EXAMENUL

RADIOLOGIC AL
TUBULUI DIGESTIV

C.CONSTANTIN








Toate segmentele tubului digestiv sunt radiotransparente şi majoritatea acestora

se suprapun peste elemente osoase sau gazoase care pot masca sau pot da false
imagini patologice. Din acest motiv examinarea radiologică a tubului digestiv se
realizează în diverse incidenţe şi poziţii diferite ale pacientului care permit
vizualizarea optimă a unei leziuni şi detaşarea ei de alte elemente supradăugate.
Tehnici de examinare fără substanţă de contrast
Radiografia abdominală – poate evidenţia corpi străini radiopaci, calculi la
diverse nivele, calcificări, imagini patologice ca pneumoperitoneul sau imagini
hidroaerice.
Tehnici de examinare cu substanţe de contrast:
Radioopace – soluţie de sulfat de bariu administrat p.o., per clismam, cu
ajutorul unor sonde la diverse nivele în funcţie de scopul urmărit; derivaţi
iodaţi utilizaţi pentru vizualizarea veziculei biliare şi a căilor biliare intra-
şi
extrahepatice sau a diferitelor traiecte fistuloase.
Radiotransparente – aerul care poate fi introdus cu ajutorul unor sonde la
diferite nivele sau poţiunea Rivieri, gazogenă, p.o. sau per clismam, insuflată pe
sondă.
În general bolnavul trebuie pregătit prin evacuarea segmentelor tubului digestiv
de conţinutul solid şi gazos şi evitarea administrării de droguri radioopace sau
modificatoare de comportament cu 3-4 zile înaintea examinării.
Metode radio-imagistice
Examen cu substanta de contrast:
- pregatirea pacientului;
- suspensie de sulfat de Bariu: contrast simplu, dublu contrast;
- examinare fluoroscopica + compresiune dozata + rdgf. tintite;
- contrast iodat hidrosolubil: perforatii, peritonita, postoperator precoce;
Examenele imagistice – computer tomografice şi IRM
Sunt utilizate în special, pentru evaluarea statusurilor evolutive al
afecţiunilor tumorale cu punct de plecare digestiv, în esenţă pentru
decelarea extensiei locale, extraparietale şi la distanţă - adenopatii,
metastaze; alte leziuni de tip inflamator, pot fi investigate secţional în
scopul vizualizării unor complicaţii ca: colecţii, fistule, etc..
Ecografia transparietala: ingrosarea peretelui gastric, structurile din jur;
Eco-endoscopia: evidentierea straturilor parietale, adenopatii regionale;
Examinarea computer-tomografica: stadializarea tumorilor;
Metode izotopice: hemoragii;
Examenul

radiologic al
faringelui si esofagului
Anatomia faringelui


La examenul radiologic fără substanţă de contrast spaţiul

retronazal şi faringele apar ca o bandă radiotransparentă care
se îngustează la nivelul gurii lui Killian. Acest spaţiu clar se
măreşte la manevra Valsalva iar pereţii faringelui se destind.

Examinarea cu substanţă opacă în strat subţire ne va arăta

contururile limbii, la baza ei valeculele epiglotice şi înapoia lor
glota cu epiglota deasupra, iar superior nazo-faringele, în care
proemină posterior amigdala faringiană.

Cele trei porţiuni ale faringelui sunt: superior – rinofaringele,

mijlociu – orofaringele, inferior – hipofaringele.


Pe radiografia efectuată în incidenţa de faţă pot fi

vizualizate în momentul deglutiţiei, simetric, cele două
velecule epiglotice care reţin substanţa opacă. Între
acestea se află repliul gloso-epiglotic. Lateral de
epiglotă se află repliurile ariteno-epiglotice – orientate
superior şi sinusurile piriforme - orientate inferior
care converg la gura esofagului.

În incidenţa laterală se evidenţiază, superior, cele

două valecule epiglotice, suprapuse,situate posterior
de osul hioid, iar inferior sinusurile piriforme
orientate spre gura esofagului.
Anatomia esofagului


Esofagul este situat în continuarea hipofaringelui şi se

întinde de la stâmtoarea faringo-esofagiană
proiectată pe C6 , până la nivelul orificiului cardial
( ce se proiectează în dreptul vertebrelor T11- T12 ).

Are o lungime medie de 25 cm şi o cavitate virtuală

care se destinde la trecerea bolului alimentar sau
baritat până la un calibru de 2-3 cm.

Pliurile mucoasei esofagiene evidenţiate la examenul

cu subtanţă baritată în strat subţire, sunt în număr
de 4-6, o grosime de 1-2 mm şi o dispoziţie
longitudinală paralelă cu axul organului.






Esofagul are patru strămtori fiziologice la nivelul cărora

tranzitul este încetinit:
- Strâmtoarea cricoidiană – gura lui Killian;
- Strâmtoarea aortică – datorată aortei care amprentează
marginea stângă;
- Strâmtoarea bronşică – datorată bronhiei stângi care lasă o
amprentă pe faţa anterioară a esofagului;
- Strâmtoarea diafragmatică – esofagul este fixat la inelul
hiatal prin teaca membranoasă a lui Laimer.

