CURS 2.

Bolile cardiovasculare

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces la bătrâni. Ca frecvenţă ele sunt urmate de bolile
neurovasculare şi psihice.
Ateroscleroza în primul rând, apoi celelalte boli metabolice, obezitatea, diabetul zaharat, guta, se asociază
frecvent tulburărilor cardiovasculare.
Restrângerea activităţii fizice, specifică a vârstnicului, face ca două din cele mai importante simptome ale bolilor
de inimă - dispneea de efort şi durerea precordiară - să lipsească, să fie diminuate sau atipice.
Unii bătrâni manifestă ca semn primar de insuficienţă cardiacă o stare caşectică, pierdere ponderală sau anorexie.
Alte ori, infarcte miocardice evoluează cu simptomatologie abdominală, simulând abdomenul acut, sau cu
fenomene cerebrale, simulând accidente vasculare cerebrale.
Mulţi bolnavi cu ateroscleroza vaselor abdominale, mezenterice, ajung în servicii de boli contagioase, cu
simptomatologie de enterită.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA VÂRSTNIC

Inima unui vârstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi minime. De aceea la
bătrâni simptomul principal nu este durerea precordială ci dispneea. Se discută chiar despre o insuficienţă cardiacă latentă
a bătrânului.
Infarctul miocardic la vârstele înaintate scade ca frecvenţă.
Moartea coronariană scade după 70 de ani, dar creşte moartea subită vascularo-cerebrală. Deci, deşi afectarea
aterosclerotică a coronarelor creşte, morbiditatea prin infarct miocardic scade. Explicaţia probabilă constă în selecţia prin
deces, diminuarea solicitărilor fizice şi psihice etc.
Infarctul miocardic este mai frecvent la femeile vârstnice decât la bărbaţii de aceeaşi vârstă. După o statistică din
U.S.A. (Radstein), raportul bărbaţi/femei, este de 6/1 sub 50 de ani, 2/1 peste 50, 1/1 peste 70 şi 1/2 peste 80.
Interesant este şi faptul că la persoanele vârstnice, se găsesc factori de risc mai puţini decât la nevârstnici.
Factori de risc.
Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc la bătrâni. Urmează diabetul zaharat. La bolnavul
vârstnic, scade numărul factorilor de risc, frecvenţa acestora fiind în ordine hipertensiunea arterială, diabetul zahart şi
angorul, spre deosebire de bolnavii nevârstnici unde pe primul plan se situează obezitatea, fumatul şi hiperlipidemia.
O altă caracteristică este frecvenţa infarctelor miocardice mute, descoperite întâmplător, pe traseele ECG, şi la
examenele necroptice.
Tabloul clasic al infarctului miocardic la bătrâni, este înlocuit de tablouri asimptomatice şi fruste, de aspecte
atipice şi simptomatologie de împrumut.
Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care creează mari dificultăţi de
diagnostic.
Alteori apar tablouri nesemnificative, care sugerează o suferinţă minoră: algii toracice, articulare, curbatură,
viroze respiratorii etc.
Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silenţioase.
Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternală, cu anxietate, cu iradieri precise,
fără răspuns la nitriţi), este rar întâlnită la vârstnic.
Absenţa durerii s-ar datora scăderii sensibilităţii, dezvoltării reţelei anastomotice, restrângerii activităţii fizice, sau
mascării acesteia de către insuficienţa cardiacă care poate însoţi infarctul. Aceeaşi explicaţie se poate da absenţei
angorului din cardioatia ischemică, sau a claudicaţiei intermitente din arterita aterosclerotică periferică.
O modalitate frecventă este debutul prin astenie marcată, chiar adinamia apărută brusc.
Şocul cardiogen, edemul pulmonar acut şi insuficienţa cardiacă, apar frecvent în infarcte miocardice cu debut
nedureros.

