Patologia chirurgicală a

colonului

Prof. Dr. Dorel Firescu

 Diverticuloza colonică

♦ afectiune localizata cel mai frecvent la

nivelul colonului sigmoid;
♦ poate afecta si alte segmente colice;
♦ caracterizata prin hernierea mucoasei
si submucoasei colonului printre fibrele
musculaturii circulare;
♦ diverticulii pot fi:
● de pulsiune;
● falsi;
♦ dimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cm;
♦ numarul - intre câțiva si câteva sute;
♦ afecteaza peste 1/3 din populatia de peste
60 de ani;
♦ in 95% din cazuri localizarea este pe
colonul sigmoid;
♦ se complica cu:
● diverticulita in 10-15% din cazuri;
● hemoragie digestiva inferioara in 20-
30% din cazuri:
- este cea mai frecventa cauza de HDI
la varstnici;
- in 5% poate fi severa;
 Patogenie:

♦ degenerescenta tesutului conjunctiv la

nivelul fantelor intermusculare ale
peretelui colic;
♦ contractia excesiva a musculaturii
circulare a colonului;
♦ cresterea excesiva a presiunii
intraluminale;
 Simptomatologie

♦ asimptomatici in marea majoritate a

cazurilor;
♦ în 50% din cazuri prezinta:
▪ dureri intermitente in hemiabdomenul
inferior;
▪ distensie abdominala;
▪ constipatie;
▪ sau diaree alternand cu constipatie;
▪ senzatia de discomfort abdominal cedeaza
practic complet dupa defecatie;
 Obiectiv

♦ durere la palpare in fosa iliaca si flancul

stang;
♦ rar se palpeaza colonul sigmoid destins
de materii fecale;
 Explorari paraclinice
♦ Examenul radiologic
● irigografia confirma de regula prezenta
diverticulilor;
♦ Examenul endoscopic
● necesar la cea mai mica suspiciune de
cancer colic;
● sau cand nu se deceleaza sursa
hemoragiei digestive inferioare;
♦ Angiografia selectiva
● este singura examinare care certifica
diverticolul ca sursa a hemoragiei;
 Complicatii

♦ Hemoragia digestiva inferioara:

▪ este de obicei severa;
▪ apare in afara altor acuze semnificative;
▪ majoritatea pacientilor sunt varstnici, cu
hipertensiune arteriala;
Diverticulita

● se datoreste stazei fecale si afectarii

sistemului limfatic parietal;
● simptomele constante sunt durerea si
febra;
♦ clinic seamana cu o “apendicita pe
stanga”cu:
● durere intensa in fosa iliaca
stanga;
● febra;
● frisoane;
● accentuarea constipatiei;
● distensie abdominala;
● greturi;
● uneori simptome urinare;
♦ obiectiv
● la palpare in fosa iliaca stanga:
▪ durere;
▪ semne de iritatie peritoneala;
▪ impastare;
▪ chiar contractura locala;
● tuseul rectal:
-durerea la palpare a fundului de sac
Douglas.
 Complicatiile diverticulitei

♦ fistula colica:
▪colo-vezicala;
▪colo-vaginala;
▪colo-enterala;
♦ ocluzia intestinala;
♦ peritonita generalizată
♦ abcesele intraabdominale;
Tratament

se incepe cu tratamentul medical:

● repaus digestiv;
● antibiotice;
● analgetice;
● se intervine chirurgical - dupa
linistirea fenomenelor inflamatorii.
Indicatiile tratamentului chirurgical:
1. diverticuloza in forma hiperalgica;
▪ se practica rezectia sigmoidiana
segmentara;
2. hemoragia digestiva inferioara;
▪ chiar daca se opreste prin tratamentul
medical, hemoragia va recidiva in 50% din
cazuri;
▪ se practica rezectia segmentara a
zonei afectate;
daca evolutia este severa interventia
chirurgicala se va face seriat:
♦ colostomie proximal de zona afectata;
♦ tratarea complicatiilor septice
intraabdominale - drenajul abceselor sau
al peritonitei;
♦ in al doilea timp se va practica rezectia
colica;
 TUMORILE COLONULUI

Polipoza colică
♦ polipii reprezintă tumori în general
benigne ale intestinului gros;
♦ se adresează oricărei tumori care
proemină în lumenul intestinului;
♦ pot să fie:
▫ sesili;
▫ pediculaţi;
 Anatomopatologic

● cel mai frecvent sunt reprezentaţi de

adenoame care pot fi:
▪tubulare:
- de dimensiuni mici;
- de culoare mai închisă;
▪viloase:
- au bază largă de implantare,
- de consistenţă moale,
- cu suprafaţă neregulată.
● majoritatea adenoamelor sunt
localizate pe:
- colonul sigmoid;
- rect;
● polipoza afectează mai des vârstele
înaintate;
● interesează mai mult bărbaţii;
● riscul de transformare malignă al unei
astfel de tumori creşte cu creşterea în
dimensiuni a acestui polip;
● cei mai expuşi transformării maligne
sunt adenoamele viloase;
 Clinic

● simptomatologia este absentă sau

ştearsă atât timp cât:
▫ dimensiunile lor sunt mici;
▫ nu s-au complicat;
● când s-au îndeplinit cel puţin una din
cele două condiţii de mai sus apar:
▪ diareea;
▪ pierderile de mucus (mai ales în
tumorile viloase);
▪ colicile abdominale - când tumorile
sunt mari şi îngustează lumenul
intestinal;
▪ hemoragia macroscopică sau ocultă,
cu sau fără anemie secundară;
● adenomul vilos jos situat poate
determina:
▪ diaree mucoasă severă care poate să
ducă uneori chiar până la tulburări
electrolitice serioase;
Diagnosticul paraclinic

Examenul radiologic cu substanţă de

contrast şi dublu contrast (irigografia)
●are un procent considerabil de rezultate
fals pozitive.
Rectosigmoidoscopia
● vizualizează polipii de pe rect şi ultima
porţiune a sigmoidului;
● fără să poată vizualiza restul colonului;
Colonoscopia

● este superioară celorlalte două metode;

● are avantajul că reprezintă şi mijlocul
prin care se pot preleva unul sau mai
mulţi polipi atât în scop terapeutic cât şi
în scopul determinării unei eventuale
virări maligne;
 Tratamentul
● polipii fără semne evidente de
transformare malignă:
▪ extirparea lor pe cale colonoscopică;
● polipii:
▪ cu bază largă de implantare;
▪ cu semne evidente de degenerare
malignă;
▪ ca şi cei complicaţi, fie cu sângerare, fie
cu invaginare necesită intervenţie
chirurgicală cu colectomie segmentară;
Alte tipuri de polipi se mai descriu
polipi care au în conţinut:
● lipomul;
● leiomiomul;
● fibromul;
● neurofibromul;
● limfangionul, e.t.c.;
Mai sunt descrise sindroame polipoase
cum ar fi:
polipoza adenomatoasă familială=
sindromul Gardner = asocirea de:
● chisturi cutanate + osteoame +
polipoză colonică;
- transmisă autosomal dominant,
polipoza juvenilă=sindromul Peutz-
Jeghers, care este reprezentat de:
-polipoză gastrointestinală +
hiperpigmentaţie periorală, e.t.c.;
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

● recunoscuta si sub alte denumiri:

▪ colita ulceroasa;
▪ rectocolita ulcero-hemoragica;
▪ rectocolita ulceroasa grava;        
Definitie:

-este o boala inflamatorie nespecifica,

-are caracter ulcerativ-purulent,
-este localizata de preferinta în regiunea
recto-sigmoidiana,
-poate sa cuprinda colonul in intregime.
● apare cel mai frecvent intre 24 - 45 de
ani;
● poate surveni si inainte de 20 sau peste
50 de ani;
● afecteaza in aceeasi masura ambele
sexe;
 Etiopatogenie

