Sunteți pe pagina 1din 144

BOLILE MONOGENICE

cu afectarea SNC
reprezintă afecţiuni genetice, ereditare cauzate în
special de mutaţii ale unei singure gene.
după modul de transmitere:
1. autozomal-dominante – choreea Huntington,
neurofibromatoza Recklinghauzen tip I şi II etc.
2. autozomal-recesive – fenilcetonuria, amiotrofia
spinală, boala Wilson, paraplegia spastică
inferioară, etc.
Bolile monogenice
cu afectarea SNC
3. X-lincat dominant – rahitismul rezistent la
vit. D sau hipofosfatemia familială, displazia
smalţului dentar.
4. X-lincat recesiv - distrofia musculară
progresivă Duchenne / Becker, sindromul X-
fragil, microcefalia cu sindromul diplegiei
spastice.
5. Y lincat (holandric) – hipertrihoza
paveleonului urechii fără afectarea SNC.
Genetica
 transmiterea autozomal-dominantă;

? ?
Choreea Huntington
Boală neurologică degenerativă, progresivă,
caracterizată printr-un sindrom extrapiramidal,
însoţit de tulburări psihice ce evoluează spre
demenţă.

Boala se transmite autozomal dominant şi este determinată


de mutaţii dinamice ale genei HD pentru huntingtină.

Prevalenţa bolii în populaţia europeană este de


circa 1:20.000 de persoane.
Patogenia
 Gena HD codează proteina huntingtina cu
funcţii puţin elucidate.

Se presupune, că această proteină e implicată în:


 acetilarea histonelor (în celulele bolnavilor HD a fost
identificată dereglarea acetilării histonelor H3 şi
H4);
 producerea receptorilor pentru serotonina (la
bolnavii HD numărul receptorilor de serotonină în
nucleii caudaţi diminuează cu 50%);
 apoptoza neuronilor, ceea ce duce la degenerarea
lor (în celulele bolnavilor e prezent un număr mare
de caspaze 8 şi 9 şi cit c, implicaţi în apoptoză).
•PATOGENIE:
HD rezultă în urma degradării
celulelor creierului (neuroni) în
anumite arii ale encefalului.

Sunt afectaţi:
- ganglionii bazali
- structurile din profunzimea
encefalului;
- responsabili de mişcările
coordonative;
- Partea periferică a encefalului
- cruciale pentru:
* gîndire;
* percepţie;
* memorie.
•GENA HUNTINGTON= gena HD
 pe crs 4p16.3.
 localizată între markerii DAS127 şi DAS180;
 lungimea în genom = 200kb;
 formată din 67 exoni;
 conţine repetiţiile trinucleotidice CAG;

Structura:
 la capătul 5’ la nivelul exonului 1 în genă este
o secvenţă (CAG)n;
– o genă normală – 7-36 repetiţii;
 CAG codifică acidul glutamic;
 mai multe triplete CAG formează un lanţ de
glutamine ce codifică polyglutamina (poly E);
– o genă mutantă – 36-121 repetiţii.
• FUNCŢIILE genei HD

Nivel molecular:
- sinteza proteinei HD;

Nivel celular:
- direcţionează livrarea veziculelor (cu un
conţinut molecular important) în exteriorul
celulei;

Nivel de organism:
- mişcări controlate;
- capacităţi intelecuale.
•PROTEINA NORMALĂ = huntingtina (htt)

- o polyglutamină cu o lungime de cca 36 glutamine produce o


proteină citoplasmatică – huntingtina;
- localizarea – în citoplasma celulelor;
- prezenţa: * pe toată suprafaţa encefalului;
* în ţesuturile periferice;

Funcţia htt:
Nivel molecular:
- efect anti-apoptotic protector în celulă;
- este implicată în traficul vezicular la interacţiunea cu H1T1
(clatrina legată cu proteină);
Nivel celular:
- menţinerea vitalităţii celulei;
- împiedică apoptoza prematură;
Nivel de organism:
- dezvoltarea corectă a encefalului.
•PROTEINA MUTANTĂ = mhtt
- o polyE mai lungă de 40 triplete formează huntingtina
mutantă (mhtt);
- localizare – în nucleu;

Efectele mhtt:
- afectează expresia unui set de gene implicate în
funcţionarea neuronilor şi a striatumului;
- se acumulează agregate în citoplasmă şi în nucleii
neuronilor de la nivelul neostriatului => modificări
consecutive al receptorilor;
- duce la moartea celulelor ce nu urmează calea
apoptotică.
•GENETICA PATOLOGIEI:

Procesarea mhtt va genera sinteza unui fragment


amino-terminal care se transferă în nucleu şi o
porţiune carboxi-terminală care rămîne în
citoplasmă.
*în nucleu se transportă totodată şi alte proteine
întregi.
Generarea fragmentelor amino-terminale şi corpurile
de incluziune vor coincide cu activitatea toxică
mărită în celule.
În acelaşi timp (a) extensia repetiţiilor CAG poate
cauza pierderea funcţiei proteinei mutante şi/sau (b)
proteina mutantă poate avea un efect negativ
asupra proteinei normale.
 Expansiunea CAG expansiunea
tractului poliglutamic din structura
huntingtinei mutaţia cu cîştig de
funcţie.
 Huntingtina mutantă duce la acumulări a
unor agregate în citoplasma şi nucleii
neuronilor, ce implică modificarea
neuroreceptorilor şi are ca rezultat
moartea neuronală.
 Afectarea: nucleii bazali, putamen,
cortex.
 Cauza HD sunt mutaţiile trinucleotidice
(dinamice) (CAG)n

Numărul de repetiţii
Alele normale 10-26
Premutaţii (pînă la 27-35
mutaţii complete în
cursul gametogenezei)
Penetranţa redusă 36-41
Debut la adult 40-45
Debut la copil >60
Simptomatologia (expresia la
nivel fenotipic a genei)
 Coreea (din greaca “ horea”=dans):
– apariţia unor tulburări neurologice motorii (mişcări
forţate (coreice), începînd cu faţa şi predominînd la
nivelul mîinilor; rigiditate, akinezie, uneori - epilepsie),
– tulburări cognitive şi de personalitate (impulsivitate,
agresivitate, depresia, deficienţa intelectuală).
– În stadiile avansate - tulburări motorii severe, afectînd
şi mersul, caşexia, tulburări de somn, demenţa şi
mutism.
 La nivel anatomic se atestă atrofia nucleului
caudat, afecţiunile cortexului cerebral,
dereglarea funcţiilor neuromediatorilor.
• SIMPTOMATOLOGIA:

În stadiile iniţiale:
* tulburări neurologice motorii;
* tulburări de personalitate;
* tulburări emoţionale;
* pierderi de memorie;

În stadiile avansate:
* tulburări motorii severe;
* pierdere ponderală;
* tulburări de somn;
* demenţă;
* mutism.

!!! Indivizii ce suferă de boala Huntington, de obicei supravieţuiesc


12 - 25 de ani din momentul manifestării primelor simptome.
• DIAGNOSTIC:
Investigaţii imagistice:
- tomografie computerizată (CT);
- imaginile rezonanţei magnetice (MRI) – oferă
imagini pentru studierea structurii encefalului;

Genetic:
- Analiza genealogică – agregare familială;

Molecular:
- PCR – determinarea expansiunii CAG din gena
HD.
• SOLUŢII DE PREVENIRE:

 Testarea a 12 markeri
polimorfici ce ajută la
indentificarea (cu o sondă
numită G8) un polimorfism al
enzimei de restricţie Hind III
care produce, pentru locusul
D4S10, patru alele diferite,
asociate cu gena HD =>
depistarea presimptoamtică a
bolii Huntington;
Pronostic
 De obicei, decesul survine peste 10 - 17-30 de ani
(vîrsta medie a decedaţilor– 55 de ani).
 Boala manifestă penetranţa dependentă de vîrstă.
În medie, primele semne apar la 25-45 (după altă
sursă: 37-40) de ani.

