Infecția cu virusul Ebola

Infecția cu virusul Ebola sau febra hemoragică este o boală extrem de gravă și
cel mai frecvent întâlnită în Africa de Vest, având un indice al mortalităţii cuprins între
25%-90% dintre persoanele infectate. Primul diagnostic al infectării cu virusul Ebola
datează din anul 1976, în Republica Democratică Congo, în Africa, urmând ca
următoarele cazuri să fie semnalate tot în Africa. Infecția cu virusul Ebola este
o zoonoză (boală infecțioasă transmisibilă de la animale la om și invers). Rezervorul
natural al virusului Ebola nu este încă clar identificat. În Africa, se crede că liliecii
frugivori, sunt posibile gazde naturale (rezervor natural) ale virusului Ebola. Prin
urmare, distribuția geografică a virusului Ebola se poate suprapune cu cea a liliecilor.
Virusul a fost detectat în carcasele de gorile, cimpanzei și antilope de pădure în
timpul epidemiilor din 2001 și 2003, care mai târziu au devenit sursă de infecții
umane. Virusul Ebola pare a fi un pericol real de extincție a speciilor de maimuțe
antropoide. Maimuțele par să joace un rol amplificator al virusului și de gazdă
intermediară pentru om. Cu toate că primatele au fost sursa de infecție la om, ele nu
sunt considerate a fi rezervorul, ci mai degrabă gazde accidentale ale virusului, ca și
ființele umane
Perioada de incubație este de obicei între patru și zece zile, dar poate varia
între două zile și 21 zile, de când o persoană a fost infectată până când încep să
apară simptomele. Ebola se transmite prin contact direct cu sângele, secreţiile,
ţesuturile, organele, sau alte fluide corporale ale unei persoane infectate, vii sau
decedate. Transmiterea virusului se poate face totodată şi prin materiale contaminate
cu respectivele fluide provenind de la o persoana infectata. Virusul Ebola se poate
transmite şi prin contact sexual neprotejat cu pacienţi recent vindecaţi de această
boală. Virusul poate fi prezent în spermă până la 3 luni de la vindecarea propriu zisa.
Manipularea cadavrelor fără echipament de protecție adecvat și ritualurile funerare
joacă un rol important în transmiterea bolii. Transmiterea pe calea aerului nu a fost
demonstrata. Virusul Ebola este clasificat ca nivel de biosecuritate 4 și necesită
măsuri speciale de protecție. Virusurile pot supraviețui în mediu lichid sau pe
suprafețe uscate timp de câteva zile. Pot fi inactivate prin iradiere cu raze gamma,
încălzire la 600c timp de 60 minute sau fierbere timp de cinci minute și sunt sensibile
la hipocloritul de sodiu și alți dezinfectanți. Înghețarea sau congelarea nu inactivează
virusurile Ebola. Perioadele în care riscul de transmitere secundară este cel mai
mare includ fazele incipiente şi tardive ale bolii: Stadiul incipient, când pacienţii nu
prezintă încă contagiozitate ridicată, dar au loc contacte fără protecţie adecvată.
Stadiul tardiv, după confirmarea infecţiei, când pacienţii pot prezenta încărcături
virale mari, în acelaşi timp fiind supuşi unor proceduri invazive predispuse la
contaminare în unităţi de terapie intensivă.

Principala țintă a virusului Ebola după intrarea în organism sunt celulele

prezentatoare de antigen, celulele dendritice, macrofagele și monocitele. Aceste
celule, prezente în număr mare la nivelul pielii și mucoaselor, sunt infectate precoce
și apoi diseminează virusul în interval de 3-4 zile în întregul organism prin circulația
sanguină și limfatică, virusul fiind detectat în parenchimul și spațiile interstițiale ale
viscerelor. Are loc infecția hepatocitelor, fibroblastelor și endoteliocitelor. Viremia are

