Implantologie si endo-

protezare ortopedica
IPRO 10
Endoprotezarea Coxo
femurală

Dr Dan Laptoiu
 Istoricul artroplastiei
șoldului

Cu toate eforturile, datorită numărului extrem de mare de modele prezente in protofoliul firmelor
– prezentarea actuala a fost pregatită cu ajutorul Prof Jean Luc Lerat
 Principiul artroplastiei coxo-femurale

1. Capul femural înlocuit cu o bilă cel

mai frecvent stabilizată in canalul
medular osos

2. Cavitatea acetabulara primește bila

3. Ligamentele și tendoanele musculare

rămân să stabilizeze articulația
 Longevitatea protezelor de șold
depinde în primul rând de materiale –
uzura este constantă!!
 Se disting 2 perioade istorice de dezvoltare

I-a

Artroplastia de interpoziție

II-a

Artroplastia totală sau

parțială
 Artroplastie de interpoziție – istoric...

1840 : Carnochan : lemn

1860 : Verneuil : biologic/mușchi

1890 : Gluck : fildeș

1895 : R. Jones : foiță de aur

1903 : Delbet : fildeș

1906 : Hoffa, Hubscher: Ag, Mg et Zn, celluloïde

 Protezele parțiale

Cervico-cefalice –
înlocuiesc capul
femural – mențin
cotilul
Resurfațările ”cupele”
 Smith-Petersen
Creatorul cupelor…

1923 Interpunerea unei cupe de sticlă realizată

dintr-o matriță de cap femural din ipsos apoi o
matriță de ceară și turnare din sticlă

1925 Înlocuirea sticlei cu Viscaloid Utilizat timp

de 8 ani (Reacții semnificative la corpuri străine

1933 Utilizare Pyrex mai rezistent la

compresiune 18 proteze implantate (fracturi)

1937 Bakelită: 1 carcasă implantată, îndepărtată

1938 Vitallium CoCr folosit din 1938 până în

1952
1000 de proteze implantate în 15 ani
 Modificări - Aufranc și Smith-Petersen (1952)

1 2 3

Principiul de fabricație rămâne același cu:

O matriță de ceară (1)
O piesă topită din vitaliu (2)
lustruire timp de 8 ore (3)

Collection Ph Hernigou
 Modele mai recente de cupe 1940-1960

1948 Luck 1953 Adams

vitallium vitallium

1960 Laing
1959 Treace 1940 Baker 1940 Albee 1951
titanium
téflon lucite Pearson Urist

Collection Ph Hernigou
12
Cupule de Luck 1948, CoCr
Cupe din metal / polietilenă cimentată

Freeman 1972
Wagner
Gérard
Amstuz
 Artoplastia de resurfațare -Heinz Wagner în 1974. Designul a
folosit atât versiunile metalice (prezentate), cât și cele
ceramice-pe-polietilenă. Acest design a fost primul care a
folosit o deschidere centrală la vârful cupolei componentei
femurale.

15
Cupule de Wagner (1991)
Grosse tête, couple métal/métal
Cupules couplées de Freeman cimentés, explantées pour descellement
Ciment
Usure

Exemplu de uzură a cupei din polietilenă, datorită

faptului că este prea subțire
 1968 Resurfacing șold metal-pe-metal de la Müller.
Designul consta dintr-o articulație CoCr
necimentată cu mici plăcuțe de teflon fixate pe
suprafața interioară a cupei acetabulare.

19
Proteze femurale
 Judet (1936)

Prothèse « CIRCA »

Cap și tijă din rășină acrilică

Fracturi de oboseala la joncțiunea

tijă de cap

Collection Ph Hernigou
Jewett (1938)

Capul fixat pe diafiza femural

printr-o placă

Collection Ph Hernigou
Moore et Bohlman (1940)

Prima proteză tumorală

Fixarea diafizară externă

Collection Ph Hernigou
J. et R. Judet (1948-1950)
Cap acrilic. Armarea tijei cu metal
Thompson (1950)
Proteză cefalică cu o tijă care permite un ancoraj intramedular mare
Capul are diametrul capului femural și se articulează direct cu acetabulul

Thompson (1950) Thompson-Mac Kee (1956)

