Intestinul subțire 

reprezintă segmentul de organ cuprins între stomac și intestinul gros, cu dimensiuni

între 5 și 6 m (în medie), la nivelul căruia se realizează digestia alimentară și absorbția. Intestinul subțire
este alcătuit din două porțiuni: porțiunea fixă, reprezentată de duoden și porțiunea mobilă cu cele două
segmente, jejunul și ileonul. Apariția unei formațiuni tumorale maligne la nivelul intestinului subțire
este  foarte rar întâlnită. Tumorile maligne întâlnite la acest nivel sunt: adenocarcinoamele,
carcinoamele, sarcoamele, limfosarcomul și reticulosarcomul, melanomul și limfogranulomatoza
Hodgkin. [3], [5], [7] 

Epidemiologie

Aproximativ 50% din formațiunile tumorale apărute la nivelul intestinului subțire reprezintă tumori
maligne. Incidența maximă a cancerului intestinului subțire se află peste vârsta de 60 de ani. Conform
statisticilor elaborate de Clinica Mayo, dintr-un număr de 8900 tumori maligne dezvoltate la nivelul
tractului gastrointestinal, aproximativ 0, 61% sunt localizate la nivelul intestinului subțire, în proporție
de 25% la nivel duodenal. 

Dintre factorii de risc incriminați în apariția tumorilor maligne putem aminti: 

• boala celiacă;

• bolile inflamatorii intestinale precum enterita regională și boala Crohn;

• polipoza adenomatoasă familială;

• sindromul Peutz-Jeghers;

• fibroza chistică;

• consumul crescut de grăsimi alimentare;

• fumatul;

• consumul de alcool;

• desfășurarea activității profesionale în medii toxice;

• vârsta - neoplasmul intestinului subțire este mult mai frecvent întâlnit

după vârsta de 60 de ani;

Morfopatologie 

Cea mai frecventă localizare a tumorilor maligne ale intestinului subțire este la nivelul jejunului superior
sau a ileonului inferior. Tumorile maligne pot fi primare sau secundare unui proces neoplazic localizat la
nivel gastric, pulmonar, ovarian sau uterin. Din punct de vedere histologic, tumorile maligne pot fi
împărțite în: 

• tumori epiteliomatoase, dezvoltate la nivel epiteliului intestinal (aici

fiind incluse adenocarcinoamele și carcinoamele nediferențiate); 
 • tumori sarcomatoase, dezvoltate la nivelul țesutului conjunctiv (din
această categorie fac parte limfosarcoamele și reticulosarcoamele).

Adenocarcinomul intestinului subțire este cel mai frecvent tip de tumoră malignă întâlnită la acest nivel.
Este mai frecvent întâlnită la bărbați decât la femei. În general este localizată la nivelul ileonului și a
intestinului proximal. La examinarea macroscopică acesta se poate prezenta sub diverse forme: inelară,
polipoidă sau ulcerată, cu îngroșarea marginilor tumorale, infiltrarea tegumentelor din jur și apariția
proceselor schiroase. Pe parcursul evoluției tumorale poate fi observată alterarea reliefului pliurilor
intestinale cu retracția tegumentelor și pierderea elasticității peretelui intestinal.

Sarcoamele reprezintă un alt tip de tumoră malignă a intestinului subțire. Dintre acestea cel mai
frecvent întâlnit este leiomiosarcomul, care poate apărea în jurul vârstei de 60 de ani și este localizat de
cele mai multe ori la nivel jejunal. Acest tip de tumoră malignă se dezvoltă la nivelul musculaturii
intestinale și poate determina apariția hemoragiilor, invaginație sau obstrucție intestinală. La examenul
macroscopic putem observa o formațiune tumorală de dimensiuni mari, de culoare albicioasă, cu zone
de necroză sau hemoragie pe suprafața sa.

Tumorile maligne primare apărute la nivelul intestinului subțire pot determina apariția metastazelor la
nivelul ganglionilor limfatici aflați în vecinătatea procesului tumoral sau la nivel hepatic.   

Clasificarea TNM este cel mai frecvent utilizat sistem de stadializare tumorală de către medicii de
specialitate, prin care sunt descrise stadiul de evoluție a bolii și stucturile peritumorale afectate prin
extinderea procesului tumoral. 

• T - tumoră primară 

• T0 - absența tumorii primare 

• Tis - carcinom în situs, formațiune tumorală malignă localizată la nivel

epitelial, fără invadarea țesuturilor aflate în planurile profunde 

• T1 - extinderea procesului neoplazic la nivelul mucoasei și a

submucoasei

• T2 - extinderea procesului neoplazic cu invadarea muscularei proprii

• T3 - extinderea procesului neoplazic cu invadarea subseroasei și

infiltrarea structurilor învecinate 

• T4 - extinderea procesului neoplazic cu invadarea seroasei și a organelor

din vecinătate. 