● este inca necunoscuta;

● s-au presupus mai multe etiologii dar
au ramas neconfirmate:
▪ bacteriana;
▪ alergica;
▪ imunitara;
▪ enzimatica;
● in instalarea si dezvoltarea bolii se admit
unii factori ca:
▪ genetic - sustinuta de de incidenta
familiala crescuta;
▪ infectios - element important in intretinerea
si dezvoltarea leziunilor;
▪ enzimatic - rol prin indepartarea sau
digerarea mucusului protector;
▪ psihosomatic - justificat de existenta unor
stari conflictuale in etapa premergatoare
primului puseu;
▪ imunologic - in mod deosebit mecanisme
autoimune;
● intalnita cu precadere populatia tarilor
dezvoltate economic:
▪ Anglia;
▪ America;
▪ Tarile Scandinave;
● in tara noastra:
▪ frecventa este in crestere;
▪ formele cu evolutie severa sunt mai
reduse;
● este considerata o stare precanceroasa,
pentru cancerul recto-smoidian;
● riscul cancerigen apare cam dupa 10 ani;
 Anatomie patologica
● macroscopic se constata:
▪ initial mucoasa:
▫ hiperemiata;
▫ edematiata;
▫ cu hemoragii punctiforme;
▪ ulterior ulceratii:
▫ de forme si dimensiuni variate;
▫ cu fund hemoragic;
▫ apoi purulent;
▫ mucoasa foarte friabila;
▫ mai tarziu se ivesc procese
reparatoare de scleroza;
 Simptomatologie:

♦ cunoaste trei forme clinice:

● benigna - localizare este numai recto-
sigmoidiana;
● medie-cea mai frecventa;
● grava - in care localizarea este
intinsa.
 Simptome:
♦ sindromul recto-sigmoidian:
● scaune sanghinolente;
● cu mucus si puroi;
● cu tenesme;
● diaree;
● scaune multiple de la 2-3 scaune/zi->
la peste 15 emisiuni imperioase;
● dureri la si dupa defecatie;
● jena ano-rectala permanenta cu
senzatia de arsura sau de usturime;
♦ fenomene generale:
● subfebrilitate  febra septica uneori
(febra si pulsul crescut arata
severitatea bolii);
● astenie;
● deprimare;
● anemie;
● emaciere;
● uneori edeme;
♦ debutul poate fi:
● acut;
● subacut (cel mai frecvent);
● insidios;
♦ perioada de stare
● simptomele evolueaza cu un aspect de
periodicitate;
● primul puseu dureaza 2 - 3 saptamani
pana la 2 - 3 luni;
● intervine apoi o perioada de liniste
relativa, doar mici tulburari;
● puseul urmator are o durata mai lunga
si o simptomatologie mai grava;
● perioada de liniste se scurteaza;
● acalmiile sunt tot mai rare si pe un
rastimp mai scurt;
♦Clinico-evolutiv se descriu trei forme:

● forma acuta fulminanta (5 - 15%);

▪ cu debut febril dizenteriform;
▪ dureri abdominale difuze;
▪ alterare rapida a starii generale;
▪ tulburari hidro-electrolitice;
▪ denutritie;
● forma cronica continua (5 - 15%),
▪ persista simptomele din faza acuta
dar intr-o forma atenuata;
● forma cronica intermitenta:
▪ evolueaza cu recaderi si remisiuni
variabile in timp:
▪ este tipul cel mai obisnuit;
♦examenul obiectiv se constata:
● limba saburala;
● abdomen excavat si sensibil la palpare;
● ficatul poate fi marit si sensibil;
♦ Explorari paraclinice:

● Rectosigmoidoscopia:
▪ este examenul de baza;
▪ se face pana la 30 cm;
▪ arata:
- scurgeri de mucus, sange si puroi;
- o mucoasa deosebit de fragila
(„mucoasa plange cu sange");
- prezenta ulceratiilor;
- aspectul unui tub dilatat;
- disparitia jonctiunii recto-
sigmoidiene;
- abcese;
- zone de necroza;
● Irigografia
▪ deceleaza leziunile situate mai sus de
30 cm;
▪ poate evidentia:
- abcese;
- ulceratii mari;
- scurtari;
- retractii;
- stenoze;
● Biopsia rectosigmoidiana
▪ necesita multa prudenta;
▪ se face doar cand exista o suspiciune de
cancer;
● Coproculturile
▪ se fac sistematic si repetat;
▪ stau la baza antibioterapiei;
● Biologic
▪ viteza de sedimentare crescuta;
▪ leucocitoza;
▪ anemie hipocroma;
▪ in formele prelungite – hipoproteinemie;
▪ pierdere de sodiu si potasiu;
▪ alterari ale testelor functionale hepatice;
♦Evolutia
▪ este grava;
▪ cu perioade din ce in ce mai lungi si
mai accentuate;
▪ cu casexie si exitus;
♦ Complicatiile pot fi:
▪ la nivelul intestinului sau
extraintestinale, acute sau cronice:
● Complicatiile intestinale acute
▪ apar mai ales in formele grave:
1. colectazia acuta
- este o dilatatie enorma si brutala a
intestinului;
- necesita o interventie chirurgicala
imediata;
2. perforatia colonului
- poate fi spontana sau dupa
corticoterapie;
- impune un tratament chirurgical de
urgenta;
3. hemoragiile
- pot fi: mari, brutale;
- dicteaza interventia chirurgului si
terapia intensiva;
● Complicatiile intestinale cronice
▪ mai ales in formele de lunga durata:
1. abcesele si fistulele
- sunt foarte frecvente;
2. stenoza
- apare aproape in toate cazurile;
3. cancerizarea
- semnalata in 4 - 6% din cazuri;
● Complicatiile extraintestinale sunt si
ele numeroase:
▪ hepatice;
▪ articulare;
▪ cutanate;
▪ mucoase;
▪ oculare;
▪ renale;
▪ rar cardiovasculare;
▪ amiloidoza;
▪ stari septice;
▪ avitaminoze;
♦Diagnosticul diferential se face cu:
▪ dizenteria (examen bacteriologic);
▪ enterocolitele acute si cronice;
▪ colopatia muco-membranoasa;
▪ limfogranulomatoza Nicolas-Favre;
▪ cancerul rectal si sigmoidian (varsta
mai inaintata, rectosigmoidoscopia,
biopsia, irigografia);
♦ Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
▪ aspectul scaunelor,
▪ alterarea starii generale,
▪ caracterul periodic progresiv,
▪ examenele paraclinice, in special
recto­sigmoidoscopia.
Dificultati de diagnostic diferential
exista si cu:
▪ hemoroizii interni;
▪ fisuri anale;
▪ boala Crohn;
♦Tratamentul
▪ este de foarte lunga durata (ani de zile);
▪ necesita ingrijire spitaliceasca si
ambulatorie;
● Tratamentul igieno-dietetic consta in:
▪ in cursul perioadelor evolutive - repaus la
pat si spitalizare;
▪ in restul timpului - repaus psihic si fizic.
▪va inlatura toate alimentele iritante:
-laptele,
-glutenul,
-legumele,
-fructele bogate
in celuloza.
●Tratamentul medicamentos.
♦Tratamentul simptomatic va
consta in:
reechilibrare hidro-electrolitica,
transfuzii cu sange si plasma,
perfuzii cu proteolizate,
polivitamine;
impotriva durerilor:
▪ tinctura de opiu (3 - 4 picaturi
de trei ori/zi);
▪ anticolinergice (Lizadon,
Bergonal, Pro-Banthine).
♦Tratamentul antiinfectios
se bazeaza pe coproculturi repetate, cu
antibiograma.
se prefera la inceput sulfamidele:
▪salazopirina-cu doze de atac
de 6 - 8 g/24 de ore,
-se scade treptat pana la o doza
de intretinere de 1 - 2 g/zi, timp
indelungat (6 luni pana la 2 ani).
-se mai incearca;
▪sulfaguanidina,
▪ftalilsulfatiazol.
-la bolnavii la care nu se obtin rezultate
la sulfamide se prescriu antibiotice
dupa antibiograma:
▪aminoglucozide,
▪cloramfenicol,
▪tetracicline etc.
▪Corticoterapia a dat rezultate
satisfacatoare, cu tot riscul de
perforatie.
-se recomanda 20 mg
prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 -
2 luni.
 Cancerul de colon

