Sunteți pe pagina 1din 34

5.

2 RESTAURĂRI ALE DINŢILOR CU LEZIUNI CARIOASE


PRIN INLAY-URI DE COMPOZIT

Încercările făcute de către practicieni în rezolvarea neajunsurilor restaurărilor directe


cu materiale compozite a dus la apariţia tehnicilor semidirecte (direct-indirecte) sau indirecte de
restaurare, mai ales în refacerile extinse ale zonelor laterale ale arcadei dentare, piesa astfel
realizată fiind cunoscută sub numele de incrustaţie (inlay sau onlay).
Inlay-urile din materiale compozite reprezintă o alternativă destul de recentă şi
frecvent utilizată pentru reconstrucţia leziunilor coronare din zona laterală a arcadelor dentare
Ele permit o restaurare estetică a ţesuturilor dure dentare care, spre deosebire de restaurările
directe au avantajul că reduc mult contracţia de polimerizare a compozitului şi sunt mai
rezistente la abraziune. Aceste calităţi îmbunătăţite ale restauraţiei din răşină compozită apar ca
urmare a faptului că o mare parte din materialul compozit folosit pentru realizarea inlay-ului este
polimerizată înainte de fixarea acestuia în interiorul preparaţiei şi doar o cantitate mică, un strat
fin de răşină de cimentare va fi supus polimerizării în timpul procesului de cimentare a
incrustaţiei în interiorul preparaţiei.
Dacă tratamentul leziunilor cu pierdere de substanţă dură dentară a dinţilor anteriori
astăzi nu mai constituie o problemă, materialele compozite permiţând rezolvarea acestora cu
destulă uşurinţă şi cu rezultate estetice bune, nu acelaşi lucru îl putem afirma despre restaurările
dinţilor posteriori pentru care specialiştii au încercat şi încearcă încă, să găsească soluţii cât mai
rezistente în timp şi cât mai estetice, care să permită menţinerea stopurilor ocluzale stabile. Una
din aceste soluţii o reprezintă incrustaţiile din răşini compozite.
Avantajele incrustaţiilor estetice din compozit sunt:
 necesită o preparaţie minimală;
 permit o adaptare bună a restauraţiei la marginile preparaţiei, în special la
nivelul pragului gingival;
 permit reducerea contracţiei de priză a materialului compozit prin polimerizarea
piesei în afara cavităţii bucale;
 efectul estetic precum şi comportamentul în timp sunt bune;
 materialul compozit este uşor de manipulat;
 permit ajustări ulterioare ale suprafeţelor ocluzale fiind uşor de adaptat şi reparat;
 sunt radioopace;
 au un preţ de cost accesibil;
 tehnologia de laborator a acestor piese e mai simplă decât a celor din porţelan sau
metal.
Atunci când ne decidem să alegem ca metodă de restaurare estetică un inlay din
răşină compozită este necesară o evaluare corectă a următoarelor elemente:
statusul dentar, estimarea imaginilor radiologice;
efectuarea unei fotografii ca document a situaţiei clinice iniţiale;
starea dintelui ce va fi restaurat şi tipul de preparaţie ce va primi inlay-ul;
localizarea dintelui pe arcadă, pentru a aprecia efortul mecanic pe care restauraţia
îl va susţine;
mărimea şi numărul restauraţiilor. Cazurile în care e vorba de a restaura un număr
limitat de 2-3 dinţi localizaţi pe hemiarcade diferite, acestea pot fi rezolvate ideal prin tehnici
semidirecte pe când, atunci când trebuie trataţi mai mulţi dinţi simultan pe aceeaşi hemiarcadă
sunt indicate tehnicile indirecte;
aprecierea riscului de carie;
calitatea igienei orale;
estimarea culorii;
realizarea unor modele de studiu;
timpul avut la dispoziţie şi răbdarea pacientului;
posibilităţile financiare ale pacientului.

Incrustaţiile realizate din materiale compozite sunt indicate pentru:


 restaurarea molarilor şi premolarilor ambelor arcade dentare;
 dinţi care prezintă margini de smalţ necesare sigilării cu o grosime de cel puţin
0,5 mm;
 restaurări conservative ale dinţilor care au un istm vestibulo-oral de cel puţin 1/3
din distanţa intercuspidiană;
 restaurări estetice la pacienţi cu bruxism, pentru a modera abraziunea dinţilor
antagonişti;
 înlocuirea unor restauraţii de amalgam din motive estetice sau datorită unor
defecte de închidere marginală ale acestora, fracturi ale restauraţiei sau a pereţilor dentari;
 înlocuirea restauraţiilor din materiale compozite compromise din punct de vedere
al integrităţii lor sau a aspectului coloristic.

5.2.1 Prepararea dintelui

Conceptul restaurarilor estetice adezive a schimbat principiile clasice, stabilite de


Black în prepararea cavităţilor astfel încât, pentru acest tip de restauraţii, reducerea de ţesuturi
dure dentare devine mult mai conservatoare întrucât tehnica de colare asigură sigilarea corectă a
interfeţei preparaţie/ restauraţie fără a mai fi necesară o extensie preventivă şi retenţie
suplimentară.
În cazul inlay-urilor estetice din compozit efectuate prin metoda semidirectă (direct-
indirectă) sau indirectă există următoarele principii în prepararea dintelui:
se vor elimina ţesuturile dure dentare afectate de procesul carios;
se va realiza o cavitate care să permită o grosime a materialului restaurator care să
reziste la presiunile masticatorii (cel puţin 1 mm în zonele nesupuse forţelor ocluzale şi de
minimum 1,5 mm în zonele expuse acestor forţe);
întâlnirea dintre pereţii preparaţiei trebuie să se realizeze prin linii şi unghiuri
rotunjite pentru a facilita realizarea piesei şi a reduce riscul de propagare a fracturilor;
pereţii vestibulari şi orali ai cavităţii verticale (clasa a II-a) trebuie să fie uşor
divergenţi spre ocluzal şi spre dintele vecin, iar unghiurile de întâlnire dintre peretele gingival şi
cel axial să fie bine exprimate;
plasarea marginilor cavităţii să fie în afara zonelor centrale ocluzale unde există
pericolul de fractură al marginilor restauraţiei. E de preferat ca toate marginile cavităţii să se
termine în smalţ dar este posibilă şi situaţia în care marginea cervicală a unei preparaţii să fie în
cement;
pereţii preparaţiei să fie netezi, fără anfractuozităţi;
peretele pulpar trebuie plasat la cel puţin 1,5- 2 mm adâncime şi la cel puţin 0,5
mm în dentină;
plasarea peretelui axial se va face în raport cu extinderea procesului carios;
forma peretelui pulpar nu trebuie neapărat să fie plană, ea va depinde de
extinderea procesului carios şi de necesitatea de inserţie şi dezinserţie a piesei în cavitate;
dacă peretele pulpar este la mai puţin de 0,5 mm de ţesutul pulpar, se va aplica un
strat de protecţie pulpară. Se va recurge la o reconstrucţie a peretelui pulpar cu cimenturi
ionomeri de sticlă care oferă şi o posibilă protecţie la carie prin eliberare de fluor. Această
protecţie prin reconstrucţie cu ionomeri de sticlă este aplicabilă şi acolo unde marginea cervicală
se termină în cement.

5.2.2 Metode de realizare a inlay-ului

Realizarea unei incrustaţii din material compozit se poate face prin 2 metode:
-metoda semidirectă (direct-indirectă)
-metoda indirectă

5.2.2.1 Metoda semidirectă (directă-indirectă)

Metoda semidirectă (direct/indirectă) de realizare a inlay-ului presupune realizarea


acestuia direct în gura pacientului dar el va fi terminat în afara ei. Se va proceda în felul următor:
 după realizarea preparaţiei dintelui, cavitatea va fi spălată, uscată, bine izolată,
scop pentru care e de preferat să se folosească diga. Dintele şi cavitatea astfel pregătite vor fi
lubrefiate prin pensulare cu un lubrefiant compatibil cu materialul compozit, care va fi întins cu
un jet de aer; această operaţiune are drept scop să permită ca inlay-ul, după realizarea sa, să
poată fi îndepărtat cu uşurinţă din cavitate.
 la cavitatea astfel pregătită se va aplica, pentru cavităţile ocluzo-proximale o
matrice transparentă şi pană reflectorizantă. Răşina compozită aleasă va fi plasată în preparaţie
după tehnica indicată tipului de material compozit şi după tipul de cavitate şi apoi supusă
polimerizarii. Polimerizarea, o dată terminată, piesa va fi scoasă din cavitate. Pentru inlay-ul
proximo-ocluzal se va folosi, în acest scop, o sondă dentară cu care se exercită presiuni dinspre
zona interproximală spre ocluzal, cu atenţie să nu se fractureze marginile sale sau un fir de aţă
plasat interdentar şi fixat într-o excrescenţă a materialului compozit, de regulă la nivelul central,
în zona fosei, ea jucând rol de mâner.
 după îndepărtarea sa, piesa va fi supusă unei noi polimerizări în afara cavităţii
bucale timp de 60 de secunde, după care va fi supusă unui proces termic sau fototermic
(postpolimerizare) într-un cuptor la 110 C timp de 7 minute, combinaţia dintre căldură şi lumină
asigurând o polimerizare completă a materialului. Această tehnică îmbunătăţeşte astfel
proprietăţile fizico- chimice ale materialului, rezistenţa sa la abraziune, stabilitatea dimensională
şi permite o mai bună adaptare şi sigilare marginală.
 piesa astfel obţinută înainte de plasare şi cimentare va fi probată în gură,
urmărindu-se:
-integritatea marginală a piesei;
-interrelaţiile de contact proximal cu dinţii vecini;
-relaţiile de ocluzie cu arcada dentară antagonistă;
-culoarea inlay-ului.
Se vor efectua eventualele retuşuri, după care piesa va fi cimentată în cavitate. În acest scop, se
va recurge la curăţarea atentă a inlay-ului şi a suprafeţei dentare înaintea gravării sale acide. Se
va alege sistemul adeziv astfel: pentru un inlay foarte transparent se va utiliza un sistem de colaj
complet fotopolimerizabil, pentru un inlay mai puţin transparent şi o restauraţie mai mare se va
alege un sistem << dual>>. Se va aplica adezivul de colaj şi primer-ul pe suprafaţa inlay-ului
după care el va fi plasat în cimentul de sigilare din cavitate.
Se va îndepărta excesul ocluzal şi proximal, se polimerizează rapid şi scurt inlay-ul
după care se va verifica dacă în zona proximală nu există exces. Răşina în această fază nu este
încă total polimerizată, ceea ce permite îndepărtarea resturilor existente cu destulă uşurinţă, cu
atât mai mult cu cât inlay-ul este suficient fixat pentru a nu putea fi dislocat.
După îndepărtarea excesului de material existent se va face polimerizarea completă
a inlay-ului prin fotopolimerizarea acestuia timp de 3 minute (1 minut ocluzal, şi câte 1 minut
vestibular şi oral) după care se reverifică suprafaţa sa şi se vor îndepărta eventualele resturi
rămase neobservate în faza anterioară.
Se scoate diga şi se trece la finisarea preparaţiei. Pacientul va fi instruit asupra
igienei orale cotidiene, va fi chemat la control la 2 săptămâni pentru a îndepărta şi ultimele
resturi de ciment ce mai pot exista.

5.2.2.2 Metoda indirectă

Metoda indirectă dispune de două variante de lucru :


– o metodă indirectă imediată, care presupune realizarea piesei în aproximativ 20-
30 de minute în laborator;
- o metodă indirectă, realizată în laborator în două şedinţe de tratament.

