ANEVRISMELE ARTERIALE

Definitie: Anevrismul arterial este o dilatare parial a peretelui arterial. Etiopatogenie: ateroscleroza este cauza cea mai frecvent a anevrismelor aortice i ale membrului pelvian traumatismul este cauza cea mai frecvent la nivelul membrului toracic sifilisul (care se ntlnete din ce n ce mai rar) are afinitate, n special, pentru aorta toracic. Ca localizare, aorta este sediul cel mai frecvent. Dintre anevrismele arterelor periferice, cele mai des ntlnite sunt acelea ale arterelor poplitee. Anatomie patologic: Dup aspect, anevrismul poate fi: fusiform - dilatarea se datoreaz cedrii pereilor pe ntreaga circumferin a arterei sacciform - peretele cedeaz unilateral, circumscris. Exist i: anevrisme arterio-venoase - cu prezena unei fistule care permite trecerea sngelui din arter n ven anevrisme disecante - apar de obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne, cu clivarea pereilor datorit ptrunderii sngelui n grosimea peretelui aortic. Simptomele: Anevrismele sunt adesea asimptomatice. Cnd comprim un nerv sau o ven, pot provoca dureri sau o insuficien venoas. La examenul clinic, anevrismul se prezint ca o tumoare pulsatil, la nivelul creia se aude adesea un suflu sistolic. Imaginea radiografic arat calcifierea pereilor vasului dilatat. Simptomatologia depinde de: localizare mrime evoluie. Cnd anevrismul este superficial se prezint ca o tumoare cu pulsaii expansive, iar cnd este profund, provoac de obicei fenomene de compresiune. Forme clinice: 1) Anevrismul aortei toracic: - se nsoete de eroziuni ale coastelor -bombeaz deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile. -Compresiunea organelor vecine realizeaz sindromul de compresiune mediastinal, caracterizat prin: cianoz

circulaie venoas colateral edem dureri anginoase tulburri respiratorii.

Examenul radiologic pune n eviden anevrismul sub forma unei umbre rotunde, pulsatile, care face corp comun cu aorta. 2) Anevrismul aortei abdominale este aproape ntotdeauna de natur aterosclerotic. Se prezint sub forma unei tumori abdominale pulsatile i se nsoete deseori de dureri i fenomene de subocluzie intestinal. 3) Anevrismul disecant al aortei const n disecia straturilor aortei, n zona mediei, cu ptrunderea sngelui din lumen printr-o ruptur a intimei. Cauza este ateroscleroza, iar tabloul clinic este dramatic: durerea de intensitate neobinuit, localizat n toracele anterior i posterior, cu iradiere n umeri, cervical i abdominal transpiraii dispnee com. Prognosticul este foarte rezervat, iar tratamentul este medical (opiacee, reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reserpin i Propranolol, combaterea ocului) i chirurgical. Evoluia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor, cu apariia unor complicaii: embolii rupturi ale sacului anevrismal. Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului, bolnavii trebuie s evite: eforturile fizice emoiile toate cauzele care mresc presiunea sanguin. Cel mai eficace tratament este acela chirugical.

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Bolile arterelor periferice pot fi de origine: funcional organic. Bolile funcionale sunt tulburri fr modificri anatomice, cele mai frecvente fiind: boala Raynaud acrocianoza eritromelalgia.

Bolile arteriale organice se datoreaz unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliterant ateroscleroza obliterant periferic emboliile i trombozele arterelor periferice arteritele de etiologie cunoscut ateroscleroza anevrismele arteriale.

A. BOLI FUNCIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE BOALA RAYNAUD

Definiie: este o tulburare paroxistic a circulaiei periferice, localizat, de obicei, la nivelul membrelor toracice, caracterizat prin apariia intermitent a unui spasm bilateral i simetric la nivelul arterelor digitale, aprnd la frig sau emoii, cu stare normal ntre accese. Este o afeciune rar, care se ntlnete de obicei la femei tinere (sub 40 de ani), etiologia fiind necunoscut. Spasmele apar n crize. La nceput, tegumentele sunt palide i reci, datorit spasmului arteriolar, apoi devin cianotice i reci cnd se adaug dilataia venelor (faza de asfixie) i, n final, roii i calde, datorit vasodilataiei reactive a arteriolelor i a venelor (faza hiperemic). Tabloul clinic dominat de aceste manifestri este completat: uneori de furnicturi, amoreli alteori de dureri. Succesiunea celor trei faze nu este obligatorie. Manifestrile sunt simetrice i bilaterale. Boala nu se nsoete de modificri ale pulsului, tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. Criza este provocat de: expunerea la frig imersia n ap rece emoii. Imersia n ap cald atenueaz rapid tulburrile. Durata crizei este variabil, de obicei de la cteva minute pn la mai multe ore. Rareori, n special n formele cu crize frecvente i ndelungate, pot aprea tulburri trofice, ndeosebi micronecroze superficiale la vrful degetelor. O form clinic special e sindromul Raynaud, care apare: n unele boli arteriale ocluzive - ateroscleroza, trombangeit dup traumatisme profesionale ale extremitilor - mnuitori de unelte vibratoare, dactilografe, telefoniti boli nervoase - polinevrite, poliomielit dup compresiunea vaselor subclaviculare i a plexului brahial, fie printr-o aa-