Deasupra diafragmului, la trecerea bolului baritat se

evidenţiază spontan sau numai în inspir profund o lărgire a
lumenului esofagian denumită ampulă epifrenică. Sub aceasta
la nivelul hiatusului esofagian al diafragmului pliuri fine cu
caracter esofagian.

Tranzitul substanţei baritate la nivelul esofagului se realizează

în 5-7 secunde.


Esofagul prezintă trei segmente:

Segmentul cervical – care începe la gura lui Killian şi se

termină în dreptul marginii superioare a manubriului sternal.
Această porţiune are raporturi intime cu corpurile vertebrale
C6 – C7, T1, traheea şi lobul stâng tiroidian, nervii recurenţi –
stângul se află anterior iar cel drept de-a lungul marginii
drepte a esofagului.

Segmentul toracic – străbate mediastinul posterior aşezat pe

coloana toracală, anterior situându-se cordul şi vasele mari.
Nervii vagi însoţesc esofagul, cel drept este situat pe faţa
posterioară, iar cel stâng pe faşa anterioară a acestuia.




Segmentul abdominal – cu esofagul care străbate diafragmul

la nivelul hiatusului esofagian şi descrie un segment lung de 34 cm; segmentul este
recunoscut datorită reliefului stelat şi se
termină la nivelul orificiului cardial care se proiectează în
dreptul vertebrelor T11-T12.



Modificări
funcţionale

Contracţii secundare şi terţiare

Hipotonie
PATOLOGIA ESOFAGULUI





Atrezia esofagiană se întâlneşte la un procent redus de nounăscuţi. Diagnosticul se

face prin cateterism cu sonda
Nelaton, introducerea de lipiodol pe sondă arată
malformaţia în fund de sac la un anumit nivel. În caz de
fistulă esofago-traheală sau esofago-bronhică, lipiodolul
pătrunde în arborele bronşic. Se descriu următoarele tipuri
de atrezie:
- Atrezia esofagiană pură;
- Atrezia esofagiană cu fistulă;
Stenoza esofagiană congenitală se întâlneşte împreună cu
alte malformaţii. Lumenul esofagian este obliterat de o
valvulă mucoasă semicirculară care poate fi situată oriunde
la nivelul esofagului, cu deschidere centrală sau periferică.
În alte cazuri stenoza este canaliculară pe o anumită
porţiune a esofagului. Stenoza este însoţită de dilataţie
supraiacentă proporţională cu gradul stenozei, este în axul
organului iar datorită golirii insuficiente a esofagului se
instalează esofagita cronică.






Diverticulul esofagian poate fi de pulsiune sau de

tracţiune, congenital sau dobândit.
La copil diverticulul esofagian este congenital şi se
prezintă sub forma unui plus de umplere semicirculară
sau ca un deget de mânuşă cu limite precise, regulate.
Este situat pe una din margini în treimea superioară.
Brachiesofagul. Începând cu săptămâna a-IV-a – a-VIII-a
de viaţă i.u. esofagul se lungeşte treptat pe măsură ce
stomacul care la început este cervical devine toracic,
apoi abdominal. Întârzierea alungirii produce apariţia
brahiesofagului congenital. În aceste cazuri, esofagul
este insuficient fixat de diafragm, iar prin orificiul
diafragmatic trece în torace o porţiune de stomac – H.H.
tipul I –
Brahiesofagul este adesea familial şi poate fi asociat cu
alte anomalii congenitale.
Prin examenul baritat în poziţie Trendelenburg, poate fi
evidenţiat, studiindu-se pliurile mucoasei.


Brahiesofagul congenital trebuie deosebit de

brahiesofagul câştigat care apare datorită slăbirii
canalului diafragmatic sau în urma unei scleroze
retractile după un proces inflamator, precum şi de
brahiesofagul chirurgical care apare după intervenţii
operatorii efectuate pentru cura unei stenoze, polip sau
neoplasm.

Radiologic, la examenul cu substanţă de contrast

baritată se poate vizualiza un esofag care se termină
deasupra diafragmei, cardia fiind localizată intratoracic.
Treimea medie a esofagului poate prezenta o uşoară
ectazie.
În decubit dorsal se constată reflux gastro-esofagian.







Achalazia. Constă într-o lipsă de coordonare neurologică

între musculatura esofagului şi cea şfincteriană datorită
absenţei sau degenerescenţei celulelor plexurilor
parietale din segmentele distale ale esofagului.
Achalazia este definitivă dar nu totală spre deosebire de
spasm care este intermitent şi total.
Achalazia reprezintă îngustarea esofagului distal pe o
distanţă de 1-3 cm, în porţiunea subdiafragmatică, care
e mai lungă în cazurile recente şi se scurtează cu timpul.
Această îngustare determină dilataţie în amonte, de
grade diferite în funcţie de vechimea afecţiunii.
Radiografia pulmonară poate arăta un mediastin lărgit
spre dreapta iar în incidenţa laterală se poate vizualiza
un spaţiu clar retrocardiac voalat sau opacifiat ;


