Rinita

alergic

Obiectivele
Ce este o rinit alergic?

Cum diagnosticm o rinit alergic?

Cum tratm o rinit alergic?

Definiii...
Rinita alergic (RA) o afeciune a nasului,
care este provocat de alergen i este
caracterizat printr-o inflamaie IgEdependent a mucoasei nazale

ARIA Report 2001

Definiia
Polinoza (alergia polenic, rinopatia
polenic, astmul bronic polenic)
afeciune alergic provocat de polenul
plantelor, care este caracterizat prin
apariia modificrilor inflamatorii alergice
acute a mucoaselor (preponderent afectnd
aparatul respirator i ochii)

Definiii...
Rinita alergic polenic se deosebete prin
apariia sa strict sezonier, faptul legat cu
alergenii prezeni n aer n anumit
perioad a anului (lunile de polenizare a
plantelor) rinita alergic sezonier (RAS)

 Sec.II e.n. (prima meniune) Galen a descris mai

multe cazuri de guturai i tuse, care recidiveaz n
perioada de polenizare a plantelor;
n 1565 Botallus descrie febra roz accese de
cefalee, guturai i lacrimaie de la mirosul de
trandafir;
n 1819 Bostock a presupus c cauza afeciunii este
fnul i a numit maladia febra de fn;
n 1873 Blackley experimental a demonstrat rolul
etiologic al polenului n apariia rinitelor sezoniere i
a conjunctivitelor.

Prevalena
Aprox 20% din populaie SUA sufer de RA (10-30% din populaie adult,
40% copii) i prevalena este n cretere;
n copilrie RA afecteaz preponderent bieii, n vrsta adult mai mult
doamnele;
RAS prevaleaz la copii i adolesceni, pe cnd RA peren- la aduli;
RA este responsabil de:
10 milioane adresri la medic;
28 milioane de zile cu activitate redus;
10 milioane de zile lipsite de la serviciu;
2 milioane de zile absentate la coal;
Costul RA = $1.16 billion/an (1990)
35% din populaie din Europa i Australasia sufer de RA
1996-2010 American Academy of Allergy Asthma & Immunology,
the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS)

Epidemiologie
> 50 mln de oameni n SUA sufer de o
maladie alergic (54,6% populaie este
pozitiv pentru unul sau mai muli alergeni);
n 50% din cazuri pot fi detectate 6 i mai
muli alergeni;

1996-2010 American Academy of Allergy Asthma &

Immunology

Epidemiologie 2
Extrem de rar boala debuteaz pn la vrsta de 3
ani (este nevoie de un contact ndelungat cu
alergenul minimum 3 sezoane de polenizare);
Incidena mai mare fiind ntre decadele 2-4 de
via;
Adolescenii pot fi afectai n 10-15% cazuri;
La vrstnici practic nu se ntlnete .

Factorii de risc pentru RA

Istoricul familial de atopie (dac ambii prini
sufer de RA sau AB riscul pentru copil constitue
70%, dac unul din prini riscul este de 50%);
Cantitatea de IgE seric >100 IU/mL n vrsta de
pn la 6 ani;
Nivelul socioeconomic nalt;
Testele alergologice cutanate pozitive.

Rinitele

Rinita alergic
Rinita alergic sezonier (polenic);
Rinita alergic anual (peren);
Rinita alergic ocupaional;
Rinita nonalergic
Rinita atrofic (vrstnici);
Rinita indus medicamentos (antihipertensive, aspirina, AINS, contraceptivele orale);
Rinita chimic;
Rinita indus de efort fizic;
Rinita hormonal-indus (hipotireoidismul, ciclul menstrual, contraceptivele orale,
graviditatea);
Rinita infecioas (acut de obicei viral, cronic - rinosinusita);
Rinita nonalergic cu eozinofilie (NARES) pacienii cu semne de rinit peren cu
dereglri periodice ale mirosului, dar la care nu este demonstrat prezena substratului
alergic (testele cutanate negative, lipsa creterii IgE specifice n ser);
Rinita vasomotorie;
Diskinezia ciliar primar;
Rinita indus de refluxul gastro-esofagean;
Rinitele de etiologie mixt;
Afeciunile, care pot mima rinita (anomalii anatomice, rinorea cerebrospinal, defectele
mucociliare, corp strin, tumorile nazale, sarcoidoza, granulomul Wegener, LES, polipoza
nazal).

