Proiect la propediutica

stomatologiei propediutice
Regenerarea
Cu tema:
epiteliului jonctional
 Epiteliul jonctional reprezint cea mai semnificativ structur a jonciunii dento-
gingivale.
Este singurul loc din organismul uman unde un esut moale,vulnerabil din punctul
de vedere al rezistenei mecanice,se ataeaz in mod organic de o structura
dens,hipermineralizat precum un guler in jurul regiunei cervicale a dintelui.
Epiteliul junctional se intinde de la baza
santului gingival sub forma unui evantai pina
la cele mai superficiale fibre ale
desmodontiului. Zona cea mai larg este
indreptata spre baza sulcusului gingival
(constituie 15-30 rnduri de celule suprapuse)
iar zona ngust spre apical, corespunztoare
jonciunii amelocementar (constituind 3-4
celule).
Epiteliul are o structural unic, fiind limitat
de dou membrane bazale rectilinii, diferite
structural:o membran bazal extern, care
l separ de esutul conjunctiv subjacent;si o
membran bazal intern, ataat de dinte.
In plan vertical ,inaltimea epiteliului junctional
variaza in jur la 0,25-1,35 mm.
 Membrana bazala interna este formata doar din lamina lucida si densa, nu
are collagen tip IV, si celulele epiteliale de suprafata realizeaza ancorarea
reala a gingiei la dinte prin hemidesmozomi.Aceste cellule produc o secretie
de substanta cuticulara la care se pot adauga glicoproteine salivare si depozite
bacteriene.
Membrana bazala externa e aidoma membranei bazale
a santului gingival si serveste drept suport pentru stratul
bazal al apiteliului jonctional. Acest strat e constituit din
celulu cuboidale (ovalare), active mitotic,unde lipsesc
melanocitele si celulele Langherhens si care se ataseaza de
membrane bazala externa prin hemidesmozomi. In
continuarea stratului bazal este stratul supra-bazal care este
constituit din cellule cu aspect stelat unite prin desmozomi,
care treptat se aplatizeaza si se dispun paralel suprafate
dintelui si membranei bazale interne.
 Celulele stratului bazal se deplaseaza in directie coronara fara sa
prezinte tonofilamente, ceea ce explica lipsa keratinizarii.Aceasta
particularitate determina aderenta nespecifica la dinte a epiteliului
junctional.
Au fost inaintate mai multe ipoteze prin care se sustine ca epiteliul
junctional adera nu doar direct la dinte dar si prin intermediul unor
invelisuri de origine naturala ca pelicula, matricea superficiala a
smaltului,cementul afibrilar coronar, cuticula dentara produsa de
epiteliul junctional(ingrosare a laminei bazale).Se considera ca un
rol important ii revine laminei lucide care determina crearea legaturii
fizico-chimice a epiteliului de dinte prin fortele Vander-
Waals,electrostatice de atractie si respingere.

Tournoverul celulelor epiteliului junctional constituie 4-

6 zile, perioada in care celulele din stratul bazal
ascensioneaza spre suprafata dintelui( vreo 2-3 straturi
de celule ) ca apoi sa preia o directive paralela cu
suprafata dintelui pentru a fi exfoliate in santul gingival.
 Epiteliul junctional are un caaracter vulnerabil fata de agresiunile fizice si
biologice.La acest nivel lipsesc digitatiile epiteliale,si trecerea de la epiteliu la
corion e neteda,fara ondulatii ce determina o nutritie saraca.Un alt factor care
determina vulnerabilitatea este lipsa Keratinei care are actiune anti-microbiana
prin formarea unui PH acid si actiune mecanica prin consistenta crescuta.Totusi,
epiteliul junctional trebuie sa asigura o inchidere etansa a parodontiului profund,
de mediul bucal, si are un system de aparare precum:
Celulele Langherhens,aidoma macrofagelor stimuleaza raspunsul imun
specific tisular.
Neutrofilele cu functie fagocitara.
 Distructia jonctiunii dento-gingivale survine un urma parodontopatiilor, din
cauza agresiunilor enzimatice si infiltratiilor inflamatorii care determina
modificari in morfolgie. Microorganismele patogene distrug bazala
externa,aplatizeaza celulele suprabazale,dispar hemidesmozomii si
desmozomii chiar dac filamentele intermediare rmin. Bazala interna devine
foarte granuloasa si dispare cu incetul.ramine doar regiunea apicala care
pastreaza structura morfofunctionala. In plus celulele au o tendinta de
deplasare apicala de-alungul dintelui.
 Cicatrizarea incepe deci cu eliminarea factorului de agresiune,a bacteriilor
sau a infiltratului inflamator ( disparitia fagocitelor si plasmocitelor, intoarcerea
la o populatie predominanta de limfocite T,ne citotoxice).Migrarea celulelor
incepe cu celulele cele mai apicale a stratului bazal si suprabazal,miscarea lor
este simultan , are loc cresterea densitatii nexusurilor si a proteinelor
citoscheletului. Migrarea se opreste in regiunea primului contact cu suprafata
dentara, cu reformarea hemidesmozomilor.
Aceasta regenerare apare doar in cazurile cele mai favorabile,si incepe cu
formarea unui epiteliu lung ,care adera prin intermediul unei membrane
bazale. Epiteliul junctional nou format se mareste datorita epiteliului bucal
periferic,celulele rezultante in urma mitozei acopera repede tesutul conjunctiv
singerind si se transforma intr-un epiteliu jonctional nou(acolo unde s-a format
un os nou).
Regenerarea parodontala consta in regenerarea esuturilor de suport parodontal:
cement, ligament parodontal, os alveolar.