Examenul baritat – iniţial poate releva modificări

funcţionale – contracţii esofagiene anarhice,
nepropulsive cu caracter de contracţii terţiare. Brombart
a descris trei stadii radiologice ale achalaziei:

Stadiul I – calibrul esofagului este discret mărit de volum

cu o jenă evacuatorie la nivelul cardiei. Tranzitul este
ezitant;

Stadiul II – esofagul are formă cilindrică sau fuziformă cu

calibru crescut dar sub 10 cm. Bariul curge în lichidul de
stază în “ fulgi de nea “, stomacul se umple prin “ prea
plin”, esofagul prezintă contracţii terţiare;

Stadiul III – esofagul este dilatat peste 10 cm, este

alungit, sinuos cu pereţii ondulaţi, realizând un aspect de
“şosetă”. Bariul se aşează pe trei nivele : bariul inferior,
lichid de stază şi bariu la mijloc iar superior aer. Esofagul
se află în asistolie iar stomacul se umple prin prea plin.


Ulcerul esofagian ( ulcerul Barrett ).

Este rar, datorită şi dificultăţii cu care este pus în

evidenţă radiologic.
Sediul său este în 1/3 inferioară pe peretele anterior al
esofagului, la graniţa gastro-esofagiană.
Se produce datorită agresiunii clorhidro-peptice care
produce o esofagită peptică, corosivă. Este frecvent în
brachiesofag dar se poate întâlni şi la alcoolici, la cei cu
varice esofagiene, vărsături sau tumori.
Aspect radiologic: imagine de plus de umplere unică, de
dimensiuni mici, orientat uneori caudal care dă spasme
circulare cu caracter local, putând duce prin vindecare la
stenoze. Poate fi asociat cu ulcerul gastric sau duodenal.
Diagnosticul de certitudine se obţine prin
esofagoscopie. Diagnosticul diferenţial se face cu
diverticulul esofagian pe baza rigidităţii craterului
ulceros depresiunile adiacente şi pe baza evoluţiei.








Stenozele esofagiene benigne cicatriciale, postcaustice.

Rezultă din arsuri cu substanţe caustice (acizi şi baze tari).
După accident mucoasa esofagiană se tumefiază iar după
eliminarea necrozei apare o ulceraţie întinsă superficială.
Ulterior mucoasa se ratatinează, musculatura esofagiană se
scurtează ( atât cea longitudinală cât şi cea circulară ) astfel că
esofagul devine scurt şi cu lumen redus. Sediul predilect al
acestor stenoze îl reprezintă strâmtorile fiziologice.
Tabloul radiologic: evidenţiază stenoză / stenoze în axul
organului mai mult sau mai puţin strânse, de întinderi
variabile. Se însoţesc de dilataţie supraiacentă iar conturul
organului nu este întrerupt la nivelul porţiunii stenozate. Este
contraindicat examenul baritat în primele 21 zile de la
accident. Dacă se suspicionează existenţa unei fistule esofagobroşice se poate
efectua, totuşi în această perioadă examenul cu
substanţă de contrast hidrosolubilă sterilă.



Stenozele esofagiene prin tumori benigne sunt rare.

Prototipul este reprezentat de polip care
radiologic, se prezintă sub forma unei imagini
lacunare benigne cu contururi nete ce poate lărgi
lumenul dacă are dimensiuni mari.
Peretele esofagian este intact, peristaltismul poate
fi afectat la dimensiuni mari şi nu este însoţită de
dilataţia segmentului supraiacent.


Stenozele esofagiene produse de tumori

maligne sunt produse de cancerul esofagian
şi se caracterizează prin:

- sunt excentrice;
- întrerup conturul organului;
- nu se însoţesc de dilataţia segmentului
supraiacent, evoluţia către exitus fiind
rapidă.



Varicele esofagiene



Sunt dilataţii ale venelor din pereţii esofagieni.

Prezenţa lor în treimea inferioară caracterizează
hipertensiunea portală iar localizarea în jumătatea
superioară a esofagului este congenitală. Plexurile venoase
parietale din 2/3 superioare ale esofagului (superior şi
mijlociu ) se varsă în vena cavă superioară prin venele
tiroidiană inferioară, azigos şi hemiazigos, iar cele din 1/3
inferioară ( inferior ) în vena coronară gastrică care se varsă
în portă sau vena splenică.
Sediul predilect al varicelor este treimea inferioară a
esofagului, pe faţa posterioară, deoarece submucoasa are o
reţea venoasă bogată înconjurată de ţesut lax. Segmentul
intrahiatal al esofagului nu face varice deoarece venele sunt
localizate la acest nivel în muscularis mucosae care este
foarte groasă; pe de altă parte inelul muscular al
diafragmului, prin contracţiile sale, se opune stazei venoase.
Varicele localizate în treimea medie a esofagului sunt
revelatoare ale unor mase tumorale mediastinale.



Aspectul radiologic :
- multiple imagini lacunare cu caractere
de benignitate, net conturate, ocolite de
pliurile esofagiene;
- în fazele de hipertensiune portală
avansate aceste varice dezorganizează
pliurile, relieful nu mai poate fi urmărit;
- pereţii esofagului devin rigizi datorită
turgescenţei vaselor cu peristaltică
diminuată;
- pot apare ulceraţii care pot duce la
apariţia de hemoragii digestive
superioare.
Diverticulii esofagieni













Pot fi de congenitali sau dobândiţi.