este a doua cauză de deces după cel

pulmonar;
mai des întâlnit în Europa de vest şi
America de Nord;
mai puţin întâlnit în Asia, Africa şi
America de Sud;
afectează decada de vârstă 60-70 de
ani;
interesează mai mult sexul feminin;
Etiologie
ca în orice patologie canceroasă etiologia nu
este cunoscută. ;
sunt luate în discuţie următoarele elemente:
-încărcătura genetică-prin afectiuni agregate
ereditar:
– colita ulceroasa,
– polipii colici,
– polipoza colica multipla
– sindromul Gardner ;
-factorii de mediu puşi în evidenţă prin apariţia
cancerului la persoane care au migrat în
zone cu frecvenţă crescută a acestei leziuni;
factorii de dietă:
▫ factori favorizanţi – grăsimile animale
▫ factori de protecţie – fibrele
celulozice(fixatori de toxine) ;
rolul acizilor biliari în apariţia cancerului;
Starile precanceroase.
- Polipii adenomatosi
-potentialul malign -dat de dimensiuni si tipul
histologic.
-tumorile viloase au un risc crescut de
malignizare
Leziunile inflamatorii precanceroase:
-rectocolita hemoragica,
-colita ulceroasa
Anatomopatologic macroscopic:
1.Cancer vegetant
-tumora se dezvolta endolumenal,
-e voluminoasa
-cu zone de ramolire/ hemoragie
intratumorala.
-evolueza spre obstructia colonului.
2.Cancerul ulcerovegetant
-prin necroza ischemica a tumorii =>>
eliminarea de sfaceluri si realizarea unui
crater sângerând.
-evolutie a formei vegetante.
-localizate frecvent pe colonul drept si
transvers
3.Cancerul schiros (in virola)
-infiltratia tumorala retracta circular
peretele colic
-da stenoza lumenului.
-peretele colic-indurat,rigid.
-au ca sediu sigmoidul si descendentul.
4.Cancerul mucipar (coloid) este o tumora:
-voluminoasa,
-moale,
-gelatinoasa,
-hemoragica
-adesea infectata.
5.Adenocarcinomul papilar.-
-apare prin malignizarea unei tumori viloase
-e moale,
-cu franjuri friabili,
-cu o baza larga de implantare,
-uneori cu invazie circumferentiala.
6.Cancerul infiltrativ difuz.
-tip rar de carcinom colic,
-asemanator cu linita plastica.
-marginile tumorii sunt slab delimitate,
-suprafata granulata,cu multiple exulcerari.
Microscopic
-marea majoritate a cancerelor colice sunt
adenocarcinoame=tumori cu punct de plecare din
epiteliul cilindric glandular
-tumorile cu punct de plecare in structuri colice
neepiteliale(leiomiosarcom ,limfosarcom)< 10%
-mai intalnim:
.carcinom simplu(epiteliom malpighian)
.carcinom coloid (mucipar)
.schirul
-pot avea grade diferite de diferentiere:
.forme bine diferentiate
.forme slab diferentiat
Modalitati de diseminare a cancerului de
colon.
Extensia directa
♦ este progresivă;
♦ în profunzimea si in suprafata
peretelui colic;
♦ circumferential si longitudinal;
♦ invazia si eventual fistulizarea-in orice
organ peritoneal;
 Diseminarea limfatica
♦ in reteaua intraparietala;
♦ în ganglionii epicolici, paracolici,
intermediari si regionali;
♦ invazia ggl depinde de gradul de
malignitate;
♦ formele anaplazice disemineaza mai
rapid;
♦ statiile nu sunt parcurse mereu
succesiv;
 Diseminarea hematogena
♦ este datorata:
● penetratiei tumorale in venele colice;
● antrenarii celulelor neoplazice in
sangele venos;
♦ prin teritoriul venos portal =>
diseminarile la nivelul ficatului;
♦ pe calea venelor lombare si vertebrale =>
la nivelul plamanului;
 Diseminarea perinervoasa
♦ se produce de-a lungul nervilor, prin
invazia spatiilor perineurale;
Diseminarea intralumenala
♦ cu grefare oriunde pe suprafata
mucoasei;
 Metastazele peritoneale
♦ apar dupa depasirea seroasei de catre
tumoare;
♦ celulele neoplazice se detaseaza si
migreaza gravitational in cavitatea
peritoneala;
♦ se grefeaza pe:
-peritoneu, la nivelul fundului de sac
Douglas
♦ un alt sediu e marele epiploon;
♦ la femei e caracteristica insamantarea
noplazica a ovarelor = tumorile
Krukenberg;
♦ migrarea peritoneala duce la:
● carcinomatoza peritoneala;
● epiploita neoplazica;
● ascita carcinomatoasa;
 Clasificare-stadializare
♦ din punct de vedere microscopic Dukes
şi Grinel propun patru grade de
diferenţiere histologică a acestor
tumori.
Tipurile de clasificari intalnite sunt:
- clasificarea DUKES;
● aceste clasificari preteaza la confuzii;
● de aceea se aplica clasificarea TNM;
 Clasificarea Dukes
-facuta initial pentru cancerul rectal,
-din 1939 a fost adoptata si pentru cancerul de intestin
gros.
-a suferit mai multe modificari,
-in final arata astfel (Dukes-Coller):
- Stadiul A: tumoarea nu depaseste musculara mucoasei
si nu da metastaze in nodulii limfatici.

- Stadiul- B1. tumoarea prinde musculara pro-prie si nu

da metastaze ganglionare;
-B2. tumoarea depaseste musculara proprie
dar nu da metastaze in limfonoduli;
- Stadiul- C1: B1 + metastaze limfoganglionare
regionale;
- C2: B2 + metastazare ganglionara la distanta.
- Stadiul D: caracterizeaza cazurile cu metastaze
viscerale la distanta.
 La ora actuala sistemul cel mai utilizat in clasificarea
tumorilor este sistemul TNM propus de UICC.
T = tumoare;
N = nodul limfatic;
M = metastaza la distanta
T = tumoare primara

-To = tumoare primara neevidentiabila;

-Tis = carcinom in situ;
-T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa;
-T2 = tumoare cu extindere la musculara sau seroasa;
-T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau
organele invecinate fara fistula;
-T4 = tumoare cu fistula manifesta;
-T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi
dincolo de structurile imediat vecine;
-Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata.
N - noduli limfatici
No = nu se evidentiaza metastaze
ganglionare;
N1 = prezenta metastazelor in limfonoduli;
Nx = starea nodulilor nu se cunoaste.

