atât evoluţia spre
IRC este mai rapidă.
În 1983, Mogensen a propus o stadializare a nefropatiei diabetice:
Stadiul Caracteristici
-caracterizat prin hiperfuncţie renală:
-creşte filtratul glomerular cu 20-50%, depăşind
150 ml/min/1,73 m2
-hipertrofie renală vizibilă echografic.
-eliminarea albuminei urinare este normală (de regulă crescută
I
în anumite circumstanţe: efort fizic etc.)
-tulburările din acest stadiu sunt reversibile de regulă odată cu
echilibrarea metabolică.
(!) Dacă ele se înregistrează de la debutul bolii, aceasta indică
prezenţa unei predispoziţii genetice pentru nefropatie.
-caracterizat prin îngroşarea membranei bazale a capilarelor
glomerulare. Prezenţa leziunilor specifice acestui stadiu pot fi
evidenţiate doar prin puncţie biopsie renală;
-eliminarea urinară de albumină este normală în condiţii bazale,
II poate creşte în anumite circumstanţe (diete hiperproteice, efort,
perioade de dezechilibru metabolic);
-tensiunea arterială din acest stadiu începe să crească cu
1 mmHg/an;
-în acest stadiu există potenţial de reversibilitate fie spontan,
441
dar mai ales prin adoptarea de măsuri terapeutice;
-se instalează la aproximativ 5 ani de la debutul clinic al DZ tip
1.
„nefropatia diabetică incipientă“;
-eliminarea de albumină urinară între 20-200 µg/min asociată
cu un filtrat glomerular crescut (peste 130-140 ml/min);
-tensiunea arterială moderat crescută (sub 160/100 mmHg);
III
-în lipsa tratamentului TA creşte cu 3 mmHg/an;
-îngroşarea membranei bazale şi expansiunea mezangială;
-apar primele obstrucţii glomerulare (scleroză glomerulară)
însoţite şi agravate de creşterea presiunii intraglomerulare.
„nefropatie diabetică clinică potentă“
-are 3 substadii:
-precoce: albuminurie > 200 µg/min (>300 mg/24 h),
filtratul glomerular > 130 ml/min
-intermediar: filtratul glomerular sub 100 ml/min, apare
IV
retenţia azotată fixă
-avansat: filtrat glomerular sub 70 ml/min, retenţie azotată
progresivă
-retenţia hidrosalină poate sau nu să fie prezentă.
„insuficienţă renală în stadiul final“ (uremic)

-scădere marcată a filtratului glomerular (sub
10 ml/min/1,73 m2)
V
-tensiunea arterială creşte constant;
-obstrucţia glomerulară este aproape totală;
-eliminarea de uree urinară scade sub 10 g/24 h
Tratament
-nu există tratament specific al afectării renale;
-există însă măsuri importante pentru prevenirea şi pentru întârzierea
evoluţiei nefropatiei diabetice:
1. funcţia renală va fi evaluată anual (când apare microalbuminurie,
evaluarea va fi mai frecventă);
2. controlul metabolic al diabetului este cea mai importantă măsură
de prevenire a nefropatiei diabetice;
3. HTA trebuie tratată de la început (reprezintă un factor cert de
agravare a nefropatiei diabetice). Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinogenului (IECA: Captopril, Enalapril, Perindopril etc.) au pe
442
lângă efectul hipotensor au şi efect de ameliorare a funcţiei renale. Efect tot
atât de benefic îl au şi blocanţii receptorilor de angiotensină II (BRA) (ex.
Losartan, Valsartan, Ibesartan etc.). Asocierea IECA cu BRA ar avea un
efect mai mare decât al fiecărui agent administrat singur. . (32,33,34,35)
Tensiunea arterială trebuie menţinută sub 130/80 mmHg.
4. dietele hipoproteice (< 0,8 g/kgc/zi, dar nu mai puţin de 0,5 g, par
să întârzie progresia microalbuminuriei, fiind indicate mai ales în momentul
apariţiei IRC).
- Scăderea proteinelor din dietă trebuie compensată prin creşterea
glucidelor, ajustând insulino-terapia la dietă şi nu invers.
- Aportul caloric trebuie să fie normal (se evită astfel catabolismul
proteic endogen).
- Aportul de sodiu sub 7 g/zi.
5. dializa extrarenală (hemodializa sau dializa peritoneală).
6. transplant renal.
RETINOPATIA DIABETICĂ (RD). RD este expresia microangiopatiei

diabetice şi constituie unul dintre primele semne de afectare vasculară.
În patogenia RD sunt implicaţi următorii factori:
-susceptibilitatea genetică;
-factori metabolici: hiperglicemia, hiperlipemia, hipersecreţia de
progesteron, radicali oxizi în exces etc.;
-factori hemoreologici: creşterea vâscozităţii sanguine, hiperfibrinemia,
vase de neoformaţie, hipercoagulabilitatea (microtromboze etc.);
-factori hemodinamici: presiunea crescută în vasele retiniene şi
presiunea intraoculară crescută.
Mecanismele patogenice ce intervin în patogenia RD sunt:
1. creşterea glicozilării proteinelor;
2. acumularea sorbitolului intracelular;
3. îngroşarea membranei bazale capilare (ocluzii vasculare şi
hipoxie);
4. tendinţă crescută la coagulare a eritrocitelor şi trombocitelor;
5. factor vasogenic care stimulează formarea de microanevrisme,
şunturi vasculare şi nervoase.
Leziunile microvasculare ce caracterizează RD sunt:
A. Retinopatia simplă („background“) sau de fond, caracterizată prin:
1. prezenţa de microanevrisme asociate cu microhemoragii
punctiforme;
2. exsudate „dure“;
3. discret edem macular (poate modifica acuitatea vizuală).
443
B. Retinopatia preproliferativă cuprinde:
- semnele de mai sus, la care se adaugă şi:
- modificări de ischemie retiniană (modificări venoase, ocluzii
vasculare, anomalii vasculare intraretiniene);
- exsudate moi (expresia infarctizării retiniene, distal de
microtrombozele vasculare);
- hemoragii în diferite straturi retiniene (hemoragii în vitros),
manifestându-se prin tulburări vizuale cu apariţie bruscă.
C. Retinopatia proliferativă se caracterizează prin:
- apariţia de neovase pe disc şi pe retină asociate leziunilor
precedente;
- hemoragii recente care se asociază cu modificările care rămân după
resorbţia celor vechi, realizând modificări structurale şi tracţiuni pe diverse
regiuni;
- cele mai severe leziuni sunt reprezentate de glaucomul neovascular
(neovase pe iris şi în unghiul camerei anterioare şi dezlipirea de retină
însoţite de pierdere completă şi definitivă a vederii.
Diagnostic
1. Examenul fundului de ochi (uşor accesibil pentru evidenţierea
leziunilor retiniene): nu evidenţiază leziuni incipiente.
2. Biomicroscopia fundului de ochi (utilă pentru edemul macular).
3. Angiografia cu fluoresceină (oferă informaţii privind prezenţa
microanevrismelor sau microhemoragiilor).
4. Ecografia oculară – foarte utilă când apar hemoragii vitreene şi
dezlipirea de retină.
5. Electroretinograma (înregistrarea răspunsului electric al retinei la
un stimul luminos);
- constituie un test pentru punerea în evidenţă a modificărilor
funcţionale retiniene precoce.
6. Fluorometria vitreană – permite detectarea precoce a RD prin
evidenţierea creşterii permeabilităţii vasculare şi apariţia fluoresceinei în
vitros atunci când există modificări de retinopatie.
7. la pacienţii diabetici mai pot apare şi dificultăţi adaptative la
întuneric precum şi scăderea discriminării cromatice. Cataracta este o altă
afecţiune oftalmologică întâlnită cu o frecvenţă crescută la pacienţii
diabetici.
Tratament
A. Medicamentos
-echilibrarea metabolică a diabetului constituie o condiţie esenţială
pentru eficienţa măsurilor specifice. Pe lângă corectarea hiperglicemiei, este
444
necesară corectarea şi a hiperlipemiei - prin administrare de statine şi/sau
fibraţi, a HTA – prin utilizarea medicaţiei antihipertensive cu controlul TA
(sub 130/80 mmHg), a modificărilor factorilor de coagulare (fibrinogenul,
prevenirea producerii radicalilor oxizi, scăderea glicozilării proteinelor etc.);
-tratamentul antiagregant plachetar (aspirina, inhibitori de
aldoreductază sau inhibitorii glicozilării neenzimatice – aminoguanidina)
-tratament trofic vascular: vitaminoterapie (vitamina C, vitamina P),
Difebion sau Retinomion (bogate în antioxidanţi şi trofice vasculare);
dobesilat de calciu (Doxium) sau alte medicamente vasculotrope (Tanakan).
B. Chirurgical
-fotocoagularea cu laser
-vitrectomia
-crioterapia
NEUROPATIA DIABETICĂ (ND). ND reprezintă afectarea nervoasă

datorată tulburărilor metabolice specifice acestei boli.
ND poate fi clasificată din punct de vedere descriptiv astfel: . (32,33,34,35)
- Polineuropatia clinică generalizată:
-polineuropatia simetrică distală;
-neuropatia diabetică dureroasă acută;
-polineuropatia vegetativă;
- Polineuropatia subclinică
-somatosenzitivă şi motorie
-vegetativă
- Mononeuropatii
-craniene
-periferice
- Mononeuropatii multiple
-proximale motorii
-truncale
- Modificări neurologice centrale
- Alterarea controlului nervos al contrareglării
În funcţie de grosimea fibrelor interesate, ND poate fi clasificată în:
-ND ce interesează fibrele groase bine mielinizate Aβ cu grosimi
între 8-12 μm şi Aδ cu grosimi între 3-6 μm;
-ND ce interesează fibrele medii, slab mielinizate şi fibre subţiri C,
nemielinizate cu grosime între 0,5-2,5 μm.
Diagnostic
Semnele şi simptomele clinice caracteristice ND sunt de tip somatic
şi vegetativ (după Ionescu-Târgovişte modificat)
445
SOMATIC VEGETATIV
Simptome Semne Simptome Semne
-dureri la -ROT absente; -uscăciunea gurii; -golire gastrică
nivelul -hiperestezie -tulburări de întârziată;
membrelo; cutanată; deglutiţie; -sudaţie
-parestezii la -hiposensibilitate -gastropareză; exagerată a ½
nivelul la rece; -disfuncţie superioare a
membrelor; -atrofii musculare; biliară; corpului;
-crampe; -pareze. -vezică -anhidroză în ½
-furnicături; neurogenă; inferioară a
-astenie etc. -diaree nocturnă; corpului;
-ejaculare -tulburări trofice
retrogradă; cutanate;
-impotenţă; -edeme;
-tulburări -hipotensiune
menstruale; ortostatică
-absenţa durerilor (scăderea
viscerale; tensiunii arteriale
-cardiopatie sistolice cu
ischemică 20-30 mmHg);
nedureroasă; -tahicardie
-hipoglicemie constantă;
asimptomatică. -bradicardizare în
inspir;
-tahicardizare în
ortostatism;
-reflex pupilar
afectat.
Investigaţii neurofiziologice
-viteza de conducere nervoasă;
-pragul sensibilităţii termice;
-pragul de electropercepţie;
-pragul de percepţie vibratorie;
Formele clinice
A. Polineuropatia distală simetrică;
B. Neuropatia diabetică acută;
C. Neuropatia diabetică hipotensivă;
D. Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare;
446
E. Mononeuropatii;
F. Neuropatii truncale;
G. Neuropatii vegetative.
A. Polineuropatia distală simetrică
-simptomele senzoriale debutează la nivelul degetelor de la picioare
şi pot fi variabile: -dureri spontane sub formă de arsură intensă;
-senzaţii de furnicături, înţepături, crampe, etc.
Iniţial ele sunt localizate până la nivelul gleznei şi au o evoluţie
centripetă. Membrele superioare sunt mai rar afectate.
-sensibilitatea dureroasă este declanşată de stimuli minim normali
nedureroşi (disestezie). În timpul nopţii, datorită predominenţei tonusului
parasimpatic, simptomele se agravează.
Disestezia poate apărea şi într-un mod paradoxal, în care
sensibilitatea dureroasă este profund afectată („anestezia dureroasă“).
-alte simptome asociate:
-hipotensiune ortostatică;
-tahicardie de repaus;
-anhidroză cutanată distală;
-pupile miotice cu reacţie întârziată la lumină.
-uneori sensibilitatea vibratorie este diminuată;
-pot apărea grade variate de atrofie şi hipotonie musculară.
B. Neuropatia diabetică acută
- se manifestă prin dureri intense în membrele inferioare instalate
brusc, urmate de o pierdere rapid progresivă în greutate. Se mai poate asocia
cu insomnie, depresie psihică, impotenţă.
C. Neuropatia diabetică hiposensitivă
-în această formă de neuropatie diabetică acuzele subiective lipsesc.
Examenele paraclinice insă, indică o scădere sau dispariţia sensibilităţii
dureroase, termică şi vibratorie.
D. Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
-se caracterizează prin amiotrofia unor grupe musculare. Se
caracterizează prin instalarea acută sau subacută a unei astenii musculare.
E. Mononeuropatii
-afectarea cea mai frecventă este a nervilor cranieni: oculomotor,
abducensul, trohlearul şi nervul facial.
În neuropatia oculomotorului apare: oftalmoplegie precedată uneori
de dureri faciale, cu ptoză palpebrală şi micşorarea pupilei, devierea laterală
a ochiului cu afectarea mişcărilor verticale sau mediale.
F. Neuropatiile truncale
-se manifestă prin durere abdominală sau truncală unilaterală.
447
Cele mai afecate fiind rădăcinile toracice T3 şi T12.
G. Neuropatiile vegetative
-se pot manifesta clinic prin:
-tulburări gastro-duodenale;
-tulburări urinare;
-tulburări sexuale;
-disfuncţie cardiovasculară;
-tulburări cutanate.
Se asociază cumanifestări clinice şi neurofiziologice de neuropatie
somatosenzitivă sau motorie.
Disfuncţia cardiovasculară se poate manifesta prin:
-tahicardie cu ritm stabil;
-infarct miocardic nedureros;
-ischemie miocardică silenţioasă;
-hipotensiune ortostatică simptomatică;
-tulburări de ritm şi moarte subită;
-tulburări circulatorii cerebrale şi ale extremităţilor;
-edeme ale membrelor inferioare.
Tulburările vegetative gastro-duodenale se pot manifesta prin:
-hipotonie esofagiană şi gastrică;
-diaree (nocturnă) sau constipaţie;
-hipotonia vezicii biliare.
Tulburările urinare includ: hipotonia ureterală şi pareza vezicală („vezica
neurogenă“). Consecinţa acestor manifestări fiind şi infecţiile urinare.
Tulburări sexuale se manifestă prin:
-impotenţă la bărbat (de tip erectil), asociată uneori cu ejaculare
retrogradă;
-tulburări menstruale la femeie.
Tulburări cutanate sunt manifestate prin:
-anhidroză distală, însoţită uneori de hipersudoraţie compensatorie la
nivelul trunchiului sau feţei;
-intoleranţă la cald;
-ulcer trofic neuropat etc.
Tratament
- condiţie esenţială a tratamentului ce constituie o bună echilibrare
metabolică.
- în neuropatia diabetică hiperalgică se poate utiliza ca tratament
simptomatic, medicaţia antialgică: obişnuită (acid acetilsalicilic, alte AINS)
sau de tip carbamazepină (în caz de insucces) sau antidepresive triciclice de
tip imipramină, amitriptilină sau deoxepin.
448
- în neuropatia diabetică hipoalgică se poate folosi:
-vitaminoterapia (Neuromion, Milgama, Thiogamma);
-inhibitori de aldozoreductază;
-gabapentin.
- în gastropareza diabetică poate fi folosită metoclopramida
(10-20 mg×3/zi).
GANGRENA DIABETICĂ (GD). Gangrena diabetică reprezintă una

dintre cele mai grave probleme medico-sociale ale diabeticului,
deoarece cel mai adesea această complicaţie se soldează cu amputarea
unui membru.
În apariţia gangrenei diabetice intervin 3 factori:
1. neuropatia diabetică (afectarea sensibilităţii nociceptoare);
2. afectarea vasculară;
3. factorul infecţios.
Din punct de vedere clinic, există 2 forme majore de gangrenă
diabetică.
I. Gangrena umedă extensivă
-„piciorul neuropatic“;
-apare prin suprainfectarea unei leziuni declanşante (înţepătură,
rosătură etc.);
-se instalează brusc cu febră, stare generală alterată, proces
inflamator impresionant (tumefiere cu zone de sfaceluri şi treneuri de
limfangită).
II. Gangrenă uscată
-„piciorul ischemic“
-apare pe fondul unei ischemii cronice progresive;
-evoluţia este lentă, ţesuturile afectate se mortifică, se poate ajunge
la amputaţie;
-o formă particulară de gangrenă uscată este ulcerul trofic, care
poate avea localizare plantară (mal perforant) sau la nivelul gambei în ½
inferioară.
Tratament
-echilibrarea corespunzătoare a bolii;
-tratament antibiotic adecvat;
-tratament vasodilatator şi trofic general. Se poate folosi: Sulodexid
(Vessel Due F), Pentoxifilin.
Piciorul diabetic prezintă 5 grade de severitate: (după Wagner,
1987)
449
Gradul 0: lipsa leziunilor deschise, dar prezenţa prealabilă a deformării
osoase sau hiperkeratozei;
Gradul 1: ulcer superficial, fără penetrare în ţesuturile profunde;
Gradul 2: extensia profundă către tendoane, oase sau articulaţii;
Gradul 3: tendinită, osteomielită, abces sau celulită profundă;
Gradul 4: gangrena unui deget de la picior sau a labei piciorului, asociat
cu o infecţie plantară;
Gradul 5: gangrena masivă a piciorului asociată cu leziuni articulare şi cu
o infecţie a ţesuturilor moi.
Pacientul trebuie conştientizat că orice leziune cutanată necesită o

îngrijire locală adecvată, asociată cu tratament medicamentos.
Apariţia gangrenei diabetice este cel mai adesea, consecinţa unui
factor prevenibil. De aceea prevenirea trebuie făcută prin buna educare a
pacienţilor.
În acest sens au fost elaborate Cele 10 porunci ale piciorului
diabetic:
1. Inspectaţi-vă zilnic picioarele; folosiţi o oglindă sau rugaţi o altă
persoană să vă ajute.
2. Spălaţi-vă zilnic picioarele cu grijă.
3. Ştergeţi-vă picioarele cu atenţie, nu lăsaţi umed spaţiul dintre
degete. Umezeala favorizează apariţia micozelor.
4. Aplicaţi pe picioare creme hidratante pentru îngrijirea pielii; pe
pielea uscată apar fisuri care pot favoriza infecţiile.
5. Unghiile trebuie tăiate drept, nu prea scurt. Folosiţi pile din carton
pentru a nu avea colţuri ascuţite.
6. Folosiţi numai încălţăminte adecvată. Pantofii noi s evor purta
progresiv, pentru acomodare.
7. Nu umblaţi desculţi sau doar cu ciorapi.
8. Folosiţi ciorapi care absorb transpiraţia, acre permit picioarelor să
se aerisească şi să se menţină uscate.
9. Senzaţia de picioare reci dispare doar prin tratament adecvat,
prescris de medic şi nu prin încălzirea lor cu sticle, cărămizi sau apropiere d
efoc. Acestea pot provoca arsuri grave.
10. Adresaţi-vă imediat medicului dacă: apar dureri în picioare sau
dacă remarcaţi că şi-au pierdut sensibilitatea, apar deformări, vezicule,
ulceraţii, fisuri, roşeaţă, hemoragii sau atrofii musculare la nivelul
picioarelor.
450
MACROANGIOPATIA DIABETICĂ
A. Macroangiopatia coronariană
Boala coronariană la diabetici are următoarele caracteristici:
-apare de 2-3 ori mai frecvent la pacienţii de aceeaşi vârstă;
-apare la o vârstă mai tânără (cu 7-10 ani);
-riscul relativ al mortalităţii cardiovascular este de 2-3 ori mai mare.
B. Infarctul miocardic la diabetici
Are 3 caracetristici principale:
-frecvenţă mai mare;
-absenţa simptomatologiei dureroase caracteristice (aprox. 80% din
cazuri);
-la o extensie egală a zonei infarctizate, o mortalitate mai mare faţă
de nnediabetici.
Atitudinea terapeutică este similară cu IM la diabetici si controlul
corespunzător al diabetului.
C. Arteriopatia membrelor inferioare
Particularităţile ei sunt:
-apare de două ori mai frecvent la diabetici faţă de nediabetici;
-raportul de frecvenţă între bărbaţi/femei la diabetici este de 3/1;
-claudicaţia intermitentă întâlnită în arteriopatia aterosclerotică este
rară la diabetici datorită prezenţei neuropatiei diabetice;
-macroangiopatia se asociază cu leziuni extinse în arteriole dar şi în
vase de calibru mic.
Tratamentul medical este similar cu cel aplicat la arteriopatia
nediabetică: Pentoxifilin Retard 1200 mg/zi;
Tratamentul chirurgical – tehnicile clasice de revascularizare.
D. Boala arterelor cerebrale
Leziunea cea mai frecventă este reprezentată de AVC-ul ischemic –
infarctul cerebral datorat ocluziei vaselor penetrante pornind din arterele
cerebrale şi artera papilară. Hemoragia cerebrală se întâlneşte cu o frecvenţă
mai mică decât infarctul cerebral al persoanelor nediabetice.
ALTE COMPLICAŢII CRONICE DIABETICE

Osteoartropatia diabetică (piciorul cubic Charcot)
-reprezintă o deformare a piciorului ca urmare a afectării vaselor şi
articulaţiilor tibio-tarsiene, însoţită de atrofii ale muşchilor interosoşi, de
tulburări trofice cutanate şi tulburări de statică osoasă.
-debutul se face prin apariţia unei tumefieri a ţesutului în jurul
articulaţiei piciorului, însoţită de edeme şi alte semne inflamatorii;
-este prezentă o diminuare a tuturor tipurilor de sensibilităţi;
451
-ROT sunt absente.
În evoluţie, deformarea piciorului este impresionantă. Apare
prăbuşirea bolţii plantare şi crearea de zone de presiune crescută ce
favorizează prezenţa ulcerelor trofice.
Hepatopatia dismetabolică
-se manifestă printr-o încărcare grasă a celulelor hepatice
Infecţiile
-de variate tipuri şi cu manifestări diverse, cu o frecvenţă mai mare
la diabetici;
-furunculoze, ulcere trofice, abcese la locul injecţiilor cu insulină;
-infecţii colecistice sau ale aparatului urinar sau chiar infecţii
respiratorii.
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

Pentru un bun management al diabetului este necesar să se asigure o bună
educaţie terapeutică, astfel încât persoana cu diabet să se adapteze cât mai
bine la noua sa condiţie de viaţă.
Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte:
-atingerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale;
-scăderea valorilor glicemiei;
-normalizarea valorilor lipidelor serice şi a acidului uric;
-menţinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale;
-combaterea fumatului.
În acest scop se recomandă:
1. modificarea obiceiurilor alimentare anterioare cu ajutorul,
eventual, al unui dietetician;
2. individualizarea dietei să ţină seama de vârstă, sex, înălţime,
greutate, gradul de efort fizic, tradiţie, preferinţe, nivel de cultură etc.
3. unele alimente precum alcoolul, grăsimile, sarea, alimente bogate
în zaharuri, vor fi restricţionate;
4. pacientul trebuie informat asupra conţinutului în hidraţi de carbon
al diverselor alimente şi a modalităţii de calcul;
5. pacienţii sunt instruiţi pentru prevenirea şi corectarea
hipoglicemiilor;
6. exerciţiul fizic s eintroduce treptat, în funcţie de abilităţile
individuale;
7. de încurajează prelungirea duratei în creşterea frecvenţei activităţii
fizice (acolo unde este necesar şi posibil) până la 30-45 min/zi, 3-5
zile/săptămână sau 150 minute/săptămână;
452
8. în cazul unui efort fizic susţinut, pacientul tratat cu insulină sau
medicaţie orală, trebuie instruit să-şi ajusteze dozele de insulină sau
medicaţia sau să suplimenteze hidraţii de carbon.
9. la cei cu obezitate se poate lua în considerare şi folosirea ca
terapie adjuvantă a medicamentelor ce ajută la slăbire (ex. Reductil, Xenical
etc.).
O echilibrare metabolică bună urmăreşte aducerea şi menţinerea în
limite cât mai aproape de normal a valorilor glicemiei bazale, glicemiei
postprandiale, hemoglobinei glicozilate, lipidelor serice, acidului uric,
tensiunii arteriale şi greutăţii.
Principii standard (33)
1. Menţinerea hemoglobinei glicozilate (HbA1C <6,5%) reduce
semnificativ riscul de apariţie a complicaţiilor cronice. HbA1C se efectuează
cel puţin o dată pe an în DZ tip 2 şi la 3-6 luni (după caz) în DZ tip 1.
2. Menţinerea nivelului ţintă de glucoză plasmatică <110 mg/dl
(6 mmol/l) preprandial şi <145 mg/dl (8 mmol/l) la 1-2 ore după masă sau
corespunzător glicemiei capilare (măsurată cu glucometrul).
-a jeun 80-120 mg/dl, postprandial <100 mg/dl.
3. Se recomandă valori ale colesterolului seric < 175 mg/dl,
LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl la bărbaţi şi > 50 mg/dl la femei,
trigliceride < 150 mg/dl.
4. Menţinerea tensiunii arteriale < 130/80 mmHg.
5. Realizarea şi menţinerea unui indice de masă corporală cât mai
aproape de normal (< 25 kg/m2).
În cadrul programului de educaţie, un rol important îl are şi
autocontrolul glicemiei.
Principii standard (33)
1. autocontrolul glicemiei tuturor pacienţilor cu DZ insulinotrataţi
este indispensabil (folosind glucometrul).
2. ar fi util pacienţilor cu DZ tip 2 (poate fi util pentru a evidenţia
variaţiile glicemiei şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul
afecţiunilor intercurente)
Tratamentul dietetic
Dieta reprezintă un element terapeutic indispensabil tuturor formelor
de diabet zaharat. Dieta trebuie individualizată în funcţie de vârstă, sex,
activitate fizică, preferinţe alimentare, posibilităţile financiare, precum şi de
prezenţa altor afecţiuni (hipertensiune arterială, obezitate, afecţiuni renale
etc.).
Pentru pacienţii diabetici, dieta trebuie să respecte recomandările
nutriţionale generale.
453
1. Aportul caloric trebuie să realizeze scăderea în greutate la
hiperponderali şi creşterea în greutate la subponderali. Astfel că: din punct
de vedere caloric, la normoponderali dieta trebuie să fie normocalorică, la
hiperponderali – hipocalorică, iar la hipoponderali – dieta necesară trebuie
să fie hipercalorică.
În calculul numărului de calorii trebuie să se ţină cont şi de
activitatea fizică depusă, de vârstă, sex.
-pentru activităţi fizice uşoare: 31-35 kcal/kg/zi;
-pentru activităţi fizice medii: 36-40 kcal/kg/zi;
-pentru activităţi fizice mari: 41-45 kcal/kg/zi;
-pentru activităţi excepţionale: >45 kcal/kg/zi;
Pacientului dietetic însă nu-i sunt recomandate activităţile fizice
mari sau excepţionale.
Greutatea ideală pentru un adult se calculează după formula:
G = 50 + 0,75(T - 150) + (V - 20)/4
G = greutatea în kilograme
T = talia în centimetri
V = vârsta în ani
-pentru femei se înmulţeşte cu 0,9.
2. Glucidele ar trebui să reprezinte 50-55% din aportul caloric, cu evitarea
glucidelor simple cu absorbţie rapidă şi produsele rafinate (gen zahăr şi
derivate). Alimentaţie trebuie să conţină atât glucide simple (mono şi
oligozaharide), cât şi glucide complexe (polizaharide).
Polizaharidele se recomandă a fi incluse predominant în dietă,
deoarece cu o digestie prelungită şi absorbţie progresivă sub formă de
monozaharide, ceea ce împiedică atingerea rapidă a unor niveluri glicemice
ridicate.
Din categoria glucidelor simple sunt de preferat cele naturale
(fructe), dar în anumite cantităţi. Unele alimente, deşi au aceeaşi cantitate de
cantitate de carbohidraţi , totuşi nivelul glicemic atins este diferit. Astfel, a
fost elaborat indexul glicemic care reprezintă procentul din aria curbei
glicemice obţinută la 3 ore după ingestia a 50 g glucoză, a curbei glicemice
pentru diverşi carbohidraţi.
454
Indicele glicemic se modifică însă prin încorporarea alimentelor în
prânzuri mixte, de aceea unii autori au obiecţii în utilizarea lui.
Zahărul în dieta diabeticului este controversat. Datorită efectului său
rapid hiperglicemiant a fost contraindicat. Însă s-a observat că asociat
prânzurilor mixte, în cantităţi moderate, sub 25 g/zi, în condiţii de efort
obişnuit, la diabeticii bine echilibraţi metabolic, nu au efect hiperglicemiant
mai mare decât cantităţi echivalente din alte alimente.
Practic însă, datorită faptului că diabeticilor le este greu să-şi
disciplineze consumul de zahăr, să se limiteze la cantitatea permisă, a fost
menţinută ]n continuare restricţia.
În funcţie de concentraţia glucidică se deosebesc 3 categorii de
alimente:
I. Alimente ce se pot consuma fără restricţie în diabetul zaharat:
-carne şi conserve
-peşte şi derivate
-şuncă
-mezeluri
-brânzeturi fermentate
-ouă
-legume cu conţinut sub 5% glucide (varză albă şi roşie, conopidă,
spanac, dovlecei, urzici, ciuperci, ardei gras, castraveţi, ştevie, fasole verde,
bame, sparanghel, salată verde, vinete, roşii, păpădie).
II. Alimente ce trebuiesc cântărite
-fructele proaspete cu o concentraţie medie de 10% glucide (mere,
fragi, căpşuni, zmeură, caise, vişine, pere, portocale, cireşe, gutui, piersici,
pepene verde – deşi are 5% glucide);
-legume cu 10% glucide (sfeclă, ţelină, morcov);
-lapte, iaurt, urdă, caş, brânză de vaci proaspătă;
-cartofi;
-orez, griş;
-paste făinoase;
-pâinea (poate fi înlocuită cu mămăligă).
III. Alimente interzise (conţinut glucidic ridicat)
-făinoase, biscuiţi, zahăr, ciocolată, bomboane, siropuri, halva, rahat,
miere, stafide, smochine;
-prăjiturile, îngheţata, vinul dulce, mustul etc.
3. Lipidele – se recomandă să reprezinte 30% din aportul caloric zilnic.
Dacă diabetul zaharat se asociază cu hipertrigliceridemii, raţia
lipidică recomandată va fi sub 20% din necesarul caloric.
455
Pe lângă reducerea aportului de grăsimi, este necesară şi modificarea
proporţiei între componentele lipidice şi anume scăderea ingestiei de acizi
graşi saturaţi şi creşterea ingestiei de grăsimi nesaturate.
Dintre acizii graşi polinesaturaţi cei din clasa omega 3 au efect
antiagregant, scăzând VLDL, trigliceridele şi colesterolul total. Dintre acizii
graşi omega 3, cei mai implicaţi în aceste efecte sunt: acidul
eicosapentaenoic şi acidul decosahexanoic. Având în vedere aceste premise,
se recomandă consumul de 2-3 ori pe săptămână a peştelui.
O pondere importantă în dieta diabeticilor o acuză şi acizii graşi
mononesaturaţi (ex. acidul oleic). Aceştia reduc nivelul LDL-ului (conferă
un grad înalt de protecţie antiaterogenă). La aceste recomandări se adaugă şi
reducerea aportului de colesterol sub 300 mg/zi.
4. Proteinele
Se consideră că proteinele trebuie să reprezinte 12-15% din
necesarul caloric (aportul recomandat pentru adulţi este de 0,9 g/kgc/zi). În
caz de afectare renală nu se va depăşi 0,8 g/kgc/zi.
5. Vitaminele şi mineralele au rol benefic în ameliorarea tulburărilor
metabolice complexe pe care le implică diabetul zaharat. De aceea se
recomandă asigurarea unor cantităţi suficiente de vitamine, mai ales a celor
din grupul B.
Suplimentarea cu vitamine (complexul B, vitamina C, vitamina A,
vitamina E) precum şi cu minerale (potasiu, magneziu, calciu) este necesară
şi în cazul complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat.
Aportul de sodiu ar trebui să fie sub 7 g NaCl, iar în cazul în care
există şi hipertensiune arterială sub 3 g NaCl.
În cazul apariţiei nefropatiei diabetice sau insuficienţei cardiace
congestive, restricţia de sodiu se adaptează gradului de severitate.
6. Fibrele alimentare
Au efect benefic asupra controlului metabolic al diabetului zaharat.
Se recomandă 30-35 g fibre (32,33,34,35) sau 25 g fibre la fiecare 1000 de
calorii ingerate (38). Pentru a se evita tulburările dispeptice de genul
crampele abdominale etc., se începe cu o cantitate mică de fibre alimentare
care apoi creşte progresiv. Se găsesc în legume, leguminoase, cereale,
fructe.
7. Edulcorantele (substanţe folosite în loc de zahăr pentru îndulcirea
alimentelor)
Sunt calorigene (fructoză, sorbitol, manitol, xylitol, aspartam) şi
trebuiesc incluse în calculul energetic şi necalorigene (zaharoza, ciclamaţii).
8. Alcoolul
456
Nu este recomandat, dar nici interzis în cantităţi mici. Trebuie însă
evitat la pacienţii cu hipertrigliceridemie, obezitate sau hipertensiune.
Ex. Alcătuirea meniului pentru un pacient adult diabetic cu greutatea

de 70 kg, care are un necesar energetic de 30 cal/kgc.
Necesarul caloric zilnic = 70×30 = 2100 calorii
-55% glucide → 1155 calorii : 4 = 289 g glucide/zi
-30% lipide → 630 calorii : 9 = 70 g lipide/zi
-15% proteine → 315 calorii : 4 = 79 g proteine/zi
1 g glucide = 4 calorii
1 g proteine = 4 calorii
1 g lipide = 9 calorii
Glucidele vor fi repartizate pe mese, ştiut fiind faptul că sunt
necesare 5-6 mese/zi (ex. orele: 7, 11, 13, 17, 19 şi 22), astfel: 20% (mic
dejun) - 10%(gustare de dimineaţă) - 25% (prânz) - 10%(gustare de după
amiază) – 20%(cina) – 15%(gustare de seară).
La prepararea alimentelor nu se va folosi zahărul sau derivatele din
zahăr.
Utilizând un tabel al compoziţiei alimentelor şi respectând
principiile generale ale dietei pacientului cu diabet zaharat se pot realiza
meniuri zilnice acceptate de pacienţi care să nu fie monotone (anexa 1).
Se poate folosi zaharina care s eva adăuga la sfârşitul pregătirii
pentru a se înlătura eventualul gust amar ce apare prin prelucrarea termică a
zaharinei.
Proteinele se preferă a fi preparate prin fierbere, frigere sau coacere,
prăjirea în grăsime încinsă fiind contraindicată (rezultă produşi de degradare
cu consecinţe aterogene).
Alimentele de origine vegetală sunt de preferat a fi consumate crude
pentru a se conserva cât mai mult din aportul de vitamine. Dacă este
necesară prepararea lor, atunci este de preferat a se prepara în vapori sub
presiune.
Sosurile se vor prepara fără făină. Pentru îngroşare se folosesc
legume pasate. Dacă este necesară folosirea făinii, atunci trebuie obligatoriu
să se adauge în calculul glucidic.
Pâinea, dacă se consumă prăjită, se va cântări înainte de prăjire,
deoarece prin deshidratare creşte concentraţia de glucide.
Fructele şi legumele ce conţin peste 10% hidraţi de carbon se vor
cântări înainte de prepararea termică.
Alcătuirea meniurilor pentru pacientul diabetic se face în funcţie de
valoarea calorică admisă, de restricţiile şi permisiunile alimentare, de
457
preferinţele culinare şi posibilităţile materiale. Pentru realizarea unei
alimentaţii corecte este necesară educaţia bolnavului şi familiei sale pentru a
putea fi căpătate cunoştinţele necesare.
Tratamentul medicamentos
Insulinoterapia
Tratamentul insulinic obişnuit se face prin injecţii subcutane (s.c.).
Regiunile în care se pot face injecţiile sunt: peretele abdominal,
periombilical, regiunea deltoidiană, coapsele şi regiunile fesiere.
Preparatele insulinice sunt de mai multe tipuri:
1. insulinele clasice (convenţionale) – obţinute din pancreasul de
porc şi de bovine. Au o purificare incompletă, motiv pentru care sunt
antigenice. Nu s emai folosesc în prezent.
2. insulinele monocomponente, cu aceeaşi origine, dar sunt obţinute
printr-un proces de purificare cromatografică. Şi acestea sunt scoase din uz.
3. insulinele umane (obţinute fie semisintetic din insulină de porc
sau prin inginerie genetică) au structura moleculei hormonului secretat de
celulele β-pancreatice ale omului.
4. analogi de insulină – se obţin prin modificarea structurii
aminoacidice a insulinelor umane. După acţiune sunt de mai multe tipuri:
-cu acţiune rapidă: lispro (Humalog) aspart (Novorapid) şi glulisin
(Apidra);
-cu acţiune lentă: glargine (Lantus) şi determir (Levemir).
Din punct de vedere farmacodinamic, insulinele sunt:
-cu acţiune rapidă (circa 6-8 ori);
-cu acţiune medie sau intermediară (circa 12-14 ori);
-cu acţiune lentă sau prelungită (circa 24 ore).
Reguli privind insulinoterapia
-insulina se păstrează la 5°C. Vara trebuie ţinută la frigider, iar iarna
între ferestre.
-trebuie respectată data expirării înscrisă pe fiecare flacon.
-în cazul în care se amestecă în aceeaşi seringă o insulină rapidă şi
una lentă, se trage în seringă mai întâi insulina rapidă şi apoi cea lentă.
Analogii de insulină cu acţiune rapidă nu pot fi amestecaţi în aceeaşi
seringă cu analogi de insulină cu acţiune lentă.
-locul injecţiei trebuie în permanenţă schimbat cu 2-3 cm,
menţinându-se aceeaşi zonă.
Când se schimbă zona se va ţine cont de curba de absorbţie a
insulinei specifică acesteia (cea mai rapidă – peretele abdominal, cea mai
lentă – regiunea deltoidiană).
458
-insulina se administrează înaintea meselor.
Dacă glicemia < 120 mg/dl, pacientul poate mânca imediat; dacă
glicemia >120 mg/dl, masa trebuie întârziată 30-60 minute. Când testarea nu
este posibilă, insulina se va administra înaintea meselor astfel: cu 15-30
minute pentru cele rapide, cu 45 minute pentru cele intermediare şi cu 60
minute pentru cele lente.
-fiecare pacient (după vârsta de 8-12 ani) trebuie să ştie să-şi facă
singur injecţia cu insulină.
-seringa „de unică folosinţă“ poate fi folosită de mai multe ori de
către aceeaşi persoană.
Seringa nu trebuie curăţată cu alcool. Spălarea se va face cu ser
fiziologic. Dopul de cauciuc al flaconului şi suprafaţa pielii unde se face
injecţia se şterg cu alcool. După ştergerea pielii cu alcool se aşteaptă un
minut să se usuce pielea.
-flaconul cu insulină trebuie încălzit între palme înainte de
administrare. Flaconul cu insuline intermediare sau cele lente trebuiesc
agitate pentru a fi omogenizate. Se introduce aer în flacon, câte unităţi de
insulină vor fi extrase.
-injectarea trebuie făcută strict subcutan.
-injectarea trebuie să fie nedureroasă.
Insulinoterapia în diabetul zaharat este indicată în:
- tipul 1 de diabet zaharat;
- tipul 2 de diabet zaharat:
• în cazul eecului secundar medicaţiei orale;
• în cazuri speciale (decompensare prin intercurenţe,apariţia unei
tuberculoze, în vederea unei intervenţii chirurgicale, alte situaţii
stresante);
• în cazul existenţei contraindicaţiei pentru medicaţia orală (afectare
renală sau hepatică severă);
• tipul de diabet LADA (Diabet zaharat insulino-dependent latent la
vârsta adultă) (LADA = Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
Pacienţii insulino-trataţi trebuie:
-să cunoască numele şi tipul de insulină folosit;
-să cunoască condiţiile de păstrare a insulinelor;
-să cunoască tehnica corectă de administrare a insulinei şi tipurile de
seringă folosite sau „stilouri insulinice“;
-să înţeleagă variaţiile de absorbţie a insulinei şi necesitatea rotirii
locului injecţiei;
-să cunoască efectul hiperglicemiant al diferitelor alimente şi efectul
hipoglicemiant al efortului fizic;
459
-să aibă capacitatea să recunoască şi eventual trata o hipoglicemie
(necesitatea de a avea asupra sa o sursă de glucidă cu absorbţie rapidă sau o
fiolă de glucagon);
-să folosească şi să interpreteze corect testele pentru glicemie şi
glicozurie;
-să cunoască modul de ajustare a insulinei;
-să păstreze asupra sa o „carte de identitate şi avertizare” referitoare
la tratamentul insulinic şi modul cum cei din jur trebuie să acţioneze în
condiţii de urgenţă.
Medicaţia antidiabetică orală
A. Sulfonilureicele
-stimulează secreţia de insulină, crescând în acelaşi timp
sensibilitatea celulelor β la hiperglicemie.
Mecanismul de stimulare a insulinei de către sulfonilureice este
independent de cel al glucozei, explicându-se astfel hipoglicemia indusă
prin administrarea de sulfonilureice.
Efectele secundare produse de sulfonilureice:
-hipoglicemie;
-creşterea în greutate;
-erupţii cutanate;
-intoleranţă digestivă;
-reacţii hematologice.
Sulfonilureicele sunt metabolizate în ficat şi excretate pe cale renală,
deci vor fi contraindicate în cazul prezenţei insuficienţei renale sau hepatice.
Se administrează cu 10-15 minute înaintea meselor.
Eficienţa tratamentului cu sulfonilureice scade progresiv cu durata
folosirii lor. De obicei, după maxim 10 ani, se înregistrează „eşecul
secundar al tratamentului oral“, fiind necesară instituirea insulinoterapiei.
Tipuri de sulfonilureice:
-de prima generaţie: Clorpropamida (preparat: Orinaza, Dolipol),
Tolbutamida (preparat: Tolbutamid);
-de a doua generaţie: Glibenclamid (preparat: Maninil, Gluben,
Glibol etc.), Glipizida (preparat: Minidiab, Glucotrol XL etc.), Gliclazida
(preparat: Diaprel, Diamicron etc.), Gliquidona (preparat: Glurenorm);
-de a treia generaţie: Glimepirida (preparat: Amaryl).
B. Biguanidele
-cresc acţiunea periferică a insulinei la nivelul receptorilor, în special
în ţesutul muscular, scad producţia hepatică de glucoză, au efect de scădere
a trigliceridelor şi LDL-ului şi de creştere a HDL. În plus, au şi un efect
460
anorixigen (Metforminul), având indicaţie de elecţie la pacienţii cu diabet
zaharat tip 2 cu obezitate.
Pe lângă aceste acţiuni, Metforminul ar avea un semnificativ efect de
protecţie cardio-vasculară. Un avantaj important al biguanidelor este acela
că nu induc hipoglicemie.
Efectele secundare ale biguanidelor sunt:
-tulburări digestive: anorexie, greaţă, diaree;
-acidoză lactică.
Reprezentanţi:
-Metforminul (Meguan, Metformin, Siofor, Metfogamma);
-Buforminul (Silubin, Diabiten);
-Fenforminul (Fenetilbiguanida) – a fost scoasă din uz datorită
inducerii acidozei lactice.
Se administrează după masă, în 2-3 prize zilnice.
Absorbţia semnificativă apare la circa 2 ore după ingestie.
Eliminarea se face pe cale renală.
Biguanidele pot fi folosite în monoterapie sau în asociere cu
sulfonilureicele sau cu insulina.
Există preparate care conţin combinaţii între biguanide şi
sulfonilureice: Glibomet (400 mg Metformin + 2,5 mg Glibenclamid) sau
Glucovance (500 mg Metformin + 2,5 sau 5 mg Glibenclamid)
C. Acarboza este un inhibitor al α-glucozidazei.
- Administrarea acarbozei în doze de 150-600 mg/zi, întârzie
digestia şi absorbţia glucidelor, prevenind creşterile glicemice excesive
postprandiale.
- Ea poate fi folosită numai cu dieta sau asociată tratamentului oral.
Efecte secundare:
-diaree, balonare abdominală;
-sindrom de malabsorbţie (la doze mari).
D. Meglitinidele sunt substanţe secretagoge, stimulează secreţia insulinică.
Preparat: Repaglinida (Novonorm) – este absorbită rapid (0,5-1 oră);
-tratamentul se începe cu 0,5 mg × 3/zi, crescând eventual până la o
doză maximă de 16 mg/zi.
-efectul se suprapune peste creşterea glicemică postprandială;
-poate fi folosită în asociere cu Metforminul sau cu insulina.
-are avantajul unei mai mari flexibilităţi a dozării medicaţiei după
recomandarea – „o masă – o tabletă, nici-o masă – nici-o tabletă“.
E. Thiazolidindionele – au ca efect principal ameliorarea sensibilităţii la
insulina endogenă.
461
Reprezentanţi: Troglitazona (a fost retrasă din uz, având efecte
secundare marcate), Pioglitazona (15-30-45 mg/zi), Rosiglitazona
(2-4-8 mg/zi).
Efecte secundare:
-creştere în greutate;
-retenţie hidrosalină;
-creşterea colesterolului şi LDL-ului;
-toxicitate hepatică.
Dezavantaje: cost ridicat şi costuri suplimentare pentru
monitorizarea funcţiei hepatice.
F. Fitodiabul reprezintă un preparat din plante (afin, dud alb, păstăi uscate
de fasole, mesteacăn);
-are ca efect creşterea periferică a insulinei şi marcat efect
hipolipemiant;
-doza totală: 3 g/zi
Anexa 1. Tabel cu compoziția unor alimente în proteine, lipide, glucide și

calorii (orientativ).
462
ALIMENTUL-100 G PROTEINE GLUCIDE LIPIDE CALORII
paine alba 10,4 54,0 2,0 282,0
paste fainoase 9,6 75,9 1,0 360,0
biscuiti 8,2 74,0 0,5 337,0
banane 1,3 13,4 0,6 66,0
cirese 1,1 18,4 0,2 52,0
curmale uscate 1,9 74,0 - 326,0
mere 0,3 16,9 0,4 74,0
portocale 0,8 10,1 0,2 46,9
smochine 4,3 58,0 1,3 266,9
stafide 1,5 71,0 0,6 307,0
struguri 2,1 18,4 1,7 100,0
nectar de caise 0,8 17,0 - 72,7
nuci 17,0 13,0 58,5 665,5
alune 17,0 7,2 62,0 680,0
fasole boabe 23,0 47,1 1,7 303,0
mazare 21,5 52,9 2,0 323,0
ardei gras verde 1,1 4,6 0,2 25,0
cartofi 2,1 19,1 0,2 90,0
castraveti 1,3 2,9 0,2 19,0
ceapa uscata 1,5 0,2 10,5 51,0
ciuperci 5,0 2,5 0,5 25,0
fasole verde 2,0 5,6 463 0,2 33,0