Diverticulii esofagieni dobândiţi constau dintr-o hernie a
mucoasei printre fasciculele musculare, o expansiune
centrifugă, circumscrisă cu sediul fix.
Pot fi clasificaţi după mecanismul de producere în:
- Diverticul de pulsiune – rotunzi;
- Diverticul de tracţiune-triunghiulari;
- Diverticul de tracţiune – pulsiune;
- Diverticul funcţional.
După sediu se pot împărţi în:
- Diverticul juxtasfincterian;
- Diverticul nesfincterian.


Diverticul Zenker = sfincterian, denumit şi

diverticul faringo-esofagian se situează la
graniţa faringo-esofagiană, pe peretele posterior
al esofagului, în dreptul lamei triunghiulare a lui
Leimer.

Iniţial este asimptomatic, apoi apare disfagia la

solide şi apoi la lichide, tuse, disfonie, scădere în
greutate, halenă fetidă.
Radiologic:
Apare ca un mic pintene pe peretele posterior al
esofagului care apoi creşte în dimensiuni, devine
rotund-ovalar; în fazele finale capătă un aspect
de „măciucă”, stadiu în care diverticulul se
umple înaintea esofagului şi păstrează substanţă
de contrast după trecerea bolului de bariu.



CANCERUL ESOFAGIAN








Reprezintă una din neoplaziile maligne cu prognostic

sumbru, fiind descoperit tardiv, în faze evolutive avansate
şi care duc rapid la deces. Fomele macroscopice sunt
dominate de cele ulcero-vegetante iar, cele microscopice,
de carcinomul epidermoid.
Poate îmbrăca toate cele trei forme:
- Ulcerată – radiologic: nişa malignă;
- Vegetant – radiologic: lacuna malignă;
- Infiltrativă – radiologic: rigiditatea segmentară.
Indiferent de forma lui toate duc la stenoză esofagiană
malignă cu caracterele menţionate: stenoză excentrică;
conturul esofagului este întrerupt, pliurile de asemenea;
nu are dilataţie supraiacentă deoarece evoluţia este
rapidă. Metodele imagistice moderne CT, IRM sunt utilizate
în stadializarea cancerului esofagian în vederea stabilirii
atitudinii terapeutice, prin precizarea raporturilor cu
arborele traheo-bronşic, vasele mediastinale, decelarea
adenopatiilor mediastinale, a metastazelor la distanţă şi a
eventualelor complicaţii
Esofagoplastia
-

cu colon

–
–
-

presternal
retrosternal

cu tub gastric (metoda Gavriliu)

Fistule esofagiene
 Eso-bronsice
 Eso-mediastinale
 Eso-pleurale








Anatomia stomacului

Stomacul. Este un organ cavitar, muscular, situat subdiafragmatic stâng, fixat la

cardia şi
genunchiul superior duodenal. Acesta prezintă 2 feţe (anterioară, posterioară), 2
curburi
(mică şi mare) şi este constituit din următoarele porţiuni anatomice
Fornixul – conţine camera de aer a stomacului situată sub diafragmul stâng, este
fix faţă
de restul stomacului care este mobil cu 3-4 cm dreapta – stânga;
Corpul gastric – continuă inferior fornixul şi se întinde până la o linie
orizontală situată în
prelungirea porţiunii orizontale a micii curburi gastrice care îl separă de sinusul
gastric;
Sinusul gastric – este cuprins între linia menţionată şi o alta care continuă
inferior
porţiunea verticală a micii curburi gastrice;
Antrul - este situat în porţiunea orizontală a stomacului până la pilor.
Peretele stomacului este format din patru straturi: seros, muscular (cu trei
straturi:
extern – fibre longitudinale, mijlociu – fibre circulare, intern – fibre oblice),
submucos şi
mucos.
La nivelul fornixului pliurile mucoasei au o dispoziţie neregulată, corpul gastric
prezintă
pliuri longitudinale paralele între ele, iar antrul are pliuri paralele cu direcţie
orizontală.
Pe marea curbură pliurile sunt sinuoase, neregulate putând mima frecvent imagini
lacunare. Lichidul de secretie normală este de 2-3 cm deasupra nivelului de bariu.
Tonusul stomacului se apreciază după umplerea acestuia cu substanţa baritată.
Stomacul
cu tonus normal se umple de sus în jos, cel hiperton de sus în jos dar cu
întârziere mai
mare, cel hipoton de jos în sus, iar cel aton de jos în sus , bariul curgând în
“fulgi de nea”.
Evacuarea stomacului se face în 1,5-3 ore.
FORNIX

CORP –
PORTIUNE
VERTICALA

ANTRUL

Strat subtire:
evidentierea pliurilor
de mucoasa
corporeala

Repletie: evaluarea
calibrului si
peristaltismului

Trendelenburg: reflux
gastro-esofagian

STOMAC NORMAL: TEHNICA EXAMINARII RX

A

nisa

edem

edem

Pliuri convergente
spre nisa

Pliuri de mucoasa normala

Mucoasa stearsa,edematoasa B

EXAMEN IN STRAT SUBTIRE; DUBLU CONTRAST.

fornix

pilor
bulb

antrum

STOMAC NORMAL: EXAMEN BARITAT

evaluarea in dublu contrast a antrului si fornixului
MODIFICARI FUNCTIONALE ALE T.D.
