1
loc la bolnavi după 4-5 zile, replicarea virală fiind prezentă în toate organele într-un
interval de 6-8 zile, cu producere masivă de virus infectant și liză celulară. În țesuturi
și organele interne virusul se multiplica în organele limfoide secundare și în
hepatocite, apoi, în faza terminală, infectează alte celule cum ar fi celulele
endoteliale și epiteliale și fibroblastele.
Infectia letala (cea mai frecventa)
La pacienți și la animalele infectate experimental sau natural, cu o evoluție letală a
bolii, se constată o viremie înaltă și răspunsuri imune absente. Infecția fatală
provocată de filovirusuri este caracterizată printr-o disfuncție a imunității înnăscute și
o prăbușire a imunității adaptive
Disfuncția imunității înnăscute
În primul rând, infecția monocitelor duce la hiperactivarea imună cu eliberare
excesivă de mediatori inflamatori și chemokine. Această "furtună inflamatoare",
deosebit de importantă în faza terminală a bolii, are o acțiune nefastă pentru
organism. În al doilea rând, unele proteine virale au un efect imunosupresor și sunt
capabile să neutralizeze imunitatea înnăscută prin inhibarea apărării antivirale a
celulelor. Proteina virală VP35 inhibă sinteza de interferon IFNα/β Astfel, inhibarea
sintezei de interferon IFN de tip I pare a fi un element fundamental al virulenței
virusului Ebola. La pacienții cu evoluție letală s-au observat creșteri ale interferonului
IFN γ de peste 100 pg/ml. Aceasta ar contribui la sindromul hemoragic al capilarelor,
rash hemoragic și stare de șoc însoțită de febră, polipnee, insuficiență renală și
alterări ale sistemului nervos central. Forma fatală a infecției cu filovirusuri este, de
asemenea, caracterizată printr-o prăbușire a imunității adaptive care se manifestă
printr-o depleție a celulelor limfoide din ganglionii limfatici, splină și timus, apoptoză
intravasculară a limfocitelor T și B și celulelor NK și absența producției de anticorpi
IgG specifici.
Prabusirea imunitatii adaptative
Colapsul imunității adaptive poate, de asemenea, rezulta dintr-un defect al activării și
maturării celulelor dendritice infectate care vor fi deci incapabile de a iniția răspunsuri
imune. În absența răspunsurilor imune eficace, letalitatea mare de 50-90% se
datorează hemoragiilor întinse și șocului consecutiv. Este probabil ca și sindromul de
coagulare intravasculară să fie o cauză importantă, dar la om intervenția acestuia
este controversată.
Hipercoagulabilitatea
Parametrii sistemului de coagulare sangvină relevă fenomene similare sindromului
de coagulare diseminată intravasculară: se constată o hipercoagulabilitate până în
ziua a 4-a , urmată de o hipocoagulabilitate înaintea decesului. Se constată diferențe
specifice în funcție de speciile de maimuțe, la unele observându-se tromboze
fibrinoase generalizate, pe când la babuini predomină hemoragiie. Hemoragiile
masive observate la om și la animalele de experiență s-ar datora nu numai leziunilor
extensive ale endoteliilor, ci și hiperactivării imune, cu intervenția supraproducției de
interferon IFN care are originea în macrofagele / monocitele infectate. TNFα, NO- și
alți compuși vasoactivi favorizează o exsudare vasculară prin creșterea
permeabilității endoteliale, reducerea tonusului vascular și prin alterarea funcțiilor
celulelor endoteliale. Infectarea macrofagelor favorizează, de asemenea,

