UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T.

POPA IAI
FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR
DISCIPLINA DE PEDODONIE

Managementul spaiului n
dentaia temporar i
dentiia mixt
 Managementul pierderii premature a dinilor temporari
necesit din partea clinicianului o abordare atent datorit
consecinelor pe care meninerea corect sau incorect a
spaiului le poate avea asupra dezvoltrii sistemului
stomatognat.

Meninerea integritii morfo-structurale a dinilor

temporari sau un tratament al pierderii premature a acestora
bine condus, vor prezerva spaiul necesar pentru erupia
corect a dinilor permaneni.

O reducere a lungimii arcadei, pierderea prematur a

dinilor temporari poate compromite erupia dinilor
permaneni succesionali.
 Pierderea prematur a dinilor temporari integritatea
arcadei este ntrerupt pot apare probleme n alinierea dinilor
permaneni:
- dinii de pe arcada antagonist pot supraerupe
- dinii distali breei edentate pot migra spre mezial
- dinii anteriori breei edentate se pot deplasa spre distal
- blocarea erupiei dintilor permaneni
- afectarea funciei estetice
- apariia de zone de impact alimentar
- creterea numrului de carii i apariia bolii parodontale
- alterarea relaiilor ocluzale cu apariia de interferene
traumatice i relaii intermaxilare incorecte
LOCALIZARE:

- zona anterioar inicisivi i canini

- zona posterioar molari

CAUZE ALE PIERDERII PREMATURE:

zona anterioar: traumatisme i caria dentar
zona posterioar: caria dentar

n pierderile premature a dinilor temporari, este

necesar o evaluare holistic i comprehensiv pentru a
stabili dac este necesar rectigarea spaiului sau dac nu
este necesar niciun tratament.
Motivaia necesitii instituirii tratamentului n pierderea
prematur a incisivilor temporari:

1. meninerea spaiului pentru erupia dinilor

permaneni succesionali

2. reabilitarea funciei masticatorii

3. reabilitarea funciei fonetice

4. reabilitarea funciei estetice

 Unii autori consider c pierderea prematur a
incisivilor temporari are ca rezultat o pierdere de spaiu
din cauza migrrii dinilor adiaceni spre spaiul ocupat
anterior de incisivii temporari.

Mezializarea lui 6.2 dup pierderea prematur a lui 6.1

 Totui, aceast situaie nu pare s fie adevrat n cele
mai multe situaii clinice.
Poate exista o redistribuire a spaiului ntre incisivii
rmai, dar nu exist o pierdere net de spaiu.

Intuitiv, aceasta are sens, deoarece atunci cnd spaiile

primate sunt prezente in dentaia temporar nu exist o
micare aparent a dinilor.
Funcia masticatorie deficitar a fost propus ca motiv
de inlocuire a incisivilor temporari, dar n literatura de
specialitate exist cerectri care susin c alimentarea
copilului nu reprezint o problem atunci cnd dieta este
adecvat, meninndu-se astfel creterea n parametrii
normali.

Alterarea funciei de fonaie (vorbirea ncetinit sau

alterat) reprezint un alt motiv pentru nlocuirea frontalilor
temporari, mai ales atunci cnd copilul a pierdut un numr
de dini la o vrst fraged i este la nceputul vorbirii,
datorit faptului c, multe sunete se realizeaz prin
poziionarea limbii pe faa palatinal a frontalilor superiori.

Totui, dac copilul a achiziionat deja abilitile de vorbire,

pierderea prematur a unui incisiv temporar nu are o
importan prea mare, dpdv fonetic.
Alterarea funciei estetice reprezint probabil cel
mai valid motiv de nlocuire al incisivilortemporari.

ngrijorrile estetice sunt invocate de unii prini, dar

nu de toi.

Dac nu se aplic un menintor de spaiu, va aprea

devierea liniei mediene atunci cnd erup incisivii
permaneni. Prin urmare, aplicarea unui menintor de
spaiu este de dorit.

Pierderea contactelor proximale ca rezultat al cariei,

extraciei sau anchilozei unui dinte adiacent are ca
rezultat o pierdere de spaiu din cauza migrrilor spre
mezial a dintelui situat distal de spaiul nou creat.
Meninerea spaiului n zona lateral ncepe cu o restaurare
dentar eficient.

Restaurarea timpurie a cariilor interproximale ne asigur

de faptul c nu va apare nicio pierdere de spaiu.

n unele cazuri, totui, leziunile carioase extinse fac

restaurarea ideal a dintelui imposibil i pierderea de
spaiu este inevitabil.