Tulburările de tonus - distonia

- cauze locale (leziuni nervoase, infiltrative, inflamatorii, tumorale)
-cauze generale (boli endocrine, tulburări neuropsihice);
Hipertonia – se traduce radiologic prin:
- volum şi calibru reduse;
- pliuri de mucoasă mai apropiate şi mai evidente;
- unde peristaltice precoce, înainte de umplerea organului;
- funcţia evacuatorie este accelerată.
Hipotonia – radiologic:
- Volumul şi calibrul segmentului crescute;
- Pliurile de mucoasă aplatizate;
- Undele peristaltice sunt lente si tardive;
- Evacuarea întârziată.
Tulburările de peristaltică – diskineziile
Hiperkinezia –prezentă în prima fază când apare un obstacol în faţa evacuării
segmentului respectiv - unde ample şi cu viteză crescută. Dacă obstacolul nu este
înlăturat în fazele avansate se instalează hipokinezia şi hipotonia cu unde
peristaltice
rare şi cu viteză scăzută (lente);
Spasmul – reprezintă o contractură a unui grup de fibre musculare, total, regional
sau
local. Cel local este dat de iritaţia directă a fibrelor musculare el aflându-se
localizat pe
peretele din faţa unei leziuni ( aspect de “deget de mânuşă”).
Tulburări de evacuare şi secreţie
MODIFICARI MORFOLOGICE ALE T.D.






Modificări de contur – se împart în:

Plusuri de umplere - minusuri de substanţă parietală (nisa,
diverticul);
Minusuri de umplere – plusuri de substanţă parietală (tumori
benigne, maligne);
Rigiditatea segmentară (infiltratie);
Anomalii de pozitie
Situs inversus;
- Eventraţia diafragmatică - congenitală sau dobândită după
traumatisme, boli inflamatorii pleuro-pulmonare, etc.; radiologic:
diafragm relaxat, sus situat; mişcări diafragmatice limitate sau
paradoxale; reflux baritat gastro-esofagian.
Hernia hiatala: trecere intermitenta/permanenta a unei portiuni din
stomac prin orificiul hiatal;
Clasificarea Ackerlund:
Ackerlund
- tip I: brahiesofag + HH;
- tip II: paraesofagiana
- tip III: alunecare;
Diagnostic. radiologic:
- Radiografic : camera cu aer in mediastinul posterior;
- Ex. baritat: esofag, pozitia cardiei, tipul de hernie, reductibilitate,
reflux gastro-esofagian;
-
esofag
diafragm
cardia

HERNII HIATALE: A) prin alunecare; B) paraesofagiana

Pozitie :
Trendelenburg

Pozitie:ortostatism

esofag

diafragm
diafragm

HERNII HIATALE PRIN ALUNECARE (TIP III)

esofag

cardia

Stomac
herniat
diafragm

HERNII HIATALE: TIP I BRAHIESOFAG

Modificari de pozitie
Amprente si deplasari gastrice
- hepatomegalie, splenomegalie, mase pancreatice;
Stomac in cascada
- compresiunea polului superior gastric prin colon meteorizat;
- marea curbura aliniata diafragmului: punga superioara/inferioara;
- profil: “stomac obscen”;
Volvulusul gastric
- torsionarea stomacului în jurul unui ax longitudinal sau transversal.
- Volvusul cardio-spleno-axial – torsionarea stomacului în jurul unui ax ce
uneşte cardia cu splina;
- Volvusul organo-axial - torsionarea stomacului în jurul unui ax reprezentat
de mica curbură, marea curbură trecând în dreapta;
- Volvusul mezenterico-axial - torsionarea stomacului în jurul unui ax ce uneşte
cele 2 curburi, perpendicular pe acestea: pilorul trece la nivelul cardiei şi se
observă 2 camere cu aer ale stomacului.
Volvusurile gastrice, indiferent de forma lor sunt determinate de infiltraţia
malignă sau inflamatorie.
sple
nom
ega

