ore de la internare. • Sunt considerate IN, infecţiile câştigate de nou-născut în urma trecerii prin canalul genital matern. • In categoria IN este corect a se introduce şi infecţiile care apar la personalul medico- sanitar, în timpul şi din cauze bine definite, legate de anumite activităţi efectuate în servicii spitaliceşti, de ambulatoriu sau unităţi de asistenţă medico-socială • Termenul de infecţie nosocomială (IN) este atribuit infecţiilor câştigate de o persoană sănătoasă sau bolnavă cu ocazia unor prestaţii efectuate în unităţi medico- sanitare sau medico-sociale în afara manifestărilor caracteristice incubaţiei sau debutului bolilor preexistente • Nu sunt considerate IN infecţiile transmise transplacentar (rubeola, toxoplasmoza, sifilisul, infecţia cu citomegalovirus, infecţia cu virusul herpes simplex) • nici infecţia asociată cu o complicaţie, sau extinderea în timpul spitalizării a unei infecţii prezente în momentul internării. Your baby was born prematurely.
She was progressing in the neonatal intensive
care unit until she developed a bloodstream infection related to her umbilical catheter. Your father has open heart surgery.
The surgery goes well
but he later dies in a nursing home of a MRSA wound infection that developed after surgery. Your sister contracts Clostridium difficile after giving birth.
She has lived with this unbearable
infection through 6 months of relapses. Your mother is being treated for cancer • And now has to fight two diseases because she got Hepatitis C from an unsafe injection • Prin caracterul lor universal, IN reprezintă în prezent o problemă majoră de sănătate publică cu importanţă deosebită în plan epidemiologie, clinic şi economic. • Cu o incidenţă şi prevalentă subevaluate, valorile indicatorilor de morbiditate şi letalitate la nivel mondial au şi în prezent un caracter estimativ. • Infecţiile nosocomiale nu pot fi complet eliminate deoarece, în parte, ele reprezintă preţul pe care-l plătim pentru tehnologia medicală avansată şi tratament; dar, ea poate fi redusă substanţial. • In SUA, incidenţa IN este apreciată la 5- 10% din totalul cazurilor spitalizate anual, acceptându-se că fenomenul este de tip „iceberg"; această incidenţă medie maschează diferenţe importante între diverse specialităţi medicale şi chirurgicale, de la 1% pentru psihiatrie, la peste 40-50% pentru secţiile de terapie intensivă. • Prevalenta IN în rândul pacienţilor spitalizaţi din SUA, Australia şi majoritatea ţărilor europene variază între 4 şi 10%. • Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că în medie 190 milioane de persoane din întreaga lume sunt spitalizate anual, iar 9 milioane din aceştia contactează o infecţie nosocomială. Aproximativ un milion de persoane decedează anual ca urmare a acestei infecţii • în România, numărul cazurilor de IN raportate a variat între 1.500-2.000 (1969), peste 30.000 în 1988 şi 50- 60.000 în 2000 • Implicaţiile pe care le au IN, atât medicale cât şi socio- economice, sunt multiple şi complexe; ele determină prelungirea duratei de spitalizare, agravarea bolii de bază, încărcarea activităţii medicale, cresc riscurile evolutive până la sechele definitive sau decese, cresc cheltuielile pentru terapia şi întreţinerea bolnavilor şi creează pericolul unor epidemii în unităţile medicale. • Peste 1/3 din totalul cazurilor de IN pot fi prevenite prin perfectarea şi aplicarea unor programe mai eficiente de control a acestor îmbolnăviri. Etiologie • Etiologia IN este dominată în prezent de microorganismele oportuniste, alături de care intervin şi o serie de microorganisme cert patogene, reprezentate de bacterii, virusuri, fungi, paraziţi. • 2/3 din cazurile de IN sunt produse de bacterii, dintre care 60% sunt germeni Gram-negativi, iar 30% Gram-pozitivi. • Cele mai frecvente implicate bacterii sunt: E. Coli, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, S