Chiar dac esutul pulpar a fost compromis, terapia

pulpar trebuie s fie iniiat i dintele meninut ct mai
mult posibil, deoarece dintele natural este superior celui
mai bun menintor de spaiu disponibil - este funcional,
de dimensiunea corect, i se poate exfolia adecvat.
Dac putem observa o motivaie familial puternic
pentru nlocuirea unui dinte temporar anterior pierdut
dup un traumatism, consecinele pierderii premature a
unui molar temporar sunt adesea minimizate de prini
i subestimate de marea majoritate a practicienilor.

Cteodat, pierderea unui molar temporar este adesea

la originea unei malocluzii Angle.

Pierderea unui dinte temporar poate antrena erupia

pasiv a omologului su antagonist, perturbnd si
dimensiunea vertical.

Pierderea de spaiu influeneaz erupia dinilor

permaneni, avnd ca i consecin malpoziii sau
incluzii dentare.
Meninerea spaiului mezio-distal i a dimensiunii
verticale, prevenia sau corecia obiceiurilor vicioase
sunt imperative de respectat.

Prevenia i conservarea dinilor temporari trebuie s fie

obiectivul principal al practicianului stomatolog.
Cnd pierderea prematur a dinilor temporari survine
foarte devreme, msurile corective ca:

menintor de spaiu

ghidare dentar activ cu rectigarea spaiului sau

combinaii de ambele

pot fi necesare pentru a optimiza procesul normal de

dezvoltare a ocluziei.
 a. Consecinele extraciei dentare premature a dt

Un dinte se menine ntr-o relaie ideal pe arcada

dentar sub aciunea mai multor fore.

Este suficient una dintre ele s nu fie sau s fie

modificat pentru ca rapoartele ntre dini s se schimbe,
determinnd apariia malocluziilor.

Diferite cauze pot fi responsabile:

1. musculatura oral anormal

Dup pierderea unui molar temporar mandibular,

poziia nalt a limbii asociat cu un muchi mentonier
hiperton pot perturba ocluzia.
Rezult colapsul arcadei dentare mandibulare i
migrarea distal a segmentului anterior.
2. succiunea ne-nutritiv
Succiunea degetului exercit asupra arcadei dentare fore
anormale, atrennd un colaps dup pierderea prematur
a unui dinte.

3. pierderea unui molar temporar inferior, asociat unei

malocluzii existente

n caz de dizarmonie dento-dentar i/sau de alt

malocluzie (II/2 cu musculatur facial tonic), pierderea
de spaiu are tendina de a se accentua.

Ea este mai important la mandibul dect la maxilar i se

face n mare parte prin distalizarea dintelui cel mai
mezial n raport cu locul extraciei (Padma Kumari et
Retnakumari, 2006; Tunison, 2008)
4. stadiul de dezvoltare dentar

dac dinii erup activ adiacent de zona cu

pierderea prematur a dintelui temporar, va aprea o
reducere mai mare a spaiului

pierderea de spaiu este influenat major de

stadiul de erupie a M1p cu un potenial particular
crescut dac molarul temporar este pierdut chiar
nainte sau n timpul erupiei M1p

cantitatea de spaiu pierdut este de obicei mai

mic dac M1p sunt erupi complet n interdigitaie
ocluzal n momentul pierderii premature
4. stadiul de dezvoltare dentar

o situaie similar exist dac molarul unu temporar

s-a pierdut prematur i incisivii laterali permaneni sunt
n erupie activ

erupia incisivului lateral permanent poate avea ca

rezultat o micare spre distal a caninului temporar

aceast stare este frecvent acompaniat de o deviere

a liniei mediene spre zona pierderii

la mandibul, poate apare un colaps lingual al

segmentului anterior cu un overbite crescut
B. Indicaii i contraindicaii pentru menintoarele de
spaiu

Cnd este luat n considerare menintorul de spaiu, mai

muli factori trebuie s fie evaluai:

1. timpul scurs de la pierderea dintelui temporar

cea mai mare cantitate de spaiu se pierde de

obicei n primele 6 luni dup extracie, cu tendina ca
nchiderea de spaiu s survin mai rapid la maxilar
dect la mandibul

acest fapt indic c atunci cnd un dinte temporar

este ndeprtat i factorii indic necesitatea
meninerii spaiului, este cel mai bine inserarea unui
aparat ct mai curnd posibil dup extracie
2. vrsta dentar a apacientului

Vrsta de dezvoltare a pacientului este mai

important dect vrsta cronologic. Un studiu bazat
pe stadiul de edificare radicular a dinilor permaneni
observat pe radiografii a artat c erupia lor se face
cnd trei sferturi din rdcini sunt formate.