Naştere 0%
30 de ani 25%
40 de ani 50%
70 de ani 100%
•TIP TRANSMITERE:

 Autosomal dominantă;
 Instabilitatea genei este
legată de
spermatogeneză;
 Penetranţă completă
dependentă de vîrstă;

!!! Vîrsta de debut şi


severitatea patologiei
sunt direct proporţionale
cu mărimea expansiunii.
- un părinte cu mutaţia în gena HD are şansa
ca 50% din descendenţi sa fie infectaţi:

!!! Indivizii care moştenesc o alelă mutantă de la tată au


risc mai mare de a dezvolta forme de boala de debut
juvenil.
 Există variaţii considerabile ale simptomatologiei HD.
Astfel Scwach (1994), efectuînd studiul asupra 110 de
pacienţi a atestat :
– Depresia – la 39%;
– Schizofrenia – la 20%;
– Schimbări ale personalităţii – la 92%.
Lovestone (1996), studiind o familie cu 5 membri
afectaţi de HD, a costatat la 2 dintre ei o varietate a
coreii fără dereglări motorii.
Behan şi Bone (1977) au atestat cazul coreii Huntington
fără demenţă.
Wolf (1989) a depistat cazul mutaţiei de novo a genei
HD (riscul teoretic e de 1:10 mln gameţi (0,1-10%), e
mai frecventă în gametogeneza masculină).
Fenomenul de anticipaţie
 Transmiterea mutaţiilor dinamice, din care face parte şi
cauza HD, în succesiunea generaţiilor se însoţeştecu un
risc de amplificare a numărului de repetiţii
trinucleotidice, ceea ce determină fenomenul de
anticipaţie - agravarea simtomelor din generaţie în
generaţie.
 Este mai mare, în cazul genei HD, în gametogeneza
masculină, ceea ce explică efectul patern (indivizii ce
moştenesc alela mutantă de la tata au un risc mai mare
de a dezvolta forme de boală cu debut juvenil (80% de
cazuri severe).
 În 1970, Barbeau a evidenţiat cazul unic al efectului
matern.
Efectul de anticipaţie

Debut: 67 ani;
Mort: 91 ani.

Debut:
40 ani;
Mort:50 ani.

Debut: 16 ani;
Mort: 30 ani.
Efectul patern
29 ani

8 ani 8 ani
(mort la 10 ani)
 În cazul HD se atestă efectele
heterogenităţii de locus – sunt prezente
bolile cu simtomatica asemănătoare celei
ale HD. (HDL=Huntington desease like) :
 HDL1 (cauzată de repetarea a 8
octapeptizi de pe crs 20p12-pter);
 HDL2 ( 50 de repetiţii CAG/GTG);
 HDL3 (legată de aberaţiile genei de pe crs
4p15.3).
Diagnosticul:

 Testarea prenatală
 Testarea presimptomatică
 Teste de confirmare (simptomatic,
MRI, PET)
Tratament
 În prezent nu există nici un tratament
curativ, se utilizează numai cel de
suport şi ameliorarea tulburărilor
neurologice ţi comportamentale (
vitamine B6, B1, C, gimnastica curativă
etc.).
 Psihocorecţia individualizată
 Recent au fost încercate metode
operatorii.
Cercetări:
 CoQ10
 Molecula C2-8
 Cisteamina
 Tratament chirurgical, celule-
stem -> rezultate insuficiente

A protein that "releases" BDNF BDNF (green) and clathrin


(red), a marker of BDNF-containing vesicles, are abundant
in the Golgi apparatus of neurons. (Image Credit: copyright
S. Humbert-F. Saudou/Institut Curie)
• TRATAMENT:
Tratamentul Nu stopează evoluţia bolii,
însă poate ajuta pacientul să se simtă mai bine.

Medicamentele liniştesc sentimentele de depresie


şi de nelinişte.
- altele controlează mişcările involuntare.

Terapia fizică şi discuţiile ajută persoanele bolnave


de CH să ducă un mod de viaţa cît se poate de
normal.

Majoritatea medicamentelor ce sunt folosite de aceşti


pacienţi,
pot cauza efecte secundare:
- oboseală;
- insomnie;
- hiperexcitaţii.
Sfat genetic
 probabilitatea mare de transmitere la
descendenţi;
 riscul de transmitere a mutaţiei
complete e de 50%;
 purtătorii de premutaţii în cazul meiozei
masculine au riscul de expansiune de
circa 3%.
• Concluzii:

 Gena HD – crs 4p16.3;


 Boala Huntington este o boală genetică cu
transmitere AD;
 Vîrsta de debut şi severitatea patologiei sunt direct
proporţionale cu mărimea expansiunii (CAG)n;
 Fenomen mai frecvent în gametogeneza
masculină;
 Indivizii care moştenesc o alelă mutantă de la tată
au risc mai mare de a dezvolta forme de boala de
debut juvenit.
 Indivizii ce suferă de boala Huntington, de obicei
supravieţuiesc 12 - 25 de ani din momentul
manifestării primelelor simptome;
 Tratamentul Nu stopează evoluţia bolii, însă poate
ajuta pacientul să se simtă mai bine.
NEUROFIBROMATOZA TIP I
= MALADIA RECKLINGHAUSEN

În 1882, F. D. von
Recklinghausen (foto) a
descris pentru prima
datã caracteristicile
acestei boli, denumind-o
neurofibromatozã.
DEFINIŢIE
Maladia Recklinghausen sau NF de tip I (NF1) este cea mai
frecventă dintre phacomatose (boală neuroectodermală)
cauzata de o anomalie a crs. 17 cu debutul manifestărilor
clinice cel mai des în adolescenţă.

NF de tip II (NF2) (neurofibromatoză centrală sau sindromul de


neurinom acustic bilateral) foarte rară, care este provocată de
mutaţii la nivelul crs. 22.
 Nf- rezultatul unei mutatii genetice.
 O persoana afectata de Nf 1 nu poate
transmite NF 2 si viceversa.
 Boala fiind cauzată de o mutaţie de novo în
gena NF1
 Gena NF1 (350kb si 60 de exoni), localizată pe
cromosomul 17q codifică pentru
neurofibromină, o proteină care controlează
proliferarea celulară şi acţionează ca factor
supresor tumoral.
GENETICA
Modul de transmitere
 Neurofibromatoza de tip 1 este o boala autozomal
dominantă care se poate transmite la fiecare din copii cu
risc de 50% indiferent de sex. Circa 30 - 50 % din pacienţi
prezintă manifestări neurologice. Variabilitatea fenotipica a
NF1 poate face necunoscută prezenta antecedentelor.
NF1
 Identificată in 1990 la om, locallizată la nivelul regiunii
pericentromerice a bratului lung a crs. 17: 17q11.2.

Gena NF1
 Gena NF1 cu lungimea 350 kb d'ADN genomic. Este format din 60
exoni separati prin introni cu talia ce variaza de la 60 - 40 000 perechi
de baze azotate.
 Ea inglobeaza 3 alte gene : EVI2A, EVI2B si OMGP (Olidodendrocyte
Myelin GlycoProtein) care sunt localizate in intron 27b si care sunt
transcrise in sensul invers a genei NF1. O pseudogena AK3 (Adenylate
Kinase 3), situata in intronul 37, este orientata in acelasi sens ca si
NF1.
Rolul biologic al neurofibrominei
 Gena NF1 codeaza o proteina citoplasmatică:
neurofibromina.
Rolul tumoral al genei NF1
 Gena NF1 este o gena supresoare a tumorilor.
Indivizii care posedă mutaţii la nivelul NF1
au predispunere la dezvoltarea tumorilor.
Frecvenţa:
NF1 –afectează 1,5 milioane de persoane ( 1:3000) , NF-2 1:50-100000.
Vîrsta şi debutul:
NF1 corespunde unei maladii în evoluţie, unele semne clinice sunt prezente la naştere,
iar altele apar progresiv o dată cu vîrsta.
Sexul
 Barbaţii si femeile sunt afectateîin aceeaşi proporţie.
Sarcina

Nu exista un risc crescut de pre-eclampsie,


de naştere prematură, de retard în crestere, de
HTA, de fetuşi morţi la mamele afectate de NF1.

 Cezariana este o indicaţie pentru pacientele cu


NF1, de altfel survin complicaţii (neurofibroame
pelviene, anomalii ale oaselor, feocromocitom).
 Raspîndirea neurofibroamelor cutanate în
număr şi dimensiuni nu variază în funcţie de
sarcină.
NEUROFIBROMATOSA TIP I
= RECKLINGHAUSEN

 Gena NF1=> neurofibromina =


regulator al cresterii si diferentierii.

Gravitatea poate varia:


- citeva pete café au lait
- scolioza
- retard mental
- tumori cerebrale etc..
Neurofibroame dermo-epidermice

Imagine originala Von Recklinghausen in 1882


A) Petele café-au-lait (TCL) sunt repartizate pe
suprafaţa corpului şi orientează precoce
diagnosticul.