1. 42nd Annual EASD Annual Meeting; Mannucci E.et al; September 14-16 2006,
Copenhagen, Denmark and Malmo, Sweden. OP 13-0078.
2. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society
of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases:
executive summary. Eur Heart J 2007;28:88 – 136.
3. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for
Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus.Endocrine
Practice,2007; 13:3-68
4. American Diabetes Association – Standards of Medical Care in Diabetes ,
Diabetes Care , 2005, 28(1),S4-S36.
5. American Diabetes Association. Nutrition Recommendationsand Interventions for
Diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes
Care.2008;31:S61- S78.
6. Apfelbaum M, Forrat C, Nillus P: Dietetique et nutrition, Masson 1997.
7. Bala C. Diabetul zaharat şi insuficienţa cardiac.Cluj-Napoca: Universitatea de
Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”Cluj-Napoca;2007.
8. Bordea E. Dietetica diabeticului, Editura România press, 2008.
9. Bostaca Ioan. Diabetul zaharat ,Ediţia a III-a, Ed. Polirom, Iaşi,1998.
10. Bostaca Ioan.Cheile diagnosticului în clinica medicală, Ed.Polirom,
Iaşi,1999;375-434.
11. Boulton AMJ, Guidelines on the out-patient. Management of Diabetic
Neuropathy. Diabetic Med. 1999.508-514.
12. Buysschaert M. Diabetologie Clinique. DeBoeck&Larcier, 1998.
13. Cheţa D., Preventing Diabetes, John Wiley &Sons1999.
14. Chiriac D.D.Alimentaţia bolnavilor de diabet, Editura National, 2008.
15. Coman Adorata Elena, Petrovanu Rodica.Sindromul metabolic în practica de
ambulator, Ed. Pim, Iaşi,2009.
16. Creff A. Manual de dietetică în practica medicală curentă, Editura Polirom,2010.
17. DeFronzo RA, Mandarino L, Ferrannini E. Metabolic and Molecular Pathogenesis
of Type 2 Diabetes Mellitus. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, P Zimmet,
editors. International Textbook of Diabetes Mellitus. 4rd ed. Chichester: John
Wiley; 2009.
18. Dumitrescu C., Bazele practicii alimentaţiei dietetice profilactice şi curative. Ed.
Med.Bucureşti, 1987.
19. Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus, The Expert Committee
on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care 2003; 26:
3160-3167.
20. Foster D.W. Diabetes mellitus in Harrison`s Principles of Internal Medicine, 12th
ed.McGraw-Hill Inc 1991,1739
21. Gaede P.,Vedel P.,Larsen N.,,Jensen GV.,Parving HH, Pedersen O. Multifactorial
intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes . N Engl J
Med 2003 ; 348: 383-93.
22. Gherasim L. (sub red.). Medicina Internă,vol2, Ed. Medicală, Bucureşti,
1996,1167-1298.
23. Gopa B. Green, Ian S. Harris, Grace A.Lin, Kyle C, et al. :L. Alexandrescu,Silvia
Apostol, Felicia Buruiana, C.Capraru, Felicia Hanzu,Dana Mihai, Alexandra
464
Nascutiu, Liliana Petrescu. Manualul de terapeutică Washington TM, Ediţia31-
a,rev.,Ed.Medicală,Bucureşti,2006;581-601.
24. Graur Mariana. Diabetologie clinică(curs), Litografia UMF”Gr.T.Popa”,Iaşi,1999.
25. Guja C. Factorii genetici implicate în etiopatogenia diabetului zaharat tip 1.Ed.
Acad. Rom., Bucureşti, 2006
26. Hâncu N, Vereşiu I.A(sub red.). Diabetul zaharat –Nutriţia-Bolile metabolice-
Manual clinic pentru medicii de familie,Ed. Naţional,Bucureşti,1999.
27. Hâncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L., Iancu S.,Roman G.,Vereşiu
L.A.Farmacoterapia diabetului zaharat, Ed. Echinox, Cluj –Napoca ,2002.
28. Hâncu N., Căpâlneanu R., Factorii de risc cardio-vascular. Ed. Diabman 1995.
29. Hâncu N., Niţă C.,Particularităţile Îngrijirii Diabetului Zaharat .În: Hâncu N.,
Roman G., Vereşiu IA, editors. Farmacoterapia Diabetului Zaharat. a-IIa ed.Cluj-
Napoca,Editura Echinox; 2008,5-27.
30. Heine RJ,Diamant M,Mbanya J-C,Nathan D.M.:Management of hyperglycaemia
in type 2 diabetes. BMJ 2006; 333:1200-4.
31. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 3rd.edition ed.2006
32. Ionescu – Târgoviste C..Tratat de diabet Paulescu, Editura Academiei
Române,2004.
33. Ionescu-Targovişte C., R. Lichiardopol(coordonatori). Diabetul zaharat tip 2 –
Ghid terapeutic pentru medicul de familie, Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie şi
Boli Metabolice,Vol.3, nr.4/2006, 220-248.
34. Ionescu-Tirgovişte C., R. Lichiardopol, Cristian Guja.Diabetul zaharat-manual
pentru studenţi, medici de familie şi rezidenţi, Ed.Ilex,Bucureşti,2007.
35. Ionescu-Tîrgovişte C.,Diabetul în România, Ed.Briliant , Bucureşti ,2001.
36. Krauss RM. Nutrition and Cardiovascular Disease .In: Libby P., Bonow
R.O.,Mann D.L.,Zipes D.P., editors. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine.8th ed:Sauders;2008,1107-18.
37. L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump (editori). Krause's Food & Nutrition
Therapy, 12th Edition. Saunders, USA, 2007.
38. Mincu Iulian Mogos Iulian. Bazele practice ale nutritiei omului bolnav,
Ed.Coresi, Bucuresti,1997;69-95.
39. Mogensen CE.Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes mellitus
, based on renal function tests,in:The Kidney and Hipertension in Diabetes
Mellitus , Edit. Mogensen CE, Kluwer Academic Publishers, 2000,13-29.
40. Nathan D.M.,Buse J.B.,Davidsen H.B. et all.Management of hiperglycaemia in
type 2diabetes, a consesul algorithm for the initiation and adjustement of therapy
.Diabetologia,2006,49:1711-1721.
41. Niţă Cristina, Hâncu N. Riscul cardiovascular în diabetul zaharat, Ed.
Echinox,Cluj-Napoca,2008.
42. Popa Amorin Remus(sub red.). Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat, Ed.
FarmaMedia , Târgu-Mureş,2008.
43. Roman G.,Managementul hiperglicemiei- Monitorizarea .În : Hâncu N.,Vereşiu
I.A., editors. Dibetul zaharat,Nutriţia, Bolile metabolice: Ed.Naţional;1999,384-9.
44. Russel Robert M., Nutritional Assesement in Cecil textbook od Medicine . Ed.
Sauders 1992,1151-1155.
45. Rutter MK,Meigs JB,Wilson PWF: Cardiovascular Risk and the Metabolyc
syndrome.Metabolyc Syndrome and Related Disorders 2006,4:252-60.
465
46. Salpeter S., Greyber E., Pasternak G., . Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis
with metformin use in type 2 diabetes mellitus , 2006-Cochrane Database
Syst.Rev.CD 002967.
47. Simu Dana, Gabriela Roman, I.Szilagyi. Ghidul nutriţieişi alimentaţiei optime.
Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2001.
48. Skyler JS., Marks JB., Immune intervention in type 1 diabetes mellitus. Diabetes
Rev 1993;1:15-42.
49. Stern M, Williams K, Eddy D, Kahn R. Validation of prediction of diabetes by the
Archimedes model and comparison with other predicting models. Diabetes Care
2008;31:1670-1.
50. Sumary of revisions for the 2005 clinical practice recommendation, American
Diabetes Assocition, Diabetes Care, 2005; 28:S3.
51. Şerban Viorel.Actualităţi în Diabetul Zaharat , Ed. Brumar, Timişoara, 2002.
52. Ungureau Gabriel, Covic Maria – “Terapeutica medicala”, Editura Polirom, Iasi,
2000.
53. Vereşiu A.,Hâncu N., Iancu S., Roman G., Strategia screeningului pentru
depistarea precoce a riscului pentru picior diabetic.Acta Diabetologica Română
1994;21, 238-241.
Dislipidemiile
Ana-Maria Holicov, Cecilia Grigore
Definiţie. Dislipidemiile sunt afecţiuni metabolice produse prin acţiunea

unor factori genetici şi de mediu asupra metabolismului lipidic, caracterizate
prin creşterea şi modificarea raporturilor unor fracţiuni lipidice
(lipoproteice) sanguine.
O moleculă lipoproteică este constituită din două părţi:
♣ partea transportată – trigliceride şi esteri de colesterol;
- este centrală şi hidrofobă.
♣ transportatorul – apoproteine, fosfolipide, colesterol liber;
- este externă şi hidrofilă.
Clasele majore lipoproteinice (LP)
În raport cu densitatea LP sunt:
◙ VLDL (very low density lipoproteins = lipoproteine cu densitate foarte
joasă) – transportă lipide endogene, în special trigliceride spre ţesuturi.
◙ LDL (low density lipoproteins = lipoproteine cu densitate joasă) – este
forma majoră de transport a esterilor de colesterol.
◙ IDL (intermediate density lipoproteins = lipoproteine cu densitate
intermediară) – transportă atât trigliceride, cât şi esteri de colesterol. Are rol
aterogen.
◙ HDL (high density lipoproteins = lipoproteine cu densitate mare) –
transportă colesterolul de la ţesuturi inclusiv artere spre ficat.
◙ Chilomicronii – sunt forma majoră de transport a trigliceridelor şi
colesterolului exogen din intestin în sânge.
466
◙ Colesterolemia – reprezintă nivelul sanguin al colesterolului total
(esterificat şi liber) conţinut în toate clasele lipoproteice.
◙ HDL-colesterolul se referă la colesterolul transportat prin HDL de la
ţesuturi, inclusiv artere, spre ficat. Are rol antiaterogen.
◙ LDL-colesterolul exprimă colesterolul transportat prin LDL spre ţesuturi,
inclusiv artere. Are rol aterogen.
◙ Trigliceridemia defineşte nivelul sanguin al trigliceridelor conţinute în
toate clasele lipoproteice.
◙ Apoproteinele (Apo) reprezintă componenta proteică a lipoproteinelor cu
important rol structural şi funcţional.
ApoB din LDL este principala apo aterogenă.
ApoA din HDL este apoantiaterogenă.
O definire a termenilor
Hiperlipidemiile sunt creşteri ale colesterolului şi/sau a trigliceridelor peste
valorile normale (de 200 mg/dl).
Dislipidemiile reprezintă:
-hiperlipidemii asociate cu scăderea HDL-col < 35 mg/dl;
-scăderea izolată a HDL-colesterolului.
Corect este termenul de hiperlipoproteinemii (HLP) = stări patologice
caracterizate prin creşterea concentraţiei sanguine a colesterolului
(> 200 mg/dl) şi/sau a trigliceridelor > 150 mg/dl) generată de accelerarea
sintezei lor şi/sau alterarea degradării lipoproteinelor.
Clasificarea HLP (Asociaţia Europeană de Ateroscleroză cit 1)
Se optează pentru clasificarea cea mai pragmatică, limitând folosirea
termenului la sensul real, clasificarea Frederickson bazată pe fenotipizarea
lipoproteinelor fiind abandonată.
Tabel nr. 1 - Clasificarea HLP EAS cit 1

Parametrii lipidici (mg/dl)
Formele HLP
Colesterol Trigliceride
Hipercolesterolemii
de graniţă 200-249 <200
moderate 250-300 <200
severe >300 <200
Hipertrigliceridemii
moderate <200 200-400
severe <200 >400
Hiperlipoproteinemii mixte sau combinate
moderate 200-300 200-400
severe >300 >400
467
După Hâncu N., Obezitatea şi dislipidemiile în practica medicală, Ed.
Infomedica, Bucureşti, 1998
Tabel nr. 2 – Clasificarea hiperlipoproteinemiilor bazată

pe fenotipizarea lipoproteinelor
Tipul Lipoproteina afectată Corespondenţa în clasificarea actuală

I Chilomicroni Hipertrigliceridemie
IIA LDL Hipercolesterolemie
IIB LDL + VLDL Hiperlipidemie mixtă
III IDL Hiperlipidemie mixtă
IV VLDL Hipertrigliceridemie
V VLDL + chilomicroni Hipertrigliceridemie
După Hâncu N., Obezitatea şi dislipidemiile în practica medicală, Ed.
Infomedica, Bucureşti, 1998
Am redat orientativ şi această clasificare pentru corespondenţa în
clasificarea actuală.
În practică s-a renunţat la ea, deoarece lipidograma este costisitoare
şi laborioasă, iar datele rezultate nu furnizează elemente suplimentare, nici
pentru diagnostic, nici pentru tratament.
Acizii graşi – constituie un element important din compoziţia lipidelor,
participând la esterificarea colesterolului, la formarea trigliceridelor
circulante şi din depozitele de ţesut adipos sau pot circula legaţi de albumină
(acizi graşi liberi).
Cei mai importanţi pentru organism sunt:
• Palmitic, oleic – se găsesc în grăsimi animale, ulei de
măsline, rapiţă, alune, nuci, avocado;
• Linoleic – din uleiul de soia, de porumb, floarea soarelui
- rol antiaterogenic
• Eicosapentanoic – din uleiul de peşte;
- rol antiaterogenic
Acizii graşi polinesaturaţi se găsesc în forma cis sau trans. În stare
naturală (uleiuri vegetale), ei se află în forma cis. Prin hidrogenare
(solidificare) formele cis devin trans (ex. margarina).
Forma cis are rol antiaterogen, în timp ce forma trans este aterogenă,
chiar dacă acidul gras este polinesaturat.
Reglarea metabolismului lipidic
♠ Alimentaţia este unul dintre cei mai importanţi factori reglatori ai
metabolismului lipidic datorită influenţelor diferitelor ei componente asupra
lipidelor sanguine.
468
♠ Lipidele saturate produc creşterea colesterolului şi a trigliceridelor şi
scăderea HDL-colesterolului.
♠ Grăsimile polinesaturate trans au acelaşi efect ca lipidele saturate.
♠ Lipidele mononesaturate şi polinestaurate forma cis reduc nivelul
colesterolului.
♠ Colesterolul alimentar duce la creşterea colesterolemiei.
♠ Caloriile alimentare:
• hipercalorismul duce la obezitate ceea ce va stimula lipoliza
trigliceridelor, adipocitelor, creşte fluxul acizilor graşi liberi (AGL)
în plasmă deci sinteza trigliceridelor şi a VLDL în ficat.
• dietele hipocalorice cu un conţinut redus de colesterol acţionează în
sens opus reducând nivelul colesterolemiei şi al trigliceridemiei,
crescând nivelul HDL-colesterolului.
• consumul de alcool în cantităţi mici (<30 g/zi) duce la creşterea
HDL-colesterolului, dar acest efect al său nu justifică prescrierea
consumului în scop terapeutic.
♠ Exerciţiul fizic:
• -reglează metabolismul lipoproteinic prin influenţarea balanţei
energetice şi stimularea activităţii lipoproteinlipazei, ceea ce
conduce la scăderea trigliceridemiei, creşterea HDL-colesterolului şi
creşterea moderată a LDL-colesterolului.
♠ Hormonii estrogeni oferă o protecţie substanţială în faţa creşterii lipidelor
serice.
♠ Cafeaua creşte nivelul colesterolului seric datorită unor metaboliţi
(kaweolului şi cafestolului), dar aceştia nu apar în produsul final în cazul
preparării cafelei la filtru.
♠ Ceaiul nu influenţează lipidele serice. Rolul său antiaterogen se explică
prin efectul antioxidant al flavonoizilor pe care îi conţine.
Aspecte ale homeostazei colesterolului
➢ În organism intră aproximativ 1 g de colesterol zilnic astfel:
-400 mg din intestin prin aport alimentar;
-600 mg din biosinteză.
➢ Pool-ul colesterolului este de aproximativ 140 g, din care 8 g este
în plasmă, în LDL.
➢ Turn over-ul este rapid: 18 g/zi de colesterol este eliminat în bilă
şi 90% este reabsorbit.
Factori de risc ai dislipidemiilor
1. Factori genetici – defectul cromozomial – explică hipercolesterolemia
familială (agregare familială a dislipidemiilor).
469
2. Excese alimentare – alimentele bogate în grăsimi saturate şi
colesterol, acizi graşi trans (glucide rafinate) şi proteine animale: unt,
untură, slănină, carne grasă, viscere, mezelurile grase, smântâna, brânza
grasă, ouăle. Alimentele bogate în glucide rafinate: produsele zaharoase şi
dulciurile concentrate cresc nivelul trigliceridelor.
3. Abuzul de alcool – mai mult de 3 g/zi creşte nivelul trigliceridelor.
4. Fumatul
5. Sedentarismul
6. Stres-ul psihosocial
7. Sindromul X metabolic caracterizat prin:
-insulinorezistenţă, diabet zaharat de tip 2;
-hipertensiune arterială;
-obezitate abdominală;
-hiperuricemie;
-stare procoagulantă;
-scăderea HDL-colesterolului;
-hipertrigliceridemie.
8. Diverse boli care duc la hiperlipidemii secundare:
-diabetul zaharat dezechilibrat – creşterea trigliceridelor, scăderea
HDL-colesterol;
-hipotiroidismul – hipercolesterolemie;
-alte boli endocrine - sindrom Cushing, acromegalie;
-sindromul nefrotic, insuficienţa renală cronică – creşterea
colesterolului şi a trigliceridelor;
-imunologică – LES, mielom multiplu, limfoame,
macroglobilinemii;
-pancreatita – hipercolesterolemie;
-starea posttransplant renal – hipercolesterolemie;
-bulimia – determină creşterea trigliceridelor;
-anorexia nervoasă – creşterea colesterolului.
9. Sarcina – poate duce la hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie.
10. Medicamente care duc la hiperlipidemii secundare:
-corticoizii;
-anticoncepţionalele;
-tiazidele (diuretice);
-retinoizi;
-ciclosporine;
-betablocantele.
11. Vârsta şi sexul – hiperlipoproteinemiile apar în egală măsură la
ambele sexe, vârsta de predilecţie este peste 40 de ani.
470
Ca o concluzie, patogeneza dislipidemiilor este foarte variată,
existând o multitudine de factori genetici şi câştigaţi, care induc mecanisme
hiperlipidemiante ce nu pot fi evidenţiate în practică deoarece nu dispunem
de markeri genetici sau alte metode pentru a le evidenţia.
Riscul cardiovascular al dislipidemiilor şi rolul lor în
aterogeneză
Dislipidemiile reprezintă un risc aterogen foarte important, ducând la leziuni
aterosclerotice.
Leziunile aterosclerotice evoluează în trei stadii principale:
♣ Leziunile timpurii – striaţii lipidice constituite din celule spumoase care
sunt macrofage provenite din monocitele pătrunse în peretele arterelor unde
se încarcă cu LDL-colesterol.
♣ Leziunile avansate – plăcile fibroase ce se dispun focal în arterele mari şi
mijlocii.
Ele reprezintă elementul caracteristic pentru ateroscleroză şi au:
♦ o zonă centrală necrotică formată din esteri de colesterol cu aspect de terci
(ateromatoză – atero (gr.) = terci);
♦ o zonă celulară formată din celule musculare netede şi celule spumoase;
♦ o zonă matricială fibroasă formată din colagen, fibre elastice,
proteoglicani – alcătuind „capul fibros“ şi înconjurând elementele celulare.
♣ Leziunile complicate – plăcile suferă ulceraţii, rupturi, hemoragii şi
tromboză. Prin calcificare, arterele îşi pierd elasticitatea.
Importanţa dislipidemiilor pentru riscul cardiovascular
- aterogenitatea lipoproteinelor este semnificativă, dar nu este distribuită
uniform;
- majoritatea dislipidemiilor sunt aterogene, dar nu toate dislipidemiile
prezintă acelaşi risc cardiovascular;
- există şi dislipidemii fără risc aterogen.
• Colesterolul total şi LDL-colesterolul sunt parametrii cei mai
importanţi ai aterogenezei şi riscului cardiovascular;
• HDL-colesterolul – se corelează cu aterogeneza şi riscul
cardiovascular. Relaţia colesterolului total cu HDL colesterolul se
exprimă prin raportul: colesterol total/HDL-colesterol  5 = stare
aterogenă.
• Trigliceridemia – are semnificaţie deosebită în aterogeneză, ce
trebuie considerată şi în contextul parametrilor definitorii ai
sindromului X metabolic.
• LDL mici şi dense – componente importante ale riscului
cardiovascular. Ele apar în plasmă la valori ale trigliceridelor peste
150 mg/dl, dar sunt greu de dozat în practică.
471
• Lipoproteina A – riscul cardiovascular şi trombogen al acestui
parametru este cert, dar utilizarea sa este limitată de dificultăţile
dozării.
• Apoproteinele – rol aterogen, risc cardiovascular, dar dozarea lor nu
este inclusă în practica medicală.
• Hiperlipemia postprandială – în starea postprandială apar modificări
aterogene extrem de importante, creşte riscul de tromboză. Este
important deoarece în 24 de ore, omul se găseşte mai mult în stare
postprandială decât în condiţii preprandiale, dar încă nu este posibilă
utilizarea acestor observaţii în practica clinică.
Dislipidemiile aterogene
Presupun asocierea următorilor parametri lipidici:
• Hipercolesterolemie de graniţă > 200-250 mg/dl;
• Hipertrigliceridemie > 150 mg/dl;
• Scăderea HDL: < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la femei;
• LDL mici şi dense.
Pentru practica clinică este de reţinut determinarea:
-colesterolului total;
-trigliceridelor;
-HDL-colesterolului;
-calcularea LDL-colesterolului;
-raportul colesterol/HDL-colesterol.
♠ Ateroscleroza indusă de dislipidemie se localizează cu predilecţie la
nivelul arterelor coronare, mai puţin arterele femurale;
♠ Hipercolesterolemia este cel mai important parametru cu rol predictiv al
reinfarctizării la pacientul cu cardiopatie ischemică.
Se poate concluziona că grupul cu risc crescut pentru dislipidemii
este următorul:
-bolnavi cu boli cardiovasculare aterosclerotice: infarct miocardic
acut, angină pectorală, istoric de by-pass coronarian, angioplastie
coronariană, anevrism de aortă abdominală, arteriopatie periferică.
-persoane cu xantomatoză sau arc cornean;
-persoane cu factori de risc cardiovascular: hipertensiune arterială,
diabet zaharat sau scăderea toleranţei la glucoză, obezitate.
La aceste persoane se vor doza:
-colesterolul total seric;
-trigliceridele sanguine;
-HDL-colesterolul;
-raportul colesterol total/HDL-colesterol.
Se vor lua în consideraţie toate situaţiile în care:
472
-colesterolul seric este > 200 mg/dl;
-trigliceridele > 200 mg/dl (> 150 mg/dl);
-HDL-colesterolul este < 35 mg/dl.
Tablou clinic
Leziunile iniţiale şi avansate aterosclerotice pot fi asimptomatice şi
reversibile în urma tratamentului.
Stenoza produsă de plăcile fibroase, chiar marcată, poate să nu fie
însoţită de manifestări clinice.
Dintre manifestările clinice ale hiperlipoproteinemiei, în primul rând
trebuie menţionate xantomatoza şi stigmatele oculare.
◙ xantoame de tip –eruptio pe fese şi coaste;
• tendinos (tendonul lui Achile, extensorii membrelor superioare);
• tuberos – coate;
• palmar – palmele galbene.
◙ principalele stigmate oculare:
• xantelasma;
• arcul cornean (gerontoxon);
• aspectul denumit „lipemia retinalis“.
◙ abdomen:
• dureri abdominale;
• manifestări de pancreatită;
• hepatosplenomegalie;
◙ manifestări ale aterosclerozei cerebrale, coronariene şi periferice pot fi
pe primul plan al tabloului clinic:
• cardiopatie ischemică cu debut la vârste neobişnuit de tinere;
• astenie;
• somnolenţă;
◙ simptome osteoarticulare – mai rar pot fi proeminente.
În fazele mai avansate, datorită acţiunii trombogene a unor factori de
risc (modificări ale factorilor de coagulare, trombocitari şi prostaglandinici)
apare hemoragia şi tromboza urmate în câteva minute de un tablou clinic
imprevizibil cum sunt:
- sindroamele coronariene acute;
- moartea subită.
Pentru caracterizarea tulburărilor lipidice, obligatoriu se măsoară:
colesterolul, trigliceridele, HDL-colesterolul. Acestea permit şi calcularea
nivelului LDL-colesterolului.
Colesterolul este lipida cea mai cunoscută şi comentată; reprezintă un
steroid cu aspect de ceară, fabricat în cea mai mare parte în ficat, dar şi la
473
nivel intestinal. Cea mai mare cantitate de colesterol din circulaţie provine
de departe din producţia endogenă, şi mai puţin din aportul alimentar. Deşi
este o discuţie mai vastă despre „faţa bună şi faţa rea” a colesterolului, ţineţi
cont că acesta intră în structura membranelor, foloseşte la sinteza de
hormoni steroizi, acizi biliari, vitamină D, intră în structra tecii de mielină a
neuronilor, şi numai; astfel că, atunci când sunt administrate preparate care
îi diminuă sinteza, luaţi în calcul şi neajunsurile produse în acest sens.
-valori normale < 200 mg/dl (5,2 mmoli/l);
-valori > 300 mg/dl (7,8 mmol/l) exprimă hipercolesterolemie severă
ce creşte de 4 ori riscul de cardiopatie ischemică;
Trigliceridele
-valori normale între 50-150 mg/dl (5,2 mmol/l);
-valori > 200 mg/dl se asociază cu risc crescut de cardiopatie
ischemică;
HDL-colesterolul
-valori normale =39 mg/dl (1 mmol/l);
-valori < 31 mg/dl (0,8 mmol/l) creşte riscul cardiopatiei ischemice;
La – bărbaţi - < 39 mg/dl şi mai ales < 31 mg/dl se asociază cu risc
crescut pentru cardiopatia ischemică;
- >58 mg/dl – micşorează riscul;
- femei - < 46 mg/dl sau mai ales < 39 mg/dl cresc riscul pentru
cardiopatia ischemică;
- >66 mg/dl – benefic;
LDL-colesterolului
-se calculează prin formula lui Friedewald:
a. în mg/dl:
LDL-colesterol = colesterol – HDL-colesterol – (trigliceride/5)
b. în mmol/l:
LDL-colesterol = colesterol – HDL-colesterol – (trigliceride/2,2)
Raportul:
colesterol total (mg/dl)/HDL-colesterol (mg/dl) – VN = 5, >5
colesterol total (mmol/l)/HDL-colesterol (mmol/l) – VN = 2,2, >2,2
prezintă risc cardiovascular.
Forme clinice ale hiperlipoproteinemiilor
♠ clasificarea pe criterii biochimice (Frederickson);
♠ clasificarea biochimică mai simplă şi mai apropiată de nevoile practicii
medicale împarte în: hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii şi
hiperlipidemii combinate (mixte);
♠ clasificarea etiopatogenică:
• HLP primare;
474
• HLP secundare – apar în cursul unor multiple afecţiuni şi tulburările
produse de ele pot fi mascate de boala de bază.
Hiperlipoproteinemiile primare au mai multe forme:
1. Hipercolesterolemia comună („poligenică“)
-este cea mai frecventă cauză de creştere a valorilor colesterolului;
-poate fi diagnosticată prin excluderea altor cauze de
hipercolesterolemie;
-poate fi uşoară sau moderată;
-nu apar xantoame;
-persoanele cu antecedente familiale de cardiopatie ischemică, arc
cornean, xantelasmă sau obezitate sunt mai predispuse să prezinte valori
crescute ale colesterolului.
2. Hipercolesterolemia familială
-este o boală severă ce se însoţeşte de valori ale colesterolului
cuprinse între 310-460 mg/dl la adulţi, reprezentând o cauză importantă de
cardiopatie ischemică.
-bărbaţii au risc de 20 de orimaimare pentru cardiopatie ischemică,
moarte subită cardiacă; dezvoltă aterom coronarian în jurul vârstei de 17
ani.
-femeile au risc de cardiopatie ischemică crescut de 6 ori.
-diagnostic la naştere: creşterea colesterolului total în sângele din
cordonul ombilical;
-trigliceridele sunt normale sau uşor crescute;
-hipercolesterolemia asociată cu arc cornean/xantoame tendinoase
(tendonul lui Achile, genunchi, cot, faţa dorsală a mâinii)/xantelasme la
pacient sau rude de grd. I = hipercolesterolemie familială;
-constituie un factor de risc independent pentru cardiopatie
ischemică, chiar şi în absenţa fumatului, HTA sau diabetului zaharat;
-este o tulburare metabolică ce necesită să fie diagnosticată şi tratată
intens;
-defectul familial de apoB – tulburare descrisă mai recent.
3. Hiperlipidemia cu resturi (HLP tip III)
-mai rară, deşi este o cauză principală de cardiopatie ischemică,
arteriopatie periferică şi ateroscleroză carotidiană la adult;
-colesterolul – mult crescut 310-460 mg/dl;
-trigliceridele – mult crescute 700-1400 mg/dl;
-clinic, pot apare xantoame cutanate tipice în cutele palmare şi
digitale, precum şi xantoame tuberoase pe coate şi genunchi;
-creşteri mari ale colesterolului şi trigliceridelor, asociate cu
xantoame, fac ca diagnosticul de hiperlipidemie cu resturi să fie probabil şi
475
trebuie confirmat de laborator prin fenotiparea apolipoproteinei E şi
ultracentrifugarea lipoproteinelor ce arată fenotipul E 2/2;
-este favorizată de obezitate, diabet sau hipotiroidie la persoanele ce
moştenesc fenotipul E 2/2;
-această afecţiune poate fi corectată cu dietă sau tratament
medicamentos cu fibraţi şi statine.
4. Hiperlipidemia familială combinată
-este frecventă;
-constă în cardiopatie ischemică şi hiperlipidemie moderată apărute
la mai mulţi membri ai unei familii;
-colesterolul este crescut: 230-350 mg/dl;
-trigliceridele sunt crescute: 175-520 mg/dl;
-colesterolul şi trigliceridele pot creşte împreună sau singure;
-HDL-colesterolul este de obicei scăzut;
-diagnostic = model moştenit de hiperlipidemie şi istoric de
coronaropatie şi valori serice crescute ale apoB;
-tratament: dietă asociată cu tratamentul medicamentos.
5. Hipercolesterolemia datorată HDL crescute
-valori foarte crescute ale HDL-colesterolului pot determina creşteri
moderate ale valorilor colesterolului seric;
-este o tulburare comună şi benignă, întâlnindu-se la femei în
perioada postclimacterică sau după tratament cu fenitoină sau fenobarbital;
-nu este necesar tratament.
6. Hipertrigliceridemia severă
-creşteri ale trigliceridelorde 870-8700 mg/dl pot fi secundare
abuzului de alcool şi diabetului zaharat;
-există şi forme moştenite: hipertrigliceridemia familială, sindromul
chilomicronemiei, hiperlipidemia cu resturi;
-diagnosticul se pune dificil.
7. Sindromul chilomicronemiei
-afecţiune rară, apărută în copilărie sau în viaţa adultă;
-nivelul trigliceridelor este mult crescut: 870-4350 mg/dl;
-clinic:
• Dureri abdominale severe şi repetate datorate pancreatitei
acute;
• Xantoame eruptive pe fese, coate;
• Ficat şi splină mărite uneori;
• Lipaemia retinalis – se întâlneşte uneori.
-tratament – dietă foarte săracă în grăsimi într-un centru specializat.
476
Hiperlipoproteinemiile secundare – au cauze multiple menţionate
anterior. Sunt relativ frecvente.
Diagnosticul hiperlipoproteinemiilor
Diagnostic pozitiv
♥ Este dificil de pus deoarece HLP pot evolua multă vreme asimptomatic şi
că se asociază cu alte afecţiuni ce pot domina tabloul clinic.
♥ Se realizează prin:
-anamneză (inclusiv ancheta genetică)
-examen obiectiv
-explorări paraclinice: analiza lipidologică.
a. al formelor primare de cele secundare;
b. diferenţierea tipurilor de HLP;
c. xantomatoza – considerată separat – trebuie făcut diagnosticul
diferenţial cu alte stigmate dermatologice.
Evoluţie şi complicaţii
Importantă este diagnosticarea unei hiperlipoproteinemii, deoarece
multe rămân nedescoperite.
Evoluţia cu tratament eficient – duce la normalizarea tabloului
lipidic şi lipoproteinic ce poate fi permanentă sau doar trecătoare.
Lipsa tratamentului sau ineficienţa terapeutică datorită erorilor sau
persistenţei factorilor etiologici sau asocierea altor factori de risc vascular:
HTA, DZ, fumat, împreună contribuie la producerea şi accelerarea
aterogenezei.
Prognostic
-prognosticul vital, funcţional şi al capacităţii de muncă este rezervat
în formele primare, familiale;
-este corelat cu nivelul lipidelor şi lipoproteinelor serice;
-depinde de precocitatea şi severitatea manifestărilor aterosclerotice;
-este în funcţie de momentul depistării bolii, instituirea tratamentului
şi răspunsul la tratament;
-asocierea cu alţi factori de risc pentru cardiopatia ischemică;
-cooperarea medic-pacient.
Tratamentul hiperlipoproteinemiilor
Obiective
1. scăderea morbidităţii şi mortalităţii prin ateroscleroză;
2. imediat – scăderea lipidelor şi lipoproteinelor sanguine până la
valori normale pentru vârsta respectivă sau cât mai aproape de valorile
normale şi menţinerea lor în condiţii de activitate obişnuită.
Metode de tratament
477
2. Exerciţiul fizic
3. Medicaţia hipolipemiantă
4. Tratamentul chirurgical.
Tratamentul începe prin regim alimentar şi exerciţiu fizic pentru o
perioadă de 3-4 luni. Dacă, după această perioadă valorile lipidelor şi ale
lipoproteinelor nu se modifică, se introduce medicaţia hipolipemiantă, dar
nu se va renunţa la dietă şi exerciţiu fizic.
Excepţional se ajunge la tratament chirurgical.
Dieta – are importanţă foarte mare, dar eficacitatea sa depinde de
tipul hiperlipoproteinei, de factorii etiologici şi de cooperarea pacientului.
Scăderea în greutate la persoanele obeze – realizând o scădere a
indicelui de masă corporală sub 25 – ideal.
Aceasta va determina scăderea colesterolului şi a trigliceridelor şi
creşterea HDL-colesterolului.
Dieta hipolipidică
-metodă fundamentală în tratamentul dislipidemiilor;
-este indicată în toate cazurile de dislipidemie, menţinându-se chiar
dacă se introduce medicaţia.
Se recomandă o dietă unică pentru aproape toate formele de HLP,
dar sunt autori care particularizează dieta în raport de tipurile HLP.
Cert este că trebuie să se reducă substanţial ingestia de grăsimi
saturate şi înlocuirea lor cu glucide complexe şi grăsimi nesaturate.
Principiile dietei
1. scăderea aportului caloric provenit din lipide < 30%;
2. scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor, evitarea
lipidelor polinesaturate forma trans.
3. scăderea colesterolului din dietă < 300 mg/zi;
4. creşterea alimentelor bogate în proteine (şi sărace în grăsimi
saturate);
5. creşterea glucidelor complexe, creşterea fibrelor alimentare –
aproximativ 35 g/zi fibre, din care jumătate să provină din legume şi fructe.
6. glucidele simple să nu depăşească 10% din totalul caloric;
7. lipidele monosaturate şi polinesaturate vor consitui baza aportului
lipidic.
Pentru sindromul chilomicronemiei, proporţia de grăsimi din
alimentaţie trebuie să fie mai joasă decât în cazul dietei hipolipidice
obişnuite.
Alcool, cafea, alte băuturi
478
Cafeaua preparată prin fierbere prelungită creşte colesterolul şi de
aceea trebuie evitată, fiind înlocuită de cea pregătită la filtru. Nu există
dovezi similare pentru ceai, care are totuşi efect antiaterogen, datorită
antioxidanţilor.
Alcoolul în doze mici nu influenţează negativ nivelul colesterolului,
dar va fi limitat sau chiar suspendat în cazul hipertrigliceridemiilor primare.
Efectul pozitiv asupra HDL-colesterolului nu constituie un motiv
pentru a fi recomandat.
Fumatul este proscris.
Conţinutul dietei hipolipidice
-calorii din lipide ≤ 30%;
-lipide saturate 7-10%;
-lipide mononesaturate 10-15%;
-lipide polinesturate 7-10%;
-colesterol < 300 mg/zi;
-glucide 50-55%;
-proteine 15-20%;
-NaCl <5 g/zi.
Surse de fibre alimentare (conţinut redus de lipide saturate)
-toate fructele, inclusiv cele uscate;
-toate vegetalele proaspete sau îngheţate;
-fasole, mazăre, linte;
-cereale nerafinate: fulgi, pâine neagră, inclusiv ovăz.
Alte alimente cu conţinut redus de lipide saturate:
-produse lactate cu conţinut redus în lipide;
-peşte, carne slabă, pui;
-ulei vegetal.
Surse de lipide polinesaturate
-omega 6: ulei de soia, ulei de floarea soarelui, ulei de porumb;
-omega 3: ulei de peşte.
Surse de lipide mononesaturate
-uleiuri de măsline şi alune;
-nuci, avocado.
Hidrogenarea uleiurilor vegetale produce acizi graşi de tip trans care
se comportă similar grăsimilor saturate – carne, lactate, margarine.
Este recomandată, de asemenea, reducerea ingestiei alimentelor cu
mult colesterol:
-gălbenuş de ou;
-organe: ficat, rinichi, creier;
-crustacee;
479
-lactate: unt, brânză, lapte, îngheţată.
Se poate concluziona că introducerea dietei hipolipidice se soldează
cu o diminuare a colesterolului plasmatic cu 20-25% după aproximativ 3
săptămâni, dar există diferenţe individuale foarte importante în privinţa
răspunsului la dieta hipolipidică în raport cu tipul HLP.
După 3 luni se controlează eficienţa. este posibilă normalizarea după
primele 3 luni. Dacă se constată ineficienţa – se va decide introducerea
medicaţiei.
-este recomandat în orice formă de HLP, dar îndeosebi acolo unde
există exces ponderal;
-trebuie prescris ţinându-se cont de vârstă, sex, starea aparatului
cardio-vascular şi a celui locomotor;
-recomandate: eforturile moderate – mersul pe jos 1-2 ore, zilnic.
3. Tratamentul medicamentos – medicaţia hipolipemiantă
I. Rezinele chelatoare de acizi biliari
Colestiramina şi colestipolul – folosite în tratamentul
hipercolesterolemiei familiale şi hipercolesterolemia comună. Iată câteva
caracteristici:
♦ ele sunt absorbite, funcţionează prin scăderea reabsorbţiei intestinale a
acizilor biliari;
♦ valorile colesterolului plasmatic scad cu 20-30%;
♦ trigliceridele şi HDL-colesterolul pot creşte moderat;
♦ au ca efecte adverse:
- constipaţia – se recomandă consum de fibre din cereale;
- diaree;
- disconfortul gastro-intestinal.
♦ contraindicaţii:
- obstrucţie biliară completă;
- ulcer peptic;
- graviditate.
♦ forme de comercializare:
Colestiramina:
-pliculeţe a 4 g
-doza 4-24 g/zi
Colestipol:
-pliculeţe a 5 g
-doza 5-30 g/zi
Ezetimib (Ezetrol) are rolul de a împiedica absorbţia colesterolului la
nivelul intestinului subţire (locul exact al acţiunii este marginea în perie a
480
celulelor epiteliului intestinal). Dat fiind că nu reduce semnificativ riscul de
boală cardiovasculară şi nici de evenimente severe cardio-vasculare, nu este
prescris cu entuziasm; este mai ales folosit în asociere cu o statină.
II. Inhibitorii de hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza (HMG-
CoA-R)
Statinele – sunt cele mai promiţătoare medicamente hipocolesterolemiante
şi parte din strategia de management a bolii cardio-vasculare; iată câteva
proprietăţi:
• sunt captate de ficat, unde de altfel îşi manifestă acţiunea, asupra
unei enzime cheie din biosinteza colesterolului;
• efectul hipocolesterolemiant este realizat realizat prin creşterea
preluării colesterolului plasmatic de către receptorii LDL din ficat;
• reduc producţia de VLDL şi IDL, rezultând scăderea trigliceridelor
şi al colesterolului;
• se recomandă administrarea lor seara, la culcare, datorită faptului că
cele mai mari cantităţi de colesterol sunt sintetizate în cursul nopţii.
Statinele posedă însă funcţii complexe (studii precum ASTEROID), dintre
care sunt de remarcat:
❖ Ameliorează funcţia endotelială;
❖ Modulează răspunsul inflamator la nivel vascular;
❖ Asigură stabilitatea plăcii de aterom;
❖ Previn formarea trombusului;
❖ Au efect antioxidant.
N.B.: Statinele par să deţine roluri benefice în afecţiuni precum: demenţa,
cancerul bronho-pulmonar, cataracta, HTA, cancerul de prostată. Chiar şi
cu aceste proprietăţi, există autori care consideră că statinele sunt utilizate
excesiv.
Efectele secundare ale statinele par să fie rar întâlnite, dar atunci
când apar sunt severe, uneori făcând imposibil tratamentul:
- miopatia şi rabdomioliza reprezintă cele mai importante reacţii
adverse şi pot fi sugerate de astenia şi durerile musculare, iar confirmarea
vine în urma determinării creatin kinazei;
- se pot semnala creşteri ale enzimelor hepatocelulare – se
recomandă monitorizarea lor la 6 săptămâni, la 3 luni, ulterior la o perioadă
de 6 luni;
- creşterea transaminazei ALT de peste 3 ori faţă de limita
superioară a normalului impune oprirea tratamentului;
- depleţia de coenzimă Q10 are consecinţe negative asupra
funcţionării mitocondriale;
481
- alte efecte secundare moderate: cefalee, insomnie şi vertij, dureri
toracice, edeme periferice, rash, dureri abdominale, diaree sau constipaţie,
dispepsie, flatulenţă, infecţii ale tractului urinar, algii articulare, artropatii,
sinuzită, faringită, bronşită, reacţii alergice, sindrom „flu-like”.
Contraindicaţii
- boli hepatice active;
- miopatii;
- graviditate;
- lactaţie.
Statinele hidrofile
Rosuvastatinum (Rostat, Crestor), comprimate de 5 mg, 10 mg, 20 mg,
40 mg;
-se recomandă: 10 mg/zi, seara.
Pravastatin (Lipostat)
-preparatul comercial Lipostat – comprimate de 10 mg, 20 mg;
-se recomandă: 5-40 mg/zi, seara.
Statinele lipofile
Simvastatin (Simvacard, Zocor), tablete de 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg;
- se recomandă: 5-40 mg/zi, seara.
Atorvastatina (Sortis, Xamara) cpr. de 10, 20, 40 şi 80 mg.
Lovastatin (Mevacor) – comprimate de 20 mg, 40 mg;
- se recomandă: 10-80 mg/zi, doză unică seara, la ultima masă.
Fluvastatin (Lescol)
III. Fibraţii (fenoxi-izobutiraţii)
-cresc activitatea lipoproteinlipazei, facilitează transferul
colesterolului din VLDL la HDL, rezultând creşterea HDL-colesterolului;
-unele preparate (Clofibratul) sporesc excreţia biliară de colesterol
sau scad colesterolul (fibraţi mai noi);
Efecte adverse
-tulburări gastrointestinale (greţuri, disconfort abdominal);
-erupţii, mialgii (± miopatii);
-cresc incidenţa litiazei biliare (Clofibrat);
-pot creşte efectul anticoagulantelor.
Contraindicaţii
-insuficienţă renală sau hepatică;
-colecistopatii;
-sindrom nefrotic;
-hipersensibilitate;
-graviditate, perioada de lactaţie.
Bezafibratum
482
-comprimate de 200 mg;
-Bezofibrat – 200 mg × 3/zi.
Fenofibratum
-Lipanthyl: 67 mg, 100 mg, 145 mg, Penta/Nano 160 mg, 200 mg,
267 mg;
-100 mg × 3/zi, la mese.
iprofibratum
-Lipanor: capsule 100 mg;
-100 mg/zi într-o singură priză.
IV. Acidul nicotinic
-în doze farmacologice este eficient scăzând producţia de VLDL şi
LDL, scade valorile trigliceridelor şi ale colesterolului;
-are utilizare limitată din cauza efectelor secundare acute şi cronice,
deşi efectul său este remarcabil.
Efecte adverse
-eritem cutanat, prurit intens;
-congestia feţei;
-tulburări gastrointestinale (vărsături etc.);
-intoleranţă la glucoză;
-tulburări hepatice;
-dispepsie;
-hiperuricemie.
Contraindicaţii
-insuficienţă hepatică;
-infarct miocardic recent, cardiopatie congestivă;
-graviditate, alăptare;
-gută;
-ulcer gastric;
-hipersensibilitate.
Acipimoxum
-Olbetam: capsule 250 mg;
-500-700 mg/zi în 2-3 prize la mese.
Acidum nicotinicum – Niaspan.
V. Acizii graşi omega-3 (esteri etilici)
-se găsesc în uleiurile de peşte;
-inhibă sinteza şi secreţia de VLDL;
-indicaţi în hipertrigliceridemii, deoarece scad trigliceridele;
-sunt indicaţi în prevenţia secundară a infarctului miocardic.
Reacţii adverse
-tulburări gastrointestinale;
483
-creşterea transaminazelor;
-erupţii.
Omacor
-capsule moi de 1000 g;
-prevenţia infarctului miocardic 1 g/zi;
-hipertrigliceridemii 2-4 g/zi.
VI. Terapia hipolipemiantă combinată
-folosită când monoterapia este insuficientă, mai ales la pacienţii cu
dislipidemii severe;
-prezintă avantajul potenţării efectului hipolipidemiant;
-efectele secundare fie că nu apar, fie sunt minime datorită faptului
că dozele sunt minime sau medii.
-asocieri posibile:
-rezine (Colestiramină) + statine;
-rezine (Colestiramină) + fibraţi;
-rezine (Colestiramină) + acid nicotinic.
În general asocierea statine + fibraţi sau acid nicotinic nu se
recomandă, datorită riscului miopatiei, dar Fenofibrat + Fluvastatină este
posibilă asocierea fiind lipsită de riscuri.
Prima alegere pentru:
-Hipercolesterolemie:
-statine;
-alternativă: rezine, acid nicotinic, fibraţi.
-Hiperlipidemie mixtă:
-fibraţi dacă predomină hipertrigliceridemia;
-statine dacă predomină hipercolesterolemia;
-alternativă: acid nicotinic.
-Hipertrigliceridemie:
-fibraţi – primă alegere;
-alternativă: acid nicotinic, ulei de peşte.
Monitorizarea efectelor secundare ale tratamentului
Pentru tratamentul cu:
-rezine: leucocite;
-statine: teste funcţionale hepatice, creatin kinaza;
-fibraţi: teste funcţionale hepatice, creatin kinaza;
-acid nicotinic: glucoyă, uraţi, teste funcţionale hepatice.
Tratamentul chirurgical
-pentru cazuri extrem de dificile;
-by-pass intestinal – urmărindu-se reducerea absorbţiei de lipide;
-efecte severe: slăbire, malabsorbţie.
484
Profilaxia HLP
1. Profilaxia primară – este o acţiune complexă, constituită din
prevenirea tuturor factorilor de risc hiperlipidemianţi.
Include şi descoperirea focarelor de HLP familiale şi a
circumstanţelor etiologice: supraalimentaţie, obezitate, diabet, pancreatită,
stres.
A doua etapă – ameliorarea şi suprimarea factorilor de risc
hiperlipidemianţi prin promovarea unei alimentaţii corecte, reducerea
excesului ponderal, limitarea alcoolului, tutunului, cafelei, evitarea
expunerii la stres, practicarea efortului fizic.
Profilaxia primară reprezintă de fapt, prevenirea factorilor de risc
cardiovasculari.
2. Profilaxia secundară – cuprinde depistarea activă a HLP şi
tratamentul precoce. Se referă la profilaxia primară a aterosclerozei.
3. Profilaxia terţiară – se adresează complicaţiilor HLP – descoperite şi
tratate. Reprezintă profilaxia secundară a aterosclerozei.
Bibliografie
1. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009.
Diabetes Care 2009; 31: S14- S54.
2. Durrington PN. Hyperlipidemia: Diagnosis and Management, 3rd Edition. Hodder
Arnold Publication, 2007.
3. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Journal of the American
Medical Association 2001; 19:2486- 2497.
4. Gherasim L., Medicina Internă, vol. II, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996, 1323-1338.
5. Gotto AMJr, Amarenco P, Assman G et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical
Practice: Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd ed. New York, N.Y. :
International Lipid Information Bureau, 2003.
6. Grundy SM, BrewerJM, Cleeman JI, et al. For the Conference Participants
Definition of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood
Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to
Definition. Circulation 2004;109 :433- 8.
7. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive
summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the
European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136.
8. Hâncu N., Vereşiu I.A. (coord). Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice,
Editura Naţional, Bucureşti 1999.
9. Hâncu N. Obezitatea şi dislipidemiile în practica medicală, Ed Info Medica,
Bucureşti,1998.
10. International Diabetes Federation. The IDF Worldwide Definition of the
Metabolic Syndrome. 2005; available at:
http://www.idf.org/webdata/docs/metabolicsyndrome_definition
485
11. Niţă Cristina, Hâncu N. Farmacoterapia dislipidemiei din diabetul zaharat În
Hâncu N., Roman Gabriela, Vereşiu I.A. Farmacoterapia diabetului zaharat,
Editura Echinox, Cluj- Napoca, 2008: 322-351.
12. Niţă Cristina, Hâncu N.. Riscul cardiovascular în diabet. Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2008.
13. Poirier P, Després JP. Lipid disorders in diabetes. In: Textbook of diabetes. Pickup
JC, Williams G (eds), Blackwell Science, Oxford, 2003: 54.1–54.21.
14. Feher D. Michael, Richmond. Lipids and Lipid Disorders,3rd edition,Harcourt
Health Communications, 2001.
15. Stone J. Neil, Blum B. Conrad, Winslow Edward. Management of Lipids in
Clinical Practise, 3rd edition,Professional Communications Inc. 2000.
16. Thompson GR: Management of dyslipidaemia. Heart, 2004, 90(8), 949-955.
17. Taylor F, Ward K, Moore TH, et al: Statins for the primary prevention of
cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev, 2011. [PubMed]
18. *** British Cardiac Society. British Hyperlipidaemia Association, British
hypertension Society, endorsed by the British Diabetic Association. Joint British
recommendations on prevention of the coronary heart disease in clinical practice,
Heart, 1998, 80(suppl), S1-29.
19. *** Canadian Cardiovascular Programs, CGS Guidelines Programs, 2011.
www.cgsguidelineprograms.ca
20. *** Department of Health. The National Service Framework for coronary heart
disease, London: Department of Health, 2000.
21. *** NICE clinical guideline 67, Development by the National Collaborating Centre
for Primary Care, NHS, Quick reference guide, 2008.
22. *** Prospective Studies Collaboration, Lewington S, Whitlock G, et al: Blood
cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis
of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths.
Lancet, 2007, 370(9602), 1829-39.
23. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
OBEZITATEA
Monica Ungureanu
Definiţie. Obezitatea reprezintă creşterea masei ţesutului adipos, ducând la

un exces ponderal de peste 20% faţă de greutatea ideală.
Starea de obezitate este rezultatul unui dezechilibru între energia de
aport (valoarea calorică a alimentelor ingerate) şi cheltuielile energetice
(energia consumată în activitatea fizică şi metabolismul bazal, termogeneză,
prelucrarea alimentelor ingerate).
Cheltuiala energetică de repaus este dată de metabolismul bazal,
efectul termic al alimentelor (acţiunea dinamică specifică a acestora),
procesul de creştere şi termogeneza de adaptare la cald şi frig.
Date generale. Importanţa problematicii obezităţii este determinata de:
486
1. Frecvenţa impresionant de crescută, epidemică. atât în ţările dezvoltate,
cât şi în cele în curs de dezvoltare.
La nivel global, prevalenţa obezităţii este în continuă creştere. În
2005, Organizaţia Mondială a Sănătăţii aprecia că la nivel mondial, existau
peste 400 de milioane de obezi (9.8% din populaţia adultă) şi estima ca în
2015 numărul acestora va depăşi 700 de milioane.
Un semnal de alarma îl constituie şi faptul că în ultima perioadă
incidenţa obezităţii a crescut îngrijorător în rândul copiilor şi adolescenţilor,
obezitatea precoce asociindu-se cu un risc crescut de obezitate la vârsta
adultă.
Conform rapoartelor OMS, Romania este pe locul trei în Europa, în
privinţa obezităţii la copii. Potrivit Federaţiei Romane de Diabet, Nutriţie şi
Boli Metabolice, un român din patru este obez, iar fiecare al doilea român
este supraponderal.
2. Riscurile pe care le atrage obezitatea sunt reprezentate de frecvenţa mai
crescută a bolilor cardio-vasculare, de alte tulburări metabolice, dintre care
cea mai frecventă este diabetul zaharat, precum şi de incidenţa crescută
pentru anumite neoplazii. De aceea, greutatea corporală crescută este
asociată cu creşterea mortalităţii şi morbidităţii totale.
N.B. : Se poate considera fără exagerare, că obezitatea poate deveni o
condiţie atât de agresivă încât să afecteze toate aparatele şi sistemele. În
plus, este dovedit faptul că mortalitatea este direct proporţională cu gradul
obezităţii.
3. Costuri mari suportate de societate, cheltuieli directe legate de
depistarea, diagnosticul şi managementul bolii, precum şi cheltuieli
indirecte generate de pierderile economice şi scăderea productivităţii prin
boala în sine, sau cel mai frecvent prin patologia corelată ei.
4. Nu în ultimul rând, trebuie luat în calcul disconfortul estetic.
Clasificare. Este necesară o clasificare deoarece oferă o apreciere asupra
severităţii obezităţii.
1. Cea mai operanta este cea care foloseşte indexul masei corporale (IMC),
care se calculează prin divizarea greutăţii corporale (măsurată în kilograme)
la pătratul taliei (în metri).
IMC=G (kg)/T² (m) (Hâncu şi Donato), după care greutatea corporală se
clasifică în normală, suprapondere, şi trei grade de obezitate. IMC sub 18,5
desemneaza denutriţia.
487
Clasificarea obezităţii
IMC (kg/m²) Denumirea
18,5 - 24,9 Normal
25,0 - 29,9 Suprapondere
30,0 - 34,9 Obezitate gradul I
35,0 – 39,9 Obezitate gradul II
peste 40 Obezitate gradul III (morbidă)
2. In funcţie de distribuţia ţesutului adipos, obezitatea se clasifică în:

