Fibromialgia

Definiție – fibromialgia (F) este un sindrom caracterizat prin existența

mai multor zone de dureri profunde (puncte dureroase), prin dureri difuze cu o
durată mai mare de trei luni și prin tulburări ale somnului.
F are strânse legături cu sindromul durerii miofasciale și cu sindromul
oboselii cronice
Incidență – F este una dintre cele mai frecvente forme de reumatism
abarticular. Ea afectează subiecții de vârstă tânără (20 – 50 ani), cu mare
predominanță a sexului feminin.

Etiologie. Patogenie

Etiologia este necunoscută. În patogenia bolii sunt încriminați mai mulți

factori, dintre care cei mai importanți, în număr de cinci fiind:

- Leziunile locale
- Fenomenele reflexe asociate cu durerea cronică de origine profundă
- Factorii psihogeni
- Tulburările de somn
- Perturbarea mecanismelor de modulare a durerii
1. Leziunile locale – demonstrate prin biopsii musculare, recoltate din
zonele dureroase; au fost evidențiate picături de grăsime în fibrele musculare , o
creștere a nr de nuclei în țes conjunctiv interstițial, infiltrate limfocitare și
plasmocitare, scăderea concentrației enzimelor musculare.
2. Fenomele reflexe – asociate cu durerea cronică de origine profundă,
au fost considerate ca reprezentând mecanismul principal de producere a
fibromialgiei. Ipoteza privind rolul mai multor factori (ciclul durere-spasm,
traumatisme repetate neidentificate, stresurile posturale și mecanice) explică
producerea durerii pe suprafețe întinse, prin anumite tipuri de mecanisme
reflexe.
Durerea profundă este de obicei referată și interpretată eronat, ajungând în
alte zone ale imaginii corpului. Prin stimularea unor structuri profunde (lig,
fascii, mm) durerea este imprecisă, difuză, situată distal, în alte țesuturi, care
beneficiază de aceeași inervație, având dublu caracter, în durere profundă și
superficială, concomitentă.
Durerea persistentă, indiferent de originea ei, induce unele modificări
reflexe de protecție, spasm muscular, inhibiția mișcărilor voluntare, creșterea
aportului sanguin, hiperestezie superficială și profundă. Datorită impreciziei
durerii profunde, modificările reflexe pot fi situate la distanță de sediul
procesului patologic. Astfel, bolnavul cu suferințe ale CVC poate avea atât o
durere profundă, situată în regiunea cervicală inferioară, cât și o durere referată,
în zone neafectate: trapezul mijlociu, mm spinali și epicondili. Această durere,
asociată cu o hiperalgie reflexă, poate fi agravată de expunerea la frig și
ameliorată prin infiltrarea cu un anestezic.
Durerea fibrozitică este frecv localizată la niv CVC inferior și CVL inf. La
producerea simptomelor F contribuie stresurile mecanice exercitate la niv CVC
(postură defectuoasă in timp somnului) și CVL (hiperextensia în OS)
3. Factorii psihogeni – trăsăturile de personalitate ale bolnavilor pot să
aibă anumite implicații in patogeneza F.
4. Tulburările de somn – ameliorate prin admn de clorpromazina,
amitriptilină.
5. Perturbarea mecanismelor modulatoare ale durerii - scăderea
serotoniei ar putea accentua percepția durerii.

Tabloul clinic
Simptome/sindroame asociate cu fibromialgia
- Durerea este difuză, , întinsă, profundă și necircumscrisă, fiind descrisă de
bolnav la niv mm sau proeminențelor osoase. Are caracter de arsură, alte ori de
amorțeală, este însoțită de redoare și de senzația de „umflatură„.
- Redoarea – resimțită ca o dificultate de a efectua un efort muscular
Aceste simptome sunt mai evidente dimineața, fiind însoție de senzația de
oboseală, iar uneori sunt descrise ca permanente („tot timpul„) și difuze („peste
tot„) . deși sunt mai intense în ariile de refernță ale CVC și CVL. Durerile și
redoare sunt accentuate de frig, oboseală fizică sau psihică și ușor ameliorate de
masaj, căldură, relaxare.
- Astenia – este însoțită de fatigabilitate, de senzația de istovire, prezentă
chiar dimineața la trezire , după un somn neodihnitor, unii bolnavi acuză
insomnie.
- Tulburări digestive (colon iritabil),
- Tulburări de micțiune (fără ITU) – micțiuni frecvente și imperioase, pot
apărea cistita, vulvodinii și dismenoreea
- Paresteziile – furnicături, arsuri, înțepături.
- Sindromul picioarelor neliniștite – senzație imperioasă de a mișca
picioarele mai ales în repaus, apare la peste 30 % din pac cu F.
 - Sensibilitatea senzorială , simptome alergice: hipersensibilitate la lumină,
zgomote, mirosuri, datorata unui sistem nervos hiperactiv. Pot apărea reacții
alergic-like: prupit, rash, rinită non-alergică
- Modificări ale mucoasei și tegumentelor: piele uscată, prurit, uscăciune
conjunctivală și a muc bucale, tumefierea degetelor, eritem malar tranzitor.
- Modificări cognitive : scăderea memoriei, diminuarea capacității de
concentrare, iritabilitate, indispoziție
- Depresia și anxietatea: F nu este o formă de depresie sau manifestare
hipocondriacă. Depresia și anxietatea pot coexista și pot exacerba
simptomatologia F.
- Cefalee – caracter migrenos, se datoreaza redorii de la niv mm gâtului sau
umerilor
Ex clinic
- Prezența contracturilor musculare de diferite grade care limitează
mișcările active și pasive, fără modificări patologice la niv articular.
- La niv mm – nu se evidențiază modificări patologice evidente (hipotrofie
sau atrofie) în discordanță netă cu slăbiciunea descrisă de bolnav.
- La palpare – se notează o sensibilitate în zonele descrise ca dureroase în
țesuturile mori periarticulare sau la distanță de articulații
- Prin examenul obiectiv al bolnavilor cu F au fost descrise mai multe
puncte dureroase, care în mod normal nu constiuie sedii ale durerii la bolanii cu
artropatii degenerative sau cu alte boli reumatice definite; aceste puncte nu sunt
localizate cu precizie de către bolnav, dar sunt puse în evidență cu relativă
ușurintă de examinator, aceste zone au fost numite „puncte dureroase„ (tender
points):

