Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Paratiroide, Osteoporoza Studenti
Curs Paratiroide, Osteoporoza Studenti
Homeostazia caciului
calcemia normala
Al 5-lea element • Total
– anorganic din organism – 2,2 – 2,6 mmol/L
(8.5 - 10.5 mg/dl)
1300 g / individ de 70 kg
– Ionic
Localizat in principal in • 50 %
dinti si oase – Legat de proteine
• 40-50%
– hidroxiapatita care da
– Complexe anorganice
rigiditate scheletului
• 5 –10%
Concentratia calciului
• Capitalul calcic
– in timpul pubertatii se dezvolta mai mult decit dublu
– atinge un maxim la sfirsitul celui de-al doilea deceniu al vietii
PARATIROIDELE
• Origine
– Arcul 3-4 punga
brahiala
• Anatomie
– Regiunea posterioara a
lobilor tiroidieni
– Frecvent paratiroide
supranumerare
• Structura
– Capsula
– Celule principale,
oxifile
PARATHORMONUL Ca
Nucleus gene
Ca R
transcription
Ca++
84
proPTH PTH
1
Pre pro PTH
Secretory
granule
Str proteica
84- amino-acizi
Gena- crs11
preproPTH - 115 aa
pro PTH – 90 aa
CALCIUM SENSING RECEPTOR
• CaR determina:
– eliberarea Ca-dependenta a PTH din cel paratiroide
– secretia Ca-dependenta a calcitoninei din celulele C
– reabsorbtia renala Ca-dependenta a Ca (ansa lui
Henle si nefron distal)
II.Vitamina D
Reglare • receptori citosolici pentru
1,25(OH)2D3, care inhibă
sinteza ARNm codant pentru
I.Scăderea Ca++ prepro PTH
a)reglare acută:
• scăderea Ca++ extracelular duce la
secreţia de PTH; III. Scăderea Mg
b)reglare subacută (câteva minute • accesor al secreţiei PTH
până la ore) • scăderea severă a Mg inhibă
• eliberarea stocului intracelular; PTH
c)reglare cronică (ore până la zile) IV. Cresterea fosfatilor
• mobilizare din stoc PTH; ? Receptor
• secreţie crescută PTH;
d)reglare pe termen lung:
• creste capacitatea maximală de
secreţie; Secreţia sub formă de
• reduce degradarea PTH;
• diminuează durata fazei de sinteză;
fragment carboxiterminal – biologic
• induce proliferare celulară.
inactiv
fragment aminoterminal (10%)
Actiunile PTH – Efectul asupra osului
efect complex - cresterea turn-overului osos prin stimularea formarii dar mai
ales a resorbtiei osoase
expunerea continua la nivele crescute de PTH (hiperparatioridism) va
determina în primul rând cresterea resorbtiei osoase
administrat intermitent si în doze care sa creeze concentratii serice mari
pentru 1-2 ore, zilnic, PTH va stimula mai mult formarea osoasa.
• OB au receptori ptr PTH
• OC nu au receptori pentru PTH
Sange
Efectul asupra rinichiului Creste
reducerea reabsorbtiei de fosfat calciul
cresterea reabsorbtiei de calciu Scade
fosforul
cresterea sintezei de 1,25 OH D
Intestin
creste nivelul circulant al 1,25 OH2 D3 care faciliteaza reabsorbtia de
calciu la nivel intestinal
Vitamina (?) D = hormon steroid
Ergosterol (vegetal) =
D2
Sursă majoră: lumina soarelui UVB Cholecalciferol
290–315 nm
(animal) = D3
Piele
1,25-dihidroxivitamina D3
Rinichi
Sinteza de PTH
Diferentierea osteoclastelor
Activarea osteoclastelor
Absorbtie de calciu
Eliberarea de calciu si fosfat
Absorbtie de fosfat
PTH
1,25 D3
Ca2+
Hiperparatiroidismul primar
- Etiologie
• PREVALENTA
MEN1 MEN2A
– 42 - 100 cazuri/ 100.000 2% 0,6% t. mandib.
