Tratamentul chirurgical al cariilor fisurale n vederea restaurrii cu amalgam

L.P. 4

TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE(clasa I) IN CAZUL UTILIZARII AMALGAMULUI

In ciuda controverselor din ultimii ani, legate de efectele toxice ale mercurului si poluarea mediului, amalgamul continu s fie folosit pe scar larg datorit avantajelor semnificative legate de preul de cost sczut i de facilitatea aplicrii acestuia.

Introducere: Amalgamul a fost cel mai utilizat material de restaurare dentara in practica stomatologica din ultimii 100 de ani. Popularitatea sa in crestere s-a datorat, printre altele, capacitatii sale remarcabile de a rezista conditiilor din cavitatea bucala si, de asemenea usurintei de aplicare.

Amalgamul are doua avantaje semnificative. Acestea sunt: longevitatea si usurinta de aplicare.

Amalgamul este un aliaj pe baz de mercur care mai conine argint, cupru, staniu i uneori, cantiti infime de zinc, paladiu sau indiu, folosit n stomatologie pentru restaurarea dinilor cariai. Amalgamul a nceput s fie folosit pe scar larg din anul 1830 i a devenit cel mai frecvent material de obturare n 1896 cnd unul dintre cei mai mari stomatologi americani ai vremii a publicat un studiu care promova utilizarea acestui aliaj n practica stomatologic. Restaurarile dentare cu amalgam au o durabilitate de cel puin 10 ani, unele rezistnd chiar pn la 40 de ani.

Indicaii:
1. Carii primare cavitare, medii sau mari 2. Carii recurente adiacente unor obturaii mai vechi cu amalgam, cand indepartarea vechii obturatii determina crearea unei cavitai cu caracteristici corespunzatoare pentru amalgam; 3. cand nu se pot realiza condiii de izolare perfect, necesare pentru tratamentul prin restaurari cu rasini preventive posterioare; 4. multiple contacte ocluzale sau solicitare ocluzal important pe suprafaa viitoarei obturaii sau n cazul cand marginile cavitii sunt in contact ocluzal cu antagonistii; 5. la pacieni cu igien deficitara.

CONTRAINDICAII:

la pacienii cu numr mare de leziuni restaurate cu amalgam, la care s-au diagnosticat prin examene clinice si de laborator, intoxicaii cronice cu mercur, prin corodarea suprafeelor obturaiilor; la pacienii care prezint lucrri gnatoprotetice conjuncte din alte metale, la care ar putea exista riscul apariiei galvanismului bucal; la pacienii care n antecedente au prezentat reacii adverse la amalgam, de tipul lichenului plan; in cazul leziunilor carioase necavitare sau a leziunilor carioase mici, la care se pot aplica restaurari preventive posterioare.

PREGATIREA CAVITATII. CONSIDERATII GENERALE. Amalgamul este un material neadeziv, casant i termoconductiv, deaceea prepararea cavitii de clasa I va avea anumite caracteristici care s contracareze aceste defecte. Accesul trebuie s fie ct mai redus posibil dar suficient pentru a permite ulterior accesul instrumentelor cu care se va prepara i obtura cavitatea; Conturul cavitaii este sinuos, constnd dintr-o combinaie armonioasa de linii drepte si curbe;

PREGATIREA CAVITATII. CONSIDERATII GENERALE. Unghiuriie sunt rotunjite, astfel nct sa corespund frezelor nr. 245 sau 330. Freza nr. 245 are o lungime a parii active de 3 mm, si un diametru de 0,8 mm. Prile laterale ale ei sunt usor divergente spre partea activ, obtinand astfel o convergent ocluzal a pereilor vestibuar i lingual cu asigurarea unei retenii adecvate a cavitii. Captul puin rotunjit al prii active va determina realizarea unei preparaii cu unghiuri interne usor rotunjite, care va asigura o rezistena mai mare a dintelui la fractur provocat de forele ocluzale.

PREGATIREA CAVITATII. CONSIDERATII GENERALE.