Occipital Bilateral, la inserția mușchiului suboccipital

Cervical inferior Bilateral, la proiecția anterioară a spasțiilor intertransverse C5-C7
Trapez Bilateral, la mijlocul marginii superioare
Supraspinos Bilat, la orig mușchiului, deasupra spinei scapulei, langa marginea mediala
Coasta a doua Bilat, artic condrocostală
Epicondilul lateral Bilateral, 2 cm distal de epicondil
Gluteal Bilateral, cadranul fesier supero-extern
Marele trohanter Bilateral, posterior de proeminenșa trohanteriană
Genunchi Bilat, pe fața medială, în țes adipos, lângă interliniul articular

Paraclinic
În F primară – toate investigațiile de laborator sunt normale, atât ex
hemaologic cât și testele de inflamație (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă,
 electroforeza proteinelor), enzimele musculare, EMG, Rx zonelor dureroase.
Modificările patologice ale ex paraclinice pot pune sub semnul întrebării dg de F

Forme clinice
Fibromialgia primară – descrisă mai sus.

Fibromialgia secundară – prezența unor simptome și semne clinice

similare celor din F primară, întâlnite însă la bolnavii cu alte patologii
reumatologice, în primul rând cu PR, discopatii cervicale/lombare și artroze.
Este important ca, în cursul acestor boli, să se identifice componenta
fibromialgică, întrucât tratamentul care se adresează exclusiv bolii de bază are o
eficiență parțială asupra simptomelor de F; în aceste cazuri se va asocia
tratamentul F la cel al afecțiunii principale.

Dg. Pozitiv
Criteriile de diagnostic ACR 1990

1. Istoric de durere generalizată

- Durere cronică musculoscheletală generalizată, cu durată de peste 3 luni,
asociind rahialgii CDL. Durerea este difuză, , întinsă, profundă și
necircumscrisă, fiind descrisă de bolnav la niv mm sau proeminențelor
osoase. Are caracter de arsură, alte ori de amorțeală, este însoțită de
redoare și de senzația de „umflatură„.

2. Durere la 11 din 18 puncte sensibile la palparea digitală (cu o forța

peste 4 Kg):

Occipital Bilateral, la inserția mușchiului suboccipital

Cervical inferior Bilateral, la proiecția anterioară a spasțiilor intertransverse C5-C7
Trapez Bilateral, la mijlocul marginii superioare
Supraspinos Bilat, la orig mușchiului, deasupra spinei scapulei, langa marginea mediala
Coasta a doua Bilat, artic condrocostală
Epicondilul lateral Bilateral, 2 cm distal de epicondil
Gluteal Bilateral, cadranul fesier supero-extern
Marele trohanter Bilateral, posterior de proeminenșa trohanteriană
Genunchi Bilat, pe fața medială, în țes adipos, lângă interliniul articular
 Diagnostic diferențial

În cazul unei suferințe de scurtă durată trebuie excluse durerile difuze, ce

urmează unor eforturi fizice mari sau mialgii din cursul virozei.
- Polimialgia reumatică – deși are unele asemănări cu F (dureri difuze),
prezintă și unele diferențe: lipsa punctelor dureroase, VSH crescută, anemie.
- Polimiozita – creșterea enzimelor musculare, CK, LDH, efectuarea EMG
și biopsia musculară.
- Reumatismul psihogen – artralgii intense, care afecteză câteva articulații,
în lipsa oricăror semne inflamatorii locale. Investigațiile sunt normale. Pt a nu
omite o boală organică bolnavul trebuie reevaluat la diverse intervale de timp (1,
3 ,6).
- Sindromul miofascial – distribuția durerii și redoarea sunt regionale (nu
cuprind zone întinse), senzația de oboseală lipsește.