Amprenta data de
pseudochist de pancreas
corporeal

STOMAC: MODIFICARI DE POZITIE/AMPRENTE

lie
Volvulus mezenterico-axial

Volvulus de pol superior –

stomac in cascada

VOLVULUS GASTRIC
cardia
cardia

Mica curbura

VOLVULUS GASTRIC
Gastrite
Diagnostic: ex. endoscopic +/- examen baritat eso-gastro-duodenal;
În gastritele acute nu se face examen radiologic.
Gastrita acuta
- etiologie: alcool, AINS, afectare infectioasa;
- aspect radiologic: - pliuri ingrosate (> 5mm, pseudopolipoid),
- eroziuni mucoase superficiale, inconjurate de edem,
- hipersecretie gastrica;
Gastritele cronice
Gastrita cronică nu este apanajul radiologiei deoarece există discordanţe
clinico-radiologice în ambele sensuri.
Gastrita hipertrofică
Radiologic pot fi prezente pliuri îngroşate, neregulate care nu se şterg la
compresiune dozată şi cei trei H: Hipersecreţie, Hiperperistaltism, Hipertonie.
Gastrita hipertrofică Menetrier – pseudopolipoidală - hipertrofie importanta a
pliurilor corpului gastric (> 1cm), apect pseudo-cerebriform
- multiple imagini lacunare polipoidale, rotund-ovalare ce au înlocuit pliurile
gastrice normale. Este considerată ca o stare precanceroasă.
Gastrita atrofică
Este dificil de evidenţiat radiologic, aspectul fiind normal sau, uneori, pliurile
apar fine sau sunt dispărute pe zone mai mult sau mai puţin întinse ale
mucoasei gastrice.
GASTRITA

GASTRITA MENETRIER
ULCERUL GASTRIC
- Dg. radiologic: examen baritat eso-gastro-duodenal;
- semne directe + semne indirecte
Semne directe: nisa + edem periulceros + convergenta pliurilor;
- sediu: tipic: portiunea verticala a micii curburi;
- profil : imagine de aditie (PLUS DE UMPLERE);
- forma: variata: rotunda, triunghiulara, ascutita;
- dimensiuni variate: 5-10 mm în general sub 3cm– mari (nisa Haudeck);
- contur precis, cu/fara colet;
- delimitata superior/inferior: dig periulceros;
- semnul Hampton: banda transparenta subcavitara-reprezinta edemul periulceros
vazut din profil;
- Este mai mult înaltă decât lată;
- Are bază de implantare redusă;
- Proemină din conturul organului
- fata: imagine “in cocarda”(insemnul revolutiei franceze-tricolorul dispus
concentric);
Este dureroasă la compresiune sub ecran
Sub tratament antiulceros dispare sau îşi reduce dimensiunile.
edem
Bara transparenta
subcavitara
(s.Hampton)

nisa

nisa
Semnul
indexului

edem

NISA GASTRICA BENIGNA

imaginea de profil
ULCERE GASTRICE:
nisa, convergenta pliurilor

Imagine de profil

Imagine de fata
Cicatrizarea nisei
dupa tratament
HALOU EDEM

Compresor-localizator

NISA

NISA GASTRICA ULCEROASA (”benigna”)

imaginea de fata: nisa, edem, convergenta pliurilor
Semne indirecte
- triada Schlesinger: hiperkinezie, hipertonie, hipersecretie;
- gastrita hipertrofica de insotire;
- semnul “ degetului indicator”: la nivelul marii curburi gastrice;
- rigiditatea micii curburi;
- spasm antral, spasm piloric;

Biloculare gastrică
în ulcerul gastric –
incizură pe marea
curbură care
arată în „deget de
mânuşă” către
nişa cronică de pe
mica curbură.








Aspecte particulare in functie de

localizare
- nisa in lacuna (pe marea curbura);
- nisa subcardiala # diverticul subcardial;
- nisa la unghiul micii curburi: fenomene de
rigiditate;
Ulcerul canalului piloric
- nisa + spasm piloric = imagine de “perla
pe ata”;
ULCER PE MAREA
CURBURA GASTRICA:
nisa si edem.

ULCER PILORIC









Problema majoră care se ridică în diagnosticul ulcerului

gastric constă în afirmarea benignităţii leziunii.
Nişele cu următoarele caractere trebuie considerate cel puţin
suspecte de malignitate:
Localizarea – cu cât o nişă este situată mai departe de cardia şi
mai aproape de pilor cu atât creşte probabilitatea de a fi
malignă;
Nişele marii curburi sunt aproape întotdeauna maligne;
Nişa peste 3 cm este cel puţin suspectă;
Nişa triunghiulară chiar dacă iese din contur este considerată
cel puţin suspectă sau malignă;
Nişa cu bază largă de implantare este considerată cel puţin
suspectă;
EVOLUTIE, COMPLICATII
Favorabila - sub tratament: diminuare, disparitie, cicatrice;
Nefavorabila:
- marirea ulcerului: nisa Haudeck;
- stenoza gastrica;
- penetratie (pancreas, ficat, mezocolon);
- perforatie: pneumoperitoneu (ex. contrast hidrosolubil);
- hemoragie digestiva superioara;
STENOZA
PILORICA:
NISA HAUDECK

Stomac dilatat,
alungit, cu importanta
staza si evacuare
pilorica
tardiva/absenta
Diagnostic diferential:
DIVERTICUL GASTRIC –
fara edem, pliurile de mucoasa
patrund in diverticul