Freza nr.330 este o versiune mai mic si sub forma de par a frezei 245. Ea este indicat pentru preparaiile foarte conservative. Conturul include toate zonele de leziune, respectnd in acelai timp morfologia ocluzal (cuspizii si crestele marginale). Crestele de smal sanatoase care separ sanurile i fosetele nu trebuie incluse in preparaie, daca acest lucru este posibil (creasta oblic la molarii primi superior i crestele transverse la molarii primi inferiori)

RESPECTAAREA ELEMENTELOR DE MORFOLOGIE OCLUZALA

INTILNIREA PERETILOR IN UNGHIURI ROTUNJITE

POZITIONAREA LIMITEI PROXIMALE PARALEL CU CREASTA MARGINALA

INCLUDEREA TUTUROR ZONELOR AFECTATE

Reguli de realizare a conturului

PREGATIREA CAVITATII. CONSIDERATII GENERALE.

Din considerente de asigurare a reteniei i rezistenei, se realizeaz pereii verticali plani, perpendiculari pe baza cavitii sau uor convergent spre exterior, o baza plana sau in trepte si perei verticali opui, paraleli ntre ei. Marginile distal i meziai ale cavitii sunt paralele cu crestele proximale sau oblice.

Elementele de retenie la cavitatea de clasa I-a

n cazul obturajiilor adezive cu amalgam, (tip Amalgam-Bond,(avem posibilitatea sa facem o economie tisular important in aceasta faz.
Toate caracteristicile enumerate mai sus se fac cu sacrificiu de dentin sntoas, la care, n cazul obturaiilor adezive modern se renunt, retentia fiind realizat de agenii adezivi care leag micromecanic amalgamul pe smal i dentin.

Pentru asigurarea rezistenei substructurii dentare restante este necesar ca pereii laterali s aib o grosime suficient i s nu fie subminai. Peretele pulpar formeaza de obicei un unghi drept cu axul dintelui deoarece majoritatea cuspizilor au inalimi aproximativ egale. Pentru aceasta axul frezei se menine paralel cu axul dintelui. In cazul n care exist o diferen semnificativ ntre cuspizi (de exemplu: primul premolar), peretele pulpar va fi parale cu planul format de unirea varfurilor cuspidiene. Aceast orientare a cavitaii se obine prin poziionarea tijei frezei, astfel nct sa fie paralel cu bisectoarea unghiului format de pantele cuspidiene adiacente.

Cavitatile din santurile i fisurile vestibulare si orale ale molarilor sunt astfel preparate nct peretele parapulpar sa fie paralel cu suprafaa dentar exterioar corespunztoare.

Pozifla corect a frezei la premolarul unu mandibular (A) i orientarea corect a peretelui parapulpar la molarul unu mandibular (B)

 Profunzimea preparaiei va fi n jur de 2mm imediat sub joncfiunea smal-dentin, 1,5 mm pentru premolari si pn la 3mm pentru molarii voluminoi. Aceast dimensiune este minim necesar pentru a preveni fracturarea materialului. O profunzime mai mare a cavitii determinat prin evoluia procesului carios predispune la fractura substructurii dentare restante i la iritarea pulpei prin transmiterea vibraiilor termise i de aceea va necesita amplasarea unei baze dintr-un material cu caliti asemntoare dentinei.

Profunzimea necesara pentru rezistenfa obturaiei.

Tehnica de preparare difer in funcie de amplitudinea cariei i localizarea ei: Carii ocluzale: Carie cu orificiu mare de deschidere. carie cu deschidere punctiform, singular sau multiple. Carii vestibulare si orale

PREPARAREA CAVITATII IN CAZUL TRATAMENTULUI CU ORIFICIU MARE DE DESCHIDERE

Instrumentar: 1. instrumente rotative: freze globulare, cilindrice si con invers din oel sau extradure, pentru turaii convenionale; freze diamantate sau extradure de aceleai forme, pentru turbin; piesele corespunztoare (piesa contraunghi, turbin); 2. instrumente de man: exscavatoare si linguri Black, toporiti si dli de smal; 3. instrumentar ajuttor: sprai de aer- apa.