Pierderea unui molar temporar naintea vrstei de 7

ani conduce la o erupie ntrziat a dinilor
succesionali, pe cnd dup 7 ani la o erupie
prematur.

Erupia este cu att mai ntrziat cu ct pierderea a

fost mai prematur.
2. vrsta dentar a apacientului

Momentul erupiei succesorului permanent poate fi

ntrziat sau accelerat dup pierderea prematur a dt
depinznd de statusul de dezvoltare, densitatea
osoas, natura pierderii dentare.

Pierderea prematur foarte devreme naintea

formrii rdcinii succesorului are ca rezultat o
ntrziere a erupiei care poate altera ajustrile
normale tranziionale ale lungimii i limii arcadei, i
circumferina arcadei.
3. cantitatea de os care acoper mugurele dintelui definitiv

Prognosticul de erupie, bazat pe dezvoltarea

radicular i influena momentului pierderii dintelui, nu
este exact dac osul care acoper mugurele a fost distrus
de un fenomen infecios.

n acest caz, se observ cel mai adesea o erupie

accelerat a dintelui permanent.

A contrario, dac osul e prezent deasupra mugurilor

dinilor permaneni, se poate prefigura c erupia nu se va
face nainte a cteva luni i prin urmare se prescrie
aplicarea unui menintor de spaiu. De exemplu, un
premolar necesit n general 4-5 luni pentru a travera 1 mm
de os msurat pe o radiografie retrodentar.
 4. secvena de erupie

Practicianul trebuie s observe mugurii succesionali de

lng spaiul edentat.

Astfel, n cazul pierderii premature a mt I, incisivul

lateral permanent n erupie poate antrena o micare spre
distal a caninului temporar i, n consecina, o diminuare a
spaiului necesar evoluiei primului premolar ca i o deviere
a liniei mediene de partea pierderii de spaiu.

La arcada mandibular, poate surveni un colaps al

segmentului anterior
 5. erupia ntrziat a dintelui permanent

Cel mai adesea observat la nivelul premolarilor, se

traduce printr-o incluzie a dintelui permanent sau prin
devierea drumului de erupie.

Este n general necesar extracia molarului

temporar i aplicarea unui menintor de spaiu pentru a
permite dintelui permanet s evolueze i s ocupe poziia
sa normal.
 6. Agenezia unui dinte permanent

n faa unei agenezii de dinte permanent, practicianul poate

lua n considerare meninerea spaiului pe parcursul mai
multor ani.

n cazul unei agenezii a dintelui succesional sau unei

microdonii, absena aplicrii unui menintor de spaiu
poate fi de preferat.
 7. Direcia nchiderii spaiului

Spaiile posterioare maxilare se nchid predominant

prin micarea corporeal mezial i rotaie mezio-lingual
n jurul rdcinii palatinale a M1p.

Se observ tipping coronar mezial minim al M1p.

nchiderea spaiilor mandibulare se face prin tippingul

M1p mpreun cu nclinarea spre distal i retonclinarea
dinilor anterior spaiului edentat.

Micarea corporeal a M1p nu este la fel de notabil

la mandibul ca la maxilar.

Molarii inferiori tind s se roteasc lingual mpreun

cu tipping coronar mezial .
 C. Calitile unui menintor de spaiu

Aceste dispozitive necesit mai multe caliti:

- trebuie s ndeplineasc rolul fundamental de prevenire a

migrrii spre mezial i colapsul lingual al segmentului anterior
n meninerea dimensiunii meziodistale n pierderea prematur
a dt
- pasiv, s nu determine fore pe dinii prezeni
- concepie simpl
- s aib un raport calitate/pre optim
- s nu mpiedice funciile
- s nu interfere cu creterea osului alveolar
- s nu jeneze erupia dinilor permaneni
- s nu fie iatrogen - s nu determine carii sau afeciuni ale
esutului moale
- uor de curat
 D. Menintoare de spaiu unilaterale

1. inel cu bucl band and loop

- se utilizeaz pentru meninerea spaiului pentru un singur
dinte

Indicaii

- pierdere unilateral a molarului unu temporar nainte

sau dup erupia molarului unu permanent

- pierdere unilateral a molarului doi temporar dup

erupia molarului unu permanent

- pierdere bilateral a unui molar temporar naintea

erupiei inicisivilor permaneni
 D. Menintoare de spaiu unilaterale

2. menintor de spaiu sudat la o coroan - crown and loop

Aceast tehnic este utilizat cnd dintele de susinere

necesit o coroan pedodontic preformat

Firul de srm este sudat direct la coroan

Se poate forma o bucl lejer vestibular i palatinal de

dintele extras pentru a permite erupia premolarului dac
pacientul nu vine frecvent la controale