coagolazo-negativ, enterococul, Klebsiella Pneumonie, Enterobacter, Proteus, Serratia, Acinetobacter, al căror caracter ubicvitar, precum şi tendinţa rapidă de a câştiga rezistenţă la multiple antibiotice le transformă în adversari redutabili. • Emergenţa rezistenţei bacteriene la antibiotice reprezintă o problemă majoră, conducând la un adevărat impas terapeutic, prefigurând apariţia „erei postantibiotice". • Utilizarea pe scară largă a vancomicinei a dus la creşterea enterococilor rezistenţi la vancomicină, întâlniţi tot mai frecvent în IN postoperatorii, urinare şi cu alte localizări • Mycobacteriile reprezintă un alt grup de bacterii patogene care înregistrează o frecvenţă crescută în ultimii ani. • Infecţii severe cu Mycobacterium avium, M. Intracellulare, ca şi M Tuberculosis, au devenit extrem de frecvente la pacienţi cu imunosupresie severă datorată infecţiei cu HIV. • Infecţiile virale reprezintă o cauză frecventă, subestimată a IN, majoritatea virusurilor implicate sunt cele cu tropism respirator: virusul respirator sinciţial, virusul gripal, paragripal, adenovirusuri • Virozele digestive sunt cauzate de rotavirusuri, enterovirusuri şi, împreună cu cele respiratorii survin în focare epidemice, în special în servicii de pediatrie. • Infecţiile cauzate de virusuri diseminate pe cale sangvină (virusurile hepatitelor virale, HIV, citomegalovirus, herpes virus) domină spectrul etiologic al IN în ambele direcţii atât prin afectarea pacienţilor cu teren imun deficitar, inducând un risc crescut, cât şi prin contaminarea personalului medico-sanitar. • în ultimii ani s-au descris cazuri de transmitere nosocomială a HIV, HBV, HCV, fie la pacienţi operaţi de chirurgi purtători ai acestor virusuri, fie prin transmitere încrucişată între pacienţi, prin material insuficient sterilizat sau prin intermediul procedurilor invazive: hemodializâ, endoscopie, cateterisme vasculare • Fungii cu patogenitate demonstrată ca Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus, sunt responsabili de creşterea mortalităţii la cazurile de contaminare nosocomială. Deşi aspergiloza nosocomială apare mai puţin frecvent decât infecţiile cauzate de Candida, ea reprezintă cea mai frecventă cauză de pneumonie nosocomială, precum şi a apariţiei unor forme invazive, în anumite circumstanţe particulare, legate de transplantul de măduvă osoasă. O mare proporţie a infecţiilor fungice nosocomiale sunt atribuite utilizării noilor agenţi antibacterieni, mai eficienţi, a procedurilor chirurgicale agresive, transplantelor de organe sau de măduvă osoasă, terapiei imunosupresive şi citostatice, precum şi emergenţei actualei pandemii de infecţii cu HIV. • Emergenţa tulpinilor multirezistente, create ca urmare a presiunii selective exercitate prin utilizarea în exces atât a antibioticelor cât şi a decontaminanţilor, la care se adaugă unele caracteristici ale organismului gazdă (vârste extreme, boli preexistente, deficienţe imunitare importante etc), creează probleme importante în controlul IN şi explică prevalenta crescută a acestor infecţii precum şi complexitatea procesului epidemiologic Izvorul de infecţie • Functie de izvorul de infecţie, IN se clasifică: • endogene, datorate germenilor aparţinând florei bolnavilor (cutanată, respiratorie, gastrointestinală); de regulă, există o diminuare a mecanismelor de apărare ale gazdei, care nu mai pot împiedica multiplicarea unor germeni • exogene, prin achiziţionarea unui microorganism din mediul spitalicesc (personalul de îngrijire, alt pacient, alimente, instrumentar medical etc.) Transmiterea • Modul direct de transmitere se realizează prin contactul nemijlocit între pacienţi şi între aceştia şi personalul din spitale. • Modul indirect de transmitere este predominant în IN, deoarece, în cele mai multe cazuri, sunt vehiculaţi de la surse la