1
 In absenţa durerii, pot apare semne neurologice nespecifice (astenie, ameţeală, scurte pierderi de cunoştinţă,
dispneea ca expresie a insuficienţei cardiace).
Alteori infarctul debutează sub forma unui accident vascular cerebral.
Când apare, durerea este atipică, are caracter de jenă sau disconfort, alteori este intricată, în special coronaro-
osteo-articulară, sau are localizare epigastrică.
Mai frecventă decât durerea este dispneea, care de obicei nu este paroxistică.
Se pot întâlni şi infarcte cu simptomatologie cerebrală: confuzie acută, disartrie, agitaţie psihomotorie, vertije şi
chiar comă.
Simptomele de împrumut cerebrale, digestive (după mese copioase), sau din teritoriul arterelor periferice, se
datoresc insuficienţei circulatorii din teritoriul respectiv.
Alteori poate apare un infarct cu debut de insuficienţă renală.
Mortalitatea în infarctul miocardic acut la vârstnic, se datoreşte insuficienţei cardiace, rupturii de miocard,
blocului A -V, şocului cardiogen şi edemului pulmonar acut. Mortalitatea este mai mare la femei după 60 de ani în special
în primele 7 zile.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
O anchetă epidemiologică din U.S.A., arată că majoritatea femeilor şi bărbaţilor vârstnici, au presiunea sistolică
superioară valorii de 160 mm Hg, şi cea diasolică inferioară valorii de 100 mm Hg. De aici s-a impus termenul de
tensiunea arterială sistolică.
Hipertensiunea la vârstnici creşte la femei cu precădere.
La bătrâni se întâlneşte obişnuit hipertensiunea arterială sistolică dar se întâlnesc şi forme esenţiale (sistolo-
diastolice).
Cu înaintarea în vârstă, creşte frecvenţa hipertensiunii sistolice.
Atunci când este prezentă hipertensiunea esenţială (sistolo-diastolică), aceasta arată hipertensivi care au
supravieţuit şi au ajuns la vârsta a treia.
Hipertensiunea este principalul factor de risc la vârstnic, crescând incidenţa accidentelor vasculare cerebrale şi
coronariene.
HTA esenţială, nu este caracteristică vârstnicului, ea apare în cursul vârstei tinere sau adulte şi evoluează la
bătrâni cu unele caractere clinice speciale.
Este o hipertensiune sistolo-diastolică, cu o evoluţie mai blândă, cu gravitate moderată.
Formele maligne sunt foarte rare.
De obicei hipertensiunea se însoţeşte de ateroscleroză.
Hipertensiunea arterială sistolică, este adevărata hipertensiunea geriatrică.
Tensiunea arterială diastolică este normală sau puţin crescută.
Se asociază leziunilor difuze de arterio-scleroză.
Apar frecvent accidente coronariene şi cerebrale.
Evoluţia este benignă.
Hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică, se întâlneşte extrem de rar la vârstnic.
O excepţie o constituie forma mixtă, cu componentă renovasculară (plăci ateromatoase în arterele renale) şi
hipertensiunea de origine renală parenchimatoasă (pielonefrita şi glomerulonefrita reprezintă 50% din cazuri).
Simptomatologia la vârstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particularităţi:
- uneori se întâlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fără semne clinice
- simptomatologia este de obicei nezgomotoasă.
- apar frecvent simtome nespecifice (cefalee, vertije, palpitaţii, tulburări de vedere, nicturie)
- apar adeseori simptome de suferinţă cardiacă: dispnee de efort, disconfort toracic, palpitaţii, galop.
- la vârstnicii după 70 de ani, apar semne de insuficienţă circulatorie cerebrală: insomnii, agitaţie, dezorientare.
Semnificative sunt: arterele periferice dure şi sinuase, examenul fundului de ochi, cal-cificările cârjei aortice etc.