INSTRUMENTAR

Etape de lucru:

I. Izolarea se face cu rulouri i comprese de vat, dispozitive de meninere ale acestora, aspirator de saliva. II. deschiderea procesului carios se limiteaz la indepartarea smalului fragil, cu aspect cretos, de la marginile cavitii, deoarece in aceste cazuri evoluia cariei creaz un acces suficient pentru instrumentare. Se folosesc pietre cilindrice diamantate, la turaii mari, care sunt deplasate de-a lungul marginilor cavitii sau freze globulare la turaii convenionale, care sunt introduse in cavitate si apoi retrase cu sprijin pe pereii laterali ai cariei, dislocnd prismele de smal nesusinute nerezistente. n ambele cazuri, se exercit o presiune uoar asupra instrumentului, pentru a evita fractura exagerat a pereilor i cuspizilor de smal subminai. In acelai scop se pot utiliza i instrumente de mn, acionate cu presiune controlat, din aproape in aproape, pentru a evita fracturarea exgerat a pereilor de smal nesusinui de dentin.

Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

Modaliti de realizare a accesului: cu freze sferice (A), cu freze cilindrice (B),cu toporiti de smal (C)

a).

b). c). D). Variante de cavitati cl. I: a). Cavitati restrinse, separate, situate ocluzal. b). Cavitate unica, compusa ocluzo-orala. c). Cavitati separate, ocluzal si oral, d). Cavitate restrinsa situata oral.

Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

b). c). D). Variante de cvitati cl. I: a). b). Cavitate unica, restrinsa, separata, situate vestibular. c). d). Cavitate unica, restrinsa situata palatinal in 1/3 cervicala a dintilor frontali superiori.

a).

III. Exereza dentinei infectate. se face conform principiilor i tehnicilor descrise la etapele generale de pregtire a cavitii.

Exereza dentinei infectate cu freza sferic (A) sau cu excavatorul (B)

Freze inteligente "smartprep" SS White

Tabel 1 Cateogorie

Clasicarea diferitelor tehnici de taiere a dintelui Tenica

Mecanica,rotativa
Mecanica,nerotativa

Piese de mana si freze

Excavatoare,aero-abraziune,aeroslefuire,ultrasonica,abraziune sonica

Chimo-mecanica Indepartarea foto

Caridex TM, Carisolv TM,Enzime Laser

ABLATIE sonic
Sonicflex Kavo 2000L piesa de mana de preparare sonica cu varf diamantat

Metode mecano-chimice: Caridex i Carislov

Diagrama varfurilor de taiat ala instrumentelor de mana alaturi de care se foloseste gelul Carisolv

Tabel2 Metoda

Abilitatea relativa tehnicilor de excavare pentru indepartarea tesutului dintelui Smalt sanatos Dentina sanatoasa +++ Smalt afectat + +++ Dentina afectata ++ +++ Turbina si piesele de mana cu viteza mica Depinde de agentul abraziv folosit Necesita substrat cu suprafata tarepentru slefuire Prepararea cavitatii umpland radacina retrograda Munca ulterioara necesara inca necesita acces conventional la dentina Depinde de lungimea de unda, intensitate,puls,dur ata Munca ulterioara necesara Note

Excavatoare de mana Freze rotative +++

Aero-abraziunea Aero-slefuirea

+++ +

+++ +

++ +

+ -

Ultrasonic

Abraziune sonica Caridex/ Carisolv

+ -

+ -

++ +++

Laser

Enzime

IV . Extensia preventiv aceast etap nu mai este necesara deoarece evoluia cariei determin situarea marginilor in zone de autocurtire, iar in prima etap, de deschidere a cavitaii s-a realizat indeprtarea prismelor de smal demineralizate si fragile. V. Retentia in restaurrile clasice cu amalgam, retenia se va face dup principiile descrise anterior, avand in vedere c materialul de obturaie nu este un material adeziv la pereii cavitii, pereii verticali i paraleli intre ei se obin cu ajutorul unei freze cilindrice extradure deplasate de-a lungul marginilor cavitii, axul frezei fiind meninut paralel cu axul dintelui.

 peretele parapulpar plan sau in trepte se realizeaz si cu o frez extradur con invers, asigurandu-se o convergena maxim spre ocluzal de 3-5. unghiurile bine exprimate intre pereii cavitii se obin prin deplasarea unei freze globulare l/4 sau de-a lungul acestor unghiuri sau prin utilizarea unei freze cilindrice foarte subiri mentinut in axul cavitii, i acionat cu usoar presiune in dentina. Acelasi rezultat se obine prin utilizarea toporitilor si dlilor de dentin, a cror parte activ este deplasat cu presiune de-a lungul zonei de unire dintre pereii verticali. .