Diverticulii reprezintă plusuri de umplere şi pot fi

diverticuli de pulsiune sau de tracţiune.
Diverticulii de pulsiune – se datorează slăbirii musculaturii
esofagiene şi hernierii mucoasei sau submucoasei prin
stratul muscular. Se întâlnesc frecvent la persoanele în
vârstă.
Radiologic se prezintă sub forma unui plus de umplere
emisferic ce iese din conturul organului şi comunică cu
lumenul acestuia. Se pot evidenţia pliuri ce converg şi intră
în diverticul.
Tumori gastrice benigne
Ele au ca expresie radiologică – lacuna benignă
Polipi gastrici - dimensiuni de până la 2-3 cm.
•2 variante: - hiperplazici – mai frecventi, - lacune < 1 cm, net delimitate, fara
potential de malignizare , adenomatosi – mai mari - sesili/pediculati (mai
ales in antru) - potential de malignizare
Leiomiom, neurinom, lipom, fibrom
Schwanomul este o tumoră care poate ulcera – radiologic: nişă în lacună
benignă – fără ca această ulceraţie să însemne malignizare.
În rest orice schimbare a comportamentului tumoral = malignizare.
-Rare; localizarea tumorii este extramucoasa
-Ex. baritat – imagini lacunare rotunde, net delimitate
- ulceratii (leiomiom)
-Ecografia, CT: extensia masei submucoase
-examen cu
dublu contrastinsuflatie;
-imagini
multiple
protruzive in
lumen,mulate cu
strat fin opac,
contur net,
dimensiuni mici

POLIPI GASTRICI
CANCERUL GASTRIC
Debut (“early gastric cancer”)
Invazie limitata la mucoasa si submucoasa,
fara afectare ganglionara
sau metastaze la distanta.
- tip I: proeminent, vegetant (h > 0,5 cm);
- tip II: superficial:
- II a: elevat;
- II b: plat;
- II c: depresionat;
- tip III: excavat , ulcerat;
-zona
depresata,lizereu
marginal
sters,neregulat,
halou si pliuri
adunate catre
leziune

CANCER GASTRIC
LA DEBUT TIP III
INFILTRANT

VEGETANT
CANCER GASTRIC
in perioada de stare
CANCER GASTRIC AVANSAT
Vegetant:
- masa tumorala exofitica intraluminala + necroza, ulceratie;
- defect de umplere/lacuna, delimitare imprecisa, distructia peretelui;
Infiltrant:
- ingrosarea peretelui;
- rigiditate, absenta peristalticii;
- distrugerea mucoasei;
- ingustatarea lumenului gastric » schir gastric;
Ulcerant:
- nisa maligna;
- profil: “menisc”, contur rectiliniu, in limitele peretelui, dig
periulceros cu margini egale, pliuri infiltrate oprite la distanta de nisa;
Cancerul gastric formă vegetantă









Are ca expresie radiologică lacuna malignă cu toate caracterele

menţionate care atunci când este mare poate produce bilocularea
malignă cu următorul aspect :
Istmul este în axul organului, conturul este neregulat, difuz;
Stomacul ia aspect de clepsidră, umplerea se face simultan în
ambele pungi;
Pliurile mucoasei sunt întrerupte la nivelul istmului cu aspect
semitonal;
Aspecte particulare ale cancerului vegetant în funcţie de
localizare:
Tumorile cu localizare subcardială produc devierea jetului de
bariu – semnul devierii jetului sau al „deltei”;
Tumorile antrale prepilorice produc în fazele primare o falsă
creştere a distanţei dintre bulb şi antru, tranzitul făcându-se
printr-un orificiu piloric fals alungit cu contur semitonal –
semnul falsei alungiri a pilorului ; în evoluţie antrul devine
ulterior amputat, tranzitul se opreşte şi apare stenoza pilorică
malignă.
CANCER VEGETANT &
Lacuna cu rest de
bariu central

ULCERAT
tum

CANCER GASTRIC VEGETANT

Cancerul gastric infiltrativ


Are ca expresie radiologică rigiditatea segmentară. Se

consideră că limita de detectare radiologică a
infiltraţiei parietale este de 2 cm. Când infiltraţia este
localizată la nivelul unghiului gastric – acesta se
deschide, devine obtuz – semn de malignitate.

În faze avansate stomacul ia aspect de „ceainic” –

cuprinzând tot antrul – linită plastică sau, în cazul
afectării întregului stomac, acesta se transformă întrun tub rigid, care nu ţine
bariul.
Examen in repletie

“Schir” gastric
Rigiditate segmentara

Dublu contrast
“pliu mort in picioare”…

CANCER
GASTRIC
INFILTRANT
CANCERUL GASTRIC FORMA ULCERATA







Se traduce radiologic prin prezenţa nişei maligne

– retrasă din contur,
- cu bază largă de implantare,
- neomogen opacifiată de substanţa baritată;
- pliurile gastrice sunt rigide, întrerupte la distanţă
faţă de nişă.
Nu se vindecă sau diminuă la testul terapeutic ci,
dimpotrivă persistă şi chiar creşte în dimensiuni.