 Pentru a diagnostica maladia Recklinghausen:


la adulţi - dimensiunea mai mare de 1,5 cm,
la copii - 0,5 cm.
 Numărul - mai mult de 6 pete.
 Sunt prezente in 99% cazuri, şi poate să aibă
dimensiuni variabile de la 1 mm la 50 cm.
 La biopsia acestor pete se evidentiază densitate
crescută a celulelor, ce contin pigment –melanina.
Numarul melanocitelor este normal.
NEUROFIBROMATOZA TIP I
RECKLINGHAUSEN

(TCL)

pete café au lait (TCL)

éphélides axillaire
 B) neurofibromele sunt de
4 tipuri:

 Cutanată
 Subcutanată
 Nevromul plexiform
 Neurofibroame plexiforme difuze
neurofibroamele

neurofibroame dermo-epidermice

neurofibroame plexiforme

Pete café au lait


NF1 a fetei
Cel mai mare NF al fetei
"Elephant man"
c) Complicaţii neurologice

 Retard mental mai mult sau mai puţin


pronunţat;
 Cefalee;
 Prurit;
 Dureri abdominale;
 Simptome de focar;
 Simptome de afectare a nervilor
cranieni etc.
scolioză pronunţată NF1
MANIFESTĂRI OCULARE
a) Uveea
 Nodulii Sakurai-Lisch
Semn pathognomonic al afectiunii si corespunde melanocitelor
grupate cu celulele gliale. Depistate in 95% cazuri.
 b) Nevrom plexiform al pleoapei superioare
 Aceasta tumoare pe rebordul palpebral provoacă
ptoza.
 c) Gliomul nervului optic
 tumoare prezenta pe nervul optic ce cauzează
perderea vederii la ochiul afectat.

Chiasma optică – mărită


in dimensiuni, Calcificari
msi zone de opalescenta
la nivelul globului drept,
Kist arachnoidian

d) Alte patologii
Îngrosarea nervului intracornean, unghiul irido-
cornean patologic, hemangiom retinian.
Neurofibromatoza tip 2 (NF2)
- Este de două ori mai rară comparativ cu NF1;

- Incidenţa 1 : 2000 n-n;

- Se manifestă prin neurinoame şi schwannome


şi provoacă tumori ale SNC

- Este transmisă autosomal dominant

- 50% sunt mutaţii “de novo”.


CRITERII DE DIAGNOSTIC:
 Minim şase pete café au lait de mimim 5 mm diametru pentru
pacienţii cu vârsta sub 10 ani şi minim 15 mm în diametru pentru
pacienţii mai mari de 10 ani
 Două sau mai multe neurofibroame de orice tip sau un
neurofibrom plexiform
 Pete freckling în regiunea axilară şi inghinală
 Gliom optic
 Doi sau mai mulţi noduli Lisch (hamartoame iriene)
 Leziuni osoase distincte-displazie sfenoidă, pseudoartroză tibială
 O rudă de grad I afectată de neurofibromatoză periferică
 Diagnosticul clinic pozitiv trebuie urmat de evaluări seriate:
 Istoricul familial, urmărind atent trăsături de NF1
Radiografii de torace, craniu, coloană vertebrală
Evaluarea oftamologică; Examinarea neurospihologică
Examinarea RMN a orbitei şi cerebrală
Electroencefalogramă; Audiogramă
CRITERII DE DIAGNOSTIC NF 2
TRATAMENTUL

Nu există un tratament specific pentru această


patologie ci doar pentru ameliorarea complicaţiilor:
- Distrucţia neurofibroamelor cutanate cu laser-
coagulare;
- Înlăturarea pe cale chirurgicală a neurofibroamelor
plexiforme dacă devin masive şi jenante;
- Corecţia deformaţiilor coloanei-vertebrale;
- Glaucomul depistat se va opera;
- Tratamentul complicaţiilor implică o decizie
multidisciplinară ţinînd cont de specificitatea
patologiei.
FENILCETONURIA
Generalitaţi
Fenilcetonuria reprezintă o afecţiune autozomal-
recesivă, cauzată de mutaţia genei de pe cromozomul
12 (12q22-12q24.1), responsabilă de sinteza enzimei
fenilalanin-hidroxilaza, esenţială pentru hidroxilarea
aminoacidului fenilalanina (Phe) în tirozină (Tyr).

Fenilcetonuria a fost descrisă de Feling în 1934.

Forma lejeră a fenilcetonuriei sau


hiperfenilalaninemiei benigne este legată de mutaţia
altor gene, care, de asemenea, sunt implicate în
metabolismul fenilalaninei.
Cauzele

 PKU este o patologie


autosomal-recesivă.
 Pentru a manifesta boala
persoana trebuie sa
moşteneasca cîte o gena cu
defect cromozomial de la
fiecare părinte.
 Dacă moşteneste gena de la
un singur părinte persoana
este purtătoare de genă,
dar nu manifestă boala.
Patogenia
 Cauza etiopatogenetică în
fenilcetonurie (PKU) este
mutaţia genei de pe
cromozomul 12 (12q22-
12q24.1) ce encodează enzima
numită fenilalanin-hidroxilaza.
 Fenilalanin-hidroxilaza este
esenţială pentru hidroxilarea
(sau convertirea) aminoacidului
fenilalanina (Phe) în
aminoacidul tirozină (Tyr).
 La aproximativ 1 din 10000 de
oameni ce se nasc cu PKU,
activitatea fenilalanin-
hidroxilazei este fie absentă fie
foarte redusă.
Patogenia
 Fenilcetonuria (PKU) este
o eroare genetică a
metabolismului
aminoacizilor.
 Insuficienţa enzimei duce
la dereglarea procesului
de hidroxilare a
fenilalaninei în tirozină,
ceea ce se soldează cu
creşterea eliminării
acidului fenil-piruvic cu
urina, sau cu acumularea
fenilalaninei în sânge,
dereglarea formării tecii
mielinice în jurul axonilor
în sistemul nervos central.
Simptomele
Copiii cu fenilcetonurie se nasc sănătoşi, dar în primele săptămâni după
naştere, în legătură cu pătrunderea fenilalaninei în organism cu
laptele matern şi cu lipsa totală sau parţială a fenilalanin-hidroxilazei,
responsabile de metabolismul Phe, se dezvoltă manifestările clinice:
 hiperexcitabilitatea;

 hiperreflexia;

 mărirea tonusului muscular;

 tremorul;

 convulsiile epileptiforme;

 mirosul specific „de şoarece” al urinei;

 comportamentul anormal cu episoade de agitaţie, legănatul repetat;

 retardul mental, microcefalia secundară;

 retardul creşterii şi dezvoltării;

 hipopigmentaţia tegumentelor, părului, irisului.


Simptomele
Simptomele pot deveni severe în
jurul vîrstei de 8 saptamîni şi pot
include:
 comportament anormal ca
episoade de agitaţie, legănat
repetat, lovirea capului şi
muscarea mâinilor (frecvente la
copiii mai mari)
 pierderea abilitatilor şi a
indemînării legată de retard
mental sever
 retard al creşterii şi dezvoltării
 episoade de crize epileptice.
 PKU afectează de asemenea
sinteza melaninei care este sursa
pigmentului pielii, ochilor şi
părului.
 Aproximativ 90% dintre copiii cu
PKU au păr blond, pielea
deschisă la culoare şi ochii
albaştri.
Simptomele
Simptomele precoce ale fenilcetonuriei
care apar in 50% din cazurile cu
aceasta boala sunt:
 mirosul de “şoarece”, mucegai al
pielii, părului şi urinei
 vomă şi diareea ce duc la scăderea
în greutate
 iritabilitate
 afecţiuni ale pielii ca uscarea sau
urticariile cu mîncărimi (exeme)
 sensibilitatea la lumină
(fotosensibilitatea).
 Dacă copilul are deficienţa severă
de enzimă sau dacă boala nu este
descoperita şi tratată destul de
repede, nivelul de fenilalanina
creşte în ţesutul cerebral şi
afectează funcţiile cerebrale şi
sistemul nervos central.
Investigaţii
 La cateva zile de la nastere (3-5 zi) toţi
copiii din Republica Moldova sunt testaţi
pentru fenilcetonurie (PKU) – screening
neonatal.
 Testul pentru fenilcetonurie utilizeaza 2, 3
picături de sange prelevat din calcîiul
copilului pentru măsurarea nivelului
fenilalaninei.
 Nivelul fenilalaninei este crescut la copiii
cu PKU.
 Centrul de Sanatate a Reproducerii şi
Genetică Medicală recomandă trimiterea
sîngelui pentru analize în interval de 24
de ore de la colectare şi obţinerea
rezultatelor la 7 zile după naştere.
Deoarece poate lua cîteva zile pentru
acumularea fenilalaninei în corpul nou-
născutului (dupa alimentaţia la sîn),
retestarea poate fi recomandată.
Investigaţii
La copiii diagnosticaţi PKU se
recomandă, de asemenea,
măsurarea periodică a
fenilalaninei din sange:
 în timpul primului an de viaţa
testarea pentru fenilalanină ar
trebui facută săptămînal
 între un an şi 12 ani testarea ar
trebui făcută de 2 ori pe lună
 după 12 ani - o data pe lună,

