Stratificarea rășinilor compozite

1. Introducere și clasificare
Numărul de rășini compozite de pe piață este impresionant și copleșitor. Progresele în
tehnologia compozitelor din ultimele decenii au creat multe produse noi, iar alegerea
materialului corect pentru o anumită situație clinică ne va speria și ne va deruta. Următoarea
clasificare generală împarte rășinile compozite moderne, proprietățile și utilizările acestora
în:
1. Hibride: Scop universal sau general; rezistenţă scăzută la uzură, creşterea rugozităţii
suprafeţei pe termen lung, de exemplu restaurări posterioare, Clasa I şi II.
2. Cu micro-umplutură: Mai estetice decât cele hibride, păstrează în timp luciul
suprafeţei, de exemplu Clasa III, IV şi V; variante cu grad ridicat de umplutură
(încărcare) pentru încărcări ocluzale extreme, de exemplu Clasa I şi II.
3. Cu nano-umplutură: Similare cu cele cu micro-umplutură, dar mai estetice; în regiuni
care necesită estetica gurii, au grad ridicat de lustruibilitate, proprietăţi optice
excelente (opalescenţă, fluorescenţă), de exemplu Clasa III, IV şi faţete laminate
compozite directe.
4. Micro şi nano-hibride: Cu scop universal sau general.
5. Fluide: Viscozitate scăzută, umplutură scăzută. Sunt potrivite pentru zonele cu forță
masticatorie scăzută datorită rezistenței scăzute la abraziune , durabilității scăzute și
contracției prin polimerizare .Stresul de polimerizare este mai mic datorită
conținutului redus de material de umplutură. Sunt ideale pentru mici șanțuri și fisuri
care nu sunt supuse încărcăturilor ocluzale, pentru restaurarea dinților primari,
blocarea zonei de retenție pentru proteze indirecte (de ex. incrustații și coroane) și
pentru lineri de înlăturare a stresului pentru cavităţi profunde de clasa I, II, V şi mari,
preferabil variante ce eliberează fluor, de exemplu giomeri(1).
În mod ideal, proprietățile fizice, mecanice și optice ale compozitelor ar trebui să fie
comparabile cu cele ale țesuturilor dure naturale pe care le înlocuiesc. Prin urmare, un
compozit cu micro- sau nano-umplutură este o opțiune ideală pentru restaurări de înaltă
calitate în care aspectul și problemele estetice sunt cele mai importante (1).

2. Stratificarea compozitelor
Estetica este o preocupare majoră pentru pacienții care solicită tratament dentar.
Așteptările pacienților au fost întotdeauna un zâmbet mai bun, o estetică dentară mai bună și
efecte de lungă durată. Stomatologia a evoluat de-a lungul timpului, la fel ca toate
celelelte domenii. Cercetările internaționale au urmărit să găsească soluții care să ofere
pacienților un tratament economic, minim invaziv și în același timp, estetic. Datorită
progreselor înregistrate în materie de materiale dentare și a tehnicilor de restaurare dentare,
zâmbetul unui pacient poate fi acum îmbunătățit din punct de vedere cosmetic prin proceduri
atât directe, cât și indirecte. Fiecare material dentar nou a fost creat pentru a maximiza atât
aspectul, cât și de a face restaurarea o procedura minim invazivă. (2,3).