2
coagulopatii, inducând coagularea intravasculară diseminată prin intermediul unei
expresii semnificative a factorului tisular (TF).
Infecția neletală
Din contră, infecția neletală, ca și infecția asimptomatică, este asociată cu un
răspuns inflamator precoce și moderat și implică răspunsuri adaptative care au drept
consecință răspunsuri IgG și citotoxice specifice. Nu s-a observat nici un eveniment
apoptogen al celulelor sistemului imunitar. Răspunsul umoral a fost studiat la animale
și pacienți care au supraviețuit bolii. Anticorpii IgM au fost detectați la maimute la 6
zile după infecție, cu o persistență de până la 400 zile, iar anticorpii IgG au fost
detectați la 6-18 zile, persistând până la sfârșitul perioadei de supraveghere.
Anticorpii IgG s-a dovedit că pot persista pe o durată de minimum 10 ani după
îmbolnăvire. La convalescenții umani după infecția cu virus Ebola, virusurile au fost
izolate 3-4 luni mai târziu în lichidul seminal sau, la un pacient cu uveită, în fluidul
camerei anterioare a ochiului. Nu au existat dovezi de persistență pe termen lung,
latență sau afecțiuni degenerative tardive la numărul mic de cazuri observate sau la
maimuțele în curs de vindecare.
Manifestari clinice
Virusul Ebola induce o viroză acută severă cu o evoluție rapidă marcată de o febră
ridicată și o diateză hemoragică generalizată care survine în stadiu terminal, asociată
cu o rată a mortalității care poate să se ridice până la 90%. Perioada de incubație,
adică timpul între momentul infectării cu virus și debutul primelor simptome, este de
la 2 la 21 zile, în medie 4-12 zile, iar în cazul transmiterii prin ac de seringă, 5-7 zile.
Nu se cunoaște doza infectantă.
Debutul este brusc, cu simptome nespecifice: febră mare, frison, cefalee (mai ales
cefaleea frontală severă), mialgii, anorexie, astenie intensă și disconfort general.
Aceste semne prodromale nespecifice sunt apoi rapid urmate în următoarele 2-3 zile
de manifestări cutanate (exantemul cu o erupție cutanată eritematoasă,
maculopapulară, morbiliformă sau veziculoasă timp de 5-7 zile, cu descuamare la
supraviețuitori), simptome digestive violente (dureri abdominale, greață, vome
severe, diaree profuză), tulburări respiratorii (faringită cu dureri în gât, tuse uscată,
dureri toracice) și semne neurologice (prostrație, anxietate, confuzie, pierderi de
memorie, instabilitate, delir, convulsii, tremurături), indicând o difuziune generalizată
a virusului și o atingere multiviscerală. Semnele precoce includ și tahicardia și
conjunctivita. Apare o insuficiență renală și hepatică care se exprimă prin teste de
laborator modificate (fără icter).
Manifestările hemoragice cu sângerări pronunțate interne și externe apar între zilele
cinci și șapte (melena, hematemeza, hemoptizii, echimoze și peteșii, hemoragii
conjunctivale cu congestie conjunctivală, epistaxis, hemoragii necontrolabile la
locurile de puncție venoasă) numai la aproximativ o treime din pacienți cu boala
severă, de obicei în faza terminală a bolii În formele fatale, decesul survine de obicei
între zilele 7-10 de la debut (limite 1-20 zile), prin șoc, hipovolemie și hemoragii
externe și interne severe extinse și generalizate.
În formele nefatale, simptomele se atenuează rapid, la 7-10 zile de la debut, simultan
cu dispariția virusului din circulația sangvină. Convalescența după boală este în
general îndelungată (câteva săptămâni sau luni) și dificilă, însoțită de accese febrile
episodice, căderea abundentă a părului timp de 3 luni, astenie extremă, anorexie,
pierdere ponderală, dureri abdominale, mialgii și artralgii, prostrație, amnezie,