• N - afectare ganglionară 
 • N0 - fără afectare ganglionară 

• N1 - afectarea a cel mult trei ganglioni limfatici localizați în vecinătatea

procesului tumoral 

• N2 - afectarea mai multor ganglioni limfatici (peste patru) aflați în

vacinătatea procesului tumoral. 

• M - metastaze la distanță 

• M0 - absența metastazelor în organele aflate la distanță 

• M1 - prezența metastazelor în organele aflate la distanță de procesul

tumoral. 

Stadializare clinică a tumorii maligne a intestinului subțire reprezintă descierea stadiului de evoluție a
tumorii în funcție de semnele clinice prezente. Astfel, din punct de vedere clinic tumorile maligne ale
intestinului subțire pot evolua în patru stadii:

• Stadiul I: formațiune tumorală malignă localizată strict la nivelul

mucoasei intestinale, fără invadarea structurilor învecinate și fără diseminare în organele aflate la
distanță de procesul tumoral. 

• Stadiul II: formațiune tumorală malignă extinsă, cu invadarea

structurilor învecinate. 

• Stadiul III: extinderea procesului neoplazic cu invadarea grupelor de

ganglioni limfatici localizați în vecinătatea formațiunii tumorale. 

• Stadiul IV: boală avansată loco-regional cu apariția metastazelor în

organele aflate la distanță (metastaze hepatice, pulmonare sau osoase).   [1], [2], [11] 

Semne și simptome 

Debutul bolii este de cele mai multe ori insidios, primele semne clinice făcându-și apariția după
împlinirea vârstei de 50 de ani. Tabloul clinic al neoplasmului de intestin subțire aflat în stadii incipiente
este necaracteristic, bolnavul acuzând deseori: 

• inapetență;

• scădere ponderală marcantă;

• astenie; 

• fatigabilitate;

• prurit; 
 • febră prezentă în absența unei cauze infecțioase, fără răspuns la
tratamentul antibiotic administrat; 

• sindrom anemic, caracterizat prin: astenie, oboseală, dispnee de efort,

amețeli, tahicardie, paloare tegumentară, hipotensiune arterială.

De asemenea, debutul bolii neoplazice a intestinului subțire se poate realiza prin apariția sindromului
Konig, afecțiune caracterizată prin declanșarea unei dureri abdominale de intensitate crescută, localizată
periombilical, cu durată scurtă de timp (maxim câteva minute), care dispare în urma perceperii
borborismelor (zgomote intestinale cunoscute sub termenul popular de „chiorăieli”) . Mai rar,
simptomatologia neoplasmului de intestin subțire poate debuta brusc prin apariția ocluziei intestinale.
În acest caz bolnavul poate acuza: 

• dureri abdominale colicative;

• stare generală influențată; 

• vărsături abundente;

• oprirea tranzitului intestinal;

• meteorism abdominal;

• în unele cazuri, la efectuarea examenului local prin palpare în regiunea

abdominală poate fi identificată prezența unei formațiuni tumorale de formă rotundă sau ovalară, de
dimensiuni variabile, mobilă sau fixată la nivelul structuilor subiacente; în alte cazuri debutul bolii se
poate realiza prin declanșarea unei hemoragii intestinale sau perforația formațiunii tumorale cu apariția
peritonitei, acestea însă fiind mult mai rar întâlnite.

Pe parcursul evoluției bolii semnele clinice se agravează și pot apărea dureri abdominale cu caracter
colicativ sau difuz, tulburări dispeptice (grețuri, balonări), alterarea profundă a stării generale, hemoragii
oculte, anemie hipocromă, semne de malabsorbție și accentuarea sindromului febril. Există un anumite
tip de neoplasm al intestinului subțire care apare la persoanele tinere, cu vârste cuprinse între 15 și 20
de ani, care se caracterizează din punct de vedere clinic prin apariția edemelor, crize de tetanie (crize de
contracții involuntare ale masei musculare), diaree cu steatoree (prezența unei cantități crescute de
grăsimi în interiorul materiilor fecale), sindrom de malabsorbție, osteomalacie și anemie. [1], [2], [3], [6],
[9] 