- Obezitate abdominală (androidă), care indică distribuţia ţesutului
adipos predominant la nivelul jumătăţii superioare a corpului (abdomen,
torace). O variantă a ei este obezitatea viscerală, care se referă la
acumularea intraabdominală a ţesutului adipos. Obezitatea de tip android
reprezintă un indicator al riscului cardiovascular şi al insulinorezistenţei. Se
apreciază prin indicele abdomino-fesier (raportul între circumferinţa
abdominală la nivelul ombilicului şi circumferinţa bitrohanteriană). Valorile
normale ale IAF sunt la bărbaţi 0,95, iar la femei 0,85. Creşterea indicelui
abdomino-fesier peste 1 semnifică obezitate abdominală.
- Obezitatea gluteo-femurală (ginoidă) defineşte distribuţia
ţesutului adipos în regiunea coapselor şi a feselor, cu risc mai mic pentru
patologia cardiovasculară şi metabolică asociată.
Factorii de risc
În apariţia obezităţii, intervin o multitudine de factori care
interactionează între ei: factori genetici, de mediu, psihologici şi sociali.
Factorii de risc ai obezităţii trebuie cunoscuţi, deoarece ei trebuie
inventariaţi la orice pacient obez. Aceştia, de cele mai multe ori, se
asociază. Prin mecanisme complexe, incomplet cunoscute, aceşti factori
determină perturbări ale comportamentului alimentar, ale reglării aportului
şi cheltuielilor energetice, ceea ce are drept rezultat un dezechilibru
energetic: aportul energetic depăşeşte cheltuiala de energie. Acest surplus de
energie se acumuleaza sub formă de trigliceride în adipocite, forma majoră
de înmagazinare a energiei la om.
1. Factorii genetici
În prezent există dovezi privind puternica influenţă genetică asupra
obezităţii,
cercetările identificând mai multe gene implicate în apariţia acesteia.
Mutaţii ale genei producătoare de leptină, proteina implicată în reglarea
apetitului, pot duce la obezitate. De asemenea, a fost identificat un receptor
cu afinitate crescută pentru leptină în hipotalamusul de şoarece. O mutaţie a
genei umane pentru receptorul b3, aflat în ţesutul adipos, creşte mult riscul
488
de obezitate. Astfel se poate afirma, faptul că factorii ereditari contribuie
într-o măsură importantă la apariţia obezităţii, sau mai potrivit, a
susceptibilităţii faţă de boală. Se estimează că, între 30 şi 50% din
variabilitatea rezervoarelor totale de grăsime este determinată prin
mecanisme genetice, iar până la 50-57% din cazurile de obezitate pot fi
explicate pe baza influenţelor genetice. S-a observat, de asemenea, că
factorii ereditari joacă un rol major mai ales în unele tipuri dismorfice de
obezitate.
2. Stilul de viaţă nesănătos
a. Alimentaţie hipercalorică bogată în grăsimi şi dulciuri
concentrate;
b. Ritmul alimentaţiei: mese rare (1-2/zi), încarcate caloric;
c. Tulburări de comportament alimentar (frecvent declanşate de
emoţii, stres, stări depresive, anxietate, consum de alcool şi care au drept
consecinţă, accese de foame exagerate, „ foame de dulciuri”, gustări
multiple interprandiale, ingestia de alimente preponderent vesperal sau chiar
nocturn, hiperfagia);
d. Consum de alcool, factor obezogen, deoarece aduce un aport
caloric substanţial, creşte apetitul şi provoacă dezinhibiţie;
e. Sedentarismul habitual sau forţat de diverse handicapuri fizice,
prin reducerea pierderilor de energie şi scăderea masei musculare, va
favoriza apariţia obezităţii;
N.B. : În plus, în ţara noastră, nu exista o promovare susţinută a activităţii
fizice.
f. Factorii psihologici, familiali şocio-profesionali.
Uneori, alimentaţia în exces este un mod de a face faţă la problemele
cu care se confruntă pacientul sau la diverse emoţii negative. Mediul
familial şi cel social pot să constituie căi de transmitere a unor obiceiuri şi
atitudini greşite faţă de alimente. Profesiile sedentare, creşterea utilizării
pentru deplasare a automobilelor, vizionarea excesivă a programelor TV,
exercită indirect o influenţă semnificativă asupra răspândirii alarmante a
obezităţii.
3. Factori fiziologici: sarcina, lactaţia, menopauza. Este greşita concepţia
supraalimentaţiei gravidei şi lehuzei în scopul dezvoltării fătului şi
sugarului. Creşterea ponderală în această perioadă se perpetuează ades.
4. Factorii endocrini sunt rar implicaţi (cauze tiroidiene, ovar polichistic).
5. Consumul cronic de medicamente - intrebare relativ rar formulată în
practică. Se insistă asupra contraceptivelor orale, antidepresivelor triciclice,
antihistaminicelor şi stabilizatorilor de membrană mastocitaăa, steroizilor,
inhibitorilor de receptori serotoninici (ciproheptadina).
489
6. Abandonarea fumatului poate fi însoţită de o creştere ponderală.
Etiopatogeneza. Mecanismele obezogene.
Factorii de risc acţionează obezogen cu o intensitate şi cronologie
diferite, fără ca mecanismul intim să se cunoască, ci doar să fie bănuit. De
cele mai multe ori, exprimarea factorului genetic se face în condiţiile
acţiunii diverşilor factori de mediu. Probabil, cel mai frecvent, obezitatea se
realizează printr-un plus caloric de 50-200 kcal (practic insesizabil), care în
timp duce la o creştere ponderală de 2-10 kg. Aceste plusuri calorice, pot
rezulta din abateri alimentare aparent neînsemnate, în principal în anotimpul
rece, când accesul la alimente cu conţinut caloric scăzut este mai greu, la
acestea asociindu-se un nivel scăzut de exerciţiu fizic. Combinarea
factorilor genetici cu cei dobândiţi duc la dezechilibru energetic tipic, în
care aportul energetic depăşeşte cheltuiala energetică, cu acumularea de
trigliceride în adipocite şi apariţia obezităţii.
Factori genetici Factori câştigaţi
 
Dezechilibru energetic tipic
Aportul energetic > Cheltuiala energetică
Acumulare de trigliceride in adipocite


OBEZITATE
Deşi căile moleculare de reglare a balanţei energetice a organismului

sunt pe cale de a fi elucidate, cauzele obezităţii rămân încă neclare. Acest
lucru atesta faptul că, obezitatea este o patologie complexă, cu o
componentă heterogenă a mecanismului fiziopatogenic, dezechilibrelor
energetice adăugându-li-se factori biologici, sociali şi comportamentali.
Pe lângă rolul de depozit al grăsimilor, adipocitul are şi rol endocrin,
acesta fiind îndeplinit prin secreţia de adipocitokine, care sunt capabile să
490
acţioneze la distanţă prin mecanism endocrin şi local, prin mecanism para-
sau autocrin. Ţesutul adipos nu este considerat doar sursa de depozitare
pentru triacilglicerol şi pentru acizii graşi liberi, ci reprezintă un organ
secretor proinflamator endocrin şi paracrin. Actual, ţesutul adipos este
recunoscut ca fiind o sursă bogată de mediatori proinflamatori, care pot
contribui la afectarea vasculară, rezistenta la insulina şi la aterogeneza
(Tabel nr. 1).
Tabel nr. 1
Substante secretate la nivel

adipocitar (adaptat dupa Harrison’s
Principles of Internal Medecine, Proteine
17th edition)
Categoria
Hormoni leptina, adiponectina, rezistina,
visfatina, angiotensinogenul,
estrogenii
Citokine IL-6, TNF-α
Proteine ale MEC colagenul, fibronectina, osteonectina,
laminina
Factori ai complementului adipsina, factorul C3, factorul B
Enzime lipoprotein lipaza
Proteine de faza acuta α-1 acid glicoproteina, haptoglobina
Altele acizi grasi, prostaciclina
Elemente de diagnostic
Fiind medicul de prima linie care ia contact cu pacientul, medicul de familie
are o misiune specială în privinţa depistării şi monitorizării pacienţilor
supraponderali sau obezi.
Abordarea practica a obezităţii la nivelul cabinetului se realizează în două
mari etape:
I. Abordarea iniţială (cu aceasta ocazie se realizeaza depistarea,
diagnosticarea, evaluarea şi managementul clinic)
- primul ciclu „scădere – menţinere”
II. Abordarea continuă (noi cicluri „scădere – menţinere ”, păstrarea noii
greutăţi, prevenirea recidivelor).
I. Abordarea iniţială presupune următoarele etape :
1. Depistarea pacienţilor obezi.
Aceasta se poate realiza în următoarele circumstanţe :
491
- cu ocazia controalelor periodice de sănătate;
- cu ocazia oricarui control medical efectuat la oricare specialitate;
- la solicitarea persoanelor interesate de propria lor greutate.
N.B.: Medicul de familie va acorda o atenţie sporită în identificarea
persoanelor cu risc, persoanelor care îşi propun sa abandoneze fumatul sau a
femeilor care doresc o sarcină. La aceştia, se determină greutatea, înălţimea
şi talia (circumferinţa abdominală).
Măsurarea circumferinţei abdominale este utilă în special la
persoanele care, judecate strict dupa IMC, s-ar încadra în categoria
normoponderalilor, sau în cea a supraponderalilor. Valorile circumferinţei
abdominale peste care persoanele prezintă un risc înalt, sunt de peste 100
cm la bărbaţi, şi peste 90 cm la femei. Circumferinţa abdominală se masoară
cu ajutorul unei panglici metrice la nivelul abdomenului (in dreptul
ombilicului). Masurarea circumferintei abdominale nu este justificata la
persoanele cu IMC mai mare de 35 deoarece nu ofera date suplimentare faţă
de cele furnizate de IMC.
Rezultă următoarele situaţii :
- persoanele cu IMC < 25 şi circumferinţa abdominală normală sunt
considerate ăn limite normale, urmând a fi revăzute cu ocazia controalelor
periodice de sănătate.
- vor fi îndrumate spre diagnostic persoanele la care se întâlnesc situaţiile :
a. IMC > 25 şi circumferinţa abdominală crescută;
b. IMC > 25 şi circumferinţa abdominală normală;
c. IMC normal, dar circumferinţa abdominală crescută. Aceştia reprezintă
un grup special normoponderal, dar cu creşterea depozitării abdominale a
ţesutului adipos.
Stabilirea tipului de obezitate a pacientului are o importanta clinică
majoră. Obezitatea abdominală este un factor determinant puternic al
insulinorezistenţei, şi se asociază cu un risc crescut de diabet zaharat,
dislipidemie, ateroscleroză, hipertensiune arterială şi cancer.
2. Diagnosticul obezităţii
- Cu ajutorul unei anamneze atent efectuate se apreciază factorii de risc
deja menţionaţi, particularităţile clinice ale obezităţii, profilul psihologic,
educaţional, socio-profesional. Se va insista asupra vârstei apariţiei
obezităţii, modificărilor recente de greutate, antecedentelor familiale,
comportamentului alimentar sau utilizarea de suplimente nutriţionale.
- Examenul clinic general, precum şi cel pe aparate şi sisteme, prin
componentele lor subiective şi obiective, poate evidenţia particularităţi
clinice ale obezităţii, precum şi prezenţa complicaţiilor mecanice,
metabolice şi mixte (leziuni cutanate, afecţiuni osteo-articulare, digestive,
492
patologie la nivelul aparatului cardivascular, respirator). Se vor identifica
posibile cauze de obezitate secundară (hipotiroidie, sdr. Cushing, boala
ovarelor polichistice).
Investigarea funcţiei tiroidiene la pacienţii obezi este obligatorie,
pentru a exclude hipotiroidismul, rară cauza de obezitate. Restabilirea unei
funcţii eutiroidiene va contribui la înlăturarea excesului ponderal.
Teste care evaluează funcţia corticosuprarenalei sunt necesare la
pacienţii obezi, pentru a exclude sindromul Cushing din etiologia obezităţii.
Tulburările induse de hiperadrenocorticism sunt complet reversibile după
tratamentul corect al afecţiunii, eliminându-se în totalitate excesul ponderal.
Odată definitivat diagnosticul clinic, se procedează la realizarea
bilanţului comorbidităţilor din punct de vedere paraclinic, în maniera
următoare:
- investigaţii de laborator: investigarea tuturor metabolismelor, determinarea
markerilor pentru consumul cronic de alcool, dozari hormonale (TSH, test
de supresie cu dexametazonă);
- explorări ale funcţiei şi structurii aparatului cardio-vascular, respirator,
osteo-articular, digestiv.
3. Evaluarea finală clinică şi diagnostică. După precizarea diagnosticului
complet, se efectuează evaluarea finală, pentru care este necesară ajustarea
valorilor IMC şi o reevaluare a semnificaţiei acestora, în funcţie de talie,
precum şi de unii parametri descoperiţi la examenul clinic şi la investigaţiile
paraclinice.
Evaluarea riscului de îmbolnaviri al pacientului cu obezitate
Pentru stabilirea unei strategii terapeutice adecvate este necesară o
estimare prealabilă a nivelului de risc la care este expus pacientul obez.
Clasificarea riscului pacientului supraponderal şi/sau obez după IMC şi
circumferinţa abdominală
Riscul relativ de imbolnavire*
IMC (kg/m2) circumferinta circumferinta

abdominala abdominala
Barbati ≤ 100 cm Barbati > 100 cm
Femei ≤ 90 cm Femei> 90 cm
Deficit ponderal < 18.5 - -

Greutate normală
18.5-24.9 - -
**
493
Suprapondere 25.0-29.9 Crescut Înalt
Obezitate I 30.0-34.9 Înalt Foarte înalt
Obezitate II 35.0-39.9 Foarte înalt Foarte înalt
Obezitate extremă
≥ 40 Extrem de înalt Extrem de înalt
III
* Risc de boli cardio-vasculare şi diabet zaharat de tip 2.
** Circumferinţa abdominală crescută poate fi un indicator pentru risc
crescut, chiar la persoane cu greutate normală. Sursa: NIH, North American
Association for the Study of Obesity, 2000.
Evaluarea factorilor agravaţti (comorbidităţilor)
Există o serie de afecţiuni şi de factori de risc a căror prezenţă
concomitentă cu obezitatea amplifică foarte mult riscul la care este expus
pacientul, ducând la o creştere consecutivă a mortalităţii. Pacienţii cu astfel
de boli, sau factori de risc, necesită măsuri suplimentare pe lângă
tratamentul propriu-zis al obezităţii.
Stări de comorbiditate Alti factori de risc

- Boala hipertensivă - Creştere progresivă în greutate după
- Boli cardiovasculare adolescenţă
- Dislipidemii - Antecedente personale de obezitate
- Diabet zaharat de tip 2 - Antecedente de obezitate în familie
- Sindromul de apnee in somn - Bulimie sau alte tulburări de
- Osteoartrită comportament alimentar
- Infertilitate - Depresie, anxietate, stres
- Alte tulburări (stază venoasă a - Hiperinsulinemie
membrelor inferioare, reflux - Cancer de sân, colon sau uter
gastroesofagian, incontinenţă - Menopauză
urinară de efort) - Sedentarism
4. Managementul clinic reprezintă o suma de acţiuni complexe prin care se

realizează următoarele obiective:
- scăderea ponderală;
- menţinerea noii greutăţi;
- profilaxia obezităţii.
În cadrul acestor acţiuni, se are în vedere întotdeauna :
- controlul condiţiilor asociate;
- controlul complicaţiilor obezităţii.
5. Diagnosticul complicaţiilor obezităţii
A. Complicaţii metabolice
494
a. alterarea metabolismului glucidic
Creşterea dimensiunilor adipocitelor scade sensibilitatea receptorilor
pentru insulină, cu apariţia insulinorezistenţei şi hiperinsulinism secundar.
Există o strânsă relaţie de determinare reciprocă între obezitate şi
diabetul zaharat tip 2 în sensul că, obezitatea este un factor major de risc
pentru diabetul zaharat tip 2 pe de o parte, şi peste 70% din pacienţii cu
diabet zaharat tip 2 sunt obezi.
Există o susceptibilitate genetică, printr-o determinare multiorganică
a rezistenţei la insulină în ţesuturile periferice pe de o parte, iar pe de altă
parte, a alterării funcţiei celulelor pancreatice insulare.
Rezistenţa la insulină şi creşterea insulinemiei sunt strâns corelate cu
dimensiunile crescute ale adipocitelor, nu cu masa totală a ţesutului adipos.
De aceea, odată cu scăderea în greutate şi revenirea la normal a
dimensiunilor adipocitelor, modificările sunt reversibile.
Efectul diabetogen al obezităţii depinde şi de distribuţia grăsimii de
rezervă. Obezitatea centrală, androidă, cu acumulare excesivă de ţesut
adipos abdominal, se corelează mai strâns cu diabetul zaharat şi alte
tulburări metabolice decât obezitatea periferică, ginoidă. Factorii care
determină creşterea rezistenţei periferice la insulină sunt:
- creşterea nivelelor plasmatice ale acizilor graşi liberi ca urmare a eliberării
lor crescute din adipocite cu creşterea oxidării acizilor graşi liberi în
ţesuturile periferice, urmată de scăderea metabolizării glucozei, creşte
glucogeneza hepatică;
- creşterea nivelului plasmatic al leptinei prin eliberarea unor cantităţi
crescute de leptină din ţesutul adipos în exces; există o relaţie inversă între
nivelele plasmatice ale leptinei şi ale insulinei;
- creşterea secreţiei de TNF-α (factor de necroza tumorala α) care determină
creşterea rezistenţei periferice la insulină.
Creşterea rezistentei la insulină determină o creştere a secreţiei de
insulină cu hiperinsulinemie consecutivă. Expunerea cronică la valori
crescute ale insulinei serice reprezintă factorul major ce determină
sindromul metabolic întâlnit în obezitate.
Efectul diabetogen al obezităţii se exercită şi prin supraalimentare
(cu aport caloric excesiv ce suprastimulează secreţia pancreatică de insulină
şi în timp duce la decompensare), asociată scăderii activităţii fizice. Acestea
sunt motivele pentru care restricţia aportului caloric îmbunătăţeşte
semnificativ controlul glicemiei independent de scaderea ponderală.
b. dislipidemia
495
Pacienţii obezi prezintă un profil lipidic alterat, reprezentat de:
colesterol total crescut, LDL-colesterol crescut, VLDL-colesterol crescut,
trigliceride serice crescute şi HDL-colesterol scăzut.
În ciuda riscului mare de a dezvolta complicaţii cardio-vasculare,
diabet sau sindrom metabolic, valorile serice ale LDL-colesterolului pot fi
normale la pacienţii obezi. În contrast cu LDL-colesterol, scăderea valorilor
HDL-colesterolului reprezintă un factor de risc cardiovascular pentru toţi
pacienţii, obezi sau non-obezi. HDL-colesterolul pare a fi un marker mai
fidel decât LDL-colesterolul în predicţia complicaţiilor cardiovasculare.
c. hiperuricemia asimptomatica
B. Complicaţii cardio-vasculare
Activitatea metabolică şi debitul cardiac sunt crescute la pacienţii obezi,
proporţional cu surplusul de greutate.
Creşterea debitului cardiac (debitul cordului drept creste cu 0,1 l/min
pentru a perfuza 1kg de ţesut adipos suplimentar) se realizează pe seama
creşterii volumelor cardiace, astfel încât frecvenţa cardiacă este în limite
normale la pacienţii obezi.
Obezitatea poate fi considerată un factor major de risc cardiovascular
(studiul Framingham), indivizii obezi având un risc de 1,5-2 ori mai mare de
a dezvolta o coronaropatie.
Hipertensiunea arterială
Factorii care leagă obezitatea de hipertensiune sunt creşterea debitului
cardiac şi rezistenţa vasculară periferică scăzută.
Hipertensiunea arteriala determină hipertrofie ventriculară stângă cu
creşterea presiunii telediastolice la nivelul ventriculului stâng şi
hipertensiune capilară pulmonară. În final, se ajunge la insuficienţa cardiacă
stângă. Aceste modificări sunt parţial reversibile cu scăderea în greutate.
Se înregistrează o creştere a tensiunii arteriale, în medie cu 3 mmHg la
fiecare 10 kg excedentare. Hipertensiunea arterială este secundară, în parte,
creşterii volemiei şi a debitului cardiac, dar intervin şi alţi factori de risc:
genetici, hormonali, renali, hemodinamici. Dintre factorii hormonali,
hiperinsulinemia poate contribui prin activarea sistemului nervos simpatic,
la retenţie sodată cu valori tensionale mari.
Insuficienţa venoasă este o consecinţă a presiunii de umplere crescute a
ventriculului stâng, precum şi datorită creşterii volumului intravascular
caracteristic persoanelor obeze, prin lipsa mobilităţii, cu reflux venos în
venele piciorului şi insuficienţa valvulară venoasă.
Cardiomiopatia obeză reprezintă un proces infiltrativ în care grăsimea
se depune în structura miocardului cu degenerare miocitară şi tulburări de
conducere electrică.
496
Insuficienţa cardiacă congestivă şi aritmiile sunt observate la pacienţii
obezi cu hipoxemie severă sau moderată prelungită. Pacienţii cu insuficienţă
cardiacă şi/sau tulburări ale somnului prezintă risc crescut de aritmii fatale
şi moarte subită cardiacă.
Factorii etiologici ai tulburărilor de ritm cardiac la obezi sunt:
• Hipoxia;
• Hipercapnia;
• hipopotasemia rezultată în urma unui tratament diuretic;
• coronaropatia;
• hipercatecolaminemia;
• sindromul de apnee în somn;
• ischemia miocardică;
• infiltrarea adipoasă a căilor de conducere intracardiacă.
C. Complicaţii respiratorii
Tulburările respiratorii întâlnite la pacienţii obezi sunt:
• creşterea consumului de oxigen;

• scăderea complianţei pulmonare;
• modificarea volumelor pulmonare;
• sindromul de apnee în somn (episoade repetate de apnee obstructiva
şi hipopnee în timpul somnului, alături de somnolenţă diurnă şi
insomnii).
Creşterea ţesutului metabolic activ de origine adipoasă şi a travaliului
muscular au ca efect creşterea consumului de oxigen şi a producerii de
bioxid de carbon. Creşterea presiunii intraabdominale cu scăderea
complianţei pulmonare bazale şi creşterea activităţii metabolice sunt
responsabile de surplusul travaliului respirator necesar pentru menţinerea
unui minut-volum crescut, ceea ce face ca pacienţii obezi, în marea lor
majoritate, să rămână normocapnici, în ciuda creşterii producerii de bioxid
de carbon.
În cursul efortului, consumul energetic şi de oxigen creşte mai mult la
obezi decât la normoponderali, cu scăderea eficacităţii respiraţiei
determinată de insuficienţa muşchilor respiratorii putând antrena
hipercapnie.
Complianţa pulmonară poate scădea la pacienţii obezi cu 35% faţă de
valorile predictive. Scăderea complianţei parietale toracice şi pulmonare
parenchimatoase se datorează infiltrării adipoase a cutiei toracice,
497
diafragmului şi abdomenului, la care se supraadaugă limitarea mişcărilor
toracice datorită cifozei toracice şi hiperlordozei lombare.
Scăderea complianţei pulmonare, are ca efect superficializarea
respiraţiei şi creşterea frecvenţei respiratorii.
La pacienţii obezi, se înregistrează o scădere a capacităţii reziduale
funcţionale (CRF), a volumului expirator de rezervă şi a capacităţii
pulmonare totale.
Deşi majoritatea obezilor sunt normocapnici, prin asocierea unor
afecţiuni pulmonare intercurente sau a fenomenelor de hipertensiune
pulmonară pot dezvolta sindroame patologice de tipul:
♠ sindrom de hipoventilaţie alveolară cu scăderea sensibilităţii centrului
respirator la bioxid de carbon, apnee în somn, hipersomnolenţă, obstrucţii
de căi aeriene;
♠ sindrom Pickwick: hipercapnie, hipoxemie, policitemie, hipersomnolenţă,
hipertensiune pulmonară şi insuficienţă biventriculară.
D. Complicaţii digestive
- diskinezie biliară hipotonă;
- litiază biliară;
- steatoză hepatică (încărcarea grasă a ficatului se întâlneşte în mod constant
la pacienţii obezi, fiind corelată îndeaproape cu durata perioadei de prezenţă
a excesului ponderal şi nu cu gradul obezităţii).
E. Complicaţii osteo-articulare – datorate suprasarcinii: spondiloza
lombară, coxartroza, gonartroza.
F. Complicaţii psihologice şi sociale: obezitatea poate determina scăderea
respectului de sine, depresii, anxietate, bulimie sau anorexie.
G. Creşterea incidenţei cancerelor asociate cu obezitatea
Cancerul de sân.
Obezitatea la femeile aflate la menopauză, presupune un risc crescut
de dezvoltare a cancerului la sân. Femeile care se îngraşă cu peste 65 de kg
dupa vârsta de 18 ani, sunt de 2 ori mai predispuse la cancerul de sân dupa
menopauză.
Cancerul endometrial
Femeile obeze au un risc de 4 ori mai crescut de cancer endometrial
decât cele cu greutate normală.
Tratament
Metodele terapeutice se vor stabili împreună cu pacientul, în funcţie
de clasa clinică de risc şi complicaţiile obezităţii. Ele sunt pe termen scurt şi
lung, un prin ciclu de scădere ponderală fiind planificat pentru 6-9 luni, în
care se speră la o pierdere ponderală de 5-10%, urmând ca dezideratul pe
498
termen lung să fie obţinerea unei greutăţi corporale, cât mai apropiată de
IMC=25.
Tratamentul pacienţilor obezi, trebuie să fie condus de către o echipă
care să cuprindă, pe lângă medicul de familie şi internist, dietetician,
psiholog, psihiatru şi chirurg. Metodele de tratament ale obezităţii sunt:
1. terapia prin dietă;
2. exerciţiul fizic;
3. terapia comportamentală: modificarea regimului de viaţă şi a
comportamentului alimentar;
4. terapia medicamentoasă;
5. tratamentul chirurgical.
Principala problemă în tratamentul obezităţii o reprezintă fluctuaţiile
înregistrate în curba ponderală. Scăderea ponderală iniţială obţinută prin
mijloace variate, este dobândită relativ uşor, dar numai 20% din pacienţii
obezi reuşesc să menţină aceasta greutate pentru o perioadă de 5 până la 15
ani.
1. Dieta hipocalorică
Pentru a fi eficientă, dieta trebuie să utilizeze o distribuţie echilibrată a
principiilor alimentare şi să fie adecvată necesităţilor:
• hidrocarbonate - 45-50% din totalul caloriilor;
• lipide – maxim 35% din totalul caloriilor;
• proteine - 15% din totalul caloriilor.
Valoarea restricţiei calorice, trebuie adaptată fiecărui pacient, şi depinde
de mai mulţi factori:
• gradul de obezitate;
• vârstă;
• sex;
• activitate fizică;
• starea de sănătate a pacientului.
Pe lângă obţinerea scăderii ponderale, o dieta echilibrată are ca scop
modificarea obiceiurilor alimentare, cu formarea unor practici nutriţionale
echilibrate pe termen lung, esenţiale pentru tratamentul de durata al
obezităţii.
De obicei, deficitul caloric nu depăşeşte 1000Kcal/zi, dar reduceri
drastice ale aportului caloric, sunt impuse de comorbidităţi severe. Dietele
cu un număr foarte scăzut de calorii (≤ 800 kcal/zi) duc la o scădere rapidă
în greutate, şi o ameliorare a complicaţiilor obezităţii.
În general, se recomandă o dietă cu deficit de 500 kcal/zi faţă de aportul
alimentar anterior, estimându-se o scădere ponderală cu 5 - 10 % din
greutatea iniţială, într-o perioadă de 3 luni.
499
Dieta se referă atât la compoziţia alimentaţiei, cât şi la ritualul ei. Există
însă principii care trebuiesc respectate, indiferent de deficitul caloric pe care
dorim să îl aplicăm dietei.
• se va ţine cont de nevoile energetice cotidiene, posibilităţile şi
aderenţa individului, patologia asociată;
• este bine ca deficitul caloric să fie realizat prin reducerea
consumului de grăsimi, dulciuri concentrate şi sare, precum şi
evitarea alimentelor cu densitate calorică mare;
• mesele vor fi fracţionate (5-6/zi ), cu limitarea consumului alimentar
între mese;
• se interzice consumul etanolic.
Exerciţiul fizic efectuat în mod constant este o parte componentă
importantă a tratamentului obezităţii, care contribuie la consolidarea şi
accentuarea scăderii ponderale obţinute prin dietă.
Activitatea fizică trebuie individualizată şi adaptată la patologia
asociată. Efortul fizic potenţează scăderea în greutate indusă de dieta
hipocalorică, reduce insulinorezistenţa şi diminuează masa adipoasă
intraabdominală. S-a observat că activitatea fizică limitează reducerea masei
musculare indusă de unele diete hipocalorice. Numeroase studii au aratat ca
activitatea fizică reduce simptomatologia şi riscurile tuturor
comorbidităţilor. În general, se recomandă efectuarea de exerciţii fizice de
minim 3 ori pe săptămână, cu o durată de 30 - 60 minute şi o intensitate de
50 - 70 % din capacitatea individuală de efort.
Mecanisme prin care efortul fizic contribuie la scăderea
ponderală:
- Creşte consumul energetic;
- Îmbunătăţeşte raportul dintre principiile de baza din organism:
o pierderi de lipide,
o conservarea masei slabe din organism,
o reducerea depozitelor viscerale de grăsimi.
- Creşte capacitatea de mobilizare şi oxidare a grăsimilor.
- Controlul aportului alimentar:
o reducerea pe termen scurt a apetitului;
o scăderea aportului de grăsimi.
- Stimularea răspunsului termogenetic:
o metabolismul bazal;
o termogeneza indusă de dietă.
- Modificări în capacitatea morfologică şi biochimică musculară;
- Creşte sensibilitatea la insulină;
500
- Îmbunătăţeşte profilul lipidic şi lipoproteic plasmatic (creştere a HDL
colesterolului);
- Reduce tensiunea arteriala cu aprox.10mmHg la fiecare kg de greutate
corporală;
- Efect psihologic pozitiv.
Activitatea fizică regulată este importantă pentru menţinerea unei
greutăţi normale, pentru păstrarea în bună formă a muşchilor, oaselor şi
articulaţiilor, îmbunătăţeşte sănătatea mentală, scăzând sentimentele de
anxietate, depresie, şi promovează starea psihologică de bine. American
College of Sports Medicine (ACSM) recomandă, pentru îmbunătăţirea şi
menţinerea capacităţii cardiorespiratorii şi a compoziţiei organismului,
antrenamentul aerob. Antrenamentul aerob foloseşte repetitiv grupe
musculare mari, şi se desfăşoară pe o perioada mai îndelungată de timp.
Exemple de astfel de activităţi sunt: mers pe jos, jogging, ciclism, înot,
dans, mersul pe bicicleta sau bicicleta staţionară, vâslit, schi-fond, patinaj.
Recomandările actuale ale ACSM si American Heart Association
(AHA) pentru adulţi sunt de minimum 30 de minute de activitate aerobică
de intensitate moderată practicată 5 zile pe săptămână sau de minimum 20
de minute de activitate aerobica viguroasă 3 zile pe săptămână.
3. Terapia comportamentală
Terapia comportamentală reprezintă cea mai importantă verigă în
succesul pe termen lung al tratamentului obezităţii. Se adresează tuturor
pacienţilor obezi, indiferent de mijloacele terapeutice utilizate. Este
esenţială şi cazurilor adresate tratamentului chirurgical, atât ca pregătire
preoperatorie, cât şi ca tratament postoperator.
Terapia comportamentală cuprinde atât modificări ale stilului de
viaţă, cât şi schimbarea obiceiurilor alimentare. Ea impune modificarea
atitudinii, a convingerilor şi comportamentului faţă de dietă şi activitatea
fizică.
Una dintre cele mai importante tehnici comportamentale pune
accentul pe planificare şi ţinerea unei evidenţe. Pacienţii vor fi învăţaţi să-şi
planifice mesele şi şedinţele de gimnastică, precum şi faptul că trebuie să
aibă o evidenţă permanentă a comportamentului pe care îl au în acel
moment. Ei vor fi educaţi, cum să-şi recunoască „poftele”, cum le pot evita
şi controla.
Pentru schimbările de lungă durată în comportamentul alimentar,
este necesară o legătură permanentă cu terapeutul, precum şi implicarea
familiei.
4. Terapia medicamentoasă are o valoare limitată în tratamentul obezităţii.
501
Farmacoterapia nu poate înlocui dieta şi exerciţiul fizic, şi poate fi
luată în considerare în cazul obezităţilor cu risc crescut sau a formelor
rezistente. Preparatul ideal ar trebui să reducă greutatea, acţiunea sa fiind
determinată de doză, ceea ce ar permite ajustarea acesteia în funcţie de
scopul propus; ar trebui să poată fi folosit cronic, cu acelaşi efect, fără a
produce efecte secundare, să acţioneze etiopatogenic în funcţie de cauzele
obezităţii.
Exista două medicamente aprobate de FDA ( Food and Dru g
Adm i ni s t rat i on) spre a fi utilizate pe termen lung:
- Sibutramina, aprobat de FDA în februarie 2001, este un inhibitor al
reabsorbţiei norepinefrinei şi serotoninei, care creşte nivelul serotoninei sau
suprimă apetitul şi măreşte nivelul altor neuropeptide care accelerează
arderea caloriilor. Sunt în studiu receptori B3 adrenergici implicaţi în
scăderea apetitului.
- Orlistat (Xenical), aprobat de FDA în mai 1997, este un inhibitor al lipazei
pancreatice care scade absorbţia lipidelor la nivelul tubului digestiv. Efecte
secundare: determina steatoree şi scade absorbţia vitaminei D şi a altor
principii nutritive importante. Scăderea ponderală obţinută prin asocierea
medicaţiei la dietele hipocalorice este modestă.
5. Tratamentul chirurgical
Indicaţiile tratamentului chirurgical stabilite de Institutul Naţional de
Sănătate al SUA prin Conferinţa de consens a chirurgiei gastrointestinale
pentru obezitate morbidă sunt: "pacienţii cooperanţi ce depăşesc de cel puţin
două ori greutatea ideală, pentru cel puţin cinci ani, la care au eşuat toate
celelalte modalităţi de tratament, care nu au probleme psihiatrice, abuz de
alcool sau droguri şi nu au contraindicaţii medicale pentru tratamentul
chirurgical."
Criteriile de selecţie a pacienţilor pentru una din procedurile
chirurgicale adresate obezităţii, trebuie să fie bine stabilite. În Oxford
Textbook of Surgery, Michal Grace recomandă următoarele criterii de
selecţie:
• greutate > 45kg peste cea ideală;
• IMC > 40;
• pacienţi care au ţinut dietă fără rezultat;
• vârsta 18-50 ani;
• pacienţi stabili emoţional şi cooperanţi;
• fără contraindicaţii pentru chirurgie majoră;
• prezenţa de comorbidităţi de tipul: apnee în somn, diabet zaharat tip
2, HTA, reflux gastroesofagian, incontinenţa urinară de efort,
infertilitate, osteoartrita.
502
Procedeele chirurgicale mai des utilizate sunt: gastroplastie verticală
bandată, gastric bypass şi procedurile malabsorbtive.
II. Abordarea continuă
Pentru menţinerea scăderii în greutate sunt necesare schimbări de
lungă durată ale comportamentului alimentar, printr-o educaţie specifică a
pacientului; aceasta reprezintă totalitatea activităţilor efectuate de medic sau
asistenta medicală, cu scopul de a instrui pacientul cu obezitate asupra bolii,
riscului pe care îl presupune şi modalităţilor de terapie. În cazul obezităţii,
implicarea pacientului este obligatorie, managementul clinic al acestei
afecţiuni presupunând modificări de durată ale stilului de viaţă. Optimizarea
stilului de viaţă, inducerea de cunoştinţe, de noi atitudini şi deprinderi,
determinarea şi menţinerea motivaţiei, se poate face doar prin educaţie
specifică, sistematică şi continuă.
Care este rolul medicului de familie?
• controlul evoluţiei parametrilor antropometrici (perimetru
abdominal, greutate);
• verificarea aderenţei la dietă, exerciţiu fizic, la stilul de viaţă
sanogen;
• controlul celorlalţi factori de risc, şi ai comorbidităţii;
• menţinerea educaţiei specifice;
• ajustarea, adaptarea şi completarea prescripţiilor.
Modul concret de îndeplinire a dezideratelor:
♣ înregistrarea pacienţilor, asigurarea unui sistem de evidenţă;
♣ planificarea exactă a zilei şi orei consultaţiei, de comun acord cu
pacientul; la început se sugerează o frecvenţă crescută (2 controale pe lună),
ulterior la distanţă de 3-4 săptămâni; dacă rezultatele sunt nesatisfăcătoare,
se intensifică frecvenţa vizitelor;
♣ includerea în timpul consultaţiei a verificărilor cunoştinţelor,
deprinderilor şi a câtorva noţiuni de educaţie;
♣ discutarea rezultatelor, şi în special a tratamentului ce urmează;
♣ notarea şi urmărirea vizitelor la alţi specialişti.
Indicatorii monitorizării vor fi:
- parametrii antropometrici;
- stilul de viaţă;
- valorile tensiunii arteriale;
- dislipidemia, afecţiuni cardiovasculare sau prezenţa altor
complicaţii;
- aderenţa la programul educaţional;
- calitatea vieţii.
503
Managementul optim al obezităţii impune colaborarea eficientă cu membrii
familiei, precum şi colaborările interdisciplinare.
Evaluarea eficientei
Evaluările clinico-biologice sunt extrem de importante, deoarece
reflectă efectele activităţii de îngrijire, iar evaluările economice vizează
relaţia cost/beneficiu.
Evaluările se fac prin analiza indicatorilor mai sus menţionaţi.
Criteriile de eficienţă sunt :
• Reducerea în 3 luni a greutăţii cu 10-20% şi a perimetrului
abdominal cu 10-20 cm;
• Reducerea colesterolului, glicemiei şi a trigliceridelor;
• Reducerea valorilor tensionale, atât pentru sistolică, cât şi diastolică;
• Scăderea ponderală cu 0,5 kg/săptămână;
• Creşterea HDL-colesterolului cu 8%.
Abordarea continuă, care se derulează toată viaţa, are rolul de a
verifica continuu menţinerea noii greutăţi, concomitent cu prevenirea
recidivelor.
BIBLIOGRAFIE
1. Berg AH, Scherer PE - Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. Circ
Res 2005, 96: 939-949.
2. Bala C. Riscurile obezităţii, complicaţii, comorbiditate. În: Hâncu N şi colab. Diabetul
zaharat, nutriţia şi bolile metabolice. Editura Echinox, Cluj Napoca, 2010, 104-129.
3. Despres JP, Arsenault B, Cote M si colab. Abdominal obesity: the cholesterol of the 21th
century? Can J Cardiol 2008;24(suppl D):7D-12D
4. Graur M. Indici de apreciere ai obezităţii. În: Graur M, editor. Obezitatea. Editura
Junimea, Iaşi, 2004, 185-206.
5. Graur M. Obezitatea şi complicaţiile metabolice. În: Graur M, editor. Obezitatea. Ed.
Junimea, Iasi, 2004, 221-254
6. Haskell, William L. & all.: Physical Activity and Public Health: Updated
Recommendation for Adults from the American College of Sports Medicine and the
American Heart Association. Circulation, 116:1.081-1.093, 2007
7. Hâncu N (coord). Recomandări pentru Managementul Obezităţii şi Supraponderii la
Adulţi. Jurnalul Român de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice 2001;II(supl I).
8. Hug C, Lodish HF - The role of adipocyte hormone adiponectine in cardiovascular
disease. Curr Opin Pharmacol 2005, 5: 129-134
9. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and Diabetes in the Developing World – A
Growing Challenge. N Engl J Med 2007; 356(3): 213-215.
10. Klein S, Allison DB, Heymsfield SB si colab. Waist circumference and cardiometabolic
risk: a consensus from Shaping America's Health: Association for Weight Management and
Obesity Prevention; NAASO, the Obesity Society; the American Society for Nutrition and
the American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30:1647-1652.
504
11. Lee K, Song YM, Sung J. Which obesity indicators are better predictors of metabolic
risk?: Healthy Twin Study. Obesity 2008;16(4):834-840.
12. Meigs JB, Wilson PWF, Fox CS et al. Body mass index, metabolic syndrome, and risk
of type 2 diabetes or cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2906-2912.
13. Paveliu FS. Supraponderalitatea si obezitatea de la preventie la tratament, Bucuresti,
Ed. Infomedica, 2002, 46.
14. Piscon T, Rimm EB - Adiponectine and risk of acute coronary syndrome: defining the
obesity phenotype. Eur Heart J 2007, 3:274-275.
15. Roman G. Epidemiologia obezităţii. În: Hâncu N şi colab. Diabetul zaharat, nutriţia şi
bolile metabolice. Editura Echinox, Cluj Napoca, 2010, 19-24.
16. Reis JP, Macera CA, Araneta MR, Lindsay SP, Marshall SJ, Wingard DL. Comparison
of overall obesity and body fat distribution in predicting risk of mortality. Obesity
2009;17(6):1232-1239EASO - Obesity Management Task Force: Management of Obesity
in Adults: Project for European Primary Care, Int. J. Obes., 28, pp/226-231, 2004.
17. Romerro-Coral A si colab. - Association of bodyweight with total mortality and with
cardiovascular events in coronary artery disease; a systematic review of cohort studies.
Lancet 2006, 368: 666-678.
18. Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Diagnostic si tratament in practica medicala.
Editura Stiintelor Medicale, Bucuresti, 2001, 1020-1023.
19. Wolk R si colab. - Association between plasma adiponectine levels and unstable
coronary syndromes. Eur Heart J 2007, 3: 292-298.
20. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
Report of a WHO Consultation, Geneva, 2004.
21. World Health Report 2002 - Reducing risk, promoting healthy life – mentioned in
Braunwaldés Heart Disease- A Textbook Of Cardiovascular Medecine 7 th Edition , 2005:
1-19.
22.Wilson PW si colab. - Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk:
the Framingham experience. Arch Intern Med; 2002;162: 1867-1872.
23. Wang J. Waist circumference: a simple, inexpensive, and reliable tool that should be
included as part of physical examinations in the doctor's office. Am J Clin Nutr
2003;78:902-903.
24. http://www.iotf.org/ IASO-International Association for the Study of Obesity:
International Obesity Taskforce
25. http://www.easoobesity.org/ European Association for the Study of obesity (EASO)
26. http://www.eufic.org/The European Food Information Council (EUFIC)
505
PATOLOGIA SÂNGELUI ŞI ORGANELOR HEMATOPOIETICE
Florina Filip-Ciubotaru, Dragoş Munteanu
Noţiuni introductive utile în practica medicului de familie.