3
pierderea auzului după 6 luni de la episodul acut. Mialgiile și artropatiile sunt descrise
și după 21 de luni
Pacienții atinși de boală rămân contagioși, atâta timp cât virusul este prezent în
sângele și secrețiile lor. Nu au fost comunicate infectări ale persoanelor care au avut
contact cu pacientul în timpul perioadei de incubație
Virusul Ebola persistă la pacienții în convalescență. ARN viral al virusului Ebola a fost
izolat din prelevatele vaginale, rectale și conjunctivale la interval de 33 de zile. În
lichidele seminale prezența ARN virusului Ebola s-a demonstrat în diverse studii,
după 61, 82 și 91 de zile de la îmbolnăvire. Semne de orhită sau uveită, legate de
persistența virusului în locurile protejate imunologic, sunt uneori observate timp de
câteva săptămâni după dispariția simptomelor.
Diagnosticul de infecție cu virus Ebola trebuie luat în considerare la pacienții care
prezintă o afecțiune acută febrilă și care au călătorit în regiuni rurale epidemice
cunoscute sau regiuni endemice suspectate din Africa subsahariană, mai ales dacă
sunt prezente manifestări hemoragice. Confirmarea suspiciunii de febră hemoragică
Ebola este posibilă prin identificarea rapidă a antigenelor virale sau prin izolarea
virusului pe culturi de celule. Diagnosticul indirect, serologic, este posibil prin
evidențierea anticorpilor IgM și ulterior a anticorpilor IgG.
Diagnostic de laborator
Toate țesuturile, sângele și serul recoltate în fazele acute ale bolii conțin mari
cantități infectante de virus. Trebuie avută o grijă deosebită la recoltarea sau
manipularea probelor de sânge, întrucât virusul este stabil timp îndelungat la
temperatura camerei. Datorită severității extreme a bolii și riscului de transmitere a
bolii prin intermediul sângelui se impune manipularea probelor patologice infecțioase
și efectuarea diagnosticului doar în laboratoare cu nivel de siguranță microbiologică
4, ce dispun de dotare tehnică corespunzătoare. Toate acele și seringile trebuie
aruncate în containere cu capac, rezistente la perforare, și incinerate.
Produse patologice recoltate
Se vor recolta următoarele produse patologice:

 În stadiul acut febril se recoltează ser, plasmă heparinizată, sânge, spălături

nazo-faringiene, urină, efuziuni lichidiene acumulate în țesuturi moi, sufuziuni
sangvine din țesuturile moi, biopsii cutanate. În cazul febrei hemoragică Ebola
produsul patologic optim pentru diagnostic este sângele recoltat în timpul
puseelor de febră. Probele de sânge trebuie recoltate fără anticoagulant.
 În convalescență se recoltează lichid seminal, secreții oculare, lichid din camera
anterioară a ochiului (conjunctivita apare frecvent în a 2-a săptămână de boală).
 Postmortem se recoltează pentru izolarea virusului fragmente de organe pentru
biopsie din splină, ganglioni limfatici, ficat, rinichi. La autopsie, produsele
patologice trebuie recoltate doar de personalul medical experimentat și instruit în
privința bolilor infecțioase cu risc maxim de transmitere.
După recoltare, produsele patologice (sângele, serul etc.) se transferă în pungi de
plastic impermeabile perfect închise cu inscripționări clare și se pun în containere
rezistente, care nu permit scurgeri în afară, pentru transportul la un laborator de
maximă securitate. Se va avea grijă ca exteriorul recipientelor să nu fie contaminat.
Prelevatele vor fi conservate prin înghețare în azot lichid sau zăpadă carbonică la

4
temperatura de -40 °C. Transportul trebuie efectuat în condiții de securitate biologică,
conform regulamentelor de transport internaționale sau naționale, după consultarea
cu oricare din laboratoarele de referință de maximă securitate.
Examenul direct