Diagnostic  

Diagnosticarea neoplasmului de intestin subțire este dificilă și de cele mai multe ori tardivă. Semnele
clinice apărute pe parcursul evoluției bolii nu sunt suficiente. Diagnosticul se pune coroborând datele
clinice (anamneza și examenul obiectiv) cu investigațiile paraclinice (mai ales pe seama examenului
radiologic). Confirmarea diagnosticului se realizează prin efectuarea examenului histopatologic. Există
foarte multe cazuri de boală în care diagnosticul a fost pus intraoperator, în timpul efectuării intervenției
chirurgicale. Diagnosticul diferențial al neoplasmului de intestin subțire trebuie făcut cu următoarele
patologii: 
 • tumori benigne ale intestinului subțire;

• tuberculoza ileo-cecală;

• boala Crohn;

• gastrita cronică;

• ulcerul peptic;

• sindromul de colon iritabil;

• abdomenul acut chirurgical;

• diferențierea hemoragiei digestive apărută în cadrul neoplasmului de

intestin subțire de alte hemoragii digestive cu etiologie distinctă;

• cancerul de intestin gros; 

• cancerul gastric 

• cancerul de pancreas.   [2], [10], [17]

Investigații paraclinice 

Analizele generale ale sângelui - hemoleucograma pune în evidență prezența anemiei prin scăderea
hemoglobinei și a numărului de globule roșii, examenul biochimic al sângelui poate indica alterarea
testelor hepatice (creșterea valorilor transaminazelor, a bilirubinei totale și directe și a enzimelor de
colestază) în cazul bolnavilor cu metastaze hepatice. *Enzimele de colestază sunt reprezentate de:
fosfataza alcalină, gamma-glutamiltranspeptidaza (GGT), glutamat  dehidrogenaza, 5-nucleotidaza,
leucinaminopeptidaza. La imunoelectroforeză pot fi identificate lanțurile grele alfa, cu scăderea
imunoglobulinelor IgG și IgM.

Ionograma prezintă scăderea ionilor de calciu (Ca), potasiu (K) și magneziu (Mg). Radiografia

abdominală poate indica semne ale ocluziei intestinale precum distensia anselor intestinale cu prezența
nivelelor hidroaerice. Leziunile care pot fi evidențiate pe radiografie sunt imagini lacunare, leziuni
stenozante cu dilatarea porțiunii de intestin aflată deasupra stricturii tumorale, alterarea reliefului
pliurilor intestinale, rigiditatea segmentelor intestinale cu dilatații a peretelui intestinal. Ecografia
abdominală permite identificarea unei formațiuni tumorale descrisă sub forma unei opacități de formă
rotundă, ovalară sau neregulată, de intensitate supra-/subcostală, cu un contur bine delimitat sau cu
margini șterse, slab delimitată, de dimensiuni variabile, localizată la nivelul intestinului subțire, cu sau
fără interesarea structurilor din jur. Examenul baritat poate indica prezența tulburărilor de tranzit,
prezența unor obstacole la nivel intestinal, alterarea arhitecturii mucoasei intestinului subțire cu
ștergerea pliurilor jejunale, prezența zonelor de ulcerație, dilatația ansei intestinale în regiunea
prestenotică și imagini lacunare. Radiografia cu enteroclismă permite o vizualizare completă a tuturor
segmentelor intestinului subțire. Arteriografia selectivă de arteră mezenterică superioară pune în
evidență dilatarea arterei și creșterea în dimensiuni a calibrului arterial. Tot pe imaginile arteriografice
putem observa apariția modificărilor de vascularizație a formațiunii tumorale. Tomografia computerizată
(CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă o vizualizare mai amănunțită a formațiunii tumorale
localizată la nivelul intestinului subțire și poate indica apariția metastazelor ganglionare sau hepatice. 
Examenul histopatologic al fragmentelor tumorale obținute prin biopsie este investigația care pune
diagnosticul de tumoră malignă a intestinului subțire prin depistarea celulelor canceroase aflate în
structura acestora. [1], [2], [3], [6], [10] 

Tratament 

Intervenția chirurgicală este tratamentul de primă intenție. În cazul bolii aflate în stadii incipiente și a
tumorilor cu dimensiuni mai mici sau egale cu 1 cm, se realizează extirparea formațiunii tumorale în
întregime cu îndepărtarea segmentului intestinal la nivelul căruia a fost localizată.

Pentru tumorile intestinale multiple și cele cu dimensiuni de peste 1 cm se efectuează rezecții largi

intestino-mezenterice (îndepărtarea unor porțiuni întinse de intestin și mezenter, la nivelul cărora a fost
localizată tumora) cu îndepărtarea grupelor ganlionare afectate (procedeu chirurgical cunoscut sub
denumirea de limfadenectomie).

Postoperator, bolnavii sunt supuși ședințelor de chimio-radioterapie pentru a preveni apariția

recidivelor tumorale și pentru a distruge posibilele insule de țesut tumoral care au rămas în urma
efectuării intervenției chirurgicale.