Etiologie

Etiologie
Cauza nemijlocit a polinozelor este polenul plantelor
(aeroalergenul);
Polenul reprezint celule sexuale masculine ale plantelor i
este compus din mai multe gruncioare de diferit morfologie,
ce permite diferenierea polenului dup specii;
Suprafaa eximei are diverse excrescene, spini, diniori, care
permit identificarea speciei de polen;
Structura chimic a polenului este prezentat de proteine,
glucide, lipide, hormoni, vitamine, pigmeni, sruri minerale;

Etiologie
Polenul se formeaz i se maturizeaz n
microsporangii, iar vntul i insectele l rspndesc n
aer;
Plantele polenizate prin vnt (anemofile) au, de
obicei, flori mrunte i fr miros, polenul lor este
mrunt, uor i neted, ce permite rspndirea lui la
distane mai mari (mesteacn, timoftica);
Plantele polenizate prin insecte (entomofile) au flori
viu colorate, plcut mirositoare, polenul lor este
lipicios i de dimensiuni mari.

Etiologie
Diametrul grunciorului de polent alergizant are un diametru
de 20-60mkm;
Polenul cu dimensiunile de 20-30mkm ajunge pn la bronhii
de calibru mediu i mic, iar dac diametrul este de mai puin
de 3mkm precipiteaz n alveole;

Cnd polenul este inspirat de un individ atopic, factorul de

penetrare a polenului faciliteaz trecerea polenului prin
epiteliul mucoasei a nasului. ntroducerea parenteral a
polenului nu produce sensibilizare.

Etiologie
Gramineele (golomul, paiuul, ziznie, firua,
ovsul, secar, flocoica) unele din cele mai
importante plante cu polen alergogen din Moldova i
Europa temperat, cu perioada de polenizare mai
iulie;
Polenul de ierburi (ambrozie i ambroziile false, care
produc cele mai numeroase i severe sensibilizri)
are locul doi n sensibilizarea polenic n Moldova i
primul n SUA, Mexic, Balcani. Perioada de
polenizare vara trziu- toama trziu;
Arborii cu polen alergogen fac parte din familia
Fagale.

Calendarul polenic pentru Moldova

Primvara (martie-aprilie-mai) nflorirea
arborilor i arbutilor (mesteacnul, arinul, nucul,
stejarul, frasinul, ararul, plopul);
Vara (mai-iunie-iulie) nflorirea gramineelor
(timoftica, coada-vulpii, pir, firu);
Vara-toamna (iulie-septembrie) nflorirea
plantelor slbatice (pelin, ambrosie, lobod,
cnep).

Unele particulariti ale polinozelor

Pentru apariia polinozei este necesar o anumit
concentraie de polen n aer (>25 gruncioare/cm3);
Cea mai mare cantitate de polen se observ n orele
matinale, n zilele uscate cu soare, dup furtun.
Aria i ploile deregleaz procesele de producere i
maturizare a polenului;
Simptomele sunt jugulate n cazul stoprii
contactului cu polenul.

