Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 3 Megadolicocolon Diverticuloza RCUH Polipoza
Curs 3 Megadolicocolon Diverticuloza RCUH Polipoza
Megadolicocolonul
2. Diverticuloza colică
4. Polipoza rectocolonică
- Chirurgie Sf.Spiridon - 1
1. Megadolicocolonul
Megacolon:
dilataţia anormală a colonului + hipertrofia peretelui colic
Dolicocolon:
alungirea anormală a colonului fără hipertrofie parietală
2
Megacolonul
Primitiv (funcţional):
• Congenital = b. Hirschprung
3
Megadolicocolonul Congenital
(Boala Hirschprung – 1888)
Etiopatogenie:
Absenţa sau diminuarea majoră a celulelor ganglionare de la
nivelul plexurilor Meissner şi Auerbach;
Vărsături;
Balonare;
Oprirea tranzitului meconial;
Peristaltică accentuată;
Agitaţie, tulburări respiratorii;
Evacuare fecale la 4-14 zile;
Dezvoltare întârziată.
Hipotiroidia.
Evoluţie:
7
Megacolonul Idiopatic (Dobândit)
ETIOPATOGENIE COMPLEXĂ:
• Patologie ano-perianală;
• Tulburări endocrine;
• Simpaticotonie.
8
Clinica
Constipaţie;
Distensie abdominală;
Palpator-fecaloame.
Diagnostic
Irigografia: dilataţie în totalitate (fără ascpect de “pâlnie”) ± alungire.
Tratament
Medicamentos:
Dietă bogată în fibre;
Agenţi emulsionanţi;
Stimulanţi de peristaltică.
Clisme, laxative (ulei de parafină, masalax, etc)
Chirurgical:
Sfincterotomia internă (sdr. fisurar);
Anus, rezecţii în ocluzii. 9
Megacolonul secundar
Etiopatogenie:
• Factori congenitali:
• Stenoză canal anal;
• Malformaţii de deschidere canal anal.
• Factori dobândiţi:
• Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);
• Spina bifidă;
• Tulburări psiho-neurologice.
10
Megacolonul toxic
(dilataţia toxică a colonului, colită
fulminantă cu dilataţie acută)
Dilataţie acută colică + stare toxiinfecţioasă gravă ce complică o colită gravă
(ulceroasă, ameobiană, ischemică, pseudomembranoasă);
Clinica:
Durere abdominală;
Apărare musculară;
Diaree + rectoragii;
Evoluţie:
Perforaţii (25%) → peritonită (mortalitate 10-25%);
Hemoragii, şoc toxicoseptic.
Tratament:
Medical: reanimare, antibioterapie;
Chirurgical: colectomii (lărgite, totale).
12
Dolicocolonul
Etiopatogenie:
Congenital (anomalii de acolare şi dispoziţie a mezourilor);
Dobândit (tulburări neuroendocrine, carenţă vitamina B1,
alimentaţie bogată în rezidii, etc).
Examen RX:
Colon alungit (segmentar) ± megacolon;
Contur net, fără haustraţii;
Mezou alungit (posibile volvulări !).
13
Clinica: triada CHIRAY (rar completă):
• Constipaţie (din copilărie uneori);
• Distensie abdominală (asimetrică – stg.);
• Durere intermitentă – pericol de volvulare !!!.
Diagnostic:
• Rx;
• Colonoscopia.
Tratament:
• Regim cu alimente celulozice;
• Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafină, masalax, etc);
• Clisme, miostin i.m.;
• Chirurgical: rezecţii segmentare cu anastomoze T-T.
14
2. Diverticuloza colică
Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitată, care se exteriorizează
transmural printre fibrele musculare ale unui organ cavitar.
Adevărat:
• Congenital;
• Constituit din toate straturile peretelui;
• Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.
Fals (pseudodiverticul):
• Câştigat;
• Multipli;
• Din structura lor lipseşte cel puţin un strat (tunica musculară);
• Se formează prin hernierea mucoasei în punctele slabe ale peretelui
colonic (locul arteriolelor) prin creşterea presiunii din lumen;
• Frecvenţa maximă pe colonul distal (sigmoid).