hiperplazie
– >40 ANI 17%
0,4%
“STONES” “BONES”
• litiaza renala • osteitis fibrosa rezorbtie subperiostala
• nefrocalcinoza osteoclastoame
• poliurie chisti ososi
• polidipsie • aspect radiologic de “osteoporoza”
• uremie • osteomalacie / rahitism
• arthrite, calcificari articulare
PTH
“PSYCHIC MOANS”
“ABDOMINAL GROANS” •astenie
• constipatie • depresie
• indigestie, greturi, varsaturi • tulburari de memorie, concentrare
• ulcer peptic • psihoze - paranoia
• pancreatita • tulburari de somn
ALTELE • confuzie, stupor, coma
• astenie proximala musculara
• keratita, conjunctivita
• prurit
• HTA?
Hiperparatiroidism primar
Sange Urina
• Calciu • Calciurie
• Fosfor • Fosfaturie
• Fosfataza alcalina
(osoasa)
PTH
25(OH)D3 datorita conversiei crescute in 1,25(OH)2 D3
()
Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic
• rezorbtia osului cortical al
falangelor
• chisti ososi (pseudotumori
brune)
Hiperparatiroidism primar – diagnostic radiologic
QT scurtat si aritmii
Hiperparatiroidism primar – localizare
PRL, GH
PTH PTH
calcitonina
1 gastrina 2A
insulina catecolamine
Hiperparatiroidismul secundar
• In insuficienta renala
– Hiperfosforemie
– sinteza renala de calcitriol
Clinic
– Ca sau normal
– Hiperfosforemie
– PTH
– 1,25 OH2VitD
• Se poate autonomiza – hiperparatiroidie tertiara
Tratament
Chirurgie
adenomectomie/ 3paratiroide si jumatate cu reimplantarea ½ restante
Indicatii:
Ca >+ 1mg/dl mai mari decît limita superioara a normalului
clearance de creatinina <60 mL/min
osteoporoza T<-2.5 si/sau fractura de fragilitate
< 50 de ani
litiaza renala, calciurie > 400mg/24 ore
Masurile nemedicamentoase
evitarea imobilizarii si promovarea activitatii fizice
Aport moderat de calciu alimentar (800 mg/zi)
hidratare (minim 2 litri/zi)
vitamina D cu mentinerea unui nivel seric 20 to 30 ng/ml
Medicamentos
Bisfosfonati, SERM, THS
Cinacalcet
Clasificarea hipercalcemiilor
în funcţie de valoarea calciului seric
mmol/l mg/dl
Mana de mamos
Semnul Trousseau
Manifestari cronice - Tulburari trofice (disfunctii
ectodermale)
= expresia tardivă a unei hipoparatiroidi/ hipocalcemii vechi
netratate
Pielea - uscată, scuamoasă
Unghii - striate, casante, cu leuconichie și perionixis micotic
Păr - uscat, friabil
Dinţii - alterarea emailului dentar
aspect gălbui, striat, erodat
dantura cu bord crenelat, carii frecvente, dinţii sparţi
Ochii - cataractă endocrină
subcapsulară anterioară și/sau posterioară(30% pacienti dupa 4 ani)
Raport Ca/P < 11
Calcificări anormale - nucleul gri central (sd. Fahr)
responsabil de tulburări extrapiramidale.
Calcificări
anormale - nucleul
gri central (sd.
Fahr)
- tulburări
extrapiramidale
Unghii casante
cu striatii
Unghii - striate,
casante, cu leuconichie
și perionixis micotic
– Dinţii - alterarea emailului dentar
• aspect gălbui, striat, erodat
• dantura cu bord crenelat, carii
frecvente, dinţii sparţi
Alte manifestari cronice
• Neuro-psihice • Cardiace
– manifestări psihice variate – alungirea intervalului QT,
• insomnie, agitaţie, depresie modificări ale segmentelor
– calcificarea nucleilor bazali QRS și ST asem infarct
(sdrFahr) miocardic
• semne extrapiramidale – rareori insuficienţă cardiacă
– crize focale sau crize refractară, corectată de
comiţiale de tip “grand mal” normalizarea calcemiei,
la scăderea bruscă a
calcemiei
• rezistenţa la tratament anti- • Osoase
epileptic și amendare odată cu – demineralizare a scheletului
normalizarea calcemiei
– la copii - rahitism
– la adulţi - osteomalacie
Paraclinic
Perturbarea metabolismului fosfo-calcic
– calcemiei şi Ca++
– fosforemiei
– FA normală
– calciurie
– 1,25(OH)2D3
– PTH – sau nedozabil.