M = metastaza la distanta
Mo = fara metastaze la distanta;
M1 = metastaze la distanta.
 Stadiile cancerului colic dupa TNM;
Cancer neinvaziv
♦ stadiul 0 - cancer in situ, evidentiat prin ex.
histopatologic
Cancer invaziv
♦ Stadiul I - T0-1/N0/M0; T0-1/Nx/M0=A
● tumora limitata la mucoasa/ submucoasa;
● fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta;
♦ Stadiul II - T2-5/N0/M0; T2-5/Nx/M0 =B
● tumora invadeaza musculara mucoasei sau o
depaseste, poate invada alte organe;
● fara metastaze demonstrabile in ggl limfatici sau la
distanta;
♦ Stadiul III - orice T/N1/M0=C
● orice invazie tumorala a peretelui intestinal;
● cu metastaze in ggl. limfatici regionali;
● fara metastaze evidente la distanta;
♦ Stadiul IV – oriceT/N cu M1=D
 Clasificarea cancerelor colice dupa
gradul de diferentiere histopatologica
(G1-G4) Broders.
♦ exista 4 tipuri de cancere colice:
● G1 - grad crescut de diferentiere;
● G2 -grad mediu de diferentiere;
● G3 - grad scazut sau lipsa de
diferentiere;
● G4 - grad de diferentiere imposibil de
evaluat;
Varietati de cancer colic
Cancerul sincron
♦ reprezinta dezvoltarea concomitenta a 2
sau mai multe cancere;
Cancerul metacron
♦ cancerul metacrom = dezvoltarea
ulterioara a unei tumori pe colon dupa
ce a fost evidentiata/extirpata o tumora
colica;
♦ poate apare prin insamantare
(sangvina, luminala);
♦ apare la 9-11 ani dupa prima
interventie;
Simptomatologie
tulburările de tranzit :
♦ constipaţia
- progresiv instalată;
- rebelă la tratamentul cu laxative;
- alternând cu debahluri diareice;
- în localizările joase scaunele au
caracter dizenteriform putând
dezechilibra rapid bolnavul;
♦ durerea
- are caracter colicativ,
- este difuză în abdomenul inferior,
- începe şi se termină de regulă în acelaşi
loc;
♦ garguimentele abdominale (zgomotele)
- însoţesc de regulă durerea realizând
împreună sindromul Köning;
 Sangerarile:
-hemoragiile oculte => anemie
-tumorile de cec si colon
ascendent,hemoragia e abundenta =>
melena.
-tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-
sigmoidiana,pot prezenta eliminari de sange
rosu ,proaspat, in cantitate mica:
-rectoragii= sange rosu amestecat cu fecale
sau izolat la inceputul scaunului
-hematochezii =emisia de sange partial
digerat
♦ semnele clinice generale:
- astenie fizică şi intelectuală;
- scăderea apetitului;
- scădere ponderală;
- subfebrilitate sau chiar febră;
♦ Obiectiv
● putem palpa tumora sau numai o zonă
de împăstare.
Semne particulare in functie de topografia
tumorii
Cancerul de colon drept:
-colonul drept are un lumen larg, perete
subtire, usor distensibil,
-continutul este fluid.
-tumorile localizate aici sunt voluminoase,
vegetante, de consistenta moale, uneori
friabile si cu zone necrotico-
ulcerate=»sangerari=» anemia secundara
- rareori determina modificari ale tranzitului
intestinal.
- putem intalni constipatie progresiva sau
alternanta constipatie-diaree
Cancerul de colon transvers -
-cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero-
vegetanta, usor palpabila.
-clinic, frecvent prezinta o simptomatologie
de imprumut datorita raporturilor intime cu
stomacul, pancreasul si colecistul.
-tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu
o gastroduodenita, dischinezie biliara sau
colita,
-complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: de
tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte si
persistente), infectios, fistule gastro-
colonice sau jejuno-colonice
Cancerul de colon stang
localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a
colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana.
localizarea cea mai frecnta a cancerului de colon,
75% avand sediul pe sigmoid.
Tumorile localizate pe acest segment sunt de
obicei:
– mici de volum,
– infiltrative,
– circumferentiale si stenozante,
– manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale
tranzitului intestinal.
– materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus.
– in localizarile joase apar scaune in forma de creion.
 Diagnosticul paraclinic
♦ Analizele hematologice
▪ anemie hipocromă;
▪ hipoproteinemie;
▪ VSH mare;
▪ leucocitoza;
♦ Irigografia
▪ dă rezultate corecte în 90% din cazuri;
▪ arăta:
- lacună;
- stenoză;
- aspectul de cotor de măr sau pantalon
de golf;
- stop complet în formele ocluzive;
♦ Rectocolonoscopia:
● rectoscopia poate vizualiza tumorile de
pe sigmoidul distal;
● colonoscopia poate evidenţia tumorile
pe întreg cadrul colic;
● permite concomitent recoltarea de
fragmente pentru examen
histopatologic;
♦Ecografia abdominală :
● poate evidenţia:
- tumora;
- metastazele peritoneale şi hepatice;
- prezenţa ascitei;
-nu poate preciza cu exactitate
apartenenţa la organ;
♦Tomografia computerizată ca şi rezonanţa
magnetică sunt superioare ecografiei
permiţând un diagnostic mai de fineţe.
♦ Dozarea antigenului carcinoembrionar
● nu are specificitate nici de boală, nici de
organ;
● este importantă doar pentru urmărirea
postoperatorie a bolnavilor;
♦ Urografia, radiografia pulmonară,
radiografia de schelet ca şi scintigrafia
osoasă
● au rol în stabilirea bilanţului
preoperator al unui astfel de bolnav.
 Evoluţie şi complicaţii

● fără tratament afecţiunea evoluează

rapid spre complicaţii;
● viteza de instalare a complicaţiilor este
mai mare cu cât lumenul segmentului
de intestin este mai mic;
● cele mai frecvente complicaţii sunt :
▪ ocluzia;
▪ hemoragia;
▪ perforaţia cu peritonită generalizată;
▪ carcinomatoza peritoneală cu ascită;
▪ fenomene de compresiune a organelor
vecine;
 Tratamentul

● este în principal chirurgical;