Realizarea paralelismului pereilor i precizarea unghiurilor

 n cazul cavittilor profunde si largi, respectarea acestor principii poate determina fie deschiderea camerei pulpare, fie realizarea de perei verticali foarte subiri, care necesit scurtarea pentru asigurarea rezistenei. Astfel de caviti, prea mari, nu pot respecta principiul conservator si biologic al stomatologiei moderne si determin fie compromiterea vitalitii dintelui, fie lipsa de durabilitate funcional a obturaiei. Pentru a evita aceste neajunsuri, se utilizeaz materiale cu propriei corespunztoare, pentru a realiza baza obturaiei si cptuirea pereilor subminai. principiile enumerate pot fi ndeplinite astfel prin modelarea i sculptarea materialului folosit pentru baza si consolidarea pereilor verticali.

V.Rezistena
se asigur prin consolidarea pereilor verticali i a bolilor cuspidiene subminate cu un ciment cu caliti de substitut dentinar. Pereii prea fragili, subiai prin evoluia procesului carios sunt scurtai pn n zona cu grosime suficient, utiliznd o piatr diamantat cilindric sau roat, urmnd a fi reconstituite ulterior prin obturaie sau incrustaie .
CAPTUSIREA BOLTILOR CUSPIDIENE NESUSTINUTE

Min. 2mm

 metoda clasic de ameliorare a rezistenei peretelui pulpar subiat este crearea "trotuarului lui Black", care const in prepararea unei borduri n grosimea pereilor laterali, pe tot conturul cavitii, avnd rol de susinere a obturaiei.

Realizarea sprijinului dentinar periferic

Finisarea marginilor const n netezirea unghiurilor externe(B.).

anfractuozitilor(A.),rotunjirea

A.

B.

i in aceast situaie clinic o uoar bizotare. Aceast ultim operaiune este necesar deoarece n cazul acestor caviti largi situate pe dini cu relief ocluzal accentuat, n urma preparrii cavitii, la marginile preparaiei vor exista prisme de smalt subminate, fr suport dentinar (subminarea acestor prisme este determinat de inclinarea lor, fa de axul cavitii).

Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

Defect marginal in "V" datorat clivarii prismelor de smalt

Unghiul marginal extern pentru amalgam.

 Cand panta cuspidiana este foarte abrupta exista pericolul de a ramane prisme de smalt nesustinute care vor fi indepartate prin usoara bizotare ce se va face cu pietre diamantate cilindrice sau conice la viteze mici

Cand panta cuspidiana este foarte abrupta exista pericolul de a ramane prisme de smalt

nesustinute Bizotarea indeparteaz aceste prisme ramase la marginile obturaiei, care s-ar putea disloca, determinnd apariia cariei secundare marginale.

tehnica de bizotare const in deplasarea de-a lungul acestor margini fie a unei pietre diamantate cilindrice mentinut inclinat sub unghiul necesar, sau a unei pietre diamantate conice mentinute paralele cu axul dintelui. Obiectivul bizotrii este asigurarea unei grosimi suficiente a amalgamului pentru a nu se fractura sub aciunea forelor ocluzale. Rotunjirea unghiurilor externe, necesar pentru a evita fracturarea amalgamului se obine cu aceleai pietre diamantate.

Toaleta cavitatii
Reprezint manopera de curaire, de uscare i inspecie final a cavittii. Se indeparteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de smal rmase eventual din etapa anterioar, urmele de saliv i de snge. Splarea se face cu seringa cu ap incalzit, iar uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat cu eventuale urme de ulei (cu o seringa), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a mpiedica desicarea dentinei i lezarea organului pulpo-dentinar. La sfrit facem o inspecie final a cavitii. Ca irigani se pot utiliza: xilina, apa distilat, ser fiziologic sau produse predozate cu rol desicant (ex. Cavidrix, Cavilax).
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

V. PREPARAREA CAVITALOR IN TRATAMENTUL CARIILOR FISURALE PUNCTIFORME SINGULARE SAU MULTIPLE

Instrumentar: freze n form de par, sferice, cilindrice i con invers din oel sau extradure, pentru turaie conventional; freze diamantate sau freze extradure de aceleai forme, pentru turbin.