Vitamina D
In hipoparatiroidism
De preferat vit D activa, hidroxilata in pozitia alpha
(deficitul de PTH determina scaderea formarii vitD active prin 1 apfa hidroxilare renala)
Alpahacalcidol (Alpha D3) 0.5-2 ug/zi
Calcitriolul (Rocatrol 0,5-1 micrograme/zi)
Dihidrotahisterol (A.T. 10, Tachystin 0.25-2 mg/zi)
Colecalciferol 50,000-200,000 IU/zi (0.625-5 mg/zi) PO (40 UI=1μg)
In tetania simpla
Colecalciferol 500-1000 IU/zi (12.5-25ug/zi) PO
Magneziu
Per os: Magneziu (Mg forte, Mg diasporal, Mg Additiva)
300-900 mg/zi cu normalizarea magnezemiei (5-14 zile) apoi 3-400 mg/zi
!!!Mg B6 are doar 36 mg Mg
iv lent Sulfat de magneziu 10% 1-2 file
Diazepam
10 mg im
miorelaxant și pentru reducerea anxietății
Tratamentul cronic - Hipoparatiroidism
Obiective
– Ca la limita inf a normalului iar P la limita sup
– Produs CaxP < 55 mg2/dL2
– Evitarea unei Calciurii > 260 mg/24 h – risc de litiaza
Ca element 2-4 g/zi
Ca carbonat (40% Ca element)
adm in timpul mesei
in 2-4 prize/ zi (< 600 mg pe doza)
Ca citrat (21% Ca element)
indicat in aclorhidrie, tt cu PIP, litiaza renal
Vit D
– Alpahacalcidol (Alpha D3) 0.5-4 ug/zi
– Calcitriolul (Rocatrol) 0.25–2.0 ug/zi)
Diuretice tiazidice
Reducerea calciuriei crescute si a riscului de litiaza (risc hipoK si hipoMg)
Chelatori de P
+ /-
PRH recombinant (rhPTH[1-84] = NATPARA)
– 25, 50, 75 si 100 ug inj subcut
Conţinutul mineral al unor preparate de calciu
PPHP* Pseudo—PSEUDO-HIPOPARATIROIDISM
Spasmofilia – tetania cronică
Manifestări clinice:
• criza de tetanie de intensitate variabilă
• furnicături, crampe musculare, pseudo-pierderi ale stării de
conștienţă
• criză de lacrimi, suspine, polipnee
• criză de agitaţie cu aspect spectacular
Examenul fizic:
• semnul Chvostek +
• manevra Trousseau ±
Biologic
Tratament de fond:
• Absenta modificarilor
Tratament 2-5 luni/an
• îndepărtarea anturajului • calciu: 500-1000 mg/24 h
• calmarea pacientei(ului) • vit. D3: 500-1000 UI/zi
• injectarea i.m. a unui sedativ • magneziu –Mg diasporal,
• injectarea i.v. – Ca gluconic/SO4Mg Magne-B6
• tranchilizante
• psihoterapie
Osteoporoza
Osul este un tesut viu
Ca orice tesut viu are un metabolism
– Formare
• 100 zile os trabecular
• 160 zile os cortical
Se reinnoieste complet la 7-10 ani
MODIFICĂRI ÎN DENSITATEA OSOASĂ CU VÂRSTA
Peak de
masă
osoasă
platou
Pierdere
accelerată de
masă osoasă
(1-2%/an) Pierderea
legată de
Reducere masă varstă
osoasă legată de
varstă (0,5-1%)
• OPG
– Inhibitor natural al RANKL
• previne legare RANKL de
OC
– Sintetizat de OB
– Neutralizeaza ef RANKL
– Echilibru RANKL/OPG
ESTROGENII
• Khosla S 2011
Definitia osteoporozei
afectiune scheletica ce este caracterizata prin scaderea
rezistentei osoase si cresterea riscului de fractura
rezistenta osoasa =
densitatea minerala osoasa si calitatea osului
os normal osteoporoza
Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of
Osteoporosis, Am J Med 1993;94:646-650. WHO Study Group 1994.