Unele particulariti ale polinozelor

Afecteaz preponderent persoanele cu predispunere
la alergie (care se manifest n copilrie prin diatez
exudativ-cataral, la maturi intolerana unor
produse alimentare);
Apariia manifestrilor clinice coincide cu perioada
de polenizare a plantelor, polenul crora este
alergogen pentru persoana dat i semnele bolii apar
anual n unul i acelai timp (astfel se manifest
sezonalitatea strict a polinozelor);
Polinoza are legtur strns cu o anumit localitate,
unde nfloresc plantele alergogene;

Patogenie

Efectele histaminei n reaciile alergice

Efectele directe:
Activarea receptorilor histaminici;
Destabilizarea mastocitelor i a bazofilelor;
Mrete expresia factorilor de adeziune pe suprafaa
celulelor endoteliale;
Mrete expresia i producerea citokinelor,
chemokinelor i factorilor de adeziune de ctre celulele
epiteliale;
Sporete producerea IL-6 de ctre macrofagi;
Sporete sinteza citokinelor de ctre T-limfocite.
25

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88.

Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333.
Marone et al. Int Arch Allergy Immunol. 2001;124:249-52.

Efectele histaminei n reaciile alergice

Efectele indirecte:

Sporete maturaia i migraia eozinofilelor, i

grbete apoptoza lor;
Sporete migraia i adeziunea neutrofilelor;
Sporete sinteza IgE:
IL-4, IL-13

26

Adcock. Clin Exp Allergy Rev. 2002;2:85-88

Bousquet J. et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147-S333
Marshall GD. JACI. 2000;106:S303-309

Efectele clinice ale mediatorilor

Vasodilataia i creterea permeabilitii
vasculare
congestie nazal

Creterea secreiei glandulare

rinoreea

Stimulaia nervoas
pruritul i strnutul

Manifestrile clinice ale polinozei:

Rinita alergic polenic, sezonier;

Conjunctivita alergic polenic, sezonier;
Astmul bronic polenic;
Altele:
alergodermatozele;
afectarea SNC;
endocrinopatii;
afectarea ap. urogenital.

Tabloul clinic al RA
Strnutul;
Rinoreea;
Congestie nazal;
Pruritul nazal.

29

Strnutul
Apare brusc (uneori este precedat de senzaia
de prurit nazal) indeosebi dimineaa la trezire;
Mai frecvent este sub form de accese
strnutul n salve.

Rinoreea
Se prezint de obicei sub forma unui lichid clar i filant
(limpede i care nu e vscos), dar poate deveni vscos i
nchis la culoare sau galben, dac se dezvolt o infecie
nazal sau a sinusurilor;
Poate fi nsoit de hiperemia i iritarea pielii aripilor
nasului i a buzei superioare;
Secreiile nazale care se scurg pe pereii posteriori ai gtului
determin senzaia de prurit. Poate declana o tuse cronic
n timp ce pacientul ncearc s-i elibereze gtul de secreii.

Congestie nazal
Este determinat de edemul mucoasei nazale, care
duce la ngustarea foselor nazale cu dereglarea
respiraiei nazale pn la dispariia ei;

Edemul mucoasei nazale poate cauza diminuarea

auzului, mirosului, apariia cefaleei.

Pruritul nazal
Apare spontan sau precedeaz strnutul

Mai pot aprea...

Lacrimaia i pruritul ocular;

Pruritul la nivelul urechilor i palatului;
Anosmia;
Iritabilitate;
Fatigabilitate;
Somn alterat;
Respiraie pe gur din cauza nasului
infundat.

Clasificarea RA
Intermitent
Simptomele
< 4 zile / sptmn
sau < 4 sptmni

Persistent
Simptomele
> 4 zile/sptmn
sau > 4 sptmni

Uoar
Somnul normal
Activitatea zilnic normal
Activitatea profesional sau studiile normale
Lipsa simptomelor severe

Moderat- sever
Tulburarea somnului
Tulburarea activitii cotidiene
Activitatea profesional sau
studiile tulburate
Prezena simptomelor severe

Examenul obiectiv
Salutul alergic gestul specific copiilor cu RA
(pentru a ameliora pruritul nazal i a uura
respiraia nazal pacientul -i freac cu palma vrful
nasul de jos n sus)

Examenul obiectiv
Plica transvers pe spatele nasului, care apare n
urma salutului alergic, dar nu mai devreme de 2
ani de la debutul bolii

Examenul obiectiv
Conjunctivita;
Lacrimaia ochilor;
Liniile Dennie
plicile sub palpebrele
inferioare, care apar
n copilria fraged.