Ultérieurement, le ciment sera utilisé

Moore (1952)
Capul are diametrul capului femural și se articulează direct cu acetabulul
Ancorarea tijei în femur fără ciment

Prothèse
fémorale de
Moore
 Cotiloidita – complicația
frecventă a modelelor ce păstrau
cartilajul acetabular…

27
 Proteze totale
folosind o cupă acetabulară cu
un cuplu de frecare
metal-la-metal sau
metal-polietilenă
 Philip Wiles (1899-1967)
Middlesex Hospital London

1930-1938

Prima proteză totală cu frecare metal-

metal

Fixare în gât și pe diafiză

Collection Ph Hernigou
 Sir John CHARNLEY

1958-1960

Cupa din teflon

Pe o tijă Moore

Collection Ph Hernigou
Sir John CHARNLEY 1962
« Low Friction Torque Arthroplasty » (LFA)

 Polietilena
 Cap de 22 mm
 Diferite forme
 Gulere de mai multe dimensiuni

+ ciment acrilic
 Sir John CHARNLEY 1962
« Low Friction Torque Arthroplasty » (LFA)

 Instrumentarul…
 Tentative de asociere tije Moore sau Thompson cu cupe
metalice

Cupa Mac Bride (1963) Cupa d’Urist

 Tentative de asociere tije Moore sau Thompson cu cupe
metalice

Proteza de P.A Ring

Cupa este fixată în acetabul și aripa iliacă printr-o

tijă lungă înșurubată – model COLENTINA!
Collection Ph Hernigou
 Tentative de asociere tije Moore sau Thompson cu cupe
metalice
Prothèse de Mac Kee - Farrar
(1965)

Diametru capete mare!> 38-50

cuplu metal / metal
 Introducerea cimentului acrilic

Presurizare ciment
Cimentarea - cupe Cimentarea – cupe metal
polyéthylène de Mac Kee
JUDET (1965 ) prothèse totale

Proteză totală "retentivă" dintr-o singură piesă, a cărei tijă a

fost cimentată și apoi cotilul, reducând șoldul și menținând
membrul în poziția corectă de anteversie.
După ce cimentul s-a întărit, se îndepărta un inel care fixa
temporar capul și cupa.
Mueller - O altă proteză totală monobloc „retentivă”, a cărei
tijă a fost cimentată și apoi cupa stabilizată prin reducerea
șoldului
M.E Müller (Berne)

1961 1963 1965

Cupule en téflon Cupule en polyéthylène Couple métal-métal
Tête 22 mm Tête 22 mm Diamètre 32 mm

Collection Ph Hernigou
 M.E Müller

32 mm 28 mm

1977
1970
Cap 32 mm apoi 28 mm
Tige droite (2 tailles)
cupa din polietilenă
Dès 1970, couple alumine/polyéthylène
Partea femurală „virgulă”
M.E Müller

Protek

Proteza originală autoblocantă a lui Müller. Din 1970, a

folosit primul cuplul alumină / polietilenă
Această proteză va avea mulți adepți! ...
Ulterior, au existat multe modele de tije de cimentat
Problema mobilizării
protezelor cimentate

Atribuită greșit cimentului, la început,

= provine în principal din resturile de uzură din
polietilenă care creează osteoliză
 ACETABULUL CUPA
 Veriga slaba = cimentul acrilic?
 = fixarea fără ciment ar fi un raspuns?
LA fixarea cimentată =
Progrese in tehnica cimentarii
Femur:
lavaj pulsatil + periere
păstrare ţesut spongios
introducerea ciment: canal medular
exsanguinat
sub presiune: pistol/retrograd
La design-ul implantului

 Componenta femurala “ideala”:

 -fără colțuri
 -material rigid
 -largă lateral
 -lungă pentru distribuirea
forțelor
 Modele evoluate din tija Charnley

Tige « LEGEND V40 » Tige « C.M.K III » Tige « Modulor » Tige « Acora »
(Howmedica) (Vecteur Ortho) (DePuy) (Zimmer)
Tige « Swerten » Tige « Sfax » Tige « Exafit »

(Aston Medical) (Cristal)

 Tige « Biconical »
Tige « Exeter » (Corin)
(Howmedica)
Tige « C.Stem » Tige « Collegia»
(DePuy) (Orthotechnique)
Chaque modèle a une gamme +/- complète
Cols variés en longueur et inclinaison