(!) Bolile sistemului sanguin pot fi:
• De sine stătătoare;
• Secundare unor afecţiuni ale altor aparate şi sisteme (situaţie cel mai
des întâlnită).
(!) În practică, se pot întâlni situaţii când apar modificări ale unor
componente sanguine care nu sunt patologice, ci doar secundare unor stări;
astfel creşterea factorului VIII poate fi regăsită în infecţiile acute, motiv
pentru care, în acest context poate fi interpretat drept reactant de fază acută.
Creşterea numărului de trombocite poate apare ca o consecinţă a
splenectomiei. Aceste dezordini trebuie interpretate ca „reactive”.
(!) Modificări detectate în sistemul homeostatic sunt frecvent legate de
disfuncţii ale ficatului, endoteliului, măduvei (caz în care se numesc
secundare) sau pot fi de sine stătătoare (primitive) şi care se altfel, sunt mai
rare; astfel, cauzele cele mai frecvente sunt:
• Deprecierea importantă a funcţiei hepatice, acută sau cronică;
• Prezenţa unor proteine anormale care leagă factorii de coagulare
(mai ales factorul X), ducând la sângerări anormale;
• Apariţia de autoanticorpi orientaţi împotriva trombocitelor sau
factorilor de coagulare.
Cauzele primitive sunt:
• Hemofilia;
• Mielodisplazia.
Credem utile câteva precizări legate de terminologia utilizată în
hematologie:
♣ Leucocitoza desemnează creşterea numărului de globule albe, de
etiologie benignă sau malignă.
♣ Leucopenia are semnificaţia scăderii numărului de leucocite circulante de
etiologie benignă (infecţii bacteriene cu bacili gram negativi sau cu unele
virusuri) sau de cauză severă (aplazia medulară).
♣ Neutrofilia, creşterea numărului de neutrofile, are cel mai adesea cauză
benignă, precum infecţiile bacteriene, boli inflamatorii severe ale colonului
506
(apendicita, enterocolita ulcero-membranoasă, colita amoebiană, boala
Crohn, diverticulită).
♣ Neutropenia, scăderea numărului de neutrofile; ele pot fi constituţionale
sau dobândite, şi cel mai frecvent sunt fără consecinţe. Forma cea mai
frecventă apare la femeile cu oboseală cronică, fără explicaţie evidentă. O
altă cauză de neutropenie cronică şi severă există în poliarterita reumatoidă,
în unele intoxicaţii cronice (inclusiv medicamentoase), în aplazii medulare
şi leucemii.
♣ Monocitoza, creşterea numărului de monocite, apare în unele viroze,
precum infecţia cu virusul Ebstein-Barr.
♣ Monocitopenia, scăderea numărului de monocite, poate fi întâlnită în
cazul administrării de chimioterapice.
♣ Limfocitoza, desemnează un număr crescut de limfocite, şi poate fi
întâlnită în infecţiile virale (hepatite acute, parotidite epidemice, infecţii cu
citomegalovirus), în tuberculoză, leucemia limfoidă cronică.
♣ Limfopenia, scăderea numărului de limfocite, apare după tratament cu
citostatice de tipul fludarabinei, în infecţii cu virusuri din genul Orbiviridae
(care produc febra de Colorado), limfangiectazia intestinală
(hipoproteinemia idiopatică).
♣ Eozinofilia, cel mai frecvent fără semnificaţie severă, poate fi prezentă în
diateze alergice, parazitoze, sau concomitenţa acestora, dar şi în sindroame
hipereozinofilice, marcate de un grad de severitate, precum: gastro-
enteropatia eozinofilică, conectivite, vasculite, fasciita cu eozinofile,
sindromul eozinofilie-mialgie, leucemii şi limfoame.
♣ Eozinopenia, opusul stării anterioare, adesea benignă, nu are semnificaţie
patologică substanţială; uneori poate traduce o scădere a activităţii glandei
suprarenale.
♣ Trombocitoza se referă la creşterea numărului de trombocite, de cauză
relativ benignă (în inflamaţiile cronice, boala celiacă, maladia Wipple, colita
ulcero-hemoragică, sângerări acute, carenţă marţială ) sau malignă
(sindroame mieloproliferative).
♣ Trombocitopenia semnifică scăderea numărului de trombocite,
secundară unor procese precum coagularea intravasculară diseminată.
♣ Trombocitemia desemnează creşterea numărului de plachete de cauză
malignă.
♣ Unii autori rezervă termenul de policitemie pentru sindroamele
mieloproliferative (maligne), iar eritrocitoza pentru creşterea numărului de
eritrocite de cauză benignă; alţi autori preferă să utilizeze termenul de
policitemie, şi să se referă la ea ca fiind primitivă sau malignă şi respectiv
507
secundară. Policitemia reprezintă creşterea tuturor seriilor sanguine şi
reprezintă o condiţie malignă.
♣ Pancitopenia înseamnă o reducere anormală a tuturor seriilor sanguine, şi
poate avea cauze centrale (legate incompetenţa măduvei hemato-formatoare,
sau cauze periferice (spre exemplu prin hiperactivitate splenică). (vezi
capitolul interpretarea rapidă a investigaţiilor de laborator)
Rolul sângelui, al componentelor sale este următorul:
• Eritrocitele asigură aprovizionare ţesuturilor cu oxigen şi
îndepărtarea CO2 şi parţial al H¹⁺.
• Globulele albe (leucocitele) au rolul de a detecta şi îndepărta
structurile non-self (microorganisme, celule atipice).
• Trombocitele sunt implicate în hemostază, dar în condiţii deosebite,
pot participa la procese inflamatorii.
• Proteinele plasmatice au roluri multiple, dintre care amintim:
menţinerea presiunii coloid-osmotice, rol de apărare prin
imunoglobuline, rol de carrier, de hemostază ş.a.
Precizarea diagnosticului de boală şi a celui etiologic presupune
parcurgerea următorilor timpi:
A. Interpretarea datelor generale şi a anamnezei pentru precizarea
diagnosticului
B. Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate pentru
orientarea diagnosticului pozitiv şi diferenţial
C. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi sindroamelor
aparatului sanguin
1. Astenia
2. Paloarea
3. Adenomegaliile
4. Splenomegaliile
D. Patologia sângelui şi organelor hematopoietice
1. Anemia feriprivă
2. Anemii megaloblastice
A. Datele generale ajută la precizarea următoarelor aspecte:
• Vârsta:
- anemiile copiilor mici sunt cel mai ades hemolitice, secundare unor
defecte congenitale ale hemoglobinei sau ale membranei eritrocitare;
circumstanţele în care acestea se manifestă sunt: sângerarea excesivă
la tăierea cordonului ombilical, erupţia dentară, traumatisme minore;
infecţiile banale, administrarea unor medicamente pot determina
crize de deglobulizare masive;
508
- în prima copilărie apar pe lângă anemiile hemolitice, trombastenia
Glanzman (trombopatie ereditară), deficite de factori ai coagulării,
leucoze acute;
- la maturitate se instalează mai frecvent: anemii posthemoragice,
sindroame mieloproliferative;
- la vârstnici ne aşteptăm mai curând la: anemii în cadrul neoplaziilor,
aplazii medulare, purpure vasculare, limfoame maligne.
• Rolul sexului:
- este major în cazul femeilor, unde cea mai frecventă cauză de
anemie feriprivă este meno-metroragia; purpura trombocitopenică şi
anemia pernicioasă sunt mai frecvente la femei;
- la bărbaţi anemia feriprivă poate avea drept cauze mai frecvent
incriminate hemoragiile oculte de cauză digestivă; hemofilia apare
numai la bărbaţi
• Localitatea de rezidenţă: poate fi sugestivă provenienţa dintr-o
zonă endemica pentru anumite patologii precum malaria care
determină anemie hemolitică;
• Profesia este semnificativă prin următoarele aspecte:
- Expunerea la ceţuri cu inel benzenic determină anemie prin aplazie
medulară;
- Metale precum plumb, mercur aluminiu, cadmiu, afectează prin
mecanisme complexe eritrocitele (spre exemplu alterarea structurii
ADN-ului), cu producerea de sindroame anemice;
- Expunerea profesională la aerosoli conţinând pesticide poate afecta
materialul genetic al celulelor sanguine;
- Expunerea la radiaţie ionizantă afectează toate seriile sanguine până
la malignizări ale acesteia, sau aplazie medulară;
- Expunerea în câmpuri electromagnetice afectează celulele sanguine
cu posibilitatea apariţiei de leucemii.
Antecedentele heredo-colaterale pot fi sugestive astfel:
- Sindroame anemice cu transmitere ereditară (hemoglobinopatii);
- Vasculopatii (maladie Rendu-Osler-Weber sau telangiectazia
familială);
- Coagulopatii cu transmitere ereditară (hemofilia);
- Boli ale căror predispoziţii se poate transmite (neoplasm de colon cu
sindrom anemic secundar);
- Maladii cu posibilă transmitere sexuală (hepatită cu virus B) şi
sindrom hemoragipar prin mecanism complex (care afectează vasul,
trombocitul prin hipersplenism şi factorii coagulării, prin deficit de
sinteză).
509
Antecedente personale:
Cele fiziologice, sugestive pentru femei, sunt relevante astfel:
• Meno-metroragiile sunt principala cauză de anemie feriprivă la
femeia hormonal activă; marile multipare pot dezvolta anemii
carenţiale;
• Anticoncepţionalele orale, prin creşterea factorilor procoagulanţi,
favorizează apariţia de trombi.
Cele patologice:
• Bolile cronice inflamatorii pot evolua cu sindroame anemice în acest
context;
• Neoplaziile produc anemii prin mecanisme complexe;
• Boli ale aparatului digestiv contribuie la apariţia anemiilor prin
mecanisme diferite (boala ulceroasă poate determina sângerări
oculte, ulcerul gastric poate evolua cu anorexie şi carenţe alimentare
secundare complexe, hepatita cronică evoluează cu sindrom
dispeptic care implică greaţă şi vărsături, adică lipsă de aport,
proastă gestionare a alimentelor deja ingerate, lipsă de sinteză a
proteinelor, hipersplenism cu trombocitopenie; lambliaza poate
determina spoliere proteică şi minerală cu anemie secundară);
• Este important dacă bolnavul a beneficiat recent de transfuzie de
sânge sau transplant de organe, pentru transmiterea virusului
hepatitic B, CMV;
• Se vor inventaria toate bolile pacientului, cu orice localizare, marea
majoritate având potenţial posibilitatea ca, în decursul evoluţiei
naturale sau a medicaţiei administrate, să poate dezvolta o anomalie
hematologică;
• Se va acorda atenţie la muşcătura de căpuşă, şarpe, păianjeni, pisici
sau şoareci, datorită microorganismelor pe care tradiţional le pot
transmite.
Dintre obiceiuri sunt de notat:
• Consumul cronic de alcool care poate genera gastrite, hepatopatii
cronice cu sângerări secundare;
• Consumul cronic de tutun cu afectare pulmonară sub formă de
BPOC care poate determina policitemie secundară, sau neoplasm
bronho-pulmonar cu sindrom anemic secundar;
• Obiceiul de a consuma carne insuficient preparată termic, care poate
produce parazitoze precum trichineloza;
• Se va consemna consumul cronic de medicamente, care pot provoca
sângerări oculte sau patologie autoimună;
510
• Se va consemna consumul de droguri, mai cu seamă a celor cu
administrare i.v., dar nu numai;
• Călătoriile recente în zone endemice pentru malarie, SIDA,
histoplasmoză, coccidioidomicoză, tripanosomiază; astfel, se vor lua
în consideraţie destinaţii precum anumite zona din SUA, Asia de
sud-est, India, Pakistan, Australia de Nord, Africa, China, Mexic,
Peru, Chile, Egipt, Indonezia;
• Au importanţă donările repetate de sânge, mai ales în condiţiile în
care nu se face profilaxia anemiei feriprive.
Condiţiile de viaţă se referă la diete extrem de restrictive care pot duce la
anemii carenţiale. Mai intra în discuţie prezenţa animalelor de companie
care pot transmite parazitoze ce pot determina anemii sau infecţii.
Condiţiile de muncă au fost amintite, dar anamneza profesională trebuie
efectuată cu stricteţe deoarece, chiar dacă nu sunt boli generate strict de
profesie, aceasta poate determina condiţii care împiedica vindecarea bolii de
bază responsabilă de anomaliile hematologice decelate. Pentru prezenţa
adenopatiilor generalizate sau localizate pot fir relevante expuneri precum
vânătorii, pescarii, lucrători în construcţii la demolări.
Examenul clinic general cuprinde trecerea în revistă a următoarelor
aspecte:
Starea generală, care poate varia de la bună, la mediocră sau rea. Aceasta
este dependentă de:
• severitatea anemiei şi a vitezei ei de instalare;
• evoluţia bolii de bază şi a răspunsului la tratament.
Faciesul poate fi:
• pali-cerat în anemiile megaloblastice;
• eritrozic în cazul policitemiilor esenţiale sau secundare;
• în vespertillio în lupusul sistemic.
Atitudinea poate fi sugestivă, determinată eventual de boala de bază:
ortopnee la un pacient cu BPOC acutizat.
Tegumente şi mucoase pot oferi următoarele aspecte:
• paloare decelată la nivelul mucoaselor iniţial (paloarea va fi studiată
şi prin timpul de reumplere al patului vascular după presiunea
marginii libere a unghiei sau dunga de recolorare a tegumentelor
frunţii);
• eritroză la cei cu policitemie secundară sau primitivă;
• cianoză la pacienţii cu hipoxie cronică, icter în caz de disfuncţie
hepatică acută sau cronică;
511
• se pot constata erupţii cutanate de cauze locale sau în cadrul bolilor
sistemice care pot modifica tabloul sanguin; erupţiile pot fi înalt
sugestive în cazul bolilor eruptive ale copilăriei;
• se pot remarca echimoze, rash cutanat, pigmentări anormale, leziuni
de grataj (secundare pruritului intens din unele limfoame, IRC).
Fanere - unghii cu modificări tipice ale carenţei marţiale (aspect de frunză
veştedă); păr uscat, friabil, fără luciu (anemie feriprivă).
Sistem osteo-articular - poate fi afectat în cadrul unei conectivite,
vasculite, a unui mielom multiplu, metastazelor în cadrul unei neoplazii la
distanţă, cu tablou hematologic aferent. Modificările de la nivelul
genunchilor pot fi sugestive pentru hemartroze recurente, marca hemofiliei.
Sistem limfo-ganglionar - poate evidenţia adenopatii în cadrul leucemiilor
şi limfoamelor, a unor infecţii virale (rubeolă, infecţii cu CMV, HIV), a
unor infecţii bacteriene (sifilis secundar, toxoplasmoză).
Ţesut celular subcutanat - poate fi sediul unor metastaze, diminuat
secundar unor maladii consumptive; anemiile severe pot determina apariţia
de edeme la nivelul gleznelor.
Examenul clinic pe aparate poate evidenţia semne şi simptome în cadrul
bolii de bază, simptome legate de anemie, de carenţa marţială.
Aparatul respirator:
• Clinic obiectiv se pot decela semne de BPOC, vasculită, neoplazie;
• Clinic subiectiv pot fi prezente simptome nespecifice precum
dispneea de efort frecventă în sindroamele anemice, tuse iritativă
sau productivă în procese infiltrative bronho-pulmonare benigne sau
maligne, dureri toracice difuze.
Aparatul cardiovascular poate înregistra:
• Clinic obiectiv pot apare sufluri valvulare funcţionale în sindroamele
anemice severe, modificări ale valorilor tensionale (hipotensiune în
anemiile hemoragice, hipertensiune în policitemii prin creşterea
vâscozităţii sanguine), modificări ale arterelor în arterita Horton
(care evoluează cu sindrom inflamator intens asociat cu anemie în
acelaşi context), tromboze arteriale sau venoase.
• Clinic subiectiv pot apare palpitaţii, dispnee de efort şi apoi de
repaus.
Aparatul digestiv:
• Clinic obiectiv splenomegalie, uneori şi hepatomegalie.
• Clinic subiectiv se instalează dureri legate de aceste modificări sau
de prezenţa unor adenopatii intraabdominale, tulburări de tranzit,
anorexie sau tulburări ale apetitului (pica).
512
• Clinic obiectiv: hematurie.
• Clinic subiectiv pot apare infecţii urinare recurente determinate de
diferite tulburări de apărare generală.
SNC:
• Clinic obiectiv şi subiectiv: fenomene de compresiune medulară,
simptome şi semne de HIC, astenie, tulburări de somn şi de
memorie, iritabilitate.
Algoritm de investigare:
Se vor solicita:
Hemoleucograma completă, VSH, fibrinogen, eventual alţi reactanţi de
fază acută ai inflamaţiei
Explorări biochimice: investigarea funcţiei hepatice (transaminaze,
sindrom de colestază), aprecierea funcţiei renale (creatinină, acid uric, uree,
examen sumar de urina), glicemie.
Examen coproparazitologic
Coprocultură şi examen pentru levuri
Radiografie toraco-pulmonară standard (faţă şi profil)
Ecografie abdominală (identifică silueta splinei şi cea hepatică, structura
acestora, prezenţa adenopatiilor şi caracterul lor ecografic, patologie a unor
organe intraabdominale care pot justifica anomaliile hematologice
Examene de specialitate (neurologic, genital, investigaţii de imagistică
precum RMN sau CT)
ASTENIA este un termen medical care defineşte un simptom caracterizat

prin epuizarea fizică sau lipsa de forţă, mai ales după o activitate fizică
obişnuită, dar şi în repaus. În practica medicală va trebui diferenţiată:
• Astenia fizică (descrisă de pacient drept dificultatea de a se
mobiliza, sau de a-şi mişca membrele sau corpul în întregime), de
cea psihică (care se referă la diminuarea abilităţilor mintale);
• Astenia trebuie diferenţiată de dispnee, pe care mulţi pacienţi
cardiaci, obezi sau pulmonari o descriu cu termenul neutru de
oboseală;
• În plus, va trebui diferenţiată astenia de etiologie organică, de cea
fără suport organic, precizarea fiind imperios necesară, deoarece
tratamentul trebuie să fie cauzal. Astenia psihică sau cea declarată ca
refugiu şi eschivare, trebuie să fie un diagnostic de excludere.
• Este important de precizat durata de la instalarea asteniei, care poate
fi recent (de aproximativ o lună), prelungit (de 1-6 luni), sau cronic
(mai mult de 6 luni). Debutul recent sugerează mai frecvent boli
acute. Sindroamele astenice cronice afectează mai frecvent pacienţii
513
cu vârste cuprinse între 30-39 ani, femei, şi mai puţin pacienţi peste
60 de ani.
Cauzele asteniei de etiologie organică sunt (în ordine alfabetică):

• Maladia Addison
• Anemia
• Anxietatea
• Cancerul
• Chemoterapia
• Cardiopatiile (afecţiuni cardiace)
• Depresia
• Deshidratarea şi tulburările electrolitice
• Diabetul zaharat
• Durerea cronică
• Fibromialgia
• Hepatitele cronice
• Infecţiile
• Medicamente
• Miastenia gravis
• Narcotice
• Neurastenia
• Patologii pulmonare
• Polimialgiile reumatismale
• Afecţiuni renale
• Sarcina şi statusul postpartum
• Sedentarismul
• Sindrom de apnee în somn
• Sindromul oboselii cronice
• Sindroame paraneoplazice
• Tulburări ale somnului
• Arterita temporală
• Tiroidopatiile (care evoluează cu hipo- sau hipertiroidie)
Pentru diferenţierea lor se va proceda după algoritmul: anamneză + examen

clinic + investigaţii paraclinice. Orientarea în ambulatoriu, impune câteva
precizări făcute pentru fiecare din afecţiunile enunţate. Când ne gândim la:
1. Maladia Addison sau insuficienţa corticosuprarenalei, hipocorticism.

Semnele şi simptomele bolii sunt o consecinţă a sintezei diminuate de
514
hormoni steroizi (mai frecvent glucocorticoizi, şi mai rar,
mineralocorticoizi). Instalarea elementelor clinice se face cel mai adesea
insidios şi, neavând nici-o personalitate, pot fi dificil de diagnosticat
etiologic.
◙ Clinic subiectiv, pacienţii acuză astenie extremă, oboseală musculară
importantă, dureri musculare şi articulare, vertij, pierdere ponderală, greaţă
şi vărsături, tranzit intestinal accelerat cu diaree, pierdere ponderală,
transpiraţii, hipotensiune arterială, modificări ale personalităţii şi dispoziţiei.
Unii pacienţi remarcă dorinţa imperioasă de a ingera sare sau alimente cu
conţinut crescut de sare, secundar pierderilor urinare substanţiale.
◙ Clinic obiectiv, se înregistrează hipotensiune arterială (accentuată în
ortostatism), iar uneori, se poate asocia vitiligo şi/sau patologie a glandei
tiroide; uneori, poate apare o coloraţie maronie a pielii, descrisă ca aspect de
„pâine prăjită”, prin exces de hormon melanocito-stimulator (MSH). Criza
addisoniană este declanşată de insuficienţa majoră a glandei suprarenale,
care se traduce clinic prin:
- greaţă şi vărsături incoercibile cu deshidratare importantă;
- hipotensiune marcată;
- algii lombare, abdominale şi ale membrelor inferioare;
- hipoglicemie, hipocalcemie;
- letargie, lipotimii, pierderi de cunoştinţă, convulsii, febră.
Insuficienţa acută a glandei suprarenale poate fi precipitată de întreruperea
bruscă a tratamentului cu CS, infecţii intercurente, traumatisme, hemoragii
în glanda suprarenală.
◙ Paraclinic se constată următoarele aspecte: hiponatremie şi hipoglicemie,
hiperkaliemie şi hipercalcemie, acidoză metabolică, eozinofilie şi
limfocitoză.
2. ANEMIA reprezintă scăderea cantităţii de hemoglobină din sânge,

asociată uneori cu scăderea numărului de globule roşii; include, de
asemenea, acele cazuri de scădere a abilităţilor funcţionale ale Hb de a lega
oxigenul. Astfel, modificarea cantitativă sau calitativă a Hb va avea
repercursiuni asupra oxigenării ţesuturilor, cu răspunsuri diverse din partea
acestora, funcţie de cantitatea deficitului de oxigenare, precum şi de timpul
de instalare a acesteia.
♠ Clinic subiectiv există o largă varietate de manifestări, care însă pot lipsi.
Când există, constau din: astenie fizică şi psihică, dispnee la eforturi din ce
în ce mai mici, palpitaţii, tulburări ale somnului şi ale dispoziţiei, agravarea
crizelor anginoase sau decompensarea insuficienţei cardiace la cardiaci,
claudicaţie intermitentă, sindrom al picioarelor neliniştite.
515
♠ Clinic obiectiv: paloare cu diferite particularităţi funcţie de cauza anemiei
(albăstruie, asociată cu icter sau coloraţie teroasă), modificări ale fanerelor,
sufluri cardiace, semne de insuficienţă cardiacă, edeme ale gambelor,
splenomegalie, ulcere de gambă, pica. Mai rar, pot apare transpiraţii
abundente, greaţă, pirozis, manifestări neurologice.
♠ Paraclinic: scăderea hemoglobinei, a eritrocitelor, modificări ale siluetei
globulelor roşii (pe frotiul sanguin), ale fierului seric, ale reticulocitelor. Pot
apare şi modificări ale celorlalte serii sanguine, funcţie de etiologia anemiei.
(vezi capitolul anemii)
3. SINDROMUL DE OBOSEALĂ CRONICĂ (sindromul de astenie

post-virală) este o denumire generică acordată unui grup de simptome
centrate pe oboseală excesivă, nelegată de eforturi fizice sau psihice, şi care
nu se remite semnificativ prin odihnă, şi care durează de cel puţin 6 luni;
astenia, adesea invalidantă, este acompaniată de acuze polimorfe, cele mai
frecvente fiind reumatismale, infecţioase şi neuropsihice. Este un diagnostic
de excludere, bazat doar pe elemente clinice, examenul fizic şi investigaţiile
paraclinice fiind negative. Elementele care ne fac să ne gândim la el sunt:
astenie ireductibilă prin odihnă (eventual exacerbată prin exerciţiu fizic),
tulburări ale calităţii somnului, dizabilităţi cognitive (tulburări de memorie
şi concentrare), dureri osteo-articulare, musculare, ganglionare, dureri
faringiene, cefalee, intoleranţă la alcool. Oferim un model de investigaţie
paraclinică, în cazul în care anamneza şi examenul clinic nu oferă elemente
patologice sau sugestive:
• Hemoleucograma completă, VSH;
• Explorarea funcţiei renale (creatinină, uree), electroliţi, explorarea
funcţiei hepatice (transaminaze);
• Glicemia;
• Creatina;
• Calciu şi fosfaţi serici, cortizol seric;
• Fier seric, capacitatea totală de legare a fierului, nivelul feritinei;
• Examen sumar de urină;
• Test pentru sarcină (acolo unde sarcina poate fi suspicionată);
• TSH, T3, T4;
• Teste pentru: HIV, mononucleoză infecţioasă, CMV, toxoplasmoză,
markeri virali pentru hepatită cu virus B şi C;
• Radiografie toraco-pulmonară standard;
• Ecografie abdominală;
• Examen genital cu frotiu Papanicolau;
• Anticorpi antinucleari, antimuşchi neted, anticorpi antiendomisium.
516
4. Neurastenia este un termenul medical care sumează fatigabilitatea,
cefaleea, nevralgii şi stare depresivă. Cum americanii par mai predispuşi la
această stare, neurastenia adaptată lor a fost denumită ca nostimadă
„americanită” (William James). Mecanismele care determină apariţia
acuzelor nu sunt precizate, dar grosolan se consideră ca fiind secundare
epuizării resurselor energetice nervoase, ca urmare a solicitărilor complexe
ale vieţii cotidiene, a creşterii competitivităţii în toate domeniile de
activitate, posibil asociate cu sedentarism şi obiceiuri alimentare
nesănătoase.
PALOAREA reprezintă o modificare de culoare a pielii determinată de:

• Scăderea cantităţii de oxihemoglobină circulantă (cazul
anemiilor, acute sau cronice, de orice etiologie, leucemii, limfoame
sau alte forme de neoplazie care evoluează cu anemie prin
mecanisme complexe); de altfel, primul diagnostic la care ne gândim
în faţa unui pacient cu paloare, este anemia;
• Contracţia sau obstruarea vaselor din piele şi/sau ţesutul
subcutanat (vasoconstricţia din emoţii, feocromocitom, în cazul
suferinţelor importante de natură fizică sau psihică, în sindromul
Raynaud (în faza de vasospasm care afectează degetele de la nivelul
mâinilor, uni- sau bilateral), hipoglicemie, în atacul de panică,
consum de amfetamine sau cocaină, ocluzii arteriale acute prin
trombi, hipotermia, frica, privarea de somn, „răul de mişcare”,
lipotimia);
• Pierderea marcată de lichide (vărsături, diaree din indigestii sau
gastro-enterite acute, deshidratarea prin lipsă de aport sau transpiraţii
abundente, tulburări ale hemostazei );
• Scăderea/oprirea circulaţiei sanguine la nivel capilar (şoc
cardiogen, exitus, tulburări de ritm sau conducere);
• Diminuarea numărului de capilare de la nivel cutanat şi
subcutanat (hipogonadism, hipopituitarism);
• Interpunerea de fluid şi/sau componente complexe între epiderm
şi vase (edeme localizate sau generalizate, edemul de mixedem cu
exces de mucopolizaharide);
• Altele: lipsa expunerii la soare, factori genetici sau tipul
constituţional (persoanele blonde), paloare cosmetică (dobândită
prin machiaj).
517
N.B.: Se face diferenţă între paloare, cu mecanismele descrise, şi vitiligo,
determinat de lipsa, cel mai adesea de cauză imunologică a pigmentului de
la nivel cutanat.
Există diferite descrieri ale palorii, care pot orienta diagnosticul etiologic,
astfel:
• paloarea cu tentă verzuie descrisă de vechii clinicieni, şi denumită
„cloroza tinerelor fete”, nu are nici astăzi o explicaţie satisfăcătoare;
• anemia feriprivă evoluează până la coloraţia „alb ca varul”;
• în timp ce în cazul anemiilor hemolitice, şi uneori cele
megaloblastice, pacienţii sunt mai mult icterici decât anemici;
• există o paloare galben cenuşiu-murdară în IRC, ca o sumare între
anemia normocromă şi depunerea de urocromi în tegument;
• pentru EBSA s-a descris o paloare „cafea cu lapte”;
• paloarea galben-pai este caracteristică pacienţilor cu neoplazii.
Paloarea nu este o boală ci un simptom, motiv pentru care trebuie căutată
cauza acesteia pentru ca tratamentul să fie etiologic. Diagnosticul complet
se face întotdeauna prin sumarea anamnezei cu examenul clinic şi
explorările paraclinice, în maniera deja arătată.
ADENOPATIA este definită ca mărirea de volum a ganglionilor limfatici,

eventual cu consistenţă anormală. Dacă la examenul fizic apar
adenomegalii, se vor lua în considerare descrierea următoarelor aspecte:
Dimensiuni. Se ţine cont că mărimea unui ganglion limfatic normal este de
până la 1 cm în diametru; după unii autori, dacă ganglionii epitrohleeni sau
cei inghinali au dimensiuni mai mari sau egal cu 1,5 cm ar trebui consideraţi
patologici.
Durerea. Mărirea rapidă în dimensiuni a ganglionilor limfatici determină
tracţionarea capsulei care-i înveleşte şi apariţia durerii. Prezenţa ei are
semnificaţie unui proces infecţios cu potenţial evolutiv spre supuraţie, sau a
necrozei în interiorul unei adenopatii maligne. Prezenţa sau absenţa durerii
nu este criteriu absolut de distincţie între un proces malign sau benign.
Consistenţa poate fi sugestivă astfel:
• ganglioni fermi, duri, pietroşi, pledează pentru un proces malign, cel
mai frecvent metastatic;
• consistenţa renitentă, elastică, caracterizează limfoamele;
• ganglionii moi sunt cel mai frecvent de cauză infecţioasă;
• cei cu tendinţă la supuraţie pot da la palpare senzaţia de fluctuenţă.
Tendinţa la coalescenţă. Acest aspect poate fi regăsit atât în procesele
benigne (sarcoidoză, tuberculoză, limfogranulomatoza venerică), dar şi în
cele maligne limfoame sau metastaze).
518
Localizarea este de cele mai multe ori relevantă pentru diagnosticul
diferenţial.
Urmează legătura dintre localizarea adenopatiei superficiale şi cele mai
frecvente diagnostice legate de aceasta. Astfel:
• Adenopatii epitrohleene = infecţii regionale, limfoame, sarcoidoză,
tularemie, sifilis secundar, muşcături de şerpi;
• Adenopatii occipitale = infecţii locale sau regionale, debutul sau
sfârşitul rubeolei, mononucleoză infecţioasă, toxoplasmoză,
limfoame non-Hodgkiniene;
• Retro- şi preauriculare = infecţii locale ale urechii externe şi
canalului auditiv;
• Adenopatie submandibulară = infecţii în regiunea cefalică sau a
gâtului, sinusurilor, ochilor, urechilor, scalpului, faringelui;
• Adenopatii submentoniere = sindroame mononucleozice, infecţii
cu virusul Ebstei-Barr, CMV, toxoplasmoză;
• Latero-cervicali = mononucleoză infecţioasă, rubeolă, limfoame,
infecţii locale şi regionale;
• Supraclavicular drept = neoplasm bronho-pulmonar,
retroperitoneal, gastro-intestinal;
• Supraclavicular stâng (semnul Virchow-Trosier) = limfoame,
neoplazii ale organelor intra-toracice sau retroperitoneale, infecţii
bacteriene şi fungice;
N.B.: Adenopatiile supraclaviculare sunt în proporţie de 90% maligne!
• Axilar = infecţii locale sau regionale, boala „ghearei de pisică”,
boala „muşcăturii de şobolan”, cancer mamar, limfoame, implanturi
de silicon, bruceloză, melanom;
• Inghinal = infecţii la nivelul membrelor inferioare sau a organelor
genitale (gonoree, infecţie cu virus herpes simplex, limfogranuloma
venerică, sifilis primar, şancru moale), neoplazii ale organelor
genitale;
• Grupul popliteu este afectat în infecţiile locale sau adenopatii
generalizate.
N.B.: Foarte rar poate apare o adenopatie paraombilicală (semnul „Sister
Joseph”) ca o mărturie a unei neoplazii intraabdominale.
Adenopatiile sunt considerate generalizate dacă sunt prezente
adenomegalii la minim 2 grupuri ganglionare. Cele mai importante cauze de
adenopatii sunt sistematizate astfel:
♠ cauze infecţioase: mononucleoza infecţioasă, rubeola, sifilisul secundar,
toxoplasmoza, tularemia, bruceloza, EBSA, boala de Lima,
coccidioidomicoza, histoplasmoza, boala „ghearei de pisică”,
519
tripanosomiaza, febra tifoidă, SIDA, infecţia cu CMV, tuberculoza
limfatică, boala Kawasaki;
♠ imunologice: LES, dermatomiozita, poliartrita reumatoidă, spondilita
ankilopoietică, boala serului;
♠ neoplazice: leucemii, limfoame;
♠ metabolice: amiloidoza.
N.B.: Există medicamente care prin mecanisme complexe, cel mai adesea
imunologice pot determina adenopatii generalizate. Acestea sunt:
allopurinolul, atenololul, captoprilul, carbamazepina, cefalosporinele,
sărurile de aur, hidralazina, grupul penicilinelor, fenitoina, primidonul,
pirimetamina, chinidina, sulfamidele, sulindac.
Algoritm de investigare în faţa unei adenopatii:
A. Sumaţi anamneza cu examenul clinic general şi pe aparate (după
standardul expus deja);
B. Solicitaţi următoarele investigaţii, pe care însă le veţi adapta funcţie de
particularităţile bolnavului:
♠ Hemoleucograma completă;
♠ Reactanţii de fază acută; ţineţi cont că dacă VSH-ul este aproape de sută
la prima oră trebuie să aveţi în minte TBC, o neoplazie, o colagenoză sau o
conectivită; mai puţin frecvent infecţiile evoluează cu un VSH atât de mare;
♠ Investigaţi funcţia hepatică, renală, sumar de urină, examen
coproparazitologic;
♠ Consult de specialitate (boli infecţioase, ORL, interne);
♠ IDR la tuberculină;
♠ serologie pentru boli infecţioase virale sau bacteriene: mononucleoză
infecţioasă, boala „ghearei de pisică”, HIV, rubeolă, antrax;
♠ investigaţii pentru boli parazitare: toxoplasmoză, tripanosomiază;
♠ explorări pentru afecţiuni tumorale: limfom Hodgkin sau alte limfoame,
leucemii, tumori cu potenţial metastazant ganglionar;
♠ analize pentru afecţiuni autoimune: LES, poliartrită reumatoidă;
♠ teste pentru muşcături de şerpi sau păianjeni;
♠ investigaţii pentru afecţiuni cu etiologie necunoscută: sarcoidoză, boala
Kawasaki, boala Kikuchi, boala Castleman.
N.B.: O adenopatie izolată, mai ales situată într-o zonă de alarmă
(supraclavicular, axilar, latero-cervical) pot impune biopsie chiar de la
prima consultaţie!
SPLENOMEGALIA = mărirea dimensiunilor splinei peste 12 cm în

diametrul longitudinal. Noţiunea este diferită de hipersplenism, care se
referă la funcţia crescută a splinei ce se traduce prin îndepărtarea din
520
circulaţia sanguină a unora dintre elementele seriilor sanguine: eritrocite,
leucocite sau trombocite. Fireşte, cele 2 noţiune, de splenomegalie şi
hipersplenism, pot coexista.
Clasificare:
♦ Splenomegalia moderată reprezintă creşterea diametrului longitudinal al
splinei între 11şi 20 cm;
♦ Splenomegalia severă se referă la dimensiuni mai mari de 20 cm.
Diagnosticul pozitiv înseamnă:
♠ precizarea splenomegaliei;
♠ stabilirea etiologiei acesteia.
În acest scop se procedează ca la stabilirea tuturor diagnosticelor, şi anume:
asocierea anamnezei + examen clinic + investigaţii paraclinice.
Pentru a cunoaşte ce elemente de anamneză pot fi relevante, ce căutaţi în
mod special la examenul fizic şi la investigaţiile paraclinice, ţineţi cont de
etiologia splenomegaliei. Cauzele splenomegaliei sunt:
A. Hematologice:
• Anemii hemolitice;
• Leucemii acute şi cronice;
• Sindroame mieloproliferative (policitemie rubra vera, trombocitemia
esenţială);
• Macroglobulinemia;
• Limfoame Hodgkin sau non-Hodgkiniene;
• Mielofibroza.
B. Infecţioase:
♦ Malaria;
♦ Schistosomiaza;
♦ Leishmaniaza viscerală (boala Kala-azar);
♦ Tuberculoza, bruceloza;
♦ Mononucleoza infecţioasă;
♦ Hepatitele virale acute sau cronice;
♦ Febre tifoide şi paratiroide;
♦ Psitacoza;
♦ Tularemia;
♦ Endocardita infecţioasă.
C. Cauze tumorale benigne sau maligne:
❖ Abcese splenice;
❖ Metastaze splenice;
❖ Chist hidatic sau dermoid;
❖ Hemangioame.
D. Splenomegalia de cauză congestivă:
521
▪ Ciroza hepatică;
▪ Sindromul Budd-Chiari;
▪ Obstrucţia venei splenice sau a venei hepatice;
▪ Insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală decompensată.
E. Afecţiuni ale ţesutului conjunctiv:
♣ Lupus eritematos sistemic;
♣ Panarterita nodoasă;
♣ Sindrom Felty.
F. Alte afecţiuni:
♥ Maladia Gaucher;
♥ Leishmaniaza;
♥ Malaria;
♥ Histiocitoza X;
♥ Hematoame posttraumatice sau spontane;
♥ Hipertrigliceridemia esenţială;
♥ Amiloidoza.
Elemente sugestive din anamneză:
➢ Existenţa unei anemii hemolitice;
➢ Afecţiune hepatică cronică;
➢ Traumatisme;
➢ Rezidenţa în zone endemice pentru anumite parazitoze;
➢ Imunizări recente sau repetate;
➢ Existenţa unei leucemii sau limfoame;
➢ Consumul cronic de medicamente ş.a.
Elemente semnificative la examenul clinic general şi pe aparate:
A. Subiectiv:
• Disconfort abdominal;
• Dureri la baza hemitoracelui stâng;
• Palparea splinei de către pacient sau, la copil, de către mamă;
• Semne din partea bolii de bază (anemie hemolitică, limfom,
leucemii).
B. Obiectiv:
▪ Palparea polului inferior al splinei şi aprecierea consistenţei şi
sensibilităţii acesteia;
▪ Evidenţierea semnelor de anemie sau trombocitopenie, dacă
splenomegalia evoluează şi cu hipersplenism;
▪ Prezenţa circulaţiei colaterale;
▪ Existenţa hepatomegaliei şi/sau adenomegaliilor.
522
N.B.: Cele mai impresionante dimensiuni ale splinelor apar în următoarele
afecţiuni: leucemia mieloidă cronică, mielofibroza, malaria, leishmanioza,
splenomegalia tropicală, maladia Gaucher.
◙ Ecografia abdominală, CT abdominal sau RMN confirmă splenomegalia;
◙ Hemoleucograma completă, fier seric, reticulocite;
◙ Screening pentru hemoglobinopatii;
◙ Teste pentru funcţia hepatică;
◙ Examene specifice virusologice, bacteriologie şi pentru paraziţi;
◙ Electroforeza proteinelor serice;
◙ Determinarea de markeri periferici specifici pentru leucemii şi limfoame;
◙ Biopsia hepatică, de măduvă osoasă sau ganglioni limfatici.
SINDROAME ANEMICE sunt definite de prezenţa unei hemoglobine

inadecvate, cantitativ sau calitativ. Dacă suspicionaţi un sindrom anemic
trebuie să stabiliţi următoarele:
A. Locul de producere:
• Anemii centrale, aregenerative (când cauza este la nivelul măduvei
hemato-formatoare); în acest caz, reticulocitele sunt scăzute.
• Anemii periferice, regenerative (în circulaţia sistemică sau alte
organe, precum splina); reticulocite crescute.
B. Caracterul anemiei funcţie de capitalul şi gestionarea fierului:
• Anemii feriprive;
• Alte anemii.
Rezumat:
• Analizele care va ajută într-o primă etapă la stabilirea diagnosticului
de anemie şi a probabilităţii cauzei, presupune:
1. Întocmirea anamnezei;
2. Efectuarea examenului fizic generale şi pe aparate;
3. Solicitarea investigaţiilor propriu-zis pentru anemie şi etiologie:
• Hemoglobină
• Reticulocite
• Fier seric.
După corelarea acestora puteţi formula:
- dacă este un sindrom anemic;
- dacă este regenerativ sau nu;
- dacă este fier dependentă anemia sau nu.
ANEMIA FERIPRIVĂ = scăderea cantităţii totale de hemoglobină,

secundară deficitului de fier. Frecvenţa cea mai mare se înregistrează la:
523
• femei între 18 - 45 de ani, îndeosebi gravide;
• copii în perioada de creştere rapidă;
• ţări subdezvoltate.
Mecanismul de producere este cel al perturbării balanţei aport/pierdere a
fierului:
- prin aport exogen redus, cel mai adesea ca urmare a nivelului scăzut
de trai, principalul factor etiologic;
- nevoi crescute (creşterea, sarcina (sarcinile multiple), alăptarea);
- unele particularităţi ale organismului la anumite vârste (gastritele
hipoacide ale vârstnicilor);
- pierderi importante (meno-metroragii, sindroame de malabsorbţie
sau diareice cronice).
Stadiile instalării anemiei feriprive sunt:
Stadiul de deficit de fier, fără anemie; se caracterizează prin:
• scăderea până la epuizare a rezervelor marţiale;
• creşterea cantităţii de fier absorbit;
• creşterea nivelului de proroporfirină eritrocitară liberă.
Stadiul de anemie feriprivă moderată presupune:
• anomaliile descrise anterior;
• eritropoieză deficitară care se traduce prin apariţia anemiei
normocitare, normocrome.
Stadiul de anemie feriprivă faza severă implică:
• semnele şi simptomele fazei anterioare;
• semne şi simptome noi: microcitoză, hipocromie, modificări
epiteliale.
Cel mai adesea, în ambulatoriu se prezintă pacienţii cu sindroame anemice
cronice, cele acute fiind considerate urgenţe, se orientează către internare.
Astfel că, vă gândiţi la diagnosticul de anemie atunci când:
- aveţi o anamneză sugestivă, conforma tiparului deja oferit;
- iar simptomele care trebuie să vă atragă atenţia sunt:
♦ astenie, fatigabilitate – apariţia ei fiind determinată de anemie, dar
şi scăderea cantităţii de fier din ţesuturi;
♦ cefalee;
♦ iritabilitate;
♦ palpitaţii;
♦ pica;
♦ vertij, constipaţie, somnolenţă, tinnitus, palpitaţii, căderea părului,
lipotimie, depresie, dispnee de efort, fasciculaţii musculare, anorexie,
prurit, sindromul picioarelor neliniştite, agravarea crizelor anginoase.
- obiectiv, ceea ce trebuie să atragă atenţia este:
524
♦ paloarea, cu nuanţă albăstruie, în anemiile feriprive (Ţineţi cont de
faptul că ea se instalează iniţial la mucoase);
♦ edemele feţei şi gambelor;
♦ stomatita angulară (ragadele la comisurile bucale);
♦ glosita (atrofia papilelor linguale, mai ales în jumătatea anterioară
a limbii, uneori însoţită de arsuri la acelaşi nivel);
♦ disfagia, sindromul Plummer-Vinson, determinat de degenerarea
cartilajului cricoid şi degenerarea ţesutului epitelial de la joncţiunea
hipofaringe-esofag, cu apariţia de stricturi;
♦ gastrita atrofică însoţită de hipo- sau aclorhidrie, produce un
sindrom dispeptic);
♦ ozena;
♦ unghiile capătă fisuri şi striaţii, modificări de formă denumite
koilonichie;
♦ pielea devine uscată şi aspră, uneori cu fisuri;
♦ părul cade, are un aspect mătuit şi creşte cu dificultate;
♦ puteţi întâlni splenomegalie, care nu are o explicaţie foarte
limpede.
Pentru confirmarea diagnosticului pozitiv de anemie feriprivă, solicitaţi
următoarele investigaţii:
A. În sângele periferic se găsesc următoarele modificări :
1. Liniile celulare se comportă astfel:
• la început apare scăderea numărului de GR;
• ulterior se instalează scăderea Hb, microcitoză şi normocromie;
• când Hb ajunge la < 9g% se instalează hipocromia;
• formele severe se însoţesc de anulocite şi celule eritrocitare „în
ţintă”;
• indicii eritrocitari VEM < 80μ ³, CHEM < 30g/100ml, HEM <
27pg;
• reticulocitele pot avea un comportament variabil, dar tradiţional,
anemia feriprivă asociază valori normale, uşor crescute, sau, mai
rar, scăzute ale reticulocitelor;
• seria leucocitară poate avea valori diferite; cel mai adesea, este
în limite normale, dar uneori (în deficitele marţiale de lungă
durată) se pot înregistra granulocitopenie moderată, şi neutrofile
hipersegmentate;
• trombocitele sunt frecvent crescute numeric (poate secundar
unor sângerări oculte persistente), dar în anemiile severe este
semnalată trombocitopenie moderată.
2. Fierul şi turn-overul acestuia:
525
• fierul seric scade sub 80 μg/100ml, până la 10 μg/100ml;
• capacitatea totală de legare a fierului sau cantitatea de transferină
circulantă creşte;
• saturaţia transferinei scade;
• protoporfirina eritrocitară liberă creşte > 70 μg/100 ml de eritrocite;
• ferocinetica fierului plasmatic evidenţiază un clearance rapid al
fierului plasmatic.
B. Măduva osoasă este caracterizată de următoarele aspecte:
• există o celularitate crescută faţă de normal, prin creşterea numărului
de eritroblaşti, cu următoarele caracteristici: cei policromatofili şi
oxifili sunt de dimensiuni mai mici (prin scăderea cantităţii de
citoplasmă), iar eritroblaştii feriprivi au contur neregulat,
„zdrenţuit”;
• coloraţia Pearle indică absenţa fierului de rezervă din macrofage şi
scăderea numărului de sideroblaşti sub 10%.
Diagnosticul diferenţial al anemiilor se face cu celelalte anemii
hipocrome:
1. Anemiile din infecţiile şi inflamaţiile cronice;
2. β-talasemiile, varianta minoră;
3. Anemii sideroblastice;
4. Anemii hemolitice.
„Dacă ai anemie trebuie să afli de ce”
Diagnosticul etiologic al anemiilor feriprive este de maximă importanţă,
deoarece tratamentul sindromului anemic se adresează în primul rând
cauzei, şi apoi corecţiei deficitului marţial. Cauzele anemiei feriprive sunt:
A. Cantitatea scăzută de fier la naştere prin următoarele mecanisme:
▪ deficitul de fier sever al mamei (malnutriţie cronică, etilism cronic,
sarcini multiple);
▪ sarcină gemelară cu „transfuzie” de sânge transplacentară de la un
făt la celălalt;
▪ întreruperea precoce a circulaţiei materno-fetale.
B. Cerinţe crescute de fier şi incapacitatea de a le satisface apare în
următoarele situaţii:
▪ perioada de creştere rapidă la copil, în primul an de viaţă, apoi la
adolescenţă, iar la fetiţe în momentul apariţiei menarhei;
▪ sarcina şi lactaţia;
▪ carenţe alimentare;
▪ absorbţie intestinală redusă.
C. Balanţă negativă a fierului (pierderi care depăşesc aportul) = cauza cea
mai frecventă şi poate apare în următoarele situaţii:
526
▪ sângerări ale tractului gastro-intestinal (mai frecvent la bărbaţi):
boala ulceroasă, tumori digestive, hernia hiatală, boala hemoroidală,
diverticuloză, colită ulceroasă;
▪ sângerări genitale (cauza cea mai frecventă de anemie feriprivă la
femei): pierderi menstruale, tumori uterine;
▪ sângerări ale tractului urinar: tumori şi calculi la cest nivel,
trombocitopenie, tratament cu anticoagulante, hemoliză
intravasculară cu hemoglobinurie;
▪ sângerări ale arborelui respirator: tumori, TBC pulmonar, boli
cardiace congestive, hemosideroza pulmonară idiopatică;
▪ donatorii de sânge.
Complicaţiile anemiei feriprive sunt:
♥ hipoxia tisulară cu apariţia de modificări la nivelul acestora, prin scăderea
cantităţii de hemoglobină, dar şi prin carenţă marţială;
♥ complicaţii infecţioase, deoarece anemicii feriprivi sunt mai susceptibili la
infecţii;
♥ carenţa marţială întreţine modificări trofice ale tuturor mucoaselor, cu
rolul de a agrava hemoragiile deja existente (spre exemplu, pacientele cu
meno-metroragii sângerează mai abundent pe măsură ce anemia se
agravează).
Tratamentul are ca obiective:
1. Descoperirea şi tratamentul cauzei care generează anemia feriprivă
2. Corectarea carenţei marţiale şi normalizarea valorilor hemoglobinei
poate apela la formula următoare:
Greutatea corporală (în kg) x 2,3 x (15-Hb pacientului în g/dL) + (500 până
la 1000 mg – pentru rezerve) = doza totală (în mg).
În practică însă, doza administrabilă p.o. pacienţilor este adaptată funcţie de
toleranţa digestivă.
Terapia orală reprezintă administrarea de complexe de fier feros, cu sulfat,
fumarat, gluconat, succinat, lactat ş.a. Aceste formule se află condiţionate în
drajeuri, capsule, comprimate, siropuri, picături. Doza de fier elementar pe
zi este de 150-200 mg/zi, în 3-4 prize, doză însă care trebuie individualizată
funcţie de deficitul marţial şi de toleranţă. Tratamentul trebuie continuat cel
puţin 6 luni după corectarea anemiei, pentru refacerea depozitelor de fier.
Preparate care pot fi administrate sunt:
• Sulfat feros:
- (Sorbifer Durules) = comprimate filmate cu 320 mg sulfat feros
anhidru (corespunzător la 100 mg Fe) + 60 mg acid ascorbic; se
administrează un cpr. de 2 ori pe zi, înainte de mese, cu puţină apă.
527
- Tardyferon, drajeuri cu 80 gr sulfat feros, administrabil la 12 ore
preprandial.
• Gluconat feros:
- Comprimate filmate comercializate sub denumirea de Gluconat Feros,
cu conţinut de 300 mg de substanţă activă, cu echivalentul de 35 mg Fe
2+. Se administrează 1 cpr. de 2 ori pe zi după mesele principale.
• Complex de fier polimaltozat:
- Ferrum Hausman picături, 1ml de soluţie conţine 50 mg fier, sau sirop
caz în care 1 ml sirop conţine 10 mg fier sub formă de complex
polimaltozat de hidroxid de fier (III). La copiii peste 12 ani şi adulţi, se
administrează 10-30 ml/zi, de preferat în timpul sau după mese.
Preparatul sub formă de picături este mai curând utilizat în tratamentele
profilactice, iar siropul, cu rol curativ.
• Glutamat feros:
- Glubifer, drajeuri sau comprimate filmate cu 100 mg glutamat feros, se
administrează câte 2 cpr. de 3 ori pe zi în scop terapeutic, şi câte 1 dj/zi
în scop profilactic.
- pot fi şi fiole a 5 ml şi 10 ml buvabile, conţinând 100 mg şi respectiv
200 mg, corespunzător la 21-22 mg fier. Doza terapeutică pentru adulţi
este de 3 fiole pe zi, de preferat începând cu doze mai mici, adică cu
fiole de 5 ml pentru testarea toleranţei.
• Fier II-fumarat:
- Ferretab, capsule cu 154 mg (corespunzător la 50 mg fier activ) + sare
monosodică a acidului folic 0,55 mg. Dozele terapeutice sunt de 1 cps.
de 2 ori/zi, iar pentru profilaxie 1 cps. pe zi.
• Succinat feros:
- Inofer comprimate filmate cu 100 mg succinat feros (corespunzător la
32,48 mg fier) + 100 mg acid succinic. Se administrează adulţilor şi
copiilor peste vârsta de 6 ani, 3 până la 6 cpr. pe zi. Profilactic, spre
exemplu la femei gravide, se administrează 1-2 comprimate pe zi.
N.B.: Tratamentul marţial per os este unul dintre cel mai greu tolerate
medicaţii datorită reacţiilor adverse substanţiale precum: greaţă şi vărsături,
dureri abdominale, scaune diareice sau constipaţie, gust metalic; bolnavii
trebuie avertizaţi în legătură cu modificarea culorii scaunului pe toată durata
tratamentului marţial.
➢ Terapia parenterală are următoarele indicaţii:
• Intoleranţă digestivă la preparatele marţiale p.o.;
• Lipsa de cooperare a bolnavului;
• Pierderi continui de sânge cu incapacitatea corectării cauzei;
528
• Boli ale tractului digestiv care pot fi agravate de tratamentul p.o.,
precum boala ulceroasă, rectocolita ulcero-hemoragică;
• Malabsorbţia intestinală;
• Necesitatea de a reface rezervele de fier la bolnavi la care s-a
înlăturat cauza, dar nu pot beneficia de tratament p.o.
Preparatele utilizate sunt:
- Fier-Dextran, fier polimaltozat, în administrare i.m. sau i.v. (după
stabilirea unei eventuale sensibilizări la fier!) în doză de 2 ml zilnic.
- Venofer, fiole de 5 ml conţinând complex de hidroxid de fier (III)-
sucroză, preferabil de administrat i.v. lent, câte o fiolă pe zi, după
stabilirea toleranţei la preparat. Nu se administrează niciodată
intramuscular!
Reacţiile adverse pot fi:
Locale: dureri la locul injectării, flegmoane, flebite.
Generale: reacţii febrile, cefalee, greaţă, vărsături, urticarie, dureri
articulare, bronhospasm, limfadenopatie.
Răspunsul la tratamentul cu fier este spaţiat în timp astfel:
▪ Prima care dispare este astenia fizică şi psihică;
▪ La 6-9 zile apare criza reticulocitară;
▪ Hb creşte cu 50% după 3-4 săptămâni de tratament şi se reface după
2 luni;
▪ Atrofia papilelor linguale dispare după 3 luni;
▪ Koilonichia se remediază după 3-6 luni;
▪ Aclorhidria este reversibilă doar la tineri;
▪ Disfagia este cea mai rezistentă la tratament.
Ineficienţa tratamentului marţial apare în următoarele situaţii:
❖ Inexactitatea diagnosticului de boală sau etiologic;
❖ Există boli asociate precum infecţiile şi inflamaţiile cronice;
❖ Prezenţa malabsorbţiei sau existenţa unei alte sângerări oculte care
nu a fost depistată;
❖ Preparat administrat neadecvat ca doză;
❖ Lipsa de cooperare a bolnavului.
Administrarea profilactică a preparatelor marţiale se face în următoarele
situaţii:
• Gravide;
• Copii;
• Donatori de sânge;
• Gastrectomizaţi.
N.B.: Este bine de ştiut că cea mai eficace prevenţia se face prin alimentaţie
bogată în proteine de calitate, precum carnea, lactatele, ouăle şi peştele!
529
3. Corecţie alimentară, acolo unde este cazul, insistându-se pe alimente cu
conţinut crescut în fier, precum: ficat (de porc, viţel sau pasăre), cacao,
rinichi de porc, boabe de soia, seminţe de floarea soarelui, fasole albă,
mazăre, ş.a.
ANEMIILE MEGALOBLASTICE sunt anemii de cauză centrală care au la

bază tulburări ale diviziunii celulare provocată de sinteza scăzută de acizi
nucleici (ADN) secundar deficitului de vitamină B12 şi/sau de acid folic;
acest fapt are drept consecinţe următoarele:
▪ transformarea megaloblastică a seriilor sanguine şi mielopoieză
ineficientă;
▪ prelungirea fazei intermitotice în care se continuă sinteza de ARN şi
proteine cu apariţia disproporţiei ADN şi ARN, cu modificarea
raportului nucleo-plasmatic în favoarea citoplasmei;
▪ celulele sanguine nu parcurg numărul normal de diviziuni şi ca
urmare apar mitoze atipice, tendinţa la înmugurire a nucleului şi
hipersegmentare;
▪ hematopoieza ineficientă este dată atât de distrucţia intramedulară
sporită, cât şi de distrucţia crescută în circulaţia periferică;
▪ prezenţa anemiei produce stimularea eritropoietinei care va
determina hiperplazie eritroblastică cu creşterea celularităţii în
măduva osoasă şi transformarea hematopoietică a măduvei grăsoase,
fapt care accentuează deficitul de vitamină B12 şi acid folic,
încheind un cerc vicios;
▪ alte modificări se referă la ineficienţa granulopoiezei şi
magacariopoiezei, prin distrucţie periferică de granulocite şi
trombocite în urma sechestrării lor splenice;
▪ fireşte că şi alte ţesuturi vor suferi modificări, mai ales cele cu
multiplicare rapidă aşa cum sunt epiteliul tractului digestiv,
embrionul şi anexele fetale.
Ce trebuie ştiut despre vitamina B12?
Se mai numeşte cianocobalamina, iar organismul îşi procură
vitamina din alimente precum carnea, ouăle, peşte, lactate, dar este
sintetizată şi de flora intestinală rezidentă în intestinul uman. În alimente,
vitamina vine legată de proteine, motiv pentru care ea trebuie desprinsă de
pe acestea în mediu acid, cu ajutorul unor enzime denumite proteaze. Din
această perspectivă, persoanele care prezintă gastrite cu hipoaciditate sau
anaciditate sau cei care primesc medicamente cu rol de blocare a secreţiei
clorhidro-peptice pot avea deficite în absorbţia vitaminei B12. Desprinsă de
pe proteine, vitamina este preluată de factori gastrici, precum factorul
530
intrinsec, care trebuie să se cupleze cu aceasta pentru a-i facilita absorbţia la
nivelul ileonului terminal, dar şi pentru a o proteja de acţiunea bacteriilor
intestinale. Se înţelege astfel că lipsa factorului intrinsec (gastrite atrofice,
stomac rezecat), patologii ale intestinului subţire (rezecţii ileale), flora
microbiană intestinală patologică şi agresivă sunt motive pentru absorbţia
improprie a vitaminei B12. Odată complexul format din factorul intrinsec-
vitamină B12 este recunoscut de către receptorii ileali, este preluat din
lumen şi transportat către circulaţia portală de către transcobalamina II.
Defecte congenitale sau dobândite legate de receptorii ileali şi de
transcobalamina II, pot provoca anemie pernicioasă.
Ce trebuie să mai cunoaşteţi despre vitamina B12:
♣ administrarea de cantităţi mari de vitamină B12 pot traversa peretele
intestinal prin difuziune pasivă;
♣ transportul plasmatic este realizat de către transcobalamina II sintetizată
de către ficat şi se ocupă de legarea vitaminei exogene, dar există şi
transcobalamina I care transportă vitamina de provenienţă endogenă, în care
caz cedarea către ţesuturi se face mai lent; sursa acestei transcobalamine ar
putea fi granulocitele;
♣ valorile normale pentru vitamina B12 plasmatică sunt 200-900pg/ml;
♣ stocurile mari de vitamină sunt în ficat, rinichi, muşchi;
♣ pierderile cele mai semnificative se realizează la nivelul intestinului.
Clasificarea fiziopatologică a deficitului de vitamină B12:

A. Deficit cantitativ (absolut sau relativ)
1. Deficit de aport alimentar, relativ rar şi se întâlneşte la: malnutriţie severă
şi prelungită, regimuri vegetariene drastice;
2. Deficit de prelucrare intestinală: sindroame de maldigestie din afecţiuni
intestinale şi pancreatice, absenţa acidităţii gastrice (gastrectomii, gastrite
atrofice, cancer gastric);
3. Consum intestinal crescut: proliferare bacteriană anormală, prezenţa unor
paraziţi (botriocefal);
4. Absorbţie insuficientă: lipsa factorului intrinsec (prin mecanism autoimun
sau defect genetic – marca anemiei Biermer), aclorhidrie (rezecţii gastrice,
gastrite atrofice, cancere gastrice), defecte sau absenţa receptorilor ileali
care împiedică fixarea şi absorbţia vitaminei B12 (sindrom Immerslund), pH
duodenal scăzut care apare în insuficienţele pancreatice), defecte ale
transportului transcelular, ablaţii intestinale, ileită terminală, administrarea
de medicamente care interferă avsorbţia vitaminei (PAS, colchicină),
etilismul cronic, iradierea.
Deficitul relativ poate apare în situaţii precum:
531
▪ consum crescut: sarcină, hipertiroidie, neoplazii;
▪ eliminări crescute: leziuni hepato-celulare, descuamări epiteliale
marcate şi recurente.
B. Deficit/tulburări de utilizare:
1. Deficit de transport plasmatic;
2. Deficit de fixare şi depozitare: insuficienţe hepatice severe;
3. Blocare a reacţiilor enzimatice: administrarea de analogi structurali ai
vitaminei B12, deficite enzimatice congenitale).
Maladia Biermer reprezintă condiţia morbidă caracterizată prin modificări

de tip megaloblastic ale celulelor din sângele periferic şi din măduva osoasă,
la care se adaugă leziuni degenerative la nivelul mucoaselor tubului digestiv
şi sistemului nervos.
Principii de diagnostic:
♠ Precizarea diagnosticului de anemie;
♠ Constatarea caracterului megaloblastic;
♠ Diferenţierea dintre deficitul de vitamină B12 sau acid folic;
♠ Precizarea mecanismului şi contextul patologic în care se realizează
deficitul.
Cadru etiopatogenic:
• există o distribuţie geografică, cu o frecvenţă mai mare la popoarele
nordice;
• apare mai adesea la femei;
• vârsta mai afectată este între 45-55 de ani;
• condiţiile economice şi profesionale nu au o influenţă semnificativă;
• se asociază cu anumite trăsături somatice particulare: mai frecvent
sunt pacienţi blonzi, cu faţă lată şi ochi depărtaţi (hipertelorezis);
• aceşti bolnavi au frecvent anticorpi autoimuni.
Mecanismul de apariţie este unul complex, astfel că se întâlnesc:
◙ Anticorpi anti factor intrinseci cu mare specificitate pentru anemia
Biermer;
◙ Anticorpi anticelulă parietală prezenţi şi în alte afecţiuni precum tiroidita
Hashimoto, tireotoxicoza, insuficienţa suprarenală idiopatică. Este dificil de
stabilit dacă aceştia sunt cauza sau efectul bolii.
◙ Există în anemia Biermer şi o agresiune împotriva mucoasei gastrice de
tip celular. Posibil să existe şi o toleranţă genetică scăzută împotriva
celulelor mucoasei gastrice.
Tablou clinic:
♠ Semne şi simptome digestive (apar precoce):
- apetit capricios/inapetenţă;
532
- senzaţia de plenitudine gastrică;
- dezgust pentru carne;
- greaţă şi vărsături;
- diaree/constipaţia;
- arsuri linguale.
♠ Semne şi simptome de anemie (apar mai târziu):
- astenie fizică şi psihică;
- vertij;
- palpitaţii şi dispnee de efort;
- paloare galben-cerată cu păstrarea stării de nutriţie.
♠ Semne şi simptome nervoase (al cărui substrat este dat de degenerescenţa
tecilor de mielină şi modificări în structura axonului):
- acro-parestezii;
- sdr. pseudotabetic (cordon posterior): ataxie, abolirea reflexelor;
- sdr. de cordon lateral: rigiditate, hiperreflexie, clonus;
- sdr. de secţiune transversală: tulburări ale sensibilităţii superficiale,
pareza membrelor inferioare, pareza vezicii urinare;
- atingeri ale nervilor cranieni sau periferici, forme polinevritice;
- tulburări psihotice.
♠ Examenul obiectiv:
- facies împăstat;
- tegumente galben-cerate date de subicterul sclero-tegumentar
(hemoliză);
- tulburări trofice: uscăciunea pielii, păr şi unghii friabile;
- zone de hiperpigmentare sau de vitiligo;
- edeme;
- purpură la nivelul extremităţilor.
♠ Examenul organelor interne:
- hepatomegalie discretă;
- splenomegalie palpabilă în inspirul profund;
- semne de insuficienţă cardiacă;
- aspect pleiocrom al urinilor, şi tendinţă de suprainfecţii colibacilare;
- glosită Hunter (atrofia papilelor linguale cu aspect lăcuit al limbii);
- sdr. Plummer-Vinson=disfagie prin leziuni faringo-esofagiene;
- elemente clinice de gastrită hipo- sau anacidă;
- semne discrete de insuficienţă hepatică, pancreatică.
♠ Modificări sanguine:
a. În sângele periferic:
533
- seria roşie: macrocitoză cu eritrocite ≥ 12μ, uşor ovalocitare, fără zonă
centrală clară, anizocitoză cu poikilocitoză, eritrocite cu punctaţii bazofile,
inele Cabot.
• Reticulocite scăzute;
• Diametrul eritrocitar mediu: 8-9 μ;
• VEM = 95-140μ³;
• HEM = 33-38 pg;
• Numărul eritrocitelor este disproporţionat de scăzut faţă de valoarea
Ht şi Hb;
• În sângele periferic pot fi câţiva megaloblaşti.
- seria albă: leucopenie pe seama scăderii granulocitelor, cu dimensiuni
crescute, şi tendinţă la hipersegmentare;
- seria trombocitară: trombocitopenie moderată cu anizocitoză şi uneori
deficit funcţional.
b. În măduva osoasă:
▪ Hiperplazia precursorilor eritocitari;
▪ Modificări megaloblastice în toate seriile medulare;
▪ Focare ectopice de hematopoieză în ficat şi splină.
c. Alte constante biologice:
♦ scăderea vitaminei B12 în ser sub 100μg/ml;
♦ hiperbilirubinelie prin hemoliză crescută;
♦ creşterea LDH1;
♦ modificări în metabolismul proteinelor (cresc unii aminoacizi, creşte
VSH, scade haptoglobina);
♦ modificări ale metabolismului lipidic: scăderea α şi creştere β
lipoproteinelor, scăderea absorbţiei intestinale de acizi graşi);
♦ tulburări ale hemostazei prin scăderea trombocitelor şi scăderea activităţii
protrombinice;
♦ creşterea sideremiei.
Testul Schilling pozitiv: creşterea absorbţiei intestinale de vit. B12
radioactivă.
Asocierea cu alte boli:
• Cancerul gastric;
• Polipoza gastrică;
• Afecţiuni ale tiroidei;
• Colecistopatii;
• Leucemii;
• Ictere hemolitice.
534
Tratamentul anemiilor Biermer şi celor parabiermeriene foloseşte
vitamină B12 injectabilă care se prezintă sub formă de fiole de 50 şi 1000 γ.
Dozele de administrat sunt de 100μg de ciancobalamină:
- zilnic 2 săptămâni;
- de 2 ori/săptămână, timp de 4 săptămâni;
- o dată pe săptămână tot restul vieţii.
În formele cu neuropatie se fac scheme intensive cu o doză de atac de 1000
μg la 2-3 zile, 6-12 luni.
Rezultatele tratamentului:
▪ „criza reticulocitară” apare în 6-9 zile;
▪ apoi se normalizează morfologia eritrocitelor;
▪ apare „criza granulocitară”;
▪ se normalizează testele biologice.
Monitorizarea în ambulatoriu a pacienţilor cu a. Biermer presupune:
♠ examen clinic general şi pe aparate, cu consemnarea respectării medicaţiei
şi toleranţei la tratament;
♠ examen hematologic;
♠ examen al aparatului digestiv şi neurologic dacă au existat leziuni la acest
nivel;
♠ Se atrage atenţia bolnavului că tratamentul durează toată viaţa.
ANEMIA MEGALOBLASTICĂ PRIN DEFICIT DE ACID FOLIC

Dozarea folaţilor se face prin metode:
▪ bacteriologice (măsurarea creşterii microorganismelor dependente
de folaţi);
▪ metode radioizotopice.
Circulaţia folaţilor în organism:
♥ organismul uman nu poate sintetiza acid folic, motiv pentru care sursa
este exogenă, alimentele cele mai consistente în acid folic fiind: drojdia de
bere, viscere precum ficatul şi rinichiul, sparanghelul, conopida, spanacul,
lămâia, pepenele;
♥ necesarul zilnic este de 50-100 μg/zi, în stările cu necesar crescut nevoile
ajungând la 500 μg/zi;
♥ absorbţia se realizează în duoden şi jejunul proximal prin transport activ,
dar administrarea de cantităţi mari poate folosi şi transportul pasiv;
♥ ca vehicul plasmatic se folosesc β lipoproteine şi globuline;
♥ valorile normale ale folatului seric sunt de 6-20 ng/ml;
♥ conservarea capitalului de folaţi se face prin circuit entero-hepatic.
Etiopatogenia anemiei prin deficit de acid folic presupune:
A. Deficit cantitativ
535
a. absolut:
◙ aport alimentar nesatisfăcător: malnutriţie, regimuri severe;
◙ prelucrare intestinală improprie: maldigestie-malabsorbţie;
◙ consum intestinal crescut prin disbacterioze;
◙ absorbţie intestinală scăzută: afecţiuni intestinale, rezecţia intestinului
implicat în absorbţie, alterarea mecanismului de transport transcelular.
b. relativ:
◙ necesar crescut: sarcină, proliferări celulare (eritropoieză accelerată,
neoplazii);
◙ eliminare crescută: tratament cu antifolice, secreţie lactată prelungită,
pierderi intestinale, dermatite cronice exfoliative, stări de hiperactivitate ale
măduvei osoase.
B. Defecte de utilizare
♥ medicamente antifolice: methotrexat, alţi analogi structurali ai acidului
folic;
♥ medicamente care interferă metabolismul acidului folic: anticonvulsivante
(fenobarbital, difenilhidantoin), tuberculostatice, anticoncepţionale;
♥ deficite enzimatice implicate în procesarea folatului;
♥ tulburări ale captării şi depunerii intracelulare (ciroza hepatică);
♥ tulburări complexe: etilismul cronic, inflamaţii şi infecţii cronice, sarcini
multiple, neoplazii, insuficienţa renală cronică, deficite multiple marţiale şi
de acid ascorbic.
Tablou clinic (mai puţin conturat ca cel din a. Biermer, posibil datorită
asocierii frecvente cu alte co-morbidităţi):
♣ digestiv: anorexie, stomatită, subicter, hepato-splenomegalie discrete;
♣ semne generale: sindrom febril sau subfebril;
Examen hematologic:
▪ macrocitoză cu anizocitoză eritrocitară;
▪ în măduva osoasă, transformarea blastică a seriei roşii este mai puţin
evidentă decât în a. Biermer;
▪ hipersegmentarea granulocitelor reprezintă unul dintre semnele cele
mai precoce;
▪ uneori poate exista un grad de trombocitopenie.
Examen biochimic:
♦ folatul seric scade sub 50ng/ml;
♦ bilirubina totală este crescută pe seama celei indirecte;
♦ aciditatea gastrică este prezentă.
Principii de tratament
1. Tratament preventiv se face în caz de:
• sarcină;
536
• sindroame de malabsorbţie;
• anemii hemolitice cronice;
• mieloscleroză.
În acest scop, se administrează 1-2 cps. de 5mg se acid folic/zi.
2. În scop curativ:
Acid folic 15 mg/zi sau
Acid folinic (Leucovorin) 24 mg/zi, parenteral, fracţionat în 4 prize. În caz
de sarcină şi malabsorbţie, se asociază vitamină B12 şi feroterapie.
SINDROAME MIELOPROLIFERATIVE
Sindroamele mieloproliferative reprezintă un grup de afecţiuni, caracterizate
prin proliferarea unei celule de tip clonă, tip neoplazic, malignitate relativ
redusă, care derivă dintr-o celulă stem hematopoietică pluripotentă.
Există patru entităţi nosologice incluse în sindroamele
mieloproliferative:
→ Policitemia vera.
→ Mielofibroza idiopatică.
→ Leucemia granulocitară cronică.
→ Trombocitemia esenţială ereditară.
Celula iniţială, multiplicabilă, de tip clonă, cu caracter de tip
multidiferenţiat, realizează o proliferarea tramei de reticulină, respectiv se
generează proliferarea şi creşterea numărului de celule din sângele periferic
(eritrocite, trombocite, granulocite, monocite). Aceste serii celulare,
caractere morfo-funcţionale în limite normale, sunt hiperplaziate, dar
proliferarea predomină pe una din ele în fiecare boală în parte (ex.
policitemia vera determină creşterea numărului de hematii, dar se asociază
şi creşterea numărului de leucocite şi trombocite).
Din punct de vedere al diagnosticului pozitiv, în cadrul bolilor
mieloproliferative, doar leucemia granulocitară cronică posedă un marker
specific pentru diagnostic: cromozomul Philadelphia (Cr Ph).
Complicaţia relativ frecventă a sindromului mieloproliferativ,
indiferent de patogenia iniţială, este hiperuricemia, apărută prin
catabolismul exagerat al purinelor, compuşi proteici induşi de
hiperproducţia mieloidă. De asemenea, altă modificare evolutivă este şi
posibila evoluţie finală spre o formă de leucemie acută, cu prognostic
nefavorabil.
I. POLICITEMIA VERA este un sindrom mieloproliferativ,

caracterizat prin creşterea numărului absolut al celulelor sanguine, secundar
unei producţii necontrolate de globule roşii, la care se adaugă celulele
537
mieloide şi trombocite în număr crescut. Clona anormală care stimulează
celulele stem hematopoietice este CFU-E, prezentând o sensibilitate sporită
la diferiţi factori de creştere pentru maturaţie.
Există două policitemii principale:
✓ policitemia primară, care apare datorită precursorilor eritrocitelor
şi include policitemia vera, policitemia congenitala şi primară familială;
✓ policitemia secundară determinată de factori extrinseci, care
actionează asupra precursorilor eritrocitari, de tipul eritropoetinei.
Tabloul clinic
Debutul este frecvent insidios şi în cea mai mare măsură legat de
vâscozitatea crescută a sângelui, asociind creştere marcată a elementelor
celulare care favorizează patologia de tip microcirculator. Simptomele
asociate hipervâscozităţii sanguine sunt fenomenele de tromboză, care
conduc la hipoxie tisulară, manifestată clinic prin cefalee, iniţial moderată,
ulterior severă şi persistenta, ameţeli (vertij), tulburări auditive (tip tinitus),
tulburări vizuale, dureri precordiale cu caracter anginos şi dureri la nivelul
membrelor inferioare (claudicaţie intermitentă).
Din punct de vedere al sindroamelor, policitemia vera implică
următoarele:
Sindromul trombotic, care prezintă o incidenţă de 10-15% dintre
pacienţi, funcţie de controlul bolii, şi este considerat ca o cauză principală
de deces la peste 40% dintre aceştia. Trombozele venoase, în special, ca şi
cele arteriale, determină embolii pulmonare, insuficienţă renală (uneori
acută prin tromboza venei sau arterei renale), ischemie intestinală de tip
infarct mezenteric (prin tromboza venei mezenterice) sau embolii arteriale
periferice.
Sindromul hemoragic apare la 15-30% dintre pacienţi şi frecvent
conduce la deces (peste 50% cazuri). Hemoragia este secundară
compromiterii patului vascular, datorită modificărilor de tip ischemic (prin
tromboză şi hipervâscozitate). Clinic se manifestă prin hemoragii: epistaxis,
hemoragii gingivale, echimoze şi/sau hemoragii gastrointestinale.
Sindromul gastrointestinal este polimorf, fără personalitate, putând
mima următoarele afecţiuni:
• Boală ulceroasă (nivele crescute de histamină);
• Sindrom dureros de hipocondru drept (sindrom Budd-Chiari sau
tromboză de venă mezenterică);
• Saţietate precoce (splenomegalie cu caracter compresiv, disfuncţii
organice complexe).
Sindromul pruriginos se instalează prin histamina crescută eliberată
de bazofilele şi
538
mastocitele anormal crescute şi este exacerbat de caldură (apă caldă!).
Pruritul apare la 40% dintre pacienti şi se însoţeste de pletoră, manifestare
eritremică prin creşterea eritrocitelor şi apare la nivelul feţei, palmelor,
unghiilor, mucoaselor şi conjunctivei oculare.
Diagnosticul biologic şi imagistic presupune o serie de modificări ale
constantelor sanguine şi ale organelor implicate:
▪ Numărul de eritrocite şi, respectiv, valorile hematocritului sunt
crescute la valori de
peste două ori normalul, iar din punct de vedere morfofuncţional eritrocitele
sunt de tip normocitar, normocrom (criteriu major);
▪ Numărul de leucocite crescute la peste 60% dintre pacienti, mai
ales neutrofilele cu
deviere la stânga a formulei leucocitare, bazofilia moderată prezentă la 70%
cazuri (criteriu minor);
▪ Trombocitele sunt crescute la valori de peste 800000/mm3, la
mai mult de 50% dintre
pacienţi, cu modificări morfologice care includ macrotrombocite şi absenţa
granulaţiilor specifice (din punct de vedere calitativ prezintă agregabilitate
scăzută, criteriu minor);
▪ Testele de coagulare sunt normale, prezentând un turn-over
crescut în cazul fibrinogenului;
▪ Depozitele marţiale de fier sunt scăzute sau absente (valori ale
feritinei), cu fibroză
crescută (poate fi detectată prin coloraţia specific argentică a reticulinei);
▪ La peste 30% cazuri concentraţia vitaminei B12 este
crescută, iar determinarea capacităţii de legare arată valori de peste 2200
pg/ml (criteriu minor);
▪ Hiperuricemia peste 10 mg/dl apare la circa 40-50% dintre
pacienti, demonstrând un
turnover accentuat al celulelor medulare, cu eliberare de metaboliţi activi ai
ADN-ului;
▪ Valorile eritropoietinei la pacienti sunt frecvent sub nivelul
normal al hormonului,
putând diferenţia tipurile de policitemie (normal în policitemia secundară)
sau pseudoeritrocitoza;
▪ Puncţia biopsie medulară şi morfo-histologia acesteia arată
hipercelularitate de nivel
generalizat, proliferarea megacariocitelor în prezenţa mielofibrozei;
▪ Celula clonă poate fi evaluată prin markerii G6PD ai genei
G6PD, care se exprimă la
539
nivelul cromozomului X feminin, şi poate identifica celulele hematopoietice
derivate dintr-o clonă (criteriu major).
▪ Ecografia abdominală decelează splenomegalie în peste 70%
cazuri (criteriu major).
Diagnosticul afecţiunii este dat de prezenţa a trei criterii majore sau
două criterii majore şi două minore. În lipsa tuturor datelor, sau a prezenţei
cazurilor border-line, se indică decelarea proliferării precursorilor
eritroblastici in vitro, fără adaos de eritropoetină.
Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni:
 leucemia mielogenică cronică,
 policitemia secundară,
 trombocitemia esenţială,
 leucemia limfoblastică acută,
 leucemia mielocitică acută,
 leucocitoza,
 mielofibroza,
 policitemia nou-născutului,
 splenomegalia de alte cauze.
Evoluţia şi prognosticul sunt rezervate datorită complicaţiilor apărute
relativ rapid prin sindromul trombotic şi cel hemoragic, care include şi
sindromul von Willebrand câştigat în mai mult de 15% cazuri. Media de
supravieţuire fără tratament este de 3 ani, iar cu tratament până la peste 15
de ani. Altă cauză majoră de morbiditate şi mortalitate o reprezintă leucemia
acută şi/sau sindromul mielodisplazic.
Principiile de tratament sunt în funcţie de faza de evoluţie a patologiei
excesivă (pletorică) sau extenuată. În faza pletorică, tratamentul se
realizează pentru controlarea episoadelor trombotice, prin inhibarea
proliferării celulei de tip clonă. Ca primă intenţie se utilizează flebotomia,
până la atingerea unui hematocrit adecvat, indicaţia fiind de aproximativ
500 ml de sânge la fiecare 4 zile. Ulterior, se foloseşte terapia de
citoreducţie, mai ales la pacienţii cu risc vital înalt (cel mai utilizat
mielosupresiv fiind hidroxiureea). Toţi pacienţii necesită doze mici de
aspirină, cu efect antiagregant, dacă nu au contraindicaţii. Pentru faza de
extenuare, care se caracterizează prin anemie progresivă, fibroză
generalizată şi splenomegalie, terapia indicată este cea transfuzională, de tip
masă eritrocitară, la care se adaugă citostatice în doze individualizate (în
general, mai mici).
II. MIELOFIBROZA IDIOPATICĂ.
540
Reprezintă altă componentă a sindromului mieloproliferativ, altfel denumită
şi metaplazie mieloidă agnogenică sau mielofibroză cu metaplazie mieloidă,
este o modificare de tip neoplazic a unei celule primitive hematopoietice,
etiologie relativ necunoscută, caracterizată prin osteofibroză medulară
(procesul patogenic implică proliferarea iniţială a fibroblaştilor spre
mielofibroză, iar ulterior la un proces de formare osoasă intramedulară cu
invazia spaţiului medular), metaplazie mieloidă cu hematopoieză
extramedulară şi, semn clinic comun, splenomegalia.
Mielofibroza idiopatică sau osteomielofibroza este în general o
patologie extrem de rară, iar în lipsa unui marker clonal specific, stabilirea
diagnosticului este dificilă, deoarece atât mielofibroza, cât şi metaplazia
mieloidă cu splenomegalie, sunt caracteristice şi pentru policitemia vera, cât
şi pentru leucemia mieloidă cronică.
Spre deosebire de alte boli mieloproliferative şi de aşa-numita
mielofibroză de tip malign sau acut, care poate apărea la orice vârstă, cea
idiopatică afectează cel mai frecvent persoane de peste 60-65 ani.
Tabloul clinic
În faza incipientă, de început al bolii, majoritatea pacientilor nu
prezintă simptomatologie carateristică, ei fiind diagnosticaţi cel mai
frecvent după descoperirea unei splenomegalii (examen de rutină). Alte
semne clinice de însoţire pot fi: dureri articulare şi/sau osoase spontane
şi/sau la palpare, febră sau sindroame subfebrile, transpiraţii frecvent
nocturne, atac de gută (secundar hiperuricemiei), scădere ponderală
importantă.
Obiectiv, se decelează splenomegalie, cu caracter dur, nedureroasă,
în peste 80% cazuri, caracteristic este volumul, aspect de tip tumoral, care
poate genera fenomene compresive (plenitudine gastrică şi/sau saţietate
precoce). Aceasta poate fi însoţită de hepatomegalie moderată, uneori dură,
prezentă la peste 60% dintre pacienţi. Se asociază coloraţie tegumentară de
tip subicteric, circulaţie colaterală la nivel abdominal, fenomene de tip
purpuric sau echimoze.
Diagnosticul biologic şi imagistic se caracterizează prin:
▪ Hemoleucograma decelează o anemie moderată, cu număr de
leucocite şi de plachete
normale sau crescute, deşi oricare din ele poate fi scăzut.
▪ Frotiul periferic arată elemente caracteristice de hematopoieză
extramedulară: globule
roşii în formă de picătură, globule roşii nucleate, mielocite şi promielocite.
Prezenţa de macro – şi megalotrombocite palide, degranulate, care asociază
541
megacariocite cu nuclee libere, poate fi un semn de hiperproducţie din
focarele eritropoetice extramedulare.
▪ Puncţia biopsie medulară arată iniţial fenomene de
hipercelularitate (panmieloză), iar
ulterior în evoluţie apare hipoplazie, cu fibre de reticulină, colagen şi
fibroblaşti în proporţie crescută, în context de zone reziduale de
hematopoieză normală. Din cauza mielofibrozei, uneori, nu se poate efectua
aspiratul medular, iar radiografiile oaselor pot evidenţia osteoscleroza.
▪ Examenele biochimice evidenţiază creşterea LDH şi a fosfatazei
alcaline serice, care se
asociază cu fosfataza alcalină leucocitară, valorile acesteia fiind scăzute,
normale sau crescute. Pot apărea fenomene de hiperuricemie şi gută
secundară.
O caracteristică interesantă a mielofibrozei idiopatice o constituie
apariţia anomaliilor autoimune, cum sunt complexele imune, anticorpii
antinucleari, factorul reumatoid sau un test Coombs pozitiv pentru afectarea
autoimună.
Diagnosticul pozitiv, conform Grupului de Studiu al Afecţiunilor
Mieloproliferative (2009), include următoarele modificări: - mielofibroză
peste 1/3 din aria de biopsie medulară; - frotiul periferic cu aspect de
eritroblasto-mielemie; - splenomegalie, cu caracteristicile descrise anterior;
- absenţa modificărilor diagnostice pentru alte sindroame mieloproliferative
(reprezintă un diagnostic de excludere).
 cauze nonmaligne de mielofibroză care cuprind:
- bolile inflamatorii,
- tuberculoza miliară,
- infecţiile fungice,
- sarcoidoza,
- proliferarea macrofagelor şi bolile de depozitarede tip boala
Gaucher,
- necroza în siclemie şi septicemia,
- boala osoasă în osteopetroza congenitală.
 policitemia vera,
 leucemia mieloidă cronică.
Principii de tratament
Actual, se consideră că mielofibroza idiopatică nu are un tratament
specific. De aceea, este necesar tratamentul sindromului anemic, prin
corecţia deficitului de acid folie sau de fier, dar numai rareori tratamentul cu
piridoxina a fost eficace.
542
Stadiul de tip mieloproliferativ: se recomandă chimioterapie şi
radioterapie pentru modificarea volumului splenic şi/sau splenectomie
(infarcte splenice, hipersplenism cu anemie şi/sau trombopenie severă).
Stadiul de insuficienţă medulară: presupune în plus o serie de măsuri
compensatorii, cum ar fi transfuziile de masă eritrocitară, administrarea de
corticosteroizi (realizează ameliorarea hematopoiezei), respectiv androgenii
de sinteză, care pot stimula producţia extramedulară de elemente
hematopoietice. Se poate folosi allopurinol pentru controlul hiperuricemiei,
dacă aceasta este importantă şi generează fenomene de decompensare
gutoasă, iar hidroxiureea s-a dovedit utilă în majoritatea cazurilor pentru a
controla organomegalia la unii pacienţi.
III. LEUCEMIA GRANULOCITARĂ CRONICĂ

Leucemia granulocitară cronică (sub alte denumiri mieloleucoză cronică,
respectiv leucemia mieloidă cronică, LGC), este o altă componentă a
sindromului mieloproliferativ cronic, care se caracterizează prin
expansiunea primară a celulelor mieloide mature, dar poate include, de
asemenea, în asociere, expansiunea compartimentului eritroid şi creşterea
numărului de trombocite în sângele periferic.
Această hemopatie de tip malign se diferenţiază prin prezenţa şi
detectarea cromozomului Philadelphia, rezultat în urma translocaţiei t
(cromozomul 9;22), aceasta determinând apariţia unei gene hibrid
BCR/ABL, care codifică o structură proteică cu rol în proliferarea celulară
(funcţie tirozin-kinaz-like). Se instalează în evoluţie hiperplazie medulară
globală sau panmielopatie, cu cele trei modificări importante ale structurilor
celulare sanguine: leucocitoză, poliglobulie şi trombocitoză. Boala apare
între 35 şi 45 de ani, mai frecvent la sexul masculin, şi poate fi identificată
prin cele două anomalii caracteristice: cromozomul Philadelphia şi fosfataza
alcalină leucocitară foarte scăzută.
Tabloul clinic
Este dominat iniţial de sindromul astenic, care include oboseală
marcată, uneori fără o cauza obiectivată, scădere ponderală importantă într-
un timp relativ scurt, la care se adaugă sindromul dureros cu dureri osoase
difuze, transpiraţii profuze, respectiv sindromul abdominal manifestat prin
disconfort abdominal (dureri difuze sau localizate predominent în
hipocondrul stâng) şi saţietate precoce (legate de splenomegalie). O serie de
simptome relativ neobişnuite sunt cele legate de leucocitoză, care determină
dureri abdominale acute cauzate de infarct splenic, priapism şi
hipermetabolism proteic, cu hiperuricemie şi artrită gutoasă frecvent cu
numeroase decompensări. Examenul obiectiv este în general ralativ
543
discrepant faţă de simptomatologia de prezentare, şi poate detecta uşoară
paloare şi splenomegalie relativ dură, dureroasă.
Diagnosticul biologic şi imagistic
Include următoarele modificări ale constantelor biochimice şi ale structurii
organelor ţintă:
▪ Hemoleucograma decelează leucocitoză (de obicei peste
25000/mm3), trombocitoză
peste 400000/mm3 şi anemie, cel mai frecvent formă medie. Formula
leucocitară din sângele periferic arată granulocite în diferite faze de
diferenţiere, blastocitoză la valori între 0,5% şi 10%, iar numărătoarea de
bazofile indică în peste 90% cazuri un număr crescut (valoare absolută);
▪ Activitatea fosfatazei alcaline este scăzută sau absentă la mai
mult de 90% din
pacienţi.
▪ Hiperuricemie cu valori de peste 8-9 mg/dl;
▪ Nivelul seric crescut al LDH (lactic dehidrogenaza);
▪ Vitaminemie B12 crescută;
▪ Histaminemie cu valori peste limita normalului (se dozează
metabolitul activ acidul 1,4 metil-imidazolacetic, valorile de
referinṭă find mai mici de 3,8 mg/24 h);
▪ Medulograma efectuată arată măduvă osoasă hipercelularizată
prin hiperplazie mieloidă, cu un procent de blaşti diferit funcţie
de faza evolutivă;
▪ Biopsia osteomedulară se indică pentru evaluarea fibrozei
medulare şi eficacitatea tratamentului.
Se asociază la aceastea, pentru stabilirea diagnosticului pozitiv,
investigaţii citogenetice şi moleculare, care pun în evidenṭă o serie de
tulburări: • examenul de cariotip evidenţiază cromozomul Philadelphia în
peste 90% din cazuri; • în 8% din cazuri există variante ale t (9;22); •
anomaliile adiţionale sunt întâlnite în peste 10% din cazurile Ph+; • tehnicile
moderne (FISH, RT-PCR) pun în evidenţă gena hibrid BCR/ABL la
pacienţii cu LGC Ph-.
Diagnosticul diferenţiat se realizează cu următoarele patologii:
 metaplazie mieloidă agnogenică,
 mielofibroza esenţială,
 trombocitoza idiopatică,
 sindromul mielodisplazic,
 policitemia vera.
Principiile de tratament cuprind o serie de clase medicamentoase:
544
Chimioterapia a fost iniţiată cu busulfan din 1950 şi a fost asociată
cu reacţii adverse grave, care includ inclusiv aplazie medulară prelungită,
fibroză pulmonară şi un sindrom care simulează insuficienţa adrenergică, de
aceea actual este abandonat.
Tratamentul cu hidroxiuree (HU) a fost privit la început ca pe o
alternativă la busulfan şi este mai puţin toxic ca busulfanul, reacţia adversă
majoră fiind reprezentată de supresia medulară reversibilă. Pentru că
niciunul din aceste medicamente nu reuşeşte supresia semnificativă
selectivă a clonei Ph+, ţelul terapiei cu HU şi busulfan este controlul
afecţiunii şi al simptomelor.
Medicaţia imunosupresoare de tip interferon s-a iniţiat în 1980,
cercetătorii de la MD Anderson Cancer Center demonstrând eficienţa
terapiei cu interferon (IFN) în LGC, cu o probabilitate de remisie
hematologică completă de 70-80%. Deşi IFN-ul aduce beneficii clare pentru
pacienţii cu LGC, efectele pozitive sunt relativ limitate de nivelul scăzut de
răspuns citogenetic şi de toxicitatea considerabilă. Beneficiul interferonului
în tratamentul modern al pacienţilor cu LGC a fost înlocuit de imatinib şi
alţi inhibitori de tirozin-kinază.
Inhibitorii de tirozin-kinază au fost introduşi şi au realizat un
adevărat „boom” terapeutic care a schimbat radical evoluţia bolii. Imatinibul
este o moleculă 2-fenilaminopirimidinică, care inhibă activitatea kinazică a
tuturor proteinelor care conţin ABL, ABL-related gene (ARG) sau
receptorul factorului de creştere derivat din plachete, precum şi receptorul
KIT. Doza standard este de 400 mg de imatinib, folosită pentru a iniţia
terapia la pacienţii nou diagnosticaţi aflaţi în faza cronică. Aceasta poate fi
crescută la 600 sau 800 mg/zi, în funcţie de răspunsul terapeutic.
Ca şi alternativă la imatinib, s-a introdus în ultimii 2 ani Nilotinibul,
care reprezintă o aminopirimidină derivată structural din imatinib. Ca şi
acesta, nilotinibul se leagă de domeniul kinazic ABL în conformaţia
inactivă, dar cu potenţă de aproximativ 25 de ori mai crescută faţă de acesta.
S-a arătat eficienţa nilotinibului împotriva a 32 din 33 de mutaţii găsite în
domeniul kinazic BCR-ABL. Singura mutaţie neafectată de nilotinib este,
ca şi în cazul dasatinib (alt derivat), este la nivelul T315I. Este indicat în
cazurile de intoleranţă sau rezistenţă la imatinib, doza uzuală fiind de 400
mg/zi.
IV. TROMBOCITEMIA ESENŢIALĂ EREDITARĂ

Ultima entitate patogenică din grupul sindroamelor mieloproliferative este
trombocitemia esenţială ereditară (denumită şi trombocitoză esenţială,
trombocitoză idiopatică, trombocitoză primară sau trombocitemie
545
hemoragică), caracterizată printr-o tulburare clonală, cu etiologie
necunoscută, care implică celule hematopoietice primitive multipotente şi
care se manifestă biologic şi clinic prin supraproductie de plachete
(trombocitoză), în absenţa unei cauze definite. Este o afecţiune mai puţin
conturată etiopatogenic, datorită lipsei de markeri clonali cu aplicaţie
clinică, care să realizeze diferenţierea ei de formele nonclonale de
trombocitoză, mai reactive.
Prin urmare, trombocitemia esenţială se consideră o patologie a
persoanelor vârstnice, răspunzătoare de o morbiditate şi mortalitate crescută
prin hemoragie şi tromboze. Ultimele studii fac referire la o predominanţă
inexplicabilă a bolii la sexul feminin, spre deosebire de formele reactive de
trombocitoză, care afectează ambele sexe.
Tabloul clinic
Frecvent este nesemnificativ, afectarea trombocitară putând fi
descoperită cel mai adesea
în mod accidental, cu ocazia determinării numărului de trombocite (examen
de rutină sau proceduri diagnostice). Uneori poate exista o ignorare a
creşterii numărului în cursul determinărilor anterioare, care se confirmă la
un examen actual.
Sindromul hemoragic se manifestă prin echimoze la traumatisme
uşoare şi/sau medii sau ocluzii microvasculare, simptomatologia fiind de
eritromelalgie (prezenţa de fenomene inflamatorii la nivelul distal al
falangelor membrelor inferioare), epistaxis, hemoragii digestive superioare,
parestezii ale extremităţilor, uneori hematurie.
Sindromul trombotic decelează migrene, atacuri ischemice tranzitorii
repetitive în ambele teritorii vasculare. Se poate asocia sindromul Budd-
Chiari, cu tromboza venei hepatice.
Examenul fizic obiectiv nu arată modificări deosebite, cu excepţia
unei moderate splenomegalii, dar care diminuă treptat prin fenomenul de
autosplenectomie naturală (infarcte repetate).
Diagnosticul biologic şi imagistic
▪ Trombocitoza peste 600000/mm3 reprezintă principalul indicator
al bolii;
▪ Apare de asemenea, o usoară leucocitoză cu neutrofilie;
▪ Hiperuricemie în peste 50% cazuri;
▪ Valori moderat crecute ale LDH;
▪ Creşterea concentraţiei sanguine de K+ (valori de peste 6-7
mmoli/l), cu posibilitatea apariţiei de tulburări de ritm
ameninţătoare de viaţă (explicaţia patogenică ar fi eliberarea
potasiului plachetar prin coagularea sângelui);
546
▪ Fosfataza acidă de tip leucocitar poate fi crescută sau normală;
▪ Puncţia biopsie medulară evidenţiază hiperplazie megacariocitară,
absenţa fibrozei medulare, cu prezenţa depozitelor de fier
normale.
Diagnosticul diferenţial:
 metaplazia mieloidă anogenă,
 leucemia mielogenă cronic,
 sindromul mielodisplazic,
 trombocitoza secundară.
Evoluţia şi prognosticul sunt variabile şi greu de anticipat, datorită
complicaţiilor trombotice sau hemoragice apărute. O evoluţie relativ
îndelungată poate induce anemie feriprivă severă, care reprezintă un nou
trigger pentru măduva osoasă prin hipoxia indusă, cu stimularea formării de
trombocite. Complicaţiile tardive ale afecţiunii sunt osteomielofibroza şi în
peste 10% cazuri transformarea malignă în leucemie acută de tip
mieloblastic sau megacarioblastic.
Principiile de tratament se adresează sindromului principal:
✓ Sindromul de hipervâscozitate: se utilizează chimioterapie (iniţial
busulfan, actual hidroxiuree), respectiv Anagrelide (derivat de
quinazolină) şi imunosupresoare de tipul interferon-alfa;
✓ Complicaţiile trombotice presupun administrarea de
anticoagulante, sub supraveghere de specialitate, ulterior
antiagregante plachetare;
✓ Complicaţiile hemoragice implică întreruperea antiagregantelor,
transfuzii de masă plachetară, trombocitofereză şi administrarea
de citostatice cu efecte adverse reduse.
Ca o finalitate a capitolului şi ca o noutate, menţionăm că s-a

identificat un nou sindrom mieloproliferativ, conform cercetătorilor din
Marea Britanie, care au identificat un nou sindrom mieloproliferativ, definit
prin mutaţia genei care codifică enzima Janus Kinase 2 (JAK 2), la pacienţi
al căror diagnostic actual de policitemie vera sau eritrocitoză idiopatică. O
mutaţie a JAK2 denumită V617F este frecvent observată la pacienţii care
suferă de trombocitemie esenţială, policitemie vera şi mielofibroză
idiopatică, materialul fiind apărut în data de 1 februarie 2011 în revista The
New England Journal of Medicine. Baza moleculară a acestor tulburări la
pacienţii fără mutaţia V617F nu a fost clarificată până în prezent.
Dr. Anthony R. Green, şi colegii săi de la Cambridge Institute for
Medical Research din Marea Britanie au descoperit patru mutaţii somatice
ale exonului 12 al JAK2 la 10 pacienţi cu boală V617F-negativă.
547
Printre caracteristicile noului sindrom de tip mieloproliferativ se
numără eritrocitoza izolată, o morfologie distinctă a măduvei osoase şi un
nivel scăzut al eritropoetinei. În plus, coloniile eritroide pot să se dezvolte
din probele sanguine, fără adăugarea eritropoetinei exogene.
1. ALBERTS B, JOHNSON A, LEWIS J, et al.: Mollecular Biology of the Cell, 4th
Edition, 2002, New York, Garland Science.
2. ANDREWS NC: Disorders of iron metabolism. N Engl J Med, 1999; 341: 1986 – 1995.
3. ANTHEA M, HOPKINS J, McLAUGLIN CW, et al.: Human biology and health.
Englewood Cliffs, USA: Prentice Hall, 1993.
4. ANTONY AC: Megaloblastic anemias. In: Hematology Basic Principles and Practice,
1995, Second Edition, 552-581.
5. ASHOT HARUTYUNYAN, THORSTEN KLAMPFL , N Engl J Med 2011; 364:488-
490.
6. BAIN BJ: Guide to Blood Cells, Second Edition, Blackwell Publishing, Oxford, 2005.
7. BÖTTIGER LE, SVEDBERG CA: Normal erythrocyte sedimentation rate and age, Br
Med J, 1967; 2(5544): 85 – 87.
8. BRADY PG: Iron deficiency anemia: a call for. In: South Med J, 2007, 100(10), 966-7.
9. BRITTENHAM G: Disorders of Iron Metabolism: Iron-Deficiency and Iron Overload.
In: Hematology. Basic principles and Practice, Hoffman R, Benz EJ, Shattil SS, et al. Eds.,
Elsevier Churchill Livingstone, 2008, Chap. 36., 58-96.
10. BROWN RG: Normocytic and macrocytic anaemia of chronic disease. In: Postgrad
Med, 1991, 89(8), 125-32, 135-6.
11. CACCIOLA RR, FRANCESCO ED, GIUSTOLISI R, et al.: Effects of anagrelide on
platelet factor 4 and vascular endothelial growth factor levels in patients with essential
thrombocythemia. Br J Haematol 2004; 126:885–6.
12. CORTES JE, JONES D, O'BRIEN S, et al.: Results of dasatinib therapy in patients with
early chronic-phase chronic myeloid leukemia. J Clin Oncol. Jan 20 2010; 28(3): 398-404.
13. DAVENPORT J: Macrocytic anemia. In: Am Fam Physician, 1996, 53(1), 155-62.
14. DESAI D, MALKANI R, ASWANI V: The Hypereosinophilic Syndrome. In: Indian J
Dermatol Venerol Leprol, 2000, 66, 306-7.
15. DOESCH C, KRAMER B, GEISLER T, et al.: Challenges in the treatment of patients
with essential thrombocythemia and acute coronary syndrome. J Th romb Th rombolysis
2008; 25(2): 193-197.
16. DONOVAN A, ANDREWS NC.: The molecular regulation of iron metabolism.
Hematol J, 2004; 5: 373 – 380.
17. FALCONE FH, HASS H, GIBBS BF: The human basophil: a new appreciation of its
role in immune responses. In: Blood, 2000, 96, 4028-38.
18. FALLON KE: Inability to train, recurrent infection, and selective IgM deficiency. In:
Clin Sport Med, 2004, 14, 357-9.
19. FAUCI AS, HARLEY JB, ROBERTS WC, et al.: NIH conference. The idiopathic
hypereosinophilic syndrome. Clinical, pathophysiologic, and therapeutic considerations. In:
Ann Intern Med., 1982, 97(1), 78-92.
20. GANJI V, KAFAI MR.: Hemoglobin and hematocrit values are higher and prevalence
of anemia is lower in the post-folic acid fortification period than in the pre-folic acid
fortification period in US adults. Am J Clin Nutr, 2009; 89(1):363 -371.
548
21. GANZ T: Hepcidin, a key reglator for iron metabolism and mediator of anemia of
inflammation. Blood, 2003; 102: 783 – 788.
22. GAVRILESCU MC, GHIURU R, PARASCHIV C: Curs de Semiologie şi Patologie
Medicală. Hematologie, Editura „Gr. T. Popa”, Iaşi, 2005.
23. GILLUM RF: A rasial difference in erythrocyte sedimentation, J Natl Med Assoc,
1993; 46(3): 47 – 50.
24. GRATTAN CEH, DAWN G, GIBBS S, et al: Blood basophil numbers in chronic
ordinary urticaria and healthy controls: diurnal variationm influence of loratadine and
prednisolone and relationship to disease activity. In: Clinical & Experimental Allergy,
2003, Vol. 33, Issue 3, 337-341.
25. GROVER SA, BARKUN AN, SACKETT DL: The rational clinical examination. Does
this patient have splenomegaliy?, JAMA 270 (18), 2218-21.
26. GREER JP, FOERSTER J, RODGERS GM, et al (Eds): Wintrobe's Clinical
Hematology, Twelfth Edition, Vol. I, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
27. GUDER WG, NARAYANAN S, WISSER H et al.: Samples: From the patient to the
Laboratory: The impact of preanalitical variables on the quality of laboratory results,
Darmstadt, Germany: GIT Verlag, 1996: 1 -149.
28. HARRISON'S Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, edited by Eugene
Braunwald, et al., 2001.
29. HILLMAN RS, AULT KA, RINDER HM: hematology in Clinical Practice: A Guide to
Diagnosis and Management, 4 Edition, Mc Graw-Hill Professional, 2005.
30. HOFFBRAND AV, MOSS PAH, PETTIT JE: Essential Haematology, Fifth Edition,
Blackwell Publishing, 2006.
31. HUGHES-JONES NC, WICKRAMASINGHE SN, HATTON C: Lecture Noteson
Haematology, Seventh Edition, Blackwell Publishing, 2004.
32. HUGHES TP, HOCHHAUS A, BRANFORD S, et al.: Long-term prognostic
significance of early molecular response to imatinib in newly diagnosed chronic myeloid
leukemia: an analysis from the International Randomized Study of Interferon and STI571
(IRIS). Blood. Nov 11 2010; 116(19): 3758-65.
33. IBRAHIM AR, ELIASSON L, APPERLEY JF, et al.: Poor adherence is the main
reason for loss of CCyR and imatinib failure for chronic myeloid leukemia patients on
long-term therapy. Blood. Apr 7 2011; 117(14): 3733-6.
34. IMERI F, HERKLOTZ R, RISCH L, et al.: Stability of hematological analytes depends
on the hematology analyzer used: a stability study with Bayer Advia 120, Beckman Coulter
LH 750 and Sysmex XF 2100. Clin Chim Acta, 2008; 397 (1-2): 68 – 71.
35. IOLASCON A, DE FALCO L, BEAUMONT C: Molecular basis of inherited
microcytic anemia due to defects in iron acquisition or heme synthesis. In: Haematologica,
2009, Vol. 93, Issue 3, 395-408.
36. JANEWAY CHA, TRAVERS P, WALPORT M, SHLOMCHIK MJ: Immunology, 5th
Edition, New York, Garland Science, 2001.
37. JELKMANN W: Erythropoietin after a century of research: younger than ever. Eur J
Haematol. 2007 Mar; 78 (3): 183-205.
38. KAFERLE J, STRZODA CE: Evaluation of macrocytosis. In: Am Fam Physician,
2009, 79 (3), 203-8. [Medline]
39. KANTARJIAN H, SHAH NP, HOCHHAUS A, et al.: Dasatinib versus imatinib in
newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. Jun 17 2010;
362(24): 2260-70.
40. KEMMLER N, PEITSCH WK, GLORER E, et al.: Hypereosinophilic dermatitis. An
overlooked diagnosis? In: Hautarzt., 2005, 56(11), 1060-7.
549
41. LIMA L, BERNAL-MIZRACHI L, SAXE D, et al.: Peripheral blood monitoring of
chronic myeloid leukemia during treatment with imatinib, second-line agents, and beyond.
Cancer. Mar 15 2011; 117(6): 1245-52.
42. MAZZA JJ (Ed): Manual of Clinical Hematology, Third Edition, Lippincott Williams
& Williams, 2002.
43. MIRET S, SIMPSON RJ, McKIE AT.: Physiology and molecular biology of dietary
iron absorbtion. Ann Rev Nutr, 2003; 23: 283 – 301.
44. PAGE CP: Platelets and asthma. Advances in the understanding and treatment of
asthma. In: Ann. N.Y.Acad.Sci, USA, 1991, 629, 38-48.
45. PAPANICOLAOU G, PANTOPOULOS K.: Iron metabolism and toxicity. Toxicology
and Applied Pharmacology, 2005; 202: 199 – 211.
46. PASSAMONTI F, MALABARBA L, ORLANDI E., et al.: Polycithemia vera in young
patients: a study on the long-term risk of thrombosis, myelofibrosis and leukemia. In:
Haematologica, 2003, 88(1), 13-8.
47. PETRIDES PE, SIEGEL F: Thrombotic complications in essential thrombocythemia
(ET): clinical facts and biochemical riddles. Blood Cells Mol Dis 2006; 36(3): 379-384.
48. PISETSKY DS: Laboratory testing in the rheumatic diseases. In: Goldman L, 37.
Ausielo D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2007; Chap. 278.
49. POPA G: Diagnosticul şi tratamentul bolilor interne, Ediţia a II-a, Volumul II, Institutul
de Medicină şi Farmacie, Iaşi, 1982.
50. ROSENBERG HF: The eosinophil. In: Inflammation: basic principles and clinical
correlates. JI. Galllin and R. Snyderman (eds), Lippincott Williams &Wilkins Co.,
Baltimore Md, 1999, 61-77.
51. ROSSI C, RANDI ML, ZERBINATI P, et al.: Acute coronary disease in essential
thrombocythemia and polycythemia vera. J Intern Med. 2008 Jul; 244(1): 49-53.
52. ROTHENBERG ME, HOGAN SP.: The eosinophil. In: Ann Rev Immunol, 2006, 24,
147-74.
53. ROUFOSSE F, GOLDMAN M., COGAN E.: Idiopathic Hypereosinophilic Syndrome.
In: Orphanet Enciclopedia, 2004, 1-7.
54. ROUFOSSE FE, GOLDMAN M, COGAN E: Hypereosinophilic syndromes. In:
Orphanet Journal of Rare Diseases, 2007, 2-37.
55. SAGLIO G, KIM DW, ISSARAGRISIL S, et al.: Nilotinib versus imatinib for newly
diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. Jun 17 2010; 362(24): 2251-9.
56. SANTOS FP, ALVARADO Y, KANTARJIAN H, et al.: Long-term prognostic impact
of the use of erythropoietic-stimulating agents in patients with chronic myeloid leukemia in
chronic phase treated with imatinib. Cancer. Mar 1, 2011; 117(5): 982-91.
57. SCHNALL SF, BERLINER N, DUFFY TP, et al.: Approach to the adult and child with
anemia. In: Hematology: basic principles and practice, 3n Edition, Hoffman R, et al. Eds,
Churchill Livingstone New York, 2000, 367-82.
58. SCHWARTZ CJ, VALENTE AJ, SPRAGUE EA, et al.: Atherosclerosis as an
inflammatory process. The role of the monocyte-macrophage. In: Ann N Y Acad Sci, 1985,
454, 115-20.
59. SCHWARCZ TH, HOGAN LA, ENDEAN ED, et al.: Thromboembolic complications
of polycythemia: polycythemia vera versus smokers' polycythemia. J Vasc Surg. 2003 Mar;
17(3): 518-22; discussion 522-3.
60. SNYDER GK, SHEAFOR BA: Red Blood Cells: Centerpiece in the Evolution of the
Vertebrate Circulatory System. In: The Society for Integrative and Comparative Biology,
1999, 39(2), 189-198.
550
61. SQUIZZATO A, ROMUALDI E, MIDDELDORP S: Antiplatelet drugs for
polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2008
Apr 16; (2): CD006503.
62. STEINMAN H, KOBZA-BLACK A, LOTTI T, et al.: Polycythemiao rubra vera and
water induced pruritus: blood histamine levels and cutaneous fibrinolytic activity before
and after water challenge. In: Br J Dermatol, 1987, 116 (3), 329-33.
63. STUART BJ, VIERA AJ: Polycythemia vera. In: Am Fam Physician, 2004, 69 (9),
2139-44.
64. TANG M, GONEN M, QUINTAS-CARDAMA A, et al. Dynamics of chronic myeloid
leukemia response to long-term targeted therapy reveal treatment effects on leukemic stem
cells. Blood. Aug 11 2011; 118(6): 1622-31.
65. TESTA U: Recent developments in the understanding of iron metabolism. Hematol J,
2002; 3: 63 – 89.
66. TIETZ NW (ed.): Clinical Guide to Laboratory tests, 3rd ed. WB Saunders,
Philadelphia, PA.1995.
67. WITKO-SARSAT V, RIEU P, DESCAMPS-LATSCHA, et al.: Neutrophils:
molecules, functions and pathophysiological aspects. In: Lab Invest, 2000, 80(5), 617-53.
68. ZARYCHANSKI R, HOUSTON DS: Anemia of chronic disease: A harmful disorder
or an adaptative, beneficial response? In: CMAJ•JAMC, 2008, 179(4), 333-337.
69. *** International Council for Standardasation of Haematology (Expert Panel on Blood
Rheology). “ICSH recommendation of erythrocyte sedimentation rate). J Clin Pathol, 1993;
46(3): 198 – 203.
71. http://emedicine.medscape.com
72. www.American Partnership for Eosinophilic Disorders 2009
73. www. britannica.com/EBchecked/topic/283636/immune-system
74. news@medscape.net
75. www.water.usgs.gov/nawqa/trace/arsenici
551
PATOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR
Florina Filip-Ciubotaru, Cecilia Grigore, Ana-Maria Holicov
A. Interpretarea datelor generale şi a anamnezei în scopul precizării