Dac dintele de susinere este indemn, este posbil s

ajustm coroana preformat cu un numr superior fr a face
prepararea coronar

Realizarea i ntreinerea unui menintor de spaiu tip

coroan cu bucl (crown and loop) este mai complex dect a
 D. Menintoare de spaiu unilaterale

2. menintor de spaiu sudat la o coroan - crown and loop

n caz de deteriorare (fractura buclei) sau de modificare a

situaiei clinice (pierderea dintelui de sprijin mezial),
decuparea coroanei este adesea necesar

Se poate opta n acest caz pentru alt posibilitate:

secionarea buclei i plasarea unui band and loop pe coroan
 D. Menintoare de spaiu unilaterale

3. Menintor de spaiu cu un bra distal intra-alveolar

distal shoe

- este indicat pentru meninerea spaiului n cazul pierderii

molarului doi temporar naintea erupiei primului molar
permanent

- obiectivul este prevenirea migrrii meziale a molarului unu

permanent, scurtndu-se astfel arcada i putnd ajunge la o
incluzie de premolar doi
 D. Menintoare de spaiu unilaterale

3. Menintor de spaiu cu un bra distal intra-alveolar

distal shoe

Indicaii

- pierdere prematur de molar doi temporar nainte de

erupia molarului unu permanent

- resorbie radicular avansat i distrucia osului periapical

de molarul doi temporar nainte de erupia M1p

- molar doi temporar cu leziuni carioase extinse care nu pot

fi restaurate

- erupia ectopic a M1p

 D. Menintoare de spaiu unilaterale

3. Menintor de spaiu cu un bra distal intra-alveolar distal

shoe

Contraindicaii

- absena dintelui de sisinere n cazul pierderilor dentare

multiple

- absena sau proasta cooperare a pacientului/ prinilor

- lipsa M1p

- afeciuni sistemice care afecteaz cicatrizarea (ex. diabetul)

- anomalii cardiace care necesit antiobioprofilaxie naintea

tratamentului stomatologic
 Menintoare de spaiu prefabricate

Se comercializeaz sisteme de menintoare de spaiu

extemporanee.

Se poate realiza un distal shoe sau band and loop ntr-un

singur timp, la fotoliu.

Avantajul celui prefabricat este c nu necesit dect o

singur etap, fr una de laborator, dar colajul trebuie s
fie realizat sub protecia digi.
 E. Menintoare de spaiu bilaterale

1. Arcul transpalatal

este utilizat pentru meninerea spaiului maxilar

se utilizeaz un fir de srm gros de 0,9mm care

traverseaz palatul direct fr s-l ating pentru a se
ntlni, plecnd de la inele pe dinii temporari distali de
locul extraciei, de cele dou pri ale arcadei

arcul transpalatal este un aparat mai igienic i mai uor

de fabricat dect arcul lui Nance, dar muli practicieni cred
c permite dinilor s migreze spre mezial, ducnd la o
pierdere de spaiu
 E. Menintoare de spaiu bilaterale

2. Arcul lui Nance

Arcul lui Nance ncorporeaz o plac n rin care se aplic

direct pe palatul dur.
 E. Menintoare de spaiu bilaterale

3. Arcul lingual

Este indicat n situaiile clinice de pierdere de molari

temporari n dou cadrane ale aceleai arcade.

Realizarea sa este simpl:

- inelele sunt ajustate pe dinii posteriori edentaiei
- pe modelul de studiu, un fir de srm inoxidabil (0,9 sau
1 mm) urmrete conturul arcadei si se ntinde nainte
pentru a fi n contact cu cingulumul incisivilor. Nu trebuie
s interfere cu erupia premolarilor i caninilor
- daca e necesar, se realizeaz o form a arcadei
anterioare ideale, astfel ca inicisivii s se poat alinia.
Firul se ntinde posterior pn n treimea medie a feei
linguale a inelellor pe molari i sudat pasiv n aceast
poziie.
 E. Menintoare de spaiu bilaterale

3. Arcul lingual

Dac pierderea survine naintea erupiei incisivilor

permaneni, poate fi de preferat de realizat dou
menintoare de spaiu unilaterale.