1
 Rășinile compozitele au crescut semnificativ de-a lungul timpului, în special în
ultimele două decenii, de la descoperirea gravării smalțului de către Bunaocore în 1955 și a
Bis-GMA de către Bowen în 1961 (2).
În prezent, compozitele pot fi considerate metoda de tratament preferată pentru
restaurarea dinților atât anteriori, cât și posteriori. Acest lucru se datorează atât aspectului lor
estetic îmbunătățit, stabilității culorii și duratei manoperei clinice, precum și faptului că sunt
mai ieftine și păstrează structura dentară. O mulțime de probleme cu dinții care sunt atât
estetice, cât și funcționale pot fi rezolvate prin utilizarea compozitelor directe, fie ca
restaurări, fie ca fațetele. Utilizarea compozitelor directe, fie ca restaurări, fie ca fațete, poate
rezolva o mulțime de probleme legate de aspect sau funcționalitate a dinților. Clinicienii au
depus eforturi pentru a îmbunătăți, pe lângă perfecționarea proprietăților materialului, metoda
de aplicare a compozitelor este foarte importantă, pentru a asigura o potrivire mai bună a
culorii între compozit și țesutul dentar natural. Astfel, apariția stratificării și a metodelor de
stratificare a avut un impact major (4).
Pentru a îmbunătăți potențialul estetic al restaurărilor dentare, este esențială
studierea structurilor interne ale dentiției naturale. Aceste cunoștințe trebuie integrate într-o
procedură terapeutică sistematică pentru a obține cele mai bune rezultate estetice. Obiectivul
practicianului trebuie să fie analiza și evaluarea cazurilor clinice și aplicarea unei metode
personalizate de stratificare pentru fiecare caz în parte în restaurările directe din compozit. în
acest caz sunt importante limitările tratamentului, în ceea ce priveste alegerea culorii,
„tehnica sandwich” și diferențele în stratificarea compozitului între dinții anteriori și
posteriori. În protocolului de tratament este importantă selecția elementul de referință, care
poate fi fie un dinte natural care se află lângă sau restaurări provizorii, care permit studiul
diagnosticului unui caz mai mare. Smalțul, dentina și structura elementului de referință sunt
examinate. Structura elementului de referință este analizată în ceea ce privește smalțul,
dentina și marginea incisivă și este reprodusă. Deoarece penetrarea luminii este diferită în
dentiția anterioară și posterioară, stratificarea culorii trebuie să difere în consecință. Dintele
"uzat" trebuie să se distingă de dintele "indemn". În selectarea culorii, se evaluează mai întâi
luminozitatea și saturația dinților; nuanța este selectată cu ajutorul elementului de referință
ales anterior (5,6).
Toate tehnicile de stratificare a compozitelor care au fost publicate până în prezent au
o bază cel puțin teoretic conceptul de reproducere a straturilor histologice așa cum se găsesc
într-un dinte natural (2).

Tehnica Monocromă
Tehnica cea mai comună și cea mai larg practicată este tehnica monocromatică. După
cum sugerează și numele, aceasta implică utilizarea doar o singură nuanță de compozit pentru
a înlocui structura dentară pierdută, fie că este vorba doar de smalț sau atât de smalț, cât și de
dentină. Cele mai multe dintre situații, utilizarea unei tehnici monocromatice nu produce
rezultate estetice optime, deoarece nu se poate obține un rezultat estetic optim, complicând
proprietățile cromatice și optice existente într-un dinte natural nu pot fi reproduse de o
singură nuanță de compozit. Acest lucru lasă pacientul extrem de nemulțumit de rezultatul
final al restaurării. Cu toate acestea, progresele recente în crearea materialelor de restaurare
îmbunătățite au condus la dezvoltarea unui nou "compozit nano-hibrid fotopolimerizabil"
2
(Nuance™, Philips Oral Healthcare) care permite reproducerea esteticii naturale folosind
doar o singură nuanță de pentru întreaga restaurare. Acest compozit nano-hibrid conține
"materiale de umplutură cu mai multe fațete" care reflectă și refractă lumina, replicând
proprietățile optice exacte ale dintelui natural și, prin urmare eradicând cerința pentru orice
policromie,
abordare policromă. Atunci când este utilizat în strat subțire, acesta prezintă transluciditate,
așa cum este necesar pentru restaurarea marginilor incizale, a dinților anteriori, în timp ce
într-un strat mai gros, acest nano-hibrid absoarbe lumina, imitând perfect culoarea mai
închisă, saturată al dentinei naturale (2).

Tehnica de stratificare cu două nuanțe

Tehnica Dual-shade folosește două nuanțe diferite de compozite de rășină pentru
restaurarea structurii dentare pierdute. Este de obicei recomandată pentru începătorii care nu
sunt familiarizați cu conceptul de compozit, stratificare. O nuanță mai închisă, mai opacă,
este selectată pentru a recrea dentina pierdută, urmată de utilizarea unei nuanțe mai
translucide a unei nuanțe de compozit pentru a construi smalțul. Cu toate acestea,
îndemânarea clinicianului este cea care permite selectarea nuanțelor de compozit adecvate
pentru a simula straturile naturale ale dintelui, atât în formă, cât și în culoare (2,7).