● tipul operaţiilor practicate fiind în
funcţie de:
▪ tipul de intervenţie:
- în regim de urgenţă;
- intervenţie programată
▪ gradul de extensie locală a leziunii;
▪ prezenţa metastazelor;
▪ vârsta şi starea generală a bolnavului,
e.t.c.;
● in cazul intervenţiilor chirurgicale
programate se impune o pregătire
preoperatorie riguroasă a acestor
bolnavi;
♦ generală - combaterea:
▪ anemiei;
▪ a hipoproteinemiei;
▪ a dezechilibrelor hidroelectrolitice;
▪ tratamentul bolilor asociate;
♦ locală:
▪ pregătirea mecanică a colonului prin:
- dietă;
- laxative:
soluţii saline,
soluţie de manitol,
Fortrans;
▪ tratament antimicrobian în scopul
reducerii florei microbiene colonice;
● operaţiile pot fi:
▪ paleative:
- colectomie segmentară limitată;
- derivaţie internă de tipul:
◦ ileo-coloanastomoză;
◦ colo-coloanastomoză;
- stomie de tipul:
◦ cecostomie;
◦ anus iliac;
▪ operaţiile cu viză oncologică:
- duc la:
◦ îndepărtarea leziunii în limite de
siguranţă oncologică;
◦ împreună cu vasele şi staţiile
ganglionare;
◦ au ca exemple:
- hemicolectomia dreaptă;
- hemicolectomia stângă;
- colectomia de transvers;
 Patologia chirurgicală ano-rectală
Elemente de anatomie
Rectul reprezintă:
- ultima porţiune a tubului digestiv;
- lungă de cca 15-25 cm;
- se întinde de la a treia vertebră
sacrată (S3) la linia ano-cutanată.
.
- in drumul său descrie mai multe curburi,
atât în plan frontal cât şi în plan sagital;
- porneşte de la joncţiunea
rectosigmoidiană, care reprezintă
porţiunea peritoneală a rectului, se
continuă cu ampula rectală, urmează apoi
joncţiunea recto-anală şi în final canalul
anal;
 Porţiunea peritoneală
- lungă de 2 până la 7 cm;
- este acoperită de peritoneu, doar pe
faţa anterioară şi feţele laterale,
posterior începând mezorectul în care
se bifurcă artera hemoroidală
superioară, ram terminal al
mezentericei inferioare;
 Ampula rectală
- se întinde până la joncţiunea ano-
rectală pe o lungime de cca 12-15 cm;
- este porţiunea cea mai dilatată a
rectului
- prin faţa sa anterioară acoperită de
peritoneul parietal pelvin participă la
formarea fundului de sac Douglas.
- la bărbat are raporturi anterioare prin
fascia recto-vezicală Denonvilliers, cu
vezica urinară, cu veziculele seminale,
canalele deferente şi prostat;
Venele şi nervii rectului formează
pediculul rectal mijlociu sau aripioarele
laterale ale rectului.
Joncţiunea recto-anală
- este locul in care rectul ampular trece
la cel perineal;
- marcat pe interior de 8-10 pliuri
verticale, înalte de 1-1,5 cm, formate de
mucoasă şi care poartă denumirea de
coloanele Morgagni;
Rectul perineal sau canalul anal
- înalt de cca 3 cm;
- este porţiunea terminală a tubului
digestiv în care mucoasa devine iniţial
cuboidă apoi pavimentoasă, cu caracter
cutanat.
Canalului anal i se descriu sinusurile
Morgagni:
- sunt nişte pliuri de mucoasă ca nişte
cuiburi de rândunică;
- dispuse între coloanele Morgagni
împreună cu care realizează pectenul, o
linie dinţată, sub care se palpează linia
albă intersfincteriană Hilton.
 Anusul are un sfincter :
• intern aşezat proximal şi un
• sfincter extern dispus distal.
La alcătuirea complexului sfincterian
anal contribuie şi muşchii ridicători
anali, care realizează cea mai mare
parte a diafragmului pelvin.
Vascularizaţia arterială este realizată de:
a. hemoroidală superioară – ram
terminal al mezentericii inferioare;
a. hemoroidale mijlocii – ram din artera
hipogastrică;
a. hemoroidale inferioare – ram din
ruşinoasele interne;
a. sacrată mijlocie – ram din peretele
posterior al aortei.
Venele formează trei reţele plexiforme
hemeoroidale: superior, mijlociu şi
inferior, realizând legătura dintre
sistemul port şi cel cav.
Hemoroizii
Definiţie - reprezintă dilataţii varicoase
ale uneia sau mai multor vene ce
aparţin plexului hemoroidal.
Pot să fie:
♦ hemoroizi interni, interesând plexul
hemoroidal intern şi fiind dispuşi în
interiorul canalului anal;
♦ hemoroizi externi dezvoltaţi în plexul
hemoroidal extern şi evidenţi sub linia
cutaneo-mucoasă, în afara canalului
anal;
♦ hemoroizi mixti, care asociează primele
două variante;
 Etiopatogenie. Sunt mai frecvent
întâlniţi :
• la bărbaţi;
• în jurul vârstei de 40 de ani;
Cel mai frecvent:
• se asociează cu boala generală de
colagen, fapt care îi uneşte ca asociere
cu varicele hidrostatice, piciorul plat,
varicocelul şi hernia;
 Ca factor predispozant - poziţia bipedă
care duce la creşterea presiunii
hidrostatice în sistemul venos cav
inferior.
Tot la factori predispozanţi sunt citate
toate cauzele de hipertensiune a
sistemului cav inferior:
• ortostatismul prelungit;
• constipaţia cronică;
• HTP;
• bronşita cronică;
• insuficienţa cardiacă;
• tumorile pelvine, e.t.c.;
 Nu pot fi omise nici:
• elementele ereditare;
• sedentarismul prelungit;
Anatomopatologic
- dilataţii varicoase ce interesează
plexul venos submucos care prezintă o
laxitate anormală a ţesutului conjunctiv
submucos;
- dilataţii favorizate de absenţa
valvulelor la nivelul venelor
hemoroidale şi consecutiv
hipertensiunea din sistemul port se
repercută descendent la acest nivel;
 Se descriu patru grade ale acestor
hemoroizi şi anume:
♦ gradul I – bureleţi hemoroidali la nivelul
liniei pectineale;
♦ gradul II – hemoroizi prezenţi în canalul
anal în timpul actului de defecaţie;
♦ gradul III – hemoroizii prolabează la
exterior în timpul defecaţiei;
♦ gradul IV – prolaps hemoroidal complet
şi prezent în afara actului de defecaţie.
La acest grad se asociează cel mai
frecvent tromboflebită hemoroidală cu
ulceraţia mucoasei.
Inflamaţiile repetate pot să ducă la
scleroza varicelui respectiv realizând
aşa numita ‫״‬mariscă hemoroidală‫״‬.
Studiul clinic
Simptomatologie – iniţial frustă,
reprezentată doar de:
• prurit anal, urmată mai târziu de:
• rectoragii care îmbracă bolul fecal (este
secundară scaunului şi sângele este
proaspăt);
• scurgeri gleroase;
• dureri sub formă de usturimi care apar
după defecaţie;
• uneori anemie constituită în urma unor
hemoragii repetate;
Obiectiv – apar modificări doar în cazul
hemoroizilor externi sau mixti când
orificiul anal este marcat de tumefacţii
albăstrui.
Examenul obiectiv trebuie obligatoriu
completat cu tuşeu rectal, care va
evidenţia mase moi dispuse în
interiorul canalului anal, anoscopia,
rectoscopia, dar şi irigografia pentru a
exclude hemoroizii secundari unei
leziuni neoplazice supraiacente.
Evoluţie fără tratament.
Cele mai frecvente complicaţii sunt:
♦ fisurile anale;
♦ criptitele, hemoragiile;
♦ tromboflebitele hemoroidale;
♦ prolapsul hemoroidal, care poate să
meargă până la ulceraţia mucoasei cu
hemoragie şi infectarea ei şi
malignizarea;
Tratamentul
A.Profilactic
evitarea sedentarismului,
a condimentelor;
a constipaţiei,
igienă locală riguroasă;
B. Curativ
medical – constă în laxative uşoare,
pomezi şi supozitoare decongestive şi
antiinflamatorii, ca şi analgezice de tipul
hemorzon, hemorsal, proctolog,
troxevazin, etc.
chirurgical – se adresează hemoroizilor
complicaţi, după o prealabilă pregătire a
colonului care constă în regim alimentar
hidroelectrolitic timp de trei-patru zile,
laxative şi clismă în seara operaţiei.
 Tromboflebitele hemoroidale se
tratează iniţial medicamentos prin:
♦ antialgice;
♦ antibiotice;
♦ anticoagulante;
♦ sedative şi regim hidrolactozaharat;
♦ urmând a se efectua tratament
chirurgical după 4-6 săptămâni de la
procesul acut;
 Ca tehnici chirurgicale se pot practica
electrorezecţia, injecţiile sclerozante,
ligatura transfixiantă la baza pachetelor
hemoroidale, operaţii de rezecţie de
tipul:
♦ Milligan-Morgan şi
♦ operaţia Whithed-Vercescu.
Fisura anală