5.2.2.2.1 Metoda indirectă imediată


Reprezintă o alternativă de realizare a inlay-ului din răşină compozită pe un model
realizat după o amprentă a preparaţiei dintelui în alginat în care va fi turnat modelul din silicon
cu vâscozitate scăzută şi priză rapidă. Acesta va fi plasat pe un soclu de silicon dur şi modelul
obţinut va fi tăiat cu o lamă de ras (fiecare dinte de restaurat în parte) astfel încât contactul la
nivel gingival să rămână intact, obţinându-se, în final, un bont mobil.
În acest model se va realiza de către tehnician piesa din răşină compozită, după
tehnica descrisă la metoda semidirectă, acesta respectând indicaţiile medicului cu privire la
culoarea dorită. Anatomia ocluzală şi proximală a dintelui trebuie, de asemenea, respectată şi
refăcută corect. Polimerizarea se va face complet, câte 40 secunde pentru fiecare faţă şi, după
terminarea acesteia, inlay-ul va fi scos de pe model prin uşoară presiune dinspre proximal spre
ocluzal. Urmează polimerizarea prin căldură la 100 ºC pentru 15 minute în cuptorul CRC –100
Curing Oven (Kuraray) sau 7 minute la 110 ºC în cuptorul de fotopolimerizare DI 500 (Coltene
AG) sau sistemul Ivomat de polimerizare la căldură/presiune (Ivoclar Vivadent).
Piesa realizată după această metodă va fi supusă aceloraşi pregătiri descrise la
tehnica semidirectă înainte de cimentare, iar cimentarea sa va necesita aceeaşi tehnică deja
descrisă.

5.2.2.2.2 Metoda indirectă în două şedinţe de tratament


Presupune o amprentă care să realizeze o amprentare într-un timp atât a dinţilor de
restaurat cât şi a antagoniştilor, cu un material care să rămână stabil pentru a putea fi trimis în
laborator. După această amprentă tehnicianul realizează modelul cu preparaţia pentru inlay pe un
bont mobil pe care, cu ajutorul unui creion de culoare roşie el va marca marginile preparaţiei, iar
pe suprafaţa preparaţiei va plasa un mediu de separaţie prin pensulare şi uscare cu un jet fin de
aer care să permită acoperirea fiecărei zone a preparaţiei.
După realizarea amprentei, preparaţia de la nivelul dintelui va fi restaurată
provizoriu cu o răşină acrilică autopolimerizabilă . Nu se face izolarea pentru a permite unui strat
fin de salivă să umecteze preparaţia, având, astfel, rolul de lubrefiant necesar îndepărtării
restauraţiei. După ajustarea restauraţiei provizorii în ocluzie prin mişcări de închidere şi
deschidere a gurii şi mişcări de lateralitate, după polimerizarea iniţială până la cea finală,
restauraţia va fi mişcată sus-jos pentru a nu se lipi. După terminarea polimerizarii piesa este
scoasă din gură, se îndepărtează excesul, se finisează, se refixează în gură, unde, cu ajutorul
hârtiei de articulaţie va fi controlată ocluzia şi făcute ultimele retuşuri. Piesa, astfel pregătită va
fi cimentată temporar cu un ciment non-eugenol.
În laborator tehnicianul va realiza inlay-ul după aceiaşi tehnică a metodei indirecte
imediate după care, în şedinţa următoare, piesa e trimisă în cabinet.
Medicul va îndepărta restauraţia provizorie evitând deteriorarea preparaţiei şi va
realiza o curăţire a acesteia de orice urme de ciment .Urmează o spălare, uscare şi izolare a
dintelui, precum şi curăţirea inlay-ului care va fi aşezat cu blândeţe în cavitate unde va fi evaluat
după aceleaşi criterii ca la metoda semidirectă, retuşat, individualizat, finisat şi lustruit, după
care va fi cimentat în preparaţie după tehnica descrisă anterior.

5.2.2.3 Realizarea inlay-ului cu ajutorul metodei de reconstrucţie

Metoda reconstrucţiei în realizarea unui inlay se utilizează la dinţi ce prezintă o


restauraţie de amalgam sau compozit compromisă, într-o preparaţie cu distrucţie importantă a
ţesuturilor dure dentare care ar necesita o restauraţie foarte voluminoasă. În scopul conservării
cât mai mult a ţesuturilor dure dentare, se va proceda la o reconstrucţie a cavităţii existente, după
îndepărtarea restauraţiei vechi, necorespunzătoare (Schmidseder 1999)(50). Această
reconstrucţie reprezintă în acest caz, o parte importantă a realizării unui inlay estetic din material
compozit. Tehnica sa de realizare presupune mai multe etape:
anestezie, dacă aceasta este necesară;
izolarea câmpului operator;
îndepărtarea restauraţiei existente şi a linerului, când acesta există şi expunerea
ţesuturilor dure dentare în totalitate;
îndepărtarea ţesuturilor alterate de un eventual proces carios existent;
aplicarea unui strat de material protector cu hidroxid de calciu, dacă peretele
pulpar sau parapulpar are o grosime mai mică de 0,5 mm şi protecţia acestuia cu ciment ionomer
de sticlă ca material de reconstrucţie ce are şi avantajul că permite o protecţie împotriva apariţiei
cariei secundare prin eliberare de fluor; atunci când protecţia pulpară nu e necesară, tehnica de
hibridizare a plăgii dentinare oferă o protecţie suficientă ţesutului pulpar;
aplicarea atentă a gravării acide în cavitatea astfel pregătită prin metoda “total
etch”, cu acid fosforic 30- 40% timp de 15 secunde; urmează spălare abundentă cu apă şi uscarea
scurtă a cavităţii;
aplicarea imediată a adezivului de colaj; alegerea unui material adeziv de ultima
generaţie este de preferat pentru acest tip de reconstrucţie;
după aplicarea şi polimerizarea adezivului dentinar şi a primer-ului, cavitatea va fi
umplută cu material compozit de preferinţă transparent, care permite o restaurare transparentă, se
polimerizează rapid şi este uşor de modelat. Se poate utiliza însă orice alt material compozit.
se va realiza ulterior preparaţia în materialul restaurator aplicat anterior cu
ajutorul instrumentarului rotativ, la început freze diamantate, având în vedere că toate limitele
preparaţiei să se afle în smalţ, excepţie putând face zona cervicală a preparaţiei care, uneori, se
află în cement. După prepararea grosieră cu frezele diamantate, se face finisarea preparaţiei cu
freze dure sau cu instrumente de mână, mai ales peretele proximal şi zona cervicală. Pereţii
proximali vor fi modelaţi suplimentar cu discuri.
se verifică limitele preparaţiei, dacă nu există resturi de ţesut dentar alterat, dacă
există volum suficient pentru inlay, dacă e bine să se realizeze inlay sau e necesară realizarea
unui onlay sau coroană parţială;
amprentarea cavităţii, realizarea obturaţiei provizorii, realizarea inlay-ului în
laborator, proba şi plasarea sa în cavitate după retragerea restauraţiei provizorii sunt identice cu
cele descrise deja.

Avantajele inlay-ului de compozit în raport cu cel de ceramică


 estetica sa este bună, adesea mai bună decât cea a ceramicii şi se menţine timp
îndelungat dacă este realizată după o tehnică corectă şi pacientul respectă toate indicaţiile
medicului;
 rezistenţa la abraziune depinde de tipul de material folosit şi de abraziunea
smalţului; inlay-ul de ceramică poate abraza foarte puternic antagoniştii;
 ambele metode permit o preparaţie conservatoare dar, faţă de ceramică, inlay-ul de
compozit cere un volum mai mic al preparaţiei;
 se adaptează uşor şi se repară la fel de uşor prin simplul adaos de răşina compozită
 tehnica de lucru este uşoară.
Are însă câteva inconveniente:
 rezistenţa la abraziune este inferioară inlay-lui din ceramică;
 nu este încă suficient de rezistent pentru plasarea sa pe suprafeţele dentare supuse
forţelor ocluzale.

Avantajele în raport cu restaurările compozite directe


 oferă medicului posibilitatea de a controla limitele cervicale ale restauraţiei, de a
realiza o adaptare corectă la pragul gingival şi o morfologie corectă a feţei proximale precum şi
realizarea unui punct de contact optim şi a unei ocluzii corecte;
 prin modelarea şi finisarea compozitului în laborator se pot îmbunătăţi
proprietăţile sale fizice, mai ales după tratamentul la cald care determină creşterea rezistenţei la
abraziune, la flexiune şi a modulului de elasticitate;
 e relativ uşor de obţinut şi plasat în interiorul preparaţiei şi e simplu de obţinut o
sigilare bună a marginilor, ceea ce reduce mult posibilitatea de apariţie a cariei secundare şi a
coloraţiilor la nivelul dinţilor cuspidaţi în raport cu obturaţiile directe cu răşină. Pierderea
etanşeităţii marginale este redusă.
Dezavantajul acestora este ca tehnică indirectă necesită:
 o şedinţă suplimentară de lucru la fotoliu şi o restauraţie provizorie
 costul manoperei este mai ridicat datorită suprapunerii costului de execuţie a
piesei în laboratorul de tehnică dentară.

5.5 TEHNICA FAŢETĂRILOR CU MATERIALE COMPOZITE

Este o metodă de rezolvare a unor defecte de fizionomie ale dinţilor prin acoperirea
totală a feţei lor vestibulare cu o faţetă fizionomică. Metoda necesită îndepărtarea minimă a
smalţului de pe suprafaţa vestibulară a dintelui fiind astfel o metodă mai biologică decât
restaurarea cu microproteze. Metoda poate fi folosită şi după o prealabilă decolorare a dinţilor,
atunci când rezultatele acesteia nu sunt satisfăcătoare, decolorarea potenţând rezultatele faţetării.
Faţetele pot fi realizate din:
- materiale compozite, realizate prin tehnica directă sau indirectă;
- din ceramică, realizate prin metoda indirectă.
La început faţetările au urmărit doar acoperirea feţei vestibulare a dintelui cu o
faţetă din material compozit sau ceramică după o prealabilă gravare acidă a suprafeţei neşlefuite
a smalţului. Această metodă avea avantajul că era : - neinvazivă;
- permitea la nevoie să se recurgă la o altă
alternativă terapeutică.
Metoda era dezavantajoasă pentru că: - determina o faţă vestibulară a dintelui mult mai bombată
în raport cu omologul său şi cu dintele vecin;
- de multe ori determina inflamaţia mucoasei gingivale;
- dislocarea faţetei se producea destul de frecvent.
Aceste neajunsuri au determinat apariţia metodei care apelează la o îndepărtare
minimă din smalţul feţei vestibulare a dintelui care urmează a primi o faţetă din răşină
compozită. Această preparaţie minimă are câteva avantaje:
 realizează spaţiul necesar materialului pentru faţetare refăcând în acelaşi timp şi
aspectul morfologic al dintelui;
 prin şlefuirea minimală ce se efectuează se îndepărtează stratul superficial de
smalţ care, în genere este mai bogat în fluor şi deci mai rezistent la demineralizarea acidă;
 permite realizarea unei suprafeţe de smalţ rugoase, optimă adeziunii;
 permite realizarea unei delimitări nete a preparaţiei.
Faţetele din materiale compozite pot fi realizate prin două metode:
- metoda directă, în care faţetele sunt executate de medic în cabinet,
- metoda indirectă, cu faţete efectuate de medic în cabinet, după o amprentă
prealabilă şi un model de studiu efectuat după aceasta, sau în laborator de către tehnician, pe un
modelul efectuat după amprentă.
Această metodă constă în aplicarea pe suprafaţa vestibulară a dintelui modificat în
acest scop a unui material compozit fotpolimerizabil, de culoare asemănătoare cu cea a dintelui
natural.
Înaintea tratamentului medicul trebuie să facă un examen clinic atent, care să-i
permită aprecierea unor elemente esenţiale pentru atitudinea terapeutică:
 prezenţa leziunii cauzatoare a modificării aspectului cosmetic al dintelui /dinţilor
cu aprecierea etiologiei sale;
 să stabilească gradul de implicare al ţesuturilor dure dentare (smalţ, dentină) şi
limitele acesteia;
 stabilirea statusului dentar, a igienei orale precum şi a riscului de carie al
pacientului;
 să stabilească morfologia viitoarei faţete, în conformitate cu cea a dintelui
omolog. În acest scop se vor efectua fotografii ale zonei implicate şi un model de studiu;
 să stabilească culoarea viitoarei preparaţii în acord cu dorinţa pacientului şi cu
vârsta lui;
 să aleagă materialul compozit adecvat, în funcţie de ocluzie şi de posibilităţile de
finisare ale materialului ales;
 să stabilească tehnica de tratament cea mai indicată;
 să avertizeze pacientul că va trebui, ca purtător al restauraţiei ce va fi efectuată,
să respecte indicaţiile primite cu privire la igiena orală şi să revină cu regularitate la control.
Prepararea feţei vestibulare presupune îndepărtarea din smalţul de pe faţa
vestibulară a dintelui a unui strat în grosime de 0,3-0,5 mm la dinţii vitali şi de 0,5-1 mm la dinţii
devitali, respectând conturul convex în sens axial şi transversal al coroanei dentare.
Limitele preparaţiei vor fi :
- cervical - până la marginea liberă a gingiei,
- subgingival;
- supragingival;
- proximal - până în vecinătatea punctului de contact fără a-l desfiinţa, pe cât
posibil;
- incizal - până la nivelul muchiei incizale fără a se prelungi spre oral decât dacă
este necesară şi o alungire a dintelui/dinţilor.