Tehnica de stratificare a lui Vanini

Lorenzo Vanini a introdus conceptul de stratificare anatomică. Această tehnică de
stratificare se bazează pe refacerea țesuturilor de smalț și dentină pierdute refăcând locația și
grosimea lor corespunzătoare, ghidată de cele cinci dimensiuni cromatice ale dinților. Cele
cinci dimensiuni cromatice includ: Cromatica - ridicată pentru dentină, luminozitatea - strict
asociată smalțului și scade odată cu vârsta, intensitatea - ca și zonele albe din smalț datorate
unor defecte în mineralizare, Opalescența – limitate doar la treimea incizală și responsabilă
pentru crearea de efectul de halou al smalțului, Caracteristicile – includ mameloanele, benzile
de dentină și margini, petele și fisuri pentru smalț (2).
Înainte de orice intervenție clinică, se efectuează o diagramă cromatică pe baza
dimensiunilor culorii dintelui pacientului. Restaurările sunt construite inițial prin
construirea smalțului lingual/palatin și apoi a smalțului, pereții interproximali folosind
aceeași nuanță de compozit. În funcție de mărimea preparatului, se realizează una sau mai
multe
nuanțe de cromatică ridicată sunt apoi selectate pentru a restaura dentina opacă, acordând o
atenție deosebită "desaturării cromatice" de la gingie până la marginea incizală. Totul este
finalizat după procedurile de finisare și lustruire (2).

Conceptul de stratificare naturală

Conceptul de stratificare naturală, propus de Didier Dietschi, presupune utilizarea a
două mase compozite separate pentru a reface anatomia dintelui. Conceptul se bazează pe
utilizarea dintelui natural ca model și pe identificarea proprietăților optice ale dentinei
adevărate și a smalțului. Acesta utilizează măsurători și raporte de contrast, unde L* este
luminozitatea sau valoarea, a* este nuanța pe axa verde-roșu, iar b* este nuanța pe axa
albastru-galben (2).

3
 Dietschi a sugerat selectarea unui material compozit pentru a reproduce dentina, care
ar trebui să aibă o singură nuanță, o singură opacitate, dar o saturație diferită (dincolo de cele
patru nuanțe obișnuite). El a descris trei tipuri diferite de smalț ca fiind tânăr, adult și
bătrân. Această caracterizare se bazează pe schimbările de valorii L* și a raportului de
contrast în raport cu vârsta a dintelui, smalțul devenind mai galben, mai puțin opalescent și
mai translucid odată cu înaintarea în vârstă. Tehnica implică plasarea stratului de smalț
lingual, urmată de utilizarea unui strat de înaltă cromatică pentru a construi dentina și un
ultim strat
de smalț translucid pentru a finaliza restaurarea. În cazurile în care se observă efecte optice
deosebite în dinte, cum ar fi zonele de hipocalcificare sau zonele cu opalescență ridicată, se
pot folosi nuanțe speciale sau materiale de efect pentru a imita dintele natural.

Tehnica de stratificare histologică

O altă tehnică de stratificare cu numele de Tehnica de stratificare histologică (HLT) a
fost propusă de Jeff T. Blank. Tehnica se bazează pe conceptul de înlocuire a straturilor
dentare pierdute cu un material compozit care seamănă foarte mult cu cele naturale, atât prin
culoare, cât și prin opacitate. În cazul în care numai smalțul, stratul de smalț trebuie să fie
restaurat, atunci o singură nuanță de smalț de compozit este selectată și utilizată. Cu toate
acestea, în cazul unor suprafețe mai mari și preparate mai profunde, se folosesc două nuanțe
diferite
pentru restaurarea dentinei și, respectiv, a smalțului.
HLT a fost susținută ca necesitând "abilități artistice minime", astfel încât chiar și
clinicienii neexperimentați pot obține rezultate cosmetice excelente în câteva minute. În cazul
fațetelor directe din compozit, principiul HLT de a înlocui doar stratul de țesut pierdut se
confruntă cu o ușoară variație. În cele mai multe cazuri, fațetele compozite directe sunt
minim invazive sau, uneori, nu necesită deloc modificări dentare semnificative. Prin urmare,
niciun strat dentar nu este literalmente restaurat. Cu toate acestea, într-un astfel de caz
operatorul trebuie să creeze atât stratul de dentină cromatică care încorporează contururile,
mameloane, cât și stratul de smalț translucid cu replicarea efectului natural de halou la nivelul
marginii incizale. Rezultatul ar fi o restaurare asemănătoare cu cea naturală, cu o estetică
optimă. Newton Fahl Jr. recomandă cu tărie utilizarea de unei abordări policromate pentru
crearea restaurărilor din compozit stratificat. Este o tehnică clinică avansată care utilizează o
serie de nuanțe diferite de compozit pentru a reconstrui substratul dintelui pierdut sau afectat.
Cu această tehnică, clinicianul este capabil să controleze atât culoarea, cât și forma restaurării
finale, obținând astfel rezultate extrem de estetice, eficiente și plăcute pacientului. În scopul
de a stăpâni această tehnică de stratificare, clinicianul trebuie să fie bine familiarizat cu
caracteristicile materialului și proprietățile optice atât ale dintelui natural, cât și ale
materialelor disponibile.