• Normal: proces continuu de remodelare
osoasa
• Osteoporoza: dezechilibru intre activitatea
osteoclastica si cea osteoblastica rezultind
in
• Fragilitate osoasa
• Pierdere osoasa
Clasificare
Osteoporoze primare:
idiopatică juvenilă
idiopatică a adultului
post-menopauză (cea mai frecventă)
senilă.
Osteoporoze secundare:
BOLI NUTRITIONALE
MEDICAMENTE
BOLI ENDOCRINE Diabet zaharat I
Sdr de malabsorbtie
Corticosteroizi
Malnutritie
H.tiroidieni
Hipogonadism Boala hepatica cr
Heparina
Sdr Cushing (colestaza)
Fenitoin
Hipertiroidism Stomac operat
Fenobarbital
Anorexia nervoasa Deficit vit D
MTX
Hiperprolactinemie Deficit Ca
CSP
HPTH Alcool
Inh aromataza
Acromegalie Hipercalciurie
Hipofosfatazie
Porfirie
DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI
MENOPAUZA
scaderea in inaltime
cifoza
abdomen proeminent
două treimi din
fracturile vertebrale
sunt asimptomatice
FRACTURA DE SOLD
(>65 ani)
mortalitate
femei 12-20% in primii 2 ani
barbati – 40 % in primii 2 ani
>50% din supravietuitori devin
dependenti de cadru, personal de
ingrijire
Factori de risc osteoporoza
MAJORI MINORI
• Vârsta ≥ 60 ani • Boli reumatismale inflamatorii
• Fractura de fragilitate în antecedente (poliartrita reumatoidă)
• Antecedente heredo-colaterale de • Hipertiroidism
fractură de şold la o rudă de grd I • Aport alimentar scăzut de Ca
• Corticoterapie peste 3 luni în doze > • Fumatul
7.5mg/zi • Consum excesiv alcool şi cafea
• Sindrom de malabsorbţie • Status subponderal cu BMI<
• Hiperparatiroidism primar 19kg/m2
• Tendinţa la cădere (tulburări vizuale, • Medicaţie cronică: heparină,
tulburări ortopedice şi neuromusculare, anticonvulsivante
medicaţie antihipertensivă sau psihotropă
)
• Hipogonadism
• Menopauză precoce < 40 ani
DG PRECOCE :
Screening– populatia cu risc
– Examen clinic anual: talie greutate
– Anamneza: dureri de spate cronice, factori de risc
testare BMD prin metoda DXA (la nivelul coloanei lombare,
soldului si colului femural) la
toate femeile 65 ani sau 50 ani care asociaza un factor de
risc
barbatii cu risc de osteoporoza
> 70 ani
50-69 ani cu factori de risc
Pentru tratament
determinarea fracturilor vertebrale prin Rx sau
VFA (vertebral fracture assessement)
Calculare FRAX
Markerii biochimici nu se dozeaza de rutina
Imagistica
• Diagnostic radiologic:
–tardiv, 30% din masa osoasă este pierdută
• Tomodensitometria cantitativă (QCT):
–scanner X, singura metodă capabilă de a obţine direct
densitatea minerală în mg/cm3 la nivelul ţesutului spongios
vertebral
• Absorbţiometria dublă cu raze X (DEXA)
• baleierea rahisului sau întregului corp în incidenţă de faţă sau
profil de către un fascicul de raze X cu două energii (40 şi 80
Kv) determinarea masei osoase in g/cm2
Dual electron absorbtiometry (DXA)
Dual electron absorbtiometry (DXA)
Densitatea mineral osoasă obţinută prin evaluare DXA se exprimă în g/cm2 şi este
raportată sub forma a două scoruri: scorul T ce compară DMO a unui individ cu
DMO medie pentru rasă şi sex atinsă la vârsta de 25 ani (când DMO este
maximă) iar scorul Z compară DMO a subiectului respectiv cu DMO medie a
indivizilor de aceeaşi vârstă, sex şi rasă.