5.5.1. Indicaţiile şi contraindicaţiile faţetărilor cu răşini compozite

Indicaţiile faţetelor compozite sunt:


 situaţii clinice în care este afectat smalţul fără interesarea dentinei cum ar fi :
 cazurile de uzură dentară prin abraziune, localizate în regiunea cervicală
a dinţilor anteriori;
 ca metodă de tratament a eroziunilor chimice;
 pată albă cretoasă ce nu beneficiază de rezolvare prin tehnica de micro-
abraziune;
 hipoplazii minore de smalţ;
 fluoroză sau discromii determinate de administrare de tetraciclină, sau
de alte cauze, la care metodele de albire nu au dat rezultatele scontate;
 în situaţii clinice cu modificări de formă, volum şi poziţie ale dinţilor;
 pentru închiderea unor treme sau diasteme;
 în funcţie de ocluzie, în sensul că o ocluzie psalidodontă sau o ocluzie
adâncă este favorabilă faţetării dinţilor maxilari dar mai puţin avantajoasă pentru feţele
vestibulare ale dinţilor frontali mandibulari ce vin în contact direct cu faţa orală a dinţilor
maxilari. Tipul de ocluzie este factor determinant în alegerea tipului de material compozit.
Astfel, în ocluzia psalidodontă, pentru dinţii arcadei superioare, materialele compozite
fotopolimerizabile cu microumplutură sunt de preferat, ele permiţând o bună finisare şi lustruire
şi deci un efect estetic maxim.
În ocluzie psalidodontă sau ocluzie adâncă în acoperiş, la nivelul muchiei incizale
şi pe o anumită lungime a feţei vestibulare care suportă forţe mari, e necesar să se utilizeze
compo- zite hibride sau cu macroumplutură.
Contraindicaţiile faţetărilor sunt:
 discromii severe;
 ocluzie cap la cap;
 obiceiuri vicioase (roaderea unghiilor, a creionului, pipei), pacienţi cu bruxism,
etc.;

5.5.2 Tehnica de realizare a faţetelor compozite

Tehnica de realizare a faţetelor compozite necesită o preparaţie specială, ce are


anumite caracteristici.
Pentru obţinerea adâncimii necesare unei faţete din compozit se utilizează freze
speciale cu limitator, cu benzi active diamantate şi inactive, netede, cu care se fac în smalţ
şanţuri transversale sau verticale cu grosimea cerută, ce nu va depăşi profunzimea de 0,3-0,5 mm
la dinţii vitali după care, şanţurile astfel obţinute se desfiinţează cu o freză diamantată flacără cu
vârf rotunjit sau cu o freză flacără obişnuită. (fig. 5.20). De preferinţă se lucrează fără anestezie
pentru a putea controla sensibilitatea dentară.
Fig. 5.20 - Frezele utilizate pentru prepararea feţei vestibulare
a dinţilor în vederea faţetării.

Pe dinţii în vestibulo-poziţie e necesară o şlefuire a unui strat mai gros de smalţ care
să permită realizarea unei faţete care să nu realizeze o bombare exagerată a feţei vestibulare.

Dinţii palatinizaţi vor fi faţetaţi fără o şlefuire prealabilă sau una minoră, pentru a
reduce cantitatea de material compozit necesară faţetării şi asemănător se va proceda şi în cazul
necesităţii închiderii unor treme sau diasteme.

La dinţii foarte închişi la culoare, la care va fi necesară aplicarea unor agenţi


opacifianţi sau coloranţi suplimentari se va şlefui o cantitate mai mare de smalţ care să permită
aplicarea acestora.
Marginile proximale ale preparaţiei trebuie să se extindă suficient pentru a permite
mascarea zonei afectate dar pe cât posibil, e bine să se păstreze punctul de contact intact, având
în vedere că el e foarte dificil de realizat ulterior.
Limita cervicală a preparaţiei vestibulare se va realiza cu prag şi aici reducerea
stratului de smalţ este de 0,3 mm şi în concordanţă cu aspectul mucoasei gingivale. Această
limită cervicală poate fi plasată supragingival, subgingival sau de preferat, la nivelul marginii
gingiei libere. În cazul unor discromii dentare grave, ca de exemplu cele tetraciclinice grave, se
va îndepărta zona închisă la culoare de la baza preparaţiei.
Marginea incizală va fi la nivelul crestei incizale şi în această zonă se va şlefui un
strat de 0,5 mm de smalţ (fig. 5.21). Când este necesară în acelaşi timp şi o lungire a dintelui,
şlefuirea se extinde peste marginea incizală spre lingual şi se va termina cu prag lingual rotunjit.

Fig. 5.21 – Reprezentarea schematică a pregătirii feţei


vestibulare a dintelui pentru faţetările de compozit.
5.5.2.1 Tehnica directă de faţetare

Tehnica directă de faţetare presupune următoarele etape:


 se alege culoarea materialului compozit pe un dinte alăturat, umezit în prealabil,
pe care se va aplica compozitul direct pe suprafaţa de smalţ negravat, la lumina zilei. Se va
folosi cheia de culori a trusei. Alegerea culorii este subiectivă, medicul poate să perceapă
culoarea în mod diferit faţă de pacient, de aceea e bine ca alegerea culorii să fie făcută împreună
cu pacientul şi cu o altă persoană, asistenta de cabinet sau un membru al familiei pacientului.
Aceştia trebuie să se pună de acord în privinţa culorii. Se va recurge, dacă e cazul, la realizarea
unor tente de culori diferenţiate pe arii cu aspecte cromatice diferite: 1/3 cervicală, 1/3 medie şi
1/3 incizală.
 se spală şi se usucă dintele după care se izolează cu multă atenţie pentru a se evita
contaminarea cu salivă a suprafeţei preparate şi demineralizate, ceea ce ar împiedica o adeziune
optimă. De asemenea, izolarea trebuie să fie bună un timp mai lung, necesar operatorului în
realizarea preparaţiei.
 se procedează la demineralizarea smalţului folosindu-se un gel demineralizant
timp de 15 secunde. Unii autori recomandă în prealabil izolarea dinţilor vecini cu benzi de
celuloid pentru a nu risca atingerea suprafeţelor lor cu gelul demineralizant;
 se spală cu apă suprafaţa gravată timp de 15 secunde;
 se usucă complet după care se umezeşte suprafaţa dentară cu o buletă de vată
umezită în apă distilată sau se face de la bun început o uscare incompletă a dintelui;
 se aplică adeziv amelo-dentinar, o picătură în zona centrală a smalţului după care,
cu o pensulă fină se întinde spre marginile preparaţiei şi apoi este suflată blând cu aer şi se
fotopolimerizează 20 secunde;
 se trece la aplicarea materialului compozit folosind una din tehnicile de faţetare
în capă sau strat cu strat.
 Faţetarea directă în capă necesită folosirea unei cape transparente (1/2
vestibulară) care va fi adaptată la colet şi proximal pe suprafaţa preparată, înainte de realizarea
demineralizării. Dacă este vorba de aplicarea mai multor faţete de compozit, este bine să se
recurgă anterior la pregătirea capelor pe un model de studiu.
Dacă dinţii sunt foarte închişi la culoare se pot utiliza, pentru mascarea acestei
culori, fie agenţi opacifianţi, care împiedică trecerea luminii datorită oxidului de titan şi a altor
pigmenţi opaci pe care îi conţin, fie coloranţi destinaţi să modifice culoarea faţetei. Uneori, se
pot aplica ambele în scopul de a îmbunătăţi rezultatul estetic al restauraţiei. Aceste substanţe sunt
răşini de culori şi vâscozităţi diferite, pe bază de BisGMA sau UDMA şi cu adaus de pigmenţi
sau coloranţi. Se prezintă sub forma de:

- lacuri volatile (opacifianţi) care se pensulează pe suprafaţa dentară pregătită, în


grosime minimă;
- siropuri (opacifianţi şi coloranţi), care se aplică prin pensulare dar au tendinţa să se
acumuleze în zonele cu concavităţi şi să se aplice în strat mai fin în zonele convexe;
- geluri (opacifianţi şi coloranţi), aplicate prin pensulare sau cu ajutorul unui instru-
ment de metal sau de material plastic.

Dacă dintele ce va fi faţetat e foarte închis la culoare se trece la aplicarea opacifi-


antului care a fost ales în etapa de alegere a culorii şi se va aplica de la cervical spre incizal şi
proximal şi, datorită opacităţii sale va fi fotopolimerizat 40 de secunde. Se vor aplica 2-3 straturi
şi fiecare se va polimeriza separat. Excesul va fi îndepărtat cu o freză fină diamantată. Peste
stratul opacifiant se va aplica din nou un adeziv care va fi fotopolimerizat 20 secunde. Pe prepa-
raţia astfel pregătită se va aplica o cantitate de compozit cu ajutorul unei spatule umezite în
răşina adezivă, după care matricea coronară este umplută cu material compozit şi va fi plasată pe
dinte în poziţie corectă şi cu presiune. Se va fotopolimeriza timp mai îndelungat (60 de secunde)
vestibular şi oral şi se îndepărtează excesul.
Finisarea faţetei se face cu freze diamantate efilate iar finisarea marginală cu discuri
flexibile din oxid de aluminiu. Faţeta va fi adaptată în poziţie de relaţie centrică, propulsie şi
lateralitate.

Această metodă are avantajul că este : - mai rapidă;


- mai comodă;
- contracţia de priză a compozitului este mai
redusă;
are însă dezavantajul că cere o bună manualitate din partea operatorului.