numit coast cervical" (n realitate apofiza transvers mai dezvoltat a vertebrelor C6 i C7), fie prin alte cauze. Din punct de vedere clinic, sindromul Raynaud este: unilateral fr legtur cu frigul sau emoiile nu este influenat de cldur se nsoete frecvent de modificri ale pulsului. Profilactic se recomand evitarea: frigului emoiilor fumatului psihoterapia combaterea anxietii prin sedative. Tratamentul curativ const n vasodilatatoare (Perifen, Hydergine, compui nitrici cu aciune prelungit). Bile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. n formele severe se recomand simpatectomie cervico-toracic sau lombar, dup localizare. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afeciunii de fond.

ACR0CIAN0ZA

Este o tulburare spastic, vasomotorie, caracterizat prin cianoz permanent, nedureroas, simetric, a minilor, uneori a gambelor. Boala apare ndeosebi la femei tinere cu deficite endocrine, etiologia fiind necunoscut. Regiunile afectate sunt: cianotice reci umede. Tulburrile sunt: accentuate de frig atenuate de cldur. Tratamentul const n: psihoterapie lmurirea bolnavului c afeciunea este fr importan evitarea frigului sedative. Medicamentele vasodilatatoare pot da, uneori, rezultate. n cazuri severe se recomand

simpatectomie. ERITROMALALGIA

Este o boal caracterizat prin accese paroxistice, dureroase, de vasodilataie ale extremitilor. Apare n accese declanate de cldur sau de efort i dureaz minute sau ore. Simptomele principale sunt: roeaa extremitilor dureri vii hipertermie (cldur). Tratamentul const n: evitarea cldurii analgetice (acid acetilsalicilic, Algocalmin)- n crize tratament etiologic - n formele cu etiologie cunoscut.

B. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE

Caracteristic acestor boli - deosebite ca etiologie i substrat anatomo-patologic - este tabloul clinic, n mare parte asemntor, cunoscut i sub numele de sindrom de ischemie periferic. Ischemia este datorit deficitului de irigaie prin obliterare organic arterial. Dup modul de apariie i evoluie, sindromul de ischemie periferic poate fi: cronic acut. La stabilirea diagnosticului, prima etap const n recunoaterea sindromului de ischemie, urmtoarea fiind precizarea etiologiei.

SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIAL ACUT

Ischemia acut apare prin obliterare arterial, cu suprimarea fluxului arterial. Se datoreaz trombozei, emboliei sau traumatismului unei artere, prin contuzie sau

secionare. Exist forme severe i moderate. n evoluie se disting trei faze: Faza iniial, de debut: -cu durere violent n teritoriul afectat, nemodificat de repaus sau presiune -cu paloarea i rceala tegumentelor -absena pulsului -colabarea reelei venoase superficiale -pierderea sensibilitii tactile -paralizia extremitii distale. Faza de agravare: --cu cianoz i edem -apare dup 6 ore.

Faza de alterri tisulare ireversibile, caracterizat prin: -rigiditatea maselor musculare din regiunea ischemiat -gangrena. Gangrena este precedat de pete cianotice sau de flictene cu coninut sero-hematic. Dac cianoza persist la presiune digital, prognosticul este nefavorabil.

Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboz pledeaz: -antecedentele (ateroscleroz, trombangeit) -absena unei cardiopatii emboligene. Ischemia embolic este sugerat de: -bruscheea instalrii -prezena unei boli emboligene (fibrilaie atrial, stenoz mitral, endocardit lent, infarct miocardic).