Col en varus en valgus

Tige « Elite »
(DePuy)
Tige de Charnley-Kerboull
« MK3 » (Stryker)
Chaque modèle a une gamme +/- complète

Prothèse « Omnifit » (Osteonics)

 Tijele femurale necimentate
Jean et Robert
Judet (1970)

Proteză fără ciment (poro-metal) cu o cupă din polietilenă

introdusă în metal
G. Bousquet (+1970)

Proteză fără ciment, înșurubată în femur (acoperire cu

hidroxiapatită / cap ceramic alumină)
Gât pe o bază înșurubată reglabilă în rotație
Alte proteze cu design similar: « Motta » , « B-
L »
Alte tije necimentate impactate – press fit
Diverse forme, diverse macrostructuri
Acoperire de suprafață: Microbeads, alumină, hidroxiapatită

În Franța, în 2005, 60-65% din tijele implantate erau necimentate

 In Romania

59
 Starea suprafeței tijelor necimentate
Osteointegrarea este solicitată pe întreaga tijă sau doar pe o
parte: ¾ sup, ½ sau 1/3 sup

Poro-métal sur toute la tige Titane grenaillé sur 2/3 Relief + HAP sur 1/3 Relief + HAP sur 1/2
Aplicarea hidroxiapatitei cu
lampă plasmatică (Bioland)

Prothèse « Corail » Groupe ARTRO (Depuy)

Designerii inventează o mare varietate de forme

 Tige « C.F.P » Tige « C.L.S » Tige « B.P.R »

(Link) (Sulzer Zimmer) (Dimso)
Tige « Lubinus »
(Link)
 Exemple d’une gamme qui s’enrichit

Tige standard Standard à colerette Col en varus Col en valgus

Modèle pour dysplasie

(Les gammes ont 8 tailles)

Tige «Corail»
(DePuy)
LesTije plate, impactate press-fit necimentate
Aceste 2 modele, din care întreaga tijă este integrabilă, sunt protezele necimentate
care au cea mai lungă urmărire (20 de ani) și cele mai bune curbe de supraviețuire.

Tige « Alloclassic » de Zweimüller Tige « Corail »

Hydroxyapatite
Surface en titane
( Zimmer) Avec ou sans colerette
 Tijele anatomice
Tind să umple metafiza și să includă anteversia colului și a capului. Există 2
game , una dreapta și una stânga

Tige « T.A.C » Tige « A.B.G » « Morphométric » Tige « S.P.S »

Sulzer
Stryker Howmedica (Medinov) (Symbios)
Zimmer
În Franța, aproximativ 20% din tijele implantate sunt „anatomice”
« Tige ABG » (Stryker Howmedica) Tige
Tige « H.N » (Biotech) Tige « Intermedics »
 Tige « Anatomic »
Tige « Emeraude »
(Zimmer)
Tige « Omnifit » Tige « BIO 1/2/3 » Tige « HN » Tige « Esop »
(Stryker) (Biotechic) (Astel) (F.H)
 Evoluția tijelor de Müller

Tige « P F » Tige « Metabloc » Tige « Corail » Tige « Kronos »

(Sulzer (Sulzer
Zimmer) (DePuy) (DePuy)
Zimmer)
 Tige « Mercure »
Tige « Linea Isophile »
(Zimmer)
(Tornier)
 Tige « Savoy »
Tige « Theos »
(Protheos)
Tige « Alliance » Tige « Excia »
Tige « Omnicase »
(DePuy) (Aesculap)
Tige de Mallory Tige « Echelon »

(Biomet) (Smith & Nephew)

Proteză în care gâtul este fixat de o tijă
intramedulară în maniera unui cui Gamma
(Sulzer - Zimmer)
Technique de pose
 Există o regenerare osoasă excelentă pe titan în timpul
explantelor - revizii

Tige « Symbios » Tige madréporique » Tige « Alloclassic »

Exemple d’une prothèse « madréporique » de LORD

Osteointegrarea obținută
în mod regulat cu acest
tip de implant, dar
ancorarea tijă lungă și
diafizară poate fi însoțită
de durere femurală și
osteoliză metafizară

Pierderea osoasă metafizară concomitentă

cu integrare diafizară Phénomne du
« stress shielding »
Toate tijele ancorate diafizare pot bloca proteza la acest nivel și pot
provoca fenomenul.