2
 Complicaţiile sunt cardiace, cerebrale şi renale, şi ţin de modificările aterosclerotice..
Terapeutica. Spre deosebire de trecut, astăzi această formă de hipertensiune este tratată corect şi continuu.
Se urmăreşte scăderea valorilor tensionale în limite normale.
Tratamentul corect reduce proporţia apariţiei infarctului miocardic a insuficienţei cardiace şi accidentelor
vasculare cerebrale.
Nu se prescrie abuziv calmante şi repaus.
Nu se prescrie un regim desodat strict, sever.
Se urmăreşte scăderea progresivă ponderată.
Tratamentul trebuie să fie blând şi continuu, urmărind scăderea treptată a valorilor tensionale.
Se începe tratamentul cu diuretice, în doze mici şi blânde (furosemidul se prescrie numai în situaţii particulare).
Ulterior se poate asocia, tot în doze mici, clonidina, alfa-metil-dopa (bine tolerată dar cu riscuri de depresii), şi hidralazina
în formele rezistente.
Rezerpina se va evita, datorită riscului de depresie, dar se poate prescrie în asociaţie cu hidralazina (Hipazin,
Adelfan).
Betablocantele, dacă nu sunt contraindicate (BPOC, insuficienţă cardiacă, diabet zaharat), pot fi utile.
Blocanţii calciului (Nifedipinul) şi vazodilatatoarele dau rezultate superioare. Captoprilul este rău tolerat.

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICA

Prin Hipotensiune arterială ortostatica se înţelege scăderea presiunii sistolice cu mai mult de 20 mm Hg, în
trecerea de la decubit la ortostatism.
Frecvenţa creşte cu vârsta.
Nu este o boală, este un sindrom.
Se însoţeşte de astenie psiho fizică, palpitaţii, vertije, sincope, căderi, pierderi de cunoştinţă.
Este datorată tulburărilor de reglare neurohormonale a tensiunii arteriale.
Se descrie o formă idiopatică şi una secundară (arterioscleroza cerebrală, neuropatia diabetică sau etilică).

ARTERITA CU CELULE GIGANTE (ARTERITA TEMPORALĂ SAU ARTERITA HORTON)

Apare la bolnavii vârstnici, după 50 de ani şi obişnuit după 60 de ani. Se localizează la bifurcarea carotidei, la
nivelul arterelor extracraniene (artera facială sau temporală).
Debutul este insidios prin cefalee, oboseală, anorexie, scădere în greutate, polimialgii reumatice, febră.
Caracterul cefaleei este sugestiv: localizare temporară, uni sau bilaterală, cu iradiere în pielea capului şi regiunea
occipitală.
Alteori apare când bolnavul îşi pune capul pe pernă, când se piaptănă, se spală pe cap sau îşi pune ochelarii.
Orice cefalee persistentă, care apare după 50 de ani, trebuie să sugereze şi o Arterită Horton (temporală). Local se
poate observa tumefacţia tegumentului regiunii temporale, reliefarea traiectului arterei temporale, care apare sinuos, cu
nodozităţi şi eritem şi tumefacţie dureroasă.
La palpare apare infiltrarea ţesutului, nodozităţi indurate şi lipsa pulsului.
Uneori apare pierderea vederii, alteori dureri la masticaţie.
Pot apare şi simptome articulare şi musculare.
Se pot întâlni simptome cerebrale, neuropatii periferice, claudicaţie intermitentă.
Nota de gravitate o dă involuţia cu evoluţie către demenţă.
Biopsia arterială, arată leziuni inflamatorii.
Orice febră prelungită la un vârstnic, fără cauză aparentă, trebuie să sugereze şi o arterită temporară.
Anemia, hiperleucocitoza şi creşterea vitezei de sedimentare, completează tabloul.
Evoluţia este cronică de la câteva luni la doi ani sau mai mult.
Tratamentul bolii se face cu corticoizi.

3
Nursing in bolile cardiovasculare
Patologia cardiovasculară ocupă locul central în morbiditatea geriatrică fiind principala cauză de solicitare a
asistenţei medicale ambulatorii sau spitaliceşti dar şi de deces la această vârstă.
Interrelaţia ateroscleroză-vârstă, explică creşterea incidenţei bolilor cardiovasculare pe măsura înaintării în vârstă.
Există particularităţi ale bolilor de inimă la vârstnic de care trebuie să se ţină seama atât la stabilirea diagnosticului
medical cât şi la supravegherea evoluţiei sub tratament.