Examenul obiectiv
Cearcanele mai probabil sunt datorate stazei
venoase din edemul mucoasei nazale i a
sinusurilor paranazale;

Examenul obiectiv
Rinoscopia pune n eviden edemul pal al mucoasei
nazale nsoit de eliminri seros-mucoase,
transparente;
Examenul citologic al
frotiului nazal: n acutizri
este gsit un numr
crescut al eozinofilelor
10-100% (N 0-2%).

Examenul obiectiv

Otoscopia: edemul, eritemul, retracia, perforaia,

mobilitatea redus sau excesiv a timpanului, nivele
hidro-aerice;
Orofaringele: hipertrofia tonsilar sau a adenoizilor,
ulceraiile pe limb sau mucoasa bucal;
Gtul: limfadenopatia, tiroida mrit sau indurat;
Cutia toracic: semnele unui astm bronic prezent;
Pielea: erupii eczematoase sau urticariene,
dermatografismul.

Conjunctivita alergic sezonier

Inflamaia conjunctivei de natur alergic,
caracterizat prin manifestarea sezonier a
simptomelor oculare;
Conjunctivita alergic nu se transmite, nu
este o afeciune oftalmologic contagioas,
iar acuitatea vizual rmne neschimbat,
nefiind afectat dect n cazul n care apar
complicaii.

 Manifestrile caracteristice n alergiile oculare

sunt: pruritul local, hiperemia local,
lcrimare abundent nepurulent, edemul
palpebral, senzaia de corp strin, uneori
fotofobie

Generaliti
De cele mai multe ori pacienii asociaz
conjunctivitei alergice i alte alergii (rinite alergice,
astmul bronic alergic);
55,5% din adresrile la alergolog sunt datorate unei
rinoconjunctivite;
15,3% pacieni deja au un anamnestic pozitiv pentru
o rinoconjunctivit;
60,3% din pacieni consider c simptomele oculare
sunt cea mai principal cauz adresrii la un
specialist.
1996-2010 American Academy of Allergy Asthma & Immunology

Astmul bronic atopic (polenic)

12,1-46,4% (rile CSI) din bolnavii cu
polinoz sufer de un astm bronic;
AB apare dup civa ani de la debutul
rinoconjunctivitei polenice (triada tipic
polinozic), i foarte rar este izolat;
Este caracterizat prin indicii absolut normali ai
spirogramei n afara perioadei de polenizare a
plantelor.

Alte manifestri ale polinozei

Urticaria, edemul Quincke;

Otita alergic extern;
Migrena;
Sindromul Menier (accese de vertije i
acufene);
Vulvita alergic polenic;
Cistita polenic (mai des la copii);
Greuri, vome, scaun instabil, dureri colicative
n abdomen;
Colecistita alergic polenic izolat.

Diagnosticul pozitiv
Anamneza alergologic pozitiv cu
evidenierea factorului ereditar ;
Datele examenului obiectiv;
Testele cutanate, rinoscopia, etc.

Testele cutanate
Testele cutanate de scarificare sunt rapide, simple i
de regul sigure, dar pot fi i fals-pozitive;
Contraindicaiile pentru efectuarea probelor:
perioada de acutizare a polinozei, infeciile
intercurente acute, maladiile cronice decompensate,
TBC activ, sarcina, terapia ndelungat cu CS;
Dac anamneza alergologic este pozitiv dar testele
scarificative negative sau suspecte se practic probele
intradermale cu alergenul suspect.

Probele cutanate

Testele cutanate
Specificitatea testelor nu este absolut;
Rezultatele fals-negative sau fals-pozitive
sunt datorate sensibilitii sporite a
capilarelor pielii la excitarea mecanic sau
la conservant (fenol) sau sunt legate de
administrarea antihistaminicelor i
bronholiticelor.