În cazul bolii aflate în stadii avansate se administrează tratamentul paleativ: îndepărtarea chirurgicală a
tumorii pentru diminuarea sindromului de compresiune existent la acest nivel, tratament chimio-
radioterapic pentru reducerea maselor tumorale și prevenirea apariției complicațiilor, tratament
simptomatic pentru ameliorarea tabloului clinic și îmbunătățirea calității vieții bolnavului. Dintre
medicamentele citostatice utilizate în cadrul tratamentului neoplasmului de intestin subțire amintim: 5-
Fluorouracil, Oxaliplatinul, Irinotecanul, Leucovorina, Imatinibul.  

În cazul bolnavilor cu anemie severă este necesară aministrarea de sânge integral (rar folosit) sau masă
eritrocitară. Bolnavilor cu dureri abdominale intense, continue, li se recomandă administrarea de
analgezice (Algocalmin, Tramadol). Bolnavii cu tulburări electrolitice severe (scăderea accentuată a
ionilor de K, Ca și Mg) le sunt administrate soluții intravenoase cu supliment de K, Ca și Mg. 

Evolutie

Neoplasmul intestinului subțire prezintă o evoluție severă, cu agravarea precoce a tabloului clinic.
Supraviețuirea la 5 ani este de 20-30%. 

Cele mai frecvente complicații apărute pe parcursul evoluției tumorale sunt infecțiile, apărute în cazul
unor formațiuni tumorale cu zone de ulcerație întinse, obstrucția, perforația, cu instalarea abdomenului
acut chirurgical și apariția metastazelor. 

Prognosticul bolii depinde de: 

• momentul diagnosticării tumorii maligne; 

• tumoră primară sau recidivă tumorală (tumoră secundară); 

 • tipul histologic tumoral; 

• vârsta bolnavului; 

• prezența metastazelor în momentul diagnosticări; 

• apariția complicațiilor tumorale; 

• existența altor afecțiuni necanceroase, precum bolile cardiace, boli

imunologice, care pot agrava evoluția bolii sau pot împiedica administrarea tratamentului
corespunzător; 

• posibilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale curative sau

paleative

Introducere

Maladia Crohn se caracterizeazã prin inflamatia focalã granu-lomatoasã cu evolutie cronicã, de cauzã
necunoscutã, care se poate localiza pe oricare segment al tubului digestiv dar afecteazã preponderent
intestinul subtire, colonul si rectul. 

Boala a fost descrisã de Crohn, Oppenheimer si Ginzburg în anul 1932 ca ileitã terminalã. Wells, în anul
1952, descrie colita segmentarã iar Brooke în 1959 si Morson si Lokhart-Mummery în anul 1960 au
prezentat localizãrile colice ale bolii (1, 2).

Afectiunea debuteazã adesea la adolescenti sau la adultii tineri, dar poate afecta toate vârstele, boala
devenind o problemã de sãnãtate publicã importantã din cauza frecventei, evolutiei cronice si severitãtii
potentiale (3).

Incidenta bolii este crescutã (pânã la 6/100.000) în tãrile dezvoltate economic: SUA, Canada, parte
nordicã a Europei (in special în tãrile scandinave si arhipelagul britanic) iar aici incidenta este mai mare
în zonele urbane fatã de cele rurale (4). 

Afecteazã egal ambele sexe iar în 25-30% din cazuri s-au descris antecedente familiale de boalã
inflamatorie intestinalã (1, 4). 

Tratamentul medical este considerat modalitatea terapeuticã de ales pentru cei mai multi pacienti, în
timp ce interventia chirurgicalã este rezervatã pentru cazurile de esec al tratamentului medical si pentru
complicatiile cu risc vital potential. 

Rezectia intestinalã a fost consideratã initial ca hazardatã si periculoasã din cauza ratei înalte a
mortalitãtii postoperatorii, aproximativ 20%, prin complicatii septice severe, optându-se exclusiv pentru
by-passul intestinal. 

Riscul degenerãrii maligne pe segmentul exclus din tranzit prin bypass, aportul antibioticelor si
experienta acumulatã în timp, au determinat cresterea entuziasmului pentru chirurgia rezectionistã.

tara noastrã face parte, economic si geografic, din zonele unde incidenta bolii este scãzutã, lucru
confirmat si prin raritatea cazurilor comunicate.
Noi prezentãm trei cazuri apãrute în ultimul an, care ne-au surprins si ne-au determinat sã revedem cu
atentie acest capitol de patologie.

Experienta acestor cazuri ne-a fãcut sã încetãm a mai considera boala Crohn ca un eveniment extrem de
rar în practica noastrã curentã.