diagnosticului
B. Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate, pentru
orientarea diagnosticului pozitiv şi diferenţial
sindroamelor aparatului reno-urinar
1. Durerea:
• Durerea de etiologie renală-durerea lombară colicativă sau
necolicativă
• Cistalgia
• Durerea pelvi-perineală
• Durerea prostatică şi testiculară
2. Tulburările de diureză:
• Poliuria
• Oliguria şi anuria
• Nicturia
3. Tulburările de micţiune:
• Polakiuria
• Disuria
• Usturimea micţională
552
• Retenţia de urină
• Incontinenţa urinară
• Micţiunea imperioasă
4. Edemul renal
5. Hematuria
6. Piuria
7. Proteinuria
8. Pneumaturia
9. Chiluria
D. Patologia aparatului reno-urinar
1. Infecţiile aparatului urinar
2. Sindroame nefrotice
3. Sindroame nefritice
A. Utilizarea datelor generale şi a anamnezei în scopul precizării

diagnosticului (Evaluarea pacientului cu suferinţă a aparatului reno-
urinar)
În cazul patologiei reno-urinare, ca şi în cazul patologiei altor aparate şi
sisteme, algoritmul de precizare al diagnosticului trebuie să înceapă cu
interviul sau culegerea datelor generale şi a anamnezei.
Interviul cu pacientul permite medicului să-şi dea seama de factori din
mediul fizico-social capabili de a determina sau favoriza boala. Sunt
importante atât condiţiile în care pacientul îşi desfăşoară activitatea
profesională, cât şi cele din mediul familial, acestea fiind utile pentru
stabilirea debutului bolii, a orientării către felul suferinţei.
• Vârsta este importantă pentru următoarele considerente:
- la copilul mic apar mai frecvent infecţii ale tractului urinar cauzate de
malformaţii, dar şi sindroame nefrotice primitive;
- iar la persoanele vârstnice apar mai frecvent neoplazii la acest nivel.
• Sexul poate fi relevant în acest sens:
- sexul feminin dezvoltă de departe cele mai multe infecţii ale tractului
reno-urinar, deoarece întruneşte cei mai mulţi factori de risc în acest sens;
- sexul masculin are o frecvenţă sporită a tumorilor de vezică urinară;
- la bărbaţii vârstnici se va căuta existenţa unui adenom sau adenocarcinom
prostatic, dar pot intra în discuţie şi tulburările de micţiune cu reziduu
vezical semnificativ.
• Localitatea de reşedinţă aduce multiple informaţii utile; astfel:
- în sudul ţării noastre mai pot fi prezente cazuri sporadice de nefropatie
endemică balcanică;
553
- pentru pacienţii care provin din zone endemice pentru Schistosoma
haematobium, simptomele renale dezvoltate, mai cu seamă hematurie
macroscopică, poate fi secundară infestării cu aceste parazit, care poate
provoca boala numită Hematuria de Egipt.
• Terenul alergic poate favoriza cronicizarea infecţiilor, inclusiv la nivel
reno-vezical, şi poate facilita auto-întreţinerea proceselor imunologice
la acest nivel.
• Motivele de adresare către cabinetul medical pot fi sugestive pentru
afectarea aparatului reno-urinar (lombalgii, polakiurie, usturimi
micţionale), pot fi semne şi simptome din partea altor aparate şi
sisteme, dar şi simptome generale) febră, frisoane, cefalee, vertij,
pierdere ponderală).
• Istoricul bolii trebuie să urmărească simptomul principal, şi este utilă
descrierea acestuia urmărind aceste aspecte:
- localizarea (de exemplu a durerii lombare sau la nivelul flancurilor);
- calitatea;
- severitatea sau cantitatea durerii;
- momentul apariţiei (în cursul nictemerului, sau legat de anumite
circumstanţe);
- relaţionarea cu alte semne şi simptome;
- factori care agravează sau ameliorează simptomul;
- manifestări asociate.
Tot istoricul bolii mai poate evidenţia:
▪ debutul acut sau insidios al acesteia;
▪ depistarea unor relaţii de cauzalitate între patologii deja instalate şi
apariţia altora care aparţin de aparatul reno-urinar (existenţa unui
lupus eritematos sistemic care asociază simptome urinare);
▪ felul simptomelor de la debut şi evoluţia acestora în timp, cu sau
fără tratament;
▪ apariţia unor semne şi simptome noi din partea altor aparate şi
sisteme;
▪ motivele care au determinat prezentarea la medic.
● Antecedentele heredo-colaterale sunt utile pentru:
❖ bolile cu transmitere genetică, precum boala rinichiului polichistic;
❖ boli care transmit predispoziţia pentru patologii care în decursul
evoluţiei pot determina şi afectare renală, precum HTA, diabetul
zaharat;
❖ boli cu potenţial de contagiozitate, precum tuberculoza.
● Antecedentele personale:
554
- fiziologice trebuie să stabilească naşterea de feţi macrosomi, ceea ce ar
orienta către posibilitatea dezvoltării diabetului zaharat cu potenţialele
complicaţii renale, rupturile veghi şi neglijate de perineu care pot facilita
infecţii urinare recurente, perioada dinaintea apariţiei menarhei, dar şi după
instalarea menopauzei care predispun la infecţii urinare mai frecvent decât
alte perioade; graviditatea poate crea terenul pentru infecţii urinare, dar şi
diverse nefropatii.
- antecedentele patologice trebuie întotdeauna consemnate cu rigurozitate,
dat fiind că multiple patologii se pot complica la un moment dat în cursul
evoluţiei cu afectare renală; se va stabili dacă pacientul a avut una din
următoarele infecţii: infecţii streptococice (ale inelului faringo-amigdalian,
sau cutanate precum erizipelul, scarlatină), pneumonie, difterie, reumatism
infecţios, septicemii, supuraţii cronice, paludism, sifilis, tuberculoză, tifos
exantematic; acestea pot determina fie infectarea aparatului reno-urinar prin
însămânţare septicemică sau prin contagiune de vecinătate, fie pot provoca
sindroame nefrotice sau nefritice prin mecanisme complexe. Condiţiile
patologice care evoluează cu hipovolemie, scăderea debitului cardiac, ocluzii
arteriale ale vaselor renale pot duce la insuficienţă renală acută.
● Condiţiile de viaţă se referă la salubritatea locuinţei, la prezenţa de
animale, care pot fi sursă de paraziţi, sau de produse alergenice. Deşi este
imperios necesar să stabilim mediul de viaţă al pacientului, informaţiile
despre condiţiile de viaţă au semnificaţii limitate raportat la patologia reno-
urinară.
● Condiţiile de muncă sunt importante deoarece lucrul în microclimat
nefavorabil creşte riscul de infecţii în general, dar şi de infecţii urinare şi
genitale. Expunerea la vapori de plumb, mercur, cadmiu, substanţe cu inel
benzenic, hidrocarburi alifatice pot determina afectare renală într-un context
patogenic complex.
● Obiceiurile sunt sugestive mai ales atunci când este vorba de fumat
(posibil ca să fie responsabil de unele cazuri de neoplasm vezical), consumul
cronic de ciclamat de sodiu, ingestia regulată a unor preparate farmacologice
cu conţinut de fenacetină, sau alte preparate nefrotoxice, precum
aminoglicozidele, amfotericina B, streptozocina, cisplatina, substanţele de
contrast iodate, care pot fi responsabile de o nefropatie cronică interstiţială;
tratamentul cu ciclofosfamidă poate determina apariţia unei cistite
hematurice rebelă la tratament. Ingestia scăzută de fluide, mai cu seamă în
condiţiile unui microclimat cald poate determina insuficienţă renală acută
reversibilă.
B. Interpretarea examenului clinic general şi pe aparate pentru orientarea
diagnosticului pozitiv şi diferenţial.
555
N.B.: Examenul clinic general şi pe aparate poate evidenţia atât afectarea
aparatelor şi sistemelor secundare afecţiunilor aparatului reno-urinar, dar şi
semne şi simptome ale unor afecţiuni de bază care, în cursul evoluţiei lor, pot
determina leziuni renale.
Indicele de masă corporală (IMC):
• poate depăşi valorile normale nu numai la obezi şi supraponderali,
dar şi prin retenţia de lichid interstiţial, aşa cum se întâmplă în
insuficienţa renală cronică, sindroamele nefrotice şi nefritice (vezi
capitolul sindromul edematos);
• IMC<19, semnifică denutriţie şi poate sugera un proces malign sau
tuberculos dacă este recent instalat şi se asociază şi cu alte elemente de
impregnare tuberculoasă sau neoplazică.
Faciesul poate fi sugestiv:
• fie pentru o patologie renală, cum ar fi faciesul din sindromul
nefrotic, din nefrita interstiţială, insuficienţa renală cronică;
• fie pentru o patologie care în decursul evoluţiei poate determina
afectare renală, spre exemplu faciesul lupic, cel din endocardita
bacteriană, sau din sclerodermie şi dermatomiozită; rubeoza
tegumentelor feţei în diabetul zaharat, mai ales la tânăr.
• Faciesul suferind apare în colica renală sau în maladii grave cronice,
sistemice;
• Atitudinea "în cocoş de puşcă" (rar) sau agitaţie locomotorie în colica
nefritică.
Atitudinea este relevantă mai ales în colica nefretică, atunci când avem de
a face cu un pacient agitat sau, mai rar, cu atitudine „în cocoş de puşcă”.
Prostraţia sau letargia poate apare în cazul insuficienţei renale acute, cel
mai adesea datorită condiţiilor care o determină.
Tegumentele au adesea culori sugestive; spre exemplu:
• în insuficienţa renală cronică apare o coloraţie particulară dată de
sumarea dintre paloarea secundară anemiei şi depunerea de
urocromi, ceea ce conferă un aspect „galben murdar”;
• în sindroamele nefrotice, edemul marcat provoacă paloare
tegumentară prin creşterea distanţei dintre vas şi tegument;
• în nefropatiile interstiţiale secundare ingestiei cronice de preparate
cu conţinut de fenacetină, se instalează o coloraţie brun-pământie,
mult asemănătoare celei din maladia Addison;
• leziunile de grataj sunt prezente în insuficienţa renală cronică
datorită pruritului sever cauzat de depunerea de săruri de calciu
intratisular;
556
• la nivelul piramidei nazale, pomeţilor sau urechii se poate întâlni
„chiciura uremică”, depozite de uraţi care conferă pielii un aspect
pudrat;
• tegumentele pot prezenta leziuni secundare bolii de bază, precum
rash-uri sau erupţii purpurice în vasculite sau conectivite, cianoză în
insuficienţa cardiacă, leziuni caracteristice erizipelului, boli care se
pot complica cu o afectare renală, cel mai adesea sindroame
nefrotice sau nefritice.
Sistemul limfo-ganglionar poate prezenta adenomegalii în contextul bolii
de bază (leucemii şi limfoame), care pot determina afectare renală pe
parcursul evoluţiei lor sau secundar medicaţiei administrate.
Sistemul osteo-articular poate suferi următoarele modificări:
• pacienţii care suferă de osteodistrofie osoasă în cadrul insuficienţei
renale cronice pot acuza fragilitate osoasă, dureri osoase şi astenie
musculară; substratul pentru aceste acuze îl reprezintă modificările
pe care le suferă osul în cadrul uremiei, şi anume osteita fibroasă,
osteomalacia, osteoporoza, şi osteoscleroza;
• astenia musculară poate fi întâlnită în insuficienţa renală cronică,
secundar miopatiei care afectează predominant musculatura
rizomelică.
Aparatul respirator poate prezenta:
• semne şi simptome de epanşament pleural în sindroamele nefrotice
sau în insuficienţa renală cronică;
• infecţii respiratorii repetitive secundare hipogamaglobulinemiei din
sindroamele nefrotice sau prin mecanisme complexe în insuficienţa
renală cronică;
• infecţii acute ale căilor respiratorii car pot determina maladie Berger,
• afectarea aparatului respirator şi renal apare în sindromul
Goodpasture sau granulomatoza Wegener.
Aparatul cardio-vascular poate fi afectat sub forma:
• pericarditei în sindroamele cu retenţie lichidiană până la anasarcă;
• ateromatoza vaselor, HTA, pericardită, disfuncţii miocardice în
insuficienţa renală cronică şi sindroame nefrotice;
• afecţiuni secundare bolii de bază (leziune specifice endocarditei,
lupusului eritematos sistemic).
Aparatul digestiv poate fi afectat astfel:
• tulburări ale gustului, anorexie, greaţă şi vărsături, gastropareză,
sângerări la orice nivel, în cadrul insuficienţei renale cronice, dar şi
în sindroamele nefrotice şi nefritice.
557
Aparat reno-urinar poate prezenta:
• bombarea lojei renale, mai ales la copii, unde peretele permite
acest lucru (spre exemplu în cazul tumorii Wilms a copilului);
• palparea rinichilor este posibilă la persoanele foarte slabe şi cu
perete abdominal compliant, dar în acest caz, dimensiunea lor este
normală; palparea unor rinichi de dimensiuni sporite ridică
suspiciunea de rinichi polichistic; tot palpator poate fi evidenţiată
ptoza renală;
• sensibilitatea lombei şi a punctelor ureterale (superior evidenţiat cu
ocazia manevrei Giordano, mijlociu palpabil la nivelul
abdomenului la locul unde o dreaptă orizontală care trece prin
ombilic intersectează drepţii abdominali, iar punctele ureterale
inferioare pot fi detectate doar prin tuşeu vaginal sau rectal);
• auscultaţia hilului renal (mai eficient efectuată lombar, iar nu
abdominal anterior) poate evidenţia sufluri în cadrul trombozelor
sau stenozelor vaselor din hilul renal;
• pot fi prezente dureri retropubiene sau hipogastrice, secundare unei
afectări vezicale şi/sau genitale concomitente;
• palparea globului vezical poate semnifica hipertrofia de prostată cu
hematurie secundară ei sau prin şoc ex vacuo.
Sistemul nervos:
• central – afectarea sa se poate manifesta sub forma insomniei,
asteniei psihice, asterixis, alte simptome psihice;
• periferic – sub formă de polineuropatie, mai frecvent senzitivă „în
şosetă” sau „mănuşă”; ambele afectări apar în insuficienţa renală
cronică.
C. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor aparatului reno-

urinar:
1. Durerea
▪ Durerea de etiologie renală-durerea lombară colicativă sau
necolicativă are sediul în unghiul format de coasta a XII-a cu
coloana vertebrală.
Mecanismele apariţiei lombalgiei de cauză renală sunt:
- dilatarea bruscă a bazinetului şi calicelor, prin obstacol organic sau
funcţional, mai ales în regiunea joncţiunii pielo-ureterale; mecanismul
este mai frecvent implicat în colica renală;
- distensia sau tracţiunea capsulei renale - mai frecvent implicată în
lombalgia necolicativă de etiologie renală.
558
a. Durerea colicativă sau colica nefretică prezintă următoarele
caracteristici:
• Este declanşată de anumite circumstanţe precum expunerea în mediu
cu trepidaţii (mersul cu vehicule cauzatoare de trepidaţii), efortul fizic
susţinut, cura hidrominerală sau dimpotrivă sevrajul hidric.
• Lombalgia este deosebit de intensă (una dintre cele mai violente
dureri descrise), cu caracter adesea lancinant, atinge rapid
paroxismul, şi se situează de partea rinichiului afectat.
• Pacientul este neliniştit, dar uneori poate lua poziţia „în cocoş de
puşcă”.
• Iradierea se face spre hipocondrul şi flancul omolog, mai rar spre
epigastru, pentru ca apoi să coboare spre organele genitale externe şi
faţa internă a coapsei ipsilaterale.
• Cel mai frecvent este însoţită de fenomene urinare precum polakiurie,
usturimi micţionale, tenesme vezicale, dar şi semne şi simptome din
partea aparatului digestiv, cum ar fi greaţa şi vărsăturile, meteorismul.
• Obiectiv, se constată că regiunea lombară afectată este intens
sensibilă la palpare, asociată uneori cu contractură antalgică, puncte
ureterale sensibile, puls normal, dar care poate fi şi bradicardic sau
tahicardic datorită durerii, modificări ale TA, mai ales diastolice,
febră, dacă există un context infecţios în care a apărut colica, agitaţie.
Cauzele care pot provoca colică nefretică sunt:
- litiaza căilor urinare;
- cheag sanguin sau cazeum angajat la nivel ureteral;
- tumoare ureterală complicată cu litiază, infecţie sau cheag
sanguin, fragmente de parenchim renal angajate pe ureter.
N.B.: (1) Colica nefretică poate fi mimată de apendicita instalată pe un
apendice retrocecal, şi uneori de anexita la femei.
(2) Uneori poate apare durere lombară paradoxală, cauzată de o
suferinţă renală contralaterală; alteori, când durerea este deosebit de intensă,
durerea lombară poate fi bilaterală, printr-o difuziune mai mare în centrii
medulari.
(3) Diferenţierea cu colica biliară se face prin faptul că, în aceasta din
urmă, durerea iradiază ascendent, în timp ce, în colica renală iradierea este
descendentă.
b. Durerea necolicativă lombară de etiologie renală se caracterizează prin:
- Durerea lombară este unilaterală, dar poate fi şi bilaterală;
- Intensitatea este modestă şi iradierea rară;
- Se poate însoţi de fenomene urinare.
Cauzele renale care pot provoca durere lombară necolicativă sunt:
559
• Nefropatii acute şi cronice;
• Ptoză renală;
• Tromboze pe vasele din hilul renal;
• Infarctul renal.
Durerea lombară colicativă sau necolicativă mai poate fi determinată de
patologii precum:
- Dureri provocate de afecţiuni ale coloanei lombare: spondiloză,
spondilită ankilopoietică, hernie de disc, morb Pott, metastaze
vertebrale, mielom multiplu;
- Algii ale musculaturii paravertebrale, cel mai frecvent, secundar
contracturilor reflexe secundare patologiei coloanei vertebrale;
- Afecţiuni ale pleurei diafragmatice: pleurezii sau pleurite, neoplazii
pleurale;
- Afecţiuni ale veziculei biliare, mai ales litiaza biliară, care iradiază
dorsal;
- Afecţiuni de corp şi coadă de pancreas, iradiază frecvent în unghiul
costo-vertebral stâng;
- Ulcerul penetrant în pancreas determină frecvent iradiere dorsală;
- Afecţiuni ale unui apendice ectopic poate determina durere lombară;
- Afecţiuni genitale la femei pot iradia dorsal;
- Zona zoster localizată pe filetele nervoase ce emerg din măduva
dorsală se însoţeşte de algii lombare, cel mai adesea unilaterale;
- Rar, hemoragia subarahnoidiană poate debuta cu durere în regiunea
lombară, cu extindere ulterioară spre zona inferioară a coloanei şi
membrele inferioare, dar şi spre coloana superioară şi gât.
▪ Cistalgia este durerea dată de afectarea vezicii urinare şi ea se
proiectează retro- şi/sau suprapubian, cu iradiere spre meatul vezical
sau întreaga uretră, dar asociată cu tenesme vezicale sau senzaţia de
micţiune imperioasă. Cauzele cele mai frecvente sunt:
- inflamaţiile nespecifice (cu germeni banali) sau specifice (cistita
tuberculoasă);
- litiaza vezicală;
- neoplazii vezicale;
- cistopatie endocrină, care se instalează la femeile la menopauză;
- retenţia urinară acută determină cistalgie atroce, în timp ce retenţia cronică
poate fi responsabilă de un disconfort vezical minim.
Alte cauze de durere hipogastrică pot fi:
- afecţiuni genitale ale femeii (infecţioase sau neoplazice);
- suferinţe ale intestinului subţire;
- afecţiuni ale peretelui abdominal în regiunea hipogastrică.
560
N.B.: În cazul durerilor hipogastrice trebuie căutate concomitenţele
patologice, spre exemplu afectare vezicală asociată cu suferinţă uterină sau
anexială.
▪ Durerea pelvi-perineală este algia cu localizare la nivelul micului
bazin, cu iradiere spre perineu şi uretră. La bărbaţi iradierea poate fi
şi funiculo-scrotală.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
- afecţiuni ale aparatului genital feminin;
- afecţiuni prostatice sau ale veziculelor seminale;
- patologii ale vezicii urinare sau uretrei posterioare;
- afecţiuni ale rectului;
- (rar) afecţiuni ale sacrului sau coccisului, cu sau fără
radiculopatii secundare.
▪ Durerea prostatică şi testiculară
- durerea prostatică, determinată de un proces inflamator sau
degenerativ, este cel mai adesea percepută ca un vag
disconfort, ori ca o senzaţie de plenitudine în zona perineală
sau rectală; de regulă însă, afecţiunile prostatice sunt indolore;
- durerea testiculară, datorată inflamaţiilor sau traumatismelor,
este adesea intensă, şi chiar şocogenă.
2. Tulburările de diureză
● Poliuria este definită drept eliminarea unei cantităţi de mai mult de
2500 ml urină pe zi; acest fapt poate fi secundar următoarelor
mecanisme:
1) Creşterea ingestiei de lichide, cum se întâmplă în curele de diureză, ori la
dipsomani sau potomani;
2) Prezenţa diurezei osmotice, întâlnită în diabetul zaharat necontrolat;
3) Administrarea de diuretice;
4) Scăderea eliberării de vasopresină, datorate unei afecţiuni hipotalamice
sau hipofizei anterioare;
5) Scăderea răspunsului tubului renal la hormonul antidiuretic, datorită unor
condiţii precum diabetul insipid congenital sau dobândit nefrogen,
hipercalcemiei, deficitului de potasiu;
6) Poate apare în convalescenţa unor boli infecţioase, precum liza
pneumoniei pneumococice, a malariei (după accesele febrile), febra tifoidă,
hepatita epidemică în perioade de convalescenţă, după remiterea icterelor
obstructive;
7) După accesele de tahicardie supraventriculară, cele de epilepsie, şi uneori
după crizele bronhospastice din astmul bronşic;
8) IRA în faza de reluare a diurezei;
561
9) IRC în faza de compensare prin poliurie;
10) Expunerea la frig, traversarea unei perioade de stres.
N.B.: Pacienţii cu sindrom Sjögren pot consuma cantităţi mari de apă din
dorinţa de a învinge senzaţia de uscăciune a mucoaselor, ceea ce determină
poliurie secundară.
● Oliguria şi anuria. Oliguria reprezintă scăderea diurezei la 750-500 ml
de urină pe zi, iar anuria la 100 ml de urină pe zi. Mecanismele prin care se
pot instala sunt:
▪ Prerenale, cum se întâmplă în deshidratări masive sau în scăderea
fluidului circulant (scăderea dramatică până la sistare a consumului de
lichide, transpiraţii importante, diarei profuze sau vărsături incoercibile,
hemoragii), sau în retenţia lichidelor intratisular (condiţii care evoluează
cu edeme masive);
▪ Cauze renale: orice afecţiune care compromite sever structura şi funcţia
renală (glomerulonefrite acute şi cronice, nefropatii tubulare sau
interstiţiale, IRA în faza oligo-anurică, IRC în uremia terminală);
▪ Cauze postrenale, precum vezica neurologică, adenomul periuretral cu
glob vezical, când mai curând este vorba de retenţie urinară, iar nu de
oligurie propriu-zisă.
● Nicturia reprezintă inversarea ritmului nictemeral de eliminare al
urinei. Din normalul eliminărilor urinare de ¾ ziua şi ¼ noaptea, cantitatea
de urină eliminată se egalizează sau chiar se inversează. Acest fenomen se
poate întâlni în insuficienţa cardiacă congestivă globală, IRC, ciroza
hepatică, dar şi în cazul consumului crescut de lichide în partea a doua a
zilei.
3. Tulburările de micţiune
• Polakiuria reprezintă creşterea ritmului micţional pe 24 de ore, la
mai mult de 1 micţiune la 4 ore cât este de altfel normal, fără a creşte
volumul total de urină. Volumul de urină este adesea mic, iar senzaţia
de micţiune imperioasă poate persista până la remiterea procesului
iritativ. Mecanismele prin care se poate instala sunt:
- Condiţii care cresc diureza, caz în care polakiuria se asociază cu poliurie
(ingestia unor cantităţi crescute de lichide, eliminarea unor edeme,
administrarea de diuretice, prezenţa diurezei osmotice din diabetul zaharat);
- Scăderea capacităţii funcţionale a vezicii urinare (inflamaţia, mai ales
tuberculoasă, sau leziuni degenerative ale vezicii urinare care scad
elasticitatea vezicii urinare, compresiuni extrinseci ale vezicii prin mase
tumorale sau uter gravid);
562
- Distensie vezicală secundară retenţiei cronice şi incomplete de urină, cu
evacuare incompletă (vezica neurologică, adenomul periuretral);
- Cauze extrarenale/extravezicale: stres psihic, expunerea la frig, inflamaţii
prostatice sau ale veziculelor seminale, tromboze hemoroidale.
• Disuria semnifică dificultatea în actul micţiunii, la iniţierea,
desfăşurarea şi terminarea lui. Mecanismele prin care se produce
sunt:
- obstacolele la nivel vezical sau uretral (tumori, calculi,
stricturi);
- obstacol la nivel subvezical (adenom periuretral);
- ineficienţa contracţiei vezicale (atonii vezicale).
• Usturimea sau durerea micţională traduce afectarea, de cele mai
multe ori inflamatorie a mucoasei vezicii urinare, a altor structuri
perivezicale, precum şi a uretrei.
• Retenţia de urină reprezintă incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli
conţinutul. Aceasta poate fi completă (acută) sau incompletă
(cronică).
Retenţia acută se instalează cel mai adesea brusc, fără antecedente
personale de afecţiuni urinare, şi reprezintă imposibilitatea golirii
vezicii urinare. Această condiţie este dominată clinic de senzaţia de
durere hipogastrică cu caracter progresiv, asociată cu senzaţia de
micţiune imperioasă; clinic obiectiv, pacientul este în imposibilitatea
de a micţiona, iar la inspecţia abdomenului se remarcă vezica
destinsă, sub forma unei tumori suprapubiene, rotunde şi elastice, şi
sensibile, a cărei matitate nu se schimbă cu modificarea poziţiei
pacientului. Sondajul vezical sau puncţia suprapubiană determină
evacuarea de 600-2000 ml urină.
Retenţia urinară incompletă presupune existenţa la sfârşitul micţiunii
a unui reziduu vezical, care poate evolua cu vezică urinară de volum
normal sau crescut. Clinica subiectivă cel mai frecvent este săracă în
simptome, dar poate exista şi disurie, polakiurie şi senzaţie de
micţiune incompletă. Post micţional, sondajul vezical evidenţiază
reziduu vezical.
• Incontinenţa urinară reprezintă pierderea involuntară de urină.
Aceasta este o condiţie patologică indiferent de vârstă, status mintal,
mobilitate sau astenie fizică a pacientului. Incontinenţa poate fi
clasificată după durata simptomelor, aspectul clinic sau după
tulburările fiziologice. În funcţie de intervalul de timp de la debutul
simptomelor, incontinenţa urinară poate fi tranzitorie sau permanentă.
563
Trebuie de asemenea precizat dacă incontinenţa se produce prin
preaplin, prin micţiune imperioasă, sau de efort.
Incontinenţa tranzitorie este frecventă la vârstnici şi poate fi cazată
de: ITU simptomatice (mai ales la femei), uretrita şi vaginita atrofică
la femeile aflate la menopauză, consumul de alcool şi/sau
medicamente (precum diuretice, anticolinergice, medicamente
psihoactive, opioide, blocanţi ai canalelor de calciu, inhibitori ai
enzimei de conversie), afecţiuni psihiatrice, debitul urinar excesiv
prin ingestia crescută de lichide sau în alte condiţii, limitarea
mobilităţii care împiedică pacientul să ajungă în timp util la toaletă,
prezenţa materiilor fecale solidificate. Îndepărtarea acestor condiţii
duce la remiterea incontinenţei.
Incontinenţa cronică poate fi suspicionată atunci când rezolvarea
cauzelor incontinenţei tranzitorii nu amendează simptomele, şi este
cel mai frecvent secundară unor cauze neurologice şi/sau genito-
urinare. Alterarea funcţiei căilor inferioare este de cele mai multe ori
similară la persoanele vârstnice şi la cele tinere. Printre aceste cauze
amintim hiperactivitatea detrusorului, incompetenţa colului vezical,
obstrucţia colului vezical, hipoactivitatea detrusorului, probleme
funcţionale.
• Micţiunea imperioasă reprezintă necesitatea stringentă de evacuare
a vezicii urinare. Aceasta poate fi însoţită de tenesme vezicale,
usturime micţională.
4. Edemul (renal). Pentru a preciza dacă edemul este legat de disfuncţia
renală, este util să cunoaştem diagnosticul diferenţial al edemului. Edemul
prin el însuşi nu este o boală, ci consecinţa unor mecanisme complexe care
pot evolua izolat sau asociate între ele, după cum urmează.
Definiţie. Edemul reprezintă acumularea de fluid în spaţiul extravascular,
prin mecanisme diverse care au la bază retenţia de sodiu şi apă; la aceste
anomalii se poate ajunge prin malfuncţia diverselor aparate, la care se pot
adăuga şi alte mecanisme precum:
• Creşterea presiunii venoase;
• Scăderea concentraţiei proteinelor plasmatice;
• Creşterea permeabilităţii capilare;
• Obstruarea drenajului limfatic.
Deşi marea majoritate a sindroamelor edematoase pot fi explicate prin aceste
mecanisme, există un număr mic de cazuri la care fiziopatologic nu există o
explicaţie convenabilă. În majoritatea lor, aceste edeme sunt situate la nivelul
membrelor inferioare. În scop didactic, localizarea corelată cu etiologia
edemelor, poate fi sistematizată astfel:
564
A. Edemele generalizate pot avea drept cauză:
1. Suferinţe renale
2. Cardiace
3. Hepatice
4. Carenţiale
5. Mixedemul
6. Anemiile severe
7. Cauze iatrogene
8. Edemul de sarcină (deşi instalarea lui are debutul la nivelul membrelor
inferioare)
9. Edemul catamenial (predominant la faţă şi extremităţi, dar retenţia
hidro-salină este considerată generalizată)
B. Edeme localizate la nivelul membrelor inferioare sau superioare
1. Insuficienţa venoasă
2. Limfedemul
3. Edemul traumatic
4. Edemul neurotrofic
5. Edemul inflamator
6. Edemul gravitaţional şi edemul caloric (generat de microclimatul
excesiv de cald)
C. Edemul localizat la nivelul feţei, gâtului şi membrelor superioare
1. Angioedemul sau edemul Quincke
2. Compresiunea intratoracală (obstrucţii ale venei cave superioare sau
ale arterelor membrelor superioare, fibroza cronică mediastinală,
anevrisme şi tromboze locale)
A. Edeme generalizate
1. Edemul renal, oricare ar fi mecanismul etiopatogenic, este un edem cu
debut la nivel extremităţilor, pentru ca apoi să devină generalizat, fiind mai
evident acolo unde ţesutul celular lax este mai uşor decolabil, dar şi în zonele
influenţate de gravitaţie. Astfel, la debut, edemul este mai evident la nivel
palpebral, faţă şi membrele inferioare, pentru ca apoi să se extindă şi în zona
lombo-sacrată, penis, scrot, labiile mari. Există situaţii când edemul renal
poate fi evidenţiat de la nivelul scalpului, până la degetele membrelor
inferioare. Edemul renal are anumite caracteristici care-i conferă
personalitate: este alb, moale, pufos, lasă cu uşurinţă godeu şi este nedureros.
Cel mai impresionant edem este cel din sindromul nefrotic, dominat de
caracteristicile deja enunţate. Edemul din sindromul nefritic, care are în mare
parte alt mecanism de apariţie, este mai discret, şi apare predominant la
nivelul extremităţilor cu tendinţă la extindere. Edemul insuficienţei renale
cronic este şi el modest, dar are drept particularitate culoarea specifică a
565
tegumentelor, şi anume, galben-murdar. Această coloraţie este dată de suma
dintre sindromul anemic şi depunerea de urocromi.
2. Edemul cardiac apare la instalarea insuficienţei decompensate a cordului
drept, şi debutează în zonele declive ale corpului, iniţial accentuate vesperal
şi ameliorate de clinostatism; ulterior edemul se permanentizează. Aspectul
cartonos şi dur este secundar bogăţiei locală de ţesut fibros, deoarece staza
cronică şi hipoxia locală stimulează fibroblastele să producă acest ţesut.
Clinic obiectiv se pot decela semne de hipertensiune în mica circulaţie, de
suferinţă cardiacă dreaptă decompensată.
3. Edemul hepatic se instalează iniţial la nivelul membrelor inferioare; este
alb, moale, şi lasă godeu fără durere; ulterior, se poate generaliza. Asocierea
icterului sau a subicterului, precum şi a celorlalte semne şi simptome care
caracterizează insuficienţa hepatică (vezi capitolul „Aparatul digestiv”)
orientează etiologia edemului.
4. Edemul carenţial, mai cu seamă hipoproteinemia care însoţeşte maladia
Kwashiorkor, determină edeme iniţial localizate la nivelul membrelor
inferioare, ulterior generalizate. Unele avitaminoze, precum carenţa de
vitamina B1 sau boala beri-beri, pot determina edeme generalizate. La
pacienţii cu Kwashiorkor, tegumentele au o culoare arămie, iar părul este
tern, sfărâmicios şi roşiatic, posibil datorită unor carenţe combinate.
Hipoproteinemia apare însă nu numai în deficitul de aport, ci şi în deficitele
de sinteză sau absorbţie, aşa cum se întâmplă în sindroamele de malabsorbţie
(spre exemplu pancreatitele cronice care produc steatoree marcată, rezecţii
largi ale intestinului, sprue) sau în dermatitele exfoliative.
5. Mixedemul presupune apariţia edemului la nivelul feţei şi extremităţilor.
Acesta este palid, dur şi permite un godeu indolor. Apariţia sa este datorată
excesului de mucopolizaharide la nivelul ţesutului celular subcutanat. Fiind
hidrofile, acestea vor atrage apa şi vor mări distanţa dintre capilare şi
tegumente, ceea ce justifică asocierea edemului cu paloarea. Administrarea
de hormoni tiroidieni duce la remiterea edemului.
6. Anemiile severe, indiferent de etiologie, pot asocia edeme la nivelul
extremităţilor, şi uneori generalizate, situaţii mai rar întâlnite datorită
instalării prompte a tratamentului. Edemele din sindroamele anemice nu au
nici o personalitate, fiind cel mai adesea un diagnostic etiologic de excludere;
ele dispar după administrarea tratamentului antianemic.
7. Edemul iatrogen apare secundar administrării unor preparate
farmacologice, adesea fără respectarea regimului igieno-dietetic care îl
presupune acesta. Astfel de preparate sunt corticosteroizii, AINS, inhibitorii
de canale calcice sau alte vasodilatatoare periferice.
566
8. Edemul de sarcină este în mare parte un edem mecanic, ceea ce ar
justifica retenţia de apă la nivelul membrelor inferioare; edemul este de cele
mai multe ori generalizat, deşi greu sesizabil, datorită constelaţiei hormonale
particulare a gravidei.
9. Edemul catamenial se instalează în partea a doua a ciclului menstrual,
fiind localizat la nivelul feţei, mai evident palpebral, şi mai discret la mâini şi
picioare. Apare la femeile dishormonale, respectiv cu hiperfoliculinemie
şi/sau hipoluteinism, în contextul sindromului premenstrual; acesta mai
asociază edemelor iritabilitate, anxietate, angorjare mamară şi se remite
spontan la apariţia scurgerii menstruale sau terapeutic, prin administrarea de
hormoni sexuali (uneori sub formă de anticoncepţionale).
B. Edeme localizate la nivelul membrelor superioare şi inferioare

N.B.: Edemele generalizate pot debuta cu retenţie lichidiană doar la nivelul
membrelor inferioare.
1. Insuficienţa venoasă poate evolua cu edeme la nivelul membrelor
inferioare, datorită stazei sanguine în vene la care returul este deficitar
datorită absenţei valvelor care septează coloana venoasă. Returul venos
ineficient determină prin efect mecanic difuzarea de fluide din patul vascular
în ţesutul arondat acestuia. Fenomenul mecanic este agravat chimic, deoarece
staza venoasă prelungită determină hipoxie, precum şi acumularea
intratisulară de cataboliţi care scad Ph-ul local. Aceste modificări patogenice
determină creşterea permeabilităţii venoase cu transvazarea suplimentară de
lichide extravascular. Dacă returul nu este restabilit, permeabilitatea venoasă
va creşte progresiv, şi odată cu fluidele intravasculare, vor migra la nivelul
ţesuturilor şi elemente figurate precum hematiile. Ajunse la aceste nivel,
hematiile se vor dezintegra, iar fierul eliberat cu această ocazie va determina
stimularea fibroblastelor; aceste evenimente explică apariţia coloraţiei ocră
(brun-violacee), denumită Favre-Chase, precum şi a induraţiei locale.
Trebuie precizat că obstrucţia venei cave duce la edeme impresionante la
nivelul membrelor inferioare.
Tromboflebita venelor superficiale determină de asemenea edem la nivelul
membrului inferior afectat, asociat cu semnele galenice ale inflamaţiei
(dolor, rubor, tumor, calor şi functio laesa). Simpla inspecţie care evidenţiază
aceste modificări, asociată cu palparea regiunii care poate obiectiva locul
trombozei semnează diagnosticul.
Tromboflebita venelor profunde are, de cele mai multe ori o cauză evidentă
(o intervenţie chirurgicală laborioasă, clinostatismul prelungit), şi este
sugerată de mărirea de volum a gambei (fapt ce poate fi obiectivat prin
măsurarea comparativă cu centimetrul a celor două gambe la acelaşi nivel),
567
durere la presiunea moletului afectat sau la dorsiflexia piciorului pe gambă
ori la percuţia crestei tibiale, febră cu aspect căţărător.
2. Limfedemul se instalează ca o consecinţă a deficienţei de retur limfatic,
cel mai frecvent ca urmare a ageneziei vaselor limfatice, dar şi secundar
obstrucţiei căilor limfatice de diferite etiologii; edemul poate lua uneori un
aspect monstruos şi atunci poartă denumirea de elefantiazis. Obstrucţia poate
fi la nivelul ganglionilor limfatici de drenaj, prin invadarea cu paraziţi
(filariază), infiltrare neoplazică, metastazare ganglionară, sau evidare
ganglionară axilară asociată mastectomiilor din neoplaziile mamare. Există şi
situaţia rară a elefantiazisului ereditar, care poate fi întâlnit la unii dintre
membrii aceleiaşi familii; afecţiunea este cunoscută sub denumirea de
maladie Milroy. Limfangiografia evidenţiază fie aplazie, fie hipoplazie sau
varicozităţi ale canalelor limfatice.
3. Edemul traumatic este secundar leziunilor de părţi moi cu creşterea
cantităţii de lichid intratisular prin modificările de permeabilitate capilară, fie
prin trasvazat sanguin (edeme secundare luxaţiilor, fracturilor, abceselor,
arsurilor chimice sau termice).
4. Edemul neurotrofic apare ca urmare a afectării nervilor vasomotori (de
cele mai multe ori secundar accidentelor vasculare cerebrale); tot afectarea
nervilor vasomotori poate explica unele cazuri de edeme apărute la vârstnici,
în maladia Raynaud, în cazul trofoedemului femeilor tinere, edemul
angioneurotic, edemul asociat nevritei periferice din beri-beri.
5. Edemul inflamator este dat de modificarea permeabilităţii capilare care
iniţial permite fuga apei în ţesutul traumatizat, ulterior şi migrarea celulelor,
ceea ce transformă edemul inflamator într-un edem dur şi dureros. Este de la
sine înţeles că edemul inflamator nu afectează doar membrele inferioare şi
superioare, el fiind tratat la acest nivel din raţiuni didactice.
N.B.: Edemul inflamator şi cel cardiac sunt singurele edeme dureroase, care
lasă greu godeu (edemul cardiac) sau deloc (edemul inflamator).
6. Edemul gravitaţional şi edemul caloric sunt edeme instalate la nivelul
membrelor inferioare fie prin menţinerea unor poziţii vicioase lungi perioade
de timp (ortostatism prelungit sau poziţie şezând menţinută vreme
îndelungată, aşa cum se întâmplă în călătorii), dar şi expunerea în
microclimat excesiv de cald. Pot fi considerate „edeme fiziologice” deoarece
nu sunt consecinţa unor condiţii patologice, ci unor situaţii impuse din
exterior pe un organism normal.
N.B.: Există comunităţi în India, dar şi în statele învecinate, în care apar
cazuri de „edeme epidemice”. Edemul, care predomină la nivelul membrelor
inferioare, se asociază cu erupţie tegumentară eritematoasă, hemoragii
retiniene, semne de bronşită şi anemie macrocitară. Situaţia se întâlneşte mai
568
ales la consumatorii de uleiuri de muştar; probabil că anumite produse toxice
din aceste uleiuri sau anumite impurităţi ar putea fi responsabile de aceste
semne şi simptome.
C. Edemul localizat la nivelul feţei, gâtului şi membrelor superioare