Abordarea stratificării policromatice

Abordarea policromată este favorizată de faptul că dentiția noastră naturală este, de
asemenea, policromată, cu o grosime variabilă și, prin urmare, o croma variabilă și
transluciditatea dentinei și a smalțului în diferite părți ale dintelui. Din acest motiv, aceste
tehnici sugerează selectarea unei singure nuanțe de dentină preferabil cu o nuanță mai mare
4
decât cea a dintelui natural. La nivelul smalțului este indicat să se utilizeze în treimea
gingivală, o nuanță mai saturată și o opacitate mai mare, în timp ce în treimea incizală se
preferă nuanțele acromatice cu transluciditatea mai mare astfel încât să se poată observa
culoarea subiacentă, mameloanele subiacente pot fi vizibile. Pentru o clasă de dimensiuni
medii, IV sau o restaurare directă din compozit sau fațete, Fahl a sugerat utilizarea
următoarelor nuanțe diferite de compozit:
o O nuanță de dentină cu saturație mare și luminozitate mică
o O nuanță pentru smalțul corpului, opusă celei a dentinei, cu o saturație mai
mică și o luminozitatea mai mare
o O nuanță cu efect translucid pentru smalț, pentru a crea un efect translucid în
treimea incizală
o O nuanță de "smalț cu efect semi-translucid alb lăptos" cu opacitate ridicată
pentru a crea contururi și efect de halou
o O nuanță de "smalț cu efect de Luminozitate" care formează stratul final al
restaurării (2).

Style Italiano
O nouă introducere în domeniul esteticii și al stomatologie restaurativă este o tehnică
relativ ușoară, dar foarte estetică, celebră sub numele de Style Italiano. Style italiano este
practic un grup de celebrități italiene, dentiști italieni care sunt ambasadorii acestei tehnici de
restaurare. Conceptul, inițiat de fapt de Dr. Walter Devoto și Prof. Angelo Putignano, are ca
scop echiparea clinicienilor cu cunoștințele și abilitățile necesare pentru a crea restaurări
estetice din compozit care sunt "fezabile, învățabile și repetabile". Tehnica utilizează
rețete de culori speciale pentru producerea restaurărilor stratificate cu doar două mase de
3M™ ESPE™ Filtek™ Supreme XTE Universal Composites. Acest lucru face ca Style
Italiano să fie, în esență, o variație a stratificării în două nuanțe, tehnică de dublă stratificare.
Acesta proclamă utilizarea unei singure nuanțe pentru a recrea dentina și una pentru a
restaura smalțul. Conceptul Style Italiano afirmă că estetica unei restaurări nu depinde doar
de numărul nuanțelor, ci și de morfologia și grosimea straturilor de compozit. O grosime de
0,5 mm a stratului de smalț a fost considerată ca fiind valoarea ideală pentru a obține estetica
optimă în restaurările anterioare.
Datorită evoluției rășinilor compozite, vechile concepte de indicație care limitau
utilizarea lor în mai multe situații clinice s-au schimbat. Această transformare poate fi
atribuită evoluției proprietăților materialelor, cum ar durabilitatea, rezistența la sarcină,
estetica, stabilitatea culorii și predictibilitatea. Performanța clinică a dat, de asemenea,
rezultate favorabile. Aceste calități permit o mai mare conservare a structurii dentare în
comparație cu materialele de restaurare indirecte. Frecvent, medicul stomatolog este provocat
să modifice configurația zâmbetului prin aplicarea unui material artificial pentru a înlocui
structurile dentare lipsă sau eventual prin rearanjarea dispoziției dinților. Un tratament bun
trebuie să respecte și să simuleze dispunerea spațială, relația și aspectul țesuturilor naturale.
Succesul acestei proceduri depinde însă de înțelegerea structurii dinților naturali (8).
În ciuda numeroaselor avantaje ale rășinii compozite, există încă unele dificultăți în
ceea ce privește selecția culorii. Acest aspect este considerat un element primordial pentru