 Faţetarea directă strat cu strat se face astfel:


- se aplică compozitul cu ajutorul unor spatule ce nu aderă de acesta, spatule de
aluminiu anodizat sau teflonat sau din material plastic, sau se umezeşte spatula inoxidabilă cu o
picătură de adeziv. Se aplică succesiv straturile de material compozit şi se fotopolimerizează pe
rând strat cu strat, după unii autori dinspre palatinal de 2-3 ori timp de 40-60 de secunde, apoi şi
dinspre vestibular. Metoda permite alegerea diferenţiată a culorilor pe vertical rezultând un
aspect fizionomic superior dar contracţia de priză e mai mare ca la metoda cu capă.

Nu trebuie să se realizeze o grosime exagerată a materialului, mai ales la colet


pentru că excesul de material compozit poate duce la afectarea parodonţiului marginal.
 se procedează la modelarea, în conformitate cu vârsta pacientului, a lobilor
vestibu- lari şi a muchiei incizale.
 finisarea se face cu freze de finisat efilate, puţin active la început iar finisarea
finală se face cu discuri flexibile din oxid de aluminiu, benzi abrazive, gume şi paste de lustruit
(fig. 5.22).

Faţeta trebuie să respecte curburile anatomice ale dinţilor şi să se înscrie în curbura


normală a arcadei dentare.
Faţetarea poate fi precedată de o tehnică de albire a dinţilor. Atunci când substratul
dentar pe care urmează a fi aplicată faţeta este foarte închis, se pot utiliza agenţi de mascare a
culorii sub compozit, opacifianţi sau coloranţi.

A B
C

D E

Fig. 5.22- Faţetarea cu compozit a lui 21 modificat de culoare:


A - aspect iniţial;
B - realizarea şanţurilor orizontale de ghidaj;
C - prepararea finală;
D - aplicarea răşinii compozite;
E - forma finală a faţetei.

Faţetarea presupune, în condiţiile aplicării de agenţi coloranţi sau opacifianti,


indiferent de tehnica directă aleasă, următorii timpi:
- preparaţia vestibulară,
- demineralizarea stratului de smalţ ce va fi acoperit de faţetă,
- aplicarea sistemului adeziv,
- aplicarea stratului de opacifiant / colorant,
- aplicarea materialului compozit şi polimerizarea sa,
- finisarea şi lustruirea finală,
- instruirea obligatorie a pacientului asupra metodelor de igienă indicate şi a res-
tricţiilor imediate necesare,
- controlul periodic al restauraţiei.

 Avantajele faţetării directe cu material compozit sunt următoarele:


- se efectuează în cabinet într-o singură şedinţă de tratament,
- are şanse mai mari de a fi mai exactă decât metoda indirectă,
- nu necesită laborator,
- este mai ieftină.

 Dezavantajele metodei constau în faptul că:


- efectul fizionomic este mai puţin optim şi rezistenţa coloristică în timp e mai puţin
stabilă decât la faţetele realizate prin metodă indirectă;
- este dificil de realizat protecţia punctului de contact;
- au rezistenţă mecanică mai mică.

5.5.2.2 Tehnica indirectă de faţetare


Este o alternativă ce presupune un model realizat după o amprentă prealabilă cu
un silicon cu priză rapidă şi pe care medicul realizează faţeta din compozit fotopolimerizabil şi
apoi o aplică în aceeaşi şedinţă pe dinte prin cimentare. Această metodă cere mai mult timp de
lucru decât faţetarea directă dar este un procedeu mai simplu pentru practician.
Faţeta poate fi realizată şi în laborator, de către tehnicianul dentar pe un model de
lucru efectuat după o amprentă şi apoi trimisă pentru cimentare în cabinet. Are avantajul că
contracţia de priză a materialului compozit este mai mică, ea făcându-se în afara cavităţii bucale
dar necesită două şedinţe de lucru şi, datorită intervenţiei laboratorului, este mai costisitoare.

6.1 INCRUSTAŢII TIP INLAY DIN CERAMICĂ

Incrustaţiile din porţelan tip inlay sunt restaurări fabricate din materiale ceramice
realizate cu ajutorul laboratorului. Ele sunt aplicate în preparaţii prin tehnica de adeziune cu
răşini şi au o rezistenţă crescută la presiune dar rezistenţa la tractiune este scăzută, de aceea
restaurările care nu au o bază de suport solidă trebuie evitate (Ehrnford şi Scholander 1995)(9).
În principiu există 3 metode de a creşte durabilitatea restauraţiei:
 optimizarea preparaţiei prin:
 rotunjirea unghiurilor interne şi a suprafeţei preparaţiei;
 crearea unui spaţiu de 2 mm pentru ceramică în toate zonele ce sunt supuse
presiunii masticatorii şi unde restaurarea va fi situată în dentină;
 reducerea înălţimii cuspizilor pentru a preveni fracturarea lor.
 utilizarea unei ceramici cu o durabilitate crescută;
 utilizarea tehnicilor adezive.
Inlay-urile ceramice oferă 3 mari avantaje în raport cu alte restauraţii:
 sunt mult mai estetice,
 refac rezistenţa dinţilor compromişi;
 sunt mult mai conservatoare în comparaţie cu cele metalice.

6.1.1 Indicaţiile şi contraindicaţiile incrustaţiilor


ceramice

Incrustaţiile din porţelan au indicaţii foarte precise, care dacă nu sunt respectate, pot
duce la compromiterea restauraţiei lucru total neindicat atât din cauza costului lor destul de
ridicat cât şi al volumului de muncă şi al timpului investit pentru realizarea lor. Aceste
considerente presupun alegerea corectă a acestei opţiuni de restaurare, după un examen clinic
foarte bine condus şi cu luarea în consideraţie a tuturor factorilor pro şi contra.

- Indicaţiile lor sunt:

 la pacienţii care doresc un rezultat foarte estetic al restauraţiei la dinţii posteriori;


 în leziuni carioase mici şi moderate, cu condiţia ca profunzimea cavităţii să fie de
cel puţin 1,5-2 mm pentru a permite grosimi ale porţelanului rezistente la presiunile masticatorii
exercitate asupra lor, fără risc de fractură;
 leziuni carioase mari sau leziuni traumatice care au subminat smalţul, cu condiţia
ca substanţa dură dentară restantă să fie suficientă, pereţii cavităţii să aibă o grosime minimă de
0,5-1 mm, astfel încât, legătura ţesuturilor dure dentare cu restaurarea prin intermediul răşinii de
cimentare să realizeze o masă omogenă, rezistentă;
 la restaurarea unor dinţi ce au ca antagonişti lucrări protetice din porţelan, datorită
abraziunii marcate pe care acestea o produc;
 la dinţii la care, datorită distrucţiei coronare mari, este greu de realizat forma de
retenţie pentru alte materiale de restaurare;
 la pacienţii cu o igienă orală corespunzătoare şi risc de carie mic;
 ca metodă de tratament pentru dinţii cu fracturi coronare, fisuri;
 numai la dinţii la care se poate asigura o protecţie pulpară;
 la dinţii devitali la care cavitatea de acces la camera pulpară a compromis
rezistenţa dintelui şi la care, prin realizarea unei alte tehnici (reconstituire corono-radiculară +
coroană de acoperire) s-ar distruge prin şlefuire dintele restant, în aceste situaţii, incrustaţia
reprezintă o metoda mult mai conservatoare de tratament;
 la pacienţii ce prezintă alergie la metale sau materiale compozite.

- Contraindicaţiile acestor restaurări sunt:

 la pacienţii cu parafuncţii habituale (bruxism) şi obiceiuri agresive (ţinerea cuielor


între dinţi, a creioanelor, etc.);
 la pacienţii cu o igienă orală deficitară;
 pacienţii cu risc de carie crescut;
 la dinţii cu discromii importante;
● în cavităţile la care rebordul gingival e situat prea mult subgingival şi nu se poate
obţine o izolare eficientă a preparaţiei;
 pacienţii cu probleme majore de sănătate (epilepsie, psihopatii, boli cronice
invalidante, etc.);
 la pacienţii cu probleme economice (inlay-ul ceramic e de 8 ori mai costisitor
decât o restauraţie de amalgam);
 acolo unde nu există motivaţia unei astfel de restaurări.

6.1.2 Avantajele şi dezavantajele inlay-urilor ceramice

Avantajele incrustaţiilor ceramice sunt următoarele:


 ele reprezintă înlocuitoare ideale ale ţesuturilor dure dentare din punct de vedere
estetic, având o culoare asemănătoare culorii naturale a dintelui;
 sunt ideale pentru sănătatea parodontală pentru că o restaurare de porţelan
acumulează cea mai redusă cantitate de placă bacteriană;
 preparaţia e mai uşor de realizat, mai economică, minimal invazivă;
 au rezistenţă foarte bună la abraziune;
 au stabilitate în timp corespunzătoare;
 închiderea marginală este superioară refacerilor cu inlay metalic sau compozit sau
a altor materiale de restauraţie;
 realizarea punctului de contact interproximal e superioară celorlalte restauraţii;
 permit refacerea de puncte de contact ocluzale stabile şi rezistente;
 au radiotransparenţă asemănătoare structurilor dure dentare;
 sunt biocompatibile şi inerte în ecosistemul oral.

Dezavantajele inlay-urilor ceramice sunt:


 cer timp de lucru mai lung şi o atenţie deosebită la prepararea, realizarea şi
cimentarea lor;
 duritatea incrustaţiei necimentate e relativă astfel încât printr-o probă brutală a
adaptării sale în interiorul preparaţiei, marginile de porţelan se pot fractura uşor. După
cimentarea sa prin aplicarea adezivului, rezistenţa sa creşte substanţial;
 necesită un laborator bine utilat şi un tehnician competent;
 determină abrazarea dinţilor antagonişti, mai ales atunci când există parafuncţii;
 după cimentare, orice adaptare ocluzală poate duce la pierderea colorantului de
suprafaţă şi fizionomia restauraţiei scade.

Pentru realizarea stabilităţii şi integrităţii structurilor dure dentare în raport cu inlay-


ul e necesară o legătură puternică a sa cu dintele, fără de care rezistenţa sa în timp este
compromisă. Compozitul de cimentare asigură un suport solid de legătură, de grosime uniformă
şi dă rigiditate restauraţiei. Această legătură egalizează variaţiile de elasticitate între diferitele
structuri dentare (smalţ, dentină) şi realizează un suport uniform şi continuu prin care acestea
preiau forţele exercitate asupra suprafeţei de porţelan a restauraţiei. În plus, micile goluri
inerente ce apar în procesul de fabricare al porţelanului şi care ar putea slăbi considerabil
rezistenţa acestuia, prin utilizarea răşinilor compozite ca agent de cimentare, permit întărirea
materialului ca rezultat al contracţiei de polimerizare a acestuia (Garber,Goldstein 1994)(11).

6.1.3 Tehnica de realizare a preparaţiilor

Incrustaţiile ceramice cer pregătirea unor cavităţi care nu mai respectă în totalitate
regulile lui Black de realizare a preparaţiilor convenţionale pentru amalgam sau incrustaţii
metalice. Înaintea realizării preparaţiei este necesară localizarea punctelor de contact ocluzal şi a
ariilor de stress masticator maxim, determinând în acelaşi timp şi stabilitatea ocluzală. Se vor
verifica şi mişcările de lateralitate şi când acest lucru este necesar, se îndepărtează interferenţele
existente (după Ehrnford şi Scholander 1995)(9).

Fig. 6.1 – Stabilirea stopurilor ocluzale.