Variante de nişe maligne:

Pe lângă cele enumerate anterior ca fiind maligne au mai fost descrise:

Nişa Carman, - în „şa”, „călare”, în „menisc” – cu localizare tipică pe mica
curbură, în porţiunea orizontală, are formă rotund-ovalară, „călare”, cu un
versant anterior şi unul posterior; are bază largă, este retrasă din contur şi
prezintă o zonă de transparenţă submeniscală – este o nişă sigur malignă
Nişa Guy Albot – este similară cu cea precedentă fiind considerată de unii
autori ca fiind un stadiu evolutiv mai avansat al nişei Carman; prezintă în
plus rădăcini opace dispuse radiar în zona de transparenţă submeniscală
datorate infiltraţiei tumorale;
Nişa triunghiulară – chiar dacă iese din contur este considerată cel puţin
suspectă –
Nişa în platou – are fundul plat, dimensiuni mari şi toate celelalte caractere
maligne descrise –;
Nişa în lacună – nişă care este situată în lacună şi este de dimensiuni mari ;
Nişa rezistentă la tratament – peste 21 zile este considerată malignă.





Menisc malign

CANCER GASTRIC
ULCERAT
Nisa Carman

CANCER GASTRIC VEGETANT SI ULCERAT



Tumorile antrale prepilorice produc în fazele primare

o falsă creştere a distanţei dintre bulb şi antru,
tranzitul făcându-se printr-un orificiu piloric fals
alungit cu contur semitonal – semnul falsei alungiri a
pilorului ; în evoluţie antrul devine ulterior amputat,
tranzitul se opreşte şi apare stenoza pilorică
malignă.
Limfoame gastrice
- non Hodgkin/Hodgkin;
Macroscopic: polipoid, ulcerant, infiltrant;
Aspect radiologic:
- mucoasa proeminenta + ingrosarea pliurilor;
- multiple eroziuni + ulceratii;
Examinare ecografica;
Examinare computer-tomografica;
RADIODIAGNOSTICUL STOMACULUI OPERAT
•Radiologic, înainte depistării oricărei suferinţe a stomacului
operat trebuie să recunoaştem tipul de rezecţie gastrică şi de
anastomoză.

Interventii conservatoare:
- vagotomie: totala (+ piloroplastie); selectiva;
- gastroenteroanastomoza: ansa jejunala la marea curbura gastrica;
Rezectii gastrice:
- partiale;
- subtotale: rezectie 2/3 distala + anastomoza gastro-duodenala,
gastro-jejunala;
- totale – anastomoza eso-jejunala;
•Rezecţiile gastrice pot fi subtotale, rezecţii 2/3
(majoritatea) sau totale.
•Anastomozele pot fi termino-terminale sau terminolaterale cu multiple variante de
tehnică chirurgicală.
PEAN-BILROTH
termino-terminala

REICHEL-POLYA
termino-laterala

ROUX-BROWN
eso-jejunala “Y”

TIPURI PRINCIPALE DE REZECTIE GASTRICA

ENTERO - ANASTOMOZE

SI
Complicatii precoce
Atonia acută a stomacului
Radiologic - bontul gastric este mare, inert, fără contracţii, substanţa baritată
cade în „fulgi
de nea”.
Stenoza gurii de anastomoză
Radiologic – stomacul are contracţii ample cu refluxul substanţei baritate în ansa
aferentă.
Stenoza poate fi organică, dată de torsiunea anselor, invaginaţia lor sau de
inflamaţia intra
şi perianastomotică.
Desfacerea suturilor
Se realizează în condiţiile efectuării unor suturi în ţesut friabil, cu rezistenţă
redusă.
Radiologic – bariul ajunge în peritoneu cu apariţia unei peritonite grave . Se
utilizeaza
contrast hidrosolubil
Abcesul subfrenic
Radiologic – imagine mixtă, hidro-aerică, cu nivel orizontal subdiafragmatică.
Complicatii tardive
Bontul gastric mic
Sindroame functionale
Sindromul de ansă aferentă - Apare după anastomoze T-L de tip Reickel Polia.
Radiologic – ansa aferentă se opacifiază pe o distanţă de 10-15 cm, are un calibru
crescut.
După o opacifiere de 10-15 min., ansa aferentă prezintă unde antiperistaltice
accentuate,
evacuează conţinutul baritat şi nu se mai opacifiază în cadrul aceluiaşi examen.
- reflux gastro-esofagian: post gastrectomie polara superioara;
- sindrom de ansa eferenta (dumping syndrome): evacuare precipitata si distensia
accentuata a eferentei;
Sindroame organo-functionale
- gastrita bontului;
- stomita, jejunita;
Afectiuni organice
- invaginatia acuta/cronica a ansei aferente/eferente;
- prolapsul mucoasei gastrice;
- ulcerul peptic: gura de anastomoza, ansa eferenta (primii 5 cm);
- cancerul pe bont: recidiva; primitiv
Ulcerul peptic
Apare la nivelul zonei de anastomoză, frecvent după gatro-entero
anastomoze, mai rar după rezecţii (mai ν după după T-T decât T-L).
Semnul direct este nişa care se evidenţiază cu aceleaşi caractere ca şi
în cazul stomacului nerezecat
GEA TIP PEAN-BILROTH

GEA REICHEL-POLYA

ULCER PEPTIC POST-OPERATOR

STENOZA GURII DE ANASTOMOZA: A)ulcer; B) cancer
Ulcer anastomotic

Stenoza gurii de anastomoza

Neoplasm de
bont gastric

Lichid de
staza

stenoza
Reflux in ansa
aferenta

STOMAC OPERAT : COMPLICATII