Studiile ncepnd cu anii 80 Charon, apoi Hammarstrm din 1996 demonstreaz

c este posibil reabilitarea parodontal prin regenerare tisular ghidat folosind:
EMD (derivati din matricea proteica a smaltului) EMDOGAIN
factori de cretere i difereniere .

Emdogain conine o grup de proteine care sunt aplicate direct pe rdcina dintelui.
Aceste proteine a matricei smalului sunt ceea ce a ajutat dintele nc din
copilarie. Corpul recunoate proteinele i incepe din nou s produc fibrele de
esut ce ancoreaz dintele.
Emdogain nu acioneaz doar la aplicare ci continu s acioneze nc un an de la
aplicare.
 Parodontiul marginal prezinta in structura elemente ce justifica posibilitatea
regenerarii dupa imbolnavire:

Glicoproteine importante pentru vindecare ca

fibronectina,tenascina,trombospondinele
Celule mezenchimale tinere nediferentiate,cu proprietati de multiplicare si
metamorfozale intre noi tipuri de celule.
Fibrele de oxytalan,acidorezistente,mai numeroase in zonele de restructurare
tisulara.

Mecanismul natural de regenerare a parodontiului marginal se desfasoara ca o

cicatrizare obisnuita, deci dupa incizie si decolare gingivala se formeaza un cheag
de fibrin intre marginile plagii(lamboului si radacinei) din care se desvolta un tesut
conjunctiv nou atasat de radacina.Distrugerea legaturii initiale de fibrina prin
mobilizarea lamboului,este urmata de ruperea,sfisierea marginilor acestuia si
constituirea unui epiteliu junctional alungit,atasat in profunzime pe suprafata
radiculara.

Originea si natura celulelor

regeneratoare ale
parodontiului marginal au
fost atribuite celulelor
associate ligamentului
periodontal care pot actiona
ca osteoblasti si
cementoblasti.
 Elementele proprii organismului responsabile de
regenerarea gingiei si a epiteliului jonctional sunt aduse
in mod natural de sange.

Obinerea regenerrii
parodontale este
dependent de 4
componente majore: Factorii de cretere
semnalele biologice
sau morfogenetici care
optime, moduleaz activitatea
celulele necesare,
celular i reprezint
alimentarea sangvin i
stimulii diferenierii
suportul material pentru
celulare cu producia de
regenerarea unui anumit tip matricei extracelulare,
de tesut . (fenomene necesare
generrii esutului nou
format).
 ELEMENTELE REPARRII I
REGENERRII PARODONTALE
Fiecare component celular parodontal conine celule
necesare regenerrii altor structuri parodontale, n
concentraii diferite,
Participarea acestor celule este dependent de prezena
unor factori reglatori:
Component celular inflamatorie are rol iniiatic,prin care recruteaza
populaiile celulare ale esutului conjunctiv ca
Fibroblaste - pentru esuturile conjunctive moi
osteoblaste - pentru os
celule endoteliale - pentru angiogenez,
Urmeaza proliferarea i diferenierea ulterioara a celulelor recrutate si
sinteza consecutiv de elemente ale matricei extracelulare. Migrarea
celulara este de-a lungul fibrelor de colagen care traverseaz toat
grosimea ligamentului parodontal .
 ELEMENTE CELULARE i MOLECULARE IMPLICATE
N REPARAREA I REGENERAREA PARODONTAL
Celule celule epiteliale epiteliu de jonciune
fibroblaste fibroblaste gingivale, fibroblaste
osteoblaste ligamentare
osteoblaste, cementoblaste
Molecule factori de FGF-1 i -2 (formele acid i bazic), BMP,
cretere EGF, PDGF

molecule de fibronectin, laminin, osteopontin,

adeziune sialoprotein osoas, colagen,
proteine de ataament cementar

proteine colagen tip I, III, V, XII i XIV,

structurale proteoglicani, hialuronan, osteocalcin,
proteine non-colagene, tenascin,
osteonectin, proteine matriceale enamelare.
TERAPIA CELULAR

celulele progenitoare sunt prezente la nivelul esuturilor

scheletale i dentare mature

Legile actuale interzic folosirea celulelor stem embrionare

astfel c studiile actuale sunt focalizate pe utilizarea
celulelor adulte pentru terapia regenerativ.
Celulele cu capacitate de adezivitate de la nivelul mduvei
osoase sunt capabile de a se diferenia pe diferite linii,
inclusiv pe cele responsabile de osteogenez

Celulele stem mezenchimale urmeaz o serie de ci de difereniere diferite i

i asum fenotipul celular de tip muscular, osos, cartilaginos, adipocitic,
pentru LPD i cement.