1. Angioedemul, edemul angioneurotic sau edemul Quincke presupune
extremităţii cefalice, asociat sau nu cu edem glotic, fiind de etiologie
alergică. Cele mai des incriminate cauze sunt înţepăturile de insecte,
muşcătura de şarpe, ingestia de fructe de mare, de arahide, de fructe de
pădure, dar şi produse medicamentoase; cele mai alergizante sunt AINS,
anestezicele de contact, preparatele pe bază de iod, penicilinele.
Angioedemul se mai poate instala secundar contactului cu anumite săpunuri
(care creează sensibilizare), sau poate apare în contextul dermatozelor
profesionale (grădinari care au contact cu anumite plante şi fertilizanţi ai
acestora, cei care manevrează esenţe de lemn exotic, lucrătorii din industria
prelucrării pielii şi blănurilor).
2. Compresiunea intratoracală determină cel mai frecvent edem „în
pelerină” şi apariţia circulaţiei colaterale sub formă de vene varicoase la
nivelul peretelui toracic.
Există şi la acest nivel leziuni inflamatorii precum erizipelul, celulita,
antraxul, angina Ludwig, care pot determina edem la nivelul extremităţii
cefalice.
În trichineloza la debut poate apare edem difuz al feţei însoţit de o coloraţie
roz-violacee.
Alte condiţii precum plânsul, accesele de tuse prelungită, catarul din gripă
sau alte viroze respiratorii pot da edem al feţei, asociat uneori cu facies
sugestiv.
N.B.: (1) Există situaţii rare când edemul unilateral localizat la nivelul unui
membru inferior, poate fi de cauză generală, motiv pentru care prezenţa unui
edem izolat impune excluderea unei etiologii generale.
(2) Pot exista edeme cu etiologie complexă; un pacient cardiac cu
edeme la membrele inferioare poate dezvolta tromboflebită la nivelul
gambelor.
Înainte de a detalia modificările compoziţiei urinii credem util un scurt

remember despre aspectele organoleptice normale ale acesteia.
Urina normală, proaspăt emisă, este limpede, fără suspensii; lăsată în repaus, la fundul
recipientului se poate constitui un depozit format din celule epiteliale desprinse de la nivelul
tractului urinar, câteva leucocite şi mucus. După o perioadă mai îndelungată, funcţie de
aciditatea urinii şi concentraţia în săruri, se pot depune şi cristale de acid uric şi uraţi amorfi;
în plus, germenii din aer găsesc în urină un mediu prielnic dezvoltării, ceea ce duce la
569
modificarea calităţilor organoleptice ale urinii. Culoarea urinii normale variază de la galben
deschis, aproape apos (în cazul urinilor diluate), la portocaliu închis (în cazul urinilor
concentrate). Aceasta este determinată de concentraţia de pigmenţi prezenţi în urină, precum
urocromii; abateri de la acest spectru de culoare pot avea semnificaţii patologice, dar se
poate datora şi ingestiei unor alimente sau substanţe chimice. Cantitatea de urină eliminată
normal în 24 de ore poate avea valori de la 500 ml la 2500 ml, uneori şi mai mult în cazul
ingestiei importante de lichide. Această variaţie cantitativă este condiţionată în principal de
aportul lichidian, dar şi de pierderile intestinale (vărsături, diaree), transpiraţii profuze,
eliminări crescute prin respiraţii forţate, ample şi frecvente întâlnite în efortul fizic susţinut.
Cantitatea de urină eliminată mai poate fi influenţată şi de vârstă (la copil fiind mai mare ca
la adult), precum şi de ritmul circadian (eliminări mai importante fiind înregistrate la 3-4 ore
după masa de prânz, şi mai scăzute în cursul nopţii, mai cu seamă la orele 2-4 dimineaţa).
Mirosul urinii normale este caracteristic şi nu este considerat dezagreabil; a fost comparat
mai mult sau mai puţin inspirat cu cea a stridiilor, cu mirosul de pâine proaspătă, cu bulionul
sau migdalele amare. Medicamentele, diferite produse chimice, alimentele sau prezenţa
bacteriilor modifică, uneori caracteristic, mirosul urinii.
5. Hematuria
Definiţie. Hematuria reprezintă sângerarea tractului urinar de la uretră la
pelvisul renal, ca rezultat al unor maladii ale aparatului reno-urinar, a unor
structuri din vecinătate sau a unor cauze generale.
Importanţa recunoaşterii:
- hematuria macroscopică este o urgenţă, cel mai ades urologică, care
impune internare şi investigaţii pentru precizarea etiologiei.
Atitudinea în ambulator:
A. Diagnosticul pozitiv prin excluderea unor false hematurii, "urini roşii" fiind
prezente şi în:
• urini foarte concentrate (scăderea semnificativă a aportului lichidian,
transpiraţii abundente),
• administrarea unor medicamente (rifampicină, fenitoină, metildopa,
sulfamide roşii),
• alimente colorate (sfeclă, rubarbă, aditivi alimentari, coloranţi),
• contaminarea cu sânge menstrual sau alte sângerări vaginale,
• prezenţa în exces a pigmenţilor biliari (ictere obstructive),
• mioglobinuria (din rabdomioliză), hemoglobinuria (din hemoliza
intravasculară),
• porfirii,
• condiţii mai rare precum: colinuria, uricozuria, β-inuria,
alcaptonuria.
B. Confirmarea diagnosticului pozitiv:
1. Examinarea macroscopică a urinii proaspăt emise poate oferi următoarele
informaţii:
- hematuria macroscopică are un aspect macroscopic sugestiv, iar dacă
este lăsată în vas depune un sediment roşietic, uneori asociat cu chiaguri,
570
hematuria microscopică imprimă urinii un aspect tulbure, "noros", cu
transparenţă modificată.
2. Folosirea unui dipstick (de ex. cu orto-toluidină) care îşi modifică culoarea
funcţie de prezenţa sângelui în urină.
Surse de erori în cazul folosirii dipstick-ului:
• Prezenţa hemoglobinei sau a mioglobinei în urină poate determina (prin
activitate peroxidazică) modificări în colorarea dipstick-ului.
• Prezenţa acidului ascorbic sau a unui pH<5,1 poate determina reacţii fals
negative.
• Prezenţa peroxidazei bacteriene, a povidon-iodului sau a hipocloritului în
urină determină reacţii fals pozitive.
3. Examinarea microscopică a sedimentului urinar (după centrifugarea
urinii timp de 5 minute la 1500 de ture/minut) poate evidenţia în hematurii:
- prezenţa a mai mult de 3 hematii pe câmp microscopic semnează
hematuria; >100 hematii/câmp microscopic are semnificaţia unei leziuni
patologice.
N.B.: 1 - 2 hematii pe câmp pot fi prezente în contextul unui efort fizic
intens, poziţiei lordotice prelungite, traumatisme minore în regiunea lombară,
stări febrile. In aceste situaţii, sumarul de urină necesită repetare.
Diagnostic etiologic (după Harold Ellis din Franch's Index of Differential
Diagnosis).
A. Afecţiuni ale tractului urinar responsabile de hematurie
1. Cauze renale
Tumori maligne ale rinichiului (carcinom, nefroblastom sau
tumoare Wilms)
Tumori ale pelvisului renal
Tumori benigne (angioame, adenoame, papiloame)
Traumatisme ale rinichiului
Glomerulonefrite acute şi subacute
Litiază renală bazinetală
Tuberculoză renală
Hematurie "esenţială"
Hidronefroză
Hidrocalicoză
Boala polichistică
Anevrism al arterei renale
Tromboza arterei renale
Panarterita nodoasă
Necroza papilară
Fistulă intrarenală arteriovenoasă
571
PNA
Oxaluria
Sindromul Alport (nefrita ereditară asociată cu surditate)
Rinichiul cu medulara spongioasă
Necroza medulară
Chistul hidatic al rinichiului
Medicamente: anticoagulante, analgetice, clorură de potasiu,
sulfamide ş.a.
Scăderea presiunii (la nivelul bazinetului) prin decompresie bruscă
Purpura renală.
2. Cauze ureterale: calculi, TBC, neoplazie, ureterocel.
3. Cauze vezicale:
Tumori benigne/maligne
Hemangioame
Sarcoame
Hipertrofie prostatică benignă sau malignă (prin formarea de "varice
prostatice")
Tuberculoză vezicală sau prostatică
Litiază vezicală
Cistită acută
Cistită cronică interstiţială (ulcerul Hunner)
Cistita radică
Purpură
Traumatisme
Hematurie secundară exerciţiului fizic intens
Schistosomiaza (Bilharzioza)
Corpi străini
4. Cauze uretrale: neoplazie, calcul anclavat, traumatism, corpi străini,
carunculi.
B. Hematuria secundară unor cauze de vecinătate
Neoplazii ale uterului, vaginului sau colonul
Apendicita acută
Salpingita acută
Abces pelvin
Ulceraţia dizenterică sau tuberculoasă a intestinului
Diverticulita colonului.
C. Hematuria de cauze generale
Infarctul renal din endocardite
Ateroscleroză
Leucemii şi sindroame mieloproliferative
572
Purpură
Scorbut
Hemofilie sau alte diateze hemoragice (inclusiv prin anticoagulante)
Sindroame febrile: malaria, febra galbenă
Siclemie
Sindromul Goodpasture
Lupusul eritematos sistemic
Panarterita nodoasă
Granulomatoza Wegener
Diabet
Sindromul lombalgie-hematurie cauzată de anticoncepţionale orale.
Elemente de anamneză sugestive pentru diagnosticul etiologic
1. Culoarea urinii poate fi sugestivă în sensul:
♣ roşu viu (sânge proaspăt), are semnificaţia unei cauze care ţine de
vezica urinară sau tract urinar inferior,
♣ roşu închis "murdar" poate semnifica retenţia urinii hematurice la nivel
vezical sau sângerare cu sediu renal (aşa cum se întâmplă în
glomerulonefrite).
2. Apariţia hematuriei în raport cu timpii micţiunii:
♦ terminal = origine vezicală sau la nivelul uretrei posterioare,
♦ iniţial = originea este cel mai probabil uretra anterioară, rar prostata,
♦ totală = indică o etiologie renală, ureterală sau o cauză prerenală
(spre exemplu coagulopatii).
3. Intensitatea hematuriei şi forma cheagurilor:
❖ hematurie macroscopică în cantitate mare, frecvent indoloră,
orientează către o neoformaţie renală sau vezicală;
❖ hipertrofia prostatei poate cauza hemoragie marcată mai ales la
bărbaţi hipertensivi;
❖ chiaguri de formă triunghiulară sau piramidală sunt sugestive pentru
originea lor în bazinetul renal;
❖ chiaguri cu aspect vermicular indică formarea lor în ureter;
❖ hematuria exacerbată de mişcare este sugestivă pentru litiaza reno-
ureterală sau neoformaţii la acest nivel;
❖ hematuria microscopică are drept cea mai frecventă cauză GN
(statistici din Marea Britanie).
4. Asocierea cu alte simptome şi semne:
• hematuria ca element unic, fără alte simptome sugerează cel mai
ades tumori vezicale, dar poate fi întâlnită şi în: litiaza renală, boala
polichistică, chisturi renale, siclemie, hidronefroză,
573
• durere sacrală asociată cu hematurie poate orienta spre neoplasm
vezical sau prostatic,
• hematuria asociată cu durere de tip colică nefretică sugerează trecerea
unui calcul ureteral sau a unui cheag şi mai rar o pielonefrită
hematurică,
• asocierea cu disuria are semnificaţia infecţiei urinare joase sau a
litiazei reno-uretrale sau vezicale,
• întreruperea bruscă a jetului urinar poate să denote prezenţa unui
calcul vezical,
• hematuria apărută după un episod infecţios al căilor respiratorii
superioare orientează către nefropatia cu IgA,
• asocierea cu pierderea ponderală, anorexie, astenia fizică şi psihică
orientează către neoplazie sau TBC reno-urinar,
• prezenţa temperaturii, rash-ului cutanat, artralgiilor, hemoptiziei
poate fi relevantă pentru o conectivită sau vasculită,
• echimoze asociate cu peteşii sau alte sângerări pot indica
coagulopatie (inclusiv medicamente anticoagulante).
Alte elemente de anamneză:
♠ se consideră că Schistosomiaza (Schistosoma hematobium) este cea mai
frecventă cauză de hematurie din întreaga lume (Jane Lemoise din French’s
Index of Differential Diagnosis),
♠ se vor căuta AHC semnificative pentru hematuria prezentă a pacientului,
(spre exemplu, TBC),
♠ inventarierea factorilor de risc pentru cancerul renal şi vezical: vârsta peste
60 de ani, consumul cronic de tutun şi analgezice, iradierea pelvisului sau
administrarea cronică de ciclofosfamidă, infecţia cu Schistosoma
hematobium, expuneri profesionale (de ex. 4-aminodifenil, substanţe cu inel
benzenic, manozamine, 2-naftilamina, gudroane, uleiuri minerale, auramina,
substanţe folosite în industria cauciucului, industria prelucrării pielii
responsabile de neoplazii ale vezicii urinare).
Examenul fizic general şi pe aparate trebuie totdeauna efectuat
Sunt obligatorii:
♦ Tuşeul rectal: examenul prostatic, porţiunea inferioară a ureterelor (al căror
"aspect palpatoriu" îngroşat este sugestiv pentru TBC, îngroşarea (infiltrarea
vezicii urinare = carcinom, precum şi examinarea laterală a spaţiului pelvin).
♦ Examinarea organelor genitale externe: un nodul epididimar poate orienta
către TBC genital provenit de la o TBC urinară sau o epididimită gonococică.
♦ Tuşeu vaginal: - excluderea unei sângerări locale,
- evidenţierea unor tumori pelvine,
- evidenţierea porţiunii inferioare a ureterelor.
574
1. Examenul sumar al urinii
- prezenţa proteinuriei indică originea probabil renală a hematuriei,
- pH-ul urinar:
• urina acidă asociată cu hematuria indică originea mai curând renală
decât vezicală, deşi poate fi regăsită şi în litiaza vezicală sau neoplazia
vezicală,
• hematuria cu urină alcalină apare în litiaza renală fosfatică,
- sedimentul urinar:
• prezenţa cilindrilor hematici semnifică originea renală a hematuriei,
• existenţa cristaluriei asociată unui pH acid indică litiază renală,
• prezenţa de celule atipice sugerează neoformaţie,
• cazeum apare în TBC reno-urinar,
• porţiuni de papilă renală = necroză papilară (ca în "rinichiul analgezic",
pielonefrite severe, diabet zaharat, siclemie),
• infecţia este indicată de leucociturie şi bacteriemie,
• prezenţa eozinofilelor este evidenţiată în nefrita interstiţială.
2. Examenul de sânge presupune determinarea de:
❖ reactanţi de fază acută: VSH de 100 la oră este sugestiv pentru
neoformaţii maligne şi TBC, precum şi pentru RAA sau colagenoze,
❖ creatinina, acidul uric, ureea şi electroliţii care sunt indicatori ai
funcţiei renale, globulele roşii, hemoglobina, trombocitele care
apreciază durata şi severitatea hemoragiei,
❖ modificări ale globulelor albe apar în infecţii sau în bolile de sistem,
❖ glicemia întrucât permite aprecierea existenţei unor factori de risc.
3. Alte investigaţii:
▪ ecografia abdominală evidenţiază statusul aparatului reno-urinar şi
eventual cauza hematuriei, formaţiuni pelvine sau intraabdominale
care pot justifica hematuria;
▪ urografie intravenoasă;
▪ CT sau RMN pentru cazurile la care cu aceste metode nu se poate
preciza un diagnostic etiologic;
▪ cistoscopia.
La întoarcerea pacientului de la specialist medicul de familie trebuie să:
♥ monitorizeze boala de bază (clinic subiectiv şi obiectiv, examenul de urină
şi ale funcţiei rinichilor cu periodicitatea impusă de boala de bază),
♥ dacă nu s-a precizat nici un diagnostic, se repetă sumarul de urină la 6 luni,
♥ pentru hematuria persistentă se repetă citologia urinară la 6 luni şi cu
cistoscopie anuală timp de 3 ani.
575
6. Piuria sau leucocituria reprezintă prezenţa în urină a unui număr excesiv
de leucocite, care depăşeşte la testul Addis 2000/mmc/minut, iar la examenul
microscopic 4-5 leucocite pe câmp. Piuria poate fi microscopică sau
macroscopică, atunci când eliminarea urinară de leucocite depăşeşte 100 000
leucocite/mmc/minut. Leucocituria are semnificaţia unei infecţii a tractului
urinar; iar leucocituria amicrobiană trebuie să orienteze diagnosticul către
TBC renal. Vor trebui excluse falsele leucociturii (secreţii vaginale care
contaminează urina) şi care vor fi recunoscute de prezenţa în urină a
epiteliilor plate.
7. Proteinuria desemnează prezenţa în urină a unei cantităţi de proteină

care depăşeşte după unii autori 80 mg/zi, iar după alţi autori cantitatea
prezentă în urină poate fi până la 100-150 mg/zi. Cert este că peste 150 mg
proteină pierdută prin urină este patologic; dacă sunt dubii, sau cantitatea
de proteină eliminată cotidian are valori la limită, este prudent ca analiza să
fie repetată. Trebuie avut în vedere că proteinuria fiziologică nu poate fi
determinată prin metode uzuale, ceea ce ar exclude situaţiile interpretabile.
Există însă şi situaţii când pierderi proteice semnificative nu pot fi
evidenţiate, dacă acestea sunt anormale, cum ar fi proteinele Bence-Jones,
care pot fi sesizate doar prin electroforeza urinii concentrate.
Anumite reguli trebuie respectate pentru ca eşantionul de urină să aducă
informaţii corecte, şi anume:
♣ urina nu trebuie contaminată cu secreţii vaginale sau perineale, astfel că
înainte de recoltare se recomandă toaleta riguroasă a regiunii respective, şi
eventual, aplicarea unui tampon intravaginal;
♣ prima urină de dimineaţă oferă posibilităţi mai mari de a evidenţia
prezenţa proteinuriei, şi aceasta este cel mai frecvent procesată;
♣ prezenţa bacteriilor influenţează mult rezultatele pentru prezenţa
proteinelor urinare, motiv pentru care urinile contaminate nu pot şi nu
trebuie testate pentru proteinurie;
♣ dacă se impune determinarea cantitativă a proteinuriei, atunci este
necesară colectarea urinii din 24 de ore, măsurarea nivelului de proteine
dintr-un eşantion şi raportarea ulterioară la volumul global;
♣ în ambulatoriu, prezenţa proteinelor în urină se evidenţiază rapid
folosind bandelete impregnate cu albastru de tetrabromofenol, care poate
sesiza doar cantitatea de albumină mai mare de 0,3 gr/litru, dar nu şi
proteinele anormale sau paraproteinele; urinile cu pH-uri extreme (prea
acide sau prea alcaline), pot da rezultate fals pozitive sau fals negative;
♣ se va teste doar urina proaspăt emisă, în care bacteriile nu au avut timp
să prolifereze; urina se va recolta în recipienţi uscaţi, fără urme de
576
detergenţi sau dezinfectanţi, de preferat flacoane noi, de unică folosinţă;
bandeletele trebuie să fie în termen de valabilitate, depozitate
corespunzător şi folosite conform instrucţiunilor de pe ambalaj.
Cele mai frecvente cauze de proteinurie sunt:
• Cauze prerenale, atunci când există un aflux de proteine în capilarele
glomerulare care depăşeşte capacitatea de absorbţie tubulară. Această
situaţie se poate întâlni în cazul aportului exogen crescut (perfuzie cu
albumină umană), în hemoliza severă cu hemoglobinurie importantă, în
sindromul de strivire cu mioglobinurie, prezenţa masivă de
paraproteine aşa cum se întâmplă în mielomul multiplu sau
macroglobulinemia Waldenström.
• Cauzele renale se asociază de fapt cu patologii diverse ale aparatului
reno-urinar, care se traduc morfopatologic printr-o permeabilitate
anormală a filtrului glomerular (glomerulopatii) şi/sau printr-o scădere
a reabsorbţiei tubulare (tubulopatii congenitale, nefropatii interstiţiale);
astfel, proteinuria însoţeşte orice hematurie, infecţii ale tractului urinar
(inclusiv cea tuberculoasă), sindroame nefritice şi nefrotice, afecţiuni
sistemice severe care evoluează cu hipertermie sau insuficienţă
cardiacă; aceste din urmă cazuri, proteinuria se remite la vindecarea
afecţiunii care a provocat ascensiunea termică sau disfuncţia cardiacă.
• Cauzele postrenale, poate mai puţin bine conturate, sunt cele care
presupun staza din vasele limfatice pericaliceale, sursele de hematurie
sau leucociturie postrenală; există şi o cauză mai rară, denumită
proteinuria ortostatică, condiţie de altfel benignă, care presupune
eliminare crescută de proteine urinare în poziţia ortostatică de cauză
glomerulară.
8. Pneumaturia reprezintă tranzitarea sau pasajul de gaze la nivelul uretrei,

dintr-o cauză ce ţine de aparatul reno-urinar, sau dintr-o cauză exterioară
acestuia. Cele mai frecvente cauze sunt:
• Comunicarea dintre cec, rect, apendice sau alt teritoriu al tubului
digestiv şi tractul pielo-caliceal, vezică urinară (direct sau prin
intermediul unei cavităţi sau abces);
• Infecţii ale tractului urinar cu microorganisme producătoare de gaze
(E. coli sau Aspergillus aerogenes, dar şi unele levuri în mediu
glicozuric);
• Cauze mult mai rare le pot constitui chisturile hidatice sau dermoide
supurate, sau piosalpinxul perforat.
Algoritmul de investigare, presupune iniţial excluderea unei
comunicări între tubul digestiv şi aparatul reno-urinar prin clismă
577
baritată, UIV sau cistoscopie; ulterior se poate lua în considerare o
infecţie cu microorganisme generatoare de gaze. În mod excepţional,
pacienţii vârstnici, cu diabet zaharat neglijat şi glicozurii notabile sunt
predispuşi la dezvoltarea unor asemenea infecţii.
9. Chiluria semnifică prezenţa de grăsimi emulsionate în urină, conferindu-i

acesteia un aspect lăptos. Lipidele provin cel mai frecvent din limfaticele
intestinale, ceea ce presupune o legătură între acestea şi tractul urinar, cel
mai frecvent ca urmare a unui blocaj limfatic; astfel de situaţii se întâlnesc în
tuberculoza intestinală sau cu alte localizări abdominale, neoplazii intra
abdominale, peritonita cu formare de abcese, filariaza. Cazuri mai
neobişnuite de chilurie le constituie pielonefritele cronice, intoxicaţiile cu
fosfor, eclampsia, fracturi ale oaselor lungi, traumatisme ale ţesutului gras
subcutanat.
Urini tulburi pot fi prezente şi în fosfaturii, dar turbiditatea acestora poate fi
îndepărtată odată cu acidifierea urinii (cu acid acetic); tot tulburi sunt şi
urinile bogate în acid uric (care însă se limpezesc prin încălzire), sau urinile
care sunt contaminate accidental cu uleiuri provenite din supozitoare, sau
chiar contaminarea voluntară a urinilor (spre exemplu cu lapte).
Pentru certificarea unei chilurii reale, pacienţilor li se vor administra 10 g de
unt cu 0,1 g Sudan III, ceea ce ar provoca în cazul lipuriilor reale urini roşii.
INFECŢIILE TRACTULUI URINAR (ITU)

Definiţie. ITU este termen generic ce reprezintă colonizarea microbiană
simptomatică sau nu a tractului urinar, asociată inflamaţiei acestuia.
Procesul infecţios poate implica:
▪ parenchimul renal,
▪ pelvisul (bazinetul) renal,
▪ ureterul,
▪ vezica urinară şi uretra,
▪ precum şi structurile adiacente: fascia perinefretică, prostata,
epididimul.
Motivarea diagnosticului precoce:
• ITU sunt ades subdiagnosticate fiind multe forme cu evoluţie
asimptomatică, motiv pentru care ITU înalte, cu afectarea
parenchimului renal, sunt a doua cauză de insuficienţă renală cronică
(IRC).
Precizări de entităţi clinico-paraclinice
• Marca biologică a ITU constituie prezenţa în urină a microbilor şi/sau
a celulelor inflamatorii.
578
N.B.: Urina poate fi sterilă în situaţia în care sediul infecţiei nu are contact
cu fluxul urinar (ex. blocarea ureterului printr-un calcul, faza iniţială a
însămânţării hematogene a parenchimului renal).
Criteriile standard din bacteriurie semnificativă sunt:
1. >10(5) unităţi formatoare de colonii /ml urină,
2. sau 10(3) - 10(4) bacterii uropatogene (Pseudomonas), care au
semnificaţie în ITU mai ales la bărbaţi, pacienţi care primesc tratament
imunosupresor, alte gazde imunocompromise ş.a.
3. Aspiratul suprapubian de urină este considerat „standardul de aur”
deoarece în condiţii normale acesta este steril; prezenţa de microorganisme în
orice proporţie în aceste produs trebuie interpretată ca patologică.
♠ Bacteriurie asimptomatică prezintă standard de bacteriurie cu absenţa
oricăror acuze subiective.
♠ Sindromul uretral (disurie, piurie) poate fi o fază iniţială a ITU (uneori
greu de diferenţiat de o uretrită cu Chlamidia, Neisseria gonorhoeae sau
Herpes simplex).
N.B.: Sunt autori care fac diferenţă între disurie care desemnează dificultatea
de urina şi usturimea micţională, mai frecvent prezentă în sindromul
uretral.
♠ Sindromul cistitic = bacteriurie semnificativă plus acuze subiective
(dureri hipogastrice sau retropubiene, tenesme vezicale, usturimi
micţionale),
♠ Pielonefrita acută (PNA) reprezintă o infecţie piogenă a parenchimului
renal, iar termenul nu trebuie utilizat pentru a descrie orice nefropatie tubulo-
interstiţială dacă nu se dovedeşte prezenţa ITU. Aproximativ 20% din
bacteriuriile la femei sunt datorate pielonefritelor. Pielonefrita este rară la
bărbaţii cu tract urinar normal. La pacienţii care au infecţii recurente şi nu au
anomalii structurale, mecanismele de apărare ale gazdei pot fi scăzute. La
30-50% dintre femei cu tract urinar normal, PNA se produce pe cale
ascendentă chiar dacă fluxul urinar este conservat, şi nu se decelează aparent
nici o cauză favorizantă; tendinţa la reflux vezico-ureteral apare însă în
cistite, sarcină, secundar prezenţei endotoxinelor din ITU cu BGN. PNA şi
abcesul parenchimului renal pot apare secundar însămânţării hematogene;
bacteriemia în acest caz însă trebuie să fie cu germeni foarte virulenţi. Cel
mai adesea, rinichiul este mărit de volum datorită edemului şi inflamaţiei.
Leziunile inflamatorii sunt parcelare şi se instalează iniţial la nivelul
pelvisului renal, apoi se extinde la medulară şi la corticală; parenchimul renal
între focarele inflamatorii este normal. Arterele, arteriolele şi glomerulii au
rezistenţă crescută la infecţie. Necroza papilară poate apărea în PNA asociată
cu diabet zaharat, obstrucţie, siclemie sau nefropatie analgezică.
579
♠ Pielonefrita cronică (PNC) desemnează infecţia cronică a parenchimului
renal, tradusă anatomopatologic prin cicatrici corticale, distrugeri tubulo-
interstiţiale cu deformări secundare ale calicelor. Ea poate fi activă prin
persistenţa infecţiei sau inactivă, marca unor foste infecţii. PNC apare cel
mai frecvent la pacienţii cu anomalii anatomice majore precum uropatia
obstructivă, litiaza renală (mai ales cu calculi de struvită), dar cel mai
frecvent bolii de reflux vezico-ureteral. Tabloul histologic este nespecific şi
similar cu al altor afecţiuni care produc nefropatie tubulo-interstiţială
cronică.
N.B.: Există condiţii care mimează PNC, datorită leziunilor similare pe care
le produc, aşa cum se întâmplă în HTA veche, unde se pot întâlni cicatrici
corticale similare celor din PNC, prin mecanism obscur.
♠ Pielonefrita xantogranulomatoasă reprezintă o variantă neobişnuită a
pielonefritei cronice, care apare mai cu seamă la femeile de vârstă medie, cu
antecedente de ITU recurente. Poate fi o considerată o complicaţie a litiazei
renale şi se asociază în mod constant cu infecţii cu Proteus. Macroscopic,
rinichiul are dimensiuni crescute, cu fibroză perirenală şi aderenţe la
structurile retroperitoneale adiacente. Afecţiunea este aproape întotdeauna
unilaterală şi pare datorată unui răspuns imunologic anormal la infecţie; la
nivelul parenchimului renal apar celule gigante, macrofage încărcate cu
lipide, responsabile de culoarea galbenă a ţesutului infectat.
Probleme de rezolvat în ambulator în cazul suspiciunii unei ITU:
1. Diagnosticul pozitiv în ITU;
2. Precizarea sediului infecţiei (joasă sau înaltă, eventual cu implicarea
parenchimului renal);
3. Dacă infecţia este acută sau cronic-acutizată;
4. Evidenţierea factorilor care întreţin infecţia (ITU necomplicat care
survine la pacienţii fără anomalii funcţionale sau anatomice şi în ITU
complicate la pacienţii apar la pacienţii care au asemenea modificări).
În ecuaţia apariţiei ITU există un dezechilibru între mijloacele de apărare
locale şi/sau generale ale organismului şi agresivitatea bacteriană.
Patogenia ITU presupune implicarea:
A. Germenului
B. Particularităţile aparatului reno-urinar
C. Organismul gazdă
A. Germenul
1. Patogenii tractului urinar
Bacterii
Gram – negative (BGN)
Escherichia coli
580
Proteus
Klebsiela
Enterobacter
Pseudomonas
Serratia
Anaerobi
Gram-pozitive
Enterococi
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus aureus
Microorganisme neobişnuite
Paraziţi
Echinococcus
Schistosoma haematobium sau mansoni
Protozoare
Trichomonas
Fungi
Candida
Blastomyces
Coccidioides immitis
Microorganisme acido-alcoolo-rezistente
Mycobacterium tuberculosis (Manual Merck)
2. Agresivitatea acestor microorganisme este realizată prin:
▪ rezistenţa la fagocitoză (datorată existenţei capsulei polizaharidice),
▪ producţia de hemolizină şi aerobactină,
▪ bacterii producătoare de urează (Proteus) care sunt virulente pentru că
produc amoniemie, toxică direct asupra rinichiului, dar şi formatoare
de calculi de struvită,
▪ acţiunea toxică directă, cum este stafilococul coagulazo-pozitiv care
lezează direct rinichiul,
▪ bacterii care posedă pili (fimbrii) cu care pot adera de uroepiteliu,
▪ capacitatea bacteriilor de a prolifera în urină.
3. Sursa din care pot proveni o constituie:
❖ flora care colonizează perineul, vestibulul vaginal, sau porţiunea
distală a uretrei, care în mod fiziologic este colonizată de difteroizi,
stafilococi, streptococi, BGN enterici,
❖ staza intestinală care generează sindromul entero-renal prin difuzia
limfatică retrogradă a BGN,
❖ focare infecţioase de vecinătate (vaginite, metro-anexite),
❖ focare infecţioase la distanţă care determină bacteriemie.
581
3. Căile de propagare:
a. ascendent:
• prin reflux vezico-ureteral,
• prin ţesut lax pericanalicular, din aproape în aproape,
• prin instrumentele căilor urinare.
b. hematogen - de la oricare sursă de infecţie situată la distanţă;
c. limfatic (legătura dintre intestin şi parenchimul renal).
B. Particularităţile aparatului reno-urinar
I. Particularităţi fiziologice:
1. Rinichi:
• vascularizaţie abundentă (presupune pasaj bacterian important în
cursul bacteriemiei),
• inexistenţa sistemului reticulo-histiocitar renal,
• medulara este zona cea mai vulnerabilă datorită hipertonicităţii şi a
producţiei locale de amoniu care inhibă migrarea leucocitelor,
fagocitoza şi activarea complementului).
2.Uretra:
❖ la femei este scurtă, cu meatul deschis într-o regiune potenţial
colonizată de floră patogenă;
❖ bacteriile pot migra în mod paradoxal în vezică mai ales în
condiţiile unui flux turbulent sau a unui jet stopat brusc;
❖ activitate sexuală, mai ales fără igiena aferentă postcoitală;
❖ efortul fizic, tusea, strănutul favorizează ascensiunea germenilor în
uretră;
❖ la bărbaţi există activitate antibacteriană a fluidului prostatic şi
seminal;
❖ la băieţi, circumcizia permite o igienă mai riguroasă.
3. Mucoasa vezicală prin mecanism imunologic local se poate opune
difuziei şi multiplicării germenilor, iar micţiunea are rol de spălare
mecanică în timp ce reziduul este un factor de perpetuare.
4. Valva vezico-ureterală are rol de supapă.
5. Anticorpii locali şi imunoglobulinele urinare
• uroepiteliul are celule formatoare de Ac,
• există şi Ig provenite din circulaţia sistemică.
II. Predispoziţia genetică:
- displazia (imaturitatea nefronilor),
- anomalii ale sistemului colector,
- disectazia pielo-ureterală,
- prezenţa de vase aberante,
- dilataţie chistică a ureterului,
582
- ptoza renală.
III. Patologie ereditară:
▪ rinichi polichistic,
▪ rinichi în potcoavă.
IV. Particularităţi dobândite:
a. funcţionale:
- micţiunea inadecvată (în doi timpi),
- tulburare de hemodinamică,
- reflux vezico-ureteral (pielo/caliceal),
- creşterea concentraţiei urinii, scăderea pH-ului urinar
- excreţia de glucoză.
b. structurale :
• obstrucţia (endo-, extra- sau luminală): litiază, tumori, fibroza
retroperitoneală (boala Ormond), uter gravid,
• transplantul renal,
• nefropatii asociate (de ex. glomerulonefrite),
• vezica neurologică,
• reziduu vezical postmicţional (>100 ml),
• statusul non-secretor.
c. tulburări biochimice:
- nefrocalcinoza,
- guta,
- kaliopenia,
- tulburări hormonale.
C. Organismul gazdă
1. Factori favorizanţi de vecinătate:
- igiena precară,
- homosexualitatea (la bărbaţi)
- menstruaţia,
- folosirea de spermicide locale sau diafragma vaginală (care
dezechilibrează flora locală),
- actul sexual,
- prezenţa patologiei genitale: vaginite, cervicite, metro-anexite,
- constipaţie,
- prezenţa unor focare infecţioase la distanţă.
2. Factori favorizanţi sistemici (teren cu imunitate compromisă):
- carenţa de proteine şi vitamine, denutriţie,
- diabet zaharat,
- tratament cronic cu imunosupresoare,
- sindroame mieloproliferative,
583
- persoane seropozitive,
- patologie care evoluează cu hipogamaglobulinemie (ex. sindromul
nefrotic),
- deshidratarea.
N.B.: Deşi oricare din mecanismele de mai sus poate la un moment dat
contribui la apariţia unei ITU, trebuie avut în vedere că cea mai frecventă cauză
de ITU necomplicate, care apar la indivizii sănătoşi, mai ales la femei cu
structură şi funcţie renală normale, sunt datorate statusului nesecretor. Infecţiile
complicate apar la indivizi de ambele sexe care au anomalii structurale sau
funcţionale ale aparatului urinar, sau defecte ale apărării sistemice. ITU
complicate sunt mult mai greu de eradicat. Pacienţii cu ITU complicate au mai
frecvent infecţii înalte.
Câteva consideraţii asupra unor factori favorizanţi ai infecţiei urinare
1. Refluxul vezico-ureteral este determinat de incompetenţa
- joncţiunii vezico-ureterale
- se poate asocia cu refluxul intrarenal,
- se manifestă ori de câte ori creşte presiunea intravezicală,
- clinic se traduce prin lombalgie în timpul micţiunii,
- reziduul vezical restant poate perpetua infecţia.
2. Obstrucţia tractului urinar, are drept consecinţă staza care diminuă
sau anulează spălarea mecanică,
- locul obstrucţiei este şi locul minimei rezistenţe unde se
cantonează germenii,
- ITU este rezistentă la tratamentul antimicrobian atât timp cât
obstacolul există.
3. Sarcina acţionează facilitant pentru ITU prin următoarele mecanisme:
a. factor mecanic: compresia uterului gravid cu stază pe uretere,
b. congestia cervico-trigonală (hormonală),
c. particularităţile hormonale ale gravidei care determină o
toleranţă imună crescută,
d. scăderea peristaltismului ureteral şi în general atonia întregii
musculaturi netede,
e. sarcina favorizează refluxul vezico-ureteral.
4. Diabetul zaharat acţionează pro ITU prin:
- prezenţa glicozuriei (substrat nutritiv),
- scăderea rezistenţei generale la infecţii (hiperglicistia diminuă
activitatea leucocitelor şi macrofagelor),
- iritarea cronică a uretrei în cadrul vaginitei,
- polinevrita SN vegetativ determină disfuncţia pielonului şi a
vezicii urinare.
584
N.B.: (1) Diabetul cu evoluţie severă este responsabil de necroză papilară (
ca şi în siclemie, consumul cronic de analgezice),
(2) La rândul ei PN poate interfera metabolismul carbohidraţilor cu
apariţia acidozei metabolice).
5. HTA, contribuie în favorizarea ITU prin mecanisme obscure,
- leziunile vasculare secundare unei HTA vechi,
- scăderea K prin hiperaldosteronismul secundar.
6. Manevrele instrumentale sunt responsabile de popularea tractului urinar cu
floră rezistentă (infecţii nosocomiale).
Folosirea anamnezei, a examenului fizic general şi pe aparate ajută pentru
precizarea diagnosticului pozitiv, de localizare şi a factorilor de risc.
Motivele internării
1. Sindromul uretral se instalează cel mai adesea insidios, cu simptome de
intensitate modestă, precum:
- la bărbaţi, prezenţa unei secreţii uretrale purulente care
pledează pentru infecţie gonococică, sau albicioasă, când
infecţia este nespecifică;
- la femei acuzele sunt dominate de disurie, polakiurie,
usturimi micţionale şi piurie.
2. Sindrom cistitic (a cărui prezenţă izolată fără alte simptome pledează
pentru ITU joasă); acuzele se instalează cel mai frecvent brusc şi constau din:
- disurie,
- usturimi micţionale,
- polakiurie,
- urini tulburi şi eventual fetide,
- dureri hipogastrice şi/sau retropubiene,
- tenesme vezicale;
- hematuria macroscopică poate apare la 30% din pacienţi.
N.B.: Pacienţii cu vezică neurologică, vârstnici sau cu sondă à demeure nu
au, cel mai frecvent simptome urinare, ITU evoluând cu sindrom febril de
etiologie neprecizată.
3. Lombalgii cu iradiere pe traiectul ureterului,
4. Puncte ureterale dureroase,
5. Simptome digestive: greaţă, vărsături, dureri abdominale difuze,
6. Semne generale: cefalee, stare generală de rău, temperatură, frisoane
(prezenţa simptomelor de la punctele 2 la 5 pledează pentru infecţie înaltă).
Istoricul bolii:
- răspunsul prompt la medicaţia antimicrobiană poate orienta către absenţa
unei spine iritative (doar o ITU necomplicată)
585
- evidenţiază dacă ITU este acută, cronic-acutizată sau evoluează pe un teren
cu imunitate modificată ori s-a instalat în urma unei instrumentări.
N.B.: Simptomele digestive pot fi ades singurele prezente, în absenţa celor
reno-urinare, în cazul unei ITU înalte.
Aparat reno-urinar:
▪ subiectiv: sindrom cistitic neasociat altor simptome = ITU joasă,
iar lombalgiile cu iradiere pe flancuri = ITU înaltă
▪ obiectiv: - sensibilitate în unghiul costo-vertebral,
- puncte ureterale sensibile,
- urină fetidă,
- oligo-anurie,
- nefromegalie,
- ptoză renală.
N.B.: O PNA poate evolua sub forma unei colici nefretice în absenţa litiazei
renale.
Explorările paraclinice - trebuie să precizeze:
- diagnosticul pozitiv,
- diagnosticul diferenţial,
- să evalueze factorii de risc.
Examenul de sânge (de obicei normal în ITU joase sau ITU
necomplicat)
- reactanţii de fază acută: alfa-2-globuline, fibrinogen, proteina
C reactivă, VSH (sunt crescuţi în ITU înalte);
- leucocitoză cu deviaţie stângă (infecţii bacteriene) sau cu
predominanţa limfocitelor (infecţii virale, TBC), leucocitoza este
absentă în cistite;
- sindrom anemic în pielonefritele hematurice sau PNC cu
evoluţie spre IRC;
- funcţia renală: creatinina, ureea, acidul uric modificate doar în
afectarea parenchimului renal.
Examenul de urină
- leucociturie (prezentă în ITU joase şi înalte),
- hematurie (rar), nerelevant pentru sediul ITU, pot fi prezente în
cistită hematurică cu adeno-virus, dar şi în pielonefrita hematurică
sau marcă a unui factor de risc: litiază, neoplazie, ş.a.,
- cilindri leucocitari (semnează afectarea parenchimului),
- evidenţierea esterazei leucocitare sau a nitriţilor pe bandelete
reactive,
- test Addis confirmă leucocituria şi hematuria,
- proteinurie (prin degradarea elementelor celulare),
586
- uroculturi pozitive.
Alte investigaţii
- ecografia abdominală
1. dimensiuni şi structura rinichilor şi a vezicii urinare,
2. evidenţierea unor factori favorizanţi (enumeraţi mai sus).
Utilă deoarece:
- nu este invazivă,
- se poate face şi în colica renală,
- precum şi în caz de funcţie renală compromisă.
Radiografie renală simplă şi urografie intravenoasă;
Computer tomografia este utilă pentru detectarea abceselor sau a altor
formaţiuni înlocuitoare de spaţiu la nivel renal renale.
Cistoscopie rezervată pentru:
- detectarea defectelor anatomice,
- suspiciunea de cistită interstiţială, tumori, cistită TBC.
La femei este obligatoriu examenul genital şi la bărbaţi examenul de
prostată.
Diagnosticul pozitiv este oferit de asocierea anamnezei cu examenul clinic
şi paraclinic (urocultura).
Diagnosticul etiologic este confirmat de urocultură.
Diagnosticul de localizare este sugerat de anamneză şi examenul clinic şi
confirmat de examenul paraclinic.
Diagnosticul factorilor favorizanţi este esenţial pentru succesul terapeutic.
Probleme practice de diagnostic pozitiv:

- există false leucociturii determinate de leucoree,
- există false hematurii microscopice date de contaminarea cu sânge
menstrual.
N.B.: (1) Aceste două eventualităţi sunt excluse prin recoltarea eşantionului
de urină după aplicarea unui tampon intravaginal.
(2) False hematurii sau proteinurii pot fi descrise dacă recoltarea
eşantionului de urină se face în flacoane improprii (ex. care au fost anterior
folosite la recoltarea sângelui); se impune repetarea în acest caz a
eşantionului de urină.
(3) Nu solicitaţi din start explorări sofisticate, costisitoare şi
periclitante (ex. UIV nu se poate face ambulator, în colică sau când nu
avem ştiinţă asupra funcţiei renale sau a terenului alergic).
(4) Depistarea unui factor favorizant nu înseamnă că este neapărat şi
singurul.
587
(5) Prezenţa constantă a leucocituriei amicrobiene ridică suspiciunea
de TBC reno-urinar.
(6) Prezenţa în urină la examenul fluorescent de bacterii acoperite de
Ac diferenţiază o ITU înaltă de una joasă.
A. Diagnosticul diferenţial al sindromului cistitic
- infecţii vaginale, prostatice,
- sindromul uretral din infecţia cu Chlamidia trachomatis,
Neisseria gonorhoeae sau virusul Herpes simplex, trichomoniază.
B. Diagnosticul diferenţial al colicii renale (sindromului dureros
abdominal) (vezi sindromul dureros abdominal de cauză medicală şi
chirurgicală)
- colici renale date de litiaza renală,
- colica apendiculară,
- colica biliară,
- sarcina extrauterină,
- metrite, parametrite şi metroanexite (ades infecţie intricată),
- torsiune de ovar.
C. Diagnosticul diferenţial al sindromului febril
(vezi sindromul febril şi subfebril).
D. Diagnosticul diferenţial al PNA faţă de PNC acutizată
▪ anamneza (alte episoade din PNA în AP),
▪ examenul clinic: prezenţa sindromului anemic, alte semne din IRC,
HTA,
▪ paraclinic: prezent sindrom de disfuncţie renală
• cresc creatinina, acidul uric şi ureea,
• scade puterea de concentrare a urinii,
• scade puterea de acidifiere a urinii,
• pierderi urinare de sodiu.
▪ imagistică.
- ecografie:
- structură, dimensiuni, sediul rinichilor, (atenţie la ptoză),
- prezenţa ectaziilor pielo-caliciale,
- modificarea raportului corticală/medulară,
- UIV:
- rinichi mici şi asimetrici,
- dilataţii bazinetale şi caliceale,
- reducerea grosimii parenchimului renal (toate prezente
în PNC acutizate).
Diagnosticul formelor clinice particulare (pentru ITU înalte):
588
1. stare febrilă/subfebrilă fără simptome urinare (la cei cu
reactivitate modificată),
2. stare septicemică fără tulburări subiective urinare,
3. uremie larvată cu tablou toxic cerebral,
4. forme cu predominanţa simptomelor digestive,
5. forme cu macrohematurie intermitentă,
6. forme cu necroză papilară (prin consum cronic de fenacetină,
anemii hemolitice, diabet zaharat).
- PNA la gravide poate evolua doar cu contracţii uterine şi sindrom
digestiv marcat.
- PNA la diabetici poate evolua fără nici o manifestare clinică, iar
alteori cu hipotensiune, hematurie după necroză papilară.
- PNA la imunodeprimaţi poate evolua torpid, fără semne urinare
derivate din simptomatologia bolii de bază.
Diagnosticul complicaţiilor
1. IRA,
2. necroza papilară,
3. cronicizarea,
4. flegmon perinefretic,
5. septico-pioemia.
Profilaxia
A. Profilaxia primară
1. Consum lichidian adecvat (minim 2,5 l/zi) care să asigure efect de
spălare;
N.B.: Necesarul trebuie crescut în sezonul cald, la pacienţii febrili, bolnavi care
varsă ori prezintă diaree, sau alte patologii cu spoliere importantă hidro-
electrolitică, cât şi pentru cei care lucrează în microclimat cald.
2. Depistarea şi tratarea tuturor factorilor de risc (locali, de vecinătate sau
sistemici);
3. Introducerea unui antiseptic sau antibiotic la sfârşitul oricărei
instrumentări urinare (ex. la sfârşitul cateterizărilor);
4. Menţinerea constantă a unei igiene genitale şi anale;
5. Micţiune postcoitum;
B. Profilaxia secundară se aplică pentru:
- infecţii frecvente simptomatice,
- infecţii frecvente asimptomatice la gazde imunocompromise,
- gravide cu uroculturi pozitive,
- la femei cu mai mult de două infecţii în 6 luni.
Se administrează chimioterapie sau antibiotice în doze mici, pe perioade lungi:
Cotrimaxol - 480 mg/zi;
589
Nitrofurantoin - 50 mg/zi.
Profilaxia antimicrobiană la femeile în perioada de postmenopauză poate
presupune asocierea terapiei sistemice sau topice cu estrogeni, ceea ce reduce
semnificativ incidenţa ITU recurente.
Managementul ITU
Scopuri:
- eradicarea prezenţei bacteriilor în tractul urinar,
- îndepărtarea factorilor favorizanţi,
- tratarea simptomelor şi a sindromului inflamator,
- prevenirea leziunilor renale sau a răspândirii infecţiei spre alte
zone.
A. Tratamentul nefarmacologic (igieno-dietetic)
- repaus la pat pe perioada febrilă şi/sau hiperalgică. ITU înalte
impun spitalizare;
- se restricţionează consumul lichidian în prezenţa colicii renale,
acesta fiind reluat la întreruperea ei (minim 2,5 l/zi, eventual lichide
nemineralizate);
- căldură în zonele algice (lombar, hipogastric);
- evitarea alimentelor iritante (alcool, condimente);
- alcalinizarea urinilor (bicabonat de sodiu p.o.) - favorizează
activitatea unor antibiotice;
- după unii autori, administrarea sucului de merişor poate reduce
piuria şi baciluria.
B. Tratament farmacologic
- ITU joase, contractate în mediu extra spitalicesc se tratează fără
urocultură pe baza sumarului de urină patologic,
- recoltarea urinii cu antibiogramă, eventual hemogramă se impune
în ITU înalte şi cele nosocomiale pentru formele severe cu sepsis,
- pentru formele severe cu sepsis tratamentul se începe înainte de
a avea rezultatul uroculturii.
Criterii de alegere a antibioticului
- eliminare predominant renală (cu nivele urinare crescute),
- spectru antimicrobian larg,
- reacţii adverse reduse, fără nefrotoxicitate (atenţie la aminoglicozide),
- costuri rezonabile,
- pentru infecţiile severe, mai ales care asociază simptome digestive, se
preferă antibiotice cu administrare parenterală,
- se va ţine cont de cooperarea pacientului (pentru pacienţii care nu pot fi
strict urmăriţi se preferă calea parenterală),
590
- sensibilitatea bacteriană in vivo nu este identică cu cea in vitro, astfel că
dacă s-a iniţiat tratament cu antibiotice la care antibiograma arată rezistenţă,
schimbarea lui nu este obligatorie dacă răspunsul clinic şi paraclinic este
pozitiv (diminuarea sindromului cistitic, scăderea febrei, a leucocitozei şi
VSH-ului, ulterior uroculturi negative),
- pentru bacteriuria asimptomatică a gravidei se preferă Ampicilină,
Cefalosporine (cefalixină), Nitrofurantoină (cu excepţia ultimilor 3
săptămâni de sarcină din cauza riscului de hemoliză a nou născutului).
Tratamentul ITU joase
- durata în cistitele necomplicate este de 3 zile, durata recomandată pentru
ITU joase la femei, până la 10-14 zile, durata de timp recomandată pentru
ITU joase la bărbaţi, la pacienţii cu antecedente de ITU recentă, la cei la care
simptomele persistă şi după 3 zile de medicaţie, sau ITU la diabetici);
N.B.: Megadoza unică de antibiotic sau chimioterapic nu mai este
recomandabilă datorită riscului de recurenţă.
- pentru ITU contractate extraspitalicesc, nu este necesară (obligatorie)
urocultura, ci doar sumarul de urină patologic; se alege:
• trimetoprim-sulfametoxazol - 1 tb=480 mg, 2 tb la 12 ore),
• Norfloxacin - 1 cp=400 mg (1tb la 12 ore),
• Ciprofloxacin - 1 cp=250 mg (1 tb la 12 ore),
• Ofloxacin - 1 cp=200 mg (1 cp la 12 ore),
• Amoxicilină plus acid clavulanic 500 mg la 6 sau 8 ore,
• Nitrofurantoin 100 mg la 6 ore
- pentru ITU joase contractate în mediu spitalicesc, precum şi pentru femeile la
care simptomatologia persistă şi după tratament, se impune urocultură şi
antibioterapie conform antibiogramei;
- ITU recurente prin factori favorizanţi greu de întâlnit (anomalii urologice):
cotrimoxazol 480 mg, 1 tb seara, sau o chinolonă 1 tb seara, 7-10 zile.
N.B.: (1) Dacă după tratament corect se menţine piuria, dar nu şi bacteriuria, la
o femeie activă sexual, este posibilă o uretrită cu Chlamidia trachomatis,
pentru care se administrează o cură mai lungă de tetraciclină sau sulfamidă atât
pacientei, cât şi partenerului ei sexual.
(2) Cistita recurentă asociată cu pneumaturie sugerează existenţa unei fistule
entero-vezicale care impune corecţie chirurgicală. Pneumaturia poate fi
secundară şi unei cistite emfizematoase, datorată infecţiei cu bacili care
formează gaz şi care afectează stratul submucos al peretelui vezicii urinare.
(3) Cea mai frecventă cauză de cistită recurentă la bărbaţi o reprezintă
prostatita bacteriană recurentă. Deşi prostatita acută poate fi vindecată după 10-
14 zile de tratament, recidivele sunt frecvente, posibil datorită slabei penetrări
591
tisulare a multor antibiotice, dar şi a calculilor prostatici care pot bloca
drenajul, împiedicând sterilizarea ţesuturilor.
(4) Cistita recurentă la femei poate fi secundară unei fistule vezico-vaginale
mici şi asimptomatice.
Tratamentul ITU acute înalte
- formele uşoare şi medie contactate în afara mediului spitalicesc, fără
simptome digestive sau generale severe pot fi tratate la domiciliu, conform
uroculturii cu antibiogramă,
- se alege Biseptol 2 tb la 12 ore sau o chinolonă 1 tb la 12 ore,
- durata este de minim 14 zile,
- formele severe şi urosepsisul impun spitalizare,
- PNA la gravide doar cu Amoxicilină sau cefalosporine timp de 14 zile.
Monitorizarea eficienţei terapeutice
- repetarea uroculturii după primele 48 de ore de tratament. Prezenţa uroculturii
pozitive impune trimitere spre interne şi/sau urologie,
- controlul bacteriologic final al vindecării la 2 săptămâni după terminarea
antibioterapiei şi încă unul în ziua a 35-a.
Tratamentul ITU (cronic acutizate) înalte
- cura de atac durează 4- 6 săptămâni,
- cura de întreţinere poate fi continuată timp de 1 an cu 1/2 din doza
de atac sau intermitentă 1 săptămână/ lună timp de 1 an,
- antibioticul este în funcţie de antibiogramă,
- instalarea IRC presupune ajustarea dozelor de antibiotic.
Corecţia chirurgicală se impune atunci când:
- există o uropatie obstructivă;
- există anomalii anatomice.
Monitorizarea eficienţei
- urmărirea clinică (subiectiv şi obiectiv) a pacientului,
- uroculturi la 1 - 2- 3 - 6 - 12 luni,
- recidiva presupune reluarea curei de atac conform uroculturii cu
antibiogramă.
2. SINDROAME NEFROTICE (SN) ŞI SINDROAME NEFRITICE
SINDROMUL NEFROTIC
Definiţie. Ansamblu de anomalii clinice şi paraclinice secundare unor boli
renale sau extrarenale şi care au drept element caracteristic proteinuria
severă de peste 3 - 3,5 g/zi.
592
Cum acest semn se poate regăsi şi în alte manifestări clinice şi biologice
(care nu se însoţesc de SN) se mai impune prezenţa şi a altor elemente
pentru a defini SN, cum sunt:
- hipoproteinemia < 6 sau chiar 5,5 g %,
- hiposerinemia < 3 g % ,
- hipercolesterolemia > 300 mg %,
- edemul.
Importanţa recunoaşterii:
1. Diagnosticul precoce şi tratamentul adecvat pot împiedica apariţia
complicaţiilor: cardiovasculare secundare hipercolesterolemiei, instalarea
IRA sau IRC (insuficienţă acută sau cronică).
2. Posibilitatea iniţierii tratamentului bolii de bază şi deci evitarea apariţiei
de complicaţii legate de acestea (ex. tratamentul LES cu împiedicarea
complicaţiilor cardiovasculare sau pleuro-pulmonare, psihice ş.a.).
Remember fiziopatologic
Mecanisme patogenice implicate în SN
I. Mecanisme principale
1. Depunerea de complexe imune Ag - Ac pe membrana bazală
glomerulară;
2. Ac anti MBG;
3. Prezenţa autoanticorpilor citoplasmatici antineutrofile (ANCA);
4. Mecanisme complexe legate de patogenia bolii de bază.
II. Mecanisme auxiliare
- activarea celulelor mezangiale care pot fi iniţiatoarele alterărilor
morfologice din MBG.
Consecinţa principală şi finală a sumării celor două mecanisme este:
- rearanjarea constituenţilor biochimici ai MBG cu îngroşarea acesteia,
pierderea elasticităţii şi a capacităţii de reţinere a proteinelor (şi a altor
constituenţi precum glucoză, aminoacizi, lipide).
Calitatea proteinelor pierdute face ca proteinuria să fie:
a. înalt selectivă = atunci când se pierd predominant serum albumine
(şi eventual cantităţi mici de fracţii globulinice) ;
b. proteinuria neselectivă = atunci când în urină sunt prezente toate fracţiile
proteice în proporţii asemănătoare celor din ser; se pierde astfel transferină,
proteine care leagă iodul, factori ai coagulării, activatori ai
lipoproteinlipazei, Ig G şi complement (cu consecinţe clinice legate de
acestea).
Schema mecanismelor
593
Alterarea glomerulară
↓ ↓
Scăderea suprafeţei Modificarea permeabilităţilor