Infarctul miocardic
Modul de manifestare şi evoluţia infarctului miocardic la vârstnici are particularităţi imprimate de procesul de
senescenţă şi de patologia specifică însoţitoare.
Astfel s-a constatat că inima unui subiect de vârstă înaintată suferă modificări fiziologice de natură să-i menţină
funcţionalitatea satisfăcătoare numai în condiţii normale ceea ce explică de ce la bătrân, în general, simptomul cardinal nu
este durerea, ci dispneea.
Riscul de apariţie a accidentului coronarian maxim este în deceniile şase şi şapte, după cum arată statisticile.
Cercetări de anatomie patologică asupra cauzelor morţii persoanelor în vârstă, constată o scădere a „morţii coronariene”
după vîrsta de 70 de ani şi o creştere a morţii subite de cauză vasculară.

Factorii de risc sunt: HTA, DZ, angina pectorală şi apoi obezitatea, fumatul, hiperlipidemia (invers decât la nevârstnici).

Simptomatologie
Cele mai multe diferenţe şi particularitati ale IMA apar în simptomatologie şi ele se referă la:
- tablouri oligosimptomatice, cu simptome de intensitate redusă
- cazuri atipice, cu simptomatologie „de împrumut” (digestivă, cerebrală, pulmonară)
- frusteţea simptomelor face să treacă neobservate instalarea şi debutul unui IMA
- durerea tipică ce se înâlneşte la nevârstnici, este mai rar întâlnită la vârstnici pe primul plan trece fie „durerea
atipică”, fie „absenţa durerii”(infarcte mute, silenţioase); intensitatea durerii scade odată cu înaintarea în vârstă
- un alt simptom al IMA, mai frecvent decât durerea este dispneea legată de deficitul de pompă cardiacă
- şocul cardiogen – apare mai frecvent la vârstnici putând fi prezent de la debut sau ca şi complicaţie
- vârstnicul este predispus la şoc hipovolemic din cauza tratamentului cu diuretice şi a restricţiei de sare
- tulburări de ritm şi de conducere sunt frecvente la vârstnici fiind corelate cu necroza postero-inferioară
- mortalitatea mai mare a IMA se datorează insuficienţei cardiace şi rupturii de miocard.

Tratamentul IMA
Nu diferă în general de terapia în IMA clasic cu menţiunea că, dozele medicamentelor trebuie ajustate vârstei şi să se ţină
seama de eventuale interacţiuni.

Probleme de dependenţă:
Anxietate legată de durerea acută secundară ischemiei ţesutului cardiac.
Alterarea perfuziei tisulare.
Perturbarea somnului legată de procedurile terapeutice şi de mediul de spital.
Risc înalt de alterare a conceptului de sine.
Risc înalt de alterare a menţinerii sănătăţii.
Posibil deficit de cunoştinţe cu privire la starea de sănătate, dietă, tratament şi îngrijiri ulterioare.
Posibilă constipaţie legată de imobilizare şi de efectul secundar al medicaţiei opiacee.

Obiectivele de îngrijire urmăresc:

- asigurarea repausului fizic şi psihic pentru reducerea ischemiei şi a zonei de necroză

4
- prevenirea complicaţiilor majore şi a morţii subite
- recuperarea hemodinamică şi funcţională a pacientului
- educaţia pacientului/familiei pentru aplicarea măsurilor de recuperare şi redobândire a autonomiei

HTA geriatrică
Particularităţi:
Cele 2 valori tensionale se comportă diferit odată cu înaintarea în vârstă: în timp ce TS creşte cu vârsta, TD creşte
până în jurul vârstei de 65 de ani, după care se stabilizează sau chiar are tendinţa să scadă.
Studiile epidemiologice privind incidenţa hipertensiunii arteriale la bătrâni arată că înaintarea în vârstă se
corelează numai cu creşterea tensiunii sistolice.
Formele de hipertensiune esenţială (sistolic-diastolică) sunt caracteristice presenescenţei (deceniile V şi VI)
nefiind vorba de un debut la vârstă înaintată, ci de hipertensiune ajunsă la vârsta a III-a.