Definiţie
- reprezintă o complicaţie a varicelor
hemoroidale;
- constă într-o ulceraţie superficială,
triunghiulară sau ovalară, care se
dezvoltă pe peretele unei vene
hemoroidale;
Etiopatogenie – apare cel mai frecvent
între 40 şi 60 de ani, în desfăşurarea
următoare:
♦ inflamaţie a mucoasei anale – care
aduce după sine;
♦ spasm sfincterian care agravează staza
venoasă din hemoroid, ceea ce
determină:
♦ ischemia mucoasei cu eliminarea
sfacelului,
♦ apariţia ulceraţiei;
Rămâne astfel ca fundul fisurii să fie
reprezentat de endoteliul venos.
Persistenţa procesului inflamator determină
menţinerea şi accentuarea spasmului
sfincterian care participă în felul acesta la
cronicizarea fenomenului ulcerativ local.
Un alt mecanism de producere al fisurii
anale este reprezentat agresiunea mecanică
a unui scaun de constipaţie exploziv, care
prin violenţa lui produce ruptura mucoasei
cu durere consecutivă şi instalarea cercului
vicios.
 Anatomopatologic – fisura anală este:
- o exulceraţie ovalară sau
- triunghiulară care asociează adesea
un hemoroid santinelă;
Clinic
- durerea este simptomul principal,
uneori este violentă sub forma unei
arsuri, însoţită sau nu de:
♦ rectoragii şi
♦ agitaţie psihomotorie;
Obiectiv – uneori apare hemoroidul
sentinelă, iar tuşeul rectal este
imposibil datorită hipertoniei
sfincterului anal.
Investigaţiile constând în tuşeu rectal,
anoscopie, rectoscopie, nu se pot
efectua decât după infiltrarea
sfincterului anal cu novocaină.
 Tratament – în fisurile recente
tratamentul medical constă în:
♦ antialgice,
♦ antiinflamatorii,
♦ laxative,
♦ unguente sau supozitoare cu acţiune
antiiflamatorie locală.
În fisurile cronice, tratamentul este
chirurgical şi constă în dilataţie anală,
cu excizia fisurii şi sfincterotomie
internă minimă sub anestezie rahidiană.
 Supuraţiile ano-rectale

Sunt acute sau cronice.

Supuraţiile acute pot să fie:
abces submucos;
abces intermuscular;
abces subcutanat;
flegmon ischiorectal;
flegmon pelvirectal (deasupra
muşchilor ridicători anali) = supuraţie
pelvisubperitoneală;
 Simptomatologie
♦ durerile perianale:
- sunt comune tuturor acestor infecţii;
- ele determină reflex constipaţie +
retenţie acută de urină.
De cele mai multe ori asociează
semnele generale ale infecţiei:
• febră;
• frisoane cu:
• alterarea stării generale.
Pot să evolueze:
- spre o fistulizare intraanală sau perianală
care estompează semnificativ
simptomatologia;
- concomitent cu evacuarea de puroi
spontană, fie intraanal, fie perianal.
Flegmoanele ischiorectale (dezvoltate in
spaţiul cuprins dintre ridicătorii anali, anus
şi rect şi grăsimea subcutanată):
- pot să evolueze în potcoavă, adică să
intereseze şi spaţiul ischiorectal
controlateral, prin ruperea barierelor
fibroase care le separă sau
- pot fistuliza.
Obiectiv
În abcesele superficiale apar:
- tumefacţii fluctuente în submucoasa
ano-rectală, sau subcutanat, de mici
dimensiuni, relativ bine delimitate, intens
dureroase spontan şi la palpare.
De regulă tuşeul rectal este imposibil,
orice tentativă fiind extraordinar de
dureroasă.
În cazul flegmonului ischiorectal
bombarea şi roşeaţa tegumentului este
mult mai extinsă, interesând tot spaţiul
dintre anus şi tuberozitatea ischiatică.
 Fără tratament aceste colecţii purulente
se pot complica cu:
- septicemie;
- septicopioemie;
- sau fistulizare;
Tratament
- este chirurgical;
- cât mai precoce aplicat;
- constă în incizii largi centrate pe zona
de maximă fluctuenţă, cu excizia
ţesuturilor sfacelate şi drenaj;
• De regulă se caută o comunicare între
procesul supurativ perianal şi regiunea
ano-rectală, comunicare care este
determinată iniţial de o papilită, cu
instituirea unei fistule oarbe, care
constituie sursa de infecţie a spaţiului
perianal. În situaţia în care această
comunicare a fost depistată se impune
desfiinţarea ei, uneori cu preţul unei
sfincterotomii.
Tratamentul general cu antibiotice şi de
creştere a rezistenţei antiinfecţioase
prin vaccinare nespecifică se face doar
în scopul prevenirii unor diseminări a
procesului infecţios sau a cronicizării
acestuia.
Supuraţiile cronice
Sunt în general urmarea cronicizării
unor supuraţii acute ca urmare a lipsei
de tratament sau tratament
necorespunzător a acestora.
Cele mai des întâlnite supuraţii cronice
sunt fistulele perianale. Acestea
reprezintă traiecte fibroase dispuse
între cavitatea ano-rectală şi tegument,
cu lumen ce permite evacuarea
secreţiilor.
Etiopatogenie
– cele mai frecvente cauze sunt
supuraţiile acute evacuate spontan sau
chirurgical şi transformate cronic,
- mai rar, TBC, actinomicoză.
Uneori, ele pot să fie ca primă
manifestare a unei boli Crohn sau a
unei colite ulceroase.
Anatomopatologic – pot să fie cu două
orificii = fistule complete sau cu un
singur orificiu = fistule oarbe. După
traiectul şi structurile anatomice pe
care le străbat deosebim: 
fistule subcutanate;
fistule submucoase, care pot să fie
subsfincteriene, transsfincteriene sau
extrasfincteriene;
fistule ischiorectale care leagă rectul cu
tegumentul după ce străbat fosa
ischiorectală;
Clinic – de cele mai multe ori după un
interval de timp de la apariţia unei
supuraţii perianale, evacuată spontan
sau incomplet chirurgical, bolnavul
constată prezenţa unor scurgeri
purulente perianale, de cele mai multe
ori intermitente.
Obiectiv
- perianal se constată un orificiu
fistulos unic sau multiplu prin care la
tuşeul rectal, prin comprimare, se
evacuează o secreţie purulentă.
Explorarea se poate face, instrumental,
printr-un stilet butonat, prin injectare
de albastru de metil sau cel mai bine
radiologic prin fistulografie cu
substanţă de contrast de tipul
lipiodolului.
Fără tratament această afecţiune nu are
tendinţă de vindecare având un
caracter trenant, invalidant pentru
bolnav.
Tratament
profilactic – tratamentul corect al
infecţiilor ano-cutanate;
curativ – în cazul instituirii fistulei, este
chirurgical şi constă:
- fie în excizia traiectului fistulos
- fie în deschiderea şi punerea sa ‫״‬a
plat‫״‬, cu sau fără secţionarea
sfincterului intern, uneori chiar şi a
sfincterului superficial extern, dar într-
un singur loc pentru a nu determina
apariţia incontinenţei anale.
În fistulele complexe tratamentul este
dificil, impunând intervenţii repetate,
uneori cu rezultate îndoielnice.
 Prolapsul rectal
reprezintă o formă de invaginaţie
intestinală rectorectală, rectul superior
descinzând circumferenţial prin anus.
Prolapsul rectal poate fi :
♦ propriuzis, atunci când canalul anal
rămâne pe loc, prin el telescopându-se
rectul superior;
♦ prolapsul rectal mucos, în care aşa
după cum arată şi numele cea care îşi
părăseşte domiciliul este doar mucoasa
rectală;
 Etiopatogenie – este necunoscută, sunt
incriminaţi:
- factori biologici (vârsta înaintată);
- factori anatomici (o mobilitate excesivă
a rectului ca şi o laxitate deosebită a
ţesuturilor adiacente);
- factori mecanici, care incriminează
elemente ce determină creşterea
presiunii intraabdominale (constipaţie
cronică, bronşită, prestatori de servicii
cu eforturi fizice mari).
 Clinic
– subiectiv, bolnavul declară că în timpul
actului de defecaţie a constatat
exteriorizarea anusului, de regulă fără
dureri sau altă simptomatologie
alarmantă.
- obiectiv:
examenul acestor bolnavi se poate
face în decubit lateral sau în poziţie
genupectorală
când bolnavul este rugat să facă un
efort de presă abdominală (să se
screamă)
şi când se constată, prolabarea ano-
rectală în doi sau trei cilindri.
Tuşeul rectal, anuscopia,
rectosigmoidoscopia, pot evidenţia leziuni
asociate care declanşează apariţia
prolapsului (tumori maligne, polipoză
rectocolonică sau polipi secundari).
Evoluţie fără tratament – se face către
ulcerarea mucoasei ano-rectale cu infecţia
ei, care poate să meargă până la sfacelare.
Tratamentul:
- la copii este conservator;
- la adulţi tratamentul este chirurgical şi
poate utiliza două tipuri de intervenţii:
rezecţiile anorectale sau întărirea
perineului.
 cea mai simplă metodă, dar care
se adresează bolnavilor bătrâni, cu
tare asociate este procedeul
Thiersch, care constă într-un
serclaj al anusului, iniţial cu fir de
argint, astăzi cu un fir de naylon 5.
Intervenţiile pe cale abdominală
presupun rectopecsiile, directe sau
indirecte, practicate astăzi frecvent pe
cale celioscopică.
 CANCERUL DE RECT