Densitatea
(DMO) Va rugam selectati producatorul DEXA utilizat si introduceti valoarea DMO a colului femural (in g/cm2). Alternativ,
minerala
se introduce scorul T conform intervalului oferit de NHANES III. Daca nu este disponibila DMO, spatiul ramane
osoasa
necompletat (vezi si observatiile despre factorii de risc) (oferit de Centrul de Osteoporoza Oregon).
(DMO)
O situatie speciala se refera la istoricul personal de fracturi vertebrale. Si fractura decelata numai radiografic (fractura vertebrala
morfometrica) conteaza ca fractura prevalenta. O fractura prevalenta vertebrala clinica si fractura de sold sunt factori de risc de risc
puternici.Probabilitatea de fractura calculata ar putea fi, deci, subestimata. Subestimarea probabilitatii de fractura poate sa apara si in cazul
fracturilor multiple.
• Metode:
• măsuri igieno-dietetice şi de stil de viaţă
• farmacologice
• ortopedice
MASURI IGIENO-DIETETICE
Preventia caderilor
preventia caderilor
– corectarea tulburarilor de vedere, a sdr vertiginos
– atentie la medicatia antihipertensiva, sedativa, folosirea
covoraselor pt dus, a barelor de prijin in baie, evitarea presurilor,
traverseor, cablurilor prin casa, utilizarea unei lampi de veghe,
folosirea barei de sprijin la scari
– protectoare pentru sold
CALCIU
1000-1500 mg
calciu/zi
800-1000UI vitD pe zi
minim
dozele pot merge pina la 2 000UI/zi si chiar
mai mult
aliment cantitate Vitamina D (UI)
• Proteine – 1g/kgc/z
• Magnesium - 60% din Mg se găseşte la nivel osos
(legume verzi, nuci, peşte, cereale nerafinate)
» cofactor pentru hormonii calcitropi
» dimensiunea cristalelor de hidroxiapatită
• Zn – fosfataza alcalina (carne roşie, cereale integrale, legume şi
crustacee)
• Vitamina K - osteocalcina matrix gla-proteina şi
proteina S (varza, pătrunjelul, spanacul)
45-70μg/zi la persoanele de vârsta a treia
• Isoflavone
• Alcool - 2 unitati pe zi Fumatul creste riscul de fractura
de sold pina la de 1,5 ori
(1 unitate = 120 ml vin = 30 ml
lichior = 260 ml bere) Desi riscul fumatului creste cu
virsta, efectele sale apar devreme
– consumul exagerat de alcool Suedia – tineri fumatori (18-20
determină o scădere a masei ani) au BMD <
osoase şi ȋn acelaşi timp Femeile la menopauza care
creşte riscul căderilor fumeaza au o mai rapida
scadere a BMD
consumul moderat de bere şi factori inflamatori?
vin par a avea un efect pozitiv tutunul scade absorbţia
asupra masei osoase (Tucker calciului şi scade nivelul
2009) estrogenilor
SFATURI PENTRU PERSOANELE CU
OSTEOPOROZĂ
• consum minim a trei porţii de lapte sau lactate pe zi
• de preferat legumele cu conţinut calcic crescut (broccoli, varză)
• apă minerală cu conţinut crescut de calciu (Dorna 360 mg/l, Borsec 328
mg/l); în schimb Zizin 146mg calciu/l, Izvorul Minunilor 46 mg/l
• mănâncă vegetale şi fructe zilnic, peşte min o dată /săptămână
• limitează consumul de alimente bogate în fosfaţi (mezelurile şi
conservele, băuturile carbogazoase, maioneză, ketch, produse congelate,
brânza topită )
• consumă alimente cu vitamina D (peşte, ficat, lapte), vitamina K
(vegetale cu frunze, ficat, peşte) şi vitamina C
• activitate fizică regulată
• nu fuma, limitează consumul de cafea şI alcool
Tratamente de prima intenţie:
– Bisfosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat)
– Stronţiu ranelat
– Peptide derivate din PTH (pentru osteoporoza severă)
– Raloxifenul
– Denosumab