15
ETIOPATOGENIE:
Vârsta:
Absenţi sub 30 ani;
Frecvenţa creşte cu vârsta;
75% la 70-80 ani.
16
Anatomie Patologică
Retracţia mezoului;
IRIGOGRAFIA:
Dispariţia haustraţiilor, aspect spiculiform pe sigmoid;
Pungi diverticulare extracolice.
3 Forme:
Diverticuloză simplă;
Diverticuloză spasmo-colică;
Diverticuloză pseudotumorală.
19
Diverticuloză + colită ulcerativă Diverticuloză sigmoid
Diverticuloză colonică 20
Forme anatomo-clinice
Diverticuloza → disconfort abdominal, dureri vagi, flatulenţă.
Diverticulita:
• Cronică:
• Evoluţie în pusee;
• Interesează doar mucoasa şi submucoasa;
• Dureri abdominale difuze, rar colicative;
• Disconfort digestiv;
• Constipaţie + meteorism.
• Acută:
• Interesează şi seroasa;
• Evoluează cu semne de iritaţie peritoneală cu caracter local;
• Febră, frison;
• Durere intensă, persistentă;
• Tulburări dispeptice (greaţă, vomă);
• Tulburări de tranzit (constipaţie, subocluzie).
Local: împăstare, Manevra Blumberg pozitivă, palpare de coardă colică
în fosa iliacă stg.
Forme complicate:
• HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;
• Perforaţii: blocate – abces pericolic; libere – flegmon difuz retroperitoneal;
• Perforaţia în 2 timpi – peritonită fecaloidă;
• Ocluzive;
• Fistule. 21
Complicaţii: A: fistulă colovezicală (săgeata); B: fistulă coloenterică (săgeţile);
C: abces pericolic cu fistulă colovaginală
22
Diagnostic diferenţial
PERFORAŢIA (pneumoperitoneu):
• Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a.,
etc).
23
Tratament
Diverticuloza necomplicată:
• Regim (fără condimente);
• Evitarea constipaţiei.
Diverticulita cronică:
• Dietă, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora
intestinală;
• Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.
CHIRURGICAL:
• Colectomii segmentare (în 1 sau 2 timpi) după 4 episoade
acute;
• Ocluzii, peritonită, abcese, fistule: operaţii specifice în 1, 2
şi 3 timpi.
24
3. Rectocolita ulcerohemoragică şi
purulentă
RUH:
Etiologie neprecizată cu localizare iniţială la nivelul rectului şi apoi la colon;
Caracterizată prin ulceraţii ale mucoasei şi microabcese în musculară;
Evoluţie în pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).
ETIOPATOGENIE: necunoscută.
Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni
Teorii:
Infecţioasă;
Genetică;
Enzimatică (enzime mucolitice: lizozim, mucinază);
Nervoasă (psihosomatică) → debut de obicei după un şoc nervos, afectiv;
Imunologică (posibil autoanticorpi anticolon şi reacţii de hipersensibilitate
întârziată cu limfocite T).
25
Anatomie Patologică
LOCALIZARE: Rect → colon → ileon
terminal
Microscopic:
Congestie capilară;
Hemoragii difuze;
Ulceraţii;
Infiltraţii limfoplasmocitare;
Abcese;
Distrugerea mucoasei şi
submucoasei;
Perforaţii.
26
Clinica
DEBUT: brutal, în plină sănătate:
• Tenesme rectale;
• Evacuare sânge + glere ± fecale;
• Febră;
• Astenie;
• La palpare: cadrul colic dureros.
PERIOADA DE STARE:
Semne digestive: Semne generale:
Diaree; Febră 39-40 0C;
Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul şi fosa Astenie fizică;
iliacă stg.); ↓ G 15-20 Kg;
Tenesme; Edeme hipoproteice.
4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.
Examen obiectiv:
Paloare, scăderea ţesutului adipos;
Sensibilitate dureroasă a cadrului colic;
Perforaţia → apărare sau contractură;
TR: glere + sânge; hipertonie sfincteriană, hipotonie (gravitate ↑).
27
Explorări paraclinice
Rx:
Simplă:
Dilataţie acută, fără haustre;
Pneumoperitoneu (perforaţii).