Există diferenţe în prepararea cavităţii pentru inlay ceramic faţă de cele pentru
amalgam sau aur coeziv, care constau în faptul că:
 preparaţia este mult mai conservatoare, îndepărtează numai ţesutul distrus de
procesul carios până în dentină dură, normal colorată sau uşor pigmentată;
designul cavităţii trebuie să permită prepararea piesei ceramice în laborator şi să
asigure o localizare perfectă a incrustaţiei în preparaţie;
 nu este necesară retenţia prin fricţiune, aceasta fiind chiar contraindicată;
 nu e necesară îndepărtarea pereţilor de smalţ subminaţi, se poate face o
deretentivizare a acestora şi întărirea lor cu ionomeri de sticlă înainte de realizarea restauraţiei în
cavitatea bucală sau pe model. În timpul cimentării, acest spaţiu de sub cuspizii nesusţinuţi se
poate căptuşi cu răşini compozite; efectul de întărire a acestora se datorează legăturilor dintre
această răşină de cimentare şi incrustaţie;
 nu e necesară extensia preventivă în zonele de autocurăţire şi curăţire artificială a
dinţilor;
 se păstrează principiul rezistenţei;
grosimea ocluzală a incrustaţiei trebuie, pentru a rezista stresului ocluzal, să fie de
1-2,5 mm;
datorită cimentării sale cu răşină compozită nu mai e necesar un paralelism perfect
al pereţilor laterali ai cavităţii, ei trebuind să fie uşor divergenţi faţă de podeaua cavităţii, în
unghi de 4-15 pentru a uşura introducerea şi îndepărtarea incrustaţiei în timpul probei sale.

Fig. 6.2 – Realizarea divergenţei pereţilor laterali


ai cavităţii cu aplicarea unui strat protector pe fundul cavităţii.
întâlnirea dintre pereţi se realizează prin linii şi unghiuri rotunjite pentru uşurarea
fabricării piesei şi reducerea riscului de propagare a fracturării unghiurilor ascuţite; acest lucru
se va realiza cu freze cilindro-conice foarte fine la vârf, pentru a nu distruge peretele pulpar;
marginile preparaţiei nu trebuie bizotate, spaţiul dintre dinte şi inlay fiind ocupat
cu răşina compozită ce asigură o sigilare net superioară cimentului tradiţional. Marginile subţiri
din ceramică ce ar rezulta ca urmare a bizotărilor riscă să se fractureze în timpul manoperelor
de inserare. Unii autori recomandă margini ocluzale groase (butt joint), alţii un prag rotunjit
(hollow- ground chamfer) care ajută la o sigilare perfectă, expunând prismele de smalţ la 90
faţă de linia de finisare ceea ce permite o bună gravare a acestora; în cavităţile verticale se
recomandă un perete gingival plan, cu marginea externă situată în smalţ;

Fig. 6.3 – Realizarea marginilor ocluzale ale


cavităţii:
a- margini ocluzale groase (butt joint);
b- pregătirea unui prag rotunjit (hollow-ground chamfer).
(după Garber şi Goldstein 1994)
 forma şi profunzimea peretelui pulpar rezultă ca urmare a reducerii pereţilor
dentari cu obturaţia de bază cu ionomeri de sticlă. El reprezintă factorul cheie al succesului pe
termen lung al restauraţiei, datorită reducerii forţelor de forfecare la interfaţa agent de
cimentare/restauraţie. Forma peretelui pulpar depinde de evoluţia procesului carios şi el nu
trebuie să fie neapărat plan, perpendicular pe axul dintelui, el poate fi în zona centrală a cavităţii
în formă de V, cu laturile
V-ului paralele cu înclinarea pantelor cuspidiene; această formă depinde de profunzimea
procesului carios.

A B
Fig. 6.4 – Reprezentarea formei podelei camerei
pulpare:
A- forma plană;
B- forma în V (după Garber şi Goldstein 1994).

La dinţii ce prezintă restauraţii anterioare compromise, se îndepărtează acestea şi


linerul în totalitate şi se reface preparaţia după o prealabilă analiză clinică privind:
- rezistenţa pereţilor restanţi
- plasarea marginilor restauraţiei
- posibilitatea de inserţie a restauraţie pentru a se decide tipul de restauraţie cel
mai bun pentru situaţia dată (inlay, onlay, coroană parţială sau totală de acoperire).

6.1.4 Realizarea inlay-ului

Pentru realizarea preparaţiei se procedează după regulile amintite. Operaţiunea se


execută atent, cu conservarea ţesuturilor dure dentare. Smalţul nesusţinut nu este îndepărtat dacă
este sănătos ci se va aplica o bază de glass-ionomer. Cuspizii nesusţinuţi se vor reduce.
Se va curăţa dintele preparat cu un amestec de piatră ponce cu clorhexidină pe o
periuţă . În zonele apropiate de pulpă se va aplica liner pe bază de hidroxid de calciu strict în
zona în care stratul de dentină este de 0,5 mm, iar în zonele cu smalţ subminat se va aplica CIS,
dar se poate folosi şi un compozit. CIS nu trebuie să vină în contact cu smalţul, iar inlay-ul nu
trebuie să fie plasat doar pe un strat de CIS ci trebuie să vină în contact cu dentina şi smalţul
sănătos.

Dacă este vorba de un inlay ocluzo-proximal se va plasa un şnur gingival de


retracţie, dacă acesta este necesar.
Se face toaleta şi inspecţia cavităţii. Dacă se constată că un cuspid este subminat sau
prezintă fisuri ce pot atrage în viitor o fracturare, el va fi redus. Pentru a creşte aspectul
fizionomic, în acest caz se va face un prag gingival bizotat care va mări suprafaţa de adeziune.
Marginea preparaţiei va fi plasată în zona de convexitate maximă ocluzo-cervicală.
După terminarea preparaţiei se procedează la amprentarea acesteia, amprenta fiind
folosită pentru realizarea a două modele de lucru. Pe unul din modele se va realiza un inlay
temporar din acrilat autopolimerizabil după o prealabilă aplicare a unui agent de separare pe
suprafaţa preparaţiei. Acesta trebuie să fie solubil în apă şi nu pe bază de ulei sau vaselină.
Înainte de luarea amprentei, forma preparaţiei poate fi modificată prin adăugarea de ceară sau
compozit, în scopul deretentivizării acesteia.
Atunci când avem de realizat un singur inlay, restaurarea provizorie cu acrilat
autopolimerizabil poate fi realizată direct în gură. Există 2 tehnici de realizare a acesteia (după
Schmidseder 1998)(29):

- prima tehnică presupune folosirea unei mici cantităţi de gutapercă încălzită prudent
la o flacără şi plasată direct în contact cu papila interdentară pentru a o proteja de contactul cu
restauraţia provizorie. Cavitatea astfel pregătită va fi umplută cu răşină acrilică care se
modelează, îndepărtându-se excesul, în faza în care aceasta este încă modelabilă după care
pacientul închide gura. Acest inlay provizoriu rămâne pe loc până în şedinţa în care se va aplica
inlay-ul de ceramică.

- atunci când sunt de restaurat mai multe preparaţii se va realiza un tipar (o matrice
transparentă preformată sau o amprentă din alginat) care va fi umplut cu răşină provizorie şi
când aceasta are consistenţă păstoasă tiparul se va aplica în gură. Înainte ca răşina să se
întărească total, tiparul va fi retras din gură, răcit rapid cu apă rece şi apoi replasat în gură. După
terminarea polimerizării este retrasă din tipar, se finisează şi se plasează în cavitate.

A B

C D

Fig. 6.5 – Realizarea restauraţiei provizorii cu ajutorul tiparului:


A- aplicarea răşinii în matricea transparentă;
B- plasarea ei în gură în zona preparaţiei;
C- imaginea restauraţiei provizorii cu excesul marginal;
D- forma finală a restauraţiei provizorii după adaptarea
sa
(după Graber şi Goldstein 1994).

Un inlay temporar bine realizat oferă câteva avantaje:


- confort sporit pentru pacient,
- protecţia preparaţiei;
- menţinerea relaţiilor ocluzale şi proximale;
- împiedică apariţia iritaţiei gingivale,
- creşte timpul de lucru alocat laboratorului.
Preparaţia va fi restaurată provizoriu cu inlay-ul realizat pe model, tehnică uzitată
mai ales în cazurile în care sunt de restaurat mai mulţi dinţi în acelaşi timp.
Cimentarea inlay-ului provizoriu se va face cu un ciment provizoriu non-eugenol
şi se îndepărtează şnurul de retracţie gingivală, când acesta a fost folosit.

6.1.5. Adaptarea şi cimentarea incrustaţiei

Când restauraţia este realizată, aceasta este adusă în cabinet unde medicul va
verifica culoarea restauraţiei, integritatea ei, aspectul marginilor care trebuie să fie netede,
uniforme, continue, dacă faţa ei internă (intradosul) este gravată şi uneori presilanizată.
În cabinet, după îndepărtarea restauraţiei provizorii cu foarte multă atenţie pentru a
nu deteriora preparaţia, dintele trebuie curăţat cu o pastă de finisat fără fluor sau cu pulbere de
piatră ponce, şi înainte de a se aplica diga se va verifica:
 culoarea dintelui;
 contactul proximal care se face cu ajutorul unui fir de aţă, foarte prudent pentru a
nu fractura ceramica. Acest aspect e bine să fie verificat întâi pe model şi apoi în gura
pacientului. Dacă piesa trebuie ajustată în laborator acest lucru se va face pe modelul secund.
Dacă punctul de contact e slab, el trebuie corectat şi dacă e prea strâns se diminuă cu freza albă
pentru finisat ceramica (Garber şi Goldstein1994)(11);
 marginile restauraţiei trebuie să asigure o închidere marginală foarte precisă
astfel încât ele să continue profilul coroanei, iar porţelanul să nu se extindă peste marginile de
smalţ ale preparaţiei; acest aspect este foarte important şi la nivelul pragului gingival la
preparaţiile ocluzo-proximale;
 se va verifica în ocluzie cu ajutorul hârtiei de articulaţie şi dacă ea prezintă
deficienţe ele se vor îndepărta.
După realizarea acestor verificări se va trece la izolare cu diga şi spălarea tuturor
ariilor preparaţiei cu un jet de apă şi o perie potrivită ca mărime şi uscarea sa cu jet de aer. Se
aplică din nou inlay-ul pentru o reverificare a sa.
Înainte de cimentare, inlay-ul trebuie gravat, spălat, uscat şi silanizat, iar preparaţia
va fi la rândul său gravată prin tehnica “total etch”, se aplică primer-ul şi agentul de colare.
Inlay-ul preparat anterior e uscat lejer cu aer după aplicarea agentului de colaj, se va aplica un
strat fin de material compozit fotopolimerizabil pe suprafaţa lui şi se aplică în preparaţie. Se va
îndepărta excesul grosier (proximal cu ajutorul unui fir de aţă dentară), se polimerizează
punctual
(5 secunde), după care se îndepărtează din nou excesul apărut. Se trece la polimerizarea finală
care se face 3 minute pentru fiecare dinte (în cazul că există mai multe piese de ceramică de
aplicat), câte 1 minut dinspre ocluzal şi câte 1 minut fiecare, dinspre vestibular şi respectiv oral.
După terminarea polimerizării şi îndepărtarea digii se va verifica restauraţia în
ocluzie şi se vor face eventuale mici finisări şi reajustări. Pacientul este chemat la control după
2 săptămâni, timp în care el se va adapta cu prezenţa piesei în gură şi se vor îndepărta
eventualele resturi de răşină ce mai pot exista.
Pacientul va fi sfătuit:
- să vină regulat la control;
- să folosească o tehnică de periaj corectă;
- să-şi cureţe zonele interproximale cu un fir de aţă dentară;
- să utilizeze paste de dinţi cu Ph neutru, puţin abrazive, cu florură de sodiu;
- să nu folosească ape de gură cu clorhexidină.