Mugurii incisivilor permaneni evolueaz n poziie lingual

n raport cu dinii temporari, i firul poate interfera cu
erupia lor.

Arcul lingual nu necesit cooperarea pacientului, curarea

este facil, dar nu inlocuiete dinii pierdui, nu restaureaz
funcia masticatorie
Fixe unilaterale

Band and loop

Avantaje:
- poate fi utilizat bilateral
- simplu de fabricat
- cost redus
- bine tolerat de pacient

Dezavantaje:
- retenia de plac
- risc crescut de carii
- nu restaureaz funcia ocluzal a dintelui absent
Fixe unilaterale

Crown and loop

Avantaje:
- poate fi utilizat bilateral
- simplu de fabricat
- cost redus
- bine tolerat de pacient
- util dac dintele de susinere necesit i o coroan

Dezavantaje:
- retenia de plac
- risc crescut de carii
- nu restaureaz funcia ocluzal a dintelui absent
- dac bucla menintorului de spaiu nu mai este
necesar sau lax, poate fi necesar o nou coroan
Fixe unilaterale

Distal shoe

Avantaje:
- eficace ca i ghid de erupie pentru molarul unu
permanent
- posibilitatea de a utiliza distal shoe preformat, dar nu n
toate cazurile

Dezavantaje:
- tehnic dificil
- necesit o igien oral excelet
- necesit anestezie local i incizie
- cnd M1p a evoluat, distal shoe este nlocuit de band
and loop pn ce pm2 erupe
Amovibil unilateral

Avantaj
Poate fi scos pentru a fi curaat

Dezavantaj
Periculos, poate fi uor nghiit sau aspirat din cauz c
este mic

Fixe bilateral

Arc transpalatin

Avantaje
- pierdere prematur bilateral de molari maxilari
temporari
- stabil deoarece este fixat pe doi dini

Dezavantaje
Fixe bilateral

Arcul lui Nance

Avantaje
- mai stabil dect arcul transpalatal din cauza sprijinului
pe bolta palatin

Dezavantaje
- placa palatin poate cauza iritaii ale palatului
Fixe bilateral

Arcul lingual

Avantaje
- foarte stabil din cauza celor dou ancoraje
- poate fi utilizat n dentaia temporar sau n dentiia
mixt, inelele putnd fi cimentate pe molari temporari sau
permaneni
- poate fi utilizat n gaz de agenezii de mpremolari naintea
tratatmentului protetic

Dezavantaje
- dac este utilizat n dentaia temporar, firul de srm
poate bloca erupia inicisivilor mandibulari
- unii practicieni prefer band and loop n dentaia
temporar
Amovibil bilateral

Aparat mobilizabil maxilar sau mandibular

Avantaje
- adaptat dac sunt edentaii multiple
Aparatul poate fi de asemenea utilizat pentru tratamente
ortodontice active

Dezavantaje
- susceptibil de a fi spart/pierdut de ctre pacient
- mai puin retenie pe arcada inferioar
Supraveghere

Toate menintoarele necesit un control periodic la

fiecare 3 sau 6 luni, nainte de a fi modificate, suprimate
sau eventual nlocuite pe termen lung n caz de resorbie a
dinilor de suport sau dac dispozitivul interfer cu dinii
adiaceni n erupie.

Igiena pacientului trebuie s fie supravegheat, leziunile

carioase sau demineralizrile fiind frecvent observate la
nivelul dinilor de suport sau dinilor n curs de erupie.

Factorii de risc trebuie s fac obiectul unei evaluri

precise n timpul elaborrii planului de tratament i
msurile profilactice aplicate.

Complicaiile majore sunt decimentarea inelelor, fractura

arcului sau buclei, lezarea spaiului biologic
 n concluzie...

Cnd un dinte temporar este pierdut prematur, nu este necesar

i dezirabil n mod automat aplicarea unui menintor de spaiu.

Decizia de aplicare a unui menintor de spaiu tipul de

menintor care trebuie utilizat este influenat de:

tiparul dentar pierdut de pe care arcad,

momentul pierderii dintelui/dinilor
existena dintelui succesional i normalitatea dezvoltrii
acestuia
statusul global de sntate oral al pacientului i motivaia
acestuia
statusul lungimii arcadei (ncadrarea dinilor permaneni).
n concluzie...
 n concluzie...

n cazurile extracionale mai puin evidente, meninerea

spaiului pentru a permite erupia dinilor permaneni i
pentru a preveni incluzia dentar se poate dovedi a fi un
tratament util.