Irigoscopia:
Lumen îngustat, fără haustre;
Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi);
Colon ca “un tub de sticlă” (relief mucos sters, scurtat, fără haustre) în formele
avansate.
ENDOSCOPIA:
Iniţial: mucoasă congestionată, edemaţiată ± ulceraţii;
Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraţii cu fibrină şi puroi;
Avansate: mucoasă atrofică + pseudopolipi, lumen îngust, fără haustre.
29
RCUH - stadiu incipient
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
• Dizenteria bacilară sau amoebiană (Shigella sau Entamoeba histolitica);
• Boala Crohn (respectă rectul, scaune gleroase purulente dar fără sânge);
• Polipoza rectocolonică;
• Colitele;
• Rectitele infecţioase;
• Boala hemoroidală.
31
Complicaţii
Generale:
Artrite reumatoide, spondilite;
Oculare: conjunctivite, uveite, iridociclite;
Cutanate: erupţii eritematoase, dermatite;
Flebite, tromboflebite.
Locale:
Perforaţii colice (peritonită acută difuză, pneumoperitoneu);
Dilataţia acută toxică (forme fulminante);
Hemoragii masive;
Abcesele peritoneale (peritonite localizate);
Fistule interne sau externe;
Stenozele rectului şi ale colonului (subocluzii, ocluzii);
Pseudopolipoza;
Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de evoluţie).
32
EVOLUŢIE:
Formele acute: medie de 2-4 săpt.→ remisiuni;
Prognostic grav la tineri, formele cu recăderi frecvente şi rezistente la
tratament.
TRATAMENT:
Medical:
• Oprirea puseului acut;
• Prevenirea recăderilor;
• Pregătirea pentru operaţie.
Chirurgical:
• Paleativ;
• De exereză.
33
Tratament
Tratament medical:
• Regim igieno-dietetic;
• Reechilibrare hidro-electrolitică şi proteică;
• Salazopirină (3-12 g/zi) per os sau în microclisme;
• Antibiotice cu spectru larg;
• Imunosupresoare (azathioprină, 6-mercaptopurină);
• Corticoterapie orală (40-60 mg);
• Simptomatice:
• Antispastice;
• Antialgice;
• Sedative;
• Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).
Tratament chirurgical:
• Urgenţă: formele complicate cu perforaţii, hemoragii masive, stenoze (ocluzii).
• Programat:
Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau colostomie;
De exereză:
• Rectocolectomia totală (ileostomă definitivă);
• Colectomia totală (ileostomie, trat. rectului şi apoi ileo-rectoanastomoză);
• Rezecţii segmentare (stenozele colice). 34
4. Polipoza rectocolonică
35
Clasificare
După nr.:
• Polipul solitar;
• Polipii multipli (cel puţin 2, sincroni);
• Polipoză colonică difuză – dezvoltare aberantă, frecvent interesează şi
rectul şi are de obicei transmitere ereditară.
36
Etiopatogenie
• √ ↑ cu vârsta – 30-50% la 70-80 ani
• √ ↑ America de N şi Europa
• √ ↑ sigmoid (75-80%) şi rect.
FACTORI FAVORIZANŢI:
• Alimentari (abuzul de carne, grăsimi şi glucide rafinate);
• Inflamatori (origine virală, RUH, Crohn, etc);
• Alergici;
• Ereditari (în adenomatoze predispoziţie genetică ↑);
• Anomalii genetice (polipoza juvenilă, hamartoame).
37
Anatomie Patologică
38
Sindroame polipozice
Sdr. Gardner:
• Polipoză digestivă familială;
• Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizări scheletale (oase lungi).
Semne clinice:
Hemoragia digestivă inferioară;
Lipsa febrei.
40
Dg. paraclinic
Paraclinic:
• RX – irigoscopia + insuflaţie de aer (proba Fisher): defecte de umplere
rotund-lacunar (în cocardă) sau pete opac baritate persistente;
Evoluţie-complicaţii:
• HDI mare;
• Subocluzie-ocluzie (invaginaţie);
• Degenerare malignă.
41
Polipoză inflamatorie
Polipoză – B. Crohn
42
Tratament
Tratament chirurgical:
Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopică);
43
Polipectomie endoscopică
44