Bilet de trimitere pentru examen citologic cervico-vaginal

convențional/în mediu lichid

Prenume, nume

CNP

Telefon

Data ultimei Z Z L L A A Vârsta la ultima

menstruaţii sarcină

Însărcinată Da Nu Vârsta sarcinii luni

Pacienta utilizează anticoncepţionale Specificaţi

Nu Da În prezent
Data când a întrerupt tratamentul
Z Z L L A A
În antecedente

Terapie hormonală de substituţie Specificaţi

Nu Da În prezent
Data când a întrerupt tratamentul
Z Z L L A A
În antecedente

Specificaţi
Pacienta a suferit intervenţii
chirurgicale ginecologice Da Nu

Precizaţi, dacă este posibil, data ultimului Z Z L L A A

examen citologic cervico-vaginal/vaginal

Pacienta prezintă sângerări locale în

momentul examinării şi recoltării probei Da Nu

De rutină După tratament local Diagnostic, în prezența unei simptomatologii locale

După intervenţie chirurgicală Alt scop, precizaţi

Rezultatele examenului obiectiv ginecologic

Date clinice utile examenului citologic

CITOLOGIE EXFOLIATIVĂ CERVICO-VAGINALĂ (TESTUL BABEȘ – PAPANICOLAU) ÎN MEDIU LICHID – PROTOCOL DE RECOLTARE
Recoltarea cu periuța CytoBrush pentru citologia în mediu lichid: Se inseră cu ușoară presiune perii centrali în canalul endocervical, suficient pentru a permite
perilor scurți să vină în contact cu ectocervixul. Se apasă uor și se rotește de 5 ori 360o în sensul acelor de ceasornic. Se descarcă periuța CytoBrush în flaconul
cu mediul ThinPrep prin presarea ei pe pereții și pe fundul flaconului. Se agită periuța puternic pentru a elibera materialul rezidual. Nu lăsați niciodată capul
periuței în flacon!
Pe eticheta recipientului se va scrie numele. Stabilitatea probei : 6 săptămâni la 4-8 0C.

Z Z L L A A
Data recoltării Semnătura și parafa medicului

bioclinica.ro