 Examinare directă la microscopul electronic s-a dovedit utilă pentru identificarea

virusului Ebola în fluidele și țesuturile organismului și în supernatantul culturilor
celulare. Virionii sunt vizualizați la microscopul electronic prin colorație negativă a
probelor de sânge heparinizat și urină provenite de la bolnavi sau a lichidelor de
culturi infectate și pe secțiuni ultrasubțiri de organe. Morfologia particulelor virale
este caracteristică pentru diagnosticul de filovirus.
 Antigenele virale. În izbucnirile epidemice se utilizează diagnosticul direct rapid
prin evidențierea antigenelor virale. Antigenele virale sunt detectate pe amprente
de sânge, sediment urinar sau amprente de organe prin imunofluorescență
directă sau pe secțiuni de țesuturi bioptice fixate cu formol, prin imunohistochimie
cu metode de colorare cu streptavidin-biotină și anticorpi monoclonali.
 Genomul viral. Genomul viral este detectat în țesuturi infectate prin hibridizare in
situ, cu sonde având secvențe ale genelor NP, GP, VP30 și VP35 (această
tehnica nu este aplicată în mod curent) sau prin polimerizare în lanț cu revers-
transcriptază (RT-PCR) pe probe de sânge de la bolnav, care este la fel de
sensibilă ca și izolarea virusului, cu avantajul confirmării rapide a diagnosticului.

Culturi de celule
Virusul Ebola poate fi izolat cu ușurință prin inocularea probelor de sânge sau ser
recoltate în fazele acute ale bolii, proaspete sau depozitate (- 70 °C), pe culturi de
celule Vero de țesut renal de maimuță. Antigenele virale se identifică prin
imunofluorescență directă în monostraturile celulare, iar în lichidele de cultură prin
ELISA de captură sau RT-PCR; mai rar prin RFC, iar virusul prin microscopie
electronică.
Inocularea animalelor în scop diagnostic se va face numai dacă izolarea în culturi nu
este posibilă și dacă există condiții corespunzătoare de păstrare a animalelor
infectate, fără riscuri ulterioare de contaminare.[

Diagnostic serologic
Pentru efectuarea testelor seroimunologice, serul poate fi manipulat în siguranță
după inactivare prin iradiere sau încălzire la 60 °C timp de 30 minute. Anticorpii sunt
absenți în cazurile severe decedate rapid, astfel încât diagnosticul serologic este
utilizat ca test primar sau în convalescență. La pacienții care supraviețuiesc
îmbolnăvirii se constată prezența anticorpilor, evidențiată prin:

 Imunofluorescență (IF) - un test diagnostic fundamental pentru infecțiile cu

filovirusuri și singurul unanim acceptat pentru diagnosticul infecției umane cu
virus Ebola. Se folosește imunofluorescența indirectă, considerată test de elecție,
începând din a 10-a zi de la debut. Infecția recentă se atestă prin: demonstrarea
creșterii titrurilor pe specimene duble de ser recoltate la debut și în convalescență
sau pe o singură probă de ser având anticorpi IgM specifici cu titru mai mare de
1/256.

5
 ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) se utilizează pentru detectarea
anticorpilor IgM și IgG și are o specificitate înaltă și se pretează la aplicare în
investigații serologice rapide din izbucniri epidemice. Creșterea titrului anticorpilor
în serurile pereche sau un titru înalt al anticorpilor IgG (> 64) și prezența
anticorpilor tip IgM, împreună cu simptome clinice compatibile cu o febră
hemoragică, susțin diagnosticul.
 Western-blot, care relevă benzi pozitive pentru proteinele virale NP, VP30 și
VP24, este considerat test de confirmare a diagnosticului și nu este folosit de
rutină.
 RIA (radioimmunoassay) este, de asemenea, un test de confirmare, dar nu se
aplică în mod curent.