Teste de provocare
Testul de provocare nazal;
Testul de provocare prin inhalare
rezultatele se evalueaz peste 10, 20, 30, 40
min i 6-12 ore sub controlul spirometriei.

Diagnosticul de laborator
Testul radioalergosorbent (RAST)
Este recoltat o prob de snge din ven i
este testat pentru imunoglobulinele E (IgE),
care sunt produse ca rspuns la anumii
alergeni. RAST poate fi fcut n locul sau
mpreun cu testul cutanat. RAST este mai
scump, rezultatele nu sunt de obicei
disponibile dect dup o sptmn i poate
avea ca rspuns un rezultat fals-pozitiv.

Testele imagistice
Testele imagistice ale sinusurilor, precum radiografiile, scanrile CT
si RMN nu pot depista rinita alergic n mod direct, dar pot evalua
prezena unor afeciuni coexistente. Radiografia sau scanarea CT ale
sinusurilor pot fi folosite la identificarea infeciilor sinusurilor,
inflamaii cronice (ngrosarea conturului mucoasei sinusurilor nazale
) - de obicei ntlnit la persoanele cu astm, a defectelor structurale
ale nasului sau mai rar, cancer;
Rinoscopia este folosit pentru verificarea polipilor i a altor
afeciuni care pot bloca cavitatea nazal.
Endoscopia nazal poate fi realizat de asemenea i pentru a depista
defecte structurale, polipi nazali sau infecii;

 Testele de clearance mucociliar

- este folosit pentru a verifica dac micarea
cililor este normal la persoanele care au secreii
nazale foarte abundente;
Rinomanometria
- msoar fluxul de aer din nas. Testul furnizeaz
o estimare a congestiei nazale sau obstrucionare
datorit polipilor nazali i a altor cauze. Cu toate
acestea, rinomanometria necesit mult timp
pentru a fi efectuat i n general este folosit
doar in cercetare.

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al RAS se va face cu
toate rinitele i, ndeosebi, cu cele alergice.

Tratamentul rinitelor alergice

(ARIA)
moderatsever
uoar persistent
moderat- persistent
sever
uoar
intermite intermitent
nt

C S i n t r a n a z a l
c r o m o n e l o c a l

antihistaminice non-sedative orale sau

topice
decongestionantante intra-nazal (<10 zile) sau oral

evitarea contactului cu
alergenul
imunoterapie

 CS topici nazali Oftan Dexametazon,

Fluticazon, Beclometazon dipropionat
(Beconase) efectul se dezvolt peste 2-4 zile iar
cura de tratament poate dura 3 luni;
Cromonele locale cromolin-sodiu picturi
nazale: Lomuzol, Cromoglicat; cromoglicatsodiu oftalmic: Lecrolin, Oftan, Oftagel;
Antihistaminice topice alergodil (azelastin);
Decongestionante oximetazolina (Afrim),
xilometazolina (Galazolin), nafazolina
(Naftizin).

Indicaiile pentru Imunoterapie

Controlul insuficient prin evitarea contactului cu
alergenul i farmacoterapeutic;
Farmacoterapia cu durata de 3-4 luni/anual;
Efectele adverse intolerabile ale farmacoterapiei;
Evoluia progresiv-sever a maladiei;
Necesitatea unui control stabil, ndelungat asupra
bolii.
61

Contraindicaiile la imunoterapie

Vrsta pn la 5-6 ani;

Administrarea beta-blocanilor;
Contraindicaii la epinefrin;
Pacientul non-compliant;
Maladii autoimune;
Sarcina;
Astmul bronic necontrolat cu
VEMS<70%.

Imunoterapia specific sau

hiposensibilizarea

Poate fi presezonier, anual, sezonier cu

alergeni sub form de aerosol-terapie,
administrarea enteral i parenteral a alergenilor
polenici;

Se efectueaz nu mai trziu de 1,5 luni pn la

nceputul perioadei de nflorire a plantelor
respective;