Tratamentul trebuie instituit rapid i const n: combaterea durerii cu Algocalmin, Mialgin sau morfin suprimarea spasmului vascular supraadugat cu tolazolin, papaverin i.v., blocaj paravertebral cu novocain prevenirea extinderii trombozei cu heparin i.v., 1 fiol la 4 ore protejarea extremitii afectate printr-o atel protectoare i prin evitarea oricror traume (cldur, friciuni, presiune prin nclminte sau ciorapi) plasarea extremitii afectate sub nivelul inimii. Prin tratament medical se pot obine rezultate uneori spectaculoase. Dac ns n 2 - 4 ore (cel mult 6 - 8 ore) ischemia nu se remite, se efectueaz trombo-embolectomia (n primele 6 - 1 2 ore). Tratamentul sindromului de ischemie periferic acut cuprinde trei metode care se completeaz: Heparinoterapia

Nu se va omite oxigenoterapia, poziia orizontal a membrului ischemiat i meninerea tensiunii arteriale la valori apropiate de normal. Dup caz se vor administra tonicardiace, se vor combate hiperpotasemia i acidoza. Tromboliza este a doua metod i const n perfuzii i.v. de streptokinaz sau urokinaz. Intervenia operatorie este o metod major. Cnd este obligatorie, trebuie aleas embolectomia, trombectomia sau amputaia, dup caz. Celelalte procedee chirurgicale ca: trombendarteritectomia i pontajul, cu proteze sau grefe venoase, sunt rezervate obstruciilor acute care evolueaz pe un teren de ischemie cronic.

2. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIAL CRONIC Apare n: arteroscleroza obliterant a membrelor pelviene trombangeita obliterant mult mai rar n unele arterite infecioase.

Simptomele principale sunt: Simptomele subiective apar lent i progresiv, de obicei n urmtoarea ordine: oboseal la mers, crcei i parestezii n gamb sau glezn; claudicaie intermitent (cramp dureroas cu sediul, de obicei, n gamb) -apare la efortul de mers, de urcare a unei scri -se calmeaz prin repaus. -se datoreaz reducerii debitului arterial, prin obliterarea incomplet a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutriiei esuturilor n repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare n oxigen, considerabil crescute n timpul efortului de mers. Ischemia cronic se accentueaz considerabil la efort; durere spontan de repaus: -apare mai trziu, precednd de obicei instalarea gangrenei -apare cnd obliterarea arterial este aproape total i cnd cantitatea de snge care vine la esuturi este att de mic, nct nu pot fi satisfcute nevoile de oxigen nici n repaus -durerea este difuz, atroce, cu exacerbri nocturne, refractar la tratament. Se intensific la cldur i scade uneori n poziia decliv. Examenul obiectiv pune n eviden: paloarea i rcirea tegumentelor uneori roea nsoit de cldur alteori cianoz.

Ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livid, iar n stadiile avansate, chiar durere. Coborrea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloraia normal cu o ntrziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai mare ntrziere. Pulsul arterelor obliterate (pedioas, tibial posterioar, poplitee) lipsete. Pentru evitarea erorii cauzate de un spasm arterial, se recomand, naintea examinrii pulsului, administrarea de nitroglicerin sau imersia extremitilor n ap la 40, timp de 10 minute, ntr-un stadiu mai avansat apar tulburri trofice. Tegumentele sunt atrofice pielea lucioas prul rar i subire unghiile groase i deformate muchii gambieri atrofiai Se constat ntrzierea cicatrizrii plgilor i tendin la infecii cutanate. Cele mai severe tulburri trofice sunt ulceraiile - de obicei mici, localizate interdigital, aprnd dup microtraumatisme - i gangrena. Ultima apare distal, la vrful degetelor sau la clci. n stadiul de gangrena uscat, esuturile sunt necrozate, nedureroase, negreviolacee, acoperite cu o crust. Corect tratat, gangrena se poate elimina spontan. Prin suprainfecie se poate transforma, uneori, n gangrena umed, cu edem i limfangit. Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria, care arat un indice oscilometric cobort, i arteriografia, care arat sediul ocluziei.

Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic i tratament. Experii O.M.S. au propus urmtoarea clasificare: stadiul I - dureri atipice, furnicturi, parestezii i pulsaii normale stadiul II - claudicaie intermitent, pulsaii diminuate stadiul III - dureri continue care diminua n poziia atrnat stadiul IV - dureri continue exacerbate la atrnare. Pulsaii abolite, n ultimele dou stadii. Ulceraiile i gangrena pot aprea n orice stadiu, fiind provocate de infecii, traumatisme.