6.2. FAŢETELE LAMINATE DIN CERAMICĂ

Faţetele laminate din ceramică sunt folii subţiri de material ceramic care se aplică
pe faţa vestibulară a unui dinte preparat în acest scop. Pot fi socotite şi coroane parţiale
vestibulare (Schmidseder 1998)(29). Sunt mai rezistente coloristic şi la uzură decât faţetele din
materiale compozite, efectul estetic obţinut fiind mult mai bun. Porţelanul are şi avantajul că nu
reţine placa dentară, dar, spre deosebire de preparaţiile efectuate pentru faţetele din materiale
compozite, faţetele din porţelan cer îndepărtarea unei cantităţi mai mari de smalţ.

6.2.1. Indicaţiile şi contraindicaţiile faţetelor laminate


ceramice

 Indicaţiile faţetărilor din ceramică sunt:


 fracturi dentare la copii, fără interesarea dentinei;
 dinte unic devitalizat, intens colorat;
 eroziune forte a feţei vestibulare sau dinţi ce au avut anterior o
restauraţie
cervicală;
 coloraţii forte care nu pot fi eliminate prin metodele de albire sau
microabraziune;
 pierdere importantă de substanţă amelară;
 pierderi mari de substanţă cervicală;
 diasteme, treme, malpoziţii uşoare ale dinţilor ce pot fi compensate
prin faţete vestibulare;
● modificări de formă şi volum ale dinţilor;
 malformaţii dentare, hipoplazii dentare;
 leziuni de uzură dentară.
 Contraindicaţii:
 pierderi mari de substanţă dură dentară cu descoperirea dentinei;
 când la nivelul dinţilor frontali există presiuni ocluzale mari localizate
în zona ce ar urma să primească faţeta (ocluzie cap la cap);
 la pacienţi cu bruxism, obiceiuri vicioase;
 la pacienţi cu carioactivitate crescută;
 absenţa motivaţiei faţetării;
 igienă bucală necorespunzătoare.

6.2.2 Avantaje şi dezavantaje ale faţetelor laminate


din ceramică
 Avantajele faţetelor din ceramică.
Faţetele din ceramică prezintă următoarele caracteristici:
 aspect coloristic optim din punct de vedere estetic, datorită posibilităţii alegerii
culorii care este considerată cea mai apropiată de culoarea dintelui precum şi a posibilităţii
îmbunătăţirii aspectului coloristic graţie amelioratorilor de nuanţe;
 prezintă o rezistenţă mare la eroziune;
 culoarea este stabilă în timp;
 riscul de fractură este asemenea riscului de fractură a unei coroane ceramice;
 pentru realizarea sa se îndepărtează 0,5-0,75 mm substanţă dură dentară, mai
mult decât pentru o faţetă de compozit dar mai puţin decât pentru realizarea unei coroane de
acoperire
 complicaţiile funcţionale postoperatorii sunt limitate deoarece faţeta ceramică se
limitează la faţa vestibulară a dintelui şi la marginea sa incizală;
 datorită noilor generaţii de adezivi amelo-dentinari şi a materialelor de fixare este
posibilă lărgirea indicaţiilor faţetelor vestibulare. Adeziunea între porţelanul gravat acid şi
compozit este la fel de puternică cu cea dintre compozit şi smalţul gravat acid; coeficientul de
expansiune a faţetelor vestibulare este asemănător celui a structurilor dure dentare normale
 atâta timp cât faţeta nu e fixată pe dinte ea este fragilă, dar o dată cimentată pe
dinte ea devine foarte rezistentă la tracţiune şi flexiune;
 în raport cu parodonţiul marginal ea poate fi plasată supragingival pentru că în
mediul umed bucal marginea ei devine invizibilă, dar poate fi plasată şi uşor subgingival, pentru
că este fixată cu material compozit insolubil şi marginea gingivală este în majoritatea cazurilor
mai puţin prejudiciată decât la o coroană.

 Inconvenientele faţetelor din ceramică:


 pentru efectuarea faţetei de ceramică se recurge la îndepărtarea de ţesut dur
dentar;
 restaurarea nu poate fi fixată provizoriu;
 dacă este fixată, toate corecturile ulterioare devin delicate şi cer rigurozitate,
uneori ele devin chiar imposibile;
 îndepărtarea unei faţete cimentate în vederea unor retuşuri nu este posibilă, ea se
poate îndepărta doar prin frezare şi apoi înlocuirea sa cu o altă sau cu o coroană;
 efectuarea faţetei vestibulare este o operaţiune foarte delicată, fiind pentru
ceramist o adevărată piatră de încercare atât pentru stabilirea culorii şi formei dar şi pentru
modelajul superficial şi realizarea caracteristicilor individuale pe o suprafaţă minimă;
□ preţ de cost relativ ridicat al faţetelor de porţelan..

6.2.3 Diagnostic şi plan de tratament

Pacientul care solicită o asemenea lucrare estetică trebuie, de la bun început, să fie
avertizat în legătură cu atenţia pe care trebuie să o acorde igienei orale, tehnicii şi regularităţii
efectuării acesteia. De asemenea, el trebuie să ştie de la început că este necesar să se prezinte
regulat la control.
Medicul la rândul său, pentru a putea decide să aleagă o astfel de soluţie
terapeutică trebuie să ştie să obţină prin anamneza pacientului cât mai multe informaţii utile cu
privire la:
 cauzele leziunilor dentare şi, dacă ele sunt determinate de alimentaţie, medicul
trebuie să îi atragă atenţia asupra acestui lucru pacientului, înainte de începerea tratamentului;
alimentaţia acidă poate modifica suprafeţele de ceramică;
 trebuie notate parafuncţiile sau obişnuinţele ce conduc eventual la abraziunea
dinţilor anteriori şi medicul trebuie să decidă în anumite situaţii dacă nu este contraindicată
faţetarea dinţilor;
 va trebui să se cadă de acord cu pacientul asupra igienei orale la nivelul
restauraţiei; pastele de dinţi cu un pH scăzut sau cu capacitate abrazivă importantă sunt capabile
să modifice suprafaţa ceramicii în timp;
 după o curăţire profesională a dinţilor, culoarea acestora va fi determinată
ţinând cont de dorinţa pacientului şi ea este notată în fişa de tratament. Se recomandă în toate
cazurile efectuarea unei fotografii extraorale, o serie completă de radiografii retroalveolare, un
film panoramic şi eventual un model de studiu. Dacă se prevede modificarea formei, lungimii
dinţilor, închiderea unor treme sau a unei diasteme, aceste modificări vor fi făcute iniţial în
ceară pe un model, în scopul alegerii metodei optime de rezolvare a disfuncţiei fizionomice.
Acolo unde e posibil se va efectua cu ajutorul imagisticii digitale, de faţă cu
pacientul şi eventual cu a unei alte persoane din familia sa, o vizualizare a imaginii disfuncţiei
prezente şi a imaginii probabile a acesteia după rezolvare. Aceasta va facilita şi colaborarea cu
laboratorul de tehnică dentară.
Atunci când se observa din partea pacientului dorinţa de a alege o culoare mult prea
deschisă în raport cu vârsta sa şi cu coloritul celorlalţi dinţi prezenţi pe arcadă, pacientul va fi
sfătuit să aleagă culoarea potrivită cu argumente cât mai convingătoare, cerând la nevoie şi
sfatul membrilor familiei.

6.2.4 Tehnica de preparare a dinţilor în vederea


faţetării

Prepararea faţetelor vestibulare (veneer) din ceramică presupune, spre deosebire de


prepararea unei coroane, o tehnică mai uşor de realizat. Succesul clinic al restaurărilor cu
ajutorul faţetelor laminate de ceramică depinde de mai mulţi factori ce includ suportul dentar şi
structurile gingivale.
Pentru vizualizarea atingerii obiectivelor tratamentului şi a modului de pregătire
adecvat, în funcţie de scopul pentru care e necesară faţetarea, pe un model de laborator se va
putea efectua cu multă uşurinţă o faţetă de ceară.
Prepararea dinţilor în vederea faţetării se va face în funcţie de scopul faţetării şi de
situaţia clinică astfel:

 o faţeta realizată pentru o simplă mascare a unei discromii cere o preparare


simplă, de bază; în prezenţa unor importante restaurări din compozit pe dinţii respectivi
preparaţia va fi diferenţiată în funcţie de importanţa acestora;

 dacă trebuie corijate unele malpoziţii dentare uşoare sau coloraţii intense pe un
singur dinte sau trebuie închisă o diastemă sau tremă, preparaţia va fi şi ea efectuată adecvat.

Obiectivele preparării sunt următoarele:


- să se obţină loc suficient pentru porţelan, fără supraextinderea sau bombarea
excesivă a refacerii;
- să permită mascarea limitelor preparaţiei;
- să se obţină un ax unic de inserţie al preparaţiei;
- atunci când se cere utilizarea unor cimenturi opacifiante sau colorante ce necesită
un volum suplimentar de aproximativ 0,2 mm să se realizeze spaţiul necesar acestora;
- să uşureze plasarea faţetei;
- să conserve cât mai mult smalţ posibil;
- să înlăture zona de smalţ mai bogată în fluor şi rezistentă la gravarea acidă.

Pentru a obţine o anumită armonie estetică, clinicianul trebuie să reproducă pe


faţetele laminate ceramice diferitele componente anatomice, ca de exemplu:
- joncţiunea smalţ/cement;
- punctele de contact interdentare;
- lobii de dezvoltare;
- muchia incizală;
- liniile unghiulare;
şi în acelaşi timp să ofere o suficientă integritate funcţională a dintelui.

Tehnica de preparare a dinţilor în vederea faţetării s-a dezvoltat, a evoluat spre un


design conservator care foloseşte de obicei o reducere de 0,5 mm pe faţa vestibulară şi 1mm
reducere incizală (Schwartz 2000)(31).
Preparaţia de bază se efectuează la nivelul feţei vestibulare totale prin îndepărtarea
a aproximativ 0,5-0,7 mm de smalţ.
Limita cervicală şi proximală trebuie să prezinte un şanţ cu adâncimea de
aproximativ 0,5 mm. E important ca în spaţiul proximal marginile preparaţiei să se apropie cât
mai mult posibil de punctul de contact fără a-l desfiinţa. Marginea incizală va fi scurtată cu 1-
1,5 mm, iar limita palatinală se va continua cu un şanţ terminal palatinal.
Deoarece preparaţia pe care medicul o va realiza se află în smalţ, ea va fi
nedureroasă şi nu este necesară o anestezie prealabilă. Înaintea preparării feţei vestibulare a
dintelui se va plasa un fir de retracţie gingivală care va rămâne pe loc până la luarea amprentei.
Datorită acestui fir e posibilă efectuarea, când e cazul, a unei preparaţii uşor subgingivale.
Reducerea vestibulară poate fi efectuată cu freze speciale de ghidaj cu care se pot
realiza şanţuri verticale la o adâncime de 0,5 mm pentru a obţine o reducere uniformă din
grosimea feţei vestibulare (Schwartz 2000)(31).
Şanţurile de ghidaj pot să fie şi orizontale, dar ele nu sunt indispensabile
(fig. 6.6, A şi B).

A
B

Fig. 6.6 A - Şanţurile de ghidaj orizontale şi freza folosită pentru


realizarea lor.
B - Realizarea de şanţuri de ghidaj verticale.