Etape de lucru 1. Deschiderea procesului carios deschiderea procesului carios se face cu o piatr diamantat globular sau n form de par, de marime corespunztoare orificiului cavitii carioase, acionat la turaii convenionale, care se introduce in plin rotaie pn in cavitatea carioas i apoi se retrage cu uoar presiune i sprijin pe pereii cavitaii, astfel ca poriunea ei dorsal s disloce prismele de smal nesusinute, fragile, de la marginea procesului carios, lrgind accesul.

 n cazul n care, dup deschiderea procesului carios se descoper o distrucie dentinar important, care a subminat puternic pereii de smal, tratamentul va urma tehnica descris la situaia clinic anterioar.

Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

Deschiderea procesului carios punctiform

2. Exereza dentinei infectate In cazul cariilor fisurale superficiale nguste, se pot utiliza i freze extradure n form de par nr. 330 cilindrice i 245 la turaii mari, cu care se efectueaz simultan i extensia preventiv i retenia cavitii.

3. Extensia preventiv se face cu o piatr diamantat cilindric sau cu o frez extradur n form de par (nr. 330) sau (nr. 245) ce se deplaseaz de-a lungul anurilor; n cazul cariilor multiple pe aceiai suprafa, acestea se prepar ca nite caviti distincte, dac puntea de smal ce le separ este sanatoas, nesubminat i mai lat de 2mm (A.). In caz contrar aceast punte se desfiineaz utiliznd unul din instrumentele enumerate anterior, cele dou caviti fiind unite ntr-o singur preparaie(B.).

 cand riscul cariogen este mic, igiena bun,extensia se face prin tehnici neinvazive, fie ameloplastie, fie sigilarea anurilor i/sau a fisurilor de la marginile cavitii.

4. Retenia. Retenia nu pune probleme deosebite in cazul unor cavi mici. Se realizeaz similar cazului anterior. in situaia mai multor carii punctiforme de profunzimi diferite, care sunt reunite prin preparare ntr-o cavitate comun, baza acesteia va fi realizat n trepte.
Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

Distal

Mezial
Preparaia bazei n trepte

5.Rezistena rezistena nu pune probleme deosebite. Fiind vorba de obicei de carii incipiente, pereii au o grosime suficient pentru asigurarea rezistenei.

6.Finisarea cavitii finisarea marginilor se face similar cu tehnica descris la tratamentul cariei cu orificiu mare de deschidere, bizotarea in acest caz beneficiind de indicaii mai restrnse.

7.Curtirea final toaleta cavitii se face la fel ca n cazul cariei cu orificiu mare de deschidere.

VI. TRATAMENTUL CARIILOR DIN ANURILE I GROPIELE VESTIBULARE

Fig. 49. Defect marginal in "V" ilatorat clivarii prismelor de smalf

Leziunile sunt localizate in sanurile si gropiele de pe feele vestibulare ale molarilor, n anurile de pe fetele orale ale molarilor i n gropiele palatinale ale frontalilor superiori.

Prepararea cavitii urmeaz aceleai etape ca i in prima situate clinica, cu excepia faptului c marginile nu se bizoteaz deloc i cavitatea are o forma circular, cu peretele parapulpar paralel cu suprafaa exterioar a dintelui.

Cel mai frecvent utilizat n aceste cazuri este freza n forma de par, care are avantajul unei preparaii conservatoare, retentive i precise. Designul rezultat, cu perei laterali uor subminai nu creaz riscuri n aceste zone care nu sunt supuse direct solicitrilor ocluzale. In cazul subminrii crestei vestibulare se creaz o cavitate compus vestibulo-ocluzal format din cavitatea vestibular rezultat n urma preparrii cariei i o cavitate accesorie ocluzal minima, cu scop de retenie i de asigurare a rezistenei. Cavitate compus vestibulo-ocluzala

Aceasta se realizeaz prin extinderea preparaiei pe suprafaa ocluzal cu ajutorul unei freze extradure cilindrice, respectnd caracteristicile cavitii de clasa I ocluzale.