La femeile însărcinate care au PKU


de două ori pe săptămînă.
Tratament
 Tratamentul pentru
fenilcetonurie constă în
reducerea permanentă a
cantităţii de proteine din dietă.
Proteinele conţin fenilalanină, un
aminoacid esenţial pentru
creşterea normală şi pentru
dezvoltare. Persoanele cu PKU
au lipsa enzimei care
metabolizează fenilalanina.
Nivelurile foarte mari de
fenilalanina în sînge pot duce la
afectare ireversibilă a creierului
şi pot leza sistemul nervos.
Tratament
În cazul confirmării diagnosticului de fenilcetonurie copilul
este trecut la dietă cu conţinut redus de fenilalanină, baza
căruia este hidrolizatul cazeinei laptelui.
Vitaminele şi sărurile minerale se introduc sub formă de
preparate farmacologice. Cu timpul dieta se lărgeşte.
Tratamentul cu dietă decurge sub controlul biochimic regulat
al concentraţiei fenilalaninei în sânge: până la vârsta de 1
lună – 2 ori pe săptămână; până la vârsta de 6 luni – 1
dată pe săptămână; 6 luni – 1 an de 2 ori pe lună; după 1
an – 1 dată pe lună.
O dietă cu conţinut redus de proteine trebuie urmată
consecvent, toată viaţa. Pe masură ce copilul creşte dieta
este individualizată şi ajustată în funcţie de nevoile
specifice. Nivelul crescut de fenilalanină la adolescenţi şi
adulţi afectează în mod negativ IQ (indicele de inteligenţa)
şi funcţiile cognitive.
Dieta
Dieta
Tratament
 Hidrolizate proteice:
 NutrientsPer Sachet
14.3 gCalories41Protein Equivalent, g10Amino Acid Profile,
g11.4Fat, g 0.03Carbohydrate, g 0.14Dietary Fiber, g0.1
Amino Acid, gPer Sachet
14.3 gL-Alanine0.47L-Arginine0.83L-Aspartic Acid 0.77L-
Cystine0.31L-Glutamic Acid NoneGlycine0.73L-Histidine0.47L-
Isoleucine0.73L-Leucine1.24L-Lysine0.84L-Methionine0.20L-
PhenylalanineNoneL-Proline0.89L-Serine0.54L-Threonine0.61L-
Tryptophan0.24L-Tyrosine1.12L-Valine0.80L-
Carnitine0.01Taurine0.02L-Glutamine0.56
se diluează 1:5

 VitaminsPer Sachet
14.3 gVitamin A, mcg R.E.167Vitamin D, mcg2.1Vitamin E, mg α
T.E.3.1Vitamin K, mcg20.4Thiamine, mg0.23Riboflavin,
mg0.24Vitamin B6, mg0.4Vitamin B12, mcg0.79Niacin, mg1.4Folic
Acid, mcg123Pantothenic Acid, mg1.2Biotin, mcg6.1Vitamin C,
mg15.7Choline, mg103Inositol, mg20

 MineralsPer Sachet
14.3 gCalcium, mg296Phosphorus, mg285Magnesium,
mg76.5Iron, mg3.7Zinc, mg2.3Manganese, mg0.44Copper,
mcg204Iodine, mcg32.7Molybdenum, mcg9.3Chromium,
mcg6.6Selenium, mcg14.4Sodium, mg<3Potassium,
mg<6Chloride, mg<1
Boala Wilson
 Boala Wilson (BW) reprezintă o boală ereditară,
progresivă, cu prognostic grav, determinată de
tulburări ale metabolismului cuprului, în sensul
diminuării excreţiei hepatice de cupru, provocată de
deficitul de ceruloplasmină, şi are ca rezultat
acumularea toxică de metal în ficat (1), creier (2),
corneie (3), piele(4), ligamente şi rinichi (6).
2

4
1
5 3

6
Epidemiologie
Maladia are o prevalenţa relativ constantă în populaţia
generală 1:30 000.
În unele locuri ale lumii prevalenţa poate fi 1:5000

Iceland
China
Coreea
Sicilia de Sud

Nordul
Indiei
PATOGENEZA

 Boala are transmitere autosomal recesivă, gena


anormală fiind situată pe braţul lung al
cromozomului 13 (q14-21).
 Această genă ATP7B codifică o proteină
transportoare a cuprului, care functionează ca o
pompă, folosind ca sursă de energie ATP.
 S-au descoperit circa 80 de mutaţii la nivelul
acestei gene. Mutaţiile masive care produc o
distrucţie completă a genei, conduc la forme
severe de boală, cu apariţia precoce a
simptomatologiei, la varsta de 2-3 ani.
 la bolnavii din cadrul aceleiaşi familii există aceleaşi
mutaţii;
 Boala apare in cazul homozigotilor (cca 1% din
populatie), heterozigoţii putând prezenta valori scăzute
ale ceruloplasminei serice, dar nu dezvoltă boala şi nu
necesită tratament;
 Legatura apropiată dintre
locusul genei specifice bolii Wilson
şi alţi indicatori cunoscuţi pe acest
cromozom (13) face posibilă
identificarea stării de purtător,
permiţând diagnosticul prenatal
(2) şi în funcţie de complexitatea
mutaţiilor descoperite, putându-se
stabili momentul optim pentru
iniţierea tratamentului şi eventual
terapia genică.
 Defectul metabolic în boala Wilson constă în
imposibilitatea menţinerii unei balanţe apropiate de
zero a cuprului în organism. Excesul de cupru, care
în cantităţi mici este esenţial pentru viată, se
acumulează din cauza lizozomilor hepatici, care
blocheaza mecanismul de excreţie
al cuprului în bilă, clivat catabolic
de ceruloplasmină.
Aceasta poate cauza deficienţa
ceruloplasminei, în vitro
constatându-se faptul că
excesul de cupru inhibă
formarea ceruloplasminei
din apoceruloplasmină şi cupru.
 Capacitatea hepatocitelor de a stoca cupru
este depaşită şi astfel acesta este eliberat în
sînge, apărînd depozitarea extrahepatică.
Fiziologic, tot cuprul din ţesuturi şi plasmă
este element protetic, intrînd în constituţia
proteinelor cu cupru: citocromoxidaza,
tirozinaza, superoxid dismutaza,
ceruloplasmina.
 În boala Wilson, există mai mult cupru decît
poate fi legat de proteinele specifice, el fiind
la fel de toxic ca şi fierul sau zincul nelegat de
proteine.
Consecinţe
Consecinţele patologice ale acumulării de cupru apar iniţial
în ficat, precoce.
La microscopul electronic se observă încărcarea grasă şi
depozite de glicogen, lărgirea celulelor Kupfer şi
balonizarea hepatocitelor, ca şi anomalii mitocondriale
(vacuole mari, care conţin material granular).
Ficatul în hepatita acută
 Decesul se poate produce din cauza depunerilor
de cupru de la nivelul SNC, provocînd necroza
neuronilor cupru cavitaţie, eventual precedată de
apariţia celulelor Opalschi şi Altzheimer tip II
(nespecifice BW).
 In rinichi, depunerile de cupru produc puţine
modificări structurale şi nu alterează în general
funcţia renală.