În acelaşi scop se poate utiliza o freză diamantată uşor conică, rotunjită la vârf,
suficientă pentru realizarea preparaţiei. Ea trebuie să aibă granulaţii normale, nu e necesară o
freză diamantată cu granulaţii fine pentru că suprafaţa rugoasă astfel obţinută măreşte retenţia
feţei vestibulare a dintelui atunci când se plasează faţeta.
Limitele proximale trebuie să se întindă spre zonele de contact cât mai mult posibil,
pentru a nu fi vizibile şi fără a le desfiinţa. Pentru ca ceramica să nu fie prea subţire în acest loc,
ceea ce ar îngreuna mult munca tehnicianului în laborator şi ar mări riscul de fractură la inserţie,
se prepară un şanţ de ghidaj de aproximativ 0,5 mm profunzime.

La nivel gingival se va realiza un şanţ de ghidaj cervical cu ajutorul unei freze cu


extremitatea rotunjită. Scopul acestui şanţ de ghidaj este de a uşura munca tehnicianului pe de o
parte şi de a facilita plasarea de către medic a faţetei precum şi de a reduce riscul de fractură a
unor margini prea subţiri de ceramică (fig. 6.7).

Fig. 6.7- A- Reprezentarea grafică a limitelor cervicale


ale preparaţiei pentru faţete laminate ceramice.
B- Secţiune verticală prin preparaţia cervicală şi plasarea
şanţului : - supragingival;
- la nivel gingival;
- subgingival.

La nivel incizal riscul de fractură al ceramicii este, după estimările unor autori, de
aproximativ 13 ori mai mare dacă faţeta vestibulară nu acoperă marginea liberă Aceasta face
necesară o reducere a marginii libere incizale cu 1-1,5 mm şi preparaţia se va termina oral cu
un şanţ ce se realizează cu o freză diamantată cu o terminaţie în formă de obuz. Dacă trebuie şi
o restaurare a înălţimii dinţilor a căror coroană e scurtată mult ca urmare a abraziunii, este
suficientă nivelarea marginii libere incizale şi plasarea şanţului palatinal.
Preparaţia o dată finalizată, fiind uşor subgingival, nu e în general necesar să se
pună un nou fir de retracţie gingivală, altul decât cel plasat iniţial. Uneori, trebuie înfundat un
pic mai mult firul de retracţie în sacul gingival şi se poate utiliza un fir mai gros, acesta
rămânând în şanţul gingival în timpul luării.
În anul 2000, Schwartz propune o nouă tehnică de preparare a dintelui în vederea
acoperirii sale cu faţetă laminată care să înlăture toate incongruenţele cu forma ideală a dintelui,
redând un aspect cât mai estetic şi mai natural faţetei ceramice, corectând în acelaşi timp
defectele de structură existente şi realizând o dimensiune corectă mezio-distală, vestibulo-orală
şi incizo-gingivală a dintelui, în deplină armonie cu ocluzia funcţională.Tehnica a fost denumită
“tehnica de preparare cu prag vertical” şi presupune o prealabilă identificare a elementelor
anatomice primare ale dintelui de restaurat. Aceste elemente care trebuie luate în considerare
sunt:
- joncţiunea cemento-amelară;
- conturul cervical al feţei vestibulare;
- punctele de concavitate;
- lobii de creştere longitudinală;
- liniile proximale concave;
- crestele proximale meziale şi distale;
- forma anatomică linguo-incizală.
Aceste elemente transmise tehnicianului dentar, îi permit acestuia să refacă
forma naturală a dintelui.
Joncţiunea cemento-amelară, linia cervicală, punctele de concavitate şi linia de
contur marginal sunt repere anatomice care definesc limitele faciale, interproximale şi
cervicale la nivelul 1/3 cervicale.
Punctele de concavitate ale unui incisiv central se găsesc la nivel interproximal,
puţin superior de intersecţia 1/3 cervicale cu 1/3 medie, “linia de supraveghere” ce defineşte
forma exterioară a dintelui. Privită dinspre oral, linia cervicală este creată de intersecţia dintre
joncţiunea cemento-amelară, linia de de contur cervical, punctele de concavitate şi ţesutul
moale şi se întinde de la mezial spre distal. Toate aceste repere anatomice realizează linia
cervicală care la rândul său, determină forma marginii gingivale a faţetei laminate.
Marginea incizală este privită ca un factor determinant al succesului estetic al
faţetelor laminate ceramice. Ea se realizează cu ajutorul unei freze diamantate cilindrice cu
ajutorul căreia se crează pe marginea incizală 3 şanturi de ghidaj de 1,4 mm. Şanţurile se vor
uni între ele cu ajutorul unei freze cilindrice astfel încât să rezulte o suprafaţă plată.
Reducerea incizală astfel obţinută are 1-1,5 mm permiţând stabilirea unei grosimi anatomice
corecte, de 2mm în sens vestibulo-oral la nivelul marginii incizale.
Pentru prepararea feţei vestibulare se vor plasa 3 şanţuri de ghidaj de 0.7mm
adâncime pe suprafaţa vestibulară, peste lobii longitudinali de dezvoltare, cu o freză cilindrică
cu diametrul de 1,4mm, numai 0,7 mm din aceasta fiind în smalţ. Şanţurile vor fi unite între ele
pentru a se obţine reducerea vestibulară finală.
Pentru realizarea regiunii proximale se determină localizarea finală a marginii
labiale şi se prepară şanţul vertical de 1-1,2mm lăţime cu o freză diamantată plasată cu
lungimea părţii active perpendicular pe axul lung al dintelui şi păstrată în această poziţie pe tot
parcursul realizării sale.
Se începe de la unghiul mezio-incizal şi freza se deplasează spre cervical,
vestibular faţă de punctul de contact. Sub punctul de contact se realizează punctele de
concavitate păstrând aspectul vertical al marginii în formă de prag. Componenta verticală a
pragului se menţine în timp ce se continuă preparaţia spre regiunea cervicală. Această secvenţă
se repetă şi pentru regiunea distală a dintelui, utilizând aceeaşi freză diamantată. Se vor realiza
astfel praguri verticale în zona proximală dar şi în zona cervicală a dintelui.
Unghiurile vestibulo-incizal şi unghiurile interne longitudinale şi cervical, create
de pragul vertical, se vor rotunji cu o freză diamantată cu partea activă scurtă.
Preparaţia astfel obţinută va fi finisată cu o piatră de Arkansas albă montată la
piesa contraunghi. Preparaţia terminată trebuie să fie netedă cu o margine a pragului vertical
bine definită şi o margine incizală plată (fig.6.8 A şi B).

A B

Fig. 6.8.A- Prepararea dintelui pentru faţeta laminată


ceramică după tehnica modificată Schwartz (2000).
B- Secţiune verticală prin zona preparaţiei cervicale.

Avantajele preparării cu prag vertical:


- preparaţia cu prag vertical prezintă o margine plasată perpendicular pe axul
apico-coronar al dintelui, ceea ce permite creerea unui prag paralel cu axul lung al dintelui.
- realizarea unui prag vertical în 1/3 cervicală permite o refacere a formei
anatomice a dintelui în zona sa gingivală şi o formă exterioară cu aspect estetic maxim.
- pragul vertical se extinde şi în 1/3 mijlocie a dintelui în spaţiul său interproximal,
sub punctul de contact, ceea ce permite realizarea unor contururi proximale concave şi
realizarea curburii naturale a dintelui în această zonă, realizarea unei forme anatomice a
ambrazurilor şi o trecere naturală de la nivelul suprafeţei proximale la cea facială.
- prepararea cu prag gingival permite, atunci când situaţia clinică o impune,
plasarea şanţurilor mai profund în ţesutul dentar, pentru a îmbunătăţi aspectul estetic al faţetei.
- tehnica preparării cu prag vertical permite o realizare a faţetei ceramice cu o
grosime suficientă, rezistentă la fractură, pragul marginal al faţetei fiind perpendicular pe
direcţia de acţiune a forţelor dezvoltate în timpul masticaţiei la nivelul concavităţilor palatinale
ale dinţilor frontali.
După ce preparaţia feţei vestibulare a dintelui a fost realizată, indiferent de tehnica
de preparare aleasă, se trece la amprentarea preparaţiei. Pentru amprentă se folosesc materiale
care să aibă rezistenţa necesară pentru a nu se deteriora la nivelul spaţiului interdentar îngust, în
timpul îndepărtării sale. Dacă amprenta priveşte 1 sau 2 faţete vestibulare, ele pot fi luate în
acelaşi timp, permiţând şi amprentarea antagoniştilor. Dacă există deja un model de studiu,
amprentarea totală a arcadei va fi efectuată cu elastomer.
Dacă prin tehnica de faţetare cu faţete laminate din ceramică se urmăreşte
închiderea unei diasteme sau treme, preparaţia efectuată pe dinte va fi facută mai spre palatinal,
depăşind zona obişnuită pentru punctul de contact şi aceasta pentru a închide ambrazura
interdentară cu ajutorul faţetei ceramice. Preparaţia se va termina proximal mai spre palatinal, cu
un şanţ rotunjit în rest, preparaţia este identică cu cea descrisă anterior (fig. 6.9).

Fig. 6.9 – Reprezentarea grafică a dinţilor înainte şi după


realizarea faţetelor pentru închiderea diastemei şi a
tremelor.

Dacă se urmăreşte ca prin faţetele laminate de ceramică să se realizeze corectarea


unor malpoziţii dentare uşoare, preparaţia vestibulară va fi făcută după tehnica descrisă dar
faţetele vor fi mai groase, în raport cu direcţia dinţilor, urmărindu-se o aranjare a dinţilor şi un
aspect armonios (fig. 6.10).

Fig. 6.10 – Reprezentarea grafică a malpoziţiilor dentare


înainte şi după corectarea lor cu faţete laminate ceramice.
6.2.5 Restaurarea provizorie

Numeroşi autori consideră că nu e necesară efectuarea unei restaurări provizorii


pentru că defectul rezultat în urma preparaţiei dintelui nu e foarte vizibil; totuşi pacienţii, în cele
mai multe cazuri, solicită aceasta.
Există mai multe metode de restaurare provizorie:
 se poate folosi o faţetă vestibulară din compozit, efectuată prin metoda directă.
În acest scop, în centrul feţei vestibulare a dintelui preparat, smalţul va fi gravat acid. La nivelul
acestei zone gravate se plasează materialul adeziv şi fără a efectua polimerizarea adezivului, se
modelează deasupra sa o cantitate de compozit fotopolimerizabil, reconstituind forma dintelui.
Compozitul fiind fotopolimerizabil, practicianul are timp suficient pentru modelarea faţetei după
care, el va fi polimerizat. După terminarea polimerizării modelajul, poate fi încă corectat prin
adăugire sau îndepărtare a unei cantităţi de compozit. Dacă modelajul e efectuat cu grijă, se evită
finisarea. Se va efectua la nevoie o finisare rapidă cu o pastă de lustruit şi se va verifica faţeta în
ocluzie şi funcţiune. Ea nu trebuie să antreneze pacientului nici o jenă funcţională (fig. 6.11).

A B

Fig. 6.11 – Realizarea unei faţete provizorii din compozit:


A- demineralizarea smalţului în centrul preparaţiei;
B- suprafaţa preparaţiei acoperită cu răşină adezivă;
C- realizarea faţetei provizorii.

 se poate folosi o coroană de celuloid transparentă sau o capă adaptată pe


modelul de studiu care se umple cu compozit de culoare potrivită, se înlătură excesul cu grijă şi
compozitul se fotopolimerizează, după care faţeta temporară este scoasă, ajustată şi se verifică
forma şi funcţionalitatea ei pe dinte.