5
obținerea succesului estetic al unei restaurări, dar dacă forma anatomică nu este adecvată,
rezultatul nu va părea natural și armonios în cadrul complexului dento-facial. Adesea, este
posibil să se obțină un rezultat estetic, chiar dacă culoarea este ușor diferită, atâta timp cât
forma, textura suprafeței și opacitatea sunt armonioase. Nuanța unui dinte este determinată de
corelația dintre smalț, dentină și lumină în timpul procesului de refracție și reflexie a
luminii (7,8).
Potrivirea culorilor este o problemă, în special atunci când există o lipsă de opacitate
în nuanța dentinei materialului. O astfel de situație scade valoarea restaurării. Este mai
probabil ca această problemă să fie observată decât o greșeală de nuanță. În timpul procedurii
de finisare și lustruire a restaurărilor anterioare multiple, se recomandă ca zonele de reflexie a
luminii și de deviere să fie conturate cu creionul și verificate cu un calibru cu vârf ascuțit.
Această procedură va permite ca restaurările să fie cât mai simetrice posibil. Câteva proceduri
trebuie abordate (8).
Înainte de procedura de restaurare, se va efectua un tratament de albire în cabinet.
Atunci când albirea este indicată înainte de tratamentele de restaurare adezive, este important
să se aștepte cel puțin 24 de ore înainte de lipire pentru a preveni orice efect negativ al
rezistenței de lipire a rășinii compozite de structura dentară. S-a folosit o tehnică de izolare cu
baraj de cauciuc modificat, precum și un cordon de retracție. Această tehnică le permite
clinicienilor să aibă acces liber la zona gingivală, menținând în același timp câmpul liber de
salivă. Mai mult, au fost îndepărtate doar restaurările vechi compromise. Restaurările vechi
care nu erau compromise de decolorare, colorație marginală sau carii recurente au fost
reparate, căutând în același timp să se îmbunătățească estetica, astfel încât să nu fie eliminată
structura dentară sănătoasă. Pacientul trebuie să fie conștient de faptul că nuanța și textura
materialului se vor schimba în timp. Restaurările necesită, de asemenea, o întreținere
periodică. În plus, trebuie să se pună accent pe protocoalele de igienă orală. Culoarea
restaurărilor estetice poate fi menținută pentru perioade mai lungi de timp prin introducerea
unor restricții asupra obiceiurilor alimentare ale pacientului. Restaurările directe din rășină
compozită au potențialul de a reproduce aspectul unui dinte natural cu rezultate foarte
estetice. În plus, această procedură este o bună opțiune de tratament care este mai puțin
costisitoare decât alte abordări indirecte. Prin urmare, această abordare simplificată are
potențialul de a extinde beneficiile rășinii compozite la un număr mai mare de clinicieni și
pacienți (8).
Ghiduri de nuanțe personalizate
Compozitele dentare se comportă diferit față de țesuturile naturale, iar blocurile
individuale de compozit se comportă nu funcționează ca un ghid de nuanțe fiabil, aceste fapte
vor lăsa medicul dentist într-o situație foarte incomodă poziție foarte dificilă atunci când își
dă seama de masele de culoare de selecție. Scopul personalizării unui ghid de culori generic
este de a obține un sistem cât mai apropiat posibil de realitate atunci când sunt create straturi.
Pentru a face acest lucru, următorii parametri trebuie să fie luați în considerare, în primul
rând, este esențial să se cunoască detaliile din materialului. Este ideal să efectuați potrivirea
culorilor cu un ghid de nuanțe pregătit din "același" materialul de restaurare care va fi utilizat,
deoarece fiecare material are caracteristici fizice și optice diferite. Chiar și aceeași culoare în
diferite mărci poate fi foarte diferită. Cu toate acestea, este obligatoriu ca laboratorul dentar
să se bazeze pe același material care va fi folosit în clinica dentară pentru a asigura