Dereglarea
ganglionului bazal
in maladia Wilson
 Nou-născuţii au niveluri scăzute de
ceruloplasmină în plasmă şi concentraţii
hepatice crescute de cupru.
 Fiziologic, în timpul primului an de viaţa aceste
valori tind să se normalizeze, în timp ce la
bolnavii cu BW concentraţia de cupru hepatic
ramîne ridicată.
 Manifestările clinice ale excesului de cupru sunt
totuşi rare, inaintea vîrstei de 5-6 ani, iar circa
jumatate dintre pacienţi ramîn asimptomatici
pîna la adolescenţă.
Manifestări clinice:

 Manifestarile de debut al bolii pot fi hepatice (mai


frecvente în copilarie), neurologice (debut mai frecvent
după 20 ani) şi mai rar ambele.
 Manifestările hepatice: hepatomegalie însoţită sau nu
de splenomegalie; hepatită acută, hepatită fulminantă,
hepatită cronică agresivă sau ciroză, HTP, ascită,
edeme, sângerări din varice esofagiene, anemie
hemolitică.
 Manifestări extrahepatice: tulburările neurologice şi
psihiatrice sunt primele care apar în cadrul debutului
tardiv al bolii (după adolescenţă) şi sunt întotdeauna
acompaniate de inelele Kaiser-Fleischer (IKF), rareori
de cataractă. Absenţa IKF (la examenul cu lampa cu
fantă) la un pacient cu manifestări neurologice sau
psihiatrice exclude diagnosticul de BW.
 La cca 40% din pacienţi, debutul poate fi prin
manifestări extrahepatice.
 Tulburarile neurologice şi psihiatrice sunt primele
care apar, în cadrul debutului tardiv al bolii (după
adolescenţă) şi sunt întotdeauna acompaniate de
inelele Kaiser-Fleischer (IKF). Acest depozit auriu
de cupru în membrana Descemet a corneei nu
afectează vederea.
 Rar, IKF pot fi acompaniate de cataractă (“in
floarea soarelui“).
 Absenta IKF (la examenul cu lampa cu fanta) la
un pacient cu manifestari neurologice sau
psihiatrice exclude diagnosticul de BW.
DIAGNOSTIC

Aparitia BW poate fi evocată în prezenţa


manifestărilor neurologice menţionate
anterior, cu evoluţie progresivă, asociate
sau nu cu hepatita acută sau cronică
agresivă, creşteri persistente şi inexplicabile
ale AST, cu anemie hemolitică, cu ciroza
“criptogenica” sau la orice pacient care are
antecedente familiale de BW.
 Diagnosticul este confirmat de o scădere a
concentraţiei serice de ceruloplasmină sub 20 mg/dl
şi inele Kaiser - Fleischer, sau o concentraţie serică
de ceruloplasmină sub 20 mg/dl + o concentraţie de
cupru (la biopsia hepatică) peste de 250 mg/ gram
de greutate uscată.
 Majoritatea pacienţilor simptomatici au o creştere
a excreţiei urinare de cupru (mai mare de 100
mg/zi) şi prezinţa anomaliilor specifice la biopsia
ficatului.
 La circa 5% din pacienţi poate exista o
concentraţie serică de ceruloplasmină peste 20
mg/dl, asociată cu nivelul crescut al cuprului
hepatic în alte boli hepatice, în special în ciroza
biliară primitivă. In aceste cazuri, se poate face
un test diagnostic, administrîndu-se oral 1 g de
D-penicilamina la pacientii cu BW, excreţia de
cupru fiind de 1 200 – 2 000 mg/zi.
TRATAMENTUL

 Tratamentul constă în îndepărtarea şi detoxifierea


depozitelor de cupru şi trebuie instituit odată cu
diagnosticarea pacientului, chiar dacă este
asimptomatic.
 Importantă pentru aceşti bolnavi este dieta, care
trebuie menţinută pe tot parcursul vieţii şi care
limitează aportul de cupru la sub 1 mg/zi.
 Alimentele care trebuie excluse din alimentaţie sunt
nucile, ciocolata; este necesară demineralizarea apei.
 Tratamentul medicamentos (Penicilamina, Trientina)
constă în principal din chelatori de cupru, care leagă
cuprul şi cresc excreţia lui.
EVOLUTIE ŞI PROGNOSTIC
 Pacienţii cu BW netratată decedează din cauza complicaţiilor
hepatice, neurologice, renale, hematologice.
 Pentru bolnavii trataţi, evoluţia depinde de manifestarile
clinice de la debutul bolii, de momentul iniţierii terapiei şi
mai ales de complianţa bolnavului la tratament. În general,
evoluţia este satisfăcătoare la bolnavii depistaţi la timp şi la
care s-a iniţiat precoce tratament dietetic şi cu penicilamină.
 Pentru bolnavii asimptomatici, dar la care se confirmă
diagnosticul, obligatoriu se iniţiază tratamentul profilactic,
confirmându-se prin trialuri clinice faptul că terapia continuă
cu D-penicilamină poate preveni pe durata întregii vieţi
apariţia manifestărilor bolii.
 La membrii familiilor pacienţilor cu vârsta de peste 3 ani se
practică obligatoriu examenul fizic, oftalmologic şi
monitorizarea funcţiei hepatice, ca şi dozarea
ceruloplasminei serice, iar dacă e posibil – şi analiza
genetică pentru determinarea homozigoţilor care vor
dezvolta boala, în scopul iniţierii cât mai precoce a
tratamentului.
Amiotrofia Spinală
(SMA-Spinal Muscular Atrophy)
Definiţie-reprezintă o boală neuromusculară ereditară,
cu transmitere autozomal recesivă care cauzează
pierderea neuronilor motori şi atrofie musculară
 Boală monogenică autozomal recesivă
 Ocupă locul doi după letalitate din bolile autozomal
recesive după fibroza chistică
 Frecvenţa heterozigoţilor în populaţie este de ~1 din
40
 Incidenţa ~1 in 10,000 naşteri
Caracteristici
 Atrofia: muşchilor scheletici cauzată de:
 Degenerarea:
– neuronii tip III- motori din coarnele anterioare ale măduvii spinării (care
transmit impulsurile nervoase de la cortexul cerebral spre musculatura striată şi
glandele endocrine)
– Simetrică şi progresivă
 Nu are excepţie de:
– Rasă
– Sex
 Nu sunt afectaţi neuronii senzoriali din coarnele
posterioare
– Se păstrează toate capacităţile senzoriale
– Funcţie cerebrală normală, inteligenţă normală
– Se păstrează funcţiile sexuale, reproductive
Tipuri de SMA
4 Tipuri de afecţiuni neuromusculare cu aceeaşi
cauză primară
 Cu apariţie în copilărie
1. SMA tip I- Sindromul Werdnig Hoffmann- Amiotrofia
Spinala Infantila
2. SMA tip II- Sindromul Werdnig Hoffmann- Amiotrofia
spinala Intermediara
3. SMA tip III- Sindromul Kugelberg -Welander –
Amiotrofia Spinală Juvenilă
 Cu apariţie la maturitate
1. SMA tip IV- Amiotrofia Spinală Adultă
SMA tip I- Amiotrofia Spinală Infantilă
 Apariţia:
– Intrauterin (ultimile luni ale vieţii fetale)
– Primele luni de viaţă (pînă la 6 luni)

 Frecvenţă: ~80% din toate tipurile de SMA


 Prognoză:
– Boala genetică Nr:1 care cauzează moartea neonatală
– Durata de viaţă- de obicei pînă la 3 ani (uneori ajung pîna la
adolescenţa şi chiar maturitate. Ex: Ami Andiletz în 2005
avea 35 ani şi 17 Kg)
– Principala cauză a decesuliu sunt problemele respiratorii
SMA tip I- Amiotrofia Spinală Infantilă
 Fenotip
– Simptome principale
 Atrofierea muşchilor (centurii pelviene, sacrale,
muşchii trunchiului, muşchii axiali)
 Tonus muscular scăzut
 Mişcări reduse: (reducerea mişcărilor intrauterine a
fătului în ultimile luni ale sarcinii, mişcări agale ale
membrelor la nou-născuţi)
– Simptome secundare
 Incapacitatea de a sta în poziţie şezîndă fără a fi
sprijinit
 Controlul slab în menţinerea capului
 Probleme în alimentaţie:
– sugere
– înghiţire
– sorbire
SMA tip I- Amiotrofia Spinală Infantilă