receptivi agenţi rezistenţi în mediul ambiental. • Transmiterea se mai poate realiza prin aer, apă (izbucniri epidemice de legioneloză, aspergiloză, infecţii cu micobacterii atipice), prin intermediul alimentelor, medicamentelor, produselor biologice, a unor obiecte contaminate (mobilier, lenjerie, veselă, etc), a vectorilor animaţi din mediul de spital etc. • Receptivitatea - este cel mai important factor primar condiţionant al IN. • IN prezintă o incidenţă şi o severitate deosebită la grupurile cu risc crescut, deseori intrând în categoria „gazdelor compromise": nou-născuţi, prematuri, distrofici, marii traumatizaţi (chirurgical, accidental), arşii etc, beneficiarii de transplante, hemodializaţii, diabeticii, bolnavii cu maladii cronice, bolnavii cu imunodeficienţă umorală, celulară sau mixtă, primară sau secundară; cu depresie imunitară prin imunoterapie, iradiere, tratament cortizonic sau cu SIDA. Factorii principali care determină răspândirea bacteriilor rezistente în spital: • mâinile personalului de spital • internarea şi reinternarea bolnavilor cu afecţiuni preexistente sau stare de purtător • presiunea antibioticelor care distrug flora slab rezistentă • rezistenţa faţă de un antibiotic poate fi transformată în polirezistenţă de către plasmida R • apar agenţi rezistenţi: generaţia I, II, III în raport şi cu generaţiile de antibiotice • mediul ambiental de spital • mecanisme şi cauze necunoscute (peste 20% dintre sursele de bacili Gram sunt necunoscute şi toate căile pot fi implicate INFECŢIILE URINARE NOSOCOMIALE (IUN) • IUN sunt cele mai frecvente IN (40-50%) • Deşi aceste infecţii nu sunt grave, determinâ apariţia bacteriemiei în 2-4% din cazuri, • mortalitatea atribuită strict infecţiilor urinare fiind de 0,1%, • consecinţele medicale (complicaţii locale şi generale) şi economice sunt considerabile (pot prelungi durata de spitalizare în medie cu 2-4 zile). Factorii de risc implicaţi în IUN extrinseci: • sondaj vezical (80% din cazuri) • durata sondajului • tehnica aplicării sondei • diverse metode instrumentale (endoscopie, cistoscopie, chirurgie urologică -20% din cazuri) intrinseci: • sexul feminin • vârsta peste 50 de ani • Diabetul • antibioterapia anterioară • patologie subadiacentă (vezică neurologică), • existenţa diareei nosocomiale, • traumatisme, • susceptibilitatea gazdei Criteriile de diagnostic • uroculturi cantitative pozitive (>10.000 germeni/ml), cu cel mult două specii bacteriene izolate, • prezenţa manifestărilor clinice (febră>38°C, disurie, polakiurie, tenesme vezicale), asociată uroculturilor pozitive cu cel mult două specii bacteriene şi leucocituriei >10'* /ml. Agenţii patogeni care pot induce IUN • E. coli (40-50%) rezistent la aminopeniciline şi la inhibitori de betalactamaze, • Proteus mirabilis (11%), • Ps. Aeruginosa, • Klebsiella, • Enterobacier • Serratia. • Sunt semnalate infecţii şi cu Candida albicans - 5% ,cu stafilococ rezistent la meticilină şi cu stafilococi coagulazo-negativ până la 3% din cazuri în unele secţii. Prevenirea IUN • limitarea indicaţiei de sondaj al căilor urinare • respectarea unei tehnici aseptice în cazul instalării sondei, sau în caz de endoscopie urologică, • reducerea duratei sondajului • utilizarea unui sistem închis de drenaj • respectarea regulilor de întreţinere ale unei sonde • schimbarea sistemului sondă-sistem de drenaj în caz de disfuncţii sau de apariţie a unei infecţii urinare contirmate • respectarea regulilor de igienă locală şi generală PNEUMONIILE NOSOCOMIALE (PN) • Pneumoniile nosocomiale reprezintă a doua cauză de IN (20-30%), • afectând 0,5-1% dintre bolnavii spitalizaţi, constituind prima cauză de deces în cadrul IN (30-60%), mai ales la persoanele la care se asociază cei mai mulţi factori de risc. Etiologia PN • bacilii Gram negativ (60%): - Pseudomonas aeruginosa (30% din PN), - Acinetobacter (10-12%), - Klebsiella (8%). stafilococii (peste 40%): -S. aureus este preponderent (30%), în special meticilino-rezistent, urmat de S. epidermidis (10%). Candida spp reprezintă cauza a 10% din PN, iar Aspergillus fumigatus devine tot mai frecvent implicată în etiologia PN. • La pacienţii imunosupresati este mai frecventă etiologia reprezentată de Str. pneumoniae, H. Influenzae, Legionella spp, diverse virusuri (virusul sinciţial respirator în servicii de pediatrie şi virusul gripal tip A la adulţi), Pneumocystis. Factorii de risc • Extrinseci: - manevrele de intubare - utilizarea diverselor tehnici (intubaţia endotraheală şi traheostomia sunt principalii factori de risc) - durata de menţinere a ventilaţiei asistate - utilizarea antiacidelor pentru prevenirea ulcerului de stres (ce favorizează proliferarea germenilor) • Intrinseci, factori de gazdă: - vârsta peste 70 ani - obezitatea - fumatul - alcoolismul - malnutriţia -imunosupresia - terenul anergic - insuficienţă respiratorie cronică - stare de şoc - intervenţii chirurgicale recente pentru protezare endotraheală etc. • Diagnosticul de certitudine al PN este dificil şi este susţinut de asocierea • criterii clinice (tuse, febră, expectoraţie mucopurulentă) • criterii radiologice (apariţia unui infiltrat sau modificarea recentă a unei imagini vechi) • criterii bacteriologice, cu evidenţierea agentului patogen în prelevatele „in situ". Prevenţia generală • educaţia personalului medical şi aderenţa la aplicarea corectă a măsurilor de control (inclusiv spălarea mâinilor, folosirea mănuşilor şi echipamentelor protecfive) • supravegherea epidemiologică a IN • întreruperea transmiterii interumane prin respectarea circuitelor din spital (pacienţi, vizitatori, personal medical, alimentele, lenjeria, medicaţia) • limitarea intervenţiei factorilor de risc pentru infecţii. • Pentru evitarea infecţiilor induse bronhoscopic echipamentul trebuie curăţat atent în detergent, imediat după utilizare, apoi tratat cu glutaraldehidă 2% şi, în final, cu apă sterilă sau alcool pentru evitarea contaminării cu micobacterii oportuniste din mediu. INFECŢII NOSOCOMIALE POSTOPERATORII (INPO). • IN ale plăgii operatorii • Infectii apărute la distanţă de locul intervenţiei chirurgicale (infecţii urinare, respiratorii, de cateter, bacteriemii). • reprezintă 15% din toate cauzele de IN şi au o incidenţă variabilă după tipul de chirurgie (4- 5%), crescând semnificativ în cazul spitalizării bolnavului în serviciile de reanimare(9%). • Frecvenţa INPO depinde de prezenţa factorilor de risc extrinseci şi intrinseci. • Etiologia IN ale plăgii operatorii : • S aureus (20%) • P aeruginosa (15%) • S coagulase-negative(14%). • IN ale plăgii operatorii apar in mai putin de 30 de zile de la opereatie, sau la mai putin de 1 an dupa transplant INFECŢII NOSOCOMIALE DE CATETER (INC). • INC reprezintă 20-25% din totalul IN, fiind responsabile de cel puţin 30% din cazurile de bacteriemii nosocomiale. • Reprezintă a 3-a cauză de IN la pacienţii din serviciile de reanimare, unde mortalitatea poate atinge valori de 6- 20%. • Factorii dependenţi de cateter: tehnica defectuoasă, tipul de material (cateter de teflon, sau clorură de polivinil, cu risc mai mare decât cel de poliuretan), cateter multiplu, situsul de implantare (catetere venoase centrale implicate în 90% din cazuri), implantare în situaţii de urgenţă (risc crescut) faţă de implantare de elecţie, durata menţinerii cateterului (peste 72 ore). Etiologia • stafilococul coagulazo-negativ (30-40%) • S. aureus (5-10%) • bacteriile Gram negativ (10%-19%) • fungi (5%) • enterococi (peste 5%). • Criteriile de diagnostic se referă la prezenţa semnelor locale sau generale de infecţie, la cultura cantitativă pozitivă a extremităţii cateterului, hemoculturi pozitive în caz de bacteriemie de cateter. Septicemii/bacteriemii DETERMINATE DE