Cauzele HTA sistolice la vârstnic

- diminuarea elasticităţii vaselor mari, aortei şi principalelor trunchiuri arteriale datorate proceselor involutive de
senescenţă
- creşterea rezistenţei periferice
Simptomatologia clinică a hipertensiunii vîrstnicului, diferă de tabloul clinic clasic prin câteva particularităţi:
- valorile tensionale crescute cu mult peste valorile normale, nu determină manifestări subiective, boala fiind
descoperită prin măsurarea de rutină a T.A. sau printr-un examen clinic pentru alte suferinţe.
- între simptomele mai frecvent întâlnite sunt: cefaleea, vertijul, tulburările de acuitate vizuale, tulburările
somnului, nicturia, dar şi simptome care trădează suferinţa cardiacă (dispneea de efort, zgomot de galop, senzaţie de
discomfort toracic)
- peste 70 de ani, pe primul plan apar semnele de insuficienţă circulatorie cerebrală: hiposomnia, agitaţia psiho-
motorie şi dezorientare temporo-spaţială
- „blândeţea evolutivă” a HTA la vârstnic se referă la raritatea formelor severe după vârsta de 78 de ani.

PRINCIPII DE TRATAMENT ŞI ÎNGRIJIRE

- se recomandă terapia în trepte:
• prima treaptă o constituie administrarea de diuretice iar dozele vor fi mai mici pentru a evita hipotensiunea
ortostatică, hipokaliemia, hiperglicemia
• la a doua treaptă se asociază sau se administrează izolat sau în doze mici un medicament antihipertensiv bine
tolerat de vîrstnici (clonidină, alfametildopa, enalapril)
• în alegerea drogului antihipertensiv se va ţine seama mai mult de efectele secundare decât de eficacitatea sau
mecanismul de acţiune
- regimul alimentar va fi hiposodat şi nu desodat pentru a preveni anorexia, dispariţia senzaţiei de sete (şi aşa
diminuată la vârstnici) şi consecutiv deshidratarea şi dezechilibrul hidroelectrolitic
- se face bilanţul clinic, biologic şi electrocardiografic la 15 zile de la începerea tratamentului medicamentos, lunar
în continuare şi apoi la 3 luni când tratamentul este bine echilibrat pe baza eficacităţii şi toleranţei de către organismul
vârstnicului.
- se monitorizează valorile tensionale, greutatea şi ionograma sanguină (Na şi K)
- se stimulează vârstnicul să desfăşoare activităţi de autoîngrijire şi să evite inactivitatea, repausul prelungit, care
pot să compromită autonomia
- activitatea inimii este uşurată prin acţiunea muşchilor mari (când ei se contractă, sângele venos este trimis spre
inimă)
- dacă mişcarea nu este posibilă, muşchii mari pot fi exersaţi prin mişcări pasive manuale sau cu ajutorul unor
aparate ce pot fi adaptate pentru a ajuta persoana în vârstă să-şi ridice braţele şi picioarele

5
- bătrânii care petrec un timp considerabil în cărucior, trebuie, când este posibil, să acţioneze ei singuri căruciorul şi
să se angajeze în exerciţii active din cărucior
- pentru vârstnicii care se pot deplasa, se recomandă plimbări zilnice pe teren plat, pe distanţe de 1,5-3 km, evitând
ieşirile în zilele geroase, cu vânt sau ploaie care suprasolicită inima
- educaţia vârstnicului va include: alegerea hranei, limitarea consumului de sare şi de grăsimi animale,
administrarea medicamentelor
- asistenta trebuie să fie capabilă să discute problemele cu pacientul în vârstă, să folosească ilustraţii şi broşuri care
pot uşura înţelegerea
- consumul de medicamente care duc la scăderea potasiului, presupune informare şi chiar oferirea unei liste cu
alimente ce pot suplini lipsa potasiului
- asistenta medicală şi pacientul/familia pot stabili împreună un meniu variat care să conţină suficient potasiu mai
degrabă decât medicamente care să suplinească lipsa de potasiu
- rolul principal al asistentei medicale este de a ajuta persoana în vârstă să-şi conserve energia şi de a avea grijă ca
nevoia de consum să nu depăşească paramentrii funcţionali ai sistemului cardio-vascular