 Slăbiciunea membrelor
– Ppicioare flectate ca la broască: genunchi încovoiaţi, şolduri
abduse, tălpile supinate
– Umerii supinaţi
 Dereglări respiratorii:
– Atrofierea m.intercostali (principalii muşchi respiratori)
– Incapacitatea efectuării inspiraţiilor profunde
– Schimb de gaze anormal
– Plămîni nedezvoltaţi completemente
– Tuse slabă
 Plîns neputincios
 Dificultăţi în excreţie
 Hipermobilitatea articulaţiilor
 Contracţii musculare involuntare
SMA tip I- Amiotrofia Spinală
Infantilă
 Alte simptome
– Cutie toracică deformată
 De dimensiuni mai mici
 Alungită
 Formă concavă sau
 Formă de clopot
– Dilaterea abdomenului
– Fasciculaţii ale limbii (detectată des dar nu la toţi)
– Convulsii ale limbii
– Tremurul degetelor (rar întîlnit)
– Reflexie absentă sau redusă a tendoanelor
– Contracţiile articulaţiilor
 Caractere specifice
– Muşchii oculari nu sunt afectaţi
– Respiraţie diafragmală
SMA tip I- Amiotrofia Spinală
Infantilă
Probleme Majore
1. Complicaţiile respiratorii:
– Infecţii pulmonare-(din cauza neexpulzării secreţiilor
pulmonare)
– Pneumonie
Metode de acţiune
 Suport respiratoriu şi intubare
 Implicare respiratorie şi bulbară
 Thaheostomie
 Ventilaţie
 Suport respirator neinvaziv
 Prevenirea şi tratarea problemelor respiratorii
2. Probleme în nutriţie
– Avansare foarte lentă a masei corporale
Metode de acţiune
– Nutriţie prin aplicarea unor tuburi:
Tub nazogastric (NG-Tube)- un tub plasat chirurgical prin
cavitatea nazală direct în stomac
Tub gastrostomic (G-Tube)- un tub plasat chirurgical prin
piele direct în stomac.
3. Dificultăţi în somn
SMA tip II- Amiotrofia Spinală
Intermediară

 Apariţie: Postnatal între 6 luni şi 3 ani (cel


mai des la circa 15 luni)
 Durata de viaţă
– Decesul de la 3 ani
– 70% supravieţuieasc pînă la 25 ani
– Pot avea o durată de viaţă şi mai lungă: Ex
Marc Siegal în 2007 avea 33 ani
SMA tip II- Amiotrofia Spinală Intermediară
 Fenotip
– Simptome
 Atrofia ale muşchilor scheletici
– Atrofia muşchilor intercostali
 dificultate in tuse
 dificultatea realizării inspiraţiilor
profunde
– Atrofia muşchilor axiali
 scolioză (apare odată cu vîrsta)
– Atrofia muşchilor membrelor
 atrofia ţesutului osos =>
susceptibilitate la fracturi
 Contracţiile articulaţiilor
 Lipsa mersului
 Se pot afla în poziţie şezîndă dar
 Nu se pot aşeza de sinestătător
 Fibrilaţii ale limbii
 Tremurul degetelor
 Reflexia absentă a tendoanelor la ~70%
indivizi
SMA tip II- Amiotrofia Spinală Intermediară
 Caracteristici specifice:
– Apare posibilitatea de a sta aşezaţi
– Progresia bolii
 Se poate agrava treptat
 Pot alterna perioade de decădere cu cele de
stabilitete
 Probleme majore
– Complicaţii respiratorii
 Infecţii
 Pneumonie
Metode de acţiune
 Prevenirea şi tratarea problemelor respiratorii
– Probleme osteo-musculare
 Solioză
 Lipsa locomoţiei
Metode de acţiune
 Intervenţii chirurgicale pentru înlăturerea
scoliozei
 Aparate pentru deplasare şi de menţinere a
ortostatismului
SMA tip III - Amiotrofia Spinală Juvenilă
 Apariţie: Înre 1 şi 15 ani dar e tipică pentru vîrsta de 3 ani
 Fenotip
– Simptome:
 Slăbiciune generală asupra muşchilor scheletici, in special a
membrelor inferioare
 La inceputul bolii pot merge
– Mers legănat cel mult 25 metri
– Nu pot alerga
– Cad cu uşurinţă
– Ce ridică greu
– Dificultate în coborîrea scărilor
 Disfuncţii pulmonare
 Pot apărea scolioza şi contracţiile încheieturilor
 Pot apărea rar fasciculaţii ale limbii
 Spazme involuntare ale mîinilor
 Tremur al degetelor
 Membrele inferioare sunt mai afectate ca cele superioare
SMA tip III - Amiotrofia Spinală Juvenilă

 Durata vieţii- în general e neafectată


– Disfuncţiile pulmonare – cauza frecventă a deceselor
 Progresia bolii
– Iniţial este prezentă capacitatea de a merge
– Mai tîrziu este necesar căruciorul cu rotile
 Probleme
– Solioza
– Absenţa locomaţiei la maturitate
Metode de acţiune:
Intervenţii chirurgicale
Scaun cu rotile
SMA tip IV- Amiotrofia Spinală Adultă
 Apariţie între 15 şi 50 ani
 Fenotip:
– Tremur al degetelor
– Slăbiciunea muşchilor membrelor
– Atrofia muşchiului cuadriceps
– Grad de neputinţă blînd
– Perspective de viaţă neafectate
 Prognoză
– Duratăde viaţă- normală
– Progresia bolii- lentă
Gena responsabilă
 SMN1 sau SMNt (telomeric)
neuronul motor supraveţuitor 1
– Gena primară ce cauzează boala
 SMN2 sau SMNc (centromeric)
neuronul motor supraveţuitor 2
– Gena care atenuiază gravitatea bolii
 Locus 5q 13.3
– Secvenţă duplicată invertată
– Dimensiuni ~ 500 pb
– Conţine mai cel puţin 4 gene
SMN1
 Identificată în 1990 de către Muscular Distrophy
Association după 3 ani de investigaţii
 Locus 5q 13.3
 Mărime 28.07 Kb
 Codifică 294 aminoacizi ai proteinei SMN (full
lenght SMN)
 Structură
– 9exoni: 1, 2a, 2b, 3, 4, 5, 6, 7, 8
– Exonul 2a codifică un domeniu al proteinei responsabil de
legarea cu situsuri specifice din molecula de ADN mono-
sau bicatenară
– Exonul 2b codifică un domeniu de legare cu proteina SIP1
– Exonul 3 codifică un domeniu responsabil de legarea cu
proteinele Sm ale splicesomului
– Exonul 7 un domeniu lincher între peptide – produşilor
primari ai expresiei genei
SMN2
 Mărime 28.07 kb
 Locus 5q 13.3
 Diferă de SMN1 prin 8 nucleotide
– 5 – la nivelul intronilor
– 3 – cîte unul în exonii 6, 7, 8
 Codifică:
– Circa 70% proteină mai scurtă (fără amioacizii
exonului7 şi 8)
 Cauza mutaţie punctiformă în exonul 7
 La nivelul unui enhancer al splicingului

– Circa 30% proteină normală SMN


 Prezentă la 95% din populaţie (în 1 sau mai multe
Structura genei SNM
SMNc sau 2 SMN sau 1

ARN
1 2a 2b 3 4 5 6 7 8

ARNm 3 baze diferenţă între exonii


6,7şi8 ale SMN1 şi SMN2

Proteină
Proteina normală
 Structură – 294 aminoacizi
 Funcţie
– Celular:
 Prezentă în nucleu şi citoplasmă
 În nucleu – componentă a unor structuri sferice de ~
0.1-1 micrometri GEMS (Gemini of colied bodies)
 GEMS şi Corpurile plicaturate (în componenţa cărora
intră factorii splicesomului) realizează biogeneza
splicesomului
 Funcţia propriu-zisă – recunoaşterea şi legarea
proteinelor splicesomale cu ARNsn
 Realizează indirect processingul ARN precursor
 Menţine şi alte funcţii importante ca: transcripţia,
asamblarea ribozomilor, apoptoza...
Proteina normală
– Tisular
 Expresia genelor – sinteza proteinelor necesare
supravieţuirii celulelor
 Funcţia normală a neuronilor motori

– Organismic
 Transmiterea impulsurilor nervoase de la scoarţa
cerebrală (celulele gigantopiramidale din stratul 5
al Analizatorului motor din circumvoluţiunea
precentrală) la muşchii striaţi cu contracţie voluntară
 Funcţionarea normală a muşchilor
Mutaţiile în gena SMN1 produc SMA
 Deleţia exonilor 7 sau 7&8 în corelaţie cu boala
– Cercetarea a 229 pacienţi cu SMA I, II, III şi IV au
scos în evidenţă
 213/229 (93%) – deleţia exonilor 7&8 de pe ambele copii
alele ale genei SMN1
 13/229 (5.6%) – deleţia numai a exonului 7 de pe ambele
gene SMN1
 2/229 (0.9%) – deleţia exonului 7 de pe o genă şi o mutaţie
intragenică pe altă genă
 1/229 (0.4%) – mutaţii punctiforme pe ambele alele