6
consistența. În al doilea rând, pentru a concepe un ghid de nuanțe fiabil, fiecare filă trebuie să
furnizeze o mostră de smalț și dentină în straturi suprapuse de grosimi diferite. Este necesar
să se suprapună straturile deoarece culoarea finală a dintelui rezultă din interacțiunea dintre
dentină și smalț (7,8).
Deoarece cea mai mare parte a dentinei naturale aparține grupa de nuanțe A, cheia
succesului este să se concentreze pe selectarea cromaticii corecte. Stratificarea în straturi
subțiri asigură o precizie ridicată în timpul modelării. Ghidurile cromatice personalizate
împreună cu imagini de înaltă calitate reprezintă cele mai bune mijloace pentru a evalua
rezultatul final. Compozitul de smalț trebuie să fie doar jumătate sau mai puțin
decât jumătate din grosimea smalțului natural, în majoritatea situațiilor. Nomenclatura pentru
rășinile compozite de smalț poate fi confuză în unele sisteme. Aceasta este necesar să se
înțeleagă și să se analizeze fiecare sistem în amănunt înainte de a-l utiliza pentru a evita
greșeli absurde sau grave. Două mase sunt suficiente pentru a găsi o culoare potrivită, de
compromis. 0,5 mm de smalț este grosimea potrivită pentru un aspect optim de opacitate-
transluciditate (7).
Concluzionând, realizarea unor restaurări estetice durabile din compozit, în special în
cadrul zâmbetului, este extrem de satisfăcătoare nu doar pentru pacient, ci și pentru clinician.
Tehnicile de restaurare cu compozit au evoluat de-a lungul timpului și acum oferă posibilități
infinite de restaurare a dinților, atât din punct de vedere funcțional, cât și estetic.
Compozitele, cu progresele în tehnicile de stratificare, oferă cele mai conservatoare, eficiente
din punct de vedere al costurilor și estetice soluții pentru restaurarea cosmetică a dinților. Cu
toate acestea, este obligația profesională și etică a clinicianului să stăpânească arta și știința
esteticii dentare, echipându-se cu cele mai recente tehnici și materiale de succes, astfel încât
pentru a le oferi pacienților săi un tratament de ultimă generație modalități de tratament
inovatoare (2).

7
 Referințe

1. Dr Irfan Ahmad. Evoluţia unui nou material dentar restaurativ. cosmetic dentistry . 2011
May;4:21–32.
2. 1 AYESHA ASLAM 2 BILAL AHMED 3 AZAD ALI AZAD 4 NIDA OVAIS 5 MALEEHA NAYYER.
LAYERS TO A BEAUTIFUL SMILE: COMPOSITE RESIN STRATIFICATION. Pakistan Oral & Dental
Journal. 2016 Apr;36:335–40.
3. Magne P, Holz J. Stratification of composite restorations: systematic and durable replication
of natural aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996;8(1):61–8; quiz 70.
4. Chandrasekhar V, Rudrapati L, Badami V, Tummala M. Incremental techniques in direct
composite restoration. Journal of Conservative Dentistry. 2017;20(6):386.
5. Magne P, Holz J. Stratification of composite restorations: systematic and durable replication
of natural aesthetics. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996;8(1):61–8; quiz 70.
6. Brandt J, Nelson S, Lauer HC, von Hehn U, Brandt S. In vivo study for tooth colour
determination—visual versus digital. Clin Oral Investig. 2017 Dec 6;21(9):2863–71.
7. Manauta J, Putignano A, Manauta J, Salat A, Putignano A, Devoto W, et al. Stratification in
anterior teeth using one dentine shade and a predefined thickness of enamel: a new
concept in composite layering-Part II [Internet]. Vol. 37, Tropical Dental Journal. 2014.
Available from: https://www.researchgate.net/publication/265734421
8. Pontons-Melo J, Furuse A, Mondelli J. A direct composite resin stratification technique for
restoration of the smile. Quintessence Int. 2011 Mar 1;42:205–11.