de filtrare capilare pentru proteine
↓ ↓
Proteinurie cu hipoproteinemie
↓
Scade filtratul Scăderea volumului plasmatic
plasmatic şi a presiunii osmotice
Efecte
• stimularea axei RAA → kalicreina
• stimularea hormonului antidiuretic
• secreţiei de hormon natriuretic atrial cu
• retenţia de sodiu şi apă
N.B. : Este de subliniat că atât sindroamele nefrotice, cât şi cele nefritice

sunt secundare proceselor inflamatorii cantonate la nivelul glomerulilor;
aceste procese inflamatorii pot duce la fuziunea pedicelelor cu apariţia
sindroamele nefrotice, sau pot determina proliferări celulare endocapilare cu
apariţia de sindroame nefritice.
A. Explicaţiile apariţiei proteinuriei:
1. pierderi urinare secundare creşterii permeabilităţii MBG,
2. deficitul sistemului tubular al nefronului de a metaboliza proteinele
din ultrafiltratul glomerular,
3. prezenţa în plasmă de proteine anormale (ex. albumina Bence-
Jones în hemoliză, hemoglobinurie).
Cu altă formulare, proteinuria apare în urma alterării funcţionale a două
mecanisme : bariera selectivă în funcţie de dimensiuni permite trecerea
proteinelor cu molecule mari, iar bariera selectivă în funcţie de sarcina
electrică nu mai reţine proteinele cu greutate moleculară mai mică.
B. Apariţia hipoproteinemiei şi hiposerinemiei are drept cauze:
a. proteinuriei (viziune simplistă),
594
b. fuga proteinelor din sectorul vascular, spre cel extravascular,
respectiv interstiţial şi celular (la nivelul capilarelor periferice ar exista
tulburări asemănătoare celor de la nivelul MBG),
c. scăderea capacităţii de sinteză a albuminei prin epuizarea rezervelor
din organism,
d. creşterea catabolismului albuminei,
e. pierderi exagerate de proteine plasmatice prin mucoasa intestinală
("diareea protidică") = transsudarea proteinelor prin mucoasa intestinală.
C. Hiperlipidemia (interesează majoritatea fracţiilor lipidice) însă cu
prevalenţă - colesterol, grăsimi neutre (trigliceride) şi fosfolipide. Ipoteze:
a. simptome determinate de disfuncţia rinichiului responsabilă de
scăderea enzimelor sintetizate de către rinichi cu rol în degradarea
lipoproteinelor, cu acumularea acestora din urină în sânge şi ţesuturi,
b. lipoliza crescută la nivelul muşchilor şi ţesuturilor adipoase,
c. sinteza crescută de trigliceride şi colesterol, stocarea lor de către ficat şi
eliberarea ulterioară sub formă de lipoproteine,
d. deficitul (prin pierderi urinare) a altor factori clarifianţi ai plasmei,
e. blocarea interconversiei de la o lipoproteină la alta,
f. perturbarea metabolismului glucidic (cu repercursiuni asupra celui
lipidic),
g. hipoalbuminemia cu creşterea sintezei de colesterol în scopul susţinerii
presiunii oncotice este o explicaţie discutabilă după unii autori.
Concluzii: Hiperlipidemia este rezultatul unor tulburări majore în
metabolismul general.
Apariţia edemelor este justificată de:
a. hipoproteinemie,
b. retenţia de sodiu şi apă (mecanisme deja explicate).
Astfel că SN se clasifică în:
I. SN primitive (idiopatiace) ale căror cauze pot fi:
1. Boală cu leziuni glomerulare minore/minime
2. Glomeruloscleroza focală sau segmentară
3. Nefropatia membranoasă (SN cu leziuni membranoase)
4. GN membrano-proliferativă
5. Alte GN proliferative sau sclerozante, sau GN mezangială
proliferativă.
II. SN secundare (asociate cu cauze specifice)
1. Boli metabolice: DZ, amiloidoză primitivă sau secundară
2. Boli imunologice sistemice: LES şi alte colagenoze, vasculite (cu
imunoglobulinemie mixtă, granulomatoză Wegener, poliartrită, purpura
Henoch Schönlein, sarcoidoza, sindromul Goodpasture)
595
3. Infecţii
A. Bacteriene: streptococii, sifilis congenital sau secundar EBA/EBSA,
nefrita de şunt, TBC
B. Virale: hepatita B şi C, HIV, mononucleoza infecţioasă şi infecţia cu
CMV
C. Parazitare: malaria, toxoplasmoza, schistosomioza, filarioza
4. Toxice şi medicamentoase: plumb, mercur, aur, cadmiu şi alte metale
grele, insecto-fungicide (pesticide), penicilamina, probenecid, AINS, litiu,
bismut, parametadiona, trimetadonă, tolbutamidă, captopril, rifampicină,
clorpropamid
5. Boli ale aparatului cardiovascular: tromboza venei cave inferioare şi a
vaselor renale, pericardita constrictivă, boli cardiace congenitale, ICCG
severă, insuficienţă tricuspidiană
6. Mecanisme alergice: la alergeni diverşi, veninuri, imunizări
7. Asociate cu neoplazii
a. limfoame Hodgkiniene, leucemii-limfoame
b. tumori solide
c. sindroame paraneoplazice
8. Dermatoze: dermatita herpetiformă, lichen plan, pitiriasis
9. Anomalii genetice: sindromul Alport, maladia Toby, siclemie, sindromul
nefrotic congenital (tipul finlandez), sindromul nefrotic familial, sindromul
unghie-rotundă, lipodistrofia parţială
10. Altele (varia): stenoza arterei renale, rinichi polichistic, necroza
papilară, obezitatea masivă, sindromul de apnee în somn, mixedemul,
jejuno-ileita, sindromul nefrotic asociat sarcinii (inclusiv preeclampsia),
rinichiul de transplant, boala serului, nefroscleroza hipertensivă accelerată,
nefropatia de reflux, SIDA, herpes zoster, tifosul exantematic.
Tablou clinic
A. Semne de debut
- episod infecţios al căilor aeriene superioare (ex. angină febrilă, viroză
respiratorie)
- edeme palpebrale matinale
- sindrom edematos "pe cer senin" (mai ales la vârstnici)
- semne ale bolii de bază, mai ales prezenţa de urini spumoase,
- episod febril neelucidat, sau prezenţa altor semne şi simptome generale,
precum alterarea stării generale, anorexie, dureri abdominale, topirea
maselor musculare, descoperirea (accidentală) a strălucirii retinei la
examenul fundului de ochi.
B. Perioada de stare
Examenul clinic general:
596
IMC şi perimetrul abdominal modificate prin retenţie lichidiană:
- prezenţa unui edem evident, sugerează retenţia a minim 5-6 l apă;
- caracteristicile edemului renal sunt: alb, moale, "pufos", lasă godeu
profund, indolor;
- edemul este mai important în SN primitive;
- edemul din SN este unul dintre cele mai impresionante edeme din
patologie.
Tegumente şi mucoase pot prezenta modificări secundare SN, dar şi în
cadrul bolii de bază; astfel, acestea pot fi palide prin:
• sindrom anemic de etiologie complexă,
• edemul care măreşte distanţa dintre tegument şi capilare.
Tegumentele şi mucoasele pot prezenta leziuni datorate bolii de bază; astfel,
pot fi evidenţiate supuraţii cronice, precum cele din osteomielite, care
drenează la nivelul tegumentelor, leziuni tipice dermatozelor care produc
SN, coloraţie cutanată specifică EBSA.
Faciesul poate prezenta aspecte precum:
• facies bufiu, edemaţiat sau doar edeme la nivelul pleoapelor;
• facies lupic;
• facies caracteristic de ”icoană bizantină” în sclerodermie, sau cu
aspect heliotrop în dermatomiozită;
• facies cushingoid (iatrogen).
Fanere: prezenţa de benzi albe pe unghii sau dispariţia coloraţiei şi a
semilunii unghiei.
Sistem limfo-ganglionar poate evidenţia adenopatii generalizate în
leucemii şi limfoame, mononucleoză infecţioasă, sifilis secundar, SIDA.
Sistem osteo-articular şi muscular:
• scăderea maselor musculare (mai accentuat la cei la care se
administrează corticosteroizi);
• tromboze venoase profesionale la nivelul membrelor inferioare.
Simptome generale: cefalee, astenie fizică şi psihică, subfebrilitate fără
explicaţie plauzibilă.
Aparat respirator
- semne şi simptome determinate de instalarea:
• epaşament pleural secundar bolii de bază sau prin anasarcă,
• afectări parenchimatoase în cadrul bolii de bază (granulomatoză
Wegener, sindrom Goodpasture, LES cu determinări pleuro-
pulmonare ş.a.),
• edemului pulmonar (IRC).
Aparat cardiovascular
597
- simptome şi semne legate de prezenţa:
• pericarditei din cadrul bolii de bază (ex. LES) sau prin anasarcă,
• tulburări de ritm şi de conducere secundare diselectromiei,
• ateromatozei vaselor (secundar nuvelelor lipidice crescute),
• TA poate avea un comportament variabil:
- normală sau scăzută în SN cu leziuni minore,
- crescută în LES, DZ, GN proliferative,
• semne de tromboză venoasă profundă.
Aparat digestiv
• anorexie,
• dureri abdominale difuze (la copii poate fi determinată de edemul
emzenteric),
• ascită.
Aparat reno-urinar:
• subiectiv :
- poliurie până la oligo-anurie,
- apariţia de "crize nefrotice" : dureri abdominale, prostraţie,
meteorism, temperatură, leucocitoză posibil secundar
peritonitei pneumococice, a unei enterite stafilococice sau de
tromboză de venă cavă inferioară sau venă renală,
- acuze legate de condiţii care pot determina un SN.
● obiectiv:
- nefromegalie în rinichiul polichistic sau amiloidoză
viscerală,
- sufluri la nivelul hilului renal secundare anevrismelor sau
trombozelor vasculare la acest nivel.
A. Examenul de urină
1. examen macroscopic: aspect tulbure, opalescent.
N.B.: Hippocrat a fost primul care a observat că urina cu spumă (pe seama
prezenţei proteinelor) este un semn din boala renală.
2. examenul sumar de urină:
proteinurie prezentă peste 3 g/zi (unii autori consideră chiar 3,5
g/zi) în SN pur cu leziuni minime evolutive proteinuria este pe
seama doar a albuminei, cu absenţa globulinelor;
glicozurie (chiar în absenţa DZ!);
pierderi de aminoacizi (mai ales la copii cu SN);
lipurie (lipidurie) mai mare de 1 g/zi (N=5,5 mg/zi) care determină şi
aspectul opalescent al urinii;
densitatea urinară are un comportament variabil:
598
• normală sau crescută (1030 - 1035);
• scăzută în cazurile cu evoluţie spre IR;
cresc eliminările enzimatice urinare: LDH de origine renală, precum
şi alte izoenzime, o protează, o fosfatază alcalină;
cresc eliminările de complement seric precum şi de produşi de
degradare ai fibrinogenului (PDF);
electroliţii urinari se comportă astfel:
➢ scade eliminarea de sodiu,
➢ scade eliminarea de calciu (prin pierdere urinară de 25-
OH-colecalciferol),
➢ creşte eliminarea de potasiu secundar
hiperaldosteronismului).
➢ sedimentul urinar poate avea următoarele aspecte:
➢ poate fi normal;
➢ poate fi patologic: hematurie, leucociturie, prezenţa de
cilindri hialini, grăsoşi, granuloşi, hematici (au
semnificaţie prognostică defavorabilă); se mai pot găsi
corpi ovali grăsoşi (proveniţi din epiteliul tubular
degenerat grăsos), cristale birefrigente de colesterol
("crucea de Malta").
N.B.: Hematuria sterilă (în contextul unui SN) este sugestivă pentru
etiologia lupică a acestuia.
B. Examenul sângelui (ser cu aspect opalescent)
▪ proteinele serice scad sub 6,5 g % (până la 40 g /l),
▪ serinele scad < 3 g %,
▪ scad β-globulinele (după unii autori există o creştere relativă a β-
globulinelor concomitent cu diminuarea siderofilinei),
▪ creşterea β-lipoproteinelor şi scăderea α-lipoproteinelor
(dislipidemie IIa, IIb şi IV),
▪ scăderea imunoglobulinelor G şi A explică susceptibilitatea crescută
la infecţii,
▪ creşterea IgM apare în stadiile avansate ale bolii,
▪ colesterol > 300 mg %,
▪ creşterea lipidelor totale şi a trigliceridelor,
▪ VSH şi fibrinogen constant crescute în toate tipurile de SN evolutiv,
▪ creşterea factorilor coagulării: III, IX, XI, XII (mai rar VII şi V),
▪ creşterea factorului VII şi a plasminogenului,
▪ comportamentul complementului:
599
♣ scăderea complementului (relevantă pentru GN post
streptococică, EBSA, nefrita din şunt, abces visceral, LES,
crioglobulinemie, GN membrano-proliferativă idiopatică,
♣ complement normal în: SN cu leziuni minime,
glomeruloscleroză focală şi segmentară, nefropatie
membranoasă, nefropatie prin IgA, purpura Henoch-
Schönlein, boala cu Ac anti MBG, GN rapidă progresivă, PAN,
granulomatoza Wegener.
♣ alte investigaţii utile (mai ales pentru diagnosticul etiologic):
ASLO, PCR, AgHBs, Ac antivirus B, antivirus C, HIV, celule
lupice, Ac antinucleari;
♣ electroliţi serici:
- sodiu normal sau scade (prin diluţie),
- scade calciu,
- scade potasiu.
Explorarea funcţiei renale impune determinarea de:
- creatinină
- uree
- acid uric
SN pur evoluează mult timp cu funcţie renală normală. SN impur are
funcţia renală compromisă de la început.
Alte investigaţii
Ecografia renală poate evidenţia: dimensiuni, structură, formaţiuni.
Ecografia abdominală: mase tumorale, adenomegalie, hepato-
splenomegalie.
Radiografie renală simplă (RS) + urografia intravenoasă (UIV) apreciază:
• silueta rinichilor,
• funcţia acestora.
Tomografia abdominală este utilă pentru depistarea formaţiunilor renale
sau abdominale.
PBR (puncţia biopsie renală) este indispensabilă precizării diagnosticului
etiologic, şi astfel, pentru instituirea terapiei.
Entităţi clinice şi anatomopatologice în SN primitive
1. SN cu leziuni minime (nefroza lipoidică sau boala Nil) este definită drept
afecţiune (mai ales a copiilor) caracterizată prin instalarea bruscă a
edemelor, proteinurie severă înalt selectivă, sediment urinar benign,
funcţie renală normală şi normotensiune. Alte consideraţii:
• constituie aproximativ 20% din SN la adult şi marea majoritate a
SN la copil;
• sexul masculin este mai frecvent afectat;
600
• termenul de nefroză lipoidică este dat de prezenţe la nivelul tubilor
renali de acumulări lipidice provenite din absorbţia de lipoproteine;
• SN poate fi asociat cu patologii variate precum schistosomiaza în
Egipt, malaria în Nigeria; poate apare şi la pacienţii cu limfom cu
celule T, boala Hodgkin şi nefrita tubulo-interstiţială indusă de
AINS (în aceste cazuri se consideră a fi cauzată de un dezechilibru
între subpopulaţiile de celule T, cu producere de citokine cu rol în
creşterea permeabilităţii membranare); SN cu leziuni minime se
poate asocia şi cu boală astmatică, eczemă, urticarie (HLA B12,
VLA B8);
• Boala cu leziuni minime se caracterizează prin SN fără HTA sau
azotemie; hematuria microscopică poate apare la 20% dintre
pacienţi, iar azotemia în cazurile neidiopatice şi la pacienţii peste 60
de ani;
• în ser pot fi prezente complexe imune circulante, un factor inhibitor
al limfocitelor, iar ASLO este normal;
• răspuns pozitiv la CS şi pronostic favorabil;
• diagnosticul este suspicionat clinic şi este confirmat anatomo-
patologic.
- anatomo-patologic:
• microscopia optică relevă:
# glomeruli normali
# discretă proliferare mezangială
# zone de îngroşare incipientă a
# celule spumoase
• microscopia electronică indică:
# lărgirea matricei mezangiale
# fuzionarea podocitelor şi a podicelelor
• imunofluorescenţa semnalează:
# depozite granulare de IgM/IgG + C3 focal sau segmentar
2. Glomerulonefroza focală sau segmentară reprezintă o afecţiune
caracterizată prin instalarea insidioasă a proteinuriei, a unei hematurii
discrete, a HTA şi a azotemiei; apare mai ales la adolescenţi, dar şi la adulţii
tineri şi de vârstă medie. Alte consideraţii:
- 15 - 20% din adulţi (mai ales rasa neagră) au SN idiopatic;
- mai poate apare şi secundar următoarelor condiţii patologice:
toxicomanie (consum de heroină), SIDA, siclemie, obezitate, boala
refluxului vezico-ureteral; în etiopatogenia bolii este incriminat un factor
nonimunoglobulinic circulant care produce creşterea permeabilităţii
601
glomerulare pentru proteine, iar alterarea permeabilităţii glomerulare pentru
proteine poate duce la scleroză consecutivă;
- clinic evoluează cu hematurie, HTA, suferinţe ischemice în multiple
teritorii şi SN cu compromiterea funcţiei renale; uneori, unicul semn poate fi
proteinuria asimptomatică;
- paraclinic: proteinuria este ades neselectivă, hiperlipemie importantă,
nivelul IgG scăzute;
- diagnosticul este unul anatomo-patologic, iar evoluţia şi prognosticul
sunt severe, iar severitatea creşte cu vârsta.
- anatomo-patologic:
• microscopie optică
# hialinoză (scleroză segmentară)
# celule spumoase
# sinechii capsulare
# glomeruli hialinizaţi (afuncţionali)
• microscopie electronică şi imunofluorescenţă
# fuziunea pediculelor
# hipertrofie de endoteliu
# depozite de Ig şi C3
Tratamentul este controversat şi cu rezultate îndoielnice. Se încearcă:
• CS în doze imunosupresoare mai mult de 6 - 12 luni;
• doze scăzute de ciclosporină 4 - 6 mg/Kgc/zi, 2 - 6 luni.
S-a mai sugerat: Indometacina 100 mg plus Dipiridamol 10 mg/Kgc dar au
o eficienţă discutabilă; imunosupresie cu tacrolimus.
3. Nefropatia membranoasă este o afecţiune mai ales a adulţilor, care se
caracterizează prin instalarea insidioasă a edemelor, proteinurie severă,
sediment urinar benign, funcţie renală normală şi TA normală sau crescută.
- cea mai frecventă formă de SN idiopatic la adultul alb de peste 40 de
ani;
- de cele mai multe ori este idiopatică, dar poate fi secundară: infecţiilor
(lues, hepatita B şi C), LES, medicamentelor (săruri de aur, penicilamină,
trimetadona), neoplazii (tumori solide, limfoame);
- clinic, debutul este cel mai adesea insidios, cu edeme şi HTA, iar
uneori cu evenimente trombotice, mai ales la nivelul venei renale;
- paraclinic, proteinurie nefrotică şi uneori hematurie microscopică; doar
20% dintre pacienţi au proteinurie nenefrotică; fracţiile complementului C3
şi C4 sunt normale;
- se impune efectuarea de investigaţii suplimentare pentru evidenţierea
unei afecţiuni asociate.
N.B.: Sugestiv pentru tromboza venei renale sunt:
602
• dureri în flanc şi deteriorarea funcţiei renale;
• glicozuria;
• acidoza tubulară;
• fluctuaţii ale proteinuriei;
• hematurie.
- tratamentul este controversat şi cu rezultate îndoielnice, fiind
recomandat doar la pacienţii cu SN simptomatic. S-a sugerat:
• CS în cure scurte;
• CS în cure lungi;
• CS nu au nici un efect;
• metilprednison urmat de PDN p.o., o lună alternând cu clorambucil
în luna următoare;
• pentru cei cu evoluţie spre IR se poate încerca ciclofosfamidă sau
clorambucil + CS.
4. Glomerulonefrita membrano-proliferativă este o afecţiune rară, mai ales a
copiilor, caracterizată prin SN cu hematurie microscopică sau, mai rar, prin
sindrom nefritic acut. Reprezintă de fapt un grup heterogen de afecţiuni
mediate imun, posibil pe fondul unor predispoziţii genetice; în acest sens se
citează familiile cu siclemie, lipodistrofie parţială, deficit congenital de
complement, sindrom Down care au un risc sporit de dezvoltare a bolii.
- boala mai poate fi asociată cu boli infecţioase precum hepatita B sau C,
LES, dar şi cu crioglobulinemia mixtă, boli parazitare, boli autoimune sau
neoplazii, boli care evoluează cu coagulare intraglomerulară;
- femeile şi bărbaţii sunt afectaţi în mod egal;
- mecanism: stimuli necunoscuţi care stimulează dezvoltarea celulelor
mezangiale de-a lungul pereţilor capilari;
- clinic şi paraclinic: SN impur, HTA, IRC, scăderea complementului
seric;
- nici o terapie nu s-a dovedit eficace.
5. Alte glomerulonefrite proliferative şi sclerozante sunt menţionate pentru
că reprezintă 15-30% din totalul sindroamelor nefrotice primitive.
Nefropatia diabetică (dintre sindroamele nefrotice secundare) reprezintă
cauza cea mai frecventă de boală renală terminală în SUA, prevalenţa
pacienţilor diabetici cu insuficienţă renală concomitentă fiind se pare mult
subevaluată. Patogenia este complexă, mecanismele care sunt implicate în
apariţia leziunilor fiind anomaliile hormonale şi metabolice, asociate cu
alterări hemodinamice renale. Hiperglicemia produce glicozilarea
proteinelor glomerulare, care poate fi responsabilă pentru proliferarea
celulelor mezangiale şi lezarea endoteliului vascular. O leziune constantă în
nefropatia diabetică o reprezintă îngroşarea membranei bazale glomerulare.
603
SINDROMUL NEFRITIC
Definiţie: Sindromul nefritic nu este o boală de sine stătătoare, ci
presupune o sumă de semne şi simptome secundare leziunilor nefronilor,
care au drept expresie:
• proteinurie neselectivă, mai mult de 0,15 gr, ajungând până la 2-3
gr/zi,
• hematurie microscopică (10 000 hematii/minut), rar macroscopică (1
000 000 hematii/minut),
• cilindri hematici,
• edeme determinate de oligurie şi retenţia de sodiu şi apă (urini
sărace în sodiu).
În caz de sindrom nefritic atipic la aceste semne se mai pot adăuga:
• insuficienţă renală acută (IRA) funcţională,
• hematuria macroscopică,
• HTA, edem pulmonar acut,
• proteinurie izolată.
Clasificare
A. Primitive: prin anticorpi anti membrană bazală glomerulară
(sindromul Goodpasture), glomerulonefrite prin complexe imune
circulante, sau prin anticorpi direcţionaţi împotriva granulelor
citoplasmatice ale neutrofilelor;
B. Secundare: cel mai adesea infecţiilor respiratorii sau cutanate
streptococice, endocarditei bacteriene, conectivitelor, abceselor
viscerale, vasculitelor.
Caracteristica ce face personalitatea sindromului nefritic =
hipercelularitatea de la nivelul glomerulului:
• Secundară infiltrării cu celule inflamatorii,
• Prin proliferarea celulelor rezidente în glomerul,
• Mecanisme combinate.
Atât celulele inflamatorii activate cât şi cele rezidente în glomerul au
acţiune distructivă asupra acestuia, prin intermediul a multiple produse
biologic active precum speciile reactive derivate de la oxigen, factori
chemotactici, proteaze, citokine, factori de creştere. Unii dintre aceştia, cum
ar fi factorul de creştere ß, ar putea fi implicaţi în cronicizarea
glomerulonefritelor.
Mecanismele principale care declanşează activarea celulară sunt aceleaşi
implicate în dezvoltarea sindromului nefrotic, şi anume:
1. Anticorpi dirijaţi împotriva membranei bazale,
2. Complexe imune circulante care se depun la nivel glomerular.
Secundar acestor leziuni anatomo-patologice apar sindroamele:
604
1. Sindromul urinar, care constă din
❖ Oligurie până la anurie (diureză de 400-600 ml urină/zi), determinată
de:
- scăderea filtratului glomerular,
- creşterea retrorezorbţiei de sodiu şi apă.
❖ Densitate crescută;
❖ Hematurie secundară creşterii permeabilităţii capilarelor
glomerulare. Imprimă frecvent urinii culoarea roşu-brun
(”murdară”), atât prin prezenţa hematiilor alterate, cât şi prin cea a
cilindrilor hematici. Adesea, durează mai mult decât proteinuria, iar
prezenţa ei mai mult de 45 de zile, mai mult de 5000/minut,
semnează cronicizarea. În rare cazuri hematuria poate fi în mod
paradoxal absentă, semnând ”nefrita fără nefrită”.
❖ Leucocituria, atunci când este prezentă, este inferioară hematuriei;
❖ Proteinuria est în jur de 3 grame/zi, poate fi neselectivă, dar
predominant se pierd serum albumine;
❖ Cilindri semnifică existenţa leziunilor la nivel glomerular; ei pot fi
hematici (patognomonici), hemoglobinici, hialini, epiteliali,
granuloşi.
2. Sindromul de insuficienţă renală este determinat de:
• Scăderea filtratului glomerular,
• Creşterea catabolismului endogen.
3. Sindromul hidropigen sau edematos nu ajunge niciodată atât de
impresionant ca în sindromul nefrotic; este determinat de retenţia de sodiu şi
apă, secundare:
• Scăderii filtratului glomerular,
• Creşterii hidrofiliei tisulare,
• Creşterii permeabilităţii capilare (capilarită),
• Fenomenelor de insuficienţă cardiacă congestivă.
N.B.: În glomerulonefrita difuză acută apare o creştere a presiunii în
capilarele distale determinată de hipervolemie, ceea ce are drept rezultat
retenţia hiperosmolară de sodiu şi clor.
4. Sindromul cardiovascular se manifestă prin ascensionarea moderată a
valorilor tensiunii arteriale (TA), semn întotdeauna prezent şi obligatoriu.
Cedează înaintea altor semne, dar persistenţa semnifică proces infecţios
evolutiv. Mecanismele care determină creşterea TA sunt:
• Ischemia renală cu eliberarea de substanţe vasopresoare;
• Retenţia hidro-salină cu apariţia hipervolemiei.
Tablou clinic
• Lombalgii spontane cu caracter surd şi fugace,
605
• Oligo-anurie,
• Semne şi simptome ale bolii de bază: streptococie, conectivită,
vasculită, endocardită bacteriană,
• Semne generale: astenie fizică şi psihică, febră, anorexie.
N.B.: Există forme complete, care corespund descrierii deja făcute, dar şi
forme incomplete: extrarenală, hipertensivă pură, edematoasă pură, forme
hematurice.
Examenul urinar
♠ sumarul de urină indică proteinurie neselectivă, 2-3 gr/zi;
♠ în sediment hematii şi cilindri hematici;
♠ densitatea urinară mai mare de 1020.
Exa,emul sanguin
• reactanţii de fază acută sunt intens pozitivi (VSH crescut,
leucocitoză adesea cu limfopenie, hiperinoză);
• hipoproteinemie secundară hemodiluţiei;
• creşterea sodiului şi a clorului;
• investigaţii specifice bolii de bază: creşterea ASLO, scăderea
complementului seric, valori crescute ale Ig A;
• investigarea funcţiei renale evidenţiază semne de IRA.
Forme particulare de glomerulonefrite (care evoluează cu sindrom
nefritic)
1. Nefropatia cu Ig A (Boala Berger). Caracteristici:
◙ constituie 15-40% din glomerulonefritele primitive;
◙ apare mai frecvent la bărbaţi în decada a treia de viaţă;
◙ se instalează după episoade infecţioase ale căilor respiratorii superioare,
infecţii cu alte localizări, dar şi după exerciţii fizice intense (mai ales la
copii);
◙ evoluează cu nivele serice crescute de Ig A ( în peste 50% cazuri);
◙ în patogeneză intră în discuţie stimularea excesivă a mucoaselor inflamate
în sensul producţiei excesive de IgA şi depunerea lor ulterioară la nivelul
glomerulilor;
◙ tratamentul constă în:
❖ administrarea de antibiotice cu spectru larg (tetracicline),
tonsilectomie dacă se impune de severitatea infecţiei, dietă cu
eliminarea glutenului,
❖ corticosteroizii şi citostaticele au dat rezultate controversate,
❖ încercarea de administrare de ulei de peşte este discutabilă.
606
2. Glomerulonefrita post streptococică este un proces proliferativ difuz de
natură inflamatorie, localizat la nivelul capilarelor glomerulare.
Caracteristici:
♠ apare la toate vârstele dar mai frecvent la copii şi tineri;
♠ băieţii sunt de 2 ori mai afectaţi decât fetele;
♠ se instalează după infecţii ale căilor respiratorii superioare, dentare sau
cutanate cu streptococi ß-hemolitici, grupe nefritigene;
♠ forme clinica de afectare renală este dependentă atât de terenul gazdei
(denutriţie, carenţe proteo-calorice, vitaminice), dar şi de puterea nefritigenă
a germenului;
♠ frigul şi umezeala sunt factori favorizanţi;
♠ efortul fizic are rol agravant deoarece creşte metabolismul şi astfel
producţia de deşeuri, scade fluxul sanguin renal şi modifică reactivitatea
organismului;
♠ asocierea cu alte infecţii, transfuzii, vaccinări, intoxicaţii, are rol agravant;
♠ posibil să existe şi o predispoziţie genetică;
Patogeneza rămâne neclară, dar intră în discuţie:
• agresiunea directă pe capilarele glomerulare a streptococului, sau a altor
bacterii implicate, în cursul bacteriemiei,
• agresiunea prin toxine bacteriene, fie direct pe capilare, fie prin
intermediul sistemului nervos vegetativ,
• există şi o teorie imunologică a complexelor imune care conţin anticorpi
anti antigene streptococice care pot fixa complementul la nivelul rinichiului,
cu declanşarea unui proces inflamator complex şi intens.
Sunt adesea prezente în sânge stigmatele infecţiei streptococice: ASLO,
antihialuronidaze, antistreptokinaze, anti-ADN-aze, anti difosfo-piridine;
hematuria şi proteinuria se instalează la 10 zile până la câteva săptămâni de
episodul infecţios;
HTA este prezentă la majoritatea pacienţilor, iar formele severe de HTA
sunt neobişnuite;
Complementul seric este adesea scăzut.
1. Alte glomerulonefrite acute:
▪ Nefropatia cu Ig A (Boala Berger);
▪ Glomerulonefrita lupică;
▪ Glomerulonefrita membrano-proliferativă tip I;
▪ Endocardita bacteriană;
▪ Glomerulonefrita de şunt;
▪ Crioglobulinemia.
2. Sindrom nefrotic impur
607
3. Alte condiţii care evoluează cu edem generalizat:
♥ insuficienţa cardiacă dreaptă sau globală decompensată;
♥ insuficienţa hepatică;
♥ angioedem;
♥ malnutriţie/malabsorbţie severă ş.a.
4. Afecţiuni care determină hematurie
Tratamentul sindromului nefritic presupune:
1. Regimul igieno-dietetic:
◙ repaus la pat;
◙ restricţionarea aportului de proteine la 0,5-0,6 grame/kg corp/zi;
◙ restricţia aportului hidric la o cantitate de 500 ml apă + diureza, dacă apar
edeme.
2. Tratament medicamentos:
◙ tratament antiinfecţios: iniţial cu penicilină G 1,2 – 2 milioane de
unităţi/zi 14 zile, apoi benzatin-penicilină 1,2 milioane de unităţi, până la
normalizarea ASLO;
◙ în caz de alergie la peniciline se va face tratament cu eritromicină;
◙ asanarea chirurgicală a focarelor de infecţie.
◙ tratamentul complicaţiilor (HTA, hiperhidratarea).
Dispensarizarea pacienţilor presupune:
♠ monitorizarea valorilor tensionale, pulsului şi greutăţii corporale;
♠ investigaţii paraclinice: funcţia renală şi sumarul de urină;
♠ se interzic vaccinările şi hiposensibilizările de orice fel;
♠ durata acestei monitorizări este de 2 ani, funcţie de evoluţia cazului.
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al.: The standardisation of terminology of lower urinary
tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International
Continence Society. Neurourol Urodyn, 2002, 21(2), 167-78.
2. Bates B: A Guide to Physical Examination and History Taking, Fifth Edition, J.B.
Lippincott Company Philadelphia, 1991, 53-54.
3. Brouet JC, Clauvel JP, Danon F, et al.: Biologic and clinical significance of
cryoglobulins. A report of 86 cases, Am. J. Med.,1974, 57 (5), 775–88.
4. Bove P, Kaplan D, Dalrymple N, et al: Reexamining the value of hematuria testing in patients
with acute flank pain, J Urol. 1999, 162(3 Pt 1), 685-7. [Medline]
5. Casey JR, Kahn R, Gmoser D, et al.: Frequency of symptoms relapses of group A beta-
hemolytic streptococcal tonsillopharingitis in children from 4 pediatric practices following
penicillin, amoxicillin, and cephalosporin antibiotic treatment. Clin Pediatr, 2008, 47(6),
549-64.
6. Cho S, Atwood J: Peripheral edema, Am J Med, 2002, 113(7), 580-6.
7. Christensen EI, Birn H, Rippe B, et al.: Cotroversies in nephrology: renal handling, facts,
and artefacts. Kidney Int, 2007, 72(10), 1192-4.
608
8. Colville D, Guymer R, Sinclair RA, Savige J: Visual impairment caused by retinal
abnormalities in mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis type II
("dense deposit disease"). Am. J. Kidney Dis. 42 (2): E2–5.
9. Cooper JT, Stack GM, Cooper TP: Intensive medical management of ureteral calculi,
Urology, 2000, 56(4),575-8.[Medline]
10. D'Amigo G: the commonest glomerulonephritis in the world: IgA nephropathy, Q J
Med, 1987, 64(245), 709-727.
11. Dimitriu CC: Semiologie medicală, Bucureşti, 1959.
12. Dodge WF, West EF, Smith EH, et al: Proteinuria and hematuria in schoolchildren:
epidemiology and early natural history. J Pediatr, 1976, 88(2), 327-47.
13. Ellis H: Anuria. In: French’s Index of Differential Diagnosis, Edited by F. Dudley Hart,
Wright, 12 th Edition, 1989, 49-54.
14. Ellis H: Haematuria. In: French’s Index of Differential Diagnosis, Edited by F. Dudley
Hart, Wright, 12 th Edition, 1989, 329-340.
15. Ferri C, Zignego AL, Pileri SA: Cryoglobulins. J. Clin. Pathol. 2002, 55 (1): 4–13.
16. Fleming PR: Polyuria. In: French’s Index of Differential Diagnosis, Edited by F.
Dudlez Hart, Wright, 12 th Edition, 1989, 679-681.
17. Forbes ChD, Jackson W.F.: Renal. In: Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 2 nd
Edition, Mosby-Wolf, 1997, 273-306.
18. Gekle M: Renal albumin handling: a lok at the dark side of the filter. Kidney Int, 2007,
71(6), 479-81.
19. Gibbs CF, Johnson TM 2nd, Ouslander JG: Office management of geriatric urinary
incontinence. Am J Med, 2007. 120(3), 211-20.
20. Goran ADT, Macfarlane P.S., Callander R.: Pathilogy Illustrated, Churchill
Livingstone, 1981, 607-705.
21. Ghosh AK: Mayo Clinic Internal Medicine Review: Eighth Edition (Mayo Clinic
Internal Medicine Review). Informa Healthcare, 2008, pp. 694.
22. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, et al.: Different antibiotic regimens for treating
asymptomatic bacteriuria in pregnancy, Cochrane Database Syst Rev., 2010,
8(9):CD007855.
23. Herbert DN, Nadasdy T, Nadasdy G, et al.: Proposed pathogenesis of idiopathic loin-
hematuria syndrome. Am J Kidney Dis, 2006, 47(3), 419-27.
24. Hog RJ, Portman RJ, Milliner D, et al.: Evaluation and management of proteinuria and
nephrotic syndrome in children: recommendations from pediatric nephrology panel
established at the National Kidney Foudation conference on proteinuria, albuminuria, risk,
assessment, detection, and elimination (PARADE),, Pediatrics, 2000, 105(6), 1242-9.
[Medline]
25. Hooton TM, Stamm WE: Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract
infection, Infect Dis Clin North Am, 1997, 11(3), 551-81.
26. Hooton TM, Stam WE: Management of acute uncomplicated urinary tract infection in
adults, Med Clin North Am, 1991, 75(2), 339-57.
27. Hooton TM: The current management strategies for community-acquired urinary tract
infection, Infect Dis Clin North Am, 2003, 17(2), 303-32.
28. Justice SS, Hunstad DA, Seed PC, et al.: Filamentation by Escherichia coli subverts
innate defenses during urinary tract infection. Proc Natl Acad Sci, 2006, 103 (52), 19884-
19889.
29. Minardi D, d'Anzeo G, Cantoro D, et al.: Urinary tract infections in women: etiology
and treatment options, Int J Med, 2011, 4:333-43.
609
30. Nazir T, Khan Z, Barber HR: Urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol, 1996, 39(4),
906-11.
31. Nicolle LE: Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated
pyelonephritis, Urol Clin North Am, 2008, 35(1), 1-12.
32. Pearle MS, Calhoun EA, Curhan GC: Urologic diseases in America project:
urolithiasis. J Urol., 2005, 173(3), 848-57. [Medline]
33. Raz R, Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women
with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med, 1993, 329 (11), 753-6.
34. Russo LM, Bakris GL, Comper WD: Renal handlind of albumin: a critical review of
basic concept and perspective. Am J Kidney Dis, 2002, 39(5), 899-919. [Medline]
35. Thomas A, Woodward C, Rovner ES, et al.: Urologic complications of nonurologic
medications. Urol Clin North Am, 2003, 30(1), 123-31. [Medline]
36. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG: An update on uncomplicated tract infetions
in women, Curr Opin Urol, 2009, 19(4), 368-74.
37. Waigankar SS, Patel V: Role of probiotics in urogenital healthcare. J Midlife Health,
2011, 2(1), 5-10.
38. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al.: Guidelines for antimocrobial treatment of
uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritys in women. Infectious
Disease Society of America (IDSA), Clin Infect Dis., 1999, 29(4), 745-58.
39. Wen CC, Nakada SY: Treatment selection and outcomes: renal calculi, Urol Clin North
Am. 2007, 34(3), 409-19.[Medline]
40. West CD, McAdams AJ: Glomerular paramesangial deposits: association with
hypocomplementemia in membranoproliferative glomerulonephritis types I and III". Am. J.
Kidney Dis., 1998, 31 (3): 427–34.
41. White AV, Hoy WE, McCredle DA: Childhood post-streptococcal glomerulonephritis
as a risk factor for chronic renal disease in later life, Med J Aust, 2001, 174(10), 492-6.
42. Worcester EM, Coe FL: Nephrolithiasis, Prim Care, 2008, 35(2), 369-91.
43. Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, et al.: Antimicrobial agents for treating
uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 10, Online Library.
44. *** Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2006. Management of
suspected bacterial urinary tract infection in adults.
45. *** The Merck Manual, 2009.
46. www.aafp.org/afp/20010315/1145.html
47. http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=12528
48. www.medicinenet.com
49. www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html
50. eMedicine.medscape.com
ABREVIERI
Ac = anticorpi
ACTH = hormon adrenocorticotrop
AD = atriu drept
ADH = hormon antidiuretic
610
ADHD =
ADN = acid dezoxiribonucleic
AH = anemie hemolitică
AHC = antecedente heredo-colaterale
Ag HBs = antigen HBs sau antigen Australia
AINS = antiinflamatorii nesteroidiene
AMPc = adenozin monofosfat ciclic
AS = atriul stâng
ASLO = anticorpi antistreptolizină O
ATI = anestezie-terapie intensivă
BK = bacil Koch
BPOC = bronhopneumopatie cronică obstructivă
BRGE = boala refluxului gastro-esofagian
Ca = calciu
CCK = cretin-fosfokinaza
CIVD = coagulare intravasculară diseminată
CMV = citomegalovirus
cpr = comprimate
cps = capsule
CPRE = colangio-pancreatografie retrogradă endoscopică
CPT = capacitate pulmonară totală
CRF = capacitate reziduală funcţională
CT = computer tomografie
CV = capacitate vitală
CVF= capacitate vitală forţată
dg = drajeu
DSV = defect septal ventricular
DZ = diabet zaharat
EBSA = endocardită bacteriană subacută
EBA = endocardita bacteriană acută
ECHO, Eco = ecografie
EKG = electrocardiogramă
EPA = edem pulmonar acut
f = fiolă
FA = fosfataza alcalină
FO = fund de ochi
FR = factor reumatoid
GA = globule albe
Hb = hemoglobină
HDS = hemoragie digestivă superioară
HHC = hemisuccinat de hidrocortizon
HIC = hipertensiune intracraniană
HIN = hidrazida acidului izonicotinic
HIV = virusul imunodeficienţei umane
Ht = hematocrit
hTA = hipotensiune arterială
HTA = hipertensiune arterială
IDR = intradermoreacţie
Ig = imunoglobuline
611
IQ = indice Quicq
Ima = infarct miocardic acut
IMC = indice de masă corporală
IR = insuficienţă renală
IRA = insuficienţă renală acută
IRC = insuficienţă renală cronică
IT = indice Tiffeneau
IVD = insuficienţă ventriculară dreaptă
IVS = insuficienţă ventriculară stângă
LCR = lichid cefalo-rahidian
LES = lupus eritematos sistemic
PCR = proteina C reactivă
RAA = reumatism articular acut
RGE = reflux gastro-esofagian
SIDA = sindromul imunodeficienţei achiziţionate
SEI = sfincter esofagian inferior
SNC = sistem nervos central
TA = tensiune arterială
tb = tabletă
TBC = tuberculoză
TGP = transaminază glutampiruvică
TGO = transamiază glutamoxalacetică
TSH = hormon tireotrop (tirotropina)
T3 = triiodotironina
T4 = tetraiodotironina
VEMS = volum expirator maxim pe secundă
VD = ventricul drept
VS =ventricul stâng
VSH = viteza de sedimentare a hematiilor
612

Curs MF V6

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs MF V6

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SUB REDACŢIA:

JUNIMEA, IAŞI, 2011

I. Ciubotaru, Florina Filip (coord.)

Am scris această carte cu drag, din convingerea că ajută

Florina- Mihaela FILIP- CIUBOTARU

Ana- Maria HOLICOV

Monica Iuliana UNGUREANU

Mulţumiri Firmei Gedeon Richter pentru suportul financiar

Definiţie. Cefaleea reprezintă algia cu localizare în regiunea capului şi

Clasificarea internaţională a cefaleei (International Headache

Algoritm de diagnostic clinic

Sindroamele cefalagice acute şi cele subacute pot constitui urgenţe

CARACTERIZAREA UNOR CEFALEI CU PERSONALITATE

CEFALEEA DE TIP "CLUSTER"

CEFALEEA DE TENSIUNE sau CEFALEEA DE TIP-TENSIUNE nu

NEVRALGIA DE TRIGEMEN (TICUL DUREROS) este o afecţiune a

CEFALEEA DIN PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ BENIGNĂ

CEFALEEA DIN MENINGITĂ. Meningita reprezintă inflamaţia

CEFALEEA DIN HEMORAGIA INTRACEREBRALĂ

CEFALEEA DIN HEMORAGIA CEREBRALĂ. Noţiunea de hemoragie

CEFALEEA DE ORIGINE OCULARĂ

CEFALEEA DE CAUZĂ ORL

HIPEROSTOZA FRONTALĂ INTERNĂ (SINDROMUL MORGAGNI-

CEFALEEA DIN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

CEFALEEA DIN HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ

BOALA PAGET A CRANIULUI sau OSTEITA DEFORMANTĂ

ALTE CAUZE RESPONSABILE DE CEFALEE

Definiţie. Febra este reprezentată de creşterea temperaturii corpului peste

Afecţiuni responsabile de sindrom subfebril şi febril prelungit

Afecţiuni responsabile de sindrom febril prelungit de etiologie

E. Maladii endocrine, metabolice şi congenitale congenitale

Cele mai frecvente patologii care pot determina sindrom febril

A. Infecţiile Cauze frecvente:

B. Neoplasme. Cele mai frecvente neoplazii responsabile de sindroame

A. Interpretarea datelor generale şi a anamnezei pentru

A. Diagnosticarea corectă presupune colectarea şi folosirea judicioasă a

C. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al simptomelor şi

1. TUSEA reprezintă un reflex respirator, un mecanism de apărare, realizat

2. EXPECTORAŢIA reprezintă eliminarea secreţiilor din arborele traheo-

3. HEMOPTIZIA =eliminarea de sânge prin tuse, ca rezultat al unei

4. DISPNEEA (DE CAUZĂ RESPIRATORIE). Dispneea poate fi definită:

5. SINDROMUL DUREROS TORACIC constituie una dintre cele mai

D. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Stabilirea severităţii, activităţii şi gravităţii astmului

Strategia tratamentului farmacologic în astmul bronşic

Astmul intermitent uşor – nu necesită tratament de fond, ci doar β2-

Astmul persistent (uşor, moderat şi sever) presupune întotdeauna un

Atitudinea în faţa exacerbărilor

BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ (BPOC)

Utilitatea diagnosticării precoce. Date epidemiologice.

PNEUMONIA PNEUMOCOCICĂ reprezintă prototipul de pneumonie

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA. Caracteritici:

PNEUMONIA RICKETTSIANĂ. Este o zoonoză care apare mai frecvent

A. Algoritm de utilizare a anamnezei şi a examenului clinic pentru

A. Algoritm de utilizare a anamnezei şi examenului clinic pentru

B. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL AL SIMPTOMELOR

II. Tulburări sensoriale

III. Tulburări motorii ale limbii:

Tulburări ale apetitului şi aportului lichidian

• Tulburări ale senzaţiei de sete. Setea reprezintă senzaţia de

Simptome şi sindroame digestive

Hematemeza (vărsătura cu sânge provenit dintr-o leziune situată deasupra