– Cercetarea a 246 de persoane nesimptomatice


 Nu a fost detectată nici o deleţie în gena SMN1
Tipurile de mutaţii în SMA
 ~95-98% de pacienţi cu SMA – prezentă deleţia
exonului 7 de pe ambele gene SMN1
 ~2-5% de pacienţi cu SMA au o deleţie a exonului 7
pe o genă SMN1 şi o mutaţie mică pe altă genă
(homozigoţi compuşi)
 Reprezintă o mutaţie nouă produsă în perioada S a
spermatogenezei
 O moşteneşte deobicei de la tată
 Numai un părinte este purtător al deleţiei exonului 7 – de obicei
mama

 Foarte rar, pacienţii cu SMA pot avea mutaţii


intragenice pe ambele gene ( frecvenţa 1 din 1000 de
pacienţi)
Relaţia genotip-fenotip
 Deleţia exonului 7
– Prin mutaţii la nivelul situsului splicing 3`AG al
intronului 6
– Tăierea intronului 6 împreună cu exonul 7
– Lipsa primilor 27 aminoacizi ale N-terminal
– Nu are loc oligomerizarea proteinei
– Se inhibă splicingul ARN precursor
 Deleţia exonului 8
– Funcţie normală a proteinei deoarece
– Codonul stop se află pe exonul 7 => exonul 8 nu se
translează
Relaţia genotip-fenotip
 Mutaţii punctiforme la nivelul exonului 6
– S262I – Transversia AGT ATT
 Mutaţie misens Ser Ile
– Y272C – Transversia Tyr Cis
 Prima mutaţie misens descoperită ca cauză a SMA
– T274I – Transversia ACT ATT
 Mutaţie misens Tyr Ile
 Mutaţii punctiforme la nivelul exonului 7
– G279V – Transversia Gly Val
 Toate mutaţiile fac parte dintr-un domeniu
cuprins între codonii 258-279 responsabil de
legarea cu ARN
Relaţia genotip-fenotip

 Duplicaţii în exonul 6
– Duplicaţia nucleotidelor 801-811
– Decalare de fază
– Schimbarea aminoacizilor
– Apariţia unui codon STOP (mutaţie nonsens)
– Terminarea prematură a translaţiei
– Poroteină defectă
– Pierderea funcţiei de legare cu ARN
Relaţia genotip-fenotip
 Gravitatea bolii depinde uneori şi de tipul mutaţiior
– Mutaţii la nivelul exonului 3
 133 del AGAG
 Decalare de fază
 Numărul de GEMS în celule rămîne mare
 Proteina îşi păstrează parţial funcţia
 O formă mai uşoară de SMA
 Pot fi implicate şi alte gene (?)
– Deleţia exonului 5 al genei NAIP (proteina inhibatoare a
apoptozei neuronului)
– Se evidenţiază în 65% cazuri de SMAI
Relaţia genotip-fenotip
 De ce gena SMN2 nu compensează complet
gena SMN1 nefuncţională?
– O mutaţia punctiformă din exonul 6 cauzează un
splicing incorect
– Exonul 7 este tăiat în ~ 30% cazuri
– Se produce o proteină mai scurtă nefuncţională
– Şi o cantitate mică de proteină normală care e
– Insuficientă pentru supravieţuirea neuronilor
motori
Relaţia genotip-fenotip
 Severitatea SMA nu depinde de deleţia exonilor 7 şi 8
din SMN1
 Gravitatea bolii şi timpul apariţiei primelor simptome
depinde de nr. de copii SMN2 în genom
Analizînd 375 de pacienţi s-a constatat că:
– 80% din toţi pacienţii cu SMAI aveau 1sau 2 copii SMN2
– 82% din pacienţi cu SMAII – 3 copii SMN2
– 96% din pacienţii cu SMAIII – 3 sau 4 copii SMN2
– 5 sau 6 copii SMN2 cauzează SMAIV sau chiar pot
compensa lipsa genei SMN1
– Testele făcute Dr. Artur Burgers pe un şoarece a demonstrat
că prezeaţa a 8 copii SMN2 şi 0 de SMN1 este însoţită de
lipsa totală a simptomelor SMA
Relaţia genotip-fenotip
 Acest fenomen se explică prin capacitatea
genei SMN2 de a substitui funcţia genei
SMN1 prin producerea proteinei SMN
– SMAI ~ 9% de proteină normală în celule
– SMAII ~ 14%
– SMAIII ~ 18%
– Lipsa simptomelor ~ 23%
– Purtătorii ~ 45%
Proteina defectă
La nivel celular
– Nu se formează GEMS în neuronii motori sau proteina îşi
piede funcţia de a inreracţiona cu ARN, proteinele Sm ale
splicesomului sau cu ADN
– Nu are loc expesia genelor
Nivel tisular
– Atrofierea şi moartea neuronilor motori
– Reducerea progresivă a numărului de neuroni motori
Nivel organismic
– Transmiterea deficientă a semlalelor spre muşchii scheletici
– Slăbirea şi atrofiera progresivă a muşchilor
Transmiterea
 Autozomal recesiv
– 95-98% Cazuri - părinţii sunt
purtători ai genei SMN1 cu exonii
7 + 8 deletaţi
 25% Descendenţi- homozigoţi
recesivi, afectaţi
 50% - heterozigoţi purtători,
neafectaţi
 25% - homozigoţi dominanţi,
neafectaţi, nepurtător
– 2-5% Cazuri – doar unul dintre
părinţi este purtător a genei
mutante
 La copil apare o mutaţie intragenică
nouă pe gena alelă => SMA
Diagnostic
Diagnostic clinic

 Electromiogafia (EMG)
– Determină enervarea slăbită a muşchilor
– Măsoară activitatea electrică a muşchiului
– Determină amplitudinea scăzută a potenţialului de
acţiune a muşchiului
– Pentru a deosebi SMA de alte dereglări
neuromusculare care se aseamănă simptomatic
 NCV (Nerve conduction velocities) Test de
stabilire a vitezei impulsurilor nervoase
– Şocuri slabe pentru a determina integritatea şi gradul
de funcţionare a nervilor
Diagnostic

Diagnostic histologic
 Biopsie musculară
– Cantitatea scăzută de mielină în celulele nervoase
prezentă la forme severe ale bolii

Diagnostic prenatal
 Recoltarea celulelor din corion –10-12 săptămîni
 Amniocenteză – la15-18 săptămîni
 Kordocenteză
 Placentocenteză
Diagnostic molecular
SMA cauzat de deleţie
 Determinarea prezenţei sau absenţei ezonului 7 al genei
SMN1
 Testarea este complicată de prezenţa genei SMN2 care are un
exon 7 ce diferă de exonul SMN1 doar print-un nucleotid
 Analiza se efectuiază prin amplificarea exonilor 7 a ambelor
gene prin PCR
 Recoltarea:
– Din orice ţesut
 De obicei din sînge – analiza purtătorilor
 Lichid amniotic – diagnostic prenatal
 Nucleotidul care diferă permite restricţia exonului 7 al SMN2
în 2 secvenţe mai mici
 Lipsa secvenţei intacte a exonului 7 a SMN1 denotă cele 94%
cazuri de SMA cu del. exonilor 7 sau 7 şi 8 de pe ambele gene
SMN1
 Vizualizarea – colorarea cu bromură de etidiu după
electroforeza în gel de agaroză
Vizualizarea
Electroforeza în gel pentru examinarea
ex. 7 al SMN1 intact şi secvenţele SMN2
rectrictate
Normal Normal
(95%) (5%) SMA

SMN1 (200 pb)


SMN2 (176 pb)

SMN2 (24 pb)


Limitele analizei prin metoda PCR
SMA SMA Ne
(94%) (6%) purtător Purtător
SMN1 (200 pb)
SMN2 (176 pb)

SMN2 (24 pb)

Este posibilă doar penru 94% pacienţi (cauzate de deleţia exonilor)