Suprafaţa smalţului e parţial gravată acid punctual, în centrul feţei vestibulare şi


provizoriu va fi aplicată cu un adeziv fotopolimerizabil.
 se mai poate folosi un model de ipsos pe care se va realiza faţeta din compozit şi
apoi va fi plasată pe dinte după finisare şi adaptare.

6.2.6 Adaptarea şi cimentarea faţetei laminate din


ceramică

Faţeta de porţelan este executată în laborator şi o dată terminată ea este trimisă


pentru probă şi plasarea sa pe dinte.

În cabinet, medicul o examinează atent după care se procedează la o curăţare a


suprafeţei dentare ce va primi faţeta. Această curăţare se execută cu o cupă de gumă şi pulbere
de piatră ponce fină, iar ambrazurile cu un disc diamantat fin. Se va curăţa cu atenţie şi
intradosul faţetei din ceramică, după care acesta este umezit pentru a-i creşte transparenţa şi
faţeta va fi probată pe dintele şi el umezit în prealabil.
Dacă forma şi culoarea faţetei sunt bune, faţeta vestibulară poate fi fixată pe dinte.
Dacă forma trebuie modificată prin ajustări minore, acestea se efectuează de preferinţă după
cimentare. În caz de modificări importante de formă, faţeta vestibulară va fi refăcută în
laborator.

Micile defecte de culoare vor fi corectate cu ciment special care poate modifica
culoarea spre alb sau galben. Pot fi utilizate cimenturi opace sau colorante care pot fi probate
înaintea demineralizării acide în scopul obţinerii unor culori asortate. Dacă trebuie plasate mai
multe faţete, ele trebuie verificate individual şi apoi toate împreună, pentru a stabili ordinea de
plasare.Fixarea se face după o nouă curăţare a faţetei după care, în laborator aceasta se gravează
cu acid fosforic 32%, tratament ce condiţionează în acelaşi timp suprafaţa de ceramică pentru
silanizare. Intradosul faţetei vestibulare după gravare trebuie să aibă o suprafaţă asemănătoare cu
cea a smalţului gravat acid şi piesa de ceramică astfel pregătită e acoperită cu silan. Silanul este
un component uşor de manipulat dar cere gravarea acidă a suprafeţei de ceramică imediat înainte
de utilizarea lui. Se aplică 2-3 straturi de silan, după care suprafaţa faţetei vestibulare este
pregătită pentru tehnica adezivă.

În acelaşi timp se prepară dintele care e spălat, uscat, izolat şi gravat cu acid
fosforic 37% timp de 15 secunde. Acidul e aplicat la început la periferie, unde smalţul este
dominant şi apoi spre centrul feţei vestibulare unde, dacă există dentină descoperită, aceasta
trebuie acoperită cu cimenturi cu ionomeri de sticlă.

Suprafaţa dentară e spălată cu apă timp 15 secunde şi uscată după care se aplică pe
aceasta o răşină adezivă. Se utilizează de preferinţă un adeziv tricomponent din generaţia a 5-a.
Pe suprafaţa de ceramică silanizată se aplică puţin adeziv şi se face o uşoară uscare
a acestuia. În faţeta vestibulară este injectat cu ajutorul unei seringi un ciment fotopolimerizabil
în strat fin şi astfel pregătită, faţeta este fixată pe dintele pregătit anterior.
Fig. 6.12.- Straturile necesare fixării faţetei de porţelan.
După fixarea faţetei trebuie imediat eliminat excesul de ciment, această manoperă
fiind foarte importantă pentru degajarea punctului de contact. Ea se realizează cu vârful ascuţit al
unei sonde dentare, limita faţetei vestibulare fiind verificată cu oglinda dentară şi sonda. După o
primă îndepărtare a excesului se face o scurtă polimerizare (10 secunde pentru partea vestibulară
şi linguală), şi cum, în această fază răşina, nu e total polimerizată, eventualul exces existent
poate fi îndepărtat uşor.
Faţeta vestibulară este acum din nou fotopolimerizată din 3 direcţii diferite
(vestibulo-cervical, vestibulo-incizal şi linguo-incizal) 60 de secunde de fiecare dată. Această
lungă etapă de polimerizare poate fi făcută la sfârşit.
Dacă există mai multe faţete în acelaşi timp, de regulă se trece la fixarea pentru
început a faţetelor incisivilor centrali în acelaşi timp sau una după alta, apoi urmează incisivii
laterali şi, la sfârşit, caninii şi, eventual, premolarii.
Finisarea este foarte dificilă. Se elimină cu o chiuretă resturile de ciment de la
suprafaţa faţetei vestibulare. De asemenea, cu ajutorul sondei dentare se pot decela resturile
care vor fi îndepărtate cu ajutorul unor freze de metal dur, ce au avantajul că, prin comparaţie cu
freza diamantată de finisat, nu au vârful activ şi, deci, nu riscă să lezeze suprafaţa radiculară.
Se continuă finisarea cu freza de finisat din metal dur. Spaţiul proximal va fi
nivelat cu un disc de finisat, iar excesul lingual va fi îndepărtat cu o freză din metal dur în forma
de obuz.
Înainte de terminarea tratamentului se verifică ocluzia statică şi dinamică şi
eventual se corijează.
Pacientul este îndrumat să revină la control după 1-2 săptămâni, pentru eliminarea
unui eventual exces rămas nedecelat, de cele mai multe ori fiind imposibil de eliminat tot
excesul în prima şedinţă.

6.3 Sistemele CAD-CAM în realizarea inlay-urilor ceramice

O tehnică recentă de realizare a restauraţiilor din ceramică printr-o metodă


indirectă este aceea oferită de sistemul CAD/CAM (computer-aided-desing/computer-aided –
manufacturing), prin care fabricarea piesei este asistată de ordinator. Această tehnică utilizează
amprentarea electrono-optică a preparaţiei cu o cameră intraorală şi proiectarea ei pe calculator
(sistemul CAD), cu realizarea modelului virtual prin prelucrarea şi asamblarea imaginilor,
realizarea unei machete virtuale a viitoarei restauraţii prin tehnici artificiale şi realizarea
propriu-zisă a piesei prin frezare de către un robot (sistemul CAM).
Primul sistem CAD/ CAM introdus în Europa şi prezentat la Zurich în 1980 prin
care se realiza preparaţia într-o sedinţă a fost Cerec-Sistem (Garber şi Goldstein 1994)(11).
Fig.6.13 – Sistemul CAD-CAM. A- video-camera;
B- ecranul; C- computerul şi procesorul; D- maşina rotativă
de laminat; E- butonul de reglare.
(după Ehrnford şi Scholander 1995)

Acest sistem prezintă: - o video-cameră;


(fig.6.13.) - ecranul;
- computerul şi procesorul;
- maşina rotativă de tăiat;
- un buton de reglare;
- blocuri de ceramică prefabricate.
Capătul de scanare al camerei intraorale emite raze infra-roşii pe dintele preparat,
lumina e reflectată înapoi prin capul de scanare şi fotoreceptor la ecranul computerului.
Amprentarea electrono-optică a preparaţiei se face din mai multe unghiuri, datele înregistrate
sunt prelucrate de calculator pentru a se obţine modelul virtual într-o singură imagine
tridimensională. Sistemul CAD va face proiectarea piesei asistată pe calculator .
Pentru o bună amprentă electrono-optică este necesar ca :
- pereţii preparaţiei să fie cât mai plani;
- pereţii verticali să fie uşor divergenţi ocluzal;
- pereţii proximali să fie şi ei uşor divergenţi spre ocluzal;
- marginile preparaţiei să fie rotunjite, bine definite;
- leziunile prea adânci trebuiesc acoperite cu bază de hidroxid de calciu sau
cimenturi ionomeri de sticlă;
- suprafaţa preparată trebuie să fie acoperită cu pulbere ce poate reflecta lumina.
(fig. 6.14).

Fig. 6.14 - Imaginea preparaţiei pregătită pentru


amprentare (după Ehrnford şi Scholander 1995).
Pentru realizarea amprentei (imaginii) optice se face toaleta cavităţii şi uscarea ei.
Pentru realizarea amprentei optice se foloseşte o sondă optică ce înregistrează preparaţia din
unghiuri şi perspective diferite: vestibulo-oral, proximo-ocluzal şi imaginea dinţilor antagonişti,
pentru realizarea ocluziei. Imaginile sunt stocate în memoria calculatorului.

Fig. 6.15 - Realizarea imaginii optice


(după Ehrnford şi Scholander 1995).

Realizarea modelului virtual se face prin afişarea tuturor imaginilor pe rând pe


ecran şi medicul identifică şi trasează pe ecran toate contururile preparaţiei şi după retuşul
imaginilor, automat calculatorul stabileşte forma amprentei şi o afişează pe ecran de unde e
transferată programului CAD pentru proiectarea modelului virtual (fig. 6.15).
Proiectarea inlay-ului se face în 4 etape:
- proiectarea intradosului
- proiectarea feţelor vestibulare, orale, meziale şi distale
- proiectarea feţei ocluzale în raport cu antagoniştii
- obţinerea piesei prin frezare cu ajutorul unui robot (ministrung) cu 4 axe, din
blocul de ceramică prefabricat, plasat pe discul rotativ. Acesta e conectat la calculator care preia
comanda modelului de frezare. Blocul de ceramică prefabricat e şlefuit cu freze cilindrice,
sferice, în interior şi exterior până se obţine piesa (fig. 6.16).

Fig. 6.16 - Blocurile prefabricate din ceramică


(după Schmidseder1998).

După terminare, piesa e finisată de medic.


Sistemul Cerec 2- datorită îmbunătăţirilor aduse calităţii aparatului permite o
îmbunătăţire a exactităţii de adaptare a piesei terminate. El permite realizarea unei anatomii
individualizate a feţei ocluzale şi a spaţiului proximal al preparaţiei.
Sistemul Celay (Ceramic Inlay) are la bază producerea unei piese ceramice cu o
formă specifică şi o adaptare precisă, dintr-un bloc de ceramică prefabricat industrial. Pentru
inlay se foloseşte ceramică feldspatică omogenă de 3 culori A1, A2, A3,5. Este un sistem pur
mecanic la care, dacă preparaţia e bună, se va obţine o precizie de adaptare foarte bună a
restauraţiei.
La această metodă procesul de duplicare nu se face pornind de la o amprentă optică
ale cărei informaţii sunt expuse la ordinator şi apoi retransmise la frezor, ci provine de la o
preparaţie efectuată în direct în gura pacientului sau semidirect pe un model de lucru şi aceasta
e amprentată şi reprodusă în ceramică prin copiere (fig. 6.12).

A B

Fig. 6.17 Realizarea inlay-ului ceramic prin frezaj


prin metoda copierii amprentei (metoda Celay)
(după Erhnford şi Scholander 1995):
A- piesa de copiat executată din răşină;
B- realizarea inlay-ului ceramic prin copiere.

Avantajele acestor metode sunt :


- nu necesită laborator;
- e suficientă o singură şedinţă de lucru;
- timpul de lucru e redus:- incrustaţie mică 3 minute;
- MOD 8 minute;
- onlay 12-13 minute.
- timpul total de preparare, fabricare 1–1,5 h;
- nu necesită amprentă;
- fiind bloc omogen de ceramică, posibilitatea de fracturare e mică.

Dezavantajele metodei sunt: - cere aparatură sofisticată,


- preţ de cost ridicat;
- sculptarea anatomică a restauraţiei cere timp;
- morfologia dentară e mult simplificată;
- funcţia ocluzală poate fi deficitară.