Odat ce diferenierea este iniiat, proliferarea este autolimitat i are loc

sinteza unor proteine tisulare specifice.

Datorit problemelor de infecie HIV sau a infeciei cu alte virusuri letale sau
prioni terapia de transplantare autolog este actualmente de prim alegere.
Folosirea gutierelor
Datorita caracteristicilor anatomice ale gingiei, vasele sanguine sunt foarte
subtiri,fluxul sanguin si implicit cantitatea factorilor necesari pentru
regenerare este foarte mica. Stim si ca nu putem creste foarte mult fluxul
sanguin doar prin mecanisme locale care sa nu afecteze echilibrul general
al pacientului. Rezulta ca in mod evident singura metoda prin care putem
suplimenta cantitatea factorilor autologi de regenerare este secretarea lor
de catre insasi celulele epiteliului jonctional. Acest lucru a fost obtinut si
demonstrate imunohistologic la pacientii care au folosit tehnica Gingival
Protect pentru 2 luni.
Acestea au incorporate minerale care genereaza semnale fizice ce
determina regenerarea prin propriile celule ale pacientului care vor fi atrase
catre zona afectata.
Administrarea este foarte simpla, pacientul utilizeaza gutiera
acasa in periopadele libere decise de el (fie noaptea in timpul
somnului ,fie in timp ce priveste la TV, in timp ce citeste o carte).
Atat timp cat gutiera este prezenta in cavitatea bucala se emite o
frecventa specifica care determina producerea la nivelul
epiteliului gingival a factorilor de aderenta a gingiei pe dinte. In
acelasi timp se observa si obtinerea unei consistente mai bune a
gingiei si transformarea culorii rosu inchis intr o culoare roz
deschis caracteristica starii de sanatate gingivala.

Literatura de specialitate confirma existenta unui complex unitar

gingie - os si este bine cunoscut faptul ca regenerarea uneia
dintre componente demonstreaza si regenerarea celeilalte.
 Utilizarea Laserului
Laserul chirurgical este o modalitate foarte eficienta prin care se poate
indeparta in mod corect tesutul inflamat si necrotic de pe fata interna a
mucoasei gingivale, de la nivelul osului si tesutului radicular.Laserul are un
inalt potential bactericid si indeparteaza endotoxinele bacteriene de pe
suprafata radiculara (Fawacynz et al.2002)
Este capabil sa indeparteze calculii subgingivali de pe suprafata radiculara
( Aoki et al.2000) lasind radacinile netede.
Stimuleaza capacitatea de adeziune si cresterea fibroblastilor gingivali
( Faist,De Michell et al.2003)

In paradontologie, laserii cu putere de emisie ridicata, in

general, si laserii ER-YAG si ND-YAG, in special, se pot folosi
pentru:

- gingivectomie: ER/LP/140-180 mj/10 Hz; ND/SP/4W/50

Hz

- gingivoplastie: ER/VLP/150 mj/10 Hz; ND/SP/2W/20 Hz

- chiuretaj in camp inchis: ND/VSP/1,5-2 W/20 Hz

- chirurgia parodontala cu lambou

Mecanismul
Terapia chirurgical cu lazer a constat dintr-o prima trecere cu o
fibr de 360-m diametru, cu o capacitate de 4.0 W i o
densitate a energiei de 1,965 mJ/mm2, 100-s durata pulsului,
i 20 Hz aplicai de la marginea gingival spre baza pungii
paralel cu suprafaa rdcinii i a fost micat apical i lateral
pentru a distruge epiteliul bolnav al pungii. Dinii au fost scalai
agresiv i au fost planai la rdcin cu instrumentul piez cu
ultrasunet. O a 2-a trecere a fost executat cu o fibr de 360-
m diametru, cu o capacitate de 4.0 W i o densitate a energiei
de 1,965 mJ/mm2, 650-s durata pulsului, i 20 Hz aplicai de
la partea apical a osului defect spre marginea gingival. Dupa
9 luni de lecuire , s-a fcut biopsia. 10 dini au fost analizai
histologic pentru a evalua vindecarea rnii periodontale . 5 dini
a prezentat regenerare periodontal cu cement nou, ligament
periodontal i os alveolar . Un dinte a avut ataat cement nou i
inserate fibre de colagen iar 4 dini s-au vindecat prin epiteliu
joncional de tip lung .
 Astfel, se ia n considerare tratamentul cu laser pentru
boala parodontala ca o alternativ viabil. Clinic, dup
operatorie pacientul are un disconfort minim, lipseste
gingiile umflate, pufos i se reduce sngerarea. Dupa
procedura, pacientul poate vedea c esuturile se simt si
arata mai sanatos. Deoarece tratamentul LANAP nu este o
procedur de cut-and-coase, nu esuturile native sunt
rnii; recesiunea asociat cu chirurgia tradiional nu este
prezent. Prin urmare, pacienii nu au sensibilitatea rdcin
sau care apar mai dinii.