Imposibil de a face distincţie între un purtător şi un nepurtător
Nu pot fi determinate celelalte 4% cazuri de SMA (cauzate de mutaţii intragenice)
Determinarea mutaţiilor mici intragenice
 Se realizează prin secvenţiere
– Secvenţierea exonilor, intronilior şi graniţelor dintre exoni şi introni
– Determină mutaţiile intragenice prezente la homozigoţii compuşi (2-
5% din pacienţi)
 Mutaţii punctiforme
 Deleţii mici
– Determină secvenţa fiecărui exon şi intron aparte
– Cel mai des mutaţiile punctiforme apar în exonul 6 al genei SMN1
 Limite
– Nu poate determina cu certitudine pe care dintre gene SMN1sau
SMN2 a fost realizată mutaţia
– Nu poate determina deleţiile sau duplicaţiile genelor
Testarea purtătorilor
 Metoda- descoperită de Dr. Arthur Burgers de la
Universitatea de Stat din Ohio în 1997
 Constă în determinarea nr de copii a exonului7
prezente la o persoană – Dozaj Genic
 Se realizează prin PCR cantitativ
– Numărul de copii realizate prin PCR depinde de nr. de copii
ale genei utilizate în amplificare
– Analiza se face comparativ cu ogenă care sa află
întotdeauna în două copii
 Se determină concomitent şi numărul de copii ale
genei SMN2
– Pentru a fi diferenţiat exonul 7 este restrictat în două
secvenţe mai mici
Testul de analiză a purtătorilor
Vizualizarea rezultatelor
Normal Purtător Afectat Normal
Normal
(2 SMN1) (1 SMN1) (0 SMN1) (3 SMN1) (2
SMN1)
(2 SMN2) (2 SMN2) (4SMN2) (3 SMN2) (0
Gena de SMN2)
comparaţie

SMN1
SMN2

SMN2
Testul de analiză a purtătorilor
Limite
 Nu pot fi determinaţi purtătorii care au două copii ale genei SMN1 pe un
cromozom şi nici una pe cromozomul omolog
– Apare la 4% din populaţie

SMN2
SMN1 SMN1
• Nu pot fi determinaţi purtătorii care au genă SMN1 pe un
cromozom şi o mutaţie intragenică nouă pe alt cromozom
– Apare în 2% din populaţie

SMN2 SMN1
SMN2 SMN1
Testarea prenatală
Fiul
SMN1 (200 Fătul
pb)
SMN2 (176
pb)

SMN2 (24 pb)


SMA tip II 10 săptămîni
Diagnosticul
Necesar de a determina dacă copilul va fi bolnav Nu va fi afectat
SMA a confirmat
2 deleţii
Testarea părinţilor
 Mama este purtător cu deleţie a
exonului 7
 Tata are 2 copii ale genei SMN1totuşi
fiind purtător de o alelă anormală
2 copii 1 copie – Poate fi purtător a 2 gene SMN1 pe un crs.
Şi 0 pe altul (4% -incidenţă în populaţie)
– O mutaţie nouă apărută în spermatogeneză
(are o mare incidenţă de rearanjament în
timpul spermatogenezei)
– Poate avea mozaicism gonadal (extrem de
0 copii rar)
– La copil poate apărea o mutaţie nouă (2% -
Mozaicism gonadal – o parte din incidenţă în populaţie) Reduce riscul
spermatozoizi au deleţii ale familiei de a avea alt copil bolnav
exonului 7 iar in sînge sunt
prezente 2 copii
Testarea rudelor mamei

2 copii

?
1 copie
Este purtător

Gena de
comparaţie
SMN1 (200 pb)
SMN2 (176 pb)

SMN2 (24 pb)


Riscul rudelor mamei de a avea un copil bolnav

• Riscul fratelui
– de a avea un copil
2 copii 1 copie 1 copie 2 copii bolnav - de 25%
sau ¼
 Riscul soţiei
– Înainte de testare – de 1/40 –
riscul general al populaţiei de a
fi purtător
– După testare – 1/650 luînd în
consideraţie
• Riscul familiei  probabilitatea de a avea două
– De 1/2600 copii SMN1 pe un crs. şi del SMN1
(1/4x1/650) pe alt crs.
 Probabilitatea de a avea o mutaţie
intragenică pe o copie a SMN1
Analiza lincajului
 Pentru a determina riscul de a avea un copil bolnav cînd în
cuplu este o persoană afectată
 Pentru a determina riscul de a avea un copil bolnav într-o
familie în care o rudă este bolnavă
 Se realizează cînd nu este clară apariţia bolii
 Pentru a determina purtătorii cu 2 copii SMN1 pe un crs.
 Pentru a determina purtătorii membilor unei familii cu o
mutaţie intragenică
 În combinaţie cu testul dojajului genic de determinare a
purtătorilor – pentru a determina apariţia bolii la descendenţi
din cauza unei mutaţii noi sau din cauza că unul dintre părinţi
are unul dintre cele două genotipuri de mai sus
Tratament
 Actual nu se cunoaşte cu precizie nici o metodă de a
trata această boală nici prin inginerie genică nici cu
ajutorul a careva medicamente deoarece:
– Este inposibil de a insera gena SMN1 normală sau exonul 7
şi 8 care lipsesc, în toţi neuronii motori
– Este imposibil de a introduce în celule proteina SMN prin
injectare intravenoasă, intramusculară sau prin consumarea
orală şi absorbţia ei prin digestie deoarece
– Proteina este sintetizată în interiorul fiecarei celule şi
folosită pentru propriile necesităţi
 Actual medicii se luptă doar cu tratarea complicaţiilor
produse de această boală
– Problemele respiratorii
– De nutriţie
– Scheletale
Tratament
 Totuşi în tratare există o soluţie
 Orice formă de SMA păstrează măcar o genă SMN2
– Produsul expresiei căreia conţine 30% proteină SMN
nornală (identică cu cea sintetizată de SMN1)
 Este necesară descoperirea unor mediatori pentru
– Amplificarea activităţii genei sau
– Mărirea procentului de proteină normală sintetizată
 Mediatorii trebuie să mai posede şi alte proprietăţi
– Solubilitate
– Stabilitate metabolică
– Să nu fie toxic
– Să poată fi legat de proteinele transport din plasmă
– Să poată pătrunde prin plasmalemă în citoplasmă
– Să poată funcţiona la colcentraţii mici
Tratament
 Investigaţiile pe culturi celulare in vitro cu cîteva preparate
chimice au demonstrat mărirea cantităţii de proteină SMN de
către
– Acidul valporic şi valporaţii
– 4 fenil butirat
– Hidroxiureea
– Iodoforina
 Investigaţiile in vivo – mărirea cantităţii SMN în:
– Acidul valporic şi valporaţii – în fibroblastele pielii
– 4 fenil butirat – în fibroblastele pielii, leucocite
– Hidroxiureea – în fibroblastele pielii, hemoglobina fetală
– Iodoforina – în fibroblastele pielii
 Acţiunea preparatelor
– Inhibă DHFR (factorii de dezacetilare a histonelor)
– Măresc activitatea transcripţională a genelor inclusiv SMA2
Tratament
 În 2004 a fost identificat un grup de preparate
2-4 diaminochinazoline
– Măresc potenţialul de activitate
a mediatorilor
 Probleme
– Inhibarea HFTR
– Activarea trancripţională atuturor genelor
– Epuizarea ATP-ului
 Soluţii
– Identificarea unui preparat care ar menţine promotorul
SMN2 activat şi HFTR active sau
– Identificarea preparatelor care ar corecta splicingul
ARNprecursor al SMN2
Tratament
 Recent a fost identificat factorul Htra2-Я1
– Poate mări procentul de proteină sintetizată de la 30% pînă
la 80%
– Este un preparat natural
– Se găseşte in organism
– Se cunoaşte bine acţiunea unui omolog al său pe preparate
vegetale
 Experienţă
– Necesită a fi amplificat
– A fost testat doar pe culturi celulare animale
– Urmează a fi testat pe şoareci
– Apoi pe oameni
– Mai e o cale lungă pînă va deveni un preparat farmaceutic
Acţiunea medicamentului
Tratament
 Limitele preparatelor
– Nu pot trece bariera dintre sînge şi celule nervoase
– Nu au stabilitate metabolocă
– Nu au fost suficient testate
Rezistenţa la tratament
Este necesară identificarea unor preparate care
• Ar putea transporta mediatorii prin sistemul sangvin la celulele
nervoase
• Conferă stabilitate metabolică
 Aceste preparate împreună
– Vor funcţiona ca un compus integru
– Vor avea potenţial farmaceutic
– Vor da posibilitate existenţei unei terapii genice efective
VĂ MULŢUMESC
PENTRU ATENŢIE !