« stress
shielding »

Prothèse de Judet Osteointegrare diafizară cu densificare la

acest nivel și rarefacție osoasă metafizară
 VIITORUL hydroxyapatitei
HAP este de așteptat să se
rezolve în timp
Prin urmare, este important ca
suprafața de bază să fie bio-
compatibilă și suficient de
neregulată pentru a rămâne
stabilă în os
Acest tip de tija "CORAL", care
are o retragere de 20 de ani, a
trebuit foarte rar să fie
schimbată. Tige « Corail » extrasă după 12 ani pentru osteoliză
datorită uzurii acetabulului
(stabilitatea sa era încă asigurată de partea distală
Evoluție către
1.modularitate
2.capete mari
Primele capete modulare

Col vissé de la première prothèse de Bousquet

(années 1970)
 Există multe dimensiuni de bile de metal sau
alumină

Tête monobloc Têtes modulaires

Capetele fixe au fost înlocuite cu bile modulare pe un con Morse

(dimensiunile 22, 28, 32, 36, 45 mm sau mai mult)
Cuplul metal / polietilenă
În 2005, a reprezentat 1/3 din THA implantat în Franța

Polyéthylène massif (15 -20 %

Polyéthylène-metal-back ( 80-85 %)
des implantations)
Polietilena?
 Problema uzurii a rămas…
 Structure
UHMWPE
 Uzura polietilenei

90
 CONCLUZIA:
 Sterilizarea în
atmosfera
săracă O2
 gaze inerte N2
O Soluție = cupele modulare –
necimentate?
O Altă verigă slabă
 Fixarea insertului în cupa metalică (liner in shell)
 = dacă nu este rigidă – ”cold flow” – abraziune,
pitting
O Altă verigă slabă
O Altă verigă slabă
 PRACTIC – fixarea – necimentată – fără șuruburi
 = mai multă suprafață de integrare
 = mai puține debris metalice
 = eliminare cold flow
O Altă soluție de design a cupelor
acetabulare…
Iarăși cu dezavantajele ei…
O Altă soluție – întoarcerea la cuplul metal-metal…
Cuplul Alumina / polietilenă
Müller (1970)
Witwoët, Goutallier (1983)
În 2005, a reprezentat circa 1/3 din THA implantat în Franța

Exemple de Couple Alumine-

polyéthylène sur une cupule
métallique « Tropic » (DePuy)
Îmbunătățirea calităților tribologice ale cuplurilor de frecare

(metasul)

Métal/métal Alumine/ Alumine Zircone/zircone

En 2005, en France :
< 10 % des implantations 30 % des implantations < 2%
 CUPLUL CERAMIC

Boutin (1970)
1ère prothèse alumine/alumine
(Ceraver) 34 ans après : Witvoët-Sedel
Cupule en titane grillagé
(Ceraver)
Couple alumine/alumine

Prothèse de Mittelmaier
Grosse tête et cupule vissée dans le cotyle
Eșecul ancorării directe a cupelor de alumină în os sau cu ciment
(Mittelmaier)
 ZIRCONIA

Les performances de ce couple ne sont pas encore validées par le temps

 Cuplu metal / metal - evoluție către capetele mari

Weber Wagner (1991)

Amstutz
Cuplu metal / metal - evoluție către capetele mari

« Durom »
Centerpulse-Zimmer
Cuplu metal / metal -
evoluție către capetele
mari = BHR

(Midland Medical Technologies Ltd.)