Testele diagnostice rapide

Pe 20 februarie 2015 OMS a aprobat primul test pentru depistarea rapidă a infecției
cu virusul Ebola - ReEBOV™ Antigen Rapid Test. Testul a fost realizat de către o
companie americană, Corgenix Medical Corp. Acest test este mai puțin precis decât
metodele clasice de depistare a virusului Ebola, însă este mult mai ușor de utilizat,
nu necesită alimentare cu curent electric, poate oferi rezultatul în mai puțin de 15
minute, necesită o mostră minimă de sânge aplicată pe o bandeletă de hârtie
specială (dipstick) și poate identifica aproximativ 92% dintre pacienții infectați cu
Ebola și 85% dintre cei care nu aveau acest virus în sânge. Testul rapid cu antigen
ReEBOV se efectuează ca un test imunologic cu bandeletă (dipstick). El detectează
prezența antigenului viral EBOV VP40 nativ (adică a proteinei matriceală VP40) în
serul, plasma sau sângele integral a pacienților suspectați de a fi contractat febra
hemoragică Ebola cu ajutorul anticorpilor specifici EBOV VP40, care sunt niște
anticorpi policlonali caprini purificați prin afinitate, impregnați o pe membrană de
nitroceluloză și conjugați cu nanoparticule de aur.

Prognosticul
Prognosticul pentru pacienții cu infecția cu virusul Ebola este nefavorabil. Cei care
supraviețuiesc timp de 2 săptămâni au o convalescență îndelungată (câteva
săptămâni sau luni) și dificilă.
Cu excepția speciei Reston, virusul Ebola este asociat cu o morbiditate și mortalitate
foarte mare printre pacienții care prezintă boală clinică, deși acestea variază în
funcție de specia virusului Ebola. Cea mai letală specie a virusului Ebola este
ebolavirusul Zair, care are o mortalitate de până la 90%. Ebolavirusul Sudan are, de
asemenea, o mortalitate ridicată, variind de la 41% la 65%.[

Tratamentul
Tratamentul se limitează la tratamentul suportiv care constă în primul rând în
menținerea constantă a volemiei (solutii pentru rehidratare orala si zinc), echilibrului
electrolitic, combaterea durerilor epigastrice (omeprazol), a febrei ((paracetamol), a
hemoragiilor, a insuficienței renale, edemului cerebral, suprainfecțiilor bacteriene,
hipoxiei și a șocului.
Administrarea unui factor VIIa/TF inhibitor al căii TF (= factor tisular), sau de proteină
C activată recombinantă permite activarea căii anticoagulante a proteinei C naturale,
6
sau administrarea de mici catene ARN interferente sau de oligonucleotide antisens
pentru a inhiba replicarea virală, au avut rezultate promițătoare.
Nu există tratament omologat antiviral specific împotriva acestei boli. Ribavirin nu are
efect asupra filovirusurilor, iar administrarea IFN (interferonul uman) nu a dat
rezultate consistente nici în boala experimentală a maimuțelor, nici la pacienți.
Se incearcă diferite terapii experimentale (seroterapie cu ser care conţine IgG
antiEbov, antivirale (favipiravir, brincidofovir), anticorpi monoclonali (Zmapp), terapii
genetice (oligonucleotide antisens, nucleozide), dar deocamdată studiile nu sunt
finalizate iar rezultatele parţiale sunt, mai degrabă, dezamăgitoare.
Măsuri de prevenție a infecției cu virusul Ebola pentru cei care călătoresc în zone de
risc:

 Spălarea pe mâini cu apă și săpun sau dezinfectant lichid pe bază de alcool;

 Evitarea contactului direct cu sânge sau fluide corporale care pot proveni de la
persoane infectate;
 Evitarea atingerii unor obiecte care ar putea fi avut contact cu sânge sau fluide
corporale infectate (ace sau echipament medical);
 Evitarea contactului direct cu persoane care au decedat din cauza infecției cu
virusul Ebola;
 Evitarea contactului cu lilieci, primate sau sânge, fluide care ar putea proveni
de la acestea;
 Evitarea locurilor care ar putea fi populate de lilieci (peșteri, clădiri
abandonate, situri miniere);
 Evitarea consumului de preparate din carne crudă care ar putea proveni de la
animale infectate;
 Evitarea contactului sexual neprotejat;
 Evitarea centrelor de tratare a pacienților cu Ebola.