Evoluția este ondulantă (cu accentuări și ameliorări ale simptomatologiei)

ce se întinde pe perioade lungi de timp, câțiva ani. În timp sarcinii și icterului,
simptomele F se pot ameliora.

Prognosticul – favorabil.

Tratament

Psihoterapia – componentă de prim ordin a tratamentului F.

Reguli de igienă – evitarea stărilor de încordare psihică și a stresurilor, relaxare

psihică. Activitate fizică – ex aerobe (alergări sau bicicletă ergometrică, timp de
30 min 5 – 6 /S), înotul, odihnă activă (continuarea anumitor activități agreate de
bolnav).

Farmacologic

- Antidepresivele triciclice
o Amitriptilina 12,5 - 25 mg/zi seara
o Cyclobenzaprina 10 – 30 mg/zi
Cu ameliorarea somnului, oboselii, fără a avea efect asupra punctelor
dureroase.
- SRRI – inhibitorii recaptării serotoninei
o Fluoxetina 10 – 80 mg/zi – Prozac
 - Inhibitor GABA:
o Pregabalin 25 - 75 mg/zi – Lyrica
- Antialgice adjuvante:
o Paracetamol/tramadol – 375/ 37.5 mg 1 sau 2 /zi – Zaldiar,
Doretta.
- AINS:
o Ibuprofen 200 mg x 3 /zi, Naproxen 500 mg x 2/zi
- Miorelaxante:
o Clorzoxazonă 250 mg x 3/zi
o Mydocalm 150 mg x 3/zi
- Infiltrarea locală a punctelor dureroase :
o Diprohos 0.5 – 1 ml asociat cu Xilina 1% 5 – 10 ml

Trament fizical kinetic

- Electroterapie antalgică și miorelaxantă

o CIF , UUS, Laser
o TENS – stimulează fibrele mielinice groase A-beta din nervii
periferici, care (inhibă) modulează stimulii dureroși prin fibrele A-
alfa și C
- Termoterapie
o Aplicații cu parafină
 Sindromul dureros miofascial
Sindromul dureros miofascial are legături strânse cu fibromialgia, la unii
bolnavi acesta poate evolua spre fibromialgie.
Sindromul dureros miofascial se caracteriează prin prezența durerilor și
redorii la niv musculaturii anumitor regiuni ale corpului. El reprezintă o cauză
frecventă de durere musculoscheletală mai ales în regiunea CVC și CVL
inferior, dar și la niv unor zone periferice.
În cazul multor bolnavi pot fi identificați unii factori etiologici:
traumatisme, microtraumatisme repetate, suprasolicitări, tulburări de statică
vertebrală.
În SDM – sunt prezente, ca și în cazul fibromialgiei „punctele
dureroase„ („trigger points„ și „tender points„) , care se găsesc de obicei într-
un număr mic.
Occipital Bilateral, la inserția mușchiului suboccipital
Cervical inferior Bilateral, la proiecția anterioară a spasțiilor intertransverse C5-C7
Trapez Bilateral, la mijlocul marginii superioare
Supraspinos Bilat, la orig mușchiului, deasupra spinei scapulei, langa marginea mediala
Coasta a doua Bilat, artic condrocostală
Epicondilul lateral Bilateral, 2 cm distal de epicondil
Gluteal Bilateral, cadranul fesier supero-extern
Marele trohanter Bilateral, posterior de proeminenșa trohanteriană
Genunchi Bilat, pe fața medială, în țes adipos, lângă interliniul articular

Caracterele „punctelor dureroase„ din SDM sunt următoarele

- Durere persistentă, însoțită uneori de parestezii fără o distribuție
dermatomerică
- Punct dureros la presiune
- Creșterea durerii la contracția și întinderea mușchiului
- Reducerea amplitudinii mișcărilor efectuate cu participarea mm interesați
- Apariția durerii referate, cu distribuție periferică, la palparea „punctului
dureros„
- Prezența unui nodul indurat la niv mușchiului
- Ameliorarea durerii după infiltrația „punctului dureros cu un anestezic
local
Frecvent afectată de SDM este regiune cervicală posterioră; aici putându-se
identifica 7 puncte dureroase
- Reg cervicală propriu-zisă
- Trapez bilateral
- Umeri bilateral
- MS bilat
Durerea iradiată de la niv punctelor dureroase ale reg cervicale este o cauză
frecventă a așa-zisei cefaleei tensionael (tensional-headache).
O altă zonă des afectată este cea lombofesieră; „punctele dureroase„ pot fi
identificate la niv mm fesieri, mai ales la niv fesierului mijlociu, piriformului;
durerea referată de la aceste puncte dureroase către MI poate crea confuzii cu
nevralgia sciatică, determinând efectuara unor investigații paraclinice inutile.
SDM are un bun prognostic, evoluția ducând la diminuarea și dispariția
simptomatologiei algice.
Tratament

- Farmacologic
o Infiltrația Xilinia, Bupivacaină
o AINS topic
- Electroterapie
o Laser, UUS