INFECTII CU: - coagulase-negative staphylococci (38%) - Enterococcus (11%) - S aureus (9%) - Candida albicans 5.5% INFECŢII NOSOCOMIALE POSTTRANSFUZIONALE (INPT) • INPT sau prin alogrefa (INA) sunt accidentale, consecutive administrării de sânge, produse sanguine conservate sau prin transplantul diverselor ţesuturi şi organe. • Riscul transmiterii agenţilor patogeni variaţi (virusuri, bacterii, rickettsii, paraziţi) este diminuat considerabil, în prezent, ca urmare a practicării testelor de depistare a contaminării. • Contaminarea produselor de sânge sau transplant este posibilă fie direct, de la donator, fie ulterior, în timpul prelevării, stocării sau administrării lor. Agenţii patogeni implicaţi în etiologia INP sau prin alogrefă • Bacterii-stafilococi-streptococi şi enterococi- enterobacterii-Pseudomonas fluorescens-Yersinia enterocolitica-Borrelia, Listeria Mycoplasma, E.Coli. Serratia,-anaerob • Protozoare- Toxoplasma, Plasmodium, Leishmania, - Trypanosoma • Fungi- levuri • Virusuri-virusurile hepatitelor: A, B,C,D,E,G,TTV- parvovirus -B19,herpesvirusuri: CMV, VEB, HSV, HZV, HHV6,HHV8, retrovirusuri limfotrope: HIV, HTLVl, HTLV2-,adenovirusuri • Prioni şi alţi agenţi neconvenţionali INFECŢII NOSOCOMIALE LA PERSONALUL MEDICO- SANITAR (IN-PMS) • riscul potenţial de contaminare cu germenii patogeni prezenţi în sângele pacientului (HIV,virusurile hepatitice, CMV, HTLVl, HTLV2. Parvovirusul B 19), riscul transmiterii virale fiind cel mai frecvent, implicând în special virusurile hepatitice B şi C precum şi HIV • PMS este expus şi altor agenţi patogeni cum ar fi: virusul gripal, infecţiile cauzate de streptococi şi stafilococi, v. varicelo-zosterian, M tuherculosis.(în SUA s-au descris epidemii nosocomiale cu tulpini plurirezistente de BK) Conduita în caz de accident după expunere la HIV • Dezinfecţia plăgii (alcool iodat, alcool etilic 70%, betadine) - 5-10 minute • Declararea accidentului imediat după expunere şi înregistrarea datelor identificare ale pacientului sursă (dacă e posibilă identificarea) • Efectuarea serologiei după accident, ulterior se repetă la 6 săptămâni, la 3 şi 6 luni. • Evitarea donărilor de sânge şi a actelor sexuale neprotejate timp de 6 luni de zile (riscul este maxim în primele 6-12 săptămâni) • Chimioprofilaxia recomandată asociază 3 antiretrovirale, 4 săptămâni, începută prompt - preferabil în 1 -2 ore postexpunere, max până la 36 de ore. (zidovudină+lamivudina+indinavir) (stavudina+lamivudina+abacavir) Conduita în caz de accident după expunere la VHB • Pentru personalul medical protejat prin vaccinare antihepatită B nu se adoptă atitudini imunoprofilactice particulare (faţă de VHB), dacă titrul de anticorpi este cunoscut şi este de peste 10 mUI /ml. Personalul medical protejat prin vaccinare, dar cu status imun necunoscut, va fi protejat prin revaccinare antihepatită B şi/ sau HBIG. • Personalul medical neprotejat prin vaccin, expus percutan (ex. înţepătură cu ac) sau permucos la sânge provenit de la persoane infectate cu VHB, devine protejat prin administrare de HBIG (0,06 ml/Kg sau 5 ml pentru adult) administrate în primele 24 h şi prin vaccinare antihepatită B cu 4 doze la 0, 1, 2 şi 12 luni (prima vaccinare este concomitentă cu HBIG, dar în alt situs anatomic). în protecţia postexpunere (înţepături accidentale) foarte importantă este şi atitudinea locală: se favorizează sângerarea spălarea din abundenţă cu apă (foarte importantă pentru stropirile oculare) dezinfecţie timp de 1-5 minute "în ploaie" de: apă oxigenată 3%, glutaraldehidă 2%, alcool etilic 70%, iodofori 2,5%, acid boric 3% colir antiseptic pentru stropiri conjunctivale. • Prevenirea infecţiilor prin expunere profesională la agenţii patogeni cu transmitere sanguină este posibilă, dar este dependentă de adoptarea a 3 strategii: • evitarea expunerii • imunizarea • profilaxia post-expunere.