●există diferenţe între cancerul rectal şi

cel colonic privind:
▪incidenţa pe sexe,
▪distribuţia geografică,
▪sancţiunea terapeutică.
●actualmente cancerul de rect =
entitate separată faţă de cancerul
colonic.
 Epidemiologie.
●este distribuit neuniform geografic,
-În Franţa – primul loc
-În România – primul dintre cancerele
digestive
-Frecvent în Europa şi SUA, mai puţin în
America de Sud şi Africa.
●cu vârf de incidenţă în decada şaptea
de viatţă (60-69 ani),
●cu o frecvenţă mai mare la bărbaţi
decât la femei (3/2).
Etiologie.
●nu se cunoaşte cu exactitate,
●factori favorizanţi care intervin în
carcinogeneza rectală. Aceştia pot fi
grupaţi astfel :
1.factori de mediu :
♦cu efect favorizant in
carcinogeneză :
▪proteinele din carnea roşie,
▪grăsimile saturate,
▪alcoolul,
▪tutunul.
♦cu efect protectiv :
▪proteinele din carnea albă de
peşte,
▪fibrele alimentare,
▪consumul de fructe şi legume
proaspete,
▪vitaminele A, C, E.
2.factori locali  se intâlnesc la bolnavii :
♦colecistectomizaţi, datorită creşterii
consecutive a acizilor biliari,
♦boli inflamatorii de tip:
▪ recto-colită ulcero-
hemoragică,
▪ boală Crohn.
3.Factori genetici :
♦polipoza familială adenomatoasă
din care se dezvoltă mai târziu cancerul
de rect polipozic ereditar,
♦în cadrul sindromului Lynch 2 din
care se dezvoltă cancer non-polipozic
ereditar.
Anatomopatologie.
●cancerele de rect sunt de obicei
cancere bine circumscrise,
●rareori sunt prezente dincolo de
limitele macroscopice.
Macroscopic, se pot clasifica în :
Tumori protuberante, exofitice sau
polipoide
Tumori ulcerante
Tumori infiltrative
Microscopic, carcinoamele rectului se
clasifică în :
– Adenocarcinom mucinos
– Carcinom cu celule scoamoase
– Carcinom adeno-scoamos
– Carcinom cu celule mici
– Carcinom nediferenţiat
Gradingul histologic este util ca :
factor de prognostic,
în determinarea conduitei
terapeutice.
funcţie de gradingul
histologic tumorile maligne ale rectului
se impart în trei grade, astfel :
Gradul I sau G 1 – tumori diferenţiate;
Gradul II sau G 2 – tumori moderat sau
slab diferenţiate;
Gradul III sau G 3 – tumori
nediferenţiate.
Stadializare.
●în trecut au fost descrise o serie de
stadializări ca :
▪Dukes,
▪Astler-Coler,
●clasificări care se folosesc
actualmente din ce în ce mai puţin.
CLASIFICAREA DUKES:
Stadiul A: tumoră localizată la mucoasă
Stadiul B1: tumoră ce ajunge la musculara proprie
Stadiul B2: tumora invadează întreg peretele
colonului (fără afectare ganglionară)
Stadiul C: tumoră cu prinderea ganglionilor
locoregionali.
Stadiul D: metastaze în organe la distanţă.
Clasificarea TNM:
T – tumoră primară
Tx – tumora nu poate fi evaluată
T0 – nu există dovadă pentru tumoră primară
Tis – carcinom in situ
T1 – tumora invadează submucoasa
T2 – tumora invadează musculara proprie
T3 – tumora invadează subseroasa
T4 – tumora perforează peritoneul visceral
sau invadează direct alte organe sau
structuri
N – limfonoduli regionali
Nx – limfonodulii regionali nu pot fi
evaluaţi
N0 – nici un limfonodul regional
metastazat
N1 – metastaze în 1-3 limfonoduli
pericolonici sau perirectali
N2 - metastaze în 4 sau mai mulţi
limfonoduli pericolonici sau perirectali
N3 – metastaze în oricare limfonoduli
de-a lungul unui trunchi vascular
M – metastaze la distanţă
Mx – prezenţa metastazelor la distanţă
nu poate fi evaluată
M0 – nu există metastaze la distanţă
M1 – metastază la distanţă.
Stadiul TNM
0-I TisT1-T2 No Mo
II T3 N0 M0
T4 N0 M0
III T2 N1-3 M0
N>3 M0
T3-T4 N1-3 M0
N>3 M0

IV Tn Nn M1
Clasificarea Dukes corelată cu TNM

Dukes A T1, N0, M0 (stadiu I)

T2, N0, M0 (stadiu I)

Dukes B T3, N0, M0 (stadiu II)

T4, N0, M0 (stadiu II)

Dukes C T (orice)N1, M0;

T (orice)N2, M0 (stadiu III)

Dukes D T (orice), M1 (stadiu IV)