 Cupele
și insertul
- Evoluție
 Cupules à double mobilité (Bousquet)
Capul este articulat cu insertul care este mobil în cupa metalică
(fixată în os)
 Cupule à double mobilité de Bousquet
METAL – BACK
SunFit®
Novae E

INSERT

TETE

Collection M. Fessy
Principe de la « double mobilité » appliqué aux
prothèses dites « intermédiaires »
O cupă de mărimea capului înlocuit este cuplată cu o bilă mai
mică și mobilitate dublă

Tête en polyéthylène Tête dite « blindée » avec du métal

 ACOPERIRI
 Macro-ancorare - știfturi
 madrepori: 1 mm
 Mini-madrepori: 0,5 mm
 Metale sablate (jeturi de particule)
 Metale arse (cratere)
 Fibre de titan (acoperire cu plasă de
fibre)
 Hidroxiapatită

Il y a plus de 100 cupules de ce type actuellement en France

Explant care prezintă os dezvoltat
în macrostructuri de titan
 CUPELE ÎNȘURUBATE

Cotyle de Weil

Cupule métallique vissée de Weil (explantée) avec son insert en polyéthylène

Cupule en polyéthylène vissée (explantée)

Sisteme de înșurubare
 Sisteme MIXTE
=
19y
Înșurubare+
Șuruburi!

Couple
métal/métal
Ou alumine
/polyéthylène

Cotyle vissé « St Nabor »

Schuster (1985)
(Sulzer-Zimmer)
• Spire 3,5 mm

Cupule vissée «Spirofit»

Arthro
(DePuy)
COTIL IMPACTAT – press fit

Cupules explantées
Cupe impactate - elastice și fixate cu șuruburi

Cotyle « Mont Blanc »

(ICP)
Cupule « Atlas »
(F.H)
”FAMILII”

Cupules « Omnifit »
IMPACTAT+ ȘURUB+ PIN
Impactat+șurub+aripioare

 Cupule « pressfit Cedior »

(Sulzer-Zimmer)
 Cupe metalice necimentate cu inserție ceramică de
alumină sau zirconiu

Cupule de Sedel-Witvoet Cupule « Lagoon »

( Céraver) (DePuy)
Cupe metal necimentate cu inserție „sandwich” în ceramică de
aluminiu sau metal

Alumine - alumine

Alumine - alumine

Métal - métal

Cotyle « Allofit »
(Zimmer)
« Allofit »
(Zimmer)
Alumine sertizată – cupa
MONOBLOC

(Stryker)
 Proteze speciale:
„Mini”
„Maxi”
Proteze personalizate
« mini » « maxi »

Displazie Charnley longue

« Mineapolis »
« mini » « maxi »

Modèle pentru
dysplasie – familia
« Corail » (DePuy)

Modele de revizie «KARl »

(DePuy)
 Tijele de revizie – modele specializate

Tige droite Tige anatomique Tiges « Kar » et « Reef »

« Morphométric » (DePuy)
Tige « REEF » longue pour reprise extrême
(DePuy)
Exemplu de tijă curbată modulară acoperită cu HAP și blocabilă
 Z.M.R
ZIMMER
Prothèse S-RomR
Prothèse « S.ROM »
(Johnson-Johnson)
Prothèse « Z.M.R »
(ZIMMER)
P.F.M.R
PROTEZE ”pe măsură”
 Protheze pe măsură

Tige « morphoadaptée » Fabrication d’une prothèse

(Medinov) fémorale dans la masse
Proteză explantată (pentru insuficiență acetabulară) după 13
ani, osteointegrare foarte bună a tijei
PTH după osteotomii: tige sur mesure
Prothèses sur mesures

Tijă femurală
deosebit de largă și
scurtă pentru osul
displazic
REVIZIA ACETABULARĂ
 Armături cimentate

Armature de Müller explantée

Cupă
Cupă specială
specială cu
cu știfturi
știfturi pentru
pentru revizii
revizii
1er modèle : «Spring»
«Spring» (( Landanger-DePuy
Landanger-DePuy 1993
1993 -- 2000
2000 ))

 Cupă metalică (Ti) Hidroxiapatită

 6 găuri pentru 6 știfturi fixate pe cupă prin filetare
 Cuplu Alumină - polietilenă
Cupa cu știfturi : 2ème génération
(2000)
(Cedior-Sulzer-Centerpulse-Zimmer)

- Ti-6Al-7Nb Protasul
- 7 plots
- Métal / métal (metasul)
Inel Kerboull ” armături”
Principii de fixare diferite în revizii
Principii de fixare diferite în revizii
Principii de fixare diferite în revizii

Armature «Octopus» Armature de Wagner

(DePuy) (Sulzer-Zimmer)
Cupules S-RomR
 Întrebări?

176