Manifestări clinice.
●cancerul rectal multă vreme evoluează
asimptomatic,
●primele manifestări sunt:
▪modificări ale ritmului defecaţiei
(alternarea constipaţiei cu diaree),
▪apariţia unor sângerări exprimate odată
cu evacuarea bolului fecal.
●în fazele înaintate bolnavul acuză:
▪tenesme,
▪dureri,
▪manifestări clinice ale anemiei datorită
pierderilor sanguinolente.
●bolnavul se poate prezenta în urgenţă
cu manifestări ocluzive;
●semnele generale care modifică
statusul bolnavului sunt:
Scăderea ponderală
Anemia severă
Anorexia
Icterul – este prezent la bolnavii cu
metastaze hepatice.
Semne fizice.
●examinarea rectală se face prin tact
rectal,
●tactul rectal permite numai
examinarea jumătăţii inferioare a
rectului,
●jumătatae superioară poate fi
examinată concomitent cu palparea
abdominală,
●ne poate da informaţii numai în cadrul
unor formaţiuni tumorale mari.
●prin examinare digitală se poate
stabili:
▪limita inferioară a formaţiunii,
▪în unele cazuri şi limita superioară,
stabilindu-se astfel întinderea axială cât
şi extinderea în sens circumferenţial.
Investigaţii paraclinice.
●scopul acestora este:
▪confirmarea existenţei tumorii
primitive,
▪să stabilească sediul ei,
▪să evalueze extinderea locală,
▪existenţa unor cancere primare
sincrone,
▪asocierea cu alte formaţiuni
maligne.
●Investigaţiile paraclinice care se fac
sunt:
 Investigaţii radiologice:
– Radiografia abdominală simplă:
▪este utilă numai în cazul bolnavilor prezentaţi
în urgenţă pentru ocluzie sau perforaţie;
– Clisma baritată
▪constă în examinarea cu bariu a intestinului
gros,
▪tehnica cea mai sensibilă fiind cea cu dublu
contrast, prin insuflarea de aer după ce mucoasa
rectală a fost acoperită cu bariu;
– Computer tomograful
▪se folosesţe mai mult pentru:
-determinările metastatice,
-gradul de extensie locală,
-are un grad mic de sensibilitate în
diagnosticul tumorii primare
Investigaţii endoscopice:
– Rectoscopia
▪examinarea cu rectoscopul rigid,
▪permite evaluarea directă a
rectului cu prelevarea de probe
biologice
– Coloscopia cu fibră optică
▪ne permite:
vizualizarea în totalitate a cadrului
colonic,
stabilirea eventualelor formaţiuni
sincrone rectale cu cele colonice
Endosonografia
- este indicata in cancerul rectal fara stenoza.
La femei, chiar in caz de tumora rectala
stenozanta se poate utiliza endosonografia
transvaginala.
- evidentiaza cu acuratete extensia parietala
a tumorii, invazia organelor vecine si
adenopatia metastatica
- este esentiala pentru elaborarea stadializarii
preterapeutice
Hidrosonografia
- este indicata in cancerele colo-rectale
stenozante cu irigografie sau endoscopie
neconcludente
- examinarea ecografica se face dupa ce s-a
introdus apa in cadrul colic - ar putea fi
utilizata ca metoda de screening fiind
neinvaziva si ieftina
Ecografice:
– Ecografia intra-rectală
▪ne permite stabilirea extinderii
invaziei locale prin examinarea
detaliată a peretelui rectal şi a
ţesuturilor înconjurătoare
– Ecografia abdominală
▪este folosită mai mult pentru
diagnosticarea eventualelor
metastaze.
Markeri tumorali:
●se folosesc în special în monitorizarea
post-operatorie la un bolnav dovedit cu
cancer de rect,
●reprezintă modalitatea cea mai precisă în
depistarea recidivelor,
●valoare acestor markeri putând creşte cu
câteva luni înaintea instalării
simptomatologiei.
●pentru tubul digestiv cei mai folosiţi
markeri sunt:
▪antigenul carcinoembrionar (CAE),
▪antigenul carbohidrat CA-19-9.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Boala hemoroidală şi fisura anală

Boala Crohn
Rectocolita ulcerohemoragică
Diverticuloza colonică
Colita ischemică şi colita radică
Angiodisplazia colonică
Colonul iritabil
Tratamentul cancerului de rect:
●se realizează prin mai multe metode
terapeutice
●pot fi aplicate singure sau în asociere,
●sunt reprezentate de:
▪tratamentul chirurgical,
▪radioterapeutic,
▪chimioterapeutic.
Tratamentul chirurgical
●reprezintă principala metodă de tratament
pentru cancerul de rect.
●intervenţiile chirurgicale se pot efectua:
▪atât programat,
▪cât şi în urgenţă.
●tratamentul chirurgical programat se poate
face:
▪cu viză radicală în cadrul chirurgiei cu
viză de radicalitate,
▪paleativ-intervenţia chirurgicală nu are
ca scop viza oncologică
intervenţiile curative (cu rol de
radicalitate) îşi propun:
▪ablaţia rectului tumoral,
▪a mezorectului,
▪a limfonodulilor regionali.
●aceste operaţii se pot aplica numai în
cazul depistării precoce, adică în
primele două stadii.
●funcţie de sediul tumorii operaţiile
care se pot efectua sunt:
Amputaţia rectului pe cale abdomino-
perineală – se practică în special la
cancerele rectale joase;
Rezecţia anterioară înaltă – folosită în
special pentru tumorile situate la
joncţiunea recto-sigmoidiană, operaţie
cunoscută sub denumirea de
„procedeul Dixon”;
Rezecţie abdomino-transfincteriană ;
Rezecţie transanală .
oricare din procedeele enunţate trebuie
să îndeplinească următoarele chei
anatomice:
▪îndepărtarea mezorectului,
▪dilacerarea lamelor constitutive ale
fasciei Denonvilliers,
▪secţiunea ligamentelor laterale şi a
arterelor rectale medii,
▪respectarea plexurilor nervoase
pelviene.
●în stadii avansate (>2), intervenţiile
chirurgicale:
▪nu-şi mai propun intenţii curative,
▪se transformă în intervenţii
chirurgicale de tip paliativ,
▪au ca scop prevenirea eventualelor
complicaţii şi creşterea confortului
bolnavului;
▪excizia rectului tumoral trebuie
întotdeauna încercată pentru că în
acest fel se previne obstrucţia
intestinală şi este diminuată suferinţa
pacientului.
●intervenţiile chirurgicale locale
(procedee efectuate „per anum”):
▪se realizează în cazul pacienţilor
nepotriviţi pentru chirurgia majoră,
▪în cazul celor care refuză intervenţia
chirurgicală radicală.
▪se realizează numai în anumite condiţii
şi anume:
-tumori joase,
-leziune mobilă cu aspect
exofitic,
-de dimensiuni până la aprox. 3
cm,
-fără invazia peretelui rectal
(mobilă pe planurile profunde)
-cu caracter histologic bine
diferenţiat.
●tehnicile locale cuprind:
▪electrocoagularea tumorii,
▪crioterapia,
▪iradierea de contact,
▪excizia locală,
▪laserterapia.
Radioterapia poate fi aplicată ca
radioterapie:
●radicală
▪se foloseşte când tumora este de
mici dimensiuni (sub 5 cm în diametru)
▪se poate obţine o sterilizare
completă în aprox. 50% din cazuri;
paliativă
▪se foloseşte când cancere rectale
sunt în stadii avansate
▪are ca scop:
– diminuarea simptomatologiei
bolnavului în sensul diminuării
sângerării, durerii,
– a conversiei tumorale putând
transforma o formaţiune inextirpabilă
într-o formaţiune extirpabilă;
●adjuvantă
▪se foloseşte pentru sterilizarea
materialului tumoral restant în urma
tratamentului chirurgical.
●datorită intervenţiei chirurgicale care
modifică vascularizaia ţesuturilor
acestea devin radiorezistente şi din
acest motiv protocolul în cadrul
tratamentului cancerului rectal prevede
ca radioterapia să se efectueze înaintea
intervenţiei chirurgicale.
Chimioterapia.
●răspunsul tractului digestiv la
chiomioterapie este dezamăgitor,
●singurul agent antitumoral care si-a dovedit
o oarecare eficienţă este 5-FU (5
fluorouracil).
●ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au
înregistrat:
▪stomatita,
▪diareea,
▪toxicitatea hematologică.
●chimioterapia în cadrul tratametului
cancerului rectal are un rol mai puţin
adjuvant decât radioterapia.